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Aspectos básicos
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Capítulo 1
Terminología de biología celular

y molecular, inmunología y genética
Francis Y. Lee, MD, PhD; Sung Wook Seo, MD, PhD; Saqib A. Nizami, BS; Anny Hsu, MD
ñas, además de crecimiento lento y estatura baja. Hay

I. Componentes celulares: varias anomalías óseas relacionadas, como huesos
Terminología y definiciones malformados, huesos fusionados y densidad mineral
ósea baja. También existe un riesgo elevado de pre-
A. Núcleo: Es un orgánulo presente en las células euca- sentar un osteosarcoma. El síndrome de Bloom está
riotas rodeado de una membrana doble. Contiene causado por mutaciones en el gen BLM, que tam-
los cromosomas de la célula, que a su vez contienen bién son responsables de la producción de helicasas
los genes de la célula además de distintas proteínas RecQ. Las personas con síndrome de Bloom suelen
nucleares que comunican con el citosol circundante tener estatura baja, cambios cutáneos sensibles al sol,
mediante transporte a través de numerosos poros una voz de tono agudo, una mandíbula pequeña, una
1: Aspectos básicos
en el núcleo. El núcleo es clínicamente importante nariz grande y orejas prominentes. Las mutaciones
para el cariotipado, o caracterización del número y en TCOF1, POLR1C y POLR1D son responsables
del aspecto de los cromosomas de una célula; para del síndrome de Treacher Collins. Estas mutaciones
la citometría de flujo, en la que se clasifican y defi- disminuyen la producción de ARN ribosómico, que
nen numerosos tipos distintos de células según sus es muy importante para la síntesis de proteínas. Este
características físicas y de otro tipo, y para las carac- síndrome altera el desarrollo de los huesos de la cara
terísticas mitóticas de las células de distintos tipos de y provoca que los huesos malares y maxilares sean
cánceres, como la velocidad a la que se dividen estas pequeños.
células. C. Citosol/citoplasma: El citosol es el líquido contenido
B. Nucléolo: Es un orgánulo prominente en el núcleo por la membrana de una célula y es el componente
de una célula que contiene las estructuras denomi- en el que tiene lugar la mayor parte del metabolismo
nadas ribosomas, que traducen los códigos genéticos de la célula. Rodea el núcleo celular, el nucléolo y
que transporta el ARN mensajero desde los cromoso- otros orgánulos intracelulares diferentes. El citoplas-
mas de una célula en péptidos que se transforman en ma es el componente celular en el que se sintetizan
proteínas. Las patologías con relevancia clínica que proteínas y otras sustancias, y contiene una variedad
afectan al nucléolo son el síndrome de Rothmund- amplia de sustancias solubles como sales y muchas
Thompson, el síndrome de Bloom y el síndrome de proteínas y péptidos, además de actuar como medio
Treacher Collins. Estos tres síndromes están causa- de suspensión para las grasas y para otras sustancias
dos por mutaciones genéticas que producen anoma- insolubles en agua y moléculas más grandes de hidra-
lías en las proteínas a través del mecanismo del nu- tos de carbono. En el citoplasma se localizan muchas
cléolo. Las mutaciones en el gen RECQL4 están muy vías de transducción de la señal y se produce la glu-
implicadas en el síndrome de Rothmund-Thompson. cólisis por la que los hidratos de carbono complejos
Este gen proporciona instrucciones para producir un se someten a una digestión química para obtener hi-
miembro de una familia de proteínas denominadas dratos de carbono más simples y otras sustancias.
helicasas RecQ, que desempeñan una función impor- D. Aparato de Golgi: Es una estructura rodeada por una
tante en la replicación y en la reparación del ADN. membrana única, en la que se producen, almacenan y
El síndrome de Rothmund-Thompson se caracteriza liberan enzimas y hormonas en vesículas unidas limi-
por escasez de pelo en la cabeza, las cejas y las pesta- tadas por una membrana, pasando posteriormente al
citoplasma de la célula.
El Dr. Hsu o algunos de sus familiares inmediatos trabajan E. Lisosoma: Este orgánulo intracelular contiene enzimas
como empleados o consultores reumerados de Hoffmann- denominadas hidrolasas ácidas. Estas enzimas son res-
La Roche. Ninguno de los otros autores (Dr. Lee, Dr. Seo o ponsables de la digestión intracelular de los orgánulos
Sr. Nizami) ni sus familiares inmediatos han recibido rega- envejecidos, desechos celulares y patógenos fagocita-
lías ni tienen acciones en ninguna compañía comercial o dos, como virus y bacterias. Los lisosomas tienen im-
instutición directa o indirectamente relacionada con los portancia clínica porque son el lugar de asiento de las
contenidos de este capítulo tesaurismosis lisosómicas. Las tesaurismosis lisosómi-
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Sección 1: Aspectos básicos
cas son un grupo de alrededor de 50 trastornos metabó- co. En este orgánulo tiene lugar la síntesis de lípidos y
licos relacionados causados por una función lisosómica de hormonas esteroides. El retículo endoplasmático liso
defectuosa. Habitualmente están causados por una de- de las células hepáticas también degrada toxinas lipo-
ficiencia de una enzima necesaria para el metabolismo solubles y el de las células musculares almacena calcio y
de los lípidos, las glucoproteínas y los mucopolisacári- regula la liberación de calcio, y por tanto interviene en
dos. Esto ocasiona una acumulación excesiva de estos la contracción y en la relajación muscular. El retículo
productos en el interior de la célula. Algunos ejemplos endoplasmático rugoso tiene numerosos ribosomas en
destacados son la enfermedad de Tay-Sachs y la enfer- su superficie, donde se produce la síntesis de proteínas.
medad de Gaucher. La enfermedad de Niemann-Pick se Entre los distintos trastornos en los que el retículo en-
considera también una tesaurismosis lisosómica porque doplasmático tiene importancia clínica destaca la te-
se caracteriza por la acumulación de esfingomielina en saurismosis del retículo endoplasmático hepático, que
el interior de las células. La alteración del metabolismo afecta a distintas proteínas que son fundamentales para
de algunos componentes de la membrana celular como una función intracelular e intercelular normal.
los esfingolípidos puede provocar un aumento de tama-
J. Ribosoma: Es una estructura intracelular que sinteti-
ño del hígado y del bazo, dolor, marcha inestable, dis-
za péptidos/proteínas mediante lectura de la secuencia
fagia, distonía y convulsiones. También puede provocar
de nucleótidos de las moléculas de ARN mensajero y
un aumento de tamaño de la cavidad de la médula ósea
ensamblado de los aminoácidos que corresponden a
y un adelgazamiento del hueso cortical.
las secuencias específicas de nucleótidos triples en el
F. Membrana celular: Está formada por una capa do- ARN mensajero para formar proteínas y péptidos. Las
ble de fosfolípidos, o bicapa lipídica, que contiene alteraciones de los ribosomas de las células eucario-
el citosol, el núcleo y otras estructuras internas de tas pueden causar trastornos con importancia clínica,
una célula y actúa como barrera protectora frente al como la anemia macrocítica y la hipoplasia cartílago-
entorno exterior de la célula. La membrana celular pelo. El ensamblado aminoácido inadecuado provo-
tiene relevancia clínica en la distrofia muscular de ca una configuración defectuosa de péptidos para las
Duchenne (una mutación en la distrofina aumenta la proteínas, que no se pliegan de manera adecuada para
fragilidad o la permeabilidad de la membrana celu- ser activas. Esto causa enfermedades ribosómicas.
lar), en el síndrome del QT largo (alteración de los
K. Citoesqueleto: Es un armazón intracelular de microtú-
canales iónicos presentes en la membrana celular), en
bulos, filamentos de actina (microfilamentos) y fibras
la anemia hemolítica urémica (anomalía de la mem-
intermedias que tiene un papel esencial en el mante-
brana del eritrocito) y en otras patologías diversas.
nimiento de la forma y de la motilidad de las células
G. Peroxisoma: Es un conjunto de enzimas oxidativas y de los movimientos intracelulares de los orgánulos
unidas a la membrana que participan en procesos celulares y en la motilidad celular. El citoesqueleto es
metabólicos como la oxidación de ácidos grasos y la responsable también de la contracción y de la relaja-
síntesis de colesterol y de ácidos biliares. Los peroxi- ción de las fibras musculares. Las anomalías del citoes-
somas de las células tienen importancia clínica en las queleto tienen importancia clínica en las miocardiopa-
tesaurismosis encefálicas como la adrenoleucodistro- tías, miopatías congénitas, defectos en la fagocitosis y
fia o la enfermedad de Refsum del lactante y en el sín- en la motilidad de los osteoclastos y en algunos tipos
drome cerebrohepatorrenal, entre otras enfermedades. de sordera, además de en otros trastornos. Cualquier
defecto en la disposición de los filamentos de actina,
H. Mitocondrias: Son orgánulos con una membrana do-
bien mediante alteración como consecuencia de sobre-
ble que proporcionan energía para el movimiento, la
carga, o por una producción defectuosa de la fibra,
división y otras funciones de una célula eucariota. Las
puede provocar una pérdida de función celular y de la
mitocondrias proporcionan la mayor parte de esta
activación normal porque el citoesqueleto desempeña
energía en forma de trifosfato de adenosina (ATP),
funciones estructurales, fagocíticas y de motilidad.
que producen mediante la acción de varias enzimas.
Las mitocondrias de las células intervienen también
en la síntesis de aminoácidos, que son los elementos II. Matriz extracelular
básicos de las proteínas, y están implicadas en la se-
ñalización en el interior de una célula, en la diferen-
ciación de las células en tipos celulares específicos y A. Matriz extracelular: Porción no celular de un tejido
en la muerte celular. Las anomalías mitocondriales que proporciona soporte estructural para las células
tienen importancia clínica porque están implicadas e influye en su desarrollo y en sus funciones bioquí-
en las miopatías, en la diabetes, en la sordera, en la micas y fisiológicas (Tabla 1).
ataxia-epilepsia, en la neuropatía óptica y en otros B. Colágeno: Es la proteína estructural principal de los
trastornos diferentes. tejidos conjuntivos del organismo. Consiste en una
I. Retículo endoplasmático liso/retículo endoplasmáti- hélice triple formada por tres hebras o cadenas de
co rugoso: El retículo endoplasmático liso es una es- proteínas entrelazadas, denominadas cadenas _1, _2
tructura que se extiende a lo largo del citoplasma de las y _3, que constituye la mayor parte de las fibrillas
células vegetales y animales y se ve como una membra- en la matriz extracelular (Tabla 1). Por lo general, el
na lisa cuando se observa con el microscopio electróni- colágeno tiene mucha resistencia y flexibilidad.
4 AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons

Capítulo 1: Terminología de biología celular y molecular, inmunología y genética
Tabla 1
Célula madre somática
Tipos de colágeno adulta (ejemplo: célula
Tipo Tejidos División simétrica madre mesenquimatosa)
I Piel, tendones, hueso, anillo del disco
intervertebral
II Cartílago articular, humor vítreo, núcleo pulposo División asimétrica
del disco intervertebral
III Piel, músculos, vasos sanguíneos
División de progenitora
IX Cartílago articular Célula progenitora
(ejemplo; preosteoblasto)
X Cartílago articular, mineralización del cartílago Diferenciación
en el cartílago de crecimiento terminal
Célula diferenciada
XI Cartílago articular (ejemplo:
osteoblastos)
C. Glucosaminoglucanos: Son polisacáridos estructu- Figura 1 Células madre somáticas adultas. (Reproducida de
rales en la matriz extracelular. Un glucosaminoglu- Lee FY, ZuscikMJ, Nizami S, et al.: Molecular and
cano está formado por moléculas repetidas de un cell biology in orthopaedics, in O’Keefe RJ, Jacobs
JJ, Chu CR, Einhorn TA, eds: Orthopaedic Basic
disacárido. Los disacáridos repetidos forman gluco- Science, ed 4. Rosemont, IL, American Acadeny
saminoglucanos como ácido hilaurónico, sulfato de Orthopaedic Surgeons, 2013, pp 3-42.)
dermatina, sulfato de condroitina, heparina, sulfato
de heparina y sulfato de queratán. La mayoría de los
glucosaminoglucanos están unidos a una proteína
central por un enlace covalente, formando lo que se Masa celular interna
Totipotencia (embrioblastos)
denominan proteoglucanos. El ácido hialurónico, un
Pluripotencia
glucosaminoglucano no sulfatado, no se une a proteí-
nas sino que se une a distintos proteoglucanos para
formar moléculas muy grandes que, mediante su pre-
sencia en el líquido articular y en otras localizaciones Óvulo Embrión Blastocisto
fertilizado de ocho (trofoblastos)
en el organismo, proporcionan lubricación o amorti- células
guación a distintos tejidos.
D. Fibronectina: Es una glucoproteína de peso molecular Diferenciación en
alto que forma parte de la matriz extracelular y se une varias estirpes celulares
a otros componentes de la matriz extracelular como la
fibrina y el colágeno y que, por lo tanto, participa en la Figura 2 Células madre embrionarias. (Reproducida de Lee
estructura y en la función de las células y de los tejidos. FY, ZuscikMJ, Nizami S, et al.: Molecular and cell
biology in orthopaedics, in O’Keefe RJ, Jacobs
La fibronectina contiene además secuencias tripéptido JJ, Chu CR, Einhorn TA, eds: Orthopaedic Basic
(arg-gli-asp) denominadas dominios RGD, que son si- Science, ed 4. Rosemont, IL, American Acadeny
tios en los que la integrina se une a la fibronectina. Se Orthopaedic Surgeons, 2013, pp 3-42.)
ha demostrado que la fibronecina regula el desplaza-
miento y la diferenciación celular.
E. Laminina: Es un componente importante de la lámi- las, las fuerzas mecánicas, las matrices extracelulares
na basal. La laminina y el colágeno tipo IV forman y el contacto con otras células, hormonas y citocinas
un armazón para la membrana basal, una matriz ex- (Figuras 1 y 2).
tracelular que consiste en una capa delgada de tejido B. Transducción de la señal: Es un proceso de transfor-
conjuntivo que actúa como un soporte estructural mación de una señal extracelular en un mensaje in-
subyacente en el tejido epitelial de muchos órganos tracelular que provoca una respuesta específica por
del cuerpo que sustenta y facilita el crecimiento de parte de una célula.
poblaciones celulares epiteliales.
C. Inicio de la transducción de la señal: La unión de un
ligando específico a un receptor específico en la su-
III. Señalización intracelular perficie celular inicia la transducción de la señal por
distintas vías, según el tipo de receptor.
A. Respuesta celular: Las células expresan genes especí- 1. Receptores acoplados a proteína G de unión a nu-
ficos en respuesta a influencias extracelulares como la cleótido de guanosina: La unión de un ligando a
señalización bioquímica mediante moléculas ligando este tipo de receptor activa una proteína G, que
que se unen a receptores en la superficie de las célu- funciona como un interruptor molecular que hi-

droliza el trifosfato de guanosina en difosfato de específica contenida y transmitida por cada uno de
guanosina liberando un grupo fosfato y energía. los genes de una célula eucariota. El ADN tiene im-
La proteína G regula un segundo mensajero espe- portancia clínica en los estudios de herencia genética,
cífico o un canal iónico. en el riesgo individual de padecer distintas enferme-
dades, en el desarrollo de vacunas de ADN y en otras
2. Receptores de canal iónico: La unión de un ligan-
aplicaciones diversas.
do a este tipo de receptor altera la conformación
de un canal iónico específico. El movimiento re- B. Cromosoma: Es una estructura nuclear que contiene
sultante de iones a través de este canal y a través cadenas lineales de ADN. Los seres humanos tienen
de la membrana celular activa una molécula in- 46 cromosomas (23 pares). Los cromosomas tie-
tracelular específica. nen importancia clínica porque las anomalías del nú-
mero, de la estructura o de ambos son responsables
3. Receptores ligados a tirosina cinasa: La unión
de una variedad amplia de enfermedades, como el
de un ligando a este tipo de receptor activa una
síndrome de Down, el síndrome de DiGeorge y dis-
proteína tirosina cinasa citosólica, una enzima
tintos tipos de enanismo.
que transfiere un grupo fosfato desde el ATP a los
residuos de tirosina en las proteínas dentro de la C. Promotor génico: Región de una molécula de ADN
célula. que regula el inicio de la transcripción de genes. La
importancia clínica de los promotores génicos es que
4. Receptores con actividad enzimática intrínseca:
las mutaciones que sufren son responsables de varias
Algunos receptores tienen actividad catalítica
enfermedades, como la enfermedad de Alzheimer.
intrínseca. Algunos tienen actividad guanina ci-
clasa, que convierte el trifosfato de guanosina en D. Cromatina: Material genético formado por ADN y
monofosfato de guanosina cíclico (GMPc). Otros proteínas. Se localiza dentro del núcleo de la célula
receptores, con actividad tirosina cinasa intrínse- y se condensa para formar los cromosomas. La im-
ca, fosforilan distintos sustratos proteínicos. portancia clínica de la cromatina es que sus defectos
pueden causar enfermedades por remodelación de la
D. Segundos mensajeros: Moléculas de señalización in-
cromatina, como algunos tipos de cáncer.
tracelular cuya concentración está regulada por la
unión de un ligando específico o “primer mensaje- E. Gen: Es un segmento de ADN específico que contiene
ro” a un tipo particular de receptor en la membrana toda la información necesaria para la síntesis de una
de una célula. Un aumento de concentración de un proteína. El gen tiene secuencias de bases que parti-
segundo mensajero, provocado por los efectos de en- cipan en la codificación de una proteína y secuencias
zimas y de otras sustancias generadas por el primer no codificadoras que no participan en este proceso
mensajero, activa otras moléculas de señalización, pero tienen otras funciones, como determinar cuán-
como monofosfato de adenosina cíclico, monofos- do se expresa un gen. Los genes tienen importancia
fato de guanosina cíclico, diacilglicerol, trifosfato de clínica porque las mutaciones que alteran su estruc-
inositol, fosfoinositoles y calcio. tura normal están relacionadas con una amplia varie-
dad de enfermedades, como distintos tipos de cáncer,
trastornos metabólicos y deformidades anatómicas y
IV. Terminología y definiciones relacionadas estructurales del organismo.
con el ADN
F. Genoma: Es el conjunto completo de genes de un or-
ganismo, que codifica la estructura de todas sus pro-
A. ADN: Polímero de cadena doble (bicatenario) en teínas y otra información genética y, por lo tanto, la
el que cada cadena está formada por desoxirribo- estructura y la función fundamental del organismo.
nucleótidos unidos entre sí por enlaces covalentes El genoma tiene importancia clínica porque puede
y cuyos componentes de ácido nucleico están em- realizarse un cribado completo del mismo con micro-
parejados, mediante enlaces de hidrógeno, con sus matrices de ADN para identificar defectos genéticos
correspondientes ácidos nucleicos en los desoxirribo- conocidos y probables que pueden causar enfermeda-
nucleótidos en la cadena opuesta del polímero. Los des.
desoxirribonucleótidos están formados por desoxi-
rribosa, un grupo fosfato y una de las cuatro bases G. ADN mitocondrial: Es una forma circular de ADN
denominadas adenina, guanina, citosina y timina. El presente en las mitocondrias de las células. El ADN
ADN forma cada uno de los genes en una célula mitocondrial codifica proteínas que son primordiales
eucariota y contiene información biológica vital para para la función de las mitocondrias. El ADN mito-
la síntesis de proteínas y de otras sustancias que son condrial de los mamíferos tiene 16 kb de longitud, no
esenciales para la replicación celular y el crecimiento contiene intrones y tiene muy poco ADN no codifi-
celular, para la naturaleza de los distintos tipos de cador. El ADN mitocondrial tiene importancia clínica
células que forman los tejidos y para muchas otras porque sus mutaciones producen enfermedades como
funciones celulares y tisulares, como la regulación de trastornos tiroideos, cataratas y diabetes.
la expresión de genes diferentes. La secuencia de nu- H. ADN polimerasa: Es una enzima que sintetiza nuevas
cleótidos del ADN determina información biológica cadenas de ADN mediante unión de desoxirribonu-

cleótidos individuales a los polímeros. La polimerasa mente 50.000 a 100.000 genes individuales. Toda
de desoxirribonucleótido tiene importancia clínica la información genética presente en un conjunto
porque las mutaciones de esta enzima pueden causar haploide individual de cromosomas, formado por
distintos tipos de cáncer y otras enfermedades. la mitad de uno de los conjuntos pareados de cro-
mosomas presentes en condiciones normales en el
I. Exón: Es la porción de un gen que codifica ARN mensajero.
núcleo de una célula eucariota, constituye el ge-
J. Intrón: Es la porción de un gen que no codifica ARN noma de un ser humano. Distintos trastornos del
mensajero. sistema musculoesquelético están causadas por
mutaciones en el ADN genómico (Tablas 2 a 6).
K. Potenciador de gen: Es una región corta de un gen que
potencia el grado de su transcripción. Los potencia- 2. En el ser humano se transcribe sólo el 5-10% del
dores génicos tienen importancia clínica porque sus ADN genómico. Los genes formados por este
mutaciones son responsables de ciertas enfermeda- ADN genómico se organizan en intrones, o se-
des, como la enfermedad de Hirschsprung. cuencias no codificadoras, y exones, que contie-
nen el código para el ARN mensajero particular
L. ADN recombinante: ADN obtenido de manera artifi- necesario para transcribir en una proteína especí-
cial por recombinación, mediante empalme de seg- fica el código genético contenido en un gen indivi-
mentos de ADN que habitualmente no están adya- dual.
centes, o que forman parte de distintas moléculas de
ADN. 3. Las secuencias no codificadoras de ADN contie-
nen regiones promotoras, elementos reguladores y
M. Transgen: Es un gen insertado artificialmente en un potenciadores. Alrededor de la mitad de los genes
embrión de una sola célula. El organismo que se for- codificadores en el ADN genómico humano son
ma a partir de este embrión tiene el transgen presente genes solitarios, que están presentes en secuencias
en todas sus células.
que aparecen sólo una vez en el genoma haploide.
N. Polimorfismo de nucleótido único: Es una alteración en 4. Direccionalidad: El ácido nucleico monocatena-
la secuencia de nucleótidos de una molécula de ADN rio se sintetiza in vivo en dirección 5’ a 3’, o en
causada por un cambio en un solo nucleótido. Los una orientación que empieza por el quinto carbo-
polimorfismos de nucleótido único están presentes no y pasa de manera secuencial al tercer carbono
en diferentes miembros de una especie concreta de de la molécula cíclica de hidrato de carbono que
planta o de animal. Los polimorfismos de nucleótido forma parte de cada nucleótido en una cadena de
único tienen relevancia clínica en el diagnóstico y en ADN (Figura 3).
otros estudios de investigación del genoma de un pa-
ciente individual para detectar asociación entre estos 5. El ADN mitocondrial codifica ARN ribosómico,
polimorfismos y distintas enfermedades y caracteres ARN de transferencia y las proteínas necesarias
genéticos. para el transporte de electrones y para la sínte-
sis de ATP en el interior de las mitocondrias de
O. Dogma central de la biología molecular: Es un marco o una célula. El ADN mitocondrial procede sólo de
“mapa” que muestra cómo se procesa la información los óvulos maternos y no está presente en los es-
genética de manera secuencial en la célula. Se repre- permatozoides masculinos. Las mutaciones en el
senta por lo general como: ADNĺARNĺproteína. ADN mitocondrial pueden causar trastornos neu-
P. Epigenética: Es el estudio del modo en que los factores romusculares.
ambientales afectan a la expresión de genes sin cam- B. Control de la expresión génica
biar la secuencia de bases del ADN. La epigenética
médica tiene importancia clínica en la investigación 1. Transcripción: La regulación transcripcional es el
del cáncer. paso principal en la regulación génica (Figura 3).
El proceso de transcripción implica la síntesis, a
Q. Genómica: Es el estudio de los genomas y de las fun- partir de la “plantilla” proporcionada por una de
ciones de diferentes genes. Tiene importancia clínica las dos cadenas de una molécula de ADN, de una
en el cribado de genoma completo, para detectar la cadena complementaria de ARN cuyas secuencias
presencia de alelos concretos o variantes de diferen- de nucleótidos están emparejadas y se correspon-
tes genes, y en la impronta genética, en la se expre- den con las secuencias de bases del ADN a partir
san que distintos genes del genoma de una persona y del que se transcribe el ARN. Los nucleótidos en
otros se silencian. la cadena de ARN que se ensambla de esta mane-
ra se unen entre sí por la enzima ARN polimerasa.
V. Genética básica 2. Traducción (Figura 3): En el proceso de traduc-
ción, un ribosoma se une al inicio o “punto de
A. ADN genómico partida” de la traducción de una molécula de
ARN mensajero y empieza la síntesis de la pro-
1. Los cromosomas humanos contienen 6.000 mi- teína o de la molécula peptídica cuya secuencia
llones de pares de bases, que forman aproximada- específica de aminoácidos está codificada por la

Tabla 2
Displasias esqueléticas asociadas a defectos genéticos
Trastorno genético Mutación genética Defecto funcional Fenotipos característicos
Acondroplasia Receptor 3 FGF Inhibición de la Talla baja (displasia esquelética), cabeza
proliferación del normal a grande, acortamiento rizomélico
condrocito de las extremidades, brazos y piernas cortas
(especialmente el brazo y el muslo), tronco
de tamaño normal
Displasia Receptor 3 FGF Inhibición de la Enanismo grave (notable acortamiento de
tanatofórica proliferación del las extremidades, tórax pequeño y cabeza
condrocito relativamente grande); mortal después del
nacimiento por compromiso respiratorio
Hipocondroplasia Receptor 3 FGF Inhibición de la Enanismo más leve que la acondroplasia
proliferación del
condrocito
Seudoacondroplasia COMP Anomalía de formación Talla baja (displasia esquelética);
del cartílago acortamiento rizomélico de las
extremidades, proporciones corporales
similares a la acondroplasia pero sin
los rasgos faciales distintivos de la
acondroplasia; artrosis prematura
Displasia epifisaria Gen que codifica Anomalía de formación Talla baja (displasia esquelética); artrosis
múltiple COMP o colágeno del cartílago prematura
tipo IX (COL9A2)
Displasia Gen que codifica Defecto en la formación Talla baja (displasia esquelética), tronco
espondiloepifisaria el colágeno tipo II de la matriz de cartílago corto, malformación vertebral, coxa vara,
(COL2A1) miopía y degeneración retiniana
Displasia diastrófica Transportador de Defecto en la sulfatación Acondroplasia tipo Fraccato, enanismo,
sulfato (gen DTDS) de los proteoglucanos eritroblastosis fetal
Condrodisplasia Colágeno tipo X Defecto en la formación Talla baja, coxa vara, genu varo, afectación
metafisaria de (COL10A1) de la matriz de cartílago de las metáfisis de los huesos largos pero
Schmid no de la columna vertebral. Menos grave
que el tipo Jansen: sin la calcificación
metafisaria desorganizada presente en la
condrodisplasia metafisaria tipo Jansen
Condrodisplasia Receptor PTH/ Defecto funcional de la Extremidades cortas, anomalías faciales
metafisaria de péptido hormona paratifoidea características y malformaciones
Jansen relacionado con esqueléticas adicionales. Huesos escleróticos
PTH en los huesos craneales posteriores,
que puede causar ceguera o sordera.
Hipercalcemia
Displasia RUNX2 (CBF-alfa-1) Alteración de Hipoplasia o aplasia de las clavículas, suturas
cleidocraneal la osificación craneales abiertas, hipoplasia facial leve,
intramembranosa sínfisis del pubis ancha, talla ligeramente
baja, anomalía dental, anomalía vertebral
CBF: factor de unión central; COMP: proteína oligomérica de la matriz de cartílago; DTDS: displasia diastrófica; FGF: factor de crecimiento fibroblásti-
co; PTH: hormona paratiroidea; PTHrP: péptido relacionado con la hormona paratiroidea.
molécula de ARN mensajero. El ARN de trans- 1. Mutación autosómica: Es una mutación génica localiza-
ferencia interpreta el código transportado por el da en un cromosoma distinto de los cromosomas X o Y.
ARN mensajero y libera los aminoácidos apro-
2. Mutación ligada a cromosoma sexual: Es una muta-
piados, en la secuencia adecuada de su ensambla-
ción genética localizada en el cromosoma X o el Y.
do, al ribosoma para la creación de la proteína o
del péptido codificado por el ARN mensajero. 3. Mutación dominante: Es una mutación de un solo
alelo de un gen que es suficiente para causar un fe-
C. Tipos de herencia de las enfermedades genéticas notipo anómalo del organismo portador del alelo.

Tabla 3
Enfermedades metabólicas del hueso
Tipo Mutación genética Defecto funcional Fenotipos característicos
Raquitismo PEX (endopeptidasa celular) Raquitismo resistente a Raquitismo, talla baja y alteración de
hipofosfatémico vitamina D la reabsorción renal de fosfato y del
ligado al metabolismo de la vitamina D
cromosoma X
Hipofosfatasia Gen de fosfatasa alcalina Deficiencia Raquitismo, piernas arqueadas, caída
inespecífico de tejido (gen generalizada de la de dientes, talla baja
fosfatasa alcalina) mineralización ósea
Osteolisis familiar Gen del miembro 11A de la Osteolisis multicéntrica Cara característica con nariz afilada,
superfamilia del receptor del idiopática hipoplasia maxilar y micrognatia;
factor de necrosis tumoral deformidades de las manos parecidas
(ligando osteoprotegerina; a las de la artritis reumatoide
activador del receptor del
factor nuclear gB)
MPS I Gen iduronidasa Deficiencia de Síndrome de Hurler; daño celular
_-L-iduronidasa progresivo que afecta al desarrollo
(enzimas lisosómicas neurológico y del sistema
de escisión de musculoesquelético (talla baja y
glucosaminoglucanos) displasia ósea)
MPS II Gen iduronato sulfatasa; Deficiencia de Síndrome de Hunter; características
recesiva ligada al iduronato sulfatasa leves a moderadas de MPS
cromosoma X
MPS III Gen heparano Deficiencia de heparano Síndrome de Sanfilippo; síndrome
N-sulfatasa (IIIA); N-sulfatasa (IIIA); _-N- neurológico grave con síndrome
N-acetilglucosaminidasa acetilglucosaminidasa musculoesquelético progresivo leve
[NAGLU] (IIIB); gen GNAT (IIIB); acetil-coenzima A;
(IIIC); N-acetilglucosamina _-glucosaminida-N-
6-sulfatasa (IIID) acetiltransferasa (IIIC);
N-acetilgucosamina
6-sulfatasa (IIID)
MPS-IV Enzimas deficientes Deficiencia de enzimas Síndrome de Morquio; tórax en forma
N-acetilgalactosamina lisosómicas para de campana, anomalía vertebral,
6-sulfatasa (Tipo A) o degradar sulfato de huesos largos acortados, y displasia de
`-galactosidasa (Tipo B) queratán caderas, rodillas, tobillos y muñecas;
hipoplasia apófisis odontoides
GNAT: glucosaminida N-acetiltransferasa; MPS: mucopolisacaridosis.
Tabla 4
Enfermedades del tejido conjuntivo
Osteogénesis Genes de colágeno Colágeno menos Características frecuentes: huesos frágiles, tono
imperfecta tipo I (COL1A1 o abundante y de muscular bajo, posible hipoacusia, dentinogénesis
COL1A2) peor calidad que imperfecta
lo normal Tipo I: forma más frecuente y leve; escleróticas azules
Tipo II: forma más grave; mortal después de nacer
por problemas respiratorios
Tipo III: talla bastante inferior a la normal;
escleróticas azules
Tipo IV: escleróticas normales
Síndrome de Gen de colágeno fibrilar Laxitud y debilidad Articulaciones laxas, piel hiperextensible
Ehlers-Danlos (colágeno V o III) del tejido conjuntivo
Síndrome de Fibrilina Anomalía del Talla alta, escoliosis, miopía, luxación de cristalino,
Marfan tejido conjuntivo aneurisma aórtico, prolapso valvular mitral

Tabla 5
Tumores musculoesqueléticos
Síndrome de Bloom Mutación del gen codificador Disfunción helicasa Talla baja y predisposición
de proteína del síndrome de (desenrollado de a sarcoma y a otros tipos
Bloom (BLM) localizado en el cadenas dobles de distintos de cáncer
cromosoma 15, en banda q26.1 ADN y ARN entre sí)
Síndrome Gen RecQ helicasa (RECQ4) Defecto en la Talla baja; cataratas; cambios
de Rothmund- replicación de ADN dispersos de pigamentación
Thompson y en la proliferación cutánea; calvicie; anomalías
celular óseas, ungueales y dentales;
incidencia elevada de sarcoma
Síndrome Gen supresor tumoral p53 Aumento de Distintos cánceres, como
de Li-Fraumeni predisposición a cáncer osteosarcoma y liposarcoma a
edad temprana
Displasia fibrosa Gs_ (proteína de señalización Estimulación Síndrome de McCune-Albright:
acoplada a receptor); gen inapropiada de displasia fibrosa; anomalías
polipéptido 1 con actividad adenilato ciclasa de pigmentación cutánea y
estimulante alfa (GNAS1) función endocrina
proteína de unión a nucleótido
guanina (proteína G)
Exostosis hereditaria Genes exostosina-1 y 2 (EXT1, Disfunción de gen Exostosis aparentes

múltiple EXT2) supresor tumoral
Sarcoma de Ewing t(11;22): gen de sarcoma de Tumor Con más frecuencia en diáfisis
Ewing (EWS) del cromosoma neuroectodérmico de huesos largos
22 se fusiona con el gen de primitivo en hueso y
integración de leucemia Friend partes blandas
(FLI) en cromosoma 11
Sarcoma sinovial t(X;18): gen de fusión X sarcoma Alteración de la Sarcoma adyacente a
sinovial-sinaptotagmina (SYT-SSX) regulación de articulaciones
expresión de gen
(proteína de fusión
SYT-SSX)
Liposarcoma mixoide t(12;16)(q13:p11): fusionado en Anomalía citogenética Tumor lipógeno en partes
gen híbrido transcrito 3 daño blandas
ADN inducible-sarcoma
(FUS-DDIT3)
Tabla 6
Otros trastornos musculoesqueléticos
Tipo Región o sustancia afectada Defecto funcional Fenotipos característicos
Distrofia muscular Distrofina Ausencia de distrofina Degeneración y debilidad muscular
de Duchenne en músculo progresiva, esperanza de vida corta
Osteopetrosis Anhidrasa carbónica tipo II; Disfunción de Hueso frágil, anemia, deficiencias
bomba proteínica (humano) osteoclastos inmunitarias por deficiencia de
c-src, M-CSF, `3 integrina (ratón) médula ósea
Fibrodiplasia Mutación del gen noggina Osificación Osificación heterotópica y rigidez
osificante (NOG) heterotópica articular
progresiva Receptor BMP-1
BMP: proteína morfogenetica ósea; M-CSF: factor estimulante colonias de macrófagos.


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Genética
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#
3’ 5’’ Transcripción Traducción
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Modificación postranscripcional

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Técnicas ADN Técnicas de ARN Técnicas de proteínas
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enzimas de restricción; ligadura; #" %&'%!&%#'&!)%& "!&('""&('"&1"
transformación; transfección) (RT-PCR)

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(técnica Southern) , ! (!"'%!&%! (técnica Western)
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de nucleótido único
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Figura 3 Proceso de traducción del ADN en ARN y de traducción de códigos de proteínas y de péptidos en el ARN en proteínas,
y técnicas de investigación que utilizan distintos pasos de este proceso. (Reproducida de Lee FY, ZuscikMJ, Nizami S,
et al: Molecular and cell biology in orthopaedics, in O’Keefe RJ, Jacobs JJ, Chu CR, Einhorn TA, eds: Orthopaedic Basic
Science, ed 4. Rosemont, IL, American Acadeny Orthopaedic Surgeons, 2013, pp 3-42.)
4. Mutación recesiva: Es una mutación que debe es- B. ARN mensajero: Es una molécula de ARN que codi-
tar presente en los dos alelos de un gen para cau- fica la secuencia aminoácida específica de una proteí-
sar un fenotipo anómalo del organismo portador na o de un péptido. El ARN mensajero se transcribe
de los dos alelos. a partir del ADN y se desplaza a los ribosomas de
las células, donde su secuencia de ácidos nucleicos se
D. Los trastornos genéticos musculoesqueléticos se enu- traduce en una proteína o en un péptido correspon-
meran en las Tablas 2 a 5. diente apropiado.
C. Ácido microrribonucleico (microARN): Son segmen-
VI. Terminología y definiciones relacionadas tos pequeños (aproximadamente 22 nucleótidos) de
con el ARN ARN que regulan la expresión de moléculas de ARN
mensajero mediante interacción con éstas para inhi-
bir su traducción en proteínas o en péptidos.
A. ARN: Es un polímero formado por monómeros de
ribonucleótido unidos entre sí por enlaces covalentes. D. ARN ribosómico: Es el ARN que forma del riboso-
Los ribonucleótidos presentes en este polímero tienen ma y participa en la síntesis de proteínas. El ARN
ribosa (en vez de desoxirribosa, como en el ADN) ribosómico tiene importancia clínica porque puede
utilizarse para detectar bacterias patógenas. Esto se
como componente de hidrato de carbono cíclico, un
consigue mediante amplificación y análisis de la se-
grupo fosfato y una base que puede ser adenina, gua-
cuencia de los genes ARN ribosómico 16S. Utilizan-
nina, citosina o uracilo. El ARN es fundamental para do secuencias de este gen de distinta longitud, pueden
la síntesis de proteínas, las reacciones biológicas y la detectarse bacterias en muestras clínicas empleando
comunicación celular. una reacción en cadena de la polimerasa.

procesado enzimático puede producirse por dis-

VII. Terminología relacionada con la expresión tintas vías, como formación de puente disulfuro,
génica y con la síntesis de proteínas acetilación, glucosilación y fosforilación. Las mo-
dificaciones postraduccionales de ciertas proteí-
A. Expresión génica: transcripción: ADNĺARN mensajero nas, como distintas enzimas, son fundamentales
para que su función final sea adecuada.
1. Transcripción: Es un proceso en el que la informa-
ción contenida en la secuencia de nucleótidos del 3. Proteómica: Es el estudio de todas las proteínas
ADN se codifica en ARN mediante el ensamblado codificadas en el genoma de una célula, también
de las secuencias complementarias y correspon- denominado proteoma.
dientes de ARN por la enzima ARN polimerasa.
La transcripción tiene importancia clínica en los
trastornos musculoesqueléticos porque debe ser VIII. Métodos de biología molecular relacionados
apropiada para que la síntesis de proteínas y la con ADN o con ARN mensajero
función celular sean normales. Las alteraciones en
la transcripción pueden provocar enfermedades y A. Citogenética molecular: Son técnicas que combinan
patologías estructurales. la biología molecular y la citogenética para el análisis
2. Empalme: Es la eliminación de secuencias intró- de un ADN específico dentro del genoma de una cé-
nicas del ARN recién transcrito, que da lugar a la lula. Estas técnicas son hibridación in situ mediante
formación de ARN mensajero. El empalme tiene fluorescencia (FISH) e hibridación genómica compa-
importancia clínica en los trastornos musculoes- rativa (CGH). En los trastornos del sistema muscu-
queléticos porque las variaciones en el empalme loesquelético, estas técnicas citogenéticas se han uti-
pueden alterar las funciones de los genes y pueden lizado para detectar tumores óseos, para el estudio
genético de deformidades anatómicas y en estudios
causar enfermedad.
de investigación.
3. Factor de transcripción: Es una proteína que
puede iniciar la transcripción de ADN mediante B. Hibridación in situ: Esta técnica utiliza una cadena
unión a sus elementos reguladores. Los factores corta y marcada de ADN o de ARN (una sonda)
de transcripción importantes para los trastornos complementaria de la sección de ADN o de ARN en
musculoesqueléticos son el factor de transcrip- una célula o en una muestra de tejido para localizar
ción relacionado con runt-2 (RUNX2; CBF-al- y detectar un ácido nucleico específico o una secuen-
fa-1), que es esencial para la diferenciación de cia específica de ácidos nucleicos en la célula o en la
los osteoblastos y para la morfogénesis del es- muestra de tejido. En la técnica FISH, se establece un
queleto; el osterix, que también es esencial para enlace químico entre una sustancia fluorescente y la
la diferenciación del osteoblasto; el SOX-9, que sonda de ADN o de ARN, lo que permite identificar
es esencial para la diferenciación del cartílago, y mediante microscopia de fluorescencia el ácido nu-
los receptores activados por proliferador de pro- cleico individual o la secuencia de ácidos nucleicos a
teínas (PPAR) que funcionan como factores de los que se une la sonda. En los trastornos del sistema
transcripción que regulan la expresión génica, y musculoesquelético, la técnica FISH se usa para de-
uno de los cuales, el PPAR-a, es esencial para la tectar oncogenes (ARN mensajero) o genes mutados
diferenciación del tejido adiposo. en muestras anatomopatológicas.
B. Expresión de proteínas: traducción: ARN mensaje- C. Citometría de flujo: Esta técnica se emplea para cla-
roĺproteínas sificar, analizar o contar componentes biológicos,
por lo general células, haciéndolos pasar a través del
1. Traducción: Es el proceso en el que una secuencia aparato detector. En los trastornos del sistema mus-
de nucleótidos en el ARN mensajero actúa como cueloesquelético, la citometría de flujo se ha usado
código para una serie de aminoácidos que se en- para identificar tumores óseos. Por ejemplo, se han
samblan en el ribosoma en una proteína o en un detectado células del sarcoma de Ewing mediante ci-
péptido específico. El proceso de ensamblado ne- tometría de flujo utilizando la expresión del antígeno
cesita varios ARN de transferencia que aporten CD99 y la ausencia del antígeno CD45 en las células
los aminoácidos necesarios al ribosoma, donde se cancerosas.
ensamblan según la secuencia de bases del ARN
mensajero para formar la proteína o el péptido D. Análisis de gen indicador: Este método utiliza un gen
específico. La traducción correcta del ARN men- específico como marcador o señal para estudiar la
sajero en la proteína o el péptido que codifica es expresión y la localización de otros genes vecinos o
fundamental para la supervivencia celular. Algu- asociados en las células. Entre estos genes producto-
nos antibióticos, como las tetraciclinas, inhiben la res de señal están los genes de la proteína de fluores-
unión del ARN de transferencia al ribosoma. cencia verde, luciferasa y LacZ, el gen que codifica la
enzima `-galactosidasa. Los análisis de gen indicador
2. Modificación postraduccional: Es el procesado se usan con frecuencia en estudios de investigación
enzimático de un péptido recién formado. Este en traumatología y cirugía ortopédica para evaluar la

expresión de un gen específico en una célula o en un se ha utilizado para detectar la expresión de distin-
tejido. BGLAP, que codifica la osteocalcina, es uno tos ARN mensajeros en células, tejidos y líquidos. El
de estos genes indicadores usados para identificar el receptor asociado al osteoclasto y su ligando se des-
anabolismo o la formación de hueso. cubrieron mediante el análisis con la técnica de inmu-
notransferencia de ARN de células osteoclastógenas
E. Reacción en cadena de la polimerasa: Es un método
RAW264.7.
de replicación, o amplificación, de una región de in-
terés específica en el ADN de una célula a una con- H. Micromatriz de ADN complementario: Es un proce-
centración que puede detectarse utilizando uno de so en el que se utiliza una superficie pequeña o matriz
varios métodos analíticos. La amplificación se rea- de un material sólido que contiene microcantidades
liza utilizando un cebador apropiado para iniciar la de distintos genes o segmentos de ADN o el ARN
transcripción de la región de ADN pertinente, con mensajero complementario a este ADN para deter-
los nucleótidos complementarios necesarios para re- minar si una célula o una muestra de tejido contiene
plicar la región de interés, con una ADN polimerasa los segmentos de ADN que complementan y se co-
termoestable y con otros componentes imprescindi- rresponden con cualquiera de los segmentos de ADN
bles para la técnica. Para exponer la región de inte- o de ARN mensajero presentes en la matriz. Si es así,
rés que va a amplificarse, se desnaturaliza el ADN de los segmentos de ARN mensajero de ADN corres-
cadena doble que contiene esta región dentro de una pondientes se une e hibridan con los presentes en la
célula en una cadena única mediante calentamiento. matriz. Los genes o los segmentos de ADN presentes
Se permite que el cebador necesario para iniciar la en la matriz están marcados con sustancias fluores-
transcripción de este ADN se una a la región de ADN centes que actúan como sondas para facilitar la iden-
que va a amplificarse, y se transcribe de manera re- tificación de los genes o de los segmentos de ADN
petida esta región del ADN, en presencia de las bases de interés. En traumatología y cirugía ortopédica, las
necesarias y de la ADN polimerasa, para obtener una micromatrices de ADN complementario se usan para
cantidad mensurable de la región de interés del ADN. comparar la expresión de genes en células normales y
En traumatología y cirugía ortopédica y en otras es- malignas (como las células que reabsorben hueso de
pecialidades, además de en estudios de investigación, manera patológica, como en el osteosarcoma) y para
la reacción en cadena de la polimerasa se utiliza para examinar el perfil de expresión génica de los macró-
el diagnóstico de infección cuando no es factible el fagos expuestos a biomateriales para determinar la li-
cultivo del microorganismo patógeno (p. ej., tubercu- beración de citocinas y de quimiocinas inflamatorias
losis o infección por VIH). en presencia de partículas de desgaste de un implante
(metal/polietileno).
F. Reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa
inversa (RT-PCR): Esta es una técnica sensible que I. Secuenciado de ADN: Es la identificación de las se-
utiliza tanto la transcripción inversa (obtención de cuencias en la que están presentes nucleótidos especí-
ADN complementario a partir de una plantilla de ficos dentro de un gen o de una región de ADN.
ARN) como la reacción en cadena de la polimerasa
J. Inmunotransferencia de ADN (técnica Southern):
para generar numerosas copias del ARN mensajero
Esta es una técnica que se emplea para detectar una
de un gen concreto en el genoma de una célula. Este
secuencia específica de ADN en una muestra de ADN.
ARN mensajero se usa como plantilla, en presencia
En esta técnica, se utiliza una enzima (endonucleasa)
de los nucleótidos apropiados y de ADN polimerasa,
para descomponer la muestra de ADN en fragmen-
para producir varias copias del gen de interés. Los
tos, que se colocan en un gel de agarosa sobre una
productos de la reacción en cadena de la polimerasa-
placa plana a la que se aplica un campo eléctrico. Los
transcriptasa inversa se detectan simultáneamente
fragmentos de ADN se desplazan a través de la placa
con una técnica denominada reacción en cadena de la
según su tamaño y su carga eléctrica, después de lo
polimerasa-transcriptasa inversa simultánea o reac-
cual se transfieren a una lámina de nitrocelulosa o
ción en cadena de la polimerasa simultánea cuantita-
a una membrana de nailon. Después se calienta en
tiva (Q-PCR).
el horno la lámina de nitrocelulosa o la membrana
G. Inumotransferencia de ARN (técnica Northern): Es de nailon y se expone a radiación ultravioleta para
una técnica que se utiliza para identificar y cuantifi- unir los fragmentos de ADN a la lámina o a la mem-
car moléculas de ARN específicas. En esta técnica, se brana. A continuación se expone la lámina o la
somete el ARN a electrofresis en gel de agarosa, que membrana a una solución que contiene ADN o ARN
separa los ARN de diferente tamaño y carga eléctrica que es complementario de los fragmentos de interés
según su capacidad para desplazarse a través de un de ADN específico y que se marca con una sustancia
gel sobre una placa plana a la que se aplica un campo fluorescente o cromógena que permite ver y recono-
eléctrico. Para identificar estas moléculas de ARN se cer cualquier ADN de este tipo presente en la mues-
aplican a la placa sondas que se hibridan de manera tra original. Esta técnica de inmunotransferencia de
específica con la molécula, o moléculas, ARN de in- ADN se ha utilizado en estudios de investigación en
terés, o se extraen de la placa las moléculas de ARN traumatología y cirugía ortopédica para identificar
y se analizan con otros métodos. En traumatología y genes específicos de muestras de hueso. También se
cirugía ortopédica, la inmunotransferencia de ARN ha usado para determinar la presencia de varias co-

pias del gen de osteocalcina en los ratones en vez de PCR. Por ejemplo, un fragmento de un gen de una
una sola copia como se creía hasta entonces. También proteína bioluminiscente puede introducirse en una
se han descubierto con esta técnica reordenaciones en célula osteogénica, que básicamente marca la célula y
el gen del receptor tipo 2 de la proteína morfogenéti- hace que su evolución sea detectable mediante técni-
ca ósea (BMPR2). cas de imagen molecular.
K. Tecnología recombinante: Son una serie de técnicas P. Transfección: Es un método para introducir ácidos
que se usan para producir una proteína deseada. En nucleicos exógenos en una célula eucariota de mane-
la tecnología recombinante, se sintetiza a partir de ra que estos ácidos nucleicos se incorporan al ADN
sus ácidos nucleicos una secuencia específica de ADN cromosómico de la célula. Los ácidos nucleicos pue-
que codifica la proteína deseada y se inserta en el den introducirse en una célula empleando distintos
ADN de una célula, que produce la proteína deseada, métodos, como la electroporación, que hace que la
o se realiza RT-PCR del ADN o del ARN mensaje- membrana de la célula sea permeable a la entrada
ro de la proteína deseada, que sintetiza la proteína del fragmento de ADN deseado y el uso de sustancias
in vitro. La tecnología recombinante se ha utilizado como el fosfato cálcico, que actúa por medios quími-
para la producción de numerosas proteínas de interés cos para hacer permeable la membrana de la célula.
en traumatología y cirugía ortopédica, como la pro-
teína morfogenética ósea humana recombinante-2
(rhBMP-2), que estimula la formación de hueso para IX. Métodos biológicos moleculares relacionados
rellenar defectos óseos y acelera la consolidación con proteínas (citocinas, enzimas, factores de
ósea en las fracturas, la rhBMP-7, la eritropoyetina, transcripción, marcadores de enfermedad)
el antagonista del ligando del receptor activador del
factor nuclear-g (RANKL), que bloquea la prolifera- A. Inmunohistoquímica/inmunocitoquímica: Es un mé-
ción de los osteoclastos, el antagonista del factor de todo para detectar y localizar una proteína de interés
necrosis tumoral (TNF) y el antagonista de la inter- en una célula o tejido. El método consiste en usar un
leucina-6 que bloquea la producción de osteoclastos. anticuerpo específico para la proteína de interés que
También se usa en estudios funcionales de los genes. se une a dicha proteína en un tejido o en una célula.
L. Manipulación de ADN: Son una serie de técnicas que Normalmente, el anticuerpo está unido a una sustan-
implican el corte enzimático del ADN o del ARN, cia fluorescente o de otro tipo que permite identificar
la combinación con o la inserción de segmentos de la proteína de interés después de que el anticuerpo se
ADN o de ARN en otros segmentos de ADN o de haya unido a ella. Algunas proteínas de interés detec-
ARN, o la copia de ADN o de ARN para producir tadas habitualmente mediante inmunohistoquímica
proteínas o péptidos específicos, o para corregir de- e inmunocitoquímica son marcadores tumorales y
fectos en los genes. citocinas. En traumatología y cirugía ortopédica, la
inmunohistoquímica y la inmunocitoquímica se usan
M. Digestión del ADN con enzimas de restricción: Es para diagnosticar tumores musculoesqueléticos y he-
una técnica que utiliza enzimas de restricción (endo- matopoyéticos.
nucleasas) que cortan el ADN bicatenario en puntos
específicos determinados por la naturaleza de la en- B. Enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA): Es un
zima de restricción. La digestión con enzimas de res- método bioquímico para detectar y cuantificar una
tricción es una técnica molecular de uso generalizado proteína soluble específica. En esta técnica, se une
para eliminar fragmentos específicos de ADN de ca- químicamente una enzima a un anticuerpo que re-
denas de ADN más grandes. conoce y se une a una proteína específica. Después
de esta unión, la enzima que está unida al anticuerpo
N. Ligadura o pegado de fragmentos de ADN: Esta téc- se expone a un sustrato, y transforma dicho sustra-
nica emplea una enzima denominada ligasa, que for- to en un producto coloreado y por tanto visible que
ma enlaces fosfato covalentes entre los nucleótidos y actúa como marcador para identificar la presencia de
que se usa para unir los nucleótidos entre sí. En los la proteína que se busca. En traumatología y cirugía
estudios de investigación en traumatología y cirugía ortopédica, la técnica ELISA se utiliza para identi-
ortopédica, la ligadura se usa para insertar fragmen- ficar y cuantificar la fosfatasa alcalina, la amilasa y
tos de ADN en secuencias más largas de ADN, inclu- otras sustancias de interés clínico en los líquidos, las
so genes. células y los tejidos corporales.
O. Transformación: Es la inserción de un gen o de otro C. Análisis de ácido bicinconínico: Es una prueba bio-
fragmento de ADN en el genoma de una célula, que química usada para determinar la concentración to-
provoca la modificación genética de dicha célula. La tal de proteína en una muestra de líquido corporal.
transformación puede producirse de manera natural, En esta técnica, el péptido unido a una proteína re-
mediante el paso de un fragmento de ADN a través duce los iones de cobre bivalentes (Cu2+) presentes en
de la membrana de una célula y la incorporación del la muestra de líquido a iones de cobre monovalentes
fragmento al genoma de la célula, o mediante la in- (Cu+), que forman un producto combinado de color
serción en el genoma de una célula de un fragmento morado con un reactante de ácido bicinconínico. La
de ADN natural o sintético, obtenido mediante RT- intensidad de color del producto de combinación

* Factores de transcripción
^^ Reguladores de osteoclastogénesis "(*"

/ /"Rγ C-SRC* ."!+#)*$'!K
% "! (#! !
/ / †CLC7 /
† Proteínas de osteoclartos funcionales †TRPV5/
/γ /!
/κ / IKK †CA II /$
MITF*
PU.1*
/&*
/"%
M-CSF^ M-CSF^
RANKL^ RANKL^
Precursor de osteoclasto Policarión
en médula ósea Preosteoclasto Preosteoclasto fusionado Osteoclasto activado
OPG^ OPG^
Marcadores fenotípicos
F4/80 − F4/80 − F4/80 – F4/80 –
TRAP − TRAP − Ph TRAP + TRAP +
CTR − CTR − CTR + CTR +
αvβ3 + αvβ3 + αvβ3 + αvβ3 +
M-CSF + RANKL
3-4 días
Monocitos Osteoclastos TRAP (+)
Figura 4 Factores de transcripción en osteoclastogénesis. ATP: trifosfato de adenosina, BTK: tirosina cinasa Bruton, CaMK:
cinasa dependiente de Ca2+/calmodulina, CTR: receptor de calcitonina, FcR: receptor Fc, GAB2: proteína de unión 2
asociada a GRB2, IKK: cinasa IkB, M-CSF: factor estimulante de colonias de macrófagos, NF-gB, amplificador cadena
ligera kappa factor nuclear de linfocitos B activados, NFATc1: factor nuclear de linfocitos T activados citoplásmico 1,
OPG: osteoprotegerina, OSTM: transmembrana asociado a osteopetrosis, PLC: fosfolipasa C, PLEKHM1: miembro 1 de
la familia M con homología de dominio de pleckstrina, RANKL: ligando del receptor activador del factor nuclear gB,
TEC: tirosina-proteína cinasa, TRAF: factor asociado a receptor de factor de necrosis tumoral, TRAP: fofastasa ácida
resistente a tartrato. (Reproducido de Lee FY, ZuscikMJ, Nizami S, et al.: Molecular and cell biology in orthopaedics,
in O’Keefe RJ, Jacobs JJ, Chu CR, Einhorn TA, eds: Orthopaedic Basic Science, ed 4. Rosemont, IL, American Acadeny
Orthopaedic Surgeons, 2013, pp 3-42.)
morado es proporcional a la concentración de pro- E. Electroforesis en gel de poliacrilamida con dode-

teína en la muestra de líquido original y puede cuan- cilsulfato sódico (SDS-PAGE): Es una técnica que
tificarse mediante técnicas fotométricas. En los cam- separa las proteínas según su peso molecular y su
pos clínicos y de investigación de la traumatología y carga eléctrica. En esta técnica, se aplica un líquido
cirugía ortopédica, la prueba del ácido bicinconínico que contiene proteínas disueltas a un extremo de un
se emplea para determinar las concentraciones de medio gel sobre una placa plana, y se aplica una co-
distintas proteínas en muestras de líquido. rriente eléctrica a la placa. Al aplicar la corriente, las
proteínas aplicadas a la placa se desplazan a puntos
D. Análisis de fosfatasa ácido resistente a tartrato diferentes de la placa según su peso molecular y su
(TRAP): Es una técnica de tinción para identificar carga. En traumatología y cirugía ortopédica, la téc-
TRAP, una enzima que es un marcador frecuente de nica SDS-PAGE se utiliza para identificar, separar e
los osteoclastos (Figura 4). En el campo de la inves- investigar una amplia variedad de proteínas.
tigación en traumatología y cirugía ortopédica, la
prueba TRAO se usa para identificar y cuantificar los F. Tinción azul de Coomassie: Es una técnica para visua-
osteoclastos en muestras óseas. lizar, empleando el azul brillante de Coomassie, bandas

de proteínas que se han separado mediante SPS-PAGE. al mismo y contra distintos agentes patógenos, de-
El colorante se une a las proteínas de manera inespecí- pende durante los primeros años de vidas de la inmu-
fica. Esta técnica se emplea en investigación biomédica nidad innata o intrínseca y más adelante durante la
para observar proteínas en geles SDS-PAGE. Esto puede vida, de la inmunidad adaptativa.
usarse para separar e identificar proteínas por tamaño
1. La inmunidad intrínseca o innata, que propor-
(como las proteínas de la matriz ósea o las proteínas
ciona al organismo la defensa inicial contra sus-
morfogenéticas óseas) en una muestra de tejido para
tancias ajenas y agentes patógenos, es estimula-
investigación e identificación complementarias.
da por una estructura específica compartida por
G. Inmunotransferencia de proteínas (técnica Western): un grupo de microbios. Responde con rapidez a
Es una técnica que se emplea a menudo para identificar la infección, y responderá del mismo modo ante
una proteína de interés específica en un homogeneiza- infecciones repetidas. Las barreras físicas son la
do o en un extracto de tejido. Esta técnica consiste en epidermis, la dermis y las mucosas. Las barreras
una separación de las proteínas mediante SDS-PAGE, celulares son las células fagocíticas y las células
seguida de una transferencia o desplazamiento de las citolíticas naturales. Las barreras químicas son las
proteínas sobre el gel de poliacrilamida a una mem- sustancias antibióticas, las proteínas de la sangre
brana. Después de esta transferencia, la proteína de (sistema del complemento) y las citocinas.
interés se detecta en la membrana mediante aplicación
2. En la inmunidad adaptativa, la exposición a un
de un anticuerpo ligado a una enzima que se une de
antígeno específico inicia un proceso que provoca
manera específica a la proteína de interés y que a conti-
la proliferación de un grupo de células inmunita-
nuación se expone a una sustancia de la que la enzima
rias que reconocen y “recuerdan” dicho antígeno,
ligada produce un producto “marcador” coloreado
y que están preparadas para responder contra éste
para identificar la proteína. En traumatología y ciru-
si vuelve a entrar en el organismo. Mediante la in-
gía ortopédica, la técnica Western se usa para investi-
munidad adaptativa, el organismo, después de los

gar la expresión de proteínas específicas en muestras
primeros encuentros con antígenos diversos y es-
tisulares. Gracias a esta técnica, es posible identificar
pecíficos, es capaz de reconocerlos y de luchar con-
proteínas que pueden estar desreguladas en un estado
tra ellos. La exposición posterior a los antígenos
de enfermedad, o descubrir relaciones de causa-efecto
disminuye la magnitud de la reacción inmunitaria
en algunas funciones óseas como la osteoclastogénesis.
contra ellos. La inmunidad adaptativa comprende
H. Inmunoprecipitación: Es una técnica para precipitar dos tipos de respuestas, denominadas respuesta in-
una proteína en una solución utilizando un anticuer- munitaria humoral y respuesta inmunitaria celular.
po específico que se une a la proteína de manera
a. Inmunidad humoral: Mediada por anticuer-
específica. La inmunoprecipitación se usa en inves-
pos, producidos por los linfocitos B, y dirigida
tigación en traumatología y cirugía ortopédica para
contra antígenos específicos que pertenecen a
identificar proteínas y determinar la presencia de una
una sustancia extraña o a un patógeno como
proteína que podría utilizarse para descubrir meca-
un virus o una bacteria infecciosa.
nismos biológicos óseos.
b. Inmunidad celular: Mediada por los linfocitos T.
I. Prueba de inmunoprecipitación de cromatina (ChIP):
Los linfocitos T pueden activar los macrófagos
Es un tipo de prueba de inmunoprecipitación usada
para que destruyan los antígenos fagocitados
para examinar las interacciones y las localizaciones
o pueden destruir directamente las células in-
de proteínas con el ADN en una célula. Esta prue-
fectadas. Una persona que ha contraído la va-
ba se utiliza en investigación para analizar proteínas,
ricela desarrolla inmunidad contra el virus de
como los factores de transcripción, que están asocia-
la varicela. Si el virus vuelve a intentar entrar
das a regiones específicas del ADN.
en el organismo, será atrapado por un tipo de
J. Análisis proteinómico comparativo: Es una técnica leucocitos denominados macrófagos, que se-
que emplea un ordenador y una máquina de secuen- gregan sustancias proteicas que envían señales
ciación de péptidos para realizar un análisis rápido y a otras células del sistema inmunitario para
exhaustivo de todas las proteínas en tejidos o células. que destruyan rápidamente las células que han
Este método de análisis permite al investigador en atrapado el virus y el virus que está en su in-
traumatología y cirugía ortopédica crear un perfil de terior.
actividad proteica en una muestra ósea normal, ma-
B. Mediadores inmunitarios y regulación de la masa
ligna o tratada, que puede llegar a ser muy útil para
ósea (Tabla 7)
investigación sobre fármacos.
1. La destrucción ósea inflamatoria u osteolisis se ve
clínicamente en la artritis reumatoide (fármacos
X. Inmunología antirreumáticos modificadores de la enfermedad),
en la enfermedad inflamatoria crónica, en la perio-
A. Inmunidad innata y adaptativa: La defensa del orga- dontitis y en la osteolisis por partículas de desgaste.
nismo contra sustancias y proteínas extrañas o ajenas Los osteoblastos y los osteoclastos se comunican e
interactúan en la regulación de la masa ósea.

