M Infectología

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ACTUALIZACIN
Respuesta
del husped frente
a la infeccin
I. Ruiz Camps
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Vall dHebron. Barcelona.
Signos y sntomas generales

y consecuencias de la respuesta
del husped a la infeccin
Existen una serie de signos y sntomas perifricos clsicos tales como rubor, calor, dolor, edema e impotencia funcional,
que se asocian generalmente a signos y sntomas sistmicos
como son la fiebre, cefalea, mialgias y anorexia1 (tabla 1).
Esta relacin entre la respuesta perifrica y sistmica es consecuencia del mecanismo comn que inicia y media estas manifestaciones. Con la progresin del proceso de base aparece
un sndrome con entidad propia, el sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SRIS). Cuando este sndrome es causado por una infeccin se denomina sepsis, que si no es conTABLA 1
Consecuencias de los sntomas generales que aparecen como respuesta

a la infeccin e inflamacin
Signo/sntoma
Efecto metablico
Beneficio para husped
Fiebre
Incremento consumo de energa Efecto beneficioso si incremento

moderado (39-40 C) nocivo si
> 42 C
Aceleracin reacciones
enzimticas
Anorexia
Disminucin ingesta
No beneficio aparente
Sntesis de nuevas protenas
Permite supervivencia durante la

cicatrizacin tras un
traumatismo
PUNTOS CLAVE
Signos y sntomas generales y consecuencias de
la respuesta del husped a la infeccin. Existen
una serie de sntomas como son la fiebre,
cefaleas, mialgia, anorexia que traducen una
respuesta inicial del husped frente a la infeccin
y en cuya fisiopatologa se encuentran
directamente implicadas las citocinas.
Respuestas metablicas del husped a la
infeccin. Durante la infeccin se produce un
incremento de la actividad metablica y un
cambio en las prioridades de sntesis del husped.
Existen cambios a nivel del metabolismo
energtico, vitamnico (ciertas vitaminas
aumentan la respuesta inmune) y mineral con
repercusiones en la sntesis del ADN y
repercusin celular como respuesta a la
infeccin.
Respuesta antimicrobiana del husped a la
infeccin. Los patgenos interaccionan
directamente con el husped y originan cambios
que se traducen en los sntomas de la
enfermedad, pudindose distinguir cuatro
estadios de interaccin: colonizacin, invasin,
multiplicacin y diseminacin.
Mecanismos de defensa no inmunolgicos. Estos
mecanismos estn presentes en todos los
individuos, pero su eficacia no es exactamente
igual ya que pueden verse alterados por muchos
factores. Las barreras mecnicas (piel y mucosas)
y la respuesta inflamatoria forman parte de este
tipo de defensa.
Respuesta inmunolgica especfica. El antgeno
microbiano provoca una respuesta en el husped
que es especfica para la estructura que inicia la
respuesta. Se basa en cuatro pilares
interconectados que son las clulas fagocticas,
los linfocitos T, el sistema del complemento y los
anticuerpos. El defecto en cada uno de estos
sistemas favorece la aparicin de un tipo de
infeccin u otro.
Neoglucognesis heptica
Letargia
Descenso de la actividad
Beneficio en infecciones como

poliovirus, Coxsackie B4
Reduccin energa necesaria

Permite que el soporte
metablico vaya dirigido
a defensa
Mialgia
Resultado de actividad
Genera calor para elevar
y catabolismo del msculo
la temperatura
para romper protenas y liberar
aminocidos a la circulacin
Fuente de aminocidos para
incrementar la sntesis proteica
necesaria para las defensas
trolada da lugar a una sepsis grave y a un shock sptico con

complicaciones que pueden poner en peligro la vida del paciente como son la hipotensin y el sndrome de disfuncin
multiorgnico.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)
Fiebre
Aunque no existe un consenso establecido en su definicin,
se entiende como fiebre la elevacin de la temperatura corporal por encima de lo que es normal para cada persona, pudiendo variar en 1 a partir de 36 C, tomada en la axila.
Como la temperatura diaria de cada persona presenta un ciclo circadiano, con un pico al final de la tarde y descenso a
primera hora de la maana, se ha definido como fiebre una
temperatura superior a 37,2 C a primera hora de la maana
y 37,8 C por la tarde. Otros factores como la ovulacin, el
calor excesivo e incluso el ejercicio intenso y el estado pospandrial pueden incrementar la temperatura corporal1,2.
El mecanismo de produccin de la fiebre (fig. 1) radica
en el estmulo inducido en el ncleo preptico del hipotlamo anterior por las citocinas excretadas por las clulas mononucleares. Las citocinas que intervienen de forma preponderante son la interleucina-1 y 6 (IL-1 y IL-6) elaboradas por
los microorganismos, el factor de necrosis tumoral (TNF) y
posiblemente el interfern (IFN-). Este estmulo produce
en el hipotlamo elevadas concentraciones de prostaglandinas, principalmente prostaglandina E2 y aparece la fiebre.
Las prostaglandinas estn reguladas por mediadores antipirticos endgenos como son la arginina vasopresina, la hormona melanocito-estimulante, las catecolaminas, los glucocorticoides y sus inductores, la lipocortina y los inhibidores
y receptores naturales solubles de las citocinas1-4.
La fiebre sera por tanto la expresin clnica de una respuesta inicial del husped frente a la infeccin, siendo la manifestacin fundamental de la movilizacin de las defensas
del husped, mejorando la quimiotaxis, la actividad del complemento, la fagocitosis y, de forma indirecta, la lisis lisosomal con disminucin de las concentraciones sricas de minerales, cinc y hierro, importantes para el metabolismo
bacteriano5.
Existen estudios en modelo animal murino que demuestran que existe una mayor eliminacin de bacterias y generacin local de citocinas en los animales que elevan su temperatura, que en aquellos que la mantienen en un rango
normotrmico6.
El principal mecanismo generador de calor es la actividad muscular. En el desarrollo de la respuesta febril existe
una actividad muscular involuntaria controlada por el sistema nervioso central (SNC) que da lugar a los temblores y escalofros cuando la temperatura empieza a subir. La prdida
de calor en condiciones fisiolgicas se produce por conduccin, conveccin, radiacin y sudoracin. Del desarrollo encadenado de estos mecanismos resultan en primer lugar la
sensacin de fro producido por la actividad muscular y se
inicia una vasoconstriccin perifrica. Seguidamente aparece
una sensacin de calor debida a la vasodilatacin que ocurre
para regular la temperatura por conduccin hacia las superficies, conveccin y radiacin y evitar un mximo ascenso febril. Finalmente, en el pico mximo de la fiebre se produce
una sudoracin profusa y un rpido descenso de la temperatura hasta que se inicia un nuevo pico febril.
El pico mximo de temperatura se establece en 41-42 C,
y raramente aparecen temperaturas superiores. Una temperatura mantenida por encima de este rango puede observar3182
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Pirgenos exgenos
Microbios
Toxinas
Otros inductores de citocinas
Pirgenos endgenos
Interleucina-1
TNF de clulas mononucleares
Interleucina-6
Va circulacin
Hipotlamo anterior
Prostaglandina E2
Cambio en el dintel
de temperatura
Fiebre
Alteracin de los mecanismos

autonmicos de prdida
y retencin de calor
Fig. 1. Mecanismos de produccin de la fiebre por pirgenos exgenos y endgenos. TNF: factor de necrosis tumoral.
se en golpe de calor o en el sndrome neurolptico maligno

y se acompaa de alteraciones estructurales y metablicas
con elevada morbilidad y mortalidad. En humanos no hay
estudios clnicos que definan cul es la temperatura ptima
en el curso del tratamiento y respuesta a la infeccin. A pesar de ello, algunos investigadores concluyen que no es prudente modificar la fiebre con antipirticos como salicilatos7.
Existen consecuencias que afectan este balance riesgobeneficio de la respuesta del husped. Durante la fiebre, independientemente de cul sea la causa de la misma, existe un
incremento en las necesidades energticas. Esto ocurre en
parte por el efecto del coeficiente de temperatura biofsica
denominado efecto Q10, y definido por un incremento de
aproximadamente un 10% de la tasa de reacciones enzimticas para incrementar la temperatura 1 C. Este incremento
de energa no se restringe nicamente a reacciones que benefician al husped, todas las reacciones enzimticas se encuentran afectadas. Por otra parte, la actividad muscular que
genera el calor para elevar la temperatura tambin necesita
un incremento de energa. Por ltimo, tambin se consume
energa en la sntesis de nuevas clulas y protenas necesarias
para combatir la infeccin. En una sepsis el requerimiento
energtico est en un 35-40% por encima del basal.
Anorexia
La prdida del apetito es una manifestacin temprana de la
infeccin. Estudios en animales han demostrado que con
la administracin de IL-1 y TNF- se produce una brusca
disminucin de la ingesta8,9. Extrapolando estudios realizados en pacientes con traumatismo, es posible que la IL-1
induzca patrones de sueo de ondas lentas que explicaran
por qu la fatiga acompaa a la fiebre y a la anorexia en la infeccin. Al mismo tiempo el sueo servira para reducir la actividad fsica y el metabolismo del msculo.
Recientemente se ha descrito un pptido, la leptina, semejante a las citocinas y secretada por los adipocitos que pa-
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RESPUESTA DEL HUSPED FRENTE A LA INFECCIN
rece implicada en la patogenia de la anorexia. Si se administra a animales de experimentacin reduce la ingesta y favorece la prdida de peso y si se administra directamente en el
ventrculo lateral el efecto sobre la ingesta alimentaria aparece a los treinta minutos10. La leptina parece actuar por inhibicin del neuropptido y en el hipotlamo. Por otra parte, se conoce que la leptina forma parte de las denominadas
como protenas de fase aguda, cuya produccin se ve incrementada bajo la influencia de la IL-6. Algunas de stas
presentan efecto inmunorregulador (protena C reactiva,
IL-11, IL-6 y G-CSF), otras pro-coagulante (protena C reactiva), otras sobre el complemento (protena C reactiva) o se
unen a la endotoxina de la bacteria (protena de unin al lipopolisacrido, protenas amiloides).
Respuestas metablicas del husped

a la infeccin
Durante la infeccin existen marcados cambios en el metabolismo del husped, que se caracterizan por un incremento
de la actividad metablica y cambios de prioridad en la sntesis. Este hecho afecta a mltiples actividades metablicas.
Metabolismo energtico
Inicialmente, la energa que se consume se obtiene del glucgeno heptico, pero ste se acaba durante las primeras horas.
La mayor reserva energtica del organismo la constituye la
grasa, pero durante la infeccin su uso se encuentra inhibido
por las mismas citocinas que inician la fiebre y otras respuestas del husped. La energa se obtiene, nuevamente, de la
protena muscular, y son necesarias la protelisis y conversin
de aminocidos en glucosa mediante la neoglucognesis en el
hgado. Hecho que ha sido constatado en pacientes spticos11.
El recambio de glucosa y la glucemia se elevan y se incrementa la oxidacin de glucosa. Estos cambios se asocian a
hiperinsulinemia, hiperglucagonemia y aumento plasmtico
de la hormona del crecimiento. La resistencia perifrica a la
insulina en los msculos conlleva la utilizacin de aminocidos ramificados para obtener energa. Se trata pues de un
mecanismo complejo y coordinado.
Metabolismo vitamnico
Algunas vitaminas incrementan su eliminacin urinaria durante la inflamacin sin repercusin clnica en las fases tempranas.
Pacientes con dficit de vitamina A en el curso de una infeccin y/o inflamacin pueden presentar desde mnimos
cambios en el ojo a una ceguera por queratomalacia. Se podra decir que la vitamina A es tambin un reactante de fase
aguda, aunque su metabolismo en este proceso no est bien
establecido. El paso de retinol de plasma a tejido potencialmente podra activar genes transcripcionales crticos en la
respuesta del husped a la infeccin12.
La vitamina C es tambin un reactante de fase aguda con,

posiblemente, papel en la respuesta fisiolgica frente a la infeccin. En estudios realizados s se ha demostrado que los
suplementos de vitamina E incrementan la respuesta inmune
y disminuyen la morbilidad relacionada con la infeccin13.
Minerales
Durante la infeccin existe una reduccin brusca de hierro y
cinc y un aumento del cobre plasmtico. El secuestro del hierro puede inhibir el nmero de microorganismos que requieren dicho mineral para su metabolismo y sera un mecanismo de inmunidad nutricional, aunque realmente se ha
constatado que no es muy relevante.
El cambio de hierro y cinc de un compartimiento a otro
obedece a que ambos minerales son necesarios en metaloenzimas y factores de trascripcin, muchos de ellos relacionados con la sntesis del ADN y la replicacin celular que ocurre como respuesta a la infeccin o inflamacin14.
Respuesta antimicrobiana del husped

a la infeccin
Principios generales de la patognesis
microbiana
La mayora de los agentes patgenos interaccionan directamente con el husped, localizan un espacio para poder crecer, posiblemente por invasin de la piel y membranas mucosas, se diseminan y evaden las defensas del husped y
originan cambios fisiolgicos que se traducen en los sntomas de la enfermedad. Existen cuatro estadios en esta interaccin.
Colonizacin
Se entiende por colonizacin la presencia de una bacteria en la
piel o mucosas sin producir enfermedad ni respuesta inmunitaria. Se producen factores de colonizacin especficos que
permiten al microorganismo identificar su nido y anclarse en
l para no ser eliminados. En la superficie celular microbiana
existen protenas que reconocen y se unen a glucoconjugados
especficos del husped.
Invasin
Es un proceso complejo que se produce tras una colonizacin cuando las bacterias atraviesan la pared celular. La capacidad invasora se ve favorecida por la secrecin de una serie de enzimas que facilitan la rotura de barreras titulares.
Por ejemplo, en la shigelosis15 se ha demostrado que tras la
interaccin inicial se desencadena una entrada de polimorfonucleares (PMN) necesarios para la invasin masiva del organismo a travs de la mucosa.
Multiplicacin y diseminacin
La multiplicacin puede ocurrir en la mucosa, tejido (por
ejemplo un absceso) o intracelularmente. Los microorganisMedicine 2006; 9(49): 3181-3187
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mos capaces de desarrollarse dentro de las clulas fagocticas

evadiendo los mecanismos microbicidas del husped se conocen como los patgenos intracelulares facultativos y en
stos se incluyen Salmonella typhi, Lysteria monocytogenes, Legionella pneumophila, Micobacterium tuberculosis, Leishmania
donovani y Toxoplasma gondii. Presentan mayor capacidad de
diseminacin las que poseen determinantes antifagocitarios
y las que liberan enzimas del tipo hialuronidasa, proteasas y
lipasas16.
Mecanismos de defensa no inmunolgicos

Estn presentes en todos los individuos, pero su eficacia no es
exactamente igual (tabla 2). Dicho mecanismo defensivo puede estar alterado por la gentica, por enfermedades asociadas,
por las drogas, por la edad y en estas situaciones el husped
puede estar predispuesto a diferentes agentes infecciosos.
gentico y que justifica el hecho de

que pocos organismos sean capaces
de producir clnica en humanos18.
Los mecanismos de defensa
ms importantes de la va urinaria
son el arrastre mecnico producido por la miccin y el pH cido de
la orina. La acidez vaginal constituye otro de los mecanismos de
defensa adems de la flora habitual que impide la colonizacin
por otros microorganismos como
Candida albicans.
TABLA 2
Mecanismos de defensa
del husped
Barreras mecnicas
Integridad piel y mucosas
Esfnteres
Epiglotis
Capacidad secretora y
excretora normal
Flora endgena
Acidez gstrica
Respuesta inflamatoria
Fagocitos
Complemento
Mediadores humorales
Sistema mononuclear fagoctico

Respuesta inflamatoria
Macrfagos tisulares
Las manifestaciones locales y sisRespuesta inmunitaria
tmicas de infeccin pueden ser
Linfocitos T
iniciadas por numerosos mecanisLinfocitos B
mos (fig. 2). Los lipopolisacridos
(LPS) de los microorganismos
grammegativos y los peptidoglicanos de los grampositivos pueden iniciar la produccin y liberacin de citocinas proinflamatorias como la IL-1 y
TNF-. En el caso del lipopolisacrido, el efecto biolgico
est mediado por una porcin del lpido A de la molcula1,19.
Los componentes expresados por los agentes microbianos
que desencadenan la respuesta inmune se conocen como
PAMP (patrones moleculares asociados a patgenos). Los
receptores tipo puente a lo largo de los CD14 y sus molculas accesorias constituyen los receptores que detectan los
PAMP. El CD14 antes se conoca como receptor de la endotoxina y se encuentra anclado a la superficie proteica de
las clulas mieloides. Existen diez receptores tipo puente
identificados en el genoma humano, stos tienen una gran
afinidad por estructuras microbianas y pueden discriminar
entre diferentes bacterias y sus productos20.
Barreras mecnicas (piel y mucosas)

La integridad de la piel y de las mucosas representa un mecanismo defensivo fundamental para prevenir la penetracin
en el organismo de la flora endgena y exgena. La mayora
de los microorganismos slo atraviesan esta barrera cuando
existe solucin de continuidad en ella, catteres intravenosos, sondas urinarias, heridas quirrgicas, traumatismos, etc.
La piel tiene una serie de mecanismos que dificultan su
colonizacin bacteriana: humedad escasa, pH cido, cido
lctico libre producido por las glndulas sudorparas y cidos
grasos libres, ceras y alcoholes segregados por las glndulas
sebceas. Incluso la propia actividad de las bacterias comensales tiene un efecto defensivo17.
Las mucosas estn baadas por sustancias con actividad
antimicrobiana (moco cervical, lgrimas). La mucosa respiratoria, adems de los cilios, presenta una capa de mucina a
la que pueden adherirse los microorganismos. El surfactante
tambin posee esta actividad.
Las mucosas segregan una serie
de sustancias con capacidad defensiva, como la lisozima que destruye
el peptidoglicano de las bacterias
Permeabilidad
Hipotensin
Shock
vascular aumentada
grampositivas, y la lactoferritina
que fija los iones Fe2+ necesarios
para el crecimiento de las bacterias.
Mediadores
Existe tambin inmunoglobulina A
(IgA) y en menor medida IgM que
Mastocito
CID
completan este complejo mecanisPlaquetas
C3a
Clulas
trombosis
IgE
C5a
mo defensivo.
Fe
endoteliales
disminuido
El pH gstrico es un excelente
Coagulacin
Lipopolisacrido
mecanismo antibacteriano. Cuando
de gramnegativo
TNF
o
Macrfago
Complemento
por accin de los anticidos el pH se
IL-1
pptidoglicano
alcaliniza, la colonizacin de la mude grampositivo
INF-
cosa gstrica aumenta y puede llegar
Fiebre
a ser un reservorio de microorganisLinfocitos T
Polimorfonucleares
mos potencialmente patgenos. AlHiperglucemia
Hgado
gunos microorganismos, como por
ejemplo Shigella spp., han desarroFig. 2. Respuesta inflamatoria producida por la infeccin. TNF: factor de necrosis tumoral; INF-: interfern
llado una resistencia al pH cido
; IL-1: interleucina-1; CID: coagulacin intravascular diseminada.
controlada desde el punto de vista
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Medicine 2006; 9(49): 3181-3187
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Existe tambin otra protena del husped en los polimorfonucleares que incrementa la permeabilidad bactericida o
BPI21 y representa el 1% del contenido proteico del PMN.
La producen nicamente los PMN inmaduros, queda almacenada en los grnulos primarios celulares y se libera cuando
se activan las clulas para degranularse. Por ejemplo, forma
complejos con los LPS en la membrana externa de los organismos gramnegativos resultando un cese rpido de la replicacin bacteriana. Con el tiempo se lesiona la membrana
interna, producindose inviabilidad del microorganismo.
Anticuerpos frente a la protena que incrementa la permeabilidad bactericida bloquean la actividad microbicida de los
PMN lisados y la secrecin inflamatoria frente a bacterias
gramnegativas. Todos estos conocimientos han sugerido un
papel teraputico potencial de estos antimicrobianos naturales del husped22.
Respuesta inmunolgica especfica

La respuesta inmunolgica se define como aqulla en la cual
el antgeno microbiano evoca una respuesta en el husped
que es especfica para la estructura que inicia la respuesta. La
regulacin de estas respuestas es compleja e incluye varios
factores como:
1. Clulas y productos secretados como son los factores
de crecimiento y los mediadores de traduccin de seal.
2. Protenas inmunosolubles como los anticuerpos.
3. Activacin de cascadas que afectan a las protenas circulantes y formacin de complejos protena-protena y productos hidrolticos con actividad biolgica.
El defecto en cada uno de los cuatro pilares del sistema inmune (clulas fagocticas, clulas T, complemento y anticuerpos) favorece la aparicin de ciertas infecciones y no de otras:
1. Defectos en la fagocitosis disminuyen las defensas del
husped frente a ciertas bacterias y hongos pero no a virus y
protozoos.
2. Defectos en la inmunidad celular predisponen a infecciones por micobacterias y bacterias intracelulares facultativas pero no a bacterias pigenas.
3. Defectos en el complemento puede disminuir la defensa frente a microorganismos encapsulados y no frente a
hongos.
4. Defectos en los anticuerpos disminuyen la respuesta
frente e gramnegativos encapsulados y grampositivos pero
no frente a virus y hongos.
Fagocitosis
Las clulas fagocitarias, PMN y monocito-macrfago, que
derivan de los monocitos que se localizan en el hgado, los
pulmones, el bazo, los riones, el encfalo y los ganglios linfticos, eliminan los microorganismos circulantes. Aunque
estos macrfagos y PMN de los tejidos pueden destruir a los
microorganismos sin ayuda, su funcin es ms eficaz cuando
los patgenos son opsonizados previamente por componentes del sistema del complemento como C3b, por anticuerpos,
o por ambos23.
Los PMN son atrados hacia el lugar de la inflamacin
por sustancias quimiotropas como el C5a, producto de la ac-
tivacin del complemento en el foco infeccioso. Los PMN se

adhieren a las molculas de adherencia celular expresadas
por las clulas endoteliales. stas expresan dichos receptores
llamados selectinas (CD-62 y ELAM) en respuesta a la
IL-1 y TNF-. A continuacin, tiene lugar una regulacin
al alza, mediada por las citocinas, y la expresin de la molcula de adherencia intracelular (ICAM 1) sobre las clulas
endoteliales. Este ltimo receptor se une a integrinas 2,
existentes en los PMN, facilitando su diapdesis hacia el
compartimiento extravascular. All, otras molculas estimulan an ms el proceso inflamatorio.
Algunos defectos genticos como la enfermedad granulomatosa crnica24 y el sndrome de Chdiak-Higashi25 y
otros adquiridos como la neutropenia secundaria o la neutropenia cclica favorecen la aparicin de infecciones
bacterianas.
Inmunidad humoral
Los anticuerpos son glucoprotenas complejas o Ig producidas por los linfocitos B maduros, que circulan en los lquidos
orgnicos o que son secretadas hacia las superficies mucosas.
Cada uno de ellos se dirige especficamente contra un antgeno determinado del microorganismo. Los anticuerpos
pertenecen a diferentes clases estructurales26:
1. Los de la clase IgM son los primeros en aparecer en
respuesta a la infeccin. La IgM es capaz de activar el complemento y generar bioproductos activos de la va clsica del
C3a y C5a que facilitan la fagocitosis va el receptor C3a de
la clula fagoctica para aumentar la migracin leucocitaria al
lugar de la infeccin.
2. Los de la clase IgG predominan en la circulacin y estn presentes durante ms tiempo, son ms especficos y pueden ser ms eficaces. Tambin actan como una opsonina.
Existe una protena de defensa denominada manosa-binding
lectina (MBL)27,28 con propiedades de anticuerpo y de complemento que se une a las estructuras glucoproteicas con terminacin manosa que se encuentran en muchos patgenos
grampositivos y gramnegativos. Promueve la unin, fagocitosis y tambin activa el complemento.
3. La IgA secretora es importante en la inmunidad de las
mucosas donde acta localmente impidiendo la colonizacin
e invasin de dicha superficie. Existe una IgA monomrica
que se encuentra en el suero.
4. Los de la clase IgE intervienen en enfermedades alrgicas y parasitarias.
As pues, como hemos visto, los anticuerpos pueden actuar directamente, impidiendo la funcin de un patgeno invasor, neutralizando las toxinas y enzimas secretadas o facilitando la eliminacin del antgeno a travs de la fagocitosis.
Tambin pueden cooperar con la inmunidad T, citotoxicidad celular anticuerpo dependiente (ADCC) mediada por los
linfocitos natural killer o linfocitos asesinos (NK).
Inmunidad celular
Existe una serie de microorganismos que se localizan en el
interior de la clula y que son resistentes a la accin del complemento y a la de los anticuerpos; adems, la proteccin
contra ellos no puede transferirse de un animal a otro a travs del suero. En esta situacin, la inmunidad celular, forMedicine 2006; 9(49): 3181-3187
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TABLA 3
Microorganismos cuya capacidad de virulencia depende en gran parte de la inmunidad celular

del husped
Bacterias
Virus
Hongos
Protozoos
Helmintos
Brucella spp.
Citomegalovirus
Aspergillus spp.
Giardia
Schistosoma
Erysipelothrix rusiopathiae
Herpes simple
Blastomyces dermatitidis
Leishmania
Strongyloides
stercolaris
Francisella tularensis
Varicela
Candida spp.
Plasmodium
Trichinella spiralis
Listeria monocytogenes
Rubola
Coccidioides immitis
Pneumocystis
Legionella pneumophila
Cryptococcus neoformans
Toxoplasma gondii
Micobacterias
Histoplasma capsulatum
Nocardia asteroides
producida por los linfocitos T facilitadores o helper-2 y sa puede

ser una de las causas que expliquen
la progresin de la enfermedad.
Existe otra citocina, la IL-18 o
factor de liberacin del IFN-, que
desempea un importante papel en
la regulacin del mismo. Promueve
la produccin de IFN-, induce la
citotoxicidad NK y el fenotipo
linfocito T helper-1.
Pseudomonas pseudomallei
Salmonella spp.
Bibliografa
Yersinia spp.
Otras:
Importante Muy importante

Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
Chlamydia spp.
Rickettsia spp.
Treponema pallidum
mada por los linfocitos T, los macrfagos y las clulas citolticas desempean un papel defensivo importante (tabla 3).
Los macrfagos y linfocitos B activan a los linfocitos T y
stos actan de diferentes maneras para combatir la infeccin. Las clulas T citotxicas pueden lisar directamente las
clulas del husped que presentan antgenos extraos. Los
linfocitos T colaboradores estimulan la proliferacin de las
clulas B y la produccin de inmunoglobulinas. Las clulas T
elaboran citocinas que inhiben directamente el crecimiento
de los patgenos o estimulan su destruccin por los macrfagos y las clulas citotxicas, y adems estimulan la respuesta inflamatoria29.
Clulas natural killer
Se caracterizan por ser clulas granulares grandes, de baja
densidad y carecer de receptores T celulares y de inmunoglobulinas. No requieren activacin para funcionar, aunque
su accin se encuentra modulada por los determinantes de
clase I del MHC (complejo mayor de histocompatibilidad).
Intervienen de forma prioritaria en la infeccin vrica30,31.
Interferones
Son una familia de protenas ntimamente relacionadas en la
regulacin del sistema inmune y con un importante papel en
el control tumoral29,32. Existen tres clases de interferones:
IFN- o leucocitario, IFN- o fibrobstico e IFN- o inmune. Los dos primeros se producen en respuesta a las infecciones vricas. El IFN- se produce durante la activacin de
los linfocitos T y de las clulas NK, primariamente en respuesta a la liberacin de IL-12 por los macrfagos. ste tiene un mecanismo de retroceso y regula la expresin de
TNF- , que, junto con el IFN-, incrementa la expresin
de la IL-12 que posteriormente rige la produccin de IFN. La accin conjunta de IL-12 e IFN- favorece el desarrollo de la respuesta de los linfocitos T helper-1 o facilitadores.
En algunas infecciones intracelulares (por ejemplo, tuberculosis, leishmaniasis, lepra), la produccin de IFN- se
encuentra disminuida debido a un incremento de la IL-10
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ACTUALIZACIN
Avances en la
antibioterapia
emprica.
Aplicaciones
prcticas
al tratamiento
de las neumonas,
de las infecciones
urinarias,
abdominales, de
partes blandas
y de sepsis de
origen desconocido
J. Solera y G. Jarava
Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Albacete.
Facultad de Medicina de Albacete. Universidad de Castilla La Mancha. Albacete.
Introduccin
El microorganismo que causa la infeccin es con frecuencia
desconocido cuando se inicia la terapia antimicrobiana. En
estos casos, hablamos de tratamiento emprico. La eleccin
del antimicrobiano (ANTM) se debe realizar teniendo en
cuenta una serie de factores que incluyen el germen ms probable que causa la infeccin, el patrn de resistencia y antecedentes del husped que pueden influir en la decisin del
tratamiento, como son su situacin inmune, su funcin renal
y heptica, y una historia de alergia u otras contraindicaciones a determinados frmacos1. Las caractersticas del ANTM
que pueden tener un impacto en el tratamiento son su absorcin, la tasa de excrecin, la unin a protenas, la frecuencia de administracin y el coste. El conocimiento de la
PUNTOS CLAVE
Principios generales. La antibioterapia emprica
debe guiarse por unos principios bsicos:
eleccin segn la sospecha clnica del germen
responsable con el espectro antimicrobiano ms
estrecho posible. El tratamiento inicial debe
modificarse o no segn la respuesta clnica y la
informacin del laboratorio. La situacin clnica
inicial determina la eleccin y va de
administracin del antibitico, as como la
necesidad de terapia de combinacin.
Tratamiento emprico de la NAC. Neumococo
contina siendo la causa ms frecuente de NAC y
la resistencia a la penicilina ha aumentado en
todo el mundo. El comienzo precoz del tratamiento
emprico ha demostrado reducir los ndices de
mortalidad por neumona.
Tratamiento emprico de las infecciones
urinarias. La causa ms frecuente de ciscitis en la
mujer es E. coli y el tratamiento si no existen
condiciones comrbidas que lo aconsejen, debe
ser pauta corta de 3 das. Las formas leves
moderadas de pielonefritis pueden ser tratadas
con antibioterapia oral. Debe realizarse prueba de
imagen nefrourolgica en pacientes sin respuesta
clnica tras 48 horas de antibioterapia emprica
adecuada. En la bacteriuria asociada a catter
slo est indicado tratamiento antibitico en caso
de sntomas y piuria acompaante.
intraabdominales. Los antibiticos utilizados
deben cubrir un espectro bacteriano que incluya
bacilos aerobios gramnegativos, cocos
grampositivos y bacilos anaerobios.
Tratamiento emprico de la infecciones de partes
blandas. La celulitis periorbitaria y facial requiere
ingreso hospitalario. Existe controversia sobre la
utilizacin de antibiticos bactericidas o
bacteriostticos en la celulitis, ya que parece que
los primeros, en algunos casos, pueden favorecer
el desarrollo de fascitis necrotizante o sndrome
de shock txico. En estos casos se propugna la
utilizacin de inmunoglobulina polivalente por va
intravenosa.
Tratamiento emprico de la sepsis de origen
desconocido. Es primordial el inicio inmediato de
antibioterapia emprica por va intravenosa y a
dosis mximas, con cobertura frente a bacterias
grampositivas y gramnegativas.
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (IV)
susceptibilidad y el patrn de resistencia local de los microorganismos ms frecuentes encontrados deben servir como
gua para la seleccin del tratamiento emprico ANTM.
Una vez conocido el germen y su patrn de susceptibilidad, el tratamiento se debe cambiar si el patgeno es resistente al frmaco ANTM seleccionado inicialmente. Pero
adems, el conocimiento del germen y su patrn de susceptibilidad nos permite utilizar un frmaco de espectro ms reducido y/o de menor coste para tratar la infeccin de forma
segura. El uso indiscriminado de ANTM potentes se ha asociado con el desarrollo de la resistencia a frmacos, efectos
adversos y coste excesivo.
En este artculo revisamos las infecciones ms comunes
en la prctica clnica y su tratamiento emprico a la luz de los
ltimos avances en epidemiologa, microbiologa, procedimientos diagnsticos y tratamiento, especialmente el uso de
nuevos o clsicos ANTM.
Principios generales del tratamiento

antimicrobiano emprico
La decisin de iniciar, continuar, interrumpir o cambiar el
tratamiento ANTM suele ser difcil, y se debe tomar de forma prudente, teniendo en cuenta los siguientes principios.
En primer lugar, el tratamiento emprico se debe dirigir contra los grmenes ms sospechosos de causar la infeccin, utilizando un rgimen de ANTM que cubra adecuadamente dichos patgenos con el espectro ms estrecho posible. A la
hora de seleccionar la terapia, el patrn de susceptibilidad
local debe tenerse en cuenta, puesto que puede presentar
variaciones importantes entre comunidades y tipos de pacientes. En segundo lugar, el tratamiento debe alterarse de
acuerdo con la respuesta clnica del paciente y teniendo en
cuenta los resultados del laboratorio. Durante la evaluacin
inicial la tincin de Gram de un material potencialmente infectado puede facilitar un diagnstico presuntivo rpido
y adems nos puede ayudar a interpretar los resultados posteriores de los cultivos. Las pruebas diagnsticas ms rpidas, como la deteccin de antgenos y la reaccin en cadena
de la polimerasa (PCR) pueden aportar una pronta confirmacin de algunos agentes infecciosos, lo que nos permitir
una cobertura antimicrobiana ms selectiva. Sin embargo,
los cultivos son habitualmente necesarios para hacer un diagnstico y para llevar a cabo pruebas de susceptibilidad a los
ANTM.
La situacin clnica del paciente determina la rapidez con
la cual se debe instaurar un tratamiento, la ruta de administracin y el tipo de ANTM. El paciente debe evaluarse de
forma inmediata para descartar inestabilidad hemodinmica,
alteracin inmune o infecciones que progresan rpidamente
o amenazan la vida. En los servicios de Urgencias y en la evaluacin de pacientes hospitalizados habitualmente, el tratamiento emprico inmediato sigue a la obtencin de cultivos
apropiados. Los pacientes con fiebre y neutropenia o con asplenia (anatmica o funcional) deben ser tratados de forma
inmediata. La sepsis, meningitis o infecciones necrotizantes o rpidamente progresivas de tejidos blandos tambin
requieren una terapia inmediata. No obstante, para otras si5960
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tuaciones y si el paciente est estable, la demora del tratamiento ANTM puede permitir un tratamiento especfico.
En infecciones graves que amenacen la vida o en pacientes inmunodeprimidos se prefiere la terapia con ANTM bactericidas administrados por va intravenosa. En circunstancias menos urgentes, el tratamiento por va oral puede ser
suficiente, como sucede en la mayora de las infecciones respiratorias de las vas bajas adquiridas en la comunidad. La terapia bactericida tambin est indicada en situaciones con
deterioro regional de los mecanismos de defensa, como sucede en las meningitis y endocarditis. Por ltimo, en el caso
de gestantes o madres lactantes, algunos ANTM como las
quinolonas y las tetraciclinas no deben administrarse y los
aminoglucsidos y sulfamidas slo deben darse si no existe
otros ANTM alternativos.
La combinacin de antibiticos, en general, debe evitarse, debido a la potenciacin de la toxicidad, a la posibilidad
de que se produzca un antagonismo farmacolgico y a la seleccin de microorganismos resistentes1. El tratamiento emprico con dos o ms ANTM tratando de facilitar una amplia
cobertura slo est justificada en pacientes gravemente enfermos, siempre que se cumplan una o ms de las siguientes
condiciones: a) la identificacin del patgeno no es aparente;
b) el posible patgeno que causa la infeccin tiene una susceptibilidad a los ANTM variable y c) la no iniciacin inmediata de una pauta antimicrobiana incrementar la morbimortalidad. Adems, la combinacin de ANTM est
especficamente indicada para conseguir un efecto sinrgico,
como en el caso del tratamiento de la endocarditis por enterococo, para tratar infecciones polimicrobianas o para prevenir la aparicin de resistencia antimicrobiana.
Tratamiento antibitico emprico de la

neumona adquirida en la comunidad
(NAC) del adulto
Tradicionalmente la neumona se divide en neumona adquirida en la comunidad (NAC), neumona intrahospitalaria (NIH) y neumona asociada a ventilacin mecnica
(NAVM)2,3. La NAC es una causa frecuente de consulta mdica, ingreso hospitalario y mortalidad, y en este apartado
nos referiremos especialmente a los avances en la epidemiologa y al tratamiento de esta categora de neumona.
Etiologa
El Streptococcus pneumoniae contina siendo la causa ms comn de NAC en pacientes de todas las edades, y es el responsable de ms de la mitad de las muertes que provoca esta
entidad. La incidencia de S. pneumoniae resistente a la penicilina (SPRP) ha aumentado en todo el mundo. Sin embargo,
la susceptibilidad del neumococo a la penicilina no predice el
pronstico clnico4. Especial preocupacin produce el incremento de las cepas con alta resistencia a la penicilina (concentracin mnima inhibitoria [MIC] superior a 2,0 g/ml)
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AVANCES EN LA ANTIBIOTERAPIA EMPRICA. APLICACIONES PRCTICAS AL TRATAMIENTO DE LAS NEUMONAS,

DE LAS INFECCIONES URINARIAS, ABDOMINALES, DE PARTES BLANDAS Y DE SEPSIS DE ORIGEN DESCONOCIDO
y a otras clases de antibiticos, incluyendo macrlidos, trimetoprim-sulfametoxazole (TM-SX) y fluorquinolonas5,6.

La NAC producida por Moraxella y Haemophilus species se
presenta principalmente en pacientes con enfermedad pulmonar crnica. La NAC causada por Legionella pneumophila
requiere un contacto con una fuente ambiental (aire acondicionado, torres de refrigeracin, duchas), ms que con una
persona infectada. Las enterobacterias y las Pseudomonas species son una causa infrecuente de NAC, pero pueden ser importantes en la neumona nosocomial y en la asociada a ventilacin mecnica7.
Los grmenes atpicos que pueden causar NAC incluyen Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae (anteriormente Chlamydia pneumoniae). La neumona debida a
grmenes atpicos requiere un contacto estrecho con una
persona infectada, tiene un perodo de incubacin de aproximadamente dos semanas y es ms comn en pacientes entre
20 y 40 aos. Las personas que han sido hospitalizadas recientemente y/o han recibido antibiticos cuando desarrollan una NAC tienen una mayor incidencia de neumona
producida por bacterias gramnegativas o neumona producidas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
(SARM). La neumona por SARM adquirida en la comunidad es cada vez ms frecuente, puede causar una enfermedad
grave con formacin de abscesos y puede complicar la eleccin del tratamiento emprico8.
El sndrome respiratorio agudo severo (SRAS) causado
por un coronavirus es una nueva infeccin respiratoria detectada por primera vez en el ao 2002 en China9. La infeccin se disemin rpidamente y alcanz proporciones de
pandemia, afectando a 26 pases de 5 continentes, con 8.000
casos y 774 muertes. El diagnstico es clnico y tienen importancia los antecedentes de contacto con otro caso de
SRAS o viajes recientes a una zona con casos declarados. Se
ha utilizado la PCR de muestras de secreciones respiratorias,
sangre y orina. Hoy da no existe un tratamiento especfico,
de modo que los pacientes con SRAS deben ser identificados
y aislados lo ms pronto posible para evitar la transmisin de
la enfermedad.
Estimacin pronstica
La gravedad de la NAC est relacionada con la edad del paciente, los antecedentes de tabaquismo y la presencia de comorbilidad, especialmente enfermedad pulmonar y cardaca10. El desarrollo de derrame pleural se asocia a un peor
pronstico y el desarrollo de la bacteriemia tiene como resultado una mayor mortalidad4. La decisin de si el paciente
debe o no ser hospitalizado ha mejorado considerablemente
desde que se describieron los criterios de gravedad de la neumona de Fine11. Estos criterios tratan de identificar a los pacientes con bajo riesgo de muerte en los 30 das siguientes al
diagnstico de la neumona. Utilizan la edad del paciente, la
presencia de comorbilidad, los signos vitales y los datos de
laboratorio simples (pH, urea y Na en sangre y saturacin de
oxgeno). Aunque han resultado tiles y se han validado en
prcticamente todo el mundo, estos criterios pueden subestimar el riesgo de muerte en pacientes jvenes con neumo-
na lobar extensa10. Por otro lado, la NAC por SARM, con

necrosis pulmonar extensa producida por una exotoxina, se
ha identificado como un nuevo factor de riesgo para mal pronstico.
Inicio precoz de la antibioterapia

El inicio precoz del tratamiento emprico (menos de 8 horas
desde el diagnstico de la neumona) tiene un gran valor para
la disminucin de la mortalidad12. Un estudio de las historias
clnicas de ms de 12.000 pacientes de Medicare revel que
la mortalidad se incrementaba significativamente si los antibiticos no eran administrados dentro de las 8 horas siguientes a su ingreso en el departamento de Urgencias del
Hospital. Un estudio ms reciente se pregunta si la rpida
administracin de antibiticos desde la llegada al servicio de
Urgencias, en pacientes con NAC mayores de 65 aos, puede mejorar la mortalidad ajustada por gravedad, la readmisin dentro de 30 das desde el alta y la duracin del ingreso13. En un anlisis multivariante, los investigadores
encontraron que la administracin de antibiticos dentro de
las primeras 4 horas tras llegar al servicio de Urgencias disminua la mortalidad. El tratamiento precoz se asoci tambin con menos muertes dentro de los primeros 30 das tras
la admisin y con una reduccin de la estancia. Estos datos
resaltan la importancia de la administracin rpida de la terapia antibitica frente a la controversia habitual sobre qu
antibitico usar en la NAC. Sus conclusiones han permitido
al Center for Medicare and Medicaid Services reevaluar la regla
de las 8 horas cuando establecan los criterios para su programa garanta de calidad.
Criterios de seleccin antibitica

La seleccin del tratamiento antibitico emprico de la NAC
tiene que tener presentes tres aspectos: la gravedad del cuadro, la etiologa ms probable y la prevalencia de la resistencia antibitica local14. Guas clnicas para el tratamiento de la
neumona siguen publicndose por diferentes sociedades
cientficas y pases, reflejando los estudios ms recientes y las
preferencias locales2,15. Los pacientes con NAC y bajo riesgo
de mortalidad pueden tratarse en el domicilio con antibiticos orales16. Los pacientes inmunocompetentes sin exposicin reciente a antibiticos y sin comorbilidad se pueden tratar con un macrlido o doxiciclina2. Si el paciente ha
recibido antibiticos recientemente es preferible utilizar una
quinolona respiratoria como el moxifloxacino o un macrlido como la azitromicina o la claritromicina con altas dosis de
amoxicilina2,15.
Las NAC producidas por SAMR son todava infrecuentes en nuestro medio; sin embargo, su presencia complica la
seleccin del tratamiento emprico. Es importante conocer
los factores de riesgo que hacen ms probable una NAC por
SAMR y su prevalencia en la comunidad. Los agentes disponibles para el tratamiento incluyen el TM-SX o las tetraciclinas ms nuevas como la minociclina y la doxiciclina. El linezolid es una eleccin razonable para pacientes que pueden
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tener tanto una neumona por neumococo como por SAMR,

debido a que este antibitico se ha mostrado, al menos, tan
efectivo como la vancomicina para el tratamiento de la neumona producida por SAMR adquirida en el hospital, y tan
bueno como la ceftriaxona para el tratamiento de la neumona bacterimica por neumococo.
En Espaa todos los pacientes con NAC que ingresan en
el hospital deben recibir una adecuada cobertura frente a S.
pneumoniae y las especies de Legionella, ya que son los dos microorganismos ms prevalentes15. Teniendo en cuenta el aumento de la prevalencia de resistencia a la penicilina, la cobertura emprica ms adecuada frente a S. pneumoniae se
realiza con cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxima
y ceftriaxona) o amoxicilina con cido clavulnico15. Estos
antibiticos tienen, adems, una adecuada cobertura frente a
otras bacterias, especialmente H. influenzae y algunas enterobacterias (E. coli, Klebsiella spp. y Proteus spp.), que representan un porcentaje apreciable en la etiologa de la NAC. La
dosis de cefotaxima es de 1-2 g cada 8 horas, la de ceftriaxona de 1 g cada 12 horas o 2 g cada 24 horas, y la de amoxicilina/cido clavulnico de 2 /0,2 g cada 8 horas.
En los pacientes que ingresan en una planta de hospital
se recomienda una cobertura emprica con cefotaxima o ceftriaxona y un macrlido. Estudios in vitro sugieren que la azitromicina es superior a otros macrlidos frente a la Legionella, por lo que podra ser la recomendada. La dosis de
azitromicina es de 500 mg cada 24 horas por va intravenosa,
mientras que la de claritromicina es de 500 mg cada 12 horas por va intravenosa.
La terapia combinada con ceftriaxona y un macrlido
como la azitromicina puede ser beneficiosa para pacientes
hospitalizados con infecciones neumoccicas ms graves.
Los macrlidos interfieren con la respuesta mediada por citocinas y el infiltrado leucocitario. Este hecho puede explicar, al menos parcialmente, por qu la tasa de mortalidad es
ms baja en pacientes con neumona grave bacterimica por
S. pneumoniae cuando se utiliza una terapia combinada.
En los enfermos que, por su mayor gravedad, precisan
ser ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
el tratamiento recomendado es la cefotaxima o la ceftriaxona asociada a una fluorquinolona con actividad antineumoccica elevada (levofloxacino) o a un macrlido. Este tratamiento emprico propuesto es vlido tambin en caso de
sospecha de SPRP, al menos mientras persistan los niveles
de resistencia actuales. Pero es razonable que en las reas
con una alta prevalencia de SPRP se elijan antibiticos de
una familia distinta a la de los que hayan sido utilizados recientemente.
Si existe un antecedente de anafilaxia documentada a betalactmicos, podra realizarse la cobertura con levofloxacino
asociado a glucopptidos o linezolid, especialmente si existiera un tratamiento reciente con fluoroquinolonas.
En caso de aspiracin documentada, ha de cubrirse la posibilidad de infeccin por patgenos anaerobios, por lo que
se recomienda el uso de un betalactmico con inhibidor de
betalactamasas como amoxicilina/clavulnico. Sin embargo,
en aquellos individuos en los que exista el riesgo de resistencia a este antibitico (utilizacin reciente, hospitalizacin
previa, centro de crnicos) deben administrarse otros de es5962
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TABLA 1
Tratamiento antibitico emprico de la neumona adquirida en la

comunidad (NAC) que ingresa en el hospital
Ingreso en planta
Cefotaxima (2 g/8 horas) o ceftriaxona (1 g/12 horas, o 2 g/24 horas) o
amoxicilina/cido clavulnico (2-0,2 g/8 horas), asociado a azitromicina (500 mg/24
horas) o claritromicina (500 mg/12 horas)
Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos
Cefotaxima (2 g/6-8 horas) o ceftriaxona (1-2 g/12 horas), asociado a levofloxacino
(500-1.000 mg/da) o azitromicina (500 mg/24 horas)
Sospecha de aspiracin
Sustituir en las pautas previas las cefoloporinas de tercera generacin por
amoxicilina/cido clavulnico (2-0,2 g/8 horas) o piperacilina/tazobactam (4-0,5 g/6-8
horas)
Alergia a betalactmicos
Levofloxacino (500-1.000 mg/da) en monoterapia o asociado a vancomicina (1 g/12
horas) o linezolid (600 mg/12 horas)2
Riesgo de P. aeruginosa
Sustituir en las pautas habituales la cefalosporina de tercera generacin por
cefepime (2 g/8-12 horas) o piperacilina/tazobactam (4-0,5 g/6-8 horas), y asociar
aminoglucsido (tobramicina, amikacina) o ciprofloxacino (400 mg/8-12 )3
1. Es preferible la combinacin de piperacilina/tazobactam cuando haya riesgo de
resistencia a la amoxicilina/cido clavulnico (uso reciente, hospitalizacin previa, centro
de crnicos).
2. Es preferible la asociacin en pacientes graves, o cuando haya habido un uso reciente de
fluoroquinolonas.
3. El aminoglucsido (tobramicina o amikacina) podra suspenderse si, pasados 3-5 das, no
se confirma la presencia de P. aeruginosa. Si se eligi ciprofloxacino no sera necesario
completar la pauta emprica con otro frmaco anti-legionella
pectro ms amplio que conserven una actividad antineumoccica, como la combinacin de piperacilina-tazobactam15.
Si existe el riesgo de presencia de Pseudomonas aeruginosa, la
pauta seleccionada ha de mantener la cobertura frente al
neumococo y la Legionella. En este sentido, sera adecuada
una combinacin de un betalactmico antipseudomonas con
actividad frente al neumococo (cefepima o piperacilina-tazobactam) y ciprofloxacino. Otra alternativa sera el empleo de
carbapenmicos aunque, segn la poltica antibitica de cada
hospital, pudiera ser preferible reservarlo para otro tipo de
situaciones. En pacientes alrgicos a los betalactmicos podran utilizarse otras combinaciones como: levofloxacino y
aztreonam ( aminoglucsido); glucopptidos (o linezolid )
con aztreonam y ciprofloxacino.
Es importante realizar el esfuerzo de ajustar el tratamiento antibitico emprico inicial en funcin de los resultados de los distintos estudios microbiolgicos disponibles en
los das sucesivos al ingreso.
En la tabla 1 se resume el tratamiento antibitico emprico de la NAC que requiere de ingreso hospitalario.
Prevencin primaria
Tras la introduccin de la vacuna antineumoccica conjugada heptavalente en los nios se observ una disminucin de
la neumona por S. pneumoniae en personas mayores, especialmente la neumona debida a cepas resistentes a la penicilina en los serotipos incluidos en la vacuna17. En los adultos
se recomienda la vacuna que incluye 23 serotipos y que causa entre el 85-90% de las infecciones neumoccicas invasivas18. Un estudio reciente realizado en nuestro pas muestra
que los pacientes ingresados por neumona neumoccica que
haban sido vacunados tenan menos probabilidad de tener
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bacteriemia por S. pneumoniae, menor mortalidad y menor

estancia hospitalaria. La administracin de la vacuna para el
virus de la gripe reduce la incidencia de sta y, por tanto, el
riesgo de adquirir una neumona19.
Tratamiento antibitico emprico

de las infecciones urinarias
El diagnstico y tratamiento de las infecciones genitourinarias del adulto viene determinado por la exposicin previa a
ANTM, la presencia de catter y las diferencias anatmicas
especficas de gnero20.
Infecciones del tracto urinario inferior

La clnica de la infeccin del tracto urinario inferior (ITUI)
se caracteriza por la presencia de polaquiuria, disuria, urgencia miccional, molestias suprapbicas y piuria en el sedimento urinario. Un diagnstico rpido puede hacerse por la historia clnica y el examen en fresco de una muestra de orina
recogida de forma adecuada. Ms de una bacteria por campo
por inmersin en aceite se considera bacteriuria y 8 o ms
leucocitos por campo se consideran piuria. La tincin de
Gram puede ayudar a seleccionar el tratamiento antibitico.
Los cultivos muestran ms de 100.000 unidades formadoras
de colonias (UFC)/ml, pero recuentos de 100 a 10.000 bacterias por ml pueden indicar infeccin si se acompaa de sntomas como la disuria.
La causa ms frecuente de cistitis en la mujer es el E. coli
(80%)20. El tratamiento emprico recomendado es
TMP/SMX, 160 mg/800 mg por va oral dos veces al da durante 3 das. En pacientes que tienen contraindicaciones para
las sulfamidas se puede utilizar nitrofurantona por va oral
(100 mg dos veces al da durante 7 das). La nitrofurantona
es efectiva en la ITU causada por enterococos, incluidos los
que son resistentes a la vancomicina. Las quinolonas de segunda generacin, como el ciprofloxacino (250 a 500 dos veces al da durante 3 das), se deben considerar en reas donde el E. coli presenta una proporcin de resistencia al
TMP/SMX superior al 20%21. El tratamiento se debe prolongar 7 das si el paciente es diabtico, mayor de 65 aos o
presenta una recidiva de su ITU. En estos casos se recomienda obtener un urocultivo previo al inicio del tratamiento. La recada de la ITU causada por el mismo germen, en
las dos semanas siguientes a la finalizacin del tratamiento,
puede indicar la existencia de una anomala urolgica subyacente y se debe tratar durante 14 das. La profilaxis antimicrobiana puede ser til en pacientes con infecciones urinarias
frecuentes (TMP/SMX, 80 mg/400 mg o ciprofloxacina 250
mg en una dosis). Un estudio ha demostrado que las mujeres
pueden diagnosticar correctamente ms del 90% de las infecciones recurrentes y que el autotratamiento fue efectivo
en ms del 95% de las pacientes, con una tasa similar a la que
obtenan los mdicos22.
La cistitis en el hombre es infrecuente, y cuando se presenta debe descartarse una infeccin de transmisin sexual.
Entre los factores de riesgo se incluyen las relaciones geni-
toanales y las relaciones sexuales con una pareja que presenta colonizacin vaginal con uropatgenos. Es aconsejable un
cultivo de orina previo al inicio del tratamiento. El tratamiento de eleccin es TM/SMX o una quinolona de segunda generacin durante 7 das. Si hay una buena respuesta al
tratamiento y la probabilidad de anomalas urolgicas es
baja, el paciente no precisa de una revisin urolgica posterior.
Pielonefritis23
En la pielonefritis el paciente se presenta con fiebre, dolor en
flancos y sntomas de tracto urinario inferior. En la orina se
observa piuria y bacteriuria y ms raramente cilindros leucocitarios. El urocultivo debe practicarse a todos los pacientes
y los hemocultivos a los pacientes que requieran ser ingresados o lo estn ya. La causa ms frecuente de pielonefritis sigue siendo el E. coli.
Los pacientes con enfermedad leve a moderada que son
capaces de tolerar la va oral pueden tratarse en su domicilio.
Se recomienda la administracin de fluorquinolonas de segunda generacin durante 7 das o TM/SX durante 10-14
das si la tasa de resistencia a TM/SX no es muy elevada.
Los pacientes que presentan nuseas o vmitos, con enfermedad ms grave o las gestantes deben ser tratados con
medicacin intravenosa. Se pueden utilizar cefalosporinas de
tercera generacin, fluorquinolonas de segunda generacin,
amoxicilina/clavulnico y amoxicilina ms gentamicina. Esta
ltima combinacin es la pauta preferida si se sospecha la
existencia de una infeccin enteroccica en base a la tincin
de Gram de la orina o a antecedentes del paciente.
La evaluacin de la presencia de una anomala anatmica se debera hacer en pacientes que no responden al tratamiento emprico inicial en las primeras 48 horas. Los
mtodos diagnsticos ms utilizados son la ecografa, la tomografa axial computarizada (TAC) y la urografa intravenosa.
Bacteriuria asociada a catter23
La bacteriuria asociada a catter es una causa frecuente de
bacteriemia en pacientes hospitalizados. Las medidas preventivas incluyen tcnicas aspticas de insercin del catter,
utilizacin de un sistema cerrado de drenaje y la retirada
del catter urinario tan pronto como sea posible. Cuando se
detecta candiduria es fundamental distinguir infeccin de
colonizacin. Esta ltima situacin no requiere otro tratamiento que medidas generales como un mejor control de la
glucemia y si es posible la retirada del catter urinario. En
pacientes con candiduria sintomtica y en pacientes con un
alto riesgo para desarrollar candidemia, como son los pacientes inmunodeprimidos, se debera tratar con fluconazol
de 100 a 200 mg</da por va oral durante 5 das. Las instilaciones vesicales continuas de anfotericina no se han
demostrado eficaces. En pacientes portadores de catter
urinario, el desarrollo de bacteriuria es inevitable, y la administracin de ANTM para suprimir las bacterias simplemente selecciona bacterias resistentes a los ANTM utilizados. Por tanto, se recomienda tratar con antibiticos
sistmicos slo cuando es evidente una infeccin sintomtica con piuria.
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Antibioterapia emprica en las

infeccciones intraabdominales24
Las infecciones intraperitoneales, en general, surgen como
consecuencia de la rotura de una barrera anatmica. Esta alteracin puede ocurrir cuando se perfora el apndice, un divertculo o una lcera pptica, cuando se debilita la pared del
intestino como consecuencia de una isquemia, tumor o inflamacin (como en la enfermedad inflamatoria intestinal), o
bien por un proceso adyacente inflamatorio tal como una
pancreatitis o una enfermedad plvica inflamatoria. En estas
situaciones se produce un vertido de enzimas o microorganismos (o una mezcla de ambos) que condiciona un proceso
inflamatorio. De forma independiente al acontecimiento inicial, una vez que se desarrolla un proceso inflamatorio y los
microorganismos de la flora intestinal u otro rgano entran
en el espacio peritoneal estril tienen lugar una serie de acontecimientos predecibles. En un primer estadio se produce una
peritonitis y, si esta no se resuelve con el tratamiento y el paciente sobrevive a continuacin se produce la formacin de
abscesos. Los diferentes tipos de microorganismos predominantes en cada estadio de la infeccin son los responsables de
la patognesis de la enfermedad y est relacionada con la
regin anatmica del tubo digestivo afecta. Las infecciones
derivadas del estmago, duodeno, sistema biliar e intestino
delgado proximal estn causadas por grmenes aerobios
grampositivos y gramnegativos. Las infecciones derivadas de
perforaciones del intestino delgado distal suelen estar causadas por grmenes gramnegativos aerobios. A menudo este
tipo de perforaciones acaban causando abscesos locales, producindose una peritonitis tras la ruptura de dichos abscesos.
Los anaerobios, tales como B. fragilis con frecuencia estn
presentes. Las infecciones que derivan del colon estn causadas habitualmente por grmenes aerobios y anaerobios; los
estreptococos y los enterococos son los grmenes habituales.
El ms comn de los aerobios gramnegativos es el E. coli.
Los antibiticos utilizados para el tratamiento antibitico emprico de las infecciones intraabdominales adquiridas
en la comunidad deben cubrir bacilos entricos aerobios
gramnegativos y cocos grampositivos sensibles a la betalactamasa. La cobertura antibitica debe incluir a los bacilos anaerobios obligados cuando la infeccin afecta al intestino delgado distal, al colon o bien al intestino delgado proximal, si
se acompaa de obstruccin.
La tabla 2 detalla los regmenes teraputicos que deben
ser utilizados en el tratamiento de las infecciones intraabdominales. Para los pacientes con infecciones intraabdominales
de medias a moderadas, los agentes que tienen un estrecho
margen de actividad tales como ampicilina/sulbactam, cefazolina, cefuroxima/metronidazol, ticarcilina/clavulnico y
ertapenem son preferibles a los agentes ms costosos, con
mayor espectro y mayor riesgo de toxicidad. Los aminoglucsidos tienen un estrecho rango teraputico y se asocian a
nefrotoxicidad y ototoxicidad. No se recomiendan en el tratamiento de las infecciones intraabdominales adquiridas en
la comunidad, debido a la disponibilidad de otros agentes
menos txicos y con igual eficacia. Se deben reservar para
pacientes alrgicos a los beta/lactmicos. La cefoxitina y el
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TABLA 2
cefotetan no se recomiendan deAgentes y regmenes para
bido a la resistencia creciente de
el tratamiento emprico de
las infecciones
B. fragilis a estos agentes.
intraabdominales
Los costes tienen un importante papel en la eleccin del rgiRgimen teraputico
men teraputico emprico inicial.
Terapia simple
Los costes varan dependiendo de
Blactmico combinado con
inhibidor de beta lactamasa
la frecuencia de administracin y
Pierazilina/tazobactam
de la necesidad de monitorizar los
Ampicilina/
sulbactam
niveles de los frmacos. En los paCarbapenems
cientes que toleran la alimentaErtapenem
cin oral se puede completar el
Imipenem/cilastatina
rgimen antibitico con quinoloMeropenem
nas ms metronidazol o amoxiciliCefalosporinas
na clavulnico.
Cefotetan
Dos antibiticos, ertapenem y
Cefoxitina
tigeciclina, han sido aprobados reTerapia combinada
cientemente para el tratamiento
Rgimen basado en
aminoglucsidos
emprico de las infecciones intraGentamicina, tobramicina o
abdominales25. El ertapenem es un
amikacina ms un
carbapenem del grupo I, con un
anerobicida (clindamicina o
metronidazol)
amplio espectro de actividad conRgimen basado en
tra patgenos entricos, estreptocefalosporinas
cocos susceptibles a beta-lactmiCefuroxima ms metronidazol
cos y S. aureus meticilin sensibles,
Ceftriaxona, cefotaxima o
cefepime ms metronidazol
pero con una pobre actividad conRgimen
basado en quinolonas
tra bacilos gramnegativos no ferCiprofoxacino ms
mentadores tal como el Acinetobacmetronidazol
ter y la P. aeruginosa. El ertapenem
est aprobado para su uso en infecciones complicadas intraabdominales, plvicas y de los tejidos
blandos, adems de para la NAC y para infecciones urinarias.
La dosis estndar para administrar por va intravenosoa o intramuscular es de 1 g cada 24 horas y la duracin es de hasta
14 das. Tanto la dosis intravenosa como la intramuscular deben reducirse a 500 mg cada 24 horas en pacientes con una
aclaracin de creatinina inferior a 30 ml/minuto. Unos pocos
patgenos entricos son resistentes al ertapenem, debido a la
presencia de una ampC betalactamasa mediada por plsmidos
en ocasiones con una prdida de eficacia. La resistencia cruzada con imipenem y meropenem es posible, como se ha demostrado en estudios buscando mutantes especficos, pero no
ha sido todava demostrada en la clnica. La pobre actividad
intrnseca del ertapenem contra los bacilos gramnegativos no
fermentadores puede ser en este sentido una ventaja.
La tigeciclina es una nueva glicilciclina (una familia de
antibiticos relacionados con las tetraciclinas). Este antibitico, aunque es bacteriosttico, tiene una actividad mucho
ms amplia que las tetraciclinas, incluyendo los patgenos
entricos gramnegativos, anaerobios y bacterias grampositivas, incluidas las bacterias multirresistentes como los SARM
y los enterococos resistentes a vancomicina (ERV). Tiene
una buena actividad contra las cepas de Acinetobacter pero no
contra las Pseudomonas26. La tigeciclina ha sido aprobada para
el tratamiento de las infecciones intraabdominales y para las
infecciones complicadas de la piel y de los tejidos blandos. La
tigeciclina tiene un favorable perfil de toxicidad, aunque
pueden presentarse nuseas hasta en un 18% de los pacientes.
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de partes blandas27
Los betalactmicos con actividad contra los estreptococos y
los estafilococos continan siendo el tratamiento de eleccin
para la mayora de los casos. La decisin de hospitalizar y administrar antibiticos intravenosos o tratar en el domicilio
con terapia oral depender de la gravedad de la situacin clnica del paciente y de la extensin y progresin de la celulitis. El tratamiento de la celulitis periorbitaria y la celulitis facial requieren ingreso hospitalario, como tambin es
aconsejable ingresar a los pacientes con fiebre elevada. Los
pacientes inmunodeprimidos requieren un tratamiento
ANTM intravenoso y una estrecha vigilancia.
El tratamiento inicial para los pacientes con celulitis
debe incluir cloxacilina 1 g cada 6 horas, cefazolina 1 g cada
6 u 8 horas o ceftriaxona 1 g cada 24 horas. La vancomicina
y el linezolid se debe reservar para aquellos pacientes con
alergia a la penicilina, sospecha de meticiln resistencia o alta
incidencia de infecciones por estafilococos meticiln resistentes en la comunidad. Para el tratamiento de las infecciones con organismos meticiln sensibles, la cloxacilina y las cefalosporinas por va oral, as como las quinolonas se han
mostrado efectivas.
Recientemente se ha descrito que la utilizacin de antibiticos betalactmicos (penicilinas, cefalosporinas, y carbapenenes) para el tratamiento de la celulitis puede causar un
empeoramiento inicial de los sntomas y signos antes de observar una mejora clnica del paciente. Se han descrito casos
en los que los pacientes han desarrollado fascitis necrotizante o sndrome del shock txico tras el tratamiento de una celulitis no complicada con betalactmicos. Una explicacin
para este fenmeno es que la exposicin de los grmenes a
antibiticos bactericidas produzca lisis de los microorganismos, con la consiguiente rpida liberacin de exotoxinas que
exacerben los efectos locales y sistmicos de la infeccin.
Este hecho explicara que la clindamicina, que es un antibitico con un comportamiento bacteriosttico que detiene la
multiplicacin de las bacterias en vez de lisarlas, se haya mostrado ms efectiva en un modelo animal de celulitis causada
por organismos susceptibles. Algunos estudios clnicos sugieren mejores resultados en el tratamiento de la celulitis con
clindamicina, sola o combinada con vancomicina, frente al
tratamiento con un antibitico betalactmico.
Cada vez existen ms pruebas de que el tratamiento intravenoso con inmunoglobulina (IG) polivalente es una terapia coadyuvante til en los pacientes con sndrome del shock
txico y en la fascitis necrotizante. Los pacientes con alguna
de estas entidades causadas por el estreptococo del grupo A
es ms probable que tengan niveles bajos de anticuerpos circulantes a toxina estreptoccica y a otros factores de virulencia, comparados con pacientes que tienen infecciones menos
graves causadas por el mismo microorganismo. La administracin de IG intravenosa se ha mostrado efectiva en el tratamiento del sndrome del shock txico causado por estreptococos y posiblemente en los causados por estafilococos.
Puede que se precisen dosis ms elevadas de IG intravenoso
para tratar el sndrome del shock txico producido por esta-
filococos, debido a que las preparaciones de IG intravenoso

son ms potentes para neutralizar la actividad del superantgeno de la toxina del estreptococo que la toxina del estafilococo28.
En los ltimos aos se ha descrito un aumento de las infecciones por estafilococos meticiln resistentes en infecciones de partes blandas adquiridas en la comunidad29. En un
reciente estudio realizado en EE. UU. y Canad el porcentaje de estas infecciones supuso el 55%. Cepas de SARM estn emergiendo como causa de infecciones adquiridas en la
comunidad en pacientes que carecen de factores de riesgo
para el SARM. Las infecciones cutneas se presentan con
frecuencia en instituciones cerradas como las prisiones o en
personas que estn en contacto estrecho, como componentes
de equipos deportivos. La mayora de las cepas tienen un factor de virulencia llamado Panton-Valentine. A diferencia de
las cepas de SARM nosocomiales, las cepas adquiridas en la
comunidad tpicamente son ms susceptibles a antibiticos
no betalactmicos como la clindamicina, las tetraciclinas, los
aminoglucsidos, las fluorquinolonas, el TMP-SMX y la eritromicina. Este hecho se debe a que las cepas de SARM tienen un casete de genes llamado mec IV que no contiene tantos genes de resistencia como las cepas tpicas hospitalarias.
El tratamiento ptimo del SARM no est bien definido. Se
ha utilizado vancomicina, TMP-SMX, clindamicina y fluorquinolonas. Si la bacteria es susceptible a la clindamicina
pero resistente a la eritromicina es probable que tenga una
resistencia inducible a los macrlidos, por lo cual se debe
prescribir otro tipo de antibiticos diferentes a la clindamicina.
Tratamiento emprico de la sepsis

de origen desconocido
La sepsis y el shock sptico generan una alta morbilidad y
mortalidad30. La sepsis es la culminacin de un proceso de
interacciones complejas entre un microorganismo infectante
y la respuesta inmune, inflamatoria y procoagulante del
husped. Los avances producidos en los ltimos aos en la
patognesis de la sepsis30 nos han permitido un tratamiento
ms racional y una mejor definicin de la sepsis, disfuncin
multiorgnica y shock sptico (tabla 3). Un tratamiento adecuado en las primeras horas del ingreso en el hospital es primordial. La terapia antimicrobiana es la piedra angular del
tratamiento del paciente con sepsis31. El tratamiento ANTM
emprico debe comenzar inmediatamente despus del diagnstico de la sepsis, una vez que se hayan cultivado muestras
de sangre y de otros lugares de inters. La eleccin inicial de
los antibiticos debe basarse en el conocimiento de los patgenos ms probables segn su localizacin. Tambin deben
tenerse en cuenta los patrones de sensibilidad de las bacterias
aisladas en la poblacin, en el hospital y en el paciente.
Es importante instaurar un tratamiento ANTM emprico que sea eficaz contra bacterias grampositivas y gramnegativas, mientras se esperan los resultados de los cultivos. Deben administrarse las dosis mximas recomendadas de los
frmacos por va intravenosa, realizando, cuando sea preciso,
los ajustes correspondientes en caso de insuficiencia renal.
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TABLA 3
Fisiopatologa y manifestaciones clnicas de las distintas etapas de la sepsis
Bibliografa
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Medicine. 2007;9(92):5959-5966
15/2/06
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ACTUALIZACIN
Estrategias
diagnsticas
en enfermedades
infecciosas
M. Crespo Casal
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Vall dHebrn.
Universidad Autnoma de Barcelona. Barcelona.
Mtodos de diagnstico e identificacin

microbiolgica
El diagnstico microbiolgico permite conocer el agente
etiolgico responsable de la enfermedad infecciosa. La identificacin de los microorganismos se puede realizar por diferentes mtodos: observacin microscpica directa, en general con el soporte de tinciones especiales; mediante el cultivo
de la muestra en medios artificiales o cultivos celulares; a travs de la deteccin antignica o gentica del microorganismo
y, de modo indirecto, a travs del diagnstico serolgico basado en la deteccin de anticuerpos frente al microorganismo1-5. En cualquier caso, la recogida correcta de la muestra,
el envo rpido al laboratorio en condiciones adecuadas y la
informacin al microbilogo de la sospecha clnica son esenciales en la optimizacin del diagnstico6.
Observacin microscpica
El examen al microscopio ptico de una muestra biolgica,
teida o no, puede proporcionar una informacin preliminar
etiolgica de gran valor clnico1-5. En la tabla 1 se recogen las
tinciones utilizadas con mayor frecuencia en microbiologa
clnica. En situaciones de urgencia teraputica, la tincin de
Gram nos puede orientar en el diagnstico etiolgico y facilita la eleccin del tratamiento antibitico emprico adecuado, lo cual puede resultar trascendental en infecciones graves
como meningitis, neumona o sepsis. A su vez, la tincin de
Zhiel-Nielsen es el primer escaln diagnstico de la tuberculosis y nos permite adoptar medidas rpidas de carcter epidemiolgico aislamiento respiratorio del paciente y estudio
de contactos e iniciar precozmente el tratamiento2,5. Variantes del microscopio ptico como el microscopio de campo oscuro y el de contraste de fases son tiles para el diag3188
Medicine 2006; 9(49): 3188-3195
PUNTOS CLAVE
Recogida y procesamiento de muestras
biolgicas. La recogida y el tratamiento
adecuado de las muestras biolgicas, y la
estrecha colaboracin entre el clnico y el
microbilogo constituyen pilares bsicos para la
optimizacin del diagnstico microbiolgico.
Tcnicas microbiolgicas. La automatizacin de
las tcnicas microbiolgicas clsicas y la
incorporacin de las tcnicas moleculares han
contribuido al gran avance observado durante los
ltimos aos en el diagnstico de las
enfermedades infecciosas.
Evaluacin clnica del paciente infeccioso. La
adecuada valoracin inicial del paciente infectado
es un importante factor pronstico. La anamnesis
y la exploracin fsica minuciosas por un mdico
con experiencia permite establecer un
diagnstico de presuncin e iniciar un tratamiento
emprico precoz razonado.
nstico del chancro sifiltico a partir del exudado obtenido

por expresin del chancro o de la leptospirosis (en muestras
de orina y lquido cefalorraqudeo [LCR]), respectivamente2.
El microscopio de fluorescencia permite la deteccin directa
de micobacterias (tincin con auramina-rodamina) y hongos
(tincin con blanco calco flor). Tambin se usan anticuerpos marcados con fluorocromos para el diagnstico de Legionella spp. en esputo, Chlamydia trachomatis en el tracto genital o Streptococcus pyogenes en el frotis farngeo2,4,5.
Tcnicas de cultivo
Cultivo de bacterias y hongos
Los cultivos de sangre estn indicados cuando sospechamos
una infeccin bacteriana o fngica. La muestra de sangre
debe extraerse tan pronto se inicie la fiebre o los escalofros
o siempre que se sospeche una infeccin grave, antes de iniciar el tratamiento antibitico. Se requiere mxima asepsia
en la recogida de la muestra1,2,4,7. Evitaremos la extraccin de
catteres intravasculares, excepto si queremos descartar la
infeccin de catter6,7. La sangre extrada se inocula en medios de cultivo lquidos: 5 ml en sendos frascos aerobio y
anaerobio. Dos tandas de hemocultivos, que se pueden extraer de forma consecutiva en puntos de venopuncin diferentes, son suficientes para detectar ms del 95% de las bacteriemias7. En determinadas circunstancias endocarditis
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ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

TABLA 1
Aplicaciones clnicas de los mtodos de tincin utilizados con mayor frecuencia en microbiologa
Tincin
Muestras
Aplicaciones
Observaciones
Yodo de lugol
Heces frescas
Quistes de parsitos
Azul de metileno
Heces
Presencia de leucocitos Positivo en la diarrea inflamatoria
Hematoxilina
Heces
Quiste y trofozotos
OH K al 10%
Piel, faneras, exudado vaginal
Deteccin de hongos
Tinta china
LCR, orina
Cryptococosis
Gram
Sangre, LCR, exudados
Bacterias, hongos
Zhiel-Nielsen
Sangre, LCR, exudados
La tincin tincin (Gram+ frente a Gram) y la morfologa son muy tiles para el diagnstico
precoz. El naranja de acridina (fluorescente) permite visualizar menor nmero de bacterias
Tejidos, etc
Plata metenamina
Micobacteriosis
Una tincin modificada permite detectar Nocardia
Tejidos, etc.
La auramina-rodamina (fluorescente) es ms sensible para detectar micobacterias
Esputo, lavado o aspirado bronquial, etc. Pneumocystis jiroveci,

otros hongos
Las tinciones de plata y la tincin de PAS permiten detectar hongos no detectados

en la tincin de Gram
LCR: lquido cefalorraqudeo; PAS: cido perydico de Schiff.
con hemocultivos iniciales negativos, fiebre prolongada se

pueden requerir nuevos hemocultivos. Los actuales sistemas
automatizados permiten el procesamiento simultneo de ms
de 1.000 frascos, la monitorizacin continua de los hemocultivos y la deteccin precoz de crecimiento bacteriano7. La
tincin de Gram de una muestra obtenida de un frasco en el
que se ha detectado crecimiento permite la orientacin etiolgica precoz el informe del microbilogo basado en la
morfologa de las bacterias grampositivas tiene un alto valor
predictivo. Al mismo tiempo, podremos disponer de un antibiograma preliminar basado en pruebas bioqumicas rpidas algunos sistemas automticos permiten la lectura de los
resultados a las tres horas de incubacin. Finalmente, los
subcultivos en distintos medios de cultivo permiten la identificacin definitiva del microorganismo2,5,7. En caso de sospecha de endocarditis por microorganismos de grupo
HACEK o de infeccin por micobacterias, Brucella spp., tularemia, Leptospira spp. o Bartonella henselae, es necesario
comunicar al microbilogo la sospecha clnica porque se requieren medios especiales de cultivo e incubacin prolongada2,7. En ocasiones, resulta difcil diferenciar una verdadera
bacteriemia de una contaminacin del hemocultivo. La identidad del microorganismo puede ser determinante. Por
ejemplo, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas
aeruginosa, o el neumococo, rara vez son contaminantes. Por
el contrario, estafilococos coagulasa negativa, Propionibacterium acnes, Corynebacterium spp., estreptococos del grupo viridans, en menos del 5% de los casos son bacteriemias verdaderas. No obstante, una bacteriemia persistente por
cualquiera de estos microorganismos es muy sugestiva de
una bacteriemia verdadera, especialmente en pacientes portadores de dispositivos intravasculares o prtesis2,7. En ocasiones nos interesa conocer si un catter intravascular es el
foco de la infeccin antes de proceder a la retirada innecesaria del mismo. En ms del 70% de los catteres retirados por
sospecha clnica de infeccin no se demuestra posteriormente colonizacin bacteriana del catter por la tcnica de Maki.
Para ello se obtienen muestras de sangre a travs de las diferentes luces del catter en estudio y una muestra por venopuncin perifrica y las inoculamos en tubos de hemocultivo
peditricos. Las muestras de sangre se mezclan con agar lquido y se siembran en placas de cultivo; posteriormente se
realiza el recuento comparativo del nmero de colonias. Consideramos que el catter es el foco de la bacteriemia cuando
se obtiene un recuento de colonias al menos 4 veces superior
respecto a la muestra obtenida por venopuncin perifrica5,7.
Los sistemas de hemocultivo de lisis-centrifugacin tambin
permiten realizar hemocultivos cuantitativos7. Candida spp.,
levadura responsable de la mayora de las fungemias, tambin
se asla en los frascos de hemocultivos aerobios en los primeros 5-7 das de incubacin. En caso de sospecha de infeccin
por hongos filamentosos (Aspergillus spp., Zygomicetos) se
prolongar la incubacin hasta 30 das a 22-30 C2.
Para el aislamiento de virus se utilizan cultivos celulares,
clulas vivas dispuestas en monocapa sobre una superficie slida de vidrio. La identificacin rpida se realiza mediante anticuerpos especficos marcados con fluorocromos tcnica
shell-vial sin esperar a la aparicin del efecto citoptico caracterstico4,5. La infeccin tisular por virus del grupo herpes
excepto el virus de Epstein-Barr (VEB) que se diagnostica
mediante estudio serolgico se diagnostica a partir del lquido vesicular o de un frotis del fondo de la lesin, y los virus
respiratorios de muestras de aspirado o lavado nasofarngeo2,5.
Coprocultivo
El rendimiento del coprocultivo realizado de modo indiscriminado en el estudio diagnstico de gastroenterocolitis es
muy bajo: 1,5-5,6%8,9. La mayora de los episodios diarreicos
de menos de 24 horas de evolucin son autolimitados o de
etiologa viral. No est indicado el coprocultivo en pacientes
ingresados durante ms de 3 das, excepto en pacientes inmunodeprimidos o en caso de sospecha de un brote epidmico. En pacientes con una historia clnica equvoca, la presencia de leucocitos en las heces, la prueba de lacoferrina
positiva (marcador leucocitario) o la positividad de la prueba
de guayacol (marcador de sangre oculta) apoyan el diagnstico de diarrea inflamatoria2,8,9. En pacientes con afectacin
sistmica o deposiciones muco-sanguinolentas solicitaremos
un coprocultivo con el diagnstico de presuncin de infeccin por Salmonella sp., Shighella sp. o Campylobacter sp. En
pacientes con deposiciones sanguinolentas o un sndrome
hemoltico-urmico, debe investigarse la infeccin por E. coli
enterohemorrgica (E. coli O157:H7) en un coprocultivo en
medio selectivo o mediante deteccin por enzimoinmunoaMedicine 2006; 9(49): 3188-3195
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nlisis (EIA) de la toxina tipo sigha en las heces. La ingesta

reciente de marisco o exposicin a agua de mar suscita la posible infeccin por especies de vibrio, que requieren un medio especfico de crecimiento (tioglicolato-citrato, bilis, sacarosa [TCBS])8,9.
Cultivo de secreciones respiratorias
En las infecciones del tracto respiratorio superior el estudio
microbiolgico habitual se dirige a descartar la infeccin por
S. pyogenes. Si sospechamos una etiologa diferente gonococo, difteria o Bordetella pertussis lo comunicaremos al microbilogo para realizar estudios dirigidos2. Para establecer el
diagnstico etiolgico de la neumona se realiza cultivo del
esputo o aspirado traqueal purulento. El examen microscpico previo de la muestra sirve para valorar la calidad del esputo y detectar contaminacin con la flora orofarngea. En
algunos casos puede estar justificada la induccin del esputo
mediante nebulizacin de suero fisiolgico al 4% o una
broncoscopia y lavado broncoalveolar; la biopsia pulmonar
guiada por tomografa computarizada (TAC) es una alternativa2,6.
Tcnicas rpidas de deteccin de antgenos

Tienen por objeto acelerar el diagnstico, sobre todo en infecciones por microorganismos que crecen lentamente, o no
crecen en los medios de cultivo. Adems el resultado no se
altera por la toma de antibiticos. Los principales inconvenientes son que no proporcionan informacin acerca de la
sensibilidad del microorganismo y que, en algunas infecciones, el rendimiento diagnstico es bajo. Se basan en la utili-
zacin de anticuerpos especficos. Las tcnicas ms utilizadas son el EIA, las tcnicas de aglutinacin, la inmunocromatografa y la inmunofluorescencia (IF)2,4,10. En la tabla 2
se recogen algunas de las aplicaciones ms frecuentes de estas tcnicas en la prctica clnica. Adems, la deteccin del
antgeno precoz de citomegalovirus (CMV) en leucocitos
(pp65) se utiliza para monitorizar la replicacin activa en
pacientes de alto riesgo: trasplantados de rgano slido y
mdula sea10,11. El resultado se expresa como el nmero de
clulas infectadas por cada 100.000 analizadas. Los pacientes trasplantados de hgado o pulmn y los pacientes con
quimioterapia por leucemias mieloblsticas agudas tienen
un riesgo elevado de sufrir infecciones fngicas invasivas. La
monitorizacin del galactomanano componente de la pared celular de Aspergillus spp. nos permite detectar precozmente la infeccin10,12.
Diagnstico serolgico
Con algunas excepciones, por ejemplo deteccin de anticuerpos IgM frente al virus de la hepatitis A, el estudio serolgico nos proporciona un diagnstico retrospectivo de la infeccin aguda, cuando ya hemos adoptado una decisin
teraputica. Necesitamos dos muestras de suero apareadas
correspondientes a la fase aguda y al perodo de convalecencia; aproximadamente, 2-4 semanas ms tarde. Los resultados se expresan cuantitativamente, entendiendo el ttulo
como la mxima dilucin del suero en la que se detectan anticuerpos. Consideramos que la infeccin es reciente si el ttulo aumenta como mnimo 4 veces (dos a ms diluciones)1,2,5. El estudio serolgico tambin nos permite conocer
TABLA 2
Diagnstico de infecciones basado en la deteccin rpida de antgeno

Sndrome clnico
Muestras
Microorganismo
Observaciones
Faringoamigdalitis
Frotis farngeo
Estreptococo -hemoltico
Cultivo si el antgeno es negativo
Sndrome gripal en comunidades cerradas

o inmunodeprimidos
Aspirado/lavado nasofarngeo
Virus Influenza
Cultivo viral si el antgeno es negativo
Bronquiolitis en nios/infeccin respiratoria

en inmunodeprimidos
Aspirado/lavado nasofarngeo
Virus respiratorio sincitial
Neumona
Orina
Legionella pneumophila serogrupo 1

Neumococo
Menor sensibilidad en neumonas neumoccicas

no bacterimicas
Meningitis purulenta
LCR
Neumococo, meningococo,
Haemophylus spp., Listeria
Indicado si tincin de Gram negativa y cultivo

negativo a las 24 horas
Meningitis linfocitaria
LCR, orina
En inmunodeprimidos si la tincin con tinta china es

negativa
Gastroenteritis aguda
Heces frescas
Toxinas A y/o B de Clostridium difficile
En pacientes ingresados y/o exposicin reciente a

antibiticos
Diarrea sanguinolenta
Heces frescas
Toxina shiga de Escherichia coli
Tambin en pacientes con sndrome hemolticourmico
Diarrea no filiada
Heces frescas
Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica,

Cryptosporidium spp.
Tambin sistemas disponibles para norvirus,

rotavirus y adenovirus
Pancitopenia, hepatoesplenomegalia
Orina
Leismaniasis visceral
Incidencia 2%-9% en VIH
Hepatitis
Suero
Antgeno core VHC

Antgeno superficie VHB
Enfermedades de transmisin sexual
Exudado uretral, biopsia endometrio,

absceso plvico
Gonococo, Chlamydia trachomatis
En portadores asintomticos, el diagnstico

molecular tiene mayor sensibilidad
Sndrome pseudogripal, exantema,

meningoencefalitis
Suero
Antgeno P24 del VIH
Sospecha de primoinfeccin. Tambin se

detecta en estadio terminal
Dispepsia ulcerosa
Heces
Helicobacter pylori
Buena alternativa a la prueba del aliento con C14

y a la prueba de ureasa en biopsia gastroduodenal
VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; LCR: lquido cefalorraqudeo.
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el grado de inmunizacin frente a determinados microorganismos. Por ejemplo, nos sirve para conocer el grado de inmunizacin frente al neumococo o el virus de la hepatitis B
(VHB) despus de la vacunacin o, en mujeres embarazadas,
el grado de inmunizacin frente a rubola o toxoplasmosis2.
Mtodos de deteccin de cidos nucleicos

Utilizan un fragmento corto de ADN o ARN de cadena simple marcada (sonda), complementaria de una secuencia conocida de nucletidos (diana) del microorganismo en estudio2. Se emplean para la deteccin directa en diversas
muestras clnicas de Neisseria gonorrhoea y Chlamydia trachomatis y papilomavirus (asociado con el cncer de crvix).
Otros sistemas comercializados permiten la identificacin
del microorganismo in vitro; por ejemplo, permiten identificar con rapidez la micobacteria que est creciendo en el medio de cultivo (Mycobacterium tuberculosis, M. avium) o bien
nos permite detectar la presencia de determinantes de resistencia a antibiticos o de virulencia; por ejemplo, produccin de toxinas2.
Mtodos basados en la amplificacin de cidos

nucleicos
El proceso de deteccin de un microorganismo por amplificacin gentica consta de tres etapas en las que se invierten
aproximadamente 24 horas: extraccin del material gentico
(ADN o ARN); amplificacin de un segmento seleccionado
del genoma mediante la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) y deteccin de los fragmentos amplificados (amplicn) por electroforesis en gel de agarosa y tincin con bromuro de etidio o hibridacin con sondas especficas marcadas con molculas quimioluminiscentes1,2,4,13. La PCR tiene
una elevada sensibilidad pero requiere una infraestructura
adecuada del laboratorio y el adiestramiento tcnico para minimizar el riesgo de contaminacin. En los ltimos aos se
han desarrollado otras variantes de la PCR que permiten
aumentar su versatilidad (PCR mltiple) utilizando de forma
simultnea diferentes parejas de cebadores (secuencia corta
de oligonucletidos que inician la hibridacin); detectar
fragmentos de ARN gracias a la utilizacin de la transcriptasa inversa, una enzima que convierte previamente el ARN en
ADN (RT-PCR); cuantificar el ADN o acelerar el proceso2,4. A pesar de todo, la PCR slo se ha consolidado en la
microbiologa asistencial en el campo de la virologa, especialmente en infecciones en las que las empresas de diagnstico microbiolgico tienen un gran inters econmico virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH), VHB, virus de la hepatitis C (VHC) y CMV para las que se han comercializado sistemas bien estandarizados. Para otros microorganismos para los que no existen sistemas comerciales o son de
difcil aplicacin se emplean mtodos caseros limitados a los
laboratorios de referencia y de los grandes hospitales13. Una
tcnica que suscita enormes expectativas es la PCR a tiempo
real que, gracias a la utilizacin de sondas fluorognicas, permite que el proceso de amplificacin y deteccin sean simul-
tneos, lo que le confiere una gran rapidez de ejecucin.

Adems, el riesgo de contaminacin es menor que en la PCR
convencional, permite la realizacin de una PCR mltiple y
la cuantificacin de la cantidad de cido nucleico presente en
la muestra inicial. A pesar de todas estas ventajas, la aplicacin prctica de la PCR a tiempo real tiene las mismas limitaciones y slo disponemos de sistemas comerciales para las
infecciones de mayor inters comercial13.
Actitud ante el enfermo con sospecha

de enfermedad infecciosa
La fiebre es con frecuencia el nico sntoma sugestivo de infeccin. Por el contrario, la ausencia de fiebre no excluye una infeccin activa, sobre todo en neonatos, ancianos o inmunodeprimidos. La curva trmica y el grado de fiebre suelen ser
inespecficos. La orientacin diagnstica inicial, realizada
con frecuencia en el servicio de urgencias, basada en la historia clnica, la exploracin fsica y las exploraciones complementarias nos ayudar a decidir la necesidad o no de ingresar al paciente y si es aconsejable iniciar un tratamiento
antibitico emprico y la ruta de administracin14-17.
Anamnesis
Nos interesa conocer los datos demogrficos del paciente
(edad, sexo, zona de residencia, profesin) antecedentes familiares, comorbilidad (diabetes mellitus, insuficiencia renal,
cirrosis, arteriosclerosis, neoplasia) tratamiento farmacolgico (antibiticos, inmunosupresores, etc.), hbitos alimentarios, historia de exposicin reciente (contacto con otras personas con fiebre, visita a guarderas o geritricos, contacto
con animales), actividades de ocio, hbitos sexuales, viajes al
extranjero durante el ltimo ao. Recogeremos de forma minuciosa los sntomas y signos referidos por el paciente (o por
sus familiares y acompaantes); el antecedente de procedimientos diagnsticos o quirrgicos recientes (extraccin
dentaria, sondaje vesical, endoscopia) y la presencia de dispositivos intravasculares (catteres venosos, marcapasos) o
protsicos.
Exploracin fsica
La valoracin de los signos vitales del paciente (nivel de conciencia, tensin arterial, frecuencia respiratoria y cardaca,
signos de hipoperfusin cutnea) nos permite estimar la gravedad del cuadro clnico. Se evaluar el estado nutricional y
buscaremos minuciosamente adenopatas perifricas, la presencia de ndulos tiroideos y signos cutneos secundarios a
la accin directa de los microorganismos como embolismos
spticos o fenmenos inmunolgicos picadura, petequias,
ndulos, mculas, ppulas, mancha negra, fstulas, la presencia de cicatrices de venopuncin reciente asociadas con la
adiccin a drogas por va parenteral, alteraciones de la mucosa conjuntival ictericia, sufusin hemorrgica, petequias
u oral enfermedad periodontal o la presencia de candidiasis,
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que puede ser un indicio de una infeccin por VIH subyacente. Examinaremos los genitales en busca de lesiones
sugestivas de enfermedad de transmisin sexual chancro, lesiones herpticas , exudacin uretral o vaginal, y realizaremos un tacto rectal para descartar un absceso prosttico y
explorar el fondo de saco peritoneal. La exploracin respiratoria puede revelar crepitantes o semiologa de derrame
pleural y la exploracin cardaca, roce pericrdico, soplos,
signos sugestivos de insuficiencia cardaca, taponamiento o
constriccin pericrdica. En la exploracin abdominal buscaremos visceromegalias, puntos dolorosos, signos sugestivos
de irritacin peritoneal o de ascitis matidez, signo de oleada. En el sistema msculo-esqueltico buscaremos signos
inflamatorios en las articulaciones perifricas, dolor a la presin sobre las apfisis espinosas, sugestiva de espondilodiscitis, afectacin de articulaciones sacroilacas, maniobra de flexin-abduccin y rotacin externa de la cadera y afectacin
del msculo psoas y dolor con la hiperextensin de la cadera
en decbito supino. En el examen neurolgico buscaremos
signos sugestivos de irritacin menngea; nivel de conciencia
y de atencin, dficit sensitivo-motor y signos sugestivos de
compresin radicular, maniobra de Lasegue. El examen del
fondo de ojo puede revelar diversas lesiones sugestivas de infecciones diseminadas, tuberculosis, candidiasis, CMV, sfilis, etc.
Exploraciones complementarias
El anlisis de laboratorio incluir hematimetra, estudio de la
funcin heptica y renal, y urianlisis. En el contexto de un
cuadro mononuclesico adenopatas, odinofagia, exudado
farngeo y linfomonocitosis, la deteccin de anticuerpos
heterfilos nos permite diagnosticar la infeccin por VEB.
En caso de sospecha epidemiolgica de brucelosis consumo
de leche o productos lcteos no pasteurizados solicitaremos
la deteccin de seroaglutininas. Extraeremos muestra para
hemocultivos ( 2) y un urocultivo, y, segn la sospecha clnica, anlisis citobioqumico y cultivo de otros fluidos (lquido cefalorraqudeo, pleural, peritoneal, articular, etc.) Solicitaremos una radiografa de trax, aun en ausencia de
sntomas respiratorios, frecuente en ancianos con neumona.
La ecografa abdominal puede detectar alteraciones hepatobiliares y genitourinarias y colecciones lquidas. En mujeres
la exploracin ginecolgica y la ecografa vaginal puede
ser necesarias para el diagnstico de la enfermedad plvica
inflamatoria. Los criterios de ingreso slo estn bien establecidos en pacientes con neumona adquirida en la comunidad18. En otros casos, tener ms de 50 aos y la leucocitosis
(> 15.000/mm3) se correlacionaron con enfermedad grave en
pacientes que consultaron a urgencias por fiebre mayor de
38 C19. En cualquier caso, es preciso el ingreso de pacientes
con signos de inestabilidad clnica o disfuncin orgnica o con
riesgo de desarrolar infecciones graves (tabla 3). En todas estas situaciones de riesgo iniciaremos tratamiento antibitico
emprico basado en la sospecha diagnstica20. En caso contrario, es preferible no iniciar tratamiento antibitico e ingresar al paciente, si es preciso. En pacientes con fiebre persistente, las infecciones en diferentes series son responsables
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TABLA 3
del proceso en un tercio de los caSituaciones clnicas que
sos, sobre todo abscesos, endocaraconsejan el ingreso
hospitalario del paciente
ditis, tuberculosis, infeccin por
que consulta por fiebre, e
CMV21. En el diagnstico difeiniciar tratamiento
rencial incluiremos las enfermeantibitico emprico
basado en la sospecha
dades conectivo-vasculares (lupus
diagnstica
eritematoso sistmico [LES], enFiebre > 39 C y escalofros
fermedad de Horton, panarteritis
Inmunosupresin
nudosa, Still del adulto, etc.), las
Tratamiento inmunosupresor
neoplasias (linfomas, hipernefroNeoplasia
slidama, adenocarcinomas, etc.) y una
hematolgica
extensa miscelnea (hematomas,
Neutropenia
enfermedad tromboemblica, tiAnesplenia
rotoxicosis, sarcoidosis, enfermeHipogammaglobulinemia
dad inflamatoria intestinal, fiebre
Cirrosis
facticia)14-16,22,23. Solicitaremos nueInestabilidad clnica
vos hemocultivos, una prueba de
Dispositivos intravasculares
Mantoux e investigacin de micoDilisis
bacterias (esputo, sangre, orina,
Diabetes mellitus
aspirado gstrico) y serologas esViaje reciente
Demencia
pecficas (CMV, VIH, tifoidea,
fiebre Q, Leishmania, Rickettsia,
Borrelia, micoplasma, clamidia).
En pacientes con soplo cardaco la ecocardiografa puede revelar una endocarditis, a pesar del resultado negativo de los
hemocultivos, y la TAC abdominal tiene alto rendimiento en
el diagnstico de abscesos y procesos linfoproliferativos21-23.
La resonancia magntica (RM) puede ser til para el diagnstico precoz de la espondilodiscitis, para delimitar la afectacin de tejidos blandos y en el diagnstico de lesiones focales cerebrales. Adems, puede contribuir al diagnstico de
las enfermedades que cursan con vasculitis24. Existe una larga experiencia en la utilizacin del rastreo gammagrfico con
trazadores isotpicos en el estudio de la fiebre sin focalidad.
La gammagrafa con Ga67 y la gammagrafa con leucocitos
marcados proporcionan informacin diagnstica complementaria21-23; adems, en pacientes con lesiones focales del
sistema nervioso central (SNC), la SPECT (tomografa
computadorizada por emisin de fotn simple) con Ga67 nos
permite diferenciar los procesos infecciosos de los tumores.
La tomografa por emisin de positrones con flor-desoxiglucosa (FDG-PET) empleada esencialmente en el diagnstico y control de los procesos neoplsicos resulta, a su vez,
prometedora en el diagnstico de procesos infecciosos sin
focalidad22,25.
Comentaremos, finalmente, una serie de situaciones que
requieren una aproximacin diagnstica especfica.
Fiebre sin focalidad al regreso de un viaje internacional

Alrededor del 3% de los viajeros que realizan un viaje internacional presentan fiebre26. Es preciso conocer la historia del
viaje, perodo probable de incubacin, historia de exposicin, signos y sntomas asociados, estado inmunitario, profilaxis realizadas. Por la gravedad potencial de la enfermedad,
consideraremos que cualquier paciente con fiebre sin focalidad que
haya viajado al trpico tiene malaria mientras no se demuestre lo
contrario, incluso si ha realizado profilaxis26. Por ello, la investigacin inicial debe incluir extensin de sangre perifrica o la
deteccin del antgeno de Plasmodium falciparum. En un se-
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gundo escaln diagnstico solicitaremos serologa especfica para Entamoeba histolytica, dengue, fiebre
amarilla, Rickettsia, Leptospira, schistosoma y VIH.
Fiebre en pacientes ingresados
La incidencia de fiebre en pacientes ingresados por otros motivos es
elevada. La etiologa ms frecuente
de la fiebre en estos pacientes es la
infeccin asociada a catteres intravasculares, la infeccin urinaria (sobre todo en pacientes sondados) o
infecciones en relacin con el procedimiento teraputico (intubacin
orotraqueal, diagnstico endoscopia digestiva, biopsia prosttica) o
quirrgico al que han sido sometidos. Los frmacos, sobre todo antibiticos, y la enfermedad tromboemblica deben ser tenidas
tambin en cuenta.
Infecciones
nosocomiales
Infecciones oportunistas
Infecciones inusuales
Infecciones de la comunidad
Infecciones oportunistas
Virus
VHS
Papilomavirus, PTLD
CMV colitis o retinitis
CMV
VVZ, VEB, papovavirus
Hepatitis aguda por VHB o VHC
Bacterias
Flora nosocomial asociada a la ciruga
Nocardia
Listeria, tuberculosis
Hongos
Pneumocystis
Aspergillus, Hongos emergentes
Candidiasis
Criptococosis
Parsitos
Leishmania
Toxoplasma
Meses postrasplante
Fig. 1. Secuencia cronolgica de las complicaciones de las infecciones en los pacientes trasplantados. Modificada de Fishman JA11. VHS: virus herpes simple; CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein-Barr; VVZ:
virus varicela-zster; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; PTDL: enfermedad linfoproliferativa postrasplante asociada con el VEB.
Fiebre en pacientes
inmunodeprimidos
La fiebre es el principal y, en ocasiones, el nico sntoma de
una infeccin grave en inmunodeprimidos. Por el contrario,
aunque infrecuente, la fiebre puede estar ausente en pacientes con una infeccin grave focal o sistmica, por lo que es
preciso mantener un alto ndice de sospecha. La neutropenia
profunda (menos de 500 neutrfilos/mm3) sobre todo si es
prolongada (ms de 10 das) y se asocia a mucositis, favorece
la aparicin de infecciones bacterianas gravsimas, sobre
todo por estreptocos y estafilococos, pero tambin por enterobacterias y pseudomonas3,27,28. A su vez, los pacientes sometidos a trasplante de mdula sea o de rgano slido tienen una elevada incidencia de infecciones bacterianas, vricas
y fngicas, a pesar del tratamiento profilctico (cotrimoxazol, valganciclovir, fluconazol)3,11,27,28. El diagnstico preoperatorio tanto en el donante como en el receptor de infecciones vricas crnicas (VHB, VHC, VIH) y la valoracin de su
estado inmunolgico frente a CMV, VEB, virus varicelazster (VVZ) o toxoplasma contribuyen a una buena seleccin de los candidatos, al tratamiento precoz de las infecciones y a mejorar el pronstico tanto del rgano injertado
como del receptor11,28. Las complicaciones infecciosas del
perodo postrasplante se caracterizan por presentar una cronologa bastante caracterstica (fig. 1). En el primer mes postrasplante ms del 90% de las infecciones se deben a las mismas bacterias u hongos nosocomiales. Exploraremos
minuciosamente la piel en busca de focos spticos (ectima) o
lesiones papulonodulares candidisicas, las mucosas por el
riesgo de abscesos bacterianos (oral o perineal) y la aparicin
de vesculas o lceras herpticas. En pacientes con dolor y
distensin abdominal, la TAC abdominal puede mostrar tiflitis o apendicitis. En caso de neutropenia febril prolongada
la TAC abdominal puede revelar lesiones hipodensas hepatoesplnicas, sugestivas de candidiasis diseminada (el hemo-
cultivo es negativo en ms del 50% de los casos). Entre el segundo y el sexto mes, perodo de mayor inmunosupresin,
las infecciones virales adquieren un gran protagonismo; sobre todo por virus del grupo herpes (VHS 1, VHS 2, VHS 6,
VHS 8; CMV y VEB), pero tambin por adenovirus (pueden
causar hepatitis, neumonitis o cistitis hemorrgica), influenza y parainfluenza (causan neumonas graves), virus respiratorio sincitial (sobre todo en nios), virus BK (cistitis hemorrgica) o parvovirus (citopenia). El papel inmunomodulador
de los herpes virus asociado a la inmunodepresin condicionan la infeccin por bacterias oportunistas (Nocardia, Listeria), hongos invasores (Aspergillus spp., P. jiroveci) o parsitos
(Leishmania, toxoplasma). Durante este perodo es importante la monitorizacin de la infeccin por CMV latente mediante la determinacin del antgeno p65 e iniciar el tratamiento anticipado, si se detecta replicacin activa, antes de
que aparezcan manifestaciones clnicas (sndrome febril asociado a no a leucotrombopenia, neumonitis, hepatitis, infeccin diseminada) que condicionan mayor tasa de rechazo y
menor supervivencia del injerto29. Aspergillus spp. es otro de
los protagonistas durante este perodo y se asocia con traqueobronquitis necrotizante en trasplantados pulmonares e
infecciones pulmonares invasoras y, a diferencia de la infeccin en neutropnicos, no suele originar sinusitis. La TAC
de trax y la monitorizacin del galactomanano tienen una
gran utilidad en el diagnstico precoz de las aspergilosis invasiva en pacientes de riesgo11,12,28,30. A partir del sexto mes
postrasplante, las complicaciones infecciosas dependen de la
evolucin del trasplante11. Ms del 80% se mantienen con
inmunosupresin mnima y el riesgo de infecciones, sobre
todo respiratorias, es similar a la poblacin general. Otro
10% de los pacientes sufren infecciones virales crnicas por
VHB, VHC, CMV, VEB o papilomavirus, que contribuyen
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al deterioro progresivo del rgano

infectado (hgado, retina) o a la
aparicin de neoplasias: linfoma,
hematoma, carcinoma escamoso.
Finalmente, el 5%-10% restante
presenta episodios recurrentes de
rechazo o rechazo crnico, requieren dosis ms elevadas de inmunosupresores, lo que condiciona mltiples complicaciones infecciosas
oportunistas vricas, bacterianas y
fngicas11.
TABLA 4
Correlacin entre la cifra de linfocitos CD4+ y las complicaciones infecciosas y no infecciosas

en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
Linfocitos CD4 (clulas/mm3)
> 500
Infecciones
Complicaciones no infecciosas
Sndrome retroviral agudo (primoinfeccin)
Adenopatas generalizadas
Candidiasis vaginal
Meningitis asptica
Guillain-Barr
Miopata
200-500
Neumonas bacterianas
Linfoma Hodgkin
Tuberculosis pulmonar
LNH clulas B
Herpes zoster
PTI4, anemia
Candidiasis orofarngea
Mononeuritis mltiple
Criptosporidiasis (diarrea autolimitada)

Leucoplasia oral vellosa1
Fiebre en pacientes infectados por

Sarcoma de Kaposi (VHS 82)
VIH
Cncer de cuello uterino3
El riesgo de infecciones se relacio< 200
Pneumocystis jiroveci 5
Sndrome de emaciacin
na con la cifra de linfocitos CD4+
Tuberculosis diseminada
Demencia
(tabla 4)31. En pacientes que conLeucoencefalopata multifocal progresiva5
Neuropata perifrica
sultan por fiebre sin foco nos inteCardiomiopata
resa conocer la persistencia de las
Mielopata vacuolar
actividades de riesgo (administraPolirradiculopata
cin de drogas por va parenteral,
LNH
relaciones sexuales sin proteccin),
< 100
Herpes simple diseminado
la historia previa de enfermedades
Toxoplasmosis
oportunistas o neoplasias asociadas
Criptosporidiasis (diarrea crnica)
Microsporidiasis (diarrea crnica)
al sida, que pone de manifiesto un
Candidiasis esofgica
deterioro inmunolgico avanzado,
<
50
CMV
diseminado
Linfoma primario SNC6
el cumplimiento del tratamiento
MAC diseminado7
antirretroviral y profilctico (cotri1 6
y : asociados con la infeccin por virus de Epstein-Barr; 2: tumor vascular asociado con la infeccin por el virus herpes simple 8;
moxazol) el estado inmunolgico y
3
: asociado con el papilomavirus; 4: prpura trombocitopnica idioptica; 5: antes denominado Pneumocystis carinii; 7: infeccin
el control de replicacin viral en
diseminada por Mycobacterium avium complex.
SNC: sistema nervioso central; CMV: citomegalovirus; LNH: linfoma no Hodgkin.
analticas recientes. En nuestro entorno sanitario, las infecciones por
micobacterias, la leishmaniasis y
los linfomas constituyen la etiologa ms frecuente en los cadimientos en Microbiologa Clnica. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica;
sos de fiebre persistente, por lo que la biopsia ganglionar, la
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ACTUALIZACIN
Principios
de teraputica
antimicrobiana
A. Vallano Ferraz y A. Izarra Aranguren
Servicio de Farmacologa Clnica. Fundaci Institut Catal de Farmacologia.
Hospital Universitari Vall dHebron. Universitat Autnoma de Barcelona.
Barcelona.
Factores que determinan el tratamiento

antimicrobiano
La seleccin del tratamiento antimicrobiano debe seguir el
proceso razonado de la prescripcin que se fundamenta en
los datos de eficacia, seguridad, conveniencia y coste de los
medicamentos1. En el tratamiento de las enfermedades infecciosas es preciso tener en cuenta la interaccin de tres elementos (fig. 1): a) el microorganismo que causa la infeccin;
b) el paciente que tiene la infeccin, y c) el antimicrobiano
que se utiliza2,3. La prescripcin de un antimicrobiano se debera fundamentar en un proceso sistemtico que examine
diversos aspectos como el tipo de infeccin, el microorganismo identificado y la sensibilidad a los antimicrobianos, las
caractersticas particulares del paciente y las caractersticas
farmacocintica y farmacodinmicas de los antimicrobianos2,4-6. En la tabla 1 se muestra una lista gua de preguntas
en la seleccin de un tratamiento antimicrobiano.
Las caractersticas del microorganismo

Uso de antimicrobianos segn se conozca
el microorganismo que causa la infeccin
PUNTOS CLAVE
Criterios de eleccin de la terapia
antimicrobiana. En la seleccin de la terapia
antimicrobiana se deben considerar: a) las
caractersticas determinantes de los
microorganismos (tipos de infecciones que
causan, grado de virulencia y susceptibilidad que
tienen a los diferentes antimicrobianos); b) las
caractersticas determinantes de los
antimicrobianos (espectros de actividad
antimicrobiana, pruebas de eficacia clnica en el
tratamiento de las infecciones, caractersticas
farmacocinticas y farmacodinmicas, perfiles de
toxicidad y costes), y c) las caractersticas
determinantes de los pacientes (gravedad clnica,
localizaciones y etiologas microbianas de las
infecciones, antecedentes de uso previo de
antimicrobianos, edad y alteraciones genticas,
metablicas, fisiolgicas o patolgicas).
Uso de asociaciones de antimicrobianos. Las
asociaciones slo estn justificadas en
situaciones en las que se desea impedir el rpido
desarrollo de resistencias antimicrobianas en
pacientes inmunodeprimidos o con infecciones
graves, en infecciones mixtas y en situaciones en
las que se ha demostrado sinergia clnica.
Uso de la profilaxis antimicrobiana. En la prctica
clnica la profilaxis con antimicrobianos se debe
limitar a situaciones mdicas o quirrgicas muy
especficas en las que se consigue un beneficio
bien contrastado que supera claramente a los
riesgos.
2. Etiolgico, cuando se identifica el microorganismo que

causa la infeccin y se realiza un tratamiento especfico frente a ese microorganismo2,4.
Identificacin de los microorganismos

El tratamiento antimicrobiano puede ser:
1. Emprico, que es la situacin ms frecuente en la prctica clnica, cuando se desconoce el microorganismo que causa
la infeccin del paciente, pero a partir de datos de epidemiologa clnica y bacteriana se sospechan los microorganismos
que con ms frecuencia causan las infecciones, segn sea la localizacin de la infeccin y el contexto clnico de los pacientes (estadstica bacteriolgica), y se realiza un tratamiento de
presuncin basado en un razonamiento probabilstico2,4.
3196
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Existen varios mtodos para la identificacin rpida de las

bacterias patgenas en las muestras clnicas. La tincin de
Gram es el mtodo ms simple, menos caro y ms til entre
todos los mtodos rpidos de identificacin de patgenos
bacterianos y tambin de algunos hongos2,4. Esta tcnica se
puede utilizar para identificar la presencia y las caractersticas morfolgicas de los microorganismos en los fluidos corporales que son normalmente estriles (orina, lquido cere-
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PRINCIPIOS DE TERAPUTICA ANTIMICROBIANA
Paciente
Edad
Alteraciones fisiolgicas
Alteraciones patolgicas
Otros frmacos
Inmunidad
Farmacocintica
Toxicidad
Infeccin
Antimicrobiano
Coste
Presentaciones
farmacuticas
Accin antimicrobiana
Mecanismos de resistencia
Fig. 1. Tringulo de Davis. Interaccin paciente-microorganismo-antimicrobiano.
TABLA 1
Lista de gua de preguntas en la seleccin de un tratamiento

antimicrobiano
1 El paciente tiene una infeccin?
2 Qu microorganismos tienen mayor probabilidad de causar la infeccin
del paciente?
3 Est indicado un antimicrobiano para el tratamiento de la infeccin?
4 Se han obtenido muestras biolgicas para la realizacin de los anlisis
microbiolgicos?
5 Qu antimicrobiano es ms adecuado para tratar la infeccin del paciente?
6 Cul es la mejor va de administracin del antimicrobiano?
7 Cul es la dosis apropiada y el intervalo adecuado para tratar la infeccin
del paciente?
8 Cul es la duracin del tratamiento ms idnea para conseguir la curacin
del paciente y la erradicacin del microorganismo?
9 El paciente tiene caractersticas particulares que condicionen el tratamiento
antimicrobiano?
10 Cul es el tratamiento antimicrobiano adecuado ms barato?
11 Los resultados de los anlisis microbiolgicos plantean la necesidad
de modificar el tratamiento antimicrobiano inicial?
broespinal, pleural, sinovial y peritoneal). Los mtodos inmunolgicos de deteccin de antgenos (ensayo de inmunoabsorcin mediado por enzimas [ELISA] o la aglutinacin
por ltex) tambin pueden proporcionar pistas para la rpida identificacin de los patgenos infecciosos. Actualmente
tambin se estn utilizando nuevas tcnicas moleculares para
la deteccin e identificacin de los microorganismos, como
la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y las pruebas
de ADN2. Sin embargo, la identificacin definitiva de los organismos patognicos normalmente requiere tcnicas de
cultivo.
Susceptibilidad de los microorganismos

a los antimicrobianos
Los mtodos para determinar la susceptibilidad antimicrobiana son tcnicas in vitro que pueden ser de dilucin en cal-
do o agar, difusin de gradiente antibitico, difusin en disco o sistemas instrumentales automatizados7. La concentracin mnima
inhibitoria (CMI) es la medida de
laboratorio ms bsica que cuantifica la actividad antimicrobiana y se
define como la menor concentracin del antimicrobiano capaz
de inhibir el crecimiento de 105
microorganismos en 1 ml de medio
de cultivo despus de un perodo
de incubacin de 18 a 24 horas2,4.
Microorganismo
Virulencia
Los resultados, expresados como la
Efecto inculo
CMI de un antibitico o la zona de
inhibicin alrededor de un disco
de antibitico se convierten en categoras clnicamente relevantes
mediante la aplicacin de puntos
de corte interpretativos (microorganismos sensibles o con sensibilidad intermedia y resistentes a los
antimicrobianos), que son especficos para cada antimicrobiano y estn basados en una combinacin de datos microbiolgicos, farmacocinticos y clnicos. Es importante tener
en cuenta que las condiciones de las pruebas in vitro no pueden abarcar todos los factores que pueden influenciar la actividad antimicrobiana in vivo (efectos sub-CMI, efectos postantibitico, unin a protenas y diferencias entre las
concentraciones del antimicrobiano en la sangre y en el lugar de la infeccin, etc.)2,5. No obstante, la CMI proporciona un punto de referencia orientativo para predecir la eficacia in vivo de los antimicrobianos, y es la medida
fundamental en la mayora de las pruebas de susceptibilidad.
Las caractersticas del antimicrobiano

Espectro de actividad antimicrobiana
Los antimicrobianos tienen un espectro de actividad antimicrobiana caracterstico y especfico2,8 (tabla 2). Sin embargo, cabe considerar que pueden existir diferencias geogrficas en el patrn de sensibilidad de los microorganismos
a los antimicrobianos, as como tambin en el mbito de
Atencin Primaria y el hospitalario2. La seleccin inicial de
los antimicrobianos se puede fundamentar en su espectro de
actividad antimicrobiana2,4,5. En general, en las infecciones
leves es preferible la eleccin de los antimicrobianos con un
espectro reducido y especfico, por ejemplo, el tratamiento
de una faringoamigdalitis estreptoccica con penicilinas de
espectro reducido, porque de este modo se consigue erradicar el microorganismo y se evita la aparicin de microorganismos resistentes9; en cambio en las infecciones graves que
ponen en peligro la vida del paciente, en las que el micoorganismo es desconocido o existe el riesgo de que sean polimicrobianas, es preferible utilizar antibiticos de amplio espectro4.
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TABLA 2
Espectro antimicrobiano de antibiticos frecuentemente utilizados

Microorganismos
Antibiticos
Grampositivos
Gramnegativos
Otros
Spy
Spn
SAMS
SAMR
Ef
Nm
Ng
Hi
Ec
Kb
Pa
Lp
Mp
Bf
Penicilina G
Cloxacilina
Amoxicilina
Amoxicilina/clavulnico
Piperacilina
Piperacilina/tazobactam
Aztreonam
Imipenem
Cefazolina
Cefuroxima
Cefoxitina
Cefotaxima
Ceftriaxona
Ceftazidima
Cefepima
Eritromicina
Claritromicina
Penicilinas, monobactams y carbapenems
Cefalosporinas
Macrlidos y ketlidos
Azitromicina
Telitromicina
Ciprofloxacino
Levofloxacino
Quinolonas
Otros grupos
Gentamicina
Doxiciclina
Vancomicina
Cotrimoxazol
+2
+2
Clindamicina
Fosfomicina
Quinupristina/dalfopristina
Linezolid
Spy: Streptococcus pyogenes; Spn: Streptococcus pneumoniae; SAMS: Staphylococcus aureus meticiln sensible; SAMR: Staphylococcus aureus meticiln resistente; Ef: Enterococcus faecalis ;
Nm: Neisseria meningitidis; Ng: Neisseria gonorrhoeae ; Hi: Haemophilus influenzae; Ec: Escherichia coli; Kb: Klebsiella sp.; Pa: Pseudomonas aeruginosa; Lp: Legionella pneumophila; Mp: Mycoplasma
pneumoniae; Bf: Bacteroides fragilis.
: sin efecto clnico o susceptible en < 30% cepas; : no hay estudios clnicos o susceptible en el 30% al 60% cepas; +: eficaz clnicamente o susceptible en > 60% cepas.
1
: efecto sinrgico en combinacin con penicilina, ampicilina o vancomicina.
2
: es activo in vitro pero no es clnicamente eficaz.
Evidencia cientfica de la eficacia

de los antimicrobianos
Los resultados observados en los ensayos clnicos bien diseados indican la eficacia clnica de los antimicrobianos en las
diferentes indicaciones clnicas1. No obstante, es preciso tener en cuenta que, a veces, los ensayos clnicos en los que se
evala la eficacia de los antimicrobianos tienen problemas
metodolgicos que limitan su interpretacin (reducido nmero de pacientes incluidos, grupos control de comparacin
inadecuados, poder estadstico insuficiente para detectar diferencias, exclusin del anlisis de los pacientes retirados, etc.).
Farmacocintica
La eleccin de la va de administracin de los antimicrobianos (oral, intramuscular, intravenosa u otras) est condicio3198
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nada por las presentaciones farmacuticas disponibles y las

circunstancias clnicas de los pacientes (gravedad y localizacin de la infeccin, tolerancia oral)2,4,5. La distribucin a los
tejidos de los antimicrobianos (vase la localizacin de la infeccin) es un criterio especialmente importante en el tratamiento de las prostatitis, osteomielitis, endocarditis y meningitis2,5. Las pautas de dosificacin de los antimicrobianos
dependen de su semivida de eliminacin, y de la relacin entre las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas
de los antibiticos (AUC/CMI, Cmax/CMI, T > CIM)2,4,5.
Hay antibiticos con efecto bactericida dependientes de la
dosis, como los aminoglucsidos y las fluoroquinolonas, y
antibiticos con efecto bactericida dependiente del tiempo
como los -lactmicos y los glucopptidos5. El metabolismo
de los antimicrobianos es muy variable. Los macrlidos y las
fluoroquinolonas tienen un importante metabolismo heptico y un mayor riesgo de interacciones metablicas con
otros medicamentos; en cambio, otros antibiticos como las
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TABLA 3
Efectos indeseados e interacciones farmacolgicas de los antimicrobianos

Reacciones adversas
Grupos farmacolgicos
Hiper.
Hem.
GI
-lactmicos
++
Macrlidos
Interacciones farmacolgicas
habituales
Hep.
Ren.
Neu.
Oto.
Car.
Loc.
++
++
Quinolonas
Sulfamidas
++
++
Tetraciclinas
Aminoglucsidos
++
++
Glucopptidos
Otros antibacterianos
++
++
Antifngicos
++
++
++
Antimicobacterianos
++
++
++
Antivricos
++
++
++
++
Hiper.: hipersensibilidad y cutneas; Hem.: hematolgicas; GI: gastrointestinales; Hep.: hepticas; Ren.: renales; Neu.: neurolgicas; Oto.: ototoxicidad; Car.: cardacas; Loc.: locales (flebitis).
Otros antibacterianos: cloranfenicol y clindamicina.
++: reacciones adversas o interacciones farmacolgicas muy significativas (por su frecuencia o por su gravedad); +: reacciones adversas o interacciones farmacolgicas significativas (por su
frecuencia o por su gravedad); : reacciones adversas o interacciones farmacolgicas poco significativas (si ocurren son poco frecuentes o no suelen ser graves).
penicilinas prcticamente no sufren un metabolismo heptico y, por tanto, el riesgo de interacciones metablicas es
menor (tabla 3)2,4,5,8. La va de eliminacin de los antimicrobianos influye en la eleccin y las pautas de dosificacin (vase alteraciones de la funcin renal y heptica). Finalmente,
algunos antimicrobianos tienen un ndice o margen teraputico estrecho, como los aminoglucsidos y la vancomicina, y la determinacin de las concentraciones plasmticas
facilita la monitorizacin de los efectos clnicos y el ajuste de
las dosis5.
siderar que puede variar segn las pautas de tratamiento. Actualmente existen comercializadas en el mercado espaol especialidades farmacuticas genricas para muchos de los antimicrobianos, cuyo precio generalmente suele ser inferior al
de las especialidades comerciales.
Efectos adversos
El estado clnico del paciente es un factor muy importante

en la decisin de elegir un tratamiento antimicrobiano. Generalmente una infeccin leve en un paciente previamente
sano que es la situacin ms frecuente en la prctica clnica no requiere un tratamiento antibitico inmediato, permite diferir la utilizacin de los antibiticos durante unos
das y precisa de un tratamiento antibitico de espectro reducido con la finalidad de evitar la generacin de resistencias
antimicrobianas10,11. En cambio, en un paciente en estado
grave con una presunta infeccin se precisa un tratamiento
antibitico inmediato de amplio espectro y, posteriormente,
cuando los resultados de los cultivos han revelado la identidad del agente patgeno causal y su susceptibilidad a los diferentes antimicrobianos, se puede cambiar el tratamiento
inicial prescrito a otro ms especfico. Adems, en los pacientes spticos es preciso considerar los cambios fisiopatolgicos asociados al sndrome de respuesta inflamatoria que
alteran la farmacocintica y la farmacodinamia de los antimicrobianos12.
La mayora de los antimicrobianos son bien tolerados, y sus

efectos indeseados son poco frecuentes y leves (generalmente digestivos y cutneos) pero, en algunos casos, pueden ser
graves e inesperados (reacciones de hipersensibilidad, hepatitis, trastornos del ritmo cardaco con alargamiento QT, nefrolgicos, hematolgicos y neurolgicos)8. Adems, es preciso tener en cuenta posibles problemas de toxicidad en
grupos vulnerables relacionados con la edad o la situacin fisiolgica de los pacientes, por ejemplo, el riesgo de efectos
indeseados de las quinolonas y las tetraciclinas en los nios y
en las mujeres embarazadas; y el de los aminoglucsidos en
los neonatos, ancianos y las mujeres embarazadas2,4,5. En la
tabla 3 se muestra el perfil de efectos indeseados ms relevantes con los diferentes antimicrobianos.
Coste
El gasto en medicamentos se incrementa progresivamente y
las diferencias de precios no siempre se correlacionan con diferencias de eficacia, seguridad o comodidad. Por tanto, a
igualdad de condiciones de eficacia, seguridad y comodidad
entre los diferentes antimicrobianos, es preciso tener en
cuenta el precio de los mismos. No obstante, cuando se compara el coste de diferentes antimicrobianos es necesario con-
Las caractersticas del paciente

La gravedad clnica
La localizacin de la infeccin
Es el factor ms importante porque determina la eleccin del
antimicrobiano, la va de administracin y la dosis utilizada2,4,5. El antimicrobiano seleccionado debera alcanzar una
concentracin adecuada en los tejidos infectados y, en la maMedicine 2006; 9(49): 3196-3203
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yora de los casos, esto significa que se requieren concentraciones antimicrobianas al menos iguales a la CMI en el lugar
de la infeccin2. La capacidad de los antimicrobianos para
atravesar las membranas fisiolgicas depende de su solubilidad lipdica. Los agentes liposolubles como el cloramfenicol,
rifampicina, metronidazol, trimetoprim e isoniazida pueden
atravesar la barrera hematoenceflica ms fcilmente que los
compuestos ms ionizados como los aminoglucsidos y alcanzar concentraciones adecuadas en el lquido cefalorraqudeo2,5. La penetracin de los antimicrobianos en las vegetaciones de las vlvulas cardacas, en los huesos o en los tejidos
desvitalizados es problemtica; y normalmente se requieren
altas dosis de antimicrobianos durante perodos prolongados
en el tratamiento de las endocarditis y osteomielitis bacterianas2. Los antibiticos que se excretan por la bilis, como la
ampicilina o la doxiciclina, pueden ser ms eficaces para tratar la colangitis que las cefalosporinas de primera generacin
o los aminoglucsidos, que tienen una escasa eliminacin biliar2. Las fluoroquinolonas penetran ms en la prstata que
los antibiticos -lactmicos o los aminoglucsidos, y esta
circunstancia determina una mayor eficacia teraputica en la
prostatitis5.
Edad
En prematuros y neonatos se debe ajustar la dosis de los antimicrobianos que son excretados por el rin porque las semividas de eliminacin pueden estar aumentadas2,4,5. En los
neonatos est aumentado el riesgo de nefrotoxicidad de
los aminoglucsidos13, y las sulfonamidas compiten con la
bilirrubina por los sitios de unin a la albmina y pueden
provocar kernicterus2. Las tetraciclinas tienen afinidad por
los huesos y dientes en desarrollo, y pueden producir decoloracin e hipoplasia dental en los nios2,4. En los nios tambin se desaconsejan las quinolonas porque se han observado alteraciones cartilaginosas y artropatas en animales
jvenes4,5. En los ancianos tambin se deben ajustar las dosis
de antimicrobianos de eliminacin renal porque tienen un
aumento del riesgo de toxicidad (por ejemplo, neurotoxicidad con los -lactmicos y ototoxicidad con los aminoglucsidos)2,14,15.
Antecedentes de uso previo

Es necesaria una correcta anamnesis farmacolgica antes de
la administracin de un antimicrobiano para identificar posibles antecedentes de reacciones de hipersensibilidad asociados al uso previo de los antimicrobianos2. Adems, el uso
previo y repetido de los antimicrobianos puede predisponer
a infecciones por microorganismos resistentes y fracaso teraputico.
Alteraciones genticas y metablicas

Se han identificado algunas alteraciones genticas que pueden tener un efecto significativo en la toxicidad de los anti3200
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microbianos. La polineuritis asociada con la isoniazida es

ms frecuente en los acetiladores lentos que en los rpidos2.
Las sulfonamidas, la nitrofurantona, las sulfonas y el cloramfenicol pueden provocar hemlisis en los pacientes con
dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)3.
Embarazo y lactancia
Los antimicrobianos atraviesan la placenta en grado variable.
En las mujeres embarazadas es preciso considerar el riesgo de
los antimicrobianos para los fetos. Aunque hay pocos datos
concluyentes acerca del potencial teratognico de los antimicrobianos en humanos, la experiencia sugiere que las penicilinas, las cefalosporinas, los macrlidos y los antituberculosos
como la isoniazida, la rifampicina, y el etambutol son probablemente poco teratognicos y que su uso es seguro en mujeres embarazadas8,16-18. Se debera evitar el metronidazol durante el embarazo porque es teratognico en roedores, y las
tetraciclinas porque pueden provocar alteraciones seas
y en la denticin del feto; adems, las mujeres embarazadas
tienen mayor riesgo de esteatonecrosis heptica, pancreatitis
y probablemente nefropata2. Los aminoglucsidos tambin
pueden causar ototoxicidad en los fetos2,5. En la tabla 4 se
muestra el riesgo teratognico de los diferentes antibiticos
segn la clasificacin de la FDA. Por otra parte, aunque muchos antimicrobianos se excretan a la leche materna, no existe demasiada informacin sobre efectos adversos en los lactantes que estn expuestos a los antimicrobianos a travs de
la leche materna19. En condiciones normales las concentraciones en la leche materna son bastante bajas y, aunque pueden provocar trastornos intestinales por disbacteriosis o estimulacin directa del peristaltismo, generalmente los
antimicrobianos no suelen ocasionar reacciones adversas significativas y relevantes en los lactantes20. Los antimicrobianos
desaconsejados o que requieren precauciones y estrecha vigilancia durante la lactancia materna son muy pocos20 (tabla 5).
Alteraciones de la funcin renal y heptica

La va de eliminacin ms importante de la mayora de los antimicrobianos es la renal8,21. La posibilidad de reacciones txicas se puede reducir significativamente si se ajustan las dosis en los pacientes con insuficiencia renal22. En la tabla 6 se
indican los antimicrobianos que precisan un ajuste de dosis en
los pacientes con insuficiencia renal y los que no requieren un
ajuste de dosis. Por otra parte, los antimicrobianos que son
excretados principalmente por va heptica como eritromicina, azitromicina, diritromicina, ceftriaxona, clindamicina y
cloramfenicol se deberan utilizar con precaucin en pacientes con deterioro de la funcin heptica5,8,23. Las tetraciclinas
pueden provocar elevaciones de los valores de transaminasas
en los pacientes en fase de recuperacin de una hepatitis vrica, y se deberan evitar o utilizar con gran precaucin en dichos pacientes2,23. Tambin se deberan utilizar con precaucin en los pacientes con enfermedad heptica grave y
monitorizar el efecto de los antimicobacterianos (rifampicina,
isoniacida, pirazinamida), los antifngicos (ketoconazol, mi-
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TABLA 4
TABLA 5
Riesgo teratognico de los antimicrobianos
Uso de los antimicrobianos durante la lactancia materna
Antibacterianos
-lactmicos
Penicilina G, benzatina o procana (B), amoxicilina (B), amoxicilina-cido
clavulnico (B), ampicilina (B), piperacilina (B)
Antimicrobiano
Opinin de
la Academia
Americana
de Pediatra
Efectos adversos
descritos o posible riesgo
Aciclovir+
Compatible
Ninguno
Cefazolina (B), cefalexina (B), cefuroxima (B), cefixima (B), ceftriaxona (B),
ceftazidima (B), cefepima (B)
Amoxicilina
Compatible
Ninguno
Aztreonam (B), imipenem (C), meropenem (B)
Aztreonam
Compatible
Ninguno
Macrlidos y ketlidos
Cefadroxil
Compatible
Ninguno
Eritromicina (B), claritromicina (C), azitromicina (B), telitromicina (C)
Cefazolina
Compatible
Ninguno
Quinolonas
Cefotaxima
Compatible
Ninguno
Norfloxacino (C), ciprofloxacino (C), ofloxacino (C)
Cefoxitina
Compatible
Ninguno
Sulfamidas
Ceftazidima
Compatible
Ninguno
Cotrimoxazol (C)
Ceftriaxona
Compatible
Ninguno
Tetraciclinas
Ciprofloxacino
Compatible
Hay autores que desaconsejan el uso

(condropatas en animales)
Cicloserina
Compatible
Ninguno
Clindamicina
Compatible
Ninguno
Cloramfenicol
Precaucin
Posible riesgo de anemia aplsica

idiosincrtica
Doxiciclina (D), tetraciclina (D), clortetraciclina (D), oxitetraciclina (D)
Aminoglucsidos
Gentamicina (C), tobramicina (C), neomicina (C), estreptomicina (D)
Clindamicina (B), cloramfenicol (C), fosfomicina (B), linezolid (C), metronidazol (B),
nitrofurantona (B), tinidazol (C), trimetoprim (C), vancomicina (B)
Cotrimoxazol
Compatible
Vase sulfipiridina
Dapsona
Compatible
Ninguno; sulfonamida en la orina

de los lactantes
Antifngicos
Anfotericina B (B), caspofungina (C), clotrimazol (B), fluconazol (C), flucitosina (C),
griseofulvina (C), itraconazol (C), ketoconazol (C), miconazol, (C), nistatina (C),
terbinafina (B), voriconazol (D)
Antimicobacterianos
Capreomicina (C), cicloserina (C), daspsona (C), etambutol (B), etionamida (C),
isoniazida (C), pirazinamida (C), rifampicina (C)
Eritromicina+
Compatible
Ninguno
Estreptomicina
Compatible
Ninguno
Etambutol
Compatible
Ninguno
Fluconazol
Compatible
Ninguno
Gentamicina
Compatible
Ninguno
Isoniazida
Compatible
Ninguno; el metabolito acetilado

hepatotxico es excretado pero no se ha
descrito hepatotoxicidad
Ivermectn
Compatible
Ninguno
Kanamicina
Compatible
Ninguno
Ketoconazol
Compatible
Ninguno
Metronidazol
Precaucin
Efecto mutagnico in vitro
Nalidxico (cido)
Compatible
Se ha descrito hemlisis en nios con

dficit de G6PDH
Nitrofurantona
Compatible
Se ha descrito hemlisis en nios con

dficit de G6PDH
Ofloxacino
Compatible
Vase ciprofloxacino
Pirimetamina
Compatible
Ninguno
Rifampicina
Compatible
Ninguno
Sulbactam
Compatible
Ninguno
Sulfapiridina
Compatible
Riesgo en nios con ictericia o dficit

de G6PHD y prematuros
Antiparasitarios
Albendazol (C), atovaquona (C), cloroquina (C), ivermectina (C), mebendazol (C),
mefloquina (C), pirimetamina (C), proguanil (C), quinidina (C), quinina (X)
Antivricos
Abacavir (C), aciclovir (B), amantadina (C), amprenavir (C), cidofovir (C), delavirdina
(C), didanosina (B), efavirenz (C), estavudina (C), famciclovir (B), foscarnet (C),
ganciclovir (C), indinavir (C), lamivudina (C), nelfinavir (B), nevirapina (C),
oseltamivir (C), rivabirina (X), rimantadina (C), ritonavir (B), saquinavir (B),
valaciclovir (B), vidarabina (C), zalcitabina (C), zidovudina (C)
Categoras de riesgo teratognico de la FDA:
A: estudios controlados en humanos no han demostrado riesgo para el feto en el primer
trimestre.
B: estudios en animales no han demostrado riesgo fetal pero no hay estudios en humanos, o
los estudios en animales han mostrado riesgo fetal que no se ha confirmado en estudios
controlados en humanos.
C: estudios en animales han revelado riesgo fetal pero no hay estudios en humanos, o no
hay estudios en humanos o en animales pero el beneficio potencial puede exceder el riesgo
potencial para el feto.
D: hay evidencia de riesgo fetal en humanos, pero los beneficios de uso podran ser
aceptables a pesar del riesgo.
X: hay evidencias de riesgo fetal en humanos y el riesgo de uso sobrepasa claramente
cualquier beneficio. El frmaco est contraindicado en las mujeres que estn o podran
quedarse embarazadas.
conazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol) y los antivirales

(amprenavir, atazanavir, delavirdina, efavirenz, indinavir, nevirapina y rimantadina)5,8.
Alteraciones de la inmunidad
En la eleccin del tratamiento antibitico tambin es importante tener en cuenta la inmunidad de los pacientes. Los
pacientes que reciben corticoterapia o inmunosupresores,
quimioterapia o radioterapia, especialmente si estn neutropnicos, suelen ser pacientes inmunodeprimidos y tienen un
mayor riesgo de infecciones bacterianas. En estos pacientes
es preferible utilizar los antibiticos bactericidas2,4,5.
Sulfisoxazol
Compatible
Vase sulfapiridina
Tetraciclina
Compatible
Ninguno; la absorcin por el lactante es

prcticamente nula
Tinidazol
Precaucin
Vase metronidazol
Compatible: generalmente compatibles con la lactancia.

Precaucin: preocupa la posibilidad de algunos efectos adversos aunque no se hayan
descrito o se han descrito efectos adversos relevantes en el lactante en alguna ocasin
y deben administrarse con precaucin.
+
: el antimicrobiano se concentra en la leche materna; G6PDH: glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa.
Uso de las asociaciones

de antimicrobianos
Se han descrito tres tipos de actividad in vitro cuando se
combinan dos antimicrobianos:
1. Un efecto aditivo, cuando la actividad antimicrobiana
de los frmacos asociados es la misma que la suma de sus actividades cuando se estudian por separado.
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TABLA 6
Ajuste de dosis de los antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal

Grupos farmacolgicos
Ajuste de dosis
Aminoglucsidos
Amikacina, estreptomicina gentamicina, tobramicina, netilmicina
Carbapenems
Ertapenem, imipenem, meropenem
No ajuste de dosis
Cefalosporinas
Cefazolina, cefepima, cefotaxima, cefoxotina, ceftazidima, cefuroxima
Ceftriaxona
Fluoroquinolonas
Ciprofloxacino, levofloxacino, ofloxacino
Ciprofloxacino (CrCl > 50-90), moxifloxacino
Macrlidos
Claritromicina, eritromicina
Azitromicina, diritromicina
Penicilinas
Amoxicilina, ampicilina, amoxicilina-cido clavulnico, aztreonam,

piperacilina, piperacilina-tazobactam,
Tetraciclinas
Tertraciclinas
Colistina, metronidazol nitrofurantona, sulfametoxazol, teicoplanina,

telitromicna, trimetroprim, vancomicina
Clindamicina, linezolid
Antimicticos
Fluconazol, flucitosina, itraconazol (i.v.), voriconazol (i.v.)
Amfotericina B, caspofungina, itraconazol (solucin oral), voriconazol (v.o.)
Doxiciclina, minociclina
Antiparasitarios
Pentamidina, quinina
Pirimetamina
Antituberculosos
Etambutol, etionamida, isoniazida, pirazinamida, rifampicina
Rifabutina, rifapentina
Antivirales1
Aciclovir, adefovir, amantadina, cidofovir, didanosina, emtricitabina,

estavudina, famciclovir, foscarnet, ganciclovir, lamivudina, oseltamivir,
rivabirina, rimantadina, tenofovir, valaciclovir, valganciclovir, zalcitabina,
zidovudina
Abacavir, amprenavir, fosamprenavir, delavirdina, efavirenz, lopinavir
CrCl: depuracin de creatinina estimada ml/min; i.v.: va intravenosa; v.o.: va oral.

1
: no hay datos en insuficiencia renal de los antivirales indinavir, nefilnavir y nevirapina, pero menos del 20% se elimina sin cambios por orina y probablemente no requiere reduccin de la dosis.
Tampoco hay datos de pacientes para ritonavir y saquinavir pero la depuracin renal es insignificante.
2. Un efecto sinrgico, cuando esta actividad es mayor

que la suma por separado.
3. Un efecto antagnico, cuando la actividad de la combinacin es menor que la suma por separado2,4,5.
No obstante, no siempre existe una correlacin entre
estos mecanismos de accin observados in vitro y los efectos
in vivo observados en la prctica clnica. Las situaciones en
las que se justifica el uso de combinaciones de antimicrobianos son2,4,5:
1. La prevencin de la aparicin y desarrollo de microorganismos resistentes como resultado de mutaciones
cromosmicas, por ejemplo, en el tratamiento de la tuberculosis o del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
2. El tratamiento de los pacientes inmunodeprimidos o
con infecciones graves en las que se desconoce el microorganismo, como por ejemplo en el tratamiento de los pacientes
neutropnicos.
3. El tratamiento de las infecciones polimicrobianas,
como por ejemplo las infecciones intraperitoneales y plvicas
causadas por microorganismos aerobios y anaerobios.
4. El tratamiento de infecciones en las que se aprovecha el efecto sinrgico de determinadas combinaciones,
por ejemplo en el tratamiento de la endocarditis enteroccica porque la combinacin de penicilina y de un aminoglucsido aumenta las tasas de curacin clnica.
Sin embargo, tambin es preciso recordar que el uso
inapropiado de las combinaciones de antimicrobianos puede tener inconvenientes:
1. El aumento de las reacciones adversas sin ningn incremento del beneficio teraputico y, adems, cuando ocurre una reaccin adversa en un paciente que est recibiendo
ms de un frmaco a menudo es difcil conocer con certeza
el antimicrobiano causal, y puede privar al paciente innecesariamente de los beneficios de un antibitico adecuado en
un futuro.
2. El incremento del coste del tratamiento de la enfermedad de los pacientes.
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3. El aumento del riesgo de desarrollar resistencias antimicrobianas2,4,5.
Uso de los antimicrobianos en profilaxis

de infecciones
Una de las causas del excesivo consumo mundial de los antimicrobianos es su utilizacin con fines profilcticos sin que
exista infeccin4,5. En la prctica la profilaxis con antimicrobianos se debe limitar a casos muy especficos en los que
se consigue un beneficio bien contrastado y que supera claramente a los riesgos (incremento de las resistencias bacterianas, de la toxicidad y de los costes)4,5. La profilaxis con
antimicrobianos puede utilizarse en procesos mdicos o quirrgicos. La profilaxis mdica con antimicrobianos esta indicada:
1. En pacientes sanos que han estado expuestos, o tienen
un alto riesgo de exponerse a microorganismos exgenos que
no forman parte de la flora humana habitual en condiciones
normales (por ejemplo, contactos de pacientes con meningitis por N. meningitidis o con tuberculosis, contactos sexuales
con sospecha de infeccin de transmisin sexual, profilaxis
de la malaria, profilaxis de la diarrea del viajero, etc.).
2. En pacientes de alto riesgo que pueden desarrollar
infecciones muy graves (por ejemplo, pacientes con valvulopatas o prtesis valvulares cardacas sometidos a manipulaciones
o intervenciones dentarias, respiratorias, gastrointestinales o
genitourinarias; mujeres embarazadas con bacteriuria asintomtica; pacientes inmunodeprimidos, etc.)4,5. La profilaxis
quirrgica es una prctica muy extendida y, a menudo, innecesaria (bien porque no est indicada para el tipo de ciruga realizado o porque se prolonga durante ms tiempo del necesario). La profilaxis quirrgica slo debe hacerse en las cirugas
con un riesgo importante de contaminacin o infeccin postoperatoria4,5. En la ciruga limpia, salvo algunas excepciones,
no est justificada4,5. Los antimicrobianos se deben seleccionar
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teniendo en cuenta los microorganismos que con mayor probabilidad colonizan el sitio de la intervencin y se deben evitar los de ms amplio espectro. La administracin de los antimicrobianos debera ser preoperatoria, en el perodo ms
inmediato al inicio de la ciruga, y en intervenciones prolongadas tambin intraoperatoria4,5. En la ciruga sucia se aconseja la prolongacin del tratamiento antimicrobiano durante el
perodo postoperatorio5.
Bibliografa

Metaanlisis
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ACTUALIZACIN
Antibiticos
betalactmicos I
F. Lpez Medrano, C. Daz Pedroche
y R. San Juan Garrido
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid.
Introduccin
Los antibiticos betalactmicos constituyen, por su nmero
y relevancia clnica, el grupo ms importante de antibiticos.
Fue Fleming el que observ el efecto destructivo del hongo
filamentoso Penicillium sobre las bacterias de la placa de cultivo en 1928, pero fueron los estudios de Florey y Chain, en
la dcada de los 40 del siglo XX, los que permitieron la produccin comercial de penicilina de manera que pudiera ser
til en la atencin clnica de seres humanos1. Se puede afirmar que el empleo de la penicilina y de los antibiticos betalactmicos, que desde entonces se fueron sintetizando, constituye un hito crucial en la historia de la Humanidad y un
gran paso para el desarrollo de otras disciplinas de la Medicina, como la ciruga o el trasplante.
Los antibiticos betalactmicos presentan como caracterstica comn la presencia del denominado anillo betalactmico, constituido por la condensacin de alanina y beta-dimetilcistena.
Clasificacin
Los antibiticos betalactmicos se pueden clasificar en cuatro grandes grupos (tabla 1): penicilinas, cefalosporinas, carbapenemes y monobactmicos.
Penicilinas2
Las penicilinas se pueden dividir en cinco subgrupos (tabla 1),
segn su espectro de accin, aunque existe cierta superposicin entre los mismos. Las penicilinas de primera generacin
tienen actividad preferentemente frente a bacterias grampositivas no productoras de betalactamasas, bacterias anaerobias y
algunas cocos gramnegativos (principalmente meningococo).
Las penicilinas semisintticas resistentes a penicilinasas son el
tratamiento de eleccin frente a Staphylococcus aureus sensible
a penicilinas y estafilococos coagulasa negativos tambin sensibles. Este grupo presenta actividad frente a estreptococos
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PUNTOS CLAVE
Espectro bacteriano. Los betalactmicos incluyen
antibiticos con actividad frente a bacterias
grampositivas, gramnegativas y anaerobios
Mecanismo de accin. Su mecanismo de accin
se basa en la inhibicin de la sntesis de la pared
bacteriana.
Resistencias. Se han descrito diversos
mecanismos de resistencia a estos antibiticos,
principalmente por produccin de betalactamasas
o alteraciones diversas de las caractersticas de
la pared bacteriana.
Efectos adversos. En general son antibiticos bien
tolerados, y se debe tener especial precaucin
con las reacciones de hipersensibilidad de tipo
inmediato (reacciones anafilcticas mediadas
por IgE).
(no as frente a enterococos), pero no es su tratamiento de

eleccin. Las aminopenicilinas presentan un espectro de accin similar al de las penicilinas de primera generacin y adems amplan el espectro frente a otros cocos gramnegativos y
frente a enterobacterias que no producen betalactamasas. ste
es adems el grupo de antibiticos betalactmicos que presenta una mayor actividad frente a enterococos sensibles a penicilinas. El cuarto grupo es el de las denominadas carboxipenicilinas y el quinto el de las ureidopenicilinas. Estos dos grupos
presentan la caracterstica de ampliar el espectro frente a bacilos gramnegativos aerobios, de los cuales el ms importante
a tener en cuenta es Pseudomonas aeruginosa. La mayora de las
bacterias anaerobias grampositivas son sensibles a las penicilinas, al igual que la mayora de las bacterias anaerobias gramnegativas (salvo algunas excepciones importantes, como Bacteroides fragilis, que produce una betalactamasa).
Algunas bacterias son productoras de una enzima, denominada betalactamasa, capaz de romper el anillo betalactmico de
las penicilinas (fig. 1) y por tanto ser resistentes a su accin. Actualmente existe la posibilidad de combinar una penicilina con
un inhibidor de betalactamasas, de modo que el antibitico sea
activo frente a la bacteria productora de esta enzima. Las combinaciones ms importantes desde el punto de vista clnico de
un betalactmico con un inhibidor de betalactamasas son:
amoxicilina con cido clavulnico, ampicilina con sulbactam y
piperacilina con tazobactam. Estas combinaciones son necesarias, principalmente, para el tratamiento de: enterobacterias
productoras de betalactamasa, estafilococos productores de penicilinasas y Bacteroides fragilis productor de betalactamasa.
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ANTIBITICOS BETALACTMICOS I
TABLA 1
por un anillo betalactmico. Las

cefalosporinas se pueden clasificar
en cuatro generaciones, que se coGrupo
Subgrupo
Antibitico (y va de administracin)
rresponden aproximadamente con
Penicilinas
Bencilpenicilinas
Bencilpenicilina-penicilina G (parenteral)
su momento cronolgico de coFenoximetilpenicilina-penicilina V (oral)
mercializacin. Las cefalosporinas
Isoxazolilpenicilinas
Cloxacilina (oral/parenteral)
presentan en general actividad tanOxacilina (no uso clnico)
to frente a bacterias grampositivas
Meticilina (no uso clnico)
como frente a bacterias gramnegaAminopenicilinas
Amoxicilina (oral/parenteral)
Ampicilina (oral/parenteral)
tivas, aunque con notables diferenCarboxipenicilinas
Ticarcilina (parenteral)
cias entre ellas. Las cefalosporinas
Ureidopenicilinas
Piperacilina (parenteral)
de primera generacin son las que
Penicilinas combinadas con inhibidores
Amoxicilina-cido clavulnico (oral/parenteral)
presentan una mayor actividad
de betalactamasas
Ampicilina-sulbactam (parenteral)
frente a estafilococos no productoPiperacilina-tazobactam (parenteral)
res de betalactamasas, incluido
Monobactmicos
Aztreonam (parenteral)
Staphylococcus aureus. Las cefalosCarbapenemes
Imipenem (parenteral)
porinas de segunda generacin
Meropenem (parenteral)
aumentan su actividad frente a bacErtapenem (parenteral)
terias gramnegativas de la comuniCefalosporinas
De primera generacin
Cefadroxilo (oral)
dad y las de tercera generacin
Cefalexina (oral)
frente a bacterias gramnegativas de
Cefradina (oral/parenteral)
adquisicin nosocomial. Tambin
Cefazolina (parenteral)
las cefalosporinas de tercera geneCefalotina (parenteral)
racin presentan mayor actividad
De segunda generacin
Cefaclor (oral)
frente a bacterias productoras de
Cefuroxima (oral / parenteral)
infeccin respiratoria, como neuCefonicida (parenteral)
mococo, Haemophilus influenzae,
Cefoxitina (parenteral)
Klebsiella pneumoniae y Moraxella
De tercera generacin
Cefixima (oral)
catarrhalis. Hay slo dos cefalospoCefditoren (oral)
rinas con actividad aceptable frente
Cefotaxima (parenteral)
a Pseudomonas aeruginosa, que son
Ceftriaxona (parenteral)
ceftazidima (dentro de las de terceCeftazidima (parenteral)
De cuarta generacin
Cefepime (parenteral)
ra generacin) y cefepime (de cuarta generacin). Esta ltima cefalosporina presenta un espectro de
actividad que ana las ventajas de las diferentes cefalosporinas de tercera generacin: presenta buena actividad frente a
S
bacterias grampositivas y gramnegativas (por ejemplo neuC(CH3)2
CH2 CO NH CH CH
mococo y enterobacterias) como cefotaxima y ceftriaxona, y
1
CH-COOH
CO N
por otra parte presenta actividad frente a Pseudomonas comparable a la de la ceftazidima. Adems esta cefalosporina de
Lugar de accin de las betalactamasas
ltima generacin presenta una actividad frente a Staphylococcus aureus mucho mayor que las de segunda y tercera geS
neracin. Respecto de las bacterias anaerobias, las cefalospoCH2 CO NH CH CH
C(CH3)2
rinas mantienen una actividad aceptable frente a anaerobios
CH-COOH
COOH NH
grampositivos como los peptoestreptococos pero escasa
frente a Bacterioides fragilis, salvo un subgrupo de cefalospo1 Anillo betalactmico
rinas de segunda generacin, denominadas cefamicinas, que
incluyen a cefoxitina y cefminox.
Fig. 1. Estructura bsica de las penicilinas. Anillo betalactmico y lugar de
Clasificacin de los antibiticos betalactmicos
accin de las betalactamasas.
Carbapenemes4
Cefalosporinas3
La actividad antibacteriana de las cefalosporinas fue descrita
por primera vez por el Profesor Brotzu, de la Universidad de
Cerdea, a partir de hongos aislados en las cinagas del puerto de Cagliari. Su estructura bsica tambin est constituida
Este grupo de antibiticos deriva de la tienamicina, un compuesto producido por una bacteria denominada Streptomyces
cattleya. Son el grupo de betalactmicos con un espectro de
actividad ms amplio, porque son muy estables frente a betalactamasas. Son tres los antibiticos incluidos en este grupo: imipenem, meropenem y el ms recientemente comerMedicine 2006; 9(51): 3344-3350
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)
cializado ertapenem5. Estos antibiticos son activos frente

a bacterias grampositivas (aunque no, en general, frente a
enterococos), gramnegativas y anaerobias. El espectro de
actividad de estos tres compuestos es parecido, aunque con
pequeos matices: imipenem es ligeramente ms activo
frente a bacterias grampositivas (incluido Staphylococcus aureus sensible a penicilinas) que meropenem y que ertapenem. Estos dos ltimos presentan una actividad algo mayor
frente a especies aerobias gramnegativas. Ertapenem presenta una diferencia importante frente a imipenem y meropenem, que no tiene actividad frente a Pseudomonas aeruginosa.
Monobactmicos4
Dentro de este grupo especial de antibiticos betalactmicos
se encuentra comercializado solamente un antibitico: aztreonam. Presenta la peculiaridad de ser activo exclusivamente
frente a bacterias gramnegativas aerobias (incluido Pseudomonas aeruginosa) pero no frente a bacterias grampositivas ni
frente a anaerobios.
Mecanismo de accin
Los betalactmicos son antibiticos que basan su accin teraputica en la inhibicin de la sntesis de la pared bacteriana6. La pared bacteriana tanto de las bacterias grampositivas
como de las gramnegativas, es una estructura rgida de peptidoglucanos, que las protege de la ruptura osmtica. Las
bacterias producen en su pared bacteriana unas protenas denominadas protenas ligadoras de penicilinas (penicillin-binding proteins [PBP]) que son sobre las que actan en general
los antibiticos betalactmicos. La funcin de la PBP es catalizar una serie de reacciones de transpeptidacin y carboxipeptidacin necesarios para la sntesis de peptidoglucanos de
la pared bacteriana. Por tanto los betalactmicos actan inhibiendo la sntesis de la pared bacteriana y secundariamente provocando una lisis de las mismas al perderse la accin
estabilizadora antiosmtica de dicha pared. La sntesis de la
pared bacteriana constituye una etapa crtica en la reproduccin de las bacterias. Dado que los betalactmicos actan inhibiendo la sntesis de los peptidoglucanos, estos antibiticos
slo actan frente a bacterias que se estn reproduciendo activamente.
La diferente afinidad de los diversos betalactmicos por
las PBP de diversas bacterias explica las diferencias en la actividad bactericida de los diferentes antibiticos segn el tipo
de bacteria.
La accin mantenida frente a las bacterias, a pesar de que
la concentracin de antibitico se encuentre por debajo de la
concentracin mnima inhibitoria (CMI), es lo que se denomina accin postantibitica. Los betalactmicos son capaces
en ocasiones de unirse de manera persistente a las PBP. Este
fenmeno es el que explicara la accin postantibitica de penicilinas y cefalosporinas frente a bacterias grampositivas.
Los carbapenemes presentan adems accin postantibitica
frente a gramnegativos.
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Mecanismo de resistencia bacteriana

Pocos aos despus de la comercializacin de las penicilinas,
empezaron a describirse cepas bacterianas resistentes a este
grupo de antibiticos. Desde entonces el incremento en el
porcentaje y en los mecanismos de resistencias de las bacterias frente a los betalactmicos ha sido incesante.
Se han descrito cuatro mecanismos de resistencia de las
bacterias a los antibiticos betalactmicos: a) destruccin de
los antibiticos por betalactamasas; b) imposibilidad de los
antibiticos de atravesar la membrana externa de las bacterias gramnegativas para alcanzar su objetivo, que son las
PBP; c) mecanismos de expulsin de los antibiticos a travs
de la membrana externa de las bacterias gramnegativas y d)
baja actividad de unin de los antibiticos a las PBP.
Betalactamasas7
De estos cuatro mecanismos de accin el ms frecuente es la
destruccin del antibitico mediante betalactamasas capaces
de lisar el anillo betalactmico, inactivando inmediatamente
la accin del frmaco. Se han descrito cuatro tipos de betalactamasas, correspondientes a las clases A, B, C y D6. Las
betalactamasas pueden ser producidas a partir de genes cromosmicos de las bacterias, o pueden ser transmitidas de
bacteria a bacteria por plsmidos o trasposones. A su vez, las
betalactamasas pueden ser constitutivas o inducibles. En este
segundo caso es la presencia de betalactmicos la que hace
que se desrepriman las betalactamasas, de modo que la
bacteria se hace resistente durante el tratamiento (este es un
mecanismo bien descrito con algunas bacterias, como Serratia o Enterobacter, que se pueden convertir en resistentes intratratamiento a algunos antibiticos, como las cefalosporinas). Las betalactamasas pertenecientes a las clases A, B y C
son, en realidad, PBP de pequeo tamao que muestran una
afinidad mayor por el antibitico que las PBP que intervienen en la sntesis de la pared bacteriana, y que son capaces de
hidrolizar el anillo betalactmico de manera irreversible. Las
betalactamasas de clase B no son estructuralmente PBP. Se
trata de enzimas dependientes de zinc, capaces de romper el
anillo betalactmico. Las betalactamasas de inters clnico
ms importantes son las de clase A y C. Las de clase A son
capaces de romper el anillo betalactmico de las penicilinas y
en ocasiones tambin de las cefalosporinas. Slo de manera
excepcional tienen actividad frente a carbapenemes. Estas
betalactamasas suelen ser inhibibles por cido clavulnico.
En ocasiones se producen mutaciones puntuales de las betalactamasas de clase A, que aumentan su espectro de inhibicin hasta incluir monobactmicos y cefalosporinas de tercera generacin (adems de hacerlas resistentes a inhibidores
de betalactamasas). Se trata de las denominadas betalactamasas de espectro extendido (BLEE) o betelactamasas de espectro ampliado (BLEA)8,9. En los ltimos aos este tipo de
betalactamasas se ha convertido en un importante problema
desde el punto de vista clnico, en relacin con la infeccin,
habitualmente de adquisicin nosocomial, por bacterias
como Klebsiella pneumoniae o Escherichia coli. La produccin
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de BLEE implica que la bacteria slo es sensible a los carbapenemes, dentro del grupo de antibiticos betalactmicos.
Muchas de estas bacterias productoras de BLEE son adems
resistentes a quinolonas, lo que limita an ms el espectro de
antibiticos que se puede emplear en caso de infeccin grave por una de estas bacterias.
Las betalactamasas de clase C son activas frente a cefalosporinas y no son inhibidas por cido clavulnico. Las betalactamasas de clase B son las que presentan un espectro de
inhibicin ms grande, son capaces de hidrolizar el anillo de
todos los betalactmicos excepto el de los monobactmicos.
Impermeabilizacin de la membrana
bacteriana
Las bacterias gramnegativas poseen una estructura externa a
su pared celular, denominada membrana bacteriana, que est
constituida por una capa exterior lipopolisacrida y una capa
interior fosfolipdica. Los antibiticos betalactmicos son capaces de atravesar la membrana bacteriana (al igual que otras
molculas de pequeo tamao) a travs de unos canales de
estructura proteica denominados porinas. Este paso es fundamental para que el antibitico alcance la pared bacteriana
donde va a ejercer su accin teraputica. En ocasiones se
producen mutaciones en las porinas de la membrana bacteriana de las bacterias gramnegativas, que no permiten el paso
de los betalactmicos a su travs, de modo que la bacteria se
hace resistente a su accin.
Mecanismo de expulsin
En ocasiones las bacterias se dotan de las denominadas
bombas de expulsin, capaces de expulsar del espacio periplsmico a los betalactmicos que haban conseguido atravesar la membrana bacteriana a travs de las porinas. Este mecanismo de resistencia se suele presentar en combinacin
con la produccin de betalactamasas y la presencia de porinas impermeables a determinados betalactmicos.
PBP de baja afinidad por los betalactmicos

En este caso la resistencia bacteriana se basa en la alteracin
de las PBP de la bacteria, que dificultan su unin al antibitico y por tanto la accin teraputica del mismo. Es importante recordar que este mecanismo de resistencia bacteriana
se puede intentar contrarrestar mediante la administracin
de altas dosis de antibitico. Este mecanismo de resistencia
es de especial relevancia clnica en el caso del Streptococcus
pneumoniae10. Cada vez con ms frecuencia se describen cepas de neumococo, productoras de infeccin en seres humanos, con CMI cada vez mayores para penicilinas. El tratamiento de cepas de neumococo productor de infeccin
respiratoria exige el empleo de dosis cada vez mayores de penicilinas. En el caso de infeccin menngea se han descrito
fracasos teraputicos por infeccin por cepas de neumococo
resistente a la penicilina por este mecanismo.
Caractersticas farmacocinticas11
Cada uno de los grupos de betalactmicos presenta unas caractersticas peculiares farmacocinticas. En primer lugar,
existen penicilinas que se pueden administrar por va oral o
parenteral (como penicilinas de primera generacin, amoxicilina, con o sin cido clavulnico, ampicilina, cloxacilina) y
otras cuya va nica de administracin es la parenteral (carboxipenicilinas, ureidopenicilinas y la combinacin ampicilina-sulbactam). En general la absorcin por va oral de cloxacilina no es suficiente para el tratamiento de infecciones
relevantes por S. aureus, por lo que en este caso se prefiere el
empleo de otros betalactmicos (por ejemplo amoxiclavulnico). En el caso de las aminopenicilinas, la absorcin por va
oral de amoxicilina es mucho ms favorable que la de ampicilina. Recientemente se ha comercializado en Espaa una
formulacin de amoxicilina con cido clavulnico que permite administrar altas dosis de amoxicilina y con un intervalo ms cmodo para el paciente (2.000 mg de amoxicilina
con 125 mg de cido clavulnico cada 12 horas). Esta formulacin es especialmente til para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio bajo en las que exista posibilidad de infeccin por neumococo con sensibilidad disminuida
a las penicilinas12. Existen preparados de penicilinas de primera generacin (penicilina benzatina y penicilina procana)
que se pueden administrar por va intramuscular, con un
tiempo de liberacin prolongado, lo que las hace especialmente tiles en algunas situaciones, como la profilaxis de la
fiebre reumtica. La penetracin en el lquido cefalorraqudeo (LCR) de las penicilinas en caso de presencia de meninges inflamadas puede alcanzar el 10%-20%. La eliminacin
de las penicilinas se produce principalmente por va renal. La
excepcin es el cido clavulnico, que presenta cierto metabolismo por va heptica.
En el caso de las cefalosporinas, como se puede observar
en la tabla 1, existen compuestos de administracin tanto por
va oral como por va parenteral. Las cefalosporinas de primera y segunda generacin que se pueden administrar por
va oral se deben reservar para infecciones leves o moderadas
producidas por bacterias sensibles a las mismas (por ejemplo
infecciones no complicadas del tracto urinario). Las infecciones graves sistmicas se deben tratar con cefalosporinas
de tercera o cuarta generacin, que se deben administrar por
va intravenosa. Ms recientemente se han comercializado
cefalosporinas de tercera generacin de administracin por
va oral, cefixima13 y cefditoren14, tiles en el tratamiento de
infecciones que no requieran ingreso hospitalario del tracto
respiratorio o urinario. Para infecciones del sistema nervioso central se deben emplear cefalosporinas de tercera o de
cuarta generacin, por ser las nicas que presentan una adecuada penetracin en el LCR. La mayora de las cefalosporinas se eliminan por va renal, alcanzando altas concentraciones en la orina. No obstante, algunas cefalosporinas
presentan un metabolismo heptico: 30% en el caso de cefotaxima y cefixima y de hasta el 40% en el caso de ceftriaxona. Esto debe tenerse en cuenta para el tratamiento de infecciones de la va de excrecin biliar. En algunas infecciones en
las que es necesaria la administracin por va parenteral de
ceftriaxona a altas dosis, por ejemplo en el caso de meningiMedicine 2006; 9(51): 3344-3350
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tis, es importante recordar que existe el riesgo de precipitacin del antibitico con obstruccin de la va biliar.
Los carbapenemes y el monobactmico se pueden administrar exclusivamente por va parenteral. Presentan una difusin aceptable al LCR en presencia de meninges inflamadas. Su eliminacin se produce casi en exclusiva por va
urinaria. Cabe destacar la vida media ms prolongada del ltimo de los carbapenemes comercializados, ertapenem, que
permite una cmoda administracin en dosis nica diaria. El
imipenem se metaboliza por dihidropeptidasas en el tbulo
contorneado proximal del rin, produciendo metabolitos
inactivos altamente nefrotxicos. Por ello el imipenem se
debe administrar siempre en unin de cilastatina, que acta
como inhibidor de las dihidropeptidasas. De esta forma se
evita la formacin de estos metabolitos y el imipenem aumenta su eliminacin inalterada por la orina de un 5% a un
50%-70%.
TABLA 2
Efectos adversos en relacin con la administracin de betalactmicos

Tipo de reaccin
Anticuerpos IgE: anafilaxia, urticaria en las primeras 72 horas
Poco frecuente
Complejos antgeno-anticuerpo
Poco frecuente
Enfermedad del suero

Hipersensibilidad retardada: reacciones cutneas
Reacciones idiopticas
Los antibiticos betalactmicos se pueden considerar, en general, como frmacos seguros, con pocas interacciones, pocos efectos secundarios y poca probabilidad de que estos sean
graves o comprometan la vida del paciente. El efecto secundario ms frecuente son molestias gastrointestinales inespecficas, especialmente cuando se administra el frmaco por
va oral. El efecto secundario ms grave son las reacciones de
hipersensibilidad.
En la tabla 2 se recogen los efectos secundarios ms importantes de los betalactmicos. Por su relevancia clnica las
reacciones de hipersensibilidad se tratan de manera especfica ms adelante.
La presencia de dispepsia o dolor epigstrico es un efecto secundario relativamente frecuente cuando se administran
betalactmicos por va oral. Suele ser un efecto secundario
leve, controlable con tratamiento sintomtico y que no suele requerir de la suspensin del frmaco. Sin embargo, la
presencia de diarrea puede ser un efecto secundario importante. En el caso de tratamientos ambulatorios por va oral es
importante advertir al paciente de la posibilidad de desarrollo de este efecto secundario, para que en el caso de que la
clnica sea tolerable, no interrumpa la toma del mismo (por
ejemplo en el tratamiento de infecciones potencialmente
graves como neumona o pielonefritis). La aparicin de diarrea no es un efecto secundario exclusivo de los antibiticos
betalactmicos administrados por va oral, tambin puede
producirse en relacin con la administracin parenteral. Es
importante tener en cuenta, sobre todo en relacin con tratamientos prolongados, la posibilidad de que la diarrea no se
deba al propio antibitico, sino que sea debida a la toxina de
Clostridium difficile.
Algunos efectos secundarios se producen sobre todo en
relacin con tratamientos prolongados, de semanas de evolucin, como los que en ocasiones son necesarios para el tratamiento de endocarditis u osteomielitis. Una posibilidad
son las alteraciones hematolgicas, principalmente neutropenia, eosinofilia o alteraciones plaquetarias (trombopenia o
trombocitosis). Suele ser un efecto secundario reversible r3348
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4-8
Exantema cutneo
Fiebre
Urticaria tarda
Gastrointestinales
25
Dolor abdominal epigstrico

Diarrea
Hematolgicos
Neutropenia
Efectos secundarios
0,004 0,4
Anticuerpos citotxicos: anemia hemoltica
Anemia hemoltica
6,15,16
Frecuencia (%)
Reacciones mediadas por un mecanismo alrgico
Disfuncin plaquetaria
Hepticos
Poco frecuente
14
3
14
Elevacin de transaminasas
Neurolgicos
Poco frecuentes
Convulsiones
Renales
Nefritis intersticial
12
Cistitis hemorrgica
Poco frecuente
pidamente si se suspende la administracin del frmaco.

Tambin se puede producir en relacin con tratamientos
prolongados la elevacin de las transaminasas. El grupo de
penicilinas semisintticas empleadas para el tratamiento de
infecciones estafiloccicas es el que con mayor frecuencia
produce este efecto adverso.
Otro efecto adverso que puede producirse en relacin
con la administracin prolongada de betalactmicos (especialmente con penicilinas) es la nefritis intersticial. El cuadro
clnico tpico se caracteriza por la elevacin de la creatinina
srica, la presencia de eosinofilia, prurito y exantema cutneo. Pero es importante recordar que en ocasiones el cuadro
es incompleto, incluso slo con insuficiencia renal. La sospecha clnica debe conducir a la retirada del antibitico empleado, lo que suele ser suficiente para controlar el cuadro
clnico, aunque en ocasiones es necesaria la administracin
de esteroides.
Ante la posibilidad de que se produzcan estos efectos secundarios relacionados con la duracin del tratamiento, es
importante que a todos los pacientes a los que se les administran betalactmicos por espacios de tiempo prolongados,
se les realice un control analtico al menos semanal. La aparicin de uno de estos efectos secundarios con uno de estos
grupos de antibiticos no implica que necesariamente se
vaya a reproducir si se administran frmacos pertenecientes
a otro grupo de betalactmicos, aunque s es probable que se
reproduzca si se administra de nuevo el antibitico responsable de ese efecto secundario.
La fiebre es otro efecto secundario de los betalactmicos
que aparece con ms frecuencia cuando la administracin de
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TABLA 3
Clasificacin de las reacciones de hipersensibilidad a betalactmicos

Tipo de reaccin
Descripcin
Anticuerpos
Clulas
Reacciones clnicas
Reaccin anafilctica inmediata
IgE
Mastocitos y basfilos
Anafilaxia, urticaria
II
Reaccin citotxica o citoltica
IgM, IgG
Cualquier clula con isoantgenos
Anemia hemoltica, citopenias, nefritis

intersticial
Interviene el sistema de complemento

III
Enfermedad por inmunocomplejos
IV
Reacciones retardadas de hipersensibilidad

mediadas por inmunidad celular
Otras
Idiopticas
Complejos solubles
antgeno-anticuerpo
Ninguna directamente
Ninguno conocido
Linfocitos T activados
Dermatitis de contacto
Erupciones macopapulares, eosinofilia,

sndrome de Stevens-Johnson
Interviene el sistema de complemento
Enfermedad del suero, fiebre

medicamentosa
Adaptada de Weiss ME18.
los mismos se produce por va intravenosa y durante tiempo

prolongado. En ocasiones se acompaa de eosinofilia. Es un
efecto secundario a veces difcil de distinguir de la fiebre producida por el propio proceso infeccioso que se est tratando.
La clave para distinguir entre estas dos situaciones clnicas suele estar en la disociacin que existe entre la fiebre y la situacin
general del paciente, que no impresiona de gravedad, en el
caso de que el responsable sea el propio antibitico. En ocasiones la fiebre secundaria a betalactmicos puede persistir durante varios das ms tras la suspensin de su administracin.
Un efecto secundario importante, aunque afortunadamente no muy frecuente, de los betalactmicos son las convulsiones. Son ms frecuentes con las penicilinas y con imipenem, aunque se pueden desencadenar con cualquier
betalactmico. Los factores de riesgo para su aparicin son la
patologa neurolgica previa y la insuficiencia renal. Por eso
en caso de elevacin de la creatinina srica y necesidad de administrar un carbapenem, se debe intentar administrar meropenem antes que imipenem.
Reacciones de hipersensibilidad17,18
Estos son los efectos secundarios ms graves de la administracin de betalactmicos (potencialmente mortales en algunos casos). En la tabla 3 se recoge la clasificacin de este tipo
de reacciones, segn su mecanismo de produccin inmunolgico. Las reacciones ms graves son las mediadas por IgE,
que pueden ser inmediatas (aparecen en menos de una hora
tras la exposicin al frmaco) o aceleradas (en las primeras 72
horas). Estas reacciones precisan de una exposicin previa al
antibitico responsable para que se produzca la sensibilizacin. Pueden cursar en forma de exantema cutneo ms o
menos pruriginoso, laringoespasmo, broncoespasmo o en
ocasiones incluso en forma de shock anafilctico. Estas son
el tipo de reacciones que pueden ser detectadas mediante
las pruebas de reaccin cutnea a las penicilinas. Este tipo
de prueba se considera en general segura (menos del 1% de
reacciones graves sistmicas). La negatividad de las pruebas
cutneas a la penicilina, realizada por manos expertas, garantiza casi en un 100% la ausencia de una reaccin de hipersensibilidad grave inmediata tras la administracin de este
tipo de betalactmicos.
Adems de las pruebas cutneas es muy importante la
anamnesis sobre episodios previos de exposicin a betalact-
micos, para el estudio de una posible reaccin alrgica. La

informacin facilitada por el paciente es muy importante,
pero debe ser analizada teniendo en cuenta los siguientes aspectos: en ocasiones el sujeto interesado puede confundir la
presencia de otros efectos secundarios menos graves con una
verdadera reaccin alrgica: hasta el 10% de la poblacin
puede referir una historia de alergia a betalactmicos, pero
cuando se estudia detalladamente a estos sujetos la conclusin es que solamente entre el 10% y el 30% de estos casos
quedan confirmados con los estudios de reaccin cutnea.
De ah la importancia de remitir a todos los sujetos que presentan el supuesto antecedente de alergia a la penicilina o
sus derivados a un servicio de alergia donde se pueda realizar un estudio detallado que confirme o descarte esa supuesta hipersensibilidad. Pero tambin es importante recordar
que hay reacciones graves a la administracin de betalactmicos (por ejemplo el sndrome de Stevens Jonson) no mediados por IgE y por tanto no reproducibles mediante las
pruebas cutneas. En estos casos la anamnesis detallada del
paciente resulta de crucial importancia para el diagnstico y
para evitar la futura administracin de los antibiticos responsables.
Las reacciones de hipersensibilidad de tipo II, III y IV
(tabla 3) suelen producir efectos secundarios ms all de las
72 horas tras su administracin (como algunos de los comentados previamente). En general, se trata de reacciones
menos graves y que se controlan adecuadamente tras la suspensin del frmaco responsable.
Una cuestin de indudable relevancia clnica es el empleo de otros antibiticos betalactmicos en sujetos con una
reaccin de hipersensibilidad mediada por IgE frente a penicilina (pruebas cutneas positivas). En estos casos se admite
que, dada la similitud en la estructura de todas las penicilinas, no se deben administrar tampoco penicilinas semisintticas ni aminopenicilinas ni carboxi ni ureidopenicilinas.
Respecto de los carbapenemes la informacin disponible es
contradictoria: los estudios ms recientes confirman la posibilidad de reaccin cutnea en un porcentaje no despreciable
de los casos, por lo que, en general, no se recomienda su empleo en pacientes alrgicos a la penicilina. Respecto de las cefalosporinas19, se han descrito hasta un 10% de reacciones
cruzadas en pacientes alrgicos a penicilinas, por lo que se
debe limitar su empleo en esta circunstancia, salvo en situaciones de infecciones con compromiso vital, sin opciones teraputicas alternativas y bajo estrecha monitorizacin clniMedicine 2006; 9(51): 3344-3350
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ca, hasta que se puedan realizar las pruebas especficas de

provocacin20. Dentro de los antibiticos betalactmicos, el
frmaco cuya administracin se considera ms segura en sujetos con antecedentes de reaccin alrgica grave a la penicilina es aztreonam (pero cabe recordar que es un antibitico
sin actividad frente a bacterias grampositivas ni frente a anaerobios).
Consideraciones sobre el empleo

en situaciones clnicas especiales
Como se coment previamente los betalactmicos presentan una eliminacin preferentemente por va urinaria, de
modo que en el caso de insuficiencia renal se produce un
alargamiento de su vida media y por ello precisan de reduccin de dosis en estas circunstancias. En cuanto a la administracin de betalactmicos en caso de insuficiencia heptica se puede afirmar que en general no precisan de ajuste de
dosis en esta circunstancia, ni siquiera para aquellos con cierta eliminacin por va biliar. En los nios, como con otros
antibiticos, se debe ajustar el tratamiento al peso y circunstancias metablicas correspondientes a las diferentes etapas
del desarrollo. La revisin exhaustiva de las dosis en caso de
insuficiencia renal o heptica y en los nios sobrepasa las
pretensiones de esta revisin, puede ser consultada en los
manuales peridicamente publicados al respecto21.
Por ltimo, hay una circunstancia importante a tener en
cuenta respecto de la administracin de betalactmicos, se
trata de su empleo en la mujer embarazada22. En general se
considera a los betalactmicos como frmacos seguros en
esta situacin, ya que existe una amplia experiencia histrica
de administracin de betalactmicos en mujeres embarazadas que refuerzan esta afirmacin. Dado que no existen estudios suficientes diseados especficamente sobre poblacin
de mujeres gestantes, se considera a la mayora de estos antibiticos dentro de la categora B de la clasificacin de la
Food and Drug Administration (FDA) sobre empleo de frmacos en el embarazo. La categora B incluye a aquellos frmacos sobre los que no hay estudios especficos en mujeres gestantes, pero que por la experiencia de empleo previo en seres
humanos y estudios en animales se considera aceptablemente segura su administracin durante el embarazo.
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Bibliografa

Metaanlisis
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ACTUALIZACIN
Antibiticos
betalactmicos II
Madrid.
Empleo emprico. Indicaciones clnicas

Los antibiticos betalactmicos son el grupo ms amplio y
ms empleado de antibiticos1-3. Su empleo clnico desde la
segunda mitad del siglo XX ha supuesto uno de los grandes
avances de la historia de la humanidad. Segn algunos clculos la esperanza de vida del ser humano ha aumentado una
media de 10 aos desde que se emplean los betalactmicos4,5.
Son antibiticos con un amplio espectro de accin, con mltiples formulaciones para administracin oral e intravenosa,
con relativamente pocos efectos secundarios y con un amplio
margen de seguridad teraputica. Esto ltimo implica que
existe una gran diferencia entre la dosis mnima necesaria
para que presenten actividad teraputica y las altas dosis con
las cuales se producen efectos adversos dosis-dependiente.
En la revisin Antibiticos betalactmicos I (Medicine 2006;
9(51):3344-3350) se sintetiza el espectro de accin de los antibiticos de este grupo.
A continuacin se citan, de manera ordenada, las indicaciones ms importantes como tratamiento emprico o de primera eleccin de los diferentes antibiticos betalactmicos.
Es pertinente recordar que los tratamientos empricos antibiticos se deben ajustar una vez conocido el microorganismo
responsable y su antibiograma, de modo que, finalmente, se
emplee el antibitico necesario, pero con el espectro de accin ms reducido posible.
PUNTOS CLAVE
Propiedades de grupo. Los antibiticos
betalactmicos presentan un amplio espectro de
accin con un amplio margen de seguridad
teraputica.
Penicilinas. Penicilina G contina siendo el
tratamiento de eleccin de la sfilis Ampicilina
es el tratamiento de eleccin de enterococo y
Listeria Para el tratamiento emprico de
neumona adquirida en la comunidad se debe
emplear amoxicilina-cido clavulnico a altas
dosis, ante la posibilidad de infeccin por
neumococo con sensibilidad disminuida a
penicilina Cloxacilina es el tratamiento de
eleccin de S. aureus meticiln sensible
Piperacilina-tazobactam presenta actividad
frente a Pseudomonas.
Carbapenemes. Son los betalactmicos con un
espectro de accin ms amplio.
Monobactmicos Ertapenem es un nuevo
carbapenem sin actividad frente a Pseudomonas
Aztreonam es el nico monobactmico
comercializado, slo presenta actividad frente a
bacterias gramnegativas
Cefalosporinas Las cefalosporinas de primera
generacin presentan mejor actividad
antiestafiloccica que las de tercera generacin
Cefotaxima o ceftriaxona (por va intravenosa y
altas dosis) se incluyen en el tratamiento emprico
de la meningitis aguda bacteriana Cefixima o
cefditoren son cefalosporinas de tercera
generacin que se pueden administrar por va oral
Ceftazidima y cefepime son las cefalosporinas
que presentan actividad frente a Pseudomonas.
Penicilinas de primera generacin2

Existen formas comerciales de penicilina por va oral (penicilina V) que se pueden emplear como tratamiento especfico de infecciones por bacterias sensibles (por ejemplo, en el
caso de faringitis estreptoccica), pero su empleo actual en la
clnica diaria se encuentra muy restringido. Las formas de
penicilina de administracin intramuscular, especialmente
penicilina G benzatina (con liberacin sostenida durante incluso semanas), contina considerndose el tratamiento de
eleccin de la sfilis (excluida la neurosfilis) y puede emplear3404
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se como tratamiento de la faringitis estreptoccica y en la

profilaxis de la fiebre reumtica. Con la penicilina G de administracin intravenosa se pueden alcanzar altas concentraciones en plasma, necesarias para atravesar adecuadamente la
barrera hematoenceflica para el tratamiento de la neurosfilis. Esta formulacin puede emplearse en el tratamiento dirigido de algunas infecciones por bacterias sensibles (por
ejemplo, en el caso de neumona neumoccica, meningitis
meningoccica o endocarditis estreptoccica), aunque su
utilizacin clnica con esta indicacin cada vez es menor.
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ANTIBITICOS BETALACTMICOS II
Penicilinas con accin especfica

antiestafiloccica
En el mbito clnico el nico antibitico de este grupo comercializado en Espaa es la cloxacilina. Se trata de penicilinas resistentes a penicilinasas, cuya principal indicacin es el
tratamiento de infecciones por estafilococos sensibles a la
misma, tanto Staphylococcus aureus como estafilococos coagulasa negativos. En la actualidad, prcticamente el 100% de los
estafilococos con relevancia clnica son productores de penicilinasas, por tanto no se deben emplear de manera emprica
las penicilinas de primera generacin cuando se sospeche una
infeccin por estas bacterias. La infeccin por S. aureus meticiln resistente (SAMR), suele ser una infeccin adquirida en
el medio hospitalario. En Espaa existe una gran variabilidad
interhospitalaria en cuanto a la incidencia de la infeccin por
SAMR, pero en algunos casos es superior al 50%6. Cuando se
sospecha una infeccin estafiloccica (por ejemplo en bacteriemia asociada a catter), en aquellos hospitales con alta prevalencia de SAMR se recomienda iniciar tratamiento emprico con antibiticos activos frente a esta bacteria (como
vancomicina o teicoplanina). Si finalmente se confirma la infeccin estafiloccica y la cepa aislada es sensible a meticilina,
se recomienda cambiar el tratamiento a cloxacilina. Esto se
debe a que la actividad antibacteriana intrnseca de este antibitico frente a S. aureus meticiln sensible es mayor que la de
los glucopptidos.
Aunque la cloxacilina se encuentra comercializada por
va oral, su biodisponibilidad por va oral es del 50-70%
(menor si se ingiere con alimentos). Esta absorcin por va
oral en muchas ocasiones es insuficiente para el tratamiento
de infecciones estafiloccicas en las que se pretende realizar
un tratamiento a largo plazo (por ejemplo en el caso de osteomielitis), prefirindose en este caso otro tipo de antibiticos con un perfil de absorcin por va digestiva ms favorable.
Aminopenicilinas2
Se trata, probablemente, del grupo de antibiticos betalactmicos ms utilizados en la prctica diaria, por su amplio espectro de accin, su amplio margen de seguridad teraputica y la diversidad de formulaciones comercializadas.
Tanto la amoxicilina como la ampicilina se pueden emplear por va oral o intravenosa, y de manera aislada o en unin
a inhibidores de betalactamasas: amoxicilina con cido clavulnico o ampicilina con sulbactam (esta ltima combinacin
slo est comercializada por va intravenosa).
La biodisponibilidad oral de la amoxicilina es mayor que
la de la ampicilina, por lo que por esta va de administracin
el primero de los antibiticos suele ser el preferido. Se emplea habitualmente el tratamiento combinado de amoxicilina con cido clavulnico para el tratamiento de infecciones
del tracto respiratorio superior (otitis media, sinusitis) y
neumona adquirida en la comunidad, sin indicacin de ingreso hospitalario, en la que se sospecha infeccin por agentes causantes de neumona tpica (principalmente neumoco-
co). Se ha comercializado recientemente una nueva formulacin de amoxicilina-cido clavulnico por va oral
(2.000/125 mg cada 12 horas)7 especialmente indicada ante
la posibilidad de infeccin por neumococo con sensibilidad
disminuida a la penicilina (ver la revisin Antibiticos betalactmicos I, Medicine, 9.a edicin mencionada anteriormente). Esta combinacin de betalactmico ms inhibidor
de betalactamasas por va oral tambin estara indicada en el
tratamiento de infecciones leves de partes blandas e infecciones no complicadas del tracto urinario.
En el caso de las formulaciones intravenosas, la ampicilina se considera el tratamiento de eleccin de las infecciones
por enterococos sensibles a este antibitico y el tratamiento
de eleccin de la infeccin por Listeria monocytogenes8. Por va
intravenosa se emplea tambin con ms frecuencia la combinacin de amoxicilina con cido clavulnico. Por su amplia
cobertura antibacteriana se emplea para el tratamiento de diversas infecciones graves pero adquiridas en la comunidad y,
por tanto, con baja sospecha de infeccin por Pseudomonas:
infecciones de partes blandas, infecciones abdominales o genitourinarias y neumona adquirida en la comunidad. En este
ltimo supuesto en necesario recordar que los betalactmicos carecen de actividad frente a Legionella, de modo que en
el caso de sospecha de esta infeccin se debe pautar, junto
con amoxicilina-cido clavulnico, un antibitico que presente actividad frente a esta bacteria.
Carboxipenicilinas y ureidopenicilinas
De estos dos grupos de penicilinas, en Espaa se encuentran
comercializadas la ticarcilina y la piperacilina. Este ltimo
antibitico se comercializa exclusivamente asociado a un inhibidor de betalactamasas: piperacilina-tazobactam. En la
prctica clnica el ms empleado es piperacilina-tazobactam9. Es un antibitico que presenta la ventaja sobre las
aminopenicilinas de tener actividad frente a Pseudomonas.
Aunque con frecuencia se emplea para el tratamiento de infecciones adquiridas en la comunidad, se debera restringir
su empleo para infecciones con sospecha de que la bacteria
implicada sea Pseudomonas, por tanto esencialmente infecciones nosocomiales, dentro de las cuales se encuentra la
neumona adquirida en el hospital o asociada a ventilacin
mecnica10, complicaciones de intervenciones de ciruga abdominal11, ginecolgica o urolgica, e infecciones de partes
blandas como el pie diabtico12. Por tanto, su espectro de
accin es comparable al de los carbapenemes (ver ms adelante), pero con algunos matices: a) en ocasiones Pseudomonas aeruginosa es resistente a piperacilina pero sensible a imipenem o meropenem; b) piperacilina carece de actividad
frente a bacterias productoras de betalactamasas de espectro
ampliado; c) en el tratamiento emprico de la neutropenia
febril se prefiere actualmente el empleo de carbapenemes y
no de piperacilina-tazobactam, pues este antibitico puede
provocar falsos positivos en la tcnica de deteccin de antgeno de Aspergillus en suero (galactomanano)13. Presenta la
ventaja sobre los carbapenemes de inducir menos resistencia intratratamiento en el caso de infecciones por Pseudomonas sensible.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)
Cefalosporinas de primera generacin1

Por su gran actividad antiestafiloccica, este grupo de antibiticos son una alternativa a la cloxacilina para el tratamiento de infeccin por S. aureus sensible a betalactmicos
(por ejemplo ante un cuadro de toxicidad tras un empleo dilatado de cloxacilina en patologas, como endocarditis u osteomielitis, que precisan de tratamientos prolongados). En
Espaa se emple con frecuencia la cefazolina en la profilaxis preoperatoria de diversas cirugas, dada su actividad potencial frente a estafilococos de la piel y frente a bacterias
gramnegativas de la comunidad.
Cefalosporinas de segunda generacin

Son varias las cefalosporinas de segunda generacin comercializadas, por va oral o parenteral. De las disponibles por
va oral, en Espaa la ms empleada es la cefuroxima. Estara
indicada en el tratamiento de algunas infecciones, como las
no complicadas del tracto urinario en aquellas poblaciones
donde las bacterias habitualmente productoras de esta enfermedad sean sensibles (especialmente Escherichia coli). Aunque
se ha empleado para el tratamiento ambulatorio de la neumona adquirida en la comunidad, el aislamiento relativamente frecuente en la actualidad de neumococo con sensibilidad disminuida a la penicilina desaconseja cada vez ms su
empleo en esta indicacin.
La cefoxitina es una cefalosporina que presenta la peculiaridad de tener actividad frente a bacterias anaerobias, incluida Bacteroides fragilis, por lo que podra ser empleada en
infecciones abdominales no graves, aunque no es frecuente,
en la prctica clnica habitual, pautarla para esta indicacin.
ningitis aguda bacteriana (con sospecha de infeccin por neumococo, meningococo o bacterias gramnegativas. En poblaciones con alta incidencia de neumococo resistente a la penicilina se recomienda aadir al tratamiento emprico inicial
vancomicina, as como ampicilina si se sospecha la posibilidad
de que la etiologa sea Listeria); neumona adquirida en la comunidad con clnica sugestiva de neumona neumoccica (es
importante recordar de nuevo que los betalactmicos son antibiticos sin actividad frente a Legionella pneumophila); pielonefritis y otras infecciones del tracto urinario complicadas; infecciones abdominales o genitales (en este caso se debe
combinar el tratamiento con algn antibitico con actividad
frente a bacterias anaerobias como metronidazol).
Las dos cefalosporinas de tercera generacin ms empleadas por va oral son cefixima y la ms recientemente comercializada cefditoren. El empleo de cefditoren14 se centra
en el tratamiento de infecciones respiratorias (incluida la
neumona adquirida en la comunidad que se pueda tratar
ambulatoriamente) en las que pueda estar implicado neumococo con sensibilidad disminuida a la penicilina, para el cual,
como se ha comentado previamente, actualmente ya no se
recomiendan las cefalosporinas de segunda generacin. Por
su parte, la cefixima presenta una buena actividad frente a
bacterias gramnegativas, pero algo menor que el anterior
frente a Streptococcus pneumoniae15, por lo que se ha propuesto ms su empleo para el tratamiento por va oral de infecciones no complicadas del tracto urinario.16
Estas cefalosporinas de tercera generacin administrables por va oral tienen tambin un papel relevante en el tratamiento secuencial de pacientes que han recibido inicialmente un tratamiento intravenoso.
Cefalosporinas de cuarta generacin

Cefalosporinas de tercera generacin
Por va intravenosa los frmacos de este grupo ms relevantes
son ceftriaxona, cefotaxima y ceftazidima. De ellos el nico
que presenta actividad frente a Pseudomonas es este ltimo,
pero presenta menos actividad que los dos primeros frente a
bacterias grampositivas. Por este ltimo detalle de la ceftazidima, cada vez se restringe ms su empleo clnico para infecciones documentadas microbiolgicamente por Pseudomonas, y se
desaconseja como tratamiento emprico de infecciones en las
que puedan estar implicadas otras bacterias (por ejemplo en el
tratamiento de la neutropenia febril sin etiologa conocida).
La cefotaxima y la ceftriaxona presentan un espectro de
accin superponible, con buena actividad frente a bacterias
grampositivas y gramnegativas de adquisicin comunitaria. La
ceftriaxona presenta la ventaja sobre la cefotaxima de una pauta de administracin ms cmoda (en 12 dosis frente a las tres
diarias de cefotaxima). La ceftriaxona presenta un alto porcentaje de excrecin por la va biliar, que puede ser til para el tratamiento de infecciones en esta localizacin, pero que en el
caso de que se administre a altas dosis (por ejemplo para el tratamiento de una meningitis bacteriana) existe riesgo de precipitacin del propio frmaco en la va excretora heptica. Estos
dos antibiticos estn indicados en diversas infecciones: me3406
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El nico antibitico comercializado de este grupo es cefepime17. Esta cefalosporina se caracteriza por presentar una
buena actividad frente a bacterias grampositivas (como cefotaxima y ceftriaxona) y frente a bacterias gramnegativas incluida Pseudomonas (como ceftazidima), de modo que ana
las ventajas de las diferentes cefalosporinas de tercera generacin. Su empleo se debe restringir a aquellos casos en los
que pueda estar implicada Pseudomonas, es decir infecciones
adquiridas en el medio hospitalario o para el tratamiento de
la neutropenia febril.
Monobactmicos
De este grupo de antibiticos nicamente se encuentra comercializado aztreonam18. Se trata de un antibitico con actividad exclusiva frente a bacterias gramnegativas aerobias
(no presenta actividad frente a bacterias grampositivas ni
frente a anaerobios). Dentro de las bacterias gramnegativas
frente a las que tiene actividad se encuentra Pseudomonas aeruginosa. Es importante recordar que su principal ventaja es
que se puede emplear, con cierta seguridad, en sujetos alrgicos a otros betalactmicos. Se trata de un antibitico, en
general, poco empleado, cuya principal utilidad sera su em-
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pleo en infecciones graves por gramnegativos en las que no

se pueden emplear el resto de betalactmicos por problemas
de hipersensibilidad.
Se trata del grupo de betalactmicos con un espectro de accin ms amplio. Los tres antibiticos de este grupo, imipenem, meropenem y ertapenem presentan actividad tanto
frente a bacterias grampositivas (incluido S. aureus meticiln
sensible) como frente a bacterias gramnegativas como frente
a anaerobios. Adems imipenem y meropenem presentan actividad frente a Pseudomonas. Precisamente por su gran utilidad en el tratamiento emprico de infecciones graves hace
que se deba restringir su empleo a aquellas situaciones en las
que se encuentren estrictamente indicados, evitando su empleo para infecciones ms o menos banales.
Imipenem y meropenem18 estn indicados en el tratamiento emprico de infecciones en las que Pseudomonas
pueda estar implicada, en general infecciones de adquisicin
nosocomial, como complicaciones de intervenciones quirrgicas de neurociruga, neumona asociada a ventilacin mecnica, complicaciones de intervenciones de ciruga abdominal, ginecolgica o urolgica, o infecciones del pie diabtico.
Tambin se recomiendan para evitar complicaciones infecciosas en el caso de pancreatitis grave.
Ertapenem19 carece de actividad frente a Pseudomonas (y
otros bacilos gramnegativos no fermentadores), por lo que
no se debe emplear cuando se sospeche la posibilidad de infeccin por esta bacteria. Sus principales indicaciones seran
infecciones adquiridas en la comunidad que precisan de ingreso hospitalario, como neumona adquirida en la comunidad, infecciones abdominales o urolgicas, de partes blandas
o ginecolgicas. Es un antibitico bien tolerado, en general,
que presenta la ventaja, sobre otros antibiticos con similares indicaciones, de que su pauta de administracin es en
monodosis diaria (intravenosa o intramuscular).
Por ltimo, es importante recordar que los carbapenemes son el nico grupo de antibiticos betalactmicos con
actividad frente a las bacterias productoras de betalactamasas
de espectro ampliado20, por lo que seran los antibiticos betalactmicos indicados cuando se sospeche o se diagnostique
una infeccin por algunas de estas bacterias (ver la revisin
Antibiticos betalactmicos I, Medicine 9.a edicin).
Posologa
La posologa de los antibiticos depende de: a) factores dependientes del sujeto que va a recibir el tratamiento (edad
del paciente, funcin heptica y renal); b) de la patologa infecciosa que se pretende tratar (microorganismo ms probable o responsable de la infeccin, gravedad de la misma);
c) del propio antibitico (caractersticas farmacodinmicas y
farmacocinticas del frmaco). Los ajustes necesarios segn
la situacin clnica del paciente y las caractersticas farmacocinticas se comentaron en la revisin Antibiticos betalactmicos I (Medicine 9.a edicin).
Concentracin de antibitico
(g/ml)
Carbapenemes
Concentracin mxima
del antibitico
Administracin
del antibitico
Tiempo sobre la CMI
CMI (g/ml)
Tiempo (horas)
Fig. 1. Caractersticas farmacodinmicas de los antibiticos betalactmicos.

CMI: concentracin mnima inhibitoria.
Respecto de las caractersticas farmacodinmicas de los betalactmicos, se trata de antibiticos cuya accin teraputica
depende, principalmente, del tiempo durante el cual la concentracin del antibitico se encuentra por encima de la concentracin mnima inhibitoria (CMI) necesaria para el tratamiento de determinada bacteria (fig. 1). En general, se
considera que para que los betalactmicos sean efectivos
clnicamente, el tiempo en el que la concentracin del mismo
se encuentra por encima de la CMI debe ser de, al menos, el
40-50% del intervalo de administracin de las sucesivas dosis21.
Esta caracterstica farmacodinmica, que implica el mantener un nivel suficiente del antibitico en sangre durante
tiempos prolongados, explica el porqu, en general, se trata
de frmacos con intervalos cortos de administracin (cada 4,
6 u 8 horas). Existen algunas excepciones, justificadas mayoritariamente por los excipientes que acompaan al antibitico
y que permiten una liberacin sostenida del mismo. Dentro
de estas formulaciones se encuentran las formas de penicilina G de administracin intramuscular, la combinacin de
amoxicilina-cido clavulnico en la formulacin que permite
administrar 2.000/125 mg cada 12 horas, la ceftriaxona (cefalosporina de tercera generacin que se puede administrar
cada 12 o incluso cada 24 horas) y el ertapenem, que presenta la ventaja de poderse administrar en dosis nica diaria.
En la tabla 1 se recogen las pautas habituales de administracin de los diferente antibiticos betalactmicos en sujetos adultos con funcin renal y heptica normal. Los ajustes
de dosis en caso de insuficiencia renal, heptica o en la edad
peditrica pueden consultarse en las guas teraputicas22.
Control clnico
En general, el criterio ms importante de respuesta al tratamiento antibitico es la valoracin clnica de la evolucin del
paciente. La desaparicin de la fiebre en las primeras 4872
horas despus de haber iniciado el tratamiento antibitico es
un buen predictor de la evolucin clnica del paciente. Aunque hay otros parmetros que tambin se deben tener en
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TABLA 1
d) efectos secundarios del propio

antibitico pautado y e) otras.
En el caso de que la infeccin
Grupo
Subgrupo
Antibitico, dosis y va de administracin
persista, cuando se estn empleanPenicilinas
Bencilpenicilinas
Bencilpenicilina-penicilina G en sal sdica - 1-3 millones UI/2do para el tratamiento de la misma
4 horas iv
antibiticos betalactmicos, hay
Penicilina G procana 600.000-1.200.000 UI/12-24 horas im
que tener en cuenta las siguientes
Penicilina G benzatina 600.000-2.400.000 UI/1-3 semanas im
posibilidades:
Fenoximetilpenicilina penicilina V 0,5-1 g/6-8 horas vo
1. Infeccin por bacterias inIsoxazolilpenicilinas
Cloxacilina 0,5-1 g/4-6 horas vo
trnsecamente
resistentes a los beta1-2 g/4-6 horas iv
lactmicos; por ejemplo, en el caso
Aminopenicilinas
Amoxicilina 250 mg-1 g/8 horas vo
de una neumona que se trate de
1-2 g/4-6 horas iv
una infeccin por Legionella pneuAmpicilina 0,5-1 g/6-8 horas vo
mophila
o Mycoplasma pneumoniae.
1-2 g/4-6 horas iv
2.
Empleo
de penicilinas aislaCarboxipenicilinas
Ticarcilina 200-300 mg/kg/da en 4-6 dosis im o iv
das cuando la infeccin es por bacUreidopenicilinas
Piperacilina ver piperacilina tazobactam
terias productoras de betalactamaPenicilinas combinadas con
Amoxicilina cido clavulnico 250-500-875-2000 mg
inhibidores de betalactamasas de amoxicilina (125 mg de cido clavulnico)/8-12 horas vo
sas y que por tanto se beneficiaran
1-2 g de amoxicilina (200 mg de cido clavulnico)/6-8 horas iv
de un tratamiento combinado de
Ampicilina sulbactam 1-2 g de ampicilina (0,5-1g de sulbactam)/
una penicilina ms un inhibidor de
6 horas iv
betalactamasas.
Piperacilina tazobactam 2-4 g de piperacilina (250-500 mg
tazobactam)/6-8 horas iv
3. Empleo de dosis insuficientes
Monobactmicos
Aztreonam (parenteral) 1-2 g/8-12 horas im o iv
en el caso de bacterias resistentes a
2 g/6 horas iv en meningitis por Pseudomonas aeruginosa
betalactmicos por presentar peniciCarbapenemes
Imipenem 0,5 g/8 horas im
llin binding proteins (PBP) de baja afi0,5-1 g/6-8 horas iv
nidad (ver la revisin Antibiticos
Meropenem 0,5-1 g/6-8 horas iv
betalactmicos I, Medicine 9.a edi2 g/8 horas iv para el tratamiento de meningitis
cin). El ejemplo clnico ms imporErtapenem 1 g/24 horas im o iv
tante en este caso es la infeccin por
Cefalosporinas
de primera generacin
Cefadroxilo 0,5-1 g/8-12 horas vo
neumococo con sensibilidad dismiCefalexina 0,5-1 g/6-8 horas vo
nuida o resistente a la penicilina24.
Cefradina 0,5-1 g/6-8 horas vo, im o iv
Por eso, actualmente se recomienda
Cefazolina 1-2 g/8 horas im o iv
el empleo de dosis altas de peniciliCefalotina 1-2 g/4-6 horas im o iv
nas en el caso de infeccin respiratode segunda generacin
Cefaclor 0,5-1 g/6-8 horas vo
ria grave por neumococo y la asociaCefuroxima 250-500 mg/8-12 horas vo
cin emprica de vancomicina en el
750 mg-3 g/8 horas im o iv
Cefonicida 1-2 g /24 horas im o iv (cada 12 horas para bacterias
caso de sospecha de meningitis neucon CMI elevada)
moccica, hasta conocer la sensibiliCefoxitina 1-2 g/4-6 horas im o iv
dad del aislamiento de neumococo22.
de tercera generacin
Cefixima 200-400 mg/12-24 horas vo
4. Empleo de betalactmicos
Cefditoren 200-400 mg/12 horas vo
sin actividad frente a Pseudomonas
Cefotaxima 1-2 mg/6-8 horas im o iv
aeruginosa cuando la infeccin es
300 mg/kg/da en 4-6 dosis para el tratamiento de meningitis
por esta bacteria. Cuando se sospeCeftriaxona 1-2 g/24 horas im o iv
che la posibilidad de infeccin por
4 g/24 horas en 1-2 dosis para el tratamiento de meningitis
esta bacteria, principalmente en el
Ceftazidima 1-2 g/8-12 horas im o iv
caso de infeccin adquirida en el
de cuarta generacin
Cefepime 1-2 g/8-12 horas im o iv
medio hospitalario, se debe empleUI: unidades internacionales; iv: intravenoso; vo: va oral; im: intramuscular; CMI: concentracin mnima inhibitoria.
ar de forma emprica betalactmicos con actividad frente a la misma:
piperacilinatazobactam (de entre las penicilinas), ceftazidicuenta, como la estabilizacin hemodinmica, la normalizama o cefepime (de entre las cefalosporinas); aztreonam (nicin de la cifra de leucocitos, la disminucin del dolor o inco monobactmico comercializado); imipenem o meropenem
cluso la sensacin de bienestar subjetivo del paciente que apa(pero no ertapenem en el caso de emplearse un carbapenem).
rece con el control del agente infeccioso23. Si la respuesta
clnica no es adecuada, hay que valorar la posibilidad de que
5. Empleo de cloxacilina para el tratamiento de infecciose deba a alguna de las siguientes alternativas: a) diagnstico
nes por estafilococos resistentes a las penicilinas semisinttierrneo de la enfermedad de base; b) infeccin por bacterias
cas (meticiln resistentes u oxaciln resistentes). Se trata,
resistentes al antibitico empleado o empleo de una dosificaprincipalmente, de infecciones estafiloccicas de adquisicin
cin insuficiente; c) presencia de colecciones no drenadas,
nosocomial en las que estara indicado el tratamiento con
cuerpos extraos o cavidades donde no penetra el antibitico;
vancomicina, teicoplanina o linezolid.
Pauta de administracin general de antibiticos betalactmicos en poblacin adulta con funcin renal
y heptica conservadas
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TABLA 2
6. Infeccin por bacterias proTratamiento antibitico con betalactmicos recomendado de manera general segn el tipo
ductoras de betalactamasas de esde microorganismo
pectro extendido (ver la revisin
Bacteria responsable de la infeccin
Antibitico de eleccin
Antibitico alternativo
Antibiticos betalactmicos I, MeCocos grampositivos
dicine 9.a edicin) que slo son
Staphylococcus aureus
sensibles, dentro del grupo de los
No productor de penicilinasas
Penicilina G
Cloxacilina
betalactmicos, a los carbapeneCefalosporina de 1.a y 2.a generacin
mes. Este es un problema crecienImipenem
te en los hospitales europeos, en
Productor de penicilinasas
Cloxacilina
Cefalosporinas de 1.a y 2.a generacin
infecciones por Escherichia coli y
Amox- c. clavulnico
Klebsiella pneumoniae.
Imipenem
Pero es muy importante recorStaphylococcus epidermidis
dar que la persistencia de la fiebre
Meticiln sensible
Cloxacilina
no siempre se debe al empleo de un
Streptococcus pyogenes (grupo A) Penicilina G
Celalosporinas
tratamiento antibitico con un esPenicilina V
pectro de accin insuficiente. Es
Streptococcus agalactiae
Penicilina G
Ampicilina
un error relativamente frecuente el
Cefalosporinas
sustituir el antibitico pautado por
Streptococcus bovis
Penicilina G
Cefalosporinas
otro de una generacin mayor y
Estreptococos de los grupos C y G Penicilina G
Cefalosporinas
con mayor espectro antibacteriano,
Streptococcus viridans
Penicilina G
Cefalosporinas
sin haber sopesado previamente la
Streptococcus pneumoniae
posibilidad de que la mala evoluSensible a penicilina
Penicilina G
Cefalosporinas 1.a y 2.a generacin
cin clnica se deba a otras razones
Penicilina V
(por ejemplo la presencia de un
Sensibilidad disminuida a penicilina Amoxicilina a altas dosis
empiema o un absceso peritoneal
Enterococos sensibles
Ampicilina
Piperacilina
Cocos gramnegativos
que no han sido drenados, un catNeisseria meningitidis
Penicilina G
Ampicilina
ter intravenoso infectado que no ha
Cefalosporinas de 3.a gen.
sido retirado o una endocarditis
Meropenem
que no ha sido detectada)23.
Neisseria gonorrhoeae
Por ltimo, es necesario tener
No productor de betalactamasas
Penicilina G
Ampicilina
en cuenta, en la monitorizacin
Ceftriaxona
clnica de los pacientes que estn
Productor de betalactamasas
Ceftriaxona
Ampicilina, amoxicilina
recibiendo tratamiento con betaMoraxella catarrhalis
Amoxicilina-cido clavulnico
lactmicos, la deteccin precoz de
Bacilos grampositivos
los efectos secundarios que pueBacillus anthracis
Penicilina G
den producir. Este punto es espeCorynebacterium diphteriae
cialmente relevante en el caso de
Ampicilina
Penicilina G
tratamientos intravenosos prolonErysipelotrix rhusiopathiae
Penicilina G
Piperacilina, imipenem
gados (de semanas de duracin).
Cefalosporinas de 3.a generacin
Los efectos secundarios de los be(Contina en pg. siguiente)
talactmicos se analizan detalladamente en la revisin Antibiticos
Empleo clnico con germen conocido
betalactmicos I (Medicine 9.a edicin). Desde el punto de
vista clnico, recordemos que es importante monitorizar el
hemograma y los parmetros de funcin tanto renal como
Antes de iniciar el tratamiento emprico antibitico es muy
heptica de manera peridica (para la deteccin de citopeimportante recoger las muestras que se consideren necesanias, nefritis intersticial y elevacin de transaminasas por el
rias para alcanzar el diagnstico etiolgico de la infeccin
tratamiento con betalactmicos). En el caso de diarrea hay
(por ejemplo hemocultivo, orina, esputo, pus de abscesos,
que tener en cuenta la posibilidad de que sta sea conseetc.). Si en alguna de estas muestras se asla la bacteria que se
cuencia directa del antibitico, pero es importante valorar
considera responsable de la infeccin, se debe adaptar el trasiempre el riesgo de sobreinfeccin por Clostridium difficile,
tamiento emprico iniciado, para restringir lo ms posible el
espectro de accin del antibitico empleado para la bacteria
cuya enfermedad en forma de colitis pseudomembranosa y
concreta que se pretende tratar. Esta accin conlleva un nomegacolon txico presenta una morbimortalidad no destable ahorro econmico25, diminuye la posibilidad de compreciable. Finalmente, hay que tener en cuenta que los betalactmicos son una de las causas ms frecuentes de fiebre
plicaciones en relacin con el tratamiento25 y disminuye la
medicamentosa, en este caso suele haber una disociacin
posibilidad de generacin de cepas de bacterias resistentes.
entre el estado clnico y la fiebre que presenta el paciente
En la tabla 2 se recogen los tratamientos con antibiticos
(ver la revisin Antibiticos betalactmicos I, Medicine 9.a
betalactmicos habitualmente recomendados para cada tipo
de bacteria. Pero en el momento de aplicar estas recomenedicin).
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TABLA 2
Tratamiento antibitico con betalactmicos recomendado de manera general segn el tipo

de microorganismo (continuacin)
Bacteria responsable de la infeccin
Bacilos gramnegativos
Pseudomonas aeruginosa
Piperacilina
Aztreonam
resistencias a los diferentes antibiticos del aislamiento que se ha

realizado. De esta manera, se puede adaptar el tratamiento antibitico, con seguridad, en cada caso
concreto.
Ceftazidima, cefepime
Imipenem, Meropenem
Acinetobacter baumannii
Imipenem, meropenem
Alcaligenes spp.
Imipenem
Bibliografa
Cefalosporinas de 2.a, 3.a y 4.a generacin
Aeromonas hydrophila
Eikenella corrodens
Penicilina G
Streptobacillus moniliformis
Penicilina G
Amoxicilina cido clavulnico

Imipenem
Enterobacterias

Metaanlisis
Epidemiologa
Escherichia coli
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Carbapenemes
Antibiotic resistance in 3113 blood
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Providencia spp.
Carbapenem, cefepime
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Espiroquetas
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Penicilina G
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Detection of galactomannan antigenemia in patients receiving piperacillincer el antibiograma, es decir, el patrn de sensibilidades o
Infecciones sistmicas
Cefepime, carbapenemes
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ACTUALIZACIN
Antibiticos
aminoglucsidos
A. Espinosa Gimenoa, P. Sanmartn Fenollerab
y J. Valverde Cnovasc
a
Unidad de Medicina Interna. brea de Farmacia. crea de Laboratorio

y Microbiologa. Fundacin Hospital de Alcorcn. Madrid.
Clasificacin
Teniendo en cuenta su estructura qumica el trmino ms
adecuado para denominar a este grupo de antibiticos sera
el de aminoglucsidos aminocicletoles, ya que estn formados por un anillo aminociclitol de 6 carbonos, unido de manera covalente a diferentes grupos de aminoazcares. La espectinomicina est formada nicamente por un anillo
aminocicletol y por tanto no es estrictamente un aminoglucsido. Se pueden clasificar atendiendo a su estructura qumica (tabla 1) o de manera ms prctica se pueden dividir en
aminoglucsidos con indicaciones generales que incluyen
gentamicina, tobramicina, amikacina y netilmicina y un segundo grupo que incluye aminoglucsidos con uso limitado
o indicaciones especficas como estreptomicina, kanamicina,
espectinomicina, neomicina y paromomicina1.
TABLA 1
Clasificacin de los
aminoglucsidos
Aminoglucsidos con anillo
aminociclitol
Familia estreptomicina
Estreptomicina*
Familia kanamicina
Kanamicina*
Amikacina*
Tobramicina*
Dibekacina
Familia gentamicina
Gentamicina*
Netilmicina*
Sisomicina
Isepamicina
Familia neomicina
Neomicina*
Paromomicina*
Aminociclitol sin
aminoglucsido
Espectinomicina*
*De uso habitual en Espaa.
Mecanismo de accin
Los aminoglucsidos ejercen su
accin al unirse al ribosoma bacteriano, interfiriendo en la sntesis
proteica. El ribosoma bacteriano
est formado por dos subunidades: una grande (50S) constituida
por dos molculas diferentes de
ARN ribosmico y unas 33 protenas estructurales, y una subunidad pequea (30S). El antibitico
se une a sus dianas en la subunidad 30S (estreptomicina) o en
ambas subunidades (gentamicina
y resto de aminoglucsidos), produciendo un cambio conformacional en su estructura que va a
tener como resultado una disminucin importante de la tasa de
PUNTOS CLAVE
Farmacocintica. La absorcin oral es escasa y
se administran por va intravenosa o
intramuscular. Alcanzan una concentracin
mxima que depende del volumen de distribucin
(Vd) del frmaco y se eliminan por filtrado
glomerular sin metabolizacin heptica. Existen
condiciones que alteran el Vd y el filtrado
glomerular que pueden modificar su eficacia
clnica o incrementar la toxicidad.
Efectos secundarios. Los principales efectos
secundarios de los aminoglucsidos son
nefrotoxicidad, ototoxicidad y con menos
frecuencia el bloqueo neuromuscular. Se deben
valorar las situaciones de mayor riesgo de
toxicidad para prevenirlas mediante
monitorizacin de funcin renal y determinacin
de niveles plasmticos del frmaco.
Posologa. Existe una forma clsica de
administracin 2 3 veces al da y en los ltimos
aos se ha establecido la administracin una vez
al da. Los aminoglucsidos presentan unas
propiedades farmacodinmicas como el efecto
bactericida dependiente de dosis y el efecto
postantibitico que favorecen la administracin en
dosis altas y en perodos ms prolongados. Se ha
comprobado en ensayos clnicos una eficacia
similar y menos nefrotoxicidad cuando son
administrados en monodosis. Se debe
individualizar la posologa con niveles plasmticos
en situaciones de mayor riesgo de toxicidad,
duracin de tratamiento mayor de 5 das o en
infecciones graves en que se desea asegurar su
eficacia.
Indicaciones. Los aminoglucsidos presentan
actividad frente a una gran variedad de bacterias
aerobias, tanto gramnegativas como
grampositivas, aunque en este ltimo caso su
actividad es dependiente del sinergismo que
presentan, en asociacin con antimicrobianos que
actan frente a la pared bacteriana.
Se utilizan, asociados a otros antibiticos, en el
tratamiento de infecciones graves por grmenes
gramnegativos y en endocarditis bacteriana por
grampositivos. Ocupan un papel importante en el
tratamiento de infecciones por bacterias
multirresistentes.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

TABLA 2
sntesis proteica y la produccin de
Sensibilidad en % frente a aminoglucsidos de los principales microorganismos. Fundacin Hospital
errores de lectura de mARN que
de Alcorcn. Madrid, 2004
conlleva la produccin de proteGramnegativos
Gentamicina
Tobramicina
Amikacina
nas anmalas. Para alcanzar su diaE. coli no productor de betalactamasa de espectro extendido (2.394)
90
90
99
na en el ribosoma, el aminoglucE. coli productor de betalactamasa de espectro extendido (214)
74
48
88
sido debe atravesar las membranas
Klebsiella pneumoniae (470)
93,6
92,1
98,9
celulares de la bacteria; esto reProteus
mirabilis
(356)
91,3
91,9
98,6
quiere un mecanismo de interacEnterobacter cloacae (133)
98,8
97,7
98,5
cin con la membrana externa meCitrobacter
freeundii
(50)
94
94
98
diante unin inica entre residuos
Providencia stuartii (57)
35,1
29,8
98,2
de la molcula de aminoglucsido
Serratia marcescens (36)
97,3
91,7
97,2
cargados positivamente y el lipoMorganella morganii (109)
60,6
88,1
97,2
polisacrido bacteriano con carga
Pseudomonas aeruginosa (529)
77,6
94,5
94,1
negativa, seguida de un proceso
Acinetobacter baumanii (31)
32,3
54,8
54,8
de transporte activo dependiente
Grampositivos
de energa y de potencial de xidoStaphylococcus aureus (547)
90,1
reduccin para poder atravesar la
S. epidermidis (287)
53,7
membrana citoplsmica. Por ello,
S. saprophyticus (25)
96
en situaciones de anaerobiosis con
Gentamicina 500
Estrep 1.000
baja tensin de oxgeno y bajo
Enterococcus faecalis (378)
77
60
potencial de xido-reduccin, as
Enterococcus faecium (49)
98
41
como la presencia de cationes divaEntre parntesis nmero de cepas probadas.
lentes (Ca2+ y Mg2+), pH cido e hiperosmolaridad, como ocurre en
los abscesos o empiemas y frente a
ma bacteria puede producir ms de una enzima. Los genes
microorganismos anaerobios, los aminoglucsidos son poco
codificantes de estas enzimas estn situados principalmente
activos2.
en plsmidos y trasposones, con una gran capacidad de
Los antibiticos aminoglucsidos son bactericidas frente
transposicin, lo que les ha permitido una rpida diseminaa bacilos gramnegativos, mientras que el resto de los anticin entre bacterias. Adems, esto hace que con frecuencia
biticos que actan inhibiendo la sntesis proteica son bactese asocien a otros genes de resistencia, tanto en grampositiriostticos. El mecanismo por el que ejercen la accin bactevos como en gramnegativos4.
ricida no est del todo claro, pero parece estar en relacin
En la tabla 2 se muestra la sensibilidad de microorganiscon la sntesis de protenas anmalas que alteran la permeamos gramnegativos y grampositivos frente a aminoglucsibilidad de la membrana de la bacteria3.
dos en la Fundacin Hospital de Alcorcn.
Mecanismos de resistencia bacteriana

Existen tres mecanismos por los que la bacteria puede hacerse resistente a la accin de los antibiticos aminoglucsidos:
alteracin de la diana en la subunidad 30S del ribosoma
(poco frecuente, afecta principalmente a la estreptomicina),
modificaciones en los sistemas de transporte a travs de la
membrana (resistencia de bajo nivel a todos los aminoglucsidos en Pseudomonas aeruginosa), y modificacin de las molculas de aminoglucsido mediante la produccin de enzimas
modificantes. De todos ellos, este ltimo es con mucho el
ms frecuente, y prcticamente el nico que tiene relevancia
clnica.
Las enzimas modificantes actan sobre los grupos amino o hidroxilo de los aminoglucsidos, generando compuestos inactivos incapaces de actuar sobre el ribosoma. Se han
descrito tres tipos de enzimas modificantes de aminoglucsidos: las acetiltransferasas (AAC), nucleotidil o adeniltransferasas (ANT) y fosfotransferasas (APH). Su estudio y clasificacin es complejo, ya que existen al menos 30 enzimas
diferentes, alguna de ellas producida por ms de un gen,
cada una actuando sobre uno o varios aminoglucsidos,
dando un perfil de resistencia diferente, y adems una mis3476
Medicine 2006; 9(53): 3475-3484
Caractersticas farmacocinticas
Absorcin
Los aminoglucsidos no se absorben prcticamente en el
tracto gastrointestinal (un 0,3-1,5% de la dosis administrada
aparece en orina), aunque puede alcanzar niveles txicos en
insuficiencia renal o en pacientes con la mucosa intestinal inflamada o ulcerada. Se administran por va intramuscular o
infusin intravenosa. Tras la administracin intramuscular
son bien absorbidos, alcanzando concentraciones mximas a
los 30-120 minutos de ser administrados. Tras su administracin intravenosa se consiguen concentraciones mximas a
los 15-30 minutos5,6. Otras rutas de administracin son la va
tpica (gentamicina), inhalatoria (tobramicina), oftlmica
(gentamicina, tobramicina) e intratecal (gentamicina).
Distribucin
Son antibiticos muy hidrosolubles y se unen poco a las protenas plasmticas, siendo su volumen de distribucin (Vd)
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ANTIBITICOS AMINOGLUCSIDOS
similar al compartimento extravascular. Cuando el volumen

del fluido extracelular disminuye, el Vd tambin disminuye y
la tasa de eliminacin se incrementa, y por tanto disminuye
la vida media del frmaco. Existen diferentes situaciones clnicas que van a alterar el Vd y la velocidad de eliminacin de
los aminoglucsidos, y que se deben tener en cuenta para
una correcta dosificacin (fig. 1). El Vd se incrementa en
grandes derrames, fiebre, insuficiencia cardaca congestiva y
en pacientes crticamente enfermos. En estas condiciones
disminuye la concentracin mxima (Cmx) y esto tiene importancia clnica, ya que es un frmaco cuya capacidad bactericida depende de la Cmx alcanzada. Al ser molculas de
gran tamao, con alta carga inica y poco liposolubles, penetran poco en el interior de las clulas1,6. Se distribuyen bien
en los fluidos corporales incluyendo el sinovial, peritoneal,
asctico y pleural. Se distribuyen lentamente en bilis, heces,
prstata y fluido amnitico. No se distribuyen prcticamente en el sistema nervioso central y humor vtreo del ojo5.
Eliminacin
Los aminoglucsidos se eliminan por filtracin glomerular.
Se excretan en la orina de forma inalterada en dos fases: la
primera es rpida, aproximadamente el 80-90% de la dosis
administrada; la segunda es ms lenta como consecuencia de
la acumulacin en la corteza renal, de forma que la semivida
plasmtica es de 2 a 3 horas y la semivida en el parnquima
renal es ms larga, entre 50 y 120 horas. Por lo tanto, la eliminacin del frmaco depende de la funcin renal. La hemodilisis extrae aproximadamente el 50% de la dosis administrada y la dilisis peritoneal extrae una cantidad entre un
20 y 30%6.
Farmacodinamia
Las propiedades farmacodinmicas de los frmacos hacen referencia a la relacin entre las fluctuaciones en la concentracin y su capacidad para inhibir o eliminar bacterias. Los
aminoglucsidos poseen una capacidad bactericida que es dependiente de la concentracin del frmaco. La ratio entre la
Cmx y la concentracin mnima inhibitoria (CMI) es un
buen predictor de eficacia clnica, alcanzndose una rpida
eliminacin de bacterias con los aminoglucsidos cuando la
ratio Cmx/CIM es de 10. Una segunda propiedad es el efecto postantibitico, que indica la persistencia de la supresin
del crecimiento bacteriano cuando la concentracin del frmaco disminuye. Este efecto se muestra tanto frente a bacterias grampositivas como gramnegativas y aumenta cuanto
mayor ha sido la Cmx alcanzada; suele prolongarse entre 2
y 4 horas. Otra propiedad de los aminoglucsidos es el fenmeno de la resistencia adaptativa que consiste en la reduccin de la capacidad bactericida del antibitico despus de
una primera exposicin al frmaco, y se produce por una disminucin de la capacidad de atravesar la pared bacteriana.
Aparece en las bacterias que sobreviven tras la exposicin a
concentraciones de antibiticos menores de la CMI. Aumentando la Cmx del frmaco se reduce la aparicin de bacte-
Insuficiencia
cardaca
Paciente crtico
Hepatopata
Grandes
quemados
Embarazo
Aumentado
Volumen de
distribucin
Disminuido
Obesidad
Deshidratacin
Concentracin
plasmtica
Nios
Fibrosis qustica
Aumentado
Filtrado
glomerular
Disminuido
Ancianos
Insuficiencia
renal
Fig. 1. Disponibilidad de aminoglucsidos en situaciones especiales.
rias mutantes con resistencia adaptativa. Estas tres propiedades de los aminoglucsidos representan la base terica para
administrar los aminoglucsidos en monodosis, con concentraciones altas y con espacio ms prolongado7.
Efectos secundarios
Los efectos adversos ms frecuentes de los aminoglucsidos
son nefrotoxicidad y ototoxicidad. Ambos efectos estn relacionados con las concentraciones sricas y con tratamientos
prolongados. Tambin pueden producir dermatitis alrgica,
reacciones alrgicas, angioedema, rash cutneo, fiebre por
frmacos, hepatitis o discrasias hematolgicas. Adems, menos frecuentemente pueden producir bloqueo neuromuscular con parlisis muscular aguda y apnea secundaria1.
Nefrotoxicidad
Es debida a la reabsorcin parcial de los aminoglucsidos
por las clulas del epitelio del tbulo proximal, producindose acumulacin en la corteza renal, dando como resultado
la degeneracin de las clulas tubulares por alteracin estructural y funcional. Los aminoglucsidos catinicos se
unen a los fosfolpicos aninicos de las clulas tubulares proximales y son transportados por una protena aninica (megalina); despus son captados por endocitosis y se acumulan
en lisosomas, cuya funcin posiblemente inhiben. A no ser
que la toxicidad sea grave, se suele producir una insuficiencia renal no oligrica. El dao renal es reversible porque las
clulas tubulares proximales poseen capacidad de regeneracin. La nefrotoxicidad de amikacina, gentamicina y netilmicina es similar, y mayor con tobramicina y estreptomicina8.
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Ototoxicidad
La ototoxicidad es irreversible y est relacionada con la capacidad del aminoglucsido de acumularse en la perilinfa y
endolinfa del odo interno donde destruye de forma irreversible las clulas sensoriales vestibulares y cocleares hasta llegar el nervio auditivo. El primer sntoma de toxicidad coclear suele ser el tinnitus de tono agudo. Si no se interrumpe el
uso del frmaco se disminuye la capacidad auditiva de alta
frecuencia, y enseguida progresa a la capacidad auditiva de
baja frecuencia y la audicin de la voz humana. La prdida de
odo de alta frecuencia a menudo no se detecta a menos que
se practique una audiometra. La toxicidad vestibular se manifestar por una etapa aguda con cefalea, nuseas, vmitos y
dificultad para conservar el equilibrio, a continuacin sobreviene una fase crnica que se caracteriza por manifestaciones
de laberintitis crnica, donde el signo ms notable es la ataxia, y por ltimo una fase compensatoria por mecanismos visuales y propioceptivos 1,9,10.
Bloqueo neuromuscular
Es una complicacin poco frecuente, pero grave, que puede
ocurrir con todos los aminoglucsidos. Se manifiesta por midriasis, parlisis flccida y debilidad de la musculatura respiratoria que puede conducir a apnea. Se ha relacionado con la
perfusin intravenosa rpida, con alteraciones inicas como
hipomagnesemia, hipocalcemia y frmacos que bloquean la
transmisin neuromuscular. La administracin de gluconato
clcico intravenoso puede revertir el cuadro1,10.
Control clnico de la toxicidad

Es importante reconocer las situaciones o los pacientes en
los que existe un mayor riesgo de toxicidad renal como en
pacientes ancianos, enfermedad renal previa, insuficiencia
heptica, administracin de frmacos nefrotxicos, hipotensin, duracin del tratamiento y niveles valle elevados de
aminoglucsidos.
La relacin exacta entre la concentracin del frmaco y
la toxicidad no est definida con precisin, aunque sta es
mayor con niveles elevados. No obstante, se puede presentar
insuficiencia renal aguda incluso a pesar de mantener los niveles en los rangos establecidos. La administracin del aminoglucsido en una sola dosis al da parece ser menos nefrotxica, por ser saturable la capacidad de absorcin por las
clulas del tbulo proximal. Existe una variacin circadiana
en la filtracin glomerular, siendo ms bajos durante el perodo de descanso. En un estudio reciente, se observa un menor nivel de toxicidad cuando el aminoglucsido se administra a la 1:30 horas p.m.11.
La capacidad de penetracin en estas clulas depende de
las propiedades catinicas del grupo amino, que se uniran a
un grupo aninico de los fosfolpidos de la membrana. Se ha
postulado que la administracin de molculas que compitan
con los cationes del grupo amino, como verapamilo o ni3478
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trendipino, la alcalinizacin de la orina o la administracin

de antagonista de la megalina disminuira la nefrotoxicidad,
aunque est por demostrar su aplicacin en la clnica12.
Con excepcin de la evaluacin clnica y la realizacin de
audiometras, no hay actualmente manera prctica de supervisar la toxicidad vestibular. Los factores de riesgo asociados
con ototoxicidad son similares a los enumerados para nefrotoxicidad, siendo la duracin del tratamiento el factor ms
importante, por acumulacin del frmaco en las clulas sensoriales.
Indicaciones y empleo emprico

Espectro de actividad antimicrobiana
Son muy activos frente a la mayora de los miembros de la familia Enterobacteriaceae, como Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Salmonella, Shigella o Serratia; Providencia
stuartii puede presentar cepas resistentes con cierta frecuencia. Tambin muestran gran actividad frente a Pseudomonas
aeruginosa, siendo la tobramicina la ms activa, y frente a
otros bacilos no fermentadores de importancia clnica como
Acinetobacter. Los aminoglucsidos como la estreptomicina
son activos frente a Brucella spp. y Mycobacterium tuberculosis,
mientras que la amikacina es ms activa frente a otras micobacterias atpicas. Tambin son sensibles in vitro otros gneros bacterianos como Campylobacter, Aeromonas, Haemophilus,
Legionella o Pasteurella. La espectinomicina se usa en el tratamiento de la infeccin por Neisseria gonorrhoeae. Los aminoglucsidos no presentan actividad frente a bacterias anaerobias, Stenotrophomonas maltophilia o Burkholderia cepacia. En
lo referente a bacterias grampositivas, los aminoglucsidos
presentan actividad frente a Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus y Listeria monocytogenes; no son activos frente a Streptococcus pneumoniae10.
Indicaciones empricas
Los aminoglucsidos se han empleado tradicionalmente en
clnica, generalmente asociados a otros agentes antimicrobianos, en el tratamiento emprico de infecciones graves
donde pueden estar implicados bacilos gramnegativos aerobios como infecciones del tracto urinario, neumona asociada al respirador o shock sptico. En estas indicaciones
empricas una vez que la bacteria ha sido identificada el
aminoglucsido es sustituido por un antibitico menos txico hasta completar el curso del tratamiento. Como veremos
ms adelante los estudios actuales no siempre indican un claro beneficio del tratamiento combinado en estas indicaciones
empricas. En el tratamiento de infecciones por cocos grampositivos los aminoglucsidos se emplean en el tratamiento
de infecciones graves por enterococo y en el tratamiento de
la endocarditis bacteriana, buscando un efecto sinrgico con la
asociacin a agentes betalactmicos. Existen enfermedades
donde los aminoglucsidos tienen una indicacin concreta o
especfica (tabla 3).
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TABLA 3
Indicaciones de aminoglucsidos
Indicaciones empricas
Endocarditis infecciosa
Sepsis y shock sptico
Neutropenia febril
Infecciones respiratorias
Neumona asociada a respirador, fibrosis qustica, bronquiectasias
Infeccin del tracto urinario
Infeccin intraabdominal
Enfermedad inflamatoria plvica, profilaxis en ciruga
Indicaciones especficas
Infecciones por bacilos gramnegativos aerobios
Infecciones por cocos grampositivos
Brucelosis
Gonorrea
Infeccin por micobacterias
Amebiasis
Criptosporidiasis
Encefalopata heptica
Los aminoglucsidos se usan en combinacin con betalactmicos o glucopptidos en el tratamiento de las endocarditis
infecciosas (EI) producidas por estreptococo, estafilococo o
enterococo. La asociacin de antibiticos en la EI busca un
efecto sinrgico con la finalidad de obtener una mayor eficacia o un acortamiento en la duracin del tratamiento.
En la endocarditis sobre vlvula nativa producida por
Streptococcus del grupo viridans y Streptococcus bovis sensibles a
penicilina con CMI < 0,125 g/l un curso corto de antibitico de 2 semanas asociando un betalactmico con gentamicina es igual de eficaz que un tratamiento de 4 semanas con betalactmico solo. El tratamiento corto de 2 semanas es
apropiado en pacientes sin insuficiencia cardaca o valvular y
en ausencia de foco sptico metastsico, vegetacin menor
de 10 mm y ausencia de fiebre en los primeros 7 das de tratamiento13-15 (tabla 4).
TABLA 4
Pauta de aminoglucsidos en endocarditis bacteriana

Pauta (semanas)
Dosis aminoglucsido1
S. viridans y S. bovis
CMI Pen < 0,1 g/ml
Gen (2) + Pen o Cef(2)
3 mg/kg/da
CMI Pen 0,1-0,5 g/ml
Gen (2) + Pen o Cef(4)
1,5 mg/kg/8 h3
CMI Pen > 0,5 g/ml
Pauta de enterococo
1,5 mg/kg/8 h3
CMI Gen < 500 g/ml
Gen (4-6) + Pen (4-6)2
1,5 mg/kg/8 h3
CMI Gen 500-2.000 g/ml
Estrep (4-6) + Pen (4-6)2
7,5 mg/kg/12 h4
Vlvula nativa
Gen 3-5 das + Cloxa o vanco (4-6)
1,5 mg/kg/8 h3
Vlvula protsica
Gen (2) + Cloxa o vanco (4-6)
1,5 mg/kg/8 h3
Enterococo
(sensibles a Estrep)
S. aureus
El gnero Enterococcus presenta resistencia intrnseca de

bajo nivel frente a aminoglucsidos, ya que su pared dificulta la entrada del antibitico en la bacteria, por lo que es necesario el efecto sinrgico con antimicrobianos que alteren la
pared bacteriana, como betalactmicos o glucopptidos, que
permiten que el aminoglucsido llegue a su diana. Los enterococos con CMI para la gentamicina > 500 g/l o para la estreptomicina > 2.000 g/l se consideran resistentes de alto
nivel. En los casos de alto nivel de resistencia a gentamicina
se puede esperar resistencia cruzada a otros aminoglucsidos, aunque la estreptomicina puede ser sensible. En las cepas sensibles a aminoglucsidos una pauta de tratamiento de
4-6 semanas de altas dosis de antibitico betalactmico asociado a gentamicina son necesarios para erradicar la infeccin. Esta terapia prolongada de aminoglucsidos puede ser
origen de toxicidad, por lo que se deben monitorizar los niveles plasmticos, y ser necesario realizar estudios para valorar la duracin ptima del aminoglucsido en la endocarditis por enterococo16.
En la endocarditis por S. aureus o estafilococos coagulasa
negativos se asocia a gentamicina durante 3-5 das si es sobre
vlvula nativa, y durante 14 das sobre vlvula protsica al tratamiento con cloxacilina o vancomicina. No obstante, tal asociacin no ha demostrado variar la evolucin clnica global,
aunque en algunos estudios se reducen las complicaciones
emblicas y se consigue antes la defervescencia. Probablemente en la endocarditis estafiloccica slo la producida sobre vlvula protsica muestre mayor eficacia el tratamiento
combinado sin que sea necesario aadir aminoglucsido en
vlvula nativa17. En la endocarditis derecha de pacientes adictos a drogas por va parenteral (ADVP) es eficaz la asociacin
de un aminoglucsido junto con betalactmico en un tratamiento corto de 2 semanas.
Es tema de controversia en la EI el esquema de administracin del aminoglucsido una vez al da. sta fue desaconsejada inicialmente debido a los resultados desfavorables de
estudios experimentales en la endocarditis enteroccica realizados en 1980. Estudios posteriores realizados en modelo
animal y experimental han mostrado eficacia similar en esquemas de administracin una o
varias veces al da. Los ensayos clnicos en seres humanos se limitan a
los realizados en EI sobre vlvula
nativa por estreptococos sensibles a
Niveles aminoglucsido
penicilina, donde el esquema de
administracin de aminoglucsido
una vez al da se ha mostrado efiPico (1 h) 3 mg/l
caz, y por tanto se recomienda su
Valle: < 1 mg/l
uso13. Aunque se han comunicado
casos aislados de eficacia en EI por
Pico (1 h) 20 mg/l
enterococos tratados con monodosis de aminoglucsidos18, sern necesarios ensayos clnicos para recomendar su uso.
Pico (1 h) 3 mg/l
Valle: < 1 mg/l
Gen: gentamicina; Pen: penicilina; Cef: ceftriaxona; Estrep: estreptomicina; Cloxa: cloxacilina; Vanco: vancomicina; CMI:
concentracin mnima inhibitoria.
1
Dosis de aminoglucsido para funcin renal normal.
2
Seis semanas si sntomas ms de 3 meses.
3
No exceder de 80 mg cada 8 horas.
4
No exceder de 1 g da.
Neutropenia febril
Los pacientes con fiebre y neutropenia de alto riesgo pueden tratarse con un antibitico de amplio esMedicine 2006; 9(53): 3475-3484
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pectro, como una cefalosporina con actividad antipseudomona (cefepime) o carbapenem (imipenem-cilastina, meropenem) en monoterapia o asociado a un aminoglucsido (amikacina, gentamicina o tobramicina). La ventaja terica de la
asociacin sera buscar un efecto sinrgico en sepsis por bacilos gramnegativos o evitar la aparicin de bacterias resistentes durante el tratamiento19. Un metaanlisis que incluye
7.807 pacientes de ensayos clnicos aleatorizados que comparan la asociacin de aminoglucsidos a un antibitico betalactmico frente a monoterapia con betalactmico no
muestra que el tratamiento combinado sea superior al tratamiento con monoterapia20.
Sndrome de sepsis y shock sptico
En el tratamiento emprico de pacientes con sepsis o shock
sptico la monoterapia con un antibitico betalactmico de
amplio espectro (carbapenem o cefalosporina de tercera y
cuarta generacin) es tan eficaz como el tratamiento combinado con un aminoglucsido21. Un metaanlisis que incluye
7.586 pacientes y que analiza el tratamiento emprico en pacientes con sndrome de sepsis en no inmunodeprimidos no
muestra que el tratamiento combinado con aminoglucsido
sea superior a monoterapia con betalactmicos, existiendo
mayor toxicidad en el tratamiento combinado22. No obstante, se ha comprobado que un tratamiento inadecuado inicial
en pacientes con shock sptico se asocia con mayor mortalidad. Por tanto, aunque no exista una clara evidencia, la asociacin de un antibitico betalactmico de amplio espectro
junto a un aminoglucsido o una quinolona, dependiendo
del foco de infeccin, es una prctica habitual en pacientes
crticamente enfermos, cambiando la pauta inicial por otra
con espectro ms estrecho y menos txica, una vez conocido
el germen causal23.
Dentro de las infecciones respiratorias existen tres entidades
donde los aminoglucsidos son utilizados: fibrosis qustica,
bronquiectasias y en neumona nosocomial. Los pacientes
con fibrosis qustica sufren infecciones respiratorias frecuentes por Pseudomonas aeruginosa. Tobramicina asociada a un
betalactmico con actividad frente a Pseudomonas aeruginosa
durante 10-14 das es el rgimen teraputico clsico durante
las exacerbaciones. Se han realizado diferentes ensayos clnicos que comparan la eficacia del tratamiento combinado de
betalactmico ms aminoglucsido frente a monoterapia con
aminoglucsido o betalactmico, y de la revisin sistemtica
de dichos ensayos no se puede inferir una conclusin firme,
debido a la heterogeneidad de los diferentes estudios24. La
forma de administracin de tobramicina en monodosis diaria
es igualmente eficaz y es menos nefrotxica que tres veces al
da25. La tobramicina administrada en forma de aerosol inhalado es eficaz en el tratamiento crnico de estos pacientes,
permitiendo la administracin de manera ambulatoria.
Como desventaja puede aparecer tos y sibilancias durante la
administracin del aerosol y la posibilidad de aparicin de
cepas resistentes en tratamientos crnicos26. La farmacocintica de los aminoglucsidos en los pacientes con fibrosis
qustica es diferente, presentando un mayor Vd y rpida eliminacin renal, lo que obliga a emplear dosis mayores.
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En pacientes con bronquiectasias de curso complicado

con necesidad de ms de 4 cursos de antibiticos al ao y aislamientos repetidos de Pseudomonas aeruginosa se ha ensayado la administracin de tobramicina en solucin inhalada,
consiguiendo la erradicacin en esputo en un 22% de ellos,
aunque la mejora clnica y funcional fue mayor27.
En la neumona nosocomial estn implicados bacilos
gramnegativos a menudo resistentes a mltiples frmacos. El
tratamiento emprico debe dar cobertura a miembros de la
familia Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcenses y S. aureus. En
los casos de neumona nosocomial grave que presenten factores de riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa (tratamiento con corticoides, estancia prolongada en Unidad de
Cuidados Intensivos y bronquiectasias) o en la neumona
asociada a ventilador se recomienda tratamiento combinado
de una quinolona o un aminoglucsido ms uno de los siguientes antibiticos: cefalosporina con actividad antipseudomona como ceftazidima o cefepime, imipenem, aztreonam
asociado o no a vancomicina segn el riesgo de infeccin por
S. aureus meticilin resistente28.
Infecciones del tracto urinario
En las pielonefritis agudas (PNA) existen diversas alternativas para inicio de tratamiento antibitico emprico. En las
PNA que no requieren ingreso hospitalario el tratamiento
antibitico emprico se suele iniciar con una cefalosporina de
amplio espectro, un aminoglucsido o una quinolona y tras
observar la mejora clnica se contina el tratamiento por va
oral con una cefalosporina o quinolona. En las PNA que requieren ingreso hospitalario se recomienda el inicio de tratamiento con una quinolona, un aminoglucsido con o sin ampicilina o una cefalosporina de amplio espectro con o sin un
aminoglucsido por va parenteral29,30. En nuestro medio,
donde la tasa de resistencia de E. coli a quinolonas es alta, se
suele iniciar tratamiento con amoxicilina-clavulnico o una
cefalosporina de tercera generacin, asociando un aminoglucsido en dos situaciones: cuando exista sospecha de infeccin por microorganismos resistente a antibiticos (portador
de sonda urinaria, manipulacin de va urinaria, hospitalizacin reciente, uso reciente de antibiticos) y/o con clnica de
sepsis grave o shock sptico. La aparicin de E. coli productora de betalactamasa de espectro ampliado (BLEA) se observa cada vez con ms frecuencia y dificulta el tratamiento
de infecciones producidas por estas cepas. La asociacin de
amikacina y quinolonas muestra actividad sinrgica in vitro
en cepas de E. coli productoras de BLEA y retrasa la aparicin de este tipo de resistencia31. Los aminoglucsidos pueden ser una alternativa a los carbapenem en el tratamiento de
estas cepas. En la tabla 2 se muestra la sensibilidad a aminoglucsidos en cepas de E. coli productoras y no productotras
de BLEA en la Fundacin Hospital de Alcorcn. En infecciones de orina, la forma de administracin una vez al da se
ha mostrado igualmente eficaz y menos txica que la forma
clsica de administracin 2-3 veces al da.
Infecciones intraabdominales
En el tratamiento emprico de infecciones intraabdominales
graves, se debe dar cobertura a bacterias entricas gramne-
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gativas, grampositivas y anaerobios. Es apropiado el inicio de

tratamiento con un betalactmico de amplio espectro como
piperacilina-tazobactam o un rgimen combinando antibiticos: aminoglucsido ms agente antianaerobio (clindamicina o metronidazol) o cefalosporina de tercera o cuarta generacin ms agente antianaerobio32. Aadir inicialmente un
aminoglucsido a una cefalosporina probablemente no sea
beneficioso.
Indicaciones especficas
Infecciones por gramnegativos aerobios
Es de especial consideracin la baja tasa de resistencias en
enterobacterias en nuestro medio, a pesar de los muchos
aos de utilizacin de los aminoglucsidos, mientras que la
resistencia a otros grupos de antibiticos como quinolonas o
betalactmicos est en alarmante aumento. Esto convierte a
los aminoglucsidos en frmacos especialmente tiles en el
tratamiento de bacterias gramnegativas multirresistentes,
donde con frecuencia se convierten en la nica alternativa
posible. ste es el caso de las cepas de Escherichia coli o Klebsiella pneumoniae productoras de BLEA, Providencia o Pseudomonas aeruginosa multirresistentes.
En las bacteriemias por gramnegativos existen algunas
ventajas potenciales en el uso de tratamiento antibitico
combinado al inicio del cuadro, como incrementar la probabilidad de que la bacteria sea sensible, al menos, a uno de los
componentes del rgimen, prevenir la aparicin de resistencias o una reduccin de mortalidad buscando un efecto aditivo o sinrgico con la combinacin. Un metaanlisis de los
estudios realizados no muestra sin embargo una reduccin
de mortalidad en el tratamiento combinado, aunque analizando por subgrupos en relacin con la bacteria causante de
bacteriemia se observa que en las producidas por P. aeruginosa s existe una reduccin de mortalidad al asociar aminoglucsidos33.
Infecciones por grampositivos
Ya hemos comentado el papel de los aminoglucsidos en las
endocarditis bacterianas producidas por bacterias grampositivas y la resistencia a aminoglucsidos en Enterococcus. El gnero Staphylococcus no tiene mecanismos intrnsecos de resistencia de bajo nivel, como Enterococcus. Habitualmente son
bacterias sensibles, y cuando presentan mecanismos de resistencia son por produccin de las mismas enzimas que para
Enterococcus. En S. aureus, el gen que le confiere resistencia a
los betalactmicos (gen mecA) casi siempre est asociado a
genes de resistencia a aminoglucsidos, por lo que la resistencia a meticilina se asocia a resistencia a gentamicina.
Las meningitis y endocarditis producidas por Listeria monocytogenes son tratadas con ampicilina asociada a gentamicina para conseguir una ms rpida eliminacin de la bacteria.
Se combina con trimetropin-sulfametoxazol en pacientes
alrgicos a la penicilina.
Otras indicaciones especficas
El tratamiento de la brucelosis aguda requiere la combinacin de 2 antibiticos para reducir la tasa de recadas que se
produce con monoterapia. Un rgimen ptimo es la combinacin de doxiciclina durante 45 das asociada a aminoglucsidos como estreptomicina 14 das, netilmicina 7 das o gentamicina 7 das34. La estreptomicina es considerada el
tratamiento clsico de la tularemia, pudindose emplear
tambin gentamicina35; como alternativa se puede emplear
doxiciclina o quinolonas.
La paromomicina no se absorbe por va oral y es demasiado txica para utilizarla por va sistmica. Se utiliza principalmente en el tratamiento de determinadas infecciones
como criptosporidiasis intestinal, amebiasis intestinal y por
su efecto sobre la flora bacteriana del colon en el tratamiento sintomtico de la encefalopata heptica. La neomicina,
igual que el anterior, slo se administra por va oral y se utiliza junto con eritromicina o metronidazol en la profilaxis
preoperatotia de la ciruga electiva de colon. Tambin est
indicada en el tratamiento de la encefalopata heptica y
como tratamiento tpico en la otitis media externa. La espectinomicina ha sido utilizada en el tratamiento de la infeccin gonoccica, siendo relegado en esta indicacin actualmente por quinolonas o cefalosporinas.
En el tratamiento de las infecciones por micobacterias,
debido a la toxicidad que se deriva de un tratamiento prolongado, los aminoglucsidos no son frmacos de primera
lnea. Estreptomicina y kanamicina son utilizados como
frmacos de segunda lnea en las infecciones por Mycobacterium tuberculosis asociado a otros frmacos tuberculostticos. En las infecciones por M. avium complex el aminoglucsido utilizado en asociacin con otros frmacos es la
amikacina.
Posologa
Los aminoglucsidos se administran en dosis mltiples diarias (sistema convencional) o en dosis nica diaria, siendo necesaria la individualizacin de dosis mediante la monitorizacin de frmacos en determinadas situaciones. La dosis
inicial se establece segn el peso, siendo necesario en pacientes obesos un ajuste de dosis, teniendo en cuenta el peso
corporal ideal. En pacientes con funcin renal comprometida, los regmenes de dosificacin deben disminuir de acuerdo con la disfuncin renal y la gravedad de la infeccin. El
ajuste de dosis en la insuficiencia renal se realiza disminuyendo la dosis inicial, alargando el tiempo de administracin
o ambos.
Administracin en dosis mltiples

Tradicionalmente se administran cada 8 horas gentamicina,
tobramicina, netilmicina y cada 12 horas amikacina. Se administrar una dosis de carga y una dosis de mantenimiento.
La dosis de carga es independiente de la funcin renal y la
Cmx alcanzada puede variar dependiendo del Vd (fig. 1). La
dosis de carga para gentamicina, tobramicina y netilmicina es
de 2 mg/kg y de 7,5 mg/kg para amikacina. En la tabla 5 se
muestra la posologa en pacientes con funcin renal normal
y en distintos grados de afectacin renal36.
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TABLA 5
miento, infeccin grave como endocarditis o septicemia que requiera monitorizacin para aseguFrmaco
CrCl: > 90 (dosis mg/kg)
CrCl: 50 a 90
CrCl: 10 a 50
CrCl: < 10
rar eficacia o sinergia, pacientes
Amikacina
7,5 cada 12 horas
60-90% cada 12 horas
30-70% cada 12-18 horas 20-30% cada 24-48 horas
con fiebre, obesidad o modificaGentamicina
1,7 cada 8 horas
60-90% cada 8-12 horas 30-70% cada 12 horas
20-30% cada 24-48 horas
ciones del volumen del fluido exTobramicina
1,7 cada 8 horas
60-90% cada 8-12 horas 30-70% cada 12 horas
20-30% cada 24-48 horas
tracelular (deshidratacin, diarrea,
CrCl: aclaramiento de creatinina (ml/min). Ajuste de dosis en pacientes obesos (>30% peso ideal)
edemas, postquirrgicos, gestaPeso ideal (varones): 50 kg + 0,9 kg por cm por encima de 152 cm.
Peso ideal (mujeres). 45,5 kg + 0,9 kg por cm por encima de 152 cm.
cin, grandes quemados, etc.) o
neonatos6. En la monitorizacin
de los niveles de antibitico, los
TABLA 6
niveles pico se determinan para
Dosis nica diaria de aminoglucsidos en adultos con intervalo de dosificacin ajustado por
asegurar eficacia y los niveles valle
el aclaramiento de creatinina
para reducir el riesgo de toxicidad.
CrCl: >80
CrCl: 80-60
CrCl: 40-60
CrCl: 30-40
CrCl: 20-30
CrCl: 10-20
CrCl: < 10
En la pauta de administracin
Frmaco
mg/kg/
en
multidosis
los niveles pico se demg/kg/
mg/kg/
mg/kg/
mg/kg/
mg/kg/
mg/kg/24
24 horas
24 horas
24 horas
24 horas
48 horas
48 horas
terminan
30
minutos
despus de fiy postHD
nalizar
la
administracin
intraveAmikacina
15
12
7,5
4
7,5
4
3
nosa
y
los
niveles
valle
antes
de la
Tobramicina
5
4
3,5
2,5
4
3
2
siguiente
dosis.
Los
niveles
pico
Gentamicina
5
4
3,5
2,5
4
3
2
para
gentamicina
y
tobramicina
se
CrCl: aclaramiento de creatinina (ml/min); HD: hemodilisis.
Ajuste de dosis en pacientes obesos (>30% peso ideal).
sitan entre 6-10 g/ml y valle inferiores a 2 g/ml y para amikacina
el nivel pico es 20-35 g/ml y valle
1-4 g/ml.
Administracin en dosis nica diaria
En la pauta de administracin en monodosis, el nivel valle se determina entre 18 y 24 horas tras la dosis, teniendo
Ya hemos comentado las caractersticas farmacodinmicas de
como objetivo un nivel menor de 1 g/ml para todos los amilos aminoglucsidos que favorecen la administracin en donoglucsidos. Se han construido diferentes mtodos para
sis nica diaria. La administracin nica parece tan eficaz y
ajustar la dosis de antibitico tras la determinacin de un nimenos nefrotxica, ya que los intervalos prolongados se han
vel a las 6-14 horas de su administracin, construyendo un
asociando con una reduccin del antibitico acumulado en la
nomograma y comparando el nivel obtenido para decidir
regin cortical renal, y en cuanto a la ototoxicidad sta no se
mantener el mismo esquema o incrementar el intervalo de
ve incrementada. Se han realizado, en las ltimas dcadas,
dosis a 36 48 horas7.
muchos estudios comparando los dos regmenes de administracin, y los resultados apuntan a una eficacia y toxicidad similar37,38. La administracin en dosis nica diaria se ha exAsociaciones
tendido en la prctica clnica, sin embargo, si bien reduce el
riesgo de toxicidad, no lo elimina completamente, por ello es
Como se ha indicado anteriormente, los aminoglucsidos se
tambin necesaria la monitorizacin de niveles plasmticos,
emplean asociados a agentes antimicrobianos, buscando un
especialmente en terapias prolongadas. La dosis diaria en paefecto sinrgico o aditivo para el control de la infeccin. Las
cientes con funcin renal normal de gentamicina y tobramiprincipales combinaciones se realizan con betalactmicos socina es de 5 mg/kg (7 mg/kg en pacientes con Vd elevado),
los o asociados a inhibidores de betalactamasa (cido clavupara amikacina 15 mg/kg y para netilmicina 6 mg/kg. La dolnico, sulbactam, tazobactam), carbapenem (imipenem, mesis inicial y el intervalo en funcin del aclaramiento de crearopenem), vancomicina o doxiciclina. No suelen combinarse
36
tinina se muestra en la tabla 6 .
con quinolonas, excepto en el tratamiento especfico de infecciones por micobacterias.
Dosificacin mltiple diaria de aminoglucsidos en adultos con intervalo de dosificacin, ajustado por
el aclaramiento de creatinina
Individualizacin posolgica mediante

monitorizacin plasmtica
Interacciones farmacolgicas
Por ser los aminoglucsidos antibiticos de estrecho margen teraputico cuya toxicidad se relaciona con las concentraciones plasmticas, la individualizacin posolgica mediante monitorizacin plasmtica es necesario plantearla en
ciertas situaciones clnicas: pacientes con funcin renal deteriorada o sometidos a hemodilisis, signos o sntomas de
nefro y/o ototoxicidad, ms de cinco das de tratamiento,
pacientes con ms de 60 aos, falta de respuesta al trata-
La nefrotoxicidad resulta aumentada cuando se asocian frmacos potencialmente nefrotxicos como cidofovir, anfotericina B, vancomicina, agentes inmunosupresores como ciclosporina y agentes citotxicos como cisplatino. El riesgo
de ototoxicidad aumenta con diurticos potentes como el
cido etacrnico y la furosemida. El bloqueo neuromuscular
aumenta con las sales de magnesio, bloqueadores neuromusculares, anestsicos hidrocarburos halogenados por inhala-
3482
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cin o transfusiones masivas de sangre citratada. Las mezclas

extemporneas de aminoglucsidos con antibiticos betalactmicos puede originar una inactivacin mutua39.
Consideraciones especiales
de su empleo clnico
Limitaciones al empleo en monodosis
Existen algunas limitaciones al empleo en monodosis, como
en aquellas situaciones clnicas donde no se haya demostrado un beneficio claro como en la endocarditis bacteriana o
en el embarazo, y cuando las concentraciones plasmticas del
frmaco sean poco predecibles como en aquellas situaciones
clnicas con reduccin del aclaramiento de creatinina o aumento del Vd (grandes quemados, hepatopata, ascitis o pacientes crticos con edemas generalizados).
Velocidad de administracin
Los aminoglucsidos deben ser diluidos en suero y administrados en 30-60 minutos, con la finalidad de evitar los
infrecuentes episodios de bloqueo neuromuscular. No obstante, un estudio realizado en nios y adolescentes en que
el aminoglucsido fue administrado en bolo en varios minutos no mostr toxicidad atribuible al mtodo de administracin40.
Contraindicaciones
Est contraindicado en casos de hipersensibilidad conocida
a aminoglucsidos. Se debe evitar su uso en pacientes con
insuficiencia renal, insuficiencia heptica o afectacin auditiva vestibular y coclear; si es imprescindible en estas situaciones debe usarse el mnimo tiempo posible. Tambin se
debe evitar su uso en situaciones que induzcan bloqueo neuromuscular como miastenia gravis, hipocalcemia o hipomagnesemia.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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5.
Embarazo
Los aminoglucsidos se clasifican en la categora C de la Food
and Drug Administration (FDA) durante el embarazo. Pueden
cruzar la placenta y aunque no son teratognicos y existe una
ausencia de datos en cuanto a nefrotoxicidad y ototoxidad
neonatal, su uso debe evitarse si no es imprescindible. En
caso de emplearse se debe tener en cuenta el incremento del
Vd y el aumento del aclaramiento durante el embarazo, lo
que obliga a emplear dosis mayores. No ha sido establecida
la dosificacin en monodosis durante el embarazo por la ausencia de estudios7.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Insuficiencia renal
13.
Se debe evitar su administracin en pacientes con insuficiencia renal a fin de evitar una disminucin de la funcionalidad
renal. En estas condiciones existe una disminucin del aclaramiento renal y del Vd del frmaco. En caso de necesidad
de su empleo la dosis inicial debe estar basada en el aclaramiento de creatinina, pudiendo utilizarse la frmula de
Cockcroft-Gault, calculando el aclaramiento por el peso ideal, indicado sobre todo en pacientes obesos:
Clcr (ml/min) =
(140-edad) x peso ideal

Creatinina srica x 72
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ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Antibiticos
macrlidos
Clasificacin. El trmino macrlido designa

la estructura qumica constituida por un anillo
lactnico de gran tamao.
F. Snchez Monteroa y J. Snchez Castanb
Mecanismo de accin. Todos los macrlidos

inhiben la sntesis de la protena dependiente
de ARN en la bacteria.
Servicio de Medicina Interna / Enfermedades Infecciosas. Complejo

Hospitalario de Cceres. Servicio Extremeo de Salud. Cceres.
b
Servicio de Microbiologa y Parasitologa Clnicas. Hospital de Mrida. Servicio
Extremeo de Salud. Mrida.
Clasificacin
En 1952 con el descubrimiento de la eritromicina se incorpor al arsenal de los antimicrobianos una nueva familia: los
macrlidos. Este antibitico fue descubierto por McGuire y
sus colaboradores de una cepa de Streptomyces erythraeus aislada de una muestra de tierra recogida en Filipinas1. El trmino macrlido designa la estructura qumica constituida por
un anillo lactnico de gran tamao. En la prctica, el nombre
de macrlidos se reserva para denominar a la familia de antibiticos formada por compuestos con un anillo de 14, 15 16
tomos de carbono al que se unen, mediante enlaces glucosdicos, uno o varios azcares neutros o bsicos. Las diferencias
en su estructura qumica (anillo macrocclico) permite clasificar a los macrlidos en tres grandes grupos (tabla 1): anillo de
14 tomos, anillo de l5 tomos y anillo de 16 tomos.
La eritromicina (fig. 1) es una base dbil que en el medio
cido del estmago se degrada rpidamente. Para mejorar la
estabilidad se han desarrollado sales, steres y tabletas de eritromicina base con proteccin entrica2, y se han sintetizado
derivados con modificaciones en los grupos qumicos que
participan en la degradacin. La claritromicina resulta de la
sustitucin del grupo hidroxilo en posicin 6 por un grupo
metoxi. La roxitromicina incorpora un radical etiloxima en
posicin 9, y la azitromicina un radical metilo con un tomo
de nitrgeno en la misma posicin3. El resultado de esta ltima sustitucin es una estructura nueva, con anillo de 15
tomos, conocida como azlido, que muestra mayor actividad frente a los microorganismos gramnegativos. Los macrlidos con anillo de 16 tomos (espiramicina, josamicina y
midecamicina) son ms estables en medio cido que la eritromicina.
TABLA 1
Clasificacin de los macrlidos

Anillo con 14 carbonos
Eritromicina, roxitromicina, claritromicina, diritromicina
Azitromicina
Josamicina, miocamicina, espiramicina
Mecanismos de resistencia bacteriana. Los

mecanismos de resistencia a los macrlidos son
la aparicin de cambios estructurales en el lugar
de unin al ribosoma, la existencia de bombas
de expulsin activa y la presencia de enzimas
inactivantes.
Caractersticas farmacocinticas. El perfil
farmacocintico es muy similar y, en esencia,
consiste en biodisponibilidad oral moderada,
amplia distribucin tisular y eliminacin a travs
del metabolismo heptico.
Efectos secundarios. La tolerancia
a los macrlidos es buena y los efectos
secundarios son escasos.
Control clnico de la toxicidad. La toxicidad se
controla, fundamentalmente, atendiendo
a la sintomatologa que presente el enfermo.
Consideraciones especiales de su empleo
clnico. Los macrlidos se incluyen en la
categora B de los frmacos que se pueden
utilizar durante el embarazo.
Empleo emprico. Indicaciones. La principal
indicacin clnica es el tratamiento emprico
de infecciones de vas respiratorias altas y bajas,
de intensidad leve o moderada, y adquiridas en
la comunidad.
Posologa. Dependiendo de la gravedad
y de la patologa subyacente, la dosis
de los macrlidos es variable.
Asociaciones. La asociacin de un macrlido con
otros frmacos se emplea en la profilaxis
de la ciruga colorrectal, en el tratamiento
de la lcera pptica y en las neumonas
adquiridas en la comunidad que requieren ingreso
hospitalario.
Contraindicaciones. El metabolismo a travs
de la enzima CYP3A4 puede interferir con
el metabolismo de otros frmacos que emplean el
mismo sistema enzimtico.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)
H3 C
H3 C
H
CH3
OH
H3 C
H
HO
O
H
HO
H 3C
CH3
O
H
CH3
O
H
O
CH2CH3
O
HO
CH3
Eritromicina
C37H67NO13
CH3O
CH3
Fig. 1. Estructura qumica de la eritromicina.
Mecanismo de accin
Los macrlidos actan inhibiendo la sntesis de la protena
dependiente de ARN en la bacteria (L22 y L33); se ligan a la
subunidad 50S del ribosoma 70S y, especficamente, a la molcula de ARN del ribosoma 23S. Estimulan la disociacin
de peptidil T-ARN del ribosoma durante la fase de elongacin, y as inhiben la sntesis protenica. Dicha disociacin se
logra por diversos mecanismos; por ejemplo, los macrlidos
de 16 carbonos en su anillo inhiben las reacciones de peptidiltransferasa, pero los que tienen 14 carbonos inhiben la
translocacin de peptidil T-ARN4.
Mecanismos de resistencia bacteriana

Se han identificado los siguientes mecanismos de resistencia
adquirida a los macrlidos: a) aparicin de cambios estructurales del lugar de unin del macrlido al ribosoma; b) existencia de bombas de expulsin activa y c) presencia de enzimas inactivantes. Las modificaciones del lugar de unin al
ribosoma pueden consistir en: metilacin de un residuo de
adenina o cambios en la secuencia de bases del ARNr 23S o
alteraciones de la protena ribosmica L45. La metilacin del
ARNr 23S obedece a la presencia de una enzima (metilasa)
codificada por genes denominados erm que pueden expresarse de forma constitutiva o inducible. La induccin se ha relacionado con la presencia de cladinosa en los macrlidos de
14 y 15 tomos. Los macrlidos de 16 tomos no inducen la
actividad de la metilasa porque carecen de este azcar. En
funcin del gen que codifica la metilasa sta incorpora uno o
dos grupos metilos en el nucletido6. La monometilacin
origina resistencia cruzada a todos los macrlidos. El fenotipo de resistencia resultante se conoce como fenotipo MLSB.
La dimetilacin confiere adems a telitromicina. Las mutaciones cromosmicas que generan cambios de la protena L4
o de la secuencia de bases del ARNr 23S son muy raras, probablemente porque existen numerosas copias del operon rrn
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que codifica el ARNr 23S. La mutacin de la protena L4 altera la

O
estructura terciaria del ARNr 23S
en el dominio V e influye indirectamente en la afinidad por el maO
crlido. Algunas cepas de neumococo y S. pyogenes tienen una
protena de membrana (Mef) que
HO
extrae especficamente macrlidos
de anillo de 14 15 tomos y es
N(CH3)2
poco o nada activa frente a los de
16 tomos (fenotipo de resistencia
M). Msr(A) es una bomba de expulsin activa (dependiente de adenosintrifosfato) que puede observarse en S. aureus y es activa frente
a los macrlidos. Los fenotipos de
resistencia MLSB y M son transferibles mediante transposones. En
enterobacterias se ha descrito la
presencia de enzimas capaces de
hidrolizar el anillo lactnico o modificar la posicin C 2 (lugar de unin del azcar desosamina al ARNr 23S).
El porcentaje de cepas resistentes y los mecanismos de
resistencia varan ampliamente segn el pas considerado7.
En Espaa, ms del 30% de neumococos y en torno al 25%
de S. pyogenes son resistentes a eritromicina8. Ms del 95% de
los neumococos resistentes poseen una metilasa codificada
por erm(B) (fenotipo MLSB). En cambio, el 85% de S. pyogenes resistentes poseen la protena Mef (fenotipo M) y el 15%
restante son resistentes por presencia de una metilasa inducible o constitutiva. El porcentaje de neumococos resistentes
a los macrlidos es significativamente superior entre las cepas resistentes a la penicilina.
El porcentaje de S. pneumoniae resistente a los macrlidos es significativamente superior entre las cepas resistentes
a la penicilina9. La resistencia de S. pneumoniae a los macrlidos tiene caractersticas similares a todos ellos; la actividad
de eritromicina, claritromicina o azitromicina no vara, de
forma que se puede extrapolar la actividad de eritromicina a
todos los antibiticos de la clase. Esta ltima afirmacin no
es vlida con S. pyogenes, pues demuestra una resistencia muy
inferior en los macrlidos de 16 tomos.
Los macrlidos presentan un perfil farmacocintico muy similar (tabla 2) que, en esencia, consiste en biodisponibilidad
oral moderada, amplia distribucin tisular, y eliminacin a
travs del metabolismo heptico. Todos se metabolizan en el
hgado, excepto azitromicina. Los macrlidos con anillo de
14 tomos emplean la va metablica del sistema enzimtico
del citocromo P-450. La concentracin en el citoplasma celular es varias veces superior a la srica. Los parmetros farmacocinticos de los diferentes macrlidos se detallan en la
tabla 2.
La absorcin es en general deficiente cuando se administran en forma no esterificada. Esto se debe a la inestabilidad
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ANTIBITICOS MACRLIDOS
TABLA 2
Parmetros farmacocinticos de los macrlidos

F (%)
t. mx (h)
Vd (l/kg)
U (%)
M (%)
FP (%)
40
<5
< 10
10-50
4-5
20
80
3,7
40
10
90
15-30
0,8
4,6-6,1
1,5-2
80
70-90
10
Azitromicina
37
2,5
23
Claritromicina
60
2,9
Diritromicina
10
13
Eritromicina
50
1,5-2,4
Cl (ml/m/kg)
6,6
t1/2 (h)
70
Espiramicina
60
5,5
85
Josamicina
60
1-2
1,5
1,5
1,5
95
15
Miocamicina
80
57
95
45
Roxitromicina
90
1,3-2
0,4
0,4
12
10
85
95
F: biodisponibilidad; t. mx: tiempo de c. mximo; Vd: volumen de distribucin; CI: aclaramiento; t 1/2: semivida de eliminacin; U: porcentaje de eliminacin por la orina; M: porcentaje de eliminacin por
el metabolismo; FP: fijacin de protenas.
de las molculas en medio cido. No obstante, la administracin en forma de steres permite el empleo por va oral.
Existen algunas excepciones como roxitromicina, claritromicina y azitromicina que no precisan al usar la forma esterificada. Roxitromicina es el macrlido que presenta mayor biodisponibilidad por va oral al absorberse en su totalidad y no
sufrir efecto de primer paso10. Resulta llamativa la elevada
distribucin tisular de la totalidad de los macrlidos, alcanzando concentraciones elevadas y persistentes en la prctica
totalidad de los lquidos y tejidos, exceptuando el lquido cefalorraqudeo (LCR). La concentracin alcanzada en el interior de las clulas puede llegar a sobrepasar a la plasmtica en
10-100 veces.
La eliminacin de estos frmacos se realiza mediante metabolismo microsomal heptico a travs del CYP3A4, con la
peculiaridad de que algunos del grupo como eritromicina,
claritromicina, josamicina y miokamicina pueden reducir la
actividad de estas isoenzimas, lo que condiciona un riesgo de
interacciones con otros medicamentos11. La semivida de eliminacin resulta en general elevada, aunque destacan azitromicina y diritromicina, lo que justifica que estos frmacos
puedan administrarse en dosis nica diaria.
La concentracin intracelular de azitromicina es elevada
y persistente, en parte debido a que posee dos grupos bsicos
en lugar de uno como ocurre con el resto de los macrlidos.
Adems, a diferencia de otros macrlidos en los que la concentracin intracelular vara prcticamente de inmediato en
relacin con las variaciones de concentracin extracelular, la
azitromicina mantiene concentraciones intracelulares elevadas durante ms de 7 das despus de la ltima dosis, con una
concentracin srica simultnea indetectable. Los macrlidos difunden escasamente a travs de las meninges (concentracin en LCR inferior al 10% de la srica). En general pasan a la saliva, a las secreciones bronquiales y a la leche
materna, pero no difunden a los tejidos fetales. Se eliminan
por va biliar; la eliminacin urinaria (excepto claritromicina)
es inferior al 10%.
Efectos secundarios
Los macrlidos son frmacos bien tolerados por el paciente,
aunque existen diferencias notables entre los distintos componentes. Los efectos secundarios ms frecuentes, especialmente de la eritromicina, son las molestias gastrointestina-
les12 (dolor abdominal, nuseas y vmitos) debidas a su actividad procintica. Se observan con mayor frecuencia en la
poblacin menor de 40 aos, especialmente cuando el antibitico se administra por va intravenosa en perfusin rpida. La tolerancia digestiva del resto de los macrlidos es superior a la eritromicina. Se han descrito casos de pancreatitis
con el empleo de eritromicina y roxitromicina. La claritromicina y la eritromicina por va intravenosa pueden producir
flebitis (debe perfundirse a travs de una vena de gran calibre, lentamente, en 1 hora, y diluida en 250 ml de solucin
salina). La hepatotoxicidad en forma de hepatitis aguda, colostsica o fulminante, es una rara complicacin del uso de
macrlidos. Se observa en adultos, especialmente en la mujer embarazada, y se manifiesta en la segunda semana del tratamiento y suele ceder al retirar el frmaco. Se han descrito
casos de ototoxicidad (sordera y tinnitus) con el empleo de
eritromicina, claritromicina y azitromicina, ms en ancianos,
o con insuficiencia renal o heptica. La eritromicina y, en
menor grado, la claritromicina pueden prolongar el intervalo QT. Se han descrito casos individuales de taquicardia ventricular polimrfica. Las reacciones de hipersensibilidad y el
desarrollo de candidiasis o de colitis por C. difficile son complicaciones raras, aunque posibles como con cualquier otro
antibitico. Los macrlidos se incluyen en la categora B de
frmacos que pueden emplearse durante el embarazo.
Control clnico de la toxicidad

El control clnico se hace atendiendo a la sintomatologa.
Hay que vigilar la aparicin de sintomatologa digestiva.
Cuando el dolor abdominal es importante es necesario valorar una posible pancreatitis. La aparicin de ictericia nos llevar a pensar en la posibilidad de una hepatitis. En el medio
hospitalario, con la administracin intravenosa, es necesario
descartar episodios de flebitis ante la aparicin de fiebre. Por
otro lado, la asociacin con macrlidos y otros frmacos obliga a tener en cuenta las posibles interacciones farmacolgicas.
Consideraciones especiales de su empleo

clnico
La eritromicina forma complejos inactivos con el hierro del
citocromo P-450; el resultado es el bloqueo de la degradaMedicine 2006; 9(55): 3591-3596
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TABLA 3
cin de otros frmacos que empleActividad antimicrobiana (CMI90 mg/l) de los macrlidos
an la misma va metablica y el correspondiente aumento de su conMicroorganismos
Eritromicina
Claritromicina
Azitromicina
centracin srica. El efecto es
Cocos grampositivos
menor con claritromicina, roxitroStreptococcus pneumoniae
0,06
0,03
0,12
micina, josamicina y miocamicina,
Streptococcus pyogenes
0,12
0,06
0,12
y no se produce con azitromicina y
2
1
2
espiramicina. Los frmacos ms
S. epidermidis
128
128
128
importantes cuya concentracin
Enterococcus faecalis
128
128
64
E. faecium
64
128
64
puede aumentar al administrarlos
simultneamente con eritromicina
Cocos gramnegativos
son: acenocumarol, alfentanilo, asNeisseria gonorrhoeae
2
0,5
0,12
temizol, bromocriptina, carbamaN. meningitidis
1
0,25
cepina, ciclosporina, colchicina,
corticoides, ergotamina, fenitona,
Clostridium perfringens
1
0,5
0,25
triazolam, metadona, quinidina, teListeria monocytogenes
0,5
0,25
1
ofilina, cido valproico y warfarina;
Corynebacterium diphteriae
0,12
en la mayora de los casos es neceC. jeikeium

> 128
> 64
> 64
sario reducir la dosis y/o medir peBacillus anthracis
0,5
ridicamente los niveles sricos. La

Propionibacterium acnes
0,03
rifampicina y la rifabutina pueden

disminuir los niveles sricos de eriMoraxella catarrhalis
0,5
0,25
0,12
tromicina y claritromicina. La eriHaemophilus influenzae
8
16
2
tromicina puede aumentar la toxiBordetella pertussis
0,03
0,03
0,06
cidad de la digoxina al eliminar
Campylobacter jejuni
1
2
0,25
Eubacterium lentum de la flora colHelicobacter pylori
0,25
0,03
0,25
nica; asimismo puede reducir la efiHaemophilus ducreyi
0,06
0,01
0,003
cacia de los anticonceptivos orales.
Pasteurella multocida
8
Las lincosaminas y el cloranfenicol

Eikenella corrodens
4
se unen a la misma regin del riboIntracelulares

soma donde se unen los macrlidos
Chlamydia trachomatis
0,25
0,12
0,25
y la asociacin puede ser antagniC. pneumoniae
0,12
0,03
0,12
ca. La eritromicina puede antagoMycoplasma pneumoniae
0,01
0,01
0,001
nizar el efecto bactericida de la
0,5
0,25
0,5
penicilina. Es un frmaco relativaUreaplasma urealyticum
4
1
2
mente seguro para la administraBorrelia burgdorferi
0,1
0,01
0,03
cin durante el embarazo y la lacCoxiella burnetti
0,5
0,5
tancia. Esta seguridad no ha sido

CMI90: concentracin mnima inhibitoria del 90% de los aislados.
establecida con la azitromicina.
Debido a que la eritromicina se excreta fundamentalmente por el hgado, debe tenerse en
lococos meticilinresistentes y Enterococcus spp.) como bacilos
cuenta la funcin heptica del paciente. Esta precaucin
(Clostridium perfringens, Propionibacterium acnes, Corynebactetambin es necesaria con el empleo de claritromicina. No es
rium diptheriae, Bacillus anthracis, Listeria, Rhodococcus equi,
necesario ajustar las dosis de los macrlidos en pacientes con
Lactobacillus, Leuconostoc y Pediococcus); b) algunos gramnegatialteracin leve de la funcin renal. Los macrlidos se elimivos (Moraxella spp., Bordetella pertussis, Campylobacter jejuni,
nan escasamente con la hemodilisis y con la dilisis peritoNeisseria spp., Haemophillus ducreyi, Gardnerella vaginalis); c)
neal. Al igual que con otros antibiticos de amplio espectro
bacterias de crecimiento intracelular (Mycoplasma pneumoniae,
se ha descrito la aparicin de colitis seudomembranosa en
Chlamydia spp., Legionella spp., Borrelia burgdorferi, Coxiella
pacientes tratados con macrlidos. Durante el embarazo son
burnetti) y c) algunos protozoos son moderadamente sensibles
probablemente seguros, y tambin pueden emplearse duran(Toxoplasma gondii, Cryptosporidium spp., y Plasmodium spp.).
te la lactancia.
La mayora de los bacilos gramnegativos, incluyendo algunos grmenes anaerobios (Bacteroides spp. y Fusobacterium
spp.) son resistentes, entre otros motivos por la impermeabilidad de la pared bacteriana a la difusin del macrlido.
Empleo emprico13-15
Otros bacilos gramnegativos anaerobios como Porphyromonas y Prevotella, y las formas L de Proteus mirabilis (carentes
El espectro antibacteriano de los macrlidos ms frecuentemente utilizados (eritromicina, claritromicina y azitromicina)
de pared) son sensibles.
es variado (tabla 3). Los macrlidos son activos frente a: a)
La claritromicina es el macrlido ms activo frente a Mymicroorganismos grampositivos tanto cocos (excepto estaficobacterium avium-complex, M. chelonae, M. kansasii, M. leprae
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ANTIBITICOS MACRLIDOS
y Helycobacter pylori. Frente a la mayora de los cocos grampositivos es algo ms activa que la eritromicina. El metabolito 14-hidroxi-claritromicina es ms activo que el producto
original frente a Haemophillus influenzae y Moraxella catarrhalis. La roxitromicina tiene una actividad similar o algo inferior a la de la eritromicina; es tan activa o ms que la espiramicina frente a Toxoplasma. La azitromicina es algo menos
activa que la eritromicina frente a grmenes grampositivos,
pero es varias veces ms activa frente a bacterias gramnegativas, incluyendo Vibrio cholerae, Campylobacter spp., Neisseria
spp., Moraxella spp., H. influenzae, Brucella spp., Pasteurella
spp., Eikenella y algunas enterobacterias (E. coli, Salmonella
spp., Yersinia spp. y Shigella spp.). La azitromicina es bactericida frente a Legionella spp. In vivo la eficacia de la azitromicina es superior a la del resto de los macrlidos en las infecciones por bacterias de crecimiento intracelular. La
espiramicina tiene una sensibilidad antibacteriana sensiblemente inferior a la de la eritromicina, pero es activa frente a
protozoos como Toxoplasma y Cryptosporidium. La josamicina y miocamicina son menos activas (entre 2 y 4 veces) que
la eritromicina frente a cocos grampositivos, y algo ms activas frente a Mycoplasma hominis y a Ureaplasma urealyticum.
A pesar de la menor actividad intrnseca de los tres macrlidos de anillo de 16 tomos frente a cocos grampositivos, en
Espaa el porcentaje de cepas de S. pyogenes sensibles es superior al de la eritromicina, dado que en un elevado porcentaje de casos la resistencia es debida a la presencia de una
bomba de expulsin activa, que no afecta a los macrlidos de
16 tomos.
Indicaciones
Los macrlidos estn indicados en pautas de tratamiento
emprico de infecciones respiratorias, del rea otorrinolaringolgica, de la piel y de las partes blandas con gravedad leve
o moderada, adquiridas en la comunidad, infecciones en las
que el neumococo, S. pyogenes o S. aureus son las bacterias
causales ms probables o demostradas. En muchos de estos
casos constituyen el tratamiento de eleccin y en otros son
alternativas a la penicilina en pacientes alrgicos a betalactmicos.
De primera eleccin
Desde el punto de vista clnico, los macrlidos son frmacos
de primera eleccin en16 :
1. Neumonas adquiridas en la comunidad sin etiologa
demostrada. Las recomendaciones para el tratamiento emprico de la neumona adquirida en la comunidad incluyen la
monoterapia con un macrlido, entre las distintas opciones
de tratamiento en rgimen domiciliario, y la asociacin de un
betalactmico (amoxicilina-clavulnico o una cefalosporina
de tercera generacin) con un macrlido entre las pautas de
tratamiento de los pacientes con ingreso hospitalario.
2. Neumonas cuya etiologa demostrada es Legionella
pneumophila, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.
Los macrlidos son el tratamiento de eleccin de la neumo-
na por Mycoplasma pneumoniae y por Chlamydia spp. La azitromicina se incluye entre los antibiticos de eleccin en el
tratamiento de la neumona por Legionella spp.
3. Bronquitis por Bordetella pertussis.
4. Faringitis por Corynebacterium diphteriae.
5. Conjuntivitis por Chlamydia trachomatis.
6. Gastroenteritis por Campylobacter jejuni: azitromicina
es el macrlido de eleccin en el tratamiento de enteritis por
Campylobacter spp. y de la infeccin por Ureaplasma urealyticum.
7. lcera gstrica y duodenal por Helicobacter pylori: claritromicina a dosis de 500 mg/12 horas, asociada a amoxicilina o metronidazol y con un inhibidor de la bomba de protones, administrados durante una semana, obtiene tasas de
erradicacin de Helicobacter pylori del 90%.
8. Enfermedad por araazo de gato.
Alternativa teraputica
Los macrlidos son los frmacos alternativos en ciertas situaciones clnico-microbiolgicas:
1. Faringitis, escarlatina y erisipela producida por Streptococcus pyogenes: la faringitis aguda de etiologa estreptoccica debe tratarse con una penicilina; los macrlidos son la mejor alternativa en los casos de alergia a los betalactmicos. En
la otitis media aguda, los macrlidos son una alternativa a la
amoxicilina en casos de alergia. En la sinusitis y en exacerbaciones de la bronquitis crnica se consideran alternativas a la
amoxicilina-clavulnico.
2. Infecciones drmicas o heridas por estafilococos: la
eritromicina se ha empleado en el tratamiento del acn vulgar (en solucin tpica, gel o crema), en la conjuntivitis
bacteriana (solucin oftlmica), as como en pautas de prevencin de la fiebre reumtica y tambin se puede utilizar
como medida de prevencin de la infeccin en la ciruga colorrectal.
3. Gastroenteritis por Salmonella y Shigella spp.
4. Infecciones genitourinarias no gonoccicas y chancroide: la azitromicina, en dosis nica de 1 gramo, ha resultado eficaz en el tratamiento de la uretritis y cervicitis por
Chlamydia trachomatis y en el tratamiento del chancroide y
del tracoma; esta dosis es eficaz frente a la sfilis en perodo
de incubacin y en casos de uretritis gonoccica elimina N.
gonorrhoeae en ms del 90% de pacientes. Una dosis de 2 gramos de azitromicina se ha empleado con xito en el tratamiento de la sfilis precoz (primer ao tras el contagio).
5. Otras indicaciones: a) fiebre recurrente, la difteria, la
tos ferina, la enfermedad de Lyme (azitromicina 500 mg/da/
10 das en la enfermedad temprana17) y la angiomatosis bacilar en pacientes con sida; b) claritromicina y azitromicina,
asociadas a etambutol, se han utilizado en pautas de tratamiento y profilaxis de la infeccin por Mycobacterium avium
en pacientes con sida, la claritromicina es una alternativa en
el tratamiento de la lepra y c) en pacientes que han sufrido
un infarto agudo de miocardio y tienen una serologa (IgG)
positiva a Chlamydia pneumoniae, el tratamiento con roxitromicina o con azitromicina ha reducido la tasa de complicaciones asociadas a la evolucin de la cardiopata isqumica18.
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TABLA 4
Dosificacin de los macrlidos en el adulto

Frmaco
Dosis
Eritromicina
250 mg cada 6 horas oral, 500 mg cada 12 horas oral, 1 g/da

intravenosa
Azitromicina
500 mg/da oral, 500 mg/da intravenosa
Claritromicina
500 mg cada 12 horas oral
Diritromicina
500 mg/da oral
Josamicina
1 g cada 12 horas oral
Posologa
Dependiendo de la gravedad y de la patologa, la dosis de los
macrlidos en los adultos es variable (tabla 4).
El uso conjunto de macrlidos y zidovudina puede producir

un descenso de la concentracin srica de la ltima. Los anticidos y la azitromicina no se deben tomar simultneamente. Existe antagonismo entre eritromicina y las lincosamidas.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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th
Asociaciones
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La asociacin de un macrlido con neomicina se utiliza para

la preparacin intestinal en la ciruga colorrectal.
La claritromicina junto al omeprazol y la amoxicilina estn indicados en el tratamiento de la lcera gstrica y duodenal producida por Helicobacter pylori.
Las recomendaciones para el tratamiento de la neumona
adquirida en la comunidad incluyen la asociacin de un betalactmico (amoxicilina-cido clavulnico o una cefalosporina de tercera generacin) con un macrlido, entre las pautas
de tratamiento de los pacientes que requieren ingreso hospitalario.
La combinacin de azitromicina y atovaquona se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la babesiosis.
Contraindicaciones
Algunos macrlidos se metabolizan en el sistema enzimtico
del citocromo P-450. Los metabolitos resultantes forman
complejos inactivos con la CYP3A4. La metabolizacin de
otros frmacos que utilizan la misma va metablica se reduce en mayor o menor grado. Entre estos frmacos se incluyen: carbamacepina, cido valproico, ciclosporina, teofilina,
benzodiacepinas, estatinas, bloqueadores de los canales del
calcio, warfarina, alcaloides de la ergotamina, metilprednisolona e inhibidores de la proteasa19. La eritromicina puede aumentar la concentracin srica de digoxina. Se ha descrito
que los macrlidos alteran el metabolismo de cisaprida, pimozida y terfenadina provocando aumento de sus niveles
plasmticos. Ocasionalmente estos aumentos se han asociado con arritmias cardacas. Efectos similares se han producido tras la administracin conjunta de astemizol y macrlidos.
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18.
19.
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ACTUALIZACIN
Quinolonas.
Sulfamidas.
Trimetoprima.
Cotrimoxazol
J. Parra Ruiza, A. Pea Monjeb, M.. Martnez Preza y
J. Hernndez Queroa
a
Unidad de Enfermedades Infecciosas. bServicio de Microbiologa. Hospital

Clnico San Cecilio. Granada.
Quinolonas
Generalidades
Las quinolonas constituyen en la actualidad una de las principales clases de agentes en el armamentario antimicrobiano,
con unas indicaciones teraputicas que han evolucionado
desde el tratamiento de las infecciones del tracto urinario a
finales de los aos 70, hasta el tratamiento en la actualidad de
infecciones complicadas en cualquier localizacin del organismo1,2.
El cido nalidxico es el compuesto a partir del cual derivan las dems quinolonas. Todas comprenden una estructura formada por dos anillos, con un nitrgeno en posicin 1,
un grupo carbonilo en la posicin 4 y un grupo carboxilo en
la posicin 3 (fig. 1). Sobre esta estructura bsica se han ido
aadiendo radicales, lo que ha dado lugar a las distintas quinolonas, que al igual que las cefalosporinas pueden clasificarse en generaciones en funcin de su espectro de actividad
(tabla 1). Entre estos radicales, uno especialmente importante es un tomo de flor en posicin 6 que, adems de aumentar el espectro antimicrobiano de las quinolonas de segunda
generacin, ha dado nombre al resto de las molculas de la
familia, las flor-quinolonas.
Modificaciones posteriores han dado lugar a molculas
que han aumentado su actividad frente a microorganismos
grampositivos e incluso frente a anaerobios como el moxifloxacino, que es una quinolona de tercera generacin, si
bien algunos de los miembros de la familia han tenido que
ser retirados del mercado por la aparicin de efectos adversos graves, como ocurri con el trovafloxacino. Finalmente
existen las quinolonas de cuarta generacin, llamadas desfluorquinolonas, ya que la optimizacin del resto de los
constituyentes de la molcula ha permitido retirar el tomo
de flor en posicin 6, implicado en muchos de los efectos
adversos de clase de las quinolonas1.
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PUNTOS CLAVE
Quinolonas. Constituyen en la actualidad una
de las principales clases de agentes
antimicrobianos. A partir del cido nalidxico,
modificaciones posteriores han dado lugar a
molculas que han aumentado su actividad frente
a microorganismos grampositivos e incluso
frente a anaerobios como el moxifloxacino.
Ejercen su accin antibacteriana por inhibicin
directa de la sntesis del ADN mediante la
interaccin con complejos formados por el ADN
bacteriano la ADN-girasa o la topoisomerasa IV
La resistencia a quinolonas aparece
fundamentalmente por mutaciones en los genes
que codifican la ADN girasa y la topoisomerasa
IV. Un factor determinante en la aparicin de
resistencia es la infradosificacin o el empleo
de quinolonas de baja actividad Poseen
una excelente biodisponibilidad por va oral,
lo que las hace frmacos ideales para el
tratamiento ambulatorio y para el tratamiento
secuencial en pacientes hospitalizados
Dependiendo del porcentaje de eliminacin
renal de cada compuesto debe o no ajustarse
la dosis en caso de insuficiencia renal
Por sus caractersticas las quinolonas
pueden emplearse en infecciones
urinarias, seas, piel y tejidos blandos,
respiratorias, enfermedades de transmisin
sexual, etc.
Sulfamidas. Fueron los primeros antibiticos
eficaces empleados en el tratamiento de
las infecciones en el hombre por su amplio
espectro de accin. Su utilizacin generalizada
dio lugar a la aparicin de resistencias, lo
que junto a la presencia de efectos adversos
frecuentes y, en ocasiones, graves ha
limitado enormemente su utilizacin en la
actualidad Cotrimoxazol, combinacin
de trimetoprima y sulfametoxazol en proporcin
1/5 es la combinacin ms empleada
Actan inhibiendo la sntesis bacteriana
del cido tetrahidrofolnico, cofactor
necesario en la sntesis del ADN bacteriano
La resistencia aparece por mutaciones
primarias o por adquisicin de plsmidos
En la actualidad su indicacin fundamental
es el tratamiento y profilaxis de la neumona
por Pneumocystis jirovecii.
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QUINOLONAS. SULFAMIDAS. TRIMETOPRIMA. COTRIMOXAZOL
O
5
4
6
2
X
8
rasa en funcin del microorganismo y de la quinolona estudiada. Estudios de mutantes resistentes han confirmado que la actividad de las quinolonas sobre las bacterias
gramnegativas se basa en la inhibicin preferentemente
de la ADN girasa, mientras que en el caso de los grampositivos la diana preferente es la topoisomerasa IV, si
bien existen algunas excepciones a esta regla general3, 5.
La resistencia de las bacterias a las quinolonas puede surgir

a travs de dos mecanismos principales, bien por una disFig. 1. Estructura bsica de las quinolonas. Las modificaciones en los distinminucin de la concentracin intrabacteriana del frmaco,
tos radicales han dado lugar a todas las dems quinolonas utilizadas en la
o por una modificacin en las enzimas diana, que es el ms
prctica clnica
estudiado. Como se ha sealado con anterioridad, la actividad de las distintas quinolonas
frente a las dos enzimas vara,
TABLA 1
considerndose como diana priClasificacin de las quinolonas en funcin de su espectro de actividad1,2,8,27
maria de la quinolona aquella para la que la concentracin mniPrimera generacin
Segunda generacin
Tercera generacin
Cuarta generacin
ma inhibitoria es menor.
Activas frente a BGN
exclusivamente de localizacin y cocos aerobios
y cocos aerobios
y cocos aerobios
Las alteraciones en la diana
urinaria
grampositivos
grampositivos y anaerobios grampositivos, anaerobios
de las quinolonas son el resultay mutantes resistentes
a otras quinolonas
do de mutaciones en los genes
cido nalidxico
Norfloxacino
Moxifloxacino
Garenoxacino
que codifican la ADN girasa y la
cido pipemdico
Ciprofloxacino
topoisomerasa IV. Estas mutaOfloxacino
ciones que confieren resistenLevofloxacino
cia son consecuencia, probableBGN: bacilos grannegativos.
mente, de errores transcripcionales y pueden ocurrir espontneamente, estando presentes en
Mecanismo de accin y espectro de actividad
poblaciones bacterianas en una tasa de 106-109 bacterias6. La
resistencia a las quinolonas sucede de una manera escalonada,
situndose la primera mutacin en la diana primaria de la bacLa actividad de las fluoroquinolonas, y tambin de las priteria, dando lugar a un aumento de la CMI. Mayores niveles
meras quinolonas se basa en la inhibicin directa de la sntede resistencia se producirn con mutaciones secundarias en la
sis del ADN3. Esta inhibicin ocurre mediante la interaccin
otra diana o mediante un cmulo de mutaciones secundarias
del frmaco con complejos formados por el ADN bacteriano
en la diana principal7. Existe una relacin inversa entre la cony una de las dos enzimas diana de las quinolonas, la ADN-gicentracin de la quinolona y la seleccin de mutantes resisrasa y la topoisomerasa IV. Estas enzimas estn muy relaciotentes. La infradosificacin de las quinolonas o el empleo de
nadas entre s. Son tetrmeros con dos subunidades diferenquinolonas de baja actividad dan lugar a la seleccin de una
tes. Las subunidades Gyr A y Gyr B de la ADN-girasa son
primera mutacin, y estas cepas desarrollarn con mayor facihomlogas, respectivamente, con las subunidades ParC y
lidad una segunda mutacin que invalidara a toda la familia6,8.
ParE de la topoisomerasa IV. Ambas enzimas son topoisoUno de los ejemplos ms caractersticos es el empleo de quimerasas tipo II, implicadas en la replicacin del ADN. La innolonas en el tratamiento de infecciones por cepas de Escherihibicin de la ADN girasa se traduce en la inhibicin del
chia coli resistentes al cido nalidxico. Estas cepas ya poseen la
superenrrollamiento, o en la formacin de nuevos superenprimera mutacin de resistencia, y si bien las fluorquinolonas
rrollamientos, y en el caso de la topoisomerasa IV, en la inson activas, la posibilidad de seleccin de una segunda mutahibicin de las hebras de ADN-hijo. En ambos casos las quicin de resistencia es alta, y esta segunda mutacin en la dianolonas atrapan la enzima en el ADN durante la reaccin de
na secundaria invalidara a toda la familia9.
topoisomerizacin, fomando una barrera fsica para el movi4
El otro mecanismo implicado en la aparicin de resistenmiento de la horquilla replicativa del ADN . La colisin de
cia a las quinolonas se basa en la disminucin en la concenesta horquilla de replicacin con los complejos ADN-topoitracin intrabacteriana del frmaco. Las fluorquinolonas son
somerasa desencadena otra serie de eventos mal definidos
suficientemente pequeas y tienen caractersticas elctricas
que finalmente dan como resultado la muerte celular.
que les permiten entrar en las clulas a travs de la membraAmbas enzimas son esenciales para el crecimiento bactena citoplasmtica por difusin7. La resistencia a las quinolonas
riano, pero no son complementarias. Diversos estudios han
demostrado variaciones sustanciales en las concentraciones
en los gramnegativos se asocia con reduccin en las porinas, si
inhibitorias in vitro para la ADN girasa y para la topoisomebien estudios de difusin han demostrado que este mecanisMedicine 2006; 9(54): 3538-3543
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)

TABLA 2
mo no es suficiente para crear resisParmetros farmacocinticos de algunas de las quinolonas ms utilizadas en Espaa
tencias de alto grado10, por lo que
deben existir otros. Hoy en da se
Dosis oral
Cmax
Biodisponibilidad Vd (l/kg)
Excrecin renal
Compuesto
t1/2 (h)
(mg)
(mg/l)
(%)
(%)
sabe que la disminucin de la conNorfloxacino
400
1,5
3,3
40-60
0,6
30-50
centracin intrabacteriana de las
Ciprofloxacino
500
2,5
3,6
70-75
2,0-3,0
60-70
quinolonas se debe a la existencia de
11
Ofloxacino
400
4,0
5,0
>
95
1,2-1,4
90
bombas de expulsin . Estas bomLevofloxacino
500
5,0
7,0
>
95
1,4
80
bas de expulsin, una vez inducidas
Moxifloxacino
400
3,0
13,0
90
3,0
40
o activadas, causan resistencia de
*Porcentaje de la dosis acumulada en orina a las 24 horas.
nivel bajo-moderado a las quinoloCmax: concentracin mxima en suero; t1/2: semivida plasmtica; Vd: volumen de distribucin.
Modificada de Van Bambeke F1.
nas7, que puede ser clnicamente relevante si se combina con mutaciones en las dianas teraputicas de las
quinolonas. Aunque en algunas ocasiones pueden ser responLas quinolonas pueden incrementar el efecto anticoagusables por s solas de resistencias de alto nivel, posiblemente
lante de la warfarina y los niveles de cafena, ciclosporina y
su importancia radica en que son capaces de permitir a la bacteofilina. Tambin pueden aumentar el riesgo de convulsioteria sobrevivir en presencia de concentraciones subptimas
nes y de estimulacin del sistema nervioso central, al usarse
de antibitico, favoreciendo la aparicin de la primera mutaconcomitantemente con antiinflamatorios no esteroideos.
cin en las topoisomerasas de tipo II12. Estas bombas de exAdems, pueden provocar hipoglucemia y/o hiperglucemia
al usarse con antidiabticos orales o con insulina.
pulsin se han descrito no slo para microorganismos gramLos primeros estudios sugirieron que las quinolonas, al
negativos, sino tambin para estafilococos, estreptococos y
igual que los aminoglucsidos, y en contraste con los betalacanaerobios1, y para todos los miembros de la familia, si bien
tmicos, actuaban de una manera concentracin dependiente,
tienen distinta importancia en las diferentes quinolonas, como
y posean un marcado efecto postantibitico. En los antibise ha observado para el caso de moxifloxacino, en el que se ha
ticos cuya actividad depende de la concentracin se considedescrito una baja tasa de expulsin en neumococos13.
ran parmetros importantes para predecir la respuesta antiFinalmente se han comunicado algunos casos de resismicrobiana, y en ltimo caso el xito clnico, el cociente de la
tencia mediada por plsmidos en cepas de Klebsiella pneumoconcentracin mxima en suero (Cmx) y de la concentracin
niae y E. coli. El plsmido codifica una protena que protege
a la ADN girasa, pero no a la Topoisomerasa IV, de la accin
inhibitoria mnima (CIM). Este cociente Cmx/CIM debe ser
superior a 10 para obtenerse la mxima eficacia clnica y la
de las quinolonas14.
menor seleccin de resistencia2. Posteriormente y debido a la
rpida aparicin de resistencias se han realizado numerosos
estudios de los parmetros farmacocinticos y farmacodinFarmacocintica y farmacodinamia
micos. Estos estudios han permitido establecer un nuevo valor de actividad de las quinolonas denominado MPC (mutant
La mayora de las quinolonas muestran una excelente biodisponibilidad por va oral, lo que las hace frmacos ideales para
prevention concentrarion) que indicara la capacidad de prevenir
el tratamiento ambulatorio y para el tratamiento secuencial inla aparicin de la segunda mutacin de resistencia en un mitravenoso (IV) a va oral (VO) en pacientes hospitalizados15. Se
croorganismo que ya presentase la primera1. En otras palacaracterizan tambin por una excelente penetracin en la mabras, sera el dintel que requerira una bacteria para desarroyora de los tejidos y fluidos corporales (consistente con un vollar dos mutaciones simultneamente que le permitiese crecer
lumen de distribucin de 1-4 l/kg) con unos niveles en suero
en presencia de un antibitico concreto. El conocimiento y
bajos en las quinolonas de primera generacin y algo mayores
aplicacin de la MPC no slo a las quinolonas, si no a cualen las fluorquinolonas1,2. La unin a protenas plasmticas es
quier otro tipo de antibiticos permitira reducir drsticamente la aparicin de resistencias18.
baja, en general entre el 20 y el 40%, unindose principalmente a la albmina16. Dependiendo del porcentaje de eliminacin renal de cada compuesto debe o no ajustarse la dosis en
caso de insuficiencia renal. Cuando el aclaramiento de creatiEfectos secundarios
nina est por debajo de 50 ml/min se recomienda reducir la
dosis de ofloxacino y levofloxacino, y cuando est por debajo
Aunque en trminos generales la administracin de quinode 30 ml/min de norfloxacino y ciprofloxacino. Los parmelonas es bien tolerada, su utilizacin se ve limitada por una
tros farmacocinticos ms importantes de las quinolonas acserie de efectos adversos, la mayora de ellos leves y reversitualmente ms utilizadas en Espaa se resumen en la tabla 2.
bles, pero frecuentes. Otros son raros, pero graves, y han
Las quinolonas pueden presentar interacciones con otros
ocasionado la retirada de varios de los miembros de la famifrmacos17. Cuando entre las 2-4 horas despus de su admilia (trovafloxacino, temafloxacino). Dentro de estos efectos
adversos indeseables, algunos son de clase, es decir, se han
nistracin oral se ingieren productos que contienen cationes
comunicado para todas las molculas de la familia y son gedel tipo de calcio, aluminio, magnesio, hierro o cinc, como
neralmente digestivos (nuseas, vmitos), alteraciones del
pueden ser anticidos, suplementos nutricionales, suplemensistema nervioso central (SNC) (vrtigo, cefalea) y probletos minerales o multivitamnicos o sucralfato, la concentracin
mas articulares19, 20. Es importante tener en cuenta que por
srica de las quinolonas puede reducirse entre el 25-90%.
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TABLA 3
Uso de las quinolonas en la prctica clnica. Beneficios e inconvenientes

Indicacin
Todas
Pros
Contras
Buen perfil de farmacocintica/farmacodinamia
No recomendadas para nios o embarazadas
Administracin una vez al da
Uso prudente en ancianos por riesgo de interacciones
Alta actividad frente a enterobacterias
Aparicin de BGN mutantes resistentes
Riesgo de aparicin de resistencias

Infecciones urinarias
Eliminacin significativa por va renal

Alta concentracin en tejido prosttico
Infecciones seas
Amplio espectro, lo que las hace tiles para el tratamiento

emprico
Aparicin de gonococos resistentes
Uso por va oral
Menos eficaces que los macrlidos frente a Chlamydia
Penetracin intracelular
Carecen de actividad frente a Treponema pallidum
Tratamiento ambulatorio por va oral
Precisan de combinacin con anaerobicidas (para tratamiento

del pie diabtico) excepto moxifloxacino
Buen perfil de seguridad, lo que las hace aptas para

tratamientos prolongados
Aumento de la resistencia entre Staphylococcus aureus
Buena penetracin sea

Infecciones de piel y tejidos blandos
Concentracin en piel y ampollas equiparable a la srica
Espectro demasiado amplio para infecciones no complicadas
Cobertura de gramnegativos y grampositivos
Aumento de la resistencia entre Staphylococcus aureus
Amplio espectro que abarca todos los patgenos habituales,

tanto tpicos como atpicos
Espectro demasiado amplio para infecciones no complicadas
Excelente penetracin en tejidos pulmonares, fluido epitelial

y macrfagos alveolares
Aparicin de neumococo resistente a levofloxacino
Excelente penetracin en la mucosa de los senos

Meningitis
Dosis nica eficaz en la profilaxis
Concentraciones en LCR menor que en suero con meninges no

inflamadas, lo que limita su uso a grmenes muy sensibles
Penetracin en LCR
Uso restringido en la poblacin de mayor riesgo (nios)
Infecciones intestinales
Amplio espectro que abarca la mayora de los grmenes

implicados en diarrea entero-invasivas
Alta tasa de resistencia en Campilobacter spp. y aumento

de la resistencia entre Salmonella spp.
Buena absorcin incluso en casos de diarrea
Casos de SHU en infecciones por E. coli O 157 y Shigella
Son tiles en la prevencin de la PBE en cirrticos

Alta concentracin en las heces
Infecciones en pacientes crticos
Alta actividad frente a BGN, incluyendo P. aeruginosa
Inductor de betalactamasas de espectro ampliado
Escasa asociacin con colitis por Clostridium difficile
Aumento de la tasa de incidencia de grmenes nosocomiales
No promueven la aparicin de enterococos resistentes

a vancomicina
BGN: bacilos grannegativos; PBE: peritonitis bacteriana espontnea; SHU: sndrome hemoltico urmico; LCR: lquido cefalorraqudeo.
su accin sobre los cartlagos estn contraindicadas, salvo excepciones, en nios y en embarazadas1,2.
Indicaciones teraputicas
En la actualidad las quinolonas son utilizadas en el tratamiento de un sinfn de patologas. Por sus caractersticas farmacocinticas/farmacodinmicas y su amplio espectro de actividad
son utilizadas en infecciones urinarias, intestinales, seas, piel
y tejidos blandos, respiratorias y un largo etctera. La tabla 3
presenta un resumen de las principales indicaciones para el
empleo de las quinolonas, sealando los beneficios y los inconvenientes de su utilizacin, y la dosificacin habitual de las
quinolonas ms utilizadas en Espaa se muestra en la tabla 4.
Sulfamidas
Generalidades
Las sulfamidas fueron los primeros antibiticos eficaces empleados en el tratamiento de las infecciones en el hombre.
Son antimicrobianos de amplio espectro, inicialmente con

actividad frente a una gran variedad de microorganismos, por
lo que se utilizaron profusamente. En la actualidad no son
demasiado utilizados por varias razones. Primero, porque
han sido desplazadas por otros antimicrobianos ms eficaces;
en segundo lugar, por la alta tasa de resistencias y finalmente por la presencia de efectos adversos frecuentes y, en ocasiones, graves21. Actan sinrgicamente con algunos componentes de las diaminopiridinas, como la pirimetamina y la
trimetoprima. El cotrimoxazol, una combinacin de trimetoprima y sulfametoxazol en proporcin 1/5 es la combinacin
ms empleada22, y a ella nos referiremos a partir de ahora.
Mecanismo de accin y espectro de actividad

La trimetoprima y el sulfametoxazol inhiben la sntesis bacteriana del cido tetrahidrofolnico, que es la forma fisiolgicamente activa del cido flico y un cofactor necesario en la
sntesis del ADN bacteriano23. Las clulas bacterianas dependen de la sntesis endgena de cido flico, mientras que
las clulas eucariotas superiores son capaces de utilizar el cido flico procedente de la dieta; sta es la base del efecto seMedicine 2006; 9(54): 3538-3543
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TABLA 4
Dosificacin de las quinolonas de uso frecuente en Espaa

Frmaco
Administracin
Oral
Ciprofloxacino
Oral
250-750/12
Intravenosa
200-400/12
Levofloxacino
Moxifloxacino
La resistencia aparece, bien por mutaciones en los genes de

la dihidrofolato reductasa (en el caso de resistencia a la trimetoprima) o en el de la dihidropteroato sintetasa (en el caso
de resistencia a las sulfamidas)24, o bien por la adquisicin de
plsmidos u otros elementos genticos mviles que adems
de la resistencia a sulfamidas portan genes de resistencia a
otros antibiticos22.
Dosis diaria (mg/h)
Norfloxacino
400/12*
Oral
500/12-24**
Intravenosa
500/12-24**
Oral
400/24
*En la prevencin de la peritonitis bacteriana espontnea la dosis utilizada es 400 mg/24

horas.
**Por el problema de aparicin de neumococos resistentes se est generalizando el empleo
de 500 mg/12 horas durante las primeras 72 horas.
Adaptada de Als JI2.
lectivo de las sulfamidas y de la trimetoprima, y su amplio espectro de actividad21. El sulfametoxazol, al igual que todas las
sulfamidas, es un anlogo estructural del cido para-amino
benzoico e inhibe la sntesis del cido dihidrofolnico. La trimetoprima inhibe la sntesis del cido tetrahidrofolnico a
partir del cido dihidrofolnico a travs de una inhibicin
competitiva de la dihidrofolato reductasa. El bloqueo secuencial de dos enzimas en una misma ruta metablica se
traduce en una eficaz accin bactericida (fig. 2). La sinergia
entre los dos frmacos sealada con anterioridad se ha puesto en entredicho recientemente, ya que no se explica necesariamente basndose en la inhibicin secuencial. Cuando una
ruta metablica es inhibida completamente en un punto, una
inhibicin en un punto posterior puede no ser capaz de aumentar el grado de inhibicin. Posiblemente la combinacin
de dos frmacos con ligeramente distintos espectros antibacterianos y un patrn de resistencia distinto mejora la eficacia
de la combinacin, independientemente de que exista, o no,
sinergia24.
En la actualidad su espectro de actividad est limitado
por el surgimiento de resistencias, pero inicialmente presentan actividad frente a un amplio grupo de microorganismos25
que incluyen grampositivos, Enterococcus spp. son naturalmente resistentes, bacilos gramnegativos, incluyendo la mayora de las enterobacterias, grmenes no fermentadores
(Stenotrophomas maltophilia, Burkholderia cepacia, Alcalygenes
xyloxilans y algunas cepas de Pseudomonas aeruginosa), cocos
gramnegativos (Moraxellla catarrhalis y Neisseria spp.) y otros
microorganismos como Legionella pneumophila, Chlamydia
spp., Nocardia spp., Actynomices spp., Pneumocystis spp., Toxoplasma gondii, etc.
Sulfamexazol
cido
paraaminobenzoico
cido
dihidroflico
Dihidropteroato
sintetasa
Fig. 2. Mecanismo de accin de TMP/SMX. Adaptada de Masters PA23.
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Medicine 2006; 9(54): 3538-3543
Son frmacos que se absorben bien por va oral y pueden ser

tomados independientes de la administracin concomitante
de comida u otros medicamentos, si bien la trimetoprima se
absorbe ms rpidamente y tiene un volumen de distribucin
mayor que el sulfametoxazol23, dando lugar a una gran variedad de concentraciones, si bien alcanzan bien fluidos respiratorios, seminales, prostticos, bilis y lquido cefalorraqudeo (LCR). Atraviesan la barrera placentaria y aparecen en la
leche materna. En individuos sanos deben administrarse dos
veces al da y, dado que la mayora de la excrecin se hace a
travs de la orina, han de ser ajustados en caso de insuficiencia renal con un aclaramiento de creatinina menor de 30
ml/min. Las sulfamidas tpicas se absorben parcialmente y
pueden ser detectadas en la sangre22.
El cotrimoxazol presenta interacciones con diversos frmacos. De estas interacciones las ms importantes23,26 son un
aumento del efecto anticoagulante de la warfarina (sulfamidas) y un incremento de los niveles sricos de fenitona y de
digoxina (trimetoprima).
Efectos secundarios
El cotrimoxazol es un frmaco en general bien tolerado, con
un espectro de efectos adversos bien definido y debido a los
dos componentes. Las principales reacciones adversas son de
ndole gastrointestinal (nuseas, vmitos, anorexia) y cutneas, fundamentalmente rash y fotosensibilidad. No obstante,
se han descrito reacciones cutneas graves (sndrome de Steven-Johnson o necrolisis epidrmica txica) relacionadas con
el sulfametoxazol. Del mismo modo, el otro efecto adverso
grave comunicado con cierta frecuencia son alteraciones hematolgicas, producidas tambin
por el sulfametoxazol como efecto
adverso de clase asociado a todas
las sulfamidas22,23,25,26.
Trimetoprim
cido
dihidropteroico
Dihidropteroato
sintetasa
Farmacocintica y farmacodinamia
cido
tetrahidroflico
Dihidropteroato
reductasa
Indicaciones teraputicas
En la actualidad, el cotrimoxazol
constituye el tratamiento de eleccin en la neumona por Pneumocystis jirovecii y en su profilaxis primaria y secundaria. Tambin es el
tratamiento de eleccin en la profi-
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laxis de la toxoplasmosis cerebral, mientras que en su tratamiento se emplea en primer lugar la sulfadiazina asociada a
pirimetamina.
En el resto de las infecciones, debido a la alta tasa de resistencia existente en la actualidad, no es adecuada su utilizacin de forma emprica, si bien por su buena tolerancia y su
bajo coste constituye una excelente opcin teraputica para
el tratamiento, en presencia de un antibiograma que muestre
sensibilidad a su agente causal.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Tetraciclinas,
fenicoles,
lincosamidas,
polimixinas,
espectinomicina,
fosfomicina
M. Saldaa Valderasa y M.V. Manzano Martnb
a
Unidad de Farmacologa Clnica. bServicio de Farmacia. Hospital Universitario

Puerta del Mar. Cdiz.
Tetraciclinas
Clasificacin. Mecanismo de accin
Los agentes que constituyen este grupo se clasifican segn la
duracin de su accin: a) accin corta: tetraciclina, oxitetraciclina y clortetraciclina; b) accin intermedia: demeclociclina y metaciclina, y c) accin prolongada: doxiciclina y
minociclina1.
Las tetraciclinas inhiben la sntesis proteica al unirse de
forma reversible a la subunidad 30S del ribosoma. Son bacteriostticas.
Datos farmacocinticos
Las tetraciclinas se incorporan al interior de las clulas bacterianas por un mecanismo de transporte activo. La alteracin de este sistema de transporte es el principal mecanismo
de resistencia.
Las tetraciclinas se absorben mal en el tubo digestivo
(biodisponibilidad: 60-80%), con la excepcin de doxiciclina
y minociclina, ms liposolubles (absorcin superior al 90%).
La absorcin disminuye en presencia de iones metlicos, leche o alimentos. Las tetraciclinas se unen a las protenas
plasmticas en diversa proporcin y se distribuyen ampliamente a todos los tejidos y lquidos del organismo. Las concentraciones en el lquido cefalorraqudeo (LCR) son relativamente bajas, pero pueden elevarse en caso de inflamacin
menngea. Se eliminan por la leche materna y atraviesan la
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Medicine. 2006;9(58):3776-3781
PUNTOS CLAVE
Tetraciclinas. Las tetraciclinas son frmacos de
primera eleccin cuando se sospechen
infecciones causadas por rickettsias y Coxiella,
Chlamydia, brucelosis y clera. Como norma
general, las tetraciclinas deben evitarse en
pacientes con insuficiencia renal, en
embarazadas y en nios en fase de crecimiento
seo o desarrollo dentario.
Fenicoles. Debido a la gravedad de sus
reacciones adversas, especialmente la aplasia de
mdula sea, el cloranfenicol y su grupo deben
ser nicamente empleados para el tratamiento de
infecciones graves (fiebre tifoidea, meningitis
bacterianas, infecciones por anaerobios) cuando
no exista otra alternativa disponible.
Lincosamidas. La clindamicina se emplea de
forma emprica cuando se sospecha la existencia
de infecciones por anaerobios, salvo que estn
localizadas en SNC, y en algunas infecciones por
estafilococos y estreptococos en individuos con
hipersensibilidad a beta-lactmicos. Posee,
asimismo, acciones antiprotozoarias y se utiliza en
combinacin en la babesiosis, paludismo y
toxoplasmosis. El efecto ms grave es la colitis
pseudomembranosa.
Polimixinas (polimixina B y colistina [polimixina
E]). Actan como detergentes catinicos,
mediante la interaccin con los fosfolpidos y
lipopolisacridos de la membrana bacteriana.
Debido a los efectos adversos (nefrotoxicidad y
bloqueo neuromuscular, fundamentalmente), la
indicacin de colistina est limitada al tratamiento
de infecciones graves por bacilos no
fermentadores multirresistentes: Pseudomonas
spp. y Acinetobacter spp.
Espectinomicina. La espectinomicina es un
aminociclitol que inhibe la sntesis proteica en
bacterias gramnegativas, unindose a la subunidad
ribosmica bacteriana 30S. La espectinomicina es
una alternativa en dosis nica para el tratamiento
de la gonorrea urogenital o anal.
Fosfomicina. Este antibitico bactericida dificulta
la sntesis de la pared celular bacteriana. Es
eficaz en el tratamiento de las infecciones no
complicadas del tracto urinario causadas por
mltiples enterobacterias, enterococos y algunas
cepas de Staphylococcus saprophyticus.
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TETRACICLINAS, FENICOLES, LINCOSAMIDAS, POLIMIXINAS, ESPECTINOMICINA, FOSFOMICINA
barrera placentaria. Las tetraciclinas se excretan por la orina, bilis y

heces2.
TABLA 1
Posologa de las tetraciclinas

Oral
Tetraciclina
Efectos adversos
1-2 g/da
(250-500 mg/6 horas)
250-500 mg/12 horas
Nios mayores de 8 aos
25-50 mg/kg/da
(4 tomas)
10-20 mg/kg/da
(2 dosis)
Adulto
600 mg/da
(2-4 tomas)
6-12 mg/kg/da
(2-4 tomas)
Adulto y nios mayores de 8 aos

con ms de 45 kg
100 mg/12 horas, primer da
200 mg, primer da, en

infusin de 0,5 mg/ml
100 mg/ 12-24 horas

segn gravedad
100-200 mg posteriormente
Oxitetraciclina
Clortetraciclina
Demeclociclina
Los efectos adversos comunes de
Metaciclina
las tetraciclinas son los siguientes:
1. Efectos gastrointestinales:
nuseas, vmitos y diarrea, sequeDoxiciclina
dad de boca, glositis, tincin de la
lengua, estomatitis y disfagia3.
2. Alteraciones de huesos y
dientes: las tetraciclinas se deposiMinociclina
tan en los dientes durante su desarrollo provocando alteraciones en
la coloracin e hipoplasia del esmalte. Tambin se depositan en las
zonas de crecimiento seo, pudiendo alterar el crecimiento del hueso.
3. Aumento de la presin intracraneal: la aparicin de cefalea, alteraciones visuales y papiledema obliga a la suspensin inmediata del tratamiento con estos frmacos.
4. Entre otros efectos secundarios, se ha descrito un sndrome reversible similar al sndrome de Fanconi relacionado
con el consumo de tetraciclinas caducadas4.
Intravenosa
Adulto

(y de menos de 45 kg)
2,2 mg/kg y misma

secuencia
Adulto
200 mg, primer da
200 mg, primer da
100 mg/12 horas

o 50 mg/6 horas
100 mg/12 horas

o 50 mg/6 horas
2,2 mg/kg
2,2 mg/kg
8. La doxicilina est indicada en la profilaxis de la malaria5 y en la profilaxis post-exposicin a Bacillus anthracis6.
Posologa
La tabla 1 expone las recomendaciones generales de dosificacin de las tetraciclinas.
Indicaciones
Las tetraciclinas han sido ampliamente utilizadas para el tratamiento de diversas enfermedades infecciosas y como aditivo alimentario de uso veterinario. Ello ha originado un incremento de la resistencia bacteriana a estos agentes, por lo
que su uso en la prctica habitual ha descendido considerablemente.
Como norma general, las tetraciclinas deben evitarse en
pacientes con insuficiencia renal, en embarazadas y en nios
en fase de crecimiento seo o desarrollo dentario.
Las principales indicaciones de este grupo de antibiticos
son:
1. Infecciones causadas por rickettsias y Coxiella, tales
como la fiebre botonosa y fiebre Q.
2. Infecciones por Chlamydia, tales como la neumona
por C. pneumoniae o C. psittaci, el tracoma y la uretritis inespecfica por C. trachomatis.
3. Otras enfermedades de transmisin sexual: gonorrea,
enfermedad inflamatoria plvica y epididimitis aguda y sfilis, en caso de alergia a penicilinas.
4. Infecciones por Mycoplasma pneumoniae.
5. Brucelosis, asociada con aminoglucsidos o rifampicina.
6. Clera.
7. Adems, las tetraciclinas pueden ser un tratamiento
alternativo en las siguientes patologas: carbunco (cutneo,
intestinal o pulmonar), tularemia, listeriosis, bartonelosis y
actinomicosis, peste bubnica, enfermedad de Lyme o diarrea del viajero y en las formas graves de acn.
Fenicoles (anfenicoles)
El grupo de los fenicoles (anfenicoles) est integrado por tres
agentes antibacterianos: cloranfenicol, tianfenicol y azidanfenicol. De todos ellos, el cloranfenicol ha sido el ms ampliamente empleado, tanto por va tpica como sistmica,
por lo que nos centraremos en l.
El cloranfenicol inhibe la sntesis proteica bacteriana al
unirse de forma reversible a la subunidad 50S del ribosoma
bacteriano. El cloranfenicol es bacteriosttico, pero puede
ser bactericida frente a Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae y Neisseria meningitidis7.
La resistencia al cloranfenicol se desarrolla mediante una
acetiltranferasa codificada por plsmido que reduce la afinidad del cloranfenicol por el ribosoma bacteriano8.
La biodisponibilidad de cloranfenicol y tianfenicol por va
oral es elevada (90-100%)9 y alcanzan todos los rganos y lquidos corporales, incluida la lecha materna10. El cloranfenicol atraviesa fcilmente la barrera hemato-enceflica, incluso en ausencia de meninges inflamadas. La va principal de
eliminacin se realiza por metabolismo heptico (90%), haMedicine. 2006;9(58):3776-3781
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)
cia la forma de glucurnido inactivo que, junto con el cloranfenicol sin transformar, se elimina por la orina.
TABLA 2
Espectro antibacteriano de las lincosamidas

Sensibles
Efectos adversos
Los efectos adversos ms caractersticos del grupo de los anfenicoles, que han limitado drsticamente su empleo, son los
derivados de su toxicidad hematolgica. El efecto adverso
ms grave del cloranfenicol es la depresin de la mdula
sea, que puede manifestarse de dos formas: como depresin
reversible relacionada con la dosis y como anemia aplsica
grave e irreversible. La forma irreversible no est relacionada con la dosis y consiste en una anemia aplsica grave. Es
muy infrecuente y se desarrolla tras un perodo de latencia de
semanas o meses11.
Otros de los efectos indeseados caractersticos del cloranfenicol y su grupo es el denominado sndrome gris, que
se presenta fundamentalmente en nios prematuros y en recin nacidos. El cuadro clnico se caracteriza por distensin
abdominal, vmitos, color ceniciento, hipotermia, cianosis
progresiva y colapso circulatorio que causa la muerte en pocas horas o das. El sndrome se debe a la inmadurez heptica y renal que origina una acumulacin del frmaco. El pronstico suele ser favorable si el diagnstico es precoz y se
retira el frmaco rpidamente12.
El control clnico de la toxicidad se realiza fundamentalmente mediante vigilancia de los efectos hematolgicos.
Indicaciones
Debido a la gravedad de sus reacciones adversas, especialmente la aplasia irreversible, el cloranfenicol y su grupo
deben ser nicamente empleados para el tratamiento de infecciones graves cuando no exista otra alternativa disponible13,14.
Las principales indicaciones del cloranfenicol son las
siguientes:
1. Fiebre tifoidea y otras salmonelosis sistmicas. En
principio, es preferible emplear frmacos ms seguros, como
las cefalosporinas de tercera generacin y las quinolonas.
2. Meningitis bacterianas. Las cefalosporinas de tercera generacin han sustituido al cloranfenicol en el tratamiento de estas infecciones. El cloranfenicol puede ser til
para el tratamiento de meningitis por N. meningitidis y
S. pneumoniae en pacientes muy graves alrgicos a los betalactmicos.
3. Infecciones por anaerobios. El cloranfenicol es eficaz
contra la mayora de los grmenes anaerobios, por lo que
puede ser til en infecciones intraabdominales, o abscesos
cerebrales. No obstante, ha sido relegado por agentes ms
seguros e igualmente eficaces (cefalosporinas anaerobicidas
de segunda generacin, piperacilina/tazobactam, carbapenems).
4. Rickettsiosis. Aunque el tratamiento de eleccin de
las infecciones por rickettsias son las tetraciclinas, el cloranfenicol puede ser til en circunstancias muy concretas: pacientes con hipersensibilidad a las tetraciclinas, menores de
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Bacterias aerobias G+
Estreptococos, estafilococos
Resistentes
Enterococos
Bacillus anthracis, Corynebacterium

diphtheriae
Bacterias anaerobias G+
Eubacterium, Propionibacterium
Peptococcus, Peptostreptococcus spp.,
muchas cepas de Clostridium perfringens
Clostridium tetani
Bacterias anaerobias G
Fusobacterium spp., Veillonella

Bacteroides spp.
Protozoos
Toxoplasma gondii y Plasmodium spp.
G+: grampositivas; G: gramnegativas.
8 aos, embarazadas, insuficiencia renal o pacientes extremadamente graves que requieran tratamiento parenteral.
Lincosamidas
Las lincosamidas comprenden una pequea familia de antibiticos integrada por la lincomicina y la clindamicina. La
clindamicina posee mayor actividad antibacteriana y se absorbe mejor por va oral, por lo que su uso en la prctica clnica es superior a la de la lincomicina.
Las lincosamidas se unen a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano en los mismos receptores que la eritromicina
y el cloranfenicol e inhiben la sntesis proteica. El efecto es
fundamentalmente bacteriosttico, aunque en concentraciones elevadas pueden ser bactericidas15.
El espectro antibacteriano de las lincosamidas incluye bacterias aerobias grampositivas y bacterias anaerobias (tabla 2).
Los mecanismos de resistencia ocurren por metilacin de
los lugares de unin a los ribosomas. La metilacin produce
resistencias cruzadas entre las lincosamidas, macrlidos y estreptograminas. Existe resistencia cruzada completa entre la
clindamicina y la lincomicina.
La biodisponibilidad oral de la clindamicina es del 90%. La
clindamicina se distribuye ampliamente en el organismo, pero
difunde mal al sistema nervioso central (SNC). Atraviesa la
placenta y se elimina por la leche materna. Ms de un 90% de
la clindamicina circulante se une a las protenas plasmticas.
La clindamicina se metaboliza en el hgado. Alrededor del
10% se excreta por la orina y el 4% por las heces en forma activa; el resto se excreta en forma de metabolitos inactivos16.
Efectos adversos
El efecto adverso ms grave es la colitis pseudomembranosa,
que puede resultar mortal17. Este cuadro, ms frecuente en
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mujeres y en ancianos, est producido por la toxina de Clostridium difficile, y aunque clsicamente se ha relacionado con
la clindamicina, puede ser causado por otros antibiticos. Se
han descrito reacciones de hipersensibilidad, alteraciones hematolgicas, dermatolgicas, poliartritis y trastornos hepticos. La aplicacin tpica puede producir efectos sistmicos.
La administracin de clindamicina debe suspenderse de
inmediato ante la presencia de diarrea significativa o colitis.
El metronidazol o la vancomicina pueden emplearse para tratar la colitis pseudomembranosa asociada con antibiticos.
Indicaciones
La clindamicina se emplea de forma emprica cuando se sospecha la existencia de infecciones por anaerobios, salvo que
estn localizadas en el SNC, ya que atraviesa mal la barrera
hemato-enceflica.
La clindamicina se emplea principalmente en el tratamiento de las infecciones graves por anaerobios y en algunas
infecciones por estafilococos y estreptococos en individuos
con hipersensibilidad a beta-lactmicos. Se utiliza tambin
en la profilaxis de la endocarditis en pacientes alrgicos a la
penicilina y por va tpica en el tratamiento del acn. La
clindamicina posee asimismo acciones antiprotozoarias y se
utiliza en combinacin con otros antiprotozoarios en la babesiosis, paludismo y toxoplasmosis18.
Posologa
La dosis habitual de clindamicina en adultos por va oral es
de 150 a 450 mg cada 6 horas, segn la gravedad de la infeccin. En nios pueden administrarse de 10 a 20 mg/kg/da
en 3 o 4 dosis; los menores de un ao o con un peso igual o
inferior a 10 kg deben recibir como mnimo 37,5 mg cada 8
horas. Como profilaxis en pacientes con riesgo de desarrollar
endocarditis y en los que no pueden recibir penicilina, se ha
propuesto una dosis oral de 600 mg de clindamicina administrada una hora antes de intervenciones como extracciones
dentales con anestesia local o sin ella.
Para la lincomicina, de menor aplicacin en clnica, las
dosis para el adulto son 500 mg cada 6 u 8 horas y 30 a 60
mg/kg/da en 3 o 4 dosis para los nios.
La clindamicina, en combinacin con pirimetamina, es
una alternativa eficaz en el tratamiento de la encefalitis toxoplsmica y, en combinacin con primaquina, para el tratamiento de la neumona por Pneumocystis jiroveci en pacientes
con sida.
Polimixinas (polimixina B y colistina

[polimixina E])
Las polimixinas son un grupo de antibiticos muy similares
obtenidos de diversas cepas de Bacillus polymyxa. La actividad
antimicrobiana de polimixina B y colistina es semejante y se

limita a bacterias gramnegativas. Son bactericidas, actan
como detergentes catinicos, mediante la interaccin con los
fosfolpidos y lipopolisacridos de la membrana bacteriana,
penetran en la estructura de las bacterias alterando la permeabilidad de la membrana celular13. Estudios in vitro con
Escherichia coli han demostrado que puede aparecer resistencia por modificacin de los grupos fosfato de los lipopolisacridos de la pared celular19.
Las polimixinas se absorben mal en el tubo digestivo, por lo
que deben administrarse por va parenteral. El porcentaje de
unin a las protenas plasmticas es del 50%. Estudios en
animales indican que las polimixinas permanecen en el tejido muscular, pulmonar, hgado, rin, corazn y cerebro, no
difunden a travs de la barrera menngea y atraviesan la barrera placentaria20. Tras la administracin intravenosa, la
excrecin es renal, recuperndose en la orina un 80% a las
24 horas21.
Efectos adversos
Dos de los efectos adversos de estos frmacos limitan notablemente su uso: insuficiencia renal y parlisis neuromuscular. La nefrotoxicidad es dosis-dependiente y reversible. Se
presenta como proteinuria y elevacin progresiva de los productos nitrogenados19.
La parlisis neuromuscular, debido al bloqueo neuromuscular, puede ocasionar depresin respiratoria. Los pacientes con insuficiencia renal estn predispuestos a esta
complicacin22.
La colistina reduce la liberacin presinptica de acetilcolina en la unin neuromuscular y por ello no debe utilizarse
en pacientes con miastenia gravis.
Indicaciones
Debido a los citados efectos adversos, la indicacin de colistina est limitada al tratamiento de infecciones graves por
bacilos no fermentadores multirresistentes: Pseudomonas spp.
y Acinetobacter spp.23.
Posologa
La dosis depender de la gravedad, tipo de infeccin, edad,
peso y funcin renal del paciente. Las dosis en adultos de peso
menor de 60 kg son de 50.000 UI/kg hasta un mximo de
75.000 UI/kg en 24 horas, administrado en tres dosis. En
adultos de peso superior (mayores de 65 aos incluidos), 1-2
millones UI cada 8 horas. La dosis mxima diaria es de 6 millones UI repartida en tres dosis iguales a intervalos de
8 horas19.
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Espectinomicina
Mecanismo de accin
La espectinomicina es un aminociclitol que inhibe la sntesis
proteica en bacterias gramnegativas, unindose a la subunidad ribosmica bacteriana 30S. Es activa frente a microorganismos gramnegativos pero su actividad es inferior a otros
frmacos a los que son sensibles dichas bacterias. Es muy eficaz frente a Neisseria gonorrhoeae, aunque generalmente es
bacteriosttica. La Chlamydia trachomatis y el Treponema pallidum son resistentes.
La resistencia a este frmaco puede desarrollarse por mutacin cromosmica o mediada por plsmidos.
La espectinomicina presenta escasa absorcin por va oral.
La distribucin hacia la saliva es deficiente (lo que limita su
utilidad en la gonorrea farngea). La unin a las protenas
plasmticas es escasa (10%) y se excreta de forma activa por
la orina en un 90% de la dosis en 48 horas. Presenta una semivida de 1 a 3 horas, siendo sta mayor en los pacientes con
insuficiencia renal (4,7 a 29 horas)24.
Efectos adversos
celular bacteriana; especficamente inactiva la enzima piruvil

transferasa, responsable de la transformacin de N-acetilglucosamina en cido N-acetil-murmico, necesario para la sntesis del peptidoglucano de la pared.
Espectro de accin
In vitro es activa frente a numerosas bacterias grampositivas
y gramnegativas, incluyendo entre ellas Staphylococcus aureus,
algunos estreptococos, neumococo, Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Haemophilus influenzae, Neisseria spp., y
algunas cepas de Pseudomonas aeruginosa, Proteus indol-negativo, Acinetobacter spp. y Providencia30,31.
La resistencia al frmaco puede ser cromosmica o, en
algunos microorganismos, transferida por plsmidos. La resistencia cruzada con otros antibacterianos es rara.
La fosfomicina se absorbe mal en el tubo digestivo. Apenas
se une a las protenas plasmticas. Se difunde a travs de la
placenta y se distribuye ampliamente en los lquidos corporales, incluido el LCR. La mayor parte de la dosis parenteral
(95%) se excreta sin modificar por filtracin glomerular en
un plazo de 24 horas32,33.
La espectinomicina en una sola inyeccin intramuscular produce escasos efectos adversos, ocasionalmente cefalea, mareo, fiebre, escalofros, insomnio y urticaria25. Es necesario
recordar que la espectinomicina aumenta la toxicidad de los
preparados de litio al disminuir la excrecin renal del mismo,
por lo que se debe controlar la litemia en estos casos26.
Efectos adversos
Indicaciones
Indicaciones
Es una alternativa en dosis nica para el tratamiento de la

gonorrea urogenital o anal. Es eficaz en las infecciones por
microorganismos resistentes a la penicilina y en pacientes
alrgicos a ella27,28. Tambin se utiliza en el tratamiento del
chancroide29.
Puede utilizarse como antimicrobiano en dosis nica, siendo

eficaz en el tratamiento de las infecciones no complicadas del
tracto urinario causadas por mltiples enterobacterias, enterococos y algunas cepas de Staphylococcus saprophyticus34,35.
Posologa
En el tratamiento de la gonorrea en adultos, se administra en
una inyeccin intramuscular profunda, en una dosis equivalente a 2-4 g al da (dosis nica). En nios se han administrado dosis equivalentes de 30 a 40 mg/kg/da en dosis nica24.
Fosfomicina
Mecanismo de accin
La fosfomicina es un antibitico bactericida. Despus de la
absorcin activa en la clula, dificulta la sntesis de la pared
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Con el empleo de fosfomicina se han descrito alteraciones

digestivas, como nuseas y diarrea relacionada con la dosis,
cefalea, alteraciones visuales y exantemas34.
Posologa
En adultos se recomiendan dosis nicas equivalentes a 3 g de
fosfomicina; la dosis en los nios mayores de 5 aos es de 2
g; y en los menores de esta edad, de 100 a 200 mg/kg/da oral
o intravenosa en 3-4 dosis. En las infecciones graves, la dosis oral en adultos es de 1 g de fosfomicina cada 6 a 8 horas.
Se pueden administrar dosis de hasta 20 g/da por va parenteral36,37. Precisa modificaciones de la dosis en casos de insuficiencia renal; as, si el aclaramiento de creatinina es de 1020 ml/minuto, la dosis administrada es de un 50% de la dosis
normal; y si es menor de 10 ml/minuto, del 25% de la
misma35.
Puede observarse sinergia con beta-lactmicos, especialmente frente S. aureus resistente a la meticilina y Enterococcus
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spp. Estos efectos sinrgicos se han descrito tambin con

aminoglucsidos, macrlidos, tetraciclinas, cloranfenicol, rifampicina y lincomicina35,37,38.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Glucopptidos
A. Rodrguez Gallego y J. M. Arnau de Bols
Servicio de Farmacologa Clnica. Fundacin Institut Catal de Farmacologia.
Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona.
Introduccin
Los glucopptidos son un grupo de antibiticos que presentan un espectro de actividad restringido a grmenes grampositivos. Los dos glucopptidos actualmente comercializados son vancomicina y teicoplanina. Para tratar infecciones
sistmicas ambos deben administrarse por va parenteral y
tienen un perfil de toxicidad clnicamente relevante que incluye la nefrotoxicidad y la ototoxicidad. A pesar de estas limitaciones ocupan un lugar bien definido en la teraputica,
fundamentalmente por su actividad frente a grmenes resistentes. Las infecciones causadas por bacterias grampositivas
resistentes a los -lactmicos, especialmente los estafilococos meticiln-resistentes, han aumentado en las ltimas dos
dcadas y constituyen la causa ms frecuente de infeccin
nosocomial en muchos centros. Las opciones para el tratamiento de dichas infecciones son escasas, y actualmente los
glucopptidos constituyen una terapia estndar para las infecciones causadas por S. aureus resistente a meticilina
(SARM). Para la vancomicina se dispone de una mayor
experiencia de uso, pero la teicoplanina puede ser una alternativa, ya que, aunque tiene una estructura y espectro antimicrobiano similares a la vancomicina, tiene unas caractersticas farmacocinticas y perfil de toxicidad con algunas
diferencias relevantes.
PUNTOS CLAVE
Caractersticas farmacolgicas. Se revisa
el origen y estructura qumica de la vancomicina
y la teicoplanina, as como su mecanismo
de accin, actividad antimicrobiana y
mecanismos de resistencia (especialmente
para Enterococcus y S. aureus). Se analizan
las caractersticas farmacocinticas de los
glucopptidos y la aportacin potencial de
nuevos miembros del grupo an en fase de
investigacin.
Indicaciones. Se comentan las principales
indicaciones que son fundamentalmente las
infecciones por grampositivos, especialmente en
caso de resistencia o alergia a los -lactmicos.
Se insiste en la necesidad de considerarlos
antibiticos de uso restringido.
Toxicidad. Se revisa el perfil de efectos
indeseables de los glucopptidos y las posibles
diferencias entre vancomicina y teicoplanina y su
relevancia. Se discute especialmente la
nefrotoxicidad.
Conveniencia. Se plantean como principales
aspectos de conveniencia la va de
administracin, el ajuste de dosis en la
insuficiencia renal y el papel de la monitorizacin
de las concentraciones plasmticas.
Coste. Se proporciona informacin sobre el
coste de los glucopptidos y los pocos estudios
en los que se ha planteado una evaluacin
econmica comparativa entre vancomicina y
teicoplanina.
Caractersticas farmacolgicas
Origen y estructura
La vancomicina fue el primer antibitico glucopptido que
se desarroll para uso clnico. Tiene una estructura peptdica tricclica compleja, con un peso molecular de 1.485 daltons, mucho mayor que otros antimicrobianos. Se obtuvo de
Streptomyces orientalis en 1956, y en 1958 se introdujo en la
prctica clnica como agente activo frente a SARM. Unos
aos ms tarde su uso se restringi a pacientes alrgicos a lactmicos debido fundamentalmente a 2 factores: a) el desarrollo de nuevos -lactmicos resistentes a penicilinasas, meticilina y cefalotina y b) la toxicidad observada con la
formulacin inicial de la vancomicina. Comercializada en
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Estados Unidos y Europa, desde la dcada de los 80 el consumo de la vancomicina ha ido aumentando, contribuyendo
al aumento de bacterias resistentes a este antibitico, especialmente enterococos y estafilococos.
La teicoplanina se obtuvo de Actinoplanes teichomyceticus
en 1978. Tiene un espectro antimicrobiano similar a la vancomicina. Aunque su estructura qumica y peso molecular
(estimado en 1.900 daltons) son tambin similares a la vancomicina, la molcula es ms liposoluble, lo que conlleva diferencias farmacocinticas relevantes. A pesar de haberse comercializado en Europa y muchos otros pases, no se ha
llegado a comercializar en Estados Unidos.
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GLUCOPPTIDOS
Mecanismo de accin
Los glucopptidos son bactericidas sobre bacterias en fase de
divisin, excepto sobre enterococo y cepas de estafilococos
tolerantes, en los cuales su efecto sera bacteriosttico. Fundamentalmente inhiben la sntesis de la pared celular interfiriendo la produccin de peptidoglucano. Se unen a las terminaciones peptdicas (D-alanil-D-alanina) de la murena,
precursor del peptidoglucano, con lo que se impide su polimerizacin1. Tambin se han descrito otras acciones como
alteraciones de la permeabilidad celular y de la sntesis de
ARN. Tienen un efecto postantibitico de corta duracin,
aproximadamente 2 horas2. Aunque los -lactmicos tambin inhiben la sntesis de la pared celular, actan en fases
ms tardas y no existen resistencias cruzadas.
Actividad antimicrobiana y mecanismos

de resistencia
El espectro de actividad de los glucopptidos comprende la
mayor parte de los grampositivos, pero no son activos frente
a gramnegativos, micobacterias y hongos. Son activos sobre
estafilococos y estreptococos (incluyendo S. pneumoniae y
Enterococcus). La actividad de la vancomicina y la teicoplanina sobre S. aureus (incluyendo SARM) es similar; la teicoplanina es menos activa frente a algunos estafilococos plasmacoagulasa negativos (por ejemplo, S. haemolyticus), pero ms
activa frente a los estreptococos2. Los glucopptidos son
tambin activos sobre Clostridium (incluyendo C. difficile),
Bacillus (incluyendo B. anthracis) y Corynebacterium (incluyendo C. jeikeium). A partir de finales de los 80 existe una
preocupacin constante por la aparicin de resistencias a los
glucopptidos y su evolucin. Los problemas ms relevantes
se han identificado para Enterococcus y S. aureus y se revisan
seguidamente.
De hecho, es bien conocido que los enterococos son resistentes a un gran nmero de antibiticos y presentan una
gran capacidad para adquirir nuevas resistencias. Su uso extenso en el ambiente hospitalario debido al creciente problema de los SARM ha favorecido la aparicin de enterococos
resistentes a vancomicina (ERV), descritos por primera vez a
finales de los 80 y ampliamente distribuidos actualmente a
escala mundial. La mayora de los ERV pertenecen a la especie E. faecium, aunque tambin se han descrito con menor
frecuencia en otras especies, fundamentalmente E. faecalis.
Se han identificado algunos factores de riesgo (en ocasiones
modificables) para la adquisicin de ERV: la administracin
previa de cefalosporinas, el uso de vancomicina (ms en administracin prolongada), la estancia hospitalaria, la estancia
especficamente en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
(ms si es prolongada), y estar sometido a hemodilisis3. La
resistencia a glucopptidos en enterococos se debe a la produccin de diferentes ligasas capaces de producir precursores funcionales del peptidoglucano con una afinidad disminuida para los glucopptidos. Se han descrito 6 genotipos de
resistencia distintos en enterococos (denominados VanA, B,
C, D, E y G), segn el grado de resistencia, induccin y
transferencia de resistencias a vancomicina y teicoplanina;

los fenotipos VanA y VanB son responsables de la gran mayora de las resistencias a los glucopptidos. El fenotipo
VanA se asocia a niveles elevados de resistencia a vancomicina y teicoplanina y es el ms frecuente, seguido del VanB,
con resistencia a vancomicina pero sensible a teicoplanina.
Ambos son inducibles y la resistencia, especialmente para el
VanA, puede ser transferible a otros grampositivos (por
ejemplo, S. aureus). Recientemente se ha caracterizado un
nuevo gen denominado VanD4, resistente a la vancomicina
pero sensible a la teicoplanina y distinto a los anteriormente
descritos VanD1 y VanD3, que se ha asociado a fracaso teraputico en algunos modelos animales2,4,5. El problema del
aumento de resistencias ha llevado a elaborar unas pautas
para evitar la diseminacin de los ERV (por ejemplo, las del
Center for Disease Control [CDC] en Estados Unidos), a recomendar en general que se ajusten al mximo sus indicaciones
(ver ms adelante) y a dar prioridad al desarrollo de nuevas
molculas activas frente a los ERV (nuevos glucopptidos, linezolida, quinupristina-dalfopristina)6.
Las cepas de S. aureus han mantenido, en general, una
elevada sensibilidad a los glucopptidos, de manera que la
mayora tienen una CMI (concentracin mnima inhibitoria)
para vancomicina de 2 mg/l7. Los problemas de resistencia
se han identificado a mediados de los aos 90, con posterioridad a los observados con los ERV, y se desconoce todava
la relevancia clnica y su evolucin potencial desde un punto
de vista epidemiolgico. Los acrnimos VISA (Vancomycinintermediate S. aureus) y GISA (Glycopeptide-intermediate S.
aureus) se utilizan para describir cepas de S. aureus con sensibilidad intermedia a vancomicina o glucopptidos (CMI=816 mg/l). El mecanismo de resistencia de los VISA y GISA
no se conoce bien y no se relaciona con los genes Van que
codifican la resistencia de Enterococcus; se ha sugerido que
una alteracin estructural del peptidoglucano producira un
secuestro del glucopptido, impidiendo su unin sobre las
terminaciones D-alanil-D-alanina5. Este fenmeno se observa fundamentalmente en pacientes dializados, con numerosas infecciones de catter, y que han recibido pautas repetidas de glucopptidos; su identificacin llev a que el CDC
elaborara en 1997 una gua de prevencin y control de las infecciones por estos grmenes2,8. Ms recientemente, en junio
de 2002, se comunicaron los primeros dos casos de aislamientos clnicos de S. aureus resistente a vancomicina o
VRSA (CMI 32 mg/l), ambos conteniendo el gen VanA; en
uno de los casos se aisl simultneamente E. faecalis con el
mismo gen y se document sensibilidad a cloranfenicol, linezolid, minociclina, quinupristina/dalfopristina, tetraciclina
y cotrimoxazol9. Aunque la aparicin de VRSA no se ha extendido por la aplicacin de estrictas medidas de control y se
desconoce la relevancia clnica de los VISA y GISA, son motivo de preocupacin y de monitorizacin epidemiolgica
exhaustiva en la actualidad.
Farmacocintica
Las principales caractersticas farmacocinticas de la vancomicina y la teicoplanina se recogen en la tabla 110. Aunque es
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (II)

TABLA 1
coplanina. Actualmente se encuentran en fase de investigacin tres

derivados obtenidos por procediParmetro
Teicoplanina (6 mg/kg)
Vancomicina (500 mg)
mientos semisintticos a partir de
Va de administracin
IV/IM
IV
vancomicina (oritavancina, telaVelocidad de infusin
5 minutos en bolo
90 minutos en infusin
vancina) y teicoplanina (dalbavanCmx (mg/l)
43,2 (IV), 12,3 (IM)
10-25
cina). Adems de modificar sus
Vd (l/kg)
0,8-2,3
0,3-0,4
propiedades farmacodinmicas, las
Unin a protenas (%)
88-94
50
diferencias en la estructura qumiSemivida de eliminacin (h)
168 (IV), 182 (IM)
4-8
ca, especialmente la presencia de
Tomada de Harding I, et al.10.
Cmx: concentracin plasmtica mxima; Vd: volumen de distribucin; IV: intravenoso; IM: intramuscular.
una cadena lateral lipoflica, cambia su farmacocintica ya que,
como en el caso de la teicoplanina,
aumenta la fijacin a protenas plasmticas y la semivida de
cierto que su estructura qumica hace que no se absorban
eliminacin. Esto ha permitido plantear un desarrollo clnibien por va oral, ambas se pueden administrar por esta va
co de estos compuestos con una sola administracin al da e
para el tratamiento de la colitis pseudomembranosa. Por lo
incluso de una vez a la semana para la dalvabancina11,12.
que respecta a la distribucin tisular, la vancomicina alcanza
concentraciones teraputicas en los lquidos asctico, pericrA diferencia de la vancomicina, tienen una rpida accin
dico, pleural y sinovial; alcanza tambin concentraciones subactericida altamente dependiente de la concentracin. La
ficientes en los diferentes rganos, siendo sus concentraciooritavancina y la telavancina son activas frente al enterococo
nes en el exudado de abscesos similares a las plasmticas. La
resistente a la vancomicina y el S. aureus resistente (inclupenetracin en hueso es nicamente del 15% al 20% y en el
yendo SARM, VISA y VRSA)13,14. La dalbavancina es ms
lquido cefalorraqudeo (LCR) es irregular; aunque en las
activa sobre algunos enterococos resistentes y el S. aureus
meningitis puede alcanzar concentraciones que superan la
(incluyendo SARM y VISA) que los glucopptidos convenCMI, se recomienda la administracin por va intratecal o
cionales. Los tres compuestos son ms activos que la vancointraventricular si no hay respuesta favorable tras la adminismicina y la teicoplanina frente al S. pneumoniae.
tracin intravenosa1. La teicoplanina tiene tambin una bueEstos nuevos compuestos se estn investigando inicialna distribucin tisular y en fluidos corporales, excepto en el
mente en ensayos clnicos en pacientes con infecciones de
LCR; se ha documentado que las concentraciones en hueso
piel y tejidos blandos y en bacteriemias por grampositivos
pueden ser superiores a las obtenidas con la vancomicina11.
(incluyendo SARM). La que se encuentra en una fase ms
avanzada de desarrollo es la oritavancina, de la que ya se disDe todas formas, las principales diferencias farmacocinticas
pone de ensayos clnicos en fase III comparativos con vancoson que la teicoplanina puede administrarse en bolo y tammicina en los que se ha documentado una eficacia similar11,15.
bin por va intramuscular y que su semivida de eliminacin
ms prolongada permite una nica administracin al da.
La informacin sobre el perfil de toxicidad todava es muy
Ambos frmacos se eliminan casi exclusivamente por filescasa para valorar posibles diferencias con los glucopptidos
tracin glomerular y deben ajustarse las pautas de dosificaya comercializados, aunque para la telavancina se ha descrito
cin segn la funcin renal (ver el apartado de conveniencia).
recientemente su potencial para alargar discretamente el inLa relacin entre las caractersticas farmacocinticas y
tervalo Q-T y para la oritavancina se ha sugerido un mayor
farmacodinmicas es fundamental para establecer las pautas
potencial de seleccin de cepas resistentes por su semivida de
de dosificacin de los glucopptidos. Como los -lactmicos,
eliminacin ms prolongada16. En cualquier caso, su lugar en
su accin antibacteriana es ms dependiente del tiempo que
la teraputica depender de lo que se documente en los ende la concentracin; en cambio, la accin de aminoglucsisayos clnicos en curso y, especialmente, de que se confirmen
dos y quinolonas es ms dependiente de la concentracin que
en la clnica sus potenciales ventajas microbiolgicas en el
del tiempo. Por tanto, las pautas de dosificacin de los glutratamiento de infecciones por grmenes grampositivos,
copptidos actualmente comercializados tienen en cuenta
principalmente los resistentes a los glucopptidos ya comerque su actividad antibacteriana es independiente de las concializados.
centraciones una vez que stas alcanzan unas 4 o 5 veces la
CMI; la mejor manera de expresar los parmetros farmacoIndicaciones
dinmicos es el tiempo durante el que se mantienen concentraciones por encima de la CMI, aunque la razn entre el
Los glucopptidos se consideran antibiticos de uso restrinrea bajo la curva de concentraciones plasmticas y la CMI
gido y en muchos hospitales se clasifican como antibiticos
tambin es til.
de reserva. Se argumenta que, por un lado, son una de las pocas opciones disponibles para infecciones producidas por
grmenes grampositivos resistentes a los -lactmicos y, por
Nuevos glucopptidos
otro, que se ha documentado un riesgo de aparicin de resistencias en relacin con un elevado consumo. En la tabla 2
La aparicin de organismos resistentes ha impulsado la bsse recogen algunas de las recomendaciones sobre sus indicaqueda de nuevos glucopptidos con una mejor actividad
ciones adaptadas de las realizadas en Estados Unidos por el
frente a los grampositivos resistentes a la vancomicina y teiPropiedades farmacocinticas de los glucopptidos
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GLUCOPPTIDOS
TABLA 2
TABLA 3
Uso clnico de los glucopptidos. Basado en las recomendaciones del

Hospital Infection Control Practice Advisory Committee (HICPAC)8
Reacciones adversas
1. Situaciones en que el uso de los glucopptidos es apropiado o aceptable

Tratamiento
Infecciones graves causadas por microorganismos grampositivos resistentes
a -lactmicos
Infecciones causadas por microorganismos grampositivos en pacientes
alrgicos a -lactmicos
Colitis pseudomembranosa que no responda a metronidazol o bien aquellas
con una mala evolucin que haga peligrar la vida del paciente
Profilaxis
Profilaxis, segn las recomendaciones de la American Heart Association,
de la endocarditis tras ciertos procedimientos en pacientes de alto riesgo
de presentar endocarditis en pacientes alrgicos a los -lactmicos
Profilaxis en intervenciones quirrgicas mayores que incluyen el implante
de materiales o aparatos protsicos en instituciones con alto riesgo
de infecciones por S. aureus meticiln-resistente (SARM) o S. epidermidis
meticiln-resistente
2. Situaciones en que el uso de glucopptidos debe ser desaconsejado
Protocolos de profilaxis quirrgica, a excepcin de aquellas situaciones en que
el paciente es alrgico a -lactmicos
En el tratamiento emprico del paciente neutropnico febril, a menos que se
compruebe la infeccin por grampositivos o se sospeche por la presentacin
o evolucin clnica (persitencia de la fiebre durante ms de 72 horas despus
de un tratamiento antibitico de amplio espectro)
Tratamiento a raz de un nico hemocultivo positivo para estafilococos
coagulasa negativos, si otros hemocultivos realizados durante el mismo perodo
son negativos
Profilaxis en la implantacin de catteres.Tratamiento emprico continuado
de una supuesta infeccin sin evidencia de cultivos positivos
Profilaxis sistmica o local de la infeccin o colonizacin de catteres
intravasculares centrales o perifricos
Erradicacin de la colonizacin por S. aureus
Descontaminacin selectiva del tracto digestivo.Tratamiento inicial de la colitis
pseudomembranosa
Profilaxis en los recin nacidos de bajo peso y en los pacientes sometidos
a dilisis
Tratamiento de infecciones causadas por microorganismos grampositivos
sensibles a -lactmicos en pacientes con insuficiencia renal
Aplicacin tpica o irrigacin
Hospital Infection Control Practice Advisory Committe (HICPAC).6 Por lo que respecta a las infecciones por grmenes resistentes, se consideran de eleccin en el tratamiento de las
infecciones graves producidas por SARM, estafilococos plasmocoagulasa negativos resistentes a meticilina (SERM), Enterococcus sp. resistentes a penicilinas e infecciones por corinebacterias multirresistentes17,18. Entre las indicaciones ms
relevantes estaran la endocarditis por SARM o SERM, la
endocarditis enteroccica (resistencia a ampicilina o paciente alrgico a -lactmicos), las infecciones del sistema nervioso central (SNC) por grampositivos resistentes y las
infecciones osteoarticulares o de piel y tejidos blandos producidas por SARM.
Aunque idealmente su utilizacin debera restringirse al
tratamiento etiolgico de infecciones producidas por grmenes grampositivos resistentes a -lactmicos, un entorno clnico o epidemiolgico con alta probabilidad de resistencia o
la alergia clara a los -lactmicos pueden justificar su utilizacin como tratamiento emprico. Esta situacin podra darse
en el tratamiento de pacientes seleccionados con algunas infecciones nosocomiales (sepsis por catter, neumona, infeccin del SNC postquirrgica, infeccin osteoarticular).
En muchas indicaciones la vancomicina y la teicoplanina
se consideran teraputicamente equivalentes, aunque no se
Relacionadas con la administracin

intravenosa
Sndrome del hombre rojo, flebitis
Reacciones alrgicas
Rash, fiebre, reacciones anafilcticas,

dermatitis exfoliativa, necrlisis
epidrmica txica, eritema multiforme
Alteraciones hematolgicas
Neutropenia, trombocitopenia, eosinofilia,

agranulocitosis
Alteraciones hepatobiliares
Aumento de las transaminasas
Alteraciones dermatolgicas
Erupciones exantemticas, urticaria
Nefrotoxicidad
Insuficiencia renal
Ototoxicidad
Afectacin nervioacstico: tinnitus,

sordera
disponga de ensayos clnicos comparativos. Sin embargo, la

experiencia de uso con vancomicina es superior y debera
considerarse como el glucopptido de referencia; slo se debera considerar el uso de teicoplanina si se puede garantizar
una eficacia similar y alguna de sus potenciales ventajas (va
de administracin, perfil de toxicidad -vase apartado de coste-) es relevante en el caso concreto que se est valorando.
De hecho, con la informacin disponible hasta ahora se debe
considerar preferible la vancomicina a la teicoplanina en caso
de endocarditis y de infecciones del SNC (puede ser necesaria la administracin intratecal); en cambio la opcin de la
administracin intramuscular una sola vez al da hace preferible usar la teicoplanina en la infeccin osteoarticular. En
cuanto a la colitis pseudomembranosa, se suelen considerar
teraputicamente equivalentes; aunque una reciente revisin
de la Colaboracin Cochrane concluye que la teicoplanina
podra ser superior en cuanto a curacin bacteriolgica y sintomtica de la enfermedad, las limitaciones del mismo hacen
necesaria una confirmacin con nuevos ensayos clnicos19.
Por otro lado, debe tenerse en cuenta que en algunas indicaciones (infecciones osteoarticulares, de piel y tejidos
blandos) el cotrimoxazol solo o en combinacin con otros
antibacterianos puede ser una alternativa igual o superior si
el germen es sensible2. Finalmente, la aparicin de nuevos
estudios con linezolid (primer antibitico del grupo de las
oxazolidinonas y muy activo sobre grmenes grampositivos)
puede modificar en el futuro el lugar que ocupan en la teraputica los glucopptidos en alguna de las indicaciones mencionadas.
Toxicidad
El perfil de seguridad de la vancomicina y la teicoplanina ha
sido ampliamente estudiado y, en general, podemos decir
que tienen un perfil de reacciones adversas que se podran
considerar comunes (tabla 3), aunque puede haber diferencias en la frecuencia de aparicin en algunos casos. Quiz la
excepcin ms clara es el sndrome del hombre rojo que se
haba descrito con frecuencia para la vancomicina y slo muy
raramente para teicoplanina. Durante la infusin rpida de
vancomicina o despus de sta, puede aparecer este cuadro
clnico, tambin denominado sndrome del cuello rojo, caracterizado por fiebre, escalofros, parestesias y eritema en la
cara, nuca y parte superior del tronco, pudiendo ir seguido
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TABLA 4
de hipotensin arterial. Esta sintoPosologa de los glucopptidos1,18
matologa parece ser debida a una
liberacin de histamina y probaAdultos
Nios
Recin nacidos
Antibitico
blemente otras sustancias vasoactiOral
Parenteral
Oral
Parenteral
< 1 semana
1-4 semanas
vas, siendo menos frecuente cuanVancomicina 125-500 mg/6 h 15 mg/kg/12 h
12.5 mg/kg/6 h 10 mg/kg/6 h
15 mg/kg/12 h
10 mg/kg/8 h
seguido de 10 mg/
do la vancomicina se administra en
kg/12 h
infusin diluida lenta. Por otro
Teicoplanina 200 mg/12 h
6 mg/kg/12-24 h
10 mg/kg/12 h 6-8 mg/kg/24 h

lado, debe sealarse que los efectos
(12 mg/kg/12-24 h
seguido de
en endocarditis
6-10 mg/
indeseables hematolgicos y la fiey artritis)
kg/24 h
bre se producen sobre todo en tratamientos prolongados y/o con dosis altas (se han llegado a describir
frecuencias cercanas o superiores al 10%) y que habitualtration) de Estados Unidos, con lo que estos frmacos slo
mente son reversibles con la retirada del frmaco. A difedeben emplearse cuando el beneficio potencial justifica el
rencia de lo que ocurre con el espectacular sndrome del
riesgo potencial para el feto. El uso de vancomicina en estuhombre rojo, estos efectos indeseables pueden pasar desadios experimentales con animales no ha mostrado un increpercibidos y requieren un mayor ndice de sospecha por parmento del riesgo de malformaciones congnitas. Aunque se
te del clnico; se recomienda realizar controles hematolha documentado el paso a la circulacin fetal en concentragicos en tratamientos prolongados. Estudios in vitro han
ciones similares a las maternas, en los escasos casos en que se
ha administrado a mujeres embarazadas a las dosis y concenmostrado reactividad cruzada entre teicoplanina y vancomitraciones plasmticas habituales no se ha podido demostrar
cina, pero la hipersensibilidad a vancomicina no es una conde forma concluyente la aparicin de secuelas en su descentraindicacin para el uso de teicoplanina20,21.
dencia; sin embargo, no se puede descartar la aparicin de
La verdad es que es difcil comparar las frecuencias de las
trastornos ticos o renales con frecuencias bajas23. La vancodistintas reacciones adversas entre vancomicina y teicoplanina
debido a las diferencias en las poblaciones incluidas en los dismicina se excreta en la leche humana y podra modificar la
tintos estudios, la variabilidad en las dosis de teicoplanina utiflora intestinal, alterar los cultivos (en caso de que fuera nelizadas, la administracin de otros frmacos txicos y los recesaria su prctica en el recin nacido) y producir alguna resultados contradictorios de algunos de los estudios. Adems,
accin adversa aunque no se absorba (sensibilizacin, alergia,
las reacciones adversas que inicialmente se consideraron
diarrea); por estas razones se debe considerar individualmencomo ms relevantes y frecuentes con vancomicina (sndrome
te el mantener o suspender la lactancia durante su adminisdel hombre rojo, ototoxicidad, nefrotoxicidad) se han ido
tracin. No se conoce si la teicoplanina se excreta por la leidentificando cada vez con menor frecuencia al utilizar prepache materna y sus potenciales efectos17,18.
rados del frmaco cada vez ms purificados. As, actualmente
la ototoxicidad se considera rara, el sndrome del hombre rojo
poco frecuente si se respetan las normas de administracin
Conveniencia
(y/o se administran antihistamnicos) y la nefrotoxicidad slo
se valora como problemtica en el contexto de la administraLa posologa de los glucopptidos se recoge en la tabla 41.
cin de otros frmacos nefrotxicos (por ejemplo, aminoLa pauta de dosificacin habitual de la vancomicina intraveglucsidos, anfotericina B, ciclosporina). Quiz la nica dinosa en adultos con funcin renal normal es de 1 g/12 hoferencia relevante a considerar es la nefrotoxicidad. Un
ras (15 mg/kg/12 horas) o de 500 mg/6 horas. En nios la
metaanlisis que evalu la proporcin de pacientes con reacdosis inicial es de 10 mg/kg/6 horas; en los recin nacidos la
ciones adversas en 11 ensayos clnicos comparativos docueliminacin es ms lenta y la dosis deber reducirse, pero en
ment que dicha proporcin era inferior en los pacientes trael caso de infecciones del SNC son necesarias dosis supetados con teicoplanina (13% frente a 21,9%, p = 0,0003),
riores (15 mg/kg/6 horas). La dosis debe diluirse hasta una
bsicamente atribuible a las diferencias en la nefrotoxicidad
concentracin mxima de 5mg/ml y administrarse durante
(4,8% frente a 10,7%)22. A pesar de todo, el metaanlisis tieun tiempo igual o superior a una hora. No debe adminisne limitaciones, aunque la proporcin de pacientes que recitrarse por va intramuscular y debe tenerse precaucin
bieron aminoglucsidos fue similar en ambos grupos. Finalcuando se administra por va intravenosa para evitar extramente, aunque los resultados de algunos estudios sugieren
vasacin, ya que existe riesgo de necrosis tisular. Como ya
diferencias en la incidencia de neutropenia (mayor con vancose ha comentado, en algunas infecciones del SNC puede ser
micina), trombopenia (mayor con teicoplanina) o fiebre (manecesaria la administracin intratecal debido a su mala difuyor con teicoplanina), las limitaciones metodolgicas de los
sin en este territorio. Por va oral se administra nicamenmismos no permiten sacar conclusiones fiables al respecto.
te para el tratamiento de la colitis pseudomembranosa y enPese a que los glucoppidos estn indicados en el trataterocolitis estafiloccica, en las mismas dosis cada 6 horas
miento de la diarrea asociada a Clostridium difficile, paradjidurante 7-10 das.
camente se ha descrito algn caso asociado concretamente al
Debido a su eliminacin renal es imprescindible ajustar
uso de vancomicina21.
las dosis segn la funcin renal. Se pueden utilizar frmulas
La vancomicina y la teicoplanina estn incluidas en la casencillas (o grficas basadas en las mismas) que ajustan la dotegora C de riesgo fetal de la FDA (Food and Drug Adminissis total diaria en funcin del aclaramiento de creatinina (do-
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GLUCOPPTIDOS
sis en mg/da = 15,4 x aclaramiento de creatinina en ml/minuto)7. Tambin se puede modificar el intervalo de dosificacin (12 horas si el aclaramiento es superior a 50 ml/minuto;
24 horas si es de 25-50 ml/minuto; 48 horas o superior si es
inferior a 25 ml/minuto, aunque se recomienda utilizar la
monitorizacin de las concentraciones plasmticas para el
ajuste)17. Se debe tener en cuenta que los pacientes de edad
avanzada tienen una disminucin de la funcin renal fisiolgica con concentraciones plasmticas de creatinina normales
y siempre se deber estimar el aclaramiento de creatinina
(por ejemplo, utilizando alguno de los nomogramas disponibles).
Habitualmente se recomienda mantener las concentraciones plasmticas de vancomicina entre 30 y 40 g/ml en el
pico (3 horas despus del inicio de la administracin) y entre
5 y 10 g/ml en el valle (antes de la siguiente dosis). Sin embargo, existe una gran controversia sobre la necesidad de
monitorizar de rutina las concentraciones plasmticas, ya
que no se ha documentado una relacin clara y consistente
con la aparicin de nefro u ototoxicidad ni con la eficacia. La
mayora de los autores recomiendan ajustar la posologa en
funcin de los niveles plasmticos del frmaco y del aclaramiento renal en los siguientes casos:
1. Insuficiencia renal o pacientes con inestabilidad hemodinmica.
2. Administracin concomitante de otros frmacos nefrotxicos u ototxicos.
3. Tratamientos prolongados.
4. Determinados grupos de edad: pacientes de ms de 65
aos, nios menores de 1 mes y prematuros.
La teicoplanina se administra de forma intravenosa o intramuscular una vez al da. La dosis inicial es de 400 mg/da
por va intravenosa (6 mg/kg/da) el primer da, para continuar despus con 200 mg por va intravenosa o intramuscular (3 mg/kg/da). En infecciones graves debe iniciarse el tratamiento con 400 mg/da cada 12 horas durante 1-4 das,
seguidos, en das posteriores, de 400 mg/da por va intravenosa o intramuscular. Para la teicoplanina tambin se debe
ajustar la pauta de dosificacin segn la funcin renal, pero
no requiere de forma rutinaria la monitorizacin de las concentraciones plasmticas, aunque se ha recomendado en pacientes con fracaso teraputico o factores que aumentan la
variabilidad farmacocintica.
Coste
cirse. Se han realizado pocas evaluaciones farmacoeconmicas comparativas y los resultados no son coincidentes; en algunas se ha documentado que la vancomicina es ms costeefectiva que la teicoplanina25,26. En un contexto en el que la
administracin intravenosa sea obligada y el riesgo de reacciones adversas graves por vancomicina bajo, sta sera la alternativa dominante. Sin embargo, la teicoplanina podra ser
una alternativa coste-efectiva en las indicaciones en las que
se ha documentado una eficacia similar y en las que se produce toxicidad por vancomicina (o el riesgo es muy alto) o
bien se puede aprovechar la ventaja de la va intramuscular
para acortar la estancia hospitalaria.
Perspectiva
La actividad antibacteriana y las caractersticas farmacocinticas de los glucopptidos, as como su toxicidad y el riesgo
de aparicin de resistencias, hacen que se deban considerar
antibiticos de uso restringido y que para una utilizacin ptima sea necesario conocimiento y experiencia. Actualmente
estn comercializadas en Espaa la vancomicina y la teicoplanina. Su principal ventaja es que pueden utilizarse para infecciones graves por grmenes grampositivos, especialmente
en caso de resistencia o alergia a los -lactmicos. Sus principales inconvenientes son la administracin parenteral obligada (excepto en el tratamiento de la colitis pseudomembranosa) y la nefrotoxicidad. La aparicin y propagacin
durante las dos ltimas dcadas de enterococos resistentes,
as como la descripcin ms reciente de estafilococos resistentes, es motivo de preocupacin y obliga a monitorizar el
problema y a seguir su evolucin limitando su utilizacin a
los pacientes en los que realmente est justificada. La aparicin de nuevos glucopptidos y la disponibilidad de las oxazolidinonas (linezolid) modificar el lugar que ocupen en el
futuro en la teraputica la vancomicina y la teicoplanina.
Bibliografa

Metaanlisis
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Para la vancomicina se dispone de especialidades farmacuticas genricas y de envase clnico, siendo el coste de adquisicin muy inferior al de la teicoplanina. El precio del envase clnico con 100 viales de 1 gramo de vancomicina es de
995,85 , y el del vial de 400 mg de teicoplanina de 61,80 ;
por lo tanto, el coste diario del tratamiento con teicoplanina
(en dosis de 400 mg/da: 61,80 /da) es tres veces superior
al de vancomicina (en dosis de 1 g/12 horas: 19,91 /da)24.
El coste del tratamiento con vancomicina o teicoplanina no
slo depende del coste de adquisicin, sino tambin de los
derivados de la preparacin, administracin, monitorizacin
y tratamiento de las reacciones adversas que puedan produ-
a la vancomicina. Barcelona. Agncia dAvaluaci de Tecnologa Mdica.

