CURSOS VIRTUALES DE LA SEFH:

CURSO DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA

CAPÍTULO PRIMERO:

ATENCIÓN FARMACÉUTICA. INTRODUCCIÓN

AUTORES:

Eduardo Climent Grana. Farmacéutico Adjunto.

Juan Pablo Ordovás Baines. Jefe de Servicio

Servicio de Farmacia. Hospital General Universitario de Alicante

INDICE:

1. Introducción..............................................................................................................................................2
1.1. Definición de atención farmacéutica ............................................................................................3
1.2. Principios de la atención farmacéutica ........................................................................................3
1.3. Componentes de la atención farmacéutica.................................................................................3
1.4. Conocimientos y habilidades para el ejercicio de la atención farmacéutica .........................3
1.5. Estructura del Servicio de Farmacia ............................................................................................3
1.6. Estandarización del método de atención farmacéutica ............................................................4
1.7. Flujo de decisiones en atención farmacéutica............................................................................4
2. Iniciando la relación terapéutica ...........................................................................................................4
3. Revisando la documentación clínica....................................................................................................5
3.1. Estructura y ordenación de la historia clínica .............................................................................5
3.2. Confidencialidad de la historia clínica..........................................................................................6
4. Construyendo un modelo de datos básicos mínimos........................................................................6
4.1. Modelo de datos mínimos básicos para la atención farmacéutica..........................................7
4.2. Fuentes de información..................................................................................................................8
5. Construyendo la lista de problemas .....................................................................................................9
5.1. Lista de problemas relacionados con la medicación.................................................................9
5.2. Hojas de evaluación de la terapéutica...................................................................................... 13
5.3. Enfoques de la atención farmacéutica...................................................................................... 13
6. Diseñando y recomendando un plan de atención farmacéutica ...................................................14
6.1. Plan de atención farmacéutica................................................................................................... 15
6.2. Recomendación del plan............................................................................................................. 18
7. Monitorización del plan y evaluación de resultados ........................................................................19
8. Dificultades para implementar un programa de atención farmacéutica .......................................22
9. Bibliografía ..............................................................................................................................................23
10. Cuestionario .......................................................................................¡Error! Marcador no definido.
1
1. Introducción

La conocida frase de “la única certeza que tenemos sobre el futuro, es el cambio” se puede identificar

bastante acertadamente con nuestra profesión farmacéutica, pero no por una cuestión de duda sobre

su valor real, sino más bien por un profundo convencimiento de su potencial utilidad dentro del

Sistema Nacional de Salud. La Atención Farmacéutica, desde su concepción teórica por Hepler y

Strand, surge como una respuesta a esa necesidad de cambio, de adaptación a nuevas necesidades

sociales y a la recomposición de los equipos multidisciplinarios de atención al paciente. El concepto de

Farmacia Clínica en la década de los ochenta introdujo un cambio sustancial en la Farmacia,

cambiando el foco de atención de las actividades farmacéuticas desde el medicamento hacia el

paciente. Sin embargo, y sin restar mportancia a esta tendencia, resultaba posiblemente demasiado

amplia; si bien debe considerarse fundamental abordar cualquier actividad farmacéutica con dicha

filosofía, su generalización desvirtuaba en cierta forma la idea inicial, y los farmacéuticos que

desarrollaban una Farmacia asistencial estructurada (por ejemplo, en el hospital) en contacto directo

con pacientes individuales no se identificaban con dicha definición. La concepción de la Atención

Farmacéutica se fundamenta en dos puntos fundamentales: la atención directa en un paciente

individual y – de forma íntimamente ligada con ésta – la co-responsabilización del farmacéutico con

los resultados en el paciente junto con el resto del equipo asistencial. Esta perspectiva permite,

evidentemente, por una parte una nueva visión del farmacéutico para el paciente – hasta ahora

bastante peregrina- y por otra una integración real en equipos de atención sanitaria.

En el ámbito de la Atención Primaria, los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) más

frecuentes son los relacionados con la monitorización y seguimiento farmacoterapéutico, mientras que

en pacientes hospitalizados los problemas más frecuentes provienen de la prescripción misma.

Muchos PRM ligados a ingresos hospitalarios son fácilmente reconocidos y comprendidos por la

mayoría de farmacéuticos. Con un mínimo entrenamiento estructurado, la mayoría de estos

profesionales pueden aprender a reconocer, prevenir y manejar frecuentes e importantes PRM, y debe

considerarse prioritaria la reorientación profesional global en este sentido.

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1.1. Definición de atención farmacéutica
La misión de la farmacia es garantizar la atención farmacéutica, la cual es la provisión responsable de

farmacoterapia, con el propósito de alcanzar los objetivos definidos "a priori" que permitan mejorar la

calidad de vida de los enfermos.

1.2. Principios de la atención farmacéutica

El ejercicio de la Atención farmacéutica descansa sobre tres principios fundamentales:

1. El ámbito de actuación está fuera de la Farmacia

2. El ejercicio se inicia con el establecimiento de una relación terapéutica positiva con pacientes y

resto de profesionales

3. El servicio prestado se basa en la provisión de cuidados a pacientes individuales

1.3. Componentes de la atención farmacéutica

Los principales elementos de la atención farmacéutica son los siguientes:

1. Evaluar necesidades de salud relacionadas con medicamentos

2. Tomar decisiones directamente sobre el paciente

3. Producir unos resultados bien definidos a priori

4. Asumir la responsabilidad en los resultados obtenidos

1.4. Conocimientos y habilidades para el ejercicio de la atención farmacéutica

Para el ejercicio de la atención farmacéutica el profesional, además de experiencia, debe tener

conocimientos en áreas como la fisiopatología, farmacología clínica y terapéutica, interpretación de

datos de laboratorio, farmacocinética y nutrición clínicas, terminolo gía médica y farmacéutica, y

entrevista clínica. Además de conocimientos son necesarias ciertas “habilidades” para el desarrollo de

la atención farmacéutica: especialmente habilidades de comunicación.