Tabla 7
Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad más utilizados para tratar la artritis
reumatoide
Fármaco Tipo de fármaco Objetivo Mecanismo de acción
Abatacept Proteína de fusión Receptores Se une a receptores en las células presentadoras de
recombinante MHC antígenos para bloquear la activación de linfocitos T
Anakinra Antagonista de receptor Receptores Se une a receptores IL-1 para bloquear la vía de
IL-1 señalización proinflamatoria IL-1
Canakinumab Anticuerpo monoclonal IgG IL-1` Se une a IL-1` con alta afinidad para inhibir IL-1` y la
asociación al receptor
Infliximab Anticuerpo monoclonal TNF-_ Se une a TNF-_. El fármaco tiene más afinidad por
híbrido humano-murino TNF-_ que el receptor, por lo que el TNF-_ puede
recombinante disociarse de su receptor
Adalimumab Anticuerpo monoclonal TNF-_ Se une a TNF-_ e inhibe las interacciones de esta
recombinante citocina con receptores p55 y p75
Etanercept Proteína de fusión TNF-_ Compite con receptor TNF-_ por la unión de TNF-_
recombinante
Tocilizumab Anticuerpo monoclonal Receptores Se une a los receptores IL-6 para inhibir la asociación
humanizado IL-6 entre el receptor e IL-6
Sulfasalazina Combinación de Desconocido Regula la respuesta de los linfocitos B y la
sulfapiridina y ácido angiogénesis
5-salicílico
Metotrexato Antagonista del ácido fólico Dihidrofolato Inhibe la actividad dihidrofolato reductasa, y esto
reductasa produce una inhibición dependiente de adenosina
de la inflamación
IgG: inmunoglobulina G, IL: interleucina; MCH: complejo mayor de histocompatibilidad, TNF: factor de necrosis tumoral.
2. Los estímulos inflamatorios puede aumentar la b. División asimétrica, que produce una célula
expresión de RANKL por los osteoblastos, un madre y una célula progenitora, que se dife-
miembro de la superfamilia de proteínas TNF y la rencia en un tipo concreto de célula.
molécula clave que induce la osteoclastogénesis.
3. Las células madre mesenquimatosas son células ma-
3. Algunos factores anabólicos como el factor de dre somáticas que pueden diferenciarse en condroci-
crecimiento transformante beta (TGF-`) y las tos, osteoblastos, fibroblastos, tenocitos y adipocitos.
proteínas mofogenéticas óseas (BMP) pueden es- B. Células madre embrionarias
timular las células precursoras de los osteoblastos
para que se diferencien en osteoblastos. 1. Se obtienen a partir de la masa celular interna de
un blastocisto (Figura 1).
2. Se caracterizan por dos propiedades importantes:
XI. Células madre
a. Pluripotencia, la capacidad de las células ma-
dre embrionarias para diferenciarse en células
A. Células madre somáticas adultas (Figura 5) de cualquiera de las tres capas germinales:
1. Células indiferenciadas presentes en el organismo mesodermo, endodermo o ectodermo.
con capacidad de autorrenovación y de multipo- b. Autorrenovación, que permite a las células
tencia. madre embrionarias multiplicarse y permane-
2. Las células madre somáticas adultas pueden divi- cer en un estado indiferenciado, propagando
así más células madre embrionarias.
dirse de manera indefinida y también son capaces
de producir distintos tipos de células diferentes, 3. Pueden verse afectadas por un rechazo de injerto
lo que consiguen mediante dos tipos de división contra el huésped.
celular: C. Células madre pluripotentes inducidas
a. División simétrica, en la que las células madre 1. Las células madre pluripotentes inducidas se ob-
somáticas se multiplican y producen más célu- tienen por medios artificiales a partir de las célu-
las madre somáticas. las madre pluripotentes (Figura 2).

Células madre hematopoyéticas

Eritrocito
4+$*(
4.(0.,-,3$0(+
'1* +
Células madre linfoides Células madre mieloides Eritroblasto .$",*!(+ +0$
Th0 Granulocito 4$10.8%(),
Linfocito T colaborador 4,/(+8%(),
Estirpe de Estirpe de
4(+%,"(0,/ 4 /8%(),
linfocitos T linfocitos B
4+%) * "(8+
4 4/0$,*($)(0(/
Estirpe Th2 Megacariocito 4.0.(0(//5-0("
Th1
Linfocito T citotóxico Th17
4(+%,"(0,/
Plaquetas
4(+%,"(0, Monocito
' 4$*,/0 /(
"(0,)60(",
4$- 0(0(/ 4.,*!,/(/
Célula dendrítica
4.,#1""(8+ Linfocito B Célula de Langerhans (piel)
Linfocito T regulador
4+%) * "(8+ 4(/0(,"(0,/(/
Linfocito T supresor 4+%$.*$# # 4( + "$)1) .
4 10,(+*1+$ 45)1) -.$/$+0 #,.
4+'(!$ 10,(+*1+(# # 4-/,.( /(/ Macrófago #$ +06&$+,
4 Osteoclasto
4/0$,-,.,/(/
Célula plasmática 4/0$,)(/(/#$,.(&$+01*,. )
4.,#1""(8+#$ +0("1$.-, 4$ ""(8+#$"1$.-,$20. 7,(*-) +0$/
4+*1+(# #'1*,. ) 4 &,"(0,/(/
4($),* *9)0(-)$
Figura 5 Implicaciones en traumatología y cirugía ortopédica de la diferenciación de céluals madre hematopoyéticas. IL: inter-
leucina, AR: artritis reumatoide. (Reproducido de Lee FY, ZuscikMJ, Nizami S, et al.: Molecular and cell biology in or-
thopaedics, in O’Keefe RJ, Jacobs JJ, Chu CR, Einhorn TA, eds: Orthopaedic Basic Science, ed 4. Rosemont, IL, American
Acadeny Orthopaedic Surgeons, 2013, pp 3-42.)
2. La transducción vírica se utiliza para inducir las 3. En la actualidad están investigándose similitudes
células adultas diferenciadas a presentar una evo- entre las células madre pluripotentes inducidas y
lución retrógrada en células madre mediante ge- las células madre embrionarias. Ya se han obser-
nes asociados a las células madre. vado algunos paralelismos entre estos dos tipos
de células, como el tiempo de duplicación celular,
a. Los genes asociados a las células madre son
la formación de un cuerpo embrioide, la forma-
SOX2, Oct3/4, c-Myc, KLF4 y otros. Estos ge-
ción de teratoma y los patrones de metilación de
nes son importantes para la capacidad de auto-
la cromatina.
rrenovación de las células madre pluripotentes.
Son importantes para inducir pluripotencia.

Puntos clave a recordar

1. La transducción de señal es el proceso por el que se- 7. Una mutación autosómica es una mutación de un
ñales extracelulares, en forma de sustancias que se gen localizado en un cromosoma diferente de los
unen a receptores en una membrana celular o por cromosomas X o Y.
otros medios, actúan para provocar una respuesta 8. La hibridación in situ es una técnica que consiste en
específica en una célula. usar una cadena corta de ADN o de ARN marcada
2. El ARN mensajero transporta a los ribosomas de una cé- (una sonda) complementaria de una sección de ADN
lula la información genética contenida en el ADN, donde o ARN en una muestra celular o tisular para localizar
esta información se transforma en proteínas y péptidos. y detectar un ácido nucleico específico o una se-
3. El ADN es un polímero bicatenario en el que cada cuencia específica de ácidos nucleicos en la muestra
cadena está formada por desoxirribonucleótidos celular o tisular.
unidos entre sí por enlaces covalentes. 9. La tecnología recombinante consiste en unir seg-
4. El genoma de una célula o de un organismo es el con- mentos de ADN o de ARN con otros segmentos de
junto completo de sus genes, que codifican la estructu- este tipo o en introducir dichos segmentos en seg-
ra de todas las proteínas y otra información genética. mentos más grandes de ADN o ARN para producir
proteínas o péptidos específicos.
5. Un transgen es un gen insertado de manera artifi-
cial en un embrión de una sola célula. 10. El infliximab es un anticuerpo monoclonal que impi-
de la unión del TNF-_ a sus receptores en las células.
6. Toda la información genética presente en un con-
junto haploide de cromosomas, formado por la mi- 11. Los estímulos inflamatorios pueden aumentar
tad de una de las parejas de cromosomas presentes la expresión de RANKL por los osteoclastos, una
normalmente en el núcleo de una célula eucariota, molécula clave en la proliferación de los os-
constituye el genoma de un ser humano individual. teoclastos.
Bibliografía
Alberts B, Bray D, Lewis J, Raff M, Roberts K, Watson JD: Zuscik MJ, Drissi MH, Chen D, Rosier RN: Molecular and
Molecular Biology of the Cell, ed 4. New York, NY, Garland cell biology in orthopaedics, in Einhorn TA, O'Keefe RJ, Buc-
Publishing, 2002. kwalter JA, eds: Orthopaedic Basic Science, ed 3. Rosemont,
IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2000, pp
Shore EM, Kaplan FS: Tutorial: Molecular biology for the cli- 3-23.
nician. Part II: Tools of molecular biology. Clin Orthop Relat
Res 1995;320:247-278.

Capítulo 2
Desarrollo del esqueleto

Poelstra, MD, PhD
b. Las células mesenquimatosas se diferencian en

I. Desarrollo del cartílago y del hueso condrocitos.
3. Siete semanas de gestación:
A. Formación del esqueleto óseo
a. Los condrocitos se hipertrofian y la matriz lo-
1. La formación ósea intramembranosa se realiza cal empieza a calcificarse.
mediante la formación de una matriz osteoide cal-
cificada dentro de un entramado de cartílago por b. Se forma de modo circunferencial una cubierta
parte de los osteoblastos. Este tipo de formación perióstica de hueso alrededor de la zona dia-
ósea puede observarse en las superficies periósti- fisaria central de cada primordio, y empieza
cas del hueso y también en algunas zonas de la la formación ósea intramembranosa mediante
pelvis, la escápula, la clavícula y el cráneo. osificación directa.
2. La osificación endocondral se produce en los car- 4. Ocho semanas de gestación:
tílagos de crecimiento y en el interior del callo de a. Se produce la invasión vascular del primordio
fractura, y se caracteriza por la producción de os- cartilaginoso conforme los brotes capilares se
teoide por parte de los osteoblastos sobre, no den- expanden a través de la cubierta perióstica.
tro, de un entramado de cartílago. Más adelante,
el entramado de cartílago se reabsorbe. b. Los capilares aportan precursores hematóge-
nos de osteoblastos y osteoclastos, y de este
B. Desarrollo vertebral y desarrollo de las extremidades modo crean un centro de osificación primario.
(Tabla 1) Este proceso comienza en el húmero, y señala
1. Cuatro semanas de gestación: la transición del período embrionario al perío-
do fetal.
a. La extremidad de los vertebrados comienza
como una evaginación en la pared lateral del
cuerpo.
b. La formación de la extremidad está controla- Tabla 1
da en los tres ejes cardinales del desarrollo de Desarrollo embriológico de la extremidad
la misma: proximal-distal, anterior-posterior y
Semanas de
dorsal-ventral.
gestación Principales eventos biológicos
c. Las interacciones entre el ectodermo y el 4 La extremidad comienza como una
mesodermo caracterizan el desarrollo a lo lar- evaginación en la pared lateral del cuerpo
go de cada uno de estos ejes y están dirigidas
por la interacción de factores de crecimien- 6 Aparecen condensaciones
to de fibroblastos, proteínas morfogenéticas mesenquimatosas que representan las
óseas y varios genes homeobox. extremidades y los dedos
Las células mesenquimatosas se
2. Seis semanas de gestación: diferencian en condrocitos
a. Las condensaciones mesenquimatosas que re- 7 Los condrocitos se hipertrofian y la
presentan las extremidades y los dedos se con- matriz local empieza a calcificarse
drifican. Se forma una cubierta perióstica del
hueso alrededor de la zona central
diafisaria de cada primordio
Empieza la formación ósea intramembranosa
Dr. Poelstra o un familiar inmediato ha recibido regalías mediante osificación directa
de DePuy; es miembro del grupo de oradores o ha reali-
zado presentaciones remuneradas por cuenta de DePuy; 8 Invasión vascular del primordio cartilaginoso
y sirve como consultor remunerado o es un empleado de Los capilares aportan células precursoras.
DePuy. Aparece el centro de osificación primario

II. Cartílago de crecimiento normal
A. Estructura, organización y función

1. La función del cartílago de crecimiento está rela-
cionada con su estructura. En su forma más sim-
ple, el cartílago de crecimiento comprende tres
zonas diferenciadas histológicamente rodeadas
por un componente fibroso y limitadas por un
componente metafisario óseo.
2. Las tres zonas celulares del cartílago de crecimien-
to son la zona de reserva, la zona proliferativa y la
zona hipertrófica (Figura 1).
a. La zona de reserva está junto al centro de osi-
ficación secundario y se caracteriza por una
distribución dispersa de células en una matriz
abundante.
r La proliferación celular en esta zona es es-
porádica, y los condrocitos en esta región
no contribuyen al crecimiento longitudinal.
r Esta zona tiene el contenido más elevado
de colágeno tipo II.

Figura 1 Microfotografía que muestra la estructura y las zo- r La vascularización de esta zona depende
nas del cartílago de crecimiento, (×220). (©Science de ramas terminales de la arteria epifisaria,
Source, New York, Estados Unidos.) que entran en el centro de osificación se-
cundario.
b. La zona proliferativa se caracteriza por colum-
C. Formación de hueso endocondral y de los centros de nas longitudinales de células aplanadas. La
osificación célula más alta de cada columna es la célula
1. Conforme avanza el desarrollo, los osteoblastos progenitora, que es responsable del crecimien-
producen una matriz osteoide sobre la superficie to longitudinal.
de las barras cartilaginosas calcificadas y forman r El crecimiento longitudinal total del cartí-
las trabéculas primarias de hueso endocondral. lago de crecimiento depende del número de
2. Los osteoclastos ayudan a formar el canal medular divisiones celulares de la célula progenito-
mediante resorción de hueso trabecular primario. ra.
Este proceso de formación y resorción aumenta de r La tasa de división de las células está in-
tamaño el centro de osificación primario de modo fluenciada por factores mecánicos y hor-
que se convierte en la región de crecimiento. monales.
3. Estas regiones de crecimiento se diferencian aún r La matriz de la zona proliferativa com-
más y se convierten en cartílagos de crecimiento prende una disposición no uniforme de fi-
bien definidos. brillas de colágeno y de vesículas de matriz.
4. La división de las células en el interior del cartí- r Los condrocitos de la zona proliferativa
lago de crecimiento está acoplada con el depósito también están vascularizados por ramas
de hueso en el lado metafisario del cartílago, lugar terminales de la arteria epifisaria. Sin em-
donde comienza el crecimiento de un hueso largo. bargo, estos vasos no entran en la zona
5. En un momento concreto en el desarrollo de cada proliferativa sino que terminan en la célula
hueso largo, aparece un centro de osificación se- más alta. Estos vasos aportan el oxígeno y
cundario dentro de la condroepífisis. los nutrientes que facilitan la división ce-
lular y la producción de matriz que tienen
6. El centro de osificación secundario crece habitual- lugar dentro de esta zona.
mente de modo esférico y es responsable del creci-
miento centrípeto del hueso largo. c. Las células de la zona hipertrófica son de 5 a
10 veces más grandes que las de la zona proli-
7. Las tasas de división dentro de los centros de osi- ferativa. Debido al crecimiento en las colum-
ficación determinan en última instancia el contor- nas, ésta es la zona más débil. Las fracturas
no global de cada articulación.

Capítulo 2: Desarrollo del esqueleto
Arteria epifisaria
Arteria pericondral
(“central”)
Arteria pericondral
Arteria metafisaria Arteria metafisaria
Arteria nutricia
Figura 2 Esquema de la estructura y vascularización del cartílago de crecimiento típico.
en el cartílago de crecimiento se producen a se bifurca y emite una rama dentro del canal
través de esta capa. medular para cada metáfisis.
r La función de los condrocitos de la zona d. Las asas capilares de estas arterias terminan
hipertrófica es la síntesis de nuevas proteí- en la interfase hueso-cartílago del cartílago de
nas de la matriz. crecimiento (Figura 2).
r La zona hipertrófica tiene el contenido más 4. La periferia del cartílago de crecimiento se en-
alto de enzimas glucolíticas, y los condro- cuentra rodeada por el surco de Ranvier y el ani-
citos participan en la mineralización de la llo pericondral de LaCroix.
matriz mediante la síntesis de fosfatasa al-
a. Hay tres tipos células en el surco de Ranvier:
calina, proteasas neutras y colágeno tipo X.
una célula tipo osteoblasto, una célula tipo
r La zona hipertrófica es avascular. condrocito y una célula tipo fibroblasto.
3. Metáfisis b. Estas células están activas en la división celu-
lar y contribuyen a la formación ósea, al creci-
a. La metáfisis empieza distal a la zona hipertró-
miento latitudinal y al anclaje al pericondrio.
fica y remueve la matriz cartilaginosa minera-
lizada de la zona hipertrófica. c. El anillo de LaCroix es una estructura coláge-
na fibrosa en continuidad tanto con el surco
b. La metáfisis está implicada también en la for-
de Ranvier como con la metáfisis. Actúa como
mación ósea y en la remodelación histológica
soporte mecánico en la unión hueso-cartílago.
de las trabéculas esponjosas.
B. Bioquímica
c. La arteria nutricia principal del hueso largo
entra en la región central de la diáfisis, después 1. Zona de reserva:

a. La zona de reserva tiene el contenido más bajo sitan progresivamente hueso sobre la plantilla
de calcio iónico e intracelular. de cartílago, creando una zona de hueso re-
ticular sobre un eje central que se denomina
b. La tensión de oxígeno es baja en esta zona.
hueso trabecular primario. El hueso trabecu-
2. Zona proliferativa: lar primario sufre una reabsorción por la ac-
tividad osteoclástica y es sustituido por hueso
a. La tensión de oxígeno es máxima en esta zona laminar, el cual representa las trabéculas óseas
debido a su abundante vascularización. secundarias.
b. La presencia de abundantes depósitos de glu- e. Este proceso de remodelación ocurre alrede-
cógeno y una tensión de oxígeno alta mantie- dor de la periferia y en las regiones subperiós-
nen el metabolismo aeróbico en el condrocito ticas de la metáfisis y provoca una forma de
proliferativo. embudo, un estrechamiento del diámetro de la
3. Zona hipertrófica: metáfisis en su unión con la diáfisis.
a. La tensión de oxígeno en la zona hipertrófi- C. Fisiopatología
ca es baja debido a la naturaleza avascular de 1. Aspectos generales:
esta región. La producción de energía en la
zona hipertrófica se realiza mediante glucóli- a. La mayor parte de las anomalías del cartílago
sis anaeróbica del glucógeno almacenado en la de crecimiento pueden atribuirse a un defecto
zona proliferativa porque la tensión de oxíge- en el interior de una zona específica o a una
no es baja. alteración funcional concreta en el sistema.
b. En la parte alta de la zona hipertrófica tiene b. La mayor parte de las anomalías del cartílago
lugar un cambio de producción de trifosfato de crecimiento afectan a la zona de reserva.
de adenosina (ATP) a producción de calcio. Sin embargo, hasta ahora no hay evidencia fir-
Cuando los depósitos de glucógeno están va- me de que algún proceso patológico histopato-
cíos, se libera calcio. Este es el mecanismo por lógico sea exclusivo de la zona de reserva.
el que se calcifica la matriz.
c. No obstante, cualquier proceso patológico que
c. La región de la zona hipertrófica en la que tie- afecte a la matriz tendrá repercusión en la zona
ne lugar la mineralización se denomina zona proliferativa.
de calcificación provisional.
2. Acondroplasia (Tabla 2 y Figura 3):
d. El deslizamiento de la epífisis de la cabeza
a. Tiene su origen en los condrocitos de la zona
femoral (DECF) implica una anomalía de la
proliferativa.
zona hipertrófica.
b. Esta enfermedad está causada habitualmente
4. Recambio de la matriz de cartílago:
por una sustitución de un solo aminoácido,
a. En el recambio de la matriz del cartílago que provoca un defecto en el receptor del fac-
participan varias enzimas, incluyendo metalo- tor de crecimiento de fibroblastos-3 (FGFR-3).
proteinasas, que dependen de la presencia de
3. Condrodisplasia metafisaria de Jansen:
calcio y zinc para su actividad. La colagenasa,
la gelatinasa y la estromelisina son producidas a. Una mutación en el receptor de la proteína rela-
en forma inactiva por los condrocitos del car- cionada con la hormona paratiroidea (PTHrP)
tílago de crecimiento y después son activadas afecta al proceso de retroalimentación negati-
por interleucina-1, plasmina o inhibidor tisu- va en el que la PTHrP ralentiza la conversión
lar de metaloproteinasas. de los condrocitos proliferantes en condroci-
tos hipertróficos..
b. La metáfisis (que se caracteriza por metabolis-
mo anaeróbico, estasis vascular y tensión de b. La mutación en el receptor produce un estado
oxígeno baja por la escasa irrigación sanguínea activo continuo que es el fundamento molecu-
de esta región) reabsorbe la matriz de cartílago lar de la condrodisplasia metafisaria de Jan-
calcificada así como el último tabique transver- sen. En esta enfermedad puede haber hipercal-
so no mineralizado de la zona hipertrófica. cemia e hipofosfatemia porque este receptor es
un receptor compartido con la PTH.
c. La porción no mineralizada es reabsorbida
por enzimas lisosómicas, y las lagunas cartila- D. Mineralización del cartílago de crecimiento
ginosas son invadidas por células endoteliales
1. La mineralización del cartílago de crecimiento es
y perivasculares.
un proceso singular debido a la vascularización
d. Una vez acabado el proceso de reabsorción, especializada del cartílago de crecimiento, su me-
los osteoblastos comienzan el proceso de re- tabolismo energético específico y su manejo de los
modelación en el cual los osteoblastos depo- depósitos intracelulares de calcio.

Tabla 2
Displasias esqueléticas asociadas a defectos genéticos
Acondroplasia FGFR-3 Inhibición de la Talla baja (displasia esquelética), cabeza normal
proliferación del o grande, acortamiento rizomélico de las
condrocito extremidades (especialmente el brazo y el
muslo), tronco de tamaño normal
Displasia tanatofórica FGFR-3 Inhibición de la Enanismo grave (notable acortamiento de
proliferación del las extremidades, tórax pequeño y cabeza
condrocito relativamente grande)
Mortal después del nacimiento por compromiso
respiratorio
Hipocondroplasia FGFR-3 Inhibición de la Enanismo más leve que la acondroplasia
proliferación del
condrocito
Seudoacondroplasia COMP Anomalía de Talla baja (displasia esquelética)
formación del Acortamiento rizomélico de las extremidades,
cartílago proporciones corporales similares a la
acondroplasia pero sin los rasgos faciales
distintivos de la acondroplasia
Artrosis prematura
Displasia epifisaria COMP o colágeno Anomalía de Talla baja (displasia esquelética)
múltiple tipo IX formación del Artrosis prematura
cartílago
Displasia Colágeno tipo II Defecto en la Talla baja (displasia esquelética), tronco corto
espondiloepifisaria formación de Malformación vertebral, coxa vara, miopía y
la matriz de degeneración retiniana
cartílago
Displasia diastrófica Transportador de Defecto en la Acondroplasia tipo Fraccato, enanismo,
sulfato sulfatación de los eritroblastosis fetal
proteoglicanos
Condrodisplasia Colágeno tipo X Defecto en la Talla baja, coxa vara, genu varo, afectación de
metafisaria de formación de las metáfisis de los huesos largos pero no de la
Schmid la matriz de columna vertebral
cartílago Menos grave que el tipo Jansen—sin la
calcificación metafisaria desorganizada que
ocurre en el tipo Jansen
Condrodisplasia Receptor PTHrP/ Defecto funcional Extremidades cortas, anomalías faciales
metafisaria de PTH de la PTH características y malformaciones esqueléticas
Jansen adicionales
Huesos escleróticos en los huesos craneales
posteriores, que puede causar ceguera o sordera
Hipercalcemia
Displasia Runx2 (cbfa-1) Alteración de Alteración de la osificación intramembranosa
cleidocraneal la osificación Hipoplasia o aplasia de las clavículas, suturas
intramembranosa craneales abiertas, hipoplasia facial leve, sínfisis
del pubis ancha, talla ligeramente baja, anomalía
dental, anomalía vertebral
COMP = proteína oligomérica de la matriz de cartílago; FGCR-3 = receptor del factor de crecimiento fibroblástico 3; PTH = hormona paratiroidea;
PTHrP = proteína relacionada con la PTH
2. Los factores principales que influyen en la minerali- extracelular y las macromoléculas extracelulares.
zación del cartílago de crecimiento son la homeos- Este proceso está regulado también por distintos
tasis del calcio intracelular, las vesículas de matriz factores microambientales y hormonas sistémicas.

b. Vesículas de la matriz extracelular:

r No está claro el lugar inicial de calcifica-
ción de la matriz, aunque algunos hallaz-
gos sugieren la implicación de la vesícula
de matriz en este proceso.
r Las vesículas de la matriz contienen abun-
dante fosfatasa alcalina y proteasas neu-
tras, que son fundamentales para promo-
ver la mineralización.
c. Macromoléculas extracelulares:
r La mayor parte del colágeno en la zona
hipertrófica es de tipo II. No obstante, los
condrocitos hipertróficos terminales tam-
bién producen y secretan colágeno tipo X.
r La aparición de este colágeno en la matriz
da comienzo a la osificación endocondral.
III. Efectos de las hormonas y de los factores de

crecimiento en el cartílago de crecimiento
A. Influencia en la mecánica del cartílago de crecimiento

1. Se ha comprobado que las hormonas, los factores
de crecimiento y las vitaminas influyen en el car-
Figura 3 Imagen histológica que muestra la disposición desor-
tílago de crecimiento mediante mecanismos como
ganizada observada en la acondroplasia. Compárese proliferación y maduración de los condrocitos,
con la estructura organizada observada en la figura 1 síntesis de macromoléculas, homeostasis intrace-
(Reproducida con autorización de Iannotti JP , Golds- lular del calcio y mineralización de la matriz.
tein S, Kuhn J, Lipiello L, Kaplan FS, Zaleske DJ: The
formation and growth of skeletal tissues, en Buckwal- 2. Cualquier zona del cartílago de crecimiento pue-
ter JA, Einhorn TA, Simon SR (eds): Orthopaedic Basic de recibir la influencia de uno o más factores que
Science: Biology and Biomechanics of the Musculoske- ayudan a determinar las características citológicas
letal System, ed 2. Rosemont, IL, American Academy
of Orthopaedic Surgeons, 2000, p 103.) específicas de dicha zona. Estos factores pueden ser
exógenos o endógenos al cartílago de crecimiento.
a. Los factores paracrinos son producidos por
a. Calcio intracelular: un tipo de célula dentro del cartílago de cre-
cimiento y actúan dentro del cartílago de creci-
r El papel del calcio intracelular en la mine- miento, pero sobre otro tipo de célula.
ralización de la matriz es tan importante
que las mitocondrias de los condrocitos b. Los factores autocrinos actúan sobre las célu-
están especializadas en el transporte de cal- las que los producen.
cio.
B. Hormonas tiroideas y PTH
r En comparación con las de las células que
1. Las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodoti-
no se mineralizan, las mitocondrias de los
ronina (T3), actúan en los condrocitos de la zona
condrocitos tienen más capacidad de acu-
hipertrófica superior y proliferativa mediante un
mulación de calcio así como la propiedad
efecto endocrino sistémico.
de almacenar calcio de forma lábil para po-
der liberarlo con facilidad. a. La tiroxina es esencial para el crecimiento del
cartílago. Aumenta la síntesis de ADN en las
r Los estudios histológicos han demostrado
células de la zona proliferativa e influye en la
que el calcio mitocondrial se acumula en
maduración celular aumentando la síntesis de
los dos tercios superiores de la zona hi-
glucosaminoglucanos, la síntesis de colágeno y
pertrófica, encontrándose mermado en los
la actividad de la fosfatasa alcalina.
condrocitos de la parte inferior.
b. El exceso de T4 aumenta el catabolismo pro-
r Cuando se libera calcio mitocondrial en las
téico. Una deficiencia de T4 provoca retraso
células inferiores se produce la mineraliza-
del crecimiento, cretinismo y una degradación
ción de la matriz (Figura 4).
anómala de los mucopolisacáridos.

Figura 4 Ilustración de los factores que influyen en la mineralización de la matriz y en la función del condrocito del cartílago
de crecimiento. ER: retículo endoplásmatico, Mito: mitocondria N: núcleo, PM: membrana plasmática, PTH: hormona
paratiroidea. (Adaptada con autorización de Iannotti JP: Growth plate physiology and pathology. Orthop Clin North
Am 1990;21:1-17.)
2. La PTH actúa también sobre los condrocitos de la a. La influencia principal de los glucocorticoides
zona hipertrófica superior y proliferativa. es la disminución de la proliferación de las cé-
lulas condroprogenitoras en la zona de dife-
a. La PTH tiene un efecto mitógeno directo en
renciación.
los condrocitos epifisarios. Además, la PTH
estimula la síntesis de proteoglicanos mediante b. Las concentraciones suprafisiológicas de estas
un aumento del calcio iónico intracelular y la hormonas provocan un retraso del crecimien-
estimulación de la proteíncinasa C. to mediante disminución de la glucólisis y una
reducción de los depósitos de energía.
b. La PTHrP es una citocina con acción autocri-
na o paracrina. 2. Los esteroides sexuales (andrógenos) funcionan
como factores anabólicos.
c. El receptor común PTHrP-PTH interviene en
la conversión del condrocito de célula pequeña a. Es posible que el principal metabolito andró-
en un fenotipo hipertrófico. geno activo sea la dihidrotestoterona, porque
su receptor está presente en el tejido del car-
3. La calcitonina es una hormona peptídica produ-
tílago de crecimiento tanto masculino como
cida por las células parafoliculares de la tiroides.
femenino.
Actúa principalmente en la zona hipetrófica infe-
rior para acelerar la maduración celular y la calci- b. El papel de los andrógenos es regular la mi-
ficación del cartílago de crecimiento. neralización en la región inferior del cartílago
de crecimiento, aumentar el depósito de glu-
C. Corticoides suprarrenales
cógeno y de lípidos en las células, y aumentar
1. Los corticoides suprarrenales, o glucocorticoides, el número de proteoglicanos en la matriz de
son hormonas esteroides producidas principal- cartílago.
mente por la corteza suprarrenal. Estas hormonas
D. Hormona de crecimiento (GH) y vitaminas
afectan principalmente a las zonas de diferencia-
ción y de proliferación celular. 1. Hormona de crecimiento:

a. La GH se produce en la hipófisis y es funda- 3. Las propiedades mecánicas del cartílago de cre-

mental para la función del cartílago de creci- cimiento están determinadas por la ley de Hue-
miento. Los efectos de la GH están mediados ter-Wolkmann, que señala que el aumento de la
por las somatomedinas, un grupo de factores compresión a través del cartílago de crecimiento
peptídicos. disminuye el crecimiento (Figura 5).
b. Cuando la GH se une a los condrocitos epifisa- B. Propiedades del cartílago de crecimiento
rios se produce una liberación local de factor
1. La morfología del cartílago de crecimiento le per-
de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1). De
mite adaptar su forma para seguir el contorno
este modo, la GH regula no sólo el número de
de las fuerzas de tensión principales. El contorno
células que contienen el receptor IGF-1, sino
permite al cartílago de crecimiento soportar fuer-
también la síntesis de IGF-1 en todas las zonas
zas de compresión.
del cartílago de crecimiento.
2. Las propiedades de tensión del cartílago de creci-
2. Vitamina D:
miento se han determinado mediante pruebas de
a. Los metabolitos activos de la vitamina D son tensión uniaxial controlada en el fémur bovino.
las formas 1,25 y 24,25-hidroxiladas, ambas Se ha comprobado que la resistencia a la tracción
producidas por el hígado y los riñones. es uniforme a lo largo del cartílago de crecimien-
to. También se ha demostrado que el cartílago de
b. Se ha reportado un efecto mitógeno directo de
crecimiento es más firme y resistente en las regio-
la 24,25-dihidroxi vitamina D.
nes anterior e inferior.
c. El metabolito aumenta considerablemente la
3. Las fuerzas mecánicas pueden influir en la forma
síntesis de ADN e inhibe la síntesis de proteo-
y en la longitud del hueso en crecimiento, y algu-
glicanos.
nos estudios han demostrado la presencia de fuer-

d. Las concentraciones máximas de metabolitos zas mecánicas que pueden influir en el desarrollo
de la vitamina D se localizan en la zona proli- óseo durante las etapas iniciales de la osificación
ferativa. En la zona hipertrófica no se detectan endocondral.
estos metabolitos.
4. La interfase biológica entre el frente de osificación
3. Vitamina A: metafisaria y el cartílago proliferativo adyacente
está determinada parcialmente por fuerzas me-
a. La vitamina A (caroteno) es esencial para el cánicas, inicialmente en forma de contracciones
metabolismo del cartílago epifisario. musculares.
b. Un deficit de vitamina A deteriora la madura- 5. Tanto la función como las propiedades mecánicas
ción celular, que en última instancia provoca del cartílago de crecimiento parecen estar influen-
una forma anormal del hueso. ciadas por la estructura interna y por factores me-
c. El exceso de vitamina A produce debilidad cánicos externos.
ósea secundaria y aumento de la fragilidad de
la membrana del cuerpo lisosómico.
V. Procesos patológicos que afectan al cartílago
4. La vitamina C es un cofactor en la síntesis enzi- de crecimiento
mática de colágeno y, por esta razón, es necesaria
para el desarrollo del cartílago de crecimiento.
A. Trastornos genéticos (Tablas 3 y 4)
1. Defectos en la matriz de cartílago:
IV. Biomecánica del cartílago de crecimiento
a. Todos los defectos de la matriz del cartílago
producen alguna forma de displasia esqueléti-
A. Lesión del cartílago de crecimiento
ca, con grados diversos del efecto en el cartíla-
1. La estructura más débil en los extremos de los go de crecimiento y en el cartílago articular.
huesos largos es el cartílago de crecimiento, y la
b. Las anomalías del colágeno tipo II son la causa
región más débil dentro del propio cartílago de
de la displasia de Kniest y de algunos tipos del
crecimiento es la zona hipertrófica. Aunque el
síndrome de Stickler y de la displasia espondi-
anillo pericondral aporta cierta estabilidad, las
loepifisaria.
fuerzas de cizallamiento suelen ser altas y pueden
causar fracturas en el extremo de un brazo de pa- c. Las anomalías del colágeno tipo IX causan al-
lanca largo (extremidades largas, delgadas). gunas formas de displasia epifisaria múltiple.
2. Las lesiones del cartílago de crecimiento ocurren d. Los defectos del colágeno tipo X causan la
cuando la demanda mecánica excede la resisten- condrodisplasia metafisaria tipo Schmidt.
cia mecánica del complejo epífisis-cartílago de
2. Displasia diastrófica:
crecimiento-metáfisis.

Epífisis
Fisis
Germinal
Formación de columna
Tensión
Hipertrófica Cizallamiento
Osificación Compresión
Metáfisis
Figura 5 Este dibujo muestra cómo la zona histológica de fracaso varía según el tipo de fuerza aplicada a las muestras.
a. La displasia diastrófica es un ejemplo típico de acumulación de glucosaminoglicanos poco de-

un defecto en el metabolismo de los proteogli- gradados (Tabla 4).
canos.
c. El cuadro clínico de cada mucopolisacaridosis
b. Este trastorno está causado por una mutación depende del defecto enzimático específico y de
en la molécula transportadora de sulfato, que la consiguiente acumulación de glucoproteína.
provoca hiposulfatación de la matriz de pro-
d. Estos seis trastornos tienen en común el efecto
teoglicanos.
tóxico en el sistema nervioso central, el esque-
c. El fenotipo consiste en talla baja y pies equino- leto o el sistema ocular o visceral.
varos graves característicos.
4. Trastornos metabólicos de la mineralización:
3. Mucopolisacaridosis:
a. La hipofosfatasia es un defecto autosómico
a. Las mucoplisacaridosis son seis trastornos recesivo de la fosfatasa alcalina (hallazgo de
causados por defectos en el metabolismo de laboratorio característico) con unas concentra-
los proteoglicanos (Tabla 3). ciones séricas de calcio y fósforo normales pero
con incapacidad de la matriz para calcificarse.
b. Estos trastornos están causados por un defecto
La zona hipertrófica se ensancha, pero no hay
en las enzimas que participan en el metabolis-
mineralización del tejido osteoide depositado.
mo de los proetoglicanos con la consiguiente
No se forma nunca la zona de calcificación pro-

Tabla 3
Anomalías genéticas con manifestaciones musculoesqueléticas
Tipo de
Enfermedad Subtipo herencia Gen/producto de gen afectado
Acondroplasia AD FGRC-3
Síndrome de Apert AD FGRC-2
Condrodisplasia punteada LXD Desconocido
Displasia cleidocraneal AD Desconocido
Displasia diastrófica AR Transportador de sulfato de la displasia
diastrófica
Hipocondroplasia AD FGRC-3
Síndrome de Kniest AD Colágeno tipo II
Condrodisplasia metafisaria
Tipo Jansen AD Receptor de péptido relacionado con
hormona paratiroidea (PTHrH)
Tipo McKusick AR Desconocido
Tipo Schmid AD Colágeno tipo X
Síndrome de McCune-Albright Desconocido Proteína alfa de unión a nucleótido
guanina
Mucopolisacaridosis
Tipo I (Hurler) AR _-L-iduronidasa
Tipo II (Hunter) LXR Sulfoiduronato sulfatasa
Tipo IV (Morquio) AR Galactosamina-6-sulfato-sulfatasa,
`-galactosidasa
Displasia epifisaria múltiple
Tipo I AD Proteína oligomérica de la matriz
de cartílago
Tipo II AD Colágeno tipo IX
Síndrome uña-rótula AD Desconocido
Osteopetrosis AR Factor estimulador de colonias
de macrófagos
Seudoacondroplasia AD Proteína oligomérica de la matriz
de cartílago
Síndrome de Stickler AD Colágeno tipo II
Displasia espondiloepifisaria
Congénita AD Colágeno tipo II
Tardía AR Colágeno tipo II
Ligada al LXD Desconocido
cromosoma X
Síndrome de Angelman AR Desconocido
Distrofinopatías
Distrofia muscular LXR Distrofina
de Duchenne
Distrofia muscular LXR Distrofina
de Becker
Enfermedad de Charcot-Marie-
Tooth
Tipo IA AD Proteína de la mielina periférica-22
Continúa

Tabla 3
Anomalías genéticas con manifestaciones musculoesqueléticas (continuación)
Tipo de
Enfermedad Subtipo herencia Gen/producto de gen afectado
Tipo IB AD Proteína de la mielina cero
Tipo IIA AD Desconocido
Tipo IVA AR Desconocido
Ligada al LX Conexina-32
cromosoma X
Ataxia de Fiedreich AR Frataxina
Distrofia miotónica AD Miotonina-proteíncinasa
Miotonía congénita AD Canal de cloro muscular-1
Síndrome de Prader-Willi AR Desconocido
Ataxia espinocerebelosa
Tipo I AD Ataxina-1
Tipo II AD MJD/SCA1
Atrofia muscular espinal AR Survival motor neuron
Síndrome de Ehlers-Danlos
Tipo IVA AD Colágeno tipo III
Tipo VI AR Lisina hidroxilasa
Tipo X AR Fibronectina-1
Síndrome de Marfan AD Fibrilina-1
Osteogénesis imperfecta
Tipo I AD Colágeno tipo I (COL1A1, COL1A2)
Tipo II AR Colágeno tipo I (COL1A1, COL1A2)
Tipo III AR Colágeno tipo I (COL1A1, COL1A2)
Tipo IVA AD Colágeno tipo I (COL1A1, COL1A2)
AD: autosómica dominante, AR: autosómica recesiva, LXD: ligada al cromosoma X dominante, LXR: ligada al cromosoma X recesiva.
Una parte de esta tabla ha sido modificada con autorización de Dietz FR, Matthews KD: Update on the genetic basis of disorders with orthopaedic
manifestations. J Bone Joint Surg Am 1996;78:1583-1598.
visional. El aspecto histológico y el efecto son infección bacteriana. Esto se debe a la lenta
parecidos a los del raquitismo nutricional, con circulación, a la baja tensión de oxígeno y a
la consiguiente inhibición del crecimiento. la deficiencia del sistema reticuloendotelial en
esta región.
b. El raquitismo familiar hipofosfatémico es un
trastorno dominante ligado al sexo caracte- b. Las bacterias anidan en los sinusoides vasculares,
rizado por concentraciones séricas bajas de produciendo pequeños abscesos en esta zona.
calcio y fósforo. La actividad de la fosfatasa
c. Si la infección se extiende a los canales de Ha-
alcalina es alta, con la consiguiente conversión
vers, aparece una osteomielitis del hueso corti-
anómala de la vitamina D en sus metabolitos.
cal, en asociación con abscesos subperiósticos.
Los cambios observados en el esqueleto son
los característicos del raquitismo nutricional d. En el primer año de vida, pueden persistir ca-
que se expone más adelante. nales de cartílago a través de los cartílagos de
crecimiento y son una vía adicional para la
B. Factores ambientales propagación de la infección. Una infección gra-
1. Infección: ve puede producir una detención local o total
del crecimiento, y en la mayoría de los casos la
a. La zona metafisaria del cartílago de creci- consecuencia es un crecimiento con deformidad
miento es la afectada con más frecuencia por angular o inhibido.

Tabla 4
Defectos genéticos asociados a enfermedades óseas metabólicas
Raquitismo Endopeptidasa acelular Raquitismo resistente a la Raquitismo, talla baja, alteración
hipofosfatémico vitamina D de la reabsorción renal de fosfato
ligado al y del metabolismo de la vitamina D
cromosoma X
Hipofosfatasia Gen de la fosfatasa Alteración generalizada de Raquitismo, piernas arqueadas, caída
alcalina la mineralización ósea de los dientes, talla baja
Mucopolisacaridosis _-L-iduronidasa Deficiencia de _-L- Síndrome de Hurler; daño celular
tipo I (MPS I) iduronidasa (enzimas progresivo que afecta al desarrollo
lisosómicas para degradar del sistema neurológico y
los glicosaminoglicanos) musculoesquelético (talla baja y
displasia esquelética)
Mucopolisacaridosis Iduronato sulfatasa; Deficiencia de iduronato Síndrome de Hunter; características
tipo II (MPS II) ligada al cromosoma sulfatasa leves a moderadas de MPS
X recesiva
Mucopolisacaridosis Heparano N-sulfatasa Deficiencia de heparano Síndrome de Sanfilippo; síndrome
tipo III (MPS III) o N-acetilglucosamina N-sulfatasa (IIIA); neurológico grave con síndrome
6-sulfatasa _-N-acetilglucosaminidasa musculoesquelético progresivo leve
(IIIB); acetil coenzima A:
_-glucosaminida
N-acetiltransferasa (IIIC);
N-acetilglucosamina
6-sulfatasa (IIID)
Mucopolisacaridosis Enzimas deficientes Deficiencia de enzimas Síndrome de Morquio; tórax en
tipo IV (MPS IV) N-acetilgalactosamina lisosómicas para forma de campana, hueso largos
6-sulfatasa (tipo A) o descomponer el sulfato acortados, y displasia de caderas,
`-galactosidasa (tipo B) de queratán rodillas, tobillos y muñecas
Hipoplasia de la apófisis odontoides
MPS= Mucopolisacaridosis.
2. Irradiación: según la dosis, la irradiación puede y dilatación de la metáfisis apreciables en las

provocar acortamiento de los huesos con aumen- radiografías simples (Figura 6).
to de la anchura como consecuencia del efecto
2. Escorbuto:
preferente de la irradiación en la proliferación
condroblástica longitudinal, con conservación del a. Causado por una deficiencia de vitamina C, el
crecimiento óseo latitudinal. escorbuto produce una disminución de la sín-
tesis de sulfato de condroitina y de colágeno.
C. Trastornos nutricionales
b. La deficiencia de la síntesis de colágeno es más
1. Raquitismo nutricional: pronunciada en la metáfisis, donde la deman-
da de colágeno tipo I es máxima durante la
a. El raquitismo nutricional está causado por un formación de hueso nuevo.
procesamiento anómalo del calcio, el fósforo y
la vitamina D. c. Los hallazgos radiográficos característicos del
escorbuto son la línea de Frankel (una línea
b. El resultado común es el fallo de mineraliza- blanca densa transversal que representa la
ción de la matriz en la zona de calcificación zona de calcificación provisional) y la osteope-
provisional. nia de la metáfisis.
c. La zona hipertrófica está muy expandida, con d. Los hallazgos clínicos son microfracturas, he-
ensanchamiento del cartílago de crecimiento morragias y colapso de la metáfisis.

Figura 6 A, Radiografía AP de la muñeca de un niño que muestra las características radiográficas del raquitismo en radio y en
cúbito distales. Obsérvese el ensanchamiento de los cartílagos de crecimiento y la dilatación de las metáfisis. B, En
esta imagen se ven las características histológicas del raquitismo. La zona de proliferación está poco afectada, pero la
zona hipertrófica está muy ensanchada. (Fotografías por gentileza del Dr. Henry J. Mankin, Brookline, Massachussetts,
Estados Unidos.)

1. La formación del esqueleto óseo se produce 6. La mutación genética en la acondroplasia es un
mediante formación ósea intramembranosa o defecto en FGFR-3.
formación ósea endocondral. La formación ósea 7. Las lesiones del cartílago de crecimiento aparecen
intramembranosa se produce mediante actividad cuando las demandas mecánicas sobre el hueso
osteoblástica; la osificación endocondral se produce superan la resistencia del complejo epífisis-cartí-
en los cartílagos de crecimiento y en el interior del lago de crecimiento-metáfisis. La ley de Hueter-
foco de fractura. Volkmann señala que el aumento de compresión a
2. En el centro de osificación primario, los capilares través del cartílago de crecimiento produce disminu-
aportan precursores hematológicos de los osteo- ción del crecimiento (p.ej., enfermedad de Blount)
blastos y de los osteoclastos. Este proceso marca la 8. La displasia diastrófica es un defecto en la sulfata-
transición del período embrionario al período fetal ción de los proteoglicanos.
y empieza en el húmero.
9. La infección bacteriana afecta a la zona metafisaria
3. La longitud total del cartílago de crecimiento del cartílago de crecimiento.
depende del número de divisiones celulares de la
10. El escorbuto está causado por una deficiencia de
célula progenitora.
vitamina C con la consiguiente disminución de la
4. La región de la zona hipertrófica, en la que tiene síntesis de sulfato de condroitina y de colágeno.
lugar la mineralización, se denomina zona de calci-
ficación provisional.
5. El deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral
y las fracturas a través del cartílago de crecimiento
típicamente ocurren en la zona hipertrófica.

Agradecimientos
El autor quiere reconocer el trabajo de los Drs. Kelley

Banagan y Thortsen Kirsch por su contribución a la
AAOS Comprehensive Orthopaedic Review y a este ca-
pítulo.
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Capítulo 3
Infecciones osteomusculares
y microbiología
Gary Miller, MD
r Los estreptococos del grupo D, reclasifica-

I. Epidemiología
dos después como Enterococcus, causan
artritis séptica raramente.
A. Microbiología de las infecciones osteomusculares d. Cocos gram-negativos.
1. Los patógenos que con más frecuencia causan in- r Suponen el 20% de las artritis sépticas.
fecciones osteomusculares y su tratamiento empí-
rico se describen en la Tabla 1. r Los más comunes son N. gonorrhoeae y
N. meningitidis.
2. El microorganismo responsable de la mayoría
de las infecciones osteomusculares es S. aureus, r El germen causal de artritis séptica de rodi-
al que siguen S. epidermidis y otras cepas de Sta- lla más frecuente en jóvenes activos sexual-
phylococcus coagulasa-negativos. Menos preva- mente es N. gonorrhoeae.
lentes son Enterococcus sp. y E. coli.
r Las artritis gonocócicas se manifiestan en
3. Hay diferencias demostrables en cuanto a la forma de infección bacteriémica (síndrome
genética y la virulencia entre las cepas de Sta- artritis-dermatitis; 60% de los casos) o de
phylococcus aureus resistentes a meticilina artritis séptica localizada (40%).
(SARM) hospitalarias y las adquiridas en la co-
r El síndrome artritis-dermatitis compren-
munidad. La distinción entre ambas cada vez es
de la tríada de dermatitis, tenosinovitis y
más tenue.
poliartritis migratoria o sumatoria. Las
4. Artritis sépticas. lesiones cutáneas aparecen en el 75% de
los casos y se manifiestan como pequeñas
a. Los patógenos causantes de artritis séptica va- pápulas eritematosas que evolucionan has-
rían según la edad del paciente. S. aureus, Strep- ta formar pústulas.
tococcus sp. y N. gonorrhoeae muestran gran
afinidad por las membranas sinoviales. Los ba- r La demostración en muestras de secreción
cilos gram-negativos aerobios como E. coli rara- uretral de leucocitos polimorfonuclea-
mente infectan la sinovial. res conteniendo en su interior diplococos
gram-negativos permite sentar el diagnós-
b. En todas las edades y categorías de riesgo, excep- tico de infección por N. gonorrhoeae en
to en los niños de menos de cuatro años, S. au- varones con síntomas sugestivos.
reus es el microorganismo causal más frecuente.
r La contribución a las artritis sépticas de N.
c. Los patógenos que le siguen en frecuencia en meningitidis es mayor de lo que se piensa.
adultos son los estreptococos. La artritis séptica acompaña al 11% de los
r S. pyogenes (Grupo A) es el que se aísla con casos de meningococemia.
más frecuencia. e. Bacilos gram-negativos.
r Los estreptococos del grupo B (S. agalac- r Suponen entre el 10% y el 20% de las ar-
tiae) tienen predilección por los ancianos tritis sépticas.
debilitados y en particular por los pacien-
tes diabéticos. r Entre los patógenos más comunes están
E. coli, Proteus, Klebsiella y Enterobacter.
r Afectan con más frecuencia a los recién
Ni el Dr.Miller ni ninguno de sus familiares inmediatos han nacidos, drogadictos por vía intravenosa y
recibido regalías ni acciones u opciones sobre acciones de pacientes ancianos con diabetes o inmuno-
una empresa u organismos relacionados direta o indirec- deficiencia.
tamente con el tema de este capítulo.

Tabla 1
Gérmenes patógenos más frecuentes en las infecciones osteomusculares y tratamiento antibiótico
empírico sugerido
Infección y contexto clínico Patógenos más frecuentes Tratamiento antibiótico empírico
Osteomielitis y artritis séptica
Lactantes S. aureus Penicilina resistente a penicilinasa y
S. pyogenes aminoglucósido o ceftriaxona
S. pneumoniae
S. agalactiae
Gérmenes gram-negativos
Niños menores de 3 años S.aureus Ceftriaxona
S. pneumoniae
S. pyogenes
K. kingae
Niños mayores S. aureus Cefazolina o penicilina resistente a
penicilinasa
Niños con anemia drepanocítica Salmonella sp. Ceftriaxona
S. aureus
Adultos S. aureus Penicilina resistente a penicilinasa
Sospecha de SARM Vancomicina y ceftriaxona
Adultos o niños con Cocos gram-positivos Penicilina resistente a penicilinasa y

inmunodeficiencia Gérmenes gram-negativos aminoglucósido
Artritis séptica en personas S. aureus Ceftriaxona
activas sexualmente N. gonorrhoeae
Discitis S. aureus Penicilina resistente a penicilinasa
Enfermedad de Lyme B. burgdorferi Amoxicilina-doxiciclina
Heridas indirectas en los puños Eikenella corrodens Ampicilina-sulbactam o piperacilina-
con los dientes Staphylococcus sp. tazobactam
S. viridans
Anaerobios
Heridas por clavos S. aureus Penicilina resistente a penicilinasa y
P. aeruginosa aminoglucósido o piperacilina-tazobactam
Fascitis necrotizante Streptococcus `-hemolítico del Penicilina o ampicilina-sulbactam y
grupo A clindamicina ± ciprofloxacino
SARMA O
Cocos gram-positivos, anaerobios Vancomicina y clindamicina ±
± gérmenes gram-negativos aminoglucósido
SARM: S. aureus resistente a meticilina.
Reproducida con la debida autorización de Patzakis MJ, Zalavras C: Infection, en Vaccaro AR, ed: Orthopaedic Knowledge Update, ed 8. Rosemont, IL,
American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2005, pp 217-228.
f. Aunque el microorganismo que más infecta a frecuente de infecciones osteoarticulares en ni-

los drogadictos por vía intravenosa es S. au- ños de menos de cuatro años y provoca muchos
reus, estos pacientes también son muy pro- más casos de artritis séptica que de osteomielitis.
pensos a sufrir infecciones por Pseudomonas,
r La forma de presentación es subrepticia y
Serratia, polibacterianas y fúngicas.
no siempre están elevados los reactantes de
g. K. kingae. fase aguda.
r Se trata de un cocobacilo gram-negativo de r En las tinciones de Gram del líquido sino-
crecimiento lento que habitualmente colo- vial no siempre se detecta K. kingae, el cual
niza en la orofaringe de muchos niños. tampoco crece con facilidad en los medios
de cultivo habituales.
r K. kingae es un microorganismo patógeno ca-
racterístico de los niños entre los seis meses y los r La selección empírica de clindamicina para
cuatro años de edad. Es la bacteria causal más tratar a los niños con osteomielitis hema-

Capítulo 3: Infecciones osteomusculares y microbiología
Tabla 2
Microoganismos aislados en pacientes con osteomielitis bacteriana
Microrganismo Asociación clínica más frecuente
S. aureus (sensible o resistente a meticilina) El microorganismo más frecuente en cualquier tipo de
osteomielitis
Estafilococos coagulasa-negativos o Propionibacterium Infección relacionada con cuerpos extraños
Enterobacteriáceas o P. aeruginosa Infecciones nosocomiales, drogadicción intravenosa
Estreptococos o bacterias anaerobias Mordeduras de animales y humanos, pie diabético,
úlceras de decúbito
Salmonella o S. pneumoniae Drepanocitosis
Bartonella henselae Infección por VIH
Pasteurella multocida Mordeduras de perros y gatos
Eikenella corrodens Mordeduras humanas
Aspergillus, complejo M. avium o C. albicans Pacientes con deficiencia inmunitaria
M. tuberculosis Poblaciones donde la prevalencia de tuberculosis es alta
Brucella, C. burnetii (fiebre Q) u otros hongos Poblaciones donde estos patógenos son endémicos
característicos de ciertas zonas geográficas
Adaptada con la debida autorización de Gross JM, Schwarz EM: Infections in orthopaedics, en Einhorn TA, O’Keefe RJ, Buckwalter JA, eds: Orthopae-
dic Basic Science, ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2007, pp 299-314.
tógena aguda cubre la mayor parte de los

gérmenes gram-positivos, pero no tiene ac- II. Fisiopatología de las infecciones
tividad frente a K. kingae. osteomusculares
h. Durante decenios el germen causante de artri-

tis séptica más frecuente en niños de menos de A. Patogénesis
tres años fue H. influenzae. Desde que se dis- 1. Inoculación del microorganismo.
pone de vacuna frente al H. influenzae de tipo
B, Kingella la ha superado en frecuencia. a. La sinovial no dispone de la barrera que supo-
ne la membrana basal, lo que facilita que los
5. Osteomielitis (Tabla 2). microorganismos alcancen el líquido sinovial.
a. La causa más frecuente de osteomielitis en b. El riesgo de infección del lecho quirúrgico
cualquier grupo de edad es S. aureus. aumenta cuando la zona está contaminada
b. Los SARM adquiridos en la comunidad preci- con más de 105 microorganismos por gramo
san tratamientos antibióticos más prolongados de tejido. Esta cifra puede ser considerable-
y tienen mayor riesgo de abscesos subperiósti- mente menor en presencia de materiales extra-
cos y profundos, de trombosis venosa profun- ños como suturas o implantes.
da (TVP) y de embolias pulmonares que las 2. Virulencia: S. aureus dispone de varios sistemas
infecciones por S. aureus sensible a meticilina de protección frente a las defensas inmunitarias
(SASM). del organismo.
c. Salmonellae son los patógenos bacterianos a. Secreción de proteína A, que inactiva los anti-
más prevalentes en las osteomielitis de los cuerpos tipo inmunoglobulina G.
pacientes con hemoglobinopatías drepano-
cíticas en los Estados Unidos. La prevalencia b. Producción de un polisacárido capsular que
mundial de Salmonellae en esta población frena la opsonización y la fagocitosis.
está disminuyendo a la vez que crece la de c. Creación de una biopelícula que aísla a los mi-
S. aureus. croorganismos de las defensas del huesped; las bio-
6. En las intervenciones quirúrgicas sobre los hom- películas son conglomerados de células bacterianas
bros hay mayor riesgo de infección con P. acnes, (15%) embebidas en un complejo proteína-polisa-
un bacilo gram-positivo de crecimiento lento. cárido autogenerado (85%) también llamado sus-
tancia polimérica extracelular (Figura 1).
7. Las heridas y pinchazos en los pies predisponen a
infecciones por Pseudomonas. d. La leucocidina de Panton-Valentine es una ci-
totoxina que lisa los leucocitos y provoca ne-

Figura 1 Ilustración esquemática del desarrollo de una biopelícula. Las bacteria incluidas en las biopelículas segregan una com-
pleja matriz de polímeros extracelulares que facilitan la unión a las superficies y proporcionan protección a la colonia.
La evolución de una biopelícula pasa por tres fases: adhesión (A), crecimiento de las colonias (B) y desprendimiento
periódico de las bacterias planctónicas (flotantes) (C). SPE: sustancia polimérica extracelular. (Copyright Peg Dirckx,
Montana State University, Center for Biofilm Engineering, Bozeman, Montana, Estados Unidos.)
crosis tisular. La presencia de esta leucocidina 7. Los biomateriales infectados y las biopelículas ad-
aumenta la virulencia de ciertas cepas de S. au- heridas a ellos deben eliminarse quirúrgicamente
reus. La leucocidina de Panton-Valentine la ge- por completo para poder erradicar la infección.
neran mucho más frecuentemente los SARM
contraídos en la comunidad que las cepas ho-
pitalarias. III. Presentación clínica
B. Infecciones por biopelículas
A. Anamnesis y exploración física: Las infecciones os-
1. La mayoría de las infecciones bacterianas están teomusculares tienen diferentes formas de presenta-
producidas por microorganismos que crecen en ción clínica según la edad del paciente, su estado in-
biopelículas. La formación de estas biopelículas munitario, la cronicidad de la infección, la virulencia
multicapa adhesivas es clave en la patogénesis de y la variabilidad entre las diferentes cepas del germen
las infecciones de los materiales protésicos. causal, la formación de la biopelícula, los tratamien-
tos previos y el estado de la circulación
2. Las biopelículas se adhieren fuertemente a las su-
perficies inertes o a los tejidos biológicos. Además B. Artritis sépticas en adultos
son muy resistentes a las fuerzas de cizalla, por lo 1. Los factores de riesgo de artritis séptica se relacio-
que son difíciles de desplazar. El flujo sanguíneo nan en la Tabla 3.
no es capaz de eliminarlas porque el recubrimien-
to polimérico extracelular es insoluble en agua. 2. En la mayoría de los casos la artritis séptica es
monoarticular. La rodilla es la articulación afec-
3. Las bacterias contenidas en las biopelículas pueden tada la mitad de las veces, seguida en orden des-
presentar resistencia a concentraciones de antibióti- cendente por la cadera, el hombro y el codo.
cos dos o tres veces más altas que la concentración
inhibitoria mínima para las bacterias planctónicas. 3. Las localizaciones inusuales, como las articulacio-
nes sacroilíacas y las esternoclaviculares, son más
4. Las biopelículas tienen mecanismos que les per- frecuentes en drogadictos por vía intravenosa.
miten extenderse por las superficies colonizadas.
4. Los síntomas que sugieren infección sistémica no
5. Las infecciones por biopelículas pueden ser indo- siempre son patentes. Sólo el 60% de los pacien-
lentes y presentar pocos signos de inflamación. tes tienen fiebre en el momento del diagnóstico.
6. El cultivo del líquido aspirado de estas biopelícu- C. Osteomielitis en adultos: Es rara la transformación
las es negativo en un alto porcentaje de los casos. de las osteomielitis crónicas con tractos fistulosos en

carcinomas de células escamosas. Esta malignización Tabla 3

puede darse en osteomielitis de larga duración, gene-
ralmente de 20 a 40 años. La biopsia está indicada Factores de riesgo de artritis séptica en adultos
si aparecen cambios o hemorragias en las fístulas. Edad de más de 80 años
Se recomienda extirpación quirúrgica radical de los
Enfermedades previas: diabetes mellitus, artritis
carcinomas de células escamosas que se desarrollan
reumatoide, cirrosis
sobre un trayecto fistuloso.
Cirugía articular previa
D. Niños
Drogadicción intravenosa
1. Artritis sépticas.
Infección por VIH-1
a. Las consecuencias de demorar el diagnóstico Problemas articulares previos: enfermedad por
de una artritis séptica son graves; el cartílago microcristales
puede dañarse profundamente en el curso de
unas pocas horas. Endocarditis o bacteriemia reciente
b. Los recién nacidos y lactantes con artritis sép-

tica tienen un cuadro clínico más engañoso c. Las probabilidades de osteomielitis por
que los más mayores. Signos como la irritabi- SARM encontradas fueron del 92% si estaban
lidad y los trastornos del crecimiento son ines- presentes los cuatro factores predictores, del
pecíficos. 45% si había tres, del 10% con dos, del 1%
c. La artritis séptica de la cadera en los lactantes con uno y del 0% si no había ninguno.
provoca flexión, abducción y rotación externa d. Las osteomielitis hematógenas son mucho más
con el fin de acomodar el aumento de volumen
frecuentes en los niños que en los adultos. La
de la articulación. infección asienta inicialmente en las metáfisis,
d. La sinovitis transitoria es la causa más fre- debido a su abundante aporte sanguíneo y a la
cuente de dolor agudo de la cadera en niños de presencia de amplios sinusoides vasculares en
3 a 10 años. La distinción entre artritis séptica la unión metafisoepifisaria.
y sinovitis transitoria en un niño con signos de e. La fisis actúa como barrera protectora impi-
inflamación y dolor de cadera no es nada fácil. diendo que la infección alcance la epífisis o la
Se ha validado una escala clínica de predicción propia articulación (en las fisis no articulares)
sencilla de las artritis sépticas de la cadera ba- hasta el cierre de la fisis. La cápsula articular
sada en cuatro factores independientes: está unida a la metáfisis en el fémur proximal,
r Historia de fiebre. el húmero proximal, la cara externa de la tibia
distal, el peroné distal y el radio proximal. En
r Renuncia a cargar el peso en esa pierna. estas articulaciones las osteomielitis hemató-
r Velocidad de sedimentación globular (VSG) genas pueden afectar directamente al movi-
mayor de 40 mm/h. miento articular.
r Leucocitos en sangre periférica por encima f. Los vasos transfisarios persisten hasta los 12 a
de 12.000/μl. 18 meses de edad, por lo que las osteomielitis
en niños de menos de esa edad se diseminan
r La precisión diagnóstica de la presencia de rápidamente a la epífisis y a la articulación ad-
tres o cuatro de estos parámetros oscila en- yacente. Las osteomielitis en los recién nacidos
tre el 73% y el 93%. son multifocales en el 40% de los casos.
2. Osteomielitis. g. Las infecciones osteomusculares en los niños
a. S. aureus es el patógeno mas común en las predisponen a la TVP y a embolias pulmona-
osteomielitis hematógenas agudas en la edad res sépticas. La incidencia de TVP en los ni-
pediátrica. ños de más de ocho años con osteomielitis por
SARM y con cifras de PCR al inicio de más de
b. Se han identificado cuatro factores predictivos 6 mg/dl es del 40%.
independientes para distinguir entre los SARM
y los SASM en las osteomielitis de los niños:
r Temperatura mayor de 38°C. IV. Métodos diagnósticos
r Hematocrito de menos de 34%.