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ACTUALIZACIN
Antirretrovirales
P. Barreiroa, N. Simarroa y S. Rodrguez-Nvoab
Servicios de Enfermedades Infecciosasa y Farmaciab. Hospital Carlos III. Madrid.
PUNTOS CLAVE
Clasificacin y mecanismo de accin. Los
antirretrovirales empleados en el tratamiento de la
infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) comprenden 3 grupos principales:
inhibidores de la entrada, inhibidores de la
transcriptasa inversa (TI) e inhibidores
de la proteasa (IP).
Mecanismo de resistencia. Las mutaciones en el
gen de la TI y la proteasa son las principales
responsables del desarrollo de resistencia al VIH.
Introduccin
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pertenece a
la familia de los retrovirus. Este trmino hace referencia al
hecho de que estos virus han de retrotranscribir su material
gentico de ARN monocatenario a ADN bicatenario como
paso imprescindible para completar su ciclo replicativo. Por
esta razn, los frmacos que actan contra este tipo de virus
reciben el nombre de antirretrovirales. Los frmacos utilizados para tratar la infeccin por el VIH actan mediante la inhibicin de enzimas virales o el bloqueo de receptores virales
o celulares. Se clasifican en funcin del punto del ciclo viral
en el que actan y segn su mecanismo de accin (fig. 1).
Caractersticas farmacolgicas. La toxicidad

farmacolgica es una de las principales
limitaciones de los antirretrovirales. Los
inhibidores competitivos no son tan selectivos por
la TI como los no competitivos, afectando a otras
enzimas celulares, por lo que presentan con
mayor frecuencia efectos adversos que los
no competitivos. Por otro lado, los inhibidores no
competitivos e IP comparten con otros frmacos
la metabolizacin por el sistema citocromo P450
y son los principales responsables de las
interacciones farmacolgicas.
Clasificacin y mecanismo de accin

Inhibidores de la entrada
La infeccin por el VIH se inicia con la unin de la partcula viral a la membrana externa de las clulas diana, mediante la
interaccin entre la gp120 del VIH y dos molculas celulares: el receptor CD4 y el correceptor de quimocinas (CCR5
o CXCR4). En un paso posterior, la gp41 viral se adhiere a
la superficie celular para iniciarse la fusin de las membranas
del VIH y de la clula diana. Para que esto ocurra es preciso
que la gp41 se pliegue sobre s misma acortando el espacio
que separa ambas membranas.
En los ltimos aos se ha desarrollado una nueva familia
de antirretrovirales que impiden que el VIH infecte a las clulas diana1:
Antagonistas de los correceptores
Se trata de compuestos que bloquean la unin de la gp120
con el correceptor celular. Se encuentran en fase avanzada de
desarrollo varias molculas que tienen como diana el corre-
ceptor CCR5, mientras se investiga sobre la posibilidad de

bloquear tambin el correceptor CXCR4.
Inhibidores de la fusin
En este caso, los frmacos impiden el plegamiento de la
gp41, con lo que no llega a producirse la fusin de la membrana viral y celular. La enfuvirtida es un compuesto peptdico recientemente comercializado que pertenece a esta familia de los antirretrovirales.
Inhibidores de transcriptasa inversa

Se trata de frmacos que inhiben la sntesis del ADN complementario a partir del ARN viral, funcin realizada por la
transcriptasa inversa (TI) viral en el interior de la clula infectada. Segn el mecanismo de bloqueo de la TI se dividen
en:
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)
Inhibidores no competitivos
(INCTI) no-anlogos
de nuclesidos
Estos frmacos se unen a la TI en
un lugar alejado del centro cataltico, donde se incorporan los nucletidos naturales. El mecanismo de
inhibicin enzimtica de estos
compuestos se basa en la modificacin de la estructura terciaria de la
TI, lo que finalmente se traduce en
una menor actividad procesiva3. Se
han comercializado dos frmacos
de esta familia (nevirapina [NVP] y
efavirenz [EFV]).
Inhibidores de la integrasa
Fig. 1. Ciclo biolgico del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y dianas teraputicas. RT: transcriptasa
inversa de cadena doble.
TABLA 1
Clasificacin de los inhibidores competitivos de la transcriptasa inversa

Anlogos de purinas
Adenosina
Guanosina
Didanosina (ddI)
Tenofovir (TDF)
Adefovir (ADV)
Zalcitabina (ddc)
Anlogos de pirimidinas
Citidina
Timidina
Abacavir (ABV)
Lamivudina (3TC)
Zidovudina (ZDV)
Emtricitabina (FTC)
Estavudina (d4T)
Inhibidores competitivos (ICTI) anlogos

de nuclesidos/nucletidos
Se trata de molculas de estructura similar a los nucletidos
naturales que, al incorporarse como nucletido anmalo al
centro cataltico de la TI, bloquean y finalizan la sntesis del
ADN complementario viral. Para que estos frmacos tengan
actividad antiviral es preciso que se fosforilen en el interior
de las clulas humanas, mediante la accin de kinasas celulares. Algunas de estas molculas, llamadas anlogos de los nuclesidos, en su forma oral carecen de grupos fosfato, por lo
que requieren de tres fosforilizaciones intracelulares. En el
caso de los anlogos de los nucletidos la presentacin farmacolgica de la molcula incorpora un grupo fosfato, por lo
que en este caso son necesarias dos fosforilizaciones intracelulares2.
Los ICTI tambin pueden clasificarse de acuerdo con el
nucletido natural al que se asemejan (tabla 1). De este
modo, se habla por una parte de anlogos pirimidnicos de la
timidina (zidovudina [ZDV] y estavudina [d4T] y de la citidina (lamivudina [3TC], emtricitabina [FTC] y zalcitabina
[ddC]. Por otro lado, tenemos a los anlogos purnicos de la
adenosina (didanosina [ddI], adefovir [ADV] y tenofovir
[TDF]) y de la guanosina (abacavir [ABV]). Como norma debe
evitarse la combinacin de frmacos que inhiben el mismo nucletido, pues la interferencia entre los antirretrovirales puede
conducir a la prdida de eficacia antiviral (por ejemplo, ZDV
ms d4T) o a mayor toxicidad farmacolgica (por ejemplo,
ddI ms TDF).
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Una vez sintetizado el ADN complementario, ste pasa al interior

del ncleo de la clula para all integrarse en el ADN celular.
La integrasa viral es la enzima responsable de este proceso.
Actualmente se encuentran en desarrollo clnico una serie de
compuestos que bloquean el ciclo viral al nivel de la integracin del ADN complementario en el ADN celular.
Inhibidores de la proteasa
Como se ha sealado, el ADN complementario viral sintetizado por accin de la TI se integra en el ADN de la clula
infectada. El ciclo viral contina cuando el ADN viral se
transcribe a ARN mensajero que en los ribosomas celulares
se traduce en una poliprotena viral. Esta cadena proteica ha
de escindirse en diversos pptidos virales que dan lugar a las
protenas estructurales y funcionales que formarn parte de
las nuevas partculas virales. La proteasa viral es la enzima
responsable de la hidrlisis de la poliprotena en los diversos
pptidos individuales. Existe un grupo de frmacos, los inhibidores de la proteasa (IP), que basan su mecanismo de accin en el bloqueo de esta enzima. De este modo se impide
la maduracin y ensamblaje de las partculas virales, y la infeccin de nuevas clulas diana4.
La resistencia a los antirretrovirales resulta de la seleccin de
poblaciones virales que aleatoriamente han acumulado una o
varias mutaciones que les dan ventaja replicativa frente a la
poblacin salvaje, cuando hay presin farmacolgica insuficiente. Es decir, las mutaciones de resistencia siempre preexisten, si bien la presencia del frmaco inhibidor selecciona
aquellas subpoblaciones virales que en virtud de determinados cambios genticos tiene ventaja replicativa sobre la poblacin no mutada. El mecanismo por el cual el VIH desarrolla resistencia a los antirretrovirales es diferente segn
la familia de frmacos que consideremos5-7.
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ANTIRRETROVIRALES
Inhibidores competitivos de la transcriptasa

inversa
Se han descrito dos mecanismos bsicos de resistencia:
Discriminatorio
Por mutaciones que confieren una mayor afinidad de la TI
por los nucletidos naturales que por los inhibidores competitivos, de modo que los antirretrovirales tienen menor acceso a bloquear la elongacin del ADN complementario. Habitualmente una sola mutacin en la TI es capaz de producir
resistencia discriminatoria. Los frmacos afectados por este
mecanismo de resistencia se califican por esta razn de barrera gentica baja (por ejemplo, 3TC o FTC).
Eliminatorio
Por mutaciones que favorecen fenmenos de pirofosforolisis,
es decir, de escisin y eliminacin del frmaco inhibidor que
bloquea la elongacin de la cadena del ADN complementario. Si bien el frmaco llega a unirse al centro cataltico de la
TI, sta tiene capacidad de retirarlo para que se incorpore el
nucletido natural y prosiga el ciclo replicativo. En general,
es preciso que la TI acumule varias mutaciones para que la resistencia farmacolgica que se genera alcance significacin
clnica. Por este motivo, los frmacos que se ven afectados por
este mecanismo de resistencia se designan como de barrera
gentica elevada (por ejemplo, ZDV, d4T, ABV).
TABLA 2
Principales mutaciones relacionadas con la aparicin de resistencia

a los inhibidores de la transcriptasa inversa (frmaco y codon donde
se produce un cambio de aminocido en la enzima)
ZDV
T215Y/F, Q151M, T69SSS, V118I, M41L, D67N, K70R, L210W, K219Q
ddI
K65R, T69SSS, L74V, Q151M
3TC
M184V/I, K65R, Q151M, E44D/A, V118I
d4T
T69SSS, M41L, E44D, K65R, D67N, K70R, V75A/M/S/T, V118I, Q151M
ABV
K65R, T69SSS, L74V, Y115F, Q151M, M184V/I
FTC
M184, K65R
TDF
K65R, T69SSS, M41L, L210W, T215Y/F
NVP
A98G, L100I, K101E, K103N, V106A, G109A, Y181C, Y188C, M230L
EFV
L100I, K101E, K103N, Y181C, M230L
ZDV: zidovudina; ddI: didadosina; 3TC: lamivudina; d4T: estavudina; ABV: abacavir;
FTC: emtricitabina; TDF: tenofovir; NVP: nevirapina; EFV: efavirenz.
TABLA 3
Causas de fracaso antirretroviral

Potencia insuficiente de la combinacin:
Tratamiento con menos de tres antirretrovirales
Ttratamiento con antirretrovirales de perfil farmacocintico pobre: limitada
biodisponibilidad, insuficiente distribucin en reservorios tisulares, alta afinidad por
protenas plasmticas, catabolismo heptico elevado, etc.
Interaccin negativa entre los antirretrovirales o con otros frmacos administrados
simultneamente
Resistencia a algn frmaco de la combinacin:
Resistencias primarias, en pacientes no tratados previamente
Resistencia cruzada con frmacos administrados previamente en pacientes
pretratados
Toma irregular del tratamiento antirretroviral
Inhibidores no competitivos de la transcriptasa

inversa
Determinadas mutaciones en el lugar de unin de estos frmacos a la TI provocan menor afinidad del inhibidor por la
enzima. De forma general, un slo cambio en determinadas
posiciones produce una elevada prdida de sensibilidad al
frmaco (barrera gentica baja). Adems, las mutaciones de
resistencia a los no-anlogos suelen afectar a todos los frmacos de esta familia, fenmeno conocido como resistencia
cruzada.
Recientemente se ha descrito otro mecanismo de resistencia que puede afectar a ICTI e INCTI. En este caso se
produce un incremento del nmero de molculas de TI que
incorpora cada virin, de modo que se facilita la replicacin
del VIH reduciendo las opciones de bloquear todas las enzimas virales liberadas al citoplasma celular. La tabla 2 recoge
las principales mutaciones de resistencia para los inhibidores
de la TI.
En el caso de estos frmacos, primero se seleccionan un nmero reducido de mutaciones que devuelven actividad a la
proteasa viral en presencia del inhibidor; son las llamadas
mutaciones primarias. Estas mutaciones alteran significativamente la estructura funcional de la proteasa viral y provocan
una reduccin de la capacidad replicativa del VIH. En una
segunda fase se selecciona un nmero creciente de mutacio-
nes secundarias, que incrementan de forma progresiva la actividad proteoltica de la enzima resistente y aceleran la produccin de viriones infectivos. Existe un amplio nmero de
mutaciones, sobre todo entre las secundarias y tambin entre
las primarias, que provocan resistencia cruzada a otros IP.
Para que la poblacin viral resistente se imponga y condicione un fracaso virolgico del tratamiento antirretroviral,
tienen que darse algunas de las circunstancias que se exponen
en la tabla 3.
Caractersticas farmacolgicas
Inhibidores competitivos de la transcriptasa
inversa
Zidovudina (ZDV, 250 300 mg)
Fue sintetizada en 1964 y aprobada para el tratamiento del
VIH en 1987. La ZDV tiene una biodisponibilidad del 63%
y una vida media plasmtica de 1 hora e intracelular de 3 horas. Tiene buena difusin al sistema nervioso central (SNC)
y a travs de barrera placentaria. Un 75% de la ZDV se metaboliza en el hgado (glucuronoconjugacin) y el 25% restante se elimina por va renal. En casos de insuficiencia renal
es preciso reducir la dosis diaria a la mitad. La combinacin
con d4T est contraindicada. Se ha mostrado eficaz en mltiples estudios de combinaciones triples que incluyen un IP
o un INCTI8,9. La ZDV puede estar especialmente indicada
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en: a) trombocitopenia asociada al VIH, b) complejo demencia-sida, c) prevencin de la transmisin maternofetal y d)

profilaxis postexposicin. Puede provocar toxicidad mitocondrial sobre la mdula sea (anemia y/o neutropenia).
Otros efectos adversos son nuseas, disgeusia, insomnio, cefalea, mialgias, astenia, cambios en la pigmentacin ungueal,
neurotoxicidad o hepatotoxicidad. La dosis recomendada es
de 250-300 mg/12 horas. Tambin se dispone de las preparaciones combinadas de ZDV y 3TC (Combivir) y ZDV,
3TC y ABV (Trizivir), lo que permite administrar dichos
frmacos en un nico comprimido 2 veces al da. Tiene categora C por riesgo de teratogenicidad (tabla 4).
Didanosina (ddI, 400 250 200 mg)
Fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en
1991, al demostrar que prolongaba el beneficio clnico e inmunolgico de la ZDV. Su biodisponibilidad es del 40%,
que ha mejorado con las nuevas cpsulas con cubierta entrica. La vida media plasmtica del ddI es inferior a 1 hora,
mientras que la intracelular es de 8-40 horas, lo que permite
su administracin 1 2 veces al da. Se alcanzan niveles del
21% en lquido cefalorraqudeo con respecto al plasma y menores del 50% en el feto con respecto a la embarazada. Es
eliminado a partes iguales por va renal y heptica. Por este
motivo, tanto en la insuficiencia renal como heptica se debe
reducir su dosis. Existe una interaccin del ddI con los antivirales ribavirina y tenofovir10 que desaconseja el uso combinado. El ddI ha demostrado ser eficaz tanto en pacientes naive como pretratados, y como parte de terapia triple con
INCTI o IP11. La pancreatitis y la neuropata perifrica son
los efectos secundarios ms frecuentes. Otros efectos adversos son xerostoma, cefalea y hepatitis. La dosis recomendada depende del peso corporal: 400 mg/da en pacientes con
ms de 60 kg y 250 mg/da en pacientes de menor peso. Tiene categora B por riesgo de teratogenicidad (tabla 4).
Estavudina (d4T, 30 40 mg)
Fue aprobado por la FDA en 1994. Tiene una excelente biodisponibilidad oral (ms del 90%). Su vida media plasmtica
es de 1,5 horas y de 3,5 horas en el citoplasma celular. En lquido cefalorraqudeo alcanza concentraciones del 55%. Difunde fcilmente a travs de la barrera placentaria, logrando
concentraciones del 77% en sangre fetal. El 60% del frmaco es eliminado por va heptica y el 40% restante se filtra
por el rin. En sujetos con insuficiencia renal la dosis de
d4T debe reducirse a la mitad. Est contraindicado el uso
conjunto de ddI y d4T durante el embarazo, por riesgo de
acidosis lctica. Es un frmaco eficaz tanto en terapias de inicio como de rescate, y en combinacin con IP o INCTI. Los
principales efectos adversos dependen de la inhibicin de la
actividad mitocondrial (polineuropata simtrica, lipoatrofia
subcutnea, hiperlactatemia y hepatitis)11. La dosis diaria del
d4T depende del peso: 40 mg/12 hora (ms de 60 kg) y 30
mg/12 horas (menos de 60 kg). Tiene categora C por riesgo
de teratogenicidad (tabla 4).
Lamivudina (3TC, 150 300 mg)
Fue aprobado por la FDA en 1995. Tambin es activo frente al virus de la hepatitis B. La biodisponibilidad es del 82%,
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TABLA 4
Categoras de riesgo teratognico durante el embarazo segn la Food and

Drug Administration (FDA)
Categora A
Dao fetal remoto. Estudios controlados han mostrado ausencia de riesgo durante
el primer trimestre; no hay evidencia de riesgo en segundo y tercer trimestre.
Frmaco considerado seguro
Categora B
Dao fetal posible pero no probable. Estudios en animales no han encontrado riesgo
fetal, pero no se dispone de estudios controlados en seres humanos durante
el primer trimestre; no hay evidencia de riesgo en segundo o tercer trimestre. Utilizar
con precaucin
Categora C
Dao fetal no descartable. Dao fetal en animales sin datos en seres humanos,
o ausencia de datos en animales y seres humanos. Valorar riesgo/beneficio
Categora D
Dao fetal probable. Evidencia de dao fetal en seres humanos. Utilizar slo
si el beneficio materno supera el riesgo fetal
Categora X
Dao fetal muy probable. Alta frecuencia de dao fetal en seres humanos. No utilizar
sin modificarse con los alimentos. Su vida media plasmtica

es de 2,5 horas, aunque mantiene concentraciones teraputicas intracelulares durante 12 horas. La difusin a travs de la
barrera hematoenceflica es escasa y se elimina en el 70%
por orina. En pacientes con insuficiencia renal grave, debe
reducirse la dosis a la mitad. Mltiples ensayos clnicos avalan su eficacia en combinaciones triples, tanto en pacientes
naive como pretratados. Es un frmaco muy bien tolerado.
Los efectos adversos conocidos son astenia, cefalea, nuseas,
vmitos y diarrea. La dosis es de 300 mg/da, en una o dos
tomas. Tiene categora C por riesgo de teratogenicidad (tabla 4).
Abacavir (ABV, 300 mg)
Fue aprobado por la FDA en 1999. Presenta excelente biodisponibilidad oral (ms del 95%) y alcanza altas concentraciones en el lquido cefalorraqudeo. La vida media plasmtica es de 1,25 horas, siendo de 21 horas a nivel intracelular.
El metabolismo es heptico en un 90%. Este frmaco se ha
utilizado con xito en terapias de inicio9, rescate12 y simplificacin13. En sujetos que han recibido ZDV y 3TC, la eficacia del ABV es menor al existir resistencia cruzada entre estos frmacos. El ABV habitualmente es bien tolerado. Se ha
observado una reaccin de hipersensibilidad en un 3-5% de
los sujetos, que aparece en el primer mes de tratamiento y se
resuelve espontneamente al retirar el frmaco. La reintroduccin de ABV en caso de hipersensibilidad previa est contraindicada, pues puede causar una reaccin anafilctica grave. Se ha observado cmo la sustitucin de d4T o ZDV por
ABV se sigue de cierta mejora de efectos adversos por disfuncin mitocondrial14. La dosis de ABV es de 600 mg/da,
en una o dos tomas. Existe una preparacin combinada que
contiene ABV y 3TC (Kivexa, 1 comprimido/da). Tiene
categora C por riesgo de teratogenicidad (tabla 4).
Emtricitabina (FTC, 200 mg)
Fue aprobada por la FDA en julio de 2003. Es tambin activo frente al virus de la hepatitis B. Es muy similar al 3TC,
aunque presenta una potencia y barrera gentica algo supe-
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ANTIRRETROVIRALES
riores. La biodisponibilidad oral del FTC es del 93%. Su

vida media plasmtica es de 10 horas, y la intracelular de 39
horas. Difunde bien a travs de la barrera hematoenceflica
y se elimina principalmente por la orina. En pacientes con
insuficiencia renal, debe reducirse la dosis diaria a la mitad.
El FTC es generalmente bien tolerado. Los principales efectos secundarios descritos son cefalea (11-13%), nuseas, dolor abdominal, diarrea, vrtigo, insomnio, aumento del apetito (7%) y exantema. La dosis recomendada es de 200 mg/da.
Se dispone de una formulacin combinada de FTC y TDF
(Truvada, 1 comprimido al da). Tiene categora B por riesgo de teratogenicidad (tabla 4).
Tenofovir (TDF, 300 mg)
Es el primer anlogo de nucletidos aprobado por la FDA en
julio de 2002. Tiene actividad frente al virus de la hepatitis
B. El tenofovir se administra por va oral en forma disoproxil fumarato (TDF) para mejorar su biodisponibilidad (25%
en ayunas y 40% con comida). La vida media intracelular del
TDF es superior a 30 horas. Su eliminacin se produce por
va renal, por lo que se necesita modificar la dosis en caso de
insuficiencia renal. La administracin simultnea de TDF
y ddI provoca aumentos en la concentracin plasmtica del
ddI de hasta un 60%. En presencia de TDF, los niveles
del IP atazanavir se reducen un 25%, por lo que ste debe
administrarse potenciado con ritonavir. Se ha demostrado su
eficacia en sujetos naive15 y pretratados16. La tolerancia del
TDF es buena, siendo los efectos secundarios ms frecuentes cefalea, astenia, dolor abdominal, diarrea, nuseas, vmitos, faringitis y rash; existe sospecha sobre toxicidad renal
(acidosis tubular) y sea (osteopenia) a largo plazo. La dosis
de TDF es de 300 mg/da. Est contraindicado su uso en
menores de 18 aos por riesgo de alteraciones seas. Tiene
categora B por riesgo de teratogenicidad (tabla 4).
Inhibidores no-competitivos de la transcriptasa

inversa
Nevirapina (NVP, 200 mg)
Fue el primer INCTI comercializado en Espaa. No es activo frente al VIH-1 grupo O ni el VIH-2. La NVP se absorbe de manera rpida y casi completa por va oral. Tiene una
elevada biodisponibilidad (ms del 90%) y una vida media
que oscila entre 12 y 24 horas, lo que permite su dosificacin
1 2 veces al da. Se metaboliza por el hgado, a travs del
sistema P450, sobre el que ejerce un efecto inductor. No es
necesario realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia heptica o renal. La NVP reduce los niveles de algunos
frmacos metabolizados en el hgado (IP, imidazoles, metadona entre otros) (tabla 4). La rifampicina, otro potente inductor del sistema P450, reduce la concentracin de NVP
hasta en un 70%. La NVP ha demostrado su eficacia tanto
en pacientes naive17 como pretratados. Tambin ha demostrado gran utilidad como sustituto de los IP, mejorando los
trastornos metablicos inducidos por los IP18, y en la profilaxis materno-fetal en pases en desarrollo. Los efectos adversos ms frecuentes son el exantema cutneo, que puede
progresar a un sndrome de Stevens-Jonhson, y la toxicidad
TABLA 5
Interaccin de los inhibidores no competitivos de la transcriptasa inversa

con los inhibidores de la proteasa y ajustes de dosis recomendados
Inhibidor
de la proteasa
Ritonavir
Nevirapina
Efavirenz
No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis
Indinavir
IDV a 1.000 mg/8h*
IDV a 1.000 mg/8h*
Saquinavir
No administrar juntos*
No administrar juntos*
Nelfinavir
No precisa ajuste de dosis No precisa ajuste de dosis
Lopinavir/ritonavir
LPV/RTV a 433/133 mg 2/d LPV/RTV a 433/133 mg 2/d
Amprenavir
No existen datos
El efavirenz los niveles de AMP*
Atazanavir
Combinar ATZ con RTV

(300/100 mg)
Combinar ATZ con RTV

(300/100 mg)
*La administracin de RTV 100 mg/12 horas podra prevenir esta interaccin.
IDV: indinavir; LPV: lopinavir; RTV: ritonavir; ATZ: atazanavir; AMP: adenosinmonofosfato.
TABLA 6
Frmacos contraindicados con los inhibidores de la proteasa por

interaccin farmacocintica
Clase farmacoteraputica
Frmacos de clase contraindicados con los IP
Antiarrtmicos
Amiodarona
Ergotamnicos
Dihidroergonovina, ergonovina, ergotamina
Sedantes
Midazolam, triazolam
Neurolpticos
Pimozida
Procinticos
Cisapride
Antihistamnicos
Terfenadina, astemizol
IP: inhibidores de la proteasa.
heptica, especialmente en pacientes coinfectados por virus

hepatotropos. La dosificacin en adultos es de 200 mg/da
durante las 2 primeras semanas y 200 mg/12 horas o 400
mg/24 horas posteriormente. Tiene categora C por riesgo
de teratogenicidad (tabla 4).
Efavirenz (EFV, 200 600 mg)
No tiene actividad frente al VIH-1 grupo O ni VIH-2. Tiene buena absorcin oral y una vida media superior a 24 horas. Se metaboliza en el hgado por la enzima P450, donde
ejerce efecto inductor/inhibidor. El EFV reduce los niveles
de los IP y de la metadona (tabla 5); la rifampicina reduce la
concentracin de EFV. Este INCTI es altamente eficaz tanto en pacientes naive, como en regmenes de rescate19y estrategias de sustitucin de IP. La principal toxicidad es la neuropsiquitrica (mareo, dolor de cabeza, insomnio, pesadillas,
somnolencia, dificultad para la concentracin, disforia). La
dosificacin es de 600 mg/da. El uso del EFZ est contraindicado en el embarazo, ya que en estudios con primates ha
resultado ser teratgeno (categora D) (tabla 4).
Saquinavir (SQV, 200 500 mg)
Fue aprobado en 1996. Su difusin al SNC es baja y se metaboliza en el hgado va citocromo P450. Las interacciones
con otros frmacos con similar va metablica (INCTI, otros
IP o rifampicina) pueden condicionar la eficacia (tablas 5 y
6). Tiene una biodisponibilidad muy baja, por lo que slo se
recomienda utilizar SQV potenciado con RTV. Mltiples
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estudios avalan su eficacia tanto en pacientes naive como en

fracaso20. La dosis habitual es de 1.000 mg de SQV ms 100 mg
de RTV cada 12 horas. La diarrea y el sndrome de lipodistrofia son los principales efectos adversos. Tiene categora B
por riesgo de teratogenicidad (tabla 4).
Indinavir (IDV, 400 mg)
Es un potente IP usado desde 1996. Presenta una vida media
plasmtica baja (1,8 horas) y su absorcin se reduce por la
presencia de alimentos. El citocromo P450 3A4 es su principal ruta metablica, lo que explica sus interacciones (tablas 5
y 6). La administracin con dosis bajas de RTV mejora su
farmacocintica y eficacia. Mltiples estudios avalan su eficacia tanto en pacientes naive como en fracaso21. La principal
toxicidad es digestiva (dispepsia y diarrea) y renal (nefrolitiasis), y tambin se relaciona con el sndrome de lipodistrofia.
La dosis habitual es de 800 mg/8 horas o 1.200 mg/12 horas, o de 800 mg de IDV ms 100 mg de RTV, cada 12 horas.
Tiene categora C por riesgo de teratogenicidad (tabla 4).
Nelfinavir (NFV, 250 mg)
Fue aprobado en 1997. La absorcin del NFV aumenta cuando se administra con las comidas. Se metaboliza a travs de
mltiples enzimas del citocromo P450, lo que explica sus interacciones (tablas 5 y 6). Varios estudios avalan su eficacia tanto
en pacientes naive como en fracaso22. Los principales efectos
adversos son de carcter gastrointestinal (diarrea, nuseas). La
dosificacin aconsejada es de 750 mg/8 horas o 1.250 mg/
12 horas; no se beneficia de la potenciacin con RTV. Se trata de un frmaco usado ampliamente en mujeres embarazadas,
con categora C por riesgo de teratogenicidad (tabla 4).
Atazanavir (ATZ, 150 200 mg)

Aprobado en el ao 2004. La farmacocintica del ATV permite su administracin cada 24 horas. Los alimentos mejoran en parte la biodisponibilidad del frmaco, y la administracin conjunta con anticidos, anti-H2 o inhibidores de la
bomba de protones reduce su absorcin. El RTV incrementa su exposicin y eficacia en pacientes en fracaso. Se metaboliza va CYP3 A4, lo que explica algunas de sus interacciones (tablas 5 y 6). El TDF reduce por un mecanismo no
aclarado sus concentraciones, por lo que se recomienda la
potenciacin con RTV. Son varios los estudios que apoyan
su uso en la terapia inicial, de rescate o simplificacin25. El
efecto secundario ms frecuente es la hiperbilirrubinemia,
por inhibicin en la conjugacin de la bilirrubina. Puede
prolongar PR en el electrocardiograma (ECG). Tiene un
perfil metablico muy favorable, a diferencia de los otros IP.
La dosis habitual es de 400 mg/da o de 300 mg/da si se
combina con RTV (100 mg/da). Tiene categora B por riesgo de teratogenicidad (tabla 4).
Tipranavir (TPV, 250 mg)
Comercializado en 2006. Ha de ser potenciado con RTV para
mejorar su farmacocintica. Se metaboliza en el hgado donde ejerce un efecto inductor. Su elevada barrera gentica le
hace especialmente til en estrategias de rescate26. Los efectos secundarios ms frecuentes son gastrointestinales (dolor
abdominal o diarrea) y elevacin de las transaminasas. La dosificacin habitual es TPV 500 mg/12 horas y RTV 200 mg/
12 horas. Se desconoce el riesgo de teratogenia.
Amprenavir (APV, 250 mg; fosAPV, 700 mg)
Fue aprobado en 1999; desde el ao 2003 se dispone del profrmaco fosamprenavir (fosAPV, 700 mg) con mejor farmacocintica. La absorcin de fosAPV no se ve influida por los alimentos. Se metaboliza a travs de la CYP3 A4, lo que explica
sus interacciones (tablas 5 y 6), y tiene una vida media de unas
7 horas. Mltiples estudios avalan su eficacia tanto en pacientes naive como en fracaso23. Los efectos secundarios ms frecuentes son gastrointestinales, registrndose casos de reaccin
exantemtica, especialmente en pacientes con alergia a las sulfamidas. La dosis habitual es de 1.400 mg de fosAPV ms
200 mg de RTV al da, repartido en una o dos tomas diarias.
Tiene categora C por riesgo de teratogenicidad (tabla 4).
Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV, 133/33 mg)
Aprobado en el ao 2000. La actividad antiviral es debida al
LPV, mientras que el RTV acta como potenciador farmacocintico. Los niveles plasmticos mximos se alcanzan a las
4 horas, y son mayores si se toma con comida. Se metaboliza en el hgado (CYP3A), lo que explica sus interacciones (tablas 5 y 6). Se trata del IP ms potente, lo que justifica los excelentes resultados obtenidos tanto en primera lnea como
en rescate24. Los efectos secundarios ms frecuentes son gastrointestinales (dolor abdominal o diarrea) y elevacin de lpidos. Se administra como 3 comprimidos cada 12 horas;
tambin se comercializa como solucin oral. Tiene categora
C por riesgo de teratogenicidad (tabla 4).
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Enfuvirtida (EFZ, 90 mg)

Aprobado en el ao 2004 para el tratamiento de pacientes en
fracaso virolgico. Ha de administrarse por va subcutnea.
Tiene una vida media plasmtica de 4 horas, con eliminacin
heptica y renal. No presenta interacciones farmacolgicas
relevantes. Dado que ofrece un mecanismo novedoso de inhibicin del VIH, y por la incomodidad en la va de administracin, se reserva para pacientes con escasas opciones
teraputicas, donde ofrece muy buenos resultados27. Su principal efecto adverso es la tumefaccin en el punto de inyeccin; tambin puede provocar alergia y sntomas gastrointestinales. La dosis habitual es de una inyeccin subcutnea
cada 12 horas. Tiene categora B por riesgo de teratogenicidad (tabla 4).
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Antivirales
S. Rodrguez-Nvoaa, I. Jimnez-Nchera y P. Barreirob
Servicios de Farmaciaa y Enfermedades Infecciosasb. Hospital Carlos III. Madrid.
Introduccin
La obtencin de frmacos antivirales para uso clnico es ms
complicada que la realizada para el caso de los antibiticos.
Esto en parte es debido a que los virus dependen obligatoriamente para vivir y multiplicarse del metabolismo de la clula que infectan y, por tanto, los frmacos que bloquean la
replicacin vrica tambin pueden alterar el funcionamiento
de las clulas del husped. As, es frecuente encontrar que el
margen entre las dosis teraputicas y las txicas sea muy estrecho. Para evitar estos inconvenientes se hace necesario el
desarrollo de antivirales frente a dianas en la replicacin viral que permitan un ataque farmacolgico lo ms selectivo
posible. Adems de esta alta especificidad, un antiviral ideal
debera presentar una baja toxicidad, una buena biodisponibilidad oral, no ser mutagnico y a ser posible de fcil dosificacin con un coste moderado.
En el presente captulo se revisan los frmacos antivirales empleados en las infecciones por los virus ms relevantes
en la prctica clnica, excluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana y los virus hepatotropos, que son tratados en
otros captulos.
Clasificacin y mecanismo de accin
PUNTOS CLAVE
Clasificacin de los antivirales. Basndose en
su estructura los antivirales se clasifican
en anlogos de nuclesido, aminas tricclicas,
anlogos de los pirofosfatos, interferones
y anlogos del cido silico.
Mecanismo de resistencias. En lneas generales,
el principal mecanismo de resistencia a los
antivirales se basa en mutaciones en el genoma
del virus en regiones que codifican la timidncinasa viral o la polimerasa viral.
Caractersticas farmacocinticas. Algunos
antivirales no presentan una buena
biodisponibilidad oral, por lo que se han
sintetizado profrmacos que mejoran esta
caracterstica farmacocintica.
Empleo clnico de los diferentes antivirales. En la
infeccin por herpes simple y por herpes zster el
tratamiento de eleccin es el aciclovir, famciclovir
o valaciclovir. En el tratamiento de la infeccin por
citomegalovirus en pacientes
inmunocomprometidos se emplea ganciclovir. En
la profilaxis del virus de la gripe en pacientes de
alto riesgo se puede emplear amantadina.
Dosificacin. Estn aprobadas diversas dosis
segn el agente viral que produce la infeccin
y segn la manifestacin clnica observada, as
como si el paciente es inmunocomprometido.
Efectos secundarios. Los efectos secundarios
varan desde la aparicin de trastornos
gastrointestinales (aciclovir, famciclovir,
valaciclovir), hasta la aparicin de nefrotoxicidad
(ganciclovir).
Los principales frmacos antivirales se pueden clasificar

atendiendo a su estructura qumica (fig. 1). As, podemos distinguir entre anlogos de nuclesidos, aminas tricclicas,
anlogos de pirofosfatos y anlogos de cido silico.
Anlogos de nuclesidos
Aciclovir
Es un anlogo acclico del nucletido natural 2desoxiguanosina. Posee una potente accin antiviral frente a muchos
virus herpes1. Su actividad se manifiesta nicamente en virus en fase de replicacin, no as cuando se encuentran en
fase de latencia viral. El aciclovir sufre una primera fosforilacin producida por la timidn-cinasa (TK) viral cuya afinidad por el aciclovir es de aproximadamente 250 veces mayor
que la que presentan la TK de la clula husped. Esta afini3830
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dad selectiva da lugar a la activacin y concentracin de aciclovir en las clulas infectadas por el virus, mientras que en
las clulas no infectadas esta activacin es muy lenta2. Una
vez que el aciclovir es convertido en aciclovir monofosfato
por la TK, las enzimas celulares son las encargadas de convertirlo en aciclovir trifosfato que es la forma activa. El aciclovir trifosfato es capaz de inhibir la replicacin viral por
tres vas:
1. Inhibicin no competitiva de la ADN polimerasa viral.
2. Inhibicin competitiva de la ADN polimerasa viral por
competencia con la desoxiguanosina trifosfato, bloqueando
de este modo la elongacin de la cadena de ADN viral.
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ANTIVIRALES
3. Actuando como terminador

de cadena al incorporarse al ADN
viral.
Anlogos de nuclesido
O
O
NH
OH CH3
O
OH
CH3
NH3
Aciclovir
Valaciclovir
O
NH
NH2
HO
OH
Penciclovir
Ganciclovir
NH2
H2N
N
N
O
OH
HO
OH
NH
N
NH2
HO
NH2
NH2
NH
N
OH
O
OH
Vidarabina
HO
H
C
HN
HO
O
O
C
H
P
O
Cidofovir
OH
Br
OH
Penciclovir y famciclovir
Es un anlogo acclico de la guanosina. Se fosforila por la TK viral y,
mediante enzimas celulares, es
transformado posteriormente en su
forma activa, el penciclovir trifosfato, que inhibe a la ADN polimerasa viral. Debido a que el penciclovir posee baja biodisponibilidad
oral se ha sintetizado el ster diacetato del penciclovir, el famciclovir.
ste se absorbe bien por va oral y
sufre una desacetilacin y oxidacin rpida a penciclovir a su paso
por la mucosa intestinal e hgado.
Brivudina
Aminas tricclicas
CH3
NH2
CHNH2 HCl
Amantadina
Rimantadina
Anlogos de pirofosfatos
O
OH
P
HO
OH
Foscarnet
Anlogos del cido silico
OH
OH
HO
H
H
H
O
O
O
NH
NH
CH3
HN
NH2
H
CH3
O
H
H
O
H3C
COOH
HN
H3C
Valaciclovir
Es un derivado del aciclovir (1-valilster de aciclovir). La escasa biodisponibilidad oral del aciclovir ha
conducido a la sntesis de este derivado que posee una biodisponibilidad de 3 a 5 veces superior a la del
aciclovir. Al tratarse de un profrmaco, su mecanismo de accin y
farmacocintica son los del aciclovir.
H
H3C
Zanamavir
Fig. 1. Estructura molecular de los principales antivirales de uso humano.
NH2
Oseltamivir
Ganciclovir
Es un anlogo acclico sinttico del
nucletido 2-desoxiguanina. Es un
antivrico activo frente al virus herpes simple (VHS) tipo 1 y 2, citomegalovirus (CMV), virus varicelazster (VVZ), virus Epstein-Barr
(VEB) y virus herpes humano tipo
6 (VHH-6). Penetra en el interior
de las clulas diana y para actuar
debe ser fosforilado a su forma activa, el ganciclovir trifosfato. En el
caso del VHS y VVZ la primera
fosforilacin es catalizada por la
TK viral (al igual que el aciclovir).
En el caso de infeccin por CMV,
para la activacin del ganciclovir es
necesaria la actuacin de otra proteincinasa codificada por el gen
UL97 del CMV (fig. 2). Para las
otras dos fosforilaciones se emplean cinasas de origen celular.
Vidarabina
Es un anlogo nuclesido de la
adenosina. Posee actividad antiviral frente a VHS tipo 1 y 2, VVZ,
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lulares para fosforilarse en el interior de las clulas y por esta va

convertirse en su forma activa.
ADN
polimerasa
viral
TK VHS
TK VVZ
ADN
Aciclovir y
valacivlovir
ACV
ACV
ACV
Penciclovir y
famciclovir
PCV
PCV
PCV
Ganciclovir y
valganciclovir
GCV
GCV
GCV
PK CMV
dG
dGMP
5nucleotidasa
dGDP
d/GMP
kinasa
dGTP
Aminas tricclicas
(adamantanos)
Amantadina
Es una amina tricclica simtrica
hidrosoluble, con actividad frente
al virus de la influenza tipo A, pero
no frente al tipo B ni a los de la parainfluenza.
PK CMV
Rimantadina
Es un anlogo estructural de la
amantadina. Slo es activa frente al
Fig. 2. Mecanismo de accin de los antivirales anlogos de nuclesido. Aciclovir, penciclovir y ganciclovir
virus de la influenza A sobre el que
requieren ser fosforilados en primer lugar por la timidn cinasa celular y posteriormente por protenas celutiene una eficacia similar a la amanlares para poder ejercer su accin. Valaciclovir y famciclovir requieren ser fosforilados por la timidn cinasa del virus del herpes simple (VHS) y del virus de la varicela-zster (VVZ). El valganciclovir requiere ser fostadina, aunque con menor toxiciforilado en primer lugar por una proten cinasa de citomegalovirus (CMV) (UL97). ACV: aciclovir; PCV:
dad.
penciclovir; GCV: ganciclovir; TK: timidn cinasa.
El mecanismo de accin de la
amantadina y rimantadina se basa
en su interferencia con la penetracin y liberacin del virus en la clula husped. Actan bloVEB, virus vaccinia y viruela, rabdovirus y virus de la hepaqueando una protena de la matriz viral que forma canales ititis B (VHB). Su actividad frente al CMV es variable. Para
nicos necesarios para el paso de protones (M2), impidiendo
ejercer su efecto, la vidarabina necesita de las enzimas celulos cambios de pH que se producen durante el denudamienlares para transformarse en su forma activa, el trifosfato de
to viral. Por lo tanto, no inhiben la replicacin del genoma,
vidarabina, el cual inhibe de forma competitiva a la ADN posino la destruccin de la envoltura del virus en los endosolimerasa viral. El trifosfato de vidarabina tambin inhibe
mas celulares.
otros sistemas enzimticos como la ribonuclesido-reductasa y la S-adenosilhomocistena-hidrolasa, por lo que puede
producir algunos efectos txicos.
Anlogos de los pirofosfatos

Cidofovir
Es un anlogo nucletido monofosfato de la citosina. Presenta actividad frente a VHS tipos 1 y 2, VVZ, CMV (incluyendo cepas resistentes a ganciclovir y foscarnet), VEB y papilomavirus humanos. El cidofovir se convierte en su forma
activa, el cidofovir bifosfato, independientemente de la infeccin viral. Acta como inhibidor competitivo de la ADN
polimerasa viral y tambin puede actuar como terminador de
cadena o desestabilizando el ADN viral una vez incorporado.
Brivudina
Es un anlogo de timidina3. La brivudina bloquea la accin
de la ADN polimerasa inhibiendo la replicacin viral. Posee
un efecto ms potente contra el VVZ que el aciclovir o el
penciclovir.
Ribavirina
Es un nuclesido sinttico de la guanosina. Inhibe la replicacin del virus respiratorio sincitial (VRS), influenza A y B,
parainfluenza, adenovirus, algunos togavirus (rubola), bunyavirus y arenavirus. Tambin tiene accin in vitro frente al
VHB, virus de hepatitis C (VHC) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La ribavirina emplea las enzimas ce3832
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Foscarnet
Es una sal trisdica (fosfonoformato). Es uno de los tres frmacos, junto con el ganciclovir y el cidofovir, aprobados para
el tratamiento de las patologas asociadas al VHS y CMV. No
requiere para su activacin fosforilacin intracelular por enzimas virales o celulares. Se une a un punto de la ADN polimerasa cercano al de los pirofosfatos, impidiendo la elongacin del ADN. Acta bloqueando la ADN polimerasa viral de
forma no competitiva, e inhibe la prdida de pirofosfato a
partir de los desoxinucletidos-trifosfato.
Anlogos del cido silico

Zanamivir y oseltamivir
Ambos se emplean para el tratamiento y la profilaxis de infecciones por el virus de la influenza A y B. Estos frmacos
ayudan a acortar la duracin de los sntomas gripales. Su mecanismo de accin est basado en la inhibicin selectiva de la
neuraminidasa del virus de la gripe. La neuraminidasa rompe el enlace entre los residuos de cido silico de las glucoprotenas de la superficie de la clula husped y la hemaglu-
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ANTIVIRALES
tinina viral, para que se produzca la liberacin de los viriones

desde las clulas infectadas. De esta forma, la inhibicin de
la neuraminidasa impide la liberacin de nuevas partculas
virales y la propagacin de la infeccin por el epitelio respiratorio.
Uno de los problemas ms relevantes que puede limitar
el uso de los frmacos antivirales es la aparicin de resistencias. stas se deben a cambios en el genoma viral que le
proporcionan al virus la posibilidad de escape frente a la
presin farmacolgica. Este aspecto es de especial importancia, ya que la capacidad de mutacin de algunos virus
es muy alta, por lo que aumenta la posibilidad de desarrollo de resistencias. A continuacin describimos los mecanismos de resistencia a los principales antivirales de uso clnico.
Aciclovir
La resistencia que presentan el VHS y el VVZ a este frmaco se debe a cambios cuantitativos y cualitativos en la TK viral y/o en la ADN polimerasa. Estas alteraciones son consecuencia de la presencia de mutaciones en los genes que
codifican para ambas enzimas4-7. Los virus mutados resistentes pueden ser de tres tipos:
1. TK-deficientes: virus resistentes que carecen de actividad TK. Esta es la forma de resistencia ms frecuente.
2. TK-alterados: presencia de TK con especificidad alterada de sustrato. Es menos frecuente.
3. Presencia de ADN polimerasa con alteracin de la especificidad de sustrato. Este mecanismo de resistencia aparece ms raramente.
Ganciclovir
Se han descrito varios mecanismos de resistencia del CMV.
Uno de ellos se debe a la presencia de algunas mutaciones en
UL97 (gen que codifica la proteincinasa viral que fosforila el
ganciclovir) que se han asociado con resistencia a ganciclovir8-10. Otro mecanismo se basa en la presencia de mutaciones en la ADN polimerasa viral (pUL54). Como consecuencia de estos cambios puede producirse un descenso de la
afinidad de la enzima por el inhibidor, un descenso de la incorporacin selectiva del inhibidor en la cadena que se est
elongando o un aumento de la escisin de la cadena de los inhibidores incorporados11.
Amantadina y rimantadina
La resistencia del virus de la influenza A a estos frmacos es
debida a mutaciones puntuales en el gen que codifica para la
protena de membrana M2. La aparicin de resistencias a
la amantadina sucede rpidamente en los primeros 2 a 5 das
del inicio del tratamiento, y afecta a un 30% de los pacientes

que inician la terapia. Aunque existen pocos estudios en nios, se habla de ms de un 80% de resistencias. Este hecho
podra estar relacionado con una ms intensa y prolongada
replicacin en nios, debido posiblemente a su estatus inmunolgico. Amantadina y rimantadina presentan resistencia
cruzada, pero sta no existe con los inhibidores de la neuraminidasa12.
Oseltamivir y zanamivir
La resistencia a oseltamivir es debida a alteraciones de la
composicin de aminocidos de la neuraminidasa debidas a
mutaciones en el gen que la codifica. Se han encontrado cepas resistentes a oseltamivir en pacientes que no han recibido tratamiento. Se estima que el desarrollo de cepas resistentes en adultos y nios mayores de 13 aos es bajo
(0,33%); sin embargo, en nios menores de 13 aos alcanza
el 4-18%.
En estudios realizados in vitro y tras sucesivos pases, se
han encontrado mutaciones en la hemaglutinina y en la neuraminidasa que se han asociado con resistencia a zanamivir.
Las mutaciones en la neuraminidasa (NA) dan lugar a una
reducida afinidad de la NA por el frmaco. La resistencia debida a mutaciones en la hemaglutinina (HA) produce una reducida afinidad de esta ltima por los derivados del cido silico. No se conoce el significado clnico de las mutaciones en
HA. Cabe destacar que algunas cepas resistentes a oseltamivir todava pueden retener sensibilidad a zanamivir12.
Aciclovir
Su biodisponibilidad oral es del 22%, alcanzando el nivel
plasmtico mximo a las 1,5 horas. Se distribuye ampliamente por los tejidos y fluidos orgnicos, registrndose elevadas
concentraciones en riones, pulmones, corazn, hgado, cerebro, vagina y saliva. Difunde bien a travs de la barrera
hematoenceflica. Se une en un 15% a las protenas plasmticas y se elimina mayoritariamente por la orina, fundamentalmente en la forma no alterada. Su semivida de eliminacin
es de 3 horas (20 horas en pacientes con insuficiencia renal
grave). El 60% de la dosis es eliminable mediante hemodilisis. En pacientes con la funcin renal alterada es necesario
reducir la dosis.
Penciclovir y famciclovir
Su biodisponibilidad es del 75%, alcanzando la concentracin srica mxima al cabo de 0,7 horas. El grado de unin a
protenas plasmticas es del 10-15%. Es metabolizado en el
intestino e hgado, siendo eliminado mayoritariamente por
va renal, en un 80% como penciclovir. La semivida de eliminacin es de 2 horas. La fraccin de la dosis eliminable
mediante hemodilisis es del 75%.
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Valaciclovir
Se transforma en aciclovir y L-valina por medio de hidrolasas hepticas. Posee una biodisponibilidad de
dos a tres veces superior al aciclovir.
TABLA 1
Tratamiento de la infeccin por virus herpes e influenza
Herpes simple
Varicela-zster
Foscarnet
Tratamiento
de eleccin
Virus
Aciclovir o
Tratamiento
alternativo
Foscarnet
Comentarios
Tpico: queratitis
Famciclovir o
IV: recin nacido, encefalitis
Valaciclovir
Oral: resto de formas clnicas
Aciclovir o
Foscarnet
Indicaciones:
Famciclovir o
Todas las formas clnicas en pacientes inmunodeprimidos
Valaciclovir
Neumona varicelosa en sujetos inmunocompetentes

Afectacin del SNC
Es un frmaco de administraHerpes zster en inmunocompetentes de menos

cin intravenosa. El grado de
de 72 horas de evolucin
unin a protenas plasmticas es
Citomegalovirus Ganciclovir
Foscarnet
El tratamiento est indicado slo en pacientes
inmunodeprimidos
de 14-17%. Es metabolizado en
Influenza A y B Tratamiento sintomtico Amantadina*
*Papel en la terapia no bien establecido
menos del 20%, siendo eliminado
Oseltamivir
mayoritariamente con la orina, en
Zanamivir
un 80-85% en forma inalterada.
IV: intravenoso; SNC: sistema nervioso central
Su semivida de eliminacin es de
3-6 horas. Existe una relacin directa entre el aclaramiento de creatinina y el aclaramiento plasmtico de foscarnet (0,87).
prcticamente sin metabolizar, siendo su semivida de eliminacin de 2,5 horas. El 50% de la dosis es eliminada mediante hemodilisis.
Brivudina
Su biodisponibilidad oral es del 30%, debido al importante
metabolismo de primer paso. La concentracin plasmtica
mxima media de brivudina en estado de equilibrio estacionario es de 1,7 mg/ml y se alcanza al cabo de una hora de la
administracin de una dosis oral de 125 mg. Los alimentos
retrasan ligeramente la absorcin de brivudina, aunque ello
no influye en la cantidad total de frmaco absorbido. Se distribuye ampliamente en los tejidos como indica su elevado
volumen de distribucin (75 l). Se une a protenas en un
95%. Se metaboliza de forma rpida y extensa a travs de la
enzima pirimidina fosforilasa que separa la fraccin que tiene estructura de monosacrido, dando lugar al bromovinil
uracilo y al cido uracilactico, dos metabolitos desprovistos
de actividad virosttica que se eliminan por la orina. La brivudina se elimina de forma eficiente con un aclaramiento total de 240 ml/minuto. Su semivida plasmtica terminal es de
aproximadamente 16 horas. Se elimina a travs de la orina
(65%) principalmente como cido uralactico y compuestos
ms polares tipo urea. La brivudina no metabolizada representa menos del 1% de la dosis excretada en la orina. El estado de equilibrio estacionario de brivudina se alcanza despus de 5 das de administracin diaria y no hay indicios de
acumulacin posterior.
Valganciclovir
Ganciclovir
En la prctica clnica se emplean antivirales para el control

de las infecciones por VHS tipo 1 y 2, VVZ, CMV, virus influenza y virus respiratorio sincitial13 (tabla 1).
La biodisponibilidad oral es del 5% en ayunas y del 6% al

9% con alimentos. La administracin intravenosa produce
niveles sricos directamente proporcionales a la dosis administrada. El ganciclovir se concentra en riones, humor
acuoso, fluido subretiniano, pulmones y corazn. El volumen aparente de distribucin es de 0,74 l/kg. Se une en un
1-2% a protenas plasmticas. Es eliminado con la orina
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Este profrmaco del ganciclovir presenta una biodisponibilidad oral del 60%. La principal va de eliminacin consiste en
la excrecin renal de ganciclovir a travs de filtracin glomerular y secrecin tubular activa.
Amantadina
Presenta una biodisponiobilidad muy buena por va oral, alcanzando el nivel plasmtico mximo a las 2 horas. Es ampliamente distribuida por los tejidos, especialmente por los
pulmones, corazn y cerebro, difundiendo fcilmente a travs de la barrera hematoenceflica. Se elimina prcticamente de forma exclusiva con la orina, sin ningn tipo de metabolismo. Su semivida de eliminacin es de 11 horas (29 horas
en ancianos y hasta 200 horas en pacientes con insuficiencia
renal grave). La fraccin de la dosis eliminable mediante hemodilisis es inferior al 20%13.
Empleo clnico de los diferentes

antivirales
Infeccin por VHS y VVZ

Los antivirales empleados en el tratamiento o profilaxis de
las infecciones por VHS tipo 1 y 2, y VVZ son fundamental-
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mente: aciclovir, famciclovir, valaciclovir y foscarnet. La brivudina ha sido recientemente introducida en la prctica clnica y la experiencia con ella es todava limitada.
Aciclovir
Es el tratamiento de eleccin en infecciones por el VHS y
por el VVZ en pacientes inmunocomprometidos, y por el
VVZ en pacientes inmunocompetentes. Se emplea como
tratamiento tpico del herpes simple de piel y mucosas,
incluida la vaginal. Slo es eficaz si se comienza el tratamiento al inicio de la infeccin. Tambin est indicado
en la profilaxis del herpes en pacientes en tratamiento con
quimioterapia post-transplante que son seropositivos para
VHS.
Famciclovir
Se aprob en Espaa para el tratamiento del herpes zster y
del herpes genital en pacientes inmunocompetentes, tanto
en primoinfeccin como en las recurrencias. Es una alternativa al aciclovir, presentando una mejor biodisponibilidad.
Tiene el inconveniente de que las cepas del VHS y VVZ resistentes a aciclovir o valaciclovir suelen tener resistencia
cruzada al famciclovir.
Valaciclovir
Es un profrmaco del aciclovir de eficacia similar al aciclovir,
aunque de administracin ms sencilla. Est indicado para el
tratamiento del VHS y VVZ en pacientes inmunocompetentes. Tambin se emplea en la prevencin de infecciones recurrentes por VHS.
Foscarnet
Se emplea en la infeccin por el VHS en pacientes inmunocomprometidos y en la infeccin mucocutnea crnica resistente a aciclovir.
Brivudina
Este nuevo frmaco ha demostrado su eficacia frente al VHS
y VVZ, similar a la de famciclovir y algo superior a la de aciclovir. Se ha visto que proporciona una ligera reduccin de
la neuralgia postherptica3. De momento hay poca experiencia en su uso, por lo que es una alternativa de segunda eleccin.
Valganciclovir
Se emplea en la retinitis por CMV como tratamiento de induccin y mantenimiento en pacientes con sida. Tambin
est indicado como prevencin de la enfermedad en pacientes seronegativos al CMV que han recibido un trasplante de
rgano slido de un donante seropositivo.
Foscarnet
Se emplea en la infeccin por CMV en pacientes con infeccin por el VIH (retinitis, infeccin del tracto gastrointestinal superior o inferior).
Infeccin por virus respiratorios

Virus influenza
Amantadina y rimantadina. Han de administrarse en las
primeras 48 horas del cuadro. Se puede emplear como profilaxis de influenza A en pacientes de riesgo (nios mayores
de un ao, ancianos, con enfermedad de base o institucionalizados) cuando no se puede utilizar la vacuna.
Osetalmivir. Reduce aproximadamente en un da la duracin de la enfermedad, atenuando la gravedad de la enfermedad. Est autorizado su empleo para la profilaxis de la infeccin. Se puede utilizar en el tratamiento de pacientes
mayores de un ao, y para profilaxis en sujetos mayores de
13 aos.
Zanamivir. Reduce en 1-1,5 das el tiempo que tarda en alcanzar mejora clnica si se aplica dentro de las primeras
48 horas de la enfermedad. No se debe utilizar en pacientes
menores de 7 aos. Se administra por va inhalada. No se conoce su eficacia comparativa frente a amantadina.
Ribavirina inhalada. Se emplea para el tratamiento de nios
con neumonas graves por virus respiratorio sincitial previamente identificado.
Otros virus de importancia en la infeccin

humana
Infeccin por citomegalovirus
Ganciclovir
El tratamiento de eleccin es el ganciclovir. Se emplea en las
infecciones graves por CMV, sobre todo las que se dan en
pacientes inmunodeprimidos (retinitis, colitis, esofagitis,
neumona y otras afectaciones viscerales o infecciones sistmicas graves sin afectacin visceral comprobada). No est
indicado en infecciones de menor gravedad, infeccin congnita o neonatal por CMV, ni en pacientes no inmunodeprimidos. Se emplea tambin en el tratamiento precoz o preventivo de infecciones por CMV, en pacientes sometidos a
trasplante de rganos con riesgo.
Los adenovirus pueden causar infecciones graves diseminadas como neumonitis y hepatitis fulminante en pacientes
trasplantados y en poblacin peditrica. La ribavirina y el cidofovir son activos frente a adenovirus. Los parainfluenzavirus, en pacientes inmunodeprimidos, pueden causar infecciones graves. La ribavirina por va intravenosa ha sido
eficaz en el tratamiento de neumona asociada a parainfluenza2.
En las tablas 2 y 3 estn resumidas las dosis empleadas
y los principales efectos secundarios, as como las principales interacciones atribuidas a los antivirales ms importantes.
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TABLA 2
Dosificacin de los diferentes antivirales

Frmaco
Virus
Aciclovir
Herpes simple
Varicela-zster
Famciclovir
Herpes simple
Indicaciones
Va
Infeccin por herpes mucocutneo
Oral
Herpes labial
Dosis
IV
En inmunodeprimidos o pacientes con

alteraciones de la absorcin doblar la dosis
o bien utilizar la va intravenosa
Tpica
Aciclovir 5%
No precisa tratamiento habitualmente.

Eficacia limitada
Herpes genital
Oral
IV
400 mg cada 8 h 7-10 das

5 mg/kg/8 h
La va IV se reserva slo para casos muy

graves
Queratitis
Tpica
Al 3% 5 veces/da
Completar hasta 3 das despus

de la desaparicin de las lesiones
Neonatal
IV
10 mg/kg cada 8 horas durante 14-21 das
Encefalitis por herpes simple

o herpes zster
IV
10 mg/kg/8 h durante 14-21 das
Profilaxis de herpes simple
Oral
200 mg /6 h
Infeccin por herpes simple

y profilaxis en nios
inmunocomprometidos
Oral
Nios > 12 aos: igual que adultos

Nios < 12 aos: ajustar segn peso
Supresin de recurrencias
Oral
200 mg/6 h o 400/12 h
Interrumpir el tratamiento peridicamente

a intervalos de 6-12 meses
Varicela (inmunocompetentes)
Oral
Adultos: 800 mg 5 veces a intervalos

de 4 horas omitiendo la dosis nocturna
durante 7 das
En nios: 20 mg/kg/6 h durante 5 das
(no sobrepasar los 800 mg/6 h)
No uso habitual. En caso de pautarse

en las primeras 24 h
Varicela (inmunocomprometidos
y varicela grave)
Zster (inmunocomprometidos)
IV
10-12 mg/kg cada 8 h durante 5 das
En las primeras 24 h
IV
10-12 mg/kg cada 8 h durante 7-14 das
Administracin IV en las formas graves,

si no utilizar la va oral. Debe iniciarse
en las primeras 72 h despus
de la aparicin de las lesiones
Mucocutneo (inmunodeprimidos)
Labial recurrente
Genital
Oral
Oral
Oral
500 mg/12 h durante 4 das

Agudo: 250 mg/ 8 h durante 5-10 das
Recurrencias: 125 mg/12 h durante 5 das
Tratamiento supresor del herpes genital
recurrente: 250 mg/12 h. En infeccin
por VIH 500 mg/12 h
No recomendable el uso de famciclovir

en nios
En las primeras 24 h. En > 12 aos

Debe iniciarse en las primeras 72 horas
despus de la aparicin de las lesiones
Varicela-zster
Varicela
Zster
Oral
Oral
500 mg/ 8 h durante 5-10 das, o 750 mg/24 h

250 mg/ 8 h durante 7 das, o 750 mg/24 h
por 7 das. En inmunocomprometidos
Valaciclovir
Herpes simple
Mucocutneo (inmunodeprimidos)
Oral
1 g/8 h durante 7 das
Brivudina
Varicela-zster
Herpes zster
Oral
125 mg/ 24 h durante 7 das
Varicela-zster
Herpes zster en inmunocompetente
Oral
1 g/ 8 h durante 7 dias
CMV
Retinitis
IV
Infeccin gastrointestinal
IV
Herpes simple
Infeccin mucocutnea
IV
Varicela-zster
Varicela
Herpes zoster
IV
Induccin: 60 mg/kg cada 8 h durante

2 3 semanas
Mantenimiento: 90-120 mg/kg/24 h infundidos
en dosis nica en al menos 2 h
90 mg/kg/12 h infundidos en al menos
2 h durante 2-3 semanas
40 mg/kg/8 h infundidos en al menos 60 minutos
durante 2-3 semanas
40 mg/kg/8 h infundidos en al menos 60 minutos
durante 10 das
CMV
Retinitis en inmunocomprometidos
IV
Tratamiento precoz preventivo

en trasplante de rganos
IV
Foscarnet
Ganciclovir
Valganciclovir CMV
Amantadina
Influenza A
Retinitis
Oral
Prevencin en trasplante de rgano

slido
Oral
Oral
Induccin: 5 mg /kg/12 h durante 14 21 das

Mantenimiento: 5 mg/kg/da durante los 7 das
de la semana o 6 mg/kg/da 5 das a la semana
Mantenimiento: 6 mg/kg/da durante 5 das
a la semana o 5 mg/kg/da
Induccin: 900 mg/12 h durante 21 das
Mantenimiento: 900 mg/24 h
900 mg/24 h comenzando dentro de los 20 das
del trasplante hasta los 100 das post-trasplante
Adultos:100 mg/12 h durante 5-7 das.
Nios: 2,2-4,4 mg/kg/12 h
Ancianos: 100 mg/24 h
Rimantadina
Oseltamivir
Influenza A y B
Oral
75 mg/24 h
Zanamivir
Influenza A y B
Inhalado
10 mg /12 h durante 5 das
IV: intravenoso; CMV: citomegalovirus; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Fuente: citas 13 y 14.
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Comentarios
200 mg 5 veces al da a intervalos de 4 h

durante 10 das omitiendo la dosis nocturna
5 mg/kg/8 h
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En inmunodeprimidos o pacientes con

alteraciones de la absorcin administrar
400 mg/6 h
Reevaluar tras 6 a 12 meses de tratamiento
Tratamiento de segunda eleccin
En casos de herpes simple resistente

a aciclovir
En casos de varicela-zster resistente
a aciclovir
Los pacientes con sida pueden requerir
mantenimiento indefinido
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ANTIVIRALES
TABLA 3
Principales efectos secundarios e interacciones farmacolgicas de los antivirales

Frmaco
Efectos secundarios
Interacciones
Situaciones especiales
Aciclovir
Insuficiencia renal, alteraciones digestivas,

cefalea, encefalopata, erupciones
Probenecid: incremento de los efectos

secundarios neurolgicos
Ajustar dosis en insuficiencia renal.

Evitarlo en embarazo si existe otra alternativa.
Puede emplearse en lactancia
Famciclovir
Cefaleas, alteraciones digestivas, erupciones

Ajustar dosis en insuficiencia renal. Evitarlo

en embarazo si existe otra alternativa. Puede
emplearse en lactancia
Valaciclovir
Cefaleas, alteraciones digestivas

Erupciones, prpura trombtica trombocitopnica

Ajustar dosis en insuficiencia renal. Evitarlo

si existe otra alternativa en embarazo y lactancia
Foscarnet
Nefrotoxicidad, hipocalcemia (convulsiones),

hipopotasemia, anemia, alteraciones digestivas,
lceras genitales
Los frmacos nefrotxicos incrementan

su toxicidad renal. El empleo concomitante
de pentamidina favorece la aparicin
de convulsiones
Monitorizar la funcin renal y suspender

si el aclaramiento de creatinina es < 0,4ml/min/kg.
Evitarlo si existe otra alternativa en embarazo
y lactancia
Brivudina
Alteraciones gastrointestinales
El uso conjunto con 5-FU y otras

5-fluoropirimidinas aumentan las concentraciones
de estas ltimas
Ganciclovir Valganciclovir
Nefrotoxicidad, neutropenia, trombocitopenia,

alteraciones gastrointestinales, anemia, fiebre,
erupcin cutnea, hepatotoxicidad
El uso concomitante con zidovudina, didanosina

o zalcitabina incrementa la mielodepresin.
La asociacin con foscarnet es sinrgica
para el CMV
Amantadina
Alteraciones del SNC (ansiedad, insomnio, mareo), Los frmacos anticolinrgicos incrementan
alteraciones digestivas
los efectos secundarios sobre el SNC.
Triamtereno: aumenta la toxicidad de amantadina
Ajustar dosis en insuficiencia renal. Monitorizar

hemograma si uso de frmacos mielotxicos.
Se recomienda utilizar medidas anticonceptivas
durante y hasta 90 das despus del uso
de ganciclovir. Evitarlo en embarazo.
Contraindicado en lactancia
Precaucin en caso de enfermedad cardiovascular,
heptica o renal. No administrar en nios < 1 ao.
Evitarlo en embrazo. Contraindicado en lactancia
Oseltamivir
Nuseas y vmitos
Ajustar dosis en insuficiencia renal
Zanamivir
Broncoespasmo en asmticos y en insuficiencia

respiratoria crnica, alteraciones digestivas
Evitarlo si existe otra alternativa en embarazo

y lactancia
CMV: citomegalovirus; SNC: sistema nervioso central
Bibliografa
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3837
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ACTUALIZACIN
Uso emprico de
antibiticos en
procesos infecciosos
de origen
extrahospitalario
M.A Gonzlez de la Puente, E. Caldern Sandubete,
J.M. Varela Aguilar y F.J. Medrano Ortega
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Introduccin
Desde la irrupcin de los antimicrobianos en la clnica, el
arsenal teraputico disponible no ha hecho ms que aumentar con nuevas familias y nuevos elementos en cada una de
ellas, sin que podamos vislumbrar el final del proceso. Al
mismo tiempo, los mejores conocimientos de la biologa
bacteriana as como de la farmacodinmica de los diferentes
antibiticos han permitido optimizar la eleccin en cada
caso.
El uso adecuado de los antibiticos implica su ptima seleccin en funcin del tipo de paciente, del lugar de la infeccin y de la flora implicada, si bien en la mayora de los
casos, al menos en el inicio, empleamos pautas empricas respaldadas por el conocimiento y la experiencia.
Porque posiblemente no siempre es as, debemos enfrentarnos al grave problema de las resistencias bacterianas, cuyas tasas en Espaa van en camino de convertirse en un verdadero problema de salud pblica. No por casualidad Espaa
es tambin uno de los pases de mayor consumo de antibiticos. Acerca de su uso incorrecto se debe sealar que es el
mbito extrahospitalario el que lidera este fenmeno y que es
en dicho mbito donde se consumen, con prescripcin facultativa o sin ella, aproximadamente el 90% de los antibacterianos.
En lneas generales, ante un problema infeccioso debemos tener en cuenta una serie de datos como la edad, estado
general del paciente, procesos concomitantes que puedan interferir en la evolucin, asiento de la infeccin (puerta de entrada y tejido u rgano afecto), agente patgeno presuntamente implicado y la previsible respuesta al tratamiento
convencional que tengamos proyectado. A partir de aqu es3044
Medicine 2005; 9(46): 3044-3049
PUNTOS CLAVE
Infecciones de va respiratoria superior. En las
infecciones del tracto respiratorio superior se
desaconseja el uso rutinario inicial de antibiticos
por lo frecuente de la etiologa virisica y de la
resolucin espontnea.
Neumona adquirida en comunidad. La neumona
de la comunidad de presentacin leve o de riesgo
bajo a moderado suele evolucionar
favorablemente con una fluoroquinolona de
tercera generacin. En casos de neumona de la
comunidad con respuesta insuficiente al
tratamiento antibitico inicial (persistencia de
fiebre y/o sntomas respiratorios tras 72 horas de
tratamiento) debe considerarse la necesidad de
nueva evaluacin y de ingreso hospitalario.
Agudizacin de la EPOC. En la sobreinfeccin
respiratoria de pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica moderada-grave
(FEV1 < 60%) debe considerarse como factor
etiolgico Pseudomonas aeruginosa y bacilos
gramnegativos entricos.
Infecciones del tracto urinario. La infeccin del
tracto urinario en la preadolescencia est
asociada frecuentemente a anomalas congnitas
de las vas urinarias. El tratamiento de eleccin en
la cistitis simple as como de la prostatitis
bacteriana aguda es una fluoroquinolona o un
cefalosporina de segunda o tercera generacin.
Infecciones de partes blandas. Las lceras por
presin as como las lesiones de los pies
diabticos son susceptibles a la infeccin
polimicrobiana (cocos grampositivos y bacilos
gramnegativos) siendo aconsejable la toma de
muestras para aislamiento bacteriano y estudio de
sensibilidad antimicrobiana.
taremos en condiciones de decidir responsablemente cul es

el mbito ms adecuado para tratar.
A continuacin se recogen una serie de criterios y recomendaciones para el tratamiento de las infecciones ms comunes de origen extrahospitalario. Por ser ajenas a dicho
mbito obviamos las infecciones del sistema nervioso central, las del corazn y grandes vasos y las de la cavidad abdominal.
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USO EMPRICO DE ANTIBITICOS EN PROCESOS INFECCIOSOS DE ORIGEN EXTRAHOSPITALARIO
Infecciones del tracto respiratorio

superior
Faringoamigdalitis aguda
Los agentes etiolgicos ms frecuentes de la faringoamigdalitis aguda (FA) son virus (40%-70%), estreptococos betahemolticos del grupo A (5%-20%), Mycoplasma pneumoniae
(10%-15%), Chlamydia pneumoniae (8%-10%) y anaerobios
(0%-5%). El tratamiento antimicrobiano slo est indicado
cuando se sospecha infeccin estreptoccica, posibilidad que
hay que considerar en los pacientes con odinofagia y: a) dos
o ms de los siguientes datos: fiebre > 38C, exudado farngeo, adenopatas cervicales o comienzo agudo; b) inmunodepresin; c) evidencia microbiolgica de infeccin por estreptococo (prueba rpida o cultivo positivos); d) FA en el curso
de un brote epidmico de infeccin por estreptococo del
grupo A, y e) antecedente de fiebre reumtica. El tratamiento de eleccin es la penicilina (amoxicilina 500 mg/8 h o
penicilina V 250 mg/6 h va oral) durante 7-10 das. Como
alternativa pueden utilizarse macrlidos (claritomicina o azitromicina) o cefadroxilo. La infeccin estreptoccica recurrente debe tratarse con clindamicina, amoxicilina-clavulnico o telitromicina.
Sinusitis
La sinusitis es la inflamacin aguda o crnica de los senos paranasales por infecciones bacterianas, vricas o fngicas o reacciones alrgicas.
El diagnstico de la sinusitis aguda es clnico, siendo los
patgenos ms frecuentemente involucrados el neumococo,
Haemophilus influenzae y rinovirus. Aproximadamente el
60%-70% de los pacientes con formas leves de esta enfermedad curan espontneamente. El tratamiento antibitico
de primera eleccin de la sinusitis aguda no complicada es
amoxicilina-clavulnico (875/125 mg/8-12 h) o fluorquinolonas (levofloxaxino 500 mg/d o moxifloxacino 400 mg/d)
por va oral durante 7-14 das. Como alternativas pueden
utilizarse macrlidos o telitromicina. La sinusitis frontal o
esfenoidal y las formas graves o complicadas (extensin a estructuras vecinas) requieren el ingreso hospitalario, estando
indicado el tratamiento con una cefalosporina de tercera generacin.
La sinusitis crnica (ms de 12 semanas de evolucin)
debe ser tratada con amoxicilina-clavulnico o clindamicina
durante al menos 4 semanas. Cuando no existe respuesta al
tratamiento antibitico hay que considerar el tratamiento
quirrgico para mejorar la ventilacin y facilitar el drenaje
del material mucopurulento.
Bronquitis aguda
La bronquitis aguda es una infeccin difusa de la mucosa
bronquial que suele presentarse como un cuadro catarral que
cursa en su fase inicial con fiebre, rinitis y tos seca, pudiendo
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o no aparecer posteriormente tos productiva y dolor urente

retroesternal. La mayora de los episodios (> 90%) son de
origen vrico, por lo que el uso rutinario de antibiticos no
est indicado. Siempre debe realizarse una cuidadosa evaluacin clnica con el objetivo de descartar otras patologas ms
graves, como la neumona o el asma bronquial. Slo se recomienda antibioterapia emprica en cuadros graves, cuando
existe expectoracin mucopurulenta o en pacientes inmunodeprimidos o con comorbilidad. En estos casos, los macrlidos son el tratamiento antibitico de primera eleccin.
Infecciones del tracto respiratorio

inferior
Neumona
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) se define
como la infeccin aguda del parnquima pulmonar que se
presenta en un paciente no hospitalizado o durante las primeras 48 horas de hospitalizacin. Representa el 1% de todas las consultas realizadas en Atencin Primaria y el 3% de
los ingresos hospitalarios. Su diagnstico requiere de la existencia de un cuadro clnico compatible (fiebre, tos, expectoracin purulenta, dolor pleurtico y/o disnea) y la demostracin de una lesin radiolgica aguda.
El agente etiolgico ms frecuente de la NAC es Streptococcus pneumoniae (30%-50% de los episodios en el adulto),
seguido de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia y los virus respiratorios (influenza, parainfluenza, adenovirus y virus respiratorio sincitial). Son grmenes menos frecuentes Coxiella
burnetii, Haemophilus influenzae, Legionella spp., Staphylococcus
aureus y anaerobios.
Una vez establecido el diagnstico de NAC se debe realizar una valoracin pronstica para decidir la ubicacin ms
adecuada para el paciente (tratamiento ambulatorio u hospitalacin) y seleccionar la antibioterapia emprica. Esta valoracin puede realizarse siguiendo los criterios propuestos
por Fine et al (tabla 1), que permiten estratificar a los pacientes con NAC en 5 grupos de riesgo, segn su mortalidad.
Los pacientes incluidos en el grupo I (edad < 50 aos, sin alteracin en el nivel de conciencia y los signos vitales normales y sin comorbilidad asociada) pueden recibir tratamiento
domiciliario. En los pacientes de riesgo intermedio (grupos
II y III) la decisin de hospitalizacin debe individualizarse,
y puede tomarse despus de un perodo breve (en torno a 24
horas) de tratamiento y control en un servicio de Urgencias.
Los pacientes de alto riesgo (grupos IV y V) deben ser hospitalizados siempre.
El tratamiento antibitico emprico inicial debe seleccionarse de acuerdo con la edad, comorbilidad y gravedad del
cuadro clnico y el patrn de sensibilidad de los grmenes
ms frecuentemente implicados. En Espaa, las tasas de resistencia del neumococo son: a penicilina 40%-50%, a macrlidos 25%-30% y a levofloxacino < 1%. La monoterapia
siempre es ms aconsejable que el tratamiento combinado.
Los pacientes del grupo I pueden recibir tratamiento por
va oral con telitromicina (800 mg/24 h) o con una fluorquiMedicine 2005; 9(46): 3044-3049
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)

TABLA 1
Clasificacin de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad

segn el ndice de gravedad propuesta por Fine et al (N Engl J Med 1997;
336:243-50)
Caracterstica
Puntuacin
Factores demogrficos
Edad
Hombre
Edad en aos
Mujer
Edad-10
Institucionalizacin en residencia de ancianos
10
Comorbilidad
Insuficiencia cardaca congestiva*
10
Enfermedad cerebrovascular*
10
Enfermedad renal*
10
Hepatopata*
10
Neoplasia*
30
Signos clnicos
Frecuencia cardaca > 125/min**
10
Temperatura < 35 > 40 C**
15
Frecuencia respiratoria > 30/min**
20
Presin sistlica < 90 mmHg**
20
Desorientacin**
20
Datos complementarios
Glucemia > 250 mg/dl
10
Hematocrito < 30%
10
pO2 < 60 mmHg o SatO2 < 90%
10
Sodio < 130 mmol/l
20
Nitrgeno ureico > 30 mg/dl
20
pH arterial < 7,35
30
Derrame pleural
10
Puntuacin
Mortalidad a
los 30 das (%)
*Edad < 50 aos, ausencia de comorbilidad

y **de signos clnicos de gravedad
0,1
Grupo de riesgo
Clase I
Clase II
< 70
0,6
Clase III
71-90
0,9-2,8
Clase IV
91-130
8,2-9,3
Clase V
> 130
27-29,2
Modificada de Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A
prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J
Med. 1997;336(4):243-50.
nolona de tercera generacin (levofloxacino 500 mg/24 h) o

cuarta (moxifloxacino 400 mg/24 h).
Los pacientes de los grupos II y III (en los cuales se prev la posibilidad de alta tras observacin en un servicio de
Urgencias) pueden tratarse con estas mismas pautas, o bien
puede optarse por una terapia secuencial con levofloxacino,
inicialmente por va intravenosa seguido de tratamiento oral.
Como tratamiento alternativo puede emplearse un betalactmico (amoxicilina-clavulnico o ceftriaxona) asociado a un
macrlido (azitromicina o claritromicina). En todos los casos
se mantendr el tratamiento antimicrobiano entre 7-10 das
y se realizar una reevaluacin clnica en 48-72 horas.
Se considera que una NAC no responde al tratamiento
emprico cuando persiste la fiebre con sntomas clnicos tras
72 horas de tratamiento. En estos casos se debe plantear la
posibilidad de tratamiento subptimo (dosis o cumplimentacin inadecuada, infeccin por grmenes resistentes o no habituales), considerar la posibilidad de complicaciones (em3046
piema, flebitis) o de diagnsticos alternativos (neumonitis

obliterante, neoplasia, tromboembolismo) y valorar la necesidad de ingreso hospitalario.
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Sobreinfeccin respiratoria en pacientes

con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza por un curso clnico progresivo en el que son frecuentes perodos de aumento de los sntomas (exacerbaciones), principalmente de la tos, de la disnea y del volumen o
purulencia del esputo. En un 50%-70% de las ocasiones las
exacerbaciones obedecen a una causa infecciosa (fundamentalmente virus respiratorios, H. influenzae, S. pneumoniae,
Moraxella catarrhalis; en la EPOC moderada-grave adems
Pseudomonas aeruginosa y bacilos gramnegativos entricos).
En los casos de EPOC leve (volumen espiratorio forzado en
el primer segundo [FEV1] 60%-80%) la administracin de
antibiticos slo est indicada en presencia de al menos dos
de los siguientes sntomas: esputo purulento, aumento del
volumen de la expectoracin o aumento de la disnea. En los
pacientes con EPOC moderada o grave (FEV1 < 60%) se
debe iniciar tratamiento antimicrobiano al primer sntoma de
exacerbacin. Como tratamiento emprico puede optarse por
alguna de las siguientes pautas: amoxicilina-clavulnico
875/125 mg/12 h, levofloxacino 500 mg/d, moxifloxacino
400 mg/d o azitromicina 500 mg/d va oral durante 7-10 das.
En pacientes hospitalizados puede emplearse levofloxacino o
una cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima o ceftriaxona) por va intravenosa. En pacientes con bronquiectasias o sospecha de infeccin por P. aeruginosa se re comienda
ciprofloxacino 750 mg/12 h por va oral o un betalactmico
activo frente a dicho germen (cefepima, piperacilina-tazobactan o un carbapenem).

Las vas urinarias normales son estriles y muy resistentes a
la colonizacin bacteriana, a pesar de ello, la infeccin del
tracto urinario (ITU) es la infeccin bacteriana ms comn
en todos los grupos de edad y representa la infeccin nosocomial ms frecuente. La prevalencia aumenta con la edad y
es mayor entre las mujeres, dado que el mecanismo patognico ms habitual de colonizacin de la vejiga es la va ascendente a partir de la flora fecal. En el hombre es rara antes de la quinta dcada, a partir de esta edad aumenta
posiblemente por la patologa prosttica y mayor frecuencia
de manipulaciones urolgicas. Como la incidencia de este
proceso es baja en la preadolescencia, su aparicin en nios
suele indicar anomalas congnitas o adquiridas de las vas
urinarias.
La ITU se define por la presencia de microorganismos
en la orina en cantidad suficiente para descartar contaminacin de muestra. En pacientes con sndrome miccional hay
evidencias en la actualidad para considerar el urocultivo
como positivo cuando existen 103 UFC (unidad formadora
de colonias) por ml. En las mujeres con cistitis aguda no
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complicada de origen extrahospitalario no es necesario efectuar urocultivo antes de iniciar el tratamiento excepto en
caso de recidiva. En las restantes circunstancias: hombres,
infeccin complicada, nosocomial y en las recidivas se aconseja la prctica de un urocultivo. En ocasiones, la presencia
de microorganismos no produce sintomatologa, denominndose entonces como bacteriuria asintomtica.
Segn la localizacin anatmica, la ITU puede clasificarse como ITU inferior (cistitis, prostatitis y epididimitis y orquitis no venreas) o superior (pielonefritis). La epididimitis
y orquitis no venreas suelen asociarse a prostatitis por lo
que a efectos prcticos el manejo es similar.
fragma o espermicidas como terapia anticonceptiva. No es

necesario realizar urocultivo de control al finalizar el tratamiento en la mujer con cistitis simple.
Cistitis complicada
En estos casos la pauta sera cefalosporina de segunda generacin (cefuroxima 250 mg/12 h) o tercera generacin (cefixima o ceftibuteno 400 mg/d) por va oral durante 7 das. Es
recomendable realizar un urocultivo a las 2-4 semanas de finalizar el tratamiento.
Prostatitis bacteriana
Cistitis
La cistitis aguda es la inflamacin de la vejiga urinaria y
puede ocurrir sola o acompaando a una pielonefritis o prostatitis. La infeccin es monomicrobiana en el 95% de los casos y Escherichia coli es el patgeno causante del 80%-85% de
los episodios de cistitis aguda no complicada. Otros patgenos menos frecuentes son Staphylococcus saprophyticus (especialmente en mujeres jvenes durante el verano), Proteus sp.
y Klebsiella sp. Se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, urgencia miccional, dolor suprapbico, orina maloliente y, a veces, hematuria. Clnicamente hay que distinguir entre cistitis simple y cistitis complicada. Se considera
complicada cuando existe riesgo de infeccin por microorganismos diferentes de E. coli y/o riesgo de colonizacin asintomtica del rin. Cualquiera de los criterios recogidos en
la tabla 2 define la cistitis como complicada.
El tratamiento antimicrobiano emprico estar supeditado al perfil de resistencia local de E. coli;. as en Espaa, la
prevalencia de cepas de E. coli resistentes a cotrimoxazol,
amoxicilina y cido pipemdico es alta y, por tanto, no se
aconseja el empleo de estos frmacos como tratamiento emprico.
TABLA 2
Criterios para considerar

una cistitis como
complicada
Embarazo
Mujer < 5 aos
Varn de cualquier edad
Infeccin urinaria previa en el
ltimo mes o recurrente
(> 3 episodios/ao)
Cistitis simple de ms de
1 semana de duracin
Diabetes
Inmunodepresin
Insuficiencia renal
Anomala anatmica o funcional
de las vas urinarias
Infeccin por Proteus
Tratamiento previo con
antibiticos
Sonda vesical
Manipulacin instrumental de la
va urinaria
51
Cistitis simple
Puede optarse por alguna de las
siguientes pautas: cefalosporina
de segunda generacin (cefuroxima 250 mg/12 h) o tercera generacin (cefixima o ceftibuteno 400
mg/d) por va oral o fluoroquinolona (levofloxacino 500 mg/d o ciprofloxacino 250-500 mg/12 h)
oral durante 3 das. La amoxicilina-clavulnico (500/125 mg/8 h)
oral durante 5 das es otra alternativa si bien la frecuencia de reinfecciones es superior a la observada con quinolonas. La fosfomicina
trometamol (3 g en monodosis) es
otra opcin teraputica cmoda,
con baja tasa de resistencia y econmica. El tratamiento se prolongar a 7 das en caso de mujeres
embarazadas o que empleen dia-
La mitad de los hombres sufrirn un episodio de prostatitis a

lo largo de su vida. Habitualmente estn producidos por enterobacterias, sobre todo E. coli, implicndose la Pseudomonas
aeruginosa en pacientes con sondaje vesical. Se distingue entre:
Prostatitis bacteriana aguda
Es de inicio brusco con fiebre, escalofros, dolor escrotoperineal y lumbar, disuria y polaquiuria. A veces hay hematuria
y retencin urinaria. Puede emplearse cefalosporina de tercera generacin parenteral (cefotaxima o ceftriaxona), fluorquinolonas o un aminoglucsido. Si el paciente ha estado
sondado debe cubrirse la posibilidad de Pseudomona aeruginosa administrando aminoglucsido, ceftazidima, cefepime o
aztreonam. Una vez controlada la sintomatologa y de acuerdo con los resultados del urocultivo se continuar con tratamiento oral (fluorquinolona o cotrimoxazol) hasta completar
un mes.
Prostatitis bacteriana crnica
Puede ser asintomtica o manifestarse por ITU recurrente o
como prostatitis bacteriana aguda. Clnicamente produce disuria, polaquiuria, dolor lumbar, hipogstrico, perineal, escrotal o peneano y es una de las principales causas de bacteriuria recidivante en los hombres. Deben hacerse urocultivos
cuantitativos de muestras secuenciales de orina. El tratamiento debe realizarse de acuerdo con la sensibilidad de los
grmenes aislados en los cultivos y mantenerse de 4-6 semanas si se emplea una fluorquinolona y hasta 3 meses si se elige cotrimoxazol. En cualquier forma clnica de prostatitis
debe practicarse un urocultivo de control a los 15 das, al mes
y a los 6 meses de finalizado el tratamiento.
Pielonefritis aguda
Es un proceso inflamatorio del parnquima renal que cursa
clnicamente con fiebre, escalofros, sndrome miccional y/o
dolor lumbar. Predominan como en todas las ITU las enterobacterias. Distinguiremos entre:
Pielonefritis aguda sin criterios de ingreso hospitalario
Es aquella que se presenta en mujeres jvenes no embarazadas, sin enfermedad subyacente y con estado general conservado. Puede tratarse en rgimen domiciliario si no hay dudas
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)
en el diagnstico y las condiciones para el cumplimiento teraputico son ptimas. En caso contrario el paciente debe
permanecer bajo observacin hospitalaria las primeras 24-48
horas. El tratamiento emprico de eleccin es una cefalosporina oral de tercera generacin (cefixima o ceftibuteno); se
aconseja administrar la primera dosis parenteral en el mismo
servicio de Urgencias (ceftriaxona o cefonicid). Otras alternativas son fluorquinolona oral o aminoglucsido en dosis
nica diaria por va intramuscular
Pielonefritis aguda con criterios de ingreso hospitalario
En los pacientes con estabilidad hemodinmica y sin riesgo de
infeccin por microorganismos multirresistentes se emplear
una cefalosporina de tercera generacin, aztreonam o aminoglussido. En pacientes con inestabilidad hemodinmica y/o
sospecha de infeccin por grmenes multirresistentes (infeccin adquirida en el hospital, manipulacin urolgica reciente,
sonda vesical permanente o tratamiento antibitico previo) se
administrar una cefalosporina con acitividad frente a Pseudomonas (ceftazidima o cefepime) o aztreonam asociado a ampicilina o monoterapia con un carbapenem o piperazicilina-tazobactam. En todos los casos se mantendr el tratamiento entre
7-14 das y se har un urocultivo de control a las 2 semanas.
Infecciones ginecolgicas
Vaginitis
Se caracteriza por la presencia de aumento de la secrecin
vaginal, con frecuencia de color amarillento, prurito, dolor
vulvar, disuria, dispareunia y/o fetidez vaginal. Los agentes
etiolgicos ms frecuentes son Candida albicans, Trichomonas
vaginalis y Gardnerella vaginalis, responsable de la vaginosis
bacteriana.
El diagnstico se establece tras la exploracin fsica y los
estudios microbiolgicos. El tratamiento debera demorarse
hasta disponer del diagnstico etiolgico; sin embargo, a veces, por la imperiosidad de los sntomas es necesario iniciar
un tratamiento emprico.
Candidas
En mujeres inmunocompetentes y sin diabetes se tratar por
va tpica con clotrimazol (en tabletas vaginales de 100 mg/d
por la noche durante una semana o 500 mg en una sola dosis)
o fluconazol por va oral en una dosis nica de 150 mg. En embarazadas se recomienda la pauta tpica. En infecciones recurrentes, graves o en inmunodeprimidas se puede emplear la
pauta tpica durante 1-2 semanas o bien una dosis de fluconazol (150 mg por va oral) que se repetir a los 3 das. Para evitar las recidivas se puede emplear clotrimazol 500 mg en tableta vaginal/semanal o bien fluconazol 150 mg/va oral/semanal
durante 6 meses. No es necesario evitar el coito durante el tratamiento ni tratar a la pareja si no tiene sintomatologa.
Vaginosis bacteriana
El tratamiento de eleccin ser metronidazol (500 mg/12 h
u vulos vaginales 500 mg/d durante una semana) o tinida3048
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zol (2 g/va oral/dosis nica). Como alternativa se utilizar

clindamicina 300 mg/12 h/va oral o amoxicilina-clavulnico
500 mg/8 h durante una semana. Es aconsejable evitar el coito o emplear preservativo mientras la mujer realiza el tratamiento. En el embarazo se recomienda clindamicina o metronidazol tpico.
Trichomonas
La pauta a seguir ser metronidazol (500 mg/12 h u vulos
vaginales 500 mg/d durante una semana) o tinidazol (2 g/va
oral/dosis nica). Es aconsejable evitar el coito sin preservativo hasta que la paciente y sus contactos hayan sido tratados.
Infecciones de la piel y partes blandas

Suponen un conjunto de problemas frecuentes en los que
generalmente predomina la sintomatologa local (calor, eritema, dolor e hinchazn) sobre la general (fiebre y afectacin del estado general). Aqu se deben tener en cuenta procesos que pueden afectar a las diferentes capas tisulares,
desde la epidermis-dermis-anejos (imptigo, foliculitis, fornculo-ntrax, ectima, erisipela), al tejido subcutneo (fascitis, celulitis), vasos linfticos (linfangitis) o msculo (miositis), todos ellos de importancia variable dependiendo de la
etiologa, superficie y profundidad de la afeccin y situacin
previa del paciente. Tambin se deben tener presentes otros
procesos que pueden ser de extraordinaria gravedad, como
la fascitis necrotizante o la gangrena gaseosa.
Los grmenes ms comnmente involucrados son Staphyloccus aureus y Streptococcus pyogenes, si bien podemos encontrar
una enorme variabilidad en la que debemos mencionar las infecciones por hongos (Candida albicans y Trichophyton) o la
presencia de Pseudomonas aeruginosas en el ectima gangrenoso.
En ocasiones la infeccin es una complicacin de una lesin previa, tal como sucede con las mordeduras, las lceras
por presin y el pie diabtico.
En el primer caso, el de las mordeduras, los agentes causantes de la infeccin subsiguiente son de lo ms variado, incluyendo flora aerobia y anaerobia. Siempre es aconsejable la
toma de muestras (torunda y aspirado) antes de comenzar
cualquier pauta antibitica.
Tanto las lceras por presin como las lesiones de los
pies de los diabticos son muy susceptibles a la infeccin, generalmente polimicrobiana, principalmente formada por cocos grampositivos y bacilos gramnegativos tanto aerobios
como anaerobios. En ambos casos es aconsejable la toma de
muestras para aislamiento bacteriano y mejor seleccin del
tratamiento.
Ante un paciente con infeccin de partes blandas tiene
inters obtener informacin acerca de la posible puerta de
entrada, tiempo de evolucin (rapidez en la progresin), procesos concomitantes (diabetes, etilismo, infeccin por virus
de la inmunodeficiencia humana [VIH]) as como la existencia de fluctuacin, adenopatas regionales, lesiones necrticas o crepitacin, casos en los que se debe valorar la posible
indicacin quirrgica.
En ausencia de signos de alarma, tanto locales como generales, se puede optar por la administracin de antibiotera52
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pia por va oral. En casos graves est indicada la va intravenosa.

En la primera de las situaciones, es decir, en ausencia de
signos de alarma, la eleccin principal debe recaer en una penicilina asociada a un inhibidor de betalactamasas (amoxicilina-cido clavulnico 500/125) en tres tomas diarias que, en
caso de intolerancia o alergia, se pueden sustituir por una
fluoroquinolona o por clindamicina.
en adultos (en nios debe ajustarse la dosis segn peso), o la

administracin intramuscular en dosis nica de 250 mg de
ceftriaxona en adultos y 125 mg en nios. En adultos tambin pueden utilizarse ciprofloxacino o levofloxacino 500 mg
en dosis nica.
Profilaxis antibitica

Metaanlisis
Epidemiologa
I, Aspa J, Bello S, Blanquer J, Blanquer R, Borderas L, et
Alfageme
al. Guidelines for the diagnosis and treatment of community-acqui-
La administracin profilctica de antibiticos en el mbito

extrahospitalario se recomienda en algunas situaciones concretas como la realizacin de procedimientos odontolgicos
en pacientes con riesgo de endocarditis o el contacto con pacientes con determinadas infecciones graves.
En los sujetos con riesgo elevado o moderado de desarrollar endocarditis, como los portadores de prtesis valvulares, valvulopatas adquiridas, endocarditis previa, cardiopatas congnitas o miocardiopata hipertrfica, debe efectuarse
profilaxis ante la realizacin de procedimientos dentales que
causan hemorragia como la extraccin de piezas, la colocacin de implantes o la endodoncia. En estos casos el riesgo
de bacteriemia se produce por estreptococos del grupo viridans y deben utilizarse antibiticos activos frente a ellos
como la amoxicilina (2 g por va oral una hora antes del procedimiento) o clindamicina 600 mg, azitromicina 500 mg o
claritromicina 500 mg.
En sujetos en contacto estrecho con pacientes con infeccin meningoccica est indicada la quimioprofilaxis con rifampicina a dosis de 600 mg cada 12 horas durante dos das
53
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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo teraputico del absceso pulmonar

F. Lpez Medrano y C. Daz Pedroche
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El absceso pulmonar se define como la cavidad pulmonar
de origen infeccioso, con o sin nivel hidroareo. En el 80%
de los casos se trata de abscesos pulmonares denominados
primarios, que se producen por aspiracin desde los tramos

altos de la va area.
...........................................................................................................................................................................................
Absceso pulmonar por mecanismo

aspirativo
Este tipo de abscesos presentan unas caractersticas (fig. 1) que
permiten su diagnstico por criterios clnicos, radiolgicos y
microbiolgicos, sin necesidad de realizar pruebas invasoras.
Factores de riesgo
Dentro de los factores de riesgo de aspiracin se incluyen
aquellos que conllevan una alteracin del nivel de conciencia
(alcoholismo, consumo de drogas, traumatismos, anestesia
reciente, demencia, accidentes cerebrovasculares, crisis epilpticas) y aquellos que conllevan una alteracin de la va digestiva y/o area superior (pobre higiene dental, alteracin
de la motilidad esofgica, problemas deglutorios, fstula traqueoesofgica, gastroparesia, presencia de tubo de alimentacin enteral, traqueostoma). Las zonas pulmonares declives
en un sujeto en decbito son los segmentos posteriores de los
lbulos superiores y los segmentos apicales de los lbulos inferiores.
Clnica
Desde el punto de vista clnico, el cuadro suele ser de das o
incluso de semanas de evolucin, el esputo es maloliente, el
paciente presenta clnica sistmica debilitante y se constata la
presencia de una temperatura por encima de 38 C y leucocitosis.
La va natural de drenaje del contenido del absceso pulmonar es la va area. No obstante, se debe evitar la fisioterapia intensa, que podra favorecer la diseminacin brusca y
masiva de la infeccin hacia zonas pulmonares no afectas. La
respuesta favorable al tratamiento emprico se debe considerar cuando se renan las siguientes caractersticas: disminu-
cin de la purulencia y del mal olor de las secreciones respiratorias, el aumento subjetivo de la sensacin de bienestar, la
desaparicin de la fiebre en las dos primeras semanas tras iniciar el tratamiento y la disminucin cuantitativa de bacterias
en la tincin de Gram del esputo.
Si no se dan estas circunstancias que sugieren una evolucin favorable, o de manera brusca disminuye la produccin
de esputo, se debe considerar la realizacin de una tomografa
computarizada (TC) torcica y fibrobroncoscopia, para descartar causas obstructivas que favorezcan la persistencia del
absceso. Es importante recordar que en pacientes mayores
de 50 aos, hasta el 50% de los abscesos pulmonares se justifican por la presencia de una neoplasia pulmonar subyacente. Los siguientes criterios sugieren la posibilidad de neoplasia subyacente: localizacin del absceso en segmentos lobares
anteriores; ausencia de factores de riesgo de aspiracin; sujetos sin dientes; sujetos mayores de 50 aos y fumadores; ausencia de clnica sistmica.
Tratamiento
Bajo tratamiento antibitico se consigue la resolucin del
80-90% de los abscesos pulmonares secundarios a aspiracin. En caso de que no se consiga un drenaje adecuado del
absceso a travs de la va area, existe la posibilidad de realizar un drenaje por va percutnea o mediante ciruga. En el
primer caso, se evitan los riesgos de la intervencin quirrgica, pero existe la posibilidad de provocar una fstula broncopleural, un empiema o un hidroneumotrax. En manos expertas y si existe una reaccin inflamatoria que mantiene al
parnquima pulmonar en estrecho contacto con la pleura parietal, sta es la opcin preferida actualmente.
El tratamiento antibitico se debe mantener durante un
tiempo prolongado. Se ha publicado, recientemente, la alta
efectividad de amoxiclina-cido clavulnico para el tratamiento de esta patologa. Los criterios para su suspensin seran
los siguientes: sensacin subjetiva de bienestar por parte del
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Absceso pulmonar
Factores de riesgo de aspiracin

y evolucin subaguda
y afectacin de zona pulmonar declive
y flora mixta grampositiva y negativa en esputo
No
S
No
Absceso pulmonar secundario a aspiracin
Otras causas
Algoritmo 2
Afectacin
o posteriore
y/o inmunos
Clnica de c
consolidaci
Paciente grave y/o inmunodeprimido
No
Inmunosup
Neutropeni
Trasplante
Trasplante p
Esteroides
Otros
Tratamiento emprico*
Lesiones ca
y perifrica
Evolucin
favorable
Persiste fiebre ms de 14 das

o aumento de tamao de la cavidad
o disminucin brusca de expectoracin
o hemoptisis
Considerar TC torcica
Bullas pree
Broncoscopia
Empinema o
Toma de muestras
Descartar obstruccin segunda a:
Neoplasia
Cuerpo extrao
Completar tratamiento
antibitico
(semanas-meses)
Lesin redo
y/o explora
Inmunosup
y absceso c
y bacterias
Evolucin favorable
Evolucin no favorable
Absceso he
y/o expecto
Drenaje percutneo
Erosin de
de material
Evolucin favorable
Evolucin no favorable
Procedenci
Tratamiento quirrgico
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico y teraputico del absceso pulmonar secundario a aspiracin.
*Alternativas para tratamiento antibitico emprico: amoxicilina-cido clavulnico 2 g/6 horas por va intravenosa (iv); clindamicina 600-900 mg/8 horas iv; ertapenem 1 g/24 horas iv;
penicilina G sdica 2 millones UI/4 horas iv ms metronidazol 500 mg/8 horas oral o iv. TC: tomografa computarizada.
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Procedenci
de micosis
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Absceso pulmonar no secundario a aspiracin
Bacilos acido-alcohol resistentes (BAAR) en esputo
No
S
Afectacin de los segmentos apicales
o posteriores de los lbulos superiores
y/o inmunosupresin celular
Considerar posibilidad
de tuberculosis o de infeccin
por Rhodococcus equi
Clnica de corta duracin y/o

consolidacin previamente no cavitada
de neumona necrotizante por:
S. aureus, P. aeruginosa,
K. pneumoniae, Legionella
Inmunosupresin por:
Neutropenia
Trasplante de rgano slido
Trasplante progenitores hematopoyticos
Esteroides a altas dosis
Otros
Lesiones cavitadas mltiples

y perifricas + hemocultivos positivos
Cultivo positivo para

M. tuberculosis
Tratamiento
especfico
Completar
tratamiento
Considerar endocarditis
tricuspdea o trombosis
asociada a cateter
Por anaerobios
y/o bacilos gramnegativos
Considerar sndrome
de Lemierre o embolia
de origen abdomino-plvico
Considerar sobreinfeccin de las mismas
Empinema o pioneumotrax asociado
Considerar posibilidad de fstula broncopleural
Lesin redondeada de borde fino y ntido

y/o exploracin en pellejos de uvas
Inmunosupresin
y absceso cerebral simultneo
y bacterias ramificadas
Considerar posibilidad de quiste hidatdico
Considerar posibilidad de infeccin por Nocardia
Absceso heptico simultneo

y/o expectoracin en pasta de anchoas
Considerar posibilidad de infeccin

por Entamoeba histolytica
Pruebas diagnsticas dirigidas

segn la sospecha diagnstica
y tratamiento especfico segn
la etiologa detectada
Erosin de pared costal y fstula con drenaje

de material en grnulos de azufre
Considerar posibilidad de infeccin

por Actionomyces
Procedencia del sudeste de Asia
Considerar posibilidad de Burkholderia

pseudomallei (melioidosis)
Procedencia de pases con presencia

de micosis endmicas
Segn la procedencia considerar la posibiliad de infeccin

por hongos regionales como Histoplasma capsulatum,
Coccidiodes immitis o Blatomyces dermatitides
vorable
rrgico
Cultivo positivo para

otras micobacterias
Considerar Aspergillus
(o mucorales u otros hongos
oportunistas)
Por S. aureus
Bullas preexistentes
Considerar inicio de tratamiento

frente a Mycobacterium tuberculosis
Fig. 2.
Algoritmo diagnstico-teraputico del absceso pulmonar no secundario a aspiracin.

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paciente; mnima expectoracin no purulenta; ausencia de

infiltrado inflamatorio en el parnquima perilesional; resolucin completa de la imagen radiolgica de cavitacin o
persistencia de una mnima cicatriz residual estable; normalizacin de la velocidad de sedimentacin y/o de la protena C reactiva. Habitualmente, el tiempo requerido de tratamiento antibitico para alcanzar estos objetivos es entre 6 y
8 semanas.
Absceso pulmonar no aspirativo

La segunda alternativa, ante la presencia de un absceso pulmonar, es que el paciente no rena esos criterios que sugieren que se trate de un absceso secundario a aspiracin (fig. 2).
En Espaa, ante esta posibilidad, hay que considerar, en primer lugar, que se trate de una lesin cavitada por infeccin
por Mycobacterium tuberculosis. Siempre que se sospeche este
diagnstico se debe buscar en el esputo la presencia de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) y se debe considerar el
aislamiento respiratorio estricto del sujeto afectado. En caso
de que la tincin sea positiva, se recomienda iniciar tratamiento antituberculoso con varios frmacos activos frente a
esta bacteria, en espera de los resultados del cultivo en un
medio especfico para micobacterias.
Si el cuadro clnico no sugiere que se trate de un absceso
pulmonar secundario a aspiracin y la baciloscopia de esputo es negativa, se abre un amplio abanico de posibilidades
diagnsticas (incluida la tuberculosis, aunque la tincin del
esputo no haya dado resultados positivos). En la figura 2 se
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proponen una serie de caractersticas epidemiolgicas, clnicas, radiolgicas o microbiolgicas, que deben orientar la
sospecha diagnstica en uno u otro sentido. La revisin exhaustiva de las pruebas diagnsticas y el tratamiento especfico en cada caso, sobrepasa las pretensiones de este protocolo diagnstico-teraputico del absceso pulmonar.
Metaanlisis
Epidemiologa
Fernndez-Sabe N, Carratala J, Dorca J, Roson B, Tubau F, Manresa F,

et al. Efficacy and safety of sequential amoxicillin-clavulanate in the treatment of anaerobic lung infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.
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Protocolo teraputico emprico del absceso

visceral abdominal
M. Yebra Yebraa y C. Daz Pedrocheb
a
Servicio de Medicina Interna. bUnidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Los abscesos abdominales se pueden clasificar en
intraperitoneales y viscerales, segn asienten en el espacio
intraperitoneal o en una de las vsceras abdominales.
Mientras que los primeros, ms frecuentes, casi siempre
estn originados por un proceso abdominal que supone la
rotura del tubo digestivo en algn punto, los abscesos
viscerales tienen una etiopatogenia ms variada, lo que
puede condicionar su manejo.
Dentro de este grupo se incluyen los abscesos hepticos,

esplnicos, pancreticos, renales y perirrenales, y del psoas.
Los primeros son los ms frecuentes, suponiendo,
aproximadamente, el 50% de todos. Se suelen considerar
aparte los abscesos de pncreas, ya que se producen casi en
su totalidad en relacin con una pancreatitis aguda, aunque
su manejo es semejante.
...........................................................................................................................................................................................
Etiopatogenia
El origen de la infeccin determina los microorganismos implicados y, por lo tanto, la antibioterapia a utilizar y tambin
el manejo, en general, del absceso. Aunque cada tipo de absceso tiene sus particularidades, a modo de resumen se puede
clasificar en:
1. En relacin con una infeccin intraabdominal (apendicitis, diverticulitis, etc. asociado o no a pileflebitis (trombosis sptica de la vena porta).
2. En relacin con la infeccin de una estructura contigua o en estrecha relacin con la vscera (la va biliar en el
caso de los abscesos hepticos y que es su origen ms frecuente; pncreas o colon en el caso del bazo, eje vertebral en
el caso de los abscesos del psoas, o va urinaria en el caso de
los renales)
3. Por va hematgena y a partir de un proceso bacterimico a distancia (el paradigma es el de la endocarditis y es el
mecanismo ms frecuente en el caso de los abscesos esplnicos).
4. Por infeccin secundaria tras una herida penetrante.
5. Criptogentico cuando no existe origen aparente.
Tratamiento
El tratamiento de todos los abscesos viscerales se basa en
dos pilares: el drenaje del absceso y la antibioterapia pro-
longada. Adems se debe tener en cuenta el origen del absceso, realizando intervenciones especficas si estas fueran
necesarias.
Drenaje del absceso

El tratamiento de eleccin supone el drenaje percutneo del
absceso. El procedimiento se realiza con control por ecografa o tomografa axial computarizada (TAC). Se deben valorar los siguientes aspectos:
1. Los abscesos muy pequeos (menos de 3 cm) pueden
no necesitar drenaje inicialmente. Adems se puede considerar la aspiracin percutnea sin drenaje en algunos abscesos
pequeos y con buena evolucin inicial.
2. En algunos casos se debe realizar un drenaje quirrgico de forma inicial. Las indicaciones fundamentales son: necesidad de ciruga de la patologa intestinal concomitante,
abscesos multiloculados, abscesos mltiples, coexistencia de
coagulopata importante que impida la realizacin de una
puncin percutnea y no accesibilidad al drenaje percutneo.
Siempre se valorar la ciruga cuando intentado el drenaje
percutneo ste no es posible al ser el pus demasiado espeso
para el drenaje o cuando la evolucin clnica no es la adecuada a pesar del mismo.
3. En el caso de abscesos esplnicos, hay poca experiencia con el drenaje por puncin y la mayora de los autores recomienda la esplenectoma.
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TABLA 1
Tratamiento emprico de los abscesos viscerales abdominales

Riesgo de Pseudomonas spp.
Origen abdominal
Tratamiento de eleccin
Origen hematgeno
1. Amoxicilina-clavulnico 2g/8 horas
1. Cefepima 2g /12 horas + metronidazol 500 mg/

8 horas
1. Amoxicilina-clavulnico 2g/8 horas
2. Ceftriaxona 2g/12 horas o cefotaxima 2g /

8-6 horas o cefepima 2g /12 horas +
metronidazol 500 mg iv/8 horas
2. Piperacilina-tazobactam 4g/6 horas
2. Cefepima 2g/12 horas ms metronidazol 500 mg/

8 horas
3. Ertapenem 1g/24 horas
3. Imipenem 500 mg/6 horas
3. Ertapenem 1g/24 horas
4. Piperacilina-tazobactan 4g/6 horas
4. Meropenem 1g/8 horas
4. Piperacilina-tazobactam 4g/6 horas
Absceso
pequeo
Si se sopecha SAOR
Igual +vancomicina 1g/12 horas
Alergia a betalactmicos
1. Ciprofloxacino 400 mg/12 horas + metronidazol

500 mg/8 horas
1. Ciprofloxacino 400 mg/12 horas + metronidazol

500 mg/8 horas
Ciprofloxacino 400 mg/12 horas + metronidazol

500 mg/8 horas + vancomicina 1g/12 horas
2. Aztreonam 1g/8 horas + metronidazol 500 mg/

8 horas
2. Aztreonam 1g/8 horas + metronidazol 500 mg/

8 horas
Aztreonam 1g/8 horas + metronidazol 500 mg/

8 horas + vancomcina 1g/12 horas
Tratamient
antibitico so
Seguimient
estrecho
SAOR: Staphylococcus aureus oxacilin resistente.
4. Algunos tipos de absceso concretos, como el absceso heptico amebiano, no requieren ser drenados para su curacin.
puncin de un absceso se debe descartar la presencia de endocarditis u otro tipo de infeccin endovascular concomitante.
Antibioterapia
Control clnico. Duracin

del tratamiento
En general, la eleccin de la antibioterapia emprica depende de la probable fuente de infeccin. sta es a priori distinta en cada tipo de absceso y est en relacin con el contexto
clnico. Posteriormente, se modificar la pauta antibitica
segn el antibiograma obtenido del material drenado y de los
hemocultivos.
Origen abdominal
Si el origen del absceso es abdominal, los grmenes a cubrir
son enterobacterias, estreptococos del grupo viridans, enterococos y anaerobios (incluido B. fragilis). Se recomiendan
cualquiera de las siguientes pautas intravenosas (tabla 1). Se
sospechar la participacin de Pseudomonas aeuruginosa en los
siguientes casos: paciente grave, adquisicin nosocomial del
absceso, tratamiento antibitico de amplio espectro previo,
antecedentes de manipulacin de la va urinaria y manipulacin previa de la va biliar, por lo que se debe dar preferencia a los regmenes con cobertura adecuada frente a esta bacteria. Los abscesos renales y perirrenales, en general, no
requieren cobertura para anaerobios.
Origen hematgeno
En el caso de que se sospeche que el origen del absceso es una
infeccin bacterimica a distancia que se ha trasmitido por va
hematgena, el tratamiento antibitico debe cubrir los posibles grmenes implicados en la infeccin primaria. En una
gran parte de los casos el germen implicado es el S. aureus (frecuente en los abscesos esplnicos y de psoas), y por tanto se
debe elegir una pauta antibitica que incluya antimicrobianos
con actividad adecuada frente a l (amoxicilina-clavlanico, cefepima y los carbapenemas) y en caso de sospechar resistencia
a meticilina se debe asociar tratamiento con vancomicina. El
tratamiento antibitico de los abscesos que aparecen en el contexto de una endocarditis es el de la endocarditis. Por otra parte, si se asla S. aureus en el material purulento obtenido tras la
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El control de la evolucin debe ser clnico, analtico y radiolgico, con desaparicin progresiva de la fiebre y del resto de los
sntomas, de los datos analticos indicativos de proceso infeccioso (leucocitosis, reactantes de fase aguda, etc.) y con disminucin del tamao del absceso en las pruebas de imagen.
En el caso de buena evolucin clnica, el drenaje debe retirarse cuando el dbito ya sea mnimo (menos de 10 cc al
da), lo cual habitualmente ocurre al quinto o sptimo da. Si
existen dudas de malposicin del mismo, se debe realizar un
control radiolgico mediante ecografa o TAC.
La duracin del tratamiento antibitico debe ser de, al
menos, 4 a 6 semanas y ste debe ser administrado por va intravenosa. La duracin concreta de la antibioterapia debe basarse en las pruebas de imagen de control, debiendo continuarse hasta la desaparicin completa, o casi completa, de la
cavidad del absceso. Los pacientes con grandes o mltiples
abscesos o con drenaje incompleto de los mismos probablemente requieran perodos de tratamiento ms largos. Es posible que, si la evolucin es buena y el antibiograma de los
grmenes implicados lo permite, se pueda dar paso a un tratamiento antibitico secuencial por va oral, con frmacos
con alta disponibilidad por va oral. La pauta de preferencia
es ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas ms metronidazol
500 mg cada 8 horas o ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas
ms amoxicilina-clavulnico plus 2 g cada 12 horas.
Si la evolucin inicial es mala, se debe revisar por una
parte el tratamiento antibitico, ajustndolo a los cultivos
obtenidos, y por otra comprobar la correcta colocacin del
drenaje. Si tras 1-2 semanas de tratamiento antibitico correcto y drenaje adecuado no existe una evolucin favorable
se debe valorar la opcin de la ciruga.
En la figura 1 se expone el algoritmo teraputico del absceso intraabdominal visceral.
Si mala evolu
reevaluar
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Tratamiento del absceso visceral

Tratamiento antibitico
emprico
Valorar drenaje
del absceso
Absceso
pequeo
Drenaje percutneo
contraindicado y/o
imposibilidad tcnica
Drenaje
percutneo
De acuerdo con
la sospecha
etiopatognica
Hemocultivo
Cultivo del pus

Tratamiento
antibitico solo
Seguimiento
estrecho
Mala evolucin
Adecuar tratamiento
segn antibiograma
Ciruga
Si mala evolucin
reevaluar
Re-colocar
catter (ECO, TAC)
Antibioterapia al menos
4 semanas
Mala evolucin
Fig. 1.
Algoritmo teraputico del absceso intraabdominal visceral.
ECO: ecocardiograma; TAC: tomografa axial computarizada.
Metaanlisis
Epidemiologa
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3415
10 Protocolos 58 (3800-804)
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Sntoma gua
Criterios clnicos de sospecha y estrategias

diagnsticas de parasitosis
Diarrea aguda
Con sangre
A. Saldarreaga Marn, M. Montes de Oca Arjona y C. Fernndez Gutirrez del lamo

Servicios de Medicina Interna y Microbiologa. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
Ante la aparicin de un cuadro sindrmico caracterstico en

un paciente que proviene de una zona de riesgo es obligado
pensar en la patologa especfica del lugar de procedencia
(para mapas on-line del Servicio Cartogrfico de Naciones
Unidas, consultar en: www.un.org/Depts/Cartographic/english/index.htm; y para la distribucin de enfermedades infecciosas de la Organizacin Mundial de la Salud [OMS],
www.who.int/ctd/html/hmap.html). Sin embargo, no deben
olvidarse las infecciones ms prevalentes en nuestra rea, ni
aun con el antecedente de desplazamiento desde una zona
tropical: tuberculosis, enfermedades de transmisin sexual,
hepatitis A y B e infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
A partir de los sntomas gua, algunos de los cuales ya han
sido analizados especficamente en otros protocolos de esta
seccin, y sobre la base de los aspectos epidemiolgicos y patognicos, se establecern las distintas estrategias diagnsticas para el correcto planteamiento de las parasitosis en funcin de la sospecha clnica inicial (figs. 1 y 2).
Metaanlisis
Epidemiologa
Con fiebre
elevada
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immigrants from the perspective of a Tropical Medicine Referral
Unit. Am J Trop Med Hyg. 2003;69:115-21.
Ryan ET, Wilson ME, Kain KC. Illness after international travel. N Engl J Med. 2002;347:505-16.
Asociada
a brotes:
Explosiva
Voluminosa
Maloliente
3800
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Sntoma gua
Procedencia geogrfica
Aspectos patognicos y clnicos
Diagnstico sospecha
Estrategia diagnstica
Diarrea aguda
Zona tropical y subtropical. T: alimentos,

agua. C: gradual (sem). Fiebre (8-38%).
SOH+
Amebiasis
(Entamoeba histolytica)
Quistes (1-5 ncleos) en heces (MO): 3-4 muestras,

mayor rendimiento. Deteccin antignica. Serologa
especfica
Cosmopolita. Zonas clidas y hmedas

C: Ms en nios. Retraso crecimiento.
Prolapso rectal. Geofagia. Coinfeccin
con Ascaris
Trichuriasis
(Trichuris trichiura)
Cuantificacin huevos (en barril) en heces (MO):

relacin directa con gravedad clnica (tcnica Kato-Katz).
Examen mucosa por proctoscopia. Cristales CharcotLeyden y eosinfilos en heces (eosinofilia en el 15%)
Cosmopolita. Climas templados y clidos

Husped intermediario: simios y cerdos
Diarrea crnica alternando con estreimiento.
Dolor abdominal
Balantidiasis
(Balantidium coli)
MO: trofocitos en heces o raspado de lcera colnica:

nico ciliado. Protozoo de mayor tamao. Tambin
quistes en heces
Tropical y subtropical. T: mosquito

Anopheles spp. C: Nios. Diarrea acuosa
Malaria intestinal
(Plasmodium falciparum)
Visualizacin de Plasmodium en frotis y gota gruesa

de sangre perifrica. AP intestinal: cambios en
microvascularizacin
frica subsahariana, Egipto, Oriente Medio,

Caribe, Venezuela, Brasil
(Schistosoma mansoni)
Con sangre
Con fiebre
elevada
Asociada
a brotes:
Explosiva
Voluminosa
Maloliente
Visualizacin (MO) en heces de huevos elipsoidales

grandes (S. mansoni) y ovoides pequeos
(S. japonicum) con espcula terminal. Husped
intermediario: caracoles acuticos de agua dulce
Serologa (en fase de dermatitis). Western-blot
Anemia ferropnica. Eosinofilia
T: bao en ros, penetracin por piel intacta

C: dermatitis papulosa MMII (prurito de nadadores)
Sndrome Katayama (fiebre, tos, cefalea,
hepatoesplenomegalia, adenopatas, diarrea,
eosinofilia)
Esquistosomiasis
China, sudeste asitico, Filipinas
(Schistosoma japonicum)
Cosmopolita/T: ingesta carne cerdo

C: grave, PI corto, inmunodepresin. Puede
alternar estreimiento. Fiebre, edema facial,
mialgias, debilidad
Triquinelosis
(Trichinella spiralis)
Diagnstico difcil. Esosinofilia. (CPK, LDH, GOT,

GPT). IgE total. Serologa (ELISA). Formas graves: EMG
Definitivo: biopsia deltoides: mayor nmero de larvas,
mayor gravedad
Cosmopolita
C: diarrea del viajero. Anorexia (> 50%),
flatulencia, heces malolientes, esteatorrea
Ms grave: nios < 5 aos y mujeres
edad frtil
Diarrea crnica: retraso crecimiento. Prdida
de peso
Giardiasis
(Giardia lamblia)
Antecedente de viaje reciente o brote por agua corriente

MO: trofozotos/quistes en heces (S: 50-90%) o aspirado
duodenal (si examen en heces negativo o se precisa
examen AP del intestino). Bario, anticidos y aceites
minerales interfieren en el estudio
Diarrea crnica: cuadros recurrentes descartar dficit
de IgA; nios considerar intolerancia a lactosa
Antgeno especfico por ELISA (S > 90%, E~100%)
Cosmopolita. Primavera y perodos lluviosos

C: diarrea del viajero. Diarrea infantil
(guarderas)
Ms grave: inmunodeprimidos (peor si
CD4 < 100 cls/l)
Diarrea crnica: muy debilitante. Asociada
a VIH
Criptosporidiasis
(Cryptosporidium parvum)
Ooquistes en heces (MO) (tincin modificada de

Kinyoun para cido-alcohol resistencia). Mayor
rendimiento: al menos 3 muestras. El nmero de
ooquistes ingeridos se relaciona con el tiempo y la
duracin, pero no con la gravedad de la infeccin
Inmunofluorescencia: EIA (tincin + EIA S: 94-100%,
E: 76-100%)
Zonas tropicales y subtropicales

C: diarrea del viajero. Ms grave en VIH
Diarrea crnica: sndrome de malabsorcin
Isosporiasis
(Isospora belli)
Ooquistes en heces (MO) (Kinyoun): 3 muestras.

Inmunofluorescencia
Tropicales y subtropicales. Estacin lluviosa

C: diarrea del viajero. Gran debilidad. VIH
Brotes por frambuesas, lechuga mesclum
y albahaca
Diarrea crnica: fatiga extrema
Ciclosporiasis
(Cyclospora cayetanensis)
Ooquistes en heces (MO) (Kinyoun): 3 muestras.

Inmunofluorescencia
Fig. 1.
Estrategia diagnstica de parasitosis ante viajeros con diarrea, hepatomegalia o esplenomegalia.
T: transmisin; C: otros aspectos clnicos; MO: microscopa ptica; AP: Anatoma Patolgica; S: sensibilidad; E: especificidad; Sem: semanas; SOH: sangre oculta en heces; ID: inmunodepresin; PI: perodo de incubacin; EMG: electromiograma; MMII: miembros inferiores; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; VSG: velocidad de sedimentacin globular; PAAF: puncin aspiracin con aguja fina; HTLV: virus de la leucemia humana; CPK: creatinfosfocinasa; LDH: lactato deshidrogenasa; NNN: Novy, McNeal, Nicolle; GOT: transaminasa glutmico oxalactica; GPT: transaminasa glutmico pirvica; IFI: inmunofluorescencia indirecta; HT: hipertensin (portal).
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Sntoma gua
Diarrea crnica
Diagnstico sospecha
Zonas clidas y hmedas

C: slo en infestaciones masivas.
Malnutricin. Dedos palillo tambor
Trichuriasis
Huevos en barril en heces (MO). Anemia hipocroma
Zonas tropicales y subtropicales

C: alternando con estreimiento. Prdida
peso y dolor abdominal. Ameboma colon
y perianal
Amebiasis
Quistes en heces (MO). Deteccin antignica.

Serologa especfica
frica subsahariana, Egipto, Oriente Medio,

Caribe, Venezuela, Brasil
C: huevos en intestino (granulomas, lceras,
pseudoplipos) y en hgado (hepatoesplenomegalia,
HT, cirrosis (periportal de Symmer)
Esquistosomiasis
S. mansoni
S. japonicum
frica central y occidental. C: afecctacin

local
S. intercalatum
Visualizacin de huevos con espcula terminal

Infestacin hbrida con S. mansoni y S. haematobium
frica, Centro y Sudamrica, Oriente Medio,

Sudeste Asitico y Oceana/T: penetracin
por piel intacta
C: epigastralgia, tos, sibilancias (EPOC,
asmticos en corticoterapia). Urticaria. Larva
currens. Hiperinfestacin: muy grave: ID
(corticoides, HTLV-I): malabsorcin, leo,
diseminacin, infeccin local polimicrobiana
(neumonitis, meningitis) y sepsis
Estrongiloidiasis
(Strongyloides stercoralis)
Sospecha: dolor ulceroso + tos, larva currens y

eosinofilia. Diagnstico MO: huevos, larvas filariformes
y rabtidiformes en varias muestras de heces (25%
exmenes son negativos)
Formas diseminadas, tambin en esputo, aspirado
duodenal y lquidos orgnicos
ELISA. Eosinofilia (50-75%), no en forma fulminante en ID
Zona tropical y subtropical

C: fiebre, hepatomegalia dolorosa, tos
Absceso heptico amebiano

(E. histolytica)
Anemia crnica, leucocitosis y (VSG, FA y GOT)

Quistes y trofozotos en heces (MO): (+) slo en el 20%
Imagen: eco abdominal. Serologa especfica (S:92-97%)
frica oriental, subcontinente indio, China
(L. donovani)
C: fiebre, malestar general, esplenomegalia

adenopatas
Leishmaniasis visceral
Pancitopenia. Hipergammaglobulinemia
Visualizacin de amastigostes (MO): extensin directa
y tincin (Wright-Giemsa) y cultivo (medio NNN) tras
biopsia de mdula sea (ms segura; S:60-80%) o
PAAF esplnica (S:96-98%). ELISA. IFI
Litoral mediterrneo, frica subsahariana,

Oriente Medio, China
(L. infantum)
Sudeste asitico
Visualizacin de amastigotes (MO): extensin directa

y tincin (Wright-Giemsa) y cultivo tras biopsia de
mdula sea o PAAF esplnica. ELISA. IFI
Malaria

de sangre perifrica
Malaria

de sangre perifrica
Visualizacin de amastigotes (MO): extensin directa

y tincin (Wright-Giensa) y cultivo tras biopsia de
mdula sea o PAAF esplnica. ELISA. IFI
Esquistosomiasis
Visualizacin en heces de huevos con espcula terminal

Infestacin hbrida con S. mansoni y S. haematobium
Esplenomegalia
frica y Amrica latina
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Continuacin.
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Ppulas
Ndulos subcutneos
Eosinofilia. Visualizacin en heces de huevos con espcula terminal

Serologa. Western-blot. AP: fibrosis en boquilla de pipa
China, sudeste asitico, Filipinas. C: alterna

con estreimiento
Hepatomegalia
Fig. 1.
Eosinofilia. Visualizacin de huevos con espcula terminal

tras raspado, aspirado o biopsia rectales. Serologa
Sntoma gua
Muy
dolorosos
Indoloros
Migratorios
lceras
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vos con espcula terminal

ia rectales. Serologa
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Sntoma gua
O). Anemia hipocroma
cin antignica.
30/6/06
Diagnstico sospecha
Cosmopolita
Picadura de artrpodos
Sospecha segn clnica. Suelen ser vectores de

agentes patgenos. Agrupadas o lineales: pulgas,
chinches de cama (simicidae), chinches redvidas
(triatominas). Dolorosas: tbanos, mosca tsets, jejenes,
escorpiones, arcnidos, himenpteros. Pruriginosas:
mosquitos, moscas negras (simlidos), pulgas
Cosmopolita. Sujetos sexualmente activos.

C: prurito nocturno. Surco y ppula acarina.
Interdigitales, muecas, genitales, axilas,
pezones. VIH: costrosas
Sarna
(Sarcoptes scabiei)
Examen del caro y huevos (MO) tras abertura con

hoja de bistur cubierta con aceite
frica y Amrica. T: ropa puesta a secar

en el suelo. C: tronco y extremidades.
Fornculo con abertura central o sensacin
de movimiento
Miasis
(Larvas de D. hominis)
Extraccin larvaria previa oclusin orificio de entrada

con vaselina: estudio caractersticas morfolgicas
de cada especie segn espirculos posteriores (MO)
Centroamrica, India. T: caminar descalzo o

sandalias C: dolor en borde ungueal dedos
pies. Lesin redondeada y blanca con mancha
oscura central. Puede ulcerarse
Tungiasis
(Tunga penetrans, nigua
o pulga de la arena)
Visualizacin tras la extraccin de la pulga intacta,

agrandando el orificio central y apretando los bordes
para su evacuacin. Si se ulcera podremos observar
la pulga hembra cargada de huevos sobre la lesin
Cosmopolita (trpico y subtropical)

T: ingesta carne cerdo mal cocida.
C: miembros y tronco
Cisticercosis
(Larva de Taenia solium)
No eosinofilia. No heces puesta la tenia no es viable

en intestino en la mayora de sujetos con cistercicosis.
Serologa, biopsia. Rx partes blandas. RMN
frica subsahariana. Centroamrica,

Venezuela, Colombia, Ecuador/T: mordedura
por mosca negra. C: pruriginosa (hombros,
cadera y zonas extensin). Oncocercomas:
en prominencias seas
Oncocercosis
(Onchocerca volvulus)
Eosinofilia. Fases avanzadas: alterna zonas hipo e

hiperpigmentadas: piel de leopardo (glteos y cara
anterior piernas). Ndulos oculares: ceguera de los
trpicos. Ecografa partes blandas. Demostracin de
microfilarias en cortes de piel
frica occidental y central/T: mordedura

tbano (Chrysops). C: edema de calabar:
doloroso, pruriginoso, autolimitado,
recurrente en brazos
Loaiasis
(Loa loa)
Edema que se nota, pica y desaparece. Gusano en

el ojo. Eosinofilia. Coinfeccin con O. volvulus.
Microfilarias (MO) en sangre con extraccin diurna.
Extraccin subcutnea o subconjuntival
Asia (sudeste asitico)/T: ingesta animales

agua dulce mal cocidos. C: epigastralgia,
nuseas, vmitos. Edema de Yangtze: indurado,
pruriginoso y eritematoso
Gnatostomiasis
(Gnathostoma spinigerum)
Edema que se ve y se siente. Eosinofilia.

Observacin de larva (MO) tras extraccin por
incisin cutnea. Serologa
Litoral mediterrneo, Oriente prximo,

subcontinente Indio, Asia central/T: Picadura
mosquito (Phlebotomus). Secuencia: ppulandulo-lcera-cicatriz
Leishmaniasis cutnea
(L. major, L. tropica)
Centro y Sudamrica (hasta Brasil)/

T: mosquito (Lutzomia). Explotacin del caucho
C: lceras del Nuevo Mundo. lcera en oreja,
del chiclero. El 15% forma mucocutnea
(L. braziliensis): nariz de tapir (ulceracin
oro y nasofarngea) y ulceracin velo palatino
Leishmaniasis cutnea
del Nuevo Mundo
(L. mexicana, L. braziliensis)
Amrica latina, frica, sur sia

C: fstulas y lceras en regin perianal
Amebiasis
Ppulas
Ndulos subcutneos
e huevos con espcula terminal

rosis en boquilla de pipa
Muy
dolorosos
pcula terminal
soni y S. haematobium
os, larva currens y

evos, larvas filariformes
tras de heces (25%
en esputo, aspirado
en forma fulminante en ID
Indoloros
y (VSG, FA y GOT)
(MO): (+) slo en el 20%
ga especfica (S:92-97%)
bulinemia
(MO): extensin directa
ltivo (medio NNN) tras
segura; S:60-80%) o
ISA. IFI
Migratorios
MO): extensin directa

ltivo tras biopsia de
a. ELISA. IFI
en frotis y gota gruesa

lceras
en frotis y gota gruesa
MO): extensin directa

tivo tras biopsia de
a. ELISA. IFI
lcera hmeda L. major. lcera seca, costrosa

L. tropica. Amastigotes (MO) tras obtencin de
muestra del borde indurado o aspirado y limpieza previa
con suero fisiolgico (tincin de Wright-Giemsa). Cultivo
en medio NNN (Novy, McNeal, Nicolle). IFI, reacciones
cruzadas: Trypanosomiasis, Plasmodium, micobacterias,
Coxiella, ELISA. Aglutinaciones
Examen en fresco de trofozotos de aspirado o raspado

de la base de la lcera. Deteccin antignica
especfica
vos con espcula terminal

soni y S. haematobium
Estrategia diagnstica de parasitosis ante viajeros con lesiones cutneas, hematuria, hemoptisis o encefalopata.
Fig. 2.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; F: fiebre; C: otros aspectos clnicos; MO: microscopa ptica; RMN: resonancia magntica nuclear; LCR: lquido cefalorraqudeo; SP: sangre perifrica; Rx: radiologa; TBC: tuberculosis; VSG: velocidad de sedimentacin globular; TAC: tomografa axial computarizada; PMN-E: eosinfilos; MMII: miembros interiores; IgM: inmunoglobulina M.
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Diagnstico sospecha
Trpico y subtrpicos/T: por piel intacta:

pies y manos. C: sobreelevado, serpinginoso,
pruriginoso. Avanza 1-5 cm/da
Larva cutnea migrans

(Ancylostoma braziliense)
El diagnstico es clnico. Eosinofilia
Trpico y subtrpicos/T: por piel intacta:

glteos y muslos. C: erupcin habonosa,
pruriginosa. Avanza 10 cm/hora
Larva currens
(S. stercoralis)
Sospecha: dolor ulceroso + tos, larva currens y

eosinofilia. Diagnstico (MO): huevos, larvas filariformes
y rabtidiformes en heces. Tambin en esputo, aspirado
duodenal y lquidos orgnicos. ELISA
frica subsahariana, Yemen, Araia Saud,

India. T: ingesta crustceos agua dulce
(pulgas de agua). C: inicio con nuseas,
vmitos, tos y sibilancias. Secuencia: ppulavescula-ampolla-ruptura-descarga de larvas
al entrar en contacto con el agua
Dracunculiasis
(Dracunculus medinensis)
Diagnstico clnico: visualizacin del nematodo a travs

de la piel. Extraccin manual, enrollando el gusano
alrededor de un palo. Serologa
frica occidental y central
Loiaisis
Microfilarias en sangre con extraccin diurna.

Extraccin cutnea o subconjuntival
Asia (Sudeste asitico)
Gnatostomiasis
Observacin de larva (MO) tras extraccin por incisin

cutnea
Sudeste asitico y Asia oriental / T: cangrejo

de ro. C: edema y ndulos indoloros (tronco,
muslos) 1: diarrea, dolor abdominal. 2:
pulmonar, tos, hemoptisis. 3: extrapulmonar:
cerebral (en sujetos de < 30 aos)
Paragonimiasis
(Paragonimus wetermani)
Sospecha clnica y Rx como TBC. Hemoptisis tropical

Eosinofilia, tambin PMN-E en LCR, lquido pericrdico y
pleural. Huevos en esputo. Nios y ancianos: en heces
y aspirado gstrico. La tincin de Ziehl-Nielsen destruye
los huevos: hacer exmenes por separado. ELISA (S: 92%,
E > 90%). Fijacin complemento para control teraputico
Nordeste Sudamrica. frica/T: mosquito

(Culicoides). C: angioedema y prurito en
brazos y cara. F, artralgias, neumonitis,
pericarditis, hepatitis
Filariasis por
Mansonella perstans
Sospecha como Loa loa pero con afectacin sistmica

(serositis). Eosinofilia. Microfilarias; tambin en
derrames serosos
frica subsahariana y occidental, Caribe,

Sudamrica, India, Pacfico occidental/
T: mosquito. C: F + linfangitis y linfadenitis
intermitentes (muslo, mama, axila). Crnico:
elefantiasis (MMII)
Filariasis por Wuchereria

bancrofti
Sospecha: linfedema en miembros y genitales sin

traumatismo. Eosinofilia. Quiluria. Microfilarias en
sangre con extraccin nocturna. Serologa
Hematuria
frica y Oriente Medio. C: calcificacin

vesical hidronefrosis, ITU. Granulomas
cncer vesical escamoso. En hombres:
esterilidad, hemospermia
Esquistosomiasis
(S. haematobium)
Eosinofilia. Visualizacin en orina de huevos con

espcula terminal
Hemoptisis
Sudeste asitico, Asia oriental
Paragonimiasis
Sospecha: clnica y Rx como TBC + eosinofilia

Huevos en esputo
Encefalopata
Trpicos/T: mosquito Anopheles spp.

C: coma, convulsiones. Muy grave: 15-30%
mortalidad en nios
Malaria cerebral
(P. falciparum)
Esplenomegalia. Anemia, trombopenia, hipoglucemia,

acidosis lctica. Visualizacin de Plasmodium en frotis
y gota gruesa de sangre perifrica
Documento descargado
de http://www.doyma.es
el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Aspectos
patognicos y clnicos
Lesiones lineales
migratorias
Edema migratorio
y recurrente
Difusa
Focal
frica
T: mosca
tsets
Ocidental y central/C: F precoz:

F, chancro tripanosmico
(inoculacin), adenopata cervical
posterior (signo Winterbottom).
F tarda: meningoencefalitis crnica
enfermedad del sueo
Tripanosomiasis africana
Oriental y sur/C: ms agudo y
grave. F, ictericia, serositis,
H megalia. Si sobrevive:
encefalitis difusa
3804
(Trypanosoma rhodesiense)
Amrica/T: chinche chupadora (triatomina

Precoz: edema inoculacin chagoma: signo
Romaa (orbitario). Tarda: miocardiopata
dilatada, mega esfago-colon -urter
Tripanosomiasis americana
(Chagas)
(T. cruzi))
Linfocitosis atpica, VSG. F. precoz: visualizacin de

tripomastigotes en SP y lquidos biolgicos (fresco y
Giemsa). F tarda: serologa especfica. Rx baritada
(trax, abdominal). Xenodiagnstico: empleo de vectores
de laboratorio
Cosmopolita (Trpico y subtropical) C: crisis

comiciales, dficit fecales, deterioro conciencia
Neurocisticercosis
(T. solium)
No eosinofilia. Rx: calcificaciones en partes blandas.

RMN (ms sensible que TAC): calcificaciones y quistes.
Serologa especfica
Fig. 2.
(Trypanosoma gambiense)
Anemia, trombopenia, VSG, hipergammaglobulinemia

IgM. Extensin de SP (en fresco y tincin Giemsa),
aspirado ganglionar o LCR. Debe hacerse puncin lumbar
ante la sospecha clnica y/o una extensin (+): pleocitosis
linfocitaria. Serologa especfica (no estandarizada para
T. rhodesiense)
Continuacin.
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ACTUALIZACIN
Clasificacin
de las infecciones
fngicas.
Caractersticas
microbiolgicas
de inters clnico.
Estudio
de resistencia.
Infecciones fngicas
superficiales
M.J. Linares Siciliaa, J.C. Moreno Gimnezb, F. Sols
Cuestaa y M. Casal Romna
Departamentos de aMicrobiologa y bDermatologa. Facultad de Medicina.
Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.
Introduccin a las infecciones

por hongos
Las infecciones fngicas convencionalmente se han venido
clasificando atendiendo a su localizacin anatmica, tanto en
el husped inmunocompetente como inmunodeprimido. De
acuerdo a ese criterio podemos clasificar las micosis en (tabla 1): superficiales o cutneas, subcutneas, profundas y sistmicas. Las dos primeras siguen unos patrones clsicos en
cuanto a etiologa, diagnstico y tratamiento, con ligeras
modificaciones paralelas a la evolucin de los conocimientos
cientficos; sin embargo las infecciones sistmicas estn
aumentando en frecuencia y gravedad1, debido principalmente, al incremento de sujetos con alteraciones en su estado
inmunolgico: algunas enfermedades (hemticas, neoplsicas, inmunodeficiencias, sida, diabetes, infecciones crnicas),
quemaduras extensas, edades extremas, algunos tratamientos
(quimioterapia, radioterapia, corticoides, antibiticos de amplio espectro, nutricin parenteral, trasplantes de rganos),
tcnicas instrumentales diagnsticas o teraputicas agresivas
(catteres, sondas, ciruga extensa, prtesis exgenas, cuer-
PUNTOS CLAVE
Familiarizacin con la clasificacin de las
micosis. Las infecciones por hongos y las
enfermedades que causan micosis
convencionalmente se han clasificado basndose
en su localizacin anatmica, en superficiales o
cutneas, subcutneas y profundas o sistmicas
(invasoras).
Diagnstico y tratamiento de las micosis
superficiales o cutaneomucosas. Las micosis
suponen un apartado importante dentro de las
infecciones cutneas. Su diagnstico es fcil y su
tratamiento, efectivo. Las principales
dermatofitosis son la tia de la cabeza, la tia del
cuerpo, la tia crural, la tia de las manos y pies, y
las onicomicosis.
Otras micosis superficiales frecuentes son la
producida por Candida albicans y la pitiriasis
versicolor.
Reconocimiento y diagnstico de laboratorio de
las micosis subcutneas e invasoras. El
diagnstico microbiolgico se basa
fundamentalmente en el aislamiento e
identificacin de los hongos que las producen.
En nuestro medio la micosis subcutnea ms
importante es la esporotricosis. Las principales
micosis profundas son la histoplasmosis,
criptococosis y neumocistosis. La candidiasis y la
aspergilosis son las principales formas de micosis
sistmicas.
Descripcin de las caractersticas fngicas de
los agentes responsables de las mismas. Dichas
caractersticas se obtienen mediante el estudio
macroscpico y microscpico, as como por los
requerimientos nutricionales y pruebas
bioqumicas.
Justificacin de realizacin de las pruebas de
sensibilidad a los antifngicos. La aparicin de
especies patgenas con resistencia intrnseca a
los antifngicos y de cepas con resistencia
secundaria ha determinado la necesidad de
desarrollar y estandarizar las pruebas de
sensibilidad a los antifngicos.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)

TABLA 1
Tipos de micosis
Micosis superficiales o
cutneo-mucosas
pos extraos), as como ciertos

hbitos (adicin a drogas) y otras
causas.
Dermatofitosis
Candidosis cutneo-mucosa
Pitiriasis versicolor
Micosis subcutneas
Esporotricosis
Feohifomicosis cutnea
Cromomicosis
Micetoma
Micosis profundas
Blastomicosis
Micosis superficiales
Dermatofitosis (tias)
Infecciones cutneas circunscritas
a la capa crnea que se dividen en
seis grupos en funcin del rea
corporal afecta (tabla 2)2.
Fig. 1. Tia tonsurante

(microsprica) de cuero
cabelludo. Se aprecia lesin circunscrita, escamosa, con todos los cabellos rotos en su interior.
Coccidioidomicosis
Tia de la cabeza
Se caracteriza por la afectacin de
Paracoccidioidomicosis
los cabellos, que se rompen a nivel
Criptococosis
del ostium folicular, lo que deter Penicilosis
mina zonas de alopecia (tias ton Neumocitosis
surantes) (fig. 1). La afectacin
Micosis sistmicas
Candidiasis sistmica
puede implicar a todos los pelos
Aspergilosis sistmica
de una zona determinada (tias
Zigomicosis
tonsurantes microspricas) o a
Otras
unos pelos s y otros no (tias tonsurantes tricofticas). Estas formas
clnicas, que afectan predominantemente a los nios, curan habiTABLA 2
tualmente en la pubertad y no deClasificacin de las
dermatofitosis (tias)
jan lesiones residuales. La especie
zooflica Microsporum canis es la
Tia de la cabeza
responsable de la mayora de los
Tia del cuerpo
casos (fig. 2).
Tia crural
La tia fvica o favus se caracTia de las manos
teriza
por estar producida por
Tia de los pies
Trichophyton schoenleinii, y produTia de las uas
cir una inflamacin folicular profunda (cazoleta fvica) que desemboca en una alopecia cicatricial. En contra de lo que ocurre
en las formas tonsurantes, el favus no cura con la pubertad.
Es una infeccin propia de pases subdesarrollados, pero la
emigracin determina la aparicin de casos en pases del primer mundo.
Existen formas inflamatorias en forma de foliculitis supurativa, no exclusiva de cuero cabelludo, conocidas como
querion de Celso, que estn producidas por hongos zooflicos y que presentan exudacin abundante a nivel folicular especialmente cuando se presiona la placa (signo de la espumadera). Dependiendo de la intensidad del componente
inflamatorio podremos encontrar, o no, la existencia de alopecia cicatricial residual3.
Histoplasmosis
Tia del cuerpo

Cualquier zona corporal no comprendida en esta clasificacin puede incluirse en este grupo. Su clnica es muy evocadora, en forma de lesiones papulosas que tienden a crecer de
forma excntrica determinando crculos en los que existe
una zona central sana o discretamente escamosa, y un borde inflamatorio, activo, papuloso o pustuloso. Al igual que
en cuero cabelludo, pueden existir formas inflamatorias
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Fig. 2. Microsporum canis. Izquierda: aspecto macroscpico de las colonias de

Microsporum canis tras 10 das de crecimiento en agar patata dextrosa a 28 C.
Derecha: aspecto microscpico (se aprecian hifas septadas y macroconidias).
cuando el agente etiolgico corresponde a un hongo de origen animal.

Tia crural
Tambin conocida como eczema marginado de Hebra se
caracteriza por la aparicin de placas anulares, semejantes a
las descritas en la tia corporal, pero que tienden a localizarse en la zona inguinal. Es ms frecuente en varones jvenes
y no es rara su asociacin a la tia de los pies. Su posible
transmisin por contacto sexual es siempre necesario tenerla
en cuenta.
Tia de las manos
Es un proceso poco frecuente, que casi siempre aparece en
mujeres con trastornos circulatorios, diabetes o en profesiones que maceran sus manos bien por el uso continuado de
guantes, bien por precisar mantenerlas en agua. La forma
clnica ms frecuente es la aparicin de descamacin y maceracin interdigital, no obstante pueden aparecer cuadros de
descamacin palmar.
Sin duda alguna las levaduras son ms frecuentes en las
micosis de manos que los dermatofitos.
Tia de los pies
La parasitacin por dermatofitos puede adoptar morfologas
variables.
Forma interdigital. Incluida en el cuadro genrico de pie
de atleta, se caracteriza por la aparicin de descamacin y
fisuracin en los espacios interdigitales. El proceso puede ser
poco llamativo cuando la infeccin es exclusiva por dermatofitos (tinea pedis simplex) o ser muy inflamatoria o exudativa
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ESTUDIO DE RESISTENCIA. INFECCIONES FNGICAS SUPERFICIALES
Fig. 3. Tia de las uas. Hiperqueratosis subungueal

con onicolisis (onicomicosis subungueal distal).
cuando existe infeccin combinada de dermatofitos y bacterias (tinea pedis complex).

Forma hiperqueratsica. Tambin denominada tia mocasn, se caracteriza por una afectacin de la planta, y a veces
del dorso, en forma de elementos descamativos.
Forma dishidrtica. Con lesiones vesiculosas localizadas en
pies y/o espacios interdigitales.
El diagnstico diferencial de las micosis de los pies es
muy problemtico, por lo que resulta fundamental la realizacin del cultivo para la confirmacin diagnstica.
Tia de las uas
El patrn diagnstico es la presencia de una hiperqueratosis
subungueal que determina un levantamiento de la ua del lecho (onicolisis) (fig. 3). Generalmente la lesin comienza en
el pliegue subungueal distal (onicomicosis subungueal distal), aunque puede hacerlo en el proximal (onicomicosis subungueal proximal) o incluso acabar afectando a toda la ua
(onicomicosis distrfica total). En contadas ocasiones se produce una parasitacin exclusivamente de la lmina ungueal
que presenta una coloracin blanquecina (onicomicosis blanca superficial).
La patologa ungueal es extremadamente compleja y,
aunque las infecciones micticas suponen una causa muy frecuente, no son la nica enfermedad ungueal4.
Candidosis
Las infecciones por las especies del gnero Candida, especialmente por Candida albicans, pueden afectar tanto a la piel
como a las mucosas. En muchas ocasiones este tipo de infecciones se consideran como oportunsticas, por lo que es
aconsejable descartar posibles causas favorecedoras (tabla 3).
Candidosis de piel
Afecta, generalmente, a los pliegues donde aparece una placa exudativa con presencia de pstulas, o collarete de descamacin, en el borde y fisuracin lineal del fondo del pliegue5.
Candidosis de mucosas
Su rasgo diferencial es la presencia de placas blanquecinas
adheridas a las mucosas afectas (oral [muguet], genitales femeninos [vulvovaginitis] o masculinos [balanitis]).
Candidosis ungueal
Debera considerarse como una
candidosis de pliegues, ya que en
realidad la infeccin se localiza en
la lmina periungueal, determinando una perionixis supurativa,
que secundariamente puede afectar a la lmina ungueal.
Candidosis mucocutnea crnica
Es un proceso raro de afectacin
multisistmica, que se asocia a
cuadros de inmunodeficiencia
congnita o adquirida.
TABLA 3
Causas favorecedoras de
las infecciones micticas
Fisiolgicas
Embarazo
Recin nacido
Endocrino-metablicas
Diabetes
Obesidad
Anemia
Yatrgenas
Antibiticos de amplio
espectro
Corticoides
Inmunosupresores
Otras
Maceracin
Pitiriasis versicolor
Dermatosis previas
Irritantes
Aunque en la literatura anglosajona se utiliza el trmino Tinea versicolor, ste debe considerarse incorrecto, ya que su agente
etiolgico no es un dermatofito, sino un hongo levaduriforme lipoflico perteneciente al gnero Malassezia, y ms concretamente M. globosa.
Suele surgir a partir de la pubertad, es excepcional en nios, y se caracteriza por lesiones maculosas de color variable,
entre parduzcas y blancas, con discreto componente escamoso
que se hace ms evidente tras el raspado (signo de la uada).
Son factores predisponentes a desarrollar la enfermedad
los estados que determinan seborrea, humedad cutnea, calor, etc., que es necesario tener en cuenta, para su correccin, a la hora de establecer el tratamiento.
El tratamiento es comn al resto de las micosis, pero
debe tenerse claro que en muchas ocasiones, tras un tratamiento adecuado, pueden quedar lesiones acrmicas, residuales, que no es preciso retratar, ya que desaparecen de forma espontnea.
Tratamiento de las micosis cutneas

Disponemos, en la actualidad, de un amplio arsenal teraputico para el tratamiento de las micosis6. La eleccin de un medicamento determinado depende de una serie de factores como:
1. Extensin: las lesiones localizadas pueden tratarse de
forma tpica, mientras que las extensas son indicacin de
medicacin sistmica. Siempre debe usarse esta terapia en
tia del cuero cabelludo, tia ungueal y tia inflamatoria.
2. Caractersticas del paciente, y muy especialmente la
presencia de patologas sistmicas, no solo en cuanto a ellas,
sino por la toma de medicamentos que pueden producir interacciones con algunos antifngicos.
3. Economa: muchos de los productos antimicticos
presentan un elevado precio, por lo que es ste tambin un
factor a considerar. Mxime teniendo en cuenta que el gasto
en antifngicos en Espaa en el ao 2000 fue de 10.053 millones de pesetas (6.652 millones en tpicos y 4.491 en sistmicos), sin duda parte de esta medicacin se prescribi de
forma inadecuada.
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Medicamentos antidermatofitos
Solamente tiles en las tias. Desde el punto de vista tpico
destacar el tolnaftato y el tolciclato, pero el ms importante
del grupo es la griseofulvina, primer antimictico, antidermatofito til va oral, que supuso un avance importantsimo
en el tratamiento de las tias. Se utiliza en dosis de 500 a
1.000 mg en adultos y de 10-20 mg/kg/da en nios. Es
aconsejable usar la forma micronizada y administrarlo despus de las comidas, lo que favorece su absorcin. Puede emplearse en dosis nica matinal. Produce escasos efectos secundarios: cefalea, trastornos digestivos y fotosensibilidad, si
bien se han descrito otros ms graves, pero nada frecuentes:
depresin medular, hepatitis, porfiria, lupus eritematoso inducido por drogas, etc. Puede interaccionar con otros medicamentos que pueden disminuir su absorcin (fenobarbital,
anticoagulantes orales, sedantes) o aumentarla (tolbutamida,
alcohol, clorpromacina). A pesar de la aparicin de otros antimicticos, es el tratamiento de eleccin de la mayora de las
dermatofitosis.
Medicamentos antilevaduras
Los ms importantes son los antibiticos polinicos: la anfotericina B y la nistatina son efectivos frente a las infecciones
por levadura, pero no nos sirven en las producidas por dermatofitos.
La anfotericina B est indicada en el tratamiento de las
candidosis cutaneomucosas, generalmente usando medicaciones tpicas. Cuando quiere conseguirse un efecto sistmico debe recurrirse a la va endovenosa, ya que su absorcin
digestiva es mnima y se emplea slo para eliminar el reservorio digestivo. La utilizacin endovenosa produce efectos
secundarios nada despreciables (nefrotoxicidad, anemia, trombocitopenia, hipopotasemia, afectacin del sistema nervioso
central [SNC]) lo que hace necesario la monitorizacin de
los enfermos. La vehiculizacin en liposomas permite una
mayor manejabilidad, pero a un precio muy elevado.
La nistatina es extremadamente txica, por lo que se usa
en forma tpica u oral, ya que por ellas no se produce absorcin sistmica.
Antifngicos de amplio espectro
Los imidazoles constituyen el grupo ms amplio de los antimicticos de amplio espectro, actan alterando la membrana
celular del hongo bloqueando la biosntesis del ergosterol.
Se comportan como fungistticos y actan a travs del citocromo P-450, por lo que su administracin sistmica no carece de efectos secundarios. Como medicacin tpica podemos contar con una gran variedad de derivados: miconazol,
clotrimazol, econazol, bifonazol, tioconazol, sertoconazol,
etc., todos ellos tienen un mecanismo de accin semejante, si
bien las nuevas molculas son ms eficaces que las antiguas,
debido a su mayor potencia y a su comodidad de uso, una
sola aplicacin al da.
El ketoconazol supuso un hito importante, al ser el primer antimictico de amplio espectro til va tpica, al 2%, y
sistmica. La dosis habitual es, en adultos, de 200 mg para las
dermatofitosis y 400 mg en las candidosis; en nios se recomienda 3-6 mg/kg/da, el tiempo de administracin oscila
entre 5 das (candidosis), 30-40 das (dermatofitosis) y 6-12
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meses (micosis sistmicas y tia ungueal). Sus efectos secundarios deben ser tenidos en cuenta, sobre todo en las terapias
prolongadas, en las que puede observarse hipoadrenalismo,
disminucin de la lvido, impotencia y ginecomastia. La afectacin heptica ocurre en 1 de cada 10.000 pacientes y se
debe ms a la idiosincrasia que a la dosis empleada. Por todo
ello, el uso del ketoconazol va sistmica ha cado en desuso,
en favor de los triazoles, grupo de antifngicos semejantes a
los imidazoles en sus indicaciones y mecanismo de accin,
pero con menor toxicidad. A esta familia pertenecen el fluconazol, especialmente indicado en las candidosis, pero con evidente accin frente a los dermatofitos, en los que a dosis de
150 mg/semanales (dosis nica) parece ser un tratamiento
til; y el itraconazol que en dosis de 50-100 mg/da es una excelente alternativa teraputica cuando no estn indicados los
antimicticos clsicos y en el tratamiento de la onicomicosis.
Las alilaminas representan una nueva clase de antifngicos de amplio espectro que actan, como los imidazoles, sobre la pared del hongo, pero bloqueando el paso de escualeno a lanosterol. La enzima que cataliza esta accin es
independiente del citocromo P-450, por lo que no presenta
los efectos secundarios de los imidazlicos. Se comportan
como fungicidas, y los ms importantes son la nafatfina, slo
de uso tpico, y la terbinafina que tpicamente se comporta
como antimictico de amplio espectro, pero que va oral tan
slo muestra actividad frente a los dermatofitos. En dosis de
250 mg/da es til frente a la mayora de las tias, pero muy
especialmente sobre la tia ungueal.
Otros productos, como la ciclopiroxolamina y las dimetilmorfolinas, son tambin antimicticos de amplio espectro
con buena actividad, incluso superior a los imidazoles.
Micosis subcutneas
Son infecciones del tejido subcutneo asociado a dermis y
epidermis, causadas por hongos cuyo hbitat es el suelo y las
plantas. En todas ellas la puerta de entrada es la inoculacin
traumtica con material contaminado (espinas, astillas u
otros objetos punzantes), por lo que tambin se denominan
micosis de implantacin7. Esta circunstancia permite agrupar
a una serie heterognea de infecciones causadas por hongos
taxonmicamente muy diversos, y cuyo denominador comn
es la puerta de entrada en el husped. Entre estas micosis se
encuentran: esporotricosis, lobomicosis, rinosporidosis, feohifomicosis, cromomicosis, micetoma, conidiobolomicosis y
basidiomicosis.
En nuestro pas, la micosis subcutnea ms importante es
la esporotricosis, seguida de la feohifomicosis subcutnea,
cromomicosis y micetoma.
Esporotricosis
Producida por Sporothrix schenckii, hongo dimrfico (ver ms
adelante) que vive en la naturaleza asociado a la vegetacin,
plantas o restos vegetales en el suelo. Se considera una enfermedad profesional de guardabosques, horticultores, jardineros y personal agrcola. La inoculacin traumtica de S.
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schenckii, tras un perodo de incubacin de 15-30 das, produce una infeccin crnica caracterizada por lesiones nodulares en el tejido cutneo y subcutneo, acompaada de linfagitis del rea afectada.
En pacientes inmunodeprimidos puede producirse esporotricosis diseminada, con lesiones pulmonares, seas, articulares y del sistema nervioso central.
TABLA 4
Micosis profundas o sistmicas (micosis invasoras)

Micosis
Microorganismo
Blastomyces dermatitidis
Coccidioidomicosis
Histoplasmosis
Histoplasma capsulatum var. capsulatum
Histoplasma capsulatum var. duboisii
Paracoccidioidomicosis Paracoccidioides brasiliensis
Feohifomicosis
Feohifomicosis (phaeohyphomicosis en ingls) es el trmino
propuesto por Ajello en 1974 para definir las micosis subcutneas o sistmicas producidas por hongos dematiceos
(hongos pigmentados negros), que en su forma parasitaria se
presenta como micelio septado, con paredes de color marrn
oscuro o elementos levaduriformes del mismo color. Esta
definicin excluye expresamente la cromomicosis y los micetomas por hongos negros. Los agentes etiolgicos de feohifomicosis son numerosos e incluyen especies de la familia
Dematiaceae.
Las especies que producen feohifomicosis cutnea o subcutnea con mayor frecuencia son: Alternaria alternata, Bipolaris spicifera, Curvularia geniculata, Exaphiala jeanselmei,
Exophiala moniliae, Wangiella dermatitidis, Phialophora richarsidae y Botryomyces caespitosus.
Dimorfismo
Blastomicosis
Criptococosis
No
Penicilosis
Penicillium marneffei
Neumocitosis
Pneumocystis jiroveci
No
Candidiasis
Candida albicans
Candida parapsilosis
Candida glabrata
Candida tropicalis
Candida krusei
No
Candida lusitaniae
Candida guillermondii
Candida dubliniensis
Aspergilosis
Aspergillus fumigatus
Aspergillus flavus
Aspergillus niger
No
Aspergillus terreus
Zigomicosis
Absidia corymbifera
(mucormicosis)
Rhizopus arrhizus
Mucor circinelloides
No
Rhizomucor pusillus
Saksenaea vasiformis
Cromomicosis
Micosis que afecta la piel y el tejido celular subcutneo, de
aspecto polimorfo, caracterizada por la formacin de ndulos y lesiones verrugosas de evolucin crnica y localizada
preferentemente en los miembros inferiores. Actualmente se
aceptan cinco especies de hongos de la familia Dematiaceae
como agentes etiolgicos de la cromomicosis: Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea compacta, Phialophora verrucosa, Cladosporium
carrionii y Rhinocladiella aquaspersa.
Micetoma
Clnicamente se caracteriza por un cuadro localizado en el
tejido subcutneo, que se inicia con ndulos persistentes, los
cuales terminan por fistulizar la piel. Progresan por contigidad, formando nuevas lesiones semejantes a la primera. El
conjunto aumenta de tamao y aparecen zonas leosas e induradas, junto a fstulas que drenan abundante pus con grnulos blancos o negros (hongos dematiceos).
Los hongos ms implicados son Madurella mycetomatis y
Exophiala spp., pero tambin pueden ser producidas por bacterias actinomicetales de los gneros Streptomyces Nocardia y
Nocardiopsis.
Micosis profundas
Bajo la denominacin de micosis profundas se incluyen las
siguientes infecciones fngicas: blastomicosis, coccidioido-
Otras micosis invasoras Varias especies de levaduras
No
Hialohifomicosis (hongos hialinos)
No
Feohifomicosis (hongos dematiceos)
No
micosis, histoplasmosis, paracocidioidomicosis, criptococosis, penicilosis y neumocistosis (tabla 4).

Las cuatro primeras estn producidas por otra tantas especies de hongos dimrficos trmicos. stos se caracterizan
por tener un crecimiento filamentoso (con hifas septadas) a
temperatura ambiente y en su medio habitual, el suelo, y en
forma levaduriforme o esferular al parasitar al ser humano o
en cultivo a 37 C, con CO2, en medio rico en aminocidos.
Se trata de especies con una distribucin restringida a zonas
geogrficas muy concretas, que se adquieren por inhalacin
de las propgulas que el hongo elimina en su hbitat natural7.
Una vez inhaladas pueden producir cuadros clnicos diversos, que segn el estado inmunolgico del husped oscilan
desde cuadros asintomticos inespecficos a procesos pulmonares, y en el husped inmunodeprimido se manisfiesta de
forma generalizada. Las especies productoras de estas micosis son respectivamente: Blastomices dermatitidis, Coccidiodes
immitis, Histoplasma capsulatum y Paracoccidoides brasiliensis.
La criptococosis es una micosis producida por la levadura capsulada Cryptococcus neoformans. Auque se considera
como un patgeno oportunista, su aislamiento en el laboratorio es significativo de enfermedad.
La penicilinosis es producida por un hongo dimrfico,
Penicillium marneffei, cuyo cuadro clnico corresponde a una
micosis diseminada.
La neumocistosis es una neumona mortal en personas
inmunodeprimidas, en particular aqullas con sida.
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Blastomicosis
Producida por Blastomyces dermatitidis. Las reas endmicas
mejor estudiadas son el sur de Canad y la zona intermedia y
oriental de Norteamrica. Tambin se han descrito casos autctonos en frica Central, India, Arabia Saud y Polonia.
El diagnstico se basa en el examen microscpico directo del esputo o de los tejidos biopsiados, donde se observan
las tpicas formas levaduriformes con una base ancha de gemacin. El cultivo a temperatura ambiente y a 35 C de los
productos patolgicos permite el aislamiento de la forma filamentosa y levaduriforme, respectivamente, y la identificacin del agente causal.
Coccidioidomicosis
Producida por Coccidioides immitis. Es la micosis profunda
con mayor restriccin geogrfica, porque C. immitis slo crece en el suelo alcalino de los climas semiridos. Las zonas endmicas abarcan desde el sudoeste americano a Centroamrica, Venezuela, Paraguay y hasta la Patagonia argentina. Las
reas mejor estudiadas corresponden a Arizona, Nevada,
Nuevo Mxico, el oeste de Texas y las partes ridas del centro y sur de California.
El diagnstico se basa en el examen microscpico directo del esputo o de los tejidos biopsiados, donde se observan
las caractersticas esfrulas repletas de endosporas. El cultivo a temperatura ambiente y a 35 C de los productos patolgicos permite el aislamiento de la forma filamentosa y levaduriforme, respectivamente, y la identificacin del agente
causal.
Histoplasmosis
La histoplasmosis humana est causada por dos variedades
de Histoplasma capsulatum: H. capsulatum variedad capsulatum
e H. capsulatum variedad duboisii, diferente en su forma parasitaria, pero indistinguible en su forma miceliar.
H. capsulatum crece en la tierra en condiciones climticas
hmedas, sobre todo en tierra que contiene deposiciones de
aves o murcilagos. Su distribucin es mundial, pero es ms
frecuente en ciertas zonas templadas, subtropicales y tropicales con alta pluviosidad. Predomina en Amrica, desde el sur
de Canad hasta Argentina, aunque las zonas mejor estudiadas son las cuencas de los ros Mississipi, Ohio y Missouri.
El diagnstico puede hacerse mediante el aislamiento e
identificacin del hongo a partir de medula sea, hemocultivo, lquido cefalorraqudeo (LCR) o biopsia del tejido infectado.
Paracoccidiodes brasiliensis es la causa de la paracoccidioidomicois (blastomicosis sudamericana), una micosis granulomatosa subaguda que se limita a regiones tropicales y subtropicales de Amrica Central y Sudamrica.
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El diagnstico se basa en la visualizacin microscpica

directa de la muestra patolgica, en la que se observan las tpicas levaduras multigemantes en forma de rueda de timn,
caractersticas de P. brasiliensis.
Criptococosis
Se entiende por criptococosis la infeccin subaguda o crnica, pulmonar o memngea causada por la levadura Cryptococcus neoformans. Esta especie es muy ubicua en la naturaleza.
El reservorio ms importante son las heces de palomas, sobre todo las urbanas (Columbia livia). El hongo no suele aislarse en deyecciones recientes, pero s en las acumuladas en
aleros de edificios, ticos o balcones de casas abandonadas,
donde duermen las palomas.
Para el diagnstico el LCR es la muestra ms adecuada
para la observacin de las levaduras capsuladas y la determinacin glucuronoxilmanano que forma el polisacrido capsular mediante tcnica de ltex. El aislamiento e identificacin
de C. neoformans es sencillo, pues crece bien en los medios
habituales.
Penicilosis
Penicillium marneffei es la nica especie dimrfica productora de una micosis profunda endmica, que pertenece al gnero Penicillum8. Desde el ao 1988 ha habido un aumento
significativo de la incidencia de esta micosis, cuya rea endmica incluye Tailandia, Vietnam, Hong Kong y el sur de
China. Debido a la migracin de los pacientes se han diagnosticado casos fuera de esta zona, en Europa, Gran Bretaa, Estados Unidos y Australia. El cuadro clnico corresponde al de una micosis diseminada con afectacin del
sistema monoctico-histocitario muy semejante a la histoplasmosis.
Los procedimientos de diagnstico son similares a los
empleados en la histoplasmosis. P. marneffei posee una fase
parasitaria intracelular, en el interior de grandes macrfagos;
los elementos fngicos tienen la misma forma y dimensiones
que H. capasulatum. La inmunofluorescencia con anticuerpos
monoclonales, as como las tcnicas de hibridacin de ADN
en muestras clnicas procedentes de tejidos infectados han
sido aplicadas con xito en el diagnstico rpido de esta afectacin. En los cultivos en agar Sabouraud, a 27 C, produce
colonias aterciopeladas y membranosas con un pigmento
rojo difusible. Microscpicamente presenta la fructificacin
tpica del genero Peniccilum. La identificacin de los cultivos
puede acelerarse mediante la aplicacin de tcnicas como la
del exoantgeno o la hibridacin (reaccin en cadena de la
polimerasa [PCR])8.
Neumocitosis
Pneumocystis jiroveci (previamente denominada Pneumocystis
carinii)9 es la causa de una neumona en personas inmunodeprimidas, en particular aquellas con sida. Su naturaleza mi-
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ctica se deduce de estudios genticos; este microorganismo

no se ha podido cultivar. El conocimiento de su naturaleza
deriva de observaciones morfolgicas y el estudio de microorganismos purificados de los pulmones infectados. Hasta
hace poco tiempo se crea que P. jiroveci era un protozoario
y su ciclo vital se dedujo de imgenes estticas observadas
en los tejidos infectados. Las etapas observadas incluyen una
estructura qustica delicada de 5 a 8 m dentro de la cual crecen subunidades elpticas y repiten el ciclo cuando el quiste
se rompe. En el lenguaje parasitario, estas estructuras se llamaron trofozotos, prequistes y quistes. Los tminos micolgicos correspondientes basados en las mismas observaciones
son esporas, esporocito y cubierta de espora.
El diagnstico definitivo depende de la identificacin del
microorganismo con la morfologa tpica en las muestras
apropiadas. Como el proceso patolgico es alveolar y no
bronquial, los microorganismos no son fciles de advertir en
las muestras expectoradas como esputo. El resultado diagnstico es mucho mejor con muestras obtenidas mediante
procedimientos invasivos. De stos, el lavado broncoalveolar
proporciona los mejores resultados con la menor morbilidad.
P. jiroveci se puede demostrar mediante una gran variedad de procedimientos de tincin, siendo las ms empleadas
la de Giemsa y la argntica. Uno de los puntos dbiles de la
observacin microscpica de la muestra clnica es su escasa
sensibilidad, sobre todo cuando el hongo se encuentra en
baja concentracin. En estos casos pueden utilizarse anticuerpos dirigidos frente a antgenos especficos del hongo
para facilitar la observacin y conseguir la identificacin del
mismo. La utilizacin de anticuerpos tiene particular inters
en la identificacin de P. jiroveci en muestras respiratorias.
La prueba es una inmunofluorescencia indirecta para detectar P. jirovecii en lavados broncoalveolares, aspirados bronquiales y esputos inducidos utilizando un anticuerpo monoclonal que reacciona especficamente con un antgeno de la
cubierta de espora de P. jiroveci. Es posible que pronto se
cuente en los laboratorios clnicos con mtodos prcticos desarrollados para detectar el ADN de P. jiroveci en muestras
de lavado broncoalveolar u otros, mediante la PCR10.
Micosis sistmicas
Este trmino se reserva para aquellas micosis invasoras, o
que afectan a dos o ms rganos no adyacentes, producidas
por especies fngicas patgenas oportunistas. En su etiologa
estn implicadas especies ubicuas de distribucin mundial,
que son comensales de la piel o mucosas, o forman parte de
la flora ambiental microbiana.
El agente etiolgico puede ser cualquier especie fngica
capaz de crecer a 35-37 C, y cuyos requerimientos nutricionales se encuentran en los tejidos del husped. Entre ellos
podemos encontrar: levaduras, hongos filamentosos septados, hongos filamentosos sifonados, dematiceos, ascomicetos, basidiomicetos y zigomicetos. Siendo los gneros ms
frecuentes: Candida spp., Aspergillus spp., Cryptococcus spp.,
Trichosporon asahi, Blastoschizomyces capitatus, Fusarium spp.,
Scedosporium spp., Mucor spp., Rhizopus spp., as como otros
gneros de las familias Moniliaceae y Dematiaceae.
Fig. 4. Identificacin de
especies del gnero Candida en el medio cromognico CHROMAgar Candida: C. albicans (verde),
C. parapsilosis (roscea
lisa), C. glabrata (violeta),
C. tropicalis (azul), C. krusei (roscea rugosa).
De todas las micosis sistmicas, las ms observadas en

nuestro medio son la candidiasis, la aspergilosis y la zigomicosis. El aislamiento en el laboratorio de uno de estos patgenos en un sujeto de riesgo debe alertar al clnico sobre la
existencia de una posible micosis.
Candidiasis sistmica
Est producida mayoritariamente por la especie Candida albicans, aunque ltimamente otras especies estn aumentando
su presencia en estos procesos, entre ellas: C. parapsilosis, C.
glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. lusitaniae, C. guillermondii
y C. dubliniensis (tabla 4).
Para el diagnstico de una candidemia, el hemocultivo, a
pesar de sus limitaciones, sigue siendo la mejor tcnica. Por
otra parte, desde la perspectiva del laboratorio, tambin se
puede sospechar una candidiasis sistmica cuando existe una
candiduria en un paciente inmunodeprimido sin sonda uretral. El aislamiento en dos focos de la misma especie de Candida tambin es significativo, as como la presencia de endoftalmitis o de lesiones mculo-nodulares en la piel.
Dada la diferencia de comportamiento de las distintas especies frente a los diversos antifngicos, se hace imprescindible la identificacin de las mismas. sta se lleva a cabo mediante criterios morfolgicos (visualizacin microscpica),
cultivo en medios cromognicos, como el CHROMAgar
Candida (fig. 4) y criterios bioqumicos (asimilacin de
azcares)11,12. Tambin se requiere, por el mismo motivo, la
determinacin de la concentracin mnima inhibitoria de
los antifngicos, que ser de gran ayuda para el clnico en
la correcta terapia de los pacientes con candidiasis sistmica.
Aunque se han desarrollado muchas pruebas serolgicas
para la deteccin de anticuerpos frente a C. albicans, slo la
deteccin de anticuerpos antimicelio, una prueba de inmunofluorescencia indirecta para detectar anticuerpos contra
antgenos del micelio de C. albicans en el diagnstico y seguimiento de la candidiasis invasora, tiene la sensibilidad o
especificidad necesarias para el diagnstico clnico13,14. Las
tcnicas inmunolgicas para la identificacin de componentes celulares circulantes de Candida, como el manano, parecen prometedoras.
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Aspergilosis sistmica
La aspergilosis invasora o sistmica est producida por diversas especies del genero Aspergillus: A. fumigatus y A. flavus
constituyen las especies de Aspergillus de mayor incidencia en
clnica, seguidas de A. nger y A. terreus (tabla 4).
El diagnstico debe hacerse, por un lado, demostrando la
presencia de las hifas en el tejido afectado y, por otra, mediante el aislamiento del hongo por cultivo en medios adecuados. La identificacin del hongo aislado es fundamental,
no slo para fines epidemiolgicos o meramente cientficos,
sino tambin por la diferente sensibilidad a los antifngicos
entre las distintas especies15. Dicha identificacin se realiza
mediante el estudio macroscpico de la colonia y el estudio
microscpico de las estructuras fngicas (hifa y formas de reproduccin asexual por conidios)16.
La deteccin de antgeno se considera la posibilidad ms
interesante para el diagnstico de la aspergilosis invasora en
pacientes inmunodeprimidos. La deteccin de galactomanano (GM) mediante un ELISA comercializado permite el
diagnstico de la aspergilosis invasora con una especificidad
y una sensibilidad aceptable, y se ha demostrado que es positiva antes de que aparezca la sintomatologa clnica17.
La deteccin de componentes no antignicos liberados
por los hongos durante la infeccin es otra alternativa para el
diagnstico de las micosis. La deteccin de (13)--glucano
(BG) en plasma es otra posibilidad diagnstica en las micosis
producidas por Aspergillus. La combinacin de las dos pruebas (GM y BG) mejora la especificidad (hasta un 100%) y el
valor predictivo positivo (hasta un 100%) de cada prueba individual sin afectar la sensibilidad y el valor predictivo negativo18.
En cuanto a las tcnicas diagnsticas basadas en la deteccin de cidos nucleicos, se han aplicado varios mtodos en
los ltimos aos para mejorar el diagnstico de las micosis19.
Ninguna de ellas ha logrado superar la fiabilidad de los mtodos tradicionales, y apenas tienen aplicabilidad asistencial20.
Zigomicosis
Los zigomicetes se diferencian del resto de los hongos filamentosos por presentar hifas anchas, ramificadas, generalmente no septadas (sifonadas), se reproducen asexualmente
por esporangiosporas y formadores de esporas sexuales denominadas zigosporas. Las infecciones producidas por estos
hongos se denominan zigomicosis. Sin embargo, este trmino es mucho ms amplio, ya que incluye a zigomicetes que
pertenecen a dos grupos muy diferentes: los entomoftorales
y los mucorales. Los primeros pueden ocasionar micosis subcutneas, los mucorales estn ampliamente distribuidos en la
naturaleza y algunos de ellos son capaces de ocasionar un
amplio rango de infecciones en el hombre, denominadas
mucormicosis.
El diagnstico precoz de estas infecciones es esencial, ya
que evolucionan con rapidez y su pronstico suele ser fatal.
Como existen invasin vascular y necrosis, la investigacin
microbiolgica debe hacerse de las escaras y exudados ne3690
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gruzcos. El diagnstico diferencial debe hacerse con la aspergilosis invasora, ya que Aspergillus tambin invade los vasos y produce necrosis tisular, para ello el nico mtodo definitivo es el cultivo y posterior identificacin del agente
causal. Estos hongos sifonados son muy fciles de cultivar;
sin embargo, su aislamiento a partir de las lesiones resulta
particularmente difcil. La identificacin del gnero y las especies slo es posible con el cultivo de las cepas y el estudio
de sus estructuras fngicas (hifas sifonadas, esporangios, esporangiosporas, rizoides y estolones)16. Las especies de zigomicetes ms implicados en infecciones oportunistas se encuentran en los gneros Absidia, Rhizopus, Mucor, Rhizomucor
y Saksenaea (tabla 4).
Otras micosis sistmicas

Adems de los gneros y especies citadas en los apartados anteriores, cualquier otra especie fngica puede producir un
cuadro de micosis sistmica en un husped inmunodeprimido7.
La clnica y sintomatologa que producen estas micosis
son muy inespecficas, y se deben ms a la enfermedad de
base del paciente que a la propia virulencia de la especie o
cepa en cuestin, por ello el diagnstico etiolgico se basar
exclusivamente en el aislamiento e identificacin de la especie fngica correspondiente.
La mayora de estas otras micosis sistmicas oportunistas
excepcionales pueden estar producidas por hongos levaduriformes, hongos filamentosos hialinos y hongos filamentosos
pigmentados (dematiceos).
Entre las levaduras ms implicadas en estas micosis se encuentran las especies de los gneros Rhodotorula, Saccharomyces, Trichosporon, Blastoschizomyces y las levaduras lipoflicas
del gnero Malassezia.
Las infecciones por hongos filamentosos hialinos se denominan hialohifomicosis y, en realidad, comprenden entidades bien definidas, como la aspergilosis, dermatofitosis y
zigomicosis, entre otras; sin embargo, se acepta que dentro
de este grupo de infecciones fngicas (hialohifomicosis) deben incluirse las que se observan con muy baja frecuencia,
como las ocasionadas por Fusarium spp., Scedosporium apiospermum (y su teleomorfo o forma perfecta Pseudallescheria
boydii), Scedosporim prolificans, Paecilomyces spp., Acremonium
spp., Scopulariopsis spp. y Penicllium spp., entre otros.
Las especies de hongos dematiceos responsables de las
feohifomicosis sistmica invasora se encuentran entre los gneros Alternaria, Bipolaris, Cladosporium, Curvularia, Dreschlera, Exophiala, Phialophora y Ramichlorihiala, entre otros.
Estudio de resistencias
La aparicin de especies patgenas con resistencias intrnsecas a los antifngicos, y de cepas con resistencia secundaria
ha determinado la necesidad de desarrollar y estandarizar las
pruebas de sensibilidad a los antinfngicos. En los ltimos
aos se han estandarizado varias tcnicas para la deteccin de
resistencias in vitro, que muestran cierta correlacin con la
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Documento
medioCLNICO.
o formato.
CLASIFICACIN
DE LAS INFECCIONES
MICROBIOLGICAS
DEcualquier
INTERS
Fig. 5. Panel Sensititre

Yeast One a las 24 horas
de incubacin.
evolucin clnica de los pacientes. Por eso, parece cada vez

ms importante conocer el perfil de sensibilidad de las cepas
aisladas de muestras clnicas21 y el espectro de accin de los
antifngicos.
Existen varios mtodos estandarizados para detectar resistencia in vitro en levaduras. El ms conocido y difundido
es el recomendado por el Nacional Comitee for Clinical Labotarory Standards (NCCLS), hoy denominado Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), documento M27-A2,22,
este mtodo incluye tcnicas de macro y microdilucin para
la determinacin de la concentracin mnima inhibitoria
(CMI). Este documento se ha convertido en el mtodo de referencia para los estudios de sensibilidad en levaduras. Otras
tcnicas normalizadas, desarrolladas en los ltimos aos, se
han basado en este estndar, por lo que algunos autores las
denominan NCCLS-like20, este es el caso del mtodo propuesto por el European Committee on Antiotic Susceptibility
Testing (EUCAST) de la Sociedad Europea de Microbiologa
Clnica y Enfermedades Infecciosas. Las CMI obtenidas mediante el mtodo EUCAST muestran una elevada correlacin con las obtenidas por el NCCLS (ms del 85%), por lo
que este mtodo puede constituir una alternativa semiautomatizada para realizar estudios de sensibilidad23.
Para los hongos filamentosos el NCCLS tambin ha
aprobado un mtodo para realizar estudios de sensibilidad en
hongos productores de conidias (documento M38-A)24.
Existen muchas clases de tcnicas comercializadas para
realizar estudios de sensibilidad a los antifngicos, pero slo
una minora ha demostrado una buena concordancia con los
mtodos de referencia. Entre stas destacan tres tcnicas basadas en la microdilucin marcada con contrastes colorimtricos, el Sensititre Yeast One (Trek Diagnostic Systems)
(fig. 5), el ASTY (ASTY Inc.) y el Fungitest (Biorad). Estos
mtodos muestran una buena concordancia con los resultados obtenidos mediante los estndares del NCCLS, tanto en
levaduras25,26 como en hongos filamentosos27,28. Otra tcnica
comercial que muestra una buena correlacin con los estndares es el Etest (AB biodisk), un mtodo basado en la difusin que ha sido ampliamente evaluado29,30.
No existen indicaciones estrictas para hacer estudios de
sensibilidad, y las recomendaciones se basan en opiniones de
expertos y conferencias de consenso. Algunos autores recomiendan realizar estudios de sensibilidad a todas las cepas
que proceden de infecciones invasoras o de enfermos con algn tipo de inmunodepresin. Existen algunas situaciones en
las que la prueba de sensibilidad ha demostrado tener utilidad. Entre ellas podemos destacar: a) casos de fracaso teraputico; b) enfermos que han recibido profilaxis antifngica
previa y c) casos en los que se ha aislado una especie poco

frecuente, de la que se desconoce su espectro de sensibilidad
in vitro. Como norma general debe indicarse que los estudios
de sensibilidad tienen que realizarse con un mtodo estandarizado (NCCLS, NCCLS-like o EUCAST) o con los mtodos comerciales Sensitre y el Etest que han demostrado,
como hemos indicado anteriormente, una buena correlacin
con los mtodos de referencia. Pero estas tcnicas deberan
realizarse en instituciones sanitarias con experiencia que las
realizaran rutinariamente, siguiendo un sistema estricto de
control de calidad de los resultados.
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Diagnstico y tratamiento emprico

de las infecciones bucales y dentales
M.B. Martnez Lasheras y M. Rodrguez Zapata
Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Guadalajara. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Las infecciones bucales y dentales son aquellas localizadas
en labios, mucosa oral, lengua, encas y dientes. Por lo
tanto, son entidades multidisciplinares entre dermatlogos,
internistas, mxilo-faciales y odontlogos. Se trata
de patologas muy prevalentes en la tarea diaria del mdico
y son causa muy frecuente de consulta en el rea
de Urgencias. En su manejo es muy importante tener

en cuenta todas aquellas afecciones no infecciosas, con
las cuales hay que hacer el diagnstico diferencial, como
leucoplasia, cncer oral, liquen plano oral, enfermedades
sistmicas con afeccin de la mucosa oral, etc.
...........................................................................................................................................................................................
Etiologa
Actualmente se estima la existencia de ms de quinientas especies bacterianas capaces de colonizar la cavidad oral, de las
cuales se han podido aislar la mitad. La mayora de las infecciones se deben a microorganismos comensales, algunos con
gran capacidad virulenta como Actinobacillus actinomycetemcomitans, en otras ocasiones se deben a grmenes oportunistas.
Existen una serie de factores a considerar:
1. Edad del paciente: considerar enfermedades peditricas.
2. Enfermedades sistmicas como diabetes o enfermedades inmunolgicas.
3. Estados de inmunosupresin: tratamientos oncolgicos quimioterpicos, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y tratamientos prolongados con frmacos inmunosupresores.
4. Prcticas sexuales de riesgo: enfermedades de transmisin sexual.
5. Nivel cultural y socioeconmico: pautas de higiene y
nutricin.
Segn el microorganismo responsable nos podemos encontrar con:
1. Infecciones bacterianas: imptigo, queilitis angular,
gingivitis lcero-membranosa, tuberculosis, lepra, gonococia, sfilis y actinomices.
2. Infecciones polimicrobianas: las odontgenas como
abscesos y fstulas dentales.
3. Infecciones vricas: virus herpes simple y zoster, virus
coxsackie, sarampin, rubola, varicela, mononucleosis, molusco contagioso, verrugas y condilomas.
4. Infecciones fngicas: candidiasis, histoplasmosis, blastomicosis, mucormicosis.
Clnica, diagnstico y tratamiento

lceras aftosas
Una nica lcera blanca rodeada de un halo rojo. Son ms comunes en las mujeres entre los 10 y 40 aos, pero se pueden
presentar a cualquier edad. Se localizan en la mucosa oral, labios, lengua, paladar blando y base de las encas. Comienzan
con una sensacin de ardor, sobre una protuberancia roja que
se ulcera y cura en un tiempo que va de 1 a 3 semanas. La recurrencia es frecuente. El diagnstico es clnico. El tratamiento no suele ser necesario por su recuperacin espontnea. Si son de gran tamao pueden requerir tratamiento con
una suspensin de tetraciclina tpica. La tetraciclina no se
debe prescribir en nios por la decoloracin que produce en
el diente en formacin. Los corticosteroides tpicos u orales
rara vez se utilizan, pero pueden reducir la inflamacin.
Herpes simple
Son lesiones ampollosas que aparecen en labios, mucosa oral
o lengua. El virus es altamente contagioso, y se disemina fcilmente por contacto directo. Las dos formas ms comunes
son el herpes simple de tipo 1 (SHV1) y el herpes simple de
tipo 2 (SHV2). El SHV1 se asocia ms a infecciones de la cavidad oral, mientras que el SHV2 a infecciones de herpes geMedicine 2006; 9(53): 3495-3496
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Lesin bucodental
nica sin riesgo sexual
Ulcerosa
Mltiple con riesgo sexual
Membranosa
Flemn/absceso
lcera aftosa
Herpes simple
Sfilis
Candidiasis
Flora polimicrobiana
Tratamiento sintomtico
Antispticos tpicos
Anestsicos
Aciclovir
Penicilina
Derivados
imidazlicos
Amoxicilina-clavulnico
Clindamicina
Metronidazol
AINE-ciruga
Estudio si recidivan
Higiene bucodental
Alimentacin sana
Exudado
Citologa
Serologa
Fig. 1.
Algoritmo clnico-teraputico de las infecciones bucodentales.
nital. Sin embargo, los dos tipos de SHV pueden infectar

tanto la boca como los genitales. Las vesculas tienden a brotar en la misma rea, con enrojecimiento, hinchazn, calor y
dolor. Se convierten en flictenas (muy contagiosas), se ulceran y a los cuatro das forman una costra y cicatrizan. El
diagnstico es clnico, pero puede realizarse cultivo, serologa o biopsia. El tratamiento consiste en mantener la zona
limpia y seca, asociar antibiticos si se produce sobreinfeccin y cremas antivricas tpicas.
pagarse hasta el hueso. La clnica consiste en dolor del diente intenso, continuo o pulstil, que aumenta al masticar, con
sensibilidad al calor o al fro, fiebre, ganglios inflamados en
el cuello, malestar general, rea mandibular inflamada (signo de gravedad). El tratamiento consiste en antibiticos de
amplio espectro, enjuagues bucales e incluso drenaje quirrgico.
En la figura 1 podemos observar de forma clara y sencilla las posibilidades clnicas ante una lesin bucodental y el
manejo diagnstico-teraputico.
Candidiasis
Aguda pseudomembranosa
Son placas blanquecinas que se desprenden con facilidad, dejando una superficie eritemato-erosiva sangrante. Aparece en
pacientes infectados por el VIH o neutropnicos.
Aguda atrfica
Glositis atrfica con eritema, desaparicin de las papilas y gran
dolor. Aparece tras la toma de antibiticos. El diagnstico es
clnico, pudindose realizar frotis y cultivo. El tratamiento
consiste en derivados imidazlicos tpicos y sistmicos.
Absceso dental
Se produce por la entrada de bacterias en la pulpa a travs de
una caries dental, provocando una infeccin que puede pro-
3496
Medicine 2006; 9(53): 3495-3496
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08 Protocolos 53
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Protocolo diagnstico y teraputico

de la faringoamigdalitis
A. Pereira Juli, E. Martn Echevarra, M. Torralba Gonzlez de Suso y M. Rodrguez Zapata
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal.
Diagnstico
sina O no es til en la fase aguda. Ante una faringoamigdalitis la pauta a seguir sera la descrita en la figura 1.
La faringoamigdalitis es un proceso inflamatorio difuso que

afecta a los folculos linfoides de la faringe y, por contigidad, a la mucosa nasal, vula, paladar blando y amgdalas. Es
el tercer cuadro respiratorio ms frecuente en Espaa, y supone el 15% de todas las infecciones respiratorias. Aproximadamente en el 80% de los casos tiene una etiologa vrica
(rinovirus, coronavirus, etc.). La prevalencia de la faringoamigdalitis bacteriana es menor, y el microorganismo ms
frecuente el Streptococcus pyogenes. En este caso, el diagnstico etiolgico es importante debido a las posibles complicaciones supurativas y no supurativas de las faringoamigdalitis
estreptoccicas. El diagnstico se puede realizar mediante
criterios epidemiolgicos, clnicos, analticos y microbiolgicos. Mediante los tres primeros se puede establecer un diagnstico presuntivo, mientras que con el estudio microbiolgico realizaremos un diagnstico de certeza.
La faringoamigdalitis por S. pyogenes es ms frecuente en
invierno y primavera. Afecta sobre todo a nios entre 5 y 15
aos. Clnicamente suele comenzar de forma brusca, con fiebre, odinofagia, cefalea, dolor abdominal, nuseas y vmitos.
En la exploracin existe inflamacin faringoamigdalar, a menudo con exudado, petequias en paladar y amgdalas, adenopatas cervicales blandas y dolorosas, y exantema cutneo.
Analticamente suelen presentar leucocitosis con desviacin
izquierda. Es menos frecuente la presencia de tos, conjuntivitis, rinorrea, diarrea, vesculas en paladar o linfocitosis, las
cuales son ms caractersticas de las infecciones vricas. La
clnica es muy inespecfica, de manera que ante un cuadro
compatible es necesario confirmar el diagnstico etiolgico.
El cultivo farngeo, cuya toma debe recogerse con un hisopo
estril de las criptas amigdalares y pared posterior de la faringe, sin tocar otras zonas, tiene una sensibilidad del 95%,
pero tarda entre 24 y 48 horas. Otras pruebas diagnsticas
son la deteccin del antgeno polisacrido de S. pyogenes, que
tarda en realizarse entre 30 y 60 minutos. Existen tres tipos
de tcnicas: ltex, ELISA y quimioluminiscencia. Estas pruebas tienen una alta especificidad (ms del 95%), pero una
baja sensibilidad (entre un 80 y un 90%, dependiendo del
tipo), por lo que ante una sospecha de faringoamigdalitis estreptoccica con test negativo se debera confirmar con cultivo. La deteccin en suero de los anticuerpos antiestreptoli-
Tratamiento
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Medicine 2006; 9(53): 3492-3494
Tratamiento mdico
El tratamiento sintomtico con antipirticos, antiinflamatorios, hidratacin, etc., se debe realizar tanto en las faringoamigdalitis bacterianas como en las vricas.
Los objetivos del tratamiento antibitico son: a) erradicar el agente causal; b) prevenir las complicaciones supuradas y no supuradas (fiebre reumtica); c) evitar el contagio, y
d) acortar el curso clnico. El tratamiento de eleccin, tanto
por su bajo coste como por su amplio espectro y sus escasos
efectos secundarios, es la penicilina (penicilina V, oral, o penicilina benzatina, intramuscular). Otras alternativas son la
amoxicilina, las cefalosporinas de primera y segunda generacin o la amoxicilina-clavulnico (este ltimo se suele usar
en pacientes con faringoamigdalitis recurrentes). En caso de
alergia a la penicilina el tratamiento alternativo es el basado
en macrlidos (eritromicina, azitromicina o claritromicina).
El inconveniente del tratamiento con macrlidos es la
emergencia en Espaa de cepas resistentes, en hasta un
35%, por lo que su uso debe estar muy seleccionado. Otra
opcin, pero de uso ms infrecuente, es la clindamicina, que
se suele usar en faringoamigdalitis recurrentes, por su accin frente a las bacterias anaerobias, betalactamasas y al S.
pyogenes (tabla 1).
Fracaso teraputico.
Faringoamigdalitis recurrentes
Las causas de fracaso teraputico son: a) paciente portador
crnico de S. pyogenes con faringitis intercurrente; b) incumplimiento teraputico (es la causa ms frecuente); c) reinfeccin por cepa distinta; d) alteracin de la absorcin del frmaco y baja penetracin en el tejido amigdalar, y e)
prescripcin inadecuada. Otras causas ms controvertidas
son: a) la tolerancia del estreptococo a la penicilina; b) la
inactivacin in situ de la penicilina por flora nasofarngea
Tra
Tratamient
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Dolor farngeo
Conjuntivitis, rinitis, ronquera, diarrea

Menos de 3 o ms de 20 aos
Verano, otoo
No
5-15 aos
Brusco
Fiebre, odinofagia, cefalea, dolor abdominal
Exudado farngeo
Adenitis cervical dolorosa
Petequias en amgdalas y paladar
Exantema escarlatiniforme
Invierno-primavera
No
Cultivo farngeo
Tests rpidos de deteccin

antignica estreptoccica
Cultivo
Tratamiento antibitico si cultivo positivo
Positivo
Negativo
Cultivo
Valoracin individual*
para iniciar** o retrasar
el tratamiento hasta
conocer el resultado
Fig. 1.
Algoritmo de decisiones ante un paciente con faringoamigdalitis.
*Ante cuadros muy floridos se suele aconsejar inicio precoz.

**Si se decide iniciar el tratamiento de forma precoz y posteriormente el cultivo es negativo, se debe suspender el tratamiento antibitico.
normal, que produce beta-lactamasas; c) la alteracin del

ecosistema bacteriano por los tratamientos con antibiticos
(por ejemplo, el S. viridans inhibe el crecimiento del S. pyogenes mediante sustancias bactericidas), y d) supresin de la
inmunidad por el tratamiento precoz (se ha observado que si
se comienza el tratamiento antibitico en las primeras 72 horas, se podra suprimir la respuesta inmunitaria de formacin
de anticuerpos).
En caso de fracaso, si se sospecha incumplimiento teraputico, el tratamiento de eleccin sera la penicilina benzatina intramuscular. En las faringoamigdalitis recurrentes se
ha demostrado la eficacia de las siguientes combinaciones
antibiticas: penicilina con metronidazol, penicilina con rifampicina, eritromicina con cefadroxilo, amoxicilina-clavulnico y clindamicina con telicromicina.
Las nicas indicaciones absolutas de amigdalectoma no se
deben a causa infecciosa, sino a patologa tumoral y a la obstruccin de la va area superior causante de apnea obstructiva del sueo. En el resto de los casos (fracaso teraputico,
cuadros recurrentes de faringitis estreptoccica, absceso peMedicine 2006; 9(53): 3492-3494
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TABLA 1
Tratamiento antibitico de la faringoamigdalitis por S. pyogenes

Antibitico
Posologa
Duracin
Penicilina V
250 mg(400.000 U)/12 horas en nios
Penicilina benzatina
600.000 U < 25 kg IM
10 das
500 mg/12 horas en adultos

Dosis nica
1200.000 > 25 kg IM
Amoxicilina
50 mg/kg/da en nios
10 das
0,5-1 g/da en adultos

10-40 mg/kg/da en 3 dosis en nios
10 das
500/125 mg/8 horas en adultos

Cefadroxilo
30 mg/kg/da en dos dosis
10 das
0,5-1 g/12 horas en adultos

Cefuroxima axetil
5 das
500 mg/8 horas en adultos

Cefpodoxima proxetil
10 das
Eritromicina
Escolato de eritromicina 20-40 mg/kg/da en 2-4 dosis
10 das
Etilsuccinato 40 mg/kg/da en 2-4 dosis
10 das
10-12 mg/kg/da
3 das
Azitromicina
500 mg/da en adultos

Claritromicina
10 das
Telicromicina
800 mg en una dosis (slo en mayores de 12 aos)
5 das
Clindamicina
20-30 mg/kg/da en 3 dosis
10 das
150-300 mg/8 horas

IM: intramuscular.
riamigdalino, casos de amigdalitis caseosa resistente al tratamiento) las indicaciones son relativas.
Se suele tratar con clindamicina durante 10 das, o rifampicina durante 4 das y una inyeccin de penicilina benzatina, o rifampicina oral durante los ltimos 4 das de un ciclo de fenoximetilpenicilina de cinco das.
Tratamiento de los portadores crnicos

Los portadores crnicos son pacientes asintomticos con
cultivo positivo, o sintomticos y con cultivo positivo, pero
que no desarrollan la respuesta inmunitaria. En muchas ocasiones es muy difcil distinguir si un paciente con faringoamigdalitis y cultivo padece realmente una infeccin estreptoccica o si se trata de un portador crnico que padece una
infeccin vrica.
El portador crnico no es una fuente de diseminacin, ni
tampoco es un factor de riesgo para desarrollar fiebre reumtica. Slo se recomienda tratamiento a estos pacientes en
las siguientes situaciones: a) historia familiar de fiebre reumtica; b) durante brotes de fiebre reumtica o de glomerulonefritis postestreptoccica en un grupo o comunidad; c)situacin familiar de faringitis estreptoccica con contagio
intrafamiliar en ping-pong; d) ansiedad familiar excesiva y
e) en caso de brotes de faringitis estreptoccica en la comunidad o familia.
3494
Medicine 2006; 9(53): 3492-3494
Metaanlisis
Epidemiologa
AL. Acute Pharyngitis. N Engl J Med. 2001; 344:205-21.
Bisno
Cenor C, Garca-Rodrguez JA, Ramos A, Cervera J, Toms M,
Asensi F, et al. Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de la faringoamigdalitis. Acta de Otorrinolaringologa
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07 Protocolos 53
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de la sinusitis aguda
M. Torralba Gonzlez de Suso, S. Lainez, A. Pereira Juli y M. Rodrguez Zapata
Epidemiologa. Etiopatogenia
La sinusitis es el resultado de la infeccin de uno o ms de
los senos paranasales. La rinosinusitis de etiologa vrica es la
causa ms frecuente y slo en un 2% de los adultos y hasta
en un 10% de los nios se complica con una sobreinfeccin
bacteriana. La sinusitis vrica se resuelve en menos de 7 das
habitualmente. La sinusitis bacteriana es un proceso tambin
benigno y se resuelve en un 75% de los casos o ms sin tratamiento antibitico. Sin embargo, estos pacientes pueden
presentar cierta morbilidad e incluso complicaciones graves
intracraneales o periorbitarias.
Los adultos padecen una media de 2 3 resfriados comunes al ao. Aproximadamente entre un 0,5 y un 2% de estos resfriados se complican con una sinusitis. Adems de los
virus, otras causas que predisponen a una sinusitis son la alergia, la obstruccin mecnica de las fosas nasales (tumores,
plipos), la natacin, el uso de cocana intranasal, las alteraciones en el aclaramiento ciliar (fibrosis qustica o disfuncin
ciliar), las inmunodeficiencias (infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) y cualquier factor que impida el drenaje adecuado. La sinusitis nosocomial se detecta
hasta en el 18-38% de los pacientes intubados.
La etiologa de la sinusitis tras la revisin de seis estudios
(tres en adultos y tres en nios) en quienes el patgeno fue
determinado por aspiracin del seno y cultivo posterior,
mostr que el S. pneumoniae y H. Influenzae eran responsables del 35% de casos en adultos y de un 41 y 29% respectivamente en los nios. La sinusitis provocada por extensin
de abscesos periodontales es causada por una flora microaerfila y anaerobia. La sinusitis nosocomial puede estar causada por S. aureus, Streptococcus spp., Pseudomonas spp. y otros
bacilos gramnegativos, adems de bacterias anaerobias, Candida albicans e infecciones polimicrobianas.
Diagnstico
Los sntomas incluyen: congestin nasal y secrecin purulenta, dolor facial que se incrementa con la presin sobre el
seno afecto e hiposmia. La clnica no es til para distinguir
sinusitis vrica de bacteriana. El consenso actual es que si un
paciente tras un resfriado comn persiste ms de 7 das con
secrecin nasal purulenta y dolor facial, particularmente si es
unilateral, es sugestivo de sinusitis bacteriana. Si adems se

acompaa de fiebre, edema, eritema o algia facial intensa, el
tratamiento antibitico no debe demorarse. Los pacientes
con fiebre alta o cefalea intensa, especialmente si se acompaan de alteraciones visuales (diplopa, disminucin de agudeza visual), disminucin de consciencia, o edema periorbitario requieren evaluacin urgente.
La transiluminacin de los senos se ha utilizado como
test diagnstico en la sinusitis maxilar o frontal, aunque no
distingue entre sinusitis vrica o bacteriana.
El cultivo de aspirado sinusal es el patrn de oro para el
diagnstico microbiolgico de la sinusitis. Este procedimiento no es de rutina, y se reserva para aquellos casos en los
que existe una sospecha de extensin intracraneal o complicaciones graves.
Los estudios de imagen no estn indicados en la sinusitis
aguda adquirida en la comunidad, excepto si se sospecha
complicacin intracraneal u orbitaria, en donde la tomografa axial cumputarizada (TAC) se considera la tcnica de
eleccin, ya que provee mayor sensibilidad que la radiografa
simple (proyeccin de Waters). Ninguna de estas pruebas
distingue entre etiologa vrica o bacteriana. Los signos radiolgicos son: a) un engrosamiento de la mucosa mayor o
igual a 5 mm, b) una opacificacin del seno, o c) un nivel hidroareo en el mismo. La limitacin de la radiologa simple
y de la TAC es que en los pacientes con resfriado comn suele ser anormal, debido a un exceso de falsos positivos (baja
especificidad). En general, no se recomienda la radiografa
de senos de forma rutinaria y si es necesario es preferible la
TAC. sta debe realizarse en los casos donde ya se ha tratado con uno o dos ciclos de antibiticos y la evaluacin del
otorrinolaringlogo es aqu recomendable.
Tratamiento
En la rinosinusitis vrica la primera generacin de antihistamnicos (clorfeniramina) reducen los estornudos, la rinorrea
y la tos, mientras que los antiinflamatorios no esteroideos reducen la cefalea y el malestar general. Los descongestionantes intranasales o los antitusgenos pueden ser tiles. Si los
sntomas persisten o se intensifican puede entonces tratarse
de una sinusitis bacteriana secundaria y requerir tratamiento
antibitico.
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Sospecha de sinusitis
Congestin nasal
Rinorrea purulenta
Molestias en arcada dentaria
Hiposmia o anosmia
Tos
Dolor facial que aumenta con la presin digital sobre el seno paranasal afecto
Cefalea
Fiebre
Malestar general
Bsqueda de factores de riesgo

Resfriado comn previo
Rinitis alrgica (poliposis nasal)
Natacin
Consumo de cocana intranasal
Fibrosis qustica
Infeccin por VIH
Exploracin fsica:
Rinoscopia
Transiluminacin
< 7 das
Sinusitis leve-moderada
> 7 das
Sinusitis moderada-grave
Antihistamnicos
Antiinflamatorios no esteroideos
Amoxicilina (1 g/8 horas)
Amoxicilina/cido clavulnico (875 mg/125 mg cada 8 h)
Telitromicina 800 mg/24 horas
Levofloxacino 500 mg/24 horas
Moxifloxacino 400 mg/24 horas
No mejora
Adems de:
Antihistamnicos
Antiinflamatorios no esteroideos
Segundo ciclo de antibitico
Prueba de imagen (Rx senos, TAC craneal)
Valoracin por otorrinolaringlogo
Drenaje del seno
Puncin-aspiracin del seno
Ciruga
No mejora
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico-teraputico de la sinusitis aguda.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computarizada.
No existen estudios bien diseados (con aspirado sinusal)

que muestren el beneficio de la antibioterapia frente a placebo en la sinusitis adquirida en la comunidad. Los estudios
(sin anlisis microbiolgico) han revelado resultados contradictorios. En algunos, no existe superioridad del antibitico
frente a placebo, mientras que en otros la eficacia ha sido
modesta. Esto es debido a la inclusin de rinosinusitis vrica,
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donde el tratamiento con antibiticos carece de eficacia. No

obstante, globalmente, parece que el tratamiento antibitico
erradica la infeccin o reduce la duracin de la misma.
Tres metaanlisis han concluido que los nuevos antibiticos y de mayor espectro no son mejores que los antibiticos con espectro reducido. La mayora de consensos y guas
de prctica clnica recomiendan o bien no usar ningn anti-
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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA SINUSITIS AGUDA
bitico si la sinusitis es de probable etiologa vrica (leve-moderada, de menos de 7 das, sin fiebre ni cefalea persistente)
o utilizar los siguientes antibiticos: amoxicilina (1 g cada
7-10 das), amoxicilina/cido clavulnico (875/125 mg cada 8
horas o bien 2 g/125 mg cada 12 horas durante 7-10 das), telitromicina (800 mg/24 horas durante 5 das), levofloxacino
(500 mg/24 durante 10 das) o moxifloxacino (400 mg/24 horas durante 10 das). Los pacientes con aspecto txico o que
requieren hospitalizacin por otro motivo se tratan por va
parenteral con cefuroxima (150-200 mg/kg/da), amoxicilina-clavulnico (100-150 mg/kg/da), cefotaxima (200-300
mg/kg/da) o ceftriaxona (75-100 mg/kg/da). Con el tratamiento antibitico se espera una erradicacin del 90% y una
tasa de xito teraputico clnico de ms del 90%.
El tratamiento con esteroides intranasales no est justificado en la sinusitis aguda, aunque su valor en la sinusitis crnica es generalmente aceptado. Los esteroides intranasales
incrementan la concentracin de virus en las secreciones nasales.
Los pacientes que no responden al tratamiento pueden
requerir una segunda lnea de antibiticos (si se utiliz una
primera lnea de espectro reducido), prolongar el tratamiento, realizar una TAC craneal y consultar con un otorrinolaringlogo.
La ciruga est indicada en la sinusitis crnica confirmada por TAC, que persiste a pesar de un correcto tratamiento mdico (que incluye tratamiento dental, antibitico y
evaluacin por alerglogo, as como descartar inmunodeficiencia). La ciruga endoscpica es eficaz en el 85% de los
casos. En estos casos, aadir un corticoide intranasal (budesonida o fluticasona) mejora las tasas de xito clnico comparado con placebo.
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el proceso diagnstico-teraputico en la sinusitis aguda.
Metaanlisis
Epidemiologa
EA, Terrin N, Barza M, Lau J. Meta-analysis of diagnostic Engels
tests for acute sinusitis. J Clin Epidemiol. 2000;53(8):852-62.
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NY: Churchill Livingstone; 2000.
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J Med. 2004; 351(9):902-10.

DC, Hamm RM. Acute bacterial rhinosinusitis in adults: part I.
Scheid
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Medicine 2006; 9(53): 3489-3491
3491
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Protocolo diagnstico de las infecciones

de las vas respiratorias bajas en adultos
V. Falc Ferrer
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Debe considerarse el diagnstico de neumona en todo
paciente que presente sntomas respiratorios de aparicin
reciente, especialmente si se acompaan de fiebre y
semiologa de condensacin (crepitantes, soplo tubrico)
al realizar la exploracin del aparato respiratorio. Hay
que recordar que en pacientes de edad avanzada puede
no haber fiebre y, en ocasiones, predominan los sntomas
o signos neurolgicos tales como un sndrome

confusional.
A todos los pacientes en que se sospeche una neumona
adquirida en la comunidad (NAC) se les debe practicar una
radiografa de trax para confirmar el diagnstico y evaluar
la presencia de complicaciones tales como derrame pleural
o absceso pulmonar.
...........................................................................................................................................................................................
Valoracin clnica
Al realizar la historia clnica es importante valorar datos clnicos que puedan sugerir la etiologa de la neumona. As un
inicio agudo del cuadro con escalofro inicial, tos con expectoracin purulenta y dolor pleurtico sugiere altamente que
el microorganismo causal sea Streptococcus pneumoniae. Es
tambin muy importante valorar la presencia de determinados datos epidemiolgicos que tienen gran valor diagnstico,
especialmente la deteccin de casos de neumona en el contexto de un brote epidmico de neumona en una misma
zona, lo cual obliga a descartar la legionelosis.
En los pacientes que, tras realizar una cuidadosa valoracin clnica de la gravedad, se decide que pueden ser tratados
ambulatoriamente en su domicilio en principio no es necesario realizarles estudios microbiolgicos. En estos pacientes el
tratamiento antibitico debe ser emprico y en caso de no
presentar la evolucin esperada debern remitirse a un centro hospitalario para una nueva valoracin.
Analtica bsica
En los pacientes que son ingresados en un hospital por una
NAC las determinaciones sistemticas de laboratorio (hemograma, estudio de la funcin renal, electrolitos) no tienen valor para determinar la etiologa de la neumona, pero son tiles para valorar la gravedad del paciente. Deber evaluarse la
saturacin de oxgeno mediante una pulsioximetra y si es
necesario una gasometra arterial.
Tincin de Gram y cultivo

de esputo
Siempre que sea posible deber obtenerse una muestra de
esputo para realizar una tincin de Gram y un cultivo de esputo. Para una adecuada valoracin de los resultados microbiolgicos es importante que la muestra de esputo sea representativa de las secreciones de las vas respiratorias bajas. Ello
significa que deber contener una elevada cantidad de polimorfonucleares (ms de 25 por campo) y pocas clulas epiteliales escamosas (menos de 10 por campo). Debern realizarse dos hemocultivos, en todos los casos, antes de iniciar el
tratamiento antibitico. Es muy importante que la realizacin
de todas estas pruebas no demore el inicio del tratamiento antibitico. Actualmente se recomienda que el tratamiento
antibitico se administre en las primeras 4 horas tras el ingreso del paciente en el hospital y por ello las pruebas diagnsticas deben realizarse en ese espacio de tiempo.
Deteccin de antgeno en orina

S. pneumoniae es el principal agente etiolgico de las neumonas de adquisicin extrahospitalaria en pacientes hospitalizados en nuestro medio y Legionella pneumophila es uno de
los tres primeros en la mayora de las series. Cuando se estudian nicamente las neumonas graves, L. pneumophila es,
tras el neumococo, el segundo agente causal. Es bien conocido que, en ambos casos, el retraso en el inicio de un trataMedicine 2006; 9(50): 3293-3296
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miento adecuado condiciona una mayor mortalidad, por ello

los esfuerzos en el diagnstico etiolgico de las neumonas
de adquisicin extrahospitalaria deben centrarse en detectar
estos 2 microorganismos.
En los ltimos aos hemos asistido a un incremento en
la utilizacin de las pruebas de deteccin antignica en orina para el diagnstico etiolgico de las neumonas. Las principales ventajas de la utilizacin de estas pruebas son el hecho de que la muestra es fcilmente obtenible, que su
resultado se obtiene en un breve perodo de tiempo y que el
mismo no se afecta o se afecta poco por la toma previa de antibiticos. Las tcnicas de deteccin de antgenos en orina
permiten en la actualidad diagnosticar a los dos principales
agentes etiolgicos de las neumonas comunitarias como son
Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila. Dichas tcnicas muestran elevados porcentajes de sensibilidad y especificidad.
La deteccin de antgeno neumoccico en orina mediante una tcnica de inmunocromatografa tiene una sensibilidad que oscila entre 50% y 80% y una especificidad
cercana al 90% para diagnosticar neumona neumoccica
en adultos. En los adultos un resultado positivo puede permitir la eleccin de un tratamiento dirigido al microorganismo causal. Esta prueba es particularmente til en pacientes que no expectoran y en aquellos que han recibido
tratamiento antibitico previamente. Hay que tener en
cuenta la posibilidad de obtener falsos positivos en pacientes que estn colonizados por neumococo en las vas areas
superiores. Por otra parte, en las neumonas neumoccicas
la sensibilidad de la tcnica disminuye sensiblemente cuando la tincin de Gram en esputo es negativa o cuando la
neumona no es bacterimica. Por ello esta prueba no debe
sustituir a la realizacin de una tincin de Gram y al cultivo de esputo, sino que debe utilizarse como complementaria a ellas.
Las dos pruebas recomendadas actualmente para el
diagnstico de la neumona por Legionella pneumophila son
la deteccin de antgeno en orina y el cultivo de las secreciones respiratorias. Hay que recordar que las tcnicas de
deteccin de antgeno en orina slo son tiles para Legionella pneumophila serogrupo I, que por otra parte es la responsable de la mayora de las infecciones. La sensibilidad de la
tcnica oscila entre el 80%-95% y la especificidad es cercana al 100%. La sensibilidad disminuye cuando no se realiza
en orina concentrada. Hay que recordar que la principal
ventaja de la inmunocromatografa es que puede realizarse
en la cabecera del enfermo y por ello la necesidad de concentracin de la orina dificulta todo el proceso, ya que requiere mayor cantidad de tiempo y la intervencin del laboratorio. Por otra parte, no hay que olvidar que la
deteccin de antigenuria no es til para diagnosticar otros
serogrupos de L. pneumophila como el serogrupo 6. La realizacin de esta tcnica se recomienda en neumonas graves,
especialmente si requieren el ingreso del paciente en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y no hay un diagnstico de certeza alternativo, cuando existe una sospecha clnica basndose en las manifestaciones que presenta el paciente, cuando hay un contexto epidemiolgico con
acumulacin de varios casos en determinado perodo de
3294
Medicine 2006; 9(50): 3293-3296
tiempo, en los pacientes que presentan mala evolucin clnica tras haber iniciado un tratamiento con betalactmicos,
siempre y cuando no haya un diagnstico etiolgico de certeza alternativo.
Prese
Toracocentesis y anlisis
del lquido pleural
La presencia de lquido pleural obliga a la prctica de una toracocentesis. El estudio del lquido pleural sugiere la presencia de un derrame pleural complicado ante la presencia de
pus macroscpico en el espacio pleural, la observacin de
microorganismos mediante la tincin de Gram en el lquido
pleural o la presencia de determinadas caractersticas bioqumicas en el lquido pleural, como es un pH < 7,2.
Pruebas serolgicas
Las pruebas serolgicas no son tiles en la evaluacin
inicial de un paciente con neumona, por lo que no debern
realizarse de modo sistemtico. Son tiles dentro del marco
de un estudio epidemiolgico o en casos concretos para confirmar de modo retrospectivo un diagnstico sospechado clnicamente.
Tcnicas invasivas
En principio la realizacin de tcnicas diagnsticas invasivas,
como la realizacin de broncoscopia con un catter de cepillo protegido o la puncin pulmonar con aguja fina, no estn
indicadas en los pacientes con una NAC. nicamente se utilizaran en pacientes con enfermedades de base que cursen
con inmunosupresin, en los que se sospeche la existencia de
microorganismos oportunistas no habituales. En estos casos
el proceso diagnstico es distinto y no es objeto de este trabajo.
En la figura 1 se propone un algoritmo secuencial en la
utilizacin de las distintas pruebas complementarias en pacientes con NAC. En el siguiente protocolo (tratamiento de
las infecciones de vas bajas en adultos) se define el ndice de
gravedad de la neumona establecido por el modelo de prediccin del PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) que
permite asignar a los pacientes en 5 grupos de riesgo.
estu
Tinci
de Gra
en espu
Resultado o
Metaanlisis
Epidemiologa
Domnguez JA, Gali N, Pedroso P, Fargas A, Padilla E, Manterola JM,
et al. Comparison of the Binax Legionella urinary antigen enzyme immunoassay (EIA) with the Biotest Legionella Urin antigen EIA for de-
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Pacientes con NAC
Presentan alguna de las siguientes situaciones?

Mayores de 50 aos
Neoplasia
Insuficiencia cardaca
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal o heptica
Presentan alguno de los siguientes signos?

Alteracin nivel conciencia
FC 125 lat/min
FR 30 resp/min
PAS < 90 mmHg
Temperatura < 35 40 C
No
Grupo de riesgo I
Grupos de riesgo II a V
No es necesaria la realizacin de pruebas

de laboratorio de modo sistemtico
Tratamiento domiciliario
Determinaciones analticas para valorar

la gravedad de la neumona:
Hemograma
Electrolitos sricos
Funcin renal
Saturacin de oxgeno
Sospecha de brote epidemiolgico de legionelosis?
Ingreso hospitalario
No
No es necesaria
la realizacin de
estudios microbiolgicos
Muestra valorable
de esputo?
Tincin
de Gram
en esputo
Determinacin de antgeno de
Legionella pneumophila en orina
2 hemocultivos
En cualquiera de las siguientes situaciones:

Neumonas graves
Sospecha en base a las manifestaciones
clnicas
Sospecha epidemiolgica
Mala evolucin tras tratamiento
con betalactmicos
No
Cultivo
de esputo
No
Determinacin
de antgeno de
en orina
Cultivo de esputo
en medio para
En caso de que exista

lquido pleural
Toracocentesis
Determinacin en lquido
pleural:
glucosa, protenas, leucocitos,
LDH, pH
tincin de Gram y cultivo
Resultado orientador?
No
Determinacin de antgeno
de neumococo en orina
Algoritmo para el diagnstico de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad

(NAC).
Fig. 1.
FC: frecuencia cardaca; FR: frecuencia respiratoria; PAS: presin arterial sistlica; LDH: lacticodeshidrogenasa.
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Protocolo teraputico de las infecciones

V. Falc Ferrer
Introduccin ..........................................................................................................................................................
En el proceso de decisin de la eleccin del tratamiento
antibitico ms adecuado ante un paciente con una neumona
adquirida en la comunidad (NAC) debern tenerse en cuenta
los siguientes aspectos: a) posibles microorganismos causantes
del proceso, b) gravedad de la enfermedad, c) conocimiento
adecuado de las caractersticas de cada antibitico (espectro

antimicrobiano, propiedades farmacocinticas, efectos
adversos y coste), d) patrones de resistencia locales a los
distintos antibiticos, e) guas clnicas actuales, f) duracin del
tratamiento y g) control de la evolucin clnica.
...........................................................................................................................................................................................
Microorganismos causantes
Los microorganismos que con mayor frecuencia causan
NAC son el Streptococcus pneumoniae como principal agente y
los microorganismos causantes de neumona atpica como
pueden ser Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumoniae,
Coxiella burnetti y Legionella pneumophila. Otros microorganismos que pueden causar NAC, si bien con mucha menor
frecuencia, son Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus,
Moraxella catharralis, bacilos gramnegativos y algunos virus.
En cualquier caso, el diagnstico etiolgico de las NAC es
difcil y en muchas series hasta en un 50% de los casos no se
consigue conocer el agente causal, incluso despus de la realizacin de una amplia batera de tcnicas microbiolgicas.
Valoracin de la gravedad de la
enfermedad
La primera decisin importante que debe tomarse ante un
paciente diagnosticado de NAC es decidir si debe ser ingresado en el hospital o bien puede ser tratado en su domicilio.
Esta decisin debe tener en cuenta varias consideraciones.
En primer lugar, debe detectarse la existencia de enfermedades de base que dificulten o comprometan el cuidado del paciente en su domicilio. A continuacin debe realizarse una
valoracin de la gravedad del paciente, para lo cual puede
utilizarse el ndice de gravedad de la neumona establecido
por el modelo de prediccin del PORT (Pneumonia Outcomes
Research Team). Este modelo predictivo estratifica a los pacientes con NAC en 5 grupos, en funcin del riesgo de mortalidad, mediante un proceso que se desarrolla en dos pasos
(fig. 1). Por ltimo debemos aplicar un correcto juicio clnico que permita identificar pacientes con riesgo de tener una
mala evolucin por presentar complicaciones como problemas sociales o psiquitricos o intolerancia a la va oral entre
otras.
Grupos de antibiticos disponibles

en el tratamiento de las NAC
Los principales grupos de antibiticos que hoy en da se pueden utilizar en el tratamiento de las infecciones respiratorias
de vas bajas son los betalactmicos, los macrlidos y sus derivados los ketlidos y, por ltimo, las fluorquinolonas. La
utilizacin racional y juiciosa de estos antibiticos requiere
del conocimiento adecuado de su espectro antimicrobiano,
de los perfiles de resistencia de los principales microorganismos causantes de NAC, as como de las propiedades farmacocinticas de cada antibitico.
Betalactmicos
A pesar del aumento en los niveles de resistencia a la penicilina, en nuestro medio la proporcin de neumococos con niveles de concentracin mnima inhibitoria (CMI) a la penicilina > 2 g/ml es muy baja, por lo que, teniendo en cuenta
la alta penetracin de los betalactmicos en el tejido pulmonar, los pilares actuales del tratamiento de las NAC deben
continuar siendo los antibiticos betalactmicos, dado que
S. pneumoniae contina siendo el principal agente etiolgico
en prcticamente todos los mbitos.
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Pacientes con NAC

Grupos de riesgo II a V
(en funcin de la siguiente puntuacin)
Presentan alguna de las siguientes situaciones?

Mayores de 50 aos
Neoplasia
Enfermedad renal
Enfermedad heptica
No
Presenta alguno de los siguientes signos?

Alteracin nivel conciencia
FC 125 lat/min
FR 30 resp/min
PAS < 90 mmHg
No
Grupo de riesgo I
Grupo de riesgo
I
II
III
IV
V
70 puntos
71-90 puntos
91-130 puntos
> 130 puntos
Caractersticas del paciente
Puntos asignados
Factores demogrficos
Edad varones
Edad mujeres
Vive en residencia?
N. de aos
N. de aos-10
+10
Enfermedad de base
Neoplasia
Enfermedad heptica
Enfermedad renal
+30
+20
+10
+10
+10
Exploracin
Deterioro nivel de conciencia
FR 30 resp/min
FC 125 lat/min
PAS < 90 mmHg
+20
+20
+10
+20
+15
pH < 7,35
BUN > 10,7 mmol/l
Sodio < 134 mEq/l
Glucosa > 13,9 mmol/l
Hematocrito < 30%
PO2 < 60 mmHg
Derrame pleural
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
Mortalidad (%)
Tratamiento
0,1
0,6
2,8
8,2
29,2
Domiciliario
Domiciliario
Observacin hospitalaria 24 horas y evaluacin
Hospitalario
Hospitalario
ndice de gravedad de la neumona segn el modelo de prediccin del PORT (Pneumonia

Outcomes Research Team).
Fig. 1.
NAC: neumona adquirida en la comunidad; FC: frecuencia cardaca; FR: frecuencia respiratoria; PAS: presin arterial sistlica; BUN: nitrgeno ureico en sangre.
Macrlidos
Los macrlidos muestran unas cifras de resistencia frente a
neumococos aislados de pacientes con infecciones respiratorias superiores al 30% en nuestro medio. Este hecho,
unido a la reducida concentracin plasmtica de dichos antimicrobianos, desaconseja su uso como monoterapia para
el tratamiento emprico de las NAC que requieren ingreso
en el hospital, especialmente cuando puede existir bacteriemia neumoccica acompaante. En los pacientes que
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son tratados de forma ambulatoria, los macrlidos estarn

indicados cuando el cuadro clnico sugiera una neumona
atpica.
Ketlidos. Telitromicina
La telitromicina es un ketlido que tiene una buena eficacia frente al neumococo, tanto para cepas sensibles como
resistentes a los macrlidos. Por otra parte, tiene la misma
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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LAS INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS BAJAS EN ADULTOS
asignados
aos
aos-10
valuacin
actividad que los macrlidos para los microorganismos

causantes de neumona atpica. Una ventaja adicional de
la telitromicina es que su espectro de actividad se restringe
a los patgenos respiratorios sin incidir sobre los bacilos
gramnegativos. Sin embargo, a pesar de que la telitromicina alcanza concentraciones muy elevadas en los macrfagos alveolares, no lo consigue tanto en las clulas de la mucosa bronquial y menos an en el plasma, lo cual puede
resultar insuficiente en las neumonas neumoccicas bacterimicas. Por lo tanto, parece razonable utilizar telitromicina en las NAC que no requieren ingreso hospitalario y en
las que la presentacin clnica sea confusa y no permita distinguir entre la etiologa neumoccica y los microorganismos atpicos.
Fluorquinolonas
Las nuevas fluorquinolonas tienen una mayor actividad antineumoccica (la CMI90 frente a S. penumoniae es de 1 g/ml
para el levofloxacino y 0,12-0,25 g/ml para el moxifloxacino) y ello, junto a su excelente biodisponibilidad oral y al
hecho de presentar una buena cobertura frente a todos los
microorganismos causantes de NAC, las convierte en antibiticos muy atractivos en el tratamiento emprico de las
NAC. A pesar de estas ventajas tienen un espectro de actividad excesivamente amplio que abarca a microorganismos
gramnegativos, los cuales no ejercen un papel relevante en la
etiologa de las infecciones respiratorias, salvo en casos muy
concretos. Por ello, es aconsejable reservarlas para aquellos
pacientes con problemas de alergia o intolerancia a los anteriores antibiticos.
Tratamiento de las NAC

en el medio extrahospitalario
Sospecha clnica de neumona tpica
De este modo, en el medio extrahospitalario un paciente que
no presenta signos de gravedad y tiene una clnica sugestiva
de neumona neumoccica puede ser tratado con amoxicilina con dosis de 1 g cada 8 horas por va oral. En pacientes
fumadores o con bronquitis crnica es ms recomendable la
utilizacin de la asociacin de amoxicilina con cido clavulnico. En estos casos la utilizacin de fluorquinolonas (principalmente moxifloxacino o levofloxacino) se reservar para
los pacientes con alergia a la penicilina o para los que no toleren los betalactmicos.
Sospecha clnica de neumona atpica

Si la presentacin clnica y/o los antecedentes epidemiolgicos sugieren que puede tratarse de un microorganismo
causante de neumona atpica, los macrlidos (claritromicina, azitromicina) constituyen el tratamiento de eleccin.
Clnica indeterminada
En algunos casos la clnica que presenta el paciente es indeterminada y no permite orientar sobre cul puede ser el
agente causal. En estas situaciones los ketlidos (telitromicina) son una buena alternativa. Estos pacientes pueden ser
tambin tratados con amoxicilina, dado que el neumococo es
el agente ms frecuente, o con fluorquinolonas.
Seguimiento clnico
En cualquier caso, dado que en el medio extrahospitalario en
general no se va a disponer de informacin etiolgica para
poder adecuar el tratamiento emprico, es muy importante
garantizar un seguimiento clnico adecuado, de tal modo que
el paciente debe ser revalorado en las siguientes 48-72 horas.
Si la evolucin del paciente no fuera la esperada y continuara con fiebre o no se hubieran estabilizado los sntomas o signos clnicos iniciales, debe ser remitido al hospital para poder realizar una nueva valoracin ms exhaustiva (fig. 2).
Tratamiento de las NAC en los

pacientes que requieren
hospitalizacin
El primer aspecto a considerar es que el tratamiento debe
administrarse sin demora una vez realizadas las pruebas diagnsticas pertinentes. Un retraso superior a 8 horas tras el ingreso del paciente en el hospital prolonga la duracin de la
hospitalizacin y determina una mayor mortalidad.
En los ltimos aos se ha producido una tendencia a aumentar la cobertura emprica a todos los pacientes diagnosticados de NAC que requieren ingreso hospitalario mediante la asociacin de betalactmicos con macrlidos o la
utilizacin de fluorquinolonas de nueva generacin. Ello es
debido a varios fenmenos entre los que destaca la necesidad
de cubrir empricamente microorganismos, como Legionella
pneumophila, que pueden causar neumonas graves. Por otra
parte, el progresivo aumento en las resistencias antibiticas
de Streptococcus pneumoniae ha conducido a una disminucin
en la utilizacin de penicilina o ampicilina y su sustitucin
por antibiticos de mayor espectro. De todos modos, un
anlisis cuidadoso de la informacin que proporciona la historia clnica, la correcta utilizacin de los mtodos diagnsticos que tenemos a nuestro alcance y, especialmente, la adecuada valoracin de la gravedad ante un paciente con
neumona permiten realizar un tratamiento antibitico ms
individualizado y racional en los pacientes con NAC.
Por ello, si el paciente no presenta criterios de gravedad
y el cuadro clnico sugiere una neumona bacteriana el tratamiento de eleccin debe ser un betalactmico nicamente,
especialmente si adems tenemos informacin de la tincin
de Gram en una muestra de esputo o de las determinaciones
antignicas en orina. En cambio, si el paciente presenta criterios de gravedad con un riesgo elevado de mortalidad y no
disponemos de informacin etiolgica, la cobertura antibiMedicine 2006; 9(50): 3297-3301
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Paciente con NAC

No presenta enfermedades de base
Situacin social que permite garantizar el cumplimiento teraputico
No
Valoracin de la gravedad
ndice de gravedad de la neumona
Grupos de riesgo
I o II
Clnica sugestiva de
neumona neumoccica
Paciente joven,
no fumador
Paciente fumador,
EPOC
Amoxicilina
Remitir a centro hospitalario

para valoracin
Grupos de riesgo
III, IV o V
Clnica sugestiva de
neumona atpica
Situaciones clnicas sin

orientacin diagnstica etiolgica
Macrlidos
(claritromicina, azitromicina)
Ketlidos (telitromicina)
Tratamiento alternativo (alergia, intolerancia): fluoroquinolonas (moxifloxacino, levofloxacino)
Control clnico a las 48-72 horas
Apirexia
Mejora o estabilizacin de los sntomas y signos
No
Completar el tratamiento
Realizar Rx trax de control a los 30 das
Algoritmo para el tratamiento ambulatorio de los pacientes con neumona adquirida en la

comunidad.
Fig. 2.
NAC: neumona adquirida en la comunidad; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; Rx: radiografa.
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s sin
etiolgica
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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LAS INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS BAJAS EN ADULTOS

TABLA 1
Tratamiento emprico de los pacientes con neumona adquirida

en la comunidad que precisan hospitalizacin
Pacientes que ingresan en la sala
de hospitalizacin convencional
y no presentan signos de gravedad
Amoxicilina - clavulnico 1 g ev/8 horas

En caso de alergia o intolerancia:
levofloxacino 500 mg ev/24 horas
Pacientes que presentan signos

de gravedad
Cefalosporina III (ceftriaxona, cefotaxima) +

macrlido
levofloxacino
Pacientes que requieren ingreso

en UCI
Cefalosporina III (ceftriaxona, cefotaxima) +

macrlido (claritromicina, azitromicina)
Si se sospecha clnicamente infeccin por
Pseudomonas utilizar cefalosporina IV
(Cefepime)
levofloxacino
Pacientes con sospecha

de broncoaspiracin, presencia
de absceso pulmonar o empiema
Amoxicilina - clavulnico 1 - 2 g ev/8 horas
UCI: unidad de cuidados intensivos; ev: endovenosa.
tica debe ser amplia con la asociacin de un betalactmico y

un macrlido o una fluorquinolona como alternativa. En la
tabla 1 se detallan las opciones teraputicas que pueden presentarse en distintas situaciones.
Una vez conocidos los resultados microbiolgicos se
adecuar el tratamiento a los microorganismos aislados y a
sus patrones de sensibilidad. En los pacientes hospitalizados
el tratamiento debe iniciarse por va intravenosa. Si la evolucin clnica es favorable, definida por la consecucin de la
apirexia y la estabilizacin o mejora de los sntomas y signos
clnicos, y el paciente tolera la ingesta se puede cambiar el

antibitico a va oral, lo cual permite en muchos casos acortar la estancia hospitalaria. Posteriormente deber realizarse
una radiografa de trax de control, no antes de los 30 das,
para comprobar la resolucin del infiltrado.
Metaanlisis
Epidemiologa
Falc V, Almirante B, Pahissa A. Tratamiento emprico de la neumona

adquirida en la comunidad. Rev Clin Esp. 2004;204:103-5.
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cina)
nico
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Protocolo de tratamiento emprico

de la neumona nosocomial
J.M. Barbero Allendea y R. San Juan Garridob
a
Servicio de Medicina Interna. bUnidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Concepto de neumona nosocomial

Dentro de la neumona nosocomial (NN) que abordaremos
en este protocolo se incluyen varias entidades: la neumona
adquirida en el hospital (NAH), que se define como la que
aparece tras 48 horas o ms de la admisin en un hospital; la
neumona asociada a ventilador (NAV), que es aquella neumona que se adquiere tras 48 horas de intubacin endotraqueal y la neumona adquirida en el entorno sanitario
(NAES), que incluye a pacientes que han estado ingresados
en un hospital de agudos dos o ms das en los 90 das previos, personas que se encuentran en residencias u hospitales
de crnicos, receptores de antibiticos o citostticos intravenosos o incluidos en sesiones de hemodilisis.
Hoy en da, la NN constituye la segunda causa de infeccin nosocomial, la primera en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y la primera en mortalidad. Para establecer
un protocolo de manejo de la NN hay que tener en cuenta
aspectos clnicos y microbiolgicos (fig. 1).
Criterios clnicos
Clnicamente la NN se define como la aparicin de un nuevo infiltrado radiolgico acompaado de fiebre, leucocitosis
o leucopenia y secreciones traqueobronquiales purulentas (al
menos dos de los tres). En los casos de NAV estos criterios
son poco especficos, por lo que se necesita de una confirmacin microbiolgica (invasiva o no) o histolgica, que en
ningn caso deben retrasar el inicio del tratamiento. En pacientes con sndrome de distrs respiratorio agudo es suficiente con slo uno de los criterios. La tomografa axial computarizada (TAC) torcica puede ser ms til en estos
pacientes para visualizar un nuevo infiltrado y tambin en casos de presentacin confusa.
Etiologa
En cuanto a la etiologa, en la NAV, predominan los bacilos
gramnegativos (BGN), principalmente Pseudomonas aeruginosa y tambin Klebsiella spp., Escherichia coli, Acinetobacter
spp., Haemophilus influenzae, Serratia y otras enterobacterias.
Le sigue el Staphylococcus aureus, (segundo en frecuencia en
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pacientes ventilados y que debe sospecharse en casos de coma,

traumatismo craneoenceflico, diabetes mellitus, insuficiencia renal coronaria o gripe reciente). Streptococcus pneumoniae
y Legionella son ms frecuentes en pacientes no ventilados. Se
debe pensar en bacterias anaerobias en casos de ciruga abdominal reciente o aspiracin masiva. Las infecciones oportunistas, como la neumonitis por citomegalovirus (CMV) o
la enfermedad pulmonar invasiva por hongos, debe sospecharse en pacientes inmunodeprimidos, incluyendo los pacientes con tratamientos prolongados con corticoides en el
caso de la neumona por Aspergillus. Hasta el 25% de casos
de NN pueden ser de etiologa polimicrobiana.
Bacterias multirresistentes
Algunas bacterias multirresistentes (BMR) como S. aureus
resistente a meticilina (SARM), enterobacterias productoras
de betalactamasas de espectro ampliado (BLEA), Pseudomonas y Acinetobacter multirresistentes son frecuentemente responsables de NN. Los factores de riesgo que se han relacionado con un mayor riesgo de presentar NN por BMR son
los casos de NAES, la NAH que se inicia despus de 5 das
de hospitalizacin (NN tarda), la ventilacin mecnica de
ms de 5 das, el haber recibido antibiticos en los 90 das
previos, un entorno epidemiolgico con alta frecuencia local
de resistencias y la presencia de inmunosupresin.
Diagnstico microbiolgico
La obtencin del diagnstico etiolgico en 48-72 horas permite confirmar el diagnstico y orientar el tratamiento antibitico. Se aconseja realizar cultivos cuantitativos de muestras
obtenidas por tcnicas invasivas (broncoscopia con catter
protegido o lavado broncoalveolar) o no invasivas (esputo, aspirado endotraqueal, hemocultivos) y Gram urgente de la
muestra. En la NAH es aconsejable realizar las pruebas no invasivas y slo si no se llega al diagnstico, o en casos de inmunosupresin se aconseja recurrir a la broncoscopia. En la
NAV, aunque son de primera eleccin las invasivas, la no disponibilidad inmediata de las mismas no debe retrasar el inicio
de la antibioterapia y se puede recurrir al aspirado traqueal.
Otras pruebas que nos pueden dar el diagnstico precoz son
determinacin de antigenuria de Legionella y neumococo.
No riesgo
(incluid
no gr
ATB
monote
Mejora
ne
Co
fin
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Sospecha clnica de NN
Nuevo infiltrado radiolgico
TAC trax
Tratamiento emprico y estudio diagnstico
No riesgo de BMR
(incluido NAH
no grave)
ATB en
monoterapia
Riesgo BMR
(incluido NAES)
Riesgo para etiologa

especfica
ATB de amplio
espectro con
cobertuta para BMR
Aadir ATB
especfico a los
anteriores
Gram y cultivo de muestras

respiratorias, esputo en NAH,
aspirado en NAV
Ag Legionella y neumococo en orina
Hemocultivos
Otras segn sospecha
Reevaluacin clnica y microbiolgica en 48-72 horas
Mejora con cultivos

negativos
Mejora con cultivos

positivos
No mejora con cultivos

positivos
No mejora con cultivos

negativos
Considerar
finalizar ATB
Desescalar ATB
si se puede
Tratamiento 7 das
en pacientes
seleccionados
Reajustar ATB
Buscar complicaciones,
otros patgenos
u otras infecciones
Buscar otros patgenos

o complicaciones
Revaluar diagnstico
de NN
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico-teraputico en neumona nosocomial.
NN: neumona nosocomial; TAC: tomografa axial computarizada; BMR: bacterias multirresistentes; NAH: neumona adquirida en el hospital; ATB: antibitico;NAES: meumona adquirida en el
entorno hospitalario; Ag: antgeno.
Tratamiento emprico
Como norma general, se debe iniciar tratamiento emprico
cuando existen los criterios clnicos mencionados, por va intravenosa y a dosis plenas. La tincin de Gram puede guiar
la antibioterapia inicial. El tratamiento emprico debe establecerse segn las peculiaridades propias de cada hospital,
tanto en etiologa como en resistencias.
Hay que distinguir dos grupos en funcin de si hay o no
riesgo de bacterias multirresistentes. En los casos sin riesgo
se puede usar monoterapia con fluoroquinolonas (levofloxacino o moxifloxacino), cefalosporinas de tercera generacin,
ampicilinasulbactam o ertapenem. Si existen esos factores
de riesgo ser preferible combinar un betalactmico con
actividad frente a Pseudomonas (carbapenem, ceftazidima, cefepime, piperacilina-tazobactam) con una quinolona antipseudomnica (preferentemente ciprofloxacino) o un aminoglucsido. Si existe riesgo de SAMR o hay alta incidencia
local sera aconsejable aadir linezolid o vancomicina (el linezolid ha demostrado ser superior en NAV a la vancomicina en dos ensayos aleatorizados). Si se sospecha la participacin de anaerobios se aconseja aadir clindamicina. En el
paciente neutropnico, si persiste la fiebre ms de 72 horas,
estara indicado iniciar tratamiento antifngico. En la NAH
no grave (se considera neumona de gravedad si necesita de
ingreso en UCI, existe fracaso respiratorio, progresin radiolgica o neumona multilobar o hay sepsis con disfuncin
orgnica) se pueden utilizar los antibiticos del primer grupo. Los antibiticos aerosolizados no han demostrado an su
utilidad.
Tratamiento de continuacin
Viene dado por la respuesta al tratamiento emprico y los resultados microbiolgicos. As, una tincin de Gram negativa
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de aspirado traqueal (ausencia de bacterias o clulas inflamatorias) tiene un valor predictivo negativo mayor del 90%, en
ausencia de cambio reciente de antibiticos, y nos debera inducir a valorar otros diagnsticos alternativos. Si la respuesta es buena y no se demuestra la presencia de Pseudomonas,
enterobacterias multirresistentes, S. aureus o Acinetobacter se
puede simplificar el tratamiento con monoterapia, en funcin del resultado de los cultivos. En ese sentido, las quinolonas han demostrado la misma eficacia que el imipenem o la
ceftazidima. No es aconsejable prolongar el tratamiento
aminoglucsido ms de 5-7 das, si la respuesta es favorable.
Si el paciente ha estado con el antibitico correcto desde el
principio y la evolucin est siendo buena, en la actualidad se
recomiendan pautas ms cortas de duracin, siendo suficiente ciclos de 7 das frente a los tradicionales de 14-21 das, que
deberan seguir usndose en aquellos casos producidos por
Pseudomonas o Acinetobacter y en neumonas necrotizantes.
Esta medida, junto con la anterior (desescalonar antibiticos), disminuye la presin antibitica y, en consecuencia, las
resistencias a los mismos.
adulto, neumonitis qumica por aspiracin, insuficiencia cardaca congestiva, embolismo pulmonar, atelectasia, hemorragia alveolar, etc.), resistencia de la bacteria al tratamiento
(descrita en monoterapia para Pseudomonas), ausencia de cobertura frente a la misma, etiologa no bacteriana (virus, hongos, etc.), presencia de complicaciones (fundamentalmente
empiema), existencia de otro foco infeccioso (flebitis asociada
a catter, sinusitis en pacientes con sonda nasogstrica, infeccin urinaria, etc.) o incluso fiebre medicamentosa.
Metaanlisis
Epidemiologa
Respuesta al tratamiento
Los criterios de respuesta clnica son: disminucin de la fiebre, leucocitosis, purulencia del esputo y mejora de la funcin respiratoria, y no suele evidenciarse antes de 48-72 horas. Por ese motivo, no debe modificarse el antibitico en ese
perodo. La mejora radiolgica suele ser ms tarda. Se considera falta de respuesta cuando pasado ese tiempo no hay
mejora clnica o empeoramiento.
En los casos sin respuesta hay que valorar otras posibilidades no infecciosas (sndrome de distrs respiratorio del
3430
Medicine 2006; 9(52): 3428-3430
American Thoracic Society Documents. Guidelines for the management of adults with hospital-adquired, ventilator-associated,
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10 Protocolos 57 (3738-740)
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Protocolo diagnstico de la fiebre en el

paciente adicto a drogas por va parenteral
Comparte til
R. Jurado Jimnez, A. Doblas Delgado, A. Rivero Romn y J.M. Kindeln Jaquotot

Unidad de Gestin Clnica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La mayora de los casos de fiebre en los pacientes adictos a
drogas por va parenteral (ADVP) son secundarios a
pirgenos endgenos. Estos pirgenos endgenos son
molculas polipeptdicas producidas por el husped en
respuesta a multitud de situaciones como infecciones,
traumatismos, inflamacin, estimulacin antignica, etc.
Los pirgenos endgenos mejor conocidos son la
interleucina 1 (IL-1), los interferones (IFN-, IFN-, IFN-)
y el factor de necrosis tumoral (TNF).
Los pirgenos exgenos son, en su mayora, productos
microbianos, toxinas microbianas o microorganismos
propiamente dichos. Dentro de este grupo de los pirgenos
exgenos se pueden incluir algunos adulterantes de las
drogas utilizadas por los ADVP que actan como pirgenos
exgenos y son los responsables de episodios febriles de
corta duracin y relacionados con el acto del consumo de
esas drogas.
A partir de la dcada de los aos 1970-1980, empezamos a
atender en los servicios sanitarios a un colectivo de
pacientes que se caracterizaban por su juventud (20-30

aos), predominio masculino (80%) y que tenan en comn
el consumo de drogas ilegales por va parenteral. Este
colectivo lo formaban unas 125.000 personas, que
presentaban episodios febriles asociados a infecciones por
virus, bacterias, hongos y protozoos.
A raz de la extensin de la pandemia de infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) a lo largo de
la dcada de los aos ochenta, este colectivo de ADVP ha
modificado los hbitos de consumo1 de las drogas ms
habituales, la herona y la cocana, que ahora
fundamentalmente se inhalan o fuman; pero en nuestro
medio an sigue existiendo un colectivo de jvenes que
continan consumindola por va parenteral y, por tanto,
presentando la patologa clsica relacionada con esta
prctica. Por ello, es imprescindible que los mdicos
tengamos presente esta patologa, que pensemos en ella
ante este tipo de prcticas, y que sepamos el manejo
clnico-teraputico.
...........................................................................................................................................................................................
Patogenia
El origen de la alta incidencia de cuadros infecciosos en el
colectivo de ADVP radica en2:
1. Venopunciones reiteradas en distintas zonas del organismo sin medidas adecuadas de asepsia, con paso al torrente circulatorio y al tejido celular subcutneo de microorganismos que habitualmente colonizan la piel (estafilococos
coagulasa positivos y negativos, etc.).
2. Compartir tiles de inyeccin con otros ADVP, con
intercambio de contenido hemtico y de microorganismos
vehiculados de este modo (VIH, virus de la hepatitis C
[VHC], B [VHB] y D [VHD], treponemas, plasmodios,
leihsmanias, etc.).
3. Contagio de la droga en su proceso de elaboracin,
manipulacin y consumo; por ejemplo: Candida albicans vehiculada por el zumo de limn empleado en el consumo de herona turca o marrn.
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Manejo del paciente ADVP

con fiebre
Para el mejor manejo del cuadro febril del ADVP ayuda
el conocer mediante la anamnesis si el paciente consume la
droga compartiendo tiles de inyeccin o no, si consume herona turca o blanca o pentazocina. Si el ADVP est infectado por el VIH, es muy til conocer en qu situacin clnica,
inmunolgica y virolgica se encuentra.
Las causas de fiebre ms frecuentes en los ADVP que no
comparten tiles de inyeccin son las infecciones de partes
blandas, infecciones osteoarticulares, endocarditis bacteriana
y otras infecciones endovasculares no cardacas e infecciones
pleuropulmonares.
Si el ADVP comparte estos tiles de inyeccin, a las causas de fiebre anteriores hay que sumarles infecciones por el
virus de la hepatitis A, B y C, primoinfeccin por el VIH,
leihsmaniasis, sfilis, paludismo, etc.
Ries
V
V
V
V
Leihs
Palu
Trep
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Fiebre en ADVP activo
Historia clnica
Comparte tiles de inyeccin
Herona marrn
Riesgo de:
VIH
VHB
VHD
VHC
Leihsmaniasis
Paludismo
Treponema
Candidiasis diseminada
Foliculitis
Osteocondritis condrocostal
Endoftalmitis
Osteomielitis
Fiebre
< 24 horas
> 24 horas
Pirgeno exgeno
Bacteriemia (ingreso)
Observacin
Hemograma
Bioqumica
Hemocultivos
S. aureus
Rx trax
(neumatocele)
Soplo
cardaco
Ecocardio
vegetacin
Endocarditis
Fig. 1.
Manejo clnico-diagnstico del paciente ADVP con fiebre.
Rx: radiografa; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHB: virus de la hepatitis B; VHD: virus de la hepatitis D; VHC: virus de la hepatitis C; ADVP: adictos a drogas por va parenteral.
Si el paciente consume herona turca diluida con zumo

de limn hay que descartar candidiasis diseminada con posible afectacin dermatolgica, osteocondral u oftalmolgica.
Si hay consumo de pentazocina, descartar la infeccin
por Pseudomonas aeruginosa.
Si el ADVP tiene infeccin por el VIH las etiologas ms
frecuentes sern infecciones de las vas respiratorias bajas,
micobacterias, leihsmanias, sinusitis, citomegalovirus (CMV),
virus de Epstein- Barr (VEB) y linfomas.
En el manejo clnico de los pacientes ADVP con fiebre
es muy importante la realizacin de hemocultivos entre las
exploraciones complementarias (fig. 1)3, por la alta incidencia de infecciones por grampositivos (estafilococos); y por
ello, en el manejo teraputico de estos pacientes (fig. 2), la
mayora de las veces tendremos que incluir en el tratamiento cloxacilina de forma emprica.
Ante un cuadro febril en un ADVP tambin hay que pensar en etiologas no relacionadas con el consumo de drogas ni
con su condicin de inmunodeprimido por el VIH, y que son
las patologas que con ms frecuencia pueden afectar a cualquier miembro de la comunidad de su entorno y que en Andaluca son: fiebre Q, brucelosis, mononucleosis infecciosa,
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ADVP activo
Herona
Cocana
Pentazocina
Herona marrn
diluda con limn
De eleccin:
Cloxacilina intravenosa
2 g/4 horas
+
Gentamicina intravenosa
3-5 mg/kg/da
Ureidopenicilinas
o
ceftazidima
Fluconazol
o
anfotericina B
Alternativa:
Vancomicina 1g/12 horas
o
teicoplanina
400 mg/12 horas
Manejo teraputico emprico del adicto a drogas por va parenteral (ADVP) activo con
fiebre.
Fig. 2.
tifus murino y, en menor frecuencia, procesos no infecciosos

como tumores y conectivopatas4.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
3740
Medicine. 2006;9(57):3738-3740
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06 PROTOCOLO 51 (3354-356)
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Protocolo teraputico emprico

de la gangrena
R. San Juan Garrido y F. Lpez Medrano
Tincin d
con bacilos gr
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El trmino gangrena gaseosa se aplica a un cuadro clnico
especfico caracterizado por un curso fulminante debido a
mionecrosis y toxicidad sistmica derivada de la accin de
exotoxinas producidas por Clostridium sp. (fundamentalmente
alfa-toxina), si bien otros cuadros de miositis necrotizante
TC abdomin
disponibilida
de una
con importante toxicidad sistmica provocados por flora

mixta aerobia y anaerobia (miositis necrotizante secundaria
a isquemia, gangrena de Fournier) se encuadran dentro del
trmino general de gangrena.
...........................................................................................................................................................................................
De
Etiologa
C. perfringens es el responsable del 80% de los casos de gangrena gaseosa con identificacin etiolgica, aunque se han
implicado otras especies como C. septicum, C. novyi o C. sordellii. En el caso de C. septicum se describe un cuadro denominado gangrena gaseosa espontnea en la que se produce
miositis necrotizante por va hematgena a partir de lesin
en la mucosa colnica (generalmente neoplsica).
Factores de riesgo
Son pacientes de riesgo para desarrollar este cuadro los que
presenten:
1. Traumatismo penetrante anfractuoso.
2. Ciruga abdominal (de colon y de la va biliar, fundamentalmente).
3. Antecedente de neoplasia de colon.
4. Diabetes o vasculopata perifrica con isquemia de
miembros.
Manifestaciones clnicas
La sospecha clnica es fundamental para que se lleve a cabo
un abordaje mdico-quirrgico precoz. Los datos que nos
deben hacer sospechar el desarrollo de gangrena son:
1. Dolor insoportable en la herida (desproporcionado en
relacin con los hallazgos clnicos) con un tiempo de incubacin de 1 a 4 das, pero que puede ser tan precoz como 6
horas tras la ciruga o el traumatismo abierto.
2. La progresin rpida a cambios en la coloracin cutnea de forma parcheada (edema, palidez) sin signos inflama3354
Medicine 2006; 9(51): 3354-3356
torios locales, que posteriormente evoluciona a la formacin

de bullas hemorrgicas con o sin crepitacin.
3. Paralelamente a estos signos clnicos el paciente presenta sntomas de toxicidad sistmica, predominando la sudoracin profusa, la taquicardia y la ansiedad extrema por
parte del paciente, con un sensorio totalmente conservado
que puede ser precoz en la evolucin.
4. La fiebre puede ser de bajo grado e incluso no presentarse en estadios iniciales.
5. Finalmente se desarrollan complicaciones tardas
como hemlisis intravascular, hipotensin por depresin
miocrdica y fallo multiorgnico.
Pruebas complementarias
Otros datos que nos pueden apoyar o confirmar la sospecha
clnica son los datos microbiolgicos urgentes como es la
tincin de Gram de muestra directa de partes blandas (por
ejemplo, contenido de la bulla hemorrgica o biopsia cutnea) donde se detecte la presencia de bacilos grampositivos
compatibles con Clostridium. La tomografa computarizada
(TC) ha mostrado utilidad en el diagnstico de infeccin
profunda necrotizante, sobre todo en la cavidad abdominal,
aunque la realizacin de esta tcnica no debera posponer innecesariamente la ciruga y deber por tanto reservarse para
situaciones en las que sta est rpidamente disponible.
Tratamiento
Ante la sospecha clnica debe iniciarse inmediatamente tratamiento antibitico por va parenteral. La penicilina G se
considera el tratamiento de eleccin para la gangrena gaseo-
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Cuadro clnico compatible con gangrena gaseosa

Contexto clnico:
Traumatismo
Ciruga intestinal o biliar
Insuficiencia vascular-isquemia
Dolor muy importante en piel/partes blandas
Signos cutneos compatibles (tardos)
Presencia de gas
Tincin de Gram
con bacilos grampositivos
Inicio de antibiticos:
Penicilina IV metronidazol o clindamicina
Amoxicilina-clavulnico, piperacilina-tazobactam,
carbapenem
Valoracin de manejo quirrgico
TC abdominal si existe
disponibilidad en menos
de una hora
Es posible el acceso inmediato a una cmara hiperbrica?
No
Desbridamiento quirrgico urgente
Existe sndrome compartimental?
No
Oxgeno hiperbrico
Fasciotoma y/o desbridamiento
Desbridamiento quirrgico
Oxgeno hiperbrico
Fig. 1.
Manejo de la gangrena gaseosa.
TC: tomografa computarizada; IV: intravenosa.
sa por Clostridium, sobre la base de que prcticamente todas

las especies de relevancia clnica son sensibles a este antibitico, como se demuestran en los escasos estudios in vitro o en
los modelos experimentales1-3 y, sobre todo, a la mayor experiencia acumulada con este antibacteriano, si bien no refrendada con estudios de suficiente peso metodolgico.
Otros antibiticos con excelente actividad y de mayor espectro antibacteriano para cuando se sospeche infeccin necrotizante mixta o cuando no tengamos un diagnstico ms o
menos firme de etiologa clostridiana son amoxicilina-clavulnico, piperacilina-tazobactam, clindamicina, cloranfenicol,
imipenem, meropenem y metronidazol. La combinacin de
penicilina con metronidazol o clindamicina ha mostrado beneficios en el tratamiento de la gangrena gaseosa en estudios
aislados experimentales1, lo cual, sumado a la posibilidad de
que la etiologa de algunos de estos cuadros sea polimicro-
biana, ha condicionado que algunos expertos aconsejen el

tratamiento combinado de penicilina con metronidazol o
clindamicina4. En la gangrena gaseosa, parte del beneficio de
la combinacin con antibiticos que inhiben la sntesis de
protenas como clindamicina se podra deber a su terica actividad inhibidora de la produccin de toxinas por parte de
Clostridium perfringensp5, si bien la limitada actividad intrnseca de este frmaco la desaconseja en monoterapia.
Otra modalidad teraputica especialmente dedicada al
tratamiento coadyuvante de las medidas principales (antibioterapia y desbridaje quirrgico) de la infeccin grave de partes blandas es la utilizacin de cmaras de oxgeno hiperbrico, ms dirigida a las causadas por anaerobios, aunque
actualmente se aplica a la infeccin necrotizante de cualquier
etiologa. La base fisiolgica de la utilizacin de oxgeno
hiperbrico (inhalacin de oxgeno al 100% con presin
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aumentada) consiste en conseguir una tensin de oxgeno en

el plasma sanguneo tal, que no sea precisa la contribucin
del oxgeno disuelto en la hemoglobina para satisfacer las necesidades del tejido de partes blandas en reposo6. Por otro
lado, algunos estudios experimentales sugieren otros efectos
beneficiosos de incrementar la tensin de oxgeno en los tejidos infectados (no claramente comprobados) como efectos
locales sobre la inflamacin, barreras fisiolgicas frente a la
infeccin, etctera. Esto se consigue en la prctica introduciendo al paciente mediante cmaras individuales o mltiples
hiperpresurizadas (a 2 3 atmsferas) donde se inhala oxgeno al 100% en sesiones de 60 a 120 minutos de duracin. Parece claro que los efectos secundarios son prcticamente inexistentes, pero la eficacia clnica es difcil de precisar, dado
que el escepticismo en la clase mdica hacia esta modalidad
teraputica ha conllevado una escasez de estudios que analicen dicha eficacia. En una revisin reciente en la que se resumen las escasas publicaciones acerca del tema, a partir de
los datos de 3 estudios comparativos (retrospectivos, con escaso nmero de pacientes) se concluye que parece existir un
beneficio teraputico en la utilizacin de esta modalidad teraputica, ya que se consigue disminuir la cantidad de tejido
que debe ser desbridado e incluso se han descrito series con
reduccin de la mortalidad6. Como se describe en la figura 1,
tan slo debe considerarse este tratamiento cuando existe
disponibilidad inmediata del mismo, de tal forma que no se
posponga innecesariamente la ciruga. Si se descarta la presencia de sndrome compartimental que requiera una fasciotoma previa, se puede iniciar una sesin de cmara hiperbrica para intentar reducir en lo posible la extensin de tejido
a desbridar. Del mismo modo, tras la ciruga debera intentarse otro ciclo para intentar mejorar el pronstico y evitar
3356
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en lo posible nuevas cirugas de desbridaje sobre la zona

afectada.
La mortalidad de estos pacientes con todas las medidas
teraputicas disponibles que hemos comentado se ha mantenido sin embargo alrededor del 20%-25% a lo largo de toda
la era antibitica.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Stevens DL, Maier KA, Laine BM, Mitten JE. Comparison of clin
damycin, rifampin, tetracycline, metronidazole, and penicillin for effi2.
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4.
5.
6.
01 Actualizacin 54 (3511-15)
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ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Infeccin por
Legionella
J. Hernndez Queroa, J. Parra Ruiza, A. Pea Monjeb
y T. Escobar Larab
a
Unidad de Enfermedades Infecciosas. bServicio de Microbiologa.

Hospital Clnico San Cecilio. Granada.
Introduccin
Aunque Legionella sp. se conoce desde hace ms de 50 aos,
a partir de un aislamiento en sangre, su importancia como
patgeno humano no fue reconocida hasta el ao 1976, a raz
de una misteriosa epidemia de neumona que afect a los
miembros de la Pennsylvania American Legion, que celebraban una convencin en un hotel de Filadelfia. La enfermedad fue bautizada por los medios de difusin como enfermedad de los legionarios, nombre con el que se la conoce desde
entonces, establecindose poco despus que el agente etiolgico era Legionella pneumophila.
Aunque la manifestacin clnica ms frecuente de la infeccin por Legionella sp. es la neumona, puede cursar tambin como fiebre sin sintomatologa focal, lo que se conoce
como fiebre de Pontiac. Excepcionalmente produce pericarditis, endocarditis u otros cuadros clnicos.
Microbiologa
El gnero Legionellacea est formado por ms de 40 especies
y ms de 60 serogrupos. Son bacilos gramnegativos aerobios
no encapsulados.
Legionella pneumophila es la ms importante, porque origina el 90% de las infecciones. En ella se pueden diferenciar
15 serogrupos distintos, de los cuales el 1, 4 y 6 son los que
con mayor frecuencia causan infecciones en los seres humanos, especialmente el 1, responsable del 80% de los casos.
Otras especies como L. micdadei, L. bozemanii, L. dumoffii, o L. longbeachaea excepcionalmente se encuentran implicadas en la infeccin de seres humanos.
Legionella sp. no crece en los medios de cultivo habituales.
Epidemiologa
La epidemiologa de Legionella sp. es compleja, porque participa de forma fundamental el agua en donde vive y se reproduce. Esto implica su presencia de forma natural en lagos
Microbiologa. Legionella pneumophila serotipo 1

origina el 90% de las infecciones por este
microorganismo.
Epidemiologa. Patogenia. Legionella sp. vive en el
agua y se transmite en forma de aerosoles a partir
de duchas o dispositivos similares, as como desde
los condensadores de las instalaciones de aire
acondicionado. A partir de stos, por va inhalatoria,
penetra en los alvolos pulmonares. Este mecanismo
de transmisin explica la presentacin epidmica en
reas urbanas, hoteles, etc.
Neumona por Legionella. Legionella pneumophila
es la etiologa de muchas neumonas adquiridas en
la comunidad (NAC), representando stas las formas
espordicas de la enfermedad. Es de declaracin
obligatoria, con una incidencia anual creciente,
relacionada con la difusin de las tcnicas de
diagnstico rpido.
Clnica. El perodo de incubacin es de 2 a 10 das y
cursa como una neumona aguda, sin
caractersticas clnicas ni radiolgicas especificas,
si bien son ms frecuentes los cambios en el estado
mental y los sntomas digestivos, especialmente
vmitos y diarreas. Frecuentemente existe
bradicardia relativa Suele cursar con leucocitosis
moderada, elevacin de ALT, CPK, microhematuria y
afectacin de otros rganos.
Diagnstico. El diagnstico se puede hacer por
cultivo, inmunofluorescencia directa en esputo y
serologa, pero actualmente, en la mayora de los
casos se hace mediante la determinacin de
antgenos del serogrupo 1 de Legionella
pneumophila en orina, que tiene elevada
sensibilidad y especificidad, efectundose en
pocos minutos.
Tratamiento. El tratamiento de eleccin lo
constituyen los macrlidos y fluorquinolonas,
siendo estas ltimas las que han demostrado
mayor rapidez en la resolucin de los sntomas. No
est justificada la asociacin de ms antibiticos
En la NAC grave, hasta tanto se descarte
Legionella sp. como agente etiolgico, debe
cubrirse empricamente, incluyendo en el
tratamiento macrlidos o quinolonas.
Fiebre de Pontiac. Constituye una forma clnica
especial de la infeccin por Legionella sp., que
cursa con fiebre sin focalidad y es autolimitada.
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5
4
Tasas/100.000
y ros, pero tambin en diferentes dispositivos muy comunes,

como fuentes, conducciones, depsitos, torres de refrigeracin, etc., en los que Legionella sp. puede multiplicarse eficazmente, alcanzando altas concentraciones, lo que facilita la
infeccin de individuos susceptibles.
El agua, pues, es la nica fuente documentada de Legionella sp. y la presencia de amebas, ciertas bacterias, protozoos y algas favorecen su crecimiento, as como la temperatura
entre 20 y 40 grados. Resisten moderadas concentraciones
de cloro.
El segundo factor de especial trascendencia en su epidemiologa es la diseminacin de la bacteria desde el ambiente,
lo que ocurre en la mayora de los casos en forma de aerosoles de agua con partculas inferiores a 5 micras de dimetro,
que penetran fcilmente en los alvolos pulmonares. As ocurre en los evaporadores de las torres de refrigeracin, que
son una fuente muy importante de infeccin, pero tambin,
otros dispositivos como nebulizadores, humidificadores, duchas, etc. que contienen agua contaminada, pueden tener
igual comportamiento.
La infeccin por Legionella puede ser espordica o epidmica y de adquisicin comunitaria o nosocomial, existiendo,
adems, una gran variabilidad geogrfica y estacional en la
incidencia, lo que presumiblemente es debido a la existencia
de un mayor nmero de dispositivos con agua, capaces de
contaminarse, as como a la cantidad de aparatos de aire
acondicionado que hay en latitudes ms calurosas.
Se estima que entre un 2 y un 16% de todas las neumonas adquiridas en la comunidad (NAC) en los pases industrializados estn producidos por Legionella1, lo que la convierte en la segunda o tercera causa de NAC. Adems, el
porcentaje es ms alto cuanto mayor es su gravedad.
Cuando las encuestas epidemiolgicas no pueden establecer relacin con ms casos de la enfermedad se habla de
formas espordicas, mientras que las nosocomiales dependen
casi siempre de la contaminacin de la red de agua potable
de los hospitales, que en algunos pases es muy frecuente2. Se
considera infeccin nosocomial cuando se diagnostica despus de 10 das de estancia ininterrumpida en el hospital.
Se ha estimado que en ms de un 20% de los casos de legionelosis, la infeccin se produce en el curso de viajes3, lo que
tiene gran inters desde el punto de vista epidemiolgico. Sin
embargo, la identificacin y asignacin de un caso a un grupo
relacionado con un determinado viaje es difcil, porque la sintomatologa se presenta bastante tiempo despus de la exposicin y la enfermedad se diagnostica cuando los viajeros estn
ya en sus lugares de origen. Para tratar de paliar esta dificultad, en Europa existe una red de trabajo para el estudio de legionelosis asociada a viajes (EWGLINET-<http://www.ewgli.
org>), de la que Espaa forma parte, y tiene como objetivo
identificar rpidamente las posibles fuentes de infeccin.
La incidencia de legionelosis en Espaa se ha incrementado desde el ao 1997, fecha a partir de la cual es una enfermedad de declaracin obligatoria, con una tasa de crecimiento anual del 52,5% (fig. 1), lo que se relaciona con la
mejora que ha supuesto para el diagnstico la investigacin
de antgenos de Legionella en la orina1. En el ao 2004 se declararon 782 casos (http://www.cne.isciii.es) y todos los aos
se identifican diferentes brotes epidmicos en hoteles y
3
2
1
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Aos
Fig. 1. Evolucin de la incidencia de legionelosis en Espaa.
hospitales en distintas regiones, especialmente en Valencia y

Catalua, aunque la mayora de los casos son espordicos.
Se han identificado una serie de factores de riesgo para la
infeccin por Legionella: edad superior a 55 aos, fumadores importantes, enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) y otras enfermedades pulmonares crnicas, tratamiento prolongado con esteroides y enfermedades que cursan con inmunosupresin, aunque la incidencia no es ms
elevada en pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y tampoco en neutropnicos.
No se conoce con exactitud qu componente del sistema
inmune tiene el papel ms importante en la resistencia a la
infeccin por Legionella, pero dado que es un patgeno intracelular facultativo, se cree que la inmunidad celular protagonizara un importante papel, que no ha sido definitivamente demostrado.
Patogenia
Legionella no forma parte de la flora bacteriana humana y
tampoco se ha descrito nunca la transmisin de persona a
persona.
La infeccin comienza en el tracto respiratorio bajo a
donde Legionella spp. llega por inhalacin de aerosoles de
agua contaminada. En este lugar, la primera barrera defensiva est representada por los macrfagos alveolares, en los
que penetra utilizando los receptores del complemento, para
formar una vacuola que, a travs de diferentes mecanismos,
impide la fusin con el lisosoma, eludiendo as la capacidad
microbicida del macrfago, lo que le permite replicarse libremente, razn por la que Legionella spp. se considera un
microorganismo intracelular. Cuando el macrfago est repleto es destruido, se liberan las legionelas e infectan otras
clulas.
El crecimiento bacteriano, la activacin del sistema del
complemento y la muerte de los macrfagos alveolares producen un potente estmulo de los factores quimiotcticos y la
afluencia de gran cantidad de monocitos y neutrfilos polimorfonucleares, que determinan a su vez, entre otros fenmenos, el aumento de permeabilidad de los capilares con sa-
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INFECCIN POR LEGIONELLA

TABLA 1
lida de fibringeno al espacio

alveolar y la obliteracin de los espacios areos, que aparecen ocuFiebre superior a 40 C (70%)
pados por fibrina, lo que comproEscalofrios (70%)
mete gravemente la funcin resTos seca (50%)
piratoria. A esto se aade la exisDisnea (60%)
tencia de proteasas de origen
Tos productiva (80%)
bacteriano que producen un grave
Diarrea acuosa (50%)
dao tisular.
Cambios en el estado mental
La virulencia de Legionella spp.
(50%)
es multifactorial, incluye la exisDolor torcico de carcter
pleurtico (40%)
tencia de protenas de membrana
Nuseas y vmitos y/o dolor
con funcin metaloproteasa, proabdominal (20%)
tenas de shock y un gen que codiMenos frecuentes
fica una protena de 29 KD que
Malestar
desempea un papel importanMialgias
te en la infeccin intracelular,
Cefalea
cuya mutacin ha sido relacionada
Hemoptisis
con una disminucin de la viruSomnolencia
Anorexia
lencia. La presencia de flagelos,
necesarios para la adherencia a las
clulas del epitelio pulmonar,
constituye un factor decisivo para la virulencia de L. pneumophila.
Sntomas de la enfermedad
de los legionarios1
Enfermedad de los legionarios
Sntomas clnicos
La sintomatologa es respiratoria fundamentalmente, tras un
perodo de incubacin que oscila entre 2 y 10 das, aunque la
mayora de los pacientes presentan la enfermedad entre 3 y
6 das despus de la exposicin.
La forma ms comn de presentacin es la neumona
aguda, con una gravedad muy variable; desde una NAC que
no requiere hospitalizacin, hasta aqullas de curso fatal con
afectacin multilobal, que determina tasas de mortalidad que
se sitan entre el 10 y el 15%.
De forma caracterstica los pacientes comienzan con un
cuadro clnico que recuerda a un sndrome pseudogripal con
fiebre, mialgias y tos seca o productiva. Aproximadamente el
30% de las personas infectadas tienen diarrea y vmitos y alrededor del 50% signos de confusin mental. En la tabla 1 se
recogen los sntomas ms frecuentes4.
Signos fsicos
La exploracin clnica es muy variable. El paciente puede tener estado general conservado, pero de forma frecuente est
intensamente afectado, con fiebre elevada y bradicardia relativa. La exploracin respiratoria depende de la extensin de
la afectacin pulmonar.
Si aparece insuficiencia respiratoria se presentar taquipnea y eventualmente cianosis.
En la auscultacin se comprueba una semiologa de consolidacin, con estertores y aumento de la transmisin de las
vibraciones vocales. Pueden estar presentes, adems, los datos
propios de sepsis grave, shock o

fracaso multiorgnico, tales como
sndrome de coagulacin intravascular diseminada (CID) y glomerulonefritis. La infeccin por
Legionella pneumophila es causa frecuente de rabdomiolisis tabla 2.
TABLA 2
Datos de exploracin ms
frecuentes
Fiebre elevada (38,8-40,5 C)
Hipotensin
Bradicardia relativa
Taquipnea
Auscultacin respiratoria
anormal
Analtica
Los datos de laboratorio son inespecficos. Frecuentemente se observa leucocitosis y trombopenia;
elevacin de enzimas hepticas;
alteracin de la funcin renal con
creatinina elevada, proteinuria y
hematuria en el sedimento. La hiponatremia, con valores de Na inferiores a 130 mEq/l, es dos veces
ms frecuente que en las neumonas de otra etiologa, as como la
elevacin de creatin-fosfo-cinasa
(CPK) por rabdomiolisis tabla 3.
Radiologa de trax
Se observa una radiologa de trax
anormal en casi todos los pacientes con legionelosis no nosocomial, al tercer da del comienzo de
los sntomas. No existe un patrn
radiolgico caracterstico, aunque
generalmente se trata de un infiltrado alveolar que afecta a un solo
lbulo (fig. 2), pero se han descrito patrones intersticiales, afectacin multilobar y derrame pleural
tabla 4.
A pesar del tratamiento, inicialmente las lesiones radiolgicas
pueden progresar. Ocasionalmen-
Alteracin del nivel de

conciencia. Letargia/
agitacin
Poco frecuentes. Sntomas
relacionados con:
Sinusitis
Celulitis
Pancreatitis
Peritonitis
Pielonefritis
Nefritis intersticial/insuficiencia
renal aguda
Bacteriemia y diseminacin a
diferentes lugares
TABLA 3
Datos de laboratorio
Leucocitosis moderada
(80%)
Elevacin de ALT (40%)
Elevacin de CK
Alteraciones de la coagulacin
(CID)
Trombopenia
Proteinuria (40%)
Hematuria microscpica
(50%)
Hipofosfatemia (25%)
Elevacin de LDH
ALT: alamina aminotransferasa;
CPK: creatin-fosfo-cinasa; CID:
coagulacin intravascular
diseminada; LDH:
lacticodeshidrogenasa.
Fig. 2. Patrn mixto. Alveolar e intersticial. Legionelosis en adulto con infeccin

por el virus de la inmunodeficiencia humana.
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TABLA 4
Manifestaciones
radiolgicas
Unilaterales en lbulos
inferiores (70%)
Bilaterales (30%)
te se observan lesiones cavitadas en

pacientes inmunodeprimidos. Tras
la resolucin de la enfermedad la
radiologa tarda meses en normalizarse5.
Patrn intersticial (25%)
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la leDerrame pleural (30%)
gionelosis debe hacerse con neumonas por micoplasma, neumoccica, por Pneumocystis jirovecci,
Coxiella, fngicas, tuberculosas, vricas y estafiloccicas fundamentalmente, as como con el embolismo pulmonar.
Sugieren de forma clara la etiologa de Legionella sp.
aquellas neumonas asociadas a diarrea, confusin, fiebre
muy elevada, esputo purulento con tincin gramnegativa, hiponatremia, afectacin heptica, hematuria y falta de respuesta a betalactmicos.
Patrn alveolar parcheado
(50%)
Cultivo. Requiere medios especficos. Para las muestras respiratorias se recomienda el BCYE- (buffered charcoal yeast
extract) suplementado con polimixina B, anisomicina y cefamandol (medio especfico que inhibe el crecimiento de las
bacterias grampositivas y la mayora de las bacterias gamnegativas y levaduras, mediante una combinacin optimizada
de 3 antibiticos). Requiere de 3 a 5 das para el crecimiento
del microorganismo, aunque se aconseja prolongar el tiempo por la posibilidad de algunos aislamientos tardos3-6.
Diagnstico serolgico. La deteccin de anticuerpos frente
a Legionella pneumophila, con un ttulo superior o igual a 1:256,
o que se cuadruplique ste en el suero de la fase convaleciente, respecto al recogido en la fase aguda son diagnsticos de
infeccin. Se utilizan tcnicas de inmunoflurescencia indirecta o de ELISA. La especificidad llega al 95%, aunque se han
descrito falsos positivos y hasta 30% de falsos negativos7,8.
Deteccin del antgeno de L. pneumophila en muestras
de orina. La deteccin del antgeno se puede hacer mediante un ensayo inmunoenzimtico y tambin mediante inmunocromatografa. Sirve para la deteccin del serogrupo 1 que
es el patgeno responsable del 80% de las infecciones por
Legionella. La sensibilidad y especificidad son del 80 y 99%
respectivamente, pudiendo obtenerse el resultado en horas.
Los falsos positivos se deben a reacciones cruzadas con otras
bacterias gramnegativas, mientras que los falsos negativos
suelen ser debidos a la precocidad en la toma de la muestra,
ya que sta debe recogerse despus del cuarto da de iniciado el cuadro clnico, para obtener una mxima rentabilidad
de la tcnica9. En la actualidad se dispone de una prueba comercial que permite demostrar la presencia de antgenos en
orina de una forma rpida y sencilla1 (fig. 3).
Inmunofluorescencia directa. Estas tcnicas se basan en la
adicin de anticuerpos especficos a extensiones de muestras
clnicas preparadas sobre un portaobjetos. El anticuerpo empleado est marcado con una sustancia fluorescente que se
unir especficamente a los antgenos propios de Legionella
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Fig. 3. Prueba para la deteccin de Legionella en orina. Resultado positivo obtenido en pocos minutos.
pneumophila serogrupo 1 que se encuentren en la muestra en

estudio y podrn verse con el microscopio de fluorescencia.
Posee una sensibilidad que oscila entre el 40-70% (33% en esputo y 66% al efectuarse en el lavado broncoalveolar), mientras que su especificidad est en torno al 100% (95-99%), pudiendo presentar reacciones cruzadas con Bordetella pertussis7,10.
Existen tcnicas de biologa molecular que no estn disponibles comercialmente.
Fiebre de Pontiac
Se describi inicialmente a partir de la demostracin de ttulos elevados de anticuerpos frente a Legionella spp., en pacientes que haban tenido una enfermedad febril autolimitada.
Se presenta como un cuadro pseudogripal, tras un perodo de incubacin de unas 36 horas, con estado general relativamente conservado y con cefalea y mialgias acompaando
a la fiebre. No requiere tratamiento y la radiologa de trax
es normal.
Tratamiento
Los estudios in vitro demuestran que todos los macrlidos
son muy activos frente a Legionella sp. especialmente claritromicina y azitromicina, con una concentracin mnima inhibitoria (CMI) entre 0,016 y 2 g/ml. Los ketlidos, a su
vez, son ms activos que los macrlidos, pero en modelos intracelulares los frmacos ms potentes son las fluorquinolonas, con CMI inferiores a 0,03 g/ml. Otros frmacos con
actividad son: rifampicina, trimetoprin-sulfametoxazol y tetraciclinas. Los betalactmicos tienen actividad in vitro, pero
no in vivo, ya que no penetran en la clula11.
Los macrlidos han sido los antibiticos de eleccin hasta hace relativamente poco tiempo, especialmente la eritromicina, que demostr eficacia y reduccin de la mortalidad.
Sin embargo, actualmente los antibiticos recomendados
por la Food and Drug Administration (FDA) son la azitromicina y levofloxacino.
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INFECCIN POR LEGIONELLA
El levofloxacino en dosis de 500 mg/da durante 10-14

das, inicialmente por va intravenosa, acorta la duracin de
la fiebre y la estancia hospitalaria, cuando se compara con los
macrlidos, aunque no modifican la mortalidad significactivamente. Los pacientes inmunodeprimidos requieren una
mayor duracin del tratamiento, recomendndose su prolongacin a tres semanas8,12.
La azitromicina puede administrarse slo durante 7 das
en dosis de 500 mg/da, ya que tiene una vida media ms prolongada.
La asociacin de rifampicina a levofloxacino o azitromicina no est justificada ni admitida.
La NAC con criterios de gravedad debe ser tratada inicialmente con antibiticos que sean eficaces frente a Legionella sp., por si sta fuera la etiologa, pues el retraso en
iniciar el tratamiento se asociara a un aumento de la mortalidad13.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Actinomicosis
A. Ortiz, A. I. Fernndez Martnez, J. Esteban
y R. Fernndez Roblas
Departamento de Microbiologa Mdica. Fundacin Jimnez DazUTE. Madrid.
Introduccin
La actinomicosis es una infeccin crnica de tipo supurativo,
lentamente progresiva, pudindose extender desde el origen
a tejidos adyacentes y provocar abscesos y fstulas. La enfermedad est causada por bacilos grampositivos anaerobios o
microaerfilos, no productores de esporas, pertenecientes,
por lo general, al gnero Actinomyces y a la especie Propiobacterium propionicum (anteriormente denominada Arachnia propionica)1. Cuando los microorganismos invaden el tejido originan grupos diminutos pero visibles denominados grnulos
de azufre2,3.
La mayora de las infecciones actinomicticas son de tipo
polimicrobiano2, aunque tambin pueden existir ms raramente infecciones monomicrobianas. Un mal manejo de las
muestras bacteriolgicas o anatomopatolgicas puede impedir el aislamiento de Actinomyces debido al sobrecrecimiento
de las especies bacterianas que producen la infeccin simultneamente, y que suelen ser cocos grampositivos, enterobacterias y anaerobios estrictos. Es difcil evaluar la contribucin
de estos agentes a la patogenia de la actinomicosis, pero s se
deben considerar copatgenos, especialmente a la hora de disear regmenes teraputicos adecuados2.
Esta infeccin se confunde frecuentemente con una neoplasia y se considera una enfermedad de difcil diagnstico,
ya que con frecuencia puede ser pasada por alto, incluso por
mdicos experimentados, cuando se da un cuadro compatible.
Un buen conocimiento de las manifestaciones clnicas de
la enfermedad facilita no slo un correcto diagnstico de la
misma, sino que permite un adecuado tratamiento, al mismo
tiempo que disminuye las intervenciones quirrgicas necesarias y la morbimortalidad que a menudo acompaan a la
actinomicosis2.
Etiologa
Los agentes causantes de la enfermedad son bacilos grampositivos, anaerobios no formadores de esporas. Las especies
pertenecientes al gnero Actinomyces son las ms frecuentes.
A. israelii, A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus y A. meye3646
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PUNTOS CLAVE
Etiologa. Los agentes causantes de la
enfermedad son especies pertenecientes al
gnero Actinomyces y la especie
Propionibacterium propionicum, pero adems,
otras especies bacterianas pueden participar
como agentes copatgenos en el proceso
infeccioso.
Factores predisponentes. En el desarrollo de la
enfermedad es fundamental la rotura total o
parcial de las barreras mucosas. Cualquier
proceso que altere esta barrera defensiva puede
dar origen a esta infeccin. As, procesos de
manipulacin dentaria o traumatismo a nivel
cervicofacial, ciruga intestinal, y utilizacin del
anticonceptivo DIU en mujeres, son los factores
de riesgo ms importantes en el desarrollo de la
actinomicosis.
Patogenicidad. Las lesiones producidas en la
actinomicosis son abscesos muy purulentos en
cuyo interior se pueden localizar los denominados
grnulos de azufre. Adems en el interior se
pueden encontrar masas fibrticas y clulas
inflamatorias. Esta masa se puede propagar a
tejidos adyacentes a travs de trayectos
fistulosos, o a travs del torrente circulatorio,
originando una diseminacin de la enfermedad.
Las manifestaciones clnicas son muy variadas en
funcin de su localizacin, siendo las ms
comunes las infecciones producidas en la zona
orocervicofacial, intestinal y plvica.
Diagnstico. En el desarrollo de la enfermedad se
originan masas compactas, fibrosas, que a
menudo pueden ser confundidas con tumores, por
lo que es necesario un adecuado diagnstico.
Ante una sospecha clnica de actinomicosis, sta
debera ser confirmada por estudios
microbiolgicos y anatomopatolgicos,
determinando la presencia de grnulos de azufre
o de bacterias pertenecientes al gnero
Actinomyces en la muestra.
ri son las principales especies que afectan al hombre2,4-6.

Otras especies, como A. bowdenii, A. denticolens, A. suis, A. canis, A. hyovaginalis y A. catuli slo se han descrito afectando a
los animales5,6.
Los ltimos estudios en la taxonoma microbiolgica han
descrito un creciente nmero de especies aisladas de mues-
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ACTINOMICOSIS
tras clnicas y pertenecientes al gnero Actinomyces. As tenemos A. europaeus (aislado de abscesos), A. pyogenes (sangre,
abscesos, otitis, endocarditis, heridas), A. bernardiae (orina,
sangre y abscesos). Todava no se sabe con mucha certeza el
papel que desempean en la enfermedad, pero s parecen ser
patgenos oportunistas, aunque poco frecuentes en seres humanos2,6-8.
A. israelii es el agente causante de la actinomicosis ms
comn en seres humanos, pero alguna de las otras especies
de Actinomyces, como A. naeslundii, A. meyeri, A. odontolyticus,
A. gerencseriae y A. viscosus, as como P. propionicum, tambin
pueden ser microorganismos causantes de la enfermedad.
Estas infecciones, sin embargo, suelen ser polimicrobianas,
encontrndose, frecuentemente, otras especies como Fusobacterium spp., Eikenella corrodens, Capnocytophaga spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella spp., Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas asaccharolytica, Streptococcus spp.,
Staphylococcus spp., y diversas especies de enterobacterias2,5.
P. propionicum es otro de los agentes que estn implicados
en la infeccin, aunque su incidencia es menor que la de las especies de Actinomyces. Forma parte de la flora normal, aunque
puede actuar como agente patgeno. Parece ser que las especies de Propionibacterium actuaran modulando la respuesta inmunitaria en las infecciones en las que estn implicadas2.
Factores predisponentes
Las especies de Actinomyces y P. propionicum forman parte de
la flora de la boca y el colon. Un paso fundamental en la patogenia de la actinomicosis es la rotura de la mucosa, dado
que el microorganismo debe salir de su hbitat natural para
producir la infeccin.
La enfermedad oral y cervicofacial, cuyo agente etiolgico ms importante es A. israelii, est asociado a traumatismos, ciruga oral, actuaciones odontolgicas y otros procesos
que puedan originar dao a la mucosa orofarngea2,9,10.
El factor predisponente ms frecuente en una actinomicosis torcica es la existencia de un cuadro de neumona aspirativa, aunque tambin pueden existir otros factores que
lesionan la mucosa pulmonar, como la bronquitis crnica, el
enfisema o las bronquiectasias.
La actinomicosis mediastnica es muy poco frecuente,
pudiendo originarse a partir de infecciones intestinales, de
cuello o trax, que alcanzan el mediastino a travs de perforaciones en el esfago.
La actinomicosis abdominal puede seguir a la ciruga intraabdominal, particularmente la que implica al colon o a la
ciruga de urgencia para la apendicitis. En la enfermedad intestinal el factor predisponente ms importante es la destruccin de la mucosa gastrointestinal2. Adems, se ha comprobado que existen otros factores predisponentes, como el uso de
DIU en mujeres con actinomicosis plvica. La apendicitis con
perforacin, diverticulitis o perforacin del colon transverso
son otros factores que predisponen a la actinomicosis.
En la pelvis, una apendicitis o una enfermedad rectal
pueden originar tambin actinomicosis, aunque lo ms frecuente es el ascenso desde el tero en asociacin a la presencia de DIU2,11.
En la actinomicosis del sistema nervioso central y diseminada, la fuente de la infeccin suele ser hematgena a partir de focos existentes en otras localizaciones, mientras que la
infeccin de tejidos blandos adyacentes al hueso, as como
los traumatismos, son los factores de riesgo ms importantes
en la enfermedad osteoarticular2.
Aspectos patognicos de relevancia

clnica o diagnstica
La actinomicosis es una enfermedad que se observa con ms
frecuencia en el hombre que en la mujer. La distribucin
anatmica de la enfermedad es en un 60% orocervicofacial,
15% torcica, 20% abdominal y en un 5% se observa en
otras localizaciones10 (tabla 1).
Los agentes causantes de la actinomicosis son bacterias
comensales de la boca, tubo digestivo y tracto genital femenino en los seres humanos. El paso fundamental para el desarrollo de la enfermedad suele ser la rotura de la barrera
mucosa, aunque la fistulizacin desde rganos y tejidos contiguos pueden ser, tambin, una causa de infeccin. Existe un
grupo de especies bacterianas que son designados microbios
acompaantes. Son copatgenos y se piensa que su funcin
reside en inhibir las defensas del husped y disminuir la tensin de oxgeno presente en el rgano para facilitar la infeccin por parte del Actinomyces2. Adems, la presencia de especies pertenecientes al gnero Streptococcus junto con
Actinomyces provoca una mayor resistencia a la fagocitosis12.
La lesin tpica es un absceso o conjunto de abscesos
densamente fibrticos y una necrosis central. Pueden existir
grnulos de azufre en el interior del pus. El grnulo de azufre tiene una consistencia arenosa, mide unos pocos milmetros y posee un color blancoamarillento (fig. 1).
Desde un punto de vista histopatolgico, la lesin consiste en una zona externa de granulacin alrededor de colecciones purulentas que contienen de uno a seis grnulos2. La
zona de granulacin posee fibras de colgeno, fibroblastos,
capilares y clulas inflamatorias. El interior del granuloma
contiene clulas polimorfonucleares. El centro purulento de
la lesin est rodeado por macrfagos con un citoplasma espumoso; los eosinfilos y las clulas gigantes multinucleadas
estn presentes en el 5% de los casos. La presencia de clulas plasmticas y linfocitos se relaciona con la cronicidad de
la lesin.
La enfermedad clsica es una lesin fibrtica que se propaga lentamente por contigidad hacia los tejidos subyacentes. Existen unos trayectos fistulosos que se extienden desde
el absceso hasta el tejido y rganos adyacentes. Estos trayectos pueden cerrarse espontneamente y luego volver a formarse. La diseminacin hematgena se puede producir desde estas localizaciones llegando a ser fulminante, en la
actualidad es raro que se produzca este sndrome clnico debido al diagnstico precoz y al uso de antibiticos2.
Se han descrito casos de actinomicosis en otras enfermedades que originan disminucin de las defensas13, pero todava no se sabe con claridad cul es el papel del sistema inmunitario del husped en la prevencin y control de la
enfermedad.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)

TABLA 1
Formas de presentacin de la actinomicosis

Foco primario de la infeccin
Enfermedad orocervicofacial (55 60%)
Localizaciones adyacentes ms frecuentes

Regin perimandibular (abscesos)
ngulo mandibular y cervical
Localizaciones externas ms frecuentes

Odo externo
Mejilla
Mentn
Articulacin temporomandibular
Odo interno (otitis media)
Zona retromandibular
Canal lacrimal (canaliculitis)
Regin peribucal (abscesos)
Regin maxilar
Paladar duro (raras veces)
Otras localizaciones (abscesos)
Lengua
Ojo (endoftalmitis postoperativa a la

implantacin de lentes)
Tabique nasal
Tejidos blandos
Glndulas salivares
Faringe
Laringe
Enfermedad torcica (15%)
Pulmones
Parnquima pulmonar (abscesos

intrapulmonares)
Huesos de las costillas (periostitis)
Pleura (engrosamiento pleural y empiema) Piel (masas infiltrantes de tejidos blandos)

Mediastino
Corazn (pericarditis, endocarditis,

miocarditis)
Esfago (fstula, abscesos)
Enfermedad intestinal (20%)
Intestino delgado (abscesos, prdida

de integridad de la mucosa)
Hgado
Vescula biliar (colestasis, colecistitis,
colangitis)
Intestino grueso (abscesos, daos

en criptas)
Vena porta (oclusin)

Rin (absceso, hematuria, piuria)
Urteres (obstruccin)
Testculos
Prstata
Enfermedad plvica (asociada al uso de DIU)
Pelvis (abscesos)
Urteres
Conductos tuboovricos (absceso)
Vejiga
Endometrio (endometritis)
Recto
Intestino (fstula, obstruccin)
Enfermedad musculoesqueltica
Crneo (periostitis por diseminacin

de la enfermedad orocervicofacial)
Tejidos adyacentes (abscesos y fstulas)
Costillas (periostitis por diseminacin

de la enfermedad torcica)
Huesos de las extremidades
(periostitis, osteomielitis)
Enfermedad del sstema nervioso central
Encfalo (absceso enceflico)
Tejidos adyacentes (abscesos y fstulas)
Meninges (meningitis crnica)

Enfermedad diseminada
Tejidos muy irrigados (abscesos en hgado

y pulmn)
Tejidos poco irrigados (sistema nervioso

central, huesos)
Enfermedad orocervicofacial
Fig. 1. Grnulo de azufre actinomictico.
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Representa ms de la mitad de los casos de actinomicosis, y

tiene gran variabilidad en la presentacin clnica y localizacin de la lesin. En la mayora de los casos se presenta como
un cuadro subagudo, indolente, consistente en la aparicin
de una tumoracin dura que evoluciona a tumor fluctuante
con formacin de fstulas que exudan material purulento2,9,12
(fig. 2). Se puede producir fiebre y dolor pero de baja intensidad2. La evolucin natural de la enfermedad tiende a la cronicidad con la aparicin de fibrosis.
La localizacin ms habitual de la infeccin suele situarse en la parte superior del ngulo mandibular y cervical,
(54-79%), seguido de la mejilla (16%), el mentn (13%), la
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ACTINOMICOSIS
pulmonar, pero tambin puede ser secundaria a una perforacin del esfago o a un traumatismo torcico. Puede verse
afectado el tejido cardaco producindose en estos casos un
cuadro de pericarditis que suele ser la manifestacin ms frecuente, y en raras ocasiones pueden verse afectados el miocardio y endocardio.
Enfermedad abdominal
Fig. 2. Actinomicosis. Material purulento.
articulacin temporomandibular y la zona retromandibular2,4.

En la localizacin peribucal, la actinomicosis se presenta
en relacin con quistes o granulomas periapicales, lesiones
pulpares o periodontales. En estos casos la curacin es posible con una adecuada intervencin dental y terapia antibitica apropiada2,4,14.
En un 10% de los casos produce dao seo, siendo la
afectacin mandibular ms frecuente que la maxilar4. Se suele producir despus de realizarse extracciones de molares inferiores y en menor proporcin como consecuencia de traumatismos, fracturas o intervenciones quirrgicas4.
Debido a la infeccin pueden verse afectados otros rganos
como la lengua, el tabique nasal, tejidos blandos de la cabeza y
cuello, glndulas salivares, faringe y laringe entre otros. La actinomicosis puede causar incluso, aunque con poca frecuencia,
infeccin del odo externo y del hueso temporal. La mayora de
las lesiones seas son por contigidad del seno del hueso2.
Enfermedad torcica
Suele presentarse en un 15% de los casos4. El cuadro clnico
caracterstico es un proceso insidioso y lentamente progresivo que afecta al parnquima pulmonar y al espacio pleural.
Los sntomas ms habituales son fiebre, prdida de peso y,
con mucha menor frecuencia, hemoptisis2,15.
La imagen radiolgica ms frecuente es una masa intrapulmonar o una neumonitis con afectacin pleural o sin
ella16. Suele haber engrosamiento pleural y empiema, incluso pudiendo llegar a desarrollarse enfermedad cavitaria intraparenquimatosa.
La actinomicosis pulmonar puede, adems, afectar a estructuras del mediastino. Generalmente la infeccin se produce por extensin a los tejidos contiguos a partir del foco
Supone un 20% de los casos, aunque posiblemente sean ms

debido a la enorme dificultad que presenta esta enfermedad
para poder ser precozmente diagnosticada.
La actinomicosis se manifiesta como una masa firme y
dura, fija a la pared abdominal y que se suele confundir con
una lesin tumoral maligna ya que, al igual que stas, las lesiones parecen invadir los tejidos vecinos.
Los factores predisponentes en el desarrollo de la enfermedad suelen ser episodios relacionados con la prdida o roturas de la mucosa. La apendicitis es el factor ms frecuente
al que hay que aadir la diverticulitis o perforacin del colon
transverso o sigmoideo, lceras ppticas, gastrectomas, ciruga intestinal, otras enfermedades infecciosas como la fiebre
tifoidea y disentera, traumatismos por alimentos (huesos y
espinas de pescado), y pancreatitis hemorrgicas2,11.
En la zona rectal se desarrollan abscesos pararrectales con
la formacin de trayectos fistulosos, dandose las criptas y
originando masas infiltrantes en las nalgas y en la regin perineal2. Puede provocar estenosis en el recto, algo que puede
hacer que el cuadro clnico se confunda con lesiones neoplsicas. Puede existir afectacin de rganos adyacentes al aparato digestivo como el hgado y la vescula biliar. En estos casos, la presencia de la enfermedad se puede producir por
extensin desde los tejidos contiguos o ms raramente por va
hematgena. La actinomicosis puede derivar en colangitis,
colestasis, colecistitis e, incluso, oclusin de la vena porta.
En la zona renal la actinomicosis se manifiesta como un
cuadro de pielonefritis, absceso perinfrico o tumoracin. Se
puede detectar hematuria y piuria, una alteracin en el patrn de vascularizacin renal que puede estar disminuido, y
obstruccin de los urteres2.
Enfermedad plvica
Aunque existen muchas causas de la infeccin, el factor desencadenante ms importante de la enfermedad es el uso de
DIU en las mujeres. En estos casos se produce fiebre, prdida de peso, dolor abdominal y sangrado o secrecin vaginal
purulenta. Se origina una endometritis y puede aparecer una
masa en la zona de la pelvis y conductos tuboovricos. Adems se puede producir afectacin, por contigidad, de urteres, vejiga, recto e intestino11.
Formas atpicas de la infeccin

Las manifestaciones atpicas de actinomicosis son infecciones
en tejidos de difcil acceso, producindose por diseminacin
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desde otros focos de la enfermedad, bien por va hematgena

o por extensin de la enfermedad desde tejidos adyacentes.
En una afectacin del sistema nervioso central suele existir absceso enceflico, con cefalea y dficit neurolgico. En
algunos casos la actinomicosis puede manifestarse como una
meningitis crnica.
La causa ms frecuente de infeccin sea suele ser una
fractura. Generalmente, se suelen afectar ms los huesos del
crneo debido a que la localizacin ms frecuente de la actinomicosis es la oral-cervical12.
La enfermedad diseminada es otra de las formas de la enfermedad y generalmente se debe al paso del organismo al
torrente sanguneo. Los rganos ms afectados son los ms
vascularizados como el pulmn y el hgado. Cualquier localizacin puede ser el foco de origen de la enfermedad, siendo A. meyeri el agente con ms capacidad para producir este
tipo de infeccin2,6.
Teniendo en cuenta lo anteriormente escrito, es fcil apreciar
que la actinomicosis es una enfermedad de muy difcil diagnstico. Desde el punto de vista clnico debe prestarse especial
precaucin en el caso de la actinomicosis orocervicofacial y,
concretamente, con el denominado sndrome de la mandbula grumosa o hinchada, siendo ambos difciles de diagnosticar.
La enfermedad torcica puede ser confundida generalmente
con un empiema o una neumonitis, dado que estos cuadros
son ms habituales. Otros cuadros con los que puede ser confundida son la tuberculosis, nocardiosis, histoplasmosis, blastomicosis, cryptococosis, infeccin anaerbica pulmonar, cncer de pulmn, linfoma, mesotelioma e infarto pulmonar.
La enfermedad abdominal posee el mismo problema que
el resto de los cuadros. Se presenta como una masa firme
ocupante del intestino y que se asemeja a un tumor, confundindose habitualmente con un proceso neoplsico.
Diagnstico
El aspecto ms importante en el diagnstico de la actinomicosis es tener un alto ndice de sospecha de la misma. La presencia de una masa firme, dura, el drenaje crnico de una fstula o el sndrome de la mandbula grumosa o hinchada
siempre deberan hacer incluir dentro del diagnstico diferencial un posible cuadro de actinomicosis.
Uno de los principales problemas con el que se encuentra el clnico, a la hora de diagnosticar esta patologa, es la
frecuencia con que se confunde con un proceso neoplsico o
con un micetoma. As, para lograr el diagnstico, es imprescindible una adecuada obtencin de la muestra, que junto
con una combinacin de estudios microbiolgicos y anatomopatolgicos de la misma, nos darn la clave para una correcta identificacin de la enfermedad. Es necesario tener en
cuenta, adems, que los agentes causantes de la actinomicosis son extremadamente sensibles a los antibiticos, por lo
que es necesario hacer la toma de la muestra justo antes de
iniciar la terapia antibitica. Las muestras ms frecuentes
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Fig. 3. Actinomyces sp. Tincin de Gram.
suelen ser el pus, los grnulos de azufre y los tejidos, siendo

la toma de las mismas por aspiracin con aguja fina o tambin a travs de una biopsia quirrgica17.
La presencia de Actinomyces en cualquier localizacin estril del organismo confirma el diagnstico. La presencia en
otro tipo de muestras como esputos, muestras orales, heces y
lavados bronquiales no tienen el mismo valor diagnstico, ya
que puede tratarse de una colonizacin o del hallazgo del organismo en su hbitat habitual.
El estudio microbiolgico de estos microorganismos
debe realizarse en condiciones de anaerobiosis, siendo necesario un rpido procesamiento de la muestra. Las especies
pertenecientes al gnero Actinomyces son bacilos grampositivos (fig. 3), ramificados y filamentosos. La identificacin se
basa en pruebas bioqumicas como la ureasa, catalasa, fermentacin de azcares e hidrlisis de la gelatina (tabla 2). El
crecimiento del microorganismo es relativamente lento, entre una y dos semanas, circunstancia que debe ser considerada por el clnico en el caso de sospecha, e indicada al laboratorio de microbiologa para la prolongacin de los cultivos.
Para hacer un diagnstico rpido, lo ms prctico sigue siendo la demostracin de granos en el pus o en la biopsia del
tejido. La tincin de hematoxilina-eosina es la ms til para demostrar la presencia del grano, aunque desde el punto
de vista del diagnstico diferencial, para evaluar la ausencia de
hongos (eumicetomas) o bacterias (botriomicosis) es necesaria la utilizacin de la tincin de Gram. Los granos pueden
ser macroscpicos o microscpicos y, aunque suelen ser
amarillos, tambin pueden adquirir los colores blanco, gris
rosado y pardo. Generalmente suelen estar rodeados de neutrfilos en el pus, y el aspecto que suelen presentar es redondeado, ovalado o con forma de herradura.
En los micetomas en los que se sospeche que el agente
causal pueda ser una Nocardia, la tincin de Gram resulta
poco discriminativa, ya que en ambos casos se veran bacilos
grampositivos ramificados, no siendo diferenciables al microscopio las especies de Nocardia de las especies pertenecientes al gnero Actinomyces. En estos casos se debe realizar
la tincin cido-resistente modificada para distinguir ambos
gneros: Nocardia es un microorganismo cido-resistente,
mientras que Actinomyces no lo es. Para distinguir si son hongos los agentes causantes, puede emplearse la tincin de pla-
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ACTINOMICOSIS
TABLA 2
Pruebas de identificacin bioqumicas de las especies ms importantes del gnero Actinomyces y Propionibacterium propionicum
A. israelii
A. naeslundii
A. odontolyticus
A. viscosus
A. meyeri
A. bernardiae
A. pyogenes
Catalasa
P. propionicum
Reduccin de nitratos
Hidrlisis de gelatina
Produccin de cido sulfhdrico
Hidrlisis esculina
Ureasa
Fermentacin de xilosa
Fermentacin de rafinosa
Fermentacin de trehalosa
Fermentacin de manitol
Beta hemlisis
Adaptada de Rodloff AC, et al6.

+: positivo en el 90% de los casos; : negativo en el 90% de los casos; v: variable; en blanco sin resultados.
ta metenamina. En las ocasiones en las que puedan surgir dudas sobre los agentes presentes en los grnulos de azufre,
existen tinciones inmunofluorescentes especficas para A. israelii, A. odontolyticus, A. viscosus y P. propionicum18.
Los agentes causantes de la botriomicosis son bacterias
pertenecientes a los gneros Staphylococcus, Streptococcus, Ehrlichia, Pseudomonas y Proteus, y suelen ser fcilmente diferenciables de Actinomyces.
Las pruebas serolgicas son poco empleadas debido a la
baja sensibilidad y especificidad que presentan18.
Tratamiento
Un gran nmero de antimicrobianos son tiles contra los
agentes de la actinomicosis, pero sigue siendo la penicilina G
el antibitico ms empleado en esta infeccin. Uno de los inconvenientes es la escasa penetracin del frmaco en la masa
actinomictica, por lo que es prudente el iniciar el tratamiento quimioterpico con altas dosis de penicilina y mantenerlo durante prolongados perodos de tiempo. Generalmente, la dosis de inicio es de 18-24 millones de unidades
de penicilina por va intravenosa por da durante un perodo de
2 a 3 semanas, siempre y cuando la funcin renal del paciente sea normal, y se contina con tratamiento por va oral de
amoxicilina, ampicilina o penicilina V, administrndose 500
mg cuatro veces al da durante un tiempo comprendido entre 6 y 12 meses2. Si el tratamiento se prolonga en el tiempo
se consigue una disminucin en el porcentaje de recadas de
la enfermedad, hecho que ocurre con relativa frecuencia,
principalmente en pacientes inmunosuprimidos. En personas alrgicas a los betalactmicos, las alternativas a la penicilina son eritromicina, doxicilina y clindamicina19. En mujeres
embarazadas que tengan algn tipo de sensibilidad frente a la
penicilina, el tratamiento alternativo ser la eritromicina.
Aunque el uso de la clindamicina se considera una alternativa eficaz, se debe tener en cuenta la presencia, en algunas
formas de actinomicosis, de Actinobacillus spp. resistente a
clindamicina. Tambin hay que tener en cuenta la localizacin de la enfermedad. As, en el caso de una actinomicosis
abdominal, se deben usar antibiticos activos contra los ana-
erobios ms resistentes, como Bacteroides fragilis, y contra

otros bacilos grampositivos y negativos aerobios o anaerobios facultativos. El metronidazol, que es extremadamente
activo contra la mayora de los anaerobios, es efectivo contra
las especies pertenecientes a los gneros Actinomyces y P. propionicum slo en un 25% de los casos, por lo que no debera
ser utilizado en el tratamiento de la enfermedad. La penicilina G sera el antibitico de eleccin en caso de una actinomicosis que afectara al sistema nervioso central. Estudios realizados ms recientemente in vitro desaconsejan el empleo
de cefalosporinas, oxacilina, dicloxacilina y aminoglucsidos
(salvo estreptomicina) en el tratamiento2.
Aunque no se conoce con exactitud el papel que desempean en el desarrollo de la enfermedad los microorganismos acompaantes, si se sabe que muchos de ellos son potencialmente patgenos, por lo que a la hora de establecer el
rgimen teraputico es necesario tenerlos en cuenta para un
adecuado tratamiento2.
La terapia quirrgica es muy importante, siendo hasta el
comienzo del uso de antibiticos la nica posible. An as, se
sigue utilizando, conjuntamente con la terapia antimicrobiana, para un tratamiento mucho ms eficaz. El desbridamiento de los tejidos, drenaje del empiema e incisin y drenaje de
abscesos son esenciales.
En general, con una terapia apropiada, el pronstico para
un paciente con actinomicosis suele ser muy bueno, logrndose la curacin en un alto porcentaje de los casos.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Infecciones
en adictos a drogas
por va parenteral
R. Jurado Jimnez, A. Doblas Delgado,
J.M. Kindeln Jaquotot y A. Rivero Romn
Unidad de Gestin Clnica de Enfermedades Infecciosas.
Introduccin
El nmero de adictos a drogas por va parenteral (ADVP), y
por tanto sus complicaciones mdicas, han disminuido en los
ltimos aos debido al miedo al contagio por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) y por el virus de la hepatitis, y porque un gran nmero de ADVP han sido incluidos
en programas de metadona. A pesar de ello, este problema
contina siendo en el momento actual una preocupacin
mundial, ms acusado en Amrica del Norte, Europa y Australia, con cifras que oscilan entre dos y cinco casos por cada
100.000 habitantes en edades comprendidas entre los 15 y
64 aos1.
En la ltima dcada ha habido cambios en el tipo de droga utilizada, con aumento del consumo de cocana y descenso del de herona y cambios en la va de consumo, con disminucin de la va parenteral e incremento de la va inhalada
o fumada.
Este colectivo de ADVP presenta una prevalencia muy
importante y variada de enfermedades infecciosas, como ya
se demostr en el estudio realizado por el Grupo de Trabajo para el Estudio de las Infecciones en Drogadictos, coordinado por los doctores Mir y Gatell del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clnico de Barcelona, con
una amplia participacin de hospitales de todo el mbito nacional2.
PUNTOS CLAVE
Epidemiologa. Las cifras de adictos a drogas por
va parenteral en pases occidentales oscilan
entre 2-5 por 100.000 habitantes.
Evaluacin del paciente. Descartar las
infecciones vricas transmitidas por la sangre
(VIH, VHB y VHC) y bacterianas ms frecuentes
(Staphylococcus aureus y Mycobacterium
tuberculosis) y las enfermedades que producen
(endocarditis infecciosa, hepatitis y tuberculosis).
Valorar la profilaxis de la tuberculosis y las
vacunaciones posibles (VHB, ttanos, neumococo
y gripe).
Diagnstico diferencial. Aislamiento, siempre que
sea posible, de patgenos (hemocultivos y cultivos
de todas las muestras susceptibles de estudio).
Tratamiento. Cubrir empricamente
Staphylococcus aureus. Control y tratamiento del
VIH, del VHC y del VHB.
e higiene, a veces falta de vivienda estable y encarcelamiento3

y, sobre todo, la inmunodepresin inducida por el VIH, tan
frecuente en los pacientes ADVP de nuestro pas. Pero las infecciones ms directamente relacionadas con la drogadiccin
parenteral vienen relacionadas con las siguientes prcticas:
Venopunciones reiteradas sin asepsia

Originan infecciones en la zona de inyeccin (celulitis, abscesos, ttanos, etc.) y bacteriemias responsables de infecciones a distancia (endocarditis, artritis, etc.).
Los microorganismos ms frecuentemente aislados son
los que habitualmente colonizan la piel (Staphylococcus).
Intercambios de tiles de inyeccin
Origen de las infecciones en ADVP

No est demostrado que una disfuncin del sistema inmune
inducida por el consumo de drogas, fundamentalmente opiceos, desempee un papel relevante en la alta incidencia de
infecciones presentadas en los ADVP. S tienen un papel importante algunas enfermedades concomitantes, como la hepatitis y la cirrosis alcohlica, la hepatitis vrica y las condiciones de vida y ambientales asociadas, como mala nutricin
Se comparte la sangre del compaero y las posibles enfermedades de transmisin hemtica: VIH, virus de las hepatitis B,
delta y C, leishmaniasis, paludismo, les, etc.
Infecciones vehiculadas por la droga

Candidiasis diseminada asociada al consumo de herona marrn o turca (el zumo de limn utilizado para cortar la droga
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puede contener Candida albicans) o infecciones por Pseudomona aeruginosa biotipo 011 relacionado con el consumo de
pentazocina y tripelenamina.
Promiscuidad sexual sin medidas preventivas

Enfermedades de transmisin sexual (ETS): les, VIH, uretritis, vaginitis, papilomas, etc.
Evaluacin del ADVP o ex ADVP

Anamnesis
1. Valorar si hay consumo activo parenteral en la actualidad
y si ha compartido o comparte tiles de inyeccin.
2. Antecedentes de enfermedades relacionadas con la
drogadiccin: endocarditis, hepatitis vricas, neumonas, tuberculosis (TBC).
3. Si se ha realizado prueba de la tuberculina y el resultado.
4. Si ha realizado profilaxis de la TBC.
5. Si se ha vacunado de la hepatitis A y B.
6. Si tiene infeccin por el VIH: situacin clnica, virolgica e inmunolgica, tipo de tratamiento antirretrovrico de
gran eficacia (TARGA); si est en tratamiento o profilaxis de
infecciones oportunistas.
7. Tipo de actividad sexual y antecedentes de ETS.
Exploracin fsica
Descartar signos relacionados con consumo activo (celulitis
y abscesos), endocarditis (soplos cardacos y tromboembolismos spticos), estigmas de hepatopata crnicas o relacionadas con inmunodepresin por el VIH (candidiasis oral, leucoplasia oral vellosa, dermatitis seborrica, etc.)
1. Hemograma.
2. Bioqumica bsica con funcin renal y heptica, creatinfosfocinasa (CPK).
3. Serologa de les, VIH, virus de la hepatitis A (VHA)
B, (VHB) y C (VHC) y si ste es positivo, genotipo y carga
vrica plasmtica.
4. Prueba de la tuberculina.
5. Radiografa de trax.
Actuacin
1. Si el paciente es un ADVP activo hay que remitirle para
control a un centro especializado en deshabituacin.
2. Cuando la prueba de la tuberculina es positiva, se iniciar profilaxis con isoniacida 300 mg/da/9 meses.
3. Si la serologa de VHA o VHB es negativa, est indicada la vacunacin.
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4. Si se trata de una hepatopata crnica por VHC, habr

que valorar el tratamiento con interfern pegilado ms ribavirina.
5. Vacunacin antitetnica y antineumoccica.
6. Si el paciente est infectado por el VIH, se realizar un
estudio de CD4 y carga vrica del VIH para valorar el TARGA y la profilaxis de infecciones oportunistas.
7. Cuando el paciente presenta clnica con sospecha de
cuadro infeccioso hay que aadir las exploraciones complementarias que demande la historia clnica, sin olvidar que
siempre ante la presencia de fiebre es obligada la realizacin
de hemocultivos seriados antes de iniciar terapia antimicrobiana y tomar muestras para microbiologa, siempre que sea
posible4.
Enfermedades infecciosas
ms frecuentemente encontradas
en los ADVP
Hepatitis
Durante la mayor parte de la dcada de los aos 80, en nuestro pas, fue una norma habitual para el colectivo de ADVP
el compartir los tiles de inyeccin con restos de sangre de
los compaeros, lo que justifica la realidad actual del alto
porcentaje de pacientes infectados por virus de transmisin
hemtica, fundamentalmente el VIH, el VHB5, virus delta y
fundamentalmente VHC6, con tasas de infeccin del 5080% para el VIH, 50-80% para el VHB, 30-50% para el virus delta y 70% para el VHC7.
Tras la introduccin a partir de 1996 en Espaa del
TARGA frente al VIH y la reduccin de infecciones oportunistas asociadas a VIH y su mortalidad, la hepatopata crnica por VHB y fundamentalmente por VHC ha pasado a ser
la causa ms importante de muerte en este tipo de pacientes8.
Como en el resto de los pacientes, el cuadro agudo de la
infeccin por virus de la hepatitis se caracteriza por un cuadro
de fiebre, generalmente poco relevante, astenia y anorexia, intolerancia digestiva, orinas colricas, heces aclicas, ictericia y
hepatomegalia. Nos confirmar el diagnstico la elevacin
importante de las enzimas hepticas de citolisis y la etiologa
el estudio serolgico de los VHA, virus delta, VHB y VHC.
Este tipo de patologa slo precisar ingreso hospitalario
si hay signos de insuficiencia heptica grave, como son hipoglucemia, encefalopata heptica, actividad de protrombina
inferior al 50% o mala situacin clnica con intolerancia a la
alimentacin oral. Hay que recomendar la prohibicin de tomar alcohol y frmacos hepatotxicos. En la hepatopata
crnica por VHC habr que valorar el tratamiento con interferones pegilados ms ribavirina, con tasas de respuesta
variable segn genotipos.
La endocarditis infecciosa (EI) es la enfermedad bacteriana
ms grave asociada a drogadiccin, representando en nuestro
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INFECCIONES EN ADICTOS A DROGAS POR VA PARENTERAL
pas el 7% del total de las infecciones en este colectivo, aunque su incidencia ha bajado de forma espectacular en la ltima dcada, con una mortalidad global del 9% (tabla 1).
Su origen suele estar en las bacteriemias resultantes de
las venopunciones reiteradas sin medidas de asepsia que el
consumo de la droga conlleva, y por tanto los microorganismos responsables son los que ms habitualmente colonizan
la piel (tabla 2). Es probable que intervengan otros factores,
como el dao directo de la vlvula tricuspdea por el material
inyectado9, que habitualmente est adulterado. Como caractersticas diferenciadoras con la endocarditis de pacientes no
ADVP podemos destacar la alta frecuencia de afectacin de
vlvulas derechas, previamente sanas, por Staphylococcus aureus y la buena respuesta clnica al tratamiento antibitico.
Sospecharemos una EI en todo paciente ADVP con consumo activo que presente fiebre de varios das de evolucin, seguida de sntomas o signos sugestivos de fenmenos emblicos pulmonares o perifricos.
Cuando est afectada la vlvula tricuspdea, adems de la
fiebre vamos a encontrar tos seca, disnea y dolor torcico de
caractersticas pleurticas, normalmente de comienzo brusco,
que puede evolucionar con expectoracin mucopurulenta o
hemoptoica y aislamiento en el esputo del mismo microorganismo que en los hemocultivos.
En la exploracin clnica podemos encontrar a un paciente que impresiona de enfermedad importante, semiologa respiratoria y soplo de insuficiencia tricuspdea presente
o que aparece en el perodo evolutivo de la enfermedad. La
radiografa de trax, que al comienzo puede ser normal o
muy anodina, en pocos das puede revelar grupos sucesivos
de infiltrados bilaterales, perifricos, de aspecto nodular y
tendencia a la cavitacin (fig. 1). A veces, los mbolos ms
perifricos cercanos a la pleura, que se cavitan, pueden llevar
a un empiema o a un pioneumotrax.
Cuando estn afectadas las vlvulas izquierdas, adems de
la fiebre vamos a encontrar fenmenos emblicos perifricos
(fig. 2) y muy frecuentemente insuficiencia cardaca por destruccin valvular, como ocurre con los pacientes no consumidores de drogas.
Las lesiones cutneas, en especial las petequias mltiples
y las lesiones de Janeway, pueden ser hallazgos tempranos y
virtualmente diagnsticos de endocarditis izquierda en un
usuario de drogas con fiebre y soplo cardaco. Por siembra
hematgena podemos encontrar en ocasiones afectacin de
mltiples rganos, como rin (hematuria), sistema nervioso central (abscesos, meningitis), osteoarticular (artritis, osteomielitis), ojo (endoftalmitis) y otras localizaciones (aneurismas micticos o abscesos viscerales) que a veces pueden
desorientar en el diagnstico.
El diagnstico de la vlvula afectada se realizar mediante la ecocardiografa (fig. 3) con sensibilidad que va desde el
50 al 90%10,11 y el diagnstico etiolgico mediante el aislamiento del microorganismo en los hemocultivos.
Tratamiento mdico
Ante la sospecha clnica de EI en un paciente ADVP, una vez
tomadas las muestras de sangre para la realizacin de hemocultivos, se debe iniciar sin demora el tratamiento antibitico emprico que, sobre todo si se sospecha la afectacin de
TABLA 1
Distribucin de las infecciones en adictos a drogas por va parenteral

(ADVP) segn el tipo de infeccin primaria y la mortalidad
Infeccin
Hepatitis aguda
2.800 (20%)
Hepatitis crnica
1.354 (10%)
Cirrosis heptica
Mortalidad
58 (2%)
3
40
Sida
12 (30%)
1.607 (11,5%)
Sndrome febril
834 (6%)
Infeccin de partes blandas
595 (4%)
951 (7%)
2
85 (9%)
Artritis y osteomielitis
347 (2,5%)
Tuberculosis
614 (4,5%)
Ttanos
Paludismo
395 (24,5%)
1
13 (2%)
1
1
805 (6,5%)
Otras infecciones
3.779 (27,5%)
Total
13.763
4
68 (2%)
643 (4,5%)
TABLA 2
Endocarditis infecciosa: distribucin global y por localizacin

de los microorganismos aislados en 951 casos
Germen
Derecha
Mixta
Izquierda
Des
Total
S. aureus
603 (84)
43 (74)
73 (46)
11
729 (77)
S. epidermidi
16
23 (2,5)
E. viridans
14
39 (25)
56 (6)
14
Enterococo
11
E. grupo A
Otros estreptococos
P. aeruginosa
10
Otro germen
10
Candida sp.
Polimicrobiano
18
45
12
717
58
158
18
9
27 (3)
Hemocultivo
negativo
Total
61 (6,5%)
951
Fig. 1. Endocarditis derecha por Staphylococcus

aureus. Mltiples imgenes nodulares perifricas en ambos campos
pulmonares en la radiografa posteroanterior de
trax.
las vlvulas izquierdas, debe ser agresivo, siendo recomendable la monitorizacin cardaca.
El tratamiento inicial debe incluir cobertura frente a
Staphylococcus aureus con una penicilina semisinttica resistente a la penicilinasa (oxacilina) y/o vancomicina. Aunque el
tratamiento con un slo antibitico es efectivo en las endoMedicine. 2006;9(57):3717-3722
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rios de drogas con EI por Staphylococcus aureus12. Publicaciones recientes demuestran buenos resultados con monoterapia en las endocarditis derechas por Staphylococcus aureus
meticilin sensible y con una duracin del tratamiento ms
corta que la habitualmente recomendada, que es de cuatro a
seis semanas. A escala prctica recomendamos iniciar el tratamiento con cloxacilina, 2 g por va intravenosa cada cuatro
horas, ms un aminoglucsido por va intravenosa cada 12
horas, suspendiendo el aminoglucsido cuando se confirme
la etiologa por Staphylococcus aureus meticilin sensible, y
manteniendo el tratamiento de cuatro a seis semanas, dependiendo fundamentalmente de la evolucin de los fenmenos
emblicos. La vancomicina en dosis de 2 g al da es una alternativa vlida.
Fig. 2. Fenmenos emblicos perifricos en la mano izquierda de un paciente
adicto a drogas por va parenteral con endocarditis izquierda.
Fig. 3. Imagen ecocardiogrfica de verruga tricuspdea en paciente adicto a drogas por va parenteral con endocarditis infecciosa.
Las indicaciones quirrgicas de las EI en los ADVP no deben diferir de las de otros pacientes. Los dos aspectos controvertidos clsicos para no indicar ciruga en los ADVP (la
posibilidad de seguir consumiendo una vez intervenidos,
con una alta frecuencia de infecciones de prtesis valvulares,
o la infeccin por el VIH concomitante por su mal pronstico) no se pueden mantener en el momento actual, ya que
se puede solucionar el problema del consumo con tratamientos de deshabituacin y/o de reduccin de riesgos, y
con TARGA el problema del mal pronstico de la infeccin
por el VIH.
Las indicaciones quirrgicas incluyen bacterias resistentes al tratamiento antibitico, infeccin mictica o falta de
respuesta de un microorganismo aparentemente sensible
despus de 10 14 das de tratamiento con antibioterapia
adecuada.
Infecciones de partes blandas
Fig. 4. Celulitis post-venupuncin en un paciente adicto a drogas por va parenteral.
carditis por Staphylococcus aureus, es razonable, hasta disponer

del resultado de los hemocultivos, asociarlo con un aminoglucsido, para cubrir otros microorganismos como los
gramnegativos. Al parecer, varios das de tratamiento con
aminoglucsidos pueden producir una depuracin del torrente circulatorio y una desfervescencia ms rpida en usua3720
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Suelen ser secundarias a la inoculacin directa de los microorganismos habituales de la piel del propio usuario de drogas
hacia los tejidos, a travs de las reiteradas venopunciones sin
desinfeccin previa de la zona, ms que a microorganismos
vehiculados por la droga.
Representan el 4,5% de las infecciones de los ADVP, con
una mortalidad del 1%. Las localizaciones ms frecuentes
son: extremidades superiores 59%, extremidades inferiores
15% y cuello 3%. Los microorganismos ms comunes implicados en estas infecciones son los estafilococos en el 30%,
fundamentalmente S. aureus (28%), seguido del estreptococo en el 10%, si bien se ha podido encontrar un amplio espectro de bacilos y anaerobios gramnegativos, siendo comunes las infecciones polimicrobianas (8%).
Lo ms frecuente es encontrar lesiones cutneas locales,
tipo celulitis (fig. 4), abscesos superficiales y reas de supuracin subcutnea profundas en las zonas de venopuncin. El
cuadro ms grave lo representan los procesos necrotizantes
como la fascitis necrotizante, que puede comenzar como una
pequea herida que evoluciona a una extensa necrosis diseminante de la fascia subyacente, y a veces de los msculos y
otras estructuras. El dolor ms intenso, la toxicidad sistmica, la necrosis y la crepitacin nos orientarn para hacer el
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INFECCIONES EN ADICTOS A DROGAS POR VA PARENTERAL
diagnstico lo ms precoz posible, para que con un manejo

quirrgico agresivo se pueda evitar la amputacin o incluso
la muerte. Aproximadamente un tercio de las fascitis necrotizantes son secundarias a la drogadiccin13.
La mayora de los procesos se pueden solucionar realizando una cura local de las lesiones y un drenaje quirrgico
si procede, seguido de antibioterapia con cloxacilina, 1 g
cada 6 horas por va oral. Si la lesin es muy extensa o hay
afectacin del estado general est indicado el ingreso hospitalario, la limpieza quirrgica agresiva y el tratamiento parenteral con cloxacilina, 2 g por va intravenosa cada 4 horas
ms aminoglucsidos.
Artritis y osteomielitis
Suelen ser secundarias a la siembra hematgena de microorganismos, y en menor nmero de casos por contigidad de
una lesin focalizada. En la mayora de los casos no se puede evidenciar la fuente original de estas infecciones. Representan el 3% de las infecciones en los usuarios de drogas y su
mortalidad no pasa del 1%. La articulacin o el hueso afectado puede ser muy variable, las ms frecuentes son: sacroilacas (23%), condrocostal (15%), rodilla (12%), vrtebra
(8,5%), esternoclavicular (8%), coxofemoral (5%), tobillo
(3,5%), costilla (3%), seguidos de codo, escapulohumeral,
snfisis pubiana, carpo, clavcula y fmur.
Los microorganismos ms encontrados en nuestro medio son: Staphylococcus aureus 54%, Pseudomonas 5%, gonococo 3%, sin olvidar las polimicrobianas y las tuberculosas
(23%).
La clnica ms frecuente ser dolor o movilidad alterada, a veces muy insidiosa y presentndose sin fiebre ni signos de sepsis, ni leucocitosis o cambios radiolgicos. Debido al amplio espectro etiolgico posible se recomienda la
aspiracin con aguja en todos los casos para obtener material para frotis y cultivo, incluso en los casos con bacteriemia documentada, ya que los microorganismos pueden ser
distintos. La actitud teraputica implica antibioterapia prolongada de cuatro a seis semanas asociada a drenaje de las
articulaciones y desbridamiento o reseccin del hueso afectado.
Infecciones por Candida

La utilizacin de un tipo de herona denominada marrn,
por su color, o turca, por su procedencia, est muy extendida en nuestro medio. Para adecuarla al consumo precisa de
un cido que habitualmente es el zumo de limn. El zumo
de limn es un buen caldo de cultivo para Candida albicans14.
Su inoculacin produce candidemias responsables de un
cuadro clnico muy caracterstico, y slo descrito en estos
pacientes: la candidiasis sistmica asociada al consumo de
herona turca.
El cuadro se caracteriza por pustulosis en barba (fig. 5) y
cuero cabelludo, tumoraciones osteocondrales, fiebre y a veces endoftalmitis de mal pronstico por prdida de visin
irreversible15. Ms rara es la afectacin vertebral.
Fig. 5. Pustulosis candidisica de la barba en un paciente adicto a drogas por va

parenteral consumidor de herona marrn.
En cuanto al tratamiento, se utilizar fluconazol, 200 mg

va oral cada 12 horas, durante 15 das.
Si hay prdida de visin se recomienda un estudio oftalmolgico urgente y si se confirma endoftalmitis es necesario ingresar al paciente para iniciar tratamiento con anfotericina B.
Infecciones pulmonares
Los pulmones de los pacientes que consumen drogas son
normalmente agredidos por el alto consumo de drogas fumadas o inhaladas, incluido el alto consumo de tabaco. Patologas como bronquitis, neumonas, neumonas por aspiracin y abscesos de pulmn son ms frecuentes que en la
poblacin no ADVP. Aunque la TBC es un problema mayor
en los ADVP infectados por el VIH, en general, por su procedencia de comunidades pobres tiene una incidencia varias
veces mayor que las reas con mejor situacin socioeconmica16. Los agentes etiolgicos ms frecuentemente encontrados en los ADVP de nuestro pas son el neumococo,
Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. Es recomendable intentar aislar el microorganismo responsable, dada su
variabilidad etiolgica, mediante hemocultivos, estudio microbiolgico de muestras de secreciones pulmonares adecuadas, baciloscopias de esputo y cultivos en medios de Lowestein, antes de iniciar el tratamiento emprico, que se puede
realizar con ceftriaxona, 2 g al da.
Otras infecciones
Infecciones del sistema nervioso central
Las ms frecuentes son meningitis, encefalitis y absceso epidural o cerebral. Siempre que se asle Staphylococcus aureus
hay que descartar la presencia de endocarditis izquierda, lo
mismo que si existe cefalea importante con hemorragia microscpica en el lquido cefalorraqudeo (LCR) de un usuario de drogas con sospecha de EI debe hacer sospechar la
presencia de un aneurisma mictico.
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Los microorganismos ms comnmente aislados son E. coli
(48%), seguido de Staphylococcus aureus (4%), Proteus (4%) y
Klebsiella (2%).
Las ms encontradas son la sfilis (56%), tricomoniasis
(16%) y gonococia (12%).
Infecciones vasculares perifricas
Cualquier vaso utilizado para la inyeccin de la droga puede
infectarse. Con los pinchazos reiterados las venas de los brazos, que son las ms asequibles y por tanto las ms utilizadas,
se esclerosan y no pueden ser utilizadas, por lo que tienen
que pincharse en vasos femorales, axilares, del cuello, o cualquier otra localizacin. El espectro de lesiones es amplio e
incluye hematomas, trombosis, tromboflebitis spticas,
aneurismas micticos y fstulas arteriovenosas traumticas.
Miscelnea
Otras infecciones descritas son pelviperitonitis, gastroenteritis, herpes zster, infecciones otorrino-laringolgicas, pericarditis, mononucleosis infecciosa, paludismo, ttanos, brucelosis, borreliosis, leptospirosis, etc.
Metaanlisis

Epidemiologa
3722
Muy importante
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los homosexuales no relacionadas con el VIH. En: Gatell JM, Clotet B, Podzamczer D, Mir JM, Mallolas J, editores. Gua prctica
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Bibliografa
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ACTUALIZACIN
Infecciones
por anaerobios
R. San Juan Garrido, C. Daz Pedroche
y F. Lpez Medrano
Madrid.
Introduccin
Los microorganismos anaerobios suponen una parte importante de la microflora que reside en las membranas mucosas,
cuya alteracin puede condicionar la ruptura de las barreras
fisiolgicas y, por tanto, facilitar el acceso de esta flora a localizaciones habitualmente estriles provocando un proceso
infeccioso. A pesar de que los clnicos cada vez estn ms familiarizados con este tipo de infecciones, el hecho de que
existan ciertas dificultades tcnicas para el aislamiento de
este grupo de microorganismos a partir de muestras clnicas,
fundamentalmente a la hora del transporte y manejo de dichas muestras, puede conllevar que se obvien los anaerobios
como agentes etiolgicos de algunos sndromes infecciosos
con las consiguientes implicaciones teraputicas. Por otro
lado, cuadros clsicos relacionados con Clostridium perfringens y otras especies del gnero, como la gangrena gaseosa, si
bien parecen haber disminuido incluso en contextos propicios como en los campos de batalla, su mortalidad no se ha
conseguido reducir de forma significativa en los ltimos
treinta aos, a lo que se suma el desarrollo de nuevos sndromes relacionados con otras especies de Clostridium en
grupos de riesgo como los neutropnicos o la implicacin de
este grupo de microorganismos en cuadros de toxiinfeccin
alimentaria.
En esta revisin se van a abordar los aspectos generales
de la infeccin por anaerobios y las caractersticas especficas
de los gneros ms prevalentes en infeccin humana. Algunas especies con caractersticas diferenciales como Clostridium difficile, C. botulinum, C. tetani se abordarn de forma
especfica en otro tema de revisin de la presente unidad temtica de la revista Medicine.
Clasificacin y aspectos microbiolgicos

Desde el punto de vista microbiolgico, se definen como
anaerobios aquellos microorganismos que no son capaces de
crecer en medios slidos en un ambiente con aire con un
PUNTOS CLAVE
Microbiologa. Los anaerobios patgenos ms
frecuentes en patologa humana son Bacteroides
sp., Porphyromonas sp., Prevotella sp. y
Fusobacterium sp. (gramnegativos) y algunos
grampositivos como Peptostreptococcus spp.,
Clostridium spp., Propionibacterium spp. y
Actinomyces spp., todos ellos componentes de la
flora habitual humana.
Clnica. Los anaerobios del grupo Bacteroides son
sobre todo responsables de abscesos
intraabdominales en forma de infeccin
polimicrobiana junto con aerobios,
Porphyromonas spp. de infeccin periodontal y
otros anaerobios de la flora orofarngea como
Prevotella spp. , Fusobacterium spp. o
Peptostreptococcus spp. se implican en distintas
infecciones supuradas en cabeza y cuello
(incluido absceso cerebral) o en neumona
aspirativa. El gnero Clostridium
caractersticamente se ha relacionado con
infeccin intraabdominal e infeccin necrotizante
de piel y partes blandas.
Tratamiento. Los antibiticos que permanecen
activos frente a la mayora de los anaerobios son
metronidazol, carbapenems, amoxicilinaclavulnico y piperacilina-tazobactam. En la
mayora de las infecciones supuradas por
anaerobio es fundamental el papel de la ciruga.
contenido igual o menor de un 10% de CO2. En cualquier

caso, muchos de los anaerobios son capaces de tolerar atmsferas con aire oxigenado en focos de infeccin in vivo a
pesar de que no crezcan en medios de cultivos con dichos
ambientes (aerotolerancia). En la tabla 1 se resumen los principales gneros de anaerobios responsables de infeccin y su
nicho ecolgico habitual. Como hemos comentado, los anaerobios forman parte importante de la flora microbiana de
las mucosas y piel en el hombre.
En general, los mecanismos patognicos de los anaerobios se basan en: a) capacidad de evadir la respuesta inmune
del hospedador; b) capacidad de adherencia a superficies; c)
produccin de toxinas y/o enzimas y d) actuacin sinergstica de distintos anaerobios para producir infecciones polimicrobianas con otros microorganismos anaerobios o con patgenos aerobios1.
Bacteroides fragilis es el anaerobio ms frecuentemente aislado en la infeccin clnica por anaerobios. Una caracterstica
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TABLA 1
especfica de este microorganismo
Principales gneros de anaerobios responsables de infeccin en seres humanos y su nicho ecolgico
es la capacidad de producir abscesos, mediado fundamentalmente
Gnero
Localizacin como parte de la flora habitual
por su cpsula polisacrida2 aunque
Gramnegativos
se han descrito otros factores de
Bacteroides spp.
Flora colnica (grupo fragilis)
virulencia como neuraminidasas,
En menor cantidad en flora oral (especies no fragilis)
proteasas, enterotoxina y hemagluPorphyromonas spp.
Flora oral (mayor en localizacin gingival). Flora vaginal
tinina3. Porphyromonas gingivalis es
Prevotella spp.
Flora oral (mayor en localizacin gingival). Flora vaginal
el agente etiolgico fundamental de
Fusobacterium spp.
Flora colnica. Flora vaginal
En menor cantidad en flora oral
la periodontitis en el que se han
demostrado diversos factores de viGrampositivos
rulencia, destacando las enzimas
Peptostreptococcus spp.
Flora orofarngea y del tracto respiratorio superior. Piel
proteolticas (gingipanas)4. Otro
En menor cantidad en flora colnica y vaginal
gnero relacionado con la infeccin
Clostridium spp.
Flora colnica. Flora vaginal
supurada agresiva (necrobacilosis o
Propionibacterium spp.
Flora cutnea, en menor grado orofarngea
sndrome de Lemiere) es FusobacteActinomyces spp.
Flora oral. Flora colnica
rium spp., destacando F. necrophorum en el que se han identificado la
endotoxina y la leucotoxina como
TABLA 2
los factores fundamentalmente reToxinas implicadas en los principales sndromes infecciosos histotxicos por Clostridium
lacionados con su alta patogeniFormas clnicas
Especie
Toxina (actividad biolgica)
cidad3.
Gangrena
gaseosa
C.
perfringens
-toxina
(letal,
lecitinasa, actividad necrotizante
Los componentes del gnero
y hemlisis intravascular)
Peptostreptococcus constituyen el seEnfermedades entricas
gundo grupo ms importante en
Toxiinfeccin alimentaria
C. perfringens tipo A
Enterotoxina (citotxica)
cuanto a nmero de aislamientos
Enteritis necrotizante
C. perfringens tipo C
-toxina (letal, actividad necrotizante, necrosis transmural
en intestino delgado)
clnicos (20%-40%)5 y se han imColitis
asociada
a
antibiticos
C.
difficile
Toxina
A (citotxica)
plicado en una amplia variedad de
Enterocolitis en neutropnico
C. septicum
Desconocida
infecciones clnicamente significaSndromes neurolgicos
tivas, destacando la produccin de
Ttanos
C. tetani
Tetanospasmina
absceso cerebral en relacin con
Botulismo
C. botulinum
Toxinas botulnicas A-C
otitis, mastoiditis, sinusitis e infecAdaptada de Lorber B6.
ciones pleuropulmonares.
El gnero Clostridium incluye
ms de 150 especies reconocidas, si
40 C. Por ello, el diagnstico de dichos sndromes en ocabien tan solo menos de 20 se han implicado en la enfermesiones requiere, aparte de la demostracin del microorganisdad de seres humanos. Son bacilos grampositivos esporulamo implicado en localizaciones ordinariamente estriles o en
dos que se encuentran en la naturaleza, fundamentalmente
grandes cantidades en focos con implicacin de flora enden el suelo (favorecidos por sus formas esporuladas, resistengena, la deteccin de dichas toxinas. En C. perfringens, la pretes a cualquier situacin ambiental extrema), en la piel y en
el tracto gastrointestinal de varios animales, incluidos los sesencia o no de las 4 toxinas con mayor patogenicidad ha perres humanos. C. perfringens es la especie ms frecuentemenmitido la clasificacin de este microorganismo en 5 serotipos
te detectada en aislamientos clnicos y la que con mayor fre(del A al E).
cuencia ha sido implicada en cuadros infecciosos. En
general, estos microorganismos suelen ser cultivados en
muestras clnicas como parte de cultivos polimicrobianos reFormas clnicas
presentando flora saprofita, lo cual dificulta el establecimiento de su papel en el desarrollo de infecciones supuradas.
En la tabla 3 se resumen las formas clnicas ms frecuentes
Algunos gneros como C. septicum son, sin embargo, con
que se han relacionado con las distintas especies de anaerobios. La forma clnica caracterstica de estos microorganismenos frecuencia parte de la flora habitual (colonizacin en
mos es la formacin de abscesos, en general formando parte
heces menor del 2%).
de flora mixta, cuya localizacin depende de los nichos natuMs clara es la implicacin de distintas toxinas producirales de cada especie. Algunas especies como el gnero Closdas por las especies del gnero Clostridium en la fisiopatologa de una serie de sndromes llamados histotxicos (tabla 2)
tridium spp. presentan cuadros clnicos ms especficos derique se producen en los estados vegetativos del microorganisvados de la accin de toxinas, como es el caso de los cuadros
mo favorecidos por ciertas condiciones ambientales como la
histotxicos. Por ltimo, la presencia de estos microorganisbaja tensin de oxgeno (insuficiencia vascular, tejidos desvimos en localizaciones ordinariamente estriles da lugar a sntalizados, colonizacin importante por otros microorganisdromes infecciosos de caractersticas similares a los producimos que consuman oxgeno) y las temperaturas entre 30 y
dos por microorganismos aerobios.
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INFECCIONES POR ANAEROBIOS
Infeccin odontgena
e infeccin
otorrinolaringolgica
TABLA 3
Formas clnicas ms frecuentes de las especies de anaerobios ms prevalentes en infeccin de seres

humanos
Gnero/especie
Formas clnicas de infeccin en seres humanos ms frecuentes
Bacteroides spp.
Los anaerobios comensales en la

B. fragilis
Absceso intraabdominal (intraperitoneal y visceral), bacteriemia, osteomielitis sacra,
lcera sobreinfectada en diabticos, meningitis y absceso cerebral
mucosa oral pueden producir enBacteroides no fragilis
Abscesos intraabdominales, sinusitis crnica
fermedad periodontal (fundamenPrevotella spp.
Absceso cerebral, infeccin odontgena, absceso periamigdalino, sinusitis crnica,
talmente Prevotella spp. y Porphyroabsceso pulmonar, infeccin ginecolgica
monas spp.) que puede extenderse a
Porphyromonas spp.
Infeccin periodontal
la mandbula provocando osteoFusobacterium spp.
Infeccin pulmonar necrotizante, bacteriemia, absceso intraabdominal
mielitis de senos maxilares y de los
Peptostreptococcus spp.
Absceso cerebral secundario a infecciones ORL o pleuropulmonares
espacios submandibulares. Algunos
Absceso cerebral postquirrgico, infeccin protsica (osteoarticular, marcapasos)
anaerobios de la boca con especial
Clostridium spp.
agresividad pueden producir infecC. perfringens
Bacteriemia, infeccin intraabdominal y del tracto biliar, infeccin tracto genital,
infeccin de piel y partes blandas, mionecrosis, enterocolitis y toxiinfeccin alimentaria
cin supurada con tromboflebitis
C.
septicum
Bacteriemia, mionecrosis espontnea, tiflitis
sptica e infeccin necrotizante
C.
sordellii
Brotes recientes de fascitis necrotizante y shock txico asociado a ADVP, injertos
pulmonar bacterimica (necrobaciprotsicos y abortos spticos. Bacteriemia
losis o sndrome de Lemierre).
C. tertium
Bacteriemia en pacientes neutropnicos, tiflitis
Este ltimo cuadro clsicamente se
C. noyvi
Brotes de miositis supurada asociados a ADVP
ha relacionado con Fusobacterium
C. difficile
Diarrea asociada a antibiticos
necrophorum, si bien otros microorC. botulinum
S. neurolgico: botulismo
ganismos anaerobios de la mucosa
C. tetani
S. neurolgico: ttanos
oral son capaces de producirlo7. El
ADVP: usuarios de drogas por va parenteral; ORL: otorrinolaringolgicas.
grupo Prevotella spp. se ha aislado
junto con aerobios en los abscesos
Las distintas especies de Clostridium se encuentran en el
periamigdalinos8. Los anaerobios comensales de la flora orofarngea se aslan a su vez con relativa frecuencia en las mues10%-50% de los aislamientos de pacientes con infeccin intratras clnicas de pacientes con formas crnicas de otitis (funabdominal o de la va biliar6 en forma de infecciones polimidamentalmente en relacin con colesteatoma) y sinusitis.
crobianas similares a las producidas por otros microorganismos
de la flora gastrointestinal. Las nicas formas clnicas ms especficas son: a) la gangrena gaseosa de la pared abdominal que
en algunas ocasiones se origina en una infeccin por ClostriInfeccin pleuropulmonar
dium en la va biliar y b) la colecistitis enfisematosa en la que C.
perfringens se ha visto implicado hasta en el 50% de los casos.
La aspiracin de secreciones orofarngeas con altos inculos
de bacterias anaerobias (como es el caso de pacientes con infeccin periodontal) puede condicionar cuatro grandes forInfeccin ginecolgica
mas clnicas de infeccin pulmonar: neumona aspirativa,
neumona necrotizante, absceso pulmonar y empiema. Los
Los bacilos gramnegativos anaerobios (fundamentalmente
anaerobios implicados en estos cuadros son fundamentalPrevotella spp y B. fragilis) son importantes patgenos en inmente Bacteroides no fragilis, Prevotella, Fusobacterium y Peptostreptococcus, muchas veces con aislamientos polimicrobianos que incluyen adems flora aerobia.
Infecciones intraabdominales y de la va biliar

La alteracin de la mucosa intestinal puede condicionar distintos tipos de infeccin supurada intraabdominal (peritonitis secundaria, absceso intraabdominal [fig. 1] o infeccin
de herida quirrgica abdominal) en la que los anaerobios
tienen un papel predominante (presente en el 80%-90%
de los cuadros), especialmente cuando existe ruptura de la
barrera mucosa del colon. El grupo Bacteroides spp. es el que
se asla con ms frecuencia (dos tercios de los casos), en
general como parte de flora mixta9, estando B. fragilis a la
cabeza si bien otros anaerobios que forman parte de la flora colnica se pueden ver implicados en estos cuadros
(tabla 3).
Fig. 1. Absceso heptico por Bacteroides fragilis.