1.5. Estructura del Servicio de Farmacia

Para el ejercicio de la atención farmacéutica es indispensable disponer de unos recursos humanos,

materiales, técnicos y físicos. El organigrama de los actuales servicios de farmacia, compuesto por

áreas básicas con carácter central y de apoyo a las unidades clínicas, permite materializar las

actuaciones del farmacéutico en el campo de la atención farmacéutica, si bien deberíamos incorporar

3
la necesidad de reingeniería de procesos dentro del servicio de farmacia para poder abordar la

práctica de la atención farmacéutica

1.6. Estandarización del método de atención farmacéutica

Para ofrecer una atención farmacéutica de calidad, íntegra y uniforme se hace necesario estandarizar

el proceso de asistencia al enfermo. En este capítulo se pretende facilitar a los farmacéuticos un

método específico y sistemático de atención farmacéutica centrado en el paciente.

1.7. Flujo de decisiones en atención farmacéutica

El flujo de decisiones que el farmacéutico tiene que desarrollar en el plan de atención farmacéutica se

resume en la tabla 1.

TABLA 1. Flujo de decisiones en atención farmacéutica

Establecer una relación terapéutica con los profesionales y pacientes

Revisar la documentación clínica/Entrevistarse con profesionales, pacientes,
familiares/Evaluación física/Obtener datos de laboratorio
Confeccionar una base de datos básicos mínimos con información específica del paciente
Evaluar el perfil farmacoterapéutico para crear una lista de problemas relacionados con la
medicación
Determinar la necesidad de cuidados para la salud en el paciente
Establecer objetivos farmacoterapéuticos y objetivos relacionados con los cuidados de salud
Diseñar un régimen terapéutico
Diseñar un plan de monitorización para el régimen terapéutico
Implementar el régimen terapéutico
Evaluar los resultados del régimen terapéutico en el paciente
Rediseñar el plan terapéutico: objetivos, régimen y/o monitorización

2. Iniciando la relación terapéutica

El establecimiento de una relación terapéutica con pacientes y profesionales es un proceso donde se

cruzan elementos técnicos y de relaciones humanas. Esta relación asistencial se configura en la

comunicación farmacéutico-resto de profesionales, en el encuentro farmacéutico-paciente, en el

contenido de la relación y en las necesidades y demandas de salud que se espera deba cubrir el

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farmacéutico. Si consideramos a la atención farmacéutica como una relación asistencial, ésta deberá

basarse en la continuidad. Las consecuencias de esta continuidad son, en primer lugar, la confianza

creada a través de sus intervenciones profesionales, en segundo lugar, el conocimiento personalizado

de los pacientes y sus problemas, y por último, la capacidad de influir en las decisiones del resto de

profesionales y pacientes. La entrevista clínica, entendida como tecnología y como elemento de

relación humana, es la herramienta que utiliza el farmacéutico para cumplir tres funciones básicas de

la atención farmacéutica: tener una percepción clara de los problemas del paciente, prescribir o

recomendar un plan terapéutico, y establecer la propia relación asistencial.

3. Revisando la documentación clínica

La Historia Clínica es el documento donde se contiene toda la información de utilidad clínica relativa al

estado de salud o enfermedad de la población asistida en el Hospital. La Historia Clínica constituye así

un elemento de primer orden para la farmacia hospitalaria, siendo el único medio de comunicación

válido para transmitir esta información entre los distintos miembros del hospital que intervienen en el

proceso de asistencia al enfermo.

El objetivo de este apartado es facilitar el manejo y búsqueda de los datos clínicos para una correcta

provisión de la atención farmacéutica al enfermo, respetando los derechos del paciente, la

confidencialidad y la privacidad de los datos.

3.1. Estructura y ordenación de la historia clínica

La mayoría de los modelos de historia clínica existentes en España son modelos orientados a los

problemas. Todas ellas, siguiendo el modelo propuesto por Weed, estructuran la información en cuatro

partes (tabla 2), aunque para ello utilicen documentos distintos:

TABLA 2. Modelo de estructura de historia clínica

Ø Datos básicos
Ø Lista de problemas
Ø Planes iniciales
Ø Notas de evolución

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Cuando la historia clínica está en fase de elaboración es necesario una disposición libre, según el

criterio de cada servicio que atiende al paciente, pero una vez se ha confeccionado es obligado que la

disposición de los documentos sea según el orden establecido, como se muestra en la tabla 3.

TABLA 3. Ordenación de los documentos que

integran la historia clínica

Ø Gráfica
Ø Cuidados de enfermería
Ø Tratamiento
Ø Hoja de problemas
Ø Anamnesis
Ø Exploración
Ø Evolución
Ø Interconsultas
Ø Laboratorio y banco de sangre
Ø Bacteriología
Ø Otras pruebas complementarias

Es importante que el farmacéutico esté familiarizado con el tipo de información contenida en cada uno

de estos documentos. Para ello puede resultar muy útil consultar con algún miembro de la Comisión

de Historias Clínicas y hacerse con un manual de uso.