A. Radiografías simples
r Leucocitos en sangre periférica por encima
de 12.000/μl. 1. Los cambios del espacio articular aparecen pre-
cozmente en las artritis piógenas; en las más indo-
r Valores de proteína C reactiva (PCR) por lentes, como la artritis tuberculosa, lo hacen más
encima de 13 mg/l. tardíamente.

Figura 3 Preparación histológica teñida con hematoxilina-

eosina de una osteomielitis aguda supurativa. A la
derecha pueden verse lagunas en el hueso trabe-
cular desprovistas de osteocitos. La médula ósea
grasa está sustituida por un infiltrado polimorfo
de fibrina y leucocitos, predominantemente neu-
trófilos. (Reproducida con la debida autorización
de Pathorama, Zurich, Switzerland. http:// alf3.

urz.unibas.ch/pathopic/e/getpic-fra.cfm?id=8234.
Acceso 2 de diciembre de 2013.)
suelen aparecer hasta 10 a 14 días después de inicia-

da la enfermedad. Más tarde aún aparecen los cam-
Figura 2 Radiografía anteroposterior en la que se aprecia
una reacción perióstica laminar “en capas de cebo- bios en los huesos planos y en la columna vertebral.
lla” en la diáfisis tibial de una joven de 23 años
con osteomielitis. El rápido crecimiento del proce-
5. Para que la destrucción ósea sea visible en las ra-
so supera la capacidad de respuesta del periostio. diografías tiene que haberse perdido al menos un
Más que elaborar hueso sólido nuevo, el periostio 30% a 40%.
genera una serie de capas concéntricas separa-
das. (Reproducida con la debida autorización de 6. En las osteomielitis agudas puede aparecer una
Roche CJ, O’Keeffe DP, Lee WK, Duddalwar VA, reacción perióstica (Figura 2).
Torreggiani WC, Curtis JM: Selections from the
buffet of food signs in radiology. Radiographics a. Las imágenes radiológicas del granuloma eosi-
2002;22(6):1369-1384.) nófilo, el sarcoma de Ewing y la osteomieli-
tis aguda en pacientes de la edad apropiada
(primeras dos décadas de la vida) pueden ser
2. Los hallazgos radiológicos iniciales en las artritis parecidas. En los tres casos hay dolor, fiebre,
sépticas son derrame articular, tumefacción de los molestias locales, leucocitosis y VSG elevada.
tejidos blandos y osteopenia periarticular. El espacio Tanto en la osteomielitis como en el sarcoma
articular puede aparecer ensanchado en los niños de Ewing puede verse una reacción perióstica
pequeños debido a la laxitud de la articulación. A en capas superpuestas. Los estudios mediante
medida que se va destruyendo el cartílago, el espacio tomografía computarizada (TC) o resonancia
articular se estrecha uniformemente. La ausencia de magnética (RM) de estas lesiones pueden reve-
esclerosis y de osteofitos permite diferenciar las in- lar masas en los tejidos blandos.
fecciones de las artropatías degenerativas. b. La distinción entre estas tres enfermedades se
3. En las artritis tuberculosas aparece la tríada de basa en la histopatología.
Phemister: r Osteomielitis aguda: sustitución de la mé-
a. Osteoporosis periarticular evidente. dula ósea grasa por un conjunto abigarra-
do de polimorfonucleares, linfocitos y célu-
b. Estrechamiento gradual del espacio articular. las plasmáticas (Figura 3).
c. Erosiones periféricas imprecisas. r Granuloma eosinófilo: infiltrado inflama-
4. Los hallazgos radiológicos característicos de las os- torio mixto con histiocitos de Langerhans
teomielitis, como el engrosamiento perióstico, no (Figura 4).

r Sarcoma de Ewing: lesión monomorfa (Fi-

gura 5) compuesta por células tumorales
redondas pequeñas y teñidas en azul. Con-
trariamente al granuloma eosinófilo, el
sarcoma de Ewing se extiende a los tejidos
blandos desde la lesión ósea. En las osteo-
mielitis puede haber abscesos en los tejidos
blandos.
7. En las osteomielitis puede verse el triángulo de
Codman (Figura 6).
8. Osteomielitis subagudas.
a. El absceso de Brodie es una forma de osteo-
mielitis subaguda. Por ello tiene una forma de
aparición insidiosa y cursa con síntomas leves
y sin reacción sistémica.
b. Las osteomielitis subagudas pueden remedar
diversas enfermedades benignas y malignas, lo
que lleva a que el diagnóstico y el tratamiento
se retrasen.
9. Absceso de Brodie.
a. El absceso de Brodie es una forma de osteo-
mielitis subaguda. Por ello tiene una forma de
aparición insidiosa y cursa con síntomas leves
y sin reacción sistémica.
b. Los hallazgos radiológicos son variopintos,
pero con frecuencia se puede ver una zona ra-
diotransparente con un borde grueso de hueso
de apariencia esclerosa. La localización más
frecuente es la metáfisis distal de la tibia. Es Figura 4 Preparación histológica teñida con hematoxilina-
característica la presencia de un canal fistuloso eosina de un granuloma eosinófilo. La médula
ósea grasa está sustituida por una proliferación
tortuoso que se extiende por la placa de creci- polimorfa de histiocitos de Langerhans acompaña-
miento antes del cierre de la fisis (Figura 7). dos de eosinófilos, linfocitos y células plasmáticas
dispersas. (Copyright Bonetumor.org, Newton,
c. Los abscesos de Brodie corticales se asemejan al MA. http://www. bonetumor.org/eosinophilic-
osteoma osteoide. También deben diferenciar- granuloma-pathology-40x. Acceso 2 de diciembre
se de los hemangiomas intracorticales y de las de 2013.)
fracturas por sobrecarga. La presencia del tracto
fistuloso permite distinguir el absceso de Brodie.
Figura 5 Preparaciones histológicas teñidas con hematoxilina-eosina de un sarcoma de Ewing. A, El sarcoma de Ewing apa-
rece en forma de infiltrado monomorfo de células redondeadas de pequeño tamaño teñidas en azul. B, Las células
tumorales tienen un citoplasma escaso y núcleos redondos con la cromatina distribuida uniformemente y nucléolos
apenas visibles. C, Se aprecia la intensa tinción difusa de las membranas con el anticuerpo monoclonal O13 frente a
p30/32MIC2 (CD99). El O13 detecta un antígeno en la superficie celular que se expresa en el 95% de los sarcomas de
Ewing. (Reproducida con la debida autorización de Bernstein M, Kovar H, Paulussen M, et al.: Ewing sarcoma family of
tumors: Current management. Oncologist 2006;11(5):503-519.)

Figura 6 Radiografía anteroposterior en la que se aprecia

el triángulo de Codman. Algunas lesiones crecen Figura 7 Imagen de resonancia magnética ponderada en
con demasiada rapidez como para el que periostio T2 de un absceso de Brodie. Las manifestaciones
pueda fabricar nuevas capas uniformes delgadas radiológicas de esta modalidad de osteomielitis
de hueso nuevo; sólo en los bordes del periostio subaguda son variables. Es característico, cuando
levantado hay suficiente tiempo como para que está presente, un canal fistuloso tortuoso que se
haya osificación. Visto de forma tangencial en las extiende hacia la placa de crecimiento antes del
radiografías, el hueso neoformado forma un án- cierre de la fisis. En las radiografías simples se
gulo con la superficie del hueso. La capa de hueso conoce con el nombre de signo de la serpentina y
neoformado en el borde de la lesión se conoce fue descrito por Letts. (Cortesía de John C. Hunter,
como triángulo de Codman. (Cortesía de Andrew MD, Henry Knipe, MD y Frank Gaillard, MD. UC
Dixon, MD y Behrang Amini, MD. http://radiopae- Davis Department of Radiology. http://radiopae-
dia.org/articles/ codman_triangle_periosteal_reac- dia.org/articles/brodie-abscess-1. Acceso 2 de
tion. Acceso 2 de diciembre de 2013.) diciembre de 2013.)
B. Tomografía computarizada aumenta. Las imágenes STIR muestran mayor

intensidad de la señal por sustitución de la mé-
1. La TC puede poner de manifiesto la presencia de dula grasa por tejido inflamatorio.
gas entre los planos de las fascias, menor densidad
del hueso infectado y masas en los tejidos blandos. c. Las manifestaciones de la artritis séptica en la
RM incluyen derrame, engrosamiento de la sino-
2. Los abscesos aparecen en la TC como colecciones vial, erosiones óseas, edema de la médula y, más
heterogéneas de líquido con bordes engrosados característicamente, intensificación de la señal de
que captan contraste. la sinovial tras administración de contraste.
C. Resonancia magnética d. También es típica, aunque no patognomónica
1. La RM permite detectar los cambios sutiles de de infección, la intensificación del borde tras ad-
la médula ósea que tienen lugar en las fases muy ministración intravenosa de gadolinio. La RM
iniciales de las osteomielitis con una sensibilidad muestra una zona de menor densidad rodeada
cercana al 100%. Las imágenes estándar pueden por un borde brillante de contraste intenso.
incluir combinaciones de secuencias ponderadas 3. El “signo de la penumbra” en las imágenes pondera-
en T1 y T2 con secuencias STIR (recuperación de das en T1 es característico, aunque no patognomóni-
la inversión con tiempo de inversión corto) o en co, de osteomielitis subaguda. La zona que bordea un
secuencias T2 con supresión de la grasa. absceso óseo muestra intensidad de la señal interme-
2. Hallazgos característicos. dia en comparación con la propia cavidad y el hueso
circundante reactivo de menor intensidad (Figura 8).
a. La intensidad de la señal cambia por la presencia
de edema y el aumento del contenido hídrico. D. Analítica
b. La reducción de la intensidad de la señal de 1. La PCR y la VSG son marcadores de la respuesta
la médula en T1 es el principal signo de os- de fase aguda que se elevan en las infecciones y en
teomielitis. En T2, la intensidad de la señal las inflamaciones.

a. La VSG es un marcador indirecto y está influi-

do por numerosos factores. Los valores norma-
les de la VSG aumentan con la edad y varían
entre los diferentes laboratorios; aun así, se
aceptan generalmente como límite superior de
la normalidad una VSG de 30 mm/h.
b. La PCR es un reactante de fase aguda directo,
es independiente de la edad y de respuesta más
rápida. Se aceptan generalmente como límite
superior de la normalidad un valor de PCR en
sangre de 10 mg/l.
c. La ausencia de respuesta de fase aguda no ex-
cluye la artritis séptica.
d. La VSG permanece elevada hasta seis semanas Figura 8 Imagen de resonancia magnética coronal que
o más tras una intervención; la PCR se norma- muestra el signo de la penumbra en la osteomielitis
liza a las 2-3 semanas. subaguda. A, Imagen ponderada en T1 del retropié
que muestra un reborde con intensidad de la señal
e. En las primeras horas de la infección, los valo- intermedia (flecha) alrededor de una zona central
res de PCR pueden aumentar hasta 400 mg/l y de menor intensidad de la señal, que sugiere absce-
alcanzan el máximo en las primeras 48 horas. so intraóseo en el astrágalo. B, Imagen de recupe-
Al cabo de una semana de tratamiento pueden ración de la inversión con tiempo corto (STIR) en la
que se aprecia el absceso en el interior del calcáneo
normalizarse. (flecha). (Reproducida con la debida autorización
f. La VSG aumenta en los primeros dos días de de Tan PL, Teh J: The RM of the diabetic foot: Diffe-
rentiation of infection from neuropathic change. Br
inicio de la infección, aumenta en los primeros J Radiol 2007;80(959):939-948.)
3-5 días después de comenzar el tratamiento y
se normaliza pasadas 3-4 semanas.
g. La pauta de elevación y caída de la PCR y la 4. En las artropatías por cristales puede haber recuen-
VSG es útil para monitorizar la respuesta de la tos leucocitarios entre 15.000 y 30.000/mm3 (a ve-
infección al tratamiento. ces más de 100.000/mm3) y también más de 90% de
polimorfonucleares en el recuento diferencial.
2. La leucocitosis con desviación izquierda sugiere la pre-
sencia de infección, pero en las artritis sépticas los va- G. Cultivos
lores son altamente variables. Un recuento leucocitario 1. Los cultivos de líquido sinovial en la artritis go-
normal no descarta la presencia de artritis séptica. nocócica son con frecuencia negativos.
E. Tinción de Gram 2. Los hemocultivos deben realizarse antes de iniciar
1. La sensibilidad de la tinción de Gram del líquido el tratamiento antibiótico. En estas muestras se
sinovial es baja, con tasas de falsos negativos entre cultiva algún germen patógeno en más del 40%
el 45% y el 71%. El resultado negativo de la tinción de los niños con osteomielitis hematógena aguda.
de Gram no descarta la presencia de artritis séptica. 3. Deben extraerse muestras de otras localizaciones
2. En el líquido sinovial deben analizarse el ácido (piel, orina, faringe, tracto genitourinario) en fun-
úrico y buscarse cristales de pirofosfato cálcico, ción de la historia clínica.
pues en el diagnóstico diferencial se incluyen las 4. Las tasas de cultivos positivos en las muestras de
artropatías por cristales. Sólo en el 5% de los ca- biopsia en casos de osteomielitis comprobados
sos la gota o la seudogota se dan conjuntamente anatomopatológicamente son bajas. Los errores
con una artritis séptica, pero cualquiera de estos en la toma de muestras y el carácter localizado de
diagnósticos no excluye al otro. la colonización en las biopelículas explican este
3. La tinción de Gram del líquido sinovial en la artritis pobre rendimiento diagnóstico.
gonocócica es positiva en menos del 10% de los casos.
F. Leucocitosis en el líquido sinovial V. Antibióticos
1. En el 50% de los pacientes con artritis séptica el
recuento leucocitario en el líquido sinovial es de A. Los mecanismos de acción, las subunidades ribosó-
más de 50.000/mm3. micas a las que se unen, las indicaciones, el perfil de
2. Con valores por debajo de 25.000/mm3 la posibili- efectos adversos y otros aspectos prácticos de los an-
dad de artritis séptica es baja pero no puede excluirse. tibióticos prescritos con más frecuencia en las infec-
ciones osteomusculares se resumen en la Tabla 4
3. Un recuento leucocitario diferencial con más de
90% de polimorfonucleares sugiere la presencia B. Los mecanismos de la resistencia a los antibióticos
de artritis séptica. quedan resumidos en la Tabla 5

Tabla 4
Resumen de las fármacos antimicrobianos y sus respectivos mecanismos de acción
Mecanismo Efectos adversos/
Antibiotico Categoría de acción Aplicaciones clínicas toxicidad Notas de interés
Penicilinas Bactericidas Inhibición de la De elección frente a Reacciones alérgicas, El probenecid
síntesis de la las bacterias gram- anemia hemolítica inhibe la secreción
pared celular positivas, S. pyogenes, Todas las penicilinas renal tubular de
bloqueando las S. agalactiae y C. pueden causar la penicilina, las
uniones proteicas perfringens nefritis intersticial carboxipenicilinas y
Ampicilina/amoxicilina: las ureidopenicilinas
De elección frente a E.
faecalis, E. coli
Ticarcilina: De elección
frente a Pseudomonas
Inhibidores de Bactericidas Inhibición de la De elección frente a Hipersensibilidad,
la `-lactamasa síntesis de la las bacterias gram- anemia hemolítica
(ácido pared celular positivas (S. aureus, Nefritis intersticial
clavulánico, bloqueando las S. epidermidis) y las
sulbactam, uniones proteicas bacterias gram-negativas
tazobactam) (E. coli, Klebsiella)
Cefalosporinas Bactericidas Inhibición de la Efectivas frente a S. aureus, Reacciones alérgicas La cefazolina tiene
síntesis de la S. epidermidis y algunas (3% a 7% reactividad la semivida más
pared celular también frente a algunas cruzada con larga entre las
bloqueando las bacterias gram-negativas penicilina) cefalosporinas de
uniones proteicas (E. coli, Klebsiella, P. primera generación

mirabilis) Ninguna de las
cefalosporinas tiene
actividad frente a
Enterococcus
Primera Anemia Coombs-
generación positiva en el 3%
(cefalotina,
cefapirina,
cefazolina)
Segunda Más activas frente a Las de segunda y tercera
generación las bacterias gram- generación pueden
(cefoxitina, positivas causar reacción tipo
cefuroxima) disulfiram con el
alcohol
Tercera Menos activas frente
generación a las bacterias gram-
(cefotaxima, positivas y más frente a
ceftriaxona, las Enterobacteriáceas.
ceftazidima) La ceftazidima
altamente eficaz frente
a Pseudomonas
Cuarta generación Gran actividad frente a
(cefepima) bacterias gram-positivas
Vancomicina Bactericida Inhibición de la De elección frente al Síndrome del cuello
síntesis de la SARM rojo (5% al 13%
pared celular De elección en pacientes de los pacientes),
Desactiva las con alergias a penicilina nefrotoxicidad/
uniones de y cefalosporinas ototoxicidad,
peptidoglicanos Excelente actividad frente neutropenia,
a S. aureus, S. epidermidis trombocitopenia
Aminoglucósidos Bactericidas Inhibición de la Eficaces frente a los La nefrotoxicidad/
(gentamicina, síntesis proteica, gérmenes gram- ototoxicidad aumenta
tobramicina, unión irreversible negativos aerobios por múltiples
estreptomicina, a la subunidad y Enterobacterias, interacciones
amikacina) ribosómica 30S Pseudomonas farmacológicas
Continúa

Tabla 4
Continuación
Clindamicina Bacteriostático Inhibición de la Eficaz frente a Colitis Excelente penetración
síntesis proteica, se Bacteroides fragilis, seudomembranosa en hueso/potencia
une a la subunidad S. aureus, estafilococo (Clostridium difficile), el efecto de los
ribosómica 50S, coagulasa-negativo, reacciones alérgicas bloqueantes
inhibe la peptidil Streptococcus neuromusculares
transferasa
interfiriendo la
unión del complejo
amino acil-ARNt
Tetraciclinas/ Bacteriostático Bloquea la unión Eficaces frente a Anorexia, náuseas, No pueden usarse
doxiciclina del ARNt al Mycoplasma, rickettsias diarrea en niños menores
ribosoma 50S y enfermedad de Lyme Interacción con los de 12 años
metales divalentes pues alteran la
(antiácidos), que coloración de los
inhiben la absorción dientes y retardan
del antibiótico el crecimiento óseo
Pueden causar
hepatotoxicidad y
fotosensibilidad
Macrólidos Bacteriostático Se unen Eficaces frente a Náuseas, vómitos
(eritromicina, reversiblemente H. influenzae, Interacciones con
claritromicina, a la subunidad Moraxella catarrhalis, dicumarinas y
azitromicina) ribosómica 50S Mycoplasma pneumoniae, otros fármacos por
Legionella, Chlamydia estimulación del
citocromo P450
Rifampicina Bactericida Se une a la Infecciones por S. Coloración anaranjada Si se usa sola
polimerasa del aureus en combinación de los fluidos aparecen pronto
ARN dependiente con las penicilinas corporales, molestias gérmenes
del ADN e inhibe semisintéticas gastrointestinales, resistentes
la transcripción Eficaz frente a hepatitis
del ARN Mycobacterium sp. Múltiples interacciones
farmacológicas por
alteración de su
metabolismo por
inducción de la vía
microsomal hepática
La interacción con
isoniazida puede
causar hepatotoxicidad
La interacción con
ketoconazol puede
disminuir la eficacia
de ambos fármacos
Fluoroquinolonas Bactericida Inhibe la girasa Eficaces frente Síntomas Escasa eficacia frente
del ADN, a bacterias gastrointestinales a Enterococcus
necesaria para la gram-negativas, (náuseas, vómitos), Las fluoroquinohonas
síntesis del ADN Streptococcus, fototoxicidad, tendinitis, de última
Mycoplasma, predisposición a la generación cubren
Legionella, Chlamydia rotura del tendón de mejor las bacterias
Aquiles gram-positivas
Segunda Aeróbico gram-positivo Interacciones
generación farmacológicas
(ciprofloxacino,
ofloxacino)
Tercera Bacterias gram-positivas
generación aerobias
(levofloxacino) Cobertura de anaerobios
Cuarta
generación
(trovafloxacino)
Continúa

Tabla 4
Continuación
Trimetoprim/ Bacteriostáticos Inhibe la síntesis Bacterias gram- Síntomas No debe usarse en el
sulfametoxazol de ácido fólico negativas aerobias, gastrointestinales, tercer trimestre del
infecciones anemia hemolítica, embarazo
gastrointestinales y agranulocitopenia,
genitourinarias trombocitopenia,
urticaria, eritema
nodoso
Algunas bacterias Enfermedad del suero
gram-positivas, como Interacciones
Staphylococcus, además farmacológicas
de Enterobacter, Insuficiencia renal
Proteus, H. influenzae Hiperkaliemia
Metronidazol Bactericida Sus metabolitos Microrganismos Convulsiones, disfunción
desestructuran el anaerobios cerebelar, reacción de
ADN tipo disulfiram con el
alcohol
Cloramfenicol Bacteriostático Inhibe la subunidad H. influenzae Anemia aplásica,
ribosómica 50S/ Enterococos síndrome del niño
inhibe la síntesis multirresistentes gris
proteica Bacilos gram-negativos
SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.
C. Duración del tratamiento y vías de administración 5. Vancomicina.

1. La duración recomendada del tratamiento es a. Es el antibiótico de elección para las infec-
variable. 1) Osteomielitis: entre 4 y 6 semanas. ciones graves por SARM, pese a su escasa pe-
2) Osteomielitis por SARM: mínimo de 6 sema- netración en el hueso y su limitada actividad
nas. 3) Artritis séptica: entre 3 y 4 semanas. frente a los microrganismos contenidos en bio-
2. Cada vez se tiende más a acortar el período de películas.
tratamiento por vía parenteral en infecciones por b. Su eficacia frente a las infecciones por SASM
microorganismos que lo permiten, pues la biodis- es menor que la de los antibióticos `-lactámi-
ponibilidad de algunos fármacos por vía oral es cos antiestafilocócicos.
comparable a la del tratamiento intravenoso. Aun-
que se sigue recomendando prolongar hasta seis 6. La rifampicina nunca se usa como tratamiento
semanas la administración del antibiótico intrave- único, sino que su acción sinérgica con muchos
noso, no hay datos ciertos que apoyen prolongar la otros antibióticos se aprovecha para aumentar
duración de la terapia en las osteomielitis crónicas. la eficacia del tratamiento de infecciones graves
por SARM y SASM. La rifampicina tiene exce-
D. Selección de los antibióticos en las osteomielitis y ar- lente penetración en el hueso y posee un efecto
tritis sépticas bactericida rápido. Suele indicarse también para
1. Los patógenos más comunes y la terapia antibió- infecciones con cuerpos extraños.
tica empírica recomendada para cada uno de ellos E. Infecciones por C. difficile
quedaron resumidos en la Tabla 1.
1. C. difficile es un bacilo gram-positivo anaerobio
2. El tratamiento antibiótico debe cubrir el S. aureus formador de esporas.
en todos los casos. La terapia empírica para la os-
teomielitis/artritis séptica del adulto debe consis- 2. Las infecciones por C. difficile pueden surgir
tir en vancomicina más ceftriaxona. como consecuencia de tratamientos antibióticos
que seleccionan cepas de este microrganismo que
3. En niños con artritis hematógena y artritis sépti- crecen rápidamente y segregan toxinas. Los sínto-
ca agudas por SARM se recomienda vancomicina mas de las infecciones por C. difficile varían desde
por vía intravenosa a las dosis de 15 mg/kg cada diarreas leves a colitis seudomembranosa y mega-
6 horas. colon tóxico.
4. En los adultos con osteomielitis y artritis sépticas 3. Los productos para desinfección de manos a base
agudas, los antibióticos por vía parenteral adecua- de alcohol no eliminan las esporas de C. difficile.
dos incluyen vancomicina, daptomicina o linezolid.

4. Ante el hallazgo en un postoperatorio de leuco- Table 5

citosis y fiebre inexplicadas acompañadas de dia-
rrea acuosa debe investigarse la posibilidad de Mecanismos de la resistencia a los antibióticos
infección por C. difficile. Antibióticos y tipos Mecanismo específico de la
5. Las infecciones por C. difficile se tratan suspen- de resistencia resistencia
diendo el antibiótico causal y administrando me- Alteración de la diana
tronidazol o vancomicina por vía oral. Antibióticos Alteración de las proteínas de
`-lactámicos unión a la penicilina
VI. Profilaxis antibiótica Vancomicina Alteración de las subunidades de
peptidoglicanos
A. No se recomienda hoy en día la profilaxis antibió- Aminoglucósidos Alteración de las proteínas

tica indiscriminada ante intervenciones ortopédicas ribosómicas
electivas que no requieren implantación de material Macrólidos Metilación del ARN ribosómico
protésico Quinolonas Alteración de la girasa del ADN
B. Momento de aplicación del antibiótico Sulfonamidas Alteración del dihidropteroato
del ADN
1. Los antibióticos profilácticos deben administrarse
por vía intravenosa menos de una hora antes de la Trimetoprim Alteración de la dihidrofolato
incisión cutánea. reductasa
a. Dado su prolongado período de perfusión, la Rifampicina Alteración de la polimerasa del ARN
vancomicina se administra alrededor de las Enzimas neutralizantes
dos horas de la incisión. Aminoglucósidos Fosfotransferasa,
2. Se administran dosis adicionales de antibiótico si acetilotransferasa,
la duración de la intervención sobrepasa una o nucleotidiltransferasa
dos veces la semivida del antibiótico o hay gran Antibióticos ß-lactamasa
pérdida sanguínea. `-lactámicos
3. La duración de la administración profiláctica de Cloramfenicol El VIH inhibe la transacetilasa
antibiótico no debe superar las 24 horas después de cloramfenicol, reduciendo la
de la operación. No hay ningún dato que apoye resistancia del antibiótico al VIH
la continuación del tratamiento antibiótico hasta Reducción de la concentración intracelular
retirar los drenajes o catéteres.
Tetraciclinas, Activación de las bombas
C. Selección de la profilaxis antibiótica fluoroquinolonas, expulsoras
trimetoprim,
1. Los antibióticos profilácticos de elección en el
eritromicina
período perioperatorio son las cefalosporinas
(cefazolina, cefuroxima). Estos fármacos cubren Adaptada con la debida autorización de Centers for Disease Control
and Prevention, Atlanta, Georgia, Estados Unidos.
adecuadamente las infecciones por la mayoría de
las bacterias, su toxicidad es relativamente baja
(< 10% de reactividad cruzada con penicilina) y
su precio es bajo.
2. La clindamicina o la vancomicina son la alterna- VII. Prevención de las infecciones quirúrgicas
tiva cuando hay alergia confirmada a los `-lactá-
micos.
A. La infección quirúrgica se define como la infección
a. La clindamicina puede administrarse por vía superficial o profunda que aparece en los primeros
intravenosa u oral y se difunde rápidamente al días tras la intervención o en el primer año tras la
hueso. Causa colitis por C. difficile hasta en el implantación de material protésico. Supone la moda-
8% de los pacientes. lidad de infección nosocomial más frecuente.
3. Vancomicina. B. Factores relacionados con el paciente
a. La vancomicina se utiliza sola o añadida a una 1. Los factores relacionados con el paciente influyen
cefalosporina en los hospitales con alta inci- menos sobre las infecciones quirúrgicas que los
dencia de infección quirúrgica por SARM. relacionados con la propia intervención. Entre los
b. En comparación con las cefalosporinas y las factores de riesgo, si se presentan, pueden citarse
penicilinas resistentes a la penicilinasa, la van- la diabetes, el consumo de tabaco, la terapia con
comicina tiene menor eficacia como antiestafi- esteroides, problemas vasculares, malnutrición y
locócico frente a los SASM. colonización nasal por SARM.

Table 6 8. Dentadura.
Pacientes con riesgo alto de infección hematóge- a. La bacteriemia relacionada con la patología
na tras artroplastias totales bucodental puede provocar infecciones articu-
lares postoperatorias en los pacientes opera-
En todos los pacientes en los primeros dos años tras la dos de artroplastias totales, tanto en el período
implantación de la prótesis articular postoperatorio como después.
Pacientes con inmunodeficiencia o tratados con
b. La prevalencia de problemas bucodentales en
inmunosupresores
pacientes candidatos a artroplastia es alar-
Artropatías inflamatorias (artritis reumatoide, lupus mantemente alta.
eritematoso sistémico)
9. Infecciones del tracto urinario: pueden estar indica-
Pacientes con patología añadida como infecciones dos los análisis y los cultivos de orina preoperatorios
previas de prótesis articulares, malnutrición, hemofilia, en los pacientes con síntomas y con mayor riesgo de
infección por VIH, diabetes, tumores, endocarditis presentar infecciones del tracto urinario. Está justifi-
Adaptada con la debida autorización de Clark CR: Perioperative medical cado posponer la intervención si hay disuria y pola-
management, en Barrack RL, Booth RE Jr, Lonner JH, McCarthy JC, Mont
MA, Rubash HE eds: Orthopaedic Knowledge Update: Hip and Knee Re-
quiuria con recuento de colonias mayor de 103/ml.
construction, ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic
Surgeons, 2006, pp 205-216.
10. Los pacientes con artritis reumatoide operados de
artroplastia total tienen un riesgo doble a triple de
padecer infección del lecho quirúrgico que los pa-
cientes con artrosis. Otras situaciones de inmunode-
2. La diabetes es un factor de riesgo independiente ficiencia también aumentan el riesgo Tabla 6.
de infección quirúrgica y de retraso de la cicatri- 11. Fármacos antirreumáticos.
zación de las heridas.

a. No es necesario suspender el tratamiento con
3. El antecedente de infección quirúrgica aumenta metotrexato durante la operación.
mucho el riesgo de presentar infección en un pro-
cedimiento ulterior. b. La infección es una complicación conocida
de los fármacos antirreumáticos que inhiben
4. Historia de colonización por SARM. el factor de necrosis tumoral. Antes de las in-
a. Más de la mitad de las infecciones del lecho tervenciones importantes debe suspenderse al
quirúrgico en cirugía ortopédica están causa- menos un ciclo de dosis, que se reanudan en el
das por S. aureus. postoperatorio sólo después de que las heridas
quirúrgicas hayan cicatrizado.
b. Hasta el 30% de los pacientes son portadores
de S. aureus en las fosas nasales; el 85% de las c. Los corticosteroides aumentan las tasas de
infecciones quirúrgicas por S. aureus proceden infección y retardan la cicatrización. En los
de cepas portadas por el paciente. pacientes que los toman crónicamente deben
administrase las dosis de mantenimiento en el
c. Los pacientes colonizados por SARM presen- período perioperatorio.
tan altas tasas de infecciones quirúrgicas.
C. Estrategias preventivas perioperatorias
d. Se ha visto que la preparación preoperatoria
de la piel con clorhexidina antes de artroplas- 1. La administración perioperatoria de profilaxis
tias de cadera y rodilla reduce las infecciones antibiótica es la única intervención que puede
considerarse como recomendación estándar.
del lecho quirúrgico.
2. Selección de los agentes antisépticos.
5. La obesidad es un factor de riesgo de infecciones
quirúrgicas. a. Los antisépticos más eficaces parecen ser las
soluciones alcohólicas de yodóforos o clor-
6. Hay datos que apoyan la relación entre la malnu- hexidina.
trición y las infecciones quirúrgicas.
b. La clorhexidina parece ser más eficaz fren-
a. La malnutrición es frecuente en los ancianos te a los microorganismos gram-positivos que
independientemente de su hábito corporal. las soluciones acuosas de yodóforos como la
b. Entre los marcadores de malnutrición están: povidona yodada. clorhexidina tiene propie-
albúmina de menos de 3,5 mg/dl, transferri- dades antimicrobianas prolongadas por su ca-
na de menos de 200 mg/dl, y linfocitos totales pacidad de quedar adherida a la piel.
menores de 1.500/mm3. 3. Materiales.
7. El consumo de tabaco aumenta el riesgo de infec- a. Hay que considerar que los guantes están per-
ción del lecho quirúrgico. Se aconseja la abstención forados sistemáticamente pasadas las tres ho-
de tabaco desde un mes antes de las intervenciones ras de intervención. Es altamente recomenda-
electivas. ble usar doble guante.

b. Entre las suturas reabsorbibles sintéticas, las extiende siguiendo los planos de las fascias, con o
de monofilamento tienen menor riesgo de in- sin celulitis acompañante.
fección que los materiales trenzados. Ambos
2. Las fascitis necrotizantes pueden deberse a un
tipos son más convenientes que las suturas
único microrganismo (S. pyogenes) o varios com-
trenzadas o naturales no reabsorbibles.
binados. Se cree que los patógenos más frecuentes
c. Los apósitos oclusivos se asocian con menores son los estreptococos anaerobios o microaerófi-
tasas de infección. los, pero son difíciles de cultivar. Los SARM ad-
quiridos en la comunidad son cada vez más fre-
d. El mantenimiento de los drenajes durante más
cuentes en zonas endémicas.
de 24 horas después de la intervención se acom-
paña de mayor riesgo de contaminación por 3. Manifestaciones clínicas.
microorganismos nosocomiales resistentes.
a. Las más frecuentes son el dolor intenso y las
4. La duración de la intervención mayor de dos ho- signos sistémicos (hiperpirexia, taquicardia,
ras es un factor de riesgo independiente de infec- escalofríos) pero son inespecíficas.
ción quirúrgica.
b. La infección comienza característicamente en
5. Otro factor de riesgo independiente de infección forma de absceso localizado, en particular en
quirúrgica es la hipotermia. grupos de riesgo como drogadictos por vía in-
travenosa, pacientes con diabetes, abuso de al-
6. Control de la glucemia.
cohol, pacientes sometidos a intervención ab-
a. La hiperglucemia postoperatoria es un factor dominal, obesos o pacientes con arteriopatía
de riesgo independiente de infección quirúrgica. periférica.
b. La diabetes mellitus y la hiperglucemia en ayunas c. Los hallazgos exploratorios iniciales son do-
postoperatoria son factores predictivos de infec- lor localizado y mínima tumefacción, a me-
ción postoperatoria tras artroplastias totales. nudo sin que se aprecien lesiones ni cambios
de coloración de la piel. El dolor inexplicable
c. Las cifras de glucohemoglobina A1C por en- y rápidamente creciente puede ser la primera
cima del 7% aumentan el riesgo de infección manifestación.
quirúrgica.
d. Pueden aparecer más tarde induración y erite-
7. Drenajes prolongados: La permanencia de los ma cutáneos y finalmente ampollas.
drenajes durante más de cinco días después de la
intervención se correlaciona con un riesgo varias e. Los aumentos muy marcados de la temperatura
veces mayor de infección del lecho quirúrgico. ayudan a distinguir las fascitis necrotizantes de las
celulitis por anaerobios y la mionecrosis por clostri-
8. Transfusiones: Las transfusiones alogénicas pue- dios, en las que la fiebre, si aparece, no es muy alta.
den ser un factor de riesgo para el desarrollo de
infección bacteriana postoperatoria que a menu- f. Ante la sospecha de esta complicación está indi-
do se pasa por alto. Cada unidad transfundida en cada la intervención quirúrgica inmediata. No
la operación o en el postoperatorio puede incre- debe esperarse a los resultados de los cultivos
mentar el riesgo de infección quirúrgica hasta en ni de los estudios de imagen si el cuadro clínico
un 9%. es claro. En los casos dudosos, la biopsia de la
fascia permite confirmar el diagnóstico.
VIII. Infecciones periprotésicas B. Mionecrosis por clostridios (gangrena gaseosa)
1. El diagnóstico de mionecrosis por clostridios
A. El recuento leucocitario en el líquido sinovial mayor viene sugerida por una tríada de signos clínicos:
de 2.500/mm3 o con más de 90% de leucocitos poli- dolor desproporcionado y progresivamente más
morfonucleares es muy sugestivo de infección cróni- intenso, taquicardia no correspondiente a la fiebre
ca tras una artroplastia total de rodilla y crepitación en la herida.
B. Las tinciones de Gram tienen escaso valor predictivo 2. La mayoría de los casos se deben a cepas de clos-
y no son de utilidad para el diagnóstico de infección tridios formadoras de esporas (p.ej., C. perfrin-
periprotésica gens, C. septicum y C. novyi).
3. Entre los signos clínicos más llamativos están do-
IX. Infecciones atípicas lor progresivo, edema (a distancia de la herida),
secreción serosanguinolenta maloliente y sensa-
ción de muerte inminente. Hallazgos más tardíos
A. Fascitis necrotizantes son equimosis, necrosis cutánea, exudado seroso
1. Las fascitis necrotizantes engloban cualquier in- achocolatado y numerosas vesículas y bullas lle-
fección necrotizante de los tejidos blandos que se nas de gas.

4. El dolor intenso desproporcionado es caracterís- culación local. M. marinum es una especie atípica
tico; en pocas horas aparecen signos tóxicos sisté- capaz de producir infecciones agudas y subagudas
micos, como obnubilación, taquicardia y diafore- de la mano en pacientes que se desenvuelven en
sis. ambientes acuáticos.
5. En las radiografías es característico encontrar E. Infecciones por vibrios: V. vulnificus es una bacteria
abundante gas en el interior de los tejidos. gram-negativa que puede causar graves infecciones
de los tejidos blandos en las extremidades superiores.
6. El tratamiento consiste en desbridamiento qui-
rúrgico inmediato. Se aplica también tratamien- 1. La vía por la que alcanza los tejidos es la inocula-
to antibiótico coadyuvante a base de penicilina y ción directa por una herida penetrante (p.ej., con
clindamicina a altas dosis. La terapia con oxígeno las aletas de un pez) o por una abrasión de la piel
hiperbárico es una posibilidad interesante, pero en contacto con agua contaminada.
en ningún caso debe ser motivo para retrasar la
2. Estas infecciones se inician con hinchazón, erite-
operación.
ma e intenso dolor en la zona de entrada. A ren-
7. La gangrena gaseosa por C. septicum se asocia glón seguido se desarrollan ampollas, que pueden
con neoplasias colorrectales. progresar rápidamente hasta la necrosis cutánea
de forma parecida a la gangrena gaseosa.
C. Tuberculosis
F. Infecciones por Propionibacterium: En las interven-
1. La creciente prevalencia del virus de la inmunode-
ciones quirúrgicas sobre el hombro hay mayor ries-
ficiencia humana (VIH) ha sido la causa principal
go de infección por P. acnes, un bacilo gram-positivo
de la reactivación de infecciones tuberculosas la-
anaerobio.
tentes y de la progresión de las activas.
1. Si se aísla en un cultivo, esta bacteria no debe deses-
2. La tuberculosis puede manifestarse en cualquier

timarse considerándola como simple contaminante.
parte del sistema esquelético. La columna verte-
bral es la localización más frecuente (el 50% de 2. Este microorganismo puede tardar más de seis
los casos). días en crecer y necesita medios de cultivo en con-
diciones anaerobias. Los cultivos sólo se conside-
3. Hallazgos radiológicos característicos.
ran negativos al cabo de 10 días.
a. Formación de quistes y erosiones subcondrales
G. Infecciones por hongos
en la vecindad de las articulaciones, tumefac-
ción de los tejidos blandos y ligera reacción 1. La localización más frecuente de las infecciones
perióstica. En la columna pueden verse lesio- osteomusculares fúngicas es la mano.
nes parcheadas, engrosamiento de los platillos
2. Muchas infecciones periprotésicas tras artroplas-
vertebrales, reducción de la altura de los dis-
tias totales pueden atribuirse a hongos.
cos y posibles fusiones tardías.
a. El patógeno más común es C. albicans.
4. M. tuberculosis es un bacilo ácido-alcohol resis-
tente que puede tardar en crecer en los cultivos b. Las infecciones periprotésicas profundas por
hasta seis semanas. hongos son raras y en general se presentan en
pacientes con inmunodeficiencias.
5. Tratamiento.
c. El tratamiento de las infecciones periprotési-
a. Se inicia con la combinación de cuatro fárma-
cas, además de anfotericina intravenosa, pue-
cos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y
de incluir fluconazol oral.
etambutol). El tratamiento debe durar al me-
nos seis meses. H. Enfermedad de Lyme
b. Columna: Son indicaciones absolutas de inter- 1. Es una enfermedad multisistémica causada por la
vención quirúrgica la afectación neurológica por espiroqueta B. burgdorferi, que se transmite por
deformación cifótica o herniación, el empeora- picadura de una garrapata infectada.
miento del estado neurológico a pesar de los tu-
2. Predominio geográfico: Nordeste, medio-oeste y
berculostáticos, abscesos con compromiso respi-
noroeste de Estados Unidos.
ratorio y cifosis con inestabilidad progresiva.
3. Las tres fases evolutivas de la enfermedad de
D. Infecciones por otras micobacterias
Lyme son:
1. Las infecciones por otras micobacterias aparte de
a. Enfermedad inicial/localizada: la lesión cutá-
la tuberculosis han ido aumentando en frecuencia
nea patognomónica es el eritema migratorio
a medida que ha ido menguando la prevalencia de
(erupción “en ojo de buey”) (Figura 9).
tuberculosis.
b. Enfermedad diseminada inicial: manifestacio-
2. Estas micobacterias pueden causar infecciones de
nes neurológicas y cardíacas.
la piel y los tejidos blandos tras rozaduras o ino-

c. Enfermedad tardía: aparecen síntomas osteo-

musculares (artralgia, artritis intermitente y
monoartritis crónica, a menudo en la rodilla)
en el 80% de los pacientes no tratados.
4. La forma aguda de monoartritis puede recordar a
las artritis sépticas; sin embargo, el recuento leu-
cocitario en líquido sinovial (10.000 a 25.000/mm3)
es menor del observado en las artritis sépticas
bacterianas y muestra predominancia de leucoci-
tos polimorfonucleares.
5. El análisis de inmunaobsorbencia enzimática per-
mite detectar anticuerpos frente a la B. burgdorfe-
ri, aunque son frecuentes los resultados positivos
falsos. El diagnóstico se confirma con análisis de
inmunotransferencia proteica de Western blot.
I. Virus de la inmunodeficiencia humana
1. El riesgo de contagio tras la exposición percutá-
nea a sangre infectada con el VIH se ha estimado
en un 0,3% aproximadamente; tras la exposición
de membranas mucosas, de un 0,09%. La sero-
conversión es más probable si la lesión fue pro-
funda y la aguja estaba visiblemente contaminada
con la sangre del paciente afecto.
2. Los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) tienen mayores posibilidades
de padecer infecciones y tiempos de cicatrización
más prolongados a causa del trastorno de la in-
munidad celular y humoral. Los pacientes con re-
cuentos de linfocitos CD4 de menos de 200/mm3
o con carga vírica superior a 10.000 copias/ml
tienen un riesgo 10 veces mayor de infección que Figura 9 Fotografía de un eritema migratorio crónico.
los que no tienen SIDA. Se aprecia un eritema característico “en ojo de
buey”, que se asocia típicamente con la enfer-
3. Entre las recomendaciones para reducir el riesgo medad de Lyme. Tan es así que su presencia es
de infección durante intervenciones ortopédicas lo suficientemente distintiva como para permitir
electivas están: el diagnóstico de la enfermedad. (Cortesía de
Centers for Disease Control and Prevention: Public
a. Recuento absoluto de polimorfonucleares de Health Image Library Image 9875. Atlanta, GA,
más de 1.000/mm3. 2009. http://phil.cdc.gov/phil/details.asp?pid=9875.
Acceso 27 de mayo de 2014.)
b. Cifra total de plaquetas mayor de 60.000/mm3.
c. Albúmina en sangre de más de 25 g/dl.
d. Reducción de la carga vírica a niveles indetec-
tables, lo cual hace aumentar las cifras de lin-
focitos.


1. K. kingae es la bacteria causal más frecuente de 6. Los hallazgos radiológicos característicos de las
infecciones osteoarticulares en niños de menos de osteomielitis, como el engrosamiento perióstico,
cuatro años y provoca muchos más casos de artritis no suelen aparecer hasta 10 a 14 días después de
séptica que de osteomielitis. iniciada la enfermedad. Más tarde aún aparecen
2. En las intervenciones quirúrgicas en los hombros hay los cambios en los huesos planos y en la columna
mayor riesgo de infección con P. acnes, un bacilo vertebral. Para que la destrucción ósea sea visible en
gram-positivo de crecimiento lento. las radiografías tiene que haberse perdido al menos
un 30% a 40%.
3. La mayoría de las infecciones bacterianas están
producidas por microorganismos que crecen en 7. Las imágenes radiológicas del granuloma eosinófilo,
biopelículas. La formación de estas biopelículas mul- el sarcoma de Ewing y la osteomielitis aguda en pa-
ticapa adhesivas es clave en la patogénesis de las cientes de la edad apropiada pueden ser parecidas.
infecciones de los materiales protésicos. Las bacte- En los tres casos hay dolor, fiebre, molestias locales,
rias que proliferan en las biopelículas son resistentes leucocitosis, VSG elevada y reacción perióstica en
a las defensas del huésped y a los antibióticos. Los capas superpuestas.
implantes infectados y las biopelículas adheridas a 8. El absceso de Brodie es una forma de osteomielitis
ellos deben eliminarse quirúrgicamente por comple- subaguda de inicio insidioso. Las lesiones corticales
to para poder erradicar la infección. se asemejan al osteoma osteoide, los hemangiomas
4. Se ha validado una escala clínica de predicción sen- intracorticales y las fracturas por sobrecarga. La
cilla basada en cuatro factores independientes para presencia de un tracto fistuloso permite distinguir el
la artritis séptica de la cadera: absceso de Brodie.

t )JTUPSJBEFmFCSF 9. Ante el hallazgo en un postoperatorio de leucoci-
t 3FOVODJBBDBSHBSFMQFTPFOFTBQJFSOB tosis y fiebre inexplicadas acompañadas de diarrea
t 74(NBZPSEFNNI acuosa debe investigarse la posibilidad de infección
t -FVDPDJUPTFOTBOHSFQFSJGÏSJDBQPSFODJNBEF por C. difficile y, en ciertos casos, administrar trata-
12.000/mm3. miento empírico con metronidazol.
t -BQSFDJTJØOEJBHOØTUJDBEFMBQSFTFODJBEFUSFT 10. Más de la mitad de las infecciones quirúrgicas en
de estos parámetros es del 73%, que sube hasta intervenciones ortopédicas están causadas por
el 93% si están presentes los cuatro. S. aureus; la proporción de SAM está aumentando.
5. Las infecciones osteomusculares en los niños predis- Del total de infecciones quirúrgicas por S. aureus, el
ponen a la TVP y a embolias pulmonares sépticas. La 85% están causadas por cepas de las que el pacien-
incidencia de TVP en los niños de más de ocho años te es portador en las fosas nasales. La colonización
con osteomielitis por SARM y con cifras de PCR al nasal es un factor de riesgo fundamental para el
inicio de más de 6 mg/dl es del 40%. desarrollo de infección quirúrgica por S. aureus tras
artroplastias.
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Capítulo 4
Biomecánica
Vijay K. Goel, PhD; Nikhil Kulkarni, MS; Jonathan N. Grauer, MD
3. Masa: Es una medida de la cantidad de inercia o

I. Aspectos generales
de resistencia al movimiento de un objeto físico al
que se aplica una fuerza. La masa es una cantidad
A. La biomecánica combina principios fundamentales escalar y no cambia con la posición o la forma de
de física, ingeniería y biología para describir y pre- un objeto a menos que se añada o se sustraiga ma-
decir los efectos de la energía y de distintos tipos de teria al objeto. La unidad de masa en el Sistema
fuerzas en los sistemas biológicos. Internacional de Unidades (SI) es el kilogramo (kg).
1. Emplea factores externos e internos para definir a. El peso de un objeto es la fuerza con que es
la respuesta estática y/o dinámica de un cuerpo a atraído hacia la tierra por acción de la gravedad
la aplicación de fuerzas diferentes. y se utiliza para calcular la masa del objeto. La
masa de un objeto no depende de su localiza-
2. Los principios de la biomecánica pueden ayudar
ción o posición y es la misma en cualquier lugar,
a comprender las fuerzas que actúan en el cuerpo mientras que el peso de un objeto puede diferir
humano y sobre él, así como sus efectos en cir- en relación con su localización. De este modo,
cunstancias normales, en circunstancias especiales un objeto pesa menos en la Luna que en la Tie-
y patológicas, como sucede en un traumatismo o rra y apenas pesa nada en el espacio exterior,
una operación quirúrgica. En traumatología y ci- debido a la fuerza relativa de la gravedad en
rugía ortopédica, estos principios pueden utilizar- cada una de estas localizaciones.
se para diseñar instrumental, implantes y prótesis.
b. Para simplificar los cálculos de la masa y del
B. Definiciones y conceptos básicos peso, puede considerarse que toda la masa de
1. Escalares: Son cantidades que se describen por un objeto está concentrada en un punto deno-
completo mediante un valor numérico solo, como minado centro de masa del objeto, y el centro
la rapidez de un coche. de gravedad del objeto es un punto dentro de
éste y desde el que se considera que actúa el
2. Vectoriales: Son cantidades cuya descripción peso.
completa precisa añadir una dirección al valor
numérico de la magnitud, como en el caso de la c. En la mayor parte de las aplicaciones en la
velocidad, que es el ritmo de cambio en la posi- Tierra, como la ingeniería y la medicina, se
ción de un objeto, y que comprende tanto direc- supone que el centro de masa y el centro de
ción como magnitud. gravedad está localizados en el mismo punto.
También se supone que la fuerza gravitatoria
de la Tierra es uniforme en cualquier lugar.
4. Desplazamiento: Es la distancia más corta entre
El Dr.Goel o alguno de sus familiares inmediatos ha rela posición inicial y final de un objeto que se mue-
cibido regalías de X-Spine, Inc.; y ha recibido rega- ve al aplicar una fuerza. El desplazamiento es una
lías para investigación o institucionales de DePuy y magnitud vectorial y puede ser lineal o angular,
Johnson&Johnson company. El Sr.Kulkarni o alguno de según el trayecto del objeto al que se aplican una
sus familiares inmediatos ha servido como consultor pa- o más fuerzas. En unidades del sistema internacio-
gado o como empleado de Medtronic Sofamor Danek y nal, el desplazamiento lineal se mide en metros y
Osteomed. El Dr.Grauer o alguno de sus familiares inme- el desplazamiento angular se mide en radianes.
diatos ha sido miembro del comité directivo, propietario o
5. Velocidad: Es el ritmo de cambio del desplaza-
asesor de Alphatech Spine, DePuy, de Johnson&Johnson,
miento lineal o angular de un objeto con el tiem-
KCI, Smith&Nephew, Stryker, and Venture MD; ha recibi-
po. Es una magnitud vectorial y las unidades del
do regalías para investigación o soporte institucional de
sistema internacional para la velocidad lineal y
Medtronic Sofamor Danek y Smith&Nephew; y sirve o ha
para la velocidad angular son metros por segundo
servido como miembro del comité, propietario o asesor
de la American Academ of Orthopaedic Surgeons and the
(m/s) y radianes por segundo (rad/s), respectiva-
Cervical Spine Research Society.
mente. La velocidad es parecida a la rapidez, ex-
cepto porque la rapidez es una magnitud escalar

nal a la magnitud de la fuerza que representa

la flecha.
b. Pueden utilizarse métodos gráficos y trigono-
métricos para añadir o sumar las fuerzas que
actúan sobre un objeto, de modo que la suma
de varias fuerzas se denomina resultante (Figu-
ra 1).
9. Momento: Es una medida de la capacidad de una
fuerza para producir un movimiento de rotación.
a. El eje alrededor del que rota un objeto como
consecuencia de una fuerza ejercida sobre di-
cho objeto se denomina eje de rotación instan-
táneo.
b. La distancia más corta entre el eje de rotación
instantáneo de un objeto y el punto en el que
Figura 1 Fuerzas aplicadas a la rótula por el músculo cuádri- la fuerza que causa rotación se aplica al objeto
ĺ ĺ
ceps (Fq) y por el tendón rotuliano (Fr), y la fuerza
ĺ
resultante (Fr). (Adaptada de Mow VC, Flatow EL, rotante se denomina brazo de momento.
Ateshian GA: Biomechanics, in Buckwalter JA, Ein- c. La magnitud del momento generado por una
horn TA, Simon SR, eds: Orthopaedic Basic Science:
Biology and Biomechanics of the Musculoskeletal fuerza es la magnitud de la fuerza multiplica-
System, ed 2. Rosemont, IL, American Academy of da por su brazo de momento. La unidad del
Orthopaedic Surgeons, 2000, p 134.) sistema internacional para el momento es el
Newton-metro (N·m).
10. Par: Es un momento de rotación. En general, el
par se asocia al efecto de rotación o de torsión
mientras que la velocidad es una magnitud vecto- de las fuerzas aplicadas, mientras que el momento
rial con dirección y cantidad. está relacionado con el efecto de flexión de dichas
fuerzas.
6. Aceleración: Es el ritmo de cambio de la velocidad
de un objeto con el tiempo. Igual que la veloci- 11. Equilibrio: Es un estado de reposo o de estabili-
dad, la aceleración puede ser lineal o angular. Las dad de un objeto como consecuencia de la equi-
unidades del sistema internacional para la acele- valencia de las fuerzas que actúan en direcciones
ración lineal y la aceleración angular son m/s2 y opuestas sobre el objeto.
rad/s2, respectivamente.
a. Equilibrio estático: Es un estado que se produ-
7. Fuerza: Es una magnitud física que cambia el es- ce cuando todos los objetos de un sistema de
tado de reposo o el estado de movimiento unifor- objetos están en reposo como consecuencia de
me de un objeto y/o altera su forma. la equivalencia neta de todas las fuerzas que
actúan sobre cada objeto del sistema.
a. Las fuerzas se producen por interacciones y no
están asociadas necesariamente a movimiento; b. Equilibrio mecánico: Es el estado de un siste-
por ejemplo, una persona sentada en una silla ma que se produce cuando las sumas de todas
ejerce una fuerza sobre la silla pero la silla no las fuerzas y momentos externos que actúan
se mueve. sobre los objetos del sistema son cero. Un ob-
jeto en equilibrio mecánico puede sufrir una
b. Una fuerza es una magnitud vectorial y tie-
traslación o una rotación a una velocidad
ne tanto cantidad como dirección. La unidad
constante sin aceleración lineal ni rotacional.
del sistema internacional para la fuerza es el
Newton (N), de modo que 1 N es la fuerza ne- 12. Estática: Es un campo de la mecánica aplicada
cesaria para generar una aceleración de 1 m/s2 que se ocupa de las fuerzas que producen un esta-
a una masa de 1 kg. do de equilibrio en un sistema de objetos.
8. Fuerza resultante: Es el vector de la suma de todas 13. Dinámica: Es un campo de la física que se ocupa
las fuerzas aplicadas a un objeto. del estudio de fuerzas y pares de fuerzas y de sus
efectos en el movimiento de los objetos.
a. Un vector de fuerza puede representarse grá-
ficamente mediante una flecha, de modo que 14. Cuerpo rígido: Es un cuerpo que mantiene la
la orientación de la flecha indica la dirección posición relativa de dos partículas cualquiera en
de acción de la fuerza, la base de la flecha re- su interior cuando el propio cuerpo se somete a
presenta el origen de la fuerza, la punta de la fuerzas externas. Todos los objetos se deforman
flecha identifica la dirección en la que actúa la en cierta medida en respuesta a las fuerzas que se
fuerza y la longitud de la flecha es proporcio- les aplican, pero en el caso de un cuerpo rígido

Capítulo 4: Biomecánica
estas deformaciones son tan pequeñas en com- r Una articulación de bisagra tiene un grado
paración con el tamaño del propio cuerpo rígido de libertad. Las restricciones geométricas
que pueden ignorarse. De este modo, por ejemplo, de la articulación permiten sólo un movi-
las pequeñas deformaciones de los huesos que se miento de rotación, alrededor del eje de
producen en circunstancias normales de carga se rotación de la articulación, como en el caso
ignoran, porque los propios huesos se consideran del codo o de las articulaciones interfalán-
cuerpos rígidos.
gicas.
15. Cuerpo deformable: Es un cuerpo que sufre cam-
r Una articulación de esfera en cúpula, como
bios considerables de forma o volumen al apli-
la articulación del hombro o la articulación
carle fuerzas externas. Por ejemplo, los discos in-
de la cadera, tiene tres grados de libertad
tervertebrales se consideran cuerpos deformables.
en rotación.
La mecánica del cuerpo deformable estudia las
fuerzas internas (presiones) que actúan en el in- 19. En biomecánica, el movimiento tridimensional de
terior del cuerpo y las deformaciones (tensiones) un segmento corporal se expresa por lo general
que producen en el cuerpo. Estos términos se des- con un sistema de coordenadas cartesiano con
criben en detalle en el capítulo de biomateriales, ejes X, Y, Z. Estos ejes forman los planos siguien-
capítulo 5 en AAOS Comprehensive Orthopaedic tes (Figura 2):
Review 2.
a. Plano sagital, que divide el cuerpo vertical-
16. Leyes de Newton del movimiento: Son el funda- mente en secciones derecha e izquierda.
mento de la mecánica clásica.
b. Plano coronal o frontal, que divide el cuerpo
a. Primera ley de Newton: Un cuerpo permanece verticalmente en secciones anterior y posterior.
en reposo, o la velocidad del cuerpo perma-
nece constante, a menos que una fuerza exter- c. Plano transversal u horizontal, que divide el
na desequilibrante actúe sobre dicho cuerpo. cuerpo horizontalmente en secciones superior
e inferior.
b. Segunda ley de Newton: La aceleración de un
cuerpo es paralela y directamente proporcio-
nal al vector sumatorio, o resultante, de las II. Cinemática y cinética
fuerzas que actúan sobre el cuerpo, y es inver-
samente proporcional a la masa del cuerpo. A. La cinemática es el campo de la mecánica clásica que
c. Tercera ley de Newton: Para cada acción exis- describe el movimiento de los objetos con indepen-
te una reacción igual y opuesta. En otras pala- dencia de su masa o de cómo se produce el movi-
bras, las fuerzas mutuas de acción y reacción miento.
de dos cuerpos sobre otro son iguales, opues- 1. En general, la cinemática se ocupa de los aspectos
tas y colineales. geométricos y dependientes del tiempo del movi-
17. Diagramas de cuerpo libre: Son los esquemas que miento, sin tener en cuenta las fuerzas ni los mo-
se emplean para mostrar la localización y la direc- mentos responsables del movimiento.
ción de todas las fuerzas y momentos conocidos 2. La cinemática estudia principalmente las relacio-
que actúan sobre un objeto en una situación de- nes entre posición, velocidad y aceleración.
terminada. Los diagramas de cuerpo libre son úti-
les para identificar, evaluar fuerzas y momentos 3. En traumatología y cirugía ortopédica, el co-
desconocidos que actúan sobre partes individua- nocimiento de la cinemática articular ayuda a
les de un sistema en equilibrio. comprender una articulación. Como ejemplo, es
importante para diseñar los implantes protésicos
18. Grados de libertad: Hace referencia al número que restablecen la función de una articulación
de parámetros que son necesarios para especi- particular y para comprender el desgaste, la esta-
ficar de manera exclusiva la posición y el movi- bilidad y la degeneración articular.
miento de un punto o un cuerpo en el espacio.
B. La cinética es el estudio del movimiento y de sus cau-
a. Un punto o un objeto que se mueve en un es- sas. En traumatología y cirugía ortopédica, esto im-
pacio bidimensional tiene tres grados de liber- plica el análisis de los efectos de las fuerzas o de los
tad, de los cuales dos grados de libertad son momentos que producen o modifican el movimiento
de traslación dentro del plano del espacio y un del cuerpo. La primera y la tercera leyes de Newton
grado de libertad es de rotación. del movimiento son especialmente aplicables a la ci-
b. Un cuerpo que se mueve en un espacio tridi- nética
mensional tiene seis grados de libertad, tres de C. La cinemática y la cinética implican definir el movi-
los cuales son de traslación y tres de rotación. miento en componentes de traslación, componentes
c. Ejemplos clínicos de grados de libertad: de rotación o ambos

Figura 2 Planos de referencia.