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fecciones del tracto genital femenino, incluyendo bartolinitis, enfermedad inflamatoria plvica, abscesos anexiales, endometritis, amnionitis e infeccin del lecho quirrgico en ginecologa10. Como ocurre en otras localizaciones, en general
se trata de infecciones polimicrobianas que incluyen microorganismos aerobios.
El gnero Clostridium forma parte de la flora vaginal en
un 5%-10% de las mujeres, ascendiendo hasta el 30% en situaciones especiales como el post-aborto6. Las formas de infeccin ms frecuentemente descritas por este gnero son
tambin los abscesos plvicos o tubo-ovricos, si bien este
patgeno no es responsable ms que en el 4%-20% de los
casos no relacionados con enfermedades de transmisin sexual. De forma excepcional en los ltimos aos se siguen comunicando casos de gangrena gaseosa uterina por especies
del genero Clostridium, en general relacionados con abortos
spticos o algunas instrumentaciones como la amniocentesis
realizadas bajo condiciones de deficiente esterilidad11,12.
Infeccin del sistema nervioso central

Los microorganismos anaerobios son, con frecuencia, responsables de absceso cerebral en muchos casos por contigidad en la infeccin odontgena o infeccin otorrino-laringolgica o a travs de diseminacin hematgena de un foco
a distancia, en general pleuropulmonar. Los ms frecuentemente implicados en estos cuadros son los gneros Fusobacterium, Bacteroides, Prevotella y Peptostreptococcus (fig. 2), en
muchas ocasiones como flora mixta que incluye algunos microorganimos facultativos como Streptococcus del grupo milleri13. Propionibacterium acnes es responsable de algunos casos
de absceso cerebral post-quirrgico, asociados o no a material protsico14.
Es excepcional, sin embargo, la meningitis por anaerobios, si bien se han descrito casos aislados por colonizacin
hematgena del lquido cefalorraqudeo, en general en pacientes con afectacin importante intestinal, siendo B. fragilis el anaerobio ms frecuentemente implicado en estas situaciones15.
Infeccin de la piel y partes blandas

Las infeccionas de la piel y partes blandas (IPPB) (fig. 3) por
anaerobios frecuentemente son causadas por contaminacin
fecal u oral de heridas en zonas con problemas de vascularizacin (pie diabtico) o en zonas con dificultad de cicatrizacin por otras causas, como es el caso de las lceras de decbito. Asimismo, la sobreinfeccin de quistes pilonidales o
sebceos en muchas ocasiones cuenta con la participacin de
anaerobios. Los microorganismos ms frecuentemente aislados como -en muchas ocasiones como flora mixta- en este
tipo de infecciones son Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.
y Clostridium spp. Algunas IPPB con flora polimicrobiana
anaerobia puede evolucionar a formas necrotizantes muy
graves, como es el caso de la gangrena de la regin perineal
(gangrena de Fournier). B. fragilis en un microorganismo
frecuentemente implicado en IPPB profunda asociada a l3322
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Fig. 2. Abscesos cerebrales mltiples por Peptostreptococcus.
Fig. 3. Infeccin de marcapasos por Propionibacterium acnes.
ceras por decbito, sacra o pertrocantrea, que puede evolucionar a osteomielitis por contigidad y a la formacin de
abscesos frecuentemente con bacteriemia asociada16.
En cuanto a los cuadros clnicos producidos por el gnero Clostridium se podran distinguir6:
1. IPPB comn, formando parte de flora polimicrobiana.
Se trata de un grupo heterogneo de cuadros infecciosos en
la cavidad abdmino-perineal como infeccin del lecho quirrgico, celulitis o absceso perirrectal, as como en otras localizaciones (pie diabtico o infecciones de mun tras amputacin de miembros).
2. Celulitis necrotizante gaseosa o celulitis crepitante.
Se trata de una entidad que se ha distinguido recientemente
de la gangrena gaseosa17 y que se caracteriza por el respeto de
la fascia y vientre muscular y, por lo tanto, la prctica ausencia de dolor local y de sntomas sistmicos. Clnicamente
destaca en estos pacientes la importante presencia de enfise-
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ma subcutneo con crepitacin (mayor que en la gangrena

gaseosa clsica). Es frecuente el antecedente traumtico por
heridas penetrantes y slo rara vez puede progresar la afectacin hasta los planos ms profundos con evidencia de toxemia clostridiana.
3. Piomiositis. Se trata de un cuadro similar al observado
con otros microorganismos como S. aureus . Se suele presentar en pacientes con adiccin a las drogas por va parenteral (ADVP) y clnicamente cursa como una coleccin intramuscular sin datos de mionecrosis ni de afectacin
toxmica sistmica6.
4. Gangrena gaseosa o mionecrosis clostridiana6. Este
cuadro clnico se caracteriza por un curso fulminante debido
a mionecrosis y toxicidad sistmica derivada de la accin de
exotoxinas producidas por Clostridium sp. (fundamentalmente -toxina, ver tabla 2). C. perfringens es el responsable del
80% de los casos con identificacin etiolgica, aunque se han
implicado otras especies como C. septicum, C. novyi o C. sordellii. A pesar de que es frecuente la colonizacin por estos
microorganismos en el lecho quirrgico de ciruga abdominal, el hecho de que sean necesarias unas condiciones locales
especiales para la produccin de toxina condiciona que esta
enfermedad sea extremadamente rara. En la poblacin civil,
la mitad de los casos se producen tras un traumatismo penetrante y el otro 50% en relacin con ciruga abdominal (de
colon y de la va biliar, fundamentalmente). Como hemos
comentado previamente, existe un cuadro especfico producido por C. septicum denominado mionecrosis espontnea
en la que se producen focos metastsicos de mionecrosis a
partir de una lesin estructural de la mucosa colnica. El
cuadro clnico presenta un tiempo de incubacin de 1 a 4
das (desde 6 horas) y los sntomas fundamentales son el dolor insoportable en la herida (desproporcionado a los hallazgos clnicos) y la progresin rpida a cambios en la coloracin cutnea de forma parcheada (edema, palidez) sin signos
inflamatorios locales, que posteriormente evoluciona a la
formacin de bullas hemorrgicas con o sin crepitacin. Paralelamente a estos signos clnicos el paciente presenta sntomas de toxicidad sistmica predominando la sudoracin profusa, la taquicardia y la ansiedad extrema por parte del
paciente con un sensorio totalmente conservado. La fiebre
puede ser de bajo grado e incluso no presentarse en estadios
iniciales. Finalmente se desarrollan complicaciones tardas
como hemlisis intravascular, hipotensin por depresin
miocrdica y fallo multiorgnico. La mortalidad de estos pacientes con todas las medidas teraputicas disponibles se ha
mantenido alrededor del 20%-25% a lo largo de toda la era
antibitica.
Infeccin osteoarticular
Las infecciones seas por anaerobios, en general, son por
contigidad a partir de la afectacin de la piel y partes blandas adyacentes y fundamentalmente en los grupos de riesgo
apuntados en el apartado de IPPB, siendo excepcionales las
formas de adquisicin hematgena. As, los cuadros clnicos
que observamos en la prctica producidos por anaerobios
orales o fecales son osteomielitis en fracturas abiertas, osteo-
mielitis en pacientes con insuficiencia vascular y/o diabticos, osteomielitis de los huesos craneofaciales tras complicacin de infecciones odontgenas, complicacin de IPPB tras
mordeduras humanas o afectacin sea en lceras por decbito infectadas. Suelen ser infecciones polimicrobianas por
especies habitualmente comensales de la flora responsable de
la contaminacin inicial de la piel y partes blandas, siendo
Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. y Fusobacterium spp. las
ms frecuentemente aisladas en muestras seas.
La artritis sptica por anaerobios es una entidad rara, cuyas formas clnicas son la infeccin tarda de prtesis articular donde Propionibacterium acnes es el microorganismo ms
prevalente, la artritis por diseminacin hematgena por anaerobios del grupo Bacteroides y la artritis sptica tras traumatismo abierto por Clostridium spp.18.
Bacteriemia
Se calcula que alrededor del 8% de los hemocultivos positivos son por microorganismos anaerobios (fundamentalmente Bacteroides spp. y Clostridium spp.), si bien tan slo en los
dos tercios de los casos estas bacteriemias se consideran
como clnicamente significativas19. B. fragilis es el anaerobio
ms frecuentemente aislado en hemocultivos y se considera
como clnicamente significativo en el 90% de los casos19,
fundamentalmente en la forma de bacteriemia secundaria a
abscesos intraabdominales, plvicos o de partes blandas en
lceras por decbito20.
El Clostridium spp. es responsable de aproximadamente
el 3% de las bacteriemias, siendo C. perfringens la especie
ms frecuentemente aislada (25%-50% de los casos) seguida
de C. septicum21,22. Si bien clsicamente se ha considerado que
hasta un 50% de los aislamientos en hemocultivos de Clostridium son pseudobacteriemias por contaminantes de la piel,
en series ms recientes se sugiere que muchos de estos episodios corresponden a verdaderas bacteriemias transitorias
pauci-sintomticas en relacin con alteraciones orgnicas en
el tracto gastrointestinal y que, por tanto, son clnicamente
significativas22. Una segunda forma descrita de bacteriemia
por Clostridium sp. es la secundaria a infecciones intraabdominales o ginecolgicas, frecuentemente en forma de bacteriemia polimicrobiana (fundamentalmente junto con Bacteroides sp. y enterobacterias) pero sin sndrome histotxico
asociado, que representa hasta un tercio del total de los episodios de bacteriemia por Clostridium. Por ltimo, en una
minora de los casos, y fundamentalmente en relacin con
episodios de bacteriemia por C. septicum, se ha descrito un
sndrome histotxico que cursa con hemlisis intravascular y
focos metastsicos de gangrena gaseosa espontnea con un
curso rpidamente fatal23,24. Se observa mionecrosis metastsica entre un 10%-25% de los pacientes con bacteriemia por
este microorganismo. Los factores de riesgo fundamentales
para el desarrollo de bacteriemia por C. septicum es la presencia de neoplasia gastrointestinal (hasta en el 70%-80% de
los casos), por lo que se considera un dato clnico que obliga
a llevar a cabo estudios de imagen del tracto gastrointestinal.
Tambin se ha relacionado con neutropenia secundaria a
leucemias, tratamientos quimioterpicos e incluso recienteMedicine 2006; 9(51): 3319-3328
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mente a neutropenia cclica y casos de neutropenia congnita25-27. En los ltimos aos se han empezado a describir casos
de bacteriemia por otros gneros de Clostridium como es el
caso de C. tertium (especialmente en el seno de enterocolitis
en neutropnicos) o de C. sordellii 28,29.
En algunos grupos de pacientes con mayor riesgo de mucositis, como es el caso de los pacientes hematolgicos, se
observa una mayor incidencia de bacteriemia por anaerobios
procedentes de la flora orofarngea como es el caso de Fusobacterium spp.30.
Enteritis necrotizante
Este cuadro est producido por la accin de la -toxina del
C. perfringens tipo C fundamentalmente sobre el yeyuno y
rara vez sobre leon (siempre respeta la mucosa colnica). Si
bien es una entidad relativamente frecuente en veterinaria,
en seres humanos son necesarias unas condiciones predisponentes que impidan la accin proteoltica natural de enzimas
intestinales -fundamentalmente tripsinas- lo cual favorece
que la toxina sea producida in vivo: malnutricin proteica,
coinfeccin con nemtodos y algunos tipos de alimentacin
especfica como la ingesta de vsceras porcinas mal cocinadas
y de algunos alimentos especiales como la patata dulce. Estas
condiciones se dan fundamentalmente en regiones en vas de
desarrollo con caractersticas sociales y alimentarias peculiares (endmica en Papua Nueva Guinea) si bien se ha descrito algn caso aislado en pacientes diabticos bien nutridos de
nuestro medio en relacin con ingesta de altos inculos de C.
perfringens tipo C (vsceras de cerdo mal cocinadas)31,32. El
cuadro clnico que presentan estos pacientes se inicia con
nuseas, vmitos y hematoquecia, progresando posteriormente hacia un sndrome obstructivo de intestino delgado
que se asocia a una mortalidad entre el 15%-45%.
Enterocolitis en paciente neutropnico (tiflitis)

Los componentes del gnero Clostridium, fundamentalmente C. septicum se han implicado como agentes etiolgicos de
esta complicacin infecciosa observada en pacientes con
neutropenias prolongadas (neutropenia congnita, leucemia, neutropenia secundaria a tratamiento quimioterpico).
El cuadro cursa con fiebre, dolor abdominal y diarrea sanguinolenta secundariamente a fenmenos de necrosis fundamentalmente de la mucosa de colon distal (ms frecuentemente en ciego)6. En ms de la mitad de los pacientes la
mala evolucin obliga a realizar una reseccin quirrgica
del colon afectado, si bien cada vez se describen ms casos
de curacin con tratamiento conservador cuando la antibioterapia eficaz es precoz33. Muchos de estos pacientes son
diagnosticados a travs del crecimiento de C. septicum en
hemocultivos. C. tertium es una especie rara en otros contextos, pero que actualmente es la segunda causa de bacteriemia clostridiana en el paciente neutropnico, si bien tambin se han descrito casos en pacientes no neutropnicos, de
curso normalmente ms benigno que en la tiflitis por C. septicum29.
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Las enterotoxinas producidas por las cepas de C. perfringens
de tipo A son las responsables de una gran parte de los cuadros de intoxicacin a travs de alimentos en nuestro medio,
con tasas de colonizacin en platos precocinados ofrecidos
para restauracin incluso superiores a las de otros enteropatgenos habituales en toxiinfeccin alimentaria como Salmonella sp. o S. aureus34. A diferencia de estos ltimos, la mayora de los brotes producidos por C. perfringens se relacionan
con comida preparada de forma comercial en restaurantes o
instituciones, siendo excepcionales los casos de adquisicin
casera35. Los alimentos cocinados parcialmente recalentados
que contengan protenas animales (carne, pollo, pasteles de
carne) son los ms idneos para la colonizacin por formas
vegetativas de Clostridium productoras de enterotoxina que,
una vez unida a las clulas del intestino delgado, provoca una
alteracin inica que se traduce en una diarrea disenteriforme con retortijones, siendo las nuseas, los vmitos y la fiebre mucho menos frecuentes (en menos del 25%). El tiempo de incubacin es corto (7-15 horas) y la tasa de ataque en
personas expuestas oscila entre el 50%-60%, siendo el cuadro generalmente autolimitado, por lo que no se recomienda antibioterapia especfica.
Aspectos diagnsticos
Microbiologa
Las frecuentes tasas de colonizacin por los distintos gneros
anaerobios en los nichos naturales, sumado al hecho relativamente habitual de la obtencin de cultivos polimicrobianos
en muestras clnicas relevantes como abscesos e incluso en
hemocultivos, condiciona en ocasiones ciertas dificultades a la
hora de evaluar la significacin clnica de estos hallazgos. En
este sentido, las tinciones directas como el Gram en muestras
clnicas relevantes como abscesos, bullas hemorrgicas o exudados cutneos en pacientes con sospecha de IPPB necrotizantes pueden ser de utilidad, dada su alta especificidad en estos contextos. Por otro lado, los anaerobios dependen para su
adecuado cultivo de una toma, transporte y procesamiento de
las muestras clnicas ms cuidadoso que para otros microorganismos aerobios, ya que se debe respetar en todo momento una atmsfera anaerobia. En los casos en que estas condiciones no se hayan cumplido, las tcnicas de tincin directa
como el Gram pueden ser de utilidad, ya que permitiran el
diagnstico presuntivo de infeccin por anaerobios en los casos con visin de abundante flora en el Gram en muestras clnicas que finalmente son estriles. En la figura 436 se resumen
los pasos ms importantes en el procesamiento e identificacin preliminar de los principales anaerobios.
Las tcnicas de biologa molecular se han utilizado de
forma puntual para la confirmacin diagnstica y de especie
en algunos pacientes, especialmente en tejidos obtenidos en
biopsias de infecciones necrotizantes31, si bien su utilizacin
en clnica para el diagnstico de aerobios no est todava generalizado.
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apropiado como complemento a

un manejo quirrgico adecuado.
Sospecha de infeccin por anaerobios
Recogida de muestra clnica:
Evitar torundas. Mejor aspirados de material purulento
Medios de transporte anaerobio y/o transporte inmediato al laboratorio
Antibioterapia
En infecciones por anaerobios, se

recomiendan antibiticos de amTincin de Gram
Incubacin
Incubacin anaerobia:
plio espectro que incluyan tambin
muestra clnica
aerobia
Medios no selectivos (agar Brucella)
Medios selectivos (B. fragilis: K-V agar, agar BE)
microorganismos aerobios, ya que
es frecuente que estos cuadros preGram de colonia
senten una etiologa polimicrobiaTest de aerotolerancia
na. Los patrones de sensibilidad de
Identificacin mediante:
Discos de antibiticos (colistina, kanamicina
los distintos gneros de anaerobios
y vancomicina)
son bastante predecibles, lo cual faPruebas bioqumicas
cilita la eleccin de antibioterapia
emprica en los distintos cuadros
Fig. 4. Procesamiento de muestras para el diagnstico de anaerobios. Adaptada de Rodloff AC36.
en los que la participacin de anaerobios es probable. No se recomienda realizar estudios de sensibilidad a anaerobios de forma generalizada, excepto en
En la toxiinfeccin alimentaria clsicamente se han sugealgunas situaciones como es el caso de la bacteriemia por B.
rido unos criterios diagnsticos que incluyen cultivos cuantitativos en los alimentos sospechosos y en las heces de los
fragilis, donde se ha descrito que la orientacin mediante el
pacientes afectados, si bien es ms recomendable la detecantibiograma condiciona modificaciones en el tratamiento
cin directa de enterotoxina en las heces mediante mtodos
antibitico emprico inicial con mejora en el pronstico de
tradicionales (deteccin mediante tcnicas de ELISA o melos pacientes45. En la tabla 4 se resumen las tasas de resisten37
diante cultivo en lneas celulares) o con tcnicas de reaccin
cia a distintos antibacterianos de los principales grupos de
anaerobios. Otros aspectos a considerar en la eleccin del
en cadena de la polimerasa (PCR)38,39. En cualquier caso, la
antibitico son la penetracin del mismo en el foco infeccioutilizacin de estas tcnicas se deriva de la experiencia en veso (por ejemplo, el paso de la barrera hemato-enceflica en
terinaria y no estn adecuadamente estandarizadas para su
el absceso cerebral), la toxicidad y el impacto sobre el resto
uso en la prctica clnica en seres humanos.
de la flora comensal.
Las cepas patgenas del grupo Bacteroides son intrnsecamente resistentes a la penicilina (mediada por beta-lactamaRadiologa
sas), siendo el metronidazol el tratamiento de eleccin para
infecciones en las que participen este grupo de anaerobios.
Se han descrito algunos signos radiolgicos que se han conEl resto de anaerobios gramnegativos, incluso los colonizasiderado como especficos de infeccin necrotizante por
dores de la flora orofarngea como Prevotella y Fusobacterium
Clostridium y otros anaerobios basados en la produccin de
gas en distintos tejidos que puede ser fcilmente detectada
han desarrollado con los aos niveles variables de resistencia
por las distintas tcnicas de imagen. La presencia de gas en
a la penicilina, por lo que no se recomienda su uso tampoco
la luz de la vescula, el tejido perivesicular y la va biliar se ha
en infecciones por anaerobios por encima del diafragma.
considerado como altamente sugestivo de colecistitis enfiseLa resistencia en gramnegativos anaerobios se ha mantenido
matosa, si bien no est clara la superioridad de la tomografa
relativamente estable durante los ltimos aos, observndocomputarizada (TC) o la ecografa respecto a la radiologa
se tan slo un aumento en las tasas de resistencias a quinolosimple40-42. S parece claramente til la TC en el diagnstico
nas de cuarta generacin46. No obstante, en los ltimos 10
de mionecrosis, especialmente en la cavidad abdominal o peaos se empiezan a describir casos aislados de cepas de B. frarineal (gangrena de Fournier), as como en el diagnstico de
gilis resistentes a antibiticos a los que siempre haban sido
enteritis necrotizante y tiflitis clostridiana. Para esta ltima
universalmente sensibles como el imipenem47.
entidad clnica, la ecografa est demostrando en los ltimos
La penicilina G se considera el tratamiento de eleccin
aos ser una prueba tan sencilla y eficaz como la TC para el
para la infeccin por Clostridium (a excepcin de C. difficile)
diagnstico precoz y se estn delimitando criterios pronstisobre la base de que prcticamente todas las especies de recos medidos con esta tcnica43,44.
levancia clnica son sensibles a este antibitico, como se demuestra en los escasos estudios in vitro o en los modelos experimentales53-55 y, sobre todo, a la mayor experiencia
Aspectos teraputicos de la infeccin
acumulada con este antibacteriano. Otros antibiticos con
por anaerobios
excelente actividad son amoxicilina-clavulnico, piperacilina-tazobactam, clindamicina, cloranfenicol, imipenem, meropenem y metronidazol. Algunas especies emergentes como
El manejo de la infeccin por anaerobios se fundamenta en
una estrategia combinada de un tratamiento antibitico
C. tertium han mostrado una resistencia clnica a las cefalosMedicine 2006; 9(51): 3319-3328
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TABLA 4
Perfiles de sensibilidad a antibiticos en los principales grupos de anaerobios

Antibiticos
< 5% resistencias
Antibiticos
5%-20% resistencias
Antibiticos
resistencia variable
Antibiticos con
resistencia
Gramnegativos
Bacteroides spp.
Imipenem
Cefoxitina
Penicilina
Aminoglucsidos
Porphyromonas spp.
Meropenem
Clindamicina
Cefalosporinas
Monobactmicos
Prevotella spp.
Ertapenem
Tetraciclinas
Quinolonas 2.a y 3.a G
Fusobacterium spp.
Metronidazol
Vancomicina
PiperacilinaTazobactam
Eritromicina
Cloranfenicol
Quinolonas 4.a G
Amoxicilinaclavulnico
Grampositivos
Peptostreptococcus spp. Imipenem
Penicilina
Tetraciclinas
Aminoglucsidos
Clostridium spp.
Meropenem
Clindamicina
Eritromicina
Monobactmicos
Ertapenem
Quinolonas 4.a G
Metronidazol
nibacterium acnes es -a diferencia

del resto de los anaerobios- intrnsecamente resistente a metronidazol, aunque conserva sensibilidad a
la penicilina y vancomicina y en
menor medida a los macrlidos y la
clindamicina, con niveles de resistencia entre el 15% y el 20% segn
un estudio reciente52. Los nuevos
frmacos frente a grampositivos
como linezolid y quinupristinadalfopristina presentan excelente
actividad frente a la mayora de
anaerobios grampositivos, sin que
se hayan detectado niveles de resistencia significativos hasta el momento, si bien la experiencia clnica es todava limitada51.
PiperacilinaTazobactam
Cloranfenicol
Ciruga y otras medidas

invasivas
Amoxicilinaclavulnico
Cefoxitina
Linezolid
Tetraciclinas
Clindamicina
Linezolid
Eritromicina
Cefalosporinas
Penicilna
Vancomicina
G: Generacin. Datos tomados de citas 46, 48, 49-53.
porinas de tercera generacin56 e incluso se ha detectado

sensibilidad disminuida in vitro a la penicilina en algunas especies como C. ramosum, C. clostridioforme, y C. innocuum54.
Estos hechos, unidos al beneficio apuntado de la combinacin de penicilina con metronidazol o clindamicina en el tratamiento de la gangrena gaseosa en estudios aislados experimentales53 y a la posibilidad de que la etiologa de algunos de
estos cuadros sea polimicrobiana ha condicionado que algunos expertos aconsejen el tratamiento combinado de penicilina con metronidazol o clindamicina6. En los cuadros histotxicos como la gangrena gaseosa, parte del beneficio de la
combinacin con antibiticos que inhiben la sntesis de protenas como clindamicina se podra deber a su terica actividad inhibidora de la produccin de toxinas por parte de Clostridium perfringens57, si bien la limitada actividad intrnseca de
este frmaco la desaconseja en monoterapia. No existen datos acerca de la posible utilidad de inmunoglobulinas, que se
han utilizado en infecciones necrotizantes por otros microorganismos. Otras alternativas prometedoras en pacientes
alrgicos a penicilinas, aparte del metronidazol, son las nuevas quinolonas de cuarta generacin como moxifloxacino58.
En cuanto al gnero Peptostreptococcus, al igual que con Propionibacterium spp., no existe consenso acerca de los mtodos
estandarizados para medir la sensibilidad a antibiticos. En
infecciones producidas por Peptostreptococcus la respuesta clnica es buena al tratamiento con penicilina o clindamicina,
aunque se prefiere el metronidazol por su excelente actividad
y su mejor penetracin en el material purulento50. El Propio3326
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Si bien el drenaje quirrgico de

los abscesos sigue constituyendo la
Monobactmicos
base del tratamiento de la infeccin
supurada por anaerobios, la radioMetronidazol
loga intervencionista ha permitido
que en algunos pacientes con abscesos claramente localizados stos
puedan ser drenados por va percutnea sin necesidad de ciruga abierta59,60. Incluso se han descrito algunas situaciones en las que un tratamiento antibitico prolongado ha sido eficaz en el tratamiento de abscesos
intraviscerales en pacientes no candidatos a una ciruga
abierta, especialmente en abscesos intraabdominales y cerebrales61. En los abscesos pulmonares es excepcional la necesidad de drenaje quirrgico, siendo de eleccin la antibioterapia prolongada en esta situacin concreta.
El desbridaje quirrgico precoz y agresivo constituye, sin
embargo, la clave teraputica en la mayora de los cuadros
necrotizantes por Clostridium y otros anaerobios, especialmente en la gangrena gaseosa. En los pacientes con enteritis
necrotizante, alrededor de un 50% de los pacientes requieren ciruga de desbridaje y reseccin intestinal ms o menos
extensa. El papel de la ciruga en la enterocolitis del neutropnico est ms debatido, ya que parece claro que hasta un
50% de los pacientes responden a medidas conservadoras
con antibioterapia precoz y reposo intestinal33,43. En este
sentido, se estn tratando de establecer criterios clnico-radiolgicos que permitan discriminar los pacientes de mayor
riesgo que ms se beneficiaran de tratamiento quirrgico.
Aminoglucsidos
Cmaras de oxgeno hiperbrico

Esta modalidad teraputica se ha venido utilizando en los
ltimos 30 aos en el tratamiento de la gangrena gaseosa y
otras infecciones necrotizantes de piel y partes blandas. Pa-
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rece claro que los efectos secundarios son prcticamente

inexistentes, pero la eficacia clnica es difcil de precisar dado
que el escepticismo en la clase mdica hacia esta modalidad
teraputica ha conllevado una escasez de estudios analizando
dicha eficacia. En una revisin reciente en la que se resumen
las escasas publicaciones acerca del tema, a partir de los datos de 3 estudios comparativos (retrospectivos, con escaso
nmero de pacientes) se concluye que parece existir un beneficio teraputico en la utilizacin de esta modalidad teraputica, ya que se consigue disminuir la cantidad de tejido
que debe ser desbridado e incluso se han descrito series con
reduccin de la mortalidad62. La controversia fundamental
reside en cundo debe utilizarse, ya que idealmente debera
administrarse antes de la ciruga, lo cual podra condicionar
un retraso excesivo de la misma. Por lo tanto, debera reservarse a instituciones donde las cmaras de oxgeno hiperbrico sean fcilmente accesibles, evitando una demora innecesaria del manejo quirrgico (ver protocolo de actuacin en la
gangrena gaseosa en la presente unidad temtica).
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ACTUALIZACIN
Formas clnicas
especiales de
enfermedades
por grmenes
anaerobios.
Botulismo. Ttanos.
Otras
C. Daz Pedroche, R. San Juan Garrido
y F. Lpez Medrano
Madrid.
Introduccin
En este captulo detallaremos los cuadros clnicos producidos por bacterias anaerobias del gnero Clostridium. Se caracterizan por ser bacilos grampositivos, anaerobios estrictos y esporulados. La presencia de esporas les confiere alta
resistencia y les permite tener un nicho ecolgico muy amplio, incluido el ambiente, el suelo y el agua. Aunque pueden contribuir al desarrollo de infecciones mixtas e inespecficas, lo caracterstico es que produzcan infecciones
especficas tanto de origen exgeno como endgeno. Esta
especificidad est relacionada con un mecanismo de patogenicidad muy definido, la produccin de potentes exotoxinas,
que se clasifican por su afinidad en neurotoxinas (C. tetani y
C. botulinum), histotoxinas (C. perfringens, C. novyi y C. septicum) y enterotoxinas (C. perfringens y C. difficile). De las
ms de 80 especies de Clostridium, 20 de ellas se han relacionado con el desarrollo de enfermedades en seres humanos y, al menos en 12-14 de las especies, su mecanismo patognico fundamental para el desarrollo de la enfermedad
en los seres humanos es la produccin de las citadas exotoxinas1 (tabla 1). De todas ellas nos centraremos en el botulismo, el ttanos y la diarrea asociada a antibiticos en relacin con el C. difficile. La mionecrosis o gangrena gaseosa se
detalla en el protocolo correspondiente de esta misma unidad temtica.
PUNTOS CLAVE
Botulismo. El botulismo es una enfermedad
causada por la accin de las neurotoxinas
producidas por C. botulinum. Se han descrito
varias formas clnicas atendiendo al mecanismo
de adquisicin (toxiinfeccin alimentaria,
botulismo del lactante, botulismo de las heridas,
botulismo del adulto, botulismo por inhalacin y
botulismo iatrognico). Su manifestacin clnica
fundamental es neurolgica, y se presenta como
una parlisis simtrica descendente acompaada
de sntomas de disfuncin autonmica y sntomas
gastrointestinales. Los pilares del tratamiento son
la monitorizacin en Unidades de Cuidados
Intensivos y la administracin precoz de
antitoxina.
Ttanos. El ttanos es una enfermedad del
sistema nervioso central producida por la accin
de las exotoxinas causadas por C. tetani. La
inoculacin del microorganismo est asociada a
heridas traumticas, fundamentalmente en el
ambiente rural. En un individuo no inmunizado
provocan la aparicin de un espasmo muscular
persistente y generalizado al que se aaden
espasmos agudos ante pequeos estmulos
externos, siendo el trismus el signo clnico
fundamental. El tratamiento tiene sus pilares
bsicos en la limpieza exhaustiva de la puerta de
entrada, la inmunizacin activa y pasiva del
paciente y el tratamiento sintomtico de las
contracturas musculares y la disfuncin
autonmica que produce la neurotoxina en la
Unidad de Cuidados Intensivos.
Diarrea por C. difficile. La diarrea por C. difficile
es la primera causa de diarrea de adquisicin
nosocomial, siendo responsable directo de un
aumento de la estancia hospitalaria. La base
etiopatognica es la disrupcin de la flora
intestinal normal provocada por el uso de
antimicrobianos. Esto permite el sobrecremiento
de C.difficile y la expresin de sus factores de
virulencia (adhesin y produccin de citotoxinas).
La diarrea y la fiebre son las manifestaciones
clnicas fundamentales. El diagnstico se basa en
la deteccin de toxinas y del antgeno del C.
difficile. El tratamiento depende de la gravedad
del caso y tiene sus pilares bsicos en la
suspensin del tratamiento antimicrobiano previo
y la administracin de metronidazol o vancomicina
por va oral.
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TABLA 1
Especies de Clostridium, toxina y enfermedades relacionadas

Especie de Clostridium
Tipo de toxina
Enfermedad
C. botulinum
Neurotoxina
Botulismo
C. tetani
Neurotoxina
Ttanos
C. perfringens
Histotoxina
Mionecrosis
Enterotoxina-citotoxina
Bacteriemia
Infecciones mixtas del tracto
gastrointestinal, genitourinario
y va biliar
C. difficile
Enterotoxina-citotoxina
C. sordelii
Histotoxina
Diarrea asociada a antibiticos

Mionecrosis (ADVP)
Bacteriemia
C. novyi/C. haemolyticum
Histotoxina
C. chauvoei/C. septicum
Histotoxina
Gangrena gaseosa
Gangrena gaseosa
Bacteriemia
Tiflitis neutropnica
C. histolyticum
Histotoxina
Mionecrosis
C. butyricum
Enterotoxina
Botulismo (tipo E)
C. baratii
Enterotoxina
Botulismo (tipo F)
ADVP: usuarios de drogas por va parenteral.
Botulismo
El trmino botulismo deriva de la palabra latina botulos o
embutido. Los primeros brotes de intoxicacin se relacionaron
con embutidos y otros alimentos preparados en Europa en el
siglo XVIII y XIX. En 1897 van Emergen public la primera
descripcin de C. botulinum y mostr que el microorganismo
elaboraba una toxina que poda inducir debilidad en los animales. Posteriormente se mostr que la sustancia capaz de provocar la sintomatologa clnica era la toxina A, que fue aislada
y purificada en 1946. El botulismo B fue descrito posteriormente. Estos brotes estaban relacionados con el consumo de
alimentos contaminados con la toxina A o B preformada2. Fue
en 1946 cuando se publicaron los primeros casos de botulismo
de las heridas y en 1976 el botulismo de los lactantes. La aparicin de casos espordicos en adultos sin etiologa aparente,
muchos de ellos relacionados con colonizacin gastrointestinal
por C. botulinum, fue comunicada por primera vez en 19863.
Patogenia
C. botulinum es un bacilo grampositivo, anaerobio estricto
que forma una espora subterminal. C. botulinum es clasificada como una nica especie, pero pueden distinguirse genticamente al menos 4 grupos fisiolgicos. Estos grupos producen toxinas con parecida capacidad neurotxica, pero con
distintas propiedades antignicas. As, dependiendo de las
caractersticas antignicas se han aislado 7 tipos de toxina (A,
B, C, D, E, F, G). El botulismo en seres humanos est causado primariamente por cepas de C. botulinum que producen
toxinas del tipo A, B y E. Las cepas de C. botulinum productoras de toxina C y D son causa de botulismo en animales
pero no en el hombre. Una nica cepa casi siempre produce
un solo tipo de toxina. Algunas cepas neurotoxignicas de C.
baratii, que produce toxina tipo F4, y cepas de C. butyricum5
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TABLA 2
que producen toxina tipo E, han
Formas clnicas de
sido relacionadas con casos de bobotulismo
tulismo en seres humanos.
Las esporas de C. botulinum
Botulismo de las heridas
son altamente resistentes y toleran
Botulismo del lactante
temperaturas de hasta 100C a
Botulismo del adulto
una atmsfera durante algunas hoBotulismo por inhalacin
ras, y por ello pueden persistir viaBotulismo iatrognico
bles tras la preparacin de alimentos y conservas caseras, no as la
toxina preformada que es muy lbil a altas temperaturas.
Las neurotoxinas son metaloproteasas dependientes del
zinc, que se componen de una cadena polipeptdica pesada y
una ligera que se unen por un enlace disulfuro. Tras su absorcin y paso a la sangre se unen de forma irreversible en la
unin presinptica de los nervios perifricos y de los pares
craneales e impiden la liberacin de acetilcolina. El mecanismo de unin se compone de tres partes; el enlace de la toxina a un receptor de la membrana de la clula nerviosa de la
unin neuromuscular, posteriormente la internalizacin de
parte de la molcula toxignica y por ltimo el engranaje con
componentes proteicos del aparato de la neuroexocitosis de
acetilcolina dentro de la clula nerviosa6.
Formas clnicas
Se han descrito las siguientes formas clnicas (tabla 2).
Es causada por la ingestin de comida contaminada con toxina preformada. Las conservas caseras vegetales con pH alcalino y los productos animales de elaboracin casera son los
alimentos responsables en la mayora de los casos. En los ltimos aos, sobre todo en EE.UU. se han identificado nuevos alimentos como posibles causantes de brotes de toxiinfeccin alimentaria (salsas caseras, salsa de queso, patatas
asadas, ajo en aceite), algunos de ellos de forma excepcional,
causados por alimentos producidos de forma industrial. El
perodo de incubacin suele ser de 18 a 36 horas tras la ingestin de la comida, aunque el rango oscila entre 6 horas y
8 das. Los sntomas iniciales suelen ser de origen gastrointestinal (nuseas, vmitos, diarrea y dolor clico abdominal),
sin embargo, los sntomas neurolgicos suelen dominar el
cuadro y cuando estn presentes la mayora de los pacientes
no tienen sntomas gastrointestinales, salvo estreimiento.
Los sntomas neurolgicos se caracterizan por una parlisis
simtrica y descendente que afecta de forma paralela a los msculos estriados y a la funcin autonmica. La presencia de diplopa, visin borrosa y boca seca suelen ser los primeros sntomas neurolgicos. Posteriormente aparecen sntomas
derivados de la parlisis de los nervios craneales inferiores en
forma de disfagia, disfona y disartria y por ltimo se desarrolla la parlisis de las extremidades que tiene un curso descendente. Se inicia en las extremidades superiores, se sigue
de los msculos respiratorios y por ltimo la parlisis afecta
a las extremidades inferiores, acompandose de importantes alteraciones de la funcin autonmica (retencin urinaria
y fecal).
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FORMAS CLNICAS ESPECIALES DE ENFERMEDADES POR GRMENES ANAEROBIOS. BOTULISMO. TTANOS. OTRAS
En los casos graves la parlisis extensa y rpida de los

msculos respiratorios lleva al fallo ventilatorio y la muerte,
si no se instauran las medidas de soporte ventilatorio adecuado. La mortalidad del botulismo cuando no se dispona
de soportes para la ventilacin mecnica era del 60%. En la
actualidad se cifra en un 5%-10% de los casos. La mortalidad precoz suele ser causada por un fallo en el reconocimiento de la gravedad de la situacin y su monitorizacin y
la mortalidad tarda est causada por complicaciones infecciosas asociadas a la ventilacin.
Botulismo de las heridas
En el botulismo de las heridas, la toxina se produce in situ a
partir de la contaminacin de sta con esporas de C. botulinum que posteriormente germinan. Las manifestaciones clnicas son similares al botulismo producido por toxiinfeccin
alimentaria, salvo que faltan los sntomas gastrointestinales y
el perodo de incubacin suele ser ms largo, aproximadamente de 7 das. Se han observado casos asociados a la inyeccin de drogas e inhalacin de cocana7.
Botulismo del lactante
Los casos son debidos a la colonizacin intestinal por esporas de C. botulinum que germinan en el colon, favorecidas
por la ausencia a esta edad de una flora anaerobia inhibidora eficaz. La mayor parte de los casos ocurren en el segundo
mes de vida. El estreimiento es el sntoma inicial, seguido
de una disminucin de la ingesta, un llanto dbil, disminucin de la fuerza en la succin de la leche y atona generalizada muscular. El espectro de gravedad es variable, desde casos en los que el nico sntoma es el estreimiento, hasta
casos que se han relacionado con muerte sbita del lactante.
La fuente responsable es desconocida en el 85% de los casos
y se atribuye al consumo de miel en el 15%6. Los factores
predisponentes son mal conocidos pero suelen ser casos aislados y no brotes, por lo que se supone que factores de susceptibilidad del husped desempean un papel importante
en su patogenia.
Botulismo del adulto
El botulismo en los adultos ha sido asociado en raras ocasiones a la colonizacin intestinal por esporas del C. botulinum
y la produccin in vivo de toxina de forma similar a la patogenia del botulismo del lactante. En los pacientes concurren
antecedentes de ciruga abdominal, anormalidades anatmicas gastrointestinales y/o toma de antibiticos recientes que
alteran la flora anaerobia comensal8.
Botulismo por inhalacin
Fue descrito por primera vez en trabajadores de un laboratorio alemn9. Suele tener un perodo de incubacin de entre
48 y 72 horas, y los pacientes no suelen presentar sntomas
gastrointestinales. Se debe tener en cuenta como etiologa de
un cuadro de parlisis descendente simtrica en situaciones
de alerta de bioterrorismo.
Botulismo iatrognico
Est causado por la inyeccin de toxina botulnica con fines
cosmticos o teraputicos. Se han descrito casos anecdticos
asociados a la utilizacin de toxina botulnica en distonas musculares9.
TABLA 3
Diagnstico diferencial del

botulismo
Miastenia gravis
Sndrome de Eaton-Lambert
Diagnstico
Sndrome de Guillain-Barr y su
variante Miller-Fisher
del tronco enceflico

Es fundamental tener una alto nPoliomielitis aguda
dice de sospecha y estar familiariIntoxicacin por monxido de
zado con los sntomas clnicos de
carbono
la enfermedad. El botulismo debe
Intoxicacin por magnesio
ser sospechado en cualquier paciente
Intoxicacin por
organofosforados
que aqueje sntomas gastrointestinales agudos (vmitos, nuseas, diarrea)
junto con sntomas de disfuncin autonmica (boca seca, visin borrosa) y parlisis de los nervios craneales (diplopa, disfona, disfagia). Si adems el paciente ha
consumido conservas caseras y/o hay familiares u otros comensales que han ingerido los mismos alimentos y comparten sintomatologa similar, el cuadro clnico es fcilmente reconocible.
El diagnstico diferencial fundamental se establece con
otras enfermedades neurolgicas entre las que destacan, la
miastenia gravis, el sndrome de Eaton-Lambert, el sndrome
de Guillain-Barr y la variante del mismo por afectacin de los
nervios oculomotores (variante Miller-Fisher) y la enfermedad
cerebrovascular del tronco del encfalo. En raras ocasiones se
debe distinguir de la poliomielitis aguda, caracterizada por ser
un proceso febril y de presentacin asimtrica. La intoxicacin
por magnesio, monxido de carbono y organofosforados forma parte tambin del diagnstico diferencial (tabla 3).
El diagnstico debe ser lo ms precoz y, por tanto, debe
basarse en la historia clnica y exploracin fsica, apoyado por
pruebas complementarias que fundamentalmente sirven para
excluir otras entidades como son la resonancia magntica
nuclear (RMN), el test del edofronio, la puncin lumbar y la
realizacin de un electromiograma (EMG). Estas pruebas
deben ser realizadas de forma urgente. Nunca se debe esperar el resultado de las pruebas microbiolgicas para iniciar
las medidas teraputicas.
El diagnstico de certeza se basa en el aislamiento de toxina en las heces, y/o suero del paciente y/o por la presencia
de C. botulinum en el coprocultivo. En los casos precoces es
ms probable obtener el diagnstico aislando la toxina en las
heces y/o suero y en los casos tardos es ms factible tener un
coprocultivo positivo que un test de toxina positivo. Con
ambas pruebas en un 75% de los casos de sospecha clnica se
consigue la confirmacin diagnstica. La deteccin nicamente de toxina permite slo el diagnstico del 45% de los
casos. El test ms sensible para la deteccin de la toxina en
muestras clnicas es el bioensayo con ratones, y la determinacin del tipo de toxina se realiza neutralizando la actividad
biolgica de muestras clnicas txicas con una antitoxina especfica en el ratn. Los ratones en los que se inyecta la toxina no neutralizada mueren, no as los ratones en los que se
inyecta la toxina neutralizada con la antitoxina correspondiente. La deteccin de toxina en muestras clnicas mediante tcnicas de ELISA o por biologa molecular permanece
an en fase experimental.
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Tratamiento
Patogenia
Tratamiento de soporte
El tratamiento de soporte, fundamentalmente la ventilacin
mecnica en los casos graves, es la principal causa de disminucin de la mortalidad en los casos de botulismo grave.
Como la insuficiencia ventilatoria puede aparecer de forma
abrupta se recomienda el ingreso en Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI) de todos los pacientes con sospecha de botulismo. Se debe monitorizar la capacidad vital y la permeabilidad de la va area superior para indicar la intubacin del
paciente. El aumento de CO2 y la desaturacin son acontecimientos demasiado tardos y no se debe esperar a que aparezcan para tomar la decisin de iniciar la ventilacin mecnica.
En los casos de toxiinfeccin alimentaria se debe proceder al lavado gstrico si la exposicin ha sido reciente y en los
pacientes sin leo se recomienda la administracin de laxantes o enemas para eliminar la toxina no absorbida que pueda
permanecer en el tracto gastrointestinal. Se deben evitar los
laxantes que contengan magnesio, porque su aumento srico
puede aumentar la accin de la toxina. En los casos de botulismo de la herida se debe desbridar de forma amplia la herida, tomando muestras para cultivos en medios anaerobios y
se aconseja la administracin de penicilina G o metronidazol.
El C. tetani es un bacilo grampositivo anaerobio estricto y

formador de esporas que se encuentra ampliamente distribuido en el suelo y en el intestino de muchos animales. En la
fase de crecimiento el bacilo posee abundantes flagelos, lo
que le confiere una gran movilidad y es en esta fase en la que
se producen la toxinas responsables de las manifestaciones
clnicas. Se han descrito dos toxinas: la tetanospasmina codificada a travs de la informacin gentica contenida en un
plsmido, llamada tambin toxina tetnica y la tetanoslisina, cuyo valor patognico no est claro. Durante la maduracin C. tetani pierde los flagelos y desarrolla una espora terminal que le confiere un aspecto caracterstico en raqueta de
squash. Las esporas son extremadamente estables en el ambiente, lo que puede perpetuar la infeccin de forma indefinida11.
La inoculacin del microorganismo tpicamente aparece
asociada a heridas traumticas, entre las que se incluyen heridas por puncin (clavos, agujas, etc.), mordeduras de animales y abrasiones. En los ltimos aos se han descrito casos
en relacin con la prctica del piercing y el tatuaje. En algunos pacientes no hay antecedente traumtico previo. En estos casos los factores de riesgo relacionados con la aparicin
de ttanos son la adiccin a drogas por va parenteral
(ADVP), la diabetes mellitus, la otitis media y las infecciones
crnicas en los pies. As, el 5% de los casos de ttanos en
EE.UU. se da en pacientes con lceras crnicas en extremidades inferiores12.
La toxina producida bajo condiciones anaerobias en la lesin cutnea penetra en el sistema nervioso de forma retrgrada a travs de los axones, actuando en la placa motora de
los msculos estriados, en la mdula espinal, tronco del encfalo, el cerebro y el sistema nervioso autnomo. Su mecanismo de accin es impedir la liberacin de los neurotransmisores inhibidores glicina y cido -aminobutrico (GABA)
de la unin presinptica, lo que ocasiona una desinhibicin
del sistema motor y del sistema nervioso autnomo responsable de las manifestaciones clnicas.
El perodo de incubacin del ttanos es el perodo desde
que se produce la infeccin hasta que aparece el primer sntoma clnico. Puede oscilar entre 24 horas y un mes. El pronstico es peor en aquellos pacientes con menor perodo de
incubacin, as como menor la posibilidad de recuperacin.
As mismo, el perodo de inicio se define como el tiempo
transcurrido entre la aparicin del primer sntoma y su generalizacin. Tambin un perodo ms corto se relaciona
con un peor pronstico.
Administracin de antitoxina
El tratamiento especfico es la administracin de antitoxina
trivalente (A, B y E) de origen equino. El mecanismo de accin es neutralizar las molculas de toxina que an no se han
unido al receptor de la clula nerviosa. La dosis administrada es la de un vial intravenoso que contiene 7.500 unidades
internacionales (UI) de antitoxina A, 5.500 UI de antitoxina
B y 8.500 UI de antitoxina E. Tiene una vida media de 5 a 8
das y aunque antes se recomendaba la utilizacin de 2-4 dosis, en la actualidad se cree que con una nica dosis administrada es suficiente. Al ser un antisuero de origen equino, su
principal efecto secundario es la aparicin de reacciones de
hipersensibilidad que se han documentado en hasta el 9%20% de los pacientes y su incidencia puede ser mayor en nios, por lo que en el botulismo del lactante no est indicado
su uso. Si la utilizacin de la antitoxina es precoz parece reducir la progresin de la enfermedad y disminuye la duracin
del soporte ventilatorio en casos graves. En un anlisis retrospectivo10 la utilizacin de antitoxina se correlacion con
un descenso en la mortalidad, aunque no existen estudios
comparativos. Si hay sospecha de brote alimentario debe administrarse antitoxina a todos los comensales. No debemos
olvidar que es una enfermedad de declaracin obligatoria.
Ttanos
El ttanos es una enfermedad del sistema nervioso caracterizada por un espasmo muscular tnico persistente, al que se
aaden espasmos agudos y violentos que aparecen ante pequeos estmulos. Estas manifestaciones clnicas se deben a
la accin de las neurotoxinas producidas por el Clostridium
tetani.
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Formas clnicas
Clsicamente se definen 4 formas clnicas que dependen de
factores del husped y del sitio de inoculacin y no de la accin de la toxina que es la misma en todos los casos.
Ttanos generalizado
Es la forma ms comn. El trismus, que resulta de la contraccin tnica de los msculos maseteros es el sntoma de
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presentacin ms comn. La rigidez produce la denominada

risa sardnica. Las contracciones persistentes del trax y
abdomen, as como los msculos paravertebrales con la flexin de las extremidades superiores y la superextensin de las
inferiores lleva al desarrollo de opistotonos. Adems de la
contraccin tnica generalizada, se producen violentos espasmos musculares ante el mnimo estmulo (olor, ruido). El
paciente no pierde la conciencia y estos espasmos son extremadamente dolorosos. El espasmo de la laringe, glotis o del
msculo diafragmtico puede llevar de forma abrupta a la
imposibilidad para la ventilacin y a la muerte del paciente.
La enfermedad suele progresar en las primeras dos semanas,
que es el tiempo necesario para el transporte de la toxina intraaxonal hasta el sistema nervioso central (SNC), a pesar de
la administracin de antitoxina. La afectacin del sistema
nervioso autnomo que generalmente se manifiesta en forma
de hiperestimulacin simptica conlleva la aparicin de hipertensin lbil, sudoracin profusa, hipertermia y taquicardia. Suele aparecer a partir de la segunda semana de inicio de
la enfermedad. Estas manifestaciones son las de ms difcil
manejo y contribuyen de forma muy notable a la morbimortalidad. La gravedad de la enfermedad suele ser menor en
pacientes que estn parcialmente inmunizados. La recuperacin suele iniciarse al mes del inicio y es completa, salvo por
las complicaciones asociadas al cuadro. Destacar que pueden
desarrollar un cuadro de ttanos recurrente en caso de no
realizar la inmunizacin activa del paciente, dado que la enfermedad no genera inmunidad. La mortalidad oscila entre
un 10%-60%.
Ttanos localizado
Se caracteriza por rigidez de los msculos cercanos al sitio de
inoculacin de las esporas. La rigidez suele ser leve y persistente y se resuelve de forma espontnea. Suele reflejar una
inmunidad parcial a la toxina. Debe siempre alertarnos, dado
que es ms frecuente que sea el prdromo de un ttanos generalizado.
Ttanos ceflico
Es una forma especial de ttanos localizado que afecta a la
musculatura de los nervios craneales. Suele estar relacionado
con otitis media o lesiones traumticas en la cabeza. Aunque
inicialmente se asoci a mal pronstico, cada vez es mayor el
nmero de casos que evolucionan de forma favorable. El sntoma ms frecuente es la parlisis facial.
Ttanos neonatal
Suele producirse tras la contaminacin del cordn umbilical,
por un fallo en la asepsia quirrgica en madres previamente
no inmunizadas. Se manifiesta por una debilidad generalizada e imposibilidad de iniciar la lactancia. Posteriormente se
desarrollan los espasmos y la rigidez. La mortalidad es del
90% y en los supervivientes el retraso mental es la regla.
Diagnstico
El diagnstico es clnico, basado en la anamnesis y la exploracin. El diagnstico diferencial es limitado y se establece
TABLA 4
Diagnstico diferencial del ttanos

Rigidez localizada (trismus)
Rigidez generalizada
Flemn dentario
Intoxicacin por estricnina
Flemn y absceso amigdalar
Ergotismo
Artritis temporomandibular
Rabia
Parotiditis
Tetania hipocalcmica
Distona por neurolpticos
Meningitis
Epilepsia
Accidentes cerebrovasculares
con procesos que se asocian a trismos localizado y/o hipertona generalizada (tabla 4).
Las pruebas complementarias no son diagnsticas ni excluyen la condicin de ttanos, sobre todo ayudan a excluir
otros procesos responsables del cuadro clnico. En casos dudosos, y sobre todo con puerta de entrada desconocida, la
realizacin de un electromiograma puede ser til. La determinacin de anticuerpos antitetnicos es indetectable (< 0,01
UI/l) en casi todos los casos. El cultivo de C. tetani de las heridas no es til en el diagnstico, dado que los cultivos suelen ser estriles a pesar de ser cuidadosos en su realizacin en
la mayora de los casos clnicos de ttanos y, adems, un cultivo positivo no es sinnimo de enfermedad, dado que puede tratarse de una contaminacin o corresponder a una cepa
no productora de toxina.
La intoxicacin por estricnina realmente es difcil de diferenciar del cuadro clnico de ttanos generalizado, por lo
que se recomienda la realizacin de pruebas toxicolgicas en
todos los casos.
Tratamiento
Ante la sospecha de ttanos el paciente se trasladar a la UCI
lo antes posible, ya que el laringoespasmo o un espasmo de
los msculos respiratorios puede ocasionar una imposibilidad para la ventilacin del paciente. Se debe aislar a los pacientes de estmulos sensoriales (luces, ruidos y olores) y proceder a un control estricto de las funciones vitales. El ttanos
cura espontneamente y la misin del mdico es mantener al
paciente hasta que haya eliminado la toxina tetnica fijada y
se hayan regenerado las sinapsis.
Tratamiento etiolgico
Limpieza de la puerta de entrada. Con ello se intenta erradicar el C. tetani de los tejidos afectados y disminuir la produccin de toxina. La limpieza de la puerta de entrada se
har de forma precoz, desbridando y resecando las zonas necrosadas, esfacelos y cuerpos extraos. Todo esto mejora la
supervivencia, pero no estn justificadas amputaciones extensas o muy agresivas. La administracin de antibiticos
est cuestionada. C. tetani es sensible in vitro a metronidazol,
penicilinas, cefalosporinas, imipenem, macrlidos y tetraciclinas. Aunque algunos autores siguen recomendando la penicilina G a dosis de 200.000 UI/kg/da cada 4 horas, su acMedicine 2006; 9(51): 3329-3337
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tividad antagnica frente al GABA, y por tanto la posibilidad

de potenciar el cuadro clnico, ha condicionado que en la actualidad el tratamiento recomendado sea el metronidazol en
dosis de 1 g cada 12 horas por va intravenosa.
revisin pretendemos actualizar los aspectos ms relevantes

en el diagnstico y el tratamiento de esta entidad.
Patogenia
Inmunizacin activa y pasiva. La inmunizacin pretende
neutralizar la toxina circulante antes de su unin a la membrana presinptica. La inmunizacin pasiva con globulina
humana especfica acorta el curso de la enfermedad y disminuye su gravedad. La dosis es de 500 UI por va intramuscular, dosis mayores no son ms efectivas. En todos los casos se
proceder a la inmunizacin activa (ver protocolo teraputico de vacunacin antitetnica).
Las benzodiacepinas, al ser agonistas GABA, son el tratamiento de eleccin, al contrarrestar la accin de la toxina tetnica. Actan como relajantes musculares y sedantes. El diacepam ha sido el ms utilizado, aunque el loracepam y
midazolam son igualmente eficaces. Los pacientes con ttanos tienen una extremada tolerancia y pueden permanecer
alerta con altas dosis de estos frmacos. El propofol es tambin eficaz en estos pacientes, aunque mucho ms caro. En
algunas ocasiones no es posible controlar los espasmos musculares slo con benzodiacepinas y es necesario proceder al
bloqueo neuromuscular para asegurar una adecuada ventilacin y prevenir las rabdomilisis y las fracturas. En estos casos el vecuronio es el tratamiento de eleccin. La sedacin
concomitante con benzodiacepinas es obligatoria de forma
concomitante. El control analgsico se lleva a cabo con opiceos potentes (morfina, fentanilo).
En casos graves de ttanos con disfuncin autonmica se
debe proceder al bloqueo alfa y beta para el control de la sintomatologa, siendo en estos casos el labetalol el tratamiento
preferido. La utilizacin de antagonistas alfa exclusivos puede conllevar problemas cardacos y los bloqueadores beta
selectivos son insuficientes. El sulfato de magnesio inhibe la
liberacin de catecolaminas y tambin es uno de los tratamientos utilizados en el control de la disfuncin autosmica.
En casos resistentes se ha empleado el bloqueo epidural con
bupivacana.
Al tratarse de una enfermedad prevenible hacemos hincapi especial en la profilaxis en un protocolo especfico de
empleo de la vacuna antitetnica (ver protocolo).
Diarrea asociada a Clostridium difficile

El Clostridium difficile es actualmente responsable del 10% al
30% de los casos de diarrea asociada a antibiticos y de la
mayora de los casos de colitis relacionadas con este tipo de
frmacos13,14. El desarrollo de estas complicaciones, especialmente frecuentes en pacientes institucionalizados, conlleva
importantes repercusiones reflejadas tanto en un aumento en
los costes de hospitalizacin15, como en una morbimortalidad relacionada no despreciable. As, hasta un 3%-4% de los
pacientes requieren ciruga, debido al desarrollo de complicaciones como megacolon txico o perforacin (con una
mortalidad de hasta un 50% en esos casos)16. En la presente
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C. difficile es un comensal de la flora fecal de neonatos y

lactantes, y se asla en un 3%-4% de los adultos sanos asintomticos. La hospitalizacin aumenta la tasa de colonizacin que alcanza hasta el 20% en la primera semana y llega
al 80% al mes. La colonizacin y proliferacin del C. difficile est regulada por la flora normal. Para que el C. difficile
ejerza su accin patgena bajo la expresin de sus factores
de virulencia (adherencia, quimiotaxis y produccin de exotoxinas) es imprescindible que exista una disrupcin de la
flora intestinal normal. Esto es normalmente producido
por los tratamientos antibiticos. Tras la adhesin y la quimiotaxis en la que desempean un papel fundamental los
flagelos y las fimbrias, la accin patgena se ejerce a travs de dos exotoxinas, denominadas toxina A y B. Tradicionalmente la toxina A se consideraba enterotxica y la B citotxica, pero ambas son citotxicas frente a gran cantidad
de cultivos celulares, y pueden actuar de forma sinrgica en
la destruccin de clulas intestinales. Ambas toxinas tienen actividad monoglucosiltransferasa, por lo que catalizan
la incorporacin de glucosa a diferentes protenas. Algunas
de estas protenas estn implicadas en la regulacin del
citoesqueleto intestinal, y por tanto su glucosilacin es responsable de su efecto citoptico y del abalonamiento tan
caracterstico de los cultivos celulares infectados por C. difficile.
El antecedente de la toma de antibiticos es, evidentemente,
el principal factor de riesgo a considerar en estos pacientes.
Adems, la edad avanzada (ms de 60 aos) y la hospitalizacin incrementan de forma importante el riesgo de desarrollar diarrea o colitis asociada a C. difficile13,17. Aunque tericamente cualquier antibitico puede provocar estos cuadros,
en un metaanlisis reciente con los nicos con los que se ha
conseguido establecer una relacin de causalidad firme es
con clindamicina, cefalosporinas y penicilinas de espectro
ampliado18. El tiempo de aparicin de los sntomas desde el
comienzo del tratamiento antibitico suele ser de 5 a 10 das,
aunque este perodo puede ser muy variable.
Las caractersticas clnicas que pueden diferenciar a estos
pacientes de la diarrea no relacionada con este microorganismo (intolerancia a antibiticos, diarrea de etiologa vrica,
etc.) son la intensidad de la diarrea, que puede presentar caractersticas coleriformes, as como la presencia de fiebre
(50%-60% de los pacientes) o el desarrollo de complicaciones como megacolon txico, que no es habitual en otras causas de diarrea13,19.
La presencia de leucocitosis o fiebre puede incluso anteceder el inicio de la diarrea y, en algunos casos, se postula
que pueden ser el nico dato indicativo de inflamacin colnica por este microorganismo, incluso en pacientes sin
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diarrea franca20-22. La hipoalbuminemia tambin se ha considerado como un dato analtico caracterstico en estos pacientes.
Diagnstico
El estudio de citotoxicidad de C. difficile en heces se considera actualmente como el mtodo de referencia para el diagnstico de diarrea o colitis por C. difficile. No obstante, dado
que esta tcnica requiere tecnologa de lneas celulares no
disponible en todos los laboratorios y que no consigue resultados antes de 24 a 48 horas, en los ltimos aos se han
desarrollado una serie de pruebas rpidas basadas en tcnicas
de ELISA.
Se podran dividir estas tcnicas en dos grupos: a) las que
detectan exclusivamente toxinas de C. difficile (A, B o ambas)
y b) las que detectan toxina A y adems antgeno especfico
de C. difficile. En un anlisis reciente comparando estos tests
con el de referencia23 se concluye que:
1. Todas las pruebas presentan una alta especificidad, superior al 95%.
2. Las pruebas que detectan slo toxina presentan una
menor sensibilidad, con un porcentaje de falsos negativos alrededor del 20%. Se prefieren no obstante las que incluyan
toxina B, ya que se han descrito casos graves de colitis por C.
difficile que expresan slo esta toxina13.
3. Los tests que detectan toxina A y antgeno de C. difficile consiguen una sensibilidad de hasta el 90%23.
No existe actualmente consenso acerca de cul es la estrategia ideal a adoptar en los laboratorios de microbiologa,
como queda reflejado en un estudio reciente de mbito europeo24. Idealmente, los tests rpidos deberan reservarse
para casos especialmente graves en los que el diagnstico rpido tuviera mayor relevancia, pero siempre realizando una
prueba de citotoxicidad en heces, que es la nica que permite descartar razonablemente el papel de C. difficile en el cuadro clnico del paciente. Una opcin que puede mejorar
tambin la sensibilidad de los tests rpidos es la realizacin
de 2 3 determinaciones en distintas muestras del paciente,
lo cual puede aumentar la sensibilidad hasta en un 5%10%19 en centros donde el mtodo de referencia no est disponible.
Otras pruebas complementarias

Algunas tcnicas radiolgicas pueden ser de especial utilidad
en el diagnstico de algunas complicaciones derivadas de la infeccin por C. difficile, como la radiografa o tomografa computarizada de abdomen o en el megacolon txico o la perforacin intestinal. Sin embargo, en general estas tcnicas no son
muy tiles en el diagnstico de diarrea o colitis por C. difficile,
ya que proporcionan hallazgos inespecficos y, por lo general,
no se recomiendan de forma rutinaria13,14. Del mismo modo,
la endoscopia suele ofrecer datos inespecficos en los casos de
colitis, excepto en los escasos pacientes con colitis pseudomembranosa franca, donde la visin endoscpica puede ser
diagnstica, si bien en stos esta tcnica podra estar contraindicada por el peligro de complicaciones derivadas de la misma.
Tratamiento
Los antibiticos que se recomiendan actualmente para el tratamiento de C. difficile son vancomicina (125 mg cada 6 horas)
y metronidazol (250 mg cada 6 horas o 500 mg cada 8 horas)
por va oral. La duracin recomendada en la mayora de los casos es de diez das. Se considera de primera eleccin el metronidazol debido a su menor coste y el menor riesgo potencial de
favorecer el desarrollo de resistencias en otros microorganismos fecales como enterococo como en el caso de la vancomicina. As, se suele reservar este ltimo frmaco para mujeres
embarazadas o en la lactancia o para casos en los que no se objetive respuesta a metronidazol en 4 5 das de tratamiento.
El manejo especfico depender de las distintas situaciones en la prctica clnica derivadas de la infeccin por C. difficile (tabla 5).
Tratamiento de la diarrea asociada a C. difficile o colitis leve
En el caso de diarrea asociada a C. difficile, si no existen datos clnicos de colitis, fiebre o leucocitosis, la retirada del antibitico responsable es suficiente para la resolucin de la
diarrea. En el caso de ser necesaria la continuacin del antibitico, s podra estar indicado iniciar un tratamiento emprico con metronidazol o vancomicina oral13,14.
Tratamiento de la colitis grave
En los pacientes con colitis grave, incluida la forma pseudomembranosa, o en los que presentan complicaciones graves
TABLA 5
Tratamiento de la diarrea asociada a Clostridium difficile

Diarrea por CD leve
Diarrea por CD moderada
Diarrea por CD grave
Suspensin tratamiento antibitico

(si es posible por situacin clnica)
Suspensin tratamiento antibitico (si es posible por

situacin clnica)
Suspensin tratamiento antibitico (si es posible por situacin

clnica)
Si no es posible suspender tratamiento antibitico previo:
En todos los casos
Dieta absoluta
Metronidazol 250 mg cada 6 horas va oral (1.a eleccin)

Vancomicina 125 mg cada 6 horas va oral (embarazo,
lactancia y no respuesta al metronidazol)
Metronidazol 250 mg cada 6 horas va oral (1.a

eleccin)
Tratamiento
Vancomicina 125 mg cada 6 horas va oral (embarazo,

lactancia y no respuesta al metronidazol)
Aadir
Metronidazol 500 mg cada 8 horas por va intravenosa

Vancomicina 125-250 mg va oral por sonda nasogstrica o por
sonda rectal en enemas
Descartar complicaciones y plantear la ciruga (megacolon
txico)
CD: Clostridium difficile.

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como megacolon txico, desgraciadamente no hay establecidas pautas claramente eficaces de actuacin. Debido a que
la llegada del frmaco al lugar afecto de estos pacientes se
suele encontrar comprometida, se recomienda en todos
ellos administrar metronidazol a altas dosis por va parenteral, ya que este antibitico se consigue secretar intraluminalmente en concentraciones razonables por esta va de administracin, a diferencia de lo que sucede con la
vancomicina, que no consigue concentraciones intestinales
de frmaco suficientes13,14. Algunos autores recomiendan en
los casos graves utilizar vancomicina a altas dosis (500 mg
por sonda nasogstrica cada 6 horas) o instilando enemas
con altas concentraciones, tanto de vancomicina como metronidazol, a travs de tubos insertados por va anal u oral25.
En algunos pacientes est indicada la colectoma parcial e
incluso total, aunque est pendiente de determinar el momento ms adecuado para llevar a cabo esta medida (de forma preventiva o exclusivamente para el manejo de complicaciones como la perforacin)14,16. Se ha intentado el
tratamiento esteroideo coadyuvante en series limitadas de
pacientes con estas formas graves con resultados prometedores26.
Tratamiento emprico para C. difficile en diarrea o colitis
asociada a antibiticos
Esta situacin clnica se puede presentar especialmente
en centros donde no se dispongan de tests rpidos de deteccin de C. difficile que permitan orientar el diagnstico.
Incluso en el caso de presentar un test rpido negativo,
dado que, como hemos comentado previamente, estas
pruebas no permiten descartar la infeccin por C. difficile.
Podra estar justificado el tratamiento emprico guiado
por factores de riesgo (edad superior a 60 aos, hospitalizacin) en pacientes con diarrea asociada a antibiticos, con
fiebre y/o leucocitosis, especialmente en los pacientes ms
graves,20,27.
Manejo de la infeccin recurrente por C. difficile
A pesar del tratamiento antibitico inicialmente eficaz, hasta
un 25% de los pacientes presentan recurrencia de los sntomas despus de la retirada del metronidazol o la vancomicina, hecho que ocurre con mayor frecuencia en los pacientes
con formas graves28.
Se han intentado distintas estrategias para estos casos:
1. El tratamiento prolongado a 4-6 semanas con vancomicina parece ms eficaz que con metronidazol29, e incluso
dosis bajas de mantenimiento (125 mg al da) parecen ser suficientes para mantener a C. difficile en estado de espora y sin
producir sntomas hasta que se recupere la flora intestinal
normal.
2. La utilizacin de agentes microbianos que antagonizan
C. difficile como Sacharomyces boulardii o Lactobacillus sp. no
ha demostrado una clara eficacia en los escasos estudios controlados doble-ciego que lo han evaluado30.
3. Otras medidas que han demostrado eficacia resultan
poco aplicables a la prctica clnica como son la utilizacin
de inmunoglobulinas31 y la instilacin de heces de donantes
sanos a travs de sonda nasogstrica y/o rectal32.
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Bibliografa

Metaanlisis
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ACTUALIZACIN
Brucelosis
M. Rodrguez Zapataa, L. Snchez Martneza, J. Solsb
y J. Solera Santosb
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara.
Unidad I+D CNB/CSIC asociada al Departamento de Medicina. Universidad
de Alcal. bServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario
de Albacete. Facultad de Medicina. Universidad
de Castilla-La Mancha. Albacete.
Introduccin
La brucelosis es una enfermedad de distribucin universal
producida en el hombre y en los animales por microorganismos del gnero Brucella. Constituye una causa importante de prdidas econmicas y representa un problema de salud pblica en nuestro pas y en muchos pases en vas de
desarrollo. La Brucella puede sobrevivir en el interior de las
clulas fagocticas y parasita preferentemente el sistema mononuclear fagoctico; este hecho permite explicar la tendencia de la enfermedad a la focalizacin, especialmente en el
aparato locomotor, el curso recidivante y la dificultad que
tiene el tratamiento antibitico para erradicar completamente la infeccin. En la prctica clnica, la enfermedad se
presenta, habitualmente, como un sndrome febril con sntomas inespecficos, por lo que su diagnstico requiere el
aislamiento del germen y/o la positividad de las pruebas serolgicas1.
Etiologa
Los microorganismos del gnero Brucella son cocobacilos
gramnegativos, pequeos y aerbicos que no tienen cpsula,
flagelos, endoesporas ni plsmidos nativos. La Brucella constituye un nico gnero monoespecfico que se denomina B.
mellitensis y las otras especies son, en realidad, subtipos con
una homologa interespecies superior al 87%2,3. Las diferencias fenotpicas y la preferencia sobre los huspedes que parasitan se deben a factores protemicos, como las protenas
de membrana externa. Aunque esta clasificacin es incontestable desde el punto de vista de la precisin taxonmica y
cientfica, su utilidad prctica est sometida a debate, por lo
que sigue vigente la clasificacin tradicional, que es ms precisa en cuanto al patrn epidemiolgico.
Segn la clasificacin tradicional cada especie tiene un
husped preferencial y un distinto grado de virulencia (tabla 1). Se han identificado las siguientes especies: B. mellitensis, B. abortus, B. suis, B. canis, B. ovis, B. neotomae y re-
PUNTOS CLAVE
Etiologa. La Brucella es un cocobacilo
gramnegativo. Es un germen de crecimiento lento
in vitro, por lo que debe mantenerse la incubacin
al menos durante 4-6 semanas.
Epidemiologa. Es una zoonosis de distribucin
universal que afecta a animales domsticos y
produce aborto contagioso en el ganado bovino y
ovino. En Espaa es una enfermedad de
declaracin obligatoria. Tiende a afectar ms
frecuentemente al varn adulto de 20-29 aos. Las
vas de transmisin se asocian, en el medio
urbano, a la ingesta de productos lcteos sin
higienizar y en el medio rural al contacto con el
ganado enfermo o sus productos.
Patogenia. B. mellitensis es la especie ms
virulenta. Penetra en el organismo a travs de la
superficie mucosa, donde es fagocitado y
vehiculado a los ganglios linfticos regionales y a
la mdula sea, donde sobrevive, prolifera y
destruye las clulas fagocticas, produciendo
bacteriemia y la posterior focalizacin de la
enfermedad.
Manifestaciones clnicas. La fiebre est
invariablemente presente y se acompaa de
sudoracin, astenia, cefalea y artromialgias. Los
signos fsicos ms habituales son la presencia de
adenopatas, esplenomegalia frecuentemente
acompaada de hepatomegalia. La brucelosis
puede producir manifestaciones focalizadas de la
enfermedad y complicaciones focales hepticas
como hepatitis granulomatosa, absceso heptico
o brucelosis hepatoesplnica supurativa crnica.
Diagnstico. El diagnstico se basa en el
aislamiento del germen en hemocultivo y/o la
demostracin de anticuerpos especficos en el
suero de los pacientes mediante serologa
convencional o ELISA.
Tratamiento de la brucelosis humana. Para
pacientes mayores de 8 aos sin complicaciones
o enfermedad focal el rgimen preferido es la
asociacin de doxiciclina y estreptomicina o
gentamicina.
Prevencin. La prevencin depende, en gran
medida, de la erradicacin de la enfermedad en el
ganado mediante la vacunacin sistemtica y la
deteccin y eliminacin de los animales infectados.
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TABLA 1
cientemente se ha descrito una nueva especie aislada en maClasificacin del gnero Brucella
mferos marinos denominada B. maris o cetaceae. Todas ellas
son patgenas para el hombre excepto la B. ovis y la B. neoEspecie
Husped natural
Virulencia
tomae.
B. mellitensis
Ganado ovino
Elevada
En general, crecen en condiciones aerbicas y en cualB. abortus
Ganado bovino
Moderada
quier medio de cultivo, aunque lo hacen mejor en medios
B. suis
Cerdo, roedores
Elevada
selectivos. Muchas cepas de B. abortus y B. ovis requieren
B. canis
Perro
Baja
CO2 suplementario. El crecimiento in vitro es, sin embargo,
B. ovis
Ganado ovino
Ninguna
lento, debiendo mantener la incubacin al menos durante 4B. neotomae
Roedores
Ninguna
B. maris o cetaceae
Cetceos
?
6 semanas. Brucella no se incluye en las bases de datos comerciales para la identificacin de grmenes gramnegativos,
por lo que la inoculacin en algunos de ellos es errneamente identificada como Moraxella sp. o Haemophilus inTABLA 2
fluenzae.
Reaccin cruzada del lipopolisacrido de Brucella
Como otras bacterias gramnegativas, la cubierta de la
Escherichia coli 0:157
Brucella est formada por una membrana citoplasmtica inEscherichia hermanni
terna rodeada de una capa de proteoglicano asociado con la
Salmonella 0:30
membrana externa, que est compuesta por fosfolpidos, lipoStenotrophomonas maltophilia
polisacridos y protenas, y cuya estructura antignica es
Vibrio cholerae
compleja. En fase lisa, el antgeno inmunodominante es el liYersinia enterocolitica
popolisacrido (s-LPS) que contiene dos eptopos (A y M) en
cantidades variables segn las distintas especies. El s-LPS es el antTABLA 3
geno responsable de la reaccin anVas de transmisin de Brucella
tgeno anticuerpo utilizada como
base de las pruebas de diagnstico
Mecanismo
Va de penetracin
Actividad de riesgo
serolgico habituales en la prctica
Ingestin
Orofaringe
Ingesta de productos lcteos no higienizados
clnica. As mismo, se ha descrito la
Mucosa digestiva
existencia de reaccin cruzada con
Contacto
Piel erosionada
Pastores, veterinarios, mataderos industriales
Mucosas (conjuntiva, nasal)
otros grmenes gramnegativos deInhalacin
Mucosa respiratoria
Trabajadores de la lana, personal de laboratorio
bido a determinantes antignicos
Inoculacin
Inoculacin
Personal de laboratorio, veterinarios
comunes presentes en la cadena O
del lipopolisacrido (tabla 2). Dicha
cadena modula la supervivencia del
germen in vivo, comportndose como un factor de virulencia.
marias del animal y se elimina por la leche, especialmente en
Adems del s-LPS, se han caracterizado una serie de proteel ganado bovino y ovino.
nas presentes en la membrana externa (OMP) y al menos 20
La brucelosis se transmite al hombre a partir del animal
antgenos proteicos de origen intracelular utilizados en prueinfectado, constituyndose en el autntico reservorio de la
bas cutneas de hipersensibilidad retardada. En la actualidad,
enfermedad4. El germen puede penetrar en el organismo
se ha completado la secuenciacin del genoma de la B. mellipor las siguientes vas (tabla 3). Ingestin: los vehculos son
la leche, el queso y los derivados lcteos sin pasteurizar. La
tensis, abortus y suis.
infeccin puede producirse a travs del tubo digestivo, pero
In vivo, la Brucella es un parsito intracelular facultativo,
es ms frecuente su paso a travs de la orofaringe. Contacto:
sensible a la luz del sol, la radiacin ionizante y moderadael germen puede penetrar en el organismo a travs de la piel
mente al calor. Es destruida por la coccin y la pasteurizatraumatizada de la mucosa nasal y de la conjuntiva. ste es
cin, pero es resistente al fro y la desecacin, lo que le perel mecanismo ms frecuente en el medio rural y se produce
mite mantenerse estable y facilitar la transmisin en forma
en pastores, ganaderos, matarifes, veterinarios y labradores,
de aerosol. Puede sobrevivir ms de 2 meses en productos
y es una de las vas principales de transmisin de la enferlcteos como el queso fresco y hasta 6 semanas en el polvo
medad. Puede llegar a ser el responsable del 60-70% de toseco contaminado por orina infectada, secreciones vaginales
dos los casos registrados. Inhalacin: se ha descrito en trao tejidos placentarios o fecales. La bacteria es fcilmente desbajadores de la lana y de laboratorios clnicos, a partir de
truida por un amplio rango de desinfectantes comunes utilipolvo procedente de excretas secas o de lana de animales inzados en condiciones habituales.
fectados. Inoculacin: la inoculacin de material infectado
por Brucella afecta fundamentalmente a veterinarios, matarifes y personal de laboratorio. La transmisin persona a perEpidemiologa
sona es extremadamente rara y los datos existentes no son
concluyentes.
La brucelosis es una zoonosis que afecta a animales domstiLa brucelosis es una zoonosis con una distribucin unicos y produce aborto contagioso en el ganado bovino, ovino,
versal y su ocurrencia est relacionada ntimamente con la
cerdos y perros. El germen, adems, infecta las glndulas ma-
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BRUCELOSIS
prevalencia de la enfermedad en animales domsticos. La

prevalencia global de la brucelosis humana es desconocida
debido a la imprecisin del diagnstico y a la inadecuada comunicacin a los sistemas de vigilancia epidemiolgica en
muchos pases. Incluso en pases desarrollados, la incidencia
real puede ser de 10 a 20 veces mayor que las cifras comunicadas. Afecta aproximadamente a 500.000 personas anualmente, especialmente en pases del rea mediterrnea, la pennsula de Arabia, el subcontinente indio, Mxico y Amrica
Central y Sudamrica5.
La pasteurizacin de los productos lcteos y los programas de erradicacin mediante campaas de vacunacin en el
ganado bovino han permitido erradicarla en muchos pases
como Australia, Nueva Zelanda, Bulgaria, Canad, Chipre,
Gran Bretaa, Japn, Luxemburgo, pases escandinavos,
Suiza y las Repblicas Checa y Eslovaca. Los esfuerzos para
erradicar la B. mellitensis han sido mucho menos eficaces y se
han basado en programas de vacunacin que han fluctuado
con cambios econmicos y polticos. Su incidencia en ganado ovino se ha reducido en la mayora de los pases europeos occidentales, con una situacin muy variada en el resto del
mundo, y representa un problema grave de salud en pases
mediterrneos, Asia central, Sudfrica y Centro y Sudamrica.
La brucelosis humana se asocia, habitualmente, a la exposicin domstica o profesional a los animales infectados o
sus productos en el medio rural, y a travs del consumo de
productos lcteos contaminados en el medio urbano y en los
turistas que proceden de pases donde la infeccin es endmica6. Se ha comunicado la infeccin a partir de productos
cosmticos conteniendo material fetal infectado. Aunque es
una infeccin intracelular crnica, no existe evidencia de aumento de la prevalencia o gravedad ente individuos con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) u
otras formas de inmunodeficiencia o inmunosupresin7.
En Espaa sigue siendo un problema de salud pblica. Es
una enfermedad de declaracin obligatoria desde 1943, y se
produce en ciclos epidmicos de 10 a 14 aos de duracin. Se
han observado tres ondas en los perodos de los aos 1943 a
1955, 1956 a 1977 y 1978 a los primeros aos 90. Desde
1992 se ha producido un lento declinar en el nmero de casos comunicados, marcando el comienzo de una nueva fase
de baja incidencia, que se ha mantenido en los ltimos aos.
Este cambio de tendencia de la enfermedad humana debe explicarse por el cambio en el patrn del comportamiento de la
enfermedad por B. mellitensis en el reservorio animal, el ganado ovino. La distribucin geogrfica no ha variado apreciablemente en los aos recientes, siendo las comunidades
del centro y sur de la pennsula las que tienen las tasas mayores y las de Cantabria y las mediterrneas las menores8. La
brucelosis humana tiene una cierta tendencia estacional relacionada con la biologa de los vidos y tiende a afectar ms
frecuentemente al varn adulto, con una relacin hombre:
mujer de 2,6:1. El grupo de edad ms afectado es el de 20-29
aos, que supone un 21% de todos los pacientes cuya edad se
conoce. Las vas de transmisin se asocian, en el medio urbano, a la ingesta de productos lcteos sin higienizar y, en el
medio rural, al contacto con el ganado enfermo o sus productos.
Patogenia
La Brucella es un bacilo intracelular facultativo dotado de
ciertas caractersticas que le permiten evadir los mecanismos
de defensa del husped, y sobrevivir y proliferar en el interior de las clulas fagocticas. B. mellitensis es la especie ms
virulenta, seguida por B. suis y B. abortus. El germen penetra
en el organismo a travs de la superficie mucosa, donde es fagocitado por los leucocitos polimorfonucleares y/o por los
macrfagos residentes en los tejidos, denominados clulas fagocticas profesionales, desde donde son vehiculados a los
ganglios linfticos regionales y a los rganos del sistema mononuclear fagoctico, especialmente la mdula sea. Despus
de la fagocitosis, la mayora de los grmenes son eliminados
rpidamente por la fusin del fagolisosoma, aunque sobreviven un 15-30% de ellas en el retculo endoplsmico, donde
tiene lugar una acidificacin rpida. La forma en que se desarrolla este microambiente favorable al germen es desconocida, pero es la responsable de la limitada accin de los antibiticos en los estudios in vitro e in vivo9. Despus de la
replicacin intracelular, el germen es liberado con la ayuda
de hemolisinas o de la induccin de necrosis celular, provocando la infeccin de nuevos macrfagos y la produccin de
bacteriemia.
Factores dependientes del germen

Los factores que determinan la patogenicidad de la Brucella
no han sido completamente caracterizados, pero le permiten
evadir los mecanismos bactericidas del husped. Aunque no
tiene los factores de virulencia clsicos, como exotoxinas o
endotoxinas, la composicin inusual de la cadena O del lipopolisacrido facilita la resistencia a la fagocitosis y a la destruccin extracelular en el husped no inmune. Se ha identificado un sistema de secrecin tipo IV, que se activa a un pH
bajo, responsable de producir protenas estables en un medio
cido, que regulan tanto la supervivencia en el fagosoma
como el trfico intracelular del germen, y deprime la activacin del proceso oxidativo10. Tambin se encuentran alteradas la apoptosis macrofgica y la fusin del fago-lisosoma11.
Adems, son resistentes a las defensinas y producen una dismutasa superxido que aumenta la resistencia a los intermediarios del oxgeno.
Respuesta del husped

La infeccin por Brucella evoca una respuesta coordinada en
la que participan los diferentes componentes del sistema inmune mediante la activacin de los mecanismos de la inmunidad innata y la adquirida. En los momentos iniciales de la
infeccin, el lipopolisacrido y otras molculas presentes en
su pared, denominadas globalmente patrones moleculares
asociados a patgenos, son reconocidos por los receptores
toll-like de las clulas fagocticas. Esta interaccin genera la
activacin de las clulas presentadoras de antgeno (APC),
facilita la fagocitosis de las bacterias y es fundamental en el
desarrollo de la respuesta inmune innata12. La internalizaMedicine 2006; 9(53): 3465-3474
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cin de la Brucella abortus y la activacin de estas clulas conduce a la liberacin de citocinas proinflamatorias como el
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), interleucina (IL)-1
e IL-6 en modelos animales.
Las clulas natural killer (NK) forman parte de esta primera lnea de defensa frente a grmenes intracelulares, y su
activacin las capacita para destruir a las clulas diana infectadas. La infeccin por Brucella abortus en modelos murinos
puede activar las clulas NK induciendo a las APC a liberar
IL-12. La IL-12 estimula a las propias clulas NK para destruir clulas infectadas y secretar interfern gamma (IFN-).
Sin embargo, en pacientes con brucelosis aguda, se produce
una disminucin de la actividad citotxica de las clulas mononucleares de sangre perifrica cuando se compara con la
de los controles sanos13.
Los pptidos bacterianos son expuestos en la superficie
de las APC en asociacin con molculas de clase I y II del
complejo mayor de histocompatibilidad (MCH) y son reconocidos por los receptores especficos (TCR) de las clulas T
CD8 y CD4, respectivamente. Las APC aportan, habitualmente, seales coestimuladoras que son necesarias para la activacin ptima de los linfocitos T. La B. abortus conduce a
un aumento en la expresin de B 7.1/B 7.2 en monocitos humanos. Estas dos molculas interaccionan con CD28 en la
superficie de las clulas T. Esta va, junto con las APC que
estimulan a las clulas T mediante la sealizacin MCH/
pptido/TCR, aporta el estmulo crtico requerido para la
activacin de las clulas T en reposo.
La activacin de los linfocitos T CD4 conduce a su progresin a clulas efectoras y clulas memoria. Las citocinas
producidas en este entorno permiten la diferenciacin de los
linfocitos T en Th1 que secretan IL-2 e IFN-, y en Th2 que
secretan IL-4 e IL-5. Estas citocinas secretadas por las clulas CD4 estimulan la diferenciacin de las clulas T CD8 en
clulas efectoras, los linfocitos T citotxicos (CTL), y de las
clulas B, en clulas productoras de anticuerpos. Adems, las
clulas B son estimuladas por el ligando del CD40 en las clulas T. Ambas seales, ligando del CD40 y citocinas, son
importantes para promover el cambio de IgM a otras clases
de inmunoglobulinas, como IgG2 en ratn e IgG3 en seres
humanos, que son preferentemente generadas en respuestas
humorales frente a microorganismos intracelulares. Presumiblemente estos isotipos reconocen ms fcilmente antgenos microbianos en la superficie de las clulas infectadas y
permiten su destruccin.
En modelos experimentales, mediante la adicin de B.
abortus a cultivos de clulas humanas in vitro o la inyeccin B.
abortus en el ratn, se observa secrecin de IFN- por las clulas T CD4 y CD8. Adems induce la expresin del mARN
de IL-10 en clulas CD4 de ratn, que posiblemente acte
como feedback negativo para limitar la respuesta inflamatoria.
En pacientes con brucelosis aguda se ha observado que la
concentracin srica de IFN- se encuentra elevada, lo que
indica que el sistema inmune es capaz de desarrollar una adecuada polarizacin de respuestas tipo Th114.
La activacin de los macrfagos puede promover la destruccin de las bacterias mediante la induccin del anin superxido y de perxido de hidrgeno. Los macrfagos son
reclutados por IL-1 y GM-CSF. El INF- desempea un pa3468
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pel importante en la activacin del macrfago, limitando la

infeccin por B. abortus in vitro e in vivo. Por el contrario, la
IL-10 puede suprimir la funcin macrofgica y aumentar la
susceptibilidad a la infeccin. El balance de estas citocinas
explica, probablemente, las diferencias en la susceptibilidad a
B. abortus en diferentes cepas de ratones. En pacientes con
brucelosis aguda se ha observado una disminucin en la capacidad de generar especies reactivas de oxgeno en clulas
mononucleares de sangre perifrica15.
As pues, los datos actuales indican que la infeccin por
Brucella y el desarrollo de la enfermedad se asocia a una alteracin funcional del sistema inmune que implica la respuesta
mediada por los linfocitos T, y se extiende a otros elementos
efectores y fundamentales en la erradicacin de bacterias intracelulares, como las clulas NK y los macrfagos.
La brucelosis tiene un perodo de incubacin variable que oscila entre una semana y varios meses. Puede afectar a cualquier rgano o sistema y cursar con un amplio espectro de
manifestaciones clnicas entre las que no existe ninguna asociacin sindrmica que pueda considerarse como patognomnica. La gravedad de la infeccin vara en funcin de distintos
parmetros, como la presencia de enfermedad subyacente, el
estado inmunitario del husped y la especie de Brucella.
La forma de presentacin suele ser inespecfica, y el comienzo de los sntomas puede ser abrupto o desarrollarse a
lo largo de das o semanas. La fiebre est invariablemente
presente, y se acompaa de sudoracin, astenia, cefalea y artromialgias que ocurren en la mayora de los pacientes.
Otros sntomas, como anorexia, malestar general, estreimiento, insomnio o prdida de peso son menos frecuentes6.
La evolucin espontnea de la fiebre no sigue ningn patrn caracterstico en la mayora de los casos, y aunque la enfermedad se conoci inicialmente como fiebre ondulante,
este rasgo se observa en la clnica con muy poca frecuencia,
siendo habitual la presencia de fiebre mantenida durante varias semanas con ascensos febriles vespertinos, o bien la presencia de fiebre continua durante algunos das que posteriormente se autolimita.
Los signos fsicos ms habituales son la presencia de adenopatas en un 12-20% de los casos, esplenomegalia en un
30-50%, frecuentemente acompaada de hepatomegalia.
Formas focalizadas o complicaciones

La brucelosis puede afectar a cualquier rgano o sistema,
produciendo manifestaciones focalizadas de la enfermedad
que se deben considerar como autnticas complicaciones.
stas se presentan en un porcentaje variable entre un 1 y un
30% de los enfermos, siendo ms frecuentes en aquellos en
los que se retrasa el diagnstico o el tratamiento6,16.
Afectacin osteoarticular
La afectacin osteoarticular es la ms frecuente, oscilando
entre el 20 y el 85% de los casos, siendo ms comn en la in-
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BRUCELOSIS
feccin por B. mellitensis. Las ms habituales son sacroileitis,

artritis perifrica y espondilitis. La sacroileitis es habitualmente unilateral y sigue un curso generalmente agudo o subagudo. Se caracteriza por dolor de localizacin lumbosacra
o gltea, que puede llegar a ser invalidante. Las alteraciones
radiolgicas tardan en aparecer de 2 a 4 semanas y pueden
ser inespecficas. La resonancia magntica (RM) y la gammagrafa con tecnecio o galio se consideran las tcnicas ms
sensibles para el diagnstico. La artritis brucelar suele tener
un comienzo insidioso, y afecta ms frecuentemente a la rodilla, el tobillo y la cadera, aunque puede localizarse en cualquier articulacin perifrica. El examen del lquido sinovial
muestra una celularidad que oscila entre 200 y 19.000 cl/ml
de predominio linfocitario y se puede aislar el germen hasta
en un 50% de los casos. La localizacin ms destructiva suele ser la cadera. La espondilitis puede afectar a cualquier segmento vertebral, aunque el ms frecuente es el lumbosacro y
puede ser mltiple17. El 20% de los casos se acompaa de
absceso epidural y paravertebral, que pueden requerir drenaje quirrgico. Desde el punto de vista del diagnstico por
imagen la radiografa convencional, la tomografa axial computarizada (TAC) y la gammagrafa son inferiores a la RM.
Afectacin genitourinaria
Las complicaciones genitourinarias se producen en el 2-10%
de los pacientes. La manifestacin ms frecuente es la orquiepididimitis unilateral, habindose descrito la presencia
asociada de absceso testicular. La orquiepididimitis necrotizante es una complicacin infrecuente que puede no responder al tratamiento antibitico y requerir orquiectoma.
patitis granulomatosa, absceso heptico o hepatitis difusa sin

la presencia de granulomas. Recientemente se ha comunicado en nuestro pas un grupo de pacientes con brucelosis
hepatoesplnica supurativa crnica que se considera como
una forma tarda de reactivacin de la enfermedad18. Otras
complicaciones menos frecuentes se pueden observar en la
tabla 4.
Recidivas
Un porcentaje variable de enfermos con brucelosis sufre recidiva de la enfermedad, a pesar de haber recibido un tratamiento correcto. Estos episodios cursan con un cuadro similar al inicial, generalmente de menor gravedad, y pueden
asociarse a manifestaciones focalizadas. Son ms frecuentes
en los primeros 6 meses de la infeccin inicial, pero pueden
aparecer hasta 12-18 meses despus de un tratamiento aparentemente efectivo. Las pruebas de diagnstico serolgico
no son tiles para el diagnstico de recidiva, por lo que se
debe intentar siempre el aislamiento del germen en el hemocultivo o en otros especmenes. Los factores que se han
TABLA 4
Manifestaciones focalizadas de la brucelosis

Complicacin
Osteoarticulares
Afectacin
Artritis
Espondilitis
Sacroileitis
Osteomielitis
Afectacin del sistema nervioso central

Ocurre en el 2-5% de los pacientes y habitualmente se presenta como meningitis aguda o meningoencefalitis, aunque
se han descrito abscesos cerebrales, subdurales y epidurales,
encefalitis, mielitis, trombosis de los senos venosos e hidrocefalia. En la mayora de los casos el examen del lquido
cefalorraqudeo (LCR) muestra un lquido claro, con predominio mononuclear, hiperproteinorraquia y glucorraquia
disminuida o normal. La adenosindesaminasa (ADA) puede
estar elevada como en la meningitis tuberculosa. El aislamiento del germen en el LCR es infrecuente, pero en la mayora de los casos se detectan anticuerpos especficos mediante ELISA.
Bursitis
Tenosinovitis
Genitourinarias
Prostatitis y cistitis
Nefritis intersticial
Glomerulonefritis
Neurolgicas
Meningoencefalitis
Absceso cerebral
Mielitis
Neuritis
Depresin y psicosis
Cardiovasculares
Endocarditis
Miocarditis
Pericarditis
Digestivas
Endocarditis
Es la mayor causa de muerte en pacientes con brucelosis,
aunque es una complicacin poco habitual (menos del 2% de
los casos). Se afectan tanto las vlvulas sanas como las previamente daadas y la vlvula artica con mayor frecuencia
que la mitral, pudiendo producir su destruccin y ocasionalmente la formacin de abscesos.
Orquiepididimitis
Hepatitis granulomatosa
Hepatitis difusa
Absceso heptico y enfermedad supurativa hepatoesplnica
Colecistitis
Cutneas
Exantema
Eritema nodoso
Vasculitis leucocitoclstica
Pulmonares
Adenopata hiliar
Bronconeumona, neumona cavitada
Afectacin heptica
Es frecuente la elevacin de las enzimas hepticas en los primeros estadios de la enfermedad, que se observa en el 3060% de los pacientes, y el desarrollo de hepatomegalia en un
porcentaje inferior. Menos frecuentemente se pueden producir autnticas complicaciones focales hepticas como he-
Enfermedad intersticial
Empiema
Hematolgicas
Anemia, leucopenia, trombopenia

Sndrome hemofagoctico
Coagulacin intravascular diseminada
Otras
Uvetis, tiroiditis
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asociado con un riesgo elevado de recidiva figuran en la tabla 519,20.

Aunque la enfermedad induce alguna forma de inmunidad duradera, es posible observar la presencia de episodios
de reinfeccin en aquellas personas que permanecen en una
situacin de riesgo por su continua exposicin al germen. Es
el caso de veterinarios, trabajadores de la lana o de mataderos y, sobre todo en nuestro medio, de pastores.
TABLA 5
Factores predictores de recidiva en pacientes con brucelosis

Clnicos
Temperatura superior a 38,3 C

Sexo masculino
Laboratorio
El trmino de brucelosis crnica se ha utilizado abundantemente en la literatura, sin embargo, no se ha establecido an

una definicin uniforme de este cuadro. En los aos 50, se
acu el trmino de brucelosis crnica para referirse a aquellos enfermos en los que los sntomas persistan ms de un
ao despus del comienzo de la enfermedad, en la mayora
de los casos debido a un tratamiento inadecuado o a complicaciones supuradas focales seas, hepticas o esplnicas. Sin
embargo, algunos pacientes diagnosticados de brucelosis
crnica referan sntomas como astenia, malestar general y
depresin, que no se acompaaban de ninguna evidencia clnica, microbiolgica o serolgica de infeccin activa y no se
beneficiaban de sucesivos tratamientos. Este sndrome, similar al sndrome de fatiga crnica, se observa frecuentemente
en pacientes con alteraciones de la personalidad y en ocasiones se acompaa de una verdadera neurosis de renta.
Diagnstico
La presencia de un cuadro clnico sugerente, aunque inespecfico, unido al antecedente epidemiolgico de exposicin al
germen, debe hacer sospechar la presencia de brucelosis. Las
pruebas de laboratorio habituales no ayudan a establecer el
diagnstico, que se basa en el aislamiento del germen y la demostracin de anticuerpos especficos en el suero de los pacientes.
Aislamiento microbiolgico
El aislamiento y la identificacin del germen en la sangre,
mdula sea u otros especmenes es el mtodo diagnstico
definitivo, y permite la determinacin de la especie. La muestra biolgica de eleccin es el hemocultivo y alternativamente el cultivo de mdula sea, que en las formas de reciente comienzo son positivas en el 70-85% y en el 90% de los casos,
respectivamente21. La bacteriemia en estos pacientes es continua y es relativamente fcil aislar el germen, aunque la toma
se haga en un perodo afebril. En cualquier caso, siempre se
deben extraer hemocultivos antes de comenzar el tratamiento antibitico. En las formas ms prolongadas en el tiempo,
las fases de bacteriemia son ms intermitentes y dan lugar a
un menor porcentaje de aislamientos en el hemocultivo; en
estos casos el espcimen ms indicado es la mdula sea.
La Brucella es un germen de crecimiento lento. Clsicamente se recomienda el cultivo en medios bifsicos como el
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Hemocultivos positivos
LDH elevada
Recuento de plaquetas < 150 x 103/mm3
Tratamiento
Brucelosis crnica
Duracin menor a 10 das antes del tratamiento
Tratamiento antibitico menos efectivo
Adaptada de Ariza J, et al19 y Solera J, et al20.

LDH: lacticodeshidrogenasa.
de Ruiz-Castaeda o similares. Utilizando estas tcnicas, los

cultivos son positivos entre 7 y 21 das, pero pueden serlo
hasta en 6 semanas. Sin embargo, en muchos laboratorios
clnicos se emplean mtodos automatizados de aislamiento
rpido como Bactec, que son examinados a los 5-7 das y no
se realizan subcultivos de las botellas negativas, as es poco
probable que los cultivos sean positivos en este perodo de
tiempo. Por este motivo, si existe sospecha de brucelosis, el
clnico debe comunicarlo al laboratorio de microbiologa
para que se mantenga en proceso durante 6 semanas.
El desarrollo de la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) ofrece una nueva dimensin en el diagnstico microbiolgico por su especificidad, rapidez y menor riesgo para el
personal de laboratorio. En las ltimas dos dcadas se han
desarrollado procedimientos para detectar el ADN de la
Brucella basados en PCR cualitativa o PCR en tiempo real
cuantitativa. Estas tcnicas han demostrado mayor sensibilidad que los cultivos en el diagnstico inicial, en el de las recidivas y en las muestras biolgicas como el LCR, y es ms
especfica que los mtodos serolgicos en el diagnstico de
las recidivas. Por este motivo, se ha propuesto como uno de
los mtodos diagnsticos de eleccin, especialmente cuando
el paciente ha recibido tratamiento antibitico previo y en la
sospecha de recidiva. Sin embargo, su sensibilidad y especificidad varan entre distintos laboratorios, y no existe todava
un procedimiento estndar. Por otro lado, la PCR cuantitativa en tiempo real permite monitorizar la evolucin de la
carga bacteriana para valorar la respuesta al tratamiento y
la negativizacin del ADN de Brucella al finalizar el mismo.
Recientemente se ha observado ADN de Brucella en pacientes asintomticos hasta 2 aos despus del tratamiento, lo
cual sugiere que la infeccin por Brucella produce una enfermedad crnica en la que el germen persiste durante muchos
aos en el husped, aparentemente curado, como sucede con
M. tuberculosis22. La PCR puede ser un instrumento para valorar la cronicidad de la infeccin cuando otros procedimientos como los cultivos y la serologa son insuficientes.
Serologa
El diagnstico serolgico se basa en la demostracin de la
presencia de anticuerpos dirigidos frente a antgenos de la pared de la Brucella23. Entre la segunda y la tercera semana del
inculo aparecen anticuerpos aglutinantes dirigidos frente al
antgeno lipopolisacrido, que son detectados mediante las
pruebas de seroaglutinacin y Rosa de Bengala. Posterior-
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BRUCELOSIS
mente aparecen anticuerpos con poca o nula capacidad aglutinante que son detectados por la prueba de Coombs antibrucela.
La aglutinacin en tubo (aglutinacin de Wright, aglutinacin estndar) constituye la prueba ms valiosa por su sencillez, sensibilidad y especificidad y es la ms utilizada. Determina anticuerpos con capacidad aglutinante. Es especfica,
pero no existe un ttulo definitivo indicativo de infeccin. Un
ttulo de 1:160 o mayor se considera evidencia de infeccin
por Brucella pasada o reciente. Puede permanecer positiva a
ttulos de 1:160 o mayores durante mucho tiempo despus
del tratamiento antibitico apropiado, haciendo difcil la distincin entre infeccin activa e infeccin curada. Tiene algunas limitaciones, como la presencia de reaccin cruzada con
otros grmenes y de reaccin anamnsica. Se pueden producir falsos negativos si existen anticuerpos bloqueadores, que
a diluciones bajas producen ttulos negativos, mientras que si
se diluyen suficientemente (1:1.280) se obtienen ttulos positivos.
La prueba del Rosa de Bengala es una prueba rpida de
aglutinacin en placa, que se considera ideal como tcnica
para el diagnstico inicial de la brucelosis y como prueba de
cribaje por su rapidez y bajo coste. Muestra una correlacin
absoluta con la seroaglutinacin. La prueba de Coombs antibrucela detecta anticuerpos con poca o nula capacidad
aglutinante. Por esta razn es un mtodo ideal para el diagnstico, combinado con la seroaglutinacin.
El enzimo-inmunoensayo ELISA permite cuantificar los
anticuerpos especficos de las clases IgM, IgG e IgA con actividad anti-lipopolisacrido de la Brucella, y en algunos estudios muestra una sensibilidad superior a la seroaglutinacin; sin embargo, la falta de un antgeno estndar hace
difcil la generalizacin de los resultados, motivo por el que
no se utiliza de forma sistemtica24. Recientemente se ha introducido el dipstick, que detecta anticuerpos especficos
de clase IgM con una sensibilidad similar a la aglutinacin de
Wright, pero con la ventaja de una mayor facilidad y rapidez25.
Tratamiento de la brucelosis humana

Los objetivos primarios del tratamiento de la brucelosis son
mejorar los sntomas, reducir complicaciones y prevenir recidivas. La seleccin de los antimicrobianos ms apropiados
para el tratamiento de la brucelosis debe basarse en resultados de ensayos clnicos, adems de tener en cuenta los estudios realizados in vitro o en modelos animales. Es importante conocer que antimicrobianos con buena actividad in vitro
y en modelos animales no han sido necesariamente efectivos
en el tratamiento de la brucelosis humana. Los siguientes antimicrobianos son comnmente usados en el tratamiento de
la infeccin por Brucella.
Tetraciclinas
Las tetraciclinas son los antibiticos mejor estudiados, y
constituyen el tratamiento de eleccin para la brucelosis. La
doxiciclina es la tetraciclina ms ampliamente usada24. En

muchos aspectos es un agente ideal: altamente activo contra
B. mellitensis (concentracin mnima inhibitoria [CMI] 0,06
a 0,25 g/ml)25, relativamente no txico, de fcil administracin y econmico. Numerosos estudios han demostrado la
eficacia clnica de las tetraciclinas en el tratamiento de la mayora de las infecciones por Brucella desde 194826. Aunque las
recidivas continan siendo un problema significativo con
tratamientos de menos de 45 das24.
Aminoglucsidos
La estreptomicina y otros aminoglucsidos son ineficaces en
monoterapia; sin embargo, la combinacin de tetraciclina y
estreptomicina inhibe sinrgicamente el crecimiento de Brucella26,27. La tetraciclina y estreptomicina (1g intramuscular
los primeros 14-21 das) en terapia combinada reduce la tasa
de recidivas por debajo del 10% y disminuye la incidencia de
complicaciones locales24.
La experiencia clnica con otros aminoglucsidos en el
tratamiento de la brucelosis es limitada. Los datos de los estudios clnicos publicados apoyan la idea de que la gentamicina es comparable a la estreptomicina28,29. La combinacin
de netilmicina durante 7 das y 45 das con doxiciclina no parece ser ms efectiva que la estreptomicina o gentamicina
ms doxiciclina y adems tiene un mayor coste30.
Los aminoglucsidos liposomales en modelos animales
de infeccin por Brucella han probado ser muy efectivos31.
Recientemente se han desarrollado microesferas como sistemas de distribucin de gentamicina para ser usado en el tratamiento de las infecciones intracelulares por Brucella32. No
obstante, no existe experiencia en seres humanos con estos
frmacos.
Rifampicina
La rifampicina es bactericida para Brucella con una CMI entre 0,05 y 1 g/m33, puede administrarse por va oral y es relativamente no txica. Aunque ha sido usada como monoterapia, la aparicin de cepas resistentes aconsejan su uso en
combinacin con otros antibiticos, especialmente doxiciclina y quinolonas. Actualmente, la administracin de doxiciclina-rifampicina durante seis semanas se considera el tratamiento de eleccin por el comit de expertos en brucelosis de
la Organizacin de la ONU para la Agricultura y la Alimentacin (FAO)/Organizacin Mundial de la Salud (OMS)34.
Sin embargo, un metaanlisis de 8 ensayos controlados que
incluyen 1.059 pacientes indic que la terapia con rifampicina y doxiciclina se asoci con ms recidivas que con estreptomicina y tetraciclina (17 y 5%, respectivamente)35.
Cotrimoxazol
El cotrimoxazol es una combinacin de dos agentes antibacterianos que actan de forma sinrgica contra un amplio espectro de especies bacterianas incluyendo Brucella, pero su
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uso como monoterapia mostr una alta tasa de recidivas, especialmente en tratamientos cortos36. Otros ensayos que han
administrado cotrimoxazol durante seis meses, o que han
combinado cotrimoxazol con aminoglucsidos, tetraciclinas
o rifampicina han mostrado mejores resultados (tasas de recidivas de 0 a 7,7%).
Quinolonas
Las quinolonas poseen una excelente actividad bactericida
contra B. mellitensis in vitro. Sin embargo Brucella crece y se
replica en el medio cido de los fagolisosomas de los macrfagos, donde la actividad de las quinolonas contra Brucella es
2 a 16 veces menor37,38.
Los resultados de los estudios iniciales con monoterapia
con ciprofloxacino mostraron un nmero de fallos superior
al 30%39. Slo 2 estudios comparativos40,41 han evaluado la
eficacia de una quinolona (ciprofloxacino u ofloxacino) ms
rifampicina frente a doxiciclina con rifampicina administrada 30-42 das. En ninguno de estos ensayos fueron los resultados de la combinacin quinolona-rifampicina mejor que la
combinacin doxiciclina-rifampicina. Las recidivas se observaron en el 3% de los pacientes tratados con ofloxacino y rifampicina y en un 15% de los pacientes tratados con ciprofloxacino y rifampicina.
Macrlidos
La azitromicina es significativamente ms activa que la eritromicina y otros macrlidos contra especies de Brucella.
Adems, la azitromicina se concentra y persiste en las clulas
fagocticas (neutrfilos y macrfagos) y no interfiere con su
actividad bactericida. En un estudio piloto sobre 10 pacientes tratados con azitromicina y gentamicina42 cuando la recidiva fue considerada en combinacin con la falta inicial de
eficacia, 5 pacientes (50%) fallaron en la respuesta al tratamiento. Estos resultados no favorecen el uso de azitromicina
en la brucelosis humana, al menos con las dosis y duracin
empleadas en este estudio.
Enfoque prctico del tratamiento

de la brucelosis
El tratamiento en las distintas situaciones clnicas aparece resumido en la tabla 6. Los pacientes mayores de 8 aos sin
complicaciones o enfermedad focal no requieren estudios extensos, excepto hemocultivos y estudios serolgicos para establecer el diagnstico, y podran ser tratados de forma ambulatoria. El rgimen preferido es una terapia combinada con
doxiciclina (100 mg/12 horas durante 45 das) y estreptomicina (1g/da intramuscular durante 2-3 semanas)43. Cada vez
ms clnicos utilizan gentamicina en vez de estreptomicina a
una dosis de 5mg/kg/da durante 7-14 das en una sola dosis
intramuscular. La combinacin de doxiciclina 100 mg/da ms
rifampicina 900 mg/da durante 45 das es una alternativa razonable. Para los pacientes en los que la tetraciclina est con3472
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TABLA 6
Pautas de tratamiento recomendadas para pacientes con brucelosis

aguda segn la calidad de la evidencia cientfica
Pautas
Dosis (duracin)
Fuerza
de recomendacin
(grado de evidencia)
Pautas en combinacin
Doxiciclina
100 mg/12 horas (30-45 das)
Estreptomicina
1 g/24 horas (14-21 das)
Doxiciclina
100 mg/12 horas (30-45 das)
Gentamicina
5 mg/kg/24 horas IM (5-7 das)
Doxiciclina
100 mg/12 horas (30-45 das)
Rifampicina
600-900 mg/24 horas (30-45 das)
Rifampicina
600 mg/24 horas (42 das)
Ofloxacino
Rifampicina
600 mg/12 horas (30-45 das)
Ciprofloxacino
500 mg/12 h (30-45 d)
Rifampicina
15 mg/kg/24 horas (45 das)
Cotrimoxazol*,**
240-1.200 mg/12 horas (45 das)
Rifampicina
100 mg/12 horas (30-45 das)
Gentamicina*
5 mg/kg/24 horas (5-7 das)
Cotrimoxazol
100 mg/12 horas (30-45 das)
Gentamicina*
5 mg/kg/24 horas (5-7 das)
A (I)
B (II)
B (I)
B (I)
C (I)
C (II)
C (I)
C (I)
Pautas con monoterapia

Doxiciclina
C (I)
Rifampicina**
15 mg/kg/24 horas (45 das)
D (II)
Cotrimoxazol
240-1.200 mg/12 horas (45-180 das)
D (I)
Ciprofloxacino
500 mg/12 horas (30-45 das)
E (II)
Fuerza de la recomendacin: A: tratamiento de eleccin (debera ofrecerse generalmente);

B: tratamiento alternativo aceptable; C: ofrecer cuando las pautas preferidas (A) o
alternativas (B) no pueden darse; D: no debera ofrecerse generalmente; E: nunca debe
ofrecerse.
Grado de evidencia: I: al menos existe un ensayo clnico aleatorizado; II: ensayos clnicos no
aleatorizados o realizados en otras poblaciones; III: opiniones de expertos.
*Pauta recomendada para nios menores de ocho aos.
**Pauta recomendada para mujeres embarazadas.
IM: intramuscular.
traindicada, ninguna otra combinacin de antibiticos ofrece

una opcin de tratamiento que sea tan efectiva como doxiciclina-estreptomicina o doxiciclina-rifampicina. En un estudio
que incluy a 61 pacientes, rifampicina con ofloxacino ha sido
considerada tan efectiva como doxiciclina con rifampicina43.
Tambin se ha utilizado ciprofloxacino 500 mg/12 horas ms
rifampicina durante 30 das, frente a doxiciclina ms rifampicina durante 45 das, sin que se observaran diferencias en la
eficacia de ambas pautas (recidivas de 15 frente a 10%).
Otros regmenes alternativos cuando las tetraciclinas estn contraindicadas incluyen cursos prolongados de cotrimoxazol (ms de 6 meses) o una combinacin de rifampicina
y aminoglucsido. Recientemente se ha comparado la combinacin de doxiciclina y cotrimoxazol con rifampicina y cotrimoxazol en 280 pacientes. El riesgo de desarrollar fallos
teraputicos y recidivas con cotrimoxazol y rifampicina fue
1,9 veces mayor que con la asociacin de doxiciclina y cotrimoxazol. Esta ltima asociacin, adems de ser una pauta exclusivamente por va oral, es menos costosa y no tiene el inconveniente de dar rifampicina a pacientes que pueden estar
coinfectados por micobacterias, evitando la aparicin de resistencias a la rifampicina.
En los pacientes que presenten enfermedad focal la duracin del tratamiento debe ser individualizada. Algunos pacientes, especialmente aquellos con osteomielitis, pueden requerir
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BRUCELOSIS
tratamientos ms prolongados dependiendo de la evolucin y

con la ayuda de las tcnicas de imagen44. Por otra parte, el rgimen de doxiciclina con estreptomicina podra ser ms eficaz
que el de doxiciclina con rifampicina en pacientes con espondilitis44. Los pacientes con abscesos hepticos y esplnicos
pueden requerir drenaje percutneo o una esplenectoma.
Tratamiento de los pacientes con endocarditis

y neurobrucelosis
En los pacientes con endocarditis, la duracin del tratamiento
es habitualmente de 2 a 10 meses, y con frecuencia es necesaria la ciruga de sustitucin valvular. La decisin de suspender
el tratamiento antimicrobiano debe determinarse en cada caso
tras una rigurosa observacin clnica. Los hallazgos clnicos
que sugieren necesidad de ciruga incluyen insuficiencia cardaca, abscesos o extensin perianular de la infeccin y persistencia de bacteriemia o fiebre a pesar de un tratamiento antimicrobiano adecuado45. La endocarditis sobre vlvula protsica
causada por Brucella es una indicacin primaria de ciruga46.
En la neurobrucelosis el tratamiento debe ser mantenido
hasta que el paciente se recupera y la glucosa y protenas en el
LCR vuelven a ser normales. Si se diagnostican abscesos subdurales, epidurales u otros, puede ser necesario el drenaje. Los
pacientes con neurobrucelosis generalmente responden bien
al tratamiento y recuperan completamente sus dficits neurolgicos, especialmente aquellos con meningitis, pero algunos
pacientes pueden tener dficits residuales permanentes47. El
reconocimiento temprano de esta complicacin y un tratamiento efectivo son esenciales para evitar las secuelas.
Tratamiento de los nios menores de 9 aos

Se considera que la brucelosis en los nios presenta menos manifestaciones clnicas y que stas son ms leves. En los nios
menores de 9 aos las tetraciclinas estn generalmente contraindicadas. El rgimen preferido es la rifampicina con cotrimoxazol durante 6-8 semanas28. Una alternativa es la rifampicina o el cotrimoxazol durante 8 semanas con gentamicina 5
mg/kg/da durante los primeros 5 das. El tratamiento durante perodos prolongados (ms de 6 meses) con cotrimoxazol ha
producido resultados favorables en algunos estudios clnicos48.
Tratamiento de las mujeres embarazadas

y madres lactantes
Se ha descrito aborto espontneo, parto prematuro y muerte
fetal en pacientes embarazadas con brucelosis. Estas complicaciones aparecen sobre todo cuando existe una demora en el
diagnstico y tratamiento antibitico de la brucelosis. Las tetraciclinas se considera que estn contraindicadas durante el
embarazo y la lactancia. Adems, todas las tetraciclinas han
sido asociadas con hepatotoxicidad grave y pancreatitis cuando son administradas a mujeres gestantes. La estreptomicina
tambin debe evitarse por su potencial efecto lesivo sobre el
octavo par craneal fetal. Consecuentemente, la rifampicina y
el cotrimoxazol son los frmacos de eleccin en el tratamiento de las mujeres embarazadas con brucelosis no complicada.
La rifampicina, 900 mg una vez al da durante seis semanas,
se considera el rgimen de eleccin. El cotrimoxazol ms rifampicina durante al menos 4 semanas es una alternativa49.
Tratamiento de las recidivas

y factores pronsticos
Las recidivas no suelen representar una resistencia a los antibiticos, y casi todas responden a la misma pauta de tratamiento inicial. No obstante, el uso de rifampicina, ciprofloxacino o estreptomicina en monoterapia se ha seguido de
resistencias en algunos casos, por lo que estos pacientes deberan tratarse con otros antibiticos si no se ha podido determinar la sensibilidad del germen.
Prevencin
La prevalencia de la brucelosis humana en cualquier pas se
correlaciona con la extensin de la infeccin en los animales.
Por tanto, la prevencin depende en gran medida de la erradicacin de la enfermedad en el ganado, mediante la vacunacin sistemtica y la deteccin y eliminacin de los animales
infectados. La utilizacin de guantes, mascarillas y batas son
medidas de proteccin efectivas contra la exposicin a sangre
y secreciones de animales potencialmente infectadas. Adems la pasteurizacin de la leche y otros productos lcteos,
especialmente en zonas donde la brucelosis es frecuente en el
ganado, es un medio importante para la prevencin.
La brucelosis adquirida en el laboratorio puede prevenirse si se siguen las precauciones recomendadas para el nivel 3
de bioseguridad. Debido al riesgo potencial de desarrollar
brucelosis tras una exposicin significativa, es prudente dar
un curso completo de tratamiento antibitico durante seis
semanas como profilaxis post-exposicin. El clnico debe tener en cuenta en el momento de indicar un tratamiento tras
una exposicin accidental, que la bacteria de la B. mellitensis
vacuna Rev1, que se utiliza para vacunar al ganado ovino y
caprino, es resistente a la estreptomicina y que la vacuna
Rb51 es resistente a la rifampicina. Se aconseja la administracin al menos durante tres semanas de doxiciclina y rifampicina en caso de exposicin a cepas vacunales Rev1 y
B19, y doxiciclina durante por lo menos 3 semanas si la exposicin es a una cepa vacunal RB51.
Bibliografa

Metaanlisis
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ACTUALIZACIN
Clera y otras
infecciones por el
gnero Vibrio
y F. Lpez Medrano
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Vibrio cholerae
El clera es una enfermedad que se ha presentado a lo largo
de la historia en forma de grandes epidemias de diarrea aguda grave. Durante el ao 2004, un total de 56 pases de todo
el mundo notificaron oficialmente a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) un total de 101.383 casos de clera y
2.345 muertes relacionadas, con una tasa de mortalidad global de un 2,3% que ascendi hasta un 41% en poblaciones de
mayor riesgo1.
Como se observa en la figura 1, la mayora de los casos
(94%) se notificaron en frica, seguido de lejos por Asia (alrededor de 5.700 casos), siendo puntuales los casos en Sudamrica e inexistentes en Europa, Oceana y Estados Unidos (tan
slo casos importados). En el momento actual, el clera es una
enfermedad restringida a frica, donde continuamente se
sigue informando de nuevos brotes epidmicos. Estos datos se encuentran disponibles de forma actualizada en: www.
who.int/topics/cholera/en/. La historia nos ha mostrado que
pueden aparecer verdaderas pandemias en lugares no esperados, como fue el caso de la que asol Latinoamrica en
19912.
PUNTOS CLAVE
Etiologa. V. cholerae con serogrupos O1 y O139
son los responsables de la enfermedad colrica,
mientras que los serogrupos no-O1 no tienen
capacidad de producir epidemias. Otras especies
patgenas del gnero Vibrio son V. vulnificus y V.
parahemolyticus.
Clnica. La enfermedad colrica consiste en una
forma de diarrea acuosa grave no enteroinvasiva
con gran capacidad de transmitirse o a travs de
las aguas o a travs de los alimentos. Las cepas
de Vibrio no-O1 producen un cuadro similar, pero
sin capacidad de transmisin epidmica. V.
parahemolyticus produce cuadros de
toxiinfeccin alimentaria en forma de
gastroenteritis que puede ser enteroinvasiva en
relacin con la ingesta de moluscos poco
cocinados. V. vulnificus tambin se relaciona con
ingesta de estos moluscos, pero en pacientes con
enfermedad de base (fundamentalmente
hepatopata) puede producir septicemia grave con
celulitis metastsica caracterstica.
Diagnstico. Todas las especies del gnero Vibrio
crecen en medios especiales como el TCBS, si
bien V. vulnificus puede crecer en medios
habituales.
Tratamiento. La adecuada reposicin
hidroelectroltica constituye la clave de los
cuadros de diarrea acuosa por vibrios. En los
casos ms graves de clera y diarrea por V.
parahemolyticus se aconseja una sola dosis de
doxiciclina. En la septiecemia por V. vulnificus se
aconsejan pautas ms largas de doxiciclina con
buena respuesta tambin a cefotaxima o
quinolonas.
Datos microbiolgicos y patognicos

Los vibrios son bacilos gramnegativos curvos de caractersticas similares a las enterobacterias que poseen un flagelo mvil polar caracterstico. V. cholerae es un microorganismo de
vida acutica que tolera los medios con sal (hasta un 3% de
concentracin), si bien no requiere de sta para crecer en los
medios de cultivo, como ocurre en las otras especies halfilas del gnero Vibrio (V. vulnificus y V. parahaemolyticus). Al
igual que en las enterobacterias, la estructura antignica se
compone de un antgeno H flagelar y de un antgeno somtico O. Este ltimo es el que se utiliza para clasificar a este V.
cholerae en ms de 200 serogrupos, de los cuales tan slo el
serogrupo O1 y el O139 se han relacionado con enfermedad
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colrica. Asimismo, en las epidemias por V. cholerae O1 se

han identificado tres grandes serotipos : Inaba, Ogawa e Hikojima que se van intercambiando en las distintas epidemias,
pero que presentan similares caractersticas clnicas. Ms importante es la distincin de dos grandes biotipos dentro de V.
cholerae segn su comportamiento a la hora de producir enfermedad. El biotipo clsico que es el que ha predominado
en las grandes pandemias a lo largo de la historia, y que actualmente permanece acantonado en el Sudeste Asitico3 es
el ms agresivo y produce un nmero equivalente de casos
sintomticos y de pacientes con un curso asintomtico. El
biotipo predominante en las pandemias actuales es el Tor,
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CLERA Y OTRAS INFECCIONES POR EL GNERO VIBRIO
Fig. 1. Distribucin mundial de los casos de clera en el ao 2004.
terocitario y da lugar a la hipersecrecin de cloro, potasio, bicarbonato y agua fuera de la clula4. El

epitelio intestinal queda intacto y
no existe invasin. La inmunidad
frente a esta toxina, probablemente mediada por IgA, no se asocia a
anticuerpos circulantes.
Las cepas de V. cholerae no-O1
producen cuadros clnicos similares a los producidos por el serogrupo O1, en el que predomina el producido por una enterotoxina
similar a la producida por V. cholerae O1. La diferencia fundamental
con el serogrupo O1 es que no presenta la misma capacidad de producir grandes epidemias o pandemias. Parece que la base de esas
diferencias se encuentran en un
grupo de genes de virulencia reunidos en la llamada isla de patogenicidad del Vibrio (IPV) que se puede identificar tan slo en las
cepas de V. cholerae O1 y O1395.
Datos epidemiolgicos
Fig.2. Mecanismo de accin de la exotoxina colrica sobre el enterocito.

AMPc: adenosin monofosfato cclico.
que produce muchas ms infecciones asintomticas que casos

de clera (relacin 20-100:1).
Como se observa en la figura 2, la exotoxina enterotxica de V. cholerae se compone de una subunidad B que es la
encargada de facilitar la unin de la toxina a un receptor especfico en la superficie del enterocito y de una subunidad
activa A, cuya diana es la protena G reguladora enterocitaria, que participa en la conversin de la adenilatociclasa de la
forma activa a la inactiva.
Se produce la ribosilacin del adenosn difosfato (ADP)
y activacin continua de la adenilatociclasa, acumulndose
adenosn monofosfato cclico (AMPc), lo cual provoca el
bloqueo en la absorcin de sodio y cloro por el microvilli en-
Las dos caractersticas epidemiolgicas del clera son la tendencia a manifestarse en forma de epidemias, e incluso pandemias, y la capacidad de mantenerse con un comportamiento endmico en las zonas afectadas.
V. cholerae vive en su medio natural acutico asociado de
forma simbitica con algunas algas, o formando parte del
zooplancton acutico, multiplicndose de forma activa y de
forma libre si las condiciones ambientales son adecuadas
(temperatura, salinidad y nutrientes) o adoptando un estado
letrgico cuando las circunstancias no son favorables. Desde
el medio acutico, la forma de transmisin a seres humanos
es a travs del agua contaminada o la comida, cerrndose el
ciclo cuando los pacientes afectados siguen contaminado el
agua, incluso el agua corriente como ocurri en la epidemia
de clera en Per en 19916 o los alimentos. Este ciclo condiciona unas elevadsimas tasas de ataque cuando empiezan a
existir casos en una zona determinada. Las medidas para evitar la adquisicin de la infeccin en una zona epidmica se
resumen en el consumo de agua previamente hervida y alimentos bien cocinados (ya que el calor elimina eficazmente
la bacteria) y en evitar la exposicin que se ha relacionado
con distintas situaciones que se resumen en la tabla 1.
Un factor que favorece la aparicin de los brotes epidmicos es la llegada de las estaciones clidas del ao, dado que
la temperatura elevada del agua marina favorece la produccin de zooplancton7. Otros factores individuales que se han
relacionado con un mayor riesgo de adquisicin de la enfermedad son la infeccin gstrica por H. pylorii, probablemente en relacin con la hipoclorhidria que produce8, o la relacin no explicada del desarrollo de formas ms graves de
clera en pacientes con el grupo sanguneo 09.
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Datos clnicos
La diarrea acuosa profusa constituye el dato clnico fundamental del cuadro de clera, que puede progresar en algunos
pacientes a una deshidratacin ms intensa que en los cuadros de gastroenteritis aguda por otras etiologas. La variabilidad es grande en cuanto a la gravedad del cuadro y, en
general, no hay grandes diferencias en cuanto a las caractersticas clnicas entre los distintos grupos de edad. Las caractersticas generales del sndrome clnico se resumen en4:
1. Inicio brusco con diarrea lquida sin clnica de colitis
(no hay tenesmo ni retortijones).
2. Vmitos, en general, de aparicin posterior al inicio de
la diarrea.
3. Fiebre en menos del 5% de los pacientes.
4. Con la evolucin y si no se realiza rehidratacin adecuada predominan los signos clnicos de deshidratacin isotnica grave (oliguria, calambres generalizados, letargo, etc.).
En un 1-2% de los casos se desarrolla insuficiencia renal
aguda, con una mortalidad cercana al 20%10.
Existe una forma especial llamada clera seco en el cual
se produce leo intestinal con liberacin de agua y electrolitos a la luz del intestino, sin exteriorizacin en forma de diarrea, lo cual supone una complicacin en el manejo, dado que
las prdidas hidro-electrolticas son difciles de calcular11.
Esta enfermedad presenta peor pronstico en mujeres
embarazadas, especialmente cuando se presenta en el tercer
trimestre, ya que el cuadro de clera es ms grave en este
grupo de riesgo y se relaciona hasta en un 50% de los casos
con muerte fetal4. Los ancianos constituyen otro grupo con
peor pronstico, debido a la mayor incidencia de insuficiencia renal en estos pacientes y a las complicaciones derivadas
de la reposicin hidro-electroltica, como es el caso del edema pulmonar10.
V. cholerae no-O1, aparte de producir un cuadro diarreico que puede ser prcticamente idntico, se ha identificado
en casos de bacteriemia relacionados con la ingesta de moluscos crudos o por contactos con agua marina12, que en pacientes con cirrosis heptica puede acompaarse, adems, de
celulitis, con una mortalidad relacionada de hasta el 75%13.
Aspectos diagnsticos
V. cholerae O1, O139 y no-O1 se pueden detectar en muestras clnicas de heces mediante microscopa en campo oscuro, con la visin del movimiento catico de los flagelos, que
es diagnstico en una situacin endmica o epidmica. El
diagnstico definitivo requiere, sin embargo, el aislamiento
del microorganismo en medios de cultivo selectivos y diferenciales ideales para situaciones epidmicas como el agar
con sucrosa y sales biliares con citrato de tiosulfato (TCBS)
o el agar con telurito y taurocolato. ltimamente se estn
aplicando las tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real para la deteccin de V. cholerae tanto en muestras clnicas como en aguas contaminadas con excelente sensibilidad y especificidad14. Para el diagnstico
retrospectivo en pacientes con enfermedad no confirmada, o
para la deteccin de portadores asintomticos se han desa3400
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TABLA 1
Vas reconocidas de transmisin del clera

Situacin descrita como de riesgo en zona endmica
o epidmica de clera
Beber agua no hervida previamente
Referencia
6
Beber refrescos de vendedores ambulantes
41
Aadir hielo a las bebidas
41
Beber agua fuera de casa
42
Comer arroz en restaurantes
43
Comer pescado crudo
44
Comer marisco
45
Comer ostras crudas
46
Comer vegetales frescos y frutas
TABLA 2
Recomendaciones para el tratamiento de reposicin hidroelectroltica

en el clera19
Evaluacin del grado de deshidratacin
Rehidratacin en dos fases
Fase de rehidratacin (2-4 horas)
Fase de mantenimiento: hasta la desaparicin de la diarrea
Registro de prdidas y balances hidroelectrolticos
Uso de rehidratacin intravenosa para:
Fase de rehidratacin en pacientes intensamente deshidratados en los que
se requieren altas infusiones (mayores de 50-100 ml/kg a la hora)
Deshidratacin moderada con intolerancia oral
En fase de mantenimiento cuando existan prdidas mayores de 10 ml/kg/hora
Uso de SRO para pacientes en la fase de mantenimiento a 800-1.000 ml/h, reajustando
con los balances
Los criterios de alta hospitalaria son:
Tolerancia oral mayor de un litro a la hora
Diuresis mayores de 40ml/h
Prdidas gastrointestinales menores de 400 ml/h
SRO: solucin de reposicin oral.
rrollado tcnicas serolgicas de deteccin de anticuerpos

frente al propio Vibrio y frente a la toxina, que empiezan a ser
evidentes a los 10 das del inicio de la enfermedad y pueden
permanecer con ttulos detectables hasta los 6 meses en el
caso de los anticuerpos anti-vibrio y de por vida en el caso de
los anticuerpos anti-toxina15.
Las tcnicas de sensibilidad a antibiticos recomendadas
son las estandarizadas para las enterobacterias, con puntos de
corte establecidos por la National Comitee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). La mayora de las cepas son sensibles a la mayora de los antibiticos disponibles, si bien se
empiezan a describir resistencias en zonas endmicas a cotrimoxazol, tetraciclinas y cloranfenicol16-18.
Aspectos teraputicos
Reposicin hidroelectroltica (tabla 2)
Constituye la parte fundamental del manejo de estos pacientes. La rehidratacin debe realizarse, a ser posible, por va
oral con una solucin con solutos y glucosa lo ms similar posible a la solucin de rehidratacin oral (SRO) recomendada
por la OMS19. Deber reservarse la administracin intravenosa a pacientes con intolerancia oral, a aquellos con prdidas
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que superen los 20 ml/kg a la hora o aquellos con clnica de

deshidratacin grave. La solucin Ringer lactato se prefiere al
suero salino isotnico, ya que ste nico no corrige la acidosis metablica. En cualquier caso, lo antes posible se debe pasar a una fase de mantenimiento con SRO.
Se suele recomendar la antibioterapia en estos pacientes
dado que parece que al menos en los pacientes ms graves su
uso reduce a la mitad la duracin y el volumen de la diarrea.
La doxiciclina se considera como tratamiento de eleccin20
(una sola dosis de 300 mg) siempre teniendo en cuenta que
el caso no se produzca en una zona con resistencias a este frmaco. Otros antibiticos alternativos en estas zonas, con razonable experiencia en su uso clnico y con estudios comparativos con las tetraciclinas que demuestran similar eficacia,
son las quinolonas, tanto la pauta de una dosis de un gramo
de ciprofloxacino21 como la de 250 mg al da durante tres
das22. Por ltimo, tambin se han evaluado en estudios randomizados comparativos la azitromicina en una sola dosis
(20 mg/kg) en nios, as como la pauta de tres das de eritromicina23, ideal para mujeres embarazadas.
Prevencin del clera

Parece claro que las medidas de higiene y salud pblica que
incluyen, sobre todo, un suministro estable de agua potable
y una adecuada canalizacin de las aguas fecales constituyen
las medidas preventivas definitivas para evitar casos de clera y, fundamentalmente, para controlar la propagacin de la
enfermedad. El hecho de que en pases desarrollados apenas
se comuniquen casos a pesar de la presencia de Vibrio en sus
aguas certifica esta situacin. No obstante, la experiencia ha
demostrado que estas medidas, aparentemente sencillas, son
muy difciles de implementar en los pases en vas de desarrollo por lo que se hacen necesarias unas vas alternativas
para controlar la transmisin del clera.
Durante los perodos de epidemia se han intentado distintas medidas como la ebullicin de agua, la exposicin de
sta a la luz solar e incluso la filtracin del agua a travs de
tejidos con poros microscpicos24, pero su aplicacin de forma masiva tampoco es sencilla.
En los ltimos aos se han estado desarrollando distintas
vacunas, aunque la vacuna ideal todava no se ha conseguido
elaborar. Actualmente hay disponibles tres vacunas para el
clera de administracin oral (VCO) con probada inmunogenicidad, eficacia y seguridad:
1. WC/rBS. Vacuna con bacteria completa inactivada
junto a la subunidad B de la toxina (recombinante purificada). Es la ms estudiada, con resultados prometedores en ensayos clnicos25. Se administra en dos dosis separadas por dos
semanas. Su efecto protector es muy alto a corto plazo (8590% los primeros 6 meses), pero se reduce al 50% a los 3-5
aos. Es una mala proteccin contra el biotipo el Tor y peor
proteccin en nios26 (sobre todo a partir de los 6 meses) y
en personas del grupo sanguneo 0.
2. biv-WC. Vacuna con bacteria completa inactivada de
los serogrupos O1 y O139, pero sin la subunidad B de la to-
xina. Tambin se administran dos dosis y, con respecto a la

vacuna WC/rBS, presenta mejores respuestas en nios.
3. CVD 103-HgR. Se trata de una vacuna con una cepa
atenuada y modificada genticamente de V. cholerae O1 que
se administra en una sola dosis. Su eficacia se est estudiando en voluntarios adultos en Estados Unidos, con una tasa de
proteccin a los tres meses de hasta el 95% en el biotipo clsico y hasta 65% en el biotipo el Tor1, con buena eficacia en
pacientes del grupo sanguneo 027. Est menos clara su eficacia a largo plazo, con resultados contradictorios en el anlisis de su uso en distintas epidemias1,28.
La OMS, en colaboracin con UNICEF, ha redactado
recientemente un documento de consenso acerca de la situacin actual de utilizacin de VCO para aplicarlo en su utilizacin en desastres naturales, en concreto, en las reas afectadas por el tsunami durante el ao 20051:
1. Las vacunas parenterales tradicionales frente al clera
no se recomiendan por la OMS.
2. Las VCO disponibles actualmente son seguras y ofrecen una proteccin superior al 70% por un perodo razonable de tiempo, alrededor de un ao.
3. Se recomienda el uso de VCO en la poblacin general
para limitar el riesgo de la aparicin de brotes en personas
procedentes de zonas endmicas y para evitar su extensin en
el caso de que estos brotes aparezcan.
Actualmente se recomienda la vacunacin para viajeros a
zonas endmicas, en poblacin general en el caso de desastres naturales, en campos de refugiados y cuando se produzca algn brote urbano en zonas altamente endmicas4.
Otros vibrios patgenos

Adems de Vibrio cholerae existen otros grupos importantes
de vibrios claramente relacionados con enfermedad humana,
como es el caso de los vibrios halfilos (que requieren ms de
un 3% de sal para crecer) V. parahaemolyticus y V. vulnificus.
Vibrio parahaemolyticus
Este microorganismo es un patgeno bien conocido como
causante de hasta el 20% de los episodios de diarrea aguda en
pases en vas de desarrollo29. Sin embargo, en los ltimos
aos se ha empezado a describir un serotipo especfico, el
O3:K6, que est emergiendo como una causa importante de
enfermedad en varias localizaciones geogrficas. La mayora
de las epidemias se han descrito en el Sudeste Asitico, India,
Japn y Estados Unidos30, aunque se empiezan a describir
brotes en Sudamrica31 e incluso en las costas europeas,
como es el caso de Francia32 y de las costas gallegas en nuestro pas33.
Desde el punto de vista de la patogenia de este microorganismo, parece que, aparte de mediar una enterotoxina similar a la de V. cholerae, a diferencia de ste ltimo V. parahaemolyticus es capaz de producir reaccin inflamatoria en la
mucosa del intestino delgado. El cuadro clnico resultante
puede, por tanto, variar desde una diarrea acuosa coleriforme hasta un verdadero sndrome disenteriforme.
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La historia epidemiolgica nos puede proporcionar algunas claves para la sospecha clnica de una infeccin producida
por V. parahaemolyticus. Este microorganismo se encuentra
en forma activa en el plancton de las aguas clidas costeras y
se ha visto implicado en intoxicaciones alimentarias derivadas, fundamentalmente, de la ingesta de moluscos contaminados y poco cocinados o en infeccin cutnea tras la exposicin de heridas al agua de mar31,32,34.
La forma clnica ms frecuente es la gastroenteritis aguda en forma de diarrea acuosa (alrededor del 60% de los casos). El antecedente de la ingesta de marisco (especialmente
aqul que se come crudo, como las ostras) est presente en
ms del 80% de estos cuadros gastrointestinales, con una tasa
de ataque cercana al 60%34. El tiempo de incubacin desde la
ingesta hasta el inicio de los sntomas no suele superar las primeras 24 horas (si bien puede ser de hasta 4 das) y la clnica
no suele durar ms de dos das30. La sintomatologa acompaante, que se produce en menos de la mitad de los pacientes,
consiste en fiebre de bajo grado y cefalea. En menos del 15%
de los pacientes se observa diarrea sanguinolenta.
La infeccin de heridas es la segunda forma clnica en
cuanto a frecuencia (20-30% de los casos) y es ms prevalente en pacientes diabticos, siendo el antecedente de exposicin al agua marina el nico dato que nos puede orientar a
esta etiologa. Mucho ms raros son los episodios de septicemia (menos del 5% de los casos) que se presentan en pacientes alcohlicos, con hepatopata o diabetes y son los que conllevan la mayora de las muertes relacionadas con la infeccin
por este microorganismo.
En cuanto al diagnstico microbiolgico, el medio selectivo utilizado para el aislamiento de V. cholerae (TCBS) es
adecuado para V. parahaemolyticus. Las cepas patgenas producen una hemlisis en medios especiales (agar Wagatsuma)
que permite la distincin de las cepas ambientales menos patognicas35.
En general, no se recomienda antibioterapia especfica
para la mayora de los cuadros producidos por este microorganismo, ya que son, en general, autolimitados. En los casos ms
duraderos (ms de 5 das) o graves se siguen las mismas pautas
teraputicas que hemos descrito para V. cholerae35. La mortalidad es menor del 5% y se produce, casi siempre, en pacientes
con las enfermedades de base anteriormente referidas36.
Vibrio vulnificus
V. vulnificus es la especie de Vibrio no cholerae ms patgena
en infeccin humana, debido en parte a que comparte con V.
cholerae una cpsula polisacrida reconocida como un importante factor de virulencia37. La mayora de las ostras que provienen de aguas clidas de Estados Unidos contienen formas
activas de V. vulnificus y, de hecho, este microorganismo es
la primera causa de infeccin grave por vibrios en este pas35.
En Espaa, sin embargo, la incidencia es mnima y tan slo
se describen casos aislados38.
Existen dos formas fundamentales de adquisicin de la
infeccin:
1. A travs de la ingestin de moluscos contaminados
poco cocinados (especialmente ostras) en pacientes con en3402
Medicine 2006; 9(52): 3398-3403
fermedades de base de mayor riesgo, principalmente hepatopata avanzada y, en menor grado, hemocromatosis, anemia
hemoltica, insuficiencia renal crnica, neoplasia, infeccin
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o toma
de frmacos inmunosupresores39.
2. Contaminacin de una herida por agua marina en
cualquier persona con o sin enfermedades de riesgo.
En los pacientes de riesgo que hemos descrito previamente, la ingestin de alimentos contaminados puede condicionar diseminacin hematgena de V. vulnificus, sin que
existan sntomas gastrointestinales previos. De hecho, en ms
del 90% de los casos de bacteriemia por V. vulnificus existe el
antecedente de ingesta de ostras crudas en los 7 das previos29.
Las caractersticas fundamentales de este cuadro de sepsis
grave, frecuentemente asociado a shock sptico, son el inicio
brusco con fiebre alta y escalofros y, en un 75% de los pacientes, la aparicin de lesiones cutneas metastsicas en menos de 36 horas. Dichas lesiones son inicialmente eritematosas, pero rpidamente evolucionan a la formacin de ampollas
hemorrgicas que finalmente se convierten en lceras necrticas. La mortalidad de este cuadro se cifra en torno al 50%36.
Una segunda forma clnica es la infeccin de piel y partes blandas secundaria a la contaminacin de heridas con
agua marina contaminada, que oscila desde un cuadro autolimitado, hasta una infeccin necrotizante grave con una
mortalidad que puede alcanzar el 20% en los casos con bacteriemia secundaria36.
Para el aislamiento e identificacin microbiolgica se deben utilizar los mismos medios selectivos de cultivos que
para otros vibrios (TCBS), si bien este microorganismo crece adecuadamente en los medios habitualmente utilizados en
el procesamiento de hemocultivos, como es el caso del agar
MacConckey.
El tratamiento antibitico debe ser precoz y, en muchos
casos, debe complementarse con un manejo quirrgico lo
ms temprano posible. Las tetraciclinas son clsicamente el
tratamiento de eleccin29, si bien la cefotaxima y el ciprofloxacino son antibiticos con buena actividad y que han demostrado recientemente actividad sinrgica in vitro cuando
se utilizan conjuntamente40. Caractersticamente, los aminoglucsidos no son activos frente a V. vulnificus.
Bibliografa

Metaanlisis
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ACTUALIZACIN
Infecciones por
Corynebacterium spp.
y Bacillus spp.
C. Pigrau Serrallach y N. Larrosa Escartn
Infecciones por Corynebacterium spp.

El gnero Corynebacterium est constituido por bacilos aerobios grampositivos, no esporulados, inmviles y pleomrficos con una caracterstica disposicin en empalizada o letras
chinas en las preparaciones microscpicas. Hace pocos aos,
slo un patgeno, Corynebacterium diphteriae, era considerado importante en la patologa mdica. En la actualidad, otras
corinebacterias, tambin denominadas difteroides, difteromorfas o corineformes, tienen un papel creciente en la patologa infecciosa, especialmente en pacientes inmunodeprimidos y/o en portadores de implantes1-11.
Difteria
Etiopatogenia
La difteria est causada fundamentalmente por C. diphteriae,
aunque otras especies de corinebacterias, filogenticamente
muy relacionadas como C. ulcerans y C. pseudotuberculosis,
pueden causar un cuadro clnico similar. C. diphteriae invade
fundamentalmente las mucosas del tracto respiratorio superior y excepcionalmente la piel (especialmente C. ulcerans),
causando inicialmente edema e hiperemia seguida de necrosis epitelial y signos inflamatorios que darn lugar a la formacin de una membrana griscea muy adherida (pseudomembrana) que afecta fundamentalmente a la faringe y
amigdalas, aunque tambin puede afectar las fosas nasales,
paladar e incluso la laringe, y que puede llegar a obstruir el
tracto respiratorio1,2,5.
Algunas cepas secretan, en la puerta de entrada, exotoxinas termolbiles de naturaleza proteica que, al destruir las
clulas del epitelio, facilitan localmente la formacin de las
pseudomembranas (que tambin pueden ser causadas por las
cepas no productoras de toxina) y, tras acceder al torrente
circulatorio, actan sistmicamente daando el msculo cardaco (miocarditis), los nervios (polineuritis) y otros rganos
como el rin (necrosis tubular) y las suprarrenales. En los
tejidos afectados se aprecia inicialmente una degeneracin de
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PUNTOS CLAVE
Difteria. Se revisa la epidemiologa, incluido el
brote reciente en la antigua Unin Sovitica, la
clnica, el diagnstico y tratamiento de la
enfermedad incluyendo un algoritmo de actuacin
de los contactos segn el estado de vacunacin.
Corinebacterias no diftricas. Este complejo y
amplio grupo de microorganismos ha adquirido en
los ltimos aos un protagonismo creciente,
causando infecciones fundamentalmente en
pacientes inmunodeprimidos (por ejemplo
Rhodococcus equi) o en portadores de cuerpos
extraos (prtesis osteoarticulares y
endovasculares, etc.)
Bacillus anthracis (ntrax o carbunco).

Clsicamente considerada una zoonosis endmica
que afectaba a profesiones de riesgo que tenan
contacto con animales herbvoros, ha sido
protagonista recientemente, al ser utilizado como
arma biolgica. Se repasa la clnica y se revisa
especialmente el tratamiento y la prevencin,
haciendo especial nfasis en los casos asociados
al bioterrorismo, en los cuales los antibiticos
convencionales como la penicilina suelen
fracasar debido a la modificacin gentica del
microorganismo.
Bacillus cereus. Un microorganismo,
afortunadamente inhabitual, pero resistente a los
antibiticos convencionales (mayora de los
betalactmicos), que puede causar infecciones
fundamentalmente oculares, gastrointestinales y
musculoesquelticas graves y rpidamente
progresivas, que pueden destruir en horas el
rgano afecto, e incluso causar el fallecimiento
del paciente.
las clulas parenquimatosas con infiltracin grasa, posteriormente necrosis y finalmente fibrosis. Su produccin es inducida por un bacterifago, portador del gen responsable de su
codificacin.
Epidemiologa
El hombre es el principal reservorio de C. diphteriae, el cual
se transmite por contacto persona a persona a travs de las
secreciones respiratorias o por contacto cutneo directo con
animales o sus productos contaminados (C. ulcerans y C. pseudotuberculosis).
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INFECCIONES POR CORYNEBACTERIUM SPP. Y BACILLUS SPP.
El perodo de incubacin es de 1-10 das y la enfermedad

predomina en pases templados y en los meses fros. Afecta
con mayor frecuencia a los nios (ms del 80% de los casos)
y a colectivos con nivel socioeconmico bajo, favorecidos
por la escasa higiene y el hacinamiento.
Con la introduccin de la vacunacin sistemtica la incidencia de la enfermedad descendi radicalmente, aumentando el porcentaje de casos en adultos, de forma directamente
relacionada con una incorrecta revacunacin. La enfermedad
sigue siendo endmica en pases del tercer mundo, con lo
cual si se abandona la vacunacin sistemtica pueden aparecer brotes epidmicos, como sucedi en los pases de la antigua Unin Sovitica, donde a partir de 1990 se detectaron
ms de 150.000 casos con ms de 5.000 fallecimientos1. Contribuyeron a la importancia del brote la inadecuada informacin a los facultativos y el retraso en la instauracin precoz
de unas medidas de control adecuadas, debido al deterioro
que sufri el sistema sanitario en aquel perodo.
En los trpicos la difteria cutnea es ms frecuente que la
forma respiratoria y su distribucin mensual es uniforme.
mitadas y cubiertas de una membrana necrtica que impide

su curacin.
C. diphteriae, especialmente las cepas no toxicognicas,
tambin puede producir endocarditis, artritis, endoftalmitis,
osteomielitis y abscesos cerebrales.
La difteria respiratoria se inicia generalmente de forma progresiva con odinofagia, disfagia y cefalea acompaada de febrcula. La fiebre elevada, a diferencia de la faringitis estreptoccica, es excepcional. En las formas graves pueden
apreciarse signos de obstruccin del tracto respiratorio superior con estridor larngeo y un edema doloroso del cuello
(cuello de bfalo)1,2.
Las manifestaciones sistmicas ms frecuentes son las
cardacas que se presentan 1-2 semanas despus del inicio de
la clnica con palidez, taquicardia, hipotensin y shock y/o
arritmias o bloqueo cardaco. La afectacin neurolgica es
ms tarda (3-5 semanas) y se inicia con disfona, disfagia y
parestesias en las extremidades, que se sigue en las formas
graves de parlisis de los nervios motores craneales, de los
msculos respiratorios y abdominales, asociado o no a cuadriplejia, que puede condicionar la necesidad de ventilacin
asistida, y/o una polineuropata sensitiva dolorosa de las extremidades, la cual se asocia a menudo a sntomas de disfuncin autonmica 5.
En la difteria faringoamigdalar se aprecia una membrana
griscea que tiene tendencia a coalescer y a superar los mrgenes de la amgdala invadiendo los pilares amigdalares, el
paladar, la vula y ms excepcionalmente la nariz, la laringe
y el rbol traqueobronquial. Las pseudomembranas estn
muy adheridas y suelen sangrar cuando se despegan. Es frecuente la palpacin de adenopatas laterocervicales bilaterales. En las formas graves se aprecia un hedor ftido, signos
de obstruccin del tracto respiratorio superior (disnea, estridor) y edema del cuello.
Adems de las complicaciones derivadas de la obstruccin y de la afectacin cardaca y neurolgica, la mitad de los
pacientes que fallecen presentan neumona por aspiracin y
son relativamente frecuentes las embolias pulmonares.
La forma cutnea, a menudo causada por C. ulcerans y C.
pseudotuberculosis, suele afectar a individuos de pases tropicales con otra dermatosis cutnea que acta como predisponente y cursa en forma de lceras en sacabocados bien deli-
Evolucin y pronstico
En los pacientes inmunizados la incidencia de la enfermedad,
la gravedad de la misma, si sta se produce, y las complicaciones son inferiores. Las pseudomembranas pueden aumentar de tamao en los primeros das a pesar de haber instaurado un tratamiento adecuado; suelen persistir ms de dos
semanas en la mitad de los casos.
La mortalidad es del 3%-12% y est relacionada con la
gravedad de la enfermedad local (extensin de las pseudomembranas) y el retraso en el inicio del tratamiento. Asimismo, la mortalidad es ms elevada en la primera semana, en
pacientes con miocarditis (especialmente si existe insuficiencia cardaca o arritmias), con afectacin larngea y/o traqueobronquial, en nios y personas de edad superior a los 60
aos, y en alcohlicos.
En la difteria cutnea la mortalidad, el riesgo de miocarditis y/o polineuropata es significativamente inferior que en
la difteria respiratoria.
Diagnstico
El diagnstico se realiza ante un paciente con un cuadro clnico compatible (pseudomembranas) y el aislamiento de C.
diphteriae en el cultivo del exudado nasal y/o farngeo o de
las pseudomembranas3,4. El aislamiento de C. diphteriae en
un paciente sin clnica ser definido como estado de portador. El laboratorio de microbiologa debe ser avisado de la
sospecha diagnstica de difteria ya que el microorganismo,
aunque puede aislarse en agar-sangre, crece mejor en medios especiales (medio de agar-telurito, o el del Loeffler,
etc.). La produccin de toxina puede detectarse por distintos procedimientos (test de Elek o inmunodifusin, reaccin en cadena de la polimerasa [PCR], enzimoinmunoanlisis, etc.).
Tratamiento
La difteria del tracto respiratorio requiere del ingreso hospitalario. La medida teraputica ms eficaz es la administracin de antitoxina diftrica, que deber ser lo ms precoz posible ya que slo neutraliza la toxina circulante y no la ya
ligada a los tejidos1,5.
La dosis de 20.000 a 100.000 UI por va intramuscular o
endovenosa depender de la gravedad, extensin y evolucin
del cuadro clnico. Dado que la toxina se obtiene de suero de
caballo, deber realizarse previamente una prueba de sensibilidad, diluyendo en una proporcin de 1:1.000 en suero fisiolgico y si se produce una reaccin se proceder a la desensibilizacin.
Los antibiticos tienen poca utilidad en el tratamiento de
la infeccin local. Su principal papel es el de erradicar
C. diphteriae tanto en el paciente como en el portador y evitar
as su transmisin a un individuo susceptible, la cual puede
producirse hasta 4 das despus de iniciada la antibioticoterapia. La eritromicina en dosis de 40 mg/kg o la penicilina G
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sdica 25.000-50.000 UI durante 14 das son los antibiticos

de eleccin. Se recomienda documentar la erradicacin de
C. diphteriae en dos o tres cultivos sucesivos practicados tras
retirar la antibioticoterapia.
Dado que la difteria no siempre confiere inmunidad permanente, el paciente deber ser vacunado en la fase de convalecencia.
Los pacientes con riesgo de obstruccin de la va respiratoria debern ser controlados por si requieren intubacin y/o
traqueotoma y los casos con miocarditis precisarn ser monitorizados para detectar la presencia de insuficiencia cardaca, arritmias y/o bloqueos5. Dado el elevado riesgo de embolismo pulmonar se aconseja la profilaxis antitrombtica,
especialmente en pacientes con complicaciones neurolgicas. Asimismo, se instaurarn medidas para evitar la broncoaspiracin.
Los pacientes sospechosos de difteria respiratoria deben
ser aislados, y los profesionales encargados del control epidemiolgico alertados para que identifiquen los casos secundarios y los portadores asintomticos. Los contactos recibirn tras el oportuno cultivo nasal y farngeo una dosis nica
de penicilina-benzatina o 7-10 das de eritromicina. En los
individuos no vacunados deber procederse a la administracin de toxoide diftrico. En la figura 1 se muestra un algoritmo de actuacin.
DTP (difteria, ttanos, tos ferina) seguida de 3 dosis a los 4,

6 y 15-18 meses, otra dosis a los 4-6 aos y posteriormente
dosis de recuerdo cada 10 aos con una inyeccin combinada de toxoide diftrico y tetnico3.
La prevencin de brotes se realiza con el aislamiento
estricto del paciente y el estudio adecuado de los contactos
(fig. 1).
Infecciones por otras corinebacterias

no diftricas
Las corinebacterias no diftricas, tambin denominadas difteromorfas, difteroides o corineformes, forman parte de la
flora habitual de la piel y las mucosas del ser humano. Hasta
hace pocos aos eran consideradas bacterias contaminantes
de la flora cutnea y los microbilogos no las identificaban.
Aunque en la actualidad su aislamiento sigue debindose, en
la mayora de los casos, a una contaminacin del cultivo, su
papel como patgeno humano ha ido creciendo, especialmente en pacientes portadores de cuerpos extraos (catteres vasculares, prtesis cardacas y ortopdicas, sondas urinarias, etc.) y en los pacientes inmunodeprimidos6-11. Con la
introduccin de las tcnicas de biologa molecular muchas de
las corinebacterias han dejado de formar parte del gnero
Corynebacterium, originndose una importante profusin y
confusin de trminos taxonmicos y crendose nuevos gneros, entre ellos Arcanobacterium y Rhodococcus. En esta monografa trataremos los ms relevantes.
Prevencin
La prevencin de la enfermedad se inicia en nuestro pas a
los 2 meses de vida con la administracin de la vacuna triple
Caso difteria sospechado o confirmado

Declaracin
Identificacin contactos
Aislamiento, cultivo
serologa
Reposo y considerar:
antitoxina
antibitico
toxoide
S
Vigilancia (7 das)
Cultivo
Quimioprofilaxis
Nuevos contactos
Mala disciplina
Buena disciplina
Penicilina
benzatina
Eritromicina
Aislar no vacunados
Cultivo despus
quimioprofilaxis
+
Retratamiento
hasta erradicacin
Fig. 1. Algoritmo de actuacin ante la sospecha de difteria.
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Estado vacunal
A las 2 semanas
Desconocido
o < 3 dosis
Vacuna
completa
Tercera dosis
hace ms
de 5 aos
Tercera dosis
hace menos
de 5 aos
Dosis de
recuerdo
No vacunar
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Infecciones por Corynebacterium jeikeium

Denominado anteriormente Corynebacterium JK del Centers
for Disease Control (CDC), este microorganismo causa infecciones nosocomiales en pacientes inmunodeprimidos portadores de catteres u otros dispositivos intravasculares, que
presentan neutropenia prolongada y/o han recibido tratamientos antibiticos y citostticos o corticoideos mltiples.
La bacteriemia es la forma clnica ms frecuente en este colectivo6,7,11.
El espectro clnico incluye, adems de la bacteriemia, infecciones de catteres endovasculares y de dilisis peritoneal,
infecciones de prtesis ortopdicas y de derivaciones del sistema nervioso central (SNC), neumonas y endocarditis, que
prcticamente siempre asienta sobre vlvula protsica6,7.
El tratamiento de eleccin es la vancomicina y la curacin de la infeccin suele requerir de la retirada del cuerpo
extrao infectado.
Infecciones por Corynebacterium urealyticum
Anteriormente conocido como corinebacterias del grupo D2
del CDC, este microorganismo tiene una importante actividad uresica, lo cual facilita la formacin de cristales de
fosfato amnico-magnsico6,7,10,11. Afecta a pacientes con manipulaciones urinarias previas y/o portadores de sonda urinaria, causando ulceraciones de la mucosa vesical y una cistitis incrustante11. En trasplantados renales tambin puede
causar pielonefritis y clculos en pelvis renal que pueden
ocasionar la destruccin del rgano trasplantado. Debe sospecharse la existencia de este microorganismo en pacientes
con factores de riesgo que presentan una orina alcalina. Para
su deteccin, deber prolongarse la incubacin del urocultivo ms de 24 horas, al ser un microorganismo de crecimiento lento.
C. urealyticum tambin puede causar endocarditis, sepsis,
peritonitis, neumona, osteomielitis e infecciones de tejidos
blandos.
La vancomicina y las quinolonas son el tratamiento de
eleccin. Se deber actuar, adems, frente a los factores desencadenantes (retirada de la sonda urinaria, etc.). La cistitis
a menudo requerir de la reseccin endoscpica de las incrustaciones. En ocasiones pueden ser tiles los lavados con
soluciones cidas o con sustancias inhibidoras de la actividad
uresica.
Infecciones por Rhodococcus spp.
La principal especie que afecta al hombre es Rhodococcus equi,
un microorganismo que habita en el suelo y en diversos herbvoros y que puede causar neumona en diversos mamferos,
incluido el ser humano12-14.
En el hombre, por un mecanismo de adquisicin inhalatorio, causa fundamentalmente patologa respiratoria. Afecta
a pacientes inmunodeprimidos, especialmente enfermos con
infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
con niveles muy bajos de CD4, y ms raramente a trasplantados.
El curso clnico suele ser subagudo en forma de tos asociada a expectoracin en ocasiones hemoptica, febrcula y
deterioro del estado general. Radiolgicamente suele apreciarse una neumona necrotizante, lesiones nodulares o im-
genes cavitadas que pueden semejar una tuberculosis, una aspergilosis o una nocardiosis pulmonar (fig. 2). Menos del
10% de los pacientes tienen manifestaciones extrapulmonares en forma de meningitis o abscesos cerebrales, osteomielitis, linfadenitis y abscesos cutneos, entre otras. En los pacientes con infeccin por el VIH el hemocultivo puede ser
positivo, pero la muestra idnea para su deteccin es la respiratoria.
Recientemente Rhodococcus spp. se ha asociado tambin a
infecciones de cuerpo extrao: catteres endovasculares, derivaciones ventriculoperitoneales y catteres de dilisis, entre
otras6,13.
Dada la naturaleza intracelular del microorganismo y el
dficit de la inmunidad celular subyacente que presentan los
pacientes, la curacin de esta enfermedad es difcil, por lo
que, adems del tratamiento antibitico, se requerir de la
exresis del tejido infectado. La antibioticoterapia se basa en
la combinacin de, al menos, dos antibiticos, siendo los ms
activos los macrlidos, rifampicina, carbapenems, glucopptidos y aminoglucsidos. Las fluorquinolonas, cotrimoxazol
y linezolid tambin pueden ser tiles. En el paciente con infeccin por el VIH se recomienda un tratamiento de mantenimiento hasta la recuperacin inmunolgica del paciente.
Fig. 2. Lesin pulmonar cavitada por Rhodococcus equi en un paciente con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. Arriba, radiografa de torax. Abajo, tomografa computarizada torcica.
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Infecciones por otros difteromorfos

Otras bacterias difteromorfas pueden producir casos aislados
de infecciones en distintas localizaciones6,7,11. Entre las corinebacterias C. ulcerans se ha asociado principalmente a faringoamigdalitis e infecciones cutneas y C. pseudotuberculosis a
linfadenitis granulomatosa supurativa. Algunas cepas son capaces de producir toxina diftrica y causar un cuadro indistinguible de la difteria; C. pseudodiphtericum con endocarditis
protsica e infecciones respiratorias en pacientes inmunodeprimidos; C. minutissimum con eritrasma, endocarditis, abscesos e infecciones de catteres vasculares, y Propionibacterium
acnes con el acn e infecciones de cuerpo extrao (prtesis articulares, etc.)6,7. En los pacientes con infecciones asociadas a
prtesis articular el cuadro clnico suele ser crnico, acudiendo el paciente a consulta por dolor de larga evolucin, sin fiebre, observndose en la radiologa signos de aflojamiento de
la prtesis (fig. 3). Entre el gnero Arcanobacterium, A. haemolyticum causa faringitis en gente joven, exantema cutneo e
infecciones de heridas cutneas y excepcionalmente bacteriemia y/o endocarditis, y A. pyogenes, agente causante de la mastitis bovina, infecciones cutneas y ms raramente infecciones
abdominales, bacteriemia, o mastoiditis11.
Infecciones por Bacillus spp.

El gnero Bacillus incluye una serie de bacilos grampositivos
con capacidad de formar esporas resistentes a condiciones
extremas de calor, pH y salinidad, lo cual hace que las esporas puedan permanecer viables durante aos en casi cualquier tipo de hbitat11.
Bacillus spp. tiene una distribucin ubicua y se encuentra
en el suelo, agua, polvo, plantas y algunas especies como parte de la flora intestinal humana y de diversos animales. La
mayora de las especies son consideradas como saprofitas
para el hombre.
Bacillus anthracis (carbunco)

Bacillus anthracis, el agente causante del carbunco, fue la primera demostracin de que una bacteria causaba una enfermedad especfica al inducir Robert Koch, en 1877, un ntrax
en un animal de experimentacin tras la inoculacin de un
cultivo puro de dicho microorganismo. Se diferencia de
otros Bacillus spp. por ser inmvil, no producir betahemlisis en agar-sangre y por su susceptibilidad a la penicilina.
Epidemiologa15-18
La capacidad de B. anthracis de formar esporas, que permanecen viables en el ambiente durante dcadas, explica por
qu el carbunco es una zoonosis endmica en los animales
herbvoros en muchas areas rurales del mundo18. El contacto directo con estos animales o sus productos (vsceras, pieles, lana) origina la trasmisin cutnea de la enfermedad.
Ocasionalmente la enfermedad puede ser adquirida por vectores tales como moscas y tbanos. El carbunco es, por lo
tanto, una enfermedad ligada a determinados profesionales
(ganaderos, veterinarios) que adquieren la infeccin por ino3278
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Fig. 3. Infeccin de prtesis de cadera por Corynebacterium spp. Signos

de aflojamiento periprotsico.
culacin accidental de esporas o bacilos a travs de la piel, o

ms raramente por la inhalacin de esporas en industrias que
manufacturan productos de derivados animales (por ejemplo
piel, lana), los cuales pueden causar brotes epidmicos y que
ha dado nombre a una enfermedad profesional: enfermedad
de los cardadores de lana. En pases desarrollados se han descritos brotes por la importacin de productos animales contaminados. Excepcionalmente la enfermedad puede adquirirse por va digestiva (ntrax gastrointestinal). Raramente se
han descrito tambin infecciones accidentales en el personal
del laboratorio. La enfermedad no se transmite de persona a
persona, y es excepcional su transmisin entre animales.
La facilidad en la produccin, distribucin y modificacin gentica, con la creacin de variantes resistentes a los
antibiticos convencionales, y las bajas dosis de esporas necesarias para causar una infeccin han permitido que las esporas de este microorganismo se hayan usado como arma
biolgica y en actos bioterroristas, lo cual ha generado en los
ltimos aos una alarma en las autoridades sanitarias de determinados pases15-17. El escape accidental de esporas de un
laboratorio militar de la antigua Unin Sovitica, a finales de
los 70, caus una epidemia por va inhalatoria con 79 afectados y 68 muertos. Por otro lado, a principios del siglo XXI
se detectaron en Estados Unidos varios casos de bioterrorismo relacionados con el envo por correo de cartas que contenan esporas de B. anthracis17. Afortunadamente la mortali-
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dad, aunque elevada, estimada alrededor del 40%, fue inferior a la observada (> 85%) en un brote de adquisicin por
va inhalatoria.
TABLA 1
Distribucin de las lesiones en 114 casos de ntrax

Localizacin
Cutneo
Patogenia
La virulencia de B. anthracis est relacionada con la produccin de exotoxinas y del antgeno capsular, las cuales estn mediadas por los plsmidos de virulencia PX01 y PX02,
respectivamente. Ambos plsmidos son necesarios para la virulencia del microorganismo. La prdida de uno de ellos origina cepas atenuadas, lo cual ha sido utilizado para la fabricacin de vacunas. La exotoxina est compuesta por tres
protenas termolbiles: el antgeno protector (AP), llamado
as por su efecto en las vacunas; el factor letal (FL), que combinado con el factor AP forma la toxina letal que causa apoptosis y necrosis celular (lesiones necrticas cutneas) y estimula en los macrfagos las vas oxidativas de la inflamacin
y la produccin de citocinas que sern responsables en parte
del shock sptico y el factor edematoso (FG), que tambin se
combina con el factor AP y forma la toxina edematosa, la
cual aumenta los niveles celulares de adenosinmonofosfato
cclico (AMPc) originando un edema masivo intra y extracelular18. El antgeno AP tambin es responsable de la inhibicin de la fagocitosis.
El perodo de incubacin es muy variable (en funcin del
inculo y va de exposicin) y oscila entre 1 da y 8 semanas.
Dependiendo de la forma de exposicin, B. anthracis puede
causar tres tipos de manifestaciones clnicas: la forma cutnea, que representa el 95% de los casos, la forma respiratoria, que representa alrededor del 5% de los casos y la forma
gastrointestinal, cuya incidencia es anecdtica16-18.
Infeccin cutnea. Es la forma clnica ms frecuente. Tras
la inoculacin de las esporas, a travs de pequeas erosiones,
en las zonas expuestas se formar a los 3-4 das la denominada pstula maligna (carbunco o ntrax) caracterizada por una
lesin, inicialmente pruriginosa, que puede simular una picadura de un insecto que en 12-36 horas se transforma en
una lcera indolora (lo cual la diferencia de las infecciones
pigenas) y que est rodeada de un anillo de vesculas que
pueden ser serohemorrgicas. La lcera evoluciona hacia
una escara negruzca central con un intenso edema que progresa a lo largo de la extremidad afecta, en la cual se detectan adenopatas regionales. La lesin cutnea suele curar en
12 semanas, pero el edema (edema maligno) persiste durante bastante tiempo ms. En la tabla 1 se muestran las principales localizaciones de las lesiones cutneas. La mortalidad
en esta forma clnica es excepcional y suele afectar a pacientes con patologa de base en los cuales se ha retrasado el
diagnstico y el tratamiento.
Infeccin pulmonar. La forma pulmonar se adquiere por
inhalacin. Inicialmente las esporas son transportadas por
los macrfagos a los ganglios regionales mediastnicos, donde germinarn (en ocasiones hasta 60 das ms tarde) e iniciarn la produccin de toxina y causarn una intensa necrosis hemorrgica. La clnica se inicia generalmente a los 3-14
N.o casos
Mortalidad
107
0%
Manos y dedos
79
0%
Cara
11
0%
Brazos y muecas
10
0%
Extremidades inferiores
0%
Cuello
0%
Orofarngeo
50%
Amgdala
Lengua
Meningitis
100%
Modificada de Doganay M18.
das tras la exposicin con sntomas inespecficos como fiebre, tos, cefalea y mialgias16,18. A los 2-4 das y de forma aguda, coincidiendo con la formacin de la toxina, el estado general del paciente se deteriora rpidamente, apareciendo
disnea que evoluciona a cianosis e insuficiencia respiratoria,
dolor retroesternal, estridor y hemoptisis secundarios a una
mediastinitis hemorrgica linfadenoptica. Rpidamente se
desarrolla un cuadro txico con septicemia, en ocasiones
acompaado de meningitis hemorrgica, falleciendo el paciente en 3-4 das. En la radiografa de trax suele observarse, inicialmente, un ensanchamiento mediastnico con adenopatas con derrame pleural bilateral. Posteriormente se
observan infiltrados pulmonares que evolucionan rpidamente hacia un sndrome de distrs respiratorio.
La mortalidad, cercana al 100% en las series histricas,
se ha reducido ligeramente, pero permanece alrededor del
75%16,18.
Infeccin gastrointestinal. Esta forma clnica est relacionada con el consumo de carne cruda o poco cocida contaminada con esporas. Inicialmente el paciente presenta nuseas,
vmitos y fiebre y a los 2-7 das se aade dolor abdominal
importante y hemorragia digestiva tanto alta como baja y
que est relacionada con la necrosis de la mucosa del tracto
gastrointestinal. El paciente est profundamente txico y desarrollar un shock sptico, falleciendo en pocos das. La
mortalidad es tambin muy elevada en esta forma clnica18.
Diagnstico y diagnstico diferencial
El diagnstico se basa fundamentalmente en el interrogatorio de una posible exposicin profesional. La lesin cutnea
es tan caracterstica que permite un diagnstico clnico, aunque ste debe confirmarse por el aislamiento del microorganismo, que crece fcilmente en los medios de cultivo convencionales, a partir de muestras procedentes de lesiones
cutneas, respiratorias, heces, hemocultivo y/o en el lquido
cefalorraqudeo y en los productos animales sospechosos.
B. anhtracis debe diferenciarse de otras especies de Bacillus y
en especial del saprofito B. subtilis. La presencia de anticuerpos especficos puede ser tambin de alguna utilidad, aunque
ttulos significativos pueden detectarse en individuos vacunados. Actualmente estn disponibles tcnicas basadas en sondas de ADN y PCR.
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La lesin cutnea debe diferenciarse del llamado ntrax

estafiloccico, que es doloroso, de la tularemia, de la peste y
del ndulo de los ordeadores, entre otros.
Tratamiento
La penicilina por va oral, intramuscular o intravenosa, segn la gravedad del paciente, es el tratamiento de eleccin en
las formas cutneas. En el paciente alrgico puede utilizarse
doxiciclina o quinolonas durante 7-10 das. En las formas
asociadas al bioterrorismo, en las cuales el bacilo se ha modificado y puede ser resistente a la penicilina y a las tetraciclinas, se recomienda ciprofloxacino 400 mg/12 horas inicialmente por va intravenosa y posteriormente con 500 mg/
12 horas va oral hasta completar 60 das (30-45 das si ha
sido vacunado). Se recomienda asociar clindamicina 900
mg/8 horas por su posible efecto bloqueador sobre la toxina16,18. Si existe afectacin del SNC se aconseja aadir rifampicina.
Prevencin
En las zonas endmicas, es fundamental el control de la enfermedad en los animales mediante la vacunacin de stos. En
los individuos con exposicin profesional es importante la
proteccin de la piel y las mucosas (guantes, mascarillas, etc.)
La vacunacin de las personas de riesgo requiere de la
administracin de tres dosis separadas por un intervalo de 3
semanas, un recuerdo a los 6, 12 y 18 meses y posteriormente anual. La vacuna tiene una eficacia superior al 90% y est
indicada en profesionales de riesgo (veterinaria) tras la exposicin y en personal militar15,17. Como profilaxis tras la exposicin se recomienda ciprofloxacino 500 mg/12 horas va
oral durante 6-8 semanas.
En el hombre la enfermedad no se transmite por va inhalatoria, por lo que no ser necesario el aislamiento respiratorio. En pacientes con lesiones cutneas deber realizarse
un aislamiento de contacto. La descontaminacin de los materiales potencialmente contaminados se realizar con formaldehdo, incineracin o en autoclave.
Otras infecciones por Bacillus

Los otros microorganismos del gnero Bacillus son ubicuos
en la naturaleza y se encuentran en el suelo, en objetos inanimados y en la piel y mucosas del ser humano, por lo que la
mayora de las especies se han considerado como saprofitas y
los laboratorios de microbiologa acostumbran a descartarlas
como causa de infeccin11. Sin embargo, en la literatura
mdica reciente se han descrito un nmero progresivo de infecciones relacionadas con Bacillus spp. (bacteriemias en
usuarios de drogas, infecciones de cuerpos extraos o relacionadas con la dilisis, meningitis asociada a derivaciones
del SNC, infecciones en neutropnicos y/o en pacientes con
quimioterapia y en pacientes con sida, endocarditis, e infecciones oculares y osteoarticulares, entre otras. La mayora de
estas infecciones son poco graves y su tratamiento contemplar en la mayora de los casos la retirada del cuerpo extrao y la administracin de vancomicina o clindamicina, ya
que los betalactmicos pocas veces son activos in vitro y en
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algunas especies como B. cereus, son productoras de betalactamasas de espectro ampliado.

Aunque no es habitual, las especies del gnero Bacillus
pueden causar infecciones graves, siendo Bacillus cereus la especie implicada con mayor frecuencia por su capacidad de
producir diversas exotoxinas necrotizantes responsables de la
virulencia del microorganismo11,19, entre ellas produce una
cereolisina parecida a las hemolisinas encontradas en los
grampositivos, y una fosfolipasa C y una esfingomielinasa
cuyos efectos patognicos son similares a los producidos por
la alfatoxina de C. perfringens. Este microorganismo puede
formar parte transitoriamente de la flora intestinal normal, y
sus esporas se diseminan con las heces, pudiendo contaminar
los alimentos y causar cuadros de toxiinfeccin alimentaria.
Se ha implicado en cuadros de toxiinfeccin alimentarias
causadas por dos enterotoxinas, una emtica (termoestable) y
otra termolbil que produce diarrea. La forma emtica tiene
un perodo de incubacin corto (1-6 horas) y se asemeja a la
toxiinfeccin estafiloccica, con vmitos como sntoma predominante, que se autolimitan en pocas horas y no precisa de
tratamiento antibitico. La forma diarreica tiene un perodo
de incubacin ms prolongado, entre 6-24 horas, y se asemeja a la toxiinfeccin por C. perfringens cursando con dolor
abdominal clico y diarrea secretora (acuosa sin moco, ni
sangre) sin fiebre, y suele autolimitarse en 12-24 horas sin
tratamiento antibitico. En un tercio de los casos pueden coexistir ambas formas clnicas.
B. cereus se ha asociado a infecciones oculares relacionadas con traumatismos penetrantes o ciruga ocular, con el
uso de lentes de contacto y ms excepcionalmente por va
hematgena (usuarios de drogas). Suele causar una panoftalmitis rpidamente progresiva que deriva en una ceguera irreversible si no se acta precozmente. Se manifiesta por dolor,
signos inflamatorios, edema corneal y prdida de la visin. El
tratamiento consistir en la prctica de una vitrectoma precoz y la administracin intraocular de vancomicina, dada la
resistencia de este microorganismo a los betalactmicos (en
general por produccin de betalactamasas) y la escasa penetracin ocular de los antibiticos.
Tambin hemos observado infecciones musculoesquelticas relacionadas habitualmente con accidentes de moto, en
los cuales el paciente ha sido arrastrado por el suelo y acude
por una fractura abierta, la mayora de las ocasiones de grado
III. El cuadro clnico puede cursar desde una infeccin de la
herida con exudado no purulento, hasta un cuadro grave similar a una fascitis necrotizante (en el cual influye la secrecin de exotoxinas) que cursa con una extensa destruccin
muscular y de las fascias (fig. 4). Las manifestaciones locales
se asocian a sntomas sistmicos (taquicardia, taquipnea), habitualmente sin fiebre, que pueden evolucionar a un sndrome de distrs respiratorio del adulto o a un fallo multiorgnico, que a menudo ocasionar el fallecimiento del paciente19.
Debe sospecharse esta infeccin en todo paciente con mala
evolucin de una herida que presenta un exudado no purulento y con antecedentes traumticos, a pesar del tratamiento
antibitico con betalactmicos, sobre todo si nos informan
desde microbiologa del aislamiento de bacilos grampositivos.
En la figura 4 se muestra la extensa lesin cutnea, fascias y
msculo observado en uno de nuestros pacientes.
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6.
7.
Fig. 4. Fascitis necrotizante por Bacillus cereus.
El tratamiento consistir en la prctica urgente de un

desbridamiento quirrgico urgente y amplio, y en la instauracin emprica de vancomicina o teicoplanina por va endovenosa. Aunque la clindamicina y los carbapenems tambin
son activos en la mayora de los casos, no se recomiendan
como tratamiento emprico, dado que se han observado fracasos relacionados con la presencia de cepas resistentes.
8.
9.
10.
11.
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Bibliografa
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Metaanlisis
Epidemiologa
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01 Actualiz 52(3375-86)
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ACTUALIZACIN
Infecciones por
enterobacterias I y II
F. Lpez Medrano, R. San Juan Garrido
y C. Daz Pedroche
PUNTOS CLAVE
Infecciones por E. coli. Se debe considerar la
posibilidad de infeccin por E. coli en todo tipo de
infecciones del tracto urinario, en las diarreas
bacterianas y en las infecciones intaabdominales.
Introduccin
Resistencias a antimicrobianos. Cada vez es ms

frecuente la infeccin por E. coli resistente a
cotrimoxazol y quinolonas En algunos
hospitales espaoles es cada vez ms frecuente
el aislamiento de cepas de E. coli productoras de
betalactamasas de espectro ampliado, que
confieren resistencia a todos los antibiticos
betalactmicos excepto a imipenem, meropenem
y ertapenem.
Se denomina como enterobacterias al grupo de bacterias de la

familia Enterobacteriaceae1 (tabla 1). Reciben este nombre porque su localizacin habitual como saprofitos es el tubo digestivo bajo de diversos animales vertebrados e invertebrados.
Fiebre tifoidea. Suele ser una enfermedad

importada tras un viaje a zona endmica. Se debe
considerar ante todo proceso febril al regreso de
alguno de esos pases.
TABLA 1
Infecciones por Salmonelas entricas. En la

infeccin intestinal no grave por salmonelas
entricas, en pacientes no inmunodeprimidos y
sin patologa vascular de base, no es necesario el
tratamiento antibitico.
Unidad de Enfermedades Infecciosas.

Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Gneros y especies ms importantes desde el punto de vista mdico

de la familia Enterobacteriaceae
Gnero
Citrobacter
Especie
freundii
disversis
amalonaticus
Edwardsiella
tarda
Enterobacter
cloacae
aerogenes
sakasakii
Escherichia
coli
Hafnia
alvei
Klebsiella
pneumoniae
alberti
Bacteriemia por Salmonella. Ante una

bacteriemia por Salmonella con presencia
simultnea de dolor abdominal, torcico o lumbar
se debe sospechar la presencia de un aneurisma
de aorta con el endotelio infectado por la bacteria
y esto es una indicacin de realizar una prueba de
imagen de manera urgente. Si se confirma la
sospecha clnica existe indicacin de ciruga
urgente.
oxytoca
granulomatis
Morganella
morganii
Pantoea
agglomerans
Plesiomonas
shigelloides
Proteus
mirabilis
vulgaris
Providencia
stuartii
retgeri
Salmonella
enterica
Shigella (perteneciente a las especies de E. coli)
dysenterii
flexneri
sonnei
boydei
Yersinia
pestis
enterocolitica
pseudotuberculosis
Pero este trmino no es estrictamente adecuado, ya que muchas de ellas no se encuentran de manera habitual en el tubo
digestivo del ser humano y otras bacterias, pertenecientes a
otras familias, s que se encuentran en la zona entrica.
Son bacterias de gran importancia en la patologa infecciosa, ya que estn implicadas en diversos sndromes infecciosos frecuentes en la patologa humana y algunas de ellas son
responsables de algunas enfermedades caractersticas, como
se comenta ms adelante. Se trata del grupo de bacterias
gramnegativas ms frecuentemente aisladas en los laboratorios clnicos de microbiologa, tanto en patologa adquirida
en la comunidad como en las nosocomiales. Son las bacterias
ms frecuentemente aisladas en orina y de las ms frecuentes
en sangre, cavidad peritoneal y tracto respiratorio. Tambin
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se pueden aislar, en ocasiones, en lquido cefalorraqudeo

(LCR), lquido sinovial y abscesos de diversa localizacin.
En las ltimas dcadas ha aumentado de manera preocupante el porcentaje de enterobacterias resistentes a diversos
antibiticos. Especialmente, en los ltimos aos, se describe
cada vez con mayor frecuencia la infeccin por enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro ampliado
(BLEA)2. Este problema presenta unas implicaciones teraputicas importantes, como se comenta ms adelante.
Aspectos microbiolgicos
y epidemiolgicos
Se trata de bacterias gramnegativas, no formadoras de esporas, anaerobias facultativas y que son capaces de fermentar la
glucosa y otros glcidos, de reducir el nitrato a nitrito, de
producir catalasa y de no producir oxidasa (con la excepcin
de Plesiomonas)1.
Como se ha comentado previamente, muchas de estas
bacterias se encuentran de manera habitual en el tracto digestivo bajo, pero en pacientes alcohlicos, diabticos o
ingresados en un hospital, se pueden aislar este tipo de bacterias en la cavidad oral y en la faringe. Bajo la accin de diversos factores de riesgo (como empleo de espermicidas o en
la posmenopausia) se pueden encontrar estas bacterias, especialmente Escherichia coli, en la vagina. Adems, algunas de
estas bacterias pueden encontrarse tambin en el suelo o en
el agua.
Estructura de las enterobacterias

En la figura 1 se describe de manera esquemtica la estructura de las enterobacterias. Rodeando al citoplasma de la
bacteria se encuentra la membrana interna o citoplsmica,
constituida por una doble capa fosfolipdica. Alrededor se
encuentra el espacio periplsmico, donde se pueden encontrar protenas solubles (entre ellas los inhibidores de betalactamasas). La parte ms externa del espacio periplsmico est
constituida por una fina capa de peptidoglicano, que se une
a la parte ms interna de la membrana externa mediante enlaces covalentes con la lipoprotena. Esta capa de peptidoglicano constituye la denominada pared celular de la bacteria.
Esta estructura es la que define la forma de la bacteria y su
resistencia osmtica, adems de intervenir de manera fundamental en el proceso de divisin celular. Precisamente los
antibiticos betalactmicos basan su actividad en impedir la
sntesis de esta pared bacteriana. Rodeando a las anteriores
estructuras se encuentra la membrana externa, clave en la
proteccin de las enterobacterias. Esta membrana est constituida por una doble capa lipdica asimtrica. La parte interna
de esta membrana est constituida por una capa de lipopotrena, mientras que la parte ms externa de la misma est
constituida por lipopolisacridos (LPS). Los LPS de la membrana externa son un importante factor de virulencia de estas bacterias, interaccionando con diversos receptores de los
linfocitos (como los denominados receptores toll-like) y desencadenando de esta forma la transcripcin de mediadores
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Fig. 1. Estructura de las enterobacterias. El espacio citoplsmico se representa en verde. Se encuentra rodeado por la membrana interna (en amarillo),
que la separa del espacio periplsmico (en blanco). La pared bacteriana
(peptidoglicano) se representa en morado. Por fuera se encuentra la doble
capa lipdica que constituye la membrana externa (en naranja). Hacia el exterior se proyectan unas estructuras rgidas que son los pili o fimbrias (en
negro) y unas estructuras flexibles que son los flagelos (en rojo).
proinflamatorios como el factor de necrosis tumoral (TNF)

y otras citocinas. Atravesando la membrana externa de las
enterobacterias se sitan unas estructuras proteicas, denominadas porinas, que permiten el paso de diversas sustancias
(incluidos los antibiticos betalactmicos) hacia el interior de
la bacteria. Como se puede observar en la figura 1 existen
dos tipos de estructuras que se proyectan hacia el exterior de
las enterobacterias: los denominados pili o fimbrias (estructuras rgidas que parten de la membrana externa) y los flagelos
(estructuras flexibles que atraviesan las diferentes cubiertas
desde el espacio citoplsmico y que permiten el movimiento
de la bacteria en un medio lquido). En contra de lo que ocurre con otras bacterias, los flagelos de las enterobacterias se
sitan dispersas alrededor de toda su estructura. Los pili tienen un importante papel en el contacto intercelular y la
transferencia de informacin gentica de unas bacterias a
otras.
Aspectos clnicos
A continuacin se analizan de manera individual los cuadros
clnicos ms relevantes producidos por las diferentes enterobacterias y las posibilidades teraputicas.
Infecciones producidas por Escherichia coli

Es la ms importante de las enterobacterias, ya que es la ms
frecuentemente hallada en el tracto digestivo y la enterobacteria descrita con ms frecuencia como causa de patologa en
seres humanos. Se trata de una enterobacteria generalmente
mvil, capaz de reducir los nitratos, catalasa positiva, oxidasa negativa y habitualmente fermentadora de la lactosa y pro-
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INFECCIONES POR ENTEROBACTERIAS I Y II
ductora de indol a partir de triptfano. Es una bacteria que

se encuentra de manera habitual en el tracto digestivo del
hombre y de los animales. Es causante de diversos tipos de
infecciones, tanto de adquisicin en la comunidad como nosocomiales.
Patogenia
E. coli es capaz de pasar desde el tubo digestivo hasta el sistema genitourinario a travs del perin, especialmente en las
mujeres, por presentar una uretra de menor longitud. La va
urinaria es el origen de la mayora de las bacteriemias por E.
coli (es decir, del paso de la bacteria a la sangre) y su posterior diseminacin a otros tejidos. En algunos pacientes de
riesgo, como los neutropnicos o los cirrticos, puede haber
una diseminacin directa de la bacteria desde el tubo digestivo hacia el peritoneo o la sangre. Por ltimo, es frecuente
en los pacientes hospitalizados la colonizacin farngea por
bacterias gramnegativas, entre ellas E. coli. La posterior micro o macroaspiracin de estas bacterias es el origen de la
neumona por esta bacteria.
Infecciones intestinales3
Son diversos los fenotipos de E. coli que pueden producir diarrea, cada uno con determinadas peculiaridades en cuanto a
los factores de riesgo, manifestaciones clnicas e implicaciones teraputicas y pronsticas
E. coli enterotoxgeno. La importancia de este fenotipo
radica en que es la causa ms frecuente de la diarrea del
viajero y una causa frecuente de diarrea en nios de pases
subdesarrollados. La infeccin se produce por la ingesta de
alimentos contaminados de manera importante por la bacteria. La clnica oscila entre la infeccin asintomtica y la diarrea grave de tipo coleriforme, aunque lo habitual es que
produzca una diarrea de tipo acuoso (sin productos patolgicos en las heces) con ms o menos vmitos y dolor clico
abdominal, y que habitualmente se autolimita en menos de
5-7 das. La infeccin en el viajero parece deberse al contacto con un tipo de bacteria frente a la cual no presentaba inmunidad previa. E. coli presenta dos tipos de enterotoxinas,
las denominadas termoestables y la termolbil. Son toxinas
que actan en la superficie de los enterocitos, favoreciendo el
paso de cloro hacia la luz intestinal. Para compensar este desequilibrio inico, se produce un paso masivo de sodio y
agua, produciendo una diarrea acuosa copiosa. Se trata de
una infeccin que se diagnostica habitualmente por el contexto clnico, sin aislamiento microbiolgico. Para su tratamiento lo fundamental, como en otro tipo de diarreas, es la
rehidratacin del paciente, que siempre que sea posible se recomienda que se realice por va oral. Para comodidad del viajero, se puede intentar disminuir la duracin de los sntomas
complementando el tratamiento con inhibidores de la motilidad intestinal, como la loperamida, y con antibiticos, principalmente fluorquinolonas. Es importante recordar que
nunca se deben emplear los inhibidores de la motilidad intestinal para el tratamiento de infecciones intestinales en las
que haya invasin de la mucosa, por el riesgo de favorecer la
perforacin del tubo digestivo. La medida ms importante
sobre la diarrea del viajero es la prevencin, evitando la in-
gesta de agua no envasada, de verduras crudas y de frutas no

peladas.
E. coli enteropatgeno. Excepcionalmente es causa de diarrea en pases del primer mundo, pero sigue siendo una causa
de diarrea infantil en pases del tercer mundo, principalmente en los primeros seis meses de vida. Clnicamente se caracteriza por producir diarrea acuosa con ms o menos fiebre o
vmitos. Como en el caso anterior, la medida ms importante para el tratamiento es la rehidratacin adecuada del paciente, en caso de necesidad por va parenteral. Para su prevencin son diversos los estudios que han demostrado el
importante papel de la lactancia materna en los primeros
meses de vida.
E. coli enterohemorrgico4. Son bacterias capaces de producir la denominada toxina shiga (o verotoxina). Esta toxina
es virtualmente idntica a la producida por Shigella dysenteriae. Este tipo de citotoxina es capaz de inducir la muerte
celular mediante la destruccin de su sistema ribosomal de
sntesis proteica. En ocasiones la infeccin por esta bacteria
produce una diarrea acuosa, pero por su capacidad de producir la destruccin de los enterocitos, con frecuencia se
manifiesta en forma de diarrea disenteriforme, es decir con
la presencia en las heces de sangre, moco y pus. No es infrecuente que el paciente presente una diarrea hemorrgica
sin fiebre, de modo que se confunda inicialmente con otras
patologas no infecciosas, como la intususcepcin en los nios, la enfermedad inflamatoria intestinal en adultos jvenes o la isquemia intestinal en los ancianos. Una complicacin muy grave de la infeccin por esta bacteria es el
sndrome hemoltico urmico. Se trata de una anemia hemoltica microangioptica que puede afectar hasta a un 510% de los infectados por la bacteria, especialmente en nios menores de 5 aos y en los ancianos. Desde el punto de
vista clnico el sndrome hemoltico urmico se caracteriza
por la presencia de fiebre, insuficiencia renal, anemia hemoltica y trombopenia. En los adultos, adems, se suele
acompaar de trombosis en los vasos cerebrales, denominndose entonces el sndrome como prpura trombtica
trombocitopnica. Este sndrome presenta una mortalidad
del 12%, y hasta un 25% de los supervivientes presentan secuelas como insuficiencia renal, proteinuria o hipertensin.
La mayora de las infecciones por E. coli que producen el
sndrome hemoltico urmico son las producidas por el serotipo O157:H75. Se debe sospechar la posibilidad de infeccin por esta bacteria ante toda diarrea hemorrgica. Ante
esta posibilidad es importante notificar la sospecha clnica al
laboratorio de microbiologa, para realizar el coprocultivo
en los medios adecuados para el aislamiento de este tipo de
bacteria. El tratamiento de la infeccin intestinal se basa en
las medidas de soporte. No se deben emplear los antibiticos, porque se ha demostrado que aumentan la produccin
de la toxina y, en algunos estudios en nios, se ha observado un aumento en la incidencia de sndrome hemoltico urmico si se emplea este grupo de frmacos. La prevencin
de este tipo de infecciones se basa en la estricta observancia de
las medidas encaminadas a prevenir las toxiinfecciones alimenticias.
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E. coli enteroagregativo6. Se trata de un tipo descrito como

causa de infeccin en 1987. Debe su nombre a su capacidad
para agregarse en el cultivo en medio celular. Se ha descrito
de manera excepcional como causa de diarrea del viajero y,
con mayor frecuencia, de diarrea persistente en sujetos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
y en nios en pases de Sudamrica, sudeste de Asia e India.
Clnicamente se caracteriza por producir diarrea de tipo
hemorrgico. No hay estudios que hayan estudiado adecuadamente el tratamiento ptimo de esta patologa, aunque parece que estos pacientes podran beneficiarse del tratamiento con quinolonas.
E. coli enteroinvasivo. En este caso se trata de un E. coli no
mvil, incapaz de fermentar la lactosa ni de decarboxilar la
lisina. Posee un plsmido que le confiere la capacidad de invadir las clulas epiteliales, escapar de los fagosomas, multiplicarse en el citoplasma y pasar directamente de clula en
clula. Su mecanismo de patogenicidad es similar al de Shigella. Desde el punto de vista clnico, la infeccin puede comenzar con una diarrea acuosa, pero evoluciona hacia una
diarrea de tipo disenteriforme, con sangre y moco en las heces, fiebre, tenesmo rectal e intensos dolores abdominales de
tipo clico. Se puede aislar la bacteria en las heces y, como
otros subtipos de E. coli, completarse su identificacin mediante tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa. Por
analoga con las infecciones por Sighella se asume que estos
pacientes se benefician del tratamiento antibitico, aunque
es muy importante antes de iniciarlo el haber descartado la
infeccin por E. coli enterohemorrgico.
Infecciones del tracto urinario7
E. coli es la causa ms frecuente de infeccin del tracto urinario (ITU), tanto de las cistitis no complicadas en mujeres
jvenes, como de otro tipo de infecciones del tracto urinario
consideradas como complicadas (justifica entre el 75 y el
90% de los casos). Se ha reconocido durante aos que las cepas que producen infeccin urinaria son diferentes de las que
producen infeccin intestinal, principalmente por estar dotadas de las denominadas fimbrias P (que favorecen su adhesin a los receptores glucolpidos de las clulas uroteliales) y
fimbrias de tipo 1, por estar con mayor frecuencia encapsuladas, por producir hemolisina y por poseer diversos mecanismos para la captacin de hierro8. Estas caractersticas
tambin se pueden observar en otros E. coli que producen infeccin extraintestinal.
Las ITU no complicadas en mujeres jvenes se limitan,
por definicin, a la vejiga y no producen fiebre. La presencia
de este signo debe alertar sobre la posibilidad de ITU superior (pieolonefritis). Para una descripcin ms detallada del
planteamiento clnico de las ITU complicadas y no complicadas se pueden consultar los protocolos correspondientes
en esta Unidad Temtica.
Dada su alta incidencia y el empleo de antibiticos que
suponen, las ITU por E. coli tienen gran relevancia socioeconmica y sobre la generacin de resistencias antibiticas en
las infecciones de la comunidad y de adquisicin nosocomial.
Desde un punto de vista acadmico, lo deseable es contar
siempre con un aislamiento bacteriano en la orina y pautar
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un tratamiento antibitico lo ms especfico posible segn el

antibiograma de la cepa en cuestin. Si se trata de una cistitis no complicada se recomienda el tratamiento por va oral,
pero en el caso de infecciones complicadas se debe iniciar (al
menos hasta la desaparicin de la fiebre) tratamiento por va
intravenosa, con la excepcin de la pielonefritis de mujeres
jvenes, sin otros factores de riesgo, que se podra tratar de
manera ambulatoria, por va oral, pero bajo un estrecho seguimiento clnico.
Pero, segn diversos estudios, el pronstico de las infecciones graves es mejor si el tratamiento antibitico emprico
que se pauta es finalmente adecuado para el tratamiento de
la bacteria que se asla a posteriori. En el caso de las infecciones por E. coli resulta cada vez ms complicado pautar un tratamiento emprico correcto, tanto oral como intravenoso,
por el aumento progresivo de la incidencia de infecciones
por bacterias resistentes a diversos grupos de antibiticos.
Antibioterapia emprica. Para el tratamiento por va oral
de las infecciones por E. coli existen diversas posibilidades.
Un factor importante a tener siempre presente es la variabilidad en la prevalencia de determinados patrones de resistencia segn el lugar geogrfico en el que se realicen los
estudios. Por ejemplo, es frecuente encontrar en la literatura americana la recomendacin de emplear cotrimoxazol
como tratamiento emprico de las ITU con sospecha de E.
coli. Pero en Espaa sta es una pauta que, en general, no se
debe recomendar, dado que se ha detectado una prevalencia
de resistencia de esta bacteria al cotrimoxazol superior al
30%. Una opcin alternativa es el empleo de fluorquinolonas, como ofloxacino, norfloxacino, ciprofloxacino o levofloxacino. En este caso, se ha demostrado que la pauta de tratamiento durante tres das disminuye el riesgo de recidiva
frente a la pauta en dosis nica. La resistencia de E. coli a las
quinolonas tambin empieza a ser un problema en Espaa,
dificultando la eleccin de una pauta emprica de tratamiento. La resistencia de E. coli a este grupo de antibiticos oscila entre el 9% de Asturias y Galicia, hasta ms de un 30% en
Aragn y Andaluca9.
La nitrofurantona presenta una actividad intrnseca menor frente a E. coli, debe administrarse durante 7 das y produce con frecuencia molestias gastrointestinales (el papel de
este antiguo antibitico ser ms relevante en el futuro si
sigue aumentando la resistencia a las fluorquinolonas). La nitrofurantona est contraindicada en caso de insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina inferior a 50 ml/minuto.
Por esta razn, y por una mayor tasa de efectos adversos graves (pulmonares, neurolgicos y hematolgicos), no se recomienda su empleo en mayores de 60 aos.
Otra opcin para el tratamiento es la fosfomicina; este
antibitico presenta la ventaja de que se administra en una
dosis nica, aunque su efectividad es inferior a la de las fluoroquinolonas y resulta un tratamiento caro.
En Espaa se emplean tambin para el tratamiento de estas infecciones las cefalosporinas administradas por va oral,
de segunda (cefuroxima) o tercera generacin (cefixima). En
el caso de las primeras, cada vez se describen tasas de resistencia mayores, mientras que las segundas pueden resultar
una opcin cara para su empleo rutinario.
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Dentro del grupo de las penicilinas, es necesario recordar que una amplia mayora de las cepas de E. coli que producen actualmente ITU son productoras de betalactamasas,
por lo que no resulta adecuado el tratamiento con penicilinas
de segunda generacin, como amoxicilina o ampicilina, si no
se acompaan stas de un inhibidor de betalactamasas. Dentro de estas combinaciones, la ms empleada en Espaa es
amoxicilina con cido clavulnico. Esta opcin es cara y produce diarrea y epigastralgia con ms frecuencia que el uso de
fluoroquinolonas (adems de una mayor tasa de recurrencias
segn algunos estudios)10.
Duracin del tratamiento. En cuanto a la duracin del tratamiento, se recomienda, en el caso del cotrimoxazol y de las
fluorquinolonas, la pauta de 3 das. El tratamiento en una
dosis nica se acompaa de una tasa de curacin del 87%,
frente al 94% de la pauta recomendada de 3 das, aunque es
cierto que los efectos adversos aparecen en un 11% de los sujetos con tratamiento en dosis nica, frente al 18% de la pauta estndar. Los tratamientos ms largos, de 7 a 10 das, no
son ms efectivos ni previenen mejor las recurrencias, pero
se asocian con una tasa de efectos adversos de hasta el 30%.
Para la amoxicilina-cido clavulnico se recomienda la pauta
de 3 a 5 das, la fosfomicina la dosis nica y la nitrofurantona durante 7 das.
Es difcil elegir una pauta emprica de primera eleccin,
ya que los datos de la bibliografa mdica son discordantes y
porque deben basarse en el patrn local de resistencias. La
Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica9 recomienda el empleo emprico de fosfomicina en dosis nica, fluoroquinolonas a dosis bajas durante 3
das o amoxicilina-cido clavulnico durante 5 das, para el
tratamiento de infecciones urinarias no complicadas en mujeres premenopusicas.
Ms del 90% de las mujeres mejoran en las primeras 72
horas posteriores al inicio del tratamiento. No es necesario
realizar de manera sistemtica un urocultivo de control. Tampoco es necesario realizar en todos los casos cistoscopia o
pruebas de imagen de la va urinaria, incluso en el caso de recurrencia en mujeres jvenes. Estas pruebas deben reservarse para las infecciones en las que se sospeche una lesin orgnica como desencadenante de la infeccin.
Infecciones urinarias de repeticin. Es importante distinguir (aunque en la prctica clnica a veces no es fcil) entre
las infecciones recidivantes y las infecciones recurrentes o
reinfeccin. Las primeras se refieren a la presencia de un
nuevo episodio clnico de una ITU erradicada de forma incompleta, mientras que se habla de infeccin recurrente
cuando cada episodio clnico est producido por una nueva
infeccin.
En el caso de infecciones recidivantes (normalmente en
los primeros 15 das tras el episodio previo) hay que valorar
las siguientes posibilidades: tratamiento antibitico inadecuado; pauta de tratamiento durante tiempo insuficiente;
anomala subyacente de la va urinaria (litiasis u otro tipo de
obstruccin).
Un punto de gran trascendencia clnica es el tratamiento
de las infecciones recurrentes por E. coli10. Si la mujer que
presenta infecciones recurrentes utiliza espermicidas (ya sea

asociados con diafragma o con preservativos), debe considerarse el empleo de mtodos anticonceptivos alternativos.
Respecto al uso de antibiticos de manera profilctica, las
opciones son las siguientes:
1. Profilaxis poscoital. Debe realizarse en las mujeres que
relacionan claramente las infecciones con las relaciones sexuales. Teniendo en cuenta el antibiograma de infecciones
previas, puede emplearse una dosis nica poscoital de cotrimoxazol, nitrofurantona, levofloxacino o ciprofloxacino. La
eficacia de este tipo de profilaxis parece ser que es similar a
la del tratamiento profilctico continuado.
2. Profilaxis continua. Normalmente se pauta en forma
de dosis nica diaria en el momento de acostarse. Es la opcin ms adecuada para mujeres que presentan dos o ms infecciones sintomticas durante un perodo de 6 meses, o ms
de tres durante un perodo de 12 meses. Se han llevado a
cabo estudios que demuestran una eficacia de esta medida
superior al 95% cuando la profilaxis se realiza con cotrimoxazol, nitrofurantona, ciprofloxacino o norfloxacino. Algunas sociedades cientficas tambin recomiendan pautas ms
cmodas de administrar, como es la fosfomicina en dosis
nica cada 7-10 das. Habitualmente, se realiza la profilaxis
durante 6 meses, pero algunas mujeres con una buena tolerancia a la administracin de estos antibiticos han llegado a
tomar de manera continuada la profilaxis durante 2-5 aos,
sin que haya aumentado la tasa de microorganismos resistentes.
3. Autotratamiento intermitente. Algunas mujeres prefieren esta estrategia frente a la de la profilaxis continuada.
Se trata del inicio por parte de la mujer afectada del tratamiento de 3 das en cuanto comienza con los sntomas de infeccin urinaria. Es importante advertir a la paciente de que
es necesario que solicite valoracin mdica si los sntomas
persisten ms all de 48 horas una vez finalizado el tratamiento.
Hay que recordar a la paciente que el empleo de cualquiera de estas medidas profilcticas no disminuye en absoluto el riesgo de recurrencia una vez que se ha suspendido
la administracin del antibitico. El consumo de zumo de
arndanos es una medida cuya eficacia para prevenir este tipo
de infecciones ha sido demostrada cientficamente, pero que
no goza de mucha popularidad en Espaa. Varios estudios
han demostrado que la miccin postcoital no disminuye la
incidencia de cistitis.
Tratamiento de las infecciones complicadas del tracto
urinario (fig. 2). El tratamiento debe adaptarse a diversas
circunstancias, pero siempre teniendo en cuenta que son infecciones potencialmente graves, con alto riesgo de sepsis y
shock sptico, con una mortalidad no despreciable y, por
tanto, en las que resulta fundamental que el tratamiento emprico inicial sea adecuado. Como se ha comentado previamente, cada vez es mayor la prevalencia en la comunidad de
cepas de E. coli resistentes a cotrimoxazol y quinolonas, por
lo que para el tratamiento de infecciones complicadas pero
de adquisicin en la comunidad se prefiere el empleo de betalactmicos, como las cefalosporinas de tercera generacin
(cefotaxima o ceftriaxona) o el recientemente comercializado
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Fig. 2. Pielonefritis (flecha) por Escherichia coli en mujer anciana.
Fig. 3. Neumona nosocomial por Escherichia coli en paciente que el mes previo
haba recibido un trasplante cardaco.
nuevo carbapenem (ertapenem). Alternativamente se pueden

emplear los aminoglucsidos, pero teniendo en cuenta el
riesgo de nefro y ototoxicidad que implica su empleo. En el
caso de infecciones de adquisicin nosocomial con sospecha
de infeccin por E. coli, es necesario tener en cuenta la prevalencia cada vez mayor de cepas productoras de un tipo especial de betalactamasa, la denominada BLEA11. La produccin por parte de una bacteria de BLEA implica que es
clnicamente resistente a todos los betalactmicos (penicilinas, cefalosporinas y monobactmicos) y slo sensible, dentro de este grupo, a los carbapenemes (imipenem, meropenem y ertapenem). Las posibilidades teraputicas frente a
este subgrupo de bacterias se complican an ms cuando
adems de producir BLEA son, a su vez, bacterias resistentes
a quinolonas. Por tanto la posibilidad de este tipo de infeccin se debe tener en cuenta en aquellos centros hospitalarios en los que la prevalencia de la misma sea preocupante.
El tratamiento antibitico de las infecciones urinarias
complicadas por E. coli se debe mantener por va intravenosa
hasta la defervescencia de la fiebre, para despus continuar el
tratamiento por va oral hasta completar entre 10 y 14 das
de tratamiento. Si tras 72 horas de tratamiento el paciente
persiste con fiebre es necesario descartar alguna de las siguientes complicaciones: a) infeccin por E. coli resistente al
tratamiento pautado, en cuyo caso se debe adaptar el tratamiento antibitico segn la informacin facilitada por el antibiograma; b) obstruccin de la va urinaria, para lo que ser
necesario un drenaje adecuado de la misma; c) pielonefritis
bacteriana focal, clsicamente denominada nefrona, que
precisar de un tratamiento antibitico ms prolongado y
d) formacin de un absceso renal, que segn su tamao precisar de tratamiento antibitico ms prolongado o drenaje
(quirrgico o mediante control radiolgico) de la cavidad purulenta.
nizando la misma. Habitualmente no se encuentra esta bacteria entre la flora saprofita de la faringe, sin embargo es una
posibilidad en pacientes ingresados en el hospital y con patologa de base, como diabticos, alcohlicos, bronquticos u
otros pacientes con patologas debilitantes. Desde el punto
de vista clnico, no presenta diferencias respecto de otras
etiologas de neumona nosocomial, aunque no es infrecuente en la infeccin pulmonar por E. coli, que se acompae de
una intensa reaccin inflamatoria sistmica, en forma de sepsis o shock sptico. Este fenmeno se debe a la liberacin
masiva de toxinas en los alvolos pulmonares, capaces de difundir de manera rpida al torrente sanguneo y desencadenar una reaccin inflamatoria grave.
Para mejorar la supervivencia en esta grave infeccin es
fundamental que el tratamiento antibitico correcto se instaure lo ms precozmente posible. El tratamiento emprico
debe ser el de una neumona nosocomial, de modo que si el
paciente presenta factores de riesgo para infeccin por Pseudomonas aeruginosa, se deben emplear antibiticos con actividad frente a bacterias gramnegativas, incluida esta bacteria
no fermentadora. Como se ha comentado en el apartado referente a las infecciones urinarias, cada vez es mayor la prevalencia de infecciones por E. coli productor de BLEA. Si se
contempla esta posibilidad se debe realizar tratamiento con
carbapenemes: imipenem, meropenem o ertapenem (ste
ltimo sin actividad frente a Pseudomonas). Aunque es controvertido el beneficio del tratamiento sinrgico en las infecciones por bacterias gramnegativas, en caso de neumona
grave por E. coli puede plantearse el tratamiento conjunto de
un betalactmico con quinolonas o aminoglucsidos. Por su
mayor penetracin en el parnquima pulmonar y su menor
riesgo de efectos adversos, se prefieren actualmente las quinolonas sobre los aminoglucsidos para esta patologa, aunque los ensayos publicados al respecto son escasos.
Infecciones respiratorias1
La neumona por E. coli es una grave enfermedad que puede
alcanzar una mortalidad superior al 50% en pacientes con
patologa de base (fig. 3). Se suele producir por microaspiraciones desde la faringe de bacterias que se encuentran colo-
Infecciones del sistema nervioso central

E. coli es el causante de meningitis, principalmente en la etapa neonatal12. Hay dos grandes grupos de bacterias que producen meningitis en los menores de un mes de vida: bacilos
gramnegativos y estreptococo beta-hemoltico del grupo B
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(Streptococcus agalactiae). Cada vez est ms extendida la profilaxis antibitica durante el parto en aquellas mujeres en
las que se ha detectado colonizacin vaginal por estreptococo del grupo B durante el tercer trimestre del embarazo. Por
ello, la incidencia de meningitis o sepsis neonatal por esta
bacteria ha disminuido drsticamente, a expensas de un mayor nmero de diagnsticos de infecciones por gramnegativos, principalmente E. coli. El factor de virulencia de E. coli
para la produccin de meningitis neonatal es la presencia del
antgeno capsular K1. En muchas ocasiones la meningitis se
produce en el seno de la sepsis neonatal con bacteriemia por
esta bacteria. Para el tratamiento se suelen emplear las cefalosporinas de tercera generacin.
En la poblacin adulta la meningitis por E. coli se observa asociada a tres factores de riesgo: a) inmunosupresin;
b) edad superior a 60 aos y c) manipulacin quirrgica
previa13, especialmente si sta implica la implantacin de
cuerpos extraos (como catteres de derivacin ventriculoperitoneal). Clnicamente no se puede distinguir de otras
meningitis agudas bacterianas. En el LCR, al igual que con
otras bacterias, las clulas inflamatorias que predominan son
los polimorfonucleares, el nivel de protenas se encuentra
elevado (con frecuencia por encima de 150 mg/dl) y el nivel
de glucosa disminuido (por debajo del 40% del valor simultneo de glucosa en sangre). Debe sospecharse la posibilidad
de esta etiologa cuando se observen bacilos gramnegativos
al teir el LCR con la tcnica de Gram. Para su tratamiento,
que deber adaptarse segn el resultado del antibiograma, los
antibiticos ms empleados son las cefalosporinas de tercera
generacin por va intravenosa y a altas dosis (ceftriaxona o
cefotaxima).
Infecciones intraabdominales
En este grupo de infecciones es muy importante la implicacin de E. coli. Dado que esta bacteria forma parte de la flora
saprofita del tracto digestivo bajo, es frecuente su implicacin en diversos cuadros clnicos y esta posibilidad se debe
tener en cuenta en el momento de elegir una pauta teraputica. E. coli es un agente implicado en las infecciones de la va
biliar, como colangitis y colecistitis, en asociacin o no con
bacterias anaerobias (tambin saprofitas en el tubo digestivo). Se ha implicado en la etiologa de los abscesos hepticos
bacterianos, ya sea su origen en relacin con patologa obstructiva de la va biliar o en aquellos originados por diseminacin desde el tubo digestivo a travs del sistema portal (con
o sin trombosis sptica de la vena porta-pileflebitis). En ocasiones los abscesos hepticos se originan tras la diseminacin
bacteriana por los recesos posteriores del peritoneo (por
ejemplo en relacin con apendicitis retrocecales perforadas).
E. coli es una bacteria tambin implicada en las complicaciones de la pancreatitis aguda (sobreinfeccin de pseudoquistes
o formacin de abscesos en pancreatitis necrotizantes). Por
ltimo, es una bacteria a tener en cuenta siempre ante infecciones peritoneales en relacin con perforacin de vscera
hueca. Si la infeccin es localizada en una zona delimitada
del peritoneo, el cuadro clnico ser el del absceso peritoneal,
mientras que si la infeccin afecta de manera diseminada a
todo el peritoneo se denomina peritonitis secundaria. Son
diversas las causas de perforacin del tubo digestivo con ver-
tido del contenido de su luz hacia el peritoneo y la sobreinfeccin aadida: patologa tumoral (por ejemplo, neoplasia
de colon infiltrante); patologa inflamatoria (por ejemplo, diverticulitis); patologa traumtica (por ejemplo, perforacin
secundaria a herida con arma blanca).
Aunque no siempre se aslan todos los tipos de bacterias,
estas infecciones peritoneales (adquiridas en la comunidad)
estn producidas por flora mixta que incluye a bacterias
gramnegativas, como E. coli y a anaerobios, de modo que el
tratamiento antibitico debe presentar actividad frente a todas ellas14. Para ello existen varias posibilidades: tratamiento
con penicilinas combinadas con inhibidores de betalactamasas, por ejemplo amoxicilina con cido clavulnico; nuevos
carbapenemes como ertapenem; combinacin de cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima) con
metronidazol. Si existe la posibilidad de infeccin por E. coli
productor de BLEA el antibitico elegido debe pertenecer al
grupo de los carbapenemes: imipenem, meropenem o ertapenem.
En las infecciones abdominales es importante recordar
que tan importante como el tratamiento antibitico puede
resultar el adecuado drenaje de las colecciones purulentas, la
desobstruccin de los conductos ocluidos (por ejemplo de la
va biliar por colelitiasis) y la reparacin de las vsceras perforadas.
En los pacientes con cirrosis heptica y ascitis se puede
producir una traslocacin bacteriana desde la luz del tubo digestivo al lquido acumulado en la cavidad peritoneal, produciendo la denominada peritonitis bacteriana espontnea.
El agente implicado con mayor frecuencia en este cuadro clnico, en pacientes cirrticos, es E. coli. El tratamiento se realiza habitualmente con cefalosporinas de tercera generacin
(ceftriaxona o cefotaxima).
Otras infecciones
E. coli ha sido implicado en diversos tipos de infecciones y
casi siempre en relacin con diseminacin desde el tubo digestivo, ya sea por contigidad o por va hematgena. Las
ITU se pueden producir por la diseminacin perianal de las
bacterias. ste tambin es el origen de las infecciones genitales por E. coli: cuadros de endometritis, salpingitis o enfermedad inflamatoria plvica en las mujeres, y de prostatitis,
orquitis o epididimitis en los varones.
En relacin con la bacteriemia, se han descrito las infecciones en focos a distancia, como endocarditis15, celulitis, artritis, miositis16 y osteomielitis. Otras infecciones en las que se
ha implicado son: corioamnionitis, endoftalmitis, tiroiditis supurativas, abscesos cerebrales, sinusitis o tromboflebitis supurativas (en este caso casi siempre asociadas a catteres de acceso venoso). En estas patologas se debe emplear un antibitico
adecuado segn los resultados del antibiograma y, en general,
es importante el drenaje de las colecciones purulentas.
Infecciones producidas por Klebsiella

pneumoniae 1
Se trata de una enterobacteria que, principalmente, produce
infecciones respiratorias y del tracto urinario en sujetos, por
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otra parte, sanos. Actualmente, en la mayora de las ocasiones la infeccin es de adquisicin nosocomial. Aunque clsicamente se ha descrito a esta bacteria como productora de un
cuadro peculiar (clnico y radiolgico) de neumona en alcohlicos, la realidad es que puede cursar de manera indistinguible a la de otras neumonas. Adems de las infecciones
comentadas, esta bacteria puede producir todos los cuadros
clnicos previamente comentados para E. coli, aunque con
una prevalencia inferior a la de esta bacteria.
Todas las cepas de K. pneumoniae son resistentes a ampicilina, por la produccin de una betalactamasa cromosmica,
de modo que para su tratamiento se deben emplear combinaciones de betalactmico con inhibidor de betalactamasas,
cefalosporinas, carbapenemes, fluorquinolonas, aminoglucsidos o cotrimoxazol. Es una de las bacterias en las que con
mayor frecuencia se ha descrito, en los ltimos aos, la produccin de BLEA17,18. Se suele tratar de cepas de adquisicin
nosocomial y que dan lugar a brotes hospitalarios. En este
caso para el tratamiento con un betalactmico se deben emplear los carbapenemes.
Hay dos subespecies de K. pneumoniae que se han relacionado con cuadros clnicos peculiares: K. pneumoniae subespecie rhinoscleromatis es la causante de una forma peculiar
de rinitis granulomatosa crnica que afecta a habitantes de
zonas deprimidas de pases del centro y sur de Amrica, frica y Asia. La bacteria crece con facilidad en los medios habituales. Actualmente se considera que el tratamiento de eleccin es el cotrimoxazol o las fluorquinolonas en pautas de
tratamiento durante 6 a 8 semanas. K. pneumoniae subespecie
ozaenae se ha relacionado tradicionalmente con una forma de
rinitis atrfica maloliente, denominada ozena, pero actualmente se considera controvertida su participacin etiolgica
en este sndrome.
Infecciones producidas por Salmonella19

Se trata de un gnero de enterobacterias no formadoras de
esporas, anaerobias facultativas y mviles. La clasificacin
ms reciente, basada en tcnicas de biologa molecular, ha
determinado que todas las bacterias del gnero Salmonella
pertenecen a la misma especie: Salmonella enterica. A su vez,
dentro de esta especie se distinguen diversas subespecies, serotipos y subserotipos. Desde un punto de vista clnico se
pueden distinguir dos grandes grupos: salmonelas tifoparatficas y salmonelas gastroenterticas. Las ms importantes
pertenecientes al primer grupo son Salmonella serotipo typhi,
paratyphi A, paratyphi B y paratyphi C. Las ms importantes
del segundo grupo son Salmonella serotipo enteritidis, typhimurium, infantis y cholerae-suis.
Para el aislamiento de salmonelas la muestra ms adecuada son las heces frescas directamente sembradas en placas
de agar. Se pueden emplear medios no selectivos como agar
MacConkey o agar deoxicolato o medios de selectividad
intermedia como el agar Salmonella-Shigella. Actualmente
tambin se pueden emplear medios ms selectivos, como
CHROMagar o COMPASS agar, que reducen la necesidad
de otras pruebas confirmatorias y de la inversin de tiempo
para la identificacin. Para la posterior identificacin de los
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serotipos se pueden emplear kits comerciales de antisueros

polivalentes, o enviar las muestras a un laboratorio de referencia. La adscripcin a determinados serogrupos se realiza
teniendo en cuenta los antgenos polisacridos O (antgeno
somtico), los antgenos Vi (capsular) y los antgenos H (flagelar).
Infecciones por Salmonella typhi y paratyphi 20,21
Estas salmonelas slo infectan a los seres humanos, de modo
que la infeccin slo puede ser adquirida en contacto estrecho con un paciente con fiebre tifoidea o un portador crnico. La infeccin se adquiere habitualmente por la ingestin
de agua o alimentos contaminados con restos fecales. La fiebre tifoidea sigue siendo un problema mundial importante,
con ms de 16 millones de casos y ms de 600.000 fallecimientos por esta causa cada ao. La enfermedad contina
siendo endmica en muchos pases del Centro y Sur de Amrica, Sudeste de Asia y frica. En Espaa no es una infeccin
erradicada, pero su incidencia cada vez es menor. En ocasiones se han demostrado brotes mantenidos a lo largo del
tiempo, en relacin con una nica fuente de infeccin22 y de
manera ocasional se describen casos de infecciones adquiridas en otros pases, en relacin con los fenmenos inmigratorios o los viajes a regiones donde la incidencia de esta
infeccin todava es alta.
Clnica. La Salmonella typhi y paratyphi son responsables de
los cuadros clnicos denominados fiebres entricas. Esta
denominacin clsica se debe a que se trata de una infeccin
sistmica (con bacteriemia) que cursa con fiebre, cuya va de
entrada es el tubo digestivo. El cuadro clnico se caracteriza
por la presencia de fiebre y dolor abdominal. En general, la
infeccin producida por Salmonella typhi es ms grave que la
producida por Salmonella paratyphi. Es una enfermedad que
siempre hay que tener en cuenta en un viajero que retorna
con fiebre de un rea tropical, especialmente si presenta esplenomegalia, aunque en este caso tambin hay que considerar otras enfermedades como la malaria, el absceso heptico
amebiano, la leishmaniasis visceral y el dengue. El perodo
de incubacin oscila entre 5 y 21 das (mayoritariamente
entre 7 y 14). Es habitual que la manifestacin clnica inicial
sea un cuadro de diarrea, que cede espontneamente antes
del inicio de la fiebre. Pero entre un 10 y un 38% de los pacientes presentan un cuadro de estreimiento antes de la fiebre, en vez de diarrea. El cuadro febril se acompaa de manifestaciones sistmicas como astenia, mialgias, diaforesis y
en un 5 al 10% de los casos, de manifestaciones neurolgicas. La presencia de manifestaciones neuropsiquitricas, en
forma de confusin, psicosis o apata, es lo que justifica el
nombre de fiebre tifoidea, por su similitud clnica con las
manifestaciones neurolgicas del tifus. La fiebre inicialmente es de bajo grado, pero puede aumentar hasta los 39-40 a
partir de la segunda semana de infeccin clnica. Aunque clsicamente se ha afirmado que la bradicardia relativa, en relacin con la fiebre alta que presenta el paciente, es un dato
muy sugestivo de esta enfermedad, la realidad es que es un
dato con muy baja sensibilidad (aparece en menos del 50%
de los casos) y especificidad (hay otras infecciones en las que
se puede producir este fenmeno). En un 30% de los casos
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aparece un exantema cutneo maculopapular, de predominio en el tronco, asalmonado y evanescente, denominado

clsicamente roseola tifoidea. En un 50% de los casos el
paciente presenta hepatoesplenomegalia. En un 3% de los pacientes se ha descrito una grave complicacin, consistente en
una colecistitis necrotizante. Sin tratamiento antibitico se
puede producir la resolucin del cuadro clnico en el plazo
de 4 semanas, aunque la mortalidad puede ser superior al
15%. Actualmente, bajo tratamiento antibitico, en pases
desarrollados, no es superior al 0,4-1%. Pero puede llegar a
ser de hasta el 50% si se produce por cepas resistentes a los
antibiticos, en determinados pases del tercer mundo.
Sin tratamiento antibitico adecuado se pueden producir
complicaciones como la ya referida de la colecistitis necrotizante y otras, como: perforacin intestinal23 con shock sptico e hipovolmico, endocarditis, pericarditis, neumonitis,
orquitis o abscesos focales.
Pruebas analticas. Las alteraciones hematolgicas que se
pueden observar en la fiebre tifoidea incluyen: anemia, leucopenia y coagulacin intravascular diseminada subclnica.
En ocasiones tambin trombopenia. En nios pequeos y en
los primeros 10 das de infeccin puede aparecer leucocitosis en vez de leucopenia. No es infrecuente la presencia de
elevacin de transaminasas hepticas.
Diagnstico. Para el diagnstico de las fiebres entricas es
necesario el aislamiento de Salmonella typhi o paratyphi en
hemocultivos, en mdula sea, en las lesiones cutneas de la
roseola, en las heces o en localizaciones habitualmente estriles. La sensibilidad del hemocultivo, que oscila entre el 50
y el 70%, es mxima en la primera semana del cuadro febril.
La fiebre tifoidea es la nica enfermedad infecciosa del ser humano en la que se recomienda el estudio rutinario de la mdula sea,
ya que la sensibilidad puede ser superior al 90% y no se reduce a pesar de hasta 5 das de tratamiento antibitico. El
cultivo en muestras de secrecin duodenal es una prueba que
puede ser molesta para el paciente o difcil de realizar segn
su gravedad clnica, pero con una sensibilidad que puede alcanzar hasta el 60%. La posibilidad de aislar la bacteria en las
heces aumenta a partir de la tercera semana del cuadro febril
y es mxima en los nios (60%) frente a los adultos (27%).
La sensibilidad de las pruebas serolgicas es lo suficientemente baja como para no recomendarse su empleo rutinario.
Tratamiento. Para el tratamiento de las fiebres entricas
por Salmonella se han empleado diversos antibiticos. En
aquellas zonas donde no se han detectado resistencias, las
quinolonas han demostrado ser los antibiticos ms eficaces
para el tratamiento de esta infeccin, dada su buena actividad
in vitro frente a Salmonella typhi y su buena difusin dentro
de los macrfagos y en la bilis24. Su eficacia es superior al
98%, con una resolucin clnica de la fiebre en una media de
4 das. En estudios comparativos las fluorquinolonas han demostrado una mejor resolucin clnica de la enfermedad y
una menor tasa de portadores crnicos que otros antibiticos
como cloranfenicol, ampicilina y cotrimoxazol. Aunque no
comparadas directamente, parece que tambin seran mejores que las cefalosporinas de tercera generacin. La pauta es-
tndar sera ciprofloxacino u ofloxacino durante 5 a 7 das, en

una dosis de 15 mg/kg/da. En caso de que la salmonela aislada sea resistente a cido nalidxico, se deben emplear dosis
de 10 mg/kg/da durante 10 a 14 das. En aquellos pacientes
en los que la concentracin mnima inhibitoria (CMI) de
cirpofloxacino sea igual o superior a 2 g/ml, se deben emplear cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona, cefixima) o azitromicina.
En pacientes estables clnicamente se puede realizar tratamiento ambulatorio por va oral con fluorquinolonas, bajo
estrecha supervisin clnica. En aquellos casos en los que se
considere adecuado el ingreso hospitalario el tratamiento inicial debe ser por va intravenosa, hasta la estabilizacin clnica, con fluorquinolonas o cefalosporinas de tercera generacin y reposicin hidroelectroltica agresiva. En los casos
que presenten complicaciones se recomienda prolongar el
tratamiento durante 10 a 14 das.
Existe controversia sobre el beneficio del empleo de glucocorticoides en las formas graves de fiebre tifoidea. Su utilidad slo se ha demostrado en un estudio realizado en Yakarta25, en el cual la mortalidad fue menor en aquellos que
presentaron delirium, estupor, coma o shock y que recibieron esteroides junto con el tratamiento antibitico. Aunque
no se han realizado ms ensayos al respecto, se recomienda
considerar el empleo de dexametasona, junto con el tratamiento antibitico, en los casos en los que exista alteracin
del nivel de conciencia o shock (3 mg/kg inicialmente seguido de 8 dosis de 1 mg/kg cada 6 horas).
Vacunacin. Existen varias vacunas tiles para prevenir la
infeccin por Salmonella typhi. En reas endmicas ha demostrado una efectividad superior al 80% en la prevencin
de la infeccin. La vacuna tambin se recomienda a los convivientes de un portador crnico de la bacteria y al personal
de los laboratorios de microbiologa que trabajan habitualmente con este tipo de bacterias. Tambin se recomienda a
los viajeros a determinadas zonas endmicas, especialmente
del sudeste de Asia y si viajan fuera de los circuitos tursticos
habituales. No obstante, es importante recordar que la mejor medida preventiva frente a esta infeccin es ingerir agua
embotellada y no comer verduras frescas ni frutas no peladas
en aquellas regiones donde la infeccin sea endmica.
Infecciones por salmonelas gastroenterticas
La infeccin por salmonelas no tifoideas suele producir un
cuadro autolimitado de diarrea indistinguible del producido
por otras bacterias entticas. Segn algunos estudios existe
una relacin clara entre el nmero de bacterias que produce
la infeccin y parmetros como el tiempo de incubacin o la
gravedad de la infeccin, aunque en ocasiones se ha demostrado que con tan slo 200 bacterias se puede producir un
cuadro clnico de gastroenteritis por salmonela.
El cuadro clnico suele aparecer entre 6 y 48 horas despus de la ingestin del alimento contaminado. Las heces
suelen ser blandas, pero no lquidas, y sin sangre. Es frecuente la presencia de fiebre, nuseas y vmitos, dolores abdominales clicos y escalofros. De manera excepcional se
han descrito casos de pseudoapendicitis, clnica que remedaba una enfermedad inflamatoria intestinal o un megacolon
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txico. La diarrea suele autolimitarse en 3 a 7 das, de modo

que si persiste durante ms de 10 das habra que valorar la
posibilidad de un diagnstico alternativo. En ocasiones puede ser necesario el ingreso por deshidratacin e incluso se
puede producir el fallecimiento en sujetos inmunodeprimidos o ancianos, principalmente si no se realiza una reposicin hidroelectroltica a tiempo. Despus de la resolucin
del cuadro clnico se puede eliminar salmonelas por las heces
durante 4 a 5 semanas. El tratamiento antibitico se puede
prolongar durante el tiempo en el que se elimina de manera
asintomtica la bacteria por las heces.
La gastroenteritis por salmonela suele ser un cuadro clnico que se resuelve sin necesidad de tratamiento antibitico
especfico. Lo ms importante en estos casos es la adecuada
reposicin hidroelectroltica. En algunos estudios el empleo
de fluorquinolonas, cotrimoxazol y amoxicilina, incluso en
dosis nica, no demostr disminuir la duracin del cuadro
clnico, incluida la duracin de la fiebre y de la diarrea, pero
se asoci con una mayor tasa de recadas y de efectos adversos, por lo que el empleo rutinario de antibiticos no se recomienda en los casos leves ni para disminuir la posterior excrecin de la bacteria por las heces.
Indicaciones de tratamiento antibitico. El tratamiento
antibitico se debe emplear en los casos graves y en aquellos
sujetos con mayor riesgo de bacteriemia26: neonatos, mayores de 50 aos, inmunodeprimidos y aquellos con alteraciones vasculares (aneurismas o portadores de dispositivos protsicos). En este caso, se recomienda administrar tratamiento
antibitico durante 48 a 72 horas o hasta que el paciente
quede afebril, ya que el tratamiento ms prolongado puede
favorecer las recadas y la tasa de portadores crnicos. Los
antibiticos habitualmente recomendados son fluorquinolonas, cotrimoxazol y amoxicilina.
Para la prevencin de esta infeccin es fundamental la
adecuada manipulacin de los alimentos, en especial en la
elaboracin de productos precocinados y en la restauracin
de grandes colectividades. Una medida que ha conseguido
disminuir de manera drstica la incidencia de salmonelosis
ha sido el empleo, en este tipo de instituciones, de huevos
pasteurizados. Otra medida importante es la deteccin precoz de los brotes y la pronta localizacin de la fuente de infeccin27.
Otras formas de infeccin por Salmonella28
Existe una predileccin de las salmonelas no tifoideas por colonizar, en el seno de bacteriemia, el endotelio daado de estructuras como los aneurismas arteriales /especialmente de la
aorta abdominal) o aneurismas cardiacos posinfarto29. Tambin pueden infectar prtesis vasculares o cardiacas30. La presencia de bacteriemia persistente debe hacer sospechar esta
posibilidad y se deben realizar las pruebas de imagen necesarias para descartarlas. En caso de bacteriemia o de infeccin
focal se recomienda el empleo conjunto de cefalosporinas de
tercera generacin y fluorquinolonas, hasta conocer el patrn
de sensibilidad de la bacteria. En este caso el tratamiento se
debe realizar durante, al menos, dos semanas. En caso de infeccin de aneurismas o prtesis se recomienda la reseccin
del tejido afecto y el tratamiento antibitico durante 6 sema3384
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nas con betalactmicos como ampicilina o ceftriaxona. Si no

se puede retirar el material endovascular infectado se recomienda el tratamiento supresor crnico por va oral.
Diversos tipos de salmonelas se han implicado en diferentes infecciones focales como endocarditis, neumona, infeccin urinaria, infeccin de partes blandas, artritis u osteomielitis, meningitis31 e infecciones genitales. En general, son
infecciones con una mortalidad no despreciable, en las que es
fundamental el drenaje de las colecciones y el tratamiento
antibitico prolongado.
Estado de portador crnico19
Se considera que un sujeto es portador crnico de salmonela cuando excreta la bacteria por las heces o por la orina, estando asintomtico, durante un perodo superior a 12 meses.
Entre el 0,2 y el 0,6% de los pacientes con salmonelosis no
tifoidea evolucionan a portadores crnicos, mientras que la
tasa puede llegar al 1-4% entre los pacientes con fiebre tifoidea no tratados. El riesgo es mayor en el sexo femenino, en
los que presentan alguna alteracin previa en la va biliar y
en los nios. Los portadores crnicos suelen tener ttulos
elevados de anticuerpos frente al antgeno Vi. Algunos estudios han demostrado una relacin entre ser portador crnico de Salmonella typhi o paratyphi y el carcinoma de vescula
o del tracto gastrointestinal32. Para el tratamiento de los portadores crnicos asintomticos se han empleado diversos antibiticos: ciprofloxacino, cotrimoxazol y ampicilina. Si las
cepas son susceptibles la efectividad de las pautas de erradicacin son superiores al 80%. Por su capacidad de penetracin intracelular y de difusin a la bilis, actualmente el tratamiento preferido es con fluorquinolonas (ciprofloxacino 750
mg / 12 horas durante 4 semanas). En caso de presencias de
litiasis biliar o urinaria es ms complicada la erradicacin,
por lo que suele ser necesaria la ciruga para su extirpacin,
junto con el tratamiento antibitico. En ocasiones es necesario el tratamiento antibitico crnico supresivo.
Infecciones producidas por Shigella33

Esta enterobacteria es la responsable del cuadro clnico de
disentera. Se trata de una diarrea de caractersticas clnicas
similares a las producidas por las cepas enterohemorrgicas o
enteroinvasivas de Escherichia coli. Puede producir fiebre alta,
intensos dolores abdominales y tenesmo rectal, junto con
heces inicialmente acuosas y finalmente con pus y sangre.
Puede ser causa de deshidratacin grave, por lo que se recomienda en estos casos el tratamiento antibitico que, de eleccin, en los adultos se puede realizar con fluorquinolonas y
en los nios con cefalosporinas de tercera generacin. La
mejora general de las condiciones sociosanitarias y de la manipulacin de alimentos son las medidas ms adecuadas para
su prevencin.
Infecciones producidas por Enterobacter

Se incluyen las especies Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes y Enterobacter sakazakii, responsables de la mayora de
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las infecciones en seres humanos por este gnero. Se trata

de bacterias que producen casi en exclusiva infecciones de
adquisicin nosocomial, como ITU, neumona, meningitis,
infeccin de partes blandas o en relacin con diferentes dispositivos protsicos o intravasculares34. Desde el punto de
vista clnico, no existen rasgos que las diferencien de las infecciones hospitalarias por otras bacterias.
Casi todas las cepas de estas bacterias son resistentes cromosmicamente a la ampicilina y a las cefalosporinas de primera y segunda generacin. Para la eleccin del tratamiento
antibitico es importante tener en cuenta que presentan, con
alta frecuencia, betalactamasas inducibles, que las pueden
hacer resistentes a las cefalosporinas de tercera generacin
intratratamiento, aunque inicialmente los resultados del antibiograma las muestren como sensibles a este grupo de antibiticos. Aunque la eleccin de la pauta concreta en cada
caso se debe realizar de manera individual, de acuerdo con
los resultados del antibiograma de cada aislamiento, se recomienda, en general, el empleo de cefalosporinas de cuarta
generacin, carbapenemes u otros antibiticos no betalactmicos1,35.
Infecciones producidas por Serratia, Morganella,

Providencia, Proteus, Hafnia y Citrobacter1
Fig. 4. Meningitis por aracnoiditis (flecha) por Proteus mirabilis tras bacteriemia
de origen urinario.
Los principales patgenos de estos grupo son Serratia marcescens, Citrobacter freundii, Proteus mirabilis (fig. 4), Proteus
vulgaris, Providencia stuartii, Hafnia alvei y Morganella morganii. Todos ellos se caracterizan por ser causa de infeccin de
adquisicin nosocomial (del tracto urinario, de la cavidad abdominal, de las vas de acceso venoso o de infecciones respiratorias, entre otras) en pacientes con ingresos prolongados,
portadores de sondas y catteres, inmunodeprimidos o tras
tratamiento antibitico de amplio espectro prolongado. Son
bacterias que con frecuencia poseen betalactamasas desreprimibles y son portadoras de plsmidos que les confieren resistencia a diversos antibiticos, de modo que es fundamental individualizar los tratamientos segn los resultados del
antibiograma en cada caso.
cuadro clnico caracterizado por fiebre y dolor en la fosa ilaca derecha que remeda a la apendicitis aguda, por lo que no
es infrecuente que estos pacientes se diagnostiquen durante
la exploracin quirrgica, al observarse un apndice de caractersticas normales con inflamacin de los ganglios mesentricos y del leon terminal.
Infecciones producidas por Yersinia36
1. Donnenberg MS. Enterobacteriaceae. En: Mandell GL, Bennett
En este gnero se incluyen las infecciones producidas por

Yersinia pestis, Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis. Son zoonosis que eventualmente pueden transmitirse al
ser humano. La primera de ellas es responsable de la peste
(bubnica o neumnica) y se considera actualmente una enfermedad erradicada en Espaa. El diagnstico de un caso de
esta enfermedad obligara a su declaracin inmediata nominal a las autoridades sanitarias.
Yersinia enterocolitica puede producir un cuadro clnico de
fiebre, diarrea y dolor abdominal de hasta tres semanas de
duracin. En Europa presenta una mayor incidencia en los
pases escandinavos. Es una causa desencadenante de artritis
reactiva (al igual que otras enterobacterias)37, eritema nodoso y ocasionalmente espondilitis anquilosante. Yersinia pseudotuberculosis es la responsable de la adenitis mesentrica,
Bibliografa

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ACTUALIZACIN
Infecciones por
espiroquetas
C. Martn Ruiz y J. Pascua Molina
Servicio de Medicina Interna / Enfermedades Infecciosas. Complejo
Hospitalario de Cceres. Servicio Extremeo de Salud. Cceres.
Clasificacin
El orden Spirochaetales incluye a las familias Spirochaetaceae y
Leptospiraceae. La familia Spirochaetaceae comprende los gneros Treponema y Borrelia. Las bacterias del gnero Treponema son microorganismos de pequeo dimetro y morfologa helicoidal, que presentan un caracterstico movimiento
rotatorio y ondulado sobre su eje. Los cuatro treponemas patgenos: T. pallidum subespecie pallidum causante de la sfilis, T. pallidum spp. pertenue responsable de la frambesia o
pian, T. pallidum spp. endemicum causante del bejel o sfilis
endmica y T. carateum agente etiolgico de la pinta o mal
de pinto, son parsitos obligados del hombre. No se conocen
reservorios animales1. En la actualidad no es posible cultivar
in vitro los treponemas, y no existen diferencias morfolgicas, bioqumicas ni serolgicas entre ellos. Slo se diferencian en la epidemiologa, en las manifestaciones clnicas
que producen, y en los animales de experimentacin susceptibles.
Infecciones por treponemas

Las treponematosis son infecciones sistmicas crnicas.
La sfilis es una enfermedad de distribucin universal que
se transmite de forma fundamental, aunque no exclusiva,
por va sexual (venrea); por el contrario, la frambesia, el bejel y el mal de pinto, son exclusivas de las regiones tropicales o subtropicales, y se transmiten por contacto cutneo o
mucoso, por lo que se suelen denominar en su conjunto
treponematosis no venreas. Las cuatro treponematosis
tienen similitudes (lesin en la puerta de entrada, diseminacin hematgena, afectacin cutneo-mucosa predominante, avance por etapas), sin que se conozca a ciencia cierta si las diferencias entre las cuatro enfermedades
se deben exclusivamente a factores ambientales y del husped o a razones biolgicas, en cualquier caso desconocidas, entre las diferentes especies y subespecies de treponemas.
PUNTOS CLAVE
SFILIS
Epidemiologa. Es fundamentalmente una
enfermedad de transmisin sexual. Una tercera
parte de las personas con contacto sexual con un
paciente con sfilis precoz se infectarn.
Patogenia e historia natural. La sfilis es una
enfermedad sistmica desde el comienzo.
Unas 3 semanas tras la exposicin aparece el
chancro que cura espontneamente. El 25-50% de
los pacientes sufrirn sfilis secundaria. De los
infectados asintomticos (sfilis latente) slo un
33% tendr clnica de sfilis terciaria.
Clnica. El chancro tpico es una lesin nica,
ulcerada, indurada y de fondo limpio que puede
acompaarse o no de adenopata regional.
La sfilis secundaria se caracteriza por un
exantema de distribucin difusa con afectacin de
palmas, plantas, cara y cuero cabelludo. Puede
acompaarse de sntomas generales, sntomas
menngeos y datos de afectacin orgnica.
Se denomina sfilis latente a la presencia de
serologa lutica positiva en un paciente
asintomtico. La neurosfilis puede no
manifestarse o hacerlo como meningitis, sfilis
meningovascular, parlisis general progresiva o
tabes dorsal.
Diagnstico de laboratorio. La microscopa de
campo oscuro, la inmunofluorescencia directa, el
anlisis de tejidos y la PCR permiten el
diagnstico directo de la infeccin.
Existen dos tipos de pruebas serolgicas, las no
treponmicas y las treponmicas. Se recomienda
efectuar ambos tipos de pruebas si existe
sospecha de sfilis. El estudio del LCR est
indicado si existen sntomas neurolgicos u
oftlmicos, en la sfilis latente tarda y terciaria, en
pacientes infectados por VIH y en casos de
fracaso teraputico.
Tratamiento. La penicilina G parenteral es el
frmaco de eleccin en todos los casos. En
alrgicos, la doxiciclina y la tetraciclina son
alternativas razonables, salvo en la neurosfilis y
en el embarazo. Es preciso el seguimiento clnico
y serolgico para detectar fracasos teraputicos.
Las parejas sexuales deben ser evaluadas clnica
y serolgicamente. Las personas expuestas en los
3 meses previos al diagnstico de sfilis precoz
deben ser tratadas aunque sean seronegativas.
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Sfilis
Exposicin sexual a T. pallidum
Epidemiologa
La sfilis puede transmitirse por va vertical, transfusional, accidental o sexual. Sin embargo, en los pases desarrollados la
sfilis congnita es rara2,3, y la transfusional y accidental prcticamente imposibles, de forma que, en la inmensa mayora
de los casos, se adquiere por contacto sexual con pacientes
con lesiones infecciosas. El peligro de contagio es mayor en
las fases iniciales para despus disminuir, siendo mnima en la
sfilis tarda. Como regla general, se calcula que se infectarn
aproximadamente una tercera parte de las personas con contacto sexual con un paciente con sfilis precoz, dependiendo
del nmero de exposiciones, la naturaleza de la relacin sexual y las caractersticas de las lesiones del paciente4. Es importante sealar que hasta el 30% de los contactos recientes,
aparentemente no infectados cuando se estudian, presentan
en realidad una infeccin en fase de incubacin, y que, en
caso de no ser tratados, padecern ms tarde la enfermedad5.
A finales de los setenta y principios de los ochenta el nmero
de casos de sfilis se increment notablemente entre los varones que practicaban sexo con varones, pero los cambios en los
hbitos sexuales debidos a la irrupcin del sida modificaron
esa tendencia6. En nuestro medio, los casos declarados de sfilis han ido disminuyendo, registrndose en los aos 20002003 tasas en torno a 1,75 por 100.000 habitantes y ao2.
Patogenia e historia natural (fig. 1)

T. pallidum es capaz de atravesar las mucosas a travs de las
microerosiones que se producen durante el contacto sexual
y, en pocas horas, se disemina por va linftica y sangunea
por todo el organismo; por lo tanto, la sfilis es una enfermedad sistmica desde el comienzo7. Tras un perodo de incubacin
de 10 a 90 das (media de 3 semanas) tras la exposicin, aparece en el punto de inoculacin el chancro caracterstico de
la sfilis primaria, que usualmente se cura en 2-6 semanas. En
el 25%-50% de los pacientes, a las pocas semanas o meses de
la cicatrizacin del chancro, aparecern las manifestaciones
de la sfilis secundaria, que con menor frecuencia pueden
aparecer antes de la curacin del chancro o sin antecedentes
de haber padecido sfilis primaria. En el resto de los casos,
los pacientes pasan directamente a la fase de latencia. Las lesiones secundarias remiten espontneamente en 2-6 semanas, y se llega a la fase de sfilis latente, asintomtica (aunque
el 25% de los casos experimentan recidivas), en la que slo la
serologa puede revelar la existencia de la infeccin. Esta fase
se subclasifica en sfilis latente precoz (si puede documentarse que la infeccin ha tenido lugar en el ltimo ao) y sfilis
latente tarda, en el resto de los casos. Dado que tanto el perodo primario como el secundario pueden pasar inadvertidos, es obvio que puede haber sujetos con sfilis latente o terciaria sin antecedentes de sntomas luticos. Es frecuente
cometer errores en la clasificacin de enfermos con sfilis latente; por ese motivo, algunos autores sugieren que debe
subclasificarse de acuerdo con el ttulo de los anticuerpos no
treponmicos (sfilis latente con ttulos elevados o sfilis la3564
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70%
no infeccin
30%
infeccin
Sfilis primaria
25%-50%
50%-75%
Sfilis secundaria
Sfilis latente
25%-40%
Sfilis terciaria
Fig. 1. Historia natural de la sfilis no tratada.
tente con ttulos bajos) ya que los ttulos elevados se asocian

con una infeccin reciente8. En torno a un tercio de los pacientes con sfilis latente presentarn a lo largo de su vida
manifestaciones neurolgicas, cardiovasculares y gomas que
definen a la sfilis terciaria. Globalmente suele distinguirse
entre sfilis precoz (primaria, secundaria y latente precoz), en
la que la infeccin dura menos de un ao y los pacientes son
contagiosos, y sfilis tarda (latente tarda y terciaria), en la
que la infeccin tiene ms de un ao de evolucin, y la transmisin es muy improbable.
Clnica
Sfilis primaria
El chancro tpico es una lesin papular nica que pronto se
ulcera, es indolora, dura y con fondo de color rosa brillante
que no exuda o lo hace en escasa cuanta. A veces las lesiones
son atpicas (chancros mltiples, lceras blandas, lceras purulentas, lesiones no ulceradas). La localizacin depende del
tipo de relacin sexual; en los varones es ms frecuente en el
pene y, entre aquellos que practican sexo con otros varones,
en el canal anal o en el recto, mientras que en las mujeres
suele localizarse en la vulva o en el crvix; un 5% de los chancros se localizan en las reas extragenitales, fundamentalmente en la boca. Suele acompaarse de linfadenopata regional con ganglios duros e indoloros, de localizacin
inguinal (a menudo bilateral) en los casos de chancro en
pene, ano o vulva, y perirrectal o ilaca en los chancros rectales o cervicales.
Sfilis secundaria
Las diferentes combinaciones de manifestaciones mucocutneas, generales y de afectacin parenquimatosa posibles en el
perodo secundario, hacen acreedora a la sfilis del apelativo
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INFECCIONES POR ESPIROQUETAS
de gran simuladora. Aunque las manifestaciones mucocutneas son las predominantes, pueden faltar en el 20%-25% de
los casos. De forma caracterstica, comienzan por un exantema macular, a menudo transitorio, con elementos rojizos o
rosados, no pruriginosos, localizados en el tronco y en la parte proximal de las extremidades; pasados unos das o semanas
aparece el tpico exantema papular o maculopapular, cuyos
elementos papulares (siflides) se distribuyen de forma difusa
con afectacin de palmas, plantas, cara y cuero cabelludo. En
las palmas y las plantas, las lesiones pueden ser induradas (clavos sifilticos); en las reas pilosas, pequeas lesiones afectan
a los folculos (siflides foliculares) ocasionando alopecia; en
las reas intertriginosas se producen lesiones hipertrficas y
granulares, frecuentemente erosionadas (condilomas planos);
en las mucosas se producen lesiones erosivas indoloras de color grisceo, rodeadas de una zona rojiza y descamativa (placas mucosas). Los sntomas generales, la linfadenopata generalizada (con afectacin caracterstica del ganglio epitroclear)
y la irritacin farngea, pueden preceder o acompaar a las
manifestaciones mucocutneas, aunque pueden estar ausentes. En un 5% de los casos puede haber sntomas menngeos,
y, aunque de forma infrecuente, son posibles la hepatitis, nefropata, afectacin gastrointestinal, ocular y osteoarticular.
La sfilis secundaria se resuelve de forma espontnea.
Sfilis latente
Se define como la presencia de serologa lutica positiva en
un paciente asintomtico.
Sfilis terciaria o tarda
Puede afectar a cualquier rgano o sistema, pero la neurosfilis, la sfilis cardiovascular y los gomas son las formas ms
comunes. El espectro clnico de la neurosfilis es variado9, y
las diferentes formas pueden coexistir dificultando el diagnstico. Incluye la neurosfilis asintomtica, la sfilis menngea, usualmente en el primer ao de infeccin, que se manifiesta como una meningitis aguda, a menudo con afectacin
de pares craneales (incluyendo la parlisis aislada del VIII
par), hidrocefalia y sntomas de dao cerebral (afasia, hemiparesia, convulsiones), la sfilis meningovascular, propia del
primer decenio, que suele manifestarse en forma de accidente cerebrovascular (debe incluirse en el diagnstico diferencial de los ictus, en especial en jvenes) precedido en el 50%
de los casos por cefalea y cambios mentales o emocionales, la
parlisis general progresiva, hacia el segundo decenio tras la
infeccin, manifestada como alteraciones neurolgicas y/o
psiquitricas crnicas e insidiosas, con cambios en la personalidad, labilidad emocional, paranoia, prdida de memoria,
inatencin y eventualmente demencia, y la tabes dorsal, 2530 aos tras la infeccin con ataxia, parestesias, dolores lancinantes en tronco y extremidades, incontinencia, impotencia, y artropata degenerativa (articulaciones de Charcot)
secundaria a la prdida de la sensibilidad dolorosa. De forma
aislada, o junto con otras manifestaciones neurolgicas, puede haber prdida de visin secundaria a neuritis ptica (sfilis ocular), con frecuentes alteraciones en los reflejos pupilares, en especial la clsica pupila de Argyll-Robertson,
pequea e irregular, que no responde a estmulos luminosos
pero s a la acomodacin. En la sfilis cardiovascular, la en-
darteritis obliterante de los vasa vasorum de la aorta conduce

a la formacin de aneurismas de la aorta ascendente y a insuficiencia artica; ms rara es la afectacin coronaria. Los
gomas son lesiones inflamatorias granulomatosas que destruyen localmente el territorio donde se localizan; son ms frecuentes la zona seo y mucocutnea, aunque pueden desarrollarse en cualquier rgano.
Sfilis congnita
La transmisin vertical de T. pallidum es ms frecuente si la
madre se encuentra en perodo primario o secundario. El espectro clnico abarca el aborto tardo, el parto pretrmino, la
muerte neonatal y la infeccin neonatal. Entre los nios infectados se distingue una forma temprana, antes del segundo
ao de vida, manifestada como infeccin diseminada con lesiones mucocutneas, osteocondritis, anemia, esplenomegalia y alteraciones del sistema nervioso central (SNC), y una
forma tarda, que se manifiesta como queratitis intersticial,
deformidades seas y dentales, sordera por afectacin del
VIII par y, en general, manifestaciones de neurosfilis. Son
caractersticos los molares con muescas e incisiones centrales
(dientes de Hutchinson), la rinitis serohemorrgica persistente, la nariz en silla de montar y el exantema maculopapular descamativo.
Sfilis en los pacientes infectados por el VIH
Se trata de una asociacin frecuente10. Las manifestaciones
clnicas de la sfilis precoz son similares a las de la poblacin
general, y son infrecuentes las presentaciones rpidamente
progresivas11-13. La neurosfilis y los gomas parenquimatosos
son ms frecuentes que en los pacientes no infectados por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)14. Por otra parte, la infeccin lutica incrementa los niveles de cido ribonucleico (ARN)-VIH y disminuye las cifras de linfocitos
CD-4 en los sujetos infectados por el VIH sin tratamiento15.
Diagnstico de laboratorio
Se utilizan mtodos que permiten la deteccin directa del
treponema y pruebas serolgicas.
Microscopa de campo oscuro
El examen en fresco del exudado de las lesiones genitales o
del aspirado de los ganglios constituye el mtodo de eleccin
para el diagnstico de sfilis primaria16. Su utilidad es muy
inferior en los chancros orales o anales, ya que en estas zonas
pueden existir treponemas no patgenos responsables de falsos positivos.
Inmunofluorescencia directa (DFA-TP)
Consiste en la tincin, con anticuerpos fluorescentes frente a
T. pallidum, de los frotis fijados con acetona o metanol. Es la
tcnica de eleccin en las lesiones orales o anales.
Anlisis de tejidos
Para la deteccin de T. pallidum en el material obtenido por
biopsia se utilizan tinciones argnticas, inmunofluorescentes
(DFAT-TP) o inmunoenzimticas.
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Reaccin en cadena de la polimerasa. La deteccin del

ADN de T. pallidum en exudado de las lesiones, sangre o lquido cefalorraqudeo (LCR) parece ser una tcnica sensible
y especfica aunque compleja17. Su papel est, no obstante,
por determinar.
Serologa (tabla 1)
Se detectan dos tipos de anticuerpos: los denominados inespecficos o reagnicos (pruebas no treponmicas) y los especficos o treponmicos (pruebas treponmicas). La conducta
clsica consisti en utilizar las pruebas no treponmicas
como cribado inicial y las treponmicas para confirmar los
resultados. Ese proceder es aceptable para el rastreo de poblaciones con baja prevalencia (por ejemplo: donantes), pero
no para los pacientes de riesgo o con sospecha de enfermedad, en quienes deben realizarse siempre los dos tipos de
pruebas5.
Pruebas no treponmicas. Estas pruebas detectan anticuerpos de tipo IgG e IgM dirigidos contra antgenos lipoideos producidos en los tejidos del husped daados por el
treponema (o por otras enfermedades), capaces de reaccionar
in vitro con complejos de cardiolipina-colesterol-lecitina. Un
1% de la poblacin presenta falsos positivos, aunque en general a ttulos bajos16 (tabla 2), por lo que los positivos deben
ser confirmados con una prueba treponmica. Los falsos negativos son raros, excepto en fases muy precoces, o si los ttulos muy elevados originan fenmenos de prozona18 (menos
del 2% de los casos de sfilis secundaria), por lo que es conveniente realizar diluciones mayores si existe una sospecha
fundada. Los ms utilizados son el RPR (rapid plasma reagin)
y el VDRL (venereal disease research laboratory), aunque slo
el VDRL est validado para el estudio del LCR. Las pruebas
no treponmicas se vuelven reactivas entre 1 y 4 semanas tras
la aparicin del chancro, y son casi siempre positivas en la sfilis precoz; posteriormente los ttulos caen, y el 30% de los
pacientes con sfilis terciaria dan resultado negativo. Los ttulos de anticuerpos correlacionan con la actividad de la enfermedad, por lo que los resultados deben cuantificarse; un
cambio en el ttulo se considera clnicamente relevante si es
igual o superior a 4 veces7. Adems, son esenciales para evaluar la eficacia del tratamiento en la sfilis primaria y secundaria, ya que los ttulos disminuirn de forma significativa en
los 6-12 meses siguientes si ste fue efectivo19. Usualmente
acaban por hacerse negativos, aunque en algunos pacientes
permanecen positivos a ttulos bajos durante muchos aos.
En la sfilis latente y terciaria la disminucin es mucho ms
lenta y slo se produce en el 25%-40% de los casos, por lo
que la persistencia de la seropositividad no indica fallo teraputico.
Pruebas treponmicas. Estas pruebas detectan anticuerpos
especficamente dirigidos contra T. pallidum. Se trata de
pruebas cualitativas, por lo que los resultados se expresan
como reactivo o no reactivo. Los falsos positivos son raros
(menos del 1%) (tabla 2) y prcticamente no presentan falsos
negativos, por lo que una prueba treponmica negativa indica ausencia de infeccin pasada o presente. Las ms utilizadas son el FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absortion)
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TABLA 1
Sensibilidad de las pruebas serolgicas de la sfilis

VDRL
RPR
FTA-ABS
78%
86%
80%
76%
100%
100%
100%
100%
Latente precoz
95%
98%
100%
97%
Latente tarda y terciaria
71%
73%
96%
94%
Primaria
Secundaria
TPHA
VDRL: venereal disease research laboratory; RPR: rapid plasma reagin; FTA-ABS:
fluorescent treponemal antibody absortion; TPHA: treponema pallidum haemoaglutination
assay.
TABLA 2
Falsos positivos para la sfilis

Pruebas no treponmicas:
agudos*
Pruebas no treponmicas:
crnicos
Pruebas treponmicas
Neumona neumoccica
Hepatopata crnica
Lepra
Escarlatina
Neoplasias slidas
Fiebre recurrente
Lepra
Mieloma mltiple
Enfermedad de Lyme
Tuberculosis
Colagenosis
Leptospirosis
Linfogranuloma venreo
UDVP
Paludismo
Chancroide
Transfusiones repetidas
Mononucleosis infecciosa
Fiebre recurrente
Edad avanzada
LES
Endocarditis
Embarazo
Ricketsiosis
Leptospirosis
Psitacosis
Infecciones por Micoplasma
Paludismo
Tripanosomiasis
VIH
Varicela/zoster
Sarampin
Parotiditis
Hepatitis vrica
Embarazo
*Menos de 6 meses de duracin.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; UDVP: usuarios de drogas por va parenteral;
LES: lupus eritematoso sistmico.
y el TPHA (treponema pallidum haemoaglutination assay), aunque slo el FTA-ABS est validado para el LCR. Las pruebas
treponmicas suelen positivizarse antes que las no treponmicas en la sfilis primaria, aunque su sensibilidad es menor,
y son siempre positivas en la sfilis precoz; en la sfilis tarda
su sensibilidad es del 95%. Una vez que se hacen positivas, el
resultado se mantiene de por vida, de forma independiente
de la actividad de la enfermedad y del tratamiento; slo en un
15%-25% de los pacientes tratados con xito de sfilis primaria y en algunos pacientes infectados por el VIH inmunodeprimidos pueden negativizarse, por lo que no son de utilidad para el control del tratamiento ni para evaluar la
actividad de la infeccin. Adems del FTA-ABS y del TPHA
estn disponibles el Western blot y el LIA (inmunoensayo lineal) como pruebas de confirmacin en casos de FTA-ABS
indeterminado, el test de inmovilizacin de treponemas (test
de Nelson o TPI), slo al alcance de algunos laboratorios de
investigacin, el ELISA IgG que, dado que permite la automatizacin es empleado en algunos laboratorios como tcni-
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ca inicial de cribado, y el ELISA Captia IgM y el FTA-ABS

19S IgM para el diagnstico de sfilis congnita.
TABLA 3
Indicaciones de la puncin lumbar en la sfilis

Sfilis precoz con ttulos de RPR > 1:32*
Utilizacin clnica de las pruebas de sfilis
Sfilis latente tarda

Sntomas o signos de afectacin neurolgica en cualquier estadio
Sfilis primaria. Ante cualquier lesin sospechosa debe intentarse el diagnstico directo en el exudado o en el aspirado de los ganglios, ya que la serologa no se hace positiva
hasta pasadas 1-4 semanas tras la aparicin del chancro. El
RPR es la prueba ms sensible, pero se aconseja efectuar asimismo una prueba treponmica.
Sntomas o signos de afectacin oftlmica en cualquier estadio

Sfilis terciaria
Control del tratamiento de neurosfilis
Fracaso teraputico
Sfilis 1. y 2. : descenso de RPR < 4x en 6 meses o < 8x en 12 meses
Sfilis latente precoz: descenso de RPR < 4x en 12 meses
VIH positivos con sfilis tarda (y, segn muchos autores, en todos los casos)
Sfilis secundaria. Es posible el diagnstico directo en el

exudado o en la biopsia de las lesiones, y tanto las pruebas no
treponmicas como las treponmicas son siempre positivas.
Sfilis latente precoz. Pacientes asintomticos con ambos
tipos de pruebas serolgicas positivas. Para establecer este
diagnstico se requiere que en el ao anterior se haya documentado la seroconversin, exista historia de sintomatologa
sugestiva de sfilis primaria o secundaria o se haya tenido
contacto sexual con una pareja diagnosticada de sfilis.
Sfilis latente tarda. Las pruebas treponmicas son positivas, mientras que las no treponmicas pueden ser positivas o
negativas dependiendo del tiempo de evolucin.
Sfilis terciaria. Salvo en biopsias de gomas no es posible el
diagnstico directo. Las pruebas no treponmicas resultan
negativas en el 30% de los casos, mientras que las pruebas
treponmicas son positivas en el 95%.
Neurosfilis. Las indicaciones para el estudio del LCR19,20
figuran en la tabla 3. Los parmetros clsicos de neurosfilis
son: pleocitosis (ms de 5-10 mononucleares/mm3), proteinorraquia > 45 mg/dl y VDRL positivo; sin embargo, el
VDRL, aunque especfico, es poco sensible7 (sensibilidad del
75%). El FTA-ABS en LCR es ms sensible aunque menos
especfico que el VDRL, por lo que un FTA-ABS negativo
en LCR descarta la enfermedad21. La PCR y el inmunoblotIgM son tcnicas especficas y sensibles, aunque laboriosas.
Sfilis en el embarazo. Debe efectuarse serologa lutica a
todas las mujeres al comienzo del embarazo y, en caso de
prcticas de riesgo, en el tercer trimestre y en el parto5. Al
interpretar los resultados debe tenerse en cuenta que el embarazo puede ser causa de falsos positivos tanto en las pruebas treponmicas como en las no treponmicas y que la gestacin puede elevar el ttulo de las pruebas no treponmicas
en pacientes previamente diagnosticadas y tratadas de sfilis,
sin que ello signifique necesariamente una recada o reinfeccin.
Sfilis congnita. Los hijos nacidos de una mujer diagnosticada de sfilis no tratada, incorrectamente tratada, tratada
dentro del mes anterior al parto, o con inadecuada evolucin
serolgica deben evaluarse para sfilis congnita5,22. Es preciso tener en cuenta que los ttulos reagnicos inferiores a los
de la madre no descartan el diagnstico; de hecho, si la
Sospecha de sfilis congnita

*Para algunos autores.
RPR: rapid plasma reagin; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
infeccin ocurri en el tercer trimestre, las pruebas no treponmicas pueden ser negativas. Los anticuerpos IgG treponmicos y reagnicos transferidos al neonato deben negativizarse en pocos meses; el mantenimiento o incremento de los
ttulos en los primeros 6 meses de vida indican infeccin
congnita23. La deteccin de IgM mediante ELISA Captia
IgM o FTA-ABS 19S confirma el diagnstico.
Sfilis en los pacientes con infeccin por el VIH. Todos los
pacientes con infeccin por el VIH deben someterse a pruebas serolgicas para la sfilis. En general, las respuestas serolgicas son
idnticas a las de la poblacin general, aunque se han descrito ttulos de anticuerpos anormalmente elevados, falsos positivos (en especial en pruebas no treponmicas), falsos negativos, ttulos fluctuantes y negativizacin de las pruebas
treponmicas previamente positivas24-27. En casos de sospecha clnica de les y serologa negativa deben utilizarse pruebas alternativas (bsqueda de treponemas en exudados y
biopsias)19. La neurosfilis debe incluirse siempre en el diagnstico diferencial de la afectacin neurolgica20,28.
Tratamiento
Tratamiento de la sfilis en pacientes adultos
La penicilina G por va parenteral es el tratamiento de eleccin en todos los casos; el estadio de la enfermedad determinar la dosis, la va y la duracin (tabla 4). Aunque una nica
dosis de 2,4 MU de penicilina G benzatina se considera el
tratamiento de eleccin en todas las formas de sfilis precoz,
algunos autores sealan que una segunda dosis una semana
despus, incrementa las posibilidades de respuesta serolgica29. En los alrgicos a la penicilina, la doxiciclina y la tetraciclina son alternativas razonables, excepto en la neurosfilis
(tabla 5)19. En los pacientes no infectados con el VIH y neurosfilis asintomtica podra utilizarse la penicilina G benzatina 2,4 MU/semana, 3 semanas, con un seguimiento estrecho. Probablemente la ceftriaxona (1 g/da intramuscular o
intravenosa 8-10 das) y la azitromicina (2 g orales en dosis
nica) son tiles en la sfilis precoz30-32, pero dado que existe
menor experiencia, y que se han detectado T. pallidum resistentes a azitromicina33, los pacientes deben ser estrechamenMedicine 2006; 9(55): 3563-3570
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TABLA 4
Tratamiento de eleccin de la sfilis en los adultos

Frmaco
Primaria y secundaria
Penicilina-G
Va
Dosis
Duracin
i.m.
2,4 MU
Dosis nica
i.m.
2,4 MU
Dosis nica
i.m.
2,4 MU / semana
3 semanas
i.m.
2,4 MU / semana
3 semanas
Benzatina
Latente precoz
Penicilina-G
celularidad en el LCR: si la pleocitosis no disminuye en 6 meses o no

desaparece en 2 aos debe considerarse el retratamiento19; los cambios en las protenas o en los ttulos
del VDRL suelen ser ms lentos.
Benzatina
Latente tarda
Penicilina G
Benzatina
Terciaria (salvo neurosfilis)
Penicilina G
Benzatina
Neurosfilis
a) Penicilina G sdica
i.v.
3-4 MU / 4 h
10-14 das
b) Penicilina G procana +
i.m.
2,4 MU / da
10-12 das
Probenecid
oral
500 mg / 6 h
i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso.
TABLA 5
Tratamiento de la sfilis en adultos alrgicos a la penicilina

Frmaco
Primaria y secundaria
Doxiciclina o tetraciclina
Va
Oral
Dosis
100 mg/12 h
Duracin
2 semanas
500 mg/6 h
Latente precoz
Oral.
100 mg/12 h
2 semanas
500 mg/6 h
Latente tarda
Oral
100 mg/12 h
4 semanas
500 mg/6 h
Terciaria (salvo neurosfilis)
Doxiciclina o
Oral
tetraciclina
Neurosfilis
Desensibilizar y penicilina
con mismas pautas
o
Ceftriaxona
100 mg/12 h
500 mg/6 h
i.v.
2 g/24 h
i.v.: intravenoso.
te monitorizados. Todos los tratamientos de la sfilis, y en

especial en los estadios precoces, pueden desencadenar una
reaccin aguda (en las primeras 24 horas) caracterizada por
fiebre, cefalea y mialgias (reaccin de Jarisch-Herxheimer),
por lo que los pacientes deben ser informados de esa posibilidad. Los antipirticos pueden proporcionar alivio sintomtico, pero no previenen la reaccin. Es preciso el seguimiento de todos los pacientes, dado que es posible el fracaso del
tratamiento con cualquier pauta. En la sfilis primaria y secundaria, se recomienda la reevaluacin clnica y serolgica,
al menos a los 6 y 12 meses despus del tratamiento; si los ttulos de anticuerpos no treponmicos no decrecen 4 veces a
los 6 meses, y 8 a los 12 meses probablemente existe un fracaso teraputico y se recomienda un estudio del LCR y retratamiento7,29. En los casos en los que los ttulos permanecen positivos a ttulos bajos durante aos, no est clara la
conducta a seguir, aunque obviamente ser necesario un seguimiento clnico y serolgico a largo plazo. En la sfilis latente precoz, se recomienda la reevaluacin serolgica a los
6, 12 y 24 meses del tratamiento. Si el ttulo de reaginas no
disminuye 4 veces en 12 meses, debe efectuarse un examen
del LCR y retratamiento. No existe una conducta estndar
para el seguimiento de pacientes tratados de sfilis tarda, ya
que los cambios serolgicos son menos predecibles. Tras el
tratamiento de la neurosfilis, el dato ms importante es la
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Tratamiento de la sfilis en las

embarazadas
Aunque existen experiencias aisladas con ceftriaxona34, en la actualidad no hay alternativas a la penicilina con eficacia y seguridad probada
para el tratamiento de la sfilis de las
embarazadas. Se recomienda utilizar las mismas pautas de penicilina
que en la poblacin general, aunque
muchos autores recomiendan una
segunda dosis de 2,4 MU de penicilina G benzatina una semana despus de la primera en la sfilis precoz. Si el tratamiento se efecta en
la segunda mitad del embarazo, la
reaccin de Jarisch-Herxheimer
puede conducir al parto prematuro
o al sufrimiento fetal35.
4 semanas
Tratamiento de la sfilis en los

pacientes con infeccin por el VIH
En los casos de sfilis primaria o secundaria, muchos autores recomiendan repetir la dosis de penicilina 3 semanas seguidas36 y, aunque
no existe acuerdo general, el estudio del LCR antes del tratamiento (y despus si haba alteraciones). Debe efectuarse seguimiento clnico y serolgico a
los 3, 6, 9, 12 y 24 meses19. En los pacientes con sfilis latente, debe repetirse la serologa a los 6, 12, 18 y 24 meses y sospechar fracaso si los ttulos de reaginas no disminuyen 4 veces en 12 meses19. La eficacia de los antimicrobianos
diferentes a la penicilina no ha sido evaluada en los enfermos
infectados con el VIH.
10-14 das
Tratamiento de las parejas sexuales

Como en el resto de las enfermedades de transmisin sexual
(ETS), es fundamental la evaluacin y, en su caso, el tratamiento de las parejas sexuales. Se consideran parejas en riesgo las que han tenido contacto sexual en los 3 meses anteriores al comienzo de los sntomas en la sfilis primaria, en
los 6 meses anteriores al comienzo de los sntomas en la sfilis secundaria y en el ao anterior al diagnstico en la sfilis
latente precoz5. En teora, slo las lesiones cutneo-mucosas
son infecciosas y este tipo de lesiones es raro tras un ao de
infeccin; no obstante, se recomienda la evaluacin clnica y
serolgica de cualquier contacto sexual de un paciente diagnosticado de sfilis en cualquier estadio. Es muy importante
sealar que las personas expuestas en los 3 meses previos al diagnstico de sfilis primaria, secundaria o latente precoz deben ser
tratadas aunque sean seronegativas.
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Treponematosis no venreas
T. pallidum spp. pertenue, T. pallidum spp. endemicum y T. carateum invaden la piel traumatizada o las mucosas a travs del
contacto directo con lesiones supurativas, originando, tras
unas pocas semanas, una lesin primaria en el punto de inoculacin que a veces cura espontneamente. Coincidiendo
con la lesin primaria o tras un perodo variable de latencia,
la diseminacin de los microorganismos origina el perodo
secundario, caracterizado por mltiples lesiones cutneomucosas y, ocasionalmente, por afectacin sea y cartilaginosa1.
Frambesia o pian (T. pallidum spp. pertenue)

Es propia de las regiones ecuatoriales (Amrica Central, Caribe, frica ecuatorial y Sudeste asitico) y afecta a los nios.
Tras una incubacin de 2 a 24 semanas aparece una lesin
papilomatosa. El perodo secundario se caracteriza por mltiples lesiones cutneas (mculas, ndulos, lceras e hiperqueratosis) y linfadenitis dolorosa. Un 10% de los pacientes
no tratados desarrollan lesiones seas que originan deformidades y destruccin del cartlago nasal37.
Bejel o sfilis endmica

(T. pallidum spp. endemicum)
Afecta a nios de Oriente Medio y regiones desrticas del sur
del Sahara (Nger, Mali, Burkina Faso, Senegal). Adems de
por contacto directo, el bejel puede transmitirse por fmites
(vasos, cubiertos, etc.). La lesin primaria consiste en una o
varias lceras blanquecinas y mucinosas localizadas en la cavidad oral. Son indoloras, por lo que pueden pasar inadvertidas. Las lesiones secundarias pueden ser orales o diseminadas, y adoptar morfologa de mculas, ppulas u otros tipos
de rash. Las lesiones del periostio y cartlagos pueden conducir a deformidades seas y destruccin del cartlago nasal.
De forma ocasional aparecen uvetis, coriorretinitis y atrofia
ptica.
Mal de pinto o pinta (T. carateum)

Afecta a adultos jvenes del Caribe, Amrica Central y del
Sur. Tras una incubacin de 1 a 3 semanas aparece una ppula de color cobrizo y lento crecimiento que se vuelve hiperqueratsica y azulada, acompaada de pequeas lesiones
satlites que pueden coalescer, y de linfadenitis. En el perodo secundario, 3 a 12 meses despus, surgen pequeas lesiones papulares rojizas y posteriormente azuladas. Con el
tiempo, las lesiones se despigmentan en grado variable originando el tpico aspecto moteado. No afecta a los huesos, cartlagos o vsceras.
La sospecha clnica de treponematosis no venrea debe
confirmarse mediante pruebas de laboratorio. La visualizacin directa de los treponemas mediante microscopa de
campo oscuro o inmunofluorescencia directa es la tcnica de

eleccin en el perodo primario (la seroconversin puede demorarse de 1 a 4 semanas), aunque la ausencia de treponemas
no excluye la infeccin (en especial si la lesin est en vas de
curacin o el paciente ha recibido algn tratamiento). El
diagnstico serolgico se efecta al igual que en la sfilismediante pruebas no treponmicas (RPR, VDRL) como cribado y pruebas treponmicas (FTA-ABS) como confirmacin.
El tratamiento de eleccin es una nica dosis de penicilina G benzatina (600.000 UI en nios y 1.200.000 UI en mayores de 10 aos). Como alternativas pueden utilizarse tetraciclinas, doxiciclina o cloranfenicol. La prevencin consiste
en evitar el contacto directo e indirecto en el caso del bejelcon las lesiones y en seguir a los pacientes para identificar y
retratar cuando haya un fracaso teraputico.
Bibliografa

Metaanlisis
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ACTUALIZACIN
Infecciones por
estafilococos
D. Rodrguez Pardo y C. Pigrau Serrallach
PUNTOS CLAVE
Morfologa y clasificacin. Son cocos
grampositivos, dispuestos en racimos, inmviles,
no esporulados y catalasa positivos. Destacan
como patgenos para el hombre S. aureus
(el nico coagulasa-positivo), S. epidermidis
y S. saprophyticus.
Epidemiologa. Forman parte de la flora

microbiana de la piel, siendo el principal
reservorio el hombre enfermo o portador.
Introduccin1-4
Los miembros del gnero Staphylococcus, pertenecientes a la
familia Micrococcaceae, forman parte de la flora microbiana de
la piel y constituyen uno de los agentes infecciosos ms importantes de la patologa humana. Ello es debido a su capacidad infectiva, su variada expresin de formas clnicas y su
capacidad de crear resistencias a los antimicrobianos empleados.
Morfologa y clasificacin1-4
Son cocos grampositivos de un dimetro entre 0,7 y 1,2 ,
dispuestos en racimos, inmviles, no esporulados, con positividad a la reaccin de la catalasa y generalmente producen
una microcpsula de naturaleza polisacrida. Se reconocen
actualmente 32 especies diferentes, aunque se distinguen por
su importancia patognica fundamentalmente tres: S. aureus,
S. epidermidis y S. saprophyticus. S. aureus es el patgeno humano ms importante del gnero y se caracteriza por su capacidad coagulante del plasma (son coagulasa positivos). Los
dos restantes, que son coagulasa negativos, slo son patgenos en algunas circunstancias. As, S. epidermidis produce infecciones de catteres y material protsico y S. saprophyticus
se asocia a infecciones urinarias. Las otras especies, tambin
coagulasa negativos, tienen escasa importancia clnica.
Infecciones producidas por S. aureus

Epidemiologa1-3,5
El principal reservorio del S. aureus lo constituye el hombre
enfermo o portador. Tambin puede hallarse en ropas de la
cama, vestidos y atmsfera. Un 30% de los adultos sanos son
portadores en algn momento de la vida. El microorganismo
coloniza, en orden descendente, las ventanas nasales, axilas,
perin y recto. En la mujer menstruante la vagina puede estar colonizada hasta en un 30%. La tasa de colonizacin es
Patogenia. El S. aureus origina enfermedad

mediante invasin directa o por la accin
de toxinas. Los estafilococos coagulasa
negativos (ECN) suelen producir
autoinfecciones, asociadas al uso de algn
material protsico debido a su capacidad
de producir slime.
Clnica. Distinguimos tres cuadros clnicos
producidos por S. aureus: aqullos en los que
predomina el absceso pigeno local,
los producidos por las toxinas extracelulares
y los caracterizados por la siembra bacterimica
hematgena.
Bacteriemia por S. aureus. Las complicaciones
aparecen por extensin por continuidad o por
anidamiento metastsico en un lugar distante
y se manifiestan como endocarditis, osteomielitis,
artritis, abscesos abdominales, meningitis
o neumona.
S. aureus resistente a meticilina (SARM). Su

prevalencia ha ido aumentando progresivamente,
describindose casos de diseminacin
nosocomial y de adquisicin comunitaria.
Los portadores nasales de SARM desempean
un papel determinante en la diseminacin
hematgena. Para evitar la diseminacin
nosocomial deben extremarse las medidas
universales de asepsia y control de infeccin
hospitalaria.
Tratamiento. En el caso del S. aureus, la
cloxacilina es el frmaco de eleccin. Si existe
alergia a penicilina, infeccin por SARM o por
ECN (80% son resistentes a cloxacilina) los
antibiticos de eleccin son los glucopptidos,
cotrimoxazol o linezolid.
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mayor en el personal sanitario, usuarios de drogas por va parenteral, pacientes hospitalizados, diabticos, pacientes en
programa de hemodilisis o con eccemas. Estos portadores
transferirn los grmenes al resto de la piel desde donde,
fundamentalmente tras traumatismos o ciruga, producirn
infeccin local o generalizada. La mayora de las infecciones
de la comunidad son autoinfecciones. Los brotes hospitalarios suelen estar causados por un solo clon de S. aureus que
se transmite desde el caso ndice a otros pacientes mediante
fmites y/o las manos del personal sanitario.
Patogenia1-3,5
El S. aureus origina la enfermedad mediante invasin directa
o mediante la accin de toxinas. La patogenia de las infecciones incluye la colonizacin, invasin epitelial o mucosa,
neutralizacin de las defensas del husped, destruccin tisular y respuesta inflamatoria local o generalizada. En las intoxicaciones, inicialmente se produce colonizacin por una
cepa toxicognica, seguida de la produccin de la toxina, su
absorcin y aparicin de la enfermedad.
Aunque la capacidad patognica del S. aureus es importante, hay factores del husped que facilitan la infeccin y
aumentarn el riesgo de presentarla. Destacamos las enfermedades cutneas crnicas, artritis reumatoide, diabetes mal
controlada, neutropenia, corticoterapia, la presencia de cuerpos extraos o prtesis y aquellos sndromes caracterizados
por defectos de la quimiotaxis de los polimorfonucleares
(Chediak-Higashi, Wiskott-Aldrich, Down) o por un dficit
de la capacidad oxidativa fagocitaria (enfermedad granulomatosa crnica).
Entre los factores del microorganismo que favorecen la
infeccin destacamos la pared celular del S. aureus, en la que
pueden distinguirse tres componentes de gran importancia.
El peptidoglucano le confiere forma y estabilidad y el cido
teicoico es el responsable de la capacidad de adherencia y favorece la colonizacin de las fosas nasales. Ambos estn implicados en la respuesta opsonizante del husped por estimulacin de la va alterna del complemento, en la formacin de
anticuerpos y en el desarrollo de shock sptico y coagulacin
intravascular diseminada. El tercer componente es la protena A, que tiene propiedades antifagocticas al ligarse al fragmento FC de las inmunoglobulinas y de los neutrfilos. Algunas cepas poseen un componente polisacrido adicional
(glucoclix), que funciona como una cpsula confiriendo
propiedades antifagocticas. Sin embargo, las grandes diferencias de patogenicidad entre los estafilococos coagulasanegativos (ECN) y S. aureus derivan de la capacidad de ste
para producir diversos tipos de enzimas y toxinas. Entre las
primeras destacan la coagulasa, la hialuronidasa, la proteasaADNasa y la catalasa, que crean un microambiente protegido y favorecen la invasin y diseminacin del S. aureus. Entre las principales toxinas extracelulares se hallan: a) las
hemolisinas (, y ), que poseen capacidades dermonecrticas, estimulan el adenosinmonofosfato cclico (AMPc) y
producen diarrea acuosa; b) la leucocidina, con funcin destructora y ltica de macrfagos y polinucleares; c) las enterotoxinas, relacionadas con el cuadro clnico de toxiinfeccin
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alimentaria, y d) las exfoliativas, entre las que destacan las

epidermolisinas A y B causantes del sndrome de la piel escaldada y la TSST-1 responsable de los casos de shock txico estafiloccico. Tambin las enterotoxinas B y C1 se han
implicado en algunos casos. Son productos polipeptdicos
que actan como superantgenos que pueden activar subgrupos de linfocitos T, provocar la liberacin de toxinas y as
originar efectos sistmicos como fiebre, lesiones cutneas,
hipotensin, shock y fracaso multiorgnico.
Cuadro clnico
Clasificamos las diferentes manifestaciones clnicas producidas por S. aureus en aqullas en las que predomina el exudado o absceso pigeno local, originadas por invasin directa
aprovechando soluciones de contigidad de la piel (infecciones de la piel y sus anexos), las que estn producidas fundamentalmente por las toxinas extracelulares (infecciones
acompaadas de rash o intoxicacin alimentaria) y las infecciones caracterizadas por la siembra bacterimica hematgena (infeccin sistmica)1-3,5-8 (tabla 1).
TABLA 1
Manifestaciones clnicas de las infecciones por S. aureus

Infecciones de la piel y de tejidos blandos
Foliculitis, fornculos, ntrax
Hidrosadenitis supurativa
Paroniquia
Imptigo bulloso, ectima
Mastitis
Infeccin herida quirrgica
Pioderma
Patologas mediadas por toxinas
Sndrome de la piel escaldada (S. de Ritter)
Sndrome del shock txico
Infecciones endovasculares
Bacteriemia/sepsis
Endocarditis
Tromboflebitis supurativa
Arteritis, aneurisma mictico
Infecciones por contigidad y metastsicas
Musculoesquelticas
Osteomielitis
Infeccin de prtesis articular
Artritis sptica, bursitis sptica
Piomiositis, absceso del msculo psoas
Vas respiratorias
Neumona/embolismo pulmonar sptico/empiema
Sinusitis
Pericarditis pigena
Sistema nervioso central
Meningitis pigena
Colecciones supuradas (empiema subdural, absceso epidural o cerebral)
Vas urinarias
Infecciones tras instrumentalizacin
Absceso renal
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INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS
Infecciones de la piel y sus anexos1-3,5

Se agrupan alrededor del folculo piloso y se ven favorecidas
por la falta de higiene, traumatismos, maceracin y enfermedades cutneas subyacentes.
Foliculitis. Pioderma que afecta al folculo piloso y se caracteriza por lesiones rojizas, elevadas y coronadas por un punto blanquecino de pus. Suele ser doloroso. Si las lesiones son
muy abundantes y se localizan en la barba se denominan sicosis de la barba. Los sntomas constitucionales son poco
frecuentes y el problema se suele resolver con medidas antispticas locales.
Fornculos (fig. 1). Localizados en zonas pilosas de la cara,
cuello, axilas y nalgas, se caracterizan por tener una extensin ms profunda que la foliculitis. Cuando se agrupan varios fornculos se denominan carbunco o ntrax y suelen localizarse en zonas de piel gruesa y poco elstica, como el rea
posterior del cuello y la zona superior de la espalda. Aunque
la afectacin sistmica es rara, pueden ser foco de una bacteriemia, y si se localizan en las fosas nasales o el labio superior
pueden ser el origen de una tromboflebitis sptica de las venas intracraneales. Cuando se localiza en las glndulas sudorparas de la regin axilar o perineal se denomina hidradenitis supurada y suele drenar espontneamente.
Imptigo. Es frecuente en los nios y se caracteriza por una
mcula roja que evoluciona a vescula, dejando una lesin
costrosa amarillenta. Tambin producida por Streptococcus
pyogenes o ambos a la vez.
Mastitis. Ndulo eritematoso e incluso abscesos canaliculares que pueden aparecer hasta en el 5% de las mujeres que
amamantan, sobre todo al inicio del puerperio. Se puede
acompaar de fiebre alta y sntomas sistmicos. Requiere
tratamiento antibitico sistmico oral y si se forman abscesos, el drenaje quirrgico.
Erisipelas, celulitis y fascitis. Se trata de infecciones cutneas que se extienden a tejidos blandos, dando lugar a cuadros de dolor, fiebre alta y afectacin del estado general. Las
fascitis pueden ocurrir por diseminacin hematgena. En la
erisipela destacan los signos flogticos locales bien delimitados. Frecuentemente aparece como complicacin de lceras
cutneas, pudiendo ser causada por infeccin conjunta por S.
aureus y Streptococcus pyogenes, por lo que el tratamiento emprico debe cubrir ambas etiologas. En las celulitis y fascitis
la afectacin es profunda, incluyendo tejido subcutneo. Paradjicamente, los signos superficiales son menores, por lo
que el dolor puede parecer desproporcionado a la afectacin
local. En el caso de las fascitis es prioritario el desbridamiento quirrgico extenso y la cobertura antibitica de amplio espectro inicial, ya que estas entidades pueden estar tambin
ocasionadas por otros microorganismos como Pseudomonas
aeruginosa en el caso de las celulitis en pacientes con patologa de base y Streptococcus pyogenes en el caso de la fascitis.
Respecto al tratamiento de las infecciones cutneas localizadas, es conveniente la eliminacin del vello, la limpieza de la zona y el drenaje de las lesiones que flucten. Se re-
Fig. 1. Fornculo causado por S. aureus.
comienda la administracin de antibioticoterapia sistmica

con el fin de evitar la diseminacin, pudindose tratar por
va oral durante 7-10 das con cloxacilina (0,5-1 g/6 h) y en
caso de alergia, con clindamicina (300-600 mg/8 h) o macrlidos. En la foliculitis puede ser eficaz la mupirocima en
pomada al 2%.
Cuadros producidos por toxinas de S. aureus1-3,5
Sndrome estafiloccico de la piel escaldada. Es consecuencia de la produccin de epidermolisinas. Se trata de una
dermatitis exfoliativa que se inicia con fiebre, dolor cutneo
y erupcin escarlatiniforme perioral y periorbitaria que se
extiende al tronco y extremidades. Se caracteriza por la aparicin de grandes ampollas que se rompen y dejan expuestas
grandes superficies cutneas, pudiendo llegar a desprenderse
el vello y las uas. Las mucosas no se afectan, a diferencia del
sndrome de Stevens-Johnson y de la necrolisis epidrmica
txica. Al friccionar la piel se contrae y desprende (signo de
Nikolsky). Dado que el cuadro es la expresin clnica de la
secrecin de una toxina, en las lesiones no suele cultivarse S.
aureus. Si afecta a neonatos, se denomina sndrome de Ritter.
La mortalidad en nios es menor al 5%. En adultos es muy
infrecuente, se asocia a enfermedades debilitantes y tiene una
mortalidad elevada (superior al 50%).
Sndrome de shock txico (SST). Cuadro clnico desencadenado por cepas productoras de toxinas SSTT-1 que cursa
con fiebre elevada, hipotensin, diarrea, eritrodermia, disfuncin multiorgnica y descamacin cutnea posterior. Los
primeros casos se describieron en 1980 en mujeres en el perodo de la menstruacin que utilizaban tampones hiperabsorbentes. Tambin se asocia a infecciones cutneas y heridas quirrgicas, infecciones vaginales, anticonceptivos de
barrera, parto y aborto. La secrecin de toxinas es local y los
hemocultivos son negativos. La mortalidad del cuadro oscila
entre el 3% y 6%. Su tratamiento consiste en la reposicin
hidroelectroltica y antibioticoterapia sistmica. En casos de
especial gravedad puede asociarse gammaglobulina endovenosa en dosis nica de 400 mg/kg.
Toxiinfeccin alimentaria estafiloccica. Suele presentarse en forma de epidemias y se debe a la ingesta de toxinas terMedicine 2006; 9(50): 3257-3265
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moestables preformadas en el alimento contaminado por S. aureus.

Constituye hasta el 20% de las intoxicaciones alimentarias. El cuadro tiene un perodo de incubacin
de 2-6 horas y se caracteriza por
nuseas, vmitos, dolor abdominal
y diarrea sin fiebre que suele autolimitarse en 24 horas. El tratamiento se basa en la reposicin hidroelectroltica y no suele requerir
antibioticoterapia sistmica. Pueden inducir inmunidad, evidenciada por la presencia de ttulos protectores de anticuerpos.
TABLA 2
Focos de origen de las bacteriemias por S. aureus estratificados segn su origen nosocomial
o comunitario
Lugar de adquisicin de la bacteriemia
Foco de origen
Piel y partes blandas
Adquisicin comunitaria
N = 46 (22%)
Adquisicin nosocomial
N = 167 (78%)
Total
N = 213 (100%)
21 (45,6)
17 (10,2)
38 (17,1)
< 0,001
Origen sistema urinario
1 (2,2)
4 (2,4)
5 (2,3)
NS
Origen respiratorio
6 (13)
16 (9,6)
22 (10,3)
NS
Abdominal
1 (0,6)
1 (0,5)
NS
Osteoarticular
4 (8,7)
Originada en catter intravenoso
2 (1,2)
6 (2,8)
0,02
87 (52,1)
87 (40,8)
< 0,001
Herida quirrgica
9 (5,4)
9 (4,2)
NS
Fstula AV para hemodilisis
7 (4,2)
7 (3,3)
NS
Marcapasos
4 (2,4)
4 (1,9)
NS
Otros orgenes
1 (2,2)
1 (0,5)
NS
33 (15,5)
0,02
Bacteriemia primaria
13 (28,3)
20 (12)
Modificada de Pigrau et al11. Los pacientes usuarios de drogas por va parenteral fueron excluidos del estudio, as como las
bacteriemias polimicrobianas.
Infecciones endovasculares. La
NS: sin diferencias significativas; AV: auriculoventricular.
incidencia de bacteriemia por S.
aureus ha aumentado en las ltimas
dcadas, aunque su epidemiologa ha experimentado camcacin en el 3%-25% de los pacientes con bacteriemia por
bios5-9. El aumento de procedimientos invasores, catteres
S. aureus, por lo que deber excluirse en pacientes con bactevasculares y dispositivos protsicos ha originado una poblariemia de origen comunitario sin un claro foco de origen, en
cin nosocomial susceptible de sufrir esta infeccin. Los
pacientes afectos de valvulopatas, portadores de prtesis valadictos a drogas por va parenteral, los pacientes con dispovulares cardacas o marcapasos, en pacientes con persistencia
sitivos intravasculares de larga duracin y los pacientes con
de la fiebre ms de 3 das tras haber iniciado un tratamiento
patologas crnicas que requieren contactos frecuentes con
antibitico adecuado, en pacientes con bacteriemia persislos hospitales constituyen los grupos de riesgo de adquisicin
tente o en aquellos que presenten signos clnicos sugestivos
comunitaria. La incidencia de bacteriemia por S. aureus code metstasis sptica6,11-14. El diagnstico se confirmar con
munitaria en pacientes sanos sin ninguno de los factores preel ecocardiograma. Existen diferentes trabajos que demuesdisponentes descritos es baja (alrededor del 5% en un estutran la relacin coste-beneficio de la realizacin de esta pruedio poblacional realizado por Morin et al10).
ba y la mayor sensibilidad del estudio transesofgico respecto al transtorcico6,15,16.
En la tabla 2 presentamos las bacteriemias por S. aureus
En la figura 2 exponemos el algoritmo de actuacin diagdetectadas en nuestro hospital en un perodo de tres aos
nstica y teraputica que recomendamos ante una bacterie(1997-1999) y estratificadas segn su origen nosocomial o
mia por S. aureus. El tratamiento antibitico se realizar con
comunitario11. La sepsis adquirida en la comunidad se relaciona con infecciones de la piel y osteoarticulares, siendo
cloxacilina durante 14 das si se descarta la existencia de
otros orgenes (respiratorio, urinario, etc.) poco frecuentes.
complicaciones focales17. En el caso de la bacteriemia relaEn un tercio de las bacteriemias comunitarias no existe foco
cionada con un catter endovascular (BRC) el pronstico es
aparente. La sepsis originada en el hospital se relaciona en
ms favorable, con una menor incidencia de complicaciones
ms del 50% de las ocasiones con el uso de catteres y otros
(24%) y de mortalidad asociada (15%)5. En estos casos se reprocedimientos invasores. Nuestros datos son comparables a
comienda el tratamiento antibitico sistmico durante 10-14
los descritos por otros autores5-10,12.
das tras la retirada del catter, siempre que se hayan descartado las complicaciones metastsicas5,11,18-20. Algunos autores
La frecuencia de aparicin de complicaciones asociadas a
la bacteriemia por S. aureus oscila entre el 11% y 53%5-7,13.
recomiendan en la BRC tratamientos ms cortos (7 das) en
casos seleccionados en los que haya sido retirado el catter y
En las primeras 48 horas el cuadro de sepsis puede complidescartada la endocarditis mediante ecocardiograma transecarse con shock, distrs respiratorio, coagulacin intravascusofgico6.
lar diseminada y disfuncin multiorgnica. Las complicaciones localizadas aparecen por extensin, por continuidad o
La mortalidad atribuida a la sepsis por S. aureus oscila
por anidamiento metastsico en un lugar distante y se manientre el 10% y el 43%5. Los factores relacionados con una
fiestan como endocarditis, osteomielitis, artritis, abscesos abmayor mortalidad son la edad de ms de 50 aos, la existendominales, meningitis, neumona5-7,11. Los factores asociados
cia de un foco causal que no pueda ser retirado y la presencia
de una enfermedad de base cardaca, neurolgica o respiraa la aparicin de metstasis spticas son: ser portador de un
toria evolucionada5,21.
dispositivo protsico, sufrir alguna valvulopata, el origen comunitario de la sepsis, la ausencia de un foco de origen de la
bacteriemia, la edad superior a los 65 aos, infeccin por
Endocarditis por S. aureus1-3,5,8,22-24. La endocarditis izquierda tiene una mortalidad elevada (20%-65%) y suele
S. aureus resistente a meticilina (SARM), hemodilisis, inmucursar con fenmenos emblicos tanto cutneos (petequias,
nosupresin e infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
lesiones de Janeway) (fig. 3) como de otros rganos, como
humana (VIH)5,6,12,13. La endocarditis aparece como compli3260
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fenmenos emblicos recurrentes

una vez instaurado el tratamiento
antibitico adecuado, la aparicin
Bacteriemia por S. aureus
de signos de insuficiencia cardaca,
la afectacin perivalvular y la bacOrigen comunitario
Origen nosocomial
teriemia persistente, pese al tratamiento antibitico correcto, consFoco conocido
Bacteriemia
Bacteriemia
Bacteriemia
Foco conocido
tituyen las indicaciones de
primaria
primaria
asociada a catter
tratamiento quirrgico de las endocarditis.
Retirar el catter
La endocarditis derecha afecta
principalmente a usuarios de drogas
Realizar ecocardiograma
por va parenteral y suele tener una
evolucin ms favorable. Deber viNo endocarditis
Endocarditis
gilarse la evolucin de la radiologa
del trax porque pueden aparecer
Descartar otros focos
sucesivos infiltrados bilaterales pemetastsicos
si clnica sugestiva
rifricos de aspecto nodular y tendencia a la cavitacin y/o formacin
Tratamiento
Tratamiento
de empiema pleural. El tratamiensegn
por 4-6 semanas
segn
10-14 das
to de eleccin de la endocarditis deetiologa
etiologa
recha es la cloxacilina 2 g/4 h/iv. En
ausencia de complicaciones, dos seFig. 2. Actitud recomendada ante una bacteriemia por S. aureus.
manas de tratamiento sern suficientes23, pudiendo completarse por
va oral con ciprofloxacino (750
mg/12 h) y rifampicina (600 mg/24 h)24. No es aconsejable la
sistema nervioso central (abscesos, meningitis, infartos, arteritis, aneurismas micticos), sistema esqueltico (osteomieliutilizacin de glucopptidos asociada a aminoglucsidos para
tis, artritis), ojo (endoftalmitis) y abscesos viscerales (esplnicursos de tratamiento cortos debido a las altas tasas de fallos
cos, renales, etc.) (fig. 4). La endocarditis sobre vlvula
teraputicos5,23,24.
protsica reviste especial gravedad y suele requerir recambio
La tromboflebitis supurativa3,5 suele presentarse en las
urgente. El tratamiento recomendado es cloxacilina 2g/4h
extremidades superiores en relacin con catteres endovepor va intravenosa (iv) ms un aminoglucsido (gentamicina
nosos implantados durante tiempo prolongado. Los signos
1 mg/kg/8 h) durante los 3-5 primeros das de tratamiento
inflamatorios locales suelen ser evidentes y el tratamiento repara aumentar la accin bactericida de la cloxacilina y acorquiere antibioticoterapia endovenosa, venotoma y anticoatar el perodo de bacteriemia. Se mantendr el tratamiento
gulacin.
entre 4-6 semanas dependiendo de la evolucin clnica y de
La infeccin arterial3,5 puede aparecer en diferentes silos fenmenos emblicos. En el caso de la endocarditis por
tuaciones. La infeccin secundaria de un aneurisma exisSARM el tratamiento recomendado sigue siendo vancomicitente o de placas ateroesclerticas ulceradas ocurre princina (1 g/12 h/iv) asociada a gentamicina. La aparicin de
palmente en la aorta abdominal y se acompaa de una
Fig. 3. Fenmenos emblicos perifricos en ambos pies en paciente

afecto de endocarditis
por S. aureus.
Fig. 4. Absceso esplnico

en paciente afecto de endocarditis por S. aureus.
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elevada mortalidad. En ausencia de un foco conocido, la

persistencia de bacteriemia pese a un tratamiento correcto
debe sugerir esta entidad. Los aneurismas micticos secundarios a endocarditis se localizan en el seno de Valsalva
o aorta proximal y con menos frecuencia en arterias perifricas.
Infecciones musculoesquelticas3,5,25-27. El S. aureus es el
principal causante de osteomielitis aguda hematgena en los
nios, afectando sobre todo a metfisis de huesos largos. A
veces la infeccin adopta una forma subaguda, el absceso de
Brodie. En adultos, el S. aureus suele afectar al tejido vertebral como resultado de la diseminacin hematgena, dando
lugar a la osteomielitis vertebral, con un mayor riesgo para
los pacientes mayores de 50 aos, con bacteriemia estafiloccica de origen comunitario y sin un foco evidente de infeccin25. El tratamiento antibitico suele ser suficiente para
la curacin de la osteomielitis vertebral y tambin de las
otras formas de osteomielitis del adulto y del nio si no ha
habido formacin de abscesos o secuestros, en cuyo caso ser
necesario el desbridamiento quirrgico.
El S. aureus tambin puede ocasionar infeccin de prtesis articulares y ms raramente osteomielitis crnica, pudiendo en este caso persistir la infeccin durante aos como
una zona de necrosis sea redondeada llamada absceso de
Brodie, que requiere tratamiento quirrgico. La asociacin
de quinolonas o cotrimoxazol ms rifampicina se utiliza
para el tratamiento prolongado oral de infecciones seas y
en las infecciones de prtesis articulares, aconsejndose en
este caso el recambio protsico3,6,26,27. La artritis sptica
puede aparecer como complicacin de una bacteriemia por
S. aureus3,25. Suele afectar a grandes articulaciones (rodilla,
tobillo, cadera y hombro) y son factores predisponentes la
artritis reumatoide, diabetes mellitus, traumatismos, infiltraciones con esteroides y el ser usuario de drogas por va
parenteral (en estos ltimos pacientes se afectan tpicamente las articulaciones esternoclaviculares, sacroilacas y condroesternales)1,5.
La piomiositis es ms frecuente en pases de clima tropical y suele afectar a pacientes con enfermedades subyacentes.
Como forma especial destaca el absceso del psoas, que en su
forma primaria es causado por siembra hematgena y se
acompaa de bacteriemia3,5.
Infecciones de las vas respiratorias3,5. La neumona estafiloccica es un cuadro grave que aparece secundariamente a
una broncoaspiracin en situaciones en las que el S. aureus
coloniza la va respiratoria, como determinadas infecciones
vricas (gripe, sarampin), fibrosis qustica, pacientes que residen en centros de crnicos o pacientes hospitalizados, sobre todo si han estado sometidos a ventilacin mecnica3,5
(fig. 5). Tambin puede ser secundaria a diseminacin hematgena a partir de un foco endovascular (endocarditis derecha en usuarios de drogas por va parenteral o tromboflebitis supurativa) y manifestarse como infartos pulmonares
spticos3,5. Se trata de una neumona necrotizante con rpida
progresin y aparicin de cavitacin (neumatoceles)3,5. Puede
alcanzar una mortalidad del 30%-50%, aunque si es secundaria a embolizacin por endocarditis derecha su pronstico
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Fig. 5. Neumona estafiloccica en un paciente hospitalizado.
es mejor3,5. El tratamiento recomendado es cloxacilina durante 3 semanas. En caso de empiema es preciso el drenaje
quirrgico. En el caso de neumona nosocomial por SARM
el tratamiento con linezolid se ha asociado a una mejor supervivencia y curacin respecto al tratamiento con vancomicina28. Por otra parte, se han descrito cuadros de neumona
producidos por SARM de adquisicin comunitaria. Estas cepas son productoras de una toxina (Panton-Valentine hemolisina) y se asocia a neumona necrotizante que afecta a nios
y adultos jvenes. Se caracteriza por fiebre, hemoptisis y leucopenia, con rpida progresin a distrs respiratorio y elevada mortalidad29.
El S. aureus tambin puede ser el agente etiolgico de la
sinusitis crnica y la sinusitis esfenoidal.
Infecciones del sistema nervioso central1-3,5. La meningitis pigena estafiloccica supone menos del 5% de todas
las meningitis bacterianas y es una complicacin de la endocarditis izquierda en ms del 50% de los casos. Tambin
puede ser el resultado de una infeccin local postneuroquirrgica.
El absceso cerebral puede surgir como resultado de la
embolizacin sptica a partir de una endocarditis, por extensin directa a partir de una sinusitis esfenoidal y a partir de
la infeccin local postquirrgica o postraumtica.
El S. aureus es una de las causas ms frecuentes de absceso epidural, frecuentemente por extensin de una osteomielitis concomitante, presentndose otras veces de forma aislada. Si existen signos de compresin medular deber realizarse
desbridamiento quirrgico urgente.
Infecciones de las vas urinarias.1-3,5. Son poco frecuentes
y suelen aparecer tras cistoscopia o la insercin de un catter. En ausencia de manipulacin vesical debe sugerir siembra bacterimica y puede dar lugar a un absceso cortical renal (ntrax) o a abscesos perinefrticos.
Pericarditis3,5. Puede deberse a siembra hematgena o presentarse tras ciruga, acompandose en este caso de mediastinitis, por lo que el pronstico es grave.
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Consideraciones sobre el tratamiento

de las infecciones por S. aureus
Actualmente ms del 95% de las cepas de S. aureus aisladas
en Espaa son resistentes a la penicilina, el 28% a la meticilina (cloxacilina), el 26% al ciprofloxacino, el 23% a la eritromicina, el 16% a la gentamicina y el 2% al cotrimoxazol30.
La resistencia del S. aureus a la meticilina se debe a una
mutacin cromosmica, con produccin de una PBP (penicillin-binding protein) anmala, la PBP2a o PBP2, con afinidad
disminuida por las penicilinas. Estas cepas son tambin resistentes al resto de los betalactmicos y a muchas otras familias de antibiticos, incluyendo con frecuencia los aminoglucsidos30. Si consideramos slo las cepas resistentes a la
meticilina, el 97% tambin lo son a ciprofloxacino, 80% a
eritromicina, 33% a gentamicina, 60% a clindamicina, 4% a
rifampicina y 4% a cotrimoxazol30. No existen en Espaa cepas resistentes a vancomicina, teicoplanina, quinupristinadalfopristina ni linezolid, aunque en algunos pases como Estados Unidos se han descrito cepas con sensibilidad
intermedia a vancomicina (SAIV) e incluso con alta resistencia (SARV)5,30,31.
El tratamiento debe contemplar el drenaje de los focos
pigenos, el desbridamiento de los tejidos desvitalizados, la
retirada de los cuerpos extraos implicados en la infeccin y
la administracin de antimicrobianos eficaces. Excepto en las
infecciones cutneas localizadas, en las que el tratamiento
puede ser por va oral, en el resto de los casos se administrar por va endovenosa, al menos hasta comprobar la remisin
del proceso infeccioso. Debido a que ms del 95% de las cepas son resistentes a la penicilina, el antibitico de eleccin
es la cloxacilina, pudiendo ser beneficiosa la asociacin de rifampicina o aminoglucsido en determinadas localizaciones,
tal y como ha sido descrito previamente. Las cefalosporinas
de primera generacin constituyen una alternativa eficaz en
los pacientes con alergia retardada a la penicilina, ya que la
vancomicina es menos efectiva que los -lactmicos como
frmaco antiestafiloccico5,6. En el caso de alergia a la penicilina tipo 1 (anafilaxia) o infeccin por SARM, los antibiticos de eleccin son vancomicina (dosis de 15 mg/kg/da),
teicoplanina, cotrimoxazol y linezolid5,6,27,28,32.
Problemtica actual del S. aureus resistente

a meticilina
Desde la aparicin de las primeras cepas de SARM a finales
de los aos 50, su prevalencia ha ido aumentando progresivamente, con tasas de hasta el 70% en algunos centros. En
Europa vara del 2% en Holanda hasta el 54% en Portugal1-3,5,29,30,33. En Espaa la tasa de infecciones por SARM durante la pasada dcada se increment de forma continua y se
multiplic por 8 en el caso de las infecciones de adquisicin
nosocomial y por 6 en el caso de las comunitarias, tal y como
se muestra en el estudio EPINE34. El SARM, que antes slo
exista en grandes hospitales, se ha extendido ya a pequeos
hospitales y a la comunidad. Las bacteriemias por SARM se
asocian a una mayor tasa de mortalidad que las ocasionadas
por S. aureus sensible a meticilina, segn se muestra en un
reciente metaanlisis35. Los casos de adquisicin nosocomial

se asocian a una mayor resistencia antibitica y diseminacin
clonal y afectan a pacientes con hospitalizaciones prolongadas, portadores de dispositivos intravasculares o prtesis. Por
otro lado, se han descrito cepas de SARM de adquisicin comunitaria, con menores resistencias antibiticas, aunque ms
invasivas29. Estas cepas son productoras de una toxina -hemolisina (Panton-Valentine hemolisina), que se asocia a la
aparicin de furunculosis y neumona necrotizante hemorrgica grave en nios y adultos jvenes, as como brotes de infecciones cutneas29. Las cepas productoras de esta toxina raramente producen otros cuadros clnicos como osteomielitis
o endocarditis. Adems de vancomicina, teicoplanina y cotrimoxazol para el tratamiento de las infecciones causadas por
SARM, actualmente se hallan disponibles nuevos frmacos
de gran actividad como linezolid (especialmente indicado en
infeccin respiratoria) y daptomicina (en infecciones de piel
y partes blandas)32,36. Otros frmacos en estudio son oritavancin y dalbavancin (nuevos glucopptidos con gran capacidad bactericida) y tigeciclina (derivada de la minociclina)32.
Los portadores nasales de S. aureus desempean un papel
determinante en la diseminacin hematgena. La mupirocima al 2% en pomada aplicada en fosas nasales cada 12 horas
durante 5 das es til para erradicar el estado de portador y
ha demostrado reducir la tasa de infecciones posteriores en
estos pacientes3,5,36,37. Para evitar la colonizacin de los pacientes y su diseminacin nosocomial deben extremarse las
medidas universales de asepsia y control de infecciones hospitalarias, ya que existe evidencia de que estas medidas, incluyendo el aislamiento de contacto, reducen las tasas de
SARM incluso en situaciones de endemia36.
Infecciones producidas por estafilococos

coagulasa negativos1,2,4
Tradicionalmente, los ECN han sido considerados contaminantes debido a su ubicuidad y baja virulencia. Actualmente
se les reconoce como importantes patgenos oportunistas
nosocomiales, particularmente S. epidermidis, causante del
65%-90% de los casos de las infecciones producidas por
ECN. Este aumento de la prevalencia puede explicarse por
su presencia habitual en la piel, capacidad de adherencia a
cuerpos extraos, capacidad para adquirir resistencia a los
antimicrobianos y el uso de antimicrobianos de amplio espectro en los hospitales. Tras S. epidermidis, la especie ms
prevalente es S. hominis. Algunas especies se encuentran en
territorios especficos como S. saprophyticus en la zona perineal, por lo que se asocia a infecciones urinarias en mujeres
jvenes sexualmente activas.
Patogenia
Los ECN suelen producir autoinfecciones, asociadas al uso
de algn material protsico. Ello se debe a su capacidad para
producir una sustancia extracelular polisacrida conocida
como slime o glucoclix que le permite adherirse a cuerpos
extraos (catteres, vlvulas cardacas, prtesis ortopdicas) y
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que protege al microorganismo de la accin de los mecanismos de defensa y de los antimicrobianos. Es conocido que las
cepas presentes en el interior del glucoclix tienen un metabolismo muy poco activo, lo que hace que aumente considerablemente la inmunidad mediada por clulas (CMI) para
muchos de los antibiticos. Este hecho dificulta la curacin,
especialmente si se utilizan antibiticos que actan sobre la
pared bacteriana como los -lactmicos y glucopptidos, por
lo que a menudo es necesaria la retirada del material extrao
para conseguir la curacin de estas infecciones.
TABLA 3
Infecciones producidas por Staphylococcus epidermidis y otros

Staphylococcus coagulasa negativos
Infecciones producidas por Staphylococcus coagulasa negativos
Adquisicin hospitalaria (S. epidermidis)
Adquisicin extrahospitalaria en mujeres (S. saprophyticus)
Osteomielitis
Endocarditis sobre vlvula nativa
Bacteriemia en paciente inmunodeprimido
Endoftalmitis tras ciruga ocular
Infecciones asociadas a prtesis y dispositivos intravasculares
Clnica (tabla 3)
La mayora de los cuadros clnicos producidos por ECN se
relacionan con el uso de materiales protsicos. El S. epidermidis es la primera causa de endocarditis sobre vlvula protsica, de bacteriemia asociada a catter intravascular, de infeccin de los sistemas derivativos de lquido cefalorraqudeo
(LCR), de infeccin de marcapasos, de prtesis articulares y
de la infeccin tarda de los injertos vasculares. En la mayora de los casos la colonizacin microbiana se produce durante la intervencin quirrgica; la clnica puede ser solapada y el diagnstico retrasarse varios meses. Origina tambin
infecciones en prematuros y en pacientes inmunodeprimidos, frecuentemente asociadas al uso de catteres de larga
duracin. Los ECN tambin pueden causar endocarditis
sobre vlvula nativa, teniendo la enfermedad un curso subagudo. Destacan los casos de endocarditis causados por
S. lugdunensis, cuyo curso clnico es agresivo, con rpida
destruccin valvular38.
El S. saprophyticus es responsable de alrededor del 10%20% de las infecciones urinarias no complicadas en mujeres
jvenes, sanas y sexualmente activas. Las recadas de estas infecciones deben hacer considerar la presencia de una litiasis
renal simultnea, ya que S. saprophyticus puede contribuir a su
formacin por su capacidad de producir ureasa.
Diagnstico
La identificacin de la especie es relativamente complicada,
por lo que, sobre todo en hospitales pequeos, se diagnostica frecuentemente como ECN. Al ser un contaminante frecuente de los cultivos, la dificultad clnica radica frecuentemente en establecer el valor de un solo aislamiento. En los
hemocultivos se valora su deteccin de forma seriada en pacientes con factores de riesgo.
Tratamiento
Los ECN son grmenes multirresistentes con tasas de resistencia a la meticilina superiores al 80%. Su tratamiento depender de la gravedad y de la localizacin, aunque en las infecciones asociadas a materiales extraos suele ser necesaria
la retirada del mismo junto con el tratamiento antimicrobiano. En cepas sensibles a meticilina se utiliza cloxacilina o cefazolina y si son resistentes se indican glucopptidos (vanco3264
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Catteres endovasculares
Fstulas e injertos para hemodilisis
Vlvulas de derivacin de lquido cefalorraqudeo
Catteres de dilisis peritoneal
Marcapasos
Prtesis articulares
Injertos vasculares
Endocarditis sobre vlvula protsica
Prtesis de mama
Prtesis peneanas
micina o teicoplanina). En infecciones graves, como la endocarditis sobre vlvula protsica o infeccin del injerto vascular, se recomienda vancomicina en combinacin con rifampicina y/o un aminoglucsido. Frecuentemente es necesario
el recambio quirrgico de la prtesis cardaca debido a la disfuncin de la misma. En la infeccin del LCR puede ser necesaria la administracin intratecal de vancomicina. En infecciones osteoarticulares se puede emplear rifampicina
asociada a fluorquinolonas, cotrimoxazol o clindamicina,
siendo necesaria la retirada de todo el cemento y material extrao (prtesis, tornillos, placas, etc.)26. El linezolid y en un
futuro la daptomicina y tigeciclina son nuevas opciones teraputicas.
La bacteriemia asociada a catter puede tratarse slo con
la retirada del mismo en el paciente no inmunodeprimido,
mientras que en inmunodeprimidos es necesario el tratamiento antimicrobiano sistmico. En el caso de catteres centrales tunelizados o con reservorio puede intentarse preservar
el catter mediante el tratamiento antibitico local (antibioticlock), ya que las concentraciones locales muy elevadas del antibitico pueden llegar a esterilizar el catter. Al tratamiento
antibitico local suele asociarse tratamiento sistmico intravenoso durante 10-14 das, pero en caso de fiebre o bacteriemia persistente ser necesaria la retirada del catter39.
Bibliografa

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ACTUALIZACIN
Infecciones por
estreptococos
A. Pahissa Berga
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario Vall
dHebron. Universidad Autnoma de Barcelona. Barcelona.
Introduccin
Los estreptococos constituyen una de las especies bacterianas
que con mayor frecuencia provocan patologa en el ser humano. Son cocos grampositivos, no formadores de esporas, catalasa negativos que se agrupan en parejas o cadenas de longitud
variable. La mayora son anaerobios facultativos, aunque algunos son anaerobios obligados. Pertenecen a la familia Streptococcaceae, gnero Streptococcus, que incluye ms de 20 especies
bien identificadas, la mayora patgena para el hombre.
En la actualidad no se dispone de un sistema de clasificacin nico que sea suficientemente til. Segn el tipo de hemlisis que producen cuando son sembrados en una placa de
agar-sangre se dividen en: betahemolticos, cuando la hemlisis es total; alfahemolticos, cuando la hemlisis es parcial y
gammahemolticos o no hemolticos, cuando no se produce
hemlisis. Algunos estreptococos pueden diferenciarse de
forma ms precisa en serogrupos a travs de las caractersticas antignicas de los hidratos de carbono de la pared celular; esta clasificacin, debida a Lancefield1, permite distinguir 18 grupos, siendo los ms importantes los grupos: A, B,
C, D, F y G. Los que carecen de un antgeno de grupo reconocible, incluyendo especies tan importantes como
S. pneumoniae, se identifican mediante reacciones bioqumicas, y en ocasiones a travs de anlisis gentico. La tabla 1
contiene un modelo de clasificacin resumida con las principales infecciones producidas. Se ha considerado adecuado
seguir incluyendo a los enterococos dentro del grupo D,
aunque en la actualidad algunos autores lo clasifiquen como
un gnero aparte, el llamado gnero Enterococcus2.
Infecciones por estreptococos

del grupo A
Streptococcus pyogenes, o estreptococo betahemoltico del grupo A, es un microorganismo de gran importancia en patologa humana. Es la causa bacteriana ms comn de faringitis
aguda y tambin origina diferentes infecciones cutneas y sistmicas. Algunas cepas tienen la particularidad de ocasionar
dos complicaciones tardas no supurativas de especial grave-
PUNTOS CLAVE
Estreptococos del grupo A. Los estreptococos
son bacterias grampositivas, habituales en
la patologa humana, que se clasifican
segn la hemlisis que producen en el caldo
de cultivo o bien por la presencia de
ciertos antgenos de la pared celular.
S. pyogenes destaca por ser la primera causa
de amigdalitis bacteriana. Asimismo, es
responsable de una serie de enfermedades
cutneas y de tejidos blandos, algunas de ellas
potencialmente graves. Finalmente las infecciones
por esta bacteria pueden complicarse con
procesos no supurativos (glomerulonefritis y
carditis). El tratamiento de eleccin es la
penicilina.
Grupo B. Las infecciones por estreptococos
del grupo B (S. agalactiae) se observan en la
mujer embarazada, en el recin nacido de
madre colonizada y en el paciente
inmunodeprimido o bien aoso. Se trata de
una bacteria con una importante capacidad
invasora y de virulencia, que con frecuencia es
responsable de graves procesos sistmicos. El
tratamiento es la penicilina asociada o no a
aminoglucsidos.
Grupo viridans. Dentro del denominado grupo
viridans se incluye a un importante nmero de
especies responsables de bacteriemia y con
frecuencia de endocarditis. El tratamiento es la
penicilina, en ocasiones asociada a
aminoglucsidos.
Grupo D. Dentro del grupo D se incluyen las
infecciones enteroccicas y no enteroccicas.
Las primeras, ocasionadas principalmente por
Enterococcus faecalis, se observan sobre todo en
la poblacin senil y en los pacientes
hospitalizados. Pueden producir infecciones
localizadas, muchas veces polimicrobianas o bien
sistmicas, debindose descartar en ocasiones la
endocarditis. El tratamiento de eleccin es la
penicilina, asociada o no, segn la gravedad y la
patologa, a un aminoglucsido con el fin de
buscar sinergia. En el segundo grupo se incluye
S. bovis, causante de bacteriemia y endocarditis.
Ante esta infeccin debe descartarse la
existencia de patologa digestiva. El tratamiento
es la penicilina.
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TABLA 1
dad: la fiebre reumtica y la glomeClasificacin de los estreptococos y principales manifestaciones clnicas
rulonefritis postestreptoccica.
S. pyogenes tiene una serie de
Grupos
Especies
Hemlisis
Enfermedades ms frecuentes
componentes somticos y elabora
Grupo A
S. pyogenes
Beta
Faringitis, imptigo, erisipela, sepsis
varios productos extracelulares de
Grupo B
S. agalactiae
Beta
Sepsis, endometritis,
meningitis neonatal
gran importancia en la patognesis
Grupo
C
y
G
S.
equisimilis,
S.equi
,
etc.
Beta
Faringitis,
bacteriemia, endocarditis
de la infeccin y en la respuesta del
Grupo
D
No
enterococos:
S.
bovis*
Variable
Endocarditis,
infeccin urinaria,
husped. Est recubierto por una
Enterococos**: S. faecalis, S.faecium
infeccin abdominal
cpsula mucoide de cido hialurGrupo viridans
Grupo anginosus
Alfa
Endocarditis, infecciones de la boca,
Grupo mitis
neumona
nico que le proporciona propiedaGrupo mutans
des antifagocticas. La pared celular
Grupo salivarius
est formada por un peptidoglucaNeumococo
S. pneumoniae
Alfa o no
Neumona, meningitis, infecciones ORL
Estreptococos anaerobios Peptococcus
No
Absceso pulmonar, cerebral,
no que le confiere rigidez. La proPeptostreptococcus
abdominal, fascitis
tena M se encuentra tambin situa*Actualmente hay autores que lo incluyen dentro del grupo viridans.
da en la pared celular, siendo el
**Actualmente constituye el gnero Enterococcus.
ORL: otorrinolaringolgicas.
principal antgeno de virulencia por
su efecto antifagoctico. Por otra
parte, los anticuerpos contra la protena M proporcionan inmunidad tipoespecfica bastante perdurable, en ocasiones indefinida. La protena M es, adems, la
base de la subclasificacin de los estreptococos del grupo A en
serotipos y/o genotipos de los que actualmente se conocen
ms de 1203. Otro componente de la pared celular, el cido lipoteicoico, tiene una gran afinidad por las membranas biolgicas y desempea un papel decisivo en la colonizacin, al
permitir la fijacin de la bacteria a la fibronectina de la superficie de las clulas epiteliales. El microorganismo elabora una
serie de productos extracelulares, muchos de los cuales contribuyen a su virulencia. La toxina pirognica es la responsable de la erupcin observada en la escarlatina. La hemolisina
O es producida por casi todas las cepas de S. pyogenes, por lo
que sirve como indicador de infeccin estreptoccica recienFig. 1. Faringoamigdalitis pultcea. Placas de pus en ambas amgdalas.
te. Su presencia se conoce mediante la determinacin del ttulo de antiestreptolisinas O. La estreptolisina S es responsable de la hemlisis que se observa en las placas de agar-sangre
y no es antignica. Se han identificado diversos productos exganta sobre todo al tragar. Esta sintomatologa suele acomtracelulares que facilitan la diseminacin tisular de los estreppaarse de cefalea, malestar general y anorexia. Los nios
tococos. Entre estos ltimos se encuentran la hialuronidasa,
ms pequeos pueden presentar dolor abdominal, nuseas y
estreptocinasa y varias desoxirribonucleasas. La mayora de
vmitos. La exploracin fsica muestra eritema, edema e hiestos productos son antignicos y determinan la sntesis de
perplasia linfoide de la faringe posterior; el tpico exudado
anticuerpos con posible utilidad diagnstica.
amigdalar purulento (amigdalitis pultcea) se observa en alrededor de la mitad de los casos (fig. 1). Los ganglios linfticos cervicales anteriores y de los ngulos de la mandbula
suelen ser palpables y sensibles al tacto.
Faringitis estreptoccica
Epidemiologa
Se trata de una de las infecciones bacterianas ms frecuentes
en la infancia. Afecta, fundamentalmente, a nios en edad escolar, entre los 5 y 15 aos. En los adultos la enfermedad es
menos frecuente, suele estar producida por cepas con mayor
virulencia y tener un curso ms grave. La infeccin se transmite por va area. El nmero de portadores es mayor en la
infancia que en la edad adulta, y puede llegar a ser del 20%
durante los meses de invierno. La convivencia en lugares cerrados (guardera, colegio) favorece el contagio.
El perodo de incubacin es de 2 a 4 das. El cuadro clnico
suele comenzar de forma brusca con fiebre y dolor de gar3250
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Escarlatina
Es el resultado de la infeccin, generalmente farngea, por
una cepa de S. pyogenes productora de una toxina pirgena.
La enfermedad cursa con la aparicin, habitualmente a los
dos das del inicio del dolor farngeo, de un exantema caracterstico que se inicia en el cuello y la parte alta del trax y
que se extiende con rapidez a las extremidades, respetando
las palmas y plantas. Consiste en un eritema difuso que palidece con la presin, con numerosas elevaciones puntiformes
que dan a la piel una textura granulosa, similar al papel de lija
(fig. 2). El exantema es ms acentuado en los pliegues de la
piel como los de la axila o ingle. La afectacin facial respeta
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INFECCIONES POR ESTREPTOCOCOS
la zona perioral. Del tercero al quinto da, la lengua suele

mostrar una gran tumefaccin de las papilas, adquiriendo un
color rojo intenso, constituyendo la tpica lengua aframbuesada (fig. 3), caracterstica de esta enfermedad. El exantema
desaparece en el curso de una semana y va seguido de una
importante descamacin. El diagnstico diferencial debe incluir al resto de las enfermedades exantemticas de la infancia y las erupciones medicamentosas.
Complicaciones
La faringitis estreptoccica puede originar varias complicaciones supuradas, siendo las ms frecuentes la otitis media
aguda y la sinusitis aguda, fundamentalmente en nios de
corta edad. Tambin puede aparecer una celulitis periamigdalina, un absceso periamigdalino (fig. 4) o retrofarngeo y
una linfadenitis cervical supurada4. La diseminacin bacterimica es poco frecuente. Las complicaciones no supuradas
son la fiebre reumtica y la glomerulonefritis aguda.
Diagnstico diferencial etiolgico
La faringitis puede deberse a otros agentes diferentes a
S. pyogenes. En la mayora de los casos el diagnstico diferencial
debe establecerse con diversas infecciones vricas. Los adenovirus suelen producir una angina roja, aunque en ocasiones puede apreciarse un exudado de aspecto purulento. La
mononucleosis infecciosa produce una faringitis exudativa
que se acompaa de adenopatas cervicales, esplenomegalia,
fiebre, exantema y presencia de linfocitos activados en sangre
y de anticuerpos heterfilos. La faringitis debida al virus
Coxsackie del grupo A (herpangina) y la primoinfeccin por el
virus herpes simple se caracterizan por la formacin de vesculas y lceras superficiales. Entre las infecciones bacterianas
que hay que considerar se hallan las producidas por Corynebacterium haemolyticum, causante de faringitis exudativa en
adolescentes y adultos jvenes. La difteria es muy rara en
personas inmunizadas. La angina de Vincent, producida por
bacterias anaerobias orales, se caracteriza por la presencia de
un exudado membranoso, aliento ftido y lceras orales.
Diagnstico
El diagnstico clnico de la faringitis estreptoccica suele ser
fcil en los casos tpicos o en el contexto de un brote epidmico, pero con frecuencia se halla sujeto a un gran nmero
de errores. El diagnstico de certeza se establece mediante la
identificacin del microorganismo en el cultivo farngeo; an
as, cuando crecen tan slo escasas colonias de S. pyogenes, es
difcil asegurar que la infeccin se debe a esta bacteria, dado
que puede tratarse de un portador crnico afecto de una faringitis intercurrente no estreptoccica. La deteccin directa del antgeno en el frotis farngeo es un mtodo diagnstico rpido, especfico ( 95%) y razonablemente sensible, til
en la prctica clnica, especialmente en aquellos casos en que
no se dispone de un laboratorio de microbiologa prximo5.
La determinacin del ttulo de antiestreptolisinas no tiene
ningn tipo de valor en la fase aguda y slo es til para consideraciones retrospectivas de ndole epidemiolgica, dado
que los ttulos pueden persistir elevados mucho tiempo des-
Fig. 2. Eritema difuso tpico de la escarlatina.
Fig. 3. Escarlatina. Lengua con papilas tumefactas e hipertrficas, que

constituyen la tpica lengua aframbuesada.
Fig. 4. Absceso periamigdalino, como complicacin de una faringoamigdalitis

estreptoccica.
pus de haber sufrido una infeccin aguda. Otros estreptococos, no pertenecientes al grupo A, especialmente de los
grupos C y G, pueden dar ttulos elevados de antiestreptolisina O.
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Tratamiento
El curso clnico habitual de la faringitis estreptoccica no
complicada es la resolucin de los sntomas en, por trmino
medio, 3 o 4 das. El tratamiento antibitico persigue dos
objetivos fundamentales: la prevencin de las complicaciones
supuradas y la de la fiebre reumtica aguda. Para conseguir
el primero, es mejor administrar el antibitico cuanto antes,
para el segundo, es necesaria la erradicacin de las bacterias
que colonizan la faringe, lo que requiere niveles adecuados
de antibitico durante un tiempo prolongado. Ambos objetivos se cumplen con una sola inyeccin intramuscular de
1.200.000 unidades de penicilina G benzatina, que mantiene
niveles teraputicos durante 3-4 semanas. Para nios de peso
inferior a 30 kg, la dosis se reduce a 600.000 unidades. Si se
utiliza la va oral, puede administrarse penicilina V, 250.000
unidades/6 horas o amoxicilina 500 mg/8 horas, ambas durante 10 das. Es frecuente que los pacientes abandonen el
tratamiento oral antes de los 10 das, por lo que la va parenteral asegura un mejor cumplimiento. En los pacientes alrgicos a la penicilina los macrlidos (eritromicina, claritromicina o azitromicina) son una buena alternativa6, aunque en
estos ltimos aos se han descrito una proporcin no despreciable de resistencias7. Otras alternativas vlidas, especialmente en el caso de alergia, son la telitromicina y las cefalosporinas de la primera generacin.
Los enfermos con complicaciones supuradas graves requieren tratamiento con penicilina G sdica en dosis de 1 a
2 x 106 unidades/4 horas por va parenteral. Algunas de estas
complicaciones, como los abscesos periamigdalar o retrofarngeo, suelen requerir adems drenaje quirrgico.
Fig. 5. Imptigo estreptoccico.
Infecciones cutneas y de partes blandas

Imptigo
El imptigo o pioderma es una infeccin superficial de la
piel, ms frecuente en la edad preescolar, en climas clidos y
en ambientes de higiene escasa. Es altamente contagioso, sobre todo por contacto directo, y a veces a travs de la transmisin por insectos, pudiendo presentarse en ocasiones en
forma de un brote epidmico. La lesin inicial consiste en
una ppula que evoluciona rpidamente hacia la formacin
de vesculas o pstulas (fig. 5). Las lesiones son ms frecuentes en las zonas descubiertas, especialmente cara y piernas.
Aunque a menudo aparece una reaccin linfadenoptica regional, no suele acompaarse de sintomatologa sistmica.
Una forma de imptigo muy ulcerado se conoce como ectima. El imptigo estreptoccico es difcil de distinguir del
causado por estafilococos, que con mayor frecuencia forma
ampollas cuya rotura da lugar a la formacin de costras finas
y redondeadas. Es importante sealar que el imptigo estreptoccico no produce fiebre reumtica aguda, sin embargo s que puede provocar una glomerulonefritis, especialmente cuando la infeccin cutnea se debe a cepas
nefritgenas de S. pyogenes.
Erisipela
Es una infeccin cutnea aguda, con compromiso de los vasos linfticos de la piel. Est producida por estreptococos del
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Fig. 6. Erisipela facial.

Obsrvese la clara delimitacin entre la zona inflamada y la zona sana.
grupo A y raras veces por otros estreptococos. Suele afectar

a la regin facial y puede asociarse con faringitis. Tambin
puede originarse en heridas infectadas, incisiones quirrgicas
o en zonas de dermatofitosis.
El cuadro clnico cursa con fiebre alta, escalofros y en
ocasiones signos de toxicidad sistmica. El rea de infeccin presenta un aspecto eritematoso, indurado, edematoso y, en ocasiones, con presencia de ampollas. Caractersticamente, el borde de la lesin se delimita bien de la piel
circundante sana (fig. 6). La lesin puede mostrar una resolucin central, mientras sigue extendindose en la periferia. El diagnstico es principalmente clnico, aunque en
ocasiones se puede aislar S. pyogenes en los hemocultivos.
Con tratamiento adecuado, la erisipela suele tener un pronstico excelente. La penicilina, tanto parenteral como
oral, en funcin del estado clnico, es el tratamiento de
eleccin.
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Celulitis y linfangitis
La celulitis es una infeccin aguda de la piel extensiva al tejido celular subcutneo que habitualmente aparece en zonas
de tejidos lesionados por traumatismos, quemaduras, heridas
quirrgicas o lceras de estasis. Los agentes etiolgicos suelen ser estreptococos del grupo A, pero tambin pueden causarla los estreptococos de los grupos B, C o G. Se caracteriza por la presencia de un rea dolorosa enrojecida y caliente,
usualmente localizada en una extremidad, especialmente la
inferior y que puede estar ligeramente hinchada. Suele cursar con fiebre y linfadenopata regional. En contraste con la
erisipela, los bordes de la lesin nunca estn elevados ni tan
bien delimitados del tejido sano circundante (fig. 7). Pueden
producirse episodios recurrentes de celulitis, especialmente
en aquellas extremidades con un drenaje linftico comprometido, como por ejemplo en las mujeres mastectomizadas
con vaciamiento de los ganglios axilares. La linfangitis puede ser secundaria a una infeccin cutnea inaparente o acompaar a una celulitis franca. El proceso se caracteriza por la
aparicin de un trayecto eritematoso sensible al tacto, con
ganglios linfticos regionales aumentados de tamao y dolorosos a la palpacin. Son habituales las manifestaciones sistmicas como fiebre, escalofros, malestar general y cefalea,
pudiendo cursar con bacteriemia.
Aunque la penicilina es el tratamiento de eleccin, en
muchas ocasiones, especialmente en los casos de celulitis, es
difcil, solamente por la clnica, diferenciar una celulitis de
etiologa estreptoccica o estafiloccica. Por esta razn en
estos casos se aconseja administrar una penicilina semisinttica, resistente a la penicilinasa o bien amoxicilina-cido clavulnico. En aquellos casos con alergia a la penicilina dudosa o de bajo grado, es posible utilizar cefalosporinas de la
primera generacin. Cuando los antecedentes de alergia son
importantes se recomienda el empleo de glucopptidos. En
los pacientes con episodios recurrentes de celulitis, puede estar indicada la administracin continuada de antibiticos,
aunque no exista una pauta ptima8.
Otras infecciones
Miositis estreptoccica
La miositis estreptoccica es una entidad rara pero potencialmente fatal. Se caracteriza por dolor muy intenso y signos inflamatorios en el rea muscular afectada, tambin suele acompaarse de una toxicidad sistmica marcada y
elevacin de las enzimas musculares. Es frecuente que curse
con bacteriemia y la evolucin suele ser rpida y fulminante.
Fascitis necrotizante
La fascitis necrotizante es una infeccin que produce una necrosis del tejido drmico y subcutneo que se extiende a lo
largo de las fascias musculares del tronco y extremidades. Se
denomina gangrena estreptoccica cuando existe necrosis
muscular. Puede aparecer sin una puerta de entrada evidente o como complicacin de una intervencin quirrgica o
traumatismo. Inicialmente los hallazgos del examen fsico
pueden ser escasos y tan slo mostrar un ligero eritema que
contrasta con la presencia de un dolor muy intenso. Sin em-
Fig. 7. Celulitis estreptoccica. Bordes de lesiones irregulares y mal definidos.
bargo, en un espacio de pocas horas, la magnitud y extensin

de la afectacin cutnea se hace mucho ms notoria.
El tratamiento de la miositis y fascitis se basa en un desbridamiento quirrgico agresivo, junto a la administracin de
penicilina por va parenteral en dosis elevadas.
Sndrome del shock txico estreptoccico
En ocasiones este tipo de procesos necrotizantes pueden producir un cuadro clnico fulminante que se caracteriza por gran
postracin, toxicidad sistmica acusada, coagulacin intravascular diseminada, prpura y muerte. Esta entidad se denomina sndrome del shock txico estreptoccico por su similitud
al shock txico estafiloccico, y se asocia con la infeccin por
cepas de S. pyogenes productoras de exotoxina A. Adems de la
ciruga, y tratamiento general de soporte, se recomienda administrar la asociacin de penicilina y clindamicina en dosis
elevadas, dado que la clindamicina suprime la produccin de
exotoxina A y de la protena M. Existen autores que defienden
la administracin adicional de inmunoglobulina intravenosa9.
Sepsis puerperal
La sepsis puerperal, poco frecuente en nuestros das, puede
aparecer tras un aborto (especialmente en casos de abortos
efectuados en malas condiciones) o un parto prematuro,
cuando los estreptococos que colonizan a la paciente invaden
el endometrio y las estructuras circundantes, los linfticos y el
torrente sanguneo. El proceso puede complicarse posteriormente con celulitis plvica, tromboflebitis sptica, peritonitis
y/o formacin de abscesos.
Neumona
La neumona por S. pyogenes es una entidad poco frecuente.
El cuadro clnico no tiene ningn tipo de caracterstica especial. En aproximadamente el 30%-40% de los casos se complica con un empiema.
Bacteriemia
La bacteriemia por S. pyogenes es menos frecuente que la ocasionada por la mayor parte de los estreptococos de las dems
especies. En los nios suele tener su origen en los procesos
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que complican las infecciones de las vas superiores, mientras que en los adultos proviene fundamentalmente de las infecciones de piel y partes blandas. En los pacientes adictos a
drogas por va parenteral puede aparecer como una complicacin de la administracin de la droga por va intravenosa.
La bacteriemia estreptoccica puede originar metstasis spticas en forma de artritis supurada, osteomielitis, peritonitis,
endocarditis, meningitis o abscesos viscerales. El tratamiento antibitico se basa en la administracin de penicilina por
va intravenosa en dosis elevadas.

del grupo B
Este grupo est representado por Streptococcus agalactiae, aunque su notable importancia en patologa humana no ha sido
reconocida hasta la dcada de los sesenta. S. agalactiae es un
estreptococo betahemoltico. Este microorganismo se subdivide en diversos serotipos basados en el polisacrido capsular
y una serie de antgenos proteicos de la superficie celular.
El riesgo de desarrollar infecciones graves por este microorganismo es especialmente importante en tres grupos de
poblacin: las mujeres durante el postparto, los recin nacidos de madres colonizadas y las personas con enfermedades
subyacentes como la diabetes, la cirrosis heptica o el cncer.
ltimamente se ha venido comprobando cmo un nmero
importante de enfermos tenan una edad superior a los 70
aos, en especial el grupo de personas residentes en centros
geritricos10.
El principal reservorio de S. agalactiae es el aparato genital femenino, colonizando alrededor del 30% de las mujeres
sanas. La diabetes y una actividad sexual frecuente son dos
importantes factores de riesgo para adquirir S. agalactiae11,12.
Puede hallarse tambin en la faringe, en el recto y en la uretra del varn. Coloniza hasta el 30% de los neonatos en las
primeras horas de vida, cifra que puede elevarse al 70% en
los nacidos de madres portadoras.
En la actualidad S. agalactiae es uno de los principales
agentes etiolgicos de la sepsis y de la meningitis neonatal.
En los recin nacidos, la enfermedad adopta dos formas de
presentacin. Una, de aparicin precoz, adquirida por contagio a travs del canal del parto, se produce durante los primeros 5 das de vida y presenta una mortalidad elevada. Cursa con frecuencia con neumona como consecuencia de la
aspiracin de lquido amnitico infectado. Alrededor de un
tercio de los pacientes presentan un cuadro de sepsis, casi
siempre con meningitis. Las infecciones tardas aparecen entre los 6 y 90 das de vida y se asocian tanto a transmisin vertical como a infeccin cruzada de origen nosocomial. Se manifiesta principalmente por meningitis y bacteriemia, siendo
la mortalidad inferior a la observada en la forma precoz13.
El espectro clnico de enfermedades observado en el
adulto es amplio, incluyendo infecciones de las vas urinarias, celulitis, artritis, peritonitis, neumona, meningitis y
bacteriemia, con o sin endocarditis14. La infeccin ms importante observada en la embarazada es la endometritis, que
se manifiesta habitualmente dentro de las primeras 48 horas
postparto15.
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En principio S. agalactiae es un microorganismo con una

importante capacidad invasora y de virulencia, que puede
condicionar, especialmente en las formas bacterimicas,
unos cuadros clnicos graves16.
Los estreptococos del grupo B son uniformemente sensibles a la penicilina, por lo que este antibitico representa el
tratamiento de eleccin. Se ha demostrado sinergia entre la
penicilina y los aminoglucsidos, por lo que esta combinacin
est indicada en las infecciones con una especial gravedad. Los
glucopptidos son la primera alternativa en el caso de alergia
a los betalactmicos. La duracin recomendada del tratamiento en el caso de la neumona, pielonefritis o bacteriemia sera
de 10 das, 14 das como mnimo en las infecciones de partes
blandas y meningitis y de 4 semanas (tambin como mnimo)
en los casos de endocarditis, osteomielitis o ventriculitis.
En el momento actual es obligado descartar la colonizacin por S. agalactiae de la mujer gestante; en el caso de cultivo positivo debe efectuarse quimioprofilaxis de la transmisin
vertical con penicilina intravenosa durante el parto17. Actualmente se est valorando la posibilidad de administrar vacunas
(todava en fase experimental) a las embarazadas, con el fin de
posibilitar el desarrollo de inmunidad en el recin nacido, a
travs del paso transplacentario de anticuerpos especficos18.
Infecciones por otros estreptococos

betahemolticos (grupos C y G)
Los estreptococos del grupo C provocan con gran frecuencia enfermedad en animales domsticos, pjaros, conejos, vacas y caballos y ocasionalmente en seres humanos. Se han
descrito 4 especies: S. dysgalactiae, S. equisimilis, S. zooepidemicus, S. equi. Tanto el grupo C como el G pueden colonizar
en el ser humano la nasofaringe, la piel y el tracto genital. En
general afectan a pacientes con una patologa de base importante. Con frecuencia se obtiene el antecedente de contacto
previo con animales.
Se han comunicado un nmero importante de procesos
supurativos ligados a ambos grupos de estreptococos: faringoamigdalitis (similar a la producida por S. pyogenes)19, inclusive se han descrito pacientes con glomerulonefritis postfaringitis por estreptocos del grupo C y G20. Ambos grupos se
han descrito como agentes responsables de celulitis, pioderma, erisipela e imptigo21. Otro tipo de infecciones descritas
son: artritis, osteomielitis, neumona, endocarditis, meningitis, infeccin puerperal, sepsis neonatal y bacteriemia22-24.
El tratamiento es superponible al recomendado para S.
pyogenes.
Infecciones por estreptococos del grupo

viridans
Bajo la denominacin S. viridans, derivada de la coloracin
verdosa que toma el medio de cultivo alrededor de las colonias, se agrupa a una serie de estreptococos alfahemolticos,
anaerobios facultativos que poseen algunas caractersticas
ecolgicas comunes y que producen manifestaciones clnicas
similares. En la actualidad se agrupan en cuatro grupos dife-
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rentes. El grupo anginosus (S. anginosus, S. constellatus y S. intermedius); el grupo mitis (S. sanguis, S. parasanguis, S. gordonii, S. crista, S. infantis, S. mitis, S. oralis y S. peroris); el grupo mutans (S. criceti, S. downei, S. macacae, S. mutans, S. rattus
y S. sobrinus) y el grupo salivarius (S. salivarius, S. thermophilus y S. vestibularis). S. morbillorum fue considerado como
perteneciente al grupo viridans, pero recientemente ha sido
reclasificado como Gemella morbillorum2,25.
Los estreptococos del grupo viridans son considerados
como bacterias de baja virulencia. Colonizan la orofaringe,
hallndose en grandes cantidades en la cavidad oral y en menor proporcin en el tubo digestivo.
El grupo viridans es causa frecuente de bacteriemia transitoria, que casi siempre tiene su origen en manipulaciones
orofarngeas, a veces tan simples como cepillarse los dientes
o masticar un chicle. La mayora de los episodios bacterimicos no tienen repercusin clnica, pero algunos de ellos,
en especial los causados por S. sanguis, pueden colonizar las
vlvulas cardacas, previamente daadas, y dar lugar a una
endocarditis. Los estreptococos del grupo viridans siguen representado una causa importante de endocarditis infecciosa
adquirida en la comunidad, aunque han perdido cierto grado
de protagonismo, mientras que Staphylococcus spp., especialmente S. aureus, lo ha ganado26. La patogenicidad del grupo
viene representada sobre todo por la posibilidad de producir
endocarditis, lo cual est directamente relacionado con la capacidad de sintetizar dextrano, polisacrido extracelular que
posibilita su adherencia a las vlvulas cardacas27. Algunas especies, en particular S. mutans, tienen la propiedad de producir caries dental.
Es relativamente frecuente que los estreptococos del grupo viridans se hallen implicados en la produccin de infecciones mixtas como las neumonas aspirativas y los empiemas.
Aunque no suelen ocasionar metstasis supuradas, el grupo anginosus puede producir infecciones pigenas graves como abscesos cerebrales o hepticos. En los ltimos aos, los estreptococos viridans, especialmente el grupo mitis, se han convertido
en una causa frecuente de bacteriemia en el paciente granulopnico con cncer, especialmente en el contexto del trasplante
de progenitores hematopoyticos, mucositis oral grave postquimioterapia y profilaxis con fluoroquinolonas28.
El tratamiento de eleccin sigue siendo los betalactmicos, en especial la penicilina, aunque durante estos ltimos
aos se haya descrito un continuado incremento en el porcentaje de cepas resistentes29. La ceftriaxona es una buena alternativa. Se ha demostrado sinergia entre la penicilina y los
aminoglucsidos, por lo que su combinacin es til en las infecciones con especial gravedad como la endocarditis. Los
glucopptidos constituyen la primera alternativa teraputica
para los pacientes alrgicos a la penicilina.

del grupo D
Gnero Enterococcus
Los enterococos forman parte de la flora microbiana intestinal del hombre. El de mayor relevancia clnica es el Entero-
coccus faecalis, que representa del 80% al 90% de los aislamientos, mientras que E. faecium representara del 5% al
10% del total30. Un pequeo nmero de enterococos pueden
ser aislados en las secreciones orofarngeas, secreciones vaginales y en la piel, especialmente en el rea perineal.
Enterococcus spp. no es una especie intrnsecamente virulenta como S. aureus o S. pyogenes. Pese a ello, y dado en parte a la habitual resistencia a una serie de antimicrobianos,
junto a una importante capacidad de adherencia a cierto tipo
de materiales y clulas (vlvulas cardacas, epitelio renal), se
trata de una bacteria muy importante en el desarrollo de endocarditis e infeccin urinaria31.
Los enterococos son una causa frecuente de infeccin
urinaria, especialmente en los portadores de una sonda vesical, tanto en el hospital como en la comunidad32. Son responsables de alrededor de un 10%-15% de las endocarditis
infecciosas33. En las personas con una edad superior a los 65
aos, la importancia de E.faecalis como agente responsable
de endocarditis es superior34. Con gran frecuencia, los enterococos forman parte de la flora polimicrobiana responsable
del amplio espectro de la infeccin intraabdominal y plvica. Asimismo, aunque se desconoce su exacto papel patognico, se aslan con frecuencia de la infeccin de herida quirrgica, de las lceras de decbito y de las infecciones
observadas en el pie diabtico. Finalmente, son una causa no
infrecuente de infeccin de catter intravascular, especialmente en pacientes portadores de catteres de va central y
sometidos a tratamiento con cefalosporinas. En estos casos,
la infeccin por enterococos puede ser considerada como
una superinfeccin.
El tratamiento de las infecciones enteroccicas puede
ser, en ocasiones, problemtico, como consecuencia de la relativa resistencia a las diferentes familias de antibiticos. El
antibitico de primera eleccin para ciertos procesos como
la infeccin urinaria, peritonitis o infecciones de herida sigue siendo la penicilina o la ampicilina; la vancomicina o la
teicoplanina es la primera alternativa para los casos con alergia penicilnica o bien para el tratamiento de las infecciones
producidas por E. faecium, mayoritariamente resistentes a
penicilina. Las quinolonas pueden tener actividad para el
tratamiento de la infeccin urinaria. Aunque es evidente que
para los casos de endocarditis es fundamental poder utilizar
la combinacin sinrgica penicilina o ampicilina con aminoglucsidos, no queda claro que esta combinacin sea necesaria para los casos de bacteriemia sin endocarditis, donde la
ampicilina como nico frmaco sigue siendo el medicamento a utilizar. Un problema actual es el incremento de cepas
con resistencia a los aminoglucsidos de alto grado35, en los
que la combinacin penicilina/aminoglucsido no es sinrgica y por tanto no debe ser utilizada en los casos de endocarditis. Una buena posibilidad, descrita recientemente, es el
empleo de la combinacin ampicilina/ceftriaxona o cefotaxima, que muestra en todos los casos sinergia36. Durante estos
ltimos aos, ligado en gran parte al masivo empleo de glucopptidos, han hecho su aparicin los enterococos, especialmente E. faecium, resistentes a la ampicilina y vancomicina. En estos casos, una buena alternativa es el linezolid, un
antibitico perteneciente a la nueva familia de las oxazolidinonas37.
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Gnero no Enterococcus. Streptococcus bovis
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Se trata de un microorganismo que se encuentra entre los

enterococos y los estreptococos del grupo viridans. De todos
modos la mayora de los autores consideran a S. bovis como
un gnero independiente y del que adems se distinguen diferentes biotipos, concretamente el I (conocido como S. bovis) y el II (conocido como variante de S. bovis)38. La diferenciacin puede tener su importancia, dado que el biotipo I
tiene una mayor correlacin con la enfermedad gastrointestinal y la endocarditis (71% frente a 94%)39. Aunque en ocasiones S. bovis se asocia con infeccin del tracto urinario y
otros procesos, lo ms habitual es que sea causa de bacteriemia habitualmente asociada a endocarditis. Existe una asociacin entre la bacteriemia y la existencia de patologa en el
colon, llegando en algunas series a ser del 50%, por lo que la
prctica de una colonoscopia, en estos casos, es obligada40.
S. bovis es muy sensible a la penicilina, por lo que este antibitico representa la primera eleccin. En los casos de alergia, la alternativa son los glucopptidos, aunque se hayan
descrito algunos casos de resistencia a la vancomicina.
Bibliografa

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ACTUALIZACIN
Otras infecciones
fngicas.
Peculiaridades
de las infecciones
fngicas en
pacientes especiales
M. Garca-Lzaro, I. Prez Camacho, A. Rivero Romn
y J. Torre-Cisneros
Unidad Clnica de Gestin de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Reina Sofa. Crdoba.
Micosis endmicas
Estn restringidas a determinadas reas geogrficas, donde
son la principal causa de infeccin fngica (IF) comunitaria.
Se adquieren por inhalacin de conidias, afectan primariamente al pulmn y se diagnostican por examen directo de esputo o exudados, o por biopsia y cultivo. En nuestro pas slo
se debe considerar en pacientes que hayan viajado o vivido en
una regin endmica.
Blastomicosis
Es una infeccin sistmica piogranulomatosa causada por
Blastomyces dermatitidis. La mayora de los casos se dan en
Norte Amrica y frica, en reas hmedas con vegetacin
abundante. B. dermatitidis presenta dimorfismo trmico (crece como micelio a temperatura ambiente y como levadura,
mucho ms resistente, a 37 C, en los tejidos). La inmunidad
celular es bsica para controlar la enfermedad, que es sintomtica slo en el 50% de los casos. Tras un perodo de incubacin de 30-45 das, puede aparecer una neumona aguda
(que simula una gripe o una neumona bacteriana) o una infeccin diseminada. La curacin espontnea, de frecuencia
desconocida, est descrita en las formas agudas. Pero la mayora de los casos son neumonas crnicas, con clnica idntica a la de la tuberculosis, otras micosis o el cncer de pulmn y diversos patrones radiolgicos: infiltrado nodular
intersticial, alveolar o masa pulmonar. El sndrome de distrs
respiratorio del adulto, de elevada mortalidad, es raro. En el
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PUNTOS CLAVE
Micosis endmicas. Slo deben sospecharse en
emigrantes procedentes de reas endmicas o
pacientes que hayan viajado a esa zona. Se
adquieren por inhalacin y afectan primariamente
al pulmn, simulando con frecuencia una
tuberculosis. Puede haber afectacin
extrapulmonar, sobre todo en pacientes
inmunodeprimidos. Se diagnostican por
microscopa directa, biopsia o cultivo. Las formas
graves se tratan con anfotericina-B y el resto con
itraconazol.
Pacientes con situaciones especiales.
Trasplante de rgano slido: las micosis suelen
aparecer en los primeros meses postrasplante. La
ms frecuente es la candidiasis, sobre todo
mucocutnea, urinaria y asociada a catteres
vasculares. La aspergilosis suele afectar a pulmn,
SNC y senos paranasales. La criptococosis
produce sobre todo meningoencefalitis subaguda.
La forma ms frecuente de la mucormicosis es la
nasal y paranasal. La profilaxis con cotrimoxazol
ha hecho casi desaparecer la neumona por
Pneumocystis jiroveci Pacientes con infeccin
por el VIH: las micosis ms frecuentes son la
candidiasis neumocistosis pulmonar
(fundamentalmente con CD4 inferior a 200 clulas /l)
y criptococosis menngea, por este orden
Neutropnicos. La micosis suele presentarse
como fiebre persistente o recurrente tras
antibioterapia, infiltrados pulmonares, lesiones
cutneas, sinusitis y accidentes
cerebrovasculares Portadores de
catteres/prtesis: sufren sobre todo candidiasis,
por invasin de las superficies plsticas y
protsicas, donde presentan mayor resistencia a
los antifngicos. Habitualmente hay que retirar los
catteres y las prtesis Las micosis en nios:
suelen ser candidisicas, aparecer en la UCI
neonatal, en prematuros Micosis en pacientes
con insuficiencia renal crnica: suelen ser
peritonitis relacionadas con la dilisis peritoneal
Ancianos. La ms frecuente es la candidiasis y
se suele asociar con fungemia Pacientes
diabticos: estn con ms frecuencia colonizados
por levaduras en piel, mucosas, lo que contribuye
a la aparicin de micosis. El buen control
metablico es fundamental Pacientes
quemados: presentan con frecuencia candidiasis.
La profilaxis oral slo debe realizarse en pacientes
de alto riesgo.
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OTRAS INFECCIONES FNGICAS. PECULIARIDADES DE LAS INFECCIONES FNGICAS EN PACIENTES ESPECIALES

TABLA 1
Tratamiento de las micosis endmicas

Anfotericina-B
Itraconazol
Fluconazol
Ketoconazol
Histoplasmosis
Pulmonar aguda (si inculo elevado y sntomas
durante ms de una semana o inmunodepresin)
Alternativa
Granulomatosis linftica que comprime va area
Eleccin:
200 mg/d vo 4-6 semanas
*300 mg/12 horas durante 3 das +
200 mg/12 horas durante 12 semanas
Alternativa:
400 mg/da
durante
4-6 semanas
200 mg/da durante 3-6 meses
Lesiones cavitarias de pared gruesa, infiltrados

pulmonares progresivos o insuficiencia
respiratoria
Si no hay respuesta
o inmunodepresin:
0,5 mg/kg/da
Eleccin:
400 mg/da durante 6 meses
Alternativa:
400 mg/da
durante 6 meses
HD progresiva aguda**
0,7-1 mg/kg/da hasta desaparecer Alternativa tras desaparecer

sntomas. Luego 0,4-0,5 mg/kg/da
sntomas: 400 mg/da durante
(dosis total: 35 mg/kg en 2-4 meses) 6-18 meses
HD subaguda y crnica**
Si no hay respuesta
o inmunodepresin:
0,4-0,5 mg/kg/d
Eleccin: 400 mg/da
Meningitis**
0,7-1 mg/kg/da, dosis total

de 30-35 mg/kg
Mantenimiento: 200-400 mg/da

Alternativa: 400 mg/da indefinido
indefinido en sida (4% recadas/ao) (menos eficaz)
Alternativa
Coccidiomicosis***
Infeccin no complicada y sin factores de riesgo
200 mg/12 horas durante 3-6 meses 400 mg/da durante 3-6 meses
Neumona focal en enfermos con infeccin

por el VIH con CD4 > 50/l
400 mg/da
durante 3-6 meses
400 mg/da
Neumona difusa
(probable inmunodeficiencia subyacente)
Eleccin: durante las primeras

semanas 1-1,5 mg/kg/da
Seguir con 200 mg/12 horas

durante 12 meses
Seguir con 400 mg/da durante

12 meses
Seguir con
400 mg/da
durante 12 meses
Neumona fibrocavitaria crnica (reseccin

quirrgica para lesiones refractarias
a tratamiento)
Alternativa si no mejora
o inmunodepresin:
1-1,5 mg/kg/da
200 mg/12 horas
400 mg/da, si no mejora aumentar 400 mg/da si no

dosis
mejora aumentar
dosis
Infeccin extrapulmonar
Alternativa si rpido empeoramiento 200 mg/12 horas

o localizacin crtica
(p. ej: columna lumbar)
o inmunodepresin: 1-1,5 mg/kg/da
400 mg/da
400 mg/da
Meningitis
Si inmunodepresin:
1-1,5 mg/kg/da asociar 0,3-0,5 mg
via intratecal 2 veces/semana
si paciente grave
o inmunodepresin o no respuesta
400 mg/da (si inmunodepresin

o gravedad 800-1.000 mg/da
iniciales).
Indefinido
400-600 mg/da
indefinido
Alternativa: 400-800 mg/da
Alternativa:
400-800 mg/da
Blastomicosis****
Pulmonar grave
0,7-1mg/kg/da, dosis total 1,5-2,5 g
Pulmonar moderada
Diseminada grave sin afectacin del SNC
Alternativa (con paciente estable

y dosis previa acumulada > 500 mg
de anf-B): 200-400 mg/da
200-400 mg/da > 6 meses
0,7-1 mg/kg/da (dosis total > 2g)
Diseminada moderada sin afectacin del SNC
Alternativa: tras estabilizar al paciente

Al menos 6 meses. En osteomielitis Alternativa
1 ao
Afeccin del SNC
0,7-1 mg/kg/da (dosis total

de al menos 2g).
Paracoccidiomicosis
Alternativa para casos graves

que no responden a otras pautas.
Mantenimiento con sulfamidas
o azoles
Alternativa
Alternativa a dosis elevadas

(800 mg/da)
100 mg/da durante 6 meses
(mejor tolerado y con menos
recadas)
200-400 mg/da
> 6 meses (hasta
12-18 meses
segn los
resultados)
*En pacientes infectados por el VIH.