3.2. Confidencialidad de la historia clínica

Las Unidades de Hospitalización movilizan una gran cantidad de información, toda ella sujeta al

secreto profesional, por lo que su divulgación, incluso de la que podría parecer más irrelevante, puede

atentar gravemente a la intimidad de las personas. Para preservar su confidencialidad, es preciso que

únicamente tenga acceso el personal autorizado. En relación con la información contenida en la

historia clínica, el farmacéutico debe conocer los escenarios de su actividad en el que pudiese violar el

secreto profesional y el derecho a la confidencialidad.

4. Construyendo un modelo de datos básicos mínimos

El primer paso del proceso de asistencia al paciente lo constituye un análisis de situación de las

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necesidades de los pacientes en relación con los medicamentos, que incluye la evaluación de la

idoneidad del tratamiento y la identificación de factores de riesgo que afectan al proceso de salud del

paciente. La finalidad principal de este análisis es identificar los problemas relacionados con la

medicación, y para lograr este fin el farmacéutico tiene que disponer de información clínica precisa y

exacta. Esta información se refiere al modelo de datos básicos que permita reflejar la actividad

profesional en el campo de la atención farmacéutica.

Los objetivos de este apartado son los siguientes: Identificar los tipos de información que el

farmacéutico necesita para construir una base de datos de apoyo a la toma de decisiones

terapéuticas, determinar las fuentes de información, y construir una base de datos para la toma de

decisiones que refleje la acti vidad profesional.

4.1. Modelo de datos mínimos básicos para la atención farmacéutica

Es muy importante que exista un consenso sobre el conjunto mínimo de datos básicos para la

detección de problemas y la toma de decisiones terapéuticas. Aunque se ha progresado algo en

aspectos de definición y clasificación, todavía es necesario avanzar hacia una mayor normalización.

No existe un conjunto de datos que pueda responder a todas las necesidades, aunque algunos

autores han llegado a definir un núcleo de valores elementales para incluir en cualquier registro que,

una vez adaptado, puedan responder a las necesidades locales. Así, en Estados Unidos, los

farmacéuticos han llegado a acuerdos en este sentido, pero lamentablemente todavía no se ha

conseguido en España.

Es esencial recordar que los datos deben proporcionar información que tenga significado para un

propósito en concreto. El hecho de que sea necesaria para atender a los pacientes no justifica la

recolección sistemática y rutinaria de ingentes cantidades de datos. En el campo de la atención

farmacéutica, el modelo de datos debería orientar hacia la prevención, detección y resolución de

problemas relacionados con la medicación. Para este fin, es importante que al menos cada Farmacia,

según sus recursos y necesidades de información, defina y normalice la recogida de este conjunto

mínimo de datos. Apoyándonos en esta necesidad, un modelo de datos que, con las debidas

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adaptaciones al entorno de trabajo, puede servir sería el expuesto en la tabla 4.

TABLA 4. Modelo de datos mínimos básicos para la atención farmacéutica

Datos de filiación Datos administrativos

Ø Nº de historia Clínica Ø Fecha de ingreso
Ø Nº de la Seguridad Social
Ø Nombre y apellidos del paciente Ø Nº de Episodio
Ø Fecha de apertura de la historia Ø Ubicación / cama
Ø Fecha de nacimiento
Ø Médico responsable / prescriptores
Ø Dirección
Ø Teléfono Ø Consentimientos informados
Ø Sexo
Datos médicos Datos del tratamiento
Ø Historia médica pasada Ø Perfil farmacoterapéutico:
especialidades farmacéuticas,
Ø Alergias / intolerancias
presentaciones, dosis, frecuencia,
Ø Problemas médicos actuales horario, vía de admi nistración, fechas
Ø Síntomas actuales de inicio y fin, duración

Ø Exploración: tensión arterial, frecuencia Ø Datos de monitorización de fármacos

cardiaca, peso, talla Ø Alergias / intolerancias a
Ø Medicación crónica medicamentos

Ø Datos de laboratorio, antibiogramas Ø Fluidoterapia intravenosa

Ø Procedimientos diagnósticos / Ø Soporte nutricional (parenteral o

quirúrgicos enteral)
Ø Oxigenoterapia

Los antecedentes familiares, laborales y personales son muy importantes en el proceso de asistencia

a los pacientes externos. En este ámbito tiene una importancia capital los datos de cumplimiento

terapéutico, estilos de vida y conductas para la salud, hábitos tóxicos y factores de riesgo. También es

necesario registrar los déficits de información que tienen los pacientes acerca de su enfermedad y

tratamiento. Con el fin de recoger adecuadamente esta información existen modelos de registro

estructurados y ordenados por fechas de dispensación.

4.2. Fuentes de información

Antes de usar el modelo de datos básicos del paciente debemos conocer las posibles fuentes. La

información puede obtenerse de varias fuentes que incluye la historia clínica, los propios profesionales

que asisten al enfermo, el paciente, los cuidadores y otras personas. Dependiendo de la situación,

cada fuente tendrá una determinada utilidad clínica. Así por ejemplo, los datos de laboratorio
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permiten monitorizar el estado clínico y el efecto del tratamiento, y en el caso de una prescripción

médica de furosemida, la monitorización de electrolitos permitirá detectar una posible hipocaliemia y

deshidratación como resultado de un tratamiento diurético demasiado agresivo.