Tabla 1
Fuerzas musculares y de reacción articular en distintas actividades
Fuerza de reacción articular/
Articulación Actividad fuerza de contacto Fuerza muscular
Codo Codo flexionado en ángulo recto Fuerza en la articulación Fuerza del músculo bíceps:
sujetando un objeto que pesa del codo: 0,5 veces el peso aproximadamente 0,6 veces
aproximadamente 0,06 veces el corporal el peso corporal
peso corporal
Hombro Brazo en abducción hasta la Fuerza en la articulación de la Fuerza del músculo deltoides:
horizontal y sujetando una pesa cadera: aproximadamente aproximadamente 1,5 veces
de 0,08 veces el peso corporal para 1,5 veces el peso corporal el peso corporal
ejercitar los músculos del hombro
Columna Levantador de pesas inclinado Fuerza compresiva Fuerza en los músculos erectores
vertebral hacia delante 45° levantando generada en la unión L5-S1: de la columna vertebral (sujetan
un peso igual a su peso corporal aproximadamente 10 veces el tronco): aproximadamente
el peso corporal 12 veces el peso corporal
Cadera Apoyo monopodal al andar Fuerza en la articulación de la Fuerza en los músculos abductores
cadera: aproximadamente de la cadera: aproximadamente
3 veces el peso corporal 3 veces el peso corporal
Rodilla Persona que lleva un peso y Fuerza en la articulación Fuerza en el músculo cuádriceps:
levanta la pierna en posición femorotibial: aproximadamente aproximadamente 1 vez el peso
sentada 1 vez el peso corporal corporal
B. Mecánica de la articulación del codo: La Figura 3

III. Mecánica articular
muestras un diagrama de cuerpo libre en el plano X-Y
bidimensional para el antebrazo en 90° de flexión y
A. Cada articulación del cuerpo permite distintos gra- con un peso sujeto en la mano
dos de movilidad y de estabilidad en función de de-
terminadas propiedades estructurales específicas (Ta- 1. Las fuerzas que actúan en el antebrazo son el peso
bla 1). Todas las articulaciones están sometidas a la total del antebrazo (Pa), el peso del objeto en la
acción de fuerzas internas y externas. mano (Po), la magnitud de la fuerza ejercida por

el músculo bíceps sobre el antebrazo (Fmúsculo) y la

magnitud de la fuerza de reacción articular en el
codo (Farticulación).
2. El punto O es el eje instantáneo de rotación de la
articulación del codo, el punto P es el punto de in-
serción del tendón del bíceps en el radio, el punto Q
representa el centro de gravedad del antebrazo y
el punto R está en la línea vertical que pasa por
el centro de gravedad del peso sujeto en la mano.
3. Las distancias entre estos puntos y el centro de
rotación (brazos de momento) se muestran en la
Figura 3, y se supone que son un factor conocido
por la anatomía del brazo concreto considerado.
También se conoce la dirección de la fuerza mus-
cular (Fmúsculo). En este problema se supone que es
vertical.
4. Considerando el equilibrio rotacional del ante-
brazo alrededor del ejeĺ
instantáneo de rotación, la
suma de momentos (∑M) alrededor de O debería
ser cero.
ĺ
∑M = 0 ĺ pFmúsculo = qPa + rPo.
Donde O ĺ Eje instantáneo de rotación (EIR).
Fmúsculo ĺ Fuerza del músculo.
Pa ĺ Peso total del antebrazo.
Po ĺ Fuerza del músculo: peso del objeto en la mano.
p ĺ Fuerza del músculo: distancia entre el pun-
to 0 de la articulación del codo y el punto P
(punto de inserción del bíceps en el radio).
q ĺ Fuerza del músculo: distancia entre el punto
0 de la articulación del codo y el punto Q
(centro de gravedad del antebrazo). Figura 3 Diagrama de cuerpo libre de una extremidad
superior sujetando un peso en la mano.
r ĺ Fuerza del músculo: distancia entre el punto 0
de la articulación del codo y el punto R, si-
tuado en una línea vertical que atraviesa
el centro de gravedad del peso sujeto en la FXarticulación ĺ Magnitud de la fuerza de reacción de la
mano. articulación en el codo a lo largo del eje x.
5. Dado que el antebrazo está en equilibrio de tras- FYarticulación ĺ Magnitud de la fuerza de reacción de la
ĺ articulación en el codo a lo largo del eje Y.
lación, la suma de las fuerzas (∑F) que actúan so-
bre este es cero: 7. Las ecuaciones previas pueden resolverse para la
ĺ fuerza muscular y la fuerza de reacción articular
∑F = 0
ĺ para determinados parámetros geométricos y pe-
6. Descomponiendo el vector anterior ∑F en sus sos. Suponiendo que Pa = 30 N, Po = 95 N, P = 5 cm,
componentes a lo largo de los ejes cartesianos X q = 10 cm, y r = 42 cm, la fuerza muscular y la
(∑ Fx) y Y(∑ Fy) fuerza de reacción articular pueden calcularse del
modo siguiente:
∑ Fx = 0 ĺ FXarticulación = 0
Fmúsculo = (1/0,05)[(0,12 x 25) + (0,4 x 100)]
(No hay fuerza de reacción articular a lo largo del eje X)
= 860 NĹ
∑ Fy = 0 ĺ FYarticulación = Farticulación = Fmúsculo – (Pa + Po).
Farticulación = (860 – 25) – 100 = 735 NĻ
Fmúsculo ĺ Magnitud de la fuerza ejercida por el
músculo bíceps en el antebrazo. C. Mecánica de la articulación de la cadera: Las Figu-
ras 4 y 5 muestran las fuerzas que actúan a través
Farticulación ĺ Magnitud de la fuerza de reacción de de la articulación de la cadera durante el apoyo mo-
la articulación en el codo. nopodal (un problema bidimensional). Al andar y al

Figura 5 Diagrama de cuerpo libre para el problema plan-

teado en la Figura 4.
donde O es el punto en el que se insertan los

músculos abductores de la cadera en el fémur, B
es un punto a lo largo del eje instantáneo de rota-
ción de la articulación de la cadera y A es el centro
de gravedad del cuerpo sin la extremidad inferior
apoyada.
3. Las distancias entre O y B y entre A y B se especi-

fican como b y a, respectivamente.
4. Para calcular la magnitud de la fuerza M, ejercida
por los músculos abductores de la cadera, puede
aplicarse la condición del equilibrio rotacional de
la extremidad inferior alrededor de B (premisa:
Figura 4 Fuerzas que actúan a través de una articulación de los movimientos en dirección horaria son positi-
la extremidad durante el apoyo monopodal. vos).
(P · a) – (M · b) = 0
correr, se aplica momentáneamente todo el peso del M = (P · a)/b
cuerpo sobre una extremidad inferior
Para P = 500 N, b = 5 cm y a = 10 cm:
1. En la Figura 4, se muestran las fuerzas que actúan
sobre la extremidad inferior que soporta todo el M = (500 · 10)/(5)
peso del cuerpo durante este apoyo monopodal, M = 1.000 N Ļ
donde M es la magnitud de la fuerza resultante
ejercida por los músculos abductores de la cade- 5. Para calcular la fuerza de reacción articular, J, hay
ra y se supone que actúa en dirección vertical, J que tener en cuenta el equilibrio de fuerza a lo
es la magnitud de la fuerza de reacción articular largo del eje Y (premisa: las fuerzas que actúan
aplicada por la pelvis sobre el fémur y también hacia abajo son negativas).
se supone que actúa en dirección vertical, y P es ∑ Fy = 0
el peso corporal parcial (peso corporal menos el
peso de la extremidad inferior derecha). J–M–P=0
2. El diagrama de cuerpo libre del cuerpo sin la extre- J = M + P= 1.000 + 500

midad inferior apoyada se muestra en la Figura 5, J = 1.500 N Ĺ

Estática: Es un campo de la mecánica aplicada que

Glosario de términos se ocupa de las fuerzas que producen un estado de
equilibrio en un sistema de objetos.
Aceleración: Ritmo de cambio de la velocidad de un Fuerza resultante: Es el vector de la suma de todas las
objeto con respecto al tiempo. fuerzas aplicadas a un objeto.
Biomecánica: Uso de los principios fundamentales de Grados de libertad: Número de parámetros que son ne-
la física, la ingeniería y la biología para describir y cesarios para especificar de manera exclusiva la posición
predecir los efectos de la energía y de distintos tipos y el movimiento de un punto o un cuerpo en el espacio.
de fuerzas en los sistemas biológicos.
Leyes de Newton del movimiento: Son el fundamen-
Cinemática: Es el campo de la mecánica clásica que to de la mecánica clásica. La primera ley de Newton
describe el movimiento de los objetos con indepen- señala que un cuerpo permanece en reposo, o la velo-
dencia de su masa o de cómo se produce el movi- cidad del cuerpo permanece constante, a menos que
miento. una fuerza externa desequilibrante actúe sobre di-
Cuerpo deformable: Un cuerpo que presenta cambios cho cuerpo; la segunda ley de Newton afirma que la
sustanciales de forma o de volumen al aplicarle fuer- aceleración de un cuerpo es paralela y directamente
zas externas. proporcional al vector sumatorio, o resultante, de las
fuerzas que actúan sobre el cuerpo, y es inversamente
Cuerpo rígido: Es un cuerpo que mantiene la posi- proporcional a la masa del cuerpo; y la tercera ley de
ción relativa de dos partículas cualquiera en su inte- Newton señala que para cada acción existe una reac-
rior cuando el propio cuerpo es sometido a fuerzas ción igual y opuesta. En otras palabras, las fuerzas
externas. mutuas de acción y reacción de dos cuerpos sobre
Desplazamiento: Es la distancia más corta entre la otro son iguales, opuestas y colineales.
posición inicial y final de un objeto que se mueve al Magnitudes escalares: Son magnitudes que se descri-
aplicar una fuerza. ben por completo mediante tan sólo un valor numé-
Diagramas de cuerpo libre: Son los esquemas que rico, como la rapidez de un coche.
se emplean para mostrar la localización y la direc- Magnitudes vectoriales: Son magnitudes cuya des-
ción de todas las fuerzas y momentos conocidos cripción completa precisa añadir una dirección al va-
que actúan sobre un objeto en una situación de- lor numérico de la magnitud.
terminada.
Masa: Es una medida de la cantidad de inercia o de
Dinámica: Es un campo de la física que se ocupa del resistencia al movimiento de un objeto físico al que se
estudio de fuerzas y pares de fuerzas, y de sus efectos aplica una fuerza. La masa es una cantidad escalar y
en el movimiento de los objetos. no cambia con la posición o la forma de un objeto a
Eje instantáneo de rotación: Eje alrededor del que menos que se añada o se sustraiga materia al objeto.
rota un objeto como consecuencia de una fuerza ejer- Momento: Medida de la capacidad de una fuerza para
cida sobre dicho objeto. producir un movimiento rotacional de un objeto.
Equilibrio: Es un estado de reposo o de estabilidad de Par: Es un movimiento de rotación. En general, el
un objeto como consecuencia de la equivalencia de par se asocia al efecto de rotación o de torsión de
las fuerzas que actúan en direcciones opuestas sobre las fuerzas aplicadas, mientras que el momento está
el objeto. relacionado con el efecto de flexión de dichas fuerzas.
Equilibrio estático: Es un estado que se produce Peso: Es la fuerza con que un objeto es atraído hacia
cuando todos los objetos de un sistema de objetos otro objeto mucho más grande como la Tierra o la
están en reposo como consecuencia de la equivalen- Luna por acción de la gravedad.
cia neta de todas las fuerzas que actúan sobre cada
objeto del sistema. Velocidad: Es el ritmo de cambio del desplazamien-
to lineal o angular de un objeto respecto al tiempo.
Equilibrio mecánico: Es el estado de un sistema que La velocidad es consecuencia de la aplicación de una
se produce cuando las sumas de todas las fuerzas y fuerza a un objeto, y es una magnitud vectorial por-
momentos externos que actúan sobre los objetos del que tiene tanto dirección como cantidad.
sistema son cero.


1. El equilibrio mecánico existe cuando las sumas de 6. Para simplificar los cálculos, debe considerarse que
todas las fuerzas y los momentos son cero. toda la masa de un cuerpo se concentra en su centro
2. El par está asociado al efecto de rotación o de de masa.
torsión de las fuerzas aplicadas, mientras que el 7. La articulación de la cadera tienen tres grados de
momento está relacionado con su efecto de flexión. libertad en rotación.
3. Las leyes de Newton del movimiento son el funda- 8. La cinemática describe el movimiento de los objetos
mento de los principios aplicados en biomecánica. con independencia de su masa o de cómo se produ-
4. La expresión “todo lo que sube, baja” se refiere a la ce el movimiento.
primera ley de Newton del movimiento. 9. La cinética consiste en un análisis de los efectos de
5. Los diagramas de cuerpo libre muestran las posicio- las fuerzas y/o de los momentos responsables del
nes y las direcciones de todas las fuerzas y de todos movimiento.
los momentos que actúan sobre un cuerpo. 10. Cada articulación tiene interacciones de carga es-
pecíficas debido a las características particulares de
la articulación y a las acciones de los músculos que
cruzan la articulación.
Bibliografía
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Caffrey JP, Sah RL: Biomechanics of musculoskeletal tissues, loskeletal System. New York, NY, Churchill Livingstone,
in O'Keefe RJ, Jacobs JJ, Chu CR, Einhorn TA, eds: Ortho- 2001.

Capítulo 5
Biomateriales
Reed Ayers, MS, PhD; Kern Singh, MD
sión y muchos son flexibles. Algunos ejemplos son

I. Aspectos generales el polietileno, el polipropileno, el politetrafluoroe-
tileno (PTFE, teflón), la silicona y los hidrogeles.
Un biomaterial es un material sintético obtenido a partir 4. Compuestos: Son materiales formados por mez-
de componentes orgánicos o inorgánicos diseñado para clas diversas de diferentes materiales (una “resi-
interactuar con los sistemas biológicos. Las propiedades na” y una “matriz”) unidos, aunque las uniones,
y el rendimiento de cualquier biomaterial vienen dicta- por interferencia física o por enlaces químicos dé-
das por su estructura (elementos que lo componen, unio- biles, no son necesariamente uniones covalentes,
nes atómicas, organización de los átomos y estado cris- metálicas o iónicas fuertes; sus propiedades son
talino) y por su modo de procesado (cualquiera de los variables dependiendo de su composición. La ma-
cientos de maneras de elaborarlos, que incluyen pero no yoría de los compuestos de polímeros y cerámicas
se limitan al moldeado por fundición, forjado, extrusión
elaborados industrialmente tienen alta resisten-
o inyección, la sinterización, la soldadura, la aleación o cia a la corrosión y muchos se diseñan específi-
la inducción de filamentos) Figura 1. camente para reunir determinadas propiedades
A. Tipos de biomateriales de interés. El contrachapado y el hormigón son
los materiales compuestos más frecuentes. Otros
1. Metales: Son materiales característicamente du- ejemplos son el acero (compuesto de metal/cerá-
ros, duraderos y a veces refulgentes, muchos de mica), la fibra de vidrio (compuesto de polímero/
los cuales consisten en un único elemento, como cerámica), los compuestos reforzados de fibra de
cobre o plata, o bien se trata de aleaciones de más carbono/kevlar (compuestos de polímero/políme-
de un elemento metálico, como el acero inoxida- ro) o el adobe (compuesto de polímero/cerámi-
ble; muchos son buenos conductores del calor y ca). El concepto clave es que todos ellos tienen
de la electricidad. al menos dos fases químicamente diferentes, que
2. Cerámicas: Son materiales duros, quebradizos y juntas forman un nuevo material que posee las
resistentes a la corrosión formados por elementos propiedades de sus componentes mezcladas (p.ej.,
unidos entre sí por enlaces covalentes o iónicos, elasticidad, resistencia, conductividad). Los cons-
muchos de los cuales son óxidos metálicos como tituyentes de los materiales compuestos se unen
la alúmina (Al2O3) y la zirconia (ZrO2), o bien de muy diversas maneras. En el caso de los me-
óxidos de silicio (como el SiO2) o silicio combina- tales puede hacerse por métodos de moldeado o
do con elementos metálicos u otros.
3. Polímeros: Son materiales compuestos de átomos
de carbono y otros elementos que se unen me-
diante enlaces covalentes formando subunidades
idénticas, conocidas como monómeros, que a su
vez se unen unos con otros, en secuencias a veces
repetidas, para formar cadenas o capas. Los polí-
meros son intrínsecamente resistentes a la corro-
El Dr. Ayers o alguno de sus familiares inmediatos han recibi-

do regalías para investigación o institucionales de Lanx Spi-
ne y DePuy, compañía perteneciente a Johnson & Johnson;
y han recibido regalías no monetarias (como equipos o ser-
vicios), honorarios derivados u otras ayudas no relacionadas
con la investigación (como viajes pagados) de Lanx Spine. El
Dr. Singh o alguno de sus familiares inmediatos han recibido Figura 1 La relación entre las propiedades y el rendimiento
regalías de Pioneer, Zimmer y Stryker; y han recibido regalías se ve influida por la estructura microscópica, los
por consultoría o son empleados de DePuy, compañía perte- componentes químicos y cómo se sintetiza (proce-
neciente a Johnson & Johnson, Stryker y Zimmer. sa) el material.

fraguado. Los materiales compuestos reforzados

con fibras pueden elaborarse por aposición ma- III. Resistencia a la corrosión y la degradación
nual en capas o con aire seguido de impregnación
del polímero mediante moldeado en vacío o en La corrosión es un proceso electroquímico que rompe
autoclave. Los compuestos de cerámica pueden sus uniones químicas y las destruye y se da, típicamente,
elaborarse mediante procesos de sinterización. sobre sustancias metálicas. La degradación corresponde
5. Biomateriales naturales: Tejidos de plantas y ani- al mismo tipo de proceso cuando se da en cerámicas y
males, proteínas, polisacáridos y lípidos. polímeros.
B. Aplicaciones en ortopedia: Los biomateriales se utili- A. El medio ambiente del cuerpo humano in vivo puede
zan en ortopedia para la fijación interna de las fractu- ser altamente corrosivo.
ras, en osteotomías y artrodesis, para el cierre de las B. La corrosión puede debilitar los implantes metálicos
heridas, como sustitutos de los tejidos y para prótesis y liberar productos que alteran desfavorablemente su
y reemplazos articulares. biocompatibilidad y causar dolor, tumefacción y la
C. Requisitos para su aplicación ortopédica: Los bioma- destrucción de los tejidos circundantes.
teriales utilizados en ortopedia deben ser biocompa- C. Los dispositivos ortopédicos metálicos están expues-
tibles con las zonas anatómicas y tejidos donde vayan tos a diversos modos de corrosión. Los más habitua-
a usarse y deben tener la capacidad de funcionar in les en los dispositivos implantados son:
vivo sin provocar daños locales ni reacciones sistémi-
cas; deben ser resistentes a la corrosión y la degrada- 1. La corrosión por picadura es la forma más grave
ción y poder permanecer en el entorno biológico en de corrosión de los metales, pues daña los dispo-
el que se implanten, y deben tener propiedades mecá- sitivos ortopédicos liberando los iones metálicos
nicas y de desgaste adecuadas para las aplicaciones a que contienen. Este tipo de corrosión tiene su ori-
las que están destinados. gen en defectos de la fina capa de óxido protecto-
ra de los componentes metálicos de las prótesis o
implantes.
II. Biocompatibilidad a. El acero inoxidable (A316L) y otras aleaciones
de hierro son susceptibles a esta modalidad de
La biocompatibilidad se define como la respuesta acep- corrosión. El titanio y sus aleaciones, así como
table a la aplicación específica del biomaterial natural las de cobalto/cromo/molibdeno/carbono
o sintético o del dispositivo por parte del individuo en (CoCrMoC), no suelen presentarla.
quienes se implantan. No es ni una propiedad intrínse- 2. La corrosión por hendidura es un ataque locali-
ca ni un estado momentáneo del material o dispositivo, zado que puede darse si se crea una geometría de
sino más bien una serie de respuestas que permiten a los fisura. Este tipo de corrosión puede darse en me-
materiales o dispositivos cumplir con la función para la tales que de otro modo resistirían la corrosión por
que se diseñaron. picadura y otras modalidades.
A. Biomateriales inertes: Son los que dan origen a míni- a. A menudo se da en los puntos de rosca que
mas o nulas respuestas en el sujeto. soportan tensión y otros tipos de unión como
B. Biomateriales interactivos: Están diseñados para pro- ensambladuras, partes atornilladas o donde
vocar ciertas respuestas beneficiosas concretas en el haya uniones con fricción (p.ej., el vástago de
sujeto en quien se implantan, como crecimiento ti- una prótesis de cadera que hace presión en el
sular en el interior del biomaterial (caso, p.ej., de los fémur). Tales partes no necesariamente deben
metales porosos como el titanio y el tantalio). ser metálicas ambas; de todos modos, esta
corrosión es la más común en superficies de
C. Biomateriales viables: Son biomateriales implanta- metal contra metal. Una geometría de fisura
dos que atraen e incorporan células del organismo puede dar lugar a gradientes iónicos que llegan
y de este modo son absorbidos o remodelados por el a bajar el pH local hasta 1, tal y como han
individuo (p.ej., cerámicas o armazones poliméricos puesto de manifiesto estudios de extracción/
biodegradables para ingeniería tisular funcional). recuperación de tallos femorales cónicos.
D. Biomateriales trasplantados: Se trata de tejidos nati- b. Los iones dañinos se acumulan en la fisura
vos obtenidos de un donante y cultivados in vitro an- donde se inicia la corrosión, lo que lleva a la
tes de implantarse en el huésped (p.ej., condroplastos creación de un entorno similar al de la corro-
extraídos de un donante utilizados para condroplas- sión por picadura.
tias).
c. Puede eliminarse rediseñando la parte del dis-
E. Materiales biológicamente incompatibles: Son mate- positivo que ha sufrido la corrosión.
riales que desencadenan en el organismo reacciones
biológicas inaceptables (p.ej., rechazo de trasplantes 3. La corrosión por fatiga de materiales y la co-
o implantes). rrosión por fragmentación por sobrecarga están

Capítulo 5: Biomateriales
causadas por los efectos combinados del medio 6. Degradación de los biomateriales ortopédicos a
ambiente que rodea un metal o una aleación me- base de polímeros.
tálica y las fuerzas mecánicas que operan sobre
a. La degradación de los biomateriales hechos de
el propio metal o aleación, tal y como se da en
polímeros y otras sustancias puede obedecer
las zonas que rodean a los tornillos insertados en
a diversos mecanismos: despolimerización; en-
placas y barras de metal o de aleaciones metálicas.
laces cruzados entre unos átomos y otros en
a. La corrosión por fatiga de materiales y por so- diferentes partes del polímero; degradación
brecarga puede deberse a rasgaduras, muescas, oxidativa (la más frecuente); filtración de los
imperfecciones de la superficie o daños duran- aditivos; hidrólisis, y cuarteo o fragmentación
te el transporte y el manejo de los componen- por sobrecarga.
tes metálicos o aleaciones de los dispositivos
ortopédicos.
IV. Propiedades mecánicas
b. La corrosión por fatiga depende de la carga
cíclica sobre las partes metálicas o aleaciones
de un determinado dispositivo. A. Factores que influyen en el rendimiento. El rendi-
miento mecánico de cualquier dispositivo ortopédico
c. La corrosión por fragmentación por sobrecar- depende de diversos factores:
ga depende de la fuerza de tracción ejercida
sobre las partes metálicas o los dispositivos. 1. Las fuerzas a las que está sometido.
d. Esta modalidad de corrosión es común en el 2. Las cargas mecánicas causadas por dichas fuer-
titanio, sus aleaciones y el CoCrMoC. zas.
4. La corrosión galvánica es consecuencia de diferen- 3. La capacidad de los materiales del dispositivo de
cias en el potencial electroquímico de dos metales o aguantar tales cargas durante todo el período de
aleaciones metálicas que están en contacto eléctri- duración del dispositivo.
co, pues ambos son conductores de la electricidad B. Definiciones
en el líquido intersticial o el plasma del organismo.
1. Compresión/tensión: Fuerzas perpendiculares a la
a. La corrosión galvánica se da en las placas de superficie de aplicación de un dispositivo u otro
fijación de las fracturas, en la interfase entre objeto.
una placa elaborada con un metal o aleación
metálica y los tornillos o andamiajes hechos de 2. Tensión de cizalladura: Fuerzas que actúan en pa-
metales o aleaciones diferentes. ralelo o tangencialmente a la superficie de aplica-
ción de un dispositivo u otro objeto.
b. Puede evitarse la corrosión galvánica utilizan-
do las mismas aleaciones para materiales que 3. Torsión: Fuerza que causa que un objeto gire alre-
deban estar en contacto en el mismo disposi- dedor de un eje.
tivo, como tornillos de titanio sobre placas de 4. Presión o tensión: Fuerza aplicada por unidad de
este mismo metal. Pueden emplearse metales superficie.
distintos que deban estar en contacto en el
mismo andamiaje o dispositivo, como platino a. Tensión c = fuerza (F)/área (A).
y titanio, para aumentar la protección frente a b. La unidad para medir la presión en el Sistema
la corrosión, pero antes debe comprobarse la Internacional (SI) es el newton/metro al cua-
composición metálica de los materiales a utili- drado (N/m2), también llamada Pascal (Pa).
zar y su compatibilidad.
c. Las fuerzas que actúan perpendicularmente a
5. La corrosión por fricción se da en los puntos de una superficie dan lugar a la tensión normal.
contacto entre materiales sujetos a micromovi-
mientos en relación de uno sobre otro cuando se d. Las fuerzas que actúan tangencialmente a una
impone una carga sobre ellos. superficie dan lugar a la tensión de cizalladura.
a. La corrosión por fricción puede verse en dispo- e. La tensión se denomina de tracción si estira
sitivos que utilizan uniones cónicas o interfa- el material sobre el que actúa y compresiva si
ses mecánicas móviles entre sus componentes, comprime el material al que se aplica.
como las prótesis de cadera modulares. 5. Deformación: Es el cambio de forma de un mate-
b. La mejor prevención frente a la corrosión por rial por una fuerza que actúa sobre el mismo.
fricción es evitar contactos móviles de diferen- a. Deformación (¡) = cambio de la longitud (6L)/
tes metales o aleaciones en el mismo implante longitud original (L). La deformación no tie-
e impedir microdesplazamientos relativos de ne unidades y se presenta generalmente como
unas partes respecto de las otras si están com- porcentaje (%) o mediante el cociente de uni-
puestas de diferentes metales o aleaciones. dad de cambio de longitud por unidad de lon-

Tabla 1
Correlación entre el módulo elástico de Young y
la tensión de rotura
Módulo elástico Tensión de rotura
Material (E) (GPa) (MPa)
PMMA 3 70–120
Hueso esponjosoa 10–13
Hueso corticala 18–20
Titanio (Ti6Al4V ELI) 138 1.150
Tantalio 186 285 recocido/650
trabajado en frío
Acero inoxidable 200 580–650
Figura 2 Los diversos componentes y relaciones de la curva (A316L)
de tensión-deformación. Obsérvese que la pen-
diente de la recuperación elástica es la misma que CoCrMoC 220–234 600
el módulo de Young. Alúmina (Al2O3) 300 No aplicable
a
Hueso esponjoso y hueso cortical son términos estructurales y por tan-
to su módulo elástico es estructural y no material. El módulo elástico
gitud del objeto (mm/mm). y la tensión de rotura dependen de su localización anatómica y de su
orientación.
b. Los tipos de deformación causados por las CoCrMoC: cobalto/cromo/molibdeno/carbono; PMMA: polimetilmeta-
crilato.
tensiones normal y de cizalladura se llaman
deformación normal y deformación tangen-
cial, respectivamente.
rial u objeto, la pendiente de la curva de ten-
c. Al igual que la tensión, la deformación puede sión-deformación cambia en un determinado
ser de tracción o compresiva. punto llamado límite elástico (punto 2 de la
6. Resistencia: Es la capacidad de un material de Figura 2). A partir de este punto, el material
aguantar la carga. Para describirla se confrontan u objeto está operando elásticamente, lo que
en un eje de coordenadas la deformación del ma- significa que si la tensión se va retirando gra-
terial u objeto con la tensión que actúa sobre los dualmente, la deformación del material u ob-
mismos, lo que se conoce como curva de tensión- jeto va reduciéndose hasta recuperar su forma
deformación, que es independiente del área trans- original.
versal del objeto. Las propiedades mecánicas de e. El límite elástico es el punto de transición en-
los materiales se presentan generalmente en tér- tre la deformación elástica y la plástica. Cuan-
minos de resistencia, no de tensión. do la tensión aplicada alcanza este punto, el
7. Dureza: Es el área bajo la curva de tensión-defor- material u objeto comienzan a comportarse
mación de un material u objeto. Describe la ener- plásticamente y sufren deformación perma-
gía necesaria para causar la fractura o fallo del nente. Más allá de este punto, la tensión sobre
material u objeto. un material u objeto no aumenta o lo hace es-
casamente, pero el material u objeto presentan
a. En la Figura 2 se muestra un diagrama de ten- considerable elongación como resultado de los
sión-deformación típico. movimientos atómicos.
b. La pendiente de las partes lineales de la curva f. La tensión máxima que un material u objeto
Figura 2 (parte 1 de la Figura 2) señala el módu- pueden soportar se llama tensión de rotura o
lo elástico (E) o módulo de Young. Es una pro- cedencia. Por encima de este valor, la tensión
piedad característica de cada material. El mó- sobre el material u objeto disminuye a la vez
dulo elástico es reflejo de las uniones atómicas que el material u objeto se deforman hasta que
del material que le permiten resistir a la defor- se fracturan o fallan.
mación y hacer que retorne a su forma original.
El módulo elástico de Young no se correlaciona g. Los materiales se clasifican como quebradizos
con la resistencia del material (Tabla 1). o dúctiles según las características de su curva
de tensión-deformación (Figura 3).
c. Un módulo elástico más alto indica que un
material es más duro y más resistente a la de- r Los materiales quebradizos muestran muy
formación elástica que otro que tenga un mó- poca deformación plástica antes de fractu-
dulo elástico más bajo. rarse y cuando se les aplica tensión fallan
con grados de deformación relativamente
d. Conforme aumenta la tensión sobre un mate-

bajos (Figura 3). Ejemplos de materiales

quebradizos son ciertas cerámicas como la
alúmina (Al2O3), la hidroxiapatita y otros
fosfatos de calcio, el titanio comercialmen-
te puro, el hormigón, los hierros fundidos,
vidrios como el gel de sílice y polímeros
termoestables como la baquelita.
r Por el contrario, los materiales dúcti-
les experimentan grandes deformaciones
plásticas antes de fracturarse. El acero
inoxidable (A316L), las aleaciones de co-
balto-cromo (CoCrMoC), las aleaciones
de titanio (Ti6Al4V, TNTZ), el cobre, el
magnesio, el nailon y el teflón (PTFE) son
ejemplos de materiales dúctiles.
h. La fatiga de materiales es el fallo debido a la
Figura 3 Diversas modalidades de relación tensión-defor-
carga repetitiva sobre un material u objeto. mación. Las cerámicas se caracterizan por gran
r Es el modo más común de fallo en aplica- resistencia y escasa ductilidad. Grandes resistencia
y ductilidad son características del acero, de ciertos
ciones ortopédicas. polímeros y de las respuestas viscoelásticas de los
r Cuando un metal u otro material están materiales. La poca resistencia con alta ductilidad
es típica de la mayoría de los polímeros como
sometidos a una carga dinámica con gran caucho, silicona, elastina y colágeno.
número de ciclos, puede aparecer la fatiga
por debajo del límite elástico del metal o
material. La resistencia al fallo de un me-
tal u otro material disminuye a medida que la deformación normal y tangencial al some-
aumenta el número de ciclos de carga. terse a tensión) y a la vez elasticidad (se dis-
r El fallo por fatiga se desarrolla en tres fa- torsionan con la tensión pero retornan rápi-
ses: el agrietamiento inicial del metal o ma- damente a su estado original al retirarla). Las
terial, la propagación de la fisura y el fallo propiedades viscoelásticas dependen del tiem-
catastrófico del metal o material. po y de la frecuencia.
r El límite de resistencia a la fatiga es una r La tensión y la deformación son depen-

característica única de las aleaciones de dientes del tiempo.
hierro como el acero inoxidable. Las alea- r Histéresis es la dependencia de un sistema
ciones no férricas, como las de aluminio o tanto de su entorno actual como del pre-
titanio, las cerámicas y los polímeros, no vio gracias a que puede estar en más de un
tienen límite de resistencia. El límite de re- estado interno. Viene representada por el
sistencia a la fatiga se define como la resis- área entre las zonas con y sin carga de una
tencia de una aleación de hierro tras 106 ciclos curva de tensión-deformación.
de carga.
r La elongación es el aumento de la deforma-
i. Los materiales isótropos (p.ej., el acero inoxi- ción de un material con el tiempo en res-
dable y las aleaciones de titanio) son los que puesta a la aplicación de una fuerza cons-
responden mecánicamente del mismo modo en tante. Un ejemplo de elongación es lo que
cualquiera de los ejes o direcciones cuando se sucede con una banda de goma que se deja
les aplican cargas u otras fuerzas. alrededor de un libro durante largo tiempo.
j. Contrariamente a los materiales isótropos, r La relajación de la tensión es la caída de la
los materiales anisótropos (p.ej., huesos, car- tensión en un material u objeto a lo largo
tílagos, músculos, ligamentos, compuestos de del tiempo como resultado del desplaza-
fibra de carbono) exhiben diferentes propieda- miento constante en su interior.
des mecánicas en los diversos ejes o direccio-
nes de carga. El comportamiento anisótropo r El momento polar de inercia es una canti-
se debe a la orientación específica de ciertas dad determinada por el área transversal y
partes constituyentes de estos materiales, la distribución de un objeto alrededor de
como fibras de colágeno o cristales. un eje neutro sobre la carga de torsión del
objeto. Cuanto mayor es el momento polar
k. Todos los materiales, excepto los muy quebra- de inercia, más duro y resistente es el ob-
dizos, pueden considerarse viscoelásticos, en el jeto. Por lo tanto, una parte más grande o
sentido de que muestran viscosidad (aguantan gruesa de un dispositivo es más resistente

al aumento de las cargas y deformaciones r Se cree que este remodelado de la diáfisis de

que una pieza similar más delgada o más los huesos largos sirve a modo de función
pequeña. Por ejemplo, puede que sea prefe- “compensadora” mecánica de los cambios
rible una varilla de 6,5 mm en vez de una ambientales a los que se expone el indivi-
de 5,5 mm para fijar la columna vertebral duo (p.ej., la edad, la mayor carga sobre los
y crear un andamiaje más sólido. miembros por el deporte, la menor carga
en los viajes espaciales). Simplificando, el
hueso se remodela en cuanto a su geome-
V. Propiedades de diversos materiales biológicos tría transversal y su grosor para adaptarse
y de aplicación médica mejor a las cargas que el ambiente le impo-
ne. Por ejemplo, en los ancianos el momen-
to de inercia transversal de los huesos lar-
A. Tejidos del huésped gos se remodela de manera que, aunque la
1. Huesos. cortical se adelgace, la capacidad de carga
se mantiene. Esencialmente, el remodelado
a. El hueso está compuesto de sales minerales del hueso compensa la menor capacidad de
inorgánicas (sobre todo a base de calcio y fos- soportar carga de un hueso más delgado
fato) y una matriz orgánica (fundamentalmen- para no perder esta propiedad.
te colágeno de tipo I y matriz extrafibrilar). El
componente inorgánico del hueso es el que le r El aumento del diámetro externo de los
da la dureza y rigidez y el orgánico le aporta huesos largos por aposición es mucho me-
flexibilidad. nor en las mujeres que en los hombres;
predisponiendo potencialmente a que las
b. El hueso es anisótropo como resultado de la mujeres tengan mayor riesgo de fracturas.
orientación de sus componentes.
2. Tendones.
c. La dureza y la resistencia del hueso y la acu-
mulación de energía en su interior aumentan a. Los tendones están formados predominante-
en función de la velocidad con que se aplica la mente por colágeno de tipo I.
carga (es decir, es viscoelástico). b. Los tendones transmiten las fuerzas de los
d. Macroscópicamente, el tejido óseo está com- músculos a los huesos.
puesto de hueso cortical y esponjoso (trabecu- r Los tendones centran la acción de varios
lar). Ambos tipos de hueso pueden considerar- músculos en una única línea de tensión
se como un único material con muy variables (como el tendón de Aquiles).
grados de porosidad, densidad y otras propie-
dades. r También distribuyen la fuerza contráctil de
un único músculo a varios huesos (como
e. La densidad aparente del hueso viene deter- el tibial posterior a los metatarsianos y cu-
minada por la masa de una muestra concreta neiformes).
dividida por su volumen.
r Los tendones permiten cambiar la direc-
r La densidad aparente del hueso cortical es ción de movimiento de los huesos conjun-
aproximadamente de 1,8 g/cm3. tamente con una polea anatómica (p.ej., el
r La densidad aparente del hueso trabecular tendón del tibial posterior alrededor del
varía entre 0,1 g/cm3 y 1,0 g/cm3. maléolo interno).
f. Con la edad hay una pérdida progresiva neta c. Los tendones son anisótropos gracias a la
de masa ósea, que comienza en la quinta dé- orientación de sus componentes. La alineación
cada de la vida y avanza más deprisa en las de las fibras de los tendones a lo largo de un
mujeres que en los hombres. La pérdida de determinado eje crea una estructura que reúne
masa ósea reduce la resistencia del hueso y su diversas propiedades, resistencia y módulo
módulo elástico y aumenta la probabilidad de elástico en una dirección y otras diferentes en
fracturas. la dirección perpendicular.
g. En varios estudios radiológicos se ha señalado d. Los tendones son viscoelásticos.
que la edad se asocia con el remodelado óseo, r En condiciones de baja carga, los tendones
lo que afecta a la distribución de las fuerzas en son relativamente deformables.
el hueso (la ley de Wolff).
r A cargas crecientes, los tendones se hacen
r En los huesos tubulares, la aposición subpe- cada vez más duros hasta que llega el mo-
rióstica de hueso tiene lugar a la vez que la mento en que su resistencia es casi lineal.
reabsorción endóstica, transformando es-
tos huesos en cilindros de diámetro mayor. e. Muchos tendones tienen componentes con
orientación diferente que pueden experimen-

tar cargas variables con cualquier acción. Las c. Extrusión: El metal se calienta y se introduce
cargas aplicadas oblicuamente en contraccio- a presión en un troquel para obtener objetos
nes excéntricas son las que acarrean mayor con sección transversal de forma determinada,
riesgo de ruptura. como tubos o conductos.
f. La tensión de rotura de un tendón raramente 4. En ortopedia se usan habitualmente varias alea-
supera el 5% del límite elastico, por lo que las ciones (Tabla 2).
rupturas musculares y los arrancamientos de
a. Acero inoxidable (la aleación más frecuen-
los tendones son más comunes que las ruptu-
te es 316L, en la que al hierro se le añaden
ras de los propios tendones. Las roturas cen-
cantidades importantes de cromo y níquel para
trales de los tendones se dan sólo cuando están
aumentar su resistencia a la corrosión). Al con-
previamente lesionados por excesiva carga de
tener metales potencialmente alergénicos, so-
tensión (p.ej., en un tendón de Aquiles con ten-
bre todo níquel, cromo y molibdeno, el 316L y
dinosis).
otros aceros pueden provocar alergias.
3. Ligamentos
r La ductilidad del acero inoxidable es im-
a. Los ligamentos están formados predominante- portante para sus aplicaciones, como
mente por colágeno de tipo I. en tornillos para hueso, pues el límite de
fluencia del hueso finito permite al cirujano
b. Los ligamentos conectan los huesos con otros sentir el comienzo de la deformación plás-
huesos. tica. Como el acero tiene un límite elástico
r Las inserciones óseas de los ligamentos son único a partir del cual el metal comienza
muy importantes para la resistencia estruc- a deformarse, el cirujano puede notar si el
tural. hueso comienza a ceder antes que el torni-
llo, cosa que no ocurre con el titanio, cuyo
r Las fuerzas dirigidas perpendicularmente límite de fluencia se mueve en un rango va-
a las inserciones de los ligamentos causan riable.
desgarros por cizalladura de los mismos en
sus interfases con el hueso a cargas relati- r Para aportar resistencia al acero se añade
vamente bajas. carbono, pero para ello debe mezclarse con
el hierro fundido. Si la concentración de
c. Los ligamentos, al igual que los tendones, son carbono de la mezcla hierro fundido-car-
viscoelásticos, por lo que sus propiedades que bono es demasiado alta se forma carburo
dependen de la velocidad con la que se aplican férrico (Fe3C), que forma una fase cerámica
las cargas. quebradiza que debilita significativamente
B. Metales al acero resultante haciéndolo propenso a
las fracturas por corrosión.
1. Los metales tienen estructura cristalina. En cada
uno de los cristales los átomos del metal están dis- r El acero inoxidable es susceptible a la co-
puestos espacialmente de forma regular y agru- rrosión por picaduras y por hendiduras,
pados en configuraciones específicas, lo que les aunque su resistencia a la corrosión mejora
permite compartir sus electrones externos; gracias añadiéndole aleaciones con nitrógeno.
a ello tienen excelentes propiedades de conducti- b. Aleaciones de cobalto: Se encuentran entre
vidad del calor y la electricidad. los materiales implantados en ortopedia más
2. Las aleaciones son mezclas de diferentes metales o resistentes. Por ello son adecuadas para apli-
de metales con elementos no metálicos. caciones en zonas de alta carga que requieran
larga durabilidad.
3. Los metales se fabrican habitualmente por fundi-
ción, forjado o extrusión. r Consisten en un 70% aproximadamente de
contenido en átomos de cobalto y un 27%
a. Fundición: El metal derretido se vierte en un de cromo, con adiciones de molibdeno y
molde. Los objetos o partes así obtenidos tien- carbono en pequeñas cantidades para
den a ser frágiles y requieren procesado poste- aumentar la resistencia y la ductilidad.
rior para ganar resistencia.
r La técnica predominante de fabricación de
b. Forjado: La formación del metal en caliente las aleaciones de cobalto es la fundición.
por medios mecánicos como martillos, pren-
sas o máquinas de forjado se utiliza para for- c. Titanio y sus aleaciones.
mar objetos o partes metálicos comprimiendo, r El titanio puro se usa para fijación de
doblando o cambiando la forma de cualquier fracturas en zonas anatómicas en las que
otro modo de la masa de metal caliente malea- no se esperan altas cargas (p.ej., maxilar,
ble. Los objetos metálicos forjados tienden a muñeca, falanges). El titanio puro es me-
ser más duros que los fundidos. nos dúctil que el acero inoxidable y muy

Tabla 2
Metales utilizados para aplicaciones ortopédicas
Metales Propiedades Aplicaciones
Acero Predominantemente aleación de hierro-níquel-cromo-carbono Placas y tornillos para fracturas
inoxidable El carbono en la matriz de hierro aporta dureza. El cromo forma
un óxido firme sobre la superficie (pasivación)
Susceptible a la corrosión por picaduras y hendiduras
Aleaciones Compuestas de cobalto, cromo, molibdeno y carbono Aplicaciones para cargas altas
de cobalto El cromo aumenta la dureza y la resistencia a la corrosión que requieran durabilidad, como
(pasivación) prótesis para artroplastias
El molibdeno se combina con el carbono y aumenta la
resistencia
Es de los metales más duros para implantes ortopédicos
Titanio y La biocompatibilidad se consigue gracias a la formación El titanio comercialmente puro se
aleaciones espontánea de una capa de óxido de titanio sobre la superficie usa para fijar fracturas con cargas
de titanio (pasivación) bajas (p.ej., falanges)
La corrosión uniforme es limitada. Susceptible a la corrosión Para las aplicaciones en las cargas
por fragmentación, especialmente si la superficie está picada o máximas (implantes de cadera
dañada y rodilla) es necesario usar
Los compuestos de titanio son susceptibles a las muescas aleaciones (Ti6Al4V, TNTZ)
(ángulos agudos, orificios, rasguños, abolladuras y otras zonas
de concentración de fuerzas que disminuyen la dureza del

metal)
Tantalio Altamente biocompatible, resistente a la corrosión y Se han utilizado las formas
osteoconductor porosas de tantalio depositadas
sobre soportes de carbono
pirolítico como excelentes
armazones para el crecimiento
del hueso en su interior
Otra de sus aplicaciones es el
recubrimiento de componentes
de las prótesis para artroplastia
(copa acetabular)
susceptible al endurecimiento irregular y a a. Su estructura química (el monómero cuyas

la fragmentación por corrosión, lo que ex- unidades multiplicadas se unen para dar lugar
plica los casos de rotura de los tornillos y al polímero).
barras de titanio. b. Su peso molecular (determinado por el núme-
r Para aplicaciones que exijan mayor re- ro de monómeros que componen el polímero).
sistencia se utilizan aleaciones de titanio c. Su estructura física (la manera como se unen
(p.ej., Ti6Al4V, que consiste en titanio al
entre sí los monómeros en el polímero).
que se añade un 6% de contenido atómico
de aluminio para aumentar la resistencia y d. El isomerismo (las diferentes orientaciones de
un 4% de vanadio para aumentar la duc- los átomos en algunos polímeros).
tilidad).
e. La cristalinidad (la disposición atómica orde-
d. Tantalio. nada de las cadenas poliméricas).
r Es un metal de transición altamente resis- 2. El polimetilmetacrilato (PMMA, también cono-
tente a la corrosión. cido como vidrio acrílico y en marcas comercia-
r Facilita la incorporación del hueso al dis- les como Lucite o Plexiglas) es el polímero más
positivo protésico. utilizado en ortopedia. Forma parte de la misma
familia de polímeros de metacrilato que se usan
C. Polímeros para fabricar las lentes de contacto.
1. Los polímeros son moléculas grandes formadas a. El PMMA se fabrica mediante una reacción
por la unión de moléculas iguales más pequeñas. de adición en la que las moléculas de metil-
Las propiedades de los polímeros vienen señala- metacrilato, éster metílico del ácido metacrí-
das por: lico, se unen químicamente unas con las otras

para generar finalmente el PMMA, que es un barra cilíndrica que después se manufactu-
polímero sólido que puede manufacturarse ra hasta su forma final.
para conseguir una configuración final o utili-
r Moldeado por compresión: La resina de
zarse como cemento de hueso. También puede
UHMWPE se modela en una gran lámina
moldearse con formas especiales. La cementa-
que luego se corta en piezas más pequeñas
ción in situ sigue el mismo proceso descrito.
que se manufacturan hasta conseguir los
La temperatura local se controla equilibrando
componentes finales de una prótesis o dis-
apropiadamente la resina y el endurecedor.
positivo.
r El componente líquido en la formación de
r Moldeado directo: La resina de UHMWPE
PMMA es predominantemente un monó-
se moldea directamente con la forma final.
mero de metilmetacrilato.
c. El procedimiento más frecuente de esterili-
r El polvo usado para formar el PMMA está
zación de los componentes de un dispositivo
compuesto mayormente de PMMA poli-
ortopédico fabricado con UHMWPE es la ex-
merizado o de una mezcla de PMMA con
posición a radiaciones gamma.
un copolímero de PMMA y poliestireno de
PMMA y ácido metacrílico. El polvo tam- d. La oxidación causada por la irradiación afec-
bién contiene peróxido de dibenzoilo, que ta desfavorablemente a las propiedades mate-
da inicio a la reacción de polimerización. riales del UHMWPE aumentando su módulo
elástico, disminuyendo la elongación hasta el
r Al mezclar ambos componentes (líquido
punto de ruptura y reduciendo su dureza. Los
y sólido) se genera el PMMA a través de
radicales libres generados por la irradiación
una reacción exotérmica (a una temperatura
del UHMWPE pueden seguir alguno de los si-
aproximada de 82°C).
guientes destinos:
b. Pueden añadirse antibióticos al cemento de
r Recombinación: Las uniones rotas durante
hueso a base de PMMA para prevenir o ayu-
la génesis de los radicales libres simplemen-
dar a tratar infecciones. No obstante, la adi-
te se reforman, regenerando el UHMWPE
ción de antibióticos en el momento de la mez-
sin que apenas cambie su composición quí-
cla de los componentes para producir PMMA
mica.
puede cambiar las propiedades del cemento de
PMMA pues altera la cristalinidad del políme- r Escisión de las cadenas: Los radicales libres
ro. generados a partir del UHMWPE pueden
reaccionar con el oxígeno, fragmentando el
c. El rendimiento mecánico del cemento de hue-
polímero. El polímero de polietileno resul-
so de PMMA es mejor si se siguen los proto-
tante tendrá menor peso molecular y ma-
colos de manejo y conservación del material,
yor densidad que el original.
preparación del hueso e implantación del ce-
mento en la zona donde se pretende que actúe. r Enlaces cruzados: Los radicales libres ge-
nerados por las diferentes hebras polimé-
d. La mezcla en vacío o la centrifugación dismi-
ricas de UHMWPE pueden combinarse
nuyen la porosidad del cemento de PMMA,
unas con otras, formando enlaces químicos
aumentando su resistencia a la rotura hasta en
entre ellas. Las hebras cruzadas resultantes
un 40%.
pueden dar origen a un material más duro
3. El polietileno de ultra alto peso molecular y más resistente a la abrasión que las que se
(UHMWPE) es otro polímero muy utilizado en unieron para formar el polímero original.
ortopedia. Si hay demasiados enlaces cruzados entre
dos o más hebras poliméricas, el material
a. Este largo polímero de polietileno tiene un
resultante puede ser más quebradizo y sus-
peso molecular muy elevado, por lo que apor-
ceptible a la disgregación. El aumento de
ta, significativamente, más resistencia a los
la génesis de radicales libres por irradia-
impactos, mayor dureza y mejor resistencia al
ción gamma o con haces de electrones del
desgaste por abrasión a los dispositivos en los
UHMWPE mejora la resistencia al desgas-
que se usa que los polietilenos de pesos mole-
te de los componentes de polietileno de las
culares más bajos.
prótesis articulares totales. Sin embargo, el
b. Para fabricar los componentes ortopédicos proceso de irradiación aumenta la suscep-
que llevan UHMWPE se usan tres procedi- tibilidad de los componentes a la fractura
mientos: y al desgaste.
r Extrusión a presión: La resina semisólida r Degradación: Rotura de la cadena del po-
de UHMWPE se extrude a través de un tro- límero. Puede evitarse o minimizarse me-
quel bajo presión y calor para formar una diante:

0 Esterilización por procedimientos distin- b. Los hidrogeles tienen coeficientes de fricción

tos a la irradiación, como óxido de etileno bajos y propiedades mecánicas dependientes
o plasma gaseoso, que no generan radica- del tiempo, que pueden variarse alterando su
les libres y por tanto no causan enlaces composición y estructura.
cruzados entre las cadenas de UHMWPE.
D. Cerámicas
Sin embargo, ensayos clínicos recientes en
artroplastia total de cadera han demos- 1. Las cerámicas son compuestos inorgánicos sóli-
trado menor desgaste de las prótesis con dos formados por elementos metálicos y no me-
la esterilización por radiación que con tálicos unidos entre sí por enlaces covalentes o
óxido de etileno o plasma gaseoso. iónicos.
0 Irradiación con nitrógeno o argón, que 2. El gel de sílice (SiO2) y la alúmina (Al2O3) son
en ausencia de oxígeno minimiza la for- ejemplos de cerámicas.
mación de radicales libres.
3. Las cerámicas estructurales del tipo de las utiliza-
4. Es posible sintetizar polímeros biodegradables, das para aplicaciones ortopédicas son típicamente
que se degradan de forma química y físicamente disposiciones cristalinas tridimensionales de iones
controlada. metálicos cargados positivamente y de iones no
metálicos cargados negativamente como el oxíge-
a. Ejemplos de tales polímeros incluyen variantes
no (en los óxidos), el carbono (en los carburos) y
del ácido poliláctico (PLA), ácido poliglucóli-
el nitrógeno (en los nitruros).
co (PGA), polidioxanona y policaprolactona.
El PLA es una alternativa deseable porque su 4. Procesadas hasta lograr alta pureza, las cerámicas
producto de degradación es el ácido láctico, tienen excelente biocompatibilidad por su insolu-
elemento natural integrante del ciclo de Krebs. bilidad y por ser químicamente inertes.
b. Los polímeros biodegradables de PLA, PGA, 5. Los materiales cerámicos son duros y quebradizos
polidioxanona y policaprolactina se reabsor- pero muy resistentes a cargas compresivas.
ben a diferente velocidad.
6. Los materiales cerámicos van ganando adeptos en
r El PLA se reabsorbe más rápidamente que dos tipos de aplicaciones ortopédicas: como com-
el PGA. ponentes de materiales para artroplastias totales y
como sustitutos para injertos de hueso.
r Los productos compuestos de los que for-
man parte estos polímeros pueden tener a. Rodamientos: Los rodamientos hechos de cerá-
propiedades intermedias a las de los polí- mica sobre polietileno y cerámica sobre cerámi-
meros puros. ca se usan cada vez más en artroplastias totales.
c. La reabsorción de los componentes del polí- r Las cerámicas tienen mayor dureza y lubri-
mero en el proceso de degradación permite a cidad, lo que permite pulirlas hasta conse-
los tejidos del huésped asumir su papel bioló- guir superficies muy suaves y resistentes al
gico original a medida que va perdiéndose la desgaste para utilizarlas como rodamiento.
capacidad de asumir la carga por parte de las
prótesis u otros dispositivos elaborados con el r Las cerámicas también tienen buena hu-
polímero. Esta propiedad debe contrapesarse mectabilidad, por lo que admiten la aplica-
con la necesidad de mantener las propiedades ción de capas lubricantes entre sus super-
mecánicas de una estructura anatómica con un ficies para reducir el desgaste por roce de
dispositivo de soporte mientras cicatriza el te- las mismas.
jido de dicha estructura. r La alúmina, óxido de aluminio, ha mostra-
d. Otra aplicación de los polímeros reabsorbibles do menores tasas de desgaste en prótesis
es la administración controlada de fármacos, articulares que los pares convencionales
que van liberándose localmente a medida que de metal sobre polietileno. Aunque la ex-
el polímero se degrada. periencia clínica inicial fue poco satisfac-
toria por las altas tasas de fractura de las
5. Hidrogeles: Son redes de cadenas poliméricas hi- cabezas femorales fabricadas con alúmina,
dratadas cuya clasificación depende del modo de se vio luego que este problema era debido
obtención, su carga iónica y su estructura física. al diseño y no al material de tales prótesis.
Sus aplicaciones médicas son muy numerosas, en- Los nuevos diseños de estos dispositivos
tre ellas las lentes de contacto (polihidroxietilmeta- han mostrado tasas de fractura significati-
crilato), liberación de fármacos e ingeniería tisular. vamente menores.
a. Los hidrogeles son polímeros blandos, poro- r La zirconia, que es el óxido de zirconio
sos y permeables que absorben el agua con fa- (ZrO2), ha tenido menos éxito clínico que
cilidad. la alúmina en cuanto a su aplicación como

superficie de rozamiento en contacto con Deformación: Cambio de forma de un material por

polietileno. La zirconia tiene menos dure- una fuerza aplicada sobre el mismo.
za mecánica (menor absorción de energía
Dúctil: Material que puede sufrir grandes deforma-
hasta su degradación superficial) que la
ciones plásticas antes de fracturarse o fallar.
alúmina, por lo que es más susceptible a
desarrollar asperezas y a mayor desgaste. Dureza: Área bajo la curva de tensión-deformación
de un material u objeto que describe la energía nece-
b. Sustitutos del hueso. saria para romper un material u objeto.
r Ciertos materiales cerámicos han demos- Elongación: La deformación creciente de un mate-
trado propiedades osteoconductoras, sopor- rial con el tiempo en respuesta a la aplicación de una
tando la adherencia de células precursoras fuerza constante.
osteogénicas, por lo que se han desarrolla-
do como materiales sustitutos del hueso Extrusión: Proceso que permite producir objetos con
para injertos. sección transversal de forma determinada (p.ej. tubos
o conductos) calentando e introduciendo un metal en
r Hidroxiapatita (HA). un troquel.
0 La hidroxiapatita cálcica (Ca5(PO4)3(OH)) Fatiga: Fallo de un material u objeto debido al esfuer-
es un fosfato cálcico hidratado de es- zo repetido.
tructura cristalina similar a la hidroxia-
patita que es el componente mineral Histéresis: Dependencia de un sistema tanto de su
mayoritario del hueso. entorno actual como del previo gracias a que puede
estar en más de un estado interno.
0 Por su escasa solubilidad, se reabsorbe
muy lentamente en el organismo. Interactivo: Biomaterial diseñado para obtener res-
puestas beneficiosas determinadas en el paciente en
r El fosfato tricálcico `, el fosfato tricálcico _ quien se implanta, como incorporación a los tejidos
y el sulfato cálcico son alternativas a la hi- (p.ej., en el caso de los metales porosos como titanio
droxiapatita como materiales para injerto y tantalio).
óseo. Tienen menos resistencia y mayor
tasa de reabsorción que la hidroxiapatita, Isótropo: Material que tiene las mismas propiedades
pero parece que su bioactividad es mayor. mecánicas a lo largo de todos sus ejes y direcciones
cuando se le aplica una carga u otras fuerzas.
r Otras moléculas cerámicas, como el gel de
sílice (SiO2), han mostrado inducir la for- Metales: Materiales característicamente duros, du-
mación de hueso al combinarse con otras raderos y a veces refulgentes, muchos de los cuales
cerámicas como los fosfatos cálcicos. consisten en un único elemento, como cobre o plata,
o bien se trata de aleaciones de más de un elemento
metálico.
Glosario
Módulo elástico: Medida de las uniones atómicas de
un material que le permiten resistir a la deformación
Biomaterial: Material sintético obtenido a partir de y recuperar su forma original.
componentes orgánicos o inorgánicos diseñado para Polímero: Material compuesto de átomos de carbono
interactuar con los sistemas biológicos. y otros elementos que se unen mediante enlaces co-
Carga: La fuerza que actúa sobre un objeto. valentes formando subunidades idénticas, conocidas
como monómeros, que a su vez se unen unos a otros,
Cerámicas: Materiales duros, quebradizos y resisten- en secuencias a veces repetidas, para formar cadenas
tes a la corrosión formados por elementos unidos en- o capas.
tre sí por enlaces covalentes o iónicos, muchos de los
cuales son óxidos metálicos como la alúmina (Al2O3) Polimetilmetacrilato: El polímero que se utiliza con
y la zirconia (ZrO2). más frecuencia en ortopedia.
Corrosión: Proceso electroquímico que típicamente Quebradizo: Material que tiene muy poca deforma-
se da sobre sustancias metálicas, que rompe sus unio- bilidad plástica antes de fracturarse y que falla cuan-
nes químicas y las destruye. do es sometido a fuerzas deformantes relativamente
bajas.