**Para pacientes con sida se recomienda tratamiento de por vida con itraconazol 200-400 mg/da, salvo que se recupere la inmunidad.
***Si hay inmunodeficiencia grave: tratamiento indefinido con fluconazol 400 mg/da o itraconazol 200 mg/da, salvo que se recupere la inmunidad.
****En la infeccin pulmonar aguda en inmunocompetentes puede retrasarse el tratamiento, dada la posibilidad de curacin espontnea.
HD: histoplasmosis diseminada; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; SNC: sistema nervioso central.
75% de los casos hay afectacin extrapulmonar, sobre todo

cutnea, sea y genitourinaria. Son frecuentes las lesiones
cutneas sin clnica pulmonar. La afectacin del sistema nervioso central (SNC) es rara, salvo en pacientes inmunodeprimidos (PID). La serologa tiene escasa especificidad y sensibilidad. Las pautas teraputicas pueden verse en la tabla 11.
Coccidioidomicosis
Est causada por el hongo dimrfico Coccidioides immitis, endmico del suroeste de EE.UU. y reas de Sudamrica y
Amrica Central. El perodo de incubacin es de unos 7-21

das. La infeccin aguda en inmunocompetentes suele ser
asintomtica, aunque puede producir desde un cuadro gripal hasta una neumona, con artralgias y eritema nodoso. La
radiografa (Rx) de trax es normal en ms del 50% de los
casos. Los hallazgos simulan una tuberculosis: condensacin con adenopata ipsilateral, derrame pleural paraneumnico y en menos ocasiones cavitacin, que puede producir hemoptisis. Un 5% de los pacientes desarrolla
enfermedad crnica, sobre todo pulmonar. Los factores de
riesgo (FR) de sufrir una enfermedad complicada o diseminada son: infeccin por el virus de la inmunodeficiencia huMedicine. 2006;9(57):3708-3716
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mana (VIH), tratamiento con inmunosupresores (IS), quimioterapia, diabetes mellitus y embarazo. La infeccin extrapulmonar puede afectar a cualquier rgano, sobre todo
piel, hueso, articulaciones y SNC2. En PID se afecta tambin bazo, hgado, rin, tiroides, pncreas, peritoneo y
miocardio3. La serologa detecta infeccin primaria y suele
ser muy especfica en la IF activa. Un resultado negativo no
excluye el diagnstico. Las pruebas cutneas son muy especficas, pero persisten positivas toda la vida y en casos
graves puede existir anergia selectiva. La mayora de las infecciones no complicadas y sin FR se resuelven sin tratamiento. La cavidad pulmonar asintomtica slo precisa seguimiento. La ruptura de una cavidad pulmonar con
pioneumotrax se trata con lobectoma; si sta no es posible
se trata con anfotericina B desoxicolato (Anf-B). Ver la tabla 1 para el resto de las pautas teraputicas4,5.
Es una de las IF sistmicas ms importantes en Amrica Latina, sobre todo en reas tropicales y subtropicales, producida
por el hongo dimrfico Paracoccidioides brasiliensis. Es mucho
ms frecuente en hombres y rara en nios y adolescentes. La
IF primaria suele ser asintomtica, pero tras un perodo de latencia variable (hasta 30 aos), puede reactivarse si hay inmunodepresin o una enfermedad debilitante6. Aunque puede
autolimitarse, suele ser una enfermedad granulomatosa crnica progresiva, con tendencia a la diseminacin. La disnea es
frecuente. En la Rx podemos ver infiltrados nodulares confluentes o condensaciones habitualmente bilaterales y simtricas. Es frecuente la cavitacin y puede producir fibrosis, bullas, enfisema e hipertrofia ventricular derecha. Puede haber
lceras dolorosas en la boca, nariz, laringe y faringe. Las lesiones cutneas son variables, ms frecuentes alrededor de los
orificios naturales y en las extremidades inferiores. Pueden
afectarse los ganglios linfticos y las glndulas suprarrenales, a
veces con sndrome addisoniano, el bazo, el hgado, el tracto
gastrointestinal o genitourinario y el sistema vascular. La serologa es til para el diagnstico y para el seguimiento. Las
pruebas cutneas con frecuencia son negativas en casos activos. P. brasiliensis puede tratarse con sulfadiazina 4 g/da hasta
que se aprecie mejora, y luego reducir al 50% la dosis durante 3-5 aos, pero los azoles tienen mejores resultados (tabla 1).
Histoplasmosis
La produce el hongo Histoplasma capsulatum, cuya rea endmica incluye amplias zonas de Sudamrica y EE.UU., contaminadas por excrementos de ciertos pjaros y murcilagos.
Segn el estado inmunitario y el tamao del inculo, se puede enfermar tras la exposicin o aos despus. Los FR para
la aparicin de histoplasmosis diseminada (HD) son: sida7,
tratamiento con IS, edades extremas o patologa basal crnica. La histoplasmosis pulmonar aguda suele ser asintomtica, aunque puede haber fiebre, cefalea, tos seca, escalofros y
artromialgias. El cuadro desaparece en menos de 10 das,
pero puede persistir semanas si hay inculo importante. En
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la Rx podemos ver una neumonitis focal que se calcifica y

una linfadenopata hiliar. Complicaciones infrecuentes son
el histoplasmoma (el nido infeccioso crece gradualmente durante aos), el aumento granulomatoso de los ganglios linfticos mediastnicos (que suele ser asintomtico) y la fibrosis
mediastnica, muy grave. Las formas cavitarias suelen producir fiebre, tos productiva, disnea y prdida de peso. La clnica de la reinfeccin pulmonar aguda es ms leve y la Rx
muestra granulomatosis miliar sin linfadenopata. La afectacin gastrointestinal es ms frecuente en las formas crnicas,
con lceras o masas polipoideas, sobre todo en colon o leon.
Puede haber dolor abdominal, diarrea, sangrado o perforacin colnica, simulando una colitis o un tumor. La HD progresiva puede desarrollarse de forma aguda (sobre todo en
nios y PID), subaguda o crnica, con fiebre, prdida de
peso, astenia, tos, disnea, adenopatas y hepatoesplenomegalia. En un 80-90% de las HD hay afectacin de las glndulas
suprarrenales, con insuficiencia suprarrenal en el 10% de los
casos. Las lesiones cutneas, muy diversas, aparecen en un
10-20% de las HD y en un 5-20% hay infeccin del SNC
(meningitis linfocitaria, lesiones focales cerebrales, encefalitis o IF de mdula espinal). En los trasplantados predomina
la enfermedad diseminada con cuadro inespecfico, generalmente fiebre sin focalidad, cefalea y artromialgias. El cultivo
es positivo hasta en el 85% de los casos en sangre, mdula
sea, muestras respiratorias o lesiones localizadas. La deteccin del antgeno de histoplasma en suero, orina, lavado
broncoalveolar (LBA) o lquido ceflorraqudeo (LCR) es
muy sensible y til para controlar las recadas. La serologa
es otra alternativa. La prueba cutnea detecta slo exposicin
pasada. Las pautas teraputicas se detallan en la tabla 1. Las
lesiones cavitarias de paredes finas suelen curar espontneamente. La fibrosis mediastnica se ha tratado con ciruga,
corticoides y antifngicos sin buenos resultados. El histoplasmoma requiere reseccin quirrgica si se expande con o
sin azoles durante 2-3 meses.
Infecciones fngicas en pacientes

especiales
Pacientes con trasplante de rgano slido
Las IF en los pacientes con trasplante de rgano slido
(TOS), de menor incidencia que las bacterianas o vricas, tienen una mayor mortalidad, que llega al 100% en las formas
graves producidas por hongos filamentosos, debido al difcil
diagnstico precoz, la falta de terapia efectiva en algunos casos, la toxicidad de algunos antifngicos y sus interacciones
con IS como la ciclosporina y la escasa informacin sobre regmenes profilcticos. La incidencia de IF en el trasplante
(Tx) heptico (que es, junto con el de pncreas, el que presenta micosis graves con mayor frecuencia) es del 40%, del
15 al 35% en el Tx de pulmn y del 2 al 15% en el cardaco8. El Tx con menor incidencia es el renal. La mayora de
los casos ocurren en los primeros meses despus del Tx,
cuando el nivel de inmunosupresin es mayor. Los FR pueden verse en la tabla 2.
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TABLA 2
Factores de riesgo de infeccin fngica invasora ms significativos

descritos en los distintos trasplantes
TPH
Neutropenia profunda y prolongada, mayor uso de IS (ciclosporina,

corticoides, etc.), irradiacin corporal total, antibioterapia de amplio
espectro, uso de catteres centrales, nutricin parenteral, EICH, mayor edad,
enfermedad por CMV, habitacin sin flujo laminar
TH
Edad superior a 65 aos, pacientes de alto riesgo, insuficiencia renal y

hemodilisis, diabetes mellitus, trasplante urgente, altos requerimientos
trasfusionales, retrasplante, tiempo quirrgico, coledocoyeyunostoma,
complicaciones vasculares, hemorragia y reintervencin postrasplante,
infeccin bacteriana, descontaminacin intestinal con fluorquinolonas, uso
de antibiticos parenterales, esteroides u OKT3, episodios de rechazo,
infeccin por CMV
TR
Episodios de rechazo, mayor uso de IS (especialmente dosis elevadas de

corticoides y antilinfocitarios), diabetes mellitus, insuficiencia renal, tiempo
quirrgico prolongado, reintervenciones, retrasplante, uso prolongado de
antibiticos, leucopenia, edad avanzada, infeccin por CMV
TP
Factores que favorecen la colonizacin de la va area (disfuncin ciliar, de

los macrfagos alveolares o de los neutrfilos, alteracin de los reflejos
fisiolgicos por disrupcin linftica y nerviosa, fenmenos de isquemia.
Elevada cantidad de hongos ambientales (construcciones, granjas),
antibioterapia intensa, exploraciones invasoras, mayor uso de IS,
granulocitopenia, presencia de cuerpos extraos, tejidos desvitalizados o
colecciones, trastornos metablicos, infeccin por CMV u otros virus
inmunodepresores
TC
Episodios de rechazo, mayor uso de IS, uso de OKT3, diabetes mellitus,

hospitalizacin prolongada, uso de antibiticos de amplio espectro,
alteracin de barreras mucosas (ciruga, catteres, sondas), alteraciones
metablicas postoperatorias (desnutricin, insuficiencia renal), infecciones
bacterianas, infecciones por CMV
TPa
Donante con ms de 40 aos, drenaje de secreciones exocrinas entrico

frente a vesical, donante vivo, trasplante simultneo pncreas-rin. El
tratamiento antirrechazo no parece aumentar el riesgo de IFI intraabdominal
TI
Traslocacin intestinal, infeccin de catter endovascular, incremento de IS,

fstulas intestinales, reintervenciones o uso extenso de antibiticos
IFI: infeccin fngica invasora; EICH: enfermedad de injerto contra husped; IS:
inmunosupresores; TPH: trasplante de precursores hematopoyticos; TH: trasplante
heptico; TR: trasplante renal; TP: trasplante pulmonar; TC: trasplante cardaco; Tpa:
trasplante pancretico; TI: trasplante intestinal; CMV: citomegalovirus.
Candidiasis
La candidiasis es la IF ms frecuente, siendo C. albicans la especie ms comnmente identificada8. Es importante identificar la especie por su distinta sensibilidad a los triazoles y a la
anf-B. La puerta de entrada incluye el aparato gastrointestinal (predominante en el Tx heptico, debido al trauma quirrgico), los catteres urinarios y los catteres vasculares
(CV), de especial importancia si se prolonga la nutricin parenteral. La afeccin ms frecuente es la mucocutnea: orofarngea, esofgica, vaginal, de pliegues cutneos e infeccin
de herida quirrgica (sobre todo en el Tx heptico). Otro
foco importante es el urinario. Suele producir candiduria
asintomtica persistente tras retirar/recambiar el catter vesical. Ms rara es la pielonefritis o las obstrucciones ureterales por bolas de hongos. La infeccin de CV puede producir candidemia, de buen pronstico, aunque pueden causar
sepsis aguda o lesiones focales metastsicas. Las candidemias
de otro origen pueden tener una alta mortalidad. Los abscesos intraabdominales y la peritonitis son caractersticos del
Tx heptico y pancretico. Tambin se pueden observar endocarditis, infecciones mucocutneas invasoras y abscesos cerebrales3. En el Tx cardaco la candidiasis a menudo es diseminada. En el Tx pulmonar, el paciente se infecta sobre todo
por va area. La colonizacin asintomtica es frecuente y
puede ser el inicio de una traqueobronquitis, que se puede
acompaar o seguir de una neumonitis, con infiltrados generalmente bilaterales y alta mortalidad. El diagnstico definitivo es histolgico, pero es habitual iniciar el tratamiento
ante cultivos positivos y clnica compatible. El papel de los
estudios serolgicos es muy cuestionable en PID. La deteccin de manano y de anticuerpo (Ac) antimanano, incluso en
combinacin, no supera en sensibilidad a los hemocultivos9.
Aspergilosis
La causa sobre todo A. fumigatus, seguida de A. niger, A. flavus y A. terreus10. El perodo de mximo riesgo es el primer
trimestre. La puerta de entrada habitual es la pulmonar o sinusal, rara vez gastrointestinal o cutnea. Las formas ms habituales son la pulmonar, la del SNC y la de senos paranasales, sobre todo en diabticos. Son raros los cuadros ms
indolentes, subagudos o crnicos, que se ven en los pacientes
con sida. Tiene una mortalidad del 67-100%. En el Tx cardaco ms del 60% de las IF son aspergilosis10. En el Tx pulmonar la incidencia de colonizacin es del 10-40% y un tercio
de los casos desarrolla IF invasora11. La colonizacin masiva
puede producir obstruccin bronquial por tapones mucosos.
Aunque un nico aislamiento en zona no estril no es confirmatorio, el aislamiento repetido en muestras respiratorias es
siempre patolgico. Una entidad caracterstica de este Tx,
aunque no exclusiva, es la aspergilosis bronquial invasora, con
traqueobronquitis difusa, ulcerativa o pseudomembranosa11.
La forma clnica ms grave es la aspergilosis pulmonar invasora, con infiltrados nodulares, intersticiales o cavitarios, que se
acompaa de afectacin cerebral (absceso, infarto isqumico o
hemorrgico) hasta en el 50% de los casos. El absceso intraabdominal es mucho ms frecuente en el Tx heptico. El diagnstico definitivo es histolgico, pero dada la elevada mortalidad, el tratamiento puede indicarse basndose en datos
microbiolgicos, broncoscpicos y radiolgicos. Es bsico
identificar la especie mediante cultivo, ya que otros hongos
como Scedosporium spp., Fusarium spp., Scopularium spp. pueden tener idntica clnica y morfologa. El lavado broncoalveolar (LBA) permite el aislamiento en el 75-100% de los casos.
Criptococosis
Es ms frecuente en el Tx renal y pulmonar11, normalmente
a partir del cuarto o sexto mes. Produce meningoencefalitis
subaguda y ms rara vez abscesos cerebrales. La forma pulmonar es menos frecuente, aunque ms que en los pacientes
con sida. La afeccin cutnea no es rara e indica IF diseminada, con gran probabilidad de afectacin simultnea o posterior del SNC. Tambin se han descrito osteomielitis, artritis o prostatitis. Cuando se asla C. neoformans en cualquier
muestra es necesario excluir afectacin del SNC mediante
puncin lumbar y tomografa axial computarizada (TAC)
craneal. La mortalidad global es del 30-50%. Son factores de
mal pronstico la disminucin del nivel de conciencia, la ausencia de cefalea y el fallo heptico12. No se recomienda el
tratamiento de mantenimiento, pues la recidiva es improbable, salvo que persistan ttulos elevados de antgeno (Ag)
criptoccico en LCR, cultivo positivo o criptococoma.
Mucormicosis
Afecta a 1-9% de los TOS3, sobre todo Tx renales. Son FR
la diabetes, la acidosis metablica, los corticoides y el uso de
desferoxamina. El 80% ocurre en los 6 primeros meses. La
forma ms frecuente es la mucormicosis nasal y paranasal. Se
han descrito 2 formas en los TOS: el rino-rbito-cerebral,
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con afectacin de las arterias cartida interna y oftlmica, de

elevada mortalidad, y el rino-maxilar, menos invasor, con
trombosis de los cornetes nasales y necrosis del paladar.
Tambin hay formas pulmonares, con clnica similar a la aspergilosis pulmonar invasora, y cutneas y de tejidos blandos. La forma gastrointestinal, con lceras con tendencia a la
perforacin, es ms rara. La mortalidad es del 100% en las
formas diseminadas y gastrointestinales, del 50% en las rinocerebrales y menor en las pulmonares.
Neumona por Pneumocystis jiroveci
Se produce en un 2-10% de Tx renales, cardacos y hepticos, con una incidencia mayor en el Tx pulmonar o cardiopulmonar, a menos que se administre profilaxis a los pacientes de riesgo, que incluyen: todos los pacientes en el primer
semestre, aquellos con infeccin vrica activa (sobre todo por
citomegalovirus [CMV]) y los que sufren rechazo crnico o
recurrente tras el sexto mes de Tx. La clnica y diagnstico
se han tratado en otros captulos. El LBA constituye la muestra ms idnea para aislar el germen (el rendimiento del esputo inducido es menor que en los pacientes con sida). A diferencia de lo que ocurre en el sida, no existen ensayos
clnicos controlados de la utilidad del uso de corticoides en
los casos de insuficiencia respiratoria. La profilaxis secundaria se recomienda si no se puede reducir la inmunosupresin13. La profilaxis primaria con cotrimoxazol consigue que
la incidencia de esta infeccin sea prcticamente nula.
Pacientes con infeccin por el VIH

Los hongos que les infectan con mayor frecuencia son Candida spp., Pneumocystis jiroveci y Cryptococo neoformans, por
este orden.
Candidiasis
Afecta, sobre todo, a la mucosa orofarngea, esofgica y vulvovaginal. No suele ser grave, aunque s recurrente y muy
molesta. Su incidencia aumenta con el deterioro de la inmunidad celular. C. albicans es la especie ms identificada. La
candidiasis orofarngea afecta a la mayora de los pacientes
con inmunodepresin avanzada, a veces meses o aos antes
que el resto de las infecciones oportunistas. La forma ms comn es el muguet o candidiasis pseudomembranosa, seguida
de la candidiasis atrfica de la lengua. Menos frecuente es la
forma hipertrfica (placa blanca no raspable similar a la de la
leucoplasia vellosa). Tambin se afecta la parte lateral del labio (queilitis angular). La candidiasis vulvovaginal, ms frecuente y grave que en la poblacin general, es un signo precoz de inmunodeficiencia. Con recuentos de CD4 inferiores
a 100 clulas/l aparece la candidiasis esofgica. Se suele asociar al muguet oral. Otras formas incluyen balanitis, foliculitis, onicomicosis e intertrigo y en fases avanzadas traquetis,
bronquitis y neumonitis. Las formas diseminadas son muy raras y suelen concurrir otros FR (catteres, antibioterapia de
amplio espectro o neutropenia). Los recuentos de CD4 inferiores a 50 clulas/l aumentan el riesgo de candidiasis resistente a fluconazol, cuya mejor prevencin es restaurar la inmunidad celular con el tratamiento antirretrovrico (TAR).
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En la infeccin por P. jiroveci la afectacin pulmonar es la
norma, al inicio oligosintomtica y con Rx simple incluso normal (la TAC es ms sensible). En el LBA o el esputo inducido suele hallarse el germen. El tratamiento en este estadio
conlleva un mejor pronstico, pero es habitual la presentacin en una fase ms avanzada, con fiebre, tos, disnea, hipoxemia y el caracterstico infiltrado intersticial perihiliar bilateral. Tambin puede haber infiltrados lobares, cavitaciones,
neumatoceles y patrones asimtricos. Los pacientes que reciben pentamidina profilctica en aerosol tienen mayor incidencia de infiltrados apicales y neumotrax. El 13, 24 y 30%
de enfermos sin profilaxis y con CD4 inferior a 200 clulas/l desarrollan neumona por P. jiroveci a los 6, 12 y 36
meses respectivamente, por lo que debe sospecharse en todo
paciente de estas caractersticas con fiebre y sntomas respiratorios. Tras iniciar el tratamiento, en muchos pacientes
empeora la funcin respiratoria, probablemente por la reaccin ante los productos liberados por los grmenes destruidos. Los corticoides son tiles para controlar esta reaccin14.
La mortalidad ronda el 20%. Una PO2 arterial basal de 70
mmHg separa las formas ms leves de las ms graves. Otros
indicadores pronsticos son los infiltrados extensos, el edema y la fibrosis intersticial en la biopsia, el aumento de la lacticodeshidrogenasa (LDH), y la disminucin de la albmina
srica. Las formas extrapulmonares aparecen en el 0-3% de
los pacientes, sobre todo con infeccin por VIH avanzada sin
profilaxis o slo con pentamidina en aerosol. Los principales
rganos afectados son: ganglios linfticos, bazo, hgado, mdula sea, tracto gastrointestinal, ojos, tiroides, glndulas suprarrenales y riones. La eficacia de la quimioprofilaxis est
demostrada en estos pacientes. Trimetoprim-sulfametoxazol
es el frmaco de eleccin. Est indicado en todos los adultos
con CD4 inferior a 200 clulas/l (o, independientemente
del recuento de CD4, si existe candidiasis bucofarngea o alguna enfermedad definitoria de sida que indique inmunodepresin) y tras un episodio previo de neumona. La profilaxis
primaria, y probablemente la secundaria, puede suspenderse
si la carga vrica es menor de 5.000 copias/l y se mantienen
recuentos de CD4 superiores a 200 celulas/l durante 3-6
meses15.
Criptococosis
Es la primera causa de IF invasora y meningitis en estos pacientes, en general con CD4 inferior a 100 clulas/l. La infeccin por el VIH est presente en el 80-90% de las criptococosis. Otro FR es el uso de IS. La mortalidad es del
10-25%. Suele presentarse como meningitis subaguda o crnica, encefalitis y menos a menudo como granulomas o criptococomas. Las anomalas de LCR suelen ser mnimas o nulas. La hidrocefalia puede ser una complicacin precoz o
tarda. La neumona criptoccica puede ser asintomtica o
rpidamente progresiva, con infiltrados radiolgicos focales
o difusos, con menor frecuencia ndulos subpleurales solitarios, adenopatas hiliares o mediastnicas y/o derrame pleural. El aislamiento de C. neoformans en esputo es indicacin
de tratamiento, pues la terapia precoz puede prevenir su diseminacin16. Otras formas de presentacin son: lesiones cutneas nicas o mltiples, ndulos prostticos, orquioepidi-
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dimitis, masas mamarias, otitis, coriorretinitis, conjuntivitis,

endoftalmitis, sinusitis, esofagitis, hepatitis, afectacin suprarrenal, de los ganglios linfticos o cardaca. Aunque la
profilaxis primaria no est indicada (no parece mejorar la supervivencia, puede favorecer el desarrollo de resistencias y
tiene coste elevado), la profilaxis secundaria s es eficaz, pues
las recadas son muy frecuentes, salvo que se recupere el sistema inmune con el TAR, lo que permite suspender la profilaxis.
Aspergilosis
La aspergilosis es la IF por hongos filamentosos no endmicos ms importante, aunque los casos publicados son escasos
y en muchas ocasiones es un hallazgo necrpsico. Tiene una
supervivencia de 2-4 meses, que parece mejorar con la asociacin de antifngicos y TAR17. La incidencia es mayor en
pacientes con leucopenia, neutropenia, infecciones oportunistas previas o menos de 100 CD4/l. Puede tener un curso fulminante, sobre todo en neutropnicos, o tambin crnico. El principal cuadro es el pulmonar, con infiltrados
focales o difusos. La hemoptisis es una de las principales causas de muerte en la forma cavitada que es menos frecuente.
Puede producir traqueobronquitis (desde formas leves a formas ulcerativas o seudomembranosas extensas) o afectacin
bronquial obstructiva, con clnica similar a la aspergilosis
broncopulmonar alrgica. La principal manifestacin extrapulmonar es la del SNC (abscesos focales, hemorragias o
aneurismas micticos). Tambin produce rinosinusitis y ms
raramente endocarditis, miocarditis, esofagitis, abscesos cutneos y musculoesquelticos. El diagnstico se realiza por
demostracin de invasin tisular con cultivo positivo. El aislamiento en esputo no tiene significado clnico, salvo si es repetido. Si existe clnica sugestiva, inmunodeficiencia grave
y/o neutropenia, un cultivo positivo es suficiente para iniciar
el tratamiento.
Pacientes neutropnicos
Tienen un alto riesgo de IF, pero no son un grupo homogneo. El principal FR es la severidad y duracin de la neutropenia (bajo riesgo, menos de 7 das, riesgo moderado, 7-14
das y alto riesgo ms de 14 das). Otros FR son el uso de corticoides, la antibioterapia, la mucositis y los CV. La IF se
presenta habitualmente como fiebre persistente o recurrente
tras antibioterapia, infiltrados pulmonares, lesiones cutneas
(especialmente papulonodulares), sinusitis y accidentes cerebrovasculares. El diagnstico es difcil por lo inespecfico de
la clnica y la poca sensibilidad de los mtodos de laboratorio. Adems la frecuente trombopenia de estos pacientes dificulta la toma de biopsias. Se deben tomar cultivos de sangre y de los orificios de entrada de catteres si existe
inflamacin. Las lesiones cutneas sospechosas deben ser aspiradas o biopsiadas. La Rx de trax puede mostrar infiltrados pulmonares an sin clnica que sugieren IF invasora por
hongo miceliar si son focales18. Si existe sinusitis o lesiones
ulcerosas nasales se debe sospechar infeccin por Aspergillus
o zigomicetos. Se recomienda administrar anf-B (0,5-0,6
mg/kg) en pacientes con fiebre de ms de 4-7 das o recu-
rrente a pesar de la antibioterapia (disminuye la frecuencia

de micosis oportunistas, aunque no impide las infecciones
por Aspergillus spp. u otros hongos miceliares). La forma liposomal es igual de eficaz y mejor tolerada19. El itraconazol
puede usarse para el tratamiento de consolidacin de algunas
IF tras la recuperacin de granulocitos. Aunque no hay evidencia cientfica, se recomienda tratar con factores estimulantes de colonias a pacientes con neutropenia e infeccin
fngica. En pacientes con Tx de precursores hematopoyticos la prevalencia de IF invasoras en series de autopsias es de
un 25%, sobre todo causadas por Candida spp. y Aspergillus
spp. De forma ocasional se observan IF por hongos emergentes. La mayora de las candidiasis son localizadas (muget
o esofagitis), raramente con fungemia. La aspergilosis es una
de las complicaciones de mayor mortalidad. La mayora las
causa A. fumigatus. Suele afectar a la mucosa de los senos y al
pulmn, pero en estadios tardos puede diseminarse al SNC
o a cualquier otro rgano. Las tcnicas serolgicas se han focalizado en la deteccin de galactomanano, til en el diagnstico y como predictor de respuesta en pacientes hematolgicos20. La infeccin por C. neoformans es poco frecuente,
pero de obligada consideracin en casos de meningitis linfocitaria. La neumona por P. jiroveci es muy poco frecuente
gracias a la profilaxis rutinaria con cotrimoxazol.
Pacientes portadores de catteres/prtesis

Los pacientes portadores de CV de cualquier tipo tienen un
riesgo aumentado de IF, en su inmensa mayora candidisicas. Tienen mayor riesgo los CV centrales, los de uso prolongado o manipulacin frecuente y el acceso femoral. Candida spp. tiene unas propiedades superficiales nicas, que le
permite invadir las superficies plsticas evadiendo el sistema
inmune. La colonizacin puede asociarse con fungemia en
perodos cortos de tiempo (das), especialmente en PID, prematuros o pacientes con nutricin parenteral total o antibiticos de amplio espectro de forma prolongada. C. parapsilosis
(seguida de C. albicans) es la especie que se asocia con mayor
frecuencia a sepsis fngica relacionada con CV centrales,
siendo muy raro encontrarla si el origen es extravascular. El
diagnstico se basa en el cultivo del hongo en la superficie
del CV y en sangre. Es frecuente que haya tromboflebitis
fngica sin signos inflamatorios6, surgiendo la sospecha
cuando se cultiva la levadura en sangre. En presencia de fungemia, es posible atribuirla al CV sin retirarlo mediante hemocultivos cuantitativos diferenciales a travs del CV y de
una vena perifrica, o cuando no hay respuesta al tratamiento hasta que se retira el CV. Se recomienda retirar el CV si
es fcilmente reemplazable y asociar un mnimo de 2 semanas fluconazol (C. albicans o parapsilosis) o anf-B (C. glabrata o
krusei). La decisin de retirar un CV tunelizado o con reservorio subcutneo debe basarse en la gravedad del paciente,
certeza de la infeccin y presencia de complicaciones, cuya
sospecha obliga a retirarlo (tunelitis, tromboflebitis supurada, endocarditis o un foco metastsico). En el interior del
biofilm de la superficie del CV los hongos poseen mayor resistencia a los antifngicos y a la fagocitosis. Es muy til si se
quiere conservar un CV de recambio complicado, la adicin
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a la terapia sistmica de tcnicas de sellado de los CV21 con

soluciones de anf-B o fluconazol, que permiten niveles mucho ms elevados que los sistmicos, con nula toxicidad. Si el
paciente no mejora en las primeras 48-72 horas, es preciso
retirar el CV. Si a pesar de todo la fiebre o fungemia persiste, hay que sospechar una tromboflebitis supurada o un foco
metastsico, debindose prolongar el tratamiento al menos 4
semanas. En caso de tromboflebitis perifricas se recomienda, adems, la escisin quirrgica del segmento del vaso
trombosado. La tromboflebitis de las venas centrales es una
complicacin rara, quizs infradiagnosticada. El tratamiento
de eleccin22 es la reseccin quirrgica de la vena afecta ms
anf-B; aunque, si el riesgo quirrgico es demasiado elevado
o la vena no es accesible, puede ser una alternativa la trombolisis local y aadir fluorcitosina a la anf-B. Los hongos
causan ms del 10% de las endocarditis de vlvulas protsicas, con predominio de Candida spp., seguida de Aspergillus
spp. al igual que ocurre con las IF de las prtesis vasculares.
Son ms frecuentes pero no exclusivas de PID. La clnica es
similar a otros tipos de infeccin, aunque producen mayor
destruccin, grandes vegetaciones y los embolismos sistmicos, sobre todo en cerebro, ocurren en el 22-50% de los casos23. Los hemocultivos son raramente positivos. Se trata con
ciruga precoz y anf-B. Si hay buena respuesta se puede sustituir por itraconazol tras 2-3 semanas, hasta completar 90
das. La IF de una prtesis articular es una complicacin rara
pero devastadora, causada la mayor parte de los casos por
Candida spp. (debido a su capacidad de adherencia al material protsico). Los FR son similares a los descritos para las
IF de CV24. Puede aparecer meses despus, tras la intervencin y suele seguir un curso indolente, con dolor articular,
sin inflamacin. El diagnstico se basa en el cultivo del germen. La curacin precisa con frecuencia antifngicos a altas
dosis durante tiempos prolongados y reseccin quirrgica.
Fluconazol es efectivo y seguro para la terapia inicial y para
el tratamiento supresor a largo plazo24.
Infecciones fngicas en nios

Sobre todo se asocian a la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) neonatal. La gran mayora estn causadas por Candida spp. y un pequeo nmero por Malassezia y otros hongos
ms raros. Los prematuros tienen una inmunidad inmadura
y las cndidas, tras adherirse a mucosas, piel y CV, pueden
diseminarse. Las IF mucosas incluyen candidiasis orofarngea, esofagitis, vulvovaginitis y candidiasis mucocutnea crnica. La forma invasora de la dermatitis, con lesiones muy
variadas, aparece en prematuros de muy bajo peso, sobre
todo con hiperglucemia o corticoterapia. La candidiasis congnita (adquirida en el tero) es muy rara. Aparece tras nacer una erupcin generalizada de mculas, ppulas y/o pstulas que se descaman y puede diseminarse. Las IF urinarias
incluyen cistitis, pielonefritis con formacin de micetomas
en el sistema colector y bezars tero-plvicos. La peritonitis es secundaria a la IF de la herida quirrgica, perforacin
gastrointestinal y dilisis peritoneal. El cultivo positivo no es
diagnstico (puede indicar colonizacin o contaminacin).
La endoftalmitis y la IF osteoarticular suelen aparecer tras
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traumatismo o ciruga, o por diseminacin hematgena. La

meningitis aguda por diseminacin es ms frecuente en neonatos con candidemia y en la clnica suelen predominar los
signos de sepsis y fracaso multiorgnico25. La IF hepatoesplnica y la candidiasis crnica diseminada es frecuente en
nios con enfermedad hematolgica maligna que se han recuperado de una neutropenia. Aparecen microabscesos en
hgado, bazo y rin, con dolor en hipocondrio derecho,
nuseas, vmitos y fiebre en picos. La candidemia produce
desde fiebre leve a shock sptico. La endocarditis es ms frecuente en portadores de CV, nios con cardiopatas congnitas, ciruga cardaca o fungemia prolongada26. El tratamiento de eleccin para las IF diseminadas en general es
anf-B (1mg/kg/da), mejor tolerada en neonatos que en adultos. Las formas liposomales se reservan para casos de intolerancia o disfuncin renal. Hay datos limitados sobre la utilizacin de fluconazol en nios. Las infecciones por Malassezia
furfur no son excesivamente virulentas. Coloniza la piel, el
tracto gastrointestinal y las soluciones lipdicas. La IF diseminada aparece en nios de bajo peso, pretrmino o con estancia prolongada en UCI. Suelen solucionarse con la retirada del CV o de la solucin lipdica, aunque en nios
pretrmino es necesario el tratamiento farmacolgico. Aspergillus y Zygomycetes pueden causar infeccin en pacientes pretrmino, con mortalidad elevada.
Insuficiencia renal crnica

Las IF en pacientes con insuficiencia renal crnica son cada
vez ms frecuentes por la inmunodepresin acompaante, la
mayora relacionadas con la dilisis peritoneal (cuya mayor
complicacin es la peritonitis), los CV, las tcnicas invasoras,
la diabetes mellitus o el tratamiento con deferoxamina. La
peritonitis fngica (2-13% de los casos) suele estar originada
por C. albicans seguida de Aspergillus, Fusarium y Rhodotorula
y conlleva mayor morbimortalidad que la bacteriana. Suele
ocurrir por contaminacin durante la conexin del catter
peritoneal a la bolsa de dilisis, tambin por infeccin de la
piel cercana al catter, perforacin intestinal, fstula peritoneovaginal y paso de hongos a la cavidad peritoneal a travs
de la pared intestinal. Son FR la dilisis peritoneal urgente,
la infeccin por VIH, la IF extraperitoneal, la ciruga abdominal, la exposicin ambiental a hongos y la peritonitis bacteriana o antibioterapia en los 30 das previos27. La clnica es
similar a la peritonitis bacteriana. El lquido peritoneal puede mostrar aumento de leucocitos (200 cel/ml) con predominio polimorfonuclear. Tambin puede existir eosinofilia.
Posibles complicaciones son la esclerosis peritoneal, la invasin de la pared intestinal y los abscesos. El tratamiento debe
curar la infeccin y preservar el peritoneo. Debe lavarse el
peritoneo hasta que el fluido sea claro, para prevenir las adherencias. Se aconseja retirar el catter peritoneal lo antes
posible, pues puede estar colonizado y dificultar la curacin
(algunos autores lo retiran si no existe mejora tras 4-7 das
de tratamiento) y tratar con fluconazol 100-200 mg/da al
menos 2 semanas en caso de levaduras sensibles o con anf-B
si son PID o se trata de hongos filamentosos (0,6-1
mg/kg/da) o levaduras resistentes (0,4-0,6 mg/kg/da) ms
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200 mg/da de itraconazol en caso de hongos dematiceos. Si

el paciente est inestable, se pueden instilar agentes antifngicos en el peritoneo (miconazol 100 mg/l en dos litros).
Ancianos
Las IF en ancianos han aumentado mucho en la ltima dcada. La ms frecuente es la candidiasis. Las IF por hongos
filamentosos como Aspergillus, Mucor y Rhizopus son mucho
menos frecuentes. Cursan con ms frecuencia de forma diseminada y grave. Comentaremos algunos aspectos diferenciales. La histoplasmosis crnica cavitada suele ocurrir en hombres ancianos con enfisema pulmonar28. La evolucin
con/sin tratamiento es hacia una insuficiencia respiratoria
grave y la muerte. La blastomicosis pulmonar se asocia con
mayor frecuencia al sndrome de distrs respiratorio del
adulto. La coccidiomicosis se complica con mayor frecuencia que en el paciente joven28. La candidiasis se suele asociar
con fungemia y se asla cada vez ms C. glabrata. La candidiasis invasora tiene una elevada mortalidad. La criptococosis es frecuente en los ancianos con diabetes mellitus, insuficiencia renal, heptica, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), corticoterapia y TOS. La meningitis puede manifestarse nicamente con sntomas de demencia28. La
aspergilosis invasora se manifiesta con frecuencia como
infeccin seno-orbitaria (con dolor orbitario, proptosis, oftalmopleja, prdida de visin y posible diseminacin a estructuras cerebrales) e infeccin pulmonar crnica necrotizante28.
Pacientes diabticos
Tienen un mayor riesgo de IF superficiales e invasoras. Los
FR son: glucemia elevada, hospitalizacin prolongada, uso
de CV, sonda vesical y antibiticos de amplio espectro, obesidad y dilisis29. Estos pacientes estn con ms frecuencia
colonizados por levaduras en piel, mucosas y tracto gastrointestinal, lo que contribuye a la aparicin de estomatitis crnica, queilitis angular y vulvovaginitis en mujeres posmenopusicas (habitualmente por C. albicans, pero con una mayor
incidencia de C. glabrata, que favorece la vulvovaginitis recurrente y de difcil control, por su resistencia a azoles). No
est claro que las IF de uas y piel sean ms frecuentes; sin
embargo la otitis externa invasora aspergilar aparece, sobre
todo, en este tipo de enfermos. La colonizacin del tracto
urinario es especialmente frecuente (por la mayor concentracin urinaria de glucosa y el stasis urinario producido
por la autonomopata diabtica con afectacin vesical), favoreciendo las IF del tracto urinario, prostatitis, epididimitis,
etc. El mal control glucmico y la acidosis metablica reducen la respuesta inmune frente a las IF por agentes como
Rhizopus, causando enfermedades diseminadas y muy graves.
El 20% de las criptococosis diagnosticadas en pacientes no
infectados por el VIH son diabticos, pero suelen tener otro
FR asociado. Con relacin al tratamiento es fundamental un
diagnstico precoz, un buen control metablico y evitar antifngicos que interaccionen con antidiabticos orales o que
sean nefrotxicos. La candidiasis oral se trata con nystatina

suspensin 4 veces/da, la vaginitis con fluconazol 150 mg
dosis nica o 200-400 mg/da 5-7 das si recurre, la IF de piel
o uas con itraconazol 400 mg/da una semana cada mes durante 6 meses o terbinafina 250 mg/da 3-6 meses, la candiduria con fluconazol 200-400 mg o irrigacin vesical con anfotericina B. Las IF ms graves o invasoras se tratan de forma
similar a otros pacientes.
Pacientes quemados
Las IF se han convertido en una complicacin frecuente por
la inmunosupresin secundaria, las amplias reas de tejido
necrtico, la ventilacin mecnica, la antibioterapia de amplio espectro y los anticidos. Suele producirlas C. albicans,
aunque han aumentado otras especies de Candida, Aspergillus
niger y terreus, Penicillium spp. y zigomicetos. El uso de antifngicos tpicos para evitar la colonizacin de las heridas es
controvertido. La profilaxis oral slo debe realizarse en pacientes de alto riesgo (administracin de tres o ms antibiticos, APACHE II superior a 10 y ventilacin mecnica durante ms de 48 horas). Cotrimazol, ketoconazol y nistatina
han demostrado una eficacia similar, pero esta ltima no se
absorbe por va sistmica y elimina la colonizacin gastrointestinal de levaduras, por lo que parece la ms adecuada30.
Para prevenir la IF es fundamental el adecuado recambio de
CV y el desbridamiento quirrgico de las heridas. Ante una
IF constatada o una fuerte sospecha, es preferible iniciar tratamiento con anf-B 0,5-1,5 mg/kg/da en el paciente inestable y aadir fluocitosina si no evoluciona bien o se demuestra resistencia. Si el hongo es sensible a fluconazol, podemos
cambiar a este azol en dosis de 400-800 mg/da. Si el paciente est estable, se puede comenzar con fluconazol cambiando a anf- B si la evolucin no es favorable o el hongo es resistente30.
Bibliografa

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ACTUALIZACIN
Infecciones fngicas
invasoras por
hongos filamentosos
a
J.J. Castn , M.J. Linares Sicilia , A. Rivero Romn

y J. Torre-Cisnerosa
Unidad Clnica de Gestin de Enfermedades Infecciosas. bServicio
de Microbiologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.
PUNTOS CLAVE
Concepto. La infeccin fngica invasora se define
como aquella que afecta a los rganos internos, la
sangre y otros lquidos normalmente estriles
como el lquido cefalorraqudeo.
Hongos dematiceos. Son causantes de la

cromoblastomicosis y la faehifomicosis.
Introduccin
La infeccin fngica invasora se define bsicamente como
aquella que afecta a los rganos internos, la sangre y otros lquidos normalmente estriles como el lquido cefalorraqudeo. Aunque las levaduras han sido tradicionalmente los
hongos ms frecuentemente implicados en estas micosis, la
frecuencia de infeccin invasora por hongos filamentosos
est cobrando cada vez mayor importancia. Estos hongos
filamentosos o mohos se caracterizan, a diferencia de las
levaduras, por estar compuestos por estructuras tubulares
llamadas hifas que crecen por ramificacin y extensin longitudinal. Dentro de los hongos filamentosos podemos distinguir los hongos dematiceos como Alternaria spp. o Cladosporium spp., los hialinos tabicados entre los que se
encuentran los dermatofitos, los dimrficos y otros como Aspergillus spp., Fusarium spp. y Scedosporium spp. y los hialinos
no tabicados como Mucor o Rhizopus. Las infecciones fngicas invasoras afectan generalmente a pacientes inmunodeprimidos, como los pacientes con neoplasias hematolgicas, los
sometidos a trasplante de progenitores hematopoyticos,
trasplante de rgano slido o tratamiento inmunosupresor.
La especial situacin de estos pacientes, unida a la dificultad
para su diagnstico precoz y a la ausencia en muchos casos
de un tratamiento antifngico eficaz condiciona que estas infecciones posean una alta tasa de mortalidad. En este captulo abordaremos las infecciones por hongos filamentosos, a
excepcin de las causadas por hongos dimrficos que sern
tratadas en otro artculo.
Infecciones por hongos dematiceos

Los hongos dematiceos constituyen un grupo de organismos fngicos que se caracterizan por la presencia de melanina en su pared celular. Las entidades clnicas asociadas a estos hongos son la cromoblastomicosis y la faehifomicosis,
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Faehifomicosis. Se presenta como absceso

cerebral, meningitis o encefalitis.
Tratamiento: requiere abordaje neuroquirrgico,

junto a anfotericina B, voriconazol o itraconazol.
Hongos hialinos no tabicados
Mucormicosis. Es la tercera infeccin fngica

invasiva ms frecuente tras la candidiasis y la
aspergilosis. La forma ms frecuente es la rinorbito-cerebral.
Tratamiento. Es una urgencia mdico-quirrgica

que incluye anfotericina B.
Hialohifomicosis
Aspergilosis. La infeccin fngica ms

importante en este grupo es la aspergilosis
pulmonar.
Diagnstico. Requiere una alta sospecha clnica

en un paciente de riesgo: enfermedad pulmonar
obstructiva crnica bajo tratamiento esteroideo
prolongado y procesos oncohematolgicosneutropenia.
Tratamiento. El tratamiento de eleccin lo

constituyen el voriconazol y las distintas formas
de anfotericina B, y la caspofungina como opcin
teraputica.
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INFECCIONES FNGICAS INVASORAS POR HONGOS FILAMENTOSOS
agrupndose en esta ltima la mayora de las infecciones invasoras por estos hongos1.
Debido a que muchos de estos organismos poseen un especial neurotropismo, la infeccin del sistema nervioso central es una de las principales formas clnicas de faehifomicosis, habindose implicado en su etiologa una gran variedad
de especies, entre las que se encuentran Cladosporium trichoides, Exophiala dermatitidis, Cladophialophora bantiana, Bipolaris
spicifera, Curvularia y Ramichlorihiala dermatitidis. La invasin
del sistema nervioso central a partir de los senos paranasales,
traumatismos craneales abiertos o infeccin subcutnea ha
sido descrita en algunos casos. En otras ocasiones, no existe
una clara evidencia de la puerta de entrada del hongo al organismo, habindose postulado la va respiratoria como el
punto de inicio de la infeccin con posterior diseminacin
hematgena al encfalo2.
dad y disponibilidad de administracin por va oral y parenteral1. En pacientes con sinusitis mictica recurrente se puede
recomendar el tratamiento prolongado con itraconazol despus del drenaje quirrgico para prevenir las recurrencias2.
Infecciones por hongos hialinos

no tabicados
Dentro de este grupo se engloban, fundamentalmente, los
hongos de la clase zigomicetos, la cual se encuentra dividida
en dos rdenes, los mucorales, que constituyen los agentes
productores de la mucormicosis, y los entomophthorales, los
cuales no son causantes de infecciones invasoras.
Mucormicosis
Faehifomicosis
Clnicamente, la faehifomicosis del sistema nervioso central
puede presentarse en forma de absceso cerebral, meningitis
o encefalitis. La afectacin de los senos paranasales puede
ocurrir tanto en pacientes inmunodeprimidos como en inmunocompetentes. Estos pacientes generalmente suelen
presentar antecedentes de rinitis alrgica, plipos nasales o
sinusitis bacteriana recurrente, comenzando el cuadro clnico de forma larvada con escasas manifestaciones como dolor
sinusal o proptosis indolora3. Por lo general, estn afectados
los senos maxilares o etmoidales, observndose en la tomografa axial computarizada (TAC) o la resonancia magntica
(RM) un contenido lquido que presiona hacia fuera en las
paredes seas sinusales ms delgadas. Igualmente se han descrito casos de endocarditis sobre vlvula protsica, endoftalmitis postquirrgica, peritonitis asociada a dilisis y osteomielitis4.
Para establecer el diagnstico de faehifomicosis son necesarios el estudio histolgico y el cultivo. El examen histolgico puede revelar hifas septadas con dimetros irregulares
y paredes celulares oscuras, que pueden no estar presentes en
estadios tempranos de la infeccin. Para ello pueden emplearse tinciones especiales para melanina como la de FontanaMasson. Las lesiones faehifomicticas son variables histolgicamente, aunque pueden aparecer como granulomas con
un centro purulento, rodeado de linfocitos, monocitos, macrfagos y clulas gigantes multinucleadas. En la afectacin
sinusal de pacientes sanos por Bipolaris o Exserohilum se pueden apreciar bandas de neutrfilos y eosinfilos con cristales
de Charcot-Leyden (eosinfilos degenerados) e hifas tabicadas dispersas. El dimetro irregular y las tumefacciones bulbosas pueden ayudar a distinguir estas hifas de las de Aspergillus, aunque el cultivo de los tejidos infectados establece el
diagnstico definitivo.
La faehifomicosis cerebral presenta una alta tasa de mortalidad, siendo necesario un tratamiento precoz y agresivo con
abordaje quirrgico de las lesiones. Aunque no est bien establecido, el tratamiento mdico con anfotericina B ha sido recomendado junto con la ciruga. Sin embargo, en la actualidad
el voriconazol ofrece una alternativa eficaz con menor toxici-
La mucormicosis constituye la tercera infeccin fngica invasiva ms frecuente tras la candidiasis y la aspergilosis. Esta
infeccin est causada por los gneros Mucor, Rhizopus, Rhizomucor, Absidia, Apophysomyces, Cunninghamella y Saksenaea.
Los factores de riesgo para el desarrollo de mucormicosis
aparecen en la tabla 15. De forma prctica, podemos distinguir cinco formas de presentacin de la mucormicosis, siendo generalmente la condicin inmunolgica del paciente el
principal factor determinante del tipo de afectacin clnica.
En general, la mucormicosis rino-rbito-cerebral es la forma
de presentacin ms comn (44-49%), seguida por la forma
cutnea (10-16%), pulmonar (10%), diseminada (6-11%) y
gastrointestinal (2-11%).
Mucormicosis craneal
La mucormicosis, que afecta a las regiones de la cabeza y el
cuello, suele comenzar en el paladar o en los senos paranasales, progresando a la rbita y al cerebro si no es diagnosticada precozmente. Rhizopus spp.
constituye el agente etiolgico de
TABLA 1
esta forma clnica en el 70% de
Factores de riesgo de
desarrollo de mucormicosis
los casos6, siendo los pacientes
diabticos o los que reciben trataNeoplasias hematolgicas
miento con esteroides los que
Leucemia
presentan un mayor riesgo. Los
Linfoma
sntomas incluyen fiebre, letargia,
Mieloma mltiple
cefalea, prdida de visin, quemoNeutropenia
sis, sinusitis, parlisis facial o de
Tratamientos inmunosupresores
nervios oculomotores por invaQuimioterpicos
sin del seno cavernoso y crisis
Esteroides
comiciales. Para el diagnstico
Tratamiento antirrechazo
postrasplante
precoz deben emplearse pruebas
Diabetes mellitus tipo 1 y 2
de imagen como la TAC o RM
craneal. El examen del lquido ceTrasplante de progenitores
falorraqudeo es usualmente norhematopoyticos
mal o poco especfico.
Tratamiento con
desferroxiamina
Mucormicosis pulmonar
Es la forma ms comn en pacientes neutropnicos, aunque recientemente se ha descrito la dia-
Quemaduras
Traumatismos
Malnutricin
Uso de drogas intravenosas
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betes mellitus como otro importante factor de riesgo7. Esta

forma de presentacin es tanto clnica como radiolgicamente indistinguible de la aspergilosis pulmonar invasora,
compartiendo, adems, la tendencia a la invasin tisular y
vascular, presentando tasas de mortalidad entre el 60 y el
100%.
Mucormicosis cutnea
La forma cutnea de mucormicosis puede desarrollarse por
inoculacin directa, por diseminacin hematgena o por colonizacin de la herida quirrgica. Los principales factores
predisponentes son la diabetes, neoplasias hematolgicas y el
trasplante de rganos. Puede manifestarse tanto como infeccin superficial en forma de pstulas, vesculas o ndulos
como profunda en forma de celulitis necrotizante.
Otras formas clnicas
Los sntomas de la mucormicosis gastrointestinal son inespecficos e incluyen dolor abdominal y hematemesis, siendo
especialmente susceptibles los pacientes neutropnicos. La
mucormicosis diseminada es aquella que afecta a dos o ms
rganos no contiguos, presentndose habitualmente en pacientes con neoplasias hematolgicas, donde alcanza tasas de
mortalidad de hasta el 100%. Adems de estas formas clnicas, los mucorales tambin pueden producir otitis externa
maligna, endocarditis, peritonitis asociada a dilisis o infeccin de prtesis vasculares.
El diagnstico puede confirmarse por la visualizacin de
hifas tpicas en muestras clnicas o en cortes histolgicos. No
es infrecuente la presencia de cultivos negativos, debido fundamentalmente a la administracin previa de tratamiento
con anfotericina B, por error al tomar la muestra o por destruccin del hongo al macerar el tejido.
El tratamiento de la mucormicosis es una urgencia mdicoquirrgica y comprende tres actuaciones: por un lado la correccin de factores predisponentes como la neutropenia, en
segundo lugar la administracin de antifngicos como la anfotericina B deoxicolato o en formulacin lipdica8,9; otros
antifngicos como la caspofungina y el voriconazol no han
demostrado su eficacia en el tratamiento de la mucormicosis10,11. Por ltimo, en casos de enfermedad localizada el tratamiento antifngico debe completarse con el desbridamiento quirrgico de la zona infectada.
Hialohifomicosis
El trmino hialohifomicosis engloba a las micosis producidas
por hongos que presentan hifas no pigmentadas en el examen histolgico. Dentro de la hialohifomicosis se incluyen
las infecciones por hongos como Aspergilus spp., Scedosporium
spp., Fusarium spp., Penicillium, Acremonium spp., Paecilomyces spp. y Scopulariopsis spp.
Fusariosis
Fusarium spp. se encuentra ampliamente distribuido en el
suelo, las plantas y el aire. En el ser humano, este hongo pue3704
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de colonizar la faringe y la conjuntiva, siendo con frecuencia

un agente productor de queratitis. En los pacientes con inmunosupresin grave, Fusarium spp puede causar enfermedad diseminada, siendo el segundo hongo filamentoso que
con ms frecuencia produce infeccin invasora en pacientes
con neoplasias hematolgicas y en receptores de trasplante
de rgano slido.
En los pacientes inmunocompetentes, los principales factores de riesgo son los traumatismos o la presencia de cuerpos
extraos en un paciente colonizado. En estos pacientes las infecciones suelen ser localizadas e incluyen queratitis, onicomicosis y celulitis. Los principales factores de riesgo de enfermedad diseminada son la neutropenia, el trasplante de
progenitores hematopoyticos, la enfermedad injerto contra
husped y el tratamiento con frmacos inmunosupresores12.
La infeccin diseminada usualmente se manifiesta como fiebre
persistente que no mejora con el tratamiento antibacteriano y
antifngico convencional. Aunque cualquier rgano puede
afectarse, los ms frecuentemente implicados son la piel (7090%), seguido por los pulmones y los senos paranasales
(70-80%)13. En la piel pueden observarse diferentes tipos de
lesiones como ndulos subcutneos, ectimas y celulitis. En los
pacientes con afectacin pulmonar los sntomas son indistinguibles de la aspergilosis, siendo el dolor pleurtico, la fiebre,
la tos y la hemoptisis las manifestaciones ms frecuentes.
Tanto la sintomatologa como los hallazgos radiolgicos
de la fusariosis son indistinguibles de la infeccin invasora
por Aspergillus spp., sin embargo, a diferencia de la aspergilosis, en la infeccin diseminada por Fusarium spp. se presenta habitualmente una afectacin cutnea, as como una
mayor frecuencia de aislamiento del hongo en los hemocultivos, que llega a ser del 60%13,14, por lo que estas situaciones
deben ser consideradas para un diagnstico precoz de fusariosis. En el examen histopatolgico igualmente resulta difcil la distincin entre las hifas de Fusarium spp. y Aspergillus
spp., por lo que el diagnstico definitivo debe realizarse mediante el cultivo. Otras tcnicas como la hibridacin in situ y
el empleo de anticuerpos fluorescentes pueden ser tiles para
distinguir Aspergillus spp. de Fusarium spp.15,16.
Tratamiento
El tratamiento de la fusariosis diseminada es controvertido,
debido a que Fusarium spp. es uno de los hongos que presenta mayores tasas de resistencia a los antifngicos. Los datos de susceptibilidad in vitro demuestran una baja susceptibilidad de este hongo a la 5-fluorocitosina, fluconazol y
anfotericina B, aunque con esta ltima se han comunicado
casos de respuesta o estabilizacin de la enfermedad tras un
tratamiento con altas dosis de anfotericina B convencional
(1-1,5 mg/kg/da), o bien de sus formulaciones lipdicas
(5 mg/kg/da). Entre los triazoles, fluconazol e itraconazol
no son activos frente a este hongo. Los nuevos triazoles
como voriconazol y posaconazol no presentan actividad fungicida in vitro, aunque en una serie de casos se ha comunicado una tasa de respuesa al voriconazol del 45% (5 de 11 pacientes)17. Las equinocandinas, entre las que se encuentra la
caspofungina, no son tiles para esta micosis18-20.
En general, se recomienda el tratamiento antifngico
prolongado con formulaciones lipdicas de anfotericina B o
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voriconazol, a lo que debe aadirse la administracin de factores estimuladores de colonias en los pacientes neutropnicos, as como el desbridamiento quirrgico de los tejidos infectados21.
Infecciones por Scedosporium spp.

El gnero Scedosporium contiene dos especies de importancia
clnica emergente, S. apiospermum y S. prolificans. S. apiospermum es la anaforma o estado asexual de Pseudoallescheria boydii, un hongo saproftico de distribucin mundial, que se encuentra fundamentalmente en el suelo, plantas y aguas
residuales. Las principales puertas de entrada son el tracto
respiratorio y la piel, desde donde puede causar infeccin diseminada en situaciones de inmunodepresin, como en trasplantados de rgano slido y mdula sea, y en pacientes en
tratamiento con esteroides22.
S. prolificans, conocido anteriormente como Scedosporium
inflatum, es un hongo de naturaleza ubicua, presente fundamentalmente en el suelo. En los pacientes inmunocompetentes, los principales factores de riesgo de infeccin son la
ciruga y las heridas traumticas, siendo la neutropenia prolongada el principal factor de riesgo en pacientes inmunosuprimidos. En pacientes con inmunidad conservada, S.
apiospermum produce generalmente una enfermedad localizada cuya puerta de entrada suele ser las heridas penetrantes, aunque se han descrito casos de infeccin diseminada
despus de aspiracin de agua contaminada. Sin embargo,
en los pacientes inmunodeprimidos, S. apiospermum puede
causar graves infecciones pulmonares o diseminadas. Adems se han comunicado casos de queratitis, osteomielitis
vertebral, infeccin craneal post-traumtica y artritis sptica.
En los pacientes inmunocompetentes S. prolificans puede
causar infecciones localmente invasoras, sobre todo osteoarticulares. Igualmente se han comunicado casos de queratouvetis asociada con la retencin durante largo tiempo de
lentes de contacto, o infeccin pulmonar en pacientes con
bronquiectasias de larga evolucin. En inmunodeprimidos,
la neutropenia prolongada es el principal factor de riesgo de
infeccin por S. prolificans. Estos pacientes presentan mayor
frecuencia de infecciones diseminadas que pueden afectar al
pulmn, la piel, el sistema nervioso central y prcticamente
a todos los rganos23,24. En estos casos el sntoma de presentacin ms frecuente es la fiebre resistente al tratamiento antibitico.
Debido a que la apariencia histolgica de este hongo es
similar a la de Aspergillus spp., el diagnstico definitivo se
basa en el cultivo de Scedosporium spp. en muestras procedentes de los lugares de infeccin. Este hongo es raramente
contaminante, por lo que cualquier aislamiento en pacientes
inmunodeprimidos debe ser considerado patolgico. El
diagnstico de las infecciones diseminadas por S. prolificans
puede facilitarse por la elevada frecuencia de hemocultivos
positivos. En el examen histolgico de tejidos infectados por
estos hongos se pueden observar hifas septadas, lo que no
permite efectuar un diagnstico en funcin del gnero ni de
la especie.
Tratamiento
Aunque la anfotericina B en dosis altas ha sido el tratamiento inicial de las infecciones invasoras por P. boydii, las tasas de
respuesta han sido desalentadoras en los sujetos inmunodeprimidos, habindose encontrado una susceptibilidad variable in vitro de S. apiospermum, frente a anfotericina B25. Los
nuevos triazoles, sin embargo, han demostrado una actividad
superior frente a S. apiospermum, y constituyen actualmente
el tratamiento de eleccin26. Las equinocandinas tambin
pueden tener actividad inhibitoria in vitro frente a S. apiospermum. Para el tratamiento de las queratomicosis puede utilizarse tratamiento tpico con miconazol o natamicina. Al
igual que en el resto de las infecciones fngicas, resulta importante destacar que para la mejora en la supervivencia de
estos pacientes, adems del tratamiento antifngico, deben
tomarse medidas encaminadas a una restauracin de la competencia inmune como la administracin de factores estimuladores de colonias de granulocitos en los pacientes neutropnicos.
En los casos de infeccin por S. prolificans, la reseccin
quirrgica del tejido afectado contina siendo el nico tratamiento definitivo, debido a que S. prolificans se considera resistente a todos los antifngicos actuales, incluyendo los nuevos triazoles y las equinocandinas, aunque en estudios in vitro
se ha demostrado asociacin sinrgica de la terbinafina con
voriconazol, miconazol e itraconazol27.
Aspergilosis
El gnero Aspergillus comprende numerosas especies capaces
de producir enfermedad por elaboracin de toxinas, desencadenando reacciones de hipersensibilidad, colonizando espacios areos e invadiendo tejidos. Aspergillus fumigatus es la
especie ms frecuente seguida de Aspergillus flavus, aunque
otras especies como Aspergillus terreus estn emergiendo
como agentes productores de micosis invasora. La aspergilosis comprende una variedad de manifestaciones, entre las que
se encuentran el aspergiloma, la aspergilosis broncopulmonar alrgica, la aspergilosis crnica necrotizante y la aspergilosis invasora (tabla 2).
Debido a que la va de adquisicin del hongo suele ser la
inhalacin de esporas, el rgano ms frecuentemente afectado en la infeccin invasora por Aspergillus spp. es el pulmn,
pudiendo afectarse tambin los senos paranasales. Adems de
la va respiratoria, Aspergillus spp. presenta una gran capacidad para la invasin de estructuras vasculares, lo que posibilita la aparicin de micosis invasora en otras localizaciones
por diseminacin, siendo el sistema nervioso central el lugar
de afectacin secundaria ms frecuente. Se han descrito numerosos factores de riesgo de aspergilosis invasora dependiendo de la condicin del husped, en general, los ms importantes son la neutropenia, las neoplasias hematolgicas, el
empleo de frmacos inmunosupresores, el trasplante de progenitores hematopoyticos y el trasplante de rgano slido28
(tabla 3). A este grupo de factores de riesgo clsicos, se ha
aadido recientemente el de los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y, en especial, aquellos pacientes que reciben esteroides como parte de su trataMedicine. 2006;9(57):3702-3707
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TABLA 2
Formas clnicas de la infeccin por Aspergillus spp.

Formas clnicas
Clnica
Radiologa
Tratamiento
Aspergiloma
Cavidad pulmonar previa
Asintomtica, hemoptisis
Masa intracavitaria mvil
No en inmunocompetentes,
API
Neutropenia
Fiebre, tos, disnea, diseminacin
Signo del halo, signo de la media luna
Voriconazol, AFB
TBI
Sida, trasplante pulmonar, esteroides
Asintomtica, fiebre, tos
Frecuentemente normal
AFB
ANC
Neumopatas
Fiebre, tos, expectoracin
Infiltrado en lbulos superiores
AFB,
ABPA
Asma, fibrosis qustica
Sibilancias, tos
Normal al inicio
Esteroides orales
Ciruga previa a inmunospresin
Ciruga en enfermedad localizada

Bronquiectasias
API: aspergilosis invasora; AFB: anfotericina B; TBI: traqueobronquitis invasiva; ANC: aspergilosis necrotizante crnica; ABPA: aspergilosis broncopulmonar alrgica.
TABLA 3
Principales factores de
riesgo de desarrollo de
aspergilosis invasora
Neutropenia
Neoplasias hematolgicas
Trasplante de progenitores
hematopoyticos
Neutropenia
Trasplante alognico
Enfermedad injerto contrahusped
Tratamiento con esteroides
Trasplante heptico
Fallo heptico fulminante
Retrasplante
Insuficiencia renal
Necesidad de hemodilisis
Gran requerimiento de
hemoderivados
Tiempo quirrgico
prolongado
Infeccin por
citomegalovirus
miento. Los sntomas de la aspergilosis invasora pulmonar son

inespecficos, manifestndose generalmente con fiebre, tos con expectoracin y disnea. El dolor
pleurtico y la hemoptisis en el
contexto clnico apropiado deben
aumentar la sospecha de infeccin
invasora por Aspergillus spp.. En
los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) puede desarrollarse
una traqueobronquitis ulcerativa
acompaada de intensa inflamacin que puede llevar incluso a
una obstruccin de la va area.
En el sistema nervioso central la
aspergilosis puede manifestarse en
forma de abscesos nicos o mltiples, meningitis, absceso epidural
e incluso hemorragia subaracnoidea.
Diagnstico
En los pacientes con aspergilosis
invasora, resulta de vital imporBronquiolitis obliterante
post-trasplante
tancia un diagnstico precoz que
Destruccin
permita una rpida instauracin
parenquimatosa en pulmn
del tratamiento antifngico. Denativo (por ejemplo,
enfisema)
bido a la dificultad existente en
Infeccin por
muchos casos para obtener muescitomegalovirus
tras adecuadas para el examen hisOtros
tolgico y a la demora del creciFrmacos inmunosupresores
miento del hongo en el cultivo,
Enfermedad granulomatosa
crnica
este diagnstico precoz debe basarse, en la mayora de las ocasiones, en la sospecha clnica dentro
del contexto de un paciente con factores de riesgo que presenta sntomas compatibles. Los hallazgos en la radiografa
de trax son inespecficos, pudiendo encontrarse desde infiltrados pulmonares hasta cavitacin; sin embargo, la TAC
(fig. 1), que muestra signos ms especficos de aspergilosis,
como el signo del halo (zona de baja atenuacin rodeando un
ndulo pulmonar) y el signo de la media luna (zona de aire
creciente en la periferia de un ndulo), resulta de gran utiliTrasplante pulmonar
Colonizacin previa por

Aspergillus spp.
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Fig. 1. Tomografa computarizada que muestra

ndulos pulmonares (A) y
su evolucin a la cavitacin (B) en un paciente
con aspergilosis pulmoB
nar invasora.
dad para el diagnstico precoz de la infeccin. Estas tcnicas

de imagen deben combinarse con tcnicas de laboratorio
para el diagnstico precoz de la aspergilosis invasora. Entre
ellas se encuentra la deteccin de galactomanano, el cual es
un componente de la pared celular del gnero Aspergillus.
Esta prueba ha demostrado su mayor utilidad en pacientes
hematolgicos de alto riesgo, como aquellos con intensa
neutropenia de ms de 10 das de duracin y pacientes con
trasplante alognico de mdula sea29. Adems existen datos
que apoyan que esta tcnica es til para el seguimiento de la
respuesta al tratamiento. Aunque en otros grupos de pacientes esta prueba puede ser de utilidad, no existen hasta el momento estudios fiables que lo demuestren. Otras tcnicas
como la reaccin en cadena de la polimerasa se encuentran
actualmente en estudio.
Tratamiento
Aunque, tradicionalmente, la anfotericina B convencional ha
constituido el tratamiento antifngico de eleccin, los datos
actualmente disponibles recomiendan el empleo de voriconazol para el tratamiento de la aspergilosis invasora, en dosis
de 6 mg/kg/12 horas el primer da seguido de 4 mg/kg/12
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horas a partir del segundo da13. Las formulaciones lipdicas

de anfotericina B en dosis de 5 mg/kg/da constituyen otra
opcin teraputica. Adems, recientemente se ha aprobado
el empleo de caspofungina como tratamiento de rescate. Por
otro lado, aunque no est bien establecido, algunos autores
apoyan el empleo de tratamiento antifngico combinado en
los casos donde exista un empeoramiento clnico a pesar del
tratamiento, as como en casos de enfermedad diseminada.
La duracin del tratamiento es desconocida y depende de la
extensin de la enfermedad, la respuesta al mismo y el estado inmunitario del paciente.
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Protocolo teraputico de las gastroenteritis

agudas
S. Lainez, M. Torralba Gonzlez de Suso, E. Martn Echevarra y M. Rodrguez Zapata
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La gastroenteritis infecciosa es la disfuncin y/o
inflamacin intestinal provocada por un germen (bacteria,
virus o parsito) o sus toxinas (enterotoxina, citotoxina o
neurotoxina) que cursa con diarrea con o sin fiebre,
vmitos y dolor abdominal.
Se puede clasificar en:
1. Gastroenteritis no inflamatorias que cursan con diarrea
acuosa (sndrome coleriforme), dolor abdominal, raramente
fiebre, vmitos y ausencia de leucocitos en las heces, siendo
los patgenos ms frecuentemente implicados el
Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens,
virus Norwalk, rotavirus, adenovirus, Vibrio cholerae
y Escherichia coli enterotoxignica1.
2. Gastroenteritis inflamatorias o invasivas en las que
aparece fiebre, dolor abdominal, tenesmo, diarrea con

moco o sangre (sndrome disenteriforme) y presencia de
leucocitos en las heces. Los microorganismos ms
frecuentemente implicados son Salmonella spp., Shigella
spp., Campylobacter jejuni, E. coli enterohemorrgico,
Clostridium difficile, Y. enterocolitica y E. coli
enteroinvasivo1.
El manejo inicial de pacientes con gastroenteritis aguda
debe comenzar con medidas generales tales como la
rehidratacin oral y la modificacin de la dieta. La terapia
antibitica no es necesaria en la mayor parte de los casos,
dado que generalmente el proceso es autolimitado; sin
embargo, debe ser considerada en determinadas situaciones,
que ms adelante expondremos.
...........................................................................................................................................................................................
Rehidratacin y nutricin
La rehidratacin oral, a partir de soluciones con azcar y
electrolitos, es la clave del tratamiento de la diarrea aguda y
es preferible a la rehidratacin intravenosa excepto en casos
de pacientes gravemente deshidratados o comatosos.
Las soluciones de rehidratacin oral fueron desarrolladas
basndose en el hecho de que en la mayor parte de los cuadros diarreicos, originados en el intestino delgado, se mantiene intacta la absorcin de glucosa a travs de la va de cotransporte sodio-glucosa, por lo que el intestino sigue siendo
capaz de absorber agua si hay presente sal y glucosa para favorecer el transporte de agua desde la luz intestinal2.
La frmula estndar recomendada por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) contiene por cada litro de agua
3,5 g de cloruro sdico, 2,5 g de bicarbonato sdico, 1,5 g de
cloruro potsico y 20 g de glucosa o 40 g de sacarosa.
Una frmula casera similar puede realizarse aadiendo a
un litro de agua una cucharada de caf (rasa) de sal, ocho cucharadas de caf (rasas) de azcar, junto con un vaso de zumo
de naranja/limn.
Las bebidas energticas comercializadas no son equivalentes a las soluciones de rehidratacin oral, aunque pueden
ser suficientes en los pacientes previamente sanos con diarrea que no estn deshidratados.
Una nutricin adecuada durante el episodio de diarrea
aguda es importante para facilitar la regeneracin del enterocito; el uso de la dieta BRAT (en ingls, pltanos, arroz,
manzana y pan tostado) evitando productos lcteos se recomienda de forma habitual, aunque los datos que lo avalan son
limitados3; las verduras hervidas con sal tambin pueden
consumirse, aunque un corto perodo de tiempo con una dieta a base exclusivamente de lquidos no es perjudicial en pacientes inapetentes.
Se debe evitar temporalmente la leche y sus derivados
(excepto el yogurt) por la malabsorcin de lactosa secundaria
a una transitoria deficiencia de lactasa en la enteritis infecciosa (que puede durar de varias semanas a meses).
El uso de probiticos con el fin de favorecer la recolonizacin intestinal con flora no patgena y acortar la duracin
de la diarrea puede emplearse como terapia alternativa, pero
su eficacia no est probada en adultos; sin embargo, s se ha
demostrado su utilidad en la diarrea del viajero, la diarrea
por C. difficile y la diarrea aguda inespecfica en nios2.
El racecadotril, un inhibidor de las encefalinasas de la
mucosa intestinal (inhibe la secrecin), puede ser efectivo
junto con las soluciones de rehidratacin oral en los nios2.
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TABLA 1

Tipo de enfermedad
Recomendaciones en adultos
Comentarios y alternativas
Diarrea del viajero moderada a grave
Tratamiento de 1 a 5 das con:

ciprofloxacino 500 mg vo/12 horas
norfloxacino 400 mg vo/12 horas
levofloxacino 500 mg vo/24 horas
El tratamiento precoz con fluorquinolonas puede reducir

la duracin de los sntomas de 3 a 4 das a menos
de 1 2 das
En nios trimetoprin-sulfametoxazol o un ciclo corto
(1-3 das) de una fluorquinolona debera considerarse
Diarrea adquirida en la comunidad con fiebre,

especialmente si se sospecha enfermedad invasiva
Tratamiento de 1 a 5 das con:

ciprofloxacino 500 mg vo/12 horas
norfloxacino 400 mg vo/12 horas
levofloxacino 500 mg vo/24 horas
En nios trimetoprin-sulfametoxazol o un ciclo corto (1-3 das)

de una fluorquinolona debera considerarse
En pacientes inmunocomprometidos debera aadirse
eritromicina o azitromicina por las resistencias
a fluorquinolona en la infeccin por Campylobacter
Los espasmolticos, quinolonas y trimetoprin-sulfametoxazol
deberan evitarse si se sospecha infeccin por E. coli
enterohemorrgica productora de Shiga toxina (diarrea con
sangre en un paciente afebril)
Diarrea nosocomial grave pendiente de resultados

de toxina de C. difficile
Suspender tratamiento antibitico previo si es posible

Tratamiento con metronidazol:
250 mg vo/6 horas
500 mg vo/8 horas
Mantener el tratamiento 10 das si la toxina es positiva
El tratamiento con metronidazol debera suspenderse

si la toxina de C. difficile fuese negativa
Diarrea persistente con sospecha de infeccin por Giardia Tratamiento de 7 a 10 das con metronidazol 250-750 mg vo/
8 horas
*Cada vez hay mayor evidencia que sugiere que el uso de fluorquinolona es seguro en nios, aunque deberan usarse con precaucin dada la posibilidad de daos en el cartlago articular en jvenes.
vo: va oral.

(tabla 1)
La ausencia de tests diagnsticos rpidos para los diferentes
patgenos entricos no permite el uso de tratamiento antibitico especfico al inicio del proceso, por lo que se hace necesaria la administracin de antibiticos de forma emprica.
En general, la antibioterapia emprica no altera de forma
significativa el curso de la enfermedad en poblacin no seleccionada con diarrea aguda adquirida en la comunidad; solamente reduce la duracin de la enfermedad en uno o dos
das en los pacientes con formas graves.
Adems del escaso beneficio obtenido con la terapia antibitica, hay que considerar el riesgo potencial de prolongar
la eliminacin fecal de determinados patgenos, as como un
mayor incremento en el ndice de recidivas y complicaciones; por todo esto debe valorarse cuidadosamente el inicio de
tratamiento antibitico.
Por tanto, en qu casos deberamos plantearnos el inicio
de la terapia emprica?
La gua de prctica clnica de la sociedad americana de
enfermedades infecciosas (IDSA) del ao 2001 recomienda
iniciar el tratamiento antibitico en las siguientes circunstancias:
1. Diarrea del viajero de moderada a grave intensidad caracterizada por 4 o ms deposiciones blandas al da, fiebre, y
presencia de sangre, moco o pus en las deposiciones.
2. Pacientes con ms de 8 deposiciones al da, sintomatologa de ms de una semana de duracin, signos de deplecin
de volumen, en aquellos en que se considere la hospitalizacin (edad inferior a 2 aos o superior a 65, vmitos de repeticin, deshidratacin, o procesos intercurrentes como
diabetes mellitus, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica, patologa vascular, etc.) y en pacientes inmunocomprometidos.
El tratamiento antibitico emprico tambin debera iniciarse en los pacientes que presenten sntomas o signos de
3486
Medicine 2006; 9(53): 3485-3488
diarrea de origen bacteriano (diarrea inflamatoria) como fiebre, deposiciones con sangre, tenesmo o presencia de leucocitos fecales o lactoferrina.
Existen dos circunstancias en que debera evitarse el inicio de la terapia emprica:
1. En aquellos casos en los que se sospeche infeccin por
E. coli enterohemorrgica (EHEC) productora de toxina de
tipo Shiga (diarrea sanguinolenta y dolor abdominal con ausencia de fiebre o temperatura poco elevada), ya que no hay
evidencia de beneficio con la terapia antibitica y, adems,
el uso de la misma se asocia a un probable incremento del
riesgo de produccin de sndrome hemoltico urmico
(SHU)2.
2. En caso de sospecha de infeccin por C. difficile (tratamiento antibitico o quimioterpico previo, diarrea nosocomial) en que la opcin apropiada es suspender el tratamiento antibitico previo, si es posible, y considerar el inicio de
tratamiento con metronidazol o vancomicina por va oral si
los sntomas son severos, empeoran o persisten.
En qu consiste el tratamiento antibitico

emprico?
El tratamiento se basa en la administracin de una fluorquinolona (o trimetropin-sulfametoxazol en nios) de 3 a 5 das,
a la espera del resultado de las pruebas diagnsticas (coprocultivo).
Dada la creciente incidencia de Campylobacter resistente a
fluorquinolonas en los pacientes inmunodeprimidos, gravemente enfermos o viajeros con diarrea inflamatoria (sobre
todo los procedentes del sureste asitico donde la tasa de resistencias excede el 80%), debera asociarse eritromicina o
azitromicina al tratamiento con fluorquinolonas.
El uso de fluorquinolonas puede reducir la duracin de
la diarrea del viajero de 3-4 das a 1-2 das con una nica
dosis.
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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LAS GASTROENTERITIS AGUDAS

TABLA 2
Tratamiento antibitico especfico

Microorganismo
Tratamiento alternativo
Shigella spp.
Cotrimoxazol 160/800 mg/da durante 5 das
Salmonella spp.*
Fluoroquinolonas o cotrimoxazol durante 3 das
Salmonella typhi
Fluoroquinolonas durante 14 das
Amoxicilina 4-6 g/da o 100 mg/kg en nios o cotrimoxazol 640/

3.200 mg/da
Campylobacter jejuni
Eritromicina 1 g/da, 5 das o azitromicina
Fluoroquinolonas
Clostridium difficile**
Metronidazol 250 mg/ 6 horas, 10 das (diarrea leve o moderada)

o vancomicina 125 mg/6 horas, 10 das (colitis pseudomembranosa
o grave)
Bacitracina, teicoplanina
E. coli enterotoxignico (diarrea del viajero)
Cotrimoxazol 320/1.600 mg /dosis nica, o 160/800 mg, 3 das

o quinolonas en adultos durante 3 das
Azitromicina, eritromicina, doxiciclina
V. Cholerae
Tetraciclinas 2 g o doxiciclina 300 mg/dosis nica en adultos

o eritromicina 40 mg/kg /da, 3 das en nios
Fluoroquinolonas o eritromicina, 3 das en adultos

Cotrimoxazol en nios
Ampicilina, fluoroquinolonas, ceftriaxona
*Indicado cuando cursa con bacteriemia y/o metstasis spticas, en nios de corta edad, ancianos, pacientes oncolgicos, inmunodeprimidos, con anemia falciforme o afecciones vasculares, y
portadores de prtesis. Si los hemocultivos son negativos, se puede retirar el antibitico a los 3 das.
**Inicialmente, retirar el antibitico implicado.
Tratamiento antibitico especfico

En la tabla 2 se resume el tratamiento antibitico de eleccin
y alternativo, posologa y duracin, segn el aislamiento microbiolgico.
Solamente la loperamida, el subsalicilato de bismuto y el kaolin (absorbente) han demostrado con evidencia suficiente su
eficacia y seguridad como frmacos antidiarreicos.
Loperamida
La loperamida (4 mg inicialmente y despus 2 mg tras cada
deposicin diarreica hasta un mximo de 16 mg /da o 2 das
de tratamiento) es el antiperistltico de eleccin en los adultos, inhibe el peristaltismo intestinal, tiene propiedades antisecretoras y a diferencia de otros opiceos (codena, difenoxilato, etc.) no penetra en el sistema nervioso y no tiene
potencial de adiccin. Puede usarse en pacientes con diarrea
aguda, con nula o escasa fiebre y con deposiciones sin sangre.
Cuando se utiliza con los antibiticos para el tratamiento de
la diarrea del viajero o la disentera bacilar puede acortar la
duracin de la diarrea como mucho en un da.
Subsalicilato de bismuto
El subsalicilato de bismuto (30 ml o dos comprimidos cada
30 minutos con un total de 8 dosis) no es tan efectivo como
la loperamida, aunque parece ms til en los casos en que los
vmitos son el sntoma ms destacado de la enfermedad.
Adems, su uso disminuye la incidencia de diarrea del viajero de un 35 a un 65% y parece ser seguro cuando no se usa
durante ms de tres semanas, aunque puede teir de negro la
lengua y las deposiciones.
Estos agentes deberan evitarse en casos de diarrea con sangre

o sospecha de diarrea inflamatoria (prolongan la fiebre en casos
de shigelosis, originan megacolon txico en los pacientes con
infeccin por C. difficile y SHU en nios infectados por cepas de ECEH productora de toxina de tipo Shiga).
Situaciones especiales:
diarrea persistente
La Giardia lamblia y el Criptosporidium son los dos protozoos
asociados con mayor frecuencia a la diarrea de ms de 7-10
das de duracin.
La giardiasis se trata con metronidazol o tinidazol. La nitazoxanida puede reducir la eliminacin de quistes y disminuir la diarrea originada por Criptosporidium. La infeccin
por cyclospora responde adecuadamente al tratamiento con
trimetropin-sulfametoxazol.
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el proceso diagnstico y teraputico en la gastroenteritis aguda.
Bibliografa
Metaanlisis
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Diarrea aguda
Resolucin de la enfermedad
(rehidratacin oral, modificacin de la dieta)
Enfermedad persistente
Enfermedad grave (hipovolemia, deposiciones con sangre, fiebre,

>6 deposiciones blandas al da, >48 horas de duracin,
dolor abdominal intenso, pacientes >70 aos o inmunocomprometidos)
Determinacin de leucocitos en heces o lactoferrina
Diarrea no inflamatoria
(virus, C. perfringens, S. aureus,
B. cereus, frmacos)
Continuar tratamiento sintomtico
Persiste
Diarrea inflamatoria
Sospecha clnica de
infeccin por
Campylobacter, Shigella,
Salmonella, E. coli
enterohemorrgica
Sospecha clnica de
infeccin por
C. difficile
(tratamiento antibitico
o quimioterpico previo,
pacientes hospitalizados)
Resolucin
Coprocultivos
Toxina C. difficile
Determinacin de parsitos en heces

(Giardia, Cryptosporidium,
Cyclospora, Isospora belli)
Negativos
Positivos
Considerar enfermedad
inflamatoria intestinal
Continuar estudio
Inicio de terapia antibitica

emprica a la espera del cultivo
en pacientes con fiebre,
diarrea con sangre,
ms de 8 deposiciones al da,
sntomas de ms
de una semana,
deshidratacin o criterios
de hospitalizacin
Negativos
Suspender tratamiento antibitico

previo si es posible.
Iniciar tratamiento emprico
con metronidazol
o vancomicina oral
en formas severas
Positivos
Negativos
Tratamiento especfico
Suspender tratamiento
con metronidazol
o vancomicina
si se ha iniciado
Resolucin
Fig. 1.
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Algoritmo diagnstico teraputico de la diarrea aguda.
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ACTUALIZACIN
Infecciones por
gonococo
A. Vera-Tom, F.F. Rodrguez-Vidigal
y A. Muoz Sanz
Unidad de Patologa Infecciosa. Hospital Universitario Infanta Cristina. Servicio
Extremeo de Salud. Universidad de Extremadura. Badajoz.
Introduccin
La gonorrea o gonococia es una inflamacin purulenta de las
superficies mucosas del tracto genital, recto, orofaringe y
conjuntiva causada por Neisseria gonorrhoeae (gonococo). Se
considera, despus de Chlamydia trachomatis, la infeccin
bacteriana de transmisin sexual ms prevalente. Constituye
un problema de salud pblica que en las mujeres puede producir enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico y
esterilidad. Aunque afecta inicialmente a las mucosas, ocasionalmente puede pasar a la sangre y causar infeccin gonoccica diseminada1.
Las infecciones causadas por gonococo son conocidas
desde la antigedad, recibiendo los nombres de gono rhein
(flujo seminal) o blenorragia (flujo mucoso) entre otros.
Existen referencias en textos chinos de hace 5.000 aos, en la
Biblia y en tratados mdicos rabes, griegos y latinos2. El
agente causante fue descrito por A. Neisser en 1879 y lo llam Micrococcus gonorrhoeae. Se observ en cultivo puro por
Bumm en 1885. En el mismo ao, Trevisan le dio el nombre
de Neisseria gonorrhoeae3,4.
La capacidad de N. gonorrhoeae para conseguir la recombinacin gentica, as como su diversidad fenotpica, permite
la adquisicin de genes de resistencia que han ido invalidando progresivamente los distintos tratamientos empleados. Las
pautas actuales de tratamiento se ven condicionadas por la
aparicin de nuevas resistencias5.
Taxonoma y microbiologa
Neisseria gonorrhoeae pertenece a la familia Neisseriaceae, encuadrada dentro del orden Neisseriales. El gnero Neisseria
incluye varias especies; slo dos se consideran patgenas humanas: N. meningitidis y N. gonorrhoeae. N. gonorrhoeae es un
diplococo intracelular gramnegativo, esfrico e inmvil, aerobio y hetertrofo, ya que utiliza carbono orgnico y carbohidratos como requerimientos nutritivos. Su tamao oscila entre 0,6 a 1 m de dimetro. Tiene aspecto de rin o
PUNTOS CLAVE
Introduccin. La gonorrea o gonococia es una
inflamacin purulenta de las superficies mucosas
del tracto genital, recto, orofaringe y/o conjuntiva,
causada por Neisseria gonorrhoeae (gonococo).
Ocasionalmente puede pasar a la sangre y causar
infeccin gonoccica diseminada (gonococemia).
Taxonoma y microbiologa. N. gonorrhoeae es un
diplococo gramnegativo, muy lbil, de crecimiento
lento y requerimientos nutritivos especiales,
precisando medios de cultivo enriquecidos. Se
visualizan al microscopio de luz como diplococos
dentro de los polimorfonucleares neutrfilos.
Patogenia y estructura antignica. N.
gonorrhoeae es un parsito exclusivo del ser
humano. No forma parte de la flora habitual. Sus
mecanismos de virulencia son la adhesin e
invasin de las clulas mediante las molculas de
su membrana externa, principalmente los pili o
fimbrias, las protenas de membrana externa I, II y
III y los lipooligosacridos.
Epidemiologa. La gonococia tiene una
distribucin mundial. El riesgo aumenta con el
nmero de parejas sexuales y con la presencia de
otras enfermedades de transmisin sexual. Es
ms frecuente en el varn, pero las
complicaciones son ms comunes en la mujer.
Manifestaciones clnicas. Las ms frecuentes son
uretritis en el varn y cervicitis en la mujer. En el
1%-3% de las infecciones gonoccicas hay
diseminacin hematgena. La infeccin neonatal
se caracteriza por conjuntivitis que puede
evolucionar a ceguera.
Diagnstico. Se confirma mediante la
identificacin de N. gonorrhoeae por cultivo o por
mtodos moleculares. La visualizacin al
microscopio de luz de diplococos intracelulares
gramnegativos contribuye a la identificacin de
una verdadera infeccin gonoccica.
Tratamiento. Los antimicrobianos actualmente
recomendados son cefixima o ceftriaxona. En la
mayora de los casos hay que asociar azitromicina
o doxiciclina, para tratar la infeccin por C.
trachomatis, con la que se suele asociar.
Prevencin. Son importantes el diagnstico y el
tratamiento precoces de los afectados y sus
parejas sexuales, as como fomentar las medidas
de salud pblica e informacin.
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grano de caf; cuando se presentan en pares, los lados planos

o cncavos estn adyacentes. Se visualizan al microscopio de
luz como diplococos intracelulares dentro de los polimorfonucleares neutrfilos, a veces en gran nmero (fig. 1). Esta
apariencia contribuye a la identificacin de una verdadera infeccin gonoccica6. Es muy lbil al calor, a temperaturas de
refrigeracin, a diversos antispticos y a la desecacin; en
condiciones ordinarias resiste poco tiempo la exposicin al
aire (de una a dos horas)7. Son bacterias de crecimiento lento y con requerimientos nutricionales muy estrictos. Dado
que con frecuencia se aslan de reas que contienen gran nmero de microorganismos de la flora normal, como el tracto
genital, e incluso de otras localizaciones que pueden albergar
otras especies de Neisseria como la orofaringe, se han desarrollado medios especiales de aislamiento enriquecidos con
antibiticos, como el de Thayer y Martin o el de ThayerMartin modificado (con ristocetina y polimixina B; vancomicina, colistina y nistatina o trimetoprima)8. Los cultivos deben incubarse rpidamente a 35-37, en una atmsfera de
3%-5% de CO2, producindose el crecimiento en 48 horas.
Las colonias son brillantes, prominentes, de 1 a 5 mm de dimetro y pueden ser opacas o transparentes. Son oxidasa-positivas y se diferencian de otras especies de Neisseria por su
capacidad para utilizar la glucosa y por sus reacciones inmunolgicas especficas.
Con respecto a la ultraestructura, N. gonorrhoeae carece
de cpsula y su superficie externa est cubierta de fimbrias
(pili o pelos). La membrana externa es trilaminar, y contiene
varios tipos de protenas, como las protenas I, II y III, y lipooligosacridos (LOS). Todos desempean un papel importante en la patogenia de la infeccin9.
Patogenia
N. gonorrhoeae es un parsito exclusivo del ser humano y, a
diferencia de otras especies de Neisseria, no forma parte de la
flora habitual. Tras el contacto directo entre los individuos,
infectado y receptor, se une a las clulas epiteliales columnares del crvix o de la uretra, mediante el proceso de adhesin,
que es decisivo en la patogenia. Posteriormente, entra en las
clulas y, tras permanecer y crecer dentro del fagosoma, es
exocitada hacia el estroma subepitelial, donde origina una
respuesta inflamatoria que conduce a la destruccin de la
mucosa uretral, a la balanitis erosiva o a la cervicitis. Tras
ello, puede producirse diseminacin por va retrgrada hacia
la prstata, el epiddimo, las trompas de Falopio, el peritoneo y el espacio periheptico; o por va hematgena, produciendo infeccin gonoccica diseminada. Como factores dependientes del microorganismo asociados a infecciones
diseminadas destacan la resistencia a la accin bactericida del
suero, la serovariedad especfica de protena IA (caracterizada por susceptibilidad a la penicilina) que presentan las cepas
productoras de infeccin diseminada y que suelen presentar
fenotipo de colonia transparente; tambin existen diferencias
en las protenas de la membrana externa. Los procesos de adherencia y de invasin de la clula estn sustentados en la
participacin de una serie de molculas gonoccicas y de sus
respectivos receptores en las clulas epiteliales10.
3586
Medicine 2006; 9(55): 3585-3590
Fig. 1. Diplococos intracelulares dentro de los polimorfonucleares neutrfilos

(tincin de Gram).
La infeccin perinatal se produce por inoculacin conjuntival durante el parto o por infeccin directa a travs de
una erosin en los sitios de colocacin de electrodos de monitorizacin fetal11.
Estructura antignica
Son varias las molculas de la membrana externa de N. gonorrhoeae involucradas en la patogenia de la infeccin. En
primer lugar, los pili o fimbrias, que contienen una protena
de superficie asociada con la adherencia, llamada pilina. Los
pili de casi todas las cepas presentan variacin antignica y de
fase en el subcultivo. Adems de incrementar la adhesin a
las clulas hospedadoras, los pili aumentan la resistencia a la
fagocitosis6,10.
La protena I (Por, PI, porina o PME I), otro componente estructural que se extiende por la membrana externa del gonococo, es la ms predominante y principal. Se
presenta en trmeros que forman poros y su funcin primaria es permitir la difusin de nutrientes a travs de la membrana externa; tambin desempea un papel significativo en
la invasin de las clulas epiteliales. A la protena I se la ha
involucrado en la serovariedad especfica de las cepas de gonococo con fines de identificacin y tipificacin epidemiolgica. Cada cepa expresa slo un tipo de PI mediante reacciones de aglutinacin con anticuerpos monoclonales. Las
cepas de N. gonorrhoeae con PI de alto peso molecular son
ms resistentes a los efectos bactericidas del suero. La protena II (Opa, PII o PME II) es la protena de membrana externa relacionada con la opacidad. Es transmembranal. Interviene en la adherencia de los gonococos dentro de las
colonias y su adhesin a las clulas hospedadoras. Su presencia tambin se asocia con la sensibilidad del gonococo a
la actividad bactericida del suero. Se encuentra en las cepas
con colonias opacas, y puede o no estar presente en las transparentes. La expresin de PII es fenotpicamente variable.
Una cepa de Neisseria gonorrhoeae puede tener el potencial
gentico para la expresin de seis o ms PII. La protena III
(Rmp, PIII o PME III) tambin es transmembranal y forma
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INFECCIONES POR GONOCOCO
complejos con PI para formar poros en la superficie celular;

interviene en la invasin de las clulas epiteliales humanas y
en el bloqueo de los anticuerpos bactericidas dirigidos contra la porina y el LOS6,10,12. Adems, N. gonorrhoeae manifiesta simultneamente varias cadenas de LOS en su pared
celular antignicamente diferentes. La toxicidad de las infecciones gonoccicas se debe, en gran medida, a los efectos
endotxicos del LOS. Adicionalmente, el gonococo elabora
una proteasa de la IgA que desdobla e inactiva a la IgA secretora, inmunoglobulina importante en la defensa de las
mucosas12.
Pilina, Opa y LOS son los mecanismos por los cuales N.
gonorrhoeae puede cambiar de una modalidad antignica a
otra de la misma molcula. Esta variacin se realiza con una
tasa muy rpida de recambio de bacterias y contribuye a eludir el sistema inmunitario del husped6.
Las reinfecciones son comunes, debido a la produccin,
por parte del gonococo, de hidrolasa de IgA y a que la respuesta inmune suele ser pobre, con escasas clulas memoria
y bajos ttulos de anticuerpos sricos10. Por otro lado, hay estudios que demuestran que N. gonorrhoeae puede formar biocapa (biofilm) al cuarto da de crecimiento en cmaras de flujo continuo y en clulas vivas; esta circunstancia puede tener
implicaciones para el conocimiento de la infeccin gonoccica asintomtica13.
Epidemiologa
La infeccin tiene una distribucin mundial, existiendo actualmente unos 62,2 millones de casos (600.000 en Europa).
La situacin ha ido cambiando recientemente, con un incremento de casos entre hombres homosexuales. En la Unin
Europea se observ una disminucin de la incidencia durante la primera mitad de los aos 90, alcanzando su punto ms
bajo en 1995, aumentando posteriormente y de forma significativa a finales de la dcada (tabla 1). Esto es debido, en
parte, a la incorporacin a las estadsticas de los pases del
Este, con un mayor nmero de casos debido a los flujos de
prostitucin de dichos pases. En Espaa, a partir del ao
2000 se asiste a un aumento de unas 10 veces del nmero de
gonococos aislados, fundamentalmente en varones. En los
Estados Unidos hay 600.000 nuevas infecciones anualmente, con 240 casos por 100.000 habitantes. Se estima que, a
escala mundial, aparecen cada ao 200 millones de casos
nuevos.
Existe una mayor incidencia en los jvenes (20-24 aos),
en los varones homosexuales, en las personas con mucha actividad sexual, raza diferente de la blanca y en comunidades
con bajo nivel socioeconmico5,14. Las personas sexualmente activas tienen riesgo de contraer la infeccin. El riesgo
aumenta con el nmero de parejas sexuales y con la presencia de otras enfermedades de transmisin sexual. Existe
coinfeccin con C. trachomatis en el 30%-50% de las mujeres y en el 20%-40% de los varones15. La mayor incidencia
de la gonococia y sus complicaciones ocurren en los pases
en vas de desarrollo. La prevalencia media en las poblaciones de mujeres embarazadas se ha estimado en un 10% en
frica, 5% en Latinoamrica y 4% en Asia. La infeccin es
TABLA 1
Casos de gonococia en algunos pases de la Unin Europea14

Pas
1991
1995
Austria
1.750
986
414
Blgica
267
130
145
Dinamarca
Espaa
Finlandia
Grecia
Holanda
Inglaterra
2000
1.326
287
335
428
4.599
1.045
1.426
378
284
118
117
98
2.900
1.425
NC
666
598
21.131
Irlanda
73
91
290
Portugal
239
73
46
Suecia
617
246
590
1,5 veces ms frecuente en el varn, pero las complicaciones

son ms comunes en la mujer. El riesgo de transmisin sexual de hombre a mujer es de 50%-70% por contacto; en
cambio, el de mujer a hombre es del 20% por contacto, y
aumenta a 60%-80% despus de cuatro o ms exposiciones.
La infeccin genital aumenta el riesgo de infeccin por el
VIH11.
La localizacin ms frecuente en la mujer es el endocrvix
(80%-90%), seguido de la uretra (80%), el recto (40%) y la
faringe (10%-20%). En el varn, la uretritis es la manifestacin clnica ms frecuente. El perodo de incubacin suele
ser de 2 a 7 das.
Tracto genitourinario en la mujer

Los casos asintomticos son ms frecuentes en la mujer (puede perpetuarse como transmisora de la infeccin) y los sntomas suelen ser ms inespecficos; los ms comunes son los secundarios a cervicitis: exudado vaginal mucopurulento,
disuria, dispareunia y molestia abdominal baja. Si la cervicitis es asintomtica o no se diagnostica, puede progresar a enfermedad inflamatoria plvica (EIP) en el 10%-20% de los
casos; se debe al ascenso de microorganismos desde el tracto
genital inferior hasta el superior. Es ms frecuente en la proximidad de la menstruacin y se caracteriza por fiebre, aumento de la secrecin vaginal, disuria, dolor abdominal bajo
y a la movilizacin de cuello y anexos y sangrado intermenstrual. En ocasiones es asintomtica o silente. Las complicaciones incluyen abscesos tubo-ovricos, embarazo ectpico,
esterilidad (por obstruccin tubrica) y dolor crnico. Las
causas ms frecuentes de enfermedad inflamatoria plvica
son C. trachomatis (50%) y N. gonorrhoeae (25%)11,15,16. En
ocasiones, se produce la extensin de los microorganismos
desde las trompas de Falopio a la cpsula heptica y origina
una perihepatitis aguda o sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, caracterizado por dolor agudo en el hipocondrio derecho y datos clnicos de peritonitis; el diagnstico diferencial incluye
colecistitis y pielonefritis17.
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Tracto genitourinario en el varn

La presentacin ms comn es la uretritis: disuria y exudado uretral purulento o mucopurulento que puede detectarse como nica anomala o en el contexto de otra enfermedad de transmisin sexual (ETS) (fig. 2). Pueden existir
epididimitis, usualmente unilateral, prostatitis y absceso periuretral. Este ltimo es una complicacin poco frecuente y
suele ser secundario a uretritis crnica por demora en el
diagnstico. Requiere tratamiento antimicrobiano y drenaje quirrgico11,18.
Infeccin neonatal
En el recin nacido, la infeccin gonoccica se produce por
contaminacin en el canal del parto desde la madre infectada. Con menos frecuencia es intratero o en el perodo
postparto; se suele manifestar por conjuntivitis. La oftalmia
neonatorum produce graves lesiones corneales y ceguera en
poco tiempo, por lo que son importantes su reconocimiento y tratamiento precoces. Actualmente es poco frecuente
en los pases desarrollados, donde se realiza profilaxis rutinaria con nitrato de plata a los recin nacidos. La infeccin
diseminada es rara y suele presentarse como artritis infecciosa19.
Otras manifestaciones en el varn y en la mujer

En ambos sexos puede existir afectacin rectal, farngea o
conjuntival. Aunque los cultivos de muestras rectales pueden
ser positivos hasta en el 40% de las mujeres con cervicitis y
en los varones homosexuales, la proctitis suele ser asintomtica. A veces hay prurito, tenesmo y exudado mucopurulento. La faringitis es el resultado de relaciones orogenitales;
con frecuencia es asintomtica, pero puede producir odinofagia, exudado farngeo y linfadenopata cervical; es rara
como nica localizacin de la infeccin. La afectacin ocular
puede ocurrir en adultos por autoinoculacin de microorganismos en el saco conjuntival desde un sitio primario genital;
la forma ms comn de presentacin es como una conjuntivitis purulenta con rpida evolucin a panoftalmitis si no se
instaura un tratamiento precoz11,19. Se ha descrito algn caso
de conjuntivitis gonoccica sin infeccin genital concomitante y de celulitis orbitaria20,21.
Infeccin gonoccica diseminada

Aparece en el 1%-3% de las infecciones gonoccicas y se
produce por diseminacin hematgena del gonococo desde
la infeccin primaria que, en muchos casos, es asintomtica.
Predisponen a la diseminacin el dficit de complemento, el
sexo femenino, la menstruacin, el embarazo y la existencia
de afectacin farngea. La presentacin clsica es con afectacin articular y cutnea (sndrome poliartritis-dermatitis y
artritis sptica). La artritis gonoccica es la artritis infecciosa ms comn en las personas sexualmente activas. Inicial3588
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Fig. 2. Uretritis gonoccica en un paciente con condilomas acuminados e infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
mente suele haber fiebre, poliartralgias aditivas y migratorias

y lesiones cutneas maculopapulosas, pustulosas o nodulares,
muchas veces hemorrgicas, que pueden ser dolorosas y
afectar a las palmas y las plantas. No es rara la tenosinovitis,
sobre todo del tendn de Aquiles. En este estadio se asla el
gonococo en la sangre en la mitad de los casos; tambin se
puede aislar en muestras genitales, del recto y de la faringe.
La gonococia es la infeccin bacteriana que con ms frecuencia produce poliartritis. La poliartritis y las lesiones cutneas pueden
resolverse sin tratamiento, pero aparece monoartritis cuando
la artritis progresa en una articulacin, ms frecuentemente
en las rodillas, los tobillos, las muecas, los codos y las articulaciones de los pies. En este estadio la clnica y el estudio
del lquido sinovial corresponden a una artritis sptica, cuyo
cultivo suele ser positivo; los hemocultivos, en cambio, suelen ser negativos. En las lesiones cutneas, el Gram y el cultivo son positivos en menos del 10% de los casos, pero la tincin con fluorescencia directa de la biopsia muestra
gonococo en un 60% de los casos. Aunque la infeccin local
sea asintomtica, deben tomarse muestras de uretra, endocrvix, faringe y recto11,22.
La endocarditis es una complicacin rara, apareciendo en
el 1%-2% de los pacientes con infeccin gonoccica diseminada; suele tener una presentacin subaguda, afectar a la vlvula artica y es ms frecuente en los varones. Hay sntomas
genitales concomitantes slo en un tercio de los pacientes,
suele asociarse al sndrome poliartritis-dermatitis y ms de la
mitad precisan sustitucin valvular por fallo cardaco congestivo. La mortalidad est en torno al 20%, a pesar del tratamiento mdico-quirrgico apropiado23. Tambin se han
comunicado: meningitis, hepatitis, miocarditis y osteomielitis19,24.
Diagnstico
El diagnstico se establece por identificacin de N. gonorrhoeae en las diferentes muestras (uretra, crvix, faringe, recto,
sangre, lquido articular, conjuntiva, lesiones cutneas)25. La
aparicin de los mtodos moleculares (de deteccin antignica o genmica) ha sido menos espectacular y ha tenido una
evaluacin menos rigurosa que para C. trachomatis. Tienen
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INFECCIONES POR GONOCOCO
un papel menor en el diagnstico debido a que la tincin de

Gram y el cultivo de N. gonorrhoeae tienen buena sensibilidad
y no son caros. Se aconseja emplear diferentes sistemas de
cribado en funcin de la prevalencia de la infeccin entre la
poblacin de estudio: en una poblacin de bajo riesgo las tcnicas moleculares pueden proporcionar falsos positivos; si el
riesgo es elevado, tendran mejor indicacin. Adems, pueden ser una alternativa si el transporte de las muestras no est
asegurado o la toma es difcil; pero no permiten conocer el
patrn de susceptibilidad a los antimicrobianos, por lo que su
generalizacin puede convertirse en un problema en cuanto
al control efectivo de la infeccin. En general, el cultivo tiene menor sensibilidad y las tcnicas moleculares una mayor
especificidad5 (tabla 2).
El diagnstico es sugestivo si existe exudado endocervical o uretral purulento y exposicin sexual con una persona
infectada con N. gonorrhoeae. Es presuntivo en virtud de dos
de los siguientes criterios: diplococos gramnegativos intracelulares en el examen microscpico del exudado uretral en
el hombre o endocervical en la mujer, crecimiento en cultivo de N. gonorrhoeae de uretra (hombre) o endocrvix
(mujer) y/o deteccin de N. gonorrhoeae por un test molecular. El diagnstico definitivo requiere el aislamiento en
cultivo de N. gonorrhoeae de los lugares de exposicin (por
ejemplo: uretra, endocrvix, faringe, conjuntiva, sangre, lquido articular) y confirmacin por tcnicas bioqumicas,
enzimticas, serolgicas o moleculares26. Dado que el cultivo no suele estar disponible antes de las 48 horas, frente a
un caso sugestivo de gonococia est indicada la terapia emprica19.
Tratamiento
Desde un punto de vista histrico, los antimicrobianos utilizados en el tratamiento de las infecciones gonoccicas han
visto comprometida su eficacia debido a la capacidad de N.
gonorrhoeae de desarrollar mecanismos de resistencia. Progresivamente, y en todo el mundo, penicilinas, sulfamidas y
tetraciclinas han dejado de ser de primera eleccin, a favor
de otros nuevos antimicrobianos27. En Espaa, entre 1992 y
1999, ms del 37% de los gonococos aislados eran productores de betalactamasas. Dentro de los no productores, el 70%
presentaban resistencia intermedia a penicilina, y ms del
6% resistencia de alto nivel. En el caso de la tetraciclina, ms
del 54% de las cepas presentaban susceptibilidad intermedia,
y ms del 32% eran resistentes28.
Con respecto a las fluoroquinolonas, N. gonorrhoeae era
muy sensible a ciprofloxacino cuando se introdujo en el tratamiento a finales de la dcada de los 80. Inicialmente, los
casos de resistencia eran espordicos y se relacionaron con
importacin de ciertas zonas, como el sudeste de Asia
(Hong Kong, Filipinas y Japn). Pero la incidencia de cepas
de N. gonorrhoeae resistentes a quinolonas ha aumentado
dramticamente en todo el mundo en los ltimos aos29. En
Londres, el porcentaje de cepas resistentes a fluoroquinolonas se increment de un 0,9% en el ao 2000 a un 7,9% en
el ao 2003. Comparando datos genotpicos y demogrficos
se observ que, en el ao 2000, los aislados resistentes ten-
TABLA 2
Comparacin de los mtodos diagnsticos en las infecciones

gonoccicas5
Mtodo diagnstico
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
Tincin de Gram
Uretra (clnica)
85-98
95-99
Uretra (asintomtico)
45-70
85-87
Endocrvix
45-65
90-99
Uretra (clnica)
94-98
>99
Uretra (asintomtico)
80-85
Cultivo
Endocrvix
80-95
>99
Tcnicas moleculares
90-95
>99
an un nico tipo de secuencia asociada con infeccin importada, mientras que en 2002 y en 2003 los estudios demostraron asociacin con una adquisicin endmica30. En
Espaa, el porcentaje de cepas con susceptibilidad disminuida a ciprofloxacino se estima en torno al 6,5%28. Las fluoroquinolonas no deben ser usadas de forma generalizada en
las infecciones gonoccicas adquiridas en Extremo Oriente,
parte de Medio Oriente, las Islas del Pacfico y partes del
oeste de Europa y Estados Unidos29. En frica y Latinoamrica N. gonorrhoeae contina siendo sensible a fluoroquinolonas31.
Las enfermedades de transmisin sexual son un problema de alcance internacional, por lo que los viajes (turismo
sexual, inmigracin) desempean un papel primordial en la
diseminacin de estas enfermedades, siendo posible la rpida
llegada y el establecimiento de cepas resistentes en zonas
donde no existan. Debido a esta situacin, los antimicrobianos actualmente recomendados como de primera lnea en el
tratamiento de la infeccin gonoccica no complicada son
las cefalosporinas de amplio espectro (cefixima o ceftriaxona)27, 32 (tabla 3).
Pronstico
Con las pautas de tratamiento recomendadas, las tasas de curacin de la gonococia no complicada son de un 97% para
cefixima y un 99% para ceftriaxona. Sin tratamiento, la evolucin natural es hacia la resolucin espontnea y al aclaramiento microbiolgico tras semanas o meses, durante los
cuales existe una sustancial probabilidad de transmisin y de
desarrollar complicaciones27.
Prevencin
La gonorrea representa un ejemplo del fracaso de un tratamiento especfico para erradicar una enfermedad transmisible. El descenso sustancial de la prevalencia de la infeccin
requiere un planteamiento combinado de diagnstico y tratamiento precoces de los afectados, identificacin y tratamiento de las parejas sexuales y fomentar las medidas de salud pblica e informacin (reducir el nmero de parejas
sexuales, uso adecuado del preservativo). Sin un compromiMedicine 2006; 9(55): 3585-3590
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TABLA 3
Tratamiento de las infecciones gonoccicas32

Indicacin
Infeccin gonoccica no complicada de uretra, crvix o recto
Antimicrobiano, va y dosis
Cefixima 400 mg oral, una dosis o ceftriaxona 125 mg IM, una dosis o ciprofloxacino 500 mg
oral, una dosis o ofloxacino 400 mg oral, una dosis o levofloxacino 250 mg oral, una dosis o espectinomicina 2 g IM,
una dosis
Si no se puede descartar infeccin por Chlamydia trachomatis
Azitromicina 1 g oral, una dosis o doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas, 7 das
Parejas sexuales (hasta 60 das antes)
Mismos regmenes
Embarazo
Cefixima o ceftriaxona o espectinomicina + eritromicina o amoxicilina (C. trachomatis)
Infeccin farngea no complicada
Ceftriaxona o ciprofloxacino + azitromicina o doxiciclina (C. trachomatis)
Conjuntivitis
Ceftriaxona 1 g IM, una dosis
Infeccin gonoccica diseminada
Ceftriaxona 1 g IM o IV/24 horas

Alternativas: cefotaxima 1 g IV/8 horas o ceftizoxima 1 g IV/8 horas o ciprofloxacino 400 mg IV/12 horas o ofloxacino
400 mg IV/12 horas o levofloxacino 250 mg IV/24 horas o espectinomicina 2 g IM/12 horas o hasta 24-48 horas del inicio
de mejora, continuar con rgimen oral, completar al menos 7 das con: cefixima 400 mg oral/12 horas o ciprofloxacino
500 mg oral/12 horas o ofloxacino 400 mg oral/12 horas o levofloxacino 500 mg oral/24 horas
Meningitis y endocarditis
Ceftriaxona 1-2 g IV/12 horas (10-14 das y 4 semanas, respectivamente)
Oftalmia neonatorum
Ceftriaxona 25-50 mg/kg IV o IM, una dosis
IM: intramuscular; IV: intravenosa.
so y un esfuerzo continuos, la infeccin gonoccica puede

convertirse en una enfermedad intratable33,34.
Bibliografa

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ACTUALIZACIN
Gripe y viriasis
respiratorias
R. Ortiz de Lejarazu, J.M. Eiros e I. Gracia
Servicio de Microbiologa. Seccin de Virologa. Hospital Clnico
Universitario. Valladolid.
Introduccin
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) representan la
primera causa de morbilidad en el entorno familiar. Se estima que en los pases desarrollados ms de la mitad de las infecciones agudas producidas por virus son de tipo respiratorio, siendo las ms incidentes el resfriado comn y la gripe.
Esta patologa puede afectar a todo el tracto respiratorio,
desde la nasofaringe hasta los alvolos pulmonares, aunque
cada virus respiratorio presenta mayor tropismo por regiones
anatmicas concretas. La mayora son procesos benignos,
salvo en pacientes en edades extremas de la vida (lactantes y
ancianos) o inmunocomprometidos, que pueden evolucionar
a cuadros graves. En los virus que no producen inmunidad
protectora duradera (virus respiratorio sincitial [VRS], virus
parainfluenza, metaneumovirus) la afectacin respiratoria
tiende a afectar al tracto respiratorio inferior y ser ms grave cuanto menor es la edad. Por otra parte, hay otros virus
como el virus del herpes simple en inmunodeprimidos y algunos enterovirus, que pueden producir cuadros respiratorios aunque no de forma habitual (tablas 1 y 2).
Todos los virus respiratorios se eliminan en concentraciones altas por la nasofaringe durante varios das, lo que facilita su transmisin horizontal. Estos virus se propagan
fcilmente por gotitas de Pflgge y ncleos goticulares de
Wells formados al hablar, toser y estornudar. Los virus se
mantienen viables en el aire favorecidos por las condiciones
de humedad relativa y temperatura en las estaciones fras.
Los virus sin envuelta tambin se pueden propagar mediante fmites y superficies recientemente contaminadas por secreciones respiratorias.
Casi todos ellos tienen una distribucin mundial y una
marcada estacionalidad circunscrita a los meses fros del ao,
desde el otoo hasta el inicio de la primavera. La coincidencia estacional de muchos de ellos (gripe, VRS, metaneumovirus, virus parainfluenza y rinovirus) unido a la diversidad
de sntomas producidos por un mismo virus hace difcil el
diagnstico etiolgico basado exclusivamente en el cuadro
clnico (tabla 2).
3820
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PUNTOS CLAVE
Gripe. Los gneros Influenzavirus A y B son los
ms importantes a nivel clnico y epidemiolgico.
Las variaciones en sus antgenos superficiales
(hemaglutinina y neuraminidasa) son las
responsables de las variaciones genticas
mayores (recombinacin genmica) y menores
(mutaciones puntuales) Las variantes mayores son
las responsables de las pandemias humanas. La
morbilidad es ms elevada en nios y
adolescentes, mientras que la mortalidad afecta
fundamentalmente a sujetos ancianos o con
patologa de base. Para la profilaxis se emplean
vacunas con virus inactivados.
Rinovirus. Son los principales agentes
responsables del catarro comn. Hay ms de 100
serotipos diferentes y su infeccin no produce
generalmente inmunidad duradera.
Coronavirus. Son la segunda causa de catarro
comn. El tipo CoV es el responsable del sndrome
respiratorio agudo (SARS).
Virus respiratorio sincitial. Es el principal
patgeno respiratorio en nios pequeos y la
primera causa de bronquiolitis aguda en
lactantes.
Virus parainfluenza. Es la causa ms frecuente de
crup en nios.
Adenovirus. Adems de cuadros respiratorios
afecta tambin a mucosas. Son la causa ms
frecuente de faringoamigdalitis vrica.
Metaneumovirus humano. Virus de reciente
descripcin. Puede afectar tanto al tracto
respiratorio superior como inferior.
Diagnstico de laboratorio. Se pueden emplear
mtodos directos (cultivo, deteccin antignica o
molecular), o indirectos (serologa). El diagnstico
de eleccin lo constituyen los mtodos directos.
Terapia antivrica. Se emplean dos grupos de
frmacos: los que actan sobre la protena M2
(amantadina y rimantadina) y los inhibidores de la
neuraminidasa (zanamivir y oseltamivir). La
ribavirina se ha usado en algunas infecciones por
virus respiratorio sincitial.
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GRIPE Y VIRIASIS RESPIRATORIAS

TABLA 1
Caractersticas biolgicas de los principales virus respiratorios

Virus
Virus de la gripe
cido nucleico*
Tamao
Envoltura
Tipos y subtipos, grupos, serotipos
ARN mc (8 segmentos)
100-120 nm pleomrfico
A (H3N2 y H1N1) y B (mltiples variantes menores)
ARN mc
Grupos A y B (distintos subtipos)
Virus parainfluenza
ARN mc
Tipos 1,2,3, 4A y 4B
Metaneumovirus
ARN mc
Linajes genticos A (A1-A2) y B (B1-B2)
Coronavirus
ARN mc
229E, OC43, SARSCoV, NL63CoV, HKU1CoV
Rinovirus
ARN mc
22-27 nm
100 serotipos
Adenovirus
ADN bc
70-80 nm
No
Grupos A al G (> 50 serotipos)
Enterovirus
ARN mc
22-27 nm
No
Coxackie A (10,21,24) y B2, ECHO (varios serotipos)
Virus del herpes simple
ADN bc
Tipos 1 y 2
*mc: monocatenario; bc: bicatenario.
la gripe B no tienen subtipos ni reservorio animal, su deriva antignica es menor y son slo responsaVirus
Frecuentes
Ocasionales
Raros
bles de brotes estacionales. En la
Rinovirus
Catarro comn
Exacerbacin bronquitis
Neumona (nios)
crnica y asma
actualidad circulan dos linajes disCoronavirus
Catarro comn
Exacerbacin bronquitis
Neumona y bronquiolitis
tintos (B/Hong Kong y B/Victocrnica y asma
SARG
ria). Producen epidemias ms limiVirus respiratorio
Neumona Bronquiolitis
Catarro comn
Neumona
tadas y benignas. Los virus gripales
sincitial
(nios < 2 aos)
(adultos)
(ancianos e inmunodeprimidos)
Virus parainfluenza
Croup
Faringitis
Traqueobronquitis (adultos)
C no causan epidemias ni pandeBronquiolitis
Catarro comn
Infecciones del tracto
mias, la deriva antignica es mnirespiratorio bajo (adultos
Bronquitis (nios < 5 aos)
inmunodeprimidos)
ma y existen variantes que cocircuFaringitis y rinitis
(adolescentes y adultos)
lan3-5.
Metaneumovirus
Similar a VRS en nios
El mecanismo de persistencia
Adenovirus
Catarro comn y faringitis
Brotes de IRA en reclutas
Neumona (nios)
de los virus de la gripe A en la na(nios)
(serotipos 4 y 7)
turaleza est ligado a tres factores:
Infecciones del tracto
respiratorio bajo y neumona
un amplio reservorio aviar, fen(inmunodeprimidos)
menos de variabilidad gentica por
Virus de la gripe A
Sndrome gripal
Neumona (grupos de riesgo) Neumona (personas sanas)
reordenamiento gentico y mutaVirus de la gripe B
Sndrome gripal
Rinitis y faringitis
Neumona
ciones, y posibilidad de salto inteEnterovirus
Enfermedad febril aguda
Rinitis y faringitis
Neumona
indiferenciada (con o sin
respecie6. La variabilidad gentica
componente respiratorio)
en los virus gripales puede afectar a
Gingivoestomatitis (nios)
Traqueitis y neumona
Faringoamigdalitis (adultos) (inmunodeprimidos)
las 10 protenas codificadas por sus
IRA: infecciones respiratorias agudas; SARG: sndrome agudo respiratorio grave; VRS: virus respiratorio sincitial.
8 genes, siendo las ms importantes las de la HA7. Las variaciones
mayores (nuevo subtipo) son responsables de las pandemias y apaGripe
recen por salto directo interespecie o por mezcla de genes y
reordenamiento gentico entre virus animales o humanos al
infectar a un mismo husped8. Las mutaciones puntuales a
Los virus de la gripe pertenecen a la familia Orthomyxoviridae, constituida por virus con simetra helicoidal y una mempartir del subtipo circulante, como consecuencia de la presin inmune al difundir ao tras ao en la poblacin humabrana fosfolipdica en la que hay espculas glucoproteicas de
na (presin selectiva positiva) originan las variantes menores
hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA) (fig. 1) Los gney son la causa de las epidemias estacionales de gripe5,9.
ros Influenzavirus A e Influenzavirus B son los ms importantes clnica y epidemiolgicamente, mientras que el gnero
Desde 1918 slo tres subtipos han establecido linajes estables en seres humanos siendo responsables de las 3 grandes
Influenzavirus C incluye virus con escasa trascendencia en los
pandemias de gripe del siglo XX (H1N1 Gripe espaola,
seres humanos1,2.
El gnero Influenzavirus A incluye todos los subtipos huH2N2 Gripe asitica y H3N2 Gripe Hong Kong). Actualmenmanos y animales de los virus de la gripe A (variantes mayote slo circulan variantes menores de los subtipos H3N2 y
res) y las mltiples variantes menores derivadas de aquellos.
H1N1 (desde 1968 y 1977 respectivamente). En el ao 2002
Los subtipos son las combinaciones de los 16 tipos de HA
se identificaron subtipos H1N2 en Inglaterra y Egipto como
(H1-H16) y los 9 de la NA (N1-N9), todos ellos descritos en
consecuencia del intercambio gentico entre subtipos H3N2
aves (fig. 2). Dichos virus son los causantes de las epidemias
y H1N1 sin trascendencia epidmica debido a la inmunidad
y pandemias ms importantes en seres humanos. Los virus de
preexistente en la poblacin10.
TABLA 2
Principales virus responsables de infecciones respiratorias y cuadros clnicos producidos
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Fig. 1. Estructura de los virus de la gripe.
Tipo de HA
Huspedes
Tipo de NA
Huspedes
H1
Hombre
N1
Hombre, cerdo
H2
Hombre
N2
Hombre, cerdo
H3
Hombre
N3
N4
H4
H5
N5
Hombre*
N6
H6
Hombre*
H7
Hombre*
N8
H8
H9
N7
Hombre*
N9
H10-16
Fig. 2. Ecologa antignica de los virus de la gripe A. *Sin transmisin interhumana. HA: hemaglutinina; NA:
neuraminidasa.
Patogenia y determinantes de patogenicidad

Los virus de la gripe humana tienen afinidad por receptores
mucoproteicos de las clulas del epitelio columnar respiratorio. El virus difunde desde la faringe por contigidad, ocasionando un proceso inflamatorio con necrosis del epitelio
ciliado del tracto respiratorio superior, pudiendo afectar a
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bronquios, bronquiolos y alvolos.

La replicacin es alta en las 48-72
horas siguientes y se prolonga hasta 9 das en nios. En el proceso se
produce una estimulacin de diversas citocinas e interferones que desempean un papel importante en
el curso y evolucin de la infeccin
gripal10.
La HA es el principal determinante de virulencia y debe activarse para infectar a las clulas diana.
La activacin proteoltica de la HA
tiene lugar durante la maduracin
del virus (proteolisis postraslacional) (fig. 3). La elevada virulencia
de algunas cepas aviares (H5 y H7)
est asociada a la insercin de mltiples aminocidos bsicos prximos al sitio de escisin proteoltica
de la HA. Dicha caracterstica facilita la escisin por enzimas de distinta ubicuidad, dotando al virus de
patogenicidad para tejidos distintos
al respiratorio (rin, corazn, sistema nervioso central [SNC]) lo
que ayuda a explicar su mayor virulencia11,12. La capacidad de franquear la barrera interespecie est
ligada a la afinidad por receptores
tipo Neu 2,3 (virus aviares) o
Neu 2,6 (virus humanos) localizados respectivamente en los epitelios digestivo y respiratorio de aves
y seres humanos8. Por otra parte, la
eficaz replicacin del virus en clulas de origen aviar o mamfero se
asocia a la mutacin 627Lys en la
protena PB213.
Los determinantes sealados
son factores necesarios pero no suficientes para explicar el complejo
problema de la patogenicidad de
los virus gripales. En los subtipos
H5N1 aviares actuales se ha observado una resistencia a los mecanismos de inmunidad innata asociada
a la presencia de cido glutmico
en la posicin 92 de la protena
NS114-16. La patogenicidad es polignica e intervienen los ocho segmentos genmicos del virus.
El sndrome gripal es el cuadro ms frecuente producido por
los virus gripales A y B. El virus C produce cuadros ms banales de vas altas4,10. El cuadro clnico consiste en fiebre, ce-
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pueden persistir hasta dos semanas. Las cepas ms virulentas son

las A (H3N2) seguidas de las B,
siendo las A (H1N1) las menos virulentas.
Fig. 3. Hemaglutinina del virus de la gripe.
falea, malestar general y sntomas respiratorios. La sintomatologa vara en funcin de la edad, hbitos de la persona (tabaquismo), procesos gripales previos, virulencia de las cepas
y patologa subyacente. La infeccin gripal puede producir
tambin infecciones subclnicas y formas leves semejantes al
resfriado comn, bronquitis aguda y faringitis. Las tasas de
morbilidad ms elevadas se dan en nios y adolescentes,
mientras que la mortalidad afecta fundamentalmente en sujetos mayores de 65 aos o personas con patologa crnica
subyacente.
Gripe en adultos
La gripe se caracteriza por un comienzo brusco tras un perodo de incubacin de 24-72 horas que permite a menudo
identificar la fuente de contagio entre los contactos. El enfermo comienza con sensacin distrmica y escalofros que
normalmente lo obligan a encamarse. La fiebre es de 38395 C y en un 20% de los casos llega hasta de 40-41 C. Su
duracin es de unos 3,5 das (rango entre 1 y 8 das), observndose a veces una curva bifsica febril tras una breve remisin. La cefalea es posterior al inicio de la fiebre y las mialgias afectan principalmente a la espalda y los miembros. La
tos no es productiva y se acompaa de congestin nasal, y raramente afona o dolor retroesternal. La participacin bronquial se evidencia en el 10% de los pacientes con roncus y sibilancias. En ancianos, la fiebre es rara y se manifiesta por un
cuadro catarral en el 80% de los casos acompaado de postracin e intensa astenia17.
La afectacin digestiva aparece en el 2-3% de los casos
con vmitos y estreimiento, siendo raros los dolores abdominales y la diarrea. Otros sntomas son: sensacin de quemazn ocular, dolor retroorbital, lagrimeo y fotofobia. En
el 10-15% de los casos se palpan adenopatas cervicales pequeas, rodaderas y blandas. El cuadro es generalmente autolimitado y dura entre 3 y 5 das, aunque la astenia y la tos
Gripe en nios
La gripe en nios y adolescentes
ocasiona fiebre ms alta que en los
adultos. Los neonatos a menudo
presentan rechazo del alimento,
apnea y cuadros respiratorios semejantes al crup y la bronquiolitis.
En lactantes menores de 6 meses
aparecen abdominalgias, vmitos
y diarrea. Casi la mitad de los nios menores de 4 aos presentan
somnolencia y letargia, y en el
20% de los nios hospitalizados
con esta edad se observan cuadros
convulsivos y una mayor incidencia de otitis media (4-5%). El sndrome sistmico gripal puede ser
especialmente intenso y debilitante en nios pequeos, encontrndose la CPK elevada y la
GOT discretamente elevada como consecuencia de la afectacin muscular.
Gripe en grupos de riesgo
La gripe en pacientes con enfermedades de base produce
descompensaciones e incremento de la mortalidad. En enfermos cardiopulmonares, la gripe aumenta el riesgo de isquemia e infarto de miocardio. En los perodos epidmicos
la mortalidad en los pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) pueden aumentar hasta un
50%. En diabticos, el riesgo de neumona asociada a gripe
es 1,7 veces mayor que en la poblacin general. La combinacin de neumona gripal y diabetes es especialmente grave y produce una importante mortalidad. La infeccin gripal puede producir una reagudizacin del asma y el
agravamiento de la fibrosis qustica. La gripe puede ser causa de infecciones nosocomiales en instituciones cerradas. La
edad y la institucionalizacin son factores determinantes,
siendo los internados en residencias geritricas un grupo especialmente vulnerable, y en menor medida los sujetos en
centros de internamiento psiquitrico, hospicios y cuarteles4,17,18.
Los pacientes inmunodeprimidos tienen una mayor persistencia y excrecin del virus, y sufren con mayor frecuencia
neumona vrica primaria. En trasplantados la mortalidad se
asocia con el grado de neutropenia. No se ha demostrado un
mayor riesgo de rechazo en receptores de trasplante de rgano slido. En pacientes con sida o infeccin por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) avanzada se ha comunicado una mayor duracin del proceso, afectacin respiratoria ms llamativa y curso ms prolongado. En embarazadas
se ha comprobado una mayor incidencia de complicaciones
entre el segundo y el tercer trimestre de la gestacin, pero no
se ha asociado con malformaciones congnitas.
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Complicaciones de la gripe
Las complicaciones de la gripe se presentan en todas las edades, pero son ms frecuentes en personas con patologas crnicas subyacentes, inmunosupresin o edad avanzada. Algunas, como el sndrome de Reye, se presentan exclusivamente
en nios y jvenes. Las complicaciones ms frecuentes son
las respiratorias; entre las no respiratorias se incluyen manifestaciones cardiovasculares, musculares, nerviosas, renales,
endocrinas, gastrointestinales y hemticas. En nios las complicaciones ms frecuentes son: otitis media, laringotraqueitis, traqueobronquitis y bronquiolitis18,19.
Neumona. La neumona es la complicacin respiratoria ms
frecuente y est asociada a pacientes naive para el virus gripal
y edad avanzada. La neumona puede presentarse como neumona gripal primaria, neumona bacteriana secundaria o
neumona mixta, vrica y bacteriana. La ms grave es la neumona primaria vrica, ms frecuente con los virus A. La radiografa de trax muestra infiltrados bilaterales difusos de localizacin peribronquial sin consolidacin. El deterioro de la
funcin pulmonar y del enfermo es rpido, y la mortalidad
muy elevada, con una media de supervivencia inferior a la semana. La neumona secundaria bacteriana se debe a la sobreinfeccin por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Staphylococcus aureus y ocurre tras una aparente
remisin de la sintomatologa, de 11-14 das despus del inicio del sndrome gripal. La forma bronconeumnica es la ms
frecuente y grave, y ha sido responsable de ms del 80% de
las muertes ocurridas durante las pandemias. A veces se producen neumonas mixtas vricas y bacterianas, generalmente
en pacientes con patologa crnica. Se han descrito cuadros
de empiema, absceso pulmonar, neumotrax y enfisemas secundarios a gripe con una incidencia inferior al 0,1%.
Complicaciones cardacas. Las complicaciones cardacas
transitorias (24 horas) como alteraciones del electrocardiograma (ECG) (inversin de T, elevacin de ST, ritmo nodal) se
han documentado hasta en un 80% de los casos hospitalizados
por gripe y un 40% en el resto. Ocasionalmente pueden persistir meses o aos, y unidas a alteraciones previas subyacentes
ser causa de arritmia grave o cardiomiopata congestiva.
Sndrome de Reye. El sndrome de Reye es una encefalopata con degeneracin heptica grasa que ocurre en la infancia
(2 a 15 aos) y cursa con alta mortalidad (10-40%). Asociado a
diversas infecciones vricas, sobre todo varicela, se presenta
como una complicacin de la gripe B y en menor medida de la
gripe A. Su incidencia se estima en 0,3-0,8 por 100.000 casos
en menores de 18 aos, existiendo formas leves ms frecuentes. Otras complicaciones raras son la encefalitis, encefalopata,
sndrome de Guillain-Barr, miositis, fracaso renal, sndrome
de coagulacin intravascular y sndrome hemofagoctico.
Profilaxis de la gripe y otras viriasis

respiratorias
A excepcin de los virus de la gripe, para los dems virus no
existe vacuna, y las especiales caractersticas de los virus im3824
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plicados o su patogenia hacen difcil o lejana la posibilidad de

disponer de una vacuna. La profilaxis de exposicin es poco
eficaz, ya que resulta muy difcil evitar el contagio y la difusin de estas infecciones. No obstante, se pueden tomar ciertas medidas, principalmente en instituciones cerradas (uso de
mascarillas, aislamiento areo de casos, restriccin de la circulacin de personas, etc.) que disminuyen la influencia del
factor de agregacin durante las epidemias de gripe y otras
viriasis respiratorias especialmente graves (sndrome agudo
respiratorio grave [SARG], gripe aviar, etc.).
Tipos de vacunas de gripe
Las vacunas antigripales ms utilizadas emplean virus inactivados. stas pueden ser de virus enteros, virus fraccionados
(contienen HA, NA, parte de la nucleoprotena y la protena
interna M) y vacunas de subunidades de HA y NA (fraccionadas y purificadas). As mismo, las vacunas pueden incorporar
adyuvantes (MF59) que potencian la respuesta inmune, especialmente en poblacin anciana20 y vacunas virosomales (liposomas que asemejan la estructura del virus y en los que en su
interior estn adheridas subunidades vricas). Las normas internacionales establecen que la vacuna debe contener al menos
15 g de la HA de cada uno de los virus incluidos en ella19.
Las vacunas con virus atenuados constituyen una perspectiva ms prometedora, ya que pueden mejorar los resultados obtenidos con las de virus inactivados. Su administracin provoca una infeccin inaparente o subclnica que
induce una inmunidad semejante a la natural. La administracin por va nasal induce una inmunidad sistmica y local
con produccin de IgA secretora, esencial en la gripe. Por ltimo, la dosis necesaria puede ser pequea y su administracin muy cmoda.
La composicin de las vacunas de gripe tiene que adaptarse forzosamente a la variacin del virus. Existe una red de
114 centros de gripe repartidos en 83 pases para poder anticipar de forma racional la variacin antignica de la HA; aspecto fundamental para la fabricacin de vacunas que tardan
en elaborarse entre 6 y 8 meses. La aparicin de un virus
pandmico con una variacin gentica importante al inicio
de la onda hace que los mtodos de gentica inversa, la sustitucin de clulas por huevos y el uso de adyuvantes deban
ser tenidos en cuenta para agilizar los procesos de produccin de vacuna21.
Estrategias e indicaciones de vacunacin
La vacunacin anual con vacuna trivalente inactivada (AH3,
AH1 y B) antes de la temporada gripal es la estrategia habitual. En el caso de una pandemia de gripe la estrategia comportara el uso de una vacuna inactivada monovalente (cepa
pandmica) y una vacunacin amplia de la poblacin si se
dispusiera de dosis suficientes o si no, la asuncin de prioridades basadas en criterios sanitarios y sociales.
Las indicaciones de vacunacin antigripal figuran en la tabla
3. Recientemente, los episodios de gripe aviar y animal han
aconsejado la vacunacin gripal de cuidadores y veterinarios
para prevenir la gripe estacional y evitar la emergencia de
subtipos nuevos por infecciones dobles.
La eficacia de la vacuna depende fundamentalmente de la
homologa entre las cepas vacunales y las epidmicas, la edad
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e inmunocompetencia de los vacunados. En adultos sanos se

cifra entre el 80-90%, siendo ms variable e inferior en ancianos. La vacunacin en los grupos de riesgo reduce la hospitalizacin y complicaciones, especialmente la neumona.
TABLA 3
Administracin y contraindicaciones
En adultos se recomienda una sola dosis de 0,5 ml por va intramuscular o subcutnea profunda. En la primovacunacin
de nios de 6 meses a 8 aos se recomiendan 2 dosis por va
intramuscular separadas por un intervalo de 4 semanas. En
nios de 6 a 35 meses la dosis debe ser de 0,25 ml. Se requieren tres semanas para estar protegido. Las contraindicaciones son las de aplicacin general para cualquier vacuna y
la hipersensibilidad a las protenas del huevo. El sndrome de
Guillain-Barr es la nica complicacin grave tras la administracin de la vacuna antigripal.
Residentes en centros geritricos y sujetos institucionalizados con problemas

mdicos crnicos
Rinovirus
Indicaciones principales de vacunacin frente a la gripe

Personas con riesgo elevado de padecer complicaciones
Adultos y nios con alteraciones crnicas pulmonares o cardiovasculares, incluidos
nios con asma
Adultos y nios que precisan tratamiento regular u hospitalizacin en el ao anterior

por enfermedades metablicas (diabetes mellitus), disfuncin renal,
hemoglobinopatas o inmunosupresin (incluida por medicamentos)
Nios y jvenes (6 meses a 18 aos) con tratamiento prolongado con cido acetilsaliclico y riesgo de desarrollar un sndrome de Reye tras un proceso gripal
Personas de 65 o ms aos de edad
Personas que pueden transmitir la gripe a personas con alto riesgo
Mdicos y personal sanitario destinado a cuidados hospitalarios y ambulatorios de
los pacientes, especialmente los de unidades de crticos
Empleados que prestan atencin a pacientes o residentes de instituciones geritricas
o de crnicos
Cualquier persona que provea de cuidados a personas de alto riesgo (personal
sanitario visitador, trabajadores sociales, trabajadores voluntarios)
Miembros del ncleo familiar (incluidos nios) que convivan con personas de alto
riego
Son virus de la familia Picornaviridae. Se replican slo a

33-34 C, factor que limita su patogenia a la rinofaringe. Los
(bronquitis, asma, etc.). Ocasionalmente se pueden afectar
ms de 100 tipos antignicos no producen inmunidad cruzalas vas respiratorias inferiores, dando lugar a bronquitis,
da entre ellos (tabla 1). Por carecer de envoltura tienen cierbronquiolitis e incluso bronconeumonas, aunque estas ltita resistencia ambiental. La infeccin puede transmitirse por
mas son muy raras en sujetos sin patologa de base.
los dedos contaminados de secreciones nasales y contacto
En general, circulan muchos serotipos simultneamente,
con superficies y fmites. La va nasofarngea y conjuntival
sin que predominen unos sobre otros. La mayora de los
requieren un inculo mnimo, mientras que para la orofarnadultos tienen anticuerpos neutralizantes frente a varios segea debe ser mayor.
rotipos que no producen siempre inmunidad duradera, por lo
Los rinovirus son los principales responsables del resfriaque no es excepcional la reinfeccin por el mismo serotipo.
do comn (15-40%), cuadro benigno, pero de gran repercuLas medidas preventivas ms eficaces para evitar la transmisin econmica y social. La mayor afectacin se produce en
sin son el lavado de manos y la desinfeccin de superficies.
lactantes y nios pequeos, aunque
los adultos pueden sufrir hasta 6
episodios al ao (tablas 2 y 4). El
TABLA 4
catarro comn puede observarse
Etiologa de los principales sndromes respiratorios vricos en poblacin infantil y adulta
durante todo el ao, pero es ms
Poblacin
Sndrome
Frecuente
Ocasional
frecuente en los meses de transiInfantil
Catarro,
rinitis,
faringitis
Rinovirus
Parainfluenza
2y4
cin del verano al otoo (septiemCoronavirus
Enterovirus
bre) y de la primavera al verano
Parainfluenza 1, 2, 3, 4A y 4B (> 7 aos) Virus de la gripe B
(mayo). El perodo de incubacin
Adenovirus 1, 2, 3 y 5
de la infeccin por rinovirus es de
VRS A y B (> 5 aos)
1-4 das, coincidiendo el inicio de
Fiebre faringoconjuntival Adenovirus 3 y 7
Adenovirus 1, 2 y 5
los sntomas con la eliminacin del
Faringoamigdalitis
Virus de la gripe A y B
virus. El catarro comn comienza
Laringotraqueitis, crup
Parainfluenza 1, 2 y 3
Virus de la gripe A Enterovirus
con rinorrea, estornudos y congesBronquitis
Parainfluenza 1 y 3
tin nasal. Es frecuente el dolor de
VRS
garganta, siendo en algunos casos
Bronquiolitis
VRS
el primer sntoma. Son raros el maParainfluenza 1, 2 y 3
lestar general, la cefalea y la fiebre.
Neumona
VRS
Adenovirus 1, 3 y 7
La secrecin nasal se va haciendo
Parainfluenza 1 y 3
Enterovirus
purulenta, no significando forzosaVirus de la gripe A y B
mente un signo de infeccin bacteAdulta
Catarro, rinitis, faringitis Rinovirus
Parainfluenza 1 y 3
riana secundaria. El cuadro se reCoronavirus
VRS A y B
suelve espontneamente en 4-9 das
Faringoamigdalitis
Adenovirus 3, 4, 7, 14 y 21
sin secuelas. Las complicaciones
Bronquitis
Rinovirus
Parainfluenza 1 y 3
VRS A y B
ms importantes incluyen otitis, siNeumona
Virus de la gripe A y B
Adenovirus 4 y 7
nusitis bacterianas secundarias o
VRS: virus respiratorio sincitial.
reactivacin de procesos crnicos
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Coronavirus
Son virus de la familia Coronaviridae, con una envoltura provista de proyecciones en palillo de tambor que les confiere
aspecto de corona solar. Son la segunda causa de catarro
comn (10-20%) tras los rinovirus. Las infecciones ocurren
principalmente a finales del otoo, invierno y comienzo de la
primavera, cuando los rinovirus son menos frecuentes. La
sintomatologa es similar a la producida por rinovirus, aunque el perodo de incubacin es ms largo y la duracin de
los sntomas ms corta. Causa neumona en lactantes, casos
de IRA en reclutas y reagudizacin de la bronquitis crnica.
Desde el ao 2002 se han descubierto tres nuevos tipos de
coronavirus: CoV asociado al SARG, CoV-NL63 en 2004 y
CoV-HKU1 en 2005 (tabla1).
El SARG, definido como una neumona atpica, apareci
a finales del ao 2002 en distintas regiones de China, como
consecuencia del salto desde un reservorio animal en civetas.
Se extendi a Hong Kong y por viajes internacionales a Vietnam, Singapur y Canad. El SARG comienza como un sndrome gripal con fiebre, mialgias y cefalea. Posteriormente
aparece tos no productiva, disnea y diarrea acuosa con sangre y moco. La disnea puede agravarse y requerir ingreso en
la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). En nios y ancianos se produce un cuadro atpico sin fiebre. stos ltimos
pueden desarrollar una neumona bacteriana secundaria. En
la radiografa de trax se observa una consolidacin unilateral que progresa a mltiples lesiones. La mayora de los casos de SARG se describieron en personas adultas, con un perodo de incubacin de 2-10 das y una mortalidad global del
10% sobre ms de 8.000 casos22.

El VRS pertenece a la familia Paramyxoviridae, subfamilia
Pneumovirinae, gnero neumovirus, cuya replicacin da lugar
a la fusin de las clulas vecinas, formndose grandes sincitios multinucleados. Se han caracterizado dos subtipos: VRS
A y VRS B (tabla 1). Su distribucin es mundial, dando lugar
a epidemias anuales que aparecen al final del otoo, en
invierno y primavera. Se transmite principalmente por contactos con dedos o fmites recientemente contaminados a
travs de la conjuntiva y ventanas nasales, siendo la diseminacin por aerosoles al toser o estornudar menos eficiente.
El virus se multiplica en las clulas epiteliales de la mucosa
nasal, faringe y a veces laringe, pudiendo afectar a la trquea,
bronquios, bronquiolos y alvolos.
Es el principal patgeno respiratorio en nios pequeos y
la primera causa de bronquiolitis aguda en lactantes. En estos
ltimos se observa un pico de incidencia entre los 2-3 meses
de edad, sobre todo en guarderas. Es responsable de entre
el 25-40% de los ingresos hospitalarios por infecciones respiratorias inferiores en lactantes y nios pequeos. El espectro de infecciones respiratorias causadas por el VRS es
amplio. En lactantes el 25-40% de las infecciones afectan a
las vas respiratorias inferiores y consisten en neumona,
bronquiolitis y traqueobronquitis (tabla 4). La infeccin respiratoria de vas altas suele preceder a la aparicin de bron3826
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quiolitis aguda. Los sntomas principales son fiebre y disnea

que progresa con rapidez debido a la obstruccin de los
bronquiolos, produciendo tiraje y retraccin intercostal y
supraesternal al respirar, con hipoxia y cianosis asociada. El
lactante se vuelve inquieto e irritable a medida que aumenta la hipoxia, debido a que el paso del aire est muy limitado y los pulmones hiperdistendidos. Una complicacin frecuente es la otitis media. En el adulto, los sntomas ms
habituales de la infeccin por VRS son los del catarro comn. Tambin pueden exacerbarse procesos asmticos y
EPOC. En personas de edad avanzada o imunodeprimidos
puede ser causa de neumona con importante morbimortalidad, y su diagnstico debe ser activamente sospechado y
buscado23,24. La rivabirina es eficaz para el tratamiento de
VRS
Virus parainfluenza
Los cuatro serotipos del virus parainfluenza se clasifican
dentro de la familia Paramyxoviridae, subfamilia Paramyxovirinae, gneros Respirovirus (parainfluenza 1 y 3) y Rubulavirus
(2, 4A y 4B) (tabla 1). Los serotipos 1 y 2 tienden a alternarse anualmente produciendo epidemias en otoo. El serotipo
3 suele ser prevalerte a lo largo de todo el ao, destacando su
capacidad para producir brotes en instituciones. Los serotipos 4A y 4B son menos frecuentes.
La infeccin se produce precozmente en la infancia, de
manera que el 90% de los nios de 7-8 aos tienen anticuerpos frente a los serotipos 1, 2 y 3. Los virus parainfluenza
ocupan el segundo lugar tras el VRS en la etiologa de infecciones respiratorias inferiores en nios pequeos. En adultos
representa menos del 5% de las infecciones respiratorias,
ocasionando cuadros generalmente leves.
El virus parainfluenza 1 es la causa ms frecuente en nios de laringotraqueobronquitis o crup. El serotipo 2 produce una enfermedad similar, pero generalmente menos grave. El serotipo 3 es causa importante de bronquiolitis y
neumona en el lactante (tabla 4); mientras que la enfermedad por el tipo 4 suele ser leve. Los nios pueden presentar
un cuadro catarral afebril, con coriza, dolor farngeo, ronquera y tos, que puede ser de tipo crup. La laringotraqueobronquitis grave cursa con fiebre persistente y empeoran los
sntomas respiratorios y el dolor de garganta. Aparece una
tos metlica o perruna que evoluciona hasta un franco estridor. Puede progresar y aparecer una obstruccin progresiva
de las vas respiratorias con hipoxia. Si se desarrollan bronquiolitis o neumona puede haber tos progresiva con aumento de la expectoracin acompaada de sibilancias, taquipnea
y tiraje intercostal. En inmunodeprimidos, la infeccin es
ms grave y prolongada. Al igual que en la infeccin por
otros paramyxovirus, las reinfecciones son frecuentes y su
gravedad disminuye segn aumenta la edad.
Adenovirus
Pertenecen a la familia Adenoviridae, gnero Mastadenovirus.
Existen grupos del A al F con 51 serotipos que tienen una
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considerable estabilidad ambiental lo que facilita su transmisin. Los ms comunes son los serotipos del 1 al 8, 11, 21,
35, 37 y 40; pudiendo causar brotes los serotipos 3, 4, 7, 14
y 21. Poseen especial afinidad por la faringe, siendo los responsables ms frecuentes de faringoamigdalitis vrica. Afectan a todos los grupos de edad con una incidencia mxima
entre los 6-12 meses, siendo en nios en edad escolar el 50%
de las infecciones asintomticas. Se presenta a lo largo de
todo el ao. El perodo de incubacin es amplio (2-14 das).
Adems de los sntomas respiratorios producen queratoconjuntivitis, cistitis hemorrgica y gastroenteritis. Causan brotes localizados de IRA en invierno y primavera, y brotes de
fiebre faringoconjuntival asociada a piscinas en verano (serotipos 3, 4, 5, 6, 7 y 14). Tambin en su forma epidmica (tabla 4) se les ha relacionado con IRA en reclutas (serotipos 4
y 7). La infeccin respiratoria superior cursa con faringitis,
fiebre, amigdalitis y diarrea, sobre todo en nios pequeos.
En los cuadros respiratorios inferiores aparece fiebre, afectacin de vas altas, bronquitis, bronquiolitis y neumona, que
puede ser ms grave en nios que en adultos y se debe frecuentemente al serotipo 3.
Metaneumovirus humano
Perteneciente a la familia Paramyxoviridae, subfamilia Pneumovirinae, gnero Metaneumovirus. Es un virus de reciente
descripcin, por lo que todava no se conoce bien su patogenia, epidemiologa y los cuadros clnicos en los que est implicado. Se han identificado dos linajes genticos A y B, subdividindose cada uno de ellos en dos grupos (A1-A2 y
B1-B2). Es un virus de distribucin mundial. Casi un 100%
de anticuerpos frente al metaneumovirus humano (MNVh)
se detectan en los sujetos mayores de 10 aos, lo que parece
indicar que este virus lleva circulando al menos 50 aos en la
poblacin.
El MNVh es un virus que puede causar desde una infeccin respiratoria alta inespecfica autolimitada en nios y
adultos sanos, hasta cuadros de bronquiolitis y traqueobronquitis en nios de corta edad, as como bronquitis y neumona potencialmente grave en mayores de 65 aos e inmunodeprimidos. Los sntomas son similares a los producidos por
el VRS: tos no productiva, congestin nasal, otitis media,
bronquiolitis y neumona (tabla 2). La infeccin afecta principalmente a los nios menores de 5 aos, pudiendo existir
reinfecciones. Se ha asociado la infeccin por MNVh con la
reactividad bronquial.
Diagnstico de laboratorio de gripe

y viriasis respiratorias
La gripe puede ser diagnosticada clnicamente cuando existe
evidencia epidmica confirmada por el laboratorio. Sin embargo, el diagnstico virolgico de un cuadro respiratorio se
debe hacer extensivo para el resto de virus respiratorios, sobre todo en los casos graves o complicados, pacientes hospitalizados, sujetos inmunodeprimidos y porque en ocasiones
puede haber coinfecciones.
Recogida de muestras
Las muestras deben recogerse preferentemente en los tres
primeros das tras el inicio de los sntomas (virus de la gripe).
En otros virus y cuando se trate de nios pueden recogerse
muestras en la primera semana. Se recomiendan frotis farngeos o nasofarngeos, aspirados nasofarngeos y lavados nasales, estos ltimos de especial utilidad en nios. Los lavados
broncoalveolares y aspirados traqueales se realizarn preferentemente en los procesos de vas inferiores de adultos. El
transporte de las muestras debe hacerse utilizando cualquier
medio de calidad utilizado en virologa. Los frotis pueden
conservarse a 4 C hasta 24 horas en la mayora de los casos.
Diagnstico directo
El diagnstico de eleccin es el diagnstico directo. Entre los
mtodos de diagnstico directo cabe distinguir aquellos que
permiten la recuperacin posterior viable del virus (cultivo) y
otros que no permiten su recuperacin (deteccin antignica
o molecular). Una combinacin de ambos que se adapte al laboratorio y la clnica es la mejor opcin. Para el aislamiento
vrico se emplean el cultivo celular clsico o el cultivo rpido
por centrifugacin/cultivo (shell vial). Este ltimo permite el
aislamiento en 24-48 horas, con ligera merma de sensibilidad.
El cultivo mixto de clulas (MDCK, Vero, Hep2) permite el
crecimiento de varios virus respiratorios, ampliando el repertorio diagnstico a un coste aceptable.
Las tcnicas de inmunofluorescencia (IF), enzimoinmunoanlisis (EIA) e inmunocromatografa capilar (ICC) son
mtodos rpidos de diagnstico. Algunos (EIA, ICC) permiten el diagnstico a la cabecera del enfermo y sirven para instaurar un tratamiento precoz o medidas de profilaxis urgentes. Pueden constituir una primera lnea de diagnstico, pero
no sustituir al cultivo. La calidad de la muestra influye decisivamente en la sensibilidad (65-80%) de los mtodos rpidos, sobre todo para la IF, que precisa de clulas morfolgicamente conservadas; por ello es ms adecuado el lavado
nasofarngeo que el frotis. Las tcnicas de amplificacin genmica (RT-PCR) ofrecen distintas alternativas. Se han ensayado PCR multiplex que permiten el diagnstico de virus
gripales y otros virus respiratorios con adaptaciones a la metodologa en tiempo real25.
Diagnstico indirecto (serolgico)

Es de escasa utilidad para el diagnstico y manejo de casos
clnicos de gripe y viriasis respiratorias. Se basa en la seroconversin (aumento de 4 veces el ttulo) entre el suero al
inicio de los sntomas y 10-12 das despus. La fijacin de
complemento es poco sensible, sobre todo en las seroconversiones, especialmente en lactantes menores de 4 meses.
Por esta razn, ttulos superiores o iguales a 1/64 pueden ser
significativos en gripe y superiores a 1/128 para otros virus
respiratorios. La inhibicin de la hemaglutinacin es especfica de subtipo y variante gripal y se utiliza principalmente
para seroepidemiologa y respuesta vacunal. Algunos EIA e
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IF indirectas para otros virus (SARScoV), y otros que detectan muy irregularmente la produccin de IgM frente a algunos virus respiratorios no tienen un uso rutinario.
Terapia antivrica especfica

En la gripe y las viriasis respiratorias altas no complicadas es
suficiente el tratamiento sintomtico: administracin de antitrmicos y analgsicos, y reposo en la mayora de los casos.
El cido acetil-saliclico debe evitarse en nios por su asociacin con el sndrome de Reye y los antibiticos se reservan
para las complicaciones bacterianas. Los casos leves de crup
se tratan con humidificacin del aire con vaporizadores y los
casos ms graves con ventilacin. En las viriasis respiratorias
bajas (bronquiolitis, bronconeumona y neumona) de nios
pequeos y lactantes, el tratamiento consiste en aspiracin
de las secreciones, administracin de oxgeno humidificado y
broncodilatadores. Los corticoides pueden precisarse en los
episodios agudos de crup o laringitis estridulosa. En la hipoxia intensa pueden ser necesarias la intubacin y la ventilacin asistida. En las bronquiolitis por VRS del lactantes es
eficaz el tratamiento mediante aerosol de ribavirina durante
3-6 das; la necesidad de tienda y dispositivos especiales complican su uso en la prctica clnica rutinaria.
Amantadina y rimantadina
Son aminas cclicas sintticas que bloquean el canal inico de
la M2 (fig. 1) de los virus gripales. Slo son activas frente a
los virus A, ya que los B poseen una protena distinta. La estrecha franja entre dosis teraputica y efectos secundarios explica su limitado uso teraputico. La pauta en adultos sanos
es de 100 mg/12 h durante 3-5 das. En hemodializados o enfermos renales hay que ajustar las dosis en funcin del aclaramiento renal o pautar das alternos. Se han descrito efectos
secundarios sobre el SNC y aparicin de resistencia cruzada
para ambos antivricos en el curso del tratamiento.
Zanamivir y oseltamivir
Son inhibidores de la NA (INA) activos frente a los virus gripales A y B, incluidos virus aviares. Inhiben y bloquean especficamente los sitios activos de la NA impidiendo la liberacin
y difusin de nuevos virus desde la clula infectada. El zanamivir se administra por va inhalatoria dos veces al da durante 5 das. Debe comenzar a administrarse en las primeras
24 horas del inicio de la sintomatologa. En profilaxis se recomienda una inhalacin diaria. Dada su nula absorcin no hay
necesidad de reducir la dosis en enfermos renales. Su uso est
indicado en adultos con buen nivel de conciencia y adolescentes mayores de 12 aos. Reduce las complicaciones y la duracin de la gripe entre 1-3 das. El oseltamivir es un INA de administracin oral que tras su absorcin se metaboliza a
oseltamivir-carboxilato. Se elimina por filtracin glomerular
y secrecin tubular, y tiene una biodisponibilidad del 80%.
La pauta es de 75 mg dos veces al da durante 5 das. En pro3828
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filaxis se emplea una sola dosis diaria. Hay que ajustar la dosis
en pacientes con aclaramientos de creatinina inferiores a
30 ml/min. Ninguno de los INA tiene accin sobre el citocromo p450 y no hay descritas interacciones con otros antivricos.
La profilaxis con antivricos puede ser una alternativa a la
vacunacin en las personas con contraindicacin para vacunarse por inmunodeficiencia grave, con importantes factores
de riesgo o en instituciones cerradas sin adecuada cobertura
vacunal26. Pueden ser la nica alternativa al inicio de una
onda pandmica.
Potencial pandmico del virus H5N1

Las caractersticas que definen la aparicin de un virus de la
gripe con potencial pandmico son: emergencia de un subtipo
nuevo (H distinta), capacidad para infectar a humanos y transmisin eficaz y continua de persona a persona. En el salto de
especie de un virus animal de la gripe A a seres humanos intervienen distintos factores. En general, los virus de linajes humanos muestran afinidad por receptores de tipo Neu 2,6
mientras que los linajes aviares son Neu 2,3 y su localizacin
anatmica es distinta. Sin embargo, por s solos no explican la
aparente dificultad de salto de barrera gentica. Otros genes
internos del complejo polimerasa (PB1, PB2, PA) intervienen
en la eficaz replicacin del virus en clulas no aviares13. La
Gripe espaola (H1N1) caus una mortalidad muy elevada en
jvenes durante la primera onda epidmica, no suficientemente explicada por las caractersticas del virus, o la exagerada respuesta inflamatoria de los afectados, y dicho virus posea toda
su constelacin genmica de origen aviar3,7,13. El peligro de
aparicin de una cepa pandmica del subtipo H5N1 reside en
la posible adaptacin humana del virus o el riesgo de reordenamiento por coincidencia entre casos de gripe humana y
aviar en el mbito rural asitico en el que hay un contacto muy
estrecho entre personas y animales6,9.
En 1997 se produjo en Hong Kong un brote de gripe
aviar por un subtipo de gripe A H5N1 del que se registraron
18 casos en humanos, seis de ellos mortales, saldndose aquel
episodio con el sacrificio masivo de aves de corral del mercado de Hong Kong tras exhaustivos estudios epidemiolgicos27. La demostracin posterior de otros episodios por virus
gripal A del subtipo H9N2 alertaron a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sobre el riesgo respecto a la aparicin
de una nueva pandemia de gripe. Todos estos datos configuran un panorama en el que debe contemplarse la epidemiologa y ecologa de la gripe bajo una visin de conjunto debido al fuerte vnculo existente entre virus gripales humanos y
animales (fig. 2). Desde entonces ms de once pases han referido casos H5N1 en aves domsticas y cinco de ellos han
comunicado ms de 130 casos humanos con una mortalidad
superior al 50% y distintas presentaciones clnicas. Hasta
ahora la transmisin interhumana de forma eficaz y continua
no ha podido ser demostrada28. Sin embargo, son altamente
preocupantes los cambios habidos en el receptor de la HA,
que posibilitan un mayor rango de huspedes susceptibles de
infectarse29 y el aumento del rango de edad en casos clnicos
humanos. La demostracin de la capacidad de transmitirse a
otros mamferos demuestra el potencial de salto interespecie
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Variabilidad/adaptacin
a seres humanos
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fluenza A, B and C viruses. Science.
Perodo interpandmico
Fase 1. No deteccin de subtipos nuevos en humanos
Fase 2. Aparicin de un subtipo en animales con peligro para humanos
Perodo de alerta pandmica
Fase 3. Infecciones humanas con un nuevo subtipo, sin transmisin interhumana
o slo en casos excepcionales
Fase 4. Transmisin interhumana limitada, virus poco adaptado a seres humanos
Fase 5. Transmisin interhumana mayor. Agrupaciones mayores de casos
Pandemia
Fase 6. Transmisin elevada y sostenida en poblacin general
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Fig. 4. Fases de alerta pandmica en la gripe.
del subtipo H5N1. Paulatinamente se ha podido observar un

descenso en la tasa de la mortalidad, aunque todava es muy
elevada para una difusin eficaz. Si el salto se completa y el
virus se adapta a la transmisin interhumana; la variabilidad
puede ser muy elevada y el riesgo pandmico inminente.
Las repercusiones de esta nueva situacin no se han hecho esperar: la OMS ha cambiado y redefinido las fases de
alerta por gripe pandmica (fig. 4) y ha encarecido a todos
los estados a elaborar y perfeccionar planes pandmicos ante
la posibilidad de disrupcin social que pudiera originarse al
no disponer de vacuna en la primera onda pandmica. Es posible que los casos que se han visto en el pasado y actualmente constituyan slo la punta del iceberg de todas las infecciones que se estn produciendo.
La extensin epizotica actual del subtipo H5N1 junto a
las ltimas noticias epidemiolgicas y virolgicas30 apuntan
a que el subtipo actual, hasta donde se conoce, parece estar
siguiendo la hoja de ruta biolgica que han debido seguir
los linajes de virus de la gripe A que han infectado durante
miles de aos al hombre. Es preciso un esfuerzo de concienciacin responsable ante una enfermedad que de forma
abrupta nos visita cada ao sin poder explicar muy bien su
perfil y su periodicidad, y ante una amenaza pandmica que
tarde o temprano se producir31.
Bibliografa

Metaanlisis
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ACTUALIZACIN
Infecciones
por hongos
levaduriformes:
Candida sp.
y Cryptococcus sp.
G. Pulido Cortijo, A. Camacho Espejo, J. Criado
y A. Rivero Romn
Unidad de Gestin Clnica de Enfermedades Infecciosas.
Infecciones por Cndida

Patogenia
PUNTOS CLAVE
Concepto
Los principales hongos levaduriformes que
ocasionan patologa en el ser humano son los
hongos de los gneros Candida y Cryptococcus.
Infecciones por Candida
Epidemiologa
Candida albicans es la especie ms comn y
responsable de ms del 50% de candidemias en
pacientes hospitalizados.
Las principales formas locales de infeccin son la
candidiasis orofarngea, la candidiasis esofgica
que es la infeccin oportunista definitoria de caso
sida ms frecuente en pases occidentales, la
candidiasis vulvovaginal y la candidiasis cutnea.
En las formas sistmicas se diferencian la
candidiasis diseminada aguda y la crnica.
Tratamiento
Las formas sistmicas se tratan con anfotericina
B en forma desoxicolato o lipdica, fluconazol y
como opciones teraputicas: caspofungina y
voriconazol.
Los hechos patognicos en la infeccin por cndida son la

transformacin de un microorganismo comensal en patgeno, y la mayor susceptibilidad del husped a la infeccin por
dicho patgeno. La colonizacin es la primera fase del proceso, y consiste en la adherencia de Candida a las superficies
mucocutneas. A continuacin, se produce la invasin de las
mucosas y la produccin de respuesta inflamatoria por parte
del husped. Cuando alguno de estos mecanismos est alterado, se produce predisposicin a la invasin fngica.
Entre los mecanismos de defensa frente la infeccin por
Candida est el mantenimiento de la integridad mucocutnea, los mecanismos de inmunidad celular, el ritmo adecuado de secrecin y composicin normal de la saliva, factores
de inmunidad local en mucosas e interacciones de la flora
microbiana1.
Epidemiologa
La infeccin por VIH es el factor predisponente
principal.
Microbiologa y epidemiologa
Diagnstico
Requiere el aislamiento del microorganismo en
cultivos de muestras clnicas o la visualizacin de
formas levaduriformes en los estudios
histopatolgicos.
Candida sp. son levaduras, hongos unicelulares que se reproducen por gemacin. Las levaduras se distinguen entre s por
su tamao o forma, la existencia de cpsula, el mecanismo de
formacin de clulas hijas, formacin de hifas verdaderas o
pseudohifas y presencia o no de esporas sexuales.
La especie de Candida ms comn en patologa humana
es Candida albicans que es responsable de ms de la mitad de
los casos de candidemia en pacientes hospitalizados. Otras
especies de Candida que provocan de forma frecuente enfer-
Infecciones por Cryptococcus neoformans
Las formas principales de criptococosis son las
que afectan al sistema nervioso central en forma
de meningitis y meningoencefalitis, y la
criptococosis pulmonar.
Tratamiento
En la forma menngea se utiliza anfotericina B en
combinacin o no con fluocitosina seguido de
fluconazol, y como alternativa voriconazol.
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medad en los seres humanos son: C. dublinensis, C. tropicalis,

C. parapsilosis, C. guilliermondii, C. glabrata y C. krusey2. Estos agentes crecen rpidamente despus de ser incubados
entre 25-37 en medios habituales. En medio de cultivos especiales y en tejidos, forman hifas o pseudohifas. La identificacin final de la especie de Candida requiere medios bioqumicos.
Candida sp. es un comensal habitual del tubo digestivo;
est presente en un tercio de las personas sanas y en la mayora de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)3. Las infecciones candidisicas estn causadas, en general, por organismos de la propia flora
del paciente; raramente se ha descrito transmisin persona a
persona.
La enfermedad orofarngea y la vulvovaginal (25-60% de
las mujeres infectadas por VIH y el 75% de las mujeres en
edad gestacional pueden presentar dicha afectacin) son las
formas ms comunes de candidiasis mucocutnea. La candidiasis esofgica es menos frecuente (15-20% de los pacientes
infectados por el VIH) y es la infeccin oportunista definitoria de caso de sida ms comn en los pases occidentales y la
primera causa de enfermedad esofgica en pacientes infectados por el VIH4.
Formas locales
Candidiasis orofarngea. Es asintomtica en la mayora de
los pacientes, aunque puede presentarse con sensacin de
dolor urente, alteracin en la percepcin del sabor y dificultad para deglutir slidos o lquidos. Aparece como una
discreta confluencia de placas blanquecinas en la mucosa
oral y parafarngea de la boca y de la lengua, llamada candidiasis pesudomembranosa o muguet (forma ms frecuente de presentacin). Otras formas menos comunes son la
candidiasis atrfica, la candidiasis hiperplsica o la queilitis
angular.
La afectacin oral es comn en pacientes con infeccin
por el VIH, aumentndose el riesgo cuando los linfocitos
CD4 disminuyen, aunque si el recuento de CD4 es inferior
a 50, la afectacin esofgica es ms comn. El recuento de
CD4 es el factor ms importante de aparicin de candidiasis
y de respuesta al tratamiento.
El diagnstico de la candidiasis orofarngea es fundamentalmente clnico. Puede confirmarse con la visin en
fresco de un raspado de la lesin en hidrxido potsico
(KOH) y se puede hacer un diagnstico de presuncin por la
respuesta al tratamiento antifngico.
En cuanto al cultivo, su positividad no es significativa si
no existe clnica compatible (dada la colonizacin orofarngea de cndida). Se realizar ste cuando no exista respuesta
al tratamiento emprico.
El tratamiento para la candidiasis orofarngea consiste en
la administracin de fluconazol 200 mg/da en dosis nica o
100 mg cada 12 horas entre 7-14 das o itraconazol oral solucin 200 mg/da durante 7 das.
Otras alternativas son nistatina, clotrimazol, anfotericina
B, voriconazol o caspofungina. Los pacientes infectados por
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el VIH con candidiasis orofarngea deberan ser tratados en

cada episodio individual.
Candidiasis esofgica. Aunque a menudo es asintomtica
puede causar odinofagia o disfagia. La mayora de las lesiones
estn en el tercio inferior del esfago, apareciendo en la endoscopia como reas rojizas con edema y parcheado blanquecino o lceras. La endoscopia digestiva alta con biopsia es
fundamental para el diagnstico y para la deteccin de infecciones concomitantes, como herpes simple y citomegalovirus.
En el 40% de los pacientes con candidiasis oral hay afectacin
esofgica asintomtica5. Raramente la afectacin esofgica
cursa sin afectacin de la cavidad oral.
Para el tratamiento de la candidiasis esofgica se recomienda la administracin sistmica de fluconazol 100-200
mg/da/14-21 das o itraconazol oral solucin 100 mg/da
durante 14-21 das.
Como alternativa se recomienda anfotericina B-desoxicolato 0,3-0,7 mg/kg/da por va intravenosa/14-21 das, caspofungina 50 mg/da intravenosa o voriconazol 200-400
mg/da; voriconazol e itraconazol es al menos tan eficaz
como fluconazol en candidiasis esofgica en pacientes inmunodeprimidos.
Candidiasis vulvovaginal. La candidiasis vaginal es frecuente en la gestacin, con el uso de anticonceptivos que
contengan dosis altas de estrgenos o con tratamiento antibitico, la diabetes mellitus descompensada, colonizacin intestinal, las enfermedades de transmisin sexual y vestir ropa
muy ajustada6. La infeccin por el VIH no parece ser un factor de riesgo independiente para la afectacin vulvovaginal.
Entre las caractersticas clnicas provocadas por esta enfermedad destacan el prurito, flujo blanquecino de olor dulzn, eritema vaginal con o sin placas blanquecinas, dispaurenia, disuria y edema de labios y vulva con lesiones
ppulo-pustulosas perifricas. La exploracin con espculo
revela una inflamacin de la mucosa y un exudado blanquecino. El diagnstico es clnico, confirmndose con la observacin de levaduras al microsopio.
El tratamiento sistmico de la vulvovaginitis por cndida
con una sola cpsula de 150 mg de fluconazol es ms conveniente que el tratamiento tpico (clotrimazol vulos 500 mg
dosis nica o clotrimazol 1% crema 5 g 2 veces al da/3 das).
En las mujeres infectadas por el VIH el tratamiento tpico o
sistmico es igualmente eficaz, pero las recidivas son frecuentes.
Candidiasis cutnea. Puede presentarse como reas intertriginosas maceradas rojas, paroniquia, balanitis o prurito
anal. La candidiasis cutnea de reas de maceracin responde a medidas que reducen la humedad, junto a la aplicacin
tpica de un antifngico en gasa no oclusiva.
Otras localizaciones. Cndida puede causar cistitis, pielitis
o necrosis papilar renal en obstrucciones del tracto urinario.
Adems puede causar artritis indolente, ms frecuente en la
rodilla, en pacientes que han recibido inyecciones de glucocorticoides en dicha zona, en pacientes inmunodeprimidos y
en recin nacidos de bajo peso al nacer.
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INFECCIONES POR HONGOS LEVADURIFORMES: CANDIDA SP. Y CRYPTOCOCCUS SP.
Formas sistmicas
Las candidiasis sistmicas estn experimentando un aumento de su incidencia, debido al aumento de supervivencia de
los pacientes con tumores slidos y hematolgicos, al desarrollo de los trasplantes de rganos, la utilizacin de frmacos inmunosupresores y antibiticos y a la epidemia del sida
(ms por factores asociados como la adiccin a drogas por va
intravenosa o neutropenia que por la propia enfermedad).
En la infeccin sistmica por Candida se pueden distinguir:
Candidiasis diseminada aguda. Se define como la infeccin producida por Candida sp. en ms de dos rganos internos no contiguos, o la presencia de infeccin en un rgano
junto a un hemocultivo positivo para cndida. Tambin se
pueden considerar dentro de este grupo endoftalmitis, osteomielitis, endocarditis, meningitis, coriorretinitis y a la candidemia acompaada de lesiones cutneas provocadas por
Candida sp.
Candidiasis diseminada crnica. Es una forma especial de
candidiasis invasiva que ocurre en pacientes con neutropenia
prolongada en determinadas hemopatas, como el sndrome
mielodisplsico, la anemia aplsica o la leucemia, que tras
quimioterapia y recuperacin de la neutropenia presentan
fiebre mantenida a pesar del tratamiento antibitico.
Candidemia. Se refiere al aislamiento de Candida en al menos un hemocultivo, cuando se presenta con clnica infecciosa.
Candidemia y candidiasis diseminada aguda. En Espaa
las candidemias superan el 7% en las infecciones nosocomiales7, aunque mayoritariamente son de origen extrahospitalario, siendo el principal factor el consumo de drogas por va
parenteral. En pacientes con infeccin por el VIH, las candidemias han disminuido desde el comienzo de la era del tratamiento antirretrovrico de gran actividad (TARGA) y el
factor que ms se asocia a su aparicin es el uso de catteres
venosos centrales.
Los sntomas de la candidiasis diseminada aguda son similares a los de cualquier sepsis, destacando la existencia de
fiebre mantenida que no responde al tratamiento antibitico.
Otros sntomas son esplenomegalia, petequias y fenmenos
emblicos, obnubilacin, afectacin del sistema nervioso
central (SNC) (50%), afectacin ocular (coriorretinitis) y
afectacin cutnea (ndulos de 0,5 a 1 cm de dimetro, de
color rojo o rosado, localizados o generalizados).
El diagnstico de candidemia requiere la existencia del
aislamiento de Candida en hemocultivo. ste tiene una sensibilidad entre 25-50% que con tcnicas de lisis-centrifugacin pueden aumentar hasta 40-50%. Para la confirmacin
diagnstica de la candidiasis diseminada es necesario aislar
Candida en sangre o en cualquier lquido biolgico o evidenciar histolgicamente su presencia invasiva en tejidos.
Tratamiento de la candidiasis diseminada. El tratamiento de una candidiasis diseminada debe iniciarse ante la sospecha clnica, debido al alto ndice de mortalidad. En Espaa el 95% de los aislados son C. albicans, C. tropicalis, o C.
parapsilosis. El tratamiento emprico se comenzar con anfotericina B desoxicolato a dosis de 0,7-1 mg/kg/da, una vez
aislado el germen, si es sensible se continuar con fluconazol
400 mg/da durante 14 das despus del ltimo hemocultivo
positivo, desaparicin de la neutropenia o la ausencia de signos o sntomas hasta finalizar el tratamiento. Si existe intolerancia a anfotericina B desoxicolato se puede utilizar anfotericinas lipdicas (anfotericina B liposomal, 3 mg/kg/da, o
complejo lipdico de anfotericina B, 5 mg/kg/da). Caspofungina es una opcin preferente en casos de candidemias
confirmadas en dosis de 70 mg durante el primer da y 50
mg/da posteriormente. Voriconazol en dosis de 6 mg/kg
cada 12 horas, el primer da, y 3 mg/kg/da despus, es una
excelente opcin teraputica.
Si la candidemia se ha producido por colonizacin de un
catter intravenoso es necesario su retirada inmediata.
Candidiasis ocular
La afectacin ocular puede producirse por diseminacin hematgena (coriorretinitis) o por inoculacin directa (endoftalmitis). La primera se presenta con visin borrosa, escotomas, dolor ocular y lesiones blanquecinas en la retina que
pueden originar ceguera. La segunda es frecuente en pacientes infectados por el VIH que han consumido herona marrn intravenosa, y se caracteriza por pustulosis en reas pilosas, endoftalmitis y tumoraciones costocondrales dolorosas
sin signos flogticos8. El diagnstico se establece por los antecedentes epidemiolgicos, la clnica y el aislamiento de
Candida albicans.
El tratamiento de la endoftalmitis adquirida por va hematgena consiste en la administracin de anfotericina B 0,6
mg/kg/da durante 6-12 semanas. Son necesarias revisiones
peridicas oftalmolgicas, ya que en funcin de la respuesta
se realizar una vitrectoma. Como alternativa puede utilizarse fluconazol 400 mg/por va intravenosa al da.
Candidiasis osteoarticular
Existen dos formas de afectacin osteoarticular, la osteomielitis candidisica adquirida por va hematgenea, que afecta
predominantemente al esqueleto axial en adultos y a los huesos largos en nios, y la artritis candidisica, que aparece
como complicacin de la candidiasis diseminada tras traumatismo, ciruga, etc., y que suele comenzar como sinovitis
supurada. Se produce una pericondritis hematgena con
miositis que acaba produciendo afectacin cartilaginosa y
sea.
En cuanto al tratamiento, lo primero que realizaremos es
un desbridamiento quirrgico, para despus continuar con
anfotericina B desoxicolato (0,5-1 mg/kg/da) durante 2-3
semanas y posteriormente continuar con fluconazol (6
mg/kg) durante 6-12 meses.
Endocarditis candidisica
La endocarditis por Candida es la endocarditis fngica ms
frecuente, produciendo dos tercios de los casos de endocarditis por hongos9. Entre los factores predisponentes destacan: enfermedad valvular cardaca, ciruga cardaca, administracin de quimioterapia antineoplsica, uso prolongado de
catteres intravenosos, endocarditis bacteriana preexistente y
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consumo intravenoso de herona. En pacientes no infectados

por el VIH, el factor ms frecuente es la ciruga cardaca. En
pacientes infectados por el VIH la causa ms comn es el
consumo de herona caractersticamente marrn. La vlvula
afectada ms frecuentemente es la tricspide, aunque no es
infrecuente la afectacin de vlvulas izquierdas. La fuente del
agente infeccioso es la piel y la contaminacin de las drogas
inyectadas o del disolvente empleado (sobre todo el jugo de
limn).
Clnicamente la fiebre es el sntomas ms frecuente
(80%), aparece tambin soplo cardaco (25%), fenmenos
emblicos, vegetaciones cardacas de gran tamao, ndulos
de Osler y manchas de Roth.
En el diagnstico la positividad del hemocultivo es fundamental (positivo en el 80%). La ecocardiografa puede visualizar verrugas con un tamao superior a 2 mm.
En el tratamiento la ciruga precoz es de eleccin para
corregir la enfermedad. Se realizar si la situacin del paciente es inestable o si existen complicaciones como bloqueo
atrioventricular, perforacin septal, rotura de aneurisma mictico o embolismos recurrentes. Si el paciente est estable,
primero se pondr un tratamiento mdico durante 5-6 semanas y despus se realizar la ciruga.
En cuanto al tratamiento mdico, se realiza con anfotericina B desoxicolato en dosis de 1 mg/kg/da, asociado a 5flucitosina, en dosis de 25 mg/kg/da. Como alternativa puede asociarse fluconazol 200-400 mg/da con 5-flucitosina. El
tratamiento se mantendr 6 meses.
Meningitis candidisica
Entidad poco frecuente que aparece en pacientes inmunodeprimidos, o con otros factores de riesgo como la nutricin
parenteral, uso de drogas por va intravenosa, procedimientos quirgicos, etc. Existen varias formas clnicas entre las
que destacan cerebritis difusa, abscesos parenquimatosos,
vasculitis y meningitis.
Clnicamente suele aparecer fiebre y cefalea, es rara la rigidez de nuca o signos neurolgicos focales, y los sntomas
pueden durar semanas o meses.
En el lquido cefalorraqudeo (LCR) aparece una pleocitosis leve o moderada (en casos de pacientes infectados por
el VIH se puede observar menor grado de pleocitosis) neutroflica o linfoctica, hipoglucorraquia y aumento de adenosindesaminasa (ADA) (25%). La tincin de Gram es positiva
en una tercera parte de los casos, y para el cultivo se necesita gran volumen de LCR, por lo que es frecuente encontrar
cultivos negativos. Otros mtodos que se han desarrollado
son la filtracin del LCR y el cultivo del sedimento o la inoculacin directa en medio hipertnico10.
El tratamiento de eleccin es la combinacin de anfotericina B desoxicolato (0,7-1 mg/kg/da) y 5-flucitosina (25
mg/kg/6 horas). Como alternativa se utiliza fluconazol, que
tiene una excelente penetracin en el LCR, y es menos txico que la anfotericina B y 5-flucitosina, especialmente en pacientes con infeccin por el VIH. Pero pueden existir cepas
resistentes a fluconazol debido a una gran utilizacin de este
frmaco tanto en tratamientos como en profilaxis. El tratamiento durar mnimo 4 semanas desde la resolucin de los
sntomas.
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Profilaxis de la candidiasis
En pacientes infectados por el VIH la mejor intervencin
para prevenir el desarrollo de candidiasis es el tratamiento
antirretrovrico. Otras medidas para prevenir candidiasis son
dejar de fumar, mantener una buena higiene oral y evitar el
uso de antibiticos o corticosteroides. En pacientes infectados por el VIH se ha demostrado que la profilaxis primaria
con fluconazol disminuye el riesgo de candidiasis. Sin embargo, esta medida no mejora la superviviencia de los pacientes, e incrementa notablemente el coste del tratamiento
y el desarrollo de resistencias. La indicacin de profilaxis secundaria debe ser una decisin individualizada11. En general,
los pacientes con menos de tres episodios de candidiasis por
ao no necesitan profilaxis secundaria. La profilaxis se puede efectuar con fluconazol 100-200 mg cada 24 horas o itraconazol jarabe 100 mg cada 12 horas.
Infecciones por Cryptococcus neoformans

Introduccin
C. neoformans es un saprofito en la naturaleza, de distribucin
mundial. Aunque la exposicin a criptococo es frecuente, no
ha sido hasta la epidemia del sida cuando ha aumentado la incidencia de dicha infeccin. As ha pasado de ser una entidad
poco frecuente (afectaba a pacientes con neoplasias, conectivopatas o que reciban tratamiento inmunosupresor)12,13 a
ser la micosis sistmica ms frecuente y grave de los pacientes con sida.
En la actualidad, la infeccin por el VIH es el factor predisponente ms importante para el desarrollo de criptococosis, suponiendo el 80-90% de los casos, siendo una de las infecciones oportunistas ms frecuentes y graves de estos
pacientes14,15.
Microbiologa
El gnero Cryptococcus incluye diversas especies, de las que C.
neoformans se considera el patgeno humano ms importante.
Se han descrito casos de enfermedad en seres humanos por
otras especies de Cryptococcus (Cryptococcus laurentii y Cryptococcus albicans) especialmente en sujetos inmunodeprimidos.
C. neoformans es un hongo levaduriforme y encapsulado,
que se reproduce por gemacin nica y excepcionalmente
por gemacin mltiple. Morfolgicamente, in vivo es una levadura de estructura redondeada u ovalada y de tamao variable (3,5-8m).
C. neoformans se encuentra rodeado de una cpsula polisacrida que protege al hongo de la fagocitosis y le confiere
virulencia. Crece muy bien en los medios de cultivo, y se
pueden observar colonias a las 48-72 horas de la incubacin;
an as, se aconseja mantener la incubacin en el medio de
cultivo al menos dos semanas16.
La especificidad antignica del polisacrido capsular define 4 serotipos diferentes de C. neoformans, denominados A, B,
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C y D17. Las cepas de los serotipos A y D (la mayora de aislamientos clnicos) pueden aparearse para producir un estado sexual perfecto, Filobasidiella neoformans variedad neoformans. Los
serotipos B y C se clasifican como C. neoformans variedad gatii
y pueden aparearse para producir F. neoformans variedad gatii.
Epidemiologa
Aunque C. neoformans es un saprofito de la naturaleza, existen diferencias respecto a la distribucin geogrfica de los
distintos serotipos. C. neoformans variedad neoformans est diseminado especialmente en zonas contaminadas con heces
de las palomas y de otros pjaros, siendo el agente aislado
con ms frecuencia en Espaa y en los pacientes con sida16.
En cambio, C. neoformans variedad gattii es prcticamente
endmico en regiones tropicales y subtropicales, se ha aislado en muestras de rboles Eucalyptus camaldulensis y Eucalyptus tereticornis y puede producir criptococosis en huspedes
inmunocompetentes18.
La criptococosis adquirida puede ocurrir tanto en animales como en personas. La enfermedad es ms frecuente en
varones, afecta a todas las edades, pero es poco frecuente en
nios. No se conoce ninguna predisposicin ocupacional a
criptococosis, salvo lesiones cutneas localizadas tras inoculacin accidental del hongo. Han sido documentados casos
de transmisin a travs de trasplantes de tejidos obtenidos de
donantes con criptococosis activa.
La criptococosis afecta principalmente a pacientes infectados por el VIH (con linfocitos CD4 inferiores a 100 clulas/ml)19 y en segundo lugar a pacientes trasplantados. Entre
el resto de los pacientes, en ms del 50% de los casos no se
pueden identificar factores predisponentes evidentes.
Patognesis
La virulencia de C. neoformans viene determinada por el polisacrido capsular criptococcico que oculta los posibles ligandos de la pared del hongo, impidiendo su fagocitosis;
adems el antgeno criptococcico capsular provoca una inhibicin de la respuesta celular y humoral a la infeccin y la
activacin del sistema del complemento.
La criptococosis se adquiere por la inhalacin de levaduras desecadas existentes en la naturaleza11. Despus de ser inhalada, pasa directamente a los espacios alveolares, originndose una respuesta de la inmunidad celular y humoral del
husped, que en condiciones normales suele ser eficaz para
controlar la infeccin.
La infeccin por el VIH provoca un deterioro del sistema inmunitario que provoca a su vez que el microorganismo
no sea eliminado por los mecanismos de defensa apropiados.
De esta forma, la infeccin progresa y se disemina por va
hematgena. En el SNC el microorganismo encuentra condiciones ms favorables para su desarrollo que en otras localizaciones, por lo que el SNC es la localizacin ms frecuente de la enfermedad.
El pulmn es la segunda localizacin en frecuencia de la
criptococosis, pero cualquier rgano puede ser afectado tras
la entrada de C. neoformans por va inhalatoria y su diseminacin sangunea. As hasta dos terceras partes de los pacientes
con meningitis criptococcica tienen diseminacin extramenngea (hgado, bazo, piel, prstata y ganglios linfticos)16.
Las manifestaciones clnicas dependern de la inmunidad
del husped, el serotipo y la virulencia de la cepa infectante
y el tamao del inculo.
La criptococosis asociada a la infeccin por el VIH es
una enfermedad sistmica, de evolucin aguda o subaguda,
con compromiso multiorgnico y cuya manifestacin ms
frecuente es la meningoencefalitis.
Clnica
Criptococosis del sistema nervioso central
Meningitis y meningoencefalitis. El inicio de los sntomas
puede ser subagudo (ms frecuente en pacientes con sida o
muy inmunodeprimidos por la quimioterapia) o insidioso.
En sujetos inmunocompetentes la criptococosis puede adoptar un curso insidioso de semanas o meses.
Las caractersticas clnicas son inespecficas, pudindose
expresar como una forma crnica con sintomatologa insidiosa y leve. Destacan como sntomas: fiebre, malestar general y un cuadro neurolgico variable en el que predomina la
cefalea, pero en el que tambin pueden estar presentes mareos, irritabilidad, somnolencia, torpeza, deterioro de la memoria y de la conducta16,20,21, trastornos del nivel de conciencia, cognitivos o de la personalidad (30%), o signos
menngeos (25-30%), afectacin de pares craneales (hasta en
un 20%), amaurosis o sordera; las manifestaciones digestivas
aparecen en la mitad de los casos. Existen formas atpicas con
fiebre, prdida de peso, anemia, hepatoesplenomegalia y
adenomegalias y ausencia de sntomas neurolgicos.
El examen clnico no suele revelar la existencia de signos
menngeos y slo en un 20% de los casos pondr de manifiesto la existencia de afectacin de pares craneales. Es necesario realizar un examen del fondo de ojo a todos los pacientes con sospecha de meningitis criptococcica. ste puede
revelar la existencia de edema de papila en caso de hipertensin endocraneana o de coriorretinitis. Los hallazgos neurorradiolgicos en la tomografa axial computarizada (TAC) o
en la resonancia magntica (RM) (hidrocefalia endocraneana,
atrofia cortical con borramiento de surcos y cisternas y dilatacin ventricular) suelen ser poco frecuentes y presentarse
en fases avanzadas de la enfermedad o con complicaciones22.
La meningitis criptoccica tiene una evolucin fatal en
ausencia de tratamiento. El factor pronstico de mortalidad
ms importante, tanto en sujetos infectados por el VIH
como en no infectados, es el nivel de conciencia de los pacientes. Otros factores de mal pronstico son la presencia de
una carga fngica elevada, la presencia de C. neoformans en el
examen directo del LCR mediante tincin de tinta china, la
ausencia de pleocitosis en el LCR, la existencia de hipertensin intracraneal y el aislamiento de C. neoformans fuera del
SNC13,16,21,23.
Leptomeningitis obstructiva. Es un cuadro clnico producido por el aumento de presin intracraneal debido al
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elevado nmero de levaduras y la alta concentracin de polisacrido capsular de alto peso molecular, que provocara
un aumento de la viscosidad del LCR, y bloqueara la reabsorcin del LCR a nivel de las granulaciones de Paccioni.
Se manifiesta con cefalea, alteraciones en la visin, prdida
de audicin, prdida de equilibrio, dificultad para caminar y
acfenos24. Para el diagnstico es necesario realizar TAC
y RM.
Lesiones pseudotumorales. Las lesiones focales se producen bien por la dilatacin de los espacios perivasculares, por
la invasin del parnquima (criptococomas) o por la formacin de abscesos. Se manifiestan con cefalea, convulsiones,
hemiparesia, alteracin del estado mental y sntomas focales
asociados a la localizacin de la lesin. La evolucin es crnica en semanas o meses. En la TAC y/o RM, los criptococomas se aprecian como lesiones hipodensas e hiperintensas
(no suelen asociarse con edema), a veces multiformes, que
pueden confundirse con dilataciones vasculares.
Criptococosis pulmonar
La criptococosis pulmonar puede producirse bien desde la
primoinfeccin por el hongo o bien como reactivacin de un
foco primario latente. Suele formar parte de una enfermedad
criptococcica diseminada acompaando a otras manifestaciones como meningitis, afectacin de piel, etc. Suele aparecer fiebre (81%), tos (63%), disnea (50%), prdida de peso
(47%), cefalea (41%) y ocasionalmente expectoracin (en
ocasiones hemoptoica), dolor torcico, nuseas, vmitos y
sudoracin nocturna.
Los hallazgos radiolgicos de la criptococosis pulmonar
pueden ser muy variables dependiendo del tiempo de infeccin, de la gravedad de la misma y del grado de compromiso
inmunolgico del husped16,21,25. Los pacientes inmunocompetentes pueden presentar un infiltrado neumnico focal, cavitado o no, que puede acompaarse de linfoadenopatas hiliares. Los pacientes infectados por el VIH suelen presentar
una afectacin difusa del parnquima pulmonar; como un infiltrado intersticial miliar difuso o como infiltrados intersticiales multilobares que simulan una neumona por Pneumocystis jiroveci25. En estos casos, hay que tener siempre
presente la posible coincidencia de otra infeccin aadida a
la criptococosis, como tuberculosis o neumona por P. jiroveci (infeccin mixta hasta el 10-30%)26.
La criptococosis pulmonar puede diseminarse por va hematgena a otros rganos, y muy especialmente al SNC. As
en los pacientes infectados por el VIH con criptococosis pulmonar se debe descartar siempre la existencia de meningitis
criptococcica (puede coexistir hasta en el 60-70%). Incluso
si no existen manifestaciones menngeas stas pueden producirse en un perodo de 2 a 20 semanas despus del diagnstico de criptococosis pulmonar.
Criptococosis cutnea
La afectacin cutnea puede aparecer hasta en el 10% de los
pacientes con infeccin por el VIH y criptococosis diseminada. Se pueden producir lesiones nicas o mltiples, generalmente indoloras y que se localizan sobre todo en la cara o
cuero cabelludo.
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Criptococosis ocular
En pacientes infectados por el VIH se han descrito casos de
coriorretinitis y endoftalmitis por C. neoformans secundarias
a diseminacin hematgena, que suelen manifestarse de forma inespecfica. El examen del fondo del ojo en un paciente
con criptococosis diseminada puede tambin poner de manifiesto la existencia de papiledema, que puede ocasionar una
prdida de la visin que suele ser gradual. Si el tratamiento
se produce rpidamente, los daos pueden ser reversibles,
pero la mayora de los pacientes tienen como secuela la ceguera o prdidas graves de la visin.
Criptococosis sea
La afectacin sea en el curso de una enfermedad criptococcica puede ocurrir entre un 5-10% de los casos. Las lesiones seas suelen ser osteolticas y se localizan en las prominencias seas de los huesos craneales y vertebrales.
Pueden ser asintomticas o comportarse clnicamente como
los abscesos fros observados en el curso de la tuberculosis
sea, incluso con la presencia de fstulas. La presencia de artritis criptococcica es excepcional, y rara vez se observa
compromiso articular o sinovial en el curso de una criptococosis.
Criptococosis genitourinaria
En pacientes con infeccin por el VIH se puede observar la
existencia de criptococosis prosttica27. Generalmente es
asintomtica, y puede manifestarse en forma de ndulos perifricos que pueden sugerir la existencia de una neoplasia.
Excepcionalmente se han descrito casos de pielonefritis,
abscesos renales, orquitis o epididimitis por C. neoformans.
Se diagnostica por el aislamiento en cultivos procedentes
de orina tomada de forma espontnea o despus de un masaje prosttico o tambin de semen.
Otras formas de criptococosis
Otras formas menos frecuentes de criptococosis son la otitis,
sinusitis, endocarditis, miocarditis, pericarditis, esofagitis,
gastroduodenitis, hepatitis y colecistitis.
Diagnstico
El diagnstico definitivo de la infeccin por C. reoformans requiere el aislamiento del microorganismo en cultivos de
muestras clnicas o la visualizacin de formas levaduriformes
en los estudios histopatolgicos.
En general, hay que tener en cuenta que los pacientes infectados por el VIH van a tener una mayor carga fngica y
una menor respuesta inflamatoria que los pacientes no infectados por VIH. Ello se va a traducir en que los pacientes infectados por el VIH van a tener una mayor frecuencia de positividad en aquellas pruebas que ponen en evidencia la carga
fngica (cultivo, tincin y antgenos) y una menor expresividad de las pruebas que miden actividad inflamatoria (celularidad y bioqumica del LCR).
El examen del LCR es de gran valor para el diagnstico
de la criptococosis del SNC. El aspecto del LCR en la meningitis criptoccica es habitualmente claro, con una presin
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de salida aumentada (ms de 200 mm de H2O). Si el paciente est infectado por el VIH, las alteraciones bioqumicas del
LCR son mnimas (hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia
discretas)28 y la celularidad puede ser normal o con mnimos
cambios (pleocitosis inferior a 20 clulas/l, generalmente de
predominio mononuclear). En los pacientes sin infeccin
por el VIH la celularidad del LCR se encuentra ms elevada
(20-200 clulas/l) y la hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia ms marcada.
El examen directo del LCR mediante tincin de tinta
china puede poner en evidencia la presencia de la levadura
encapsulada hasta en un 75% de los pacientes con meningitis criptococcica infectados por el VIH14. La positividad de
la tincin de la tinta china no sirve como diagnstico definitivo de meningitis criptococcica, pero puede ayudar a decidir la estrategia teraputica y guiar la direccin de nuevas exploraciones diagnsticas.
La deteccin del antgeno capsular de C. neoformans mediante la prueba de aglutinacin con partculas de ltex sensibilizadas en suero, LCR, orina e incluso en muestras respiratorias es de gran utilidad en el diagnstico de la enfermedad
criptococcica (sensibilidad: 93-99%). Los resultados falsos
positivos son raros (inferiores al 1%). La titulacin del antgeno de C. neoformans en LCR se ha correlacionado con el
nmero de microorganismos, y su medicin seriada puede ser
til para monitorizar la respuesta al tratamiento y predecir la
aparicin de recidivas. La deteccin del antgeno capsular de
C. neoformans en suero de pacientes infectados por el VIH con
enfermedad criptococcica tiene una sensibilidad de alrededor del 99%, pero la monitorizacin de los ttulos de antgeno de C. neoformans en suero no son tiles para evaluar la respuesta al tratamiento ni la posibilidad de recidivas.
El diagnstico definitivo de enfermedad criptococcica
requiere la deteccin del microorganismo en cultivos de fluidos o tejidos corporales. El medio de cultivo ms habitual es
el agar Sabouraud sin clorhexidina, en el que puede crecer la
levadura al cabo de 3 a 4 das. En pacientes infectados por el
VIH con meningitis criptococcica el cultivo del LCR resulta positivo hasta en un 90% de los casos. En pacientes no infectados por el VIH con enfermedad criptococcica los hemocultivos son positivos en menos de un tercio de los casos,
y en pacientes con sida los hemocultivos pueden ser positivos hasta en un 66-80% de los pacientes21.
En pacientes infectados por el VIH con enfermedad
criptococcica los cultivos de esputo pueden ser positivos en
ausencia de clnica respiratoria. Por ello se debe efectuar cultivo de esputo y orina en pacientes con evidencia o sospecha
de criptococosis.
Se han ensayado tcnicas de PCR para el diagnstico de
criptococosis, que presentan una alta sensibilidad y especificidad en muestras pulmonares y de LCR, pero la falta de estudios concluyentes desaconseja su utilizacin como mtodos diagnsticos habituales29.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin de la meningitis criptococcica
consiste en una fase de induccin de 2 semanas con anfoteri-
cina B a dosis de 0,7 mg/kg/da en combinacin o no con 5fluocitocina (5FC) en dosis de 100 mg/kg/da seguido de fluconazol en dosis de 400 mg/da durante 8 semanas ms o
hasta que el cultivo del LCR sea estril24,30.
El empleo de pautas de combinacin de fluconazol31 slo
se recomienda como alternativa al tratamiento estndar en
caso de intolerancia o falta de respuesta.
En el tratamiento con anfotericina B debe evaluarse la
existencia de nefrotoxicidad y alteraciones electrolticas30. El
aporte suplementario de fluidos puede reducir el riesgo de
nefrotoxicidad. Las reacciones adversas agudas relacionadas
con la anfotericina (fiebre, escalofros, hipotensin ortosttica, etc.) pueden ser mejoradas con acetaminofen, difenhidramina, o corticosteroides administrados 30 minutos antes de
comenzar la infusin.
A pesar de que la hepatotoxicidad por fluconazol es rara,
en los pacientes tratados con este antifngico debe rutinariamente realizarse la evaluacin de bioqumica heptica.
La hipertensin intracraneal, definida como una presin
de apertura del LCR superior a 200 mm H2O medida con el
paciente en posicin de decbito lateral32, es un importante
factor que contribuye a la morbilidad y mortalidad de los pacientes con meningitis criptococcica33.
El tratamiento inicial para reducir la presin intracraneal debe ser la realizacin de punciones lumbares repetidas
diariamente. Se debe considerar la realizacin de un shunt de
LCR si existe intolerancia a la realizacin de punciones lumbares diarias, o en aquellos en los que no se aprecie mejora
de los signos o sntomas de edema cerebral a pesar de stas.
Fracaso teraputico
Se define el fracaso teraputico como todo deterioro clnico
de un paciente a pesar de estar recibiendo una terapia adecuada, la ausencia de mejora de los sntomas despus de 2
semanas de tratamiento o la recada de los sntomas despus
de haber conseguido una respuesta inicial. En esta situacin
est indicada la realizacin de un nuevo examen de LCR que
permita evaluar si la presin intracraneal ha aumentado o no,
y permita evaluar si se ha producido la respuesta microbiolgica al tratamiento.
La terapia ptima en pacientes con fracaso teraputico es
desconocida. Parece razonable recomendar el uso de anfotericina B con o sin 5FC en aquellos pacientes que hayan sido
tratados con fluconazol desde el inicio del tratamiento, manteniendo el tratamiento hasta que se verifique una respuesta
clnica. La asociacin de fluconazol (400-800 mg/da) en altas dosis y 5FC (100-150 mg/kg/da) tambin podra ser una
alternativa. Voriconazol tiene una excelente actividad in vitro frente a Cryptococcus spp.34,35 y ha demostrado eficacia
en el tratamiento de meningitis criptococcica que ha fracasado al tratamiento36. Por ello puede ser una buena alternativa en caso de fracaso o intolerancia al tratamiento estndar.
Las dosis de voriconazol recomendadas son, en caso de que
se administre por va intravenosa, 6 mg/kg cada 12 horas dos
dosis, seguidas de 4 mg/kg cada 12 horas posteriormente37.
Las dosis para su administracin por va oral son 400 mg
cada 12 horas, dos dosis, seguidas de 200 mg cada 12 horas o
100 mg cada 12 horas posteriormente segn el peso corporal
sea o no superior a 40 kg.
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TABLA 1
Resumen de los tratamientos

Tratamiento de candidiasis
Fluconazol 200 mg/da o 100 mg/12 horas/7-14 das o
Itraconazol oral solucin 200 mg/da/7 das
Alternativas: nistatina, anfotericina, voriconazol, caspofungina
Candidiasis esofgica
Fluconazol 100-200 mg/da/7-14 das de forma sistmica
Itraconazol oral solucin 100 mg/da/7 das
Alternativa
Anfotericina B desoxicolato 0,3-0,7 mg/kg/da/7-14 das por va intravenosa
Caspofungina 50 mg/da por va intravenosa
Voriconazol 200-400 mg/da
Recomendaciones. Los pacientes con criptococosis que

han completado la terapia inicial deben seguir recibiendo
tratamiento de forma indefinida (profilaxis secundaria o terapia crnica de mantenimiento), hasta que se consiga la restauracin del sistema inmune como consecuencia de la realizacin del tratamiento antirretrovrico. El fluconazol es el
frmaco de eleccin para esta indicacin.
Es posible retirar la profilaxis secundaria frente a C. neoformans en pacientes que han completado 6 meses de tratamiento, que se encuentren asintomticos y presenten cifras de
linfocitos CD4+ superiores a 100-200 clulas/l (aunque los
estudios no son concluyentes)40,43-45. An as, se debe reiniciar
la profilaxis secundaria si las cifras absolutas de linfocitos
CD4+ vuelven a disminuir por debajo de 100-200 clulas/l46.
Candidasis vulvovaginal
Fluconazol 150 mg por va oral/ dosis nica o
Clotrimazol vulos 500 mg/dosis nica o crema 1% 5 g/12 horas/3 das
Candidiasis cutnea
Aplicacin tpica de un antifngico
Reduccin de la humedad de la zona
Candidiasis diseminadas
Anfotericina B desoxicolato 0,7 mg/kg/da (de forma emprica)
Fluconazol 400 mg/da/14 das
Si intolerancia a anfotericina B desoxicolato
Prevencin primaria
En cuanto a la profilaxis primaria anticriptoccica, no se recomienda de forma rutinaria por la infrecuencia de la enfermedad, la ausencia de beneficio en la supervivencia, el riesgo
de efectos adversos del tratamiento prolongado, interacciones y resistencia y el alto coste46.
En la tabla 1 se incluye un resumen del tratamiento de las
formas clnicas de infeccin por Candida y Cryptococcus.
Anfotericinas lipdicas
Caspofungina 70 mg/primer da y despus 50 mg/da
Voriconazol 6 mg/kg/ 12 horas el primer da y continuar con 3 mg/kg/da
Candidiasis ocular
Anfotericina B 0,6 mg/kg/da/ 6-12 semanas
Alternativa: fluconazol 400 mg/ da por va intravenosa
Candidiasis osteoarticular
Desbridamiento quirrgico
Anfotericina B desoxicolato 0,5-1 mg/kg/da)/2-3 semanas y posteriormente
Fluconazol 6 mg/kg/6-12 meses
Endocarditis candidisica
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
Anfotericina B desoxicolato 1 mg/kg/da + flucitosina 25 mg/kg/da/6 meses

Alternativa: fluconazol 200-400 mg/da+ flucitosina/6 meses
Meningitis candidisica
Anfotericina B desoxicolato 0,7 mg/kg/da + flucitosina 25 mg/kg/6 horas/4 s
Alternativas: fluconazol+flucitosina/4 semanas mnimo
Tratamiento de criptococosis
Meningitis criptoccica
Anfotericina 0,7 mg/kg/da +/ flucitosina 100 mg/kg/da/2 semanas
A continuacin fluconazol 400 mg/da/ 8 semanas
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Prevencin de las recidivas: profilaxis secundaria

En ausencia de terapia de mantenimiento la meningitis criptococcica tiene una elevada tasa de recidiva en pacientes infectados por el VIH que alcanza al 50-70%38,39. El tratamiento de mantenimiento o profilaxis secundaria, en los
pacientes con sida, ha demostrado que es capaz de reducir la
tasa de recidivas40. As la utilidad de fluconazol (200 mg/da)
en la profilaxis secundaria de la infeccin criptococcica21,41
que reduce la frecuencia de recidivas al 2-4%. Otros frmacos que han demostrado utilidad son anfotericina B (1 mg/kg
por semana), con un porcentaje de recadas del 17%, e itraconazol (200 mg/da), con una tasa de recidiva del 23%42.
3700
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ACTUALIZACIN
Infecciones por
Listeria
R. San Juan Garrido, F. Lpez Medrano
y C. Daz Pedroche
Madrid.
PUNTOS CLAVE
Epidemiologa. La listeriosis se adquiere
fundamentalmente por va digestiva a travs de
alimentos contaminados.
Clnica. Las formas clnicas ms frecuentes son la
toxiinfeccin alimentaria en personas sanas y la
bacteriemia primaria y la meningitis en pacientes
inmunodeprimidos.
Diagnstico. El crecimiento en lquidos
ordinariamente estriles suele proporcionar el
diagnstico definitivo de listeriosis invasiva.
Introduccin
Listeria monocytogenes es un patgeno ubicuo ambiental responsable de infeccin tanto en animales como en seres humanos. Las formas clnicas varan desde casos recientemente
descritos de toxiinfeccin alimentaria autolimitados, hasta
formas diseminadas con o sin afectacin del sistema nervioso central (SNC) potencialmente mortales, especialmente en
las formas perinatales y en los pacientes inmunodeprimidos.
Datos epidemiolgicos
Tratamiento. La ampicilina con o sin gentamicina

constituye el tratamiento de eleccin en las
formas invasoras, si bien el cotrimoxazol, las
nuevas quinolonas y la vancomicina son buenas
alternativas.
2000. Este no es el caso en nuestro pas, excepto en el caso

de brotes, y no hay datos de la incidencia real de este problema, si bien la experiencia puntual de seguimiento activo
durante un perodo de 3 aos en el rea de Barcelona apunta a que sta se ha mantenido estable durante los ltimos
aos y se sita alrededor de 9 casos por milln en la poblacin general19. En otro estudio espaol ms reciente se midi la incidencia en un centro hospitalario, cifrndola en 1,2
casos por cada 20.000 ingresos hospitalarios20.
Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo que se encuentra en el suelo, la vegetacin e incluso formando parte de
la flora fecal de hasta aproximadamente el 5% de los adultos
sanos1. Son varios los alimentos habitualmente ingeridos por
la poblacin general de nuestro medio sobre los que se ha
conseguido cultivar Listeria monocytogenes con un porcentaje
de recuperacin de hasta un 70% en vegetales crudos, leche
cruda, productos lcteos o algunos
tipos de carnes, especialmente de
TABLA 1
aves de corral2,3. Ms del 30% de
Principales brotes de listeriosis asociados a alimentos
los casos en los que se demuestra el
alimento responsable de brotes de
Ao
Localizacin
N.ocasos
% PN
listeriosis se producen por quesos
1980-1981
EE.UU.
41
83
blandos o delicatessen de productos
1983
EE.UU.
49
14
precocinados de carne listos para
1983-84
Suiza
57
9
comer (tabla 1).
1985
EE.UU.
142
65
La puesta en marcha de medi1986-87
EE.UU.
36
11
das de control potenciadas en los
1992
Francia
38
82
ltimos aos parece haber contro1991-93
Espaa (Canarias)
24
25
lado la incidencia en algunos pa1993
Italia
39
ses, como es el caso de EE.UU.,
1994
EE.UU.
45
1997
Italia
1.566
donde sta se ha reducido desde
1998-99
EE.UU.
101
12
7,4 casos por milln de habitantes
en 1980-82 a 4,4 por milln en
1998-99
Finlandia
25
25
199318, siendo la listeriosis invasora
2000-2001
EE.UU.
13
85
una enfermedad de declaracin
Adaptada de Schlech WF17.
obligatoria en ese pas desde el ao
PN: casos perinatales.
3338
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Alimento
Referencia
Ensalada de col
Leche pasteurizada
Queso blando
Queso blando mejicano
Desconocido
Costillas
Desconocido
10
Ensalada de arroz
11
Batido de chocolate
12
Ensalada de maz
13
Perrito caliente, delicatessen,

carne precocinada
14
Mantequilla
15
Queso blando mejicano
16
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INFECCIONES POR LISTERIA
La mayora de los casos de listeriosis humana se dan en

nios menores de un ao, adultos mayores de 60 aos y en
mujeres embarazadas. Este ltimo grupo aglutina el 30% del
total de casos y el 60% de los descritos en pacientes de 10 a
40 aos2. Fuera de los casos perinatales, el 74% de las formas
invasivas se produce en pacientes con algn tipo de inmunodepresin, en orden de frecuencia: neoplasias, tratamiento
esteroideo, trasplantes de rgano slido, alcoholismo, hepatopata, insuficiencia renal y diabetes21. No obstante, en ms
de un 20% de los casos de listeriosis invasora no se encuentra una enfermedad de base predisponente (en general pacientes mayores de 60 aos).
Datos etiopatognicos
La va de transmisin al hombre de este microorganismo es
exclusivamente la llevada a cabo a travs de alimentos contaminados con la posterior diseminacin a travs de la barrera
intestinal a la sangre. Aparte de la transmisin vertical materno-fetal no se han descrito otras formas de contagio entre
seres humanos ni de zoonosis.
La diseminacin desde el intestino se puede producir a
cualquier rgano si bien existe un tropismo especial hacia la
placenta y al SNC. En un estudio reciente se demuestra en
modelo experimental animal la diseminacin intraaxonal de
Listeria que podra explicar cuadros tan especficos como la
rombencefalitis22.
El desarrollo de enfermedad invasiva desde la adquisicin
gastrointestinal depende por un lado de la cantidad de carga
bacteriana en los alimentos contaminados ingeridos13, si bien
el inculo mnimo necesario no est del todo aclarado.
S parece evidente que la integridad en la inmunidad celular es fundamental para evitar la diseminacin de este microorganismo. As, la inmunodepresin celular presente en los
pacientes con linfomas, trasplantados, en tratamiento esteroideo, sida e incluso la descrita en el tercer trimestre del embarazo se ha demostrado como factor de riesgo para desarrollar
listeriosis invasiva2. Un grupo menos reconocido de especial
riesgo de enfermedad invasora grave es el grupo de pacientes
con situaciones de sobrecarga frrica, dado que el ambiente
rico en hierro favorece el sobrecrecimiento de Listeria23.
El tiempo de incubacin desde la colonizacin intestinal
hasta el desarrollo de enfermedad invasiva es bastante largo,
oscilando entre 11 y 70 das, con una media de 3124, si bien
los cuadros de gastroenteritis (GEA) aguda en pacientes sanos suele ser inferior a 24 horas25.
Formas clnicas
Las formas clnicas derivadas de la infeccin por Listeria
comprenden la colonizacin intestinal asintomtica, la GEA
autolimitada y la enfermedad invasora (bacteriemia primaria,
meningitis, rombencefalitis y absceso cerebral, endocarditis
y otras formas focales). En los brotes epidmicos estos sndromes clnicos se distribuyen entre los pacientes afectados
segn la cantidad de inculo en el alimento contaminado y,
sobre todo, de los factores predisponentes individuales. Glo-
balmente, el 40% de los casos son perinatales y el 60% restante no se asocian al embarazo.
Si bien el antecedente de diarrea clsicamente se ha descrito
como forma prodrmica en pacientes con listeriosis invasora, ha sido recientemente cuando L. monocytogenes se ha establecido como causante de casos de toxiinfeccin alimentaria
en forma de GEA febril autolimitada en pacientes sanos25. El
primer brote de GEA claramente relacionado con contaminacin alimentaria por Listeria se produjo en relacin con ingestin de batidos de chocolate en EE.UU.12. Desde entonces se han ido comunicando otros brotes documentados que
nos permiten describir las caractersticas ms importantes de
este tipo de cuadros clnicos. El ms importante y sobre el
que se basa gran parte de esta informacin es el producido en
Italia en 1997 con ms de 1.566 pacientes afectados13 en relacin con ensaladas de maz contaminadas:
1. Afectaba a poblacin joven y previamente sana (nios
y cuidadores de 2 colegios).
2. Cuadro de menos de 24 horas de incubacin.
3. Predominaba la diarrea y las artromialgias en adultos,
as como la fiebre y las nuseas con vmitos en nios.
4. Un dato caracterstico de este tipo de GEA es la somnolencia (63% de los pacientes) y la astenia intensa (75%).
5. Cuadro autolimitado con resolucin espontnea en
una media de 3 das.
6. Se describe la presencia de bacteriemia asociada en
menos del 3% de los pacientes.
En principio, tan slo est descrito el papel de Listeria en
brotes epidmicos puntuales y parece que la implicacin de
este microorganismo en los casos espordicos de GEA es
anecdtica, como se pone de manifiesto en un estudio reciente26.
La bacteriemia sin foco evidente es la forma ms frecuente,
sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, donde puede
suponer hasta el 60% de los casos de listeriosis invasiva21.27.
Las caractersticas clnicas no difieren de la bacteriemia por
otras causas, aunque algunos pacientes pueden presentar un
sndrome prodrmico en forma de diarrea y nuseas.
Infeccin del sistema nervioso central

La afectacin del SNC fundamentalmente comprende meningitis o encefalitis con o sin absceso cerebral en el que se
incluye un cuadro caracterstico provocado por Listeria como
la rombencefalitis.
Meningitis-meningoencefalitis
Actualmente, Listeria es la tercera causa de meningitis bacteriana despus de neumococo y meningococo, siendo responsable del 4% del total de los casos28 y el 20% en los adultos
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mayores de 60 aos29. Alrededor del 30% de los casos se da

en pacientes sin inmunodepresin asociada30.
Las caractersticas clnicas diferenciales frente a meningitis bacteriana por otras causas son:
1. Sospecharla en pacientes mayores de 60 aos o con inmunodepresin asociada.
2. La presentacin puede ser subaguda en algunos casos.
3. Meningismo ausente hasta en el 20% de los pacientes.
4. Movimientos anormales o crisis comiciales frecuentes
(ms del 20%).
5. Bacteriemia en el 75% de los pacientes.
6. Caractersticas del lquido cefalorraqudeo (LCR): a)
baja rentabilidad de la tincin de Gram (alrededor del 40%);
b) glucosa normal en ms del 60% de los pacientes y c) predominancia de clulas mononucleares en el 35%.
Absceso cerebral y rombencefalitis
El absceso cerebral macroscpico supone el 10% de las listeriosis del SNC y se presentan mayoritariamente en pacientes
con algn tipo de inmunodepresin o enfermedad debilitante31. Ms del 80% de los pacientes presentan bacteriemia,
mientras que el rendimiento del LCR es mucho menor (alrededor del 30%). Algunas localizaciones especficas de este
patgeno son la subcortical al nivel de tlamo, puente o mdula espinal. La mortalidad es de alrededor del 20% y las secuelas son frecuentes en los supervivientes.
Fig. 1. Resonancia magntica que muestra rombencefalitis por Listeria.
Rombencefalitis. A diferencia de los abscesos cerebrales

macroscpicos, la rombencefalitis es una forma clnica especfica de este patgeno que se presenta en adultos sanos (slo
alrededor de un 10% presentan inmunodepresin)32. La enfermedad presenta un curso bifsico: a) prdromo inespecfico de cefalea, nuseas y vmitos de duracin variable y b)
inicio de sntomas compatibles con parlisis asimtrica de
pares craneales junto con sntomas de afectacin cerebelosa
a los que se aaden posteriormente alteracin del nivel de
conciencia o dficits sensitivo-motores.
Para el diagnstico, las lesiones en forma de microabscesos en cerebelo medial o tronco son difcilmente apreciables
con tomografa computarizada (TC) craneal, siendo la sensibilidad de la resonancia magntica nuclear (RMN) claramente superior33 (fig. 1).
La mortalidad global se sita en el 51%, disminuyendo
claramente con tratamiento adecuado precoz. Alrededor del
60% de los supervivientes presentan secuelas neurolgicas.
Listeriosis en el embarazo
Endocarditis y otras infecciones focales

Se trata de una entidad rara que supone alrededor del 7% de
los casos de listeriosis invasiva. Las revisiones de endocarditis infecciosa (EI) por Listeria de principios de los 8034 y las
recopilaciones posteriores de casos35 indican que se trata de
un cuadro clnico similar al producido por S. viridans, observndose casos sobre vlvula nativa y protsica. A pesar de que
esta entidad se ha asociado clsicamente a una elevada mortalidad en los estudios iniciales de principios de los 80, estudios ms recientes confirman que el comportamiento de este
tipo de EI es similar al de otros microorganismos36,37.
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De forma excepcional se han descrito infecciones focales

a distintos niveles, como conjuntivitis, celulitis, y linfadenitis. En las formas diseminadas se describen tambin anecdticamente infecciones metastsicas en forma de abscesos
hepticos o esplnicos, peritonitis, neumona, artritis, osteomielitis y endoftalmitis2.
La alteracin leve de la inmunidad que se produce fundamentalmente en el tercer trimestre del embarazo con objeto
de evitar fenmenos inmunolgicos de rechazo frente al
feto38 es un factor que probablemente condiciona un riesgo
aumentado de enfermedad diseminada cuando se produce la
ingesta de alimentos contaminados, que se ha cifrado en 17
veces el riesgo de la poblacin general39. En un estudio reciente se estim que, durante un perodo de brote, la incidencia de listeriosis en mujeres en edad reproductiva podra
ascender a 291 casos por 100.00016.
La forma de listeriosis invasora en mujeres embarazadas
es la bacteriemia primaria de buen pronstico, siendo excepcional la afectacin del SNC en este grupo poblacional39. La
diseminacin a la placenta que se produce en casi todas las
pacientes condiciona el desarrollo de corioamnionitis y de
listeriosis fetal, responsables de las consecuencias ms graves
de la listeriosis en el embarazo, que son las derivadas de la
listeriosis perinatal. As, la incidencia de abortos o de mortalidad neonatal perinatal asciende al 20%-40% y el 60% de
los neonatos que sobreviven presentan evidencia de listeriosis clnica21,39.
Aspectos de diagnstico microbiolgico

El diagnstico de listeriosis invasora requiere el aislamiento
de L. monocytogenes en muestras clnicas habitualmente estriles (hemocultivos, LCR, lquido articular o peritoneal, etc.),
lo cual es posible, sin mayores problemas, con los medios habituales de cualquier laboratorio de microbiologa asistencial.
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TABLA 2
Las tcnicas de identificacin
Recomendaciones de tratamiento de listeriosis invasora
basadas en reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) no se han mosForma clnica
Tratamiento eleccin
Duracin
trado de utilidad en el diagnstico
Ampicilina IV*
Cotrimoxazol IV
14 das
de las formas invasoras agudas40 y
Considerar gentamicina en ID
Considerar vancomicina
en embarazada
no se recomienda para este fin ex41
Meningitis
Ampicilina
IV*
Cotrimoxazol
IV
21 das
cepto en casos seleccionados . La
Considerar
combinacin
con
utilidad actual de esta tcnica se
cotrimoxazol en pacientes ID
Valorar moxifloxacino
restringe a fines epidemiolgicos
Rombencefalitis o
Ampicilina IV*
Cotrimoxazol IV
6 semanas
absceso cerebral
para la deteccin del microorganisConsiderar combinacin con
Valorar moxifloxacino
cotrimoxazol en pacientes ID
mo en alimentos sospechosos42 o
43
Endocarditis
Ampicilina
IV* + gentamicina IV
6 semanas
para serotipado de las cepas . Asi*2 gramos cada 4 horas. ID: inmunodeprimidos; IV: intravenosa.
mismo, las tcnicas de serodiagnstico mediante anticuerpos frente a la listeriolisina O se utilizan
delos animales sea sensiblemente menor que la ampicilina53.
para la deteccin retrospectiva de pacientes asintomticos o
En cualquier caso, las ventajas de su buena biodisponibilidad
con GEA autolimitada afectados por brotes alimentarios12.
oral pueden otorgar un papel como alternativa a la ampicilina en algunos pacientes.
Trabajos recientes que estudian, aparte de la actividad
Tratamiento y medidas preventivas
intrnseca del antibitico, la actividad intracelular54,55 permiten extraer algunas conclusiones que nos permiten matizar
Pese a que estn ms o menos establecidas unas pautas de
las recomendaciones clsicas en el tratamiento antibitico de
tratamiento antibitico especfico para las distintas formas
la listeriosis:
de listeriosis (tabla 2) en realidad no existen estudios comparativos que permitan establecer el antibitico de eleccin y la
1. Antibiticos con la mayor actividad in vitro como meduracin ms adecuada. La mayora de estas recomendacioropenem y ampicilina presentan un comportamiento claranes se basan en escasos estudios de actividad in vitro y de efimente bacteriosttico a corto plazo, derivado en parte de su
escasa actividad extracelular, a pesar de una buena actividad
cacia en modelos animales de listeriosis, as como la expeintracelular. La prolongacin del tratamiento condiciona
riencia clnica favorable44.
una mayor actividad bactericida.
La ampicilina se considera el antibitico de eleccin basado en estudios preliminares de principios de los aos 80, si
2. A pesar de la buena acumulacin intracelular de azibien tampoco est claramente demostrada su superioridad
tromicina y otros macrlidos, su escasa actividad intrnseca
sobre la penicilina45,46. El hecho de que los betalactmicos
frente a Listeria condiciona una pobre eficacia.
parecen presentar una actividad bacteriosttica en estudios
3. La gentamicina slo ofrece un efecto sinrgico con beque medan dicha actividad en fluidos extracelulares como el
talactmicos a nivel extracelular.
LCR47 ha condicionado la evaluacin de combinaciones con
4. Las nuevas quinolonas con mayor actividad frente a
intencin sinrgica, fundamentalmente con gentamicina. El
grampositivos como moxifloxacino son las que presentan
cotrimoxazol se considera como la alternativa de eleccin
mayor capacidad bactericida y ms rpida tanto extra como
dada su actividad tericamente bactericida demostrada en esintracelularmente. Levofloxacino tambin presenta buena
tudios puntuales de los aos 8048 y refrendada con una tamactividad y sera una opcin razonable56.
49
bin limitada experiencia clnica . De especial inters es el
Se recomiendan, en general, dosis que permitan el paso
papel de este frmaco rpidamente bactericida en combia SNC en todos los pacientes, incluso en los casos en los que
nacin con ampicilina, que en un pequeo estudio clnico
sta no sea evidente. La duracin en pacientes con meningicomparativo con 22 pacientes demostr superioridad con
tis no debe ser inferior a 3 semanas, ya que las pautas de dos
respecto a la combinacin ampicilina-gentamicina en el trasemanas se asocian a un mayor nmero de recidivas30. En los
tamiento de meningitis por Listeria50.
casos de absceso cerebral o rombencefalitis el tratamiento
debera prolongarse a 6 semanas, al igual que en pacientes
La vancomicina ha demostrado cierta utilidad en el tracon endocarditis. En los pacientes con bacteriemia primaria
tamiento de bacteriemia primaria por Listeria en pacientes de
dos semanas de tratamiento pueden ser suficientes. Por ltibajo riesgo como en embarazadas51, donde la utilizacin de
mo, en mujeres embarazadas donde la afectacin del SNC
cotrimoxazol puede suponer un problema en pacientes en los
es excepcional dado que la utilizacin de cotrimoxazol est
que estn contraindicados los betalactmicos50.
contraindicada podran ser razonables pautas con vancomiciPese a que los macrlidos se propusieron inicialmente
na intravenosa.
como otra alternativa en pacientes con formas no graves52, su
No hay datos que sustenten los beneficios de tratar los
escasa actividad intrnseca frente a Listeria desaconseja su uso
episodios de GEA febril en la poblacin genera25l. En mujeen esta indicacin.
Los nuevos frmacos frente a grampositivos como lineres embarazadas o pacientes inmunodeprimidos inmersos en
zolid presentan una razonable actividad in vitro (concentraun brote comprobado originado en ingesta de comida contaminada parece prudente la administracin profilctica de
cin mnima inhibitoria [CMI]: 0,38 a 1,5 mg/l) pero su
ampicilina o cotrimoxazol por va oral durante 7-10 das25.
comportamiento bacteriosttico hace que la eficacia en moMedicine 2006; 9(51): 3338-3343
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TABLA 3
Recomendaciones para la prevencin de listeriosis de origen alimentario
11. Salamina G, Dalle Donne E, Niccolini A, Poda G, Cesaroni D, Bucci M,
et al. A foodborne outbreak of gastroenteritis involving Listeria monocytogenes. Epidemiol Infect. 1996;117(3):429-36.
Cocinar cuidadosamente los alimentos de origen animal

Lavar las verduras, legumbres, hierbas aromticas crudas etc. antes de consumirlas
Evitar el consumo de leche cruda o derivados lcteos elaborados con leche cruda
Calentar las sobras alimentarias o platos precocinados antes de consumirlos
Conservar la carne cruda separada del resto de los alimentos listos para consumir
Lavado cuidadoso de las manos, utensilios de cocina etc. despus de haber
manipulado alimentos crudos
Personas con especial riesgo deben evitar consumir quesos de pasta blanda como
Brie, Camembert, Feta, etc.
En general tomar las mismas precauciones que se tomaran para prevenir otras
toxiinfecciones
12. Dalton CB, Austin CC, Sobel J, Hayes PS, Bibb WF, Graves LM, et al.
An outbreak of gastroenteritis and fever due to Listeria monocytogenes in

milk. N Engl J Med. 1997;336(2):100-5.
13. Aureli P, Fiorucci GC, Caroli D, Marchiaro G, Novara O, Le

one L, et al. An outbreak of febrile gastroenteritis associated with
14.
15.
16.
Adaptada de Serrano LPS10.
El pronstico depender claramente de la enfermedad de

base del paciente. En un estudio que recoga 74 casos de meningitis por Listeria la mortalidad oscilaba entre el 0% en los
pacientes previamente sanos y el 33% en el grupo de pacientes con algn tipo de inmunodepresin57.
En la tabla 3 se resumen las medidas de prevencin que
se recomiendan desde el Instituto de Salud Carlos III, basadas en las guas propuestas por los Centers for Disease Control
(CDC)58. Iniciativas como la impulsada desde los CDC de
una pgina en su portal de Internet donde se incluyen de forma continuamente actualizada todos los brotes y los casos espordicos de listeriosis (http://www.cdc.gov/pulsenet/) permitiran incidir en la deteccin de casos y el diseo de
medidas preventivas especficas.
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ACTUALIZACIN
Enfermedad
(borreliosis)
de Lyme
A. Muoz Sanz
Unidad de Patologa Infecciosa. Hospital Universitario Infanta Cristina.
Servicio Extremeo de Salud. Universidad de Extremadura. Badajoz.
Introduccin
La enfermedad de Lyme (EL), paradigma de enfermedad infecciosa multisistmica, es una zoonosis producida por la espiroqueta Borrelia burgdorferi sensu lato, de la que se conocen
tres genoespecies patgenas para el ser humano: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii y B. azfelii1. Se transmite desde los
animales hospedadores o reservorios al ser humano a travs
de la picadura de las garrapatas del gnero Ixodes. La EL
debe su nombre a la toponimia del lugar, una de las tres poblaciones contiguas Lyme, Old Lyme y East Hadden junto al ro Connecticut, en el estado norteamericano homnimo donde se describi por primera vez la entidad en el ao
1977, tras un brote de artritis que afect a un grupo de nios
y adultos de la zona2.
No existe evidencia de contagio directo de la EL de un humano a otro, o a travs de la leche materna, o por el contacto con los animales domsticos, o
por insectos (araas, moscas,
TABLA 1
mosquitos, pulgas o piojos), aunFactores predisponentes
para la enfermedad de
que se sospecha de algunos como
Lyme
posibles vectores (piojos, mosquitos, mosca del caballo). Desde el
Factor geogrfico (zonas
de endemia de garrapatas
punto de vista epidemiolgico, el
y B. burgdorferi)
contacto con animales parasitados
Caractersticas de las propias
garrapatas
es un factor de riesgo para ser piAnimales hospedadores y
cado por garrapatas, pero no para
reservorios
ser infectados. La transmisin de
Patogenicidad de B. burgdorferi
B. burgdorferi se produce por la piActividades humanas que
aumentan el riesgo de contagio
cadura de ciertas especies de gaFactores ambientales (clima,
rrapatas cuando concurren una
humedad, temperatura)
serie de factores (tabla 1). La EL
Condiciones asociadas al
es una zoonosis de distribucin
individuo (hospedador
intermedio)
mundial, salvo la Antrtida, debi-
PUNTOS CLAVE
Factores predisponentes. La transmisin de
Borrelia burgdorferi sucede por la picadura de
garrapatas Ixodes. El contacto con animales
parasitados es un factor de riesgo para ser picado
por garrapatas pero no para ser infectados. En
Espaa, la enfermedad de Lyme (EL) se ha
descrito en todo el territorio nacional.
Aspectos patognicos de relevancia clnica. La
patogenia de la infeccin por B. burgdorferi es
muy compleja. Un buen modelo para el anlisis es
la afectacin del sistema nervioso central.
Historia natural. Comienza cuando la garrapata
se adhiere a la piel de la persona para
alimentarse.
Si no hay lesin cutnea, o si sta pasa
desapercibida para el paciente y para el mdico,
al cabo de varias semanas o meses (a veces,
aos), aparecen las alteraciones clnicas.
Manifestaciones clnicas. Puede manifestarse de
forma temprana o precoz (semanas o meses tras
la picadura) o hacerlo al cabo de los aos (forma
tarda). Aparece de forma localizada o
diseminada, desde el comienzo o a lo largo de su
evolucin.
Formas de comienzo. La forma ms comn de
comienzo de la EL en todo el mundo es como
eritema crnico migratorio (ECM). En Europa y en
Espaa, son ms comunes las alteraciones
neurolgicas.
Criterios de sospecha diagnstica. Datos
epidemiolgicos: actividad laboral o por ocio de
riesgo en una zona endmica donde coexisten la
garrapata Ixodes ricinus, los animales
hospedadores y la B. burgdorferi. Datos clnicos:
cuadro cutneo local (ECM), con o sin sntomas
pseudogripales asociados, o un cuadro sistmico
de afectacin articular, neurolgica y/o cardaca.
Diagnstico diferencial. Es muy amplio y obliga a
considerar distintas entidades.
Criterios teraputicos. Los antimicrobianos ms
eficaces contra B. burgdorferi son la penicilina, la
amoxicilina, la doxiciclina y la ceftriaxona.
El antibitico de eleccin es la doxiciclina.
Profilaxis. Hay que evitar la exposicin al insecto
vector y tomar medidas de prevencin en caso de
picaduras. No hay una vacuna para humanos.
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do al patrn de prevalencia de las garrapatas vectoras: stas

habitan en zonas templadas y hmedas (humedad relativa superior al 70%), abundantes en matorrales de mediana altura,
arbustos, pastizales y suelos cubiertos de hojas cadas. En los
Estados Unidos supone un problema (infeccioso) de salud
pblica slo superado cuantitativamente por la infeccin por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/sida: la cifra
de casos declarados ha incrementado 25 veces la incidencia
anual3. En Europa, la mayor prevalencia ocurre en centroeuropa y en los pases nrdicos. En Espaa, la EL, como la presencia de Ixodes sp., el vector comprobado de B. burgdorferi4,
se ha descrito en todo el territorio nacional. Las garrapatas
Ixodes predominan en la mitad norte de la pennsula (cornisa
cantbrica), cuyas condiciones climticas, orogrficas y la
existencia de los animales reservorios son idneas para que se
cumpla el ciclo vital de la garrapata4, aunque tambin se ha
descrito en reas geogrficas de caractersticas climatolgicas
y orogrficas muy diferentes, como Extremadura5 y Andaluca6, con una menor frecuencia, verosmilmente debido al
descenso de la prevalencia de I. ricinus desde el norte hacia el
sur de la Pennsula6. El papel protagnico de las garrapatas
es muy importante. Las garrapatas son artrpodos de la clase Arcnida, subclase Acari y suborden Ixodida, que comprende dos grandes familias: Ixodidae (garrapatas duras), con 13
gneros y Argasidae (garrapatas blandas), con cuatro gneros,
de diferente morfologa y conducta vital7,8. Existe una diferente distribucin de las especies ixoideas8,9. En Norteamrica predominan I. pacificus (garrapatas de patas negras, oeste)
e I. scapularis (regiones del sureste y del sur-central) siendo
sta la ms abundante. Conviene sealar que I. dammini (garrapata del ciervo y del oso, noreste), muy presente en las publicaciones de hace unos aos, se considera hoy que es la
misma garrapata que I. scapularis. Por su parte, I. persulcatus
(la garrapata de la taiga) se distribuye desde Europa del este
hasta Japn pasando por Asia, en tanto que I. ricinus (la garrapata del ganado vacuno) es la ms prevalente en toda Europa y en Espaa, donde esta especie parasita a multitud de
animales10 a lo largo y ancho de todo el territorio nacional,
aunque con diferencias geogrficas (en otras zonas fuera de
Espaa, el animal hospedador ms frecuente es la oveja). Su
ciclo de vida, que suele durar dos aos, pasa por tres fases:
larva, ninfa y adulto. Ixodes se nutre una sola vez en cada estadio, y precisa un mnimo de 24 horas para alimentarse11,
pero puede permanecer adherida al hospedador hasta una semana. Cuando est repleta de sangre salta del animal al suelo y buscar otro nuevo hospedador en la siguiente fase de
desarrollo biolgico6,11,12. Los animales hospedadores (algunos, verdaderos reservorios de borrelias) son numerosos y
variados6,10,11. Las larvas y las ninfas hematfagas (estadios
subadulto) de las garrapatas Ixodes se alimentan de la sangre
de pequeos roedores como los ratones de campo (Apodemus
sylvaticus) y los topinos rojos (Clethrionomys glareolus), de la
sangre de aves como los mirlos (Turdus merula) y de la sangre de reptiles como las lagartijas (Lacerta agilis). Las garrapatas adultas prefieren a los mamferos grandes (ciervos, ovejas, cabras, vacas, perros). I. scapularis parasita a 31 especies
de animales y 49 de aves; I. pacificus a 80 especies de animales; I. ricinus a 148 especies de mamferos, 149 aves y 20 reptiles y, por fin, I. persulcatus a 241 especies de animales7. El
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protagonismo de los pequeos roedores en el mantenimiento del ciclo vital de las garrapatas parece probado; adems,
hay una razonable sospecha de que las aves migratorias pueden contribuir a su diseminacin; por otra parte, los ciervos
(Cervus elaphus) -para alguno verdadero reservorio bacteriano12-, no lo son. Desempean un papel regulador de la expansin de la zoonosis (efecto zooprofilctico)13 y son necesarios para que, en la zona que habitan, exista una poblacin
grande de garrapatas y el riesgo de contraer la enfermedad si
hay picadura de garrapata infectada. En algunas zonas, como
la sierra de Guadarrama (Madrid), la abundancia de lagartijas impide la infeccin de los roedores14.
La capacidad patognica de la borrelia resulta del mayor
inters. Puede explicar la diversidad de cuadros clnicos y la
distribucin geogrfica. El denominado complejo B. burgdorferi s.l. comprende al menos 11 genoespecies, de las cuales tres son patgenas para el ser humano: B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelli y B. garinii15,16. Cada una de las especies
patgenas parece disponer de un determinado organotropismo: B. burgdorferi sensu stricto muestra afinidad por las articulaciones, B. azfelii por la piel y B. garinii por el sistema nervioso17. Esta diferente afinidad, unida a la distribucin
geogrfica, podra explicar la variabilidad clnica segn las
zonas (mayor prevalencia de eritema migratorio y de afectacin articular en los Estados Unidos de Norteamrica y predominio de la afectacin neurolgica en Europa). En Espaa la especie con mayor frecuencia aislada de pacientes es B.
garinii18. En cuanto a las actividades de riesgo de contagio se
resumen en laborales (guardas forestales, pastores, veterinarios, bilogos de campo, ornitlogos, leadores) o por ocio
(cazadores, pescadores, senderistas, excursionistas, jugadores
de golf y campistas), cuando se ejercitan en las zonas parasitadas por las garrapatas. En un estudio seroepidemiolgico
en el que se evaluaron 500 individuos de la Rioja19, el 7,2%
de los infectados refera un antecedente de picadura de garrapata, pero el 69% no recordaban haber sido picados por
el caro. Ms difcil de explicar resulta que el 24% de los infectados (presencia de anticuerpos frente a borrelia) carecan
de un claro riesgo de contagio, lo que sugiere la participacin
de otros vectores, an no demostrados (las moscas de ganado y los mosquitos) y la posible participacin de objetos inanimados (lea de las chimeneas)20. Esto significa que no hace
falta tener prcticas de riesgo para ser picados por garrapatas, pues disponer de lea en casa para alimentar una chimenea puede facilitar la introduccin de garrapatas en el hogar
y exponer a la picadura a nios y a ancianos sin salir al exterior. La influencia de los factores ambientales, como las estaciones meteorolgicas, son muy importantes. Cada vez se
han de tener ms en cuenta en relacin con las enfermedades
infecciosas emergentes y reemergentes21,22. En el caso de la
EL, la temperatura sirve de estmulo para el comienzo de la
actividad de las garrapatas y la humedad condiciona la supervivencia. Las ninfas son el principal vector de la infeccin
humana. Su mxima actividad depende de la temperatura y
del grado de humedad. Se comprende que la primavera (en
las zonas no hmedas) y el verano (en las zonas ms hmedas) sean las estaciones de mayor riesgo para adquirir la infeccin. En cuanto a las condiciones del individuo afecto, la
EL es ms frecuente en jvenes y en personas en edad labo-
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ENFERMEDAD (BORRELIOSIS) DE LYME
ral, pero puede afectar a cualquier grupo etario de 1 a 70

aos. Tampoco parece haber diferencias entre habitar en el
medio rural o urbano, salvo cuando se trata de una zona boscosa y hmeda19,20 donde haya Ixodes con una alta tasa (11%18%) de infeccin23. No est demostrada una mayor incidencia en los sujetos inmunodeprimidos, en los ancianos o
en las personas con otras patologas subyacentes.

clnica
La patogenia de la infeccin por B. burgdorferi es muy compleja24. Probablemente intervienen factores de virulencia de
la propia espiroqueta (la capacidad de adherirse a las clulas
endoteliales, neurolgicas o epiteliales y de causar dao directo); la respuesta inmune, inflamatoria y autorreactiva,
que se analiza ms adelante; y algunos factores asociados al
hospedador (factores genticos, como determinados fenotipos antgenos de histocompatibilidad [HLA])25. Un buen
modelo para el anlisis que ayuda a entender esta complejidad es la patogenia de la infeccin del sistema nervioso central (SNC), afectacin que suele ser muy precoz (24-48 horas en modelos experimentales y varias semanas en el ser
humano)26. B. burgdorferi rompe precozmente la barrera hematoenceflica y penetra en las meninges, en el lquido cefalorraqudedo (LCR) y en el parnquima cerebral, causando un dao directo debido a su tropismo por el endotelio
vacular26. El dao directo debido a la adherencia celular de
la espiroqueta es especfico de especie. En cuanto a la participacin inmune, tambin puede daar por mecanismos indirectos, sin precisar de la presencia de un nmero elevado
de espiroquetas; lo hace mediante la respuesta autoinmune e
induciendo mediadores de la inflamacin (interleucinas [IL],
factor de necrosis tumoral [FNT]). En condiciones normales, la respuesta inmunitaria frente a la borrelia abarca las
tres ramas: una respuesta de los fagocitos profesionales (polimorfonucleares, macrfagos y monocitos), posiblemente a
travs del receptor Fc, con internalizacin de la espiroqueta
por pseudpodos y destruccin intracelular de la misma; una
respuesta linfocitaria de orden celular, con proliferacin de
las clulas T colaboradoras/helper y las T supresoras/supressor27. Los CD4+ helper inducen a los linfocitos B para producir anticuerpos (clases IgM, IgG, IgA e IgE) y su diferenciacin en clulas plasmticas con una respuesta humoral
especfica: ms precoz es la IgM (pico entre 3 y 6 semanas)
frente al antgeno endoflagelar de 41-kD de la espiroqueta;
la IgG es algo ms tarda (a partir de la sexta semana), pero
perdura durante ms tiempo (aos). Suele haber una respuesta autorreactiva (autoinmune) con sntesis de anticuerpos frente a determinados antgenos tisulares del hospedador, como la IgM antiaxonal, una Ig anti-mielina y
anti-protena bsica de mielina, anticuerpos anti-cardiolipina y factor reumatoide. En cuanto a la respuesta inflamatoria mediada por citocinas, puede haber una gran sntesis de
las mismas y de algunas, como la IL-1, se puede inducir su
sntesis por los fagocitos mononucleares probablemente mediante la participacin de una molcula lipopolisacrido
(LPS)-like de la borrelia.
Historia natural
La historia natural de la EL comienza cuando la garrapata,
paradigma de artrpodo hematfago, se adhiere a la piel de la
persona para alimentarse de su sangre. Al chupar la sangre, las
borrelias que parasitan el tubo digestivo y la saliva de la garrapata, adquiridas previamente al absorber la sangre de un
roedor o mamfero infectado por B. burgdorferi, penetran por
la microherida cutnea o mucosa. Alcanzan el sistema linftico local, desde donde llegan a la sangre, y en pocas horas se
diseminan por todo el organismo (originan una bacteriemia
transitoria), con especial tropismo por el sistema nervioso, el
aparato articular y el corazn. Cuando causan dao local, en
la piel de la persona picada aparece el eritema migratorio (a
los 8-9 das de la inoculacin) que desaparece al cabo de varios das o semanas, momento ideal para hacer el diagnstico
clnico, aunque la serologa suele
ser negativa (no ha habido tiempo
TABLA 2
de una respuesta inmunitaria huManifestaciones clnicas
moral adecuada). Si no hay lesin
de la enfermedad de Lyme
(EL)
cutnea, o si sta pasa desapercibida para el paciente y para el mdiEL temprana o precoz (semanas
co, al cabo de varias semanas o
o meses tras la picadura)
meses (a veces, aos), entran en
Afectacin cutnea
Eritema crnico migratorio
escena las alteraciones clnicas
(EMC)
propias del rgano o aparato donLinfocitoma por borrelia
de asienten las borrelias: las artiAcrodermatitis crnica
culaciones (artritis), el sistema
atrfica (ACA)
nervioso perifrico (parlisis faAfectacin articular
cial, radiculoneuritis) y central
Artritis aguda (mono u
oligoartritis) de grandes
(meningitis, meningoencefalitis,
articulaciones
encefalitis), el corazn (pericardiAfectacin neurolgica
tis, miocarditis, bloqueos aurcuPerifrica: neuropata
craneal (parlisis facial, a
lo-ventriculares [AV], arritmias) u
menudo bilateral /
afectacin de otros pares
otras estructuras anatmicas (afeccraneales), radiculoneuritis
tacin ocular). Dependiendo del
Central: meningitis aguda
sitio afecto, de la intensidad de la
linfocitaria (a lquido claro),
meningorradiculitis (Garininfeccin (carga bacteriana y resBujadoux, Bannwarth),
afectacin parenquimatosa
puesta inmunitaria local y sistmidel sistema nervioso
ca) y del momento evolutivo (temcentral (encefalitis /
meningoencefalitis)
prano o tardo), se configurar el
Afectacin cardaca
cuadro de EL con predominio de
Pericarditis
una u otra forma clnica.
Miocarditis
Bloqueo aurculoventricular
Manifestaciones
clnicas
Arritmias
EL tarda
Afectacin cutnea
La EL puede manifestarse de forma temprana o precoz (semanas o

meses tras la picadura) o hacerlo al
cabo de los aos (forma tarda) y
puede manifestarse de forma localizada o diseminada (tabla 2), desde
el comienzo o a lo largo de su evolucin. La presentacin clnica de
EL puede llegar a ser muy abigarrada y presentarse con sntomas y
Acrodermatitis crnica
atrfica (ACA)
Afectacin articular
Artritis inflamatoria crnica
Afectacin neurolgica
Perifrica: polineuropata
tarda, neuropata con
lesiones esclerticas
tardas
Central: encefalomielitis
progresiva, encefalopata
tarda
Afectacin cardaca
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signos que incuben a casi cualquier especialidad mdica. Se trata de un cuadro multisistmico que puede afectar a cualquier
rgano o aparato (con preferencia: la piel, las articulaciones, el
sistema nervioso y el corazn) de forma simultnea o, ms frecuentemente, de modo progresivo (durante meses o aos).
Enfermedad temprana
Afectacin cutnea
Tras un perodo de incubacin que oscila de 1 a 36 das (puede ser de tres meses), la lesin cutnea inicial una mcula
roja- se produce tras la picadura de la garrapata, provocando
un autntico chancro de inoculacin en el lugar de contacto,
motivo por el que el paciente acude al mdico de familia o al
dermatlogo. La lesin cutnea28 es redondeada (anular), aunque puede ser triangular o alargada (figs. 1A y B), y de crecimiento centrfugo (eritema crnico migrans o migratorio
[ECM]) cuyo reborde delimita muy bien el centro de la lesin,
el cual suele aparecer ms claro. El ECM, la forma ms precoz
de la enfermedad, suele ser una lesin nica y de gran tamao,
pero en el 17% de los casos puede ser mltiple, con tamaos
diferentes (2-36 cm), y aparecer a distancia (lesiones satlites)
de la picadura. El chancro de inoculacin pasa desapercibido
para el 69% de los pacientes y no es raro que no exista cuando
el enfermo acude a la consulta por otros motivos. Aunque la
lesin cutnea suele ser asintomtica, o provocar escaso picor
o dolor, entre el 26% y el 50% refieren un cuadro seudogripal
asociado (fiebre, cefalalgia, mialgias, conjuntivitis, etctera),
ms frecuente cuando hay lesiones mltiples, y es indicativo de
diseminacin hematgena o linftica. La ausencia de ECM, o
el diagnstico incorrecto y la falta
de tratamiento permiten la aparicin de las manifestaciones sistmicas de la borreliosis (enfermedad diseminada). Otras formas cutneas
son la acrodermatitis crnica atrfica (ACA) y el linfocitoma por borrelias (tabla 2).
B
Fig. 1. Enfermedad de Lyme cutnea. Eritema crnico migratorio de diferente
morfologa y localizacin: A) forma circular en la pierna; B) forma rectangular en
el muslo. Cortesa del Dr. Jos Antonio Oteo Revuela (Hospital de la Rioja, Logroo).
Afectacin articular
La afectacin articular temprana se
manifiesta como un cuadro de artritis inflamatoria aguda que suele
ocurrir tras la aparicin del ECM
(60%), en forma de dolor, hinchazn (por edema y por derrame siFig. 2. Enfermedad de Lyme neurolgica. Parlisis facial perifrica (VII par craneal): izquierda, apenas perceptinovial) e impotencia funcional de
ble; derecha, se pone de manifiesto al cerrar los ojos.
las articulaciones grandes (rodillas,
hombros, tobillos, muecas, temporomandibular y otras); suele ser un cuadro mono u oligoartifacial es bilateral, la probabilidad de que se trate de una infeccular (el 21% poliarticular) que puede simular a la artritis reucin por B. burgdorferi es muy alta. Otra manifestacin perifmatoide juvenil y remite en unos das, aunque puede recidivar.
rica es la radiculoneuritis (35% de los pacientes con afectacin
precoz), acompaada de pleocitosis del LCR (85%) y neuropata craneal (70%). Muy tpica es la trada meningitis, neuriAfectacin neurolgica
tis craneal y radiculoneuritis que, cuando se presenta, debe
La afectacin neurolgica (neuroborreliosis) temprana es
hacer pensar en EL29. En cuanto al SNC, la meningitis aguda
multivariada. Muy tpica es la aparicin de una parlisis facial
perifrica (VII par craneal) (fig. 2) que suele ser achacada al
linfocitaria es la forma ms comn (80%-90%) y puede ser
fro (parlisis a frigore, esencial o de Bell). Cuando la parlisis
asintomtica, o cursar como otras meningitis (fiebre, cefalal3580
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TABLA 3
gia, rigidez de nuca, nuseas, vmitos, etc.). Menos frecuente

es la afectacin parenquimatosa cerebral (20%-50%), en general en el contexto de la meningitis (meningoencefalitis) con
disminucin del estado de conciencia y de la concentracin,
prdida de la memoria o cambios de la conducta. El cuadro
neurolgico puede variar entre manifestaciones mnimas hasta un sndrome neurolgico completo y grave. En Europa, se
describieron por primera vez las manifestaciones neurolgicas
antes de conocerse la etiologa y la identidad de la EL, cuadro
clsicamente denominado sndrome de Garin-Bujadoux o sndrome de Bannwarth. Una manifestacin muy frecuente es la
meningorradiculitis dolorosa con pleocitosis del LCR.
tarda) y segn el grado de compromiso orgnico y tisular (EL localizada y EL sistmica o diseminada) (tabla 2). Esta consideracin
es puramente artificial y frente a
un caso concreto puede ser difcil
delimitar las fases o estadios; sin
embargo, tiene inters prctico, y
no slo docente, porque permite
adoptar una actitud teraputica
distinta.
Afectacin cardaca
Los sntomas y signos cardiolgicos son los menos descritos
entre las manifestaciones sistmicas. Suelen afectar ms a los
varones (en proporcin de 3:1) y pueden aparecer a los pocos das o varios meses despus de la picadura. La semiologa depender de la estructura anatmica cardaca afecta (pericardio, miocardio, sistema de conduccin) y se presentar
con diversas manifestaciones clnicas segn el cuadro: pericarditis (dolor precordial, roce pericrdico), miocarditis (taquicardia), bloqueo AV (mareos, sncope), arritmias auriculares o ventriculares, manifestaciones electrocardiogrficas,
alteraciones enzimticas, radiolgicas y ecocardiogrficas. El
bloqueo AV, seguido por las arritmias, es la forma ms frecuente de presentacin.
Complicaciones
Enfermedad tarda
Se debe sospechar la existencia de

una EL cuando concurren los siguientes datos epidemiolgicos y clnicos: sujeto con actividad laboral o por ocio de riesgo, realizada en una zona endmica donde se sabe o sospecha
que coexisten la garrapata Ixodes ricinus, los animales hospedadores (pequeos roedores, grandes mamferos) y la B.
burgdorferi, y que presenta un cuadro cutneo local (ECM),
con o sin sntomas pseudogripales asociados, o un cuadro sistmico de afectacin articular, neurolgica y/o cardaca. La
sola existencia de garrapatas no es indicativo de infeccin si
no concurren otros factores. La sospecha clnica obliga a
buscar la presencia de B. burgdorferi mediante tcnicas de laboratorio adecuadas (serologa, microbiologa, histologa,
tcnicas moleculares), teniendo en cuenta la complementariedad de las diferentes tcnicas serolgicas comerciales32.
La enfermedad tarda es ms difcil de sistematizar y se caracteriza por una diferente combinacin de sntomas y signos neurolgicos (desde sutiles cambios del carcter del paciente, hasta claros cuadros de demencia), articulares (artritis
crnica) y cardacos (trastornos de conduccin, arritmias,
miopericarditis). Menos comunes son las formas oculares
con un amplio espectro de manifestaciones.
Formas de comienzo
La forma ms comn de comienzo de la EL en todo el mundo es como ECM. En Norteamrica sucede as de forma global, mientras que en Europa el ECM es menos frecuente,
salvo en centroeuropa y en la Rioja espaola28, y predominan
las manifestaciones neurolgicas como la meningorradiculitis30, seguidas de las articulares (en Espaa el compromiso
articular afecta al 45% de los casos con franca artritis en el
27%)31. Mientras que la ACA es rara en Amrica, no lo es en
centroeuropa (porque la genoespecie predominante es B. afzelii que tiene mayor tropismo por la piel que otras genoespecies) y, por tanto, tampoco la neuropata acompaante.
Formas clnicas
De modo esquemtico, se pueden considerar dos formas clnicas segn el momento de presentacin (EL temprana y EL
Valoracin diagnstica
Criterios epidemiolgicos
Regin geogrfica boscosa
hmeda
Prevalencia de garrapatas
duras Ixodes ricinus
Prevalencia de Borrelia
burgdorferi
Actividad laboral o
recreacional de riesgo
Criterios clnicos
Afectacin cutnea: eritema
migratorio, acrodermatitis
atrfica, linfocitoma
Afectacin neurolgica
perifrica o central
Afectacin articular
Las complicaciones de la EL no
son frecuentes. Acaso habra que
hablar con ms propiedad de formas evolutivas ms agresivas
(neurolgicas, cardacas) o atpicas, sobre todo cuando el diagnstico no se hace en las primeras
etapas de la infeccin.
Afectacin cardaca
Bloqueo aurculoventricular
Pericarditis
Miocarditis
Datos complementarios
Serologa: ELISA o IFA para
IgM e IgG anti-Borrelia
burgdorferi, inmunoblot
(Western-blot)
Histologa: tinciones de plata
(Gomori, Whartin-Starry)
Criterios de sospecha
diagnstica
Tcnicas moleculares: PCR

PCR: reaccin en cadena de la
polimerasa; ELISA: tcnica de
radioinmunoanlisis; IFA: ensayo
de inmunofluorescencia.
Se deben sumar los criterios epidemiolgicos, clnicos y
complementarios (tabla 3). El cultivo de la borrelia a partir
de una muestra de tejido, por lo general el reborde de la piel
afecta de eritema migratorio, no se suele hacer en la mayora
de los laboratorios asistenciales hospitalarios (baja rentabilidad diagnstica). La espiroqueta se demuestra con tinciones
apropiadas (Gomori, metenamina de plata) en un laboratorio de histopatologa convencional. Los criterios epidemiolgicos a tener en cuenta son la exposicin a las garrapatas
infectadas en zonas de alta prevalencia, donde se sabe o supone que existen los animales reservorios (roedores, pequeMedicine 2006; 9(55): 3577-3584
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os y grandes mamferos necesarios para que exista una gran

poblacin de garrapatas), los caros vectores (garrapatas del
gnero Ixodes) y las espiroquetas (Borrelia burgdorferi). En
cuanto a los criterios clnicos, el sujeto puede estar asintomtico (no tuvo ni tiene conciencia presente de la infeccin
ni se encontr sta), expresarse como un ECM (enfermedad
temprana o precoz) o mediante cualquiera de las manifestaciones sistmicas indicativas de una afectacin diseminada
(temprana o tarda). Por fin, respecto a los criterios serolgicos, las recomendaciones de la Second National Conference on
Serologic Diagnosis of Lyme Disease (octubre 1994)33 especifican la estrategia a seguir (similar a la empleada en la infeccin por el VIH): en primer lugar, un enzimoinmunoensayo
sensible (enzimoinmunoanlisis [EIA] o tcnica de radioinmunoanlis [ELISA]), o bien un ensayo de inmunofluorescencia (IFA). Su positividad, o una prueba dudosa, obliga a
un segundo test confirmatorio por inmunoblot (Western blot
[Wb]) estandarizado. Si el ELISA (o el IFA) inicial es negativo, no hay que hacer confirmacin. El Wb debe analizar la
presencia de IgM e IgG (cada una origina bandas proteicas
propias)34,35. Como es la norma infectolgica, conviene estudiar una muestra en fase aguda y una segunda en la fase de
convalecencia (a las tres semanas). No es habitual realizar el
diagnstico microbiolgico en los laboratorios clnicos asistenciales y a lo ms que se puede llegar, hasta hoy, es al diagnstico histopatolgico mediante tinciones tisulares. La incorporacin de las tcnicas de biologa molecular (reaccin
en cadena de la polimerasa [PCR]) permite realizar un diagnstico certero en las fases precoces (localizadas y diseminadas) de la infeccin. Es recomendable contactar con un laboratorio de referencia (en Espaa, el Hospital de la Rioja, en
Logroo, y el Instituto Carlos III de Madrid).
Diagnstico diferencial en la fase inicial

y de estado de la infeccin
El diagnstico diferencial es muy amplio y obliga a considerar distintas entidades segn la forma de presentacin sea cutnea focal o sistmica pluriorgnica.
Criterios teraputicos
El tratamiento de la EL, adems de las medidas generales
(reposo, hidratacin, dieta) y sintomticas (antiinflamatorios
no esteroideos, analgsicos, otras medicaciones) precisas (se
utilizan, en contadas ocasiones, en las formas diseminadas),
obliga a considerar tres aspectos esenciales:
1. Los antimicrobianos ms eficaces contra B. burgdorferi
son la penicilina, la amoxicilina, la doxiciclina y la ceftriaxona;
otros son cefuroxima acetilo, amoxicilina-clavulnico y los
nuevos macrlidos. El antibitico de eleccin es la doxiciclina.
2. Las dosis para los adultos son las convencionales de
cada frmaco en particular (fenoximetil-penicilina oral: 500
mg/6 horas; amoxicilina oral: 500 mg/8 horas; doxiciclina
oral: 100 mg/12 horas; cefuroxima acetilo: 500 mg/12 horas;
penicilina sdica intravenosa: 3-4 MU/4 horas; ceftriaxona
intravenosa: 2 g/24 horas).
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3. La va de administracin depende de la forma clnica:

en general, la va oral se emplea en las formas tempranas localizadas y la va intravenosa en las formas sistmicas y diseminadas.
4. En cuanto a la duracin del tratamiento, aunque hay
datos experimentales y clnicos que abogan por pautas de corta duracin, la mayora se inclina por mantener el tratamiento en torno a 10-14 das en la infeccin temprana. Las formas
tardas y las presentaciones ms graves (ECM con artritis)
pueden necesitar pautas ms prolongadas (21-30 das)36,37.
Criterios de respuesta teraputica

No es fcil valorar la respuesta debido a la latencia de la borrelia, a su patrn de comportamiento, a que los anticuerpos
IgG pueden persistir positivos durante aos y, en algunos casos de EL tarda, la serologa puede ser negativa. No hay un
simple anlisis que permita valorar la respuesta al tratamiento. Para complicar ms las cosas, cabe la posibilidad de reinfeccin con B. burgdorferi y la misma garrapata Ixodes puede
transmitir, en nuestro medio, la anaplasmosis-ehrlichiosis
humana, Babesia spp., y Rickettsia helvetica; en centroeuropa,
flavivirus encefalticos, es decir, otros microrganismos que
provocan cuadros clnicos solapados. El seguimiento cercano
y saber que puede haber una sintomatologa residual inespecfica (sndrome post-Lyme) ayuda a la hora de valorar la eficacia teraputica.
Aspectos especficos clnicos

y teraputicos por las caractersticas
del husped
Enfermedad de Lyme infantil
En la primera descripcin de la EL, 39 de los 51 pacientes
originales fueron nios2. La epidemiologa de la EL infantil
es similar a la del adulto. En cuanto a la clnica, el eritema
migratorio es menos frecuente38 y las manifestaciones neurolgicas, cardacas y articulares son semejantes, aunque con
ciertas peculiaridades; una forma relativamente frecuente de
presentacin de la EL es la afectacin ocular, sobre todo la
neuritis ptica y el sndrome de seudotumor cerebral38. El
diagnstico se basa en la suma de criterios epidemiolgicos,
clnicos y serolgicos. A la hora de considerar el tratamiento
se debe tener en cuenta que no se deben usar tetraciclinas en
nios menores de 9 aos (salvo que se sospeche coinfeccin
con Anaplasma phagocitophilum, el agente de la antigua ehrlichiosis humana granuloctica que actualmente se denomina
anaplasmosis humana).
Enfermedad de Lyme y embarazo

La EL en la mujer embarazada es muy importante por la posibilidad de afectar al feto, porque B. burgdorferi puede atravesar la placenta39, hecho que puede no tener consecuencias
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clnicas o provocar malformaciones graves y hasta la muerte

fetal (de modo similar a la sfilis). El diagnstico se funda en
las manifestaciones clnicas, iguales a las de la mujer no embarazada, y el apoyo serolgico. En cuanto al tratamiento,
siempre debe ser tratada para prevenir el dao fetal: amoxicilina o eritromicina en las formas cutneas (no se debe emplear doxiciclina) y ceftriaxona o penicilina G IV en las formas diseminadas40.
Enfermedad de Lyme en otros escenarios

No existen datos demostrados de un comportamiento peculiar de la EL en los ancianos, los sujetos hepatpatas o con
insuficiencia renal ni en los pacientes inmunodeprimidos,
como los infectados por el VIH.
Criterios pronsticos
Las formas clnicas ms agresivas (sobre todo las neurolgicas centrales y las cardacas) pueden tener un peor pronstico funcional y vital, en buena medida debido a la importancia funcional del rgano diana afecto.
Profilaxis
La prevencin de la borreliosis de Lyme cabe entenderla
desde dos aspectos o contextos complementarios:
1. Evitar la exposicin al vector. Existen numerosas medidas, al alcance de todo el mundo, que pretenden eludir o
minimizar la picadura de la garrapata en los ambientes donde existe riesgo de exposicin. Estas medidas, sencillas pero
que no siempre se aplican, van desde el uso de ropas apropiadas, mejor de colores oscuros, que cubran las reas corporales ms expuestas (pies, piernas y brazos) cuando se anda
por zonas de alta prevalencia en garrapatas Ixodes, hasta el
empleo de insecticidas, como la permetrina, previamente
aplicados a la ropa y de repelentes corporales de insectos
como el DEET o la picaridina41.
2. Medidas de prevencin en caso de picaduras. Una medida que puede resultar efectiva cuando el sujeto acude a la
consulta con la garrapata adherida a su piel es la extraccin de
la misma con sumo cuidado para evitar aplastarla o que su saliva o heces puedan penetrar en la zona de la picadura. Como
la garrapata Ixodes necesita tiempo para alimentarse (en torno a 24-48 horas), la extraccin precoz puede evitar la infeccin41 en el supuesto de que la garrapata est infectada. La
extraccin debe hacerse de forma suave, con una pinza de depilacin o una pinza quirrgica, atrapando la garrapata por la
cabeza y haciendo una traccin mediante un giro suave hacia
fuera, en ngulo recto sin giro (si se gira se pueden anclar ms
los quelceros). Nunca se debe aplastar, ni agarrar con los dedos, ni usar mtodos ms expeditivos y peligrosos como quemarla o aadir petrleo o gasolina. Terminada la accin, se
debe aplicar un desinfectante local en la zona de la picadura.
En este punto, surge la pregunta inevitable: hay que hacer profilaxis antimicrobiana? La respuesta an est en el aire
y, como en otros aspectos de la enfermedad de Lyme, no sin

controversia. Nadelman y sus colaboradores42 demostraron
que la doxiciclina (200 mg, o dos cpsulas de 100 mg ingeridas juntas) en dosis nica puede evitar la infeccin en el 87%
de los casos cuando se administra en las primeras 72 horas
despus de la extraccin de la garrapata. Otros autores43 tambin lograron buenos resultados con amoxicilina frente a placebo durante diez das de tratamiento, pero el nmero de infectados en el grupo de los no tratados fue tan bajo que no
permite apuntar conclusiones contundentes y no recomiendan la profilaxis sistemtica. Tal vez sea razonable individualizar cada caso y tener en cuenta la prevalencia de la infeccin
en el rea44. En cuanto a la vacunacin, hasta el momento
presente slo existen comercializadas vacunas para los animales. Una vacuna humana frente a B. burgdorferi fue aprobada
por la Food and Drug Administration (FDA) en 1998 (otra vacuna, la ImuLyme de Pasteur Merieux Connaugth, no fue
aprobada). Se trata de la polmica LYMErix de Smith-Kline-Beecham, por recombinacin gentica en Escherichia coli
de la lipoprotena externa OspA (rOspA). Fue ensayada en
10.936 sujetos de 15 a 70 aos, en una pauta de tres dosis (0,
1 y 12 meses) de 30 g cada una, relativamente bien tolerada
(el 24,1% tuvieron reaccin en el sitio de la inyeccin frente
al 7,6% del grupo placebo); slo el 3,2% present reaccin
sistmica. Su eficacia para prevenir la enfermedad establecida
fue del 76%, tras las tres dosis y del 100% para evitar la infeccin asintomtica (seroconversin). La indicacin estaba
amparada por el Comit de Expertos45 para personas de 15 a
70 aos (se desconoca su eficacia y tolerancia en nios, en
embarazadas, en ancianos y en pacientes inmunodeprimidos)
que residen, trabajan o disfrutan de ocio en las reas de alta
prevalencia. Existen serios problemas asociados46 a la vacuna
que cuestionan su empleo: la posibilidad de desarrollar artritis autoinmune, la desconocida eficacia y seguridad en nios,
la necesidad de revacunar para mantener niveles adecuados
de anticuerpos, la inseguridad de que proteja a otros serotipos de borrelia y el posible impacto de la vacuna en la historia natural de la enfermedad. En medio de la incertidumbre,
la compaa farmacutica SKF, actual propietaria de la vacuna, retir la misma del mercado en el ao 2002, alegando bajas ventas y escasos beneficios. La polmica respecto a la vacuna y su seguridad, que no ha terminado, ocup multitud de
pginas de artculos de revistas y de pginas web de Internet.
Una excelente revisin general al alcance de todo el mundo es la gua para la atencin a los pacientes con enfermedad
de Lyme publicadas en formato escrito47 y en Internet48.
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ACTUALIZACIN
Infeccin
meningoccica
I. Aomar Millna, C. Fernndez Roldna,
T. Escobar Larab y J. Parra Ruiza
a

Factores predisponentes de la infeccin

meningoccica
El ser humano es el nico reservorio de Neisseria meningitidis, estando presente fundamentalmente en la nasofaringe
como bacteria comensal. Se ha estimado que aproximadamente un 5-10% de la poblacin adulta son portadores asintomticos y que slo en una pequea proporcin de casos el
meningococo alcanza el torrente circulatorio, causando enfermedad sistmica. Los factores predisponentes que se han
descrito para esta diseminacin son1:
1. Edad: en relacin con la presencia y funcin de los anticuerpos.
2. Alteraciones en el sistema inmune: asplenia, dficit de
properdina, dficit de fracciones del complemento e hipogammaglobulinemia.
3. Bajo nivel socioeconmico: debido a la mayor exposicin a sustancias que pueden producir alteraciones en la mucosa nasofarngea que faciliten la colonizacin.
4. Humo del tabaco: tanto la exposicin activa como pasiva predispone a infecciones vricas del tracto respiratorio
superior, disminuyendo la integridad mecnica y la capacidad funcional de la mucosa respiratoria, aumentando adems
la produccin y diseminacin de gotitas de pflgge.
5. Situaciones de estrecha convivencia.
6. Tratamiento prolongado con inmunosupresores o pacientes afectos de cncer
7. Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): aunque de forma leve, se produce un aumento del
riesgo de infeccin por N. meningitidis en estos pacientes.
8. Otros: alcoholismo, diabetes mellitus, otitis media o
sinusitis pueden predisponer a la infeccin por meningococo.
As mismo, todo paciente con sospecha clnica de meningitis debe ser interrogado sobre otros factores predisponentes, tales como contacto reciente con algn paciente con
meningitis, antecedente de infeccin reciente (fundamentalmente tica o respiratoria) viajes recientes a zonas endmicas de la enfermedad como frica Subsahariana, administra3532
Medicine 2006; 9(54): 3532-3537
PUNTOS CLAVE
Factores predisponentes. Entre un 5% y 10% de la
poblacin adulta son portadores asintomticos de
N. meningitidis en nasofaringe, siendo diversos
los factores que determinan el desarrollo de
enfermedad sistmica.
Patogenia. La inmunidad local a nivel de la
mucosa y la general mediada por la presencia de
IgG srica son factores fundamentales en la
proteccin frente a la infeccin por meningococo.
Manifestaciones clnicas. Las manifestaciones
clnicas de la infeccin por meningococo son muy
variadas, extendindose desde formas localizadas
en distintas partes del organismo hasta formas
graves con afectacin multiorgnica que pueden
provocar el fallecimiento del paciente en pocas
horas.
Complicaciones. La mortalidad global se ha
estimado en torno al 6-10%, elevndose incluso
hasta el 80% en los casos en los que se desarrolla
sepsis. Las complicaciones pueden ser muy
variadas y afectar a cualquier rgano de la
economa humana, siendo en gran medida
causadas por alteraciones en la microcirculacin.
Criterios pronsticos. Existen diversos factores
clnicos y analticos que indican mal pronstico en
pacientes con meningococcemia.
Valoracin diagnstica. Es fundamental la
realizacin de una puncin lumbar para la
identificacin precoz del agente causal, debiendo
tener en cuenta aquellos casos en los que
previamente hay que realizar una TAC craneal que
la contraindicara. En ningn caso esto debe
retrasar el inicio de tratamiento antibitico.
Diagnstico diferencial. Son numerosas las
entidades que pueden provocar un cuadro clnico
similar, siendo las ms frecuentes las meningitis
de otras etiologas, las intoxicaciones y las
enfermedades sistmicas.
Tratamiento. Se fundamenta en la administracin
precoz de antibiticos como penicilinas y
cefalosporinas de tercera generacin. El empleo
de corticoides en la actualidad est muy discutido
y la quimioprofilaxis est indicada en personas que
hayan estado en contacto cercano con pacientes
que hayan sufrido enfermedad meningoccica.
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INFECCIN MENINGOCCICA
cin de drogas por va parenteral, traumatismo crneo-enceflico reciente o presencia de otorrea o rinorrea.
TABLA 1
Sndromes clnicos asociados con la enfermedad meningoccica8

Meningitis meningoccica
Patogenia de la infeccin
por meningococo
Bacteriemia meningoccica
Meningococemia (prpura fulminante y sndrome de Waterhouse-Friderichsen)
Infecciones respiratorias (neumona, epiglotitis y otitis media entre otros)
Infecciones localizadas (conjuntivitis, artritis, uretritis o pericarditis)
La infeccin por meningococo, debido a su naturaleza epidmica, constituye un problema de salud pblica tanto en los pases desarrollados, como en los que estn en vas de desarrollo,
existiendo diferencias tnicas y geogrficas en la incidencia.
Estas diferencias hoy en da estn disminuyendo, debido al
trnsito de viajeros por distintos lugares del mundo.
N. meningitidis inicia la infeccin2 unindose a la superficie de la clula epitelial del portador mediante unos filamentos denominados pili tipo IV, que se unen a una protena de
membrana, que es expresada por todas las clulas del organismo, excepto los hemates, denominada CD46. Esta unin desencadena una compleja respuesta celular por parte del hospedador, que se inicia con un aumento del Ca2+ citoslico y
una reordenacin del citoesqueleto y la membrana plasmtica celular. As mismo, la adhesin del meningococo a las clulas del hospedador conlleva una sobreproduccin de PilC y
una disminucin en la produccin de la sntesis capsular. Al
mismo tiempo, los receptores para lactoferrina a y b del meningococo son capaces de captar el Fe presente en la mucosa
e internalizarlo, in bsico para el crecimiento de la bacteria.
Para evadir el sistema inmune del hospedador, existen numerosos mecanismos, pero es de gran importancia la produccin de la proteasa extracelular de IgA, ya que destruye la IgA
del hospedador, inmunoglobulina dominante en las secreciones, y encargada de evitar la colonizacin de diferentes microorganismos. Esta proteasa sigue actuando en el mbito de la
sangre perifrica induciendo la produccin de citocinas proinflamatorias por parte de las clulas mononucleadas. Todo este
complejo mecanismo incluye la activacin del complemento y
la produccin de toxinas que producen dao celular, aumento
de la permeabilidad capilar, prdida del tono vasomotor, coagulacin intravascular diseminada (CID), y finalmente depresin miocrdica y colapso circulatorio en los casos mas graves.
Mecanismos de defensa frente al meningococo

La inmunidad local al nivel de la mucosa (sobre todo la nasofarngea) constituye la primera lnea de defensa frente al
meningococo, siendo por lo general de una gran eficacia, desarrollando la enfermedad nicamente un grupo muy reducido de portadores. Aunque la cuantificacin de stos es muy
difcil, en diversos estudios epidemiolgicos se ha estimado
que los portadores asintomticos estn en torno al 10%3, no
siendo posible identificar de entre ellos a los que tienen riesgo de desarrollar la enfermedad invasiva.
La inmunidad general frente a la enfermedad meningoccica depende en gran medida de la presencia de IgG en el
suero, ya que sta desencadena una importante actividad
bactericida frente a este microorganismo. En los recin nacidos, esta inmunoglobulina procede en gran parte de la madre, siendo paulatinamente reemplazada por los componen-
Meningococemia crnica
tes de la inmunidad adquirida. Adems, los niveles de anticuerpos frente a N. meningitidis suelen estar aumentados en
personas que son portadoras sanas de otros tipos de Neisseria,
en especial de N. lactamica.
La inmunidad humoral tiene un papel esencial en la proteccin frente a la infeccin meningoccica, incrementando
la respuesta bactericida mediante la produccin de anticuerpos frente a las protenas y lipopolisacridos de membrana,
actuando directamente sobre ellos o produciendo una activacin del sistema del complemento con la posterior fagocitosis del microorganismo. Por eso, las personas con dficit de
factores del complemento tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad meningoccica (aproximadamente un
50% tienen meningitis recurrentes producidas fundamentalmente por los serogrupos W135 e Y).
La inmunidad celular y la produccin de citocinas est
menos estudiada, aunque se cree que la respuesta est mediada por linfocitos T-helper; adems se ha demostrado que
durante la fase aguda de la infeccin meningoccica existen
niveles elevados de factor de necrosis tumoral (TNF) alfa,
interleucina (IL) 10, IL-6 e IL-1, estando adems las concentraciones de los tres primeros en relacin lineal con el
riesgo de mortalidad por sepsis grave4.
Manifestaciones clnicas de la infeccin

por meningococo
Las manifestaciones clnicas de la infeccin aguda por meningoco son muy variadas (tabla 1), y se pueden extender
desde formas localizadas como artritis, pericarditis, neumona o uretritis5-8, hasta fiebre y bacteriemia transitorias o enfermedad fulminante con la muerte del paciente en pocas
horas. A pesar de lo expuesto anteriormente, las manifestaciones clnicas ms frecuentes de la infeccin aguda por meningococo se dividen en tres grandes grupos: meningitis
aguda, sepsis meningoccica y meningococemia sin evidencia de meningitis. En la prctica clnica, muchas veces es difcil diferenciar entre las dos primeras situaciones clnicas, lo
que es de vital importancia, ya que tanto el manejo del paciente como el pronstico son diferentes.
Meningitis aguda meningoccica

Es un cuadro de presentacin brusca, consistente en la inflamacin de las leptomeninges y que, aunque no es patognomnica, tiene una trada clsica caracterizada por fiebre alta,
rigidez de nuca y alteracin del estado mental7. Esta trada
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TABLA 2
est presente en torno al 45% de los
Manifestaciones de la meningitis aguda en funcin de la edad del paciente
pacientes, aunque, si se le aade la
cefalea, aproximadamente el 95%
Nios y adultos
Recin nacidos y nios pequeos
de los pacientes presentan dos de
Fiebre, sudoracin importante, escalofros
Irritabilidad
estos cuatro sntomas9. Otras maniCefalea, rigidez de nuca, fotofobia, dolor de espalda,
Cansancio excesivo, flojedad, somnolencia, alteracin
parlisis de pares craneales
del estado mental
festaciones clnicas son (tabla 2):
Nuseas,
vmitos,
diarrea
Prdida de inters por las cosas de su alrededor
1. Mialgias. Presentes con freLetargia,
somnolencia,
irritabilidad,
confusin,
agitacin,
cuencia, se distinguen de las vricas
alteracin del estado de conciencia
Crispacin, convulsiones
en que son ms intensas.
Alteraciones en el lenguaje
Gemidos o gruidos
2. Petequias. Suelen ser peDolor o inflamacin articular, mialgia, dificultad para caminar
queas lesiones (1-2 mm de dimeRash hemorrgico
tro) de localizacin preferente es
tronco y en zonas dstales. Pueden
unirse dando lugar a prpura y equimosis, en relacin con el
portancia la presencia de endotoxinas, ya que sus niveles en
desarrollo de trombocitopenia. Son un signo de alarma, ya
sangre se relacionan con la gravedad del cuadro clnico10. Las
que puede desembocar en una CID secundaria a sepsis meendotoxinas se encuentran en el plasma unidas a protenas.
ningoccica.
En la superficie de los macrfagos existen numerosas mol3. Prpura fulminante. Ocurre entre el 15 y el 25% de
culas que les sirven de receptores siendo el ms importante el
los pacientes con meningococcemia y se caracteriza por el
CD14, cuya forma soluble es tambin el receptor ms imporinicio brusco de hemorragias cutneas y necrosis debido a la
tante de la endotoxina en el endotelio vascular. Esta unin
CID. El inicio del cuadro suele ser con petequias y dolor, seproduce una intensa respuesta inflamatoria, mediada en gran
guido de equimosis, prpura, ppulas con bordes eritematomedida por los macrfagos mediante la estimulacin de la
sos, bullas, vesculas y necrosis gangrenosa si no se instaura
produccin de citocinas inflamatorias (TNF-alfa, IL-1-beta,
tratamiento a tiempo.
interfern [IFN] gamma, IL-6, IL-8, factor estimulante de
4. Manifestaciones neurolgicas. Menos frecuentes que
colonias granulocticas y monocticas [GM-CSF] e IL-10).
en los casos de meningitis neumoccica o por Haemophilus
Los valores plasmticos de estas citocinas se relacionan con la
influenzae. Son poco frecuentes en personas muy jvenes o
gravedad de la sepsis y el riesgo de muerte del paciente11.
muy mayores. Pueden presentarse manifestaciones de todo
Otro elemento importante en el dao vascular de este
tipo, pero las ms frecuentes son la disminucin de la capaproceso son los neutrfilos, que al ser activados producen
cidad de concentracin, convulsiones febriles, parlisis de
enzimas proteolticas que daan la superficie endotelial,
pares craneales (fundamentalmente el III, VI, VII y VIII),
afectando de manera preferente a la microcirculacin.
afasia y hemiparesia9.
La compleja fisiopatologa de la sepsis meningoccica se
5. Manifestaciones cardiolgicas. Se han descrito mltipuede resumir en cuatro procesos que afectan a la microcircuples manifestaciones. Son un indicador de gravedad, ya que
lacin: a) el aumento de la permeabilidad vascular, b) la vasoms del 50% de los fallecidos tenan miocarditis en diferenconstriccin y vasodilatacin patolgicas, c) la CID y finaltes grados.
mente, d) la grave disfuncin miocrdica por alteraciones en la
hemodinmica cardaca. Todas estas alteraciones a nivel microvascular hacen que si no se acta con rapidez, se produzca
un deterioro progresivo de los rganos de nuestra economa,
Sepsis meningoccica
siendo los ms afectados, en las fases iniciales, los riones, pulmones, aparato digestivo y sistema nervioso central (SNC),
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) es
pudiendo ocasionar la muerte del paciente en pocas horas.
una respuesta del organismo ante distintos tipos de agresiones. Cuando estas son infecciosas, se denomina sepsis. Normalmente, la sepsis grave lleva asociada hipotensin e hipoperfusin que suelen revertir con la infusin de lquidos. Hay
Meningococemia sin sepsis
situaciones en las que esto no es posible y se necesita el uso
de frmacos vasoactivos. Esta situacin se conoce como
Aunque este cuadro es raro, se han descrito casos de pacienshock sptico. Si el cuadro sigue avanzando y aparece distes que acudieron al hospital por infeccin de las vas respifuncin de los distintos rganos se denomina sndrome de
ratorias altas o exantema aparentemente vrico nicamente
fallo multiorgnico. Los criterios de SRIS son: a) temperaturesueltos con tratamiento sintomtico y con posterior hemora superior a 38 C o inferior a 36 C; b) frecuencia cardaca
cultivo positivo para N. meningitidis.
superior a 100 latidos por minuto (lpm); c) frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto (rpm) y/o presin parcial de CO2 (PCO2) inferior a 32 mmHg y d) reMeningococcemia crnica
cuento de leucocitos superior a 12.000/mm3, inferior a 4.000
mm o presencia de ms de un 10% de cayados.
Entidad poco frecuente que suele presentarse en pacientes con
En lo que respecta a la sepsis meningoccica, la mayor
dficit del complemento y manifestarse como tenosinovitis,
parte de las lesiones que se producen son debidas a la activaartritis y lesiones cutneas crnicas que en muchas ocasiones
cin del sistema inmune del hospedador, siendo de gran impueden confundirse con la infeccin crnica por gonococo.
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Complicaciones de la infeccin
por meningococo
La mortalidad global debida a la infeccin meningoccica se
sita en torno al 6-10%, mientras que si se desarrolla sepsis
estas cifras se elevan hasta el 20-80% segn distintas series
analizadas. De los pacientes que sobreviven a este proceso,
en torno al 11-19% tienen algn tipo de complicacin y/o
secuela, siendo las ms frecuentes7,11 prdida de la audicin,
ceguera, necesidad de amputacin de algn miembro, afectacin de los diversos rganos de la economa por alteracin
en la microcirculacin (renal, pulmonar, gastrointestinal,
neurolgica), psicolgicas (derivadas de un ingreso hospitalario prolongado, generalmente con la necesidad de aplicacin de medidas cruentas), etc.
Criterios pronsticos de la infeccin

por meningococo
Los factores que indican mal pronstico en los pacientes con
meningococemia los podemos dividir en dos grupos9,12:
1. Clnicos (edad, presencia de infecciones en el rea
otorrinolaringolgica [ORL], rpida diseminacin de la prpura, ausencia de signos menngeos en jvenes o ancianos,
taquicardia, taquipnea, etc.).
2. Analticos (leucopenia, trombopenia, hipopotasemia,
acidosis metablica, etc.).
Distintos estudios han mostrado su validez pronstica,
aunque los factores pronsticos ms aceptados hoy en da
son13-15: a) hipotensin arterial; b) baja puntuacin en la escala de Glasgow en el ingreso; c) presencia de convulsiones y d)
puntuacin elevada (ms de 13 puntos) en la escala APACHE
al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Valoracin diagnstica de la infeccin

por meningococo
El diagnstico de meningitis requiere la realizacin de una
puncin lumbar (PL) para confirmar la presencia de clulas
inflamatorias en el lquido cefalorraqudeo (LCR), intentar
identificar el patgeno responsable y poder instaurar el tratamiento ms oportuno en cada caso. Aunque hoy en da se
acepta16 que la PL puede realizarse de forma segura sin tomografa axial computarizada (TAC) previa en adultos con
sospecha clnica de meningitis y sin alteraciones neurolgicas (tabla 3), debido al potencial riesgo que conlleva la realizacin de una PL, la realizacin previa de una TAC craneal
es una prctica muy extendida para poder identificar las posibles lesiones cerebrales que la contraindiquen. Independientemente de que existan o no caractersticas clnicas que
aconsejen la realizacin de una TAC craneal antes de la PL,
en ningn caso debe retrasarse el inicio del tratamiento con antibioterapia de amplio espectro.
Inicialmente, en todo caso susceptible de estar provocado por N. meningitidis, se exige un diagnstico de presuncin
que permita orientar el tratamiento antibitico inicial, basa-
TABLA 3
Criterios de sospecha de lesiones con efecto masa en la tomografa axial

computarizada
Edad superior a 60 aos
Estado de inmunodepresin
Historia de enfermedad del sistema nervioso central
Alteraciones neurolgicas:
Nivel de conciencia anormal
Imposibilidad de contestar correctamente a dos preguntas
Imposibilidad de ejecutar dos ordenes correctamente
Alteraciones visuales
Parlisis facial
Alteraciones del lenguaje
do en la tincin de Gram del LCR, aspecto de la colonia y

prueba de la oxidasa. Este test rpido, posee una sensibilidad
del 92%, y una especificidad del 99%. Algunos autores consideran que la tincin de Gram puede ser ms sensible que
las tcnicas de deteccin de antgeno, y que, por ello, esta
tincin debe realizarse siempre. Sin embargo, la presencia de
diplococos gramnegativos, oxidasa-positivos en una muestra,
no constituye diagnstico de especie y siempre deben hacerse pruebas adicionales para comprobar la sospecha inicial. El
diagnstico de certeza se basa en el cultivo y en la identificacin etiolgica de N. meningitidis.
El cultivo de LCR ha sido considerado como la tcnica de
referencia para el diagnstico de las meningitis bacterianas,
no obstante, el resultado tarda en obtenerse 24 horas o ms y
puede ser negativo si el paciente ha recibido tratamiento antimicrobiano La administracin previa de antibiticos disminuye el porcentaje de positividad del cultivo del LCR, dando
mayor protagonismo al resultado de los hemocultivos.
Actualmente, debido a la instauracin precoz del tratamiento antibitico ante la sospecha de infeccin meningoccica, cada vez es ms difcil el diagnstico mediante cultivo,
por lo que deben emplearse otros mtodos, entre ellos:
1. Deteccin de antgenos mediante: a) contrainmunoforesis y b) ELISA (MB-DOT ELISA), se utiliza un anticuerpo
monoclonal para detectar antgenos polisacridos meningoccicos en el LCR y orina de pacientes infectados. Esta tcnica alcanza una sensibilidad del 94% y una especificidad del
93%, pudiendo considerarse una tcnica til para el diagnstico de infeccin aguda, siendo ms sensible que la contrainmunoelectroforesis (CIE) o la aglutinacin en ltex17,18.
2. Aglutinacin con ltex. Sobre una tarjeta de reaccin
se mezcla la muestra clnica que alberga al antgeno con el
reactivo que contiene a los anticuerpos especficos. Al entrar
en contacto los anticuerpos con el antgeno establecen entramados de muchas molculas de antgeno y de anticuerpos.
Esta aglutinacin de partculas antignicas forma grumos visibles macroscpicamente. Son tcnicas extraordinariamente
rpidas, ofreciendo resultados en 2-10 minutos, pero en general carecen de buena sensiblidad, no alcanzando, en el caso
de N. meningitidis, el 60%, aunque su especificidad se encuentra prcticamente en el 100%19.
3. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): El principal inters de esta tcnica reside en que puede ser usada
para detectar pequeas cantidades de ADN del meningocoMedicine 2006; 9(54): 3532-3537
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co en LCR, y es ms sensible que el cultivo convencional.

Dado su elevado precio y requerimiento de personal entrenado, actualmente slo se utiliza para la deteccin de casos
en brotes de meningitis20.
Diagnstico diferencial de la infeccin

por meningococo
Existen varias entidades clnicas que presentan caractersticas
similares y que deben valorarse en el diagnstico diferencial12 entre ellas la meningitis de causa vrica, la meningitis
por otros agentes (otras bacterias, erlichiosis, leptospirosis,
etc.) y una larga miscelnea que incluira enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistmico [LES] y vasculitis),
encefalitis (virales, txicas o metablicas) e intoxicaciones
(venenos) entre otras.
Tratamiento de la infeccin
meningoccica
Tratamiento antibitico21
Penicilinas
Pueden administrarse por va intravenosa (IV) o intramuscular (IM) pero nunca intratecal por la importante neurotoxicidad que tienen. La dosis recomendada es de 300.000 U/kg/
da sin sobrepasar los 24 millones de unidades/da, siendo la
pauta ms usada la de 4 millones de unidades cada 4 horas
IV. Aunque siguen considerndose frmacos de eleccin en
el tratamiento de las meningitis, el incremento de la tasa de
meningococos resistentes a penicilina ha motivado que, en la
actualidad, no se deban utilizar como tratamiento emprico
en pacientes con sospecha de meningitis.
Cloranfenicol
Una dosis de 100 mg/kg/da hasta un mximo de 4 g/da
puede ser una alternativa eficaz en los pacientes alrgicos a la
penicilina, aunque tambin se est observando un incremento a escala mundial de las resistencias del meningococo a este
antibitico.
En la actualidad son el tratamiento emprico de eleccin para
la meningitis aguda bacteriana. La dosis diaria recomendada
es de 200 mg/kg/da en el caso de la cefotaxima y 100 mg/kg/
da en el caso de la ceftriaxona.
La duracin del tratamiento antibitico vara segn la
gravedad de cada caso, siendo en los menos graves suficiente con 10-14 das de tratamiento.
Tratamiento adyuvante
Fluidoterapia
Es de vital importancia la correcta administracin de lquidos que puedan asegurar una adecuada presin arterial que
asegure la perfusin tisular.
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Corticoides
Su uso ha sido ampliamente debatido, recientemente De
Gans y colaboradores22 demostraron que el tratamiento precoz
con dexametasona mejoraba el pronstico de los pacientes
con meningitis aguda sin aumentar el riesgo de sangrado digestivo; si bien es cierto que slo se demostr en los casos de
meningitis por neumococo y H. Influenzae, por lo que no se
puede generalizar su empleo a los casos producidos por meningococo. La dosis de dexametasona aconsejada es de 10
mg cada seis horas, IV durante los cuatro primeros das.
Manitol
Debe usarse slo en los casos con hipertensin intracraneal
grave.
Otros tratamientos
Diversas sustancias han demostrado, hasta la fecha, disminuir los componentes inflamatorios, pero no aumentar la supervivencia23, por lo que su empleo no se aconseja fuera de
ensayos clnicos. En los casos de shock sptico en los que
existe coagulopata clnicamente relevante, se recomienda la
administracin de drotrecogin alfa activado (protena C recombinante humana) que ha demostrado disminuir la mortalidad.
Finalmente, otros agentes como la heparina, la antitrombina III, el C1 inhibidor o el plasma fresco congelado parecen reducir la gravedad de la necrosis distal en los casos de
coagulopata asociada, aunque no tienen efecto sobre la supervivencia.
Quimioprofilaxis
Las personas que han estado en contacto cercano con pacientes que han sufrido enfermedad meningoccica tienen,
en los das siguientes, un alto riesgo de contraer la infeccin,
por lo que debe administrarse antes de los 14 primeros das
una quimioprofiaxis adecuada. Las pautas recomendadas
consisten en rifampicina durante dos das (600 mg/12 horas
para adultos y 5-10 mg/kg peso/12 horas para nios menores o mayores de un mes, respectivamente), ciprofloxacino o
levofloxacino en una nica dosis (no recomendado para nios o embarazadas) o ceftriaxona IM en una nica dosis (250
mg para adultos y 125 mg para menores de 15 aos).
Bibliografa

Metaanlisis
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ACTUALIZACIN
Infecciones por
micobacterias
J.I. Garca Ca, J. Esteban, A. Ortiz
Clasificacin
Las micobacterias pertenecen al gnero Mycobacterium, nico de la familia Mycobacteriaceae. Si tomamos como referencia la clasificacin de Runyon, que divide a las micobacterias
en funcin de sus caractersticas de pigmentacin y velocidad
de crecimiento, podemos establecer varios grupos: el complejo M. tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y
M. microtii), causante de la tuberculosis, Mycobacterium leprae, causante de la lepra, y lo que se ha denominado como
micobacterias ambientales, no tuberculosas o atpicas, normalmente no patgenas para el ser humano y responsables
en algunos casos de contaminaciones en el laboratorio1. Este
ltimo grupo tambin puede ser capaz de causar enfermedad, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos; como en la
actualizacin Infecciones por micobacterias atpicas se incluye una revisin del mismo en sta nos centraremos exclusivamente en las infecciones producidas por M. tuberculosis.
Infecciones por Mycobacterium

tuberculosis
La tuberculosis es una enfermedad de transmisin de declaracin obligatoria, normalmente de larga duracin, causada
por M. tuberculosis, organismo descubierto por Robert Koch
en 1882. Con el trmino tuberculosis se quiso describir la capacidad de formar ndulos o tubrculos en los tejidos infectados. De manera menos frecuente M. bovis, agente responsable de la tuberculosis bovina, es capaz de producir
tuberculosis en el ser humano. Tambin otros microorganismos como M. africanum en el frica tropical, el bacilo de
Calmette y Gurin (cepa de M. bovis de patogenicidad atenuada, denominada tambin BCG), que es usado como vacuna en muchas partes del mundo, y M. microtii (ste slo en
inmunodeprimidos) son considerados como agentes etiolgicos responsables de la tuberculosis. De hecho, todos ellos
forman parte del denominado complejo M. tuberculosis2.
PUNTOS CLAVE
Clasificacin. El complejo M. tuberculosis est
formado por las especies M. tuberculosis,
M. bovis, M. africanum, M. microtii y el bacilo
de Calmette y Gurin capaces en mayor o menor
medida de producir tuberculosis en el ser
humano.
Factores predisponentes. La posibilidad
de desarrollar la enfermedad tuberculosa
depende, en gran medida, de factores genticos
y de una historia previa de exposicin al bacilo
por parte del paciente. Los pacientes
inmunodeprimidos y los pertenecientes a grupos
socioeconmicos de riesgo son los ms
propensos a desarrollar la enfermedad.
Patogenia y clnica. En la mayora de los casos
la infeccin se adquiere tras la inhalacin
de aerosoles cargados de bacilos capaces
de llegar a los alvolos pulmonares. Tras una
primera defensa por parte del sistema inmune,
son capaces de reactivarse en caso
de inmunodepresin del paciente, incluso aos
despus de la primoinfeccin, y provocar
la enfermedad, ya sea localmente o en cualquier
rgano de la economa.
Diagnstico. El diagnstico de la tuberculosis
lo podemos dividir en diagnstico de la infeccin
tuberculosa mediante la prueba de Mantoux,
con sus limitaciones, ya que tiene falsos positivos
y negativos, y en diagnstico de enfermedad
tuberculosa, para el cual nos basamos
en estudios de imagen (principalmente la
radiografa de trax), estudios microbiolgicos,
mediante la deteccin de la bacteria por
microscopa o cultivo (tcnica de referencia),
estudios histolgicos y las nuevas pruebas
moleculares, con gran presente y mejor futuro.
Desde principios del siglo pasado la tuberculosis fue disminuyendo de manera constante gracias, sobre todo, a las
mejoras higinicas y socioeconmicas, al aislamiento en sanatorios y, desde los aos 50, al desarrollo de la quimioterapia. Con la aparicin de la pandemia del sida durante la dcada de los 80 comenz la inversin de esta tendencia,
habindose constituido la enfermedad en un grave problema
para la salud pblica mundial. En el ao 2000, un tercio de
la poblacin del planeta estaba infectada por M. tuberculosis,
con 8 millones de casos nuevos y casi 2 millones de falleciMedicine. 2006;9(56):3625-3631
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mientos en ese ao3. El reservorio natural es el ser humano,

aunque experimentalmente pueden infectarse otros animales, como cobayas y monos.
El riesgo de desarrollar una enfermedad tuberculosa clnica
es mayor durante el primer lustro posterior a la primoinfeccin y depende, en gran medida, de una serie de factores genticos y de la historia previa de exposicin al bacilo por
parte de la poblacin o grupo tnico al que pertenece la persona infectada (resistencia natural). Entre los factores de
riesgo mejor definidos destacan: desnutricin, enfermedades debilitantes, insuficiencia renal crnica, neoplasias, diabetes, gastrectomizados, tratamientos prolongados en el
tiempo con inmunodepresores o glucocorticoides, factores, en
definitiva, relacionados con una disminucin de la inmunidad celular del husped, entre los que destaca la inmunosupresin generada por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH)4.
Otros grupos de poblacin con un elevado riesgo de enfermedad por M. tuberculosis son los vagabundos, alcohlicos,
drogadictos, reclusos y trabajadores sociales o sanitarios relacionados con todos ellos y con inmigrantes que lleguen de
zonas de endemia5.

clnica o diagnstica
La infeccin por M. tuberculosis se adquiere mediante la inhalacin de partculas infecciosas en forma de aerosoles. Estos son expelidos por personas bacilferas, es decir, enfermos
de tuberculosis que al toser, hablar, cantar, etc. lanzan al aire
pequeas gotas cargadas de bacilos, capaces de permanecer
en el aire durante horas. Las partculas ms grandes quedan
atrapadas en las superficies mucosas y son eliminadas por la
accin de los cilios del rbol respiratorio. Sin embargo, las
partculas pequeas, que contienen de uno a tres bacilos tuberculosos, pueden llegar hasta los alvolos y comenzar una
infeccin. La probabilidad de que la tuberculosis se transmita de esta manera depende fundamentalmente de cuatro factores: a) la infectividad de la persona con tuberculosis (nmero de microorganismos expelidos al aire), b) el ambiente
en el que se produce la exposicin, c) la duracin de la exposicin y d) la virulencia del organismo6.
Una vez en los alvolos, las bacterias son fagocitadas por
los macrfagos alveolares no activados, siendo la mayor parte eliminadas o inhibidas. Un pequeo nmero de bacilos
son capaces de multiplicarse intracelularmente y liberarse
una vez muertos los macrfagos. Estos bacilos pueden diseminarse a travs de los vasos linfticos hasta llegar a los ganglios linfticos regionales y, desde all, a cualquier parte del
organismo mediante el torrente sanguneo. Ciertos rganos
son ms propicios a sufrir la infeccin, dependiendo en gran
parte de la tensin parcial de oxgeno que encuentren, destacando la parte apical de los pulmones, riones, corteza cerebral y metfisis seas.
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Tanto los macrfagos circulantes como los linfocitos son

atrados hasta los focos de infeccin por los bacilos, restos
celulares y factores quimiotcticos del husped, siendo la caracterstica histolgica de este foco la formacin de un granuloma7,8. Es en este punto cuando podemos afirmar que el
paciente sufre una infeccin tuberculosa, la cual puede ser
detectada mediante la prueba de la tuberculina. Pasarn entre dos y diez semanas hasta que la persona infectada sea capaz de desarrollar una reaccin positiva a la prueba de Mantoux. La respuesta inmune del husped se desarrolla pronto
para destruir los bacilos, por lo que entre dos y diez semanas
despus de comenzada la infeccin ya es capaz el sistema inmune de contener la multiplicacin bacteriana evitando la
diseminacin.
La eficacia de la eliminacin de los bacilos se relaciona, en
parte, con el tamao del foco de la infeccin. Las colecciones localizadas de macrfagos activados (granulomas) evitan
una posterior diseminacin de los bacilos. Estos macrfagos
pueden penetrar en los granulomas ms pequeos y destruir
a los bacilos que se hallan en su interior. Sin embargo, los
granulomas ms grandes o caseosos se encapsulan con fibrina y protegen eficazmente a los bacilos de la eliminacin
producida por los macrfagos. Los bacilos pueden permanecer latentes en esta fase o pueden ser reactivados aos ms
tarde, cuando disminuya la respuesta inmune del paciente
por la edad o por una enfermedad o tratamiento inmunosupresor. ste es el motivo de que la enfermedad pueda no desarrollarse hasta etapas tardas de la vida en pacientes expuestos a M. tuberculosis.
La tuberculosis carece de sntomas, hallazgos exploratorios o
datos analticos propios que permitan diferenciarla con claridad de otras enfermedades respiratorias. El comienzo es, en
la mayora de los casos, insidioso y poco alarmante, por lo
que pueden pasar varios meses hasta que se llegue al diagnstico.
Los signos y sntomas clnicos de la tuberculosis son el
reflejo de la localizacin de la infeccin, con la enfermedad
primaria normalmente restringida al tracto respiratorio inferior. Los pacientes suelen tener sntomas inespecficos como
malestar general, prdida de peso, tos y sudoracin nocturna. De ah la importancia de que el mdico ponga en marcha
las exploraciones complementarias ante la ms mnima sospecha clnica, y de que sea necesario conocer a la perfeccin
los sntomas y signos sugestivos de la tuberculosis, hecho que
conllevara una mayor sospecha de la enfermedad y un diagnstico ms precoz9.
Formas de comienzo
El complejo primario de la tuberculosis se observa sobre todo
en los nios, manifestndose como un sndrome infeccioso
inespecfico, en general solapado, con fiebre, anorexia, adelgazamiento y sudoracin. En ocasiones, la existencia de tos,
disnea ligera o signos fsicos de afectacin pulmonar hacen
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INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
sospechar el diagnstico de neumonitis inespecfica; la evolucin ms prolongada, la positividad de la reaccin tuberculnica o las caractersticas imgenes radiolgicas conducen al
diagnstico. Tambin denominado complejo primario de
Ghon, a la neumonitis mencionada se le unen la inflamacin
de los vasos linfticos adyacentes y adenopatas hiliares regionales, afectndose fundamentalmente los lbulos medios
e inferiores. El aspecto radiolgico tpico consiste en una infiltracin perifrica con adenopata. El componente ganglionar hiliar o traqueobronquial puede ser, desde el principio o
en el curso de la evolucin, predominante o el nico visible;
adems de comprimir el bronquio, puede vaciarse en l o extenderse de manera contralateral a otros ganglios.
En el adolescente y el adulto el complejo de Ghon se
presenta pocas veces y, cuando lo hace, el componente ganglionar es menos pronunciado o incluso invisible radiolgicamente, siendo por tanto difcil de distinguir de la tuberculosis de reactivacin. Una notable excepcin la constituyen
los pacientes con infeccin por el VIH, en los que son frecuentes las adenopatas hiliares y mediastnicas.
De manera cada vez ms frecuente, la primoinfeccin tuberculosa se disemina y produce las siembras linfohematgenas posprimarias precoces, que comprenden desde las afectaciones de las serosas o de los ganglios linfticos hasta las
diseminaciones miliares o las meningoencefalitis tuberculosas.
Asociado a la primoinfeccin puede aparecer, coincidiendo con la conversin tuberculnica, un eritema nudoso.
TABLA 1
Clasificacin de personas expuestas a y/o infectadas por M. tuberculosis

Clase
0
1
2
Tipo
Sin exposicin a tuberculosis
Descripcin
Sin historia de exposicin
No infectados
Reaccin negativa a la prueba de Mantoux
Exposicin a tuberculosis
Historia de exposicin
Sin evidencia de infeccin
Reaccin negativa a la prueba de Mantoux
Infeccin por tuberculosis
Reaccin positiva a la prueba de Mantoux
Sin enfermedad
Estudios bacteriolgicos negativos

Sin evidencia clnica, bacteriolgica
o radiogrfica de enfermedad actual
Tuberculosis clnicamente
activa
Tuberculosis no clnicamente
activa
Aislamiento M. tuberculosis en cultivo

Evidencia clnica, bacteriolgica
Historia de episodios de tuberculosis
o
Hallazgos radiogrficos anormales pero
estables
Reaccin positiva a la prueba de Mantoux
Estudios bacteriolgicos negativos
y
No evidencia clnica, bacteriolgica
Sospecha de tuberculosis
Diagnstico pendiente
Criterios de sospecha
Como ya ha sido comentado, la tuberculosis puede presentar
cualquier sntoma o signo en cualquier parte del organismo.
Sin embargo, como la forma ms frecuente de presentacin y
la que conlleva mayor capacidad de contagio es la pulmonar,
y los sntomas ms frecuentes de esta afeccin son la tos y la
expectoracin prolongada, a efectos de intentar incrementar
la deteccin de casos y de disminuir la demora en el diagnstico, se debe sospechar tuberculosis en todo paciente que
presente tos y/o expectoracin durante ms de 2-3 semanas,
a los que se denomina sintomticos respiratorios. En estos
pacientes y en todos aquellos en los que se presenten sntomas y signos sugestivos de tuberculosis se deben realizar las
pruebas pertinentes para descartar esta enfermedad, que deben incluir, al menos, baciloscopias seriadas de esputo.
Existe hoy da una clasificacin clnica de la tuberculosis
basada en la patogenia de la enfermedad10 (tabla 1). La enfermedad tuberculosa debera ser diagnosticada o descartada
en un mximo de 3 meses. De esta manera, no debera haber
ningn paciente durante ms de 3 meses con un 5 en dicha
clasificacin.
Formas clnicas
Las manifestaciones clnicas producidas por la tuberculosis
suelen dividirse de forma general en tres grandes grupos: a)
tuberculosis respiratoria, en la que destacan la neumona y la
pleuritis tuberculosas; b) tuberculosis miliar o diseminada,
Fig. 1. Radiografa anteroposterior de una tuberculosis pulmonar.
producida por diseminacin hematgena en personas con alteracin grave del sistema inmune y c) tuberculosis extrapulmonar, que puede manifestarse de tres formas: en el seno de
una tuberculosis miliar, simultneamente a una reactivacin
pulmonar, o en ausencia de enfermedad clnica pulmonar.
Aunque cualquier rgano del cuerpo humano es susceptible
de sufrir la enfermedad, una serie de entidades destacan sobre
el resto: la meningitis tuberculosa, adenitis tuberculosa, tuberculosis osteoarticular, tuberculosis genitourinaria y de las
suprarrenales, tuberculosis intestinal, tuberculosis peritoneal,
tuberculosis pericrdica y otras formas de tuberculosis extrapulmonar, mucho menos frecuentes que las mencionadas y en
las cuales el diagnstico se retrasa considerablemente debido
a la baja sospecha por parte de los respectivos especialistas.
Tuberculosis respiratoria
La tuberculosis pulmonar crnica del adulto es la forma ms
prevalente de la enfermedad (fig. 1). Con gran frecuencia se
traduce por un infiltrado pulmonar y se debe a una reactivacin de la forma hematgena producida en el perodo primario. Se localiza, sobre todo, en los segmentos posteriores
de los lbulos superiores; en los inmunodeprimidos puede
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ser, con relativa frecuencia, basal. Tiene una gran tendencia

a la ulceracin y a la produccin de siembras broncgenas.
En la actualidad, en Espaa es ms frecuente en el sexo masculino (3:1) y afecta tanto a jvenes como a ancianos. Los
sntomas que llevan al paciente a consultar al mdico pueden
ser muy diversos, predominando los respiratorios (tos, expectoracin y, sobre todo, hemoptisis). Muchas veces hay
fiebre o febrcula y sndrome txico, aunque ambos pueden
estar ausentes. Con frecuencia el diagnstico se efecta en el
curso de una revisin sistemtica, sin que el paciente haya
presentado sntomas que llamaran su atencin. La imagen
radiolgica es tpica: infiltrado infraclavicular ms o menos
extenso con broncograma areo y tendencia a la ulceracin,
que cuando es la manifestacin ms notoria se habla de caverna tuberculosa. En un tercio de los casos, al diagnosticar
esta forma de tuberculosis ya se encuentran siembras broncgenas ms o menos diseminadas, acinosonodulares, que a
veces confluyen dando imgenes bronconeumnicas.
La baciloscopia y el cultivo de esputo, del aspirado bronquial o gstrico obtenido en ayunas son, casi siempre, positivos.
Una forma de tuberculosis pulmonar, poco frecuente en
la actualidad, es el tuberculoma. Aparece como una sombra
redondeada de bordes lisos y 1-3 cm de dimetro, cuyo tamao permanece constante o crece muy lentamente. Puede
distinguirse de la neoplasia si contiene zonas calcificadas
concntricas o en grumo o lesiones satlites. A veces presenta una claridad interna11.
La otra entidad que suele afectar a los pulmones es la
pleuritis tuberculosa, que ocasiona un cuadro de derrame
pleural. Es una complicacin frecuente de la tuberculosis primaria en nios mayores, adolescentes y adultos jvenes, aunque puede presentarse a cualquier edad. Suele ser unilateral, de
comienzo brusco, por progresin directa de un foco subpleural, pero tambin secundaria a diseminacin hematgena, lo
que explica las afectaciones bi- y contralaterales. La toracocentesis es la exploracin fundamental en esta entidad, revelando habitualmente un exudado de predominio linfocitario
que, caractersticamente, presenta pocas clulas mesoteliales y
elevacin de la adenosn-deaminasa (ADA) por encima de 43
U/l. Si no se asocia a neumona, la enfermedad es poco contagiosa, ya que no existe contacto de la bacteria con el exterior
y la evolucin suele ser buena con el tratamiento actual12.
Formas atpicas de la infeccin

Podramos considerar a las formas no pulmonares (miliar y extrapulmonar) como formas atpicas de la enfermedad, ya que
slo representan el 25% de todos los casos de tuberculosis.
Tuberculosis miliar
La tuberculosis miliar o diseminada suele estar producida
por la diseminacin hematgena en personas con alteracin
grave del sistema inmune, siendo ms frecuente en los ancianos. Presenta un cuadro clnico muy variable, con un comienzo agudo o insidioso, predominando los sntomas constitucionales y la fiebre (por lo que debe tenerse en cuenta en
el sndrome de fiebre de origen desconocido). La exploracin fsica del aparato respiratorio puede ser normal, incluso
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Fig. 2. Radiografa anteroposterior de una tuberculosis miliar.
durante un perodo prolongado, si bien en general durante

las dos primeras semanas aparece la imagen tpica de tuberculosis miliar (fig. 2), que consiste en un fino granulado distribuido por todo el parnquima pulmonar, con predominio
basal. Otro hallazgo caracterstico, aunque no patognomnico ni frecuente, lo constituye la presencia de tubrculos coroideos en el fondo de ojo13.
Tuberculosis extrapulmonar
Meningitis tuberculosa. Suele ser una forma de meningitis
crnica que afecta fundamentalmente a la base enceflica, y se
acompaa de parlisis de pares craneales, confusin, letargia
y signos menngeos. Ocasiona secuelas neurolgicas hasta en
un tercio de los casos. Algunos pacientes desarrollan tuberculomas menngeos o cerebrales que cursan con convulsiones y
se manifiestan aos despus de la infeccin menngea.
Adenitis tuberculosa. Puede aparecer como enfermedad
localizada, fundamentalmente en el cuello (escrfula), o en
forma de adenopatas generalizadas. El ganglio tiene consistencia gomosa y no suele doler.
Tuberculosis osteoarticular. Afecta, sobre todo, a la columna dorsal (enfermedad de Pott). Produce una importante destruccin de los cuerpos vertebrales con dolor y cifosis.
Pueden existir abscesos fros paravertebrales que se extienden por las fascias y drenan en localizaciones lejanas a la columna. La tuberculosis articular afecta fundamentalmente
a las grandes articulaciones de carga, como las caderas, rodillas, coxofemorales, etc.
Tuberculosis genitourinaria. Es la forma ms tarda de presentacin, pudiendo aparecer al cabo de 20-30 aos de la primoinfeccin. Se produce infeccin hematgena renal, la cual
se disemina por la va urinaria hacia urter, vejiga y rganos
genitales. Cursa tpicamente con un cuadro de sndrome miccional y piuria estril. La tuberculosis genital masculina suele
afectar al epiddimo y la femenina a las trompas, ocasionando,
adems, esterilidad. La tuberculosis de las suprarrenales slo
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se manifiesta clnicamente en caso de destruccin global de las

glndulas y puede coincidir con la tuberculosis renal. Cursa
con signos de enfermedad de Addison.
Tuberculosis intestinal. Se produce, sobre todo, en el seno
de una tuberculosis pulmonar que elimine abundantes bacilos. Su localizacin ileoterminal genera sntomas muy semejantes a los de la enfermedad inflamatoria intestinal. La tuberculosis peritoneal, difusa o localizada, sola o asociada a
otras localizaciones, es bastante rara, y se asocia con adultos
jvenes, evolucionando como una ascitis.
Pericarditis tuberculosa. Puede evolucionar hacia una pericarditis constrictiva y suele afectarse generalmente por
contigidad14.
Historia natural
Una vez que el sistema inmune ha conseguido frenar la multiplicacin del bacilo de la tuberculosis, estaremos ante la fase
latente de la infeccin: las personas infectadas con M. tuberculosis, pero que no expresan la enfermedad, no pueden transmitir la infeccin a otras personas. No son considerados
como casos, sino como infectados de tuberculosis latente. En
algunos pacientes, los bacilos tuberculosos logran sobrepasar
las defensas del sistema inmune y comienzan de nuevo a multiplicarse, lo cual se produce en el progreso de infeccin tuberculosa a enfermedad tuberculosa. Este proceso puede ocurrir al poco tiempo o tras muchos aos del comienzo de la
infeccin, siendo las personas con mayor riesgo las pertenecientes a los siguientes grupos: pacientes con infeccin por el
VIH, afectos de determinadas condiciones mdicas: diabetes,
insuficiencia renal crnica, adictos a drogas por va parenteral
(ADVP) y consumidores de otros tipos de drogas de abuso,
personas con historia previa de tuberculosis mal tratada, etc.
En los Estados Unidos, y a no ser que sean correctamente tratados, aproximadamente el 5% de las personas que han
sido infectadas con M. tuberculosis desarrollarn la enfermedad tuberculosa dentro de los dos primeros aos posteriores
a la infeccin, y otro 5% la desarrollarn en algn momento
posterior de sus vidas. Por lo tanto, la infeccin reciente (en
los ltimos dos aos) con M. tuberculosis es tambin considerada un importante factor de riesgo en la progresin hacia la
enfermedad. En total, aproximadamente el 10% de los infectados que tienen el sistema inmune conservado desarrollarn una tuberculosis a lo largo de su vida.
La tendencia evolutiva de la tuberculosis de reactivacin
del adulto es hacia la fibrosis como forma de limitacin y curacin de la infeccin. Las lesiones fibrosas determinan una
serie de modificaciones anatmicas, como reducciones de
segmentos y lbulos pulmonares con insuflacin de otras zonas paralelas y retracciones de los hilios pulmonares hacia
arriba y del mediastino hacia el sitio afecto. Si las lesiones son
generalizadas puede instaurarse una insuficiencia respiratoria
progresiva. En los enfermos afectos de esta forma clnica desaparecen los sntomas de tipo infeccioso (fiebre, sndrome
txico), pero puede constituirse un foco de diseminacin importante. Los hallazgos radiolgicos son bastante uniformes:
TABLA 2
Criterios para definir como positiva la prueba del Mantoux

Tipo de poblacin
5 mm de induracin
VIH+; tratados con IS, contactos recientes con TBC;

pacientes con placas de trax anormales compatibles
con TBC previa
10 mm de induracin
Inmigrantes de pases con alta prevalencia; ADVP;

residentes y empleados en lugares de alto riesgo
(crceles, residencias, vagabundos, trabajadores
sanitarios, laboratorio de micobacterias); enfermos
de patologas de alto riesgo (silicosis, DM, IRC,
enfermedades hematolgicas, prdida de peso
significativa, gastrectoma, by-pass yeyunoileal); nios
menores de 4 aos o expuestos a adultos de alto riesgo
15 mm. de induracin
Personas con bajo riesgo de TBC
IS: frmacos inmunosupresores; TBC: tuberculosis; ADVP: adictos a drogas por va

parenteral; DM: diabetes mellitus; IRC: insuficiencia renal crnica.
hay signos de fibrosis con imgenes lineales de lmites netos,

a veces calcificadas, que se dirigen hacia los hilios, los cuales
aparecen retrados hacia arriba, con prdidas de volmenes
en unas zonas, compensadas por insuflaciones en otras14.
Complicaciones
La principal complicacin es la mortalidad, que es particularmente alta en algunas formas, como la meningitis tuberculosa (15-50%). En esta forma, una proporcin importante
de los enfermos que curan lo harn adems con secuelas,
como consecuencia de las arteritis tuberculosas y de la obstruccin del flujo de lquido cefalorraqudeo (LCR) y su bloqueo, a expensas de los espesos exudados gelatinosos de la
base del encfalo. Otra forma de tuberculosis con complicaciones importantes es la osteoarticular, con aparicin de lesiones seas que pueden cronificarse, dando lugar a importantes limitaciones funcionales.
Diagnstico
Debemos tener muy claras las diferencias entre infeccin tuberculosa y enfermedad tuberculosa. La infeccin tuberculosa se pone de manifiesto mediante la positividad de la prueba cutnea de la tuberculina o prueba de Mantoux, mientras
que la enfermedad tuberculosa nicamente queda demostrada tras el aislamiento de M. tuberculosis en cultivo. Los otros
mtodos slo proporcionan un diagnstico de sospecha, ms
o menos especfico.
Diagnstico de infeccin tuberculosa

Un resultado positivo de la prueba de Mantoux indica contacto previo con el bacilo tuberculoso. La prueba consiste
en la intradermorreaccin generada tras la inyeccin de 0,1
ml del derivado purificado del antgeno proteico tuberculnico (PPD). En Espaa se recomienda emplear el PPD
RT23 en dosis de 2UT. Tras 48-72 horas se realiza la lectura, que consiste en la medida de la induracin producida
en el sitio de inyeccin (normalmente la cara ventral del antebrazo). En la tabla 2 aparecen los criterios que definen la
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positividad de la prueba en Estados Unidos. En Espaa, se considera positiva toda aquella en que
el dimetro de induracin sea mayor de 5 mm, salvo en vacunados
con el bacilo de Calmette-Guerin
(BCG), que ser de 14 mm. Pueden producirse falsos negativos en
diferentes situaciones: infeccin
reciente, ya que el viraje ocurre
Fig. 3. Tincin de Ziehl-Neelsen de microcolonias en medio lquido (izquierda) y M. tuberculosis en absceso subtras 3 o 4 semanas desde la infeccutneo (derecha).
cin, enfermedad tuberculosa diseminada y un tercio de las pleurales, cualquier tipo de inmunosupresin, embarazo, ancianos
la tomografa axial computarizada (TAC) craneal para la dey malnutridos o errores tcnicos. Cuando la prueba es neteccin de tuberculomas.
gativa en una persona inmunocomprometida, debe realizarse un estudio de anergia cutnea con antgenos de virus de
Estudios microbiolgicos
la parotiditis, Candida y/o toxoide del ttanos. La reactiviPara el diagnstico directo de la tuberculosis se sigue el misdad frente a alguno de los antgenos utilizados indica la premo procedimiento que en la mayora de las infecciones bacsencia de una respuesta inmune correcta, siendo as poco
terianas: examen directo, cultivo e identificacin. Pero en el
probable la infeccin tuberculosa. Aunque la prctica repecaso de M. tuberculosis merecen ser destacadas algunas partitida de la reaccin de Mantoux no induce sensibilidad, a vecularidades como que el alto contenido lipdico de la pared
ces presenta el inconveniente del denominado efecto Bocelular de la bacteria exija tinciones especficas para su visuaoster: algunas personas poseen, desde hace tiempo, una
lizacin. Por otra parte, el crecimiento de M. tuberculosis es
sensibilidad tuberculnica causada por la infeccin (por M.
lento y al pretender aislarlo de muestras normalmente contaminadas por microorganismos comensales (esputo, orina),
tuberculosis o una micobacteria ambiental) o por una anterior
stos deben ser previamente eliminados mediante procesos
vacunacin con BCG. Estos individuos, que con el transde descontaminacin.
curso del tiempo tienen disminuida la capacidad de respuesta al PPD, pueden tener un resultado negativo. Una nueva
prueba, repetida a los 7 das, puede detectar la capacidad de
Examen microscpico. La observacin directa de micorespuesta, estimulada por la primera prueba, y el resultado
bacterias mediante la tincin de Ziehl-Neelsen en cualquier
de esta segunda prueba ser positivo. Este fenmeno aumenmuestra biolgica posee buena sensibilidad diagnstica, deta con la edad de las personas. Cuando se practican reacciopendiendo de la calidad de la muestra (fig. 3). Tambin es
nes tuberculnicas repetidas que puedan provocar, a causa
posible la visin directa mediante la tincin de Auramina,
de este fenmeno, un aumento de la reactividad de la prueque posee mayor sensibilidad con un menor tiempo de
ba, slo deben atribuirse a infeccin por M. tuberculosis las
observacin. Hay que tener muy en cuenta que la cidoalcohol resistencia no es especfica de M. tuberculosis, as
reacciones a partir de 18 mm y las que hayan sufrido un incremento mnimo de 12 mm entre la primera y la segunda
como que su no observacin tampoco descarta el diagnstiprueba.
co. Se recomienda estudiar un mnimo de 3 muestras seriaEn la actualidad se estn desarrollando nuevas tcnicas in
das de esputo u orina, recogidas a primera hora de la maavitro, con mayor sensibilidad que la prueba tuberculnica,
na en das consecutivos, ya que la emisin de bacilos es
para el diagnstico de la infeccin tuberculosa.
irregular.
Diagnstico de enfermedad tuberculosa

Si bien ya ha quedado puesto de manifiesto que el criterio
para un diagnstico de certeza es el cultivo, podemos utilizar otros mtodos que, con mayor o menor especificidad,
nos ayudan en la deteccin de la enfermedad tuberculosa:
Estudios de imagen
La radiografa de trax es un mtodo sensible aunque poco
especfico para el diagnstico de tuberculosis respiratoria.
No existe un patrn patognomnico, si bien determinadas
imgenes radiolgicas son altamente sugestivas (cavitacin,
patrn miliar); tampoco permite diferenciar la actividad de
las lesiones. Otras tcnicas de imagen son tiles para el diagnstico de la tuberculosis, especialmente extrapulmonar, como
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Cultivo. Con el mtodo tradicional de Lwenstein el crecimiento se obtiene a las 2 o 4 semanas de la siembra, pero no
puede descartarse su positividad hasta las 8 semanas. Existen
nuevas tcnicas de cultivo ms rpidas y eficaces, mediante
mtodos radiomtricos (sistema Bactec), cuya sensibilidad
es mayor y que permiten el aislamiento de la bacteria en 1520 das. El inconveniente de utilizar istopos radiactivos por
parte de este mtodo ha sido superado por el uso de otros sistemas rpidos de cultivo lquido no radiomtricos automatizados.
Estudio histolgico
Es especialmente til en el diagnstico de la tuberculosis extrapulmonar. La presencia de granulomas sugerentes de tuberculosis en una muestra suele ser suficiente para iniciar el
tratamiento, tras excluirse otras enfermedades granulomato-
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sas. Se deber confirmar el diagnstico mediante el estudio

microbiolgico de las biopsias.
Otras pruebas
Se trata de nuevos mtodos diagnsticos que permiten acortar el perodo de demora en la identificacin de las micobacterias. Entre ellos destacan:
Sistemas de hibridacin de ADN. Fragmentos de ADN
marcados que poseen la secuencia especfica del microorganismo buscado, siendo muy tiles para identificar los diferentes tipos de micobacterias aisladas en cultivo, aunque no
son tiles para el diagnstico en muestras clnicas.
Tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y
otras pruebas de amplificacin genmica. Permite el
diagnstico rpido de la enfermedad (menos de 72 horas), en
muestras con mnimo inculo (LCR y lquido pleural), y detecta precozmente la presencia de mutaciones genticas que
codifican resistencia a frmacos. Algunas pruebas de amplificacin comerciales han sido aprobadas por la Food and Drug
Administration (FDA) para su uso conjunto con el cultivo en
el procesamiento de muestras respiratorias que sean positivas
a la tincin de BAAR y procedan de enfermos no tratados,
siendo su sensibilidad y especificidad del 95,5 y 100% respectivamente15,16.
Si existen hallazgos clnicos, radiolgicos y/o microscpicos
sugestivos de tuberculosis, especialmente en la tuberculosis
pulmonar, el tratamiento debe iniciarse en espera de la confirmacin por cultivo y de los datos de sensibilidad. En los
pacientes con sospecha clnica pero tincin de esputo negativa, se puede iniciar un tratamiento emprico (con reevaluacin a los 3 meses) o perseverar en el diagnstico por cultivo
mediante pruebas alternativas (broncoscopia).
Criterios de respuesta teraputica

Si la situacin del enfermo lo permite, el tratamiento de la tuberculosis pulmonar debera ser ambulatorio, con las adecuadas medidas de aislamiento y cumplimiento del tratamiento.
En caso de necesitar ingreso hospitalario, se mantendr al paciente en aislamiento respiratorio durante 15 das. No existe
un mnimo de das de cumplimiento teraputico antituber-
culoso antes de ser dado de alta hospitalaria, siendo aconsejable que presente una respuesta clnica favorable (resolucin
de la fiebre y desaparicin total o parcial de la tos). Cuando
se utiliza la desaparicin de la fiebre como marcador de la
mejora clnica, la efectividad teraputica se aprecia habitualmente en las 2 o 3 primeras semanas.
Para un completo estudio de las bases del tratamiento de
la tuberculosis nos remitimos a la actualizacin titulada
Tratamiento antibitico antimicobacteriano de esta misma
Unidad Temtica.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Infecciones por
micobacterias
atpicas
J. Esteban, J.I. Garca Ca, A. Ortiz
Introduccin
Pertenecen al gnero Mycobacterium ms de 100 especies de
micobacterias que han recibido a lo largo de la historia numerosos nombres (atpicas, no tuberculosas, ambientales,
etc.) que han buscado sealar la diferencia en cuanto a su
significado clnico-epidemiolgico de las mismas con las especies del denominado complejo Mycobacterium tuberculosis
(M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microtii). En los
ltimos tiempos se prefiere la denominacin de micobacterias atpicas para aquellos organismos distintos del complejo
M. tuberculosis o M. leprae1. A pesar de esto, en los ltimos
aos el descubrimiento de nuevas especies, junto con un mejor conocimiento de la patogenia, epidemiologa, clnica y
tratamiento de las infecciones causadas por estos organismos
(denominadas conjuntamente como micobacteriosis) est
llevando a considerar como ms correcto referirse a estos organismos con los nombres de las especies. En nuestra opinin, probablemente sea sta ltima la mejor opcin a la
hora de hablar sobre estos organismos. En la presente actualizacin trataremos los distintos aspectos de las enfermedades causadas por las especies de mayor relevancia clnica
(tabla 1).
PUNTOS CLAVE
Epidemiologa. Las micobacterias atpicas son
bacterias ambientales de distribucin
generalizada. Sin embargo, esta distribucin no
se correlaciona completamente con la de las
enfermedades causadas por estas bacterias, por
lo que deben existir factores ajenos a los
organismos responsables de la enfermedad.
Factores predisponentes. La inmunodepresin
grave es el principal factor predisponente que
aparece en los pacientes con infecciones por
estos organismos, pero en algunos casos es
necesario considerar otros factores, como
la presencia de lesiones anatmicas o cuerpos
extraos.
Manifestaciones clnicas. Los cuadros clnicos
causados por estas especies son muy variados,
siendo los ms frecuentes las infecciones
respiratorias, las de piel y partes blandas,
linfadenitis e infecciones diseminadas. En algunos
casos las especies causan cuadros muy
especficos, mientras que en otros la misma
especie puede causar un amplio abanico
de sndromes.
Diagnstico. El diagnstico de estas infecciones
descansa en las tcnicas de diagnstico
habituales para las micobacterias,
fundamentalmente el cultivo y las tinciones.
La interpretacin de los resultados de stas
es fundamental para establecer el significado real
de los aislamientos.
Tratamiento. El tratamiento de estos cuadros
difiere en funcin de la especie aislada, puesto
que los datos de sensibilidad in vitro y de eficacia
clnica son diferentes entre especies. En algunos
casos, adems, es necesaria una aproximacin
mdico-quirrgica al tratamiento de estos
pacientes.
Aspectos epidemiolgicos
de importancia clnica o diagnstica
Las micobacterias atpicas son especies de organismos de distribucin ambiental, habiendo sido aisladas de mltiples tipos de muestras clnicas, tales como el polvo, los sistemas de
agua corriente, las aguas naturales e incluso las soluciones
desinfectantes. En algunos casos (como es M. ulcerans) la deteccin de los organismos no ha podido realizarse mediante
cultivo, sino empleando tcnicas de biologa molecular2. Esta
distribucin tiene importancia desde el punto de vista de la
enfermedad humana, ya que la fuente de infeccin, al con3632
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trario que en el caso de la tuberculosis, no suele ser otro paciente, sino una fuente ambiental. As, en el caso de M.
avium, se ha demostrado que la va de contagio en los pacientes con sida es la digestiva, y no la respiratoria, como
ocurre en otro tipo de pacientes no inmunodeprimidos3. En
algunos casos, la fuente de infeccin ha dado lugar incluso a
brotes epidmicos (como es el caso de epidemias causadas
por micobacterias de crecimiento rpido o M. simiae)4. Sin
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INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATPICAS
embargo, la distribucin ambiental de las micobacterias atpicas no es uniforme ni se correlaciona con los casos de enfermedad, por lo que, probablemente, existan otros factores
de patogenicidad que favorezcan dicha patologa.
Es un hecho ampliamente conocido que las micobacterias
atpicas actan como patgenos oportunistas en pacientes
que poseen sistemas inmunes alterados o alguna otra condicin que favorezca la aparicin de la infeccin. En ese sentido, es muy conocido el papel de la inmunodepresin grave
de los pacientes con sida en la aparicin de la infeccin diseminada por M. avium3 (u otras especies, como M. genavense),
habindose demostrado que la aparicin de los tratamientos
antirretrovricos de alta eficacia y la consiguiente mejora de
la inmunidad han llevado a la situacin de poder suspender la
profilaxis frente a M. avium sin que reaparezca la enfermedad5-7, aunque en otros casos se ha demostrado que esto podra no ser suficiente8. La inmunosupresin grave causada de
forma iatrognica (como es el caso de los trasplantes) puede
asimismo facilitar la aparicin de infecciones causadas por
stas u otras micobacterias.
Sin embargo, la inmunodepresin no es el nico factor
predisponente del husped. La existencia de lesiones locales
o enfermedades que pueden alterar localmente la inmunidad
tambin pueden influir en la aparicin de estos cuadros. As
sucede con los casos de fibrosis qustica, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, enfisema, neumoconiosis, silicosis, bronquiectasias o lesiones cavitadas antiguas (incluso tuberculosas). En otros casos, la existencia de cuerpos extraos, como
prtesis articulares, suturas, procedimientos quirrgicos, etc.
son los principales factores detectados en los casos de infecciones causadas por ciertas micobacterias atpicas9,10.
TABLA 1
Clasificacin de Runyon modificada de algunas de las micobacterias ms

comunes en la clnica humana
Micobacterias
de crecimiento
rpido
Micobacterias de crecimiento lento

Grupo I
Fotocromgenas
Grupo II
Escotocromgenas
Grupo III
No cromgenas
Grupo IV
M. kansasii
M. flavescens
Complejo M. avium
M. abscessus
M. marinum
M. gordonae
M. gastri
M. chelonae
M. simiae
M. lentiflavum
M. genavense
M. fortuitum
M. scrofulaceum
M. haemophilum
M. mucogenicum
M. szulgai
M. malmoense
M. peregrinum
M. xenopi
M. nonchromogenicum
M. smegmatis
M. terrae
M. triviale
Complejo M. tuberculosis
M. ulcerans
TABLA 2
Cuadros clnicos ms frecuentes y especies ms habituales

Cuadro clnico
Infeccin respiratoria
Especies responsables ms frecuentes

Complejo M. avium
M. kansasii
M. xenopi
M. simiae
M. szulgai
M. fortuitum
M. chelonae
M. abscessus
M. malmoense
Linfadenitis
Complejo M. avium
M. scrofulaceum
M. bohemicum
M. szulgai
M. lentiflavum
M. interjectum
Infeccin de partes blandas
M. marinum
M. ulcerans
M. abscessus
M. chelonae
Los cuadros clnicos causados por las micobacterias atpicas

son muy variados, pudiendo prcticamente afectar a cualquier rgano o sistema, aunque la frecuencia de los diversos tipos de cuadros clnicos vara dependiendo de la especie
(tabla 2). En algn caso, como sucede con M. ulcerans, el cuadro clnico es casi nico (la lcera de Buruli2), siendo excepcional la aparicin de otros cuadros. En general, sin embargo, todos ellos tienen una serie de signos y sntomas ms o
menos comunes, como son los sntomas especficos del rgano afectado, fiebre, sudoracin nocturna, anemia, prdida de
peso, malestar general, anorexia, mialgias, y ocasionalmente
diarrea y adenopatas dolorosas11.
M. fortuitum
M. vaccae
M. haemophilum
Infeccin diseminada
Complejo M. avium
M. kansasii
M. xenopi
M. scrofulaceum
M. simiae
M. genavense
M. haemophilum
M. fortuitum
M. chelonae
M. abscessus
M. malmoense
Infeccin respiratoria
M. celatum
Infeccin osteoarticular
M. fortuitum
M. abscessus
El complejo M. avium (M. avium, M. intracellulare y M. chimaera) ha sido una de las principales causas de estas infecciones ya desde la era previa al sida12,13, pudiendo aparecer en
pacientes con enfermedades pulmonares subyacentes, como
M. chelonae
Complejo M. avium
M. kansasii
Adaptada de Katoch VM11.
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broncopata crnica o bronquiectasias. En estos casos, el

cuadro clnico puede ser desde una neumona cavitada, que
en ocasiones se puede confundir con tuberculosis, hasta un
cuadro de bronquiectasias nodulares e incluso de lesiones
endobronquiales en inmunodeprimidos3,12,14,15. Un sndrome
causado por el complejo M. avium es el sndrome de lady
Windermere, cuadro que afecta a mujeres de edad avanzada
con bronquiectasias o ndulos que afectan a la lngula o al lbulo medio15.
Mycobacterium kansasii es otra especie descrita como causante de infecciones pulmonares, siendo el cuadro clnico en
este caso similar a la tuberculosis16-18, si bien pueden existir
diferencias menores entre ambas, como la ausencia de derrame pleural en las infecciones por M. kansasii. Aunque la inmunodepresin (en particular la asociada al sida) ha sido asociada con frecuencia con esta enfermedad, hasta un 40% de
las infecciones tienen lugar en pacientes inmunocompetentes sin factores de riesgo16.
Las micobacterias no pigmentadas de crecimiento rpido
son saprofitos ambientales que pueden causar un amplio espectro de enfermedades en los seres humanos9,10. Dentro de
estas enfermedades se encuentran las infecciones respiratorias, que pueden ser desde infiltrados neumnicos (en ocasiones con cavitacin), hasta cuadros de reactivacin de la
enfermedad pulmonar crnica en pacientes con fibrosis qustica9,10,15,19. En ocasiones pueden verse en la tomografa axial
computarizada (TAC) imgenes similares a las de las bronquiectasias nodulares que aparecen en ciertas infecciones por
M. avium como las comentadas anteriormente.
Mycobacterium xenopi es una especie de micobacteria que
ha sido descrita como agente causante de infecciones pulmonares, especialmente ndulos, masas, lesiones cavitadas o infiltrados que pueden confundirse con cuadros de tuberculosis (fig. 1)20-22. Como se trata de una micobacteria ambiental
que puede ser un contaminante de los cultivos, el significado
de los aislamientos debe ser valorado con detenimiento, en
particular en pacientes con sida, en los que la enfermedad
puede ser grave y progresiva20,21,23.
Mycobacterium malmoense es una micobacteria descrita en
1977 que ha sido aislada como patgeno, fundamentalmente
de pacientes con infecciones pulmonares15. Se trata de una
infeccin ms prevalente en pases del norte de Europa, aunque ha sido descrita tambin en otras reas15,24.
Mycobacterium terrae, M. simiae, M. szulgai, M. gordonae y
otras especies han sido descritas tambin como agentes causantes de infecciones pulmonares, en algunos casos en relacin con cuadros de inmunodepresin grave11,13,15,19,25.
Infecciones de piel y partes blandas

Existen numerosas especies de micobacterias capaces de dar
lugar a infecciones de piel y partes blandas, en algunos casos
en relacin con factores extrnsecos tales como la ciruga. En
otros casos, las lesiones cutneas son parte de un cuadro ms
amplio y no estrictamente una enfermedad localizada26.
Mycobacterium marinum es una especie asociada desde
hace mucho tiempo con el cuadro conocido como granuloma de los acuarios o de las piscinas. El organismo causa asi3634
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Fig. 1. Infeccin pulmonar por Mycobacterium xenopi.
mismo infecciones en peces, siendo sta probablemente la

fuente de infeccin en los casos de seres humanos. La lesin
suele ser unilateral y puede presentar una distribucin esporotricoide13,26-28.
Mycobacterium ulcerans es el agente de la enfermedad conocida como lcera de Buruli o de Bairnsdale2. De distribucin tropical y subtropical, esta micobacteria da lugar a lesiones inicialmente papulosas y posteriormente ulcerosas
que se extienden, pudiendo afectar a tejidos ms profundos
(e incluso el hueso) y llegar a ser incapacitantes.
Dentro de los cuadros causados por las micobacterias no
pigmentadas de crecimiento rpido, las infecciones cutneas se
encuentran entre los ms frecuentes. Las especies que con mayor frecuencia se aslan dando lugar a infecciones en los seres
humanos son M. abscessus, M. chelonae y M. fortuitum9,10. Los
cuadros clnicos pueden ser muy diversos, apareciendo desde
cuadros de foliculitis relacionada con procedimientos cosmticos (fig. 2)9,26, hasta infecciones de heridas quirrgicas9,10. Se
han descrito casos de brotes epidmicos en relacin con fuentes comunes de infeccin, tales como agua corriente, soluciones desinfectantes e incluso soluciones de antibiticos4.
Otras especies de micobacterias tambin han sido descritas como agentes causantes de infecciones cutneas tales
como otras micobacterias no pigmentadas de crecimiento rpido, M. thermoresistibile, M. szulgai miembros del complejo
M. terrae (M. terrae, M. triviale y M. nonchromogenicum), M.
haemophilum o M. vaccae.
Linfadenitis
Aunque el cuadro clnico de la linfadenitis (esencialmente
aumento del tamao de los ganglios linfticos afectados) es
comn a todas las especies, las que con mayor frecuencia se
han aislado son las especies del complejo M. avium (las ms
frecuentes en el momento actual) y M. scrofulaceum, tradicionalmente la ms frecuente, aunque en los ltimos aos ha
disminuido considerablemente su aislamiento29. Otras espe-
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Las micobacterias no pigmentadas de crecimiento rpido

(sobre todo M. fortuitum, M. abscessus y M. chelonae) pueden
causar infecciones diseminadas en pacientes con diversos
grados de inmunodepresin9,10,25. En otros casos, estas bacterias han causado infecciones diseminadas en relacin con infecciones de prtesis valvulares cardacas o catteres intravasculares en pacientes no inmunodeprimidos9,10. M. septicum
es una especie descrita como responsable de bacteriemia relacionada con catter10.
Mycobacterium haemophilum es otra micobacteria con requerimientos nutricionales especiales. Ha sido descrita como
causa de infecciones diseminadas graves en pacientes con inmunodepresin grave, tales como pacientes con sida o trasplantados de mdula sea28.
Otras especies como M. simiae, M. celatum, M. conspicuum
o M. malmoense han sido tambin descritas como causantes
de infeccin en pacientes con sida18.
Fig. 2. Foliculitis por Mycobacterium chelonae.
cies descritas como causantes de linfadenitis son M. lentiflavum30, M. bohemicum, M. szulgai o M. interjectum11.
Otros cuadros clnicos

Mltiples especies de micobacterias han sido descritas como responsables de muy diversos cuadros clnicos, tales como
osteomielitis, infeccin urinaria, artritis, queratoconjuntivitis, etc., existiendo en muchas circunstancias factores de riesgo como ciruga, inmunodepresin, etc9-11,13,25,28.
Enfermedad diseminada
Diversas especies causan infecciones diseminadas con sintomatologa sistmica grave, y que en ocasiones pueden llegar
a la muerte del paciente. Habitualmente estos cuadros estn
en relacin con cuadros de inmunodepresin grave de los pacientes, si bien en otros pueden estar en relacin con catteres intravasculares y otros cuerpos extraos.
Las micobacterias del complejo M. avium son probablemente las especies ms conocidas como causa de infecciones
diseminadas, en particular en los pacientes con sida3,5,31. Las
especies de este complejo son micobacterias ambientales
cuyo poder patgeno es muy bajo. Por ello, la enfermedad
diseminada aparece en los pacientes con sida con recuentos
de CD4 inferiores de 50 clulas/l, habitualmente al final de
la historia natural de la enfermedad. La especie aislada con
mayor frecuencia es M. avium, muy por delante de M. intracellulare. Al contrario que en la enfermedad respiratoria, la
puerta de entrada en los pacientes con sida suele ser el tubo
digestivo, donde puede dar lugar a un cuadro histopatolgico similar a la enfermedad de Whipple3. El cuadro clnico se
caracteriza por fiebre persistente, sudoracin nocturna, anemia, prdida de peso, malestar general, anorexia, diarrea,
mialgia y adenopatas dolorosas ocasionales. La enfermedad
causa un deterioro que influye negativamente en el pronstico de los pacientes5,31.
Mycobacterium genavense es una especie de micobacteria
con requerimientos nutricionales muy especiales que ha sido
descrita fundamentalmente en pacientes con sida como causante de infeccin diseminada11.
Mycobacterium kansasii puede dar lugar a cuadros de infeccin diseminada en pacientes con sida32, as como M. xenopi23 y otras especies11.
Diagnstico
Sospecha clnica
Al igual que con el resto de las enfermedades infecciosas, el
diagnstico de las infecciones causadas por micobacterias atpicas comienza por la sospecha clnica. La amplia variedad de
sndromes que pueden causar estos organismos puede, sin
embargo, dificultar notablemente la sospecha, dada adems la
relativa rareza de los mismos. En cualquier caso, la existencia
de cuadros crnicos, que evolucionan de manera trpida, y
que no responden al tratamiento con antibioterapia convencional (en particular si el antibitico usado pertenece a la familia de los betalactmicos) debera sugerir la posibilidad, entre otras, de una infeccin por micobacterias atpicas. Adems
de esta posibilidad, existen, sin embargo, cuadros clnicos
muy caractersticos de determinadas especies, y que orientan
al diagnstico de forma mucho ms precisa. As, tenemos los
cuadros de infecciones cutneas y de partes blandas, como la
lcera de Buruli (causada por M. ulcerans2) o el granuloma de
los acuarios o las piscinas (M. marinum27). Otros cuadros tambin sugieren estas infecciones, como la infeccin respiratoria asociada al hallazgo de bronquiectasias nodulares, si bien
este cuadro puede estar causado por varias especies (como el
complejo M. avium o las micobacterias no pigmentadas de
crecimiento rpido). La existencia de inmunosupresin grave
puede ser asimismo un factor importante a tener en cuenta a
la hora de sospechar ciertos diagnsticos (como la infeccin
diseminada por M. avium o, ms raramente, M. genavense), as
como tambin lo es la presencia de infecciones asociadas a la
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presencia de cuerpos extraos (vinculada con diversas especies de micobacterias de crecimiento rpido).
Una vez establecida la sospecha dentro del diagnstico diferencial, el diagnstico de certeza se logra mediante el aislamiento del organismo en los tejidos afectados. Sin embargo,
el carcter ambiental de muchas de estas especies dificulta la
interpretacin de los resultados microbiolgicos, ya que puede tratarse no de infecciones, sino de colonizaciones e incluso contaminaciones. Este hecho ha llevado a establecer
normas especficas para considerar un aislamiento como significativo, fundamentalmente basadas en la existencia de aislamientos repetidos, asociada en algunos casos a la positividad de las tinciones33, si bien en otro tipo de infecciones los
criterios interpretativos no son tan rgidos, pudiendo ser suficiente un nico aislamiento para considerar el diagnstico,
como sucede con las infecciones de piel y partes blandas.
En el momento actual, las tcnicas empleadas para el aislamiento de micobacterias atpicas son esencialmente las mismas que para el diagnstico de tuberculosis, con ligeras variantes34,35. Las tinciones cido-alcohol resistentes permiten el
diagnstico de infeccin por micobacterias, aunque casi todas
ellas tienen el mismo aspecto en la tincin. Sin embargo, en
algunos casos s que pueden diferenciarse algunas especies
(como es el caso del aspecto atigrado de M. kansasii) o aventurarse el diagnstico de micobacteriosis en relacin con caractersticas basadas en el aspecto de la bacteria o en su disposicin (fig. 3). En el momento actual, no existen pruebas
basadas en la biologa molecular que permitan el diagnstico
rpido de estas infecciones. Estas tcnicas deberan, adems,
hacer frente al problema de que estos organismos son bacterias
ambientales, y, por tanto, su deteccin mediante tcnicas de
amplificacin gentica no permitira diferenciar entre colonizacin e infeccin. Sin embargo, s que existen tcnicas caseras de deteccin de ADN mediante tcnicas de amplificacin
para algunas de estas bacterias (como es el caso de M. ulcerans)
en las cuales la deteccin es sinnimo de enfermedad2.
Las tcnicas de cultivo basadas en medios lquidos automatizados, junto con los medios slidos tradicionales, permiten acelerar los resultados del cultivo de estas bacterias, al
igual que sucede con M. tuberculosis34,35. Es necesario, sin embargo, en algunos casos, conocer correctamente las caractersticas microbiolgicas de estos organismos, puesto que
pueden ser necesarias pequeas modificaciones en el protocolo habitual, tales como la adicin de suplementos nutricionales (M. genavense o M. haemophilum), prolongacin del
tiempo de incubacin (M. ulcerans) o incubacin a distintas
temperaturas (M. marinum, micobacterias de crecimiento rpido)34.
Una vez realizado el aislamiento, el principal problema
con que se encuentra el microbilogo es la identificacin de
los aislamientos. En la actualidad existen ms de 100 especies
de micobacterias, sin embargo, el nmero de micobacterias
que se aslan en un laboratorio suele ser mucho menor, de
forma que el nmero de especies entre las que hacer el diagnstico suele ser mucho ms pequeo24,29. La identificacin
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Fig. 3. Diagnstico de la infeccin diseminada por M. avium. Tincin de ZiehlNeelsen de biopsia heptica.
en el momento actual se ha visto simplificada por la existencia de tcnicas comerciales basadas en la biologa molecular
(tales como sondas o hibridacin tras amplificacin) que permiten identificar las especies ms frecuentes34. Adems, existen tcnicas caseras, como la denominada PRA (PCR-RFLP
Anlisis) que permiten identificar prcticamente todas las especies de micobacterias cuando se dispone de cierta experiencia34. Sin embargo, es necesario aplicar estas tcnicas de
forma razonada, sobre todo en relacin con la experiencia
requerida para realizar la tcnica e interpretar los resultados,
por lo que no todos los laboratorios podran realizar una
identificacin ptima de todos los aislamientos, estando sta
reservada a los centros de referencia o a los laboratorios con
amplia experiencia con estas bacterias34.
Tratamiento
El tratamiento de las infecciones causadas por micobacterias
atpicas es diferente al de la tuberculosis. Aunque en ocasiones los frmacos empleados son los mismos, los protocolos
de manejo de stos son diferentes, e incluso en algn caso se
emplean antibiticos muy diferentes3,6,9,10,12,17,31,33,34,36.
En general, este tratamiento suele consistir en el empleo
de diversos frmacos antituberculosos (con excepciones),
usualmente a dosis ms elevadas y con una estrecha monitorizacin de los efectos adversos33,36. Sin embargo, la rareza de
algunos de estos cuadros clnicos hace difcil que se puedan
establecer pautas de tratamiento basadas en la evidencia de
series largas. En ese sentido, dada la frecuencia de los organismos, los tratamientos mejor establecidos son los del complejo M. avium, M. kansasii y las especies de micobacterias no
pigmentadas de crecimiento rpido.
Complejo Mycobacterium avium

Existe una amplia variedad de antimicrobianos con actividad
demostrada frente a estas especies, incluyendo rifampicina,
rifabutina, clofazimina, ciprofloxacino, amicacina, etambutol, azitromicina, claritromicina, y telitromicina, aunque hoy
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en da se recomienda slo el estudio de sensibilidad del organismo frente a macrlidos (fundamentalmente claritromicina)34. Por otra parte, varios de estos frmacos se han empleado en el tratamiento de estas infecciones, habitualmente
como parte de regmenes que incluyen varios de estos frmacos simultneamente3,5,6,37. En ese sentido, el empleo de
regmenes teraputicos que incluyan macrlidos como la claritromicina se ha demostrado superior a los regmenes que
no incluyan esta familia de antimicrobianos3,6,37. El tratamiento de otras infecciones distintas de la anteriormente citada sigue en la actualidad pautas similares a las anteriores,
empleando los macrlidos como base del tratamiento15,28.
Mycobacterium kansasii
El tratamiento de la enfermedad causada por esta micobacteria suele incluir varios frmacos, siendo los ms habituales
isoniacida, rifampicina y etambutol. Este rgimen se mantendr durante 18 meses17. Dada la posibilidad de aparicin de
resistencias, se recomienda el estudio de la sensibilidad de las
cepas, ya que existen tcnicas bien estandarizadas para ello34.
Micobacterias no pigmentadas
de crecimiento rpido
Las diversas especies de micobacterias de crecimiento rpido
poseen patrones de sensibilidad claramente diferentes de las
especies de crecimiento lento. As, suelen ser resistentes a los
antituberculosos habituales, mientras que son sensibles a diversos antibiticos de los empleados habitualmente en el
tratamiento de otras infecciones bacterianas9,10. En ese sentido, existen importantes variaciones entre las diferentes especies, de forma que, habitualmente, las cepas de M. fortuitum
suelen ser resistentes a los macrlidos y sensibles a quinolonas, mientras que las de M. chelonae o M. abscessus suelen ser
sensibles a los primeros, siendo todas las especies habitualmente sensibles a la amicacina. Sin embargo, la posibilidad
de resistencias en cepas aisladas hace necesario el estudio individualizado, por lo que el tratamiento deber orientarse de
acuerdo con este resultado9,10,34. Suelen recomendarse tratamientos prolongados con combinaciones de claritromicina,
ciprofloxacino, amicacina y otros frmacos como cefoxitina,
cotrimoxazol, tetraciclinas o imipenem10. En cualquier caso, e
independientemente del rgimen empleado, la existencia de
cuerpos extraos altera el pronstico, de manera que la curacin es mucho ms difcil de conseguir, e incluso imposible
en algunos casos, por lo que debe retirarse dicho cuerpo extrao, siempre que sea posible, como parte del tratamiento
de estas infecciones.
Otras especies de micobacterias

Mycobacterium marinum es una micobacteria en la que se ha
recomendado un tratamiento especfico, basado en el empleo
de frmacos antituberculosos como rifampicina o etambutol
(fig. 4), junto con otros como minociclina, tetraciclina, cotri-
Fig. 4. Antibiograma de M. marinum por el mtodo de las proporciones en agar.
moxazol, levofloxacino o claritromicina. En algn caso se consigue la curacin mediante la exresis quirrgica de la lesin9,27.
La ciruga tambin es esencial en el tratamiento de la enfermedad por M. ulcerans2, as como en el tratamiento de las
complicaciones de la misma. En el caso de otras especies, se
recomiendan tratamientos basados, por lo general, en el empleo de diversos antituberculosos, as como otros antibiticos (tetraciclinas, cotrimoxazol)11,36.
Profilaxis
La prevencin de las infecciones causadas por micobacterias
atpicas es difcil, dado el carcter ambiental de casi todas ellas.
Sin embargo, en un caso s se ha desarrollado la posibilidad de
realizar un tratamiento quimioprofilctico para prevenir estas
infecciones: la infeccin diseminada por M. avium en pacientes con sida. En este caso, se ha empleado el tratamiento monoterpico con rifabutina, claritromicina o azitromicina6. Sin
embargo, en estos casos se ha demostrado que la recuperacin
del estado inmune desempea tambin un importante papel
en dicha prevencin7, aunque se han descrito casos en los que
la enfermedad aparece a pesar de esta mejora, e incluso a pesar de la administracin de frmacos antimicobacterianos8.
Bibliografa

Metaanlisis
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Protocolo teraputico de la tuberculosis

en ancianos, hepatpatas y pacientes
multitratados
J. Batistaa y M. Casalb
a
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Nuestra Seora de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. bServicio de Microbiologa. Hospital Universitario
Reina Sofa. Crdoba.
Tuberculosis del anciano
Pautas teraputicas
En las dcadas de los 80 y 90, el resurgir de la tuberculosis

(TB) fue relacionada con los enfermos infectados por el virus del sida. Superada esa situacin, gracias al avance de los
tratamientos antivricos, el descenso esperable en los nuevos casos se vio frenado por la importacin de nuevos casos
de TB desde pases en vas de desarrollo. Pero la TB del anciano, alejada por su grupo etario de estas dos corrientes, se
ha mantenido estable, ya que en los pases desarrollados,
con baja incidencia, predomina en los pacientes de mayor
edad, y se produce, fundamentalmente, por la reactivacin
endgena de los bacilos adquiridos en el pasado, y que se
han mantenido durante aos en forma latente. Todo lo
contrario sucede en los pases en vas de desarrollo o con
alta incidencia de TB, donde la enfermedad predomina en
personas jvenes, (cuanto ms jvenes, peor estado sanitario del pas) ocasionada fundamentalmente por infeccin
exgena.
Cuando la tasa de casos de TB en jvenes es mayor, tambin aumenta la de los mayores. Como es sabido, a partir de
los 60 aos aparece un cierto grado de inmunodeficiencia debido a la disminucin cuantitativa y funcional de los linfocitos T helper y a un aumento de los linfocitos T supresores.
Este hecho, junto al estado sanitario del pas o al grado de
cohabitacin con individuos de edades superiores a los 60
aos, puede aumentar de forma importante el contagio, y
por tanto aumentar la tasa de los casos de enfermedad tuberculosa.
Muchos ancianos, adems de la referida inmunodeficiencia, tienen enfermedades asociadas, probable desnutricin y
peores condiciones de vida, y cuanta mayor afectacin general presentan, las manifestaciones clnico radiolgicas son
ms atpicas: anorexia, fatiga crnica, alteraciones de la capacidad funcional de la vida diaria, fiebre inexplicable y prolongada, disminucin del conocimiento, etc. Todo ello nos
obliga a buscar el diagnstico de forma ms continuada y
agresiva, incluidas tomas de muestras respiratorias va endoscopia en los casos pulmonares o biopsias de tejidos en las
extrapulmonares.
Las pautas de tratamiento no difieren de las habituales, aunque los controles deben ser ms estrechos para supervisar la
negativizacin de los esputos (la inmunodeficiencia puede
obligar a aumentar el tiempo de tratamiento), la cumplimentacin (olvidos involuntarios por su senilidad), toxicidad de
los frmacos (hepatotoxicidad por isoniazida (I), interacciones de medicamentos (efecto inductor enzimtico de la rifampicina [R]) y valorar otros tratamiento habituales como
corticoides, digital, etc.
La mortalidad de pacientes con TB aumenta lgicamente en este grupo etario de mayores de 60 aos, y muchas veces el retraso en el diagnstico adems de aumentar el tiempo de contagio ha significado que muchas de las TB no han
podido ser diagnosticadas durante la vida del enfermo.
Tuberculosis asociada a hepatopata

Todos los esquemas antituberculosos tienen algn porcentaje de efectos adversos y el hgado es uno de los rganos ms
afectados. En sus formas de manifestarse hay que distinguir
entre una elevacin transitoria de la bilibirrubinemia, y una
hepatitis real con franca elevacin de las transaminasas, ms
de 5 veces de su valor normal.
Los enfermos con insuficiencia heptica previa que han
adquirido la enfermedad tuberculosa se pueden tratar con la
pauta recomendada de R e hidracida (H) durante 6 meses,
aadiendo pirazinamida (Z) durante los dos primeros meses. Hay que ajustar las dosis a su peso y hacer controles analticos estrictos de la funcin heptica y un chequeo de los
sntomas, tanto al inicio del tratamiento como posteriormente de forma semanal durante el primer mes y luego cada
quince das mientras dure el tratamiento.
Estos tratamientos deben ser diseados y dirigidos por
un experto, ya que las pautas a seguir no siguen esquemas fijos y dependen mucho de cada paciente. As, cuando las alteraciones analticas no son muy significativas, puede continuarse el tratamiento sin ninguna otra medida, pero, en
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Tratamiento antituberculoso
Clnica y/o aumento de GOT, GPT > 5 veces o FA > 3 veces
Retirada de frmacos una semana
Normalizacin clnica y analtica
Resistencia de clnica y analtica
Reintroducir el mismo medicamento y anlisis a la semana

Necrosis
Colostasis
Aadir R a E y S
Aadir H a E y S
2RES/10RE
2HES/10HE
Persiste normalidad
Seguir igual tratamiento
Fig. 1.
Algoritmo teraputico de la tuberculosis con alteracin heptica grave.
R: rifampicina; H: hidracida; E: etambutol; S: estreptomicina; FA: fosfatasa alcalina.
general, cuando hay una alteracin analtica importante o

una probable interaccin medicamentosa tiene que ser ingresado el paciente en un centro hospitalario con experiencia en el manejo de estas situaciones.
Pautas teraputicas
La pauta elegida debe incluir dos frmacos de primera lnea
que se eliminen por el rin (etambutol [E] y estreptomicina [S]) y no utilizar los medicamentos que se metabolizan selectivamente por el hgado (Z, etionamida y PAS [cido-paminosaliclico]). El tercer frmaco a aadir depende de la
alteracin analtica dominante, si el paciente presenta colestasis se recomienda aadir H y prolongar el tratamiento 12
meses, y cuando el patrn heptico es necrotizante, o no est
definido, es mejor aadir R durante los doce meses que va a
durar el tratamiento (fig.1).
Retratamientos
Cuando un enfermo tuberculoso que ha recibido una indicacin y una pauta correctas de tratamiento no se cura, puede
ser porque el paciente no cumplimente el tratamiento o porque los bacilos no sean sensibles a los frmacos utilizados.
Ante esta situacin hay que plantear instaurarle un esquema
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Medicine. 2006;9(56):3671-3673
teraputico. Cuando comprobamos que no ha tomado ninguna medicacin o que la ha tomado irregularmente y el antibiograma es sensible a frmacos de primera lnea, solamente tenemos que volver a indicar el esquema teraputico
inicial de seis meses. Cuando no es as, hay que solucionarlo
con un nuevo tratamiento.
El plantearse un retratamiento es la mayor dificutad que
tiene hoy da la enfermedad tuberculosa y debe ser manejada por verdaderos expertos tanto en la esfera clnica como en
la microbiolgica. Lo que ms nos preocupa es que se puedan dar las condiciones para que se seleccionen resistencias a
los frmacos utilizados, por ello es importante conocer distintas entidades como la recada bacteriolgica, el fracaso
farmacolgico, el abandono, la aparicin de grmenes inviables y el escape bacilar.
Recada
Es la aparicin de un nuevo brote de actividad bacteriolgica en un paciente que ha finalizado un tratamiento correcto
supervisado durante el tiempo indicado. La recidiva es temprana (las ms frecuentes) cuando sucede antes de los 24 meses y la recada es tarda cuando aparece aos ms tarde, incluso hasta 15 aos. En ambas se repetir el tratamiento
inicial supervisado, siempre que el estudio de resistencias sea
negativo.
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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA TUBERCULOSIS EN ANCIANOS, HEPATPATAS Y PACIENTES MULTITRATADOS
Fracaso bacteriolgico
Es la aparicin de un brote de actividad bacteriolgica en un
enfermo durante el curso de su tratamiento correcto, tras
una negativizacin del cultivo, una disminucin del nmero
de sus colonias o cuando nunca se hayan negativizado sus
cultivos. Esta condicin indica prcticamente siempre la resistencia a los frmacos que se estaban administrando, y por
tanto exige pruebas de sensibilidad a los frmacos antes de
disear el retratamiento.
analtica
El abandono
Colostasis
adir H a E y S
2HES/10HE
Es la interrupcin del tratamiento por tiempo superior a un

mes.
putica inicial supervisada. Cuando encontramos resistencias, las posibilidades teraputicas empeoran, sobre todo si es
a ms de un medicamento, ya que estamos entonces ante una
enfermedad tuberculosa multirresistente.
Para elaborar una pauta de retratamiento es indispensable que el paciente est ingresado en un centro con un experto clnico en contacto con un buen laboratorio microbiolgico de referencia en micobacterias, realizar una historia
clnica dirigida a los frmacos que ha tomado en el pasado,
que el plan teraputico est diseado por un experto en el
manejo de frmacos de segunda lnea, dar tres frmacos que
nunca se hayan usado anteriormente y que se compruebe su
sensibilidad, que el mayor nmero de frmacos sean bactericidas, supervisin estricta, tratamiento mnimo de 18 meses
ante la ausencia de R y H y de 12 meses si se ha podido usar
alguna de ellas, y finalmente es obligatorio no aadir un solo
frmaco a una pauta ineficaz.
Grmenes inviables y escape bacilar
Debemos diferenciar estas situaciones de aquellas en las que

se observa la presencia de grmenes en las baciloscopias de
forma espordica, que no se acompaan de un crecimiento
de los cultivos (grmenes inviables), y de la presencia espordica de cultivos positivos con escaso nmero de colonias
(escape bacilar). Estos dos ltimos conceptos carecen de repercusiones sobre el tratamiento y slo obligan a realizar un
nuevo cultivo para confirmar que no se trata de una recidiva.
En definitiva, el mal cumplimento del tratamiento y la
persistencia de cultivos positivos exige una historia clnica
orientada a conocer los medicamentos que ha tomado y durante cunto tiempo y que finalmente obligar a conocer la
existencia o no de resistencias mediante un antibiograma. En
caso de que no existan resistencias se reintroducir la tera-

Metaanlisis
Epidemiologa
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06 Protocolos 56(3661-664))
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Protocolo teraputico de la tuberculosis

pulmonar
L. Muoz y M. Casal
Servicios de Neumologa y Microbiologa.Hospital Universitario Reina Sofa.Crdoba.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La tuberculosis pulmonar bacilfera es la que mantiene la
transmisin de la infeccin en la comunidad, por lo tanto
un diagnstico precoz y la instauracin de un tratamiento
correcto durante un tiempo adecuado (fig. 1), es la forma
de prevencin ms importante, al convertir a los pacientes
contagiosos en no contagiosos.
Aunque en la actualidad disponemos de un arsenal
teraputico eficaz para curar la tuberculosis en un 100% de
los casos, bien por problemas de inmunodeficiencia,
intolerancia a los frmacos, errores en la prescripcin o

falta de cumplimentacin por parte de los pacientes, se
puede producir una mala respuesta al tratamiento y una
cronificacin de la enfermedad, y lo que es peor, con
resistencias a los frmacos ms potentes. Por ello es
importante realizar siempre cultivo en las muestras con el
objeto de tipificar la micobacteria y realizar estudios de
sensibilidad a los frmacos.
...........................................................................................................................................................................................
Poblaciones bacilares en la lesin

tuberculosa
Hay que tener en cuenta que en las lesiones tuberculosas no
todos los bacilos tienen las mismas caractersticas, y as tendramos diferentes poblaciones bacilares:
Poblacin A. Bacilos conocidos como flora emergente y
en multiplicacin activa y rpida, por hallarse en un medio
ptimo, las paredes cavitarias, y en situacin extracelular.
Constituyen la mayor poblacin por encima de 108, permitiendo la aparicin de mutantes resistentes naturales y
espontneos. Estos grmenes son los responsables de la aparicin de resistencias cuando se utiliza una teraputica incorrecta, al producirse una multiplicacin de grmenes resistentes que reemplazan a los sensibles, y que condicionan el
fracaso teraputico.
Poblacin B. Bacilos conocidos como flora persistente y
en crecimiento lento, debido a su situacin intramacrofgica
y PH cido, y que no supera el nmero de 105.
Poblacin C. Bacilos en crecimiento intermitente, ya que
a pesar de ser extracelulares el medio en que se encuentran,
el caseum slido, es desfavorable. Pertenecen tambin a la
flora persistente y su nmero es inferior a 105. Esta flora persistente es la que condiciona la duracin del tratamiento, y la
posibilidad de recidivas.
Poblacin D. Se ha postulado una cuarta poblacin, que
son bacilos en estado latente o durmiente, refractarios a tra-
tamiento y que slo se eliminaran por las propias defensas

del individuo, con una importancia clnica dudosa.
Estamos pues ante un proceso infeccioso, que aunque
originado por un nico microorganismo, se comporta desde
la entrada en el husped como polivalente y por eso la actuacin de los frmacos antituberculosos deben ir dirigidos a
diferentes frentes: a) prevenir la aparicin de resistencias
bacterianas; b) utilizar frmacos con alto poder bactericida y
c) utilizar frmacos con alto poder esterilizante.
Clasificacin de los frmacos

antituberculosos
As podramos esquematizar el mecanismo de accin de los
frmacos antituberculosas segn Mitchison y clasificarlos por
su eficacia, unida a los efectos txicos y tolerancia a los mismos
en: frmacos de primera lnea o mayores (tabla 1), que seran
rifampicina (R), isoniacida (H), pirazinamida (Z), etambutol
(E) y estreptomicina (S) y frmacos de segunda lnea o menores, protionamida (Pt), cicloserina (Cs), kanamicina (K), capreomicina (Cm), clofazimina (Cf) y fluorquinolonas(Q).
Pautas teraputicas
Aunque existen esquemas teraputicos que se pueden utilizar
de forma intermitente, con objeto de reducir el coste del traMedicine. 2006;9(56):3661-3664
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Sospecha de tuberculosis
Tos y expectoracin de 2 semanas de duracin
Sndrome febril de origen desconocido
Expectoracin hemoptoica
Compromiso del estado general
Radiografa PA y lataral de trax

Prueba de tuberculina (PDD)
Radiografa normal
PPD significativa
Radiografa patolgica
PPD significativa
Baciloscopias esputo y cultivo

(3 muestras)
Positivas
Infeccin latente
tuberculosa
Positivas
Negativas
Valorar otras tomas de muestras:

Esputo inducido
Broncoaspirado
Biopsia
Tuberculosis
pulmonar
activa
Tratamiento infeccin
tuberculosa
Radiografa normal
PPD no significativa
No infectado
Baciloscopias y cultivo
(3 muestras)
Negativas
Radiografa patolgica
PPD no significativa
Tratamiento tuberculosis
en espera de cultivos
Positivas
Tuberculosis
pulmonar
activa
Negativas
Tratamiento
adjuvantivus
en espera
de cultivos
Observacin
en espera de
cultivos
Algoritmo de decisiones diagnsticas

en la tuberculosis.
Fig. 1.
PA: postero-anterior; PPD: derivado proteico purificado o intradermorreaccin de Mantoux.
TABLA 1
Dosis y reacciones adversas de frmacos de primera lnea

Frmaco
Dosis diaria
Reacciones adversas
Rifampicina
10 mg/kg peso (40 kg mximo 450 mg)

(80 kg mximo 900 mg)
Isoniacida
5-10 mg/kg peso (mximo: 450 mg)
Hepatitis, polineuritis, erupciones cutneas y artralgias
Pirazinamida
30 mg/kg peso (mximo 2.500 mg)
Hepatitis, erupciones cutneas, artralgias e hiperuricemia
Etambutol
25 mg/kg peso > 2 meses 15 mg/kg peso
Neuritis retrobulbar
Estreptomicina
15 mg/kg peso (mximo 1.000 mg)

(< 50 kg o > 50 aos:750 mg)
Nefrotoxicidad, toxicidad ticovestibular, erupciones

cutneas y parestesias peribucales
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Elevacin pruebas hepticas, sntomas

digestivos, erupcin cutnea, insuficiencia renal,
trombocitopenia y migraa
tamiento y disminuir la toxicidad

de los frmacos, en los pases desarrollados y con fcil acceso a los
frmacos como es Espaa la pauta
aconsejable en un tratamiento inicial es la siguiente: RHZ durante 2
meses, continuando con RH durante 4 meses (2RHZ/4RH), y slo
en pacientes inmigrantes procedentes de pases con una alta resis-
iografa normal
no significativa
No infectado
cin
ra de
os
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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

TABLA 2
Controles peridicos de eficacia del tratamiento

Inicio
15-30 das
Radiografa de trax
2 meses
4 meses
Radiografa de trax
6 o 9 meses
Controles
bacteriolgicos
Radiografa de trax
En el curso y al final del tratamiento es importante realizar una valoracin bacteriolgica: si en el control
del cuarto mes (correspondiente al
Esputo (baciloscopa
Esputo (baciloscopa
Esputo (baciloscopa Esputo (baciloscopa
estudio del segundo mes) encontray cultivo)
y cultivo)
y cultivo)
y cultivo)
mos un cultivo positivo no se debe
Estimular
Estimular
Estimular
Estimular
cumplimentacin
cumplimentacin
cumplimentacin
cumplimentacin
modificar el tratamiento, pero s soVIH: virus de la inmunodeficiencia humana
licitar dos cultivos ms con una semana de intervalo y si en el control
del sexto mes (estudios solicitados
TABLA 3
en el cuarto mes) encontramos positividad se puede deber a lo
Controles bacteriolgicos, significado y actitud teraputica
expuesto en la tabla 3.
En caso de pacientes con intolerancia a alguno de los frBacteriologa
Diagnstico
Actitud
macos
utilizados, como R, el esquema se sustituye por
Baciloscopa +, cultivo +
Recidiva
Mismo tratamiento
2HEZ/10HE. Si no es posible el uso de H se modifica
Baciloscopa +, cultivo +
Fracaso
Retratamiento
a 2REZ/9RE. En caso de no poder utilizar Z se cambia a
Baciloscopa +, cultivo Bacilos inviables Fin tratamiento y control
2RHE/7RH. Cuando se presente toxicidad heptica con el
Baciloscopa -, cultivo + (ms de 1)
Fracaso
Retratamiento
Baciloscopa -, cultivo + (slo 1)
Escape bacilar
Fin tratamiento y control
tratamiento estndar, el manejo del tratamiento de sustituBaciloscopa -, cultivo Curacin
Alta
cin es algo ms complejo como se recoge en la figura 2.
M. bovis es siempre resistente a Z, por lo que en caso de
sospecha etiolgica no debe entrar en el tratamiento inicial,
utilizndose el esquema antes mencionado 2RHE/7RH.
tencia primaria o aqullos en contacto con pacientes crniEl tratamiento de la tuberculosis no slo va dirigido a la
cos se modificara por RHZE durante 2 meses y si no se concuracin del paciente, sino tamben a romper la cadena epifirma resistencia RH durante 4 meses (2RHZE/4RH) y si se
demiolgica. La transmisin se produce a travs de las llaconfirma resistencia RHE durante 10 meses (2RHZE/
madas fuentes de infeccin, que son fundamentalmente los
10RHE).
pacientes con baciloscopa positiva. Este paciente bacilfero
En nios el tratamiento no se modifica, si bien es convecontagia un promedio de 10 personas por ao, y si no se traniente no utilizar, a ser posible, etambutol por la dificultad
ta morir en el plazo de 2 aos, pudiendo contagiar por tanpara evaluar la posible toxicidad ocular del mismo.
to a 20 personas, de las cuales al menos un 10% desarrollar
El paciente tuberculoso, si su estado fsico y la situacin
la enfermedad, y de estos dos pacientes al menos uno sera
socio-familiar lo permite, realizar el tratamiento de forma
contagioso, con lo que de nuevo se inicia el ciclo. Lo imporambulatoria, aislado en su domicilio en una habitacin inditante, desde un punto de vista epidemiolgico, es diagnostividual bien ventilada, y cuidados de aislamiento respiratorio
car y tratar al enfermo bacilfero rpidamente para que deje
y aproximadamente a las 3 semanas de iniciar el tratamiende contagiar.
to, siempre que en el mismo entre la asociacin R-H, desaparece prcticamente la posibilidad de contagio. En aquellos pacientes en que se sospecha mala cumplimentacin se
debera realizar un tratamiento directamente observado
(TOD).
Es preceptivo el ingreso hospitalario en los siguientes casos:
complicaciones de la enfermedad (hemoptisis, neumot Metaanlisis
rax); formas graves de tuberculosis (miliar); enfermedades
asociadas descompensadas (diabetes, enfermedad pulmonar
Epidemiologa
obstructiva crnica [EPOC], cardiopata); intolerancia grave a los frmacos y situacin socio-familiar inestable. Es reAmerican Thoracic Society. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adult and children. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:1359comendable el ingreso hospitalario en la intolerancia mo74.
derada a los frmacos y en caso de retratamientos. Adems
European Respiratory Society. Tuberculosis management in Europe. Eur
Respir J. 1999;14:978-22.
es imprescindible la realizacin de controles peridicos con
Farga V. Tuberculosis. Santiago de Chile: Publicaciones Tcnicas Mediterrobjeto de comprobar la eficacia del tratamiento, conseguir
neo, 1992.
Grupo de trabajo sobre tuberculosis. Consenso Nacional para el control de la
una buena cumplimentacin por parte del paciente y destuberculosis en Espaa. Med Clin. 1992;98:24-31.
cubrir precozmente la posible toxicidad de los frmacos
Vidal R, Rey R, Espinar A, March P, Melero C, Pina JM, et al. Recomendaciones SEPAR. Barcelona: Ediciones Doyma; 1998.
(tabla 2).
Anlisis: hemograma,
pruebas hepticas,
cido rico, urea
y creatinina, glucemia
y VIH
Anlisis: pruebas
hepticas, cido rico
Anlisis: pruebas
hepticas
Anlisis: pruebas
hepticas
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Tratamiento antituberculoso
Clnica o aumento de ALT, AST > 5 veces y/o de FA > 3 veces
Retirada de frmacos
durante una semana
Normalizacin clnica
y analtica
Sustituir por frmacos

no hepatotxicos: S, E, Q o Cs
Persiste alteracin
clnica y analtica
Reintroducir el mismo
tratamiento*
y control analtico
Citolisis
Colestasis
Persiste normalidad
Cambiar H y Z*
por E y S
Cambiar R
por E o S
Continuar
2RES/10RE
2HEZ/16HE
Persiste clnica
Pasar a tratamiento no hepatotxico:

6SEQ-Cs/18EQ-Cs
Fig. 2.
Actuacin ante un cuadro de hepatotoxicidad grave.
* Reintroducir rifampicina a dosis progresivas en 4 das (150, 300, 450 y 600) para evitar reacciones de hipersensibilidad.
ALT: alanino aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; FA: fosfatasa alcalina; H: isoniacida; Z: pirazinamida; E: etambutol; S: estreptomicina; R: rifampicina; Q: fluorquinolona; Cs: cicloserina.
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Indicaciones del tratamiento emprico

de la tuberculosis
J.A. Camineroa y M. Casalb
a
Servicio de Neumologa. Hospital General de Gran Canaria. Las Palmas. bServicio de Microbiologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.
Introduccin. Recuerdo histrico

Todos los esfuerzos que se realizaron para tratar la tuberculosis (TB) en la poca pre-quimioterpica corresponden al
empirismo para intentar vencerla. As, en el siglo XVIII comenz a recomendarse al enfermo que se trasladara al campo y realizara un trabajo moderado. A la dieta se le continuaba prestando especial atencin y la medicacin en este
perodo se ajustaba a la fase evolutiva de la enfermedad. En
el estadio inicial o inflamatorio se instauraba un tratamiento
antiflogstico, consistente en sangras, vomitivos, purgantes y
una dieta suave, mientras que en la fase ulcerativa, la terapia
consista en blsamos, expectorantes y opio.
En los primeros aos del siglo XIX, la prctica de la sangra en la TB aument, favorecida por la doctrina irritativa
de Broussais, que lleg a introducir masivamente la sanguijuela como tratamiento de la TB en el primer tercio del siglo
XIX. Pocos se opusieron a esta prctica, Lannec entre ellos,
ya que opinaba que la sangra no poda prevenir la formacin
de tubrculos, ni curarlos, cuando hubieran aparecido. El enfrentamiento a la teraputica antiflogstica (sangras, etc.)
continu en los aos siguientes, pasando de nuevo a darse
importancia al clima1, tal como haba sucedido en pocas anteriores, siempre que la enfermedad se ligaba al aire impuro.
Volva a considerarse al clima, el ejercicio y la dieta como
fundamentales en el tratamiento de la TB. Se haca imprescindible, por lo tanto, mantener al enfermo en un lugar en el
que pudiera hacer ejercicio al aire libre y, al mismo tiempo,
mantuviera una dieta adecuada y una medicacin acorde con
la fase evolutiva de su enfermedad, todo ello bajo estricta vigilancia mdica2,3.
Nacieron as los sanatorios antituberculosos, que se generalizaron como base del tratamiento de la TB en todos los
pases ricos en la segunda mitad del siglo XIX y primera mitad del XX, y que hicieron que una de las formas por las que
estos medan su nivel sanitario era analizar el nmero de sanatorios que tenan. Esta poca sanatorial se vea reforzada
por los fisilogos de la poca, que apoyaban que la tisis se deba a una incapacidad del corazn para hacer circular la sangre por los pulmones, lo que favoreca el depsito de los tubrculos. Por eso se pensaba que los sanatorios construidos
en altura, con disminucin de la presin atmosfrica, hara
aumentar la funcin cardaca y, con ello, la circulacin pulmonar. Estas teoras tenan tambin un sustento epidemiol-
gico, que evidenciaba que las comunidades que vivan en altura padecan mucha menos TB.
Pero, al margen de las curaciones milagrosas y de los casos anecdticos, es difcil poder saber si la cura sanatorial
aport algo a la evolucin natural de la enfermedad. Quiz
la mejor estadstica es la de Sabourin, en 1913, sobre los resultados de veinte aos de experiencia en 1.200 enfermos
tratados en el sanatorio de Durtol. El porcentaje de curaciones totales haba sido del 39%. Esta tasa es muy cercana
a la que se ha expresado previamente de la TB dejada a su libre evolucin, lo que pone muy en duda los efectos de esta
poca sanatorial en el tratamiento de la TB. Sin embargo, si
se separaban los enfermos en un grupo de potencialmente
curables, o sea, en fase inicial, se alcanzaba un porcentaje de
curacin del 71%, mientras que en el otro grupo, el de los
incurables o con enfermedad muy avanzada, tan slo se consegua en el 7,5%. Esto ya evidenciaba la importancia del
diagnstico y el tratamiento precoz, base del control actual
de la TB2,3.
Otro perodo importante en el tratamiento de la TB fue
el que utiliz mltiples procederes quirrgicos para intentar
vencer la enfermedad. Ya en el siglo II d. C., Galeno haba
sealado que el mayor inconveniente para la cicatrizacin de
las lceras pulmonares consista en la imposibilidad de dejar
en reposo el parnquima, por los continuos movimientos
respiratorios. Algunas observaciones aisladas haban puesto
de manifiesto que cuando, en el curso de la tisis, un pulmn
se colapsaba espontneamente, la enfermedad se curaba con
ms facilidad. Se trataba, por lo tanto, de conseguir el colapso pulmonar para que el parnquima pulmonar estuviese en
reposo absoluto y as se pudiese curar la enfermedad. Esto
llev a mltiples procedimientos quirrgicos como la condrotoma de la primera costilla, las toracoplastias (amputacin de un nmero determinado de costillas para conseguir
el colapso) por diferentes mtodos, la ciruga de reseccin, la
frenicectoma (seccionar el nervio frnico para conseguir una
parlisis diafragmtica), la escalenotoma (seccin de los
msculos escalenos que se insertaban en la primera costilla),
la pneumolisis extrapleural (separar el pulmn y ambas hojas
pleurales), intento de llenado del espacio extrapleural con diferentes sustancias (grasa abdominal, parafina, aire, esponjas
de polietileno, bolas de lucita, cpsulas de bazo de buey, cera,
etc.) y, sobre todo, el neumotrax teraputico por diferentes
tcnicas. Este ltimo fue el que inici la etapa quirrgica en
el tratamiento de la TB, y el que ms se utiliz durante este
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TABLA 1
Tratamiento emprico de la tuberculosis. Situaciones clnicas

ms frecuentes
Situaciones de extrema gravedad de la TB y con escasa rentabilidad de las tcnicas
microbiolgicas
TB miliar
TB menngea
TB diseminada
TB pericrdica
TB extrapulmonar con localizaciones donde es difcil obtener buenas muestras para
diagnstico y donde stas son paucibacilares
TB pulmonar con baciloscopia negativa, en espera de los cultivos. Se necesita una
importante sospecha clnica y radiogrfica, y haber descartado otra enfermedad que
justifique el cuadro clnico
TB pulmonar con baciloscopia y cultivo negativo. Entre un 10-15% de los casos
totales de TB
TB: tuberculosis.
perodo que va desde las ltimas dcadas del siglo XIX hasta
bien superada la mitad del siglo XX2,3.
No existen estudios adecuados que hayan evaluado con
profundidad el impacto que pudieron tener todas estas
cruentas tcnicas en la posible curacin de los enfermos. Lo
que s es cierto, es que tenan una elevada morbilidad y mortalidad. Es necesario recordar que entonces la anestesia general estaba muy poco desarrollada y la gran mayora de estos procederes haba que realizarlos con anestesia local. En
cualquier caso, es muy probable que las curaciones no superaran el 40% (esta era la tasa conseguida por la toracoplastia
hasta 1927, con una mortalidad del 16%), cifra escasamente
superior a la evolucin natural de la enfermedad si no se la
somete a ningn tipo de tratamiento. Adems, era a costa de
un enorme sufrimiento personal y de una elevada mortalidad
por algunos de los mtodos utilizados2. El destino de los tuberculosos en el mundo cambia radicalmente con la llegada
de los antimicrobianos al tratamiento de las enfermedades
infecciosas. As, cada uno de los nuevos antimicrobianos que
se descubran se probaba para la TB, el principal azote sanitario que padecan todos los pases del mundo. Seguan siendo tratamientos empricos, pues se desconoca su posible accin. As, la sulfanilamida (1938) fue la primera de las
sulfamidas que se utiliz frente a la TB, demostrando que,
aunque tena un efecto inhibidor en la TB experimental del
cobaya, no era capaz de afectar la evolucin de la enfermedad en el hombre. Algo similar ocurri con algunas sulfamidas ms complejas como la promina (1943), o con la penicilina que Alexander Fleming empez a utilizar en la clnica en
1941. Todo comienza a cambiar con el descubrimiento de la
estreptomicina por S. Waksman y A. Schatz en 1943 y su uso
en la TB humana desde 1944. A este primer antibitico eficaz frente a la TB le sigui la investigacin y el descubrimiento de otros en los aos y dcadas posteriores, que consiguieron que la TB se convirtiera en una enfermedad
curable desde mediados de la dcada de los 50. Se haba iniciado la fundamental era quimioterpica de la TB. As, en las
dcadas de 1950 a 1980 no slo se descubrieron los frmacos
ms eficaces contra la TB, sino que tambin se razonaron las
bases bacteriolgicas del tratamiento de esta enfermedad y se
descubri la accin de la gran mayora de estos frmacos. Se
haba pasado del tratamiento emprico de la TB al trata3678
Medicine. 2006;9(56):3677-3679
miento farmacolgico con razones bacteriolgicas para vencer esta enfermedad.
Tratamiento emprico
de la tuberculosis
En las ltimas dcadas, la indicacin del tratamiento emprico de la TB ha ido descendiendo tanto, que lo ideal es que estuviesen reducidos a una mnima parte. Adems, ahora el tratamiento emprico est casi exclusivamente en relacin con
los importantes problemas diagnsticos que tiene la TB
con escasa poblacin bacilar, no con la administracin en s
del tratamiento. Y es que el nico diagnstico de certeza de la TB
es el cultivo positivo, con identificacin de la micobacteria como
perteneciente al complejo M. tuberculosis. Pero este diagnstico de certeza mediante el cultivo tiene dos importantes limitaciones. La primera de ellas es que mediante el cultivo, incluidos los medios lquidos ms sensibles, slo se pueden
diagnosticar alrededor del 90% de los casos de TB, ya que, en
el resto, el nmero de bacilos es tan escaso que ni siquiera
pueden ser captados por los medios de cultivo ms sensibles,
pero se trata de TB activas. Esto hace que, aproximadamente,
un 10% de los casos de TB se tengan que tratar empricamente,
ante datos clnicos y/o radiolgicos y/o histolgicos sugestivos, siempre despus de descartar otras posibles enfermedades como origen del
cuadro clnico. Si el cuadro se cura con el tratamiento frente a
la TB, se podr aceptar que el caso era una TB2.
La segunda limitacin del cultivo es su demora en ofrecer el resultado, entre 4-8 semanas en los medios slidos, y
2-4 semanas en los medios lquidos. Esta tardanza en poder
obtener el resultado hace que, en la mayora de las ocasiones,
el cultivo slo confirme el diagnstico ms que ser un instrumento para indicar el inicio del tratamiento. Este inicio se
suele realizar ante tcnicas ms rpidas, sobre todo la baciloscopa o el estudio histolgico del tejido que, aunque aportan resultados que en ms del 95% se corroboran con TB, no
son 100% especficas como el cultivo. Por ello se considera
diagnstico de alta probabilidad de TB a aquellos casos con
baciloscopia positiva, o aquellos en los que, por determinadas razones, se ha tenido que recurrir a la toma de biopsias y
el estudio histolgico de las mismas evidencia granulomas
con necrosis caseosa sugestivas de TB. Basndose en su elevada especificidad (pero no del 100%), rapidez, sencillez y bajo coste,
una tincin en la que se observen bacilos cido-alcohol resistentes es
suficiente para iniciar el tratamiento especfico, en espera de su confirmacin mediante el cultivo. Por lo tanto, tambin se podran
considerar tratamientos empricos frente a la TB, aunque la
gran mayora sern diagnsticos de certeza posteriormente.
La visin de granulomas en la pieza de biopsia, si se acompaa de un cuadro clnico y radiolgico compatible y se han
descartado otras posibles enfermedades, tambin es suficiente para iniciar el tratamiento2.
Pautas teraputicas
Las pautas de tratamiento emprico sern las mismas que se
usan en el tratamiento dirigido por la bacteriologa, que evi-
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INDICACIONES DEL TRATAMIENTO EMPRICO DE LA TUBERCULOSIS
10
100
1.000
10.000 100.000 1.000.000
Fig. 1. Tratamientos empricos en la tuberculosis ligados a los mtodos diagnsticos para la tuberculosis pulmonar (rentabilidad segn el nmero de bacilos de Koch en esputo).
dencia que la asociacin durante 6 meses de isoniacida y rifampicina ms piracinamida durante los 2 primeros meses es
la ideal en caso de TB iniciales. Habra que tener simplemente en cuenta la tasa de resistencia inicial de la isoniacida
de ms del 4% de los casos, lo que obligara a aadir un cuarto frmaco como el etambutol o la estreptomicina.
En la figura 1 se puede apreciar el aporte que pueden realizar las tcnicas de rutina en el diagnstico de la TB, as
como los tratamientos empricos que an se tendran que realizar en un pas desarrollado con acceso a todas estas tcnicas diagnsticas.
En la actualidad, con el desarrollo de la Microbiologa
Molecular, usando tcnicas genticas que llegan a permitir
diagnosticar en tiempo real las micobacterias directamente
de muestras clnicas, identificando M. tuberculosis y las micobacterias atpicas ms patgenas, al tiempo que permiten la
deteccin de las mutaciones genticas ms frecuentes cau-
santes de resistencia a los frmacos

ms importantes para el tratamiento de la TB, los tratamientos empricos de la TB deberan pasar a la
historia4,5.
Vemos pues, cmo tecnolgicamente hemos conseguido en el
siglo XXI tener los medios de la
micobacteriologa moderna para
poder hacer todos los tratamientos
de certeza de la TB orientados microbiolgicamente en tiempo real.
Si bien, la realidad prctica nos
hace saber que lamentablemente
en muchos pases esto no es posible
y deben seguir recurriendo a los
tratamientos empricos para tratar
la TB.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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3679
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Protocolo teraputico de formas

extrapulmonares de tuberculosis
J. M. Kindeln y M. Casal
Servicios de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La pauta de eleccin para el tratamiento de la tuberculosis
extrapulmonar (TBE) es 2 meses con rifampicina (R),
isoniazida (H) y pirazinamida (Z) (2RHZ) continuando
seguidos de 4 meses con rifampicina e isoniazida (4RH),

debindose controlar las complicaciones locales que puedan
surgir en su evolucion1-4.
...........................................................................................................................................................................................
Meningitis tuberculosa
y tuberculosis miliar
Se recomienda subir las dosis al menos durante las 2-4 semanas iniciales (H: 10 mg/kg/da, mximo 600 mg/da; R: 10
mg/kg/da, mximo 720 mg/da; Z: 35 mg/kg/da, mximo
2.550 mg/da).
Dado que la Z se administra exclusivamente por va oral,
y con frecuencia el paciente con meningitis tuberculosa se
encuentra con vmitos o imposibilitado para deglutir, sera
preciso valorar individualmente la necesidad de completar el
rgimen con RH y aadir al menos inicialmente estreptomicina (S) y/o una quinolona.
En casos de hipertensin intracraneal, en estadios II y III
de la meningitis tuberculosa y en presencia de tuberculoma,
grave afectacin o distrs respiratorio se recomienda dexametaxona en dosis de 0,2 mg/kg o prednisona en dosis de 1
mg/kg, durante 2-4 semanas, con disminucin progresiva y
retirada en otras 2 semanas.
El tratamiento quirrgico slo est indicado en caso de
hidrocefalia secundaria o abscesos.
Pleuritis tuberculosa
Los corticoides (en dosis de 40-60 mg de prednisona, durante 4-6 semanas, y descenso progresivo con retirada en 2 semanas) podran indicarse en caso de derrame pleural masivo
y persistencia de fiebre a pesar de un tratamiento mdico correcto. La ciruga slo estara indicada en casos de complicaciones pleuropulmonares.
Pericarditis tuberculosa
Se recomienda la utilizacin sistemtica de corticoides administrando prednisona en dosis de 1 mg/kg, durante 2-4 sema-
nas, con disminucin progresiva y retirada en otras 2 semanas.

La ciruga est indicada en caso de taponamiento cardaco y
para asentar la sospecha diagnstica.
Adenitis tuberculosa
Al inicio o durante el tratamiento puede presentarse un aumento del tamao y nmero de las adenopatas, incluso con
la fistulizacin de alguna de ellas. La ciruga estara indicada
en la confirmacin diagnstica, drenaje de abscesos y reseccin de tractos fistulosos.
Tuberculosis vertebral
La inmovilizacin slo estara indicada en localizaciones cervicales, compresin medular o inestabilidad de la columna.
Slo si existen abscesos paravertebrales que no se drenan
quirrgicamente es preciso prolongar el tiempo de tratamiento4.
Indicaciones de tratamiento
antituberculoso
Tendrn indicacin de inicio de tratamiento todas las formas
de TBE con diagnstico de certeza. Tambin debern tratarse los pacientes que cumplan criterios de probabilidad.
Sin embargo, estas situaciones ideales son poco frecuentes en
las diferentes formas de TBE, siendo ms habitual que la decisin de inicio de tratamiento se sustente en criterios de posibilidad tales como clnica compatible, y con la exclusin de
otras causas posibles.
La urgencia y precocidad en el inicio del tratamiento,
muchas veces emprico, vendr condicionada por la gravedad
del enfermo y la focalidad de la tuberculosis (TB).
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Pauta de tratamiento recomendada en TBE
Pauta estndar
2RHZ/4RH
R: 10 mg/kg/da. Mx = 600 mg/da
H: 5 mg/kg/da. Mx = 300 mg/da
Z: 30 mg/kg/da. Mx = 2.500 mg/da
Localizaciones especiales
Menngea
Miliar
Pleural
Ganglionar
Osteoarticular
Pauta estndar
(2RHZ/4RH)
en dosis mximas
Pauta estndar
2RHZ/4RH
Pauta estndar
2RHZ/4RH
Pauta estndar
2RHZ/4RH
Pauta estndar
2RHZ/4RH
Si afectacin general
o distrs respiratorio:
aadir esteroides
(prednisona:
1 mg/kg/da, 4-6 semanas
y 2 semanas de retirada)
Si derreme pleural
masivo: aadir
esteroides (prednisona:
1 mg/kg/da, 4-6 semanas
y 2 semanas de retirada)
Si formacin de
abscesos o fstulas:
valorar tratamiento
quirrgico
Si abscesos
paravertebrales: valorar
tratamiento quirrgico
Si no es posible
VO: sustituir Z por
quinolona (ofloxacino),
IV o S, IM
Si hipertensin
intracraneal o dficit
de conciencia: aadir
esteroides
Si afecatacin cervical,
inestabilidad de columna
o compresin medular:
valorar inmovilizacin
ortopdica
Si hidrocefalia o
abscesos
o tuberculosas: valorar
ciruga
Fig. 1.
Algoritmo de tratamiento de las formas de tuberculosis extrapulmonar.
TBE: tuberculosis extrapulmonar; R: rifampicina; H: isoniazida; Z: pirazinamida; S: estreptomicina; VO: va oral; IV: intravenosa; IM: intramuscular; 2RHZ/4RH: 2 meses con rifampicina, isoniazida y pirazinamida, seguidos de 4 meses ms con rifampicina e isoniazida.
Evaluacin de la respuesta
teraputica
La respuesta al tratamiento se sustentar en criterios clnicos, radiolgicos y excepcionalmente bacteriolgicos. Es necesario recordar que en los casos de TB ganglionar es posible un empeoramiento y/o fistulizacin de las adenopatas
tras el inicio del tratamiento, sin que ello signifique una peor
respuesta. Del mismo modo, es preciso vigilar de forma estrecha las formas neurolgicas de TB, dado que pueden presentar complicaciones evolutivas (tuberculosas, hipertensin
intracraneal, etc.) que precisen otras medidas teraputicas
(esteroides, ciruga, etc.).
3666
Medicine. 2006;9(56):3665-3667
El tratamiento antituberculoso y el antirretrovrico de

gran actividad (TARGA) no deben iniciarse simultnemente
en el paciente con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), dado que es frecuente una respuesta paradjica de la TB con mayor extensin y gravedad5.
Criterios de cambio-sustitucin
teraputica
Habr que pensar en una sustitucin o asociacin cuando
haya resistencia primaria a la isoniacida superior al 4%, intolerancias y reacciones adversas a frmacos de primera lnea e
interacciones con antirretrovricos y metadona.
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PROTOCOLO TERAPUTICO DE FORMAS EXTRAPULMONARES DE TUBERCULOSIS
Seguimiento
Los controles irn encaminados a vigilar la adherencia, las
toxicidades del tratamiento y las complicaciones de la propia
enfermedad. Tomogafa axial computarizada (TAC) o resonancia magntica (RM).
No est evaluada la necesidad de tratamiento directamente observado (TDO) en pacientes con TBE, sin embargo sera deseable en aquellos pacientes con formas graves de
TB (menngeas, enceflicas, etc.) y en aquellos otros que
presenten variables asociadas a una mala cumplimentacin:
recidivas, indigentes, alcohlicos, pacientes que ya han incumplido tratamientos crnicos o prolongados, etc.).
steoarticular
auta estndar
2RHZ/4RH
Si abscesos
ertebrales: valorar
miento quirrgico
En la figura 1 se resume el algoritmo teraputico de las

principales formas de tuberculosis extrapulmonar.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Singapore Tuberculosis Service/British Medical Research Council. As
sessment of daily combined preparation of isoniazid, rifampin, and pyra2.
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ecatacin cervical,
bilidad de columna
mpresin medular:
rar inmovilizacin
ortopdica
Medicine. 2006;9(56):3665-3667
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08 Protocolos 56(3668-670)
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Protocolo de tratamiento de la tuberculosis

multirresistente
M. Casal, J. Gutirrez y P. Ruiz
Centro de Referencia de Micobacterias. Facultad de Medicina. Universidad de Crdoba. Crdoba.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La multirresistencia a frmacos en la tuberculosis (MDR
TB) tiene en la actualidad gran importancia. Se calcula que
alrededor de 50 millones de personas pueden estar
infectadas por el bacilo de la tuberculosis multirresistente.
En los pases industrializados el tratamiento de la
tuberculosis cuesta 100 veces ms, unos 250.000 dlares
EE. UU. o euros, en los pacientes con farmacorresistencia.