La selección de la fuente de información depende de cuatro factores, que son:

1. ¿Qué fuente(s) contiene la información deseada?

2. ¿Qué fuente(s) es(son) más exacta(s)?

3. ¿Cómo de fácil es acceder a la(s) fuente(s)?

4. ¿Cuántos registros de una categoría de datos son necesarios para evaluar su exactitud?

Resulta interesante que cada farmacéutico analice las características del sistema de información

sanitaria (SIS) de su centro teniendo en cuenta estos factores. Si el SIS no permite una recuperación

eficiente de la información incluida en el modelo, el profesional debe ser práctico y modificar el modelo.

5. Construyendo la lista de problemas

Una vez se ha completado la parte de recogida inicial de datos, el farmacéutico integra la información

referente al estado de salud del paciente y su medicación y evalúa la posible asociación entre los

medicamentos y el problema de salud. Este paso corresponde a una toma de decisión. En este

momento, el farmacéutico debe saber identificar pacientes con algún tipo de problema relacionado con

la medicación o si existe alguna necesidad de prevención en el futuro, documentar la evaluación, y

registrar el problema en un formato que sea asequible para el resto de profesionales implicados en el

cuidado del paciente.

Los objetivos de este apartado son los siguientes: Enumerar las categorías de problemas relacionados

con la medicación, discutir los factores a considerar cuando se evalúan estos problemas, confeccionar

una hoja con la lista de problemas, y discutir las estrategias para identificar estos problemas en la

práctica asistencial.

5.1. Lista de problemas relacionados con la medicación

Es la parte fundamental de la historia clínica. Contiene todos los problemas del paciente identificados a

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partir de los datos básicos y de las distintas visitas de seguimiento. Se considera un problema

relacionado con la medicación todo acontecimiento derivado de un tratamiento farmacológico que

interfiere o puede interferir en la obtención de los resultados terapéuticos. Un problema relacionado

con la medicación tiene siempre dos componentes:

1. Un suceso indeseable o riesgo de un suceso, experimentado por el paciente. Este suceso

puede adoptar la forma de una alteración clínica, síntomas, diagnóstico, enfermedad, deterioro,

discapacidad o síndrome.

2. Debe existir una asociación entre el suceso indeseable y el medicamento. Esta relación puede

ser (a) la consecuencia del tratamiento farmacológico, o (b) un suceso que requiere un

tratamiento farmacológico para su resolución o prevención.

Para organizar el proceso de identificación y para garantizar una evaluación completa, los problemas

relacionados con la medicación se han clasificado en once dimensiones, como muestra la tabla 5.

TABLA 5. Categorías de problemas relacionados con la

medicación

1. Correlación entre medicamentos y problemas de salud

2. Adecuada selección del medicamento
3. Régimen de dosificación
4. Duplicidad terapéutica
5. Alergias e intolerancias a los medicamentos
6. Reacciones adversas a los medicamentos
7. Interacciones medicamentosas (med-med, med-enfermedad,
med-nutrientes, med-pruebas de laboratorio)
8. Uso social-recreativo
9. Indicación no tratada
10. Impacto económico
11. Información y cumplimiento terapéutico

Para resolver o prevenir un problema relacionado con la medicación hay que evaluar la información

disponible y plantearse preguntas (tabla 6) que permitan considerar todas las categorías de

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problemas.

TABLA 6. Evaluación de problemas relacionados con la medicación

¿Existe correlación entre medicamentos y problemas de salud?

Ø ¿Hay medicamentos sin indicación médica?
Ø ¿Hay medicamentos sin identificar o desconocidos?
Ø ¿Hay condiciones médicas sin tratar? ¿Requiere tratamiento?
Adecuada selección del medicamento
Ø ¿Cuál es la eficacia comparada de los medicamentos seleccionados?
Ø ¿Cuál es la seguridad relativa de los medicamentos seleccionados?
Ø ¿Se ha individualizado el tratamiento?
Régimen de dosificación
Ø ¿Son las dosis y frecuencias apropiadas (dentro del margen terapéutico y/o modificadas
según factores individuales)?
Ø ¿Es adecuada la prescripción prn?
Ø ¿Es la vía / forma farmacéutica / modo de administración apropiado, considerando la
eficacia, seguridad, conveniencia, limitaciones individuales y coste?
Ø ¿Los esquemas de dosificación maximizan el efecto y el cumplimiento y minimizan los
efectos adversos, interacciones y complejidad del régimen?
Ø ¿Es la duración del tratamiento adecuada?
Duplicidad terapéutica
Ø ¿Hay duplicidad terapéutica?
Alergias e intolerancias a los medicamentos
Ø ¿Es alérgico o intolerante a los medicamentos prescritos?
Ø ¿Se ha prescrito un plan de monitorización que alerte al profesional de posibles alergias
o intolerancias?
Reacciones adversas a los medicamentos
Ø ¿Hay síntomas o problemas médicos que puedan estar siendo provocados por el
medicamento? ¿Cuál es la relación causal?
Interacciones medicamentosas (med-med, med-enfermedad, med-nutrientes, med-pruebas de
laboratorio)
Ø ¿Hay interacciones medicamentosas? ¿Tienen significación clínica?
Ø ¿Hay medicamentos contraindicados dadas las características del paciente y las
enfermedades presentes / anteriores?
Ø ¿Hay interacciones medicamento-nutrientes? ¿Tienen significación clínica?
Ø ¿Hay interacciones medicamento-pruebas de laboratorio? ¿Tienen significación clínica?
Indicación no tratada
Ø ¿Ha dejado el paciente de recibir el medicamento por errores del sistema o
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 incumplimiento?
Ø ¿Dificultan estos factores la eficacia terapéutica?
Impacto económico
Ø ¿Es el medicamento costo-efectivo?
Ø ¿El coste del medicamento representa un problema para el sistema?
Información y cumplimiento terapéutico
Ø ¿Comprende el paciente el motivo del tratamiento, como tomarlo y los posibles efectos
adversos?
Ø ¿Podría el paciente beneficiarse de estrategias educacionales?