Aspectos generales 3. La corrosión por fatiga de materiales y por sobrecar-

1. Las cerámicas son materiales fuertes, quebradizos y ga puede deberse a rasgaduras, muescas, imperfec-
resistentes a la corrosión formados por elementos ciones de la superficie y a daños durante el trans-
unidos entre sí por enlaces covalentes o iónicos, porte y el manejo de los componentes metálicos o
muchos de los cuales son óxidos metálicos como la aleaciones de los dispositivos ortopédicos.
alúmina (Al2O3) y la zirconia (ZrO2), o bien óxidos 4. La corrosión galvánica es consecuencia de diferen-
de silicio (como el SiO2) o silicio combinado con cias en el potencial electroquímico de dos meta-
elementos metálicos u otros. les o aleaciones metálicas que están en contacto
2. Los polímeros son materiales compuestos de átomos eléctrico, pues ambos son conductores de la
de carbono y otros elementos que se unen median- electricidad en el líquido intersticial o el plasma del
te enlaces covalentes formando subunidades idén- organismo.
ticas, conocidas como monómeros, que a su vez se 5. La degradación de los biomateriales hechos de polí-
unen unos a otros, en secuencias a veces repetidas, meros y otras sustancias puede obedecer a diversos
para formar cadenas o capas. mecanismos: despolimerización; enlaces cruzados
3. Los biomateriales utilizados en ortopedia deben ser entre unos átomos y otros en diferentes partes del
biocompatibles con las zonas anatómicas y tejidos polímero; degradación oxidativa (la más frecuente);
donde vayan a usarse y tener la capacidad de fun- filtración de los aditivos; hidrólisis, y cuarteo o frag-
cionar in vivo sin provocar daños locales ni reaccio- mentación por sobrecarga.
nes sistémicas; deben ser resistentes a la corrosión
y la degradación y poder permanecer en el entorno Propiedades mecánicas

biológico en el que se implanten, y deben tener 1. Carga es la fuerza que actúa sobre un objeto.
propiedades mecánicas y de desgaste adecuadas 2. Las fuerzas de compresión y tensión son las que
para las aplicaciones a las que están destinados. actúan perpendicularmente a la superficie de aplica-
Biocompatibilidad 3. Las fuerzas de cizalladura son las que actúan en
1. Los biomateriales interactivos están diseñados para
paralelo o tangencialmente a la superficie de aplica-
provocar ciertas respuestas beneficiosas concretas en
el sujeto en quienes se implantan, como crecimiento
tisular en el interior del biomaterial (caso, p.ej., de 4. Las fuerzas de torsión son las que causan que un
los metales porosos como el titanio y el tantalio). objeto gire alrededor de un eje.
2. Los biomateriales viables son biomateriales implan- 5. Deformación es el cambio de forma de un material
tados que atraen e incorporan células del organismo por una fuerza que actúa sobre el mismo.
y son de este modo absorbidos o remodelados por el 6. Resistencia es la capacidad de un material de aguan-
individuo (p.ej., cerámicas o armazones poliméricos tar la carga.
biodegradables para ingeniería tisular funcional). 7. El módulo de elasticidad mide la capacidad de
3. Los materiales biológicamente incompatibles son un material para mantener su forma pese a la
materiales que desencadenan en el organismo aplicación de una carga externa. Cuanto más alto
reacciones biológicas inaceptables (p.ej., rechazo de sea el módulo de elasticidad, más resistente es el
trasplantes o implantes). material.
8. Un material viscoelástico tiene propiedades depen-
Resistencia a la corrosión y la degradación dientes de la frecuencia o respuestas dependientes
1. La corrosión es un proceso electroquímico que del tiempo a las fuerzas aplicadas.
típicamente se da sobre sustancias metálicas, que 9. Un material isótropo tiene las mismas propiedades
rompe sus uniones químicas y las destruye. mecánicas en todas las direcciones. En general, las
2. La corrosión puede debilitar los implantes metálicos cerámicas y los metales son isótropos.
y liberar productos que alteran desfavorablemente 10. Un material anisótropo tiene propiedades diferen-
su biocompatibilidad y causar dolor, tumefacción y tes según la dirección de la carga. Huesos, músculos,
la destrucción de los tejidos circundantes. ligamentos y tendones son anisótropos.
Continúa

Puntos clave a recordar (continuación)
Propiedades de diversos materiales biológicos 6. Las aleaciones de cobalto se encuentran entre los
y de uso médico materiales implantados en ortopedia más resisten-
1. La dureza y la resistencia del hueso y la acumulación tes. Por ello son adecuadas para aplicaciones en
de energía en su interior aumentan en función de zonas de alta carga que requieran larga durabili-
la velocidad con que se aplica la carga. dad.
2. Las fuerzas dirigidas perpendicularmente a las 7. El titanio puro se usa para fijación de fracturas en
inserciones de los ligamentos causan desgarros por zonas anatómicas en las que no se esperan altas
cizalladura de los mismos en sus interfases con el cargas (p.ej., maxilar, muñeca, falanges).
hueso a cargas relativamente bajas. 8. El PMMA es el polímero más utilizado en ortopedia.
3. Las aleaciones son mezclas o soluciones de diferen- 9. Los radicales libres generados por las diferentes
tes metales o de metales con elementos no metá- hebras poliméricas de UHMWPE pueden combinarse
licos que modifican sus propiedades biomecánicas, unas con otras, formando enlaces químicos entre
como la resistencia, la dureza, la resistencia a la ellas. Las hebras cruzadas resultantes pueden dar
corrosión y la ductilidad. origen a un material más duro y más resistente a
4. Las propiedades de los polímeros vienen señaladas la abrasión que las que se unieron para formar el
por su estructura química (el monómero), su peso polímero original.
molecular (el número de monómeros), su estructura 10. Los hidrogeles son polímeros blandos, porosos y per-
física (la manera como se unen entre sí los monó- meables que absorben al agua con facilidad.
meros en el polímero), el isomerismo (las diferentes 11. Las cerámicas tienen buena humectabilidad, por lo
orientaciones de los átomos en algunos polímeros) y que admiten la aplicación de capas lubricantes entre
la cristalinidad (la disposición atómica ordenada de sus superficies para reducir el desgaste por roce de
las cadenas poliméricas). las mismas.
5. Las cerámicas son compuestos inorgánicos sólidos 12. El fosfato tricálcico `, el fosfato tricálcico _ y el
formados por elementos metálicos y no metálicos sulfato cálcico son alternativas a la hidroxiapatita
unidos entre sí por enlaces covalentes o iónicos. como materiales para injerto óseo.
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Capítulo 6
Injertos óseos, proteínas morfogenéticas

óseas y sustitutos de los huesos
Hyun Bae, MD; Neil Bhamb, MD; Linda E.A. Kanim, MA; Justin S. Field, MD
tipos de curación secundaria: endocondral e intra-

I. Curación del hueso membranosa. Ambos tipos se dan simultáneamente
en la zona de fractura.
A. Curación primaria: Tiene lugar mediante implantes C. Fases de la curación de las fracturas
que aportan estabilidad absoluta. Cuando se practi-
can reducción abierta y fijación interna, el hematoma 1. Inflamación (fase inicial):
inicial de la fractura se fragmenta, quizá enlentecien- a. El hematoma y la inflamación aparecen rápi-
do la reparación al eliminar el armazón de fibrina y damente en las fases iniciales de la reparación
las células infiltrantes y las citocinas. ósea.
1. La fijación de las superficies óseas permite la cu- b. Los osteocitos superficiales pueden haberse
ración primaria al facilitar un entorno con bajas mantenido vivos y son importantes para sinte-
tensiones laterales. tizar hueso nuevo.
2. Los huesos cicatrizan directamente por remodela- c. Las células inflamatorias migran hacia la zona
do cortical. de fractura, seguidas por los fibroblastos y los
3. Las zonas que no se juntan directamente pueden condrocitos.
llenarse con hueso trabecular que luego se remo- d. La vasodilatación aumenta el flujo local y se
dela a hueso laminar. estimula la angiogénesis, con crecimiento de
B. Curación secundaria: Incluye las respuestas del pe- capilares a partir sobre todo del periostio.
riostio y los tejidos blandos circundantes. Hay dos e. Se cree que las proteínas morfogenéticas óseas
(BMP) intervienen de forma importante en la
El Dr. Bae o alguno de sus familiares inmediatos han recibido inducción de la migración y la diferenciación
regalías de Biomet, Stryker, Zimmer y Nuvasive; pertenecen de las células progenitoras mesenquimatosas
al grupo de oradores o han hecho presentaciones científicas en la zona de fractura.
remuneradas para Medtronic y Synthes; han recibido rega- 2. Reparadora (fase intermedia) (Figura 1)
lías por consultoría o son empleados de Medtronic, Zimmer
y Synthes; poseen acciones u opciones sobre acciones de a. La formación de hueso nuevo adopta la forma
Medtronic, Stryker, Orthovita, Spinal Restoration y Difusion; de hueso reticular inmaduro (callo blando).
han recibido regalías o becas institucionales de Stryker, LDR, b. Se forman vetas de tejido osteoide que rodean
J&J, Orthovita y Medtronic; y han sido miembros del comité el centro necrótico de hueso y forman nuevo
directivo, propietarios o asesores de KASS. La Sra. Kanim o hueso viable (callo duro).
alguno de sus familiares inmediatos poseen acciones u op-
ciones sobre acciones de Medtronic. El Dr. Field o alguno de c. Durante la osificación endocondral, el cartí-
sus familiares inmediatos han recibido regalías de Globus lago hialino proporciona un entramado que
Medical y Nuvasive; pertenecen al grupo de oradores o han enlaza los extremos del hueso fracturado.
hecho presentaciones científicas remuneradas para Biomet,
d. El cartílago luego se sustituye por osteoblastos
Globus Medical y Precision Spine; han recibido regalías por
calcificados.
consultoría o son empleados de Advanced Biologics, Alpha-
tec Spine, Biomet, Globus Medical, Paradigm Spine y Pre- 3. Remodelado (fase tardía):
cision Spine; y han recibido regalías o becas institucionales
de Globus Medical y Relievant. Ni el Dr. Bhamb ni ninguno
a. Se dan a la vez reabsorción y formación de
de sus familiares inmediatos han recibido regalías ni tienen hueso.
acciones u opciones sobre acciones de ninguna compañía b. El remodelado se rige por la ley de Wolff y se
ni institución relacionadas directa o indirectamente con el completa al cabo de un año.
tema de este capítulo.

Figura 1 Corte histológico que muestra la cicatrización del Figura 2 Radiografía anteroposterior que muestra fusión
hueso con osteoblastos recubriendo nuevas espícu- L4-S1 con material de osteosíntesis con injerto
las óseas trabeculares. óseo introducido en los recesos posterolaterales.
D. Curación del hueso endocondral o intramembranosa b. Las células progenitoras óseas pueden prolife-
rar y diferenciarse en osteoblastos y eventual-
1. La curación tiene lugar por osificación endocon- mente en osteocitos. Las células progenitoras
dral, que rellena directamente el espacio vacío de mesenquimatosas son multipotentes y puede
la fractura, y por formación intramembranosa inducírseles a diferenciarse en células forma-
subperióstica de hueso adyacente a la fractura. doras de hueso en el entorno local.
2. Factores que entorpecen la curación del hueso: c. Por ejemplo: injertos de hueso autólogo, aspi-
rado de médula ósea.
a. Excesiva inestabilidad en la zona de fractura o
falta de aposición de los extremos óseos. 2. Osteoinducción:
b. Falta de aporte sanguíneo por problemas vas- a. El material injertado osteoinductor aporta fac-
culares locales o por denudación del periostio tores que inducen a las células progenitoras a
debida a lesión o disección. diferenciarse en estirpes formadoras de hueso
a través de citocinas que actúan como factores
c. Fármacos antiinflamatorios (no esteroideos quimiotácticos y de diferenciación.
[AINE], esteroides)
b. Por ejemplo: las BMP.
d. Tabaquismo.
3. Osteoconducción:
e. Enfermedades sistémicas: alteraciones meta-
bólicas de los huesos. a. Los materiales osteoconductores sirven de an-
damiaje para que pueda formarse nuevo hue-
so.
II. Utilidad de los injertos óseos
b. Las propiedades osteoconductoras vienen dic-
tadas por la configuración tridimensional y los
A. Son numerosos los problemas en los que pueden es- materiales básicos.
tar indicados los injertos óseos:
c. El hueso trabecular tiene mayor capacidad de
1. Curación de fracturas, tratamiento de las consoli- inducir la formación de hueso nuevo que el
daciones retardadas. cortical porque su superficie es más amplia, es
más poroso para la infiltración celular y otorga
2. Artrodesis (Figura 2). más espacio para la angiogénesis; en cambio,
3. Sustitución de defectos óseos causados por trau- aporta menos soporte estructural inmediato.
matismos, tumores o desgaste. d. Por ejemplo: virutas de hueso esponjoso acelular.
B. Los injertos óseos actúan a través de uno o más me-
canismos fisiológicos.
III. Materiales para injertos óseos
1. Osteogénesis:
a. El material injertado osteogénico aporta directa- A. Los materiales para injertos óseos proceden de va-
mente células capaces de formar hueso in vivo. rias fuentes y tienen propiedades diversas (Tabla 1).

Capítulo 6: Injertos óseos, proteínas morfogenéticas óseas y sustitutos de los huesos
Pueden combinarse diferentes materiales en injertos 1. Los aloinjertos pueden ser de hueso cortical, tra-
compuestos. becular o mixtos.
B. Los autoinjertos consisten en tejidos de un mismo in- 2. La mayoría de los aloinjertos carecen de células
dividuo trasladados de un sitio a otro; clásicamente viables y por tanto no tienen propiedad osteogé-
han sido la referencia de los materiales para injertos nica. Los factores osteoinductores también son
óseos. Aún siguen siendo el patrón con el que se com- escasos por la esterilización obligada para reducir
paran los demás materiales para injertos. A menudo el riesgo de contagios de enfermedades y evitar
su disponibilidad es limitada y su extracción puede respuestas inmunes del receptor.
causar cierta morbilidad local en el donante.
3. Están comercializándose nuevos aloinjertos que
1. Los autoinjertos tienen propiedades osteogénica, contienen células viables o están enriquecidos
osteoinductora y osteoconductora. con células viables. Se trata de tejidos obtenidos
de donantes rigurosamente seleccionados y crio-
2. Los autoinjertos pueden ser de hueso cortical, tra-
preservados mediante un proceso que mantiene la
beculado o mixto; también pueden ser vasculari-
viabilidad de las células. Hay pocos estudios inde-
zados o no vascularizados.
pendientes sobre su eficacia. Este tipo de aloinjer-
a. Los autoinjertos de cortical proporcionan so- to sigue siendo primordialmente osteoconductor,
porte estructural, pero su elevada densidad pero puede tener propiedades osteogénica y os-
inorgánica hace que el número de células y teoinductora.
factores osteogénicos que aporta sea menor.
4. El contagio de enfermedades es rarísimo en los
b. Los autoinjertos de hueso trabecular propor- aloinjertos. No hay datos exactos de su inciden-
cionan menos soporte estructural pero mayor cia. Sin embargo, con los métodos de selección de
osteoconducción y mayores osteogénesis y os- los donantes recomendados la probabilidad esti-
teoinducción por su alto contenido en células mada de obtener un injerto de un paciente VIH
y su mayor densidad orgánica. positivo es de menos de 1 sobre 1,67 millones. La
última publicación de transmisión de hepatitis C
3. Los injertos de cresta ilíaca son los autoinjertos data de 2002, y de virus linfotropo de células T
más utilizados. humano, de 1991.
a. Aportan abundante cantidad de hueso espon- 5. Las propiedades osteoconductoras, así como la ten-
joso y de hueso cortical. sión mecánica, dependen en parte el método de pro-
b. En varios estudios se han puesto de relieve las cesado de los injertos (frescos, congelados o liofiliza-
complicaciones locales de los injertos de cres- dos) y de si se trata de hueso cortical o esponjoso.
ta ilíaca, entre ellos dolor crónico, formación 6. Hay varios tipos de aloinjertos:
de hematoma, lesiones de los nervios femoro-
cutáneo lateral o glúteo, infección, fracturas a. Aloinjertos frescos:
y cicatrices. Las tasas de complicaciones son
r Se usan poco por la posibilidad de respues-
variables en los estudios publicados; en los
ta inmune y contagio de enfermedades.
anteriores al año 2000, las tasas de complica-
ciones graves variaban entre 0,76% y 25,0% r Los aloinjertos frescos pueden procesarse
y las leves, incluyendo el dolor, entre 9,4% y para eliminar células y disminuir la res-
24,0%. Estudios más recientes con las técnicas puesta inmune del receptor. Este proceso
actuales (evitando retirar la tabla ilíaca exter- además mejora las tasas de incorporación.
na completa) han mostrado tasas variables
b. Aloinjertos congelados:
pero más bajas.
r Menos inmunógenos; los aloinjertos con-
4. Puede disponerse de autoinjertos locales en la
gelados requieren estrictas condiciones de
propia zona quirúrgica. En la cirugía de columna
almacenamiento y deben caldearse antes
se usa bastante el hueso de las láminas vertebrales
de su implantación, pues si no se vuelven
como fuente local de autoinjerto tras una lami-
frágiles y pueden sufrir fracturas longitu-
nectomía; el inconveniente es que la cantidad de
dinales.
hueso disponible es pequeña.
r Mantienen las propiedades osteoconducto-
5. Otras fuentes de injertos óseos son las costillas,
ras y potencialmente ciertas posibilidades
el peroné y la metáfisis de la tibia. El peroné y
osteoinductoras.
las costillas se usan la mayoría de las veces como
injertos vascularizados. r Los huesos congelados pueden durar un año
si se mantienen a −20°C y cinco años a −70°C.
C. Un aloinjerto es un tejido procedente de cadáver que
tras procesarlo se implanta en otro individuo de la c. Las propiedades de los aloinjertos liofilizados
misma especie. Dada su mayor disponibilidad, hoy son similares a las de los congelados, con algu-
en día es el injerto óseo más utilizado. nas excepciones

Tabla 1
Características de los injertos y sustitutos de hueso
Tipo de injerto Sustancia/implante Osteogénesis Osteoinducción Osteoconducción

Autoinjertos Hueso esponjoso +++ ++ +++
Hueso esponjoso de cresta ilíaca pulverizado
Metáfisis de hueso largo
Hueso cortical + +/− +/−
Hueso local
Cresta ilíaca
Peroné
Celular ++ +/− −
Aspirado de médula ósea
Aloinjertos Frescos − +/− ++
Congelados − +/− +
Liofilizados − +/− +
Virutas de hueso esponjoso
Matriz ósea desmineralizada − +/− +
Preparaciones diversas
Factores de rhBMP-2 − +++ −
crecimiento rhBMP-7
Biocerámicas Hidroxiapatita − − +
Fosfato tricálcico
Colágeno Esponja de colágeno hemostática − − −

reabsorbible
BMP: proteínas morfogenéticas óseas; rh: humana recombinante; − : no presente; +/− : variable; +, ++, +++ : presente, importancia cualitativa.
r Se desecan por congelación directa. ral del hueso dejando la estructura de colá-
geno (en su mayoría de tipo I, con algo de
r Se conservan a temperatura ambiente
tipos IV y X) y las proteínas no colágenas.
r Su duración es indefinida, aunque la este-
r Los productos a base de matriz ósea desmi-
rilización del envoltorio sí tiene fecha de
neralizada se elaboran combinándola con
caducidad.
portadores como colágeno, gelatina, ácido
r Estudios biomecánicos realizados en la dé- hialurónico y glicerol.
cada de 1980 demostraron similar fuerza
r La probabilidad de desatar reacciones anti-
de compresión y tensión que los congelados
génicas es baja gracias a la esterilización y
pero menos fuerza de torsión y curvatura.
demás métodos de procesado.
d. Matriz ósea desmineralizada:
r Teóricamente, estos productos poseen acti-
r La matriz ósea desmineralizada es un aloin- vidad osteoinductora, cuyo grado depende
jerto procesado mediante extracción con un del proceso de esterilización, de los méto-
ácido débil para eliminar el contenido mine- dos de procesado, el tamaño y superficie de

Tasa de absorción/ Refuerzo estructural Aplicaciones típicas

Morbilidad local Inmunogenicidad remodelado inmediato/ fuerza de torsión en ortopedia
++++ − +++ − Columna lumbar
Columna cervical
Huesos largos
++++ − ++ ++ Columna
Seudoartrosis de tibia
+/− − − − Potenciación de otros materiales

de injerto
Columna
Fracturas de huesos largos
− ++ + ++ Columna
− + − ++ Columna
− +/− − + Columna
− + − − Columna
− − − − Columna
Seudoartrosis
− − − +/− Columna
Recubrimiento de dispositivos
de fijación/artroplastias
− + − +/− Pobre funcionamiento solo,
mejor con BMP
las partículas y de su forma. Tienen amplia D. Aspirado de médula ósea autóloga

variabilidad entre los productos y entre los
1. El aspirado de médula ósea es una fuente de célu-
lotes debido a que cada lote se elabora a
las progenitoras mesenquimatosas y osteoproge-
partir de un solo donante.
nitoras.
r Los productos basados en matriz ósea des-
2. Puede aspirarse por vía percutánea de la cresta
mineralizada son osteoconductores y sir-
ilíaca, un cuerpo vertebral u otros lugares. El ma-
ven de armazón para formar nuevo hueso,
terial aspirado puede luego mezclarse con otros
pero no aportan soporte estructural.
injertos óseos y compuestos cerámicos para ela-
r El formato más popular es una masilla borar materiales de injertos compuestos.
moldeable que contiene una base de polvo
3. El número de células varía dependiendo de carac-
de matriz ósea desmineralizada mezclada
terísticas del paciente como edad y sexo.
con una sustancia portadora. La propor-
ción entre una y otra tiende a ser baja en 4. Se ha sugerido que la potencia de los aspirados
algunos de los productos disponibles. de médula ósea puede verse aumentada seleccio-

nando previamente las células precursoras, por Los poros de tamaño más grande (> 50 μm) dejan
centrifugación o mediante expansión clonal. más espacio para la migración y el crecimiento de
las células osteogénicas y el aporte vascular. Una
E. Colágeno
preparación típica es hidroxiapatita y fosfato tri-
1. El colágeno contribuye al depósito de minerales cálcico, a veces mezclada con autoinjerto.
en el hueso, al crecimiento vascular y a la fijación
de factores tróficos, creando un entorno favora-
ble para la regeneración ósea. No aporta soporte IV. Proteínas morfogenéticas óseas
estructural, pero puede dar origen a respuestas in-
munes. A. De esta familia de proteínas (Tabla 2) se han identi-
2. El colágeno solo funciona escasamente, pero se ficado hasta ahora al menos 20 péptidos distintos e
usa como transportador no estructural de BMP, incluye componentes de la superfamilia del factor de
matriz ósea desmineralizada u otros materiales de crecimiento transformante beta (TGF-`). Sólo algu-
injerto. nas de ellas son osteoinductoras; otras no están re-
lacionadas con la formación de hueso o desempeñan
F. Compuestos inorgánicos y biocerámicas sintéticas otras funciones. Las BMP intervienen decisivamente
1. Las biocerámicas son compuestos de fosfato cál- en el desarrollo embrionario normal.
cico unidos por enlaces iónicos o covalentes a ele- B. Disponemos de formas recombinantes humanas de
mentos metálicos y no metálicos. Los que más se dos de estas BMP: la BMP-2 recombinante humana
usan son alúmina (óxido de aluminio), óxido de (rhBMP-2) y la rhBMP-7. Ambas son muy hidrosolubles;
zirconio, cristal bioactivo, hidroxiapatita y fosfa- difunden rápidamente en el lecho de la herida sin necesi-
to tricálcico. Las biocerámicas son relativamente dad de transportador y pueden arrastrarse por irrigación.
inertes. Muestran propiedades materiales fuertes La rhBMP-2 está indicada para fusiones de columna y
en cuanto a la compresión pero débiles en cuanto en las fracturas de platillo tibial. Se administra en una es-
a la tensión. Las biocerámicas se incorporan fácil- ponja de colágeno purificado reabsorbible. La rhBMP-7
mente a los tejidos vivos. Pueden aportar buenas se utiliza solamente como indicación compasiva en no
estructuras de sostén para añadir células poten- consolidaciones recalcitrantes de huesos largos.
cialmente osteogénicas en aplicaciones de ingenie-
ría de tejidos óseos. C. Es discutido el uso de BMP para las fusiones de
columna. Numerosos estudios realizados entre los
2. Se dispone de diversas clases de materiales cerá- años 2011 y 2013 han debatido la seguridad de las
micos: BMP recombinantes humanas en dicha indicación; la
a. La fórmula de la hidroxiapatita sintética es rhBMP-2 se considera equivalente a los injertos de
Ca10(PO4)6(OH)2. Suele usarse en su forma cris- cresta ilíaca en cuanto a la formación de hueso.
talina y se reabsorbe y remodela lentamente. D. Dadas las controversias sobre la seguridad y los po-
Para los implantes ortopédicos, la hidroxiapa- sibles sesgos a la hora de hacer públicos los efectos
tita usualmente se incorpora sobre un centro adversos durante el período de aprobación de la
metálico o a polímeros compuestos. La hi- rhBMP-2, se llevaron a cabo dos revisiones indepen-
droxiapatita aporta sustrato para la aposición dientes de todos los aspectos relacionados con la se-
y el crecimiento del hueso. guridad y la eficacia de esta terapia.
b. La fórmula del fosfato tricálcico-ès Ca3(PO4)2. 1. En dichos estudios se llegó a la conclusión de
Dadas su naturaleza porosa y su composición que los resultados clínicos y las tasas de éxitos
química, es de acción más rápida. Para implan- no eran diferentes entre los pacientes tratados
tes ortopédicos lo habitual es elaborar un anda- con rhBMP-2 o con injertos de cresta ilíaca. En
miaje de fosfato cálcico bifásico con un 60% de cambio, uno de los estudios mostró que la fusión
hidroxiapatita y un 40% de fosfato tricálcico-`. radiográfica era un 12% más frecuente en los pa-
c. Otros materiales, como los cristales bioactivos, cientes tratados con rhBMP-2 que en los que reci-
contienen diversas combinaciones de sales de bieron injertos de cresta ilíaca.
silicona. Estos materiales intercambian sales 2. Los injertos de cresta ilíaca y de rhBMP-2 tienen
con los líquidos orgánicos y forman una capa tasas de complicaciones similares cuando se usan
amorfa de hidroxiapatita, sobre cuya base se como material de injerto en cuerpos vertebrales
desarrolla la aposición de nuevo hueso. lumbares para fusiones anteriores, incluyendo la
3. Las biocerámicas por sí solas no poseen propie- frecuencia de eyaculación retrógrada.
dades osteogénicas ni osteoinductoras y aportan 3. La rhBMP-2 provoca mayor número de compli-
un soporte estructural inmediato variable de-
caciones en las fusiones cervicales anteriores y ta-
bido a la reabsorción. Tienen efecto sobre todo
osteoconductor o de andamiaje, cuya magnitud sas mayores de osificación ectópica en las fusiones
varía según la porosidad del material sintético. de cuerpos vertebrales lumbares posteriores.

Tabla 2
Resumen comparativo de las diversas proteínas morfogenéticas óseas
Localización Localización
Fenotipo en ratones con cromosómica cromosómica
BMP Sinónimos Función genes desactivados en humanos en ratones
BMP-1 1 hTld1 Inducción de cartílagos, Osificación insuficiente 8p21.3 14 32.5 cM
metaloproteasa
BMP-2 BMP2A Formación de cartílagos Muerte embrionaria, 20p12 2 76.1 cM
y huesos defectos cardíacos y falta
de amnios
BMP-3 Osteogenina Regulador negativo Aumento de masa y 4q21 5 55.0 cM
del desarrollo óseo volumen óseos
BMP-4 BMP2B Huesos y dientes Muerte embrionaria, 14q22-q23 14 15.0 cM
defectos cardíacos y falta
de alantoides
BMP-5 Desarrollo de los Pérdida de una pareja de 6p12.1 9 42.0 cM
cartílagos costillas, orejas cortas
BMP-6 Vgr-1 Desarrollo de hígado Retardo de osificación del 6p24-p23 13 20.0 cM
y articulaciones esternón
BMP-7 OP-1 Desarrollo del riñón Defectos renales 20q13 2 102.0 cM
BMP-8 OP-2 Formación de cartílagos Defectos de 1p35-p32 Desconocida
y huesos espermatogénesis
BMP-9 GDF-2 Desarrollo y angiogénesis Remodelado vascular 10q11.22 Cromosoma 14
en SNC e hígado retiniano posnatal
BMP-10 Desarrollo del corazón Defectos de proliferación 2p13.3 6 D2
de los cardiomiocitos
embrionarios
BMP-11 GDF-11 Desarrollo del SNC Alteración del crecimiento 12q13.2 Cromosoma 10
del esqueleto en el eje
anteroposterior
BMP-12 GDF-7, CDMP3 Desarrollo de tendones Desarrollo anormal del 2p24.1 Cromosoma 12
y cartílagos cráneo
BMP-13 GDF-12, BMP inhibidora Cráneo anormal, fusiones de 8q22 Cromosoma 4
CDMP2 del desarrollo de huesos en muñeca y tobillo
los tendones
BMP-14 GDF-5, CDMP1 Desarrollo Retardo de consolidación de 20q11.2 11 50.5 cM
de los cartílagos las fracturas
BMP-15 GDF-9 Desarrollo Ovulación y fertilización Xp11.2 X 0.5 cM
de los ovocitos insuficientes
BMP: proteínas morfogenéticas óseas; SNC: sistema nervioso central.
Adaptada con la debida autorización de Bandyopadhyay A, Yadav PS, Prashar, P: BMP signaling in development and diseases: A pharmacological
perspective. Biochemical Pharmacology 2013;85(7):857-864.
4. Las fusiones lumbares posteriores laterales utili- 1. La combinación de materiales de injerto distin-
zando rhBMP-2 se asocian con mayor incidencia tos permite obtener productos con propiedades
de dolor transitorio lumbar o crural. diferentes (p. ej., aloinjertos de cortical potencia-
dos con matriz ósea desmineralizada e injertos de
5. Hay riesgo de tumefacción local en las fusiones
hueso local).
cervicales anteriores si se utiliza rhBMP-2.
2. La escasa disponibilidad de algunos tipos de injer-
E. Los materiales de injerto pueden utilizarse conjunta-
tos, como los de cresta ilíaca o locales puede sub-
mente para aprovechar sus distintas propiedades o
sanarse con otros materiales. Por ejemplo, si está
por disponibilidad limitada de componentes óseos.
limitada la cantidad de injertos autólogos locales

o de cresta ilíaca que aportan osteogénesis, os- de afirmarse acerca de la eficacia de este méto-
teoinducción y osteoconducción, la potenciación do. Se han visto ciertos efectos favorables en
de las propiedades osteoconductoras añadiendo estudios únicos en algunos tipos de fracturas.
matriz ósea desmineralizada permite obtener un La escasa morbilidad de este tratamiento hace
volumen de injerto suficiente. que la estimulación electromagnética se use
mucho pese a que no se sabe bien si realmente
es eficaz
V. Otros procedimientos de acelerar la curación
del hueso 3. Tipos:
a. Campo electromagnético pulsado: Se admi-
A. Estimulación electromagnética nistra corriente alterna mediante una bobina
externa intermitentemente durante el período
1. El tejido óseo tiene potenciales bioeléctricos: de tratamiento.
a. Los potenciales bioeléctricos son electronega- b. Estimulación eléctrica acoplada mediante con-
tivos en las zonas en crecimiento o curación. A densador: La corriente se administra entre dos
medida que progresa la curación, el potencial placas entre las que se forma un campo mag-
se hace neutro o electropositivo nético en la zona a tratar.
b. Los potenciales bioeléctricos son electronega- c. Estimulación eléctrica con corriente continua:
tivos en las zonas de compresión y electroposi- Se administra corriente continua a través de
tivos en las zonas de tensión. electrodos implantados.
2. Eficacia: B. Los ultrasonidos de baja intensidad pueden ayudar
a la curación de hueso, pero no se emplean mucho
a. En los ensayos realizados se han encontrado

desenlaces muy diversos, por lo que poco pue- clínicamente.

1. La cicatrización del hueso pasa por tres fases: inicial 5. Los productos basados en matriz ósea desmineralizada
(inflamación), intermedia (reparadora) y tardía tienen amplia variabilidad entre los productos y entre
(remodelado). los lotes debido a diferencias de los donantes. Estos
2. Los injertos óseos pueden ser osteogénicos, osteoin- productos son predominantemente osteoconductores.
ductores y/u osteoconductores. 6. El aspirado de médula ósea aporta células precurso-
3. Los autoinjertos son el parámetro de referencia de ras mesenquimatosas osteogénicas.
los materiales para injertos óseos. 7. Las biocerámicas son compuestos inorgánicos forma-
4. El contagio de enfermedades es extraordinaria- dos por elementos metálicos y no metálicos unidos
mente raro con los aloinjertos óseos. Se estima por enlaces iónicos o covalentes.
que con los protocolos actuales de selección de los 8. Las BMP (BMP-2, -4, -6 y -7) son potentes factores
donantes hay menos de una sobre 1,6 millones de osteoinductores de la superfamilia del TGF-`.
probabilidades de que pase por alto un portador 9. El cartílago hialino sirve como precursor de la for-
de VIH. mación de hueso por osificación endocondral.
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Capítulo 7
Biología de los huesos

y las articulaciones
John C. Clohisy, MD; Dieter M. Lindskog, MD; Yousef Abu-Amer, PhD
tivo fibroso y una capa interna de células

I. Huesos progenitoras osteógenas indiferenciadas.
b. Metáfisis: Es la zona de transición entre la epí-
A. Aspectos generales fisis y la diáfisis; está compuesta por hueso tra-
1. Funciones de los huesos: becular flojo rodeado por una delgada capa de
hueso cortical.
a. Aportan soporte mecánico.
c. Epífisis: Es la parte final del hueso que forma
b. Regulan la homeostasis de los minerales. la articulación.
c. Albergan los componentes de la médula ósea. r La placa de crecimiento (fisis) es la zona
2. Tipos de huesos: largos, cortos y planos. de separación entre la epífisis y la metáfisis.
3. Formación de los huesos: r La epífisis está compuesta por hueso trabe-
cular flojo rodeado por una delgada capa
a. Los huesos largos se forman por osificación de hueso cortical.
endocondral, es decir, formación de hueso a
partir de un modelo de cartílago. r La parte articular de los huesos tiene una
zona subcondral especializada alrededor
b. Los huesos planos se forman por osificación del cartílago articular.
intramembranosa, que es la formación de hue-
so por condensaciones dispersas en el tejido 2. Huesos planos
mesenquimatoso. a. Son ejemplos de huesos planos la pelvis, la es-
B. Anatomía cápula, el cráneo y la mandíbula.
1. En los huesos largos se distinguen tres zonas anató- b. La composición de este tipo de huesos varía
micas: la diáfisis, la metáfisis y la epífisis (Figura 1). desde los puramente corticales hasta los corti-
cales con una zona interna de hueso trabecu-
a. Diáfisis: Corresponde al eje de los huesos lar- lar.
gos y consiste en un tubo de hueso cortical
grueso que rodea un canal central de hueso 3. Anatomía neurovascular de los huesos:
trabecular que se llama canal intramedular. a. Inervación: Los nervios que inervan el hueso
r La cara interna del hueso cortical es el en- proceden del periostio y entran en su interior
dostio. acompañando a los vasos sanguíneos. Los ner-
vios están localizados en los canales de Havers
r La cara externa se llama periostio. Está re- y de Volkmann (Figura 2).
cubierta por la membrana perióstica, com-
puesta por una capa externa de tejido conjun- b. Aporte sanguíneo.
r Las arterias nutricias pasan a través de la
El Dr. Clohisy o alguno de sus familiares inmediatos han re- cortical de la diáfisis para alcanzar el canal
cibido regalías por consultoría o son empleados de Biomet intramedular. Estos vasos aportan sangre a
y Pivot Medical; y han recibido regalías para investigación o los dos tercios internos del hueso cortical y
institucionales de Wright Medical Technology y Zimmer. El son los que pueden lesionarse en los encla-
Dr. Lindskog o alguno de sus familiares inmediatos han re- vamientos intramedulares.
cibido regalías por consultoría o son empleados de Merck.
Ni el Dr. Abu-Amer ni ninguno de sus familiares inmediatos r El tercio externo del hueso cortical está
han recibido regalías ni tienen acciones u opciones sobre irrigado por los vasos del periostio, que se
acciones de ninguna compañía ni institución relacionadas lesionan al desperiostizarlo en las interven-
directa o indirectamente con el tema de este capítulo. ciones.

Figura 1 Ilustraciones en las que se representan los tipos de hueso, cortical y trabecular, con sus diferentes estructuras y compo-
nentes celulares. 1: osteoclastos; 2: osteoblastos; 3: células de revestimiento; 4: osteocitos; 5: espacio medular. (Adapta-
da con la debida autorización de Hayes WC: Biomechanics of cortical and trabecular bone: Implications for assessment
of fracture risk, en Basic Orthopaedic Biomechanics. New York, NY, Raven Press, 1991, pp 93-142 y de Bostrom MPG,
Boskey A, Kaufma JK, Einhorn TA: Form and function of bone, en Buckwalter JA, Einhorn TA, Simon SR, eds: Ortho-
paedic Basic Science: Biology and Biomechanics of the Musculoskeletal System, ed 2. Rosemont, IL, American Academy
of Orthopaedic Surgeons, 2000, pp 320-369.)
C. Estructura En su interior está contenida la médula

ósea.
1. Macroscópica.
r La porosidad macroscópica aumenta en la
a. Hueso cortical: Denso y compacto con baja
osteoporosis por el adelgazamiento de las
porosidad y sin espacios macroscópicos.
estructuras trabeculares.
r El hueso cortical es la zona de carga en la
2. Microscópica.
parte de la diáfisis.
a. El hueso esponjoso se caracteriza por disposi-
r En la metáfisis y en la epífisis, el hueso cor- ción aleatoria de las fibras de colágeno y de los
tical envuelve el hueso trabecular y sopor- elementos minerales.
ta sólo parcialmente la carga, cuya mayor
parte en estas zonas recae sobre el hueso b. El hueso laminar es hueso secundario proce-
dente del esponjoso transformado en tejido
trabecular.
óseo organizado.
b. Hueso trabecular: Está compuesto por una red
c. Las lagunas óseas son espacios elipsoidales en
floja de estructuras óseas (espículas y placas),
el hueso ocupados por los osteocitos. Pequeños
cuyo grosor máximo es de unos 200 μm.
canales llamados canalículos unen las lagunas
r El hueso trabecular es poroso; su poro- entre sí y contienen las ramificaciones de los os-
sidad macroscópica es del 30% al 90%. teocitos que los conectan unos con los otros.

Capítulo 7: Biología de los huesos y las articulaciones
Figura 2 Ilustración de la estructura del hueso cortical en la que se representan los tipos de hueso esponjoso cortical: el sistema
circunferencial interno, el sistema intersticial, las laminillas de las osteonas y el sistema circunferencial externo. La
ilustración también muestra el sistema vascular intraóseo que irriga a los osteocitos y conecta los vasos sanguíneos
periósticos y medulares. Los canales haversianos discurren longitudinalmente hacia la corteza mientras que los canales
de Volkmann crean conexiones oblicuas entre los haversianos. Las osteonas están separadas del hueso circundante
por las líneas de cementación. El periostio recubre la superficie externa del hueso y está formado por dos capas: una
osteógena más interna y otra externa fibrosa. (Adaptada con la debida autorización de Kessel RG, Kardon RH: Tissues
and Organs: A Text-Atlas of Scanning and Microscopy. New York, NY, WH Freeman, 1979, p 25.)
D. Matriz extracelular: La matriz extracelular está com- d. Las hélices de tropocolágeno de las fibrillas es-
puesta en un 60% a 70% de elementos minerales; tán organizadas en grupos de cuatro, con zo-
el restante 20% a 25% corresponde a componentes nas vacías en los extremos y poros a lo largo
orgánicos. de las fibrillas de colágeno (Figura 3).
1. Matriz mineral. e. Los cristales minerales se disponen en las zo-
nas vacías y en los poros.
a. Responsable de la resistencia a la compresión
del hueso. f. Contribuye a la homeostasis de los minerales
como reservorio de calcio, fosfato y magnesio.
b. Compuesta sobre todo de calcio y fosfato (y en
menor proporción de sodio, magnesio y car- 2. El 90% de la matriz orgánica corresponde al co-
bonato) en forma de hidroxiapatita y fosfato lágeno de tipo I y el 5% restante a otros tipos de
tricálcico. colágeno (III y IV), proteínas no colágenas y fac-
tores tróficos; el resto del tejido está formado por
c. El componente mineral del hueso se relaciona es-
agua.
trechamente con las fibrillas de colágeno asociadas.

bronectina y vitronectina son las proteínas

de adherencia más notables en el hueso.
r Proteínas matricelulares: Intervienen en las in-
teracciones células-matriz modulando las seña-
les desde ésta a las células.
r Fosfoproteínas: Son proteínas extracelula-
res fosforiladas (cargadas negativamente);
interaccionan con el calcio; se cree que
también intervienen en la mineralización.
r Factores de crecimiento y citocinas: Son pro-
teínas biológicamente activas; potentes regu-
ladoras de la diferenciación y la activación
celulares. Incluyen las proteínas morfogené-
Figura 3 Diagrama en el que se representa la acumulación ticas óseas (BMP) (Tabla 1), el factor creci-
de minerales en el hueso. (Adaptada con la debida miento transformante beta(TGF-`), el factor
autorización de Bostrom MPG, Boskey A, Kaufman de crecimiento básico de leucocitos (bFGF),
JK, Einhorn TA: Form and function of bone, en los factores de crecimiento insulínicos (IGF)
Buckwalter JA, Einhorn TA, Simon SR, eds: Ortho-
paedic Basic Science: Biology and Biomechanics
y las interleucinas (IL).
of the Musculoskeletal System, ed 2. Rosemont, r Proteoglucanos: Son macromoléculas com-
IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons,
2000, pp 320-369.)
puestas por un núcleo proteico y cadenas
laterales de glucosaminoglucanos; aportan
estabilidad estructural a los tejidos, sirven

de punto de enlace con los factores tróficos,
a. Colágeno. regulan la proliferación y actúan como re-
r El colágeno de tipo I es el componente ceptores de superficie celulares.
principal de las proteínas de la matriz ex- E. Componentes celulares del hueso: Las células que
tracelular del hueso. componen la matriz extracelular del hueso incluyen
r El colágeno de tipo I forma fibrillas, cuya es- osteoblastos, osteocitos y osteoclastos. Las células de
tructura es de triple hélice (tres cadenas _), la médula ósea y del periostio también contribuyen
que de este modo contribuyen a la resistencia en gran medida al proceso de remodelado del hueso.
al estiramiento de la matriz extracelular. 1. Osteoblastos: Células de la superficie del hueso
r Las fibrillas son intrínsecamente estables que forman la matriz ósea y regulan la actividad
por sus interconexiones no covalentes y los de los osteoclastos.
enlaces cruzados covalentes entre los resi- a. Sus proteínas marcadoras son la fosfatasa al-
duos de lisina. calina, la osteocalcina, la osteonectina y la os-
r En el hueso también hay colágeno de tipos III teopontina.
y IV en pequeñas cantidades. b. Los osteoblastos tienen receptores para la hor-
r Las cadenas _ del colágeno presentan mona paratiroidea (PTH) y segregan colágeno
puentes cruzados intramoleculares e inter- de tipo I.
moleculares exclusivos del hueso que pue- c. Diferenciación.
den detectarse en orina y se utilizan como
biomarcadores de resorción ósea. r Los osteoblastos proceden de las células
estromales mesenquimatosas de la médula
b. Proteínas de la matriz extracelular no coláge- ósea y de las células de la membrana pe-
nas: rióstica. Diversos reguladores celulares ac-
r Proteínas dependientes de la vitamina K: túan como factores de diferenciación en el
La osteocalcina es la proteína no coláge- proceso de desarrollo de los osteoblastos
na de la matriz extracelular dependiente de desde las células progenitoras a los osteo-
la vitamina K más abundante en el hueso; blastos maduros/osteocitos (Figura 4).
es marcador de la diferenciación de los os- r Las células involucradas en la diferencia-
teoblastos; su carboxilación depende de la ción osteoblástica se llaman células osteo-
vitamina K. progenitoras.
r Proteínas de adhesión: Facilitan la interac- r Cada fase de la diferenciación tiene mar-
ción entre las células (unión y desunión) y cadores moleculares, factores de transcrip-
la matriz extracelular a través de receptores ción y proteínas segregadas característicos.
de superficie que se llaman integrinas. Fi-

Tabla 1
Resumen comparativo de las diversas proteínas morfogenéticas óseas
Nº BMP Sinónimos Función Fenotipo en ratones con genes
1 BMP-1 hTld1 Inducción de cartílagos, Osificación insuficiente
metaloproteasa
2 BMP-2 BMP2A Formación de cartílagos y huesos Muerte embrionaria, defectos cardíacos
y falta de amnios
3 BMP-3 Osteogenina Regulador negativo del desarrollo Aumento de masa y volumen óseos
óseo
4 BMP-4 BMP2B Huesos y dientes Muerte embrionaria, defectos cardíacos
y falta de alantoides
5 BMP-5 Desarrollo de los cartílagos Pérdida de una pareja de costillas, orejas
cortas
6 BMP-6 Vgr-1 Desarrollo de hígado y Retardo de osificación del esternón
articulaciones
7 BMP-7 OP-1 Desarrollo del riñon Defectos renales
8 BMP-8 OP-2 Formación de cartílagos y huesos Defectos de espermatogénesis
9 BMP-9 GDF-2 Desarrollo y angiogénesis en SNC Remodelado vascular retiniano posnatal
e hígado
10 BMP-10 Desarrollo del corazón Defectos de proliferación de los
cardiomiocitos embrionarios
11 BMP-11 GDF-11 Desarrollo del SNC Alteración del crecimiento del esqueleto
en el eje anteroposterior
12 BMP-12 GDF-7, CDMP-3 Desarrollo de tendones y cartílagos Desarrollo anormal del cráneo
13 BMP-13 GDF12, CDMP-2 BMP inhibidora del desarrollo de Cráneo anormal, fusiones de huesos
los tendones en muñeca y tobillo
14 BMP-14 GDF5, CDMP-1 Desarrollo de los cartílagos Retardo de consolidación de las fracturas
15 BMP-15 GDF9 Desarrollo de los ovocitos Disminución de la ovulación y la fertilidad
BMP: proteínas morfogenéticas óseas; CDMP: proteína morfogenética derivada del cartílago; GDF: factor trófico diferenciador; OP: proteína osteogé-
nica; SNC: sistema nervioso central; VgR: proteína decapentapléjica relacionada con Vg.
Adaptada con la debida autorización de Bandyopadhyay A, Yadav PS, Prashar, P: BMP signaling in development and diseases: A pharmacological
perspective. Biochemical Pharmacology 2013;85:857-864.
r Runx2 y osterix son factores de transcrip- b. Los osteocitos residen en los espacios lacuna-
ción esenciales que se requieren para la res del hueso trabecular y cortical. No experi-
función de los osteoblastos. mentan mitosis y son poco secretores.
r La vida útil de los osteoblastos maduros es c. Contrariamente a los osteoblastos, no expre-
de 100 días. Pueden luego convertirse en san la fosfatasa alcalina.
osteocitos o células de revestimiento del
hueso o bien sufrir un proceso de apopto- d. Los osteocitos tienen numerosas ramificacio-
sis. Las células de revestimiento del hue- nes que les permiten comunicarse unos con
so son relativamente inactivas y recubren otros a través de los canalículos.
externamente el hueso. Es probable que
e. Como vías de señalización entre los osteoci-
puedan reactivarse en osteoblastos funcio-
tos actúan complejos proteicos denominados
nales.
uniones intercelulares.
d. La diferenciación de los osteoblastos está regula-
f. Los osteocitos contribuyen a la regulación de
da por diversas citocinas, entre ellas las BMP, las
la homeostasis de los huesos.
proteínas hedgehog, la PTH, el TGF-` y las Wnt.
g. Los osteocitos responden a estímulos mecá-
2. Osteocitos:
nicos, segregan el ligando del receptor acti-
a. Los osteoblastos activos se incrustan en la ma- vador del factor nuclear-gB (RANKL) y re-
triz mineralizada y se transforman en osteoci- gulan directamente el remodelado del hueso
tos. adulto.

Figura 4 Esquema idealizado del desarrollo de los osteoblastos resaltando los conceptos fundamentales de la proliferación
inicial frente a la diferenciación fenotípica terminal, la aparición en el tiempo de los marcadores moleculares y los me-
canismos reguladores principales, así como los posibles destinos de los linajes osteoblásticos. BMP: proteína morfoge-
nética ósea; CBFA1: factor de unión central _1; IGF-1: factor de crecimiento insulínico 1; PGE2: prostaglandina E2; PTH:
hormona paratiroidea; TGF: factor de crecimiento transformante. (Adaptada con la debida autorización de Lian JB,
Stein GS, Aubin JE: Bone formation: Maturation and functional activities of osteoblast lineage cells, en Favus MJ, ed:
Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, ed 5. Washington, DC, American Society
for Bone and Mineral Research, 2003, pp 13-28.)
3. Osteoclastos: Son células multinucleadas encar-

gadas de reabsorber el hueso.
a. Sus proteínas marcadoras son la fosfatasa áci-
da resistente a tartrato (TRAP), el receptor de
calcitonina y la catepsina K.
b. Diferenciación: Los osteoclastos son células
hematopoyéticas que forman parte de la es-
tirpe de los monocitos/macrófagos. Los os-
teoclastos multinucleares se forman por fusión
de precursores mononucleares, proceso para el
que se requieren RANKL y factor estimulador
Figura 5 Ilustración en la que se muestran la diferenciación y de colonias de macrófagos (M-CSF).
la función de los osteoclastos regulada por el ligando
(RANKL) del receptor activador del factor nuclear gB c. Actividad y características importantes: Los os-
(RANK) y el factor estimulador de colonias de macró- teoclastos maduros se unen al hueso y las su-
fagos (M-CSF). Los progenitores de los osteoclastos perficies minerales formando una zona aparte
y los mismos osteoclastos maduros expresan RANK,
que es el receptor para el RANKL. Diversos factores debajo de las células. La membrana plasmática
osteótropos como la 1_,25(OH)2D3, la hormona celular constituye el dominio reabsortivo de
paratiroidea (PTH) y la interleucina (IL)-1 estimulan las células, que muestran un borde enrevesa-
la expresión de RANKL en los osteoblastos y las damente ondulado. Las proteasas y los iones
células estromales. Las formas de M-CSF y de RANKL
unidas a las membranas y a la matriz expresadas por
segregados en este dominio disuelven los mate-
los osteoblastos y las células estromales inducen la riales orgánicos y los inorgánicos.
diferenciación de los osteoclastos cuando se cultivan
conjuntamente. RANKL también estimula directa- d. Regulación: La diferenciación y la actividad
mente la fusión y la activación de los osteoclastos. de los osteoclastos están reguladas sobre todo
Los osteoblastos y las células estromales son los por el RANKL y la osteoprotegerina (OPG).
principales productores de osteoprotegerina (OPG), RANKL se une a su receptor afín, RANK, en
una forma soluble de receptores señuelo de RANKL.
La OPG inhibe intensamente todos los procesos de
la membrana de los monocitos/macrófagos.
diferenciación, fusión y activación de los osteoclas- OPG es un receptor señuelo componente de
tos inducidos por RANKL. c-Fms: receptor de CSF-1; la familia de receptores del factor de necro-
PGE2: prostaglandina E2. (Reproducida con la debida sis tumoral (TNF), que se une al RANKL y
autorización de Takahashi N, Udagawa N, Takami M, lo secuestra, inhibiendo de este modo la dife-
Suda T: Osteoclast generation, en Bilezikian HP, Raisz
LG, Rodan GA, eds: Principles of Bone Biology, ed 2. renciación y la actividad de los osteoclastos
San Diego, CA, Academic Press, 2002, pp 109-126.) (Figura 5).