No obstante, hemos de recordar que la resistencia en la
tuberculosis no es un fenmeno nuevo, sino que ha ido
variando a lo largo de los aos, segn los frmacos que se
hayan ido usando en el tratamiento de la enfermedad.
...........................................................................................................................................................................................
Evolucin temporal de las

resistencias en la tuberculosis
Desde los aos cincuenta comenz a observarse la aparicin
de resistencia a la estreptomicina (S) que continu en los
aos sesenta con la resistencia a la isoniacida (H), desarrollndose una resistencia adquirida a veces a la H y a la S, que
fue la primera multirresistencia. En los aos ochenta aparece la resistencia a la rifampicina (R), y finalmente la conocida actualmente como multirresistencia (MDR TB), que es
la resistencia al menos a H y R, los dos frmacos ms tiles
en el tratamiento de la tuberculosis. Este tipo de resistencia
es ms grave en estos momentos por la falta de frmacos
alternativos eficaces, que hacen que el tratamiento sea, normalmente, ms txico, ms caro, ms largo y a veces ineficaz, con porcentajes de curaciones bajos de alrededor
del 40-60%, siendo especialmente difciles en enfermos de
sida.
Patogenia
El desarrollo de esta resistencia se sabe que es debido a una
demora en el diagnstico y a una quimioterapia inadecuada
durante un tiempo adecuado, para que se produzcan las mutaciones de resistencia. Estas mutaciones se sabe que ocurren
espontneamente dentro de la poblacin de bacilos segn
cada frmaco. As para la R ocurre una mutacin cuando hay
diez elevado a ocho (108) bacilos, para la H cada diez elevado a seis (106), etc. Por ello, al asociar dos frmacos las mutaciones aparecen ms difcilmente cada 1014.Y si asociamos
otro frmaco an necesitar ms nmero de bacilos. Por ello,
3668
Medicine. 2006;9(56):3668-3670
asociando frmacos conseguimos que se necesite una poblacin bacilar tan elevada que a veces no existe en las lesiones
y por ello se asegura el xito de la terapia.
Demora diagnstica
La demora diagnstica es muy importante, y puede ser de
meses, lo que hoy con las modernas tecnologas no debera
ocurrir. Asimismo es importante que se puedan tener lo ms
rpidamente posible los resultados del estudio in vitro de las
posibles resistencias para evitar un tratamiento con frmacos
resistentes que podra ser una monoterapia encubierta. Esto
hoy tambin es posible gracias a las modernas tcnicas genticas de microbiologa molecular, que detectan mutaciones
de resistencia a frmacos bien de los cultivos o de la muestra
clnica directa, as como las tcnicas de estudio de resistencia
a partir de medios lquidos de gran rapidez. Esto nos permitir tener los resultados de resistencias en los dos primeros
meses de tratamiento, que es una fase muy importante para
evitar el desarrollo de resistencias por mala teraputica.
Quimioterapia inadecuada
La quimioterapia inadecuada puede ocurrir por fallo del paciente, que no toma correctamente los medicamentos o tiene problemas de absorcin, o por interferencias metablicas;
o bien por parte del mdico que elige un rgimen incorrecto o no lo controla o supervisa correctamente hasta su finalizacin. Tambin es importante en los tratamientos empricos aparte de saber los porcentajes de resistencia habituales a
cada frmaco en la regin geogrfica en que nos encontre-
08 Protocolos 56(3668-670)
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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE
mos, conocer los posibles factores de riesgo de padecer una

tuberculosis resistente. En este sentido, se han relacionado
como factores significativos en la MDR TB los enumerados
en la tabla 1.
El problema es que una vez producida la multirresistencia
a dos o ms frmacos, estas cepas pueden transmitirse a otros
enfermos, ocasionando una tuberculosis inicialmente multirresistente y no solamente en individuos inmunodeprimidos
con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) o sida que es lgico, sino a veces a personas supuestamente sin problemas inmunolgicos. Nos encontramos, pues,
frente a reservorios humanos multirresistentes que pueden ser
fuentes de infeccin muy peligrosas si no se diagnostican y se
controlan lo ms rpida y eficazmente posible.
Tratamiento de la tuberculosis
multirresistente
sistencia a H y R se han usado Z, E, ofloxacino o ciprofloxacino ms S o amicacina durante unos 24 meses.

Un problema importante, cuando se presenta, es la aparicin de cepas del complejo M. tuberculosis-M. bovis de resistencia mltiple, que puede afectar a H, R, E, Z, S, PAS, etionamida, capreomicina, ofloxacino, claritromicina, amicacina.
En estos casos habra que ensayar un tratamiento a base de
asociaciones de frmacos no resistentes in vitro, como cicloserina, viomicina, cido clavulnico, cido fusdico, clofazimina, teTABLA 1
traciclinas, linezolid o algunos de
Factores de riesgo
los frmacos en investigacin, o
de tuberculosis
multirresistente
de stos con otros que, aunque resulten in vitro resistentes aisladaEdad avanzada
mente, al asociarse entre s pueContactos previos con
enfermos tuberculosos
dan tener efecto in vivo.
Lugar de trabajo
Situacin laboral
Indicaciones de
tratamiento
quirrgico
Ingresos en prisin
Residencias
Indigentes
El tratamiento farmacolgico de la tuberculosis resistente en
Tuberculosis previa
la actualidad depender de los frmacos a los que M. tubercuSerologa positiva para el VIH
losis sea resistente. Deber hacerse, a ser posible, basndose en
Sida
una cuidadosa historia de frmacos utilizados por el enfermo,
En algunos casos problemticos
Usuarios de drogas por va
un estudio microbiolgico correctamente realizado de rede MDR TB se ha llegado al uso de
parenteral
sistencia en laboratorios capacitados y con experiencia, y sula ciruga. Lamentablemente, en
Inmigrantes
pervisado por profesionales clnicos experimentados en el
muchos de estos enfermos la ciruVIH: virus de la inmunodeficiencia
humana.
manejo de estos enfermos hasta su total curacin. Nunca dega es impracticable por la extenbera hacerse un tratamiento de una
multirresistencia por personal sin
experiencia clnica y microbiolgiTABLA 2
ca. Este punto es de capital imporPosible rgimen teraputico en la tuberculosis en casos de resistencia a frmacos
tancia. En la tabla 2 se resumen
Resistencias a frmacos
Posible rgimen a utilizar
Duracin del tratamiento
algunos posibles esquemas de trataIsoniazida,
etambutol
Rifampicina
6
a
12
meses
miento con diferentes frmacos sePirazinamida
gn las resistencias.
Ofloxacino o ciprofloxacino
Si la resistencia es a R se podr
Amicacina o etionamida
usar el rgimen de 2 meses de
Isoniazida y rifampicina
Pirazinamida
18 a 24 meses
etambutol (E), pirazinamida (Z) y
Etambutol
Ciruga
H, seguido de 10 meses de E y H, o
Olfloxacino o ciprofloxacino
lo mismo sustituyendo el E por la
Amicacina o etionamida
S. Si la resistencia es a H se usarn
( estreptomicina)
los mismos regmenes sustituyendo
Isoniazida, rifampicina y etambutol
Pirazinamida
24 meses despus de conversin
sta R. Si la resistencia es a R y H se
podr utilizar el esquema de la taAmicacina y otros 2 sensibles in vitro
bla 2 que puede obtener curaciones
( estreptomicina)
del 85-90 %. Tambin se han usaConsiderar el posible uso de la ciruga
do regmenes con Z, E y S o capreIsoniazida, rifampicina, pirazinamida
omicina y etionamida como base a
Amicacina y otros 2 sensibles in vitro
los que pueden aadirse cicloseriConsiderar el posible uso de la ciruga
na, PAS (cido-p-aminosaliclico) o
( estreptomicina)
Isoniazida, rifampicina, pirazinamida
una quinolona. Otros regmenes
Amicamicina y otros 3 sensibles in vitro
con nuevos frmacos, como ofloxaEtambutol
cino o ciprofloxacino asociados a ri( estreptomicina)
fabutina ms otros dos frmacos
Es posible uso de la ciruga
elegidos sensibles de entre capreoSospechar
multirresistencia
a
frmacos
Pirazinamida
24 meses despus de convesin
micina, ciclosecrina, PAS o etionaSin
resultados
de
estudios
Ofloxacino
o
ciprofloxacino
mida, han alcanzado curaciones del
in vitro del esputo
Etionamida
50-60%. Tambin en casos de reMedicine. 2006;9(56):3668-3670
3669
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sin de las lesiones y/o la insuficiencia pulmonar. En cambio,

la posibilidad quirrgica debe tenerse en cuenta en los sujetos sin lesiones pulmonares importantes con una gran caverna localizada y con una funcin pulmonar aceptable, y cuando por ser resistente a la mayora de los frmacos tiles, slo
pueden utilizarse dos o tres medicamentos de potencia moderada. Para evitar complicaciones graves y a veces mortales
de la ciruga en los casos de tuberculosis, la operacin deber practicarse cuando la poblacin bacilar est reducida al
mnimo, al cabo de dos meses de tratamiento. Despus de la
intervencin quirrgica hay que mantener el mismo rgimen
teraputico durante 18 meses, por lo menos.
En los pacientes con sida la respuesta es peor, y la mortalidad es mayor que en los pacientes infectados y no infectados por el VIH. A pesar de todo, la tuberculosis multirresistente en pacientes con sida no siempre es mortal, y
algunos pacientes han sido curados con alguna de las pautas
antes enumeradas.
No obstante, hemos de mentalizarnos que por muchos
nuevos frmacos que desarrollemos y apliquemos, si volvemos a caer en los mismos errores del pasado con fallo en el
3670
Medicine. 2006;9(56):3668-3670
rpido diagnstico y eficaz tratamiento, la resistencia a frmacos nuevos volver a aparecer, como ya lo ha venido haciendo desde que iniciamos la teraputica con antimicrobianos en los aos cincuenta.
Metaanlisis
Epidemiologa
Casal M, Vaquero M, Rinder H, Tortoli E, Grosset J, Rusch-Gerdes, et al. A
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10 Protocolos 56(3674-676)
7/6/06
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Protocolo de quimioprofilaxis
de la tuberculosis
M. Vaquero y M. Casal
Centro de Referencia de Micobacterias .Universidad de Crdoba. Crdoba.
Introduccin. Conceptos
Despistaje de tuberculosis activa
La quimioprofilaxis pretende prevenir la infeccin de los

individuos expuestos al contagio (quimioprofilaxis primaria)
o evitar la enfermedad de los infectados (quimioprofilaxis secundaria o quimioterapia de la infeccin).
Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe descartar la presencia de tuberculosis activa mediante historia clnica, exploracin fsica y radiografa de trax; si sta no es normal, o
existen sntomas con radiografa sin hallazgos de inters, se
realizarn determinaciones microbiolgicas diagnsticas de
tres esputos obtenidos en das consecutivos.
Quimioprofilaxis primaria
Tratamiento de la infeccin
de la tuberculosis latente
Es generalmente bien aceptada, y su cumplimiento suele ser

excelente. Est indicada en todos los individuos de cualquier
edad, tuberculina-negativos, contactos ntimos de un tuberculoso pulmonar bacilfero y es imperativa en la infancia, adoLos individuos infectados constituyen la principal fuente de
lescencia y en estados de inmunodepresin. El frmaco utilinuevos casos de tuberculosis. En estos pacientes se pueden
zado normalmente es la isoniacida, hasta 2 meses y medio
tomar dos actitudes preventivas: bien un seguimiento peridespus de la interrupcin del contacto o de la negativizacin
dico, o bien el tratamiento de la infeccin tuberculosa latende la baciloscopia, excepto si se comprueba, pasado este tiemte (TITL) (tabla 1).
po, una conversin de la reaccin
tuberculnica, en cuyo caso procedera completar una quimioprofilaTABLA 1
xis secundaria, tras descartar la exisPrincipales pautas de tratamiento de la infeccin tuberculosa latente en adultos
tencia de enfermedad activa.
Frmaco
Isoniazida
Pauta y duracin
Diaria, 9 meses
Quimioprofilaxis
secundaria
Recomendado en menores de 18 aos

Recomendado para mujeres embarazadas
2 veces por semana, 9 meses
Est indicada en los reactores a la

tuberculina que presentan un riesgo especial de progresar a enfermedad. El riesgo de reactivacin de
la tuberculosis durante la vida se
estima entre un 5 y un 10%. Se realiza tambin habitualmente con
isoniacida, a la misma dosis que en
la quimioprofilaxis primaria, y logra eliminar la poblacin bacilar latente que alberga el infectado, que
en determinadas circunstancias podra activar su metabolismo y desencadenar la tuberculosis.
3674
Medicine. 2006;9(56):3674-3676
Comentarios
En pacientes infectados por el VIH administrar al mismo
tiempo inhibidores de proteasa, nuclesido transcriptasa
inversa y no nuclesido transcriptasa inversa
Administrada bajo observacin directa (DOT)

Recomendado en menores de 18 aos
Isoniazida
Diaria, 6 meses
No indicada en infectados por el VIH, pacientes

con lesiones fibrticas en placa de trax y nios
2 veces por semana, 6 meses
Administrada bajo observacin directa (DOT)
Rifampicina
Diaria, 4 meses
Recomendada en contactos con pacientes isoniacida

resistentes y susceptibles a rifampicina. Considerar
interacciones (inhibidores proteasas o delavirdina).
Se puede sustituir por rifabutina (aunque no evaluada
seguridad y efectividad en paciente con infeccin
tuberculosa latente)
Rifampicina
Diaria, 6 meses
Adems de lo anterior, preferida en coinfectados

por el VIH
Rifampicina + Pirazinamida
Diaria, 2 meses
Riesgo de hepatotoxicidad. Considerar interacciones

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
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PROTOCOLO DE QUIMIOPROFILAXIS DE LA TUBERCULOSIS
Dado el pequeo porcentaje de sujetos infectados que llega a enfermar, el riesgo de iatrogenia, la duracin del tratamiento y la relacin coste/efectividad de la quimioprofilaxis,
esta medida de control de la transmisin de la tuberculosis no
est indicada en todos los infectados de la comunidad, sino
que debe reservarse y dirigirse a unos pacientes en concreto
(tabla 2).
TABLA 2
Pautas de quimioprofilaxis
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; TNF-: factor de necrosis tumoral alfa; TB:
tuberculosis.
La isoniacida es el tratamiento bsico recomendado. La

pauta de administracin puede ser diaria o intermitente (2
veces por semana). Cuando se prescribe diariamente, la dosis ser de 5 mg/kg (mximo 300 mg), durante 6 (180 dosis)
o 9 meses (270 dosis). En la segunda opcin, debe ser administrada bajo observacin directa (DOT) y con dosis de
15 mg/kg (mximo 900 mg), durante 6 (52 dosis) o 9 meses
(78 dosis).
Se utiliza rifampicina, durante 4 (120 dosis) o 6 meses
(180 dosis en coinfectados por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]), diariamente a una dosis de 10mg/kg
(mximo 600 mg), como alternativa en pacientes resistentes
a la isoniacida. Su inconveniente reside en las interacciones
que presenta con otros frmacos.
La larga duracin de la pauta TITL, unida a la situacin
de asintomtico del infectado, hace muy difcil lograr una
buena adhesin al tratamiento, por lo que son frecuentes los
incumplimientos y abandonos que cuestionan el porcentaje
de efectividad del mismo.
Los problemas ms importantes que pueden surgir durante la quimioprofilaxis son el abandono temprano y la toxicidad heptica que puede llegar a ser grave.
Quimioprofilaxis en embarazadas
En embarazadas puede prescribirse isoniacida en rgimen de
6 9 meses, diario o intermitente. Sin embargo, si el riesgo
de desarrollar una tuberculosis activa es bajo, puede esperarse a iniciar el tratamiento hasta despus del parto. Si el riesgo es grande (pacientes con infeccin por el VIH o probabilidad de infeccin reciente) no debe ser retrasada.
Quimioprofilaxis en pacientes
con infeccin por el VIH
Se recomienda quimioprofilaxis en todas las personas, sin lmite de edad, infectadas por el VIH y Mantoux positivos; as
como en los Mantoux negativos, contactos directos y recientes con tuberculosos bacilferos, individuos con lesiones residuales pulmonares no tratados previamente, anrgicos que
pertenezcan a colectivos de alta prevalencia de infeccin tuberculosa y en aquellos con reaccin tuberculnica anterior
positiva.
La pauta con isoniacida se mantendr durante 9 meses.
Como alternativa a la isoniacida (en caso de infeccin por el
VIH para disminuir el tiempo de tratamiento) o M. tubercu-
Indicaciones del tratamiento de la infeccin tuberculosa latente

1. Pacientes con coinfeccin VIHTB
2. Personas con conversin tuberculnica reciente (10 mm o ms, en los ltimos
2 aos)
3. Inmunosuprimidos por tratamientos prolongados con quimioterapia
o glucocorticoides
4. Pacientes infectados con otro factor de riesgo que incrementa la probabilidad
de enfermedad tuberculosa (silicosis, diabetes, lesiones fibrticas, tratamiento
con antagonistas del TNF-)
losis isoniacida-resistente y rifampicin-sensible puede administrarse rifampicina (600 mg) y piracinamida (2.000 mg) durante 2 meses diariamente o en 2-3 meses 2 veces por semana (600 mg de rifampicina y 4.000 de piracinamida). En caso
de pacientes con infeccin por el VIH en tratamiento con inhibidores de proteasa, la rifampicina puede ser sustituida por
rifabutina. La rifampicina diaria durante 4 meses se recomienda en personas que no toleran la piracinamida o en casos de silicosis.
Eficacia de la quimioprofilaxis
Aunque la efectividad del tratamiento preventivo est influida por factores como la absorcin de frmacos, interacciones
farmacolgicas y problemas derivados del cumplimiento, varios ensayos controlados con placebo en personas sin infeccin por el VIH e infeccin por M. tuberculosis han demostrado que la isoniacida, administrada diariamente entre 6 y
12 meses, reduce el riesgo posterior de tuberculosis activa.
Todos los regmenes farmacolgicos redujeron la incidencia
de la tuberculosis activa comparados con placebo, no encontrndose diferencias con respecto a la efectividad.
Con respecto a la duracin del efecto protector del tratamiento preventivo, se demostr una reduccin en el transcurso del tiempo con los regmenes citados, disminuyendo el
riesgo de desarrollar tuberculosis activa, despus de un promedio de 15 meses; beneficio estadsticamente significativo
en los seguimientos a largo plazo de los regmenes con contenido de rifampicina, pero no as para los que solamente
contenan isoniacida.
No se encontraron pruebas acerca de que el tratamiento
preventivo frente a placebo reduca la mortalidad por todas
las causas; tampoco se encontr prueba alguna con respecto
a una posible reduccin en la incidencia del sida.
Cumplimiento teraputico
La probabilidad de interrumpir el tratamiento como consecuencia de la presencia de efectos adversos era mayor para la
terapia combinada que para la monoterapia con isoniacida.
Se obtuvieron tasas de cumplimiento mayores con 2 meses de tratamiento con rifampicina y piracinamida que con 6
meses de tratamiento con isoniacida, y tambin un mejor
cumplimiento con 3 meses de tratamiento con isoniacida y
rifampicina que con 12 meses de isoniacida.
Medicine. 2006;9(56):3674-3676
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10 Protocolos 56(3674-676)
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Quimioprofilaxis en la tuberculosis
multirresistente
En contactos con M. tuberculosis multirresistente (isoniacidarifampicina) puede administrarse piracinamida y etambutol o
piracinamida y fluoroquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino,
levofloxacino), durante 6 meses si son inmunocompetentes o
12 meses si son inmunodeficientes (con infeccin por el
VIH). En nios no deben utilizarse fluoroquinolonas, ya que
tienen efectos adversos sobre los cartlagos.
Quimioprofilaxis y tratamiento
esteroideo
No existen datos publicados sobre la incidencia de la tuberculosis en pacientes tratados con corticosteroides, aunque se
piensa que dosis de 15 mg/da de prednisona durante ms de
3 semanas puede ser un factor de riesgo y una indicacin relativa de quimioprofilaxis en pacientes infectados. La quimioprofilaxis se aplicar durante 6 meses, y una sola vez en
la vida del individuo.
Quimioprofilaxis y terapia
con anti TNF-
La terapia con anti factor de necrosis tumoral alfa (TNF-),
indicado en artritis reumatoide y otras enfermedades autoin-
3676
Medicine. 2006;9(56):3674-3676
munes (artritis psorisica, dermatomiositis, enfermedad de

Crohn), puede reactivar una tuberculosis latente. Mientras
algunos expertos recomiendan no tratar con antagonistas del
TNF- hasta completar la quimioprofilaxis, otros indican la
necesidad de valorar cada caso, contemplando las ventajas de
la quimioprofilaxis y el riesgo de reactivacin de la enfermedad, monitorizando posibles sntomas de tuberculosis e incluso realizando una radiografa de trax despus de 3 meses
de tratamiento.
Metaanlisis
Epidemiologa
American Thoracic Society. Targeted tuberculin testing and treatment of latent TB infection. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:S221-47.
Centers for Disease Control and Prevention. Update: adverse event data and
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08 PROTOCOLO 51 (3361-364)
3/4/06
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Pgina 3361

de las mordeduras de animales y humanas
J. Torres Machoa y C. Daz Pedrocheb
a
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Aproximadamente el 0,5%-1% de las consultas en los
servicios de urgencias en Estados Unidos estn relacionadas
con mordeduras, pero slo el 25% de los pacientes
consultan al mdico por signos de infeccin, por temor a la
misma y/o por problemas legales. Las infecciones asociadas
a lesiones por mordedura suelen ser de etiologa
polimicrobiana y se producen por la inoculacin de
microorganismos procedentes de la flora bucal del animal
y/o de la flora local del husped, en tejidos ms profundos.

La microbiologa refleja la flora bucofarngea del animal,
aunque tambin pueden intervenir microorganismos que
provengan del suelo y de la piel del animal o la vctima. Las
infecciones asociadas a la mordedura dependen
fundamentalmente del agente causal (animal o humano), de
la gravedad de la lesin y del estado de inmunidad del
husped.
...........................................................................................................................................................................................
Tipos de heridas por mordedura

Mordeduras de animales
La inmensa mayora estn causadas por perros y gatos domsticos. Las mordeduras de perros suponen el 75% de los
casos de mordedura de animal, pero slo el 20% de estas heridas llegan a infectarse. Las mordeduras se producen sobre
todo en nios y suelen afectar predominantemente a las extremidades, la cara y el cuello. La microbiologa de estas infecciones suele ser mixta y engloba Estreptococos -hemolticos,
Pasteurella canis, Staphylococcus, Eikenella corrodens, Capnocytophaga canimorsus y anaerobios como Actinomyces, Fusobacterium, Prevotella o Porphyromonas. Pese a que la mayor parte
de las infecciones por mordedura de perro se localizan en la
zona de la lesin, puede aparecer celulitis asociada, linfangitis, adenopatas e incluso artritis sptica u osteomielitis cuando los dientes alcanzan la sinovial o el hueso. Muchos de estos microorganismos pueden producir infecciones sistmicas
como bacteriemia, endocarditis, meningitis o abscesos cerebrales. Esto es ms probable en pacientes con edema o afectacin del drenaje linftico en la extremidad que es mordida
y en pacientes inmunodeprimidos (cirrosis heptica, leucemia aguda, empleo de glucocorticoides, etc.). La infeccin
por C. canimorsus puede producir sepsis fulminante y coagulacin intravascular diseminada en pacientes inmunodeprimidos y especialmente en esplenectomizados. Las mordeduras de gato son menos frecuentes, pero ocasionan infecciones
en ms de la mitad de los casos, esto se debe a la mayor profundidad de la mordedura, que alcanza con ms frecuencia la
articulacin o el hueso. El patgeno aislado en ms del 50%

de los casos es Pasteurella multocida, de todas maneras, al
igual que ocurre con los perros, la microflora suele ser mixta. La infeccin por Bartonella henselae produce la enfermedad por araazo de gato. Otras mordeduras de animales se
han descrito como consecuencia sobre todo de exposiciones
profesionales (trabajadores de laboratorio, veterinarios). Casi
todos los animales de la familia de los gatos son portadores
de P. multocida. Las heridas por mordedura de animales
acuticos pueden contener Aeromonas hydrophila. Las serpientes venenosas producen intensa inflamacin y necrosis
tisular que facilita la infeccin por especies de aerobios y
anaerobios. Las mordeduras de primates no humanos son
susceptibles de infectarse por patgenos similares a los de las
mordeduras humanas. Las mordeduras por monos del viejo
mundo pueden transmitir el virus B (Herpesvirus simiae), que
es una causa grave de infeccin del sistema nervioso central.
Los pequeos roedores pueden transmitir Streptobacillus moniliformis o Spirillum minor, que causan una enfermedad conocida como fiebre por mordedura de rata.
Mordeduras humanas
Las mordeduras producidas por seres humanos se infectan
con ms frecuencia que las causadas por los animales. Las lesiones pueden ser por oclusin, tras una mordedura verdadera o por puo cerrado cuando el puo de una persona choca
contra los dientes de otra pudiendo afectar las articulaciones
metacarpofalngicas y tejidos profundos. La microflora bucal de los seres humanos comprende mltiples especies aeroMedicine 2006; 9(51): 3361-3364
3361
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Anamnesis epidemiolgica y clnica

Exploracin fsica
Valorar pruebas complementarias
Profilaxis antitetnica
Profilaxis antirrbica (tabla 1)
Herida por mordedura

Herida infectada
No
Cultivo de la herida
Limpieza de la herida
No suturar nunca
Inmovilizacin funcional y elevacin (si extremidades)
Valorar ingreso
Tiempo de evolucin
Evolucin en 24 horas
< 8 horas
> 24 horas
No cultivo
Limpieza
No suturar. Aproximar bordes
Si herida facial: suturar
Profilaxis antibitica
Limpieza
No suturar
Evolucin en 24 h
Evolucin en 24 h
Desfavorable
Revisin de la herida
Descartar complicaciones
Revisar tratamiento
antibitico
Ingreso hospitalario
Favorable
Desfavorable
Favorable
Completar antibitico
(3-5 das)
Valorar sutura diferida
Tratar como una

herida infectada
Sutura diferida
Favorable
Completar antibitico
(10-14 das)
Valorar sutura primaria
diferida o cierre por
segunda intencin
Fig. 1.
Algoritmo de tratamiento de las mordeduras animales y humanas.
bias (Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, E. corrodens y

Haemophilus influenzae) y anaerobias (Fusobacterium nucleatum, Prevotella, Porphyromonas y Peptoestreptococcus). Se ha
descrito la transmisin por mordedura humana de la inmunodeficiencia humana y de la hepatitis B y C.
Criterios de instauracin
teraputica y de seguimiento
clnico (fig. 1)
Ante un paciente que consulta por una mordedura animal
y/o humana se debe realizar una historia clnica exhaustiva
3362
Medicine 2006; 9(51): 3361-3364
que detalle el agente causal, el tiempo transcurrido desde el

evento y los antecedentes de inmunosupresin del paciente.
Tras ello se proceder a una exploracin minuciosa de la herida en busca de signos de infeccin (celulitis, existencia de
adenopatas, fiebre y alteraciones del estado general) y de lesin de estructuras profundas (huesos y articulaciones). En
caso de mordeduras que afecten a la mano se realizar una
exploracin funcional (tendinosa, vascular y articular) por el
traumatlogo y el cirujano plstico. En pacientes con datos
de afectacin sistmica y/o pacientes inmunodeprimidos se
realizar un hemograma y se le extraern 2 muestras de hemocultivos. A los pacientes con heridas profundas se les realizar una radiografa (Rx) simple para descartar afectacin
sea.
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PROTOCOLO TERAPUTICO EMPRICO DE LAS MORDEDURAS DE ANIMALES Y HUMANAS
Tratamiento general
a
da
n (si extremidades)
ico
ras
Favorable
mpletar antibitico
(10-14 das)
orar sutura primaria
ferida o cierre por
egunda intencin
En todos los casos se realizar una

limpieza exhaustiva con irrigacin
a presin son suero salino utilizando una cnula en heridas incisas,
con escisin de los tejidos desvitalizados, drenaje de las colecciones
supuradas y eliminacin de los
cuerpos extraos. En heridas incisas no se aconseja el desbridamiento. Se realizar profilaxis antitetnica (ver protocolo de empleo de la
vacuna antitetnica) y antirrbica
ante la mordedura de un animal
sospechoso en zona endmica de
rabia (tabla 1). Se considerar si
hay gran edema la instauracin de
profilaxis de trombosis venosa profunda.
TABLA 1
Profilaxis postexposicin frente a la rabia

Indicaciones
Tratamiento preventivo
Lo primero a tener en cuenta es el tipo de animal y las caractersticas de la agresin, lo que establece el concepto de
animal sospechoso
Perros, gatos y hurones

Si estn vacunados: no se precisa profilaxis postexposicin
Si no estn vacunados, el ataque no ha sido violento y se pueden observar, esperar los resultados de la observacin.
Ante cualquier signo en el animal, est indicada la profilaxis
Murcilagos, mapaches, zorros y la mayora de los carnvoros

Indicada la profilaxis salvo que sea posible sacrificarlos
y confirmar la presencia de enfermedad
Animal desconocido por fuga: profilaxis

Mordedura o contacto de una mucosa o herida abierta
con la saliva de un animal sospechoso en zona
endmica de rabia en paciente no vacunado
Inmunoglobulina (IG) especfica (20 UI/kg/peso). La mayor parte

infiltrada alrededor de la herida y el resto por va
intramuscular (IM) en el glteo (en una zona distante al lugar
de la inyeccin de la vacuna) + Administrar 5 dosis de vacuna
antirrbica de 1 ml por va IM, los das 0, 3, 7, 14 y 28.
Si no se dispone de ella administrar la IG, hasta que se
disponga de ella
Mordedura o contacto de una mucosa o herida abierta

con la saliva de un animal sospechoso en zona
endmica de rabia en paciente vacunado
Dos dosis de vacuna de 1 ml IM los das 0 y 3
TABLA 2
Tratamiento antibitico emprico ante una mordedura humana y/o animal
segn la situacin clnica
Tipo de herida
Herida infectada sin afectacin
profunda y sin criterios de ingreso
hospitalario (v. texto)
Indicacin
Tratamiento
Antibitico
Duracin
Amoxicilina-clavlanico 500 mg/8 h/oral
10-14 das
En alrgicos:
Heridas infectadas
Moxifloxacino 400 mg/da/oral
Levofloxacino 500 mg/24 h/oral
Tras la limpieza exhaustiva y la
Clindamicina 300 mg/8 h ms
toma de muestras para cultivo, iniHerida infectada sin afectacin
Tratamiento
Amoxicilina-clavulnico 1-2 g/8 h/iv
10-14 das
ciaremos el tratamiento antibitiprofunda y con criterios de ingreso
En
alrgicos:
co emprico (tabla 2). El tratahospitalario (v. texto)
miento ha de mantenerse de 10 a
Levofloxacino 500 mg/24 h/oral ms
14 das. Si se confirma afectacin
Clindamicina 600 mg/6-8 h/iv
articular y/u sea debe prolongarHerida infectada con afectacin
Tratamiento
Amoxicilina-clavulnico 1-2 g/8 h/iv
4-6 semanas
se durante 4-6 semanas. Es aconarticular y/u sea
En alrgicos:
sejable el ingreso hospitalario y
que el antibitico sea administrado
Levofloxacino 500 mg/24 h/oral ms
por va intravenosa en pacientes
Clindamicina 600 mg/6-8 h/iv
que presentan heridas extensas; ceHerida no infectada < 8 h de
Profilaxis si
Amoxicilina-clavulnico 500 mg/8 h/oral
3-5 das
lulitis graves; si se asocian sntoevolucin
factores de riesgo
En
alrgicos:
(v. texto)
mas de sndrome de respuesta inMoxifloxacino 400 mg/da/oral
flamatoria sistmica; en pacientes
Clindamicina 300 mg/8 h ms
con compromiso tendinoso, seo
Levofloxacino 500 mg/24 h/oral
y/o articular y en pacientes inmuHerida no infectada >24 h de
No
evolucin
nodeprimidos (cirrosis heptica,
esplenectomizados, trasplantados,
enfermos hematooncolgicos). En
Heridas no infectadas
el resto de los pacientes se administrar tratamiento antiEn estos pacientes tras la limpieza quirrgica no se aconseja
bitico por va oral y se valorarn de nuevo en 24 horas, si
la toma de cultivos, salvo heridas causadas por animales que
la evolucin es desfavorable se proceder al ingreso hospitano sean perros o gatos, ya que la microflora en estos casos es
lario. Inicialmente no se deben cerrar nunca las heridas inmenos previsible.
fectadas. En caso de evolucin favorable tras finalizar el traEn pacientes con mordeduras de menos de 8 horas de
tamiento antibitico, se valorar la sutura primaria diferida
evolucin, existe controversia sobre la necesidad de instauo el cierre por segunda intencin. En las heridas que afecrar tratamiento antibitico profilctico. La mayora de los
ten a la mano es necesaria la inmovilizacin con una frula
autores recomiendan el inicio de 3 a 5 das de tratamiento
funcional, iniciando la rehabilitacin cuando comience a reantibitico, particularmente en heridas con alto riesgo de
solverse la infeccin. Adems es necesario que las extremiinfeccin (heridas profundas o por aplastamiento; localidades se mantengan elevadas para disminuir la produccin
zadas en la cara, las manos, los pies; heridas cerca de articude edemas.
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laciones y huesos; en pacientes inmunodeprimidos y en

mordeduras humanas y por gatos). En estas heridas de menos de 8 horas de evolucin la mayora de los autores no
aconsejan el cierre primario y proponen la aproximacin
de los bordes de la herida mediante tiras adhesivas. Aun as,
en las heridas faciales producidas por perros y gatos los
cirujanos plsticos suturan las heridas para evitar la formacin de cicatrices. Todos los pacientes se reevalan a las
24 horas y si la evolucin es desfavorable deben tratarse
como heridas infectadas, si la evolucin es favorable y la herida no se sutur inicialmente se proceder a la sutura primaria diferida.
En pacientes con heridas de ms de 24 horas de evolucin no se aconseja el uso de tratamiento antibitico profilctico y no se deben suturar las heridas. Tras 24 horas de
evolucin se reevala al paciente y si la evolucin es favorable se procede a la sutura primaria diferida, y si es desfavorable se tratarn como una herida infectada.
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Metaanlisis
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ACTUALIZACIN
Infecciones
por Mycoplasma
y Chlamydia
M.I. Parejo Sncheza, D. Snchez Canoa,
N. Chueca Porcunab y F. Garca Garcab
a

Introduccin
Los miembros del orden Chlamydia son bacterias gramnegativas, intracelulares obligadas e inmviles. Son los microorganismos ms pequeos dentro de los procariotas, exceptuando Mycoplasma. Constituyen un grupo de patgenos
importantes tanto para la especie humana como para el reino animal1. Las especies patgenas para el hombre son C.
trachomatis, C. pneumoniae y C. psittaci, que pertenecen a la familia Chlamydiacea2.
Otros procariotas importantes para el hombre por su patogenicidad son los Mycoplasmas. Estos carecen de pared celular, por lo tanto son gramnegativos, y estn envueltos en
una membrana, lo que les permite adoptar formas variadas
como filamentosas, ramificadas y en cocos. Pueden multiplicarse en plantas, peces, reptiles, aves, insectos y mamferos,
donde se han aislado en diversos sitios anatmicos. Su capacidad biosinttica es limitada, por lo que requieren de medios complejos para su crecimiento. En los seres humanos se
han aislado ms de 120 especies, pero slo hay 3 con patogenidad bien establecida, M. pneumoniae, M. hominis y Ureaplasma urealytico3.

Los factores predisponentes para las infecciones por Mycopasma y Chlamydia se detallan en la tabla 1. Las infecciones
pulmonares por C. pneumoniae se producen cuando se inhalan partculas de pequeo tamao (< 10 ) producidas por sujetos infectados al hablar, toser o estornudar. La diana son
las clulas del epitelio columnar, responsable del arrastre ciliar, donde se produce un efecto ciliosttico que facilita la invasin por otras bacterias. Tras su paso a la clula la replicacin ocurre en 48-72 horas.
Las infecciones por estos microorganismos producen
una respuesta inmune por parte del organismo que es ms
acentuada en el caso de C. trachomatis y que puede producir
PUNTOS CLAVE
Concepto. Chlamydias y Mycoplasmas son un
importante grupo de patgenos tanto para la
especie humana como para el reino animal.
Neumona atpica: producida por ambos
microorganismos, en ambos casos asociada a
multitud de manifestaciones extrapulmonares,
hecho que ayuda al diagnstico diferencial de la
neumona tpica
Enfermedades de transmisin sexual: Chlamydia
trachomatis produce sobre todo cervicitis; y es el
patgeno ms comnmente identificado en el
caso de uretritis no gonoccica; tambin
producidas por Ureaplasma urealytico.
Mycoplasma hominis se ha asociado a multitud
de infecciones del tracto genitourinario, pero
no se ha visto implicado en la etiologa de las
uretritis
Linfogranuloma venreo: enfermedad ulcerosa
genital producida por los serotipos L1, L2 y L3 de
Infecciones en el neonato: producida por
algunos serotipos de Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma hominis y Ureaplasma
urealytico
Tracoma: conjuntivitis crnica producida por
algunos serotipos de Chlamydia trachomatis
Psitacosis: neumona producida por Chlamydia
psittaci. Se adquiere sobre todo por contacto con
aves.
Diagnstico. Fundamentalmente por pruebas
serolgicas. En el caso de Mycoplasma hominis
y Ureaplasma urealytico, existe un caldo de
cultivo para diagnstico rpido y diferenciar
entre ambos.
Tratamiento. Basado sobre todo en el uso de
macrlidos y tetraciclinas. En las enfermedades
de transmisin sexual por Chlamydia trachomatis
es esencial el tratamiento conjunto de la pareja.
La psitacosis es una enfermedad de declaracin
obligatoria. El tratamiento de eleccin de la
infeccin por Mycoplasma pneumoniae son los
macrlidos.
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TABLA 1
den asociarse a neumonitis (principalmente en nios mayores y adultos jvenes), y otras complicacioGermen
Epidemiologa y reservorio
Va de transmisin
Cuadro clnico
nes extrapulmonares (esto ltimo
C. trachomatis
Reservorio humano en adultos Sexual
Infeccin asintomtica.
sexualmente activos
Uretritis, epididimitis, tracoma,
sobre todo en caso de infeccin
LGV
por Mycoplasma). La mayor parte
C. pneumoniae
Reservorio humano. Nios,
Area de persona a persona NAC. Infeccin de vas
ancianos y en instituciones
respiratorias altas
de los pacientes presentan fiebre y
cerradas
tos seca o poco productiva, aunque
C. psittaci
Aves
Inhalacin. Contacto
Neumona (psitacosis)
tambin es frecuente la infeccin
con excrementos
asintomtica o paucisintomtica. El
M. pneumoniae
Nios en edad escolar
Area de persona a persona NAC. Infeccin de vas
e instituciones cerradas
respiratorias altas
examen fsico suele ser normal o
M. hominis
Comensal de flora genital
Sexual
Vaginosis, ITU, EIP
con alteraciones mnimas, ms an
femenina
si la neumona est en un estadio
Ureaplasma urealyticum Comensal de flora genital
Sexual
Uretritis
inicial, pero tambin pueden preLGV: linfogranuloma venreo (adenopata inguinal dolorosa); NAC: neumona adquirida en la comunidad; ITU: infeccin de tracto
urinario; EIP: enfermedad inflamatoria plvica.
sentarse estertores y sibilancias. El
Adaptada de las citas bibliogrficas 4-12.
eritema farngeo posterior, eritema
o bullas a nivel del tmpano y adenopatas cervicales, sealaran al Mycoplasma como respondao crnico en el ojo o en los genitales, conduciendo a la
ceguera o a la infertilidad por cicatrices y/o retracciones. En
sable.
esta reaccin producida por C. trachomatis intervienen varias
El recuento de la serie blanca y la bioqumica puede ser
normal. En la neumona por Mycoplasma es frecuente enconprotenas de membrana, entre ellas la protena MOMP (major outer membrane protein), a travs de la cual se une a las ctrar aglutininas fras en sangre (en un 50%), dirigidas contra
el antgeno I de la membrana del hemate, que puede desenlulas epiteliales13,14, la heat shock protein (Hsp) y lipopolisaccadenar hemlisis. Lo normal es que la anemia hemoltica
ridos (LPS) de membrana, desencadenantes de la liberacin
sea subclnica con test de Coombs positivo y con aumento de
de citocinas y de la respuesta inflamatoria por parte del orlos reticulocitos.
ganismo. Existe una asociacin entre la presencia de antiLa radiografa de trax de la neumona atpica frecuentecuerpos contra Hsp y el desarrollo de secuelas tras infecciomente se presenta con un infiltrado intersticial en ambas banes genitales y oculares.
ses pulmonares (fig. 1). C. pneumoniae suele mostrar tambin
Por el contrario, las cepas del linfogranuloma venreo
(LGV) pueden causar infeccin sistmica, extendindose a
un rea parcheada de infiltracin subsegmentaria. La radiotravs de las clulas del sistema mononuclear fagoctico
loga por Mycoplasma puede mostrar, adems, cuatro imge(SMF) linftico y produciendo linfagitis con cuerpos de innes diferentes: bronconeumona parcheada en lbulos infeclusin citoplasmticos, reas de necrosis y granulomas absriores (lo ms frecuente), atelectasias laminares, infiltrados
cesificados en ndulos linfticos15.
nodulares y adenopatas hiliares. En un 20% de los casos
aparece derrame pleural, que raramente es empiema18,19.
Hay mayor predisposicin a padecer sndrome de Reiter
en la infeccin por C. trachomatis en caso de HLA B27, tracoma en HLA A28 y pelviperitonitis en HLA A31.
La diana de M. pneumoniae es tambin el epitelio ciliar,
donde causa necrosis, por un doble mecanismo, mediante la
produccin de perxido de hidrgeno y superxido por la
bacteria, y por un mecanismo inmunolgico. Los Mycoplasmas
se anclan a la clula de la que toman los precursores esenciales para la biosntesis mediante receptores de membrana y desencadenan la respuesta inmune. Los anticuerpos producidos
contra el antgeno glicolipdico del M. pneumoniae muestran
reaccin cruzada con los hemates y clulas de la gla16,17
Epidemiologa de las infecciones por grmenes del gnero Chlamydia y Mycoplasma
Cuadros clnicos
Neumona atpica
Constituye del 7 al 20% de las neumonas adquiridas en la
comunidad (NAC) de etiologa conocida. M. pneumoniae y
C. pneumoniae producen infecciones del tracto respiratorio
superior e inferior. La neumona puede presentar algunos
rasgos propios, entre ellos: cuadros de vas respiratorias altas
(ronquera, sinusitis, faringitis), de inicio gradual, que pue3526
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Fig. 1. Infiltrado intersticial bibasal en caso de una neumona atpica.
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INFECCIONES POR MYCOPLASMA Y CHLAMYDIA
El diagnstico diferencial debe hacerse con la neumona

pigena, que presenta un comienzo ms agudo y con las neumonas producidas por Legionella y algunos virus respiratorios, que presentan un cuadro similar. En la infeccin por
Mycoplasma el diagnstico diferencial incluye, adems de la
tuberculosis, infecciones por hongos, sarcoidosis y otros cuadros con elevacin de crioaglutininas, como mononucleosis
por virus de Epstein-Barr (VEB) o citomegalovirus (CMV),
neumona por virus (adenovirus), algunos linfomas y enfermedades del colgeno.
Manifestaciones extrapulmonares
Las ms frecuentemente relacionadas con la infeccin por
Chlamydia son meningoencefalitis, sndrome de Guillain-Barr, artritis reactivas, eritema nodoso, tiroiditis, miocarditis y
endocarditis con cultivo negativo. Se ha involucrado en la
patogenia del sndrome coronario20, si bien hoy en da se
duda de dicha asociacin21,22
Las enfermedades extrapulmonares relacionadas con la
infeccin por Mycoplasma se recogen en la tabla 2. En caso de
afectacin del sistema nervioso central (SNC), el lquido cefalorraqudeo (LCR) muestra pleiocitosis con predominio
linfocitario, hiperproteinorraquia y glucosa normal. Su aislamiento en el LCR es muy raro.

Constituyen otro gran grupo de patologas en las que se han
visto implicadas tanto Chlamydia como Mycoplasma. Algunas
de estas enfermedades de transmisin sexual (ETS) varan en
funcin del sexo del paciente, otras son comunes:
Manifestaciones en la mujer
Cervicitis. Es la infeccin ms frecuentemente producida por Chlamydia, pero es asintomtica en ms de
la mitad de los casos. Cuando se
presentan sntomas, predominan el
dolor abdominal inespecfico, junto
a un aumento del flujo vaginal que
suele ser mucopurulento y en la
exploracin hay edema y friabilidad cervical. Tradicionalmente se ha
asociado esta infeccin con la ectopia cervical, pero estudios recientes
ponen en duda esta asociacin25,26.
M. hominis pude encontrarse en
el crvix de mujeres sin cervicitis,
por lo que a veces es difcil dilucidar
su papel como patgeno. Sin embargo, se ha asociado tanto a infecciones del tracto genitourinario como
de otras localizaciones (tabla 3).
TABLA 2
picos son los mismos que los producidos por una infeccin del tracto urinario (ITU) (disuria, polaquiuria). En el anlisis de orina
existe leucocituria estril (tincin
de Gram y cultivos negativos).
El diagnstico diferencial se
debe hacer con otras ETS.
Las complicaciones de este tipo
de infecciones en la mujer incluyen: la enfermedad inflamatoria
plvica y la perihepatitis o sndrome de Fitz-Hugh-Curtis (inflamacin de la cpsula del hgado y
superficie peritoneal adjunta). El
papel de M. hominis como patgeno primario en la enfermedad inflamatoria plvica es controvertido.
asociadas a infecciones
por Mycoplasma
pneumoniae23,24
Pulmonares
Insuficiencia respiratoria
Atelectasia
Recidiva de neumona
Derrame pleural
Extrapulmonares
Sinusitis
Miringitis
Otitis media
Miocarditis
Pericarditis
Trastornos de la conduccin
cardaca
Hemlisis intravascular
Meningitis asptica
Meningoencefalitis
Mielitis transversa
Manifestaciones en el hombre
Sndrome de Guillain-Barr
Uretritis. C. trachomatis es el paPancreatitis
tgeno ms comnmente identifiDolor articular
cado como causa de uretritis no
Glomerulonefritis por
gonoccica, (30%). El cuadro se
inmunocomplejos
define por sntomas como supuraExantema mculo-papular
cin uretral y/o disuria, o inflaEritema nodoso
macin uretral demostrada por
Eritema exudativo multiforme
leucocitos. El perodo de incubaAdaptada de las citas
bibliogrficas 23 y 24.
cin vara de 5 a 10 das despus
de la exposicin, pudiendo ser
asintomticas en un 30%. U. urealytico y M. genitalium, grmenes habitualmente comensales, pueden tambin producirla, pero su incidencia es difcil de determinar. El diagnstico
diferencial se debe establecer con otras causas de uretritis.
TABLA 3
Manifestaciones clnicas de las infecciones por Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealytico

Infecciones del tracto genitourinario
Mycoplasma hominis
Pielonefritis
Infecciones extragenitales
Infecciones del SNC en el neonato
Absceso de la glndula de Bartolino

Vaginitis
Artritis en inmunodeprimidos
Vaginosis
Infecciones de heridas
Cervicitis
Bacteriemia
Pelviperitonitis
Endocarditis de vlvula nativa y protsica
Fiebre postaborto
Infecciones respiratorias (tanto en sanos

como en prcticas sexuales oro-genitales)
Fiebre postparto
Infecciones de prtesis articulares
Corioamnionitis
Parto prematuro y bajo peso al nacer?
Ureaplasma urealytico
Uretritis no-gonoccica
Episodios de neumonitis en recin nacidos

y lactantes
Prostatitis aguda
Displasia broncopulmonar
de los prematuros?
Epidedimitis
Pielonefritis
Clculos urinarios
Pelviperitonitis
Corioamnionitis
Uretritis. Acompaa con frecuencia a la cervicitis. Los sntomas t-
Bajo peso al nacer

Adaptada de Taylor-Robinson D27.
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TABLA 4
Infecciones y complicaciones producidas por Chlamydia trachomatis

Biovar
Tracoma
Serotipo
Huspedes
A, B, Ba, C
Mujeres
Tracoma
Infeccin
Varones
No transmisin sexual
Complicaciones
Ceguera
Nios
B, D-K
L1, L2, L3
Mujeres
Transmisin sexual
Produce: cervicitis, uretritis, proctitis,
conjuntivitis
Salpingitis, endometritis, perihepatitis, embarazo

ectpico, prematuridad?,muerte neonatal?
Varones
Transmisin sexual
Produce: uretritis, proctitis,
conjuntivitis
Epididimitis, prostatitis?, infertilidad?

Sndrome de Reiter
Nios
Contagio en el canal del parto. Produce:

conjuntivitis, neumona, otitis media, portadores
asintomticos
Bajo peso, Retraso en el desarrollo
Mujeres
Linfogranuloma venreo (proctitis, lceras

genitales, uretritis, adenopatas inguinales)
Estenosis rectal, obstruccin linftica, fstulas

rectales
Varones
Proctitis. La infeccin rectal por Chlamydia es rara y casi exclusiva de pacientes homosexuales receptivos. Es con frecuencia asintomtica o poco sintomtica y consiste en una
inflamacin de la mucosa rectal distal. El diagnstico diferencial debe hacerse con gonococo, virus del herpes simple
(VHS) e infeccin por Treponema pallidum28
Epididimitis. C. trachomatis es, junto al gonococo, el patgeno ms frecuentemente implicado en la etiopatogenia de
epididimitis entre hombres sexualmente activos menores de
35 aos. La clnica viene determinada por dolor testicular
unilateral, sensibilidad al tacto, tumefaccin palpable del epiddimo e hidrocele29.
Prostatitis. La infeccin por C. trachomatis se ha relacionado con la prostatitis crnica30, y al U. urealytico con la prostatitis aguda.
Artritis aguda. Aproximadamente un 1% de los hombres
con uretritis desarrollar artritis reactiva; un tercio de stos
manifiestan un sndrome de Reiter completo (artritis, uvetis, uretritis). C. trachomatis parece ser el patgeno ms comnmente implicado en este cuadro31.
Enfermedad ulcerosa genital causada por los serotipos L1,
L2 y L3 de C. trachomatis. Ms frecuente en reas tropicales
y subtropicales, se diferencian 3 etapas clnicas15:
Infeccin primaria. Tras un perodo de incubacin variable
(3-12 das) aparece una lcera genital o una reaccin inflamatoria de la mucosa, que cura espontneamente en pocos
das.
Infeccin secundaria. Relacionada con la extensin local
directa de la infeccin. Entre 2 y 6 semanas tras la resolucin
de la lcera ocurre una reaccin inflamatoria unilateral y dolorosa de los linfticos regionales superficiales y profundos,
que progresa hasta la formacin de una gran masa fluctuante, purulenta, que se adhiere a tejidos profundos e inflama la
piel supraadyacente y que puede fistulizar. En ocasiones existen sntomas constitucionales asociados. La curacin espon3528
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tnea es rara y produce cicatrices. Puede haber proctitis ulcerosa con exudado purulento en las mujeres y hombres homosexuales.
Linfogranuloma venreo tardo. Si no ha habido un tratamiento adecuado en las etapas previas pueden aparecer fibrosis, retracciones y fstulas ano-genitales32.
Infecciones en el neonato
Algunos serotipos de C. trachomatis, M. hominis y U. urealytico, van a causar infecciones en el neonato (tabla 3). De todas
ellas, las ms frecuentes son la conjuntivitis y la neumona,
que se asocia con un riesgo aumentado de displasia broncopulmonar33.
Tracoma
Conjuntivitis crnica producida por algunos serotipos de C.
trachomatis. Es endmica en pases pobres y en estadios precoces es muy contagiosa. Se caracteriza por exacerbaciones y
remisiones progresivas, hipertrofia folicular conjuntival, neovascularizacin corneal y finalmente cicatrizacin residual
con opacidad corneal y ceguera. Las manifestaciones clnicas
y complicaciones de las infecciones producidas por C. trachomatis se exponen en la tabla 4.
Psitacosis
Es una neumona que se caracteriza por fiebre de comienzo
brusco, cefalea intensa, a veces fotofobia, y tos seca, aunque
un pequeo porcentaje puede presentarse sin clnica respiratoria. Otros sntomas acompaantes son: sudoracin, mialgias, dolor torcico no pleurtico y disnea. Menos comunes
son la faringitis, diarrea y alteraciones mentales. En el examen fsico son usuales los estertores y a veces el roce pleural.
No suele haber derrame pleural ni hepatoesplenomegalia34.
Las manifestaciones sistmicas acompaantes que pueden
presentarse se expresan en la tabla 5.
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TABLA 5
Manifestaciones sistmicas que pueden presentarse en la neumona por

Chlamydia psittaci
Fallo respiratorio
Renales
Oliguria, proteinuria, necrosis tubular aguda, nefritis

aguda tubulointersticial y glomerulonefritis aguda
proliferativa
Hematolgicas
Presencia de aglutininas fras, prpura trombocitopnica

aguda, prpura trombtica trombocitopnica,
pancitopenia por sndrome hemafagoctico
Hepticas
Hepatitis granulomatosa
Neurolgicas
Trastornos psiquitricos, encefalitis, disfuncin

cerebelosa, hipertensin craneal, meningitis, uvetis,
parlisis de pares craneales 4.o, 6.o, 7.o y 12.o asociada a
meningitis frecuentemente, diplopa, sordera
neurosensorial, mielitis transversa, sndrome de GuillainBarr
Musculoesquelticas
Artritis reactiva asociada al tipo HLA, rabdomiolisis
Cutneas
Eritema nodoso, eritema multiforme, eritema marginatum,

paniculitis
Endocarditis
Miocarditis
Pericarditis
Infecciones
en el embarazo
Fallo respiratorio, disfuncin heptica, CID, alteracin

uteroplacentaria del flujo sanguneo, prdida del feto
HLA: antgenos de histocompatibilidad; CID: coagulacin intravascular diseminada.
Los datos de laboratorio muestran leucocitos normales,

ocasionalmente con neutrofilia, siendo la hipoalbuminemia e
hiponatremia las nicas alteraciones bioqumicas frecuentes35.
La radiografa de trax puede ser normal o mostrar mltiples patrones, consolidacin lobar, neumonitis, infiltrados
multilobares, etc.
La sospecha clnica se hace en un paciente con historia
previa de contacto con pjaros, que presenta neumona, cefalea intensa, esplenomegalia y fallo de la respuesta al tratamiento con antibiticos betalactmicos. En el diagnstico
diferencial hay que considerar otras causas de neumona atpica (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella, etc.) y en
funcin de las manifestaciones extrapulmonares predominantes, gastroenteritis, hepatitis, meningitis, encefalitis, etc.,
habr que hacer el diagnstico diferencial de las posibles
causas.
Otras entidades
Finalmente, existen otros miembros de la familia que pueden
desempear un papel en las infecciones en seres humanos
como M. genitalium, implicado en algunas uretritis no gonoccicas y M. penetrans y M. fermentans, relacionados con
infecciones en pacientes con infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y en otras situaciones de inmunosupresin.
Valoracin microbiolgica
Infecciones por Chlamydia
El cultivo ha sido tradicionalmente el patrn oro para el
diagnstico, si bien hoy en da no se utiliza de forma ordinaria, basndose el diagnstico en:
Deteccin de antgenos
Se realiza bien por inmunofluorescencia directa, ELISA o
EIA (enzima inmunoanlisis). Utilizan anticuerpos monoclonales contra LPS (poco especficas ya que tienen reacciones cruzadas con otras Chlamydias) o contra la proteina
MOMP (ms especificas para C. trachomatis).
Pruebas con anticuerpos
Se realizan por microinmunofluorescencia (MIF) y por fijacin del complemento (FC). La FC es un mtodo tradicional para el diagnstico, pero es muy poco especfica. Por
contrario, la MIF es bastante sensible y especfica y puede
distinguir entre especies. Ni la FC ni la MIF distinguen entre infeccin reciente o pasada. Se utiliza para el diagnstico
de LGV, en neumonas por C. pneumoniae, C. psittaci y por C.
trachomatis en nios.
Las tcnicas de biologa molecular slo se han estandarizado para C. trachomatis, ya que en las infecciones por otras
especies de Chlamydia existe todava poca experiencia. C.
trachomatis slo crece dentro de clulas columnares y por
tanto es de inters obtener una muestra adecuada que contenga estas clulas de la uretra y crvix, no siendo apropiada
la secrecin vaginal. Existen varias tcnicas de biologa molecular15,29:
Pruebas basadas en detectar ADN
Tanto de C. trachomatis como de N. gonorrheae en orina. Indicada para casos no complicados, tiene un 80% de sensibilidad y un 95% de especificidad.
Tcnicas basadas en la amplificacin de cidos nucleicos
Ms sensibles que el cultivo o la deteccin de antgenos, se
basan en la amplificacin de genes altamente repetidos en el
genoma, tales como el plsmido o el ARN ribosomal. Este
tipo de amplificacin aporta una gran sensibilidad a la tcnica.
Existen dos tcnicas, la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) y la reaccin en cadena de la ligasa (LCR). Recientemente se han desarrollado dos tcnicas ms (BDProbeTecET y AMPLICOR CT/NG) capaces de amplificar
conjuntamente el ADN de C. trachomatis y N. gonorrhoeae de
muestras recogidas por escobilln de orina, endocrvix o
uretra.
Infecciones por Mycoplasma

El cultivo tradicional es una tcnica difcil de realizar, laboriosa y lenta (se debe mantener hasta 3 semanas en incubacin para descartar infeccin por Mycoplasma) y observacin
posterior mediante inmunofluorescencia u otras tcnicas
de tinciones especficas con anticuerpos marcados. Existen
caldos de cultivo de diagnstico rpido, que adems permiten la identificacin, el recuento indicativo y la realizacin de antibiograma en caso de U. urealytico y M. hominis
(fig. 2).
La deteccin de anticuerpos mediante ELISA constituye
el mtodo de eleccin y est disponible como test rpido,
con buenos resultados a partir de los 5-7 das de enfermedad19. Otras tcnicas que tambin se utilizan son la deteccin
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TABLA 6
Tratamiento de las infecciones producidas por Chlamydia trachomatis29,36

Uretritis, cervicitis, conjuntivitis, proctitis
Tratamiento de eleccin:
Azitromicina 1 g va oral en dosis nica o
Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas, 7 das. En proctitis y cervicitis
de 14 a 21 das
Tratamiento alternativo:
Ofloxacino 300mg oral cada 12 horas, 7 das
Levofloxacino 500 mg al da, 7 das
Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas, 7 das o eritromicina etilsuccinato
800 mg cada 8 horas
Tratamiento en el embarazo:
Frmaco de eleccin: la azitromicina, 1 g va oral, dosis nica o amoxicilina
500 mg va oral cada 8 horas, 7 das
Frmaco alternativo: eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas, 7 das
o eritromicina etilsuccinato 800 mg. Contraindicada la eritromicina estolato
Epididimitis
Fig. 2. Cultivo positivo para Ureaplasma hemolyticum y mycoplasma hominis,

identificacin y antibiograma. En la placa inferior cultivo negativo.
Tratamiento de eleccin:
Ofloxacino 300 mg cada 12 horas, 10 das o
Levofloxacino 500 mg al da va oral, 10 das
de aglutininas fras y las pruebas de FC, que tienen poca sensibilidad, por lo que cada vez se utilizan menos, y las tcnicas de biologa molecular, poco estandarizadas.
Tratamiento alternativo:
Ceftriaxona 250 mg va intramuscular en dosis nica, seguido de doxiciclina
100 mg va oral cada 12 horas, 10 das o tetraciclinas 500 mg cada 6 horas,
10 das
Frmaco de eleccin:
Tratamiento
Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas, 21 das o tetraciclinas 500 mg cada

6 horas (contraindicados en el embarazo)
Frmaco alternativo:
Infecciones por C. trachomatis
Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas, 21 das o eritromicina etilsuccinato

800 mg
Conjuntivitis y neumona en el recin nacido
Las Chlamydias son sensibles a tetraciclinas y macrlidos. En

la tabla 6 se expone el tratamiento recomendado para los distintos sndromes producidos por C. trachomatis.
En un paciente con ETS es esencial para un manejo correcto: a) tratamiento conjunto de la pareja; b) evaluacin de
otras enfermedades de transmisin sexual (sfilis, gonococia,
VIH, VHB); c) consejo para la prevencin de ETS, recomendando la utilizacin del preservativo y c) recomendaciones para la contracepcin.
Frmaco de eleccin:
Azitromicina 20 mg/kg va oral una vez al da, 3 das
Frmaco alternativo:
Eritromicina 12,5 mg/kg va oral cada 6 horas, 14 das
(El tratamiento con eritromicina en el neonato se ha asociado a estenosis pilrica)
Tracoma
Frmaco de eleccin:
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas, 4 semanas
Embarazo, lactantes y nios < 12 aos, eritromicina
Uretritis recurrente
El mismo tratamiento anterior si ha habido mala cumplimentacin, o nueva
exposicin
Infecciones por C. psittaci

El tratamiento de eleccin son las tetraciclinas que normalmente producen una rpida respuesta clnica. La eritromicina se utiliza en nios y embarazadas con infeccin moderada, pero en caso de enfermedad grave y progresiva muchos
autores recomiendan tambin el empleo de tetraciclinas en
estos pacientes37. Es una enfermedad de declaracin obligatoria21.
Tratamiento de las infecciones por Mycoplasma

El tratamiento de eleccin en el caso de infecciones por M.
pneumoniae son los macrlidos, pudindose utilizar como alternativas doxiciclina o quinolonas38. Para el resto de las especies de Mycoplasma el tratamiento de eleccin sera la doxiciclina, siendo la clindamicina y las fluorquinolonas otra
opcin teraputica adecuada39.
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Tratamiento emprico para trichomonas con metronidazol (2 g va oral dosis nica)

o tinidazol, ms 7 das con eritromicina
Adaptada de las citas bibliogrficas 29 y 36.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Infecciones
por neumococo
V. Falc Ferrer
Introduccin
El neumococo se descubri simultneamente en Francia por
Pasteur y en Estados Unidos por Sternberg en 1881 en aislamientos orofarngeos. Fraenkel en 1886 le confiri el nombre de Pneumococcus al demostrarse que era la causa ms frecuente de neumona lobar1,2. En 1920, y debido a la
morfologa que adoptaba en la tincin de Gram, pas a llamarse Diplococcus pneumoniae. Fue en 1974 cuando se incluy
en el gnero Streptococcus y se le otorg el nombre actual,
Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae).
S. pneumoniae es actualmente la causa ms frecuente de las
infecciones del tracto respiratorio adquiridas en la comunidad
incluyendo las sinusitis agudas, otitis agudas media, exacerbaciones de bronquitis crnica y neumonas. Tambin es la
principal causa de las meningitis bacterianas en los adultos.
Caractersticas microbiolgicas
y estructurales
Desde el punto de vista microbiolgico, los neumococos son
cocos grampositivos, encapsulados y dispuestos en parejas,
unidos por el eje longitudinal. No forman esporas y son inmviles. Son microorganismos exigentes para su crecimiento, ya que necesitan un medio de cultivo rico en colina y con
un 5% de sangre de carnero. En la superficie de los medios
de cultivo de agar sangre forman colonias redondas y brillantes de 0,5 a 1,5 mm de dimetro rodeadas de un halo de
-hemlisis. Desde el punto de vista microbiolgico, la identificacin de S. pneumoniae se basa en cuatro reacciones: presencia de -hemlisis en agar-sangre, catalasa negativo, inhibicin por la optoquina y lisis en presencia de sales biliares.
La estructura de S. pneumoniae es compleja y est formada por la membrana citoplasmtica, la cual est recubierta
por la pared celular y rodeando a ambas est la cpsula.
La cpsula es el determinante fundamental de la patogenicidad del neumococo3. Est formada por cadenas de polisacridos que se sintetizan en el citoplasma y son transportados al exterior de la superficie del neumococo para formar la
cpsula. Estos polisacridos, denominados polisacridos cap3266
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PUNTOS CLAVE
Caractersticas microbiolgicas y estructurales.
Los neumococos son cocos grampositivos,
encapsulados y dispuestos en parejas unidos por
el eje longitudinal. La cpsula est constituida por
polisacridos capsulares que son
los determinantes antignicos que dan lugar
a los distintos serotipos del neumococo.
Epidemiologa. El neumococo se transmite
de persona a persona por las secreciones
respiratorias. S. pneumoniae puede aislarse
en la nasofaringe de un 5%-10% de los adultos
sanos y del 20%-40% de los nios sanos.
Patogenia. La cpsula tiene un papel primordial
en la patogenicidad del neumococo debido a su
efecto protector frente a la fagocitosis. Adems
de la cpsula, el neumococo posee otros factores
no capsulares que intervienen en la virulencia
del microorganismo.
Factores que predisponen a la infeccin por
neumococo. Las edades extremas de la vida,
el tabaquismo, alcoholismo o la presencia
de otras enfermedades como diabetes mellitus,
insuficiencia renal crnica, insuficiencia cardaca
o enfermedades respiratorias crnicas
condicionan un riesgo incrementado de padecer
infecciones neumoccicas.
Tratamiento de la neumona neumoccica. La
penicilina, cuando se utiliza la va parenteral, o la
amoxicilina en dosis de 1 g cada 8 horas cuando
se utiliza la va oral siguen siendo el tratamiento
de eleccin en el tratamiento de la neumona
neumoccica cuando la concentracin mnima
inhibitoria del microorganismo a la penicilina es
inferior a 2 g/ml.
Tratamiento de la meningitis neumoccica.
El tratamiento ms adecuado es la penicilina G
endovenosa y si presenta sensibilidad intermedia
o alta a la penicilina pero es sensible
a las cefalosporinas de III generacin deber
utilizarse cefotaxima a las mximas dosis.
sulares, estn anclados en la pared celular donde se unen de

forma covalente con el peptidoglicano de la pared celular.
Una vez constituida, la cpsula forma una cubierta externa
mucoide que a modo de gel hidrfilo recubre toda la clula.
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INFECCIONES POR NEUMOCOCO
Los polisacridos capsulares son tambin los determinantes

antignicos que dan lugar a los distintos serotipos del neumococo. Se han descrito 90 serotipos distintos que se identifican con sueros especficos mediante la reaccin de Quellung. En la actualidad, la clasificacin ms aceptada es la
danesa, que emplea nmeros para nombrar los diferentes serogrupos y una letra diferencial en cada grupo designa cada
tipo especfico. Cada serotipo desencadena una respuesta
protectora especfica, si bien existen reacciones cruzadas entre distintos serotipos y con otras bacterias (Haemophilus,
Klebsiella).
La pared celular es una estructura rgida que rodea la
membrana citoplasmtica que est constituida por peptidoglicanos a los que se unen protenas, hidratos de carbono y
lipoprotenas. El peptidoglicano tiene accin antignica. En
la pared celular se encuentra tambin el polisacrido C, que
est constituido por cidos teicoicos unidos covalentemente
al peptidoglicano de la pared celular en su parte externa. Este
polisacrido es propio del S. pneumoniae y se halla presente
en todos los aislamientos. Es el responsable de la reaccin
cruzada serolgica entre S. pneumoniae y los otros estreptococos. La respuesta inmunitaria que desencadena el polisacrido C no es protectora.
Epidemiologa
El mecanismo de transmisin del neumococo es de persona
a persona por las secreciones respiratorias. En los lugares
donde se produce hacinamiento, como las residencias de ancianos o centros de da, el riesgo de transmisin es mayor.
S. pneumoniae puede aislarse en la nasofaringe de un 5%-10%
de los adultos sanos, cifra que aumenta al 20%-40% de los
nios sanos. Estas tasas de colonizacin, por razones desconocidas, siguen un ritmo estacional de tal modo que son mximas a mitad del invierno. Esta colonizacin suele ser transitoria, as en los adultos un serotipo en concreto puede
persistir de 2 a 4 semanas en la nasofaringe4. La aparicin de
infeccin neumoccia clnica tambin sigue el mismo patrn
estacional con un claro predominio en los meses de invierno.
La incidencia de enfermedad neumoccica invasiva est directamente relacionada con la edad. En los nios menores de
2 aos la incidencia es elevada con tasas de hasta 200 casos/
100.000 habitantes. A partir de esta edad y hasta los 65 aos
la incidencia de enfermedad neumoccica invasiva en la poblacin general es baja, pero a partir de los 65 aos se produce un aumento progresivo en la incidencia a medida que
aumenta la edad, llegando a tasas de 70 casos/100.000 habitantes a partir de los 70 aos.
Desde el punto de vista epidemiolgico es importante
conocer los serotipos asociados a las infecciones ms prevalentes en cada rea geogrfica, ya que el fundamento de la
vacunacin neumoccica es la induccin de una respuesta tipoespecfica dirigida a cada uno de los antgenos capsulares.
Un estudio realizado en 1992 por el Laboratorio de Referencia de Neumococos del Centro Nacional de Microbiologa de Majadahonda sobre 674 cepas aisladas de infecciones
sistmicas procedentes de 44 hospitales espaoles demostr
que los serogrupos ms frecuentes eran: 3 (12,5%), 19
(10,1%), 14 (8,3%), 6 (7,3%), 5 (6,7%), 23 (6,5%), 4 (5,3%),

8 (4,7%) y 9 (4,5%). El 89,3% eran serotipos incluidos en la
vacuna polisacrida 23-valente actualmente comercializada5.
Patogenia
S. pneumoniae se adhiere a las clulas de la mucosa farngea
mediante una interaccin especfica que se produce entre
adesinas de la superficie bacteriana y receptores de las clulas epiteliales de la faringe. En ausencia de lesin del epitelio
respiratorio S. pneumoniae permanece en estado de comensal.
La prdida de integridad del epitelio respiratorio por infecciones vricas, tabaquismo, agentes irritantes o alergenos, as
como la alteracin de los reflejos neuromusculares que protegen de la aspiracin de las secreciones orofarngeas ya sea
por alcoholismo, opiceos o senilidad favorecen la gnesis de
la infeccin. El neumococo causa enfermedad porque es capaz de evitar su destruccin por parte de las clulas fagocticas del husped colonizado. La cpsula tiene un papel primordial en la patogenicidad del neumococo debido a su
efecto protector frente a la fagocitosis. Adems de la cpsula, el neumococo posee otros factores no capsulares que intervienen en la virulencia del microorganismo. As, determinadas protenas de la superficie de la pared celular bloquean
la activacin del complemento. Cuando el microorganismo
consigue escapar a la fagocitosis y a la accin del complemento se extiende hacia otras zonas del tracto respiratorio o
penetra por la mucosa para alcanzar la circulacin sistmica
a travs de la circulacin linftica cervical. Todos los serotipos de S. pneumoniae producen neumolisina que es citotxica, tanto para las clulas fagocticas como para las clulas del
epitelio respiratorio, y podra ser responsable del dao histolgico que se produce a escala pulmonar tal como se ha demostrado en experimentos con ratas a las que se les haba inyectado neumolisina6. Otros factores producidos por el
neumococo y que pueden ejercer un papel patognico son
autolisinas, hialuronidasa y neuraminidasa.
Mecanismos de defensa del husped

frente a la infeccin por neumococo
La proliferacin de S. pneumoniae en los tejidos provoca una
gran respuesta inflamatoria por la liberacin de toxinas y enzimas. Sern los macrfagos alveolares y los leucocitos polimorfonucleares los que, en presencia de complemento y anticuerpos especficos contra la cpsula, puedan fagocitar la
bacteria y controlar el avance de la infeccin. Los dos componentes ms inflamatorios de la pared celular son el polisacrido C y los peptidoglicanos que activan el complemento a
travs de la va alternativa.
Est bien demostrado que los anticuerpos frente a la cpsula del neumococo son protectores frente a la infeccin
neumoccica7. Estos anticuerpos aparecen en la sangre de 5
a 8 das despus de la infeccin. Sin embargo, esta respuesta
inmunolgica slo se produce en dos tercios de los pacientes
que padecen una infeccin neumoccica. La razn por la
cual no se detectan anticuerpos en el otro tercio de los casos
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no se conoce, aunque se apuntan causas genticas8. Hasta la

fecha no se ha demostrado que la produccin de anticuerpos
frente a otras estructuras del neumococo tenga el mismo papel protector que los anticuerpos frente a los polisacridos
capsulares. Sin embargo, no todo el mecanismo de defensa
debe basarse en la produccin de anticuerpos capsulares,
puesto que se ha observado que en la era preantibitica algunos adultos se curaban de la infeccin neumoccica sin
que se detectara en ellos la produccin de anticuerpos frente a los polisacridos capsulares. Por otra parte, personas ancianas tienen niveles relativamente elevados de anticuerpos
capsulares y a pesar de ello pueden tener infecciones neumoccicas. En definitiva, la presencia de anticuerpos frente a
los polisacridos capsulares constituye un aceptable marcador de proteccin, sin embargo, deben existir otros factores
que tambin intervienen en la proteccin frente a las infecciones neumoccicas. Por ltimo, mencionar que el bazo
ejerce un papel fundamental en el control de infecciones
causadas por microorganismos capsulados y en el aclaramiento de microorganismos que no han sido opsonizados.
Factores que predisponen a la infeccin

por neumococo
Teniendo en cuenta los mecanismos de defensa del husped
frente a la infeccin neumoccica es lgico pensar que los
principales factores predisponentes van a estar en relacin
con alteraciones de alguno de estos mecanismos.
De este modo, todas las alteraciones en la formacin de
anticuerpos, ya sean congnitas o adquiridas, van a constituir
un factor de riesgo de capital importancia para adquirir una
infeccin por S. pneumoniae. As, enfermedades como la
agammaglobulinemia congnita, la inmunodeficiencia variable comn o el dficit selectivo de subclases de IgG se caracterizan por su predisposicin a padecer infecciones neumoccicas de repeticin. El neumococo es tambin la bacteria
que con mayor frecuencia produce infecciones graves en pacientes con mieloma mltiple, leucemia linftica crnica o
cualquier tipo de linfoma antes de recibir tratamiento con
quimioterapia. Todas estas enfermedades hematolgicas tienen en comn una grave alteracin en la produccin de anticuerpos funcionales.
Constituyen un grupo de especial riesgo los pacientes
con edades comprendidas entre los 4 meses y los 2 aos debido a la inmadurez del sistema inmunolgico humoral. La
mayor susceptibilidad que tienen las personas de edad avanzada es de origen multifactorial. El hbito tabquico, el alcoholismo o la presencia de otras enfermedades como la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crnica, la insuficiencia
cardaca o las enfermedades respiratorias crnicas condicionan un riesgo incrementado de padecer infecciones neumoccicas. En un estudio publicado recientemente se ha observado que la incidencia de enfermedad neumoccica invasiva
en adultos sanos es de 8,8 casos/100.000 personas; 51,4 en
adultos con diabetes, 62,9 en adultos con enfermedad pulmonar crnica, 93,7 en adultos con enfermedad cardaca
crnica y 100,4 en pacientes alcohlicos. Los grupos de mayor riesgo lo constituyen los pacientes con tumores slidos
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(300,4/100.000 personas), con infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (422,9/100.000 personas) y los
pacientes con neoplasias hematolgicas (503,1 /100.000 personas)9. La infeccin por el VIH produce graves alteraciones
en distintos puntos de los mecanismos defensivos del husped, aunque probablemente la afectacin en la produccin
de anticuerpos sea el principal mecanismo responsable de la
susceptibilidad que tienen estos pacientes a la infeccin neumoccica. A pesar de que desde la instauracin del tratamiento antirretrovrico de alta eficacia se ha producido un
descenso en la incidencia de infecciones neumoccicas graves en esta poblacin de pacientes, las tasas actuales, especialmente cuando se comparan con otros grupos poblacionales, continan siendo muy elevadas10,11.
El riesgo de bacteriemia en los pacientes esplenectomizados es unas 12 veces superior al de la poblacin sana. La
mayora de estas infecciones estn causadas por microorganismos encapsulados y entre ellos S. pneumoniae es el ms
frecuente. El mayor riesgo en la anemia de clulas falciformes es debido a la asplenia funcional por la hemlisis crnica y a una reduccin de la actividad opsonizante por defectos
de la activacin de la va clsica del complemento. La incidencia de bacteriemia o meningitis neumoccica en estos
casos se estima en 100 veces superior a la de la poblacin
normal.
S. pneumoniae puede producir sinusitis, otitis media, traqueitis, bronquitis y neumona a partir de los microorganismos
que colonizan la nasofaringe. Como complicacin de una sinusitis o de una otitis media, y por extensin directa, puede
producir meningitis. A partir de las vas respiratorias puede
producirse una bacteriemia que ser el mecanismo responsable de las infecciones invasoras como artritis, endocarditis o
peritonitis.
Otitis media y sinusitis

S. pneumoniae es el agente causal ms frecuente de la otitis
media y de la sinusitis tanto en nios como en adultos. En los
nios, el neumococo es responsable del 40%-50% de los casos en los que se asla algn microorganismo. En muchas ocasiones se recoge el antecedente de una infeccin vrica respiratoria en los das previos. En los nios se ha observado que
en la mayora de las ocasiones la infeccin del odo medio sigue a la colonizacin por un nuevo serotipo. Dada su mayor
capacidad de adherencia a las clulas, los serotipos 6, 14, 19F
y 23F son los que causan con mayor frecuencia otitis media
en los nios y, por ello, forman parte de todos los estudios
que se realizan en relacin con las vacunas conjugadas.
Meningitis
S. pneumoniae es actualmente la causa ms frecuente de meningitis en adultos. La meningitis puede producirse por dos
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mecanismos patognicos. Un primer mecanismo es la extensin directa a partir de una otitis media o una sinusitis, antecedentes que se recogen con frecuencia en estos pacientes.
Esta va de infeccin explica que S. pneumoniae sea el microorganismo ms frecuentemente aislado en las meningitis
bacterianas recurrentes y en las asociadas a traumatismos
craneoenceflicos o fstulas de lquido cefalorraqudeo
(LCR). La meningitis neumoccia tambin puede producirse por va bacterimica, lo cual explica la frecuente asociacin de meningitis y neumona neumoccica. El cuadro clnico que presentan los pacientes es el propio de una
meningitis bacteriana aguda. De hecho, no hay datos clnicos
ni de laboratorio suficientemente especficos como para poder distinguirla de otros tipos de meningitis purulentas. En
el momento del diagnstico es habitual la presencia de complicaciones neurolgicas importantes, especialmente disminucin del nivel de conciencia, focalidad neurolgica o aparicin de convulsiones12.
Neumona
Fig. 1. Radiografa de trax de un paciente con neumona neumoccica.
La neumona es la infeccin ms caracterstica producida por

S. pneumoniae. El cuadro clnico ms comn se caracteriza
por un inicio agudo de fiebre con escalofros, en muchas ocasiones los pacientes recuerdan un nico escalofro inicial
muy intenso. Rpidamente aparecen sntomas respiratorios
con tos, expectoracin purulenta y dolor pleurtico junto con
disnea. En la exploracin fsica los pacientes presentan una
importante afectacin del estado general. Un dato caracterstico, si bien no se observa de modo constante, es la aparicin de un herpes labial. La exploracin respiratoria muestra
semiologa de condensacin con crepitantes y en muchas
ocasiones un soplo tubrico. En la radiografa de trax aparece una condensacin de caractersticas alveolares con
broncograma areo que en general suele afectar a un nico
lbulo (fig. 1). La presencia de cavitacin o un absceso pulmonar es muy poco frecuente en la neumona neumoccica.
En cambio, puede observarse derrame pleural hasta en un
40% de los pacientes, si bien slo en un 10% de los casos la
cantidad de lquido pleural es suficiente como para poder realizar una toracocentesis. Los datos de laboratorio son los
propios de cualquier infeccin con presencia de leucocitosis
y con frecuencia de pequeas alteraciones de las enzimas hepticas de carcter inespecfico. La presencia de leucopenia
con desviacin a la izquierda, igual que en otras infecciones,
es un signo de gravedad que suele indicar un mal pronstico.
El empiema es la complicacin ms comn de la neumona neumoccica, si bien actualmente su incidencia es baja y
cercana al 2% de los casos. Debe sospecharse su aparicin en
los pacientes que persisten con fiebre a pesar del tratamiento antibitico, especialmente si en la radiografa de trax se
observa derrame pleural. Las caractersticas que definen al
empiema son la presencia de pus macroscpico en el espacio
pleural, la observacin de microorganismos mediante la tincin de Gram en el lquido pleural o la presencia de determinadas caractersticas bioqumicas en el lquido pleural
como son un pH < 7,2, lacticodeshidrogenasas (LDH) elevadas o glucosa muy baja.
El diagnstico microbiolgico de la neumona neumoccica
es difcil, puesto que el esputo, que es la principal muestra
para poder realizar los exmenes microbiolgicos, puede
contaminarse con los microorganismos colonizantes de la
orofaringe. Por ello, para poder realizar un diagnstico correcto, se requiere recoger una muestra de esputo que sea representativa de las vas respiratorias bajas, es decir, que contenga un alto nmero de leucocitos polimorfonucleares y
una cantidad escasa de clulas epiteliales. En una muestra de
estas caractersticas, la tincin de Gram suele mostrar un
predominio de diplococos grampositivos. Cuando en esta
muestra posteriormente crece S. pneumoniae en una cantidad
significativa (generalmente ms de 105 unidades formadoras
de colonias) puede realizarse el diagnstico de presuncin de
neumona neumoccica. El diagnstico definitivo slo puede realizarse cuando S. pneumoniae se asla en el hemocultivo, hecho que sucede nicamente en un 25% de los pacientes, o en otra muestra estril como el lquido pleural o el
tejido pulmonar obtenido por puncin transtorcica.
Dado que en ocasiones los pacientes no expectoran o las
muestras de esputo obtenidas no son de suficiente calidad
como para ser representativas de las vas respiratorias bajas,
en muchos casos no puede realizarse el diagnstico microbiolgico. Para solucionar este problema se han desarrollado
tcnicas de deteccin de antgenos neumoccicos en esputo
como la coaglutinacin o la deteccin de S. pneumoniae por
tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). El
problema de estas tcnicas es el mismo que con la tincin de
Gram, puesto que requieren de una buena muestra de esputo, ya que tambin detectan los microorganismos que colonizan la orofaringe. Por ello, recientemente se estn estudiando tcnicas de deteccin de antgeno neumoccico en la
orina (tabla 1). Se ha observado que el polisacrido de la pared celular puede detectarse por tcnicas de inmunocromatografa hasta en dos tercios de los pacientes con neumona
neumoccica, mientras que slo se detecta en un 25% de los
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TABLA 1
Valor diagnstico de la determinacin de antgeno urinario para

neumococo en los pacientes con neumona
Gutirrez F, et al
Sensibilidad
70,4%
Especificidad
89,7%
Valor predictivo positivo
54,3%
Valor predictivo negativo
94,6%
Roson B, et al
100
14
65,9%
100%
pacientes con neumona no neumoccica13. Un estudio recientemente publicado ha mostrado que si bien la sensibilidad de la deteccin de antgeno neumoccico en orina no es
muy elevada (65%), la especificidad es cercana al 100%, de
tal modo que utilizada conjuntamente con la tincin de
Gram en esputo puede contribuir a aumentar el nmero de
pacientes que pueden diagnosticarse14.
Porcentaje de cepas sensibles
13
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1996
1997
1998
Penicilina
1999
2000
2001
Cefotaxima
Fig. 2. Evolucin de la sensibilidad a la penicilina en cepas de Streptococcus

pneumoniae aisladas de infecciones invasivas en pacientes adultos en el
perodo 1996-2001. Hospital Universitario Vall dHebron.
Otras infecciones causadas por S. pneumoniae

S. pneumoniae es responsable de exacerbaciones en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Se han descrito tambin peritonitis, endocarditis, pericarditis purulentas, osteomielitis y artritis causadas por neumococo.
Situacin epidemiolgica
de la susceptibilidad de S. pneumoniae
a los antibiticos
tambin es cierto que en otras zonas se ha observado una

tendencia a la estabilizacin tal como queda reflejado en los
datos obtenidos en nuestro hospital en los ltimos aos
(fig. 2)19,20. En un extenso estudio epidemiolgico realizado
en Estados Unidos, publicado recientemente, se observa que
las tasas de resistencia a betalactmicos, macrlidos, tetraciclinas y cotrimoxazol han alcanzado una estabilidad e incluso con tendencia a la disminucin. En cambio, la resistencia
a las fluorquinolonas est aumentando como consecuencia
de su utilizacin masiva en los ltimos aos21.
La resistencia a la penicilina es tan slo un aspecto, si
bien el ms importante, dentro del captulo de adquisicin de
resistencias por parte de S. pneumoniae. De especial relevancia es el aumento que tambin se ha producido, de manera
paralela a la penicilina, en la resistencia a los macrlidos22.
Los datos actuales indican que en nuestro pas, el 35% de las
cepas de S. pneumoniae son resistentes a los macrlidos23. A
pesar de que existe una clara correlacin entre la resistencia
a los betalactmicos y a los macrlidos, ello parece deberse
ms a motivos ambientales de presin antibitica que a causas genticas, puesto que los genes que codifican ambos tipos
de resistencia no estn relacionados. En la tabla 2 se observan los datos de susceptibilidad a distintos antibiticos de
aislados de S. pneumoniae obtenidos en pacientes con neumona neumoccica bacterimica de nuestro hospital24.
Hasta mediados de los aos 70 el neumococo era universalmente sensible a la mayora de los antibiticos y muy especialmente a la penicilina. Sin embargo, a partir de ese momento se ha observado un aumento progresivo en las tasas
de resistencia tanto a la penicilina como a otros antibiticos.
Las infecciones causadas por cepas con sensibilidad disminuida a la penicilina empezaron a ser prevalentes en Sudfrica en los aos 70, en Europa en los 80 y en Estados Unidos en los 9015. Estimaciones actuales indican que en
Estados Unidos el 18% de las cepas de neumococo tienen
una resistencia intermedia a la penicilina y el 33% una resistencia elevada16.
En Espaa la aparicin de cepas resistentes empez a detectarse a partir de 1980 con un incremento importante en
los aos 1986 y 1987. En un estudio multicntrico espaol
que incluy cepas de S. pneumoniae
obtenidas a partir de infecciones
TABLA 2
neumoccicas invasivas de hospitaSusceptibilidad de las cepas de Streptococcus pneumoniae en los pacientes con neumona
les de distintas comunidades de Esneumoccica bacterimica en el perodo 1997-2001 en el Hospital Vall dHebron de Barcelona
paa se observ que el 33,1% de
CMI (mg/l)
Porcentaje de aislados
las cepas presentaron sensibilidad
Rango
CMI
CMI
Sensibles
Resistencia intermedia Resistentes
50
90
disminuida a la penicilina, y el 11%
17
Penicilina
0,004-2
0,016
0,5
73,3
20,6
6,1
a la cefotaxima . Si bien varios esCefotaxima
0,002-4
0,012
0,38
87,4
10,1
2,4
tudios realizados en el estado espaEritromicina
0,06-> 128
0,12
128
78,5
0,8
20,6
ol han constatado un progresivo
Tetraciclina
0,12-128
0,25
32
78,5
21,5
aumento en los niveles de resistenCotrimoxazol
70,6
18
11,4
cia a la penicilina que llegan a ser
Ofloxacino
97,6
2
0,4
18
del 65% en algunos hospitales ,
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Tratamiento de las infecciones

neumoccicas
En el tratamiento de las infecciones causadas por S. pneumoniae debemos tener en cuenta, no slo el patrn de sensibilidad antibitica del microorganismo, sino tambin el tipo de
infeccin que estamos tratando. Es tambin importante conocer determinados conceptos farmacocinticos para poder
entender las bases racionales de la utilizacin de determinados antibiticos. Estudios experimentales realizados en animales han demostrado que el factor crtico que determina el
xito de la terapia con betalactmicos es el tiempo que la
concentracin srica y tisular del betalactmico excede a la
inmunidad mediada por clulas (CMI) del microorganismo.
De este modo, y para que sean efectivos, la concentracin srica debe exceder a la CMI de S. pneumoniae al menos durante el 40% del intervalo de dosificacin en el caso de las
penicilinas y el 50% en el caso de las cefalosporinas. De los
distintos betalactmicos, tanto la amoxicilina como la amoxicilina-clavulnico administrados por va oral consiguen concentraciones superiores a la CMI90, a nivel del parnquima
pulmonar, tanto para los neumococos sensibles como para
los que tienen sensibilidad intermedia a la penicilina25,26. Por
dicho motivo, el DRSPTWG (Drug-Resistant Streptococcus
Pneumoniae Therapeutic Working Group) recomend modificar los niveles de sensibilidad a la penicilina en el caso de las
neumonas neumoccicas27. As, recomendaban considerar
sensibilidad a la penicilina si la CMI era 1 g/ml, sensibilidad intermedia si la CMI es 2 g/ml y resistencia a la penicilina cuando la CMI es 4 g/ml (tabla 3). Estos niveles
tambin seran aplicables a la cefotaxima y ceftriaxona28. Este
grupo considera que estos niveles de resistencia son clnicamente ms relevantes para tratar una neumona neumoccica, puesto que los fallos teraputicos slo se han descrito con
cepas completamente resistentes. Es importante destacar
que estos niveles de sensibilidad no son aplicables en el caso
de las meningitis neumoccicas, ya que la penetracin de los
betalactmicos en el espacio menngeo es muy distinta.
Tratamiento de la neumona neumoccica

A la vista de los datos proporcionados por los estudios clnicos y teniendo en cuenta la alta penetracin de los betalactmicos en el tejido pulmonar, la penicilina, cuando se utiliza
la va parenteral en dosis de un milln de unidades intravenosas cada 4 horas, o la amoxicilina en dosis de 1 g cada 8 horas cuando se utiliza la va oral, siguen siendo el tratamiento
de eleccin en el tratamiento de la neumona neumoccica
cuando la CMI del microorganismo a la penicilina es < 2
g/ml29,30. En pacientes que presentan neumonas por neumococos resistentes a la penicilina est indicada la utilizacin
de ceftriaxona o cefotaxima por va intravenosa.
La evolucin que se espera tras el inicio del tratamiento
antibitico es que el paciente mejore de sus sntomas y quede afebril a las 48 horas. En caso de no observarse esta respuesta debe descartarse la aparicin de complicaciones supuradas, especialmente derrame pleural complicado. La
TABLA 3
Criterios para definir los patrones de susceptibilidad de S. pneumoniae

(mg/l) en infecciones del SNC y en infecciones extramenngeas segn
la definicin del NCCLS2
Sensibles
Resistencia intermedia Resistentes
Penicilina
Neumonas*
Infeccin del SNC
0,06
0,1-1
Infeccin extramenngea
Infeccin del SNC
0,5
Amoxicilina
Infeccin extramenngea
Ceftriaxona o cefotaxima
NCCLS: National Committee for Clinical Laboratory Standards; SNC: sistema nervioso
central.
*Segn el DRSPTWG (Drug-Resistant Streptococcus Pneumoniae Therapeutic Working
Group).
duracin ptima del tratamiento antibitico no est bien establecida, si bien no parece necesario prolongar el tratamiento ms all de 5 das despus de que el paciente se haya
quedado apirtico.
Los nuevos macrlidos, como la azitromicina y la claritromicina, tienen una buena actividad in vitro frente a
S. pneumoniae sensible a la penicilina25. Por ello, si la CMI a la
penicilina es < 0,1 g/ml y el paciente puede ser tratado ambulatoriamente, constituyen una opcin vlida. Sin embargo,
teniendo en cuenta que la tasa de resistencia a los macrlidos
es del 35%, para tratar pacientes graves o que requieran hospitalizacin en el momento actual no deben utilizarse macrlidos.
Los ketlidos, entre ellos la telitromicina, constituyen
una muy buena alternativa para el tratamiento de las neumonas neumoccicas en el mbito extrahospitalario. Entre sus
ventajas podemos citar que presentan una buena cobertura
para neumococos resistentes a la penicilina y a los macrlidos. Por otra parte, dado que en el medio extrahospitalario
en la mayora de las ocasiones no se dispone del diagnstico
microbiolgico, la utilizacin de ketlidos cubre bien la posibilidad de los microorganismos atpicos (Mycoplasma, Coxiella, Chlamydia, Legionella).
Si la cepa de neumococo es resistente tambin a las cefalosporinas de tercera generacin o el paciente es claramente
alrgico a ellas, en el momento actual las quinolonas con actividad antineumoccica constituyen la principal alternativa.
Las nuevas quinolonas presentan una buena actividad bactericida frente a S. pneumoniae, independientemente del nivel
de resistencia de ste a los betalactmicos. De todas ellas gatifloxacino, gemifloxacino y moxifloxacino parecen tener
una actividad intrnseca frente a S. pneumoniae superior a la
de levofloxacino, por lo que parecen ms indicadas cuando
puede administrarse el tratamiento por va oral25. En las situaciones en que deba utilizarse la va endovenosa, levofloxacino parece una alternativa adecuada, teniendo en cuenta
la amplia experiencia clnica acumulada hasta la fecha con
dicho antibitico. La aparicin de resistencias de S. pneumoniae a las quinolonas es un fenmeno potencialmente preocupante y ms an cuando se ha descrito su aparicin asociada a fracasos teraputicos en el curso de tratamientos con
levofloxacino31,32.
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Tratamiento de la meningitis neumoccica

Para tratar adecuadamente una meningitis bacteriana se necesita alcanzar concentraciones de antibitico en el LCR del
orden de 8-10 veces superiores a la CMI del microorganismo. Las concentraciones de penicilina que se alcanzan en el
LCR son de aproximadamente 1 g/ml, cifras que pueden
ser superiores cuando la barrera hematoenceflica est inflamada, por lo que es previsible que se produzcan fracasos teraputicos en las meningitis causadas por cepas de neumococo con sensibilidad disminuida a la penicilina. En el caso de
ceftriaxona y cefotaxima, si bien las concentraciones que se
alcanzan en el LCR son superiores, tambin se han descrito
fracasos si S. pneumoniae presenta resistencia intermedia o
alta a estos antibiticos. De este modo, si S. peumoniae es
sensible a la penicilina el tratamiento ms adecuado es la penicilina G por va endovenosa y si presenta resistencia intermedia o alta a la penicilina pero es sensible a las cefalosporinas de tercera generacin deber utilizarse cefotaxima a las
mximas dosis (50 mg/kg/4 horas)33.
El principal problema en el tratamiento de las meningitis neumoccicas se presenta en el caso de los neumococos
con sensibilidad disminuida a la penicilina y a las cefalosporinas de tercera generacin. En estos casos las posibilidades
teraputicas quedan muy reducidas y la mejor opcin en el
momento actual es administrar cefotaxima a las mximas dosis junto con vancomicina. Si a las 48 horas no se ha producido una mejora clnica y/o de los parmetros del LCR, se
puede valorar aadir rifampicina, si bien no hay estudios que
demuestren la eficacia de esta asociacin.
Un estudio reciente ha demostrado, de manera similar a
lo que ya se haba demostrado previamente en los nios, que
el tratamiento con dexametasona en dosis de 10 mg cada 6
horas mejora el pronstico de las meningitis bacterianas, en
especial de la meningitis neumoccica34). Hay que tener en
cuenta, sin embargo, que el tratamiento con esteroides debe
mantenerse pocos das, generalmente nicamente durante
48 horas, puesto que al disminuir la inflamacin menngea
provoca que se produzca una menor penetracin de los antibiticos en el espacio menngeo35. Este hecho puede ser especialmente importante en los pacientes que tienen meningitis causadas por cepas de neumococo con sensibilidad
disminuida a la penicilina o a las cefalosporinas, dado que la
disminucin en la penetracin de los antibiticos causada
por la dexametasona puede comportar que no se alcancen niveles adecuados de stos en el LCR33.
TABLA 4
Recomendaciones para la administracin de la vacuna antineumoccica

Personas inmunocompetentes:
Poblacin mayor de 65 aos. Recomendacin de tipo A
Personas de 2 a 64 aos de edad con enfermedades cardiovasculares
o respiratorias (no asma) o diabetes mellitus. Recomendacin de tipo A
Personas de 2 a 64 aos de edad con cirrosis heptica, alcoholismo o fstulas
de lquido cefalorraqudeo. Recomendacin de tipo B
Personas de 2 a 64 aos de edad con asplenia funcional o anatmica.
Recomendacin de tipo A
Personas de 2 a 64 aos de edad que viven en ambientes o instituciones cerradas
con riesgo aumentado de infeccin neumoccica. Recomendacin de tipo C
Personas inmunodeprimidas:
Personas inmunocomprometidas mayores de 2 aos de edad con infeccin por
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedad de Hodgkin, linfoma,
leucemia, mieloma mltiple, cncer generalizado, insuficiencia renal crnica
o sndrome nefrtico; personas que reciben quimioterapia inmunosupresora
incluyendo corticosteroides y las que han recibido un trasplante de rgano
o mdula sea. Recomendacin de tipo C
Estas recomendaciones se basan en los siguientes niveles de evidencia:
A: evidencia epidemiolgica firme y beneficio clnico sustancial.
B: evidencia moderada.
C: no est demostrada la efectividad de la vacunacin, pero el elevado riesgo de
enfermedad y los posibles beneficios y seguridad de la vacuna justifican su uso.
fermedad bacterimica. Ms recientemente se ha desarrollado una vacuna conjugada con protenas que contiene material antignico de nicamente los 7 serotipos que con mayor
frecuencia producen infecciones en los nios. Esta vacuna
conjugada slo est aprobada para su utilizacin en nios.
A pesar de que existe controversia en cuanto a su eficacia, especialmente en personas ancianas o con trastornos del
sistema inmunitario, que son precisamente las ms susceptibles a padecer una infeccin neumoccica, actualmente todos los organismos recomiendan su administracin. Las indicaciones, reguladas por cada pas, se basan en las
recomendaciones del Advisory Committee on Immunization
Practice de los CDC de Atlanta que quedan reflejadas en la
tabla 436.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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pneumococcus in biomedical research: a panoply of scientific discovery.

Vacunacin antineumoccica
Actualmente existen 2 tipos de vacunas comercializadas. La
primera que se comercializ ya en 1983 es la vacuna polisacrida que contiene 25 g de polisacrido capsular de cada
uno de los 23 serotipos que con mayor frecuencia causan infecciones neumoccicas. Esta vacuna cubre aproximadamente el 90% de los serotipos que causan infeccin neumoccica invasiva ya que, adems de proteger frente a los 23
serotipos incluidos, existe respuesta inmunolgica cruzada
frente a otros tipos que causan hasta un 8% adicional de en3272
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ACTUALIZACIN
Nocardiosis
R. Fernndez Roblas, N. Zamora, A. I. Fernndez
Martnez y J. Esteban
Introduccin
La nocardiosis es la enfermedad producida por especies del
gnero Nocardia, microorganismos del suelo, ubicuos, saprofitos y aerobios. Se considera una enfermedad poco frecuente, pero su incidencia real es desconocida. Se observa, sobre
todo, en pacientes inmunodeprimidos, aunque puede afectar
a pacientes inmunocompetentes. Recientemente se han producido avances importantes con relacin al gnero Nocardia,
con identificacin de nuevas especies y un mejor conocimiento de su sensibilidad y resistencia a antimicrobianos.
Adems, en los ltimos aos ha aumentado el nmero de pacientes inmunodeprimidos, tanto por los avances en el tratamiento de las neoplasias, como por la aparicin del sida (sndrome de inmunodeficiencia humana). Por todo ello, es til
proceder a una revisin y actualizacin de las infecciones
producidas por estos microorganismos1-3.
Aspectos microbiolgicos
El gnero Nocardia fue descrito en 1888 por Edmund Nocard como un patgeno de los bvidos. En 1890, Eppinger
comunic el primer caso de nocardiosis en seres humanos.
Los miembros del gnero Nocardia son actinomicetos aerobios, grupo que comprende ms de 40 gneros, aunque solamente 16 tienen inters mdico y veterinario. Las nocardias estn dentro del grupo de actinomicetos aerobios que
contienen cido miclico, al igual que las corinebacterias y
micobacterias. El gnero Nocardia consta al menos de 22 especies, aunque no todas tienen relevancia clnica. La diferenciacin entre las especies dentro del gnero se consigue
basndose en las pruebas bioqumicas, la temperatura de crecimiento y la resistencia a antimicrobianos4,5.
Los agentes ms frecuentes son el complejo Nocardia asteroides, que est constituido por Nocardia asteroides sensu stricto, N. farcinica, N. nova, y N. abscessus, responsables del mayor
nmero de infecciones invasoras graves, y entre ellos, Nocardia asteroides sensu stricto, es el ms frecuente. Otras especies
con importancia clnica son N. otitidiscaviarum y N. brasiliensis, implicada fundamentalmente en infecciones cutneas. La
especie N. pseudobrasiliensis, que se asocia con infeccin pul-
PUNTOS CLAVE
Epidemiologa. La nocardiosis es una enfermedad
poco frecuente, de distribucin universal y
principalmente de adquisicin comunitaria. Se
observa sobre todo en pacientes
inmunodeprimidos, pero en las infecciones de la
piel es ms probable que no exista
inmunodepresin. La infeccin es ms frecuente
en los varones.
Factores predisponentes. Las enfermedades o
situaciones que producen inmunodepresin como
los trasplantes, neoplasias slidas o
hematolgicas y tratamiento con corticoides o
quimioterapia, as como las enfermedades
pulmonares de base son los factores que
predisponen a la infeccin por Nocardia spp.
Manifestaciones clnicas. Los cuadros clnicos
causados por Nocardia spp. son muy variados,
siendo los ms frecuentes la infeccin pulmonar,
de la piel y tejidos subcutneos y del sistema
nervioso central (SNC), aunque prcticamente
puede afectarse cualquier rgano.
Diagnstico. No existen datos clnicos
patognomnicos. El diagnstico de la infeccin
descansa en las tcnicas de diagnstico
microbiolgico habituales, fundamentalmente el
cultivo y las tinciones. Ante la sospecha debe
avisarse al laboratorio de microbiologa para que
prolongue la incubacin de los cultivos, debido al
lento crecimiento de los microorganismos.
Tratamiento. El tratamiento se basa en la
utilizacin de sulfamidas. El cotrimoxazol es el
frmaco utilizado con mayor frecuencia. Otras
opciones teraputicas, tiles sobre todo cuando
es necesario un tratamiento parenteral inicial son
imipenem, amicacina y cefalosporinas de tercera
generacin, entre otros, a veces en asociacin
para conseguir efecto sinrgico. El tratamiento
debe ser de larga duracin, habitualmente entre 3
y 12 meses. En ocasiones es necesario el drenaje
quirrgico.
monar, del sistema nervioso central (SNC) y sistmica, en lugar de cutnea, se separ en 1996 de N. brasiliensis4,5.
Las nocardias son bacilos grampositivos, aerobios estrictos, catalasa y ureasa positivos, resistentes a la lisozima, inmviles y parcialmente cido alcohol resistentes, que forman
hifas ramificadas tanto en tejidos vivos como en los cultivos.
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Son microorganismos saprofitos que se aslan del suelo y de

las plantas fundamentalmente, aunque tambin pueden encontrarse en el agua corriente, el polvo y el aire. Crecen lentamente, produciendo colonias secas y rugosas, de color
blanco, amarillo o anaranjado y con olor a tierra mojada.
Crecen bien en los medios habituales utilizados en el laboratorio, como el agar sangre y agar chocolate, aunque a veces
requieren medios especiales como el de Lowenstein-Jensen,
el agar Sabouraud, medio de Thayer Martin, agar BCYE6 etc.
Crecen bien a 35 C y en una atmsfera con un 5% de CO2.
Normalmente se necesitan entre 1 y 3 semanas para que su
crecimiento sea visible, por lo que, ante la sospecha de nocardiosis, es necesario informar al laboratorio de microbiologa para que los cultivos se mantengan el tiempo adecuado4,5.
La identificacin se basa en la morfologa que presenta
en la tincin de Gram y de Ziehl-Neelsen (figs. 1 y 2), en su
crecimiento aerobio estricto y pruebas bioqumicas, entre
otras, como la hidrlisis de la casena, tirosina, xantina, hipoxantina, almidn y gelatina, produccin de ureasa, sensibilidad a la lisozima, y crecimiento a 45 C. Tambin pueden
diferenciarse mediante cromatografa lquida de alta presin
(HPLC), y estudio genmico del ADN correspondiente al
ARN ribosomal4,5,7-9.
El estudio de sensibilidad a los antimicrobianos no est
bien estandarizado en el caso de Nocardia spp.10. En el momento actual, uno de los mtodos ms utilizados y que presenta resultados que se correlacionan bien con la clnica es el
mtodo del E-test utilizando agar Mueller-Hinton sangre.
El estudio de sensibilidad est especialmente indicado en
caso de infecciones graves, falta de respuesta al tratamiento
inicial o recidiva11. Tambin debera realizarse cuando la
sensibilidad de la especie aislada es menos predecible, como
es el caso de N. farcinica o N. otitidiscaviarum4,5,12.
Epidemiologa
La nocardiosis es una enfermedad de distribucin universal
que afecta sobre todo a personas de 20 a 60 aos de edad. Es
una infeccin de adquisicin comunitaria, aunque se han
descrito casos de adquisicin nosocomial, incluso en forma
de brotes, en trasplantados cardacos. Se observa sobre todo
en pacientes con un cierto grado de inmunodeficiencia, aunque un 10-25% de los casos se describen en pacientes inmunocompetentes. En las infecciones que afectan a la piel es
ms frecuente que el paciente no est inmunodeprimido. La
nocardiosis es muy rara en los nios y cuando se observa suele existir inmunodepresin o enfermedad pulmonar de base
grave. Es una infeccin poco frecuente. Los datos de la literatura estiman la existencia de 500/1.000 casos/ao en Estados Unidos. Algunos estudios realizados en Europa muestran una mayor incidencia de la enfermedad, pero este hecho
podra realmente deberse a una mayor capacidad del laboratorio de microbiologa para aislar e identificar el microorganismo, a una mejor sospecha clnica y a un mayor nmero de
pacientes inmunodeprimidos1-3.
La infeccin es ms frecuente en varones, probablemente en relacin con efectos hormonales sobre la virulencia y el
crecimiento del microorganismo.
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Fig. 1. Nocardiosis. Tincin de Gram.
Fig. 2. Nocardiosis. Tincin de Ziehl-Neelsen modificada.
Existen enfermedades subyacentes o situaciones que facilitan
la infeccin por Nocardia spp. Las principales son:
Trasplante de rganos
El 13% de los casos de nocardiosis se observa en receptores
de trasplante. Es ms frecuente a partir de los 3 primeros
meses y durante el primer ao despus del trasplante, y ha
disminuido desde la introduccin de regmenes basados en la
ciclosporina. Suele observarse infeccin pulmonar invasora
(ms del 80% de los casos), probablemente debido al mayor
nmero de embolias pulmonares que padecen estos enfermos y a que sobre ellas se asienta la infeccin13. En un 40%
de los casos se produce infeccin diseminada14-16.
Neoplasias slidas, hematolgicas

y quimioterapia
El 17% de los pacientes con nocardiosis presenta una neoplasia como enfermedad subyacente y ms del 80% ha recibido quimioterapia inmunosupresora o corticoides en los 30
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NOCARDIOSIS
das previos al comienzo de la infeccin. El tratamiento con

corticoides no slo facilita la infeccin por Nocardia spp.,
sino que su efecto se suma al de la quimioterapia y al de los
inmunosupresores utilizados en los trasplantes17,18.
Sida
La incidencia de nocardiosis en pacientes con sida es baja
(0,1-0,3%) y es ms frecuente en estadios avanzados de la enfermedad y con recuentos de clulas T CD4+ por debajo de
50 cel/ul. Probablemente est en relacin con el uso del cotrimoxazol como profilaxis de la neumona por Pneumocystis
jiroveci (antes P. carinii). No obstante, la nocardiosis debe tenerse en mente como una causa importante de mortalidad y
morbilidad en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sobre todo en los que no
reciben profilaxis con cotrimoxazol14-17.
Enfermedades pulmonares crnicas

El dao local de las defensas pulmonares que se observa
en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica17 (EPOC)
o en otras enfermedades crnicas como la fibrosis qustica19,
bronquiectasias6, sarcoidosis, etc., predispone a la infeccin
por Nocardia spp., sobre todo en pacientes que reciben tratamiento con corticoides de forma prolongada.
Otras enfermedades
Tambin predisponen a la infeccin por Nocardia spp., enfermedades que producen un cierto grado de inmunodepresin como el lupus eritematoso sistmico (LES), arteritis
temporal, enfermedad granulomatosa crnica, linfopenia
idioptica, diabetes mellitus, cirrosis heptica y enfermedades del colgeno, entre otras1-3,20.
Patogenia
La nocardiosis se adquiere, fundamentalmente, por inhalacin de partculas contaminadas con el microorganismo.
Tambin puede adquirirse por inoculacin directa a travs
de la piel por heridas traumticas (generalmente tras exposicin a la tierra como se observa en jardineros, granjeros y accidentes de trfico) o heridas quirrgicas. Se ha descrito la
inoculacin a travs de la piel en pacientes adictos a drogas
por va parenteral (ADVP), originando abscesos en el sitio de
la venopuncin, y como consecuencia de la inyeccin local
de corticoides21. Ocasionalmente se ha descrito como consecuencia de mordeduras de insectos o araazos de gato22. No
existe, hasta el momento, evidencia definitiva de transmisin
persona a persona de la infeccin por Nocardia spp. La nocardiosis tiene tendencia a diseminarse por va hematgena
desde el sitio primario de la infeccin a otros rganos. La inmunidad humoral y las clulas B no parecen desempear un
papel importante en la defensa de la infeccin por Nocardia
spp. Las clulas T y los macrfagos activados son el principal mecanismo de defensa frente a la infeccin por estos microorganismos23.
Clnica
La infeccin por Nocardia spp. produce manifestaciones inespecficas y es fcil confundirla clnicamente con la tuberculosis, legionelosis, granulomatosis de Wegener, cncer de
pulmn, etc. Adems, no es infrecuente que existan infecciones concomitantes por citomegalovirus, P. jiroveci, M. tuberculosis, M. intracellulare, Toxoplasma, bacilos gramnegativos,
etc. Por todo ello, el diagnstico se retrasa hasta unos 30 das
tras el comienzo de los sntomas como media1-3.
A continuacin analizaremos los diferentes tipos de infeccin por Nocardia spp..
Nocardiosis pulmonar
Es la forma ms frecuente y se observa en ms del 66% de
los casos. El cuadro ms caracterstico, que se considera la
manifestacin tpica de nocardiosis, es la presentacin de
forma subaguda o crnica, con tendencia a las remisiones y
exacerbaciones. La infeccin suele ser sintomtica. Los pacientes presentan fiebre alta, escalofros, sudoracin, tos, astenia, prdida de peso, y con menos frecuencia dolor pleurtico, cefalea intensa y hemoptisis. Existe derrame pleural o
empiema en un 10-33% de los casos, aunque en la tomografa axial computarizada (TAC) puede observarse hasta en el
80% de los pacientes. Sin tratamiento adecuado, se produce
progresivamente fibrosis y es ms fcil confundirla con tuberculosis. El 10% de las infecciones pulmonares se diseminan a la piel. La especie que se asla con ms frecuencia es N.
asteroides sensu stricto6,11,17,24.
El aislamiento de Nocardia spp. de muestras respiratorias
suele tener significado clnico casi siempre, pero no siempre
implica infeccin, ya que es frecuente en pacientes con fibrosis qustica la colonizacin del tracto respiratorio por Nocardia spp.. En este caso, no obstante, se recomienda tratamiento antibitico para evitar la diseminacin19.
Nocardiosis cutnea y subcutnea (fig. 3)

La infeccin primaria cutnea o subcutnea por Nocardia spp.
representa hasta el 25% de los casos de nocardiosis. Esta infeccin est probablemente infradiagnosticada y puede presentarse de diferentes formas, como el micetoma, una infeccin crnica, que evoluciona de forma progresiva causando
destruccin de la piel, tejidos subcutneos, msculos y huesos. Suele presentarse tras un traumatismo local y es ms frecuente en las manos, pies, brazos y piernas. La lesin se caracteriza por una zona de tumefaccin, con mltiples tractos
sinusales y grnulos blanco-amarillentos microscpicos que
son las colonias del microorganismo. sta es la nica forma
de nocardiosis en la que se observan grnulos. Al menos el
50% de los micetomas estn causados por Nocardia spp.
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cientes pueden presentar afasia, parlisis facial, hemiparesia,

cefalea, nuseas, inestabilidad, convulsiones, sntomas de extrapiramidalismo o meningoencefalitis. En ocasiones, los
primeros sntomas que anuncian la infeccin son psiquitricos1-3.
Nocardiosis sistmica o diseminada
Fig. 3. Nocardiosis cutnea.
Otros agentes de micetoma son los miembros del gnero Actinomadura, pero estos se observan slo en determinadas reas geogrficas. La nocardiosis cutnea tambin puede presentarse como celulitis o abscesos cutneos similares a los
producidos por bacterias pigenas. En ocasiones, se observan ndulos subcutneos con linfangitis, muy parecidos a la
esporotricosis, por lo que se denomina forma esporotricoide.
En la infeccin cutnea pueden observarse casos de pacientes que habindose infectado simultneamente, presentan
sntomas cutneos distintos, lo que indica que debe haber
factores personales que influyen en el tipo de lesin que aparece1-3,5.
Nocardia brasiliensis es la especie que origina el mayor nmero de lesiones cutneas, ya que es la ms agresiva y puede
producir infeccin en pacientes inmunocompetentes. Tambin pueden estar producidas por otras especies como N. asteroides, N. otitidiscaviarum, N. nova y otras25. De forma muy
rara se pueden ver infecciones por dos especies a la vez2.
A veces, aunque no es muy frecuente, se produce infeccin de la herida quirrgica, como por ejemplo de la herida
del esternn. Esta infeccin aparece 1-6 meses despus de la
intervencin, lo que indica que la infeccin se adquiere fuera del ambiente hospitalario, en el cual, y sobre todo en quirfano, no es probable encontrar las nocardias, aunque se ha
descrito el aislamiento de Nocardia spp. de las manos de un
anestesista, que pudo ser el origen de la infeccin2.
Nocardiosis del sistema nervioso central

La afectacin del SNC se observa en el 20% de los pacientes
con nocardiosis, y en ms del 40% de los que presentan nocardiosis sistmica26. La presentacin ms caracterstica es la
aparicin de abscesos cerebrales. Los abscesos suelen ser
nicos en un 54% de los casos y mltiples en el 38%. Es una
infeccin grave, con una mortalidad mayor cuando los abscesos son mltiples (66%) que cuando son nicos (33%), sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, y que plantea importantes problemas diagnsticos y teraputicos (22% de los
casos se diagnostican en la autopsia). Los sntomas dependen
del efecto masa que producen sobre el cerebro o, con menos
frecuencia, sobre la mdula espinal y las meninges. Los pa3642
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Se produce por diseminacin hematgena de la infeccin

primaria. Se define como la presencia de lesiones en dos o
ms rganos del cuerpo. La diseminacin se produce con
ms frecuencia hacia el SNC, piel y tejidos subcutneos, rin, articulaciones, huesos, corazn y ojos, donde puede
originar retinitis o endoftalmitis. Prcticamente puede afectarse cualquier rgano, y se han publicado casos de peritonitis, orquitis, epididimitis, abscesos del psoas, pericarditis, endocarditis, etc. Suele verse en pacientes que han recibido
tratamiento inmunosupresor de forma prolongada1-3,6.
Bacteriemia por Nocardia

El aislamiento de Nocardia spp. en hemocultivos se observa,
sobre todo, en pacientes con catteres intravenosos (IV), que
constituyen, junto con la presencia de vlvulas protsicas, los
principales factores de riesgo de esta entidad. Es poco frecuente y se suelen observar manifestaciones cutneas como
abscesos y ndulos subcutneos. El aislamiento de Nocardia
spp. constituye el 0,003% de todos los hemocultivos positivos. La especie que se asla con ms frecuencia de la sangre
es N. asteroides, pero tambin se pueden aislar otras como N.
caviae, N. nova y N. farcinica. La nocardemia se puede observar en casos de infeccin pulmonar, abscesos y otras localizaciones. Muchos de los aislamientos de Nocardia spp. de hemocultivos no son clnicamente significativos27,28.
Diagnstico
El diagnstico clnico de la infeccin por Nocardia spp. es difcil, ya que no hay signos patognomnicos y es frecuente
confundirla con otras enfermedades. En la infeccin del
SNC es difcil distinguir entre absceso, glioma y tumores
metastticos y es, por tanto, muy importante considerar en
las lesiones del SNC a la nocardiosis, ya que tiene tratamiento. En las lesiones cutneas hay que hacer el diagnstico diferencial con esporotricosis, leishmaniasis e infecciones
por micobacterias atpicas1-3.
En la radiografa de trax (fig. 4) no existen datos distintivos de la infeccin por Nocardia spp. La afectacin puede
ser de uno o varios lbulos17. Pueden observarse infiltrados
algodonosos, reticulares o reticulonodulares. Es frecuente la
aparicin de derrame pleural o empiema. Tambin se describen ndulos, cavidades, abscesos, bronquiectasias, lesiones miliares y adenopatas hiliares1-3.
En la TAC, el 80% de los pacientes presenta ndulos o
masas. Es frecuente la afectacin de los lbulos superiores y
la confusin con tuberculosis. La TAC, en caso de absceso
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NOCARDIOSIS
Fig. 4. Radiografa pulmonar. Nocardiosis.
cerebral (fig. 5), muestra un anillo solitario rodeando a la lesin rodeada a su vez por una cpsula fibrtica lisa, con necrosis central y edema alrededor, aunque este anillo que realza o destaca en la lesin es inespecfico26.
En la resonancia magntica (RM) la aparicin de bordes
concntricos mltiples, debidos a la organizacin de detritus
necrticos, se consideran patognomnicos.
El diagnstico definitivo de nocardiosis consiste en la visualizacin, aislamiento e identificacin del microorganismo
a partir de muestras clnicas de pacientes con sntomas.
Cuando se asla el microorganismo a partir de un sitio no estril, sin que exista evidencia clnica de infeccin, se considera colonizacin. Nocardia spp. se asla con ms frecuencia de
muestras respiratorias, biopsias de piel y colecciones purulentas5. Los diferentes sistemas de hemocultivos que se utilizan en los laboratorios de microbiologa son adecuados para
aislar estos microorganismos, siempre que se incuben durante el tiempo adecuado. Cuando un paciente con nocardiosis
pulmonar tiene, adems, abscesos cerebrales, no es necesaria
la puncin del absceso para hacer el diagnstico, ya que el
agente responsable es, casi con total seguridad, la Nocardia
spp. Sin embargo, en pacientes con sida se recomienda la
puncin del absceso para su estudio microbiolgico, ya que
son frecuentes los abscesos cerebrales por otros microorganismos y los tumores. Cuando hay infeccin cerebral el LCR
presenta elevacin de protenas, hipoglucorraquia y aumento de leucocitos polimorfonucleares (PMN)1-3,5.
La visualizacin de estos microorganismos en las tinciones es muy importante, ya que puede influir en la eleccin del
tratamiento correcto. La infeccin por Nocardia spp. debe
sospecharse cuando en la tincin de Gram se observan los tpicos bacilos finos, grampositivos, ramificados y que se tien
de forma irregular6. Si la tincin de Gram se observa e interpreta cuidadosamente se observan las nocardias en el 33% de
las muestras en las que posteriormente se aslan. Este porcentaje se eleva al 65% cuando se analizan varias muestras5.
Desde el punto de vista de la anatoma patolgica, en las
lesiones pulmonares producidas por Nocardia spp. se observa
necrosis tisular con infiltrados de linfocitos, macrfagos y
Fig. 5. Tomografa axial computarizada (TAC). Nocardiosis cerebral.
leucocitos PMN, pero sin las clulas epiteliodes tpicas observadas en la tuberculosis. En las lesiones cerebrales se observa un granuloma con necrosis y fibrosis central.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin de la nocardiosis se basa en un rgimen que contenga sulfamidas, como por ejemplo el cotrimoxazol, que es el ms utilizado. Alguno de los antibiticos
tiles en el tratamiento29 de las infecciones por Nocardia spp.
son1-3:
Sulfamidas
Son la piedra angular del tratamiento desde los aos cuarenta. Son activas frente a N. brasiliensis y el complejo N. asteroides; tienen menos actividad frente a N. otitidiscaviarum. En el
momento actual, no obstante, es ms frecuente el uso de cotrimoxazol.
Cotrimoxazol
Es la asociacin de trimetoprim y sulfametoxazol. Es el rgimen teraputico inicial utilizado con mayor frecuencia, ya
sea de forma parenteral u oral, dependiendo de la gravedad del cuadro clnico. En ocasiones, ya sea por toxicidad o
por falta de respuesta teraputica es necesario sustituirlo por
otro. No es activo frente a N. otitidiscaviarum.
Imipenem
Es uno de los antibiticos ms efectivos frente a Nocardia
spp., aunque N. farcinica y N. brasiliensis son resistentes. Imipenem, solo o asociado a amicacina, es ms efectivo que cotrimoxazol, por lo que algunos autores recomiendan el uso
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de esta asociacin en casos de nocardiosis en pacientes con

inmunodepresin, y en las infecciones graves como las del
SNC y la infeccin diseminada. Se considera que la asociacin con amicacina es la combinacin mejor cuando hay que
instaurar tratamiento parenteral inicialmente17. Meropenem
es un antibitico similar en muchos aspectos a imipenem,
pero debido a que tiene una menor incidencia de convulsiones se considera una buena alternativa a imipenem en caso de
nocardiosis cerebral.
trasplante. En estos casos, tanto amoxicilina/clavulnico

como minociclina son buenas alternativas, ya que no interactan con ciclosporina1-3.
Es uno de los frmacos ms activos in vitro frente a Nocardia

spp., y muestra sinergismo con imipenem, cefalosporinas de
tercera generacin y cotrimoxazol.
Est indicado en los abscesos cerebrales grandes y accesibles,

y cuando las lesiones cerebrales no responden tras un mes de
tratamiento. Puede realizarse mediante aspiracin esterotxica, pero algunos autores prefieren la extirpacin total
mediante craneotoma para evitar la diseminacin del microorganismo a zonas contiguas o a travs del lquido cefalorraqudeo (LCR)31.
Cuando hay colecciones purulentas que no afectan al sistema nervioso central, las indicaciones de drenaje quirrgico
son las mismas que en los abscesos producidos por otros microorganismos1-3.
En la infeccin asociada a catter es necesario, casi siempre, retirar el catter para conseguir la erradicacin del microorganismo. Si existe endocarditis es necesario el reemplazo valvular.
Amoxicilina/cido clavulnico
Evolucin y pronstico
Es una combinacin activa frente a N. asteroides, N. farcinica

y N. brasiliensis. Puede ser muy til, sobre todo en el tratamiento de infecciones cutneas y en casos de cepas productoras de betalactamasa.
Cuando el paciente responde bien al tratamiento antibitico

suele observarse mejora clnica, radiolgica y microbiolgica
unos 10 das despus de la instauracin del mismo. El cambio
de tratamiento parenteral a oral, en las infecciones graves,
puede realizarse tras 3-6 semanas de buena respuesta clnica.
La respuesta al tratamiento es mejor cuanto ms temprana es su instauracin. En general depende de la localizacin
y extensin de la infeccin y de las enfermedades subyacentes del paciente. La mortalidad es de 15-65%, y es mayor en
pacientes inmunodeprimidos y en formas avanzadas o diseminadas de la infeccin.
La nocardiosis cutnea suele responder, prcticamente
en el 100% de los casos, al tratamiento adecuado. En la enfermedad pulmonar el porcentaje de curacin es del 90% y
en la infeccin diseminada y del SNC el porcentaje de respuesta es del 50-60%1-3.

Son muy activas frente a Nocardia spp. con la excepcin de N.
farcinica y N. otitidiscaviarum.
Amicacina
Linezolid
Es un nuevo antibitico del grupo de las oxazolidinonas, que
ha demostrado buena actividad30 in vitro e in vivo frente a Nocardia spp., incluyendo N. farcinica.
Otros antibiticos tiles en el tratamiento de la nocardiosis son las quinolonas como ciprofloxacino y las tetraciclinas como minociclina10.
La duracin ptima del tratamiento no est bien establecida, en general se recomienda un tratamiento prolongado,
debido a que es una enfermedad que recidiva fcilmente. La
duracin del mismo es variable y depende de la localizacin
de la infeccin y del estado inmune del paciente. En las formas cutneas se recomiendan 3 meses de tratamiento, aunque si existe micetoma debe ser ms prolongado. En la nocardiosis pulmonar11 y sistmica sin afectacin del SNC se
recomiendan al menos 6 meses, y 12 meses mnimo en caso
de infeccin del SNC26, infeccin diseminada o pacientes inmunodeprimidos sin sida. En pacientes con nocardiosis y
sida, algunos autores recomiendan tratamiento de por vida
para evitar las recidivas1-3.
En pacientes inmunodeprimidos puede ser necesario utilizar asociaciones de 2-3 frmacos, incluyendo las sulfamidas.
En pacientes trasplantados hay que tener cuidado, ya que la
asociacin de cotrimoxazol con ciclosporina se relaciona con
nefrotoxicidad reversible. Adems, el cotrimoxazol puede
disminuir los niveles de ciclosporina y facilitar el rechazo del
3644
Medicine. 2006;9(56):3639-3645
Bibliografa

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ACTUALIZACIN
Infecciones
nosocomiales
B. Almirante Gragera y C. Ferrer Barber
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Vall dHebron.
Barcelona.
Introduccin
La infeccin es una de las complicaciones ms frecuentes y,
al mismo tiempo, ms graves que pueden padecer los pacientes hospitalizados. En los ltimos aos, los modernos sistemas de vigilancia de la infeccin nosocomial han constatado cmo las frecuencias de las mismas se han mantenido
estables en cifras que se sitan entre 5 y 8 episodios por cada
100 pacientes hospitalizados. Sin embargo, debido a la disminucin progresiva de los das de estancia hospitalaria, las
tasas de infeccin por 1.000 das de hospitalizacin se han incrementado de forma sustancial a lo largo del tiempo (tabla 1)1,2. En EE.UU. se producen cada ao alrededor de dos
millones de infecciones nosocomiales, que ocasionan unas
90.000 muertes relacionadas y un aumento considerable del
coste de la atencin sanitaria. Por lo tanto, las actividades encaminadas a la vigilancia y el control de estas infecciones son
un componente fundamental de la seguridad de los pacientes
hospitalizados.
Histricamente, los estafilococos, Escherichia coli y diferentes especies de Pseudomonas han sido los microorganismos
que con mayor frecuencia se han implicado en las infecciones nosocomiales de tipo endmico. En aos recientes la
aparicin y diseminacin de patgenos multirresistentes a
los antibiticos, como Acinetobacter baumannii, Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina (MRSA), Enterococcus spp. re-
TABLA 1
Infecciones nosocomiales en Estados Unidos

Ao
Variable
1975
1995
N. de ingresos hospitalarios
37.000.000
35.900.000
N. de estancias hospitalarias
299.000.000
190.000.000
Estancia media
7,9 das
5,3 das
N. pacientes intervenidos en rgimen

hospitalario
18.300.000
13.300.000
2.100.000
1.900.000
N. de infecciones nosocomiales
Incidencia de infeccin nosocomial
(n. por 1.000 das de hospitalizacin)
Fuente: Weinstein RA1 y Jarvis WR2.
3204
Medicine 2006; 9(49): 3204-3210
7,2
9,8
PUNTOS CLAVE
Epidemiologa. Entre 5 y 8 pacientes por cada
100 hospitalizados en instituciones para
enfermos agudos desarrollan una infeccin
nosocomial, generalmente como
consecuencia de diversos procedimientos
diagnsticos o teraputicos a los que son
sometidos.
Definicin. Existen unas definiciones precisas
de las infecciones nosocomiales de
mayor prevalencia, es decir, las del tracto
urinario, las del lugar de la intervencin
quirrgica, las del tracto respiratorio y las
bacteriemias. Estas definiciones permiten
realizar programas homogneos de vigilancia
que ofrecen unos datos que pueden
compararse entre diferentes centros
hospitalarios.
Patogenia. Las infecciones nosocomiales ms
frecuentes se transmiten generalmente de forma
indirecta, actuando como vehculo de transmisin
las manos del personal que atiende a los
pacientes hospitalizados.
Factores de riesgo. Los factores de riesgo
extrnsecos de los pacientes hospitalizados,
como la cateterizacin de las vas urinarias,
el uso de los catteres vasculares, la ventilacin
asistida mediante intubacin endotraqueal
y los procedimientos quirrgicos, son los ms
importantes implicados en la aparicin de
infecciones nosocomiales endmicas, que
constituyen ms del 90% del total de estas
infecciones.
Etiologa. La mayora de los microorganismos
pueden causar infecciones nosocomiales,
aunque los bacilos gramnegativos
aerobios, los estafilococos, los enterococos
y las levaduras son los ms
frecuentes.
Profilaxis. Existen numerosas estrategias
para la prevencin y el control de las
infecciones nosocomiales, siendo las de
mayor utilidad las encaminadas a cumplir
todos los estndares de asepsia y antisepsia
en los procedimientos de riesgo de los
pacientes.
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INFECCIONES NOSOCOMIALES
sistente a la vancomicina o enterobacterias productoras de

betalactamasas de espectro extendido (BLEE) han ocasionado un cambio sustancial en la etiologa de las infecciones nosocomiales, siendo a menudo las unidades de vigilancia intensiva las que comportan un riesgo superior de adquisicin
de estos patgenos resistentes3.
Las infecciones relacionadas con los dispositivos mdicos, como los catteres vasculares o urinarios o los aparatos
de ventilacin asistida, o con los procedimientos quirrgicos
son en la actualidad las de mayor frecuencia entre las infecciones nosocomiales. Algunas de estas localizaciones, como
las neumonas o las bacteriemias relacionadas con los catteres vasculares, ocasionan una prolongacin importante de la
estancia hospitalaria y unas tasas elevadas de mortalidad atribuible4,5.
El aumento progresivo de la edad de los pacientes hospitalizados, la utilizacin masiva de procedimientos agresivos
para diagnstico o teraputica, el uso de terapias inmunosupresoras o de antibioticoterapia de amplio espectro y la realizacin de procedimientos quirrgicos complejos, como los
trasplantes de rgano o la implantacin de materiales protsicos han condicionado un aumento de la frecuencia de infeccin nosocomial por el incremento de la poblacin susceptible6.
Definiciones de infeccin nosocomial
Los puntos clave para las definiciones de vigilancia de las

infecciones nosocomiales mayores de los CDC en pacientes
adultos son (tabla 2)7,8:
Infeccin del lugar de la intervencin

quirrgica
Infeccin que se produce en la zona de la intervencin quirrgica y que se diagnostica en los primeros 30 das posteriores a dicho procedimiento, o en el primer ao despus de
la colocacin de un implante protsico.
Existen tres categoras de infeccin del lugar de la intervencin quirrgica (ILIQ) segn la profundidad de la misma,
que se denominan:
ILIQ superficial de la incisin
Tiene lugar cuando existe al menos uno de los tres criterios
siguientes: a) presencia de exudado purulento que afecte a la
piel o al tejido celular subcutneo de la incisin, por encima
de las fascias; b) demostracin de un cultivo positivo de una
muestra de exudado o tejido obtenida de forma asptica desde la incisin superficial cerrada primariamente, y c) diagnstico de ILIQ realizado por el cirujano o por el mdico
que atiende al paciente.
ILIQ profunda de la incisin

Se definen las infecciones nosocomiales como aquellas que se
Al menos existir uno de los cuatro criterios siguientes:
adquieren o se desarrollan con motivo de la atencin hospitaa) presencia de exudado purulento procedente de la profunlaria. Genricamente, se consideran como nosocomiales todas
didad de la incisin quirrgica (por ejemplo, de la fascia o del
msculo); b) aparicin de una dehiscencia espontnea proaquellas que se desarrollan transcurridas las primeras 72 horas de
funda de la herida operatoria o necesidad de obertura de la
la hospitalizacin o antes de los 15 das del alta hospitalaria. Demisma por parte del cirujano por la aparicin de fiebre y/o
ben excluirse aquellas que en el momento del ingreso estaban
dolor localizado o signos inflamatorios locales; c) observapresentes o en perodo de incubacin, que son las denominacin de una coleccin purulenta o de signos de infeccin
das infecciones comunitarias. Aunque existen muchas definiprofunda de la incisin de forma directa, durante una reopeciones, las ms ampliamente aceptadas por la comunidad
racin o por examen radiolgico o histopatolgico, y d) diagcientfica son las que han publicado los Centers for Disease
nstico de ILIQ realizado por el cirujano o por el mdico
Control and Prevention (CDC), con el objetivo fundamental de
que atiende al paciente.
su homogeneizacin para realizar actividades de vigilancia
epidemiolgica y anlisis comparativos de las tasas de infeccin en
TABLA 2
cada centro hospitalario a lo largo
Criterios simplificados para las definiciones de vigilancia epidemiolgica de las infecciones
del tiempo o entre diferentes instinosocomiales
tuciones sanitarias7.
Tipo de infeccin nosocomial
Criterios simplificados
Las infecciones nosocomiales
Infeccin del lugar de la intervencin
Cualquier secrecin purulenta, absceso o celulitis difusa en el sitio de la
ms frecuentes son las del tracto
quirrgica
intervencin quirrgica en el mes siguiente a la operacin (1 ao en caso de
urinario (usualmente asociadas a
ciruga protsica)
cateterizacin de las vas urinaBacteriemia
Primaria o de catter
Hemocultivos positivos sin focalidad aparente en portadores de catteres o con
rias), las de la herida operatoria, las
signos inflamatorios en su lugar de insercin
bacteriemias (frecuentemente reSecundaria
Hemocultivos positivos con el foco de origen en una localizacin diferente a un
lacionadas con el uso de catteres
catter vascular
vasculares) y las del tracto respiraInfeccin del tracto urinario
Urinocultivo positivo (1 o 2 especies bacterianas) con al menos 105 bacterias/ml
con o sin sntomas clnicos asociados
torio (en general condicionadas
Infeccin del tracto respiratorio
Sntomas respiratorios con manifestacin de por lo menos dos de los siguientes
por los sistemas de ventilacin mesignos durante la hospitalizacin:
cnica asistida). Estos cuatro tipos
Tos
de infeccin constituyen alrededor
Esputo purulento
del 80% de las infecciones nosoco Nuevo infiltrado en la radiografa del trax compatible con infeccin
miales.
Adaptada de cita 8.
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ILIQ de rgano o espacio

Aparece con la infeccin de cualquier rgano o espacio anatmico localizado por debajo de la incisin y abierta o manipulada durante el procedimiento quirrgico, que rene al
menos uno de los siguientes cuatro criterios: a) presencia de
exudado purulento a travs de un drenaje colocado en la proximidad del rgano o espacio intervenido; b) demostracin
de un cultivo positivo de una muestra obtenida de forma
asptica de fluido o de tejido del rgano o espacio intervenido; c) observacin de una coleccin purulenta o de signos de
infeccin del rgano o espacio intervenido de forma directa
durante una reoperacin o por examen radiolgico o histopatolgico, y d) diagnstico de ILIQ realizado por el cirujano o por el mdico que atiende al paciente.
Infecciones bacterimicas
Las infecciones bacterimicas son aqullas confirmadas por
el laboratorio de Microbiologa que no estaban presentes o
en perodo de incubacin en el momento del ingreso hospitalario y que ocurren durante o despus de la estancia en el
hospital. Han de cumplir uno de los siguientes criterios:
a) aislamiento de patgenos reconocidos en hemocultivos en
relacin con la existencia de un catter vascular como posible foco de origen (bacteriemia primaria) o procedente de
otros focos de infeccin nosocomial (bacteriemia secundaria), y b) presencia de fiebre, escalofros o hipotensin asociados al aislamiento en dos o ms hemocultivos de patgenos contaminantes de la piel, o en un solo hemocultivo en un
paciente portador de un catter vascular si el mdico administra un tratamiento antibitico apropiado.

Se trata de infecciones que no estaban presentes ni en perodo de incubacin en el momento del ingreso hospitalario y
que cumplan uno de los siguientes criterios: a) presencia de
fiebre, urgencia miccional, polaquiuria, disuria o molestias
suprapbicas asociada a la demostracin del crecimiento en
urinocultivo de un nmero igual o superior a 105 colonias/ ml
de orina sembrada de no ms de dos especies microbianas diferentes, y b) presencia de dos de los sntomas precedentes y
piuria o prueba del nitrato o de la esterasa leucocitaria positivos o tincin de Gram positiva o dos urinocultivos con aislamiento repetido de un microorganismo con un contaje
igual o superior a 102 colonias/ml de orina sembrada.
Neumona nosocomial
Infecciones del tracto respiratorio que no estaban presentes
ni en perodo de incubacin en el momento del ingreso hospitalario que cumplan uno de los siguientes criterios: a) presencia de signos clnicos de condensacin pulmonar asociado
a la aparicin de esputo purulento o a la demostracin de un
patgeno en hemocultivos o en muestras del tracto respiratorio obtenidas por aspiracin traqueal, por cepillado bron3206
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quial o lavado broncoalveolar o por biopsia pulmonar, y

b) aparicin de un infiltrado nuevo, de una consolidacin, de
una cavitacin o de un derrame pleural en la radiografa
de trax asociado a la demostracin de un patgeno respiratorio por cultivo o por serologa o al diagnstico histopatolgico de neumona.
Mecanismos de transmisin
Para que se produzca una infeccin los microorganismos tienen que trasladarse desde un reservorio hasta un husped
susceptible en nmero suficiente. En el medio hospitalario,
los pacientes, el personal sanitario y los factores del medio
ambiente pueden actuar como reservorios. Como para cualquier proceso infeccioso, se puede hablar de transmisin directa o indirecta. La transmisin directa se puede producir
por contacto directo, como en el caso de contaminacin de
una herida operatoria con estafilococos, o por la emisin
de gotas grandes, siendo un ejemplo de esta ltima la transmisin del virus respiratorio sincitial. La transmisin vertical
de la rubola o de la hepatitis B es otro ejemplo de transmisin directa. La indirecta, sin embargo, es la forma ms comn de transmisin en el medio hospitalario. La transmisin
a travs de las manos del personal es el ejemplo ms claro y
frecuente, aunque tambin se encuadran dentro de este punto la transmisin a travs de vehculos como el agua, la comida contaminada, los fluidos biolgicos o el instrumental
mdico compartido. La transmisin a travs del aire es otra
forma de transmisin indirecta. Aqu se encuadra la transmisin de la tuberculosis a travs de los ncleos goticulares. La
menos frecuente de las formas de transmisin indirecta en
nuestro medio es la que se puede dar a travs de vectores9.
Infecciones endmicas y epidmicas

En trminos de vigilancia epidemiolgica es adecuado distinguir entre endemia y epidemia. El trmino tasa endmica
se refiere a la tasa usual de enfermedad dentro de una poblacin definida. En el terreno de las enfermedades infecciosas
puede implicar tambin que un microorganismo o una infeccin est continuamente presente y diseminndose a una tasa
constante. Las infecciones urinarias asociadas al sondaje, las
de la herida quirrgica, las respiratorias asociadas a ventilacin mecnica y las bacteriemias asociadas a catter vascular
son ejemplos de infecciones endmicas en el hospital.
Por otro lado, el trmino epidemia se define como un
aumento superior al esperado, en un tiempo y espacio definidos. Los brotes de infeccin nosocomial se dan habitualmente en perodos cortos de tiempo y afectan por lo general
a una poblacin especfica. Desde el punto de vista microbiolgico los brotes epidmicos suele estar producidos por
una sola especie bacteriana. Sin embargo, las epidemias relacionadas con procedimientos mdicos concretos pueden ser
causadas por diferentes agentes etiolgicos6,9.
Aunque es probable que un determinado nmero de brotes no se detecten, se considera que ms del 90% de las infecciones nosocomiales son endmicas, circunstancia que
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debe tenerse en consideracin a la

hora de organizar las actividades de
vigilancia y control de las mismas.
TABLA 3
Frecuencia y consecuencias de los diferentes tipos de infecciones nosocomiales. Reduccin potencial

con programas de vigilancia y control eficaces
Frecuencia
(%)
Mortalidad
global (%)
Mortalidad
atribuible (%)
Prolongacin
estancia
hospitalaria
(das)
Reduccin
posible (%)
Tracto urinario
35
<5
<5
2-3
27-40
Herida operatoria
25
25
10
5-7
28-35
Tracto respiratorio
20
35
15
6-9
13-27
10
30
20
7-14
15-35
Tipo de infeccin nosocomial
Frecuencia de las
infecciones
nosocomiales
Porcentaje
N. de hospitales
En el momento actual se considera

que alrededor de un 5-10% de los
pacientes hospitalizados padecen
un episodio de infeccin nosocomial. En algunas de sus localizacio9
300
8
nes ms frecuentes, como la neu250
7
mona o la bacteriemia primaria o
200
6
relacionada con catteres vascula5
150
res, la mortalidad atribuible puede
4
alcanzar valores del 25% y, en
100
3
2
cualquier caso, todas ellas alarga50
1
rn la estancia hospitalaria de los
0
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
enfermos afectados entre 2 y 14
das segn los diferentes tipos de
Ao
infeccin nosocomial (tabla 3)5,10.
Infecciones
N. hospitales participantes
El proyecto EPINE (Estudio
de Prevalencia de las Infecciones
Fig. 1. Evolucin de la prevalencia de infecciones nosocomiales y de la participacin de hospitales espaoNosocomiales en Espaa), iniciado
les (EPINE 1990-2003).
en 1990, realiza una encuesta de
prevalencia para detectar infecciones nosocomiales, una vez al ao,
en todos los hospitales de enfermos agudos que de forma vode infecciones nosocomiales. El tipo de hospital tiene tamluntaria aceptan su participacin11. En la figura 1 se puede
bin una influencia en las tasas de prevalencia de infecciones
nosocomiales, de esta manera en las instituciones de mayor
observar la progresin de centros participantes en el estudio
tamao y universitarias las cifras son superiores a las de mey las tasas de infecciones nosocomiales desde 1990 hasta
nor nmero de camas de hospitalizacin.
2003. En dicha grfica se comprueba cmo el nmero de
La distribucin de la frecuencia de las distintas infecciohospitales se ha incrementado desde 125 el primer ao hasta
241 en el ao 2003, evalundose en este ltimo ao a un tones nosocomiales est en relacin con el uso de dispositivos
tal de 54.800 pacientes ingresados. Asimismo, la tasa de inmdicos para tratamiento o con procedimientos quirrgicos,
feccin nosocomial, que se situaba en el 8,5% en el ao
as las localizaciones ms usuales son el tracto urinario, el si1990, se ha reducido de forma progresiva a lo largo de este
tio quirrgico, las vas respiratorias y la bacteriemia primaria
perodo, situndose de forma estable en cifras inferiores al
o relacionada con los catteres vasculares. La prevalencia de
7% en los ltimos aos. Este hecho justificara, al menos en
las diferentes localizaciones est reflejada en la figura 2, donparte, la teora clsica de que la vigilancia de la infeccin node puede observarse cmo las infecciones urinarias son las de
socomial, el establecimiento de programas de control eficamayor prevalencia a lo largo del perodo evaluado, las seces y la difusin de los resultados producen de forma intrngundas en frecuencia son las del tracto respiratorio o las loseca una disminucin de la tasa de infeccin hasta alcanzar
calizadas en el sitio quirrgico y, por ltimo, las bacteriemias
un determinado valor, a partir del cual se podra considerar
relacionadas con los catteres vasculares. Las tasas de infecque se alcanza el denominado en trminos epidemiolgicos
ciones del tracto urinario y, en menor medida, las de localimnimo irreductible. El proyecto SENIC (Study on the Efzacin quirrgica han disminuido a lo largo del tiempo, proficacy of Nosocomial Infection Control) realizado en EE.UU. en
bablemente en relacin a la implementacin de medidas
los aos setenta fue capaz de demostrar la posibilidad de reeficaces de control de las mismas, como la utilizacin rutinaduccin de los ndices de infeccin nosocomial aplicando sisria de sistemas de sondaje de las vas urinarias de circuito cetemas adecuados de vigilancia y control (tabla 3)10.
rrado o mejora en la cumplimentacin de la asepsia o en la
La prevalencia de infecciones nosocomiales es claramentcnica quirrgica. La vigilancia continuada de estas infecte diferente en las distintas reas de hospitalizacin. As, en
ciones nosocomiales mayores y la informacin exhaustiva a
las unidades de vigilancia intensiva las tasas de infeccin son
los profesionales implicados puede condicionar una clara
muy elevadas, mientras que los servicios de Ginecologa,
mejora en la implementacin de las actividades de control
Obstetricia y Pediatra tienen una prevalencia muy reducida
de las mismas.
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Porcentaje sobre el total del ao

30
25
20
15
10
5
0
1990
1991
1992
1993
Urinarias
1994
1995
1996
Quirrgicas
1997
Ao
1998
1999
Respiratorias
2000
Bacteriemias
Fig. 2. Localizacin de las principales infecciones nosocomiales (EPINE 1990-2003).
En EE.UU. se inici hace aproximadamente tres dcadas un proyecto de vigilancia continuada de la infeccin nosocomial, denominado National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS), en 62 instituciones sanitarias del pas que
participaron de forma voluntaria, con el objetivo de guiar
los esfuerzos de prevencin de las mismas12. En los ltimos
aos el nmero de centros participantes es de alrededor de
300. Los elementos del programa NNIS bsicos para su eficacia en la reduccin de la frecuencia de las infecciones nosocomiales son:
1. Participacin voluntaria y confidencialidad de los
centros.
2. Aplicacin de definiciones de infeccin nosocomial
estandarizadas y de protocolos de prevencin de las mismas.
3. Vigilancia dirigida a poblaciones de riesgo elevado, en
especial a pacientes ingresados en reas de vigilancia intensiva, tanto de edad adulta como peditrica, y a enfermos intervenidos con procedimientos quirrgicos usuales.
4. Vigilancia de localizaciones especficas de infeccin
nosocomial, ofreciendo unas tasas de infeccin ajustadas segn diferentes factores de riesgo que puedan ser comparables entre diferentes hospitales.
5. Participacin en la vigilancia de un nmero adecuado
de personal de enfermera con capacitacin especfica.
6. Difusin de la informacin de forma peridica a los
profesionales sanitarios tras un anlisis centralizado de
los datos.
7. Correlacionar las frecuencias monitorizadas de la infeccin nosocomial con los esfuerzos de prevencin.
La informacin de las tasas de infeccin en el sistema
NNIS se ofrece en medias agrupadas, medianas y percentiles 10%, 25%, 75% y 90%. La infeccin relacionada con
dispositivos mdicos (sonda urinaria, aparatos de ventilacin asistida y catteres vasculares) se calcula segn la denominada densidad de incidencia (DI) de infeccin nosocomial:
DI =
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N. de infecciones asociadas al dispositivo

N. de das de utilizacin del dispositivo
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1.000
2001
2002
2003
Las frecuencias de infecciones

de localizacin en el sitio quirrgico se ajustan por ndices de riesgo
(denominado ndice NNIS) en el
que se contempla el grado de contaminacin del procedimiento, la
comorbilidad del paciente de
acuerdo con la gradacin de la
American Society for Anesthesiology
(clasificacin ASA) y la duracin de
la intervencin quirrgica.
Por ltimo, en el programa
NNIS se aporta informacin sobre
las tasas de utilizacin de los dispositivos mdicos relacionados con las
infecciones nosocomiales de mayor
frecuencia. Estas tasas se ofrecen en
densidad de incidencia calculada
segn la formula siguiente:
Frecuencia utilizacin del dispositivo =

N. de das de utilizacin del dispositivo
N. de das de hospitalizacin
Segn el tipo de UCI, las tasas de infeccin asociadas a
dispositivos mdicos varan entre 5,2 episodios por 1.000 das
de cateterizacin vesical en las quirrgicas y 6,7 episodios en
las que atienden a pacientes traumticos. Para las bacteriemias las tasas oscilan entre 4,5 episodios por cada 1.000 das
de cateterizacin vascular en unidades coronarias y 7,9 episodios en las de pacientes con traumatismos. Por ltimo, las
neumonas asociadas a la ventilacin mecnica van de 7,3 episodios por cada 1.000 das de ventilacin en las mdicas a 16,2
episodios en las de pacientes con traumatismos. Las tasas de
infecciones de sitio quirrgico dependen del tipo de procedimiento y del ndice de riesgo de cada paciente12.
Factores de riesgo de la infeccin

nosocomial
Todos los pacientes hospitalizados no tienen un riesgo idntico de infeccin durante su ingreso. Determinados factores
extrnsecos o intrnsecos de cada enfermo pueden predisponer al desarrollo de las diferentes infecciones nosocomiales.
Entre estos factores de riesgo intrnsecos existen algunos
inalterables, como la edad de los pacientes, y otros susceptibles de modificaciones que permiten aumentar las capacidades defensivas del husped, como por ejemplo las alteraciones del sistema inmunitario ligadas a determinadas
enfermedades de base de los enfermos. Los factores de riesgo extrnsecos que con mayor frecuencia se asocian con las
infecciones nosocomiales estn relacionados con las manipulaciones diagnsticas o teraputicas que se realizan a los enfermos hospitalizados, entre ellos son de especial relevancia
la cateterizacin vascular o de las vas urinarias, la instrumentacin de las vas respiratorias para la ventilacin asisti-
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da y los procedimientos quirrgicos, sobre todo los de ciruga limpia-contaminada, contaminada o sucia. Son tambin
factores de riesgo de infeccin nosocomial la utilizacin de
antibiticos de amplio espectro, que modifican la flora microbiana de los pacientes y predisponen a infecciones por
microorganismos resistentes a los mismos o por especies no
bacterianas, la administracin de ciertas sustancias, como la
nutricin parenteral o los hemoderivados, y, en ltima instancia, los denominados factores ambientales (agua, alimentos, aire, instrumentos contaminados, etc.). Estos factores
ambientales tienen escasa relevancia en las infecciones nosocomiales endmicas, desempeando un papel fundamental
en la aparicin y mantenimiento de los brotes epidmicos9.
El conocimiento de los factores de riesgo intrnsecos relacionados con el desarrollo de las infecciones nosocomiales
es importante para intentar establecer medidas preventivas
especficas o especiales en pacientes con elevada susceptibilidad (por ejemplo: inmunodeprimidos, ancianos, diabticos,
etc.) y para calcular las frecuencias de riesgo especficas que
permitan comparaciones entre enfermos con riesgos similares hospitalizados en diferentes instituciones o durante
perodos distintos de tiempo.
En la tabla 4 se especifican los factores de riesgo ms relevantes relacionados con las infecciones nosocomiales. Cada
una de las localizaciones frecuentes de infeccin (tracto urinario, herida operatoria, vas respiratorias y catteres vaculares)
tiene adems unos factores de riesgo propios y especficos.
Etiologa de las infecciones nosocomiales
10% cada uno de ellos), especies coagulasa negativo de estafilococos (5%), Candida spp., Bacteroides spp. y otros bacilos
gramnegativos (20%)11.
El espectro de los patgenos hospitalarios ha cambiado a
lo largo de los aos. En la era preantibitica, la mayora de
las infecciones estaban producidas por S. aureus y S. pyogenes.
A partir de las dcadas de los sesenta y los setenta los bacilos
gramnegativos constituyen la causa ms importante de infeccin nosocomial en respuesta al uso de antibiticos con actividad antiestafiloccica. Desde 1980, el uso masivo de antibiticos de amplio espectro, el mejor pronstico de los
pacientes en situacin clnica crtica, el aumento de la poblacin de inmunodeprimidos y el uso generalizado de dispositivos mdicos, se produce un incremento constante de patgenos nosocomiales resistentes a los antibiticos, como
MRSA, Acinetobacter baumannii, enterobacterias productoras
de BLEE o enterococos resistentes a los glucopptidos.
Estrategias de control
Las estrategias para la prevencin de las infecciones nosocomiales deben estar encaminadas a evitar las infecciones endgenas, las exgenas y las resistencias antimicrobianas8.
El objetivo de la estrategia de prevencin de las infecciones endgenas es evitar o neutralizar la translocacin de la
flora comensal de los pacientes hospitalizados. En este apartado se pueden incluir las siguientes actividades:
1. Utilizacin de una profilaxis antibitica adecuada en
procedimientos quirrgicos segn unas recomendaciones
aceptadas por la comunidad cientfica en cuanto a frmaco,
dosis, momento e intervalo de su administracin13,14.
2. Prcticas adecuadas de asepsia de la piel antes de la
ciruga14.
3. Uso de pautas de descontaminacin intestinal selectiva en pacientes de riesgo, como los trasplantados o los afectados de neutropenia profunda y prolongada.
4. Aplicacin de pautas de inmunizacin frente a determinados microorganismos en huspedes susceptibles, como
Cualquier microorganismo es capaz de producir una infeccin nosocomial, sin embargo, son de especial frecuencia los
considerados de tipo oportunista e incluso contaminantes
usuales de la piel o mucosas de los propios pacientes o de los
utensilios hospitalarios. Cada una de las localizaciones de las
infecciones nosocomiales se relaciona con unas etiologas
ms comunes, as las infecciones del tracto urinario son causadas a menudo por enterobacterias (sobre todo E. coli) y, en
menor grado, por enterococos y P.
aeruginosa, las infecciones de las
TABLA 4
vas respiratorias por P. aeruginosa,
Factores de riesgo relacionados con la aparicin de infecciones nosocomiales
enterobacterias y S. aureus y las infecciones de la herida operatoria
Factor
Consecuencias
por estafilococos, enterobacterias y
Edad
Las edades extremas de la vida son de particular riesgo de infeccin nosocomial
anaerobios (en flora mixta aerobia
Comorbilidad
La existencia de determinadas enfermedades crnicas (cirrosis heptica, diabetes,
neoplasias, insuficiencia renal crnica, neutropenia, etc.) aumenta la susceptibilidad
y anaerobia relacionada con ciruga
para presentar infecciones nosocomiales
abdominal). Las bacteriemias priOtras infecciones
Los pacientes infectados por el VIH u otros virus inmunosupresores tienen un riesgo
marias, generalmente relacionadas
elevado de infeccin nosocomial. La infeccin por el virus de la Influenza predispone a
presentar
neumonas bacterianas. Las lesiones herpticas cutneas pueden
con infecciones de catteres vascusobreinfectarse por estafilococos
lares son causadas en su mayora
Medicamentos especficos
Los citostticos y los inmunosupresores disminuyen los mecanismos defensivos del
husped y aumentan la susceptibilidad para las infecciones. Los antibiticos alteran la
por estafilococos y, con menor freflora normal de los pacientes y predisponen a la invasin por patgenos hospitalarios
cuencia, por enterobacterias y esresistentes
pecies de Candida. Globalmente,
Traumatismos
Las quemaduras o los traumatismos alteran los mecanismos de defensa del husped y
predisponen a las infecciones. La ciruga, los catteres o los aparatos de ventilacin
los microorganismos que con maasistida tambin pueden ocasionar estas alteraciones
yor frecuencia producen las infecFactores ambientales
Los alimentos contaminados, el agua, los aparatos de refrigeracin y, en general,
cualquier utensilio para diagnstico o tratamiento que pueda estar en contacto con los
ciones nosocomiales son E. coli
pacientes puede producir una infeccin nosocomial por contacto directo o indirecto.
Estos factores se relacionan a menudo con brotes epidmicos
(20%), S. aureus, enterococos, P.
aeruginosa (aproximadamente un
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la administracin de las vacunas antigripales, antineumoccicas o frente a la varicela.

En las infecciones exgenas existen dos objetivos, el primero de ellos es evitar las infecciones cruzadas y el segundo
prevenir las infecciones relacionadas con vehculos comunes
de transmisin. Para la prevencin de las infecciones cruzadas se pueden aplicar las siguientes medidas:
1. Higiene meticulosa de las manos del personal en los
cuidados de los pacientes hospitalizados, probablemente la
medida de control de la infeccin nosocomial que ofrece un
mayor beneficio en relacin a la dificultad y al coste de su
implementacin15,16.
2. Aislamiento de pacientes infectados o colonizados y
aplicacin de pautas de descolonizacin de portadores en
ciertos microorganismos con multirresistencia a los antibiticos (como en casos de MRSA o Acinetobacter baumannii entre otros)17.
3. Sistemas adecuados de limpieza, desinfeccin y esterilizacin de todo el material sanitario y no sanitario18.
4. Utilizacin de sistemas continuados de vigilancia epidemiolgica para la deteccin de epidemias y aplicacin de
estudios de biologa molecular para determinar el modo y el
vehculo de transmisin19.
Para la prevencin de infecciones relacionadas con vehculos comunes de transmisin pueden utilizarse las medidas
siguientes: a) asegurar un sistema de aporte de aire ultralimpio a quirfanos de ciruga de alto riesgo (como la ciruga
protsica) y a las habitaciones de pacientes trasplantados de
mdula sea, b) aplicar medidas de desinfeccin de Legionella spp. a los sistemas de aporte de agua, c) utilizacin de medidas higinicas ambientales, del agua y de los alimentos,
y d) mantener la esterilidad de todos los medicamentos para
uso parenteral y de los dispositivos mdicos20.
La prevencin de las resistencias microbianas tiene como
objetivos evitar la aparicin y diseminacin de genes de resistencia y la diseminacin entre pacientes de microorganismos resistentes. En este apartado se pueden aplicar las siguientes medidas: a) uso restringido de antibiticos de
amplio espectro, en especial en reas de alto riesgo del hospital, como las unidades de cuidados intensivos; b) utilizacin de guas consensuadas de teraputica antimicrobiana
para las infecciones ms comunes; c) deteccin, monitorizacin e informacin de las frecuencias de resistencias microbianas de los diferentes microorganismos a todo el personal
sanitario encargado del cuidado de los pacientes hospitalizados; d) medidas de aislamiento y tratamiento de los portadores de microorganismos resistentes transmisibles, y e) aplicacin de los sistemas de la epidemiologa molecular para el
estudio de bacterias resistentes a los antimicrobianos.
El objetivo fundamental de la vigilancia epidemiolgica
de las infecciones nosocomiales es conocer de forma continuada las tasas de las localizaciones ms comunes y sus factores de riesgo modificables. La informacin detallada de estas tasas ofrecida a los profesionales sanitarios, en especial a
los encargados de las actividades quirrgicas, es una herramienta fundamental para la implementacin de medidas es-
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pecficas de control capaces de reducir la frecuencia de muchas de estas complicaiones que afectan a la seguridad de los
pacientes hospitalizados6,21,22.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
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ACTUALIZACIN
Otras parasitosis
relevantes
en Espaa
A. Martn Aspas, I. Tinoco Racero, M.J. Soto Crdenas
y J.F. Bentez Macas
Servicio de Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
Enfermedades protozoarias
Protozoos flagelados de cavidades abiertas:
Trichomonas vaginalis, Blastocystis hominis y
Giardia lamblia
Se trata de protozoos de distribucin mundial cuya contagiosidad est relacionada con una deficiente higiene.
Trichomonas vaginalis
Se trata de un protozoo flagelado, que provoca la enfermedad de transmisin sexual no vrica ms frecuente en el mundo: es responsable del 20-30% de las vulvovaginitis en la mujer. Slo parasita la va urogenital de la especie humana,
siendo el varn, a menudo asintomtico, el principal reservorio1. La transmisin es principalmente venrea, si bien
puede infectar al feto al pasar por el canal del parto, y permanecer varias horas en superficies hmedas (toalla, espculo, agua). En mujeres asintomticas, la prevalencia de cultivos positivos es del 3 al 15%, mientras que en prostitutas
alcanza del 50 al 75%.
El perodo de incubacin es de 4 a 28 das. Los sntomas suelen aparecer de forma aguda durante o inmediatamente despus de la menstruacin: leucorrea amarillo-verdosa mucopurulenta con prurito vulvovaginal, disuria y en
ocasiones dispareunia. Mediante la exploracin se detecta un
exudado espumoso en frnix vaginal posterior, inflamacin y
hemorragias puntiformes en paredes vaginales y exocrvix. En el varn la infeccin es a menudo asintomtica, pero
puede producir prostatitis o uretritis irritativa persistente o
recidivante.
La observacin en fresco del exudado vaginal, uretral o
sedimento de orina, a pesar de ser poco sensible, es el mtodo diagnstico ms eficiente y usado. El cultivo en medios
apropiados y las tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en exudado vaginal, uretral y orina se emplean
raramente2.
3766
Medicine. 2006;9(58):3766-3775
PUNTOS CLAVE
Enfermedades protozoarias. La infeccin por
Trichomonas y Giardia se relaciona con la higiene
personal, y su diagnstico se basa en el estudio
en fresco de exudado vaginal y heces
respectivamente; se debe tratar a portadores
asintomticos con el fin de evitar contagios. La
incidencia de leishmaniasis, criptosporidiosis,
isosporiasis y microsporidiosis ha aumentado al
aparecer como enfermedades oportunistas en
pacientes con sida, presentando caractersticas
clnicas, diagnsticas y teraputicas especiales
en este grupo de pacientes, con una incidencia
muy escasa en inmunocompetentes.
Enfermedades por helmintos. Transmitidas
principalmente por la ingesta de carne y verduras
sin preparacin adecuada, precisan agentes
intermediarios, generalmente animales
domsticos y ganado por lo que predominan en el
medio rural. A pesar de la vigilancia veterinaria,
Taenia saginata y el quiste hidatdico se atienden
con frecuencia en la prctica clnica diaria,
siendo endmica la hidatidosis en el centro
peninsular. Su principal sintomatologa es
digestiva. La cisticercosis tiene relevancia en
nuestros das debido al fenmeno de la
inmigracin.
Enfermedades por nematodos. La oxiurosis
contina siendo muy prevalente en nios y tiene
alta contagiosidad en la familia, que debe recibir
tratamiento al completo. Ascaris lumbricoides
presenta una primera fase pulmonar (sndrome de
Loeffer) de difcil diagnstico y posteriormente
afectacin intestinal, con potenciales
complicaciones graves. La anisakiasis se ha
convertido en una patologa prevalente por el
consumo de pescado crudo y suele presentarse
como cuadro de abdomen agudo, de tal forma que
frecuentemente conlleva ciruga. Tricinella spiralis
ha dado paso a T. britovi como principal agente de
triquinosis debido al consumo de jabal y las
matanzas clandestinas que escapan al control
veterinario.
Enfermedades por ectoparsitos. En el
tratamiento de la sarna, piojos y ladillas,
permetrina es actualmente el agente
de eleccin.
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OTRAS PARASITOSIS RELEVANTES EN ESPAA
Est demostrada la eficacia teraputica frente a tricomonas de metronidazol o tinidazol (2 g en dosis nica), debiendo tratarse tambin a la pareja, est o no sintomtica, para
evitar recidivas. En nios el tratamiento ser de 15
mg/kg/da en tres dosis durante 7 das3. En la mujer embarazada, en el primer trimestre nicamente se emplear tratamiento local (cotrimazol vulos, 100 mg antes de acostarse
durante 15 das); si es imprescindible el tratamiento sistmico debe esperarse al segundo o tercer trimestre y emplear la
pauta de monodosis arriba indicada. La mayora de los casos
en los que se presenta resistencia sta es relativa: la enfermedad responde a un aumento de la dosis (metronidazol, 500
mg/12 horas durante 7 das oral y vaginal; o bien metronidazol, 2 g/da durante 3-5 das). ste es asimismo el tratamiento de las recidivas4.
Blastocystis hominis
Se trata de un protozoo flagelado que parasita el intestino y
con frecuencia se asla en los estudios microbiolgicos, si
bien se duda de su capacidad como patgeno5. En cualquier
caso, ante la presencia de sntomas intestinales sin ninguna
otra causa para ello y la presencia de elevada cantidad de
Blastocystis en heces, sobre todo en pacientes con enfermedad
debilitante, se recomienda el tratamiento con metronidazol
750 mg/8 horas durante 20 das; las dosis en el nio son de
15 mg/kg/12 horas (mximo 300 mg/da). Una alternativa es
cotrimoxazol6.
Giardia lamblia
Este protozoo presenta dos formas biolgicas; la forma qustica es la infectante y es muy resistente en el medio ambiente. Tras su ingesta, en la zona proximal del intestino delgado
se convierte en la forma replicativa o trofozoto, que se adhiere a la mucosa duodenal y yeyunal, sin invadir ni provocar necrosis, aunque puede provocar atrofia leve o moderada, as como alteraciones funcionales de las vellosidades7.
Es especialmente frecuente en reas con condiciones higinicas deficientes, sobre todo en el tratamiento de las
aguas; por ello es uno de los patgenos ms frecuentes (hasta el 30% de los casos) en la forma crnica (ms de dos semanas) de diarrea del viajero8. Los nios, sobre todo los que
an presentan incontinencia fecal, son otro grupo de riesgo,
por transmisin fecal-oral. En nuestra rea, es el parsito encontrado con ms frecuencia en nios, en general, y en menores de cuatro aos, en particular: hasta en el 25% de esta
poblacin, si bien slo el 14% present sntomas9,10. En
adultos es el tercer germen enteropatgeno aislado, tras Salmonella y Campylobacter11. Otros grupos de riesgo son los nios adoptados de origen extranjero, pacientes con hipocloridria, ciruga gstrica previa, pancreatitis crnica, fibrosis
qustica, hipogammaglobulinemia y dficit de inmunoglobulina A. El coito anal representa un medio de transmisin directo, encontrndose mayor tasa de infeccin en homosexuales12, sobre todo en pacientes infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
El perodo de incubacin dura una o dos semanas. En el
60% de los casos, tanto nios como adultos, la infeccin es
asintomtica, comportndose como portadores hasta los seis
meses13.
La forma aguda de la enfermedad aparece en menos de la

mitad de las personas infectadas; se caracteriza por diarrea
brusca acuosa (90%), dolor abdominal y flatulencia. No existe sangre ni moco en heces, aunque puede aparecer esteatorrea. Los vmitos (30%) son menos frecuentes. Es caracterstico de la giardiasis que los sntomas se puedan prolongar
hasta 2-4 semanas, asocindose prdida de peso en el 3050% de los casos14.
La forma crnica puede seguir a la aguda, o bien aparecer sin antecedentes de enfermedad aguda. Incluso en formas
asintomticas puede producirse malabsorcin de grasas, carbohidratos y vitaminas (especialmente A y B12) e intolerancia
a la lactosa en el 20-40% de los casos. Hasta la mitad de las
personas sintomticas pueden desarrollar un sndrome crnico con esteatorrea, prdida de peso, malabsorcin, dolor
abdominal y flatulencia, de intensidad variable a lo largo del
tiempo15. Esta forma crnica puede durar meses o aos y curar de forma espontnea.
Los enfermos no presentan leucocitosis ni eosinofilia en
sangre perifrica, y habitualmente tampoco leucocitos en heces. El estudio de huevos y parsitos en heces posee una sensibilidad diagnstica del 90% si se aportan tres muestras a
das alternos, ya que la excrecin de parsitos es intermitente. El bario y los anticidos pueden interferir el resultado del
estudio de heces. Existen pruebas de deteccin de antgenos
(inmunofluorescencia, ELISA e inmunocromatografa) con
una mayor sensibilidad e igual coste, si bien no deben reemplazar el examen directo de heces, ya que ste es capaz de reconocer otros patgenos y otros parsitos que pueden causar
diarrea16. En caso de diarrea crnica y malabsorcin con estudio de heces repetidamente negativo, se recomienda un
estudio de aspirado duodenal y biopsia; en la mayora de estos casos la biopsia no muestra alteraciones, lo que ayuda a
descartar otras patologas. Los estudios serolgicos no tienen
valor, ya que permanecen positivos una vez curada la enfermedad. La reaccin en cadena de polimerasa est actualmente en desarrollo.
Se debe tratar a todos los individuos en los que se asle Giardia
lamblia, aunque estn asintomticos, para evitar la difusin de la
infeccin. El tratamiento de eleccin es metronidazol (250500 mg/8 horas (15 mg/kg/da en nios) durante 5 o 7 das o
tinidazol (dosis nica de 2 g en adultos y de 50 mg/kg en nios)3. En ambos casos puede ser necesario repetir el tratamiento al cabo de una semana. Como alternativa se puede
usar albendazol (400 mg/da [200 mg en el nio menor de 2
aos] durante cinco das) o nitazoxanida (500 mg/12 horas
[200 mg/12 en nios] durante tres das). En casos resistentes,
se puede emplear mepacrina 100 mg/8 horas, durante 7 das
(en nios, 6 mg/kg/da en tres dosis), muy bien tolerada por
los nios; o furazolidona 1,5 mg/kg (100 mg en adultos) cuatro veces al da durante 7-10 das.
Durante el embarazo, si los sntomas son mnimos, se
puede esperar a tratar tras el parto. Si precisa tratamiento, la
paromomicina en dosis de 500 mg cada 8 horas durante 10
das es el frmaco de eleccin. Si la enfermedad durante el
embarazo se asocia a deshidratacin, malabsorcin o sntomas graves, se debe usar metronidazol durante el segundo y
tercer trimestres. Ambos frmacos son seguros durante la
lactancia.
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Si recurren los sntomas tras el tratamiento, puede deberse a una intolerancia a la lactosa y no a un fallo teraputico, por lo que es aconsejable evitar el consumo de lactosa y
repetir un estudio de heces antes de iniciar un nuevo ciclo teraputico. Si este ltimo fuese positivo, se pueden repetir ciclos con el mismo agente a mayor dosis (metronidazol 750
mg/12 horas durante 10 das), usar un frmaco distinto o
bien la combinacin de metronidazol (o tinidazol) ms quinacrina o albendazol17.
Leishmaniasis
Se trata de un conjunto de enfermedades causadas por un
protozoo perteneciente al gnero Leishmania, dentro del cual
la especie L. infantum es la ms prevalente en el rea mediterrnea, siendo el perro su reservorio. Parasita los macrfagos
de vertebrados, que al ser ingeridos por la picadura de un flebotomo hembra, adquieren la forma contagiosa en el intestino de la misma para ser inoculados de nuevo en otro vertebrado con una nueva picadura.
Clnica y diagnstico
La forma clnica habitual en Espaa es la leishmaniasis visceral o kala-azar. La seroprevalencia en la poblacin espaola alcanza el 4,9% (es mayor a mayor edad); en enfermos infectados por el VIH alcanza el 64%18, probablemente por
contagio a travs de agujas en usuarios de drogas por va
intravenosa19.
Tras un perodo de incubacin superior a dos meses, el
paciente presenta fiebre, hepato y esplenomegalia y disminucin variable de las series hematolgicas. En el momento
actual, la mayora de los casos aparecen en pacientes infectados por el VIH, con unas caractersticas especiales: la mitad ya han tenido un evento definitorio de sida, presentan
inmunodepresin avanzada (recuento de linfocitos T CD4 <
200/l) y la mayora son usuarios de drogas por va intravenosa20. Las manifestaciones de la leishmaniasis visceral en
estos pacientes son diferentes a las de los pacientes no infectados por el VIH: menor frecuencia de esplenomegalia
(80,8% frente a 97,4%), mayor grado de linfopenia, leucopenia y trombocitopenia, menor sensibilidad de los estudios
serolgicos diagnsticos (50% frente a 80%), menor respuesta al tratamiento (54,8% frente a 89,7%), mayor porcentaje de recidivas (46,2% frente a 7,5%) y mayor mortalidad (53,7% frente a 7,5%)21. Sin embargo, la rentabilidad
diagnstica del estudio de mdula sea es similar en ambos
grupos de pacientes. Hasta el 14% puede tener localizaciones atpicas: piel, pulmn, mucosa intestinal y lquido
cefalorraqudeo.
La analtica general, salvo las citopenias, no muestra hallazgos especficos de la enfermedad. La enfermedad puede
diagnosticarse mediante observacin directa de sangre perifrica o de la capa leucocitaria de la misma, aunque el diagnstico final casi siempre requiere un estudio de la mdula
sea: a pesar de que la deteccin de amastigotes en los macrfagos de la muestra obtenida (fig. 1) presenta una sensibilidad variable, dependiente del observador y del grado de
hipoplasia medular, permite, mediante tincin directa o cul3768
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Fig. 1. Aspirado de mdula sea en el que se observa un macrfago cargado de

amastigotes de Leishmania (tincin con hematoxilina-eosina).
tivo, la valoracin no slo de Leishmania, sino de otras posibles causas en este cuadro clnico (micobacterias, micosis, tumores). Las muestras tambin pueden obtenerse de hgado o
bazo, con mayor riesgo de complicaciones en este ltimo
caso. La determinacin de anticuerpos especficos en suero
presenta escasa sensibilidad en sujetos inmunodeprimidos.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin se basa en antimoniales pentavalentes: antimoniato de meglumina o Glucantime (20 mg/kg
peso y da en dos dosis) o estibogluconato de sodio o Pentostam (8,5 mg/kg peso y da) ambos durante 28 das de forma intravenosa o intramuscular. Pueden causar nuseas, vmitos, malestar, mialgias y es recomendable un control de
hemograma y electrocardiograma semanales durante el tratamiento por la leucopenia y alteraciones electrocardiogrficas que pueden provocar (inversin de la onda T, prolongacin del intervalo QT). En caso de intolerancia o recada se
utiliza anfotericina B, principalmente en forma lipdica para
evitar nefrotoxicidad, en dosis de 3 mg/kg/da los das 1 a 5
y 14 y 21; en pacientes con infeccin por el VIH la dosis es
4 mg/kg los das 1 a 5 y das 10, 17, 24, 31 y 38. La anfotericina B es el frmaco de eleccin en la mujer embarazada22.
No hay estudios que hayan demostrado superioridad de ningn tratamiento respecto al resto, independiente de la asociacin del VIH23. Como alternativa a estos tratamientos, el
ms efectivo es miltefosina (2,5 mg/kg/da durante 4 semanas) por va oral, tambin en pacientes con infeccin por el
VIH24,25; sus efectos secundarios ms frecuentes son gastrointestinales y est contraindicado en el embarazo; y con
menor efectividad, pentamidina 4 mg/kg/da por va intramuscular de 15 a 20 dosis a das alternos o paromomicina 15
mg/kg/da por va intramuscular asociada a Glucantime durante 20 das.
Las recidivas son especialmente frecuentes en inmunocomprometidos, y debe sugerirla la aparicin de fiebre, anemia/leucopenia o aumento del tamao esplnico unos meses
despus de finalizar el tratamiento. De ah que, como profilaxis secundaria en pacientes con infeccin por el VIH, se
aconseja el uso de Glucantime mensual o, alternativamente, de anfotericina B; la periodicidad y tiempo de administracin no estn totalmente establecidas.
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Criptosporidiosis26,
isosporiasis27,
microsporidiosis28: diarrea
y sida
TABLA 1
Detalles del diagnstico y tratamiento de la criptosporidiosis, isosporiasis y microsporidiosis

Criptosporidiosis
Isosporiasis
Microsporidiosis
Agente
Cryptosporidium parvum
Isospora belli
Enterocytozoon bieneusi
Clnica
Diarrea acuosa. Fiebre variable
Diarrea acuosa. Sin fiebre
Diarrea acuosa. Sin fiebre
Malabsorcin
Caquexia. Malabsorcin
Caquexia. Malabsorcin
El contexto clnico de la enferOtros: colangitis, neumonitis
Otros: colecistitis alitisica,
Remite en meses
medad producida por estos tres
artritis reactiva
Otros: colangitis, colecistitis
protozoos es comn: diarrea en
Diagnstico
Tincin modificada especfica
Tincin modificada especfica
Biopsia (examen microscpico,
pacientes inmunocomprometidos,
en heces
en heces
Giemsa)
especialmente por sida, con reDeteccin de antgeno en heces Aspirado duodenal (con/
Tincin tricrmica modificada
(EIA e inmunofluorescencia
sin biopsia)
para fluidos (heces, jugo
cuento de linfocitos T CD4 disdirecta)
duodenal, orina)
minuido (generalmente inferior a
Biopsia de mucosa duodenal
o colnica
200 l). De hecho, su prevalen3
Tratamiento
En inmunocompetentes:
Cotrimoxazol (160/800 mg/6 horas Albendazol: 400-800 mg/12 horas
cia se ha hecho patente desde la
nitazoxamida, 500 mg/12 horas
durante 10 das)
durante 3 semanas
durante 3 das (100 mg/12 horas
aparicin de esta enfermedad, pues
en nios mayores de 1 ao)
en el individuo sano producen un
En sida: tratamiento
En sida, mantenimiento con
Fumagilina 60 mg/da durante
cuadro diarreico, autolimitado, sin
antirretrovrico. Se puede usar
la misma dosis 2 veces/da
2 semanas
paramomicina
durante 21 das
sangre ni afectacin grave, en
Alternativa: pirimetamina
viajeros que regresan de zonas
(75 mg/da) ms cido folnico
(10 mg/da) durante 14 das
subdesarrolladas.
o ciprofloxacino (500 mg/12 horas)
El mecanismo de transmisin
durante 7 das
es principalmente fecal-oral: el
agua y alimentos pobremente higienizados son el medio de contagio. En inmunocomprometidos, el cuadro se caracteriza por
forma en larva. El husped definitivo se infesta al ingerir la
episodios repetidos de diarrea acuosa, que se cronifica en la
larva metacclica enquistada en los tejidos del husped intermayora de los casos, llegando a provocar deshidratacin y
mediario. La larva alcanza el intestino y, despus de liberada,
desnutricin.
desenvagina el esclex con el que se fija a la mucosa intestiEs importante avisar al laboratorio de la sospecha clninal y empieza la proliferacin de progltides, cerrando de
ca, pues requieren tcnicas especiales para identificar el paesta manera el ciclo. De todas las especies existentes, ya que
rsito, que no se observa con las tcnicas rutinarias para el
su transmisin depende mucho de la situacin higinica, slo
examen en fresco de las heces. En ocasiones es preciso obtevamos a desarrollar las que podemos encontrar ms comnner muestras mediante tcnicas invasivas de aspirado duodemente en la prctica clnica.
nal o biopsia, especialmente en la microsporidiosis.
El tratamiento precisa, adems de agentes antimicrobiaTaenia saginata
nos especficos para cada germen, la mejora de la situacin
El hombre es su nico hospedador definitivo, y por lo geneinmunitaria con un tratamiento antirretrovrico eficaz frente
ral alberga un nico parsito adulto, de ah que se le conozal VIH. Se requiere terapia de mantenimiento en el caso de
ca como solitaria, y nunca desarrolla la forma larvaria. El
isospora. La tabla 1 recoge con ms detalle algunas caractehusped intermediario es el ganado vacuno, que se infesta al
rsticas en el manejo de estos grmenes.
ingerir los huevos desde el pasto; las larvas se desarrollan en
el tejido conectivo y el hombre se infesta cuando come la
carne cruda o poco cocida.
Enfermedades producidas por helmintos
Su clnica es muy variable, pues depende del tamao del
parsito y la susceptibilidad del husped a los productos eliInfecciones causadas por cestodos: Taenia
minados por el helminto. Lo ms habitual es la presencia de
saginata, cisticercosis y quiste hidatdico
dolor abdominal con sensacin de hambre. Puede provocar
estreimiento y, en ocasiones, un cuadro agudo de dolor abLos cestodos son gusanos planos, hermafroditas, cuyas fordominal si la luz apendicular es obstruida por algn proglmas adultas son parsitas intestinales de vertebrados. Las
tide. Rara vez presentan sntomas alrgicos: urticaria, pruriformas adultas tienen el cuerpo acintado y formado por el esto y asma.
clex, que se fija a la mucosa intestinal, y por el estrbilo, el
El diagnstico se realiza al observar los anillos expulsacual forma la casi totalidad del cuerpo y est constituido por
dos de forma espontnea o en las heces (fig. 2), o bien los
un nmero variable de anillos o progltides, en los que se enhuevos en el margen anal mediante la tcnica del celofn adcuentran los rganos sexuales. Finalmente alcanzan el extehesivo. Puede detectarse una eosinofilia leve o moderada en
rior junto con las heces o mediante eliminacin activa de los
sangre perifrica.
anillos grvidos, y continan su evolucin al ser ingeridos
El tratamiento se realiza con una dosis nica de prazipor el husped intermediario, en cuyo tubo digestivo se libequantel (5-10 mg/kg) o de niclosamida (2 g en adultos, 1 g
ra el embrin que atraviesa la mucosa intestinal y se transen nios de menos de 34 kg y 1,5 g en nios de peso supeMedicine. 2006;9(58):3766-3775
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co de eleccin es albendazol (15 mg/kg/da en tres dosis, al

menos durante 3 semanas), siendo praziquantel una alternativa. La ciruga se reserva actualmente para casos sin respuesta al tratamiento mdico o bien a enfermos con hipertensin intracraneal grave por grandes quistes o compresin
medular.
Fig. 2. Dos progltides de Taenia saginata expulsados espontneamente.
rior). Para prevenir la infeccin se debe evitar la carne de vacuno cruda o poco cocinada; las larvas se destruyen con coccin a 56 C durante 5 minutos o congelacin a 20 C al
menos durante 7-10 das.
Cisticercosis
Taenia solium puede infectar al hombre tanto en su forma
adulta (teniasis transmitida por el consumo de carne de cerdo) como en su forma larvaria: cisticercosis. Por las medidas
higinicas de control veterinario est erradicada en Espaa,
pero dado el movimiento migratorio son cada vez ms frecuentes los casos en pacientes que provienen de Amrica Latina, frica y sudeste asitico. El hombre adquiere la cisticercosis al ingerir los huevos de T. solium por contaminacin
persona-persona, a travs de agua y alimentos o por autoinfestacin a partir de los huevos producidos por una tenia
adulta parsita intestinal del propio individuo. La cisticercosis tiene una localizacin cerebral, ocular o muscular, siendo
las manifestaciones ms graves las de la neurocisticercosis29.
La clnica depende del nmero, tamao y localizacin de los
quistes. La manifestacin ms frecuente es la epilepsia (5065%), seguida de cefalea (40%) y otros sntomas de hipertensin intracraneal. En funcin de la situacin vital de la
larva, los estudios de imgenes proporcionan resultados diferentes: en la fase de larva viva se observa una lesin que capta contraste en su periferia, con un ndulo en su interior (esclex) y sin edema; cuando muere la larva se forma un quiste
con importante edema perilesional que finalmente evoluciona a una lesin calcificada. Un mismo paciente puede tener
lesiones en varias fases evolutivas.
Puede aparecer eosinofilia en sangre. En el diagnstico,
adems de los antecedentes epidemiolgicos (lugar de procedencia, teniasis en el paciente o algn familiar), si coexiste la
localizacin muscular (ndulos subcutneos o musculares del
tamao de un guisante), pueden biopsiarse para su identificacin. La deteccin por ELISA de anticuerpos especficos
debe realizarse en sangre y en lquido cefalorraqudeo, donde su rentabilidad es mayor.
El tratamiento debe dirigirse a paliar los sntomas (antiepilpticos, dexametasona) y a eliminar al parsito. El frma3770
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Quiste hidatdico
La hidatidosis es una parasitacin tisular de estadios larvarios
de Echinococcus granulosus. En Espaa, en particular en la
zona centro, se presenta de forma endmica, y a pesar de que
su incidencia est disminuyendo por la mejora en la educacin sobre salud pblica y el control veterinario30, la prevalencia en algunas zonas sigue siendo alta31. El ciclo biolgico
se mantiene principalmente gracias al perro, husped definitivo del parsito, que elimina los progltides grvidos, que
posteriormente ingieren el hombre u otros animales. En el
tubo digestivo de stos se elimina el embrin, penetra por
el epitelio intestinal y pasa a la sangre, quedando la mayora
en el hgado, aunque puede alcanzar otros tejidos (pulmn,
rin, bazo, msculo y cerebro). En su destino final se convierte en vescula que crece por extensin concntrica, pudiendo tardar hasta 5 o 15 aos en tener un tamao suficiente como para provocar sntomas (3-15 cm). El quiste
se rodea de una membrana externa fibrosa como respuesta
del husped frente al parsito, y una interna proliferativa
a partir de la que se forman vesculas hijas que contienen
esclex.
Con frecuencia, el parsito se tolera bien durante muchos aos y puede incluso involucionar, calcificarse y morir
sin haber producido sintomatologa alguna. En caso de que
esto no ocurra, y por accin mecnica, el paciente puede referir dolor abdominal en hipocondrio derecho. Tras la ruptura de los quistes hepticos puede aparecer un cuadro de colangitis en caso de expulsin de las vesculas a travs de los
conductos biliares; o de peritonitis, en caso de que la ruptura se produzca en la cavidad libre abdominal. En cualquier
caso, la ruptura del quiste provoca una reaccin alrgica que
vara en gravedad, desde urticaria, fiebre y prurito hasta
shock anafilctico. Es posible la sobreinfeccin bacteriana de
los quistes, que se presentara como un cuadro agudo de sepsis. La localizacin pulmonar provoca tos, hemoptisis y dolor pleurtico; la ruptura determina la expulsin de lquido y
pared vesicular con la tos.
La presencia de eosinofilia en sangre no es constante
(30%), salvo en el caso de rotura. La ecografa y la tomografa axial computarizada (TAC) (especialmente esta ltima
por aportar mayor informacin: complicaciones, accesibilidad quirrgica, etc.) son bsicas para el diagnstico32: quiste
grande, avascular, con vesculas hijas en su interior (fig. 3).
No se recomienda la puncin diagnstica por el riesgo que
conlleva, salvo que sea imprescindible para el diagnstico y
manejo del enfermo (y siempre usando profilaxis con antiparasitarios). Ante un contexto epidemiolgico, clnico y de
imagen compatible, el diagnstico se puede confirmar con
pruebas serolgicas, cuya sensibilidad oscila del 60 al 90%,
dependiendo de la tcnica utilizada y la localizacin del parsito (mayor en el hgado); se debe tener presente que en
caso de quistes calcificados puede ser negativa, y puede dar
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Fig. 3. A: quiste hidatdico calcificado (radiologa simple). B: quiste hidatdico con vesculas hijas en su pared (ecografa abdominal). C: tomografa computarizada abdominal que muestra un quiste en el que se observan vesculas hijas en la pared, calcificacin parcial de la misma y calcificaciones interiores que podran corresponder a
parsitos ya inactivos.
falsos positivos en parasitacin por T. saginata y neurocisticercosis33.

Los casos estables y asintomticos, sobre todo si existen
datos en el estudio de imagen que indican que el parsito no
es viable (calcificaciones en la pared, poca tensin de lquido,
etc.), no requieren tratamiento. La actitud teraputica ms
apropiada depende de las caractersticas del paciente (edad,
comorbilidad), de las del quiste (nmero, tamao, localizacin, presencia de complicaciones) y de la experiencia y recursos del medio sanitario34. Actualmente se dispone de tres
estrategias: ciruga, antiparasitarios y el PAIR (puncin, aspirado, inyeccin de un escolicida y reabsorcin) guiado por
ecografa o TAC. En general la primera opcin es quirrgica, por ser la alternativa ms eficaz, sobre todo en quistes
grandes o complicados, asocindose tratamiento con albendazol para prevenir la diseminacin y reinfeccin por vesculas hijas. El tratamiento con albendazol slo o con PAIR se
usa si la ciruga est contraindicada, si los quistes son de difcil acceso o recurrentes, o si hay poca experiencia en el hospital. Se administra en dosis de 10-15 mg/kg/da en ciclos de
4 semanas con perodos de descanso de 2 semanas35.
Fasciola hepatica
Los trematodos son platelmintos de cuerpo no segmentado,
con varias familias. La de esquistosmidos produce la esquistosomiasis (duelas sanguneas) en frica, Asia, Sudamrica y
el Caribe, se transmite a travs del agua y puede provocar enfermedad en viajeros a dichas reas.
Dentro de la familia de los fascilidos, Fasciola hepatica es
un parsito endmico de la zona norte de Espaa36 (zonas de
clima moderado y lluvias intesas). Produce la fasciolasis hepatobiliar o duela del hgado. Para infestar al ser humano
es esencial la presencia de un husped intermediario (caracoles), huspedes definitivos (ovejas, vacas, cabras) y la ingesta
de metacercarias (formas enquistadas) que pueden estar en
plantas acuticas como los berros u otros vegetales contaminados (lechuga, achicoria, diente de len). Tras la ingesta
llegan al duodeno y, tras perder la cpsula, emigran a travs
de la pared intestinal hasta el peritoneo y la cpsula de Glisson, atraviesan el hgado y llegan a las vas biliares, donde en
2 o 3 meses maduran y se desarrollan como parsitos adultos; al cabo de 3 o 4 semanas eliminan sus huevos a travs de
la bilis y las heces.
La infestacin por fasciola tiene unos prdromos (cefaleas
y fiebre) de 2 a 8 semanas. Posteriormente evoluciona en dos
perodos: forma aguda y crnica. En la forma aguda (de invasin heptica, 2 semanas a 4 meses) aparece dolor en hipocondrio derecho, fiebre continua y hepatomegalia dolorosa,
anorexia y fenmenos alrgicos (prurito, urticaria), aunque
puede ser asintomtica. Presentan leucocitosis con eosinofilia, elevacin de la velocidad de sedimentacin y de la concentracin srica de fosfatasa alcalina. A partir de la segunda
semana pueden detectarse anticuerpos en suero (mximo a
los tres meses), que establecen el diagnstico junto a las tcnicas de imagen. Actualmente, la ecografa y la TAC son de
eleccin, habiendo desplazado a la laparoscopia; muestran
ndulos hipodensos que se realzan con contraste (microabscesos o abscesos hepticos) o bien lesiones tubulares hipoecognicas, lineales o ramificadas, conectadas entre s, que
desde el borde del hgado siguen un trayecto sinuoso e irregular (tunelizacin por emigracin de la larva hacia el rbol
biliar).
En la forma crnica (de invasin de vas biliares, 3 meses
a 10 aos o ms) la mayora de los casos cursan de forma
asintomtica, pero puede acompaarse de colangitis de repeticin, clicos biliares, litiasis vesicular, colecistitis, ictericia
obstructiva, obstruccin del coldoco y pancreatitis. Rara vez
se encuentran fasciolas ectpicas en diversos rganos y en el
tejido celular subcutneo, donde originan ndulos migratorios pruriginosos con intensa eosinofilia. En esta fase la eosinofilia suele descender, los anticuerpos permanecen positivos y ya se pueden detectar huevos de fasciola en heces o bilis
del enfermo. En esta fase, la ecografa o colangiografa aportan datos diagnsticos, pudiendo detectarse mediante esta
ltima la forma adulta del parsito (fig. 4).
El tratamiento se realiza con bithionol (30-50 mg/kg en
das alternos, dos semanas) o triclabendazol (dosis nica de
10 mg/kg). En la forma crnica, aparte de los antiparasitarios
citados, se suelen precisar tcnicas invasivas (laparotoma,
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica [CPRE])
para eliminar las formas adultas del parsito y/o solventar
obstrucciones en el sistema biliar37.
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quiera de los frmacos debe repetirse la dosis a las dos semanas, y debe tratarse a toda la familia39.
Fig. 4. Dos formas adultas de fasciola, extradas mediante endoscopia oral.
Infecciones causadas por nematodos:

oxiuriosis, ascaridiasis, anisakiasis
y triquinelosis
Se trata de organismos multicelulares que presentan rganos y sistemas especializados: nervioso, muscular, gastrointestinal y reproductor. Varan en tamao y, tanto en fase
larvaria como adulta, se distinguen ambos sexos. De forma general, la carga de larvas que infesta al paciente debe
ser importante y repetida para que llegue a producir enfermedad.
Oxiuriosis
Es la parasitosis intestinal ms frecuente en nios en algunas
series38, causada por Enterobius vermicularis. Habitan en el intestino grueso, principalmente en el ciego. Las hembras, por
la noche, salen al margen anal donde depositan sus huevos.
Se transmite va fecal-oral, depositndose los huevos en las
uas y ropa de cama. Los huevos ingeridos se transforman en
larvas en el intestino delgado y formas adultas (2-5 mm de
longitud) en el grueso. La mayora de los casos son asintomticos, o asocian prurito anal y alteracin del sueo. Si el
rascado es muy intenso puede complicarse con hemorragia o
sobreinfeccin bacteriana. Aunque raro, puede provocar
apendicitis o vaginitis en la mujer, si el gusano adulto migra
a esas zonas. El diagnstico se realiza al observar formas
adultas en las heces o margen perianal, aunque ms frecuentemente se produce por la observacin al microscopio de
huevos obtenidos mediante papel adhesivo celofn, colocado
por la maana en la zona anal; la sensibilidad de la prueba
aumenta con el nmero de determinaciones: una sola muestra detecta el 50% de las parasitosis y tres muestras el 90%.
El tratamiento se realiza con una nica dosis de 100 mg de
mebendazol o 400 mg de albendazol (100 mg en menores
de dos aos). El pamoato de pirantel, 11 mg/kg en dosis nica (mximo de 1 gramo), est en desuso por su mayor toxicidad, pero es de eleccin en la mujer embarazada. Con cual3772
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Ascaridiasis
Las formas adultas de Ascaris lumbricoides (fig. 5) se localizan
en el yeyuno e leon. Sus huevos son altamente resistentes en
el medio ambiente. Contaminan el agua y los alimentos y,
tras ingerirlos, liberan las larvas en el intestino delgado, atravesando la luz intestinal y llegando va sangunea o linftica
hasta el pulmn; maduran en los alvolos y migran por bronquios hacia la trquea, pasan al esfago, y llegan de nuevo al
intestino delgado, donde se convierten en la forma adulta. Es
preciso que existan individuos de ambos sexos para que la
hembra produzca huevos frtiles, que se excretan por las heces y cierran el ciclo.
La clnica aparece cuando hay una alta carga parasitaria.
En la fase pulmonar, el dao tisular que produce el parsito
provoca una respuesta inmune con produccin de inmunoglobulinas E (IgE) y eosinofilia, infiltrados pulmonares transitorios, fiebre, tos, disnea y urticaria (sndrome de Loeffler)
que pueden durar una o varias semanas. En el intestino con
frecuencia es asintomtico; dependiendo de la cantidad de
parsitos pueden provocar obstruccin intestinal, sobre todo
en la vlvula ileocecal, especialmente en nios menores de 6
aos, o cuadros ms solapados de molestia abdominal, nuseas o diarrea. La migracin de las formas adultas al rbol biliar puede provocar colangitis, colecistitis o pancreatitis,
aunque estas complicaciones son poco frecuentes40.
El diagnstico se realiza por la observacin de huevos de
Ascaris en heces. El diagnstico es complicado en la fase pulmonar, pues todava no se observan huevos en heces, y la
biopsia pulmonar con intencin de encontrar larvas no es
rentable41.
El frmaco de eleccin es el mebendazol, 100 mg dos veces al da durante tres das, repitindolo dos semanas despus
si persiste la presencia de huevos en las heces. En caso de localizacin en las vas biliares se usan sales de piperazina por
su efecto paralizante sobre la musculatura del verme. Como
alternativas se puede usar una dosis nica de mebendazol
(500 mg), albendazol (400 mg) o pamoato de pirantel (11
mg/kg, mximo de 1 g). En la fase pulmonar pueden ser tiles los esteroides42.
Anisakiasis
La anisakiasis es una zoonosis causada por Anisakis simplex
(fig. 6). El hombre es un husped accidental al consumir
pescado crudo o poco cocinado (salazn, ahumado o en vinagre) portador de larvas. En el estmago e intestino comienzan su desarrollo, pero mueren al no estar en su husped natural, provocando una reaccin inflamatoria con
absceso en los tejidos gastrointestinales, con predominio
eosinfilo, que puede llegar a obstruir o perforar la luz intestinal. Desde el primer caso descrito en Espaa en 1991,
el nmero de casos comunicados va en aumento, y si bien se
trata de una patologa infradiagnosticada43, en nuestro medio la incidencia descrita es de 4 casos por cada 100.000 habitantes y ao44.
Las manifestaciones clnicas son variadas, y pueden ser
de tipo alrgico y/o digestivo. Los pacientes pueden desa-
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se presente, pero no especficos. El diagnstico de certeza lo

da la observacin del parsito por tcnicas endoscpicas (ms
probable cuanto antes se realice) o en la pieza quirrgica (infiltrado eosinfilo; a mayor nmero de cortes realizados en
la pieza, mayor probabilidad de encontrarlo). Si no se consiguiese visualizar el parsito, las pruebas serolgicas pueden
ayudar si existe alta sospecha.
La enfermedad es autolimitada, mejorando los sntomas
en una o dos semanas. El tratamiento definitivo es la extraccin del parsito va endoscpica, si es posible; en caso contrario, debe mantenerse una actitud conservadora, a no ser
que haya complicaciones que precisen ciruga45. En la actualidad no hay ningn tratamiento farmacolgico especfico
que haya demostrado utilidad.
Las medidas que en la actualidad se consideran ms efectivas para evitar la parasitacin humana son la congelacin
del pescado (a 20 C durante al menos 24 horas) y el calentamiento (a 60 C o ms durante 10 minutos)46.
Fig. 5. Formas adultas de Ascaris lumbricoides, la mayor de doce centmetros de
longitud.
Fig. 6. Forma adulta de Anisakis simplex extrado por endoscopia oral a un paciente que aquejaba un fuerte dolor epigstrico.
rrollar cuadros de hipersensibilidad inmediata mediada por

IgE, cuya clnica oscila desde urticaria hasta shock anafilctico pocas horas despus de la ingesta de pescado. La sintomatologa por la invasin directa tisular depende de la localizacin y del tamao del inculo, pudiendo tardar de 12
a 48 horas en aparecer. El segmento ms frecuentemente
afectado es el leon, como abdomen agudo por perforacin
u obstruccin. Si la afectacin es gstrica, la clnica aparece antes y consiste en epigastralgia intensa con nuseas y
vmitos.
El diagnstico es difcil, y requiere de una alta sospecha
ante el antecedente de ingesta de pescado crudo. Existe leucocitosis marcada; la eosinofilia aparece varios das despus a
no ser que haya un fenmeno de hipersensibilidad muy marcado. En la valoracin del paciente con dolor abdominal, las
tcnicas de imagen realizadas (radiografa, ecografa, etc.)
mostrarn hallazgos derivados de la complicacin con la que
Triquinosis
Es la afectacin producida por larvas tisulares de especies del
gnero Trichinella. En nuestro pas, T. spiralis ha sido clsicamente el agente causal de la enfermedad, por el consumo de
carne de cerdo, observndose un descenso claro de la incidencia de la enfermedad ante el adecuado control veterinario. Actualmente, T. britovi, que se transmite por la carne de
jabal, se ha convertido en la especie ms prevalente como
causante de enfermedad en nuestro pas (61,5% de los brotes), y no slo por el consumo de carne de jabal adquirida en
caceras, sino tambin por carne de cerdo en matanzas familiares que no siguen un correcto control veterinario47. Se han
detectado una media de 5 brotes anuales, el 75% por consumo de carne o embutidos de jabal y el 14% por consumo de
cerdo de matanzas clandestinas.
Las manifestaciones clnicas de la fase enteral (2-10 das
tras la ingesta) consisten en nuseas y diarrea con dolor abdominal, consecuencia de la inflamacin de la mucosa intestinal. En la fase parenteral, la migracin de los embriones al
tejido muscular provoca edemas, sobre todo en cara y manos,
fiebre, mialgias y cefalea, eosinofilia, elevacin de creatinquinasa (CK), lctico deshidrogenasa (LDH) y aminotransferasas. Pueden presentar tambin poliartralgias, neumona,
glomerulonefritis, encefalitis y miocarditis, siendo las complicaciones cardacas y neurolgicas las formas ms graves de
enfermedad.
Se considera un caso confirmado aquel que rene los criterios clnicos (eosinofilia, fiebre, mialgia y edema palpebral) y se
encuentra confirmado por el diagnstico de laboratorio (presencia de larvas en biopsia, generalmente de deltoides, o serologa positiva por inmunofluoresciencia indirecta). Inmediatamente se debe notificar el caso, e investigar a todas las
personas que hayan consumido carne del mismo animal,
siendo casos sospechosos aquellos que presenten los criterios
clnicos.
El tratamiento antihelmntico es ms eficaz en la fase
precoz de la infeccin; su efecto sobre larvas circulantes, tisulares o ya enquistadas es dudoso. Se realiza con mebendazol (400 mg/8 horas durante 13 das), albendazol (400 mg/12
horas durante 7-14 das). En nios y mujeres embarazadas se
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utiliza pirantel (10-20 mg/kg/da durante 2-3 das). En caso

de miositis o miocarditis importantes, se puede asociar prednisona durante los primeros das3.
El control veterinario de la carne destinada al consumo
es la medida profilctica ms eficaz para el control de la enfermedad. Las larvas se pueden destruir con coccin de la
carne a ms de 60 C o congelacin a 25 C durante al menos 10 das.
Ectoparsitos: sarna, piojos y ladillas

Sarcoptes scabiei es un caro que provoca la sarna. Excavan la
capa crnea de la piel para depositar los huevos. El contagio
es por contacto ntimo (acto sexual o compartir ropa de
cama). La respuesta inmunitaria influencia la expresividad
clnica de la enfermedad, siendo mayor en sujetos inmunodeprimidos. La lesin consiste en el tnel excavado por las
hembras, con una pequea rea edematosa, de 1 mm de ancho y 1 cm de longitud, con forma zigzagueante, acompaado de intenso prurito, sobre todo por la noche, que induce al
rascado con excoriacin y sobreinfeccin de las lesiones. Se
localizan principalmente en pliegues interdigitales, cara anterior de muecas, axilas y muslos, respetando palmas, plantas y con frecuencia cara. En inmunodeprimidos, la alta concentracin de caros produce lesiones hiperqueratsicas,
costrosas de gran tamao y muy pruriginosas (sarna noruega). El diagnstico se realiza, generalmente, por el caracterstico cuadro descrito, si bien se puede realizar un raspado
de la zona para su observacin al microscopio. El tratamiento de eleccin actualmente es la permetrina (crema al 5% administrada por todo el cuerpo, con bao jabonoso antes y
unas 12 horas despus del tratamiento. Esta aplicacin debe
realizarse al menos tres veces, en intervalos de 5-7 das). Es
importante tratar a personas con contacto ntimo y lavar con
agua caliente la ropa de cama.
Los piojos (pediculosis del cuero cabelludo causada por
Pediculus capitis) viven fijados al pelo del cuero cabelludo,
que llega a albergar unas dos docenas de adultos y ninfas y
millares de huevos. Son altamente contagiosos por el contacto, por lo que se producen brotes con frecuencia en colegios o personas que comparten cama. Su clnica consiste
nicamente en prurito y lesiones de rascado. Se diagnostica
por el contexto epidemiolgico y la observacin de liendres
(sobre todo en regin retroauricular y nuca). Se debe realizar el lavado de la cabeza con una locin de permetrina al
1% o locin de malation al 0,5%, repitindolo a la semana.
Si fracasa, se puede usar permetrina al 5%, mantenindola
toda una noche. Una alternativa actual es la ivermectina
oral en unidosis (200 mg/kg de peso), aunque slo es activa
para las formas adultas. Es recomendable tratar a los convivientes y lavar con agua caliente la ropa de cama y las
toallas.
Las ladillas (pediculosis del pubis, causada por Pithirus
pubis) se localizan en el vello pbico; se considera una enfermedad de transmisin sexual, pues su contagio a travs de la
ropa es poco probable, y adems del prurito se caracterizan
por poder asociar reacciones alrgicas. El tratamiento se
realiza con permetrina al 5% o ivermectina.
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Bibliografa

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de partes blandas. Celulitis
E. Salgado Preza, C. Daz Pedrocheb y R. San Juan Garridoa
a
Servicio de Reumatologa. bUnidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La piel tiene la funcin de protegernos de los
microorganismos y de otras agresiones no microbianas.
Las infecciones de partes blandas ocurren generalmente
por inoculacin externa, pero tambin pueden
producirse desde un foco endgeno del organismo
por contigidad y, de forma excepcional, por va
hematgena. La correcta valoracin inicial de la
infeccin de partes blandas es crucial para la instauracin
precoz de un tratamiento antibitico adecuado; evitando
as la progresin rpida del proceso y disminuyendo la
morbimortalidad asociada a la infeccin necrotizante

(IN).
La celulitis es una infeccin aguda y diseminada que afecta
a la dermis y al tejido subcutneo. Se caracteriza por una
zona de la piel roja, caliente y dolorosa. Con frecuencia se
trata de la sobreinfeccin bacteriana de una herida, lcera o
dermatosis previa. Los grmenes implicados con ms
frecuencia, en las celulitis de pacientes inmunocompetentes,
son los estreptococos hemolticos del grupo A y el
Staphylococcus aureus.
...........................................................................................................................................................................................
teraputica
Descartar infeccin necrotizante
Ante la sospecha de una IN se debe proceder a la exploracin
quirrgica inmediata para escindir el tejido necrtico, con
toma de muestras para microbiologa y anatoma patolgica.
Se ha de abrir la fascia profunda para confirmar que no existe necrosis muscular. La escisin de los tejidos desvitalizados
debe repetirse tantas veces como sea necesario. Los datos clnicos que sugieren IN son: edema e induracin ms all de
los lmites del eritema; flictenas o bullas, sobre todo de contenido hemorrgico; crepitacin o gas en la radiografa; ausencia de linfangitis o adenitis ipsilateral. Adems existen
otros datos tardos de necrosis como la anestesia local, la
equimosis y la fiebre que no responde a antibitico (fig. 1).
Tampoco debe ser pasado por alto si la celulitis es secundaria a una osteomielitis subyacente, emplendose las tcnicas
de imagen adecuadas (radiologa [Rx] simple o tomografa
axial computarizada [TAC]).
La bacteriemia es muy infrecuente (del 2% al 4% segn las
series), por lo que no es necesario la toma de hemocultivos
de forma rutinaria; slo estn indicados cuando hay linfedema asociado, cuando se trata de una infeccin localizada en
territorio bucal o periorbitario, cuando se acompaa de fie-
bre o tiritona o cuando ha habido exposicin al agua. Lo que

s ha demostrado un mejor rendimiento es el cultivo de material supurante obtenido por puncin de la lesin y la biopsia en sacabocados.
Las pruebas de imagen tampoco estn indicadas de forma rutinaria. La Rx convencional y la TAC son de utilidad
para descartar una osteomielitis subyacente. En la resonancia magntica se puede apreciar implicacin de la fascia profunda, visin de colecciones fluidas o captacin de contraste
cuando se trata de una IN, entidad difcil de apreciar en la
tomografa y en la ecografa. A pesar de ello, nunca debe darse prioridad a la exploracin radiolgica frente a la quirrgica ante sospecha de necrosis.
Exposiciones de relevancia clnica

Ante una infeccin en la piel, adems de determinadas localizaciones, se debe averiguar si ha habido ciertos antecedentes de exposicin; ya que ambas situaciones pueden tener relevancia clnica por verse implicados otros patgenos menos
frecuentes. La cobertura antibitica ms razonada en esas situaciones se describe con detalle en la tabla 1 y en la figura 1.
Tratamiento antimicrobiano
En el paciente inmunocompetente el 80% de las celulitis estn causadas por cocos grampositivos, por lo tanto debemos
dirigir la cobertura antibitica contra ellos. Se debe evaluar
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Sospecha clnica de celulitis
Sospecha de infeccin necrotizante

Edema e induracin ms all
de los lmites del eritema
Flictenas o bullas
Crepitacin o gas en radiologa
Ausencia de linfangitis o adenitis
ipsilateral
Anestesia local
Equimosis
Hipotensin, confusin
Fiebre persistente
Sospecha de osteomielitis
Radiologa convencional o TC
Descartar infeccin necrotizante

y osteomielitis subyacente
Valorar realizar hemocultivos
Exposicin y/o localizacin de relevancia clnica

segn tabla 1
Seguir indicaciones tabla 1
No
Paciente inmunocompetente
Paciente inmunodeprimido
Diseminacin rpida de la lesin

Respuesta sistemtica importante
No tolera va oral
Mal seguimiento ambulatorio
Tratamiento intravenoso y hospitalizacin
No
Tratamiento intravenoso
( hospitalario)
Tratamiento oral
y seguimiento ambulatorio
1-2 g/0,2/6 h
o
Cloxacina 1 g/4 h
o
Cefazolina 1-2 g/8 h
500/125 mg/8 h
o
Cefalexina 500 mg/6 h 300 mg/8 h
Si hipersensibilidad
a betalactmicos
Vancomicina 1 g/12 h
o
Clindamicina 600 mg/8 g
(sospecha infeccin por
Staphilococcus aureus meticilinresistente (SAMR)
o
Linezolid 600 mg/12 h
Si hipersensibilidad
a betalactmicos
Clindamicina 300 mg/8 h
o
Levofloxacino 500 mg/24 h
o
Ausencia de fiebre durante 72 h

Mejora clnica y dermatolgica
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico y teraputico de la celulitis.
TC: tomografa computarizada.

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Linfedema
Celulitis orbitaria o peribucal
Exposicin al agua
Fiebre o tiritona
Cefotaxima 1 g/8 h + Cloxacilina 1 g/4 h

o
Ceftriaxona 1g/24 h + Cloxacilina 1 g/4 h
o
Ceftriaxona 1g/24 h + Clindamicina 600 mg/8 h
o
Piperacilina-tazobactam 4 g/6 h
Si hipersensibilidad a betalactmicos
Levofloxacino 500 mg/iv
+ Clindamicina 600 mg/8 h
Aadir
o
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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LAS INFECCIONES DE PARTES BLANDAS. CELULITIS

TABLA 1
Celulitis con antecedente de exposicin o localizacin de relevancia clnica

Dato de inters
a
rbitaria o peribucal
n al agua
ritona
eprimido
ospitalizacin
ilina 1 g/4 h
Patgenos
Tratamiento estndar
Celulitis peribucal
H. influenzae
Cefriaxona 1-2 g/da iv
Cefuroxima, meropenem o imipenem
lcera pie diabtico

sobreinfectada
Bacilos aerobios gramnegativos y anaerobios
Ampicilina- sulbactam 3 g/6 h iv

o piperacilina-tazobactam 4 g/6 h iv.
Meropenem o imipenem; clindamicina asociada a

quinolona de amplio espectro; metronidazol asociado
a quinolona; metronidazol asociado a ceftriaxona
Mordedura humana
Anaerobios orales; Eikenella corrodens;

Streptococco viridans; S.aureus
Amoxicilina-cido clavulnico 500 mg/8 h vo
Penicilina asociada a cefalosporina
Mordedura de
perro o gato
P. multocida y otras spp.; S. aureus; S.intermedius;

Neisseria canis; Haemophilus felix;
Capnocytophaga canimorsus; anaerobios
Amoxicilina-cido clavulnico 500 mg/8 h vo
Moxifloxacino asociado a clindamicina
lcera o laceracin
expuesta a agua salada
o ingestin de marisco
en pacientes con cirrosis
heptica, hemocromatosis
o anemia hemoltica
Vibrio vulnificus
Doxiciclina (200 mg iv) iniciales seguidos

de 100 mg da divididos en dos dosis diarias
(adems del tratamiento indicado
para patgenos comunes)
Cefotaxima; ciprofloxacino
lcera o laceracin
expuesta a agua dulce
o en contacto con
sanguijuelas
Aeromonas spp.
Ciprofloxacino (400 mg iv /12 h) o ceftazidima

Meropenem o imipenem
asociada a gentamicina (adems del tratamiento
indicado para patgenos comunes)
Carniceros, ganaderos
o veterinarios
Erysipelothrix rhusiopathiae
Amoxicilna (500 mg vo/8 h)para infeccin

confinada a la piel. En bacteriemia o sospecha
de endocarditis: penicilina 12-20 millones
de unidades iv /da
Ciprofloxacino; cefotaxima; imipenem
lceras cutneas
asociadas a manipulacin
de peces en piscifactoras
Streptococcus iniae
Penicilina G a dosis estndar
Telitromicina; macrlido; cefalosporina de 1.a;

clindamicina
Herida por puncin en

la planta del pie
Ciprofloxacino 750 mg/12 h vo
Ceftazidima asociada a amikacina;

cefepima asociada a amikacina: imipenem o
meropenem
VI: va intravenosa; VO: va oral.
cilina 1 g/4 h
micina 600 mg/8 h

/6 h
actmicos
si el paciente es subsidiario de un tratamiento intravenoso o

es suficiente con un antibitico por va oral. Parece indicada
la hospitalizacin para la administracin intravenosa en las
siguientes situaciones: diseminacin rpida de la lesin; afectacin general importante; en el caso de celulitis en una extremidad con imposibilidad para mantener el miembro elevado en su domicilio y por supuesto si no se asegura
seguimiento ambulatorio. En los dems casos se puede usar
la va oral sin ser necesaria la hospitalizacin. De todas formas cada caso debe ser valorado de forma individualizada, e
incluso considerar el tratamiento intravenoso de forma ambulatoria si existe hospital de da.
El paciente con enfermedad de base (como el anciano encamado o con edema crnico de miembros inferiores; la diabetes mellitus; la cirrosis heptica u otras causas de inmunodepresin) debe ser tratado con antibiticos intravenosos de
amplio espectro desde el comienzo y se aconseja la hospitalizacin. La etiologa en estos casos no queda confinada solamente a los grampositivos (la incidencia de cocos grampositivos identificados, que en inmunocompetentes es del 79%,
desciende al 56% en los pacientes diabticos) debiendo cubrir
tambin bacterias gramnegativas aerobias y bacterias anaerobias (la incidencia de sendos grupos en diabticos es del 22%).
Es muy importante valorar si el origen de la infeccin es
nosocomial (hospital, residencia, unidades de hospital de da)
o comunitario. En infecciones nosocomiales debemos considerar la cobertura antibitica adecuada del Staphylococcus aureus oxacilina resistente (SAOR). En estos casos el tratamiento de eleccin es la vancomicina o el linezolid. En
pacientes inmunocompetentes se utilizar cualquiera de ellos
en monoterapia y en pacientes inmunocomprometidos se
utilizar cualquiera de ellos en asociacin con antibiticos de
mayor espectro y cobertura frente a bacilos gramnegativos y

anaerobios.
Criterios de sustitucin
farmacolgica
El paciente que est recibiendo un tratamiento intravenoso
puede pasar a va oral una vez que, despus de haber iniciado la defervescencia, lleve al menos tres das afebril y se observe mejora clnica y dermatolgica. La duracin del tratamiento completo es de 7 a 14 das; pudiendo prolongarse
ante la aparicin de complicaciones o la presencia de dermatosis subyacente.
Metaanlisis
Epidemiologa
J, Gomis M, Barbern J, Gomis M, Barbern J, Snchez C, et al.
Ariza
Infecciones osteoarticulares y de partes blandas. Protocolos clnicos
SEIMC. 2001. Protocolo VI: p.21-6.

Badda LM. Treatment of cellulitis.www.uptodate.com. November 10,
2004.
Infecciones de la piel, tejido subcutneo y fascia. En: Mensa J, Gatell JM,
Azanza JR, Domnguez-Gil A, Garca JE, Jimnez de Anta MT, et al, editores. Gua de teraputica antimicrobiana 2005. 15.a ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 355-9.
Swartz MN. Disponible en: Cellulitis. N Engl J Med. 2004; 350:
904-12.
Medicine 2006; 9(51): 3351-3353
3353
11 Protocolo 50 (3240-3243)
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de las infecciones por catter
Fo
N. Fernndez Hidalgo
Servei de Malalties Infeccioses. Hospital Universitari Vall dHebron. Universitat Autnoma de Barcelona. Barcelona.
Diagnstico de sepsis por catter

Sospecharemos sepsis por catter (SPC) en un paciente portador de un catter intravascular cuando existan datos clnicos de sepsis sin evidencia de otros focos de infeccin. Confirmaremos el diagnstico con el aislamiento del mismo
microorganismo en hemocultivos extrados a travs de puncin venosa y en alguno de los 5 siguientes:
1. Cultivo semicuantitativo de la punta del catter con un
nmero de unidades formadoras de colonias (UFC) > 15.
2. Hemocultivo cuantitativo de cada luz del catter con
un nmero de ufc/ml superior a 4 veces el nmero de ufc/ml
del hemocultivo cuantitativo perifrico.
3. Hemocultivo cuantitativo aislado obtenido a travs del
catter con un nmero de UFC/ml > 100.
4. Cultivo del pus de la flebitis.
5. Hemocultivo extrado a travs del catter siendo ste
positivo al menos dos horas antes que el hemocultivo por
puncin venosa.
Valoracin del paciente

con sospecha de sepsis por catter
Al valorar un paciente con una posible SPC tendremos que
considerar su estado clnico y sus antecedentes, la etiologa
de la infeccin, el tipo de catter, el tiempo transcurrido desde su insercin, su localizacin anatmica y la posibilidad de
conseguir otros accesos vasculares. As, tendremos en cuenta
las siguientes normas generales:
1. Se deben extraer dos hemocultivos a partir de punciones venosas fuera del catter.
2. Aunque no siempre es necesario, la principal medida
diagnstica y teraputica es la retirada del catter seguida del
cultivo semicuantitativo de su extremo distal. Si es posible, se
cultivar el exudado del orificio de puncin cutnea.
3. Es obligatorio retirar el catter siempre que exista inmunodepresin, sepsis grave o shock sptico, supuracin del
punto de entrada o del tnel subcutneo, tromboflebitis sptica, complicaciones spticas a distancia (endocarditis, entre
otras), persistencia de fiebre o bacteriemia 72 horas tras el
inicio del tratamiento antibitico o infecciones producidas
por Candida spp. o por microorganismos de especial virulencia como Staphylococcus aureus. La presencia de una valvulo3240
Medicine 2006; 9(49): 3240-3243
pata o de una prtesis intravascular hace aconsejable la retirada del catter.

4. En el caso de no cumplir ningn criterio del punto 3,
no se debe retirar rutinariamente el catter, ya que hasta en
un 70% el cultivo del mismo es estril. Se recomienda no
utilizar el catter hasta conocer el resultado de los hemocultivos por puncin venosa y de cada una de las luces.
5. Si hay evidencia de tromboflebitis supurada y la evolucin es desfavorable, se debe valorar la ligadura y extirpacin
de la vena afectada.
6. Es posible realizar tratamiento conservador de la SPC
en aquellos pacientes portadores de catteres tunelizados o
totalmente implantados que no cumplen ningn criterio de
retirada.
Tratamiento emprico de la sepsis

por catter (fig. 1)
Aquellos pacientes en que es obligatoria la retirada del catter deben recibir tratamiento antibitico emprico desde el
momento de la sospecha de SPC. Se recomienda cubrir los
cocos grampositivos con un glucopptido, as como los bacilos gramnegativos, incluida Pseudomonas aeruginosa, con ceftazidima o aztreonam. Posteriormente se adaptar el tratamiento a los resultados microbiolgicos. En el resto de los
pacientes el tratamiento antibitico puede demorarse hasta
la obtencin de los resultados microbiolgicos. La necesidad
o no del catter decidir la actitud teraputica.
Pacientes que no precisan catter

Se debe retirar el catter y esperar a los resultados microbiolgicos. Si 48 horas ms tarde persiste la fiebre o hay un deterioro clnico se deben realizar dos nuevos hemocultivos e
iniciar tratamiento antibitico.
Pacientes que precisan catter venoso central

Se debe retirar el catter y colocar una nueva va. Aunque sin
un grado alto de evidencia, recomendamos administrar una
nica dosis de 1 g por va endovenosa (e.v.) de vancomicina
Hemocultivos po
Retirar catter
Tratamiento antib
Si a las 48 h dete
Extraccin d
Tratamien
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Presencia de catter intravascular + signos de infeccin
Focalidad infecciosa alternativa
Sin focalidad infecciosa alternativa

Sospecha de sepsis por catter
Estado general del paciente
Buen estado general

Sin complicaciones
ni factores de riesgo
Sepsis grave/shock sptico

Complicaciones a distancia
Inmunodepresin
Supuracin del punto de insercin
Valvulopatas?
Necesita catter?
No
Hemocultivos por puncin venosa (x2)

Retirar catter y cultivar la punta
Vancomicina + Aztreonam
Ajustar tratamiento segn cultivos
Hemocultivos por puncin venosa (2)

Tratamiento antibitico segn cultivos
Si a las 48 h deterioro clnico o fiebre:
Extraccin de 2 hemocultivos
Se puede cambiar fcilmente?
No (catter tunelizado
o totalmente implantado)
Hemocultivos por puncin venosa (2)

Vancomicina 1g i.v. 1 dosis
Recambio de catter y cultivo de la punta
Tratamiento antibitico segn cultivos
Ver figura 2
Fig. 1.
Tratamiento emprico de la sepsis por catter con retirada del catter.
i.v.: por va intravenosa.
en perfusin continua durante una hora y a las tres horas realizar el recambio del catter, que nunca ser a travs de gua.
Tratamiento etiolgico y duracin

del mismo
Pacientes con catteres tunelizados

o totalmente implantados
De forma general y en ausencia de complicaciones, la duracin del tratamiento ser entre 10 y 14 das i.v. A continuacin se detalla por etiologas.
Se seguir el algoritmo de decisin de la figura 2.

No est clara la actitud en pacientes con cultivo de la
punta del catter positivo para S. aureus o Candida spp. con
hemocultivos negativos. En el caso de pacientes neutropnicos o persistencia de fiebre en pacientes con valvulopata se
aconseja la extraccin de nuevos hemocultivos y antibitico
por va intravenosa (i.v.) durante 5-7 das.
Staphylococcus negativo a la coagulasa

La retirada del catter es la nica medida necesaria. En pacientes inmunodeprimidos, hemodinmicamente inestables
o portadores de material protsico se aconseja realizar trataMedicine 2006; 9(49): 3240-3243
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Catter tunelizado o totalmente implantado + signos de infeccin
Sospecha de sepsis por catter
Estado genetal del paciente
Buen estado general

Sin complicaciones
ni factores de riesgo
Sepsis grave/shock sptico

Complicaciones a distancia
Inmunodepresin
Supuracin del punto de insercin
Hemocultivo cualitativo perifrico

Hemocultivo cuantitativo perifrico
Hemocultivo cuantitativo de cada luz
Inutilizacin del catter
Hemocultivos por puncin venosa (x2)

Vancomicina + Aztreonam
Ajustar tratamiento segn cultivos
Diagnstico de sepsis por catter?
No
Diagnstico alternativo
Candida spp.
S. aureus
Retirar catter
Fluconazol 400 mg/da
Retirar catter
Cloxacina 2 g/4 h
Tratamiento conservador
posible si ecocardiograma
transesofgico negativo
Otras etiologas
GRAM (+)
GRAM ()
Sellado con
vancomicina
2.000 mg/l
+
tratamiento
sistmico
10-14 das
Sellado con
ciprofloxacino
2.000 mg/l
+
tratamiento
sistmico
10-14 das
Evolucin
Favorable
Desfavorable
Retirar catter
Fig. 2.
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Tratamiento de la sepsis por catter sin retirada del catter.

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PROTOCOLO TERAPUTICO EMPRICO DE LAS INFECCIONES POR CATTER
miento antibitico durante 5-7 das con vancomicina 1 g/12 h

i.v. o cloxacilina 2 g/4 h i.v., segn antibiograma.
(x2)
a
os
RAM ()
ellado con
rofloxacino
.000 mg/l
+
atamiento
istmico
0-14 das
El tratamiento de eleccin es cloxacilina 2 g/4 h i.v. o vancomicina 1 g/12 h i.v. en caso de alergia o resistencia. La
existencia de valvulopata conocida, la presencia de metstasis spticas a distancia, la persistencia de fiebre o hemocultivos positivos transcurridas 72 horas desde el inicio del tratamiento antibitico adecuado obliga a la prctica de un
ecocardiograma transesofgico para descartar endocarditis
infecciosa.
Enterococcus faecalis
Se realizar tratamiento con ampicilina 2 g/4 h i.v. y se valorar la posibilidad de endocarditis infecciosa.
El tratamiento se realizar segn antibiograma. Aunque no
hay estudios que lo avalen, es probable que se pueda finalizar
el tratamiento con quinolonas o cotrimoxazol por va oral
dada su biodisponiblidad.
Candida albicans
El tratamiento de eleccin es fluconazol 400 mg/da i.v. durante 14 das. Es obligatorio retirar el catter y descartar la
candidemia diseminada mediante la realizacin de un fondo
de ojo, ya que en este caso es obligado tratar durante 28 das.
Criterios de respuesta
Consideraremos respuesta favorable la desaparicin de la fiebre a las 72 horas desde la retirada del catter, inutilizacin
del mismo o desde el inicio de tratamiento antibitico en

aquellos pacientes en los que se ha decidido realizar tratamiento conservador.
Prevencin de la sepsis por catter

Es fundamental hacer un uso racional de los catteres intravasculares y seguir una serie de normas bsicas para la prevencin de la SPC:
1. Se evitar el uso indiscriminado de catteres intravasculares y se limitar la duracin de la cateterizacin.
2. Se colocar el catter con las mayores medidas de esterilidad posibles.
3. Se evitar la colocacin de catteres en extremidades
inferiores.
4. Antes de la venopuncin se desinfectar la piel con un
antisptico, preferiblemente clorhexidina durante 30 segundos como mnimo.
5. Se manipular el catter lo menos posible y se protegern las conexiones con un antisptico, preferiblemente
clorhexidina o povidona yodada, y un apsito estril que ser
cambiado cada 72 horas.
6. Se cambiarn los equipos de infusin cada 72 horas.
Metaanlisis
Epidemiologa
Capdevila JA. Cmo deben tratarse las infecciones relacionadas con el

catter? Enfoque general del tratamiento y las complicaciones. Conferencia De consenso. Infecciones por catter. Toledo: SEIMC-SEMICYUC; Enero de 2002.
Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, Raad II, OGrady N, Harris JS,
et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2001;32:1249-72.
Messing B, Pietra-Cohen S, Dubure A, Beliah M, Bernier JJ. Antibioticlock technique: a new approach to optimal therapy for catheter-related
sepsis in home-parenteral nutrition patients. J Parenter Enteral Nutr.
1988;12:185-9.
esfavorable
tirar catter
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ACTUALIZACIN
Infecciones por
Pseudomonas y otros
bacilos
gramnegativos
no fermentadores
C. Daz Pedroche, F. Lpez Medrano
PUNTOS CLAVE
Pseudomonas aeruginosa. Es un patgeno

distribuido en el agua y ambientes hmedos, que
se comporta como un patgeno oportunista. Es
causa de foliculitis, infeccin de la herida
quirrgica, queratitis, otitis externa del nadador en
pacientes sanos y de neumona, bacteriemia,
endocarditis, neumona, meningitis e infecciones
urinarias complicadas en pacientes
inmunodeprimidos. El tratamiento de eleccin
recomendado es la combinacin de un antibitico
betalactmico con un aminoglucsido o
quinolona. Uno de los principales factores de
riesgo de mortalidad es la instauracin de un
tratamiento inadecuado.
Introduccin
Bajo el concepto de bacilos gramnegativos (BGN) no fermentadores se engloba una amplia variedad de BGN (que no
se tien con la coloracin de Gram) aerobios o anaerobios facultativos, que no fermentan los hidratos de carbono (en general, la glucosa y la lactosa). Desde el punto de vista taxonmico pertenecen a diferentes gneros y familias y no tienen
mucho en comn desde el punto de vista clnico. En la figura 1 se propone una clasificacin atendiendo a sus principales
caractersticas bioqumicas, que permiten su diferenciacin
en el laboratorio de microbiologa.
En este captulo nos centraremos, principalmente, en la
patogenia, manifestaciones clnicas, aspectos diagnsticos y
teraputicos de las infecciones causadas por Pseudomonas sp.,
Acinetobacter sp. y Stenotrophomonas maltophilia por su creciente importancia clnica en la infeccin nosocomial en pacientes crticos.
El resto de los BGN no fermentadores se aslan con escasa frecuencia en la prctica clnica, por ello solo researemos las caractersticas clnicas y teraputicas principales
(tabla 1)1,2. Los dividimos en dos grupos, el primer grupo
est representado por BGN no fermentadores similares al
gnero Pseudomonas, entre los que se incluyen los gneros Alcaligenes, Cryseobacterium, Roseomonas, Agrobacterium, Shewanella y Moraxella. Excepto el ltimo gnero, que forma parte
de la flora normal de las mucosas, el resto suelen ser microorganismos ambientales, con amplia distribucin en el suelo
y en el agua, y que se suelen aislar en ambientes hmedos.
Como en el caso de la Pseudomonas sp. suelen ser patgenos
oportunistas y afectan a individuos con patologa subyacente
(enfermos neoplsicos, portadores de catteres, etc.) en el
mbito nosocomial. Muchos de ellos expresan patrones de
Acinetobacter spp. De todas las especies, el A.

baumannii es la especie que con mayor
frecuencia se asocia a infecciones nosocomiales.
Es un patgeno oportunista con una relevancia
clnica cada vez mayor en las Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI). Generalmente ocasiona
brotes epidmicos de infeccin y la falta de
control de los mismos lleva a la situacin de
endemia en algunos hospitales. Los principales
sndromes clnicos asociados a su infeccin son
la neumona nosocomial, la bacteriemia y la
meningitis. Al ser un microorganismo de escasa
virulencia es muy importante distinguir
colonizacin de infeccin antes de tomar
cualquier medida teraputica. El tratamiento de
eleccin es el imipenem y la ampicilinasulbactam.
Stenotrophomonas maltophilia. Como los
anteriores es un patgeno nosocomial emergente
que causa brotes epidmicos en unidades de
riesgo (UCI, servicios oncohematolgicos y
unidades de neonatologa). La forma habitual de
transmisin es la adquisicin directa a travs de
reservorios hmedos ambientales. Tiene escasa
virulencia y slo en un 50% de los casos el
aislamiento del mismo se asocia a infeccin
clnica significativa. Los sndromes clnicos
asociados son la neumona, la bacteriemia y las
infecciones de partes blandas. Tiene como
caracterstica fundamental su resistencia a los
carbapenemes. El tratamiento de eleccin es el
cotrimoxazol.
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Bacilos gramnegativos no fermentadores

Crecimiento en MacConkey
No
Oxidasa
Oxidasa
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Alcaligenes
Chryseobacterium
Agrobacterium
Ralstonia
Roseomonas
Sphingobacterium
Sphingomonas
Pseudomonas
Shewanella
Bordetella
Comamonas
Flavobacterium
Oligella
Acinetobacter
Burkholderia
Chryseomonas
Flavimonas
Roseomonas
Stenotrophomonas
Capnocytophaga (canine)
Cardiobacterium
Kingella
Pasteurella
Suttonella
Afipia
Eikenella
Methylobacterium
Brucella
Boredella pertussis
Legionella
Actinobacillus
Capnocytophaga
DF3
Haemophilums aphrophilus
Leptotrichia
Streptobacillus
Bartonella
Francisella
resistencia a distintos antimicrobianos y para la mayora no hay un

tratamiento establecido. El segundo grupo est constituido por los
gneros Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella y Capnocytophaga, as como el Haemophilus
aphorophilus y paraphrophilus. Los
miembros de este segundo grupo
presentan como caractersticas comunes la necesidad de una atmsfera rica en CO2 para su crecimiento adecuado, ser componentes de la
flora normal de la orofaringe y del
tracto respiratorio superior y ser
causa de endocarditis. Todos ellos,
excepto el gnero Capnocytophaga
constituyen lo que se conoce como
grupo HACEK.
Infecciones por
Pseudomonas
El gnero Pseudomonas pertenece a
la familia Pseudomonadaceae, est
constituido por bacterias gramne-
Fig. 1. Clasificacin de los bacilos gramnegativos no fermentadores.
TABLA 1
Sndromes clnicos y tratamiento recomendado de las infecciones por bacilos gramnegativos no fermentadores (BGNNF)
Gnero
Especies patgenas
Sndromes clnicos
Tratamiento recomendado
Grupo 1. Bacilos gramnegativos no fermentadores (BGNNF)
Pseudomonas
P. aeruginosa
P. fluorescens
P. putida
P. stutzeri
Acinetobacter
A. calcoaceticus-baumannii complex
A. haemolyticus
A. johnsonii
Bacteriemia, neumona, infeccin de partes

blandas, endocarditis, infecciones urinarias
nosocomiales y en portadores de sonda urinaria,
queratitis, otitis externa, meningitis posquirrgica
y abscesos cerebrales
Neumona, meningitis, bacteriemia. Casos aislados

de peritonitis asociadas a dilisis peritoneal,
infecciones de herida quirrgica, osteomielitis,
artritis y conjuntivitis
A. junii
Penicilina antipseudomona (piperacilina),

cefalosporinas antipseudomona (ceftazidima,
cefepima), carbapenemas, aminoglucsidos,
aztreonam, ciprofloxacina
En infecciones graves se aconseja tratamiento
combinado de un betalactmico y aminoglucsido o
ciprofloxacino
Carbapenemas
Fluorquinolonas ms amikacina o ceftazidima
Ampicilina-sulbactam
Colistina
A. radioresistents
A. lwoffi
Stenotrophomonas
S. maltophilia
Bacteriemia, neumona nosocomial, infeccin de

partes blandas, meningitis posquirrgicas
Intrnsecamente resistentes a carbapenemas

Cotrimoxazol
Ticarcilina-clavulnico
Moxifloxacino o levofloxacino + ceftazidima
Bukholderia
B. pseudomallei
Meiloidosis
B. mallei
Muermo
B. cepacia
Bacteriemia, neumona nosocomial
B. pseudomallei y B. mallei:
Carbapenemas o ceftazidima intravenosa seguido
de cotrimoxazol o doxicicina o amoxi-clavulanico
oral durante 3-6 meses
B. cepacia
Cotrimoxazol
Meropenem
Alcaligenes
A. xylosoxidans
Patgeno nosocomial oportunista
Ciprofloxacino
Carbapenemas
A. dentrificans
Bacteriemia, neumona y meningitis
Piperacilina
A. faecalis
Cotrimoxazol
(Contina en pg. siguiente)
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INFECCIONES POR PSEUDOMONAS Y OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS NO FERMENTADORES
gativas ampliamente distribuidas en la naturaleza. La especie

de mayor importancia en la patologa mdica es Pseudomonas
aeruginosa. Dentro del gnero encontramos, adems, de P.
aeruginosa, P. fluorescens, P. putida, P. stutzeri, P. alcaligenes y
P. pseudoalcalgenes. Nos centraremos en los sndromes clnicos asociadas a la infeccin por P. aeruginosa.
los medios de cultivo ordinarios como agar sangre, donde

forma colonias planas, de olor peculiar y color azul-verdoso
debido a la produccin de pigmentos solubles denominados
piocianina y pioverdina. Algunas cepas producen pigmentos
de color rojo oscuro (piorrubina) o negro (piomelanina). Por
todo ello, la identificacin en los laboratorios de microbiologa es relativamente sencilla.
Epidemiologa
P. aeruginosa se encuentra ampliamente distribuida en la naturaleza. Se ha aislado del agua, del suelo, de las plantas, de
los animales y de los seres humanos. Esto es debido a que posee escasos requerimientos nutricionales (es capaz de multiplicarse en agua destilada) y a que tolera condiciones medio-
P. aeruginosa es un BGN aerobio estricto que no fermenta

hidratos de carbono. Es un bacilo mvil por presentar un flagelo polar, y gracias a la existencia de pili en su membrana
puede adherirse a distintas superficies. Crece fcilmente en
TABLA 1
Sndromes clnicos y tratamiento recomendado de las infecciones por bacilos gramnegativos no fermentadores (BGNNF) (continuacin)
Gnero
Chryseobacterium
Especies patgenas
C. meningosepticum
C. indologenes
Sndromes clnicos
Brotes nosocomiales de meningitis y bacteriemias
en prematuros
Tratamiento recomendado
Vancomicina +/-rifampicina
Ciprofloxacino y levofloxacino
Neumona y bacteriemia en adultos

inmunodeprimidos
Agrobacterium
A. radiobacter
Infecciones asociadas a material plstico

(catteres intravenosos y peritoneales)
Carbapenemas
Roseomonas
R. gilardi
Bacteriemia nosocomial por catter central en

pacientes con patologa hemato-oncolgica
Carbapenemas
R. cervicalis
R. fauriae
Peritonitis asociadas a dilisis peritoneal
Cefalosporinas de 3.a-4.a generacin

Aminoglucsidos
Tetraciclinas
R. genospecies 4-6
Shewanella
S. putrefaciens
Celulitis, otitis y bacteriemia
Sensibles a la mayora de los antimicrobianos

excepto penicilina y cefalotina
Conjuntivitis, endoftalmitis, sinusitis, bronquitis,

bronconeumona y otitis media. Excepcionalmente
meningitis, endocarditis y artritis sptica
Amoxi-clavulnico
S. algae
Moraxella
M. lacunata
M. nonliquiefaciens
M. osloensis
Cefalosporinas 2.a-3.a generacin

Cotrimoxazol
M. lincolnii
M. catarrhalis (Branhamella)
Grupo 2. Otros BGNNF. Capnocytophaga y grupo HACEK
Capnocytophaga
C. ochracea
C. hemolytica
C. granulosa
C. carnimosus
Haemophilus
H. aphrophilus
H. paraphrophilus
Actinobacillus
A. actinomycetemcomitans
A. urae
A. hominis
Cardiobacterium
Eikenella
C. hominis
E. corrodens
Periodontitis, bacteriemia, artritis sptica,

osteomielitis, abcesos pulmonares y subfrnicos
(Pacientes oncohematolgicos con mucositis)
C. ochracea
Clindamicina o amoxicilina-clavulnico o
quinolonas
C. carnimosus (comensal de la orofaringe de los

perros), infecciones por mordedura de perro.
Esplenectoma y alcoholismo predisponen a sepsis
graves por C. carnimosus
C. hemolytica y C. granulosa
Resistentes a betalactmicos y aminoglucsidos
Sinusitis, otitis media, neumona, bacteriemia,

endocarditis, artritis sptica
Ampicilina ms gentamicina
C. carnimosus
Cefalosporinas de 2.a-3.a generacin ms
gentamicina
A. actinomycetemcomitans es la causa ms
comn de periodontitis juvenil. Endocarditis A.
urae y A. hominis son patgenos oportunistas.
Bacteriemia y neumona en pacientes con
patologa pulmonar crnica
Cefalosporinas de 2.a-3.a generacin

Aminoglucsidos
Resistentes a vancomicina, eritromicina y
clindamicina
Endocarditis subagudas sobre vlvulas nativas o

protsicas
Penicilina ms aminoglucsido
Comensal de la boca y se ha aislado de la nariz

y la garganta del 68% de los individuos sanos.
El hemocultivo precisa largo tiempo de incubacin
hasta ser positivo
Periodontitis, endocarditis (heroinmanos),
osteomielitis, artritis, meningitis y abscesos
cerebrales
Penicilina G o amplicina o amoxicilina-clavulnico

Fluorquinolonas
Cotrimoxazol
Resistentes a clindamicina, metronidazol y
eritromicina
Kingella
K. kingae
K. denitrificans
Endocarditis (nios y jvenes), artritis, discitis,

meningitis y abscesos
Sensible a la mayora de los antimicrobianos

incluyendo betalactmicos, aminoglucsidos,
cotrimoxazol, fluorquinolonas
K. indologenes
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ambientales extremas (temperaturas elevadas, cloracin intensa). Su hbitat natural es el agua y los ambientes hmedos
(tierra hmeda, plantas, piscinas, depsitos de agua, calentadores, soluciones desinfectantes). Tambin coloniza a muchos animales y al hombre. Los individuos sanos pueden estar colonizados transitoriamente, principalmente en la zonas
hmedas del cuerpo (axilas, perin y mucosas) por Pseudomonas. As, la piel est colonizada en un 0-2% de los individuos,
la mucosa nasal en 0-3,3%, la faringe en un 0-6,6% y las heces en un 2,6-24%3. La hospitalizacin aumenta el porcentaje de colonizacin hasta el 50% de los pacientes. Son reservorios de Pseudomonas en el mbito nosocomial la piel de los
grandes quemados, el tracto respiratorio inferior de los pacientes sometidos a ventilacin mecnica, el tracto gastrointestinal de los pacientes sometidos a quimioterapia y la piel y
las mucosas de los pacientes que reciben antibioterapia de
amplio espectro.
Aunque la colonizacin precede a la infeccin, la fuente
de contagio y el modo preciso de transmisin no est claro.
Se han descrito brotes en relacin con la presencia de plantas en las habitaciones de los pacientes, as como brotes relacionadas con la realizacin de procedimientos invasivos
(broncoscopios, endoscopias) y con la utilizacin de sustancias lquidas colonizadas (lquido desinfectante de lentes de
contacto, antispticos). La transmisin de paciente a paciente por las manos del personal sanitario est asumida, pero es
difcil de probar.
Patogenia
P. aeruginosa es un patgeno oportunista que raramente causa enfermedad en los individuos sanos, aunque se trate de
un saprofito comn. En casi todos los enfermos hay una alteracin de las barreras mucosas (heridas, intubacin orotraqueal) o una disfuncin del sistema inmune (neutropenia, hipogammaglobulinemia, deficiencia del complemento). Los
mecanismos patognicos de Pseudomonas son complejos y
comprenden su capacidad de invasin y la produccin de toxinas, lo que explica la gran variedad de sndromes clnicos.
As se dividen tres etapas en la patogenia de la enfermedad:
a) colonizacin, b) invasin local y c) diseminacin sistmica4. En la colonizacin desempean un papel fundamental la
presencia en su superficie de pili o fimbrias que son estructuras proteicas que permiten la adherencia de la bacteria a
la superficie epitelial. La presencia de fibronectina protege a la
clula epitelial de esta adherencia bacteriana. Los pacientes
con enfermedades crnicas pulmonares tienen un aumento
de elastasa, que rompe la fibronectina de la superficie epitelial, por lo que se favorece la colonizacin bacteriana por
Pseudomonas. De la misma forma, la destruccin celular favorece la adherencia bacteriana. Algunas cepas de Pseudomonas
son capaces de sintetizar bajo determinadas circunstancias
una sustancia polisacrida denominada glicoclix. Dicha cpsula favorece la adhesin a la superficie epitelial y, adems,
protege a los microorganismos de la accin de los macrfagos, inmunoglobulinas y complemento. Se ha visto que al
crear un biofilm alrededor de la bacteria estas cepas mucoides
son, adems, menos susceptibles al tratamiento antibitico.
Si la patogenia se detiene en esta etapa, no hay enfermedad
y Pseudomonas se comporta como un colonizador. Para la in3390
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TABLA 2
Sndromes clnicos asociados a la infeccin por Pseudomonas

aeruginosa
Bacteriemia
Endocarditis
Neumona primaria nosocomial
Neumona primaria adquirida en la comunidad
Neumona bacterimica
Infeccin crnica de vas respiratorias inferiores (fibrosis qustica, bronquiectasias)
Meningitis y absceso cerebral
Queratitis y endoftalmitis
Otitis externa y otitis externa maligna
Osteomielitis
Hematgena
Por contigidad
Infecciones de piel y partes blandas
Folicutlitis posdepilacin
Foliculitis
Ectima gangrenoso
Sndrome de la ua verde
Sndrome del pie macerado
vasin local P. aeruginosa produce varias sustancias extracelulares: elastasa, proteasa alcalina, citotoxinas y hemolisinas.
Todas estas sustancias favorecen la invasin local destruyendo los distintos componentes de la superficie mucosa. En la
diseminacin posterior y en la produccin de sntomas sistmicos se han implicado, fundamentalmente, otros tres productos bacterianos. Uno de ellos, el lipopolisacrido (LPS)
de la endotoxina que es similar a los LPS de otras BGN y
como stos es capaz de activar los sistemas de coagulacin,
fibrinolisis, complemento y cininas. Y, adems, la mayora de
las cepas de Pseudomonas son capaces de producir la exotoxina A y la exotoxina S. La primera tiene actividad necrosante,
y se ha visto que los pacientes que al inicio de la bacteriemia
presentan altos niveles de anticuerpos frente a la exotoxina A
tienen mayor supervivencia que aquellos con menores niveles de estos anticuerpos.
Sndromes clnicos
Se han descrito gran variedad de sndromes asociados a la infeccin por Pseudomonas aeruginosa, y entre ellos destacamos
los siguientes (tabla 2).
Bacteriemia. La bacteriemia por P. aeuruginosa suele ser de
adquisicin nosocomial y afectar a enfermos con algn grado
de inmunosupresin (neonatos, ancianos, enfermos ingresados en UCI, enfermos oncohematolgicos, neutropnicos,
enfermos con sida, trasplantados, grandes quemados), y es
excepcional en individuos sanos. Entre un 6-14% de las bacteriemias nosocomiales se deben a Pseudomonas5,6, con una incidencia en 1,8 episodios de bacteriemia por cada 1.000 ingresos hospitalarios. La puerta de entrada es muy diversa:
piel en grandes quemados, tubo digestivo, pulmn, vas urinarias y catteres intravenosos. Las manifestaciones clnicas
son indistinguibles de otras sepsis por gramnegativos (fiebre,
hipotensin, insuficiencia respiratoria y sndrome confusio-
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nal). El ectima gangrenoso presente en el 5% de las sepsis por

Pseudomonas es una lesin casi patognomnica de esta bacteriemia y si est presente es un dato clnico de gran valor diagnstico. Consiste en una placa redonda, dura e indolora, de
bordes bien delimitados, que aunque puede asentar en cualquier localizacin, es ms frecuente encontrarla en la regin
anoperineal o en las axilas. Se puede demostrar la presencia
de P. aeruginosa en la tincin de Gram o en el cultivo de estas
lesiones. Otras manifestaciones cutneas han sido descritas en
la bacteriemia por Pseudomonas: celulitis hemorrgicas, exantema macular en el tronco y abscesos metastticos. La mortalidad es muy elevada a pesar de los avances en el diagnstico
y en el tratamiento antibitico, y se cifra en un 30-50% de los
casos, que es la ms elevada de todas las bacteriemias7. Se han
identificado como factores de riesgo de mortalidad, la sepsis
grave, la presencia de neumona, la presencia de una enfermedad rpidamente o ltimamente fatal y la instauracin de
un tratamiento antibitico inadecuado8. Otros factores de
mal pronstico son la neutropenia persistente, el origen cutneo o desconocido y la insuficiencia renal.
Endocarditis. La poblacin de riesgo para la endocarditis
por Pseudomonas son los pacientes adictos a drogas por va
parenteral (ADVP) y los pacientes portadores de prtesis
valvulares. Suponen el 58% de las endocarditis por BGN. En
los pacientes ADVP se piensa que la fuente de contagio tiene que ver con la preparacin de la droga, y se ha asociado
ms con el uso de algunas determinadas (pentazocina, tripenelamina). En este grupo de pacientes puede afectar a vlvulas nativas sin necesidad de patologa previa y es caracterstica
la afectacin biventricular y multivalvular. Las manifestaciones clnicas son similares a la endocarditis de otras etiologas, y el diagnstico se basa en la positividad de los hemocultivos, en la ausencia de un foco extracardaco de infeccin y
en los hallazgos del ecocardiograma. El pronstico es grave
y la mortalidad oscila entre un 20-80%, dependiendo fundamentalmente de si la afectacin es derecha o izquierda.
Neumona e infecciones de vas respiratorias bajas. Como
otros sndromes clnicos causados por Pseudomonas, se producen en pacientes con compromiso en las defensas locales
(intubacin, traqueostomizados, fibrosis qustica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC] avanzados) o sistmicas (sida, neutropenia, trasplantados). Hay dos mecanismos fisiopatolgicos fundamentales: a) la neumona primaria
resultado de la microaspiracin de Pseudomonas que coloniza
la orofaringe y el tracto respiratorio superior y b) la forma
bacterimica o secundaria que suele darse en pacientes oncohematolgicos neutropnicos y en pacientes con sida9.
La neumona primaria por Pseudomonas es, en la mayora
de los casos, de adquisicin nosocomial. Es la causa ms frecuente de neumona nosocomial asociada a ventilacin mecnica, lo que supone un 16-33% de las mismas segn distintas series10. Suele aparecer tardamente tras el ingreso
(ms de 5 das) y en pacientes que han recibido tratamiento
antimicrobiano previo. Cursa de forma aguda con sntomas
locales y sistmicos, siendo frecuente la afectacin bilateral y
multifocal, con un patrn radiolgico de bronconeumona.
La presencia de un pequeo derrame pleural es frecuente,
pero la asociacin con empiema es rara. La neumona primaria por Pseudomonas adquirida en la comunidad es rara y
suele presentarse en enfermos con patologa predisponente
(EPOC grave, bronquiectasias, anemia aplsica, neoplasias)
y, adems, la mayora de los pacientes tienen el antecedente
de un ingreso hospitalario previo y la utilizacin de antibiticos de amplio espectro11.
La neumona secundaria o bacterimica se produce en
pacientes oncohematolgicos, fundamentalmente en perodos de neutropenia, en grandes quemados y en pacientes con
sida. Se producen en el curso de bacteriemias previas. Suelen
cursar con imgenes nodulares mltiples subpleurales que,
en ocasiones, presentan una necrosis central. En estos pacientes, en los primeros das la imagen radiolgica puede ser
poco expresiva (edema intersticial, congestin vascular), sobre todo si los pacientes presentan neutropenia, y es tpica la
rpida progresin de los hallazgos radiolgicos en la primera semana.
La infeccin crnica por P. aeruginosa en pacientes con
fibrosis qustica es la regla en pacientes mayores de 25 aos
(80%). As, la colonizacin aumenta con la edad del paciente y con el mayor deterioro pulmonar12. En los ltimos aos,
adems, se ha visto que la colonizacin por cepas mucoides
de P. aeruginosa est relacionada con una progresin de la enfermedad pulmonar. Por ello, aunque el tratamiento estndar sigue siendo el tratamiento de las exacerbaciones, cada
vez son mayores los intentos por diagnosticar precozmente
la infeccin por Pseudomonas en estos pacientes. Con ello se
consigue adelantar el diagnstico y administrar el tratamiento precozmente en un intento de prevenir la colonizacin,
dado que si la infeccin est establecida su erradicacin es
prcticamente imposible13.
Infeccin urinaria. La mayora son de origen nosocomial
en pacientes con factores de riesgo para su adquisin. Entre
ellos destacan la presencia de sondas urinarias, la obstruccin
de la va urinaria, la toma previa de antibiticos, la ciruga
urolgica y los antecedentes de procedimientos invasivos
(cistoscopia). La Pseudomonas tiene gran capacidad de adherencia al epitelio urinario y por va ascendente llegar al rin
causando bacteriemia, en algunos casos. As hasta un 20% de
las bacteriemias por Pseudomonas son de origen urinario.
Infecciones del sistema nervioso central. Las infecciones
del sistema nervioso central (SNC) se manifiestan en forma de
meningitis o absceso cerebral. La afectacin del SNC se produce por tres mecanismos fundamentales: a) afectacin por
contigidad en mastoiditis, sinusitis y otitis, b) tras inoculacin directa en el seno de traumatismos y en la posciruga y c)
por va hematgena tras bacteriemia. La mayora de los casos
se producen en pacientes con alteraciones de las defensas locales (trauma, posciruga, tumores de cabeza y cuello, infeccin de derivaciones ventriculares) y/o sistmicas (pacientes
neutropnicos o grandes quemados) que en el seno de bacteriemia desarrollan complicaciones metastsicas en el SNC.
Infecciones oculares. Pseudomonas se asocia, principalmente, a dos sndromes oculares clnicos: queratitis14 y endoftalmitis. La queratitis por Pseudomona suele estar precedida de
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pequeos traumatismos, y son factores prediponentes para

su aparicin la utilizacin de lentes de contacto, los ambientes
hmedos, la ciruga ocular previa, la utilizacin de corticoides tpicos y tambin se ha asociado a la utilizacin de colirios contaminados. Los pacientes en coma con ventilacin
mecnica son pacientes de elevado riesgo. La evolucin de la
lcera es rpida y en 48 horas puede afectarse toda la crnea.
Su diagnstico se basa en la tincin de Gram de una muestra
recogida del fondo de la lcera, en la que se observan BGN.
La endoftalmitis por Pseudomonas suele ser secundaria a perforaciones de lceras corneales, traumatismos penetrantes o
complicaciones posquirrgicas, aunque tambin hay casos
que se producen por diseminacin hematgena. La rpida
progresin debe hacernos sospechar que Pseudomonas es el
agente causal.
Infecciones ticas. Pseudomonas es la causa ms frecuente de
otitis externa en el individuo sano. Son factores predisponentes para su produccin la humedad, pequeos traumatismos y la maceracin del conducto auditivo externo, por lo
que se la conoce como otitis del nadador. Si coexisten factores de riesgo, (edad avanzada, diabetes mellitus, sida u otras
formas de inmunosupresin) se puede producir una invasin
local progresiva, con afectacin del tejido subcutneo subyacente, cartlago y hueso temporal. Su extensin a travs de
los huesos de la base del crneo lleva a la parlisis de los pares craneales. En ocasiones, la forma de presentacin es otalgia, otorrea y parlisis facial homolateral. Es lo que se conoce como otitis externa maligna.
Infecciones osteoarticulares. Los mecanismos fisiopatolgicos fundamentales son la diseminacin hematgena y la
afectacin por contigidad. La primera es tpica de los pacientes ADVP. Las articulaciones que se afectan con ms frecuencia son las fibrocartilaginosas del esqueleto axial (esternoclaviculares, condroesternales, sacroilacas, vertebrales y
la snfisis pbica). La afectacin por contigidad se produce
tras contaminacin a partir de fracturas abiertas, ciruga ortopdica (con mayor frecuencia si se implanta material protsico), esternotomas (ciruga cardaca), heridas penetrantes
en pies o a partir de lceras crnicas de origen isqumico o
neurgeno (pie diabtico). Los pacientes con diabetes mellitus o isquemia crnica de miembros inferiores tienen un mayor riesgo de osteomielitis por Pseudomonas.
Infeccin de piel y partes blandas. Las infecciones cutneas
por P. aeruginosa pueden ser primarias o metastsicas en el
seno de la bacteriemia. Las metastsicas han sido descritas en
el apartado de las bacteriemias. En cuanto a las primarias, se
han descrito las siguientes: a) lceras similares al estima gangrenoso producidas a partir de soluciones de continuidad, sobre todo en ambientes hmedos y en pacientes inmunodeprimidos; b) dermatitis en pacientes que frecuentan las piscinas,
a veces cursan en forma de brotes epidmicos; c) foliculitis
tras depilacin; d) sndrome de la ua verde por difusin de
pigmentos secretados por el microorganismo a partir de una
paroniquia, sobre todo en pacientes que tienen la mano mojada todo el da y e) sndrome del pie verde y sndrome del pie
macerado.
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Tratamiento
El tratamiento adecuado depender de la gravedad de la enfermedad, del sndrome clnico y de las particularidades del
husped (tabla 3).
Las infecciones superficiales por Pseudomonas (otitis externa no maligna, foliculitis y dermatitis) que afectan a individuos sanos no suelen precisar tratamiento antibitico sistmico. Algunas se resuelven sin tratamiento, y en el caso de la
otitis externa no maligna y de las queratitis suele ser suficiente con el tratamiento tpico. Sin embargo, el resto de las infecciones que suelen ser graves y afectar a enfermos inmunodeprimidos necesitan de antibiticos especficos sistmicos.
Los antibiticos de eleccin con actividad antipseudomonas son : a) las penicilinas de amplio espectro con actividad antipseudomonas solas o asociadas a un inhibidor de la
betalactamasa (piperacilina, mezlocilina, azlocilina, ticarcilina, ticarcilina-cido clvulanico, piperacilina-tazobactam );
b) cefalosporinas con actividad antipseudomona (ceftazidima, cefepima); c) aminoglucsidos (gentamicina, tobramicina, netilmicina y amikacina); d) carbapenemas (imipenem y
meropenem); el ertapenem tiene escasa actividad antipseudomona; e) monobactams (Aztreonam); f) fluorquinolonas
(ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino). La fluorquinolona de eleccin es el ciprofloxacino, las nuevas quinolonas (levofloxacino y moxifloxacino) tienen menor actividad
frente a Pseudomonas y g) polimixinas, colistina.
La asociacin de un betalactmico y un aminoglucsido
o quinolona ha sido la norma en el tratamiento de las infecciones graves por Pseudomonas. Los beneficios tericos son la
obtencin de sinergia si el microorganismo es sensible a ambos agentes por separado y la disminucin en la aparicin de
resistencias. Esto podra ser claramente beneficioso si el inculo bacteriano es elevado (infecciones pulmonares, abscesos). Aun as, algunos autores no han demostrado un claro
beneficio en la morbimortalidad de infecciones sistmicas
por Pseudomonas del tratamiento combinado con respecto a
la monoterapia y s un aumento de los efectos secundarios,
fundamentalmente insuficiencia renal en el seno del tratamiento con aminoglucsidos15. Por el contrario, en un reciente metaanlisis, donde se pregunta sobre la eficacia del
tratamiento de combinacin en las sepsis por gramnegativos,
no hay beneficios en la morbimortalidad, salvo en las bacteriemias causadas por Pseudomonas aeruginosa16. Por todo ello,
la mayora de los autores siguen recomendando la utilizacin
de tratamiento combinado en pacientes con infecciones graves (sepsis, endocarditis, meningitis, neumonas), sobre todo
si el inculo es grande y el paciente est gravemente inmunodeprimido (neutropnicos).
La va de administracin de los antibiticos es parenteral
en la mayora de los casos. El tratamiento por va oral con
quinolonas en monoterapia suele reservarse para tratamientos de consolidacin, especialmente en infecciones osteoarticulares y para las infecciones urinarias no complicadas. En
las meningits por Pseudomonas se debe considerar la administracin intratecal o intraventricular de aminoglucsidos en
pacientes que no responden al tratamiento sistmico. En los
ltimos aos se ha generalizado el uso de aminoglucsidos
inhalados entre los pacientes con fibrosis qustica con infeccin crnica por Pseudomonas que tiene como objetivo dismi-
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TABLA 3
Tratamiento antibitico de los principales sndromes clnicos asociados a infecciones por Pseudomonas aeruginosa
Sndrome clnico
Tratamiento indicado
Duracin
Observaciones
Bacteriemia
Ceftazidima (1-2g/iv/8 horas) o
10-14 das
Tratamiento combinado en sepsis grave, foco primario

pulmonar o enfermo neutropnico. En el enfermo
neutropnico utilizar dosis mximas
6-8 semanas
Considerar ciruga en endocarditis de vlvulas izquierdas y

en prtesis valvulares
Cefepime (2g/iv/8-12 horas) o

Piperacilina (4g/iv/6 horas) o
Imipenem (500 mg/iv/6 horas) o
Meropenem (1 g/iv/8 horas)
Aztreonam (1-2g /iv/6-8 horas)) o
+/
Gentamicina (3-5 mg/kg/iv/24 horas) o
Tobramicina (3-5 mg/Kg/iv/24 horas) o
Amikacina (7,5-15mg/Kg/iv/24 horas) o
Ciprofloxacino (200-400 mg/iv/12 horas)
Endocarditis
Ceftazidima (2g/iv/6 horas) o

Cefepime (2g/iv/8 horas) o
Monitorizar niveles de aminoglucsidos para mantener

dosis bactericida

Meropenem (2g/iv/8 horas)
Aztreonam (1-2g /iv/6-8 horas) o
+
Tobramicina (1-2mg/kg/iv/ 8 horas) o
Amikacina (7,5-15mg/kg/iv/24 horas) o
Neumona
Ceftazidima (1-2g/iv/8 horas) o
14-21 das
En los ltimos aos se aboga por tratamientos ms cortos

(10-14 das)
4-6 semanas
Considerar ciruga
14-21 das
Considerar la administracin intratecal o intraventricular

de antibiticos
Cefepime (2g/iv/8-12 horas) o

Meropenem (1 g/iv/8 horas)
Aztreonam (1-2g /iv/6-8 horas) o
+/
Tobramicina (3-5 mg/kg/iv/24 horas) o
Amikacina (7,5-15mg/kg/iv/24 horas) o
Otitis externa maligna
Igual a la bacteriemia
En casos precoces y leves: ciprofloxacino oral
500 g cada 12 horas
Meningitis y absceso cerebral
Ceftazidima 2g/iv/8-6 horas o

Cefepima 2g /iv/8 horas o
Meropenem, 2g /iv/8 horas
En pacientes con absceso valoracin por neurocirujano
+/
Gentamicina 1-2 mg/kg cada 8 horas
nuir el inculo bacteriano y mejorar la funcin pulmonar.

Otra aproximacin ms reciente es la de utilizar esta forma
de administracin como profilaxis precoz para evitar la infeccin por Pseudomonas.
La duracin del tratamiento antibitico y la dosis empleada est en relacin con el sndrome clnico y con la inmunosupresin del paciente. En pacientes neutropnicos y/o con
infeccin del SNC y/o infeccin endovascular se recomiendan
utilizar las dosis mximas permitidas de cada antibitico.
En muchos casos, adems de instaurar el tratamiento antibitico es necesaria la ciruga. As, es necesaria la limpieza
y desbridamiento de zonas necrticas en heridas de grandes
quemados y la vitrectoma precoz en las endoftalmitis puede
mejorar el pronstico. En las endocarditis sobre vlvulas iz-
quierdas o sobre material protsico la necesidad de ciruga es

la regla. Las artritis spticas precisan de drenaje quirrgico y
en las osteomielitis crnicas es necesaria la limpieza quirrgica y la retirada del material de osteosntesis. Los abscesos
cerebrales precisan de drenaje.
Uno de los principales problemas suscitado en los ltimos aos ha sido la aparicin de brotes de infeccin nosocomial por Pseudomonas multirresistente. La multirresistencia
se define basndose en la resistencia a antibiticos que son
generalmente activos frente a Pseudomonas. Pseudomonas es
uno de los microorganismos mejor dotados para escapar a
la accin de los antibiticos. As, puede producir una amplia
variedad de betalactamasas de origen plasmdico o cromosmico, de forma constitutiva o inducible al entrar en contacMedicine 2006; 9(52): 3387-3397
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to con un antibitico betalactmico. Otros mecanismos de

resistencia descritos son la alteracin de la permeabilidad de
la membrana (porinas) y la sobreexpresin de bombas de expulsin de sustancias orgnicas como los antibiticos. Por
ltimo, algunas cepas de Pseudomonas son capaces de rodearse de moco y crecer en el interior de biopelculas del mismo.
stas son muy resistentes a los antibiticos debido a su lento crecimiento.
Infecciones por Acinetobacter

El gnero Acinetobacter est constituido por cocobacilos
gramnegativos, inmviles, oxidasa negativos y catalasa-positivos que poseen un metabolismo aerobio estricto. El gnero
se incluye dentro de la nueva familia Moraxellaceae, que incluye los gneros Moraxella, Acinetobacter y Psycrobacter y
otros microorganismos relacionados. Dentro del gnero Acinetobacter se aceptan 19 genoespecies, destacando A. calcoaceticus, A. lwoffi, A. baumannii, A. haemolyticus, A. johsonii, A. junii y A. radioresistents. La genoespecie 1 (A. calcoaceticus), 2 (A.
baumanii), 3(sin nombre) y 13 (sin nombre), presentan una
relacin muy estrecha, por lo que se las ha denominado complejo A. calcoaceticus-A. baumannii. A. baumannii es la especie
del gnero que con mayor frecuencia se asocia a infecciones
nosocomiales17.
Epidemiologa y patogenia
A. baumannii es un patgeno oportunista con una relevancia
clnica cada vez mayor en UCI. Ello se debe a su elevada resistencia en los focos inanimados (ventiladores, colchones,
respiradores y amplia variedad de instrumentos) y su extraordinaria rapidez y capacidad para desarrollar resistencia a
los antimicrobianos. La epidemiologa de esta bacteria es
bien conocida: el paciente colonizado/infectado es el principal reservorio, las manos del personal sanitario son el mecanismo de transmisin ms importante y el entorno inanimado acta como reservorio intermedio entre las manos y los
pacientes. El paso de colonizacin a infeccin se produce
cuando en el paciente colonizado hay una disrupcin de la
barrera cutneo-mucosa (catteres intravenosos, sondas urinarias, tubos orotraqueales, heridas quirrgicas, etc.)18. De
esta manera A. baumannii ocasiona brotes epidmicos de infeccin y casos aislados de colonizacin/infeccin. La ausencia o ineficacia de los sistemas de control de vigilancia de la
infeccin nosocomial impide el reconocimiento de los brotes
iniciales, permite la diseminacin de A. baumannii a otros pacientes y una extensa colonizacin ambiental, conformando
as una situacin endmica. Tambin se ha demostrado la
transmisin interhospitalaria, lo que hace difcil el control de
este problema epidemiolgico. As, en un estudio espaol
multicntrico realizado en 25 hospitales se demostr una amplia variabilidad clonal de las cepas aisladas en distintas
muestras clnicas, que conlleva la presencia clones epidmicos y espordicos que coexisten en la mayora de los casos19.
Aunque Acinetobacter spp. es considerado un patgeno con
escasa virulencia, algunas caractersticas de este microorga3394
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nismo pueden contribuir a aumentar su virulencia. Estas son

la presencia de un polisacrido capsular, su capacidad de adherirse a las clulas epiteliales humanas, la sntesis de enzimas que degradan lpidos titulares y el efecto txico del lipopolisacrido componente de la pared celular.
A. baumannii es un patgeno nococomial emergente20 con un
aumento en la incidencia de infecciones clnicamente significativas en UCI en las dos ltimas dcadas, con una morbimortalidad asociada no despreciable. La incidencia de
infeccin/colonizacin en distintos hospitales espaoles es
de 0,39/1.000 pacientes/da de hospitalizacin, siendo mayor
en las UCI y excepcional en la poblacin peditrica. La media de edad de los pacientes afectados es de 63 aos y el 80%
han recibido tratamiento antimicrobiano previo. Un 63% tenan en el momento de la colonizacin/infeccin una enfermedad crnica subyacente. La mortalidad cruda es claramente superior en los pacientes infectados (27%) que en los
colonizados (10%)21. A. baumannii se ha relacionado con un
amplio espectro de manifestaciones clnicas, entre las que
destacamos las infecciones respiratorias (neumona nosocomial y traqueobronquitis), la bacteriemia, las infecciones del
tracto urinario, la meningitis secundaria y la sobreinfeccin
de la piel en los grandes quemados17,20.
Neumona por A. baumannii
Es tpicamente intrahospitalaria y afecta de forma predominante a enfermos ingresados en UCI ( traqueostomizados o
portadores de intubacin orotraqueal), siendo el causante del
3-5% de las neumonas nosocomiales17. Los factores de riesgo
asociados a la colonizacin del tracto respiratorio y neumona
son la edad avanzada, la enfermedad pulmonar crnica, la inmunosupresin, el antecedente de ciruga, el uso de antimicrobianos, la intubacin orotraqueal y la estancia en UCI. La
mortalidad cruda en pacientes con neumona por A. baumannii es del 30-75%, claramente superior a la mortalidad de la
neumona causada por otros BGN excepto la P. aeruginosa.
Bacteriemias
Las bacteriemias respresentan el 4% de las muestras clnicas
positivas para A. baumannii. La incidencia vara dependiendo
de la situacin epidemiolgica. En una situacin clnica de
brote epidmico se ha documentado una densidad de incidencia de hasta 2,2 episodios por 10.000 pacientes/da22. Su
adquisicin es nosocomial y suele acontecer tardamente durante el ingreso (18-20 das tras la hospitalizacin) y el 7080% de ellas ocurren durante la estancia del paciente en
UCI23. Son factores de riesgo independiente relacionados
con el desarrollo de bacteriemia los siguientes: colonizacin
previa por A. baumannii, la inmunosupresin, la utilizacin
previa de antibioterapia de amplio espectro (especialmente
cefalosporinas de segunda y tercera generacin), la estancia
en UCI, la intubacin orotraqueal, los procedimientos invasores y la ausencia de foco urinario18. El origen ms comn
de la bacteriemia es el tracto respiratorio (71%)23, seguido
del catter vascular, la herida quirrgica y el foco urinario,
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aunque hay series donde en el 38% de los casos el foco inicial es desconocido22. Debemos destacar, as mismo, que en
un 11% de los casos las bacteriemias son polimicrobianas22.
Las manifestaciones clnicas son inespecficas y similares a
las de otras sepsis por BGN. Un 25% de los pacientes desarrollan shock sptico y un 30% coagulacin intravascular diseminada (CID). La mortalidad relacionada es del 25-34%
de los casos y son factores de mal pronstico en pacientes
con bacteriemia: la mayor gravedad del paciente, la presencia de shock sptico y de CID, la insuficiencia renal, y el tratamiento antimicrobiano inadecuado.
baumanni es el imipenem26 y otro betalactmico con excelente actividad es el sulbactam, por lo que tanto uno como otro
son los tratamientos recomendados en las distintas situaciones clnicas descritas23. Otros antimicrobianos con actividad
intrnseca frente a Acinetobacter baumannii son minociclina,
doxiciclina, rifampicina, amikacina y polimixina B. La asociacin de aminoglucsidos u otros antimicrobianos como
en el caso de infecciones graves por P. aeruginosa no est claro que aumente la eficacia.
Un problema preocupante en la prctica clnica es la descripcin de brotes epidmicos de infeccin por A.baumanni
resistentes a carbapenemas, y la utilizacin de imipenem en
monoterapia el principal factor de riesgo para que esto ocurra27. En los casos de infeccin por A.baumannii pan-resistente, la nica opcin teraputica es la colistina, con la que
tenemos poca experiencia clnica. Adems, se ha demostrado
que la eficacia teraputica de la misma es claramente inferior
a la conseguida con imipenem o sulbactam. Es por ello necesario buscar nuevos antimicrobianos o combinaciones sinrgicas frente a A. baumannii pan-resistente.
Otras infecciones por A. baumannii

Otras manifestaciones clnicas ms raras son la meningitis y
la infeccin urinaria. Las meningitis24 son de origen nosocomial y secundarias a procedimientos invasivos (posquirrgicas, puncin lumbar, ventriculografa, mielografa) o postraumticas. El factor de riesgo principal es la comunicacin
continua de los ventrculos con el exterior (ventriculostoma
o fstula cerebroespinal). Las infecciones urinarias estn causadas excepcionalmente por A. baumannii. La mayora de los
casos se producen en pacientes de edad avanzada ingresados
en UCI con catteres urinarios permanentes. En muchos
casos, adems, su aislamiento en muestras urinarias corresponde a una colonizacin y no a una infeccin clnicamente
manifiesta.
De forma excepcional se han descrito infecciones de herida quirrgica, peritonitis en pacientes sometidos a dilisis
peritoneal, colangitis y endocarditis17.
El gnero Stenotrophomona fue propuesto en 1993, despus

de muchos aos de debate sobre la posicin taxonmica del
microorganismo Stenotrophomonas maltophilia. Era la nica
especie del gnero hasta que en 1997 se le aadi S. africana.
Diagnstico
La mayora de las cepas aisladas crecen bien en los mtodos

de cultivo habitual (agar McConkey) y la identificacin del
gnero se realiza por las caractersticas bioqumicas anteriormente citadas (oxidasa-negativo, catalasa-positivo) y por ser
un cocobacilo inmvil. Sin embargo, la identificacin fenotpica es compleja, y se requiere una amplia variedad de
pruebas bioqumicas. Recientemente se han utilizado para la
identificacin de las especies de Acinetobacter tcnicas genticas tiles, fundamentalmente en la investigacin de brotes
epidmicos por este microorganismo.
Lo ms importante es distinguir ante un aislamiento concreto si se trata de una colonizacin o de una verdadera infeccin clnica y esto es, en ocasiones, difcil, como pasa con
otros microorganismos nosocomiales de baja virulencia, y
por tanto el diagnstico de infeccin debe ir precedido de
una reflexin clnica importante.
S. maltophilia es un patgeno nosocomial emergente, que

se comporta como oportunista, afectando a pacientes oncohematolgicos, pacientes ingresados en UCI, neonatos, trasplantados, y a pacientes con enfermedades pulmonares crnicas, especialmente a pacientes con fibrosis qustica. Se ha
venido aislado de muestras clnicas, con una frecuencia creciente en las ltimas dcadas28. En un estudio multicntrico
realizado en varios hospitales espaoles, en los que no haba
brotes epidmicos, se encontr una incidencia media de aislamientos de 5,7 casos por 10.000 ingresos29, aunque en situaciones de brote epidmico en un hospital puede ser el segundo BGN no fermentador ms comnmente aislado de
muestras clnicas.
Es un BGN recto o ligeramente curvado, no esporulado,
mvil y aerobio obligado. Tiene poca actividad metablica,
aunque puede metabolizar substratos inusuales como la estreptomicina, lo que ayuda a su identificacin. Es un microorganismo ubicuo, aunque su hbitat fundamental es el acutico. Se ha aislado de una gran variedad de superficies y
objetos hospitalarios (monitores de presin arterial, mquinas de dilisis, soluciones desinfectantes, piscinas de hidroterapia, equipos de terapia inhaladora, nebulizadores, humidificadores, grifos), fundamentalmente hmedos, ya que su
aislamiento de superficies secas es muy raro.
La mayora de los estudios epidemiolgicos sugieren que
estos reservorios ambientales hmedos son la fuente ms im-
Tratamiento
La caracterstica fundamental del A. baumannii es su alta resistencia intrnseca a mltiples antimicrobianos y su gran habilidad para desarrollar resistencia intratratamiento por distintos mecanismos25. Las recomendaciones de tratamiento
estn basadas en estudios clnicos, y no hay estudios comparativos que lo avalen. El tratamiento ms activo frente a A.
Infecciones por Stenotrophomona

maltophilia
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portante de S. maltophilia en los hospitales. La forma habitual de transmisin nosocomial es la adquisicin directa a
travs de estos reservorios ambientales, lo que condiciona
una elevada heterogenicidad clonal en los distintos pacientes
de un mismo servicio durante un brote nosocomial. Aunque
la transmisin cruzada a travs de las manos del personal sanitario ha sido comunicada de forma excepcional, es menos
importante en la epidemiologa de este microorganismo, a
diferencia del A. baumannii.
S. maltophilia es un microorganismo de limitada virulencia. Los mecanismos patognicos estn relacionados con: a)
su capacidad de producir diversas enzimas (ADNasa, ARNasa, fibrinolisina, lipasas) con un papel semejante a la exoenzimas de P. aeruginosa; b) la posibilidad de adherirse a materiales plsticos; c) su capacidad de dividirse y multiplicarse en
infusiones lquidas y d) su resistencia intrnseca al suero.
S maltophilia se asla de una gran variedad de muestras clnicas, la mayor parte de ellas muestras respiratorias (52%), heridas (18%) y la sangre y orina (9%) y puede producir un
amplio espectro clnico de infecciones, siendo la infeccin
respiratoria la ms prevalente (47%), seguida de la bacteriemia (11%). Sin embargo, hay que tener en cuenta que el aislamiento de S. matophilia en una muestra clnica no implica
infeccin, pues utilizando criterios estrictos para definir infeccin, slo un 50-60% de los pacientes en los que se asla
S. maltophilia en una muestra clnica tienen una infeccin
causada por este microorganismo30.
La adquisin de S. maltophilia se ha relacionado con los
siguientes factores predisponentes: utilizacin de antibiticos
de amplio espectro, principalmente carbapenemas, ceftazidima y fluorquinolonas; presencia de catter venoso central;
existencia de neutropenia, administracin previa de quimioterapia, utilizacin de corticoesteroides, hospitalizacin prolongada, estancia en UCI o unidades de neonatologa, la
utilizacin de ventilacin mecnica, traqueostoma, la coexistencia de neoplasias hematolgicas y de rgano slido y
enfermedades crnicas respiratorias, principalmente la fibrosis qustica. La implicacin de los carbapenemas se debe a la
resistencia intrnseca de este microorganismo a los mismos.
As, su utilizacin en enfermos inmunodeprimidos con larga
estancia hospitalaria y colonizados por S. maltophilia seleccionara el microorganismo al eliminar el resto de la flora
que s es sensible a los mismos.
S. maltophilia31 es la causa de hasta el 5% de las neumonas
nosocomiales asociadas a ventilacin mecnica, y se asocian,
fundamentalmente, a brotes de infeccin, lo que conlleva un
importante aumento de la mortalidad de estos pacientes. En
cuanto a los pacientes con fibrosis qustica colonizados por
S. maltophilia no se conoce claramente el significado pronstico de la misma en la funcin pulmonar. En algunos estudios una alta colonizacin durante largos perodos de tiempo est asociada a un progresivo deterioro de la funcin
pulmonar, mientras que en otros no. Las bacteriemias pueden ser secundarias a un foco previo (pulmonar, urinario,
gastrointestinal o cutneo), pero a menudo son primarias. Si
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no se encuentra foco y el paciente tiene un catter intravascular, se debe asumir que ste es el origen de la misma y retirarlo. La mortalidad asociada a la misma es muy variable y
se han comunicado cifras entre el 25-60% de mortalidad
atribuible, que se ha asociado principalmente a la patologa
de base del paciente y a la utilizacin de un antimicrobiano
inadecuado, adems de a factores relacionados con la propia
infeccin, como son la presencia de shock sptico y/o neumona concomitante.
S. maltophilia se asla con cierta frecuencia de muestras de
orina, aunque es una causa infrecuente de infeccin urinaria.
La mayora de los casos son de adquisicin nosocomial y, generalmente, se asocian a enfermedades estructurales del tracto urinario, a ciruga o a instrumentalizacin del mismo. El
aislamiento de S. maltophilia de la piel de las heridas y otras
lesiones de la piel no es raro, pero su papel como patgeno
es difcil de establecer al tratarse, en la mayora de los casos,
de cultivos polimicrobianos. Aun as, se han descrito casos de
celulitis primarias y metastsicas principalmente en enfermos oncohematolgicos y el ectima gangrenoso, habitualmente asociado a P. aeruginosa, tambin ha sido descrito en
infecciones sistmicas por S. maltophila en estos pacientes.
Las infecciones de la herida suelen producirse tras la ciruga,
traumatismos o quemaduras. Otras infecciones descritas excepcionalmente son las meningitis, endocarditis, abscesos intraabdominales, peritonitis secundarias, infecciones oculares
y osteoarticulares.
Tratamiento
Una de las principales caractersticas de S. matophilia es su resistencia intrnseca a numerosos antimicrobianos y especialmente carbapenemas. Hay muy pocos estudios clnicos que
ayuden a determinar el tratamiento correcto de estas infecciones, siendo la mayora estudios observacionales o descripcin
de casos. A pesar de estas limitaciones, existen datos para poder hacer recomendaciones teraputicas. La mayora de los
trabajos demuestran que el cotrimoxazol es el antimicrobiano
ms activo y, por tanto, se considera el frmaco de eleccin. Su
principal inconveniente es que presenta actividad bacteriosttica, por lo que en infecciones graves se aconseja su uso a la
dosis ms alta tolerada. De todas las cefalosporina, la ceftazidima posee una razonable actividad, aunque se han descrito
casos de sobreinfeccin en pacientes tratados con este antibitico, por lo que no se recomienda su uso en monoterapia. En
numerosos estudios se ha observado una buena actividad de ticarcilina-cido clavulnico, con actividad sinrgica entre ambos componentes, por lo que se ha sugerido como frmaco de
eleccin en caso de intolerancia al cotrimoxazol. Otras combinaciones de betalactmico-inhibidor de betalactamasas tienen
una peor actividad que el anterior. La sensibidad a quinolonas
vara marcadamente, aunque, en general, las nuevas quinolonas (levofloxacino y moxifloxacino) presentan una mayor actividad in vitro, pero faltan estudios clnicos que avalen su eficacia. Las tetracicilinas, minociclina y doxiciclina, poseen una
buena actividad in vitro, pero se carece asimismo de experiencia clnica suficiente y, adems, al ser frmacos bacteriostticos
se requiere tratamiento de combinacin en infecciones graves.
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Bibliografa

Metaanlisis
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ACTUALIZACIN
Infecciones
por retrovirus
M. Snchez Conde
Fundacin para la Investigacin Biomdica. Hospital Gregorio Maran. Madrid.
Introduccin
Los retrovirus constituyen una amplia familia viral agrupada bajo la denominacin Retroviridae. Todos los retrovirus
comparten similares caractersticas en lo referente a su organizacin genmica y estructura del virin; adems de esto,
poseen una estrategia de replicacin comn y muy caracterstica de la que deriva su nombre. Se trata de virus cuyo material gentico est compuesto por ARN y que poseen una
enzima, la transcriptasa inversa (TI), que permite la sntesis
de ADN complementario a partir del genoma vrico tras la
infeccin de la clula husped. La familia Retroviridae consta
de tres subfamilias: Lentivirinae, Spumavirinae y Oncovirinae.
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pertenece a
la subfamilia Lentivirinae, del que se han identificado dos tipos: VIH-1 y VIH-2, ambos productores de sida. En la familia Oncovirinae, se incluyen virus que tienen potencial oncognico como el virus linfotrpico de clulas T humano
(Human T-cell lymphotropic virus, [HTLV]) del que se han
identificado 3 variantes genticas, si bien tan slo HTLV-1
y HTLV-2 poseen importancia clnica y epidemiolgica. Por
el momento, no se han descrito Spumavirinae productores de
patologa en seres humanos.
Tanto el VIH como el HTLV tienen como clula diana
los linfocitos T, aunque su efecto en dichas clulas, es consecuencia de las distintas estrategias de supervivencia que han
adoptado estos retrovirus para evadir el sistema inmune.
Mientras que el VIH es un virus citoptico, con una alta tasa
de replicacin y variabilidad que permite escapar a la respuesta inmune; el HTLV es un virus poco replicativo con
apenas produccin de viriones (adems no infecciosos) que
incrementa su progenie a expensas de promover la proliferacin de las clulas que infecta, lo que adems le permite estar
resguardado de la respuesta inmunolgica hasta cierto punto.
Infeccin por el VIH

Estructura
El VIH es el agente causal del sida1. Este retrovirus de
forma esfrica mide unos 80-100 nm y est compuesto por
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PUNTOS CLAVE
Microbiologa
Los retrovirus son componentes de la amplia
familia Retroviridae que poseen una estrategia
de replicacin comn mediante la enzima
transcriptasa inversa (TI).
Clasificacin
Existen cuatro retrovirus humanos de
trascendencia clnica: VIH-1, VIH-2, HTLV-1
y HTLV-2. Todos ellos tienen como clula diana
los linfocitos T.
Los retrovirus VIH-1 y VIH-2 son Lentivirinae
productores de sida. El ms prevalenrte
en nuestro medio es el VIH-1. Existen tres
tipos descritos: M, N, O y diversos subtipos.
En nuestro medio el ms frecuente es el grupo M
subtipo B.
Infeccin por VIH
La adquisicin del VIH puede tener lugar tras la
exposicin al virus por va sangunea, sexual y por
transmisin vertical.
Desde el punto de vista clnico se pueden
distinguir varias etapas. Inicialmente se produce
una primoinfeccin, posteriormente un perodo de
latencia y finalmente un perodo de expresin
clnica manifestada por diversas infecciones
oportunistas o tumores.
Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento antirretroviral
con al menos tres frmacos diferentes
(de al menos dos familias habitualmente),
es el control virolgico que conllevar una
mejora en la situacin inmunolgica
del paciente.
Infeccin por HTLV-1
El HTLV-1 es el agente etiolgico de la la leucemia
T del adulto y de la paraparesia espstica tropical
o mielopata asociada al HTLV-1.
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INFECCIONES POR RETROVIRUS
tres capas, fundamentalmente, una

interna o nucleoide con dos hebras
de ARN unidas entre s de forma
no covalente y asociadas a una protena denominada nucleocpside
(p7). En el interior de esta capa interna encontramos las enzimas necesarias en el ciclo replicativo viral,
integrasa, proteasa y TI codificadas
por el gen pol. Una segunda capa
externa a sta es la cpside formada
por una protena de 24 kD (p24),
que junto con la p7 est codificada
por el gen gag. Finalmente la capa
externa est formada por una envoltura lipdica derivada de la clula husped. Esta membrana lipdica
posee dos glucoprotenas que son
codificadas por el gen env: una protena transmembrana de 41kD
(gp41) que permite la fusin de la
Fig. 1. Estructura del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
membrana del VIH con la de la clula husped; y otra glucoprotena
de superficie de 120 kD (gp120).
Entre la membrana lipdica y la
cpside se encuentra la matriz, formada por una protena trimrica
constituida por subunidades de
17kD (p17)2 (figs. 1 y 2).
Existen dos tipos de VIH: el
VIH-1, ms extendido, y el VIH-2
identificado con posterioridad y
mucho menos difundido3. Ambos
comparten un 40-50% de homoloFig. 2. Regiones codificantes del genoma del virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1). Existen 3 genes fundamentales gag-pol-env que codifican las protenas del virin en el orden 5-gag-pol-env-3. A ambos laga gentica. El VIH-1 tiene una
dos se encuentran secuencias LTR (long term repeat).
alta tasa de replicacin4, as el ritmo de recambio de la poblacin viral de VIH-1 en un husped es de
1,2 das. Esta elevada produccin de virus por unidad de
por el VIH origina trastornos a otros niveles, como neuroltiempo es responsable, en parte, de la alta heterogenicidad
gicos, o la produccin de neoplasias. Esta diversidad de magentica del VIH-1. Filogenticamente, se han descrito los
nifestaciones clnicas es debida al doble tropismo del VIH:
grupos M (main o principal), N (no M no O) y O (outler) del
macrofgico y linfocitario5.
VIH-1; el grupo M adems consta de 9 subtipos: A-D, F-H,
El ciclo replicativo del VIH se inicia con la unin de la
J y K, siendo el B el ms prevalente en nuestro medio. Denprotena gp120 de la superficie del virus a un receptor espetro del grupo M algunos aislados comparten genes de varios
cfico CD4 situado en la membrana celular de algunos linfosubtipos. Estas formas recombinantes (circulating recombinant
citos y macrfagos. Esta unin produce inicialmente la exposicin de dominios que median en el reconocimiento de
forms [CRF]) estn bastante extendidas y hasta el momento
receptores de quimiocinas que actan como correceptores
se han descrito 15 CRF. Por ltimo, el VIH-2 consta de los
para el VIH. La unin a estos correceptores implica un camgrupos A-G, siendo el A y, en menor medida, el B los ms
bio conformacional en la glucoprotena gp 41, producindofrecuentes a escala mundial.
se la fusin entre ambas membranas, la viral y la de la clula
husped. Tras esta fusin, el material gentico del virus accede al citoplasma celular, completndose entonces la retroHistoria natural
transcripcin del ARN mediante la enzima TI. El ADN generado es transportado al ncleo, donde se integra en forma
La fisiopatologa de la infeccin por el VIH es un proceso
de provirus en el genoma celular, inicindose la transcripextraordinariamente complejo. Bsicamente conlleva la descin con la formacin del ARN mensajero y la traduccin de
truccin del sistema inmune, que en su mxima expresin
ste con la produccin de protenas virales en el citoplasma.
clnica, termina con el desarrollo de infecciones oportunistas
Finalmente tiene lugar el ensamblaje de los elementos y la
graves y sida. Adems de esta accin principal, la infeccin
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salida de la clula en forma de virin inmaduro, producindose la maduracin en el exterior celular6.

La adquisicin del VIH puede tener lugar tras la exposicin al virus por tres vas fundamentales: a) sangunea, a travs de la utilizacin de hemoderivados o causada por compartir material de venopuncin en el caso de los usuarios a
drogas por va parenteral; b) exposicin por va sexual (homosexual y heterosexual); y c) transmisin vertical, que se
produce fundamentalmente en el momento del parto y durante la lactancia materna. Una vez que el virus penetra en el
organismo es transportado por clulas dendrticas a los ganglios linfticos, desde donde iniciar su ciclo replicativo y
completar su ciclo natural que finaliza con la inmunosupresin grave del individuo. Esta inmunodeficiencia no slo es
debida a la destruccin de las clulas CD4+ por efecto citoptico directo, sino que hay otros mecanismos de destruccin indirecta que son fundamentalmente: la apoptosis producida por partculas y protenas vricas, la destruccin
mediada por mecanismos inmunes y autoinmunes, el bloqueo de la activacin linfocitaria junto con la induccin de
anergia y el bloqueo en la generacin de precursores y en la
expansin clonal linfocitaria7.
La primera comunicacin cientfica describiendo lo que posteriormente se conocera como sida fue publicada en 1981
por los Centros de Control de Enfermedades de Atlanta
(CDC). La epidemia fue creciendo rpidamente, y en junio
de 1983 los CDC haban recibido comunicacin de 1.641 casos con 644 muertes.
Desde el punto de vista clnico, en una persona infectada por el VIH, inicialmente se produce una primoinfeccin
que puede manifestarse como un sndrome antirretrovrico
agudo (reconocible en un 30-40% de los casos). Los sntomas de este sndrome pueden ser muy diversos (fig. 3):
fiebre, cefalea, malestar general, erupcin cutnea eritematosa difusa, adenopatas, faringitis, mialgias, artralgias, pudiendo ocurrir tambin manifestaciones ms graves como
meningitis linfocitaria o hepatitis8. Esta fase suele durar entre 10-15 das, y en ella se produce un descenso importante de los linfocitos CD4+ en ocasiones incluso por debajo
de las 200 clulas/mm3, y una inversin del cociente
CD4+/CD8+ pudindose detectar viremia plasmtica y antgeno p24. Tras esta primoinfeccin, habitualmente le sigue un perodo de latencia de duracin no previsible (media 7 aos), en el que no existe sintomatologa apreciable.
En este perodo se produce un descenso paulatino de los
linfocitos CD4+ naive, memoria y activados a un ritmo variable.
Finalmente, tras el perodo de latencia nos encontraramos en una fase avanzada o final, caracterizada por una cifra
de CD4+ inferior a 200 clulas/mm3 y el desarrollo progresivo de infecciones oportunistas, tumores y complicaciones
varias que llevaran al paciente a la muerte. Habitualmente,
se utiliza la clasificacin inmuno-virolgica de 1993 de los
CDC para definir la situacin concreta de cada paciente (tabla 1), en ella encontramos tres categoras clnicas clasifica3840
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Fig.3. Rash en primoinfeccin por el virus de

la inmunodeficiencia humana (VIH).
TABLA 1
Clasificacin inmunovirolgica de la infeccin por el VIH propuesta

por los Centers for Disease Control (CDC)
Categoras segn la cifra de CD4 (clulas/l)
Categoras clnicas
1. > 500 (> 29%)
A1
B1
C1
2. 200-499 (14-28%)
A2
B2
C2
3. < 199 (< 14%)
A3
B3
C3
Categora A: infeccin primaria, infeccin crnica asintomtica, linfadenopata generalizada

persistente. Categora B: pacientes que presenten o hayan presentado sntomas debidos a
enfermedades no definitorias de sida, pero relacionadas con la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). Categora C: enfermedades definitorias de sida segn
clasificacin del CDC de 1993.
TABLA 2
das como A: ausencia de clnica,
Enfermedades categora B
B: algunas enfermedades indicatino definitorias de sida,
vas de cierta inmunodepresin
pero s relacionadas
con la infeccin por VIH
(tabla 2) y C: infecciones oportunistas, enfermedades o tumores
Angiomatosis bacilar
definitorias de inmunosupresin
Candidiasis oral
grave (tabla 3). A su vez se definen
Candidiasis vulvovaginal
persistente, o mala respuesta al
tres categoras inmunolgicas: la
tratamiento
primera cuando el nmero de cDisplasia cervical (moderada o
grave) o carcinoma in situ
lulas CD4+ supera las 500 cluFiebre ( 38,5) y diarrea de ms
las/mm3, la segunda cuando este
de un mes de evolucin
nmero oscila entre 200 500 cLeucoplasia oral vellosa
lulas/mm3 y la tercera cuando es
Herpes zoster (dos episodios o
uno que afecte a ms de un
inferior a 200 clulas/mm3.
dermatoma)
Con la aparicin en 1996 del
Prpura trombocitopnica
tratamiento antirretroviral de
idioptica
gran actividad (TARGA), esta hisListeriosis
toria natural se ha modificado9. A
Enfermedad inflamatoria plvica
Neuropata perifrica
partir de ese momento, la mortalidad en los pacientes infectados
VIH: virus de la inmunodeficiencia
humana.
cae de forma espectacular, y disminuye tambin de manera muy
importante la aparicin de infecciones oportunistas, pudindose suspender la profilaxis frente a ellas, de forma paralela
a la recuperacin del sistema inmune. Comienzan a cobrar
importancia otros aspectos diferentes relacionados con la infeccin y el tratamiento, en particular, la necesidad de proporcionar a los pacientes una mejora en su calidad de vida,
facilitando el cumplimiento del TARGA y minimizando las
toxicidades relacionadas con el mismo.
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TABLA 3
cin por el VIH. Las ms empleadas son las tcnicas de deteccin de

cidos nucleicos. Estn indicadas
Candidasis esofgica
Linfoma inmunoblstico
en la infeccin perinatal, ya que la
Carcinoma de crvix invasivo
Linfoma cerebral primario
transferencia pasiva de anticuerpos
Neumona por Pneumocystis jiroveci
Toxoplasmosis cerebral
anti-VIH de la madre al nio no
Criptococosis extrapulmonar
Tuberculosis pulmonar
Criptosporidiasis, con diarrea de ms de un mes
permite llegar a un diagnstico seTuberculosis extrapulmonar o diseminada
Infeccin por el virus del herpes simple*
Infeccin por otras micobacterias**
rolgico, individuos con patrn
Retinitis por citomegalovirus (CMV)
Neumona recurrente
serolgico indeterminado, o en la
Infeccin por CMV de un rgano diferente al hgado,
Leucoencefalopata multifocal progresiva
primoinfeccin, donde todava no
bazo o ganglios linfticos
se han llegado a producir anticuerSepsis recurrente por especies de salmonelas diferentes
Infeccin por M. avium-intracellulare o
pos frente al VIH (perodo ventade S. typhi
Micobacterum kansasii**
Histoplasmosis diseminada***
Coccidioidomicosis diseminada***
na). En este ltimo caso, la utilizaEncefalopata por VIH
Isosporidiasis crnica (> 1 mes)
cin de la carga viral permite llegar
Sarcoma de Kaposi
Sndrome wasting
al diagnstico, si bien el nmero
*Causante de una lcera mucocutnea de ms de 1 mes de evolucin, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin.
de copias debe ser superior a 10.000
**Diseminada o extrapulmonar.
copias/ml, ya que se han comunica***En una localizacin diferente o adems de los pulmones y los ganglios linfticos cervicales o hiliares.
do falsos positivos con valores inferiores.
Existen diversas tcnicas de
Diagnstico
diagnstico gentico, como son la hibridacin simple (dotblot, hibridacin in situ), la amplificacin por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y variantes: RT-PCR, nested
El diagnstico de la infeccin por el VIH-1 slo puede establecerse de modo definitivo por mtodos de laboratorio10. Las
PCR, in situ-PCR, competitive PCR, o la amplificacin isopruebas de laboratorio utilizadas para reconocer la infeccin
trmica con ARNasa H (NASBA). Por ltimo, aunque el culpor el VIH pueden clasificarse en directas o indirectas. Las
tivo viral es la tcnica de referencia, su menor sensibilidad y
primeras buscan demostrar la presencia del virus o de sus
la laboriosidad hace que slo se emplee en laboratorios especonstituyentes (protenas y genoma) y son el cultivo viral, las
cializados.
tcnicas para detectar cidos nucleicos y la antigenemia
(p24)11. Las pruebas indirectas investigan la respuesta inmunitaria (humoral o celular) desarrollada por el husped. stas las
Tratamiento
podemos a su vez clasificar en: pruebas de cribaje, que utilizan
generalmente el enzimoinmunoanlisis (EIA), y pruebas de
Consideraciones generales
confirmacin, siendo la ms empleada el Western blot (WB).
Desde que la Food and Drug Administration (FDA) aprob en
1987 la zidovudina (AZT) como primer frmaco autorizado
para el tratamiento de la infeccin por el VIH12, la historia
Pruebas de diagnstico indirecto
del tratamiento antirretroviral se ha modificado radicalmenLos mtodos indirectos son los empleados habitualmente en
te, existiendo aspectos en continua evolucin y debate, como
el diagnstico de la infeccin por el VIH. En cuanto a las
pueden ser el momento adecuado para iniciar el tratamiento
pruebas de cribaje, existen sucesivas generaciones de EIA
o las pautas aconsejables preferentemente al comienzo.
que han permitido avanzar en la sensibilidad, especificidad y
Actualmente disponemos de 20 compuestos comercialireduccin del tiempo en la deteccin de la infeccin. Actualzados con actividad frente al VIH distribuidos en cuatro famente mediante las pruebas de cribado de cuarta generacin
milias distintas de frmacos antirretrovirales: inhibidores de
es posible detectar simultneamente antigenemia p24 y antila transcriptasa inversa anlogos de nuclesido/nucletido
cuerpos frente al VIH. En general, la sensibilidad de las
(ITIAN), inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos
pruebas de cribado son de alrededor del 99%. Una vez que
de nuclesido (ITINN), inhibidores de la proteasa (IP) e inse ha detectado reactividad mediante dichas tcnicas, es nehibidores de la fusin, esta ltima familia cuenta con un nicesario proceder a la confirmacin de la muestra, siendo el
co componente: la enfurvitida o T-20.
WB el mtodo ms empleado. Se trata de tiras de nitroceluEl objetivo principal del TARGA con, al menos, tres frlosa que contienen las protenas del VIH previamente sepamacos diferentes (de dos familias habitualmente como mniradas, procedentes de un cultivo viral. Estas tiras son enfrenmo) es el control virolgico que conllevar una mejora en la
tadas con el suero del paciente, producindose una reaccin
situacin inmunolgica del paciente y, por tanto, un cambio
antgenoanticuerpo en caso de que estemos ante una infecpositivo en su calidad de vida. Podemos resumir los objetivos
cin por el VIH. El WB permite confirmar la infeccin y
del TARGA en los siguientes aspectos:
discriminar frente a qu antgenos virales se dirigen los anticuerpos de la muestra problema.
1. Reduccin de la carga viral del VIH hasta hacerla indetectable durante el mximo tiempo posible. Esto no slo
Pruebas de diagnstico directo
frena la progresin de la enfermedad, sino que previene la
Las pruebas de diagnstico directo se emplean menos, y en
aparicin de resistencias.
todo caso no son generalizadas para el diagnstico de infecEnfermedades categora C definitorias de sida
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TABLA 4
2. Reconstitucin del sistema
Recomendaciones DHHS sobre cundo iniciar tratamiento. Octubre 2005
inmune del paciente tanto cuantitativamente con el incremento del
Categora clnica
CD4+ (clulas/l)
ARN-VIH
Recomendacin
nmero de linfocitos CD4+, como
Sida o sntomas graves
Cualquier valor
Cualquier valor
Tratar
cualitativamente con la recuperaAsintomtico
< 200
Cualquier valor
Tratar
cin de respuestas especficas.
Asintomtico
200-350
Cualquier valor
Ofrecer TAR
3. Utilizacin de pautas de traAsintomtico
> 350
100.000
Diferir el TAR
tamiento que no comprometan fu(pero considerar)
turas opciones de tratamiento, que
Asintomtico
> 350
< 100.000
Diferir inicio de TAR
no presenten apenas efectos adverDHHS: (USA Department of Health and Human Services). Departamento de salud del gobierno americano. VIH: virus de la
inmunodeficiencia humana; TAR: tratamiento antirretroviral.
sos, y que por tanto favorezcan al
mximo la adherencia. Dicho cumplimiento es el factor fundamental
TABLA 5
que condiciona un adecuado control virolgico. Una correcRecomendaciones de GESIDA (Grupo Espaol de Estudio del Sida) sobre
ta adherencia (superior al 90% de las dosis tomadas) impedipautas de TARGA de inicio
r el desarrollo de resistencias frente a frmacos antirretroviA
B
C
rales.
Cundo iniciar el TARGA?

Antes de recomendar a un paciente el inicio del TARGA debemos hacer un balance riesgo/beneficio. Un comienzo excesivamente precoz puede restar calidad de vida al paciente y
aadirle posibles toxicidades en un momento en el que el
riesgo de infecciones oportunistas y progresin es muy bajo;
pero tampoco debemos esperar demasiado para recomendar
el TARGA, ya que podramos estar exponiendo al paciente a
un riesgo excesivo de progresin del VIH.
Las ltimas guas de tratamiento antirretroviral americanas, al igual que las espaolas, recomiendan iniciar el TARGA cuando las cifras de linfocitos CD4+ del paciente se encuentren en un rango de entre 350 a 200 clulas/mm3,
debido a que no se ha demostrado beneficio con el inicio del
tratamiento cuando las cifras de CD4+ se sitan por encima
de las 350 clulas/mm3 con respecto a cuando se inicia entre
200 clulas/mm3 y 300 clulas/mm3. Por el contrario, s se ha
demostrado una peor evolucin cuando se inicia con cifras
inferiores a las 200 clulas/mm313,14 (tabla 4). Por otro lado,
se recomienda comenzar tratamiento en aquellos pacientes
con sintomatologa clnica, independientemente de sus cifras
de CD4+, o en mujeres embarazadas.
Con qu iniciar el tratamiento?
Se deben emplear siempre combinaciones de tres frmacos que incluyan dos ITIAN y un ITINN o IP. La eleccin
del rgimen concreto debe individualizarse en cada paciente, teniendo en cuenta, entre otros, aspectos como posologa, restricciones dietticas, efectos adversos, grado de
inmunosupresin y adherencia esperada. Al inicio del tratamiento es muy importante que el paciente comprenda y
asuma la trascendencia del correcto cumplimiento del mismo en cuanto al mantenimiento de un adecuado control virolgico y, por tanto, la posibilidad del desarrollo de resistencias que pueden comprometer opciones de tratamiento
futuras. As, un cumplimiento del 80% de las dosis consigue mantener un adecuado control virolgico tan slo en el
50% de los pacientes, siendo necesario un cumplimiento
superior al 90% para obtener un correcto control viral.
Las recomendaciones de las pautas de inicio se recogen en
la tabla 515.
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Zidovudina (AZT)
Lamivudina (3TC)
Efavirenz*
Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)
Lopinavir/ritonavir
Tenofovir (TDF)
Nevirapina**
Didanosina (ddI)
*Precaucin en embarazo.
**No indicado en mujeres CD4 < 250 clulas/l o en hombres con CD4 < 400 clulas/l.
Eficacia del tratamiento

La carga viral plasmtica, la cifra de linfocitos CD4+ y la presencia o no de sntomas clnicos son los tres parmetros utilizados para la monitorizacin de la respuesta al TARGA.
Consideraremos que hay respuesta virolgica si la carga viral
plasmtica del VIH se sita en los lmites de la indetectabilidad a las 16-24 semanas tras el inicio del TARGA, con una
disminucin de, al menos, 1 log10 en las primeras 4 semanas.
El criterio de respuesta inmunolgica no est bien definido
en la literatura, aunque s sabemos que su aumento debe ser
constante. Si atendemos a los estudios de cintica viral podemos establecer que durante el primer ao el aumento de clulas CD4+ debe ser de, al menos, 50-100 clulas/mm3.
Se deben realizar controles peridicos clnicos y analticos habitualmente 4 semanas despus del inicio del TARGA,
y posteriormente cada 12-16 semanas, si no existen incidencias.
VIH-2
El virus VIH-2, al igual que el VIH-1, es capaz de producir
una disminucin en el nmero de clulas CD4+ y llevar al
desarrollo de sida en las personas infectadas. No obstante,
presenta notables diferencias en cuanto a su epidemiologa,
historia natural y tratamiento que podemos resumir en los siguientes puntos16:
1. El VIH-2 se encuentra confinado bsicamente en
frica occidental. En Europa, la mayora de los casos corresponden a individuos inmigrantes que proceden de esa rea
geogrfica.
2. El VIH-2 es un virus menos patognico que el VIH1, y se caracteriza por presentar perodos de latencia clnica
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de una media de 30 aos (en comparacin con los 10 aos del

VIH-1).
3. La carga viral en los individuos asintomticos infectados por VIH-2 es menor que en los infectados por el VIH-1.
4. Las tasas de transmisin horizontal y vertical son menores en el VIH-2 que en el VIH-1, reflejo de las diferencias
en viremia entre ambos virus.
5. El VIH-2 es resistente a los frmacos ITINN.
Infeccin por HTLV

El HTLV es un retrovirus perteneciente a la familia de virus oncgenos Oncoviridae. Se han descrito dos tipos de
HTLV filogenticamente muy relacionados, dado que tienen en comn el 65-70% de su secuencia gentica: el
HTLV-1 y HTLV-217. El HTLV-1 es el primer retrovirus
oncgeno humano conocido, fue identificado en 197818, en
1981 se estableci su papel etiolgico en una hemopata maligna frecuente en Japn, la leucemia/linfoma T del adulto.
Posteriormente se asoci con la paraparesia espstica tropical, actualmente denominada mielopata asociada al HTLV1. El HTLV-2 fue aislado un ao despus a partir de un paciente con una variedad rara de tricoleucemia, aunque
posteriormente no ha sido posible confirmar su papel etiolgico en esta enfermedad19. Por ltimo, en el ao 2005 se
ha descrito una nueva variante en frica, el HTLV-3, del
que hasta el momento no hay datos sobre su significacin
clnica.
Estructura
El material gentico del HTLV est formado por dos molculas idnticas de ARN de cadena sencilla y polaridad positiva. Una de estas cadenas debe ser transcrita a ADN de
doble cadena por medio de la TI, para que pueda ser integrada en forma de provirus en el genoma de la clula husped. Los genomas de los virus HTLV estn compuestos por
los genes fundamentales gag-pol-env, que codifican las protenas internas, enzimas y protenas de envoltura, respectivamente. A ambos lados estn flanqueados por secuencias
largas repetitivas terminales (long term repeat, [LTR]). Adems el genoma de estos virus incluye una regin denominada X, que codifica protenas reguladoras de la replicacin viral (tax y rex).
El HTLV-1 tiene como diana principal los linfocitos T
CD4+, mientras que el HTLV-2 presenta un tropismo caracterstico por los linfocitos T CD8+. Una vez que la clula ha sido infectada por el HTLV-1/2, el virus puede permanecer silente integrado en el ADN celular en forma de
provirus, o comenzar a replicarse.
Epidemiologa
La infeccin por HTLV-1/2 est distribuida por todo el
mundo, estimndose que afecta a 15-20 millones de personas. Su distribucin es heterognea, encontrndose reas de
elevada endemicidad y otras donde, por el contrario, estos

virus tienen escasa o nula presencia. As, el HTLV-1 es endmico en el sur de Japn, Caribe, frica Ecuatorial, Amrica Central y del Sur, zonas del sudeste de los Estados Unidos, algunas islas del sur del Pacfico y determinadas zonas
de Irn. En estas zonas, la seroprevalencia vara desde un 3%
hasta el 30%. En las reas endmicas, la infeccin por
HTLV-1 es ms frecuente en mujeres y se incrementa con la
edad.
Hasta el momento no se ha definido una zona endmica
de infeccin por HTLV-2, aunque se han comunicado prevalencias elevadas de infeccin en algunas tribus amerindias.
Sin embargo, este virus se ha introducido en el colectivo de
usuarios de drogas por va parenteral, lo que ha originado su
diseminacin mundial.
Modos de transmisin
Las principales vas de transmisin son el contacto heterosexual, con una menor eficacia de transmisin que el VIH y
con preferencia en la transmisin de hombre a mujer; la
transmisin vertical, fundamentalmente durante la lactancia
materna; y las transfusiones a partir de sangre contaminada,
siendo esta ltima la va ms eficaz de transmisin. A este
respecto, los derivados celulares sanguneos pueden transmitir la infeccin, mientras que los acelulares (plasma) estn libres, ya que el HTLV no produce viremia.
Manifestaciones clnicas por HTLV-1

La infeccin por HTLV-1 es generalmente asintomtica en
la mayora de los sujetos; sin embargo, en un 5% de los casos puede producir enfermedad, siendo dos los principales
cuadros clnicos relacionados con este agente, la leucemia de
clulas T del adulto y la paraparesia espstica tropical o mielopata asociada al HTLV-1.
Leucemia de clulas T del adulto
La leucemia de clulas T del adulto (adult T-cell leukaemia
[ATL]) fue descrita por primera vez en 1977 en Japn, establecindose en 1980 la asociacin entre esta enfermedad y el
virus HTLV-120. La ATL es un proceso neoplsico hematolgico que representa la manifestacin leucmica de un linfoma T. Esta neoplasia suele afectar a individuos adultos de
mediana edad, y su desarrollo se produce tras un largo perodo de incubacin. El riesgo de enfermedad es casi exclusivo
en los individuos que se infectaron en etapas precoces de la
vida, habitualmente por va vertical.
Desde el punto de vista clnico la ATL se manifiesta en
el 75% de los casos como una leucemia y en el 25% similar
a un linfoma no-Hodgking. Segn la clnica y forma de presentacin diferenciamos 5 tipos de ATL: aguda, crnica,
brote blstico, linfoma y forma preleucmica. Los criterios
diagnsticos de la ATL son tres: a) presencia mediante histologa o citologa de clulas T neoplsicas; b) deteccin en
sangre perifrica de linfocitos T lobulados caractersticos; y
c) anticuerpos anti-HTLV-1 en suero. La ATL es una enMedicine. 2006;9(59):3838-3844
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fermedad de mal pronstico. El tratamiento est basado en

la quimioterapia fundamentalmente.
Paraparesia espstica tropical o mielopata asociada al
HTLV-1
El HTLV-1 se describe como agente implicado en la paraparesia espstica tropical (PET) en 198521. La PET es una
enfermedad neurodegenerativa que lesiona las neuronas motoras centrales, produciendo una disfuncin de las extremidades inferiores, que a lo largo de los aos evoluciona a
parapleja, y ms excepcionalmente a cuadrupleja. Esta enfermedad aparece en menos del 1% de los sujetos infectados
por HTLV-1 tras aos de incubacin. Afecta a individuos
en la cuarta-quinta dcada de la vida, en mayor proporcin
a mujeres que a hombres. En el examen del lquido cefalorraqudeo en el laboratorio se puede observar una moderada pleocitosis con incremento de protenas, y la presencia de
anticuerpos anti-HTLV-1. La patognesis de la enfermedad no es bien conocida, aunque s se conoce la implicacin
de mecanismos inmunolgicos. Para su tratamiento se utilizan diferentes inmunomoduladores como corticoides e interfern.
Manifestaciones clnicas por HTLV-2

El HTLV-2 es un virus menos patognico que el HTLV-1.
Esto quizs explique que aunque la infeccin por este retrovirus produce cuadros neurolgicos similares a los descritos
para HTLV-1, su frecuencia es muy inferior y la clnica ms
larvada.
Diagnstico de la infeccin por HTLV

El diagnstico puede ser establecido mediante mtodos directos e indirectos. Las tcnicas ms comunes para detectar
anticuerpos frente a HTLV son las de enzimoinmunoanlisis (EIA), que utilizan como antgeno un lisado vrico obtenido a partir de cultivos de lneas celulares infectadas. Sin
embargo, estos mtodos no discriminan entre el HTLV-1 y
el HTLV-2, por lo que deben utilizarse tcnicas de confirmacin ms especficas como el WB. Los CDC han establecido unos criterios de seropositividad para el HTLV en el
WB que exigen como mnimo la demostracin de anticuerpos dirigidos frente a la protena nuclear p24 y frente a las
protenas de la envoltura (gp 46 y gp 21).
3844
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Bibliografa

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16.
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ACTUALIZACIN
Enfermedades
producidas por
rickettsias
L. Muoz Medinaa, D. Vinuesa Garcaa,
N. Chueca Porcunab y J. Hernndez Queroa
a

Introduccin
El gnero Rickettsia est constituido por diferentes especies
de bacterias gramnegativas (BGN) y se enmarca dentro de la
familia Rickettsiaceae (que adems incluye tambin a Coxiella
y Ehrlichia). Comparten la caracterstica comn de ser parsitos intracelulares, tienen una corta viabilidad fuera de los
vectores a los que infectan (excepto Coxiella burnetii). Son de
difcil cultivo en el laboratorio. Del mismo modo, comparte
el ciclo vital en el que intervienen vectores artrpodos y reservorios mamferos. A excepcin de la Rickettsia prowacekii,
el ser humano se comporta como husped accidental, aunque
su impacto mundial sobre la morbimortalidad sigue siendo
considerable1,2.
Aspectos patognicos comunes

La patogenia es muy similar en todos los casos, de modo que
se produce una vasculitis de pequeo vaso por infeccin directa de las clulas endoteliales, originando un infiltrado linfohistocitiario perivascular. Las rickettsias son fagocitadas
por las clulas endoteliales y escapan del fagosoma dentro
del citosol, proliferando por fisin binaria simple. Son expulsadas de las clulas por exocitosis para seguir infectando
otras contiguas. Una vez inoculado el germen se inicia la
infeccin, extendindose por la circulacin venosa y produciendo mltiples focos parcheados de vasculitis multisistmica. En funcin de la localizacin se producir una clnica de
neumonitis intersticial, miopericarditis, lesiones vasculticas
cutneas (exantema clsico), meningitis (linfocitaria); afectacin en otros rganos. El dao endotelial referido puede
condicionar el aumento de la permeabilidad capilar, desencadenando edema, hipotensin (shock distributivo), hipoalbuminemia e insuficiencia renal. Es frecuente la trombopenia, si bien los fenmenos hemorrgicos y la coagulacin
intravascular diseminada (CID) son ms raros.
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PUNTOS CLAVE
El gnero Rickettsia est constituido por varias
especies de bacterias gramnegativas.
Patogenia. Compartida por todo el gnero, en
general producen vasculitis de pequeo vaso por
infeccin directa de las clulas endoteliales,
originando un pequeo infiltrado linfohistiocitario.
Clasificacin. Se diferencian el grupo de las
fiebres manchadas y el de las fiebres tficas.
Fiebres manchadas Fiebre botonosa
mediterrnea: es la ms frecuente en la cuenca
mediterrnea, causada por Rickettsia conorii.
Predominio estacional en verano, se presenta con
un cuadro clnico caracterstico de fiebre alta,
cefalea y exantema que afecta a palmas y plantas,
tras la picadura en general de una garrapata que
deja una lesin necrtica negra tpica (tache
noire). En las pruebas de laboratorio, lo ms
destacable es la aparicin de plaquetopenia y
elevacin de las enzimas hepticas. Su
tratamiento en general sern las tetraciclinas
Otras fiebres manchadas son: fiebre de las
montaas rocosas (en el continente americano), la
viruela rickettsisica o rickettsiosis vesicular, y la
linfadenopata transmitida por garrapatas
(TIBOLA). Fiebres tficas Tifus murino o
endmico: zoonosis de distribucin universal
causada por R. typhi, se presenta en general en
los meses de mayo a octubre. Cursa con fiebre,
artromialgias, cefalea y exantema maculopapuloso
tenue. El diagnstico es serolgico y el tratamiento
en general con tetraciclinas Otras fiebres tficas
del grupo son la producida por R. felis, el tifus
exantemtico epidmico, el tifus de las malezas y
la enfermedad de Brill-Zinsser.
Merecen nombrarse aparte La ehrlichiosis:
bacteria intracelular obligada, transmitida por
picadura de garrapata. Cursa con fiebre,
escalofros, cefalea, mialgias, anorexia y nuseas.
Es posible la aparicin de exantema
maculopapular. Diagnstico clnico epidemiolgico
y tratamiento con tetraciclinas Fiebre Q: zoonosis
universal producida por Coxiella burnetti, bacteria
intracelular estricta que en su forma esporulada es
capaz de resistir condiciones extremas. Presenta
una clnica muy florida, pudiendo afectar a nivel
cutneo, con eritema nudoso, afectacin
neurolgica variada, heptica con inflamacin etc.
Se realizar tratamiento con tetraciclinas.
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ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR RICKETTSIAS

TABLA 1
Caractersticas clnico-epidemiolgicas de las rickettsiosis ms frecuentes

Agente causal
Enfermedad
Vector
Reservorio
Distribucin geogrfica
Rash
Escara
Grupo de las fiebres manchadas
R. conorii
Fiebre botonosa mediterrnea
Garrapata
Perro
Mediterrneo, frica
e India
Maculopapular afectando palmas

y plantas
R. felis
Tifus murino
Pulga del gato
Perro, gato y otros

mamferos domsticos
Amrica y sur de Europa

(universal?)
No
Maculopapuloso tenue
R. slovaka
TIBOLA
Garrapata
Diferentes mamferos,
salvajes y domsticos
Europa
Eritema local
R. rickettsii
Fiebre de las Rocosas
Garrapatas
Roedores y perro
Amrica
No
Maculopapular afectando palmas

y plantas
R. akari
Viruela rickettsisica
caro
Ratn
Norteamrica, antigua
U.R.S.S., frica y Asia
Vesicular
R. typhi
Tifus murino
Pulga de la rata Rata
Universal
No
Maculopapuloso sin afectar palmas

ni plantas
R. prowazekii
Tifus epidmico
Piojo corporal
Humano
frica, Sudamrica
No

ni plantas
Orientia tsutsugamushi
Tifus de los matorrales
caro
Roedores
Sudeste Asitico, Oceana
No

ni plantas
Enfermedad por Ehrlichia

E. chaffensis
E. phagocytophila
Ehrlichiosis monoctica
Garrapata
Humanos, ciervos y perros EE.UU., Europa y frica
No
Ocasionalmente
Ehrlichiosis granuloctica
humana
Garrapatas
Humanos, perros, ratones EE.UU. y Europa

y ciervos
No
Raramente
Fiebre Q
No
Ganado vacuno y ovino
No
No
Grupo de fiebres tficas
Otras
Coxiella burnetii
Mundial
TIBOLA: linfadenopata trasmitida por garrapatas (TIck BOrne LymphAdenopathy).
Dado lo similar de las tcnicas de diagnstico en este

grupo, sern revisadas al final del texto.
Clasificacin
Se divide a las rickettisas en dos grupos: el de las fiebres manchadas y el de las fiebres tficas. Podemos ver las diferentes
caractersticas clnico-epidemiolgicas, incluyendo Coxiella y
Ehrlichia, en la tabla 1.
Rickettsiosis del grupo de fiebres

manchadas o exantemticas
Fiebre botonosa mediterrnea
La fiebre botonosa mediterrnea (FBM) es la ms frecuente de
ellas en la cuenca mediterrnea, siendo considerada endmica.
Fueron infecciones de creciente prevalencia en los aos 80 del
siglo XX3,4, que parece han frenado en la actualidad. Est causada por la R. conorii y trasmitida por la garrapata Rhipicephalus
sanguineus en la cuenca mediterrnea, aunque en otras zonas
geogrficas puede ser tambin transmitida por garrapatas ixodidas. Los huspedes habituales son pequeos mamferos roedores y perros, siendo el hombre un husped accidental.
La poblacin de zonas endmicas presenta una seroprevalencia en torno al 8-26%5.
La infeccin aparece predominantemente en la poca estival, sobre todo en agosto, coincidiendo con el ciclo biolgico de la garrapata. Existe una mayor incidencia en el varn,
fundamentalmente en las dos primeras dcadas de la vida y
Fig. 1. Tache noir. Lesin

caracterstica de la infeccin por R. Conorii.
se considera una enfermedad rural, aunque cada vez tiene

ms prevalencia urbana.
Clnica
Tras un perodo de incubacin de 4 a 20 das se evidencia
una picadura en el 70-85% de los casos, que suele ser ulcerosa, recubierta de una costra negra y rodeada de un halo eritematoso, indolora y raramente pruriginosa. Es conocida
clsicamente como tache noire (fig. 1).
Clnicamente se presenta de forma abrupta y se caracteriza por fiebre alta, cefalea, y un exantema caracterstico (rash
maculopapular que afecta a las palmas y plantas), as como
artromialgias. El exantema, en ocasiones, puede ser purprico y en los nios suele ser menos intenso.
Analticamente existe una elevacin de la velocidad de sedimentacin glomerular (VSG); leucopenia, tendencia a la
plaquetopenia y anemia. Existe un porcentaje no desdeable
de hipoalbuminemia (18-38%), con edemas en miembros inferiores (MMII). Puede aparecer hiponatremia y elevacin
de las enzimas hepticas hasta en el 50% de los casos. En la
tabla 26,7 se ofrece una revisin de la clnica y de las principaMedicine 2006; 9(54): 3516-3524
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TABLA 2
Manifestaciones clnicas y alteraciones de laboratorio en las rickettsiosis ms frecuentes expresadas

en (%)
Fiebre botonosa
mediterrnea
Fiebre de las
montaas rocosas
Tifus
murino
Tifus
epidmico Ehrlichiosis Fiebre Q
Fiebre
100
100
100
100
97
95
Exantema
99
90
62,5
50
25
10
Cefalea
84
80
71,1
100
75
55
Escara
74
Mialgias
79
78
60
70
80
45
Nuseas-vmitos
25
58
23
30
40
30
33
10
Conjuntivitis
30
Petequias
10
40
10
50
Adenopatas
15
17
25
Diarrea
20
Estupor
15
24
15
Meningismo
10
18
Esplenomegalia
15
24
Hepatomegalia
29
13
29,8
Neumonitis
15
25
Anemia
15
30
42
Hiponatremia
20
40
60
Elevacin de transaminasas
35
50
90
Elevacin de creatinina
10
13
Puntos
Criterios epidemiolgicos
2
Meses entre mayo-octubre
Contacto con garrapata de perro
Criterios clnicos
Fiebre > 39 C
Escara
Rash maculopapular o purprico
Dos de los anteriores
Los tres criterios
Hallazgos de laboratorio no especficos

Plaquetas < 150.000/ml
AST o ALT > 50 U/l
Criterios bacteriolgicos
Hemocultivo positivo para R. conorii
25
Deteccin de R. conorii en biopsia de piel
25
40
40
40
70
30
60
75
65
40
30
Diagnstico
Para establecer el diagnstico puede bastar la clnica, la aparicin estival y los antecedentes epidemiolgicos con la escara negra, pero es
necesario realizar el diagnstico diferencial, una vez que aparece el
exantema, con la meningococcemia, el sarampin, la sfilis secundaria, vasculitis leucocitoclsticas y
toxicodermias (incluso con la primoinfeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]).
La Sociedad Europea de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas public en el ao 2004
unos criterios diagnsticos que pueden ser muy tiles en la prctica
clnica11 (tabla 3).
Tratamiento
Existe una elevada sensibilidad in vitro a las tetraciclinas, sobre todo a la doxiciclina. As mismo, es sensible al cloranfenicol y la rifampicina. Las quinolonas son otra opcin dada
la alta penetracin intracelular. Los macrlidos son variables
en funcin del tipo, sobre todo la josamicina y la claritromicina. Existen pautas cortas de dos dosis con doxiciclina a razn de 200 mg/12 horas en adultos y 5 mg/kg/12 horas en
nios, con buena respuesta, similar a la que se obtiene con el
clorhidrato de tetracilina (500 mg/6 horas en adultos y 30-40
mg/kg/da en nios) durante 15 das. Otras alternativas son
doxiciclina 100 mg/12 horas durante 3-5 das, josamicina 1
g/8 horas, 5 das o ciprofloxacino 500 mg/12 horas durante
2 das.
Son fundamentales las medidas preventivas, como la desparasitacin de animales de compaa (perros), evitar el contacto con garrapatas y desinfectar los sitios frecuentados por
stas.
Fiebre manchada de las montaas rocosas
Criterios serolgicos
IgG > 1/128
IgG > 1/128 e IgM > 1/64
10
Incremento en cuatro veces en dos muestras obtenidas con dos semanas

de separacin
20
Diagnstico positivo con una puntuacin de 25.
les alteraciones de laboratorio en cada una de las enfermedades por rickettsia.

En la fase aguda de la enfermedad se encuentran elevados
el factor de necrosis tumoral (TNF), sus receptores y la interleucina 6 (IL-6), sobre todo en las formas ms graves8-10.
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5
40
65
Criterios diagnsticos de fiebre botonosa mediterrnea
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13
TABLA 3
rea endmica
15
50
Trombopenia
Criterios
23
20
Suele tener un buen pronstico, pero existe un porcentaje de

formas graves (7,5%), incluso letales (2,5%), en general en ausencia
de uso de antibiticos adecuados.
Descrita en 1909 por Ricketts, de l tom el nombre la familia. Predomina en todo el continente americano. Producida
por la R. rickettsii, bacteria intracelular obligada que reside en
las clulas de ciertas garrapatas ixodidas (Dermacentor variabilis y D. andersonii en EE.UU., R. sanguineus en Mjico, y
Amblyomma cajennse en Sudamrica), que constituye el hospedador, el reservorio y el vector.
Patogenia
Similar al resto del grupo, si bien es infrecuente el desarrollo de CID.
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Clnica
Al inicio es poco especfica, con un perodo de incubacin
de 2-14 das (en general 7 das), que cursa con fiebre, cefalea y mialgias. Posteriormente existe mayor afectacin
sistmica y el exantema suele aparecer al cuarto da de la
clnica. En general, es maculopapular y afecta inicialmente a muecas y tobillos, pasando ms tarde al tronco y extremidades. La afectacin del sistema nervioso central
(SNC) cursa con cefalea, dficit focal, ataxia, y meningismo, siendo la afectacin del SNC el principal factor de
morbilidad. Tambin es posible el edema agudo de pulmn
no cardiognico, por aumento de permeabilidad vascular,
arritmias cardacas, hipotensin y disminucin de la perfusin renal con fracaso renal prerrenal y necrosis focal en el
hgado.
Analticamente se presenta con recuento normal de leucocitos y desviacin a la izquierda de la frmula, trombopenia y ocasionalmente anemia. Puede observarse hiponatremia dilucional, elevacin de la creatincinasa (CK) y la
lacticodeshidrogenasa (LDH) y movilizacin de las transaminasas12.
La muerte (3-7%) puede ocurrir, sobre todo, en pacientes no tratados y en general se asocia a individuos de raza negra, dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, edad avanzada, sexo masculino y alcoholismo.
Diagnstico
Entra dentro del diagnstico diferencial con la FBM. Dada
la tarda positivizacin de las pruebas serolgicas, el diagnstico de confirmacin es tardo.
Tratamiento
Debe ser precoz. La prevencin es similar a la FBM y no
existe vacuna eficaz. Su tratamiento no difiere mucho de la
FBM, doxiciclina 100 mg/12 horas durante 7 das. Alternativas sern cloranfenicol (50-75 mg/kg/da) durante 7 das, josamicina, rifampicina y ciprofloxacino.
Viruela rickettsisica o rickettsiosis vesicular

Producida por la R. akari y descrita inicialmente en EE.UU.
en la primera mitad del siglo XX. Su transmisin al ser humano es accidental, producida por un caro del ratn llamado Allodermanyssus sanguineus.
Tras un perodo de incubacin de 10 das se presenta inicialmente como una ppula que progresa a escara negra, tras pasar por una vescula central, acompaada de una
adenopata regional. Presenta fiebre remitente y cefaleas
intensas, con sudoracin profusa. El exantema aparece a
los 2-6 das de la fiebre, siendo maculoso, despus papuloso y vesiculoso. Puede asociar clnica digestiva (nuseasvmitos).
El diagnstico diferencial inicial es similar a los anteriores, pero cuando aparece el exantema vesiculoso habr que
descartar varicela, sarampin, o meningococcemia. Diagnstico de certeza por serologa e inmunofluorescencia indirecta (IFI). El tratamiento es la doxiciclina durante 2-5 das. No
suele ser mortal, incluso sin tratamiento.
Linfoadenopata transmitida por garrapatas

(TIBOLA)
Nueva rickettsiosis descrita en Hungra en 1997, producida
por la R. slovaca que, aunque no ha podido ser cultivada, se
ha demostrado por reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) en los pacientes afectos. Su vector es el Dermacentos
marginatus, que es un parsito de cabras, ovejas y jabals, entre otros. Es ms frecuente en nios y predomina en otoo e
invierno. Hay casos descritos en toda Europa, incluyendo un
gran nmero en Espaa13,14.
Cursa con una escara necrtica rodeada de un halo ms
claro, detectada sobre todo en el cuero cabelludo. Tras la resolucin del cuadro puede persistir una zona de alopecia residual. Se asocia a una adenopata regional dolorosa, fiebre e
intensa astenia.
El diagnstico fundamentalmente es clnico y epidemiolgico, siendo la serologa especfica positiva en un pequeo
nmero de casos. Puede ser til la PCR en la escara.
El tratamiento no est bien establecido, pero parece recomendado el uso de las tetraciclinas y, en su defecto, los
macrlidos.
Otras fiebres exantemticas

Otras muchas enfermedades exantemticas (R. africae en frica subsahariana; R. australis y R. honei en Australia; R sibirica
en Liberia, China y Pakistn; R. japonica oriental sobre todo
en Japn), comparten muchas de las caractersticas clnicoanalticas con las anteriores y un tratamiento similar.
Rickettsiosis del grupo de fiebres tficas

Tifus murino o endmico
Zoonosis de distribucin universal causada por R. typhi, siendo descritas amplias series en nuestro pas15-18. Existen reas
endmicas en los cinco continentes y es considerada como
paradigma de enfermedad infecciosa emergente19,20. Su seroprevalencia vara en las distintas zonas geogrficas entre
3-36% (Espaa en torno al 4-8,7%21,22). Considerada como
causante de hasta el 7% de las fiebres de duracin intermedia y, en general, infradiagnosticada15.
Es transmitida como vector por la pulga de la rata (Xenopsilla cheopis). Se presenta a cualquier edad y predomina en los
meses de mayo a octubre. La pulga se infecta ingiriendo sangre de las ratas infectadas y se elimina en sus heces, ocasionando casualmente la infeccin humana por rascado y excoriacin de la zona de la picadura en donde, adems, ha
defecado. Como en los dems casos, produce afectacin endotelial y vasculitis, con aumento de la permeabilidad vascular.
Clnica
Slo entre un 3-30% de los casos recuerda a la picadura del
insecto, y tras un perodo de incubacin de 7-14 das aparece fiebre, artromialgias, cefalea y exantema maculopapuloso
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tenue (50-70%) alrededor del quinto da tras la fiebre, que

afecta al tronco y a las extremidades y respeta las palmas y
plantas. Hasta en un 25% de los casos se puede palpar hepatoesplenomegalia. Curso benigno y desaparicin de los
sntomas en 10-14 das, aunque si se realiza tratamiento especfico la defervescencia se produce a los 2-3 das. Las complicaciones (neumonitis, micarditis, pericarditis, hepatitis,
meningoencefalitis, insuficiencia renal) se presentan en menos del 10%, y se han descrito cuadros graves de shock o
fracaso multiorgnico en un 2-4%, con una mortalidad atribuible del 0-1%15,23,24. Se asocia a un mal pronstico la edad,
hemoglobinopatas, demora en el inicio del tratamiento o
tratamiento con cotrimoxazol15,23. Analticamente puede presentarse alteracin de las enzimas hepticas, alteraciones hidroelectrolticas en el contexto del aumento de la permeabilidad vascular, aumento de los tiempos de coagulacin y
trombopenia. No suele afectarse ni la serie roja ni la blanca,
si bien esta ltima puede presentar leucopenia o leucocitosis
en el mismo porcentaje.
Diagnstico
Debe establecerse un diagnstico de sospecha clnico y ser
confirmado con posterioridad. El diagnstico diferencial es
similar al descrito con anterioridad, incluyendo el sndrome
del shock txico, fiebre tifoidea, sfilis secundaria, leptospirosis, algunas viriasis exantemticas, sndromes mononuclesicos atpicos y, en caso de tratarse de nios, la enfermedad
de Kawasaki.
Tratamiento
Es de eleccin la doxiciclina, 100 mg/12 horas durante 7-10
das. Una alternativa son series cortas de quinolonas y en las
pacientes embarazadas se valora la posibilidad del uso de cloranfenicol. Los macrlidos no estn plenamente establecidos.
Rickettsia felis
Existe otra variedad, identificada en 1996, prcticamente superponible a la anterior, aunque con diferente distribucin
geogrfica, causada por la R. felis, y transmitida por una pulga del gato (Ctenocefalides felis), que actualmente se considera
incluida en el grupo de las fiebres manchadas. Es causante de
gran nmero de casos de tifus murino, en los que no se ha
identificado la existencia de ratas contaminadas ni de pulgas,
siendo en nuestro pas las tasas de seroprevalencia en torno
al 6,5%25,26.
Tifus exantemtico epidmico

Causado por la R. prowazekii a travs del vector Pediculus
humanus corporis (piojo corporal), ha producido ms muertes
a lo largo de la historia que las guerras, predominando su
transmisin en las pocas fras y, en especial, en situaciones
de hacinamiento, poca higiene, catstrofes naturales, hambruna o guerras, ya que requiere contacto estrecho para la
transmisin de los piojos. El reservorio es el hombre, salvo
en algunos casos descritos en EE.UU. en los que el reservo3520
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rio era una especie de ardilla voladora. Al picar a un hospedador infectado el piojo adquiere la Rickettsia, que pasa al
tubo digestivo. Al eliminarlo por las heces, se inocula a un
nuevo hospedador por rascado, tras la picadura. Se disemina
por va sangunea y produce afectacin del endotelio similar
al del resto de su familia, aunque en este caso es muy frecuente la aparicin de trombosis de la luz vascular por acumulacin de fibrina y plaquetas sobre un endotelio inflamatorio. Esto se traducir en una afectacin multiorgnica:
corazn, riones, piel o SNC, e incluso necrosis distal de
miembros por isquemia. Adems de la triste actualidad por
su posible uso como arma biolgica, esta infeccin nunca ha
dejado de tener vigencia por los brotes epidmicos que aparecen en las catstrofes naturales.
Clnica
Suele aparecer como decamos en estaciones fras, de forma
abrupta, tras un perodo de incubacin de una semana. Cursa con fiebre elevada mantenida, postracin y artromialgias.
En el quinto da aparece el exantema en rea axilar y tronco,
para despus diseminarse en las extremidades. Es maculopapular confluente, muy raramente purprico y respeta palmas
y plantas. Es caracterstica la inyeccin conjuntival y las alteraciones oculares. Puede complicarse con neumonitis y afectacin del sistema nervioso central, con meningismo, sordera, as como fracaso renal agudo que requiere dilisis.
Analticamente presenta anemia y trombopenia con elevacin de reactantes de fase aguda y alteracin de enzimas
hepticas.
La recuperacin se produce en dos semanas y con tratamiento especfico la defervescencia se produce en 48 horas,
aunque en condiciones desfavorables podra presentar una
mortalidad del 40%. Deber establecerse un diagnstico de
sospecha como en toda la familia, sobre todo basndose en la
epidemiologa.
Tratamiento
Doxiciclina 100 mg/12 horas o bien tetraciclina 25 mg/kg/
da en cuatro dosis, que deben mantenerse al menos hasta
3 das despus de la desaparicin de la clnica. Una alternativa puede ser el cloranfenicol (en cuatro dosis).
Es imprescindible la toma de medidas preventivas en situaciones predisponentes para evitar la proliferacin del piojo corporal (insecticida tipo LINDANE). Existe una vacuna
de rickettsias inactivadas que se indica en individuos de especial riesgo.
Enfermedad de Brill-Zinsser
Existen personas infectadas que mantienen de por vida una
baja replicacin de Rickettsia y que, en situaciones clnicas de
inmunodepresin, pueden desencadenar un cuadro parecido
al tifus exantemtico, constituyndose en posibles reservorios de nuevos brotes de tifus exantemtico1. Se diferencia
serolgicamente del tifus epidmico, ya que este ltimo tendr IgM positivas, mientras que en la enfermedad de BrillZinsser sern positivas slo las IgG. El curso clnico de esta
forma es mucho ms benigno y se trata de igual modo.
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Tifus de las malezas

Producido por la Orientia tsutsugamushi, que previamente fue
llamada R. tsutsugamushi. Endmica de toda Asia del este y
regiones adyacentes al Pacfico, por lo tanto con una poblacin susceptible enorme, y con el diagnstico de cada vez
mayor nmero de casos importados por los viajes internacionales a dicha zona. El vector lo representa fundamentalmente el caro Leptotrombidium deliense, que habita en las reas de
transicin entre selvas y claros. Como en otros casos, el
hombre constituye un hospedador accidental.
Clnica
En la zona de la picadura se observa una ppula que se convierte en escara, con adenopatas locorregionales, que en un
50% de los casos se generalizan y se asocian a esplenomegalia. Tras esta fase que puede durar 10-12 das, se presenta el
perodo rickettsimico con fiebre elevada, cefalea, artomialgias, inyeccin conjuntival, dolor retroocular y tos seca. En
torno al quinto da aparece el exantema de caractersticas
maculopapulares que afecta al tronco y a la raz de los
miembros. Analticamente presenta leucopenia al inicio y
despus linfocitosis y con frecuencia se presenta albuminuria.
La gravedad del cuadro depende del sujeto infectado y la
mortalidad oscila segn las series entre el 0-30%, siendo las
complicaciones similares a las descritas en el caso del tifus
murino.
Tratamiento
Administracin de doxiciclina, tetraciclina o cloranfenicol durante 3 a 7 das. Existen trabajos que avalan el uso de monodosis de 200 mg de doxiciclina. Se ha evaluado con buen resultado la respuesta a la azitromicina.
Ehrlichiosis
Es una bacteria intracelular obligada. Existen dos agentes en
este grupo, la Ehrlichia chaffeensis, productora de la erlichiosis monoctica humana y la Anaplasma phagocytophilum, productora de la anaplasmosis granuloctica humana. Ambos
agentes son transmitidos por la picadura de garrapata. Adems se ha descrito el contacto profesional en los carniceros.
En la mayora de los casos no se desarrolla la enfermedad, tal
y como han puesto de manifiesto los estudios de seroprevalencia en seres humanos27,28. Existen otros tipos patgenos
para animales como los que se han descrito en la clnica humana, como ocurre con el agente productor de la erlichiosis
monoctica canina, la E. ewingii. Epidemiolgicamente es
ms frecuente en los meses de primavera y verano. Tras la
inoculacin, el microorganismo se disemina va sangunea y
linftica, e invade las correspondientes clulas de los sistemas
hematopoyticos y linforreticular.
Clnica
En ambos casos la clnica es similar, pudiendo ser leve o grave en pacientes inmunocompetentes, pero fatal en pacientes
inmunodeprimidos. En un 60-90% se asocia a antecedente
de picadura de garrapata. Tiene un perodo de incubacin

que llega hasta las 3 semanas, tras las que aparece un cuadro
febril con malestar, escalofros, cefalea, mialgias, anorexia y
nuseas. Puede presentarse exantema maculopapular, ocasionalmente petequial, ms frecuente en la forma monoctica
(33%) frente a la granuloctica (10%). Las complicaciones
ms frecuentes son: insuficiencia respiratoria o renal, afectacin del SNC (convulsiones, coma) y CID, pudiendo llevar a
la muerte en un 5% de los casos. Aunque en general producen cuadros agudos, est descrita la afectacin subaguda y
crnica. Analticamente puede presentarse afectacin de las
tres series, con pancitopenia, fundamentalmente leucopenia.
Es frecuente la alteracin de las enzimas hepticas. La alteracin en la funcin renal es ms frecuente en la forma granauloctica. Si se realiza una puncin lumbar por clnica
neurolgica es frecuente la pleiocitosis linfocitaria y proteinorraquia.
Diagnstico
Es fundamental la epidemiologa y la clnica para establecer
una sospecha diagnstica. Diagnstico diferencial con otras
rickettsiosis, infecciones vricas y cuadros autoinmunes. La
visualizacin microscpica de la mrula de Ehrlichia, de gran
valor para el diagnstico temprano de la enfermedad (en el
10% de la monoctica y el 50% de la granuloctica)29. El
diagnstico ms fiable se basa en la IFI, aunque supone una
demora en el diagnstico de 2-4 semanas para la seroconversin.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es, como en otras rickettsiosis, la
doxiciclina, pudiendo usarse en dosis de 200 mg/da o la
tetraciclina en dosis de 25 mg/kg/da, que suele hacer desaparecer la fiebre en 24 horas, descartando el cuadro si la fiebre persiste 48 horas despus. Existen trabajos que aconsejan mantener el tratamiento hasta 2 semanas, aunque no
est bien establecido. Puede usarse como alternativa la rifampicina e incluso las quinolonas, aunque no est totalmente establecido el uso de estas ltimas. El cloranfenicol
est muy controvertido al existir fracasos descritos con el
mismo.
No existen vacunas tiles, y no se ha demostrado la inmunizacin persistente en pacientes curados. Es fundamental para su prevencin el evitar la picadura de garrapata, si
sta ya se ha producido, hay que extraerla rpidamente, ya
que se comprueba que es necesario que permanezca adherida al menos 24 horas para producir el contagio.
Fiebre Q
Zoonosis de presentacin universal, muy comn en nuestro
pas. Est causada por la Coxiella burnetii, una bacteria intracelular estricta, muy resistente a los agentes externos y que
en su forma esporulada puede resistir condiciones extremas
de desecacin y temperatura, mantenindose viable durante
meses. Tambin puede mantenerse contaminando alimentos. En su husped habitual permanece en vacuolas cidas intramacrofgicas, en donde permanece y se reproduce. Una
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caracterstica de la C. burnetii es la llamada variacin de

fase, es decir, cambios en su estructura antignica, que en
animales y seres humanos se muestra en fase I, forma natural, muy contagiosas, mientras en los cultivos de laboratorio
vara a fase II, no patgena30.
Aunque su reservorio ms representativo es el ganado
ovino, bovino y caprino, se ha aislado en mltiples animales,
desde artrpodos a mamferos. El ciclo se inicia con la picadura de una garrapata u otros artrpodos infectados a los
mamferos, transmitiendo la infeccin bien por la picadura o
bien a travs de heces contaminadas. Se acumula en el tero
y las glndulas mamarias y se produce el contagio a travs de
aerosoles en el momento del parto por contacto directo o
por exposicin a productos contaminados, heces, orina, placentas, productos de despiece, o bien por ingestin de leche.
En el hombre, una vez inhalada o ingerida, proliferan en los
pulmones y se diseminan va hematgena. Los trabajadores
de laboratorio, veterinarios, carniceros o matarifes tienen
mayor riesgo de exposicin.
Clnica
La fiebre Q (por el trmino Query) fue descrita en 1935
como una enfermedad febril y el nombre sigue vigente, ya
que muchas cuestiones permanecen sin resolver, considerndose una extraa enfermedad infecciosa. Su incidencia es
mayor en pacientes inmunodeprimidos (cncer, leucemias,
trasplantados, alcohlicos e infeccin por VIH). Puede presentarse de forma aguda y crnica. La cronificacin o no de
la enfermedad parece estar en relacin con factores atribuibles al hospedador, ms que al patgeno, tal sera el caso de
inmunodepresin, valvulopatas, lesiones vasculares, etc. Del
mismo modo, otros factores del hospedador pueden condicionar diferentes presentaciones agudas.
En la fiebre Q aguda la clnica depende del rea geogrfica. En general, se presenta como un cuadro febril autolimitado, que dura entre una y tres semanas, con hepatitis sola
(40%), o asociada a neumona (20%), neumona sola (17%),
o solamente fiebre (14%)31. Existen mayores tasas de enfermedad subclnica.
Afectacin pulmonar. Puede manifestarse como neumona
atpica (tos seca, fiebre, escalofros, mialgias, cefalea y astenia), que puede asociar clnica digestiva en ocasiones, con
nuseas, vmitos y diarreas. En la radiologa pueden observarse imgenes parcheadas de condensacin, nodulares, o
bien como una condensacin nica alveolar, como atelecatasia y hasta en un tercio de los casos con derrame pleural
acompaante. Es posible la presentacin de hemorragia pulmonar y neumona necrotizante.
Afectacin cutnea. A diferencia de otras rickettsiosis el
rash cutneo no es frecuente. Puede aparecer con un eritema
nudoso.
Afectacin neurolgica. Puede presentarse como meningitis asptica, o meningoencefalitis, con focalidad neurolgica,
visin borrosa, afectacin de pares craneales, clnica extrapiramidal o cerebelosa, polirradiculitis desmielinizante, convulsiones y coma.
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Afectacin heptica. Es frecuente la elevacin de las transaminasas. Puede presentarse como una hepatitis aguda o
como una fiebre de origen desconocido con afectacin heptica, que en la biopsia muestran granulomas tpicos en anillo
con una zona perifrica densa constituida por fibrina y una
vacuola grasa central, denominadas en donuts.
Otros. Osteolmielitis vertebral, neuritis ptica, sndrome de
secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH),
orquitis o epididimitis, alteraciones hematolgicas (anemia
hemoltica, trombocitosis reactiva), trombosis venosa profunda (TVP) o necrosis de medula sea.
La fiebre Q crnica puede tener varias presentaciones,
osteomielitis, hepatitis, infecciones vasculares y fibrosis pulmonar, pero la ms frecuente es la endocarditis, que suele
acontecer, fundamentalmente, en las vlvulas mitral o artica previamente patolgicas. No suele cursar con fiebre y los
hemocultivos son negativos. S asocia lesiones emblicas, sobre todo en las yemas de los dedos, rash purprico por vasculitis, acropaquias, hepatoesplenomegalia, anemia, aumento de los reactantes de fase aguda, positivizacin del factor
reumatoideo e hipergammaglobulinemia.
Diagnstico
El diagnstico de la fiebre Q aguda reside en la serologa,
que se puede efectuar por diferentes tcnicas, siendo la inmunofluorescencia indirecta la ms sensible y especfica. En
la forma crnica, al contrario de lo que ocurre en la aguda,
son ms altos los ttulos de IgG contra el antgeno de fase I
que contra el de fase II. En estas determinaciones, junto a los
datos clnicos, reside el diagnstico.
Tratamiento
Es de primera eleccin la doxiciclina oral en dosis de 100
mg/12 horas durante 14 das. Son alternativas las fluorquinolonas, rifampicina y macrlidos. En el caso de la fiebre Q
crnica, la duracin del tratamiento no est bien establecido, oscilando entre un ao e indefinido, aceptndose, en
general, que no sea inferior a dos aos. Puede ser imprescindible la ciruga con retirada de la vlvula afectada. Se
realizar un seguimiento semestral, con titulacin de Ac
frente a fase I, debiendo verificarse la disminucin de los
mismos. Si bien las formas agudas suelen ser benignas, las
formas crnicas suelen recidivar pese al tratamiento. Dado
que no existen vacunas eficaces deber emplearse de forma
preventiva el control de los artrpodos implicados en la infeccin.
Diagnstico microbiolgico general

del grupo
Son considerados criterios diagnsticos de laboratorio32,33
una elevacin al cudruplo de los ttulos de anticuerpos para
antgenos de Rickettsia, observado en dos muestras sricas separadas 3 a 6 semanas, o bien aislamiento de C. burnetii por
cultivo a partir de una muestra clnica, o bien demostracin
en una muestra mediante deteccin antignica o de cidos
nucleicos.
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Cultivo
Bibliografa
El cultivo de la Coxiella slo es posible en laboratorios especializados con nivel de seguridad 3, por ser muy contagioso,
siendo necesario adems hacer cultivos especiales a partir de
sangre anticoagulada, tejidos de necropsia o biopsias de piel,
y muestras de artrpodos en sistemas de cultivo celular34,35.

Metaanlisis
Epidemiologa
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Inmunofluorescencia directa
Usa un anticuerpo marcado con isotiocianato de fluorescena, que permite la identificacin de antgenos bacterianos directamente en las muestras clnicas. Se usa en la deteccin de
Rickettsia rickettsii, slo en biopsia cutnea durante la fase
aguda con presencia de rash cutneo, lo que limita mucho su
utilidad.
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6.
Deteccin de anticuerpos
7.
El diagnstico microbiolgico de infecciones causadas por

rickettsias en la actualidad est basado en tcnicas de deteccin de anticuerpos frente a protenas antignicas de pared
celular bacteriana, a partir de 7-15 das tras el inculo. La
antibioterapia precoz puede hacer que sta se retrase una semana o ms.
8.
Hemaglutinacin (1/128)
La clsica reaccin de Weil-Flix, basada en la capacidad del
suero del paciente infectado por rickettsias para aglutinar
con antgenos no especficos pertenecientes a cepas inmviles de Proteus vulgaris (antgeno OX-19, OX-2 y OX-K), fue
una de las primeras pruebas que se conocieron para el diagnstico serolgico de infecciones causadas por rickettsias,
aunque en la actualidad no se utiliza debido a que es poco
sensible y especfica, siendo siempre necesario acompaarse
de otras pruebas confirmatorias. La reaccin de Weil-Flix
siempre es negativa en la fiebre Q36.
Inmunofluorescencia indirecta
La IFI (1/64) es el mtodo de referencia para el diagnstico
serolgico de infecciones provocadas por Rickettsia, siendo la
tcnica serolgica ms sencilla y una de las ms exactas. Detecta anticuerpos IgG e IgM, siendo diagnstico de infeccin
reciente un ttulo de 1:64 o un aumento del ttulo al cudruplo del valor obtenido en la primera muestra. La seroconversin se detecta entre 7 y 15 das despus del comienzo de
los sntomas clnicos. En el 90% de los pacientes los anticuerpos han sido detectados en la tercera semana. Dicha
prueba presenta una especificidad del 100% y una sensibilidad del 84,6%32,35.
Otros
Pueden utilizarse tcnicas de aglutinacin en ltex (1/64),
prueba rpida y sencilla, que necesita grandes cantidades de
anticuerpos IgG e IgM. El Western blot es un mtodo especfico y sensible, pero no es til para el screening, y slo es utilizado para la confirmacin de diagnsticos serolgicos.
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ACTUALIZACIN
Infecciones
por Salmonella.
Fiebre tifoidea
y salmonelosis
no tifoideas
L. Snchez Martneza, E. Garrido lvarezb,
P. lvarez lvarezc y M. Rodrguez Zapataa
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Guadalajara.