Para facilitar el proceso de toma de decisiones los problemas se clasifican en activos e inactivos,

según estén o no resueltos. Habitualmente se numeran para facilitar el seguimiento y se acompañan

de la fecha en la que se identifican o cambia su situación. Este documento se denomina lista de

problemas y ha de estar sometido a un proceso de actualización continua. Las funciones específicas

que debe cumplir son las de ayudar a fijar objetivos terapéuticos y establecer la base del plan de

atención. La lista de problemas es una hoja (tabla 7) ordenada en columnas:

TABLA 7. Lista de problemas relacionados con la medicación

N.º Fecha Problemas activos Fecha Problemas inactivos

En la primera columna se registra el número del problema, y en dos columnas paralelas se recogen

los que son activos e inactivos con su fecha de aparición, de forma que únicamente se apunta uno por

fila para facilitar el registro de la situación a recordar si ésta se produce.

Existe la dificultad de inscribir en el listado los incidentes de menor importancia, como pueden ser los

errores del circuito. Muchas veces no se recogen en la lista porque se considera que únicamente

ocupan espacio sin que tengan trascendencia en el seguimiento del paciente. Pero la repetición de

estos procesos puede ser un signo de alerta de la presencia de un problema subyacente y, en

consecuencia, incita a realizar estudios diagnósticos sobre errores de medicación. A medida que
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se sigue al paciente y se obtiene mayor información se han de añadir nuevos problemas y redefinir los

ya existentes para llegar a conclusiones más específicas.

5.2. Hojas de evaluación de la terapéutica

Para construir la lista de posibles problemas relacionados con la medicación es necesario evaluar la

información disponible y formular con la mayor precisión posible los posibles problemas. Las

denominadas hojas de evaluación de la terapéutica (tabla 8) cumplen esta función. Este documento

está ordenado en cuatro columnas:

TABLA 8. Hoja de evaluación de la terapéutica

Tipo de problema Evaluación Presencia de problema Comentarios/notas

En la primera columna se registran los once tipos de problemas listados en la tabla 5, y en la segunda

columna se recogen las preguntas ad hoc de la tabla 6. Haciendo uso de la información básica del

paciente de la tabla 4 y teniendo en cuenta todos los posibles factores asociados a las categorías de

problemas el farmacéutico puede determinar de una manera lógica si existe o no un determinado

problema, o si es necesario recoger información adicional. Nunca deben definirse más allá de los

datos de que se dispone, ni tampoco pueden sobrepasar la percepción del profesional que atiende al

paciente. En la cuarta columna se escriben comentarios y notas de la evaluación - p.ej., datos

adicionales o condiciones que pueden modificar el resultado de la evaluación.

5.3. Enfoques de la atención farmacéutica

Llegados a este punto se plantea la siguiente pregunta ¿Cómo detectar pacientes con posibles

problemas relacionados con la medicación?. Existen dos enfoques –el individual o clínico y el

poblacional. En el primer caso, la información permite identificar a los individuos susceptibles de alto

riesgo y ofrecerles atención individual. Por el contrario, la estrategia poblacional procura detectar

grupos de pacientes con problemas similares. Con la estrategia poblacional se procura controlar los

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factores determinantes de la incidencia, reducir el nivel promedio de factores de riesgo y desplazar en

una dirección favorable toda la distribución de la exposición.

En la práctica el farmacéutico debe usar una estrategia combinada. Con la ayuda de los actuales

sistemas automatizados de dispensación y de historia clínica electrónica es posible considerar

diferentes factores de riesgo: servicios médicos especiales (poblaciones especiales incluyendo

geriátricos, pediátricos y oncohematológicos), elevado número de medicamentos prescritos por

paciente, formas de dosificación (p.ej., formas intravenosas prolongadas, pacientes que vuelven a la

vía intravenosa, cambios a otras especialidades vía oral), situaciones especiales (p.ej., insuficiencia

renal, insuficiencia hepática, neutropenia, vómitos o diarreas prolongados), incapacidad para tragar

(p.ej., pacientes con sonda nasogástrica), síndromes de malabsorción, situaciones que requieren la

realización de cálculos y medidas, categorías de medicamentos (p.ej., antibióticos, citotóxicos),

prescripciones alertantes (p.ej., suspensión del tratamiento y prescripción de un corticoide), traslados

de pacientes (p.ej., pacientes ectópicos, pacientes de la planta que ingresan en la unidad de cuidados

críticos), servicios con falta de protocolización y de procedimientos, pobre comunicación entre

profesionales, sobrecarga de trabajo y fatiga, tipo d e sistema de dispensación de medicamentos (dosis

unitarias frente a botiquines en plantas), comités poco funcionales, envasado inadecuado, personal de

staff poco entrenado en el uso de determinados medicamentos, etc.