Figura 6 Ilustración de una unidad básica de la médula ósea en la que se representan las diferentes fases de la actividad celular
desde la reabsorción del hueso viejo por los osteoclastos a la subsiguiente formación de hueso nuevo por los osteo-
blastos. En aras de la simplicidad, en la ilustración se muestra el remodelado solamente en dos dimensiones, aunque in
vivo sucede tridimensionalmente y los osteoclastos van agrandando la cavidad en un extremo mientras los osteoblas-
tos van rellenándola por el otro. OB: osteoblasto; OC: osteoclasto. (Adaptada con la debida autorización de Riggs BL,
Parfitt AM: Drugs used to treat osteoporosis: The critical need for a uniform nomenclature based on their action on
bone remodeling. J Bone Miner Res 2005;20:177-184.)
F. Homeostasis ósea: Es el equilibrio entre la formación 3. Remodelado del hueso cortical (Figura 7).
y la reabsorción del hueso.
a. Los osteoclastos tunelizan el hueso para for-
1. Remodelado. mar un cono de reabsorción.
a. El hueso es un tejido dinámico que está some- b. Los vasos sanguíneos se forman en la zona del
tido continuamente a remodelado, sobre todo cono.
por los osteoblastos (células formadoras de
c. El reclutamiento de los osteoblastos y la for-
hueso) y los osteoclastos (células que lo reab-
mación de hueso nuevo tienen lugar en la zona
sorben) (Figura 5).
del cono de reabsorción.
b. Los mecanismos reguladores del remodelado
son fundamentales para comprender la homeos- d. Con ello se consigue la formación de hueso
tasis de los huesos y sus diferentes enfermedades. nuevo de forma circunferencial alrededor de
un vaso sanguíneo. Esta estructura se llama
c. Los huesos “recambian” por completo su masa osteona; el espacio vascular es el canal haver-
de 4 a 20 años, dependiendo de la edad. En la siano (Figura 8).
madurez, la tasa de recambio es del 5% por
año. Este proceso sustituye el hueso posible- 4. Mecanismos del acoplamiento osteoblastos/os-
mente comprometido por hueso estructural- teoclastos.
mente sano.
a. La actividad biológica de los osteoblastos está
2. Remodelado del hueso trabecular (Figura 6). muy en relación con la de los osteoclastos; se
están estudiando los mecanismos de señaliza-
a. La activación de los osteoclastos provoca el ción intercelular de esta interacción.
desarrollo de un hoyo de reabsorción que se
llama laguna de Howship. b. Está bien caracterizada la regulación de la
función de los osteoclastos. La PTH es una
b. Tras la formación de estas lagunas, los os- citocina pro-osteoclastogénica que actúa a
teoclastos se sustituyen por osteoblastos, que través de los receptores celulares de los osteo-
forman nueva matriz de hueso. blastos. Estos receptores estimulan la síntesis
c. La línea de cementación es la zona en la que de diversos factores, entre ellos RANKL y
la reabsorción de hueso se ha interrumpido y M-CSF, fundamentales para el desarrollo de
comienza la formación de hueso nuevo. los osteoclastos.
d. Completada la formación de hueso nuevo, la c. Además de segregar el factor pro-osteoclastogénico
superficie celular queda cubierta por las célu- RANKL, los osteoblastos también producen
las de recubrimiento. OPG, que es una proteína con potente efecto

Figura 7 Ilustración en la que se representa un corte longitudinal de una unidad de remodelado cortical con sus correspon-
dientes cortes transversales debajo. A, Osteoclastos multinucleados en una laguna de Howship progresando longi-
tudinalmente de derecha a izquierda y radialmente para ensanchar la cavidad de reabsorción. B, Células precursoras
perivasculares ahusadas. C, Asas capilares liberando precursores de osteoclastos y pericitos. D, Células monononu-
cleares (progenitoras de osteoblastos) recubriendo la zona de inversión. E, Osteoblastos generando hueso de manera
centrípeta cerrándolo radialmente y sus células precursoras perivasculares. F, Células planas recubriendo el canal
haversiano de un sistema haversiano completo u osteona. Línea de cementación (G); Osteoblastos (O). Las secciones
transversales muestran diferentes fases de desarrollo: (I) cavidad de reabsorción revestida por osteoclastos; (II) cavidad
de reabsorción completa recubierta por células mononucleares (zona de inversión); (III) formando un sistema haver-
siano u osteona con osteoblastos que acaban de generar tres laminillas; y (IV) sistema haversiano completo u osteona
con células planas recubriendo el canal óseo. El osteoide se representa punteado entre los osteoblastos y el hueso
mineralizado. (Reproducida con la debida autorización de Parfitt AM: The actions of parathyroid hormone on bone:
Relation to bone remodeling and turnover, calcium homeostasis, and metabolic bone diseases. II: PTH and bone cells.
Bone turnover and plasma calcium regulation. Metabolism 1976;25;909-955.)
Figura 8 Microfotografías electrónicas del hueso cortical. A, Corte transversal con atenuación de fondo de un hueso cortical
humano en el que las lagunas de osteocitos (flechas) y los canalículos se han teñido con tinta china. Los osteocitos
están dispuestos alrededor de un canal vascular central para constituir los sistemas haversianos. Los sistemas haver-
sianos activos (1, 2 y 3) tienen laminillas concéntricas en este plano. Partes de los territorios originales de los sistemas
haversianos más viejos (4, 5 y 6) están ocupadas y remodeladas. Esto se ve claramente en 2 y 3, que han invadido el
territorio ocupado inicialmente por 5. (Aumento original: ×185). B, Imagen a mayor aumento de parte de un sistema
haversiano en el que se aprecian las capas sucesivas (señaladas con números) de osteocitos (flechas grandes) a partir
del núcleo central (H) que contiene los vasos. Las flechas pequeñas señalan los canalículos que conectan las lagunas de
los osteocitos en las diferentes capas. (Aumento original: ×718). (Adaptada con la debida autorización de Marks SC,
Odgren PR: Structure and development of the skeleton, en Bilezikian JP, Raisz LG, Rodan GA, eds: Principles of Bone
Biology, ed 2. San Diego, CA, Academic Press, 2002, pp 3-15.)
anti-osteoclastogénico. Por lo tanto, los osteo- d. La actividad de los osteoclastos también está
blastos ejercen una acción reguladora sobre regulada por factores sistémicos como los ni-
la actividad de los osteoclastos tanto positiva veles plasmáticos de calcio y ciertas hormonas
como negativa. circulantes.

r La vitamina D y la PTH estimulan la acti- Tabla 2

vidad osteoclástica.
Características de diversas entidades nosológicas
r La calcitonina reduce la actividad os- óseas
teoclástica.
Enfermedad Características
e. La regulación por los osteoclastos de la dife-
Osteoporosis Menor formación de hueso con la
renciación de los osteoblastos y su actividad
edad, lo que lleva a la pérdida de
es menos conocida. Una hipótesis es que la
masa ósea
reabsorción osteoclástica del hueso liberaría
factores bioactivos (BMP, TGF-`, IGF-1) que Osteopetrosis Menor reabsorción de hueso
estimularían la diferenciación de los osteoblas- por pérdida de la función de los
tos y la formación de hueso nuevo. osteoclastos
f. El proceso de remodelado del hueso es anor- Fibrodisplasia Excesiva formación de hueso

mal en algunas enfermedades (p. ej., osteopo- osificante
rosis y osteopetrosis); los tratamientos para las Enfermedad Mayor formación y reabsorción
mismas van dirigidos a corregir las alteracio- de Paget
nes del remodelado. Tumores La secreción local por el tumor de PTH
G. Patología óseos e IL-1 estimula la diferenciación de los
metastáticos osteoclastos
1. Características (Tabla 2).
Artritis Los fibroblastos de la sinovial segregan
2. Terapias. reumatoide RANKL, que estimula la formación de
erosiones periarticulares
a. Bisfosfonatos: Inhiben la reabsorción osteoclás-
tica del hueso; se utilizan para tratar la osteo- Osteolisis La producción de RANKL en la
porosis, las metástasis óseas y la enfermedad periprotésica membrana periprotésica estimula la
de Paget. Las complicaciones de su empleo reabsorción local de hueso
prolongado incluyen la osteonecrosis de la IL-1: interleucina-1; PTH: hormona paratiroidea; RANKL: ligando del re-
mandíbula y debilidad ósea por remodelado ceptor activador del factor nuclear gB.
defectuoso.
b. Las dosis intermitentes de PTH estimulan la b. La movilidad en la zona de fractura (yesos,
formación de hueso; las dosis continuas esti- fijador externo, enclavamiento intramedular)
mulan la reabsorción del hueso. da lugar a curación primariamente por osifi-
c. OPG y anticuerpos anti-RANKL: Podrían ser cación endocondral, mientras que la rigidez
útiles como fármacos anti-reabsortivos en diver- en dicha zona (fijación con placas) permite la
sas enfermedades óseas (actualmente en diferen- osificación intramembranosa directa. La ma-
tes fases de estudio clínico). yoría de las fracturas consolidan gracias a la
combinación de ambos procesos.
d. Los corticosteroides reducen la formación de
hueso y aumentan su reabsorción; la osteope- 3. Fases de reparación.
nia es un efecto adverso frecuente de su em- a. Hematoma y respuesta inflamatoria: Los ma-
pleo crónico. crófagos y las plaquetas degranuladas infiltran
H. Lesión y reparación (fractura) la zona de fractura y segregan diversas citoci-
nas inflamatorias, entre las que están factores
1. Lesión. de crecimiento plaquetar, TGF-`, IL-1 e IL-6,
a. Las lesiones óseas pueden estar producidas prostaglandina E2 y TNF-_. Estos factores
por traumatismos o por osteotomías quirúrgi- afectan a varias células en el microambiente
cas. del hematoma en la fractura.
b. Las lesiones alteran el aporte vascular al tejido b. Período posfractura precoz.
afectado, lo que produce inestabilidad mecáni- r Los preosteoblastos periósticos y los osteo-
ca, hipoxia, pérdida de nutrientes y respuesta blastos locales forman hueso nuevo.
inflamatoria.
r Las células mesenquimatosas y los fibroblas-
2. Reparación. tos proliferan y contribuyen a la expresión
a. Contrariamente a los tejidos cuya repara- de los factores de crecimiento de fibroblas-
ción se debe a la formación de tejido cica- tos básico y ácido. Las células mesenqui-
tricial, la curación de los huesos tiene lugar matosas primitivas y las osteoprogenitoras
mediante la formación de hueso nuevo indis- también se relacionan con la expresión de
tinguible del original. las familias de proteínas BMP y TGF-`.

r A continuación tienen lugar la apoptosis de

los condrocitos hipertrofiados y la invasión
vascular.
e. Remodelado óseo.
r El hueso esponjoso recién formado se re-
modela a merced las funciones coordina-
das de osteoblastos y los osteoclastos.
r Al final se forma hueso más duro, que es in-
distinguible del circundante. El hueso ma-
duro contiene numerosos factores de creci-
miento, incluyendo TGF-`, BMP e IGF.
II. Articulaciones sinoviales
A. Generalidades: Las articulaciones sinoviales son es-

tructuras especializadas que permiten el movimiento
de los huesos que las forman.
1. Están compuestas de una cavidad articular, recubier-
ta por la membrana sinovial, que contiene los huesos;
por encima de éstos está el cartílago articular.
2. La estabilización de las articulaciones se debe a

los ligamentos, y su movilida, a las inserciones
tendinosas de los músculos adyacentes (Figura 9).
Figura 9 Ilustración que representa una articulación sinovial. B. Formación: No se conocen por completo los meca-
(Adaptada con la debida autorización de Recklies nismos de formación y desarrollo de las articulacio-
AD, Poole AR, Banerjee S, et al:Pathophysiologic
aspects of inflammation in diarthrodial joints, en nes sinoviales.
Buckwalter JA, Einhorn TA, Simon SR, eds: Orthopae- 1. La osteogénesis de las extremidades comienza con
dic Basic Science: Biology and Biomechanics of the
Musculoskeletal System, ed 2. Rosemont, IL, Ameri- condensaciones largas ininterrumpidas del tejido
can Academy of Orthopaedic Surgeons, 2000, p 490.) mesenquimatoso.
2. Tales condensaciones de células mesenquimatosas
se forman en determinadas localizaciones. Este
c. Maduración del hematoma de la fractura. proceso parece estar controlado por la familia de
genes homeóticos.
r El hematoma de la fractura produce una
matriz colágena y un entramado de nuevos 3. Luego tiene lugar la apoptosis en la llamada inter-
vasos sanguíneos. La neovascularización zona y los tejidos se separan mediante cavitación.
proporciona células progenitoras y facto- 4. El desarrollo ulterior de las articulaciones tiene
res de crecimiento para la diferenciación de lugar gracias a mecanismos de control que toda-
las células mesenquimatosas. vía no se conocen.
r La formación de cartílago (osificación en- C. Estructura.
docondral), que se reconoce por la expre-
sión de colágeno de tipos I y II, estabiliza la 1. La anatomía de cada articulación varía según su
zona de fractura. Los condrocitos prolife- localización y las demandas mecánicas que sopor-
ran, se hipertrofian y expresan factores que ta. La estructura articular varía desde superficies
estimulan la osificación. óseas que encajan estrechamente, como la enar-
trosis de la cadera, hasta la menos congruente del
d. Conversión del cartílago hipertrófico en hue- hombro, que permite mayor rango de movilidad
so: Se trata de un proceso complejo en el que a costa de perder estabilidad.
los condrocitos hipertrofiado sufren diferen-
ciación terminal, el cartílago se calcifica y se 2. Componentes estructurales:
forma nuevo hueso trenzado. a. Cartílago articular: Tejido altamente especiali-
r A medida que el cartílago hipertrofiado es zado que permite el movimiento con bajo gra-
sustituido por hueso se expresan diversos do de fricción.
factores, entre ellos BMP, TGF-`, IGF, os- b. Ligamentos: Estructuras compuestas de tejido
teocalcina y colágeno de tipos I, V y XI. colágeno que conectan entre sí los huesos que

forman parte de la articulación; aportan esta- guíneos de la sinovial y transmiten la sensibilidad

bilidad y restringen los movimientos no fisio- dolorosa difusa.
lógicos.
E. Funcionamiento
c. Cápsula articular: Tejido fibroso recio que ro-
1. Las articulaciones sinoviales permiten movimien-
dea la cavidad articular.
tos con muy poco grado de fricción entre los hue-
d. Membrana sinovial: Tejido que recubre las sos que las conforman.
partes no cartilaginosas de la cavidad articu-
2. Su funcionamiento depende de la conformación
lar; está compuesta por dos capas, la de recu-
de las articulaciones así como de las característi-
brimiento interno y la subcapa de tejido con-
cas del tejido.
juntivo situada debajo de ella.
r El grosor de la capa de recubrimiento in-
terno es de pocas células, las cuales se en- III. Articulaciones no sinoviales
cuentran en contacto directo con la cavi-
dad articular y segregan el líquido sinovial. A. Definición: Articulaciones sin recubrimiento sinovial
Actúan como barrera porosa y no tienen de la cavidad articular; no permiten movimientos a
uniones estrechas entre las células ni tam- baja fricción ni de rango amplio. En el organismo
poco membrana basal. Hay dos tipos de cé- humano hay diferentes tipos de articulaciones no si-
lulas, A y B. Las células de tipo A suponen noviales, incluyendo las sínfisis, las sincondrosis y las
solamente del 10% al 20% de las células si- sindesmosis.
noviales, proceden de los precursores de la
médula ósea y funcionan como macrófagos B. Sínfisis
tisulares. Las células de tipo B proceden de
1. En este tipo, los extremos del hueso están sepa-
la línea de los fibroblastos, segregan deriva- rados por un disco fibrocartilaginoso unido a
dos del ácido hialurónico y contienen una estructuras ligamentosas bien desarrolladas que
enzima particular, la uridindifosfoglucosa controlan el movimiento.
deshidrogenasa, fundamental para la sínte-
sis del hialuronano. 2. Los discos intervertebrales forman una sínfisis en-
tre los cuerpos vertebrales.
r La subcapa es relativamente acelular y está
compuesta de fibroblastos, grasa, vasos 3. Las sínfisis del pubis une la articulación anterior
sanguíneos y células linfáticas. Esta irriga- entre cada hemipelvis y está formada por dos ra-
da por una rica red vascular y permite am- males recubiertos por cartílago y separados por
plios intercambios de solutos y gases que un disco fibrcartilaginoso con firme soporte liga-
aportan nutrición al cartílago. mentoso. Este tipo de articulación está diseñado
para aportar gran estabilidad y transmisión de la
e. Líquido sinovial. carga pero permite un movimiento muy limita-
r Producido y regulado por la membrana sido.
novial. C. Sincondrosis
r Consiste en un ultrafiltrado del plasma con 1. En este tipo, los extremos del hueso están cubier-
una concentración de albúmina baja (45% tos por cartílago articular pero no hay sinovial ni
en comparación con el plasma) y altas con- movimiento significativo.
centraciones de ácido hialurónico y lubri-
cina. 2. Serían ejemplos de este tipo la unión entre el ma-
nubrio y el cuerpo del esternón, los cartílagos cos-
D. Inervación sensitiva: Está compuesta por dos siste- tales y varias de las articulaciones de la base del
mas. cráneo.
1. Fibras mielinizadas de conducción rápida de D. Sindesmosis
tipo A, que se encuentran en la cápsula articular
y en los músculos que la rodean y generan infor- 1. Este tipo consiste en dos huesos que se articulan
mación sobre la posición y el movimiento de las sin interfase cartilaginosa con fuertes ligamentos
articulaciones. que limitan la movilidad.
2. Fibras mielinizadas de conducción lenta de tipo C, 2. Las sindesmosis tibioperonea distal es la única
que se encuentran a lo largo de los vasos san- sindesmosis extracraneal.


1. La osificación endocondral (huesos largos y cortos) 6. Las proteínas marcadoras de los osteoclastos son
tiene lugar desde un modelo cartilaginoso; la for- la TRAP, el receptor de calcitonina y la catepsina K.
mación de hueso intramembranosa (huesos planos) La diferenciación y la actividad de los osteoclastos
procede de condensaciones en el tejido mesenqui- están reguladas por el RANKL (regulador positivo) y
matoso. la OPG (regulador negativo).
2. Los dos tercios internos del hueso cortical están 7. Las funciones biológicas de los osteoblastos y los
abastecidos por las arterias nutricias que pasan a osteoclastos están acopladas gracias a diversos fac-
través de la corteza de la diáfisis para alcanzar el ca- tores locales y sistémicos. Las proteínas reguladoras
nal intramedular; pueden lesionarse en los enclava- (RANKL y OPG) segregadas por los osteoblastos y
mientos intramedulares. El tercio externo del hueso los osteocitos permiten la interacción directa en el
cortical está irrigado por los vasos del periostio, que proceso de remodelado del hueso.
se lesionan al denudarlo en las intervenciones. 8. Las fracturas consolidan gracias a la combinación
3. La matriz extracelular del hueso está compuesta en un de osificación endocondral e intramembranosa. La
60-70% de elementos minerales; el restante 20-25% movilidad en la zona de fractura da lugar a cura-
corresponde a componentes orgánicos. El 90% de la ción primariamente por osificación endocondral,
matriz orgánica corresponde al colágeno de tipo I y mientras que la estabilidad en dicha zona permite la
el 5% restante a otros tipos de colágeno (III y IV) y osificación intramembranosa directa.
proteínas no colágenas. 9. La curación de las fracturas se desarrolla según una
4. El colágeno de tipo I forma fibrillas con estructura secuencia de acontecimientos biológicos que pasan
de triple hélice (tres cadenas _). Las fibrillas son por lesión, inflamación, maduración del hemato-
intrínsecamente estables por sus interconexiones no ma, formación de cartílago hipertrófico, formación
covalentes y los enlaces cruzados covalentes entre de hueso nuevo y remodelado hasta formar hueso
los residuos de lisina. maduro.
5. Las proteínas marcadoras de los osteoblastos maduros 10. La membrana sinovial de las articulaciones sinovia-
son la fosfatasa alcalina, la osteocalcina, la osteonec- les tiene dos capas: el recubrimiento interno, que
tina y la osteopontina. El destino de los osteoblastos contiene las células macrofágicas y fibroblásticas
es convertirse en osteocitos o células de revestimiento que producen el hialuronano, y el tejido conjuntivo
del hueso o bien sufrir un proceso de apoptosis. situado debajo de ella.
Bibliografía
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Capítulo 8
Cartílago articular y artrosis

Karen M. Sutton, MD; Jonathan N. Grauer, MD; Debdut Biswas, MD, MHS, BA; Jesse E. Bible, MD
cular adquiere su capacidad para soportar fuerzas

I. Introducción articulares muy elevadas.
5. La alteración del contenido de agua influye en la
A. El cartílago articular está formado principalmente permeabilidad, la fortaleza y el módulo de Young
por matriz extracelular (95%) y por una población de elasticidad del cartílago.
dispersa de condrocitos (5%), que mantienen la ma-
triz extracelular a los largo de la vida. 6. El flujo de agua a través del tejido también pro-
mueve el transporte de nutrientes y otros factores
B. Los componentes principales de la matriz extracelu- a través del cartílago.
lar son agua, colágeno y protegoglucanos.
B. Colágeno
II. Componentes 1. El colágeno supone más de 50% del peso seco del
cartílago articular y 10-20% del peso húmedo.
A. Agua 2. El colágeno proporciona resistencia al cizalla-

miento y a la tensión.
1. El agua representa el 65-80% del cartílago articu-
lar. Esto permite una respuesta de deformación a 3. El colágeno tipo II comprende el 90-95% del peso
la presión. total de colágeno en el cartílago hialino.
2. La distribución es 80% en las capas superficiales a. Otros tipos de colágeno menos abundantes en
y 65% en las capas profundas. el cartílago articular son los tipos V, VI, IX, X
y XI (Tabla 1).
3. La mayor parte del agua está contenida en la ma-
triz extracelular y se mueve a lo largo de la matriz b. Tipo VI: se observa un aumento considerable
mediante aplicación de un gradiente de presión a en las fases iniciales de la artrosis.
través del tejido. c. Tipo X: sólo lo producen los condrocitos hi-
4. La resistencia friccional del agua a través de los pertróficos mediante osificación endocondral.
poros de la matriz extracelular y la presurización Está relacionado con calcificación del cartíla-
del agua dentro de la matriz extracelular son los go. Los ejemplos son los cartílagos de creci-
mecanismos básicos por los que el cartílago arti- miento, los focos de fractura, los tumores de
cartílago calcificantes y la zona profunda cal-
cificada de cartílago.
El Dr. Sutton o un familiar inmediato sirve como consul- 4. La composición aminoácida especial con cantida-
tor remunerado de Advanced Orthopaedic Technologies des elevadas de glicina, prolina, hidroxiprolina e
a y SportsMD. El Dr. Grauer o un familiar inmediato es hidroxilisina ayuda a formar las moléculas de co-
un miembro del grupo de oradores o ha hecho presen- lágeno de hélice triple, que se alinean de modo es-
taciones pagadas por cuenta de Alphatec Spine, Smith & calonado formando fibrillas con bandas (Figura 1).
Nephew, y Stryker; sirve como un consultor pagado o es
un empleado de Affinergy, Alphatec Spine, DePuy, KCI, a. Se forman enlaces transversales covalentes
Medtronic, Smith & Nephew, Stryker, y VentureMD; tiene intramoleculares e intermoleculares entre las
la investigación recibida o el apoyo institucional de Med- fibrillas para ayudar a proporcionar resisten-
tronic, Sofamor Danek, y Smith & Nephew; y sirve como cia y entre ellos forman la fibra de colágeno
miembro del consejo, propietario, directivo o miembro resultante
del comité de la American Academy of Orthopaedic Sur- b. Los tipos V, VI y XI ayudan a realizar las inte-
geons y la Spine Research Society cervical. Ninguno de los racciones colágeno-colágeno y colágeno-pro-
siguientes autores ni ningún familiar inmediato ha reci-
teoglucano.
bido regalías de una empresa comercial o institución re-
lacionada directa o indirectamente con el tema de este 5. Trastornos del cartílago ligados a defectos o defi-
capítulo: Dr. Biswas y el Dr. Bible. ciencias del colágeno tipo II:

Tabla 1
Tipos de colágeno
Tipo Localización
I Hueso
Piel
Tendón
Anillo del disco intervertebral
Menisco
II Cartílago articular
Núcleo pulposo del disco intervertebral
III Piel
Vasos sanguíneos
IV Membrana basal (lámina basal) Figura 1 Esta ilustración muestra un esquema de la forma-
V Cartílago articular con tipo II (pequeñas ción de las fibrillas de colágeno. La triple hélice
consta de tres cadenas _ que forman una molécula
cantidades) de procolágeno. Fuera de la célula se escinden los
VI Cartílago articular (pequeñas cantidades) dominios globulares N y C terminal de las cadenas _
para permitir la formación de la fibrilla, lo que
Ancla el condrocito a la matriz pericelular produce una disposición específica escalonada
en cuartos que en última instancia da lugar a las
VII Membrana basal (epitelial, endotelial) fibrillas con bandas características observadas con
VIII Membrana basal (epitelial) el microscopio electrónico. (Reproducida con auto-
rización de Mow VC, Zhu W, Ratcliffe A: Structure
IX Cartílago articular con tipo II (pequeñas and function of articular cartilage and meniscus,
cantidades) en Mow VC, Hayes WC, eds: Basic Orthopaedic
Biomechanics. New York, NY, Raven Press, 1991, pp
X Cartílago hipertrófico 143-198.)
Asociado a calcificación del cartílago
(mineralización de la matriz)
XI Cartílago articular con tipo II (pequeñas
cantidades) ye el sulfato de condroitina-4 y se mantiene el
XII Tendón sulfato de condroitina-6.
XIII Células endoteliales b. El queratín sulfato aumenta con la edad.
5. El glúcido une el glucosaminoglucano a una pro-
teína central larga para formar una molécula del
a. Acondrogénesis. proteoglucano agrecano (Figura 2).
b. Acondrogénesis tipo II-hipocondrogénesis. 6. Las moléculas de agrecano se unen al ácido hialu-
rónico mediante proteínas de unión para formar
c. Displasia espondilo–epifisaria.
un complejo macromolecular denominado agre-
d. Displasia de Kniest. gado de proteoglucano (Figura 3).
6. Trastorno del cartílago ligado a defectos del colá- 7. Los proteoglucanos se enredan entre las fibras
geno tipo X–condrodisplasia metafisaria de Sch- de colágeno para crear la matriz sólida reforzada
mid. con fibras que ayuda a determinar el movimiento
de agua en la matriz extracelular (Figura 4).
C. Proteglucanos
8. Los proteoglucanos ayudan también a retener
1. Representan 10-15% del peso seco.
agua en la matriz extracelular mediante su carga
2. Proporcionan al cartílago resistencia a la compresión. negativa, regulando la hidratación de la matriz
3. Se producen y segregan en la matriz extracelular D. Condrocitos
por los condrocitos.
1. Los condrocitos representan el 5% del peso hú-
4. Consisten en subunidades disacáridas repetidas, medo del cartílago articular.
glucosaminoglucanos. En el cartílago hay dos sub-
2. Los condrocitos son las únicas células presentes
tipos: condroitín sulfato y queratín sulfato.
en el cartílago articular y son responsables de la
a. El condroitín sulfato es el glucosaminoglucano producción, organización y mantenimiento de
más prevalente. Al aumentar la edad, disminu- la matriz extracelular.

Capítulo 8: Cartílago articular y artrosis
Figura 2 Esta ilustración muestra la molécula de agrecano

de proteoglucano y su unión al ácido hialurónico.
La proteína central tiene varios dominios globula-
res (G1, G2 y G3), con otras regiones que contie-
nen las cadenas de queratán sulfato, condroitín
sulfato y glucosaminoglucano. El dominio G1
N-terminal puede unirse específicamente al ácido
hialurónico. Esta unión se estabiliza por una pro-
teína de unión. (Modificada de Mankin HJ, Mow
VC, Buckwalter JA, Ianotti JP, Ratcliffe A: Articular
cartilage structure, composition and function, en
of the Musculoskeletal System, ed 2. Rosemont,
IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, Figura 4 Esta ilustración muestra la matriz de cartílago
2000, p 449.) hialino destacando los componentes principales
de la misma. Los agregados de proteoglucano y
las fibras de colágeno forman un complejo grande
ocupante de especio que se une a grandes canti-
dades de agua y de aniones. (Por gentileza del Dr.
Andrew Thompson).
Figura 3 A, El dibujo muestra las moléculas de agrecano organizadas como un agregado de proteoglucano. Muchas molécu-
las de agrecano pueden unirse a una cadena de ácido hialuronico, formando complejos macromoleculares que se
inmovilizan de manera efectiva dentro del entramado de colágeno B, Fotografías con microscopio electrónico de unos
agregados de proteoglucano en el cartílago articular bovino de (i) un ternero con inmadurez esquelética y (ii) de un
novillo con madurez esquelética. Se ve que los agregados están formados por un filamento central de ácido hialu-
rónico y por muchos monómeros unidos (barra = 500 μm). (Modificada con autorización de Buckwalter JA, Kuettner
KE, Thonar EJ: Age-related changes in articular cartilage proteoglycans: Electron microscopic studies J Orthop Res
1985;3:251-257.)
3. Las células mesenquimatosas se juntan y diferen- endoplásmico rugoso y más productos degenera-
cian en condroblastos, que permanecen en lagu- tivos intracelulares.
nas para convertirse en condrocitos.
E. Otras moléculas de la matriz
4. Los condrocitos producen colágeno, proteoglucanos
1. Proteínas no colágenas: estas moléculas (como condro-
y otras proteínas presentes en la matriz extracelular
nectina, fibronectina y anchorina) participan en las inte-
5. En comparación con las capas más superficiales racciones entre la matriz extracelular y los condrocitos.
del cartílago, los condrocitos en las capas profun-
2. Lípidos y fosfolípidos.
das son menos activos y contienen menos retículo

b. Esta zona constituye la mayor parte del espe-

III. Estructura sor del cartílago.
c. Soporta fuerzas de compresión.
A. Aspectos generales
3. Profunda (radial, o zona III):
1. El cartílago articular puede dividirse en distintas
capas, o zonas, en diferentes profundidades. a. Esta zona se caracteriza por fibras colágenas
orientadas perpendiculares a la superficie ar-
2. La división está basada tanto en la información ticular (verticalmente), condrocitos redondos
descriptiva, como en la orientación del colágeno, dispuestos en columnas y un alto contenido de
la organización de los condrocitos y la distribu- proteoglucanos.
ción de los proteoglucanos.
b. Soporta fuerzas de cizallamiento durante el
B. Capas/zonas (Figuras 5 y 6) movimiento del cartílago.
1. Superficial (tangencial, o zona I):
a. La zona superficial está junto a la cavidad ar-
ticular y forma la superficie de deslizamiento.
b. Esta zona se caracteriza por fibras de colágeno y
condrocitos con forma de disco alineados de ma-
nera uniforme paralelos a la superficie articular,
con una concentración baja de proteoglucanos.
c. En esta zona las concentraciones de colágeno y
de agua son elevadas.
d. Las fibras están dispuestas tangencialmente y

soportan fuerzas de cizallamiento. Figura 6 Ilustración de la arquitectura de las fibras de colá-
geno en un corte sagital en la que se ven las tres
2. Media (transicional, o zona II): zonas principales del cartílago articular. (Repro-
ducida con autorización de Mow VC, Proctor CS,
a. La zona media se caracteriza por fibras colá- Kelly MA: Biomechanics of articular cartilage, en
genas más gruesas y con una orientación más Nordin M, Frankel VH, eds: Basic Biomechanics of
oblicua, condrocitos redondos y abundante the Musculoskeletal System, ed 2. Philadelphia, PA,
Lea & Febiger, 1989, pp 31-57.)
contenido de proteoglucanos.
Figura 5 A, Corte histológico del cartílago articular adulto normal en el que se ve la tinción con safranina 0 y la distribución
de los condrocitos. B, Este dibujo muestra la organización de los condrocitos en las tres zonas principales del cartílago
sin calcificar. También se observa la línea de mareas y el hueso subcondral. (Reproducida con autorización de Mow
VC, Proctor CS, Kelly MA: Biomechanics of articular cartilage, en Nordin M, Frankel VH, eds: Basic Biomechanics of the
Musculoskeletal System, ed 2. Philadelphia, PA, Lea & Febiger, 1989, pp 31-57.)
4. Calcificada (zona IV):

IV. Metabolismo
a. La zona calcificada se caracteriza por fibras
colágenas con orientación radial y condrocitos
redondos inmersos en una matriz calcificada A. Nutrición
que tiene una concentración alta de sales de 1. El cartílago es una estructura avascular, sin vasos
calcio y cristales de hidroxiapatita, y una con- linfáticos y sin inervación en el adulto.
centración muy baja de proteoglucanos.
2. Se cree que los nutrientes difunden a través de la
b. Los condrocitos hipertróficos en esta capa matriz desde el líquido sinovial circundante, la si-
producen colágeno de tipo X y fosfatasa al- novial o el hueso subyacente.
calina, ayudando a mineralizar la matriz ex-
tracelular. B. Condrocitos
1. Los condrocitos sintetizan y ensamblan los com-
c. Los límites de la capa de cartílago calcificado
ponentes de la matriz del cartílago, y dirigen su
son el borde de la zona profunda (llamado distribución dentro del tejido.
tidemark) como límite superior y la línea de
cemento, que se forma durante la osificación 2. Estos procesos comprenden la síntesis de proteí-
del cartílago de crecimiento al alcanzar la ma- nas de la matriz y de cadenas de glucosaminoglu-
canos y su secreción en la matriz extracelular.
durez esquelética, como límite inferior.
3. Cada condrocito es responsable del metabolismo y
C. Matriz extracelular
del mantenimiento de la matriz extracelular en con-
1. La matriz extracelular puede describirse también diciones avasculares y, en ocasiones, anaeróbicas.
según su proximidad a los condrocitos circundan-
4. El mantenimiento de la matriz extracelular depen-
tes.
de de la incorporación adecuada de componentes
2. Cada región tiene una composición bioquímica a la matriz además del equilibrio entre la síntesis
diferente. y la degradación de componentes de la matriz.
a. Matriz pericelular: capa delgada que rodea por 5. Los condrocitos responden al entorno químico (fac-
completo los condrocitos y ayuda a regular las tores de crecimiento, citocinas) y al entorno físico
interacciones entre las células de la matriz. (carga mecánica, cambios de presión hidrostática).
b. Matriz territorial: capa delgada de fibrillas de C. Colágeno
colágeno rodeada por la matriz pericelular.
1. Síntesis de colágeno (Figura 7).
c. Matriz interterritorial: la región más grande,
a. La mayor parte del conocimiento sobre la sín-
contiene fibrillas de colágeno más grandes y
tesis de colágeno procede de estudios sobre los
un elevado número de proteoglucanos.
tipos fibrilares principales (tipos I a III).
Figura 7 Procesos implicados en la síntesis de colágeno y localización intracelular en la que se realiza cada paso. (Reproducida
con autorización de Mankin HJ, Brandt KD: Biochemistru and metabolism of articular cartilage in osteoarthritis, en
Moskowitz RW, Howell DS, Goldberg VM, et al, eds: Osteoarthritis: Diagnosis and Medical/Surgical Management, ed 2.
Philadelphia, PA, WB Saunders, 1992, pp 109-154.)
Figura 8 Esta ilustración muestra las distintas etapas de la síntesis y secreción de agrecano y de proteína de unión por un con-
drocito. 1) Transcripción de los genes de agrecano y de la proteína de unión en ARNm. 2) Traducción del ARNm en el
retículo endoplásmico rugoso para formar la proteína central del agrecano. 3) Transporte de la proteína recién forma-
da desde el retículo endoplásmico rugoso a los compartimentos de Golgi cis C4) y medial trans C5), donde se añaden
cadenas de glucosaminoglucanos a la proteína central. 6) Al acabar la glucosilación y la sulfatación, las moléculas se
transportan por vesículas secretorias a la membrana plasmática, donde C7) se liberan a la matriz extraceular. 8) El hia-
luronato se sintetiza por separado en la membrana plasmática. 9) El agrecano, la proteína de unión y el hialuronato
solo pueden juntarse en la matriz extracelular para formar los agregados de proteoglucanos. (Reproducida de Mankin
HJ, Mow VC, Buckwalter JA, Ianotti JP, Ratcliffe A: Articular cartilage structure, composition and function, en Buckwal-
ter JA, Einhorn TA, Simon SR, eds: Orthopaedic Basic Science: Biology and Biomechanics of the Musculoskeletal System,
ed 2. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2000, p 452.)
b. La hidroxilación requiere vitamina C. Las de- zando por la expresión de genes, transcripción
ficiencias de esta vitamina (p.ej., escorbuto) de ARN mensajero, traducción y formación de
pueden alterar la síntesis de colágeno. agregados (Figura 8).
2. Catabolismo del colágeno. b. El condrocito es responsable de la síntesis, el
ensamblado y la sulfatación de la molécula de
a. Se desconoce el mecanismo exacto.
proteoglucano.
b. La degradación se produce a una velocidad
c. La adición de glucosaminoglucano y otras mo-
lenta en el cartílago normal.
dificaciones después de la traducción pueden
c. En al cartílago degenerativo y en el cartílago producir variaciones enormes en la molécula
en proceso de reparación (p.ej., durante el cre- final.
cimiento óseo), se observan signos de degrada-
ción acelerada. d. Los mecanismos de control de la síntesis de
proteoglucanos son muy sensibles a los estí-
d. Se han propuestos ciertos procesos enzimáti-
cos, como la adhesión de metaloproteinasas a mulos bioquímicos, mecánicos y físicos (p.ej.,
la triple hélice. lesión con desgarro, artrosis, antiinflamatorios
no esteroideos).
D. Proteoglucanos
2. Catabolismo de los proteoglucanos (Figura 9).
1. Síntesis de proteoglucanos.
a. La degradación de los proteogluanos es un
a. En la síntesis de proteoglucanos intervienen proceso continuo. Éste es un fenómeno nor-
una serie de fenómenos moleculares, empe- mal en el mantenimiento del cartílago.
b. El catabolismo se produce durante la remode-

lación en los procesos de reparación y puede
acelerarse durante los procesos degenerativos.
c. El catabolismo puede estar influido por media-
dores solubles (interleucina-1) y por las fuerzas
articulares (pérdida de proteoglucanos duran-
te la inmovilización articular).
d. Las cadenas de glucosaminoglucanos y otras
cadenas de proteoglucanos pasan al líquido si-
novial durante la degradación. Estas cadenas
pueden cuantificarse y pueden ser un indica-
dor diagnóstico de la actividad catabólica de
la articulación.
E. Factores de crecimiento
1. Los factores de crecimiento polipeptídicos regu-
lan los procesos de síntesis en el cartílago normal
y están implicados en la aparición de la artrosis.
2. Factor de crecimiento derivado de las plaquetas:
en la artrosis, y sobre todo en la lesión por des-
garro, este factor de crecimiento puede tener un
papel más relevante en la reparación.
3. Factor de crecimiento fibroblástico-2.
a. Disminuye la actividad de la agrecanasa.
Figura 9 Esta ilustración muestra el mecanismo de de-
b. Aumenta la producción de metaloproteinasas gradación de los agregados de proteoglucano
de la matriz. en el cartílago articular. La zona principal de
escisión proteolítica está entre los dominios G1
4. Factor de crecimiento transformante-`1. y G2, lo que hace que la porción que contiene
glucosaminoglucano de la molécula de agrecano
a. El factor de crecimiento transformante-`1 no produzca agregación. Ahora este fragmento
puede potenciar la síntesis de ADN estimulada puede ser expulsado del cartílago. Otros procesos
por el factor de crecimiento fibroblástico-2, el proteolíticos pueden producir también la desagre-
gación y la salida del cartílago del dominio G1 y
factor de crecimiento epidérmico y el factor de de la proteína de unión. (Reproducida de Mankin
crecimiento insulínico-I. HJ, Mow VC, Buckwalter JA, Ianotti JP, Ratcliffe
A: Articular cartilage structure, composition and
b. El factor de crecimiento transformante-`tam- function, en Buckwalter JA, Einhorn TA, Simon
bién puede suprimir la síntesis de colágeno SR, eds: Orthopaedic Basic Science: Biology and
tipo II. Biomechanics of the Musculoskeletal System, ed 2.
Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic
c El factor de crecimiento transformante-`1 esti- Surgeons, 2000, p 454.)
mula la formación del inhibidor del activador
del plasminógeno-1 y del inhibidor tisular de
la metaloproteinasa, impidiendo así la acción 6. Proteína morfogenética ósea-2.
degradante de la plasmina y de la estromelisina. a. La proteína morfogenética ósea-2 estimula la
d. El factor de crecimiento transformante-`dis- síntesis de matriz extracelular.
minuye la actividad catabólica de la interleuci- b. También invierte parcialmente el fenotipo des-
na-1 y de las metaloproteinasas. diferenciado en la artrosis.
5. Factor de crecimiento inslínico-I y factor de creci- 7. Proteína morfogenética-7/proteína osteógena-1.
miento insulínico-II.
a. La proteína morfogenética-7/proteína osteó-
a. Se ha demostrado que el factor de crecimiento gena-1 estimula la síntesis de la matriz del car-
insulínico-I estimula la síntesis de ADN y de la tílago.
matriz en el cartílago inmaduro del cartílago
de crecimiento y también en el cartílago arti- b. Disminuye la actividad catabólica de numero-
cular del adulto. sas citocinas catabólicas, como la interleuci-
na-1 y las metaloproteinasas.
b El factor de crecimiento insulínico-I disminuye
el catabolismo de la matriz, excepto en el car- c. Los efectos no cambian por la edad ni por la
tílago envejecido y artrósico. artrosis.
Tabla 2
Cambios de las propiedades del cartílago articular al envejecer y en la artrosis
Propiedad Envejecimiento Artrosis
Contenido de agua (hidratación, permeabilidad) ? B
Colágeno Permanece relativamente inalterado B la concentración relativa
(ligero aumento del tipo VI) ? el contenido en casos
graves Alteración de la matriz
Contenido de proteoglucanos (concentración) ? ?
Síntesis de proteoglucanos Sin cambios B
Degradación de proteoglucanos ? B
Concentración total de condroitín sulfato ? B
Concentración de condroitín-sulfato 4 ? B
Concentración de queratán sulfato B ?
Tamaño de los condrocitos B Sin cambios
Número de condrocitos ? Sin cambios
Módulo de elasticidad B ?
F. Degradación 5. El contenido proteínico aumenta al envejecer,

1. La degradación de la matriz del cartílago en el mientras que el contenido acuoso disminuye.
recambio normal y en la degeneración puede pro- 6. Al avanzar la edad, el cartílago pierde su elastici-
ducirse por la acción de enzimas protelíticas (pro- dad, aumenta la rigidez y disminuye la solubilidad.
teinasas).
2. La actividad excesiva de las proteinasas puede te-
ner un papel en la patogénesis de la artrosis. V. Lubricación y desgaste
3. Metaloproteinasas.
A. Membrana sinovial
a. Las metaloproteinasas son la colagenasa, la es-
tromelisina y la gelatinasa. 1. El tejido sinovial es un tejido vascularizado que
interviene en la difusión de nutrientes entre la
b. Se sintetizan como enzimas inactivas (proenzi- sangre y el líquido sinovial.
mas) y precisan la activación por acción enzi-
mática. 2. La membrana sinovial contiene dos tipos de células:
a. El tipo A es importante para la fagocitosis.
c. Las enzimas activas pueden inhibirse de ma-
nera irreversible por el inhibidor tisular de b. El tipo B son células tipo fibroblastos que pro-
metaloproteinasas. Las proporciones molares ducen líquido sinovial.
de metaloproteinasas y de inhibidor tisular de 3. El líquido sinovial lubrica el cartílago articular.
metaloproteinasas determinan la presencia de
una actividad metaloproteinasa neta. a. El líquido sinovial está formado por un ultra-
filtrado del plasma sanguíneo y de líquido pro-
G. Envejecimiento y cartílago articular (Tabla 2) ducido por la membrana sinovial.
1. El cartílago articular inmaduro es muy diferente al car- b. El líquido sinovial está formado por ácido hia-
tílago articular del adulto. lurónico, lubricina, proteinasa, colagenasas y
2. Con el envejecimiento, los condrocitos aumentan prostaglandinas. La lubricina es el lubricante
de tamaño, adquieren más enzimas lisosómicas y principal del líquido sinovial.
dejan de reproducirse. c. El coeficiente de viscosidad del líquido sinovial
no es constante. Su viscosidad aumenta al dis-
3. El cartílago se vuelve relativamente hipocelular en
minuir la tasa de cizallamiento.
comparación con el cartílago articular inmaduro.
d. Las moléculas de ácido hialurónico se com-
4. Al avanzar la edad disminuye la masa y el tamaño portan como un sólido elástico durante las
de los proteoglucanos en el cartílago articular, con actividades con tensión elevada.
disminución de la concentración de condroitín
sulfato y aumento de la concentración de quera- e. El líquido sinovial no contiene eritrocitos, he-
tán sulfato. moglobina ni factores de la coagulación.
B. La lubricación elastohidrodinámica es el proceso 1. Las lesiones superficiales que no cruzan la línea de

principal de lubricación del cartílago articular. marea (región entre el cartílago calcificado y sin
calcificar) por lo general no cicatrizan.
C. El coeficiente de fricción de las articulaciones huma-
nas es de 0,002 a 0,04. 2. Los condrocitos proliferan cerca de la zona de le-
sión y pueden sintetizar matriz nueva, pero no se
1. La formación de una película de líquido, la defor-
desplazan a la lesión y no reparan los defectos.
mación elástica del cartílago articular y el líquido
sinovial disminuyen el coeficiente de fricción. 3. Se cree que la respuesta de reparación inadecuada
es debida en parte a la ausencia de hemorragia y
2. La fibrilación del cartílago articular aumenta la a la falta de una respuesta inflamatoria necesaria
fricción. para una reparación apropiada.
D. Durante el arco de movilidad articular se producen D. Reparación de lesiones profundas
dos formas de movimiento: rodamiento y desliza- 1. Los defectos del cartílago que penetran más allá
miento. Casi todas las articulaciones tienen ambos de la línea de marea en el hueso subcondral sub-
tipos de movimiento durante el arco de movilidad. yacente puede repararse con fibrocartílago.
1. El rodamiento puro se produce cuando el centro 2. El fibrocartílago se produce por las células madre
de rotación instantáneo está en las superficies ro- mesenquimatosas indiferenciadas de la médula
dantes. ósea que más adelante se diferencian en células
2. El deslizamiento puro se produce cuando hay un capaces de producir fibrocartílago.
movimiento de desplazamiento puro sin un cen- 3. En la mayor parte de las circunstancias, el teji-
tro de rotación instantáneo do de reparación no restablece la estructura, la
E. Tipos de lubricación composición ni las propiedades mecánicas de una
superficie articular y no es tan duradero como el
1. La lubricación elastohidrodinámica es el tipo prin- cartílago hialino.
cipal de lubricación durante la movilidad articu-
lar dinámica. En este tipo de lubricación se produ- E. Factores que influyen en la reparación del cartílago
ce una deformación de las superficies articulares y 1. Se cree que el movimiento pasivo continuo tiene
existen unas películas finas de lubricante articular un efecto beneficioso en la reparación del cartíla-
que separan las superficies articulares. go. La inmovilización de una articulación produ-
2. Lubricación límite (denominada también super- ce atrofia y/o degeneración.
ficies resbaladizas): la superficie de carga es poco 2. La inestabilidad articular (p.ej., sección completa
deformable y el lubricante sólo separa parcial- del ligamento cruzado anterior) produce un des-
mente las superficies articulares. censo inicial de la proporción entre proteogluca-
3. Lubricación reforzada: el líquido lubricante se nos y colágeno (a las 4 semanas) seguida de un
acumula en zonas limitadas por las superficies aumento tardío (a las 12 semanas) de la propor-
articulares en contacto entre sí. El coeficiente de ción entre proteoglucanos y colágeno, y un aumen-
fricción es por lo general más alto en la lubrica- to de la hidratación.
ción reforzada que en la lubricación elastohidro- 3. La inestabilidad articular provoca un descenso
dinámica. notable del hialuronano, pero el desuso no.
4. Lubricación hidrodinámica: el líquido separa las
superficies articulares.
VII. Artrosis
5. Lubricación por arrastre: el líquido lubricante se
desplaza hacia las regiones de carga de la superfi-
cie articular. A. Aspectos generales
1. La artrosis, que con el paso del tiempo produce
una destrucción y una pérdida del cartílago arti-
VI. Mecanismos de reparación del cartílago cular, es la enfermedad más prevalente del sistema
musculoesquelético.
A. La reparación de defectos relevantes del cartílago ar- 2. Esta enfermedad produce una limitación de la
ticular está limitada por la ausencia de vasculariza- movilidad articular, deformidad articular, dolor a
ción y porque no hay células que puedan desplazarse la palpación, inflamación y dolor intenso.
a las zonas lesionadas.
B. Hallazgos radiográficos (Figura 10)
B. El cartílago carece también de células indiferenciadas
que puedan desplazarse, proliferar y participar en la 1. Pinzamiento del espacio articular.
respuesta de reparación. 2. Esclerosis subcondral y formación de quistes.
C. Reparación de lesiones superficiales. 3. Formación de osteofitos.
D. Hallazgos histológico (Figura 11)

1. Las alteraciones iniciales consisten en erosión e
irregularidades en la superficie.
2. Los centros de osificación secundarios se reacti-
van y producen osificación endocondral.
3. Otros cambios son la replicación y el deterioro
de la línea de marea, fisuración y destrucción del
cartílago, con hueso subcondral ebúrneo.
E. Cambios bioquímicos
1. La artrosis tiene un vínculo directo con la pérdida
de contenido y de composición de los proteoglu-
canos, y con un aumento del contenido acuoso
(90%).
2. Los proteoglucanos están formados por cadenas
más cortas con un aumento de la proporción con-
droitín sulfato/queratán sulfato
3. La mayor parte de los proteoglucanos no están
Figura 10 Esta radiografía anteroposterior muestra artro- ligados al ácido hialurónico debido a la acción de
sis glenohumeral con notable pinzamiento del
espacio articular, formación de osteofitos, quistes enzimas proteolíticas y a una disminución del nú-
mero de proteínas de unión.
subcondrales y esclerosis subcondral.

4. El contenido de colágeno se mantiene, pero su
C. Hallazgos macroscópicos organización y orientación están muy alteradas,
presumiblemente debido a la colagenasa.
1. El cartílago articular puede presentar zonas de
reblandecimiento (condromalacia), fibrilación y 5. El módulo de elasticidad disminuye.
erosiones. 6. La concentración de queratán sulfato desciende.
2. Con una degeneración avanzada, puede haber zo- 7. La sobrecarga mecánica del cartílago articular
nas localizadas de ulceración, con exposición del produce necrosis y apoptosis de los condrocitos.
hueso subcondral ebúrneo esclerótico.
Fisuras Cambio de tinción con safranina 0
Fibrilación
Pérdida
de cartílago
Línea de
marea
Lámina terminal Cartílago
ósea subcondral calcificado
A B
Figura 11 Hallazgos histológicos en la artrosis. A, Imagen con poco aumento de un corte histológico del cartílago articular de la
cabeza humeral obtenido durante una intervención quirúrgica para realizar una artroplastia total de hombro. Obsér-
vese la notable fibrilación, la formación de hendiduras verticales, la línea de marea y la lámina terminal ósea subcon-
dral. B, Una imagen con más aumento de la fibrilación de la superficie muestra la formación de hendiduras verticales
y zonas necróticas grandes diseminadas del tejido carentes de células. También se ven cúmulos de células, frecuentes
en los tejidos artrósicos. (Reproducida de Mankin HJ, Mow VC, Buckwalter JA, Ianotti JP, Ratcliffe A: Articular cartilage
repair and osteoarthritis, en Buckwalter JA, Einhorn TA, Simon SR, eds:Orthopaedic Basic Science: Biology and Biome-
chanics of the Musculoskeletal System, ed 2. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2000, p 478.)
Figura 12. Esta ilustración muestra la cascada de enzimas, activadores e inhibidores implicados en la degradación del cartílago
articular estimulada por interleucina-1. (Reproducida de Mankin HJ, Mow VC, Buckwalter JA, Ianotti JP, Ratcliffe A:
Articular cartilage repair and osteoarthritis, en Buckwalter JA, Einhorn TA, Simon SR, eds: Orthopaedic Basic Science:
Biology and Biomechanics of the Musculoskeletal System, ed 2. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Sur-
geons, 2000, p 486.)
F. Mecanismos moleculares de la artrosis (Figura 12) c. Sintasa de óxido nítrico.

1. Las concentraciones de las siguientes enzimas pro- 2. Las citocinas inflamatorias pueden empeorar la
teolíticas están elevadas en el cartílago artrósico: degeneración observada en la artrosis.
a. Metaloproteinasas (colagenasa, gelatinasa, es- 3. La interleucina-1`, el factor de necrosis tumoral-_
tromelisina). y otras citocinas pueden alterar todavía más la
homeostasis del cartílago y pueden amplificar las
b. Catepsinas B y D.
acciones destructivas de las enzimas proteolíticas.

1. El cartílago articular está formado principalmente 6. El contenido de agua del cartílago disminuye con la
por matriz extracelular, con un pequeño porcentaje edad y aumenta en la artrosis.
de condrocitos, que son responsables de la síntesis, 7. El contenido de proteoglucanos y la concentración
el mantenimiento y la homeostasis del cartílago. de queratán sulfato disminuyen en la artrosis,
2. Los componentes principales de la matriz extracelu- mientras que la degradación de los proteoglu-
lar son agua, proteoglucanos y colágeno. canos y la concentración de condroitín-sulfato 4
3. El cartílago articular se divide en cuatro capas aumentan.
(superficial, media, profunda y calcificada) según 8. La lubricación elastohidrodinámica es el tipo princi-
la orientación del colágeno, la organización de los pal de lubricación del cartílago articular.
condrocitos y la distribución de los proteglucanos. 9. Las lesiones superficiales del cartílago no suelen
4. El cartílago es una estructura avascular en el adulto. Esto cicatrizar. Las lesiones más profundas pueden repa-
tiene implicaciones en la reparación y en la curación. rarse con fibrocartílago.
5. La degradación de la matriz del cartílago en el recam- 10. Las citocinas inflamatorias y las metaloproteinasas
bio normal y en la degeneración puede estar causada son responsables de los cambios macroscópicos e
por la acción de las proteinasas. Una actividad excesiva histológicos observados en la artrosis.
de estas enzimas puede estar implicada en la artrosis.
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Capítulo 9
Tendones y ligamentos
Stavros Thomopoulos, PhD
e. Los proteoglícanos representan el 1-5% del

I. Tendones peso seco de un tendón. Los proteoglícanos
son hidrófilos y se unen con firmeza al agua.
A. Anatomía y función f. La decorina es el proteoglícano predominante
1. Función: Los tendones transfieren la fuerza desde en el tendón.
el músculo hasta el hueso para producir movi- r El papel de la decorina durante la forma-
miento articular. ción y la reparación es regular el diámetro
2. Composición y estructura. de la fibra de colágeno. La presencia de de-
corina inhibe la fusión lateral de las fibras
a. El tendón está formado por una alta densidad de de colágeno.
fibras de colágeno, con pequeñas cantidades
de proteoglícanos y elastina. El tejido tiene pocas r No está clara la función de la decorina en
células. un tendón adulto. Las moléculas de decori-
na forman enlaces transversales entre las fi-
b. El fibroblasto es el tipo de célula predomi- bras de colágeno. Por esta razón se planteó
nante en el tendón. En los cortes histológicos la hipótesis de que estas moléculas trans-
longitudinales, los fibroblastos tienen forma fieren fuerzas entre las fibras de colágeno,
fusiforme, con una orientación principal en la aumentando así la rigidez del tendón. Sin
dirección de las fibras de colágeno. En corte embargo, algunos hallazgos recientes en es-
transversal, los fibroblastos tienen forma de tudios experimentales han puesto en duda
estrella, con expansiones citoplásmicas largas. esta hipótesis.
c. El tendón tiene una estructura jerárquica (Fi- g. El agrecano (un proteoglícano abundante en el
gura 1). Las moléculas de colágeno tienen una cartílago articular) está presente en zonas del
disposición de forma escalonada. Cinco molé- tendón sometidas a compresión (p.ej., regio-
culas de colágeno forman una unidad microfi- nes de los tendones flexores de la mano que
brilar ordenada. Las microfibrillas se combi- rodean el hueso).
nan para formar subfibrillas, que a su vez se
combinan para formar fibrillas. Las unidades h. La irrigación sanguínea de los tendones varía.
fibrilares forman fascículos ordenados en pa- Los tendones cubiertos por una vaina (p.ej.,
ralelo y orientados en la dirección de la fuerza
muscular. Las fibrillas se juntan para formar
unidades fasciculares, que a su vez se combi-
nan para formar el tendón.
d. El colágeno tipo I es el elemento principal
del tendón, y representa hasta el 86% de su
peso seco. La estructura principal del colágeno
consiste en glicina (33%), prolina (15%) e hi-
droxiprolina (15%). La molécula de colágeno
tiene una estructura fibrilar, con una longitud
de 300 nm y un diámetro de 1,5 nm.
Figura 1 El dibujo muestra la estructura jerárquica muy

ordenada del tejido tendinoso. (Modificada con
Ni el Dr. Thomopoulos ni ningún familiar inmediato ha autorización de Kastelic J, Baer E: Deformation in
recibido regalías de ninguna empresa u organismos re- tendon collagen, en Vincent JFV, Currey JD, eds:
lacionados directa o indirectamente con el tema de este The Mechanical Properties of Biologic Materials.
capítulo. Cambridge, United Kingdom, Cambridge Universi-
ty Press, 1980, pp 397-435.)
Figura 2 La gráfica representa el comportamiento en

tensión del tejido tendinoso y ligamentoso, que Figura 3 La gráfica demuestra que la inmovilización produ-
comprende una zona basal no lineal con fuerzas ce un deterioro considerable de las propiedades
bajas, una región lineal con fuerzas intermedias y mecánicas y que el ejercicio tiene un efecto posi-
una zona de rotura con fuerzas altas tivo en las propiedades mecánicas. (Reproducida
con autorización de Woo SL-Y, Chan SS, Yamaji T:
Biomechanics of knee ligament healing, repair and
reconstruction. J Biomech 1997;30:431-439.)
Aspectos básicos
los tendones flexores de la mano) tienen regio-

nes relativamente avasculares. Estas regiones
se nutren por difusión desde la sinovial. Los
tendones que no están cubiertos por una vaina piedades estructurales para tener en cuenta
reciben su irrigación sanguínea de vasos que la geometría tisular. Las propiedades ma-
entran desde la superficie del tendón o desde teriales son el módulo de elasticidad (la
1:
la entesis del tendón (la inserción del tendón pendiente de la porción lineal de la curva
en el hueso). presión-elongación) y la presión de rotura
(es decir, solidez).
3. Biomecánica.
c. Los tendones tienen un comportamiento vis-
a. Los tendones tienen excelentes propiedades coelástico. Las propiedades mecánicas del te-
en tensión y se contraen en compresión (es de- jido dependen del tipo de carga y del tiempo.
cir, se comportan como cuerdas). Una curva La dependencia del tiempo se refleja muy bien
de tensión-deformación normal de un tendón en los fenómenos de deformación lenta y de
tiene una región basal, una región lineal y una relajación del estrés.
región de rotura (Figura 2).
r El arrastre es el aumento de la deformación con
b. La biomecánica tendinosa puede describirse una presión aplicada de manera constante.
según las propiedades estructurales (conducta
tensión-deformación) o según las propiedades r La relajación de la presión es la disminu-
materiales (conducta presión-elongación, en la ción de la presión para una deformación
que la presión se calcula dividiendo la fuerza aplicada de manera constante.
por el área transversal y la elongación se cal- d. Varios factores influyen en las propiedades
cula dividiendo el cambio en elongación por la biomecánicas de los tendones:
longitud inicial).
r Localización anatómica: Los tendones en
r Las propiedades estructurales describen la distintas localizaciones anatómicas tienen
capacidad global del tejido de soportar car- propiedades estructurales diferentes. Por
ga, y la contribución de los músculos y de ejemplo, los tendones flexores de los dedos
las inserciones y óseas además de la geome- tienen el doble de tensión de rotura que los
tría del tejido (área transversal y longitud). tendones extensores de los dedos.
Las propiedades estructurales son la rigi-
dez (la pendiente de la porción lineal de la r Ejercicio e inmovilización: El ejercicio tiene
curva de la Figura 2) y la fuerza de rotura. un efecto positivo, y la inmovilización, un
efecto negativo en las propiedades biome-
r Las propiedades materiales (denominadas cánicas de los tendones (Figura 3).
también propiedades mecánicas) describen
la calidad del tejido. Las propiedades ma- r Edad: Las propiedades materiales y estructura-
teriales se calculan normalizando las pro- les de los tendones mejoran desde el nacimiento
Capítulo 9: Tendones y ligamentos
hasta la madurez. Después, las propiedades em-

peoran durante la madurez y la vejez.
r El tratamiento con láser/calor hace que los
tendones se contraigan. Esto desnaturaliza
las fibras de colágeno, provocando un efec-
to perjudicial en las propiedades biomecá-
nicas del tejido.
e. Al realizar pruebas mecánicas a los tendones
hay que tener en cuenta los factores siguientes:
r Las propiedades mecánicas de los tendones
varían con la hidratación, la temperatura y
el pH, de manera que los tendones deben
evaluarse en condiciones fisiológicas apro-
piadas de hidratación, temperatura y pH. Figura 4 Este dibujo muestra un tendón con vaina sinovial.
r La alta solidez de los tendones dificulta Las adherencias entre la superficie externa del
tendón y la vaina sinovial (flechas blancas) pueden
la sujeción del tejido durante las pruebas evitarse mediante rehabilitación con movimiento
mecánicas. A menudo es necesario utilizar pasivo. (Por gentileza del Dr. R.H. Gelberman,
sujeciones especializadas (p.ej., clampado Boston, Massachusetts, Estados Unidos.)
por congelación) para evitar que el tendón
se escape de la sujeción.
r Para calcular la presión es necesario medir de células inflamatorias, las plaquetas se agre-
el área transversal del tejido (recuérdese gan en la herida y forman un coágulo de fibri-
que la presión = fuerza/área transversal). na para estabilizar los extremos tendinosos ro-
Al medir el área transversal del tendón hay tos. La duración de esta fase es de varios días.
que ser cautos, porque si se utilizan méto- b. Proliferación celular y producción de matriz
dos de contacto (p.ej. calibradores, pies de extracelular: Los fibroblastos infiltran la zona
rey) el tejido se deforma. de la herida y proliferan. Producen matriz ex-
r Como los tendones son viscoelásticos, la ve- tracelular, incluyendo cantidades abundantes
locidad a la que se aplica tracción al tendón de colágeno tipo I y tipo III. La respuesta a la
puede influir en las propiedades mecánicas lesión en el adulto es la formación de una cica-
triz (es decir, se depositan grandes cantidades
(es decir, sus propiedades son tiempo depen-
de colágeno desorganizado en la zona de repa-
dientes). Una velocidad de deformación más ración) en vez de ser regenerativa. La duración
alta produce un módulo elástico más alto. de esta fase es de varias semanas.
r Las muestras deben almacenarse congela- c. Remodelación/maduración: Las metaloprotei-
das e hidratadas. Un almacenamiento inade- nasas de la matriz degradan la matriz de co-
cuado puede afectar a las propiedades me- lágeno, remplazando el colágeno tipo III por
cánicas del tendón. colágeno tipo I. Las fibras de colágeno se reor-
r La orientación de un tendón durante las ganizan de manera que quedan alineadas en la
pruebas influye en las propiedades mecáni- dirección de la fuerza muscular. La duración
cas medidas. Por ejemplo, las propiedades de esta fase es de meses a años.
estructurales del tendón supraespinoso de- 3. Efectos a largo plazo: Las propiedades estructu-
penden del ángulo entre la cabeza humeral rales de los tendones reparados alcanzan por lo
y la cavidad glenoidea de la escápula. general sólo dos tercios de lo normal, incluso años
B. Lesión, reparación y cicatrización después de la reparación. Las diferencias en las
propiedades materiales son todavía más pronun-
1. La lesión tendinosa se produce por un trauma- ciadas
tismo directo (p.ej., sección de un tendón flexor)
o por una sobrecarga en tensión indirecta (p.ej., 4. Tendones con vaina: Los tendones flexores de la
rotura del tendón de Aquiles). Varias tendinopa- mano se lesionan a menudo por un traumatismo
tías (p.ej., degeneración del manguito de los ro- directo (p.ej. sección). Las dos consideraciones fun-
tadores) predisponen a los tendones a sufrir una damentales para la cicatrización de un tendón con
lesión. vaina son la prevención de la formación de adhe-
rencias y la recuperación de la solidez mecánica
2. Fases de la cicatrización: (Figura 4).
a. Hemostasia/inflamación: Después de una le- 5. Los tendones que no están rodeados por una vai-
sión, la zona dañada presenta una infiltración na se rompen por un traumatismo (p.ej., una le-
sión deportiva aguda) o un trastorno preexistente e. Igual que los tendones, el fibroblasto es el tipo
(p.ej., una rotura del manguito de los rotadores celular principal en los ligamentos, pero los fi-
después de años de una degeneración tendinosa broblastos de éstos son más redondos que de
crónica). Los tendones sin vaina tienen más capa- los tendones.
cidad de cicatrización que los tendones con vaina.
f. Los ligamentos tienen una irrigación sanguí-
La lesión se localiza a menudo en las inserciones
nea y una celularidad relativamente escasas.
del tendón (es decir, en la inserción del tendón en
el hueso o en la unión musculotendinosa). 3. Biomecánica.
6. El papel de la rehabilitación durante la cicatriza- a. Las propiedades biomecánicas de los ligamen-
ción es complejo. tos se expresan como las propiedades estruc-
turales del complejo hueso-ligamento-hueso
a. La inmovilización protectora, en la fase inicial
o como las propiedades materiales del propio
después de la reparación del tendón, es benefi-
ligamento (zona central o cuerpo del ligamen-
ciosa en muchas circunstancias (p.ej., después
to).
de una reparación del manguito de los rotado-
res). b. Los ligamentos tienen un comportamiento vis-
coelástico parecido al de los tendones.
b. La carga activa, incluyendo el ejercicio, puede
ser perjudicial si empieza demasiado pronto c. Varios factores influyen en las propiedades me-
en el período de rehabilitación, pero es bene- cánicas de los ligamentos son los mismos que
ficiosa durante la fase de remodelación de la los descritos antes para los tendones (I.A.3.d).
cicatrización.
d. Los factores que deben tenerse en cuenta al
c. El movimiento pasivo temprano es beneficioso realizar pruebas mecánicas a los ligamentos
Aspectos básicos
para la cicatrización de los tendones flexores. son los mismos que los señalados antes para
El movimiento temprano impide la formación los tendones (I.A.3.e).
de adherencias entre el tendón y la vaina, y
evita la pérdida de movilidad habitual cuando B. Lesión, reparación y cicatrización
se mantienen inmovilizados los tendones. 1. Las lesiones ligamentosas por lo general se clasi-
fican en tres grados: I, II y III. El grado I corres-
1:
ponde a un esguince leve, el grado II corresponde