Departamento de Medicina. Universidad de Alcal.
b
Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Velilla de San Antonio
(rea 2). Madrid.
c
Servicio de Medicina Interna. Hospital Aranda de Duero. Burgos.
Introduccin
La Salmonella es un bacilo gramnegativo, mvil, que origina
en el ser humano una variedad de infecciones como son la
fiebre tifoidea, la gastroenteritis, la bacteriemia (primaria o
secundaria a enteritis), la infeccin focal no digestiva (osteomielitis, absceso) y el estado de portador crnico asintomtico1.
Etiologa
La Salmonella es un bacilo gramnegativo, aerobio facultativo,
flagelado y mvil, oxidasa negativo, habitualmente no fermentador de la lactosa, perteneciente a la familia Enterobacteriaceae. Crece fcilmente en medios comunes como agarsangre en condiciones aerobias y anaerobias y se puede
cultivar de muestras normalmente estriles como sangre, lquido cefalorraqudeo y lquido articular.
Generalmente penetra en el organismo por el tracto gastrointestinal, en donde puede persistir largos perodos de
tiempo. La Salmonella puede actuar como comensal o como
patgeno y se puede encontrar en el tracto gastrointestinal
de diversos seres vivos como insectos, reptiles, pjaros y mamferos.
Aunque existen muchos tipos de Salmonella, en la prctica se dividen en dos amplias categoras: la que origina fiebre
tifoidea o entrica y aqulla que produce primariamente gastroenteritis. Actualmente se reconoce una sola especie, Salmonella choleraesuis2. Los organismos como Salmonella typhi
(S. typhi), Salmonella choleraesuis y Salmonella enteritidis que
PUNTOS CLAVE
Concepto. La Salmonella es un bacilo
gramnegativo mvil, que origina en el ser humano
una variedad de infecciones como son la fiebre
tifoidea, la gastroenteritis, la bacteriemia (primaria
o secundaria a enteritis), la infeccin focal no
digestiva (osteomielitis, absceso) y el estado de
portador crnico asintomtico.
Diagnstico de sospecha. Fiebre tifoidea. Se debe
pensar en esta enfermedad en cualquier proceso
febril, persistente, generalmente sin
sintomatologa importante de rgano, pero con
afectacin del estado general, o cuadro txico
acompaante, sobre todo en aquellos pacientes
procedentes de pases en vas de desarrollo o en
casos de viajeros.
Salmonelosis no tifoideas. El diagnstico de

sospecha es clnico ante un cuadro,
habitualmente febril, con dolor abdominal,
nuseas, vmitos y diarrea de caractersticas
inflamatorias, apareciendo leucocitos
polimorfonucleares en el examen en fresco de las
heces.
Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial
de la fiebre tifoidea incluye a un nmero
importante de entidades, en funcin de la
sintomatologa predominante, pudiendo incluir:
gripe, neumona bacteriana, meningoencefalitis,
apendicitis, colecistitis, hepatitis vrica aguda,
enfermedad inflamatoria intestinal, linfoma,
brucellosis, rickettsiosis, endocarditis
bacteriana, tuberculosis miliar o mononucleosis
infecciosa.
Tratamiento antibitico emprico. En el caso de
fiebre tifoidea el tratamiento se basa en
fluorquinolonas o cefalosporinas de tercera
generacin. Por el contrario, en las gastroenteritis
por salmonelosis no tifoideas no suelen emplearse
los antibiticos salvo en casos de pacientes
inmunodeprimidos (neonatos, ancianos, enfermos
de sida, leucemia, linfoma, drepanocitosis,
presencia de enfermedad cardiovascular, prtesis
o cuerpos extraos) o en aquellos que presenten
enfermedad grave con fiebre alta y gran nmero
de deposiciones diarreicas.
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previamente representaban especies separadas en funcin de

su estructura antignica, husped y caractersticas bioqumicas, se consideran ahora como serotipos individuales dentro
de la nica especie. La mayor parte de los laboratorios describen nombres reconocibles para los clnicos como Salmonella serotipo typhimurium o Salmonella choleraesuis serotipo
typhimurium, o simplemente Salmonella typhimurium.
En el laboratorio se identifica Salmonella por una combinacin de reacciones antignicas y bioqumicas. Las colonias
sospechosas aglutinan usando antisueros dirigidos contra antgenos especficos O (lipopolisacrido) y H (flagelar), lo que
permite la identificacin del serogrupo. nicamente S. typhi, S. hirschfeldii (tambin denominada S. paratyphi C) y algunas cepas de S. dublin y Citrobacter freundii poseen antgeno polisacrido capsular Vi3 que puede ser rpidamente
detectado por estudios de aglutinacin. El antgeno O se utiliza en el laboratorio para clasificar a la Salmonella en serogrupos A, B, C1, C2, D y E. Sin embargo, en esta clasificacin, salmonelas con diferente patogenicidad pueden estar
en el mismo serogrupo (tabla 1).
Algunas salmonelas estn muy adaptadas al ser humano
como husped, como es el caso de S. typhi, S. paratyphi A y S.
schotmelleri (tambin denominada S. paratyphi B), mientras
que la mayor parte de las especies adaptadas a los animales
no atacan al hombre.
Fiebre tifoidea
La fiebre tifoidea es una enfermedad sistmica, febril, aguda,
de origen entrico, secundaria a la infeccin por S. typhi,
aunque ocasionalmente puede ser originada por S. paratyphi
A, S. schotmuelleri o S. hirschfeldii. Afecta nicamente al ser
humano, cursa habitualmente con datos sistmicos y, en raras ocasiones, puede originar complicaciones graves como
son la perforacin intestinal y la enterorragia.
Epidemiologa
La Salmonella precisa de los seres vivos para su supervivencia,
y por tanto la infeccin virtualmente siempre implica contacto con un paciente infectado, con un portador crnico o
con agua y/o alimentos contaminados. Habitualmente son
las heces el vehculo que utiliza para contaminar diferentes
estructuras, siendo el mecanismo de contagio ms frecuente
el fecal-oral.
Los alimentos pueden contaminarse a partir de las manos
de los pacientes o de la de los portadores crnicos, y a travs de las aguas pueden llegar a producirse brotes en comunidades. Aunque es poco frecuente, tambin pueden aparecer
casos de contagio interpersonal, por lo que es conveniente el
aislamiento del paciente.
La fiebre tifoidea fue causa importante de enfermedad y
de muerte tanto en Estados Unidos como en Europa en buena parte del siglo XIX; sin embargo, en la actualidad predomina en pases y zonas deprimidas con escaso nivel socioeconmico, donde suele existir, adems, una alta incidencia de
Salmonella multirresistente4,5. Se ha notificado un riesgo de
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TABLA 1
Ejemplos de serotipos especficos de Salmonella y sus infecciones

clnicas caractersticas
Serogrupo
Serotipo
Sndrome clnico
S. paratyphi A
Fiebre entrica
S. paratyphi B
Fiebre entrica o gastroenteritis
S. typhimurium
Gastroenteritis
S Heidelberg
Gastroenteritis, bacteriemia
S. paratyphi C
Fiebre entrica
S. choleraesuis
Bacteriemia
S. newport
Gastroenteritis
S. typhi
Fiebre entrica
S. enteritidis
Gastroenteritis
S. dublin
Bacteriemia
padecer esta enfermedad al realizar viajes a pases del tercer

mundo (India, con una frecuencia estimada de ms de 100 casos por milln de viajeros, o al Sudeste Asitico y frica, con
una frecuencia de unos 10 casos por milln de viajeros6,7). En
Espaa se ha observado en los ltimos aos una progresiva
tendencia descendente, pasando de los 2.000 a 3.000 casos
declarados anualmente en la dcada de 1980 a 1990 a los 102
en el ao 2004, con una tasa de incidencia de 0,26 casos por
100.000 habitantes (Enfermedades de declaracin Obligatoria. Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica de Espaa.
Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto de Salud Carlos
III). En algunas zonas de nuestro pas se ha sealado una mayor incidencia entre los meses de agosto a noviembre, afectando fundamentalmente a adultos jvenes8. En determinadas
regiones, la incidencia de fiebre tifoidea es unas 20 veces mayor en los pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que en los que no la tienen9.
Patogenia
El desarrollo de la enfermedad tras la ingestin de Salmonella depende por una parte del nmero y virulencia de los microorganismos y por otro lado de factores dependientes del
husped. Las cepas Vi negativas son menos infecciosas y menos virulentas que las Vi positivas10. La dosis infecciosa de S.
typhi en voluntarios vara entre 1.000 y 1 milln de microorganismos11. Incluso con un nmero menor de grmenes se
puede inducir infeccin, sobre todo en pacientes de alto riesgo como son los enfermos con sida9. Una vez ingeridos, los
microorganismos pasan al estmago, donde se exponen al
cido gstrico, lo que origina una disminucin considerable
del nmero de grmenes viables. Factores, por tanto, que
neutralizan el pH gstrico, o que reducen el tiempo que el
patgeno est expuesto a la acidez estomacal, aumentan la
probabilidad de que un inculo infeccioso llegue al intestino
delgado (aclorhidria, gastrectoma, gastroenterostoma, vagotoma, incluso tras tomar omeprazol12). Los bacilos viables
que sobreviven pasan al intestino delgado, donde se enfrentan a otras barreras naturales como son la actividad antimicrobiana (relacionada en parte con la flora normal del
intestino) y la motilidad intestinal. Esto explica que la administracin de un tratamiento antibitico previo, adems de
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INFECCIONES POR SALMONELLA. FIEBRE TIFOIDEA Y SALMONELOSIS NO TIFOIDEAS
poder aumentar la probabilidad de infeccin con cepas resistentes, al alterar la flora intestinal normal, pueda producir
una prolongacin del estado de portador crnico y, adems,
reducir de forma importante el tamao del inculo necesario
para producir infeccin. Como ocurre con todas las salmonelas, la S. typhi puede acceder a la regin submucosa del intestino bien a travs de las clulas M (clulas epiteliales especializadas que actan como clulas presentadoras de
antgenos en el sistema linfoide asociado a mucosas) o por
penetracin directa en la propia clula epitelial13. Tras atravesar la mucosa intestinal, los microorganismos son transportados a los folculos linfoides intestinales, donde se multiplican, pasando desde ah al torrente sanguneo, dando
lugar a una primera bacteriemia precoz y asintomtica que
cede al ser fagocitada la Salmonella por las clulas del sistema
mononuclear fagoctico (SMF). Sin embargo, al no ser eliminadas, se multiplican y con posterioridad pasan de nuevo
a la corriente sangunea, dando lugar a una nueva etapa bacterimica, esta vez prolongada y sintomtica, a partir de la
cual, los grmenes llegan a todos los rganos de la economa.
S. typhi es capaz de sobrevivir y multiplicarse en las clulas
del SMF de los folculos linfoides, el hgado y el bazo e induce, adems, una serie de respuestas inmunes tanto a escala
local como a escala humoral y celular. La interaccin de mediadores inmunolgicos del husped y factores bacterianos
en el tejido infectado pueden contribuir a la necrosis de las
placas de Peyer en casos graves14. La curacin de la enfermedad depende ms del establecimiento de una eficaz inmunidad celular del husped por linfocitos T activados, que
puedan destruir los microorganismos intracelulares, que del
desarrollo de una inmunidad humoral.
Los pacientes con disminucin de la inmunidad celular,
cuyo prototipo puede ser la infeccin por VIH, tienen una
mayor incidencia de infecciones por S. typhi9.
La sintomatologa de la fiebre tifoidea ha sido desde hace
aos ampliamente conocida por parte de los clnicos, con excelentes revisiones al respecto15. El perodo de incubacin de
la fiebre tifoidea es muy variable, generalmente oscila entre
tres das y dos meses (habitualmente 1 a 2 semanas), dependiendo tanto del tamao del inculo, como, sobre todo, del
estado inmunitario del husped. El comienzo suele ser insidioso (a diferencia de lo que ocurre con las sepsis producidas
por otros bacilos gramnegativos) y la sintomatologa inicial
inespecfica, presentndose el paciente como agudamente
enfermo, con fiebre, malestar general, anorexia, cefalea y
mialgias. La fiebre oscila entre 38-40 C, y tan slo en un
30% de los casos va precedida de escalofros (tabla 2). Los
adultos generalmente presentan estreimiento, pero en los
nios y en adultos con coinfeccin por el VIH la diarrea es
ms frecuente9. La mitad de los enfermos presenta sintomatologa respiratoria. Es frecuente tambin el dolor abdominal, bien difuso o localizado en la fosa ilaca derecha. En
cuanto a los signos fsicos, el paciente afecto de fiebre tifoidea est postrado y, en ocasiones, estuporoso (typhos en griego significa estupor). La fiebre suele ser prominente y casi
TABLA 2
Manifestaciones clnicas de la fiebre tifoidea

Autores
Ao
Drobnic
et al17
1969-1986
Hoffman
et al65
Walker66
Stuart
et al67
1973 (Brote) 1964 (Brote) 1933-1944
Nmero de enfermos
348
105
507
360
Fiebre
100%
93%
75%
100%
Cefalea
72%
59%
78%
90%
Diarrea
50%
57%
37%
43%
Estreimiento
23%
10%
38%
79%
28%
37%
86%
Nuseas/vmitos
23%
24%
Anorexia
39 %
Dolor abdominal
39%
35%
Escalofros
37%
16%
37%
Tos
Epistaxis
18%
54%
91%
19%
Hepatomegalia
75%
52%
15%
25%
Rosola
37%
13%
46%
33%
42%
39%
64%
5%
12%
12%
Esplenomegalia
Lengua saburral
50%
Bradicardia relativa
24%
Manifestaciones neurolgicas
Las diferencias observadas se pueden achacar, por un lado, a la diferente expresividad

clnica durante la era preantibitica y antibitica, y por otro, si las series eran recogidas de
brotes epidmicos o aislados. Es probable tambin que existan diferencias a la hora de
recogida de los datos.
nunca se acompaa de herpes labial, dato ste que para algunos autores puede tener valor diagnstico16. Es relativamente frecuente la existencia tanto de una bradicardia relativa
(con respecto a la intensidad de la fiebre), como de lengua saburral. La auscultacin respiratoria puede demostrar algn
estertor. El abdomen generalmente es timpnico a la percusin y, a la palpacin, puede apreciarse gorgoteo en la fosa
ilaca derecha, as como dolor a dicho nivel. La piel del abdomen puede ser normal, pero en casi la mitad de los enfermos se observan pequeas mculas rosadas de 2-3 mm de
dimetro que desaparecen a la presin y que reciben el nombre de rosola. Su nmero oscila entre uno o dos elementos
a ms de diez, variando su color entre el rosa y el rojo; aparecen, sobre todo, a principios de la segunda semana, especialmente en el abdomen, pero cuando son muy abundantes,
pueden brotar incluso en los miembros, aunque en menor
nmero. Estas lesiones son fugaces y, al no producir sntomas, pueden pasar inadvertidas; sin embargo, constituyen un
signo clnico muy valioso para sospechar la enfermedad.
Tambin es relativamente frecuente en la zonal abdominal la
existencia de hepatoesplenomegalia.
El tratamiento antimicrobiano especfico acorta la duracin de la enfermedad, y la fiebre suele remitir entre los 3 y
5 das despus de iniciada la antibioterapia especfica.
En el paciente con infeccin por el VIH se puede presentar de una forma un tanto atpica, con diarrea intensa, colitis, o con datos de arteritis o corioamnioitis9.
Complicaciones
La frecuencia con que se observan hoy en da las complicaciones de la fiebre tifoidea es mucho menor que hace
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dcadas, debido a la introduccin precoz del tratamiento antibitico. Ocurren en el 10-15% de los enfermos, particularmente en aquellos con una evolucin de la enfermedad de
ms de dos semanas. La hemorragia intestinal es la complicacin ms frecuente; suele aparecer a partir de la segunda
semana y se produce como consecuencia de la inflamacin de
las placas de Peyer, con posterior necrosis y ulceracin de las
mismas y erosin de los vasos en su interior17. La perforacin
intestinal, generalmente a nivel del leon, es la complicacin
ms seria y es mucho ms frecuente en adultos que en nios.
Generalmente ocurre durante la tercera semana de enfermedad y se presenta con incremento importante del dolor abdominal, distensin, peritonitis, y, en ocasiones, con bacteriemias secundarias por microorganismos entricos aerobios
o anaerobios. La encefalopata tifoidea, ocasionalmente
acompaada de shock, se asocia a una alta mortalidad. Aunque citadas en los textos clsicos, tambin hoy son excepcionales complicaciones como: pericondritis, bronquitis, neumona, meningitis, parotiditis, tromboflebitis, espondilitis,
periostitis, miocarditis, endocarditis, u otros abscesos en
otras localizaciones, siendo algunas de ellas ms frecuentes
en pacientes con cepas de S. typhi multirresistentes18. Como
complicacin tambin se puede considerar el estado de portador crnico, definido como la persistencia crnica de S.
typhi en las heces u orina durante ms de un ao. Ocurre
aproximadamente entre un 1 y un 4% de los enfermos que la
padecen, pero hasta un 30% no tienen antecedentes de esta
enfermedad. La patologa urinaria o biliar subyacente, en especial la litisica, el sexo femenino y la edad (mayores de 50
aos), aumentan la posibilidad de portador crnico entrico
o urinario. Aunque es difcil determinarlo con exactitud, parece que los portadores crnicos tienen un mayor riesgo de
padecer cncer en el tracto biliar, e incluso posiblemente de
padecer otras neoplasias en diferentes rganos19. Se ha sugerido la bsqueda de anticuerpos (Ac) para el antgeno Vi para
la evaluacin masiva de los portadores, aunque es un mtodo
con escasa sensibilidad.
Datos de laboratorio
En el hemograma suele existir un cierto grado de anemia, que
llega al nadir a la tercera semana sin tratamiento. Aunque durante la primera semana de enfermedad se puede observar leucocitosis (sobre todo en los nios), habitualmente se desarrolla con posterioridad una leucopenia con intensa desviacin
izquierda, siendo tambin caracterstica la ausencia de eosinfilos. En un porcentaje alto de enfermos, sin embargo, la cifra
leucocitaria es normal, aunque algo reducida con respecto a la
fiebre. La velocidad de sedimentacin globular (VSG) no est
muy elevada. Puede existir trombocitopenia y es comn una
elevacin discreta de las transaminasas, as como de las enzimas de colestasis, aunque la ictericia es poco frecuente.
Diagnstico
El diagnstico de fiebre tifoidea se debe sospechar sobre los
datos de una buena anamnesis y una meticulosa exploracin
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clnica, teniendo indudable importancia, como en cualquier

enfermedad infecciosa, el interrogatorio sobre los antecedentes epidemiolgicos. Se debe pensar en esta enfermedad
en cualquier proceso febril, persistente, generalmente sin
sintomatologa importante de rgano, pero con afectacin
del estado general, o cuadro txico acompaante, sobre todo
en aquellos pacientes procedentes de pases en vas de desarrollo o en casos de viajeros.
El diagnstico definitivo se basa en el aislamiento del
germen. El hemocultivo es positivo en el 90% de los casos en
la primera semana de enfermedad, disminuyendo este porcentaje de forma progresiva (50% en la tercera semana). El
cultivo de aspirado medular es an ms sensible, ya que permite el aislamiento del germen en la prctica totalidad de los
enfermos al comienzo de la enfermedad, incluso en aqullos
que haban recibido antibiticos con anterioridad20,21. El coprocultivo, por el contrario, es negativo durante la primera
semana, pero en las tres cuartas partes de los enfermos se
vuelve positivo alrededor de la tercera semana; posteriormente las heces se van negativizando, permaneciendo positivas slo en el 10% de los casos sobre la octava semana, y en
un 4% al ao (portadores crnicos). La positividad del urocultivo sigue un curso paralelo al de las heces. Tambin es
posible la demostracin del germen a travs de la biopsia cutnea de la rosola22. Otro mtodo diagnstico, aunque menos seguro que el aislamiento del germen, es la serologa. La
mayor parte de los enfermos desarrollan, a partir de la segunda y tercera semana de enfermedad, Ac aglutinantes contra los antgenos O, H y Vi (test de Widal). Los Ac anti O
son predominantemente de tipo IgM, mientras que los Ac
anti H son sobre todo del tipo IgG, lo que explica que los
primeros sean ms precoces y transitorios, persistiendo positivos durante 6 a 12 meses. Las aglutininas anti H, sin embargo, se positivizan ms tarde y pueden permanecer positivas durante aos. Al compartir a menudo S. typhi antgenos
O con otras salmonelas, son relativamente frecuentes las reacciones cruzadas. Un ttulo de Ac anti O superior a 1/640 o
una elevacin de ms de cuatro veces el valor basal sugiere la
enfermedad, aunque no es especfico.
Se puede optar tambin por la deteccin por ELISA de
los Ac antipolisacridos IgG, IgA e IgM (con sensibilidad y
especificidad de alrededor del 90% en casos probados de fiebre tifoidea)23. Otras tcnicas que pueden resultar tiles son
la deteccin por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
de S. typhi en sangre (sobre todo en casos de hemocultivos
negativos)24, y la utilizacin de Ac monoclonales25.
En aquellos pases en los que la fiebre tifoidea no es endmica, es fundamental el preguntar sobre la historia de viajes al
extranjero. El diagnstico diferencial en la primera etapa
donde existe fiebre y pueden presentarse sntomas respiratorios incluye la gripe y otras infecciones vricas. Si se apreciaran estertores en la auscultacin pulmonar, la neumona bacteriana tambin debera tenerse en cuenta. La cefalea, la
confusin y la fiebre pueden orientar al diagnstico de infeccin del sistema nervioso central (SNC) (meningitis o me-
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ningoencefalitis). Los hallazgos abdominales pueden sugerir,

en ocasiones, entidades como apendicitis, colecistitis o incluso isquemia intestinal. En algunos enfermos, el cuadro clnico y de laboratorio puede confundirse con el de una hepatitis vrica aguda. En estos casos, la bradicardia, la presencia de
fiebre alta (ms de 40 C) y la menor elevacin de las transaminasas seran datos para pensar en una hepatitis tifoidea26.
Si la fiebre persistiera, habra que sospechar posibilidades
como enfermedad inflamatoria intestinal, linfoma, brucellosis, rickettsiosis, endocarditis bacteriana, tuberculosis miliar,
mononucleosis infecciosa, infeccin por citomegalovirus e
incluso, en determinadas reas, paludismo.
Pronstico
Actualmente el tratamiento de la fiebre tifoidea es muy eficaz, siendo la tasa de mortalidad inferior al 1%, y dependiendo sta, sobre todo, de las complicaciones abdominales
(hemorragia y perforacin). Sin embargo, en ciertas reas
geogrficas (Indonesia, India, Nigeria) aqulla puede alcanzar cifras cercanas al 25%, obedeciendo este hecho a un retraso en la instauracin de un tratamiento antibitico, ms
que a un aumento en la gravedad de la propia enfermedad27.
El tratamiento de la fiebre tifoidea ha cambiado en los ltimos aos por el desarrollo y rpida diseminacin de grmenes resistentes al cloramfenicol, ampicilina y trimetroprimsulfametoxazol, considerados antao frmacos de eleccin.
Estas cepas multirresistentes han causado numerosos brotes
en el subcontinente Indio, Sudeste Asitico, Mjico, Pennsula Arbiga y en frica28. Este patrn de resistencias ha
dado lugar a que actualmente sean las cefalosporinas de tercera generacin y las fluorquinolonas los frmacos inicialmente indicados ante la sospecha clnica, hasta que se reciban los resultados del antibiograma. Las cefalosporinas de
tercera generacin y, entre ellas, cefotaxima y ceftriaxona,
muestran una muy buena actividad in vitro frente a S. typhi.
El tratamiento con dichos antibiticos se suele continuar durante dos semanas, aunque algunos estudios han mostrado
excelentes resultados con cursos de tratamiento ms cortos29
que incluyen, por ejemplo, la administracin de ceftriaxona
en dosis de 3-4 g al da durante tan slo 3-5 das4. Tambin
la cefixima, cefalosporina activa por va oral, ha resultado tan
eficaz como la ceftriaxona en el tratamiento de fiebre tifoidea en nio5.
Las quinolonas y, en especial la ciprofloxacina, son tambin activas in vitro frente a S. typhi, con muy buenos resultados en dosis de 1 g al da repartido en dos dosis, durante 14
das30, siendo vlido tambin este antibitico para pacientes
con cepas resistentes al cloramfenicol. Estos frmacos, adems, incluso en ciclos cortos de tratamiento (3-7 das) presentan tasas de curacin de un 96%, con una defervescencia
de la fiebre de menos de 4 das y con una muy escasa incidencia de recidivas. Prcticamente son stos los antibiticos
de eleccin para el tratamiento de la fiebre tifoidea en todos
los grupos etarios. Incluso en reas en las que existe resistencia a quinolonas, se han logrado ndices de curacin del 95%
al aumentar la dosis (por ejemplo, 20 mg/kg/da de ofloxacino) y prolongando el tiempo de administracin (10 das)31,32.
Medidas generales
El tratamiento de sostn incluye tanto reposicin de volumen, como una adecuada nutricin, aportando una dieta rica
en caloras. Debe evitarse el uso de antipirticos, dado que
pueden precipitar una brusca cada de temperatura y, en ocasiones, producir una hipotensin sintomtica. Los esteroides
se reservan para aquellos casos graves con participacin del
sistema nervioso central o cuando existen signos de coagulacin intravascular diseminada. Se recomienda dexametasona
en dosis de 1 mg/kg/ cada 6 horas durante 24 a 48 horas, con
una dosis previa de choque de 3 mg/kg en 30 minutos33.
Tratamiento de las complicaciones
La hemorragia intestinal generalmente requiere transfusin
sangunea, evolucionando casi siempre hacia la curacin. La
perforacin intestinal, que aparece con fiebre, dolor abdominal y leucocitosis, requiere ciruga34, resecando, cuando es
posible, el segmento intestinal afectado35.
Tratamiento de los portadores
Los portadores crnicos no desarrollan enfermedad sintomtica recurrente, pero representan un importante foco infeccioso de riesgo, por lo que precisan ser identificados y
convenientemente tratados. Se emplea ciprofloxacino (750
mg cada 12 horas) u ofloxacino (200 mg cada 12 horas) durante cuatro semanas. Cuando existe colelitiasis, el tratamiento antibitico no suele ser eficaz, aunque puede intentarse el tratamiento con amoxicilina36; sin embargo, si el
portador mantiene una profesin de riesgo sanitario importante (por ejemplo, cocinero), el tratamiento de eleccin ser
la colecistectoma. Como criterio de curacin de los portadores se exigen seis coprocultivos consecutivos negativos.
Prevencin y control
Actualmente est ampliamente demostrado que a mayor
atencin socio-sanitaria (tratamiento de aguas residuales,
abastecimiento de aguas, etc.), menor incidencia de fiebre tifoidea. Los viajeros que se desplazan a reas endmicas deben extremar las precauciones generales con respecto al agua
y a los alimentos.
A los que viajan a zonas endmicas, y a los residentes en
las mismas se les debe recomendar la vacuna, ya que generalmente impide la infeccin (siempre que el inculo no sea muy
elevado) y en caso de adquirir la enfermedad, sta suele tener
un curso clnico algo ms leve. Al tener la vacuna tradicional
(bacteria ntegra destruida por calor) una escasa proteccin
(alrededor del 60%, con una duracin de tan slo unos meses)
y presentar reacciones secundarias (dolor local y fiebre), fueron apareciendo con posterioridad vacunas orales con grmenes vivos atenuados (cepa Ty21A), con una tasa de proteccin
mayor y una duracin de varios aos. La seguridad de esta vacuna, sin embargo, es incompleta en pacientes que presentan
deficiencia inmune (humoral o celular). Otro tipo de vacuna
tambin eficaz es una purificada del polisacrido Vi con exceMedicine 2006; 9(53): 3439-3448
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lente seguridad, inmunogenicidad y eficacia en nios37. Otras

vacunas, todava en fase de investigacin, son aqullas con
grmenes vivos manipuladas con ingeniera gentica.
Por otro lado, y al ser las heces el vehculo de infeccin,
es obligado el lavado de las manos y la desinfeccin de la
ropa del paciente. Tambin es importante la vigilancia que se
debe realizar a los enfermos, una vez curados, para diagnosticar y tratar lo ms tempranamente posible a los posibles
portadores.
TABLA 3
Factores del husped que predisponen a infeccin por Salmonella

Alteracin de la inmunidad celular
Sida
Uso crnico de corticoides
Cncer
Alteracin de la funcin fagoctica
Hemoglobinopatas
Enfermedad granulomatosa crnica
Paludismo
Histoplasmosis
Salmonelosis no tifoideas
Esquistosomiasis
Edades extremas
Se conoce con el nombre de salmonelosis no tifoideas (SNT)

a todas aquellas infecciones producidas por cualquier Salmonella diferente de S. typhi, y que puede originar bacteriemia
primaria, bacteriemia asociada a enteritis (bacteriemia secundaria), infeccin focal digestiva e infeccin focal no digestiva1.
Ciertos serotipos tienen una cierta predileccin para
producir diferentes sndromes clnicos, y as, S. typhi, S. schotmuelleri o a S. hirschfeldii son los responsables de la fiebre entrica, mientras que S. enteritidis produce con ms frecuencia
gastroenteritis y S. cholerasuis bacteriemia.
Epidemiologa
Los distintos tipos de SNT se distribuyen de una forma universal y presentan una importante capacidad de adaptacin
en diferentes animales y, en especial, en el ser humano. Aunque la infeccin por SNT generalmente afecta a personas sanas y sobre todo a menores de 20 aos (especialmente nios
pequeos) y a sujetos de edad avanzada, su incidencia es mayor en pacientes con determinadas patologas como: malaria,
sndromes hemolticos, diabticos, y sobre todo en enfermos
con dficit de la inmunidad celular, como los portadores de
neoplasias, los tratados con corticoides o con frmacos inmunosupresores, los pacientes con lupus eritematoso sistmico, los trasplantados y, sobre todo, aquellos con infeccin
por el VIH (tabla 3). En stos, la infeccin por SNT suele ser
de unas 20 a 100 veces ms frecuente que en los inmunocompetentes38, pudiendo ser incluso el primer evento oportunista39.
La incidencia de SNT ha ido aumentando de forma progresiva en los ltimos aos, siendo la infeccin intestinal,
con mucho, la forma ms frecuente40. Se estima que por cada
caso positivo confirmado por coprocultivo existen 39 casos
de salmonelosis no documentadas41.
La mayor parte de las infecciones producidas por SNT se
asocian a bebidas o alimentos contaminados. Muchos animales domsticos, al albergar SNT, pueden servir de fuente
para la adquisicin de la infeccin en el ser humano, como
los pollos y las gallinas, siendo los huevos uno de los principales alimentos involucrados en las infecciones por este tipo
de grmenes42. Al aumentar en el verano la ingesta de alimentos poco cocidos, as como de productos elaborados con
huevo (helados, mayonesa, etc.), la incidencia es mucho mayor en esta poca del ao. Se han aislado SNT de prcticamente todas las especies animales, y cada vez son ms fre3444
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Neonatos
Ancianos
Funcin intestinal alterada
Enfermedad inflamatoria intestinal
Tratamiento antibitico previo
Disminucin de la acidez gstrica
Anticidos
Antisecretores
Aclorhidria
cuentes los casos de salmonelosis en personas que tienen

reptiles como mascotas (aproximadamente el 90% de los
reptiles son portadores de SNT43). Tambin pueden estar
infectados determinados alimentos secos y congelados, as
como productos de origen animal que se utilizaban con fines
teraputicos (extracto de tiroides, de suprarrenales, etc.). La
transmisin de persona a persona ocurre en un pequeo porcentaje de casos, pero es la va de adquisicin ms importante de infeccin hospitalaria.
Patogenia
Al igual que ocurre con S. typhi, la infeccin por SNT depender tanto de factores relacionados con el germen, como
del husped. Se conoce, por tanto, que el nmero de grmenes, la capacidad invasiva de los mismos, la acidez gstrica12,
el peristaltismo, la flora saprofita intestinal y la presencia de
inmunidad especfica local (IgA) y celular, van a ser fenmenos decisivos a la hora de favorecer, o no, la infeccin por
SNT. A travs de estudios realizados en voluntarios sanos se
sabe que a mayor inculo, menor perodo de incubacin y
mayor posibilidad de enfermar44. Tambin es conocido que
una dosis de inculo pequea puede originar la enfermedad
en pacientes con disminucin de la acidez gstrica (neonatos,
estados de aclorhidria, ciruga gstrica, uso de anticidos,
antiH2 o antisecretores). Si la SNT sobrevive a la primera
barrera que supone el medio cido del estmago, debe competir despus con la flora microbiana intestinal, para posteriormente adherirse a la mucosa y producir invasin de la
misma. La SNT ataca a clulas epiteliales especficas localizadas en las placas de Peyer, conocidas como clulas M. Estas clulas son una importante puerta de entrada de la SNT
en el tejido linftico submucoso. Tambin atacan al enterocito, penetrando en l. Este proceso de endocitosis ha sido
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muy bien estudiado in vitro. La SNT presenta un sofisticado

sistema de invasin celular con un aparato similar a una aguja hipodrmica denominado TTSS (sistema de secrecin tipo
III) (fig. 1) por el que inyecta protenas dentro de la clula,
facilitando su penetracin en la misma. Este sistema de infeccin celular est codificado por las llamadas islas de patogenicidad, que en el caso de las SNT son 2, SPI-1 y SPI-245;
cada una consta de 40 kilobases de ADN y estn localizadas en
el centrosoma 63 y 30 de los cromosomas, respectivamente46.
Tambin se ha identificado una enterotoxina similar a la toxina colrica47. Para poder controlar y limitar la infeccin por
SNT, el organismo cuenta con una serie de mecanismos de
defensa. El sistema inmune innato desempea un papel muy
importante en la respuesta inicial a la infeccin, y la respuesta del macrfago y del polimorfonuclear ha sido descrita tanto en modelos experimentales (mayor mortalidad en ratones
neutropnicos48) como en la prctica clnica (mayor incidencia de infeccin por SNT en pacientes con funcin alterada
del polimorfonuclear, como en anemia de clulas falciformes,
malaria, esquistosomiasis e histoplasmosis). Tambin la inmunidad celular representa un papel importante en la eliminacin de la infeccin, observando, por tanto, infecciones ms
graves y prolongadas en pacientes con inmunodepresin celular, como en el caso de pacientes con sida, tratamiento con
corticoides o con neoplasias malignas.
La bacteriemia, aunque su incidencia se cifra entre el 5 y el
45% de los casos, se supone que puede ser an mucho ms frecuente en etapas precoces, va a depender tanto del serotipo de
SNT (S. cholerasuis y S. typhimurium) como de la propia inmunidad humoral y, sobre todo, celular del husped (especialmente en infectados por el VIH49). En un estudio, la segunda
causa ms frecuente de bacteriemia en el VIH fue la SNT (por
detrs nicamente de la bacteriemia estafiloccica)50.
Membrana
de la clula husped
Membrana
externa
Peptidoglicano
Membrana
interna
Fig. 1. Sistema de secrecin tipo III (TTSS) de la Salmonella typhi.
TABLA 4
Brote de gastroenteritis por Salmonella enteritidis (Guadalajara, 1991)

Nmero de enfermos
78
Ingresados
46
Edad media
12 aos
Perodo de incubacin
14 horas
Dolor abdominal
100%
Vmitos
Diarrea
100%
Muy leve
34%
Leve
37%
Moderada
13%
Grave
Temperatura superior a 38 C
Sndromes clnicos
Gastroenteritis
Las SNT son las responsables del 50% de las toxinfecciones
alimentarias en Espaa. El perodo de incubacin oscila entre las 6 y 72 horas, y son la fiebre, nuseas, vmitos, dolor
abdominal y diarrea los sntomas ms frecuentes (tabla 4). La
diarrea, que vara de unas pocas deposiciones blandas a una
diarrea fulminante51, puede ser sanguinolenta y acompaarse de tenesmo rectal. A mayor dosis de inculo, mayor intensidad de la diarrea, mayor duracin de la enfermedad y
mayor prdida de peso52. El examen al microscopio de las heces demuestra la existencia de leucocitos polimorfonucleares,
traduciendo el carcter enteroinvasivo de la diarrea. A veces
existe leucocitosis, aunque la cifra leucocitaria suele ser normal, siendo caracterstica la desviacin izquierda. En general, el proceso es de carcter leve, resolvindose al cabo de 4
5 das, apareciendo bacteriemia en alrededor del 2% de los
casos. En determinadas patologas, sin embargo, la frecuencia de bacteriemia es mayor y el pronstico menos favorable
(nios menores de tres aos, ancianos, inmunodeprimidos en
general)53. El diagnstico diferencial debe hacerse con otras
enteritis (virus, Shigella, S. aureus, E. coli, Y. enterocolitica, C.
jejuni, etc.), enfermedad inflamatoria intestinal, colitis seu-
15%
68%
Leucocitos >11.000/mm3
63%
% cayados (media)
21
Creatinina >1,1mg%
8,6%
Hemocultivo positivo
4,3%*
Coprocultivo positivo
100%
4,3%**
*Ninguno de los dos precisaron tratamiento antibitico.

**Un nio con una leucemia y otro con una otitis concomitante.
domembranosa, y ciertas causas de abdomen quirrgico,

como apendicitis aguda o perforacin intestinal. El diagnstico se realiza al aislar SNT en el coprocultivo.
Fiebre entrica
El prototipo de germen causante de la fiebre entrica es S.
typhi. Sin embargo, este sndrome tambin puede estar originado en ocasiones por S. paratyphi A, S. schottmelleri y por
S. hirschfeldii. En estos casos, el cuadro clnico suele tener un
curso ms benigno (menos de un 1% de mortalidad), algo
ms corto, con menor frecuencia de complicaciones, y con
rosola ms evidente.
Bacteriemia
La bacteriemia, generalmente sin diarrea previa, se observa
sobre todo en la infeccin por S. choleraesuis. Suele ser un
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cuadro agudo, de mayor duracin que la fiebre tifoidea, y sin

los datos tpicos de dicha infeccin. Se observa bacteriemia,
tambin con mayor frecuencia en pacientes con lupus eritematoso sistmico, en trasplantados renales, en afectos de esquistosomiasis y, sobre todo, en pacientes con infeccin por
el VIH, pudiendo, en estos casos, ser recidivante. En esta enfermedad, los serotipos ms frecuentemente encontrados son
S. enteritidis y S. typhimurium54,55, siendo en Espaa el primero el que con ms frecuencia se asla.
Infecciones focales
En el curso de cualquier bacteriemia, independientemente
de la causa que la origine, puede producirse la localizacin de
la infeccin. El foco determina en gran medida las manifestaciones clnicas, siendo frecuente la existencia de fiebre hctica (en picos) y leucocitosis con desviacin izquierda. Las
cepas que con ms frecuencia se aslan son S. typhimurium, S.
enteritidis y S. cholerasuis.
La endocarditis por SNT es una entidad rara, afecta a pacientes con patologa previa y la mortalidad es elevada. La
infeccin arterial, que suele afectar a varones mayores de 60
aos, asienta generalmente sobre aneurismas articos infrarrenales de origen arteriosclertico. Las infecciones del tracto urinario se presentan habitualmente en pacientes con anomalas urolgicas o en inmunodeprimidos56, al igual que las
infecciones pulmonares, como neumona o empiema. Colecistitis, abscesos hepticos y esplnicos son las localizaciones
ms frecuentes a nivel intraabdominal, especialmente en pacientes con infeccin por el VIH57. La meningitis por SNT
afecta a lactantes o a nios pequeos, tiene una alta mortalidad y con frecuencia deja secuelas neurolgicas. La artritis
sptica se observa, sobre todo, en pacientes con drepanocitosis, inmunodeprimidos, con prtesis articulares o necrosis
asptica, siendo las rodillas, hombros, caderas y sacroilacas
las articulaciones que con ms frecuencia resultan afectadas.
Otra localizacin, aunque sta no infrecuente, es la del disco
intervertebral, dando lugar a espondilodiscitis.
Portadores crnicos
La duracin media de excrecin de la SNT por las heces es
de aproximadamente unas 5 semanas para todos los grupos,
siendo algo menor para Salmonella typhimurium y algo mayor
(unas 7 semanas) en pacientes menores de 5 aos. Al igual
que ocurre con S. typhi, se define el estado de portador crnico como la persistencia de la SNT en las heces durante
ms de un ao, siendo la incidencia de menos del 1% tras haber padecido una enteritis.
Diagnstico
El diagnstico definitivo se basa en el aislamiento de la SNT
en sangre, heces, orina o cualquier lquido biolgico o tejido.
Pronstico
El pronstico suele ser muy bueno en las gastroenteritis, a
diferencia de lo que ocurre en los raros casos de endocardi3446
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tis, meningitis o neumona. Tambin pueden ocurrir casos

mortales en neonatos, ancianos, pacientes con enfermedades
subyacentes o en los que se presentan con shock.
Tratamiento
En el tratamiento de la enteritis por SNT la teraputica ms
importante consiste en la reposicin de lquidos y electrolitos,
asociando, cuando es necesario, tratamiento sintomtico. Los
frmacos antidiarreicos y antiespasmdicos que inhiben la
motilidad intestinal no se deben emplear, ya que predisponen
a bacteriemia. Tampoco se utilizan antibiticos al no disminuir stos la duracin de los sntomas y s poder prolongar la
duracin del estado de portador. La terapia antimicrobiana se
restringe a aquellos enfermos que tienen otra enfermedad o condicin
mayor que altere la resistencia a la infeccin (neonatos, ancianos,
sida, leucemia, linfoma, drepanocitosis, presencia de enfermedad cardiovascular, prtesis o cuerpos extraos) o en aquellos
que presenten enfermedad grave con fiebre alta y gran nmero de
deposiciones diarreicas58. El antibitico en estos casos puede ser
el norfloxacino, ya que disminuye la duracin de la enfermedad y no aumenta la tasa de convalecientes que excretan la
SNT59. Sin embargo, como ocurre con S. typhi, tambin en las
SNT la resistencia a antibiticos ha originado problemas de
manejo60 e incluso en algunas zonas del sudeste asitico la proporcin de aislamientos resistentes a quinolonas supera el
60%61. Es de inters sealar que precisamente estas cepas de
SNT (sobre todo de S. typhimurium) con resistencia a quinolonas se asocian tambin con un mayor riesgo de bacteriemia62. Las infecciones hematgenas focales requieren, sin embargo, tratamiento antibitico y, en ocasiones, drenaje o
reseccin del tejido infectado. Los antibiticos se emplean por
va parenteral, pudiendo utilizar ampicilina (aunque en Espaa se cifra en torno al 25% el nmero de resistencias en el caso
de S. enteritidis y entre el 50% y el 80% en S. typhimurium)63,64,
cefalosporinas de tercera generacin o 4-fluorquinolonas. La
duracin del tratamiento viene determinada por el sitio en el
que se encuentra la infeccin y el agente antimicrobiano elegido. Para el tratamiento de los portadores crnicos se utilizan
quinolonas durante 4-6 semanas y como alternativas cotrimoxazol o amoxicilina, recomendndose la colecistectoma en los
casos de ausencia de respuesta y colelitiasis asociada.
Prevencin y control
A pesar de ser difcil la erradicacin de las SNT, son necesarios una serie de consejos para intentar evitar la infeccin
que se adquiere a travs de los alimentos y de los portadores
crnicos. De esta forma, se aconseja no comer huevos crudos
o escasamente cocinados, especialmente las personas de alto
riego; identificar a los portadores, especialmente si son manipuladores de alimento, con las medidas oportunas en el
mbito higinico y personal y cumplir las normas bsicas
profilcticas de las personas al cuidado de pacientes con infecciones con SNT (lavado de manos, etc.).
El desarrollo de vacunas eficaces es difcil, debido al gran
nmero de serotipos que participan en la infeccin.
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Bibliografa

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de la infeccin urinaria complicada
en pacientes adultos
F. Lpez Medrano y R. San Juan Garrido
Concepto de infeccin del tracto

urinario complicada
El concepto de infeccin del tracto urinario (ITU) complicada es ambiguo, ya que incluye diversos escenarios clnicos
de diferente ndole, y para cuya definicin no existe un consenso establecido. Se considera, de manera mayoritaria, que
una ITU no complicada es aquella que afecta, exclusivamente, al tracto urinario bajo (cistitis) de una mujer joven, no
embarazada, sin alteraciones estructurales ni de inervacin
neurolgica de la va urinaria. La manera ms breve de definir la ITU complicada sera decir que es toda aquella que no
cumple la definicin de no complicada. De manera ms explcita, se trata de aquella que se produce en alguna de las siguientes circunstancias:
a) cualquier ITU en un varn; b) cualquier ITU alto (pielonefritis), algunos autores excluyen de la definicin de ITU
complicada la pielonefritis de mujeres jvenes que responde
de manera adecuada al tratamiento antibitico inicial; c) ITU
sobre un tracto urinario que presenta alteraciones estructurales o de inervacin neurolgica (por ejemplo, en pacientes
parapljicos); d) ITU en mujeres embarazadas; e) ITU en
diabtico; f) ITU en paciente inmunodeprimido; g) ITU bajo
con clnica de ms de 7 das y h) ITU recidivante (ms de un
episodio en un mes). Tambin se consideran ITU complicadas las que se producen en la infancia, pero el presente protocolo se limita a la patologa de la poblacin adulta.

inferior complicada
Ante una ITU complicada, la primera distincin a tener en
cuenta es si se trata de una infeccin del tracto urinario superior o inferior (fig. 1). En el caso de una cistitis en un paciente con factores de riesgo se recomienda siempre realizar
urocultivo y adaptar el tratamiento antibitico al resultado
del antibiograma. Adems, se recomienda realizar un urocultivo postratamiento para garantizar, no slo la curacin clnica, sino tambin la microbiolgica. En el caso de mujeres
embarazadas se recomienda realizar urocultivos peridicos
hasta el parto. En el caso de que el paciente sea un varn, la
infeccin sea recidivante o se constate una alteracin anatmica o funcional de la va urinaria se debe completar el estudio para evitar nuevas recidivas, segn se comenta en el la figura 2.

superior complicada
En el caso de una infeccin del tracto urinario superior se recomienda siempre intentar alcanzar un diagnstico microbiolgico. La importancia de esta medida radica en la cada
vez ms frecuente presencia de bacterias resistentes a los antibiticos habitualmente empleados en la infeccin urinaria.
Para alcanzar este diagnstico se deben extraer hemocultivos
(a ser posible antes del inicio del tratamiento antibitico) y
se debe tomar una muestra de orina para urocultivo. Se debe
iniciar tratamiento antibitico emprico por va intravenosa.
Tambin en el caso de pielonefritis se distingue entre el abordaje clnico de la mujer joven sin otros factores de riesgo y
no embarazada, y el resto de los pacientes. En el primer caso,
si la evolucin clnica es favorable (desaparece la fiebre en
menos de 72 horas) y se trata del primer episodio de infeccin renal, se puede completar el tratamiento antibitico por
va oral, sin necesidad de realizar estudios ulteriores. En el
resto de los casos, pacientes con factores de riesgo, se recomienda que el tratamiento se realice de manera prolongada
por va intravenosa.
En cualquier paciente con pielonefritis, en el que la fiebre persista ms de 72 horas, se debe descartar la posibilidad
de complicaciones. En este caso, la prueba de imagen de eleccin es la tomografa computarizada (TC). Aunque la tcnica ecogrfica es ms barata y accesible, existen estudios que
han demostrado que la TC es ms sensible para el diagnstico de las complicaciones renales (especialmente la nefritis
bacteriana focal y los abscesos de pequeo tamao). Principalmente hay que descartar 4 tipos de complicaciones que
justifiquen la evolucin desfavorable: a) infeccin por microorganismos resistentes al tratamiento pautado; b) obstruccin de la va urinaria; c) nefritis bacteriana focal, clsicamente denominada nefrona, se trata de una infeccin en
fase flemonosa previa a la formacin de un absceso y d) absceso renal. En cada caso se deben tomar las medidas necesaMedicine 2006; 9(52): 3419-3422
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Clnica sugestiva de infeccin del tracto urinario
Cualquier otra infeccin del tracto urinario
Infeccin persistente
o reinfeccin
Infeccin complicada
Infeccin del tracto

urinario alto
(pielonefritis)
Cual
Crisis en mujer joven, no embarazada y sin
alteraciones estructurales ni neurolgicas
de la va urinaria
Infeccin no complicada
Tratamiento emprico
Paciente con situacin basal de riesgo
Embarazo
Diabetes
mellitus
Paciente
con
inmunosupresin
No curacin
clnica
Alteracin anatmica
y/o funcional de la va
urinaria o infeccin
en varn
Curacin clnica
Figura 2
Cistitis
Urocultivo
Hemocultivo
Tratamiento
antibitico
emprico
intravenoso
Tratamiento
antibitico
especfico
segn
antibiograma
Tratamiento
antibitico
especfico
segn
antibiograma
Urocultivo
y tratamiento
antibitico
emprico
No curacin
No alter
de l
Urocultivo
de control
Curacin
Valorar
Urocultivos seriados hasta el parto

en la mujer embarazada
Mujer joven,
no embarazada
sin otros factores
de riesgo
Embarazo
Diabetes
mellitus
Paciente
con
inmunosupresin
Alteracin funcion
Estudio urodinmi
Alteracin anatmica
y/o funcional de la va
urinaria o infeccin
en varn
Figura 2
Defervescencia
en < 72 horas
Defervescencia
en < 72 horas
No
Completar
tratamiento
antibitico
especfico
por va oral
10-14 das
No
Prolongar
tratamiento
antibitico
especfico
por va
intravenosa
14 das
Urocultivo
de control
postratamiento
Microorganismo
resistente
al tratamiento
pautado
Adecuar tratamiento
antibitico
Obstruccin
Drenaje
Pielonefritis
bacteriana focal
Antibitico
3 semanas
Absceso renal
Urocultivo
de control
postratamiento
Urocultivo
de control
postratamiento
Repetir cultivos
Revisar antibiograma
Descartar complicacin
No se encuentra
patologa
< 3 cm
> 3 cm
Antibitico
4 semanas
Drenaje y antibitico
4-6 semanas
TC
(ecografa)
Fig. 1.
Actitud diagnstica-teraputica ante una infeccin del tracto urinario complicada.
TC: tomografa computarizada.

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Cualquier ITU en varn
ITU recurrente en mujer
zada y sin
urolgicas
Otras situaciones
Alteracin anatmica
y/o funcional de la va urinaria
Slo ITU inferior en mujer

joven, sexualmente activa
y sin otros factores
de riesgo
Estudio urolgico
Considerar profilaxis antibitica
n clnica
Ecografa
TC
Pielografa iv
No alteracin anatmica
de la va urinaria
Alteracin de la
va urinaria
Valorar la posibilidad de:

No corregible
Corregible
el parto
da
vo
rol
iento
Alteracin funcional
Estudio urodinmico
Patologa de la uretra
o infeccin prosttica
crnica
No se encuentra
patologa
Se encuentra
patologa
Ciruga
Litotricia
Considerar profilaxis
antibitica mantenida
Actitud diagnstica-teraputica ante una infeccin del tracto urinario (ITU) en varn,
recurrente en mujer y ante alteracin anatmica y/o funcional de la va urinaria.
Fig. 2.
TC: tomografa computarizada; iv: intravenosa.
rias para la resolucin de la infeccin, como se recoge en la

figura 1. Como se ha citado previamente para las ITU bajo,
en aquellos sujetos de sexo masculino, con alteraciones anatmicas o funcionales de la va urinaria o con infeccin de repeticin, se debe completar el estudio segn se indica en la
figura 2.
El tratamiento antibitico emprico depender de la situacin clnica del paciente, de sus factores de riesgo, de los
aislamientos microbiolgicos en infecciones previas y del patrn de resistencias en la poblacin a la cual pertenece. Una
discusin ms amplia sobre las pautas antibiticas a emplear
se puede consultar en la revisin correspondiente de Medicine (9.a edicin). Hay que considerar que en Espaa existe
una prevalencia cada vez mayor de cepas de E. coli resistentes a cotrimoxazol y a quinolonas.
En la figura 2 se recogen los pasos a seguir en aquellos
casos en los que la infeccin urinaria se haya producido en
un varn, en un sujeto con alteracin anatmica o funcional de la va urinaria, o en un sujeto que presente infecciones recidivantes. En el caso de una ITU en un varn se recomienda siempre descartar una alteracin anatmica o
funcional de la va urinaria. Algunos autores proponen que
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este estudio no sea necesario en el primer episodio de ITU

en varones jvenes, cuya pareja sexual presente infecciones
urinarias de repeticin y sin otros factores de riesgo. En el
caso de mujeres con ITU recurrente tambin se recomienda descartar alteraciones anatmicas o funcionales, salvo
en mujeres jvenes con ITU en relacin con relaciones sexuales y sin otro factor de riesgo concomitante. En este ltimo caso, se puede recomendar la profilaxis antibitica.
Las dos posibilidades ms empleadas son la profilaxis poscoital y la profilaxis continua (inicialmente por un perodo
de 6 meses).
En el caso de existir patologa anatmica corregible, la
ciruga o la litroticia (en el caso de litiasis) son las tcnicas de
eleccin. En caso de no encontrarse patologa subyacente, o
que sta no sea subsanable, se puede intentar la profilaxis antibitica mantenida. En este caso, tambin son varias las opciones antibiticas disponibles, que se debern elegir segn
el aislamiento microbiolgico en el ltimo episodio clnico
del paciente y el patrn de resistencias en la poblacional a la
que pertenece.
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Medicine 2006; 9(52): 3419-3422
Metaanlisis
Epidemiologa
Cistitis. En: Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, Domnguez-Gil A, Garca

JE, Jimnez de Anta MT, et al, editores. Gua de teraputica antimicrobiana 2005. 15.a ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 296-8.
Pielonefritis aguda. En: Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, Domnguez-Gil
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Chapman SW, Penn RL, editores. Reese and Betts A practical approach to infectious diseases. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 493-540.
Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm
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Dis. 1999; 29: 745-58.
06 Protocolos 52(3416-418)
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Protocolo de tratamiento emprico

de la infeccin urinaria no complicada
J.M. Barbero Allendea y R. San Juan Garridob
a
Servicio de Medicina Interna. bUnidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Concepto de infeccin del tracto

urinario no complicada
La infeccin del tracto urinario (ITU) no complicada se define como aquella que se produce en mujeres sin condiciones
predisponentes y sintomatologa de afectacin del tracto urinario inferior. Se excluyen, y por tanto se consideran complicadas la ITU del varn, del nio, de la embarazada, la ITU
del tracto urinario superior, las producidas por microorganismos inusuales o resistentes (Proteus, Pseudomonas, hongos)
y las producidas en situacin de anomalas genitourinarias (litiasis, obstruccin, derivaciones, reflujo vsico- ureteral, vejiga neurgena y sonda vesical) o en algunos pacientes con enfermedades de base como diabetes mellitus, insuficiencia
renal crnica e inmunodeficiencias. Algunos autores consideran la pielonefritis aguda no complicada de la mujer joven y
sana como ITU no complicada, pero no va a ser objeto de
este protocolo, as como tampoco la bacteriuria asintomtica.
Etiologa
Ms del 90% de ITU no complicadas son monomicrobianas,
y el principal microorganismo responsable es Escherichia coli
(70-95% segn series). Otros agentes son otras enterobacterias (Klebsiella, Citrobacter, Providencia, Serratia, Enterobacter,
etc.) y algunos grampositivos (Staphylococcus saprophyticus, enterococo).
Clnica
Clnicamente se manifiestan como disuria, polaquiuria, urgencia miccional y, en ocasiones, hematuria o incontinencia.
En las ancianas los sntomas pueden ser ms inespecficos y
aparecer como sndrome confusional o empeoramiento neurolgico. La presencia de fiebre o dolor lumbar son indicativas de afectacin del tracto urinario superior. Los sntomas
de la ITU no complicada en mujeres jvenes pueden ser similares a los de una uretritis, en donde puede haber, adems,
flujo o irritacin vaginal. En estas ltimas, si los sntomas son
los mismos que los de un episodio previo, la probabilidad del
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diagnstico de ITU es muy alta y se puede contemplar el

auto-tratamiento.
Diagnstico. Indicaciones
de urocultivo
El gold estndar diagnstico lo constituye el urocultivo, pero
de primera eleccin en este tipo de ITU es la tcnica de la
tira de orina, por ser ms rpida y coste-eficaz. La presencia
conjunta de leucocituria y de nitritos positivos tiene un elevado valor predictivo positivo de ITU, y puede constituir, en
s misma, una indicacin de iniciar el tratamiento antibitico. Puede existir leucocituria sin ITU en casos de uretritis,
nefropata, litiasis o tumores. La tcnica de nitritos puede ser
negativa en los casos producidos por grampositivos, Pseudomonas, Candida o si la orina ha estado menos de tres horas en
la vejiga, por lo que, si la sospecha es alta, est indicado realizar urocultivo. El urocultivo est tambin indicado en los
casos de sospecha de ITU complicada y si no se produce mejora tras el tratamiento antibitico.
Tratamiento emprico
Existen varios regmenes teraputicos indicados para el tratamiento de la ITU no complicada. No se recomienda en
nuestro medio, a diferencia de lo que se propugna en las guas
americanas, la utilizacin de cotrimoxazol de forma emprica, dado el alto ndice de resistencias en E. coli (en torno al
30%). Tampoco es recomendable el uso de amoxicilina aislada (resistencias de hasta el 50%).
Los antibiticos recomendados son las quinolonas de segunda y tercera generacin, los betalactmicos asociadas a betalactamasas y las cefalosporinas de segunda y tercera generacin. Se ha demostrado que los ciclos cortos de antibitico (3
das las quinolonas, 5 los betalactmicos) presentan similar
eficacia que los ciclos ms largos de 7-14 das y se acompaan
de menos efectos secundarios. Tambin est indicada la fosfomicina, con eficacia ligeramente inferior a las quinolonas,
pero con la ventaja de que se administra en dosis nica (fig. 1).
Si la respuesta es adecuada, no est indicado el urocultivo de control. Si no hay respuesta o se produce recidiva ste
Re
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Sndrome miccional
Tira reactiva de orina
Nitritos y leucocitos +
Leucocitos +, nitritos
ITU
Considerar ETS
Si alta sospecha urocultivo
ITU no complicada
ITU complicada
Primer episodio
Recurrencia
3 episodios
< 3 episodios
Antibioterapia emprica
en pauta corta
Mejora
No mejora
Fin
Urocultivo
Recidiva
Ajustar tratamiento
segn antibiograma
y antibitico
2 semanas
Antibioterapia en pauta larga
Uretritis
Mujer
joven
Mujer
posmenopusica
Anomalas
urolgicas
Profilaxis
post coital
Estrgenos
tpicos
Correccin
quirrgica
Profilaxis antibitica continua
Urocultivo de control
Antibioterapia 4-6 semanas

Estudio urolgico
Fig. 1.
Algoritmo teraputico de la infeccin urinaria no complicada.
ITU: infeccin del tracto urinario; ETS: enfermedades de transmisin sexual.
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s debera realizarse para ajustar la antibioterapia en funcin

de las resistencias.

de repeticin
Es necesario distinguir entre recidiva y reinfeccin. La primera es la reaparicin de los sntomas por la persistencia del
mismo patgeno erradicado de forma incompleta, y suele
producirse en las primeras semanas de la aparente curacin.
La reinfeccin, en cambio, son nuevos episodios de ITU,
que pueden o no ser producidos por el mismo microorganismo.
La recidiva puede deberse al uso de un antibitico inadecuado, tiempo insuficiente (ciclos cortos para tratar un pielonefritis subclnica), anomala urinaria (litiasis, uropata obstructiva) o incluso no haber causa aparente. En cualquier caso
debe realizarse un ciclo antibitico ms prolongado (dos semanas) guiado por el resultado del urocultivo y realizar otro
de control al finalizar el tratamiento. En el caso de persistir la
bacteriuria, se aconseja realizar un estudio urolgico y mantener el antibitico, segn el antibiograma, 4-6 semanas ms.
Los episodios de reinfeccin se deben tratar, en principio, igual que el episodio inicial; aunque, si son dos o ms
episodios en 6 meses, o tres o ms en un ao se aconseja usar
ciclos de antibitico ms prolongados. La profilaxis antibitica se recomienda si hay tres o ms episodios al ao y existen varias alternativas:
1. En mujeres jvenes, en las que las recurrencias se relacionan con la actividad sexual, se aconseja evitar mtodos
anticonceptivos con espermicidas, miccin poscoital e incluso profilaxis poscoital (con 250 mg de ciprofloxacino, 200
mg de norfloxacino u 80/400 mg de cotrimoxazol) en casos
seleccionados.
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2. En el resto de los pacientes con re-infecciones frecuentes, incluidos aquellos en los que existan anomalas urolgicas no corregibles, la profilaxis antibitica continua a dosis bajas ha demostrado buena eficacia. Las pautas utilizadas
son: una dosis nocturna diaria de cotrimoxazol 40/200 mg
(de eleccin), ciprofloxacino 200 mg, norfloxacino 400 mg,
nitrofurantona 50 mg o cefalexina 250 mg. Tambin puede
utilizarse una pauta de 3 g de fosfomicina cada tres das. La
duracin de estas estrategias profilcticas debera ser de 6 a
12 meses, aunque se puede prolongar hasta dos aos.
3. En los casos de mujeres posmenopusicas, pueden utilizarse cremas vaginales de estrgenos como alternativa a la
profilaxis antibitica continua.
4. Por ltimo, en los casos de pacientes con ms de tres
episodios al ao se contempla realizar auto-tratamiento con
cualquiera de las pautas cortas, con control mdico si la evolucin no es buena a las 48 horas.
Metaanlisis
Epidemiologa
Baerhemeim A. Empirical treatment of uncomplicated cistitis. Br Med J. 2001;
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Cistitis. En: Mensa J, Gatell JM, Jimnez de Anta MT, Prats G, DomnguezGil A. Gua de Teraputica Antimicrobiana. 15 ed. Barcelona: 2005. p.
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Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial
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Protocolo teraputico de la infeccin urinaria

en el paciente sondado
C. Pigrau Serrallach y D. Rodrguez Pardo
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La prevalencia de pacientes con sonda urinaria en la
comunidad se ha estimado entre el 0,02% y el 0,07%,
porcentaje que aumenta al 4% en poblacin anciana asistida,
y hasta el 20% de internos en residencias geritricas. En
este colectivo, la infeccin urinaria (IU) es una de las causas
ms frecuentes de fiebre y el riesgo de bacteriemia es 60
veces superior al de los pacientes no cateterizados.
Prcticamente el 100% de los pacientes con sondas
permanentes tienen bacteriuria (ms de 105 unidades
formadoras de colonias [UFC]/ml) y casi constantemente
sta se acompaa de piuria. La etiologa de la IU
sintomtica incluye un amplio nmero de patgenos
distintos y a menudo es polimicrobiana, en especial en
cateterismos permanentes. Adems, y debido a los mltiples

tratamientos antibiticos y manipulaciones previas, este
colectivo constituye un importante reservorio de
microorganismos multirresistentes. Por otro lado, las
manifestaciones clnicas son difciles de interpretar, dado
que muchos pacientes son ancianos con clnica neurolgica
subyacente, lo cual hace que la fiebre y el sndrome
miccional sean menos evidentes; adems, la propia sonda
urinaria puede irritar la mucosa vesical y dar lugar a un
sndrome miccional, el cual no necesariamente es debido a
una IU. Por todo ello, las IU en el paciente sondado
constituyen un problema clnico epidemiolgico y
teraputico de mxima importancia.
...........................................................................................................................................................................................
Etiologa
Diagnstico
Los microorganismos causales de la IU del sondado proceden de la flora endgena del propio paciente, modificada con
frecuencia por la presin antibitica selectiva o de la flora
ambiental exgena transportada por las manos del personal
sanitario. Con frecuencia, especialmente si el cateterismo es
prolongado, la infeccin es polimicrobiana. Como se observa en la tabla 1 y comparando con los pacientes con IU no
complicada, E. coli pierde protagonismo y aumenta la incidencia de infecciones por otras enterobacterias (Klebsiella
spp., Proteus spp.), Pseudomonas aeruginosa, enterococo (favorecido por la administracin previa de cefalosporinas), estafilococos, y en los pacientes con cateterismo permanente y
tratamientos antibiticos previos, otros gamnegativos a menudo multirresistentes, entre ellos Acinetobacter spp. y recientemente enterobacterias resistentes a betalactamasas de
espectro extendido (BLES) con resistencia a las cefalosporinas de tercera generacin y a aztreonam, S. aureus resistente
a la meticilina (SARM), especialmente en el paciente previamente colonizado y Candida spp.
El diagnstico es difcil, ya que las manifestaciones clnicas

son mucho menos especficas, especialmente en individuos
ancianos o parapljicos. En los pacientes con pielonefritis,
la fiebre sin clnica focal es el sntoma ms comn, aunque
sta puede ser poco elevada. El dolor lumbar a menudo es
poco manifiesto y localizado en el flanco o hipogastrio. No
es inhabitual que los pacientes consulten por un deterioro
de su estado neurolgico basal con delirio, por hipotensin,
un deterioro del estado general con astenia, apata y deterioro funcional, o bien la descompensacin de una diabetes
mellitus o una hepatopata crnica. Por otro lado, la presencia de molestias urinarias en forma de sndrome miccional, dolor o irritacin en el pene o vagina son tan frecuentes en el paciente sondado (hasta en el 60% de los
casos sin IU) que son de escasa utilidad clnica para etiquetar dichas manifestaciones como secundarias a una IU sintomtica.
Por otro lado, la presencia de piuria es tan frecuente en
el paciente sondado que carece de valor predictivo de infec-
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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA INFECCIN URINARIA EN EL PACIENTE SONDADO

TABLA 1
Etiologa de la infeccin urinaria en distintos grupos de riesgo

CistitisIU
pielonefritis complicada
no complicada
(N = 100)
(N = 202)
IU en
sondado
urinario
Escherichia coli
92%
51%
32%
Klebsiella spp.
3%
15%
4%
Proteus, Morganella y Providencia
4%
11%
22%
Citrobacter, Enterobacter y Serratia
0%
9%
15%
P. aeruginosa
0%
12%
18%
Acinetobacter spp.
0%
1%
6%
Enterococo
0%
10%
16%
Estafilococos
3%*
1%
6%
Hongos
0%
4%
12%
Polimicrobiana
< 1%
5%-10%
20%-39%
Datos proporcionados por la Dra. Andreu (Hospital Vall dHebron).

*Staphylococcus saphrophyticus.
IU: infeccin urinaria.
cin clnica. Asimismo, la presencia de bacteriuria, definida

por algunos autores como la presencia en el urocultivo de
ms de 103 UFC/ml (aunque habitualmente el recuento es
superior a 105 UFC/ml) de un microorganismo uropatgeno, es de escasa utilidad, ya que el 100% de los pacientes
sondados durante ms de un mes presentan bacteriuria. Adems, el hallazgo de ms de un microorganismo en el urocultivo, que habitualmente se considerara como una contaminacin, tambin debe ser interpretado con cautela, ya que en
el sondado la IU a menudo es polimicrobiana. Es por ello
que el diagnstico definitivo de una IU en el paciente sondado requiere de una evaluacin clnica cuidadosa para descartar otros posibles focos de infeccin.
Tratamiento
La decisin teraputica se basar en la gravedad de las manifestaciones clnicas que presente el paciente, en el o los microorganismos ms probables (la administracin previa de
cefalosporina favorece la infeccin por enterococo) y el o los
patrones de resistencia de los principales microorganismos
involucrados en la IU. En este sentido, en la actualidad, en
Espaa, globalmente, entre el 20%-25% de las IU causadas
por E. coli son resistentes a las fluorquinolonas, porcentaje
que es inferior (5%-10%) en pacientes con IU no complicada, pero mucho ms elevado, alrededor del 50%, en el paciente con IU complicada y en el sondado, por lo que no deben emplearse empricamente en pacientes con IU graves.
Asimismo, es fundamental determinar los antibiticos administrados recientemente, ya que se ha demostrado que la utilizacin en los ltimos 1-2 meses de un determinado antibitico aumenta significativamente la posibilidad de una IU
por un microorganismo resistente al mismo. Por ltimo
debe considerarse el antecedente de colonizacin-infeccin
previa por microorganismos resistentes del propio paciente;
as, la colonizacin por SARM deber incluirse entre las posibilidades etiolgicas.
El mdico que se enfrente a una IU asociada a un cateterismo vesical debe diferenciar si sta se trata de una bacte-
riuria asintomtica, una cistitis o una pielonefritis/sepsis urinaria. En la figura 1 se muestra un algoritmo de actuacin en
cada una de estas situaciones.
Bacteriuria asintomtica
El paciente con bacteriuria asintomtica (BA), definida como
la presencia de un urocultivo positivo (> 105 UFC/ml) en ausencia de sntomas urinarios, con o sin piuria asociada, no requiere de tratamiento antibitico ya que: a) el riesgo de desarrollar una infeccin urinaria sintomtica es bajo; b) la BA
recurrir a los pocos das; c) el tratamiento de la BA no reduce el porcentaje de episodios febriles de origen urinario
con respecto a los pacientes con tratados; d) la administracin de antibiticos repetidos condicionar la seleccin de
microorganismos resistentes, lo cual dificultar en un futuro
el tratamiento de una IU sintomtica. Sin embargo, la BA
deber ser tratada antes de someter al paciente a ciruga urolgica (riesgo > 60% de bacteriemia), en cualquier manipulacin del tracto urinario en pacientes con factores de riesgo
de endocarditis, en la embarazada y algunos autores la aconsejan tambin en la BA persistente tras el recambio de la sonda urinaria. No se recomienda la administracin profilctica
de antibiticos en el recambio de la sonda urinaria, ya que el
riesgo de sepsis grave es muy bajo.
Infeccin urinaria sintomtica. Bacteriemia

de origen urinario
El tratamiento de la IU sintomtica y la bacteriemia de origen urinario requerir de la administracin de antibiticos.
Previamente debe realizarse siempre un urocultivo, dada la
variabilidad etiolgica y la susceptibilidad antimicrobiana.
La cistitis aislada es poco frecuente, ya que, en el sondado, a
menudo est afectado el tracto urinario superior; se observa
fundamentalmente en pacientes con un sondaje corto, los
cuales presentan tras la retirada de la sonda un sndrome
miccional sin fiebre ni dolor lumbar. La fosfomicina-trometamol en dosis de 3 g, por sus bajas tasas de resistencia a E.
coli, su actividad frente a P. aeruginosa y un porcentaje elevado de grampositivos, es una buena opcin teraputica. La
amoxicilina/clavulnico 500 mg/8 horas es una buena alternativa, aunque carece de actividad frente a P. aeruginosa. En
nuestro medio desaconsejamos la utilizacin emprica de las
fluorquinolonas por las elevadas tasas de resistencias de las
enterobacterias a estos antibiticos, especialmente en el paciente sondado y, sobre todo, si ha recibido previamente dichos antibiticos. Se aconseja una duracin de 7 das. Si se
emplea fosfomicina-trometamol, por su vida media prolongada, se aconseja administrar dos dosis separadas por 3 das
(das 1 y 4).
En los pacientes con pielonefritis y/o sepsis urinaria el
tratamiento se iniciar por va parenteral, generalmente en el
medio hospitalario. El tratamiento antibitico emprico deber abarcar adems de las enterobacterias, a P. aeruginosa y
enterococo. En esta situacin la tincin de Gram puede ser
de inestimable ayuda.
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Infeccin urinaria asociada a sonda vesical
Bacteriuria asintomtica*
Cistitis
Pielonefritis/sepsis urinaria
No tratamiento
Hemocultivo
Urocultivo
Fosfomicina-trometamol
Fluorquinolonas**
Tincin de Gram
7 das
Grampositivos
Gramnegativos/ desconocida
Sospecha SARM
Aztreonam ampicilina
Piperacilina/tazobactam
Imipenem/meropenem
Amikacina
No
Glucopptido
Cotrimoxazol
Glucopptido
Duracin 14 das*** + cambiar sonda
Fig. 1.
Algoritmo de actuacin en la infeccin urinaria asociada a catter vesical.
*Excepto: ciruga urolgica, embarazadas, recambio de sonda si hay riesgo de endocarditis, bacteriuria persistente tras la retirada de la sonda. **No administrar si ha utilizado quinolonas recientemente. ***Si hay sepsis tras la manipulacin puede acortarse la duracin a 5-7 das.
SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina (cloxacilina).
Si la tincin de Gram muestra microorganismos grampositivos y no se sospecha infeccin por un SARM, amoxicilina/clavulnico 1 g ev/8 horas puede ser una buena opcin
teraputica, ya que cubre tanto al enterococo como a S. aureus. En el paciente con sospecha de SARM (colonizacin
previa) y en el paciente alrgico a los -lactmicos se iniciar con glucopptidos (vancomicina, teicoplanina). El cotrimoxazol es una buena opcin teraputica en el SARM, pero
menos eficaz para la IU enteroccica.
Si la tincin de Gram muestra microorganismos gramnegativos se iniciar tratamiento con aztreonam 1 g/8 horas
o ceftacidima 1 g/8 horas. Si la tincin de Gram no ha sido
realizada se aadir ampicilina a la pauta anterior para cubrir
el enterococo. Como alternativa podran utilizarse piperaci3304
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lina/tazobactam 4 g/8 horas o un carbapenem (imipenemmeropenem), este ltimo slo indicado en pacientes graves,
en unidades con una elevada incidencia de infecciones por
enterobacter o enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido. Si el paciente presenta un shock
sptico se aadir empricamente amikacina (15 mg/kg/da)
para cubrir la eventualidad de una infeccin por P. aeruginosa resistente a los antipseudomnicos anteriormente mencionados. En nuestro medio no deben emplearse empricamente las quinolonas por las elevadas tasas de resistencia tanto en
E. coli como en otros gramnegativos.
El tratamiento antibitico emprico ser modificado por
uno de espectro ms reducido cuando se conozca la sensibilidad del agente etiolgico.
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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA INFECCIN URINARIA EN EL PACIENTE SONDADO
Duracin del tratamiento antibitico

La duracin de la terapia antibitica no est bien establecida.
Si existe clnica (dolor lumbar, puopercusin positiva) o
sospecha de afectacin del parnquima renal (pielonefritis)
se aconsejan 14 das de tratamiento. En los pacientes que
presentan una sepsis urinaria despus de la manipulacin de
la va urinaria (por ejemplo recambio de sonda), y si no existe evidencia de pielonefritis o prostatitis, el tratamiento podra acortarse a 5-7 das.
La BA por Candida spp. tampoco requiere de tratamiento y si es posible deben retirarse los antibiticos y la sonda
urinaria. En la cistitis por Candida spp. sensible se aconseja
fluconazol 100 mg/da durante 5 das. En la pielonefritis/
sepsis urinaria se aconseja fluconazol 200 mg/da durante 2
semanas.
ida
a
m
m
Cuidados de la sonda vesical

En los portadores de un catter urinario durante ms de una
semana se recomienda recambiar el mismo para evitar una
recidiva de la IU relacionada con la persistencia de las bacterias adheridas a la sonda, debido a la formacin de un biofilm
(biocapa o glucoclix).
Debe insistirse una vez ms en la necesidad de la prevencin de las IU asociadas al catter vesical, evitando sondajes
innecesarios, acortando la duracin de los mismos, realizando unos cuidados adecuados de la sonda y una tcnica de insercin asptica, y evitando la obstruccin de la misma (ingesta abundante de fluidos, sondas de silicona, etc.). En los
pacientes con sonda permanente, la administracin de antibiticos sistmicos o tpicos no reduce la aparicin de IU
clnicas, y slo condiciona la seleccin de microorganismos
resistentes.
Bibliografa recomendda
Metaanlisis
Epidemiologa
urinaria en el paciente sondado. En: Mensa J, Pigrau C,
Infeccin
Horcajada P, Cartn JA, Pujol M, editores. Infeccin urinaria. Pro-
tocolos Clnicos de la SEIMC (No IV), 2002; 26-9. Disponible en:

www. seimc.org
Nicolle E, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM.
Infectious disease society of american guidelines for the diagnosis
and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Inf Dis.
2005;40:643-54.
Saint S, Chenoweth CE. Biofilms and catheter-associated urinary
tract infection. Infect Dis Clin North Am. 2003;17:411-32.
Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis
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Medicine 2006; 9(50): 3302-3305
3305
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ACTUALIZACIN
Infecciones vricas.
Clasificacin.
Infecciones por virus
herpes
A. Amora y M. Snchez-Condeb
a
Servicio de Microbiologa. Hospital Carlos III. Madrid. bFundacin para

la Investigacin Biomdica. Hospital Gregorio Maran. Madrid.
Clasificacin
Los virus son microorganismos de pequeo tamao (generalmente de 20-400 nm de dimetro) formados por una molcula de cido nucleico, ADN o ARN, que puede ser de cadena sencilla (ss) o doble (ds) y una cpside proteica de
simetra icosadrica o helicoidal. El conjunto de cido nucleico y cpside se denomina nucleocpside. Algunos virus
presentan, adems, una envuelta lipdica externa a la cpside
que permite distinguir entre virus con cubierta y virus desnudos. La longitud de los genomas vricos es muy variable
y oscila entre los 3,2 Kb de los hepadnavirus como el de la
hepatitis B a los 1,2 Mb de los mimivirus. Los virus difieren
de los organismos celulares en que no son capaces de replicarse por s mismos, sino que necesitan infectar a una clula
husped para reproducirse. Esto hace que se comporten
como parsitos obligados y suscita la controversia, todava no
resuelta, de considerarlos o no como seres vivos.
El sistema de clasificacin de virus ha sido establecido
por el Internacional Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV)
que utiliza 5 niveles jerrquicos: orden, familia, subfamilia,
gnero y especie. El tipo de material gentico y las caractersticas estructurales son las que se usan fundamentalmente
para su clasificacin en familias. Dentro de stas, propiedades fsico-qumicas y serolgicas comunes definen los gneros. El ICTV reconoce 71 familias de virus, 21 de las cuales
infectan al hombre. En la tabla 1 figuran las familias de virus
con inters clnico en patologa humana con sus caractersticas genticas y morfolgicas.
Infecciones por virus herpes

Caractersticas generales
Los virus herpes pertenecen a la familia Herpesviridae en la
que se incluyen alrededor de 100 especies, de las que 8 pro-
PUNTOS CLAVE
Infecciones por virus herpes. La familia
Herpesviridae est formada por virus ADN con
cpside de estructura icosadrica y una envuelta
lipdica. Son virus de alta prevalencia en la
poblacin general. Tras la infeccin primaria, los
virus quedan en estado de latencia y pueden
reactivarse por mecanismos no bien conocidos.
La primoinfeccin es generalmente subclnica o
leve, pero en sujetos inmunodeprimidos pueden
causar patologa recidivante y de evolucin grave.
El diagnstico se realiza mediante mtodos
indirectos (serologa) y directos (deteccin de
partculas virales, PCR y cultivo).
Virus herpes simple. Los virus herpes simple
(VSH) tipos 1 y 2 producen habitualmente
infecciones mucocutneas. La localizacin tpica
del VSH-1 es orofacial y la del VHS-2 genital.
Ambos pueden producir afectacin sistmica,
fundamentalmente localizada en el sistema
nervioso central (SNC).
Virus varicela-zster. La primoinfeccin produce
la varicela, enfermedad exantemtica tpica de la
infancia. La reactivacin, habitualmente en
personas mayores, se manifiesta como herpes
zoster, reproduciendo las lesiones de la varicela
localizadas en un dermatoma.
Virus de Epstein-Barr y citomegalovirus. Se
asocian a sndromes mononuclesicos. Producen
cuadros graves en inmunodepresin asociada a
sida, trasplante y neoplasias hematolgicas.
Virus herpes humanos (VHH) 6 y 7. El VHH-6, y en
mucha menor medida el VHH-7, son los principales
agentes etiolgicos del exantema sbito.
Virus herpes humano 8. Es el agente causal del
sarcoma de Kaposi.
ducen patologa en los seres humanos. Dichos virus son

complejos en su organizacin estructural, formada por ADN
lineal de doble cadena, cpside icosadrica, matriz proteica y
envoltura glucoproteica. Podemos diferenciar tres subfamilias de Herpesviridae segn la organizacin de su genoma y
sus propiedades biolgicas (tabla 1).
Las infecciones por estos virus producen en el husped
una respuesta inmune tanto humoral como celular. Esta ltima es la ms importante para el control de la infeccin, por
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TABLA 1
Clasificacin taxonmica de las principales familias vricas de importancia clnica

Virin
Familia
Envuelta
Simetra
Genoma
Tamao
(nm)
cido
nucleico
Subfamilia
Gnero
Especie
Tamao
(kb)
Adenoviridae
No
80-110
ds ADN
36-38
Herpesviridae
150-200
ds ADN
124-235
Alphaherpes-virinae
Betaherpes-virinae
Ganmaherpes-virinae
Papovaviridae
No
45-55
ds ADN
5-8
Poxviridae
140-300
ds ADN
130-375
Chordopoxvirinae
Mastadenovirus
Adenovirus humanos 1-49
Simplexvirus
Herpes simplex 1,2
Varicellovirus
Virus varicela-zoster
Cytomegalovirus
Citomegalovirus humano
Roseolovirus
Herpesvirus humano 6,7
Lymphocryptovirus
Virus Epstein Barr
Rhadinovirus
Herpes virus humano 8
Papillomavirus
Papilomavirus humano 1-60
Molluscipoxvirus
Virus molluscum contagioso
Orthopoxvirus
Virus viruela
Virus de la vacuna
Hepadnaviridae
40-48
ss/ds ADN
3,2
Parvoviridae
No
18-26
ss ADN
Chordoparvo-virinae
Orthohepadna virus
Virus hepatitis B
Erythrovirus
Parvovirus humano B-19
Parvovirus
Parvovirus humano RA-1
Reoviridae
No
60-80
ds ARN*
16-27
Rotavirus
Rotavirus A,B
Coronaviridae
80-220
+ ss ARN
20-30
Coronavirus
Virus del SARS
Astroviridae
No
28-30
+ ss ARN
7,2-7,9
Astrovirus
Astrovirus humano 1-5
Caliciviridae
No
30-38
+ ss ARN
7,4-7,7
Calicivirus
Virus hepatitis E
Flaviviridae
45-60
+ ss ARN
9,5-12,5
Flavivirus
Virus fiebre amarilla

Virus dengue 1-4
Picornaviridae
Retroviridae
No
28-30
80-100
+ ss ARN
+ ss ARN
7,2-8,4
7-11
Hepacivirus
Virus hepatitis C
Aphtovirus
Virus fiebre aftosa
Cardiovirus
Virus encefalomiocarditis
Enterovirus
Virus polio 1,2,3
Hepatovirus
Virus hepatitis A
Rhinovirus
Rinovirus
Deltarretrovirus
Virus de la leucemia de clulas T 1, 2, 3
Lentivirus
Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
Togaviridae
70
+ ss ARN
9,7-11,8
Rubivirus
Virus rubeola
Arenaviridae
50-300
-/+ ss ARN*
10-14
Arenavirus
Virus Lassa
Bunyaviridae
80-120
-/+ ss ARN*
11-21
Hantavirus
Virus Hantaan
Nairovirus
Virus fiebre hemorrgica del Congo
Phlebovirus
Virus fiebre del valle del Rift
Filovirus
Virus bola
Virus coriomeningitis linfocitaria
Filoviridae
Paramixo-viridae
HoI
80
-ss ARN
19
-ss ARN
16-20
Virus Marburg
150-300
Paramixovirinae
Morbilivirus
Virus sarampin
Respirovirus
Virus parainfluenza 1,3
Rubulavirus
Virus parotiditis
Virus parainfluenza 2,4
Pneumovirinae
Rhabdoviridae
Orthomyxo-viridae
Virus defectivo
No
70-85
80-120
36-43
-ss ARN
ss ARN*
ss ARN
13-16
10-13,6
1,7
Pneumovirus
Metapneumovirus
Metaneumovirus
Lyssavirus
Virus rabia
Vesiculovirus
Virus estomatitis vesicular
Influenzavirus A
Virus Influenza A
Influenzavirus B
Virus Influenza B
Influenzavirus C
Virus Influenza C
Deltavirus
Virus hepatitis delta
*Genoma fragmentado. H: helicoidal; I: icosadrica; ds: doble cadena; ss: cadena sencilla.
este motivo, en pacientes con trastornos de la inmunidad celular podemos encontrar formas clnicas ms extensas y graves.
La transmisin de los virus herpes tiene lugar habitualmente a travs de secreciones. Tras su introduccin en el organismo, la envoltura vrica se fusiona con la membrana de
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la clula hospedadora a la que se une por un receptor de superficie. El material gentico del virus se inyecta al interior
de la clula y pasa al ncleo, integrndose en el genoma de la
clula husped donde puede comenzar a replicarse con la generacin de nuevas partculas vricas. Los viriones formados
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INFECCIONES VRICAS. CLASIFICACIN. INFECCIONES POR VIRUS HERPES
son liberados al exterior mediante exocitosis y adquieren la

envoltura al atravesar la membrana nuclear a diferencia de
otros virus en los que la envoltura proviene de la membrana
citoplasmtica. Los virus herpes permanecen de forma caracterstica en estado de latencia tras la primoinfeccin, pudiendo reactivarse posteriormente por mecanismos no bien
conocidos.
Clnicamente la primoinfeccin de los virus herpes suele
ser asintomtica en la mayora de los sujetos inmunocompetentes; sin embargo, puede ocasionar infecciones graves en
inmunodeprimidos. As, la transmisin y reactivacin de los
virus herpes constituye un problema clnico de primer orden
en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) o inmunodeprimidos debido a tratamientos
quimioterpicos, corticoideos o tras trasplantes de rganos.
El diagnstico etiolgico de estas infecciones se basa en
mtodos indirectos de deteccin de anticuerpos (serologa) o
mtodos directos (deteccin de antgenos, ADN del virus
o cultivo vrico). Durante la infeccin aguda se produce una
elevacin de IgM que decae en 4 meses, seguida en pocas semanas de elevacin de IgG que persiste indefinidamente.
Tambin es indicativo de primoinfeccin un aumento en 4
veces del ttulo de IgG en 1 mes. En las reactivaciones hay
un aumento del ttulo de IgG pero no de IgM. No obstante,
la alta prevalencia de los virus herpes hace que la serologa
tenga poca utilidad en el diagnstico de la infeccin activa.
Las tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
son especialmente tiles en muestras con poca carga viral,
como el lquido cefalorraqudeo (LCR). Finalmente, los virus herpes se pueden aislar en cultivos celulares donde se observa su efecto citoptico caracterstico.
Virus herpes simple

Epidemiologa
Los virus herpes simple (VHS) tipo 1 y 2 son agentes de distribucin mundial. La infeccin por VHS-1 se produce en
edades tempranas de la vida y se estima que casi el 100% de
la poblacin entre 20 y 40 aos son seropositivos. Por el contrario, la seroprevalencia frente a VHS-2 es mucho menos
frecuente; de forma caracterstica permanece baja hasta la
adolescencia y aumenta con el inicio de la actividad sexual.
El contagio en ambos casos se produce por la exposicin
directa a travs de excoriaciones superficiales con infecciones
activas. El virus se multiplica en clulas de la dermis y epidermis en las que producen un efecto citoptico. Desde aqu
migra por las terminaciones nerviosas sensitivas neuronales
hasta los ganglios nerviosos, donde permanece en estado latente, reactivndose ocasionalmente.
Clnica
Tras el contagio, hay un perodo de incubacin de 10 a 14
das (rango: 6-28 das). En general, la primoinfeccin pasa
desapercibida; en la infeccin sintomtica, el cuadro se inicia
con manifestaciones sistmicas como fiebre y malestar general, seguidas de la aparicin de lesiones epiteliales caractersticas. stas consisten en vesculas sobre una base eritematosa con gran componente inflamatorio, que evolucionan a
lesiones exudativas y posteriormente se hacen ulcerocostrosas. La forma de presentacin y la evolucin clnica dependen de diversos factores como la edad y el estado inmunitario del husped o la localizacin de la infeccin1.
La faringoamigdalitis y la gingivoestomatitis son las formas clnicas ms frecuentes de primoinfeccin por VHS-1.
Se presentan generalmente en nios y adultos jvenes. La faringitis cursa con lesiones en la parte posterior de la faringe
y/o amgdalas, a veces indistinguible de las faringitis bacterianas. La gingivoestomatitis se caracteriza por lesiones ulceradas poco profundas, muy dolorosas y exudativas en paladar, encas, lengua y borde de los labios. Ambas se
acompaan de fiebre, afectacin del estado general, dificultad para la deglucin y adenopata cervical. El herpes labial
es poco frecuente como manifestacin de primoinfeccin.
La primoinfeccin por VHS-2 afecta habitualmente a
la zona genital, aunque actualmente existe un aumento en la
incidencia de VHS-1 en esta localizacin2. La infeccin primaria se acompaa de fiebre, afectacin del estado general
y sntomas locales llamativos: exudacin vaginal o uretral
con dolor, quemazn y adenopatas inguinales bilaterales y
extensas. Afectan al cuello del tero hasta en un 80% de los
casos y se han descrito cuadros de endometritis y salpingitis en mujeres. En varones pueden producir cuadros de prostatitis.
Tras la primoinfeccin, el virus queda en estado latente
en los ganglios sensitivos, pudiendo producir reactivaciones en
el dermatoma correspondiente al nervio3. Estas reactivaciones estn a menudo precedidas de sntomas locales como dolor, quemazn o prurito, pero no suelen acompaarse de
afectacin general. Pueden existir factores precipitantes,
como fiebre, exposicin a la luz solar, menstruacin o estrs.
La frecuencia de las reactivaciones vara con la localizacin
anatmica, el subtipo vrico y el estado inmunolgico del paciente, de tal forma que los sujetos inmunocomprometidos
pueden tener mayor nmero de reactivaciones, cuadros ms
graves y extensos, y un riesgo elevado de diseminacin. El
herpes labial es la forma ms frecuente de reactivacin de
VHS-1, mientras que el herpes genital es la forma ms frecuente de reactivacin del virus VHS-24; la tasa de recidivas
del herpes genital durante el primer ao tras la primoinfeccin por VHS-2 es muy alta (90%) y en muchos casos asintomtica.
Otras formas de infeccin por VHS-1 y VHS-2 son:
1. Queratitis herptica. Cuadro grave de dolor ocular y
visin borrosa acompaado de inyeccin conjuntival. En la
exploracin se observan lesiones dendrticas en la crnea.
Son frecuentes las recidivas y las lesiones del estroma corneal por mecanismo inmune. En infecciones diseminadas pueden aparecer cuadros de coriorretinitis.
2. Cuadros neurolgicos. a) Encefalitis herptica. Presenta dos picos de incidencia: entre los 5 y 30 aos, y a partir de los 50. En el 95% de los casos es producida por el
VHS-1; el cuadro se caracteriza por fiebre y focalidad neurolgica caractersticamente de localizacin temporal (alucinaciones visuales, auditivas, olfativas, trastornos de memoria,
conductas extraas). Las secuelas son frecuentes y aumentan
con la edad. b) El VHS puede causar meningitis de evolucin
leve en el seno de una infeccin genital asintomtica. Es el
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TABLA 2
Infecciones sintomticas ms frecuentes por virus del herpes simple

Superficiales
Sistema nervioso
Viscerales
Gingivoestomatitis
Meningitis
Esofagitis
Faringoamigdalitis
Encefalitis
Neumonitis
Panadizo herptico
Mielitis transversa
Hepatitis
puede considerar la administracin de tratamiento supresivo durante un tiempo prolongado de varias semanas o meses en el caso de recurrencias frecuentes. En infecciones
graves y/o diseminadas es de eleccin el aciclovir intravenoso.
Queratitis
Infecciones genitales
agente ms frecuentemente aislado en la meningitis asptica

recurrente (meningitis de Mollaret). Se ha relacionado con
otros cuadros neurolgicos: parlisis facial perifrica, afectacin del trigmino, del VIII par craneal, trastornos funcionales del sistema nervioso autnomo o mielitis transversa5.
3. Infeccin visceral: neumonitis, esofagitis y hepatitis
son los cuadros ms frecuentes, por lo general asociados a inmunodepresin. Pueden aparecer aislados o en el seno de
una infeccin vrica diseminada con afectacin multiorgnica.
4. Infecciones perianales y proctitis que cursan con dolor, tenesmo y secrecin abundante. En los cuadros de proctitis es preciso realizar una rectoscopia que permite localizar
una lcera a unos 10 cm del margen anal.
5. Otras infecciones menos frecuentes: glomerulonefritis, artritis, pancreatitis, afectacin gastrointestinal, suprarrenales y mdula sea.
6. Infeccin neonatal. Aparece en los 6 primeros meses
de vida. Es adquirida en el paso por el canal del parto o por
contacto con enfermos con infeccin bucolabial. El 70% de
los casos se debe a VHS-2. Cursa con lesiones cutneas caractersticas que pueden ser diseminadas. La mortalidad sin
tratamiento es alta.
En la tabla 2 se resumen las principales manifestaciones
clnicas de la infeccin asociada a VSH-1 y VSH-2.
Diagnstico
El diagnstico de infeccin por VHS es clnico en las formas
mucocutneas tpicas. El diagnstico etiolgico se basa en la
serologa, deteccin de antgenos, ADN del virus o cultivo
vrico6. El mtodo diagnstico ms rentable vara con la presentacin clnica, aunque siempre se debe tomar muestra
para cultivo. Cuando existen lesiones vesiculares tpicas, la
tcnica de eleccin es la deteccin de antgenos con anticuerpos monoclonales en tomas directas de la lesin. El cultivo se recomienda si no existen vesculas y es posible obtener un exudado de la lesin (faringitis, neumonas, cervicitis,
uretritis). Las tcnicas de PCR son de eleccin en encefalitis,
meningitis, esofagitis, proctitis y queratitis.
Tratamiento
En el herpes mucocutneo est indicado el tratamiento
oral con aciclovir, famciclovir o valaciclovir durante 7 das.
En la queratoconjuntivitis herptica se administra aciclovir
o penciclovir7 en pomada al 3%, combinado con aciclovir o
valaciclovir oral hasta 3 das despus de la desaparicin de
las lesiones. El herpes recurrente puede tratarse con aciclovir, valaciclovir o famciclovir va oral durante 5 das. Se
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Virus varicela-zoster
Epidemiologa
El virus varicela-zoster (VVZ) se adquiere tras el contacto
con lesiones cutneas o por va respiratoria a partir de secreciones nasofarngeas. Es un virus de distribucin mundial,
ms frecuente al final del invierno e inicio de la primavera y
altamente contagioso. La primoinfeccin produce la varicela, que afecta principalmente a nios entre 5 y 10 aos. Tras la
infeccin, el virus queda latente en los ganglios de las races
dorsales de los nervios. Las reactivaciones posteriores van a
originar los cuadros de herpes zoster.
Varicela
Se manifiesta como una erupcin vesculo-exantemtica que
aparece en oleadas o brotes, por lo que se observan lesiones
en distinto estadio evolutivo a la vez: mculo-ppulas, vesculas y costras. Es muy pruriginosa. Se inicia en el tronco y
abdomen y se extiende a cabeza y extremidades, existiendo
adems afectacin de las mucosas. Los sntomas generales
son poco llamativos, aunque a veces cursa con fiebre alta. La
evolucin suele ser benigna, siendo la complicacin ms frecuente la impetiginizacin de las lesiones por sobreinfeccin
con Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. En pacientes
inmunodeprimidos el cuadro es ms grave y prolongado. En
nios puede aparecer afectacin del sistema nervioso central
(SNC) con un cuadro de ataxia cerebelosa e irritacin menngea unas 3 semanas despus del exantema. En adultos,
hasta un 20% de los casos de varicela se complican con un
cuadro grave de neumonitis intersticial de afectacin difusa
bilateral.
La infeccin congnita se produce durante el primer trimestre del embarazo. El riesgo de infeccin del feto es del 17%. Slo un pequeo porcentaje de los fetos infectados desarrolla varicela congnita, que tpicamente cursa con
hipoplasia de miembros, cicatrices cutneas y microcefalia.
La infeccin perinatal se produce en los 5 das previos al parto o en los dos posteriores. Produce un cuadro clnico generalizado grave que se acompaa de una alta mortalidad
(30%).
Herpes zoster
Cursa con una erupcin vesiculosa en el territorio cutneo,
habitualmente correspondiente a un dermatoma. Esta erupcin es consecuencia de la reactivacin del VVZ en los ganglios nerviosos de las races dorsales y de su migracin a travs de las mismas. El cuadro puede estar precedido de dolor
intenso, que hasta en el 50% de los casos se convierte en residual (neuralgia postherptica) de difcil manejo. Las races
ms afectadas son de T3 a L3 y la rama oftlmica del trigmino. La erupcin del herpes zoster es contagiosa, pudiendo
producir varicela en individuos susceptibles.
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La afectacin del ganglio del facial provoca un cuadro tpico: el sndrome de Ramsay Hunt, que se caracteriza por
presentar una erupcin localizada en el conducto auditivo
externo y en los dos tercios anteriores de la lengua, acompaada de parlisis facial contralateral. En pacientes inmunodeprimidos y trasplantados puede existir una extensa diseminacin cutnea y visceral.
Diagnstico
El diagnstico de la varicela y del herpes zoster es habitualmente clnico. El diagnstico etiolgico puede realizarse por
serologa (demostrando seroconversin), inmunofluorescencia o cultivo. La deteccin de anticuerpos se emplea tambin
en estudios seroepidemiolgicos en mujeres en edad frtil,
nios, inmunodeprimidos, receptores de trasplantes de rganos, personal de riesgo y para comprobar la eficacia de la vacuna. Las tcnicas de PCR estn indicadas en encefalitis, formas anmalas, embarazadas e infeccin neonatal.
Tratamiento y profilaxis
El tratamiento de la varicela habitualmente es sintomtico.
Est basado en el uso de antihistamnicos, antitrmicos y fomentos locales con sulfato de cobre o sulfato de zinc al 1 por
1.000. Se debe evitar el uso de cido acetilsaliclico en nios,
por el riesgo de desarrollar un sndrome de Reye. El herpes
zoster se trata con aciclovir, valaciclovir o famciclovir antes
de 72 horas de la aparicin de las lesiones por va oral, dejando la va intravenosa para las formas graves.
En el herpes zoster, es muy importante prevenir la aparicin de neuralgia postherptica. Se ha demostrado que la
mejor forma de prevenirla es iniciar el tratamiento antivrico
con valaciclovir o famciclovir lo ms precozmente posible, ya
que una vez instaurada resulta complicada de tratar debido a
la escasa respuesta a los analgsicos y a la persistencia del dolor que en ocasiones es muy limitante. Si hay que iniciar tratamiento, la recomendacin es emplear amitriptilina o nortriptilina en dosis de 50 mg al da.
Los Centers for Disease Control (CDC) recomiendan administrar una dosis de vacuna en nios junto con la triple vrica.
En mayores de 13 aos que no se han inmunizado se deben
administrar dos dosis con un intervalo de 1-2 meses. Los convivientes con inmunodeprimidos pueden ser vacunados8. En
pacientes de riesgo expuestos (embarazadas, inmunodeprimidos) se debe administrar gammaglobulina especfica hasta 72
horas despus de la exposicin. Los pacientes hospitalizados
deben ser aislados hasta que desaparecen las vesculas.
Virus EpsteinBarr
El virus de Epstein-Barr (VEB) presenta una distribucin
mundial con una seroprevalencia del 95% en la poblacin
adulta. La transmisin habitual tiene lugar a travs de la saliva. Este virus tiene un tropismo celular restringido a los linfocitos B y a las clulas epiteliales de la nasofaringe en los seres humanos. La infeccin induce una respuesta de linfocitos
B que secretan anticuerpos de tipo IgM frente a antgenos vricos, y frente a un grupo heterogneo de antgenos inespe-
cficos presentes en hemates de mamferos llamados anticuerpos heterfilos. Tras la primoinfeccin, el VEB queda
latente en linfocitos B, donde puede quedar integrado en el
genoma de la clula husped o adquirir configuracin de
ADN circular extragenmico (episoma), pudiendo coexistir
ambas. Los linfocitos B infectados pueden transformarse en
lneas celulares inmortales, por lo que el VEB es un virus relacionado con diversos procesos neoplsicos9.
Clnica
El VEB produce generalmente infecciones asintomticas.
Est asociado a los siguientes cuadros clnicos:
Mononucleosis infecciosa. En el 50-75% de los casos de
primoinfeccin en adultos jvenes cursa con la aparicin
de un sndrome mononuclesico. Se caracteriza por presentar astenia y malestar general, al inicio, seguido de fiebre,
congestin de amgdalas, exudado farngeo y adenopatas
cervicales prominentes a veces generalizadas. La mononucleosis infecciosa puede cursar con exantema generalizado
macular, escarlatiniforme o petequial, que empeora con la
administracin de ampicilina. La esplenomegalia, hepatomegalia o ictericia son manifestaciones menos habituales. El
cuadro tiene una duracin habitual de 2-4 semanas. Analticamente es caracterstico el hallazgo de linfocitosis. Adems
se produce una elevacin transitoria de anticuerpos heterfilos y seroconversin frente al VEB. Las complicaciones de
este cuadro son muy poco frecuentes y pueden incluir: rotura esplnica, meningitis asptica, encefalitis, sndrome de
Guillain Barr, parlisis facial perifrica, mielitis transversa,
afectacin intersticial pulmonar, pericarditis o miocarditis.
Leucoplasia vellosa oral. Son lesiones blanquecinas en placas ligeramente sobreelevadas localizadas en los bordes de la
lengua. Habitualmente es asintomtica. Se asocia a infeccin
por el VIH.
Otras manifestaciones. El VEB se asocia a distintos trastornos proliferativos epiteliales y linfoides que afectan con mayor frecuencia a pacientes con inmunodeficiencia congnita o
adquirida. En particular con linfoma de Burkitt endmico
(africano) y espordico, enfermedad de Hodgkin, granulomatosis linfomatoide, carcinoma nasofarngeo anaplsico, adenocarcinoma indiferenciado gstrico, sndrome linfoproliferativo asociado al cromosoma X (sndrome de Duncan),
linfoma de clulas T y timoma.
Diagnstico
El diagnstico de la mononucleosis infecciosa es serolgico.
Los anticuerpos heterfilos aparecen durante dos meses y
son un buen marcador de infeccin aguda. En pacientes mayores de 10 aos aparecen en ms del 90% de los casos; en
menores de 10 aos slo aparecen en el 50%. La reaccin de
Paul Bunnell los detecta por aglutinacin de partculas de ltex. Puede haber falsos positivos en enfermedades autoinmunes, infeccin primaria por el VIH e infeccin por citomegalovirus (CMV). La deteccin de anticuerpos especficos
IgG e IgM se puede hacer por tcnicas de inmunofluorescencia indirecta y enzimoinmunoanlisis. En un 10% de los
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nios no se detectan anticuerpos o puede retrasarse su aparicin. La deteccin de ADN del virus por tcnicas de PCR es
til en estos casos. La mayor utilidad de esta prueba est en
la deteccin de genoma vrico en LCR. La carga viral tiene
valor pronstico, ya que tiene una relacin directa con la
gravedad de la clnica, y es un buen marcador predictivo del
riesgo de desarrollar linfomas.
La leucoplasia vellosa oral se diagnostica por tcnicas de
inmunohistoqumica en la biopsia. En neoplasias asociadas,
la infeccin por el VEB se diagnostica por la presencia de ttulos elevados de anticuerpos, y deteccin de cidos nucleicos y protenas vricas en tejidos tumorales.
Tratamiento
El tratamiento de la mononucleosis infecciosa es sintomtico con la administracin de anlgesicos y reposo. En la enfermedad linfoproliferativa por VEB se usan tratamientos inmunomoduladores y quimioterpicos con diferentes agentes
indicados segn el cuadro concreto.
Citomegalovirus
Epidemiologa
El CMV es un virus de distribucin mundial. Se transmite
por contacto estrecho persona a persona, transfusin de sangre, trasplante de rganos y de madre a hijo. La infeccin
congnita aparece cuando la madre sufre una primoinfeccin
en el primer trimestre del embarazo. La transmisin perinatal se produce en el canal del parto o por la leche materna.
Tras la primoinfeccin, el CMV queda latente en linfocitos,
clulas mononucleares y clulas epiteliales.
Clnica
Puede afectar a personas de todas las edades, con un amplio
espectro clnico, desde infeccin asintomtica en el inmunocompetente, a grave en el paciente inmunodeprimido10. La infeccin primaria es asintomtica en la mayora de los adultos
y nios inmunocompetentes. La presentacin clnica ms frecuente es un sndrome mononuclesico que cursa con fiebre
alta, linfadenopatas generalizadas, ms llamativas en la regin
cervical posterior, y linfocitosis reactiva. No aparecen anticuerpos heterfilos. Con frecuencia se produce una elevacin
asintomtica de las transaminasas. En ms del 50% de los casos aparece anemia hemoltica por crioaglutininas y menos
frecuentemente trombocitopenia. Raramente aparecen hepatitis granulomatosa, neumona intersticial, meningoencefalitis, sndrome de Guillain Barr, pericarditis y miocarditis.
La infeccin congnita se asocia a prematuridad y secuelas importantes: microcefalia con calcificaciones intracerebrales, hepatomegalia, corioretinitis, ictericia y petequias. Se
acompaa de una tasa de mortalidad del 30%. La infeccin
perinatal suele ser asintomtica, pero en prematuros puede
producir una neumonitis intersticial de curso prolongado.
En los pacientes con infeccin por el VIH que han desarrollado sida, el CMV es el virus que con mayor frecuencia causa infecciones oportunistas como retinitis, esofagitis o
infeccin diseminada. En pacientes trasplantados, la aparicin de enfermedad por CMV se produce en los 4 meses si3818
Medicine. 2006;9(59):3813-3819
guientes, habitualmente por reactivacin de una infeccin latente; no obstante, tambin puede aparecer una infeccin
primaria en receptores seronegativos que reciben un rgano
de un paciente seropositivo para CMV.
Diagnstico
La serologa es til para la realizacin de estudios epidemiolgicos y es imprescindible en la seleccin de donantes y receptores de rganos. La deteccin de antgenos en leucocitos de
sangre perifrica permite el diagnstico en unas horas, y muestra una buena correlacin con la carga vrica. Est indicada en
el diagnstico y seguimiento de pacientes de riesgo11.
El diagnstico por PCR se realiza en sangre perifrica,
siendo la determinacin de carga viral un marcador ms precoz que la antigenemia12. Se emplea para el diagnstico de la
infeccin del SNC, utilizando una muestra del LCR, y para
la infeccin congnita preparto en sangre del cordn umbilical o lquido amnitico.
Tratamiento y profilaxis
La infeccin aguda por CMV se trata con ganciclovir en dosis de 5 mg/kg cada 12 horas en infusin intravenosa lenta durante 2-4 semanas, monitorizando la funcin renal y los electrolitos. Como alternativa puede usarse el ganciclovir por va
oral en dosis de 900 mg cada 12 horas, durante 21 das. Para
el tratamiento de mantenimiento se administran las mismas
dosis una sola vez al da 5 7 das por semana. Las medidas
para prevenir la infeccin incluyen el cribaje en los donantes
de sangre y rganos. La administracin de inmunoglobulina
anti-CMV reduce la frecuencia de enfermedad en el trasplante renal. El ganciclovir es til en la profilaxis en los trasplantes
de mdula sea y de rganos de alto riesgo (seropositivos
para CMV) si se administra con inmunoglobulinas.
Virus herpes humanos 6 y 7
El virus herpes humano 6 (VHH-6) presenta una alta prevalencia en la poblacin general (60-90%). Se considera el
agente etiolgico del exantema sbito (roseola infantil o sexta enfermedad). Dicha patologa cursa con un cuadro de fiebre alta de 2 a 5 das, que se resuelve espontneamente coincidiendo con la aparicin de un exantema maculopapular en
el cuello, que se extiende a tronco y espalda. No afecta a la
cara ni a la parte distal de las extremidades. Se conocen 2 variantes: VHH-6 A y VHH-6 B. La transmisin del virus se
produce por saliva y secreciones, y presenta tropismo por los
linfocitos T CD4+ maduros.
El virus herpes 7 (VHH-7) presenta una alta distribucin
en la poblacin general, y al igual que el VHH-6 infecta a los
linfocitos T CD4+. Se considera que es responsable de un
10% de los casos de exantema sbito. Se ha sugerido su asociacin con la pitiriasis rosada13.
Tras la primoinfeccin ambos virus quedan en estado latente, pudindose reactivar, generalmente en situaciones de
inmunosupresin. En estas ocasiones, los cuadros graves
suelen ser debidos a efectos indirectos como asociacin con
CMV, inmunosupresin, aparicin o aumento de infecciones oportunistas y rechazo del injerto.
El diagnstico puede ser serolgico, por tcnicas de inmunofluorescencia o de inmunohistoqumica y por PCR. El diag-
01 Actualiz 59 (3813-819)
5/7/06
09:40
Pgina 3819
gestiva) y d) finalmente, una forma clnica nosocomial que

aparece en pacientes inmunodeprimidos y/o trasplantados y
tiene una localizacin cutnea o visceral.
El tratamiento del sarcoma de Kaposi se realiza de diferentes formas, segn la presentacin clnica: tratamientos locales con radioterapia, crioterapia, retinoides tpicos, lser.
Para la terapia sistmica se emplea doxorrubicina o daunorrubicina liposomal. En el sarcoma de Kaposi epidmico el
tratamiento principal es el de la infeccin por el VIH con terapia antirretroviral de gran eficacia. En ocasiones puede ser
necesario el empleo de agentes quimioterpicos.
Bibliografa
Fig. 1. Paciente con sarcoma de Kaposi.
nstico por PCR es til, fundamentalmente en infecciones del

SNC y en la monitorizacin de pacientes trasplantados.
Virus herpes humano 8
El virus herpes 8 (VHH-8) se aisl por primera vez en 1994
a partir de una biopsia de piel de un paciente infectado por
el VIH. Se ha asociado con el sarcoma de Kaposi y otras neoplasias como el linfoma de cavidades o la enfermedad de
Castleman. La seroprevalencia de este virus en poblacin general es muy variable en funcin del rea geogrfica. As, en
Estados Unidos o Europa del norte las cifras van desde un 2
a un 15%, mientras que en pases del sur de Europa puede
llegar hasta un 35%. La transmisin de este virus tiene lugar
tras el contacto estrecho a travs de la saliva y secreciones y
por contacto sexual14. Una vez que el virus penetra en el organismo se produce una primoinfeccin habitualmente asintomtica. El virus se integra en el ADN celular y permitir la
produccin de protenas semejantes a oncoprotenas humanas que impiden la apoptosis o controlan la angiognesis. El
HVV-8 queda en estado latente en las clulas del sistema retculo-endotelial.
El sarcoma de Kaposi es una neoplasia caracterizada por
la proliferacin de clulas del sistema retculo-endotelial,
con gran componente inflamatorio y vascular, que se acompaa de la aparicin de lesiones en placas o ndulos color
rojo de bordes infiltrantes y tamao variable (fig. 1). La afectacin puede ser cutnea y/o visceral. Clnicamente se diferencian 4 formas: a) sarcoma tipo clsico de afectacin cutnea y evolucin benigna que se ha descrito en varones de
origen judo en la cuenca mediterrnea y este de Europa; b)
sarcoma endmico, localizado en frica15,16, en adultos suele
presentarse como una forma cutnea benigna, mientras que
en nios afecta ms a los ganglios y puede ser ms agresivo;
c) sarcoma epidmico, en pacientes infectados por el VIH,
fundamentalmente en aquellos que se infectaron por este virus a travs de relaciones homosexuales, la presentacin clnica es habitualmente cutnea y/o visceral (pulmonar o di-

Metaanlisis
Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Infecciones por
Yersinia
F. Marcos Snchez, M.I. Albo Castao,
P. del Valle Loarte y D. Joya Seijo
Servicio de Medicina Interna. Hospital Nuestra Seora del Prado.
Talavera de la Reina. Toledo.
Yersinia pestis
Descripcin
Y. pestis es un cocobacilo gramnegativo que pertenece a la familia de las enterobacterias (fig. 1). Es inmvil, no formadora de esporas, es negativa para citrato, ureasa e indol y se desarrolla de modo aerbico en la mayora de los medios de
cultivo. Al igual que otras yersinias posee antgenos V y W,
lo que implica que para su desarrollo precise calcio; esta propiedad es esencial para la virulencia del microorganismo1.
Otros factores de virulencia comprenden la produccin de
endotoxina lipopolisacrida, la presencia de una cubierta
capsular que contiene el antgeno antifagoctico principal de
la fraccin I, la capacidad de absorber hierro orgnico en forma de hemina y la presencia de enzimas coagulasa y fibrinolisina2.
PUNTOS CLAVE
Yersinia pestis
Epidemiologa. Es una zoonosis, los reservorios
son principalmente ratas, transmitindose la
enfermedad mediante la picadura de pulgas. El
hombre se convierte en husped accidental al ser
picado por pulgas de animales infectados.
Manifestaciones clnicas. Peste bubnica: es la
manifestacin ms frecuente. Aparece fiebre,
cefalea, malestar general y dolor en ingles, axilas
o cuello, donde aparecen los bubones Peste
septicmica: la mortalidad es 3 veces ms
elevada que en la peste bubnica Peste
neumnica: se presenta con fiebre, cefalea, dolor
generalizado, dolor torcico y tos. Estudio de
laboratorio. Aparece leucocitosis con desviacin
izquierda, alteracin de la funcin heptica,
azoemia y coagulacin intravascular. Diagnstico.
Cultivo de la muestra sobre placas de agar sangre
y agar de MacConkey. Se tie con la tcnica de
Gram y Wayson. Tratamiento. El frmaco de
eleccin es la estreptomicina. En alrgicos se
emplea la tetraciclina, doxiciclina o
ciprofloxacino. En caso de resistencias es til el
trimetropim-sulfametoxazol. Precauciones. En
laboratorios. Si hay neumona, aislamiento
respiratorio. Prevencin. No hay vacuna
disponible. Quimioprofilaxis con tetraciclina o
doxiciclina. Peste como arma biolgica. Puede
diseminarse en forma de aerosol, dando formas
neumnicas.
Yersinia enterocolitica y pseudotuberculosis
Descripcin. Son bacilos gramnegativos.
Epidemiologa. Y. enterocolitica es una zoonosis y
el principal reservorio es el cerdo. Se transmite al
ingerir carne, agua o leche contaminada. Y.
pseudotuberculosis es una zoonosis cuyo
reservorio son pequeos roedores, conejos,
ciervos y aves; se cree que su transmisin es
alimentaria. Manifestaciones clnicas. Se presenta
como una enteritis y en casos ms graves como
enterocolitis. Diagnstico diferencial. Con los
agentes de enteritis invasiva. Con apendicitis en
caso de iletis terminal, o con tuberculosis,
linfomas o sarcoidosis si predominan las
adenopatas. Tratamiento. Son sensibles a
cotrimoxazol, fluorquinolonas, aminoglucsidos,
cefalosporinas de tercera generacin,
carbapenemes, tetraciclina y cloranfenicol.
Fig. 1. Yersinia pestis es

un cocobacilo gramnegativo.
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Epidemiologa. Factores predisponentes

La peste es una zoonosis universal, pero la mayora de los casos en seres humanos provienen de los pases en vas de desarrollo de Asia y frica. Entre 1990 y 1995 los pases que
comunicaron un mayor nmero de casos fueron Tanzania,
Madagascar, Congo, Vietnam, Per, India, Myanmar, Zimbabwe y Mozambique3,4. Actualmente se comunican unos
3.000 casos al ao, de los cuales entre 12 y 15 casos/ao se
notifican en el oeste de EE.UU.5. En la figura 2 podemos
apreciar la distribucin de la peste.
La enfermedad se transmite entre los reservorios animales naturales, principalmente las ratas urbanas y domsticas
Rattus rattus y Rattus norvegicus y mediante la picadura de
pulgas, siendo el principal vector la pulga de la rata Xenopsylla cheopis. Otros reservorios son las ardillas, conejos, liebres,
carnvoros salvajes y gatos domsticos.
El microorganismo puede mantenerse viable durante semanas en aguas, harinas y granos hmedos, y es destruido
por la luz solar en pocas horas.
Los seres humanos se convierten en huspedes accidentales cuando son picados por pulgas de ratas infectadas. Afecta por igual a ambos sexos y el 60% de los casos se da en menores de 20 aos. La transmisin interpersonal es rara.
En reas endmicas los factores predisponentes son el
contacto directo con roedores o animales carnvoros, la presencia de un refugio o fuente de alimentos para estos roedores cerca de la vivienda y la existencia de un control deficiente de las pulgas de perros y gatos domsticos6. La
mayora de los casos se detectan entre mayo y octubre por
aumentar las actividades al aire libre y consecuentemente la
exposicin a roedores y pulgas.
Fig. 2. Distribucin de la peste.
Fig. 3. Desestructuracin de la arquitectura del ganglio linftico con leucocitos

polimorfonucleares y bacilos extracelulares.
Aspectos patognicos
El microorganismo posee tres determinantes de patogenicidad importantes, de una parte los antgenos estructurales V
y W, cuya codificacin es plasmdica7, de otro la estructura
de la cpsula en cuanto representa un factor de virulencia8, y
en tercera instancia la endotoxina lipopolisacrida9.
Cuando la pulga se alimenta con la sangre de un animal
bacterimico infectado por Y. pestis, la coagulasa del microorganismo provoca la coagulacin en el intestino anterior de
la pulga, lo que bloquea la deglucin. El bacilo se multiplica
en la sangre coagulada y la pulga al intentar ingerir puede regurgitar microorganismos en la piel del ser humano. Las
bacterias inoculadas circulan a travs de los linfticos cutneos hasta los ganglios linfticos regionales, y son fagocitadas por leucocitos polimorfonucleares y fagocitos mononucleares. El bacilo es resistente a la destruccin y posee la
capacidad de multiplicarse en el interior de estas clulas con
elaboracin del antgeno de cubierta.
En los ganglios linfticos afectados puede observarse la
desaparicin de la arquitectura normal, leucocitos polimorfonucleares, necrosis hemorrgica, as como una importante
cantidad de bacilos extracelulares (fig. 3).
En la peste bubnica, la bacteriemia es frecuente y pueden observarse lesiones purulentas, necrticas y hemorrgi3450
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cas en mltiples rganos. Tambin puede existir una coagulacin intravascular diseminada subclnica debida a la endotoxinemia10.
Manifestaciones clnicas. Formas de comienzo

Peste bubnica
Es la manifestacin ms frecuente de la infeccin. Existe un
perodo de incubacin, de 2 a 8 das tras la picadura de una
pulga infectada, durante el cual tiene lugar la proliferacin
de las bacterias en los ganglios linfticos regionales.
La clnica consiste en fiebre que oscila entre 38,5 y
40 C, cefalea, escalofros, malestar general y dolor intenso
en ingles, axilas o cuello, donde se percibe el bubn11. ste
consiste en una tumefaccin hipersensible de 1 a 10 centmetros, recubierta por piel eritematosa y caliente, lisa, ovoidea
o como un racimo de varios ganglios linfticos y muy dolorosa a la palpacin. Existe un edema significativo a su alrededor y el paciente evita cualquier movimiento que genere dolor (fig. 4). La distribucin de los bubones se correlaciona
con la distribucin de las picaduras de las pulgas.
La evolucin clnica puede ser fulminante y producirse la
muerte entre 2 y 4 das despus del comienzo de los snto-
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INFECCIONES POR YERSINIA
La neumona se presenta con un cuadro de fiebre, cefalea, debilidad, dolor generalizado y dolor torcico. La tos, el
esputo purulento donde se observan bacilos, la dificultad respiratoria y la hemoptisis pueden aparecer en el curso de la
enfermedad.
La radiografa de trax revelar reas focales de bronconeumona, cavidades o reas de consolidacin, derrame pleural y adenopatas mediastnicas16,17.
La mortalidad es muy elevada, sobre todo si el tratamiento se retrasa ms de un da desde el comienzo de los sntomas2,12.
Fig. 4. Bubones en la zona inguinal.
mas. Los pacientes presentan un cuadro de postracin, aunque a menudo se presentan inquietos y agitados; en nios
son frecuentes las convulsiones. Habitualmente la presin
arterial es baja, existiendo en ocasiones un cuadro de shock.
En la exploracin es frecuente la hepatomegalia y esplenomegalia dolorosas12.
La mayora no presentan lesiones cutneas, pero se pueden observar pstulas, vesculas, escaras o ppulas en las cercanas del bubn, que representaran las picaduras de las pulgas10. A consecuencia de la enfermedad sistmica pueden
presentarse lesiones purpricas, que pueden transformarse
en necrticas y conducir a la gangrena distal de las extremidades, lo que podra haber dado lugar al nombre de muerte
negra o peste negra.
Peste septicmica
La forma primaria es ms rara, y consiste en la proliferacin
de bacterias en el torrente sanguneo sin la formacin de bubones. Las endotoxinas bacterianas pueden iniciar una cascada de respuestas inmunolgicas que pueden desencadenar
una coagulacin intravascular, sndrome del distrs respiratorio del adulto y fallo multiorgnico13.
En la forma secundaria existe bacteriemia y bubn. Hay
que destacar que en los estadios agudos tempranos de la peste bubnica, todos los pacientes presentan bacteriemia intermitente, y los cultivos pueden ser positivos en un 27% de los
casos. Un dato de mal pronstico es la presencia de una bacteriemia de alta densidad.
El ndice de mortalidad de esta forma clnica es de un
33%, tres veces ms elevado que el observado en la peste bubnica. Esto se debe, principalmente, al retraso del diagnstico y tratamiento14,15.
Formas atpicas
La meningitis es una rara complicacin que se presenta despus de ms de una semana de evolucin de la peste bubnica no tratada. Es consecuencia de la diseminacin hematgena desde un bubn. En muy raros casos la meningitis se
trata de una infeccin primaria de las meninges sin la existencia de bubn. Se caracteriza por un cuadro de fiebre, cefalea, meningismo, con pleocitosis en el lquido cefalorraqudeo (LCR) de predominio polimorfonuclear. La tincin de
Gram puede identificar la bacteria y la prueba del lmulo demuestra la presencia de la endotoxina en el LCR.
La peste tambin puede provocar una faringitis aguda, se
acompaa de adenopatas cervicales anteriores, se puede aislar el bacilo en un cultivo de faringe y tras la puncin-aspiracin de un bubn cervical. Esta forma clnica se atribuye a
la ingestin o inhalacin de Y. pestis.
En ocasiones se manifiesta por sntomas gastrointestinales, como nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal12. Estos sntomas pueden preceder a la aparicin del bubn, aunque en las formas primarias ste no existe.
Estudio de laboratorio
Por lo general, existir leucocitosis con desviacin izquierda.
En nios se pueden observar reacciones leucemoides, con recuento de leucocitos superior a 100.000 cl/mm3. En el estadio agudo se observa una disminucin o ausencia de eosinfilos en sangre perifrica con normalizacin durante la
convalecencia. Las pruebas de funcin heptica estn a menudo alteradas con elevacin de transaminasas, puede existir
azoemia y datos de coagulacin intravascular diseminada. En
una extensin de sangre perifrica se ven vacuolas citoplasmticas y granulaciones txicas.
Ninguno de estos datos es especfico y se hallan en estados de sepsis y de respuesta inflamatoria sistmica.
Diagnstico
Peste neumnica
La peste neumnica primaria es rara, se produce por inhalacin directa de los bacilos que elimina el ser vivo infectado a
travs de la tos.
La forma secundaria es consecuencia de la diseminacin
hematgena de las bacterias provenientes del bubn y es
sumamente contagiosa por la posibilidad de transmisin
area.
Se debe sospechar en pacientes febriles con antecedentes de

exposicin a roedores u otros mamferos en reas endmicas.
El cultivo del material aspirado del bubn, sangre, LCR o
esputo, permitir un diagnstico especfico en la mayora de
los casos. Dado que los bubones no contienen pus, puede ser
necesario inyectar solucin salina y posteriormente aspirar.
La muestra debe teirse con la tcnica de Gram y Wayson.
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El Gram revela leucocitos polimorfonucleares y bacilos

gramnegativos. La tincin de Wayson se prepara mezclando
fucsina y azul de metileno en alcohol etlico y fenol y nos
muestra un bacilo celeste con cuerpos polares de color azul
oscuro en un fondo rosado.
Los cultivos se realizan sobre placas de agar sangre y agar
de MacConkey. Puede observarse crecimiento en 24-48 horas, pero no siempre es fcil la identificacin fehaciente del
bacilo. Los hemocultivos sern positivos en un porcentaje
muy variable de casos que oscila entre el 27 y 96%10. La
prueba rutinaria de hemaglutinacin pasiva normalmente
tiene un valor retrospectivo, pues pueden pasar hasta semanas para el desarrollo de anticuerpos18. Un aumento del ttulo del orden de cuatro veces entre la fase aguda y convaleciente o un ttulo aislado de 1:16 o superior se considerar
positivo10.
Hay tests de confirmacin rpidos como la deteccin de
antgenos, la inmunofluorescencia directa o la reaccin en
cadena de la polimerasa, pero que no estn disponibles rutinariamente19.
Tratamiento
Es esencial la instauracin temprana de un tratamiento antibitico eficaz para reducir la mortalidad. La estreptomicina
es el frmaco de eleccin, se administra por va intramuscular en dosis de 30 mg/kg de peso repartida en dos dosis durante 10 das. En pacientes con trastornos auditivos previos
el tratamiento puede limitarse a 3 das despus de la desaparicin de la fiebre. En pacientes con insuficiencia renal leve
la dosis recomendada es de 20 mg/kg de peso y da y en insuficiencia renal avanzada de 8 mg/kg de peso cada 3 das.
En pacientes alrgicos a la estreptomicina puede emplearse la tetraciclina a dosis de 2 a 4 gramos al da en 4 dosis, o
bien la doxiciclina a dosis de 100 mg dos veces al da, o el ciprofloxacino 400 mg una vez al da tambin durante 10 das
por va intravenosa inicialmente y por va oral cuando exista
mejora.
En nios el tratamiento de eleccin es la estreptomicina
en dosis de 15 mg/kg de peso en dos dosis hasta un mximo
de 2 gramos diarios. Si estn contraindicados los aminoglucsidos, en mayores de 8 aos se puede usar la tetraciclina en
dosis de 25-50 mg/kg da en cuatro dosis o la doxiciclina en
dosis de adulto si pesa ms de 45 kilos o a 2,2 mg/kg en dos

dosis hasta un mximo de 200 mg/d. En nios menores de 8
aos y mayores de dos una alternativa es el cloranfenicol en
dosis de 25 mg/kg en cuatro dosis.
En mujeres embarazadas se recomienda evitar los aminoglucsidos, pero es el tratamiento ms eficaz, en este caso
se prefiere la gentamicina, puesto que con la estreptomicina se han comunicado casos de sordera irreversible en casos
de exposicin fetal. La dosis a usar es de 5 mg/kg una vez
al da (este frmaco no est aprobado por la Food and Drug
Administration, pero los expertos avalan su eficacia10). La
doxiciclina no muestra un aumento significativo de teratogenicidad, por lo que puede ser usado como alternativa20
(tabla 1).
En caso de meningitis se debe usar el cloranfenicol en
dosis de 25 mg/kg de peso, seguido de 60 mg/kg de peso en
cuatro administraciones diarias por va intravenosa y pasar a
va oral cuando aparezca mejora clnica2.
En caso de resistencias a estreptomicina y tetraciclina
puede resultar de utilidad el trimetroprim-sulfametoxazol en
dosis de 160/800 mg dos veces al da21.
Tras el tratamiento antibitico, las recidivas son muy raras, por lo que no existe fundamento para efectuar el tratamiento de la peste con mltiples frmacos2.
La hipotensin y la deshidratacin son acontecimientos
frecuentes, por lo que es precisa la administracin de una
solucin salina al 0,9% por va intravenosa durante los primeros das de la enfermedad. En situaciones de shock ser
precisa la administracin de aminas vasoactivas y la monitorizacin hemodinmica. Los corticoides no son tiles.
En algunos casos es preciso realizar la incisin de bubn,
que incluso puede aumentar durante la primera semana de
tratamiento, para su posterior drenaje, y el lquido debe cultivarse para descartar sobreinfeccin por otras bacterias.
Precauciones
Los trabajadores del laboratorio de microbiologa deben ser
advertidos de la posible presencia de Yersinia pestis para que
adopten las precauciones precisas.
Los pacientes con infeccin no complicada que reciben
un tratamiento inmediato no representan un riesgo para
otras personas. Los pacientes con tos o sntomas de neumo-
TABLA 1
Tratamiento de la peste
Adultos
Estreptomicina 15 mg/kg/12 horas IM, 10 das
Alternativa
Tetraciclina 2-4 g/da en 4 dosis, 10 das
Doxiciclina 100 mg/12 horas, 10 das
Ciprofloxacino 400 mg/da, 10 das
Nios
Estreptomicina 7,5 mg/kg/12 horas IM 10 das, mximo 2 g/da
Mayores de 8 aos:
Tetraciclina 25-50 mg/da en 4 dosis
Doxiciclina 2,2 mg/kg en 2 dosis hasta un mximo 200 mg
Mayores de 2 aos y menores de 8 aos:
Cloranfenicol 25 mg/kg en 4 dosis
Embarazadas
IM: intramuscular
3452
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Gentamicina 5 mg/kg/da 10 das
Doxiciclina 100 mg/12 horas, 10 das
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na requerirn aislamiento respiratorio estricto durante al

menos 48 horas tras el inicio del tratamiento antibitico, o
hasta que el cultivo de esputo sea negativo.
Prevencin
Exista una vacuna elaborada con una cepa destruida con formol, disponible para personas que viajaran a reas endmicas
y personal de laboratorio que manipulara material de cultivo, pero se dej de producir en 1999. Actualmente la mayor
promesa recae sobre una vacuna recombinante de la fusin
de la protena capsular F1 y el antgeno V. Esta vacuna ha
mostrado eficacia en modelos murinos contra la peste neumnica y bubnica22,23.
Las personas que residen en reas endmicas deben protegerse de ratas y pulgas.
En contactos de pacientes afectos de la forma neumnica puede usarse como quimioprofilaxis la tetraciclina o doxiciclina durante 7 das y vigilar la aparicin de fiebre o tos.
La peste como arma biolgica

La diseminacin intencionada de la peste puede ser posible
en forma de aerosol, dando lugar a la forma neumnica de la
enfermedad con clnica respiratoria grave. El bacilo puede
permanecer viable en aerosol durante una hora, y la gravedad del brote dependera de factores como las condiciones
atmosfricas, la cantidad de agente biolgico usado, su concentracin y la manera de aerosolizarlo.
Se debe sospechar ante la aparicin de casos de enfermedad respiratoria grave en zonas no endmicas, en pacientes
sin factores de riesgo y en ausencia de roedores muertos.
Yersinia enterocolitica
y Yersinia pseudotuberculosis
Resea histrica
El primer aislamiento de Y. enterocolitica se produce en 1934
y su identificacin como nueva especie en 19392. En 1964 se
incluye en el gnero Yersinia. Los aislamientos previos a los
aos 70 eran predominantemente europeos, pero desde entonces las notificaciones de Japn, EE.UU., Australia o Canad son habituales24.
Por su parte, Y. pseudotuberculosis es conocida desde 1893,
aunque su descripcin como agente infeccioso del ser humano ha sido mucho menos frecuente.
Descripcin
Ambos microorganismos son bacilos gramnegativos, pleomrficos, no fermentadores de lactosa y ureasa positivos.
Cuando se desarrollan a 25 C presentan un flagelo y son
mviles, mientras a 37 C desaparecen ambas caractersticas.
Se han descrito 5 biotipos dentro de la Y. enterocolitica atendiendo a caractersticas bioqumicas y ms de 60 serotipos

distintos segn las pruebas serolgicas. Los distintos serotipos y biotipos se relacionan con la distribucin geogrfica,
nicho ecolgico, patogenicidad y virulencia. El biotipo 1A es
el ms frecuentemente aislado en la naturaleza, pero no causa enfermedad en seres humanos. Del resto, los serotipos
ms frecuentemente aislados en Europa son el 0:3 y 0:9, en
Japn el 0:3 y en EE.UU. el 0:824.
Se han identificado seis serotipos y cuatro subtipos de Y.
pseudotuberculosis; el grupo OI es responsable de cerca del
80% de los casos en seres humanos.
Epidemiologa
La infeccin por Y. enterocolitica es una zoonosis en la que
el hombre es un husped accidental. En la naturaleza puede aislarse en el agua, el suelo y gran diversidad de mamferos, tanto domsticos como silvestres. El cerdo es el reservorio principal de las cepas patgenas para el hombre25.
La infeccin se produce al ingerir carne, agua o leche contaminada. La mayora de los casos son espordicos, aunque
se han descrito brotes epidmicos. En varios pases de Europa constituye la tercera causa de enteritis bacteriana aguda despus de Salmonella spp. y Campylobacter spp. En Blgica se ha observado un progresivo aumento hasta el ao
198825. En EE.UU. la tendencia es similar, disminuyendo
la incidencia de 0,9/100.000 en 1996 a 0,39/100.000 en
200326. En Espaa se mantiene estable como tercera causa
de enteritis bacteriana aguda. El 85% de los casos afectan a
nios menores de 15 aos25. Tambin puede transmitirse a
travs de productos sanguneos que contengan hemates y
es una causa ampliamente descrita de sepsis asociada a
transfusin27.
Y. pseudotuberculosis es tambin una zoonosis. Sus reservorios son pequeos roedores, conejos, ciervos y aves. Puede
aislarse en el agua, suelo y vegetales. Es la menos frecuente
de las yersiniosis. Su forma de transmisin se considera alimentaria, aunque las evidencias concluyentes son escasas.
Tiene una predileccin de 3:1 por el sexo masculino y la
edad ms frecuente de presentacin es entre los 5 y los 15
aos.
Aspectos patognicos
La forma de entrada es la ingesta de alimentos o bebidas
contaminadas. Yersinia pasa por el tubo digestivo hasta llegar
al leon distal, por el que tiene gran afinidad. All se une a las
clulas especializadas M y las utiliza de puerta de entrada hacia las placas de Peyer, causando migracin de clulas inflamatorias a la luz intestinal que producen la iletis; de ah pasa
a los ganglios mesentricos, donde en algunos casos pueden
producir grandes abscesos mesentricos y excepcionalmente
bacteriemia y sepsis24. Slo las cepas patgenas poseen factores de virulencia para realizar estos pasos. Estos factores son
plasmdicos y cromosmicos. El plsmido de virulencia de
Yersinia (PVY) est presente en todas las cepas patgenas
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de Yersinia28. Los factores cromosmicos inv y ail se expresan en las cepas patgenas entricas29. Adems Y. enterocolitica O:8 e Y. pseudotuberculosis I(III) tienen una secuencia cromosmica conocida como isla de alta patogenicidad
(HPI)30 que les confiere gran virulencia. Las protenas de
membrana invasiva (inv) y YadA, codificada en PVY, son las
que le confieren la capacidad de invadir el epitelio intestinal29.
El PVY codifica una serie de protenas que tienen como
misin contrarrestar la respuesta inmune. En conjunto se conocen como viruln YOP, incluyen las protenas efectoras y
las necesarias para introducirlas en clulas humanas (inyectoma). Estas protenas se sintetizan cuando la bacteria est a
37 C, entonces se une a los macrfagos gracias a alguna de
las molculas de adhesin y, a travs del inyectoma, introduce en los macrfagos los Yop efectores.
Por ltimo, queda analizar la relacin del hierro con la
septicemia. Y. enterocolitica depende del hierro externo para
sus reacciones bsicas, no posee ninguna protena para captarlo (siderforo). Expresa una protena de membrana Fox
A2 que sirve de receptor para siderforos exgenos. Finalmente, las cepas que tienen HPI en su ADN expresan un siderforo propio, la yersinobacteria30, que les confiere gran
virulencia.
Y. enterocolitica codifica una enterotoxina de dudosa relevancia clnica.
Y. pseudotuberculosis comparte, en esencia, los mecanismos descritos. Algunas cepas expresan un superantgeno que
se ha relacionado con fiebres escarlatiniformes y cuadro similar a la enfermedad de Kawasaki.
La forma ms frecuente es la enteritis25. Se manifiesta como
una diarrea acuosa de 10-12 deposiciones al da. Tiene un
perodo de incubacin variable entre 4-20 das, y una duracin de 7-21 das. La expulsin de Yersinia en las heces persiste varias semanas tras la resolucin del cuadro. Presentan
hematoquecia cerca del 30% de los casos, y se acompaa de
fiebre de bajo grado y dolor caractersticamente localizado
en el flanco derecho; sta es la manifestacin habitual en nios menores de 5 aos. En casos ms graves puede extenderse la afectacin al colon, producindose una enterocolitis.
Excepcionalmente aparecen complicaciones graves como
perforacin, invaginacin o pancolitis24.
La iletis terminal, frecuentemente con adenitis mesentrica, se puede acompaar o no de diarrea, y se caracteriza por
fiebre elevada y dolor localizado en fosa ilaca derecha; esta
forma clnica es ms frecuente en los adultos jvenes y nios
mayores de 5 aos. Puede ser clnicamente indistinguible de
una apendicitis. Raramente se producen abscesos mesentricos o grandes conglomerados adenopticos con aspecto
pseudotumoral.
La septicemia es infrecuente, pero tiene una mortalidad
mayor del 50%. Puede aparecer en individuos sanos, aunque
lo ms frecuente es que se produzca en nios menores de 3
meses, inmunodeprimidos (cirrticos, diabticos, quimioterapia y virus de la inmunodeficiencia humana [VIH])31 y pa3454
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cientes con sobrecarga de hierro. Aparecen descritos en la literatura abscesos hepticos32, esplnicos, endocarditis, endoftalmitis, osteomielitis y aneurismas micticos24. La bacteriemia transitoria debe ser ms frecuente de lo descrito,
como lo demuestra la transmisin accidental en transfusiones sanguneas.
En un porcentaje de pacientes, el cuadro se acompaa de
amigdalitis exudativa, aislndose la Yersinia en el exudado
amigdalar.
Las secuelas ms frecuentes son las reumatolgicas (artritis reactiva, sndrome de Reiter, eritema nodoso y uvetis
anterior), que se describen sobre todo en adultos. La frecuencia de aparicin de la artritis reactiva es entre un 10 y un
30%25. Se inicia una o dos semanas despus del cuadro intestinal. Es una poliartritis asimtrica, aditiva, que puede
afectar a rodillas, tobillos, muecas, falanges, esqueleto axial
y acompaarse de tenosinovitis. Habitualmente es autolimitada y desaparece antes del ao, sin embargo, se han descrito casos de persistencia crnica de los sntomas y de desarrollo ocasional de espondilitis anquilosante. La proporcin de
pacientes con HLA B-27 alcanza el 80%. El eritema nodoso
es ms frecuente en mujeres, y no se ha relacionado con el
HLA-B27.
Debe hacerse con todos los agentes causales de enteritis invasiva: Salmonella, Shigella y Campylobacter. Si predomina la
iletis debe diferenciarse de la apendicitis generalmente mediante las pruebas de imagen, y si predominan las adenopatas con la tuberculosis, sarcoidosis y linfomas. En todos los
casos debe incluirse la enfermedad inflamatoria intestinal
(EII), en especial la enfermedad de Crohn. Con respecto a
las manifestaciones reumticas, son la artritis psorisica, la
asociada a la EII y la espondilitis anquilosante las entidades
que hay que descartar con mayor frecuencia.
Diagnstico
Habitualmente se consigue con el aislamiento del germen,
fundamentalmente en las heces. La Yersinia crece bien en
los medios habituales para estudio de heces, incluyendo el
MacConkey. Tiene un crecimiento lento y a las 24 horas
forma colonias pequeas y plidas que pueden pasar desapercibidas entre la flora saprofita y otras enterobacterias.
Para obviar estas dificultades se han desarrollado medios selectivos o tcnicas de reincubacin a 25 C durante las segundas 24 horas de la placa de MacConkey o medios de enriquecimiento en fro. Con estos ltimos se ha constatado
que aumenta el nmero de yersinias no patgenas, por lo
que se recomienda slo en estudios de iletis y complicaciones postinfecciosas.
Los mtodos serolgicos se ven dificultados por la diferente capacidad antignica de los distintos serogrupos y la
reaccin cruzada de algunos de ellos con otras bacterias
como Brucella o Salmonella. Se han desarrollado tcnicas de
aglutinacin, ELISA y radioinmunoensayo.
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9. Kawahara K, Tsukano H, Watanabe H, Lindner B, Matsuura M. Modi
fication of the structure and activity of lipid A in Yersinia pestis lipopoly-
Tratamiento
saccharide by growth temperature. Infect Immun. 2002;70:4092-8.
Y. enterocolitica O:8 e Y. pseudotuberculosis son sensibles a ampicilina. Y. enterocolitica O:9 y O:3 son resistentes a ampicilina y a cefalosporinas de primera y segunda generacin. Son
globalmente sensibles a cotrimoxazol, fluorquinolonas, aminoglucsidos, cefalosporinas de tercera generacin, carbapenemes, tetraciclinas y cloranfenicol. No se recomienda un
tratamiento especfico a los pacientes con gastroenteritis,
iletis o adenitis mesentrica. Slo en pacientes con factores
predisponentes se realizar tratamiento con ciprofloxacino o
cotrimoxazol durante 5 a 7 das. En las formas invasivas se
recomienda prolongar el tratamiento a 14 das, y en caso de
septicemia utilizar cefalosporinas de tercera generacin y
aminoglucsidos en combinacin.
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ACTUALIZACIN
Amebiasis
I. Tinoco Racero, F. Brun Romero, A. Martn Aspas
y P. Prez Guerrero
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
Introduccin
La Entamoeba histolytica pertenece a la superclase de protozoos formadores de seudpodos Rhizopodea, subfilum Sarcodina. Se incluyen en ste otras especies, confundidas durante dcadas con la anterior, como E. dispar y E. moshkovskii.
La E. histolytica infecta al hombre por un mecanismo de
transmisin fecal-oral o sexual; habitualmente parasita el colon, donde puede permanecer de forma asintomtica o manifestarse en forma de colitis. Tras la invasin intestinal puede afectar a otros rganos, predominando el hgado. Tras la
malaria y la esquistosomiasis es la tercera causa de muerte
por parsitos en el mundo1.
La prevalencia de la infeccin oscila desde menos del 1%
en pases desarrollados al 50-80% en los trpicos. Existen
aproximadamente unos 40-50 millones de casos anuales de
enfermedad amebiana intestinal o extraintestinal, con 40.000110.000 muertes2-6.
En pases desarrollados afecta casi exclusivamente a inmigrantes y viajeros a zonas en vas de desarrollo. Recientemente en nuestro medio se han publicado casos sin antecedentes epidemiolgicos reseables, lo cual probablemente se
debe a los movimientos migratorios7.
Existen ciertos grupos de riesgo con una incidencia ms alta
de infeccin y enfermedad8 (tabla 1). Por otro lado, determinados factores inciden sobre el aumento de la gravedad, destacando las edades extremas de la vida, la inmunodepresin
(uso de corticoides, virus de la inmunodeficiencia humana
[VIH]), embarazo y postparto, enfermedades neoplsicas,
desnutricin y alcoholismo, entre otros1.

clnica o diagnstica
La infeccin se produce por la ingestin de quistes maduros
que aparecen en las manos, agua o alimentos contaminados
con restos fecales, y con menos frecuencia tras un contacto
sexual anal-oral. Los quistes sobreviven al pH cido del est-
PUNTOS CLAVE
Introduccin. La amebiasis es una enfermedad de
amplia distribucin y tiene una elevada
morbimortalidad en pases en desarrollo. La
inmigracin y los viajes a lugares de elevada
prevalencia pueden incrementar su incidencia en
nuestro medio.
Factores predisponentes. La falta de higiene y el
hacinamiento son las principales causas de su
amplia distribucin. La edad o la inmunodepresin
aumentan su gravedad.
Aspectos patognicos de relevancia clnica
o diagnstica. La ameba se adquiere por la
ingesta oral de alimentos o agua contaminados
con quistes, que se dividen en el intestino. En su
patogenia intervienen la adherencia a la mucosa
intestinal y la liberacin de sustancias citolticas.
Manifestaciones clnicas. Habitualmente la
infeccin es asintomtica. La manifestacin
digestiva ms frecuente es la enterocolitis
amebiana, que cursa con diarrea, dolor abdominal
y heces sanguinolentas. La manifestacin
extraintestinal ms frecuente es el absceso
heptico.
Diagnstico. En la enfermedad intestinal se
suelen visualizar los quistes en las heces. La
deteccin de antgenos (muy til en pases con
elevada prevalencia de infeccin) y anticuerpos
antiamebianos es de gran ayuda. Las pruebas de
imagen son de importancia para detectar el
absceso heptico y otras complicaciones de esta
infeccin.
Tratamiento. Debe erradicarse la ameba
del intestino mediante agentes luminales, como la
paromomicina. Debe hacerse siempre, aunque
sea asintomtica. El tratamiento de la colitis o el
absceso se realiza con nitroimidazoles, que
siempre han de seguirse de un agente luminar.
mago, y en el intestino delgado con pH neutro o ligeramente

alcalino se abren y dan lugar al metaquiste multinucleado, que
se divide en 4 trofozotos, los cuales migran al colon y forman
colonias. En el colon los trofozotos se multiplican por fisin
binaria, y pueden dar lugar de nuevo a quistes que se eliminarn por las heces, pudiendo sobrevivir en condiciones adversas fuera del husped y completar as el ciclo1,2 (fig. 1).
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TABLA 1
Factores predisponentes a la infeccin por Entamoeba histolytica

Personas con menor estatus econmico en las reas endmicas, sobre todo si se
suman el hacinamiento y la ausencia de saneamiento
Inmigrantes de reas endmicas
Viajeros a reas endmicas
Personas institucionalizadas o que viven en comunidad, sobre todo con retraso
mental
Homosexuales promiscuos
Inmunodeprimidos
Asociado a infecciones crnicas como tuberculosis o sfilis
Asociado a infecciones agudas por virus de la hepatitis A o B
mucosa contra la lectina, mediada por inmunoglobulina A

(IgA), desarrollaron un 86% menos de infecciones en el perodo de un ao, estableciendo la importancia de dicha molcula en la patogenia de la enfermedad9.
La colitis aparece cuando los trofozotos penetran en la
mucosa intestinal. La lesin est mediada por varios mecanismos: formacin de amebaporos, pequeos pptidos capaces de
formar poros en la barrera lipdica y producir lisis de las clulas infectadas; infiltracin por neutrfilos y linfocitos; secrecin
de proteinasas; activacin de las caspasas (mediadoras en la
va de apoptosis); lisis de las clulas diana por mecanismos contacto-dependientes, y cambios en la permeabilidad intestinal.
Por ltimo, durante la infeccin crnica, E. histolytica
evade la respuesta inmune de varias formas. La D-galactosa/N-acetil-D-galactosamina tiene una secuencia similar y
reactividad antignica cruzada con CD59, un antgeno de los
leucocitos humanos que previene la unin del complejo de
ataque de membrana (factores del complemento C5b a C9).
Las proteinasas de la ameba degradan rpidamente las anafilotoxinas del complemento C3a y C5a, y tambin la IgA
secretada y la IgG srica, lo que protege a la ameba de la
opsonizacin1,4,10,11.
Las principales manifestaciones clnicas de la amebiasis se
pueden clasificar de forma prctica en enfermedad intestinal
o extraintestinal.
Enfermedad intestinal
Fig. 1. Ciclo vital amebiano. Modificada de CDC (http://www.dpd.cdc.gov/dpdx).
Hasta fechas recientes se desconoca la causa por la que un

nmero elevado de pacientes, a pesar de tener la infeccin, no
desarrollaban los sntomas. Se ha descubierto que existen dos
especies, morfolgicamente idnticas pero genticamente distintas, capaces de producir amebiasis en los seres humanos. Estas especies son la E. dispar y E. histolytica; la primera de ellas,
ms comn, es incapaz de producir enfermedad invasiva4.
Los trofozotos liberados en el intestino pueden permanecer confinados en ste (portadores asintomticos), invadir la
mucosa provocando enfermedad intestinal o atravesarla y pasar a la circulacin, causando manifestaciones extraintestinales.
En primer lugar, la patogenicidad de los trofozotos en la
amebiasis invasora est asociada con su adherencia a las clulas epiteliales colnicas por una lectina especfica (D-galactosa o N-acetil-D-galactosamina). Un estudio realizado con
nios de Bangladesh demostr que aquellos con respuesta
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La infeccin asintomtica, que se produce en ms de un 90%

de las ocasiones, es la forma ms frecuente. Esta infeccin
debe tratarse, pues en ausencia de terapia puede progresar a
enfermedad invasiva4,12,13. En contraposicin a la infeccin
por E. dispar, la infeccin asintomtica por E. histolytica se asocia con una respuesta de anticuerpos antiamebianos sricos.
La incubacin de la enfermedad invasiva oscila entre 1-3
semanas. La clnica se desarrolla generalmente de forma progresiva y ocasionalmente explosiva. Los sntomas varan desde diarrea moderada a intensa disentera, acompaada de dolor abdominal con hipersensibilidad a la palpacin y heces
sanguinolentas. La fiebre aparece en un 36-38% de los casos
y es frecuente la prdida ponderal. Puede detectarse hepatomegalia dolorosa. El diagnstico diferencial de la colitis
amebiana se recoge en la tabla 22,4,14.
De forma poco frecuente (0,5%), aunque con mayor incidencia en desnutridos, embarazadas, inmunodeprimidos y
en nios pequeos, puede aparecer una colitis aguda necrotizante con hipotensin, dolor abdominal intenso, fiebre,
rectorragia y signos de irritacin peritoneal, que puede evolucionar a una forma fulminante con perforacin intestinal y
peritonitis. Esta forma se asocia a una elevada mortalidad
(40%). Suele requerir ciruga y frecuentemente se presenta
concomitantemente absceso heptico.
El megacolon txico es una complicacin asimismo infrecuente de la colitis amebiana (0,5%). Se ha relacionado
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AMEBIASIS
TABLA 2
Diagnstico diferencial de colitis amebiana

Otras infecciones que causan diarrea inflamatoria: Shigella, Salmonella,
Campylobacter y Escherichia coli enteroinvasivo o enterohemorrgico, Giardia, Vibrio
parahemolyticus, Isospora belli, Taenia solium, Diphillobothrium latum, Clostridium
difficile, balantidiasis, estrongilodiasis, Schistosoma, virus (adenovirus, Norwalk,
rotavirus), entre otras
Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis isqumica
Diverticulitis. Apendicitis
Malformaciones arteriovenosas
dar por rotura del absceso y contacto a travs del diafragma,

y raramente por va hematgena. Cursa con tos, dolor pleurtico y disnea. El derrame pleural y las atelectasias son comunes, as como la sobreinfeccin bacteriana. Se asocia con
una elevada mortalidad (superior al 15%)18.
Estn descritas otras manifestaciones menos frecuentes
como la amebiasis peritoneal (2-7% de los enfermos) o, con
menos de un 1% de los casos, afectacin pericrdica, cerebral, genitourinaria o cutnea.
Diagnstico
con el uso inapropiado de esteroides. Es de vital importancia
su diagnstico precoz, pues no responde a la terapia antiamebiana y requiere ciruga.
En ocasiones, infecciones localizadas en el colon pueden
manifestarse como una masa de tejido de granulacin, el
ameboma, que puede simular un carcinoma de colon; o
como una masa extraheptica palpable y dolorosa. Puede ser
nico o mltiple y se localiza, sobre todo, en el ciego y colon
ascendente.
La amebiasis perianal supone la extensin de la enfermedad intestinal a la piel. Puede dar lugar a trayectos fistulosos.
Aunque en los ltimos aos se ha puesto en duda, la
amebiasis intestinal podra causar un sndrome crnico con
prdida ponderal y diarrea. Se diferenciara de la enfermedad inflamatoria intestinal en la menor inflamacin colnica, lceras ms pequeas, amebas en heces y serologa amebiana positiva; responde al tratamiento antiparasitario. La
colitis amebiana aguda puede seguirse de un sndrome intestinal irritativo crnico y rara vez de una colitis ulcerosa
postdisentrica1.
Enfermedad extraintestinal
El absceso heptico amebiano es la forma extraintestinal ms
comn. Es 10 veces ms frecuente en hombres que en mujeres
y es rara en nios. En un 95% aparece entre 2-5 meses despus
de la exposicin en un rea endmica, y slo un 20% de los pacientes tiene antecedentes de colitis amebiana. Las lesiones
suelen ser nicas. Aproximadamente un 80% de los pacientes
presentan los sntomas de forma relativamente abrupta (entre
2-4 semanas) en forma de fiebre alta acompaada de escalofros, sudoracin nocturna y dolor abdominal en hipocondrio
derecho. En un 15-35% hay sntomas gastrointestinales concomitantes: diarrea (o estreimiento), nuseas y distensin abdominal. Otros sntomas que pueden aparecer son tos, anorexia, astenia, prdida ponderal y en ocasiones ictericia.
La mortalidad en ausencia de tratamiento es muy elevada (82%) por rotura y extensin del absceso a peritoneo,
pleura o pericardio. Con un tratamiento adecuado el absceso heptico amebiano no complicado tiene una mortalidad
menor del 1%. Son factores de mal pronstico los siguientes: bilirrubina total srica superior a 3,5 mg/dl, albmina inferior a 2 g/dl, abscesos mltiples, volumen superior a 500
ml o encefalopata5,15-17.
La amebiasis pleuropulmonar es la complicacin ms
frecuente del absceso heptico (alrededor del 15%). Se suele
La presentacin de cualquiera de las formas clnicas anteriores, en un paciente con antecedentes epidemiolgicos adecuados, debe hacernos sospechar esta patologa.
Pruebas rutinarias de laboratorio

En pacientes con absceso heptico aparece leucocitosis, anemia y elevacin de la velocidad de sedimentacin globular.
Suele existir elevacin de la fosfatasa alcalina y gammaglutamiltranspeptidasa (76% de los casos) y en ocasiones elevacin de transaminasas y bilirrubina. La eosinofilia no est
asociada a la amebiasis extraintestinal4,15.
Exmenes microscpicos
La visualizacin de los quistes amebianos o los trofozotos
mviles en una prepararacin de heces sobre una platina caliente con solucin salina sigue siendo la forma ms frecuente
de diagnstico en nuestro medio (fig. 2A). Este mtodo diagnstico es menos sensible que los tests antignicos (tabla 3); la
presencia exclusiva de quistes no es capaz de diferenciar la E.
histolytica de otras especies no patgenas; la existencia de trofozotos hematfagos es altamente sugerente, pero no patognomnica de enfermedad invasiva. Se requieren, al menos,
tres muestras antes de excluir el diagnstico1,19,20.
Deben evitarse, en lo posible, las sustancias que interfieren en el estudio de las heces como anticidos, antibiticos
(tetraciclinas, eritromicina o sulfamidas), laxantes, enemas o
antidiarreicos. Se puede visualizar el patgeno en otras
muestras como el aspirado de un absceso15, secreciones respiratorias tras fstulas bronquiales, fstulas cutneas, etc.
Deteccin de antgenos
Las tcnicas (ELISA, radioinmunoanlisis o inmunofluorescencia) para la deteccin de antgenos fecales o sricos usan
anticuerpos monoclonales que se unen a eptopos presentes
en E. histolytica, destacando en este sentido aquellos que se
unen a la lectina de adherencia, que permiten diferenciarla
de E. dispar. Estos tests son rpidos, poseen mayor sensibilidad que la microscopia ptica (tabla 3) y permiten el diagnstico temprano en zonas endmicas, donde la serologa es
poco fiable11,4,19,20.
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otras. En el absceso heptico la radiografa simple es patolgica en el

56% de los casos.
La deteccin de los abscesos
hepticos, que suelen ser nicos y
localizados en el lbulo derecho, es
sencilla con las tcnicas radiolgicas actuales. Las imgenes deben
ser diferenciadas de los abscesos
pigenos, hepatomas o linfomas
necrosados y quistes hidatdicos.
En la ecografa el quiste amebiano
Fig. 2. A: quiste amebiano en una muestra de heces, cortesa del Servicio de Microbiologa del Hospital Universitario Puerta del Mar, Cdiz. B: lesin heptica hipodensa correspondiente a un absceso amebiano.
aparece como una lesin hipoecoica de bordes bien definidos y localizada cerca de la superficie. En la
TABLA 3
tomografa axial computarizada (TAC) suele aparecer como
Sensibilidad de los principales mtodos diagnsticos de amebiasis
una masa hipodensa y avascular, con halo hiperintenso tras el
contraste (fig. 2 B). La resonancia magntica muestra una seTest
Colitis
Absceso heptico
al de alta intensidad en T2; las reas perifricas pueden ser
Microscopa (heces)
25-60%
10-40%
hiperintensas o hipointensas, correspondiendo a reas de
Microscopa (pus)
ND
30-76%
edema e hipervascularidad, con o sin trombosis focal4,15.
Deteccin del antgeno en heces
> 90%
40%
La colonoscopia puede ser necesaria en el diagnstico,
Deteccin del antgeno en suero
65%
75-100%*
sobre
todo para descartar otros procesos. Las lesiones maDeteccin de anticuerpos
70%**
70-80%**
croscpicas son muy variadas, desde un engrosamiento difuPCR (heces)
> 70%
ND
so de la mucosa con o sin lceras, hasta las clsicas lesiones
ND: no determinado.
en forma de matraz con ulceracin que se extiende hasta la
*Vara segn el momento de la infeccin, siendo del 100% en los primeros das y
descendiendo despus.
submucosa, con necrosis y perforacin de la pared. El raspa**Aumenta a ms del 90% en la convalecencia.
PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.
do o la biopsia obtiene mejores resultados de los bordes de
las lceras, y en este material en ocasiones se visualizan quistes o trofozotos. La exploracin no se indica de rutina, por
Deteccin de anticuerpos
el riesgo de perforacin4,21.
La deteccin de anticuerpos frente a E. histolytica (hemaglutinacin indirecta, ELISA) tiene un papel en el diagnstico
de la amebiasis, sobre todo en nuestro medio (tabla 3). La infeccin por E. histolytica, no as por E. dispar, favorece la produccin de anticuerpos, que suelen aparecer a los 5-7 das de
la infeccin y pueden persistir durante aos. En pases en los
que la prevalencia de infeccin no sintomtica es muy elevada, estos anticuerpos podran ser tiles para descartar la infeccin, pero difcilmente la podran confirmar, pues gran
parte de la poblacin sera positiva sin tener una enfermedad
invasiva4,12,19,20.
Otras pruebas de laboratorio

Entre otros mtodos usados para el diagnstico de amebiasis est la deteccin de cidos nucleicos de la ameba en
heces mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
Son mtodos que aportan una gran sensibilidad y especificidad, pero que son complejos y costosos.
Pruebas de imagen
La radiologa simple puede detectar atelectasias basales y ligero derrame pleural, sugerente de lesin heptica y complicaciones como la perforacin o el megacolon txico entre
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Tratamiento
La infeccin por E. histolytica debe ser tratada, aunque seaasintomtica, por su posibilidad de ser invasora y de diseminarse a otros individuos. La curacin tras el tratamiento
se produce entre el 86-90% de los pacientes y se constata por la desaparicin de la clnica y erradicacin del protozoo de heces, as como por la mejora radiolgica. En la
tabla 4 se resumen las principales caractersticas del tratamiento1,4,10,19.
La lesin heptica se resuelve en un plazo de 6 meses. En
determinados casos puede existir un aumento de la lesin en
las primeras semanas y en un 10% tener una ecografa no del
todo normal al ao22.
La colonizacin intestinal asintomtica se trata con frmacos de accin luminal como paromomicina, furoato de diloxanida o iodoquinol.
La colitis amebiana y el absceso heptico requieren amebicidas tisulares (metronidazol o tinidazol, tetraciclinas) ms
cloroquina o dehidroemetina. Cuando se usen nitroimidazoles el tratamiento debe continuarse con amebicidas luminales, debido a que en un 40-60% de los pacientes que reciben nitroimidazoles el parsito persiste en el intestino.
La dehidroemetina, de rpida accin amebicida, se utiliza en algunos pases por va parenteral en pacientes graves con peritonitis o rotura de un absceso, combinada con
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AMEBIASIS
TABLA 4
Tratamiento de la infeccin amebiana

Frmaco
Dosis
Efectos adversos relevantes
Eficacia
Colonizacin intestinal asintomtica

Paromomicina
25-35 mg/kg da en 3 dosis durante 5-10 das (misma dosis

en nios)
Diarrea y molestias gstricas
85-90%
500 mg orales/8 horas durante 10 das (en nios 20 mg/kg/da

en 3 dosis)
Flatulencia, nuseas, vmitos, prurito y urticaria
87-96%
Iodoquinol 650 mg/8 horas oral 20 das (en nios 30-40 mg/kg
en tres dosis da)
Dolor epigstrico, vmitos, vrtigos, cefalea, prurito rectal,

neuropata ptica y neuropata perifrica
> 90%
750 mg/8 horas oral durante 7-10 das (nios 35-50 mg/kg/da
en 3 dosis)
Debe seguirse siempre de agentes luminales*
Vmitos, anorexia, diarrea, molestias abdominales,

sabor metlico, reaccin tipo disulfiram y neurotoxicidad
> 90%
250 mg/6 horas de tetraciclina durante 15 das, seguido

por cloroquina 600 mg, 300 mg y posteriormente 150 mg/
8 horas oral durante 15 das
La cloroquina puede determinar disminucin de la agudeza

visual, hipotensin, vmitos, diarrea, alteraciones del sueo
y alteraciones en la pigmentacin cutnea
> 94%
1-1,5 mg/kg/da intramuscular o subcutneo (mximo 90 mg)

hasta 5 das. Despus agentes luminales*
Toxicidad cardaca (monitorizacin), diarrea, vmitos, debilidad

muscular
> 90%
Similar a la colitis amebiana
Similares a los descritos previamente
> 95%
800 mg/8 horas oral durante 5 das (nios 60 mg/kg/da).

Debe seguirse siempre de agentes luminales*
Similares al metronidazol, menos frecuentes
90-93%
Similar a la colitis amebiana
Similares a los descritos previamente
> 90%
o
Furoato de diloxanida
o
Iodoquinol
Colitis amebiana
Metronidazol
o
Tetraciclinas + cloroquina
o
Dehidroemetina
Absceso heptico
Metronidazol
o
Tinidazol
o
Dehidroemetina
*Los agentes luminales erradican la ameba del intestino: paromomicina, furoato de diloxanida o iodoquinol.
nitroimidazoles, aunque no hay pruebas evidentes de su

sinergismo.
La puncin-aspiracin o drenaje percutneo del absceso
no est indicada de rutina y no est exenta de complicaciones. Suele ser necesaria cuando no hay respuesta teraputica
o existe un alto riesgo de rotura (absceso mayor de 5-6 cm de
dimetro o localizado en el lbulo heptico izquierdo)15,23.
En caso de infeccin pleural, pericrdica o cerebral son utilizados mtodos descompresivos.
La ciruga se limita nicamente a los casos de abscesos
que deben ser drenados y son inaccesibles a la puncin-aspiracin y al megacolon txico. Si es necesaria la laparotoma,
lo ideal es obtener muestras microbiolgicas, dejar un drenaje peritoneal e instaurar tratamiento antiamebiano y antibioterapia de amplio espectro1,15.
del todo aclarada, se estn realizando estudios basados en

protenas amebianas, como la D-galactosa/N-acetilgalactosamina, con el objeto de obtener vacunas que pudieran proteger de la enfermedad y disminuir su morbimortalidad en
pases en desarrollo1,4,24.
Prevencin
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La infeccin amebiana se previene mediante la erradicacin

de los quistes de los alimentos y agua contaminados. nicamente la ebullicin del agua, pero no las dosis bajas de cloro
ni de yodo, destruye las amebas. Las verduras frescas deberan
ser lavadas con jabn detergente fuerte y a continuacin ser
sumergidas en vinagre, para eliminar los quistes. A las personas que viajen a reas endmicas se les recomienda el agua
embotellada y no consumir frutas ni verduras frescas. El evitar prcticas sexuales que permiten el contacto anal-oral previene el contagio por esta va de transmisin.
Aunque en la infeccin por ameba la importancia de la
inmunidad humoral o celular sistmica o de mucosas no est
Bibliografa

Metaanlisis
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ACTUALIZACIN
Leptospirosis
F. F. Rodrguez-Vidigal, A. Vera-Tom
y A. Muoz-Sanz
Unidad de Patologa Infecciosa. Hospital Universitario Infanta Cristina. Servicio
Extremeo de Salud. Universidad de Extremadura. Badajoz.
Introduccin
La leptospirosis es una zoonosis de distribucin mundial,
causada por espiroquetas del gnero Leptospira. En el ser humano da lugar a manifestaciones clnicas que varan desde
una enfermedad febril leve y autolimitada hasta un cuadro
fulminante, potencialmente mortal, con afectacin heptica
y renal. Esta forma grave, denominada enfermedad de Weil,
fue descrita inicialmente en 1886, pero el agente etiolgico
de la leptospirosis no se aisl hasta 1914. Durante la primera mitad del siglo XX se descubri que las especies de Leptospira eran la causa de enfermedades que haban recibido diversas denominaciones: fiebre otoal, fiebre de los siete das,
fiebre cancola, enfermedad de los porquerizos, fiebre del barro, enfermedad de los pantanos. Con frecuencia, la leptospirosis se confunde con otras enfermedades febriles (fiebre
amarilla, dengue, malaria, gripe, hepatitis vrica)1-4.
Taxonoma y microbiologa
Las leptospiras pertenecen a la familia Leptospiraceae, encuadrada dentro del orden Spirochaetales. La familia Leptospiraceae incluye dos gneros, Leptospira y Leptonema. Tradicionalmente, el gnero Leptospira constaba de dos especies: la
patgena L. interrogans y la no patgena L. biflexa. En la actualidad, las leptospiras se clasifican en 17 especies a partir de
tcnicas basadas en la relacin del ADN. No obstante, dicha
clasificacin gentica es posible slo en pocos laboratorios de
investigacin y en la prctica coexiste con la clasificacin serolgica basada en serovares y serogrupos: existen ms de
200 serovares de leptospiras patgenas (tabla 1). La clasificacin en serovares mantiene su utilidad epidemiolgica, porque algunos serovares se asocian fuertemente con reservorios
animales (tabla 2)3-5.
Las leptospiras son microorganismos gramnegativos, de
morfologa espiral, finos y muy mviles, que miden 6 a 25
m de longitud por 0,1 a 0,2 m de grosor. Son bacterias
aerobias obligadas, de crecimiento lento y sus paredes estn
rodeadas por una envoltura rica en polisacridos. Cuentan
con un flagelo periplasmtico en cada extremo. En medio lquido, los extremos de las leptospiras se doblan en forma de
PUNTOS CLAVE
Introduccin. La leptospirosis es una zoonosis
causada por espiroquetas del gnero Leptospira.
Taxonoma y microbiologa. Las leptospiras son
espiroquetas de morfologa espiral, muy mviles y
de cultivo dificultoso.
Epidemiologa. El principal reservorio de
leptospiras lo constituyen los roedores y los
mamferos domsticos: excretan las bacterias por
la orina y contaminan las aguas estancadas. El ser
humano se contagia por contacto con el agua o
con los tejidos del animal.
Patogenia. Los mecanismos de virulencia se
relacionan con la motilidad. Las leptospiras
presentan un efecto citotxico directo en los
tejidos heptico y renal.
Manifestaciones clnicas. Una proporcin
sustancial de casos son asintomticos o cursan
como un cuadro pseudogripal autolimitado.
Existen dos formas clnicas tpicas: la leptospirosis
anictrica o bifsica (con fiebre, cefalea y
mialgias) y la forma fulminante, icterohemorrgica
o enfermedad de Weil. Esta ltima cursa con
ictericia, insuficiencia renal aguda y ditesis
hemorrgica.
Diagnstico. Es fundamental la sospecha clnica.
El diagnstico se puede obtener por el cultivo, que
es poco sensible, por reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) o por pruebas serolgicas.
Diagnstico diferencial. Otras enfermedades
febriles asociadas a cefalea y mialgias: malaria,
fiebres hemorrgicas vricas, rickettsiosis, gripe,
infeccin por hantavirus, etctera.
Tratamiento. Las formas leves con doxiciclina,
ampicilina o amoxicilina, por va oral. Las formas
graves se tratan con penicilina G, ceftriaxona,
ampicilina o eritromicina, por va intravenosa.
Pronstico. La tasa de letalidad de la enfermedad
de Weil oscila entre un 5% y un 20%. La mayor
parte de los enfermos con leptospirosis se
recupera por completo.
Prevencin. Quimioprofilaxis con doxiciclina,
medidas de control de los roedores y medidas de
proteccin en los trabajadores expuestos. No
existe an una vacuna eficaz a largo plazo.
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TABLA 1
Clasificacin de las especies de Leptospira

Especies
Serovares
Patgenas
L. interrogans
australis
bratislava
bataviae
canicola
hebdomadis
icterohaemorrhagiae
copenhageni
lai
pomona
pyogenes
hardjo
L. alexanderi
Fig. 1. Leptospira interrogans (microscopa de campo oscuro, 400).
manhao3
L. fainei
hurstbridge
L. inadai
lyme
L. kirschneri
bim
cynopteri
grippothyposa
mozdok
panama
L. meyeri
semaranga
L. borgpetersenii
ballum
castellonis
javanica
sejroe
genes6. Es un genoma largo comparado con el de otras espiroquetas como Treponema spp. y Borrelia spp., circunstancia
que es congruente con la capacidad de las leptospiras para vivir en diferentes huspedes animales y libremente en el
agua4,6. Las leptospiras apenas se tien con los colorantes
convencionales y para ser visualizadas es preciso el microscopio de campo oscuro y la tincin por impregnacin argntica o la microscopa electrnica de barrido (fig. 1). Son catalasa y oxidasa positivas y se cultivan en el medio de
Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris (EMLH)7.
tarassovi
L. weilii
calledoni
L. noguchii
fortbragg
L. santarosai
brasiliensis
Genomospecies 1
pingchang
Genomospecies 4
hualin
Genomospecies 5
saopaulo
georgia
Saprofitas
Genomospecies 3
holland
L. biflexa
patoc
L. wolbachii
codice
TABLA 2
Reservorios animales asociados con algunos serovares de Leptospira

Reservorio animal
Serovar
Cerdos
pomona, tarassovi
Ganado vacuno
hardjo, pomona
Caballos
bratislava
Perros
canicola
Ovejas
hardjo
Mapaches
grippotyphosa
Ratas
icterohaemorrhagiae, copenhageni
Ratones
ballum, arborea, bim
Marsupiales
grippotyphosa
Murcilagos
cynopteri, wolffi
gancho. Presentan tres tipos de movimiento: rotacin en torno al eje axial, movimiento progresivo longitudinal y movimiento circular3-5. Su genoma consiste en dos cromosomas
circulares y su secuencia completa consta de ms de 4.700
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Epidemiologa
La leptospirosis es una enfermedad de distribucin mundial.
Es ms comn en pases tropicales, pero se presenta con frecuencia en regiones rurales de pases en desarrollo y puede
aparecer incluso en reas urbanas de pases industrializados
(asociada a animales domsticos o como consecuencia de viajes de aventura y de la prctica de deportes acuticos en pases
tropicales). La incidencia de la leptospirosis est infraestimada y en reas endmicas es frecuente la infeccin subclnica.
En los pases tropicales la mayor parte de los casos aparecen
despus de los perodos de grandes precipitaciones pluviales.
As mismo, los desastres naturales que ocasionan inundaciones pueden seguirse de epidemias de leptospirosis3,4,8,9.
Las leptospiras colonizan los tbulos proximales renales
de una amplia gama de mamferos salvajes (roedores) y domsticos (perros, ovejas, vacas, cerdos, caballos). Estos animales excretan el microorganismo a travs de la orina o en
los tejidos del parto, y contaminan aguas estancadas (lagos,
charcas, estanques o canales) (fig. 2), donde pueden sobrevivir durante semanas o meses. Los roedores constituyen el
principal reservorio de leptospiras. Tambin pueden colonizar a peces, reptiles, anfibios y aves. Algunas asociaciones entre animal reservorio y serovar de Leptospira se mantienen en
todo el mundo, como por ejemplo las ratas y el serovar icterohaemorrhagiae y los ratones con el serovar ballum; sin embargo, una misma especie puede transportar diferentes serovares en reas geogrficas distintas2,4.
La infeccin humana ocurre a partir de la exposicin cutnea a aguas contaminadas por leptospiras, a travs de la in-
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LEPTOSPIROSIS
Fig. 2. Ambiente ecolgico apropiado para las leptospiras.
gestin de las aguas o por contacto directo con el animal reservorio o sus tejidos. El perodo de incubacin oscila entre
5 y 14 das, pero puede llegar a ser de 30 das. Aunque algunas personas afectadas excretan leptospiras por su orina, los
seres humanos no constituyen una fuente de transmisin significativa.
La leptospirosis es principalmente una enfermedad ocupacional y predomina en los varones. Se asocia con actividades como el trabajo en granjas, la ganadera, la agricultura
del arroz, mataderos, carniceras, veterinaria, minera, mantenimiento de alcantarillas y maniobras militares. En el medio urbano, los principales reservorios animales son las ratas
y los perros9,10. En Espaa, se han detectado elevadas tasas de
infeccin por leptospiras en la rata gris (Rattus norvergicus), la
leptospirosis predomina en los varones de entre 30 y 60 aos
de edad y la mayor parte de los casos suceden durante el verano y el otoo11,12.
Patogenia
Nuestro conocimiento de los mecanismos patognicos de la
leptospirosis es limitado. Tampoco existen respuestas convincentes para la pregunta bsica de por qu en algunas personas la leptospirosis se comporta como una enfermedad autolimitada y en otras se manifiesta como un cuadro mortal.
Las leptospiras penetran en el cuerpo humano a travs de
cortes, abrasiones, piel macerada por el agua, mucosas o por
la ingestin. Posteriormente, son transportadas por los linfticos y por la circulacin sangunea a todos los rganos3. Los
mecanismos de virulencia de las leptospiras se relacionan con
la motilidad y con la capacidad para invadir los tejidos de clulas eucariontes. La motilidad es importante en la infeccin
inicial y en la diseminacin a los rganos diana (rin, hgado, pulmn, ojo, cerebro). Se han identificado protenas quimiotcticas que confieren una ventaja selectiva para migrar
dentro de los tejidos del hospedador. As mismo, se han descrito hemolisinas, esfingomielinasas y fosfolipasas con actividad in vitro. En la adhesin inicial y en la invasin cutnea y
mucosa parece tener un papel significativo la protena de
unin a la fibronectina, que se expresa en la superficie de L.
interrogans serovar icterohaemorrhagiae, pero no en las leptos-
piras saprofitas. Tambin se han identificado genes con secuencias homlogas a las del gen de entrada en clulas de
mamferos ([mce] mammalian cell entry) de Mycobacterium tuberculosis y del gen de invasin invA de Rickettsia prowazekii.
Por otro lado, es reseable que las leptospiras regulan la expresin de protenas en respuesta a estmulos del medio4,13,14.
En los animales infectados de modo experimental se detecta una gran cantidad de leptospiras en el hgado y en los
riones. El examen histolgico de los riones con infeccin
aguda por leptospiras muestra una nefritis intersticial, presumiblemente causada por efecto citotxico directo. Este dao
puede estar mediado por la glucolipoprotena de L. interrogans, que inhibe la actividad de bomba de la adenosintrifosfatasa (ATPasa) sodio-potasio en el tbulo renal y activa a los
monocitos de la sangre perifrica. En clulas del tbulo renal proximal de ratn, las leptospiras provocan in vitro una
produccin dosis-dependiente de quimiocinas (factor de necrosis tumoral, protena quimiotctica de los monocitos),
que contribuyen a la inflamacin. El lipopolisacrido de la
leptospira tambin est implicado en la nefritis intersticial.
Por otro lado, la ictericia no parece deberse al dao hepatocelular, sino a una alteracin en la secrecin de bilirrubina en
el canalculo, que es dependiente de adenosintrifosfato
(ATP). En cuanto a las manifestaciones hemorrgicas, aparecen como resultado de la ruptura de la membrana endotelial en los vasos de pequeo calibre, ocasionada por la glucolipoprotena. Las lesiones petequiales reflejan una vasculitis
sistmica4,15.
En contraste con lo observado en los tejidos heptico y
renal, el nmero de leptospiras que se encuentra en los pulmones es pequeo, incluso en los animales con hemorragia
alveolar; de ah que se postule que el dao pulmonar puede
estar mediado por toxinas circulantes producidas en el hgado o el rin y por la respuesta inmunolgica del husped a
la infeccin. En lo referente a la leptospirosis ocular, se han
detectado microorganismos en el vtreo y en el humor acuoso, pero se piensa que el mecanismo patognico principal es
la autoinmunidad4.
No existe un conocimiento detallado de los mecanismos
de inmunidad del husped frente a las leptospiras. La respuesta inmune adquirida, mediada por la produccin de anticuerpos frente al lipopolisacrido, puede conferir proteccin frente a la reinfeccin por el mismo serovar. Con
respecto a la respuesta inmunitaria celular, la glucolipoprotena induce la produccin de interfern gamma y otras citocinas por los linfocitos T citotxicos3.
Existen dos formas clnicas tpicas de leptospirosis: la enfermedad fulminante (forma icterohemorrgica o enfermedad
de Weil) y la enfermedad anictrica o bifsica, caracterizada
por una fase inicial aguda o septicmica, con fiebre de comienzo abrupto que dura una semana, y el rebrote de la fiebre tras una remisin pasajera. No obstante, una proporcin
sustancial de casos de leptospirosis (ms del 25%) se manifiestan como un cuadro pseudogripal leve y autolimitado, que
no requiere atencin mdica, o bien son asintomticos3,16-18.
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La fase inicial (bacterimica) de la forma anictrica o bifsica se caracteriza por fiebre, escalofros, cefalea, mialgias,
inyeccin conjuntival, hiporexia, nuseas y vmitos. Los sntomas que se recogen con mayor frecuencia son fiebre, mialgias y cefalea11,12,18. Tras aproximadamente una semana de
duracin, la sintomatologa remite durante tres o cuatro das,
coincidiendo con el inicio en la produccin de anticuerpos y
la excrecin de espiroquetas por la orina. Despus de este
lapso de tiempo, suele recurrir la fiebre con crudeza, acompaada de cefalea intensa y, hasta en la cuarta parte de los casos, de meningitis asptica. El patrn licuoral incluye hiperproteinorraquia, normoglucorraquia y pleocitosis linfocitaria
o polimorfonuclear. Otras formas descritas de afectacin
neurolgica son: encefalitis, ictus, mielitis transversa y parlisis de pares craneales16. En esta segunda fase, tambin pueden aparecer lesiones cutneas eritematosas en los miembros.
La forma fulminante o icterohemorrgica de la leptospirosis ocurre en el 5%-10% de los casos y puede desarrollarse despus de la forma aguda como segunda fase de la enfermedad bifsica, o bien como una enfermedad progresiva
desde el inicio. Se caracteriza por ictericia, fallo renal y ditesis hemorrgica, y su tasa letal vara entre el 5% y el 20%.
En la bioqumica srica se detecta una elevacin intensa de la
bilirrubina (hasta 30-40 mg/dl), una elevacin ligera de las
transaminasas (100-200 U/l), un aumento de la amilasa y un
incremento de la creatincinasa. En la mitad de los casos aparece una importante trombocitopenia, que contribuye a la
ditesis hemorrgica y se asocia con un pronstico peor. Las
manifestaciones hemorrgicas ms frecuentes son: lesiones
purpricas, epistaxis, hemoptisis y hemorragia digestiva. El
fracaso renal suele ser no oligrico3,4,16,18.
Existe afectacin pulmonar en el 30%-60% de los casos.
Se manifiesta por tos, disnea y hemoptisis. Como complicaciones pueden desencadenarse un sndrome de distrs respiratorio del adulto o una hemorragia pulmonar masiva9,19. En
la radiografa de trax se encuentran infiltrados alveolares coalescentes, en relacin con la hemorragia alveolar. El dao
cardaco (probablemente ms frecuente de lo descrito) se manifiesta por bloqueo aurculo-ventricular de primer grado y
por cambios electrocardiogrficos propios de una pericarditis. La manifestacin ocular ms frecuente es la conjuntivitis.
Otras formas de afectacin oftalmolgica son la coriorretinitis, el edema de papila, la neuritis ptica y las hemorragias retinianas. Tras la recuperacin de la enfermedad aguda, puede
desarrollarse una uvetis anterior como complicacin tarda3,4.
Diagnstico
Para llegar al diagnstico de laboratorio de una leptospirosis
es imprescindible que exista antes una sospecha clnica. En
zonas no endmicas, la leptospirosis se diagnostica mayoritariamente en su forma grave, dado que la forma anictrica
suele evolucionar espontneamente a la curacin sin necesidad de un estudio especializado11. Orienta a la posibilidad de
una leptospirosis la historia de exposicin a aguas estancadas
y la presencia de un cuadro pseudogripal asociado a meningitis asptica y a mialgias desproporcionadamente intensas
(son tpicas las mialgias en las pantorrillas y en la zona lum3574
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bar)3. En el examen fsico pueden encontrarse inyeccin conjuntival, adenopatas, hepatoesplenomegalia y lesiones cutneas purpricas.
Hallazgos analticos inespecficos incluyen la elevacin
de la velocidad de sedimentacin globular, leucocitosis con
desviacin izquierda, trombocitopenia, hiperamilasemia, incremento en la creatinfosfocinasa, aumento en la creatinina
plasmtica e hiperbilirrubinemia (desproporcionadamente
mayor que la elevacin de las transaminasas y de la fosfatasa
alcalina). En el lquido cefalorraqudeo los niveles de glucosa son normales, las protenas se hallan elevadas y la pleocitosis es a expensas de linfocitos o de polimorfonucleares en
las fases iniciales, y de linfocitos posteriormente. En el anlisis de orina se pueden detectar proteinuria, leucocituria, cilindruria y/o hematuria.
El diagnstico de la leptospirosis se puede obtener por
cultivo, mediante mtodos moleculares, o bien a partir de
pruebas serolgicas. El microorganismo puede aislarse en
cultivos de sangre y de lquido cefalorraqudeo durante los
primeros 10 das de la enfermedad, y en cultivos de orina durante la segunda y tercera semana. El cultivo es poco sensible
y requiere medios especiales, una manipulacin meticulosa y
un tiempo prolongado de incubacin (hasta cuatro meses);
adems, el tratamiento antimicrobiano puede reducir su rendimiento3,4. Se puede obtener un diagnstico precoz mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), que es una
prueba sensible, pero su uso no est generalizado20.
La serologa es el mtodo diagnstico usado ms frecuentemente. La prueba de referencia es la aglutinacin microscpica, que tiene una alta sensibilidad y especificidad, pero
consume un tiempo excesivo y es de riesgo. Los anticuerpos
se positivizan a partir del quinto o sptimo da de la enfermedad. El diagnstico se establece cuando hay un incremento de
cuatro veces en el ttulo de anticuerpos o la seroconversin a
un ttulo igual o superior a 1/100. La hemaglutinacin indirecta es una prueba ms rpida que la aglutinacin microscpica, pero no distingue entre IgM e IgG y su sensibilidad vara segn sea el serogrupo de leptospira presente en cada rea
geogrfica. Por enzimoinmunoanlisis se pueden detectar anticuerpos IgM precozmente; sin embargo, su sensibilidad no
supera el 70%. La seroconsversin puede ser lenta (en el 10%
de los casos ocurre despus de los 30 das)3,9,21.
La leptospirosis comparte manifestaciones clnicas con otras
enfermedades febriles que cursan con cefalea y mialgias
como rickettsiosis, fiebre entrica, hepatitis vrica, malaria,
dengue, gripe, fiebres hemorrgicas vricas, babesiosis, ehrlichiosis, triquinosis, brucelosis, infecciones por hantavirus,
vasculitis y sarcoidosis. Por otro lado, la lesptospirosis puede
ser la causa del 5%-10% de los casos espordicos de meningitis asptica22. Ocasionalmente ser preciso realizar el diagnstico diferencial con enfermedades que cursan con ictericia y elevacin de la amilasemia, como la colecistitis y la
pancreatitis. Entre las enfermedades relacionadas con la exposicin a humedales se encuentran las enfermedades producidas por rickettsias, la tularemia, la ehrlichiosis, la infeccin
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LEPTOSPIROSIS
TABLA 3
por hantavirus, la histoplasmosis y
Antimicrobianos indicados en el tratamiento y quimioprofilaxis de la leptospirosis
la babesiosis. La leptospirosis ha de
diferenciarse de otras causas de snIndicacin
Antimicrobiano, va y dosis
drome pulmonar-renal, como poTratamiento de la leptospirosis leve
Doxiciclina, va oral, 100 mg dos veces al da
liarteritis nodosa, granulomatosis
Ampicilina, va oral, 500-750 mg cada 6 horas
de Wegener, lupus eritematoso sisAmoxicilina, va oral, 500 mg cada 6 horas
tmico e infeccin por hantavirus19.
Tratamiento de la leptospirosis moderada o grave
Penicilina G, va IV, 1,5 millones de U cada 6 horas
Tambin puede manifestarse como
Ceftriaxona, va IV, 1 g cada 24 horas
un sndrome febril tras un viaje inAmpicilina, va IV, 0,5-1 g cada 6 horas
Eritromicina, va IV, 500 mg cada 6 horas
ternacional. En este caso comparte
Quimioprofilaxis
Doxiciclina, va oral, 200 mg una vez por semana
caractersticas clnicas con la malaIV: intravenosa.
ria, el dengue, las rickettsiosis, la
fiebre amarilla, la fiebre entrica y
la meningococcemia23.
As mismo, la leptospirosis debe incluirse en la relacin
medad de Weil (5%-20%). La presencia de oliguria, la afecde causas de neumona zoontica: Bacillus anthacis, Brucella
tacin pulmonar con inestabilidad hemodinmica y la coespp., Burkholderia mallei, Chlamydia spp., Coxiella burnetti, vixistencia de trombocitopenia, insuficiencia renal y hemorrarus Hendra (morbilivirus equino), Francisella tularensis, virus
gia alveolar son factores asociados con la mortalidad28,29. Por
otro lado, la evolucin desfavorable puede estar en relacin
Influenza, Mycobacterium bovis, Mycobacterium tuberculosis,
con un retraso en el diagnstico, con la mayor patogenicidad
Pasteurella multocida, Rhodococcus equi, Rickettsia spp., Hantade determinadas cepas de leptospiras y con la inmunodeprevirus, Toxoplasma gondii, Toxocara spp. y Yersinia pestis24. Desin del husped3,4,16. Los pacientes que sobreviven a una forbido a que comparten forma de presentacin clnica y sustrato geogrfico y, dado que pueden aparecer de un modo
ma grave de leptospirosis suelen recuperarse por completo,
concomitante, siempre que se sospeche una leptospirosis en
salvo una minora de casos en los que queda una insuficienzonas endmicas, se recomienda solicitar tambin pruebas
cia renal crnica ligera30. En mujeres embarazadas, la leptosserolgicas frente a hantavirus.
pirosis se asocia a una mortalidad fetal elevada.
Tratamiento
Prevencin
Aunque en algunas series de casos de leptospirosis no se han

encontrado diferencias significativas entre el uso o no de antimicrobianos respecto a la duracin de la enfermedad18,
otros estudios muestran un efecto beneficioso en la administracin de antimicrobianos en la reduccin de la mortalidad25.
Para las formas leves de leptospirosis es eficaz el tratamiento con doxiciclina oral, ampicilina o penicilina. Para las
formas graves se preconiza el empleo de penicilina G o ampicilina intravenosas. Recientemente, un estudio que comparaba ceftriaxona con penicilina para el tratamiento de formas
graves de leptospirosis, no encontr diferencias en cuanto a
complicaciones y a mortalidad. La ceftriaxona cuenta con algunas ventajas frente a la penicilina G: necesita menos dosis
diarias y puede administrarse va endovenosa o intramuscular (tabla 3)26,27. Los pacientes con una forma grave pueden
precisar su ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos,
oxigenoterapia, aporte hidroelectroltico, transfusin de hemoconcentrados y plaquetas o hemodilisis. Al igual que
ocurre con otras enfermedades por espiroquetas, el tratamiento antimicrobiano de la leptospirosis puede ocasionar
una reaccin de Jarisch-Herxheimer, que se caracteriza por
fiebre, rigidez e hipotensin, y puede ser tratada con glucocorticoides.
El control de los roedores, la vacunacin de los animales domsticos y las medidas de proteccin (guantes, botas) para
los trabajadores expuestos constituyen medidas que pueden
reducir el riesgo de leptospirosis humana. En algunos pases
se han utilizado en seres humanos vacunas obtenidas de bacterias muertas. Han sido bien toleradas, en general, y dan lugar a una respuesta inmune especfica en el 78% de los casos,
pero an no se han publicado estudios de eficacia a largo plazo31. Problemas aadidos para el desarrollo de estas vacunas
son: la proteccin poco duradera, la variabilidad de serovares
de Leptospira y la posibilidad terica de desencadenar fenmenos autoinmunes, como la uvetis4. Con respecto a la utilidad de la quimioprofilaxis, la doxiciclina por va oral se ha
mostrado eficaz en prevenir la leptospirosis en soldados desplegados en reas donde la enfermedad es endmica32. Est
indicada en personal militar y en viajeros de aventura a reas
endmicas (tabla 3)33.
Pronstico
La mayora de los enfermos con leptospirosis se recupera. La
mortalidad es mayor en los ancianos y en los casos de enfer-
Bibliografa

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ACTUALIZACIN
Paludismo
M. Montes de Oca Arjona, A. Saldarreaga Marn,
P. Prez Guerrero y J. Bentez Carmona
Introduccin
El paludismo es la enfermedad parasitaria ms prevalente de
todas las que afectan al hombre. En las zonas endmicas (90
pases) se producen unos 300-500 millones de casos y ms de
un milln de muertes al ao1.
En los ltimos aos, el control del paludismo en el mundo se ha deteriorado y se ha producido un aumento de la
morbimortalidad debido a diversos factores: las guerras, que
han causado corrientes migratorias desde reas paldicas a
otras donde el paludismo estaba medianamente controlado;
la inestabilidad climtica; el desarrollo de resistencia a los
tratamientos antipaldicos y a los insecticidas piretroides; la
infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
y, sobre todo, la deteriorada economa de gran parte de los
pases afectados, lo que lleva a una limitacin en el acceso al
diagnstico y tratamientos2.
En los pases desarrollados, el aumento del turismo a zonas tropicales y la afluencia de inmigrantes procedentes de
zonas endmicas ha supuesto un incremento de la incidencia
de la enfermedad, representando para los viajeros la primera
causa infecciosa de riesgo de complicaciones graves y de
muerte3.
Etiologa
Est causada por las cuatro especies protozoarias del gnero
Plasmodium (P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale) y
transmitida por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles sp. La mayora de los casos que se producen en el mundo son debidos a P. falciparum y P. vivax, siendo P. falciparum
el responsable de la mayor parte de los casos mortales. P. falciparum se extiende por todas las reas paldicas: frica subsahariana, donde se producen la mayora de los casos, sudeste asitico, India, Sudamrica y en Hait y Repblica
Dominicana. P. malarie tiene la misma rea de distribucin,
aunque es mucho menos frecuente, al igual que P. ovale. Plasmodium vivax predomina en Centroamrica, Sudamrica y
en el subcontiente indio4. La distribucin actual del paludismo se muestra en la figura 1.
PUNTOS CLAVE
Etiopatogenia. La malaria est producida por
cuatro especies distintas del gnero Plasmodium
(P. falciparum, P. vivax, P. malarie y P. ovale) y
transmitida por la picadura de la hembra del
mosquito Anopheles sp. P. falciparum es la
especie responsable de la mayora de los casos
mortales y su patogenicidad viene determinada
por la capacidad de producir dao microvascular.
Manifestaciones clnicas. Varan en funcin de la
especie infectante y el nivel de inmunidad del
husped. Se ha de descartar paludismo ante todo
cuadro febril que aparezca tras un viaje a zona
paldica, ya que el desarrollo de complicaciones
graves puede ser extremadamente rpido. Las
complicaciones afectan generalmente al sistema
nervioso central, respiratorio, renal y
hematopoytico.
Diagnstico. El examen microscpico de muestras
de sangre teida (gota gruesa y frotis) sigue
siendo el mtodo de eleccin. Las tcnicas de
fluorescencia o de deteccin antignica y la PCR
son asimismo de ayuda diagnstica.
Tratamiento. El paludismo por P. falciparum en
sujetos no inmunes constituye una emergencia
mdica y requiere el inicio del tratamiento precoz.
En casos graves debe iniciarse por va parenteral
en una Unidad de Cuidados Intensivos. La
distribucin geogrfica de la resistencia a los
antipaldicos condiciona el tratamiento.
Historia natural
Transmisin
La transmisin natural al hombre se realiza tras la picadura
de un mosquito hembra del gnero Anopheles infectado. La
mayora de los mosquitos pican al anochecer. Los climas clidos con alto ndice de humedad y abundante pluviosidad favorecen la transmisin, al crear condiciones ideales para la
supervivencia del vector5, mientras que aqulla disminuye
notablemente en altitudes superiores a los 3.000 metros y
con temperaturas inferiores a 15 C, ya que la esquizogonia
se paraliza4.
Aparte de la transmisin vectorial natural, se han descrito otras formas de transmisin menos frecuentes: transfusioMedicine. 2006;9(58):3751-3759
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Fig. 1. Mapa de distribucin del paludismo en el mundo.
nes de sangre6,7, contacto con agujas infectadas8 y a partir de

trasplante de rgano slido de un donante infectado9. El
riesgo de esta forma de transmisin en los pases industrializados es muy baja (menos de un caso por milln habitantes)
y se producen, sobre todo, a partir de donaciones de inmigrantes asintomticos. Existe adems la posibilidad de transmisin transplacentaria de la madre infectada al feto; en zonas endmicas es difcil discernir la infeccin congnita, cuya
sintomatologa se inicia a las 3-4 semanas despus del parto,
de la transmisin natural por la picadura del mosquito ocurrida al poco tiempo del nacimiento10. En estas formas de
transmisin, denominadas paludismo inducido, los parsitos
estn en los hemates infectados en sus diferentes fases de
maduracin, y no como esporozotos. Por ello no tiene lugar
la esquizogonia heptica y no se producen recadas, aunque
la especie infectante sea P. vivax o P. ovale.
Ciclo biolgico
Tras la picadura, el mosquito inocula los esporozotos, la
forma infectante, que circulan por la sangre hasta llegar al
hgado. En el hgado tiene lugar la multiplicacin intrahepatocitaria por fisin binaria (fase exo-eritroctica o esquizogonia heptica) hasta alcanzar 10.000-30.000 merozotos, que
se liberan a la circulacin sangunea, entre 8-25 das segn
especie, (perodo prepatente). Esta fase exo-eritroctica es
asintomtica. En el caso de P. vivax y P. ovale, un subgrupo
de esporozotos permanecen en estado letrgico en el hgado
como hipnozotos, siendo los responsables de las recidivas tpicas de estas especies. El estado de hipnozoto facilita la supervivencia del parsito en los climas ms templados, siendo
sta la razn por la que los parsitos recurrentes, como P. vivax, son ms frecuentes en estas zonas.
Tras la lisis de los hepatocitos infectados, los merozotos
liberados a la sangre invaden los hemates y tiene lugar la segunda divisin asexual (esquizogonia eritroctica). En los
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glbulos rojos estos parsitos asexuados maduran desde la fase anular inicial hasta las fases de trofozotos y esquizontes, con un nmero de
merozotos que es caracterstico
de cada especie y orienta el diagnstico: 12-30 en casos de P. falciparum, 12-24 en los de P. vivax,
4-12 en los de P. ovale y 6-12 en los
de P. malarie. El parsito maduro rompe los hemates, liberando
nuevamente merozotos que van a
invadir otros glbulos rojos. Esta
hemlisis al final del ciclo asexual
eritrocitario es la responsable de
las principales manifestaciones clnicas de la enfermedad (crisis paldica). El proceso se repite cclicamente: cada 48 horas si estn producidas por P. falciparum, P. vivax
o P. ovale (malarias tercianas) y
cada 72 horas si son debidas a P.
malarie (malaria cuartana). Aunque P. falciparum tiene un ciclo eritrocitario asexual de replicacin regular cada 48 horas,
la fiebre y los escalofros ocurren sin periodicidad alguna,
posiblemente debido a la falta de sincronizacin con la
hemlisis.
Una vez que el ciclo de esquizogonia eritroctica se ha repetido varias veces, un 10% de los merozotos se transforman en gametocitos (formas sexuadas), que no producen sntomas, y que circulan por el torrente sanguneo hasta que son
ingeridos nuevamente por el mosquito. En el estmago del
mosquito Anopheles tiene lugar la multiplicacin sexuada hasta formar de nuevo esporozotos, que migran a las glndulas
salivales del insecto para poder as infectar otro husped con
la picadura4,11 (fig. 2)
Mecanismos patognicos
La patogenia del paludismo guarda relacin fundamentalmente con la infeccin eritrocitaria. Las cuatro especies invaden los hemates y favorecen la digestin de las protenas
y de la hemoglobina. P. vivax y P. ovale tienen predileccin
por los hemates jvenes, P. malarie slo por los maduros y
P. falciparum por hemates de todas las edades, lo que explica el alto grado de parasitacin que puede alcanzarse durante la infeccin por este ltimo4. El parsito altera la membrana del hemate, favoreciendo la hemlisis y la destruccin
perifrica en el bazo. Adems, la liberacin de citocinas
proinflamatorias durante la lisis del esquizonte (factor de necrosis tumoral alfa [TNF-] e interleucina 1 [IL-1]) inhibe
la hematopoyesis, lo que contribuye a la anemia12.
Los parsitos no tienen ciclo de Krebs y metabolizan la
glucosa slo por gluclisis anaerbica, con el consiguiente
desarrollo de hipoglucemia y acidosis lctica. Estas complicaciones metablicas dependen de la magnitud de la parasitemia, constituyendo un problema importante en las infecciones por P. falciparum.
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PALUDISMO
citos. En frica occidental, donde

predomina el grupo Duffy negativo, P. vivax est desapareciendo.
Diversas hemoglobinopatas, como
la drepanocitosis, esferocitosis, talasemias, dficit de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa (G6PD) y hemoglobina fetal, protegen al individuo
de la gravedad de la malaria14.
Manifestaciones
clnicas
Las caractersticas clnicas generales de la infeccin por las especies
de Plasmodium se exponen en la
tabla 115.
Formas de comienzo.
Criterios de sospecha. Fase
de estado
Fig. 2. Ciclo biolgico del paludismo.
TABLA 1
Caractersticas de las cuatro especies de Plasmodium

P. falciparum
Prevalencia
P. vivax
P. ovale
Comn
Comn
Poco comn
Hemates afectados
Todas las edades
Reticulocitos
Reticulocitos
Perodo de incubacin
12 das (8-25)
14 das (10-30)
(ocasionalmente
meses)
15 das(10-20)
12 das
Perodo prepatente
11 das
12 das
Ciclo en hemates
48 horas
48 horas
48 horas
Niveles de parasitemia
Pueden llegar a ser

muy altos (< 60%)
Usualmente
< 1%
Usualmente
< 1%
Recada heptica
No
Complicaciones
Puede producir
insuficiencia de rganos
vitales y muerte
Poco comn
(ocasionalmente
rotura esplnica)
Poco comn
La enfermedad provocada por P. falciparum es ms grave y cualitativamente diferente a la provocada por otros
plasmodios. Esta patogenicidad viene determinada por la
capacidad de producir dao microvascular, con fenmenos de citoadherencia y secuestro. Al invadir el hemate,
ste se altera morfolgicamente, con la aparicin de unas
protuberancias (knobs) en la membrana repletas de antgenos parasitarios. Los knobs tienen receptores especficos en
el endotelio vascular (CD36, ICAM-1, VCAM-1, trombospondina y E-selectina) y al unirse a ellos bloquean la microcirculacin. Los eritrocitos infectados pueden unirse a
otros sanos formando rosetas, agravando el bloqueo de la
microcirculacin13.
Existen varios rasgos genticos relacionados con la hemoglobina y con los antgenos eritrocitarios que pueden proteger al individuo. As, P. vivax slo invade hemates del grupo
Duffy, que se encuentran fundamentalmente en los reticulo-
Los pacientes estn asintomticos

desde la picadura hasta el desarrollo de la fase de esquizogonia eriP. malarie
troctica. El 85% de los viajeros
Poco comn
con malaria desarrollan los sntoHemates viejos
mas tras retornar de la zona end18 das (15-35)
mica. La fiebre es el sntoma cardi(ocasionalmente
meses)
nal, apareciendo en la mayora de
32 das
los casos. Se ha de sospechar la posi72 horas
bilidad de malaria ante todo cuadro
Usualmente bajo
febril que aparezca durante los prime< 1%
ros meses tras un viaje a zona paldiNo
ca. Suele ir precedido de un peroPoco comn
do prodrmico, poco especfico,
caracterizado por escalofros, sudoracin, mialgias y cefaleas. Posteriormente aparecen los paroxismos febriles, cuya duracin vara de 6 a 12 horas y que
transcurre por varias etapas. En la primera aparecen escalofros y puede haber datos de vasoconstriccin perifrica. En
la segunda, que dura varias horas, aparece fiebre (39-40 C),
que no cede con antitrmicos, y suele acompaarse de cefaleas intensas, vmitos y deterioro del nivel de conciencia.
Posteriormente el paciente entra en una tercera fase, con
diaforesis intensa, que termina con el ataque. Esta secuencia
de sntomas alterna con perodos asintomticos y se repite
segn la duracin del ciclo de replicacin del parsito (terciana o cuartana).
Junto con la fiebre, es caracterstico el hallazgo de esplenomegalia y la aparicin de trombopenia y anemia con cifras
de leucocitos normales o disminuidas. Otros sntomas que
suelen aparecer se describen en la tabla 2, junto con los hallazgos en la exploracin y las alteraciones analticas ms
caractersticas4.
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TABLA 2
Datos clnicos, exploratorios y analticos que orientan al diagnstico

Clnica
Sntoma
Exploracin
Analtica
Incidencia (%)
Signo
Incidencia (%)
Fiebre
96-98
Esplenomegalia
23-29
Trombopenia
58-63
Escalofros
76-81
Hepatomegalia
12-17
Hiperbilirrubinemia
39-46
Cefalea
63-73
Palidez
10-16
Anemia
27-32
Sudoracin
60-67
Ictericia
6-9
Hipertransaminemia
27-33
Leucopenia
24-29
Mialgias
32-39
Nuseas/vmitos
24-30
Diarrea
14-18
Tos
10-16
Dolor abdominal
10-14
Hallazgo analtico
TABLA 3
Criterios de gravedad (malaria complicada)

Historia de exposicin reciente sin otra patologa reconocida o
Formas asexuales de P. falciparum en la extensin sangunea y
Uno o ms de los hallazgos siguientes:
Deterioro del nivel de conciencia o coma
Anemia intensa (hemoglobina < 5 g/dl; hematocrito < 15%)
Fracaso renal (aumento de creatinina tras hidratacin, diuresis < 12 ml/kg/da)
Edema agudo de pulmn o distrs respiratorio
Hipoglucemia (glucemia < 40 mg/dl)
Shock
Coagulacin intravascular diseminada, hemorragias espontneas
Convulsiones repetidas (> 2 convulsiones/da)
Acidosis metablica (pH < 7,35; bicarbonato < 5 mEq/l; lactato > 5 mEq/l)
Hemoglobinuria
Parasitemia (> 5% en no inmunes; > 20% en semiinmunes)
Formas clnicas: formas atpicas. Malaria

no complicada. Malaria complicada
Las manifestaciones clnicas varan en funcin de la especie
infectante y del nivel de inmunidad adquirida por el husped.
Los sujetos no inmunes (turistas, nios en zonas endmicas)
tienen mayor riesgo de complicaciones y muerte, en especial
en infecciones por P. falciparum. Por el contrario, los sujetos
que viven en reas endmicas y estn expuestos a reinfecciones repetidas presentan sntomas menos intensos; incluso un
porcentaje importante presenta parasitemias asintomticas5.
Estos pacientes pueden desarrollar esplenomegalia malrica reactiva como resultado de una respuesta inmunolgica aberrante a los antgenos malricos tras una exposicin
prolongada.
A diferencia de otras infecciones, la malaria no deja inmunidad definitiva, por lo que aquellos que se reinfectan regularmente son catalogados como semiinmunes11. En inmigrantes o en los que ha fracasado la profilaxis, los perodos de
incubacin se alargan, la clnica suele ser ms larvada y puede existir mayor dificultad en el diagnstico5.
Malaria no complicada
Es tpica de las infecciones por P. vivax, P. malariae y P. ovale. P. vivax y P. ovale infectan slo los reticulocitos, por lo
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Incidencia (%)
que el nivel de parasitemia es menor. La fiebre y los escalofros aparecen caractersticamente cada 48
horas. En contraste con P. falciparum no producen malaria cerebral,
edema pulmonar o insuficiencia
renal. P. malariae determina bajos
niveles de parasitemia que pueden
persistir durante ms de 40 aos.
Los sntomas son leves y caractersticamente puede producir glomerulonefritis con sndrome nefrtico por depsito de inmunocomplejos11.
Malaria complicada
P. falciparum es la especie que con ms frecuencia da lugar a
complicaciones, siendo la responsable de la mayora de los
casos fatales en viajeros. El curso suele ser ms impredecible,
y con frecuencia no sigue el patrn clsico de fiebre peridica cada 48 horas. La progresin desde la infeccin asintomtica al
desarrollo de complicaciones graves puede ser extremadamente rpida (36-48 horas).
Los criterios de gravedad en los casos de malaria complicada se describen en la tabla 316. La mortalidad de estos
casos complicados excede el 30%. Las complicaciones generalmente afectan al sistema nervioso central (SNC), respiratorio, renal y hematopoytico. La hipoglucemia, frecuente
en embarazadas, puede agravarse por el tratamiento con quinina.
Las manifestaciones neurolgicas constituyen la complicacin ms frecuente. En la mayora de los casos hay alteracin del nivel de conciencia, a veces aparecen signos neurolgicos focales y son frecuentes las convulsiones (60-80% de
los casos). En un paciente infectado por P. falciparum hablamos de paludismo cerebral cuando se observa coma profundo que no puede atribuirse a otra causa.
El distrs respiratorio es otra complicacin que implica
un mal pronstico, con una mortalidad que puede llegar al
80%. Se debe a un aumento de la permeabilidad vascular
pulmonar y con frecuencia aparece cuando la parasitemia
est decreciendo. Otras complicaciones que aparecen en los
casos graves son el fracaso renal, shock circulatorio de origen
multifactorial (deshidratacin, sepsis asociada, hemorragias,
etc.), acidosis metablica grave y episodios de coagulacin
intravascular diseminada17.
La rotura esplnica puede ser una complicacin tarda de
la infeccin por P. vivax, en especial en la primoinfeccin11.
La fiebre en una persona que regresa de una zona endmica
con antecedente de exposicin obliga a descartar siempre
como primera posibilidad la malaria. La presencia de trombopenia, anemia, leucopenia, hiperbilirrubinemia, hipoglu-
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PALUDISMO
cemia y esplenomegalia apoyan el diagnstico. De hecho, la

trombopenia como nico dato es el mejor indicador de malaria,
aunque tambin est presenta en el dengue, otra enfermedad
febril frecuente en viajeros4.
En la fase inicial, la presencia de otros sntomas asociados a la fiebre como diarrea, cefalea, tos, mialgias u odinofagia pueden sugerir diagnsticos alternativos equivocados, tales como gastroenteritis o sndrome gripal, que pueden
retrasar el diagnstico. La malaria complicada puede simular
tambin otras enfermedades comunes en los pases donde la
malaria es endmica, como meningitis, fiebre tifoidea y septicemia. Otras entidades con las que es necesario hacer el
diagnstico incluyen las infecciones por arbovirus (sobre
todo dengue), hepatitis, leptospirosis, fiebre recurrente, fiebres hemorrgicas, tifus y todos los tipos de encefalitis vricas (incluyendo la rabia), y en frica la tripanosomiasis17.
TABLA 4
Indicadores de mal pronstico en pacientes con malaria complicada

Indicadores clnicos
1. Edad < 3 aos o > 65 aos
2. Coma profundo
3. Convulsiones repetidas
4. Ausencia de reflejos corneales
5. Rigidez de descerebracin, decorticacin u opisttonos
6. Disfuncin rganos vitales (fallo renal, distrs respiratorio)
7. Shock
8. Papiledema
Indicadores analticos
1. Hiperparasitemia (> 5% en no inmunes, > 20% en semiinmunes), esquizontes en
sangre perifrica, aparicin de formas parasitarias maduras pigmentadas (> 20%),
polimorfonucleares en sangre perifrica con pigmento malrico (> 5%)
2. Leucocitosis (> 12.000/mm3)
3. Hemoglobina < 5 g/dl
4. Hipoglucemia (< 40 mg/dl)
5. Urea > 60 mg/dl, creatinina > 3,0 mg/dl
El examen microscpico de muestras de sangre perifrica teidas (frotis y gota gruesa) sigue siendo el estndar oro
para el diagnstico. Permite la identificacin y la cuantificacin de las diferentes especies y es una tcnica de realizacin
rpida y de bajo coste. El principal inconveniente es que precisa de un personal entrenado. Antes de considerarla negativa se deben examinar 200 campos, tanto en el frotis como en
la gota gruesa, y es necesario disponer de tres gotas negativas en las primeras 48 horas para excluir el diagnstico.
Las tcnicas inmunocromatogrficas de diagnstico rpido se basan en la deteccin de antgenos parasitarios. Son rpidas y fciles de realizar, pero tienen en contra la baja sensibilidad en parasitaciones por debajo de 100 parsitos/l.
Adems no detectan parasitemias mixtas, presentan falsos
positivos con el factor reumatoide y no permiten el diagnstico de P. malariae.
La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es la tcnica ms sensible (ms del 90%) y especfica (en torno al
100%). Permite detectar parasitemias bajas, identifica parasitaciones mixtas y diferencia las distintas especies, por lo
que es til para el control del tratamiento. Su uso est en expansin, habindose desarrollado tcnicas de PCR en tiempo real que minimizarn el retraso diagnstico.
La microscopa de fluorescencia con naranja de acridina
es una tcnica que precisa de un equipamiento y un entrenamiento especial. Tiene baja especificidad, por lo que su uso
no est muy extendido.
La serologa no tiene utilidad para el diagnstico de la
malaria en la fase aguda5,18.
Factores pronsticos
El riesgo de complicaciones es mayor en pacientes no inmunes, nios menores de 5 aos, embarazadas, esplenectomizados, y aquellos que no han recibido quimioprofilaxis eficaz.
Los principales factores que van a determinar la supervivencia del paciente son el diagnstico precoz y el acceso a un
tratamiento efectivo16. En individuos no inmunes existe ade-
6. Acidosis (pH < 7,35; bicarbonato < 5 mEq/l; lactato > 5 mEq/l)
7. Niveles elevados de cido lctico en lquido cefalorraqudeo (> 6 mmol/l) o
hipoglucorraquia
8. Hipertransaminemia (elevacin > 3 veces los valores normales)
9. Niveles bajos de antitrombina III
10. Niveles sricos elevados de factor de necrosis tumoral alfa
11. Aumento en plasma de 5nucleotidasa
ms una relacin entre el porcentaje de parasitemia en sangre y el riesgo de muerte. La mortalidad en los viajeros tambin se correlaciona con la edad y la presencia de enfermedad de base4. En la tabla 4 se describen los factores de mal
pronstico17.
Tratamiento
El tratamiento va a depender de la especie infectante, la edad
del paciente, el patrn de resistencia a los antipaldicos existente en la zona de adquisicin, la toma de quimioprofilaxis
previa (frmaco, dosis y duracin), la disponibilidad, seguridad y coste de los antipaldicos, y la gravedad de la infeccin.
En la tabla 5 se muestra la distribucin geogrfica de las
resistencias a los antipaldicos19.
El paludismo por P. falciparum en sujetos no inmunes,
como los viajeros, constituye una emergencia mdica y requiere del inicio precoz de tratamiento. Si la especie no puede ser
identificada hay que iniciar tratamiento como si estuviramos ante
un paludismo por P. falciparum resistente a cloroquina16 (fig. 3).
Paludismo no complicado
El tratamiento puede iniciarse por va oral, teniendo en
cuenta los patrones de resistencia (tabla 6) y la profilaxis previa, evitando utilizar el mismo frmaco. Aunque la mefloquina puede ser utilizada como tratamiento con cepas resistentes a la cloroquina, la tolerancia no suele ser buena y es
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TABLA 5
Distribucin geogrfica de la resistencia a los antipaldicos

P. falciparum
Resistencia a cloroquina
Todas las zonas paldicas excepto Amrica

central al norte del canal de Panam, Hait
y Repblica Dominicana
Multirresistencia emergente
Focos en frica, zonas de la cuenca amaznica,

Asia del sur hacia el este, ms all de Irn y en
Oceana occidental
Multirresistencia establecida*
Sureste de Asia, sobre todo en las fronteras de

Tailandia, Camboya y Myanmar, y en focos de la
cuenca amaznica
P. vivax
Resistencia a cloroquina
Diseminada en Papa Nueva Guinea e Irian

Jaya (Indonesia), casos aislados en Brasil,
Guatemala, Guyana, India y Myanmar
Resistencia a primaquina
Diseminada en el sudeste de Asia, Asia sur

occidental y Pacfico, focal en frica (Somalia) y
Amrica Central (Guatemala)
del esquizonticida hemtico, con el fin de eliminar las formas hepticas y evitar as las recadas tardas20. Debido al aumento de la tolerancia a la primaquina descrita en los ltimos aos, extendida sobre todo en el sudeste asitico21, se
aboga por aumentar la dosis estndar de primaquina de 15 a
30 mg/da durante 14 das desde un principio22,23. Siempre
es necesario descartar la deficiencia de G6PD antes de administrar este frmaco, ante el riesgo de desencadenar anemia hemoltica20. En la tabla 6 se resumen las pautas de tratamiento4,24.
Paludismo complicado
En el caso del paludismo complicado, el paciente debe ingresar en una Unidad de Cuidados Intensivos. El tratamienNo se ha detectado resistencia
to debe administrarse por va parenteral con quinina o artea ningn frmaco
Ninguna
misinas. En Occidente, quinina y quinidina constituyen el
P. malarie
tratamiento de eleccin. En el caso de haber recibido meResistencia a cloroquina
Sumatra (Indonesia)
floquina o derivados de la quinina las dos semanas previas al
*Resistencia demostrada a cloroquina, mefloquina y pirimetamina-sulfadoxina.
inicio del tratamiento el riesgo de
inducir arritmias se incrementa.
Adems el tratamiento con quinina
TABLA 6
favorece el desarrollo de hipogluPautas de tratamiento en el paludismo no complicado
cemia al producir hiperinsulinisP. falciparum, P. vivax, P. ovale de reas sin resistencia a la cloroquina
mo. En la tabla 7 se describen las
Cloroquina (base)
Resochin, comp 250 mg (150 mg base); viales 5-10 mg base/ml. Dosis de 25 mg base/kg/
pautas de tratamiento del paludis48-72 h
mo complicado4,22,24.
En adulto corresponde a 600 mg base (4 comp) seguido de 300 mg base (2 comp) a las 8,
24 y 48 h. Por va parenteral 2,5-5 mg/kg/4-8 h iv
En frica subsahariana y sudesP. vivax de reas con resistencia a cloroquina
te asitico el desarrollo progresivo
Quinina (sal)
Dosis de 650 mg/ 8 h/3-7 das. En reas donde existe resistencia, como el sudeste asitico,
de resistencia a los antipaldicos ha
se recomienda prolongar el tratamiento 7 das + doxiciclina 100 mg/12 h/ 7 das
o
llevado a que se imponga el uso de
Mefloquina
Dosis 25 mg/kg/ 3 dosis. En adulto > 60 kg supone 750 mg a las 0 h, seguido de 500 mg
a las 8 h y 250 mg a las 16 h
o
los derivados de las artemisinas
Atovaquona-proguanil
Dosis 1.000 mg/400 mg 3 das, que corresponde a 4 comp al da o 2 comp/12 horas x 3 das
(artemisina, artemeter y artesunaP. vivax, P. ovale: cura radical
to)25,26. Estos frmacos han demosPrimaquina
Primaquina, comp 7,5-15 mg. Dosis de 30 mg/da x 14 das. Hay que realizar previamente
trado ser seguros, bien tolerados y
niveles de G6PD ante el riesgo de hemlisis. Si dficit parcial, dar 0,75 mg/kg/semana
o
x 8 semanas. Si el dficit es total, no dar
producir un descenso rpido de la
Tafenoquina (etaquina)
No comercializada. Dosis en adulto 300 mg/da/7 das
carga parasitaria27. Para evitar el
P. falciparum en reas con resistencia a cloroquina
desarrollo de resistencias y la apariQuinina (sal)
10 mg sal/kg. En adulto corresponde 600-650 mg/8 h/3-7 das (en reas donde existe
cin de recrudescencias tardas se
resistencia, como el sudeste asitico, se recomienda prolongar el tratamiento 7 das)
+ uno de los siguientes frmacos:
aconseja su uso combinado, evitanDoxiciclina: 100 mg/12 h/3-7 das
o
Tetraciclina: 250 mg /6 h/7 das
do la monoterapia. La OrganizaClindamicina: 900 mg /8-12 h/3-7 das
cin Mundial de la Salud (OMS)
Pirimetamina-sulfadoxina: 3 tabletas dosis nica
recomienda la combinacin de arAtovaquona-proguanil
Malarone, comp 250/100 mg. Dosis 1.000 mg/400 mg 3 das, que corresponde a 4 comp/da
o 2 comp/12 horas x 3 das
o
temeter/lumefantrina, artesunato
Mefloquina
Lariam, comp de 250 mg. Dosis 25 mg/kg en tres dosis. En adulto > 60 kg supone 750 mg
ms amodiaquina, artesunato ms
a las 0 h, seguido de 500 mg a las 8 h y 250 mg a las 16 h. Si 45-60 kg obviar la ltima dosis
o
+/ pirimetamina-sulfadoxina: 3 tabletas dosis nica
pirimetamina/sulfadoxina y artesuArtesunato
Artesunat, comp de 50 y 200 mg. Dosis 4 mg/kg/da x 3 das, que en adulto supone 6 comp
nato ms mefloquina25.
de 50 mg monodosis durante 3 das
+
En los casos de paludismo grao
Mefloquina: 25 mg/kg en tres tomas
ve, el empleo de artesunato intrao pirimetamina-sulfadoxina: Fansidar, 3 comp monodosis
Artemeter-lumefantrina
Coartem, Riamet, comp 20 mg artemeter-120 mg de lumefantrina. Dosis: 6 dosis con
venoso ha demostrado una dismi4 comp cada una (80-480 mg), que en adulto supone 4 comp a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h (total
nucin de la mortalidad de casi el
24 comp). Tomar con comida grasa
35%, en comparacin con la quinih: horas; iv: intravenoso; comp: comprimido; G6PD: glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
na, presentando, adems, menos
efectos secundarios, por lo que se
perfila como tratamiento de eleccin en pacientes adultos28.
preferible usar la combinacin de quinina con doxiciclina o
atovaquona-proguanil5.
Ensayos clnicos controlados no han demostrado beneficio
de la exanguinotransfusin en los casos graves29, auque la
En el caso del paludismo por P. vivax y P. ovale es necesaria la administracin de primaquina tras la administracin
OMS y el Centers for Disease Control (CDC) lo recomiendan
P. ovale
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PALUDISMO
en pacientes con parasitemias superiores al 10% y/o complicaciones graves17,22.
Sospecha de paludismo
Inmediatamente: gota gruesa y frotis, hemocultivos, analtica general
con enzimas hepticas, glucosa, urea y creatinina
Gota negativa
Gota positiva
Si persisten los sntomas repetir la gota

gruesa/frotis cada 12 horas (3 en total)
Determinar la especie y el grado

de parasitemia
P. falciparum o especie
no caracterizada
teraputica
No P. falciparum
Tratamiento segn texto
Indicacin de tratamiento parenteral

(evidencia de malaria complicada
o nuseas/vmitos intensos)
S
No
Considerar ingreso en UCI

Tratamiento parenteral con quinina
Cambiar a terapia oral lo antes posible
Tratamiento va oral
Ingreso u observacin al menos 8 horas
Comprobar que la parasitemia no asciende antes del alta
Fig. 3. Algoritmo diagnstico ante sospecha de paludismo. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
TABLA 7
Pautas de tratamiento en el paludismo complicado por P. falciparum

Quinina (sulfato, formiato, dihidroclorato)
Dosis inicial de carga 20 mg sal/kg/ diluido en suero glucosado 5% o en suero
fisiolgico y administrado en 4 horas, seguido de 10 mg sal/kg/8 horas administrado
en 4 horas. En adulto supone dosis de 600 mg/8 horas (mximo 1.800 mg/24 horas) de
3-7 das
No administrar dosis de carga si el paciente ha recibido quinina, quinidina o
mefloquina las 12 horas previas
Pasar a va oral lo antes posible (10 mg sal/kg/8 horas). Si a las 48 horas no es
posible, reducir la dosis a 10 mg sal/kg/12 horas. Cumplir 7 das de tratamiento si
procede del sudeste asitico
Monitorizar ECG, TA y glucemia
Si no se puede administrar por va iv, se puede utilizar va im diluyendo en salino
hasta alcanzar una concentracin de 60-100 mg/sal, fraccionando la dosis en 2
inyecciones, cada una en cara anterior del muslo
Aadir uno de los siguientes:
Doxiciclina: dosis parenteral 3 m/kg/da. Pasar a vo en dosis de 100 mg/12 horas
en adultos, durante 7 das
Tetraciclina: dosis parenteral 4 mg/kg/6 horas. Vo 250 mg/6 horas, durante
7 das
Clindamicina: dosis parenteral 10 mg/kg/12 horas. Vo 900 mg/8-12 horas en adultos,
durante 7 das
Quinidina (gluconato)
Dosis parenteral 10-15 mg base/kg de carga diluida en 4 horas, seguido de 7,5 mg
base/kg cada 8 horas, administrado en 4 horas. Cuando se pueda utilizar la vo,
completar tratamiento con quinina
Aadir doxiciclina, tetraciclina o clindamicina en las dosis referidas. Mismas
precauciones que con quinina
Artesunato: Artesunat
Dosis: 2,4 mg/kg el da 1; 1,2 mg/kg a las 12 y a las 24 horas y cada 24 horas durante 6
das ms. Mnimo 3 das por va parenteral antes de pasar a artesunato vo
Artemeter: Paluther
Dosis: 3,2 mg/kg el da 1, seguido de 1,6 mg/kg /da por 5-7 das
Artemonil: Artecef viales im
Dosis: 3,2 mg/kg/da primero seguido de 1,6 mg/kg/da por 4 das
ECG: electrocardiograma; TA: tensin arterial; iv: intravenoso; im: intramuscular; vo: por va
oral.
El grado de parasitemia se monitoriza inicialmente a las 2, 8, 12, 24 y

48 horas (hasta la negativizacin
del frotis) y posteriormente a los 7,
14 y 28 das. Si no se consigue una
disminucin del 25% de la parasitemia inicial a las 48 horas, o no se
ha conseguido una eliminacin total de las formas asexuadas al sptimo da, se considerar como fracaso teraputico y se cambiar la
pauta antipaldica. En los casos de
malaria grave puede haber aumento paradjico de la parasitemia en
las primeras 12-24 horas de tratamiento, pero la elevacin ms all
de las 36-48 horas es indicativa de
fracaso teraputico4.
Aspectos especficos clnicos

y teraputicos en funcin
de las caractersticas del husped
Embarazadas
El paludismo en las mujeres embarazadas aumenta notablemente la morbimortalidad materna y perinatal. Hasta en el
60% de los embarazos hay repercusiones fetales y la mortalidad materna llega hasta el 10%4.
Las embarazadas con infeccin por P. falciparum desarrollan rpidamente los sntomas clnicos del paludismo grave, ya que pierden su estado de semiinmunidad, siendo particularmente susceptibles a las complicaciones respiratorias
(edema pulmonar y distrs respiratorio) y a la hipoglucemia.
La anemia es otra complicacin frecuente, observndose en
el 60% de los casos de paludismo que tienen lugar en el
embarazo30.
Dado el riesgo de hiperinsulinismo e hipoglucemia inducidos por quinina, artesunato y artemeter son los medicamentos de eleccin para el tratamiento del paludismo grave
en el segundo y tercer trimestre. Los datos en el primer trimestre son todava limitados. Sin embargo, no deben retirarse los derivados de quinina ni de artemisinas en ningn
trimestre del embarazo si se consideran necesarios para salvar la vida de la madre31.
La cloroquina constituye el tratamiento de eleccin en
los casos de paludismo no complicado sin resistencia a este
frmaco. En el caso de resistencia a cloroquina, el tratamiento de eleccin sera quinina ms clindamicina. El tratamienMedicine. 2006;9(58):3751-3759
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to con doxiciclina, tetraciclina, pirimetamina-sulfadoxina y

primaquina estn contraindicados. Mefloquina no debe usarse en el primer trimestre, y el CDC aconseja su uso en el embarazo slo cuando no hay disponibilidad de otras opciones
teraputicas22. Con atovaquona-proguanil no hay datos respecto al embarazo, por lo que no se aconseja su uso durante
la gestacin y la lactancia19.
gre, lo que puede precipitar un fracaso teraputico34. La atovaquona incrementa los niveles de estavudina y zidovudina19
y existe tambin una potencial interaccin entre quinina con
los IP e ITINN, aunque se precisan ms estudios en este ltimo apartado34.
Nios
Las posibles dianas para una vacuna son el esporozoto (vacuna que prevendra la infeccin), el merozoto (vacuna que
atenuara la enfermedad) y el gametocito (impedira la transmisin). Los resultados ms prometedores se han conseguido con las vacunas anti-esporozoto (pre-eritroctica). RTS,S/
AS02A es la vacuna pre-eritroctica ms avanzada. Se trata de
una molcula hbrida en la que la protena de superficie del
circunsporozoto (CSP) de P. falciparum, que es el antgeno
de mayor capacidad inmunognica, es expresada con el antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (HbsAg)35. Un
ensayo en fase IIb realizado con 2.000 nios ha demostrado
la utilidad de dicha vacunacin: la eficacia en la prevencin
de nuevos episodios de malaria fue del 29,9%, y del 57,7%
en la prevencin de episodios de malaria grave35. Transcurridos 18 meses tras la ltima dosis, reduce en un 35,3% los
episodios clnicos de malaria y en un 48,6% los episodios
ms graves.
Como las embarazadas, los nios tambin tienen riesgo incrementado de presentar complicaciones graves y muerte.
La mayor parte de los casos mortales que ocurren en frica
se presentan en nios menores de 5 aos, debido a que hasta esta edad no consiguen un estado de semiinmunidad. El
paludismo por P. falciparum en nios pequeos constituye
una emergencia mdica, ya que puede ser rpidamente mortal, incluso con parasitemias bajas. Los sntomas iniciales son
atpicos y difciles de reconocer. Son frecuentes los vmitos,
diarrea, tos o sobreinfecciones respiratorias, por lo que se requiere un alto ndice de sospecha31.
La progresin es rpida, siendo la malaria cerebral, la
anemia grave, el distrs respiratorio y la hipoglucemia las
complicaciones ms frecuentes4.
En cuanto al tratamiento, la dosificacin siempre debe
basarse en el peso corporal. Los casos de paludismo complicado deben tratarse con quinina y clindamicina o derivados
de las artemisinas por va parenteral. Existe una formulacin
rectal de artemisina especfica para nios.
Cloroquina y proguanil son seguros para nios pequeos,
aunque slo son tiles en reas sin resistencia a cloroquina.
La mefloquina puede administrarse a nios de ms de 5 kg de
peso y atovaquona-proguanil a nios de ms de 11 kg. La doxiciclina no debe usarse en nios menores de 8 aos y la primaquina est contraindicada en nios menores de un ao31.
Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia

humana
La pandemia por el VIH en frica es uno de los factores que
han contribuido al aumento de la incidencia de los casos de
paludismo en los ltimos aos. Adems, los pacientes infectados por el VIH que padecen malaria tienen ms riesgo de
presentar complicaciones graves y muerte, y son ms susceptibles de fracasar ante tratamiento antipaldico32. Este riesgo
parece asociado al grado de inmunodepresin33.
Existen interacciones entre los antirretrovricos y el tratamiento antipaldico, debidas fundamentalmente al efecto
inhibidor/inductor que los inhibidores de la proteasa (IP) y
los inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de los
nuclesidos (ITINN) tienen sobre el sistema enzimtico del
citocromo P-450. El ritonavir, al inhibir este sistema enzimtico, incrementa los niveles de mefloquina con el consiguiente riesgo de toxicidad. Halofantrina tambin interacciona con los IP y est contraindicada si se toman estos
frmacos. En los pacientes que reciben ITINN se ha observado una disminucin de los niveles de antipaldicos en san3758
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Vacunas
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Protocolo diagnstico y teraputico de las

infecciones de partes blandas en pacientes
inmunocomprometidos
F. Lpez Medrano y R. San Juan Garrido
En el seno de infe
sistmica con bacte
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Las infecciones de partes blandas (celulitis, fascitis y
miositis) de los pacientes inmunodeprimidos son una
patologa a la que se le ha dedicado tradicionalmente menos
atencin que a otras infecciones en estos grupos de riesgo.
Pero es importante tener en cuenta que estos sujetos
presentan tres peculiaridades respecto de sus infecciones de
partes blandas: a) presentan infecciones por los
Infeccin
cl
microorganismos ms frecuentes para estas patologas, pero

con frecuencia con manifestaciones clnicas atpicas; b)
presentan infecciones por los microorganismos ms
frecuentes, pero con manifestacin clnica ms grave y c)
presentan infecciones por microorganismos poco frecuentes
para este tipo de infecciones.
Considerar posibi
de ectima gangre
o embolismo sp
Tratamiento de
infeccin sistm
...........................................................................................................................................................................................
Tratamiento del proceso de base
Paciente grave con compromiso vital
Un aspecto general, comn al planteamiento clnico de este

tipo de pacientes, es que ante una infeccin grave se debe,
siempre que sea posible, revertir o disminuir la situacin de
inmunosupresin: por ejemplo administrar factor estimulante de colonias granulocticas a un paciente neutropnico, tratar la situacin de cetoacidosis en un paciente diabtico o
disminuir las dosis de inmunosupresores en un trasplantado
de rgano slido.
En el caso de que la respuesta sea positiva se debe actuar de

manera urgente. Existe la posibilidad de que las lesiones cutneas y de partes blandas se hayan producido en el contexto de una enfermedad sistmica con bacteriemia, por ejemplo embolias spticas en el seno de una endocarditis por
Staphylococcus aureus o un ectima gangrenoso. Esta lesin se
produce, habitualmente, en el contexto de una bacteriemia
por bacilos gramnegativos, especialmente Pseudomonas aeruginosa. Se trata de lesiones inicialmente ampollosas que se
rompen, dando lugar a lesiones ulceradas ms o menos profundas, con bordes eritematosos. En ambos casos es fundamental el tratamiento antibitico correcto de la bacteriemia
que ha dado lugar a las lesiones y el tratamiento quirrgico
de aquellas patologas en las que est indicado (por ejemplo
de una endocarditis estafiloccica o de una isquemia o perforacin del tubo digestivo). La posibilidad alternativa es que
se trate de una lesin de partes blandas por infeccin local.
Es importante recordar que en el caso de pacientes inmunodeprimidos se pueden producir infecciones muy graves con
pocas manifestaciones inflamatorias locales y con poca clnica sistmica (incluso sin fiebre). Por eso es muy importante
mantener un umbral bajo de sospecha y ser agresivo en estos
pacientes con las pruebas diagnsticas. Para las infecciones
Actitud diagnstica y teraputica

El trmino inmunosupresin comprende una mirada de
situaciones clnicas diversas, que no siempre implican el mismo riesgo de infeccin ni por los mismos microorganismos.
No es pretensin de este protocolo revisar todos los mecanismos de inmunodepresin y sus infecciones caractersticas.
Se trata ms bien de partir de la situacin clnica a la cabecera del paciente. El clnico que se enfrenta a una infeccin de
partes blandas en un paciente inmunodeprimido debe realizarse, en primer lugar, la pregunta de si la infeccin del paciente se trata o no de un cuadro agudo pigeno con compromiso vital inmediato (fig. 1).
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Vigilancia clnic
estrecha
Histo
Tinc
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Infeccin de partes blandas en un paciente inmunocomprometido

Revertir inmunosupresin
(si es posible)
Infeccin aguda pigena en paciente

clnicamente inestable
Infeccin en paciente
clnicamente estable
En el seno de infeccin
sistmica con bacteriemia
Infeccin local
de ectima gangrenoso
o embolismo sptico
Descartar de manera
agresiva la posibilidad
de infeccin necrotizante
Tratamiento de la
infeccin sistmica
RM/TC (ecografa)
Exploracin quirrgica
Remitir muestra
para estudio
histolgico
Remitir muestra para estudio

microbiolgico
Tincin de Gram y cultivo
en medios habituales para bacterias
Tincin de Ziehl-Neelsen y/o auramina
y cultivo en medios habituales
para micobacterias
Tincin en fresco y cultivo
en medios habituales para hongos
Cultivo en medio celular para virus
y otros microorganismos
Infeccin
superficial
Infeccin profunda
o necrotizante
Tratamiento
antibitico
Drenaje de colecciones
y/o desbridamiento
quirrgico y
tratamiento antibitico
Tcnicas especiales de biologa

molecular
Vigilancia clnica
estrecha
Diagnstico
etiolgico
Leishmania
Histologa caracterstica
Lesiones en
grnulos de azufre
Actinomicosis o botriomicosis
Lesiones granulomatosas
Ziehl-Nielsen
Tinciones especiales
PAS y metenamina
de Gomori
Warthin-Starry
Micobacterias y otros microorganismos
Micobacterias
Hongos
Bartonella
Algoritmo diagnstico y teraputico de las infecciones de partes blandas en pacientes

inmunocomprometidos.
Fig. 1.
RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada.

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de partes blandas es superior la informacin facilitada por la

resonancia magntica (RM) que por la tomografa computarizada (TC) y la de ambas superior a la ecografa (excepto
para la localizacin de colecciones purulentas no profundas).
Pero en caso de duda diagnstica, en el caso de infecciones
necrotizantes de partes blandas, ninguna prueba de imagen
puede sustituir a la exploracin quirrgica. En caso de que se
confirme la infeccin grave de partes blandas (colecciones
purulentas o lesiones necrotizantes) se debe proceder a un
tratamiento combinado antibitico y de drenaje de las colecciones (guiado por prueba de imagen o quirrgico) o de desbridamiento agresivo de los tejidos necrticos. Para una informacin ms exhaustiva sobre el abordaje clnico de estas
infecciones puede consultarse el protocolo sobre miositis de
esta unidad temtica.
En otras ocasiones es necesario realizar tcnicas especiales de

tincin que pueden ser de gran utilidad, para ello es necesaria una buena intercomunicacin entre clnico y patlogo,
pues las sugerencias del primero, basadas en su sospecha clnica, deben guiar las iniciativas del segundo.
De igual modo es fundamental una intercomunicacin
fluida entre el clnico y el microbilogo, para que las muestras se procesen de manera adecuada para el diagnstico de
los diferentes microorganismos, segn la impresin clnica
en cada caso. E igualmente para que, en el caso de que las
pruebas iniciales no arrojen un diagnstico concreto, se puedan procesar para tcnicas especiales (por ejemplo tcnicas
de reaccin en cadena de la polimerasa, capaces hoy en da
de detectar en material gentico de mltiples microorganismos).
Una vez establecido el diagnstico etiolgico se debe
proceder al tratamiento especfico de la infeccin.
Paciente estable clnicamente

La posibilidad alternativa ante una infeccin de partes blandas en un inmunodeprimido es que se encuentre clnicamente estable. Es importante recordar que esta situacin en absoluto debe suponer una relajacin en el abordaje clnico y
teraputico del paciente, ya que en muchos de estos casos se
trata de infecciones oportunistas con una tasa de compromiso vital no desdeable (por ejemplo, es frecuente que los pacientes con mucormicosis rinocerebral presenten inicialmente una situacin clnica estable).
Para el diagnstico de estas infecciones de los pacientes inmunodeprimidos es fundamental el adecuado procesamiento
de las pruebas diagnsticas, tanto para su estudio histolgico
como microbiolgico (fig. 1).
En ocasiones la lesin histolgica puede sugerir determinados diagnsticos (por ejemplo si se observan granulomas).
3370
Medicine 2006; 9(51): 3368-3370
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30/6/06
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ACTUALIZACIN
Toxoplasmosis
F. Brun Romero, M. Montes de Oca Arjona,
A. Martn Aspas y J.A. Girn Gonzlez
Seccin de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
Introduccin
Toxoplasma gondii es un protozoo intracelular, perteneciente
al subfilo Apicomplexa (clase esporozoos), que parasita las
clulas nucleadas de los vertebrados de sangre caliente. Su
distribucin es mundial, y se calcula que el 25% de la poblacin est infectada de forma crnica, alcanzando en Europa
al 50-80% de la misma1,2. La infeccin suele ser subclnica en
la mayora de casos o producir un sndrome mononuclesico
de carcter leve. La verdadera importancia de la infeccin
por Toxoplasma gondii radica en la afectacin de personas con
inmunodepresin celular (infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], quimioterapia frente al cncer y
trasplantados) y la primoinfeccin durante el embarazo.
Los felinos son los huspedes definitivos de Toxoplasma gondii, mientras que el resto de los animales, incluido el hombre,
son huspedes intermediarios. Toxoplasma gondii puede existir en la naturaleza en tres formas distintas: ooquiste (libera
esporozotos), quiste tisular (contiene y puede liberar bradizotos) y taquizoto.
El ciclo vital del parsito comienza en el intestino delgado del gato, tras la ingestin de cualquiera de las tres formas
existentes. La penetracin en las clulas epiteliales del intestino va seguida por la proliferacin y desarrollo de gametogonias, que darn lugar al ooquiste no esporulado, el cual se
excreta con las heces durante un perodo variable (1-3 semanas). Los ooquistes pueden permanecer viables durante 18
meses en suelo hmedo, formando un reservorio ambiental a
partir del cual se infectan los huspedes incidentales. En
condiciones ambientales adecuadas (disponibilidad de oxgeno y temperatura clida) el ooquiste madura, transformndose en ooquiste esporulado, que es la forma infectiva del
mismo.
El taquizoto es caracterstico de la infeccin activa, y se
observa tanto en la infeccin primaria como en la reactivacin. Infecta a todos los tipos de clulas, en las que se multiplica continuamente hasta destruirlas, y continuar invadiendo clulas contiguas y distantes mediante su diseminacin
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Medicine. 2006;9(58):3760-3765
PUNTOS CLAVE
Introduccin. Toxoplasma gondii es un protozoo
intracelular que parasita a los vertebrados de
sangre caliente y que presenta una amplia
distribucin mundial.
Epidemiologa y patogenia. Existen 3 formas del
parsito infectivas para el hombre: el ooquiste
esporulado, excretado por el gato y transmitido
por vectores; el quiste tisular, localizado en
msculo y vsceras de distintos animales,
adquirido por ingestin de carne cruda o poco
cocinada y el taquizoto, presente en la infeccin
aguda y transmitido por lquidos biolgicos La
presentacin clnica depender de la situacin
inmunolgica del husped en general y frente al
parsito, en particular, la primoinfeccin es
relevante clnicamente en la mujer embarazada,
por el riesgo de transmisin maternofetal, y el
estado de infeccin crnica es importante en el
paciente inmunodeprimido por el riesgo de
reactivacin.
Manifestaciones clnicas. La forma ms frecuente
de presentacin en el sujeto inmunocompetente
es la infeccin asintomtica No debemos
olvidar la toxoplasmosis en el estudio de la uvetis
posterior En el paciente inmunodeprimido
puede representar una enfermedad grave y
potencialmente mortal, siendo la encefalitis la
presentacin habitual en la infeccin por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) La
transmisin al feto puede provocar desde aborto
espontneo hasta secuelas mnimas, en funcin
del tiempo de gestacin y del tratamiento.
Diagnstico. Utilizaremos la serologa para
conocer la exposicin al parsito y la situacin
inmunolgica de cada caso concreto La
reaccin en cadena de la polimerasa tiene un
papel fundamental en casos concretos.
Tratamiento. El tratamiento de eleccin es
pirimetamina ms sulfadiazina o clindamicina
Es importante establecer la indicacin de
profilaxis primaria (medidas higinico-dietticas o
frmacos) y secundaria en funcin de la situacin
de susceptibilidad del husped potencial.
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TOXOPLASMOSIS
La prevalencia de anticuerpos
frente a T. gondii vara ampliamente de unas zonas geogrficas a
Transferencia maternofetal
otras, siendo mucho menor en zoTransfusin de hemoderivados
Taquizotos
nas fras y clidas ridas. Otro facTrasplante de rganos
Accidentes con material contaminado
tor importante es el comportamiento higinico-diettico de la
Hombre
poblacin y la preferencia por los
Vectores animales
gatos como animales de compaa.
Carne cruda/
Ooquiste
Alimentos
Quiste tisular
mal cocinada
As, dicha prevalencia oscila entre
contaminados
un 25-35% en Londres o Nueva
Quiste tisular
York y un 80% en Pars; en EspaResto de
Felinos
a es cercana al 50%.
animales
Ooquiste
El estado serolgico de la poblacin es de vital importancia a la
Quiste
Ooquiste
hora de establecer los grupos de
tisular
riesgo y la poblacin susceptible.
De esta forma, la serologa negativa
es relevante durante el embarazo,
Fig. 1. Ciclo biolgico y transmisin del Toxoplasma gondii.
momento en el que una primoinfeccin puede provocar graves consecuencias en el feto. Por el contrario, en las personas con inmunodepresin celular conviene
por los torrentes sanguneo y linftico. Adems de la desdetectar el subgrupo seropositivo, que sera el que est en
truccin celular, la entrada y replicacin intracelular puede
riesgo de sufrir la reactivacin de la infeccin pasada.
dar lugar a la formacin de quistes tisulares. Estos quistes,
cuyo tamao oscila entre 70 y 100 micras, se pueden producir en hgado, pulmn y rin, aunque la localizacin ms
frecuente es el sistema nervioso central (SNC) (cerebro y
ojo) y el tejido muscular (liso, esqueltico y cardaco). Los
quistes tisulares pueden persistir durante toda la vida del
En primer lugar, hemos de diferenciar la infeccin por Toxohusped, sin llegar a producir ninguna reaccin inflamatoria.
plasma gondii (asintomtica en la inmensa mayora de las perCon la aparicin de la inmunidad humoral y celular, slo sosonas inmunocompetentes) de la toxoplasmosis, que hace rebrevivirn las formas intracelulares del parsito y las protegiferencia a la enfermedad clnicamente relevante por este
das por la formacin de quistes3.
protozoo.
Describiremos cuatro situaciones clnicas diferentes: a)
La infeccin en el ser humano puede producirse por
infeccin adquirida por el sujeto inmunocompetente; b) incualquiera de las tres formas del parsito (fig. 1):
feccin adquirida o reactivada en el sujeto inmunodeficiente;
1. Ooquistes esporulados. Presentes en el medio ambiente,
c) primoinfeccin durante el embarazo, y d) toxoplasmosis
pueden ser vehiculizados por las manos, moscas, cucarachas,
congnita.
etc. Puede adquirirse asimismo por la ingestin de verduras y
otros productos alimenticios contaminados. En esta forma de
transmisin desempea un papel fundamental el gato.
Infeccin adquirida por el sujeto
2. Quistes tisulares. Se adquieren mediante la ingesta de
inmunocompetente
carne cruda o mal cocinada. Aunque la carne de cerdo ha
sido la ms relacionada con esta va de transmisin, los quistes tisulares pueden estar presentes en la carne de pollo, corManifestaciones clnicas
dero y animales de caza como el venado y el ciervo. No se
El 80-90% de las infecciones agudas por Toxoplasma gondii
han observado en la carne de vaca. El hecho de un mayor o
en huspedes inmunocompetentes son asintomticas7. En el
menor riesgo segn el tipo de carne se relaciona con la maresto de los casos, la presentacin ms habitual es en forma
nipulacin, almacenamiento y conservacin. Los quistes en
de adenopatas cervicales bilaterales no dolorosas8. stas suela carne se tornan inviables por irradiacin gamma (0,4
len ser menores de 3 cm de dimetro, de consistencia elstikGY), calentamiento hasta 67 C y congelacin hasta 20 C
ca y no fluctuantes.
durante al menos 24 horas4,5.
En un pequeo nmero de pacientes puede observarse
una o varias manifestaciones del sndrome mononuclesico:
3. Taquizotos. sta es la forma del parsito responsable
adenopatas en otros territorios ganglionares (incluso intraabde la transmisin maternofetal. Tambin producira la infecdominales o generalizadas), fiebre, cefaleas, odinofagia, mialcin por mecanismos mucho menos frecuentes como la
gias, eritema maculopapular difuso no pruriginoso y hepatransfusin de hemoderivados, el trasplante de rganos y los
toesplenomegalia. No obstante, an en los casos de mayor
accidentes con material contaminado6. No se ha descrito
expresin sintomtica, la evolucin es favorable en la prctihasta la fecha la transmisin interhumana a travs de secreca totalidad de los mismos. Suele tardar ms de un mes en reciones o excreciones.
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solverse, pudiendo en ocasiones llegar al ao (con oscilaciones en el tamao de los ganglios linfticos).
En muy raras ocasiones puede observarse un cuadro de
linfadenopata crnica, o presentaciones potencialmente fatales como neumonitis, distrs respiratorio agudo, miopericarditis, polimiositis, hepatitis y/o encefalitis.
tacin orgnica importante o prolongacin de los sntomas

durante semanas o meses. El tratamiento, igual que el de los
pacientes inmunocomprometidos aunque con dosis y duracin inferiores, ser discutido posteriormente.
Toxoplasmosis ocular
Analtica
Las alteraciones de laboratorio se limitan a discretas elevaciones en las cifras de transaminasas y a la observacin de linfocitos atpicos en el frotis sanguneo, habitualmente inferiores al 10%.
Incluye todos los procesos que cursan con adenopatas: otros
sndromes mononuclesicos como la infeccin por virus de
Epstein-Barr (VEB) o citomegalovirus (CMV); infecciones
bacterianas, como la enfermedad por araazo de gato, sfilis,
tularemia o tuberculosis; enfermedades granulomatosas (sarcoidosis) y procesos neoplsicos, principalmente la enfermedad de Hodgkin y los linfomas.
Diagnstico
El principal mtodo diagnstico de la infeccin por Toxoplasma gondii es la realizacin de pruebas serolgicas9. La inmunoglobulina G (IgG) anti-toxoplasma aparece entre 1-3
semanas tras la infeccin, alcanzando el nivel mximo a las 68 semanas y disminuyendo progresivamente durante los dos
aos siguientes, aunque permanece positiva durante toda la
vida. La inmunoglobulina M (IgM) aparece durante la primera semana de la infeccin, y disminuye e incluso desaparece en los siguientes meses (a veces puede persistir positiva
durante aos). Para el diagnstico de infeccin aguda por
Toxoplasma gondii no basta slo con la presencia de IgM especfica (debido a que su duracin es muy variable), sino que
deberamos apoyarnos en la existencia de seroconversin:
elevacin del ttulo de anticuerpos en muestras separadas 3
semanas (tanto de IgM como IgG), o en la presencia de IgM
en ausencia de IgG.
El mtodo directo de diagnstico sera el aislamiento de
toxoplasma en lquidos biolgicos, o su observacin en
muestras histolgicas (taquizotos en la infeccin aguda o
reactivada, y quistes tisulares en la infeccin latente)10. El
protozoo puede ser aislado en cultivos celulares o mediante
inoculacin en ratones, siendo los primeros ms rpidos, baratos y fciles de realizar, aunque slo estn disponibles en
laboratorios especializados11.
En situaciones especiales se emplea en el diagnstico la
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Su utilidad radicara en casos de duda diagnstica de encefalitis toxoplsmica (deteccin en lquido cfalo-raqudeo), toxoplasmosis
ocular (humor vtreo y acuoso), infeccin diseminada (sangre) y, sobre todo, para el diagnstico intratero de infeccin
prenatal (lquido amnitico)12.
Tratamiento
La infeccin aguda en pacientes varones y en mujeres no
gestantes inmunocompetentes generalmente no precisa tratamiento, salvo en casos de infeccin muy sintomtica, afec3762
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La infeccin por Toxoplasma gondii es una causa importante

de uvetis posterior, que puede producirse tanto en el contexto de una infeccin congnita o de una toxoplasmosis
aguda postnatal.
La coriorretinitis aguda postnatal suele ser unilateral y
aparecer con posterioridad a la tercera dcada de la vida. Clnicamente se presenta como dolor ocular, fotofobia, epfora
y disminucin de la agudeza visual. Cuando existe afectacin
macular se producir disminucin de la visin central. En el
examen oftalmolgico se observan lesiones focales blanquecinas con intensa reaccin inflamatoria del vtreo supraadyacente. A medida que se produce la cicatrizacin, la lesin disminuye de tamao, palidece y aparece una pigmentacin
oscura. En el mismo paciente pueden observarse lesiones en
distintos estadios evolutivos, debido a que muchas pueden
cursar de forma asintomtica13. En ocasiones, la infeccin
coriorretiniana se acompaa de iridociclitis, dando lugar a
una panuvetis. La uvetis anterior aislada descarta la etiologa toxoplsmica.
La afectacin ocular puede acompaarse de otras manifestaciones de toxoplasmosis aguda o ser el nico rgano daado, en cuyo caso los sntomas pueden aparecer en las primeras semanas de infeccin o tras varios meses o aos de
evolucin.
En el paciente inmunodeprimido las manifestaciones
suelen ser atpicas, con mltiples focos de retinitis activa, necrosis retiniana aguda (vitritis, vasculitis y retinitis perifrica)
y hemorragia intrarretiniana importante14.
Infeccin en el sujeto inmunodeprimido

En el paciente inmunodeprimido la infeccin toxoplsmica
puede ser una enfermedad grave y potencialmente fatal. Los
pacientes con alto riesgo de toxoplasmosis son aquellos con
deterioro de la inmunidad celular: receptores de trasplantes
de rganos, pacientes con neoplasias hematolgicas que reciben quimioterapia y pacientes con infeccin por el VIH e inmunodepresin avanzada (menos de 100 linfocitos T CD4+).
La mayora de los casos de toxoplasmosis en pacientes inmunodeprimidos se deben a reactivaciones de infecciones latentes, por lo que es fundamental conocer el estado serolgico de estos pacientes. En los pacientes sin infeccin tendremos
que insistir en las recomendaciones para prevenir sta, y en
aquellos con infeccin pasada realizar la profilaxis adecuada.
En los pacientes con infeccin por el VIH el lugar ms
frecuente de reactivacin es el SNC, dando lugar a la aparicin de encefalitis y formacin de abscesos. Los sntomas
ms frecuentes son la cefalea y la fiebre, que aparecen en la
mitad de los pacientes15. Como consecuencia del dao neurolgico aparecen confusin mental y dficits sensitivo-mo-
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TOXOPLASMOSIS
tores focales. Si los abscesos son

muy numerosos y de gran tamao,
aparecern signos y sntomas seIgG a Toxoplasma
cundarios a la hipertensin intracraneal. Estos pacientes presentan
Positiva
Negativa
casi todos una serologa positiva
para IgG y negativa para IgM esIgM
IgM
pecficas. Aunque la negatividad de
ambas no excluye el diagnstico,
Positiva
Negativa
Positiva
Negativa
lo hace bastante improbable. Las
caractersticas radiolgicas de la leInfeccin reciente
Infeccin pasada
Infeccin reciente
No infeccin
sin, as como el diagnstico difepor Toxoplasma
por Toxoplasma
por Toxoplasma
por Toxoplasma
rencial con otras lesiones intracraneales ocupantes de espacio en el
No hacer nada ms
Recomendaciones
paciente con infeccin por el VIH,
higinico-dietticas
se comentarn en el captulo coRepetir la serologa pasadas 3 semanas
rrespondiente.
La afectacin extracerebral en
Si se confirma el resultado (comparar cuantitativamente)
estos pacientes se limita, en la mayora de casos, a pulmn y retina.
La neumonitis por Toxoplasma gonEstudio serolgico especializado-ecografa
PCR lquido amnitico-tratamiento
dii produce un cuadro inespecfico
de tos, fiebre y disnea, observndose en la radiografa de trax un paFig. 2. Diagnstico serolgico en la mujer embarazada. PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.
trn intersticial retculo-nodular
que puede ser indistinguible de
otros procesos oportunistas16.
El tratamiento de las formas extracerebrales es el mismo
craneales. La mayor o menor gravedad depender del moque el de la encefalitis toxoplsmica, aunque la respuesta suemento de la infeccin. La afectacin ocular puede aparecer
le ser peor.
aislada, y aunque est presente desde el nacimiento, habitualmente se diagnstica en la segunda o tercera dcada de la
vida. A diferencia de la observada en el sujeto inmunocomInfeccin aguda adquirida durante el embarazo
petente, en este caso ser bilateral, con presencia de numerosas cicatrices retinianas, y con mayor frecuencia de lesin
La infeccin aguda adquirida durante el embarazo probablemacular19.
mente sea la situacin clnica ms preocupante y difcil de
En la evaluacin diagnstica de la mujer embarazada pomanejar (sobre todo en la toma de decisiones) de todo el esdemos diferenciar dos situaciones totalmente distintas. En
pectro clnico de la infeccin por Toxoplasma gondii.
primer lugar, hemos de establecer si ha existido infeccin
aguda durante el embarazo; en caso afirmativo, procedereLa mujer embarazada puede adquirir la infeccin por
mos a investigar la transmisin o no al feto.
cualquiera de los mecanismos descritos con anterioridad
El diagnstico se realizar de la misma forma que se ha
(epidemiologa y patogenia), no existiendo diferencias en la
expuesto para el sujeto inmunocompetente. Es fundamental
presentacin clnica con el sujeto inmunocompetente. A meobtener una muestra para el estudio serolgico de forma predida que avanza la gestacin, la probabilidad para el feto de
coz en el primer trimestre (fig. 2):
adquirir la infeccin aumenta (21% entre las semanas 6-20,
63% entre las semanas 21-30, y 89% por encima de la sema1. La serologa negativa (IgG e IgM) (ausencia de antina 30), de la misma forma que disminuye el riesgo de secuecuerpos especficos) en el primer, segundo y tercer trimestre
las connatales17.
excluye la infeccin por Toxoplasma gondii y en consecuenLa infeccin durante el primer trimestre de embarazo
cia excluye tambin la posibilidad de transmisin al feto.
produce una elevada tasa de aborto espontneo, crecimiento
2. Una IgG positiva e IgM negativa especficas en el priintrauterino retardado y nacimiento pretrmino. Adems, la
mer trimestre de embarazo indican una infeccin crnica
probabilidad de secuelas en el recin nacido tambin es alta:
pasada, sin repercusin para el embarazo actual, salvo en pa11% frente al 4% en el segundo trimestre y cercana al 0% en
cientes inmunodeprimidas en las que podra producirse una
el tercer trimestre18.
reactivacin de la misma.
La mayora de los nios con toxoplasmosis congnita es3. La presencia de IgM positiva establece el diagnstico de
tarn asintomticos en el momento del nacimiento (70infeccin aguda por Toxoplasma gondii, cuya cronologa depen90%), pero pueden presentar fiebre, exantema maculopapuder de la positividad o negatividad de IgG anti-toxoplasma, y
lar, hepatoesplenomegalia, microcefalia, crisis comiciales,
de la repeticin tres semanas ms tarde. En estos casos son
ictericia y trombocitopenia. La trada clsica de la toxoplasmotambin de utilidad otros tests serolgicos (IgA, IgE, prueba
de avidez, etc.) realizados en laboratorios especializados.
sis congnita es coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones intraMedicine. 2006;9(58):3760-3765
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erupcin cutnea, fiebre, nuseas

Una vez establecido el diagnstico de infeccin aguda
y vmitos, diarrea y leucopenia.
durante el embarazo, debemos investigar la transmisin
En caso de aparicin de diarrea
transplacentaria de la misma. No existe actualmente ninguutilizando clindamicina, siempre
na posibilidad diagnstica durante el primer trimestre, lo
hemos de investigar la presencia
que se suma a la recomendacin de esperar, al menos, 4 sede toxina de Clostridium difficile.
manas desde el diagnstico serolgico materno, hasta la investigacin fetal, para evitar falsos negativos. Debemos ofreDiferentes estudios realizados
cer a los padres toda la informacin disponible, tanto
en mujeres con seroconversin durespecto a la gravedad de una eventual transmisin, como a
rante el embarazo han mostrado
la probabilidad de que sta ocurra, para que puedan tomar
que: a) el tiempo transcurrido desuna decisin consecuente sobre el embarazo.
de el diagnstico de la infeccin en
A partir del segundo trimestre disponemos del diagnsla madre hasta el inicio del tratatico ecogrfico, el cual debe realizarse entre la semanas 20 y
miento antibitico no influye en la
32 (tabla 1), y de la PCR de lquido amnitico (realizada en
tasa de transmisin transplacentala semana 18), cuyo valor predictivo positivo es del 100% y negativo
TABLA 2
del 99,7%20.
Tratamiento de la infeccin por Toxoplasma gondii
Tras el nacimiento, utilizaremos para el diagnstico connatal la
IgM e IgA (parece ser ms sensible)
Paciente inmunocompetente
Pirimetamina* (dosis inicial 100 mg,
a continuacin 25-50 mg/da)
en sangre perifrica del recin naci+
do, no siendo de utilidad la IgG, ya
Sulfadiacina (2-4 g/da en 4 dosis)
que la procedente de la madre pueo
de permanecer detectable durante
Clindamicina
(300
mg/da)
un perodo variable de 6-12 meses.
Paciente con infeccin por el VIH
Tratamiento
TABLA 1
Hallazgos ecogrficos en la
toxoplasmosis congnita
Dilatacin ventricular (hallazgo
ms frecuente)
Imgenes hiperdensas*
intracraneales
Engrosamiento e
hiperdensidad* placentaria
Imgenes hiperdensas*
intrahepticas
Hepatomegalia
Ascitis
Derrame pleural y/o pericrdico
*La hiperdensidad ecogrfica
suele significar la existencia de
calcificaciones.
Alternativas**
Pirimetamina* (misma dosis)
+
Azitromicina (500 mg/da)
o
Atovaquona (750 mg/12 horas)
Duracin: 2-4 semanas
Duracin: 2-4 semanas
Pirimetamina* (dosis inicial 200 mg,

a continuacin 75 mg/da)
Pirimetamina* (misma dosis)
+
Sulfadiacina (6-8 g/da en 4 dosis)
+
Azitromicina (1.200-1.500 mg/da)
El tratamiento de eleccin de la too

o
xoplasmosis, tanto en inmunodepriClindamicina (450 mg/6 horas)
Atovaquona (750 mg/6 horas)
midos como en inmunocompetenDuracin: 6 semanas
Duracin: 6 semanas
tes que lo precisen, es pirimetamina
Sulfadiacina: 1.500 mg/6 horas
+
ms sulfadiacina o clindamicina21. El
Atovaquona: 1.500 mg/12 horas
tratamiento es el mismo en ambos
Duracin: 6 semanas
grupos, salvo la dosis y duracin,
Mujer embarazada
que son mayores en los pacientes
Prevencin de la transmisin
Espiramicina: 1 g/8 horas
con infeccin por el VIH (tabla 2).
transplacentaria
La respuesta al tratamiento de
Duracin: Todo el embarazo
la encefalitis toxoplsmica en el paTratamiento de la infeccin fetal Pirimetamina* (dosis inicial 100 mg,
Pirimetamina* (25 mg/da)
a continuacin 50 mg/da)
ciente con infeccin por el VIH
+
+
suele producirse de forma precoz,
Sulfadiacina
(3
g/da
en
2
o
3
dosis)
Sulfadiacina
(4
g/da
en 3 o 4 dosis)
por lo que, si pasados 10-14 das no
Duracin:
ciclos
de
3
semanas,
Duracin:
hasta
el
momento
del parto
constatamos una mejora clnica
alternando con espiramicina 1 g/8 horas
y/o radiolgica, debemos plantear
*Cuando se utilice pirimetamina, debe asociarse cido folnico 10-25 mg/da.
**Proceden de estudios observacionales en pacientes con infeccin por el VIH. No hay datos clnicos en inmunocompetentes.
diagnsticos alternativos. En estos
pacientes, tras seis semanas de tratamiento, debe reducirse la dosis
(utilizar la del paciente inmunocompetente) y mantenerla como profilaxis secundaria hasta
ria, pero s se relaciona con la incidencia de secuelas en el reque se consiga la restauracin inmunolgica (cifras de linfocin nacido; b) la transmisin no disminuye por la administracitos T CD4+ superiores a 200 clulas/ml) y carga vrica del
cin de tratamiento antibitico en el preparto, y c) el uso de
VIH indetectable durante ms de seis meses. La profilaxis
antibiticos disminuye la incidencia de secuelas, especialmenprimaria en estos enfermos se har de forma conjunta frente
te las graves22. Por tanto, en la mujer embarazada con infeca Toxoplasma gondii y Pneumocystis jiroveci con cotrimoxazol
cin aguda por Toxoplasma gondii nos planteamos dos objeti(trimetoprim 80 mg/sulfametoxazol 400 mg, una vez al da).
vos: evitar la transmisin transplacentaria y, en caso de que se
Siempre que se utilice pirimetamina debe aadirse al traproduzca, tratar la infeccin fetal.
tamiento cido folnico (10-25 mg/da) para evitar la toxiciLa prevencin de la transmisin materno-fetal debe readad hematolgica. El uso de sulfadiacina puede provocar
lizarse en toda mujer embarazada con perfil serolgico de in3764
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TOXOPLASMOSIS
feccin reciente (fig. 2). El tratamiento de eleccin en estos

casos es la espiramicina (1 g cada 8 horas con el estmago vaco), un macrlido que no atraviesa la barrera placentaria, limitndose su utilidad al tratamiento de la infeccin de la
misma, y consecuentemente a la disminucin de la transmisin fetal (aunque existe controversia al respecto)23,24. En
caso de confirmarse la transmisin al feto, mediante PCR de
lquido amnitico, debemos tratarla con sulfadiacina ms pirimetamina, con la intencin de disminuir al mximo las secuelas connatales (tabla 2).
Prevencin de la infeccin primaria

En la mujer embarazada y en el paciente inmunodeprimido
con serologa negativa frente a Toxoplasma gondii son fundamentales las recomendaciones dirigidas a evitar la adquisicin de la infeccin. stas estn basadas en el conocimiento
de los mecanismos epidemiolgicos y patognicos descritos
al inicio de este captulo:
1. En caso de tener gatos, se debe cambiar y lavar con
agua hirviendo diariamente el recipiente de los excrementos
(recordemos que los oosquistes deben esporular para ser infectivos), tarea que debe realizarse con guantes. Los gatos
que vivan exclusivamente dentro de la vivienda y coman carne cocinada no tienen riesgo de adquirir toxoplasmosis.
2. Las frutas y verduras deben lavarse antes de ser
ingeridas.
3. Evitar el contacto de las mucosas con las manos antes
de lavarlas cuidadosamente tras manipular carne cruda, frutas y verduras.
4. La carne y sus derivados deben cocinarse a una temperatura superior a 66 C o congelarse durante al menos 24
horas. Ambos mecanismos son letales para los taquizotos y
bradizotos.
5. Evitar el consumo de huevos crudos, leche no pasteurizada y agua no tratada sanitariamente.
Bibliografa

Metaanlisis
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ACTUALIZACIN
Tularemia.
Infecciones por
Haemophilus
M.P. Geijo Martneza, C. Rosa Herranza,
M. Prez Pinara y A.J. Garca Imbrodab
a
Unidad de Medicina Interna-Infecciosas. Servicio de Medicina Interna.
Hospital General Virgen de la Luz. Cuenca. bCentro de Salud San Ignacio
de Loyola. Cuenca.
PUNTOS CLAVE
TULAREMIA
Epidemiologa. La tularemia es una zoonosis. La
forma ms frecuente de transmisin al hombre es
a travs de la piel. No es necesario el aislamiento
de los pacientes.
Evaluacin del paciente. El diagnstico se realiza
en funcin de un cuadro clnico compatible con
historia de contacto epidemiolgico y una prueba
de diagnstico de laboratorio. Hay 6 formas
clnicas con distinto diagnstico diferencial, y
vara desde enfermedad asintomtica hasta
sepsis.
Tratamiento. El frmaco clsico es la
estreptomicina de 7 a 14 das. Las quinolonas son
una alternativa vlida y eficaz.
Tularemia
La tularemia es una enfermedad septicmica producida por
Francisella tularensis, que puede dar lugar a diversos sndromes clnicos; el ms frecuente es una lesin ulcerosa en el
punto de inoculacin, con adenopata regional; tambin neumona o fiebre. Tras la enfermedad suele quedar inmunidad
de por vida1.
Etiologa
Francisella tularensis es un pequeo cocobacilo aerobio,
gramnegativo, pleomrfico e inmvil, con tincin bipolar
con las tcnicas de Gram y Giemsa2. Posee diversos componentes antignicos (polisacrido, proteico) y una sustancia endotoxinoide (similar a otros bacilos gramnegativos
[BGN]). Tiene relacin antignica y reacciones cruzadas con
Brucella y Yersinia pestis. Se destruye con desinfectantes habituales y con calor (30 minutos a 56). Tiene resistencia al fro
y soluciones alcalinas, y la congelacin no la inactiva. Se
mantiene viable en el agua y en cadveres de animales hasta
4 meses. Se han descrito varios biogrupos, los principales
son: la Francisella tularensis tularensis o tipo A (propia de
Norteamrica, ms virulenta), y la tipo B o Francisella tularensis palearctica (menos virulenta, aislada en Europa central,
Asia y en menor medida en Amrica del Norte); a este biogrupo pertenecen los aislamientos realizados en nuestro
medio2.
El trmino tularemia se acu en 1911, a raz de una epidemia en roedores en el condado de Tulare (EE.UU.). En
1928 E. Francis describi ms de 800 casos, por lo que el
germen se nombr Francisella tularensis en 19593.
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INFECCIONES POR HAEMOPHILUS

Epidemiologa. H. influenzae es un patgeno
exclusivamente humano. Se transmite por va
area. Su incidencia es mayor en nios y
ancianos. Las formas capsuladas causan
enfermedad invasiva en general en nios. Las
cepas no capsuladas producen invasin local de
superficies mucosas, por contigidad en adultos.
Evaluacin del paciente. El diagnstico se hace
por cultivo, en agar-chocolate o agar-sangre. En
el lquido cefalorraqudeo, la presencia de
cocobacilos gramnegativos es orientativo de
meningitis por Hib.
Tratamiento. En meningitis por Hib el tratamiento
se har con una cefalosporina de tercera
generacin. Las infecciones no invasivas se tratan
con antibiticos por va oral: amoxicilinaclavulnico, cefalosporinas, quinolonas y
macrlidos.
Prevencin. Vacunacin. En el calendario vacunal
peditrico espaol, la vacuna Hib es obligatoria.
Los nios mayores de 5 aos y los adultos no
necesitan vacuna salvo en las siguientes
circunstancias: anemia falciforme, VIH-sida,
extirpacin del bazo, trasplante medular o
tratamiento con quimioterapia.
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TULAREMIA. INFECCIONES POR HAEMOPHILUS
Epidemiologa y factores predisponentes

La tularemia es una zoonosis, habitualmente rural. F. tularensis se ha aislado en muchas especies: mamferos (salvajes y domsticos), aves, anfibios y artrpodos e incluso
del fango, corrientes de agua y pozos. Son huspedes naturales los lagomorfos (conejo y liebre), roedores y aves de
caza2.
El mecanismo de transmisin al hombre ms frecuente
es a travs de la piel, por contacto con productos animales
contaminados o picaduras de artrpodos; los vectores ms
importantes son garrapatas y moscas hematfogas del venado. Otras puertas de entrada son la inhalacin de partculas
contaminadas (piel de animales muertos), la va digestiva
(carne poco cocinada), por agua, barro o mordedura de animales1. Existe alto riesgo de contagio para el personal de laboratorio4,5.
Esta enfermedad presenta una distribucin epidemiolgica bimodal. Los casos transmitidos por artrpodos predominan en primavera y verano (mxima actividad de garrapatas), mientras que los derivados de contacto directo con
animales (atrapar o cazar) son ms frecuentes en invierno3.
En EE.UU. es frecuente la transmisin por garrapatas y en
Suecia, Finlandia y la antigua Unin Sovitica por mosquitos. La tularemia se encuentra distribuida por todo el hemisferio norte, entre 30-71 de latitud2. Predomina en
EE.UU., Japn, Rusia3, pases escandinavos, zona de los Balcanes, Turqua y Grecia.
En Espaa, hasta 1996 era excepcional, con apenas algunos casos espordicos. Desde 1997 hasta abril de 1998 fueron declarados 585 casos en un brote epidmico, de los cuales el 88% se produjeron en Castilla y Len, y el resto en
comunidades limtrofes, y cuyo mecanismo de contagio haba sido el contacto con liebres silvestres infectadas6,7. Hubo
otro brote de 19 casos en la provincia de Cuenca en 19988.
Tena de particular la fuente de infeccin (cangrejos pescados en un mismo lugar), el reservorio (agua del ro contaminada por animales muertos de tularemia) y mecanismo de
transmisin (heridas producidas en las manos por la manipulacin)9. La liebre u otro lagomorfo podran ser el reservorio
primario (ro rodeado de cotos de caza, y relacin temporal
con el brote de Castilla-Len por liebres infectadas). En
2001 se produjo un nuevo caso por manipulacin de cangrejos del arroyo Aguijn (Palencia)10.
Aspectos patognicos
El punto de entrada al hombre ms frecuente es a travs de
la piel o las mucosas, de forma directa o por abrasiones. La
ingestin o inhalacin de F. tularensis puede dar lugar a infeccin (pero se necesitan > 108 en va digestiva y 50 para va
inhalatoria). Es un patgeno muy virulento, puede iniciar la
infeccin con slo 10 elementos por va subcutnea en especies susceptibles (incluyendo el husped humano accidental). Tras la inoculacin, se multiplica localmente y produce
una ppula en 2-5 das con lcera 2-4 das despus. Se propagan a los ganglios linfticos regionales (adenopatas) y por
bacteriemia a otros rganos. La bacteriemia es frecuente en

la fase precoz, aunque se detecta slo ocasionalmente. Se visualiza con dificultad en cortes histopatolgicos, pero puede
permanecer viable en los tejidos durante perodos prolongados.
Los anticuerpos IgM, IgG e IgA frente a F. tularensis
aparecen casi simultneos, a las 2 semanas del comienzo de
la clnica, y alcanzan su pico alrededor de las 6 semanas, pudiendo permanecer elevados durante aos.
Dcadas despus de una tularemia, las clulas T alfa-beta
todava reconocen una variedad de protenas de membrana
del germen, la respuesta CD4 es mayor que la de CD811. Se
piensa que los anticuerpos son secundarios en contener la infeccin y, en cambio, la inmunidad mediada por clulas, en
2-4 semanas, desempea un papel principal en la contencin
y erradicacin de la infeccin. Los macrfagos activados son
capaces de destruir el germen.
El papel predominante de las clulas T CD4+ se apoya
en experimentos en ratones, la respuesta Th1 es similar a la
de M. tuberculosis. Hay produccin de interleucina 2 (IL-2) e
interfern (IF) gamma, que junto al factor de necrosis tumoral (TNF) activan los macrfagos12. La residencia intracelular del germen en el hgado y otros lugares le protege
de las defensas del husped y permite su crecimiento temprano. Investigaciones sobre neutrfilos (polimorfonucleares [PMN]) indican que son necesarios para luchar contra
la infeccin primaria, pueden restringir el crecimiento de
F. tularensis antes de que se haga intracelular, provocando la
lisis de los hepatocitos13.
Manifestaciones clnicas y diagnstico

diferencial
Las manifestaciones clnicas de la infeccin por F. tularensis
dependen de la virulencia del germen, la puerta de entrada,
el grado de afectacin sistmica y el estado inmune del husped2.
La tularemia tiene un perodo de incubacin de 2-5 das,
aunque puede variar de 1 a 21 das. Se han diferenciado clsicamente 6 formas de presentacin clnica: ulceroglandular,
glandular, oculoglandular, farngea, tifoidea y neumnica,
pudiendo variar desde una enfermedad asintomtica o leve
hasta una sepsis aguda rpidamente fatal. Pueden coexistir en
un mismo paciente distintas modalidades14.
La tularemia, por lo general, comienza de forma brusca,
con fiebre y escalofros, y muchas veces con cefalea, mialgias, malestar general, astenia y anorexia. La fiebre (habitual > 38,3 C) suele durar varios das, puede remitir durante un lapso breve de tiempo y recurrir junto con otros
sntomas; sin tratamiento suele durar hasta 32 das, mientras que el sndrome constitucional y las adenopatas pueden persistir durante varios meses ms. Es frecuente la hepato-esplenomegalia dolorosa y hasta en un 20% de los
casos aparece exantema mculo-papuloso, a veces pustuloso
y algunos describen eritema nudoso1. En el hemograma los
leucocitos estn normales o discretamente aumentados. La
bioqumica heptica est alterada en el 50% de los casos
(tabla 1).
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TABLA 1
Tularemia glandular
En el 5-20% de los pacientes la lesin cutnea pasa desapercibida y el
Antecedente epidemiolgico compatible (+)
nico signo fsico es la linfadenopaFiebre elevada remitente (+)
ta, lo que obliga a hacer el diagnsLesin ulcerosa en miembros superiores (+) adenopatas (axilares, epitrocleares) (+)
tico diferencial con otros procesos
Laboratorio
Leucocitos ( o N)
Hemocultivos negativos
(criterios de sospecha)
Bioqumica heptica alterada (50%)
Germen en lceras (no cultivo)
(tabla 2). Se trata de una adenopata
Esputo blanquecino (cultivo negativo)
gruesa, regional, dolorosa y axilar o
epitroclear en la tularemia de conejo, e inguinal o femoral en la de garrapatas. Hay adenopatas evolucionadas que fluctan y se fistulizan con drenaje sero-sanguinolento9. Pueden persistir
durante semanas o meses, aun con la instauracin precoz del
tratamiento. El diagnstico diferencial de la tularemia ulceroglandular y glandular habra que hacerlo con diversas infecciones (tabla 3).
Criterios de sospecha de tularemia
Tularemia oculoglandular
Es poco frecuente (0-5%). La puerta de entrada es la conjuntiva (dedos contaminados, salpicaduras o aerosoles). Es
bilateral en menos del 12%. Con edema palpebral y conjuntivitis purulenta con adenopata loco-regional dolorosa, nica/mltiple (preauricular, submandibular o cervical). La prdida de visin es rara y las complicaciones son: ulceracin
corneana con/sin perforacin, dacriocistitis y ganglios linfticos supurados. El diagnstico diferencial se lleva a cabo con
diversas infecciones (tabla 3).
Fig. 1. Ppula con lcera

necrtica en mano.
Formas clnicas
Tularemia ulceroglandular
Es la forma ms frecuente (21-87%) y la que ms rpido se
diagnostica, siendo la va de infeccin habitual la picadura de
garrapatas (en miembros inferiores, zonas axilar o inguinal,
cuero cabelludo, trax o abdomen), y el contacto con animales (un dedo o la mano). Tras la inoculacin, en 2-10 das se
manifiesta la lesin cutnea (mcula o ppula dolorosa, en
general ulcerada con borde sobreelevado) nica o mltiple
(fig. 1). Desde la piel las bacterias invaden los ganglios linfticos regionales (con adenopatas nicas/mltiples, dolorosas) y los capilares sanguneos (diseminacin a otras estructuras rganos y tejidos) donde originan granulomas que
pueden abscesificarse (muy similares a lesiones tuberculosas
o las producidas por Bartonella henselae)8.
Tularemia farngea
Es bastante infrecuente (0-12%), se produce tras la ingestin
de F. tularensis (carne poco cocida o agua contaminada). Los
sntomas son: odinofagia intensa, con faringitis o amigdalitis
purulenta y adenopatas en la regin preauricular, cervical o
retrofarngea. En algunas ocasiones hay una membrana farngea similar a la diftrica. El diagnstico diferencial se debera realizar con diversas infecciones (tabla 3). Tambin
pueden acompaar a lesiones ulcerosas en el intestino, con
linfadenopatas mesentricas, diarrea, nuseas, vmitos y hemorragia digestiva.
Tularemia tifoidea
Ocurre en un 3-30% de los casos, siendo la de ms difcil
diagnstico, ya que la fiebre aparece sin lesin cutnea ni lin-
TABLA 2
Linfangitis nodular: principales causas y caractersticas diferenciales

Distribucin
geogrfica
Etiologa
Medio
Perodo de
incubacin
(semanas)
Lesin primaria
Linfadenitis
Sntomas
sistmicos
Sporothrix schenckii
Mundial (en zonas)
Tierra
1-12
lcera dolorosa
Ocasional
Ninguno
Leishmania species (habitualmente

L. braziliensis)
Trpicos y subtrpicos
Pequeos roedores
y perros (vector)
2-24
lcera dolorosa delimitada

(salvo sobreinfeccin)
Ocasional
Ninguno
Nocardia especies (habitualmente

N. braziliensis)
Mundial
Tierra
< 1-16
lcera blanda/absceso
(a veces curado)
Frecuente
Leves
M. marinum
Mundial
Agua
2-3
Ppula blanda discreta

(con supuracin)
Ocasional
Ninguno
Micobacteria de crecimiento rpido (habitual

M. chelonae)
Mundial
Tierra y agua
Ndulo blando con

celulitis
Ocasional
Ninguno
Francisella tularensis
Hemisferio norte
Animales silvestres
y garrapatas
<1
lcera dolorosa
A menudo, siempre
Moderada a grave
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TABLA 3
Diagnstico diferencial de
la tularemia
T. ulceroglandular o glandular
Infecciones bacterianas
pigenas
Enfermedad por araazo de
gato
Sfilis
Chancroide
Tuberculosis
Infeccin micobacteriana no
tuberculosa
Nocardiosis
Toxoplasmosis
Esporotricosis
Leishmaniasis
Fiebre por mordedura de rata
fadenopata significativas. Puede

adquirirse por cualquier va, siendo muy importante para su diagnstico valorar antecedentes de
un posible contacto con un vector
de la enfermedad. La sintomatologa es variada: fiebre con escalofros, cefalea, artromialgia, odinofagia, vmitos, diarrea (rara vez
sanguinolenta), anorexia, dolor
abdominal y tos. Es frecuente la
afectacin pleuropulmonar secundaria, con aparicin de infiltrados pulmonares parenquimatosos o derrames pleurales. El
diagnstico diferencial se hace
con diversas infecciones (tabla 3).
tuberculosis. El diagnstico diferencial se hace con diversas

infecciones (tabla 3).
Complicaciones
La complicacin ms comn de la tularemia es la supuracin
(serosanguinolenta) de los ganglios linfticos1. Se han descrito
casos de meningitis linfocitaria grave, pericarditis, peritonitis,
endocarditis, osteomielitis, insuficiencia renal, hepatitis, rotura esplnica, tromboflebitis y coagulacin intravascular diseminada (CID), aunque son infrecuentes. Puede haber rabdomiolisis en presencia de bacteriemia. En la tularemia la astenia
puede persistir durante varios meses.
Marcadores clnicos de mala evolucin
ntrax
Peste
Infeccin por virus herpes
simple
T. oculoglandular
pigenas
Infecciones por adenovirus
Sfilis
Enfermedad por araazo de
gato
Infeccin por el virus herpes
simple
T. farngea
Faringitis estreptoccica
Infeccin por adenovirus
Difteria
T. tifoidea
Fiebre tifoidea por Salmonella
Fiebre Q
Infecciones micobacterianas
diseminadas
Infecciones fngicas
diseminadas
Rickettsiosis
Paludismo
Endocarditis
T. pulmonar o neumnica
Neumonas atpicas
Tuberculosis
Tularemia pulmonar o neumnica

Supone el 7-20% de los casos. El
contagio se produce por inhalacin y/o diseminacin hematgena, afecta a personas con riesgo
profesional: ganaderos, esquiladores y personal de laboratorio. Se
presenta como neumona atpica y
puede ser grave y con alta mortalidad. La neumona secundaria
puede complicar cualquiera de los
sndromes anteriores, si bien se
asocia con tularemia tifoidea
(83%) y ulceroglandular (31%)2.
Los sntomas son: fiebre, tos no
productiva con o sin disnea y
dolor torcico pleurtico, con hemoptisis infrecuente. En la radiografa de trax se aprecian infiltrados focales dispersos, bilaterales,
opacidades ovoideas1, neumona
lobar y derrame pleural; las adenopatas o el ndulo pulmonar
son raros. El esputo no contribuye al diagnstico, el lquido pleural es un exudado y en la biopsia
pleural pueden observarse granulomas y generar confusin con la
Los factores que se asocian con un pronstico ms desfavorable son: edad avanzada, enfermedades de base, evolucin
previa superior a un mes, formas de tularemia pleuropulmonar y tifoidea, insuficiencia renal y tratamiento antibitico
inapropiado. La tularemia es mortal en alrededor del 5% de
los casos no tratados y en menos del 1% de los casos con tratamiento antibitico, mientras que antes del uso de la estreptomicina llegaba hasta un 33%2.
Diagnstico
El diagnstico se realiza en funcin de un cuadro clnico
compatible, historia de contacto epidemiolgico con animal
o artrpodo y una prueba de diagnstico de laboratorio de
confirmacin2,11 (tabla 4). El diagnstico puede efectuarse
con mtodos directos e indirectos2.
Mtodos de diagnstico directo
Mtodos de visualizacin directa. Tcnica de Gram y
Giemsa (convencional) rara vez positiva, inmunofluorescencia directa (anticuerpos monoclonales a lipopolisacridos de
F. tularensis). Las tcnicas de inmuno-microscopa electrnica pertenecen al mbito de la investigacin.
Aislamiento mediante cultivo. De diversas muestras clnicas segn focalidad: exudados, aspirados, biopsias ganglionares, material de lesiones/lceras
cutneas, lquido pleural, orina y
TABLA 4
sangre en medios de soporte2. La
Diagnstico de laboratorio de tularemia
inoculacin de aspirado ganglionar
en viales de hemocultivo aumenta
Criterios de presuncin:
Anticuerpos a F. tularensis: aglutinacin en tubo 1:160. Microaglutinacin 1:64 (no vacunacin previa a tularemia)
el rendimiento diagnstico3. Debe
Deteccin F. tularensis en muestras clnicas (fluorescencia)
realizarse lo ms precoz posible,
Criterios de confirmacin:
para mejorar los resultados15. El
Aislamiento o reaccin en cadena de la polimerasa de F. tularensis en muestras clnicas
germen no crece en medios habiSeroconversin frente a F. tularensis ( ttulo anticuerpos 4 veces)
tuales, necesita: cistena o sulfhidriDiagnstico
lo, levadura y carbn, agar-chocoProbable: cuadro clnico compatible + diagntico de laboratorio de presuncin
late con vitaminas y Thayer-Martin
Confirmado: cuadro clnico compatible + diagnstico de laboratorio de confirmacin
modificado2. El cultivo es difcil de
Micosis profundas
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realizar (aislamiento < 10% y riesgo de accidente del personal

de laboratorio), por lo que la mayor parte de los diagnsticos
se basan en la serologa15.
Tcnicas de enzimo-inmunoanlisis. Identifican antgeno
en diversos productos biolgicos.
Tcnicas de amplificacin genmica. Destaca la reaccin
en cadena de la polimerasa (RCP). Como iniciadores se emplean secuencias dirigidas al rARN 16s y la lipoprotena 17
kd. Permiten obviar el intervalo hasta la seroconversin y
minimizan los riesgos del cultivo16,17.
Mtodos de diagnstico indirecto. Serologa
Es el procedimiento ms utilizado para confirmar el diagnstico de tularemia. Detecta anticuerpos contra F. tularensis por aglutinacin en tubo de ensayo, microaglutinacin,
hemaglutinacin y ELISA2. Las pruebas de aglutinacin son
muy accesibles y empleadas. ELISA es preferible para estudios epidemiolgicos. Los ensayos de microaglutinacin
(100%) y ELISA (98%) son ms sensibles y especficos que
la aglutinacin en tubo18,19.
El diagnstico presuntivo de tularemia se hace con ttulo de aglutinacin en tubo 1:160, son positivos al final de
la segunda semana y alcanzan pico a las 4-5 semanas; con microaglutinacin el diagnstico es ms temprano (92% a los 7
das) con ttulo 1:6420, en contexto clnico compatible. Pero
puede reflejar una infeccin previa (los ttulos de IgM e IgG
pueden persistir ms de 10 aos despus de una infeccin)2,3,21, por lo que para el diagnstico serolgico definitivo se requiere elevacin de ttulos de 4 veces o ms entre las
muestras de fase aguda y convalecencia; es posible que deban
ser repetidos cada 7-10 das para demostrar el aumento2.
Puede haber reaccin cruzada con especies de Brucella, Proteus OX19 y Yersinia, pero los ttulos de anticuerpos contra
F. tularensis casi siempre son ms elevados. Aadir suero con
ditiotreitol suprime la mayor parte de estas reacciones2.
Tratamiento
El frmaco de eleccin clsico es la estreptomicina (7,5-10
mg/kg, por va intramuscular cada 12 horas, durante 7-14
das), con tasa de curacin del 77 al 97%. Es alternativa aceptable la gentamicina (3-5 mg/kg/da, por va intravenosa, durante 7-14 das), con tasas de curacin del 86% y recidiva del
6%20. Las tetraciclinas son una alternativa, con un tasa de curacin del 57-88%, pero con porcentaje importante de recadas sobre todo como tratamiento inicial en forma ulceroglandular (son bacteriostticas para F. tularensis)20-22. Se han
estudiado cloranfenicol y tobramicina, con tasas del 77 y
50% de curacin, aunque las recidivas son del 2% y 0% con
unas tasas de fracaso del 2 y 33%, respectivamente20.
La mayora de los estudios, y principalmente los ms recientes, presentan las quinolonas fluoradas como alternativa
vlida y eficaz (valores bajos de concentracin mxima bactericida [CMB] y concentracin inhibitoria mnima [CIM] y
buena penetracin intracelular) para el tratamiento de la tularemia y deben considerarse como tratamiento eficaz alter3460
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nativo en aquellos casos donde no se requiere terapia parenteral o son intolerantes a otros tratamientos (donde existe
ms experiencia). Tiene resultado global de curacin del
95%22-25 (ciprofloxacino: 500-750 mg/12 horas durante 10
das). La ceftriaxona, a pesar de tener excelentes CIM in vitro, in vivo no ha dado buenos resultados.
Prevencin
Para la prevencin de la enfermedad es esencial actuar sobre
el reservorio y la fuente de infeccin. Sobre los mecanismos
de transmisin, evitando la manipulacin de animales cazados sin proteccin, garantizar la coccin de las carnes para
consumo, no deben utilizarse pozos o fuentes de agua contaminados por animales muertos y eludir las picaduras de artrpodos. Es necesario actuar sobre la poblacin susceptible
promoviendo campaas de educacin sanitaria dirigidas tanto a la poblacin general como a personas expuestas como:
cazadores, agricultores, matarifes, veterinarios, personal de
laboratorio. No se contagia va interpersonal, pero se requieren medidas de aislamiento tipo cutneo/heridas2.
Las vacunas elaboradas con cepas muertas de F. tularensis son ineficaces (slo inducen respuesta humoral). Existe
una vacuna intradrmica de puncin mltiple de cepas vivas
atenuadas que induce inmunidad humoral y celular, previene eficazmente la enfermedad tifoidea y reduce la gravedad
de la forma ulceroglandular, pero no previene el desarrollo
de tularemia5, estara indicada en aquellos colectivos de riesgo.
No se recomienda la administracin profilctica de antibiticos despus de una posible exposicin a un riesgo desconocido, pero s en exposicin documentada (accidentes de
laboratorio). Se puede usar estreptomicina por va intramuscular. El valor de las fluorquinolonas con esta finalidad se
desconoce. El uso profilctico con doxiciclina o ciprofloxacino puede ser til en el perodo temprano post-exposicin26,27.
Se piensa que tras la enfermedad, suele quedar inmunidad de por vida1, aunque se han documentado algunos casos
de infeccin recurrente. Los sujetos con una infeccin previa
no son candidatos adecuados para la vacunacin ni la teraputica profilctica con antibiticos despus de una exposicin documentada6. No es necesario el aislamiento de los pacientes27.
Tularemia como arma biolgica

F. tularensis es susceptible de ser utilizada como arma biolgica (gran capacidad de infestacin, fcil diseminacin y posibilidad de muerte); como aerosol provocara un brote (neumona primaria) 3 5 das despus del ataque. En 1960,
EE.UU. investig la diseminacin por aerosol y produjo una
vacuna atenuada (parcialmente efectiva). En 1990, la antigua
Unin Sovitica habra producido F. tularensis resistentes a
antibiticos y vacunas. Se recomienda tratamiento rpido
con antibiticos. Puede ser til el uso profilctico de doxicilina o ciprofloxacino en el perodo postexposicin temprano26.
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Infecciones por Haemophilus

Haemophilus influenzae
Microbiologa
Se trata de una bacteria gramnegativa de la familia Pasteurelleceae, de pequeo tamao (1 0,3 g) y pleomrfica, que
crece en medios aerbicos y anaerbicos. Existen 6 serotipos
principales designados por letras, de la a a la f, basados
en las cpsulas de polisacrido antignicamente diferentes;
las cepas que carecen de esta cpsula se denominan no tipificables. Las cepas tipo b (Hib) y las no tipificables son las de
mayor relevancia clnica28.
Factores predisponentes y patogenia
H. influenzae es un patgeno exclusivamente humano, que
forma parte de la flora farngea de las personas sanas (5080% de portadores). En la mayora de los casos la colonizacin se produce por cepas no capsuladas, slo un 3-5% por
cepas capsuladas, generalmente tipo b28,29.
El microorganismo se transmite va area mediante pequeas gotitas de saliva (gotitas de Pflgge), o por contacto
directo de secreciones respiratorias o fmites. Su incidencia
es mayor en nios y ancianos, en situaciones de bajo nivel socioeconmico y determinadas caractersticas genticas (raza
negra). Existen 2 patrones de enfermedad, invasiva (aguda y
ms grave) y por contigidad (menos grave pero ms frecuente). Las formas capsuladas causan enfermedad invasiva
(bacteriemia, meningitis, artritis sptica, epiglotitis y celulitis) generalmente en nios. Las cepas no capsuladas son las
responsables de la invasin local de las superficies mucosas,
produciendo enfermedad por contigidad (otitis, sinusitis,
mastoiditis, conjuntivitis, infeccin bronquial en enfermedad
pulmonar obstructiva crnica [EPOC] y neumonas) en
adultos (fig. 2)28,29.
El principal protector frente a la enfermedad invasiva es
el desarrollo de anticuerpos frente al polisacrido capsular
del Hib, polirribosil-ribitol-fosfatol (PRP). Al nacer se est
protegido por los anticuerpos transmitidos por la madre, se
pierden desde los 3 meses hasta los 3 aos; los anticuerpos
frente al PRP aparecen a los 4-5 aos, debido a la exposicin
al Hib o a antgenos de reaccin cruzada. En la enfermedad
por contigidad, la respuesta inmunitaria est dirigida frente a antgenos no capsulares. Presentan una mayor predisposicin al desarrollo de enfermedades por H. influenzae los enfermos con dficit del complemento (C2, C3b inactivador y
C3), anesplenia (puede causar sepsis fulminante), inmunodeficiencias como virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
o sida, anemia de clulas falciformes y tratamiento con quimioterapia29.
Manifestaciones clnicas: cepas capsuladas serotipo B
La manifestacin ms frecuente y grave es la meningitis, que
se produce en un 64% de los casos. A distancia, se encuentra
la neumona en un 8%, la epiglotitis y la artritis sptica en un
7% de los casos, la bacteriemia en un 6%, y otro grupo de
manifestaciones como empiema, osteomielitis, pericarditis,
celulitis, etc., en un 6% (fig. 3)29,30.
Fig. 2. Colonizacin en el hombre por Hib.
Empiema,
osteomielitis
pericarditis,
celulitis, etc.
8%
Bacteriemia
6%
Artritis sptica
7%
Hib
Meningitis
64%
Epiglotitis
7%
Neumona
8%
Fig. 3. Manifestaciones clnicas de infeccin invasiva por Hib.
Meningitis. La edad de mxima incidencia vara segn los

diferentes grupos de poblacin, dependiendo de la utilizacin de la vacuna, aunque esta infeccin afecta principalmente a los menores de 2 aos. Entre los antecedentes suele
aparecer una infeccin previa de vas respiratorias altas, sinusitis, otitis, celulitis o neumona. Las caractersticas clnicas no difieren de las presentadas por otras bacterias. La forMedicine 2006; 9(53): 3456-3464
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ma de inicio ms comn es la fiebre y alteraciones funcionales del sistema nervioso central, acompandose o no de rigidez de nuca y abombamiento de fontanelas. El comienzo
puede ser repentino o lento, y es comn la confusin progresiva o el coma. La complicacin ms frecuente es el derrame subdural, que se sospecha cuando el nio presenta
convulsiones, hemiparesia u obnubilacin, a pesar de 2 3
das de tratamiento antibitico apropiado. La mortalidad
global de la meningitis por Hib se aproxima al 5%30,31.
Neumona. Es ms frecuente en nios entre los 4 meses y
los 4 aos de edad. Es indistinguible de la ocasionada por
otras bacterias, excepto por el hecho de que tiene una mayor
tendencia a afectar la pleura. En adultos, el cuadro neumnico aparece sobreaadido en sujetos con bronquitis crnica,
asma, EPOC, tuberculosis, etc., o como complicacin en
diabetes, alcoholismo y deficiencias inmunitarias (en estos
cuadros, tambin est demostrado el papel de las cepas no
capsuladas). Cerca del 50% de los enfermos no ha retornado
a su nivel basal a los 6 meses de evolucin31,32.
Epiglotitis. Aparece entre los 2-7 aos de edad. Es una celulitis de epiglotis y tejidos supraglticos, siendo un cuadro
muy grave, ya que conlleva una obstruccin rpidamente
progresiva de las vas areas. Al inicio se manifiesta como una
laringitis con fiebre, evolucionando en horas hacia disfagia,
babeo y obstruccin de vas areas. Es esencial un diagnstico rpido de sospecha, iniciar antibioterapia adecuada y proceder a la intubacin endotraqueal, si fuera preciso, ya que
constituye una urgencia mdica. Tambin puede producirse
en adultos, aunque es ms raro31,32.
Celulitis. Afecta a nios menores de 2 aos. Fundamentalmente de localizacin facial, ya que suele aparecer tras una
infeccin respiratoria, y precede en ocasiones a una bacteriemia y posible meningitis posterior. Las zonas afectadas presentan una coloracin azul-rojiza caracterstica30.
Otros procesos invasores menos frecuentes que tambin
se pueden producir en nios son: osteomielitis, artritis sptica, pericarditis, celulitis orbitaria, endoftalmitis, infeccin de
vas urinarias, abscesos y bacteriemia sin foco identificable32.
Complicaciones originadas por Hib
Meningitis. Se producen daos neurolgicos como prdida
de la audicin en un 11% de los casos, trastornos del lenguaje
en un 15%, retraso mental (11% con cociente intelectual inferior a 70), anomalas motoras (parlisis cerebral, espasticidad,
etc.), visin alterada en un 2-5%, o convulsiones en un 8%.
Epiglotitis. Dao cerebral hipxico.
Artritis sptica. Deformidad de la articulacin. Un 50%
puede presentar dao multiarticular31,32.
Manifestaciones clnicas: cepas no capsuladas
Neumona extrahospitalaria. Es frecuente en pacientes
con EPOC y en los que presentan sida. Al igual que en otras
neumonas bacterianas, presentan fiebre, tos y expectoracin
purulenta durante varios das; con infiltrados alveolares de
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Medicine 2006; 9(53): 3456-3464
distribucin parcelar o lobular en la radiografa de trax. El

Hib prolifera con gran facilidad en los restos de nicotina, por
lo que las secreciones de un bronqutico crnico fumador
son un buen caldo de cultivo31,32.
Otitis media. Es una de las 3 causas ms frecuentes de otitis media en la infancia, junto a S. pneumoniae y Moraxella catarrhalis. Con frecuencia est precedida de una infeccin vrica de las vas respiratorias altas. El diagnstico de otitis
media se realiza mediante otoscopio neumtico, y su etiologa se puede conocer mediante timpanocentesis y cultivo de
lquido del odo medio.
Afectacin materna y neonatal. Produce sepsis puerperal y
bacteriemia neonatal. Las cepas no capsuladas suelen ser de
biotipo IV y causan enfermedad invasora tras colonizar el
aparato genital femenino.
Sinusitis. Aparece en adultos y en nios. El tratamiento es emprico ante la sospecha por la clnica y la radiografa de senos,
ya que el diagnstico precisa un procedimiento invasor28,29.
Otras infecciones. Otras infecciones menos frecuentes son:
empiema, epiglotitis del adulto, pericarditis, colecistitis,
mastoiditis, celulitis, osteomielitis y bacteriemia sin foco detectable32.
Diagnstico
El mtodo ms fiable para establecer el diagnstico es el cultivo. La toma de la muestra se realiza a partir de exudado farngeo, esputos, aspiracin bronquial, puncin transtraqueal
o pulmonar, lquidos purulentos (otitis, sinusitis, pleuritis,
pericarditis, abscesos, celulitis, artritis, etc.), lquido cefalorraqudeo (LCR) o sangre (sepsis, endocarditis, y en todo paciente con fiebre sospechoso de infeccin por H. influenzae).
El examen directo en pocos casos tiene valor; en el LCR s
que la presencia de cocobacilos gramnegativos en una muestra teida con Gram es muy orientativa de meningitis por
Hib. Dada la necesidad de factores X y V en esta bacteria, el
cultivo se realiza en agar-chocolate o agar-sangre. En una
meningitis por H. influenzae, en la que el diagnstico es urgente para instaurar el tratamiento inmediato, puede demostrarse la presencia del PRP mediante inmunoelectroforesis,
aglutinacin del ltex, coaglutinacin e inmunoadsorcin ligada a enzimas. A favor de una infeccin por H. influenzae no
capsulado est el predominio de cocobacilos gramnegativos
en una muestra de esputo procedente de un paciente con sospecha de neumona. Por ltimo, recordar que el hallazgo de
H. influenzae en el rbol respiratorio superior puede no ser
indicativo de infeccin28,33.
Tratamiento
El tratamiento inicial de una meningitis por Hib debe realizarse con una cefalosporina de tercera generacin (siguen
siendo activas frente a cepas productoras de beta-lactamasas). En los nios, la dosis de ceftriaxona es de 75 a 100
mg/kg/da en 2 dosis con un intervalo de 12 horas, y la de cefotaxima de 200 mg/kg/da en 4 dosis con intervalos de 6 horas. En el adulto, la dosis de ceftriaxona es de 2 g cada 12 ho-
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ras y de cefotaxima de 2 g cada 4-6 horas. El tratamiento

debe mantenerse durante 1-2 semanas28,34,35.
La dexametasona en dosis de 0,6 mg/kg/da, en 4
dosis/da, durante 2 das se recomienda en nios mayores de 2
meses, ya que reduce la incidencia de secuelas neurolgicas28.
Las infecciones invasoras distintas de la meningitis se deben
tratar con los mismos agentes antimicrobianos y durante el
mismo perodo de tiempo. Otros antibiticos recomendados
seran quinolonas y carbapenemes. Las infecciones no invasivas pueden tratarse con antibiticos por va oral como amoxicilina-clavulnico, cefalosporinas, quinolonas y macrlidos.
La alta tasa de resistencias a ampicilina, cloranfenicol y cotrimoxazol, as como la mala biodisponibilidad de aminoglucsidos y tetraciclinas, desaconsejan su uso en la actualidad34-36.
Prevencin
Vacunacin. En el calendario vacunal espaol, la vacuna
frente al Hib es obligatoria37. Esta vacuna conjuga el PRP
con una protena, obteniendo un antgeno que estimula los
linfocitos T, consiguiendo respuesta inmunitaria a partir de
los 2 meses de edad (eficacia cercana al 100%). Se puede administrar junto a otras vacunas. Se recomiendan 3 dosis por
va intramuscular (a los 2, 4 y 6 meses) y un recuerdo entre
los 15-18 meses38. Los nios mayores de 5 aos y los adultos
no necesitan ser vacunados; s lo precisan los que presentan
anemia de clulas falciformes, VIH y sida, extirpacin del
bazo, trasplante medular o tratamiento con quimioterapia39.
Tras la vacunacin puede aparecer enrojecimiento y sensibilidad en el lugar de la inyeccin o febrcula. Los problemas
graves son poco frecuentes y consisten en reacciones alrgicas a los componentes de la vacuna. No existe actualmente
una vacuna frente a cepas no tipificables40.
Quimioprofilaxis. Todos los miembros de una familia (excepto las embarazadas) donde existen contactos con menores
de 4 aos deben recibir profilaxis con rifampicina (esto no es
aplicable si estos menores estn vacunados) con una dosis de
20 mg/kg una vez al da en menores de 12 aos y 600 mg al
da en adultos, durante 4 das. Si se producen 2 o ms casos
de enfermedad invasora por Hib, en un perodo de 60 das,
en una guardera con nios incorrectamente vacunados, tambin se debe administrar rifampicina a todos los nios y al
personal36,37.
Infecciones causadas por otras especies

de Haemophilus
Las especies implicadas en infecciones de seres humanos son
H. parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. parahaemolyticus, H. haemolyticus y H. segnis. Forman parte de la
flora habitual de las vas respiratorias superiores, por lo que
pueden producir infecciones por contigidad y bacteriemias
con metstasis en diversas localizaciones. En cepas sensibles,
el tratamiento de eleccin sera la ampicilina asociada a un
aminoglucsido; en resistentes sera el cotrimoxazol, cefalosporinas, tetraciclinas, cloranfenicol y aminoglucsidos.
El chancro blando o chancroide, producido por H. ducrey,
es una enfermedad de transmisin sexual caracterizada por l-
ceras genitales, nicas o mltiples, no induradas, dolorosas y

que sangran con facilidad, y linfadenitis inguinal (en el 50%
de los casos). El diagnstico se obtiene mediante cultivo de H.
ducrey a partir de la lesin, valorando el aspirado y cultivo de
la adenitis supurativa; tambin se utilizan tcnicas de RCP,
contrainmunoelectroforesis y ELISA. Se trata con azitromicina 1g por va oral en dosis nica. Otras opciones son ceftriaxona 250 mg por va intramuscular en una dosis, ciprofloxacino 500 mg/12 horas por va oral durante 3 das o eritromicina
500 mg/8 horas por va oral durante 7 das. Adems se debe
realizar aspiracin con aguja de los ganglios supurados o fluctuantes. Los contactos tambin deben recibir tratamiento antibitico, ya que pueden ser portadores asintomticos28,29.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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02 Actualizacion (1461-1480) 17/12/04 08:57 Pgina 1461
ACTUALIZACIN
Infeccin por el VIH:

tratamiento
antirretrovrico de la
infeccin por el VIH
en adultos
J.M. Mir Meda, L. Zamora Tall, M. Tuset Creusa,
O. Sued, E. Lpez Sua, J.L. Blanco Arvalo,
F. Garca Alcaide, E. Martnez Chamorro,
J. Mallolas Masferrer y J.M. Gatell Artigas
Servicio de Enfermedades Infecciosas. aServicio de Farmacia.
Hospital Clnic IDIBAPS. Universidad de Barcelona. Barcelona.
Introduccin
El primer ensayo clnico con un medicamento con actividad
antirretrovrica (la zidovudina, un nuclesido anlogo de la
timidina que inhibe la transcriptasa inversa [TI]) se complet en 19861. Se incluyeron pacientes con una infeccin por el
VIH-1 en fase muy avanzada (criterios de sida o linfocitos
CD4+ < 200/ml) y se demostr una reduccin significativa
de la mortalidad frente a la rama placebo, lo que oblig a interrumpir el ensayo clnico cuando la duracin del seguimiento era de apenas 6 meses. Se haba probado un concepto aunque pronto se pondra en evidencia que se trataba de
un efecto transitorio. A partir de aquel momento, se han precisado poco ms de 10 aos para que se llegaran a comercializar un total de 16 medicamentos con actividad frente al
VIH-1. Inhiben a la proteasa o a la transcriptasa inversa del
VIH-1 y reciben la denominacin de inhibidores de la proteasa (IP) o inhibidores de la TI anlogos o no anlogos de
los nuclesidos segn su estructura qumica. Hay como mnimo otros 5-10 medicamentos de las anteriores familias que
se encuentran en fases relativamente avanzadas de investigacin clnica (tabla 1). Adems, es muy probable que en un
plazo relativamente corto de tiempo se logre inhibir la replicacin del VIH-1 mediante medicamentos dirigidos a otras
dianas como pueden ser los complejos procesos de adherencia vrica y fusin con las clulas del hospedador o la integracin del ADN provrico en el ADN celular2. De hecho, el
concepto de que se puede reducir la carga vrica en un paciente infectado mediante la administracin (parenteral) de
25
PUNTOS CLAVE
Principios. Debe ir dirigido a suprimir al mximo
la replicacin del VIH, con el fin de frenar el
deterioro del sistema inmune y permitir su
recuperacin espontnea.
Clasificacin. Los principales frmacos
antirretrovricos son los inhibidores de la
transcriptasa inversa, anlogos y no anlogos de
los nuclesidos y los inhibidores de la proteasa.
Tratamiento inicial. Los puntos de corte para
recomendar el inicio del tratamiento
antirretrovrico en cuanto a niveles de CD4 y
carga vrica son menos de 350/mm3 y ms de
100.000 copias/ml respectivamente.
Respuesta teraputica. La monitorizacin ms
eficaz del tratamiento se consigue con
la determinacin de la carga vrica, que a
los 3-6 meses debe ser indetectable.
Modificaciones teraputicas. Existen diversas
situaciones en las que se puede plantear la
necesidad de cambiar la pauta o dosificacin del
tratamiento antirretrovrico o suspensiones
temporales del mismo.
un oligopptido que interfiera en el proceso de fusin est

probado de forma fehaciente2 y el primer medicamento de
esta nueva familia (la enfuvirtida, un inhibidor de la fusin)
se ha comercializado recientemente.
La comercializacin en 1996 de los IP, que coincidi con
un cambio de estrategia que consisti en combinar siempre
tres o ms medicamentos y con la posibilidad de monitorizar
la respuesta teraputica mediante la medicin de la carga vrica plasmtica3, represent una verdadera revolucin en el
tratamiento antirretrovrico que condujo a una reduccin
muy importante de las complicaciones clnicas (infecciones
oportunistas y neoplasias asociadas al sida) y a un aumento
espectacular de la supervivencia4. El reverso de la moneda es
que con los medicamentos actualmente disponibles y las estrategias teraputicas que estamos utilizando, la posibilidad
de erradicar el VIH-1 parece descartada incluso tras ms de
10 aos de tratamiento aparentemente muy eficaz5. Por todo
ello, hay que plantearse un tratamiento complejo, difcil de
monitorizar, incmodo y relativamente txico prcticamente de por vida. En este contexto, cuestiones como la simpliMedicine 2004; 9(23): 1461-1480
1461
ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

TABLA 1
Medicamentos con actividad antirretrovrica que pueden obtenerse

en nuestro pas en el ao 2004
Comercializados
ITIAN
En uso compasivo
Zidovudina (AZT)
Zalcitabina (ddC)
Didanosina (ddI)
Estavudina (d4T)
Lamivudina (3TC)
Emtricitabina
Abacavir
ITIANT
Tenofovir
ITINN
Nevirapina
Efavirenz
IP
Ritonavir
Fosamprenavir
Nelfinavir
Tipranavir
Indinavir
Amprenavir
Atazanavir
Lopinavir/r
Saquinavir1
Inhibicin fusin
Enfuvirtida
Otros
cido micofenlico
Hidroxiurea
IL-2
Otros
El cido micofenlico est comercializado en nuestro pas y puede potenciar la accin del
abacavir, ddI o tenofovir. La IL-2 tambin est comercializada en Espaa. AZT + 3TC est
comercializado como asociacin a dosis fija (Combivir). AZT + 3TC + abacavir est
comercializado como asociacin a dosis fija (Trizivir). IP: inhibidores de la proteasa; ITIAN:
inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos; ITIANT: inhibidores de la
transcriptasa inversa anlogos de nucletidos; ITINN: inhibidores de la transcriptasa
reversa no nuclesidos. 1Disponible como gel duro y gel blando.
ficacin de las pautas teraputicas, la adherencia, las interacciones medicamentosas y la tolerancia a largo plazo han pasado a ocupar un primer plano.
El tratamiento de la infeccin por el VIH-1 requiere una
colaboracin decidida y entusiasta por parte de los pacientes
y el soporte de un equipo de personal sanitario interdisciplinario. Debe incluir a mdicos muy especializados, con capacidad para asimilar una gran cantidad de informacin que
cambia rpidamente y con acceso a laboratorios con posibilidad para medir la carga vrica (con mtodos ultrasensibles y
en compartimentos extraplasmticos en casos seleccionados),
la cifra de linfocitos CD4+ (y otras subpoblaciones linfocitarias y parmetros inmunolgicos en casos seleccionados) y de
determinar resistencias a los antirretrovricos y medir niveles
plasmticos de medicamentos en subgrupos especiales6.
consigue suprimir al mximo la replicacin vrica (alcanzando cargas vricas en plasma por debajo de los lmites de deteccin utilizando tcnicas ultrasensibles [20-50 copias de
ARN del VIH-1/ml plasma]) y mantener el tratamiento con
buena adherencia, esta situacin puede mantenerse ms de 5
aos (y posiblemente mucho ms) sin que se seleccionen resistencias (los virus aislados a partir de clulas con infeccin
latente y los aislados en plasma si el paciente abandona el tratamiento persisten sensibles) y con escasa evolucin gentica
del virus7. Ello indica la persistencia de slo un mnimo nivel de replicacin residual posiblemente en algn compartimento celular no alcanzado por los medicamentos8.
Mediante esta aproximacin teraputica, el sistema inmunolgico se recupera a un ritmo ms o menos constante y casi
independientemente del grado de deterioro que se hubiera alcanzado, aunque es posible que se alcance una meseta o al
menos se enlentezca a partir de los tres aos de terapia antirretrovrica de alta eficacia (TAAE). Ello incluye la capacidad
de respuesta frente a nuevos antgenos y frente a antgenos
con los que ya se haba estado en contacto pero que aparentemente se haba perdido. Cuando el tratamiento se inicia en
pacientes con infeccin crnica por el VIH-1 (que es lo habitual) raramente se recupera la capacidad de respuesta de los
linfocitos CD4+ frente a los antgenos especficos del VIH-19
(que se perdi rpidamente durante las primeras semanas de
la infeccin) y parece que ello es crucial para regular de forma positiva la respuesta citotxica especfica de los linfocitos
CD8+ que en definitiva es la que es capaz de controlar de forma eficiente la replicacin de los virus incluyendo el VIH-1.
Por tanto, para poder mantener la infeccin por VIH-1
en situacin de latencia tras retirar el tratamiento antirretrovrico o para pensar en una potencial erradicacin del virus,
habr que disear estrategias o disponer de nuevos medicamentos que vayan ms all de mantener simplemente un tratamiento antirretrovrico muy potente a lo largo del tiempo
y asegurar el cumplimiento. En este apartado, que pertenece
exclusivamente al campo de la investigacin, se pueden englobar la hidroxiurea, el cido micofenlico, las vacunas teraputicas, la interleucina 2 o las autovacunas mediante las
interrupciones estructuradas del tratamiento.
Los indudables beneficios para el paciente del principio
fundamental nico y maximalista del tratamiento antirretrovrico (suprimir la replicacin vrica, lo antes posible y durante el mayor tiempo posible) deben balancearse con la repercusin sobre la calidad de vida y sobre todo con la
toxicidad a medio y largo plazo.
Principios y fundamentos
Razones para matizar o modificar

las recomendaciones vigentes
El principio fundamental del tratamiento antirretrovrico en

el ao 2004 puede enunciarse como suprimir al mximo la
replicacin del VIH-1 con la finalidad de permitir que el sistema inmune, de forma espontnea, no slo no siga deteriorndose, sino que se recupere. Con ello, se consigue evitar la
progresin clnica (reduccin en la incidencia de infecciones
oportunistas y neoplasias asociadas al sida como los linfomas
o el sarcoma de Kaposi) y aumentar la supervivencia4. Si se
Algunas de las razones que justifican introducir modificaciones o matizaciones6 en las recomendaciones de diversas agencias nacionales o internacionales pueden verse en la tabla 2.
Para tratar de resumirlo en pocas palabras, parece que la
estrategia para el ao 2004 seguir siendo relativamente conservadora y no se limitar a la aplicacin a ciegas del principio
Hit hard and early (golpear fuerte lo antes posible) pero asegurando que el tratamiento se inicie siempre antes de que la
1462
Medicine 2004; 9(23): 1461-1480
26
INFECCIN POR EL VIH: TRATAMIENTO ANTIRRETROVRICO DE LA INFECCIN POR EL VIH EN ADULTOS

TABLA 2
Razones para matizar o modificar las recomendaciones vigentes sobre

tratamiento antirretrovrico
Nuevos datos sobre la dinmica de la replicacin vrica y sobre los reservorios
Nuevos datos sobre la reconstitucin inmunolgica, como respuesta al tratamiento
res de la TI no nuclesidos). Los IP actualmente disponibles

son todos ellos compuestos peptidomimticos anlogos o
mimticos del substrato que es la poliprotena sintetizada
por el VIH-1 al replicarse. El nico inhibidor de la fusin
disponible es un polipptido.
Nuevas tcnicas de monitorizacin

Problemas para rescatar a los pacientes con fracaso virolgico
Tolerancia a medio y largo plazo de la medicacin
Incorporacin de nuevos medicamentos
Problemas derivados de la falta de adherencia a los tratamientos
Nueva informacin sobre las interrupciones de tratamiento incluyendo el riesgo de
seleccin de resistencias
Nuevos datos sobre la menor eficacia de las combinaciones de tres anlogos de
nuclesidos
cifra de linfocitos CD4+ caiga por debajo de 200 clulas por

mm3 y considerndolo entre 200 y 350 CD4+/mm3. La principal razn es habernos dado cuenta que la erradicacin no va
a ser posible con los medicamentos y estrategias actuales5 y
que la posibilidad de que el sistema inmunolgico sea capaz de
contener al virus en un estado de latencia tras la retirada del
tratamiento es por el momento una mera hiptesis que se est
investigando. El reverso de la moneda es que la reconstitucin
inmunolgica parece relativamente independiente de la situacin basal en que se inicie el tratamiento (simplemente tardaremos ms en alcanzarla), que en la prctica e incluso en los
ensayos clnicos, el porcentaje de pacientes con carga vrica indetectable al cabo de 1-2 aos de tratamiento no supera el
60%-80% en el mejor de los casos y que la tolerancia y adherencia a medio y largo plazo son muy problemticas10.
Por todo ello, parece ms sensato el principio de golpear en el momento oportuno, que puede ser distinto para
cada paciente. Hay que procurar no correr el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas y golpear siempre fuerte
desde el principio para minimizar el riesgo de seleccin de
resistencias. Las resistencias dificultan ulteriores opciones
teraputicas y constituyen una amenaza para la poblacin ya
que pueden transmitirse a otras personas si no se adoptan las
medidas de prevencin generalmente recomendadas.
Medicamentos disponibles
y sus caractersticas
Los medicamentos que se prev que estarn comercializados
o asequibles a travs de medicacin extranjera o programas
compasivos en Espaa en el ao 2004 pueden verse en la tabla 1. Para cada medicamento se describen sus caractersticas, espectro, mecanismos de resistencia, farmacocintica,
interacciones y efectos secundarios en las tablas 3, 4, 5 y 6,
as como su ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal o heptica (tabla 7).
A efectos prcticos, los medicamentos actualmente disponibles bloquean la replicacin del VIH-1 inhibiendo la TI
o la proteasa vrica o impiden la fusin virus-clula. Los inhibidores de la TI desde un punto de vista qumico y estructural son anlogos de nuclesidos, de nucletidos o bien tienen una estructura diferente muy variable de un compuesto
a otro (englobados estos ltimos con el nombre de inhibido27
Inhibidores de la TI anlogos
de los nuclesidos
Respecto a los inhibidores de la TI anlogos de los nuclesidos (ITIAN), hay 8 disponibles (zidovudina [AZT], zalcitabina [ddC], didanosina [ddI], estavudina [d4T], lamivudina
[3TC], emtricitabina [FTC], abacavir [ABC] y tenofovir
[TDF]). Una combinacin de dos ITIAN (generalmente un
anlogo de la timidina como AZT o d4T ms un no anlogo
de la timidina [ddI o 3TC] suelen constituir la espina dorsal
de muchas de las combinaciones triples6. El ABC es un anlogo de la guanosina, muy potente y con toda probabilidad poda utilizarse con ventaja sustituyendo a cualquiera de los
mencionados anteriormente. Sin embargo, la mayora de datos se han generado en forma de una triple combinacin de
anlogos de nuclesidos junto con AZT y 3TC. El TDF puede sustituir con algunas ventajas a la d4T. Hasta hace poco
tiempo las combinaciones de dos anlogos de los nuclesidos
para constituir la espina dorsal de una combinacin triple se
solan efectuar escogiendo dos frmacos al azar. Actualmente
el panorama se ha clarificado y aparte de las limitaciones conocidas (no usar ddC, no combinar d4T + AZT, ni d4T+ ddI
sobre todo en mujeres embarazadas) se pueden hacer recomendaciones positivas. El 3TC combinado con AZT o TDF
seran los preferidos y el 3TC combinado con ABC, ddI o d4T
seran alternativas aceptables. El FTC y el 3TC se podrn utilizar de forma indistinta. La combinacin de AZT + ddI sera
tambin aceptable mientras que la combinacin de TDF con
ddI es difcil de manejar debido a las interacciones. La recomendacin de reducir la dosis de ddI podra minimizar el exceso de toxicidad, pero no es seguro que conserve la potencia
necesaria y se ha descrito que puede reducir la recuperacin de
linfocitos CD4+. Finalmente, las combinaciones triples de
anlogos de nuclesidos/nucletidos no deberan utilizarse
como tratamiento exclusivo en pautas de induccin (por ejemplo tratamiento inicial)11. Las combinaciones de AZT + 3TC
+ ABC o de ddI + d4T + 3TC tienen una menor eficacia que
otras alternativas teraputicas posiblemente por tener una menor potencia intrnseca, una mayor toxicidad o ambas a la vez
y slo deben utilizarse en casos justificados y seleccionados.
Las combinaciones que incluyen TDF + 3TC + ABC o ddI
tienen una tasa de fracasos muy elevada de forma rpida y con
seleccin de resistencias al 3TC, al TDF y a menudo a ambos.
Inhibidores de la TI no anlogos
de los nuclesidos (ITINN)
No haba comparaciones directas entre ellos, en estudios
aleatorizados. Con el efavirenz combinado con AZT +
3TC12 o con d4T + 3TC se han obtenido datos muy favorables al compararlo con lo que podramos denominar el esMedicine 2004; 9(23): 1461-1480
1463

TABLA 3
Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos y nucletidos

Zidovudina
(AZT)
Nombre genrico
Nombre comercial
Retrovir
Didanosina
(ddI)
Videx
Zalcitabina
(ddC)
Hivid
Estavudina
(d4T)
Zerit
Lamivudina
(3TC)
Epivir
Zidovudina
*Combivir
Combino
**Trizivir
Pharm
Emtricitabina
(FTC)
Emtriva
Abacavir
(ABC)
Ziagen
Tenofovir disoproxil fumarato

(TDF)4
Viread
**Trizivir
*Combivir
**Trizivir
Dosis recomendada 250-300 mg BID
<60 kg: 250 mg QD 0,75 mg TID

125 mg BID
<60 kg: 30 mg
BID
>60 kg: 400 mg QD

200 mg BID
>60 kg: 40 mg
BID
150 mg BID
200 mg QD
300 mg BID
300 mg QD
cps. 200 mg
comp. 300 mg
comp. 300 mg
300 mg QD
Presentaciones
comerciales
cps. 100, 250 mg comp. 25, 50, 100, comp 0,75 mg

y comp. 300 mg 150 y 200 mg, cps.
entricas
sol. oral 10 mg/ml de 125, 200, 250
va iv (10 mg/ml) y 400 mg
sol. oral 5 y
10 mg/ml
Biodisponibilidad
oral
60%-70%
Vida media suero
1,1 horas
1,6 horas
1,2 horas
1 hora
5-7 horas
Vida media
intracelular
3 horas
25 horas
3 horas
3,5 horas
16-19 horas
Cmx
1,8 g/ml
(6,7 M)
0,061 g/ml
(0,23 M)
0,9 g/ml
(3,8 M)
0,116 g/ml
(0,49 M)
0,012 g/ml
(0,0568 M)
0,0004-0,04
g/ml
(0,0019-0,19 M)
0,85 g/ml
(3,79 M)
0,002-0,9 g/ml
(0,0089-4 M)
1,5 g/ml
(6,54 M)
0,002-0,3 g/ml
(0,0087-1,308
M)
1,8 g/ml
(7,8 M)
0,00032-0,124
g/ml
(0,0013-0,5 M)
Penetracin en LCR 50%-85%
20%
20%
40%
10%
No se dispone 27%-33%
de datos
No se dispone de datos
Actividad
VIH-1,2
VIH-1,2
VIH-1,2
VIH-1,2
VHB
VIH-1,2
VHB
VIH-1,2
VIH-1,2
VHB
No
No
No
No
No
Administrar junto con alimentos
Heptica 50%
Heptica 5%10%
Heptica 50%
Heptica 5%10%
Heptica 13%
Glucuronidacin
heptica
Metabolismo sistmico escaso. TDF

(profrmaco) es rpidamente
hidrolizado a tenofovir por las
esterasas plasmticas
CI50
85%
85%
85%
Espaciar 2 h con Espaciar 2 h

algunos frmacos1 con anticidos
e isoniacida
VIH-1,2
Restriccin diettica No
Metabolizacin
30%-40%
cps. 15, 20, 30 comp. 150 mg

y 40 mg
comp. 300 mg
sol. oral 1 mg/ml
sol. oral
10 mg/ml
Glucuronidacin
heptica
sol. oral
20 mg/ml
93% (cps.)
83%
40% (profrmaco con alimentos)
10 horas
1,5 horas
10-14 horas (profrmaco con alimentos)
39 horas
20,6 horas
12-15 horas (en linfocitos activados)
(carbovir trifosfato)
33-50 horas (en el resto de linfocitos)
3,0 g/ml
362 ng/ml
(10,7 M)
(1,2 M)
0,07-1,04 g/ml <3 ng/ml
(0,26-3,7 (M)
(<0,01 M)
75% (sol. oral)
Alcohol
deshidrogenasa
Excrecin
Renal (15%
inalterado)
Renal (50%
inalterado)
Renal (70%
inalterado) y
fecal <10%
Renal (50%
inalterado)
Renal (70%
inalterado)
Renal 86%
Renal 83% (2%

inalterado y 81%
metabolitos)
Seguridad
embarazo (FDA)
Efectos adversos
Mielosupresin:
anemia y/o
neutropenia a
dosis elevadas
Pancreatitis
Neuropata
perifrica
Neuropata
perifrica
Intolerancia
digestiva
Cefalea
Estomatitis
Pancreatitis
Cefalea
Hiperuricemia
Cefalea
Neuropata
perifrica
Mareo
Diarrea
Intolerancia
gastrointestinal
Nuseas
Lipodistrofia
Acidosis lctica
con esteatosis
heptica2
Acidosis lctica
con esteatosis
heptica2
Lipodistrofia
Aumento
Lipodistrofia
transaminasas
Acidosis lctica
Lipodistrofia
con esteatosis
heptica2
Acidosis lctica
con esteatosis
heptica2
Fatiga
Dolor
abdominal
70%-80% renal inalterado
Hipersensibilidad Intolerancia digestiva

(4%)
Cefalea
Lipodistrofia
Fatiga
Exantema
Acidosis lctica
Dolor abdominal
cutneo
con esteatosis
heptica2
Proteinuria
Elevacin CPK
Intolerancia
digestiva
Lipodistrofia
Anemia/neutropenia
Acidosis lctica
con esteatosis Lipodistrofia
heptica2
Acidosis lctica
con esteatosis
heptica2
Interacciones
Asociaciones
contraindicadas
D4T
ddC
ddI, 3TC, FTC
Ribavirina
Disulfiram
Evitar la
asociacin
ddI+d4T por
incremento del
riesgo de
lipoatrofia
perifrica, al
menos en pautas
de inicio y en
mujeres
embarazadas
AZT
Evitar la
asociacin
Metronidazol ddI+d4T por
Pentamidina IV incremento del
riesgo de
Vincristina
lipoatrofia
perifrica, al
menos en
pautas de inicio
y en mujeres
embarazadas
ddC
3TC
FTC
ddC
No se han
No se han descrito hasta el momento
descrito hasta el
momento
Cotrimoxazol
(dosis altas; a
dosis
profilcticas
NRAD)
(contina)
1464
Medicine 2004; 9(23): 1461-1480
28

TABLA 3
Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos y nucletidos (continuacin)

Nombre genrico
Inmunosupresores
Zidovudina
(AZT)
Didanosina
(ddI)
Zalcitabina
(ddC)
Estavudina
(d4T)
Lamivudina
(3TC)
Emtricitabina
(FTC)
Abacavir
(ABC)

(TDF)4
In vitro, el cido micofenlico aument el efecto antirretrovrico de abacavir, ddI y tenofovir de forma dosis-dependiente. En cambio, el cido micofenlico mostr
antagonismo in vitro con AZT y d4T. Se desconoce su significado clnico. Posible aumento nefrotoxicidad con la asociacin de tenofovir a ciclosporina o tacrolimus
Interfern/ribavirina Se recomienda evitar la asociacin de ddI y ribavirina, ya que se ha descrito aumento del riesgo de toxicidad mitocondrial y pancreatitis. Ribavirina3 ha mostrado
inhibir in vitro la fosforilacin intracelular de AZT y d4T. Sin embargo, en pacientes coinfectados por VIH y VHC no se ha observado esta interaccin negativa a nivel
de fosforilacin intracelular entre ribavirina y AZT, d4T 3TC (subestudio del APRICOT). Con el interfern beta (Avonex, Rebif, Betaferon) se han descrito
aumentos de 3 veces en la vida media AZT y con interfern alfa (Intron, PegIntron, Roferon A, Wellferon) 36% AUC AZT ( riesgo toxicidad hematolgica).
Algunos autores recomiendan reducir la dosis de AZT un 50%-75% en combinacin con interfern beta. Con interfern alfa la interaccin es menor y probablemente
no requiera ajuste de dosis. Estudios in vitro han mostrado sinergia entre AZT e interfern alfa frente a la inhibicin del VIH
Metadona (MT)
Puede Cp AZT
41% AUC ddI

No hay datos
(dosis ddI en
comprimidos
tamponados o usar
cpsulas
entricas)
Otros
Ganciclovir:
Tenofovir: 40%
riesgo toxicidad AUC ddI. Sin
hematolgica
cambios tenofovir.
Ajuste de dosis
Probenecid:
ddI: 60 kg: 250
evitar o reducir
mg/da; <60 kg:
50% AZT
200 mg/da (en este
caso ddI se puede
administrar junto
con o sin comida
ligera)
Con alopurinol,
reducir a la mitad
la dosis de ddI
27% AUC d4T. Interaccin

Interaccin
NRAD
poco probable poco probable
Nefrotxicos:
posible Cp
ddC
Doxorrubicina
in vitro
interfiere la
fosforilacin de
Doxorrubicina d4T. Se
in vitro
desconoce la
interfiere la
importancia
fosforilacin de clnica, pero se
ddC. Se
recomienda un
desconoce la control
importancia
estrecho de la
clnica, pero se carga vrica
recomienda un
control
estrecho de la
carga vrica
Precaucin con
frmacos que
se eliminen por
va renal: riesgo
de cmulo de
ambos
Nefrotxicos:
posible Cp
3TC
Nefrotxicos:
posible Cp
FTC
Precaucin con
frmacos que
se eliminen por
va renal
(secrecin
activa por el
sistema de
transporte
catinico
orgnico):
riesgo de
cmulo de
ambos
Precaucin con
frmacos que
se eliminen por
va renal
(secrecin
tubular activa):
riesgo de
cmulo de
ambos
Emtricitabina
no ha mostrado
efecto inhibidor
sobre las
principales
isoenzimas del
citocromo P450
ni sobre la
glucuronidacin por lo que
no es de
esperar que se
produzcan
interacciones
metablicas
importantes a
este nivel
Puede requerir un NRAD

ligero MT
Clorpromacina,
disulfiram e
isoniacida Cp
de ambos
Didanosina: 40% AUC ddI. Sin cambios

tenofovir. Ajuste de dosis ddI: 60 kg:
250 mg/da; <60 kg: 200 mg/da (en este
caso ddI se puede administrar junto con
o sin comida)
Con ATV utilizar ATV/RTV 300/100 mg
c/24 h
Nefrotxicos y/o frmacos que inhiben
o compiten por la secrecin tubular
renal podran aumentar la toxicidad de
ambos por aumento de
concentraciones plasmticas
Probenecid podra aumentar las
concentraciones plasmticas de
tenofovir
AUC: rea bajo la curva; BID: dos veces al da; Cp: concentracin plasmtica; NRAD: no requiere ajuste de dosis; QD: una vez al da; TID: tres veces al da. *Combivir: asociacin a dosis fijas de AZT
300 mg y 3TC 150 mg.**Trizivir: asociacin a dosis fijas de AZT 300 mg, 3TC 150 mg y abacavir 300 mg.
1
El ddI en comprimidos tamponados debe espaciarse con los siguientes frmacos: amprenavir, cimetidina, ciprofloxacino, dapsona, digoxina, etambutol, indinavir, isoniacida, itraconazol, ketoconazol,
metronidazol, ofloxacino, propranolol, ribavirina, rifampicina, tetraciclinas.
2
Reaccin poco frecuente aunque potencialmente muy grave.
3
Cabe recordar que cualquier posible interaccin con ribavirina puede persistir hasta dos meses despus de interrumpir el tratamiento con Rebetol debido a la larga vida media de este frmaco.
4
Tenofovir se elimina mayoritariamente por va renal y no acta como substrato, inductor o inhibidor del citocromo P-450, por lo que no se espera que tenga interacciones relevantes de carcter
metablico.
Categoras seguridad embarazo (FDA): A: ausencia de riesgos para el feto; B: no teratogenicidad en animales, falta de estudios en humanos; C: no datos de seguridad en embarazadas y los estudios en
animales muestran toxicidad fetal o no se han realizado y no deben utilizarse dichos frmacos, a menos que el beneficio potencial supere el posible riesgo fetal.
NOTA: debido a que la informacin cientfica relacionada con los frmacos antirretrovricos se renueva constantemente, se recomienda consultar la ficha tcnica de los frmacos y la informacin
actualizada ofrecida por las distintas compaas farmacuticas y las autoridades sanitarias.
tndar de oro (AZT + 3TC + indinavir) incluso en pacientes

con carga vrica basal muy elevada. Los mejores datos con
nevirapina se han obtenido al combinarla con AZT + ddI,
con d4T + ddI13 o con AZT + 3TC, y en principio no hay razones para pensar que su eficacia sea inferior a la del efavirenz, aunque la mayora de pacientes incluidos en los estudios estaban en fases evolutivas ms precoces y/o tenan una
carga vrica basal ms baja. Finalmente, la nica virtud de la
delavirdina en comparacin con los dos anteriores es su capacidad de inhibir el sistema del citocromo P450 en lugar de
estimularlo. Por lo dems, es un medicamento incmodo (12
comprimidos al da con la formulacin actual) y, adems, hay
menos datos. El efavirenz y posiblemente tambin la nevirapina pueden administrarse una sola vez al da. En la prctica
hay que considerar que tienen resistencia cruzada, ambos
probablemente alcanzan niveles teraputicos en lquido cefalorraqudeo (LCR) y afortunadamente su perfil toxicolgico
es suficientemente diferenciado. Durante el ltimo ao se
29
han publicado dos estudios aleatorizados comparando directamente la nevirapina con efavirenz. En un estudio de simplificacin que incluy cerca de 500 pacientes con carga vrica indetectable, que reciban un rgimen con IP, no se
encontraron diferencias entre el ABC, la nevirapina y el efavirenz cuando reemplazaban al IP. En otro estudio que incluy ms de 1.000 pacientes no hubo diferencias significativas entre el efavirenz y la nevirapina, una o dos veces al da,
cuando se utilizaban como tratamiento inicial, combinados
con d4T + 3TC, salvo una mayor elevacin de las transaminasas cuando se compar la nevirapina una vez al da, con el
efavirenz.
Respecto a los IP, de los actualmente disponibles (saquinavir
en gel duro y blando, ritonavir, nelfinavir, indinavir, ampreMedicine 2004; 9(23): 1461-1480
1465

TABLA 4
Inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos

Nombre genrico
Nevirapina
Efavirenz
Nombre comercial
Viramune
Dosis recomendada
200 mg QD x 14 das
seguidas de 200 mg BID
600 mg QD
Sustiva
Presentaciones comerciales
comp. 200 mg
cps. 50, 100 y 200 mg y 600 mg
Biodisponibilidad oral
> 90%
66% (aumenta con comida con contenido graso)
Cmx
200 mg/24 h : 3,6 g/ml

(13,51 M)
4,07 g/ml
(12,9 M)
400 mg/24 h: 4,5 g/ml

(17 M)
Cmin
1,9 g/ml
(7,13 M)
1,77 g/ml
(5,6 M)
CI 50
0,0026-0,026 g/ml
(0,01-0,1 M)
(CI 90-95):
0,00014-0,0021 g/ml
(0,00046-0,0068 M)
Actividad
VIH-1
VIH-1
Niveles de LCR
45%
69%
Vida media plasmtica
25-30 horas
40-50 horas
Restriccin diettica
No
No
Metabolizacin
Heptica CYP3A4
(induccin)
Heptica CYP3A4
(induccin-inhibicin)
Excrecin
Renal 80%
Renal 34%
Heces 10%
Heces 16%-61%
Seguridad embarazo (FDA)
Efectos adversos
Exantema
Exantema
Aumento de transaminasas y hepatitis

aguda
Sntomas neuropsiquitricos
Aumento de las transaminasas
Teratogenicidad en monos
Interacciones
Asociaciones contraindicadas Anticonceptivos orales
Anticonceptivos orales
Ketoconazol
Astemizol
Rifampicina
Bupropin
Saquinavir1
Cisaprida
Claritromicina
Derivados ergotamina
Midazolam
Pimozida
Saquinavir (como nico IP)
Terfenadina
Triazolam
Voriconazol
25% AUC EFV. Valorar dosis EFV a 800 mg/da
en funcin del peso y situacin clnica.
Rifampicina NRAD
Rifabutina
Un estudio con un limitado nmero de

pacientes naive a la TAAE mostr
resultados clnicos y virolgicos
favorables con la combinacin de
rifampicina y nevirapina a las dosis
habituales. Sin embargo, datos del
estudio ANRS 088 en pacientes muy
pretratados, la mayora naive a no
nuclesidos, muestran niveles muy
bajos de NVP (aun en ausencia de
rifampicina). Precaucin-monitorizar
estrechamente eficacia
NRAD
Claritromicina
NRAD
39% AUC claritromicina. No recomendado.

Se puede usar azitromicina como alternativa
Carbamazepina, fenitona,
fenobarbital
Precaucin. Monitorizar niveles

de antiepilptico
Precaucin. Monitorizar niveles

de antiepilptico
Anticoncentivos orales
19% AUC etinilestradiol. Utilizar

mtodos alternativos
37% AUC etinilestradiol (no hay datos con

dosis mltiples). Utilizar mtodos alternativos
Estatinas
Con atorvastatina, lovastatina y

simvastatina, monitorizar eficacia
estatina. Con fluvastatina y pravastatina,
interacin poco probable
Se han descrito reducciones del 58% en el AUC

de simvastatina, del 43% en el AUC de
atorvastatina y del 40% en el AUC de pravastatina.
No hay datos para lovastatina y fluvastatina.
Algunos pacientes pueden requerir aumento de
dosis, que debe realizarse de forma gradual
Antimicobacterianos
Rifampicina
Tratamiento
antirretrovrico inicial
Infeccin aguda
450-600 mg/da rifabutina o 450-600 mg

3 veces/semana
Antiepilpticos
(contina)
1466
Medicine 2004; 9(23): 1461-1480
navir, lopinavir y atazanavir) slo

atazanavir, atazanavir/r, nelfinavir
y lopinavir/r deben considerarse en
la prctica como potenciales componentes de las combinaciones triples iniciales. La biodisponibilidad
del saquinavir (incluyendo la formulacin en gel blando) es relativamente baja y por tanto hay que
combinarlo siempre con ritonavir,
y en este caso se usa siempre el gel
duro. El nelfinavir (cuya vida media es algo ms prolongada) puede
administrarse tambin cada 8 horas
o tambin cada 12 horas (hay un
solo estudio) junto con la comida.
La principal razn para combinar dos IP es obtener ventajas farmacocinticas. Existe una amplia
experiencia con la combinacin ritonavir y saquinavir14 y hay suficientes datos farmacocinticos y
adems datos clnicos preliminares
que avalan la combinacin ritonavir-indinavir utilizando entre 100400 mg de ritonavir cada 12 horas
y entre 800-400 mg de indinavir
cada 12 horas administrado junto
con la comida. Cuanto menor es la
dosis de ritonavir mejor es la tolerancia. El lopinavir est ya comercializado como una asociacin a
dosis fija con ritonavir. Una dosis
baja de ritonavir es esencial para
optimizar la farmacocintica de todos los IP (saquinavir, indinavir,
atazanavir, amprenavir y fosamprenavir), con la excepcin del nelfinavir y del atazanavir cuando se
utiliza como tratamiento inicial en
regmen que no incluyan tenofovir.
El concepto de infeccin aguda, o

infeccin primaria, suele reservarse
para el perodo de tiempo que va
entre la infeccin inicial o contagio
y la seroconversin. La mayor
parte de las veces se identifica por
la presencia de sntomas clnicos
(sndrome retrovrico agudo)15.
El concepto de infeccin reciente
abarca un perodo de tiempo muy
30

TABLA 4
Inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos (continuacin)

Nombre genrico
Nevirapina
Efavirenz
Inmunosupresores
Posible Cp ciclosporina, prednisona,

tacrolimus y sirolimus. Monitorizar
niveles/eficacia del inmunosupresor. La
dosis de ciclosporina y tacrolimus, una
vez ajustada, se mantiene ms o menos
constante a lo largo del tiempo.
En pacientes con TOH, la dosis de
tacrolimus requerida en pacientes
tratados con NVP fue similar a
la utilizada en VIH negativos
Interfern/ribavirina
Ribavirina: no existe evidencia de interaccin con los no nuclesidos. Interfern: su va de

eliminacin no est claramente establecida as como tampoco su posible efecto inhibidor
sobre el citocromo P-450 (ha mostrado por ejemplo Cp de teofilina y barbituratos). No
hay datos con respecto a posibles interacciones con los no nuclesidos. Se recomienda
una monitorizacin ms estrecha de los efectos secundarios a nivel de SNC con la
combinacin de efavirenz e interfern
Metadona (MT)
Posible sndrome abstinencia
Con ciclosporina una vez ajustada la dosis, sta

se mantiene ms o menos constante a lo largo
del tiempo. Sin embargo, EFV redujo de forma
importante los niveles de tacrolimus en
pacientes con TOH. Con el resto, tericamente
posible Cp (aunque tambin podra Cp) de
prednisona y sirolimus. Monitorizar
niveles/eficacia-toxicidad del inmunosupresor
Posible sndrome abstinencia
Puede requerir dosis MT del 8o-10o da Puede requerir dosis MT del 8o-10o da
Antirretrovricos IP
IDV
30% AUC IDV. Valorar 1.000 mg c/8 h 31% AUC IDV con 200 mg/da de EFV.
IDV en funcin de sus Cp (elevada
1.000 mg c/8 h IDV o usar
variabilidad interindividual) o usar
IDV/RTV 800/100 mg c/12 h. NRAD EFV
IDV/RTV 800/100 mg c/12 h. NRAD NVP
RTV
NRAD
SQV
No recomendado con SQV como nico IP

No recomendado con Invirase como
nico IP(27% AUC)1. No hay datos con (62% AUC Fortovase)2
Fortovase . NRAD NVP
NFV
NRAD
APV
En base a datos farmacocinticos,

15% AUC EFV
APV 1.200 mg c/8 h o APV/RTV
600-1.200/100-200 mg c/12 h. NRAD NVP 36% AUC APV
APV 1.200 mg c/8 h o APV/RTV 1.200/200 mg
c/12 h o APV/NFV a dosis plenas. Posiblemente
APV/RTV 1.200/300 mg c/24 h (datos
farmacocinticos preliminares). NRAD EFV
FOS-APV
Las dosis apropiadas no han sido

establecidas (valorar FOS-APV/RTV
1.400/300 mg c/24 h en pautas una vez
al da)
Dos veces al da: dosis habitual FOS-APV/RTV

700/100 mg c/12 h (en investigacin una vez al
da: FOS-APV/RTV 1.400/300 mg c/24 h)
LPV/r
22% AUC/55% Cmin LPV. Valorar a

4 cps. c/12 h Kaletra si se sospecha
susceptibilidad reducida a LPV (elevada
variabilidad interindividual. Si es posible,
determinar niveles plasmticos LPV).
NRAD NVP
20%-25% AUC LPV. Valorar a 4 cps. c/12 h

Kaletra si se sospecha susceptibilidad
reducida a LPV (elevada variabilidad
interindividual. Si es posible, determinar niveles
plasmticos LPV). NRAD EFV
18% AUC RTV, si intolerancia

RTV 500 mg c/12 h. NRAD EFV
Monitorizar transaminasas
Atazanavir
Otros
Si bien los estudios en voluntarios sanos no

mostraron interaccin, un estudio en pacientes
naive mostr a las 32 semanas una tendencia no
significativa a Cmx y AUC NFV y Cmin NFV
significativa
Ajuste de dosis: atazanavir/RTV: 300/100 mg

c/24 h; EFV: 600 mg c/24 h
Con fluconazol se ha descrito un
aumento del doble en el AUC de NVP
junto con aparicin de hepatotoxicidad
grave en el 25% de los pacientes
Puede Cp de los frmacos
metabolizados a travs del CYP3A43.
Monitorizar las Cp de anticoagulantes
orales
Voriconazol contraindicado (con 400 mg c/24 h

de EFV: 77% AUC voriconazol
y 44% AUC EFV).
Puede Cp de los frmacos metabolizados
a travs del CYP3A43 aunque es ms probable
que las . Monitorizar las Cp de anticoagulantes
orales
TOH: trasplante ortotpico de hgado; AUC: rea bajo la curva de concentraciones plasmticas frente al tiempo (exposicin al
frmaco); BID: dos veces al da;
Cp: concentracin plasmtica; NRAD: no requiere ajuste de dosis; QD: una vez al da; TID: tres veces al da; LCR: lquido
cefalorraqudeo; SNC: sistema nervioso central; IP: inhibidor de proteasa; TAAE: terapia antirretrovrica de alta eficacia.
1
Saquinavir en cpsulas duras (Invirase) puede asociarse con nevirapina si se combina con ritonavir (SQV/RTV 400-800/400 mg
c/12 h o SQV/RTV 1.000/100 mg c/12 h), en cuyo caso datos preliminares han mostrado buenos resultados.
2
Saquinavir puede asociarse con la dosis habitual de efavirenz si se combina con ritonavir (experiencia con SQV/RTV
400-800/400 mg c/12 h o 1.000/100-200 mg c/12 h o SQV/NFV 600/750 mg c/8 h).
3
Principales frmacos metabolizados a travs del CYP3A4: alprazolam, amiodarona, amlodipino, amprenavir, bupropin,
ciclofosfamida, ciclosporina, clonacepam, cloracepato, dexametasona, diazepam, disopiramida, estazolam, etionamida, fentanilo,
finasterida, fluracepam, glipizida, itraconazol, lacidipino, lidocana, loratadina, meperidina, nicardipino, nifedipino, nimodipino,
nitrendipino, prednisona, quinidina, sertralina, sildenafilo (Viagra), vardenafilo, tadalafilo, tacrolimus, vincristina y zolpidem.
Categoras seguridad embarazo (FDA): A: ausencia de riesgos para el feto; B: no teratogenicidad en animales, falta de estudios en
humanos; C: no datos de seguridad en embarazadas y los estudios en animales muestran toxicidad fetal o no se han realizado y no
deben utilizarse dichos frmacos, a menos que el beneficio potencial supere el posible riesgo fetal.
NOTA: debido a que la informacin cientfica relacionada con los frmacos antirretrovricos se renueva constantemente, se
recomienda consultar la ficha tcnica de los frmacos y la informacin actualizada ofrecida por las distintas compaas
farmacuticas y las autoridades sanitarias.
31
amplio que va desde el contagio

hasta pasados ms de 3-6 meses,
cuando ya se ha estabilizado la carga vrica plasmtica (set-point) y su
nivel predice la rapidez con que
evolucionar el paciente16. La mayora de estudios se han realizado
en pacientes con infeccin reciente
(entre 0-6 meses a partir del contagio) y por tanto han incluido poblaciones no totalmente homogneas.
Las principales razones para
tratar a un paciente con infeccin
reciente son impedir el deterioro
del sistema inmunolgico o restaurarlo rpidamente y de forma completa incluyendo la respuesta especfica frente a los antgenos del
VIH17 y, en caso de que el tratamiento se suspenda, alcanzar una
situacin de equilibrio virolgico
en un nivel inferior al que se habra
llegado de forma espontnea, con
lo cual la evolucin del paciente sera potencialmente ms lenta. Sin
embargo, la restauracin inmunolgica no es constante, quizs slo
se logre si el tratamiento se inicia
muy precozmente (durante las manifestaciones clnicas), y aun as no
parece que vaya a ser suficiente
para preservar el estado de latencia
si se retira el tratamiento.
Por el contrario, se condena
al paciente a un tratamiento incmodo y txico de por vida con los
consiguientes problemas de adherencia y posibilidad de seleccin de
mutantes resistentes. La recomendacin sera incluir a todos los pacientes en ensayos clnicos y si ello
no es posible iniciar un tratamiento triple (como mnimo) si vemos
al paciente en una fase muy precoz.
Si han pasado ya varias semanas
desde el contagio, quizs lo ms razonable fuera esperar unas semanas
o meses ms hasta que se establezca el nivel de equilibrio y entonces
aplicar los criterios para el tratamiento inicial de la infeccin crnica o ya establecida. Dos estudios
recientes han demostrado que a
medio plazo no hay diferencia entre iniciar el tratamiento durante la
infeccin aguda simultneamente
con los sntomas clnicos o ms tarde dentro de los 6 primeros meses.
Medicine 2004; 9(23): 1461-1480
1467

TABLA 5
Inhibidores de la proteasa (1.a parte): indinavir, ritonavir, saquinavir, nelfinavir, amprenavir y fosamprenavir
Nombre genrico
Nombre comercial
Indinavir
Crixivan
Ritonavir
Norvir
Saquinavir
Invirase (I)
Nelfinavir
Viracept
Amprenavir
Agenerase
Fortovase (F)
Dosis
800 mg TID
600 mg BID
(= 7,5 ml BID)
(I) 600 mg TID

(F) 1.200 mg TID
Recomendacin
Restriccin diettica
Escalada dosis:
Ingesta abundante
de lquidos no
carbnicos
Da 1: 300 mg (3,25 ml)

BID
(I-F) Tomar con comida Tomar con comida

grasa
grasa
Espaciar 1 hora ddI

y omeprazol
750 mg TID o
1.250 mg BID
Fosamprenavir
(Se comercializar
prximamente)
1.200 mg BID (cps.)

FOS-APV/RTV 700/100 mg
1.200 mg + 200 mg RTV QD c/12 h
Evitar comidas con alto
contenido en grasas
Con o sin alimentos
Espaciar 1 hora ddI

y anticidos
Das 3-5: 400 mg (5 ml)

BID
Das 5-7: 500 mg
(6,25 ml) BID
Das >7: 600 mg (7,5 ml)
BID
(1,25 ml = 100 mg)
Tomar con comida
Presentacin comercial
cps. 200 y 400 mg
sol. oral 80 mg/ml
(I-F) cps. 200 mg
cps. 100 mg
30%- 60%
80%
(I) 4%-8%
comp. 250 mg
cps. 50 y 150 mg
polvo (1 cuch
1 g =50 mg de NFV)
sol. oral 15 mg/ml
20%-80%
70% (cps.)
(F) 16%-32%
1,5-2 horas
3-5 horas
(I-F) 1-2 horas
3,5-5 horas
9 horas
Cmx
8 g/ml
(12,6 M)
11,2 g/ml
(15,54 M)
I: 0,243 g/ml
(0,32 M)
3 g/ml
(4,52 M)
5,36 g/ml
(10,60 M)
F: 2,0 g/ml
(2,61 M)
0,15 g/ml
(0,25 M)
3,7 g/ml (5,13 M)
I: 75 ng/ml
F: 216 ng/ml
No hay datos
sol. oral un 14% menor

que las cps.
Cmin
comp. 700 mg
c/12 h: 6,08 g/ml
FOS-APV/RTV 1.400/200 mg
c/24 h: 7,24 g/ml
1,2 g/ml (1,81 M)
0,28 g/ml (0,554 M)
c/12 h: 2,12 g/ml
FOS-APV/RTV
1.400/200 mg
c/24 h: 1,45 g/ml
Concentracin inhibitoria
CI90: <0,07 g/ml

(<0,098 M)
CI90: <0,1 g/ml

(<0,138 M)
CI90: 0,1 g/ml

(0,13 M)
CI95: 0,0046-0,13 g/ml CI50: 0,006 g/ml

(0,007-0,196 M)
(0,012 M)
Actividad
VIH-1,2
VIH-1,2
VIH-1,2
VIH-1,2
Metabolizacin
CYP3A4
CYP3A4
CYP3A4
CYP3A4
CYP3A4
Efectos adversos
Nefrolitiasis
Intolerancia GI
(vmitos, diarrea)
Intolerancia GI
(diarrea)
Diarrea
Intolerancia GI
(diarrea)
Parestesias orales
Cefalea
Hepatitis
transaminasas
Hiperglucemia
Hiperglucemia
Dislipidemia
Dislipidemia
Lipodistrofia
Lipodistrofia
Posible aumento del

sangrado en
hemoflicos
Posible aumento del

sangrado en
hemoflicos
Astemizol
Amiodarona
Astemizol
Estatinas (excepto
atorvastatina,
fluvastatina y
pravastatina)
Anticonceptivos orales Estatinas (excepto

atorvastatina,
Astemizol
fluvastatina y
pravastatina)
Bupropin
Cisaprida
Cisaprida
Intolerancia GI
Hiperbilirrubinemia
Hiperglucemia
Dislipidemia
Lipodistrofia
Posible aumento del
sangrado en
hemoflicos
Hiperglucemia
Dislipidemia
Lipodistrofia
Posible aumento del
sangrado en
hemoflicos
VIH-1,2
Exantema
Cefalea
Hiperglucemia
Dislipidemia
Lipodistrofia
Posible aumento del
sangrado en hemoflicos
Interacciones
Asociaciones contraindicadas
Derivados ergotamina Cloracepato

Hypericum
Clozapina
(Hierba de San Juan)
Dextropropoxifeno
Midazolam
Diacepam
Pimozida
Rifampicina
Disulfiram
Terfenadina
Encainida
Triazolam
Estatinas (excepto
pravastatina)
Estazolam
xtasis
Carbamacepina
Cisaprida
Dexametasona
Efavirenz
Fenitona
Fenobarbital
Anticonceptivos
orales
Astemizol
Bupropin
Astemizol
Astemizol
Cisaprida
Cisaprida
Estatinas (excepto
atorvastatina,
fluvastatina y
pravastatina)
Estatinas (excepto
Estatinas (excepto
atorvastatina, fluvastatina atorvastatina, fluvastatina
y pravastatina)
y pravastatina)
Cisaprida
Hypericum (Hierba
de San Juan)
Midazolam
Hypericum (Hierba de
Pimozida
San Juan)
Rifampicina
Midazolam
Hypericum (Hierba de Pimozida

San Juan)
Rifampicina
Midazolam
Terfenadina
Nevirapina
Triazolam
Pimozida
Hypericum (Hierba de San

Juan)
Lopinavir/ritonavir
Midazolam
Pimozida
Terfenadina
Rifampicina
Triazolam
Terfenadina
Triazolam
(contina)
1468
Medicine 2004; 9(23): 1461-1480
32

TABLA 5
Inhibidores de la proteasa (1.a parte): indinavir, ritonavir, saquinavir, nelfinavir, amprenavir y fosamprenavir (continuacin)
Nombre genrico
Indinavir
Asociaciones contraindicadas
(continuacin)
Ritonavir
Saquinavir
Flecainida
Rifabutina
Fluracepam
Rifampicina
Hypericum (Hierba
de San Juan)
Terfenadina
Nelfinavir
Amprenavir
Fosamprenavir
Triazolam
Meperidina
Metanfetamina
Midazolam
Pimozida
Piroxicam
Propafenona
Quinidina
Terfenadina
Triazolam
Zolpidem
Antimicobacterianos
Rifampicina
Contraindicado tanto
con IDV como con
IDV/RTV
35% AUC RTV. NRAD Contraindicado como

(RTV a dosis plenas). nico IP2
Monitorizar toxicidad
heptica
Contraindicado
Contraindicado
Contraindicado
Rifabutina (RFB)
1.000 mg c/8 h IDV.
RFB 150 mg 3
veces/semana0
1.000 mg c/8 h NFV
NRAD APV. RFB 150 mg

c/24 h o 300 mg 3
veces/semana0
NRAD FOS-APV/RTV. RFB

150 mg 3 veces/semana0
RFB 150 mg c/24 h o

300 mg 3
veces/semana0
Contraindicado como
nico IP0,2
RFB 150 mg c/24 h o

300 mg 3
veces/semana0
Claritromicina
NRAD
Ajustar dosis
NRAD
claritromicina si
funcin renal alterada1
NRAD
NRAD
En presencia de RTV,
ajustar dosis claritromicina
si funcin renal alterada1
Antiepilpticos
fenobarbital
Posible Cp IDV.
Monitorizar Cp
antiepilptico y ARV.
Con carbamazepina
Cp IDV importantes.
Evitar asociarlos
Monitorizar Cp
Contraindicados
antiepilptico y ARV.
RTV puede Cp de
fenitona y lamotrigina
Posible Cp NFV.
Monitorizar Cp
antiepilptico y ARV
Posible Cp APV.
Monitorizar Cp
antiepilptico y ARV
Posible Cp APV.
Monitorizar Cp
antiepilptico y ARV
Anticoagulantes orales
Los IP pueden alterar las Cp de los anticoagulantes. Existen casos descritos de reduccin del efecto anticoagulante con requerimiento de aumento
de dosis de acenocumarol y warfarina al asociarlos a RTV o IDV. Monitorizar estrictamente el tiempo de protrombina
NRAD
Antifngicos imidazlicos
40% AUC
etinilestradiol. Usar
mtodos alternativos
No hay datos
(47% AUC
Riesgo terico de
Usar mtodos alternativos
etinilestradiol. Usar interaccin. Usar mtodos
mtodos alternativos alternativos
Con ketoconazol IDV Mx 200 mg/da de

ketoconazol e
600 mg c/8 h
itraconazol. Con
Con itraconazol
fluconazol NRAD de
posible Cp IDV. Con ninguno
fluconazol NRAD de
Voriconazol
ninguno
contraindicado
Con voriconazol + IDV (estudio con 400 mg
800 mg c/8 h: NRAD.
c/12 h de RTV: 82%
Con IDV/RTV no hay
AUC voriconazol, AUC
datos (RTV 400 mg
RTV sin cambios)
c/12 h contraindicado).
Monitorizar
estrechamente
No se han descrito
interacciones
clnicamente
importantes
No se han descrito
interacciones
clnicamente
importantes
Con voriconazol y
SQV+/-RTV: no hay
datos (RTV 400 mg c/12
h est contraindicado).
Se recomienda
monitorizar
estrechamente
Con voriconazol: no
hay datos. Se
recomienda
monitorizar
estrechamente
(podra aumentar la
toxicidad de ambos)
Estatinas
Lovastatina y
simvastatina
contraindicadas. Con
fluvastatina y
pravastatina
interaccin poco
probable.
Atorvastatina: asociar
con precaucin
(mximo 10 mg/da)
Lovastatina y
simvastatina
fluvastatina y
pravastatina
interaccin poco
probable. Atorvastatina:
asociar con precaucin
(mximo 10 mg/da).
Con SQV/RTV 400/400
mg c/12 h 50%
pravastatina
(probablem NRAD) y
4,5 AUC
atorvastatina
(contraindicada)
Lovastatina y
simvastatina
fluvastatina
interaccin poco
probable.
Pravastatina es
segura pero
probablemente
requiera aumento de
dosis (47% AUC).
Atorvastatina: existen
alternativas ms
seguras. Asociar con
precaucin (mximo
10 mg/da)
Etanol
El uso agudo o crnico de etanol alter mnimamente la farmacocintica de los IP
Atorvastatina,
fluvastatina
lovastatina y
simvastatina
pravastatina
interaccin poco
probable. SQV/RTV
400/400 mg c/12 h
50% pravastatina
(probablemente
NRAD) y 4,5 AUC
atorvastatina
(contraindicada)
No se han descrito
interacciones
clnicamente importantes
con fluconazol y
ketoconazol
Con FOS-APV/RTV no
sobrepasar 200 mg/da de
ketoconazol e itraconazol
Lovastatina y simvastatina
fluvastatina y pravastatina
interaccin poco
probable. Atorvastatina:
asociar con precaucin
(mximo 10 mg/da)
Lovastatina y simvastatina
fluvastatina y pravastatina
interaccin poco
probable. FOS-APV
aument 2,3 veces el AUC
de atorvastatina (10
mg/da): asociar con
precaucin (mximo 10
mg/da)
Con voriconazol y FOSAPV+/- RTV no hay datos

Con voriconazol y APV+/- (RTV 400 mg c/12 h est
contraindicado). Se
RTV no hay datos (RTV
recomienda monitorizar
400 mg c/12 h est
estrechamente
contraindicado). Se
estrechamente
AUC: rea bajo la curva; BID: dos veces al da; Cp: concentraciones plasmticas; F: Fortovase; I: Invirase; IT: interaccin; NRAD: no requiere ajuste de dosis; NS: no significativa; QD: una vez al da; GI:
gastrointestinal; IP: inhibidor de proteasa.
0
En pacientes coinfectados con VIH y tuberculosis con inmunosupresin avanzada (CD4 <100 cl/mm3) en tratamiento con rifampicina o rifabutina dos veces por semana, se ha descrito la aparecin de
resistencia a rifamicinas.
1
ClCr 30-60 ml/min: reducir un 50%, ClCr <30 ml/min: reducir un 75% (mx. 1 g/da).
2
SQV (I o F) junto con RTV (400/400 mg c/12 h o 1.000/100 mg c/12 h) pueden administrarse con la dosis habitual de rifampicina o dosis reducidas de rifabutina (150 mg 3 veces/semana)(experiencia limitada).
3
Principales frmacos metabolizados a travs del CYP3A4: alprazolam, amiodarona, amlodipino, bupropin, ciclofosfamida, ciclosporina, clonacepam, cloracepato, dextropropoxifeno, diazepam,
diltiazem, disopiramida, estazolam, etionamida, etosuximida, felodipino, fentanilo, finasterida, flunaricina, fluracepam, lacidipino, lidocana, loratadina, meperidina, nicardipino, nifedipino, nimodipino,
nitrendipino, prednisona, quinidina, quinina, sertralina, sildenafilo (Viagra(), vardenafilo, tadalafilo, tacrolimus, verapamilo, vincristina y zolpidem.
(contina)
33
Medicine 2004; 9(23): 1461-1480
1469

TABLA 5
Inhibidores de la proteasa (1.a parte): indinavir, ritonavir, saquinavir, nelfinavir, amprenavir y fosamprenavir (continuacin)
Nombre genrico
Indinavir
Ritonavir
Inmunosupresores
Posible Cp
ciclosporina,
prednisona,
tacrolimus y sirolimus.
Monitorizar
niveles/toxicidad del
inmunosupresor
Inmunosupresores
La dosis de ciclosporina inicial debe ser aprx 1/10 de la habitual y puede requerir reducciones progresivas a lo largo del tiempo. En algunos casos la dosis al cabo
de dos aos es tan slo un 25% de la inicial (probablemente por aumento de la absorcin intestinal a lo largo del tiempo).
RTV puede aumentar

hasta 3 veces Cp
ciclosporina, prednisona
y tacrolimus. Posible Cp
sirolimus. Monitorizar
niveles/toxicidad
inmunosupresor.
Micofenolato se
glucuronida por lo que
RTV podra sus Cp.
Monitorizar
niveles/eficacia
Saquinavir
Posible Cp
ciclosporina,
prednisona, tacrolimus
y sirolimus. Monitorizar
inmunosupresor
Nelfinavir
Amprenavir
Fosamprenavir
Posible Cp ciclosporina,
prednisona, tacrolimus y
inmunosupresor. Un
paciente con trasplante de
hgado requiri una
reduccin muy importante
en la dosis de tacrolimus.
Las Cp NFV no se alteraron.
Micofenolato se
glucuronida por lo que NFV
podra sus Cp.
Monitorizar niveles/eficacia
inmunosupresor
inmunosupresor
Tacrolimus: se ha descrito una interaccin muy importante con LPV/r (pueden ser necesarios menos de 1 mg de tacrolimus a la semana y puede ser necesario
esperar de 3 a 5 semanas [segn funcin heptica] antes de administrar otra dosis de tacrolimus al iniciar LPV/. Tambin se ha descrito interaccin con otros IP
(por ejemplo mayor con NFV que con IDV, requirindose en un estudio unos 0,6 mg diarios de tacrolimus con estos IP)
Metadona (MT)
Otros frmacos
Antirretrovricos
no nuclesidos
Ribavirina: no existe evidencia de interaccin con los inhibidores de la protesasa del VIH. Interfern: su va de eliminacin no est claramente establecida as como
tampoco su posible efecto inhibidor sobre el citocromo P-450 (ha mostrado por ejemplo Cp de teofilina y barbituratos). No hay datos con respecto a posibles
interacciones con los IP
In vitro 30% AUC MT In vitro 2 AUC MT
NRAD
40%-50% Cp MT en
Algunos pacientes pueden requerir aumento de dosis
algunos pacientes.
de MT
Probablemente NRAD In vivo 36% AUC MT.
dosis MT
Slo requiere pequeos
dosis
Puede Cp de los
frmacos que se
metabolizan a travs
del CYP3A43. IDV
puede aumentar 4,4
veces AUC sildenafilo
(mx 25 mg en un
perodo de 48 h). Esta
interaccin tambin
se produce con
vardenafilo (mx
2,5 mg c/72 h si
asociado a RTV) y con
tadalafilo (iniciar con
5 mg y no exceder 10
mg c/72 h)
Puede Cp de los
frmacos que se
metabolizan a travs de
los CYP3A44>2D65, o
Cp si 2C96 y Cp si
CYP1A27 y
glucuronidacin8. RTV
puede aumentar 11 veces
AUC sildenafilo (mx
25 mg en un perodo de
48 h). Esta interaccin
tambin se produce con
vardenafilo (mx
2,5 mg c/72 h) y con
tadalafilo (iniciar con
5 mg y no exceder
10 mg c/72 h)
Puede Cp de los
frmacos que se
metabolizan a travs del
CYP3A43. El zumo de
pomelo aumenta los
niveles de saquinavir.
SQV puede aumentar 3,1
veces AUC sildenafilo
(mx 25 mg en un
perodo de 48 h). Esta
interaccin tambin se
produce con vardenafilo
(mx 2,5 mg c/24 h y 2,5
mg c/72 h si asociado a
RTV) y con tadalafilo
(iniciar con 5 mg y no
exceder 10 mg c/72 h)
Puede Cp de los
frmacos que se
metabolizan a travs del
CYP3A43 Cp de los que
sufren glucuronidacin8
IDV/RTV: 800/100-200 mg
c/12 h
4-8 AUC SQV (I o F).

Sin cambios AUC IDV.
No hay datos sobre
ajuste de dosis
(antagonismo in vitro y
complicado de dosificar)
NFV/IDV: 1.250/1.200 mg
c/12 h
(datos limitados)
No requiere ajuste de
dosis
No hay datos suficientes

sobre ajuste de dosis
SQV/RTV: 400 mg/400 mg

BID
RTV 100 200 mg c/12 h:

30% AUC NFV
APV/RTV 600-1.200/100200 mg c/12 h
SQV(I)/RTV: 1.000/100
mg/12 h
En investigacin NFV/RTV
2.000/200 mg/24 h
APV/RTV 1.200/200 mg
c/24 h
c/12 h
(en investigacin: FOSAPV/RTV 1.400/200 mg
c/24 h)
Posible aumento Cp
sildenafilo (mx
25 mg en un perodo de
48 h). Esta interaccin
tambin se produce con
vardenafilo (mx 2,5 mg
c/24 h) y con tadalafilo
(iniciar con 5 mg y no
exceder
10 mg c/72 h)
Puede o Cp de los frmacos que se metabolizan a

travs del CYP3A43, ya que es un inhibidor de esta
isoenzima pero los datos tambin sugieren que puede
inducirlo.
Posible aumento Cp sildenafilo (mx 25 mg en un
perodo de 48 h). Esta interaccin tambin se produce
con vardenafilo (mx 2,5 mg c/24 h y 2,5 mg c/72 h si
asociado a RTV) y con tadalafilo (iniciar con 5 mg y no
exceder 10 mg c/72 h)
(ver tabla no
nuclesidos)
Antirretrovricos IP
IDV
En investigacin pauta
IDV/RTV: 1.200/200 mg
c/24 h
RTV
Con 100 mg c/12 h

RTV+APV, Cp RTV
menores que combinado
con IDV o SQV. Se
deconoce la importancia
clnica
En investigacin SQV/RTV
1.600/100-200 mg/24 h
(preferiblemente en el
desayuno). Invirase
asociado a RTV presenta
mejor farmacocintica y
se tolera mejor que
Fortovase
SQV(F)/NFV: 800/750 mg c/8 36% AUC APV

h o 1.200/1.250 mg c/12 h
18% AUC SQV(F)
SQV
SQV(I)/NFV: 600/750 mg c/8

h (en investigacin
1.000/1.250 mg c/12 h)
Segn datos PK iniciales:

APV/SQV/RTV
600/1.400/200 mg c/12 h
APV/NFV 1.200/1.250 mg
c/12 h (datos insuficientes)
NFV
Datos iniciales sobre

ajuste de dosis: SQVCGD/FOS-APV/RTV
1000/700/200 mg c/12 h (se
niveles plasmticos)
No hay datos
4
RTV puede aumentar hasta tres veces el AUC de los siguientes frmacos metabolizados a travs del CYP3A: alfentanilo, antagonistas del calcio (amlodipino, diltiazem, felodipino, nicardipino, nifedipino,
nisoldipino, verapamilo), carbamacepina, ciclosporina, citostticos (etopsido, paclitaxel, tamoxifeno, vinblastina y vincristina), clonacepam, dexametasona, disopiramida, eritromicina, etosuximida,
fentanilo, lidocana, loratadina, nefazodona, ondansetron, prednisona, quinina, rifampicina, sertralina, tacrolimus y trazodona, entre otros.
5
Aumento de 1,5 a 3 veces en el AUC de los frmacos metabolizados a travs del CYP2D6: amitriptilina, clomipramina, clorpromacina, desipramina, fluoxetina, haloperidol, imipramina, maprotilina,
metoprolol, mexiletina, nortriptilina, paroxetina, perfenazina, pindolol, propranolol, risperidona, timolol, tioridacina, tramadol y venlafaxina.
6
Frmacos metabolizados a travs del CYP2C9/19: diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, fenitona, gliburida, glipizida, lansoprazol, losartn, omeprazol, proguanilo y tolbutamida.
7
Teofilina, tacrina, clozapina, tacrina.
8
Atovaquona, clofibrato, codena, difenoxilato, ketoprofeno, ketorolaco, lamotrigina, loracepam, metoclopramida, morfina, naproxeno, oxacepam, propofol, temacepam y valproico.
Categoras seguridad embarazo (FDA): A: ausencia de riesgos para el feto; B: no teratogenicidad en animales, falta de estudios en humanos; C: no datos de seguridad en embarazadas y los estudios en
1470
Medicine 2004; 9(23): 1461-1480
34

TABLA 5
Inhibidores de la proteasa (2.a parte): lopinavir/ritonavir, atazanavir, tipranavir

Nombre genrico
Lopinavir/ritonavir
Atazanavir
Reyataz
Tipranavir
Nombre comercial
Kaletra
Dosis
400/100 mg BID
300/100 mg c/24 h o 400 mg c/24 ha
(Se comercializar prximamente)
Recomendacin
Tomar con comida
Tomar con comida
Tomar con comida
Presentacin comercial
cps. 133/33 mg
cps. 100, 150 y 200 mg
cps. 250 mg
TPV/RTV 500-1.250/200-100 mg c/12 h
sol. oral 80/20 mg/ml

70%
Los alimentos aumentan entre un 35% y un 70% Los alimentos aumentan dos veces el AUC de TPV
los niveles plasmticos
5-6 horas
5-8 horas
6 horas
Cmx
10 g/ml ABT-378 (15,9 M)
Cmin
5,16 g/ml ABT-378 (8,2 M)
32 M (TPV/RTV 500/200 mg c/12 h)

67 M (TPV/RTV 1.200/200 mg c/12 h)
Concentracin inhibitoria 50:0,062 g/ml (0,1 M)
50:0,002-0,004 g/ml (2,6-5,3 nM)

90:0,007-0,012 g/ml (9-15 nM)
0,16-0,2 M (aunque debido a su elevada unin a

protenas plasmticas debera alcanzar entre 0,5
y 1 M para mostrar actividad antivrica)
Actividad
VIH-1,2
VIH-1
VIH-1,2
Metabolizacin
CYP3A4
CYP3A4
CYP3A4
Seguridad embarazo (FDA) C
No hay datos
Efectos adversos
Intolerancia GI (vmitos, diarrea)
Hiperbilirrubinemia
Intolerancia GI (diarrea)
Cefalea
Intolerancia GI (diarrea)
Alteraciones SNC (vrtigo, dificultad de

concentracin, enelentecimiento, cambios de humor)
Astenia
Cefalea
Hiperglucemia
Los estudios disponibles a las 48 semanas no

muestran alteraciones lipdicas relevantes
Dislipidemia
En combinacin con RTV, aumento de triglicridos

y transaminasas
Posible aumento del sangrado en hemoflicos
Lipodistrofia
Posible aumento del sangrado en hemoflicos
Interacciones
Asociaciones contraindicadas Anticonceptivos orales
Astemizol
Astemizol
Tericamente y debido a que habitualmente se

administra en combinacin con RTV, se recomienda
evitar los siguientes frmacos:
Bupropion
Estatinas (excepto fluvastatina y pravastatina)
Astemizol
Cisaprida
Cisaprida
Bupropion
Cisaprida
Encainida
Hypericum (Hierba de San Juan)
Estatinas (excepto atorvastatina, fluvastatina

y pravastatina)
Irinotecan
Encainida
Midazolam
Omeprazol y afines
Estatinas (excepto atorvastatina, fluvastatina

y pravastatina)
Pimozida
xtasis
Rifampicina
Flecainida
Terfenadina
Hypericum (Hierba de San Juan
Triazolam
Metanfetamina
Fosamprenavir
xtasis
Flecainida
Hypericum (Hierba de San Juan)
Metanfetamina
Midazolam
Midazolam
Pimozida
Pimozida
Propafenona
Propafenona
Quinidina
Quinidina
Rifampicina
Rifampicina
Terfenadina
Saquinavir
Triazolam
Terfenadina
Triazolam
Antimicobacterianos
Rifampicina
Contraindicado (en estudio LPB/r 400/400 mg c/12 h) Contraindicado (no hay datos)
Rifabutina (RFB)
RFB 150 mg 3 veces/semana0
RFB 150 mg 3 veces/semana0

Claritromicina
Contraindicado (no hay datos)
NRAD atazanavir
No hay datos
Ajustar dosis claritromicina si funcin renal alterada Reducir 50% la dosis de claritromicina. Se
No hay datos
reducen las concentraciones de su metabolito
5-hidroxi-. Considerar tratamientos alternativos
para indicaciones diferentes de MAC
Antiepilpticos
fenobarbital
Con fenitina, se han descrito 30% en el AUC de

fenitona, LPV y RTV y 50% Cmin LPV y RTV.
Posible repercusin clnica. Monitorizar Cp
de ambos frmacos
Posible Cp ATV. Monitorizar Cp antiepilptico No hay datos. Se recomienda monitorizar niveles

plasmticos de ambos
(contina)
35
Medicine 2004; 9(23): 1461-1480
1471

TABLA 5
Inhibidores de la proteasa (2.a parte): lopinavir/ritonavir, atazanavir, tipranavir (continuacin)

Nombre genrico
Lopinavir/ritonavir
Atazanavir
Tipranavir
Los IP pueden alterar las Cp de los anticoagulantes. Existen casos descritos de reduccin del efecto anticoagulante con requerimiento de aumento
de dosis de acenocumarol y warfarina al asociarlos a RTV o IDV. Monitorizar estrictamente el tiempo de protrombina
42% AUC etinilestradiol. Usar mtodos

alternativos
110% AUC noretindrona. 48% AUC

etinilestradiol. NRAD
No hay datos. Usar mtodos alternativos
Antifngicos imidazlicos
No se han descrito interacciones clnicamente

importantes con fluconazol. Mx 200 mg/da de
itraconazol y de ketoconazol. Con voriconazol y
LPV/RTV no hay datos (con RTV 400 mg c/12 h
contraindicado. Monitorizas estrechamente
Puede administrarse atazanavir con

ketoconazol junto con una comida ligera sin
que se requiera ajuste de dosis (estudio
realizado con 200 mg c/24 h de ketoconazol)
Con fluconazol (100 mg c/24 h), posible aumento de

los niveles plasmticos de TPV (datos limitados).
Monitorizar toxicidad
Estatinas
Lovastatina, simvastatina y fluvastatina

contraindicadas. Con pravastatina interaccin
poco probable. Atorvastatina: asociar con
precaucin (mximo 10 mg/da)
Lovastatina y simvastatina contraindicadas.