6. Diseñando y recomendando un plan de atenciónfarmacéutica

En los anteriores apartados se ha estudiado como

1. Revisar las distintas fuentes de información.

2. Confeccionar un modelo de datos básicos con información específica del paciente.

3. Evaluar toda esta información para construir una lista de posibles problemas relacionados con

la medicación.

El siguiente paso del proceso de asistencia al paciente lo constituye la determinación de objetivos

terapéuticos, el diseño de un régimen terapéutico y la evaluación de resultados. También hay que

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comunicar el plan al resto de profesionales. El plan de atención farmacéutica debe ser reevaluado y

actualizado hasta que se alcancen los objetivos terapéuticos y se resuelvan los problemas.

Los objetivos de este apartado son los siguientes: Construir un plan de atención farmacéutica que

incluya la identificación de las necesidades del paciente, el establecimiento de objetivos terapéuticos,

las recomendaciones, la medición de resultados y el plan de seguimiento.

6.1. Plan de atención farmacéutica

La elaboración de un plan diagnóstico y terapéutico favorece la reflexión sobre el seguimiento de

los pacientes y documenta la estrategia para alcanzar los objetivos terapéuticos. Para diseñar un

plan de atención farmacéutica, el profesional debe identificar primero las necesidades de salud

del paciente. El modelo de datos básicos, la lista de problemas, y la evaluación de la terapéutica,

deberían proporcionar toda la información necesaria para este objetivo. Basándose en datos del

paciente, de su enfermedad, y de los medicamentos, el farmacéutico se establece unos objetivos

terapéuticos y una forma de medirlos. El plan tiene que servir de referencia para aportar

soluciones y comunicar las recomendaciones terapéuticas al resto de profesionales.

El plan de atención farmacéutica adoptaría un formato (tabla 9) dispuesto en seis columnas.

TABLA 9. Plan de atención farmacéutica

Necesidades de Objetivos Parámetros de Resultados Frecuencia de

Recomendaciones
salud terapéuticos monitorización deseados monitorización

En la primera se registran las necesidades de salud del paciente. Llegados a este punto es

conveniente releer el artículo, “ASHP statement on pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm. 1993;

50:1720–3 “, y comprender que las necesidades de salud de los pacientes están implícitas en el

concepto de atención farmacéutica. Probablemente la influencia más importante de la atención

farmacéutica sea la relación del farmacéutico con el resto de profesionales y pacientes. Esta

relación requiere asumir una serie de responsabilidades con relación a las decisiones
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terapéuticas. El farmacéutico determina estas necesidades mediante la evaluación del estado de

salud del paciente. Para ello, se basa en la información contenida en el modelo de datos básicos,

en la lista de problemas y en la opinión del resto de profesionales que atienden al paciente.

La segunda columna es la más importante puesto que recoge los objetivos terapéuticos del plan,

que a su vez marcarán las recomendaciones del profesional y el plan de seguimiento. Los

factores determinantes de los objetivos terapéuticos son:

a. Características de la enfermedad

b. Objetivos terapéuticos planteados por otros profesionales de la salud

c. Problemas relacionados con la medicación

d. Factores del paciente (edad, sexo, función hepática, renal, enfermedades presentes..)

e. Factores del sistema (coste, formulario…)

La integración de estos factores permitirá al farmacéutico identificar objetivos terapéuticos en los

pacientes. Es importante priorizar los objetivos terapéuticos según el riesgo iatrogénico de los

problemas. Para ello hay que evaluar el riesgo y toxicidad del problema relacionado con la medicación.

En la tabla 10 se expone una posible clasificación de estas características y problemas.

TABLA 10. Riesgo iatrogénico de los problemas relacionados con la

medicación y ejemplos prácticos

CLASIFICACIÓN EJEMPLO

Riesgo de muerte Prescripción de piperacilina-tazobactam en un

paciente con historia de alergia a penicilina
Riesgo significativo de Paciente con ICC recibiendo un IECA, un diurético de
morbilidad inmediata asa y un AINE
Empeoramiento del Paciente con asma recibiendo un betabloqueante
estado clínico
Riesgo menor Una prescripción médica difícilmente legible

El apartado de recomendaciones terapéuticas del plan de atención farmacéutica constituye la parte

más creativa del proceso de asistencia al paciente. Basándose en los objetivos establecidos a priori el

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profesional identifica posibles alternativas terapéuticas. El primer paso consiste en seleccionar el

tratamiento adecuado. Para ello han de considerarse factores relacionados con la eficacia y la

seguridad del tratamiento, las características del paciente (edad, sexo, contraindicaciones presentes,

déficit cognitivos, limitaciones físicas y sensitivas, preferencias, simplicidad), así como el coste del

tratamiento. El próximo paso consiste en seleccionar el régimen terapéutico, la vía de administración,

la forma farmacéutica, el modo de administración, la eficacia terapéutica y cumplimiento, y la duración

del tratamiento.