II. Ligamentos a un esguince moderado/rotura parcial y el
grado III es una rotura ligamentosa completa. Un
A. Anatomía y función tipo adicional de lesión es la avulsión de la inser-
ción ósea del ligamento.
1. La función de los ligamentos es limitar la movili-
dad articular (es decir, estabilizar las articulacio- 2. La cicatrización del ligamento sigue las mismas
nes). fases que la cicatrización tendinosa: hemostasia/
inflamación, proliferación celular y de la matriz, y
2. Composición y estructura. remodelación/maduración.
a. Los ligamentos están formados por una alta 3. Los ligamentos extraarticulares (p.ej., el ligamen-
densidad de colágeno tipo I, proteoglícanos, to lateral interno de la rodilla) tienen más capaci-
elastina y agua. dad de cicatrización que los ligamentos intraarti-
b. Los ligamentos tienen una estructura y una culares (p.ej., el ligamento cruzado anterior de la
composición parecida a los tendones, pero rodilla).
existen varias diferencias importantes. a. Ligamento lateral interno de la rodilla:
r Los ligamentos son más cortos y más an- r Las lesiones de grado I y II del ligamento
chos que los tendones. lateral interno cicatrizan sin tratamiento
r Los ligamentos tienen un porcentaje más quirúrgico.
bajo de colágeno y un porcentaje más alto r El tratamiento de elección de las lesiones
de proteoglícanos y de agua. de grado III del ligamento lateral interno es
r Las fibras de colágeno están menos organi- controvertido. Hasta el 25% de los pacien-
zadas en los ligamentos. tes que sufren una lesión de este tipo tienen
problemas clínicos persistentes con o sin
c. Los ligamentos tienen una estructura jerárqui- reparación quirúrgica de la rotura.
ca muy ordenada, parecida a la de los tendo-
nes. b. Ligamento cruzado anterior de la rodilla: Las
lesiones en la zona central del ligamento cru-
d. El colágeno tipo I supone el 70% del peso seco zado anterior por lo general no cicatrizan. A
de los ligamentos. menudo es necesaria una reconstrucción qui-
rúrgica del ligamento cruzado anterior para r Segunda zona: fibrocartílago. Esta zona se-
restablecer la estabilidad en la rodilla lesiona- ñala el principio de la transición entre el
da. Se han empleado distintos tipos de injerto material tendinoso y el material óseo. Está
para reconstruir el ligamento cruzado anterior, formada por colágeno tipos II y III, con pe-
como autoinjertos y aloinjertos. queñas cantidades de colágeno tipos I, IX
y X, y pequeñas cantidades de proteoglí-
r Los autoinjertos, como hueso-tendón ro-
canos como agrecano y decorina. El tipo
tuliano-hueso (HTH), o los tendones se-
celular en esta zona es el fibrocondrocito.
mitendinoso, cuádriceps y recto interno,
se utilizan con frecuencia. Las propiedades r Tercera zona: fibrocartílago mineralizado.
estructurales del injerto de reconstrucción Esta zona se caracteriza por una transición
alcanzan sólo el 50% de las propiedades marcada hacia tejido óseo. Predomina el
normales en los estudios con seguimiento colágeno tipo II, con cantidades conside-
más prolongado. La desventaja principal rables de colágeno tipo X y agrecano. Los
del uso de autoinjerto es la morbilidad en tipos celulares en esta zona son el fibrocon-
la zona donante. drocito y el condrocito hipertrófico.
r Para la reconstrucción del ligamento cruza- r Cuarta zona: hueso. En esta zona predo-
do anterior se utilizan también aloinjertos, mina el colágeno tipo I con elevado con-
habitualmente procedentes de cadáver. Las tenido mineral. Los tipos celulares en esta
desventajas de los aloinjertos son la posi- zona son el osteoblasto, el osteocito y el
bilidad de transmisión de enfermedades y osteoclasto.
la pérdida de propiedades mecánicas por el
c. Aunque la región inserción se divide habitual-
proceso de esterilización del aloinjerto.
mente en cuatro zonas, los cambios en los teji-
r Después de la reconstrucción del ligamen- dos son graduales, sin límites nítidos entre las
to cruzado anterior se produce un proceso distintas zonas (Figura 5). Se supone que esta
denominado “ligamentización” tanto en transición gradual en la composición tisular
los autoinjertos como en los aloinjertos. ayuda a una transferencia eficiente de las fuer-
Los fibroblastos de un autoinjerto mue- zas entre el tendón y el hueso.
ren poco después de la reconstrucción y
3. Biomecánica.
se remplazan por fibroblastos locales. De
manera parecida, los aloinjertos presentan a. Es necesaria una transición funcionalmente
una infiltración de fibroblastos locales en el gradual entre el tendón y el hueso para reducir
período inicial después de la implantación. las concentraciones de fuerzas en la superficie
de contacto entre dos materiales muy diferen-
tes (tendón/ligamento y hueso). La transición
III. Entesis (unión tendón/ligamento–hueso) gradual de la composición es evidente en el
contenido mineral y en el contenido de pro-
A. Anatomía y función teoglícanos, la transición gradual de la estruc-
tura es evidente en la organización de las fibras
1. Los tendones y los ligamentos se insertan en el de colágeno y la transición gradual mecánica
hueso mediante un tejido de transición mixto, la es evidente en las propiedades elásticas y vis-
entesis. coelásticas.
2. Composición y estructura. b. La entesis tiene por lo general peores propie-
a. En las inserciones indirectas (p.ej., la inser- dades mecánicas en tensión que la zona central
ción femoral del ligamento lateral interno de del tendón o del ligamento. Esta región más
la rodilla), la capa superficial conecta con el débil entre el tendón/ligamento y el hueso dis-
periostio, y la capa profunda se fija al hueso minuye las concentraciones de fuerzas que en
mediante fibras de Sharpey. caso contrario podrían surgir entre materiales
distintos.
b. Las inserciones directas (p.ej., la inserción del
supraespinoso del manguito de los rotadores) B. Lesión, reparación y cicatrización
se han dividido clásicamente en cuatro zonas. 1. En varias circunstancias es necesaria una cicatri-
r Primera zona: propio tendón. Las propie- zación entre el tendón y el hueso o entre el liga-
dades en esta zona son parecidas a las ob- mento y el hueso.
servadas en la zona central del tendón. Está a. Las lesiones del manguito de los rotadores,
formada por fibras de colágeno tipo I bien que son las lesiones de partes blandas más
alineadas con pequeñas cantidades del pro- frecuentes de la extremidad superior, precisan
teoglícano decorina. El tipo celular en esta con frecuencia una reparación quirúrgica del
zona es el fibroblasto. tendón(es) con fijación en la cabeza humeral.
Aspectos básicos
1:
Figura 5 Imágenes microscópicas de campo brillante (hilera superior) y con luz polarizada (hilera inferior) en las que se muestra
una entesis hueso-tendón flexor canino. Observe que el tejido de transición entre el tendón y el hueso no se regenera
en la superficie de contacto de cicatrización.
b. La mayor parte de las técnicas de reconstruc-

ción del ligamento cruzado anterior utilizan IV. Ingeniería tisular
injertos tendinosos que deben integrarse en los
túneles óseos tibial y femoral. A. Aspectos generales
c. En las lesiones por avulsión de los tendones 1. Definición: La ingeniería tisular es la regeneración
flexores de la mano es necesaria una repara- del tejido lesionado mediante la combinación de
ción con fijación del tendón al hueso. tres áreas: microambiente estructural, células de
2. En la mayoría de los casos de cicatrización entre respuesta y biofactores de señalización.
el tendón y el hueso los resultados clínicos no 2. Las técnicas de ingeniería tisular son muy espe-
son satisfactorios. La característica más destaca- ranzadoras para mejorar la reparación de los ten-
da del fracaso de la respuesta de cicatrización dones y de los ligamentos, pero todavía no han
es la ausencia de un tejido de transición entre conseguido resultados clínicos satisfactorios.
el tendón en cicatrización y el hueso (Figura 5).
La regeneración de la interfase con una transi- B. Microambiente estructural
ción funcional gradual natural entre el tendón y 1. La microambiente estructural puede actuar como
el hueso es fundamental para restablecer la fun- un sistema de administración de biofactores,
ción articular y para prevenir que se reproduzca como un ambiente para atraer o retener células
la lesión. y/o como estabilizador mecánico.
2. Las matrices de estas estructuras son por lo gene- b. El factor de crecimiento transformante-`
ral de colágeno, fibrina, polímero o seda. (TGF-`) estimula la síntesis de matriz extrace-
lular.
C. Células de respuesta
c. El factor de crecimiento fibroblástico básico
1. Las células de respuesta pueden ser fibroblastos
(bFGF) estimula la proliferación celular y la
de tendón/ligamento o células madre mesenqui-
síntesis de matriz extracelular.
matosas (por lo general procedentes de la médula
ósea o del tejido adiposo). d. Las proteínas morfogenéticas óseas (BMP) 12,
13 y 14 (conocidas también como factores de
2. Las células de respuesta pueden sembrarse en la
crecimiento y de diferenciación 7, 6 y 5, respec-
estructura antes de la implantación o pueden in-
tivamente) estimulan la síntesis de matriz y la
filtrar después de la implantación una estructura
diferenciación de las células madre mesenqui-
acelular.
matosas en fibroblastos del tendón/ligamento.
D. Biofactores de señalización
2. Señales mecánicas.
1. Factores de crecimiento.
a. Las fuerzas de tensión cíclicas promueven la
a. El factor de crecimiento derivado de las pla- síntesis de matriz extracelular.
quetas-BB (PDGF-BB) favorece la prolifera-
b. Las fuerzas de compresión promueven la pro-
ción celular y la síntesis de matriz extracelular.
ducción de proteoglícanos.
1. Los tendones y los ligamentos son materiales con 7. Los procesos de cicatrización de los tendones y de
una estructura jerárquica muy ordenada. los ligamentos siguen varias fases definidas con cla-
2. La composición principal de los tendones y ligamen- ridad: hemostasia/inflamación, proliferación celular
tos es el colágeno tipo I, alineado en dirección de la y de matriz extracelular, y remodelación/madura-
fuerza. ción.
3. Las propiedades estructurales describen la capaci- 8. Los tendones que carecen de vaina sinovial y los
dad del tejido para soportar fuerzas, y las propieda- ligamentos extraarticulares tienen más capacidad de
des materiales describen la calidad del tejido. cicatrización que los tendones con vaina sinovial y
los ligamentos intraarticulares.
4. Los tendones y los ligamentos son viscoelásticos.
Es decir, sus propiedades mecánicas dependen del 9. Aumentar la carga puede ser beneficioso o perju-
tiempo. dicial para la cicatrización de los tendones y de los
ligamentos, según la localización anatómica y el
5. El entorno físico influye en el mantenimiento del
tipo de lesión.
tejido no lesionado. La inmovilización es perjudicial
y el ejercicio es beneficioso para las propiedades 10. La entesis de tendón/ligamento está formada por un
biomecánicas del tendón y del ligamento. tejido de transición especializado entre el tendón o
el ligamento y el hueso que es necesario para dismi-
6. Varios factores biológicos (p.ej., edad) y ambienta-
nuir la concentración de fuerzas en la superficie de
les (p.ej., temperatura) influyen en las propiedades
contacto entre dos materiales diferentes.
mecánicas de los tendones y de los ligamentos.
Bibliografía
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The phenomenon of “ligamentization”: Anterior cruciate Effects of early intermittent passive mobilization on healing
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IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2013, pp nics, in Winkelstein BA, ed: Orthopaedic Biomechanics. Boca
213-228. Raton, FL, CRC/Taylor and Francis, 2013, pp 49-74.
Capítulo 10
Sistema nervioso periférico

Seth D. Dodds, MD
mada cono axónico, que es el punto donde se

I. Función generan los potenciales de acción de las neuro-
nas.
A. Los nervios periféricos conectan el sistema nervioso 5. La mielina, compuesta de elementos lipídicos y
central (SNC) con los tejidos como huesos, articula- proteicos, forma una vaina aislante alrededor de
ciones, músculos, tendones y piel. los axones de las neuronas del sistema nervioso
B. Los nervios que inervan al sistema osteomuscular se periférico. La mielina de las vainas de los axones
encargan de las funciones motoras y sensitivas. la producen las células de Schwann, que perte-
necen a la gran familia de células nerviosas no
neuronales llamada glía. Una de las funciones de
II. Estructura y composición la mielina es acelerar la conducción de los poten-
ciales de acción a lo largo de los axones de las
neuronas.
A. Anatomía de las neuronas
a. En las fibras nerviosas no mielinizadas, una
1. Todas las neuronas tienen un soma, que es su cen-
única célula de Schwann envuelve a muchos
tro metabólico.
axones y la conducción discurre más lenta-
2. Del soma de la mayoría de las neuronas brota una mente que en las fibras mielinizadas, en las que
larga prolongación, llamada axón o cilindroeje, y cada axón está circunferencialmente protegido
varias ramas cortas denominadas dendritas (Figu- por una célula de Schwann. Tanto en las fibras
ra 1, A). nerviosas no mielinizadas como en las mielini-
zadas, las células de Schwann se adosan unas
3. Las dendritas son ramificaciones de los nervios
con las otras a todo lo largo de la longitud del
cortas y delgadas a través de las cuales reciben los
axón.
impulsos de otros nervios.
b. Los nodos de Ranvier son interrupciones o
4. El axón es la proyección distal primaria del soma
brechas entre los segmentos de la vaina de
de la neurona.
mielina que permiten la propagación de los
a. La neurona transmite señales a las células de potenciales de acción.
los tejidos efectores y a otras neuronas a través
6. Cuando el axón alcanza su órgano terminal, se
del axón, el cual conduce los potenciales de
divide en varias ramificaciones finas que acaban
acción que las estimulan.
en unas estructuras especializadas llamadas ter-
b. La neurona recibe los mensajes de otras neu- minales presinápticos, que son los responsables de
ronas a través de sus dendritas, que recogen transmitir las señales a los receptores postsinápti-
los potenciales de acción de los axones de las cos (Figura 1).
otras neuronas.
B. Anatomía de los nervios
c. El axón de una neurona entra en contacto con
1. Las fibras nerviosas son ramilletes de axones ro-
las dendritas de una o más neuronas colindan-
deados por células de Schwann.
tes en un punto de unión llamado sinapsis, don-
de los potenciales de acción del axón se trans- 2. Las fibras nerviosas aferentes llevan la informa-
miten a las dendritas de las otras neuronas. ción desde los receptores sensitivos al SNC.
d. Los axones miden entre 0,2 y 20 μm de diá- 3. Las fibras nerviosas eferentes transmiten las se-
metro y surgen de la neurona en una zona lla- ñales desde el SNC a los músculos y otros tejidos
periféricos, es decir, fuera del cerebro y la médula
espinal.
El Dr. Dodds o alguno de sus familiares inmediatos perte-
necen al grupo de oradores o han hecho presentaciones 4. Las fibras nerviosas se clasifican según su tamaño
científicas remuneradas para Integra y Medartis. y su velocidad de conducción (Tabla 1).
C. Composición de los nervios: Un nervio está formado

por una serie de fibras nerviosas llamadas fascículos
reunidos por tejido conjuntivo que lo rodea y separa
unos de otros (Figura 2)
1. La capa de tejido conjuntivo que rodea los axones
que forman cada fascículo se llama endoneuro.
El endoneuro está formado sobre todo por una
matriz de colágeno con fibroblastos, mastocitos y
capilares y forma una vaina bilaminar que rodea
los axones, las células de Schwann y la mielina de
cada fibra nerviosa.
2. El perineuro es una capa delgada y densa de tejido
conjuntivo que rodea los fascículos de un nervio.
a. Es muy resistente a la rotura y mantiene la pre-
sión interfascicular, lo que supone una barrera
para la difusión perineural. Esta barrera limita
la lesión de las fibras nerviosas al reducir la di-
fusión del edema del epineuro que tiene lugar
tras lesiones por estiramiento y compresión. Este
obstáculo que supone el perineuro también frena
la difusión del líquido edematoso que se crea en
el endoneuro tras la compresión de un nervio.
b. Las raíces de los nervios raquídeos tienen me-

nor cantidad de perineuro que los nervios pe-
riféricos, por lo que son más susceptibles a las
lesiones por estiramiento y compresión.
3. El epineuro es una vaina de soporte que abraza
numerosos grupos de fascículos. También contie-
ne una red bien desarrollada de vasos sanguíneos
extrínsecos interconectados, que discurren parale-
lamente a los fascículos.
4. La organización estructural de los fascículos va
cambiando a lo largo del nervio. Los fascículos no
son simples tiras paralelas de fibras que salen de
la médula y acaban en los terminales presinápti-
cos o en los órganos. El número y el tamaño de los
fascículos van variando a medida que los plexos
fasciculares se unen y se separan en el interior del
nervio (Figura 3).
a. A nivel de las articulaciones, los fascículos de
los nervios son más numerosos y más peque-
ños con el fin de acomodarse a la deformación
Figura 1 Esquema de una neurona periférica. A, Los compo- del nervio que supone el movimiento articu-
nentes principales de las neuronas periféricas son lar. Por ejemplo, el nervio cubital en el codo
las dendritas, el cuerpo de la neurona o soma, el contiene muchos fascículos pequeños, lo que
axón o cilindroeje y las terminaciones presinápti- reduce la posibilidad de lesiones del nervio con
cas. B, La comunicación entre la terminación ner-
viosa y el órgano efector se lleva a cabo mediante la flexión y la extensión del codo.
la liberación de moléculas neurotransmisoras
desde las vesículas sinápticas en la terminación
b. Al contrario que el cubital, el nervio radial
nerviosa presináptica. Las moléculas neurotransmi- en la zona del surco radial del húmero tiene
soras atraviesan la hendidura sináptica para alcan- menor número de fascículos y más grandes, lo
zar los receptores en la membrana postsináptica que hace que tolere peor el estiramiento. Esta
del órgano terminal. (Reproducida con la debida particular disposición anatómica lo hace más
autorización de Bodine SC, Lieber RL: Peripheral
nerve physiology, anatomy, and pathology, en propenso a la neuroapraxia cundo se moviliza
Buckwalter JA, Einhorn TA, Simon SR, eds: Ortho- y retrae del surco radial.
paedic Basic Science, ed 2. Rosemont, IL, American
Academy of Orthopaedic Surgeons, 2000, p 618.) D. Irrigación de los nervios: Los nervios periféricos
tienen vasos sanguíneos intrínsecos y extrínsecos,
Capítulo 10: Sistema nervioso periférico
Tabla 1
Clasificación de las fibras nerviosas periféricas
Tipo de Características Diámetro de Velocidad de
fibra Ejemplo de función de las fibras las fibras (μm) conducción (m/s)
A_ Axón motor Mielinizadas grandes 12–20 72–120
A` Sensibilidad cutánea al tacto y la presión Mielinizadas medianas 6–12 36–72
Ab Sensibilidad dolorosa y térmica Mielinizadas pequeñas 1–6 4–36
B Simpática preganglionar Mielinizadas pequeñas 1–6 3–15
C Sensibilidad álgica cutánea, simpática No mielinizadas 0,2–1,5 0,4–2,0
posganglionar
Figura 2 Anatomía de un nervio periférico.
con múltiples anastomosis entre unos y otros a lo hematoneural puede dañarse por infección, irra-
largo del recorrido del nervio diación o trastornos metabólicos.
1. En la parte del epineuro no hay ninguna barrera E. Terminaciones nerviosas: Las fibras nerviosas afe-
hematoneural. rentes utilizan receptores primarios específicos para
recoger la información sensitiva de la periferia. Hay
2. A nivel capilar en el endoneuro, en cambio, hay
tres tipos de información sensitiva y cuatro atributos
una barrera hematoneural similar a la hematoen-
de la misma recogidos por las fibras nerviosas aferen-
cefálica. Dicha barrera impide la difusión de las
tes (mecanorreceptores) (Tabla 2)
diferentes macromoléculas al interior del nervio,
preservando la integridad de éste. La barrera 1. Tipos de información sensitiva.
r Receptores de los discos de Merkel: Se

adaptan lentamente y son sensibles a la
presión sostenida, las texturas y las vibra-
ciones de baja frecuencia.
b. Mecanorreceptores subcutáneos: Más grandes
y menores en número.
r Corpúsculos de Pacini: Tienen forma ovoi-
dea y miden aproximadamente 1 mm de
longitud. Reaccionan ante las vibraciones
Figura 3 El tamaño, el número y la disposición de los
de alta frecuencia y la deformación brusca
fascículos en un nervio varían a lo largo de su de la piel.
recorrido. En la figura se representa el porcentaje
del área transversal del nervio ocupada por los r Corpúsculos de Ruffini: Receptores de
fascículos (porcentaje respecto del área transversal adaptación lenta que responden al estira-
total) en el nervio radial en diferentes puntos de miento de la piel, como por ejemplo al do-
su trayecto desde el hombro hasta el codo. (Repro- blar un dedo.
ducida con la debida autorización de Lundborg G:
Nerve Injury and Repair. New York, NY, Churchill c. Mecanorreceptores intramusculares y esquelé-
Livingstone, 1988, p 198.) ticos: Están situados en músculos, tendones y
cápsulas articulares y se encargan de la sensi-
bilidad proprioceptiva.
a. Estímulo mecánico (tacto, propriocepción, pre- F. Metabolismo de los nervios
sión).
1. El transporte axoplásmico (es decir, transporte

b. Estímulo álgico (nocicepción, estímulos de te- intracelular de sustancias a lo largo del axón) lo
jidos dañados). hace posible la polarización de la neurona.
c. Estímulo térmico (calor, frío). 2. Las proteínas, fabricadas sólo en el soma neuro-
2. Atributos: Localización, intensidad, cualidad y du- nal, se transportan anterógradamente por el axón
ración. y las dendritas para llevar a cabo las funciones
del nervio, como la propagación del potencial de
3. Los receptores nociceptivos y los termorreceptores acción y la liberación de neurotransmisores.
consisten en terminaciones nerviosas desnudas.
3. Los productos de degradación vuelven al soma
4. Mecanorreceptores: Hay tres tipos. por transporte retrógrado. Otros elementos
a. Mecanorreceptores cutáneos (superficiales): Son también alcanzan el soma de la misma manera
de pequeño tamaño. retrógrada, incluyendo los factores tróficos neu-
rales, algunos virus (p. ej., herpes simple, rabia,
r Corpúsculos de Meissner: Receptores sen- polio), la toxina tetánica y la peroxidasa de rá-
sitivos de rápida adaptación muy sensibles bano (usada en el laboratorio para localizar los
al tacto.
Tabla 2
Tipos de receptores
Tipos de receptores Tipo de sensibilidad Tipo de fibras
Nociceptivos Mecánicos Dolor agudo punzante Ab
Polimodales Dolor lento quemante C
Mecanorreceptores Corpúsculo de Meissner Tacto A`
cutáneos Receptor de Merkel Depresión de la piel continua A`
Mecanorreceptores Corpúsculo de Pacini Vibración A`
subcutáneos Corpúsculo de Ruffini Estiramiento de la piel A`
Mecanorreceptores Huso muscular, primario Proprioceptiva extremidades A_
osteomusculares Huso muscular, secundario Proprioceptiva extremidades A`
Órgano tendinoso de Golgi Proprioceptiva extremidades A_
Mecanorreceptores de la cápsula articular Proprioceptiva extremidades A`
Adaptada con la debida autorización de Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM, eds: Principles of Neural Science, ed 3. Norwalk, CT, Appleton & Lange,
1991, p 342.
somas en los ganglios raquídeos o en la médula

espinal). III. Conducción nerviosa y biomecánica
4. La velocidad de transporte por los axones disminu-

ye con el descenso de la temperatura y con la anoxia. A. Propagación de las señales nerviosas
G. Embriología del sistema nervioso 1. La membrana del axón de la neurona consiste en

una bicapa lipídica selectivamente permeable, que
1. El sistema nervioso (y la piel también) procede del contiene los canales iónicos regulados y las bom-
ectodermo, que junto con el mesodermo y el en- bas transmembranarias. La energía necesaria para
dodermo forman las tres capas germinales de los el funcionamiento de estas bombas procede del
tejidos embrionarios. trifosfato de adenosina sodio/potasio (Na+/K+–
2. El ectodermo se divide para dar origen a: el tubo ATP). La regulación de los canales iónicos (Na+ y
neural, del que proceden el cerebro, la médula es- K+) se basa en estímulos eléctricos, químicos y me-
pinal y las neuronas motoras; la cresta neural, que cánicos. Las bombas que dependen del Na+/K+–
genera las neuronas aferentes, y la capa epidérmi- ATP acumulan iones de sodio en el exterior de la
ca de la piel. membrana, con lo que se crea un potencial de re-
poso negativo entre ambos lados de la membrana
3. El sistema nervioso periférico se divide en el sis- del axón. Cuando un estímulo hace que se abran
tema nervioso autónomo, un sistema visceral pu- los canales iónicos, el sodio entra rápidamente en
ramente motor y un sistema somático mixto sen- el interior del axón y provoca su despolarización.
sitivo y motor, que contribuye al control de los
movimientos voluntarios. 2. La conducción de las señales por los axones co-
mienza con los potenciales de acción, que se gene-
H. Crecimiento y desarrollo de los axones: El crecimien- ran cuando la membrana del axón se despolariza
to y el desarrollo de los axones inicialmente vienen más allá del umbral de despolarización.
guiados por diversos factores tróficos neurales.
3. La velocidad a la cual se conducen los potenciales
1. La N-cadherina y la molécula de adhesión de las de acción en los axones depende de su tamaño y
células neurales son glucoproteínas de unión a la de la presencia de mielina; los axones más gran-
membrana que se expresan en el ectodermo neural des y mielinizados transportan los potenciales de
y contribuyen a guiar el crecimiento de los axones. acción más rápidamente que los más pequeños o
2. La laminina y la fibronectina son glucoproteínas no mielinizados.
de la matriz extracelular que promueven el creci- 4. Los nodos de Ranvier situados a lo largo del axón
miento direccional de las fibras nerviosas. consisten en densos acúmulos de canales de sodio
3. Otros factores que se creen involucrados en la que propagan el potencial de acción y permiten
regeneración de los nervios son el factor trófico la conducción de modo saltatorio (como pulsátil)
neural, el factor trófico para fibroblastos, el factor entre un nodo y el siguiente.
neuronotrófico ciliar y el factor de crecimiento in- 5. La mayoría de los nervios periféricos motores y
sulínico. sensitivos están mielinizados; los que más intensa-
I. Nervios raquídeos mente lo están son los axones de los nervios moto-
res eferentes. Son ejemplos de nervios no mielini-
1. Los nervios raquídeos son ramilletes de axones
zados los formados por fibras del sistema nervioso
que salen de la médula espinal a diferentes niveles
(8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros, autónomo y las de conducción lenta del dolor.
1 coccígeo). 6. La esclerosis múltiple y el síndrome de Guillain-
2. Las raíces ventrales eferentes de los nervios raquí- Barré son ejemplos de enfermedades del sistema
deos transmiten la información desde el cerebro nervioso que causan desmielinización y enlenteci-
al músculo; las raíces dorsales aferentes transpor- miento de la conducción nerviosa.
tan las señales desde la periferia hasta el SNC. a. La esclerosis múltiple es una enfermedad cró-
a. Los somas de los nervios sensitivos aferentes nica (a veces remitente) caracterizada por in-
están localizados en los ganglios espinales, que filtración perivascular de células inflamatorias,
están situados cerca del punto en el que los ner- a la que sigue la lesión de las vaina de mielina
vios raquídeos salen de la médula (Figura 4). de los nervios y de las propias fibras nervio-
sas. De ello resultan problemas de control de
b. Los somas de los nervios motores eferentes es- la actividad motora (p. ej., de visión, fuerza,
tán situados en el asta anterior de la médula equilibrio) y alteraciones cognitivas.
espinal.
b. El síndrome de Guillain-Barré es una enfer-
3. Los nervios raquídeos frecuentemente se reúnen medad inflamatoria aguda que afecta a los
en plexos (cervical, braquial, lumbar) antes de ra- nervios y a las raíces de la médula espinal
mificarse. (es decir, es una polirradiculoneuropatía). Se
Dorsal 1 Al tronco del encéfalo
Neurona en
2 el ganglio espinal
3
4
A Ventral Soma
neuronal
Rama
central Rama periférica
(fibra aferente primaria)
Receptor
B Al sistema
nervioso A la periferia
central
Figura 4 Ilustraciones que muestran la localización del soma de los nervios sensitivos en los ganglios espinales (o ganglios de
la raíz dorsal), lejos de su terminación distal. Los ganglios espinales están situados proximalmente en la vecindad de
la médula, donde los nervios son extratecales. A, Esquema de la médula espinal, donde se señalan las zonas dorsal y
ventral y la formación del ganglio espinal. B, Proyecciones de la rama central.
considera una enfermedad autoinmune, tí- postsináptica, provoca la despolarización de

picamente desencadenada por una infección la placa motora y la estimulación de las fibras
vírica o bacteriana que induce la producción musculares.
de anticuerpos que atacan la vaina de mielina.
B. Biomecánica
La pérdida de la mielina altera agudamente las
funciones motoras y sensitivas de los nervios 1. Los nervios son estructuras viscoelásticas que res-
con diversos grados de severidad, desde pares- ponden a las tensiones de forma no lineal.
tesias y debilidad hasta pérdida completa de la
sensibilidad y parálisis. 2. Al estirar un nervio se provoca isquemia antes de
que se rompa; por ejemplo, la isquemia se desa-
7. Unión neuromuscular: Es una región altamente rrolla con estiramientos del nervio del 15% y la
especializada situada entre la terminación distal rotura por encima del 20%.
de los nervios y las fibras del músculo esqueléti-
co. Está formada por: el terminal presináptico o 3. La tensión de ruptura que puede soportar un ner-
botón sináptico, el extremo distal de la fibra nervio oscila entre el 20% y el 60%.
viosa; la hendidura sináptica o espacio sináptico,
donde la terminación nerviosa vierte los neuro- IV. Lesión, reparación y curación de los nervios
transmisores, y la membrana postsináptica, parte
de la membrana celular de una neurona o fibra
muscular sobre la que actúa el neurotransmisor A. Respuesta a la lesión
liberado por el nervio para producir la respuesta 1. Los nervios periféricos responden inicialmente a
(Figura 1, B). la lesión poniendo en marcha una respuesta infla-
a. La llegada de un potencial de acción al terminal matoria.
presináptico induce la liberación de la acetilco- a. Esta respuesta característicamente provoca
lina almacenada en las vesículas del mismo. aumento de la permeabilidad y edema del epi-
b. La acetilcolina atraviesa la hendidura sináptica neuro porque los vasos que contiene carecen
y, tras unirse a los receptores de la membrana de barrera hematoneural.
Tabla 3
Clasificación de las lesiones de los nervios
Seddon Sunderland Patoanatomía Pronóstico
Neuroapraxia Tipo 1 Bloqueo temporal de la conducción con Típicamente recuperación completa
lesión local de la mielina
Axonotmesis Tipo 2 Interrupción de los axones; endoneuro, Razonable recuperación funcional
perineuro y epineuro intactos
Tipo 3 Interrupción de los axones y del endoneuro; Recuperación incompleta debido a
perineuro y epineuro intactos fibrosis intrafascicular
Tipo 4 Interrupción de los axones, el endoneuro Recuperación insignificante debido
y el perineuro; epineuro intacto a los axones desencaminados
Neurotmesis Tipo 5 Interrupción completa del nervio No hay recuperación espontánea
Adaptada con la debida autorización de Lee SK, Wolfe SW: Peripheral nerve injury and repair. J Am Acad Orthop Surg 2000;8:245.
b. Cualquier lesión que suponga ruptura de la b. Puede haber cierto grado de recuperación
continuidad del nervio (p. ej., aplastamiento, funcional, pues la regeneración de las fibras
transección) y alcance el endoneuro altera la nerviosas se fundamenta en la integridad
barrera hematoneural, lo que lleva al aumento del tejido conjuntivo (p. ej., endoneuro in-
de la permeabilidad de los capilares del endo- tacto).
neuro.
c. Los mecanismos lesionales que causan la axo-
2. Las lesiones debidas a isquemia y compresión notmesis son el aplastamiento y el estiramien-
pueden aumentar la presión en el endoneuro, to forzado.
aumentar su permeabilidad y causar edema sin
3. Neurotmesis.
afectar al sistema vascular del perineuro.
a. La neurotmesis es la rotura completa de un
a. En estos casos, la presión hidrostática positi-
nervio.
va en el interior del endoneuro reduce el flujo
sanguíneo, disminuyendo el aporte de nutrien- b. No es de esperar la recuperación espontánea
tes y oxígeno a las neuronas y la tasa de elimi- del nervio afectado.
nación de sus productos catabólicos.
c. Los mecanismos lesionales que la causan in-
b. El edema intraneural persistente puede dismi- cluyen los aplastamientos abiertos, estiramien-
nuir la función del nervio, como se ve en las tos violentos y desgarros.
neuropatías crónicas por compresión.
4. La revisión de Sunderland de la clasificación de
B. Clasificación de Seddon de las lesiones de los nervios Seddon de las lesiones de los nervios subdivide la
(Tabla 3) categoría de axonotmesis en tres subgrupos.
1. Neuroapraxia. C. Anatomía patológica de las lesiones
a. La neuroapraxia es un bloqueo inmediato y 1. Ruptura (Figura 5, A y B)
circunscrito de la conducción nerviosa, que se
a. Cuando se interrumpe la continuidad de un
mantiene por encima y por debajo de la zona
nervio, ambos extremos del mismo se retraen,
de lesión.
el soma neuronal se hincha, su núcleo se des-
b. Las neuroapraxias suelen ser reversibles. La plaza periféricamente y aparece cromatolisis
continuidad del axón no está interrumpida (dispersión de los gránulos basófilos de Nissl
pero puede haber desmielinización e isquemia con eosinofilia relativa del soma).
locales.
b. Las células del nervio dejan de producir neuro-
c. Los mecanismos lesionales que causan la neu- transmisores y comienzan a sintetizar las pro-
roapraxia son compresión, tracción y contusión. teínas necesarias para la regeneración de los
2. Axonotmesis. axones.
a. La axonotmesis supone la rotura del axón sin c. La degeneración walleriana distal al lugar de
destrucción de las células de Schwann, del pe- la lesión comienza a las pocas horas y se ca-
rineuro o del epineuro. La zona del axón dis- racteriza por desorganización axonal causada
tal al punto de lesión degenera (degeneración por proteólisis, a la que sigue la destrucción de
walleriana). la mielina.
Figura 5 Ilustraciones que muestran la lesión, la degeneración y la regeneración de los nervios periféricos. A, Laceración de la
fibra nerviosa. B, Degeneración del muñón proximal hasta el nodo de Ranvier más próximo y degeneración walleriana
del muñón distal. C, Germinación del axón a partir del cono axónico hasta la lámina basal. D, La célula de Schwann
forma una columna (banda de Büngner) y contribuye directamente al crecimiento del axón. (Adaptada con la debida
autorización de Seckel BR: Enhancement of peripheral nerve regeneration. Muscle Nerve 1990;13:785-800.)
d. Las células de Schwann se activan para elimi- 1. Independientemente de si se reaproximan me-

nar los restos de mielina y de los axones de la diante sutura los extremos separados del nervio,
zona de lesión. la regeneración comienza con la elongación de los
axones en la zona de la lesión (Figura 5, C y D).
2. Compresión.
a. En la zona de la lesión comienzan a proliferar
a. Cuando se comprime un nervio, las fibras ner-
los capilares y las células de Schwann.
viosas se deforman, aparece isquemia local y
aumenta la permeabilidad vascular. b. Las células de Schwann emigran desde ambos
muñones proximal y distal del axón o fibra
b. El edema resultante afecta al entorno del en-
nerviosa rotos hacia la zona vacía intermedia
doneuro, con empeoramiento de la conduc-
formando columnas (bandas de Büngner) que
ción por los axones y disfunción del nervio.
sirven de guía o cono de crecimiento para la
c. Si la compresión continúa, el edema y la dis- regeneración del axón o fibra.
función persisten y los fibroblastos invaden el
c. Los conos de crecimiento responden al estímulo
nervio, produciendo tejido cicatricial e impi-
de los factores neurotróficos, como el factor tró-
diendo el deslizamiento de los fascículos del
fico neural, y a otros factores que promueven la
nervio unos sobre otros cuando la articulación
formación de axones o dendritas, como laminina.
se flexiona.
2. La renervación distal del músculo es posible úni-
d. Presiones tisulares hasta de 30 mmHg pueden
camente si el músculo tiene placas motoras via-
provocar parestesias y aumentar la latencia de
bles que el nervio regenerado pueda estimular.
conducción del nervio. A presiones tisulares de
60 mm Hg o más se interrumpe completamen- a. En el período inmediato tras la lesión de un
te la conducción nerviosa. nervio, en el músculo que inerva aumenta el
número de placas motoras, en un intento de
3. Isquemia.
buscar ser estimuladas por el nervio.
a. Pasados los 15 minutos de anoxia se interrum-
b. Si más adelante aparece fibrosis y se mantiene
pe la conducción por los axones.
la denervación, el número de placas motoras
b. El transporte por los axones puede recuperar- disminuye.
se si se restablece la perfusión en 12 a 24 ho-
c. El músculo deja de responder a la renervación
ras.
una vez han pasado más de 12 meses de la le-
D. Renervación sión del nervio motor que lo inerva.
procurar orientar con sumo cuidado las ter-

V. Tratamiento de las lesiones de los nervios minaciones nerviosas para emparejar los fas-
periféricos cículos lo más posible. Así se reduce la cicatriz
posterior.
A. Tratamiento no quirúrgico b. La reparación puede hacerse con microsutura
1. El tratamiento no quirúrgico es adecuado para fina o pegamento de fibrina.
todas las neuroapraxias y la mayoría de las axo- c. Al suturar el nervio debe procurarse que no
notmesis. quede la más mínima tensión.
2. Durante la fase de recuperación de un nervio mo- 6. La reparación de un grupo fascicular implica la
tor que inerva a un músculo de una extremidad, reaproximación de los fascículos del nervio me-
el objetivo principal es preservar la funcionalidad diante sutura del perineuro. Esta técnica es más
y la viabilidad del miembro. En concreto, deben precisa que la sutura del epineuro, pero requiere
movilizarse las articulaciones distales y estirar los disección intraneural, lo que acarrea mayores gra-
grupos musculares distales o protegerlos median- dos de formación de tejido cicatricial y de fibrosis
te férulas para evitar contracturas. intraneural.
3. La desatención a la extremidad afectada acaba 7. La neurotización muscular significa la implanta-
produciendo osteopenia, rigidez articular y atro- ción del extremo del nervio lesionado directamen-
fia muscular. te en el vientre del músculo al que inerva.
B. Recuperación de las lesiones de los nervios sensitivos.
8. Los injertos de nervio se utilizan cuando el de-
La recuperación de las lesiones de los nervios sensiti-
vos tiene lugar en la secuencia siguiente: fecto nervioso no puede rellenarse transponiendo
un nervio o flexionando la articulación. Si no es
1. Sensibilidad a la presión. factible reparar un nervio sin forzar la flexión, es po-
2. Sensibilidad dolorosa protectora. sible que después quede limitada la extensión y la
articulación anquilosada.
3. Tacto móvil.
a. Los autoinjertos se implantan de la misma
4. Discriminación entre dos puntos móviles.
manera que para la reparación primaria del
5. Discriminación entre dos puntos fijos. nervio, aunque se recomienda que el nervio
injertado se invierta para reducir la dispersión
6. Umbral de sensibilidad (medido con los monofi-
lamentos de Semmes-Weinstein y con el diapasón de los axones en el injerto. Puede ser necesario
para analizar la sensibilidad vibratoria). cablear (seccionarlo en varios fragmentos pa-
ralelos) el nervio injertado para que su diáme-
C. Reparación quirúrgica tro coincida con el nervio lesionado; también
1. Para poder practicar la reparación de un nervio hay que invertir estos injertos para minimizar
(neurorrafia) son necesarios varios requisitos: he- la arborización precoz de las fibras nerviosas
rida limpia, lecho quirúrgico bien vascularizado, en regeneración.
estabilidad ósea y recubrimiento de tejidos blan- b. El nervio sural (safeno externo) es el más uti-
dos en buen estado. lizado como injerto; puede separarse en sec-
2. Las terminaciones nerviosas se desbridan a fondo ciones paralelas para crear un cable de mayor
eliminando los tejidos lesionados, desvitalizados, diámetro.
cicatriciales y fibróticos para dejar expuestos los c. Los aloinjertos frescos requieren inmunosu-
fascículos nerviosos sanos. presión y se usan poco.
3. La reparación practicada en los primeros días tras d. Los aloinjertos desvitalizados procesados no
la lesión tiene claras ventajas, pues los nervios ro- precisan inmunosupresión y tienen la ventaja
tos tienden a retraerse y a formar tejido cicatricial de que no se necesita un sitio donante inme-
y neuromas rápidamente después de la lesión. diato. No obstante, hoy por hoy no se dispo-
4. La inmovilización durante 2-3 semanas tras la ne de seguimiento adecuado como para dictar
intervención previene el estiramiento de la zona recomendaciones sobre su uso. En estudios en
suturada si se trata de una extremidad. animales se ha visto que promueven la regene-
ración de las fibras nerviosas más densamente
5. La técnica de reparación nerviosa más eficaz es la en los defectos nerviosos que los injertos di-
sutura únicamente del epineuro con nailon mo- rectos. En lugar de sustituir los espacios vacíos
nofilamento fino (p. ej. 9-0), utilizando técnicas e con un autoinjerto, pueden cubrirse con con-
instrumental de microcirugía. ductos biológicos (injerto venoso) o conductos
a. Al reaproximar los muñones de un nervio cor- neurales biodegradables (ácido poliglicólico,
tado durante la sutura del epineuro hay que colágeno).
9. Las transposiciones de nervios son un método efi- 1. Función sensitiva.

caz de tratamiento de las lesiones nerviosas gra-
a. La señal generada tras la estimulación de un
ves no solucionables mediante injertos, como los
nervio mixto (motor y sensitivo) se llama po-
arrancamientos de las raíces del plexo cervical o
tencial de acción compuesto del nervio.
interrupciones segmentarias largas de los nervios.
b. La señal específicamente relacionada con la
a. Para transponer un nervio de su zona de fun-
función sensitiva de un nervio se conoce como
cionamiento normal a otra para sustituir a un
potencial de acción sensitivo.
nervio no funcionante es necesario practicar
disección intrafascicular. Con este procedi- c. El nervio cuya velocidad de conducción se pre-
miento se aísla un único fascículo que no tiene tende estudiar puede estimularse en dirección
una función esencial en su órgano terminal o antidrómica, en la que los impulsos discurren
músculo con la ayuda de un estimulador ner- por el nervio en sentido proximal-distal, u or-
vioso. El fascículo donante sano se diseca y todrómica, en la que los impulsos viajan en
luego se sutura al extremo cortado del nervio sentido distal-proximal (Figura 6). La veloci-
receptor no funcionante. dad de conducción de los impulsos es similar
en ambos sentidos.
b. Un ejemplo de transposición nerviosa es la de
un fascículo del nervio cubital que inerva el d. Para cuantificar la velocidad de la conducción
flexor cubital del carpo a la rama musculocu- de un potencial de acción es necesario conocer
tánea del nervio del bíceps en pacientes con la distancia (en milímetros) que recorre el po-
parálisis del plexo braquial para restablecer la tencial de acción y el tiempo (en milisegundos)
flexión activa del codo. que tarda en hacerlo.
10. Los resultados de la reparación de los nervios pe- e. Suelen recogerse la velocidad de conducción
riféricos son variables. por el nervio (distancia/tiempo) o la latencia

(tiempo transcurrido entre el momento de
a. En los pacientes jóvenes en quienes la repara-
aplicación del estímulo que induce un poten-
ción es temprana, se trata de nervios distales
cial de acción y el comienzo de éste) (Figura 7).
con una sola función y se reparan directamen-
La velocidad de conducción se reduce y la la-
te o con un injerto corto, los resultados son
tencia aumenta con la temperatura, la edad, la
mejores que en pacientes más mayores con re-
desmielinización y la pérdida de axones, facto-
paraciones más tardías de nervios proximales
res todos ellos que enlentecen la transmisión
y mixtos con injertos largos.
de los impulsos por los nervios.
b. La velocidad de regeneración de los nervios
f. También puede medirse la amplitud del po-
tras la reparación es también variable; históri-
tencial de acción sensitivo. La reducción de la
camente se ha considerado como media 1 mm
temperatura aumenta la amplitud; con la edad
por día, que es aproximadamente la misma ve-
la amplitud va disminuyendo.
locidad con la que se transportan en los axo-
nes las proteínas neurofilamentosas esenciales 2. Función motora.
para el crecimiento de los nervios.
a. El potencial de acción de los nervios motores
se recoge en un músculo en el que múltiples
VI. Estudios diagnósticos fibras musculares están inervadas por un único
nervio. Por eso, el registro obtenido se deno-
mina potencial de acción muscular compues-
A. Aspectos generales to.
1. Los métodos principales para valorar la integri- b. El potencial de acción muscular compuesto
dad del sistema nervioso periférico son la electro- mide no sólo la velocidad a la que discurre el
miografía y los estudios de la velocidad de con- impulso producido por la estimulación a tra-
ducción nerviosa. vés del nervio sino también la transmisión del
2. Con estos métodos se valora la función de los mismo por la unión neuromuscular y su con-
nervios sensitivos y motores y la de los músculos ducción por las fibras musculares.
para confirmar los diagnósticos de neuropatías y c. La onda F es la señal registrada de la respuesta
miopatías. tardía de los músculos distales durante el estu-
3. También ayudan al diagnóstico diferencial de las cau- dio del potencial de acción muscular compues-
sas de debilidad, a identificar el nivel de las lesio- to.
nes nerviosas o alteraciones de la conducción y su r Al aplicar un estímulo al nervio que iner-
gravedad y a reconocer la presencia de denerva- va a un músculo, la señal viaja en sentido
ción muscular y su eventual renervación. proximal-distal a lo largo del nervio diri-
B. Estudios de la velocidad de conducción nerviosa giéndose al músculo. Sin embargo, por el
Figura 6 Ilustración que muestra la forma de colocar los electrodos para los tres tipos de estudios de la velocidad de conducción
nerviosa: sensibilidad antidrómica (A), sensibilidad ortodrómica (B) y motora (C). G1: electrodo registrador activo; G2:
electrodo registrador de referencia; G0: electrodo neutro; S: electrodo estimulador; S1: zona de estimulación distal;
S2: zona de estimulación proximal. El cátodo se representa en negro y el ánodo en blanco. (Reproducida con la debida
autorización de Sethi RD, Thompson LL: The Electromyographer’s Handbook, ed 2. Boston, MA, Little, Brown and
Co,1989, p 4.)
nervio discurre también una señal diferen-

te e inmediatamente secuencial en sentido
distal-proximal, hacia las células del asta
anterior de la médula espinal.
r Si el estímulo es de la suficiente intensidad,
las células del asta anterior pueden descar-
gar otro impulso en sentido proximal-dis-
tal (la onda F), que se registra después del
potencial de acción muscular compuesto
inicial.
C. Electromiografía
1. Los estudios electromiográficos abarcan el con-
junto de la unidad motora (a saber, las células
del asta anterior de la médula espinal, la neurona
motora y el músculo) y miden varios parámetros:
la actividad de inserción, que es la que se mide en
un músculo al insertar una aguja-electrodo en su
interior; la actividad espontánea del músculo; los
Figura 7 La velocidad de conducción (VC) es la distancia en-
potenciales de acción de la unidad motora, carac- tre el electrodo estimulador y el registrador en un
terizados por su duración, amplitud y forma, y estudio electromiográfico dividida por el tiempo
el reclutamiento, que es la activación sucesiva de que tarda el estímulo hasta dar inicio al potencial
unidades motoras adicionales tras la estimulación de acción (latencia de inicio) o hasta alcanzar el
de una de ellas. Estos estudios no permiten medir punto máximo del potencial de acción (latencia
máxima). (Reproducida con la debida autoriza-
ni evaluar la información sensitiva. ción de Robinson LR: Role of neurophysiologic
2. La actividad de inserción se mide en la aguja-elec- evaluation in diagnosis. J Am Acad Orthop Surg
2000;8(3):191.)
trodo introducida en el vientre del músculo.
a. Los valores bajos de esta actividad se deben a
pobre viabilidad, fibrosis o atrofia del músculo. 3. La actividad espontánea la producen descargas
b. El aumento de este tipo de actividad puede ser eléctricas en el músculo que tienen lugar sin con-
signo de denervación o de patología primaria del tracción muscular ni movimiento del electrodo
músculo (p. ej., polimiositis, miopatía). registrador.
a. Las fibrilaciones son un ejemplo de actividad para valorar diversas alteraciones del sistema ner-
espontánea anormal; se dan en las fibras mus- vioso periférico.
culares denervadas y en algunas miopatías. La
2. En la RM pueden verse los cambios que experi-
densidad de las fibrilaciones se gradúa de 1+ a
mentan los músculos a causa de la denervación.
4+, pero es su amplitud la que ayuda a estable-
Por ejemplo, la denervación crónica se manifiesta
cer el tiempo que un músculo lleva denervado.
por atrofia grasa.
Las fibrilaciones amplias suelen ser característi-
cas de la fase aguda (en los primeros 3 a 12 me- 3. Para estudiar la anatomía y la morfología de los
ses tras la denervación) y las de escasa amplitud nervios periféricos se requieren imágenes de alta
aparecen más tarde en el proceso de la denerva- resolución con contraste suficiente.
ción (una vez el músculo se ha atrofiado).
4. Los estudios que proporcionan tales imágenes se
b. Las ondas puntiagudas positivas son descargas basan en las diferencias en la señal de RM de los
eléctricas anormales de una única fibra mus- diferentes tejidos intraneurales, en concreto en su
cular que se dan conjuntamente con las fibri- contenido en agua y la estructura física de los fas-
laciones. También pueden aparecer aisladas cículos, el perineuro y el epineuro.
cuando el músculo está traumatizado pero no
denervado. Las fibrilaciones y las ondas pun-
tiagudas positivas aparecen característicamen- VII. Farmacología de los nervios periféricos
te entre la segunda y la tercera semanas tras el
inicio de la denervación. A. Anestésicos locales
c. Las fasciculaciones son descargas espontáneas 1. Estos fármacos bloquean los nervios sensitivos
de una única unidad motora. Pueden detectar- y motores, causando insensibilidad y paráli-
se clínicamente situando un electrodo sobre sis transtorias al interrumpir temporalmente la

la piel. Aparecen en diversos trastornos neu- transmisión de los potenciales de acción a través
romusculares, como el síndrome de las fasci- de los axones.
culaciones benignas, radiculopatías crónicas,
polineuropatías periféricas, tirotoxicosis y so- 2. La lidocaína, la mepivacaína y la bupivacaína
bredosis de fármacos anticolinesterásicos. (fármacos que contienen un grupo amida) tienen
diferentes duraciones de acción por sus caracte-
4. Los potenciales de acción de la unidad moto- rísticas bioquímicas; la de acción más corta es la
ra permiten medir la actividad voluntaria del lidocaína y la de duración más prolongada es
músculo. la bupivacaína.
a. La amplitud de un potencial de acción de la 3. Las fibras nerviosas de tipo C (p. ej., las que trans-
unidad motora es reflejo de la densidad de fi- portan la sensibilidad dolorosa cutánea) son las
bras musculares en la unidad motora en cues- más susceptibles a los efectos de los anestésicos
tión. locales y las fibras de tipo A (p. ej., los axones
b. La duración y la forma de la onda producida motores y los que transportan la sensibilidad a la
por el potencial de acción de la unidad moto- presión profunda) las que menos.
ra se modifican en función de la calidad de la 4. Los anestésicos locales amídicos se metabolizan
conducción. Por ejemplo, el potencial de acción en el hígado a través del citocromo P450 en me-
generado por una unidad motora parcialmen- tabolitos más hidrosolubles que los compuestos
te denervada es de duración más prolongada originales; estos metabolitos se eliminan por la
y de forma polifásica a medida que la unidad orina.
motora va siendo renervada por los brotes de
los axones (Figura 8). No se genera potencial 5. Puede añadirse adrenalina a los anestésicos loca-
de acción si no hay renervación. les para provocar vasoconstricción.
5. El reclutamiento también es mensurable mediante a. Con ello se pretende reducir la absorción sis-
la velocidad de generación del potencial de acción témica del anestésico local en el sitio de inyec-
de la unidad motora y sirve para diferenciar si la ción al reducir el flujo sanguíneo en la zona
debilidad muscular es consecuencia de la reduc- circundante.
ción del número de neuronas motoras periféricas b. Añadiendo adrenalina se reducen los niveles
y de unidades motoras o de un problema de re- sanguíneos de los anestésicos locales hasta en
clutamiento neuronal central por lesión del SNC, un 30%.
dolor o escaso esfuerzo voluntario.
c. La menor absorción sistémica del anestésico lo-
D. Resonancia magnética cal debida a la vasoconstricción provocada por
1. Las imágenes de resonancia magnética (RM) pue- la adrenalina aumenta la captación del anesté-
den complementar los estudios electrofisiológicos sico por los nervios de la zona donde se inyectó.
Figura 8 Arriba: Potencial de acción de la unidad motora normal registrado con una aguja electrodo en las fibras musculares
de la zona de registro. Centro: Tras la denervación se aprecian descargas espontáneas de fibras musculares aisladas,
produciendo fibrilaciones y ondas positivas puntiagudas. Abajo: Al aparecer reinervación por germinación axonal, los
brotes formados tienen conducción lenta y producen potenciales de acción con dispersión temporal (prolongación del
potencial de acción de la unidad motora) y polifásicos. La mayor densidad de fibras musculares en la zona de registro
correspondiente a la segunda unidad motora trae como consecuencia el aumento de la amplitud de su potencial de
acción. (Reproducida con la debida autorización de Robinson LR: Role of neurophysiologic evaluation in diagnosis. J
Am Acad Orthop Surg 2000;8(3):194.)
B. Toxina botulínica evitando la contracción del músculo al no recibir

la placa motora el estímulo de la acetilcolina. Por
1. La toxina botulínica, producida por la bacteria
lo tanto, provoca denervación química y parálisis
Clostridium botulinum, puede injectarse en los
muscular.
músculos para tratar la espasticidad muscular.
3. Cuando se emplea para tratar la espasticidad
2. El efecto de la toxina botulínica tiene lugar en la
muscular, los efectos positivos de la toxina bo-
unión neuromuscular. Cuando de inyecta en el in-
tulínica comienzan aproximadamente entre la
terior de un músculo bloquea la liberación de ace-
primera y la segunda semanas y duran unos tres
tilcolina en los terminales de los axones hacia la
meses.
hendidura presináptica de la unión neuromuscular,

1. La mielinización por las células de Schwann acelera 6. Presiones tisulares de hasta 30 mm Hg pueden cau-
la transmisión de los potenciales de acción por con- sar parestesias y aumentar la latencia de conducción
ducción saltatoria en los nodos de Ranvier. por un nervio.
2. Un nervio consiste en colecciones de fibras nerviosas 7. Las fibrilaciones son un fenómeno electromiográfico
llamadas fascículos junto con el tejido conjuntivo de actividad espontánea anormal que se da en las
que rodea y separa cada fascículo. fibras musculares al cabo de 2-3 semanas de sufrir
3. La temperatura, la edad, la desmielinización y la denervación.
pérdida de axones disminuyen la velocidad de trans- 8. La reparación quirúrgica de los nervios (neurorra-
misión de los impulsos por los nervios. fia) se practica reaproximando los muñones de un
4. La lesión de un nervio causa pérdida de las funciones nervio seccionado o dañado, orientando los fascícu-
distales en la siguiente secuencia: motora, propriocep- los correctamente con la mínima tensión. La técnica
tiva, tacto, temperatura, dolor y actividad simpática. más aconsejable es la sutura del epineuro con
La recuperación funcional sigue el orden inverso. monofilamento fino.
5. La neuroapraxia es un bloqueo reversible de la 9. Los injertos de nervio pueden cablearse para ensan-
conducción nerviosa causado por tracción o com- char su diámetro; deben suturarse invertidos para
presión de un nervio; en la axonotmesis hay rotura reducir la arborización precoz de las fibras nerviosas
del axón con preservación del tejido conjuntivo del en regeneración.
nervio y se debe a estiramiento o aplastamiento; la 10. La transposición de un nervio implica la liberación
neurotmesis es la rotura completa de un nervio a de un fascículo en un nervio funcional y su implan-
consecuencia de lesiones abiertas o desgarros. tación en otro que ha perdido su función.
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Capítulo 11
Músculo esquelético
Michael J. Medvecky, MD
extiende al interior de la célula, perpendicular