Con fluvastatina y pravastatina interaccin
poco probable. Atorvastatina: asociar con
precaucin (mximo 10 mg/da)
Lovastatina, simvastatina y fluvastatina

contraindicadas. TPV/RTV aument 9 veces el AUC
de atorvastatina. Utilizar preferiblemente
pravastatina (interaccin poco probable)
Etanol
El uso agudo o crnico de etanol alter mnimamente la farmacocintica de los IP
Inmunosupresores
Posible Cp ciclosporina, prednisona, tacrolimus

y sirolimus. Monitorizar niveles/toxicidad del
inmunosupresor. Micofenolato se glucuronida por
lo que RTV podra sus Cp. Monitorizar
niveles/eficacia. En un paciente, las dosis de
ciclosporina tuvo que reducirse a 1/20 parte
al aadir LPV/r. Con tenofovir no requiere ajuste
de dosis
Con voriconazol y TPV RTV: no hay datos (con RTV

Con voriconazol y ATV RTV: no hay datos (con 400 mg c/12 h contraindicado). Monitorizar
RTV 400 mg c/12 h contraindicado). Monitorizar estrechamente
estrechamente
Posibnle Cp ciclosporina, prednisona,

tacrolimus y sirolimus. Monitorizar
niveles/toxicidad del inmunosupresor. En
combinacin con EFV o con tenofovir, se
recomienda ATV/RTV 300/100 mg c/24 h
No hay datos. Se recomienda monitorizar

estrechamente los niveles plasmticos de
inmunosupresor
Las dosis de ciclosporina inicial debe ser aprx. 1/10 de la habitual y puede requerir reducciones
progresivas a lo largo del tiempo. En algunos casos la dosis al cabo de dos aos es tan slo un 25%
de la inicial (probablemente por aumento de la absorcin intestinal a lo largo del tiempo)
Tacrolimus: se ha descrito una interaccin muy importante con LPV/r (pueden ser necesarios menos
de 1 mg de tacrolimus a la semana y puede ser necesario esperar de 3 a 5 semanas (segn funcin
heptica) antes de administrar otra dosis de tacrolimus al iniciar LPV/r. Tambin se ha descrito
interaccin con otros IP (por ejemplo mayor con NFV que con IDV, requirindose en un estudio unos
0,6 mg diarios de tacrolimus con estos IP)
Ribavirina: no existe evidencia de interaccin con los inhibidores de la protesasa del VIH. Interfern: su va de eliminacin no est claramente establecida
as como tampoco su posible efecto inhibidor sobre el citocromo P-450 (ha mostrado, por ejemplo, Cp de teofilina y barbituratos). No hay datos con
respecto a posibles interacciones con los IP
Metadona (MT)
53% AUC MT. Habitualmente NRAD de metadona Probablemente NRAD
No hay datos
Otros frmacos
Puede Cp de los frmacos que se metabolizan

a travs del CYP3A43
Anticidos: administrar TPV 1h antes o 2h despus

de los anticidos
Posible aumento Cp sildenafilo (mx 25 mg en un

perodo de 48 h), vardenafilo (mx 2,5 mg c/72h) y
tadalafilo (iniciar con 5 mg y no exceder 10 mg
c/72h)
Podra tambin Cp (aumento mucho menor) de
los frmacos que se metabolizan a travs del 2D65
Puede Cp de los frmacos que se metabolizan a
travs del CYP2C9/196 o sufren glucuronidacin8
Antirretrovricos no
nuclesidos
Reducir dosis de diltiazem a la mitad. Posible

aumento Cp sildenafilo (mx 25 mg en un
perodo de 48h), vardenafilo (mx 2,5 mg c/72h
si asociado a RTV) y tadalafilo (iniciar con 5 mg
y no exceder 10 mg c/72h)
Aunque con TPV/RTV se ha visto que predomina el

efecto inhibidor enzimtico de RTV, se recomienda
mucha precaucin, ya que TPV ha reducido los
Espaciar 12h con antihistamnicos-H2 y 1-2h
niveles plasmticos de varios IP aun en presencia de
con anticidos. Contraindicado con omeprazol y RTV ( 70% AUC de SQV, 45% el AUC de APV y
afines
49% el AUC de LPV)
Puede Cp de los frmacos que se metabolizan Podra ocurrir tambin con otros frmacos
a travs del CYP3A43
y UDP-glucuroniltransferasa 1A1
(ver tabla no nuclesidos)
Antirretrovricos IP
IDV
IDV 600-800 mg c/12h

LPV/r NRAD
Precaucin: la adicin de TPV puede reducir de

forma importante los niveles plasmticos de otros IP
potenciados con RTV. Monitorizar niveles
plasmticos
RTV
Una dosis adicional de RTV 100 mg c/12h: 46%

ATV/RTV 300/100 mg c/24h
AUC LPV y x2 Cmin LPV. Con LPV/r, las Cmin RTV
son tres veces menores que con 100 mg RTV c/12h
asociado a IDV o SQV
TPV/RTV 500-1.250/200-100 mg c/12h
SQV
SQV 800-1.000 mg c/12h + LPV/r dosis habitual

(datos farmacocinticos iniciales)

potenciados con RTV ( 70% AUC SQV). Monitorizar
niveles plasmticos
NFV
NFV: 1.000-1.250 mg c/12h. LPV/r: pacientes con

susceptibilidad reducida o experiencia previa a IP
pueden requerir aumento de dosis

plasmticos
APV
Ajuste dosis APV: posiblemente 750 mg c/12h

( 33%-NS- Cmin APV; con 600 mg c/12h 51%
Cmin APV). En pacientes pretratados, valorar
aumento de dosis de LPV/r a 4 cps c/12h o adicin
de 100 mg RTV c/12h. El importante cmulo
intracelular de APV (x5) y LPV (x3,8) en combinacin
podra justificar la eficacia de la combinacin

potenciados con RTV ( 45% AUC APV). Monitorizar
niveles plasmticos
FOS-APV
64% AUC APV, 89% AUC LPV. Si se requiere

usar esta combinacin, se recomienda monitorizar
niveles plasmticos (como dosis inicial puede
emplearse 1.400 mg c/12h de FOS-APV + 4 cps.
c/12h de Kaletra)

plasmticos
ATV/SQV-CGD/RTV 300/1.600/100 mg c/24h

(datos iniciales)
(contina)
1472
Medicine 2004; 9(23): 1461-1480
36

TABLA 5
Inhibidores de la proteasa (2.a parte): lopinavir/ritonavir, atazanavir, tipranavir (continuacin)

Nombre genrico
Lopinavir/ritonavir
Atazanavir
Tipranavir
LPV/r

potenciados con RTV ( 49% AUC LPV). Monitorizar
niveles plasmticos
ATV

plasmticos
AUC: rea bajo la curva; BID: dos veces al da; Cp: concentraciones plasmticas; F: Fortovase; I: Invirase; IT: interaccin; NRAD: no requiere ajuste de dosis; NS: no significativa; QD:una vez al da; GI:
gastrointestinal; SNC: sistema nervioso central; IP: inhibidor de proteasa.
0
En pacientes coinfectados con VIH y tuberculosis con inmunosupresin avanzada (CD4 <100 cl/mm3) en tratamiento con rifampicina o rifabutina dos veces por semana se ha descrito la aparicin de
resistencia a rifamicinas.
1
ClCr 30-60 ml/min: reducir un 50%, ClCr <30 ml/min: reducir un 75% (mx. 1g/da).
2
SQV (I o F) junto con RTV (400/400 mg c/12h 1000/100 mg c/12h) pueden administrarse con la dosis habitual de rifampicina o dosis reducidas de rifabutina (150 mg 3 veces/semana) (experiencia
limitada)
3
Principales frmacos metabolizados a travs del CYP3A4: alprazolam, amiodarona, amlodipino, bupropion, ciclofosfamida, ciclosporina, clonacepam, cloracepato, dextropropoxifeno, diazepam,
diltiazem, disopiramida, estazolam, etionamida, etosuximida, felodipino, fentanilo, finasterida, flunaricina, fluracepam, lacidipino, lidocana, loratadina, meperidina, nicardipino, nifedipino, nimodipino,
nitrendipino, prednisona, quinidina, quinina, sertralina, sildenafilo (Viagra), vardenafilo, tadalafilo, tacrolimus, verapamilo, vincristina y zolpidem.
4
RTV pueder aumentar hasta tres veces el AUC de los siguientes frmacos metabolizados a travs del CYP3A: alfentanilo, antagonistas del calcio (amlodipino, diltiazem, felodipino, nicardipino, nifedipino,
nisoldipino, verapamilo), carbamacepina, ciclosporina, citostticos (etopsido, paclitaxel, tamoxifeno, vinblastina y vincristina), clonacepam, dexametasona, disopiramida, eritromicina, etosuximida,
fentanilo, lidocana, loratadina, nefazodona, ondansetron, prednisona, quinina, rifampicina, sertralina, tacrolimus y trazodona, entre otros.
5
Aumento de 1,5 a 3 veces en el AUC de los frmacos metabolizados a travs del CYP2D6: amitriptilina, clomipramina, clorpromacina, desipramina, fluoxetina, haloperidol, imipramina, maprotilina,
metoprolol, mexiletina, nortriptilina, paroxetina, perfenazina, pindolol, propranolol, risperidona, timolol, tioridacina, tramadol y venlafaxina.
6
Frmacos metabolizados a travs del CYP2C9/19: diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, fenitona, gliburida, glipizida, lansoprazol, losartan, omeprazol, proguanilo y tolbutamida.
7
Teofilina, tacrina, clozapina, tacrina.
8
Atovaquona, clofibrato, codena, difenoxilato, ketoprofeno, ketorolaco, lamotrigina, loracepam, metoclopramida, morfina, naproxeno, oxacepam, propofol, temacepam y valproico.
a)
Esta dosis no est autorizada por la EMEA. Slo para pacientes naive que no toleren atazanavir/ritonavir 300/100 mg c/12h.
Categorias seguridad embarazo (FDA): A: ausencia de riesgos para el feto; B: no teratogenicidad en animales, falta de estudios en humanos; C: no datos de seguridad en embarazadas y los estudios en
El segundo estudio ha demostrado que el hecho de iniciar el

tratamiento durante la infeccin aguda y tericamente impedir el deterioro inmunolgico no mejora los resultados
de una vacuna teraputica (ALVAC Remune).
Infeccin crnica o ya establecida

Cundo iniciar el tratamiento?
A partir de 1996 hemos asistido a un aumento espectacular
de la supervivencia de los pacientes con sida junto con una
dramtica reduccin de las infecciones oportunistas4 y neoplasias asociadas al sida, debido fundamentalmente a la aplicacin de tratamientos antirretrovricos muy potentes en los
pacientes en estadios avanzados (linfocitos CD4+ < 350-200
clulas/ml). Iniciar el tratamiento en esta situacin est ms
all de cualquier duda razonable y los beneficios superan con
mucho los potenciales inconvenientes y problemas18.
Por el contrario, en los pacientes en estadios ms precoces (linfocitos CD4 > 350-500 clulas/mm3) podemos aspirar
a restaurar parte de la capacidad funcional del sistema inmunolgico (recuperacin de la cifra de linfocitos CD4+ nativos
[CD4+ CD45RA] y de la respuesta a mitgenos y antgenos
de recuerdo, pero prcticamente nunca de la respuesta a antgenos del VIH-1)9 y a retrasar la progresin de la enfermedad hacia estadios ms avanzados sobre todo en los pacientes con carga vrica alta (> 100.000 copias/ml plasma) en
los que el riesgo es mayor. Estos beneficios, cuya traduccin
clnica no siempre es tangible ni fcil de demostrar, deben
balancearse con los inconvenientes y riesgos de un tratamiento durante muchos aos que hemos enumerado en el
apartado anterior (tratamiento de la infeccin aguda). En
particular, el riesgo de desarrollar un sndrome de lipodistrofia es elevado, puede que no sea reversible y es objeto de
gran preocupacin.
37
En resumen (tabla 8), la posibilidad de iniciar el tratamiento antirretrovrico debe ser considerada, y discutida con
el paciente, en cualquier situacin. La fuerza de los argumentos es razonable buscarla en la presencia o ausencia de
sintomatologa clnica asociada a la enfermedad por VIH, en
la cifra de linfocitos CD4 y en la carga vrica (efectuar un mnimo de dos determinaciones separadas por un tiempo prudencial antes de tomar ninguna decisin debido a la variabilidad intraindividual y del propio mtodo). En un paciente
TABLA 6
Nombre genrico
Nombre comercial
Enfuvirtide (T-20)
Fuzeon
Dosis recomendada
90 mg c/12 h subcutnea
Presentaciones comerciales
Vial de 90 mg
Cmx
4,59 g/ml
Cmin
2,6-3,4 g/ml
CI 50
0,259 g/ml
Actividad
VIH-1
Biodisponibilidad
80% (va subcutnea)
3,8 h
Metabolizacin
Catabolismo en sus aminocidos constituyentes
Excrecin
No hay datos
No hay datos
Efectos adversos
Reacciones locales leve-moderadas en el punto

de inyeccin, dolor de cabeza y fiebre
Interacciones
Escaso riesgo de interaccin metablica. Estudios

in vitro e in vivo con una amplia variedad de
isoenzimas hepticas han mostrado ausencia
de efecto inhibitorio de T-20 sobre los mismos.
Estudios en pacientes con infeccin por VIH han
mostrado ausencia de interaccin de T-20 con
rifampicina, RTV y SQV/RTV
Debido a que la informacin cientfica relacionada con los frmacos antirretrovricos se

renueva constantemente, se recomienda consultar la ficha tcnica de los frmacos y la
informacin actualizada ofrecida por las distintas compaas farmacuticas y las
autoridades sanitarias.
Medicine 2004; 9(23): 1461-1480
1473

TABLA 7
Ajuste de dosis de los antirretrovricos en insuficiencia renal y en la insuficiencia heptica

Antirretrovricos
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica
AN
Zidovudina
Puede acumularse el metabolito glucurnido (GAZT)
En pacientes con cirrosis heptica: reducir dosis 50% o doblar el intervalo

posolgico
ClCr 10-50: 250-300 mg c/12 h

ClCr <10: 250-300 mg c/24 h
HD: no afecta la eliminacin de AZT y aumenta la eliminacin de GAZT
60 kg
Didanosina*
ClCr 60:
ClCr 30-59:
< 60 kg
o 200 mg BID
o 125 mg BID
o 400 mg QD
o 250 mg QD
o 100 mg BID
o 75 mg BID
o 200 mg QD
o 150 mg QD
ClCr 10-29:
o 150 mg QD
o 100 mg QD
ClCr <10:
o 100 mg QD
o 75 mg QD
Valorar reduccin de dosis

No hay recomendaciones
HD: no suplemento. Administrar despus de la HD

Zalcitabina
ClCr 40
0,75 mg TID
ClCr 10-40
0,75 mg BID
ClCr < 10
0,75 mg QD
NRAD
HD: 0,75 mg QD, despus de la HD

60 kg
< 60 kg
ClCr 50
40 mg BID
30 mg BID
ClCr 26-49
20 mg BID
15 mg BID
ClCr 10-25
20 mg QD
15 mg QD
ClCr < 10 o HD:
20 mg QD
15 mg QD,
Estavudina
NRAD
despus de la HD
Dosis inicial
Dosis mantenimiento
ClCr 50
150 mg
150 mg BID
ClCr 30-49
150 mg
150 mg QD
ClCr 15-29
150 mg
100 mg QD
ClCr 5-14
150 mg
50 mg QD
ClCr < 5
50 mg
25 mg QD
Lamivudina
NRAD
HD: administrar la dosis diaria post-HD

Abacavir
NRAD
IH leve: NRAD
Evitar en IR terminal por falta de experiencia
IH moderada: no hay datos

IH grave: contraindicado
Emtricitabina
ClCr 50
200 mg c/24 h
No hay datos especficos
ClCr 30-49
200 mg c/48 h
Probablemente NRAD basado en su eliminacin principalmente renal
ClCr 15-29
200 mg c/72 h
ClCr < 15 o HD
200 mg c/96 h
ClCr 50
NRAD
ClCr 30-49
300 mg c/48 h
ClCr 10-29
300 mg c/72 a 96 h
ANt
NRAD
Hemodilisis: habitualmente 300 mg una vez por semana

(asumiendo tres sesiones de dilisis semanales de 4 h)
NN
Nevirapina
En 13 pacientes con insuficiencia renal leve-moderada no se requiri

ajuste de dosis. En 6 pacientes en hemodilisis se redujo el AUC de
NVP un 41%, por lo que se requiere una dosis adicional de 200 mg
NVP post-HD
Los pacientes con alteracin heptica leve no requieren ajuste de dosis.

Aquellos con alteracin moderada a grave pueden requerir ajuste de
dosis. Se recominda monitorizar niveles plasmticos. En 4 pacientes con
alteracin heptica moderada (Child-Pugh B), el AUC de NVP aument un
41%. Algunos autores sugieren monitorizar los niveles plasmticos de
NVP si ASAT > 1,5 VN ya que observaron que este parmetro influa en
los parmetros farmacocinticos de NVP
Efavirenz
Precaucin por su elevado metabolismo heptico. Al administrar dosis

nicas de 600 mg a pacientes con insuficiencia heptica moderada-grave
su AUC no se modific. Sin embargo, la situacin puede ser diferente con
dosis mltiples. La coinfeccin por VHC o VHB se ha asociado con mayor
frecuencia a niveles plasmticos elevados de EFV (>4.000 mg/ml). La
monitorizacin de los niveles plasmticos de EFV puede ser de utilidad en
estos pacientes
Probablemente NRAD
(contina)
1474
Medicine 2004; 9(23): 1461-1480
38

TABLA 7
Ajuste de dosis de los antirretrovricos en insuficiencia renal y en la insuficiencia heptica (continuacin)

Antirretrovricos
Insuficiencia renal
IP
Indinavir
IH leve-moderada por CH: 600 mg TID
Probablemente NRAD
IDV/RTV: en pacientes con hepatitis crnica por VHB o VHC pueden

requerirse reducciones importantes de dosis, incluso hasta IDV/RTV
200/100 mg c/12 h, si bien la mayora alcanzan niveles adecuados con
IDV/RTV 400/100 mg c/12 h. Monitorizar niveles plasmticos
HD: probablemente NRAD si funcin heptica conservada (datos

de un solo paciente)
Ritonavir
NRAD
IH leve-moderada: no hay datos

IH grave: contraindicado
Lopinavir/r
En pacientes con insuficiencia heptica leve y moderada, el AUC de LPV

libre en plasma aument un 32% y 71%, respectivamente, comparado con
pacientes con funcin heptica normal. (En estos mismos pacientes, el
AUC de RTV aument un 41% y 185%). Precaucin en pacientes con IH
grave. Monitorizar niveles plasmticos
Probablemente NRAD
Saquinavir (Invirase( y Fortovase)

Nelfinavir
IR leve-moderada: NRAD
IH leve-moderada: NRAD
IR grave: precaucin por falta de experiencia
IH grave: precaucin por falta de experiencia
Algunos autores recomiendan reducir un 25% la dosis en pacientes

coinfectados por VIH/VHC sin cirrosis y un 50% en aquellos con CH.
Monitorizar niveles plasmticos
Probablemente NRAD en IR leve-moderada
Amprenavir
No es probable que se elimine significativamente a travs de la HD. Datos

de un paciente con IH mostraron la ausencia de eliminacin de NFV
durante una sesin de hemodilisis de 4 horas
Child-Pugh 5-8: 450 mg BID
Probablemente NRAD
Child-Pugh 9-12: 300 mg BID
Fosamprenavir
No hay datos especficos para fosamprenavir (slo para APV)
Probablemente NRAD
Atazanavir
Considerar reducir la dosis de atazanavir a 300 mg c/24 h (sin RTV)

en pacientes con IH moderada Child B. No se recomienda su uso
en IH grave Child C
Tipranavir
ClCr > 35 ml/min NRAD. No hay datos para establecer una

recomendacin de dosis con ClCr 35 ml/min
No hay datos
Enfuvirtide (T-20)
AN: anlogos de nuclesidos; ANt: anlogos de nucletidos; BID: dos veces al da; CH: cirrosis heptica; ClCr: aclaramiento de creatinina en ml/min; HD: hemodilisis; IH: insuficiencia
heptica; IP: inhibidores de la proteasa; IR: insuficiencia renal; NN: inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos; NRAD: no requiere ajuste de dosis; QD: una vez al
da; TID: tres veces al da; VHB: virus de la hepatitis B VHC: virus de la hepatitis C.
*Con la formulacin de ddI en comprimidos tamponados es importante que el paciente ingiera dos comprimidos de ddIa en cada toma para asegurar un aporte suficiente de anticido que
impida la degradacin del frmaco en el estmago.
con una infeccin establecida el inicio del tratamiento raramente es una urgencia (salvo que la primera manifestacin
del sida sea una infeccin oportunista cuyo pronstico depende fundamentalmente de la mejora inmunolgica) y por
tanto no es aconsejable iniciarlo en la primera visita, sin que
el paciente haya tenido tiempo de asimilar la informacin recibida y tomar una decisin razonada y consecuente. El pro-
TABLA 8
Recomendaciones para iniciar el tratamiento antirretrovrico basadas

en la clnica, la cifra de linfocitos CD4+/mm3 y la carga vrica plasmtica
(copias de ARN/ml)*
Carga vrica1
CD4+
< 100.000
100.000
Sntomas
S
No
0-350
No
> 350
*Los puntos de corte se han seleccionado de forma relativamente arbitraria y con

fines prcticos. La probabilidad de progresin vara de forma continua al pasar de los
valores ms bajos a los ms altos.
Adaptada de la cita bibliogrfica 6.
R: recomendar; C: considerar; E: Esperar. 1Categoras B o C de la clasificacin de los
CDC de 1993. 2Efectuar un mnimo de dos determinaciones. Tener en cuenta la
variabilidad del mtodo.
39
nstico empeora cuando el tratamiento se inicia por debajo

de 200 linfocitos CD4+, cuando la carga vrica es > 100.000
copias/ml de plasma, cuando la respuesta virolgica no es
buena a los 6 meses y cuando se seleccionan resistencias durante el primer ao.
Cmo iniciarlo?
Dentro de lo que podramos denominar regmenes recomendables no hay datos que permitan establecer un orden
claro de prioridades. Es necesario tener en cuenta la tolerancia, las interacciones, las ventajas e inconvenientes de cada
rgimen y tambin las preferencias de los pacientes y su estilo de vida6 (tabla 9).
En los pacientes en situacin muy avanzada (CD4 < 50100 clulas/mm3), con una carga vrica basal muy elevada o
que precisen una rpida recuperacin inmunolgica, es posible que haya que considerar regmenes muy potentes con
ms de tres medicamentos e incluso regmenes que incluyan
medicamentos de las tres familias pero valorando siempre la
potencial toxicidad, interacciones, aceptacin por parte del
paciente y la falta de experiencia en ensayos clnicos controlados. La utilizacin de asociaciones de frmacos a dosis fijas, como es el caso del Combivir, del Trizivir o lopinavir/r puede ser ventajosa para reducir el riesgo o retrasar la
Medicine 2004; 9(23): 1461-1480
1475

TABLA 9
Ventajas y desventajas de las pautas de tratamiento antirretrovrico

inicial
Ventajas
Desventajas
Regmenes recomendados
2 ITIAN2 + 1 IP1
Datos clnicos
Incomodidad
Experiencia prolongada
Ms pastillas
Toxicidad a medio
y largo plazo
Dificulta alternativas
con IP
2 ITIAN2 + 1 ITINN3
Evita IP
Invalida alternativas
con ITINN
Menos pastillas
Experiencia prolongada
No excluye la toxicidad
a medio y largo plazo
Evita IP e ITINN
Menor eficacia
Menos pastillas
Menos experiencia
Regmenes que pueden

considerarse
3 ITIAN4
Puede invalidar alternativas

con ITIAN
Regmenes en proceso
de evaluacin
1-2 ITIAN2 + 1
Potencia elevada
ITINN3 + 1 IP
Toxicidad potencial
Invalida todas las
alternativas futuras
La utilizacin de ritonavir a dosis bajas para potenciar la farmacocintica del segundo

inhibidor de la proteasa (IP) puede considerarse como la administracin de un nico IP.
Las combinaciones con TNF + 3TC o AZT + 3TC podran ser las preferidas mientras que otras
combinaciones como d4T o ddI + 3TC o AZT + ddI seran buenas alternativas. El 3TC y el FTC
pueden usarse de forma indistinta. La combinacin d4T + 3TC podra ser algo ms txica y
debera evitarse en mujeres embarazadas. 3Efavirenz o nevirapina. 4Hay experiencia con
AZT + 3TC + abacavir y con d4T + ddI + 3TC que han demostrado una menor eficacia que
regmenes alternativos. Por el contrario, regmenes con TNF + ABC + 3TC o TNF + ddI + 3TC
deben evitarse debido a una elevada tasa de fracasos precoces con seleccin de resistencias
al tenofovir, al 3TC o a ambos. ITIAN: inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los
nuclesidos; ITINN: inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de los nuclesidos.
seleccin de resistencias o imprescindible para mejorar el

perfil farmacocintico.
Cmo monitorizar el tratamiento y la respuesta

teraputica
Adherencia
Para que el tratamiento antirretrovrico sea eficaz, la adherencia ha de ser casi perfecta. Obviamente, esto es muy difcil de lograr sobre todo a medio y largo plazo, mxime en los
pacientes sin manifestaciones clnicas relacionadas con la enfermedad.
En general, el mdico tiende a sobrestimar la adherencia
al tratamiento de sus pacientes y valora como factores potencialmente predictores de un buen o mal cumplimiento variables diferentes a las identificadas por los pacientes19: los
pacientes de nuestro pas le conceden gran valor al temor a
desarrollar efectos secundarios y menor al nmero total de
comprimidos y al nmero de tomas al da. Las pautas consistentes en una sola toma diaria con no ms de 3-5 pastillas estn ganando popularidad y aceptacin y son tericamente
posibles, al menos para el tratamiento inicial.
Existe un acuerdo unnime para incorporar algn tipo
de valoracin de la adherencia al tratamiento como parte del
control mdico rutinario. Algunos sistemas muy sofisticados
pueden ser tiles para subgrupos seleccionados o en el con1476
Medicine 2004; 9(23): 1461-1480
texto de ensayos clnicos. Para la prctica rutinaria puede ser

suficiente una corta entrevista dirigida en cada visita mdica, requerir la colaboracin de las enfermeras y farmacuticos y utilizar medidas de soporte psicolgico cuando sea necesario.
Respuesta inmunolgica y virolgica
La forma ms sencilla de monitorizar la respuesta al tratamiento antirretrovrico muy activo es midiendo la carga vrica plasmtica3. Durante las primeras 4 semanas debe producirse una cada mnima de 1-1,5 log10 y a los 3-6 meses
debera ser indetectable (< 200-500 copias/ml plasma si se
utilizaron pruebas convencionales y < 20-50 copias/ml si utilizamos pruebas ultrasensibles).
La rapidez de la cada y el mnimo valor alcanzado predicen la duracin de la respuesta. En pacientes cuya carga vrica basal sea muy elevada (> 100.000 copias/ml de plasma) y
sobre todo si utilizamos tcnicas capaces de detectar hasta 35 copias/ml podemos tardar entre 6-12 meses en alcanzar valores indetectables. Por tanto, parece razonable medir la carga vrica al mes de iniciar el tratamiento y luego cada 2-4
meses. Si el rgimen es efectivo slo excepcionalmente la
carga vrica ser > 20 copias/ml de plasma a los 4-6 meses. Si
no se alcanzan los anteriores objetivos hay que pensar en
problemas de adherencia, farmacocinticos o en la transmisin de una cepa resistente (resistencias primarias). Una vez
se ha alcanzado un nivel indetectable no es infrecuente que
reaparezcan rebrotes transitorios por diversos motivos, incluyendo infecciones intercurrentes, administracin de vacunas o debido a la variabilidad de los mtodos de determinacin. Por ello, se recomienda tener un mnimo de dos
determinaciones antes de tomar la decisin de cambiar un
tratamiento.
Respecto a la cifra de linfocitos CD4+, suele producirse
un incremento relativamente rpido (debido probablemente
a fenmenos de redistribucin) y luego una respuesta ms
lenta y sostenida a lo largo del tiempo que puede estabilizarse o enlentecerse a partir de los tres aos. La falta de respuesta en pacientes con una respuesta virolgica aparentemente buena es rara y entre otros fenmenos puede
explicarse por la persistencia de un cierto grado de replicacin residual o por la toxicidad de la medicacin8.
Medir la carga vrica asociada a clulas mononucleares o
en compartimentos extraplasmticos o utilizar otros marcadores inmunolgicos o pruebas funcionales como la respuesta proliferativa o citotxica son tcnicas que no parece que
por el momento deban ser incorporadas a la clnica rutinaria6.
Monitorizacin de los niveles de frmacos
Su papel en la clnica prctica no est bien establecido, pero
parece que puede ser interesante para el caso de medicamentos como los IP, cuya actividad se correlaciona con los niveles plasmticos, cuya vida media es corta y cuya farmacocintica es bastante variable de unos individuos a otros. El
indinavir, nelfinavir o amprenavir podran ser unos buenos
ejemplos.
Cuando se utilizan combinaciones de uno o dos IP con
una dosis baja de ritonavir para potenciar su farmacocinti40
ca, la medicin de niveles plasmticos puede ser de gran ayuda para individualizar las dosis.
TABLA 11
Determinacin de resistencias
En la prctica slo es posible incorporar en determinadas situaciones los mtodos genotpicos y a lo sumo estimar el fenotipo a partir de los datos del genotipo (fenotipo virtual).
Antes de iniciar el tratamiento debera considerarse la determinacin de resistencias al menos en caso de primoinfeccin o infeccin reciente y en mujeres embarazadas. Posiblemente tambin en caso de infeccin crnica si se conoce
que la incidencia de resistencia primaria en el rea geogrfica del paciente es elevada o que la fuente de contagio pudo
ser un paciente que reciba tratamiento antirretrovrico. El
problema en los pacientes con infeccin crnica es que con
el tiempo las cepas resistentes pasan a ser minoritarias (<
10%-20%) y no se detectan, pero puedan reaparecer rpidamente al introducir la presin selectiva de los medicamentos20.
Rgimen inicial
Cundo y cmo cambiar el tratamiento

antirretrovrico
Existen diversas situaciones en las que se puede plantear la
necesidad de cambiar todo el tratamiento antirretrovrico o
de introducir modificaciones en la pauta. El tipo de cambio
aconsejable depende en gran medida de la razn que lo motiv. En cualquier situacin, la decisin de introducir cambios debe balancearse con la probabilidad de que la nueva
pauta represente una mejor opcin para el paciente (tablas 10
y 11)6.
TABLA 10
Situaciones en las que puede considerarse un cambio de tratamiento

y tipo de cambio que debe efectuarse*
Motivo del cambio
Observaciones
1. Toxicidad2 o
prevencin de toxicidad2 o
incomodidad o falta de adherencia o
problemas farmacocinticos
a) Carga vrica indetectable1
Cambiar el medicamento implicado si

es fcil de identificar
b) Carga vrica detectable
Cambiar todo el rgimen teraputico

salvo que tengamos datos de
resistencias
Alternativa
tras 1er fallo2
Alternativas en pacientes
con mltiples fallos
2 ITIAN + 1 IP
2 ITIAN + 1 ITINN
2 ITIAN + 1 ITINN
2 ITIAN + 1-2 IP
3 ITIAN
2 ITIAN + 1-2 IP o 1 ITINN, o

1 ITINN + 1-2 IP, o
1-2 ITIAN + 1 IP + 1 ITINN
ITIAN: inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos; IP: inhibidores

de la proteasa; ITINN: inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de los
nuclesidos.
1
Ver texto. Pautas individualizadas. Determinar resistencias si es posible, pero su presencia
no implica ausencia total de respuesta. Considerar enfuvirtida (T-20) y/o tipranavir/r en uso
compasivo. Considerar MEGATAAE (ver texto). 2Cambiar todos los medicamentos si es
posible, incluso en el caso de que dispongamos de determinaciones de resistencia y no se
detecte para alguno de los miembros de la combinacin. La utilizacin de dosis bajas de
ritonavir no se tiene en cuenta al indicar el nmero de IP. De hecho, actualmente todos los
IP con la excepcin de nelfinavir y del atazanavir para tratamiento incial, se utilizan siempre
potenciados con dosis bajas de ritonavir.
Pacientes con buena respuesta virolgica

Las razones para plantear un cambio de tratamiento en esta
situacin es la toxicidad aguda o crnica relacionada con uno
o ms medicamentos, tratar de prevenir la toxicidad o simplificar la pauta para que se adapte mejor al estilo de vida del
paciente, lo que potencialmente mejorar la adherencia a largo plazo. En caso de toxicidad aguda suele ser relativamente
fcil identificar el medicamento responsable y lo indicado es
cambiarlo por otro parecido pero sin toxicidad cruzada. En
caso de toxicidad crnica o acumulada, la situacin no siempre es tan clara. Lo ms frecuente son los pacientes con sndrome de lipodistrofia o alteraciones metablicas21 en los
que se plantea reemplazar un IP por un ITINN. Hay datos
en el sentido de que se mantiene la eficacia virolgica, revierten al menos en parte las alteraciones metablicas, pero
no est claro si es posible detener o revertir la clnica de lipodistrofia y, en todo caso, ste sera un proceso muy lento.
Cuando las nicas razones para plantear un cambio son prevenir una eventual toxicidad futura (en general el desarrollo
de lipodistrofia) o hacer que la pauta sea ms cmoda para el
paciente, hay que ser prudente antes de modificar algo que
est funcionando bien. La alternativa debe ser otra pauta
de igual potencia con elevada barrera gentica al desarrollo
de resistencias y sin potenciales interacciones que puedan
comprometer su eficacia.
Pacientes con fracaso teraputico
2. Falta de respuesta virolgica

a) Carga vrica detectable tras
8-24 semanas3 de haber iniciado
el tratamiento
Continuar mismo tratamiento

Valorar la adherencia
Valorar la resistencia primaria
Considerar intensificacin
b) Carga vrica detectable a las

24-36 semanas3 de haber iniciado el
tratamiento o rebrote virolgico tras
respuesta inicial
Cambiar todo el rgimen teraputico

salvo que tengamos datos de
resistencias
*Si se dispone de la posibilidad de determinar resistencias, el resultado de esta prueba

puede orientar el tipo de cambio a efectuar.
1
Por debajo de 200-500 copias/ml o de 20-50 copias/ml segn la metodologa que estemos
utilizando. 2La situacin ms frecuente es tratar de revertir las alteraciones metablicas y la
lipodistrofia asociada a los inhibidores de la proteasa. 3Los perodos de tiempo indicados
son orientativos. El tiempo que se tarda en alcanzar el nadir depende de la potencia del
tratamiento, de la carga vrica basal y de los CD4 basales y del objetivo que nos
proponemos (por ejemplo, quedar por debajo de 500, 50 5 copias/ml). A las 4 semanas de
haber iniciado el tratamiento como mnimo se tiene que haber producido una cada de
1 log10 en la carga vrica plasmtica.
41
Sugerencias para efectuar cambios de tratamiento en caso de fracaso

virolgico
El trmino fracaso teraputico engloba la incapacidad de suprimir la replicacin vrica, el que no se produzca el esperado incremento de linfocitos CD4+ o que haya una progresin clnica (nuevos eventos oportunistas asociados a la
infeccin por el VIH-1). El que no se produzca el incremento esperado en la cifra de linfocitos CD4 puede deberse a
mltiples factores aparte de la persistencia de replicacin vrica. Respecto a la progresin clnica sabemos que durante
los primeros meses a partir del inicio del tratamiento antirretrovrico pueden reactivarse algunas infecciones oportunistas sin que ello indique falta de respuesta al tratamiento.
Medicine 2004; 9(23): 1461-1480
1477
Por tanto, la respuesta virolgica es la mejor manera de

monitorizar la eficacia de un tratamiento. Por fracaso virolgico se entiende cualquier carga vrica plasmtica detectable
(> 20-500 copias/ml plasma) en dos o ms determinaciones y
tras haber descartado problemas intercurrentes como la variabilidad del mtodo (que es mayor si utilizamos tcnicas ultrasensibles), infecciones o la administracin de vacunas.
Detectar un fracaso virolgico no quiere decir que, necesariamente y de forma automtica, haya que cambiar el tratamiento. Las causas ms frecuentes son los problemas de
adherencia al tratamiento (que se deben tratar de detectar y
corregir), problemas derivados de la variabilidad interindividual en la farmacocintica de los medicamentos o de las potenciales interacciones medicamentosas (que tambin son
susceptibles de ser detectadas y corregidas).
En los pacientes que reciben TAAE con buena adherencia y sin problemas aparentes de farmacocintica ni interacciones, la seleccin de resistencias es la causa ms frecuente
de fracaso virolgico. Cuando el fracaso virolgico se detecta precozmente, es probable que no se hayan seleccionado
resistencias a todos los miembros de la combinacin sino solamente a aquellos con menor barrera gentica22. Si mantenemos la misma pauta teraputica se irn acumulando resistencias22. Si disponemos de la posibilidad de determinar
resistencias, tericamente sera posible cambiar slo los medicamentos implicados manteniendo los dems. Si no disponemos de la posibilidad de determinar resistencias, lo aconsejable es cambiar todos los medicamentos y buscar una
pauta alternativa que al menos tericamente no tenga resistencias cruzadas. Con la asociacin de ritonavir (a dosis bajas 100-200 mg/12 h) ms lopinavir u otros IP, los niveles
plasmticos pueden quedar por encima de la CIM90 de las
cepas con resistencia baja o intermedia y sta es una opcin
a tener en cuenta en las pautas de rescate.
El concepto de intensificacin, consistente en aadir un
medicamento adicional a los pacientes a los que les falta un
poco para alcanzar la respuesta virolgica deseable, o de tratar de incrementar la concentracin plasmtica de un medicamento (en general un IP aadiendo ritonavir) para que sea
eficaz frente a cepas con resistencia de bajo nivel, es difcil de
poner en prctica.
La reciente introduccin de enfuvirtida supondr contar
con un medicamento para las pautas de rescate sin resistencia cruzada con los inhibidores de la transcriptasa o con los
IP.
Pacientes con historia de mltiples

tratamientos y fracasos
En estos pacientes, a pesar de tener una carga vrica detectable o incluso muy elevada y de que el virus sea resistente a
todos los miembros de la combinacin, el tratamiento sigue
siendo, al menos, parcialmente eficaz. De hecho, si se retira,
la carga vrica sube ms y la cifra de linfocitos CD4 suele
caer. Por otro lado, incluso disponiendo de la posibilidad de
determinar resistencias, no es fcil seleccionar una pauta alternativa cuya respuesta sea ni siquiera parcial desde el punto de vista de magnitud y duracin.
1478
Medicine 2004; 9(23): 1461-1480
Por tanto, si a pesar del fracaso virolgico la cifra de linfocitos CD4 est por encima de un umbral de seguridad (>
350 clulas/mm3) y se mantiene estable, quizs lo ms razonable es mantener el mismo tratamiento si la tolerancia es
buena. Esta situacin en la prctica no es infrecuente, se la
suele denominar respuesta discrepante, y puede mantenerse
durante perodos de tiempo prolongados23.
Si optamos por un cambio teraputico, debemos intentar
determinar las resistencias y guiarnos por los resultados. Se
han postulado tambin otras dos opciones. La primera es la
que se ha denominado MEGATAAE, que consiste en una
combinacin de mltiples frmacos sin tener demasiado en
cuenta el perfil de resistencias. Se han obtenido respuestas
parciales en aproximadamente un 50% de pacientes, pero la
tolerancia suele ser mala. La segunda opcin es interrumpir
totalmente el tratamiento durante 1-3 meses con la esperanza de que las cepas sensibles desplacen a las resistentes y se
conviertan en la cuasiespecie mayoritaria. Con la retirada del
tratamiento suele producirse un incremento de la carga vrica y una cada de la cifra de linfocitos CD4. Al reintroducirlo se ha descrito una buena respuesta en un porcentaje substancial de pacientes, al menos durante un perodo transitorio
de tiempo pero que no suele ser diferente a simplemente optimizar el tratamiento sin interrupciones.
Basndose en las anteriores consideraciones, una interrupcin permanente de la medicacin no parece justificada
prcticamente nunca, salvo en aquellas situaciones en las que
el deterioro clnico se considere irreversible o cuando se considere que los efectos secundarios sobrepasan ampliamente
los potenciales beneficios.
Determinacin de resistencias para

orientar cambios teraputicos
En varios estudios aleatorizados24 se ha demostrado que, en
pacientes avanzados y en general con historia de uno o varios
fracasos virolgicos previos y de haber recibido varios regmenes teraputicos, los cambios orientados por los datos de
resistencia genotpica proporcionaban un beneficio superior
estadsticamente significativo (aunque las diferencias fueron
solamente moderadas y a corto plazo) y condicionado a la
disponibilidad de nuevos frmacos sin resistencia cruzada. A
la vista de estos resultados, diversas agencias han recomendado la introduccin de las pruebas de resistencia genotpica
en la clnica rutinaria, si bien quedan numerosos problemas
tcnicos y de interpretacin pendientes de resolver. Se han
obtenido datos similares utilizando pruebas de resistencias
fenotpica real o virtual aunque los beneficios clnicos de utilizarlos no superan a los obtenidos usando solamente el genotipo.
Profilaxis postexposicin
El riesgo global de contagio tras una exposicin accidental
para el caso de personal sanitario es bajo (0,03%)25. Los factores que incrementan el riesgo son las lesiones profundas, la
presencia de sangre visible en la aguja o instrumento causan42
te de la lesin, que la aguja haya sido utilizada para una puncin arterial o venosa en la fuente de contagio y que la fuente del contagio padezca una enfermedad avanzada25.
Actualmente, se sabe que tras un accidente, probablemente las primeras clulas en infectarse sean las clulas de
Langerhans y a travs de ellas el virus se diseminara hacia
los linfocitos T activados. Si sta es la secuencia de eventos,
una profilaxis postexposicin puede ser eficaz incluso cuando se utilicen ITIAN que precisan metabolizarse antes de ser
activos25. Se ha demostrado la eficacia de la profilaxis postexposicin en modelos animales25 y se ha comprobado que depende del inculo, de la rapidez con que se inicie y de su duracin (mnimo 10 das y aconsejable 4 semanas). En el ser
humano, la eficacia de los antirretrovricos para reducir la
tasa de transmisin materno-fetal, incluso cuando se administran exclusivamente durante el parto y perodo neonatal,
constituye una buena demostracin de que la profilaxis postexposicin es factible.
Finalmente, el estudio caso-control publicado por los
Centers for Diseases Control (CDC) comparando 33 casos de
infeccin tras exposicin accidental con 665 controles, demostr que la profilaxis con AZT era uno de los factores independientes capaz de reducir el riesgo de transmisin. La
recomendacin actual es valorar el riesgo del accidente25.
Los accidentes de alto riesgo se definen como los que implican exposicin a un gran volumen de sangre (por ejemplo,
lesin profunda con aguja hueca de orificio de gran tamao
con sangre visible o con una aguja que se haya utilizado para
una puncin arterial o venosa - cdigo de exposicin 3), o a
sangre que contenga un alto ttulo de virus (primoinfeccin,
enfermedad en estadios avanzados, carga vrica alta o recuento de CD4+ bajo - cdigo de estatus 2). Se recomienda
AZT+3TC+ nelfinavir (rgimen expandido). Tambin debe
ofrecerse profilaxis en situaciones de menor riesgo, en cuyo
caso podra considerarse AZT + 3TC (rgimen bsico).
Debe valorarse individualmente cada caso teniendo en cuenta la situacin y antecedentes de la fuente del potencial contagio. En particular, si se puede obtener una muestra de la
fuente del contagio para determinar resistencias o si stas se
conocen, se deberan introducir las modificaciones necesarias en la pauta recomendada. Al haberse descrito algn caso
de insuficiencia heptica por nevirapina no sera recomendable utilizar este medicamento para profilaxis postexposicin.
Un perodo de 4 semanas parece un tiempo razonable si
el tratamiento se tolera bien. La profilaxis postexposicin
debe iniciarse lo antes posible tras el accidente y siempre
dentro de las primeras horas25. Tras este intervalo, su potencial eficacia es considerablemente inferior. La determinacin
de resistencias no debera retrasar el inicio de la medicacin.
El riesgo de infeccin (seroconversin) tras una exposicin sexual de riesgo o a una aguja contaminada, en el caso
de los usuarios de drogas inyectables, posiblemente sea similar al de un accidente laboral con material contaminado.
Apenas existe informacin sobre la eficacia, conveniencia,
ventajas y desventajas de una profilaxis postexposicin no
ocupacional. Puede considerarse en algunas situaciones especiales y siempre debe ir acompaada de una labor de educacin sanitaria para minimizar el riesgo de futuras exposiciones.
43
Interrupciones del tratamiento

antirretrovrico
Se ha planteado interrumpir el tratamiento antirretrovrico
en pacientes con buena respuesta virolgica cuando ste se
haba iniciado ms o menos rpidamente tras la infeccin
aguda o durante la fase crnica de la infeccin (que es lo habitual). En ambas situaciones26,27, un pequeo porcentaje de
pacientes (algo ms elevado cuando el tratamiento se inici
tras la infeccin aguda), tras uno o ms ciclos de interrupciones, es capaz de mantener una carga vrica relativamente
controlada (< 5.000 copias/ml de plasma) durante varios meses. Adems, aunque tras la interrupcin la carga vrica rebrote hasta alcanzar niveles parecidos a los que tena antes de
iniciar el tratamiento antirretrovrico, se puede considerar el
mantener a los pacientes sin tratamiento mientras persistan
clnicamente asintomticos y la cifra de linfocitos CD4+ no
descienda por debajo de las recomendaciones actuales6. Los
beneficios de las interrupciones no estn demostrados y el
riesgo de seleccionar resistencias es considerable, sobre todo
si las pautas contienen 3TC o un no nuclesido. Por el contrario, en los pacientes avanzados y con mala respuesta virolgica, interrumpir el tratamiento es perjudicial (descenso
rpido de la cifra de linfocitos CD4+ y riesgo de desarrollar
infecciones oportunistas) y slo parece justificado en caso de
toxicidad importante o inaceptable para el paciente27.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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44
11 Protocolos 59 (3867-869)
5/7/06
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Protocolo diagnstico de cuadro febril

sin foco en paciente con sida
M. Snchez Conde
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La fiebre es una causa comn de ingreso en los pacientes
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), siendo hasta en el 21% de los casos fiebre de
origen desconocido (FOD)1. Habitualmente, los pacientes
con infeccin por el VIH con FOD son sujetos

profundamente inmunodeprimidos, que han presentado
o presentan actualmente alguna enfermedad definitoria
de sida.
...........................................................................................................................................................................................
Criterios de fiebre de origen

desconocido en paciente
Los criterios diagnsticos de FOD en un paciente con infeccin por el VIH son los siguientes2:
1. Fiebre superior a 38,2 C tomada al menos en dos ocasiones diferentes.
2. Duracin de la fiebre por un perodo superior a 3 das
en pacientes hospitalizados y 4 semanas en pacientes ambulantes. En estos casos adems no se dispone de diagnstico
etiolgico tras, al menos, 3 das de haber realizado las pruebas necesarias.
Proceso diagnstico
Cuando nos encontremos ante un paciente de estas caractersticas, podemos aplicar el algoritmo de la figura 1 con la finalidad de establecer un diagnstico etiolgico del cuadro
febril que presenta. Si esto no es posible, debemos valorar la
conveniencia o no del inicio de algn tratamiento emprico,
fundamentalmente consideraremos el tratamiento frente a
micobacterias valorando los riesgos/beneficios de esta terapia3.
Los pasos diagnsticos a seguir por este orden son:
1. Historia clnica completa incluyendo:
a) Historia farmacolgica, drogadiccin activa, viajes realizados, epidemiologa actual (zona de residencia, convivencia con animales y consumo de diversos productos alimenticios, entre otros).
b) Exploracin fsica exhaustiva incluyendo examen de
fondo de ojo.
c) Pruebas complementarias: radiografa de trax, hemograma, bioqumica en sangre y orina, estudio de subpobla-
ciones linfocitarias. Pruebas serolgicas: les, leishmaniasis,

brucelosis, toxoplasmosis, criptococosis y citomegalovirus
(CMV). Hemocultivos seriados incluyendo micobacterias,
cultivo de orina para micobacterias, cultivos seriados de
esputo para micobacterias, realizacin de Mantoux. Coprocultivos y parsitos en heces (Isospora, Cryptosporidium). En
caso de pacientes adictos activos realizaramos en este momento un ecocardiograma. En esta primera valoracin tambin podemos contemplar la peticin de una ecografa abdominal.
2. Si obtenemos positividad en algunos de los exmenes
realizados instauraramos un tratamiento segn la etiologa.
3. Si durante el anterior proceso de estudio aparecen sntomas focales iniciaremos un estudio especfico segn la localizacin.
4. Si por el contrario, los exmenes anteriores resultan
todos negativos, pasaremos al siguiente escaln de pruebas
diagnsticas que sera:
Cultivo de CMV en sangre y orina. Cultivo de Leishmania en sangre perifrica. Esputo inducido y cultivo para
micobacterias y Pneumocystis jiroveci. Bsqueda de micobacterias en sangre y orina. Ecografa abdominal y ecocardiograma en caso de no haber sido realizado previamente. Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) de adenopata,
obteniendo muestra adems para anatoma patolgica, para
tincin y cultivo de micobacterias y Leishmania en microbiologa. Biopsia de mdula sea procesando la muestra
adems de en hematologa y anatoma patolgica, en microbiologa para tincin y cultivo de micobacterias y Leishmania. Tomografa axial computarizada (TAC) craneal y toracoabdominal. Estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR)
incluyendo investigacin de agentes como virus herpes, toxoplasma, micobacterias y CMV. Fibrobroncoscopia con
lavado broncoalveolar (BAL) y procesamiento para micobacterias y Pneumocystis jiroveci. Biopsia heptica y su procesamiento, adems de en anatoma patolgica, en microbioMedicine. 2006;9(59):3867-3869
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Historia clnica completa incluyendo: historia farmacolgica, drogadiccin activa, viajes realizados, epidemiologa actual
(zona de residencia, convivencia con animales, consumo de diversos productos alimenticios, etc.)
Exploracin fsica exhaustiva incluyendo examen con fondo de ojo
Pruebas complementarias iniciales: radiografa de trax, hemograma, bioqumica en sangre y en orina, estudio de subpoblaciones linfocitarias.
Realizacin de serologas: les, leishmaniasis, brucelosis, toxoplasmosis, criptococosis, citomegalovirus. Hemocultivos seriados incluyendo
un hemocultivo para micobacterias, cultivo de orina para micobacterias, cultivos seriados de esputo para micobacterias,
realizacin de Mantoux. Coprocultivos y parsitos en heces (Isospora, Cryptosporidium). En caso de pacientes adictos activos
realizaramos en este momento un ecocardiograma. En esta primera valoracin tambin podemos contemplar la peticin
de ecografa abdominal.
2
Positivo
Aparicin de focalidad
Estudio dirigido
Negativo
Continuar con la realizacin de nuevos procedimientos diagnsticos

3 Cultivo citomegalovirus en sangre y orina. Cultivo de leismania en sangre perifrica
Esputo inducido y cultivo para micobacterias y Pneumocystis jiroveci
Ecografa abdominal y ecocardiograma en caso de no haber sido realizado previamente
PAAF de adenopata obteniendo muestra, adems de para anatoma patolgica, para tincin y cultivo de micobacterias y Leishmania
en microbiologa
Biopsia de mdula sea procesando la muestra, adems de en hematologa y anatoma patolgica, en microbiologa para tincin
y cultivo de micobacterias y Leishmania
TAC craneal y toracoabdominal
Estudio de LCR incluyendo investigacin de agentes como virus herpes, toxoplasma, micobacterias y citomegalovirus
Fibrobroncoscopia con BAL y procesamiento para micobacterias y Pneumocystis jiroveci
Biopsia heptica y su procesamiento, adems de en anatoma patolgica, en microbiologa mediante tinciones y cultivos
para la bsqueda de micobacterias y Leishmania
4
Diagnstico
No diagnstico
Valorar tratamiento emprico

antituberculoso
Reiniciar algoritmo pasados 10-15 das si no respuesta
Algoritmo diagnstico de fiebre de origen desconocido en el paciente con infeccin por el

virus de la inmunodeficiencia humana.
Fig. 1.
LCR: lquido cefalorraqudeo; TAC: tomografa axial computarizada; BAL: lavado broncoalveolar.
loga mediante tinciones y cultivos para la bsqueda de micobacterias y Leishmania.
Suspenderamos la realizacin de estas pruebas en el momento en que alguna de ellas fuera positiva, estableciendo a
partir de ese momento un tratamiento especfico segn el
diagnstico.
3868
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Si por el contrario continuamos sin obtener un diagnstico etiolgico, debemos plantearnos el inicio de tratamiento emprico frente a tuberculosis, vigilando estrechamente la
evolucin. Si es necesario, a los 10-15 das reiniciaramos el
mismo algoritmo diagnstico.
a actual
aciones linfocitarias.
seriados incluyendo
cterias,
ictos activos
peticin
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE CUADRO FEBRIL SIN FOCO EN PACIENTE CON SIDA
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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terias y Leishmania
ga para tincin
rus
cultivos
Medicine. 2006;9(59):3867-3869
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Protocolo diagnstico-teraputico de la
disfagia en el paciente infectado por el VIH
J. M. Kindeln Jaquotota, C. Natera Kindelnb, M. Garca Lzaroa y M.J. Preza
a
Unidad de Gestin Clnica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. bServicio de Medicina Interna. Hospital Alto Guadalquivir.
Andjar. Jan.
AZT, ddC,
a
cl
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La disfagia es un sntoma muy frecuente en la infeccin por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se estima
que entre un 40 y 50% de los pacientes con sida presentan
disfagia en el transcurso evolutivo de su enfermedad1,
aunque su incidencia est disminuyendo desde que se
dispone del tratamiento antirretrovrico de gran actividad

(TARGA). La etiologa infecciosa es la causa ms comn de
disfagia, y el esfago puede ser el rgano diana donde se
desarrolle la primera infeccin oportunista en pacientes
infectados por el VIH2.
...........................................................................................................................................................................................
Etiologa
Clnica
La candidiasis es la etiologa ms frecuente de esofagitis, presentndose en el 50-79% de los pacientes con disfagia. Candida albicans es, con mucho, la especie ms comn. Otras
especies como C. tropicalis, C. krusei, C. dublinensis, C. parapsilosis o C. glabrata son infrecuentes. En un 20-38% de los casos de infeccin fngica existe coinfeccin vrica.
La infeccin vrica ms comn es debida a citomegalovirus (CMV), que se encuentra entre el 10 y 40% de todas las
biopsias endoscpicas. Con mucha menor incidencia se observan otros virus como Epstein-Barr, papovavirus, y herpes
virus humano 6.
Las micobacterias (M. tuberculosis y M. avium complex)
son causa infrecuente de esofagitis. Son raras las etiologas
bacterianas (Nocardia, Bartonella henselae) y extremadamente
raras las etiologas parasitarias (Cryptosporidium parvum,
Pneumocystis jeroveci, o Leishmania)3.
La ulcera esofgica idioptica (UEI) asociada a VIH se
presenta hasta en el 40% de los pacientes con disfagia y lesiones ulcerativas en la mucosa esofgica, siendo su frecuencia similar a la del CMV.
Otras causas infrecuentes asociadas a VIH y de etiologa
no infecciosa pueden encontrase en pocos enfermos: linfomas, sarcoma de Kaposi, etc.
Es importante recordar que determinados frmacos de
uso habitual (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], tetraciclinas, hierro, teofilinas, anticolinrgicos, antagonistas del
calcio, etc.) incluso antirretrovricos (zidovudina y zalcitabina) pueden causar disfagia y lceras esofgicas. Por ltimo,
hay que considerar tambin como causa de disfagia el reflujo gastroesofgico que puede presentarse en algunos pacientes y ser el motivo de su sintomatologa.
Candida sp.
3734
Medicine. 2006;9(57):3734-3737
Lo ms usual es la presencia de muguet en ausencia de lceras orales, sangrado, tos o fiebre. No es raro encontrar candidiasis esofgica en pacientes asintomticos. El hallazgo
endoscpico ms significativo es la presencia de placas blanquecinas friables que envuelven el esfago en su totalidad.
Citomegalovirus
La presencia de muguet es slo ocasional, siendo muy frecuentes los sntomas secundarios a una enfermedad sistmica con focalidad digestiva: nuseas, vmitos, hemorragia, dolor abdominal, diarrea y fiebre. En la endoscopia se observan
especialmente lesiones ulcerativas (mayores de 10 cm2) en el
esfago, localizadas en la zona distal o media. Como la esofagitis por CMV es una manifestacin local de una enfermedad sistmica, debe excluirse de forma sistemtica la afectacin retiniana por examen oftalmolgico.
HVS y lcera esofgica idioptica

Se caracterizan, sobre todo, por una intensa odinofagia, sin
otros sntomas sistmicos, estando normalmente ausente el
muguet oral. Endoscpicamente las lesiones por herpes virus
smplex (HVS) son lceras superficiales, mltiples y pequeas en el tercio distal del esfago, y en ocasiones lesiones erosivas difusas. Y en las UEI aparecen una o mltiples lceras
profundas y bien circunscritas, rodeadas de mucosa normal.
Ricas en es
Ausencia d
de
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Disfagia en VIH
Historia clnica:
Frmacos, comidas, infecciones oportunistas, sntomas gastrointestinales
Examen fsico:
Muguet, queilitis, glositis
Clnica
Frmacos
AZT, ddC, tetracicilinas, teofilinas,
anticolinrgicos,
clcio, AINE, Fe, etc.
Comidas
Ricas en especias, ctricos, caf, etc.
Disfagia intensa
Fiebre
Ausencia de micosis orofarngea
Disfagia moderada
Ausencia de fiebre
Micosis orofarngea
Ausencia de mejora tras la supresin

del factor de riesgo
Tratamiento emprico
con fluconazol iv
No respuesta
clnica en
7-10 das
En inmunodepresin grave
iniciar tratamiento emprico
frente a CMV
Respuesta
clnica a los
7-10 das
2-3 semanas
Endoscopia
Diagnstico definitivo
Sin diagnstico definitivo
Tratamiento
UEI?: tratamiento con prednisona
Diagnstico de la disfagia en pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia

humana (VIH).
Fig. 1.
AINE: antiinflamarorios no esteroideos; CMV: citomegalovirus; UEI: lcera esofgica idioptica: iv: intravenoso; Fe: hierro; AZT: cidovudina.
Manejo clnico (fig. 1)

Sospecha de candidiasis
Como la causa ms frecuente de disfagia es la candidiasis
esofgica, estara justificado comenzar el tratamiento emprico con fluconazol, siempre que la disfagia sea moderada y
no exista fiebre, y especialmente en presencia de micosis

orofarngea. El valor predictivo positivo y negativo de la
candidiasis orofarngea en el diagnstico de la candidiasis
esofgica es, respectivamente, del 90 y 82%. Si en el transcurso de los 7-10 das de tratamiento existe respuesta clnica, se completar la pauta con fluconazol hasta completar las
2-3 semanas. Si por el contrario, en 7-10 das no se ha observado una respuesta clnica, estara justificada la realizaMedicine. 2006;9(57):3734-3737
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Disfagia en VIH
Etiologa
Candidisica
CMV
Ganciclovir
5 mg/kg/12 horas.
durante 2-4 semanas
Aciclovir
5 mg/kg iv/8 horas,
seguido de 400 mg vo,
5 veces al da
durante 14 das
Prednisona
40 mg/da vo,
durante 14 das.
Seguir con
disminucin de 10 mg
por semana durante
4 semanas
Valaciclovir
1 g/vo/8 horas,
durante 14 das
Talidomina
200 mg/da vo,
durante 4 semanas
Fluconazol
400 mg/da
vo o iv, durante
14 das
Alternativas
Anfotericina B
0,5 mg/kg iv
durante 7 das
Itraconazol
200 mg/da vo,
7-14 das
UEI
Fluconazol
100-200 mg/da
vo o iv, durante
14 das
Fracaso
HVS
Foscarnet
90 mg/kg/iv/cada
12 horas/2-4 semanas
Ketoconazol
200-400 mg/da vo
7-14 das
Famciclovir
500 mg/vo/ 8 horas,
durante 14 das
Foscarnet
60-90 mg/kg/iv,
cada 12 horas
Foscarnet + aciclovir
Tratamiento de la disfagia en el paciente con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Fig. 2.
CMV: citomegalovirus, UEI: lcera esofgica idioptica, vo: por va oral; iv: por va intravenosa.
cin de una endoscopia digestiva alta (EDA), con toma

de muestras para el estudio microbiolgico (tipificacin y
fungigrama, reaccin en cadena de la polimerasa [PCR] de
CMV, etc.) pudiendo iniciarse un tratamiento emprico con
ganciclovir hasta la recepcin de los resultados, especialmente en pacientes muy inmunodeprimidos.
3736
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Sospecha de infeccin vrica

En estos casos la disfagia suele ser ms intensa, alta y asociada a fiebre, no encontrndose regularmente micosis orofarngea. Estara indicada la realizacin de EDA con toma de
mltiples (de 7 a 10) muestras de biopsias para estudio, y la
sona
a vo,
4 das.
con
de 10 mg
a durante
anas
mina
da vo,
semanas
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PROTOCOLO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DE LA DISFAGIA EN EL PACIENTE INFECTADO POR EL VIH
solicitud simultnea de carga vrica de CMV en sangre perifrica. Es preciso recordar que un porcentaje significativo de
estos pacientes presenta una coinfeccin fngica que deber
tratarse simultneamente.
cluye la afectacin retiniana y hay respuesta clnica y endoscpica, el tratamiento puede suspenderse a las 2-4 semanas
sin precisar profilaxis secundaria, y reevaluar en ese momento el tratamiento antirretrovrico ptimo. Si no existe respuesta, deber mantenerse el tratamiento, cambiar a foscarnet o asociar ambos frmacos.
lcera esofgica idioptica

Al diagnstico de UEI se llega por exclusin: ausencia de aislados, falta de respuesta al tratamiento emprico y hallazgos
endoscpicos compatibles.
Tratamiento (fig. 2)
HSV
El tratamiento de eleccin de la esofagitis por HVS es el
aciclovir, en dosis de 5 mg/kg/iv/cada 8 horas, seguido de aciclovir 400 mg/vo/5 veces al da durante 14 das. Otras opciones son valaciclovir, famciclovir y, en casos de sospecha de
resistencia a aciclovir, el uso de foscarnet.
Candida
El tratamiento de eleccin de la candidiasis esofgica es el
fluconazol, en dosis de 100-200 mg da, por va oral (vo) o intravenosa (iv), durante 14-21 das. La resistencia de Candida
a fluconazol es un problema emergente y se ha relacionado
con inmunodepresin grave de los enfermos, tratamientos
reiterados y con el uso de fluconazol como profilaxis secundaria, aunque recientes estudios dejan en entredicho esta
aseveracin4. Algunos casos de resistencia pueden resolverse
aumentando las dosis de fluconazol, y en otros es preciso
cambiar a anfotericina B o voriconazol. Otras especies diferentes de Candida albicans pueden ser resistentes a fluconazol.
As C. krusei es intrnsecamente resistente a fluconazol y C.
glabrata tiene una sensibilidad disminuida y dosis dependiente frente a fluconazol.
Citomegalovirus
El tratamiento de eleccin de la esofagitis por CMV es el
ganciclovir, en dosis de 5 mg/kg/iv/ cada 12 horas, durante
2-4 semanas. Ganciclovir puede causar neutropenia (2568%) y trombopenia (5%), obligando a la suspensin del tratamiento. El problema puede resolverse aadiendo factor
estimulante de colonias de granulocitos o cambiando ganciclovir por foscarnet. Los efectos secundarios ms frecuentes
e importantes de foscarnet son su toxicidad renal y los trastornos electrolticos, especialmente la hipocalcemia e hipofosfatemia, que requieren una vigilancia estrecha y un tratamiento adecuado.
La mayora de los enfermos responden clnicamente en
la primera semana de tratamiento, pero suelen recidivar entre el 30 y 60% de los casos en la era pre-TARGA. Si se ex-
lcera esofgica idioptica

El tratamiento de eleccin en la UEI se basa en el uso de ciclos cortos de prednisona (40 mg/vo al da durante 14 das,
con descenso de 10 mg semanales, durante 4 semanas). Como
el uso de esteroides se asocia a la aparicin de micosis orofarngeas y esofgicas, se recomienda la administracin concomitante de fluconazol. En casos recidivantes o en ausencia de
respuesta puede indicarse el uso de la talidomina (200 mg/vo
al da durante 4 semanas), que se encuentra contraindicada en
embarazadas y presenta como efectos secundarios ms usuales
la somnolencia, neuropata perifrica y rash cutneo.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Moreno I, Torres-Tortosa M, Canueto J. Enfermedad esofgica en pa
cientes infectados por el VIH. En: Pachn J, Pujol E, Rivero A, editores.
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associated with human immunodeficiency virus infection. JIAPAC. 2002;
1(2):53-62.
3. Villanueva JL, Torre-Cisneros J, Jurado R, Villar A, Montero M, Lpez
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R, et al. A randomized study of the use of fluconazol in continous versus
episodic therapy in patients with advanced HIV infection and a history of
oropharyngeal candidiasis: AIDS Clinical Trials Group Study 323/Mycosis Study Group Study 40. Clinl Infec Dis. 2005;41:1473-80.
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Indicaciones de profilaxis primaria

de infeciones oportunistas en la infeccin
por VIH
T. Garca Benayas
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Carlos III. Madrid.
Han transcurrido ya 20 aos desde que se diagnostic por

primera vez un caso de sida secundario al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En estas dos dcadas se ha
conseguido disminuir la morbilidad y mortalidad de estos sujetos. El reconocimiento de las infecciones oportunistas y su
tratamiento precoz fue la principal causa de la mayor supervivencia alcanzada por los sujetos con infeccin por el VIH
en los primeros aos. Posteriormente, la introduccin de la
terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) y sus
constantes avances (aparicin de nuevas familias de frmacos, disminucin del nmero de pastillas y/o tomas) han conseguido mejorar la inmunidad y la adherencia de los pacientes y convertir la infeccin por el VIH en un trastorno
crnico.
El perodo de susceptibilidad a los procesos oportunistas
viene indicado por la cifra de linfocitos CD4 en cada indivi-
duo. La generalizacin del TAP ha permitido plantear la

retirada de las pautas de profilaxis primaria y secundaria en
aquellos sujetos que consiguen la recuperacin inmunolgica1-4.
En la tabla 1 se describen las indicaciones de inicio, suspensin y reintroduccin de la profilaxis primaria frente a
patgenos oportunistas. En la tabla 2 se detallan los frmacos de eleccin y sus alternativas para la profilaxis de cada
unos de los microorganismos anteriormente detallados. Las
indicaciones especficas para nios se encuentran en unas directrices recientemente publicadas5.
Es fundamental considerar las interacciones farmacolgicas entre los frmacos que constituyen la TARGA y aquellos empleados para la profilaxis, as como ajustar la dosis
en aquellos sujetos con insuficiencia heptica o renal crnica.
TABLA 1
Criterios de inicio, suspensin y reinicio de profilaxis primaria frente a infecciones oportunistas

Criterios para
Enfermedad oportunista
Iniciar profilaxis primaria
Suspender profilaxis primaria
Reiniciar profilaxis primaria
CD4+ < 200 cel/l o candidiasis orofarngea
CD4+ > 200 cel/l durante 3 meses
CD4+ < 200 cel/l
Toxoplasmosis
Anticuerpos IgG frente a toxoplasma y CD4+ < 100 cel/l
CD4+ <100-200 cel/l
Mycobacterium avium complex diseminado
CD4+ < 50 cel/l
CD4+ < 50-100 cel/l
Mycobacterium tuberculosis
Mantoux 5 mm
Cryptococcosis
ninguna
Histoplasmosis
ninguna
Coccidiomicosis
ninguna
Retinitis por citomegalovirus
ninguna
No aplicable
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TABLA 2
Frmacos de eleccin en la profilaxis primaria de eventos oportunistas

Regmenes profilcticos
Microorganismo
Primera eleccin
Regmenes alternativos
Trimetropim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) 800/160 400/80 1c/24 h vo
Dapsona 50 mg/12 h o 100 mg/24 h vo

Dapsona 50 mg /24 h + pirimetamina 50 mg/semana + leucovorin 25 mg/ semana
(Dapsona 200 mg + pirimetamina 75 mg + leucovorin 25 mg)/semana vo
Pentamidina en aerosol 300 mg/mes
Atovaquone*** 1.500 mg/24 h vo
TMP-SMZ 800/160 1 dosis 3 veces a la semana
Mycobacterium tuberculosis*
Isoniacida 300 mg/24 h + piridoxina 50 mg/24 h durante 9 meses*
Rifampicina 600 mg/24 h 4 meses
(Isoniacida 900 mg + piridoxina 100 mg/d) 2 veces a la semana 9 meses Rifabutina 300 mg/24 h 4 meses
Pirazinamida 15-20 mg/kg/24 h 2 meses uno de los siguientes (rifampicina
600 mg/24 h 2 meses o rifabutina 300 mg/24 h 2 meses)
Toxoplasma gondii
TMP-SMZ 800/160 1c/24 h
TMP-SMZ 400/80 1c/24 h

Dapsona 50 mg/d + pirimetamina 50 mg/semana + leucovorin 25 mg/semana
(Dapsona 200 mg + pirimetamina
75 mg + leucovorin 25 mg)/semana
Atovaquone 1.500 mg/24h (pirimetamina 25 mg/d + leucovorin 10 mg/d)
Mybacterium avium complex
Azitromicina 1.200 mg/semana vo
Rifabutina 300 mg/24 h vo
Claritromicina 500 mg/12 h vo
Azitromicina 1.200 mg/semana + rifabutina 300 mg/d vo
Virus varicela-zster
Inmunoglobulina frente a varicela-zster 5 viales (1,25 ml/vial)

intramuscular administrado en las primeras 96 h tras
contacto (ideal 48 h)
Vacunacin/5 aos con la vacuna 23-valente
Virus hepatitis B
Vacunacin con 3 dosis
Virus Influenza
Vacunacin anual
Virus hepatitis A**
Vacunacin con 2 dosis
*Tras haber descartado tuberculosis activa y siempre teniendo en cuenta posibles resistencias segn rea de procedencia.
**Vacunacin indicada en los sujetos infectados por el virus de la hepatitis C y/o B y/o en aquellos que viajen a zonas endmicas.
***Administrar preferiblemente con comida.
vo: va oral; h: hora; TMP: timidinmonofosfato.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Guidelines for the use of antiretroviral agent in HIV-1 infected adults
and adolescents. Developed by the Panel of Clinical Practices for treatment of HIV infection convened by the Department of Health and Human Services (DHHS). Octubre 6, 2005. Disponible en: http://AIDSinfo.nih.gov.
2. Centers for Diseases Control and Prevention. Guidelines for the prevention of opportunistic infections among HIV-infected persons 2002: Re-
3862
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commendations of the U.S. Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America. November 28, 2001. Disponible en: http://
AIDSinfo.nih.gov
3. Recomendaciones del Grupo de Estudio del Sida (GESIDA)/Plan Nacional sobre el Sida. Tratamiento de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el VIH en la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2001;19:376-92.
4. Centers for Diseases Control and Prevention. Guidelines for the treatment of opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents 2004: Recommendations of the U.S. Public Health Service and the
Infectious Diseases Society of America. December 17, 2004. Disponible
en: http://AIDSinfo.nih.gov
5. Centers for Diseases Control and Prevention. Guidelines for the treatment of opportunistic infections among HIV-exposed and infected children: Recommendations of the U.S. Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America. December 3, 2004. Disponible en:
http://AIDSinfo.nih.gov
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Indicaciones de profilaxis secundaria

de infecciones oportunistas en la infeccin
por VIH
T. Garca Benayas
uno de los microorganismos anteriormente detallados. Las

El perodo de susceptibilidad a los procesos oportunistas vieindicaciones especficas para nios se encuentran en unas dine indicado por la cifra de linfocitos CD4 en cada individuo.
rectrices recientemente publicadas5.
La generalizacin de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha permitido plantear la retirada de las pautas
Es fundamental considerar las interacciones farmacolde profilaxis primaria y secundaria en aquellos sujetos que
gicas entre los frmacos que constituyen la TARGA y aqueconsiguen la recuperacin inmunolgica1-4. De ah que, en
llos empleados para la profilaxis, as como ajustar dosis en
aquellos sujetos con insuficiencia heptica o renal crnica.
aquellos individuos con infeccin por el VIH que hayan presentado un evento oportunista y
precisen de profilaxis a largo plazo,
TABLA 1
sea posible retirar dicho tratamienCriterios para iniciar, finalizar y reiniciar profilaxis secundaria frente a infecciones oportunistas
to si existen garantas de una recuperacin inmune sostenida; de heCriterios para
Enfermedad oportunista
cho, cada vez es ms frecuente la
Iniciar profilaxis
Suspender
Reiniciar
secundaria
profilaxis secundaria
profilaxis secundaria
retirada de dicha profilaxis cuando
Pneumocystis jiroveci Neumona por
CD4+ < 200 cel/l
el paciente con infeccin por el
P. jiroveci previa
VIH consigue carga viral indetectaToxoplasmosis
Encefalitis por
CD4+ > 200 cel/l durante 6 meses tras CD4+ < 200 cel/l
T. gondii previo
haber completado el tratamiento
ble sostenida, a pesar de no alcanzar
y permaneciendo el paciente sin clnica
las cifras recomendadas de CD4.
de toxoplasmosis
Sin embargo, esta ltima afirmaMycobacterium avium Enfermedad diseminada
CD4+ > 100 cel/l durante 6 meses tras CD4+ < 100 cel/l
complex diseminado
documentada
haber completado 12 meses
cin no ha sido demostrada en esde tratamiento y en paciente sin clnica
de enfermedad por MAI
tudios clnicos.
Cryptococcosis
Enfermedad documentada CD4+ > 100-200 cel/l durante 6 meses CD4+ < 100-200 cel/l
En la tabla 1 se describen las
tras haber completado el tratamiento
indicaciones de inicio, suspensin y
inicial y en paciente sin clnica
de criptococosis
reintroduccin de la profilaxis seHistoplasmosis
Enfermedad documentada No hay criterios recomendados
No aplicable
cundaria frente a patgenos oporCoccidiomicosis
Enfermedad documentada
tunistas. En la tabla 2 se detallan
Retinitis por
Enfermedad documentada CD4+ > 100-150 cel/l durante 6 meses CD4+ < 100-150 cel/l
los frmacos de eleccin y sus alcitomegalovirus
sin evidencia de enfermedad activa
y exmenes oftalmolgicos estables
ternativas para la profilaxis de cada
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TABLA 2
Frmacos de eleccin en profilaxis secundaria de eventos oportunistas

Regmenes profilcticos
Microorganismo
Primera eleccin
Trimetropim-sulfametoxazol (TMP-SMZ)
800/160 400/80 1 c/24 h vo
Regmenes alternativos
Dapsona 50 mg/12 h o 100 mg/24 h vo
Dapsona 50 mg/24 h + pirimetamina 50 mg/semana + leucovorin 25 mg/semana
(Dapsona 200 mg + pirimetamina 75 mg + leucovorin 25 mg)/semana vo
Pentamidina en aerosol 300 mg/mes
Atovaquone* 1.500 mg/24 h vo
TMP-SMZ 800/160 1 dosis 3 veces a la semana
Toxoplasma gondii
Sulfadiacina 500-1.000
Clindamicina 300-450 mg/6-8 h pirimetamina 25-50 mg/24 h + leucovorin 10-25 mg/24 h
mg/24 h + pirimetamina 25-50 mg/24 h

+ leucovorin 10-25 mg/24 h vo
Atovaquone 750 mg/6-12 h pirimetamina 25 mg/24 h + leucovorin 10 mg/24 h vo
Mycobacterium avium complex Claritromicina 500 mg/12 h + etambutol

15 mg/kg vo rifabutina 300 mg/24 h vo
Azitromicina 500 mg/24 h + etambutol 15 mg/kg/24 h rifabutina 300 mg/da vo
Citomegalovirus
Cidofovir 5 mg/kg iv/semana + probeneced 2 g vo 3 horas antes de la dosis seguida de 1 gramo a las 2
y a las 8 horas de la dosis (4 g total)
Ganciclovir 5-6 mg/kg/da iv 5-7 das

o 1 g/8h
Foscarnet 90-120 mg/kg/24 h iv
Formivirsen 1 vial (330 g) intravtreo/2-4 semanas
En retinitis: implantes de ganciclovir

de liberacin sostenida/6-9 meses +
ganciclovir 1-1,5 g/8 h
Valganciclovir 900 mg/24 h vo
Criptococcus neoformans
Fluconazol 200 mg/24h vo
Anfotericina B 0,6-1 mg/kg iv/2 veces a la semana
Histoplasma capsulatum
Itraconazol 200 mg/12 h vo
Anfotericina B 1 mg/kg/7 das iv
Fluconazol 400 mg/24 h vo
Anfotericina B 1 mg/kg/7das iv
Salmonella (no tiphy)
Ciprofloxacino 500 mg/12 h vo durante

meses
Profilaxis con otro agente al que el germen sea sensible
Herpes simple recurrente
Aciclovir 200 mg/8h o 400 mg/12 h vo
Valaciclovir 500 mg/12 h vo indefinido
Itraconazol** 200 mg 1c/24 h vo
Itraconazol 200 mg/12 h vo
Fanciclovir 250 mg/12 h vo indefinido

Candidiasis recurrente
Fluconazol 100-200 mg/24 h vo indefinido
Itraconazol solucin 200 mg/24 h vo indefinido
*Administrar preferiblemente con comida.

**Administrar con comida y evitar zumo de uva.
vo: va oral; iv: intravenoso; h: horas; TMP: timidinmonofosfato.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Guidelines for the use of antiretroviral agent in HIV-1 infected adults
and adolescents. Developed by the Panel of Clinical Practices for treatment of HIV infection convened by the Department of Health and Human Services (DHHS). Octubre 6, 2005. Disponible en: http://AIDSinfo.nih.gov.
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Medicine. 2006;9(59):3863-3864
2. Centers for Diseases Control and Prevention. Guidelines for the preven
tion of opportunistic infections among HIV-infected persons 2002: Recommendations of the U.S. Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America. November 28, 2001. Disponible en: http://
AIDSinfo.nih.gov
3. Recomendaciones del Grupo de Estudio del Sida (GESIDA)/Plan Nacional sobre el Sida. Tratamiento de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el VIH en la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2001;19:376-92.
4. Centers for Diseases Control and Prevention. Guidelines for the treatment of opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents 2004: Recommendations of the U.S. Public Health Service and the
Infectious Diseases Society of America. December 17, 2004. Disponible
en: http://AIDSinfo.nih.gov
5. Centers for Diseases Control and Prevention. Guidelines for the treatment of opportunistic infections among HIV-exposed and infected children: Recommendations of the U.S. Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America. December 3, 2004. Disponible en:
http://AIDSinfo.nih.gov
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Protocolo de profilaxis antifngica

en el trasplantado de rgano slido
y en el paciente infectado por el VIH
E. Vidal, M. Garca Lzaro, P. Cano y J. Torre-Cisneros
Unidad de Gestin Clnica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Uno de los principales objetivos en el trasplante de rganos
es la prevencin y el tratamiento eficaz de la infeccin, la
complicacin ms grave de la terapia inmunosupresora a
largo plazo (fig. 1).
Dependiendo del riesgo de infeccin podemos diferenciar
dos grandes grupos dentro de los trasplantes de rgano

slido (TOS):
1. Con riesgo elevado de infeccin: pulmn, pncreas e
intestino.
2. Con bajo riesgo de infeccin: rin, hgado y corazn.
...........................................................................................................................................................................................

con riesgo elevado de infeccin
Trasplante de pulmn
La incidencia de las infecciones fngicas vara entre el 15 y
el 35%. Las ms frecuentes son las causadas por Candida
spp., Aspergillus spp. y, en tercer lugar, Cryptococcus neoformans. En los ltimos aos se ha descrito un aumento de infecciones por hongos filamentosos resistentes a anfotericina
B como Scedosporium apiospermum, Scedosporium prolificans,
Aspergillus terreus y Fusarium.
La profilaxis de las infecciones fngicas es fundamental
en el cuidado de los trasplantados de pulmn. Muchos pacientes se encuentran colonizados cuando se establece la indicacin del trasplante; la actitud ante esta situacin difiere
segn los grupos de trabajo. Unos grupos posponen la intervencin hasta lograr la erradicacin del hongo. Sin embargo,
dado que la erradicacin no siempre es posible, otros grupos
indican el trasplante realizando una agresiva profilaxis postquirrgica que incluye anfotericina B sistmica o en aerosol.
Los receptores de un trasplante de pulmn que tienen micetomas antes del trasplante deben continuar con tratamiento
antifngico despus del mismo para reducir su elevada mortalidad. Algunos grupos utilizan la anfotericina en aerosol
para la profilaxis universal o para la terapia anticipada de los
pacientes colonizados por Aspergillus spp. Asimismo, se han
obtenido buenos resultados con la administracin de formas
lipdicas de anfotericina en aerosol.
Las referencias sobre la utilidad de la profilaxis con antifngicos sistmicos en estos trasplantados son escasas. La an-
fotericina B en dosis bajas no se ha mostrado eficaz. El uso

de dosis altas tiene el inconveniente de la nefrotoxicidad. No
existen estudios sobre la utilidad de las nuevas formulaciones
lipdicas en esta indicacin. El fluconazol no ha sido evaluado porque no tiene actividad frente a Aspergillus spp. El itraconazol, activo frente a Candida spp. y Aspergillus spp., puede ser una opcin para la profilaxis, incluso como
tratamiento anticipado en pacientes colonizados. El voriconazol es ms activo frente a hongos filamentosos que el
fluconazol y el itraconazol, y tiene la ventaja de su excelente
biodisponibilidad, pero no existen ensayos que evalen su
utilidad en esta indicacin. Tampoco se han realizado estudios con caspofungina en este sentido.
La posibilidad de monitorizar a los pacientes con antgeno de aspergillus permitira realizar un tratamiento anticipado con un antifngico eficaz cuando la prueba fuera positiva.
Son necesarios estudios que validen esta forma de profilaxis.
Trasplante de pncreas
Los trasplantes de pncreas (TP) se asocian a la tasa ms alta
de complicaciones quirrgicas de todos los TOS. Considerando nicamente infecciones intraabdominales, ms del
50% son nicamente bacterianas y aproximadamente el
30% mixtas, asocindose bacterias y hongos. Las infecciones fngicas constituyen hasta un 27% del total de los episodios infecciosos. El aspecto ms relevante en el TP es el
papel que desempea en la infeccin intraabdominal. C. albicans es la especie aislada en ms del 90% de los episodios.
Se han descrito casos aislados de aspergilosis invasora y
criptococosis.
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Profilaxis antifngica en el TOS
Tos con riesgo elevado de IFI

Fluconazol
Pulmn
Anfotericina B
Dosis bajas: no eficaz

Dosis altas: nefrotoxicidad
Tos con riesgo bajo de IFI
Rin
No
Hgado
Formulaciones lipdicas de anfotericina B

Fluconazol
Corazn
Itraconazol
Anfotericina B en aerosol
Anfotericina B en aerosol
Itraconazol
Voriconazol y caspofungina
no estudios
Pncreas
Fluconazol
Intestino
Fluconazol
Fig. 1.
Algoritmo de profilaxis antifngica en el trasplantado de rgano slido (TOS).
IFI: infeccin fngica invasora.
La utilizacin de fluconazol en la profilaxis de la infeccin fngica es una prctica rutinaria, aunque su efectividad
no est evaluada mediante estudios prospectivos aleatorizados. Suele utilizarse en dosis de 400 mg al da durante 7 das,
aunque parece que con dosis de 200 400 mg al da durante
3 meses la incidencia global de infecciones fngicas mayores
puede ser inferior al 8%.
Trasplante intestinal
Las infecciones son la principal causa de morbimortalidad en el trasplante intestinal y estn presentes en el 70% de
todas las muertes. Las infecciones por Candida spp. son mucho ms frecuentes que las producidas por hongos filamentosos.
En general, es recomendable el uso profilctico de fluconazol (5 mg/kg al da, por va intravenosa) hasta el da
+14.
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con bajo riesgo de infeccin
Trasplante renal
Ms del 90% de las infecciones que se desarrollan durante el
primer mes estn relacionadas con bacterias (E. coli fundamentalmente) u hongos (Candida spp.) de foco urinario, pulmonar, catteres y herida quirrgica. Pueden aparecer infecciones por Aspergillus spp. entre el primer y el sexto mes.
En general, no se recomienda la profilaxis sistmica antifngica en los receptores de un trasplante renal.
Trasplante heptico
En este tipo de trasplante es donde suele registrarse una incidencia ms elevada de infecciones por Candida spp. La fre-
as de anfotericina B
osol
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PROTOCOLO DE PROFILAXIS ANTIFNGICA EN EL TRASPLANTADO DE RGANO SLIDO Y EN EL PACIENTE

INFECTADO POR EL VIH
cuencia de aspergilosis en el trasplantado heptico oscila entre 1,5 y 6,5%.

Las pautas de profilaxis varan segn los distintos grupos
de trasplante. Se han realizado numerosos estudios utilizando formulaciones lipdicas de anfotericina B, fluconazol e
itraconazol con resultados diversos.
Trasplante cardaco
Las infecciones ms frecuentes en los receptores de un trasplante cardaco son las bacterianas (43-60%) seguidas de las
vricas (40-45%) y, en menor proporcin, las fngicas y las
causadas por protozoos (8-14%).
En el trasplante cardaco se han realizado muy pocos trabajos sobre profilaxis antifngica. Se han publicado resultados favorables con itraconazol y con anfotericina B inhalada.
Trasplante en pacientes
Hasta hace unos aos la infeccin por el virus de la inmunodefiencia humana (VIH) era una contraindicacin absoluta
para la realizacin de cualquier tipo de trasplante. A partir de
1996, tras la introduccin del tratamiento antirretrovrico de
gran actividad (TARGA), la situacin de los pacientes con
infeccin por el VIH ha cambiado radicalmente, disminuyendo de forma drstica la morbilidad por procesos oportunistas y la mortalidad global de los pacientes con sida. Este
hecho, a su vez, ha condicionado que haya tiempo suficiente
para que procesos crnicos, como la hepatopata por virus de

la hepatitis B (VHB) y C (VHC), evolucionen a una situacin
de fallo terminal cuya nica alternativa posible es el trasplante heptico. Asimismo, entre un 5 y un 10% de los pacientes con infeccin por el VIH desarrollan una nefropata
secundaria que puede evolucionar a insuficiencia renal terminal y dilisis.
Las pautas de profilaxis antifngica no difieren de las utilizadas en pacientes sin infeccin por el VIH.
Metaanlisis
Epidemiologa
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Protocolo de terapia antirretroviral

en la infeccin por el VIH
N. Simarro y P. Barreiro
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El tratamiento de la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) ha sufrido un importante
cambio desde la introduccin en 1996 de la terapia triple
combinada. Recientemente, se han aprobado nuevos
frmacos, y otros se encuentran en estudio, ofreciendo
perfiles de eficacia y seguridad cada vez mayores. Entre las
mltiples opciones teraputicas actualmente disponibles, es

importante conocer las indicaciones de inicio de
tratamiento y las combinaciones antirretrovirales de
eleccin, que sern aquellas que cuentan con el aval de
ensayos clnicos aleatorizados en los que se ha demostrado
su eficacia y seguridad a largo plazo.
...........................................................................................................................................................................................
Pruebas complementarias previas

al inicio del tratamiento
Se recomienda que todo paciente candidato a iniciar tratamiento antirretroviral sea evaluado de acuerdo con las siguientes pruebas de laboratorio: a) anticuerpos anti-VIH; b)
recuento de linfocitos CD4+; c) carga viral plasmtica (copias de ARN-VIH); d) hemograma y bioqumica completos
(transaminasas, creatinina y nitrgeno ureico en sangre
[BUN]); o prueba de serologa lutica [VDRL, RPR], Mantoux (excepto si refiere historia de tuberculosis previa o
Mantoux positivo), serologa para toxoplasma, virus de las
hepatitis A, B y C, y prueba de Pappanicolau en mujeres; e)
glucemia en ayunas y perfil lipdico, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Adems, de
forma opcional se puede realizar: a) prueba de resistencia en
pacientes con infeccin reciente o, incluso, de larga evolucin; b) serologa para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae; y c) radiografa de trax y ecografa abdominal.
Valoracin inicial y
monitorizacin de
respuesta
teraputica
Tanto para la indicacin de tratamiento en pacientes asintomticos
(tabla 1) como para la monitorizacin de la eficacia de la terapia se
utilizan rutinariamente dos marca-
dores indirectos: el recuento de linfocitos CD4+ y la carga viral plasmtica. Por lo general, el recuento celular es el factor
determinante en la decisin de iniciar el tratamiento. Una
adecuada supresin de la carga viral se debe traducir en un
aumento en el recuento de linfocitos CD4+ de 100-150 clulas/l al ao, hasta alcanzar una situacin de equilibrio, con
una respuesta acelerada en los 3 primeros meses. En general,
el recuento celular debera realizarse cada 3 a 6 meses para:
a) seguimiento de pacientes que de momento no cumplen
criterios de inicio de tratamiento; b) valorar la respuesta inmunolgica al tratamiento antirretroviral; y c) valorar la necesidad de profilaxis de las infecciones oportunistas. La carga viral puede ser considerada en la decisin de iniciar
tratamiento y, adems, es determinante para valorar la respuesta al mismo. El anlisis de 18 ensayos clnicos en los que
participaron ms de 5.000 pacientes mostr una asociacin
significativa entre descenso de la viremia en plasma y la mejora clnica, en trminos de menor riesgo de desarrollar
eventos oportunistas. El criterio de eficacia virolgica del
tratamiento antirretroviral es mantener la viremia plasmti-
TABLA 1
Indicaciones de inicio de tratamiento antirretroviral potente en pacientes infectados por el VIH

Paciente sintomtico
Sntomas
Recomendacin
Paciente asintomtico
CD4 (clulas/l)
Carga viral (copias/ml)
Recomendacin
Diarrea 2-4 semanas
Iniciar tratamiento
< 200
Cualquiera
Iniciar tratamiento
Fiebre de origen desconocido
Iniciar tratamiento
200-350
CV > 20.000
Iniciar tratamiento
Iniciar tratamiento
200-350
CV < 20.000
Aplazar tratamiento
Prdida de peso no justificada Iniciar tratamiento
> 350
CV > 50.000
Considerar tratamiento
Evento oportunista CDC-C
> 350
CV < 50.000
Aplazar tratamiento
Iniciar tratamiento
CV: carga viral.

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TABLA 2
Combinaciones de antirretrovirales recomendadas

Frmacos de primera eleccin
Frmacos alternativos
(menos experiencia, ms txicos
o posologa ms compleja)
EFVa +
ZDV +
3TC
EFVa +
ddI +
3TC
ABV +
FTC
NVPb +
d4T +
FTC
3TC
fAPV/r +
ZDV +
3TC
SQV/r +
ABV +
FTC
ATZ/rd +
TDF +
TDF +
LPV/rc +
ZDV +
IDV/r +
ddI +
d4T +
LPV/r +
d4T +
3TC
TDF +
FTC
ABV +
ddI +
(ZDV +
ABV +
(d4T +
FTC)
3TC)
en funcin de los cuales se elaboran las recomendaciones actuales para el tratamiento de inicio en pacientes nunca tratados (naive). La mayor parte de la experiencia clnica en el
uso de la terapia combinada en pacientes naive se ha basado
en 3 tipos de regmenes teraputicos: a) combinacin de 2
anlogos de nuclesido (AN) ms un no-anlogo de nuclesido (NAN); b) combinacin de 2 AN ms 1 2 IP; y c)
combinacin de 3 AN (tabla 2). No hay actualmente datos
suficientes para recomendar otras combinaciones, como regmenes que incluyen 3 o 4 clases de antirretrovirales (AN +
NAN + IP AN + NAN + IP + inhibidores de la fusin
[IF]); regmenes que prescinden de los AN como combinaciones de 2 IP en dosis plenas o combinaciones de un AN
ms 1 2 IP; regmenes que incluyen IF como parte del tratamiento de inicio; combinaciones de 4 AN, as como estrategias de tratamiento con frmacos en fase de ensayo (antagonistas de los correceptores, inhibidores de la integrasa,
etc.).
Excepto en el primer trimestre del embarazo o en mujeres con alta probabilidad de

embarazo.
En mujeres con recuento de CD4 < 250 clulas/l, o varones con recuento de CD4 < 400
clulas/l.
c
Opcin preferente en pacientes con recuento de CD4 < 200 clulas/l o carga viral
> 100.000 copias/ml.
d
No aprobado todava para pacientes naive en Espaa.
() Rgimen triple de anlogos. Slo si no son posibles otras opciones y en pacientes con
carga viral <100.000 copias/ml.
EFV: efavirenz (Sustiva); LPV/r: lopinavir/ritonavir (Kaletra); ZDV: zidovudina (Retrovir); ABV:
abacavir (Ziagen); TDF: tenofovir (Viread); 3TC: lamivudina (Epivir); FTC: emtricitabina
(Emtriva); NVP: nevirapina (Viramune); fAPV: fosamprenavir (Telzir); SQV: saquinavir
(Invirase); ATZ: atazanavir (Reyataz); IDV: indinavir (Crixivan); d4T: estavudina (Zerit); ddI:
didanosina (Videx).
Elegir un frmaco de cada columna (1 + 2 + 3).
b
ca por debajo del lmite de deteccin de las tcnicas habituales (menos de 50 copias/ml), objetivo que debera conseguirse a la semana 16-24 de inicio del tratamiento.
Pautas de inicio en pacientes naive

Desde la introduccin en 1995 de terapia triple, se han acumulado y analizado una enorme cantidad de datos clnicos,
3866
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Metaanlisis
Epidemiologa
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Indicaciones de la profilaxis antifngica

en el paciente neutropnico
M. Jarilla Fernndeza, J.J. Castnb, C. Delgadob y J. Torre-Cisnerosb
a
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Santa Brbara. Puertollano. Ciudad Real. bUnidad de Gestin Clnica de Enfermedades Infecciosas. Hospital
Universitario Reina Sofa. Crdoba.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
En los ltimos aos se ha producido un incremento en la
incidencia de infecciones fngicas invasoras (IFI). Este
hecho es debido, fundamentalmente, a un aumento de los
pacientes susceptibles relacionado con la realizacin de un
nmero cada vez mayor de tratamientos quimioterpicos
agresivos, as como de trasplante de progenitores
hematopoyticos (TPH) y de rgano slido. La dificultad
para establecer un diagnstico precoz, la complejidad y alto
coste de la terapia antifngica, junto con la elevada morbimortalidad relacionada con las IFI, ha motivado el
establecimiento de estrategias de profilaxis antifngica con
el objeto de mejorar el pronstico de estos pacientes.
Las IFI se observan en el 10-50% de los pacientes con

neutropenia o receptores de un TPH, siendo la principal
causa de muerte por infecciones, con una mortalidad
cercana al 50%1. Aunque Candida spp. y Aspergillus spp.
continan siendo las principales causas de IFI, en los
ltimos aos se ha observado un cambio en el espectro de
estas infecciones, detectndose un aumento de especies de
Candida no albicans (fundamentalmente C. glabrata y C.
parasilopsis) y de otros hongos filamentosos diferentes a
Aspergillus spp. (Zigomicetos, Fusarium spp. y Scedosporium
spp.)2.
...........................................................................................................................................................................................
Factores de riesgo
En la patogenia de la infeccin fngica, la presencia de tres
factores de riesgo desempea un papel fundamental: a) antecedente de una infeccin fngica o colonizacin; b) estado
neto de inmunosupresin (edad avanzada, presencia de neoplasia, neutropenia y/o linfopenia intensa y prolongada); c)
dao orgnico (mucositis, fracaso renal, disfuncin pulmonar, enfermedad de injerto contra husped [EICH] grave).
De la interaccin de estos tres factores depender la incidencia, gravedad y actitud profilctica ante las IFI (fig. 1), distinguiendo tres grupos de riesgo segn la probabilidad de padecer una infeccin3:
Grupo de alto riesgo

Presenta una incidencia del 15-30% de las IFI. Incluye dos
grupos de pacientes. En primer lugar aquellos sometidos a aloTPH de mdula sea y sangre perifrica, que presentan los siguientes factores riesgo: mayor de 40 aos, hemopata distinta
a leucemia mieloide crnica, trasplante no relacionado, fracaso del injerto, EICH o terapia con corticoides. En segundo lugar los pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) mayores
de 40 aos, que reciben altas dosis de citarabina.
Grupo de riesgo moderado

Presenta una incidencia del 5-15%. Formado por aquellos
pacientes con neutropenia que presentan algunos de los factores de riesgo definidos en la categora de alto riesgo.
Grupo de bajo riesgo

Con una incidencia inferior al 5%. Este grupo est integrado por pacientes jvenes (menos de 40 aos), sometidos a
alo-TPH o tratamiento de LMA, que no presentan ninguno
de los factores de riesgo mencionados anteriormente, as
como los pacientes sometidos a auto-TPH.
Modalidades de prevencin
antifngica
Medidas medioambientales y profilaxis
antifngica universal
En los pacientes neutropnicos las medidas preventivas van
dirigidas tanto a evitar infecciones de origen endgeno provocadas por agentes como Candida spp., como frente a la adMedicine. 2006;9(57):3727-3730
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Profilaxis para Candida spp.

Criterios mayores:
Aislamiento de Candida spp. en dos o ms mucosas
Aislamiento de C. tropicalis en una mucosa
Candiduria
Antecedentes de candidiasis hepatoesplnica crnica
Criterios menores:
Aislamiento de Candida spp. en una mucosa
Tratamiento antibitico de amplio espectro > 1 semana
Tratamiento con corticoesteroides (> 20 mg/da de prednisona)
Alimentacin parenteral
Mucositis ( grado 2)
Indicacin
Si cumple un criterio mayor o dos menores

Un criterio menor si se prev una duracin de la neutropenia superior a 10 das
Pauta
Fluconazol 400 mg/da por va oral hasta resolucin de la neutropenia. En pacientes con TPH mantenerlo
durante 2-3 meses post-transplante
Profilaxis Aspergillus spp.
Indicacin
Presencia de dos de los tres criterios siguientes:

Neutropenia (< 100/mm3) ms de dos semanas
Tratamiento prolongado (> 2 semanas) con corticoesteroides ( 20 mg/da de prednisona)
EICH aguda (grado 2) o crnica extensa
Estancia en habitacin sin aire filtrado (HEPA o similar)
Pauta
Intraconazol solucin oral (5-7 mg/kg/da)

Anfotericina B lipdica o voriconazol en profilaxis secundaria de pacientes con aspergilosis en episodio
previo de neutropenia
Indicaciones y pautas de profilaxis universal segn criterios de riesgo de infeccin por

Candida spp. y Aspergillus spp. en pacientes neutropnicos.
Fig. 1.
TPH: trasplante de progenitores hematopoyticos; EICH: enfermedad de injerto contra husped.
quisicin de nuevos agentes patgenos, fundamentalmente a

travs de la va area (Aspergillus spp.)4.
Medidas medioambientales
La finalidad de las medidas descritas a continuacin es la
de evitar infecciones exgenas a travs de la adquisicin de
nuevos patgenos por contacto con posibles portadores,
alimentos contaminados o por inhalacin4. (Entre parntesis se indica el grado de solidez y calidad de las recomendaciones efectuadas por los Centres for Diseases Control en
receptores de un TPH). (Ver tabla 1 del protocolo titulado
Manejo del sndrome febril con el paciente neutropnico. Tratamiento antifngico emprico, en esta Unidad Temtica).
3728
Medicine. 2006;9(57):3727-3730
1. Un correcto lavado de manos del propio paciente, familiares y personal sanitario antes de comer, preparar las comidas, tocar las heridas o cambiar catteres (AIII).
2. Empleo de alimentos cocinados (BIII) y evitar alimentos naturopticos o especias (DIII).
3. Aislamiento en habitaciones dotadas de filtros HEPA
(AIII), capaces de retener el 99,97% de las partculas de
ms de 0,3 m, permitiendo la eliminacin prcticamente
completa de esporas en el aire. De no disponer de habitaciones dotadas con ellos, uso de filtros HEPA porttiles
(BIII).
4. Empleo de mascarillas N95 (capaces de retener ms
del 97% de partculas de tamao superior a 0,6 m) al salir
de la habitacin o en zonas en construccin (CIII).
H mantenerlo
en episodio
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INDICACIONES DE LA PROFILAXIS ANTIFNGICA EN EL PACIENTE NEUTROPNICO
5. Correcta limpieza de las habitaciones y los cuartos de

bao (BIII).
6. Prohibicin de moquetas (DIII), plantas y flores (BIII)
en las habitaciones con HEPA.
nefrotoxicidad al administrarse junto con ciclosporina, limitan la utilizacin profilctica de la anfotericina B liposomal1,
recomendndose nicamente su uso en dosis teraputicas en
pacientes que presentan neutropenia intensa y antecedente
de micosis profunda previa4.
Profilaxis antifngica universal

La indicacin y pauta de profilaxis segn los criterios de riesgo de infeccin por Candida spp. y Aspergillus spp. en pacientes neutropnicos quedan recogidas en la figura 1.
A continuacin se describe la experiencia de los distintos
antifngicos en la indicacin de profilaxis en pacientes neutropnicos.
Anfotericina B en aerosol. La administracin de anfotericina B profilctica en aerosol ha resultado eficaz para reducir la incidencia de aspergilosis en los receptores de un trasplante pulmonar (CI). Sin embargo, estos resultados no se
han observado en pacientes neutropnicos1,4,5.
Fluconazol. La administracin de fluconazol por va oral

(400 mg al da) ha demostrado tener buena eficacia (AI) durante el perodo de neutropenia en pacientes con TPH, observndose una disminucin significativa de la incidencia de
infeccin fngica, tanto superficial como invasora, la mortalidad relacionada con sta y la necesidad de iniciar tratamiento antifngico emprico1,5. Dosis menores (50-200 mg
al da) parecen ser asimismo efectivas1,4,5, pero posee menor
grado de evidencia (CI) y existe menos experiencia, por lo
que no se recomienda en pacientes de alto riesgo. En pacientes tratados con quimioterapia convencional el nivel de
evidencia en la recomendacin de profilaxis en dosis de 400
mg al da tambin es menor (CI)5.
Algunos autores han descrito un aumento de las infecciones producidas por Candida parasilopsis y Candida glabrata
asociada al fluconazol1,4. Adems, en algunos centros puede
haber condicionado la emergencia e incremento de IFI por
hongos filamentosos como Aspergillus4, por lo que su uso
debe restringirse a aquellos pacientes que presentan una alta
probabilidad de padecer IFI (fig. 1).
Nuevos antifngicos. An se dispone de escasa informacin sobre la aplicacin profilctica de nuevos antifngicos
como voriconazol, posaconazol o caspofungina, aunque dada
su efectividad en el tratamiento de las IFI, es muy posible
que sean tiles en la profilaxis. Hasta el momento slo disponemos de los resultados de un estudio comparativo entre
caspofungina (50 mg al da) e itraconazol intravenoso (200
mg al da) en pacientes en tratamiento por leucemia mieloide aguda (LMA) que ofrecen unos resultados preliminares de
eficacia y seguridad similar en ambos tratamientos5.
En la actualidad, debido a su baja toxicidad global, a la posibilidad de su administracin oral y a su amplio espectro antifngico, voriconazol est siendo empleado en algunas instituciones como profilaxis de infecciones fngicas en pacientes
de alto riesgo. Paralelamente, estn siendo comunicados un
nmero cada vez mayor de casos de zigomicosis en pacientes
que han recibido profilaxis con este antifngico6. Los zigomicetos presentan resistencia a voriconazol in vitro. Por tanto,
existe la posibilidad de que el incremento en el uso de voriconazol pueda explicar la mayor frecuencia de zigomicosis
entre pacientes con alto riesgo de infecciones fngicas, lo cual
deber ser comprobado en futuros estudios prospectivos.
Itraconazol. El itraconazol ha mostrado ser efectivo en la

reduccin de incidencia de IFI, si bien no existen datos concluyentes sobre su impacto en la supervivencia4,5. De esta
forma, se ha observado cmo la reduccin de la mortalidad
relacionada con IFI durante el uso de itraconazol por va oral
(400 mg al da) es pobre (CI)5, sin que el empleo de la formulacin intravenosa haya demostrado una mejora en estos
resultados4.
Dado que su efectividad se correlaciona con las concentraciones plasmticas, y debido a la irregularidad de su absorcin intestinal, peor tolerabilidad oral y al mayor riesgo
de interferencia con otros frmacos en comparacin con fluconazol, la eleccin de itraconazol en pautas de profilaxis
debe reservarse para situaciones particulares de riesgo de infeccin por Aspergillus spp. (fig. 1).
Anfotericina B sistmica. La anfotericina B desoxicolato
empleada en dosis bajas (0,1-0,2 mg/kg al da por va intravenosa) o en das alternos, no ha demostrado disminuir la incidencia de infeccin fngica sistmica (CI)1,5. Ms recientemente se valor la efectividad de la anfotericina B liposomal,
observndose resultados similares a la asociacin de fluconazol e itraconazol, aunque con mayor toxicidad4,5. Este hecho,
junto con la necesidad de ser administrada por va venosa, los
efectos secundarios relacionados con la infusin y la posible
Terapia anticipada
En los ltimos aos, se ha cuestionado tanto la utilidad de la
profilaxis universal en todos los pacientes, como la del tratamiento emprico en aquellos pacientes de bajo riesgo o riesgo intermedio. Ello es debido a la existencia de inconvenientes derivados de una mayor toxicidad y un mayor coste, y a la
posibilidad de aparicin de infecciones por hongos resistentes
en pacientes con bajo riesgo de infeccin. Por todo ello, y
desde la aparicin de marcadores biolgicos de infeccin
como el antgeno galactomanano, la aplicacin de terapia anticipada ha sido considerada en estos pacientes (fig. 2). Este
antgeno es un componente de la pared celular, especfico de
Aspergillus spp., el cual es detectado en presencia de infeccin
y previamente a la aparicin de sntomas clnicos o radiolgicos en dos tercios de los pacientes4. En pacientes neutropnicos su determinacin seriada dos veces por semana mediante
tcnicas de ELISA tipo sandwich ha obtenido una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo del 94,
98,8, 94,4 y 98,8%, respectivamente, para el diagnstico de
aspergilosis invasora. Por lo tanto, la elevacin srica de galactomanano se considera un marcador de aspergilosis invasora en pacientes de alto riesgo, aun en ausencia de sntomas,
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Determinar categora de riesgo de sufrir IFI
No profilaxis
Terapia anticipada
Profilaxis universal
Bajo riesgo
Seguimiento*
Riesgo intermedio/alto
Tratamiento: voriconazol?,
anfotericina B lipdica?
Alto riesgo
Tratamiento: fluconazol,
itrazonazol, anfotericina B lipdica**,
voriconazol?**
Evaluacin clnica de rutina
Signos y sntomas de infeccin fngica invasora
No
xito
Tratamiento antifngico
Fig. 2.
Prevencin de infeccin fngica invasora (IFI).
*Realizacin de marcadores biolgicos: determinacin seriada de antgeno galactomonano de Aspergillus spp. **Ver texto.
lo que permite el inicio de terapia anticipada. Adems de su

utilidad para el diagnstico, en los pacientes neutropnicos se
ha comprobado cmo los niveles sricos de galactomanano
descienden en presencia de una terapia antifngica eficaz, por
lo que estas determinaciones pueden ser empleadas para la
monitorizacin de la respuesta al tratamiento.
Bibliografa
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Epidemiologa
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Indicaciones de profilaxis en el viajero a pases

de riesgo infeccioso
M. Montes de Oca Arjona, A. Saldarreaga Marn y M.J. Soto Crdenas
Servicio de Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Cada ao 40-60 millones de personas abandonan los pases
occidentales para realizar un viaje. De ellos, unos 25-30
millones se desplazarn a pases tropicales.
Aproximadamente un 33-35% de ellos sufrirn problemas
de salud relacionados con el viaje realizado. Un 20%
manifestarn molestias despus del mismo, y un 10%

precisar de asistencia mdica.
El consejo sanitario tiene que ser individualizado, tras
realizar una valoracin de los riesgos especficos a los que
va a estar sometido el viajero.
...........................................................................................................................................................................................
Profilaxis del paludismo

Las estrategias de prevencin se basan en informar al viajero
de los riesgos particulares de adquisicin, el uso de medidas de
barrera que limiten las picaduras de los vectores, y la toma
de una quimioprofilaxis adecuada. La entrevista previa al viaje recoger el itinerario completo, tipo de alojamiento y actividades a realizar (fig. 1). El riesgo de adquirir malaria es muy
heterogneo, variando de un estado a otro e incluso entre reas de un mismo pas. (Para conocer el riesgo en naciones concretas consultar www.cdc.gov/travel y www.who.int/ ith).
Ningn rgimen profilctico proporciona una proteccin
completa, pero una buena quimioprofilaxis reduce el riesgo de
una enfermedad mortal. La eleccin del frmaco va a depender del riesgo individual del sujeto en funcin del rea geogrfica visitada, el conocimiento de los patrones de resistencia
de los antipaldicos (ver tabla correspondiente de la actualizacin del paludismo en este mismo nmero) y de otras condiciones mdicas que pueden limitar el uso de ciertos agentes.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda
pautas antipaldicas en funcin del riesgo de transmisin de
la infeccin por pases (consultar www.who.int/ith) y no por
zonas (tabla 1). Las recomendaciones del Centers for Disease
Control (CDC) y otras guas teraputicas son ms complejas,
pero posiblemente tambin ms efectivas. En la tabla 2
se muestran las principales pautas de profilaxis antipaldica.
En reas con resistencia a la cloroquina existen tres opcio-
nes disponibles: mefloquina, doxiciclina y atovacuona-proguanil. La alta incidencia de efectos adversos con mefloquina (25-50%) lleva a una mayor utilizacin de atovacuonaproguanil, seguro y bien tolerado. En zonas donde se ha
descrito resistencia a la cloroquina y mefloquina (reas rurales de la frontera de Thailandia con Myanmar), la doxiciclina sera el frmaco de eleccin. Recientemente se ha
autorizado el uso de primaquina como frmaco de segunda
lnea en la prevencin de Pasmodium falciparum en reas
con/sin resistencia a la cloroquina; su uso estara reservado
a aquellos viajeros que no pueden tomar ningn otro rgimen de quimioprofilaxis, una vez descartado el dficit de
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.
La estrategia con la que se elige el frmaco para prevenir
la malaria va siempre encaminada a evitar los casos de P. falciparum, que son los potencialmente graves. Sin embargo,
existen zonas del mundo donde hay una alta prevalencia de
P. vivax y P. ovale. Estos parsitos, que permanecen como
hipnozotos en el hgado, pueden originar recadas aos despus. Una opcin para evitar estas recadas consiste en realizar un tratamiento completo con primaquina (30 mg al da
durante 14 das) al finalizar la profilaxis.
Entre los nuevos frmacos, an no incluidos en las pautas de quimioprofilaxis, figuran la tafenoquina, eficaz en prevenir la infeccin heptica de P. vivax y de P. falciparum multirresistente, y la azitromicina, eficaz fundamentalmente en
la prevencin de P. vivax.
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Profilaxis paldica
Valoracin del riesgo de exposicin:

Obtener detalles del itinerario, alojamiento y actividades planificadas.
Identificar zonas de resistencia
Consensuar medidas de proteccin antimosquito:

repelentes con DEET (30%)
Identificar la quimioprofilaxis ms adecuada:

Zona sensible a cloroquina
Cloroquina
Zona resistente a cloroquina Mefloquina
Doxicilina
Atovacuona/proguanil
Zona resistente a mefloquina Doxiciclina
Profilaxis terminal
Primaquina
Informar sobre sntomas de alarma de paludismo
Fig. 1.
Algoritmo para la prevencin de malaria en viajeros.
DEET: N, N-diethyl-3-methylbenzamida.
TABLA 1
Recomendaciones de profilaxis del paludismo segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

Riesgo de paludismo
Tipo de prevencin
Tipo I
Riesgo muy limitado de transmisin
Slo prevencin de las picaduras de mosquito
Tipo II
Riesgo de paludismo slo por P. vivax o por

P. falciparum sensible a cloroquina
Prevencin de las picaduras de mosquitos

y quimioprofilaxis con cloroquina
Tipo III
Riesgo de transmisin de paludismo y resistencia

emergente a la cloroquina
Prevencin de las picaduras de mosquito

y quimioprofilaxis con cloroquina + proguanil
Tipo IV
Alto riesgo de paludismo por P. falciparum, adems Prevencin de las picaduras de mosquito
de resistencia a frmacos o riesgo moderado/bajo y mefloquina o doxiciclina o atovacuona-proguanil
pero con alta resistencia a medicamentos
(tomar un medicamento para el que no se hayan
registrado resistencias en las reas especficas que
van a visitarse)
Inmunizaciones
Las vacunas en viajeros pueden clasificarse en tres categoras:
Obligatorias
Son aquellas exigidas por la ley para entrar en un determinado pas. Existe obligacin de vacunarse contra la fiebre
amarilla en ciertos pases endmicos y, en ocasiones, en
pases no endmicos si se procede de reas infectadas. Su
uso est recomendado a los viajeros que acudan a zonas de
riesgo (Sudamrica tropical y frica subsahariana entre los
paralelos 15 N y 15 S). La vacunacin contra la meningitis meningoccica es obligatoria para los peregrinos a Arabia Saud.
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Rutinarias
Como proteccin general de ciertas
enfermedades: difteria, ttanos, poliomelitis, gripe, neumococo, sarampin, Haemophilus influenzae tipo b
y hepatitis B.
Recomendadas
Dependiendo del riesgo de exposicin y las zonas visitadas: hepatitis

A, fiebre tifoidea, meningitis meningoccica, rabia, encefalitis
japonesa, encefalitis por garrapata, enfermedad de Lyme, clera y peste. En este sentido, hay que diferenciar dos grupos de
riesgo. El grupo de bajo riesgo lo constituyen los viajeros con
una estancia inferior a 2-3 semanas, en zonas urbanas, que
pernoctan en hoteles dentro de las rutas tursticas usuales. En
este caso puede ser necesaria la vacuna de fiebre amarilla y
considerar la hepatitis A en viajeros menores de 40 aos que
prevean estancias mayores de 2-3 semanas. El grupo de alto
riesgo incluye a viajeros con estancias mayores de 3 semanas,
aquellos que viajan a reas rurales fuera de los circuitos tursticos, desplazamientos a zonas con brotes epidmicos, misioneros y cooperantes. En este caso sera recomendable aadir
la vacuna de la hepatitis A, fiebre tifoidea y hepatitis B. En la
tabla 3 se describen las principales vacunas que se recomiendan a un viajero, con las indicaciones y pauta de vacunacin.
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INDICACIONES DE PROFILAXIS EN EL VIAJERO A PASES DE RIESGO INFECCIOSO

TABLA 2
Quimioprofilaxis de la malaria
Patrones de resistencia
reas con P. falciparum
sensible a cloroquina
reas con P. falciparum

resistente a cloroquina
Frmaco
Dosis en adulto
Dosis en nios
Comentarios
Cloroquina fosfato
300 mg base (500 mg sal) va oral

una vez por semana
5 mg/kg base (8,3 mg/kg sal)

una vez por semana
Iniciar una semana antes, durante y hasta 4 semanas

despus del regreso
Hidroxicloroquina
sulfato
310 mg base (400 mg sal) por va

oral una vez por semana
5 mg/kg base (6,5 mg/kg sal)

Alternativa a cloroquina
por va oral una vez por semana
(mximo 310 mg base)
Atovacuona-proguanil
250 mg atovacuona y 100 mg

de proguanil combinada en
1 tableta diaria
62,5 mg atovacuona/25 mg
proguanil combinada en una
tableta diaria segn peso:
11-20 kg: 1 tableta
21-30 kg: 2 tableta
31-40 kg: 3 tableta
> 40 kg: 1 tableta de adulto
Iniciar 1-2 das antes y hasta una semana tras el regreso

de la zona de riesgo
Recomendada tambin en reas con P. falciparum

resistente a mefloquina
Iniciar 1-2 das antes de entrar en la zona de riesgo
y hasta 4 semanas despus
Contraindicada en embarazadas y nios menores de 8 aos
Contraindicada en el embarazo
Doxiciclina
100 mg al da
ms de 8 aos: 2 mg/kg hasta

100 mg diarios
Mefloquina
250 mg base a la semana
5 mg/kg en nios de ms de 5 kg Iniciar una semana antes y hasta 4 semanas

y ms de 3 meses de edad
despus del regreso. Considerar iniciar
2-3 semanas antes para ver tolerancia. Puede emplearse
durante varios meses, pero algunos pases europeos limitan
su prescripcin a estancias de 3 meses
Primaquina
(alternativa)
30 mg base (52,6 mg sal) al

da
0,6 mg/kg base (1 mg/kg sal)
Frmaco de segunda lnea para profilaxis primaria. Iniciar

1-2 das antes y hasta una semana despus del regreso
Determinar niveles de G6PD antes de su administracin.
Contraindicada en embarazo y lactancia
Podra ser de eleccin en zonas donde coexistan
P. vivax y P. falciparum
Profilaxis terminal
para prevenir recadas
por P. vivax y P. ovale
Primaquina
30 mg base (52,6 mg sal) diarios

durante 14 das tras la salida
del rea paldica
0,6 mg/kg base (1 mg(kg sal)

hasta dosis de adulto, diarios
durante 14 das.
Determinar niveles de G6PD antes

Contraindicado en embarazo y lactancia
G6PD: glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.
TABLA 3
Vacunas recomendadas en los viajes internacionales (adultos)

Vacuna
Indicaciones
Comentarios
Fiebre amarilla
A todo viajero a zonas endmicas (15 N-15 S,

frica y Amrica)
Sujeta a reglamentacin internacional (vlida a partir del dcimo da de la vacunacin

o del mismo da si es revacunacin). Revacunar cada 10 aos. Evitar en inmunodeprimidos
y menores de 9 meses
Meningitis meningoccica
A peregrinos a La Meca (obligatoria), a viajeros a frica

subsahariana (cinturn de la meningitis) de diciembre a junio
Vacuna bivalente A-C o tetravalente A-C-Y-W 135: una dosis subcutnea; repetir
a los 3 aos
Hepatitis A
A todo viajero no inmune en viajes de alto riesgo o rutinaria

a menores de 30 aos con riesgo moderado
Havrix: 1.440 U, intramuscular deltoides, repetir a los 6-12 meses

Vaqta: 1 ml, intramuscular, repetir a los 6-18 meses
Hepatitis B
A todo viajero de larga estancia, a viajeros con contactos

sexuales y cooperantes sanitarios
Pauta normal: 0, 1-4-6-18 meses, intramuscular, en deltoides

Pauta rpida: 0, 1, 2, 12 meses
Pauta acelerada: 0,7 y 21 das (protege 75%)
Fiebre tifoidea
A viajeros de larga estancia o fuera de las rutas tursticas

habituales o a zonas con brote epidmico
La vacuna oral viva (Ty21a) tarda ms tiempo en generar anticuerpos, pero su efecto
dura 5 aos. Se administran 3 dosis a das alternos. La proteccin (50-75%) se inicia a las
3 semanas. No administrar conjuntamente con VPO, mefloquina ni antibiticos.
Contraindicada en embarazadas e inmunodeprimidos. Sinrgica con vacuna del clera
La vacuna polisacardica parenteral (Vi) genera ms rpido anticuerpos y carece
de las contraindicaciones de la oral; dura 2-3 aos
Rabia
A viajeros de larga estancia y riesgo ocupacional
Preexposicin: 0, 7, 21 das y revacunar a los 18 meses. Varias pautas de postexposicin.

Va intradrmica/intramuscular
Encefalitis japonesa
A viajeros del sudeste de Asia, en zonas rurales durante

ms de 1 mes en poca de monzones
Pauta: 1 ml subcutneo en 3 dosis en un plazo de 2-4 semanas; repetir a los 3 aos
Encefalitis por garrapata
A viajeros del centro-este de Europa, durante el verano

y con actividades a zonas de bosque
Pauta en turistas:0, 7, 21 das y revacunar a los 18 meses
Enfermedad de Lyme
A viajeros campistas en reas forestales infestadas

por garrapatas (de primavera a otoo)
Pauta acelerada en viajeros: 0, 1 y 2 meses
Clera
Riesgo bajo en viajeros. No indicacin de vacunacin rutinaria
CDV 103 HgR de grmenes vivos, oral

WC-BS de grmenes inactivados con toxina recombinante
Peste
Indicacin excepcional
BCG
Generalmente no indicada
Ttanos
A todo viajero no inmune
Al menos 2 dosis
Difteria
A zonas con brotes (Europa del este, antigua U.R.S.S., etc.)
Combinada con ttanos (Td)
Poliomelitis
A todo viajero no inmune (dosis de recuerdo a viajeros

de alto riesgo previamente inmunes)
Primovacunacin con VPI (la dosis de recuerdo con VPO o VPI). No est claro si son
necesarias otras dosis siguientes de recuerdo
Sarampin
A todo viajero no inmune
Se puede usar la triple vrica
Varicela
A viajeros no inmunes de riesgo
Administrar 2 dosis
Gripe
A mayores de 65 aos con enfermedad de base

y esplenectomizados
Administrar al menos 2 semanas antes del viaje
Neumococo
Igual que para la gripe
Administrar una dosis
Es aconsejable realizar la prueba de la tuberculina antes y despus de un viaje de alto

riesgo o de estancia prolongada
VPO: vacuna de la polio oral; VPI: vacuna de la polio inactivada; BCG: bacilo de Calmette-Guerin.
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Metaanlisis
Epidemiologa
CDC. Malaria. En: Health information for international travel
2005-2006. Disponible en: http://www2.ncid.cdc.gov/travel/yb/

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Access Nov, 2005.
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Lpez-Vlez R. Consejos prcticos para la prevencin de enfermedades
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Lpez-Vlez R. Prevencin de la malaria en los viajes internacionales. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003;21:248-60.
WHO. Malaria. En: International travel and health 2005. Geneve: World Health Organization. 2005;7:132-50.
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Organization; 2005;6:87-129.
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Protocolo diagnstico y tratamiento emprico

de las conjuntivitis
J.F. Glvez Tello, J. Chacn de Antonio, C. Garca Muoz y N. Rodrguez Gonzlez
Servicio de Oftalmologa. Hospital General de Guadalajara. Departamento de Ciruga. Universidad de Alcal.
Concepto
sensacin de arenilla, visin borrosa, halos luminosos, en

este caso estaremos ante una queratoconjuntivitis (fig.1).
Entendemos por conjuntivitis un cuadro de ojo rojo, acompaado de signos de inflamacin ocular externa (hiperemia
conjuntival, secrecin palpebral, quemosis, membranas y/o
pseudomembranas conjuntivales, hipertrofia folicular y/o
papilar, discreto edema palpebral, facial y/o con adenopata
retroauricular) y sntomas (sensacin de cuerpo extrao, picor, prpados con secrecin pegados al levantarse, visin
conservada, o en algn caso leve disminucin en la agudeza
visual). Si aparece afectacin corneal tambin aparecern lagrimeo intenso (epfora), intensa molestia al sol (fotofobia),
Diagnstico
Lo primero que haremos ante un cuadro como el que estamos describiendo es un cultivo de exudado lagrimal, luego
instilar una gota de FLUOTEST que nos ayudar en el
diagnstico diferencial del ojo rojo. El componente anestsico de este colirio aliviar al paciente si el motivo de su inflamacin es estrictamente externa (afectacin conjuntival y/o
Ojo rojo
Instilamos una gota de Fluotest (fluorescena + anestsico)
Tincin con fluorescena
Efecto analgsico
Positiva
Negativa
No
lcera corneal o conjuntival:

Traumtica
Infecciosa: bacteriana,
vrica o mictica
Ojo seco moderado-grave
No hay alteracin del epitelio

de la superficie ocular:
Conjuntivitis
Ojo seco leve
Blefaritis
Inflamaciones
de la superficie ocular:
Conjuntivitis
Queratitis
Ojo seco
Cuerpos extraos
Seal de gravedad
y de alarma
Fig. 1.
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Diagnstico diferencial inicial del ojo rojo.

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Inflamaciones intraoculares:
Uvetis
Glaucoma agudo
Endoftalmia
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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS CONJUNTIVITIS
corneal), lo que nos facilitar su exploracin, evertiremos el

prpado superior para descartar la presencia de cuerpos
extraos, observaremos los fondos de saco conjuntival buscando papilas hipertrficas, los bordes palpebrales, la distribucin de la hiperemia conjuntival (difusa, parcial, perilmbica), tipo de secrecin palpebral, si existe edema palpebral o
facial con adenopata retroauricular. Si el origen de la inflamacin ocular es interna (uvetis, endoftalmia, glaucoma
agudo, etc.) no se producir ningn alivio con el anestsico
tpico y nos pondra sobre aviso de la gravedad de esa inflamacin, valorando la derivacin al oftalmlogo. Adems el
FLUOTEST, gracias a la fluorescena, nos mostrar todas
las zonas en las que existan alteraciones del epitelio corneal
o conjuntival (lceras espontneas o traumticas, o zonas de
desecacin corneal o conjuntival), tindolas de un color
verdoso al proyectar al ojo una luz azul. Todo ello nos ayudar a la hora de valorar adecuadamente un ojo rojo y encaminar el tratamiento.
Epidemiologa
Las conjuntivitis pueden aparecer a cualquier edad, aunque
son ms frecuentes las bacterianas en los nios, en los primeros aos de vida (sobre todo si existe una imperforacin
de la va lagrimal). En los nios el agente ms frecuente es el
Haemophilus influenzae. En los adultos y personas mayores
con dacriocistitis crnica previa o sndrome de ojo seco, las
bacterias que ms afectan en estos pacientes son el estreptococo y el estafilococo y ms raramente, aunque ms graves,
Proteus y Pseudomonas. Las conjuntivitis vricas pueden aparecer a cualquier edad, son muy contagiosas, por lo que pensaremos en ellas ante conjuntivitis familiares que van afectando uno a uno a los diferentes miembros de una familia
(adenovirus). Las conjuntivitis herpticas son especialmente
graves por las recidivas y los leucomas corneales que quedan
como secuela y que afectan gravemente a la visin. Las conjuntivitis alrgicas aparecen en gente joven y suelen tener carcter estacional.
Clnica
No
de gravedad
e alarma
es intraoculares:
Uvetis
oma agudo
doftalmia
afectacin corneal (sensacin de cuerpo extrao, fotofobia,

lagrimeo y visin borrosa) y en ocasiones hipertrofia folicular conjuntival (aspecto empedrado), edema palpebral y facial
con adenopata retroauricular (queratoconjuntivitis por adenovirus). Aqu los sntomas son muy intensos y directamente relacionados a la afectacin corneal. En el caso de las queratoconjuntivis herpticas, lo ms caracterstico es, aparte de
que suelen haber tenido episodios previos de herpes corneal,
que la clnica es silente, se presentan discretas molestias y
aparece como un ojo rojo de das de evolucin que no ha respondido al tratamiento tpico antibitico estndar, o que incluso ha empeorado si se han utilizado equivocadamente asociaciones de antibitico y corticoide. En estos casos, al
instilar FLUOTEST encontramos las tpicas lceras corneales dendrticas.
Conjuntivitis micticas
Son raras, llegando a su diagnstico muchas veces por tratamientos previos fallidos. Para el diagnstico de certeza es
preciso el cultivo en medio Saboraoud, y en ocasiones es necesaria una biopsia.
Conjuntivitis alrgicas
El sntoma esencial es el picor y los signos ms frecuentes son
el edema conjuntival brusco, la secrecin mucosa y el aspecto, en ocasiones, papilar de la conjuntiva (conjuntiva en coliflor). Es un cuadro habitualmente estacional o relacionado
con el agente que provoca el episodio de respuesta alrgica.
Conjuntivitis txicas
El diagnstico es sencillo, pues existe el antecedente del contacto con el txico; la clnica depende de cul sea el grado de
afectacin conjuntival y/o corneal, pudiendo ir desde el eritema y edema conjuntival, hasta la necrosis de la zona de
contacto con el txico (fig. 2).
Conjuntivitis bacterianas
Tratamiento
Lo caracterstico de este tipo de conjuntivitis, junto al ojo

rojo, es la secrecin, que suele ser mucopurulenta de color
amarillo verdoso, tan profusa que suele provocar el que los
ojos aparezcan pegados totalmente al levantarse. Esto es especialmente significativo en los nios. La hiperemia es difusa por toda la conjuntiva. Paradjicamente a la intensidad de
los signos, los sntomas son discretos.
Medidas generales
Conjuntivitis vrica
Lo ms caracterstico es un ojo rojo de ms de una semana
de evolucin que ha sido tratado con antibiticos tpicos sin
respuesta, con antecedentes familiares similares, sntomas de
Como tratamiento general de una conjuntivitis, independiente de cul sea su causa, los lavados con solucin salina
estril, agua de manzanilla, jabones neutros o simplemente
lgrimas artificiales de todas las secreciones palpebrales ayudan a su curacin.
Conjuntivitis bacteriana
Sin esperar al resultado del cultivo del exudado conjuntival
que habremos tomado, iniciamos un tratamiento con aminoMedicine 2006; 9(53): 3502-3505
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Clnica de las conjuntivitis
Infecciosa
Bacteriana: las ms
frecuentes. De
evolucin aguda. Signos
intensos (hiperemia
conjuntival, secrecin
importante que puede
llegar a pegar el ojo
mientras duerme,
discreto edema
palpebral). Sntomas
discretos (escozor o
picor), si aparece
lagrimeo o fotofobia
pensar en afectacin
corneal
Vrica: adenovirus.
Evolucin ms
prolongada que la
bacteriana. Muy
contagiosa. Signos y
sntomas ms intensos
(edema palpebral,
fotofobia, lagrimeo, por
mayor afectacin
corneal) , adenopata
retroauricular, febrcula.
Descartar siempre
lceras dendrticas
herpticas
No infecciosa
Mictica. Muy
raras. Suele afectar
a pacientes
inmunodeprimidos.
Son muy trpidas
en su evolucin y
en su respuesta al
tratamiento
Txica: efecto irritante

del txico sobre la
conjuntiva y/o crnea
(enrojecimiento ocular,
lagrimeo, fotofobia, etc.)
Alrgica: suele ser

estacional, afecta a
gente joven, el signo
principal es el edema
conjuntival. El sntoma
ms importante es el
picor
Co
su
Primero realizar un c
del exudado conjunt
mientras se obtien
resultado del cultiv
antibiograma, hay
plantear un tratam
emprico
Bacterianas
Fig. 2.
Manifestaciones clnicas diferenciales de la conjuntivitis segn su etiologa.
glucsidos (gentamicina al 0,5, tobramicina al 0,3 o neomicina al 0,5), y en caso de alergia, cloranfenicol al 0,5 o eritromicina. En caso de resistencia a estos antibiticos se pueden utilizar las quinolonas (norfloxacino o ciprofloxacino al
0,3).
No se utilizarn combinaciones de antibiticos, salvo que
no haya respuesta a un tratamiento instaurado y no sea posible realizar un cultivo y antibiograma del exudado lagrimal.
En este caso, la asociacin de aminoglucsidos ms cloranfenicol, o en caso de alergia, trimetropim ms eritromicina,
pueden resultar eficaces.
En los nios menores de un ao, con obstruccin de la
va lagrimal, se elegir inicialmente un aminoglucsido. En
caso de alergia, una eritromicina. En los nios mayores de
un ao, y si se sospecha que el origen sea un Haemophilus
influenzae est indicada, de primera eleccin, una eritromicina.
(cambio en la forma de la secrecin, paciente inmunodeprimido o dacriocistitis previas).

Tanto en la conjuntivitis bacteriana como en la vrica, en
general, la posologa ser de 1-2 gotas cada 3-4 horas. Por la
noche se aplicar el mismo medicamento en forma de pomada. La duracin del tratamiento en las conjuntivitis bacterianas suele ser de una semana, o por lo menos mantener 2 3
das hasta que haya desaparecido la secrecin palpebral. En
las conjuntivitis vricas, lo habitual es que requieran el tratamiento durante unas 2 3 semanas. En el caso de las queratoconjuntivitis herpticas el tratamiento ser con aciclovir en
pomada oftlmica 5 veces al da, hasta la resolucin del proceso (2-3 semanas). Si es un caso de herpes recidivante, puede estar indicado aadir ganciclovir por va oral (500 mg/12
horas, durante 7 das).
Conjuntivitis micticas
Conjuntivitis vrica
El tratamiento ir encaminado a aliviar los signos y evitar su
contagio. En primer lugar, las lgrimas artificiales ayudan a
humedecer la superficie ocular, y a lavar de grmenes y secreciones. Se pueden asociar antiinflamatorios tpicos, incluso corticoides tpicos si la inflamacin es intensa (siempre
se habr descartado previamente mediante la tincin con
fluorescena la presencia de lceras corneales). Se pueden administrar tambin asociaciones de corticoide y antibitico
tpico, sobre todo si se teme una sobreinfeccin bacteriana
3504
Medicine 2006; 9(53): 3502-3505
El tratamiento es difcil y prolongado, se aplicarn antifngicos en pomada (miconazol o clotrimazol) y por va oral
(ketoconazol o miconazol). En ocasiones puede ser necesario
anfotericina B.
Conjuntivitis alrgicas
Aplicar en primer lugar lgrimas artificiales, apsitos de agua
fra en los momentos de ms molestias y colirios antihistamnicos (levocavastina, epinastina, azelastina, etc.). En casos
De primera elecci
aminoglucsido
gentamicina al 0
tobramicina al 0
neomicina al 0,5.
caso de alergia
eritromicina,
cloranfenicol o
ciprofloxacino al 0,
posologa de 4gotas/da durant
semana
lrgica: suele ser

tacional, afecta a
nte joven, el signo
ncipal es el edema
juntival. El sntoma
s importante es el
picor
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Tratamiento de las conjuntivitis
Infecciosas
No infecciosas
Consejos generales: lavados oculares con

suero fisiolgico o agua de manzanilla. Las
lgrimas artificiales a demanda. Nunca
ocluir un ojo infectado
Primero realizar un cultivo

del exudado conjuntival y
mientras se obtiene el
resultado del cultivo y el
antibiograma, hay que
plantear un tratamiento
emprico
Bacterianas
Vricas
Si se sospecha un
adenovirus, evitar los
contagios y tratar con
antiinflamatorios no
esteroideos o
corticoides tpicos. Si
es herptica, aciclovir
tpico ( 5 veces al dia), y
si son recidivantes
asociar ganciclovir oral
Alrgica
Micticas
Tratamiento difcil y
largo. Pomada de
miconazol o
clotrimazol. Por va
oral ketoconazol o
miconazol. En
ocasiones ser
necesario
anfotericina B
Txica
Paos fros. Lgrimas

artificiales.
Antihistamnicos:
levocavastina,
azelastina, epinastina
( 2-3 gotas al da). En
casos intensos
asociar corticoides
tpicos
Lavados intensos y
prolongados con
suero. Si se puede,
utilizar el agente
neutralizante del
txico. Paliativos:
antiinflamatorios no
esteroideos o
coticoides tpicos
De primera eleccin los

aminoglucsidos:
gentamicina al 0,5;
tobramicina al 0,3;
neomicina al 0,5. En
caso de alergia:
eritromicina,
cloranfenicol o
ciprofloxacino al 0,5. La
posologa de 4-6
gotas/da durante 1
semana
Fig. 3.
Algoritmo teraputico de las conjuntivitis.
de intenso edema conjuntival se pueden utilizar los corticoides tpicos con cierta frecuencia durante unas horas, para ir
bajando la pauta en los das sucesivos. En las conjuntivitis txicas primero hay que lavar abundantemente con suero y, si
se puede, utilizar el neutralizante del txico. Asociar antiinflamatorios no esteroideos o corticoides si la inflamacin es
intensa (fig. 3).
Metaanlisis
Epidemiologa
Actualizacin en Oftalmologa peditrica. Conjuntivitis en la infancia. Barcelona: Euromedice; 2003. p. 55-66.
Ali, Ruiz Moreno, Carreras. Inflamaciones oculares. Conjuntivitis y queratoconjuntivitis. Barcelona: Edikamed; 1995. p.149-66.
BenEzra D, et al. Inflamaciones de la superficie ocular. Enfermedades infecciosas. Barcelona: Editorial Glosa; 2004. p. 79-106.
Duran de la Colina JA, Artnz Bustos A. La conjuntivitis en la prctica diaria.
Barcelona: Edikamed; 2002.
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3505
10 Protocolos 53
3/5/06
11:21
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de la otitis
E. Martn Echevarra, A. Pereira Juli, S. Lainez y M. Rodrguez Zapata
Otitis externa
TABLA 1
Diagnstico
Preinflamatorio
Prurito y consiguiente rascado, que facilita la infeccin

e inflamacin
Inflamatorio
Grado I (leve): signo del trago y movilizacin del pabelln

auditivo provocan malestar. Hiperemia y otorrea leve
en el conducto
La otitis externa se produce por la inflamacin del canal auditivo externo, a causa de infecciones, alergia o alteraciones
cutneas. Los principales patgenos son Pseudomona aeruginosa y Staphylococcus aureus, tambin la alteracin de la flora
saprofita como el Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium
spp. y Streptococcus alfa-hemoltico. El diagnstico se realiza
por medio de la clnica y la exploracin fsica.
Clnica
El sntoma principal es la otalgia, con sensacin de plenitud
y prurito en el conducto. Se debe interrogar por exposicin
al agua, manipulacin reciente, uso de audfonos, infecciones
previas, ciruga, perforacin timpnica, presencia de tinnitus
o vrtigo.
Exploracin fsica
El signo del trago (presin dolorosa sobre el trago) es patognomnico. Tambin es dolorosa la traccin auricular hacia
arriba. En la otoscopia destacan 3 signos: hiperemia de la
piel, otorrea moderada y edema del conducto con oclusin o
suboclusin del mismo. El estudio microbiolgico, con toma
de exudado, se recomienda slo en los pacientes inmunodeprimidos, si hay mala evolucin del proceso infeccioso o refractariedad al tratamiento antibitico emprico. La progresin infecciosa se produce en tres estadios (tabla 1).
Tipos de otitis externas

Otitis externa localizada aguda
Causada tras la obstruccin de una glndula pilosebcea por
S. aureus. En la exploracin se observa edema, eritema y a veces absceso localizado. El tratamiento consiste en la administracin de antibiticos tpicos o sistmicos, analgsicos,
calor local, incisin y drenaje, si es preciso.
Otitis externa difusa aguda (odo del nadador)
La ms frecuente es la causada por P. aeruginosa secundaria a
la maceracin de la piel. Presenta dolor, con el signo del trago y de traccin positiva. La otoscopia es dolorosa por el
edema, que puede ser oclusivo, con hipoacusia y secrecin
Estadios de la progresin de la infeccin
Grado II (moderada): dolor intenso y estenosis de la luz

del conducto.
Grado III (severa): dolor muy intenso, edema preauricular,
oclusin total del conducto y otorrea verdosa
Inflamacin crnica
Estenosis, eczema y descamacin del conducto, con poca

inflamacin
serosa. El tratamiento se basa en la utilizacin de antibitico

tpico.
Otitis externa aguda complicada con necrosis sea cartilaginosa grave, causada por P. aeruginosa en pacientes inmunodeprimidos y diabticos. Produce otalgia muy intensa y tejido de granulacin entre el tercio medio y externo del
conducto, con parlisis progresiva de pares craneales bajos.
La mortalidad es de hasta el 20%. Tratamiento antibitico
por va intravenosa durante 2-3 semanas y vigilancia hospitalaria, puesto que a veces es necesaria una limpieza quirrgica de los tejidos necrosados.
Otitis externa bullosa hemorrgica
o miringitis bullosa
Otalgia intensa coincidente con un proceso gripal; tambin
se asocia a infeccin por Mycoplasma pneumoniae. Presentan
ampollas hemorrgicas en el tmpano y la piel del conducto
auditivo externo (CAE) en la otoscopia. Tratamiento sintomtico con antibitico tpico si hay otorrea.
Tratamiento
El objetivo es controlar la inflamacin y la infeccin.
Medidas generales
Limpieza del canal auditivo, evitar el agua y la humedad.
Tratamiento mdico
Los objetivos de la medicacin ototpica son: reducir la inflamacin y el pH y eliminar el germen causante (tabla 2).
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Estadios precoces. Agentes acidificantes, cuidados locales y

antibiticos tpicos, principalmente neomicina (S. aureus y
Proteus, no tiene actividad frente a Pseudomonas), polimixina
B y quinolonas (amplio espectro, la dosis es de 3 gotas/12
horas 10 das, tambin en los nios). Valorar los corticoides
tpicos asociados. Si la progresin es a celulitis o linfadenitis: antibioterapia sistmica con amoxicilina-clavulnico, cefalexima, cloxacilina y ceftazidima en los nios, adems del
ciprofloxacino y levofloxacino en los adultos.
Efectos secundarios. Ototoxicidad con acfenos, hipoacusia y vrtigos. Dermatitis, irritacin y quemaduras. Se puede
probar con gotas oftlmicas que tienen pH neutro.
Otitis externas persistentes o recurrentes que no responden al tratamiento. Descartar procesos subyacentes
como: otitis media crnica supurada, colesteatoma, otitis externa necrotizante y otomicosis.
Ciruga
El desbridamiento debe reservarse para los casos con mala
evolucin, a pesar del tratamiento antibitico correcto o absceso maduro, y debe ser poco agresivo y bien dirigido.
TABLA 2
Recomendacin del tratamiento antibitico en la otitis externa

Tipos de otitis externa
Pauta antibitica
Otitis externa
Leve: tratamiento tpico

Moderada: tratamiento tpico. Valorar
tratamiento sistmico oral
Grave: Tratamiento tpico, oral e incluso
intravenoso
Otitis externa localizada aguda
Cloxacilina 500 mg/8 horas; amoxicilinaclavulnico 500 mg/8 horas.

Claritromicina 250 mg/12 horas si alergia.
Adems es conveniente una gasa
en el CAE con mupirocina y cambio diario
durante 7 das
Otitis externa difusa aguda
Gentamicina + dexametasona o
ciprofloxacino + mometasona 3-4 gotas/
8 horas durante 7 das
Ceftazidima o ciprofloxacino intravenoso
Otitis externa bullosa hemorrgica

o miringitis bullosa
Gentamicina + dexametasona
3-4 gotas/12 horas
CAE: conducto auditivo externo
TABLA 3
Clasificacin de la otitis media

Otitis media con exudado (OME):
exudado asintomtico
OME subaguda: duracin del exudado < 3 meses
Otitis media aguda (OMA):

exudado sintomtico
OMA espordica
OMA de repeticin:
OMA persistente: recada antes de 7 das
de la curacin del anterior proceso
o de la finalizacin del antibitico
OMA recurrente: recada despus de 7 das
OME crnica: duracin del exudado > 3 meses
Otitis media aguda

Diagnstico
La otitis media aguda (OMA) es una patologa muy frecuente, especialmente en la infancia. Consiste en la inflamacin
del mucoperiostio del odo medio con o sin supuracin. La
otitis media se divide en otitis media con exudado (OME) y
OMA (tabla 3). Si este exudado se acompaa de sintomatologa se considera que existe una OMA y si su presencia es
asintomtica una OME serosa o secretora. Cuando la duracin de la OME es superior a 3 meses se establece como otitis media crnica (OMC). El pico de mxima incidencia oscila entre los 6-12 meses de vida y los 5-6 aos. Factores
predisponentes son: ser varn, comienzo temprano del proceso, asistencia a guardera, lactancia artificial, presencia de
fumadores en el ambiente familiar, historia familiar de otitis
media, alteraciones anatmicas, fisiolgicas e inmunodepresin. Suele ir precedida de un cuadro catarral por virus respiratorio sincitial (VRS).
movimiento del paladar blando o

masticacin) y autofona.
TABLA 4
Sntomas generales
Fiebre, cefalea, astenia, anorexia,
vmitos, diarrea y dificultad para
el sueo por dolor.
1. Otalgia y alteraciones
timpnicas indicativas de
exudado en el odo medio,
reconocido por: prdida de
relieve (abombamiento
timpnico), ausencia de
movilidad, nivel hidroareo
detrs del tmpano,
timpanoscopia/neumatoscopia
patolgica
Exploracin
Criterios diagnsticos de la
otitis media aguda
2. Ausencia de otalgia pero con

evidentes signos
inflamatorios timpnicos:
intenso enrojecimiento,
coloracin purulenta
Otoscopia: abombamiento, hiperemia, inmovilidad y opacidad

3. Otorrea aguda sin signos de
timpnica debido a la ocupacin
otitis externa
del odo medio. La retraccin
timpnica orienta a ototubaritis y
el abombamiento sin opacidad y con burbujas en el interior
orienta a otitis media secretora (OMS).
Clnica
El diagnstico requiere una historia de proceso agudo, con
signos y sntomas de inflamacin del odo medio y la presencia de exudado del odo medio (tabla 4).
Sntomas locales
Otalgia (irritabilidad en el lactante), presin o taponamiento,
hipoacusia de transmisin, vrtigo, supuracin purulenta tras
la perforacin timpnica, clicks timpnicos (descompresin
brusca del tmpano por apertura de la trompa tras bostezos,
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Audiometra
Indicada para observar la hipoacusia, incluyendo la va sea.
Acumetra (diapasones)
La audicin por va sea es mejor que la area en el odo
afecto. Las pruebas de Rinn y Weber (ms sensible) son de
eleccin.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EMPRICO DE LA OTITIS

TABLA 5
Miringotoma
Demuestra el exudado del odo medio, pero no se realiza de
rutina para el diagnstico.
Recomendaciones de tratamiento
Edad
Otras
La timpanometra, reflectometra acstica y otoscopia neumtica son otras pruebas complementarias.
Diagnstico posible
6 meses- 2 aos
en enfermedad grave, si no,
observacin
Mayor de 2 aos
en enfermedad grave, si no,
observacin
Observacin
Se considera enfermedad grave con otalgia intensa y fiebre superior a los 39.
La observacin requiere un seguimiento cuidadoso e iniciar tratamiento antibitico si no
hay mejora o empeoran los sntomas en 48-72 horas.
Estudio microbiolgico
Los grmenes ms frecuentes son:
Streptococcus pneumoniae (25-40%),
Haemophilus influenzae (10-30%) y
Moraxella catarrhalis (2-15%, en
nuestro medio < 1%). Streptococcus
pyogenes, 3-5%, Staphylococcus aureus, 1-3% y, excepcionalmente,
bacilos gramnegativos, como E. coli
o Pseudomonas aeruginosa y anaerobios. Otros patgenos, como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia o las
infecciones fngicas son muy raras
en los individuos sanos. En un alto
porcentaje, 20-30%, el aislamiento
es estril. La etiologa vrica permanece en controversia.
Diagnstico de certeza
Menor de 6 meses
TABLA 6
Tratamiento antibitico de la otitis media aguda

No factor riesgo: amoxicilina 40-50 mg/kg/da cada 8 horas, mximo 1,.5 g/da
5-7 das
Paciente alrgico
Tipo I: eritromicina con sulfisoxazol (50-150 mg/kg da en 4 dosis), azitromicina

5 das (10 mg/kg da dosis nica y 1-5 mg/kg da en los das 2 al 5) o claritromicina
(15 mg/kg da dividido en 2 dosis)
Fracaso teraputico
48-72 horas: amoxicilina-cido clavulnico a 80 mg/kg/da, cefalosporinas orales

con actividad frente a beta-lactamasas o ceftriaxona intramuscular
Factor de riesgo: amoxicilina 80-90 mg/kg/da, 10 das mximo 3 g/da 10 das
No tipo I: cefuroxima-axetilo
Se aconseja timpanocentesis y cultivo

OMA persistente
(recada inmediata postratamiento)
Prolongar el tratamiento 2-3 semanas
OMA recurrente
(recada tarda)
Tratamiento convencional y valorar la profilaxis en los meses de invierno si se dan

ms de 3-4 episodios en 6 meses
Tratamiento
Criterios de instauracin teraputica
El objetivo del tratamiento consiste en el control del dolor
mediante analgsicos y antiinflamatorios tpicos y/o orales;
la descongestin con antihistamnicos y la antibioterapia.
Slo debera ser tratada con antibioterapia la OMA. Existen
diferentes formas clnicas con gran trascendencia teraputica
(tabla 4). La OME no debera ser tratada, excepto si pasa a
ser una OMC.
Agentes antimicrobianos (tablas 5 y 6)
La seleccin se basa en la eficacia clnica y microbiolgica; la
aceptabilidad en la preparacin oral; la ausencia de efectos
secundarios; la conveniencia de la dosificacin y el precio. La
eleccin del tratamiento se realiza de forma emprica, cubriendo principalmente el neumococo y el H. influenzae. El
frmaco de eleccin es la amoxicilina en dosis de 80-90
mg/kg (debido a las resistencias del neumococo) dividido en
3 dosis, asociado a cido clavulnico para cubrir H. influenzae resistente. En los pacientes alrgicos que no presentan
hipersensibilidad tipo I se puede usar la cefuroxima-axetilo
(30 mg/kg al da en dos dosis). Si presentan reaccin tipo I,
la opcin es utilizar macrlidos. La timpanocentesis para la
extraccin de muestras est indicada en los lactantes menores de 3 meses, cuando existe fracaso teraputico tras 3 das
de tratamiento antibitico, en los pacientes inmunodeprimidos y si existen complicaciones locales para descartar cepas
resistentes.
Duracin
Se recomienda mantener el tratamiento 10 das en los menores de 2 aos y en la mayor parte de los menores de 5 aos,
y terapias cortas de 5-7 das en los mayores de 6 aos con enfermedad leve o moderada.
Fracaso teraputico
Si no existe mejora tras 24-72 horas de tratamiento habr
que pensar en enfermedad intercurrente o no adecuacin antibitica. La ceftriaxona (50 mg/kg por va intramuscular)
est indicada como alternativa antibitica, y se recomienda
la timpanocentesis para recoger muestras y cultivo si no es
eficaz.
La persistencia del drenaje no indica fallo del tratamiento. Puede prolongarse semanas e incluso meses.
Ciruga
Tubo de timpanostoma: miringotoma con timpanostoma
para el drenaje del odo medio.
Adenoidectoma con o sin tonsillectoma: reduce el nmero de procesos agudos en los casos de recurrencia tras
tubo de timpanostoma.
Profilaxis
Quimioprofilaxis
Uso de dosis modificadas de los antibacterianos (disminuir la
dosis o la frecuencia de administracin). Riesgo de crear resistencias. El criterio a seguir para su utilizacin es la exisMedicine 2006; 9(53): 3497-3501
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Sospecha clnica de otitis aguda

Factores de riesgo:
Menores de 2 aos, guardera, varn, hipertrofia adenoidea, reflujo gastroesofgico, lactancia artificial, etc.
Clnica:
Fiebre, otalgia brusca-nocturna, vmitos, hipoacusia, etc.
Lactante: irritabilidad, rechazo de las tomas, trago positivo (no es un signo definitorio), etc.
Exploracin:
Tmpano abombado e hipermico
Coloracin amarillento-cremosa
Otorrea sugestiva de perforacin
Otorrea con dolor importante
Edema-hiperemia CAE
Sensibilidad excesiva al introducir espculo
Dolor movilizacin CAE
Bao en piscinas
Otitis externa
Tmpano hipermico: CVA-llanto

Tmpano retrado: CVA, otitis serosa
Otitis media aguda
Medidas higinicas
Analgesia oral
Antibitico tico
Corticoide
Neomicina
Gentamicina
Polimixina
Quinolonas
Diagnstico dudoso:
Tratamiento sintomtico y reevaluacin
24 horas: lactantes
48-72 horas: resto
Nios que no cumplen

ninguna condicin
de las anteriores
y no presenten mal
estado general
Amoxicilina 40-50 mg/kg/da

cada 8 h, mximo 1,5 g/da 5-7 das
Nios con factores

de riesgo y dolor
intenso con fiebre
Amoxicilina 80 mg/kg/da
cada 8 h, mximo 3 g/da 10 das
No mejora 48-72 h
Amoxi-clavulnico 80 mg/kg/da
o cefuroxima acetilo
No mejora 48-72 h
Mejora
Ceftriaxona im 50 mg/kg/da
3 dosis mximo 4 g/da
Timpanocentesis
Clindamicina 20-30 mg/kg/da
mximo 3 g/da
10 das de tratamiento
Cefuroxima: til si la bacteria es productora de beta-lactamasas, sospechado tras fracaso con amoxicilina a altas dosis
Clindamicina: No activa frente a Haemophilus influenzae ni Moraxella. Alto ndice de resistencias
No mejora: Posibilidad de infecciones vricas que perpetan el cuadro
Fig. 1.
Algoritmo de actuacin clnica en la otitis aguda
CAE: conducto auditivo externo; im: intramuscular.
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cin
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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EMPRICO DE LA OTITIS
tencia de 3 o ms episodios en 6 meses y 4 o ms episodios

en 12 meses. La amoxicilina o el sulfisoxazol a la mitad de
dosis resulta til con administracin diaria.
Vacuna
La vacuna conjugada frente al neumococo se recomienda en
los nios de 2 a 5 aos que no han sido vacunados y presentan OMA recurrente o grave. La vacuna antigripal se administra por va parenteral e intranasal, reduciendo el nmero
de episodios. Recomendada en todos los nios de 6 a 24 meses y en los mayores con episodios recurrentes.
En la figura 1 se resume la actitud clnica en la otitis aguda en forma de algoritmo.
Metaanlisis
Epidemiologa
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Protocolo diagnstico del prurito en pacientes

de riesgo de parasitosis
M. Montes de Oca Arjona, A. Saldarreaga Marn y R. Prez Cano
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El prurito es la sensacin desagradable referida
exclusivamente a la piel que provoca el deseo de rascarse,
representando la expresin sindrmica ms frecuente de la
patologa dermatolgica. Ante un sujeto procedente del
trpico con prurito, la principal sospecha diagnstica que
debemos plantearnos es la existencia de una parasitosis. Las

alteraciones cutneas pruriginosas de etiologa parasitaria
ms frecuentes relacionadas con viajeros son larva migrans
cutnea, picaduras de insectos sobreinfectadas, miasis y
tungiasis.
...........................................................................................................................................................................................
Aproximacin diagnstica
La evaluacin de toda persona con prurito debe incluir una
exhaustiva historia clnica, dirigida fundamentalmente a los
aspectos epidemiolgicos de exposicin que nos puedan
orientar a la etiologa. La localizacin, tipo (maculosa, papular, nodular, ulcerada, lineal o pigmentadas) y evolucin de las
lesiones, junto con la existencia de sntomas concomitantes
son especialmente tiles para enfocar el diagnstico. La investigacin epidemiolgica se basar en las caractersticas del
desplazamiento: itinerario del viaje, rutas empleadas y destino
final; zona visitada (rural, urbana, altitud); condiciones de
vida; hbitos alimentarios; actividades (contacto cercano con
personas, animales y plantas); utilizacin de instrumentacin
(inyeccin, escarificacin, tatuajes) e historia ocupacional (laboral, ocio). Debe considerarse asimismo la duracin de la estancia, pues la adquisicin de infecciones con perodo de incubacin largo requiere permanecer perodos prolongados o
al menos mantenidos en la zona de riesgo. En cuanto al prurito, debemos constatar las caractersticas que lo definen y las
situaciones concurrentes que nos ayudarn a tipificarlo. El
planteamiento diagnstico inicial del prurito se establece en
funcin de la duracin de la estancia en la zona y de la forma
de distribucin cutnea (generalizada o localizada) (figs. 1 y 2).
Prurito generalizado
Tras estancia corta
Sarna
El prurito generalizado de la sarna es de predominio nocturno y se relaciona con contactos ntimos; en inmunodeprimidos, la parasitosis tiende al desarrollo de costras.
Triquinelosis
En la triquinelosis el prurito aparece en la fase de invasin
muscular. Cursa con intensa eosinofilia, realizndose habitualmente el diagnstico por serologa. La observacin de
larvas en la biopsia muscular deltoidea previa a la digestin
artificial es el diagnstico definitivo.
Ascaridiasis
Suele ser asintomtica, siendo el prurito una manifestacin
de la reaccin alrgica al nematodo. El diagnstico se hace
mediante el hallazgo de huevos en las heces, pero no durante la fase de migracin pulmonar, pues en sta las heces suelen ser negativas.
Estrongiloidiasis
Infecciones continuas o inoculaciones repetidas por Strongyloides stercoralis pueden dar lugar a una respuesta pruriginosa generalizada por penetracin de larvas por piel
intacta. El diagnstico se realiza por la visualizacin de larvas en varias muestras consecutivas de heces y mediante
serologa.
Esquistosomiasis
Puede producir un cuadro dermatolgico urticariforme con
prurito intenso (dermatitis del nadador) debido a la penetracin de la cercaria en la piel. A las 2-6 semanas se produce la
clnica (sndrome de Katayama), consistente en un cuadro
agudo febril con tos seca, artromialgias, hepatoesplenomegalia y eosinofilia. El diagnstico se realiza visualizando los
huevos en las heces (S. mansoni, S. japonicum) o en orina (S.
haematobium) a las 4-12 semanas de la exposicin y por serologa en la fase aguda.
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Contactos ntimos
Prurito nocturno
Ingesta carne
cerdo
Fiebre, edema
facial, mialgias
Sarna
(Sarcoptes scabiei)
Corta
(< 1 mes)
Clnico +
examen del caro
y huevos tras
abertura cutnea
Triquinelosis
(Trichinella spiralis)
Huevos en heces
Eosinofilia +
radiografa
infiltrados fugaces
(Sndrome Loeffler)
Duracin
de la estancia
Selva tropical frica

occidental y central
gusano en ojo
Eosinofilia
Prolongada
(> 1 mes)
Piel intacta
Epigastralgia y tos.
Corticoterapia
Bao en ros zonas

tropicales
Fiebre, tos,
organomegalias,
diarrea, eosinofilia
(sndrome de
Katayama)
Ascaridisis
(Ascaris lumbricoides)
Eosinofilia.
Enzimas musculares
elevadas. Serologa.
Biopsia deltoides
Prurito
generalizado
en viajero
Fecal-oral
Broncoespasmo
y dolor abdominal
Picadura mosca en arroyos

Africa subsahariana
y Amrica latina
Hombros, caderas, planos
de extensin
Loaasis (Loa loa)

Oncocercosis
(Onchocerca volvulus)
Microfilarias en sangre
perifrica diurna
Extraccin larvaria
Demostracin de microfilarias
mediante biopsia cutnea
superficial
Eosinofilia
Estrongiloidiasis
(Strongyloides
stercoralis)
Larvas
rabditiformes
y filariformes
en heces
Eosinofilia
Serologa
Esquistosomiasis
(Schistosoma mansoni:
frica y Amrica/
S. japonicum: Asia/
menos frecuente
por S. haematobium
(frica)
Piel intacta o fecal

oral (segn especie)
Afectacin pulmonar,
dolor abdominal,
anemia hipocroma
Uncinariasis
(Ancylostoma
duodenale
y Necator
americanus)
Larvas
y huevos en heces
Eosinofilia
Visualizacin en heces
de huevos con espcula
lateral (S. mansoni,
S. japonicum) o en orina
(S. haematobium: espcula
terminal)
Eosinofilia
Serologa
Mosca tsets. Zonas de guerra

Fiebre, alteracin de la
conciencia, exantema
urticarial
Ingesta de berros, menta

o perejil.
Fiebre, dolor en hipocondrio
derecho, tos e ictericia
(Trypanosoma gambiense:
frica occidental y central)
(T. rhodesiense: frica oriental y sur)
Fasciolosis
(Fasciola hepatica)
Extensin en sangre perifrica,

ganglionar o LCR
Anemia, trombopenia,
(VSG, IgM)
Intensa eosinofilia
Fase aguda: clnica.
ELISA en heces
Fase crnica: huevos
en heces
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico del prurito generalizado.
LCR: lquido cefalorraqudeo; VSG: velocidad de sedimentacin globular; IgM: inmunoglobulina M.
Tras estancia prolongada

Loaiasis
Sospecharemos loaiasis en un paciente con prurito y eosinofilia intensa tras estancia en frica central y occidental. El
prurito extenso es ms frecuente en blancos, coincidiendo
con tumefacciones cutneo-mucosas enrojecidas (edema de
Calabar) y fiebre. El diagnstico se realiza observando microfilarias en sangre tras extraccin diurna.
Oncocercosis
El prurito de la oncocercosis, secundario a la reaccin tisular
de las larvas mviles que migran por el tejido subcutneo, es
el ms grave y refractario al tratamiento que se conoce. El
diagnstico se realiza mediante visualizacin de las microfilarias en biopsias cutneas superficiales.
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Fasciolosis
Es posible observar una reaccin pruriginosa generalizada
por Fasciola tras ingerir plantas acuticas. Posteriormente
aparece la fiebre, dolor en hipocondrio derecho y eosinofilia
que orienta al diagnstico. La serologa y el estudio de parsitos en heces constituyen las pruebas diagnsticas iniciales.
Prurito localizado y lesiones

papulares
Tras estancia corta
Picaduras por artrpodos
Las lesiones papulares ms frecuentes tras un viaje al trpico
las constituyen las picaduras por artrpodos, cuyo diagnstico es fundamentalmente clnico.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL PRURITO EN PACIENTES DE RIESGO DE PARASITOSIS

Piel intacta o fecal
oral (segn especie)
Afectacin pulmonar,
dolor abdominal,
anemia hipocroma
Uncinariasis
(Ancylostoma
duodenale
y Necator
americanus)
Larvas
y huevos en heces
Eosinofilia
a de berros, menta
o perejil.
dolor en hipocondrio
cho, tos e ictericia
Fasciolosis
sciola hepatica)
ensa eosinofilia
e aguda: clnica.
LISA en heces
crnica: huevos
en heces
Miasis
Cuando son forunculoides con abertura central o sensacin
de movimiento pensaremos en miasis por Dermatobia hominis, que se diagnostica tras extraccin larvaria previa oclusin
del orificio de entrada con vaselina y posterior estudio morfolgico.
Oxiuriasis
Si se trata de ppulas con localizacin perianal en nios pensaremos en oxiuros. En estos casos, el diagnstico se realiza
por la visualizacin de los huevos mediante cinta adhesiva
transparente en la piel perianal aplicada por la noche o a primera hora de la maana.
Sarna
Si las ppulas se localizan en pliegues interdigitales o muecas en un entorno de mala higiene y hacinamiento el diagnstico de sospecha es sarna.
Esquistosomiasis
Si aparecen lesiones maculopapulares en miembros inferiores tras baos en ros de zonas tropicales, la esquistosomiasis
(prurito del nadador por cercarias) es el diagnstico presuntivo inicial.

Tripanosomiasis
Si procede de frica, presenta ppula por la picadura de una
mosca y se observa adenopata cervical posterior, la sospecha
es tripanosomiasis africana. Si procede de Amrica y presenta edema en el lugar de la picadura de una chinche, sobre
todo si es de localizacin orbitaria, el diagnstico presuntivo
es enfermedad de Chagas. En ambas entidades el diagnstico se basa en la visualizacin de tripomastigotes en extensin
de sangre perifrica.
Oncocercosis
La distribucin regional de ppulas en la cara anterior de una
pierna en un sujeto que ha permanecido un largo perodo en
frica o de ndulos subcutneos sobre prominencias seas,
sobre todo en crestas ilacas, orienta a oncocercosis. El diagnstico se basa en la observacin de microfilarias mediante
biopsia cutnea superficial.
Prurito localizado. Lesiones

migratorias
Tras estancia corta
Larva migrans cutnea
Presenta un trayecto serpinginoso, sobreelevado, y avanza
pocos milmetros al da, con un trayecto lineal. Se localiza
fundamentalmente en las extremidades inferiores y es frecuente que se acompae de eosinofilia.

Gnatostomiasis
Gnathostoma produce lesiones migratorias edematosas, con
eritema y prurito, tras la ingesta de animales de agua dulce
en el sudeste asitico. El diagnstico se hace mediante la observacin de la larva tras la escisin cutnea (cuando es posible) y serologa.
Miasis
Existen miasis asociadas al ganado que tambin producen lesiones lineales, realizndose el diagnstico basndose en sus
caractersticas morfolgicas.

Larva currens cutnea
Es una erupcin habonosa, localizada entre cuello y rodillas, de
horas de duracin, que avanza muy rpidamente. Se diagnostica por la presencia de larvas de S. stercoralis en heces.
Loaiasis
Ante un edema migratorio y eosinofilia elevada en un sujeto
procedente de frica la sospecha es de loaiasis, llegando al
diagnstico mediante la determinacin de microfilarias en
sangre perifrica diurna.
Filariasis por Mansonella
La lesin cutnea producida por Mansonella perstans presenta rasgos comunes con Loa loa, si bien se diferencia de sta en
la presencia de clnica sistmica acompaante (fiebre, serositis y artralgias).
Dracunculiasis (gusano de Guinea)
Se caracteriza por la aparicin del parsito a travs de una lesin ampollosa en los pies, al entrar en contacto con el agua
dulce. El diagnstico se basa en la clnica y visualizacin del
parsito.
Metaanlisis
Epidemiologa
Dupont R, Steffen R. Textbook of travel medicine and health.
2nd ed. London: BC Decker; 2001.

Guerrant RL, Walter DH, Weller PF. Enfermedades infeccio
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Medicine. 2006;9(58):3795-3799
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09 Protocolos 58 (3795-799)
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Lesiones papulares
Localizadas
Regionales
Le
Corta
(< 1 mes)
Prurito
localizado
en viajero
Fijas
Mviles
Perianal
Picaduras
por artropdos
Miasis
(Dermatobia hominis)
Nios escolares,
pesadillas, bruxismo
Diagnstico clnico
Estudio de la larva
tras extraccin
por oclusin
Oxiuriasis
(Enterobius vermicularis)
Duracin
de la estancia
Pliegues interdigitales,
genitales, muecas
Contactos ntimos
Prurito nocturno
Surco acarino
Miembros inferiores
Bao en ros
Sndrome de Katayama
Esquistosomiasis
Sarna
(S. scabiei)
Huevos de piel perianal

mediante cinta de celofn
Diagnstico clnico
Visualizacin de huevos
en heces (S. mansoni,
y S. japonicum) y orina
(S. haematobium)
Eosinofilia. Serologa
Lesiones papulares
Localizadas
Regionales
Picadura mosca en arroyos

frica subsahariana y Amrica latina
Chancro de inoculacin
por mosca en frica
Ganglio cervical
posterior (Winterbottom)
Edema de inoculacin
por chinche en Amrica
Orbitario
(signo de Romaa)
Prolongada
(> 1 mes)
Cara anterior pierna

+ hiperpigmentacin
Ndulos sobre prominencias

seas (crestas ilacas)
Sowda
Oncocercomas
Tripanosomiasis
T. africana o enfermerdad
del sueo (T. gambiense
y T. rhodesiense)
T. americana
o enfermedad de Chagas
(T. cruzi)
Extensin en sangre perifrica, ganglionar o LCR

Anemia, trombopenia, (VSG, IgM)
Fig. 2.
Algoritmo diagnstico del prurito localizado.
LCR: lquido cefalorraqudeo; VSG: velocidad de sedimentacin globular; IgM: inmunoglobulina M.
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Oncocercosis (Onchocerca volvulus)
Demostracin de microfilarias mediante biopsia

cutnea superficial
H
Avanza h
Larva c
(Strongyl
Larva
y rabtidi
E
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Lesiones migratorias
Lineales
Lesin serpinginosa sobreelevada

Avanza 1-5 cm/da
Miembros inferiores
Ingesta animales agua dulce

Asia
Clnica digestiva
Miasis por Gasterophilus

e Hypoderma spp.

(Ancylostoma braziliense)
Bao en ros
ndrome de Katayama
Diagnstico clnico
Eosinofilia
Esquistosomiasis
Contacto con caballos y ganado
Gnatostomiasis
(Gnathostoma spinigerum)
Identificacin macroscpica
de larvas
Observacin de larva tras escisin
cutnea
Eosinofilia
sualizacin de huevos
n heces (S. mansoni,
S. japonicum) y orina
(S. haematobium)
osinofilia. Serologa
Lesiones migratorias
Lineal
Habonosa
Avanza hasta 10 cm/hora
Edematosa
Regionales
Selva frica
occidental y central
frica. Sudamrica
Edema + serositis
Edema de Calabar
Filariasis por Mansonella
Loaiasis
(Loa loa)
perifrica
(sin peridicidad)
Eosinofilia
Larva currens cutnea

(Strongyloides stercoralis)
bre prominencias
restas ilacas)
Larvas filariformes
y rabtidiformes en heces.
Eosinofilia
ocercomas
Ingesta crustceos agua dulce

frica u Oriente Medio
Ppula-vescula-ampolla
Dracunculiasis
(Dracunculus medinensis)
Visualizacin del gusano
perifrica diurna
us)
e biopsia
Fig. 2.
Algoritmo diagnstico del prurito localizado (continuacin).
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Protocolo diagnstico diferencial del paciente

febril con exantema cutneo
P. Rivas
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Ante un paciente con fiebre y exantema lo primero es
evaluar su gravedad y valorar si hay que tomar medidas de
aislamiento o iniciar tratamiento antibitico inmediato. En
el interrogatorio al paciente debemos conocer si ha
recibido frmacos o vacunas en las ltimas semanas, si tiene
alergias, antecedentes de viajes o estancias en ambientes
rurales, poca del ao del inicio de los sntomas, contacto
con animales tanto domsticos como salvajes o con
insectos, factores de riesgo para el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), inmunodepresin,

presencia de patologa valvular cardaca o de material
protsico, contacto con pacientes febriles y exposicin
ocupacional o al sol. En la exploracin fsica se debe prestar
atencin a la presencia de adenopatas, lesiones en mucosas,
hepatoesplenomegalia, artritis, rigidez de nuca o signos
neurolgicos. En este epgrafe, revisamos las causas ms
frecuentes de exantema cutneo febril, atendiendo al tipo
de lesin primaria cutnea.
...........................................................................................................................................................................................
Causas de exantema maculopapular

(tabla 1)
la raza negra. En los caucsicos aparece en trax y abdomen

como mculas de 2-4 mm ligeramente elevadas y de color
asalmonado. Entre las rickettsiosis, en nuestro medio hay
que destacar la fiebre botonosa mediterrnea y, con menos
frecuencia, el tifus murino. La fiebre botonosa se produce
por Rickettsia conorii y se transmite por garrapatas. La mayora de los casos se ven en primavera y verano. Cursa con un
exantema maculopapular, que en ocasiones se torna purprico, no pruriginoso, que aparece inicialmente en tobillos y
muecas, y se disemina a tronco y cara, afectando a palmas y
plantas. La mancha negra representa la lesin de la picadura de la garrapata y es muy til para el diagnstico. En viajeros al frica subsahariana no es infrecuente la fiebre por
garrapatas, asociada sobre todo a R. africae, con un cuadro
Comenzando por bacterias del grupo de las espiroquetas,

una causa reemergente de exantema es la sfilis secundaria.
Afecta a palmas y plantas, con fiebre no muy alta y adenopatas. Otra espiroqueta, Borrelia burdogferi, causa la enfermedad de Lyme. Dicha infeccin se transmite por garrapatas y
se manifiesta como una maculoppula rojiza que se extiende
con un borde bien definido, al tiempo que se aclara por el
centro. Esta lesin se denomina eritema crnico migrans y
puede llegar a alcanzar hasta 60 cm,
coexistiendo, en ocasiones, con mlTABLA 1
tiples lesiones anulares secundaCausas de exantema maculopapular
rias. Tambin en la leptospirosis
puede aparecer un exantema junto
Bacterias
con la caracterstica subfusin conSfilis secundaria (Treponema pallidum)
juntival.
Enfermedad de Lyme (Borrelia burdogferi)
La fiebre tifoidea se caracteriza
Leptospirosis (Leptospira interrogans)
por fiebre, bradicardia relativa, ceFiebre tifoidea (Salmonella typhi)*
falea, dolor abdominal, estreiFiebre botonosa (Rickettsia conorii)
miento ms que diarrea y leucopeTifus murino (Rickettsia typhi)
nia, normalmente tras un viaje
Psitacosis (Chlamydia psittaci)
Mycoplasma pneumoniae
internacional (especialmente a Latinoamrica o al Sudeste Asitico).
El exantema de la fiebre tifoidea es
*Requiere aislamiento de contacto.
**Requiere aislamiento respiratorio.
infrecuente y difcil de apreciar en
Virus
No infeccioso
Primoinfeccin VIH
Alrgico
Parvovirus B19**
Eritema multiforme
Virus herpes tipo 6
Dermatomiositis
Sarampin**
Lupus eritematoso sistmico
Rubola**
Enfermedad de Still
Virus de Epstein-Barr
Tumores hematolgicos
Adenovirus*,**
Enfermedad de Kawasaki
Enterovirus (ECHO-Coxsackie)
Sndrome de Sweet
Dengue
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clnico similar a la fiebre botonosa.

El tifus murino o tifus exantemtico endmico es una infeccin propia de ratas y transmitida por pulgas. Se produce por Rickettsia typhi
y su cuadro es parecido a la fiebre
botonosa, pero el exantema empieza por el tronco y no hay mancha
negra. En ocasiones, la neumona
atpica causada por la Chlamydia
psittaci se acompaa de una erupcin maculosa parecida a la roseola
de la fiebre tifoidea conocida como
manchas de Horder. Tambin las
infecciones por Mycoplasma se pueden acompaar de exantema maculopapular.
TABLA 2
Causas de exantema petequial

Bacterias
No infeccioso
Meningococemia**
Enterovirus (ECHOCoxsackie)*
Gonococemia
Virus de Epstein-Barr
Vasculitis por hipersensibilidad
Otras bacteriemias
(especialmente por gramnegativas
en neutropnicos)
Dengue hemorrgico
Prpura de Schonlein-Henoch
Malaria grave
Alrgico
(Plasmodium falciparum)
Trombopenia
Crioglobulinemia
Fiebre manchada
de las Montaas Rocosas
(Rickettsia rickettsii)
Lupus eritematoso sistmico
Tifus exantemtico epidmico

(Rickettsia prowazekii)
Amiloidosis
Escorbuto

Entre los exantemas virales destaca la primoinfeccin por el

VIH. En los nios, el parvovirus B19 ocasiona el eritema infeccioso (quinta enfermedad) caracterizado por lesiones confluentes induradas en la cara, con aspecto de mejillas abofeteadas. En los adultos se puede asociar a un cuadro
poliarticular. La roseola infantil o exantema sbito, causado
por el virus herpes humano tipo 6, se caracteriza por fiebre
alta, con frecuencia con convulsiones, y su defervecencia
coincide con un exantema que respeta la cara. Las manchas
de Koplic en la mucosa bucal preceden el exantema del sarampin. Brota primero en la frente y detrs de las orejas, y
se disemina hacia abajo junto con fiebre, tos, rinitis y conjuntivitis. La rubola presenta, caractersticamente, adenopatas prominentes postauriculares, cervicales posteriores
y/o suboccipitales. La mononucleosis infecciosa por el virus
de Epstein-Barr tambin puede dar adenopatas prominentes, faringitis y exantema, sobre todo tras la administracin
de ampicilina. Los adenovirus y los enterovirus (ECHOCoxsackie) originan fiebre y exantema especialmente en nios. En viajeros a lugares tropicales, el dengue causa fiebre y
exantema.
Causas no infecciosas
Entre las causas no infecciosas de exantema destacan las
alergias, el eritema multiforme con lesiones tpicas en diana (idioptico, por frmacos o por un desencadenante infeccioso), dermatomiositis, lupus eritematoso sistmico,
enfermedad de Still, tumores hematolgicos y la enfermedad de Kawasaki. Conviene conocer el sndrome de Sweet,
o dermatosis neutroflica febril aguda, porque puede asemejar una enfermedad infecciosa grave con fiebre, leucocitosis y ppulas y placas bien delimitadas, eritematosas, dolorosas, con infiltrados neutroflicos en la biopsia. Se puede asociar con enfermedades hematolgicas o autoinmunes
o presentarse aisladamente. Se trata con esteroides sistmicos.
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Protozoos
Rubola**
Infecciones virales
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Virus
Causas de exantema con lesiones

petequiales (tabla 2)
Las petequias son lesiones menores de 3 mm de dimetro
que contienen hemates extravasados, por lo que a la presin
no se vuelven blancas, como ocurre con las mculas o ppulas. Si son ms grandes se llaman equimosis o prpura. Pueden ser indicativas de una infeccin grave.
La endocarditis infecciosa se acompaa en ocasiones de lesiones petequiales en extremidades y en mucosas, sobre todo en
conjuntivas. La infeccin por Neisseria meningitidis puede tener
un curso fulminante, con petequias que evolucionan a grandes
equimosis, fiebre e hipotensin, con o sin meningitis. Una entidad relacionada menos grave es la gonococemia que produce
tpicamente poliartritis, tenosinovitis, fiebre y lesiones, que
pueden ser papulosas, pustulosas o petequiales en escaso nmero cerca de las articulaciones. Muchas otras bacteriemias
pueden dar petequias, especialmenente las causadas por gramnegativos de la flora digestiva en neutropnicos. Pseudomonas
aeruginosa origina desde un exantema maculopapular a vesculas, ppulas hemorrgicas, lceras necrticas (ectima gangrenoso), ndulos subcutneos o petequias. Como paradigma de
rickettsiosis est la fiebre manchada de las Montaas Rocosas
causada por R. rickettsii. Es una infeccin grave con lesiones
que aparecen en las muecas y tobillos y posteriormente en
palmas y plantas y se diseminan de forma centrpeta. Inicialmente el exantema es eritematoso o maculopapular, pero con
frecuencia se vuelve petequial. El tifus exantemtico epidmico, causado por la R. prowazekii y transmitido por piojos, da
una clnica parecida al tifus murino, pero ms grave. Sus recidivas tardas se conocen como enfermedad de Brill-Zinsser.
Infecciones virales
En los viajeros procedentes del trpico, el dengue hemorrgico puede dar un exantema petequial. Algunas infecciones
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL PACIENTE FEBRIL CON EXANTEMA CUTNEO
virales que pueden originar petequias son la rubola, enterovirus o

el virus de Epstein-Barr.
Parasitosis
Entre los parsitos, la malaria grave puede producir petequias secundarias a trombopenia.
TABLA 3
Causas de exantema con vesculas, ampollas o pstulas

Bacterias
Virus
No infeccioso
Sndrome de la piel escaldada*

estafiloccico (S. aureus)
Virus herpes simple*
Alrgico
Vibrio vulnificus
Virus varicela-zster*,**
Sndrome de Stevens-Johnson y necrolisis

epidrmica txica
Bacteriemias por S. aureus
Enterovirus (ECHO-Coxsackie)* Fitodermatitis
Gonococemia
Parvovirus B19**
Enfermedades ampollosas autoinmunes
Foliculitis (S. aureus, Pseudomonas aeruginosa,

por hongos como Candida albicans)
TABLA 4
Destacan las alergias, trombopenias,

vasculitis por hipersensibilidad, prpura de Schonlein-Henoch, crioglobulinemia, lupus eritematoso sistmico, amiloidosis, o el escorbuto.
Causas de exantema eritematoso

Bacteriano
Virus
Sndrome del shock txico estafiloccico (S. aureus)
Enterovirus*
(ECHO-Coxsackie)
Sndrome del shock txico estreptoccico (S. pyogenes)
Causas de exantema
con vesculas, bullas
o pstulas (tabla 3)
No infeccioso
Alrgico
Eczema
Psoriasis
Pitiriasis rubra
Linfoma
Sndrome de Szary
Enfermedad de Kawasaki
Escarlatina (S. pyogenes)

Infecciones virales
La varicela produce un exantema que comienza en cara y
tronco, y afecta posteriormente a las extremidades, con maculoppulas, vesculas, pstulas y costras en diversas fases
evolutivas. Su reactivacin posterior causa el herpes zster
con su erupcin vesiculosa de distribucin metamrica. El
virus varicela-zster y el herpes simple pueden ocasionar infecciones diseminadas graves con un exantema generalizado
vesicular en pacientes gravemente inmunodeprimidos. Otras
causas virales de exantema vesculo-bulloso son los enterovirus y el parvovirus B19.
El sndrome de la piel escaldada estafiloccico (SSSS) o sndrome de Ritter es una entidad infrecuente que se produce
en nios con infeccin por Sthaphylococcus aureus productor
de toxina, que produce ampollas y exfoliacin. Parecida pero
ms frecuente es la necrolisis epidrmica txica (NET) o sndrome de Lyell, que es una forma grave del sndrome de Stevens-Johnson, asociada generalmente a hipersensibilidad a
frmacos. La NET y el SSSS se caracterizan por fiebre y eritrodermia con signo de Nikolsky positivo (rotura de la piel al
frotarla con el dedo). Son enfermedades muy graves, cuyo
comportamiento fisiopatolgico recuerda a los quemados. Se
diferencian en la biopsia de piel al afectar distintos estratos
cutneos.
Las bacteriemias estafiloccicas o la gonococemia pueden acompaarse de pstulas. Las foliculitis son lesiones
pustulosas superficiales del folculo piloso ocasionado por
bacterias como S. aureus y P. aeruginosa, o por hongos como
Candida spp. La infeccin diseminada por Vibrio vulnificus

tiene una clnica caracterstica y es muy grave. Se suele producir tras la ingestin de marisco o molusco crudo en pacientes con diabetes o cirrticos, y ocasiona lesiones bullosas
que se vuelven hemorrgicas y sepsis.
Entre las causas no infecciosas hay que destacar las alergias,
las fitodermatitis (por plantas) y el grupo de enfermedades
ampollosas autoinmunes.
Causas de exantema eritematoso

(tabla 4)
Un eritema difuso puede estar asociado a infecciones muy
graves. El sndrome del shock txico estafiloccico (no confundir con el SSSS) se manifiesta con fiebre, hipotensin,
exantema difuso y fallo multiorgnico con descamacin en la
fase precoz de convalecencia. En 1980 apareci en Estados
Unidos con carcter epidmico asociado al uso de tampones
vaginales. Se debe a una infeccin focal, o a veces una mera
colonizacin, por una cepa toxignica. Los estreptococos del
grupo A (Streptococcus pyogenes) pueden originar un sndrome
del shock txico indistinguible del estafiloccico. La escarlatina, tambin debida a S. pyogenes, se caracteriza por faringitis y un eritema difuso con elevaciones puntiformes (textura
como de papel de lija), ms acusado en los pliegues cutneos (lneas de Pastia) y lengua aframbuesada y posterior
descamacin. Los enterovirus, entre otros virus, pueden ocasionar fiebre y exantema eritematoso. Entre las causas no inMedicine. 2006;9(59):3853-3856
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fecciosas destacan alergias, eczemas, psoriasis, pitiriasis rubra, linfomas, sndrome de Szary y la enfermedad de Kawasaki.
Metaanlisis
Epidemiologa
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Kaye
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Medicine. 2006;9(59):3853-3856
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Protocolo diagnstico diferencial del paciente

febril con adenopatas
M. E. Valencia y V. Moreno
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El trmino linfadenopata hace referencia a la presencia de
uno o ms ganglios linfticos anormales en tamao,
consistencia o nmero. Los ganglios que miden ms de
1 cm deben considerarse siempre patolgicos y las
infecciones, las neoplasias y los procesos inmunolgicos son
los responsables en la mayora de las ocasiones. Su
evaluacin depende de la edad del paciente, de su nmero y
localizacin y de la sintomatologa acompaante. La edad
es el parmetro ms importante: en menores de 30 aos se
deben a un proceso benigno en el 80% de los casos,
mientras que en mayores de 50 en el 60% se deben a uno
maligno. Los ganglios que son blandos, calientes y
eritematosos suelen ser debidos a un proceso infeccioso,
mientras que los duros y adheridos a planos profundos lo
son de procesos tumorales. Los grandes, mviles y de
consistencia elstica sugieren linfoma1.
La evaluacin inicial del paciente con fiebre y poliadenopatas
incluye exploracin fsica completa, hemograma, bioqumica,
radiografa de trax, ecografa abdominal, serologas y
habitualmente puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) si el
ganglio es accesible. Cuando existe sospecha de enfermedad
tumoral o estos resultados no son concluyentes, est indicada
la realizacin de una biopsia1,2.
En la tabla 1 aparecen reflejados los procesos que con
mayor frecuencia originan fiebre y adenopatas en el
paciente adulto. Se desarrollarn brevemente en el texto los
procesos infecciosos que con mayor frecuencia se
diagnostican en la prctica clnica y que aparecen sealados
con un asterisco. El estudio de los linfomas sistmicos se

efectuar en otro captulo, pero es importante resear que
deben incluirse siempre en el diagnstico diferencial de
todo paciente con fiebre y poliadenopatas. Su diagnstico
requiere siempre la realizacin de biopsia ganglionar.
TABLA 1
Causas ms frecuentes de poliadenopatas generalizadas en un paciente

con fiebre
Infecciones
Infecciones virales
Mononucleosis infecciosa*
Citomegalovirus*
Infeccin aguda por el virus de la
inmunodeficiencia humana*
Rubola*
Enfermedad de Castleman**
Tuberculosis
Micobacterias atpicas
Infecciones por espiroquetas

Sfilis secundaria*
Enfermedad de Lyme
Infecciones por protozoos

Toxoplasmosis*
Neoplasias
Otras: hepatitis B, dengue, paperas,

sarampin
Linfomas
Enfermedad de Castleman**
Brucelosis
Metstasis de tumor slido
Leptospirosis
Enfermedades inmunolgicas
Fiebre tifoidea
Enfermedades del tejido conectivo
Infecciones por micobacterias*
Sarcoidosis
Enfermedad del suero
*Procesos infecciosos que con mayor frecuencia se diagnostican en la prctica clnica.

**Aparece reflejada en ambos apartados, ya que su comportamiento es de tipo neoplsico
pero est estrechamente relacionada con la infeccin por el herpes virus humano tipo 8
(HVH-8).
...........................................................................................................................................................................................
La mononucleosis infecciosa (MI) es una enfermedad infecciosa aguda y autolimitada que afecta a nios y adultos jvenes, y que se identifica por sus manifestaciones clnicas, hematolgicas y caractersticas serolgicas. Est producida por
el virus de Epstein-Barr (VEB)3.
La trada caracterstica es fiebre, poliadenopatas y odinofagia. Las adenopatas son tpicamente simtricas y se localizan fundamentalmente en la regin posterior del cuello.
La fiebre aparece en el 90% de los pacientes y en el 5% existe erupcin cutnea que puede exacerbarse tras la adminisMedicine. 2006;9(59):3857-3860
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07 Protocolos 59 (3857-860)
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tracin de amoxicilina. Aunque la ictericia slo est presente

en el 5% de los casos, el 80-90% tienen alteracin de las enzimas hepticas y en ms de la mitad existe esplenomegalia
importante.
Manifestaciones hematolgicas
El hallazgo caracterstico es la linfocitosis atpica y se observa en las dos primeras semanas de enfermedad, debido a un
incremento en el recuento absoluto de linfocitos T CD8+.
La presencia de ms del 20% de linfocitos grandes y activados (atpicos) es patognomnica de esta enfermedad. En el
0,5-3% existe anemia hemoltica y la trombocitopenia no es
excepcional.
En el adulto inmunocompetente slo el 10-20% de las infecciones originan sntomas. Los ms frecuentes son poliadenopatas, fiebre, mialgias, odinofagia, erupcin maculopapular y hepatoesplenomegalia. Se considera responsable del
3-7% de los casos de fiebre y adenopatas.
El mtodo ms utilizado es la deteccin de anticuerpos IgM
totales frente a T. gondii por ELISA o por aglutinacin con
ltex.
Ne
La MI se confirma por la presencia de anticuerpos heterfilos en suero (IgM que aglutinan hemates de carnero).

El citomegalovirus (CMV) es un herpes virus estrechamente
relacionado con el VEB. La seroprevalencia oscila entre el
40 y el 100% y la infeccin congnita ocurre en el 0,5% de
los nacimientos, originando graves secuelas en el recin nacido. La mayora de las infecciones en adultos inmunocompetentes son subclnicas, pero en ocasiones se manifiestan
como un sndrome mononuclesico similar al producido por
el VEB sin linfocitos atpicos2.
El cuadro clnico es difcil de distinguir de la MI. La afectacin farngea es rara y las adenopatas y la esplenomegalia
son siempre de menor tamao. En el adulto inmunocompetente el cuadro se resuelve de forma espontnea en la mayora de las ocasiones.
Infeccin aguda por el virus

de la inmunodeficiencia humana
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un retrovirus que se transmite por va sangunea, sexual y perinatal.
La forma crnica de la infeccin da lugar al sida, con sus
complicaciones infecciosas y neoplsicas. En su forma aguda
origina un sndrome mononuclesico con fiebre y adenopatas similar al producido por el VEB5.
La primoinfeccin por el VIH origina un cuadro clnico evidente en el 15% de los pacientes, y da lugar a un sndrome
mononuclesico a las 3-4 semanas de la exposicin al virus.
La fiebre aparece en el 80-90% de los casos y la linfadenopata en el 40-70%. Ocasionalmente puede aparecer exantema mculo-papular, meningoencefalitis y diarrea.
La deteccin de anticuerpos frente al VIH no es el mtodo

de eleccin para diagnosticar la infeccin aguda, ya que aparecen a los 22-27 das. La presencia de un alto ttulo de ARN
o de antgeno p24 en ausencia de anticuerpos frente al VIH
establece el diagnstico de certeza de infeccin aguda. El
mtodo de eleccin es la cuantificacin de la carga viral.
La deteccin de anticuerpos IgM frente a CMV por enzimoinmunoanlisis (ELISA) es el mtodo ms utilizado.
Rubola
Infeccin por Toxoplasma gondii

Es probablemente la segunda causa de sndrome mononuclesico con anticuerpos heterfilos negativos. El T. gondii
es un protozoo que origina una zoonosis ampliamente distribuida por todo el mundo, siendo los gatos el vehculo de
transmisin ms importante. La infeccin aparece por la
ingesta de ooquistes a partir de carne cruda o poco cocinada4.
3858
Medicine. 2006;9(59):3857-3860
Est producida por un virus ARN de la familia de los togavirus. Es una enfermedad febril leve, con exantema cutneo
transitorio y poliadenopatas que afectan fundamentalmente
a las regiones cervical posterior, suboccipital y postauricular.
Los sntomas se resuelven espontneamente en unos das. El
diagnstico clnico es difcil y se realiza por serologa con deteccin de anticuerpos IgM entre los 4 das posteriores a la
aparicin del rash y 4-8 semanas despus. El perodo de incubacin es de 14-21 das y el de contagio va de 1 semana antes a 4 das despus del inicio del exantema2.
IgM CMV (ELI

IgM toxoplasma (EL
Carga viral VIH (+) y an
IgM rub
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Fiebre + poliadenopatas
Hemograma con linfocitos atpicos
No
Anticuerpos heterfilos
Otros estudios
Negativos
Positivos
IgM CMV (ELISA): citomegalovirus

IgM toxoplasma (ELISA, ltex): toxoplasmosis
Carga viral VIH (+) y anti-VIH (): primoinfeccin VIH
IgM rubola: rubola
Mononucleosis
infecciosas
RPR y FTA (+): sfilis secundaria

HVH-8 + histologa compatible: enfermedad de Castleman
PAAF y/o biopsia de adenopata con BAAR (+): micobacteriosis
Biopsia de adenopata con clulas malignas: neoplasia
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico del paciente febril con poliadenopatas de aparicin aguda.
HVH-8: herpes virus humano tipo 8; PAAF: puncin aspiracin con aguja fina; BAAR: bacilos cido-alcohol resistentes; CMV: citomegalovirus; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Enfermedad de Castleman
La enfermedad de Castleman (EC) es un proceso linfoproliferativo de etiologa incierta asociado con la infeccin por el
herpes humano tipo 8 (HVH-8) que fue descrito por Castleman en 1956. Las manifestaciones clnicas fundamentales
son fiebre y deterioro del estado general con linfadenopata
generalizada y visceromegalias. Generalmente existe afectacin de mdula sea con pancitopenia, hipergammaglobulinemia policlonal y aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG). El tratamiento no est bien establecido
y con mayor frecuencia se han utilizado los corticoides y la
quimioterapia. Basndose en la etiologa viral se ha utilizado
recientemente el valganciclovir (administrado por va oral y
activo frente al HVH-8) y en aquellos casos en los que existen marcadores CD20+ los anticuerpos monoclonales antiCD20+ con respuestas bastante prometedoras1,2.
Enfermedades por micobacterias

La mayora de los casos de tuberculosis (TBC) en la poblacin general son de localizacin pulmonar (85%), aunque
tambin puede presentarse como un cuadro sistmico de fiebre, afectacin del estado general y poliadenopatas. Los ganglios suelen crecer a lo largo de semanas, y habitualmente son
de consistencia blanda y no dolorosos. En la poblacin coinfectada por el VIH es habitual esta forma de presentacin,
originando en ocasiones importantes problemas diagnsticos por la negatividad de las exploraciones complementarias
(Mantoux, baciloscopia del material obtenido por puncin
de la adenopata). Otras micobacterias como Micobacterium
avium (sobre todo en poblacin con infeccin por el VIH) y
M. scrofulaceum (en nios) tambin pueden dar lugar a un
cuadro similar que slo el cultivo en medio de Lowenstein
podr diferenciar. El tratamiento de la TBC con afectacin
ganglionar no difiere del utilizado en la TBC pulmonar1.
Sfilis
Aunque no es una forma muy habitual, algunos casos de sfilis secundaria presentan poliadenopatas, adems de fiebre y
rash. Este cuadro puede, en ocasiones, acompaarse de hepatitis, meningitis, neuropata perifrica o artritis. El diagnstico se confirma serolgicamente con los tests reagnicos
(RPR, test de serologa lutica [VDRL]) y los anticuerpos
especficos antitreponema (hemaglutinacin de Treponema
pallidum [TPHA], FTA). Todos estos tests son invariablemente positivos en la sfilis secundaria, incluso en pacientes
con infeccin por el VIH. En esta poblacin es de especial
importancia la bsqueda activa de sfilis, ya que es habitual la
coexistencia de ambas. El tratamiento de eleccin contina
siendo la penicilina benzatina2.
La figura 1 muestra el algoritmo diagnstico del paciente con fiebre y poliadenopatas de aparicin aguda.
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Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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3860
Medicine. 2006;9(59):3857-3860
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Protocolo diagnstico de los sndromes

febriles prolongados sin focalidad
An
A. Curran
A
Serologa
les, Salm
Introduccin. Etiologa.................................................................................................................................
La fiebre prolongada sin focalidad es un reto diagnstico
para todo clnico, ya que abarca una extensa gama de
patologas, requiriendo un estudio sistemtico a pesar del
cual en numerosas ocasiones no se llega al diagnstico. En
este protocolo no hablaremos de la fiebre prolongada en
pacientes con inmunodepresin (por neoplasias, frmacos o
virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]), ni se tratar
la fiebre nosocomial, ya que en estos grupos la actitud
cambia, y se requiere ser ms agresivos en el proceso
diagnstico y habitualmente administrar tratamientos
empricos de amplio espectro. El diagnstico diferencial
abarca ms de doscientas patologas, el listado de las cuales
se puede encontrar en cualquier revisin, divididas en
cuatro grandes grupos: infecciones en un 28% de los casos
(sobre todo tuberculosis extrapulmonar y miliar, abscesos
intraabdominales, endocarditis subagudas por grmenes de
crecimiento difcil e infecciones complicadas del tracto
urinario, existiendo causas tpicas de zonas geogrficas
determinadas); neoplasias en un 17% (hematolgicas, sobre
todo linfomas, pero tambin leucemias aleucmicas y
sndromes mielodisplsicos, metstasis hepticas o en el
sistema nervioso central [SNC], neoplasias de colon,
hipernefroma y mixoma auricular); enfermedades
inflamatorias no infecciosas en un 21% (incluyendo las
vasculitis-enfermedades del colgeno, especialmente la
enfermedad de Still del adulto y la arteritis de Hortonpolimialgia reumtica, que no se pueden diagnosticar con
tcnicas de laboratorio y como causas menos frecuentes la

poliarteritis nodosa [PAN], las crioglobulinemias y la
artritis reumatoide) y un grupo de miscelnea en un 14%
(fiebre por frmacos, fiebre ficticia, tiroiditis,
tromboembolismo pulmonar [TEP], enfermedades
granulomatosas no infecciosas como la sarcoidosis o el
Crohn y hematomas ocultos). A pesar del estudio hasta un
15%-20% de los casos quedarn sin diagnstico1-3. Las
infecciones siguen siendo la causa ms prevalente, pero los
porcentajes varan en funcin de la edad y el entorno (en
mayores de 65 aos predominan las vasculitis, habiendo un
porcentaje mucho menor de casos no diagnosticados).
Debido a la mejora en las tcnicas diagnsticas algunas
causas han disminuido porque se diagnostican antes de
cumplir los criterios de fiebre prolongada (sobre todo en el
caso de infecciones como la endocarditis o los abscesos,
tumores slidos, lupus eritematoso sistmico [LES], etc.) y
han aumentado las causas raras y las no diagnosticadas3.
Un grupo aparte lo constituyen las fiebres peridicas
hereditarias, como la fiebre mediterrnea familiar, el
sndrome hiper-IgD, el sndrome TRAPS o el sndrome de
Muckle-Wells1,2.
El pronstico depende principalmente de la enfermedad
subyacente y es peor en edades avanzadas. En los pacientes
en los que no se llega a un diagnstico el pronstico suele
ser bueno, con resolucin espontnea de la fiebre sin
secuelas y con una mortalidad a los 5 aos del 3,2%1.
...........................................................................................................................................................................................
Dado el amplio diagnstico diferencial es poco prctico realizar
un algoritmo diagnstico estndar, ya que la aplicacin del mismo comportara gran nmero de pruebas innecesarias. El enfoque ms correcto es una aproximacin racional personalizada
basada en la historia clnica, la exploracin fsica y un mnimo
de exploraciones complementarias que guiarn las siguientes
pruebas que se deben realizar2,3. Hay que tener en cuenta que es
ms habitual una presentacin atpica de una enfermedad frecuente
que una presentacin tpica de una enfermedad infrecuente.
3310
Medicine 2006; 9(50): 3310-3313
El algoritmo diagnstico de la figura 1 ser til en caso

de no obtener focalidades orientativas, basndose en las
pruebas que aportan mayor rendimiento al ir dirigidas a las
patologas ms frecuentes.
Historia clnica y exploracin fsica

Se empieza realizando una historia clnica completa que incluya antecedentes familiares (los sndromes febriles recurrentes suelen tener componente hereditario), antecedentes
Sos
Tra
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Fiebre prolongada sin focalidad
Historia clnica
Exploracin fsica
Hemograma-extensin sangre perifrica
Bioqumica, incluyendo LDH y VSG
Anlisis de orina con observacin microscpica
Hemocultivos (x3) y urocultivo
Radiografa de trax frente y perfil
PPD - Mantoux
Sangre oculta en heces
Anticuerpos antinucleares, factor reumatoide
Serologa VIH, CMV, VEB, hepatitis, Coxiella burnetti, Brucella,
les, Salmonella, (dirigidas segn datos epidemiolgicos locales)
Ecografa abdominal
Sospecha focalidad
Exploraciones complementarias dirigidas
No
Suspender medicacin no necesaria
Fiebre desaparece
en 48-72 h
TAC abdominal
Foco identificado
Fiebre por
frmacos
Obtener tejido para diagnstico.

Tratamiento
Gammagrafa
No
Sospecha endocarditis
Criterios Duke
Ecocardiografa
> 50 aos
VSG > 40 mmHg
+
Biopsia temporal
Eco-doppler EEII
TVP
+
Estado clnico deteriorado

S
No
Biopsia heptica
Laparoscopia
Otras exploraciones:
Biopsia MO, gammagrafa sea,
gammagrafa pulmonar, enema opaco,
colonoscopia, fibrogastroscopia, mamografa,
fibrobroncoscopia con LBA
Seguimiento
clnico
Revaloracin
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la fiebre prolongada sin focalidad.
LDH: lactatodeshidrogenasa; VSG: velocidad de sedimentacin globular; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein-Barr; TAC: tomografa axial
computarizada; EEII: extremidades inferiores; TVP: trombosis venosa profunda; MO: mdula sea; LBA: lavado broncoalveolar.
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mdicos y quirrgicos, consumo de alimentos, alcohol, tabaco y otras drogas, ingesta medicamentosa, historia de viajes
(pas, zona de residencia, duracin), historia de contactos,
trabajo, hbitos sexuales de riesgo, contacto con animales,
etc., as como interrogatorio preciso del cuadro clnico actual, buscando algn sntoma que nos pueda guiar en el estudio. Igual de importante es realizar una exploracin fsica
minuciosa (con especial atencin a lesiones cutneas, ungueales o mucosas, adenomegalias, visceromegalias, palpacin
de arterias temporales, realizacin de fondo de ojo, signos de
trombosis venosa, soplos cardacos y tacto rectal). Estos dos
puntos son cruciales de cara a buscar sntomas o signos
orientadores a un patrn de afectacin orgnica que dirija el
estudio posterior y se deben repetir en cada visita1-5. Un factor clave es constatar que realmente exista la fiebre (la fiebre
ficticia puede no existir o ser provocada por la inyeccin de
sustancias contaminadas y es ms frecuente en mujeres jvenes con alguna relacin con el mundo sanitario). La definicin de patrones de fiebre, aunque defendida por algunos autores como til para el diagnstico diferencial, no suele
ayudar por su baja especificidad.
Pruebas complementarias bsicas

En caso de no obtener focalidad, hay un mnimo de exploraciones que se deben realizar buscando informacin para una
aproximacin dirigida2-4: hemograma completo con revisin
de la extensin de sangre perifrica, bioqumica, que incluya
lactatodeshidrogenasa (LDH) y velocidad de sedimentacin
globular (VSG), anlisis de orina con observacin microscpica, hemocultivos (x3) y urocultivo, radiografa de trax frente
y perfil, PPD (Mantoux) (elevada tasa de falsos negativos y falsos positivos), sangre oculta en heces, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, serologa de VIH, citomegalovirus
(CMV), virus de Epstein-Barr (VEB), hepatitis, Coxiella burnetti, Brucella, les, Salmonella (serologas dirigidas segn los
datos epidemiolgicos locales) y ecografa abdominal.
Los estudios serolgicos microbiolgicos e inmunolgicos se deben interpretar con cautela. Dada la probabilidad
pre-test tan baja, incluso con pruebas muy especficas la posibilidad de falsos positivos es elevada1.
En caso de no obtener el diagnstico se puede plantear,
si el paciente est estable, una estrategia de esperar y observar, repitiendo estas exploraciones bsicas, ya que las alteraciones pueden aparecer con el tiempo, o continuar el estudio
con exploraciones ms molestas o agresivas a ciegas.
Es importante tambin discontinuar todos los medicamentos innecesarios en fases iniciales del estudio y en caso de
persistir la fiebre todos los medicamentos (la fiebre medicamentosa puede ser causada por una multitud de frmacos,
aunque el paciente lleve aos tomndolos, y no suele acompaarse de eosinofilia o rash; si el frmaco es la causa de la
fiebre, sta suele desaparecer en 48-72 horas).
Pruebas complementarias en segunda fase

El estudio seguir con algunas de las siguientes pruebas:
3312
Medicine 2006; 9(50): 3310-3313
Tomografa computarizada abdmino-plvica

y/o torcica
Debera realizarse en las primeras etapas del estudio, ya que
permite localizar alteraciones para posteriormente obtener
muestras de tejidos patolgicos. Actualmente es la tcnica de
imagen de eleccin.
Cultivo para micobacterias en sangre, esputo, orina
o aspirados gstricos
De mayor rendimiento en pacientes mayores. Las actuales
tcnicas de lisis-centrifugacin en los cultivos permiten detectar micobacterias y hongos.
Gammagrafa
Actualmente menos utilizada. Poco sensible y especfica. El
galio-67 tiene como ventaja ser captado en todo tipo de inflamacin, ya sea infecciosa o neoplsica, y parece ms sensible en fiebres de ms de dos semanas que los leucocitos
marcados con indio o tecnecio. Pueden darse falsos negativos si el paciente est en tratamiento con corticoides o antibiticos2,3.
18 fluodeoxyglucosa-PET
Parece ser ms sensible que la gammagrafa con galio, con
resultados en horas en vez de das, pero mucho ms caro.
An no se ha demostrado su utilidad en estudios1-3.
Biopsias
Se obtienen resultados cuando son dirigidas por alteraciones observadas en otras exploraciones. La nica con demostrada utilidad a ciegas es la biopsia de arteria temporal en
pacientes mayores de 50 aos con VSG elevada (>40 mm/h),
ya que en estos pacientes la arteritis temporal constituye el
16%-17% de las fiebres de origen desconocido (FOD) (el
eco-doppler ha demostrado sensibilidad alta cuando se observa estenosis u oclusin, pudiendo ser una alternativa til
en el futuro)1. La biopsia heptica tiene un rendimiento
diagnstico del 15% (pero hasta en el 50% de las FOD se
encuentra elevacin de transaminasas sin alteraciones histolgicas). La biopsia de mdula sea tiene un muy bajo rendimiento en pacientes inmunocompetentes y no se recomienda si no existen alteraciones en el hemograma. La
biopsia ganglionar, excepto en los linfomas, tambin tiene
un rendimiento diagnstico muy bajo. En la tuberculosis diseminada se pueden encontrar granulomas en el 80%-90%
de las biopsias hepticas o pulmonares y una proporcin similar en la mdula sea si existen alteraciones en el hemograma.
Eco-doppler de extremidades inferiores
Las trombosis profundas y el TEP pueden ser causa de fiebre prolongada, sobre todo en pacientes encamados4.
Ecocardiografa
Est indicada si se sospecha endocarditis con los criterios de
Duke. Ha disminuido como causa de fiebre prolongada al
evolucionar los medios de cultivo, pero siguen existiendo
por grmenes de crecimiento lento (grupo HACEK o Bartonella) o con cultivo negativo (como Coxiella o por haber re-
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LOS SNDROMES FEBRILES PROLONGADOS SIN FOCALIDAD
cibido antibiticos). Las serologas pueden ayudar en estos

casos.
Laparotoma/laparoscopia
Con las tcnicas de imagen actuales no est justificada la laparotoma exploradora. Se puede utilizar la laparoscopia para
obtener muestras en rganos patolgicos.
Otras pruebas
En funcin de los hallazgos orientativos se podr realizar:
enema opaco, colonoscopia, enzima convertidora de la angiotensina (ECA), mamografa, gammagrafa sea, gammagrafa pulmonar, broncoscopia con lavado broncoalveolar,
arteriografa renal y mesentrica, flebografa, tomografa
computarizada craneal y de senos paranasales, biopsia pielmsculo-nervio, etc.
Tratamiento emprico
No est justificado si la situacin del paciente es estable. La
prueba de naproxeno (mejora de la fiebre cuando es de
origen tumoral) es muy poco especfica. Puede realizarse tratamiento emprico con corticoides en caso de sospecha
elevada de arteritis temporal (por riesgo de ceguera o complicaciones neurolgicas) o con tuberculostticos, teniendo
en cuenta que son tratamientos poco especficos y que pueden alterar o enmascarar la evolucin natural de la enfermedad, dificultando el diagnstico1-5.
Conclusiones
Ante un paciente con fiebre prolongada sin focalidad es muy
importante ser metdico y paciente, insistiendo en la historia
clnica y en la exploracin fsica de forma repetida buscando algn sntoma o signo que gue el estudio de forma racional. Los
pacientes con fiebre prolongada suelen tener un estado general
conservado, permitiendo el estudio ambulatorio. El algoritmo
diagnstico es nicamente una herramienta de aproximacin al
estudio, orientativa, que no debe nunca sustituir al sentido comn y la experiencia. Se deben evitar en lo posible los tratamientos empricos, que pueden dificultar estudios posteriores.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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Manejo del sndrome febril en el paciente

neutropnico. Tratamiento antifngico
emprico
M. Jarilla Fernndeza, J.J. Castnb, E. Barrosob y J. Torre-Cisnerosb
a
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Santa Brbara. Puertollano. Ciudad Real. bUnidad de Gestin Clnica de Enfermedades Infecciosas. Hospital
Universitario Reina Sofa. Crdoba.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Las infecciones fngicas constituyen una complicacin
frecuente de los pacientes con neutropenia prolongada,
siendo adems la principal causa de mortalidad1.
Tradicionalmente, estas infecciones han sido originadas en
su mayora por especies de Candida seguidas por Aspergillus
spp.2. Sin embargo, en los ltimos aos se han encontrado
cambios en cuanto a su espectro, con un aumento de

especies de Candida no albicans, en relacin con el empleo
de fluconazol como profilaxis, as como de las infecciones
originadas por hongos filamentosos como Aspergillus spp.,
Zigomicetos, Fusarium spp. y Scedosporium spp.3.
...........................................................................................................................................................................................
Manejo clnico del paciente

neutropnico febril
Debido a que la infeccin fngica no constituye la nica
etiologa de fiebre persistente en pacientes neutropnicos,
resulta fundamental la realizacin de una meticulosa valoracin del paciente, donde se incluyan la revisin del estado
de los catteres, la determinacin de niveles sricos de frmacos, as como la realizacin de pruebas de imagen de forma previa a la instauracin del tratamiento antifngico emprico.
Si en esta nueva valoracin clnica se detecta una nueva
infeccin resistente al tratamiento inicial, se modificar el
tratamiento segn el microorganismo aislado o el foco clnico de la infeccin1. Si tras 5 das de tratamiento persiste la
fiebre sin una causa evidente, se pueden seguir 3 opciones
(fig. 1): a) continuar con la terapia inicial, si se aprecia una
mejora clnica en los das de tratamiento y se prev que la
neutropenia se recuperar en menos de 5 das; 2) cambiar o
aadir nuevos antibiticos, si hay empeoramiento clnico, infeccin focal, progresiva o sepsis grave, aadiendo un aminoglucsido y/o un glucopptido si no estaban presentes en
la pauta inicial y c) adicin de un antifngico en presencia de
un sndrome febril o sptico sin foco evidente que persiste
ms de 4-5 das a pesar de un tratamiento antibitico presumiblemente correcto.
Terapia emprica antifngica

Los primeros estudios que sealaron la eficacia del tratamiento antifngico emprico en pacientes neutropnicos
fueron realizados empleando anfotericina B desoxicolato
(AFB-D)4. Posteriormente, la alta probabilidad de efectos
adversos asociados a este frmaco (fundamentalmente nefrotoxicidad) motivaron la aparicin de formulaciones lipdicas
que presentaban similar eficacia y menor toxicidad5. Adems
de la anfotericina B, otros frmacos han sido estudiados para
su uso como tratamiento emprico. En este sentido, se ha
comprobado una eficacia similar de fluconazol (en pacientes
que no lo recibieron en pautas de profilaxis) e itraconazol
con anfotericina B desoxicolato con una menor tasa de efectos adversos. Sin embargo, el espectro reducido de fluconazol, as como la absorcin errtica y efectos adversos gastrointestinales de las formulaciones orales de itraconazol han
posibilitado que en las dos ltimas dcadas, la AFB-D y anfotericina B liposomal (AFB-L) hayan constituido los frmacos de eleccin en el tratamiento antifngico emprico de los
pacientes con neutropenia y fiebre persistente5.
Ms recientemente se han investigado nuevos antifngicos para esta indicacin, como los nuevos triazoles (voriconazol) y las equinocandinas (caspofungina). En este sentido,
Walsh et al6 compararon AFB-L con voriconazol como tratamiento emprico en pacientes con neutropenia febril. Aunque
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Paciente neutropnico
Persistencia de fiebre tras 3-5 das de tratamiento sin causa que lo justifique
Tra
Reevaluar al paciente al tercer o quinto da
Si no hay cambios en la situacin

del paciente
Si hay progresin de la enfermedad

y criterios de gravedad
Continuar con la terapia inicial
Cambiar antibiticos
(aadir vancomicina)
Si la fiebre persiste tras 5-7 das

y la resolucin de la neutropenia
no es inminente
Adicin de antifngico,
con o sin cambio de antibitico
Tra
Algoritmo de pautas de tratamiento emprico en el paciente neutropnico tras 3-5 das de

fiebre.
Fig. 1.
Tomada de Hughes WT, et al1.
en dicho estudio los pacientes tratados con voriconazol desarrollaron menor nmero de infecciones fngicas de brecha,
voriconazol no cumpli los criterios de no inferioridad cuando se evalu el objetivo compuesto del estudio (desaparicin
de la fiebre durante la neutropenia, infeccin fngica de brecha, respuesta completa o parcial, no retirada por toxicidad o
falta de eficacia y supervivencia), por lo que no fue aprobado
por la Food Drug Administration (FDA) para esta indicacin.
Posteriormente, los mismos autores7 realizaron una
comparacin entre caspofungina y AFB-L basndose en el
mismo objetivo combinado. En este caso, caspofungina cumpli criterios de no inferioridad con respecto a AFB-L (tasas
de xito global del 33,9% para caspofungina y del 33,7%
para anfotericina B liposomal). Asimismo, en el anlisis de
los componentes individuales, caspofungina se asoci con
una mayor proporcin de resultados favorables en los pacientes con infecciones fngicas de base, una mayor tasa de
supervivencia siete das despus de completar el tratamiento
y una menor tasa de suspensiones prematuras de la terapia
debidas a la aparicin de reacciones adversas. Por todo ello,
caspofungina fue aprobada como alternativa a los preparados
de AFB-L para el tratamiento antifngico emprico en pacientes neutropnicos con fiebre persistente.
Teniendo en cuenta estos datos, la eleccin del antifngico apropiado debe realizarse en funcin del riesgo de infeccin por una especie de Candida resistente al fluconazol o
por Aspergillus spp.3 (fig. 2):
1. Si el paciente est ingresado en una habitacin con aire
filtrado y no ha recibido profilaxis con un azol, el riesgo de
inhalacin de Aspergillus spp. o de infeccin por especies de
Candida resistentes al fluconazol es bajo. En este caso, el tra3724
Medicine. 2006;9(57):3723-3726
tamiento antifngico emprico puede seguir el siguiente esquema (entre parntesis se indica el grado de solidez y calidad de la recomendacin [tabla 1]): a) fluconazol en dosis de
400-800 mg/da por va oral o intravenosa (iv) (AI); b) tratamiento alternativo: caspofungina (70 mg en el primer da, seguido de 50 mg al da posteriormente, iv) (AI) o una formulacin lipdica de anfotericina B (3-5 mg/kg al da) (AI).
2. En pacientes que han recibido profilaxis con un azol o
permanecen hospitalizados en una habitacin sin aire filtrado: a) el tratamiento de eleccin es caspofungina (70 mg en
el primer da, seguido de 50 mg al da posteriormente, iv)
(AI) o una formulacin lipdica de anfotericina B (3-5 mg/kg
al da) (AI); b) el tratamiento alternativo es voriconazol (6
mg/kg cada 12 horas el primer da, seguido de 3-4 mg/kg
cada 12 horas posteriormente, va oral o iv) (AI).
Momento de inicio y duracin

del tratamiento emprico
A pesar de los beneficios que ha supuesto la introduccin del
tratamiento antifngico emprico, debemos sealar que en la
actualidad su utilizacin en todos los pacientes con neutropenia febril es objeto de discusin, dado que no todos ellos
presentan el mismo riesgo de infeccin fngica invasora (IFI)
y slo una minora llega a presentar una infeccin confirmada. En aquellos pacientes de bajo riesgo, la administracin de
tratamiento antifngico emprico de forma universal resulta poco eficiente y eficaz, por lo que es importante la valoracin individual del riesgo, evitando tratamientos antifngicos innecesarios que son costosos y potencialmente txicos.
Caspofun
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Paciente neutropnico que no recibe profilaxis con un azol y est ingresado

en una habitacin con aire filtrado1
ras 5-7 das

neutropenia
nte
Fluconazol2
Caspofungina3 o formulacin lipdica

de anfotericina B4
Paciente neutropnico en profilaxis con un azol5 u hospitalizado

en una habitacin convencional (sin aire filtrado6)
ngico,
antibitico
Caspofungina3 o formulacin lipdica

de anfotericina B4
Voriconazol7
Fig. 2.
Algoritmo de tratamiento antifngico emprico en pacientes neutropnicos.
En esta situacin el riesgo de inhalacin de Aspergillus spp. o de infeccin por especies de Candida resistentes al fluconazol es muy bajo. 2400-800 mg al da por va oral o intravenosa (iv).
70 mg el primer da, seguido de 50 mg al da posteriormente, iv 43-5 mg/kg al da. 5Estos pacientes tienen riesgo de sufrir infeccin por especies de Candida con sensibilidad disminuida al fluconazol (C. glabrata) o resistentes al frmaco (C. krusei). 6En esta situacin existe riesgo de inhalacin de Aspergillus u otros hongos filamentosos. 76 mg/kg cada 12 horas el primer da, seguido de 3-4 mg/kg cada 12 horas posteriormente, va oral o intravenosa.
3
No existen datos concluyentes respecto al momento de

inicio del tratamiento antifngico emprico. Aunque hay autores que recomiendan comenzar a partir del tercer da de
fiebre, otros, en cambio, consideran ms oportuno esperar
una semana. La decisin vendr determinada en funcin del
grado de sospecha de la infeccin fngica o sobreinfeccin
bacteriana como causa primaria del episodio febril. En este
sentido se distinguen tres situaciones:
1. Si tras un episodio febril con respuesta favorable al tratamiento antibitico el paciente presenta de nuevo fiebre,
debe considerarse el inicio del tratamiento antifngico desde
el primer momento.
2. Si a pesar del tratamiento antibitico el paciente permanece febril y no ha recibido profilaxis antifngica, ni est
hospitalizado en una habitacin con aire filtrado es aconsejable no demorar el inicio de la terapia ms de tres das.
3. En el caso de haber recibido profilaxis antifngica y
encontrarse en aislamiento ambiental, el inicio de la terapia
puede demorarse entre 5-7 das.
La duracin del tratamiento depender de si se confirma
o no la existencia de IFI, de la existencia de afectacin metastsica o primaria de un rgano y de la duracin de la neutropenia. Si la infeccin fngica no se confirma, el trata-
TABLA 1
Clasificacin de las categoras indicadoras de la fuerza de una

recomendacin y grado de la calidad de la evidencia disponible en que
se apoya una determinada recomendacin
Categoras indicadoras de la fuerza de una recomendacin
Categora
Definicin
Buena evidencia que sostiene la recomendacin para su uso
Moderada evidencia que apoya una recomendacin para

su empleo
Escasa evidencia para apoyar una recomendacin a favor o en contra

de su uso
Moderada evidencia que apoya una recomendacin en contra

de su empleo
Buena evidencia que sostiene la recomendacin en contra

de su uso
Grados indicadores de la calidad de la evidencia
en que se basa la recomendacin
Categora
Definicin
Evidencia procedente de al menos un ensayo controlado, aleatorizado

de forma adecuada
II
Evidencia de al menos un ensayo clnico bien diseado

sin aleatorizacin, de un estudio de anlisis de cohortes o
de casos-controles (preferiblemente de ms de un centro),
de mltiples series temporales o de resultados llamativos de
experiencias no controladas
III
Evidencia procedente de opiniones de autoridades consideradas

que estn basadas en su experiencia clnica, estudios descriptivos,
o documentos de comits de expertos
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miento se mantiene entre 10 y 15 das o hasta la resolucin

de la neutropenia (neutrfilos 1.000/mm3), en caso contrario, el tratamiento deber realizarse en funcin del germen
aislado, y no suspenderse hasta la resolucin de la afectacin
orgnica.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, Bow EJ, Brown AE, Ca
landra T, et al. 2002 Guidelines for the use of antimicrobial agents
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febriles de reciente comienzo sin focalidad
A. Curran
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La fiebre es uno de los motivos de consulta ms habituales a
todos los niveles asistenciales. La mayora de los sndromes
febriles agudos son benignos y autolimitados y en pocos se
llega a un diagnstico etiolgico, siendo la mayora de causa
vrica. Es importante para el mdico saber diferenciar estos
cuadros benignos de los que precisan continuar el estudio1,2.
Se considera fiebre de corta duracin aquella de menos
de una semana y fiebre de duracin intermedia la que
se prolonga durante un perodo inferior a cuatro

semanas y se resuelve espontneamente o con
tratamiento3.
La actitud ante el paciente con fiebre que presente
enfermedades subyacentes que comporten
inmunodepresin escapa al objetivo del presente trabajo, ya
que requerir mayor estudio y a menudo tratamiento
emprico para patologas determinadas.
...........................................................................................................................................................................................
Historia clnica
La historia clnica es un elemento primordial para el correcto estudio. Es muy importante ser conciso en la definicin de
los trminos y los sntomas, como por ejemplo si la fiebre ha
sido termometrada o es una sensacin subjetiva. Es til seguir una metodologa, por ejemplo por aparatos o sistemas,
siendo ms difcil que el paciente olvide u omita datos clnicos importantes, por no recordarlos o considerarlos insignificantes. Hay datos, como la cefalea o las mialgias, que deben
evaluarse con cautela, ya que son frecuentes en los episodios
febriles por cualquier causa. Preguntaremos por frmacos
(independientemente del tiempo que lleve tomndolo), hbitos alimentarios (carnes o pescados crudos, alimentos caseros
que escapen a los controles sanitarios), consumo de alcohol
y otros txicos, contacto con animales, hbitos sexuales, historia de viajes (es importante saber las zonas, incluyendo si
eran zonas urbanas o rurales y la cronologa; tambin es importante preguntar acerca de vacunas y profilaxis), historia
de contactos (enfermedades respiratorias, varicela, meningococo, diarreas, tuberculosis, hepatitis), historia ocupacional
(mdicos [tuberculosis, infecciones respiratorias, viriasis],
trabajadores de guarderas, veterinarios [brucella], trabajadores de alcantarillas [leptospira]; tambin hay casos de fiebre
por exposicin de etiologa no infecciosa, como la alveolitis
alrgica extrnseca), antecedentes mdicos y quirrgicos del
paciente (especialmente de patologas o ingresos recientes y
sus tratamientos) y familiares e historia detallada del cuadro
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actual (momento de aparicin de la clnica, forma de presentacin, velocidad de progresin)1,2,4.
Exploracin fsica
La fiebre puede preceder a otros signos en das, por lo que es
muy importante repetir la exploracin peridicamente. El
patrn de fiebre nos puede dar una idea de la etiologa, pero
es poco especfico. Es importante confirmar la presencia de
fiebre y descartar la fiebre ficticia. Varios sndromes febriles
agudos se acompaan de rash cutneo, algunos patognomnicos como en la enfermedad mano-pie-boca y en otros sugestivos (sepsis meningoccica, varicela, rubola, dengue,
Lyme, rickettsias, etc.). Tambin debemos buscar petequias,
hemorragias en astilla subungueales, ectimas, ppulas, ndulos, telangectasias o atrofia cutnea. Buscaremos picadas o
incluso los vectores (como garrapatas), prestando atencin a
los pliegues cutneos. La exploracin minuciosa de la mucosa oral (faringe, amgdalas, presencia de aftas, lceras, vesculas, candidiasis), ojos (incluyendo fondo de ojo, pudiendo
encontrar sufusin, petequias, hemorragias, uvetis, coroiditis), genitales, territorios ganglionares (las adenomegalias generalizadas deben hacer sospechar etiologa vrica como citomegalovirus [CMV], virus de Epstein-Barr [VEB],
infeccin primaria por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] y otras causas como sfilis secundaria o enfermedad
por araazo de gato; las adenomegalias localizadas deben ha-
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LOS SNDROMES FEBRILES DE RECIENTE COMIENZO SIN FOCALIDAD
cer explorar el rea de drenaje para buscar el foco), visceromegalias (la esplenomegalia es relativamente rara en la fiebre
aguda y debe hacer sospechar mononucleosis, rubola, hepatitis y malaria) y articulaciones1,2,4.
La primera decisin y la ms importante ante estos pacientes
es decidir si se administra tratamiento sintomtico y seguimiento evolutivo, reevaluando de forma continuada, o proseguir el estudio y valorar el inicio del tratamiento emprico.
Deberemos continuar el estudio si encontramos alguna de las
siguientes evidencias: a) impresin subjetiva; b) historia de
viaje reciente, especialmente a reas endmicas de malaria; c)
escalofros; d) fiebre muy elevada; e) fiebre con rash, especialmente si es purprico o petequial; f) edades extremas; g)
inmunosupresin o sospecha de la misma; h) deshidratacin,
e i) focalidad acompaante, especialmente neurolgica2.
En la mayora de pacientes no se aprecia sensacin de gravedad y la fiebre se autolimita en unos das sin diagnstico. La
impresin subjetiva del mdico es el factor ms determinante
a la hora de tomar esta decisin. Muchos algoritmos diagnsticos empiezan con la pregunta: est el paciente txico?.
Esto significa que el paciente presenta afectacin importante
del estado general, con palidez, diaforesis y frialdad cutnea.
En caso de que se decida no continuar el estudio es importante la confianza entre el mdico y el paciente y que ste tenga facilidad para consultar de nuevo si persiste la clnica2.
En la fiebre de inicio reciente la etiologa ms frecuente
son las infecciones (absceso apendicular, heptico, subfrnico, pancretico, perinefrtico o dentarios, colecistitis, colangitis, diverticulitis, adenitis mesentrica, pielonefritis, prostatitis, enfermedad plvica inflamatoria, flebitis, arteritis,
sinusitis, osteomielitis e infeccin de tejidos artificiales y
prtesis, fiebre tifoidea, brucelosis, endocarditis, tuberculosis, fiebre Q y leishmania), pero no podemos olvidar otras
causas como los frmacos, las enfermedades autoinmunes y
las neoplasias. La fiebre puede preceder a la otra sintomatologa, por lo que es importante el seguimiento evolutivo en
el tiempo para llegar al diagnstico.
Hay una serie de datos que sugieren enfermedad bacteriana: inicio brusco, evolucin rpida, fiebre alta con afectacin del estado general, leucocitosis y datos de focalidad5.
En caso de decidir continuar con el estudio es preferible
hacerlo orientados por los datos obtenidos del interrogatorio
y la exploracin. Si no presenta focalidad se iniciara con:
Anlisis de sangre, incluyendo extensin

de sangre perifrica
Guardar suero para la determinacin de anticuerpos. La
neutrofilia sugiere infeccin bacteriana, pero tambin otras
causas (amebiasis, leptospira, y se puede ver en causas no infecciosas como la enfermedad de Still o el tromboembolismo
pulmonar [TEP]). La neutropenia se observa en la sepsis
grave, las viriasis, malaria, fiebre tifoidea, brucella, rickettsia
y leishmania; tambin puede ser secundaria a frmacos, infil-
tracin medular, linfomas y enfermedades autoinmunes. La

plaquetopenia es sugestiva de malaria o sepsis. La presencia
de clulas mononucleares atpicas orienta a VEB y CMV. La
eosinofilia sugiere enfermedad parasitaria o reacciones de hipersensibilidad. La extensin de sangre perifrica nos puede
dar el diagnstico en la malaria, babesia, filaria, leptospira,
tripanosomiasis, bartonella, erlichia, histoplasma, etc. y en
patologa tumoral, bsicamente hematolgica. La presencia
de parmetros de reaccin aguda como la velocidad de sedimentacin globular (VSG) o la protena C reactiva (PCR)
son datos objetivos de enfermedad y pueden ser tiles tambin en el seguimiento. La bioqumica nos puede hacer sospechar afectacin renal o heptica.
Hemocultivos
Se deben realizar en el paciente con fiebre y afectacin del
estado general, pero no nos ayudarn en la toma de decisiones iniciales, ya que tardaremos unos das en tener los resultados.
Anlisis de orina, con sedimento y cultivo

La infeccin urinaria es una de las infecciones ms frecuentes y en ocasiones se manifiesta como un sndrome febril sin
focalidad clnica.
Radiografa de trax de frente y de perfil

La fiebre y los cambios en las radiografas pueden preceder la
clnica respiratoria, especialmente en las neumonas atpicas1-5.
Actitud teraputica
Cualquier tratamiento puede alterar el posterior estudio del
cuadro febril, enmascarndolo o dando la falsa sensacin de
que ha resuelto el cuadro febril cuando en realidad se ha autolimitado. Se puede realizar:
1. Tratamiento sintomtico: cido acetilsaliclico, paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos.
2. Tratamiento emprico: la estabilidad del paciente y la
presencia o no de focalidad y de alteraciones en las exploraciones complementarias nos ayudarn a administrar el tratamiento.
En caso de que el paciente est estable con tratamiento
sintomtico se har un seguimiento evolutivo y si persiste
con fiebre se puede aplicar el protocolo de estudio de la fiebre prolongada. Si est inestable, a parte de iniciar el tratamiento emprico considerado necesario se pueden realizar
exploraciones complementarias en funcin de la sospecha
clnica (ecografa, tomografa computarizada abdominal o
craneal, puncin lumbar, tinciones de Gram, Rosa de Bengala, serologa del VIH, etc.). En la figura 1 se resume en
forma de algoritmo el proceso diagnstico del sndrome febril de reciente comienzo sin focalidad.
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Fiebre de curso agudo sin focalidad
Evaluacin inicial
Historia clnica
Exploracin fsica
Suspender frmacos prescindibles o sospechosos
Est el enfermo txico?
No
Factores de riesgo
Viaje reciente a zona endmica
Fiebre muy elevada o escalofros
Edades extremas, deshidratacin
Inmunosupresin
Fiebre con rash
Focalidad acompaante
No
Continuar estudio
Valorar tratamiento emprico
Hemograma+extensin sangre perifrica

Bioqumica. Valorar CK, VSG, PCR
Anlisis orina
Hemocultivos+urocultivo
Radiografa trax
Otras exploraciones segn el estado del paciente:
eco abdominal, TC craneal, PL, Rosa Bengala,
serologa VIH, Tinciones de Gram
Seguimiento evolutivo
Reconsulta si precisa
Curacin
Paciente estable
Estudio segn criterios

de fiebre prolongada
No
Proseguir estudio segn clnica

Ampliar tratamiento emprico
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico del sndrome febril agudo sin focalidad.
CK: creatinquinasa; VSG: velocidad de sedimentacin globular; PCR: protena C reactiva; PL: puncin lumbar; TC: tomografa computarizada; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
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Conclusiones
Bibliografa
La fiebre aguda es un motivo frecuente de consulta y suele

tratarse de un cuadro vrico autolimitado. La impresin subjetiva del mdico tras interrogar y explorar al enfermo es el
factor clave para decidir si realizar tratamiento sintomtico o
iniciar el estudio diagnstico.

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Mandell, Douglas and Benetts Principles and Practice of In
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e:
n clnica
emprico
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ACTUALIZACIN
Sepsis y shock
sptico
O. Len Abad
Definiciones
Actualmente la sepsis1 se define como la respuesta sistmica
inflamatoria desencadenada por una infeccin documentada
(cultivo o tincin de Gram de sangre, esputo, orina o cualquier fluido estril positivo para una microorganismo patgeno, o un foco de infeccin identificado visualmente, por
ejemplo, herida quirrgica con exudado purulento) caracterizada por la presencia de dos o ms de los siguientes hallazgos:
1. Temperatura rectal > 38 C o < 36 C.
2. Frecuencia cardaca > 90 latidos por minuto.
3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto,
PaCO2 < 32 mmHg o necesidad de ventilacin mecnica.
4. Recuento leucocitario > 12.000 o < 4.000 clulas/l o
ms del 10% de formas inmaduras.
La sepsis grave1 es la asociada al menos a un signo de disfuncin o hipoperfusin de algn rgano:
1. reas de piel moteada.
2. Tiempo de relleno capilar 3 seg.
3. Diuresis < 0,5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal.
4. Lactato > 2 mmol/l.
5. Disminucin del nivel de consciencia o electroencefalograma anormal.
6. Plaquetas < 100.000/ml o coagulacin intravascular diseminada.
7. Sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA).
El shock sptico1 es la sepsis grave en la que persiste la
hipotensin (presin arterial media [PAM] < 60 mmHg, en
caso de hipertensin arterial previa < 80 mmHg o presin arterial sistlica [PAS] < 90 mmHg o cada de 40 mmHg respecto la basal) a pesar de la adecuada reposicin de lquidos
(20-30 ml/kg de expansor de volumen o 40-60 ml/kg de solucin cristaloide) que obliga a realizar tratamiento con
agentes inotrpicos y/o vasopresores (dopamina > 5 g/kg/
min o noradrenalina > 0,25 g/kg/min).
Se considerar al shock sptico como refractario si tras
una hora de administracin de lquidos y vasopresores no se
observa respuesta1.
PUNTOS CLAVE
Epidemiologa. La incidencia de sepsis aumenta
anualmente y motiva el 10% de los ingresos en
unidades de cuidados intensivos. Mientras la
sepsis debida a bacterias gramnegativas ha ido
en descenso, ha aumentado la producida por
bacterias grampositivas o la polimicrobiana y la
debida a microorganismos multirresistentes. En un
30% de las sepsis no se puede determinar la
etiologa.
Fisiopatologa. La sepsis se considera una
respuesta inflamatoria exagerada frente a la
infeccin. Sin embargo, el mayor conocimiento de
los mecanismos implicados parece apuntar en
direccin contraria: un estado de
inmunosupresin. Los descubrimientos que
relacionan la inflamacin con la coagulacin y la
respuesta neuroendocrina han dado paso al
desarrollo de tratamientos frente al shock sptico.
Diagnstico. No existen unos signos o sntomas
especficos, aunque es caracterstica la
inestabilidad hemodinmica y el progresivo
fracaso de los diferentes rganos. Los cultivos y,
en concreto, los hemocultivos son esenciales.
Algunos marcadores biolgicos han demostrado
cierta utilidad: procalcitonina y TREM-1.
Tratamiento. Se basa en el tratamiento antibitico,
el de soporte y el desbridamiento de los focos de
infeccin. Los nuevos avances en el tratamiento
incluyen el estrecho control de la glucemia, la
protena C activada y la hidrocortisona.
Epidemiologa
La incidencia exacta del shock sptico no se conoce pues las
referencias van dirigidas hacia la incidencia de bacteriemias.
Se estima que la incidencia anual de la sepsis en Estados Unidos es de 50-95 casos por 100.000 habitantes con un aumento del 9% anual2. Aproximadamente el 9% de los pacientes
con sepsis progresan a sepsis grave y el 3% de stos a shock
sptico, motivo del 10% de los ingresos en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Aproximadamente dos terceras partes de los casos se producen en enfermos hospitalizados por
otras enfermedades.
El pico de incidencia de esta entidad se sita en la sexta
dcada de la vida. Los factores predisponentes son: cncer e
inmunosupresin, factores yatrognicos (uso creciente de
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TABLA 1
procedimientos diagnsticos y terapeticos invasivos) y genticos como el sexo masculino y determinados polimorfismos en genes que regulan la inmunidad3.
Principales microorganismos implicados en la sepsis

Frecuencia estimada
Bacterias grampositivas
Etiologa
Para el desarrollo de la sepsis no es esencial que exista una
invasin del microorganismo del torrente sanguneo, ya que
la propagacin de las molculas de sealizacin microbianas
o de las toxinas tambin pueden provocar esta respuesta. Las
infecciones del trax, abdomen, sistema genitourinario y las
bacteriemias primarias causan ms del 80% de las sepsis2,3.
La incidencia de neumona y bacteriemia ha ido en aumento
progresivo con el paso del tiempo, mientras que las infecciones abdominales se han estabilizado y las genitourinarias han
descendido.
La sepsis debida a bacterias gramnegativas ha disminuido hasta el 25-30% en 2000. Las infecciones por bacterias
grampositivas o polimicrobianas son la causa de la sepsis en
el 30-50% y el 25% de los casos, respectivamente4 (tabla 1).
Es importante resaltar que en el 25% de los casos la sepsis se
debe a bacterias multirresistentes u hongos. Virus y parsitos
se identifican en el 2-4% de los casos aunque su frecuencia
puede estar infravalorada. Finalmente, en aproximadamente
el 30% de los casos no se establece un diagnstico etiolgico, especialmente en la sepsis de
adquisicin en la comunidad que
ha sido tratada con antibiticos
previamente a su ingreso en un
centro hospitalario.
Fisiopatologa
30%-50%
Staphylococcus aureus meticiln sensible
14%-24%
Staphylococcus aureus meticiln resistente
5%-11%
Otros Staphylococcus spp.
1%-3%
9%-12%
Otros Streptococcus spp.
6%-11%
Enterococcus spp.
3%-13%
Anaerobios
1%-2%
Otras
1%-5%
Bacterias gramnegativas
25%-30%
Escherichia coli
9%-27%
8%-15%
Klebsiella pneumoniae
2%-7%
Otros Enterobacter spp.
6%-16%
2%-10%
Anaerobios
3%-7%
Otros
3%-12%
Hongos
Candida albicans
1%-3%
Otras Candida spp.
1%-2%
Otras levaduras
1%
Parsitos
1%-3%
Virus
2%-4%
Infeccin
Neutrfilos
Infiltracin tisular
Seales microbianas
Macrfagos
Dao epitelial
La respuesta del husped a la infeccin es un proceso complejo que

Linfocito T
Citocinas
permite localizar y controlar la inAlteracin
vasin bacteriana e iniciar la repacoagulacin
Linfocito B
Endotelio
racin de los tejidos lesionados. La
proliferacin de los microorganismos en el foco primario de infecClula plasmtica
Citocinas
cin se acompaa de la liberacin
de diferentes componentes estructurales y toxinas extracelulares. Esxido
Neuromediadores Prostaglandinas
Factor activador
ntrico
y leucotrienos
plaquetar
tos componentes poseen la capacidad de activar a clulas de estirpe
monocito-macrofgica, neutrfilos
Depresin miocrdica
y clulas endoteliales. stas sintetiDisminucin resistencia
Shock sptico
perifrica
zarn y secretarn diversos mediadores que inducirn el reclutamiento de otras clulas con actividad
Fig. 1. Fisiopatologa del shock sptico.
inflamatoria e inmune, modificaciones en la permeabilidad endotelial y alteraciones tisulares.
patgenos invasores. Cuando estos mecanismos fallan se
Se tiende a considerar la sepsis, de forma sencilla, como
produce la inflamacin sistmica que conduce a la infeccin,
la sobreexpresin de esta respuesta inflamatoria. Normala sepsis o shock sptico4,5. La figura 1 esquematiza los aconmente los sistemas inmune y neuroendocrino controlan estrechamente el proceso local inflamatorio para erradicar los
tecimientos fisiopatolgicos.
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SEPSIS Y SHOCK SPTICO
Seales microbianas
La actividad del sistema inmune parte del reconocimiento y la
reaccin frente a seales internas peligrosas ms que de la discriminacin entre molculas propias y extraas. Estas seales
de alerta incluyen el reconocimiento de molculas exgenas
como endotoxinas (lpido A del lipopolisacrido), exotoxina A
de Pseudomonas aeruginosa o toxina A eritrognica del estreptococo -hemoltico, lipoprotenas, constituyentes de la pared
celular de las bacterias grampositivas (peptidoglicanos o cido
lipoteicoico, entre otros), y de molculas endgenas liberadas
en la lisis bacteriana como fragmentos de ADN. El lipopolisacrido (LPS) es la molcula de sealizacin de las bacterias
gramnegativas mejor estudiada. Una protena plasmtica
transfiere el LPS al CD14 de la superficie de monocitos, macrfagos y neutrfilos. Con ello se induce la expresin de mediadores que amplifican la seal y la transmiten a otras clulas
o tejidos. La especificidad de la seal reside en la membrana
plasmtica y es conferida por miembros de la familia de los receptores de tipo toll de protenas transmembrana. Al estar al
inicio de la cascada inflamatoria en el perodo de reconocimiento del antgeno, una mutacin de los mismos conlleva diferente susceptibilidad y pronstico ante la infeccin.
Mediadores celulares
La sepsis se asocia con la migracin de leucocitos activados
desde el torrente sanguneo hacia los tejidos inflamados y con
un aumento de la produccin de los mismos en la mdula sea
desde donde son abocados a la sangre como clulas totalmente diferenciadas o inmaduras. Los leucocitos liberan numerosas proteasas que desempean un papel primordial en el combate frente a la infeccin. De hecho, las concentraciones de
elastasa estn incrementadas en plasma y en el lavado broncoalveolar y pueden contribuir al shock y la disfuncin orgnica.
Los macrfagos ejercen efectos directos debidos a la fagocitosis de los microorganismos responsables y liberacin
de enzimas al micromedio ambiente. Tras la unin de la seal a su receptor de membrana elabora citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina (IL) 1.
Los neutrfilos activados por una va similar al macrfago expresan en su superficie las integrinas (molculas de
adhesin al endotelio). Tras la unin, y gracias a los estmulos quimiotcticos procedentes del foco inflamatorio, se
orientan la diapedesis y la infiltracin tisular.
Los linfocitos T CD4 se activan tras la presentacin del
antgeno por parte del macrfago y liberan al medio diferentes citocinas:
1. De carcter inflamatorio: favorecedoras de la proliferacin clonal linfocitaria y de la activacin macrofgica y de
clulas citotxicas: TNF-, IL-2 e interferon (IFN) . Es la
respuesta tipo 1 (Th1).
2. De carcter antiinflamatorio: favorecedoras de la diferenciacin de linfocitos B a clulas plasmticas: IL-4, -5, -10
y -13. Es la respuesta tipo 2 (Th2).
La barrera epitelial en el pulmn, hgado e intestino se
puede alterar directamente por la accin del LPS, con lo que
se promueve la translocacin bacteriana y el fallo orgnico. A

ello contribuyen el xido ntrico (NO), el TNF y el IFN-.
Las clulas endoteliales activadas cooperan en el proceso
inflamatorio por las siguientes vas:
1. Promocin de la adhesin de los leucocitos que pueden migrar a los tejidos.
2. Generacin de mediadores humorales que potencian
el proceso: TNF, IL-1, leucotrienos y prostaglandinas.
3. Activacin de la cascada de la coagulacin tanto por la
va intrnseca como extrnseca de forma muy precoz a travs de
la generacin de factor tisular (expresado por los monocitos
sanguneos) y en menor grado de la activacin del factor XII.
Con ello se favorece la sntesis de trombina y la trombosis de
la microvasculatura. La trombina junto a los mediadores inflamatorios alteran el potencial fibrinoltico al estimular la liberacin del inhibidor tisular del plasmingeno (PAI-1). La propia
trombina potencia los efectos de las citocinas proinflamatorias
con la consiguiente retrorregulacin positiva del proceso. Un
factor regulador de gran importancia de la va de la coagulacin es la protena C activada que depende de la unin de
trombina a trombomodulina. La sntesis endotelial de esta ltima est disminuida en la sepsis y con ello la de protena C activada. Esta deficiencia provoca falta de inactivacin de factores Va y VIIIa (mayor sntesis de trombina), fallo sobre la
inhibicin de PAI-1 con disminucin de la actividad fibrinoltica y falta de inhibicin sobre la produccin de TNF e IL-1.
Mediadores humorales
La sepsis se asocia con concentraciones elevadas de histamina en
plasma proviniente de mastocitos y basfilos tras la activacin
del complemento dependiente de las anafilotoxinas C3a y C5a.
Ello produce un aumento de la permeabilidad vascular, debilita
la contraccin muscular y atrae la presencia de leucocitos.
Citocinas
Las citocinas son un grupo extenso de glucoprotenas de bajo
peso molecular que se producen en exceso y su presencia se
puede detectar en plasma; normalmente estn ausentes. Tienen diversas caractersticas comunes:
1. Sintetizadas por clulas ampliamente distribuidas por
el organismo.
2. Segregadas de forma transitoria y local.
3. Son muy potentes al unirse a receptores especficos de
las membranas celulares.
4. Actan sinrgicamente, inducen su propia liberacin y
la de otros mediadores.
5. Su amplia gama de efectos biolgicos las convierte en
responsables de los cambios hemodinmicos, inmunolgicos
y metablicos del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS).
Las citocinas proinflamatorias (TNF, IL-1 e IFN-) provinientes de los macrfagos y las clulas endoteliales inducen
la sntesis de:
1. Fosfolipasa A2 que libera el cido araquidnico a partir de los fosfolpidos de la membrana.
2. Ciclooxigenasa y acetiltransferasa que convierten el
cido araquidnico en eicosanoides: prostaglandinas y leucoMedicine 2006; 9(49): 3211-3218
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trienos. La prostaglandina E2 y la prostaciclina producen vasodilatacin perifrica, mientras que el tromboxano es vasoconstrictor y estimula la agregacin plaquetar.
3. Factor activador plaquetar que acta como potente estimulador de la agregacin plaquetaria y la degranulacin de
los neutrfilos.
Las citocinas antiinflamatorias tambin se producen en
grandes cantidades durante la sepsis. Disminuyen la produccin de las citocinas proinflamatorias para proteger de la
sepsis y del shock inducido por la endotoxina. Se trata de las
IL-4, -6, -10 y -13 y del IFN-, entre otros. As, la IL-6 induce la produccin de reactantes de fase aguda que limitan la
inflamacin como la protena C reactiva y favorece la aparicin de la fiebre, y la IL-10 inhibe la respuesta de los monocitos inducida por el LPS.
Adems, tras la exposicin a las endotoxinas se liberan
grandes cantidades de NO, fundamentalmente del endotelio
vascular, que contribuye al dao microvascular y a la disfuncin orgnica probablemente por la induccin de la apoptosis. Si bien su misin sera la del mantenimiento de la perfusin tisular, su liberacin masiva disminuye las resistencias
perifricas, la presin arterial y la funcin miocrdica.
Neuromediadores
Los neuromediadores tienen un papel primordial en el control de la inflamacin. La sustancia P aumenta la produccin
de citocinas, la liberacin de histamina va degranulacin de
mastocitos y la permeabilidad vascular. La noradrenalina
aumenta la produccin de TNF mientras que la adrenalina
la disminuye a la vez que aumenta la produccin de IL-8 y
-10 y suprime la produccin de NO. El pptido intestinal
vasoactivo tambin inhibe la produccin de citocinas.
El equilibrio entre citocinas y neurohormonas es la piedra angular de la recuperacin de la homeostasis durante el
shock. La produccin y liberacin de vasopresina y corticotropina se estimula con la circulacin de TNF e IL-1, -2 y
-6. Adems la sntesis de cortisol se modula a travs de la expresin local de IL-6 y TNF. Los glucocorticoides inhiben
la sntesis de citocinas por los monocitos y aumentan la expresin de receptores adrenrgicos, con lo que las catecolaminas pueden aumentar la presin arterial.
centraciones y actividad de los inhibidores de la coagulacin

(antitrombina III, protena C activada) y la insuficiente actividad fibrinoltica conducen a un estado procoagulante que interacta con los mediadores inflamatorios en un crculo vicioso que desemboca en el fallo orgnico6.
Clnica
La sepsis no poseee un cuadro clnico especfico y, adems,
sus manifestaciones se pueden superponer a los sntomas y
signos de la enfermedad subyacente y de la infeccin primaria del paciente. Sin embargo, existen una serie de signos y
sntomas que sugieren su presencia:
1. La hiperventilacin es a menudo un signo precoz.
2. La desorientacin y la confusin tambin aparecen de manera temprana, especialmente en ancianos. Los signos focales
neurolgicos son raros, pero los dficit previos pueden agravarse.
3. La hipotensin y la coagulacin intravascular diseminada predisponen al desarrollo de acrocianosis y necrosis isqumica, sobre todo de los dedos. La diseminacin por va hematgena de los microorganismos puede provocar celulitis,
ampollas o lesiones hemorrgicas cutneas o de tejidos blandos.
Como ejemplo una sepsis acompaada de petequias apuntar a
una infeccin por Neisseria meningitidis (fig. 2). Una eritrodermia generalizada debe hacer sospechar un sndrome del shock
sptico secundario a Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes.
4. Cerca del 50% de los pacientes con sepsis grave o
shock sptico desarrollarn un SDRA con aparicin de infiltrados pulmonares difusos e hipoxemia (PaO2/FiO2 < 200
mmHg) debido a un aumento de la permeabilidad capilar alveolar. Sin embargo, una neumona por virus o Pneumocystis
jirovecii podra ser indistinguible del SDRA.
5. La hipotensin arterial se debe a una mala distribucin
del riego sanguneo y a una hipovolemia causada por la extravasacin capilar difusa. La resistencia vascular disminuida
y el gasto cardaco normal distinguen al shock sptico del
cardiognico o hipovolmico. Otros procesos como el beriberi, la anafilaxia o la sobredosis de narcticos tambin pueden producir este patrn hemodinmico.
Mecanismos de la disfuncin orgnica

En las necropsias de estos pacientes los rganos afectados presentan menos necrosis celular de la esperada por el grado de
disfuncin previo. Este hecho implica que la lesin no depende de mecanismos isqumicos o hemorrgicos. Si bien queda
un largo camino por recorrer en el estudio de la fisiopatologa
de la sepsis, los nuevos avances apuntan a que los mediadores
como TNF, IL-1 y NO pueden inhibir la cadena respiratoria
mitocondrial, lo que inducira a la hipoxia celular con la consiguiente reduccin en la produccin de energa. Tambin
pueden alterar la modulacin de las funciones biolgicas mediadas por el sistema nervioso autnomo que conllevara una
interrupcin en la comunicacin entre rganos que precedera al shock y la disfuncin multiorgnica. Finalmente, la excesiva expresin de factores tisulares, el descenso en las con3214
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Fig. 2. Prpura palmar en sepsis por Neisseria meningitidis.
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6. Es frecuente la oliguria y la hiperazoemia. La insuficiencia renal se debe en gran parte a la necrosis tubular aguda provocada por la hipotensin.
Finalmente, la caracterstica ms destacada es la progresiva aparicin de inestabilidad hemodinmica, con una velocidad de evolucin variable y durante la cual se asiste al progresivo fallo de rganos y sistemas.
Laboratorio
Los niveles elevados de bilirrubina conjugada y fosfatasa alcalina pueden preceder a otros signos de sepsis.
Los niveles de lactato en sangre ascienden precozmente
para desembocar en acidosis metablica a medida que se instaura la hipoxia tisular por disminucin del riego sanguneo
de los tejidos. Al inicio de la sepsis observamos alcalosis respiratoria debido a la hiperventilacin.
La glucemia aumenta a menudo aunque el deterioro de
la gluconeognesis y la liberacin de insulina pueden producir hipoglucemia.
Del 10% al 30% de los pacientes presentan trombocitopenia (en caso de CID inferior a 50.000 clulas/l junto a
prolongacin del tiempo de trombina, disminucin del fibringeno y aparicin de dmero D).
Podemos encontrar tanto leucocitosis con desviacin a la
izquierda como leucopenia. Se puede observar la presencia
de cuerpos de Dhle.
Tratamiento
En determinadas poblaciones se puede prevenir el shock sptico con la aplicacin de ciertas medidas profilcticas (tabla 2).
Los pacientes deben ingresar en UCI en las que el manejo incluya atencin continua de enfermera, control inmedia-
Diagnstico
El diagnstico de shock sptico en
pacientes con SRIS implica que la
infeccin debe ser reconocida y se
deben obtener las pruebas para relacionar la infeccin con el fallo orgnico y el shock. No se generan
dudas si la infeccin es obvia clnicamente: prpura fulminante, celulitis, neumona o herida quirrgica
purulenta. En los otros casos el
diagnstico descansa en la identificacin del microorganismo patgeno de la sangre o los cultivos tisulares. Para ello sern necesarios la
tincin de Gram y el cultivo del
material obtenido del foco primario
de infeccin (esputo, lquido pleural
o articular, etc.) o de las lesiones cutneas infectadas (por ejemplo, ectima gangrenoso). Pero en todos los
casos la extraccin de hemocultivos
es esencial. Se deberan obtener 2
muestras separadas una media hora
de extremidades diferentes (disminuye el riesgo de contaminacin).
No se deben obtener a travs de un
catter excepto en los casos en que
la extraccin sea muy dificultosa y no exista otra va o en los

casos en que se soliciten hemocultivos cuantitativos para descartar una posible infeccin de catter. Sin embargo, los cultivos tardarn en ofrecer un resultado y en el 30% de los casos sern negativos (en algunas ocasiones la sepsis puede estar
relacionada con las toxinas producidas por los microorganismos ms que por ellos mismos o si el paciente ha recibido antibiticos previamente). Por lo tanto, se persigue la identificacin de algn marcador biolgico diagnstico de esta
situacin. Es el caso de la procalcitonina que usualmente se
encuentra elevada en el suero en caso de sepsis pero no discrimina entre infeccin e inflamacin. A pesar de ello posee
un alto valor predictivo negativo si los niveles en suero son <
0,25 g/l7. Tambin se ha demostrado de utilidad el TREM1, que es un receptor fuerte y especficamente expresado por
neutrfilos y macrfagos de tejidos humanos infectados por
bacterias u hongos. As, concentraciones en plasma superiores
a 60 mg/l pueden indicar infeccin en pacientes con SRIS8.
El diagnstico diferencial se debe realizar con otras enfermedades agudas: traumatismos, quemaduras, pancreatitis,
insuficiencia suprarrenal, embolia pulmonar, aneurisma artico disecante o roto, infarto agudo de miocardio, taponamiento cardaco, hemorragia oculta, anafilaxia y envenenamientos o sobredosis de frmacos o drogas.
TABLA 2
Estrategias preventivas frente al shock sptico

Poblacin diana
Efectos principales
Evidencia
Antibiticos profilcticos
Pacientes neoplsicos con
neutropenia
Previene bacteriemia por grampositivos y negativos 19 ECA (n = 2.112)
Reseccin prosttica transuretral Previene bacteriuria y bacteriemia
32 ECA (n = 4.260)
Pacientes cirrticos con

hemorragia digestiva
Previene la PBE, bacteriemia y muerte
5 ECA (n = 534)
Pancreatitis aguda
necrohemorrgica
Previene sepsis grave y muerte
3 ECA (n = 160)
Previene superinfeccin
22 ECA (n = 2.419)
Suplementos nutricionales enterales

Ciruga mayor electiva
Insulinoterapia intensiva para mantener glucemia entre 80-120 mg/dl

Pacientes quirrgicos con
estancia prolongada en UCI
Previene infecciones del torrente sanguneo,

disfuncin orgnica y muerte
1 ECA (n = 1.548)
Estrategias preventivas frente a infecciones de origen yatrgeno

Todos los pacientes en UCI
Previene sepsis de catter, infeccin heridas

quirrgicas y neumona nosocomial
Diferentes ECA bien diseados

y estudios epidemiolgicos
Inmunoglobulina polivalente intravenosa

Ciruga de cncer colorrectal
Previene la sepsis en el postoperatorio
1 ECA (n = 80)
Pacientes con traumatismos
Previene neumona y sepsis de catter
1 ECA (n = 39)
Nios
Previene meningococemia serogrupo C
1 ECA (n = 106)
Hemodilisis
Previene bacteriemia por Stafilococcus aureus
1 ECA (n = 1.804)
Nios
Previene la muerte relacionada con infeccin por

4 ECA (n = 162.140)
Pacientes con bronquitis crnica
Previenen las exacerbaciones
6 ECA (n = 440)
Vacunas
ECA: ensayo clnico aleatorizado; PBE: peritonitis bacteriana espontnea; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
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TABLA 3
Tratamiento del shock sptico

Poblacin diana
Efectos principales
Evidencia
Control de la fuente de infeccin

Antibiticos
Todos los pacientes
Cobertura apropiada mejora supervivencia
Estudios observacionales
Retirada de tejidos infectados o necrticos
Pacientes con celulitis, abscesos, heridas

purulentas o material infectado
Mejora supervivencia
Estudios observacionales
Previene la disfuncin orgnica y la muerte
1 ECA (n = 263)
Manejo del shock

PVC entre 8-12 mmHg, PAM entre 65-90 mmHg, Todos los pacientes. Ms efectividad dentro
Hb > 7 g/dl y SatO2 venosa central > 70% con de las primeras 6 horas
lquidos, vasopresores, inotrpicos,
concentrados de hemates y ventilacin
mecnica
Cristaloides frente albmina
Sin diferencias
1 ECA (n = 7.000)
Cristaloides frente coloides sintticos
Sin diferencias
27 ECA (n = 2.243)
Hipotensin persistente tras administracin

de lquidos
Sin diferencia respecto mortalidad
3 ECA (n = 62)
Hemodilisis diaria intermitente frente das

alternos
Fracaso renal agudo
Diaria intermitente mejor que das alternos respecto

recuperacin funcin renal y supervivencia
1 ECA (n = 160)
Ventilacin mecnica con volumen corriente

6-7 ml/kg peso ideal
Sndrome distrs respiratorio
Mayor supervivencia
5 ECA (n = 1.202)
Dosis bajas corticosteroides
Shock sptico refractario con cortisol basal

< 150 g/l o respuesta a ACTH < 90 g/l
Reduce duracin shock, disfuncin orgnica

y mortalidad
5 ECA (n = 465)
Dosis baja vasopresina
Pacientes que no mejoran o no renen criterios

para recibir corticosteroides
Reduce duracin shock
4 ECA (n = 98)
Drotrecogin alfa
Shock sptico sin mejora con corticosteroides

y con APACHE II > 24 y al menos una disfuncin
orgnica en las ltimas 48 horas (por ejemplo,
fracaso renal) y sin riesgo de sangrado
Reduce duracin shock, disfuncin orgnica

y mortalidad
1 ECA (n = 1.690)
Dopamina frente noradrenalina

Manejo de la disfuncin orgnica
Mejora respuesta husped
PVC: presin venosa central; PAM: presin arterial media; Hb: hemoglobina; SatO2: saturacin de oxgeno; ECA: ensayo clnico aleatorizado; ACTH: hormona adrenocorticotropa.
to del estado hemodinmico y tratamiento de soporte de los rganos

disfuncionantes, as como de las
respuestas inmunes, neuroendocrinas y hemostsicas (tabla 3). Una
aproximacin a la secuencia de tratamiento se expone en la figura 3.
Ingreso en UCI
Antibitico
Soporte ventilatorio
La retirada precoz de cualquier tejido o material infectado junto al tratamiento antibitico es la llave para
mejorar la supervivencia. Se iniciar
tan pronto como se hayan recogido
los cultivos. Cuando el origen de la
infeccin es obvio el tratamiento
antibitico se adecuar a los microorganismos habitualmente implicados en cada tipo de patologa (neumona, pielonefritis, etc.). En caso
de origen desconocido nos podramos guiar segn la patologa de base
y el lugar de adquisicin (tabla 4).
En cualquier caso deberan administrarse las dosis mximas recomendadas por va intravenosa, con
los ajustes correspondientes a la
funcin renal, de antibiticos bacte3216
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Shock sptico
Considerar protena C activada durante 96 h

si no existe riesgo de sangrado y no hay mejora
0h
Reevaluar antibiticos y ciruga

6h
24-48 h
Da 7
Antibiticos
Ciruga si indicado
Resucitacin hemodinmica
Fluidos
Vasopresores si el paciente
persiste hipotenso
Shock no
refractario
Considerar retirada de vasopresores

y otras medidas de soporte
Fluidos
Shock
refractario
Parar corticosteroides
Funcin suprarrenal
normal
Prueba ACTH e iniciar

corticosteroides
Parar corticosteroides
Fig. 3. Principios de tratamiento en el shock sptico. UCI: unidad de cuidados intensivos; ACTH: hormona
adrenocorticotropa.
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TABLA 4
Antibioterapia en el shock sptico de origen desconocido

Patologa de base
Microorganismos implicados
Sin enfermedad de base
CGP, BGN
Neutropenia
CGP
Sin tiflitis
Enterobacterias, Pseudomonas spp.
Con tiflitis
+ Flora anaerobia
Cardiopata
Streptococcus viridans, enterococo
Esplenectomizado
Streptococcus pneumoniae,
Adquisicin extrahospitalaria
Adquisicin intrahospitalaria
Ceftriaxona 2 g/24 h
Cefepime 2 g/8 h
Piperacilina + tazobactam 4 g/8 h o imipenem o meropenem 1 g/8 h

Penicilina G NA 4 x 106 U/4 h + gentamicina 1 mg/kg/8 h (mx. 80 mg/8 h)
Sospecha meningococemia
Neisseria meningitidis
Infeccin abdominal
Flora mixta aerbica y anerbica
Amoxicilina + cido clavulnico 2 g/200 mg/8 h
Imipenem o meropenem 1 g/8 h
Infeccin genital
Flora mixta aerbica, anaerbica

y Chlamydia trachomatis
Amoxicilina + cido clavulnico 2 g/200 mg/8 h

+ doxiciclina 100 mg/12 h
o azitromizina 500 mg/24 h
Imipenem o meropenem 1 g/8 h
Infeccin de catter
Staphylococcus spp., enterobacterias,

Pseudomonas spp.
Vancomicina 1 g/12 h + aztreonam 1 g/8 h
CGP: cocos grampositivos; BGN: bacilos gramnegativos.
ricidas o combinaciones sinrgicas (betalactmico + aminoglucsido). Estas ltimas podran estar recomendadas si existe
sospecha de infeccin por Pseudomonas aeruginosa o en el paciente neutropnico9. Los estudios de cohortes prospectivos
muestran un aumento de la mortalidad de 1,4 a 8 veces si la
cobertura antibitica inicial no es la adecuada10,11.
De soporte
El objetivo fundamental consiste en mantener una perfusin
adecuada de los rganos. Para ello se deben conseguir los siguientes objetivos12 en las primeras 6 horas tras el reconocimiento de la situacin:
1. Presin venosa central (PVC) de 8 a 12 mmHg.
2. PAM > 65 mmHg.
3. Diuresis > 0,5 ml/kg/h.
4. Saturacin de oxgeno (SatO2) venosa central > 70%.
Para ello el tratamiento inicial se iniciar con la administracin de lquidos por va intravenosa a razn de 500 a 1.000
ml de cristaloides o 300 a 500 ml de coloides cada 30 minutos. Un ensayo clnico realizado sobre 7.000 pacientes crticos no demostr diferencias en la mortalidad al comparar
cristaloides frente a albmina13. En la actualidad se lleva a
cabo el estudio CRISTAL para comparar coloides sintticos
frente a cristaloides.
Si tras conseguir una presin venosa central (PVC) correcta persiste la hipotensin y la hipoperfusin, o bien, de entrada, la hipotensin es muy marcada, se debe iniciar la administracin de frmacos vasopresores. Tanto la dopamina como
la noradrenalina se consideran frmacos de primera lnea14.
Sin embargo, el uso de dopamina a dosis bajas no parece ser
protector de la funcin renal15. En caso de PVC correcta pero
SatO2 venosa central < 70% se puede proceder a la transfusin
de concentrados de hemates para alcanzar un hematocrito >
30% y la administracin de dobutamina hasta 20 g/kg/min12.
Fuera de las primeras 6 horas se indicar el soporte transfusional para cifras de hemoglobina < 7 g/dl o < 9 g/dl si se
trata de un paciente con cardiopata isqumica16. En caso de
insuficiencia cardaca o hipoperfusin a pesar de PVC co-
rrecta y PAM > 65 mmHg se recomienda el uso de agentes

inotrpicos como la dobutamina17.
La glucemia se intentar mantener en niveles inferiores a
150 mg/dl18.
La administracin de bicarbonato queda reservada para
acidosis con pH < 7,1517.
Se debe administrar oxgeno y en el caso de presentar SDRA
la ventilacin mecnica invasiva se debe realizar con un volumen
corriente de 6-7 ml/kg de peso ideal, presin final inspiratoria <
30 cmH2O y discreta presin positiva espiratoria final19.
En los pacientes que desarrollen fracaso renal agudo se
utilizar hemodilisis diaria o hemofiltracin venovenosa
continua con una tasa de ultrafiltracin de 35-45 ml/kg/h20.
Los primeros intentos de combatir la inflamacin en pacientes con shock sptico con altas dosis de corticosteroides o
antiinflamatorios no esteroideos no demostraron una mejora
en la supervivencia. Un segundo intento se realiz con frmacos
que bloqueasen uno de los factores de la cascada inflamatoria
(TNF, IL-1, factor activador plaquetar). Sin embargo, tambin
fracasaron en demostrar una mejora en la supervivencia. La administracin de inmunoglobulinas endovenosas tampoco ha demostrado ser beneficiosa en los pacientes con shock sptico21.
Las estrategias ms recientes de tratamiento se apoyan en
la reposicin de hormonas e inhibidores de la coagulacin.
Los pacientes con shock sptico refractario e insuficiencia
suprarrenal se beneficiaron de la administracin de hidrocortisona a dosis de 200-300 mg/da durante 5 o ms das22.
El estudio CORTICUS est en marcha para investigar la relacin beneficio-riesgo en pacientes con shock sptico no refractario. El uso de vasopresina en dosis de 0,01 a 0,04
UI/min mejora el estado hemodinmico y disminuye las necesidades de catecolaminas23. Sin embargo, puede precipitar
infarto de miocardio o isquemia intestinal, por lo que sera
recomendable esperar a la publicacin de los resultados del
estudio VAST antes de iniciar su uso. Finalmente, la protena C recombinante humana activada (drotrecogin alfa, 24
g/kg/h durante 96 horas) redujo en un 6% la mortalidad a
28 das en los pacientes con sepsis con al menos una disfuncin orgnica reciente24. Sin embargo, su uso se asocia a un
mayor riesgo de sangrado grave, por ejemplo hemorragia inMedicine 2006; 9(49): 3211-3218
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tracraneal25. As pues, el uso de drotrecogin alfa se debera

reservar para los pacientes en shock sptico con soporte ventilatorio o renal y sin riesgo de sangrado.
2.
3.
Evolucin
Mortalidad
La mortalidad a corto plazo ha disminuido significativamente
en los ltimos aos desde el 62% a inicios de los noventa hasta el 56% en 2000. Alrededor del 20 al 35% de los pacientes
con sepsis grave y entre el 40 y el 60% de los que tienen un
shock sptico fallecen en 30 das. La mortalidad vara en relacin a factores como la edad, el sexo, las comorbilidades, la
presencia de SDRA o fracaso renal, la infeccin polimicrobiana o de adquisicin nosocomial o la etiologa fngica2,3.
Respecto a la mortalidad a largo plazo los datos son escasos.
Un estudio retrospectivo apunt que la vida de los supervivientes a corto plazo se vea acortada una media de 4 a 8 aos26.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Morbilidad
A corto plazo el shock sptico aumenta la duracin de la estancia en las UCI en comparacin con los pacientes sin sepsis. Tambin aumenta el riesgo de superinfecciones y complicaciones neuromusculares asociadas a la estancia en dichas
unidades.
Futuro
El conocimiento de las relaciones entre inflamacin, coagulacin, y los sistemas inmunolgico y neuroendocrino ha llevado a la recomendacin por parte de las guas internacionales
del uso de drotrecogin alfa y bajas dosis de hidrocortisona en
el manejo del shock sptico. Nuevos descubrimientos sobre la
apoptosis, la reprogramacin de los leucocitos y la disfuncin
epitelial prometen el desarrollo de esperanzadoras estrategias
teraputicas. Sin embargo, parece lgico pensar que el tratamiento se seguir basando en la administracin de antibiticos, el soporte general y el desbridamiento del foco sptico si
procede. A pesar de que la mejora de la supervivencia inmediata es el objetivo primordial, los programas sobre rehabilitacin especficos y de seguimiento a largo plazo son esenciales.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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Protocolo diagnstico del sndrome febril

en viajeros procedentes de pases de riesgo
infeccioso
M. Montes de Oca Arjona, A. Saldarreaga Marn y A. Martn Aspas
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La fiebre es, junto con la diarrea, uno de los sntomas que
con mayor frecuencia obligan a buscar atencin mdica a
los viajeros tras visitar zonas tropicales. Es un sntoma muy
inespecfico, pudiendo ser una de las primeras
manifestaciones tanto de una enfermedad banal como de
una potencialmente letal, por lo que nunca se debe
menospreciar su valoracin. En la tabla 1 se describen las
etiologas ms frecuentes.
Al evaluar a un viajero con fiebre el mdico debe hacerse
cuatro preguntas bsicas: qu es posible?, qu es
probable?, qu es tratable? y qu es transmisible? Para
responder a estas preguntas es importante conocer la
epidemiologa de las infecciones en las diferentes reas

geogrficas. La historia clnica nos ir marcando el
algoritmo a seguir.
TABLA 1
Causas ms comunes de fiebre tras un viaje al trpico

Malaria
Dengue
Fiebre tifoidea
Hepatitis vrica
Infecciones por Rickettsia
Sin diagnstico
...........................................................................................................................................................................................
Historia clnica
Anamnesis
Es importante resear las caractersticas del husped (enfermedad de base, inmunodeprimido, inmigrante, etc.). Deben
valorarse las inmunizaciones antes del viaje, las dosis, pautas
de quimiprofilaxis antipaldica (sabiendo que ninguna es eficaz al 100%) y la toma de cualquier medicacin durante el
viaje. La administracin correcta de algunas vacunas, como
la hepatitis A, hepatitis B y fiebre amarilla, prcticamente excluyen la posibilidad de stas, mientras que otras, como la
fiebre tifoidea, slo protege al 70% de los vacunados. Ciertos medicamentos, como cotrimoxazol o azitromicina, pueden alterar y dificultar el diagnstico de malaria.
Es asimismo fundamental recoger la historia epidemiolgica: zona a la que ha viajado, reseando el rea geogrfica
concreta (zona rural o urbana), itinerario, tiempo de estancia
con fecha de regreso (til para estimar los perodos de incubacin), actividades realizadas y tipo de viaje (de negocios,
mochilero, cooperante, etc.), poca del ao (muchas infecciones tienen un patrn de estacionalidad) y antecedentes de
viajes previos (hay enfermedades con perodos de incubacin
prolongados). Es necesaria una indagacin completa de las
posibles exposiciones a agentes infecciosos. En la tabla 2 se

recogen ejemplos de infecciones asociadas con exposiciones
especficas.
Duracin y patrn de la fiebre

Las caractersticas generales de la fiebre pueden aportar datos
orientativos: aguda en crisis de malaria e infecciones pigenas;
bifsica en dengue y otras viriasis tropicales; recurrente en borreliosis y filariasis; gradual y sostenida en fiebre tifoidea, brucelosis y tuberculosis; terciana o cuartana en Pasmodium vivax
y P. ovale, etc. Sin embargo, resulta ms valioso desde el punto de vista diagnstico el conocer el perodo de incubacin. Al
valorar este dato hay que considerar la amplia variabilidad en
muchas enfermedades, y la influencia que pudiera haber tenido la administracin de antibiticos y quimioprofilaxis durante el viaje. Tambin hay que tener en cuenta que muchas
enfermedades tropicales por helmintos cursan con un perodo prepatente de dos a tres meses, durante el cual puede haber fiebre y eosinofilia sin los sntomas clsicos de la enfermedad de estado y en los que no es posible demostrar las
formas de los helmintos en los anlisis parasitolgicos. En la
tabla 3 se recogen las causas ms frecuentes de fiebre tras un
viaje a zona de riesgo segn el perodo de incubacin.
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TABLA 2
Riesgo de exposicin y enfermedad relacionada

Exposicin
Posibles infecciones
Agua no tratada, productos lcteos no pasteurizados
Salmonelosis, shigelosis, hepatitis, amebiasis, brucelosis
Carne o pescado crudo o poco cocinado
Triquinosis, cestodos, gnathostoma, anisakis, infecciones

entricas, paragonimiasis (cangrejo de ro)
Contactos con animales
Leptospirosis, brucelosis, fiebre Q, tularemia, equinococosis,

rabia
Exposicin a agua dulce (bao, rafting, etc.)
Esquistosomiasis, leptospirosis
Exposicin a la tierra, sin zapatos
Estrongiloidiasis, larva migrans cutnea, Ascaris
Contactos sexuales
VIH, hepatitis B, sfilis, gonorrea, herpes simple
Visitas a cuevas
Histoplasmosis, rabia
Vectores
Mosquitos
Paludismo, dengue
Garrapatas
Rickettsiosis, tularemia, fiebre hemorrgica del Congo-Crimea
Chinche
Tripanosomiasis americana (casas de adobe)
Mosca tsets
Mosca Simullium
Oncocercosis
Personas infectadas
Fiebre hemorrgica viral, infeccin meningoccica,

tuberculosis
TABLA 3
Etiologa de la fiebre del viajero en funcin del perodo de incubacin

Menos de 14 das
Histoplasmosis aguda
Fiebre indiferenciada
Coccidioidomicosis aguda
Fiebre Q
Malaria
Dengue
De 14 das a 6 semanas
Rickettsiosis
Leptospirosis
Campylobacteriosis, salmonelosis, shigelosis
Fiebre tifoidea
Infeccin por el VIH
Fiebre con manifestaciones hemorrgicas
Paludismo
Fiebre tifoidea
Hepatitis A y E
Esquistosomiasis aguda
Leptospirosis
Absceso heptico amebiano
Meningococemia, leptospirosis y otras infecciones

bacterianas (sepsis)
Infeccin por el VIH
Fiebres hemorrgicas vricas
Fiebre hemorrgica viral
Paludismo
Fiebre Q
Fiebre con afectacin del SNC
Meningitis y encefalitis bacteriana
Ms de 6 semanas
Paludismo (P. falciparum)
Hepatitis B
Fiebre tifoidea
Paludismo (P. vivax y P. ovale)
Tifus
Tuberculosis
Rabia
Encefalitis por arbovirus
Filariasis linftica
Angyostrongyliasis
Abceso amebiano heptico
Esquistosomiasis
Fiebre con sntomas respiratorios
Rabia
Influenza
Legionelosis
Micosis crnica
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; SNC: sistema nervioso central.
Sntomas y signos asociados

En ocasiones, el sndrome febril puede acompaarse de otros
sntomas y signos que pueden ayudar al diagnstico. La presencia de fiebre con diarrea es un sntoma de disentera que
suele suceder en infecciones gastrointestinales por enteropatgenos (Shigella, Salmonella, Yersinia y Campylobacter), pero
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que tambin puede aparecer en

muchas infecciones sistmicas como el paludismo, dengue y fiebres
hemorrgicas vricas. Aunque no es
frecuente en infecciones por parsitos, algunas parasitosis, como la
colitis amebiana, la estrongiloidiasis diseminada y la ciclosporiasis
pueden ir acompaadas de fiebre.
Las infecciones respiratorias
constituyen hasta el 11% de las enfermedades febriles en viajeros.
Las causas habituales de infecciones de las vas respiratorias en
nuestro medio tambin se encuentran en los trpicos. La tuberculosis es ms prevalente en pases en
vas de desarrollo y hay que tenerla
en cuenta sobre todo en inmigrantes procedentes de estos estados.
Los helmintos (Ascaris, Strongyloides, Paragonimus, Schistosoma, Toxocara, filarias) pueden producir afectacin pulmonar que se manifiesta
con infiltrados pulmonares y eosinofilia importante.
La exploracin clnica tiene que
ser exhaustiva, estando atento a la
presencia de signos de gravedad.
La presencia de taquipnea, alteracin del nivel de conciencia o evidencia de hemorragias requiere una
evaluacin e intervencin urgentes.
En la figura 1 se describen los principales signos que pueden acompaar a la fiebre y pueden orientar al
diagnstico.
Exploraciones
complementarias
Los estudios iniciales tienen que incluir un hemograma completo, bioqumica bsica con transaminasas,
orina elemental, hemocultivos y
suero de archivo para determinaciones serolgicas pareadas posteriores. Siempre que exista el mnimo riesgo de adquisicin, se descartar la malaria mediante gota
gruesa y frotis en sangre perifrica, que se repetirn tantas veces como sea oportuno. Para ayudar al diagnstico existen
tcnicas de deteccin antignicas rpidas y moleculares (reaccin en cadena de la polimerasa [PCR]), esta ltima slo disponible en laboratorios de referencia. La radiografa de trax
debe realizarse en pacientes con sntomas pulmonares o hallazgos en la exploracin y en personas con fiebre persistente
Ictericia
Hepatitis vrica
Fiebre amarilla
Fiebres
hemorrgicas
vricas
Leptospirosis
Fiebre recurrente
Tifus epidmico
Colangitis
Paludismo
(hemlisis)
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Fiebre en el viajero
Rash
Ictericia
Hepatitis vrica
Fiebre amarilla
Fiebres
hemorrgicas
vricas
Leptospirosis
Fiebre recurrente
Tifus epidmico
Colangitis
Paludismo
(hemlisis)
Esplenomegalia
Petequial
Mculo-papular
Meningococo
Malaria
complicada
Fiebres
hemorrgicas
vricas
Fiebre recurrente
Leptospirosis
Dengue
Fiebre tifoidea
Enfermedades
vricas
exantemticas
Primoinfeccin VIH
Leptospirosis
Rickettsias
Esquistosomiasis
aguda
Sfilis
Reaccin
a frmacos
Sndrome
mononuclesico
(CMV, VEB, VIH)
Paludismo
Leishmaniasis
visceral
Tripanosomiasis
Esquistosomiasis
aguda
Leptospirosis
Fiebres
hemorrgicas
vricas
Dengue
Brucelosis
Fiebre tifoidea
Fiebre recurrente
Adenopatas
Sndrome
mononuclesico
(CMV, VEB, VIH)
Brucelosis
Leishmaniasis
visceral
Tripanosomiasis
africana
Esquistosomiasis
aguda
Bartonelosis
Fiebre de Lassa
Filariasis linfticas
Peste
Sfilis secundaria
Primoinfeccin
por VIH
Sin foco
Absceso amebiano
Brucelosis
Dengue
Fiebre recurrente
Esquistosomiasis
aguda
Fiebre tifoidea
Fiebres
hemorrgicas
Leishmaniasis
Paludismo
Leptospirosis
Rickettsiosis
Sepsis bacteriana
Tuberculosis
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico en funcin de los hallazgos exploratorios que acompaan a la fiebre.
CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein-Barr; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
no explicada. En estos casos tambin es til realizar un estudio serolgico para la deteccin de infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). Posteriormente se realizarn estudios serolgicos u otras exploraciones complementarias dirigidas en funcin de la sospecha diagnstica.
En la figura 2 se describe el protocolo de actuacin ante
un sndrome febril y los datos especficos de laboratorio que
pueden ofrecer pistas para el diagnstico.
Metaanlisis
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Sndrome febril en el viajero

Hemograma
Bioqumica sistemtica con funcin heptica
Hemocultivo
Orina elemental
Radiografa de trax si sntomas respiratorios
Examen heces si sntomas digestivos
Suero de archivo
Trombopenia
Paludismo
Dengue
Hipoglucemia
Paludismo
(Comn en
muchas
infecciones)
Eosinofilia
Esquistosomiasis
aguda (fiebre de
Katayama)
Triquinosis
Fasciola
Estancia en zona paldica
Transaminasas
Negativo
Positivo
Repetir a las
8, 12 y 24 horas
Determinar especie
e iniciar tratamiento
Hepatitis aguda
Fiebre tifoidea
Toxoplasma
VEB, CMV
Fiebre Q
Leptospira
Fiebres hemorrgicas
virales
Absceso heptico
Paludismo
Fig. 2.
Protocolo de actuacin ante el sndrome febril tras un viaje.
CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein-Barr.
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Gota gruesa y frotis
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Protocolo teraputico emprico de las miositis

F. Lpez Medrano y C. Daz Pedroche
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La miositis es el proceso inflamatorio que se produce por la
infeccin de un msculo. Se trata de una infeccin que se
debe encuadrar dentro de las denominadas infecciones de

partes blandas (junto con las celulitis y las fascitis).
...........................................................................................................................................................................................
Clasificacin
feccin localizada en un msculo o grupo muscular. La primera posibilidad se analiza en la figura 1, en general se trata
de una afectacin en el contexto de una enfermedad sistmica.
La afectacin de manera localizada de un msculo o grupo muscular se analiza en la figura 2. En este caso, segn el
El primer planteamiento que se debe hacer en el abordaje clnico del paciente con miositis es si presenta un cuadro de afectacin generalizada de la musculatura o si se trata de una in-
Miositis generalizada
Mialgias
Pleurodinia
Mialgias
y eosinofilia
Gripe, endocarditis, dengue, fiebre botonosa mediterrnea, otras
Infeccin por virus Coxsackie B

Fiebre
Edema palpebral
Conjuntivitis
Mioglobinuria
Consumo reciente de cerdo
Infeccin por parsito Trichinella spiralis

Trichinosis
Crisis epilpticas por presencia

de lesiones qusticas intracerebrales
Lesiones musculares calcificadas
Ndulos subcutneos
Rabdomilisis
y fiebre
Infeccin por parsito Taenia solium

Cisticercosis
Gripe, Echovirus, Coxsackie, virus de Ebstein-Barr,

Legionella, neumococo, Salmonella, causas no
infecciosas, otros
Tratamiento segn diagnstico
especfico
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico y teraputico de miositis generalizada.

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Miositis
Localizada
Lesin
predisponente
Traumatismo
Ejercicio intenso
Infeccin parasitaria
Generalizada
Sin antecedentes
Inmunosupresin
Ciruga previa
Ver figura 1
Nios sin factores

predisponentes
Cncer de colon
(a veces crptico)
Diabetes mellitus
Leucemia
Neutropenia
Diverticulitis
Apendicitis
Enf. Crohn
Espondilodiscitis
Hematoma
retroperitoneal
Absceso
perirrenal
Herida traumtica sucia

Traumatismo muscular
contaminado
Postciruga biliar
o del tubo digestivo
Cuerpo extrao
Cuadro
clnico
Fiebre
Dolor
Edema
Tumefaccin
No diseminacin
por contigidad
No lesin cutnea
Clnica no fulminante
Fiebre
Dolor muy intenso
Tumefaccin
Piel con lesiones petequiales o ampollosas
Posible crepitacin
Becteriemia y toxemia
Sepsis o shock sptico
Clnica aguda o fulminante
Fiebre
Dolor abdominal o vertebral
Irradiacin del dolor a la cadera o a la rodilla
Signo del psoas positivo
Clnica no fulminante
Localizacin
Grandes msculos
de las extremidades
inferiores y del tronco
Grupos musculares de las extremiadades

superiores e inferiores
Msculo psoas ilaco
Etiologa
S. aureus (65%)
(cocos grampositivos en racimos)
Streptococcus grupo A (5%)
(cocos grampositivos en cadenas)
Otros (30%)
S. aureus
Streptococcus grupo A (5%)

(cocos Gram + en cadenas)
Clostridium septicum
Prueba
diagnstica
TC/RM (ecografa)
Se observa coleccin de pus
Tratamiento
emprico
y/o dirigido
Drenaje quirrgico o mediante

puncin guiada por TC
o ecografa
Betalactmico con inhibidor
de betalactamasas (ajustar
segn cultivo)
Diagnstico
definitivo
Piomiositis
S. aureus
M. tuberculosis
Brucella sp.
Exploracin quirrgica
(se observa tejido necrtico)
(TC/RM)
Tincin de Gram: abundantes
bacterias, pocas clulas
inflamatorias
Desbridamiento quirrgico agresivo
y/o amputacin
Penicilina G + clindamicina
( cefalosporina de 3.a generacin)
Posible papel del oxgeno hiperbrico
Miositis necrotizante
por estreptococo
del grupo A
Gangrena gaseosa
Mionecrosis clostrididal
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S. aureus
Bacilos
gramnegativos
Drenaje quirrgico o mediante puncin

guiada por TC
Tratamiento especfico segn agente etiolgico
y factor de riesgo
Absceso del msculo psoas ilaco
Algoritmo diagnstico y teraputico de miositis localizada.
TC: tomografa computarizada; RM: resonancia magntica.
S. aureus
Otros
TC/RM
Fig. 2.
Flora mixta
aerobia/
anaerobia
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PROTOCOLO TERAPUTICO EMPRICO DE LAS MIOSITIS
cuadro clnico, los factores de riesgo y el grupo muscular

afectado, hay que considerar principalmente cuatro posibilidades diagnsticas: piomiositis, miositis necrotizante por estreptococo del grupo A, gangrena gaseosa (tambin denominada mionecrosis clostridial) y el cuadro clnico especfico
del absceso del psoas.
Hematoma
etroperitoneal
Clnica y diagnstico. Tratamiento

emprico
Piomiositis
o
l
ral
a la rodilla
S. aureus
Otros
us
s
ivos
ncin
etiolgico
co
La piomiositis se debe a la acumulacin de pus en un msculo o grupo muscular. Es importante detectarlo a tiempo,
porque en caso contrario la presencia de una coleccin purulenta cada vez mayor aumenta la presin dentro de la fascia del msculo afecto, provocando un sndrome compartimental. Esta es una infeccin que se produce habitualmente
por diseminacin hematgena sobre un msculo que presenta un dao estructural preexistente. Por tanto, no se trata de
una diseminacin por contigidad, ni se acompaa de afectacin cutnea local. La lesin muscular predisponente puede ser un traumatismo previo o un msculo daado por un
ejercicio repetido con ese grupo muscular. Tradicionalmente se ha denominado a esta infeccin piomiositis tropical
por su alta prevalencia en pases tropicales. Parece probable
que en este caso el factor predisponente sea la infeccin previa del msculo por parsitos que dejan lesiones residuales
donde asientan las bacterias que producen las lesiones purulentas. Desde el punto de vista clnico estos pacientes no presentan un cuadro fulminante como el de las infecciones necrotizantes que se comentan a continuacin. Presentan
fiebre y datos inflamatorios locales, pero en ocasiones el
diagnstico es difcil al no existir lesin cutnea asociada. El
diagnstico de sospecha se debe confirmar mediante la localizacin de la coleccin de pus, para lo cual actualmente las
pruebas diagnsticas de eleccin son la tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM), por su mayor
sensibilidad que la ecografa de partes blandas. La puncin
guiada o el drenaje quirrgico se deben utilizar para el diagnstico microbiolgico y como tcnica teraputica, dado que
para la resolucin de esta patologa es fundamental el adecuado drenaje de la coleccin purulenta. Empricamente se
recomienda el tratamiento antibitico con un betalactmico
asociado a un inhibidor de betalactamasas. El tratamiento se
debe ajustar segn los resultados del cultivo y del antibiograma. Lo ms frecuente es que la infeccin sea por Staphylococcus aureus. En este caso, si es meticiln sensible, se puede
completar el tratamiento antibitico con cloxacilina.
Miositis necrotizante
Dentro de la clasificacin de las miositis, la patologa que se
asocia a una mayor morbimortalidad son las infecciones necrotizantes. En esta patologa es fundamental para la supervivencia del paciente el tratamiento precoz, se debe conside-
rar una emergencia mdico-quirrgica, de modo que siempre se debe mantener un alto ndice de sospecha clnica, para
que no se retrase ni el diagnstico ni el tratamiento. Estas infecciones son producidas, principalmente, por dos grupos de
bacterias: estreptococo del grupo A (Streptococcus pyogenes) y
bacterias anaerobias, sobre todo Clostridium.
El estreptococo del grupo A produce infeccin en ocasiones sin factores de riesgo aparentes. Clostridium septicum se
disemina a los msculos desde el tubo digestivo (en ocasiones por patologa no diagnosticada previamente, como un
tumor de colon). Clostridium perfringens suele infectar tejidos
desvitalizados, contaminados, traumatizados o con presencia
de cuerpos extraos.
Desde el punto de vista clnico estas infecciones se caracterizan por producir fiebre y grave afectacin del estado general (incluso shock sptico). El dato clnico ms sobresaliente es la presencia de un dolor muy intenso, muchas veces
desproporcionado a las lesiones cutneas que presenta el paciente (en ocasiones precisa de derivados mrficos para su
control). Es muy importante reconocer este cuadro clnico,
pues ninguna prueba complementaria (incluidas las pruebas
de imagen) debe retrasar la exploracin quirrgica, que es la
prueba diagnstica de eleccin y que en el caso de que se
confirme el diagnstico constituye tambin la tcnica teraputica de eleccin, ya que es fundamental realizar un desbridamiento agresivo de todo el tejido desvitalizado (junto
con el tratamiento antibitico).
Absceso de psoas
Es una infeccin peculiar dentro de la patologa infecciosa de
los msculos. Suele infectarse por contigidad en relacin
con una patologa de estructuras abdominales, retroperitoneales o vertebrales. La acumulacin de pus en estas localizaciones encuentra su va natural de drenaje (por gradiente
de presiones y de gravedad) a travs del msculo psoas ilaco, hacia la regin inguinal y el muslo. Como se recoge en la
figura 2, segn los factores de riesgo y la sospecha diagnstica se deben realizar las pruebas diagnsticas y teraputicas
correspondientes. Es importante recordar que en esta patologa resulta fundamental el tratamiento de la lesin primaria que dio lugar a la infeccin muscular.
Miositis generalizadas
En la figura 1 se recogen las patologas a tener en cuenta
cuando la afectacin muscular es generalizada, dentro de un
proceso infeccioso sistmico. Son variadas las infecciones
que pueden acompaarse de dolores musculares (mialgias),
en el contexto habitualmente de la liberacin de mediadores
de la inflamacin como las citocinas. En ocasiones se produce un cuadro de rabdomilisis (que se define arbitrariamente por el aumento de creatininfosfocinasa [CK] por encima
de 100 veces el valor superior de la normalidad). En este caso
es importante la sobrehidratacin del paciente (para evitar el
dao renal) y el tratamiento de la patologa infecciosa sistmica de base. La pleurodinia es una patologa infecciosa vMedicine 2006; 9(51): 3357-3360
3359
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rica de la pared costal (en ocasiones tambin puede afectar a

la musculatura de la pared abdominal) que se caracteriza por
un dolor muy agudo e intenso, en ocasiones incapacitante. El
tratamiento de esta patologa es sintomtico, pero su diagnstico se realiza por exclusin, de modo que es importante
descartar otros procesos causantes de dolor torcico potencialmente ms graves.
Por ltimo, hay dos parsitos importantes que producen
lesin muscular: Taenia solium y Trichinella spiralis. En el primer caso lo habitual es que la lesin muscular sea asintomtica, pero la presencia de lesiones musculares calcificadas en
una radiografa de partes blandas de las extremidades puede
ser una prueba de gran utilidad en el diagnstico de sospecha
de otros cuadros de cisticercosis ms graves, principalmente
de la cisticercosis cerebral. El segundo parsito citado es el
responsable del cuadro de trichinosis, que se produce por el
consumo de carne de cerdo infectada por el parsito. En este
caso se produce un cuadro agudo de fiebre, mialgias, eosinofilia y afectacin ocular en forma de edema palpebral o conjuntivitis. En ocasiones se puede diagnosticar mediante biopsia muscular (del deltoides), pero la prueba habitual para el
3360
Medicine 2006; 9(51): 3357-3360
diagnstico es la serologa, que inicialmente puede ser negativa, de modo que podra estar indicado el tratamiento emprico ante un cuadro clnico y un contexto epidemiolgico sugestivo.
Metaanlisis
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06 Protocolo 50 (3289-292)
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Protocolo de uso emprico de antibiticos

M.I. Ruiz Camps
Indicacin de un tratamiento antibitico ......................................................................................

Como premisa, un antibitico debe utilizarse nicamente
cuando es necesario. Existen muchos cuadros clnicos, la
mayora de vas respiratorias, que corresponden casi
siempre a un proceso vrico que cura espontneamente.
El uso errneo e innecesario de antibacterianos en esta
situacin no slo representa el gasto ms importante de
antibiticos en el medio extrahospitalario, sino que se
relaciona con un aumento en el porcentaje de
resistencias que condicionar un problema teraputico
en el futuro.
El inicio de un tratamiento antimicrobiano puede ser
emprico, basado en sntomas y signos clnicos, hallazgos
de laboratorio, informes epidemiolgicos, o definitivo,
basado en resultados de pruebas microbiolgicas o de los
estudios de sensibilidad in vitro. En la mayora de los
casos se empieza de forma emprica para cambiar
posteriormente a un tratamiento definitivo basado en los
resultados del antibiograma. El iniciar un tratamiento
emprico debe obedecer siempre a un pensamiento
lgico y al seguimiento de un algoritmo adecuado
(fig. 1).
Existen una serie de factores o cuestiones que deben

considerarse antes de empezar o demorar la administracin
de un tratamiento antimicrobiano. La localizacin de la
infeccin, a menudo, nos orienta hacia la etiologa ms
probable y por otra parte nos indica si los mecanismos de
defensa del organismo se encuentran alterados,
orientndonos en la eleccin del antimicrobiano y la dosis
del mismo a seguir. Por ejemplo, en una meningitis
sabemos que la fagocitosis por parte de los leucocitos se
encuentra alterada y que necesitamos, para el control de la
infeccin, un antibitico bactericida que se difunda por el
sistema nervioso central (SNC) y a dosis elevadas. Los
factores del husped frente a la infeccin, incluyendo la
edad del paciente, enfermedad de base, presencia o ausencia
de material protsico, embarazo, respuesta inflamatoria o
inmune, deben ser considerados. Y por ltimo, los factores
microbiolgicos, tanto el conocimiento de los organismos
ms frecuentes como las pruebas diagnsticas rpidas que
pueden ayudar en la eleccin del frmaco como sera la
tincin de Ziehl-Neelsen en caso de sospecha de
tuberculosis.
...........................................................................................................................................................................................
Una vez confirmado el origen infeccioso de la fiebre y la necesidad y utilidad del tratamiento, intentaremos acercarnos
al microorganismo causante para poder iniciar el antibitico
ms idneo. Seleccionaremos el ms adecuado a la infeccin,
el menos perjudicial, el ms cmodo de administrar y el que
ocasione menos gasto. Todo ello obliga al mdico a una actualizacin constante sobre los patrones de resistencias de los
principales microorganismos involucrados en los sndromes
infecciosos ms comunes y sobre las caractersticas de los
nuevos antibiticos.
hospitalarios con problemas de absorcin, etc. La va endovenosa es la ms segura y necesaria para los pacientes
muy graves y en situaciones especiales en las que se requiere alcanzar rpidamente concentraciones teraputicas
en el foco de la infeccin como el shock sptico, la meningitis, etc. o en patologas que requieran dosis elevadas de
antibiticos.
No existe un momento establecido para cambiar la administracin del antibitico a la va oral. Esto puede realizarse siempre que la situacin del paciente asegure la ingesta y absorcin gastrointestinal correcta y siempre que los
niveles plasmticos que se alcancen sean los necesarios para
tratar la infeccin.
Vas de administracin
Bactericida o bacteriosttico
La va oral es la va de administracin ideal y preferible. La

va intramuscular es necesaria para antibiticos que no se
absorben por va oral, habitualmente para pacientes extra-
La eleccin de un antibitico bactericida est ms indicada

en el tratamiento de infecciones graves, en la mayora de
ellas con disminucin o ausencia de mecanismos defensivos
Eleccin del antibitico
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Es una infeccin que requiere tratamiento antimicrobiano?
No
S
Localizacin
Factores husped
Factores microbiolgicos
Infecciones graves
Alteracin inmunidad, meningitis,
endocarditis, neutropnicos, etc.
+/
Bactericida / Bacteriosttico
Dosis
IM
Oral
Monoterapia
IV
Tratamiento definitivo
(antibiograma,
serologas)
Corticoides
Drenaje
Hemodinmico
Enfermedades graves
Niveles elevados
Meningitis, etc.
Combinacin
Mayor cobertura/plurietiolgica
Sinergismo: endocarditis
Evitar resistencias: TBC
Monitorizacin respuesta
Clnica
Laboratorio e imagen
Microbiolgicos: ayuda/confusin
Buena
Fin tratamiento:
Monodosis
3-14 das
4-5 semanas
> 6 meses
No infeccin
Fig. 1.
Algoritmo de tratamiento antibitico emprico.
IM: intramuscular; IV: intravenoso; TBC: tuberculosis.
3290
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Fracaso
Descartar complicacin
Farmacocintica si posible
Revisar antibiograma
Cambio
antibitico
Seguir igual tratamiento
ivo
ante
cacin
si posible
ma
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PROTOCOLO DE USO EMPRICO DE ANTIBITICOS
del husped tales como meningitis, endocarditis, neutropenia febril o infecciones en inmunodeprimidos. En estos pacientes el uso de bacteriostticos condiciona una tasa elevada
de fallos teraputicos y recidivas.
Monoterapia o terapia combinada

La combinacin de antibiticos se contempla en tres situaciones: para ampliar el espectro antibacteriano en situaciones
concretas en infecciones graves o en la neutropenia febril,
aunque estudios recientes realizados con neutropnicos no
encuentran diferencias en los que recibieron una combinacin inicial. En patologas plurietiolgicas, como la neumona grave, suele asociarse un -lactmico a un macrlido o
quinolona para cubrir microorganismos atpicos como la
Legionella spp. En segundo lugar, para obtener sinergismo en
infecciones como tuberculosis y endocarditis, donde s se ha
demostrado una mayor incidencia de curacin y descenso en
el nmero de recidivas. Y, finalmente, para evitar la aparicin de resistencias, si bien esto es cierto cuando la aparicin
de resistencias se debe a mutaciones cromosmicas como en
la tuberculosis; hoy en da se cuestiona que ocurra lo mismo
con patgenos ms comunes. Siempre que se realice un tratamiento combinado debe vigilarse que no se produzca antagonismo.
Dosificacin
sta depender de varios factores como son la sensibilidad
del germen al antibitico, la gravedad de la infeccin y la
localizacin de la misma. Para infecciones banales y localizadas son suficientes dosis que superen la concentracin
mnima inhibitoria (CIM) en la sangre y el rgano infectado, mientras que deben ser mucho ms elevadas, como ya se
ha comentado, en una meningitis. El intervalo entre las dosis estar en relacin con la farmacocintica de cada antibitico y la CMI para distintos grmenes. Nunca debe ser
inferior al tiempo que se necesita para mantener en el suero y en el foco de la infeccin concentraciones por encima
de la CMI.
amiento
En ocasiones el tratamiento antibitico no es suficiente y deben aplicarse otras medidas de soporte para corregir las alteraciones fisiolgicas existentes. Ejemplos seran el uso de
corticoides en la meningitis neumoccica, el drenaje en los
abscesos, las correcciones metablicas en el shock, etc.
Monitorizacin de la respuesta al
tratamiento
Existe una tendencia a la anticipacin y a que se espere una
respuesta antes de lo que sera habitual, lo que se correlaciona con un cambio de antibiticos irracional para tratar mi-
croorganismos que estaban siendo ya cubiertos por el rgimen previo.

La respuesta clnica puede evaluarse por la defervescencia de la fiebre que vara en cada proceso; por ejemplo, decrece alrededor del segundo-cuarto da en la neumona neumoccica, a los 2-3 das en las pielonefritis o a la semana en
las tres cuartas partes de las endocarditis bacterianas. Otros
parmetros clnicos que hay que evaluar son los signos de
inflamacin y la funcin del rgano. Tambin los parmetros de laboratorio en sangre y en fluidos y las pruebas de
imagen nos orientarn al respecto. Los cultivos microbiolgicos repetidos, aunque pueden ser de ayuda (negativizacin
de un hemocultivo), podran crear confusin en algunas
ocasiones (persistencia de un cultivo de esputo o lquido de
un drenaje).
La medicin de la concentracin srica de un antimicrobiano y de su capacidad bactericida en suero (serum bactericidal titer) tienen valor en determinadas situaciones.
Modificacin del tratamiento

Si se ha iniciado una antibioticoterapia emprica sta se modificar cuando se disponga del antibiograma, escogindose
el antimicrobiano ms eficaz, ms selectivo (espectro ms reducido), menos txico y ms barato.
Ante la falta de respuesta a un tratamiento antimicrobiano
administrado de acuerdo con la sensibilidad del germen debe
descartarse una complicacin (empiema en una neumona,
presencia de absceso, etc.) antes de cambiar el antibitico.

La mayora de las recomendaciones se basan en experiencias
previas que han cursado satisfactoriamente o que han recidivado. La dosis nica puede administrarse en los casos en que
es posible demostrar bacteriolgicamente la eliminacin del
germen con su consiguiente traduccin clnica. Por ejemplo,
en una uretritis gonoccica una monodosis de cefixime es suficiente para erradicar la infeccin.
La duracin corta, de 3 a 14 das, se aplica en la mayora
de las infecciones bacterianas no complicadas. Tratamientos
de 4 a 6 semanas estn indicados para infecciones de erradicacin difcil o en las que es ms difcil determinar la curacin bacteriolgica, como las endocarditis u osteomielitis.
Tratamientos prolongados (ms de 6 meses) se reservan para
organismos intracelulares como tuberculosis o micosis endmicas.
Debe remarcarse que alargar un tratamiento antibitico
de forma innecesaria, adems de incrementar el coste, aumenta el riesgo de efectos secundarios al mismo y ejerce una
presin antibitica que puede seleccionar resistencia.
Coste del tratamiento

Ante la misma eficacia teraputica y seguridad de dos o ms
tratamientos debe escogerse el de coste ms bajo.
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06 Protocolo 50 (3289-292)
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Metaanlisis
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08 Protocolos 58 (3791-794)
30/6/06
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Protocolo diagnstico de la eosinofilia en

pacientes de pases con riesgo de parasitosis
M. Montes de Oca Arjona, A. Saldarreaga Marn y F. Brun Romero
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Existe eosinofilia cuando el nmero de eosinfilos en
sangre perifrica es mayor de 500/mm3. Puede deberse a
causas farmacolgicas, reacciones de hipersensibilidad,
enfermedades inmunolgicas no alrgicas, neoplasias,
enfermedades endocrino-metablicas, parasitosis e
infecciones parasitarias y no parasitarias, como la infeccin
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), formas
crnicas de tuberculosis o lepra y micosis (aspergilosis y
coccidioidiomicosis). En el caso de que el paciente proceda
de una regin tropical, la infeccin por helmintos
constituye la causa ms frecuente. Con relacin a ellos, es
importante conocer la distribucin geogrfica
de los parsitos, ya que determinadas parasitosis poseen una
distribucin localizada (por ejemplo, Loa loa en frica
ecuatorial, Clonorchis sinensis y Opisthorchis en el sudeste
asitico).
En las helmintosis, la eosinofilia est asociada
especficamente a la invasin y migracin de los parsitos
por los tejidos, siendo el grado de eosinofilia perifrica
proporcional a la extensin de la invasin tisular. Existen
distintos patrones de afectacin en funcin del ciclo del
parsito: a) formas fluctuantes, asociadas a los movimientos
del parsito en los tejidos (Loa loa, Dracunculus medinensis,
Gnathostoma spinigerum); b) eosinofilia elevada durante toda
la infeccin (Toxocara canis y Trichinella spiralis); c) limitada a

un estadio parasitario (fase larvaria de Ascaris lumbricoides); d)
presente slo ante un proceso interrecurrente, como la
rotura de un quiste hidatdico o tras tratamiento
antiparasitario, y e) ausente, como ocurre en las infecciones
encapsuladas (quiste hidatdico no complicado, cisticercosis).
Aunque las infecciones por helmintos son mucho ms
frecuentes en el paciente procedente de regiones tropicales,
no debemos olvidar que en nuestro medio tambin existen
algunas parasitosis capaces de producir eosinofilia. Los
helmintos autctonos que con mayor frecuencia la
ocasionan se indican en la tabla 1.
TABLA 1
Parasitosis autctonas causantes de eosinofilia

Anisakis sp.
Echinococcus granulosus
Fasciola hepatica
Strongyloides stercoralis
Taenia sp.
Toxocara canis
Trichinella sp.
Trichostrongylus sp.
...........................................................................................................................................................................................
Historia clinica
Antecedentes patolgicos e historia
farmacolgica
Son frecuentes las reacciones de hipersensibilidad que pueden justificar el hallazgo de eosinofilia, por lo que se requiere revisar la historia de exposicin a frmacos. Es preciso,
asimismo, tener presente la existencia de otras enfermedades
tpicamente asociadas con la eosinofilia de causa no parasitaria, como los trastornos alrgicos y atpicos, aunque el comienzo reciente de algunas manifestaciones alrgicas (urticaria, broncoespasmo) pueden ser sugerentes de infecciones
helmnticas.
Historia epidemiolgica
La localizacin geogrfica es fundamental para delimitar la
sospecha diagnstica y las exploraciones iniciales. Asimismo,
es preciso recabar informacin sobre estancias o viajes previos: en algunas parasitosis, los sntomas pueden comenzar
meses o aos despus de la exposicin. Por otro lado, muchas
infecciones asociadas a eosinofilia se producen principalmente en personas con exposiciones repetidas o prolongadas,
(por ejemplo, filariasis, paragonimiasis, cisticercosis y clonorquiasis), por lo que es ms probable que nos encontremos
con estas enfermedades en viajeros de larga estancia.
La historia diettica y de las actividades realizadas puede
ser til para acotar las posibilidades diagnsticas (el caminar
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Husped
Infecciones parasitarias
Pruebas diagnsticas
Sistema linftico
Brugia malayi y timori

Wuchereria bancrofti
Microfilarias en sangre (periodicidad nocturna)
Dermis y tejido
celular subcutneo
Onchocerca volvulus
Loa loa
Dracunculus medinensis
Gnathostoma spinigerum
Larva migrans visceral
(Toxocara canis y catis)
Pellizcos cutneos
Microfilarias en sangre diurna
Clnico (lesin migratoria)
Clnico. Visualizacin de larva
Clnico. Serologa (Bangkok)
Serologa
Msculo
Trichinella spiralis
Serologa. Biopsia muscular
Tubo digestivo
Ascaris lumbricoides
Necator americanus
Ancylostoma duodenale
Capillaria phillippinensis
Trichuris trichoura
Huevos y parsitos en heces consecutivos

(concentracin)
Serologa para Strongyloides
Aspirado duodenal
Pulmn
Eosinofilia pulmonar tropical

Migracin de larvas de:
Necator americanus
Ancylostoma duodenale
Paragonomiasis
Serologa filarias. IgE
Sistema nervioso
central
Angiostrongylus cantonensis
Larvas en LCR
Hepato-biliar
Fasciola hepatica
Schistosoma mansoni,
japonicum y mekongi
Taenia solium (cisticercosis)
Toxocara canis y catis
Huevos en heces. Ecografa/TAC. Serologa

Huevos en heces. Serologa. Biopsia rectal
Schistosoma haematobium
Huevos en orina (centrifugacin y filtrado)

Serologa
Cistoscopia y biopsia
Genitourinario
Larvas en esputo
Larvas en esputo. Serologa
Larvas en esputo. Serologa
Serologa. Ecografa/TAC. Puncin quiste

Serologa. Pruebas de imagen
Serologa
Fig. 1.
Evaluacin de la eosinofilia asociada a parsitos en funcin de la localizacin en el husped.
LCR: lquido cefalorraqudeo; TAC: tomografa axial computarizada; IgE: inmunoglobulina E.
descalzo es un factor de riesgo para la adquisicin de la larva

migrans cutnea, Strongyloides y uncinarias; el haber estado en
contacto con agua dulce para la adquisicin de esquistosomiasis; el comer berros para fasciola; la ingesta de pescado
crudo para Gnathostoma y Anisakis, etc.).
Sintomatologa acompaante
Muchas infecciones por helmintos causan poco o ningn sntoma, por lo que es frecuente que nos encontremos ante pa3792
Medicine. 2006;9(58):3791-3794
cientes con eosinofilia como hallazgo casual. Los helmintos

que con ms frecuencia originan eosinofilia asintomtica son
Strongyloides, Toxocara, Schistosoma y las filarias. En otras ocasiones, la eosinofilia se acompaa de algn sntoma que nos
puede orientar hacia la localizacin del parsito y facilitar as
el diagnstico, teniendo siempre presente la distribucin geogrfica de las parasitosis (fig. 1). As, la presencia de linfangitis, acompaada o no de fiebre, sugiere la obstruccin de
los vasos linfticos por alguna de las filarias linfticas. La migracin de los parsitos por la piel y el tejido celular subcutneo origina lesiones cutneas que pueden ser caractersti-
frica d
Buscar
Microfilaria
Serologa
Pellizcos cutne
oncocercosis si
(ndulos subcu
hiperpigm
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Eosinofilia en viajero/inmigrante de riesgo de parasitosis
dad nocturna)
Historia clnica y examen fsico
Hemograma
Bioqumica con funcin heptica
Orina
Radiografa de trax
Estudio de huevos y parsitos en heces x 3
Negativo
secutivos
Localizacin geogrfica
frica del oeste
Resto de frica
Resto del mundo
Buscar filarias:
Serologa de filarias
Pellizcos cutneos para descartar
oncocercosis si existen sntomas
(ndulos subcutneos, prurito,
hiperpigmentacin)
Serologa Schistosoma
Investigacin de huevos de Schistosoma
en orina (centrifugacin y filtrado)
Serologa de filarias
Serologa de Strongyloides
Huevos y parsitos en heces

Investigacin de larvas de Strongyloides
en heces
Serologa de Strongyloides
Negativo
Serologa
psia rectal
Serologa de Toxocara, Fasciola,

Echinococcus, Trichinella
Anisakis
Aspirado y biopsia duodenal
n quiste
y filtrado)
Fig. 2.
Evaluacin de la eosinofilia en funcin del rea geogrfica.
cas, como el caso de la loasis (edema de calabar), oncocercosis (ndulos subcutneos), gnatostomiasis (inflamacin localizada) o larva migrans cutnea (lesin migratoria lineal). La
presencia de sntomas pulmonares, como tos o sibilancias,
pueden ser sugestivos de la migracin transpulmonar de las
larvas de algunos helmintos (sndrome de Loeffler). Otros
helmintos, como Paragonimus o Echinoccocus invaden el parnquima pulmonar produciendo lesiones cavitadas o nodulares. Los sntomas gastrointestinales son frecuentes en muchas parasitosis, pero la presencia de dolor abdominal en
hipocondrio derecho y repercusin en la biologa heptica
nos puede orientar hacia una infeccin por Fasciola, larva migrans visceral o esquistosomiasis en funcin del antecedente
epidemiolgico de exposicin y la procedencia geogrfica.
La fiebre es un sntoma inespecfico que puede acompaar a
muchas de las infecciones por helmintos en su fase migrato-
ria (esquistosomiasis aguda, larva migrans visceral por Toxocara, gnatostomiasis, fasciolasis, etc.).
Pruebas de laboratorio
El diagnstico de la eosinofilia es difcil, sobre todo si no
existe un sntoma localizador. Existe controversia sobre las
pruebas de laboratorio a realizar inicialmente, ya que las que
habitualmente se aplican en la mayora de las reas, como el
estudio de parsitos en heces, no son tiles para el diagnstico de helmintos tisulares, que requieren de estudios microscpicos y serologas especficas disponibles slo en laboratorios de referencia. As, el estudio coproparasitario, prueba
bsica en el diagnstico de las parasitosis intestinales, posee
una baja sensibilidad en el diagnstico de la eosinofilia, ya
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que muchos helmintos no migran al tubo digestivo. Para el

diagnstico de aquellos que s migran al tracto gastrointestinal, es necesario un perodo de tiempo para detectar los huevos o larvas del parsito adulto en las heces, de forma que
sntomas como la fiebre o la eosinofilia aparecen dos semanas o ms antes que los productos del parsito adulto en las
deposiciones. Las tcnicas serolgicas pueden ser tiles en
fases previas.
Una de las estrategias que se han propuesto para mejorar
el diagnstico se basa en la prevalencia de ciertas infecciones
por helmintos segn el rea geogrfica (fig. 2). En el oeste de
frica, adems de las infecciones por helmintos con transmisin fecal-oral asociadas a malas condiciones higinicas, existe una alta prevalencia de filarias limitadas a reas geogrficas concretas, como Loa loa y oncocercosis. En el resto de
frica es comn la presencia de Schistosoma mansoni y haematobium, Strongyloides stercolaris y uncinarias. En el resto del
mundo, aparte de los helmintos de transmisin fecal-oral,
hay que tener presente Strongyloides y uncinarias en el screening inicial.
Si existen sntomas localizadores debern realizarse pruebas dirigidas, tanto de imagen (ecografa, tomografa axial
computarizada [TAC], resonancia magntica nuclear [RMN]),
obtencin de lquidos biolgicos (estudio de esputo, puncin
lumbar, toracocentesis), o toma de muestras de tejidos (piel,
hgado, recto o mdula sea).
No es extrao que a pesar de un estudio exhaustivo el paciente se quede sin un diagnstico. En estos casos se puede
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Medicine. 2006;9(58):3791-3794
optar por reevaluar en unos meses, si el paciente est asintomtico, o tratar empricamente en funcin de la sospecha
diagnstica: albendazol en el caso de nematodos intestinales,
ivermectina en Strogyloides, filariosis y larva migrans cutnea
y praziquantel en la esquistosomiasis.
Metaanlisis
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3/4/06
11:27
Pgina 3365
Protocolo clnico de empleo de la vacuna

antitetnica
R. San Juan Garrido y C. Daz Pedroche
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Univesitario 12 de Octubre. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Como en otros pases industrializados, la incidencia de
casos de ttanos en Espaa es baja, con tasas que
descendieron entre 1984 y 1994 desde 0,23 a 0,09
casos/100.000 habitantes1, fundamentalmente debido a un
mejor cumplimiento de los calendarios de vacunacin en
nios y a las medidas de profilaxis en pacientes con heridas
de riesgo establecidas en la mayora de servicios sanitarios
de urgencias. De hecho, el ttanos neonatal se considera

actualmente erradicado y los casos aislados que todava se
producen son en adultos mayores de 60 aos,
frecuentemente diabticos, o en pacientes usuarios de
drogas por va parenteral que no han sido adecuadamente
vacunados y que han presentado heridas de riesgo que en la
mayora de los casos no han recibido atencin sanitaria2.
...........................................................................................................................................................................................
Toxoide tetnico
El toxoide tetnico se prepara desnaturalizando la toxina tetnica con formalina. Hay dos tipos de toxoide disponible, el
fluido y el adsorbido, prefirindose este ltimo, ya que se relaciona posteriormente con niveles sricos ms altos de antitoxina y ms duraderos. Se encuentra disponible en forma de
administracin intramuscular y como antgeno nico o combinado: a) con antgeno diftrico en la forma peditrica (DT)
o en la forma de adultos (dT) y b) con antgeno diftrico y
vacuna de pertussis acelular (formas peditrica DTPa o la recientemente incluida forma adulta dTpa).
La diferencia entre las formas de adulto dT y dTpa es
que presentan dosis de antgeno diftrico y de pertussis mucho menores que las peditricas DT y DTPa. Se recomienda administrar el toxoide tetnico junto al toxoide diftrico,
ya que son necesarias dosis de recuerdo para ambas vacunaciones.
El efecto protector de la vacuna es prcticamente universal tras tres dosis de toxoide, aunque dichos niveles de
inmunizacin descienden claramente a partir de los 10
aos3. Sin embargo, dicho efecto es subptimo en adultos
con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) u otras inmunodeficiencias humorales, y se puede
perder en situaciones de leucemia o linfoma que requieren
quimioterapia o en pacientes que son sometidos a trasplante de clulas hematopoyticas. Aun as, se describen de
forma ocasional casos de ttanos en pacientes sin dichas enfermedades de base y correcta inmunizacin, incluso comprobada con demostracin de niveles adecuados de anticuerpos antitoxina4.
Los efectos secundarios a la administracin de toxoide tetnico son raros, especialmente en nios, aumentando la incidencia con la edad. Se han descrito reacciones locales, linfadenopatas regionales y fiebre en casos aislados, en general
relacionados con reaccin local muy marcada. Asimismo,
tambin se han descrito casos puntuales de anafilaxia, neuropata del plexo braquial e incluso trismus, siempre con un
curso benigno. Es por ello que no se recomienda administrar
toxoide de forma rutinaria si se ha recibido una dosis de recuerdo en los 5 aos anteriores (aumenta el riesgo de reaccin
local grave) y est contraindicada en caso de que se hayan
producido reacciones de hipersensibilidad graves o alteraciones neurolgicas en dosis previas. En pacientes que han sufrido reacciones locales importantes o fiebre alta con administraciones de toxoide previo se aconseja espaciar la siguiente
dosis de recuerdo un mnimo de 10 aos. No hay claros datos
de teratogenicidad de este producto, pero se recomienda su
administracin en el segundo o tercer trimestre de embarazo.
Algoritmo de inmunizacin frente

al ttanos5-8
Programa de inmunizacin primaria (fig. 1)
En general se recomienda recibir la inmunizacin primaria
en la infancia, como parte del calendario de vacunacin, y
continuar la inmunizacin de por vida mediante dosis de recuerdo cada 10 aos.
Si la inmunizacin primaria se realiza antes de los 7 aos
de edad, se recomiendan combinaciones peditricas (DTPa)
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Vacunacin antitetnica
Edad vacunacin primaria
Antes de los 7 aos

DTPa
Despus de los 7 aos

Formas Td o dTpa
Heri
Inmunizacin con 3 dosis*

Inmunizacin antes 12 meses
4 dosis: 2, 4, 6 y 18 meses
Inmunizacin despus 12 meses

Slo 3 dosis*
Incierta, incom
o incorrecta (f
Ciclo finalizado antes 3 aos?
S
Dosis recuerdo DTPa
entre 3 y 6 aos
Ciclo completo vac

(fig. 1)
No es necesar
No
Dosis de recuerdo con formas adultas
(dTpa) entre los 13 y los 16 aos
Dosis de recuerdo con Td o dTpa

cada 10 aos
Fig. 1.
Vacunacin primaria frente al ttanos.
*Separacin de 4-8 semanas entre 1.a y 2.a dosis y 3.a dosis a los 6-12 meses.
idealmente a los 2, 4 y 6 meses de edad, con una cuarta dosis a los 18 meses. En el caso de que la inmunizacin se inicie despus de los 12 meses, se recomiendan slo tres dosis
(la primera y la segunda con separacin de 4 a 8 semanas y la
ltima 6-12 meses despus). Si se completa esta primera fase
antes de los 3 aos, se recomienda una cuarta o quinta dosis
de DTPa de recuerdo entre los 3 y 6 aos coincidiendo con
el inicio de la educacin infantil y posteriormente al inicio de
la adolescencia, entre los 13 y 16 aos (cuando hayan pasado
un mnimo de 5 aos desde la ltima dosis) ya con combinaciones de adultos, idealmente dTpa como indican recomendaciones recientes8. Posteriormente se recomiendan dosis de
recuerdo cada 10 aos, bien con Td o con dTpa.
Si la inmunizacin primaria se realiza a partir de los 7
aos se recomiendan tres dosis con las combinaciones de
adultos (Td o dTpa) con intervalos de 4 a 8 semanas entre la
primera y segunda dosis y de 6 a 12 meses la tercera, siguiendo posteriormente los mismos criterios anteriormente
expuestos para las dosis de recuerdo.
Cabe destacar que en los pacientes que han sufrido ttanos es necesaria la inmunizacin completa posterior, ya que
la enfermedad no confiere inmunidad al paciente.
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Prevencin del ttanos en el contexto

de heridas (fig. 2)
Ante un paciente que ha presentado una herida, un primer
paso a la hora de decidir una actitud profilctica frente al ttanos bien con inmunizacin activa (Td) y/o con inmunizacin
pasiva mediante inmunoglobulina antitetnica (IGT) consiste
en asegurarse del nmero de dosis de toxoide que ha recibido
previamente y del intervalo desde la ltima administracin.
Ante la duda debe considerarse que el paciente no ha recibido
una vacunacin correcta. As, en los pacientes con vacunacin
completa y con dosis de recuerdo dentro de los 10 aos anteriores no es necesaria la administracin de toxoide excepto en
heridas graves y/o sucias, en las que se recomienda tan slo
una dosis de recuerdo con Td en mayores de 7 aos (dTpa en
adolescentes entre 13 y 16 aos) o DTPa en nios menores de
7 aos, siempre que la dosis previa se haya administrado con
un intervalo mnimo de 5 aos. Ante una situacin de vacunacin incompleta, incierta o en pacientes sin dosis de recuerdo
en los ltimos 10 aos se recomienda iniciar un ciclo completo de vacunacin con los criterios descritos en la figura 1. Por
otro lado, en los pacientes con heridas moderadas o graves y/o
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Profilaxis antitetnica
Tipo de herida
Herida limpia y de carcter leve
Todas las dems heridas
Historia de vacunacin
Historia de vacunacin
Incierta, incompleta
o incorrecta (fig. 1)
Completa y correcta
(fig. 1)
Incierta, incompleta
o incorrecta (fig. 1)
Completa y correcta
(fig. 1)
Ciclo completo vacunacin

(fig. 1)
No es necesaria IGT
Dosis de recuerdo en los

ltimos 10 aos?
Ciclo completo vacunacin

(fig. 1)
IGT
Dosis de recuerdo en los

ltimos 5 aos?
No
No
do con Td o dTpa
0 aos
No es necesario
ni toxoide ni IGT
Una dosis de recuerdo

de Td, dTpa o DTPa*
No es necesario
ni toxoide ni IGT**
Una dosis
de recuerdo de
Td, dTpa o DTPa*
No es necesario
IGT**
Fig. 2.
Profilaxis frente al ttanos en el contexto de manejo de heridas.
*Td o dTpa en mayores de 7 aos y DTPa en menores de 7 aos.

**Excepto en pacientes con inmunodeficiencia humoral en los que se recomienda inmunoglobulina antitetnica (IGT).
sucias que han recibido menos de tres dosis o en los que existen dudas acerca de una vacunacin correcta se recomienda,
aparte de la Td, la administracin de IGT (250 U por va intramuscular) en un lugar distinto al de la administracin de
Td. En pacientes con inmunodeficiencias humorales se recomienda directamente IGT, independientemente de su historia
de inmunizacin primaria en heridas de riesgo, sin que la administracin de Td se considere eficaz en estos pacientes.
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Indicaciones y valoracin clnica

de los cultivos de esputo y exudado farngeo
E. Rosell Mayans y A. Ferrer Marcells
Servei de Microbiologa. Hospital Vall dHebron. Barcelona.
Estudio bacteriolgico de exudado

farngeo
en cada caso. Una vez ms, resulta imprescindible que el mdico clnico informe al laboratorio sobre la orientacin diagnstica del cuadro infeccioso.
Introduccin
Indicaciones
El estudio microbiolgico del exudado farngeo es muy complejo, debido a la presencia de flora bacteriana normal de la
orofaringe, que puede enmascarar el aislamiento del agente
etiolgico en caso de faringitis aguda. En la faringe normal
se pueden encontrar diferentes especies de Streptococcus (especialmente del grupo Viridans), de Neisseria, estafilococos
coagulasa negativa (en ocasiones S. aureus), Haemophilus y
Corynebacterium. Adems, en pacientes hospitalizados o que
han recibido antibioterapia la colonizacin por bacilos gramnegativos y Candida es muy frecuente.
Recomendaciones para la obtencin,

transporte y procesamiento del exudado
farngeo
1. Enfocar en la cavidad oral una luz brillante por encima del
hombro del que tome la muestra de modo que el hisopo pueda guiarse a la faringe posterior.
2. Indicar al paciente que incline la cabeza hacia atrs y
respire profundamente.
3. Bajar la lengua con una esptula para visualizar la fosa
amigdalina y la faringe posterior. El hisopo debe extenderse
entre los pilares tonsilares y debajo de la vula. Se debe tener cuidado con no tocar las paredes laterales de la cavidad
bucal ni la lengua para minimizar la contaminacin de la
muestra con flora normal. El rea amigdalina y la faringe
posterior deben ser frotados con firmeza. Asimismo, es preciso el muestreo de cualquier exudado purulento.
4. Despus de la toma, el hisopo debe colocarse de forma
inmediata en un tubo estril, preferiblemente con medio de
transporte adecuado cuando se sospeche un agente bacteriano.
En el caso de sospecha de virus las muestras nasofarngeas (aspirado o lavado) son mejores que los hisopados farngeos.
5. Una vez en el laboratorio se realizar el cultivo de la
muestra, utilizando medios selectivos y especficos para aislar aquellos microorganismos que se sospechen clnicamente
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Faringitis aguda
La faringitis aguda es la infeccin ms comn del tracto respiratorio superior. Entre las causas debe considerarse el estreptococo -hemoltico del grupo A y los virus. En casos
con riesgo epidemiolgico de difteria y en particular en presencia de pseudomembranas se debe descartar esta enfermedad. Las infecciones vricas son la causa ms comn de faringitis aguda y en ocasiones son muy difciles de distinguir
clnicamente de las provocadas por estreptococos. Entre los
estreptococos, Streptococcus pyogenes o estreptococo del grupo
A es la causa ms comn de faringitis bacteriana, aunque en
algunas ocasiones otros estreptococos -hemolticos (grupos
C y G) pueden ocasionar esta patologa. En adolescentes y
adultos jvenes hay que descartar una infeccin primaria por
el virus de Epstein-Barr, que es la causa principal de mononucleosis infecciosa. El sndrome de mononucleosis consta
de fiebre, malestar general, faringitis exudativa, linfadenopatas y habitualmente esplenomegalia. Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae son causas
poco frecuentes de faringitis.
Absceso retrofarngeo
En este caso, la muestra debe ser remitida al laboratorio de
microbiologa en un medio de transporte que asegure la viabilidad de los microorganismos anaerobios.
Estudios de portadores de Neisseria meningitidis
o de microorganismos multirresistentes
Estudio bacteriolgico del esputo

Introduccin
El estudio bacteriolgico de muestras obtenidas por tcnicas
no invasivas, en concreto el esputo, aunque presenta clara-
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INDICACIONES Y VALORACIN CLNICA DE LOS CULTIVOS DE ESPUTO Y EXUDADO FARNGEO
mente el atractivo de tratarse de una muestra de fcil e inocua obtencin ha suscitado, y lo sigue haciendo, continuas
controversias. Su principal inconveniente es tan obvio como
de difcil solucin: la posibilidad de contaminacin de la
muestra por la flora orofarngea, con la consiguiente complicacin a la hora de interpretar el resultado del cultivo. Su
utilidad es indiscutible cuando lo que se asla se trata de un
patgeno primario, que no forma parte de la flora normal,
como Mycobacterium tuberculosis o Legionella pneumophila,
pero cuando el agente causal de una infeccin respiratoria
puede ser un microorganismo que forma parte de la flora
normal o colonizante como el neumococo, Haemophilus influenzae o Pseudomonas aeruginosa, para que el resultado final
del cultivo sea fiable debe conseguirse la produccin de un
esputo adecuado, es decir, no contaminado con saliva y que
ha de procesarse rpidamente (menos de 2 horas) en el laboratorio de Microbiologa.
Recomendaciones para la obtencin,

transporte y procesamiento de la muestra
de esputo
1. La muestra debe obtenerse antes del inicio del tratamiento antibitico. Si ste ya ha sido iniciado, se recomienda suspenderlo durante como mnimo 48 horas antes de la obtencin de la muestra.
2. Para recoger la muestra, el paciente debe primero enjuagarse la boca con agua destilada estril o preferentemente salina. El esputo se debe obtener tras una expectoracin
profunda, preferentemente matinal, y ser recogido en un envase estril de boca ancha. De no producirse de forma espontnea puede inducirse mediante nebulizaciones de suero
fisiolgico estril (15 ml durante 10 minutos), siendo muy
til adems realizar un drenaje postural o fisioterapia respiratoria.
3. La muestra se debe transportar inmediatamente al laboratorio de Microbiologa para ser procesado con la mayor
rapidez. Retrasos de 2-5 horas a temperatura ambiente tienen como resultado una disminucin de las tasas de aislamiento de Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae,
paralelamente a la multiplicacin indeseable de flora orofarngea colonizante y microorganismos poco habituales en
esta localizacin como Staphylococcus aureus, enterobacterias
y otros.
4. Se ha de seleccionar una porcin macroscpicamente
purulenta para realizar las tinciones y los cultivos.
5. Se debe realizar un anlisis citolgico de la muestra
para valorar su calidad, en trminos de mayor o menor contaminacin con la flora normal orofarngea. Los criterios
que se barajan para decidir si la muestra es apta para cultivo
son variables, pero, como norma general, se considera que lo
ms adecuado es adoptar los criterios de ms de 25 leucocitos polimorfonucleares y/o menos de 10 clulas de descamacin epitelial por campo con objetivo de bajo aumento, analizando un mnimo de 5 campos de la extensin.
Aunque la muestra debe tener una aceptable calidad al
observarla macroscpicamente (purulenta o mucosa y sin sa-
liva) el anlisis citolgico puede obviarse en el caso de sospecha de patgenos primarios, como Legionella o el bacilo de
Koch.
Indicaciones
Reagudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica
El estudio bacteriolgico del esputo puede plantearse para
reorientar el tratamiento en aquellos pacientes en que el
tratamiento emprico inicial, dirigido a los microorganismos que suelen producir esta patologa (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis) ha
fracasado.
El cultivo de esputo, previa tincin de Gram, tambin
puede ser de utilidad en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) avanzada, con riesgo de sufrir
infecciones causadas por microorganismos como Pseudomonas aeruginosa o enterobacterias. En este grupo de pacientes
el estudio bacteriolgico puede aportar informacin adicional de la sensibilidad antimicrobiana particularmente til en
aquellos pacientes que han recibido diversas pautas de tratamiento antibitico (fig. 1).
Neumona adquirida en la comunidad
En aquellos casos en que se considere un paciente de bajo
riesgo (en funcin de la edad, comorbilidad, as como datos
que se desprenden del examen fsico y de los hallazgos de laboratorio) y por lo tanto se decide tratamiento ambulatorio,
ste debe iniciarse sin ms prembulos y nicamente una tincin de Gram de un esputo de buena calidad puede ser til
en la orientacin diagnstica inicial.
En el caso de pacientes graves, que requieran ser hospitalizados, se recoger muestra de esputo de buena calidad
para proceder a la tincin de Gram y cultivo posterior. La
tincin de Ziehl-Nielsen se realizar bajo sospecha razonada
de tuberculosis.
La determinacin del agente etiolgico causante de una
neumona adquirida en la comunidad ayuda a seleccionar el
tratamiento antibitico ptimo. La seleccin de un tratamiento adecuado conseguir una respuesta teraputica rpida
con el consiguiente beneficio en trminos del paciente y del
coste, ya que la realizacin del cultivo de esputo permite estudiar la sensibilidad pero tambin aislar patgenos inusuales
o con caractersticas epidemiolgicas especficas, como Legionella.
A pesar de que se ha indicado que el aislamiento de un
patgeno significativo en muestras de esputo de pacientes
con neumona adquirida en comunidad es nicamente del
30% al 40%, este valor a menudo puede aumentar con un
buen proceso de recogida de la muestra. Por otra parte, la
obtencin de un cultivo convencional negativo puede apoyar
el diagnstico de un agente atpico, lo que repercutir sobre
la decisin teraputica.
Neumona nosocomial en el paciente no ventilado
Se realizar tincin de Gram y cultivo de esputo, incluyendo
medios especficos para Legionella y hongos filamentosos en
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Neumona nosocomial
(paciente no intubado)
EPOC de larga
duracin
EPOC reagudizado
Tratamiento emprico
(S. pneumoniae, H. infuenzae, M. catarrhalis)
Neumona adquirida
en la comunidad
Sin criterios
de ingreso
xito
Con criterios
de ingreso
Tincin de Gram + cultivo de esputo
No
Crecimiento bacteriano
Tratamiento emprico
ambulatorio
Cultivo negativo
Cultivo positivo
Posibilidad de neumona atpica

(M. pneumoniae, C. trachomatis)
Identificacin
Estudio sensibilidad antibitica
Vigilancia epidemiolgica
Fig. 1.
Indicaciones para la realizacin del examen microscpico y cultivo de esputo.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica
el caso de tratarse de pacientes de riesgo (onco-hematolgicos, trasplantados de mdula sea o de rgano slido, pacientes tratados con corticosteroides y otras enfermedades
que provoquen inmunodepresin). En esta situacin, la implicacin de bacilos gramnegativos (enterobacterias como
Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae, as como Pseudomonas aeruginosa) con patrones de resistencia a menudo imprevisibles hacen ms necesario disponer de un diagnstico etiolgico rpido y del
antibiograma para dirigir cuanto antes el tratamiento emprico inicial.
En el caso de la neumona nosocomial en paciente ventilado, se ha comprobado la utilidad del aspirado traqueal con
cultivo cuantitativo, aunque en determinados casos ser necesario recurrir a tcnicas invasivas como son el lavado broncoalveolar y el cepillado bronquial, que sin embargo tienen
frecuentes contraindicaciones en estos pacientes.
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Metaanlisis
Epidemiologa
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del urocultivo y coprocultivo
R.M. Bartolom Comas
Servicio de Microbiologa. Hospital Vall dHebron. Barcelona.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La infeccin urinaria (ITU) se define como la persistencia y
multiplicacin de microorganismos en el tracto urinario
con reaccin inflamatoria de los tejidos adyacentes. Es uno
de los procesos infecciosos ms frecuentes, de tal forma que
es la segunda causa de infeccin, despus de la respiratoria,
tanto en la comunidad como en el hospital.
Esta infeccin, en general, es ms frecuente en mujeres que
en hombres. Durante la lactancia es ms frecuente en
nios, pero al alcanzar la edad preescolar y hasta los 10
aos de edad se ha observado una mayor frecuencia en
nias. En los adultos su incidencia es muy baja en el
hombre y ms alta en la mujer, sobre todo coincidiendo
con la etapa de vida sexual activa y durante el embarazo.
A partir de los 50-60 aos de edad, la incidencia de la ITU
aumenta en el hombre de forma progresiva en relacin a
los problemas obstructivos causados por la hipertrofia de la

prstata o a las manipulaciones urolgicas a las que estn
sometidos. A los 65-70 aos de edad vuelve a aumentar en
las mujeres la frecuencia de esta infeccin.
El diagnstico inicial de sospecha de ITU se suele realizar
por las manifestaciones clnicas que varan de forma
significativa dependiendo de la edad del paciente y de la
localizacin de la infeccin dentro del tracto urinario, no
obstante, en un nmero elevado de pacientes se requerir
un diagnstico de confirmacin microbiolgico.
El diagnstico microbiolgico de la ITU se basa en el
examen microscpico de la orina y el urocultivo. Para una
correcta realizacin de estos estudios tambin es
importante tener en cuenta las condiciones de la toma de
muestra y su transporte.
...........................................................................................................................................................................................
Recogida de la muestra de orina
Recogida de la orina en bolsa adhesiva
El objetivo es recoger una muestra que refleje lo mejor posible las caractersticas de la orina presente en la vejiga urinaria.
Se trata de la colocacin de una bolsa de plstico estril, con

una zona adhesiva, en los genitales externos previamente lavados y secados, sobre todo en pacientes seniles y nios pequeos
que no controlan la miccin voluntaria. Mientras no se obtenga una muestra de orina es necesario cambiar la bolsa cada 3045 minutos, limpiando rigurosamente de nuevo la zona.
Orina por miccin espontnea

En el 80% de las ocasiones se toma la muestra por miccin
espontnea, indicada en adultos y nios mayores de ambos
sexos. Es una tcnica fcil, no invasora y de rpida ejecucin
que tiene una alta fiabilidad si se realiza bajo estrictas condiciones de higiene. Se basa en recoger en un recipiente estril de boca ancha la orina de la primera hora de la maana,
por estar ms concentrada o, en su defecto, una muestra de
orina que haya permanecido en la vejiga al menos 4 horas.
Debe recogerse la orina de la mitad de la miccin, habindose lavado previamente los genitales externos con detergentes sin antispticos. Un volumen de 10-20 ml de orina es
adecuado. Si no es posible obtener la orina por miccin espontnea puede obtenerse mediante otros procedimientos
que se indican a continuacin.
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Puncin suprapbica
Esta tcnica invasora est recomendada en recin nacidos,
lactantes y nios pequeos en los que la bolsa adhesiva haya
fracasado, bien por la obtencin de orina insuficiente, o bien
por la repetida contaminacin.
Sondaje vesical transuretral

Por insuficiente cooperacin del paciente o debido a la obtencin, de forma repetida, de orinas muy contaminadas, a
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INDICACIONES Y VALORACIN CLNICA DEL UROCULTIVO Y COPROCULTIVO
veces se hace imprescindible la obtencin de orina por sondaje vesical transuretral, siempre por personal especializado
y con rigurosa asepsia.
Pacientes con sonda permanente

En estos pacientes la orina se toma con jeringa, pinchando la
sonda en el fragmento de goma existente para este propsito. Nunca se debe recoger orina de las bolsas colectoras debido a su elevada contaminacin, ni tampoco deben cultivarse las puntas de las sondas despus de su extraccin.
Conservacin y transporte
de la orina
Una vez obtenida la orina por cualquier mtodo debe remitirse rpidamente al laboratorio, antes de dos horas o menos
tiempo en verano, o refrigerarse a 4 C, temperatura a la que
se puede conservar hasta 24 horas. Toda muestra debe ir
acompaada de la filiacin del enfermo y de datos adicionales
que incluyan forma de la toma de la orina y procedencia, enfermedad de base, factores de riesgo y tratamiento antibitico,
ya que estos datos facilitan el procesamiento correcto de la orina y la interpretacin posterior de los resultados obtenidos.
Examen microscpico de la orina

En la ITU es importante obtener informacin de la presencia
de leucocitos polimorfonucleares (PMN) en orina (piuria o leucocituria) y de bacterias. La piuria refleja una respuesta inflamatoria del tracto urinario debida a la presencia de los microorganismos, siendo un factor importante para establecer el
diagnstico de infeccin. Se define como piuria significativa la
deteccin de ms de 10 PMN/ml de orina no centrifugada (recuento en cmara) o de ms de 5 PMN/campo en orina centrifugada (sedimento) y examinada con objetivo de 40 aumentos.
En caso de obstruccin o de neutropenia puede faltar la
leucocituria. Si el pH de la orina es alcalino (microorganismo
productor de ureasa) los leucocitos pueden desintegrarse.
En el recin nacido es difcil valorar el significado de la
piuria, pues muchos nios sin infeccin tienen ms de 10
PMN/ml, mientras que, aproximadamente, el 30% de nios
con infeccin no presentan piuria.
La presencia en la orina de bacterias sin leucocituria se
comenta en el apartado de bacteriuria asintomtica (BA).
En los pacientes con pielonefritis aguda (PNA) puede
observarse la existencia de cilindros, siendo frecuente la presencia de cilindros leucocitarios.
Se admite que las orinas sin leucocituria y ausencia de
bacterias en el examen microscpico pueden considerarse sin
inters en el contexto de la ITU y no requieren ser cultivadas. La fiabilidad de este criterio alcanza alrededor del 90%
de los casos.
La ausencia de piuria y la observacin de clulas de descamacin epitelial vaginal indican malas condiciones en la
recogida de la orina.
Un procedimiento microscpico ms sensible y especfico es el examen microscpico de la orina no centrifugada por

tincin de Gram mediante objetivo de 100 aumentos. Este
examen es imprescindible realizarlo en los casos graves y urgentes para conocer el tipo de flora bacteriana implicada en
la ITU.
Urocultivo
Es una prueba necesaria para cuantificar e identificar el
agente causal de la ITU, imprescindible desde el punto de
vista clnico y epidemiolgico, para conocer la etiologa de la
ITU, diferenciar reinfecciones de recadas, y tambin para
poder determinar la sensibilidad antimicrobiana del microorganismo aislado y poder adecuar el tratamiento antibitico
de esta infeccin en funcin de los resultados obtenidos en el
antibiograma.
La orina debe sembrarse con un asa calibrada de 1/100 o
1/1.000 que permita la siembra de 0,01 ml o 0,001 ml de orina en un medio de cultivo que se incubar a 37 C durante
24-48 horas. Como medios de cultivo se han aconsejado el
agar sangre y el agar MacConkey, no obstante, en muchos
laboratorios se utiliza el agar CLED (cistena, lactosa, electrlito deficiente), ya sea junto con el agar MacConkey, o
bien como nico medio de cultivo. El medio de CLED permite el crecimiento de Enterobacteriaceae, Pseudomonas,
Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus agalactiae y Candida,
impidiendo la invasin de la placa por colonias de Proteus
spp. En los ltimos aos se han producido avances significativos con la aparicin de los medios de cultivo cromognicos.
Estos medios incluyen en su composicin compuestos cromognicos que son sustratos de enzimas especficas, que
cuando son transformados por accin de la enzima correspondiente cambian de color. La sustancia coloreada producida puede quedar adsorbida en el interior de la clula bacteriana coloreando la colonia. En estos medios se puede
estudiar tambin directamente sobre las colonias aisladas
otras actividades enzimticas. As, el resultado de estas actividades enzimticas, y la morfologa colonial, permite reconocer presuntamente diversos uropatgenos frecuentes en la
etiologa de las ITU.
Los uropatgenos que no son identificados directamente
por el aspecto de las colonias en el medio deben ser subcultivados para su identificacin bioqumica posterior.
La observacin de ciertos tipos de bacterias en el examen
microscpico directo de la orina (por ejemplo, bacilos grampositivos o cocos gramnegativos) puede orientar hacia el uso
complementario de medios de cultivo y atmsfera especiales.
En general, las infecciones urinarias son monomicrobianas, siendo Escherichia coli el microorganismo que las causa
con mayor frecuencia, seguido por otras enterobacterias y
enterococos.
En el urocultivo, el nmero de unidades formadoras de
colonia por mililitro de orina (UFC/ml) se obtiene multiplicando el factor de la alcuota tomada por el nmero de colonias contadas en la placa del medio de cultivo.
La deteccin en el urocultivo de 104 UFC/ml de orina
debe interpretarse como un recuento bacteriano significatiMedicine 2006; 9(49): 3222-3229
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vo de ITU. No obstante, los criterios de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas sitan en 102 UFC/ml el
recuento necesario para considerar una ITU. As, se sabe que
los recuentos bacterianos en la ITU representan un espectro
que vara desde 102 hasta ms de 105 UFC/ml.
En el caso de que la orina se hubiera obtenido por puncin vesical suprapbica o renal percutnea lumbar, cualquier recuento debe considerarse como correspondiente a
una bacteriuria significativa.
El urocultivo, aunque se basa en demostrar la presencia
de microorganismos en la orina, que normalmente es estril,
presenta la dificultad de la valoracin de lo aislado, ya que,
de manera natural, existen microorganismos en la uretra distal tanto en el hombre como en la mujer y en sta adems en
el rea perineo-vaginal que pueden, accidentalmente, contaminar la orina y multiplicarse en ella, incluso a temperatura
ambiente, pudiendo dar lugar a que una bacteriuria con recuentos significativos no siempre sea verdadera.
Por esta razn estamos obligados a considerar los recuentos
obtenidos en el urocultivo en funcin de la restante informacin disponible, consistente en los signos y sntomas clnicos del
paciente y los resultados del examen microscpico de la orina
(presencia de piuria). As, si un paciente evidencia sntomas urinarios, con un sedimento en el que se observan bacterias y piuria y con un urocultivo positivo para un microorganismo patgeno urinario, la probabilidad de sufrir ITU es muy alta,
incluso con una cifra tan baja como 102 UFC/ml. En cambio,
un paciente asintomtico, con un urocultivo con un recuento
mayor de 105 UFC/ml, con un examen microscpico de la orina sin piuria y con clulas de descamacin epitelial vaginal, puede ser sugestivo de contaminacin y se recomienda realizar otra
toma de orina en condiciones adecuadas y repetir el cultivo.
En nuestro medio, la presencia de sndrome miccional
con piuria y urocultivos repetidamente negativos obliga a
descartar la tuberculosis renal.
Un paciente asintomtico con una clara piuria acompaada de urocultivos negativos puede deberse a la presencia
de bacterias de crecimiento lento o que requieran medios especiales para crecer o que estn en muy pequea cantidad;
pero tambin puede ser debido a que los leucocitos sean de
procedencia uretral o vaginal, a una manifestacin de una
reaccin inmunolgica, o a la respuesta ante procesos inflamatorios no infecciosos como tumores o por la accin de algunos txicos o frmacos.
A continuacin se indican, en cada uno de los diferentes
cuadros clnicos de la ITU, las indicaciones del estudio bacteriolgico.
Indicaciones de realizacin
de urocultivo
Bacteriuria asintomtica
Es un concepto de laboratorio que se refiere a la presencia de >
105 UFC/ml en dos muestras de orina e indica, nicamente, colonizacin del tracto urinario por bacterias sin reaccin inflamatoria y por lo tanto sin leucocituria. La aparicin de sintomatologa traduce la respuesta inflamatoria que se produce tras
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la invasin de los tejidos y que define la ITU. Actualmente, en

los pacientes sondados, aun cifras muy bajas, 102 UFC/ml, son
consideradas indicativas de bacteriuria, ya que se ha demostrado que estas bacteriurias de bajos recuentos representan el inicio de la infeccin, alcanzando recuentos mucho ms elevados
en pocos das si no se realiza tratamiento antibitico.
La BA es frecuente en la mujer embarazada, en el anciano y en el paciente cateterizado. Puede evolucionar hacia un
curso clnico complicado en nios con reflujo vesicoureteral
y en algunos pacientes diabticos o inmunodeprimidos.
Su deteccin sistemtica mediante la realizacin de un
urocultivo est indicada solamente en dos situaciones, antes
de la ciruga urolgica y en la embarazada entre las semanas
12 y 16 de gestacin. Sin tratamiento antibitico, un tercio
de las embarazadas con BA desarrollan una pielonefritis y
presentan el doble de riesgo de parto prematuro y un aumento en un 50% del riesgo de recin nacido de bajo peso.
La BA recurre en un porcentaje relativamente elevado de casos, motivo por lo cual se aconseja realizar un urocultivo de
control a la semana de haber finalizado el tratamiento y si es
negativo se efectuarn urocultivos mensuales hasta el parto.
ITU de vas urinarias bajas o cistitis

En la mujer con cistitis no complicada de origen extrahospitalario no es necesario efectuar un urocultivo antes de iniciar
la terapia ni despus de finalizar el tratamiento. La cistitis
aislada en el hombre es poco frecuente, aunque puede observarse en pacientes homosexuales, en hombres no circuncidados y despus de un sondaje vesical.
Se aconseja realizar urocultivo en todos los hombres con
sndrome miccional y en las mujeres sintomticas en cualquiera de las siguientes situaciones: embarazo, infeccin urinaria previa en el ultimo mes, clnica de ms de una semana
de evolucin, inmunodepresin, diabetes, insuficiencia renal
y anomala anatmica o funcional de la va urinaria y en la
ITU intrahospitalaria. En todas estas situaciones se aconseja
realizar tambin un urocultivo de control 1-2 semanas despus del tratamiento para identificar las posibles recidivas.
A los pacientes con recidiva de la ITU y que realicen profilaxis con dosis bajas de antibiticos se les deben practicar
urocultivos de seguimiento cada 1-2 meses.
En la infancia, cuanto menor edad tenga el nio menos
urinaria y ms general ser la expresin clnica de la
ITU, as, ante una expresin clnica de fiebre, dolor abdominal difuso, vmitos, anorexia, irritabilidad, insomnio y retraso ponderal hay que descartar una ITU realizando un urocultivo, con una muestra de orina bien recogida para evitar
un resultado falsamente positivo.
En ancianos en los que el cuadro clnico puede ser poco
llamativo o presentar una clnica relativamente atpica es
conveniente, tambin, realizar un urocultivo.
Pielonefritis aguda
En los pacientes con sospecha clnica de pielonefritis aguda
(PNA) est indicada la realizacin de una tincin de Gram,
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de una muestra de orina sin centrifugar, con el objetivo de

determinar si la flora bacteriana implicada es grampositiva,
puesto que, en tal caso, el tratamiento debe incluir un antibitico activo frente a los enterococos. En estos pacientes
est indicada tambin la realizacin de un urocultivo con antibiograma.
En los ancianos, en los que el cuadro clnico puede ser
poco llamativo o presentar una clnica relativamente atpica,
es conveniente realizar un urocultivo, pues podra tratarse de
una PNA con escasa sintomatologa. La PNA en el anciano es
la causa ms frecuente de bacteriemia y shock sptico.
Es conveniente practicar un segundo urocultivo a las 72
horas del tratamiento antibitico de una PNA, sobre todo si
persiste la fiebre, existe insuficiencia renal avanzada o se trata de una infeccin complicada.
Tambin se aconseja practicar, al menos, un urocultivo
de control a las dos semanas de haber concluido el tratamiento.
Reinfecciones
Si las reinfecciones urinarias (nuevas ITU causadas por una
cepa bacteriana distinta) tienen lugar con una frecuencia de
ms de 3 veces al ao, se aconseja realizar profilaxis antibitica a dosis bajas y, entonces, se deben realizar urocultivos de
control mensuales.
Paciente sondado
En los episodios de bacteriuria con sntomas que requieran
una antibioticoterapia emprica, sta debe basarse en la ecologa bacteriana propia de cada unidad, donde estn ingresados los pacientes, no obstante, la tincin de Gram de la orina, en estas circunstancias, puede ser de inestimable ayuda.
El tratamiento antibitico emprico debe ser modificado por
otro de espectro ms limitado en cuanto se conozca el resultado del antibiograma del microorganismo causal.
En los pacientes con factores de riesgo de endocarditis,
neutropnicos, trasplantados renales, diabticos o pacientes
con cirrosis heptica, que sean portadores de sonda urinaria
permanente y requieran un recambio de sonda, se intentar
practicar un urocultivo unos das antes de dicho recambio y
se administrar como profilaxis antibitica, unas horas antes
de dicha maniobra, el antibitico elegido en funcin del microorganismo aislado y su antibiograma.
Prostatitis
El diagnstico de la prostatitis bacteriana crnica se confirma con urocultivos cuantitativos y de localizacin fragmentaria por la prueba de los cuatro vasos de Meares y Stamey.
Esta tcnica se basa en que el nmero de bacterias patgenas
sea 10 veces superior o ms en las muestras de orina de la
fraccin prosttica o en las secreciones prostticas obtenidas
tras masaje, con respecto a las muestras de orina uretral (primera orina de la miccin) y vesical (orina de la miccin me-
dia). Este mtodo es de baja sensibilidad y se utiliza pocas

veces por la gran dificultad para conseguir secreciones prostticas. Se aconseja utilizar el mtodo simplificado de Nickel
con urocultivo cuantitativo y examen microscpico del sedimento de orina antes y despus de un masaje prosttico vigoroso. La presencia de 10 veces UFC/ml junto con leucocituria en la muestra de orina posmasaje indicar una
prostatitis crnica bacteriana.
Si se utiliza el cultivo del semen para realizar el diagnstico de una prostatitis crnica debe ir acompaado de los
urocultivos de una muestra de orina uretral y de otra vesical.
Microorganismos multirresistentes
Recientes cambios en la sensibilidad de los uropatgenos, especialmente de Escherichia coli, a los antibiticos tradicionalmente utilizados como son las fluoroquinolonas, la aparicin
de cepas de E. coli y de Klebsiella spp. productoras de betalactamasas de espectro ampliado, de Staphylococcus aureus meticiln resistente o de bacilos gramnegativos no fermentadores
(Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter spp., etc.) con patrones
de resistencia antimicrobiana variados, hace que se aconseje
la realizacin de un urocultivo con antibiograma en los pacientes con sospecha de ITU y factores de riesgo tales como:
tratamiento antibitico previo, manipulacin urolgica reciente, presencia de sonda uretral y adquisicin de la posible
infeccin en el hospital.
Factores predisponentes de ITU

En algunos casos de ITU, adems del estudio microbiolgico, es importante conocer la existencia de factores predisponentes en el paciente, ya que, sino se corrigen, la infeccin
no responde al tratamiento antibitico y se producen recidivas. Entre otros, los factores predisponentes ms frecuentes
de ITU son la litiasis renal, la hipertrofia de la prstata, el
cistocele, la vejiga neurgena, las alteraciones congnitas de
las vas urinarias y el reflujo vsico-ureteral.
Coprocultivo: introduccin
y etiopatogenia de las
gastroenteritis infecciosas
La enteritis o gastroenteritis infecciosa es una inflamacin
y/o disfuncin del intestino producida por un microorganismo o sus toxinas, que se manifiesta por diarrea acompaada
o no de vmitos y dolor abdominal. Constituye una de las
causas principales de morbilidad mundial y una de las primeras de mortalidad en el mundo en vas de desarrollo.
La diarrea, que es la manifestacin clnica ms comn de
esta infeccin, con frecuencia suele ser leve y autolimitarse
en horas o das, por lo que una gran mayora de los pacientes que se ven afectados no busca atencin mdica. No obstante, las enteritis pueden comprometer la vida del paciente,
especialmente en las situaciones que conducen a una deshiMedicine 2006; 9(49): 3222-3229
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dratacin grave o que afectan a personas con factores de riesgo como nios, ancianos e inmunodeprimidos.
La gastroenteritis es ms frecuente y grave en el nio que
en el adulto, fundamentalmente en los nios menores de cinco aos, y en especial durante los dos primeros aos de vida,
pero tambin puede ser grave en los ancianos.
En general, las gastroenteritis son ms frecuentes durante los meses clidos, aunque las causadas por algunos virus y
por Yersinia enterocolitica predominan durante el invierno.
La transmisin de la enfermedad tiene lugar por ingesta
de agua o de alimentos contaminados de forma endgena o
exgena y tambin por contacto de persona a persona especialmente cuando existe diarrea.
El nmero de microorganismos ingeridos capaz de causar enfermedad vara dependiendo de la virulencia de las diferentes especies bacterianas enteropatgenas, as las Shigelas
tienen una dosis infectiva muy baja y en cambio la de Y. enterocolitica es muy elevada. La dosis infectiva depende tambin de determinados factores predisponentes a la infeccin
como malnutricin, gastrectoma, aclorhidria, tratamiento
con antiperistlticos, alcalinos, etc.
La capacidad de los microorganismos enteropatgenos
para adherirse, colonizar e invadir la mucosa es la responsable de la enfermedad. En algunas bacterias la produccin de
una toxina es la causa de la diarrea. Las toxinas pueden estar
preformadas en los alimentos ocasionando una infeccin
bacteriana con un perodo de incubacin corto (< 12 h) o
bien ser liberadas por el agente causal en la luz intestinal en
cuyo caso el perodo de incubacin ser ms largo (> 12 h).
Las enterotoxinas actan directamente a nivel de los mecanismos secretores de la mucosa intestinal y provocan una
diarrea abundante y acuosa. El prototipo de enterotoxina lo
constituye la toxina del clera. Otro tipo de toxinas, las citotoxinas, provocan la destruccin de las clulas de la mucosa
intestinal al igual que las bacterias con capacidad invasiva
dando lugar a un cuadro disenteriforme. El perodo de incubacin suele ser superior a los originados por toxinas y las
heces suelen ser menos voluminosas y pueden tener sangre
macroscpica o microscpica, polimorfonucleares y/o moco
como en las enteritis invasoras. El cuadro clnico ms caracterstico es el causado por Clostridium difficile.
En la comunidad, entre los enteropatgenos bacterianos
ms frecuentes en nios se incluyen Campylobacter jejuni entre los 6-24 meses y Salmonella enterica a partir de los 2 aos.
Los otros enteropatgenos como virus y protozoos requieren tcnicas diagnsticas especficas, diferentes del coprocultivo. En el adulto inmunocompetente, S. enterica es el primer
agente bacteriano etiolgico seguido de C. jejuni. Las toxiinfecciones alimentarias acostumbran a presentarse en forma
de brotes epidmicos tanto en el mbito familiar como en el
comunitario y las salmonelas continan siendo el microorganismo ms frecuentemente implicado.
En la diarrea del viajero el microorganismo ms frecuente es E. coli enterotoxignica (ECET) con una incidencia variable dependiendo de la zona geogrfica. En los ltimos
aos, otros tipos enteropatgenos de E. coli se han asociado
tambin a la diarrea del viajero, entre ellos cabe destacar E.
coli enteroagregativa (ECEA) y E. coli con adherencia difusa
(ECAD). Tambin las diversas especies del gnero Shigella
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son una causa frecuente de enteritis en los viajeros. Otras bacterias como Y. enterocolitica, Aeromonas hydrophila, Campylobacter y vibrios son causa poco frecuente de diarrea del viajero.
Las gastroenteritis de mbito hospitalario o nosocomiales
tienen como causa ms comn las alteraciones de la flora intestinal normal o disbacteriosis debido a la administracin de
antimicrobianos. El efecto de los antibiticos sobre la flora no
slo depende de su espectro de accin o de su farmacologa,
sino tambin de la dosis, la frecuencia y la duracin de la administracin. La alteracin de la flora anaerobia da lugar a un
sobrecrecimiento de bacterias resistentes ya presentes en la luz
intestinal o a la colonizacin por cepas resistentes exgenas
que alcanzarn el umbral crtico de poblacin, necesario para
producir un proceso diarreico. Con ms frecuencia se produce un aumento de cepas de Klebsiella, Pseudomonas, organismos
levaduriformes y de C. difficile, siendo este ltimo microorganismo el agente etiolgico de la colitis pseudomembranosa.
En la tabla 1 se presentan las caractersticas clnico-epidemiolgicas de los diferentes enteropatgenos bacterianos
de la comunidad. No se hace mencin de las especies de
Aeromonas debido a que su papel en las gastroenteritis es
controvertido.
Recogida de datos clnicos

Ante la sospecha de un cuadro de infeccin gastrointestinal
debe hacerse al paciente una detallada historia clnica que
pueda orientar al clnico o al laboratorio de Microbiologa,
acerca del microorganismo implicado y as poder orientar estudios diagnsticos especficos. Entre los antecedentes epidemiolgicos es importante conocer la edad del paciente, el
perodo de incubacin de la enfermedad, la aparicin espordica del caso o cmo parte de un brote de toxiinfeccin alimentaria y, en consecuencia, el tipo de alimento sospechoso,
la historia reciente de viajes y tambin la aparicin intrahospitalaria y el antecedente reciente de utilizacin de antibiticos. Es fundamental conocer la existencia de factores predisponentes (inmunodepresin y en especial la infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana) y las caractersticas de
los signos y sntomas clnicos (fiebre, dolor abdominal, diarrea, nuseas y vmitos), as como el tipo de diarrea (acuosa,
mucosa o sanguinolenta).
Indicaciones del coprocultivo

En el caso de las enteritis espordicas que cursan con una
sintomatologa leve, sin fiebre elevada, ausencia de sangre en
heces ni deshidratacin, en pacientes previamente sanos, no
se requiere estudio microbiolgico.
La realizacin del coprocultivo est indicada en todos
aquellos pacientes con diarrea que por su gravedad requieran hospitalizacin, en aqullos con signos o sntomas sugestivos de enteritis por un microorganismo invasivo (fiebre
alta, dolor abdominal persistente y presencia de sangre en
heces) y sobre todo en lactantes muy pequeos, ancianos o
pacientes con enfermedades de base, en particular inmunodeprimidos.
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TABLA 1
Caractersticas clnico-epidemiolgicas de los diferentes enteropatgenos bacterianos

Microorganismo
Perodo incubacin
Bacillus cereus (toxina emtica)
1-6 horas
Nuseas y vmitos. Raramente diarrea.

Generalmente sin fiebre
Sntomas
Alimento transmisor
Bacillus cereus (toxina diarreica)
8-16 horas
Diarrea lquida y dolor abdominal
Carne, productos lcteos, vegetales y pescado
Campylobacter spp.
2-5 das
Diarrea (a menudo con sangre), dolor abdominal

y fiebre
Carne de pollo y agua contaminada
8-16 horas
Diarrea lquida y dolor abdominal. Raramente fiebre
Carne de vaca, pavo y pollo.
Escherichia coli O157:H7
3-4 das
Diarrea (a menudo con sangre), dolor abdominal

y poca fiebre o inexistente
Carne de vaca poco cocida (hamburguesas o salchichas)
E. coli enterotoxignica
1-3 das
Diarrea lquida, nuseas y dolor abdominal.

Sin o con poca fiebre
Agua contaminada
9-48 horas
(media: 20 horas)
Diarrea lquida, mialgias y cefalea (adultos).