Un paso esencial es la parte de evaluación del seguimiento mediante parámetros farmacoterapéuticos

cuantitativos y cualitativos. Esta evaluación se utiliza para comparar los resultados reales obtenidos en

el paciente con los objetivos terapéuticos pretendidos. Cuando se seleccionan parámetros hay que

considerar los siguientes factores:

1. Características del medicamento

2. Eficacia terapéutica y seguridad del régimen de dosificación

3. Cambios fisiológicos en el paciente

4. Factibilidad, disponibilidad, coste y monitorización

Una vez seleccionados los parámetros farmacoterapéuticos deben establecerse los resultados

deseados. El valor de un resultado depende de tres factores:

1. Características del paciente

2. Características del medicamento

3. Eficacia y toxicidad

El paso final del plan de monitorización consiste en determinar la frecuencia de las mediciones.

Factores que afectan a esta variable son:

1. Necesidades específicas del paciente

2. Características del tratamiento

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 3. Eficacia y toxicidad

4. Opiniones de otros profesionales

6.2. Recomendación del plan

El plan de atención farmacéutica contiene la información necesaria para elaborar la recomendación

al resto de profesionales implicados en la asistencia del enfermo. Los cuatro componentes que debe

incluir una recomendación terapéutica son:

1. Necesidades de salud del paciente

2. Objetivos farmacoterapéuticos

3. Terapia recomendada

4. Plan de monitorización

A la hora de hacer recomendaciones deberán tenerse en cuenta factores como:

1. Ámbito de actuación (pacientes ingresados, pacientes ambulatorios…)

2. Normas del centro sobre documentación clínica

3. Estándares de práctica de la profesión

4. Profesionalidad

Después de decidir qué componentes incluir en la recomendación se elige el formato. Las

recomendaciones verbales son más frecuentes que las escritas. Para evitar errores en la

comunicación verbal es preferible que vayan seguidas de documentación escrita. Las

recomendaciones escritas se registran en la hoja de evolución de la historia clínica. La narración se

estructura en cuatro apartados que forman las siglas SOAP (jabón en inglés), S de Subjective: datos

aportados por el propio paciente, que deben correlacionarse con las necesidades de salud del plan; O

de Objective: datos cuantificables a través de la entrevista, exploración clínica o pruebas

complementarias, que deben correla cionarse con la información contenida en el modelo de datos

básicos; A de Assesment: pronóstico y valoración actualizada del problema, que se corresponde con

la lista de problemas y los objetivos terapéuticos del plan, y finalmente las recomendaciones

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terapéuticas y el plan de monitorización corresponden al cuarto apartado del formato SOAP.

7. Monitorización del plan y evaluación de resultados

En este proceso de asistencia al paciente el farmacéutico debe monitorizar los resultados alcanzados

con el plan recomendado, revisar el propio plan terapéutico, documentar los resultados y asumir su

parte de responsabilidad sobre los efectos del tratamiento. En el seguimiento es importante aplicar

métodos específicos para tomar decisiones referentes a cambios terapéuticos y registrar las

decisiones.

Los objetivos de este apartado son los siguientes: determinar que la recogida de datos ha sido

completa, evaluar la validez y exactitud de los datos, evaluar si se alcanzan los resultados deseados,

determinar la necesidad de introducir cambios en el plan, definir un procedimiento sistemático para

documentar las evaluaciones referentes al logro de los objetivos terapéuticos, y de los cambios

adoptados en los objetivos, tratamiento y plan de monitorización.

Para facilitar el seguimiento de las variables se utilizan las denominadas hojas de monitorización.

TABLA 11. Hoja de monitorización de las variables de resultados

Fecha/Hora
Nº Objetivo Parámetro de Resultado Frecuencia de
terapéutico monitorización deseado monitorización

Son una parrilla de doble entrada en la que constan, por un lado, el número de objetivo terapéutico

establecido en el plan y las variables a seguir y, por el otro, la fecha/hora en la que se realiza la

valoración, escribiendo en la intersección el valor observado o simplemente el cumplimiento de la

práctica señalada.

Es recomendable utilizar una única hoja de monitorización, siendo preferible que ésta disponga de

campos en blanco para que el profesional individualice los parámetros a seguir según las

19
características de cada paciente. Las historias mecánicas obvian la necesidad de escribir varias veces

la misma información y permiten extraerla en diferentes formatos y asociaciones.

El éxito del plan depende de la calidad de la información. Es necesario asegurar una recogida de

datos completa. Las cuatro razones básicas para la pérdida de datos en el seguimiento son:

1. Falta de medición del parámetro

2. Selección equivocada de la fuente

3. Registro inadecuado

4. Falta de tiempo para registrar los resultados.

También hay que evaluar la fiabilidad, exactitud y sensibilidad de los datos y en caso de dudar de un

determinado valor debería marcarse y añadirse algún comentario escrito que sirva de apoyo a la

interpretación de los resultados.

El siguiente paso consiste en evaluar los datos, compararlos con los resultados deseados y evaluar si

se han alcanzado los objetivos terapéuticos. Es importante adoptar un método sistemático que permita

la evaluación objetiva de los resultados. El procedimiento a seguir es:

1. Considerar cambios en el estado del paciente y en el tratamiento.

2. Evaluar el impacto de los datos perdidos en la toma de decisiones.

3. Evaluar la necesidad de obtener datos adicionales.

4. Evaluar el grado de cumplimiento de cada parámetro con los objetivos terapéuticos.

La calidad de la atención farmacéutica puede medirse en términos de resultados clínicos, económicos

y humanos. Los resultados clínicos se pueden medir mediante la eficacia/fracaso y seguridad de los

tratamientos, el tiempo de hospitalización, cumplimiento terapéutico, disminución de síntomas,

reingresos, etc. Los resultados económicos se determinan mediante la farmacoeconomía, que mide la

eficiencia de las decisiones en términos de relación coste/eficacia. También resulta interesante medir

la duración y costo de la terapia intravenosa y oral, la polifarmacia, etc. Los resultados humanos se

determinan mediante la calidad de vida relacionada con la salud o grado de bienestar físico y mental

del paciente, la satisfacción del usuario con el servicio prestado, la continuidad de la atención, etc.

20
Cuando no se alcanzan los objetivos terapéuticos hay que considerar las posibles causas:

1. El paciente no recibió el tratamiento

2. Se produjo un cambio en el estado del paciente

3. Se produjo un cambio en el tratamiento, bien por interacciones medicamentosas bien porque el

médico responsable suspendió el plan recomendado.

4. Fracaso terapéutico.

Después de aplicar este procedimiento complejo y sistemático de evaluación del cumplimineto de los

objetivos, el farmacéutico decide si debe introducir cambios en los objetivos, en el tratamiento y en el

plan de monitorización, manteniendo un equilibrio entre ellos. Las decisiones en terapéutica se basan

en dos principios básicos, que son:

1. Tratar al paciente y no a los datos.

2. Cambiar las variables una a una para evitar la contaminación de posibles factores de confusión.

Los factores a considerar cuando se introducen cambios en los objetivos terapéuticos son:

1. Calidad de vida del paciente

2. Cambio de ubicación del enfermo a otra unidad de hospitalización (p.ej, unidad de cuidados

críticos)

3. Cambio en el estado clínico por la patología de base (p.ej, cáncer terminal)

4. Actualización de la información, como son nuevos datos diagnósticos en el paciente o

resultados de ensayos clínicos publicados.

Los factores a considerar cuando se introducen cambios en el tratamiento son:

1. Añadir un medicamento a la terapia inicial. Esta situación suele darse cuando se cambian los

objetivos, cuando se pretende maximizar el efecto del tratamiento inicial o bien para potenciarlo.

2. Eliminar un medicamento de la terapia inicial. Esta situación suele darse cuando se ha

alcanzado el objetivo por el que estaba indicado el fármaco o bien se ha cambiado el objetivo.

Otra razón puede ser la ocurrencia de efectos adversos, reacciones adversas, interacciones o

21
 falta de cumplimiento. También puede ocurrir esta situación cuando se produce un fracaso

terapéutico.

3. Modificar el régimen de dosificación. Esta situación suele darse cuando el paciente es dado de

alta. Otra razón es la aparición de efectos adversos o toxicidad, y problemas de cumplimiento

terapéutico. También ocurre cuando se maximiza la dosis o cuando se desea evitar posibles

alteraciones en la farmacocinética y/o biodisponibilidad al introducir un nuevo fármaco. Por

último puede suceder cuando se producen cambios en el estado clínico o simplemente no se

alcanza el objetivo en el tiempo establecido.

Los factores a considerar cuando se introducen cambios en el plan terapéutico inicial son:

a. Un cambio en el objetivo terapéutico inicial.

b. Un cambio en el tratamiento

c. Un cambio en el estado clínico del paciente (p.ej, hipertensión secundaria a eritropoyetina y

hierro intravenoso en un paciente con IR en fase de diálisis) que obliga a modificar el resultado

deseado de un parámetro inicial (p.ej, hematocrito) para evitar riesgos en el enfermo.

d. Un cambio en la ubicación del paciente. El seguimiento a domicilio está limitado en

comparación al que se puede hacer en un paciente ingresado.

e. Estabilización del paciente con el tratamiento. Esta es la situación más frecuente e implica una

simplificación del plan de monitorización.

Finalmente y para terminar este capítulo, sólo queda documentar los cambios introducidos en el plan.

Como ya se expuso en el apartado 6.2, los cuatro componentes que se debe incluir en el informe son

las necesidades de salud del paciente, los objetivos farmacoterapéuticos, la terapia recomendada, y el

plan de monitorización.

8. Dificultades para implementar un programa de atención farmacéutica

Las principales dificultades del farmacéutico para implementar programas de atención farmacéutica

estriban en:

1. Una adecuada gestión del tiempo.

22
 2. Tener presente todas las posibilidades de actuación a su alcance.

3. Compartir metas asistenciales con las de profesionales y pacientes.

Los farmacéuticos suelen responsabilizarse de áreas básicas de la farmacia, que en virtud de su

carácter centralizado y de su importancia, precisan una dedicación casi a tiempo completo.

Constantemente debe estar resolviendo problemas a nivel de gestión, elaboración, dispensación,

información, etc, que no favorecen las condiciones para una atención farmacéutica de calidad. Por

consiguiente, el farmacéutico precisa delegar tantos procesos técnicos y burocráticos como sea

posible, con tal de asegurar las condiciones de un buen acto clínico.

Otra dificultad surge a la hora de compartir objetivos con los del resto de profesionales y los del propio

paciente. En este contexto es donde se demuestra el dominio que tiene el farmacéutico de sus

habilidades de comunicación y de influencia.

También hay que tener presente todas las posibilidades de actuación a su alcance, compensando

barreras, presiones exteriores sobre la contención de gastos o la duda de ejecutar determinados actos

clínicos. De ahí la importancia de implicarse en la medición de resultados (clínicos, económicos y

humanos) para poder ser capaces de documentar el impacto de la atención farmacéutca sobre el valor

del sistema de salud.

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