Vmitos y fiebre (nios)
Leche, quesos blandos, pats, vegetales, pollo, pescado

y marisco
Salmonella enterica
1-3 das
Diarrea (a veces con sangre), vmitos, dolor

abdominal y fiebre
Huevos, carne de aves de corral, cerdo y vacuno
Shigella spp.
24-48 horas
Dolor abdominal, diarrea (con sangre) y fiebre
Ensaladas, vegetales, lcteos y carne de aves de corral
30 minutos-6 horas
Nuseas, vmitos y diarrea. Raramente fiebre
Productos crnicos, ensaladas con patatas y huevo y pasteles

de crema
Vibrio cholerae (O1 y O139)
2-3 das
Diarrea lquida y vmitos. Heces de aspecto de agua

de arroz
Pescado, marisco, arroz cocido, carne de cerdo, verdura

y fruta
Arroz, patatas, pasta y queso
Vibrio cholerae (no O1 ni O139)
2-3 das
Diarrea, dolor abdominal y fiebre
Marisco
Vibrio parahaemolyticus
4-48 horas
Diarrea lquida y dolor abdominal. No es infrecuente

la presencia de sangre en heces
Pescado, moluscos y crustceos
4-7 das
Diarrea, dolor abdominal y fiebre. No es infrecuente

la presencia de sangre en heces. Adenitis
mesentrica o iletis terminal
Carne de cerdo, vaca, cordero, pollo y productos lcteos
Es imprescindible realizar tambin un coprocultivo en

los pacientes afectados por sndrome hemoltico urmico y
ante la sospecha de fiebre tifoidea, en la que, aunque durante la primera semana de la enfermedad slo se asla el microorganismo en las heces en un 10-15% de los pacientes, la frecuencia de coprocultivo positivo aumenta al progresar la infeccin, alcanzando un mximo de un 75% durante su tercera o cuarta semanas.
Se realizar tambin coprocultivo en las gastroenteritis
de origen nosocomial y en los brotes de toxiinfeccin alimentaria de la comunidad para su control y evitar as la difusin del microorganismo.
La diarrea del viajero requerir efectuar tambin coprocultivos teniendo en cuenta la posibilidad de detectar microorganismos infrecuentes o poco habituales en nuestro medio.
Tambin se realizar coprocultivo en pacientes sin gastroenteritis, pero en los que interese conocer su flora intestinal, especialmente en los pacientes inmunodeprimidos por
el riesgo de infeccin sistmica a partir de las bacterias que
colonizan su intestino, o para detectar la presencia de microorganismos multirresistentes a ese nivel.
Recogida de la muestra de heces

y su transporte
Para una correcta realizacin, tanto del examen microscpico de las heces como del coprocultivo, es importante tener
en cuenta las condiciones de la toma de muestra y su transporte.
La muestra de heces debe recogerse en un recipiente estril de boca ancha y cierre hermtico. Puede ser vlido el
empleado para recoger orina, aunque es preferible utilizar un
recipiente que tenga esptula o cucharilla para tomar la

muestra de heces.
Si la muestra no se va a procesar en el plazo de una o dos
horas despus de su emisin deben emplearse medios o sistemas de transporte comerciales como los que existen para
bacterias (Cary-Blair o modificaciones o solucin de glicerol
tamponado).
En ambos casos debe mantenerse la muestra en refrigeracin hasta el procesamiento para evitar el sobrecrecimiento de la flora saprofita que puede enmascarar o destruir a los
enteropatgenos. Hay que tener presente que el fro puede
afectar la viabilidad de las shigelas.
En la recogida de las muestras de heces se deben seleccionar zonas donde haya sangre, moco o pus. No son vlidas
las muestras contaminadas con orina.
No debe utilizarse para la recogida papel higinico porque suele tener sales de bario que inhiben a algunas bacterias
enteropatgenas.
Si las heces son formadas o pastosas, las muestras del tamao de una nuez son muy adecuadas. En caso de que las heces sean lquidas se deben recoger 5-10 ml.
Las muestras para coprocultivo debern tomarse antes de
la administracin de antimicrobianos o de agentes antiperistlticos. Si con la primera muestra no se detecta la presencia
de enteropatgenos es necesario enviar en los das siguientes
dos muestras adicionales.
En general debe desaconsejarse el uso de hisopos rectales, aunque hay que recurrir a ellos si no se puede disponer
de heces, como es el caso de los neonatos o adultos debilitados. Nunca deben utilizarse hisopos rectales secos, sino que
deben ser con medio de transporte.
Debe tenerse en cuenta que el mtodo de recogida de heces para estudio de las infecciones causadas por virus y protozoos es diferente del que se acaba de sealar para las bacterias.
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Valoracin del coprocultivo

Examen microscpico de las heces
El examen directo de una extensin de las heces teidas por
la tincin de Gram posee escaso valor, excepto para la visualizacin de campilobacter o vibrios debido a su morfologa
caracterstica, as mismo, el examen microscpico directo de
las heces en campo oscuro o mediante microscopio de contraste de fases para visualizar la movilidad tpica de estos microorganismos permite hacer un diagnstico presuntivo rpido de estas infecciones.
La presencia de leucocitos polimorfonucleares en las heces orienta, en la poblacin peditrica, hacia la presencia de
un enteropatgeno invasor (Salmonella, Campylobacter, Shigella o Yersinia).
Coprocultivo
Debido al alto grado de contaminacin bacteriana por la microflora normal de las heces, para aislar los microorganismos
enteropatgenos es necesario recurrir a ciertos medios de
cultivo de caractersticas especficas como son los medios selectivos y diferenciales.
En la tabla 2 se especifican los medios de cultivo slidos
ms adecuados para el aislamiento de los diferentes enteropatgenos bacterianos, as como el tiempo, temperatura y atmsfera de incubacin.
Adems del cultivo directo de las heces en medios de cultivo slidos, existen medios lquidos de enriquecimiento, uti-
lizados para facilitar el diagnstico en casos en los que exista

un nmero bajo del microorganismo patgeno en las heces.
En la tabla 2 tambin se especifican algunos de ellos.
A excepcin de E. coli O157:H7 que presenta como caracterstica metablica diferencial la no utilizacin del sorbitol, las dems cepas de E. coli productoras de diarrea son indiferenciables del resto de las cepas de E. coli comensales e
inocuas presentes en las heces. Por ello, es necesario para su
deteccin la investigacin de los genes que codifican los factores de virulencia de las cepas enteropatgenas, mediante
tcnicas moleculares.
En las toxiinfecciones alimentarias por S. aureus el diagnstico se realiza, normalmente, mediante la deteccin de la
toxina directamente en las heces por tcnicas inmunoenzimticas, pero si se realiza cultivo y se asla una cepa de este
microorganismo se debe determinar la produccin de toxina de esta cepa, tal como se indica en la tabla 2. Lo mismo
ocurre con Bacillus cereus y C. difficile. En el caso de toxiinfeccin alimentaria por C. perfringens el mtodo diagnstico
ms adecuado es exclusivamente la deteccin de la toxina en
heces.
En los casos en que interesa conocer la flora intestinal de
un paciente o la presencia de microorganismos multirresistentes, los medios de cultivo a utilizar sern muy diferentes a
los del coprocultivo convencional para la deteccin de enteropatgenos. Se utilizarn medios de cultivo adecuados para
el aislamiento de enterobacterias (agar MacConkey), flora
grampositiva (agar sangre, agar sangre con cido nalidxico y
agar manitol-hipersalino) y levaduras (agar sabouraud), as
como medios de cultivo con antibiticos para el aislamiento
de microorganismos multirresistentes (por ejemplo, agar
TABLA 2
Medios de cultivo y caractersticas de crecimiento de los principales enteropatgenos bacterianos

Microorganismo
Medios de cultivo
Tiempo, temperatura y atmsfera de incubacin
Salmonella enterica
MacConkey, Hectoen, SS, XLD, sulfito-bismuto (1), cromognicos (2)
24-48 horas, 37 C, aerobiosis
Caldo de tetrationato o selenito (3)
24 horas, 37 C, aerobiosis
Campylobacter termoflicos
CCDA, Skirrow
48-72 horas, 37 C o 42 C (4), microaerofila (5)
Caldo de Preston (3)
24 horas, 37 C o 42 C, microaerofila (5)
Shigella spp.
MacConkey, Hectoen, SS, XLD
MacConkey, SS, CIN
24-48 horas, 25-30 C, aerobiosis
Caldo Rappaport (3)
2-4 das, 25 C, aerobiosis
Buffer fosfato salino (pH 7,4) (3)
2-3 semanas, 4 C
Escherichia coli O157:H7
McS, McSTC, cromognicos (2)
Agua de peptona tamponada con vancomicina, cefixima y cefsulodin (3) + SIM
6 horas, 37 C, aerobiosis
Vibrio spp.
TCBS
Agua de peptona alcalina (pH 8,6) (3)
Aeromonas spp.
GSP, CIN (4 g/ml de cefsulodin)
Agua de peptona alcalina (pH 8,6) (3)
Plesiomonas shigelloides
MacConkey, CIN (4 g/ml de cefsulodin)
Palcam, cromognicos (2)
24-48 horas, 30 C, microaerofila (5)
Caldo Palcam (3)
24-48 horas, 30 C, microaerofila (5)
Clostridium difficile (6)
CCFA
48-72 horas, 37 C, anaerobiosis
Staphylococcus aureus (6)
Manitol-sal, cromognicos (2)
Bacillus cereus (6)
MEYP
SS: agar Salmonella-Shigella; XLD: agar xilosa-lisina-deoxicolato; CCDA: agar charcoal-cefoperazona-deoxicolato; CIN: agar cefsulodin-irgasan-novobiocina; McS: agar MacConkey-sorbitol: McSTC:
agar MacConkey-sorbitol-telurito-cefixima; SIM: separacin inmunomagntica; TCBS: agar tiosulfato-citrato-bilis-sacarosa; GSP: agar seudomonas-aeromonas-penicilina G sdica; CCFA: agar
cicloserina-cefoxitin-fructosa; MEYP: agar manitol-yema de huevo-polimixina B.
(1) Agar para aislamiento de cepas de salmonelas que fermentan la lactosa. (2) Medios especficos cuyo uso reduce el tiempo de identificacin definitivo de la especie. (3) Medio de enriquecimiento que
despus de su incubacin debe resembrarse en un medio slido. (4) A 42 C no crece Campylobacter fetus. El agar CCDA que es ms selectivo que el Skirrow puede incubarse a 37 C. (5) Atmsfera
microaerofila: 5% O2, 10% CO2, 85% N2. (6) Es necesario determinar la produccin de toxina de la cepa aislada.
3228
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MacConkey con 2 g/ml de cefotaxima y agar Mueller-Hinton con 6 g/ml de vancomicina).

El resultado definitivo del coprocultivo, si es negativo,
puede obtenerse a los 3-4 das y si es positivo pueden conocerse resultados provisionales a las 24 horas de incubacin.
En las placas de cultivo se deben seleccionar de cada uno
de los medios de cultivo aquellas colonias con las caractersticas compatibles con una especie enteropatgena determinada, y para realizar una identificacin presuntiva de las cepas aisladas se deben resembrar en medios de cribaje como
son el agar Kligler (estudio de la utilizacin de la lactosa y la
glucosa, la produccin de gas y de SH2), el agar lisina hierro
(deteccin de las enzimas lisina decarboxilasa y lisina deaminasa), el medio de glucosa con campana de Durham (deteccin produccin de gas) y un medio para el estudio del indol
(el MIO que permite detectar adems del indol, la ornitina
decarboxilasa y la movilidad). Se requerirn tambin pruebas
adicionales como la oxidasa, la -galactosidasa, la fenilalanina deaminasa y la ureasa.
Posteriormente se confirmar la identificacin metablica mediante bateras convencionales. Una vez se ha realizado la identificacin a nivel de especie, en el caso de las salmonellas, las shigellas, las yersinias, E. coli y los vibrios, se
efectuar la identificacin serolgica mediante la aglutinacin con antisueros especficos para determinar el serogrupo
o el serotipo de la bacteria aislada. Cuando sea necesario, en
particular en E. coli, se determinarn los factores de virulencia de las cepas aisladas para confirmar su patogenicidad.
Tambin se realizar un estudio de sensibilidad antimicrobiana de la cepa para conocer posibles resistencias antibiticas y poder realizar, en caso de necesidad, un tratamiento especfico.
En general, el aislamiento de una bacteria enteropatgena en un paciente con un cuadro de enteritis aguda debe considerarse como causante de la infeccin y no debe olvidarse
que con alguna frecuencia (10%) las enteritis son de etiologa mixta.
Algunas bacterias son de patogenicidad dudosa, apareciendo como tales en algunos estudios y como no patgenas
en otros, esto, que puede deberse a que slo lo sean determinados clones, se observa en Aeromonas. Esta observacin
est bien establecida para E. coli y Y. enterocolitica.
En los brotes de toxiinfecciones alimentarias, adems de
la valoracin de los datos obtenidos con el estudio epidemio-
lgico de campo resulta importante conocer si todas las cepas

aisladas en los coprocultivos son iguales, ya que este dato es
fundamental para confirmar que se trate de un brote o por el
contrario sean cepas diferentes. Los marcadores epidemiolgicos que pueden utilizarse se basan en el estudio de caractersticas fenotpicas o genotpicas. Los caracteres ms utilizados para el fenotipado han sido los bioqumicos (biotipo), los
antignicos (serotipo), la lisis por bacterifagos (fagotito) y el
patrn de sensibilidad a los antibiticos (antibiotipo). Para el
genotipado, basado en el estudio de las diferencias del genoma bacteriano se han desarrollado varias pruebas, de entre las
cuales, la de macrorrestriccin con enzimas de baja frecuencia de corte, separando los fragmentos del ADN bacteriano
por electroforesis de campo pulsante (pulsed field gel electrophoresis [PFGE]), es muy discriminativa, y en la actualidad es
uno de los marcadores epidemiolgicos de referencia que
puede aplicarse a un gran nmero de microorganismos.
Metaanlisis
Epidemiologa
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Indicaciones y valoracin clnica del exudado

uretral, vaginal y de crvix
A. Andreu
Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario Vall dHebrn. Barcelona.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El manejo efectivo de las infecciones de transmisin sexual
(ITS) es la base para su control, ya que previene el
desarrollo de complicaciones o secuelas y reduce la
diseminacin de las mismas en la comunidad. La presencia
de pacientes con ITS en la consulta, especialmente de
adolescentes, brinda una oportunidad que no es posible
desaprovechar para educarles de forma personalizada en la
prevencin de estas infecciones.
Los mdicos generalistas de asistencia primaria, as como
los especialistas de los Centros de planificacin familiar y
de las Unidades de transmisin sexual, deben desempear
un papel crtico en este manejo de las ITS. Para ello deben
conocer en profundidad los agentes etiolgicos de los
sndromes clnicos implicados en ellas, las posibilidades del
diagnstico microbiolgico, las indicaciones del tratamiento

emprico y las polticas ms adecuadas para su prevencin.
Tambin deben conocer la prevalencia local de las ITS,
hecho cambiante, dependiente de los hbitos sexuales al uso
y de aspectos ecolgicos pobremente caracterizados. En
Espaa se dispone de informacin fiable sobre la
prevalencia de la mayora de las ITS, aunque se necesitan
estudios multicntricos para determinar la de otras1-3.
La Organizacin Mundial de la Salud recomienda que cada
pas establezca y utilice protocolos nacionales de
tratamiento estandarizado de las ITS, lo que asegurara que
todos los pacientes recibieran tratamiento adecuado,
independientemente de donde se visiten.
...........................................................................................................................................................................................
Manejo de casos frente a manejo

sindrmico
El manejo de casos consiste en la atencin de la persona que
presenta un sndrome asociado a una o ms ITS, e incluye
anamnesis, exploracin fsica, diagnstico microbiolgico,
tratamiento, consejos de comportamiento y prevencin. Sin
embargo, el diagnstico etiolgico de las ITS, con frecuencia complejo, constituye un problema en algunos medios, debido a la difcil accesibilidad al laboratorio de Microbiologa.
Una alternativa a este problema es establecer el manejo sindrmico, basado en la identificacin de grupos de sntomas y
signos fcilmente reconocibles y la administracin de un tratamiento que aborde a la mayora de los microorganismos
implicados en el sndrome, o a los ms peligrosos4. El manejo sindrmico del exudado uretral ha demostrado ser valido
para tratar adecuadamente a la mayora de los hombres, sin
embargo, existen limitaciones en el manejo sindrmico de
mujeres con flujo vaginal y de crvix, debido en gran parte a
que, especialmente en lugares de baja prevalencia de gonococia y clamidias, y en adolescentes, la principal causa de flujo vaginal es la vaginitis endgena (candidiasis, vaginosis bacteriana, etc.) y no una ITS.
Este artculo aborda el manejo del paciente dando por

supuesto que en un pas como el nuestro el acceso al diagnstico microbiolgico est asegurado (fig. 1), aunque tambin aborda la conducta a seguir en aquellos casos de poca
accesibilidad al mismo (fig. 2).
Exudado uretral
La uretritis se caracteriza por una descarga uretral purulenta
o mucopurulenta, acompaada o no de disuria y prurito. Los
principales agentes son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Se recomienda realizar siempre el diagnstico etiolgico, ya que ambos son de declaracin obligatoria y su
identificacin ayuda a la adopcin de medidas especficas
para evitar su transmisin. En los casos en que las herramientas diagnsticas fueran inaccesibles, se recomienda tratamiento de ambas infecciones.
La uretritis gonoccica se caracteriza por un exudado purulento, cuyo examen microscpico revela ms de 5 polimorfonucleares (PMN) por campo y diplococos gramnegativos en
el interior de los mismos. Cuando estas condiciones no se dan
se diagnostica de uretritis no gonoccica (UNG), que en general se caracteriza por un exudado menos purulento o mucoMedicine 2006; 9(49): 3233-3236
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Exudado uretral
Examen microscpico*,
con observacin de:
5 PMN/campo
Diplococos gramnegativos
intracelulares
Tratar N. gonorrhoeae
Remitir muestra al laboratorio
de Microbiologa para
estudio de sensibilidad
Seguir, evaluar y tratar a los
contactos
No
Remitir la muestra a
Microbiologa para
identificacin del agente
Tratar especficamente segn
los resultados
Seguir, evaluar y tratar los
contactos de N. gonorrhoeae
y C. trachomatis
A los pacientes de alto riesgo
de ITS y difcil control tratar
empricamente con monodosis
frente a N. gonorrheae ms
C. trachomatis
Exudado crvix
Exudado vaginal
Microbiologa para
los resultados
Seguir, evaluar y tratar los
contactos de N. gonorroheae
y C. trachomatis (tanto de los
pacientes microbiolgicamente
confirmados como de los
altamente sospechosos)
A los pacientes de alto riesgo
de ITS y difcil control tratar
empricamente con monodosis
frente a N. gonorrhoeae ms
C. trachomatis
Solicitar al paciente que regrese

si los sntomas persisten despus
del tratamiento
Educar en la prevencin de las ITS
Examen microscpico**,
prueba de las aminas, medicin
de pH, sugestivo de:
o candidiasis
o tricomoniasis
S
S
No
Microbiologa para
los resultados
Si no se identifica ningn agente

valorar otras causas no
infecciosas: mecnicas, qumicas
o alrgicas
Manejo del exudado uretral, vaginal y de crvix cuando existe disponibilidad inmediata
del examen microscpico.
Fig. 1.
*El examen microscpico se realiza previa tincin de Gram del exudado y se observa con un objetivo de alta resolucin ( 1000). **El examen microscpico se realiza diluyendo sobre un portaobjetos la secrecin vaginal en dos gotas de suero salino al 0,9% y de hidrxido potsico (KOH) al 10%, se cubre con un portaobjetos y se observa con un objetivo de pocos aumentos ( 100
y/o 400). ITS: infeccin de transmisin sexual.
3234
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Alta prevalencia d
y pac
Tratar especficamente
segn los resultados
so. La etiologa de las UNG implica a C. trachomatis (en una

proporcin que difiere de unas zonas geogrficas a otras), Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium y en menor medida Trichomonas vaginalis y virus herpes simple (VHS). Sin embargo, se desconoce la etiologa de la mayora de las UNG.
El diagnstico microbiolgico del exudado uretral5 se
detalla en la figura 1. Las tcnicas empleadas para el mismo
dependern de las disponibilidades del laboratorio de Microbiologa. La amplificacin de cidos nucleicos (PCR) para
deteccin de C. trachomatis es ms sensible que el cultivo o
la deteccin de antgenos. Para la deteccin de N. gonorrhoeae, M. genitalium y VHS la PCR es tambin muy sensible. U.
urealyticum se identifica por cultivo y T. vaginalis por examen
en fresco o cultivo. La realizacin del cultivo de N. gonorrhoeae
es importante para poder realizar con posterioridad estudios
de sensibilidad antimicrobiana. Es imprescindible protocolizar la recogida y envo de las muestras en funcin de las tcnicas utilizadas en el laboratorio (s) de Microbiologa. El pri-
Exuda
mer chorro de orina para la deteccin de N. gonorrhoeae y C.

trachomatis est ampliamente admitido.
Exudado de crvix
La cervicitis se caracteriza por un exudado purulento o mucopurulento visible en el canal endocervical y por un sangrado cervical fcilmente inducible. Con frecuencia es asintomtica, aunque en algunas mujeres puede observarse un
exudado vaginal anormal. Los agentes etiolgicos ms frecuentes son C. trachomatis y N. gonorrhoeae, aunque tambin
se describen casos por T. vaginalis; sin embargo en la mayora de las cervicitis no se asla ningn microorganismo.
Algunas cervicitis cursan con aumento de PMN en el
exudado, aunque este parmetro posee bajo valor predictivo,
por lo que no puede ser considerado un criterio diagnstico.
En la cervicitis (al contrario que en la uretritis), el examen
Tratar empricame
con monodosis fre
a N. gonorrhoeae
C. trachomatis
Seguir, evaluar y t
a los contactos
Solicitar a
si los snt
del tratam
Educar en
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Exudado uretral y de crvix
Exudado vaginal
Alta prevalencia de N. gonorrhoeae y C. trachomatis

y paciente de difcil control
Conducta de riesgo para ITS
ginal
pico**,
minas, medicin
de:
iana
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No
Tratar empricamente
con monodosis frente
a N. gonorrhoeae ms
C. trachomatis
Seguir, evaluar y tratar
a los contactos
Remitir la muestra
a microbriologa para
segn los resultados
a los contactos de
N. gonorrhoeae ms
C. trachomatis
ecficamente
resultados
muestra a
ga para
in del agente
ecficamente segn
dos
tifica ningn agente

causas no
mecnicas, qumicas
Solicitar al paciente que regrese

si los sntomas persisten despus
del tratamiento
Educar en la prevencin de las ITS
No
Posibilidad de:
T. vaginalis
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
Posibilidad de:
Candidiasis
Remitir la muestra
a Microbriologa para
segn los resultados
a los contactos de
N. gonorrhoeae ms
C. trachomatis
Remitir la muestra
a Microbriologa para
segn los resultados
En caso de prurito inteso,
tratar empricamente para
candidiasis, en espera
de los resultados
A los pacientes de difcil control

tratar empricamente
con monodosis frente a
N. gonorrheae ms
C. trachomatis
Manejo del exudado uretral, vaginal y de crvix cuando no existe disponibilidad inmediata del examen microscpico.
Fig. 2.
ITS: infeccin de transmisin sexual.
microscpico previa tincin de Gram es poco sensible para

identificar la infeccin por N. gonorrhoeae, por lo que no est
indicada su realizacin inmediata5. Se recomienda utilizar las
tcnicas ms sensibles y especficas de entre las que se disponga y no se recomienda la prctica de un control microbiolgico postratamiento. Un mal manejo y tratamiento
puede derivar en secuelas tan importantes como la infeccin
inflamatoria plvica, embarazo ectpico e infertilidad.
Exudado vaginal
La infeccin vaginal se caracteriza por flujo vaginal o prurito vulvar e irritacin, con frecuencia acompaado de mal
olor. Las tres causas ms comunes son: vaginosis bacteriana
(sustitucin de la flora vaginal por un sobrecrecimiento de
Gardnerella vaginalis, anaerobios y Mycoplasma hominis), candidiasis (Candida albicans y otras levaduras) y tricomoniasis
(T. vaginalis). La cervicitis causada por N. gonorrhoeae y C.
trachomatis puede a veces ser causa de flujo vaginal. U. ure-
alyticum y M. hominis no son causa de vaginitis. La vaginosis

bacteriana y la candidiasis generalmente no son transmitidas
por va sexual sino que son infecciones endgenas, que con
frecuencia se diagnostican en mujeres atendidas en centros
de ITS. La variabilidad de los agentes microbianos causantes
de esta entidad obliga al diagnstico etiolgico, sin el cual es
imposible un tratamiento adecuado.
El diagnstico de vaginitis frecuentemente puede ser
realizado de forma inmediata mediante examen microscpico del flujo vaginal, determinacin del pH y prueba de las
aminas. As, pueden ser identificadas las tricomonas con su
movilidad tpica, los cmulos de G. vaginalis y las clulas
clave tpicas de vaginosis bacteriana o las levaduras y pseudo hifas tpicas de las candidiasis. Sin embargo, su ausencia
no puede excluir estas infecciones, puesto que aunque especficas son tcnicas poco sensibles. El olor a aminas (pescado
podrido) detectado al poner en contacto la secrecin vaginal
con el hidrxido potsico (KOH) sugiere vaginosis bacteriana, mientras que un pH elevado (> 4,5) sugiere vaginosis bacteriana o tricomoniasis.
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del hemocultivo
A.M. Planes i Reig
Servei de Microbiologia. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Se realiza un hemocultivo (cultivo de sangre), para detectar
la presencia de microorganismos en el torrente circulatorio
cuando se sospecha una bacteriemia (bacterias) o fungemia
(generalmente levaduras), ambas tienen lugar cuando la
llegada y multiplicacin del microorganismo superan la
capacidad del sistema retculo-endotelial para eliminarlos.
Puede ser secundaria a una complicacin de infecciones
localizadas (urinarias, respiratorias, etc.); o causado por el paso
de microorganismos directamente al torrente circulatorio
(pacientes portadores de catter intravascular [CIV]; adictos
a drogas por va parenteral, sometidos a ciruga); o bien
primarias, cuando no se conoce la puerta de entrada.
En muchos hospitales se ha objetivado un aumento de
bacteriemias y sepsis. A pesar de disponer cada da de
antimicrobianos ms potentes, no ha disminuido la
mortalidad que puede ir desde el 45%, en casos de sepsis,
hasta el 60% en el shock sptico1.
La medicina actual con las nuevas tecnologas ha dado lugar
a un cambio muy importante en el tipo de pacientes:
ancianos, prematuros, portadores de material protsico,
neutropnicos (hematolgicos o por tumor slido),

trasplantados, sida, hemodializados, todo ello ha influido de
forma significativa en la expresin de las enfermedades
infecciosas. En estos pacientes la mayora de las infecciones
son de origen endgeno, ya que se produce un cambio en la
bitica, ya sea por la colonizacin de bacterias hospitalarias
que adquieren en los mltiples ingresos o por cambios en la
microecologa que tiene lugar en el husped debido a su
propia inmunosupresin o a la neoplasia. En ocasiones el
agente causal puede ser una cepa seleccionada o resistente a
los antibiticos, inducida por la profilaxis. Adems, su
estado inmunitario conlleva un aumento de la
susceptibilidad frente a infecciones oportunistas
diseminadas causadas por otros microorganismos como
micobacterias, hongos filamentosos, virus o protozoos que
pueden detectarse con el cultivo de sangre. Es aconsejable,
en estos casos, contactar previamente con el Laboratorio de
Microbiologa ya que no crecen en los medios habituales
de los hemocultivos. Segn el microorganismo que se
sospeche se utilizarn medios y/o tcnicas diferentes.
...........................................................................................................................................................................................
Principales indicaciones
para realizar un hemocultivo
Se deben realizar hemocultivos ante un sndrome febril prolongado o grave (puede haber hipotermia en nios y ancianos o febrcula en neutropnicos), cuando haya un estado de
shock no explicado por causas hemodinmicas, en presencia
de leucocitosis, leucopenia o trombopenia no relacionada
con proceso hematolgico. Tambin deben hacerse al paciente neutropnico con sndrome febril, ingresado o no. El
momento depender del tipo de bacteriemia (fig. 1) y se
realizarn antes del tratamiento antibitico.
Tipo de bacteriemia
Las manifestaciones clnicas de las bacteriemias pueden ser
muy variadas y van desde un sndrome febril hasta un shock
sptico con fallo multiorgnico. Clsicamente se han descrito tres tipos.
Continua
Siempre hay microorganismos en la sangre pero vara la intensidad. El foco est baado por la sangre (por ejemplo, endocarditis). Tambin en la fase aguda de algunas infecciones
(tifoidea y brucelosis).
Transitoria
El paso de microorganismos a la sangre es espordico, a veces sin trascendencia para el enfermo, llamada oculta en los
lactantes (por ejemplo, postexploraciones endoscpicas, de
origen bucal, neumonas).
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Bacteriemia/fungemia
Continua
Transitoria
Intermitente
EI
Tifoidea o brucelosis
en fase aguda*
Secundaria a infeccin
en rgano o sistema
Secundaria a coleccin
purulenta
2-3 HE/1-3 h
Tomar muestra
del posible foco
2-3 HE en la hora
previa al raptus
bacterimico**
Buscar foco
3 HE/24 h
a las 14 h negativos
repetir 3 HE, esperar
48 h antes de iniciar
tratamiento
Tratar segn
clnica
Tratar segn
clnica
EI aguda
3 HE/15 minutos-2 h
BRC
Extraccin venosa 2 HE/30 min-1 h

y simultneamente sangre de catter
Tcnica cualitativa
Frascos
(aerobio y anaerobio)
Sistema automtico
He catter + => 2 h
antes que HE de vena
Tcnica cuantitativa
1-3 ml tubo estril
+ SPS. Placas de agar
sangre con la
sangre del paciente
Si n. UFC/ml en
catter es > 4 veces
a n. UFC/ml de vena
Probable foco catter

Otros cultivos negativos
Foco confirmado
Fig. 1.
Indicaciones de realizacin de hemocultivo.
BRC: bacteriemia relacionada con catter; EI: endocarditis infecciosa; HE: hemocultivo; h: hora; UFC: unidad formadora de colonias.*Hacer seroaglutinaciones. **El pico febril es debido a a rotura de los microorganismos por el SRE con liberacin de toxinas.
Intermitente
Ocurre en pacientes con un absceso, y el paso espordico de
los microorganismos a la sangre a partir del foco da lugar al
raptus bacterimico.
Todos los pacientes ingresados en reas de cuidados intensivos, y la mayora de los pacientes neutropnicos, tanto
los ingresados como muchos de los que estn en rgimen
ambulatorio, son portadores de CIV central, el cual es el
principal responsable de las bacteriemias de origen nosocomial. Ante la sospecha clnica de que un CIV fuese el foco
de la infeccin habra de confirmarlo microbiolgicamente
(fig. 1)2,3. La bacteriemia relacionada con catter puede presentarse de cualquiera de las 3 formas, depender del manejo que se haga del CIV.
Etiologa
La mayora de los microorganismos pueden invadir el torrente sanguneo y segn el foco de infeccin se aislar un
microorganismo u otro, usualmente la misma especie en ambas muestras y en este caso el diagnstico es definitivo. Tampoco hay la menor duda en valorar clnicamente hemoculti3220
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vos positivos a microorganismos cuya virulencia es conocida

(salmonela, brucela, meningococo, neumococo).
La dificultad se presenta cuando es un colonizador habitual
de mucosas (Streptococcus viridans) o de la piel, estafilococo plasmocoagulasa negativo (ECN), y slo un hemocultivo es positivo de varios realizados. Ambos son agentes causales de endocarditis infecciosa. Frente a varios hemocultivos positivos a un
microorganismo, que es un contaminante habitual y especialmente si el paciente es portador de material protsico, hay que
comprobar que el biotipo y el antibiotipo, de los diferentes aislados, es el mismo. ECN es el agente causal ms frecuente de
bacteriemia nosocomial relacionada con CIV4. El uso generalizado, tanto de CIV como de antimicrobianos de amplio espectro y la aparicin de resistencias a los mismos ha dado lugar
al incremento de bacteriemias por cocos grampositivos (estafilococos y enterococos), que igualan o superan a los bacilos
gramnegativos; pudiendo causar brotes de infeccin hospitalaria (por ejemplo, Staphylococcus aureus meticiln resistentes).
Valoracin
Para poder valorar el aislamiento de un microorganismo en
un hemocultivo es preciso obtener la muestra de sangre con
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i n. UFC/ml en
ter es > 4 veces
UFC/ml de vena
oco confirmado
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INDICACIONES Y VALORACIN CLNICA DEL HEMOCULTIVO

TABLA 1
Variables que influyen en la valoracin del hemocultivo

Comentario
Tcnica de extraccin
A) Localizar lugar de extraccin
Sin anticoagulante, va incorporado en el HE
B) Con alcohol de 70 C desinfectar tapn de los frascos de HE
La mala tcnica puede da lugar a una bacteriemia falsa que a su vez comporta:
incremento de yatrognica; tratamientos inadecuados; mayor gasto econmico;
prolongacin de la estancia hospitalaria
C) Asepsia de la piel:
Limpiar con alcohol 70 y aplicar alcohol yodado 1-2 min
No volver a palpar zona de puncin
/30 min-1 h
re de catter
nica cuantitativa
3 ml tubo estril
PS. Placas de agar
sangre con la
ngre del paciente
15/2/06
No tocar la aguja con el algodn al terminar

Eliminar los restos de yodo de la piel del paciente
Lugar de extraccin
Preferente vena zona cubital. Alternar ambos antebrazos.

Puede ser arterial
Volumen por HE
No de CIV ya que es mayor la contaminacin. Usar slo si es recin puesto o si se

sospecha que el CIV es el foco (fig. 1)
Adultos: 5-10 ml
< 1 ml muy baja rentabilidad
Nios: 3-5 ml
Mayora de bacteriemias tienen 1-10 UFC/ml**
< 2 aos: 1-3 ml*

Dilucin
1/5-1/10
Mayor o menor dilucin influye negativamente en el resultado
Nmero
2-3 por episodio de bacteriemia
FOD o EI 3/24 h y repetir otros 3/24 h antes de iniciar tratamiento
Intervalo
15 min-3 h
En sepsis y/o shock sptico 5-10 min
Momento
Si fiebre > 38 C
Segn tipo bacteriemia (fig. 1)
Antes del tratamiento antimicrobiano
Si est en tratamiento y es posible suspender 24 h si no hacer antes de la nueva

dosis
Incubacin
35-37 C; 5-7 das
21 das si se sospecha EI; brucelosis u hongos filamentosos. En estos casos hay que
avisar a Microbiologa
Posibles contaminantes
ECN
1/1 o 2/2 + y otros HE negativos
Corinebacterias
1/1 o 2/2 + y clnica no compatible
Bacillus
Polimicrobiano con varios microorganismos usualmente contaminantes
Neiserias saprofitas
Alerta pacientes con cuerpo extrao o material protsico
Propionibacterias
Si el HE + no concuerda con la clnica comentar con el microbilogo
Estreptococos viridans
Bacilos gramnegativos no fermentadores
HE: hemocultivo; h: hora; EI: endocarditis infecciosa; FOD: fiebre origen desconocido; CIV: catter intravascular; ECN: estafilococo plasmocoagulasa negativo; UFC: unidad formadora de colonias.
*Algunas casas comerciales tienen un frasco peditrico que permite un volumen menor. **No procede Gram del hemocultivo.
la mayor asepsia posible con el fin de evitar las contaminaciones e interpretar errneamente un resultado. El riesgo de
contaminacin es mayor entre los recin nacidos y lactantes
por la dificultad que conlleva la extraccin en s, necesitndose generalmente dos personas para realizarla. Ante estas
circunstancias es mejor usar guantes estriles y mascarilla. La
bitica de la piel es la responsable en la mayora de las ocasiones de la contaminacin, aunque puede darse el hecho de
que la causa sea el propio desinfectante contaminado previamente o bien sea la flora bucal del personal tcnico que obtiene la muestra. Si los hemocultivos estn bien recogidos el
porcentaje de contaminaciones no ha de superar el 3%.
Hay muchos factores que interfieren, directa o indirectamente, en su correcta valoracin, que viene facilitada no slo
por la clnica del paciente, sino tambin por el nmero de
hemocultivos positivos al mismo microorganismo5 (tabla 1).
La mayora de los hospitales usa sistemas automatizados
con monitorizacin continua. Estn programados para lecturas peridicas (incluso cada 10 minutos). Los datos obtenidos
son enviados a un ordenador que los analiza y almacena, con
lo que se puede saber el tiempo que tarda en ser positivo. Se
basan en la deteccin de CO2 producido por los microorganismos presentes en el medio de cultivo lquido al metabolizar
los nutrientes necesarios para su crecimiento. Estos sistemas
han permitido: evitar la contaminacin a nivel de laboratorio
(es prcticamente nula), ya que slo se manipulan los frascos

cuando se detecta crecimiento; agilizar el trabajo del personal
de microbiologa; acortar el tiempo de positividad, el 85% son
positivos en las primeras 48 horas de incubacin.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Bryan CS. Clinical implications of positive blood cultures. Clin

2. Capdevila JA, Planes AM, Palomar M, Gasser I, Almirante B,
Pahissa A, et al. Value of differential quantitative blood cultures in

the diagnosis of catheter-related sepsis. Eur J Clin Microbiol Infect
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Blot F, Schmidt E, Nitenberg G, Tancrede C, Leclercq B, Laplanche A, et al. Earlier positivity of central-venous catheter versus
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sepsis. J Clin Microbiol. 1998;36:105-9.
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3221
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ACTUALIZACIN
Tratamiento
antibitico
antimicobacteriano
J. Esteban, A. Ortiz, N. Zamora y R. Fernndez Roblas
Introduccin
Desde el descubrimiento de la estreptomicina (S) en los
aos 40 del pasado siglo, los antibiticos antituberculosos
han mejorado radicalmente el pronstico de los pacientes
con enfermedad tuberculosa, hasta el punto de ser posible la
curacin de ms del 90% de los casos1. Sin embargo, en paralelo a estos avances han aparecido problemas que necesitan ser corregidos para obtener las tasas de curacin anteriormente citadas2. En la actualidad, es necesario conocer
adecuadamente los principios bsicos del tratamiento antituberculoso, dado que el tratamiento precoz de los enfermos contina siendo la principal medida preventiva frente a
esta patologa.
Clasificacin de los frmacos

antituberculosos
En el momento actual existen en el arsenal teraputico diez
frmacos aprobados por la Food and Drug Administration
(FDA) para tratar la tuberculosis3. Estos frmacos clsicamente se han dividido en dos grandes grupos en funcin de
su eficacia frente a Mycobacterium tuberculosis y de los efectos
secundarios que presentan. Los denominados frmacos de
primera lnea son aquellos que presentan la mayor actividad
y los menores efectos secundarios. Tradicionalmente se incluan en este grupo los siguientes: isoniazida (I), rifampicina (R), etambutol (E), pirazinamida (P) y S. Sin embargo, en
algunos documentos, S figura como frmaco de segunda lnea, mientras que dentro de los de primera lnea aparecen
adems dos derivados de R: rifabutina y rifapentina3. Esto se
debera a un aumento en las tasas de resistencia a la S en muchas partes del mundo, lo que limitara su utilidad. Sin embargo, las tasas de resistencia en nuestro medio son bajas4-6,
por lo que su utilidad persiste y se sigue utilizando como al-
PUNTOS CLAVE
Clasificacin de los frmacos. Los frmacos
antituberculosos se clasifican en primera lnea
(isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol,
estreptomicina, rifabutina y rifapentina) y segunda
lnea (amicacina, kanamicina, capreomicina,
cicloserina, PAS, quinolonas, etionamida,
clofazimina) en funcin del balance existente
entre la eficacia teraputica y los efectos
secundarios.
Farmacologa. Muchos de los frmacos se
administran habitualmente por va oral, con una
buena distribucin en los tejidos, incluyendo el
LCR. Entre los efectos secundarios ms
importantes figura la hepatotoxicidad de los tres
frmacos empleados en la pauta recomendada
habitualmente (isoniazida, rifampicina y
pirazinamida), junto con la toxicidad ocular del
etambutol.
Principios del tratamiento. El tratamiento
antituberculoso se basa en dos principios
fundamentales: poliquimioterapia para evitar la
aparicin de resistencias y actuar sobre todas las
poblaciones bacilares, y tratamiento prolongado,
para erradicar dichas poblaciones.
Pauta teraputica recomendada. En el momento
actual, la pauta recomendada en Espaa es
isoniazida, rifampicina y pirazinamida durante 2
meses, seguida de isoniazida y rifampicina
durante 4 meses ms. Puede sustituirse la
pirazinamida por etambutol, alargndose entonces
el tratamiento hasta 9 meses.
Situaciones especiales. Existen situaciones
especiales en las que la pauta recomendada
puede sufrir variaciones, como es la infeccin por
el VIH, la tuberculosis extrapulmonar, los nios y
las embarazadas, los pacientes con insuficiencia
renal o heptica, la tuberculosis con cultivos
negativos, y los casos de recidivas, fallos
teraputicos y tuberculosis resistente.
ternativa de los otros frmacos de primera lnea. En nuestra

opinin, mientras las tasas de resistencias en nuestro medio
continen siendo bajas, la S debera continuar considerndose como frmaco de primera lnea, y as la trataremos en la
presente actualizacin (tabla 1).
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TABLA 1
Clasificacin de los frmacos antituberculosos.

Primera lnea
Segunda lnea
Isoniazida
Cicloserina
Rifampicina
Etionamida
Etambutol
Quinolonas (moxifloxacino, levofloxacino, gatifloxacino)
Pirazinamida
Clofazimina
Estreptomicina
cido P-aminosaliclico (PAS)
Rifabutina
Amicacina
Rifapentina
Kanamicina
Capreomicina
Modificada de American Thoracic Society3.
Farmacologa clnica de los frmacos

antituberculosos
Los frmacos antituberculosos poseen diferentes propiedades farmacocinticas; lo que, combinado con la posibilidad
de aparicin de resistencias, hace necesario el establecimiento de pautas de tratamiento basadas en el empleo de mltiples frmacos. Adems, y a pesar de ser todos ellos activos
frente a M. tuberculosis, no lo son de la misma forma frente a
las poblaciones de esta bacteria que se encuentran en la lesin tuberculosa (fig. 1)1.
Isoniazida
Modo de accin y mecanismos de resistencia
La I es un frmaco bactericida muy activo frente a los bacilos tuberculosos que se encuentran en fase de crecimiento
activo, pero es menos activa frente a los organismos que no
se estn dividiendo. Acta inhibiendo la sntesis de los cidos
miclicos7,8. Las mutaciones que afectan al gen katG, que codifica una catalasa-peroxidasa necesaria para la actuacin del
frmaco, confieren resistencia al mismo y, adems, dan lugar
a cepas menos virulentas8,9. Esta mutacin no es, sin embargo, la nica responsable de la aparicin de resistencias, pudiendo aparecer mutaciones con un efecto similar en otros
genes. Globalmente consideradas, las mutaciones aparecen
con una frecuencia de 10-7-10-6 10,11.
Farmacocintica
La absorcin oral es prcticamente completa en ayunas,
pero se absorbe peor cuando se administra con comida o anticidos (las dosis recomendadas aparecen en la tabla 2). La
I se distribuye en todos los tejidos, siendo capaz de atravesar la barrera hematoenceflica, alcanzando en el lquido
cefalorraqudeo (LCR) concentraciones similares a las del
suero3. El grado de unin a protenas plasmticas es virtualmente nulo.
La I se metaboliza principalmente en el hgado y el intestino delgado, y los metabolitos se excretan principalmente por la orina.
Efectos adversos
El principal efecto adverso de la I es la hepatotoxicidad. La
elevacin asintomtica de las trasaminasas (hasta 5 veces los
valores normales) aparece hasta en un 10-20% de personas
en tratamiento con I por infeccin tuberculosa latente. sta
suele desaparecer al cesar el tratamiento.
La hepatitis clnica es un cuadro ms raro, que aparece en
un 0,1-0,15% de los pacientes en tratamiento monoterpico
con I, aunque el porcentaje aumenta si este frmaco se administra con otros frmacos hepatotxicos, pudiendo alcanzar
hasta un 2,7%3. El riesgo aumenta con la edad, llegando casi
al 2% en personas de 50-64 aos, y aumenta asimismo con el
consumo de alcohol. La hepatitis puede ser fatal en un 0,023%
de los casos, aunque estudios recientes estiman que el riesgo es
inferior3. En caso de aparicin de sntomas de hepatitis, es
obligada la retirada del frmaco, mientras que la elevacin
asintomtica de las enzimas no obliga a ello, a menos que los
valores sean superiores en cinco veces a los valores normales12.
Otros cuadros asociados al consumo de la I son la neuropata perifrica (por la que se recomienda el empleo concomitante de piridoxina), aparicin de exantema, sndrome
lupus-like, fiebre, alteraciones del sistema nervioso central,
diarrea e intoxicacin con monoaminas3,8.
Se considera que el empleo de I en el embarazo es seguro, si bien se recomienda la administracin de piridoxina
(25 mg/da) para evitar la aparicin de neuropata perifrica.
Asimismo, puede administrarse con seguridad en casos de
insuficiencia renal sin necesidad de ajustar la dosis. Tambin se ha visto que puede administrase en pacientes con insuficiencia heptica, si bien slo en aquellos con enfermedad
heptica estable, siendo necesaria
en este caso una monitorizacin
ms estrecha3. Las interacciones
medicamentosas aparecen en la
tabla 3.
I (R, S, E)
Velocidad de
crecimiento
bacteriano
Crecimiento continuo
R
Brotes espordicos
de actividad metablica
P
Bacterias en medio
cido
Rifampicina y otras
rifamicinas (rifabutina
y rifapentina)
Bacterias latentes
Fig. 1. Efecto de los frmacos antituberculosos de primera lnea sobre las diferentes poblaciones bacterianas. I: isoniazida; R: rifampicina; E: etambutol; P: pirazinamida, S: estreptomicina.
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Modo de accin y mecanismos de

resistencia
Las rifamicinas actan interfiriendo la transcripcin del ADN me-
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TRATAMIENTO ANTIBITICO ANTIMICOBACTERIANO

TABLA 2
Dosis de frmacos antituberculosos para adultos y nios

Frmaco
Dosis
Paciente
Diaria
2 veces/semana
5 mg/kg (300 mg)
3 veces/semana
Isoniazida
Adultos (mx.*)
15 mg/kg (900 mg)
15 mg/kg (900 mg)
Nios (mx.*)
10-15 mg/kg (300 mg)
20-30 mg/kg (900 mg)
Rifampicina
Adultos (mx.*)
10 mg/kg (600 mg)
10 mg/kg (600 mg)
Nios (mx.*)
10-20 mg/kg (600 mg)
10-20 mg/kg (600 mg)
Rifabutina
Adultos (mx.*)
5 mg /kg (300 mg)
5 mg /kg (300 mg)
Nios
Desconocida
Desconocida
Desconocida
Pirazinamida
Adultos (mx.*)
25 mg/kg (2.000 mg)
40-50 mg/kg (4.000 mg)
35 mg/kg (3.500 mg)
Nios (mx.*)
15-30 mg/kg (2,0 g)
50 mg/kg (4 g)
Etambutol
Adultos (mx.*)
15 mg/kg (1.600 mg)
45-50 mg/kg (4.000 mg)
Nios (mx.*)
15-20 mg/kg (1.000 mg)
50 mg/kg (4.000 mg)
Estreptomicina
Adultos (mx.*)
15 mg/kg (1.000 mg)
15 mg/kg (1.000 mg)
Nios (mx.*)
20/40 mg/kg (1.000 mg)
20 mg/kg (1.000 mg)
Cicloserina
Adultos (mx.*)
10-15 mg/kg (1.000 mg en 2 dosis)
Nios (mx.*)
10-15 mg/kg (1.000 mg en 2 dosis)
Etionamida
Adultos (mx.*)
15-20 mg/kg (1.000 mg)
Nios (mx.*)
15-20 mg/kg (1.000 mg)
Capreomicina
Adultos (mx.*)
15 mg/kg (1.000 mg)
15 mg/kg (1.000 mg)

15-30 mg/kg (1.000 mg)
10 mg/kg (600 mg)
5 mg/kg (300 mg)
25-35 mg/kg (2.400 mg)
15 mg/kg (1.000 mg)
15 mg/kg (1.000 mg)
Nios (mx.*)
15-30 mg/kg (1.000 mg)
PAS
Adultos
8-12 g en 3 dosis
Nios (mx.*)
200-300 mg/kg en dos a cuatro dosis (10 g)
Amicacina/Kanamicina
Adultos (mx.*)
15 mg/kg (1000 mg)
15 mg/kg (1.000 mg)
15 mg/kg (1.000 mg)
Nios (mx.*)
15 mg/kg (1000 mg)
15 mg/kg (1.000 mg)
15 mg/kg (1.000 mg)
Moxifloxacino
Adultos
400 mg
Nios
Contraindicada
Adultos
500-1.000 mg
Nios
Contraindicada
Adultos
400 mg
Nios
Contraindicada
Levofloxacino
Gatifloxacino
Rifapentina
Adultos (mx.*)
Contraindicada
Contraindicada
Contraindicada
10 mg/kg (600 mg)
Contraindicada
Contraindicada
Contraindicada
*Dosis mxima.
Modificada de American Thoracic Society3 y Schraufnagel DE8.
diante la inhibicin de la ARN polimerasa7,8. La enzima es

un complejo formado por distintas unidades codificadas por
los denominados genes rpo. Son frmacos bactericidas, considerndose la R como el frmaco ms importante en el tratamiento de M. tuberculosis8,12,13. La mayora de los casos de
resistencia a R aparecen como consecuencia de mutaciones
que afectan al gen rpoB8,9. stas aparecen con una frecuencia
de 10-8-10-7 7,11. Suele haber resistencia cruzada de R con rifabutina y rifapentina8.
Farmacocintica
La R y las otras rifamicinas se absorben bien por va oral (las
dosis recomendadas aparecen en la tabla 2), existiendo una
formulacin intravenosa de R. Se ha demostrado, adems,
que la biodisponibilidad del frmaco depende de la formulacin, en particular en las asociaciones con I y P13. Aunque en
estos casos, en los pases desarrollados se tiene en cuenta este
hecho a la hora de disear los preparados farmacolgicos y
los consiguientes programas de control de calidad, en otros
pases este hecho podra constituir un grave problema si no
se tiene en cuenta a la hora de dichos diseos13. En el caso de
la rifapentina, la vida media es superior a las 14 horas, por lo
que se emplea en regmenes intermitentes 1 2 veces a la semana8.
Las rifamicinas se distribuyen bien por los tejidos, alcanzando la R concentraciones en el LCR que son el 10-40% de
las plasmticas. El volumen de distribucin de la rifabutina
es superior al de R, y se une en un 70% a las protenas plasmticas7.
Las rifamicinas se metabolizan principalmente en el
hgado en derivados desacetilados, siendo excretados los
metabolitos por la bilis, y en menor grado por la orina.
Una pequea parte del frmaco se excreta por la bilis sin
ser metabolizado y puede pasar a la circulacin enteroheptica7.
Efectos adversos
La R puede administrarse en el embarazo, as como en insuficiencia renal y heptica. No existen suficientes datos que
apoyen la seguridad de rifabutina y rifapentina en el embarazo, por lo que no se recomienda su administracin3.
Asociados a R se han descrito cuadros exantemticos,
nuseas, dolores abdominales, sndrome gripal, hepatotoxicidad (habitualmente transitoria, puede potenciarse, sin embargo, con la administracin concomitante de I), artralgias, y
reacciones autoinmunes graves (como anemia hemoltica,
trombopenia, insuficiencia renal o prpura trombtica trombocitopnica)3. Es de destacar la aparicin de coloracin anaMedicine. 2006;9(56):3653-3660
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TABLA 3
Interacciones medicamentosas de los frmacos ms utilizados en el tratamiento de la tuberculosis

Frmaco
Interaccin
Isoniacida
Alcohol
Frmaco
Rifampicina
Interaccin
Alcohol
AntiH2
Metadona
Antirretrovricos
Diazepam o triazolam
Anticidos
Fenitoina
Haloperidol
Antiepilpticos
Tiramina
Barbitricos
Glucocorticoides
Benzodiacepinas
Medicamentos hepatotxicos
Bloqueadores beta
Medicamentos neurotxicos
Alopurinol
Digital
Colchicina
Haloperidol
Corticoides
Pirazinamida
Probenecid
Hipoglucemiantes
Etionamida
Medicamentos fotosensibilizadores
Etambutol
Hidantoinas
Carbamacepina
Aminoglucsidos
Metronidazol
Nitrofurantoina
Medicamentos neurotxicos
Modificada de American Thoracic Society3.
ranjada de los lquidos corporales, incluyendo orina, lgrimas

y sudor. ste es un efecto universal, no slo de la R sino tambin de rifabutina y rifapentina, debiendo avisarse a los pacientes del mismo, sobre todo a portadores de lentes de contacto, que pueden quedar permanentemente teidas3,7,8. Un
importante efecto secundario de la R es la induccin de las
enzimas microsomales hepticas, que da lugar a importantes
interacciones medicamentosas (tabla 3), ya que la aceleracin
del metabolismo puede dar lugar a la prdida de la eficacia de
frmacos tales como anticonceptivos orales, metadona o
warfarina3. Las interacciones con los antirretrovricos (sobre
todo con inhibidores de la proteasa) han hecho que R sea
sustituida por rifabutina (de un menor efecto inductor) en
estos pacientes8.
La rifabutina se ha asociado, por su parte, a efectos adversos como uvetis, neutropenia (hasta en un 2% de los pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana [VIH]), trastornos gastrointestinales, poliartralgias,
hepatotoxicidad, exantema, sndrome gripal y pseudoictericia3,7,8. Tiene menor capacidad de induccin enzimtica
que la R.
Los efectos secundarios de la rifapentina son asimismo
similares a los de la R3, siendo igualmente un buen inductor
enzimtico.
ejerce su actividad frente a bacterias

intracelulares y en estado de semilatencia o latencia, contenidas en
los macrfagos o en el medio cido
de los focos caseosos3,7,8. La resistencia a la P aparece, al igual que en
casi todos los dems casos, como
consecuencia de mutaciones espontneas en el cromosoma, que en
este caso afectan a los genes pncA8.
Estas mutaciones aparecen con una
frecuencia mucho mayor que para I
o R7,12, por lo que debe usarse siempre asociada a otros frmacos.
Farmacocintica
La P se absorbe completamente
por va oral (la dosis recomendada
figura en la tabla 2). Se une en un
50% a protenas plasmticas, y se
distribuye ampliamente por los tejidos, alcanzando concentraciones en
el LCR similares a las del plasma.
Se metaboliza principalmente en el
hgado, y los metabolitos son excretados principalmente por la orina7.
Efectos adversos
Los principales efectos secundarios son la hepatotoxicidad,
que es mayor en pacientes con hepatopata previa; y las poliartralgias, que aparecen hasta en un 40% de los pacientes
que reciben dosis diarias del frmaco3,7. Otros efectos adversos que pueden detectarse son nuseas, vmitos, hiperuricemia (que puede llegar a dar lugar a artritis gotosa), exantemas
y dermatitis fotosensible3,7,8.
En la actualidad su empleo en el embarazo es objeto de
debate. La dosis deber ajustarse en pacientes con insuficiencia renal, y en caso de insuficiencia heptica debe monitorizarse cuidadosamente la funcin heptica3.
Etambutol
El E acta inhibiendo la sntesis de la pared celular mediante la inhibicin de la arabinosil-transferasa8, enzima que
sintetiza el arabinogalactano, uno de los componentes esenciales de la pared de las micobacterias. El frmaco es bacteriosttico. Las resistencias a este antibitico se producen por
mutaciones en el gen embAB, que causan una superproduccin de arabinosil-transferasa8. Estas resistencias aparecen
con una frecuencia muy elevada7.
Pirazinamida
Modo de accin y mecanismos
de resistencia
La P es un frmaco que es metabolizado en cido pirazinoico, que es el principal compuesto bactericida7. El frmaco
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Farmacocintica
El etembutol se absorbe bien por va oral, no vindose afectado por la administracin de comida, pero s por alcohol o
por hidrxido de aluminio. Se une en un 40% a protenas
plasmticas y se distribuye bien por los tejidos, aunque atra-
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viesa mal la barrera hematoenceflica. La mayora del frmaco (un 80 %) se excreta inalterado por la orina.
Efectos adversos
El principal efecto adverso es la neuritis retrobulbar. Este
efecto es dosis dependiente, pudiendo llegar a causar ceguera, sobre todo cuando se administran dosis superiores a 15
mg/kg o en casos de insuficiencia renal3,8. El cuadro se resuelve habitualmente tras la retirada del frmaco. Otros efectos ms raros son hiperuricemia, neuritis perifrica, exantemas y otras reacciones idiopticas3,7,8.
Se considera un frmaco seguro en el embarazo3. En caso
de insuficiencia renal, la dosis debe ajustarse en funcin del
aclaramiento de creatinina, y puede usarse con seguridad en
caso de insuficiencia heptica3.
Estreptomicina y otros aminoglucsidos

Los aminoglucsidos interfieren en la sntesis de protenas
mediante la unin a diversas protenas de la subunidad 30S
del ribosoma7,8. Parecen existir diversos mecanismos de resistencia, si bien en la mayora de los casos parecen predominar las mutaciones en distintos genes que codifican la protena ribosmica S12 u otros genes que interfieren en la
estructura formada por el ARN 16S8.
Farmacocintica
Los aminoglucsidos se administran por va parenteral. Se
unen a protenas en el 50% de los casos y se distribuyen bien
por los tejidos, aunque no atraviesan la barrera hematoenceflica. Se excretan sin metabolizar en el 90% de los casos por
va renal.
Efectos adversos
Los principales efectos secundarios de la S son la ototoxicidad,
con afectacin tanto de la audicin como del equilibrio, la nefrotoxicidad, las reacciones alrgicas y el dolor que aparece
con las inyecciones3,7,8. En el caso de amicacina y kanamicina,
la ototoxicidad afecta fundamentalmente a la audicin, y la nefrotoxicidad es ms marcada3,7,8. Todos estos frmacos estn
contraindicados en el embarazo, y deben administrarse con especial cuidado en pacientes con insuficiencia renal, no siendo
necesarias especiales precauciones en los pacientes con insuficiencia heptica3.
Quinolonas
Las 4-fluoroquinolonas (levofloxacino, moxifloxacino y gatifloxacino son las empleadas actualmente en el tratamiento de
la tuberculosis, tabla 1) actan fundamentalmente inhibiendo la topoisomerasa II, responsable del superenrrollamiento
de la cadena de ADN. Los principales mecanismos de resistencia son las mutaciones en los genes gyrA y gyrB, presentando resistencia cruzada entre los diversos miembros de esta
familia8.
Farmacocintica
Las fluoroquinolonas se absorben bien por va oral, existiendo
adems formulaciones intravenosas. Se distribuyen ampliamente por los tejidos y se excretan sin metabolizar por la orina7.
Efectos adversos
Pueden aparecer molestias gastrointestinales, mnimos trastornos neurolgicos (cefalea, mareos, insomnio, inquietud,
confusin e incluso convulsiones) y reacciones alrgicas3,7.
Estos frmacos estn contraindicados en el embarazo y en nios. Debe ajustarse la dosis en los casos de insuficiencia renal,
siendo probablemente seguros en la insuficiencia heptica3.
Etionamida
Es un anlogo de la I, con la que comparte mecanismo de accin y, en algunos casos, de resistencia8. Se administra por
va oral, y alcanza concentraciones en el LCR similares a las
del plasma. Se metaboliza en el hgado y los metabolitos se
excretan por la orina7. Sus principales efectos secundarios
son trastornos gastrointestinales, hepatotoxicidad, neurotoxicidad y trastornos endocrinos (ginecomastia, alopecia, hipertiroidismo)3.
Capreomicina
La capreomicina inhibe la sntesis proteica mediante la
unin con los ribosomas. Puede presentar resistencia cruzada con kanamicina7,8. Se administra por va parenteral, no
penetrando adecuadamente en el LCR7. Es nefro y ototxica, y est contraindicada en el embarazo. Debe usarse con
precaucin en insuficiencia renal, no siendo necesaria ninguna precaucin en la insuficiencia heptica3.
Cicloserina
Acta sobre la sntesis de la pared bacteriana inhibiendo
competitivamente las enzimas alanina-racemasa y D-alanilD-alanina-sintetasa8. Tiene importantes efectos secundarios,
sobre todo los que afectan al sistema nervioso central, incluyendo desde cuadros leves (cefalea, intranquilidad) hasta
cuadros graves (psicosis, convulsiones), en porcentajes muy
elevados de pacientes. No existen datos sobre su efecto en el
embarazo, y debe monitorizarse su administracin en insuficiencia renal. En caso de insuficiencia heptica, debe tenerse
especial cuidado en pacientes con hepatopata alcohlica, en
los que aumenta el riesgo de convulsiones3.
PAS (cido p-aminosaliclico)

Acta inhibiendo la sntesis de cido flico mediante inhibicin competitiva de la dihidropteroato-sintetasa7,8. Se absorbe
bien por va oral. Se distribuye por los tejidos, atravesando
parcialmente la barrera hematoenceflica. Los metabolitos
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se excretan por la orina7. Los principales efectos adversos son

la hepatotoxicidad, molestias gastrointestinales, sndrome de
malabsorcin, hipotiroidismo y coagulopata3. Es un frmaco que se ha usado con seguridad en el embarazo, estando
contraindicado en la insuficiencia renal, salvo falta de alternativas. Debe monitorizarse cuidadosamente, adems, en la
insuficiencia heptica3.
TABLA 4
Regmenes teraputicos iniciales recomendados

Fase inicial
I+R+P(+E*) diarias durante 2 meses
Interfiere en la transcripcin del ADN, unindose a los residuos de guanina7. Se absorbe por va oral y se distribuye ampliamente debido a su lipofilia. Puede causar trastornos gastrointestinales graves y coloracin rojiza de piel, pelo, orina
y heces7.
Principios del tratamiento

antituberculoso
El objetivo de todo tratamiento antituberculoso debe ser la
eliminacin de todas las bacterias del organismo del paciente. Debido a la existencia de distintas poblaciones bacterianas
en la lesin tuberculosa (fig. 1), as como a la facilidad del desarrollo de resistencias, el tratamiento sigue esencialmente
dos pautas: empleo simultneo de varios frmacos y una duracin prolongada.
La justificacin del empleo de varios frmacos viene dada
por la frecuente aparicin de resistencias como consecuencia
de mutaciones cromosmicas cuando se administra un solo
frmaco en un paciente con enfermedad tuberculosa, as
como la existencia de diversas poblaciones de organismos
con actividades metablicas distintas (fig. 1). En relacin con
las resistencias, la elevada frecuencia de mutaciones, sin embargo, disminuye cuando stas deben afectar a dos frmacos
simultneamente, de forma que, si las frecuencias de mutacin para I y R son 10-7 y 10-8, respectivamente, una mutacin
que confiriese resistencia simultnea a ambas aparecera con
una frecuencia de 10-15 3. En cuanto a la duracin del tratamiento, la necesidad de eliminar las poblaciones latentes o
con una actividad metablica mnima hizo necesario el empleo de regmenes teraputicos prolongados, si bien la inclusin de P permiti acortar la duracin, hasta 6 meses, de la
pauta recomendada en el momento actual para la mayora de
los casos3,14,15, e incluso menos en algunos casos seleccionados16. La bsqueda de regmenes ms cortos obedece a la necesidad de minimizar la falta de cumplimiento17,18, que tiene
en la longitud del tratamiento su principal caballo de batalla.
I+R diarias durante 4 meses
I+R+P (+E*) diarias durante 2 semanas

seguido de:
I+R+P(+E*) bisemanales durante 6 semanas
Clofazimina
Fase de continuacin
Rgimen de 6 meses
I+R bisemanales durante 4 meses
I+R+P(+E*) diarias durante 2 semanas

seguido de:
I+R+P(+E*) trisemanales durante 6 semanas
I+R trisemanales durante 4 meses
I+R+P(+E*) trisemanales durante 8 semanas
I+R trisemanales durante 4 meses
Rgimen de 9 meses
I+R+E diarias durante 2 meses
I+R diarias durante 7 meses
I+R+E diarias durante 2 meses
I+R bisemanales durante 7 meses
I: isoniazida; R: rifampicina; P: pirazinamida; E: etambutol

*Se aadir etambutol en caso de sospecha de resistencia a Isoniazida.
caso de tratar pacientes procedentes de pases con elevadas tasas de resistencia (Europa del Este, Latinoamrica, frica y
Asia) se recomienda aadir un cuarto frmaco (habitualmente
E) durante la fase inicial15. En el momento actual, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda, adems, emplear el tratamiento directamente observado (Estrategia
DOTS) siempre que sea posible, con el objetivo de asegurar
el cumplimiento de toda pauta teraputica3,21, aunque dicha
pauta deba ser modificada en caso de aparicin de resistencias.
En el caso de no poder utilizarse P en la fase inicial, o si
la bacteria es resistente a este antibitico, deber utilizarse el
rgimen formado por I, R y E los dos primeros meses, seguido de I ms R durante 7 meses ms3,20.
Los tratamientos pueden ser diarios, o bien combinarse
con frmulas de administracin bisemanales o trisemanales
(tabla 4), siendo estas ltimas las preferidas en muchos casos
de tratamientos directamente observados.
En el momento actual, la administracin de los frmacos
se ha visto beneficiada por la existencia de preparados farmacuticos que combinan los frmacos recomendados en los
regmenes de 6 meses (salvo E). Aunque inicialmente se detectaron problemas de biodisponibilidad13, en la actualidad
las combinaciones son seguras, y se considera que su empleo
permitira disminuir notablemente el riesgo de abandonos
parciales del tratamiento, que podran dar lugar a la aparicin de resistencias a travs de la realizacin de monoterapias encubiertas3.
En algn caso puede ser necesaria la ciruga como parte
del tratamiento de la enfermedad, para minimizar la carga
bacilar o tratar potenciales secuelas22.
Tratamiento en situaciones especiales

Regmenes iniciales recomendados
En el momento actual, los distintos regmenes disponibles se
basan en la combinacin de I, R, P y E, siendo los dos primeros empleados a lo largo de todo el tratamiento, y los dos segundos slo en la fase inicial de 2 meses3,13,15,19. En nuestro
pas, se recomienda en la actualidad el tratamiento de dos meses con I, R ms P, seguido de 4 meses ms con I y R15,20. En
3658
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Pacientes con infeccin por el VIH

En Espaa, en pacientes sin tratamiento antirretrovrico previo, se recomienda retrasar el empleo del mismo y utilizar una
pauta de I, R y P durante dos meses. Al final de stos, podr
optarse por una de las siguientes pautas: sustituir R por rifabutina durante 7 meses y emplear como antirretrovricos nel-
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finavir o indinavir (dosis de rifabutina de 150 mg/da), o nevirapina (dosis de rifabutina de 300 mg/da); o mantener I ms
R durante 7 meses y utilizar como antirretrovricos ritonavir
o efavirenz15. En cualquiera de estos casos deber monitorizarse la carga vrica y el recuento de CD4. Si los pacientes ya
estn en tratamiento antirretrovrico, se recomienda ajustar el
mismo para poder administrar una de las pautas anteriormente citadas15. Las recomendaciones de la ATS/CDC/IDSA, sin
embargo, abogan por el empleo de pautas de 6 meses iguales
a las de los pacientes no infectados, aunque se recomienda vigilar la evolucin y, en caso de respuestas subptimas, prolongar el tratamiento hasta un total de 9 meses3.
En cualquiera de los casos, no se deber utilizar en estos
pacientes la pauta de I ms rifapentina semanal en la fase de
continuacin, ni la pauta bisemanal de I ms R o rifabutina
en pacientes con recuentos de CD4 inferiores a 100/l3.
tinuacin una vez recibidos los resultados de los cultivos3.

Debe recalcarse, sin embargo, la necesidad de realizar los
mximos esfuerzos diagnsticos (sobre todo la consecucin
de muestras adecuadas de buena calidad) antes de seleccionar
esta pauta, incluyendo, si es necesario, la realizacin de procedimientos endoscpicos e incluso biopsias3.
Nios y adolescentes
Insuficiencia renal
Se recomiendan las mismas pautas que en adultos, pero ajustando las dosis en funcin del peso del paciente (tabla 2)3. Se
recomienda especialmente el empleo de tratamiento directamente observado en estos casos. Debido al elevado riesgo de
tuberculosis menngea en estos pacientes, algunos autores recomiendan prolongar el tratamiento alargando la fase de continuacin12. En todos los casos, y debido a la dificultad de monitorizar los efectos secundarios de la administracin de E, se
recomienda evitar este frmaco siempre que sea posible12.
La insuficiencia renal complica el tratamiento, ya que varios

de los frmacos empleados se eliminan a travs de los riones, lo que obliga a ajustar las dosis si la funcin renal est alterada. Aunque no es necesario modificar las dosis de I y R,
se recomienda emplear 25-35 mg/kg trisemanal en el caso de
P o 15-25 mg/kg trisemanal en el de E, cuando el aclaramiento de creatinina es menor de 30 ml/min o en pacientes
en hemodilisis. Estos ajustes deben realizarse tambin en el
resto de los frmacos, excepto etionamida y PAS3.
Tuberculosis extrapulmonar
Aunque la tuberculosis puede afectar virtualmente a cualquier rgano o sistema de nuestro organismo, los principios
que rigen el tratamiento de todas las formas de la enfermedad son esencialmente los mismos. En la mayora de los casos, se recomienda el empleo de regmenes teraputicos
como los de la tuberculosis pulmonar para la mayora de las
formas, con la excepcin de la meningitis tuberculosa, en la
que se recomienda prolongar la fase de continuacin hasta 912 meses3,20. Algunos autores amplan esta recomendacin al
tratamiento de la tuberculosis osteoarticular8. En algunos casos, adems, puede ser necesaria la realizacin de procedimientos quirrgicos como parte del diagnstico, del tratamiento de la enfermedad, e incluso como tratamiento de
potenciales secuelas3,8,12,20. Asimismo, se recomienda en algunos casos (tuberculosis menngea, pericrdica o diseminada)
el empleo de corticoides para minimizar la inflamacin3,8,12,20.
La insuficiencia heptica dificulta el manejo de la tuberculosis, debido a las alteraciones existentes en la analtica, que dificultan la monitorizacin del tratamiento y la potencial hepatotoxicidad de los frmacos empleados, sobre todo I y P.
Existen diversas alternativas basadas en la combinacin de
diversos frmacos, buscando administrar la menor cantidad
de hepatotxicos posibles3,12,20. En cualquier caso, dado que
el manejo de estos regmenes es complejo, se recomienda
que sea realizado por personas con experiencia en pautas de
tratamiento no habituales3.
Tuberculosis pulmonar en adultos con cultivos

negativos
Existen estudios en los que se ha demostrado la eficacia en
estos casos de una pauta de 4 meses con I y R3,16. Sin embargo, y dado que la disponibilidad de los resultados se retrasa
habitualmente dos meses, se recomienda iniciar el tratamiento con pauta habitual, y reducir a 2 meses la fase de con-
Embarazo
Ni el embarazo ni la lactancia son contraindicaciones para el
tratamiento de la tuberculosis, si bien el empleo de algunos
frmacos s est contraindicado. Se recomienda el empleo de
I, R y E durante 2 meses en la fase inicial, seguido de una fase
de continuacin de I ms R durante 7 meses. El empleo de P
en el embarazo es, en la actualidad, objeto de controversia3.
Recidiva, fallo teraputico y tuberculosis

resistente
Se define fallo teraputico como aquella situacin en la que
se mantienen dos cultivos consecutivos positivos a partir del
cuarto mes o bien aparecen dos nuevos cultivos positivos tras
una conversin temporal20. En estos pacientes, si se garantiza el cumplimiento del tratamiento, el fallo teraputico debe
considerarse sinnimo de resistencia a uno o varios de los
frmacos empleados. En este caso, el paciente deber ser tratado con antibiticos no empleados anteriormente, y nunca
debern aadirse de uno en uno, debido al riesgo de generar
resistencias3,19, debiendo ajustarse posteriormente el tratamiento de acuerdo con los estudios de sensibilidad in vitro.
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Recidiva, sin embargo, supone la reaparicin de la enfermedad clnica o de cultivos positivos significativos en un paciente dado de alta por curacin20. Las recidivas pueden deberse tanto a organismos sensibles como resistentes, por lo
que, al igual que en el caso anterior, son obligados los estudios de sensibilidad in vitro. Aunque no existe una recomendacin uniforme en estos casos, si se puede garantizar que el
paciente ha realizado el tratamiento correctamente, deber
reiniciarse el tratamiento con pauta habitual (tabla 4)20. En el
caso de que no pueda garantizarse dicho cumplimiento, deber tratarse al paciente con, al menos, tres frmacos que el
paciente no haya recibido previamente, a los que podran
aadirse I, R y P en opinin de algunos autores3.
La resistencia in vitro de M. tuberculosis a alguno de los
frmacos estudiados implica el fracaso de ese frmaco in vivo,
y es un hecho que slo puede demostrase mediante estudios
de laboratorio3 (fig. 2). La aparicin de dicho fenmeno, sin
embargo, tiene distinta importancia en funcin del frmaco
afectado, siendo las ms graves la multirresistencia (resistencia simultnea a I y R), la resistencia a R y la resistencia a I,
por ese orden21. La deteccin de resistencias obligar al empleo de pautas teraputicas especficas para cada caso, siguiendo unos principios comunes3:
1. Debern emplearse un mnimo de 3 frmacos activos
in vitro, de los cuales al menos uno deber ser inyectable. No
debe descartarse usar un mayor nmero de frmacos.
2. Deber emplearse el tratamiento directamente observado.
3. No deber usarse ninguna pauta intermitente, excepto
quizs para el agente inyectable tras la fase inicial.
4. No deben emplearse frmacos resistentes in vitro, ya
que carecen de eficacia.
5. Existe resistencia cruzada entre R y el resto de rifamicinas.
6. No existe resistencia cruzada entre S y otros agentes inyectables (amicacina, kanamicina o capreomicina), aunque la
resistencia cruzada entre amicacina y kanamicina es universal.
En cualquier caso, se recomienda que el manejo de los
casos de tuberculosis resistente sea llevado a cabo por expertos, dado que el empleo de los frmacos de segunda lnea es
complicado y, al representar la nica esperanza de curacin
del enfermo, cualquier fallo en el manejo puede tener consecuencias devastadoras3.
Fig. 2. Estudio de sensibilidad frente a M. tuberculosis mediante cultivo en medios lquidos.

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08 Protocolos 54(3552-54)
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del absceso cerebral
D. Snchez Cano, I. Aomar Milln, M.. Martnez Prez y J. Parra Ruiz
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clnico San Cecilio. Granada.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
TABLA 1
El absceso cerebral es una
Etiologa y antibioterapia emprica de los abscesos cerebrales en adultos inmunocompetentes
infeccin intracerebral iniciada
como un foco de cerebritis, que
Fuente de infeccin
Microorganismos
Antibioterapia
tras 2-3 semanas de evolucin
rea ORL
Estreptocos aerobios (grupo S. milleri),
Cefalosporina tercera
estreptococos anaerobios,
generacin/cefalosporina antipseudomona
desarrolla necrosis y licuefaccin,
Haemophilus spp.
+
convirtindose en una coleccin
Enterobacteriaceae, Bacterioides spp.,
metronidazol
de pus rodeada por una cpsula
Fusobacterium spp., P. aeruginosa
Diseminacin hematgena Endocarditis: S. aureus, S. viridans
Cloxacilina/vancomicnina
bien vascularizada.
Tracto urinario: Enterobacterias,
Los microorganismos alcanzan el
Pseudomonas spp.
+
tejido cerebral fundamentalmente
Intrabdominal: estreptococos,
metronidazol
por inoculacin directa, sobre
enterobacterias, anaerobios
+
todo a partir de una infeccin en
Absceso pulmonar: estreptococos,
cefalosporina tercera generacin/
Actinomyces spp., Fusobacterium spp.
cefalosporina antipseudomona
el rea otorrino-laringolgica
Traumatismo penetrante
S. aureus, S. epidermidis, enterobacterias,
Cloxacilina/cefalosporina tercera generacin
(ORL), o bien por diseminacin
Clostridium spp.
+
metronidazol
hematgena. Son factores
Neurociruga
S. epidermidis, S. aureus, enterobacterias,
Vancomicina
favorecedores las infecciones
Pseudomonas spp.
+
pulmonares crnicas, cutneas e
cefalosporina antipseudomona/meropenem
intraabdominales, endocarditis
bacteriana, etc. En un 20-30% de
los casos no se puede identificar el
factor predisponente o la fuente de la infeccin. La
La clnica inicial del absceso cerebral suele ser inespecfica.
etiologa va a depender del origen de la infeccin (tabla 1),
La cefalea es el sntoma ms frecuente; tambin pueden
influyendo tambin la edad del paciente y su estado
aparecer fiebre, dficit neurolgico focal y convulsiones, as
inmunolgico. La flora encontrada es frecuentemente
como clnica de edema cerebral e hipertensin intracraneal.
polimicrobiana, siendo los grmenes ms comnmente
El grado de compromiso neurolgico en el momento de
aislados los estreptococos del grupo viridans y las bacterias
presentacin y diagnstico constituye el principal factor
pronstico.
anaerobias.
...........................................................................................................................................................................................
Diagnstico
Los resultados de las pruebas analticas son igualmente inespecficos. Los hemocultivos slo son positivos en el 15% de
los casos. El estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR) es
normal o inespecfico, con cultivo estril. Esto, junto con el
riesgo de herniacin cerebral, hacen de la puncin lumbar
una tcnica poco recomendable. El cultivo del material obtenido durante la aspiracin del absceso es fundamental para
guiar el tratamiento antibitico. Si se maneja adecuadamente, el rendimiento del cultivo puede llegar a ser del 100%. El
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aspirado debe cultivarse en medios para grmenes aerobios,

anaerobios, hongos y micobacterias.
En la tomografa axial computarizada (TAC) craneal se
observa un rea hipodensa que se refuerza con el contraste
durante la fase de cerebritis, mientras que en la de absceso
aparece un rea de mayor densidad rodeada de edema, que
capta contraste en anillo. El principal problema radica en la
diferenciacin con lesiones tumorales metastsicas. Un rea
que aparece con bordes irregulares y refuerzo difuso tras la
administracin de contraste orientar ms hacia una lesin
neoplsica. La resonancia magntica (RM) presenta como
Mantene
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Sospecha clnica de absceso cerebral
RMN /TAC
Estabilidad clnica?
No
Antioterapia emprica i.v.

(segn sospecha del foco)
Subsidiario de ciruga?
Lesin accesible?
No
Valorar antibioterapia sola

No
Valorar antibioterapia sola
Drenaje quirrgico
Modificar antibioterapia segn cultivo y antibiograma (si procede)
Mantener antibioterapia i.v 6-8 semanas con control de neuroimagen cada 1-2 semanas; repetir drenaje si necesario
Pasar a antibioterapia oral durante 2-3 meses con control de neuroimagen cada 1-2 meses
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico-teraputico del absceso cerebral.
TAC: tomografa axial computarizada; I.V.: intravenoso.
ventajas frente a la TAC una mayor sensibilidad para detectar cerebritis y lesiones satlites, as como una mejor visualizacin del tronco enceflico, si bien su disponibilidad es menor. El absceso aparece como una lesin hipointensa que
capta contraste en anillo en T1. En T2 presenta un rea central hiperintensa (pus) rodeada de una cpsula hipointensa
bien definida, y sta, a su vez, de edema. La RM con medicin de difusin (DWI [difussion-weighted imaging],) ha sido
propuesta como el mtodo de eleccin para diferenciar los
abscesos de las lesiones neoplsicas.
Tratamiento
La base del tratamiento radica en la antibioterapia asociada
al drenaje quirrgico. Inicialmente el tratamiento antibiti-
co ser emprico, para despus adecuarse a los resultados del

cultivo de la muestra obtenida del drenaje quirrgico y el antibiograma. Si el paciente est clnicamente estable, se puede
posponer el inicio de la antibioterapia hasta que se realice dicho drenaje (fig. 1).
La eleccin del antibitico emprico depender del foco
que se sospeche como origen de la infeccin (tabla 1). Dado
que la mayora de las infecciones van a ser polimicrobianas
(con una alta probabilidad de grmenes anaerobios), se debe
usar una combinacin de antibiticos, siendo suficiente en la
mayora de los casos la asociacin de un betalactmico con
metronidazol, el cual, adems de su excelente accin anaerobicida, alcanza una alta concentracin dentro de la lesin y
no se ve afectado por la accin de los corticoides.
La duracin de la antibioterapia intravenosa recomendada es de 6-8 semanas, valorndose la respuesta al tratamienMedicine 2006; 9(54): 3552-3554
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to mediante la realizacin seriada de TAC o RM cada 1-2 semanas. Se aconseja continuar con antibiticos va oral durante 2-3 meses para eliminar cualquier resto de infeccin
residual y evitar las recidivas, con seguimiento mediante
neuroimagen cada 1-2 meses para documentar la resolucin
completa del absceso. En caso de que se optase por un tratamiento nicamente con antibiticos, la duracin del tratamiento sera mayor (hasta 12 meses en algunos casos), siendo preciso un seguimiento posterior ms exhaustivo.
La administracin de dexametasona slo estara indicada
en caso de edema cerebral que amenace la vida del paciente
o herniacin cerebral inminente, con retirada progresiva en
3-7 das una vez que el paciente se estabilice, ya que los corticoides dificultan la formacin de tejido de granulacin y reducen la concentracin de los antibiticos en los abscesos.
El drenaje quirrgico del absceso es un pilar fundamental en su tratamiento. En el caso de que se optase inicialmente por un tratamiento solamente mdico, estara indicada la intervencin quirrgica si no hubiese mejora clnica en
una semana, disminucin del nivel de consciencia, aparicin
de signos de hipertensin intracraneal, o se apreciase un cre-
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cimiento progresivo del dimetro del absceso. Existen dos tipos de abordaje quirrgico: la aspiracin con aguja y la escisin quirrgica, siendo ambas igualmente efectivas. Si el centro
dispusiera de ciruga estereotctica, sera la tcnica de eleccin por su mayor precisin.
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de las encefalitis
D. Vinuesa Garcaa, L. Muoz Medinaa, A. Pea Monjeb y J. Hernndez Queroa
a
Unidad de Enfermedades Infecciosas. bServicio de Microbiologa. Hospital Clnico San Cecilio. Granada.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) pueden
producir diferentes sndromes clnicos: meningitis,
encefalitis e incluso mielitis. La meningitis se produce
cuando existe inflamacin menngea, la mielitis es una
inflamacin de la mdula espinal y el trmino encefalitis
hace referencia a la inflamacin del parnquima cerebral, y
se caracteriza por alteraciones cognitivas. La distincin
entre estas entidades es un diagnstico clnico, donde la
presencia o ausencia de funcin cerebral normal es
importante para distinguirlas, aunque con cierta frecuencia
pueden presentarse asociadas, por lo que trminos tales
como meningoencefalitis o encefalomielitis estn
ampliamente difundidos.
Las encefalitis vricas pueden ser primarias o

postinfecciosas. Las primarias se producen por la invasin
directa del SNC por el virus. En las postinfecciosas se
produce una inflamacin perivascular y una lesin
desmielinizante mediada por el sistema inmune, tras una
infeccin aguda.
La etiologa puede ser variada, aunque en el paciente
inmunocompetente predominan las infecciosas y dentro de
stas, las ms frecuentes son las vricas. En nuestro medio la
encefalitis ms representativa, tanto por su frecuencia y
gravedad como por la existencia de tratamiento, es la
encefalitis herptica, aunque la ms frecuente parece ser la
producida por enterovirus..
...........................................................................................................................................................................................
Diagnstico
Establecer un diagnstico etiolgico de encefalitis es complicado. Lo habitual es el tratamiento emprico sin confirmacin diagnstica, pero es fundamental identificar las causas no vricas, y aquellas producidas por virus herpes, cuya
morbimortalidad disminuye espectacularmente con tratamiento especfico. La frecuencia de identificacin de un
agente especfico vara segn las series, no superando en algunas el 30-40% (fig. 1).
Contexto epidemiolgico
Es fundamental la historia clnica que aporte datos sobre antecedentes del paciente (situacin inmune, infeccin previa,
vacunas, etc.), estacin del ao, viajes recientes, enfermedades prevalentes en el rea, etc., que pueden ayudarnos a establecer un diagnstico de sospecha.
Por ejemplo, en pacientes inmunodeprimidos son especialmente importantes determinados patgenos (toxoplasma,
citomegalovirus [CMV], etc.), determinadas pocas del ao
o zonas geogrficas nos pueden hacer pensar en epidemias o
etiologas especficas (encefalitis japonesa, encefalitis de La
Crosse, encefalitis de St. Louis, encefalitis del Nilo occidental, etc.), etc.
Presentacin clnica
La encefalitis aguda se caracteriza por un sndrome febril
acompaado de cefalea y afectacin del nivel de conciencia,
que puede ir desde la confusin hasta el coma profundo. Es
frecuente encontrar desorientacin, alteraciones en el comportamiento o en el habla y signos de afectacin focal o difusa del SNC, como dficits motores, convulsiones, trastornos visuales, parkinsonismo o mioclonas. Como a menudo
se acompaa de inflamacin menngea, es frecuente encontrar rigidez de nuca, nuseas, vmitos y otros signos menngeos.
Mtodos de imagen
Generalmente son la tomografa axial computarizada (TAC)
y la resonancia magntica (RM) las utilizadas para descartar
lesiones ocupantes de espacio. La RM con gadolinio es ms
sensible y puede reflejar cambios edematosos sugestivos de
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Cuadro clnico + contexto epidemiolgico (tras historia clnica)
Sospecha de encefalitis aguda

TAC-RM craneal
Proceder segn diagnstico
No otros diagnsticos
o hallazgos sugestivos de encefalitis
Tratamient
Puncin lumbar y anlisis del LCR
Lquido concordante
Lquido discordante
Intentar establecer diagnstico etiolgico. PCR
Otras pruebas diagnsticas segn contexto

epidemiolgico y cuadro clnico
Proceder segn LCR
Replantear diagnstico
Positiva
Negativa
Diagnstico
etiolgico
Cultivos/serologa
Positivos
Negativos
Biopsia cerebral?
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de encefalitis.
TAC: tomografi axial computarizada; RM: resonancia magntica; LCR: lquido cefalorraqudeo; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.
encefalitis de forma precoz. De forma ms tarda se aprecian

hipodensidades en uno o ambos lbulos temporales.
Hallazgos de laboratorio
Suelen ser inespecficos. En el lquido cefalorraqudeo (LCR)
suele aparecer una pleocitosis, entre 10-250 cel/mm3, de
predominio mononuclear, salvo en fases iniciales en las que
ocasionalmente podra haber un predominio polimorfonuclear que posteriormente se transforma en mononuclear.
Las protenas suelen estar elevadas, pero normalmente no
3546
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sobrepasan los 150 mg/dl. La glucosa suele ser normal, aunque ocasionalmente puede estar ligeramente disminuida en
la encefalitis herptica o en algunos enterovirus. La presencia de hemates no es habitual si la puncin no es traumtica, y si existen, sugieren encefalitis herptica. Hay que
tener en cuenta tambin que el LCR puede ser normal hasta en un 3-5%. El examen directo del LCR puede ser til en
algunas infecciones (tincin de tinta china en la criptococosis o el Zhiel-Nielssen en la tuberculosis). La deteccin
de IgM especfica permite el diagnstico en la fase aguda,
as como la elevacin de la IgG durante la convalecencia;
los anticuerpos en suero y en LCR tienen valor diagnstico,
Se confir
Completar pauta
aciclovir (1
ntexto
o
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Siempre medidas de prevencin; vacunas especficas, precaucin si se viaja a zonas endmicas
Encefalitis aguda
Etiologa herptica
o no confirmada
Tratamiento con aciclovir + tratamiento de soporte
Confirmar etiologa
Se confirma VHS
No se confirma etiologa
Etiologa no herptica
Tratamiento etiolgico (si lo hay*)

+ tratamiento de soporte
Funciones vitales y soporte nutricional,
fenitona y heparina profilctica, medidas antiedema cerebral,
cambios posturales, rehabilitacin, etc.
*VVZ, VEB: aciclovir
*CMV: ganciclovir
*EMDA: corticoides?
Se confirma otra etiologa
Completar pauta con tratamiento

aciclovir (14-21 das)
Fig. 2.
Algoritmo teraputico de encefalitis.
Tto: tratamiento; VHS: virus del herpes simple; CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein-Barr; EMDA: encefalomielitis diseminada aguda.
sobre todo cuando se valoran de forma secuencial y cuantitativa.
Amplificacin por reaccin en cadena

de la polimerasa
Es el mtodo diagnstico de eleccin para distintas entidades
como los enterovirus y la encefalitis herptica, por su efectividad y rapidez.
Electroencefalograma
Puede ser de utilidad, aunque inespecfico. En la encefalitis
herptica pueden observarse descargas peridicas de complejos de baja frecuencia a intervalos regulares de 1 a 2 segundos en los lbulos temporales.
Biopsia cerebral
A pesar de una elevada sensibilidad y especificidad, actualmente no se realiza de forma ordinaria.
Tratamiento
El tratamiento de la encefalitis aguda va a depender, fundamentalmente, de la etiologa. En las encefalitis vricas, las
ms frecuentes, slo se dispone de tratamiento efectivo frente al virus del herpes simple (VHS) y varicela-zoster (aciclovir), CMV (ganciclovir o foscarnet) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (antirretrovricos). El uso de vacunas
efectivas (encefalitis japonesa, rabia, parotiditis, sarampin) y
el control de los vectores (repelentes de insectos, ropas que
impidan las picaduras, fumigacin) son medidas muy tiles.
Adems del tratamiento especfico, si existe, en todos los casos ser importante instaurar determinadas medidas de soporte nutricional y el mantenimiento de las funciones vitales
en pacientes con nivel de conciencia disminuido, tratamiento antiedema cerebral; evitar soluciones hipotnicas, hiperventilacin controlada, manitol intravenoso o dexametasona,
profilaxis de convulsiones y rehabilitacin de las secuelas.
En cuanto al tratamiento especfico, mientras no se descarte como agente causal al VHS, el tratamiento emprico
precoz con aciclovir intravenoso (10mg/kg/8 horas) es vital.
Se deben completar 14-21 das de tratamiento si se confirma
la etiologa herptica o se carece de diagnstico alternativo
(fig 2).
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Metaanlisis
Epidemiologa
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JJ, Canovas A, de la Prieta R. Protocolo diagnstico y trata Alonso

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emerging pathogens. Lancet. 2002; 359:507-14.
11/5/06
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de las meningitis
D. Snchez Cano, I. Aomar Milln, C. Fernndez Roldn y J. Parra Ruiz
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La meningitis es una enfermedad inflamatoria que refleja la
infeccin del tejido aracnoideo y del lquido
cefalorraqudeo (LCR) que se encuentra en el espacio
subaracnoideo y los ventrculos cerebrales. Constituye una

emergencia sanitaria, con una mortalidad elevada a pesar de
establecer una terapia adecuada.
...........................................................................................................................................................................................
Etiologa
dficit neurolgico focal y alteraciones cutneas, como petequias y prpura palpable. Se consideran datos de mal pronstico un bajo nivel de conciencia al ingreso, convulsiones,
datos de compromiso sistmico y la infeccin por neumococo.
Los grmenes ms frecuentemente aislados en los casos de

meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad en
adultos son Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis, si
bien en la poblacin anciana existe un incremento de la frecuencia de las meningitis causadas por Listeria monocytogenes.
Existen diversos factores predisponentes entre los que
se encuentran infecciones del rea otorrino-laringolgica
(ORL), neumona, y diversos estados de inmunodeficiencia
Las pruebas analticas van a aportar a menudo datos poco re(asplenia, tratamiento con esteroides, dficit de complemenlevantes. Los hemocultivos tienen baja rentabilidad, pero es
to, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
obligado extraerlos antes del inicio de la antibioterapia. Sal[VIH]), que adems van a determinar el germen causal (tavo contraindicacin, ante cualquier sospecha de meningitis
bla 1). En los casos de meningitis nosocomial habr que tedebe realizarse una puncin lumbar (PL).
ner en cuenta, adems, a los bacilos gramnegativos (BGN),
El retraso del inicio de la antibioterapia supone un emestreptococos, Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa
peoramiento significativo del pronstico del paciente. Por
ello, se recomienda la realizacin de una tomografa axial compunegativos.
Son factores de riesgo para el
desarrollo de una meningitis nosocomial el antecedente de neurociTABLA 1
Etiologa y tratamiento de la meningitis bacterianas agudas
ruga o traumatismo en el mes previo, dispositivos neuroquirrgicos
Microorganismo
Factor predisponente
Gram
Tratamiento
y fstulas de LCR.
Diagnstico
Clnica
Los sntomas y signos ms frecuentes son cefalea, fiebre, rigidez de
nuca y alteracin del nivel de conciencia, aunque no siempre estn
todos presentes. Otros hallazgos
son: fotofobia, crisis convulsivas,
S. peumoniae
Cualquiera predisponente a
bacteriemia por neumococo,
fractura lmina cribosa
Diplococos grampositivos
generacin vancomicina
N. meningitidis
Edad < 20 aos, dficit

complemento
Diplococos gramnegativos
Penicilina G/cefalosporina
tercera generacin
H. influenzae
Inmunodeficiencia humoral
Cocobacilo gramnegativo
generacin
L. monocytogenes Edad > 60 aos,

inmunodeficiencia celular
Ampicilina/penicilina
G + gentamicina
Enterobacterias
Neurociruga
Cefalosporina de tercera
generacin + aminoglucsido
S. aureus
Neurociruga, cuerpos extraos, Cocos grampositivos en racimos Vancomicna

endocarditis
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Sospecha de meningitis
Riesgo de lesin con efecto masa?
No
Puncin lumbar
Hemocultivos
o segm Gram dexametasona
dexametasona
Modificar antibioterapia segn el cultivo y antibiograma

mantenimiento de dexametasona (si procede)
Puncin lumbar
TAC
craneal
No puncin lumbar
No respuesta en 24-72 h?
Germen resistente o bacilo gramnegativo?
No
Repetir puncin lumbar
No repetir puncin lumbar
Fig. 1.
Agoritmo diagnstico teraputico de las meningitis bacterianas.
TAC: tomografa axial computarizada.
tarizada (TAC) craneal previa a la PL slo en aquellos casos que

tengan uno o ms de los siguientes factores asociados a lesin con
efecto masa: inmunodepresin, historia de enfermedad del sistema nervioso central (SNC), convulsiones de reciente comienzo (una semana), papiledema, alteracin del nivel de
conciencia y dficit neurolgico focal.
Si fuese necesaria la prctica de una TAC, debern extraerse hemocultivos e iniciar la antibioterapia sin retraso, as
como el tratamiento corticoideo en caso de que ste estuviese
indicado (fig. 1). Un LCR con una presin de salida elevada
(> 20 cmH2O), hipoglucorraquia (glucosa < 45 mg/dl), hiperproteinorraquia (> 500 mg/dl) y pleocitosis (> 1.000 clulas/l) con predomino polimorfonuclear es sugerente de una
meningitis bacteriana; los hallazgos de la tincin de Gram
orientarn, adems, hacia el germen ms probable (tabla 1).
3550
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Tratamiento
Inicialmente el tratamiento antibitico ser emprico, dirigido al germen ms probable de acuerdo a la edad del paciente, factores de riesgo o enfermedades asociadas y la tincin
de Gram del LCR (tabla 1). Una vez que se conozcan los resultados del cultivo del LCR y del antibiograma, se modificar la antibioterapia si fuese necesario.
Ante un paciente adulto sin inmunodeficiencia conocida
se iniciar tratamiento con una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima) junto con vancomicina
si la tasa local de neumococo resistente a la penicilina es significativa. En el caso de confirmarse dicha resistencia, se
mantendr la cefalosporina, ya que hay un efecto sinrgico.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS MENINGITIS
cin lumbar
Debido al hecho de que la penetracin de la vancomicina en

el LCR se ve afectada por el empleo de la dexametasona, si
fuese preciso su empleo, se recomienda la sustitucin de la
vancomicina por rifampicina o aadir sta al tratamiento,
que no se ve afectada y tiene adems un efecto sinrgico
frente a neumococo. En pacientes mayores de 60 aos habr
que cubrir la posibilidad de L. monocytogenes aadiendo ampicilina.
En pacientes con inmunodeficiencia celular ser necesario iniciar tratamiento con ceftazidima y ampicilina, con o
sin vancomicina (ver arriba). Si se tratase de una infeccin
nosocomial, la antibioterapia inicial deber incluir ceftazidima y vancomicina.
Si no hubiese mejora en 24- 72 horas tras iniciar el tratamiento ser preciso repetir la PL, del mismo modo que si
el agente causal es un microorganismo resistente o un BGN
(fig. 1).
En caso de un adulto con sospecha de meningitis bacteriana con una puntuacin en la escala Glasgow del coma
de 8-11, se administrar dexametasona por va intravenosa
(0,15 mg/kg cada 6 horas) poco antes o a la vez de la primera dosis de antibiticos. Si posteriormente la tincin de
Gram es compatible o en el cultivo crece S. pneumoniae, se
mantendr la dexametasona durante 4 das. En caso contrario, se suspender.
Metaanlisis
Epidemiologa
Aronin SI, Peduzzi P, Quagliarello VJ. Community-acquired bacterial
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Protocolo diagnstico y tratamiento

de la artritis aguda
L. Muoz Medina, D. Vinuesa Garca, M.I. Parejo Snchez y J. Parra Ruiz
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La artritis produce un dolor articular que es agravado por
el movimiento, asociado con impotencia funcional y acompaado de inflamacin y/o eritema. En articulaciones profundas
la sintomatologa es menos llamativa.
Ante una poliartritis de menos de 6 semanas de duracin
ser preciso plantearnos el diagnstico de artritis secundaria o
reactiva a cuadros generales de virus de la hepatitis B (VHB),
de la hepatitis C (VHC), rubola, parvovirus y menos co-
mnmente virus de Epstein-Barr (VEB), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sarampin, virus de la hepatitis A
(VHA), coxackie virus, ECHO virus, adenovirus, virus varicela zoster (VVZ), virus herpes simple (VHS) y citomegalovirus (CMV). Nos ceiremos fundamentalmente a las mono/
oligoartritis agudas, en las que es imprescindible tener
presente la etiologa sptica, debido a su frecuencia y a la gravedad que conlleva (figs.1 y 2).
...........................................................................................................................................................................................
Artritis traumtica
Es poco probable que pase desapercibida, aunque es posible
en situaciones de baja conciencia (sobredosis por txicos,
alcohol, afectacin neurolgica) que el paciente no refiera o
no pueda referir su origen. En estos casos ser preciso inmovilizar la articulacin y realizar estudios de imagen para
descartar fractura o luxacin. En ausencia de stas, el examen del lquido articular (LA) es necesario, presentndose
frecuentemente hemorrgico, sugerente de traumatismo
(puede asociarse a coagulopatas, tratamiento anticoagulante, tumores intraarticulares e incluso enfermedad por cristales).
Artritis cristalina
Tpicamente representado por la gota, cursa con intensa inflamacin, dolor agudo intenso, enrojecimiento e impotencia funcional. En general, se agrava en horas y se resuelve
completamente, incluso sin tratamiento, en pocos das o semanas. El 80% de los casos implica a una sola articulacin,
fundamentalmente la primera metatarsofalngica o la rodilla.
Existe un cuadro denominado pseudogota, producido por
depsitos de cristales de pirofosfato clcico dihidratado, que
suele afectar a las rodillas y en menor medida las muecas,
hombros, tobillo y ocasionalmente pequeas articulaciones.
Otras posibilidades a valorar en el diagnstico diferencial
incluyen la enfermedad de Lyme, artritis por micobacterias u
hongos, enfermedades sistmicas autoinmunes, como la sar-
coidosis, artritis reumatoide (AR), espondiloartropatas seronegativas y ciertos desrdenes mielodisplsicos.
Artritis sptica
Es aqulla producida por bacterias pigenas, que son capaces
de originar una rpida destruccin articular, y por ello comportan una autntica urgencia mdica. Histricamente se
han dividido en gonoccica y no gonoccica y aunque se
mantienen las importantes diferencias clnico-pronsticas y
epidemiolgicas, hoy da por su menor prevalencia no es una
diferenciacin prctica.
La descripcin detallada de las artritis producidas por
micobacterias, Brucella spp., Candida spp., Criptococcus neoformans, enfermedad de Lyme, parvovirus, VIH y artritis reactivas, queda fuera de los objetivos de este protocolo ya que
no producen habitualmente un dao articular tan agudo, ni
requieren una aproximacin clnica urgente, aunque s deben
considerarse en el diagnstico diferencial.
Clnica
Es ms frecuente en adultos mayores de 65 aos, ms an
en inmunodeprimidos, y aquellos con alteracin articular o enfermedad subyacente. Dado que las caractersticas epidemiolgicas harn variar la frecuencia del patgeno, ser til la clasificacin segn estos criterios para la prctica clnica.
1. El patgeno ms frecuente ser el Staphylococcus aureus, en cualquier edad.
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Artritis aguda
Historia clnica y exploracin
Poliartritis
Oligoartritis/monoartritis
Antibioterapia emprica iv
(segn sospecha del foco)
Signos de traumatismo
Distribucin
Sinovitis pura:
simtrica,
pequeas ariculaciones
RX
Espondiloartritis:
Asimtrica grandes
articulaciones mmii
Derrame articular
Artrocentesis
Fiebre
Normal
Anormal
Fractura, tumor
o enfermedad sea
metablica
Patrn
Sinovitis pura:
artritis sptica, reactiva,
enfermedad autoinmune, otras
Patrn aditivo:
enfermedades sistmicas,
reactivas
Espondiloartritis:
artritis reactivas,
enfermedades inflamatorias,
reactivas
Patrn migratorio:
gonoccica,
meningoccica o autoinmune
Exitosa
No exitosa
Anlisis del
lquido
articular
(algoritmo 2)
Probable
enfermedad
inflamatoria
Reevaluar
Patrn intermitente:
enfermedades sistmicas
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la artritis aguda.
RX: radiografa; mmii: miembros inferiores.
2. La localizacin ms frecuente es la rodilla (50% de los

casos), seguida del hombro y la cadera.
3. En general, se acompaa de fiebre, en algunos casos
de bajo grado, requirindose un diagnstico diferencial con
otras enfermedades inflamatorias. En el 10% de los casos
puede ser oligoarticular (ms frecuente en pacientes diagnosticados de AR o de causa estafiloccica).
Diagnstico
Basado fundamentalmente en el anlisis del LA obtenido
mediante artrocentesis. Se tendr en cuenta: el aspecto macroscpico, el recuento celular, la investigacin de micro3556
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De
A
R
T
C
I
cristales, la tincin de Gram y el cultivo en medios para aerobios y anaerobios.

Lquido transparente y viscoso: probablemente inflamatorio.
Lquido inflamatorio:
1. Recuento celular leucocitario entre 10-30 x 109/l: es
poco probable el diagnstico de artritis sptica. Se debern
estudiar otras causas infecciosas no pigenas o bien artritis
no infecciosas.
2. Recuento celular superior a 50 x 109/l: plantearse el
diagnstico de artritis sptica.
Si no se obtiene recuento celular y la clnica es sugestiva,
se interpretar como sptica.
Cult
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Artrocentesis
Ser imprescindible artrocentesis si:

Monoartritis aguda o crnica
Traumatismo con derrame
Monoartritis aguda en paciente con poliartritis crnica
Sospecha de artritis sptica, artrits inducida por cristales o hemartros
Determinaciones a realizar:
Aspecto macroscpico y viscosidad
Recuerdo celular diferencial
Tincin de Gram
Cultivo y antibiograma
Identificacin de cristales con luz polarizada (si procede)
aumatismo
X
Es hemorrgico?
()
(+)
Anormal
Lquido inflamatorio o no inflamatorio
Fractura, tumor
enfermedad sea
metablica
Traumatismo
Degeneracin mecnica
Coagulopata
Artropata neuroptica
Microtraumatismos
Otros
Recuento leucocitario
> 50 x 109/l
10-30 x 109/l
< 10 x 109/l
Artritis sptica
Otras infecciones
de curso subagudo
Artritis no infecciosas
(depsito de microcristales,
reactivas, enfermedades
autoinmunes o reumticas)
No inflamatorio
Cultivo y antibiograma
Considerar:
Traumatismo
Osteoartritis
Infeccin vrica
Hay cristales en el lquido?
Identificacin de cristales y diagnstico de enfermedad

producida por cristales
Fig. 2.
Algoritmo diagnstico de monoartritis aguda.
La afectacin de articulaciones axiales (esternoclavicular,

condrocostal, sacroilaca, pubiana) son mucho ms raras, asociadas a la poca de alta prevalencia de consumo por va intravenosa de drogas entre los toxicmanos. En estos casos no
se suele acumular lquido, requirindose para el diagnstico
de imagen o puncin la biopsia.
Tratamiento
Se basar en la tincin de Gram del LA y en las caractersticas del husped, segn la edad y la presencia o no de enfermedad subyacente. Los grmenes implicados ms frecuentemente sern:
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1. Nios menores de 5 aos: S. aureus, Streptococcus spp.,

y Haemophilus influenzae.
2. Nios mayores, adolescentes y adultos jvenes: S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes y Neisseria gonorrhoeae.
3. Usuarios de drogas por va parenteral, mayores de 60
aos, comorbilidad o inmunodepresin, prtesis articular,
herida penetrante o episodio previo de bacteriemia: S. aureus. Tambin bacilos gramnegativos (BGN), estreptococos,
estafilococos coagulasa negativos y algunos anaerobios.
las x 109/l y se han excluido otras enfermedades, o bien no se

dispone de recuento celular y existe una alta sospecha clnica,
el diagnstico debe mantenerse y, por tanto, el tratamiento.
En los casos restantes con cultivos negativos, el diagnstico
debe considerarse poco probable y retirarse la antibioterapia
si se haba iniciado empricamente. La penetracin de los antibiticos administrados por va sistmica es apropiada, no estando indicada su instilacin local.
Presencia de grmenes en la tincin de Gram

Cocos gramnegativos. Ceftriaxona 1 g diario intramuscular
(im) o intravenoso (iv), o cefotaxima 1 g/8 horas iv. Tras la
mejora clnica, el tratamiento puede seguirse con ciprofloxacino 400 mg/12 horas iv o 750 mg/12 horas va oral (vo) o
levofloxacino 500 mg/da vo o iv.
Drenaje articular
Cocos grampositivos. Cloxacilina 8-12 g/da iv en 6 dosis o

cefazolina 2 g/8 horas iv asociados o no a gentamicina 3-5
mg/kg/da im o iv durante los primeros 3-5 das. En pacientes alrgicos a la penicilina puede usarse vancomicina 1 g/12
horas iv, teicoplanina 600 mg/da im o iv, o linezolid 600
mg/12 horas iv o vo, junto con gentamicina 3-5 mg/kg/da
im o iv durante los primeros 3-5 das.
Bacilos gramnegativos. Ceftriaxona 1-2 g/da im o iv, o cefotaxima 1-2 g/8 horas iv con o sin amikacina 15 mg/kg/da
im o iv (3-5 das). En pacientes alrgicos a la penicilina puede emplearse aztreonam 1 g/8 horas iv o ciprofloxacino 400
mg/12 horas o 750 mg/12 horas vo con o sin amikacina 15
mg/kg/da im o iv (3-5 das).
Tincin gramnegativa o imposibilidad para efectuarla,
o con flora mixta
Se administrar cloxacilina 8-12 g/da iv en 6 dosis, asociada
a ceftriaxona 1 g/da im o iv o cefotaxima 1 g/8 horas iv. En
pacientes alrgicos a los betalactmicos puede emplearse la
asociacin de vancomicina 1 g/12 horas iv, teicoplanina 600800 mg/da o linezolid 600 mg/12 horas vo o iv con aztreonam 1 g/8 horas iv, amikacina 15 mg/kg/da im o ciprofloxacino 400 mg/12 iv o 750 mg/12 horas vo.
Confirmacin diagnstica y reconsideracin

de la antibioterapia
El diagnstico inicial debe ser confirmado en los das posteriores. En la mayora de los casos de pacientes no tratados
previamente, el cultivo del LA ser positivo (90%), excluidos
los casos de infeccin gonoccica. Los hemocultivos son positivos en el 50-70% de los casos. Si los cultivos son negativos, pero el recuento celular en el LA es superior a 50 clu-
3558
Medicine 2006; 9(54): 3555-3558
El drenaje del LA constituye un aspecto fundamental del tratamiento de la artritis sptica para evitar la destruccin del
cartlago articular, la cascada inflamatoria y la presin intraarticular.
Medidas ortopdicas
La inmovilizacin de la articulacin es fundamental para disminuir el dolor y el componente inflamatorio. Pasada la primera semana, debe procurarse el inicio de la rehabilitacin
mediante movilizacin pasiva.
Seguimiento evolutivo inicial y complicaciones

Si el tratamiento antibitico es efectivo y el drenaje del LA
adecuado, el control del cuadro clnico tiene lugar en pocos
das. En los casos manejados con punciones repetidas y en
aquellos en los que se reacumula LA, debe monitorizarse la
negatividad de los cultivos y la disminucin progresiva del
recuento celular.
Metaanlisis
Epidemiologa
Baker DG, Schumacher HR Jr. Acute monoarthritis. N Engl J

Med. 1993;329:1013-20.
Goldenberg DL. Septic arthritis. Lancet. 1998; 351:197.
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musculoskeletal symptoms. American College of Rheumatology Ad
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09 PROTOCOLOS 55(3610-613)
17/5/06
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Pgina 3610

de las cervicitis y vaginitis
M.P. Gaspar Nietoa, A. Vera-Tomb y F.F. Rodrguez-Vidigalb

a
Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Materno Infantil. Servicio Extremeo de Salud. Badajoz. bUnidad de Patologa Infecciosa. Hospital Universitario Infanta
Cristina. Servicio Extremeo de Salud. Universidad de Extremadura. Badajoz.
Factores de riesgo
*Cambio d
portadora
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Aproximadamente un 10-20% de las pacientes que acuden
a la consulta del gineclogo refiere sntomas relacionados
con la inflamacin del tracto genital inferior, hablamos, por
tanto, de una de las patologas ms frecuentes en
Ginecologa. No obstante, el diagnstico y tratamiento de
los mismos no es siempre el ms apropiado, lo que permite

que procesos considerados en un principio como de escasa
trascendencia, puedan ser el origen de secuelas importantes
para la mujer tanto en lo referente a la fertilidad y la
gestacin como en la esfera sexual.
...........................................................................................................................................................................................
Vulvovaginitis
Tratamiento
Etiologa. Diagnstico
Se deben tratar las mujeres sintomticas con el diagnstico

de VB o CVV, y las asintomticas durante la gestacin o si
van a ser sometidas a una intervencin quirrgica ginecolgica. No se ha demostrado eficaz el tratamiento de las parejas sexuales a excepcin de las infecciones recurrentes (ms
de 4 episodios/ao).
Es la inflamacin de la vulva y la vagina y representa el 20%

de las consultas en Ginecologa. El 90% de esta patologa es
de origen infeccioso: vaginosis bacteriana (VB) (Gardnerella
vaginalis unida generalmente a flora mixta aerobia y anaerobia, 40%-50%), Candidiasis vulvovaginal (CVV) (20%25%) y Trichomonas vaginalis (15%-20%). Los dos primeros
microorganismos son comensales de la flora vaginal que colonizan tras una disregulacin de los mecanismos de interferencia bacteriana responsables del equilibrio del ecosistema
de la vagina1. El ltimo, sin embargo, siempre es un patgeno exgeno. El protocolo diagnstico (fig. 1) debe incluir
una cuidadosa anamnesis que permita identificar los factores
de riesgo, as como los sntomas caractersticos de cada etiologa, adems de la exploracin de la vulva, la vagina y el crvix con espculo, obtenindose los datos necesarios para una
aproximacin diagnstica. La realizacin de pruebas complementarias permite hacer un diagnstico de certeza, aunque su sensibilidad es baja en todas las etiologas. Est indicado el estudio en fresco del exudado vaginal (90% de
rentabilidad diagnstica en trichomoniasis) la medicin del
pH y la prueba de aminas (KOH al 10%). Si son negativas,
la tincin de Gram puede aclarar la etiologa. El cultivo del
exudado vaginal slo se debe realizar cuando las anteriores
pruebas han sido negativas, teniendo adems un valor limitado, pues su negatividad no descarta la infeccin2.
3610
Medicine 2006; 9(55): 3610-3613
La pauta teraputica indicada en el caso de VB es metronidazol oral 500 mg/12 horas 7 das o metronidazol al 0,75%
en gel intravaginal (5 g durante 5 das). En los primeros meses de la gestacin (hasta la semana 16) o como alternativa
por intolerancia al metronidazol puede emplearse la pauta de
clindamicina crema al 2% (5 g/24 durante 7 das). Hay otras
pautas alternativas (tabla 1). Tras la desaparicin de la sintomatologa no se requieren estudios posteriores, salvo en las
mujeres gestantes3 que han tenido episodios anteriores de
VB o de algunas enfermedades de transmisin sexual (ETS)
(tabla 1).
Candidiasis vulvovaginal
El aspecto ms importante del abordaje teraputico de la infeccin mictica reside en diferenciar la CVV no complicada (episodio aislado, sntomas moderados, infeccin por
Candida albicans, no inmunodepresin), en la que se utilizarn pautas teraputicas cortas o de monodosis, de la CVV
complicada (episodios de repeticin, sintomatologa inten-
**Uso ATB
diabetes, g
***N. par
ETS
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Sospecha de vulvovaginitis
Leucorrea y/o prurito
Historia clnica
Factores de riesgo
Exploracin
Sntomas
*Cambio de pareja,
portadora de DIU
*Mal olor,
prurito ocasional
**Uso ATB, ACHO,

diabetes, gestacin
**Prurito intenso,
edema, disuria
***N. parejas sexuales,

ETS previa
***Prurito, edema
*Flujo blanquecino,
homogneo,
maloliente
**Flujo blanquecino,
denso, grumoso
***Flujo verdoso,
espumoso,
colpitis en fresa
Exudado vaginal: examen en fresco, pH, KHO al 10%, tincin de Gram
*Abundantes leucos
pH > 4,5
Olor a aminas
Clulas clue
**Esporas e hifas
pH < 4,5
No olor
***Protozoo mvil
pH > 5
Olor a aminas
En caso de negatividad realizar cultivo
Fig. 1.
Protocolo diagnstico de las vulvovaginitis.
ACHO: anticonceptivos hormonales; ATB: antimicrobianos; ETS: enfermedades de transmisin sexual. *Vaginosis bacteriana. **Infeccin mictica. ***Infeccin trichomonas.
sa, infeccin Candida no albicans, inmunosupresin, diabetes), en la que el uso de pautas largas (secuenciales durante
6 meses) preferentemente por va sistmica est plenamente
indicado (tabla 1). Los estudios postratamiento no estn indicados en el caso de CVV no complicada, aunque s convienen para identificar la etiologa en la CVV recurrente.
En la gestante se utilizan sobre todo las pautas teraputicas
tpicas.
En las recurrencias, tanto de CVV como de VB, adems
del uso de regmenes teraputicos largos es necesario eliminar los factores de riesgo (retirada de DIU, duchas vaginales,
control de la diabetes, restriccin de antibiticos de amplio
espectro). No hay datos concluyentes acerca del beneficio
del uso de algn gel de cido lctico y glucgeno durante una
semana como restauradores de la flora vaginal.
Trichomaniasis vaginal
Las infecciones por trichomonas se deben tratar siempre, independientemente de la sintomatologa, as como a las parejas sexuales de las pacientes. El tratamiento de eleccin es el
metronidazol por va oral (la va tpica es mucho menos eficaz) con dos pautas teraputicas: 2 gramos en monodosis, o
bien 500 mg cada 12 horas durante 7 das. Se debe recomendar el uso del preservativo en las relaciones sexuales durante
el tratamiento. Hay que tener en cuenta el efecto teratognico del metronidazol en las primeras 16 semanas de gestacin,
por lo que se debe emplear una pauta alternativa con clotrimazol, 100 mg va tpica durante 3 das. Si el tratamiento ha
sido correcto y desaparecen los sntomas no son necesarios
los seguimientos posteriores. En las recurrencias, a pesar de
haber realizado correctamente el tratamiento se volver a
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3611
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TABLA 1
Tratamiento de las vulvovaginitis y de las cervicitis
Inv
Gestantes
Indicacin
Tratamiento de las vulvovaginitis

Candidiasis
CVV no complicada: clotrimazol

500 mg vulo, monodosis;
fluconazol 150 mg oral monodosis;
fenticonazoll 600 mg vulo
monodosis, 200 mg 3 das
Miconazol, ketoconazol, nistatina,

econazol, sertaconazol
Clotrimazol 500 mg vulo,

monodosis, fenticonazol 600 mg
vulo monodosis, o 200 mg 3 das
Si hay sntomas: no se debe tratar

a la pareja
CVV complicada: clotrimazol vulos

100 mg 7 das; itraconazol 200 mg
oral 3 das, clotrimazol crema
1% 7-14 das
Vesculas en vulva
Prevencin.recurrencia: fluconazol
oral 100 mg/semanales 6 meses;
clotrimazol vulos 500 mg
semanales 6 meses; itraconazol oral
200 mg del tercer al quinto da
del ciclo
Herpes gen
Metronidazol 500 mg/12 h 7 das oral Metronidazol oral 2g

Metronidazol gel 0,75%, 5 g, 5 das
Clindamicina gel 2%, 5 g, 7 das
Si hay sntomas: no tratar

a la pareja
Clindamicina 100 mg/24 h, 3 das,

vaginal
Clindamicina gel 2%, 5 g, 7 das

Trichomoniasis
Metronidazol 2 g oral
Tinidazol 2 g
Clotrimazol 100 mg vaginales 3 das Siempre y tratar la/las parejas

sexuales
Metronidazol 500 mg/12 h 7 das, oral Metronidazol 500 mg/12h vaginal

7 das
Tratamiento de las cervicitis
Gonococia
Ceftriaxona 125 mg im ; o cefixima

Espectinomicina 2 g IM dosis nica, Ceftriaxona 125 mg IM o cefixima
400 mg oral; u ofloxacino oral 400 mg; o cefotaxima 500 mg IM, o
400 mg oral
o ciprofloxacino 500 mg oral
cefoxitina 2 g IM ms probenecid
1 g VO, o norfloxacino 800 mg VO, o
Tratar siempre y adems

a las parejas sexuales
Investigar otras ETS
MS
MS
MS
Azitromicina 1g oral en dosis nica

o doxiciclina oral 100 mg/12h 7 das
Doxiciclina 100 mg VO cada 12 h,

7 das; o azitromicina 1g VO,
dosis nica
Eritromicina 500 mg/6 h 7 das o

Amoxicilina 500 mg/8 h 7 das
Chlamydia
Azitromicina oral 1 g dosis nica o
Eritromicina oral 500 mg/6 h 7 das Eritromicina 500 mg/6 h 7 das o
Doxiciclina.oral 100 mg/12 h 7 das
Ofloxacino oral 400 mg
Amoxicilina 500 mg/8 h 7 das
Investigar otras ETS
Herpes genital
Aciclovir 200 mg 5 veces al da

o 400 mg/8 h, durante 5 o 10 das
Famciclovir 250 mg/8 h 5 das
Aciclovir 200 mg 5 veces al

da 5-10 das
Tratar siempre, preferible en fase

prodrmica
Papilomavirus
Seguimiento segn el protocolo especfico de deteccin precoz SIL y cncer de crvix en la consulta de patologa de crvix
Valaciclovir 500/12 h 5-10 das
Tratar siempre y adems

a las parejas sexuales
No tratamiento de la pareja
CVV: candidiasis vulvovaginal; IM: intramuscular; VO: va oral; SIL: lesin intraepitelial escamosa.
prescribir una de las dos pautas; si aun as persiste la sintomatologa se aplicar la pauta de 2 g/da durante 3-5 das
(tabla 1).
Cervicitis
Etiologa. Clnica. Diagnstico
La inflamacin del crvix uterino es una patologa con frecuencia asintomtica, pero de gran importancia, pues puede
suponer el primer paso para el desarrollo de la enfermedad
inflamatoria plvica (EIP), una entidad que da lugar a complicaciones y secuelas en la vida reproductiva de la mujer. Segn la zona del epitelio afectada distinguimos la ectocervicitis (causada por los mismos microorganismos que las
vulvovaginitis, con una estrategia diagnstica y un tratamiento similares) y la endocervicitis, cuyas etiologas principales son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, herpes
genital, y virus del papiloma humano (VPH).
3612
Medicine 2006; 9(55): 3610-3613
Si la etiologa es bacteriana, la sospecha diagnstica se

suele establecer en el curso de las revisiones ginecolgicas
rutinarias, o bien se trata de mujeres parejas de varones diagnosticados de uretritis, o que consultan por coitorragia. Una
correcta anamnesis es obligatoria en busca de factores de
riesgo (nmero de parejas sexuales, falta de uso del preservativo, pareja con ETS). Al visualizar con el espculo se observa el crvix edematoso, con salida de material mucopurulento en el canal cervical, o sangrado fcil espontneo y/o al
realizar la toma citolgica endocervical. Los siguientes pasos
para el diagnstico incluyen el examen del exudado cervical
con las tinciones de Gram y Giemsa, inmunofluorescencia,
tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos de mximo inters en la bsqueda de Chlamydia por la escasa sensibilidad
de las otras pruebas4 y el cultivo en medios especficos (Thayer-Martin). Se debe tener en cuenta que ambas bacterias
pueden causar infecciones diseminadas con sntomas acompaantes de afectacin en otros rganos (hepatitis, artritis,
endocarditis, lesiones mucocutneas, uretritis) (fig. 2).
El herpes genital suele dar sintomatologa florida tanto
general (fiebre, malestar, mialgias) como local, sobre todo en
Tratamiento ant
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Investigar factores de riesgo
Sospecha de cervicitis
Coitorragia
Pareja con ETS
Leucorrea
Exploracin
Vesculas en vulva y crvix
Leucorrea purulenta
Sangrado fcil
Exudado cervical
Herpes genital
Citologa cervical
Tratamiento antivrico
Tincin de Gram, Giemsa,

inmunoflourescencia
Negativo
Cultivo en medios
especficos
Diplococos
gramnegativos
Gonococia
Inclusiones
intranucleares
Chlamydia
VPH
Deteccin ADN:
PCR, LCR
Seguimiento para deteccin

precoz CA crvix
Estudio AC en suero
(poco sensible)
Recomendable tratamiento
combinado de ambos procesos
Fig. 2.
Protocolo diagnstico de las cervicitis.
PCR: reaccin en cadena.de la polimerasa; LCR: lquido cefalorraqudeo; TTO: tratamiento; ETS: enfermedades de transmisin sexual; VPH: virus del papiloma humano; CA: cncer; AC: anticuerpos.
el rea vulvar (eritema, dolor, quemazn). El diagnstico es

eminentemente clnico por observacin de las vesculas caractersticas en la vulva y el crvix. La infeccin por el VPH
no suele dar clnica y su diagnstico queda relegado al estudio citolgico del crvix (productor de lesiones celulares, una
lesin intraepitelial escamosa o SIL y cncer de crvix) y las
tcnicas de deteccin de ADN (reaccin en cadena de la polimerasa [PCR], hibridacin in situ) (fig. 2).
Tratamiento
Las cervicitis bacterianas y el herpes genital deben ser tratadas siempre, as como las parejas que han tenido contacto sexual en los 30-60 das anteriores al diagnstico. Conviene
realizar el depistaje de otras ETS (hepatitis B y C, virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH] y sfilis). Los tratamientos
para cada etiologa se exponen en la tabla 1. El control postratamiento no es necesario si ste se ha realizado correctamente5, excepto en el caso de las embarazadas, en las que las
cervicitis podran predisponer al aborto, el parto prematuro
y la infeccin del recin nacido, y tambin en las infecciones

por el VPH (dada su relacin con la gnesis de las displasias
y el cncer cervical).
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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3613
08 Protocolos 52(3423-427)
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de la endocarditis
A. Lalueza Blancoa, C. Daz Pedrocheb y F. Lpez Medranob
a
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La endocarditis infecciosa (EI) es la infeccin de la
superficie interna del corazn, que afecta principalmente a
las vlvulas cardacas, aunque tambin lo puede hacer a los
septos, las cuerdas tendinosas o el endocardio mural. La
proliferacin bacteriana, con la subsiguiente formacin de
verrugas, se produce tpicamente sobre acumulaciones
previas de plaquetas y fibrina que asientan sobre zonas
daadas de endotelio, pero en ocasiones bacterias muy
agresivas, como Staphylococcus aureus, pueden producir
endocarditis sobre un endotelio previamente intacto.
El diagnstico se establece si se demuestra la afectacin
endocrdica en el curso de una infeccin sistmica. El
sntoma ms frecuente es la fiebre (pero hay que tener en
TABLA 1
Criterios modificados de Duke para el diagnstico clnico de endocarditis

infecciosa
Criterios mayores
Hemocultivos positivos para EI:
Dos hemocultivos positivos con aislamiento de: Streptococcus viridans, S. bovis,
grupo HACEK, S. aureus adquirido en la comunidad o Enterococcus en ausencia de
foco primario
Bacteriemia persistente: ms de 2 cultivos positivos separados por, al menos 12
horas o ms de 3 cultivos con, al menos, 1 hora de diferencia o positividad del 70%
de los hemocultivos (cuando se realizan al menos 4)
Un hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o anticuerpo antifase-1 IgG a ttulo
mayor de 1:800
Evidencia de afectacin endocrdica
cuenta que hay situaciones en la EI en las que falta la fiebre

o sta es mnima: insuficiencia cardaca congestiva,
insuficiencia renal o heptica crnicas, empleo previo de
antibiticos, microorganismos poco agresivos). Debe
considerarse la sospecha clnica de EI ante: a) la aparicin
de un nuevo soplo regurgitante o lesin valvular; b) evento
emblico de origen desconocido; c) sepsis de origen
desconocido; d) hematuria, glomerulonefritis o sospecha de
infarto renal; e) fiebre en presencia de: material protsico
intracardaco, alteracin del ritmo cardaco de nueva
aparicin, primer episodio de insuficiencia cardaca,
hemocultivos tpicos para EI, manifestaciones cutneas,
infiltrados pulmonares de evolucin rpida, abscesos
perifricos o ante fiebre y procedimientos invasivos con
potencial bacteriemia asociada.
El ecocardiograma debera realizarse a todo paciente
en el que se sospecha clnicamente la existencia de una EI
(fig. 1).
Combinando los criterios clnicos, microbiolgicos y
ecocardiogrficos se propusieron los criterios de la
Universidad de Duke, que actualmente se consideran de
referencia para el diagnstico de EI (tablas 1 y 2).
TABLA 2
Definicin de endocarditis infecciosa de acuerdo con los criterios

modificados de Duke
Ecocardiograma positivo
Vegetacin oscilante
Definitiva:
Absceso
a) Criterios patolgicos:
Perforacin valvular
Nueva dehiscencia de la vlvula protsica
Nueva regurgitacin valvular
Criterios menores
Microorganismos demostrados en la vegetacin por cultivo o histologa

o en mbolos perifricos o en un absceso intracardaco
Vegetacin o absceso intracardaco confirmado por histologa
b) Criterios clnicos:
Dos criterios mayores o uno mayor y tres menores o cinco menores
Condicin cardaca predisponente : prolapso mitral, vlvula artica bicspide,

enfermedad cardaca congnita y reumtica, abuso de drogas intravenosas
Posible:
Fiebre superior o igual a 38C
a) Hallazgos sugestivos de endocarditis infecciosa que no la clasifican en ninguna

de las otras dos categoras
Fenmenos vasculares: mbolos arteriales mayores, mbolos spticos pulmonares,

aneurismas micticos, hemorragia intracraneal, lesiones de Janeway
Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth,
factor reumatoide
Evidencia microbiolgica: hemocultivos positivos no presentes en los criterios
mayores (cuando la bacteriemia ni es por organismos tpicos ni es persistente) o
evidencia serolgica de infeccin activa por determinados organismos (por ejemplo:
Brucella spp., Chlamydia spp., Coxiella burnetii, Legionella spp.).
Descartada:
a) Diagnstico diferente que justifique los hallazgos
b) Resolucin de las manifestaciones clnicas con cuatro o menos das de
tratamiento antibitico
c) Sin evidencia histolgica de endocarditis infecciosa en ciruga o autopsia tras 4
o menos das de tratamiento antibitico
...........................................................................................................................................................................................
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Sospecha de EI
Realizar ETT
Afectacin de material protsico
No
Imagen de buena
calidad
Imagen de mala
calidad
ETT positivo
ETT negativo
Sospecha o confirmacin
de complicaciones
Sospecha clnica
Baja
Vlvula nativ
o infeccin prot
tarda (> 12 mes
S. viridians
S. aureus
Enterococo
S. bovis
SCN
Alta
ETE
Fig. 1.
Evaluacin diagnstica de la endocarditis infecciosa (EI) mediante ecografa cardaca.
ETT: ecografa transtorcica; ETE: ecografa transesofgica; positivo: hallazgos compatibles con EI; negativo: sin hallazgos compatibles con EI.
teraputica
Antes de instaurar cualquier tipo de tratamiento deben obtenerse tres juegos de hemocultivos (con 10 ml de sangre en
cada botella) en las primeras 24 horas, de diferentes sitios de
venopuncin (nunca de los catteres endovasculares por el
riesgo de contaminacin de las muestras) con, al menos, una
hora de diferencia entre cada uno; debiendo incubarse las
muestras un mnimo de 7 das, con lo que hasta en el 95% de
los casos sern positivos (siendo la causa ms frecuente de
endocarditis con hemocultivo negativo [EHN] el tratamiento antibitico previo). Si las muestras fuesen negativas, debern incubarse tres semanas, con cultivos semanales de las
muestras en medio agar-chocolate. Una vez identificado el
germen, deber determinarse la concentracin mnima inhibitoria (CMI) del tratamiento ms adecuado.
3424
Medicine 2006; 9(52): 3423-3427
En aquellos casos en los que exista afectacin valvular

protsica o estn complicados con sepsis, disfuncin valvular
severa, alteracin de la conduccin o fenmenos emblicos
debern tomarse muestras segn lo indicado y comenzar el
tratamiento emprico de inmediato tras la extraccin de hemocultivos (fig. 2). El tratamiento se realizar con antibiticos bactericidas, utilizados combinadamente, para que tengan
accin sinrgica, administrados por va parenteral, durante
tiempo prolongado y a altas dosis. El sinergismo se define
como el incremento de la accin bactericida resultante de la
combinacin de dos o ms antibiticos con mecanismos de
accin diferentes. La actividad bactericida de un antibitico
depende de su concentracin srica y del tiempo que interacta con el patgeno, por lo que es fundamental mantener
el mayor tiempo posible concentraciones sricas del antibitico por encima de la CMI.
Una vez identificado el microorganismo y su susceptibilidad in vitro, se debe instaurar el tratamiento especfico.
Cloxacilina
(2 g/4 h iv)
+ gentamici
(1 mg/kg/8 h
+ Ampimicin
(2 g/4 h iv)
o
ceftriaxona
(2 g/12 h iv
+ vancomici
(1 g/12 h iv
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Sospecha de endocarditis infecciosa

Clnica y epidemiolgicamente
Ecografa (ver figura 1)
Sacar hemocultivos
Si ha recibido tratamiento antibitico

los 8 das previos y estabilidad hemodinmica
repetir en 48 horas
Presentacin clnica
Inestable
Estable
Tratamiento emprico
Esperar resultados microbiolgicos
Vlvula nativa
o infeccin protsica
tarda (> 12 meses)
S. viridians
S. aureus
Enterococo
S. bovis
SCN
Cloxacilina
(2 g/4 h iv)
+ gentamicina
(1 mg/kg/8 h iv)
+ Ampimicina
(2 g/4 h iv)
o
ceftriaxona
(2 g/12 h iv)
+ vancomicina
(1 g/12 h iv)
ADVP
Infeccin protsica
precoz, cable
de marcapasos
S. aureus
S. viridians
SCN
Enterococo
BGN
Cloxacilina
(2 g/4 h iv)
+ gentamicina
(1 mg/kg/8 h iv)
o
ceftriaxona
(2 g/12 h iv)
+ vancomicina
(1 g/12 h iv)
SCN
S. aureus
S. viridians
BGN
Negativo
Positivo
Vancomicina
(15 mg/kg/12 h iv)
+ gentamicina
(1 mg/kg/8 h iv)
+ rifampimicina
(300-400 mg/8 h vo)
Tratamiento dirigido
Vancomicina
(15 mg/kg/12 h iv)
+ gentamicina
(1 mg/kg/8 h iv)
+ceftazidima
(2 g/8 h iv)
o
cefepima
(2 g/12 h iv)
Tratamiento emprico de las endocarditis bacterianas. En negrita las etiologas ms

probables.
Fig. 2.
iv: por va intravenosa; vo: por va oral; ADV: adictos a drogas por va parenteral; SCN: Staphylococcus coagulasa negativos; BGN: bacilos gramnegativos.
Endocarditis con hemocultivo negativo

En un 5% de los casos diagnosticados de endocarditis, los
hemocultivos son negativos, siendo la causa ms frecuente de
falsos negativos la instauracin previa de tratamiento antibitico, por lo que se recomienda posponer los hemocultivos
un plazo de 48 horas si la situacin del paciente lo permite,
instaurando entonces un tratamiento dirigido. En caso necesario se instaurar tratamiento emprico.
Tratamiento ambulatorio
En algunas circunstancias se puede valorar el tratamiento
ambulatorio, pudindose llevar a cabo en pacientes hemodiMedicine 2006; 9(52): 3423-3427
3425
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nmicamente estables, sin complicaciones derivadas de la EI.

Se utilizan, principalmente, en pacientes adictos a drogas por
va parenteral (ADVP) con afectacin de la vlvula tricuspdea, mediante la combinacin de rifampicina con ciprofloxacino oral durante 4 semanas. En este grupo de pacientes que
pueden recibir tratamiento ambulatorio tambin se pueden
incluir pacientes con endocarditis por Streptococcus viridans o
Streptococcus bovis sensibles a la penicilina o por microorganismos del grupo HACEK que reciben una dosis de antibitico nica diaria por va intravenosa.
Indicaciones quirrgicas
Se precisa en un 30% de los pacientes de manera precoz, y
tardamente en el 20-40% de los casos. El pronstico mejora si la ciruga se realiza precozmente una vez que est indicada. Algunos hallazgos ecocardiogrficos pueden sugerir la
necesidad de la misma (tabla 3). Las indicaciones quirrgicas
se recogen en la tabla 4.
TABLA 3
Hallazgos ecocardiogrficos que sugieren la necesidad potencial

de ciruga
Vegetacin:
Vegetacin persistente tras fenmeno emblico
Vegetacin de la valva mitral anterior, sobre todo si mide >10 mm
Ms de un fenmeno emblico durante las primeras dos semanas de antibioterapia
Incremento del tamao de la vegetacin a pesar de tratamiento correcto
Disfuncin valvular:
Insuficiencia mitral o artica con signos de insuficiencia cardaca
Insuficiencia cardaca que no responde a tratamiento mdico
Tratamiento anticoagulante
El tratamiento anticoagulante est contraindicado tanto en
los pacientes con EI sobre vlvula nativa, como sobre vlvula protsica que presenten fenmenos de embolia cerebral,
ya que la anticoagulacin favorece la transformacin hemorrgica de los mbolos spticos. En el caso de EI sobre prtesis valvular se podra mantener el tratamiento anticoagulante con heparina intravenosa con monitorizacin estrecha
para mantenerla en el lmite bajo del rango teraputico, especialmente si se trata de una prtesis mitral, por su mayor
tendencia a la trombosis.
y monitorizacin de la enfermedad
Seguimiento microbiolgico
Microbiolgicamente interesa, durante el tratamiento, una
actividad bactericida en el pico y en el valle igual o superior a 1:32 y 1:8, respectivamente, ya que se ha visto que se
asocian con curacin bacteriolgica en el 90% de los casos. Se
deben tomar hemocultivos diariamente durante los 3-4 primeros das (esperando que sean estriles en los primeros 3-5
das de un tratamiento apropiado), semanalmente hasta el
cumplimiento del tratamiento y una o dos veces en las 8 semanas posteriores, si se considerara indicado, para garantizar
la curacin (ya que este perodo es el de mayor riesgo de recidivas). En caso de endocarditis por Coxiella, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma est indicado el seguimiento serolgico.
Perforacin o rotura valvular

Extensin perivalvular:
Seguimiento clnico
Dehiscencia, rotura o fstula valvular

Bloqueos de conduccin
Absceso a pesar de antibioterapia
TABLA 4
Indicaciones quirrgicas en la endocarditis infecciosa

Ciruga en endocarditis activa sobre vlvula nativa
Insuficiencia cardaca por regurgitacin artica o mitral aguda
Evidencia de extensin perivalvular
Fiebre persistente ms all de 7-10 das despus de antibioterapia adecuada
Infeccin debida a microorganismos con pobre respuesta al tratamiento (hongos,
Brucella spp., Coxiella spp., Staphylococcus lugdunensis, Enterococcus spp. con alto
nivel de resistencia a aminoglucsidos, bacilos gramnegativos)
Vegetaciones mviles de ms de 10 mm durante la primera semana de tratamiento
Embolismo recurrente a pesar del tratamiento adecuado
El principal indicador clnico de respuesta al tratamiento es

la desaparacin de la fiebre, que en ausencia de complicaciones debe desaparecer en 5-10 das. En general, la infeccin
por S. viridans responde ms rpido al tratamiento que las
producidas por S. aureus o Enterococcus spp. Si la fiebre y los
hemocultivos persisten ms all de 7 das se debe considerar
que existe un fracaso teraputico. La causa ms frecuente es
la propagacin de la infeccin cardaca desde abscesos intramiocrdicos o perivalvulares. Otras posibilidades son: dosis
insuficientes de antibiticos, antibioterapia inadecuada, embolismo pulmonar o sistmico, y complicaciones del tratamiento: flebitis, sepsis asociada a catter, sobreinfeccin fngica o fiebre medicamentosa.
Vegetaciones obstructivas
Ciruga en endocarditis activa sobre vlvula protsica
Seguimiento analtico
Infeccin valvular protsica temprana (menos de 12 meses tras implante)

Infeccin protsica tarda complicada
Disfuncin protsica (obstruccin o fugas valvulares)
Hemocultivos persistentemente positivos
Formacin de abscesos
Trastornos de la conduccin
Vegetaciones grandes
3426
Medicine 2006; 9(52): 3423-3427
Entre las pruebas de laboratorio, la medicin de la protena

C reactiva (PCR) es el mejor criterio de respuesta teraputica. Disminuye rpidamente durante la primera o segunda semana; aunque puede permanecer ligeramente elevada hasta
6 semanas ms tarde. Una PCR persistentemente elevada
debe considerarse como un indicador de infeccin no con-
08 Protocolos 52(3423-427)
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PROTOCOLO TERAPUTICO EMPRICO DE LA ENDOCARDITIS
trolada. La normalizacin en la cifra de leucocitos debe verse tambin durante las dos primeras semanas. Por el contrario, la velocidad de sedimentacin eritrocitaria (VSG) no
debe utilizarse, ya que permanece elevada durante semanas,
a pesar del correcto control de la infeccin. La monitorizacin de la funcin renal es esencial para valorar precozmente el dao renal, que es una complicacin habitual de la EI,
as como para vigilar la nefrotoxicidad del tratamiento.
Ecocardiograma
Metaanlisis
Epidemiologa
L, Wilson W, Bayer A, Fowler V, Bolger A, Levison M, et
Baddour
al. Diagnosis, antimicrobial theraphy and management of complication of infective endocarditis. Circulation. 2005;111:e394-433.
A pesar del tratamiento antimicrobiano correcto, la incidencia de complicaciones (destruccin valvular y/o complicaciones infecciosas locales) sigue siendo muy alta. El ecocardiograma es la herramienta diagnstica ms valiosa cuando se
sospechan clnicamente ests complicaciones. Adems, sirve
como referencia durante el seguimiento, facilita el reconocimiento de la recidiva tarda y es necesario al final el tratamiento antibitico para objetivar el dao local valvular.
J, Foweraker J, Gould FK, Perry JD, Sandoe T. Guidelines for

Elliot
the antibiotic treatment of endocarditis in adults: report of the
Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. JAC. 2004;54: 971-81.
Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M, Oto A, Pavie A, et
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endocarditis. Eur Heart J. 2004;00:1-37.
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Moreillon P, Que Y. Infective endocarditis. Lancet. 2004;363:
139-49.
Medicine 2006; 9(52): 3423-3427
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Protocolo teraputico emprico de la sepsis

J. Serra Vich
Servei de Medicina Intensiva. Hospital Vall dHebron. Barcelona.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La mortalidad de la sepsis grave y del shock sptico sigue
siendo muy elevada y slo con una serie de medidas
realizadas de forma rpida se puede mejorar la
supervivencia. Entendemos por sepsis grave la que se
presenta con hipotensin arterial (presin arterial media
< 65 o sistlica < 90 mmHg o disminucin de la presin
previa > 40 mmHg) o alteraciones de hipoperfusin tisular
o disfuncin de rganos (oliguria, acidosis lctica, etc.)
debidos a infeccin. El shock sptico cursa con persistencia

de la hipotensin arterial a pesar de una correcta reposicin
de lquidos o requiere vasopresores para mantener la
presin arterial.
Dos tipos de medidas deben iniciarse de forma inmediata y
simultnea: medidas dirigidas al tratamiento de la
hipoperfusin tisular y la disfuncin orgnica y medidas
dirigidas a un correcto tratamiento de la infeccin1 (fig. 1).
...........................................................................................................................................................................................
Resucitacin inicial
Deber empezarse de forma inmediata tan pronto se diagnostique la sepsis grave. Casi siempre existe una situacin de
hipovolemia real o relativa por lo que se colocarn vas venosas y se iniciar la reposicin de lquidos hasta conseguir
idealmente los siguientes objetivos: correccin de la hipotensin, diuresis 0,5 ml/kg1/h1, presin venosa central
(PVC) 8-12 mmHg y si se dispone de ello, una saturacin venosa central (SvO2) (a partir de un catter en cava superior)
o venosa mixta (a partir de un catter en arteria pulmonar)
70%. La reposicin de lquidos se har en forma de sobrecargas con 500-1.000 ml de cristaloides o con 300-500 ml de
coloides en 30 minutos y debern ser repetidas en funcin
de la respuesta (incremento de la presin arterial y de la diuresis) sin provocar edema pulmonar1,2.
Vasopresores
Cuando a pesar de la resucitacin con lquidos no se consigue una correcta presin arterial y perfusin de los rganos,
se utilizarn frmacos vasopresores. En el shock sptico existe una marcada vasodilatacin que provoca hipotensin e hipoperfusin tisular. Es fundamental una correcta resucitacin con lquidos antes de utilizar los vasopresores y slo
ante situaciones de hipotensin muy intensa se podrn iniciar mientras se realizan las cargas de lquidos. Los vasopresores de eleccin en la sepsis son la noradrenalina (0,01-3
g/kg-1/min-1) y la dopamina (5-20 g/kg-1/min-1). La dopamina aumenta la presin arterial con aumento del gasto cardaco debido al incremento del volumen sistlico y de la frecuencia cardaca, mientras que la noradrenalina tiene un
efecto vasoconstrictor muy potente con mnimo efecto cardaco comparado con la dopamina. La noradrenalina es ms
efectiva para aumentar la presin arterial y la dopamina puede ser ms til si la funcin sistlica est afectada1,2.
Inotropos
En los pacientes en los que se detecta (por ejemplo, con catter
de arteria pulmonar) o se sospecha un gasto cardaco bajo a pesar de una correcta resucitacin con lquidos se deber iniciar
tratamiento inotrpico y el frmaco de eleccin en el paciente
sptico es la dobutamina (2-20 g/kg-1/min-1). Podr darse conjuntamente con noradrenalina si existe hipotensin arterial1,2.
Si una vez que se consigue recuperar la hipotensin arterial
con una PVC de 8-12 mmHg no se consigue una SvO2 70%
se transfundirn concentrados de hemates hasta conseguir un
hematocrito del 30%, para mejorar el trasporte de oxgeno.
Debido a la necesidad de un control estricto del tratamiento, a las necesidades de monitorizacin clnica e instrumental (control de la presin arterial mediante catter arterial, medicin de gasto cardaco, SvO2...) y a la posibilidad
del tratamiento de apoyo al fracaso orgnico (ventilacin
mecnica...) estos pacientes deberan ser atendidos en unidades de cuidados intensivos2.
Corticoides
Estos pacientes pueden presentar una insuficiencia suprarrenal relativa por lo que actualmente se recomienda hidrocortisona 200-300 mg/da (en 3-4 dosis/da) en los pacientes con
shock sptico que requieren vasopresores a pesar de una correcta reposicin del volumen intravascular. Se puede realiMedicine 2006; 9(49): 3237-3239
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Sepsis grave o shock sptico
Establecer objetivos de resucitacin
Reposicin de lquidos segn objetivos
Presin arterial correcta?
Alta
No
Colocar PVC
Baja
Dopamina o noradrenalina segn objetivos
Presin arterial correcta?
No
Valorar catter de arteria pulmonar
Presiones de llenado adecuadas?
Gasto cardaco adecuado?
No
No
No
Dobutamina
Perfusin adecuada?
Reevaluar peridicamente
Fig. 1.
Algoritmo de soporte hemodinmico en la sepsis grave o shock sptico.
PVC: presin venosa central.

zar antes una prueba de estimulacin con 250 g de hormona adrenocorticotropa (ACTH) para identificar los respondedores y poder retirar el tratamiento, pero no se deben esperar sus resultados para iniciarlo1,3.
Protena C activada recombinante

La respuesta inflamatoria a la sepsis est ligada a actividad
procoagulante. La protena C activada recombinante tiene
efecto anticoagulante y antiinflamatorio y puede mejorar la
supervivencia en pacientes con shock sptico y elevado ries3238
Medicine 2006; 9(49): 3237-3239
go de muerte (APACHE II 25, fracaso de ms de un rgano inducido por la sepsis). Debido al aumento de riesgo de
sangrado que produce se deben tener en cuenta sus contraindicaciones absolutas y relativas que pueden superar los
beneficios potenciales del tratamiento1,4.
de la infeccin
Se debern realizar cultivos antes del inicio del tratamiento
antibitico. Ello nos permitir conocer el o los microorga-
10 Protocolo 50 (3237-3239)
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PROTOCOLO TERAPUTICO EMPRICO DE LA SEPSIS
nismos causantes de la infeccin y optimizar el tratamiento

antibitico. Siempre se debern realizar 2 hemocultivos
como mnimo, sin intervalo de tiempo entre ellos para evitar
retrasos en el tratamiento antibitico. La toma de sangre se
realizar por puncin percutnea. Se tomarn muestras de
otros lquidos corporales y otras muestras (orina, lquido cefalorraqudeo, lquido asctico, secreciones respiratorias,
exudados purulentos...) segn el tipo de infeccin. As mismo, se realizarn las medidas diagnsticas (radiologa, tomografa axial computarizada [TAC], ecografa...) de cara a
identificar el foco infeccioso, lo que nos permitir la posible
toma de muestras para cultivo y poder identificar focos susceptibles de abordaje local1.
Control del foco de sepsis
Teraputica antibitica

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Co
hen J, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of
El tratamiento antibitico debe empezarse lo antes posible

(en menos de 1 hora desde el diagnstico de sepsis grave),
ya que su demora se asocia a una mayor mortalidad. Se administrar por va intravenosa. Siempre se iniciar de forma emprica y teniendo en cuenta el tipo y localizacin de
la infeccin ms probable, el o los microorganismos ms
probablemente implicados y los patrones de resistencia a
los antimicrobianos observados en el medio en que se ha
producido la infeccin. Generalmente se inicia una cobertura antibitica amplia, ya sea con un antibitico de amplio
espectro o con varios. La primera dosis del antibitico deber ser plena y las posteriores habr que adaptarlas en funcin de la posible existencia de insuficiencia renal y/o heptica1,5.
En todo paciente con sepsis grave debe evaluarse la posible

presencia de un foco de sepsis abordable localmente, ya que
su control es frecuentemente imprescindible para lograr la
supervivencia del paciente. Ello incluye: drenaje de abscesos,
desbridamiento de tejidos necrticos infectados, extraccin
de cuerpos extraos, control de un foco de contaminacin
microbiana persistente (por ejemplo, perforacin intestinal).
Con ello se logra reducir el inculo bacteriano. Debera
realizarse inmediatamente despus de la resucitacin inicial1.
Bibliografa
severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 2004;30:536-55.
2. Hollenberg AM, Ahrens TS, Annane D, Astiz M, Chalfin DB, Das

ta JF, et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in
adult patients: 2004 update. Crit Care Med. 2004;32:1928-48.
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Medicine 2006; 9(49): 3237-3239
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de las epididimitis y orquitis
C. Prez Giraldoa y J. Snchez Castanb
a
Departamento de Microbiologa. Universidad de Extremadura. Badajoz. bServicio de Microbiologa-Parasitologa. Hospital de Mrida. Servicio Extremeo
de Salud. Mrida.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La epididimitis es una reaccin inflamatoria del epiddimo
a la agresin de varios agentes infecciosos o por un
traumatismo local. Existen dos tipos de epididimitis en
funcin de la etiologa: epididimitis bacteriana no especfica
y epididimitis de transmisin sexual. El diagnstico
microbiolgico incluye microscopa y cultivo bacteriano. El
tratamiento obliga a aplicar las medidas que pretenden
aliviar el dolor y disminuir el malestar del paciente adems
de los antimicrobianos especficos. La orquitis, o

inflamacin uni o bilateral del testculo, es menos frecuente
que las epididimitis y las prostatitis. Puede estar producida
por virus o por bacterias. La causa ms frecuente de
orquitis viral es la parotiditis, aunque ocasionalmente
pueden estar implicados otros virus como el Coxsackie B. La
orquitis bacteriana aguda es poco frecuente y suele ser una
consecuencia de una epididimitis aguda.
...........................................................................................................................................................................................
Epididimitis bacteriana no especfica

Es la ms frecuente en los pacientes mayores de 35 aos.
Predominan los patgenos urinarios como las enterobacterias (particularmente Escherichia coli) y Pseudomonas aeruginosa. En algunas formas agudas se han encontrado cocos grampositivos (Staphylococcus spp.). Muchos de estos pacientes
tienen patologa urolgica subyacente o antecedentes de manipulacin reciente del tracto genitourinario (tabla 1).
Epididimitis
La epididimitis es una reaccin inflamatoria del epiddimo a

la agresin de varios agentes infecciosos o por un traumatismo local. Los pacientes suelen manifestar tumefaccin dolorosa dentro del escroto. El comienzo puede ser agudo, en
uno o dos das, o ms gradual, y a menudo se asocia con disuria o sntomas irritativos del tracto urinario inferior que
puede ir acompaada de fiebre. Algunos pacientes presentan
secrecin uretral1. Debe prestarse especial atencin a los anEpididimitis de transmisin sexual
tecedentes del paciente de enfermedad del tracto genitouriEs ms frecuente en los hombres menores de 35 aos. Los
nario o exposicin sexual. Puede observarse una tumefaccin
agentes etiolgicos predominantes son Chlamydia trachomasensible, generalmente unilateral, a menudo acompaada de
tis y Neisseria gonorrhoeae. En los varones homosexuales las
eritema, principalmente en la regin posterior del escroto.
epididimitis pueden estar causadas por enterobacterias. Con
Al comienzo del cuadro la tumefaccin est localizada en una
frecuencia, sobre todo en las epididimitis producidas por C.
porcin correspondiente al epiddimo, pero ms tarde puede
trachomatis, no hay secrecin uretral o es muy escasa.
haber compromiso del testculo
(epididimoorquitis). Con frecuenTABLA 1
cia el examen escrotal revela un hiEtiopatogenia de la epididimitis aguda
drocele por acumulacin del fluido
inflamatorio entre las paredes de la
Grupo de poblacin
Etiologa frecuente
Etiologa poco frecuente
tnica vaginal.
Varones adultos < 35 aos
Uretritis de transmisin sexual
C. trachomatis
Enterobacterias
N. gonorrhoeae
Etiologa
Existen dos tipos de epididimitis en
funcin de la etiologa:
3618
Medicine 2006; 9(55): 3618-3620
P. aeruginosa
M. tuberculosis
Varones > 35 aos
Alteraciones estructurales y/o

manipulaciones genitourinarias
Enterobacterias
C. trachomatis
P. aeruginosa
N. gonorrhoeae
M. tuberculosis
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Epididimitis aguda
Reposo en la cama
Elevacin escrotal
Analgsicos
Antiinflamatorios
Tratamiento antimicrobiano emprico*
Problable adquisicin sexual
Asociado con bacteriuria
Ceftriaxona + doxiciclina
o levofloxacino (u ofloxacino)
Ofloxacino o levofloxacino
Considerar antimicrobianos intravenosos

de amplio espectro en infecciones graves
o sistmicas
Revisar la terapia (1-3 das) con resultado y sensibilidad en los cultivos de orina,
cultivos uretrales y resultados de los tests para Chlamydia
(y sensibilidad de N. gonorrhoeae si se ha aislado)
Examinar y tratar a los

compaeros sexuales
Considerar investigacin
del tracto urinario
Fig. 1.
Actuacin frente a un cuadro de epididimitis aguda.
Modificado de Luzzi GA2. *Basado en la edad, la historia sexual, las pruebas diagnsticas rpidas, instrumentacin urolgica reciente o anormalidades conocidas del tracto urinario.
Diagnstico
El diagnstico microbiolgico incluye las siguientes pruebas2-4: a) microscopa y cultivo bacteriano de la orina; b) tincin de Gram del exudado uretral o de un frotis intrauretral
para el diagnstico de la uretritis y el diagnstico presuntivo
de la infeccin gonoccica; c) cultivo para N. gonorrhoeae; d)
pruebas de deteccin de antgenos o de cidos nucleicos de
Chlamydia y Neisseria en las muestras de secrecin uretral o
de orina (primer chorro de la miccin) y e) serologa lutica
(pruebas reagnicas y treponmicas).
El principal diagnstico diferencial de la epididimitis aguda
debe hacerse con la torsin testicular, la cual constituye una
emergencia quirrgica. El estudio eco-doppler en color puede ser til en este diagnstico3.
Tratamiento
Para el tratamiento de la epididimitis aguda (fig. 1), en primer lugar se deben aplicar las medidas oportunas que pretenden aliviar el dolor y disminuir el malestar del paciente:
elevacin del escroto, reposo en la cama, aplicacin de bolsas de hielo y administracin de analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos2,3. Si se sospecha torsin debe solicitarse
una consulta urolgica urgente3,4.
La seleccin emprica del antimicrobiano deber estar
basada en la edad, la historia sexual, la existencia de instrumentacin o cateterizacin recientes y en la sensibilidad antimicrobiana de los patgenos ms probables en la zona 2,3. Si
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el cuadro no guarda relacin con la actividad sexual, el tratamiento en el adulto debe iniciarse de forma emprica con
agentes eficaces frente a los bacilos gramnegativos y los cocos grampositivos, y modificarlo en funcin de los cultivos y
la sensibilidad antimicrobiana. Es adecuado emplear una
fluorquinolona como ofloxacino2,3 o levofloxacino4, durante
10-14 das. En infecciones graves con afectacin sistmica
est indicada la terapia inicial intravenosa.
En los hombres menores de 35 aos con probable infeccin causada por C. trachomatis o N. gonorrhoeae se recomienda el uso de ceftriaxona (250 mg en dosis nica) ms doxiciclina (100 mg cada 12 horas) durante 10-14 das3,4. Una
alternativa es la monoterapia con levofloxacino5 u ofloxacino3,4, durante 10-14 das. Es conveniente evaluar al paciente
ante la posibilidad de otros patgenos de transmisin sexual.
Tambin es muy importante el tratamiento de la pareja. Si es
imposible diferenciar entre un tipo u otro de epididimitis, y
se necesitara cubrir inicialmente la etiologa de ambos se recomienda el uso de ofloxacino3. La resolucin clnica suele
ser lenta, sin embargo, si persiste la fiebre a los tres das de
comenzar el tratamiento, debe descartarse la presencia de un
absceso.
con un hidrocele. Para el diagnstico puede ser necesario hacer hemocultivo. El tratamiento es similar al de la epididimitis. Los pacientes con brucelosis pueden presentar una orquitis, a veces bilateral, que no se asocia con infertilidad.
Orquitis
La orquitis, o inflamacin uni o bilateral del testculo, es menos frecuente que las epididimitis y las prostatitis. Puede estar producida por virus o por bacterias.

Metaanlisis
Epidemiologa
Orquitis bacteriana aguda
1. Krieger JN. Prostatitis, epididimitis, and orquitis. En: Mandell GL,
Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas and Bennetts. Principles
Es poco frecuente, suele ser una consecuencia de una epididimitis aguda y, por lo tanto, las bacterias implicadas son las
mismas: enterobacterias (sobre todo E. coli), Pseudomonas spp.
y algunos cocos grampositivos. Ocasionalmente se pueden
producir orquitis por diseminacin hematgena. El paciente
suele presentar fiebre, dolor escrotal e inguinal, acompaado
a menudo de nuseas y vmitos. Es frecuente la asociacin
3620
Medicine 2006; 9(55): 3618-3620
Orquitis vrica
La causa ms frecuente de orquitis vrica es la parotiditis,
aunque ocasionalmente pueden estar implicados otros virus
como el Coxsackie B. La parotiditis produce orquitis en los
prepberes en raras ocasiones, pero es la responsable de alrededor del 20% de las orquitis en los pacientes pospberes.
Los sntomas son similares a los de la orquitis bacteriana y se
produce una resolucin espontnea la mayora de las veces a
los 4-5 das del inicio del cuadro; en los casos ms graves
puede durar de 3 a 4 semanas. Frente a la opinin ms clsica, en la actualidad se considera que la infertilidad es una
complicacin infrecuente de las orquitis.
Bibliografa
and practice of Infectious Diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone; 1995. p. 1098-103.
Luzzi GA, OBrien TS. Acute epididymitis. BJU International.
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Horner PJ. European guidelines for de management of epididymoorchitis and syndromic management of acute scrotal swelling. Int J STD
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Workowski KA, Levine WC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines-2002. MMWR. 2002;51 (RR06):1-80.
Mensa J, Gatell JM, Jimnez de Anta MT, Prats G, Domnguez-Gil
A. Gua teraputica antimicrobiana 2004.14 ed. Barcelona: Masson;
2004.
2.
3.
4.
5.
10 PROTOCOLOS 55(3614-617)
17/5/06
11:01
Pgina 3614

de la prostatitis aguda y crnica
C. Prez Giraldoa y F. Snchez Monterob
a
Departamento de Microbiologa. Universidad de Extremadura. Badajoz. bServicio de Medicina Interna/Enfermedades Infecciosas. Complejo Hospitalario de Cceres.
Servicio Extremeo de Salud. Cceres.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La prostatitis o inflamacin de la prstata es uno
de los diagnsticos ms comunes en las consultas
ambulatorias de Urologa. Se trata de un conjunto
heterogneo de enfermedades, no siempre infecciosas,
muchas de ellas de etiologa desconocida, con el hecho
comn de inducir un conjunto de sntomas dolorosos,
irritativos y obstructivos referidos al tracto gnito-urinario
y al perin del varn, acompaados o no de disfuncin
sexual. La presentacin clnica puede ser aguda y febril o,

con mayor frecuencia, episdica y fluctuante durante largos
perodos de tiempo: por definicin debe ser de ms de tres
meses para que pueda calificarse de prostatitis crnica. En
torno al 5%-10% de todas las prostatitis tienen una
etiologa bacteriana bien definida, mientras que la
especulacin etiolgica rodea al 90%-95% de los casos
restantes1.
...........................................................................................................................................................................................
Clasificacin de las prostatitis
Prostatitis aguda (categora I)
El sistema de clasificacin propuesto por los National Institutes of Health (NIH) caracteriza a los pacientes en cuatro categoras2:
Categora I: prostatitis bacteriana aguda.
Categora II: prostatitis bacteriana crnica.
Categora III: prostatitis crnica no bacteriana/sndrome
del dolor plvico crnico. Esta categora incluye la prostatitis no bacteriana crnica y la prostatodinia considerada en las
clasificaciones ms antiguas. El enfermo presenta molestias o
dolor en la regin plvica durante, al menos, tres meses en
ausencia de bacterias uropatgenas cultivadas mediante tcnicas estndar. Esta categora ha sido dividida a su vez en dos
subclases:
Categora IIIA: prostatitis crnica no bacteriana/sndrome del dolor plvico crnico inflamatorio. Se encuentran un
nmero significativo de leucocitos en las secreciones prostticas.
Categora IIIB: prostatitis crnica no bacteriana/sndrome del dolor plvico crnico no inflamatorio. No se encuentran leucocitos de forma significativa en muestras prostticas
especficas.
Categora IV: prostatitis inflamatoria asintomtica. Se
detectan leucocitos en el fluido procedente del masaje prosttico, en la orina recogida tras un masaje prosttico, en el
semen o en el tejido prosttico durante la evaluacin de otros
procesos, pero sin sntomas de prostatitis.
En la mayor parte de los casos est producida por bacilos

gramnegativos como Escherichia coli (80%); Pseudomonas spp.,
Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp. (10%-15%) o Enterococcus faecalis (5%-10%). Ms rara vez pueden estar implicados Staphylococcus aureus (en algunos casos son infecciones
nosocomiales) y agentes productores de uretritis por transmisin sexual (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,
etc.). Es una entidad de fcil diagnstico cuando concurre la
combinacin de un sndrome febril agudo, sntomas irritativos y/u obstructivos del tracto urinario inferior y una prstata agrandada y dolorosa en el tacto rectal. El masaje prosttico est contraindicado: puede ser muy doloroso y precipitar
una bacteriemia. El diagnstico etiolgico se basar en los
cultivos de sangre y orina1. Debido a que es una infeccin
potencialmente grave, se debe iniciar el tratamiento por va
parenteral utilizando antimicrobianos bactericidas como los
derivados penicilnicos de amplio espectro, una cefalosporina de tercera generacin (por ejemplo, ceftriaxona) con o sin
aminoglucsido asociado o una quinolona fluorada. Cuando
los signos y sntomas de la infeccin decaigan, se continuar
el tratamiento por va oral. En los casos menos graves, se recomienda iniciar un tratamiento oral con quinolonas fluoradas3 (como ofloxacino o levofloxacino). El tratamiento debe
ser administrado durante, al menos, cuatro semanas para evitar complicaciones. La intensa inflamacin de la prstata
permite asegurar una buena concentracin tisular del anti-
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Orina vesical
Primeros 10 ml
de la miccin
Cultivo parte central

de la miccin
Lquido prosttico
Orina postmasaje
prosttco
Secrecin
prosttica
Primeros 10 ml
de la miccin
despus de masaje
Masaje prosttico
Orina uretral
Cultivo cuantitativo
Recuento leucocitario
Interpretacin:
En la prostatitis crnica (categoras II y IIIA), el lquido prosttico presenta
10 leucocitos por campo.
En la categora II los recuentos bacterianos en los vasos 3 o 4 son ms de 10 veces
superiores a los detectados en los vasos 1 y 2.
En la categora IIIA (no bacteriana) no hay crecimiento bacteriano significativo
en ningn vaso pero se encuentran leucocitos en los vasos 3 y/o 4.
En la categara IIIB no hay criterios microbiolgicos ni leucocitarios en los vasos
3 y 4.
Sugiere la existencia de prostatitis, aunque no es diagnstico, las secreciones
prostticas con un pH 8 o la aparicin de agrupaciones de leucocitos
y macrfagos cargados de lpidos.
Fig. 1. Prueba de los cuatro vasos de Meares-Stamey para el diagnstico de la prostatitis crnica.
bitico, cualquiera que sea su grado de penetrabilidad y, habitualmente, la respuesta suele ser buena. El seguimiento,
con vigilancia de las secreciones prostticas, deber ser,
como mnimo, de 6 meses, para evitar la evolucin a la cronicidad.
Prostatitis bacteriana crnica

(categora II)
La etiologa es similar a la comentada en la categora I. Los
pacientes suelen referir una historia de infecciones urinarias
recurrentes. Muchos responden al tratamiento antibitico y
permanecen asintomticos en los perodos entre infecciones; otros continan con diferentes grados de molestias en
la regin plvica y el rea perineal asociada con sntomas
irritativos y obstructivos del tracto urinario2. En la exploracin (tacto rectal), podemos encontrar hipertrofia o edema
de la prstata, aunque con mucha frecuencia la exploracin
es normal. El diagnstico microbiolgico se fundamenta en
la tradicional prueba de localizacin segmentaria de los cuatro vasos de Meares-Stamey (fig. 1), que analiza varios tipos
de muestras: la orina procedente de la primera porcin de la
miccin (orina uretral), la del chorro medio (orina vesical),
el fluido prosttico procedente del masaje de la glndula y,
finalmente, la orina obtenida tras el masaje1,2. Se ha propuesto el mtodo simplificado de Nickel (prueba pre y postmasaje) con un cultivo cuantitativo y el examen del sedimento urinario antes y despus de un masaje prosttico
vigoroso. La presencia de 10 veces de unidades formadoras de colonias (UFC)/ml junto con leucocitosis en la muestra postmasaje indicara una prostatitis categora II. El cultivo del semen se considera menos adecuado para el
diagnstico de prostatitis1. El tratamiento de eleccin consiste en la administracin de antibiticos por va oral durante un prolongado perodo de tiempo (entre 4 y 12 semanas).
Hay que tener en cuenta que la penetracin de los antibiticos puede no ser la adecuada en ausencia de inflamacin.
En cuanto a la clase de antimicrobianos, la primera eleccin
son las quinolonas fluoradas (ciprofloxacino, ofloxacino o
levofloxacino)1,3. El seguimiento del paciente debe ser prolongado, porque las recadas y recurrencias son frecuentes.
En los fracasos teraputicos resulta complicado saber la
conducta adecuada a seguir (fig. 2), pero puede optarse por
un tratamiento ms prolongado o una pauta de tratamiento
supresivo de larga duracin con dosis diarias bajas de un
antimicrobiano. El objetivo es evitar las infecciones recidivantes de orina. En casos excepcionales puede plantearse la
reseccin prosttica transuretral (es necesaria la opinin del
urlogo).
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Sospecha clnica de prostatitis bacteriana crnica
Referir preferentemente al urlogo
Exclusin de otra patologa

(prosttica, vesical, protorrectal)
Estudios de localizacin:
Cultivo fraccionado de los 4 vasos
Cultivo pre y post masaje prosttico
Cultivo de semen (menos adecuado)
Leucocitos > 10 / campo

Cultivo positivo / antibiograma
Fluorquinolonas (eventualmente TMP-SMX)

(6 semanas)
Mejora
Algo mejor
Ausencia de mejora
Continuar con el antimicrobiano

12 semanas
Curacin
Recada
Recurrencia
No mejora
Seguimiento
a largo plazo
(1 ao)
Tratamiento
antimicrobiano
supresor
( 3 meses)
Tratamiento
antimicrobiano
profilctico*
Ciruga?
Fig. 2.
Plan de diagnstico y tratamiento de la prostatitis bacteriana crnica (categora II).
Modificado de Mensa J1.

*Se ha utilizado una gragea de doble potencia diaria de cotrimoxazol o bien 100 mg/da de nitrofurantona. El empleo de fluorquinolonas podra inutilizar este frmaco en posteriores exacerbaciones agudas.
Prostatitis crnica no
bacteriana/sndrome del dolor
plvico crnico (categora III)
Es la forma ms comn de prostatitis. Se trata de una condicin multifactorial, pobremente definida y caracterizada por
dolor plvico y sntomas miccionales. En este grupo de pacientes, los estudios microbiolgicos son negativos. En la ca3616
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tegora IIIA (inflamatorio) se observan leucocitos en las secreciones prostticas, en la orina posmasaje prosttico o en el
semen. En la categora IIIB no se detecta reaccin inflamatoria. No est clara su etiologa. Las pruebas fragmentarias
de orina pueden ayudar a incluir al paciente en esta categora. No hay un tratamiento estandarizado para la prostatitis
crnica no bacteriana. El desconocimiento de la etiologa
implica que no se puedan hacer recomendaciones especficas.
A pesar de que los cultivos microbiolgicos de rutina son ne-
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gativos, la mayora de los clnicos utilizan antimicrobianos

empricos para cubrir una posible infeccin oculta. Esto parece ser eficaz en determinados casos, aunque no signifique
que el problema sea genuinamente infeccioso. Otras opciones teraputicas incluyen el empleo de bloqueadores alfa
(teraszina o alfuzosina), antiinflamatorios, finasterida, cernilton (extracto de polen), quercetina o la termoterapia, entre
otras3-5. Sin embargo, muchas de estas opciones no estn validadas.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Mensa J, Pigrau C, Horcajada JC, Cartn JA, Pujol M. Infeccin uri
naria. En: Aguado JM, Almirante B, Fortn J, editores. Protocolos Clnicos SEIMC. Mensa J, coordinador. 4: 19-26.
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Andrologia. 2003;35: 160-3.

3. Schaeffer AJ. NIDDK-sponsored Chronic Prostatitis Collaborative
Research Network (CPCRN) 5-year data and treatment guidelines for

bacterial prostatitis. Int J Antimicrob Agents. 2004;24S:S4952.
4. McNaughton MC, MacDonald R, Wilt TJ. Diagnosis and treatment
of chronic abacterial prostatitis: A systematic review. Ann Intern Med.

2000;133:367-81.
5. Schaeffer AJ. Etiology and management of chronic pelvic pain syn

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de las lesiones ulceradas en el rea genital
D. de Argila Fernndez-Durna y F.F. Rodrguez-Vidigalb
a
Unidad de Dermatologa. bUnidad de Patologa Infecciosa. Hospital Universitario Infanta Cristina. Servicio Extremeo de Salud. Badajoz.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Se denomina enfermedad ulcerosa genital (EUG) a las
infecciones de transmisin sexual (ITS) que se manifiestan
en algn momento de su evolucin en forma de lceras en
los genitales externos femeninos o masculinos. Quedan
excluidos, por tanto, los procesos de causa no transmisible y
aquellos cuyo contagio se realiza por vas diferentes a la
relacin sexual, algunos de los cuales deben entrar en el
diagnstico diferencial de la EUG (tabla 1).
La pandemia del virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) ha cambiado el panorama de la EUG en los ltimos
20 aos. Las lceras genitales ocasionadas por la sfilis
primaria, el chancroide y el herpes genital incrementan

el riesgo de contagio por el VIH, de ah la importancia
del diagnstico y la intervencin teraputica precoz, que
con frecuencia debe ser emprica. Adems, en los
pacientes con infeccin confirmada por el VIH la
expresin clnica de las ITS puede ser atpica, el curso
trpido y la respuesta a los tratamientos convencionales
inadecuada, por lo que se debe conocer la especificidad y
sensibilidad de las pruebas complementarias y, en su caso,
realizar estudios adicionales (puncin lumbar, estudios de
resistencia vrica, etc.).
TABLA 1
Etiologa de las lceras genitales

Grupo
Infecciones de transmisin sexual
Infecciones de transmisin diferente a la va sexual
Enfermedades inflamatorias
Toxicodermias
Premalignas
Cncer de genitales externos
Autoprovocacin
Enfermedad
Etiologa
Sfilis primaria
Treponema pallidum
Chancroide (chancro blando)
Haemophilus ducreyi (gramnegativo)
Granuloma inguinal (donovanosis)
Calymmatobacterium granulomatis
Herpes genital
Virus herpes simple tipo 2 (80% de casos, 20%-40%

seroprevalencia en poblacin general) y tipo 1 (20% casos)
lceras mixtas crnicas en sida
Virus herpes simple y citomegalovirus
Leishmaniasis del Viejo Mundo
Leishmania donovani
Amebiasis anogenital
Entamoeba histolytica
Tuberculosis periorificialis
Mycobacterium tuberculosis (inmunodeprimidos)
Enfermedad de Behet
Autoinmune (?)
Enfermedad de Crohn metastsica
Desconocida
Liquen plano erosivo genital
Desconocida
Penfigoide ampolloso mucoso
Autoinmune
Exantema fijo medicamentoso
Tetraciclinas, AINE y otros
lceras txicas
Foscarnet, quimioterpicos, BCGitis (tratamiento de neoplasia

vesical)
Eritroplasia de Queyrat (carcinoma in situ de mucosa de pene)
Virus del papiloma humano (VPH) (?)
Neoplasia intraepitelial vulvar (VIN)
VPH (?)
Carcinoma epidermoide
VPH (?) en no circuncidados, lesiones crnicas o premalignas
Carcinoma basocelular
Desconocido
Melanoma maligno
Desconocido
lceras facticias, automutilaciones
Transgresiones sexuales, esquizofrenia, histeria, etc.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
...........................................................................................................................................................................................
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Historia clnica
Resulta de gran utilidad conocer los datos epidemiolgicos
para el enfoque diagnstico y el planteamiento teraputico
de las lceras genitales. Es preciso realizar una cuidadosa historia sexual del paciente que debe incluir el da aproximado
de la relacin sospechosa (para calcular el perodo de latencia), el tipo de relacin sexual, el uso de mtodos anticonceptivos de barrera e integridad de los mismos y, si es posible, la identificacin de los contactos sexuales recientes. Un
perodo de incubacin de 3 semanas orientar el diagnstico
hacia un posible chancro sifiltico. Si el contacto sexual ha
ocurrido en los 3-6 das previos al inicio del cuadro, se pensar en un posible chancroide. Tambin conviene interrogar
acerca de los tratamientos recibidos que puedan haber enmascarado el cuadro clnico (antibiticos orales o tpicos, o
inmunosupresores). Por otra parte, es importante conocer la
existencia de posibles factores de riesgo para la infeccin por
el VIH: el nmero de contactos sexuales, si existe promiscuidad sexual o ejercicio de la prostitucin, y el consumo de
drogas (por va intravenosa, crack y cocana).
Deben recogerse los datos sociodemogrficos del paciente,
como el nivel socioeconmico, y la procedencia o los viajes recientes a algn rea endmica. El chancroide es la lcera genital ms frecuente en los pases no industrializados, con una alta
prevalencia en el frica subsahariana, Oriente Medio y Sudamrica. El granuloma inguinal es endmico en varios pases
africanos, India, el Caribe y entre los aborgenes australianos.
Exploracin fsica
Los datos clnicos y el curso de la lcera genital aportan
informacin muy til para el planteamiento diagnstico y teraputico. Un buen reconocimiento debe orientar el tratamiento emprico en los centros que carezcan de los medios
diagnsticos microbiolgicos especficos.
lceras de inicio agudo
Son las que, tras un prdromo consistente en disestesias y escozor local, brotan como vesculas que rpidamente se rompen dando lugar a erosiones y lceras no destructivas, muy
dolorosas. Corresponden generalmente a un herpes simple
genital, que es la causa de EUG de mayor prevalencia en los
pases industrializados. Es frecuente que, transcurridos pocos das desde el inicio del cuadro, no se observe la clsica
distribucin herpetiforme de las lesiones, lo que dificulta el
diagnstico clnico en las fases tardas. Las lceras curan en
10-14 das. Las primoinfecciones se acompaan de fiebre,
poliadenopatas y quebrantamiento general.
Las lceras genitales de la enfermedad de Behet son de
tipo aftoso, sin vesculas previas, de tamao variable, superficiales y de lecho amarillento fibrinoso, muy similares a las
que se localizan en la mucosa oral. Se considera hoy que los
cuadros ulcerosos agudos de la vulva en adolescentes, inicialmente descritos como las lceras de Sutton (periadenitis mu3602
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cosa necrtica recurrente) y de Lipschutz, corresponden a

manifestaciones mucosas de la enfermedad de Behet, si bien
algunos casos se han asociado a infecciones por el virus de
Epstein-Barr.
El exantema fijo medicamentoso cursa con ampollas agudas muy dolorosas que rpidamente se erosionan. Suelen curar en 7-10 das, dejando una pigmentacin postinflamatoria
cuando se suspende la medicacin causal.
Chancro
Es una lesin que aparece en la zona de inoculacin del agente infeccioso. Se inicia como una ppula que evoluciona en
pocos das a una lcera de curso subagudo; generalmente es
menor de 2 cm, bien delimitada, de bordes inflamatorios y raramente destructiva. El chancro de la sfilis primaria es tpicamente indurado y de lecho no sangrante, como resultado de
la endarteritis infecciosa. Suele ser asintomtico, salvo que sufra infeccin secundaria. En el chancroide, sin embargo, la lcera tiene un lecho blando y sanguinolento y es clsicamente
dolorosa. En ambos casos la lesin suele resolverse en 3-8 semanas y no recidivar, aunque las complicaciones locales pueden cronificar las lceras del chancroide. Es importante recordar que cuando el chancro aparece en el prepucio puede
ocasionar edema y pseudofimosis e impedir la retraccin y la
visualizacin de la lcera (pene en badajo de campana).
La presencia de adenopatas inguinocrurales bilaterales
es casi constante en la sfilis primaria. Es unilateral en la mitad de los casos de chancroide (en el 25% de los casos pueden ulcerarse) y est ausente en el granuloma inguinal no
complicado.
lcera crnica
Se puede definir, de forma arbitraria, como la que dura ms
de 6 semanas y no presenta signos de regresin. Las que se
desarrollan en los sujetos infectados por el VIH suelen corresponder a formas crnicas de herpes simple, o a coinfecciones por el virus del herpes simple (VHS) y el citomegalovirus (CMV).
La presencia de induracin, vegetaciones o reas hiperqueratsicas orientar el diagnstico hacia una patologa neoplsica, principalmente el carcinoma de pene o vulva.
En la forma ulcerovegetativa del granuloma inguinal la
lesin suele ser progresiva, extensa, destructiva, de color de
la carne roja; generalmente es asintomtica y tiene una evolucin crnica sin tendencia a la curacin. Se debe recordar
que existen variantes no ulceradas de granuloma inguinal,
como son la nodular, la hipertrfica y la cicatricial.
En la ltima de las ITS clsicas, el linfogranuloma venreo, la lcera genital inicial suele ser mnima y pasar inadvertida para la mayora de los pacientes, cursando con manifestaciones principalmente ganglionares y genitorrectales,
motivo por el que no se ha incluido en este algoritmo.
Pruebas diagnsticas
lcera aguda
El citodiagnstico de Tzanck es una tcnica rpida. Consiste en la tincin con Giemsa del exudado obtenido de una ve-
lcera agud
Primer episodio
T
Cu
Tratar HS
Curacin
Extens
Serologa
VIH
Valora
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Enfermedad ulcerosa genital
lcera aguda, vesculas, erosiones
Primer episodio
Recurrencia
Tratar HS
Latencia > 10 das

o desconocida
Latencia
< 10 das
Campo oscuro
PCR
Profilaxis HS
Extensin
lcera crnica
rea
endmica
Demostracin VHS
VIH +
Test Tzanck
Cultivo celular
Shell vial
Curacin
Chancro + adenopata
Control
Sospechar PG
Tratar SP
No control
Curacin
Tratar HS crnico
Tratar CH
No
curacin
Curacin
Cronificacin
Curacin
No curacin
Resistencias a VHS
Coinfeccin CMV
Criterios clnicos EB
H. medicamentosa
Clnica extramucosa
Serologa
VIH
Gram
Cultivo
Serologa
treponmica
Monitorizacin RPR
Tratar GI
EB
EFM
EEM
Terapia
especfica
Cuerpos
Donovan
Biopsia
Valorar lceras facticias
Histologa no especfica
Histologa especfica
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la enfermedad ulcerosa genital.
SP: sfilis primaria; CH: chancroide (chancro blando); GI: granuloma inguinal; HS: herpes simple; PG: pioderma gangrenoso; EB: enfermedad de Behet; EFM: exantema fijo medicamentoso; EEM:
eritema exudativo multiforme; VHS: virus del herpes simple; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; CMV: citomegalovirus; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.
scula para visualizar los cambios citopticos compatibles con

una infeccin por el VHS; sin embargo, es poco sensible
cuando ya se han formado las lceras. El cultivo celular es
muy especfico, pero lento (sirve para confirmar el diagnstico) y no est disponible en todos los centros. El cultivo rpido tipo shell vial permite, mediante una tcnica de fijacin
de anticuerpos monoclonales marcados con fluorescena en
cultivo de fibroblastos, identificar antgenos del VHS o del
CMV en menos de 24 horas.
Chancro
La puncin-aspirado con aguja fina (PAAF) de una adenopata permite la visualizacin del treponema, mvil si se obser-
va con el microscopio de campo oscuro, lo que puede confirmar rpidamente el diagnstico de chancro sifiltico. Esta
prueba precisa de experiencia y es poco especfica cuando se
realiza sobre el exudado del lecho ulceroso, porque puede
confundir con los treponemas saprofitos. Las tcnicas de
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y de amplificacin de ARN son sensibles y muy especficas; pueden realizarse en la piel o en el lquido cefalorraqudeo (LCR). Las
serologas no treponmicas (RPR o VDRL) comienzan a ser
positivas a partir de la segunda semana de evolucin del
chancro, por lo que pueden no resultar tiles en el diagnstico de la sfilis primaria. En el chancroide, la sensibilidad de
la tincin con Gram del exudado ulceroso (presencia de caMedicine 2006; 9(55): 3601-3605
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TABLA 2
Regmenes de tratamiento de las infecciones de transmisin sexual (Centers for Disease Control 2002).
Infeccin
Frmaco
Tratamiento de la primoinfeccin del herpes simple genital
Regmenes
Aciclovir
400 mg/8 h 7-10 das,
Famciclovir
250 mg/8 h 7-10 das
200 mg, 5 veces/da 7-10 das
Tratamiento del brote de herpes genital
No inmuno-comprometido
Valaciclovir
1 g/12 h 7-10 das
Aciclovir
400 mg/8 h 5 das, o

200 mg, 5 veces/da 5 das, o
800 mg/12 h, 5 das
Famciclovir
125 mg/12 h, 5 das
Valaciclovir
500 mg/12 h 3-5 das, o
Aciclovir
400 mg/8h 5-10 das, o
Famciclovir
500 mg/12h 5-10 das
1g/24 h 5 das.
En infeccin por el VIH
200 mg, 5 veces/da 5-10das
Profilaxis de herpes genital recidivante
No inmuno-comprometido
En infeccin por el VIH
Sfilis primaria
Valaciclovir
1g/12h 5-10 das
Aciclovir
400 mg/12 h
Famciclovir
250 mg/12 h
Valaciclovir
500 mg/24 h, o 1 g/24 h
Aciclovir
400-800 mg/12-8 h
Famciclovir
500 mg/12 h
Valaciclovir
500 mg/12 h
Adultos
Penicilina, benzatina G
2,4 millones U, IM, dosis nica
Nios
Penicilina benzatina G
50.000 U/kg, IM, hasta dosis de adulto
Infeccin por el VIH
Penicilina, benzatina G
Misma pauta que adulto, o
Azitromicina
1 g, vo, dosis nica, o
2,4 millones U/semana 3 semanas

Chancroide
Granuloma inguinal
Ceftriaxona
250 mg, IM, dosis nica, o
Ciprofloxacina
500 mg/12 h 3 das, o
Eritromicina
500 mg/8 h 7 das
Doxiciclina
100 mg/12 h 3 semanas o ms, o
Sulfametoxazol-trimetroprim
800/160 mg/12 h 3 semanas o ms, o
Ciprofloxacina
750 mg/12 h 3 semanas o ms
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; IM: por va intramuscular; vo: por va oral.
denas de cocobacilos gramnegativos) es del 50% y el cultivo

en medio especfico (enriquecido con vancomicina) para Haemophilus ducreyi puede alcanzar el 80% en centros con experiencia en la recogida y estudio de la muestra; sin embargo,
el crecimiento suele ser lento (4-6 das) y las contaminaciones frecuentes.
lcera crnica
En principio, en toda lcera crnica de los genitales est indicada la biopsia mucosa o cutnea, que debe practicarse en
el margen de la misma para valorar bien el epitelio. En los
casos de herpes simple crnico en los enfermos infectados
por el VIH son tiles los estudios de resistencia a los antivricos clsicos.
Estrategia teraputica: tratamiento

emprico
Si no se dispone de las pruebas comentadas, o stas ofrecen
resultados poco concluyentes, se propone realizar tratamiento emprico segn la sospecha clnica, siguiendo el algoritmo
que se describe en la figura 1.
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lcera aguda
Los primeros episodios de lceras genitales agudas dolorosas
se tratarn lo antes posible con antivricos especficos, en
cualquiera de las pautas recomendadas por los Centers for Disease Control (CDC) (tabla 2). Posteriormente se revisar al
paciente y se le adiestrar en el tratamiento precoz de cada
una de las recurrencias, o bien, si los brotes son frecuentes e
invalidantes, se le ofrecer un rgimen profilctico de mantenimiento. Si una lesin inicialmente sospechosa de infeccin por el VHS se hace crnica y se extiende en forma de
lcera de bordes recortados o si aparecieran focos supurativos, se descartar mediante biopsia y exclusin de otros procesos un pioderma gangrenoso, una dermatosis neutroflica
aguda estril que precisa tratamiento inmunosupresor. El
principal diagnstico diferencial se debe hacer con la enfermedad aftosa genital que, cuando es recurrente y bipolar
(oral y genital), constituye un criterio mayor de la enfermedad de Behet. Se debe sospechar cuando aparezcan otros
sntomas mucocutneos, oculares o digestivos. En las lceras
agudas genitales recurrentes debe sospecharse siempre, sobre todo en el varn, el exantema fijo medicamentoso, una
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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS LESIONES ULCERADAS EN EL REA GENITAL
toxicodermia frmaco-especfica que tpicamente reaparece

en la misma localizacin con cada nueva ingesta medicamentosa. La afectacin exclusiva genital, sin la participacin de
las mucosas oral y conjuntival, es excepcional en el eritema
exudativo multiforme de predominio mucoso (sndrome de
Stevens-Johnson) paraherptico o txico.
Chancro con adenopatas

Si no se dispone de un microscopio de campo oscuro, un
chancro con adenopatas obliga a hacer un tratamiento emprico con penicilina benzatina segn el rgimen recomendado para la sfilis primaria. En los infectados por el VIH algunos autores proponen el rgimen de la sfilis latente tarda
(3 dosis semanales). Si la lcera y las adenopatas se resuelven en una semana, se realizar posteriormente un estudio
serolgico (anticuerpos antitreponmicos FTA-Abs, TPHA)
para confirmar la infeccin, y se monitorizarn los ttulos de
RPR o VDRL (anticuerpos antirreagnicos) a los 3, 6, 9, 12
y 24 meses tras el tratamiento, o hasta su negativizacin, lo
que equivale a curacin. Se instaurar tratamiento para el
Haemophilus ducreyi cuando no se observe curacin con el
tratamiento anterior, o si el paciente procede de o ha viajado
a una zona endmica y refiere un contacto sexual sospechoso pocos das antes de la aparicin de la lesin, aunque se recomienda investigar tambin treponemas. Si el chancro no
cura en las 2 semanas posteriores al tratamiento, est indicada la biopsia del margen de la lcera.
lcera crnica
En los pacientes infectados por el VIH en los que se demuestra, mediante extensin de Tzanck o por cultivo vrco,
la presencia del VHS, puede iniciarse tratamiento a largo
plazo con dosis altas de aciclovir, famciclovir o valaciclovir
(tabla 2). Si no hay respuesta debe descartarse una coinfeccin con el CMV y est indicado hacer un estudio de resistencias, generalmente debidas a dficits de la enzima timidin
cinasa. Si se confirmara, las alternativas son foscarnet 40
mg/kg cada 8 horas, cidofovir o trifluridina tpica. En general, a toda lcera genital que no haya curado en 6-8 semanas
debe realizarse una biopsia que incluya epitelio y corion, la
cual orientar la mayor parte de los diagnsticos. La presencia de cuerpos de Donovan dentro del citoplasma de los macrfagos es diagnstica de granuloma inguinal. Cuando los
datos histolgicos sean inespecficos, se realizar una historia
psiquitrica para descartar lceras o laceraciones autoprovocadas en el contexto de cuadros psicticos (hasta el 87% de
los casos son esquizofrnicos) o de otro tipo.
Consideraciones finales
Las ITS, salvo el herpes genital, son enfermedades de declaracin obligatoria a las autoridades sanitarias. En todo paciente con una lcera genital debida a una ITS es muy importante la evaluacin (y, en su caso, el tratamiento) de la
pareja sexual habitual y, si es posible, de los ltimos contactos sexuales. Debe recomendarse la abstinencia sexual hasta
la completa curacin del proceso ulceroso. Se estima que
ms de la mitad de los contagios por el VHS se producen durante los perodos asintomticos. A todos los pacientes se les
debe ofrecer la posibilidad de descartar otras ITS que puedan cursar de forma asintomtica, mediante la realizacin de
una exploracin adecuada del rea genital (verrugas genitales, uretritis) y con las determinaciones serolgicas (VIH, virus de hepatitis, sfilis) apropiadas.
Metaanlisis
Epidemiologa
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3605
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Protocolo diagnstico y tratamiento

de las rectitis en homosexuales
F. J. Pascua Molina y C. Martn Ruiz
Servicio de Medicina Interna/Enfermedades Infecciosas. Complejo Hospitalario de Cceres. Servicio Extremeo de Salud. Cceres.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La opcin homosexual como desarrollo personal de la
sexualidad conlleva una serie de factores de riesgo que
favorecen la presentacin de determinadas enfermedades de
transmisin sexual (ETS). Entre estos factores destacan la
promiscuidad y la utilizacin de objetos de juego sexual que
facilitan los contactos gnito-rectal y oral-rectal

permitiendo que ciertos patgenos entricos puedan
producir patologa sexual y, por consiguiente, un
incremento de las ETS.
...........................................................................................................................................................................................
Concepto
La rectitis (proctitis en la literatura anglosajona) es la inflamacin de la mucosa del recto. Es reconocida dentro del
sndrome intestinal de los homosexuales, conformado por
la afectacin de la pared intestinal de los ltimos tramos del
intestino delgado, el colon, el recto y los mrgenes anales.
Se denomina proctitis a la afectacin de la mucosa rectal en
una extensin de 10-12 cm desde el margen anal. Aunque
asintomtica en el 85% de los casos, cuando hay clnica tiene una presentacin aguda (78%-80%) en forma de dolor
anorrectal localizado en la profundidad de la pelvis y del sacro; si es anal, se localiza a nivel perineal, acompaado de
tenesmo rectal (y mejora con la expulsin del contenido, tenesmo rectal) y alteracin del ritmo intestinal con descarga
rectal mucopurulenta (esputos rectales). En la exploracin se aprecian ulceraciones de la mucosa anorrectal y colnica.
Estos procesos han sufrido una fluctuacin en su curva
de prevalencia que ha descendido durante la dcada de los
ochenta sin duda debido a las campaas de prevencin entre
los colectivos implicados, pero en los ltimos aos se aprecia un incremento de la incidencia (sobre todo entre homosexuales jvenes) as como una mayor variedad en las etiologas: ms participacin de los virus (herpes simple,
papilomavirus, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH],
etc.) frente al dominio absoluto de las clsicas bacterias
3606
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(Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia tracomatis, Treponema pallidum, etc.).
Etiologas
Todas las familias de agentes patgenos infecciosos estn
representadas en la afectacin rectal por ETS. Los ms frecuentes, en la poblacin homosexual, son el VIH, los virus
del herpes simple 1 y 2, Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Giardia intestinalis (G.
lamblia). La realizacin de estudios serolgicos y/o cultivos
permite comprobar el frecuente hallazgo de varios microorganismos en un mismo paciente. Por otra parte, desde la mitad de la dcada de los ochenta la infeccin por el VIH ha
favorecido la aparicin de nuevos agentes patgenos en la
larga lista de etiologas (tabla 1). En numerosas ocasiones
slo existen en la literatura descripciones aisladas o brotes
epidmicos espordicos que apenas tienen repercusin en
los programas de salud pblica por afectar a un pequeo nmero de casos.
Diagnstico
Un porcentaje alto de infectados (85%) permanecen asintomticos y con capacidad de transmitir la infeccin a sus fre-
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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS RECTITIS EN HOMOSEXUALES

TABLA 1
Etiologa de las enfermedades rectales de transmisin sexual

en los pacientes homosexuales
Agentes patgenos
Incidencia, segn distintos autores

y de VIH (-) o VIH (+) acompaante
Patgenos bacterianos
20%
4%-15% (VIH +: 25%- 48%)
Haemophylus ducreyi
Treponema pallidum
12%
Streptococcus -hemoltico grupo A

Clostridium difficile*
Mycobacterium avium-intracellulare*
Enterobacterias
Shigella spp.
Salmonella spp.
Campylobacter spp.
Vibrio parahemolyticus
Lactobacillus spp (vaginalis)
24%-51% (en lesbianas)
Hongos
Cndida albicans
colonoscopia, dependiendo del tipo de lesiones encontradas

y de si su extensin abarca ms all de los mrgenes rectales;
d) en todos los casos deben tomarse muestras de exudados
para hacer una tincin de Gram que puede permitir una
orientacin diagnstica (por ejemplo, la presencia de diplococos gramnegativos intracelulares debe apuntar a infeccin
gonoccica); e) si fuera preciso, biopsias de las lesiones ulceradas de la mucosa rectal para estudios microbiolgicos (microscopa de campo oscuro), cultivos en medios selectivos y
anlisis anatomopatolgicos combinados con tcnicas de inmunofluorescencia directa (infecciones vricas); f) debe completarse el estudio mediante la determinacin de anticuerpos
(serologa) frente a Treponema pallidum, VIH, virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), citomegalovirus (CMV) y virus del herpes simple y g) los anlisis de heces (en tres muestras) en busca de parsitos y sus huevos
(Entamoeba histolytica y Giardia intestinalis) y el estudio en
fresco y mediante cultivos de bacterias (Salmonella spp., Shigella spp. y Campylobacter spp.). La suma juiciosa de estos datos permite proponer un esquema de trabajo para el diagnstico (fig. 1) y, en su caso, el tratamiento (tabla 2) de las
rectitis en los pacientes homosexuales.
Protozoos
Giardia intestinalis
Tratamiento
Dientamoeba fragilis
Protozoos especficos del VIH
Cryptosporidium parvum*
16%
Conocida la etiologa, y a veces de forma emprica, se debe

hacer un tratamiento antimicrobiano de eleccin o, en su defecto, una pauta alternativa (tabla 2).
Isospora belli*
Microsporidium*
Prevencin
Cyclospora cayetanensis*
Helmintos
Enterobius vermicularis
Virus
Virus del herpes simple serotipo 1/2 (VHS)
13%
Citomegalovirus* (CMV)
Adenovirus*
13%-30%
Virus del papiloma humano (VPH)
48%
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Virus de las hepatitis A y B (VHA/VHB)
*No es necesaria la transmisin sexual.
cuentes parejas sexuales. Por esta razn, la nica manera de

establecer controles y diagnosticar las ETS se fundamenta en
el desarrollo de campaas de prevencin (vide infra).
En los pacientes sintomticos hay que hacer una adecuada y definida historia clnica en la que se incluyan las prcticas sexuales y las posibles conductas de riesgo (uso de condones, juguetes sexuales, etctera) adems de recoger el
mximo de datos clnicos para establecer el lugar de afectacin (proctitis, proctocolitis) y evaluar las etiologas. La exploracin fsica del paciente debe ser completa, pero centrada en las regiones corporales ms fcilmente afectadas: a)
inspeccin visual del ano y sus mrgenes, as como de la uretra y la vagina; b) realizacin de tacto rectal y vaginal; c)
anuscopia/sigmoidoscopia con posibilidad de realizacin de
La prevencin debe empezar por la educacin sexual y el

consejo sobre las medidas de profilaxis referidas a las prcticas sexuales de riesgo y continuar especficamente sobre
los mtodos vlidos de prevencin (utilizacin del preservativo o condn, masculino preferentemente sobre el femenino por su mayor eficacia preventiva, y de las toallitas de ltex para las relaciones oral-vaginal/rectal), adems de
explicar la escasa proteccin, frente a las ETS y la infeccin
por el VIH, ofrecida por otros mtodos (espermicidas, esponjas, diafragmas, etctera). La prevencin supone tambin la identificacin de las personas infectadas asintomticas, la evaluacin y el tratamiento, si lo precisan, de las
parejas sexuales, as como efectuar una vacunacin pre-exposicin frente al VHB y al virus de la hepatitis A (VHA).
Se debe recomendar, tanto a los afectados como a sus parejas, que mantengan abstinencia sexual mientras dure la infeccin, los sntomas y el tratamiento. Tambin se recomienda efectuar estudios serolgicos anuales de VIH y de
VHC, y serologa de sfilis, cultivo o reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR) en orina para Chlamydia trachomatis,
cultivo o PCR en el exudado uretral y farngeo para Neisseria gonorrhoeae (el ltimo cuando existe contacto oral-genital) y cultivos rectales para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis (contactos anales receptivos). Estos controles se
recomiendan cada 3-6 meses en las personas de alto riesgo
por frecuente variacin de parejas.
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TABLA 2
Tratamiento de las rectitis en los pacientes homosexuales

Microorganismo
Enfermedad
Haemophilus ducreyi
Tratamiento electivo
Azitromicina 1 g (VO) en dosis nica
Ceftriaxona 250 mg (IM) en dosis nica

Ciprofloxacino 500 mg (VO)/12 h/3 das
Chancroide
Eritromicina 500 mg (VO) /8 h /7 das

Aciclovir 400 mg/8 h /7-10 das (VO)
Aciclovir 200 mg (VO) 5 veces da/7-10 das
Herpes
Famciclovir 250 mg (VO) cada 8 h/7-10 das

Valaciclovir 1 g (VO) cada 12 h/7-10 das
Virus del papiloma humano (tipos 16, 18, 31, 33 y 35)
Podofilino 0,5% solucin o gel cada 12 h /3 das, seguido

de 4 das sin tratamiento antes de repetir ciclo
Papilomas rectales
Imiquimod 5% crema tres veces por semana durante 16 semanas Podofilino resina 10%25%
Crioterapia: nitrgeno lquido, repitiendo la aplicacin

cada 1 -2 semanas
cido tricloroactico (TCA)
cido bicloroactico (BCA) 80%90% en aplicaciones tpicas
Interfern intralesional
Doxiciclina 100 mg/12 h/3 semanas (VO)
Donovanosis
Cotrimoxazol (800 mg/160 mg) Forte, un comp/2 h/3 semanas (VO) Eritromicina 500 mg (VO)/6 h/3 semanas
Doxiciclina 100 mg (VO) cada 12 h durante 21 das
Eritromicina 500 mg (VO) cada 6 h durante 21 das
Penicilina G
Doxiciclina 100 mg (VO)/12 h/14 das
Benzatina 2,4 MU (IM) en dosis nica
Tetraciclina 500 mg (VO)/6 h/14 das
Ciprofloxacino 750 mg (VO)/12 h/3 semanas

Azitromicina 1 g (VO) una vez a la semana durante 3 semanas
Treponema pallidum
Azitromicina 1,0 g (VO) una vez a la semana durante 3 semanas
Sfilis
Ceftriaxona 1 g diario (IM/IV)/8-10 das

Azitromicina 2 g en dosis nica
Cefixima 400 mg (VO) en dosis nica
Ceftriaxona 125 mg (IM) en dosis nica

Ciprofloxacino 500 mg (VO) en dosis nica
Gonorrea
Ofloxacino 400 mg (VO) en dosis nica

Levofloxacino 250 mg (VO) en dosis nica
Spectinomicina 2 g (IM) en dosis nica
Metronidazol 2 g (VO) en dosis nica
Metronidazol 500 mg/12 h/7 das
Tricomoniasis
C. albicans/Candida spp.
Fluconazol 150 mg (VO) un comp. en dosis nica
Candidiasis
Tratamiento emprico de rectitis
Ceftriaxona 125 mg (IM) en dosis nica, o cualquiera efectivo

frente a N. gonorrhoeae, y se debe aadir doxiciclina 100 mg
(VO)/12 h/7 das
VO: por va oral; VM: por va muscular.
Metaanlisis
Epidemiologa
3608
Medicine 2006; 9(55): 3606-3609
CK. Prevalence of rectal, urethral, and pharyngeal ChlamydiaKent

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08 PROTOCOLOS 55(3606-609)
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Sospecha clnica de proctitis

Historia clnica
Relaciones homosexuales
Mecanismo de prevencin usado
Dolor anorrectal
Alteracin del ritmo intestinal
Exploracin fsica
Inspeccin visual
Lesiones externas
Cultivo / Biopsia
Anuscopia
Sigmoidoscopia
Colonoscopia
Erosiones traumticas
Proceso infeccioso
Lesiones ulceradas
Lesiones rectales
secretoras/supurantes
Toma muestra de cultivo

Microbiologa
Gram (+) / ()
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
Cultivo VHS
Campo oscuro
Serologa les
Si es positivo
frente a gonococo/
chlamidia
Si es positivo
Tratamiento
frente a v. herpes/
sfilis
Toma de biopsia
Anatoma patolgica
Si es negativo
Tratamiento emprico
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico y teraputico de las proctitis en homosexuales.
VHS: virus del herpes simple.
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de la osteomielitis
J. Parra Ruiza, R. Antelo Lorenzob, L. Muoz Medinaa y J. Hernndez Queroa
a
Unidad de Enfermedades Infecciosas. bServicio de Traumatologa y Ortopedia. Hospital Clnico San Cecilio. Granada.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La osteomielitis es una infeccin generalmente bacteriana de
la mdula y/o de la cortical del hueso. Se puede clasificar en
funcin de la patogenia (por diseminacin local, secundaria a
insuficiencia vascular y hematgena o primaria) o en funcin
del tiempo de evolucin (aguda y crnica). La osteomielitis
por diseminacin local implica la existencia de una lesin
inicial que alcanza el hueso. La secundaria a insuficiencia
vascular, en prcticamente todos los casos, sigue a una
infeccin de la piel y tejidos blandos que alcanza el hueso.
La hematgena aparece fundamentalmente en nios y en
ancianos. Se caracteriza por el anidamiento de bacterias en el

hueso poco o apenas daado. La osteomielitis aguda
evoluciona en pocos das o semanas, en contraposicin a la
crnica, que se define de una manera arbitraria como una
infeccin de largo tiempo de duracin que evoluciona a lo
largo de meses o incluso aos, caracterizada por la
persistencia de microorganismos, inflamacin de bajo grado
y presencia de hueso muerto (secuestro) y tractos fistulosos.
La existencia de signos clnicos durante ms de 10 das se
asocia con el desarrollo de secuestros y osteomielitis crnica.
...........................................................................................................................................................................................
Diagnstico
Los pacientes pueden presentarse con una gran variedad de
sntomas, que oscilan entre una herida abierta en la que aparece expuesto el hueso fracturado, una fstula indolente o la
presencia de dolorimiento difuso en la palpacin sea, sin alteraciones visibles en la piel. La radiografa convencional
muestra los primeros signos dos semanas despus del inicio
de la infeccin, siendo ms precoces en detectar alteraciones
la tomografa axial computarizada (TAC) y an ms sensible
la ecografa (til para el seguimiento y para establecer la necesidad de ciruga en los casos de mala respuesta al tratamiento). La resonancia magntica (RM) es la tcnica de eleccin en los casos de osteomielitis vertebral. Las tcnicas de
Medicina Nuclear muestran alteraciones tras 2-3 das de
evolucin, siendo el mtodo diagnstico de eleccin en la
evaluacin del paciente con sospecha de osteomielitis y radiografa normal. En una osteomielitis hematgena bastara
con una gammagrafa sea con 99Tc, ya que la presencia de
actividad osteoblstica en ausencia de un traumatismo es un
indicador claro de infeccin. En el caso de osteomielitis asociada a prtesis articulares su positividad no indicara necesariamente infeccin, ya que puede producirse por los fenmenos de remodelado seo secundarios al trauma que implica la
colocacin de una prtesis articular, siendo ms til la gammagrafa combinada de leucocitos marcados y de mdula sea
con coloide sulfurado (fig.1).
En la osteomielitis de cualquier tipo el paso ms importante es aislar el microorganismo responsable, de forma que
se pueda elegir el tratamiento antimicrobiano apropiado. Las

muestras obtenidas (hemocultivos, puncin de la lesin) deben enviarse a microbiologa y tambin para estudio anatomopatolgico, ya que la presencia de un alto nmero de neutrfilos es indicativo de infeccin.
Tratamiento
El tratamiento combinado con antimicrobianos y ciruga es
necesario en la mayora de las ocasiones, si bien en osteomielitis hematgenas diagnosticadas cuando todava no hay
afectacin de la cortical ni trayectos fistulosos bastara con
un tratamiento antibitico, que slo se administrar despus
de tomar las muestras microbiolgicas, cuyo examen directo
(tincin de Gram) orientar el tratamiento emprico. Si este
examen fuera negativo, el tratamiento se orientar a los patgenos ms habituales, y siempre se debe considerar la infeccin por Staphylococcus aureus (tabla 1). En cualquier caso,
si los signos de infeccin no desaparecen con el tratamiento
antibitico despus de una semana, se debe considerar la
existencia de complicaciones tales como presencia de microorganismos resistentes al rgimen inicial, existencia de un
absceso subcutneo, subperistico o intramedular, formacin
de un secuestro seo o presencia de material extrao, lo que
obligara a plantearse la limpieza quirrgica del foco infeccioso, con una nueva toma de muestras y cambio del tratamiento antibitico en funcin de los resultados del cultivo.
Aunque no se han realizado ensayos clnicos que valoren
la duracin adecuada del tratamiento, se acepta universalMedicine 2006; 9(54): 3559-3560
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Sospecha clnica de osteomielitis
Radiografa simple
Normal
Compatible
-grafa 99Tc
Normal
Compatible
Descarta
osteomielitis
Alta sospecha
de osteomielitis
TAC
RMN
No compatible
Compatible
Obtencin de muestras*
Tratamiento
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la osteomielitis.
*La obtencin de muestras se har por puncin o por aspiracin. TAC: tomografa axial computarizada; RMN: resonancia magntica nuclear.
TABLA 1
Antibitico de eleccin segn el microorganismo encontrado

Microorganismo aislado
S. aureus, SCN sensible a meticilina
S. aureus, SCN resistente a meticilina
Cloxacilina 1 g/6 horas iv
Ciprofloxacino* 500 mg/12 horas vo
+/
+/
rifampicina 600 mg/d
Rifampicina 600 mg/d
Vancomicina 1 g/12 horas iv
Linezolid 600 mg/12 horas vo/iv
+/
+/
Gramnegativos
Ciprofloxacino* 500 mg/12 horas vo
Ceftriaxona 2 g/24 horas iv/im
BGNNF
Ciprofloxacino2 400 mg/12 horas iv
Imipenem 1g/8 horas iv
+
Anaerobios
to oral con quinolonas o linezolid

con o sin rifampicina en algunas circunstancias.
aminoglucsido iv
aminoglucsido IV
Clindamicina 600 mg/6-8 horas vo/iv
Moxifloxacino 400 mg/24 horas vo

Amoxicilina/clavulnico 875/125 mg/
8 horas
Bibliografa
recomendada
Metaanlisis
Epidemiologa
Lazzarini L, Lipsky BA, Mader JT. Antibiotic treatment of osteomyelitis: what have we
learned from 30 years of clinical trials? Int J
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*Tambin se podra utilizar levofloxacino 500 mg/24 horas IV/VO.

SCN: estafilococo coagulasa negativo; BGNNF: bacilo gramnegativo no fermentador; IV: intravenoso; VO: va oral; IM:
intramuscular
mente que sta debe ser de 4-6 semanas con antimicrobianos

por va parenteral. La llegada al mercado de nuevos frmacos
con muy buena disponibilidad oral est motivando un cambio en estas recomendaciones, siendo aceptado el tratamien3560
Medicine 2006; 9(54): 3559-3560
11 Protocolos 58 (3805-808)
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Tratamiento farmacolgico de las parasitosis:

protozoos, helmintos y ectoparsitos
M.J. Soto Crdenas, A. Martn Aspas y A. de los Santos Moreno
Introduccin ..........................................................................................................................................................
aumento creciente de estas zonas como destinos tursticos
para los ciudadanos del denominado primer mundo
occidental, el xito y auge en el uso de sustancias
inmunosupresoras y la diseminacin de la infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En el
presente captulo presentamos una serie de tablas que
pueden servir de gua para el tratamiento de las infecciones
o infestaciones ms frecuentes (tablas 1, 2 y 3). En el caso
del paludismo y de la toxoplasmosis no han sido incluidos
en este apartado por ser objeto de un tratamiento
especfico en esta monografa.
Las enfermedades parasitarias representan una de las ms

importantes causas de morbilidad mundial. Como un
subgrupo especial de las parasitosis, cabe destacar las
denominadas parasitosis tropicales. Hasta hace unos aos,
estas enfermedades se localizaban preferentemente en
regiones de clima tropical. Sin embargo, una serie de
importantes circunstancias han hecho que no sea extrao
diagnosticar estas enfermedades en nuestro pas. Entre
estas destacamos: el aumento de las comunicaciones, la
generalizacin de los movimientos migratorios desde
pases con clima tropical hacia pases occidentales, el
...........................................................................................................................................................................................
TABLA 1
Tratamiento farmacolgico de las infecciones por protozoos

Cuadro clnico/
agente causante
Frmaco
Pauta adultos
Pauta peditrica
Comentarios
Amebiasis
Amebiasis asintomtica
(sujetos portadores
asintomticos)/
Amebicidas intraluminales
Paramomicina
Yodoquinola
Furoato de diloxanido
Amebiasis leve-moderada Metronidazol o

intestinal/
tinidazolb
+ amebicidas intraluminales
Amebiasis graves,
Metronidazol o
extraintestinales, abcesos tinidazol
hepticos/
+ amebicidas intraluminales
a
Yodoquinol: dosis elevadas pueden dar lugar a neuropata
30 mg/kg/d en 3 dosis x 7 d (PO) mieloptica. Si con una tanda de tratamiento no cede el
40 mg/kg/d (max 2 g) en 3 dosis cuadro, deben esperarse al menos tres semanas para
x 20 d (PO)
empezarlo de nuevo
500 mg/8 h x 10 d (PO)
20 mg/kg/d en 3 dosis x 20 d (PO)
b
Metronidazol y tinidazol actan contra los trofozotos,
500-750 mg/8 h x 7-10 d (PO o IV) 40 mg/kg/d en 3 dosis x 7-10 d
pero no contra los quistes. Por eso se deben administrar
(PO o IV)
conjuntamente con un amebicida intraluminal o de
50 mg/kg/d en 4 dosis x 3 d (PO) contacto
c
1 g IV como dosis de choque.
40 mg/kg/d en 3 dosis x 7-10 d
La dosis mxima de tinidazol no debe superar los 2 g/d en
Luego
(PO o IV)
los nios
750 mg/8 h x 7-10 d (PO o IV)
50 mg/kg/d en 4 dosis x 3 d (PO)c
800 mg/8 h x 5 d (PO)
500 mg/8 h x 7 d (PO)

650 mg/8 h x 20 d (PO)
Balantidiasis
Balantidiasis/
Balantidium coli
Tetraciclinasa
Yodoquinolb
Metronidazolb
500 mg/6 h x 10 d (PO)

650 mg/8 h x 20 d (PO)
750 mg/8 h x 5 d
40 mg/kg/d en 4 dosis x 7-10 d (PO) aTetraciclinas contraindicadas en embarazadas y en nios

40 mg/kg/d (mx 2 g) en 3 dosis x menores de 8 aos. Dosis mxima en nios de 2 g/d
b
20 d (PO)
Ver amebiasis
35-50 mg/d/ en 3 dosis x 5 d
Criptosporidiasis/
Cryptosporidium
Nitazoxanidoa o
espiramicina + azitromicina
500 mg/12 h x 3 d
4-11 aos: 200 mg /12 h x 3 d
1-3 aos: 100 mg/12 h x 3 d
Isosporiasis/
Isospora belli
Trimetoprim-sulfametoxazol
TMP 160 mg/SMX 800 mg /12 h

x 10 d
TMP 5 mg/kg, SMX 25 mg/kg/12 h Los sujetos inmunodeprimidos pueden requerir mayores
x 10 d
dosis durante ms tiempo
Dientamebiasis/
Dientamoeba fragilis
Yodoquinola
o paramomicina
o tetraciclinasb
o metronidazol
650 mg/8 h x 20 d (PO)

25-35 mg/kg/d en 3 dosis x 7 d
500 mg/6 h x 10 d
500-750 mg/8 h x 10 d
Coccidiosis
a
Slo en inmunodeprimidos. Tratamiento sintomtico
en inmunocompetentes
Dientamebiasis
40 mg/kg/d (mx 2 g) en 3 dosis
x 20 d (PO)
40 mg/kg/d en 4 dosis x 10 d
Ver amebiasis
Ver balantidiasis
(Contina)
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3805
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TABLA 1
Tratamiento farmacolgico de las infecciones por protozoos (continuacin)

Cuadro clnico/
agente causante
Frmaco
Pauta adultos
Pauta peditrica
Comentarios
Giardiasis
Giardiasis/
Giardia lamblia
Metronidazol
Tinidazol
Nitazoxanida
250 mg/8 h x 5 d
2 g/d en una sola toma
50 mg/kg en una toma nica
(mx 2 g/d)
1-3 aos: 100 mg/12 h x 3 d
4-11 aos: 200 mg/12 h x 3 d
500 mg /12 h x 3 d
Ver llamadas anteriores
Leishmaniasis
Leishmaniasis cutnea/
Estibogluconato sdico
L. major, L. tropica,
Antimoniato de meglumina
L. mexicana, L. braziliensis Miltefosina
20 mg Sb/kg/d x 20 d (IV o IM)

100 a 150 mg/d x 28 d (PO)

2,5 mg/kg x 28 d (PO)
Leishmaniasis mucocutnea/Estibogluconato sdico

L. panamensis,
L. guyanensis, L. braziliensis Miltefosina

100 a 150 mg/d x 28 d (PO)

100 a 150 mg/d x 28 d (PO)
Leishmaniasis visceral/
L. donovani (Kala-azar),
L. infantum, L. chagasi
Estibogluconato sdico
Miltefosina

100 a 150 mg/d x 28 d (PO)

100 a 150 mg/d x 28 d (PO)
Neumona/Pneumocystis
jiroveci (antes llamado
carinii)
Trimetoprim-sulfametoxazol
Tricomoniasis/
Metronidazol
La duracin de los tratamientos depender de la especie

de Leishmania y el lugar donde se produjo la infeccin, de
la sintomatologa y del estado inmunolgico del enfermo
Pneumocistosis
TMP 15 mg/kg/d, SMX 75 mg/
TMP 15 mg/kg/d, SMX 75 mg/kg/ Slo afecta a sujetos inmunodeprimidos
kg/d en 3 o 4 dosis x 14-21 d
d en 3 o 4 dosis x 14-21 d
(PO o IV)
o primaquina + clindamicina PRI 30 mg base (PO)/d x 21 d,
clindamicina 600 mg (PO)/6 h x 21 d
o pentamidina
3-4 mg/kg (IV)/d x 14-21 d
3-4 mg/kg (IV)/d x 14-21 d
o atovacuona
750 mg/12 h x 21 d
1-3 meses 30 mg/kg/d
o trimetoprim-dapsona
TMP 5 mg/kg /8 h x 21 d,
4-24 meses 45 mg/kg/d
DAP 100 mg/d x 21 d
>24 meses 30 mg/d
Tricomoniasis
o tinidazol
2 g de una sola vez o 500 mg/12 h 15 mg/kg/d en 3 dosis x 7 d

x7d
2 g de una sola vez
50 mg/kg una sola vez
La dosis mxima de tinidazol en nios no debe superar

los 2 g
Tripanosomiasis
Enfermedad de Chagas
o tripanosomasis
americana/Trypanosoma
cruzi
Benznidazole
5-7 mg/kg/d en dos dosis

x 30-90 d
5-7 mg/kg/d en dos dosis x

x 30-90 d
o nifurtimoxa
8-10 mg/kg/d en 3-4 dosis

x 90-120 d
1-10 aos 15-20 mg/kg/d en

4 dosis x 90 d
11-16 aos 12,5-15 mg/kg/d en
4 dosis x 90 d
Isocianato de pentamidina
o suramina
Estado tardo con

afectacion del SNC
Melarsoprola
o eflornitina
Estado tardo con

afectacin del SNC
Su co-administracin con interfern gamma durante

20 das parece acortar la fase aguda de la enfermedad
de Chagas
Enfermedad del sueo o

tripanosomiasis de frica
occidental/
Trypanosoma brucei
gambienses
Estado hemolinftico
Enfermedad del sueo o

tripanosomiasis de frica
oriental/
Trypanosoma brucei
rhodesiense
Estado hemolinftico
4 mg/kg/d x 10 d (IM)
100-200 mg (IV), luego 1 g (IV)
los das 1, 3, 7, 14 y 21.
2,2 mg/kg/d x 10 d
4 mg/kg/d x 10 d (IM)
20 mg/kg los das 1, 3, 7, y 21
En pacientes debilitados, empezar con dosis mxima

de 18 mg e ir aumentando progresivamente. Tambin
se recomienda un pre-tratamiento con suramina.
Los corticoides pueden ser usados para prevenir
la encefalopata arsenical
2,2 mg/kg/d x 10 d
a
En pacientes debilitados, empezar con dosis mxima

de 18 mg e ir aumentando progresivamente. Tambin
es conveniente un pre-tratamiento con suramina.
Los corticoides pueden ser usados para prevenir
la encefalopata arsenical
Suramina
Melarsoprola
100-200 mg (IV), luego 1 g (IV)

los das 1, 3, 7, 14 y 21.
2-3,6 mg/kg/d x 3 d; tras 7 das
3,6 mg/kg/d x 3 d; Repetir otra
vez tras 7 das
20 mg/kg los das 1, 3, 7, y 21

2-3,6 mg/kg/d x 3 d; tras 7 das
3,6 mg/kg/d x 3 d; repetir otra
vez tras 7 das
PO: va oral; IV: intravenoso; IM: intramuscular; Sb: sustancia base; SNC: sistema nervioso central; TMP: timidinmonofosfato; d: da; h: horas.
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS PARASITOSIS: PROTOZOOS, HELMINTOS Y ECTOPARSITOS

TABLA 2
Abordaje farmacolgico de las infecciones por helmintos

Cuadro clnico/
agente causante
Frmaco
Pauta adultos
Pauta peditrica
Comentarios
Infecciones ocasionadas por nematodos (gusanos cilndricos) de localizacin intestinal

Lombrices humanas/
Enterobius vermicularisa
Albendazol
o mebendazol
o ivermectina
400 mg en dosis nica

100 mg/12 h x 3 d o 500 mg en dosis nica
150-200 mcg/kg en dosis nica
a
Se recomienda el tratamiento de todos
los miembros que convivan con el paciente
150-200 mcg/kg en dosis nica
Uncinariasis/
Ancylostoma duodenale,
Necator americanus
Pamoato de pirantel 11 mg/kg, dosis nica a repetir a las 3 semanas 11 mg/kg, dosis nica a repetir a las
3 semanas
o mebendazol
100 mg en dosis nica y repetir en 2 semanas 100 mg en dosis nica y repetir
en 2 semanas
o albendazol
400 mg en dosis nica y repetir en 2 semanas 400 mg en dosis nica y repetir en
2 semanas
Albendazol
o mebendazol
o pamoato de pirantel 11 mg/kg (mximo 1 g) x 3 d
11 mg/kg (mximo 1 g) x 3 d
Estrongiloidiasis (diarrea
de Conchinchina)/
Strongiloides stercolarisb
Ivermectina
o albendazol
o tiabendazol
Anisakiasis/
Anisakis simplesc
Ciruga/endoscopia
Trichuris trichiura
200 mcg/kg/d x 2 d
400 mg/12h x 7 d
50 mg/kg/d en 2 dosis x 2 d (mx 3 g/d)
b
En los pacientes inmunodeprimidos
se recomienda repetir el tratamiento
c
Estadio luminar o tisular en la pared
intestinal. nico tratamiento: extraccin
endoscpica del parsito o del granuloma
que ocasiona. Tratamiento sintomtico para
los cuadros inmunoalrgicos
200 mcg/kg/d x 2 d
400 mg/12h x 7 d
50 mg/kg/d en 2 dosis x 2 d (mx 3 g/d)
Infecciones ocasionadas por nematodos (gusanos cilndricos) de localizacin tisular

Larva migratoria cutnea/
Ancylostoma braziliense
Tiabendazol
Administracin tpica o 50 mg/kg/d en 2 dosis

x 2-5 d (mx 3 g/d) (PO)
Administracin tpica o 50 mg/kg/d

en 2 dosis x 2-5 d (mx 3 g/d) (PO)
Con sintomatologa severa administrar

glucocorticoides
La pauta una vez al ao puede prevenir
la ceguera por Onchocerca
b
Larva migratoria visceral/

Toxocara canis, T. cati
Albendazol
o mebendazol
400 mg/12 h x 5 d
100-200 mg/12 h x 5 d
400 mg/12 h x 5 d
100-200 mg/12 h x 5 d
Triquinosis/
Trichinella spiralisa
Mebendazol
200-400 mg/8 h x 3 d, luego 400-500 mg/8 h x 10 d 200-400 mg/8 h x 3 d, luego 400-500 mg/
8 h x10 d
400 mg/12 h x 8-14 d
400 mg/12 h x 8-14 d
o albendazol
Filariasis/
Onchocerca volvulus
Ivermectinab
150 mcg/kg en dosis nica y repetir cada

6-12 meses hasta desaparicin de sntomas
150 mcg/kg en dosis nica y repetir

cada 6-12 meses hasta desaparicin
de sntomas
Wuchereria bancrofti
Mansonella perstans
Diethylcarbamazina
Albendazol
o mebendazol
Ivermectin
6 mg/kg en 3 dosis x 14 d
400 mg/12 h x 10 d
100 mg/12 h x 30 d
200 mcg/kg en dosis nica
6 mg/kg en 3 dosis x 14 d
6 mg/kg en 3 dosis x 14 dc
400 mg/12 h x 10 d
100 mg/12 h x 30 d
6 mg/kg en 3 dosis x 14 de
Mansonella ozzardi
Loa load
Diethylcarbamazinaf
En microfilarias sanguneas se recomienda

empezar con dosis ms bajas (d1: 50 mg;
d2 50 mg/8 h; d3 100 mg/8 h; d4-14 6 mg/kg
en tres dosis)
d
La destruccin masiva de filarias
en infecciones severas con Loa loa puede
cursar con encefalopatas, por lo que
algunos prefieren usar albendazol
e
dem que (c) pero d4-14: 9 mg/kg en 3 dosis
f
300 mg/semana puede prevenir la loiasis
Infecciones ocasionadas por cestodos (gusanos planos) de localizacin intestinal

Cestodiasis/
Taenia saginata (ternera)
Taenia solium (cerdo)
Diphyllobothrium latum
(pescado)
Dipylidium caninum (perro)
Hymenolepis nana
(gusano enano)
Praziquantel
Praziquantel
Praziquantel
5-10 mg/kg en dosis nica


Praziquantel
Praziquantel

25 mg/kg en dosis nica

25 mg/kg en dosis nica
Infecciones ocasionadas por cestodos (gusanos planos) de localizacin tisular

a
Nematodiasis/cisticercosis/ Reseccin quirrgica

Taenia solium
del quistea
La cisticercosis inflamatoria
del parnquima cerebral requiere tratamiento
sintomtico con anticonvulsivantes
+ albendazol + esteroides (6 mg
DEX o 40-60 mg PRED al da)
b
La administracin prequirrgica
de praziquantel puede ser til. Albendazol
est indicado en casos no operables
Hidatidosis/
Reseccin quirrgicab
Echinococcus multilocularis
Infecciones ocasionadas por trematodos (gusanos planos)

Schistosomiasis
Praziquantel
(bilharziasis)/
S. haematobium,
S. mansoni, S. japonicum,
S. mekongi, S. Intercalatum,
Clonorchis sinensis,
Opistorchis viverrini,
Fasciola heptica,
Paragonimus westermani,
Fasciolopsis buski
40-60 mg/kg/d en 2-3 dosis x 1 d
40-60 mg/kg/d en 2-3 dosis x 1 d
d: da; h: horas; PO: va oral.
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TABLA 3
Tratamiento farmacolgico de las infecciones por ectoparsitos

Cuadro clnico/
agente causante
Frmaco
Pauta adultos
Pauta peditrica
Escabiosis (sarna)/
Sarcoptes escabiei
Permetrinaa
Ivermectinab
Lindanoc
Crotaminn
Locin al 5% va tpica
Locin o crema al 10% va tpica
Tpica
Verc
Locin o crema al 10% va tpica
Pediculosis/Pediculus capitis,
Pediculus pubis (ladillas),
Pediculus humanus
Permetrinad
Malathione
Piretrinas + butxido
de piperonilo
Locin al 0,5% va tpica
Locin al 0,5% va tpica
Metaanlisis
Epidemiologa
Aparicio P, Rodrguez E, Grate T, Molina R, Soto A, Alvar J. Teraputica
antiparasitaria. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003;21:579-94.
Florez J. Frmacos antiparasitarios I y II. En: Florez J, Armijo JA, Mediavilla
A, editores. Farmacologa humana. 4.a ed. Barcelona: Editorial Masson;
2003. p. 1255-81.
Guerrant RL, Walker DH, Weller PF, editores. Enfermedades infecciosas
tropicales. Madrid: Ediciones Harcourt; 2002.
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Comentarios
a
A veces requiere repeticin a los 10 das

Conjuntamente con el escabicida tpico ivermectina
es de eleccin en parsitos incrustados en sujetos
inmunodeprimidos
c
Lindano no debe usarse en embarazadas,
inmunodeprimidos, nios, ancianos, ni en sujetos
de menos de 50 kg de peso
d
Se recomienda una segunda aplicacin a los 7 d
e
Slo en casos de resistencia a la permetrina
b
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de las uretritis
D. de Argila Fernndez-Durna y A. Vera-Tomb
a
Unidad de Dermatologa. bUnidad de Patologa Infecciosa. Hospital Universitario Infanta Cristina. Servicio Extremeo de Salud. Badajoz.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La uretritis es una inflamacin de la mucosa uretral, de
causa infecciosa o no. En el varn se manifiesta
generalmente con disuria y secrecin uretral,
ocasionalmente con hematuria e irritacin perimeatal. En la
mujer se presenta clnicamente como disuria, cervicitis o
vaginitis mucopurulenta, o como un sangrado

intermenstrual o postcoital. Aproximadamente el 30% de
las uretritis en la mujer y el 25% en el varn son
asintomticas.
...........................................................................................................................................................................................
Clasificacin etiolgica
las mujeres asintomticas pueden presentar Chlamydia trachomatis en el exudado del crvix.
Por su etiologa, se clasifican en:
Otras uretritis
Gonoccicas
Las uretritis gonoccicas (UG) son producidas por la bacteria
Neisseria gonorrhoeae. Tienen un perodo de incubacin de 2-5
das, y se caracterizan por disuria y secrecin mucopurulenta
abundante, con la presencia en orina de numerosos leucocitos
polimorfonucleares (PMN) y la ocasional concurrencia de sntomas de diseminacin (gonococemia), fundamentalmente
monoartritis o exantema purprico. Menos del 10% de las infecciones uretrales son asintomticas.
No gonoccicas
Las uretritis no gonoccicas (UNG) son producidas por
Chlamydia trachomatis (30%-50%), Ureaplasma urealyticum
(10%-20%, con frecuencia asintomtico en varones) o Mycoplasma genitalium (10%-20% de los varones) que en las mujeres puede ocasionar cervicitis. Algunos autores prefieren
clasificar las infecciones producidas por estos dos ltimos
microorganismos como UNG-no clamdicas (UNGNC),
dada la mayor frecuencia de cultivos positivos en sujetos
asintomticos, el menor riesgo de complicaciones serias y la
respuesta ms variable al tratamiento de las uretritis producidas por microorganismos distintos a Chlamydia trachomatis.
El perodo de incubacin suele ser de 7-21 das y el cuadro
clnico generalmente ms leve que las UG. Hasta el 50% de
Ocasionadas por infecciones (Trichomona vaginalis, 5% de los

casos, las mujeres son portadoras; Neisseria meningitidis; el virus herpes simple y Bacteroides spp.); por problemas anatmicos (estenosis, fibrosis), mecnicos (uretritis del exprimidor, transgresiones sexuales) o por cuerpos extraos
(clculos, cogulos o elementos exgenos). En el 20%-30%
de las uretritis del varn no se identifican microorganismos.
Diagnstico
El diagnstico debe ser confirmado mediante la demostracin de PMN en la uretra. Es preferible que la muestra se recoja mediante un frotis endouretral con escobilln de alginato clcico embebido en suero salino, que se introduce 1-2 cm
en la uretra del varn; en la mujer puede recogerse de la uretra o en el cuello uterino tras presionar suavemente la uretra
contra la snfisis pubiana. El diagnstico se confirma mediante la visualizacin al microscopio de 5 o ms PMN por
campo (x1.000 aumentos) de mayor concentracin. Cuando
la muestra se obtiene de la primera orina de la maana, se requieren 10 PMN o ms por campo (x1.000) para hacer el
diagnstico. En los centros carentes de microscopio, el diagnstico se puede realizar mediante el test de la estearasa leucocitaria (Dipstick) en la orina de primer paso, o mediante la
prueba de la orina en dos vasos, que puede orientar el origen
anterior o posterior de la uretritis en el varn.
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La importancia del reconocimiento, el diagnstico y el

tratamiento de estos procesos estriba en la posibilidad de evitar complicaciones tan relevantes como la enfermedad plvica inflamatoria, la infertilidad, las artritis serorreactivas y el
sndrome de Reiter, as como en la prevencin de las complicaciones locales: epididimitis y prostatitis en el varn y
bartolinitis y cistitis en la mujer.
Virus del herpes simplex. Precisa de cultivo celular.
Pruebas diagnsticas
Estrategia teraputica (fig. 1)
Uretritis gonoccicas
Uretritis aguda no complicada
Tincin con Gram/azul de metileno. La presencia de diplococos gramnegativos intraleucocitarios permite un diagnstico rpido con una sensibilidad del 95% en los varones y
del 50% en las mujeres.
Cultivo en medio selectivo. En el cultivo en medio selectivo (Thayer-Martin modificado) a 35 C con CO2, se
observa crecimiento de cuatro tipos de colonias en menos de 24 horas. Si la recogida no se hace en el laboratorio
microbiolgico, se requieren medios de transporte especiales.
Pruebas de deteccin de antgenos. Son pruebas de deteccin de antgenos de grupo o especie mediante anticuerpos monoclonales y de amplificacin de cidos nucleicos,
que identifican Neisseria gonorrhoeae con una especificidad
del 100%.
Uretritis por Chlamydia o ureoplasma
Cultivo celular. Tiene una sensibilidad del 40%-85% en las
muestras endouretrales o cervicales; el cultivo de U. urealyticum precisa de medios de cultivo especiales (SP4) y es considerado por algunos autores poco til, debido a la alta prevalencia en la poblacin sexualmente activa (se asla hasta en el
40% de los varones).
Pruebas de deteccin antignica. Estas pruebas como la
inmunofluorescencia directa o los test enzimticos en fase
slida (ELISA) son tiles para el despistaje rpido, con una
sensibilidad del 50%-90% segn el tipo de ensayo.
Hibridacin de ADN o ARN, y tcnicas de amplificacin
de cidos nucleicos. Son muy especficas sobre muestras de
uretra o de orina, pero costosas, y estn sujetas a una posible
contaminacin. El cultivo del Mycoplasma genitalium es muy
difcil y poco rentable, y la serologa es inespecfica, por lo
que se requieren tcnicas moleculares de amplificacin (reaccin en cadena de la polimerasa [PCR]) que permiten la
deteccin endouretral.
Otras uretritis
Trichomonas vaginalis. Visualizacin con tincin de Papanicolau o de Giemsa del examen uretral en fresco o de la primera miccin.
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Cultivos especficos. Sern dirigidos segn la sospecha: micolgicos, bacteriolgicos, para micobacterias, etc.
Problemas anatmicos o endouretrales. Est indicada la
uretroscopia.
Es la que tiene menos de un mes de evolucin.

Se observan diplococos gramnegativos o no se dispone
de microscopio
Est indicado el tratamiento combinado de la UG y la
UNG, para evitar la aparicin de lo que clsicamente se ha
denominado uretritis postgonoccica. La UG pueden tratarse con alguna de las siguientes pautas: ciprofloxacino, 500
mg oral en dosis nica; o ceftriaxona, 125 mg por va intramuscular (IM) en dosis nica; u ofloxacino, 400 mg por va
oral en dosis nica. La UNG se debe tratar con azitromicina, 1 g oral en dosis nica; o doxiciclina, 100 mg/12 horas
durante 7 das.
Ausencia de gonococos en el frotis uretral
Indica la existencia de una probable UNG. Se realizar tratamiento con azitromizina o doxiciclina a las dosis mencionadas. En las mujeres embarazadas, sobre todo si estn en el
primer trimestre de gestacin, las alternativas son: amoxicilina 500 mg/8 horas durante 7 das; o josamicina, 750 mg/
12 horas durante 7 das. En esta situacin est indicado el
control a las 3 semanas de finalizar el tratamiento debido a
que ninguno de estos regmenes es tan eficaz como los considerados de primera lnea. Si se identifica Mycoplasma genitalium, se recomienda usar macrlidos o alguna de las nuevas quinolonas, puesto que, a pesar de no existir ensayos
clnicos comparativos fiables, son menos sensibles a las tetraciclinas.
El tratamiento de la uretritis aguda debe incluir una
completa y clara informacin al paciente sobre el proceso, las
posibles secuelas y la importancia de realizarlo correctamente, con objeto de conseguir una buena adherencia al mismo.
Ello minimizar el riesgo de una uretritis persistente. Las parejas sexuales que hayan tenido relaciones con el paciente en
los 60 das siguientes al inicio de la clnica o el diagnstico
deben ser evaluados y, en su caso, tratados.
Uretritis persistente
Es la que no mejora despus de una semana de haber hecho un tratamiento correcto. Estn indicadas de nuevo las
pruebas diagnsticas iniciales si el paciente contina sintomtico o si se observa secrecin uretral. En esta ocasin
han de incluir un cultivo en medios especficos y un estu-
Cur
Mala adh
Repetir curs
06 PROTOCOLOS 55(3597-600)
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Uretritis aguda
Gram y cultivo para gonococo

Tests inmunolgicos, moleculares y cultivo de grmenes de UNG
Cocos Gram ()
o tcnica no disponible
Ausencia de cocos Gram ()
Tratamiento de UG + UNG
Tratamiento de UNG
Curacin
Uretritis persistente
Nuevos test diagnsticos si:

sintomtico o
secrecin uretral observable
Curacin
En mujeres, tratar pareja sexual
Mala adherencia al tratamiento
Resistencias
Examen 1. orina
Buscar tricomonas
Uretroscopia (varn?)
Repetir curso de tratamiento inicial
Tratar segn antibiograma
Positivo
Negativo
Informar, tranquilizar, educar
Fig. 1.
Algoritmo de actuacin diagnstica y teraputica en la uretritis aguda.
UG: uretritis gonoccica; UNG: uretritis no gonoccica.
dio de la sensibilidad a antimicrobianos, por lo que el paciente debe ser remitido a un centro de referencia. Si se
sospecha una mala cumplimentacin teraputica, debe repetirse el mismo tratamiento previo, prescribiendo azitromicina (en dosis nica) en lugar de doxiciclina. Si se demuestra resistencia del gonococo a alguna de las
medicaciones de primera lnea, se tratar la infeccin segn
los resultados del antibiograma, considerando las posibles
alternativas propuestas por los Centers for Disease Control
(CDC): eritromicina, 500 mg/12-6 horas durante 2 semanas; espectinomicina, 2 g IM, en dosis nica; otras quinolonas (gatifloxacino o levofloxacino); o bien dosis nica de
otras cefalosporinas (ceftizoxima, 500 mg IM; cefoxitina 2

g IM + probenecid 1 g oral; cefotaxima 500 mg IM). El tratamiento de los contactos sexuales de los hombres diagnosticados de UNG puede mejorar la respuesta al tratamiento
en algunos pacientes, y reducir el riesgo de complicaciones
en la mujer.
Uretritis recidivante
Es la que recurre antes de 6 semanas despus del tratamiento correcto, sin un nuevo contacto sexual durante ese tiemMedicine 2006; 9(55): 3597-3600
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po. Se investigarn otras causas de uretritis, como otras infecciones y causas no infecciosas. Si se identifica Trichomonas
vaginalis se tratar con metronidazol 2 gramos por va oral en
dosis nica, o bien 500 mg/12 horas durante 7 das. En caso
negativo, puede intentarse el tratamiento para el herpes simple (aciclovir en dosis de brote de herpes genital) o para Candida albicans (fluconazol 100 mg/da durante 3 das). Tambin est indicado realizar un diagnstico diferencial con
otras entidades urolgicas, como la prostatitis abacteriana, la
prostatodinia o la epididimitis. Una correcta informacin y
el seguimiento peridico que tranquilice al paciente son las
mejores armas para combatir la venereofobia. Descartado
todo lo anterior, no hay recomendaciones precisas en la actualidad sobre la conducta a seguir con los pacientes que
continan sintomticos despus de un segundo curso de tratamiento o con recurrencias frecuentes. Tampoco existen
pruebas de que el retratamiento de la pareja sexual correctamente tratada sea eficaz en el manejo de la uretritis persistente del varn.
3600
Medicine 2006; 9(55): 3597-3600
Reinfecciones
Se tratarn de nuevo aplicando el esquema propuesto de tratamiento de una uretritis aguda.
Metaanlisis
Epidemiologa
CJ. European guideline for the management of gonorrhoea.
IntBignell
J STD AIDS. 2001;12 Supl 3: 27-9.
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12 CASO CLNICO 55(3621-623)
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CASOS CLNICOS
Varn de 42 aos con sndrome febril

de dos semanas de duracin
A. Muoz Sanz, A. Vera Tom y F.F. Rodrguez Vidigal
Unidad de Patologa Infecciosa. Hospital Universitario Infanta Cristina. Servicio Extremeo de Salud. Universidad de Extremadura. Badajoz.
Exposicin clnica inicial
arn de 42 aos, trabajador de la construccin, que ingres para el estudio de un sndrome febril un caluroso da del mes de julio. Haba gozado siempre de buena salud. Negaba exposicin a productos txicos, salvo alcohol de forma moderada, alergias, viajes al extranjero o picaduras de insectos
o caros. Viva en el medio rural, pero negaba contacto directo con animales
de cabaa o de compaa, aunque reconoci consumir leche de vaca sin garanta sanitaria. La enfermedad motivo del ingreso comenz 15 das antes,
bruscamente, mientras estaba trabajando al sol: fiebre, escalofros, dolor de cabeza, malestar general y orinas oscuras. Diagnosticado de golpe de calor, fue
remitido a Urgencias donde, tras tratar los sntomas, fue devuelto a su domicilio. Quince das despus acudi a Urgencias por fiebre alta, cefalalgia y obnubilacin de 48 horas de evolucin: reinterrogado, confirm que mantuvo
febrcula y malestar en las dos semanas precedentes en su casa. La exploracin
al ingresar fue: temperatura de 39,3C, presin arterial (PA) de 140/80
mmHg, frecuencia cardaca (FC) de 90 lpm y frecuencia respiratoria (FR) 12
rpm. Obesidad grado I sin detectarse alteraciones clnicas en ningn rgano o
aparato ni datos analticos que orientaran a una focalidad infectolgica. En el
estudio analtico inicial hospitalario haba una velocidad de sedimentacin
globular (VSG) de 111 mm/hora, linfopenia absoluta (1.000 linfocitos), plaquetopenia (77.000 plaquetas) con frotis perifrico normal, hipertrigliceridemia (382 mg/dl) y moderadas alteraciones en la orina (glucosuria de 100 mg/dl
y hematuria de 25 hemates por microlitro). Las pruebas de imagen en busca
de focalidad fueron normales. Los cultivos de sangre y orina y el Mantoux fueron negativos. La inmunidad celular estaba indemne. El estudio serolgico de
fase aguda fue negativo para treponemas (test de serologa lutica [VDRL]),
brucellas, Coxiella burnetii, Rickettsias spp., Chlamydias spp., Bartonella spp., Borrelia spp., Leptospira spp., Listeria monocytogenes y Erlichia spp.
Se puede aventurar un diagnstico

de sospecha?
Con los datos disponibles y valorando la epidemiologa (varn adulto inmunocompetente, habitante del medio rural,
consumidor de leche de vaca sin higienizar), clnicos (fiebre
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
de dos semanas de evolucin sin aparente focalidad infectolgica, salvo alguna alteracin inespecfica en el hemograma
y en la orina) y con un estudio serolgico en fase aguda negativo, cabe suponer varias posibilidades: sndrome febril autolimitado de etiologa desconocida, vrica o bacteriana; fiebre Q (infeccin por Coxiella burnetii) apoyada en la fiebre no
focalizada, en la cefalalgia y en que posiblemente ha estado
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en contacto con ganado vacuno; brucelosis, por las mismas

razones y el consumo de leche no higienizada; infeccin por
Chlamydia pneumoniae sin focalidad; fiebre entrica (infeccin por Salmonella tiphy y S. paratiphy); leptospirosis (infeccin por Leptospira interrogans), justificada por el cuadro clnico (con orinas oscuras y alteraciones del hemograma,
aunque no haba afectacin renal ni heptica) y la posibilidad
de contacto accidental con orina de roedores en la obra; fiebre por Listeria monocytogenes, menos probable pues suele
cursar como meningitis linfocitaria en inmunodeprimidos y
demostrar linfomonocitosis en el hemograma. No existan
antecedentes epidemiolgicos, datos clnicos o de laboratorio que permitieran sospechar tuberculosis, toxoplasmosis
aguda, tularemia (infeccin por Francisella tularensis), mononucleosis infecciosa (infeccin por el virus de Epstein-Barr),
infeccin aguda por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedad activa por citomegalovirus, etctera.
Procede hacer un tratamiento

antimicrobiano emprico en esta
situacin?
No, el tratamiento sintomtico y el seguimiento en la consulta tras el alta, en virtud del buen estado general y de la estabilidad del cuadro, permiten adoptar una actitud expectante hasta disponer de ms datos, ver la evolucin y conocer la
serologa en fase de convalecencia. No haba datos suficientes para sospechar una etiologa concreta, por lo que se no se
consider procedente tratar con un antimicrobiano.
Evolucin
El paciente no acudi a la primera revisin en nuestra consulta tres semanas despus del alta, porque haba tenido una
parlisis facial y el mdico le prescribi reposo en su domicilio. Al parecer, dos semanas despus del alta, desarroll una
parlisis facial perifrica desencadenada, segn refera el paciente, por el aire acondicionado del coche. Fue diagnosticado por su mdico de parlisis facial a frigore.
Planteamiento clnico y estrategia

diagnstica
Reinterrogado, refiri que unas semanas antes de empezar la
fiebre inicial le haba picado una garrapata, hecho que neg
en la primera anamnesis porque, segn asegur, no le dio
importancia ya que estaba muy acostumbrado a las mismas.
En la exploracin realizada en la consulta no se apreciaron
lesiones cutneas de picadura o de eritema crnico migratorio (ni tampoco se vieron en el anterior ingreso). Slo destac una ligera parlisis facial derecha evolucionada que provocaba una leve asimetra facial y de la comisura bucal (ver
figura 2A de la Actualizacin Enfermedad (borreliosis) de
Lyme de esta Unidad Tematica), que se hizo ms evidente
cuando se indic al paciente que cerrara los ojos, siendo in3622
Medicine 2006; 9(55): 3621-3623
capaz de cerrar completamente el ojo derecho (ver figura 2B

de la Actualizacin Enfermedad (borreliosis) de Lyme de
esta Unidad Temtica). Con la razonable sospecha de que se
trataba de una infeccin por Borrelia burgdorferi en su forma
neurolgica temprana1 (sndrome febril y parlisis facial), se
solicit un estudio de anticuerpos frente a Borrelia burgdorferi a un laboratorio de referencia: mediante la tcnica de IFI
y ELISA2 se detect la presencia de ttulos positivos bajos de
IgG e IgM. Se realiz una puncin lumbar que puso en evidencia un lquido claro a presin normal y con el perfil de
meningitis linfocitaria: pleocitosis a expensas de clulas mononucleares, normoglucorraquia e hiperproteinorraquia,
siendo el cultivo bacteriolgico negativo. Los anticuerpos
frente a Borrelia burgdorferi en el lquido cefalorraqudeo
(LCR) tambin fueron positivos, el VDRL y FTA-Abs negativos y la ADA normal. Haba un valor de IgM en el LCR de
7 mg/l (normal <1 mg/l). Este estudio, unido a la epidemiologa y a la clnica, permitieron descartar otras posibles causas de parlisis facial perifrica (parlisis idioptica o de Bell
o a frigore; parlisis secundaria a tumores, ciruga, accidentes
o infecciones del trayecto extracraneal del nervio facial) y hacer el diagnstico definitivo de afectacin neurolgica temprana en la enfermedad de Lyme (infeccin por Borrelia
burgdorferi) o neuroborreliosis3.
Cul es la actitud teraputica

apropiada?
En este escenario, por tratarse de una forma temprana de enfermedad de Lyme, el tratamiento de eleccin es la doxiciclina oral en dosis de 100 mg cada 12 horas durante 10-14
das (tabla 1)4. Una opcin alternativa es el empleo de ceftriaxona en dosis de un gramo diario por va intramuscular
profunda durante el mismo tiempo. El paciente aqu presentado fue tratado con ceftriaxona IM durante 14 das.
Procede hacer un seguimiento

ambulatorio del paciente?
S. La evolucin fue adecuada, con remisin ad integrum de
toda la sintomatologa y desaparicin de la positividad de los
anticuerpos en suero al cabo de un ao de seguimiento. Posteriormente, fue seguido por su mdico de familia.
Se deben hacer recomendaciones

preventivas?
S, para prevenir futuros problemas y como norma de salud.
En el caso comentado, se recomend al paciente evitar, en la
medida de lo posible, el contacto con las garrapatas a las que
estaba muy acostumbrado y que, en cualquier caso, aplicara siempre las medidas de prevencin de (o ante) picaduras
(tabla 2). En caso de fracasar, conviene decir que nunca se
deben arrancar las garrapatas pegadas a la piel por los propios medios (con los dedos, quemndolas, echndoles alcohol o petrleo, etc.)5. Adems, se le aconsej consultar ante
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VARN DE 42 AOS CON SNDROME FEBRIL DE DOS SEMANAS DE DURACIN

TABLA 1
TABLA 2
Tratamiento de la enfermedad de Lyme
Medidas de prevencin
Antimicrobianos eficaces contra B. burgdorferi

Penicilina
Amoxicilina y amoxicilina-clavulnico
Doxiciclina (de eleccin)
Ceftriaxona
Cefuroxima acetilo
Nuevos macrlidos
Evitar la exposicin al vector

Uso de ropas apropiadas
Cubrir las reas corporales ms expuestas (pies, piernas y brazos)
Empleo de insecticidas (permetrina) previamente aplicados a la ropa
Repelentes corporales de insectos (DEET o la picaridina)
Medidas en caso de picaduras
Extraccin cuidadosa y suave de la garrapata con pinzas
Aplicar un desinfectante local en la zona de la picadura
Dosis para los adultos

Penicilina sdica IV: 3-4 MU/4 horas
Profilaxis antimicrobiana: individualizar cada caso (tener en cuenta la prevalencia

de la infeccin en el rea)
Fenoximetil-penicilina oral: 500 mg/6 horas

Amoxicilina oral: 500 mg/8 horas
Doxiciclina oral: 100 mg/12 horas
Cefuroxima acetilo: 500 mg/12 horas
Ceftriaxona IV: 2 g/24 horas
Va de administracin: depende de la forma clnica
Oral: formas tempranas localizadas
Intravenosa: formas sistmicas-diseminadas
Pautas de corta duracin ()
Pautas habituales:
Infeccin temprana: 10-14 das
Formas tardas y las ms graves (ECM con artritis): 21-30 das
EMC: eritema crnico migrans; IV: intravenoso.
una nueva picadura o la aparicin de sntomas cutneos, neurolgicos, articulares o cardacos. Tambin se hizo partcipe
al mdico de cabecera del seguimiento del paciente y de estar alerta ante la posibilidad de nuevos casos en su zona de
trabajo.
Conclusin y enseanzas del caso

expuesto
Son varias las enseanzas del presente caso:
1. Incluso en reas de trabajo donde existe una especial
atencin hacia el estudio de las infecciones asociadas a garrapatas puede pasar por alto la picadura. La anamnesis concienzuda puede ser insuficiente por la singularidad del paciente. Se recomienda reinterrogar al paciente en otro
momento y quiz por otro mdico con el que no se haya entrevistado antes. Este comentario no invalida el hecho cierto
de que la mayora de las picaduras de garrapatas no son percibidas por el paciente ni se ponen de relieve en la exploracin fsica, salvo que haya un chancro de inoculacin evidente como la mancha negra de la fiebre botonosa (infeccin por
Rickettsia connori) o por otra Rickettsia, o el eritema crnico
migratorio de la enfermedad de Lyme. La moraleja es que la
ausencia de picadura nunca excluye que sta haya existido.
2. Las enfermedades infecciosas tienen un tempo (patocronia) desde el perodo de incubacin hasta la resolucin
por curacin, evolucin a cronicidad o muerte. Dependiendo del momento evolutivo, se manifestarn de uno u otro
modo.
3. La epidemiologa y la clnica son siempre los pilares
esenciales del diagnstico. El laboratorio, aunque a veces la
serologa no sea resolutiva, suele aportar una enorme ayuda,
pero supeditado al juicio clnico razonado y razonable.
4. Desde hace miles de aos, la biografa de las garrapatas, y la de otros caros e insectos, va ntimamente unida a la
del ser humano y otros animales. En el caso de los humanos
se puede decir, como regla general, que las infecciones que
adquieren por picaduras de garrapatas no dependen del nivel
econmico, sanitario o cultural de las personas o de los grupos sociales: afectan a nios, a adultos y a ancianos; a ambos
gneros; a ricos y a pobres; a analfabetos y a instruidos; en
zonas rurales y urbanas; en cualquier estacin del ao y en
cualquier pas o regin de un pas. Conocer la realidad epidemiolgica de la zona donde uno trabaja es la mejor forma
de saber si un cuadro febril puede ser debido a una picadura
de garrapata que origine, por ejemplo, una enfermedad de
Lyme.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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CASOS CLNICOS
Mujer de 33 aos con colitis ulcerosa

que presenta fiebre prolongada
y hepatoesplenomegalia
L. Snchez Martneza, E. Garrido lvarezb, M. Dazc y M. Rodrguez Zapataa
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. bEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Velilla de San Antonio
(rea 2). Madrid. cFacultativo Especialista de rea del Servicio de Hematologa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal.
Caso clnico
ujer de 33 aos de edad, con antecedentes de colitis ulcerosa diagnosticada un ao antes, en tratamiento con azatioprina (100 mg al da) y 5amino-saliclico, que acude por presentar, desde hace 10 das, un cuadro de
fiebre diaria de hasta 40 C, sin claro ritmo circadiano, acompaado de escalofros, astenia, anorexia, quebrantamiento general y cefalea. No refiere sintomatologa de rgano especfica, as como tampoco cuadro diarreico, dolor abdominal ni emisin de sangre por el ano.
Entre los antecedentes epidemiolgicos resear, tan slo, que tena contacto
ocasional con un perro.
En la exploracin, la enferma tiene aspecto txico, est febril, normotensa,
con 90 latidos por minuto (lpm), no se palpan adenopatas en ningn territorio; ausencia de signos menngeos, orofaringe normal, auscultacin cardaca
y pulmonar normal, hepatomegalia blanda a 3 cm y esplenomegalia a 4 cm de
reborde costal izquierdo en lnea medioclavicular. No presentaba lesiones cutneas, las extremidades eran normales, al igual que la exploracin neurolgica.
Los estudios de imagen (radiografa de trax y tomografa axial computarizada [TAC] abdominal) no demostraron alteraciones significativas.
En los datos analticos iniciales destacaban: sistemtico de sangre: leucocitos
1.650 (73 N, 19 L, 3M); hemoglobina 9,7 g/l, hematocritos 28,6%; volumen
corpuscular medio (VCM) 95; concentracin de hemoglobina corpuscular
media (CHCM) 34; plaquetas 157.000. Velocidad de sedimentacin globular
(VSG) 47 mm a la primera hora. Frotis: ausencia de hemoparsitos. Linfocitos activados. Coagulacin sin alteraciones, salvo fibringeno de 140 mg/dl.
Sistemtico de orina normal. Bioqumica: ALT 88 UI/l (normal hasta 37),
AST 126 UI/l (normal hasta 32), LDH 431 UI/l (normal hasta 190), protenas 5,4 g/dl, calcio 8,1 mg/dl, albmina 2,7 g/dl.
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
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Ante la ausencia de orientacin

diagnstica qu pruebas
complementarias estaran
indicadas?
La fosfatasa alcalina, la creatinfosfocinasa (CPK), amilasa,
gammaglutamil transpeptidasa (GGT), bilirrubina, fsforo,
glucosa, creatinina, urea y el ionograma eran normales. Ferritina 436 g/l (normal de 15 a 120). Proteinograma: albmina: 50,7%, Alfa 1: 6,3%, Alfa 2: 7%, Beta: 9,1 %, Gamma:
27%. Protena C reactiva 78 mg/l (normal hasta 3). Factor
reumatoide negativo. Anticuerpos antinucleares negativos.
Hemocultivos negativos, serologa de Brucella, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), toxoplasma, Leishmania y
virus A, B y C de la hepatitis negativos. Paul-Bunnell positivo a ttulo 1/4.
La rectosigmoidoscopia era normal. El anlisis de la mdula sea mostr disminucin de la eritropoyesis y granulocitopoyesis con hiperplasia de histiocitos con intensa
hemofagocitosis. Ausencia de hemoparsitos a pesar de bsqueda intencionada. Cultivo de mdula sea para Leishmania
negativo.
Ante los hallazgos en la mdula

sea, cul es la aproximacin
diagnstica al caso?
En resumen podemos decir que se trata de una paciente con
antecedentes de colitis ulcerosa, en tratamiento con azatioprina, que acude por un cuadro de una semana de evolucin
de fiebre sin focalidad, con sntomas constitucionales y hepatoesplenomegalia. En la analtica destaca la presencia de
anemia, neutropenia, citolisis heptica moderada, hipergammaglobulinemia y hemofagocitosis en la mdula sea.
Los aspectos clnicos que orientan la discusin diagnstica, en este caso, deben ser la presencia de fiebre prolongada sin focalidad, en una paciente con una enfermedad de base
(enfermedad inflamatoria intestinal) que reciba tratamiento
inmunosupresor, en la que el estudio inicial no identific la
causa de su enfermedad actual, pero aport una caracterstica clnica central como es la existencia de hemofagocitosis en
la mdula sea, y sobre la que vamos a establecer la discusin
del caso clnico.
Hemofagocitosis o linfohistiocitosis
hemofagoctica
La hemofagocitosis se produce como consecuencia de una
proliferacin y activacin inadecuada de los macrfagos, con la
consiguiente fagocitosis de elementos formes de la sangre. El
sndrome hemofagoctico consiste en un cuadro clnico-patolgico caracterizado por la presencia de hemofagocitosis en la
mdula sea y en otros rganos del sistema reticuloendotelial.
Desde el punto de vista clnico, cursa con fiebre alta, sntomas constitucionales, hepatoesplenomegalia, citopenia en
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TABLA 1
sangre perifrica, disfuncin heCausas de linfohistiocitosis
ptica y coagulopata. Otros datos
hemofagoctica
analticos que se observan con frePrimaria o familiar
cuencia son la elevacin de la
Secundaria o reactiva
LDH, de la ferritina srica e hiInfecciones:
pertrigliceridemia. La evolucin
Virus (virus de Epsteinsuele ser fatal y, por este motivo,
Barr, citomegalovirus, virus
de la hepatitis A, virus
se debe tener una alta sospecha
del herpes simple, virus
diagnstica1.
herpes 8, parvovirus B19,
virus de la varicela zoster y
Este cuadro fue descrito inivirus de la
2
inmunodeficiencia humana)
cialmente por Risdall en 1979 y
Rickettsias (Coxiella
se debe tener en cuenta ante cuaburnetti, Rickettsia conorii)
dros de fiebre de origen desconoMycoplasmas
cido (FOD) con citopenia(s) en
Bacterias (Brucella,
Salmonella, micobacterias,
sangre perifrica, disfuncin mulsepsis estafiloccica,
tiorgnica progresiva y, sobre
sepsis neumoccica,
endocarditis por
todo, si se producen en pacientes
Haemophilus, sepsis por
gramnegativos)
inmunodeprimidos. Hoy da se
Hongos (cndida,
denomina linfohistiocitosis hehistoplasma, criptococo)
mofagoctica (LHH)3.
Protozoos (Leishmania,
La LHH se puede producir en
Babesia)
Parsitos (Strongiloidiasis)
mltiples situaciones clnicas. Se
Enfermedades autoinmunes
ha descrito una forma primaria,
Lupus eritematoso
llamada linfohistiocitosis hemofadiseminado
goctica familiar o primaria (LHF),
Artritis reumatoide
agresiva y potencialmente mortal,
Enfermedad de Still
que afecta sobre todo a nios de
Enfermedad mixta del tejido
conectivo
hasta 18 meses de edad, aunque
Esclerodermia
tambin puede manifestarse espoSndrome de Sjgren
rdicamente en nios mayores y
Sarcoidosis
en adultos. Supone hasta un 25%
Poliarteritis nodosa
de todos los casos y se asocia
Inmunodeficiencias
frecuentemente a cosanguinidad.
Sndrome linfoproliferativo
Desde el punto de vista clnico, la
ligado al cromosoma X
forma de presentacin de la enferSndrome de ChediakHigashi
medad primaria puede imitar a la
Trasplante renal o heptico
de infecciones graves, fiebre proEnfermedades
hematolgicas
longada sin foco, fracaso multiory neoplsicas
gnico, encefalitis o hepatitis aguSndrome mielodisplsico
da en nios4.
Mieloma mltiple
El resto de los casos se produEnfermedad de Hodgkin
cen de forma secundaria (tabla 1),
Linfomas no Hodgkin
asociada a distintas enfermedades
Tricoleucemia
como infecciones (vricas, bacteLeucemia mieloide crnica
rianas, por parsitos y por honLeucemias agudas
gos), enfermedades autoinmunes
Melanoma
Hepatocarcinoma
(lupus, artritis reumatoide, enferCarcinomatosis diseminada
medad de Still, que tambin se
Otros
conoce como sndrome de activaEnfermedad de Kawasaki
cin macrofgica), inmunodefiEnfermedad de Kikuchi
ciencias y neoplasias5.
Frmacos
En las formas secundarias predominan los sntomas y signos de
la enfermedad de base, aunque no
existe ningn dato clnico o analtico que permita diferenciarlas de las formas primarias o familiares.
La alteracin fisiopatolgica central es la elevacin extremada de los niveles de las citocinas ms importantes que
participan en la respuesta inflamatoria como el interfern
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MUJER DE 33 AOS CON COLITIS ULCEROSA QUE PRESENTA FIEBRE PROLONGADA Y HEPATOESPLENOMEGALIA
gamma (INF-), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-),

interleucinas (IL) 6, 10, 12 y 18 y el receptor soluble de la
IL-2 (sCD25) y la acumulacin incontrolada de linfocitos y
macrfagos activados en distintos rganos6-8. Se ha descrito
la disminucin o ausencia de la actividad citoltica de las clulas natural killer (NK) y de los linfocitos T citotxicos asociada a disminucin de la expresin y cantidad de la protena
formadoras de poros, perforina, que desempea un papel importante en la regulacin de la funcin de las clulas T. Adems de las de la perforina, se han encontrado defectos de
otras protenas implicadas en la va citoltica y en la apoptosis linfocitaria. Tambin se han descrito alteraciones genticas que afectan a los cromosomas 6, 9, 10 y 17 y mutaciones
en el gen de la perforina en el 40% de los casos familiares9.
Los principales sntomas del LHH son fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia, sntomas neurolgicos, exantema o
linfadenopata, que inicialmente pueden presentarse de forma similar a infecciones comunes, fiebre de origen desconocido o hepatitis10,11. Muchos de estos pacientes tienen hallazgos radiolgicos similares a los del distrs respiratorio
agudo, con infiltrado alveolo-intersticial y derrame pleural.
Otros datos analticos que se observan con frecuencia son la
elevacin de la ferritina mayor de 500 g/l, que habitualmente est ausente en los casos asociados a infecciones, hipertrigliceridemia e hipofibrinogenemia. Se han utilizado
como elementos diagnsticos o pronsticos especializados la
presencia de una actividad citotxica de las clulas NK disminuida, la concentracin elevada del receptor soluble de la
IL-2 (sCD25), los niveles de enolasa neuroespecfica y los niveles del receptor macrofgico para hemoglobina y haptoglobina, el CD163.
La evolucin es con frecuencia fatal y el diagnstico se
hace, habitualmente, de forma tarda o postmortem, por lo
que el clnico debe tener un alto ndice de sospecha.
El hallazgo patolgico, clave para el diagnstico, es la
presencia de hemofagocitosis de eritrocitos, leucocitos o plaquetas en mdula sea, bazo o ganglios linfticos y la proliferacin de histiocitos y linfocitos T normales en distintos
tejidos. En el 20% de los casos es necesario ms de un espcimen para demostrar este fenmeno.
En la tabla 2 figuran los criterios diagnsticos especficos
de la LHH primaria3. Estos criterios, sin embargo, no han
sido estandarizados para las formas secundarias, as la hipertrigliceridemia o hipofibrinogenemia no se han incluido por
algunos autores.
Evolucin del caso clnico

En nuestra paciente, aunque la LHH familiar puede comenzar excepcionalmente en adultos, la ausencia de antecedentes
familiares, la presencia de una enfermedad inflamatoria crnica y el tratamiento inmunosupresor orient el diagnstico hacia una forma secundaria de LHH. La ausencia de manifestaciones clnicas y analticas caractersticas nos hizo descartar
la mayora de las causas asociadas a enfermedad autoinmune, inmunodeficiencias y neoplasias. As que investigamos
inicialmente la posibilidad de una LHH asociada a una infeccin.
TABLA 2
Criterios diagnsticos de linfohistiocitosis hemofagoctica

Criterios mayores
1. Fiebre
2. Esplenomegalia
3. Citopenia de al menos dos lneas celulares
4. Hipertrigliceridemia y/o hipofibrinogenemia
5. Hemofagocitosis
Criterios alternativos
A. Actividad citotxica de clulas natural killer disminuida o ausente
B. Ferritina srica superior a 500 g/l
C. Receptor soluble de interleucina 2 (sCD25) > 2.400 U/ml
Se requiere la presencia de los 5 criterios mayores.
Cada criterio A o la combinacin de B y C pueden sustituir uno de los criterios
mayores.
Adaptada de Henter JI, et al3.
Plan de tratamiento que no puede ser aplicado ambulatoriamente.
El sndrome hemofagoctico asociado a la infeccin supone cerca del 50% de los casos de LHH secundaria y se
produce, habitualmente, en pacientes con neoplasias o alteraciones inmunolgicas subyacentes12. En nuestro medio la
causa ms frecuente es la infeccin vrica, seguida de la bacteriana y la parasitaria. Sin embargo, pueden existir diferencias tnicas y geogrficas con otras regiones del mundo. As,
en zonas tropicales o en pases como India o en el Sudeste
Asitico predominan las infecciones prevalentes como paludismo, leishmaniasis visceral, tuberculosis y fiebre tifoidea
como causa de LHH13.
En nuestro caso, el antecedente epidemiolgico, el cuadro clnico, la hepatoesplenomegalia y la presencia de hipergammaglobulinemia nos hicieron pensar inicialmente en una
posible leishmaniasis visceral. Esta enfermedad es especialmente difcil de diagnosticar cuando se asocia a sndrome hemofagoctico, ya que la visualizacin de los tpicos amastigotes en mdula sea es muy infrecuente14; adems la serologa
para Leishmania puede ser negativa al comienzo de la enfermedad. Sin embargo, la negatividad del cultivo especfico de
mdula sea nos permite descartar esta posibilidad.
En segundo lugar, ante la presencia de formas atpicas de
linfocitos en sangre perifrica y la positividad de la prueba de
Paul-Bunnell nos planteamos la posibilidad de una infeccin
vrica. La infeccin vrica por virus del grupo del herpes y, en
concreto, la infeccin por el virus de Epstein-Barr (VEB) es
la causa que con ms frecuencia se asocia al sndrome hemofagoctico. En 1988 Reiner et al1 publicaron la mayor serie
en relacin con este sndrome, dejando sentadas las bases de
su diagnstico de sospecha con relacin a los datos clnicos,
analticos e histolgicos. En este grupo, las infecciones vricas fueron las responsables de la mayora de los casos, afectando en la mayor parte de los casos a enfermos inmunodeprimidos por diferentes motivos, como en el caso de nuestra
paciente.
El VEB infecta tpicamente a linfocitos B y, en la mayora de los casos, lo hace de forma asintomtica o dando lugar
a una enfermedad leve y autolimitada, la mononucleosis infecciosa. La presencia de linfocitos T citotxicos especficos
para el VEB controla la infeccin, y el virus permanece latente en un nmero limitado de linfocitos B memoria del
Medicine 2006; 9(53): 3507-3510
3509
12 Caso Clnico 53
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Pgina 3510
husped. Sin embargo, puede dar lugar a una enfermedad

grave y refractaria como es el caso de la infeccin crnica persistente o el sndrome hemofagoctico asociado al VEB. En
estos casos, la infeccin de clulas NK/T por el virus, produce una inmunodeficiencia grave y una carga vrica elevada15.
Por otra parte, el tratamiento inmunosupresor con azatioprina, a travs de su accin sobre los linfocitos T, puede
predisponer a la infeccin, especialmente por citomegalovirus (CMV) o VEB. Ambas situaciones, asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal, se han comunicado como causa
de sndrome hemofagoctico16.
La enferma permaneci febril hasta el duodcimo da de
su estancia hospitalaria. No se instaur tratamiento especfico. La serie blanca fue aumentando de forma progresiva, observando un porcentaje cada vez mayor de linfocitos, muchos
de ellos activados. Tambin fueron normalizndose las pruebas de funcin heptica. A los diez das de su ingreso se recibieron los siguientes resultados serolgicos: IgM anti-ACV
(antgeno de la cpside vrica del VEB) positivo; IgG anti
ACV positivo; anti AP-D (antgeno precoz-difuso del VEB)
positivo; anti AP-R (antgeno precoz-restringido del VEB) negativo; anti EBNA (antgeno nuclear del VEB) negativo.
Diagnstico
Sndrome hemofagoctico asociado a infeccin aguda por
VEB.
Comentarios
Aunque lgicamente el tratamiento de este sndrome se basa
en el tratamiento de la enfermedad primaria asociada, la
mala evolucin de la enfermedad en un porcentaje elevado
de los pacientes recomienda iniciar un tratamiento rpido.
En las formas familiares o primarias, adems del tratamiento
de sostn, con soporte nutricional, antibiticos y transfusiones de hemates, plaquetas y plasma, la Histiocytosis Association
of America recomienda inmunoquimioterapia, segn su protocolo HLH-94, recientemente modificado como HLH2004, con dexametasona y etopsido (VP-16) y ciclosporina
y trasplante de clulas hematopoyticas en aquellos casos familiares, recidivantes o graves y persistentes17,18.
3510
Medicine 2006; 9(53): 3507-3510
Bibliografa
Metaanlisis
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11 Casos Clnicos 57 (3741-744)
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CASOS CLNICOS
Varn de 63 aos, diabtico tipo 2 con

exoftalmos derecho progresivo de larga
evolucin
M. Gallo Marna, A. Doblas Delgadoa, J.J. Espejob y A. Rivero Romna
a
Unidad de Gestin Clnica de Enfermedades Infecciosas. bServicio de Radiologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.
e trata de un varn de 63 aos que consulta por presentar desde hace dos
aos exoftalmos derecho de aparicin y crecimiento lento y progresivo, sin
sntomas locales acompaantes. No tiene cefalea ni fiebre, ni disminucin de
la agudeza visual. No presenta cuadro constitucional. Entre los antecedentes
personales destacan: ausencia de alergias medicamentosas conocidas, padece
una diabetes mellitus tipo 2 de 10 aos de evolucin y est en tratamiento con
antidiabticos orales (glimepirida 2 mg cada 24 horas). No presenta hipertensin arterial (HTA) ni dislipidemia. Es fumador de un paquete de cigarrillos
al da. El paciente se encuentra afebril, con una tensin arterial (TA) de
130/80 mmHg, un peso de 56,7 kg y una saturacin de O2 del 96%. Su estado general es bueno, est consciente, orientado y colaborador, bien hidratado
y perfundido, eupneico a 16 respiraciones por minuto (rpm).
En la exploracin de la cabeza y el cuello se observa exoftalmos derecho, sin
inyeccin conjuntival ni adenopatas laterocervicales ni bocio. En la auscultacin cardiopulmonar presenta tonos rtmicos a 74 latidos por minuto (lpm),
sin soplos. Murmullo vesicular conservado, con roncus dispersos.
El abdomen se presenta blando, depresible, sin masas ni puntos dolorosos, y
las extremidades mantienen pulsos perifricos conservados y simtricos. El paciente no muestra edemas ni signos de trombosis venosa profunda (TVP).
El hemograma presenta los siguientes datos: hemoglobina (Hb) 12,7 g/dl, hematocrito 37%, volumen corpuscular medio (VCM) 89 fl, velocidad de sedimentacin globular (VSG) 11, plaquetas 201.000/l, leucocitos 5.600/l (frmula leucocitaria normal). El estudio de coagulacin est dentro de la
normalidad. Los datos del anlisis bioqumico son los siguientes: glucosa basal
234 mg/dl, hemoglobina glucosilada 8,5%, protenas totales 6 g/dl, fosfatasa
alcalina 197 U/l, el resto de los valores se encuentran dentro de la normalidad
(urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, albmina, CK, LDH, transaminasas,
GGT, bilirrubina, amilasa, colesterol, triglicridos y hormonas tiroideas).
La radiografa posteroanterior y lateral de trax no presenta hallazgos valorables. El electrocardiograma (ECG) da como resultado un ritmo sinusal a
72 lpm, con hemibloqueo anterior izquierdo. La radiografa de senos paranasales (proyeccin de Waters) y lateral de crneo revela una gran masa que ocupa el plano esfenoidal y crece hacia la rbita derecha, destruyendo el borde orbitario superior. Destruccin del ala mayor del esfenoides derecho y alteracin
del malar derecho.
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
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Ante los hallazgos

encontrados, cul
sera la actitud
clnica inicial?
Se solicita una tomografa computarizada (TC) de macizo facial, en

el informe del resultado se nos habla de conjunto de masas homogneas calcificadas que se extienden por los espacios areos de fosas
nasales y senos paranasales, provocando rotura de estructuras seas e
Figs. 1 a y b. Resonancia magntica de crneo. Tumoracin que ocupa fosas nasales, senos maxilares y frontainvadiendo techo de rbita dereles y fosa anterior, con invasin intracraneal.
cha, clivus y crneo. El aspecto recuerda a las sinusopatas fngicas,
aunque de extensin mucho mayor a la habitual.
Dada la extensin intracraneal del proceso se solicita una
resonancia magntica (RM) de crneo, con los siguientes resultados: en la imagen axial potenciada en densidad protmica (DP) (figs. 1A y B) se observa una gran tumoracin que
ocupa fosas nasales, senos maxilares y frontales y fosa anterior, con invasin intracraneal. Dicha lesin presenta una intensidad de seal baja respecto al parnquima cerebral. En la
imagen coronal en secuencia potenciada en FLAIR (fig. 2), y
en la imagen sagital ponderada en T1 y tras la administracin de gadolinio (fig. 3) se aprecia con mayor claridad la exFig. 2. Resonancia magtensin de la masa a la rbita derecha y la fosa anterior, as
ntica de crneo. Imagen
coronal en secuencia pocomo la destruccin de celdas etmoidales, lmina cribosa y
tenciada en FLAIR.
clivus.
Cul sera el diagnstico inicial

en este paciente?
Probable sinusitis fngica invasora.
Las infecciones fngicas estn adquiriendo una importancia creciente debido al nmero cada vez mayor de pacientes inmunodeprimidos. No obstante, la sinusitis fngica
es una entidad a menudo infradiagnosticada por el bajo nivel
de sospecha existente an entre los clnicos1.
Abarca una gran variedad de manifestaciones clnicas que
van desde la sinusitis fngica alrgica, relacionada con hipersensibilidad a esporas de hongos ambientales inhalados, hasta los cuadros graves de sinusitis fngica invasora.
El diagnstico de sinusitis fngica debe sospecharse en
todo paciente con sinusitis crnica. Los hallazgos radiolgicos son los mismos que en la sinusitis bacteriana (niveles hidroareos o ms de 8 mm de engrosamiento mucoperistico)
ms aquellos especficos de la sinusitis fngica (calcificaciones y prdida de los mrgenes seos de los senos). Para el
diagnstico histopatolgico debe obtenerse una cantidad suficiente de contenido del seno y realizar una biopsia de la
mucosa (sana y daada) y del hueso adyacente a las zonas de
necrosis franca. Ya que los hongos no se tien bien con las
tcnicas de rutina, siempre que se sospeche su presencia se
deben realizar tinciones dirigidas a su deteccin (metenami3742
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Fig. 3. Resonancia magntica de crneo. Imagen

sagital ponderada en T1
tras la administracin de
gadolinio, donde se aprecia con mayor claridad la
extensin de la masa a
rbita derecha y fosa anterior, y la destruccin de
celdas etmoidales, lmina cribosa y clivus.
na de plata de Gomori) y cultivos en medios especficos (Sabouraud)2.

Es muy importante distinguir entre sinusitis fngica invasora y no invasora, ya que el tratamiento y el pronstico
son muy diferentes (tabla 1).
Las sinusitis fngicas invasoras han experimentado un incremento en los ltimos aos, asociadas al aumento de pacientes inmunodeprimidos. Las especies ms frecuentemente implicadas (Aspergillus, Fusarium, mucorales y hongos pigmentados o dematiceos) estn presentes en el medio ambiente.
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VARN DE 63 AOS, DIABTICO TIPO 2 CON EXOFTALMOS DERECHO PROGRESIVO DE LARGA EVOLUCIN
TABLA 1
Diferencias entre sinusitis fngica invasora y no invasora

Caractersticas
Agentes ms frecuentemente implicados
Sinusitis fngica no invasora
Sinusitis fngica invasora
Curvularia lunata
Mucorales: Rhizopus, Rhizomucor, Mucor, Absidia, Cunninghamella, etc.
Bipolaris spp.
Aspergillus spp.
Pseudallescheria boydii
Fusarium spp.
Aspergillus spp.
Pseudallescheria boydii (Scedosporium apiospermum)
Fusarium sp.
Patologas asociadas
Sinusitis crnica
Frmacos inmunosupresores
Plipos nasales
Diabetes mellitus
Enfermedades hematolgicas malignas
Trasplante (rgano slido y mdula sea)
Infeccin por el VIH avanzada
Neutropenia post-quimioterapia
Tipo de husped
Generalmente inmunocompetente
Generalmente inmunodeprimido
Modo de presentacin
Sinusitis fngica alrgica
Sinusitis fngica aguda invasiva
Micetoma
Sinusitis fngica crnica invasiva
Sinusitis resistente al tratamiento antibitico repetido
Fiebre, cefalea, epistaxis y tos
Rinitis alrgica, asma
lcera o escara en la mucosa nasal
Sinusitis fngica invasiva granulomatosa

Signos y sntomas
Poliposis nasal
Exoftalmos
Sndrome del vrtice de la rbita (oftalmoplegia, ptosis, proptosis, ceguera
y midriasis unilateral)
Puede ser necesario para drenar, airear y limpiar

el seno o extirpar el micetoma
Las esporas son inhaladas y colonizan los senos paranasales de

forma crnica. En ocasiones, y debido al estado de inmunosupresin, invaden los tejidos adyacentes. En pacientes profundamente inmunocomprometidos el proceso puede ser rpidamente progresivo o fulminante, acompandose de fiebre,
cefalea, epistaxis, lceras nasales, tos y exoftalmos. En estos casos se suelen aislar especies de Aspergillus y de mucorales. Los
pacientes con diabetes mellitus o funcin inmune normal suelen presentar un curso evolutivo mucho ms indolente o crnico, y las especies ms frecuentes son algunos Aspergillus y dematiceos emergentes, como Scedosporium apiospermum1,3.
Es necesario el estudio de la
situacin inmune del paciente?
En el caso de nuestro paciente cabra pensar, en primer lugar, en una sinusitis fngica invasora de curso crnico e indolente, atribuible a cualquiera de los hongos mencionados
anteriormente. Aunque exista una situacin subyacente de
inmunosupresin (diabetes mellitus) se complet el estudio
de la funcin inmune con las siguientes determinaciones: a)
serologa para el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) negativa; b) subpoblaciones linfocitarias (CD3, CD4,
CD8 y CD4/CD8) dentro de la normalidad y c) inmunoglobulinas: Ig M 52 mg/dl (n: 60-280), Ig E 401 IU/ml (n<200),
Ig G e Ig A dentro de la normalidad.
En colaboracin con el Servicio de Ciruga Maxilofacial
se program una biopsia sea y de mucosa submaxilar. Los
anatomopatlogos informaron de la presencia de tejidos
blandos y trabculas seas maduras con ocasionales esporas
micticas. En el cultivo en medios especficos se aisl Cladosporium spp.
Desbridamiento de urgencia
El gnero Cladosporium integra hongos pigmentados

(dematiceos), ampliamente distribuidos en al aire y aislados con frecuencia en alimentos contaminados. Rara vez se
ha descrito como agente causante de infeccin en el ser humano.
Tratamiento y evolucin
El manejo inicial de la sinusitis fngica invasora incluye el
desbridamiento quirrgico urgente y el tratamiento con anfotericina B intravenosa de manera precoz, incluso antes de
recibir el resultado de los cultivos. Se puede utilizar anfotericina B deoxicolato (1 mg/kg al da) o una de las preparaciones liposomales de la anfotericina B (5-7,5 mg/kg al da).
El estado de inmunosupresin debe revertirse en la medida
de lo posible (correccin de la neutropenia, interrupcin del
tratamiento corticoideo, etc.).
La duracin del tratamiento con anfotericina B depende
de la situacin inmune del paciente y de la extensin de la infeccin, pero en general se recomienda mantener el tratamiento intravenoso hasta que exista una respuesta clnica favorable o hasta que se reviertan las condiciones de
inmunosupresin.
La mayora de los hongos responsables de la sinusitis
fngica invasora responden pobremente al tratamiento con
azoles. No obstante, el voriconazol puede ser una alternativa en el caso de sinusitis por Aspergillus spp. o Scedosporium
spp. El itraconazol va oral se ha utilizado como tratamiento crnico tras la suspensin del tratamiento intravenoso
con anfotericina B. Es efectivo frente a Aspergillus y hongos
pigmentados. Se recomienda usar la presentacin en solucin y monitorizar la concentracin para garantizar niveles
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teraputicos. Este tratamiento se debe mantener durante un

largo perodo de tiempo, y en algunos pacientes de manera
indefinida1.
La combinacin de tratamiento mdico y quirrgico tiene un porcentaje de curacin del 30-80%, siendo el rango
ms bajo para los casos con extensin intracraneal.
En el caso de nuestro paciente se inici un tratamiento
con anfotericina liposomal a dosis de 5 mg/kg al da e itraconazol 400 mg al da durante 8 semanas. Posteriormente se
procedi al vaciamiento quirrgico de ambos senos maxilares.
A pesar de las medidas adoptadas la RM craneal de control efectuada 2 meses despus mostraba imgenes similares
a la inicial, por lo que se realiz un nuevo ciclo de tratamiento con anfotericina liposomal durante 3 semanas ms y
se inici tratamiento con voriconazol 200 mg va oral cada 12
horas durante 4 meses, con excelente tolerancia.
No obstante, la lesin no mostr mejora, por lo que de
acuerdo con los servicios de Ciruga Maxilofacial y Neuroci-
3744
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ruga se plante al paciente un nuevo abordaje quirrgico

para la limpieza y el desbridamiento, que ste rechaz.
El paciente falleci a los 2 aos del diagnstico.
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CASOS CLNICOS
Varn de 30 aos sano con sndrome

de respuesta inflamatoria sistmica
y dolor agudo perineal
C. Daz Pedroche y F. Lpez Medrano
Caso clnico
resentamos el caso de un varn de 30 aos de edad, sin enfermedades previas ni ingresos hospitalarios. Su ocupacin laboral era la de conductor de
autobuses. Negaba hbitos txicos. No tena antecedentes de hipersensibilidad a medicamentos. Acude a Urgencias por un cuadro de 3 das de evolucin
de dolor en regin perineal de intensidad progresiva, acompaado de fiebre de
hasta 39C precedida de escalofros y tiritona. En las ltimas 24 horas el paciente presenta un importante deterioro del estado general, al que se aade
distensin abdominal e imposibilidad para la defecacin. Una semana antes
el paciente sufri una cada casual por la escalera de casa con traumatismo plvico.
En la exploracin fsica a su llegada a Urgencias se detecta una temperatura de
39C, la presin arterial de 100/60, la frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto y la frecuencia cardaca de 120 latidos por minuto. El paciente estaba consciente y orientado, bien hidratado, con sudoracin profusa
y con cianosis distal. En la exploracin de cabeza y cuello los pulsos carotdeos
eran rtmicos y simtricos, y no presentaba bocio ni adenopatas palpables. La
auscultacin cardaca y pulmonar eran normales. En la inspeccin del abdomen se observ un abdomen distendido, sin dolor ni datos de irritacin peritoneal en la palpacin superficial ni profunda del mismo. En la auscultacin
del abdomen se document la existencia de silencio abdominal. En la regin
perineal presentaba una placa de 5 cm de bordes mal delimitados, eritematosa con zonas equimticas sin exudacin y tremendamente dolorosa a la palpacin. Ello impeda una exploracin ms detallada. Las extremidades eran normales.
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
Cul sera el diagnstico

sindrmico inicial?
Qu pruebas complementarias
estaran indicadas?
Con los datos clnicos aportados podemos decir que estamos

ante un paciente con un sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica, acompaado de clnica de leo paraltico y con datos en la exploracin fsica sugerentes de infeccin grave necrotizante de partes blandas (tabla 1).
A su llegada a Urgencias se realiz un hemograma, en el

que se observ una cifra de leucocitos de 64.500 /mm3 con
7% de cayados, una hemoglobina de 12,5 mg/dl y una cifra
de plaquetas de 435.000/mm3. En la bioqumica sangunea
destacaba una creatinina de 1,4 mg/dl con iones normales.
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TABLA 1
Datos clnicos sugestivos de infeccin necrotizante de partes blandas

Dolor intenso desproporcionado a los signos clnicos
Hipoestesia y/o paresia de musculatura subyacente
No delimitacin de la lesin (zonas de induracin ms all de la zona de eritema)
Existencia de bullas hemorrgicas
Signos de necrosis en la lesin
Crepitacin a la palpacin
Toxemia sistmica (hipotensin, taquicardia, taquipnea, obnubilacin)
Leucocitosis intensa
La glucosa y el perfil heptico eran normales. Tambin se

indic la realizacin de una radiografa (Rx) simple de abdomen (fig. 1). En ella se observaba la presencia de distensin del colon, con presencia de niveles hidroareos y gas en
la zona pbica. Con todo lo anterior se procedi a la realizacin de una tomografa axial computarizada (TAC) abdominal y plvica (figs. 2 y 3). Se puede observar en ella la
existencia de gran cantidad de aire en la regin escrotal y
perivesical.
Fig. 1. Radiografa simple

de abdomen con dilatacin de colon, niveles hidroareos y aire en la regin pbica.
Cul es la sospecha diagnstica

inicial y el diagnstico diferencial
a plantear?
Ante los datos clnicos y analticos se plantearon dos posibilidades diagnsticas: a) fascitis necrotizante del perin y b)
perforacin de vscera hueca abdominal. Como en todas las
enfermedades infecciosas, una vez delimitado el sndrome
clnico debemos hacer una aproximacin al diagnstico microbiolgico, para as plantear el procedimiento diagnstico
y teraputico ms adecuado. Las infecciones necrotizantes de
tejidos blandos se caracterizan por una rpida destruccin de
la piel, grasa subcutnea, fascia y msculo que se asocian a
gran toxicidad sistmica1-3. En el diagnstico diferencial de
las infecciones necrotizantes de tejidos blandos y su etiologa
bacteriana ms probable (tabla 2) es importante investigar
los antecedentes traumticos y quirrgicos (ciruga gastrointestinal, urolgica, genital). Otros factores predisponentes
(diabetes, alcoholismo, hepatopata, enfermedades neoplsicas o hematolgicas) tambin favorecen el desarrollo y por
tanto deben estar reseados en la historia clnica. En el caso
expuesto el paciente estaba sano pero debemos destacar el
antecedente traumtico una semana antes de su llegada a Urgencias.
En el diagnstico sindrmico inicial de la fascitis necrotizante lo ms importante es tener un alto ndice de sospecha
y como axioma se debe asumir que cualquier celulitis que se
acompae de signos de toxemia evidentes debe hacernos sospechar este sndrome clnico. Si adems el paciente tiene factores de riesgo evidente, el diagnstico es casi de certeza. Las
pruebas de imagen nos confirmarn la sospecha, pero su
realizacin nunca debe retrasar el proceder teraputico, y
ante la sospecha, lo ms importante es la valoracin por el cirujano. Las radiografas simples pueden poner de manifiesto,
como en nuestro caso, la presencia de gas en el tejido subcu3372
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Fig. 2. Tomografa axial computarizada plvica en la que se observa gas en contenido escrotal.
Fig. 3. Tomografa axial computarizada plvica en la que se observa gran cantidad de gas extraluminal.
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VARN DE 30 AOS SANO CON SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA Y DOLOR AGUDO PERINEAL
TABLA 2
Diagnstico diferencial de las infecciones graves de partes blandas

Entidad
Etiologa
Fascitis necrotizante tipo II o estreptoccica
S. pyogenes
Fascitis necrotizante (I) o sinrgica
Celulitis clostridiana
Enterobacterias, anaerobios, enterococos y S. aureus
C. perfringes
Dolor
Intenso
Moderado-grave
Leve-moderado
Sntomas sistmicos
Intensos
Intensos
Leves
Progresin
3-14 das
1-3 das
3-5 das
Presencia de gas
No
++
+++
No
Afectacin de fascia
++++
++
Factor desencadenante
Traumatismo, erosin leve, lesiones cutneas previas
Ciruga abdominal, urolgica, patologa perianal, traumatismos
Ciruga
Factor predisponente
Puede no existir
Diabetes, enfermedad neoplsica, neutropenia, diabetes,

hepatopata
Puede no existir
tneo que no es evidente a la palpacin. La TAC es an ms

sensible en este aspecto, pero la tcnica ms til en distinguir
las infecciones de partes blandas necrotizantes de las no necrotizantes y en demostrar afectacin de la fascia y/o msculo es la resonancia magntica nuclear (RMN). En situaciones
de urgencia y en algunos centros hospitalarios no se dispone de
esta prueba complementaria, y en casos de alta sospecha es
necesario insistir en la necesidad de una exploracin quirrgica. Nos puede ayudar a ser ms insistentes otras dos pruebas complementarias:
1. Puncin y aspiracin con aguja fina (PAAF) de la zona
inflamada. El material obtenido se enva al laboratorio de
microbiologa. En l se realizar una tincin de Gram que
nos aproxime a la etiologa bacteriana y adems en la actualidad es posible la realizacin de un test rpido para la deteccin del antgeno del estreptococo A. Este test tiene una excelente especificidad (95%), aunque menor sensibilidad que
el cultivo convencional (80%).
2. Biopsia del tejido en fresco con cortes congelados que
permitan observar la afectacin de la fascia muscular.
En nuestro caso se realiz una PAAF, obteniendo un material purulento con olor ftido. En la tincin de Gram se
observ flora mixta polimicrobiana. A las 48 horas, en el cultivo se confirm la presencia de E. coli, Bacteroides fragilis y
Peptoestreptococcus.
En todos los casos se debe proceder a la extraccin de hemocultivos, ya que en un 50%-60% de los casos es posible
documentar bacteriemia.
Cul debe ser la actitud

teraputica?
El tratamiento se basa en tres pilares bsicos:
1. Estabilizacin hemodinmica con un adecuado soporte de coloides y cristaloides, as como correccin de las alteraciones hidroelectrolticas. Se asegurar un soporte nutricional adecuado y se debe mantener una adecuada perfusin
y oxigenacin de los tejidos. En la mayora de los pacientes
es necesario el ingreso en una Unidad de Vigilancia Intensiva.
2. Es prioritario proceder a una revisin quirrgica. El
tiempo que transcurre desde la presentacin hasta la ciruga
es un factor crtico en la morbimortalidad de estos pacien-
tes, por lo que debe ser considerado una urgencia quirrgica. El tratamiento debe ser agresivo. La lesin debe ser
abierta y drenada y todo el tejido necrtico e infectado debe
ser extirpado, intentando preservar la piel viable. La amplitud debe ser hasta encontrar el lmite sano en todas las capas que se exploren. A veces ello no es posible en un primer
tiempo y es necesaria la realizacin de varias revisiones quirrgicas en das sucesivos. El material se procesar para su
envo al laboratorio de microbiologa para cultivo. La utilizacin de oxgeno hiperbrico en este tipo de infecciones es
controvertida.
3. La instauracin del tratamiento antibitico es esencial.
En el caso descrito lo indicado es una cobertura antibitica
amplia emprica para flora entrica: enterobacterias, Enterococcus sp. y anaerobios (B. fragilis, Clostridium sp. y Peptoestrectococos). Posteriormente se modificar dependiendo del
resultado de los cultivos. Las opciones son: a) ceftriaxona
(2 g/iv/24 horas) ms metronidazol (500 mg/iv/8 horas); b)
ampicilina (2 g/iv/4-6 horas) ms metronidazol (500 mg/iv/8
horas) ms gentamicina (3-5 mg/kg/iv cada 24 horas); c) imipenem 500 mg /iv cada 6 horas; d) piperacilina-tazobactam
4 g/iv/6 horas; e) en pacientes con hipersensibilidad a betalactmicos: ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas ms metronidazol 500 mg cada 6 horas gentamicina 3-5 mg/kg/iv/24
horas; f) en caso de fascitis necrotizante por Streptococcus pyogenes, el rgimen recomendado es ceftriaxona 2 g/iv/24 horas ms clindamicina 600-900 mg/iv/6-8 horas y g) en caso
de fascitis por Clostridium sp. penicilina G 24 millones de
unidades/iv divididas en 4-6 dosis ms clindamicina 600-900
mg/iv/6-8 horas.
La duracin del tratamiento recomendada es de 14-21
das, vigilando la formacin de colecciones supuradas mediante la realizacin de pruebas de imagen (TAC, ecografas)
en la evolucin.
En nuestro caso se realiz una intervencin quirrgica
de urgencias. En un primer tiempo se llev a cabo una amplia reseccin quirrgica de todas las zonas necrticas sin
cierre de las suturas, y ante la evidente dilatacin del colon
se realiz en un segundo tiempo una laparotoma exploradora con colostoma de descarga. No se evidenci perforacin intestinal. El tratamiento antibitico que se instaur
fue piperacilina-tazobactam en las dosis arriba indicadas. La
evolucin fue buena, pero precis de dos nuevas revisiones
quirrgicas.
Medicine 2006; 9(51): 3371-3374
3373
11 CASO CLINICO 51 (3371-374)
3/4/06
11:37
Pgina 3374
a
serie
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Lpez FA, Sanders CV. Skin and soft tissue infections. En:
Betts RF, Chapman SW, Penn RL, editors. A practical approach to

infectious diseases. 5 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and
Wilkins; 2003. p. 97-126.
2.
Andreasen TJ, Green SD, Childers BJ. Massive infectious softtissue injury: diagnosis and management of necrotizing fasciitis and
purpura fulminans. Plast Reconstr Surg. 2001;107(4):1025-35.
3. Green RJ, Dafoe DC, Raffin TA. Necrotizing fasciitis. Chest. 1996;
110(1):219-29.
Enfermedades infecciosas
Sumario de unidades temticas publicadas
Unidad temtica 49
Clnica y diagnstico de las
enfermedades infecciosas.
Principios de terapia
antimicrobiana
Coordinador: A. Pahissa
Actualizaciones
Respuesta del husped frente

a la infeccin
I. Ruiz Camps 3181
Estrategias diagnsticas en
enfermedades infecciosas
M. Crespo Casal 3188
Principios de teraputica antimicrobiana
A. Vallano Ferraz y A. Izarra Aranguren
3196
Infecciones nosocomiales
B. Almirante Gragera y C. Ferrer Barber
3204
Sepsis y shock sptico
O. Len Abad 3211
Protocolo diagnstico de las infecciones

V. Falc Ferrer 3293
V. Falc Ferrer 3297
Protocolo teraputico de la infeccin
urinaria en el paciente sondado
C. Pigrau Serrallach y D. Rodrguez
Pardo 3302
febriles de reciente comienzo sin
focalidad
A. Curran 3306
febriles prolongados sin focalidad
A. Curran 3310
Caso clnico
Varn de 74 aos con fiebre prolongada,

astenia, anorexia y deterioro del estado
general
N. Fernndez Hidalgo 3315
Protocolos de prctica asistencial

del hemocultivo
A.M. Planes i Reig 3219
del urocultivo y coprocultivo
R.M. Bartolom Comas 3222
Indicaciones y valoracin clnica de los
cultivos de esputo y exudado farngeo
E. Rosell Mayans y A. Ferrer Marcells
3230
Indicaciones y valoracin clnica del
exudado uretral, vaginal y de crvix
A. Andreu 3233
Protocolo teraputico emprico de la
sepsis
J. Serra Vich 3237
de las infecciones por catter
N. Fernndez Hidalgo 3240
Caso clnico
Mujer de 43 aos con sndrome

mielodisplsico, neutropenia y fiebre
I. Molina Romero 3245pruriginosas,
edema palpebral y debilidad de cintura
escapular
I. Rodrguez Blanco y C. Peteiro Garca
3177
Unidad temtica 50
Infecciones por cocos
grampositivos aerobios
y anaerobios (I)
Coordinador: A. Pahissa
Actualizaciones

A. Pahissa Berga 3249
Infecciones por estafilococos
D. Rodrguez Pardo y C. Pigrau
Serrallach 3257
Infecciones por neumococo
V. Falc Ferrer 3266
Infecciones por Corynebacterium spp.
y Bacillus spp.
C. Pigrau Serrallach y N. Larrosa
Escartn 3274
Glucopptidos
A. Rodrguez Gallego y J.M. Arnau de
Bols 3282
Protocolo de uso emprico de antibiticos

M.I. Ruiz Camps 3289
3374
Medicine 2006; 9(51): 3371-3374
Unidad temtica 51
Infecciones por cocos
grampositivos aerobios
y anaerobios (II)
Coordinador: J.M. Aguado
Actualizaciones
Infecciones por anaerobios

y F. Lpez Medrano 3319
Formas clnicas especiales de
enfermedades por grmenes anaerobios.
Botulismo. Ttanos. Otras
C. Daz Pedroche, R. San Juan Garrido
Infecciones por Listeria
R. San Juan Garrido, F. Lpez Medrano
y C. Daz Pedroche 3338
Antibiticos betalactmicos I
y R. San Juan Garrido 3344

de partes blandas. Celulitis
E. Salgado Prez, C. Daz Pedroche
de la gangrena
R. San Juan Garrido
de las miositis
F. Lpez Medrano
Protocolo teraputico emprico de las
mordeduras de animales y humanas
J. Torres Macho
Protocolo clnico de empleo de la vacuna
antitetnica
R. San Juan Garrido
de las infecciones de partes blandas
en pacientes inmunocomprometidos
F. Lpez Medrano
Caso clnico
Varn de 30 aos sano con sndrome de

respuesta inflamatoria sistmica y dolor
agudo perineal
C. Daz Pedroche
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CASOS CLNICOS
Fiebre, escalofros y dolor en hipocondrio

derecho en un varn joven
I. Tinoco Racero y J.C. Escribano Moriana
arn de 35 aos, atendido por dolor en hipocondrio derecho y fiebre.

Haba sido intervenido de apendicitis haca 6 aos. Como antecedente
epidemiolgico de inters, el enfermo haba viajado haca 2 meses a zonas rurales de Guatemala y Honduras, habiendo presentado un cuadro diarreico
inespecfico durante su estancia. No segua ningn tratamiento.
Ingres por dolor en hipocondrio derecho sordo, continuo, asociado a fiebre
de 39-40 C, con sudoracin y tiritona en los 4 das previos. No presentaba
sintomatologa respiratoria ni alteracin del ritmo intestinal. En la exploracin clnica destacaba fiebre (39 C), dolor a la palpacin profunda en hipocondrio derecho pero con signos de Murphy y Blumberg negativos. En la analtica exista leucocitosis de 16.400 leucocitos/l con desviacin izquierda, sin
anemia ni trombocitosis, y una velocidad de sedimentacin globular de 83 mm
en la primera hora. Los hallazgos ms llamativos en el estudio bioqumico srico fueron: glucosa 107 mg/dl; creatinina 1 mg/dl; albmina 3,3 g/dl; bilirrubina 1,2 mg/dl; GOT 30 UI/l; GPT 47 UI/l; GGT 107 UI/l; FA 245 UI/l. En
el estudio de coagulacin, la concentracin de fibringeno era de 1.710 mg/l;
presentaba una actividad de protrombina del 78%, y un tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) de 30 segundos. La radiologa simple de trax mostr una atelectasia basal derecha con una discreta elevacin de este hemidiafragma. En la ecografa y tomografa axial computarizada (TAC)
abdominal se detect una coleccin hipodensa de 7,5 x 5,0 cm situada en el lbulo heptico derecho, heterognea, con realce en su periferia.
Los hemocultivos, el coprocultivo y la determinacin de parsitos en heces resultaron negativos. La serologa de Entamoeba histolytica, determinada mediante test rpido de deteccin de anticuerpos frente a E. histolytica, fue negativa en el momento del ingreso (4 das despus del inicio del cuadro clnico).

de presuncin?
La presencia de una lesin heptica hipodensa junto a un cuadro febril podra justificarse por varias patologas (tabla 1). El
diagnstico de absceso amebiano debe ser considerado, sobre todo, en pacientes con una predisposicin a padecerlo
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
(viajantes a reas endmicas e inmigrantes), aquellos que tengan una serologa positiva o que hayan presentado un cuadro
diarreico previo.
El absceso heptico pigeno es ms frecuente en nuestro
medio; suele asociarse a una enfermedad biliar previa, ciruga, enfermedad inflamatoria intestinal o es foco secundario
de otras infecciones como una diverticulitis o una endocarMedicine. 2006;9(58):3809-3811
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TABLA 1
Diagnstico diferencial de lesin heptica hipodensa y fiebre

Absceso heptico pigeno
Absceso amebiano
Hepatoma y otros tumores
Quiste hidatdico
Linfoma necrosado
Metstasis
Cisticercosis
ditis. El paciente suele presentar una clnica ms severa, con

mayor tendencia a la elevacin de bilirrubina, transaminasas
y hemocultivos positivos. Estos abscesos, indistinguibles desde el punto de vista radiolgico, son mltiples (38%) con
mayor frecuencia que los amebianos.
Los quistes hidatdicos suelen ser lesiones asintomticas.
La ecografa heptica muestra calcificaciones y/o ocupacin
del interior del quiste por las vesculas hijas; de ah, que
rara vez se confundan.
Los tumores hepticos suelen asociarse a elevacin de
alfa-fetoprotena y darse en pacientes con enfermedad heptica previa. Los hepatomas suelen captar contraste en la fase
arterial de la administracin con la TAC. Otras lesiones
como los linfomas necrosados, las metstasis o la cisticercosis tambin deben ser consideradas.
Ante un paciente con fiebre y una masa hipodensa heptica, la primera posibilidad es que se trate de un absceso heptico pigeno. En este caso, debido a los antecedentes epidemiolgicos de un viaje a una zona endmica de amebiasis
y la clnica diarreica que present durante su estancia en esa
zona, se pens en esta posibilidad, aun teniendo en cuenta la
negatividad de la serologa, que en ms del 20% puede ser
negativa en los primeros das 7-10 das. Se inici un tratamiento con imipenem y metronidazol por va intravenosa.
A las 72 horas, debido a la persistencia de la fiebre, las molestias abdominales y el tamao del absceso, se realiz una
puncin-aspiracin, extrayndose un lquido espeso, achocolatado, en el que no se visualizaban grmenes y cuyo cultivo
result negativo. Tras la puncin-aspiracin, el enfermo empez a mejorar de forma progresiva.
Una semana despus del ingreso se repiti la serologa de
Entamoeba hystolitica, resultando positiva. Este dato, junto a
la buena evolucin del cuadro y la negatividad del resto de
las exploraciones, reafirm nuestro diagnstico: absceso heptico amebiano.
Cul es la estrategia diagnstica

ante la sospecha de un absceso
amebiano?
La actitud diagnstica queda reflejada en la figura 1. No ms
del 25% de estos enfermos tienen antecedentes de cuadro
diarreico y la clnica es inespecfica, presentndose entre 2-5
meses despus del contagio. El parsito en heces se asla en
menos del 20% de los casos y los hallazgos analticos suelen
ser poco especficos. La identificacin de anticuerpos antia3810
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mebianos es positiva en ms del 90% de los casos, aunque

puede tardar en elevarse hasta 10 das, despus de iniciarse la
clnica. En medios en los que la amebiasis es endmica, la positividad de la serologa tiene escaso valor. En los ltimos
aos se han desarrollado otras tcnicas como la deteccin del
antgeno, que en este caso suele ser negativo si se hace en heces, pero tiene una sensibilidad de casi el 100% en suero, al
menos en los primeros das.
Otras pruebas disponibles son la deteccin del antgeno
en saliva (sensibilidad del 70%), reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y cultivo entre otras. Si se obtiene lquido del
absceso, la ameba se puede visualizar en alrededor del 40%
de los casos, y la deteccin del antgeno, previo al tratamiento, sera casi del 100%.
Las pruebas radiolgicas confirman el diagnstico de
absceso, que suele ser nico y localizado en el lbulo heptico derecho. La radiologa de trax es patolgica en el 56%
de los casos, mostrando elevacin del diafragma, atelectasia
basal o derrame pleural. En la ecografa aparece como una
lesin hipoecoica de bordes bien definidos y localizada cerca
de la superficie. sta es la tcnica preferida por su bajo coste, accesibilidad y ausencia de invasividad. En la TAC suele
aparecer como una masa hipodensa y avascular, con halo hiperintenso tras el contraste. No suele aportar nada a la ecografa, pero detecta abscesos ms pequeos. En la resonancia
magntica aparece como una seal de alta intensidad en T2.
Las reas perifricas pueden ser hiperintensas o hipointensas, correspondiendo a reas de edema e hipervascularidad
interpuestas con trombosis. La gammagrafa con Ga67 se ha
utilizado para intentar distinguir los abscesos amebianos de
los pigenos, pues los primeros, al no tener leucocitos, apareceran como lesiones fras, aunque no ha demostrado utilidad clnica.
Qu tratamiento es el correcto?
En caso de un absceso heptico amebiano el tratamiento
consiste en la administracin de metronidazol (750 mg cada
8 horas por va oral, durante 7-10 das) o tinidazol (800 mg
cada 8 horas, durante 5 das), este ltimo con menos efectos
secundarios. Tras estos frmacos, sera necesario continuar
con un agente luminal, pues en el 40-60% de los casos permaneceran las amebas en heces. Los agentes ms usados son
la paromomicina oral (25-35 mg/kg/da en 3 dosis durante 7
das) o el furoato de diloxanida oral (500 mg/8 horas durante 10 das).
Con estas pautas se consiguen curaciones en ms del
90% de los casos. No siempre es necesario el drenaje por va
percutnea; nicamente en abscesos grandes (mayores de 56 cm de dimetro), persistencia de la clnica o elevado riesgo
de rotura (en lbulo heptico izquierdo). La ciruga queda
para abscesos no accesibles u otras complicaciones.
En nuestro caso se trat con imipenem y metronidazol,
hasta que se recibi la serologa. Se realiz drenaje al tercer
da por la persistencia de la sintomatologa y el tamao. Posteriormente se trat con paromomicina oral durante una semana, con excelente evolucin clnica. Se comprob la negatividad de quistes de ameba en heces.
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FIEBRE, ESCALOFROS Y DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO EN UN VARN JOVEN
Sospecha clnica de absceso amebiano

Fiebre, dolor abdominal, hipersensibilidad heptica y prdida ponderal en un paciente con historia de viaje
a un rea endmica, inmigrante o que ha tenido una disentera en el ltimo ao, sobre todo hombres (9:1)
Pruebas de laboratorio (LAB):

Serologa
Identificacin del antgeno en suero o saliva
Ameba en heces
PCR (suero, heces)
Imagen radiolgica compatible: ECO, TAC, RMN
LAB () y Rx ()
LAB (+) y Rx (+)
Plantearse otro
diagnstico y seguimiento
Absceso amebiano
Iniciar tratamiento adecuado
LAB () y Rx (+)
Repetir serologa
Si es posible aspiracin
Lquido estril, inodoro marrn o amarillento, cultivos negativos, antgeno en lquido positivo y en ocasiones se ven amebas
Positivo
Negativo
Absceso amebiano
Absceso pigeno
Tumor
Otros
Fig. 1. Algoritmo diagnstico del absceso amebiano. PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; TAC: tomografa axial computarizada; RMN: resonancia magntica nuclear; ECO: ecocardiograma.
Metaanlisis
Epidemiologa
Haque R, Huston CD, Hughes M, Houpt E, Petri WA Jr. Current concepts:
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Wells CD, Arguedas M. Amebic liver abscess. South Med J. 2004;97:673-82.
Medicine. 2006;9(58):3809-3811
3811
12 Caso Clnico (3315-3317)
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CASOS CLNICOS
Varn de 74 aos con fiebre prolongada,

astenia, anorexia y deterioro del estado
general
N. Fernndez Hidalgo
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Vall dHebron. Universidad Autnoma de Barcelona. Barcelona.
Caso clnico
resentamos el caso de un varn de 74 aos de edad, sin hbitos txicos ni alergias medicamentosas conocidas, que ingres en febrero de 2005 por clnica de
un mes de evolucin de astenia, anorexia y deterioro del estado general sin prdida de peso. El paciente tambin refera sensacin distrmica de predominio vespertino, as como tres cadas al suelo durante este perodo.
Entre los antecedentes patolgicos destacaban: accidente vascular cerebral en
1985 que se resolvi sin secuelas; hidrocefalia normotensiva diagnosticada en
1988; cardiopata isqumica crnica que comenz en 1988 con un infarto agudo
de miocardio de localizacin inferior, Killip I; arritmia completa por fibrilacin
auricular diagnosticada en febrero de 2004, en tratamiento anticoagulante con dicumarol; un ecocardiograma en octubre de 2004 mostr dilatacin artica moderada, hipocinesia inferior y disfuncin sistlica moderada (fraccin de eyeccin del
45%); colecistitis aguda en octubre de 2004 que curs con bacteriemia por Enterococcus faecalis, se realiz tratamiento mdico con amoxicilina-cido clavulnico
durante dos semanas, descartndose la ciruga por comorbilidad, una ecografa abdominal de control en noviembre mostr una imagen de absceso en vescula biliar
con litiasis en su interior y por ltimo tromboembolismo pulmonar mltiple bilateral en octubre de 2004, durante el ingreso por colecistitis.
En la exploracin fsica, el paciente se hallaba afebril, normocoloreado y normohidratado, sin lesiones mucocutneas ni adenopatas palpables. La tensin arterial (TA) era de 115/55 mmHg. Exploracin cardaca: tonos arrtmicos a 90 latidos por minuto (lpm), soplo sistlico II/VI en foco artico sin irradiaciones,
mnimo reflujo hepatoyugular, edemas en extremidades inferiores. Auscultacin
respiratoria: murmullo vesicular conservado, eupneico en reposo. Abdomen: leve
dolor a la palpacin profunda en hipocondrio derecho, sin signos de irritacin peritoneal. Exploracin neurolgica: Glasgow 15, dismetra de la extremidad superior izquierda, disdiadococinesia, aumento de la base de sustentacin. El resto de
la exploracin no mostraba alteraciones.
La analtica general mostraba: hemoglobina 11,3 g/dl, hematocrito 33,1%, volumen corpuscular medio (VCM) 78 fl, 14.700 leucocitos/l (86% neutrfilos, 8%
linfocitos, 4% monocitos), 294.000 plaquetas/l, INR 1,31, tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) 44/29, fibringeno 4,8 mg/dl, glucosa 205
mg/dl, creatinina 1,3 mg/dl, sodio 131 mEq/l, potasio 5,4 mEq/l. Un electrocardiograma objetivaba una arritmia completa por fibrilacin auricular con una frecuencia ventricular media de 80 lpm. La radiografa de trax mostraba cardiomegalia, as como un patrn intersticial compatible con insuficiencia cardaca.
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
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12 Caso Clnico (3315-3317)
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Cul sera la actitud clnica inicial

en este paciente?
Ante las frecuentes cadas del paciente se realiz una resonancia magntica (RM) cerebral para descartar un empeoramiento de su hidrocefalia. Las imgenes mostraron atrofia
secundaria a vasculopata cerebral y confirmaron la hidrocefalia, aunque sin cambios significativos respecto a exploraciones anteriores. Por otro lado, dado el antecedente de colecistitis y la presencia de sndrome constitucional, se realiz
una tomografa computarizada (TC) abdominal que mostr
una vescula biliar de paredes engrosadas con litiasis en su
interior, as como litiasis renal izquierda y en la vejiga urinaria.
A los dos das del ingreso el paciente present fiebre
(38,5 C), motivo por el cual se extrajeron hemocultivos, que
fueron positivos para Enterococcus faecalis sensible a penicilina, quinolonas, gentamicina (alto nivel) y vancomicina. Ante
este hallazgo se realiz un ecocardiograma transesofgico
que mostr una estenosis artica moderada y una imagen
compatible con vegetacin artica. Con el diagnstico de endocarditis sobre vlvula nativa artica por Enterococcus faecalis se
inici tratamiento con ampicilina 2 g/4 horas, 2g/12 horas
va endovenosa.
Evolucin clnica
Dos das despus de comenzar el tratamiento antibitico el
paciente present dolor torcico de caractersticas anginosas. Un electrocardiograma mostr una frecuencia ventricular media de 130 lpm y un descenso del segmento ST en V3
a V5 (mximo de 2 mm en V4), que retrograd parcialmente con la administracin de solinitrina endovenosa. Pese al
tratamiento antianginoso el paciente evolucion a edema
agudo de pulmn, motivo por el que ingres en la unidad
coronaria. Los marcadores de lesin miocrdica fueron negativos. Se realiz un ecocardiograma transtorcico que
mostr insuficiencia artica severa secundaria a desestructuracin valvular, una gran vegetacin en uno de los velos de
dicha vlvula, que prolapsaba hacia el tracto de salida del
ventrculo izquierdo, as como una vegetacin pequea en la
vlvula mitral. Tras la estabilizacin clnica se procedi a la
intervencin quirrgica urgente, en la que se hall una vegetacin en el espacio ventricular de la arteria coronaria izquierda, un absceso anular en la continuidad mitroartica y
una vegetacin en la valva mitral anterior. Se procedi al recambio de las vlvulas mitral y artica. La prtesis artica se
implant en posicin supra-anular, apoyando puntos sobre
la faldilla de la prtesis mitral debido a la ausencia de tejido
nativo por el absceso anular. El cultivo de ambas vlvulas fue
positivo para Enterococcus faecalis.
Tras la intervencin se observ una hemiparesia izquierda. Durante la primera semana del postoperatorio el paciente present de nuevo fiebre. Se realiz una ecografa abdominal que mostr dilatacin de la va biliar intraheptica,
litiasis y barro vesicular, as como una imagen anecoica de 17
mm de dimetro adyacente a la vescula biliar, compatible
3316
Medicine 2006; 9(50): 3315-3317
con absceso. Debido al riesgo de endocarditis sobre vlvula

protsica secundaria a la colecistitis, se decidi realizar una
intervencin quirrgica emergente. En la intervencin se
apreci un plastrn pericolecisttico con absceso yuxtavesicular, as como una fstula colecistoduodenal. Por ello, se realiz una colecistectoma ms duodenorrafia y se aadi metronidazol al tratamiento antibitico.
Tras la intervencin, el paciente permaneci al principio
hemodinmicamente estable, aunque precis la administracin de frmacos vasoactivos. Como complicaciones present insuficiencia renal prerrenal con una creatinina de hasta
3,4 mg/dl, un bloqueo auriculoventricular completo, atelectasia del lbulo medio y neumotrax derecho que requiri
drenaje quirrgico. Debido a las complicaciones respiratorias el paciente no pudo ser extubado, se realiz una traqueostoma y permaneci en la Unidad de Cuidados Intensivos
hasta el 12 de abril, momento en que falleci por una neumona intrahospitalaria de etiologa no filiada.
Comentarios
La endocarditis infecciosa es una infeccin letal si no se trata de forma agresiva con antibiticos, en combinacin o no
con ciruga. El desarrollo de terapias antimicrobianas, tcnicas microbiolgicas, tcnicas ecocardiogrficas y de ciruga cardaca ha revolucionado el diagnstico y el pronstico
de esta enfermedad. En la actualidad es posible una mejor
evaluacin de los pacientes con endocarditis infecciosa debido a la introduccin de nuevos criterios diagnsticos (tablas 1 y 2). Sin embargo, pese a las mejoras en el cuidado
mdico, la incidencia de esta entidad ha permanecido invariable durante las ltimas dos dcadas. Esta aparente contradiccin se explica por un cambio progresivo de los factores de riesgo de esta patologa. La valvulopata reumtica
como factor de riesgo ha sido reemplazada en los pases desarrollados por pacientes de edad avanzada con esclerosis
valvular, portadores de vlvulas protsicas, pacientes en tratamiento sustitutivo con hemodilisis y/o expuestos a infecciones nosocomiales1.
Lo ms importante a la hora de establecer el diagnstico
de endocarditis infecciosa es la sospecha clnica. En los casos
de endocarditis infecciosa subaguda, los sntomas pueden ser
totalmente inespecficos y una demora importante del diagnstico puede condicionar el grado de destruccin valvular,
como probablemente ocurri en el caso de nuestro paciente.
En contraposicin, la realizacin de un ecocardiograma puede rpidamente confirmar o descartar la presuncin diagnstica. Se ha de descartar siempre endocarditis infecciosa en
aquellos pacientes con valvulopata o portadores de prtesis
valvulares que presentan fiebre en ausencia de otro foco.
Adems, se descartar endocarditis infecciosa en aquellos pacientes con hemocultivos positivos, especialmente con bacteriemia persistente, para microorganismos tpicos (Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK, S. aureus o
Enterococcus) en ausencia de un foco primario. En nuestro
caso, se trataba de un paciente con antecedentes de valvulopata artica, tal como mostraba el ecocardiograma de octubre de 2004, con bacteriemia persistente por Enterococcus spp.
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VARN DE 74 AOS CON FIEBRE PROLONGADA, ASTENIA, ANOREXIA Y DETERIORO DEL ESTADO GENERAL
TABLA 1
Criterios de Durack para el diagnstico de endocarditis

Endocarditis definitiva:
Criterios patolgicos
Microorganismos: demostrados por cultivo o histologa en una vegetacin
valvular, en una vegetacin que ha embolizado o en un absceso intracardaco, o
Lesiones patolgicas: vegetacin o absceso intracardaco confirmado por
histologa en los que se documenta endocarditis activa
Criterios clnicos, utilizando las definiciones de la tabla 2:
Dos criterios mayores, o
Un criterio mayor y tres menores, o
Cinco criterios menores
Endocarditis posible:
Hallazgos consistentes con endocarditis que no alcanzan los criterios de
definitiva ni tampoco renen los de rechazada
Endocarditis rechazada:
Existencia de un diagnstico alternativo claro, o resolucin de las manifestaciones
de endocarditis con tratamiento antibitico en cuatro das o menos, o
ausencia de evidencia patolgica de endocarditis en ciruga, o en necropsia
despus de cuatro das o menos de tratamiento antibitico
TABLA 2
Definiciones utilizadas en los criterios de Durack

Criterios mayores:
Hemocultivos positivos
Microorganismos tpicos de endocarditis en dos hemocultivos separados:
Streptococcus viridans*, Streptococcus bovis, grupo HACEK, o enterococos

o Staphylococcus aureus extrahospitalarios en ausencia de un foco primario,
o
Bacteriemia continua, definida como aislamiento de un microorganismo tpico
de endocarditis en:
Dos o ms hemocultivos positivos separados por un perodo de ms de
12 horas, o
Tres de tres o la mayora de cuatro o ms hemocultivos positivos con una
diferencia de una hora o ms entre el primero y el ltimo
Evidencia de lesin endocrdica

Ecocardiograma positivo para endocarditis
Masa intracardaca oscilante en los velos valvulares, estructuras
del soporte valvular, en las zonas de impacto de chorros regurgitantes
o en el material implantado intracardaco, en ausencia de una alternativa
anatmica razonable, o
Absceso, o
Dehiscencia protsica parcial de nueva aparicin, o insuficiencia valvular
de nueva aparicin (el aumento o cambio de un soplo preexistente no es
suficiente)
tis por Enterococcus spp. se produzcan a partir de bacteriemias

de origen en la comunidad que a partir de bacteriemias nosocomiales, ya que estas ltimas suelen estar relacionadas
con infecciones de catter. Por otro lado, al igual que en el
caso de S. aureus, la endocarditis por Enterococcus spp. no se
produce necesariamente sobre vlvulas protsicas o previamente enfermas. Esto es debido a que Enterococcus spp. tiene
una gran capacidad de adherencia y es capaz de asentarse sobre vlvulas nativas en buen estado2.
El tratamiento antibitico estndar de la endocarditis
por Enterococcus sobre vlvula nativa consiste en penicilina G
sdica 4 millones U/4 h por va intravenosa (iv) o ampicilina
2 g/4 h iv, asociada a gentamicina 1 mg/kg/8 h iv durante
4-6 semanas. En caso de alergia se utilizar vancomicina
1 g/12 h iv ms gentamicina3. Estas combinaciones antibiticas han demostrado un efecto bactericida sinrgico. Sin
embargo, tienen dos limitaciones importantes. Por un lado,
la ausencia de sinergia en el caso de resistencia de alto nivel
a la gentamicina (CMI>500 mg/l) y, por otro, la nefrotoxicidad de este ltimo frmaco, a pesar de una monitorizacin
estrecha de sus niveles plasmticos. La endocarditis por Enterococcus spp. aparece a menudo en pacientes de edad avanzada, con un filtrado glomerular disminuido y con otras patologas de base, lo que hace probable el desarrollo de
insuficiencia renal durante el tratamiento, especialmente si el
paciente requiere intervencin quirrgica.
Nosotros realizamos un tratamiento con ampicilina
2 g/4 h iv ms ceftriaxona 2 g/12 h iv durante 6 semanas. Estudios experimentales in vivo en conejos New Zealand han
demostrado el efecto bactericida sinrgico de esta pauta antibitica para el tratamiento de endocarditis por Enterococcus
faecalis con resistencia de alto y bajo nivel para gentamicina4,5. Asimismo, estudios en seres humanos han demostrado
una efectividad de la asociacin de ampicilina ms ceftriaxona equivalente a la de las pautas estndar (en prensa). Estos
hechos, y la ausencia de nefrotoxicidad de ambos frmacos,
hacen que esta combinacin antibitica sea una buena alternativa para el tratamiento de la endocarditis por Enterococcus
faecalis.
Criterios menores:
Predisposicin: cardiopata predisponente o utilizacin de drogas por va
intravenosa
Fiebre: Ta >38 C
Fenmenos vasculares: embolia arterial mayor, infarto pulmonar sptico,
aneurisma mictico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, lesiones
de Janeway
Fenmenos inmunitarios: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth,
factor reumatoide
Evidencia microbiolgica: hemocultivos positivos que no llegan a ser un criterio
mayor** o serologa positiva de infeccin activa por un microorganismo tpico de
endocarditis
Ecocardiograma: consistente con endocarditis pero que no tiene ninguna de las
tres caractersticas para ser criterio mayor
HACEK: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aprophilus, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae.
*Incluye las variantes nutricionales.
**Los hemocultivos positivos nicos para Staphylococcus coagulasa negativos o para
microorganismos que no causan endocarditis quedan excluidos.
Los enterococos son cocos grampositivos que forman

parte de la flora intestinal humana. Existen 12 especies, pero
E. faecalis y E. faecium son los agentes que con ms frecuencia causan endocarditis. Es ms frecuente que las endocardi-
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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Medicine 2006; 9(50): 3315-3317
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CASOS CLNICOS
Varn de 32 aos con fiebre, cefalea,

dolor farngeo y adenopatas cervicales
M. Snchez Conde

Motivo de consulta. Paciente de 32 aos de edad que acude al hospital con un cuadro clnico que se haba iniciado unas 3 semanas antes, caracterizado por fiebre, dolor
farngeo y adenopatas laterocervicales. El paciente haba recibido amoxicilina/clavulnico unos das antes con aparicin de rash mculo-papular generalizado. Desde hace
dos das a este cuadro se le ha aadido cefalea intensa que se acenta con maniobras
de Valsalva.
Antecedentes personales. El paciente no presenta enfermedades mdicas ni antecedentes quirrgicos de inters, salvo apendicectoma en la infancia. No tiene alergias medicamentosas conocidas y es fumador de 20 cigarros al da. Epidemiolgicamente hay
que sealar que es natural de Brasil y lleva 2 aos viviendo en nuestro pas. No ha realizado viajes a otras zonas geogrficas, no convive ni tiene contacto habitual con animales y vive en zona urbana. El paciente es homosexual, se ha realizado serologa frente al
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en dos ocasiones, hace 4 y 1,5 aos, siendo negativa ambas veces.
Exploracin fsica. Se trata de un paciente febril con 38,3 C de temperatura, tensin
arterial de 120/90 mmHg y frecuencia cardaca de 100 latidos por minuto (lpm). Impresiona de gravedad. Est bien nutrido, con una discreta deshidratacin. En la piel se
aprecia exantema residual (fig. 1). En la cabeza y el cuello se palpan adenopatas laterocervicales bilaterales de 2 cm rodaderas, no adheridas a planos profundos. La auscultacin cardaca y pulmonar no presenta alteraciones. El abdomen se muestra blando, depresible, con discreto dolor a la palpacin profunda sin defensa abdominal; sin
visceromegalias. Las extremidades no presentan alteraciones. De la exploracin neurolgica destacamos que el paciente se encuentra consciente y orientado y que presenta una rigidez de nuca sin signos de focalidad.
Pruebas complementarias. En la analtica de sangre perifrica (bioqumica, hemograma) se observan los siguientes hallazgos: leucocitos totales de 4.500 clulas/mm3,
con un 55% de linfocitos, siendo el 20% de ellos de tamao grande y citoplasma basfilo (activados), y un 10% de monocitos. En la tomografa axial computarizada
(TAC) craneal se observa una discreta
atrofia crtico-subcortical difusa sin lesiones focales. Se realiza una puncin lumbar
con una presin de salida de 20 cm H2O;
las caractersticas bioqumicas son: 25 leucocitos/mm3 con predominio linfoctico,
glucosa 46 mg/dl, protenas 248 mg/dl.
Se enva tambin una muestra para la realizacin de serologa para el VIH urgente.
Nos informan de que el enzimoinmunoanlisis (ELISA) es reactivo, aunque posteriormente no se confirma la infeccin con Fig. 1. Rash en paciente con primoinfeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y snel Western blot.
drome mononuclesico.
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
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Cul sera la presuncin

diagnstica en este momento?
El paciente hasta el momento actual presenta meningitis linfocitaria y linfomonocitosis atpica, es ingresado con estos
hallazgos tras iniciar un tratamiento antibitico (ceftriaxona
y ampicilina), pendiente del resultado del resto de las pruebas y de la evolucin.
estaran indicadas?
Debido a la reactividad inicial en el ELISA del VIH y a las caractersticas bioqumicas del lquido cefalorraqudeo (LCR)
se solicita microaglutinacin con ltex en LCR, PCR virus
herpes y enterovirus, tincin y cultivo micobacteriano y determinacin criptoccica (tinta china y serologa). Todas las
pruebas anteriormente mencionadas son negativas. Se realiza carga viral del VIH, obteniendo un resultado de ms de
500.000 copias/ml.
Qu tratamiento estara
indicado?
Tras la confirmacin de primoinfeccin aguda por el VIH
mediante la carga viral y ante la gravedad del cuadro se instaura tratamiento antirretroviral que es mal tolerado. A los 2
das del inicio, el paciente presenta un cuadro de agitacin y
hemiplejia derecha con afasia que se recupera en unas horas.
El estudio se completa con nuevas pruebas de imagen, incluyendo resonancia magntica nuclear (RMN), encontrndose
como nico hallazgo una discreta atrofia crtico-subcortical
derecha.
Adems de los estudios y pruebas antes comentados,
tambin se realizan hemocultivos, con resultado negativo;
serologas a toxoplasma, criptococo y hepatitis, todas negativas; Mantoux negativo; antigenemia citomegalovirus (CMV)
negativa y CD4 144 clulas/mm3. La coagulacin normal y
el anlisis de orina fueron normales.
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Juicio clnico
Meningitis aguda linfocitaria y meningoencefalitis aguda, secundarias a una primoinfeccin aguda por el VIH y sndrome mononuclesico.
Comentarios
Desde el punto de vista clnico, la primoinfeccin por el VIH
puede manifestarse como un sndrome mononuclesico agudo, en el que es infrecuente que se produzca el diagnstico
de infeccin por el VIH1. Los sntomas de este sndrome
pueden ser muy diversos: fiebre, cefalea, malestar general,
erupcin cutnea eritematosa difusa, adenopatas, faringitis,
mialgias y artralgias, pudiendo producirse tambin manifestaciones ms graves como meningitis linfocitaria o hepatitis.
Esta fase suele durar unos 10-15 das, y en ella se produce un
descenso importante de los linfocitos T CD4+, en ocasiones
incluso por debajo de las 200 clulas/mm3. Habitualmente le
sigue un perodo de latencia de duracin no previsible (media 7 aos), en el que no existe sintomatologa apreciable. En
este perodo se produce un descenso paulatino de los linfocitos T CD4+ naive, memoria y activados a un ritmo variable.
Como ha ocurrido en el paciente del caso que nos ocupa,
en la primoinfeccin por VIH existe un perodo ventana inicial de unas 3-4 semanas en el que todava no se han llegado
a producir anticuerpos frente al VIH2. En este caso, la utilizacin de la carga viral permite llegar al diagnstico, si bien
el nmero de copias/ml debe ser superior a 10.000, ya que se
han comunicado falsos positivos con valores inferiores.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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CASOS CLNICOS
Sndrome febril con disartria y afasia

C. Fernndez Roldn, M. I. Parejo Snchez, J. Parra Ruiz y J. Hernndez Quero
Caso clnico
ujer de 63 aos de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2,

hipertensin arterial, hipercolesterolemia, osteoporosis y osteoartritis.
La paciente llevaba tres das con molestias digestivas sin fiebre. El da anterior
a su ingreso hospitalario haba presentado fiebre de 38,5 C que se acompa
de intensa cefalea holocraneal, tiritona y vmitos. El mdico de Atencin Primaria que la visit en su domicilio tras 24 horas de evolucin la diagnostic de
gastroenteritis aguda, instaurando un tratamiento con amoxicilina 500 mg y
paracetamol cada 8 horas. Esa misma noche la paciente es trada a Urgencias
por la clnica sealada, a la que se suma en las ltimas horas, de manera brusca y progresiva, un cuadro de alteracin del comportamiento con disartria y
posterior afasia, sin prdida de conciencia ni otros sntomas neurolgicos.
En la exploracin, la paciente se encontraba afebril, consciente y orientada,
aunque poco colaboradora y afsica. La auscultacin cardiorrespiratoria fue
normal. Presentaba un abdomen globuloso, con ruidos peristlticos presentes
y palpacin dolorosa de manera difusa, sin evidencia de masas ni visceromegalias. En el examen neurolgico se observ rigidez de nuca, sin alteraciones
motoras sensitivas ni de pares craneales. Los reflejos osteotendinosos eran simtricos y cutaneoplantar flexor bilateral.
En la analtica destacaban los siguientes resultados: 18.670 leucocitos con
90% de polimorfonucleares; hemoglobina 10,7 y 31% hematocrito; volumen
corpuscular medio (VCM) 83, actividad de protombina del 78%; glucemia
335 g/dl; urea 60 mg/dl; creatinina 1,2 mg/dl; protena C reactiva (PCR) 22,
bilirrubina, transaminasas y electrolitos con valores dentro de la normalidad.
Cul es el juicio clnico inicial que

se plantea a la vista de la clnica
y la exploracin de la paciente?
Los sntomas y signos de la paciente deberan orientarnos
hacia la presencia de una meningitis aguda. Est presente la
trada clsica (fiebre, rigidez de nuca y cambios en el comportamiento o estado mental) que define a este sndrome. La
presencia de leucocitosis, fiebre y cefalea sin que exista ningn
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
otro foco infeccioso refuerza la sospecha. De todos modos,

habra que plantearse el diagnstico diferencial con un accidente cerebrovascular agudo (ACVA). La paciente tena factores de riesgo (edad, hipertensin arterial [HTA] e hiperlipidemia), y la cefalea, la clnica neurolgica y la rigidez de nuca
tambin podran justificarse por una hemorragia subaracnoidea. La presencia de focalidad neurolgica, junto con la cefalea debera hacernos pensar en la posible existencia de alguna
lesin ocupante de espacio, aunque en estos casos, la instauracin de la sintomatologa suele ser ms lenta y progresiva.
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Qu tcnicas diagnsticas
y pruebas complementarias pueden
ayudarnos a hacer el diagnstico?
La tomografa axial computarizada (TAC) craneal est indicada en el estudio de las cefaleas siempre que exista focalidad
neurolgica. En algunos casos puede ser necesaria la realizacin de resonancia magntica (RM) o angio-TAC.
La realizacin de una puncin lumbar (PL) para el estudio cito-bioqumico y microbiolgico del lquido cefalorraqudeo (LCR) sera la prueba ms indicada en el despistaje de
la meningitis bacteriana aguda.
La obtencin de hemocultivos est indicada en los casos
de fiebre con sospecha de meningitis, si la realizacin de la
PL se va a demorar o no se puede realizar, ya que en algunas
ocasiones es posible aislar el microorganismo causal.
Si el paciente tiene antecedentes epidemiolgicos que
hagan sospechar una infeccin por Streptococcus pneumoniae
se puede realizar una deteccin de antgenos de neumococo
en orina o LCR.
Qu precauciones habra que

tomar antes de realizar la puncin
lumbar?
Realizar fondo de ojo para descartar papiledema. Siempre
que exista focalidad neurolgica y se vaya a efectuar una PL
est indicada la realizacin de TAC craneal, si est disponible. Aunque el porcentaje de complicaciones debidas a la PL
es bajo, debe tenerse en cuenta la posibilidad de una herniacin cerebral. En el caso que nos ocupa se realiz una TAC
previa a la PL, porque la paciente presentaba afasia motora
que podra sugerir lesin a nivel del rea de Broca; slo se
observaron varias zonas hipoatenuantes periventriculares,
sugerentes de sndrome multiinfarto.
Qu determinaciones analticas
debemos solicitar en una muestra
de LCR? Cmo se valoran
los resultados?
Solicitaremos recuento celular y frmula leucocitaria, protenas, glucosa, tincin de Gram urgente y cultivo. La presencia abundante de leucocitos, (con predominio de polimorfonucleares, generalmente), el aumento de las protenas en
LCR y una glucorraquia marcadamente descendida con respecto a la glucemia son indicadores compatibles con la meningitis bacteriana aguda. La tincin de Gram permite en
muchos casos hacer un diagnstico etiolgico presuntivo, en
funcin de la morfologa de los microorganismos observados, permitiendo la instauracin de un tratamiento antibitico dirigido. El cultivo es positivo en un 70-85% de los pacientes que no hayan recibido tratamiento antibitico previo,
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y nos permite identificar el microorganismo causal, as como

la realizacin de antibiograma. La administracin de dosis de
antibitico antes de la recogida del LCR puede disminuir la
rentabilidad diagnstica de los estudios microbiolgicos, de
manera que tanto la tincin de Gram como el cultivo pueden
ser negativos. Tambin puede alterar la frmula leucocitaria
del lquido, encontrndose un predominio de mononucleares, lo que puede hacer preciso realizar un diagnstico diferencial con las meningitis linfocticas o vricas (la reaccin en
cadena de la polimerasa puede ser de utilidad en estos casos).
En el caso que nos ocupa, en el LCR se encontraron 1.370
leucocitos (35% polimorfonucleares, 65% mononucleares),
glucosa en LCR 28 mg/dl (glucemia capilar 102 mg/dl), protenas 6,5 g/dl. La tincin de Gram fue negativa, as como la
deteccin de antgenos de neumococo en orina. El cultivo
del LCR fue positivo, aislndose Neisseria meningitidis.
Cundo se debe comenzar

el tratamiento?
Debera iniciarse tan pronto como se haya hecho la evaluacin y diagnstico del paciente, preferentemente tras la realizacin de la PL. En los casos en que sta no pueda ser ejecutada de forma inmediata, o se demore la realizacin de la
TAC, debe iniciarse el tratamiento de manera emprica, en
funcin de las caractersticas del paciente, antes de enviarle a
radiologa.
Est indicado el uso de corticoides

de manera coadyuvante?
Slo si se sospecha que el agente causal es un neumococo.
Deberan administrarse de manera precoz, y preferiblemente unos minutos (10-20) antes del antibitico o de manera
conjunta (dexametasona 10 mg/6 h/4 das).
Metaanlisis
Epidemiologa
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CASOS CLNICOS
Varn de 52 aos con fiebre de 7 das

de evolucin y dolor abdominal
en hipocondrio derecho
C. Daz Pedroche y R. San Juan Garrido
Caso clnico
resentamos el caso clnico de un varn de 52 aos natural de Madrid y que
viajaba slo por Europa por motivos laborales. Su ocupacin era la de trabajador en una compaa de seguros. Negaba antecedentes de hipersensibilidad a medicamentos. No tena antecedentes de ingresos hospitalarios ni de intervenciones quirrgicas previas.
Acude a Urgencias del hospital por un cuadro de fiebre de hasta 40 C de 7
das de evolucin, que inicialmente responda al tratamiento con antipirticos
(paracetamol). En las 48 horas previas a su llegada al hospital se aade dolor
en hipocondrio derecho continuo que aumentaba con la inspiracin profunda.
El paciente no refera diarrea ni cambios en el ritmo intestinal en los das previos. As mismo, no presentaba ictericia, coluria ni acolia. En el interrogatorio
por rganos y aparatos negaba la existencia de sntomas pulmonares en las semanas previas a su llegada a Urgencias.
En la exploracin fsica inicial se detect una temperatura de 39,5 C, una presin arterial de 120/80 y una frecuencia cardaca de 90 latidos por minuto. El
paciente mantena un excelente estado general. En la exploracin general estaba consciente y orientado, bien hidratado y perfundido y con una coloracin
normal de la piel y las mucosas. En la exploracin de cabeza y cuello no presentaba alteraciones de inters. La auscultacin cardaca era normal y en la
auscultacin pulmonar destacaba la presencia de hipoventilacin en el tercio
inferior del hemitrax derecho, sin ruidos patolgicos sobreaadidos. En el
abdomen se detect la presencia de hepatomegalia a 3-4 cm de reborde costal
derecho, con dolor a la palpacin de la misma y de la regin epigstrica. No
presentaba datos de irritacin peritoneal y la auscultacin abdominal revelaba
la presencia de ruidos hidroareos normales. La exploracin de las extremidades era normal.
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?

sindrmico inicial?
estaran indicadas?
Con lo expuesto, estamos ante un sndrome febril prolongado con datos de focalidad en hipocondrio derecho y/o base
pulmonar derecha. Los datos de la exploracin nos hacen dudar de si el proceso patolgico inicial es pulmonar o abdominal, aunque la ausencia de sntomas pulmonares nos debe
orientar al abdomen como origen inicial.
A su llegada a Urgencias se le realiz un hemograma, en el

que se detect una cifra de leucocitos de 15.300 /mm3 con
75% de polimorfonucleares sin presencia de cayados en la extensin de sangre perifrica, una hemoglobina de 14,5 mg/dl
y una cifra de plaquetas normales. En la bioqumica se detect una bilirrubina de 2,18 mg/dl, una GGT de 98 UI/l y
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una fosfatasa alcalina de 400 UI/l. La glucosa, creatinina, iones y el resto de los parmetros del perfil heptico fueron
normales. Se realiz tambin una radiografa de trax que
excluy la presencia de infiltrados y derrame pleural, y en la
que slo se observ la presencia de una atelectasia laminar en
base pulmonar derecha. Por todo lo anterior, se indic la
realizacin de una ecografa abdominal. En ella se detect la
Fig. 1. Tomografa computarizada abdominal con
presencia de una lesin hipoecognica de 5 cm en lbulo helesin subcapsular hipoptico derecho, compatible con absceso heptico, y se desintensa con reas de capcart la presencia de colelitiasis y de otras alteraciones de la
tacin de contraste.
va biliar. Se indic tambin la realizacin de una tomografa axial
computariza (TAC) de abdomen
TABLA 1
Etiologa del absceso heptico y factores predisponentes
(fig. 1) que confirm los hallazgos
ecogrficos y no detect la presenMicroorganismos ms frecuentes
cia de patologa intraabdominal
Flora mixta
y/o de la va biliar concomitante.
Aerobia: enterobacterias (E. coli, Klebsiella
y Enterobacter), Streptococcus del grupo viridans
(especialmente S. milleri) y Enterococcus spp.
Cul es la sospecha
diagnstica inicial y
el diagnstico
diferencial
a plantear?
Anaerobia: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus,

Fusobacterium y Clostridium
Patologa intestinal (apendicitis, diverticulitis, enfermedad

inflamatoria intestinal)
Ciruga abdominal previa
Traumatismo penetrante
Paciente con residencia o viaje reciente a pases tropicales o
subtropicales y/o contacto con pacientes asintomticos
portadores de E. histolytica
Stahphylococcus aureus
Endocarditis
Enfermedad granulomatosa crnica
Con todas las pruebas complemenY. enterocolitica

tarias realizadas, el paciente ingres
Salmonella spp.
con el diagnstico de absceso hepM. tuberculosis
tico. En el diagnstico diferencial
Brucella
(tabla 1) del mismo destacan los
Candida spp
abscesos pigenos, que son los ms
frecuentes, y que en su mayora son
de origen biliar o metasttico por
va arterial o portal (a partir de patologa intestinal). Tras un
estudio exhaustivo, hasta en el 25% de los casos no se identifica la causa del mismo (abscesos hepticos criptogenticos).
Otras causas menos frecuentes son la sobreinfeccin de un
quiste hidatdico previo (Echinococcus granulosus) y el absceso
heptico por Entamoeba histolytica. Las dems etiologas son
ms excepcionales.
Cul fue el procedimiento

Para el diagnstico etiolgico del absceso heptico en nuestro paciente se le extrajeron dos hemocultivos que fueron negativos. En el 60% de los abscesos hepticos los hemocultivos
son positivos, aunque tienden a infravalorar el nmero de especies implicadas (especialmente el componente anaerobio).
En nuestro caso, los antecedentes epidemiolgicos y ecogrficos descartaron que se tratara de una enfermedad hidatdica complicada, aunque en caso de sospecharse sta, se
debe realizar una serologa frente a Equinococcus que tiene
una sensibilidad del 80-90% para la enfermedad heptica hidatdica, ya que la puncin de un quiste hidatdico complicado conlleva riesgo de anafilaxia y/o siembra intraperitoneal.
Medicine 2006; 9(52): 3435-3437
Patologa biliar
P. aeruginosa
3436
Patologa predisponerte
Manipulacin de la va biliar
Origen nosocomial
Hemocromatosis
Anema de clulas falciformes
Sida
Antecedente epidemiolgico
Candidiasis hepatoesplnica en enfermos oncohematolgicos
con neutropenia
El paciente tampoco presentaba antecedentes epidemiolgicos sugestivos de amebiasis heptica. El procedimiento diagnstico de eleccin ante la sospecha de un absceso amebiano
es la realizacin de una serologa frente a Entamoeba histolytica mediante tcnicas de enzinmunoabsorcin ligada a enzimas (ELISA) o con tcnicas de inmunofluorescencia indirecta. Su sensibilidad es del 95-99% en pacientes con clnica de
ms de una semana de evolucin.
En el caso de que se descarten estas posibilidades se proceder a la puncin guiada por ecografa o TAC y el material
obtenido se cultivar en medio aerobio y anaerobio. Ocasionalmente puede estar indicado en pacientes de riesgo practicar una tincin de Ziehl para micobacterias y realizar un cultivo en medios para micobacterias y hongos.
En nuestro caso, se realiz una serologa para amebiasis
que fue negativa, y se realiz una puncin guiada por ecografa. En ella se obtuvo un material no purulento de un color caracterstico similar a la pasta de anchoas (fig. 2). La
tincin de Gram sobre el material obtenido no revel la presencia de grmenes y el cultivo fue estril. Ante la alta sospecha de absceso amebiano se proces parte del material
para examen y cultivo parasicolgico. En el examen directo
se demostr la presencia de amebas, aunque el cultivo para
las mismas fue negativo. Ante los hallazgos se repiti la sero-
11 Caso clinico 52(3435-437)
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VARN DE 52 AOS CON FIEBRE DE 7 DAS DE EVOLUCIN Y DOLOR ABDOMINAL EN HIPOCONDRIO DERECHO
Fig. 2. Tomografa computarizada en la que se obtiene material con aspecto similar a pasta de anchoas.
loga para amebiasis a los 15 das y sta fue positiva. Por tanto, el diagnstico fue de absceso amebiano heptico autctono, que es excepcional y que suele darse en pacientes que han
tenido contacto con inmigrantes de zonas endmicas.
Cul sera el planteamiento

teraputico?
El absceso amebiano, a pesar de ser de gran tamao, suele curar con tratamiento mdico. En pacientes con absceso heptico con sospecha de amebiasis, est debe ser descartada antes
de indicar la puncin para el diagnstico microbiolgico del
mismo por el riesgo de diseminacin peritoneal. Slo estara
indicada la puncin teraputica de los abscesos hepticos
amebianos en casos de falta de respuesta al tratamiento antimicrobiano (5-6 das de tratamiento correcto sin respuesta),
ante la sospecha de sobreinfeccin bacteriana (que ocurre
slo en el 4% de los casos), en los abscesos grandes (ms de
6 cm) en el lbulo heptico izquierdo por el riesgo de extensin al pericardio y en los abscesos rotos. El tamao por s
mismo no es indicacin de drenaje, dado que no hay evidencia de que el drenaje acelere la curacin en abscesos grandes
(ms de 10 cm).
El tratamiento de eleccin es el metronidazol, en dosis de
750 mg/8 horas por va intravenosa u oral, durante 7 10 das,
o tinidazol, 2 g al da por va oral, durante tres das. Se debe
administrar posteriormente paramomicina, 500 mg cada 8
horas por va oral, durante 10 das, para eliminar la posible parasitacin intestinal, a pesar de que el examen directo de las
heces en busca de trofozoitos sea negativo. No debemos olvidar que, por el riesgo de contagio, la amebiasis, en todas sus
formas clnicas, es una enfermedad de declaracin obligatoria.
En nuestro caso, el paciente qued afebril a los tres das
de iniciar el tratamiento y a los dos meses se realiz una ecografa abdominal de control que demostr la desaparicin
del absceso.
Metaanlisis
Epidemiologa
intraabdominales y perirrectales. En: Mensa J, Gatell JM,
Abscesos
Azanza JR, Domnguez-Gil A, Garca JE, Jimnez de Anta MT, et
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Medicine 2006; 9(52): 3435-3437
3437
12 Caso Clnico 56(3681-682)
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CASOS CLNICOS
Mujer de 58 aos con lesin supurativa

persistente no dolorosa en mano derecha
J. Barbern
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla. Madrid.
ujer de 58 aos con antecedentes personales de tuberculosis ganglionar

hace 5 aos e hipertensin arterial.
Acude a consultas externas por presentar una lesin supurativa localizada en la
mano derecha, de unos tres meses de evolucin, sin dolor local, ni fiebre. Durante este tiempo la supuracin ha desaparecido y reaparecido en varias ocasiones.
La paciente estaba consciente, orientada en tiempo y espacio, nutrida, hidratada y con buena coloracin de la piel y mucosas. En la cabeza no haba ninguna alteracin. En el cuello no se observ rigidez de nuca, adenopatas, bocio, ni ingurgitacin yugular, y los pulsos carotdeos estaban conservados.
En la auscultacin pulmonar el murmullo vesicular estaba conservado, sin
roncus, estertores, ni sibilancias. En la auscultacin cardaca los ruidos eran
rtmicos, a 90 latidos por minuto (lpm), con un soplo sistlico eyectivo en foco
artico de grado II/VI. El abdomen era blando, depresible, no doloroso a la
palpacin y sin megalias. En la cabeza del quinto metacarpiano de la mano derecha haba una tumefaccin levemente enrojecida y no dolorosa al tacto, en
la que se abra una fstula con supuracin espesa, de color blanco-amarillenta
y sin mal olor.
Exploraciones
complementarias
El hemograma era normal. La velocidad de sedimentacin
globular (VSG) de 34 mm en la primera hora y la protena C
reactiva (PCR) de 2,3 mg/dl. No se observaron alteraciones
en la bioqumica srica. En la radiografa simple de la mano
derecha se observ una imagen ltica con despegamiento de
la cortical localizada en la cabeza del quinto metacarpiano,
sin compromiso articular (fig. 1). La radiografa de trax era
normal. La gammagrafa sea con 99mTc MDP y 67Ga detect un cmulo del radiotrazador en la cabeza del quinto metacarpiano.
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
Asimismo, se tomaron muestras de la secrecin purulenta mediante aspiracin de la fstula.
Cul sera la impresin

diagnstica y el tratamiento inicial?
Con el diagnstico de osteomielitis se inici un tratamiento
antimicrobiano emprico domiciliario con cefazolina oral (1
g/8 horas). A los tres das se aisl Staphylococcus aureus sensible a meticilina, por lo que se continu con el mismo tratamiento. En la evaluacin clnica realizada dos semanas ms
tarde la paciente no haba mejorado, la fstula supuraba como
al principio.
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Qu pruebas diagnsticas estaran

indicadas?
Ante esta situacin se replante el diagnstico microbiolgico pensando que el microorganismo aislado poda ser una
contaminacin, ya que la muestra no era muy fiable. Se decidi hacer una limpieza quirrgica tomando una muestra
del hueso, en la que se confirm la existencia de una osteomielitis, y se visualizaron granulomas caseificantes con presencia de bacilos cido-alcohol resistentes en la tincin de
Ziehl-Neelsen.
Qu tratamiento estara indicado?

Con estos resultados (histologa compatible con tuberculosis granulomas caseificantes, identificacin de BAAR y el
antecedente previo de esta infeccin) se decidi cambiar la
cefazolina por la clsica terapia triple de rifampicina, isoniacida y pirazinamida asociada a etambutol. Este tratamiento se continu una vez confirmado el crecimiento de
Mycobacterium tuberculosis en el cultivo en medio de Lowenstein.
Evolucin
Despus de casi dos meses de tratamiento antituberculoso la
evolucin clnica no fue satisfactoria. En los estudios de sensibilidad realizados en medio slido se detect la resistencia
de la cepa aislada a rifampicina e isoniacida, lo cual justificaba la falta de respuesta al tratamiento antituberculoso instaurado. El estudio de sensibilidad es siempre necesario ante
la falta de respuesta al tratamiento. La tardanza en los resultados puede empeorar el pronstico, por lo que mtodos ms
precoces como los radiomtricos parecen muy convenientes.
La multirresistencia de M. tuberculosis (isoniacida y rifampicina) es poco frecuente en nuestro medio. La resistencia secundaria es la forma ms comn y se relaciona fundamentalmente con la mala praxis mdica y el incumplimiento
teraputico del paciente. En estas ocasiones el tratamiento se
complica en gran medida y es preciso recurrir a antituberculosos de segunda lnea, menos eficaces y ms txicos, y a nuevos frmacos poco experimentados como linezolid, cuyos
efectos adversos habr que vigilar.
Qu pauta teraputica utilizar

en esta situacin?
Para estas situaciones no hay pautas de tratamiento estandarizadas. Se recomienda asociar al menos tres frmacos activos segn antibiograma durante 18 meses como mnimo.
Son preferibles los de primera lnea, fluorquinolonas e inyectables como los aminoglucsidos, en ltimo lugar se acudir a bacteriostticos (tabla 1).
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Fig. 1. Lesin ltica en la cabeza del quinto metacarpiano, con despegamiento de

la cortical.
TABLA 1
Clasificacin de los antituberculosos

Frmacos de
primera lnea
Frmacos
inyectables
Fluorquinolonas
Frmacos
bacteriostticos
Rifampicina
Estreptomicina
Ciprofloxacino
Etionamida
Isoniacida
Amikacina
Levofloxacino
Cicloserina
Pirazinamida
Kanamicina
Moxifloxacino
PAS
Etambutol
Capreomicina
Gatifloxacino
En nuestro caso la paciente fue tratada inicialmente con

levofloxacino, pirazinamida, etambutol y amikacina. El aminoglucsido fue retirado al mes por problemas de hipoacusia. Los otros tres agentes se mantuvieron durante 18 meses,
logrndose la curacin al final del tratamiento con buena tolerabilidad. Tras un seguimiento de un ao la paciente contina asintomtica.
Metaanlisis
Epidemiologa
Chan E, Laurel V, Strand M, Chan JF, Huynh MN, Goble M, et al. Treatment and outcome analysis of 205 patients with multidrug-resistant tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 169:1103-9.
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Mukherjee JS, Rich ML, Socci AR, Joseph JK, Alcntara Vir F, Shin SS, et
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CASOS CLNICOS
Mujer de 43 aos con sndrome

mielodisplsico, neutropenia y fiebre
I. Molina Romero
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona.
aciente de 43 aos sin alergias ni hbitos txicos que ingresa para estudio
de astenia, gingivorragias espontneas y fiebre. Como antecedentes patolgicos destaca un sndrome mielodisplsico con displasia multilnea diagnosticado 14 meses antes de su ingreso en tratamiento sintomtico con soporte
transfusional y eritropoyetina.
A la exploracin fsica destaca una temperatura de 38,5 C, palidez mucocutnea, hipertrofia gingival con gingivorragias; abdomen, aparato cardiovascular
y respiratorio as como la exploracin neurolgica fueron normales.
Hemograma: Hb 10 mg/dl, hemates 3,4 10E12/l, hematocrito 29,6%, eritroblastos 2%, leucocitos 10.600 (mielocitos 2%, blastocitos 45%), plaquetas
6.010E9/l.
Los parmetros de coagulacin, funcin heptica y renal estaban dentro de los
lmites de la normalidad as como la radiografa de trax. Los hemocultivos y
urocultivos fueron negativos.
El frotis de sangre perifrica mostraba blastos de aspecto linfoide y otros en
hachazo y con fina granulacin.
El aspirado de mdula sea e inmunofenotipo era compatible con leucemia
mieloide aguda con displasia multilnea.
Evolucin
Se inicia tratamiento citosttico segn protocolo IDICE
(idarrubicina, Ara-C, etopsido), alcanzando rpidamente
un recuento absoluto de neutrfilos de 0. As mismo, se empez cobertura antibitica con cefepime por su sndrome febril sin focalidad adems de la pauta de profilaxis antifngica con fluconazol. A pesar de ello la paciente persiste febril y
en el da +3 posquimioterapia inicia cuadro de deposiciones
diarreicas acompaadas de dolor abdominal, por lo que se
solicita tomografa computarizada (TC) toracoabdominal y
se cambia la cobertura antibitica a meropenem. La primera
determinacin tanto de citomegalovirus (CMV) como de galactomanano (da +5) resultan negativas (determinaciones
que se realizan de forma rutinaria), pero la segunda determinacin de galactomanano (da +7) es de 1,2.
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
Cmo se deberan interpretar

estos resultados?
El galactomanano es un polisacrido que se encuentra en la
pared celular de Aspergillus spp. Su deteccin mediante las
tcnicas habituales (ELISA tipo sndwich) revela presencia
de una forma invasora de infeccin por este hongo. Este mtodo muestra una elevada sensibilidad cuando se realizan determinaciones seriadas, por lo que puede contribuir al diagnstico precoz de la aspergilosis invasora. Esta prueba ha
demostrado su mayor utilidad en pacientes hematolgicos
considerados con alto riesgo de presentar la infeccin, principalmente sometidos a quimioterapia con neutropenia de
ms de 10 das de duracin y pacientes con trasplante alognico de mdula sea1. Se considera positivo cuando su valor
(densidad ptica) es de forma nica igual o superior a 0,8 o
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3245
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actualmente, siguiendo un modelo dinmico, cuando 2 determinaciones consecutivas son superiores a 0,5. (Sensibilidad del 89,7% y una especificidad del 98,1%.)
Ante qu diagnstico diferencial

nos presentamos?
Ante un paciente de estas caractersticas pocos diagnsticos alternativos se pueden plantear. La infeccin invasiva por Aspergillus spp., por diseminacin hematgena, puede afectar a cualquier rgano de la economa, teniendo siempre como puerta de
entrada la va respiratoria. La aspergilosis pulmonar es la forma de presentacin ms frecuente en los pacientes neutropnicos (80%-90%), sobre todo en la forma aguda invasora. La variante crnica necrotizante es menos frecuente y se observa en
pacientes con infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedad granulomatosa crnica, alcoholismo
y tratamiento prolongado con corticoides (neumopatas crnicas). La infeccin invasora por Aspergillus spp. presenta una elevada mortalidad dependiendo del husped, puesto que los pacientes hematolgicos son los de peor pronstico, y de su
localizacin que puede oscilar entre un 37% en las formas traqueobronquiales hasta ser superior al 80% en las formas diseminadas con afectacin del sistema nervioso central (SNC).
Qu prueba diagnstica nos

tendramos que plantear
a continuacin?
Sin duda la tomografa axial computarizada de alta resolucin (TACAR) toracoabdominal y adems de forma urgente
para poder tener un diagnstico precoz.
En nuestro caso la TACAR urgente (fig. 1) reflej: ndulos pulmonares con presencia de halo de 1,5 cm en lbulo superior derecho y de 2 cm en lbulo medio que se asocia a otras opacidades nodulares mal delimitadas en ambos
parnquimas.
Qu diagnsticos nos hemos

de plantear a la luz de este
resultado?
El signo del halo o tambin denominado en vidrio deslustrado consiste en un aumento de densidad, alrededor de
cualquier ndulo o consolidacin, que no borra los vasos
pulmonares que lo atraviesan. En las neumonas fngicas traduce un anillo hemorrgico consecuencia de microinfartos
pulmonares. Aunque en un paciente inmunodeprimido es
muy sugestivo de aspergilosis angioinvasiva, tambin se ha
descrito en otros casos de infecciones fngicas invasoras
(mucor, fusarium, scedosporium), infeccin por virus (herpes
simple, CMV), granulomatosis de Wegener, sarcoma de Kaposi y metstasis hemorrgicas2. Por el contexto del paciente y la positividad del galactomanano la opcin ms probable
sera la aspergilosis pulmonar.
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Medicine 2006; 9(49): 3245-3247
Fig. 1. Aspergilosis pulmonar, signo del halo.
A pesar de que la radioimagen es muy sugestiva de infeccin por Aspergillus en este contexto clnico nunca da el diagnstico etiolgico de certeza, por lo que hay que insistir
siempre en la toma de muestras de los rganos afectados
(puncin aspiracin con aguja fina [PAAF], biopsia, lavado
bronquial, etc.). En nuestro caso, el estado y la evolucin clnica de la paciente lo desaconsejaban.
Qu alternativas teraputicas
le podemos ofrecer a nuestro
paciente?
En la actualidad disponemos de un arsenal teraputico variado que debemos conocer bien para escoger el ms adecuado,
puesto que nos enfrentamos a una patologa con unas cifras
de mortalidad elevadas. Por tanto, hemos de tener en cuenta potencia, toxicidad, interacciones y coste (tabla 1).
Anfotericina B en su formulacin liposomal demostr
un buen perfil txico, as como un aumento del porcentaje
de xitos teraputicos, por tanto, disminuyendo el riesgo de
mortalidad relacionada con la infeccin. Posteriormente
surgi voriconazol como alternativa, por lo que se llev a
cabo un estudio aleatorizado y abierto que compar la eficacia, la seguridad y la tolerancia de ste frente a anfotericina B convencional en el tratamiento primario de la aspergilosis invasiva y demostr que los pacientes que recibieron
voriconazol presentaron una mejor respuesta (52,8% frente al 31,6%), una mayor supervivencia (70,8% frente al
57,9%) y menos efectos adversos que los tratados con anfotericina B desoxicolato3. Por tanto, se considera que en la
actualidad es cuestionable la utilizacin de anfotericina B
desoxicolato en el tratamiento de la aspergilosis pulmonar
invasora4.
El papel del itraconazol como tratamiento inicial de la
aspergilosis invasiva est todava por clarificar. Esta formulacin podra ser una opcin de tratamiento primario en pacientes muy seleccionados, clnicamente estables, poco inmunodeprimidos y con imagen nodular nica, aunque habra
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MUJER DE 43 AOS CON SNDROME MIELODISPLSICO, NEUTROPENIA Y FIEBRE

TABLA 1
Pautas teraputicas en la aspergilosis pulmonar

Tratamiento
Enfermedad invasiva
Duracin
Tratamiento inicial
Voriconazol 6 mg/kg/12 h un da y seguir 4 mg/kg/12 h
Amfotericina B liposomal 5 mg/kg/d
Guiada por la respuesta clnica, radiolgica y estado

inmunitario (mnimo 4 a 6 meses)
Tratamiento mantenimiento
Itraconazol 10 mg/kg/d
Voriconazol oral 400 mg/d
Situacin grave (insuficiencia respiratoria
o diseminacin) o
Anfotericina B liposomal 7,5-10 mg/kg/d
Fracaso teraputico
(progresin final 1 semana, estabilizacin al mes)
Combinaciones: Anfotericina B liposomal 5 mg/kg/d + caspofungina

Voriconazol + caspofungina (70 mg/d y despus 50 mg/d)
que tener en cuenta las numerosas interacciones farmacolgicas descritas con otros frmacos concomitantes.
La caspofungina (equinocandinas) ha sido aprobada para
el tratamiento de la aspergilosis invasiva que no ha respondido al tratamiento convencional o en pacientes intolerantes al
mismo.
En el subgrupo de pacientes ms graves o en los que presentan una mala evolucin a pesar de la instauracin de tratamiento efectivo habra que plantearse nuevas estrategias
teraputicas, como podran ser: el incremento de la dosis de
anfotericina B liposomal o realizar esquemas de tratamiento
combinado que han demostrado sinergia in vitro en la literatura, como por ejemplo entre amfotericina B liposomal o voriconazol y caspofungina4.
Evolucin clnica
Ante la sospecha diagnstica de aspergilosis pulmonar invasiva iniciamos tratamiento con voriconazol por via intravenosa. En las siguientes 48 horas present ditesis hemorrgica con aparicin de equimosis generalizada y finalmente un
Mnimo 15-21 d y pasar despus dosis 5 mg/kg/d
episodio de hemoptisis masiva condicion su muerte (la necropsia no fue concedida).
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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3247

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01 Actualizacin (3181-3187)

Signos y sntomas generales

Consecuencias de los sntomas generales que aparecen como respuesta

Beneficio para husped

Incremento consumo de energa Efecto beneficioso si incremento

Sntesis de nuevas protenas

Permite supervivencia durante la

Beneficio en infecciones como

Reduccin energa necesaria

trolada da lugar a una sepsis grave y a un shock sptico con

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

Medicine 2006; 9(49): 3181-3187

Alteracin de los mecanismos

se en golpe de calor o en el sndrome neurolptico maligno

RESPUESTA DEL HUSPED FRENTE A LA INFECCIN

Respuestas metablicas del husped

La vitamina C es tambin un reactante de fase aguda con,

Respuesta antimicrobiana del husped

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

mos capaces de desarrollarse dentro de las clulas fagocticas

Mecanismos de defensa no inmunolgicos

gentico y que justifica el hecho de

Sistema mononuclear fagoctico

Barreras mecnicas (piel y mucosas)

Medicine 2006; 9(49): 3181-3187

RESPUESTA DEL HUSPED FRENTE A LA INFECCIN

Respuesta inmunolgica especfica

tivacin del complemento en el foco infeccioso. Los PMN se

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

Microorganismos cuya capacidad de virulencia depende en gran parte de la inmunidad celular

producida por los linfocitos T facilitadores o helper-2 y sa puede

Importante Muy importante

Medicine 2006; 9(49): 3181-3187

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (IV)

Principios generales del tratamiento

Tratamiento antibitico emprico de la

AVANCES EN LA ANTIBIOTERAPIA EMPRICA. APLICACIONES PRCTICAS AL TRATAMIENTO DE LAS NEUMONAS,

y a otras clases de antibiticos, incluyendo macrlidos, trimetoprim-sulfametoxazole (TM-SX) y fluorquinolonas5,6.

na lobar extensa10. Por otro lado, la NAC por SARM, con

Inicio precoz de la antibioterapia

Criterios de seleccin antibitica

ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (IV)