I. Información general a su eje mayor. Hace el relevo de la señal de
activación desde la motoneurona hasta las mio-
A. Los músculos esqueléticos están inervados por el sis- fibrillas.
tema nervioso periférico. 2. El retículo sarcoplasmático es un sistema de sacos
B. Los músculos esqueléticos afectan al control volitivo unidos a la membrana que acumulan, liberan y
del esqueleto axial y apendicular. vuelven a captar el calcio para regular el proceso
contráctil muscular.
II. Estructura muscular a. Los canales y las bombas de calcio están den-
tro del retículo sarcoplasmático y están regu-
lados por un sistema enzimático complejo.
A. Fibras y tejido conjuntivo del músculo esquelético
b. La porción del retículo sarcoplasmático adya-
1. Las fibras del músculo esquelético (Figura 1) son cente a los túbulos transversales se denomina
células multinucleadas muy especializadas carac- retículo sarcoplasmático de la unión.
terizadas por la agrupación de filamentos contrác-
tiles denominados miofilamentos. Los filamentos c. El túbulo transverso y los dos sacos adyacen-
están organizados con una jerarquía definida, en tes del retículo sarcoplasmático de la unión se
la que la unidad funcional básica de la contrac- denominan tríada.
ción muscular es el sarcómero. C. Composición del sarcómero
2. La unidad funcional más grande es la miofibrilla, 1. Los sarcómeros están formados por dos tipos
formada por una hilera de sarcómeros dispuestos principales de filamentos contráctiles:
en serie. Las miofibrillas adyacentes están conec-
tadas por un conjunto de proteínas especializadas a. Miosina (filamentos gruesos).
denominadas filamentos intermedios, que permi- b. Actina (filamentos finos).
ten el acoplamiento mecánico entre las miofibrillas.
2. Los dos grupos de filamentos se entrelazan. El en-
3. El endomisio es el tejido conjuntivo que rodea las trelazamiento activo de estos filamentos produce
fibras individuales. la contracción muscular mediante acortamiento
4. El perimisio es el tejido conjuntivo que rodea gru- de los filamentos.
pos de fibras musculares, o fascículos. 3. La disposición de estos filamentos produce tam-
5. El epimisio es el tejido conjuntivo que cubre todo bién el patrón característico de bandas alternas
el músculo. oscuras y claras observadas con el microscopio.
B. Sistemas de la membrana celular: en el interior de a. La tropomiosina, otra proteína, está situada

la célula hay un sistema de membrana especializado entre dos filamentos de actina en su configu-
que ayuda a activar las propiedades contráctiles de la ración de hélice doble. En estado de reposo, la
célula muscular. Este sistema tiene dos componentes tropomiosina bloquea los puntos de unión a la
principales: el sistema tubular transverso y el retículo miosina presentes en la actina (Figura 3).
sarcoplasmático (Figura 2). b. La troponina es un complejo de tres proteínas
1. El sistema tubular transverso comienza como diferentes que tiene una relación próxima con
una invaginación de la membrana celular y se la tropomiosina.
r Cuando la troponina se une al calcio, se
produce un cambio de conformación en el
El Doctor Medvecky o un familiar inmediato pertenecen complejo de troponina.
al grupo de oradoress o han hecho presentaciones cientí-
ficas remuneradas para Smith & y han recibido la investi- r Esto produce, a su vez, un cambio de con-
gación o el apoyo institucional de Wyeth. formación en la tropomiosina, con expo-
Figura 1 Estructura del músculo esquelético. (Reproducida de Wright A, Gharaibeh B, Huard J: Form and function of skeletal
muscle, en O¿Keefe RJ, Jacobs JJ, Chu CR, Einhorn TA, eds: Orthopaedic Basic Science: Foundations of Clinical Practice,
ed 4, Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2013, p. 230.)
sición de los puntos de unión a la miosina igual. Durante la contracción, los filamentos finos
presentes en la actina. y gruesos se deslizan entre sí, produciendo un
aumento de la superposición.
r Se produce una interacción entre las pro-
teínas contráctiles y empieza la contracción E. Interacción nervio-músculo
muscular.
1. Una unidad motora está formada por una moto-
D. Organización del sarcómero neurona y todas las fibras musculares que inerva.
1. La estructura del sarcómero se muestra en la Fi- a. Toda fibra muscular está inervada por un ter-
gura 4. minal nervioso único en un punto denomina-
do la placa motora terminal (Figura 5).
a. La banda A está formada por actina y miosina.
b. El número de fibras musculares de una unidad
b. La línea M es un conjunto central de filamen-
motora varía.
tos de miosina interconectados.
2. La transmisión química del impulso eléctrico que
c. La banda H sólo contiene miosina.
atraviesa la membrana celular del axón se produ-
d. La banda I está formada sólo por filamentos ce en la placa motora terminal o unión neuromus-
de actina, que se mantienen unidos en la línea cular. Los pliegues sinápticos primarios y secun-
Z de interconexión. darios o invaginaciones de la membrana celular
aumentan la superficie de comunicación.
2. Durante la contracción muscular, la longitud del
sarcómero disminuye, pero la longitud de los fi- 3. La acetilcolina es el neurotransmisor liberado en
lamentos individuales finos y gruesos permanece la hendidura sináptica.
Capítulo 11: Músculo esquelético
Figura 2 Este dibujo muestra la estructura de una célula muscular. La célula muscular, especializada en la producción de fuerza
y movimiento, contiene un conjunto de proteínas filamentosas además de otros orgánulos subcelulares como mito-
condrias, núcleos, células satélites, el retículo sarcoplasmático y el sistema tubular transverso. Observe la formación de
tríadas, formadas por los túbulos en T flanqueados por las cisternas terminales del retículo sarcoplasmático. Obsérvese
también que si se hace un corte longitudinal de los miofilamentos, se ve el aspecto estriado característico. Si se hace
un corte transversal de los miofilamentos a nivel de las bandas A o I se ve la disposición hexagonal de los filamentos
apropiados. (Reproducida con autorización de Lieber R, ed: Skeletal Muscle Structure, Function, and Plasticity: The
Physiological Basis of Rehabilitation, ed 2. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2002, p 15.)
a. El impulso eléctrico alcanza el axón terminal, 4. Alteración farmacológica y fisiológica de la trans-

y esto permite que los iones calcio fluyan a la misión neuromuscular.
célula nerviosa.
a. La miastenia gravis es un trastorno en el que
b. Este aumento del calcio intracelular hace que disminuye el número de receptores de acetilco-
las vesículas de neurotransmisor se fusionen lina. Se caracteriza por una debilidad muscu-
con la membrana del axón y que se libere ace- lar intensa.
tilcolina en la hendidura sináptica.
b. Fármacos no despolarizantes (p.ej., pancuro-
c. A continuación, la acetilcolina se une a los re- nio, vecuronio y curare).
ceptores en la membrana muscular, activando
la despolarización de la célula, que a su vez r Unión competitiva al receptor de acetilcoli-
desencadena el potencial de acción. na, bloqueando la transmisión.
d. Este potencial de acción atraviesa el entrama- r El punto de acción es la unión neuromuscular.

do del retículo sarcoplasmático. c. Fármacos despolarizantes (p.ej., succinilcolina):
e. La acetilcolina sufre una desactivación enzi- r Unión al receptor de acetilcolina, pro-
mática por la acetilcolinesterasa localizada en duciendo una despolarización temporal
el espacio extracelular.
r Impiden de manera similar la degradación

de acetilcolina.
r Producen una contracción muscular pro-
longada.
Figura 3 Esta ilustración muestra las características de la III. Función muscular

regulación de la contracción muscular. La estruc-
tura de la actina se representa con dos cadenas
de esferas en una hélice doble. El complejo de la A. Activación nerviosa de la contracción muscular
troponina está formado por proteína de unión
al calcio (TN-C, negra), proteína inhibidora (TN-I, 1. Una contracción muscular (Figura 6, A) es la res-
roja) y proteína de unión a tropomiosina (TN-T, puesta de tensión muscular a un estímulo nervio-
amarilla). La tropomiosina (línea oscura) está en so único.
cada surco del filamento de actina. (Reproducida
de Garrett WE Jr, Best TM: Anatomy, physiology, a. Si llega un segundo estímulo nervioso después
and mechanics of skeletal muscle, en Buckwalter de que la tensión muscular ha vuelto a la ten-
JA, Einhorn TA, Simon SR, eds: Orthopaedic Basic
Science: Biology and Biomechanics of the Muscu-
sión de reposo, no se produce un aumento de
loskeletal System, ed 2. Rosemont, IL, American la tensión muscular.
Academy of Orthopaedic Surgeons, 2000, p 690.)
b. Período refractario absoluto: período durante
el que un estímulo no produce una contrac-
ción muscular.
seguida de un fallo de la transmisión del c. Período refractario relativo: período durante
impulso.
el que el estímulo necesario para la activación

r El punto de acción es la unión neuromus- muscular es mayor que el umbral de estímulo
cular. normal.
d. Inhibidores reversibles de la acetilcolinesterasa 2. Contracción emparejada (Figura 6, B): si llega un
(p.ej., neostigmina, edofronio). estímulo nervioso sucesivo antes de que la tensión
vuelva al estado de reposo, la tensión sube por
r Evitan la degradación de acetilcolina. encima del nivel de una contracción única.
r Permiten una interacción prolongada con a. Este fenómeno se denomina sumación (suma-
el receptor de acetilcolina. ción de onda o sumación temporal).
e. Inhibidores irreversibles de la acetilcolineste- b. Al aumentar la frecuencia de estimulación
rasa (p.ej., gases nerviosos y algunos insectici- muscular, aumentan las tensiones máximas
das). (Figura 6, C).
Figura 4 Músculo esquelético. A, Fotografía con microscopio electrónico del músculo esquelético en la que se ve el aspecto
estriado en bandas. A: banda A; M: línea M; I: banda I; Z: línea Z. B, La ilustración muestra la unidad funcional básica
del músculo esquelético, el sarcómero. (Reproducida de Garrett WE, Best TM: Anatomy, physiology, and mechanics of
skeletal muscle, en Buckwalter JA, Einhorn TA, Simon SR, eds: Orthopaedic Basic Science: Biology and Biomechanics of
the Musculoskeletal System, ed 2. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2000, p 688.)
Figura 5 El dibujo representa la estructura de la placa motora terminal. (Reproducida de Garrett WE, Best TM: Anatomy, phy-
siology, and mechanics of skeletal muscle, en Buckwalter JA, Einhorn TA, Simon SR, eds: Orthopaedic Basic Science:
Biology and Biomechanics of the Musculoskeletal System, ed 2. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic
Surgeons, 2000, p 686.)
c. Finalmente se alcanza una meseta de tensión

máxima (Figura 6, D) en la que no se produce
relajación de la tensión muscular entre estímu-
los sucesivos (tetania).
B. El músculo esquelético puede producir diversos gra-
dos de fuerza muscular, incluso a pesar de que cada
unidad motora individual se contrae de modo todo
o nada. Esta respuesta graduada está controlada por
diferentes mecanismos.
1. Sumación espacial: distintas unidades motoras
tienen diferentes umbrales de estimulación. Por lo
tanto, al aumentar la intensidad del estímulo se
activan más unidades motoras.
2. Sumación temporal: el aumento de frecuencia de
estimulación incrementa la producción de tensión
por cada unidad motora individual (p.ej., tetania).
3. La producción de fuerza máxima es proporcional
al área transversal fisiológica muscular. Sin em- Figura 6 La gráfica muestra la activación nerviosa de la
bargo, la producción de fuerza no está relaciona- contracción muscular, incluyendo la contracción
da directamente con el área transversal anatómi- normal (A y B) y la tetania (C y D). Al aumentar
la frecuencia de estimulación, la fuerza muscular
ca. sube hasta alcanzar una meseta denominada teta-
nia fusionada. (Reproducida de Garrett WE, Best
a. Otros factores que contribuyen al área trans- TM: Anatomy, physiology, and mechanics of ske-
versal fisiológica muscular son el ángulo de letal muscle, en Buckwalter JA, Einhorn TA, Simon
penación de superficie (ángulo de las fibras SR, eds: Orthopaedic Basic Science: Biology and
respecto al eje de generación de fuerza del Biomechanics of the Musculoskeletal System, ed 2.
músculo), la densidad muscular y la longitud Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic
Surgeons, 2000, p 691.)
de las fibras.
aumenta con rapidez (contracción excéntrica). Si la

carga disminuye en el músculo con contracción iso-
métrica, la fuerza muscular disminuye con rapidez y
el músculo se acorta en longitud (contracción con-
céntrica). El descenso progresivo de las cargas produ-
ce un aumento de la contracción.
1. Contracciones concéntricas: la fuerza generada
por el músculo siempre es menor que la fuerza
máxima del músculo. Como se observa en la cur-
va fuerza-velocidad, la fuerza disminuye con rapi-
dez al aumentar la velocidad. Por ejemplo, cuan-
do la velocidad del músculo aumenta sólo al 17%
de la máxima, la fuerza ha disminuido al 50% de
la máxima.
2. Contracciones excéntricas: la tensión absoluta es
muy alta rápidamente respecto a la tensión isomé-
trica máxima. La contracción excéntrica genera la
Figura 7 La gráfica muestra la curva fuerza-velocidad del
músculo esquelético obtenida mediante contrac-
tensión más alta y el riesgo más elevado de lesión
ciones isotónicas secuenciales. Obsérvese que musculotendinosa. La tensión absoluta es relati-
la fuerza aumenta mucho con el alargamiento vamente independiente de la velocidad.
muscular forzado y desciende con rapidez con el
acortamiento muscular. (Reproducida con autori- E. Tipos de fibras
zación de Lieber R, ed: Skeletal Muscle Structure,
Function, and Plasticity: The Physiological Basis of 1. Las fibras musculares de cada unidad motora
Rehabilitation, ed 2. Philadelphia, PA, Lippincott comparten las mismas propiedades contráctiles y
Williams & Wilkins, 2002, p. 62.) metabólicas.
2. Estas fibras musculares pueden ser de uno de los
tres tipos principales (I, IIA o IIB), que se descri-
b. Las fibras más largas permiten un recorrido ben según sus características estructurales, bio-
más amplio con menos producción de fuerza. químicas y fisiológicas (Tabla 1).
C. Tipos de contracción muscular a. Fibras tipo I (contracción lenta, oxidativas):
1. Isotónica: el músculo se acorta contra una carga r Capacidad aeróbica alta.
constante. La tensión muscular permanece cons-
tante. r Resistentes a la fatiga.
2. Isocinética: el músculo se contrae a una velocidad r Contienen más mitocondrias y más capila-
constante. res por fibra que los otros tipos.
3. Isométrica: la longitud muscular permanece está- r Contracción y relajación más lentas que
tica al generar la tensión. otros tipos.
4. Concéntrica: la contracción muscular produce b. Fibras tipo IIA (contracción rápida, oxidativas
una disminución de la longitud muscular. Esto se y glucolíticas): tipo de fibra intermedia entre
produce cuando la carga de resistencia es menor la fibra tipo I oxidativa lenta y la fibra tipo IIB
que la fuerza generada por el músculo. glucolítica rápida.
5. Excéntrica: la contracción muscular se adapta a c. Fibras tipo IIB (contracción rápida, glucolíti-
un aumento de la longitud muscular. Esto se pro- ca):
duce cuando la carga de resistencia es mayor que r Principalmente anaeróbicas.
la fuerza generada por el músculo.
r Menos resistentes a la fatiga.
6. Las contracciones isotónicas e isocinéticas pueden
producir una acción concéntrica o excéntrica. Sin r Tiempo de contracción más rápido.
embargo, las contracciones isométricas no se ajus- r Mayor tamaño de la unidad motora.
tan a la definición de acción concéntrica o excén-
trica. d. El entrenamiento de fuerza puede aumentar el
porcentaje de fibras tipo IIB, mientras que el
D. Relación fuerza-velocidad (Figura 7): En estudios entrenamiento de resistencia puede aumentar
experimentales, se aplica una carga a un músculo el porcentaje de fibras tipo IIA.
contráctil hasta que no se ve un cambio de longitud
(longitud isométrica). Al aplicar una carga externa e. La velocidad y la duración de la contracción
mayor, el músculo empieza a alargarse, y la tensión dependen mucho del tipo de fibra.
Tabla 1
Características de los distintos tipos de fibras del músculo esquelético humano
Tipo I Tipo IIA Typo IIB
Otros nombres Roja, contracción lenta, Blanca, contracción rápida, Glucolítica rápida
oxidativa lenta glucolítica oxidativa rápida
Velocidad de contracción Lenta Rápida Rápida
Fuerza de contracción Baja Alta Alta
Fatigabilidad Resistente a la fatiga Fatigable Muy fatigable
Capacidad aeróbica Alta Media Baja
Capacidad anaeróbica Baja Media Alta
Tamaño de unidad motora Pequeño Más grande El más grande
Densidad capilar Alta Alta Baja
Reproducida de Garrett WE, Best TM: Anatomy, physiology, and mechanics of skeletal muscle, en Buckwalter JA, Einhorn TA, Simon SR, eds: Ortho-
paedic Basic Science: Biology and Biomechanics of the Musculoskeletal System, ed 2, Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2000,
p. 691.
IV. Metabolismo energético
A. Tres sistemas principales proporcionan energía para
las contracciones musculares.
1. Sistema del fosfágeno (Figura 8)
a. La molécula de trifosfato de adenosina se hi-
droliza y se convierte directamente en difosfato
de adenosina, fósforo inorgánico y energía. El
difosfato de adenosina puede hidrolizarse para
Figura 8 La gráfica muestra las fuentes de energía para
convertirse en monofosfato de adenosina, con la actividad aeróbica. FC: fosfato de creatina.
liberación de fósforo inorgánico y energía. (Reproducida de Garrett WE, Best TM: Anatomy,
physiology, and mechanics of skeletal muscle, en
b. El fosfato de creatina es otra fuente de enlaces Buckwalter JA, Einhorn TA, Simon SR, eds: Ortho-
fosfato de alta energía. Sin embargo, este enla- paedic Basic Science: Biology and Biomechanics
ce fosfato de alta energía lo utiliza la creatina of the Musculoskeletal System, ed 2. Rosemont,
cinasa para formar trifosfato de adenosina a IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons,
2000, p 694.)
partir del difosfato de adenosina.
c. La miocinasa se usa para combinar dos molé-
culas de difosfato de adenosina para formar c. En esta vía metabólica no se utiliza oxígeno.
una molécula de trifosfato de adenosina y una
molécula de monofosfato de adenosina. 3. Metabolismo aeróbico (Figura 10).
d. La energía total obtenida producida por el sis- a. La glucosa se descompone en dos moléculas de
tema del fosfágeno es suficiente para que el ácido pirúvico, que después entran en el ciclo
cuerpo recorra 180 m aproximadamente. de Krebs, con una ganancia neta de 34 molé-
culas de trifosfato de adenosina por molécula
e. En esta vía metabólica no se produce lactato y de glucosa.
tampoco se utiliza oxígeno.
b. La glucosa está presente en la célula en forma
2. Metabolismo anaeróbico (metabolismo glucolíti- de una cantidad limitada de glucosa-6-fosfato.
co o del ácido láctico) (Figura 9). Una de las fuentes adicionales de energía es el
a. La glucosa se transforma en dos moléculas de glucógeno almacenado en el músculo.
ácido láctico, produciendo energía suficiente c. Las grasas y las proteínas pueden convertirse
para convertir dos moléculas de difosfato de también en energía mediante el metabolismo
adenosina en trifosfato de adenosina. aeróbico.
b. Este sistema proporciona energía metabólica d. En esta vía metabólica sí se utiliza oxígeno.
para 20 a 120 s aproximadamente de activi-
dad intensa. B. Efectos del entrenamiento en el músculo
Figura 10 El diagrama muestra los alimentos (grasas, hidra-

tos de carbono, proteínas) que contienen carbono

e hidrógeno para la glucólisis, oxidación de ácidos
grasos y ciclo de Krebs en una célula muscular.
(Reproducida de Garrett WE, Best TM: Anatomy,
physiology, and mechanics of skeletal muscle, en
Figura 9 Este diagrama resume la obtención de trifosfato of the Musculoskeletal System, ed 2. Rosemont,
de adenosina mediante degradación aeróbica y IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons,
anaeróbica de los hidratos de carbono. La glucóli- 2000, p 695.)
sis y el metabolismo anaeróbico tienen lugar en el
citoplasma, mientras que la fosforilación oxidativa
se produce en la mitocondria. (Reproducida de 2. Entrenamiento de resistencia.
Garrett WE, Best TM: Anatomy, physiology, and
mechanics of skeletal muscle, en Buckwalter JA, a. El entrenamiento aeróbico provoca cambios
Einhorn TA, Simon SR, eds: Orthopaedic Basic tanto en la circulación central como en la peri-
Science: Biology and Biomechanics of the Muscu- férica además de en el metabolismo muscular.
loskeletal System, ed 2. Rosemont, IL, American
Academy of Orthopaedic Surgeons, 2000, p 696.) La eficiencia energética es la principal adapta-
ción observada en el músculo contráctil.
b. Aumenta el tamaño, el número y la densidad
1. El entrenamiento de fuerza consiste habitualmen- de las mitocondrias. Los sistemas enzimáticos
te en ejercicios con carga elevada y pocas repeti- del ciclo de Krebs y de la cadena respiratoria y
ciones y produce un aumento del área transversal los implicados en el suministro y en el proce-
muscular. Esto se debe probablemente a hipertro- samiento de los ácidos grasos por las mitocon-
fia muscular (aumento de tamaño de las fibras drias aumentan mucho. Se producen adapta-
musculares) más que a hiperplasia (aumento del ciones metabólicas que producen un aumento
número de fibras musculares). del uso de ácidos grasos respecto al glucógeno.
a. El aumento del reclutamiento de la unidad c. Aumenta la capacidad oxidativa de los tres ti-
motora o la mejora de la sincronización de pos de fibras. Además, sube el porcentaje de
la activación muscular son otros mecanismos las fibras tipo II que están más oxigenadas.
por los que el entrenamiento con pesas contri-
buye a aumentar la fuerza.
V. Lesión y reparación muscular
b. El entrenamiento de fuerza produce una adap-
tación de todos los tipos de fibras.
A. Las citocinas y los factores de crecimiento regulan los
c. Existen pocos datos concluyentes a nivel ce- procesos de reparación después de una lesión muscu-
lular microscópico de que sea necesaria una lar. Las citocinas proceden de los neutrófilos, mono-
lesión de la célula muscular para lograr forta- citos y macrófagos infiltrados, fibroblastos activados
lecimiento o hipertrofia del músculo. y células endoteliales estimuladas.
1. Los macrófagos eliminan las fibras musculares c. Las roturas musculares se localizan por lo ge-
necróticas. Se cree que aparecen células muscula- neral en la unión miotendinosa. Durante los
res nuevas procedentes de células satélite, que son primeros días se produce una respuesta infla-
unas células indiferenciadas en estado inactivo matoria celular y el músculo tiene menos ca-
hasta que son necesarias para la respuesta repara- pacidad para producir tensión activa. En un
dora. modelo animal, la producción de fuerza se
normalizó a los siete días.
2. La formación simultánea de tejido conjuntivo
fibroso o de tejido cicatricial interfiere con una d. Las roturas musculares completas se localizan
recuperación total del tejido muscular después de también habitualmente cerca de la unión mio-
una lesión. tendinosa. Se caracterizan por una alteración
del contorno muscular.
B. Las agujetas son un tipo especial de dolor muscular
que aparece por lo general 24 a 72 horas después de 5. Sección muscular.
un ejercicio intenso.
a. Después de una sección completa del músculo,
1. Las agujetas están relacionadas principalmente los fragmentos cicatrizan mediante formación
con ejercicio con carga excéntrica. de tejido conjuntivo fibroso denso. La regene-
ración del tejido muscular a través de la sec-
2. Se han propuesto varias teorías para explicar las
ción o la reinervación son imprevisibles y es
agujetas. La más aceptada indica que se produce
probable que la recuperación sea sólo parcial.
una lesión muscular estructural que provoca la
formación progresiva de edema con el consiguien- b. La activación muscular no cruza la cicatriz.
te aumento de la presión intramuscular.
c. El segmento muscular no estimulado presenta ca-
3. Estos cambios afectan sobre todo a las fibras de racterísticas histológicas de músculo denervado.
tipo IIB.
d. La lesión por denervación aumenta la sensibi-
C. La contusión muscular es una lesión cerrada del múscu- lidad a la acetilcolina y se producen fibrilacio-
lo que produce hematoma e inflamación. Las caracte- nes 2-4 semanas después de la lesión.
rísticas son:
D. Inmovilización y desuso
1. Aparición posterior de formación de fibrosis y un
1. La inmovilización y el desuso producen atrofia
grado variable de regeneración muscular.
muscular, asociada a pérdida de fuerza y a aumen-
2. Síntesis nueva de tejido conjuntivo extracelular en to de la fatigabilidad.
los dos días siguientes a la lesión, que alcanza el
2. Se produce una tasa no lineal de atrofia, con cam-
máximo a los 5-21 días.
bios principalmente durante los primeros días.
3. Miositis osificante (formación de hueso dentro Se observa atrofia a nivel celular, con pérdida de
del músculo) secundaria a un traumatismo cerra- miofibrillas dentro de las fibras musculares.
do. En ocasiones puede simular un osteosarcoma
3. Los cambios atróficos están relacionados con la
en las radiografías y en la biopsia. La miositis osi-
longitud a la que se inmoviliza el músculo. La
ficante se hace aparente 2-4 semanas después de
atrofia y la pérdida de fuerza son más prominen-
la lesión aproximadamente.
tes cuando se inmoviliza el músculo sin tensión.
4. Rotura muscular. Por ejemplo, si se inmoviliza la rodilla en exten-
sión, la atrofia del cuádriceps es más pronunciada
a. Las roturas musculares completas e incom-
que la atrofia de los isquiotibiales.
pletas se producen habitualmente mediante
estiramiento pasivo de un músculo activa- 4. La fibra muscular que se mantiene con estira-
do. miento forma nuevas proteínas contráctiles con
adición de sarcómeros en las fibrillas existentes.
b. Los músculos que tienen más riesgo son los
Esto compensa ligeramente la atrofia de la masa
que atraviesan dos articulaciones. Por ejem-
muscular en un corte transversal.
plo, el recto femoral y los gemelos.

1. La fibra muscular es una agrupación de miofibrillas. 7. El sistema energético del fosfágeno tiene suficiente
2. Los fascículos son colecciones de fibras musculares. trifosfato de adenosina para una actividad de 20 s
aproximadamente.
3. La tropomiosina bloquea los puntos de unión a la
miosina presentes en la actina. 8. La contracción excéntrica genera la tensión más alta
y el riesgo más elevado de lesión musculotendinosa.
4. El sarcómero está organizado en bandas y líneas
como se describe en la sección II.D y como se mues- 9. Las agujetas alcanzan la intensidad máxima 24 a
tra en la figura 4. 72 horas después del ejercicio, están relacionadas
sobre todo con las fibras de tipo IIB y con el ejercicio
5. El lugar de acción de los fármacos despolarizantes y
excéntrico.
no despolarizantes es la unión neuromuscular.
10. La rotura muscular es más probable en los músculos
6. La producción de fuerza máxima es proporcional al
que cruzan dos articulaciones.
área transversal fisiológica muscular.
Bibliografía
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eds: Orthopaedic Basic Science: Biology and Biomechanics paedic Surgeons, 2013, pp 229-237.
Capítulo 12
Disco intervertebral
Tim Yoon S., MD, PhD; Michael D. Smith, MD
3. Los cordomas son tumores poco frecuentes que se

I. Función cree que están originados en vestigios de la noto-
corda.
A. El disco intervertebral conecta dos cuerpos vertebra- B. Núcleo pulposo (Figura 1)
les adyacentes.
1. El núcleo pulposo es la porción central del disco
B. Los cuerpos vertebrales adyacentes, el disco y las intervertebral.
articulaciones facetarias constituyen la unidad verte-
bral funcional que proporciona estabilidad mecánica 2. Está formado principalmente por colágeno
y permite una movilidad fisiológica. tipo II.
C. El núcleo pulposo está localizado en la zona central 3. El núcleo pulposo es hipóxico y relativamente áci-
y está limitado por los platillos vertebrales y por el do. Las células del núcleo pulposo tienen mayor
anillo fibroso (Figura 1). El núcleo pulposo soporta actividad de síntesis en este tipo de entorno.
fuerzas de compresión, amortigua las cargas mecá- 4. En un disco intervertebral lumbar sano normal,
nicas y distribuye de manera uniforme las fuerzas en los proteoglicanos grandes reunidos (agrecano y
los platillos vertebrales. versicano) constituyen un porcentaje alto del peso
D. El anillo fibroso del disco intervertebral está conce- seco del núcleo.
bido para soportar fuerzas de tensión, para permitir a. Las moléculas de glicosaminoglicanos (sulfa-
la movilidad vertebral, para proporcionar una co- to de queratano y sulfato de condroitina) es-
nexión mecánica entre las vértebras y para contener tán unidas a la proteína central del agrecano
el núcleo pulposo. El anillo fibroso es periférico res- y del versicano, y tienen una carga negativa
pecto al núcleo pulposo y contiene el núcleo pulposo. alta. Esto produce una matriz muy hidrófila
que atrae moléculas de H2O, lo que produce
II. Anatomía una presión hidrostática que contrarresta las
cargas axiales soportadas por el disco interver-
tebral.
A. Embriología
b. La matriz es viscoelástica y, por lo tanto, disi-
1. El esqueleto axial procede del esclerotoma de las pa la energía mecánica y está sometida a de-
somitas. formación (la altura del disco es menor al final
2. Las células del núcleo pulposo son inicialmente de cada día).
de origen notocordal, pero en la etapa adulta son C. Anillo fibroso
remplazadas por células tipo condrocito que se
cree que proceden del platillo vertebral cartilagi- 1. El anillo fibroso tiene una localización más pe-
noso. riférica y rodea el núcleo pulposo. Los defectos
en el anillo fibroso producen hernias discales que
pueden causar una radiculopatía.
El Dr. Yoon o un familiar inmediato sirve como consultor
pagado a Meditech; sirve como un consultor no remune- 2. El anillo fibroso está formado principalmente por
rado a Biomet y Stryker; tiene opciones sobre acciones o capas concéntricas de colágeno tipo I. Las fibras
de acciones realizadas en Phygen, Meditech Advisors, y de colágeno tienen una orientación oblicua den-
Medyssey; tiene la investigación recibida o el apoyo ins- tro de cada capa, y la orientación de las fibras se
titucional de Biomet y SpineNet; y sirve como miembro alterna entre las capas.
del consejo, propietario, directivo o miembro del comité 3. La orientación oblicua alterna de las fibras de
de la Sociedad Internacional para el Estudio de la colum- colágeno proporciona al anillo fibroso una alta
na lumbar, la North American Spine Society y la coreano resistencia a la tensión y ayuda a soportar la dis-
estadounidense Spine Society. El Dr. Smith o un familiar
tracción intervertebral pero también mantiene el
inmediato ha recibido regalías de Biomet y sirve como
anillo fibroso suficientemente flexible para defor-
consultor pagado para Bioment.
marse y permitir la movilidad intervertebral.
Figura 1 El dibujo muestra un corte sagital de un segmento móvil formado por dos cuerpos vertebrales y el disco intervertebral,
que forma una conexión sólida entre los huesos. Se muestran las cuatro regiones del disco: platillo vertebral cartilagi-
noso, anillo fibroso externo, anillo fibroso interno y núcleo pulposo. También se muestran los procesos articulares, las
apófisis espinosas y la superficie articular de una articulación facetaria.
1. Los platillos vertebrales forman la transición en-

tre las vértebras y los discos intervertebrales, y
definen los límites superior e inferior del disco in-
tervertebral.
2. La porción central del platillo vertebral es una vía
de entrada principal para los nutrientes desde los
cuerpos vertebrales al interior del disco interver-
tebral mediante difusión.
E. Vascularización
1. En el adulto, el disco intervertebral es avascular.
a. El flujo sanguíneo acaba en el platillo vertebral
óseo del cuerpo vertebral y en la zona externa
del anillo fibroso. Por lo tanto, la mayor parte
del disco intervertebral se considera inmuno-
lógicamente aislada.
Figura 2 Este dibujo representa la nutrición del disco
intervertebral. La vascularización llega al platillo b. Debido a esta ausencia de vascularización, los
vertebral óseo pero no cruza al interior del disco nutrientes llegan a las células del disco inter-
intervertebral. Los nutrientes difunden a través del vertebral principalmente mediante difusión
platillo vertebral para alcanzar las células discales. (Figura 2).
Los productos de desecho metabólico salen del
tejido discal mediante difusión a través del platillo 2. Conforme el disco intervertebral aumenta de ta-
vertebral y son evacuados por el flujo sanguíneo.
maño durante el desarrollo, las distancias que los
nutrientes deben recorrer son cada vez más am-
plias, dificultando todavía más la nutrición de las
células del disco intervertebral. Se cree que esta
4. Cuando el núcleo pulposo se degenera, el anillo fi- disminución del transporte de nutrientes contri-
broso asume proporcionalmente más carga axial. buye a la degeneración del disco intervertebral.
D. Platillos vertebrales F. Inervación
Capítulo 12: Disco intervertebral
1. La inervación se limita al anillo fibroso periférico.

2. El nervio sinuvertebral, que procede del ganglio
de la raíz dorsal, inerva la zona externa del anillo
fibroso (Figura 3). En algunos discos degenerados
con fisuras, pueden observarse fibras nerviosas
más profundas en el anillo fibroso.
3. El núcleo pulposo normal carece de inervación.
4. El dolor originado en el disco intervertebral sólo
procede del anillo fibroso, pero el núcleo pulposo
puede formar moléculas como citocinas y protei-
nasas que pueden causar dolor.
III. Actividad biológica
A. Homeostasis
1. Las células del disco intervertebral tienen un me-
tabolismo activo, sintetizan la matriz del disco Figura 3 Dibujo de un disco intervertebral lumbar y de su
intervertebral, enzimas catabólicas y factores de inervación en corte transversal. Las ramas del ner-
crecimiento (p.ej., proteínas morfogenéticas óseas vio sinuvertebral inervan también la cara anterior
del saco dural y la cubierta dural.
como BMP-2 y BMP-7, factor de crecimiento
transformante-`).
2. Aunque las células del disco intervertebral consti- 2. En el niño pequeño, la mayoría de las células del
tuyen sólo una pequeña proporción del volumen núcleo pulposo son células notocordales.
del disco intervertebral en el adulto, son responsa-
bles de mantener el volumen y la composición de 3. Hacia los 10 años de edad, las células notocordales
la matriz del disco intervertebral. han desparecido del núcleo pulposo y han sido rem-
plazadas por células parecidas a los condrocitos.
3. La velocidad de recambio normal de la matriz del
disco intervertebral es lenta, pero incluso una pe- 4. En la persona joven, el disco es alto y el núcleo
queña alteración del equilibrio de la homeostasis pulposo contiene mucha agua. El anillo fibroso
del disco intervertebral puede provocar una dege- permanece intacto y bien organizado.
neración del disco intervertebral tras un período 5. Al avanzar la edad, el disco intervertebral presen-
de años. ta varios cambios:
B. Características celulares por región a. Las células discales producen menos agrecano
1. Las células del núcleo pulposo son parecidas a y colágeno tipo II, lo que disminuye el conte-
los condrocitos. Están en un ambiente hipóxico y nido de proteoglicanos y de agua.
sintetizan de manera característica proteoglicanos b. Disminuye la función de biosíntesis, y la con-
(agrecano, versicano y proteoglicanos pequeños centración de células viables en la región cen-
ricos en leucina), colágeno tipo II y otras molécu- tral es más baja.
las de la matriz.
c. Aumenta la actividad de degradación enzimá-
2. Las células del anillo fibroso son parecidas a los tica.
fibroblastos. Producen de manera característi-
ca colágeno tipo I, pero también producen otras d. Cuando el núcleo pulposo pierde hidratación,
moléculas de la matriz, como proteoglicanos. Las disminuye la altura discal y el anillo fibroso
células internas del anillo fibroso producen relati- desarrolla fisuras.
vamente más proteoglicanos que las células exter- 6. El 90% de las personas asintomáticas mayores de
nas. 60 años tienen signos en la resonáncia magnética
(RM) de degeneración de los discos intervertebra-
les.
IV. Degeneración discal
B. Genética
A. Envejecimiento 1. Hay datos firmes que indican que la genética tiene
un papel importante en la degeneración discal.
1. Los discos intervertebrales sufren un proceso de-
generativo natural durante el envejecimiento que 2. Los estudios en gemelos han puesto de manifiesto
no debe considerarse una enfermedad. que los factores genéticos son determinantes de
Tabla 1 presencia de uno o más discos degenerados no se

correlaciona directamente con la lumbalgia.
Genes relacionados con degeneración del disco
intervertebral 2. A pesar de los avances en pruebas de diagnóstico
por imagen como la RM y la tomografía com-
Gen Función putarizada (TC), estas siguen siendo poco fiables
COL1A1 Colágeno tipo I para identificar un disco intervertebral doloroso.
COL9A2 y Colágeno tipo IX 3. La discografía, que consiste en introducir una
COL9A3 aguja en el disco intervertebral e inyectar líquido
COL11A2 Colágeno tipo XI a presión, se ha utilizado para evaluar la morfo-
logía del disco intervertebral con la intención de
IL-1 Interleucina-1, regulación inflamatoria
identificar el disco intervertebral que causa dolor.
IL-6 Interleucina-6, regulación inflamatoria
a. La provocación de un dolor conocido, o con-
MMP-3 Metaloproteinasa de la matriz cordante, se considera un resultado positivo.
VDR Receptor de vitamina D
b. Se ha comprobado que la discografía tiene una
CILP Proteína de la capa intermedia del tasa alta de resultados falsos positivos, sobre
cartílago todo en los pacientes con dolor crónico y con
Agrecano Agrega hialuronano (algunos resultados anómalos en las pruebas psicológicas.
(codificado por polimorfismos relacionados con c. Hace poco tiempo se ha observado que la dis-
el gen ACAN) degeneración discal) cografía se correlaciona con una incidencia
CILP: proteína de la capa intermedia del cartílago, COL: colágeno, más alta de degeneración discal y de hernia de
IL: interleucina, MMP: metaloproteinasa de la matriz, VDR: receptor de
disco en los participantes en estudios de inves-
vitamina D.
tigación a los que se realizó un seguimiento de
10 años después de una discografía en compa-
ración con los grupos control.
la degeneración discal más importantes que otros
factores, como la profesión y las actividades re- d. Las limitaciones y los riesgos de la discogra-
creativas. fía han provocado un descenso del uso de esta
técnica.
3. Otros estudios genéticos han revelado que la he-
rencia de la degeneración discal no tiene un pa- D. Sustancias tóxicas: Los estudios in vitro han demostra-
trón mendeliano e involucra múltiples genes (Ta- do que varias sustancias pueden ser citotóxicas para las
bla 1). células de los discos intervertebrales, como la bupiva-
caína, los medios de contraste radiológico y la nicotina.
a. Se ha implicado en la degeneración discal a
las mutaciones en los genes del receptor de la
vitamina D (VDR), interleucina-1 (IL-1), co- V. Reparación
lágeno tipo 1 (COL1A1) y colágeno tipo IX
(COL9A2 y COL9A3).
A. Proceso de reparación natural: Los procesos de repa-
b. Una mutación del gen de la proteína de la capa ración biológica espontánea son bastante limitados y
intermedia del cartílago (CILP) puede estar rese cree que son inefectivos probablemente porque el
lacionada con un aumento de la necesidad de disco intervertebral es avascular.
tratamiento quirúrgico para corregir la ciática
causada por una hernia de disco lumbar. B. La reparación del disco intervertebral mediante tera-
pia biológica ha conseguido resultados satisfactorios
C. Dolor en algunos estudios experimentales en animales pe-
1. La degeneración discal está relacionada con un queños, pero no se han publicado hasta ahora resul-
aumento de la incidencia de lumbalgia, pero la tados favorables fiables en el ser humano.
Capítulo 12: Disco intervertebral

1. El núcleo pulposo soporta principalmente fuerzas 6. Al avanzar la edad, las células discales producen me-
de compresión, mientras que el anillo fibroso sopor- nos agrecano y colágeno tipo II, lo que disminuye el
ta principalmente fuerzas de tensión. contenido de proteoglicanos y de agua. Al empeo-
2. El disco intervertebral permite la movilidad y pro- rar la hidratación del núcleo pulposo, disminuye la
porciona estabilidad mecánica a la unidad vertebral altura del disco intervertebral y aparecen fisuras en
funcional. el anillo fibroso.
3. Las células del núcleo pulposo tienen más actividad 7. El 90% de las personas asintomáticas mayores de
de síntesis en un ambiente hipóxico. 60 años tienen signos de degeneración discal en la RM.
4. El núcleo pulposo sano contiene abundantes pro- 8. La genética tiene un papel más importante en la
teoglicanos reunidos (agrecano y versicano), que degeneración discal que la profesión, pero es proba-
atraen agua y ayudan a mantener la altura discal. ble que se trate de un proceso multifactorial que no
El núcleo pulposo está formado principalmente por sigue un patrón hereditario mendeliano.
colágeno tipo II. 9. La discografía tiene una tasa elevada de falsos
5. El anillo fibroso es un tejido fibroso laminado bien positivos en los pacientes con resultados anómalos
organizado formado principalmente por colágeno en las pruebas psicológicas y puede favorecer la
tipo I. degeneración discal.
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© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review II 145
Capítulo 13
Estadística: aplicaciones prácticas

en traumatología
y cirugía ortopédica
Mohit Bhandari, MD, PhD, FRCSC; Khaled J. Saleh, MD, MSc, FRCSC, MHCM; Wendy M. Novicoff, PhD
sos en el grupo de control) a un tratamiento espe-

I. Presentación de los resultados de un estudio cífico o a otro factor. Por lo general se utiliza sólo
respecto a una exposición o intervención benefi-
A. Terminología ciosa.
1. Aumento del riesgo absoluto: Es la diferencia en 3. Análisis bayesiano: Es un análisis que empieza
el riesgo absoluto (expresado como porcentaje con una probabilidad particular concreta de un
o proporción de pacientes con criterio de valo- evento (o probabilidad previa) e incorpora infor-
ración específico) entre los pacientes expuestos y mación nueva para obtener una probabilidad re-
no expuestos a un tratamiento específico o a otro visada (una probabilidad posterior).
factor, o entre los pacientes de los grupos experi- 4. A ciegas (simple/doble ciego, con ocultación o en-
mental y de control en un estudio. Por lo general mascarado): Es un tipo de estudio/valoración en
se utiliza respecto a una exposición perjudicial. la que los encargados de llevar a cabo el estudio
2. Reducción del riesgo absoluto: Es la diferencia en desconocen si los participantes en el estudio han
el riesgo absoluto (expresado como porcentaje o sido asignados a un grupo experimental o a un
proporción de pacientes con un criterio de valo- grupo de control dentro del estudio. Los pacien-
ración específico) entre los pacientes expuestos tes, los médicos, las personas que supervisan los
(porcentaje de sucesos en el grupo experimental) resultados, las personas que valoran los resulta-
y los pacientes no expuestos (porcentaje de suce- dos, las que analizan los datos y los autores de
un estudio pueden estar a ciegas o enmascarados.
Para evitar la confusión, en los estudios en los que
El Dr. Bhandari o alguno de sus familiares inmediatos han la pérdida de visión es un criterio de valoración de
hecho presentaciones remuneradas para Stryker; trabajan interés es preferible utilizar el término “enmasca-
como consultores o empleados remunerados para Eli Lilly, rado”.
Smith & Nephew, y Stryker; y han recibido soporte insti- 5. Criterio de valoración dicotómico: Es un criterio
tucional o para sus investigaciones científicas de Johnson de valoración directo positivo o negativo que no
& Johnson y Stryker. El Dr. Saleh o alguno de sus fami- comprende graduaciones (es decir, es un crite-
liares inmediatos trabajan como consultores o empleados rio de valoración que ocurre o no ocurre), como
remunerados para Southern Illinois University School of reoperación, infección o muerte.
Medicine, Division of Orthopaedics, Chairman and Profes-
sor; trabajan como consultores o empleados remunerados 6. Variable dicotómica: Es una variable que puede
para Aesculap and Blue Cross Blue Shield Blue Distinction tener sólo una de dos características o valores,
Panel for Knee and Hip Replacement; han recibido sopor- como masculino o femenino, muerto o vivo, in-
te institucional o para sus investigaciones científicas de fección presente o ausente.
Smith & Nephew, la Orthopaedic Research and Education
7. Tamaño del efecto: Es la diferencia en el criterio
Foundation (OREF), y los National Institutes of Health; y
de valoración entre el grupo de intervención y el
trabajan como miembro ejecutivo, propietario, director
grupo de control en un estudio, dividida por al-
o miembro del comité del American Orthopaedic Asso-
guna medida de la variabilidad, por lo general la
ciation Finance Committee, OREF, y el American Board
desviación estándar (DE).
of Orthopaedic Surgeons Examiner. Ni el Dr. Novicoff ni
ninguno de sus familiares inmediatos ha recibido regalías 8. Efecto Hawthorne: Es un cambio en la conduc-
ni tienen acciones u opciones sobre acciones de ninguna ta humana provocado por el conocimiento de los
compañía ni institución relacionadas directa o indirecta- participantes de que su conducta está siendo ob-
mente con el tema de este capítulo. servada. En un estudio clínico, el efecto Hawthor-
ne puede producir que un tratamiento se consi- tipo de intervención por el riesgo absoluto de que
dere efectivo cuando es realidad no lo es. En un se produzca el suceso en un grupo de control.
estudio diagnóstico, el efecto Hawthorne puede
18. Fiabilidad: Es la regularidad o reproducibilidad
hacer que el paciente crea que tiene la enfermedad
de los datos.
que está investigándose en el estudio basándose
exclusivamente en el hecho de que se le realiza la 19. Efecto del tratamiento: Es la magnitud de la dife-
prueba para dicha enfermedad. rencia, o de una medida de la diferencia distinta
9. Principio de intención de tratar, o análisis de inde la magnitud, en el efecto de un tratamiento o
tención de tratar: Es el análisis de los resultados en el resultado de un grupo tratado en compara-
del paciente según el grupo al que son asignados ción con un grupo de control no tratado, como en
al azar los pacientes, con independencia de si en un estudio clínico comparativo. Algunos ejemplos
realidad reciben un tratamiento previsto u otra in- son la reducción del riesgo absoluto, la reducción
tervención. Este tipo de análisis preserva el poder del riesgo relativo, la oportunidad relativa, el nú-
de aleatorización, de manera que factores desco- mero necesario a tratar y el tamaño del efecto.
nocidos importantes que influyen en el resultado La medida apropiada para expresar el efecto de
tienen probablemente la misma distribución entre
un tratamiento y el cálculo apropiado para deter-
los grupos de comparación en un estudio.
minarlo, sea una probabilidad, una media o una
10. Metaanálisis: Es una visión de conjunto que apli- mediana, depende del tipo de variable empleada
ca una estrategia cuantitativa de combinación de como criterio de valoración para medir el efec-
los resultados de diversos estudios en un cálculo to. Por ejemplo, la reducción del riesgo relativo
único resumido o agrupado. se utiliza para las variables dicotómicas, mientras
11. Hipótesis nula: Es la hipótesis de partida o inicial que para las variables continuas se utilizan por lo
que debe aceptarse o rechazarse basándose en una general los tamaños del efecto.
prueba estadística.
20. Variable continua: Es una variable con un nú-
12. Número necesario a dañar: Es el número de pa- mero potencialmente infinito de valores posibles.
cientes que deberían tratarse durante un período Algunos ejemplos son el arco de movilidad y la
de tiempo específico antes de que sea previsible presión arterial.
la aparición de un efecto adverso específico del
tratamiento. El número necesario para dañar es el 21. Variable categórica: Es una variable cuyos valores
inverso del aumento del riesgo absoluto. se distribuyen dentro de varias categorías diferen-
tes e independientes. Un ejemplo serían los tipos
13. Número necesario a tratar: Es el número de pa- de fracturas.
cientes que deberían ser tratados durante un
período de tiempo específico para prevenir un B. La Figura 1 muestra la presentación habitual de los
resultado desfavorable. Al analizar el número ne- resultados de un estudio.
cesario a tratar, es importante especificar el trata- C. Sesgo en investigación
miento, su duración y el resultado desfavorable
que se previene. El número necesario a tratar es el 1. Definición: El sesgo es una tendencia sistemática
inverso de la reducción del riesgo absoluto. a producir un resultado que difiere del resultado
verdadero.
14. Oportunidad: Es el cociente entre la probabilidad
de que se produzca un suceso y la probabilidad de a. Efecto de canalización o sesgo de canaliza-
que no suceda. ción: es la tendencia de los médicos a prescri-
bir un tratamiento basándose en el pronóstico.
15. Oportunidad relativa (odds ratio): Es el cociente La consecuencia de esta tendencia en un es-
entre las probabilidades de que se produzca un su- tudio clínico es que las comparaciones de los
ceso en un grupo expuesto a un factor específico resultados en los pacientes tratados y en los no
y las probabilidades de que se produzca el mismo tratados producirán una estimación sesgada
suceso en un grupo no expuesto a dicho factor. del efecto del tratamiento.
16. Riesgo relativo: Es el cociente entre el riesgo de un b. Sesgo de integridad de los datos: es un sesgo
suceso que se produce en una población expuesta que puede producirse cuando se utiliza un sis-
y el riesgo de que se produzca en una población tema de información (p. ej., la base de datos de
no expuesta. un hospital) para introducir datos directamen-
17. Reducción del riesgo relativo: Es una estimación de te para el grupo de tratamiento en un estudio,
la proporción del riesgo basal de un suceso que se mientras que los datos para el grupo de con-
evita mediante un tratamiento concreto u otro tipo trol se introducen de manera manual.
de intervención. La reducción del riesgo relativo se c. Sesgo de detección o sesgo de vigilancia: es la
calcula dividiendo la reducción absoluta del riesgo tendencia a buscar con más atención un resultado
de un suceso en un grupo de tratamiento o de otro concreto sólo en uno de dos o más grupos que
Capítulo 13: Estadística: aplicaciones prácticas en traumatología y cirugía ortopédica
están comparándose en un estudio clínico aleato-

rizado o en otro tipo de estudio comparativo.
d. Sesgo de incorporación: es el estudio de una
prueba diagnóstica que incorpora característi-
cas del criterio de valoración de interés.
e. Sesgo de entrevistador: comprobación más
intensa o extensa de una o más variables en
uno de dos o más grupos de tratamiento o de
otro tipo que en los otros grupos, o cualquier
subjetividad selectiva que pueda influir en los
hallazgos de una investigación comparativa de
este tipo.
f. Sesgo de publicación: comunicación de los re-
sultados de investigación según la tendencia
aparente u otro criterio de valoración aparente
de los resultados de un estudio sin determina-
ción de si son significativos estadísticamente.
g. Sesgo de memoria: es una diferencia en la pro-
babilidad de un recuerdo absoluto de un suce-
so en pacientes que presentan un resultado ad-
verso de un suceso frente a los pacientes en los
que el suceso no tiene un resultado adverso,
con independencia de la naturaleza verdadera
o de la extensión del suceso.
h. Sesgo de vigilancia: consultar sesgo de detec-
ción, sección I.C.1.c.
i. Sesgo de verificación: es un efecto no objetivo
de los resultados en una prueba diagnóstica o
Figura 1 Presentación de los resultados de un estudio.
de si los pacientes son asignados a un grupo de Éste es un ejemplo hipotético de un estudio para
tratamiento. evaluar las tasas de infección en 200 pacientes con
un grupo de tratamiento y un grupo de control. Se
2. Sesgo limitante: limitación del sesgo en un estudio crea una tabla 2 x 2 y se presentan diversos méto-
de investigación clínica mediante aleatorización, dos para describir los resultados. (Reproducida con
encubrimiento de la asignación a tratamiento y autorización de Bhandari M, Devereaux PJ, Swion-
enmascaramiento. towski M, et al: Internal fixation compared with
arthroplasty for displaced fractures of the femoral
a. Asignación aleatoria (aleatorización). neck. J Bone Joint Surg Am 2003;85:1673-1681).
r Es la asignación al azar de personas indi-

viduales a los grupos en un estudio, por
lo general mediante el uso de una tabla de r El uso de días pares/impares o de números
números aleatorios. Es una muestra ob- de tabla de hospital para asignar pacientes
tenida mediante selección de unidades de a un grupo dentro de un estudio no se con-
muestreo (p. ej., pacientes individuales) de sidera una asignación con encubrimiento.
manera que cada unidad tiene una proba-
c. Enmascaramiento (consultar la definición en
bilidad independiente y fija (igual por lo
general) de ser seleccionada. la sección I.A.4).
r La asignación aleatoria no debe confundir-

se con una asignación sistemática (p. ej., en II. Conceptos estadísticos básicos
días pares o impares del mes) ni con una
asignación a conveniencia o a criterio del A. Para preparar un estudio o para llevar a cabo el aná-
investigador. lisis de un estudio debe consultarse a un estadístico.
b. Encubrimiento de la asignación al tratamiento. B. Demostración de una hipótesis: Hipótesis nula.
r La asignación está encubierta cuando los 1. Por lo general, la hipótesis nula es que no hay di-
investigadores que llevan a cabo un estudio ferencia en el efecto de dos o más tratamientos,
no pueden determinar el grupo de trata- o de otras variables independientes o interven-
miento ni otro grupo al que se va a asignar cionistas que están comparándose en un estudio.
el siguiente paciente incluido en el estudio. Los investigadores empiezan el estudio con dicha
los investigadores pueden esperar un error falso

positivo alrededor de 5% de las ocasiones.
D. Poder estadístico del estudio: La capacidad de un es-
tudio para detectar la diferencia entre dos interven-
ciones si dicha diferencia existe de hecho. El poder de
una prueba estadística depende por lo general de la
magnitud del efecto del tratamiento, de las tasas de
error designadas tipo I (_) y tipo II (`), y del tamaño
de la muestra (n).
Figura 2 Errores en la comprobación de una hipótesis. Se E. Valor de p: Se define como la probabilidad, con la
utiliza una tabla de 2 x 2 para representar los
resultados de un estudio comparativo entre dos premisa de que ausencia de diferencia (hipótesis
tratamientos (diferencia, sin diferencia), y la “ver- nula), de obtener un resultado igual o más extremo
dad” (sin existe o no una diferencia en realidad). que el observado en realidad si el experimento se re-
Se muestran los errores más frecuentes, es decir, pitiera cualquier número de veces. El umbral de sig-
los errores de tipo I y de tipo II. (Reproducida con
autorización de Bhandari M, Devereaux PJ, Swion-
nificación estadística del valor de p: Se define como
towski M, et al: Internal fixation compared with la probabilidad, con la premisa de que ausencia de
arthroplasty for displaced fractures of the femoral diferencia (hipótesis nula), de obtener un resultado
neck J Bone Joint Surg Am 2003;85:1673-1681). igual o más extremo que el observado en realidad si
el experimento se repitiera cualquier número de ve-
ces. El umbral de significación estadística del valor.
hipótesis nula y utilizan pruebas estadísticas para
determinar si existe una diferencia significativa F. Intervalo de confianza (IC): Es un rango de valores nu-
en este efecto, que podría descalificar la hipótesis méricos de una variable definido por dos valores
nula. entre los cuales es probable (en un porcentaje deter-

minado) que esté el valor verdadero en toda una po-
2. En un estudio aleatorizado en el que los inves- blación de pacientes o de otras personas investigadas
tigadores comparan un tratamiento experimental en un estudio. Pueden emplearse distintos porcenta-
con un placebo de control, la hipótesis nula puede jes para el grado de confianza en los que es proba-
expresarse como: “No existe una diferencia ver- ble que el rango de valores de la variable contenga el
dadera en el efecto del tratamiento experimental valor verdadero, pero por consenso, 95% (IC 95%)
y del tratamiento de control en el criterio de valo- es el valor de confianza que se utiliza por lo general
ración de interés”. para este fin en investigación clínica.
C. Errores en la demostración de una hipótesis: Cual-
quier estudio comparativo puede tener uno de los
III. Inferencia estadística básica
cuatro posibles resultados siguientes (Figura 2):
1. Un resultado verdadero positivo (el estudio iden-
A. Distribución normal (Tabla 1)
tifica de manera correcta una diferencia verdade-
ra entre tratamientos o entre otras variables inde- 1. Definición: Una distribución normal es una distri-
pendientes). bución de datos continuos que produce un traza-
2. Un resultado verdadero negativo (el estudio iden- do o una curva con forma de campana; es decir,
tifica de manera correcta la ausencia de diferencia un trazado o una curva con muchos valores cerca
entre tratamientos o entre otras variables inde- de la media y progresivamente menos valores ha-
pendientes). cia los extremos.
3. Un resultado falso negativo, denominado un error 2. Varias pruebas estadísticas están basadas en la
tipo II (`) (el estudio concluye de manera inco- premisa de que las variables a las que se aplican
rrecta que no hay diferencia entre tratamientos estas pruebas tienen una distribución normal. Si
cuando en realidad existe una diferencia). Por una muestra no tiene una distribución normal,
consenso, la tasa de error se establece en 0,2 (tasa debe aplicarse un conjunto diferente de pruebas
de falsos negativos de 20%). El poder estadístico estadísticas a dicha muestra. Estas pruebas se
del estudio (consultar la sección II.D) se calcula denominan pruebas no paramétricas porque no
mediante 1 – tasa de error ` (1 - 0,2 = 0,8 o 80%). dependen de parámetros como la media y la des-
viación estándar (DE).
4. Un resultado positivo falso, denominado error
tipo I (_) (el estudio concluye de manera incorrec- B. Estadística descriptiva
ta que existe una diferencia entre los tratamientos 1. Medidas de la tendencia central.
cuando dicha diferencia es en realidad consecuen-
cia del azar). Por convención, la mayor parte de a. Media: es la suma de los valores de todas estas
los estudios en traumatología y cirugía ortopédica variables dividida por el número de observa-
adoptan una tasa de error _ de 0,05. Por lo tanto, ciones utilizadas en la muestra. Es idéntica al
Tabla 1
Pruebas estadísticas habituales
Tipo y distribución de los datos
Categóricos ordenados o
Categóricos continuos y no normales Continuos y normales
Dos muestras Personas Prueba de la r2 Prueba del orden de Prueba de la t para
diferentes Prueba exacta de Fisher Wilcoxon datos no emparejados
Muestras Prueba de McNemar Prueba del orden con Prueba de la t
relacionadas o signo de Wilcoxon emparejada
equiparadas
Tres o más Personas Prueba de la r2 Prueba de Kruskal-Wallis ANOVA
muestras diferentes Prueba exacta de Fisher
Muestras Prueba de la Q de Prueba de Friedman ANOVA con mediciones
relacionadas Cochran repetidas
ANOVA: Análisis de la varianza.
Reproducida con autorización de Bhandari M, Devereaux PJ, Swiontowski M, et al.: Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractu-
res of the femoral neck. J Bone Joint Surg Am 2003;85:1673-1681.
valor numérico promedio de los números en la b. Rango: definido entre el número más bajo y el
muestra. más alto del conjunto, por lo general se expre-
sa sólo señalando estos dos números.
b. Mediana: es la medición cuyos valores numé-
ricos están en la zona central del conjunto. C. Comparación de medias
c. Moda: el número que se repite con más frecuen- 1. Comparación de dos medias.
cia en un conjunto de mediciones numéricas.
a. Cuando se comparan dos muestras indepen-
d. Uso de medidas de tendencia central. dientes de variables continuas con una distri-
bución normal, se emplea la prueba t de Stu-
r Las variables continuas (como presión ar-
dent (denominada a menudo prueba de la t de
terial o peso corporal) que pueden medirse
Student).
de manera cuantitativa o numérica pueden
resumirse con un número medio si los va- b. Cuando los datos dentro de un conjunto de da-
lores numéricos de las variables tienen una tos no tienen una distribución normal, puede
distribución normal. emplearse una prueba no paramétrica como la
prueba de la U de Mann-Whitney o la prueba
r Para los datos cuantitativos que no tienen
del orden de Wilcoxon para calcular su valor
una distribución normal, la mediana puede
medio. Cuando las medias de dos conjuntos
ser un extracto estadístico más apropiado
de datos están emparejadas, como las rodillas
que la media o el promedio.
izquierda y derecha (como sucede en la prueba
r Las variables categóricas (p. ej., el grado de con KT-1000), es más apropiada una prueba
dolor [0, 1, 2, 3, 4, 5]) pueden extractarse de la t de Student para datos emparejados. La
con una mediana. correlación no paramétrica de esta prueba es
la prueba de Wilcoxon del orden con signo.
2. Medidas de dispersión.
2. Comparación de tres o más medias. Cuando se
a. Desviación estándar: es una medida que refleja comparan tres o más medias diferentes (p. ej., la
la variación respecto a la media, o dispersión, estancia hospitalaria entre los pacientes tratados
de un conjunto de valores que pueden medirse por fractura de tibia con fijación con placa, con
de manera cuantitativa o numérica. Se calcula enclavado intramedular y con fijación externa), el
mediante la raíz cuadrada de la varianza de la procedimiento de elección para la evaluación de
muestra, que se calcula como el promedio de la diferencia significativa es el análisis de la va-
los cuadrados de las desviaciones, o diferen- rianza (ANOVA).
cias de las mediciones respecto al valor medio.
Para calcular la desviación estándar, se calcula D. Comparación de proporciones
el cuadrado de cada una de estas diferencias,
1. Proporciones independientes. La prueba de la chi-
se añaden los valores cuadrados y la suma re-
cuadrado (r2) es un método sencillo para com-
sultante se divide por el número de medicio-
parar dos proporciones, como una diferencia en
nes en el conjunto de valores mensurables, y la
las tasas de infección (%) entre dos grupos. En
raíz cuadrada de la suma, si se calcula.
ocasiones se utiliza un factor de corrección de Ya-
tes para ajustar para las muestras de tamaño pe- F. Análisis de supervivencia
queño, pero cuando los valores medidos son muy
1. El análisis del tiempo transcurrido hasta un suceso
pequeños (p. ej., menos de cinco sucesos en cual-
implica calcular la probabilidad de que se produz-
quiera de un conjunto de grupos de tratamiento o
ca dicho suceso en distintos intervalos de tiempo.
de control), la prueba de la r2 es poco fiable y es
más apropiada la prueba exacta de Fisher. 2. El análisis de supervivencia calcula la probabili-
dad de supervivencia como una función del tiem-
2. Proporciones emparejadas. Cuando las propor-
po desde un punto de partida concreto (momento
ciones están emparejadas (p. ej., como sucede en
de sufrir una lesión, momento de una interven-
las proporciones de pacientes que muestran una
ción quirúrgica).
característica específica en un estudio antes y des-
pués del tratamiento de los mismos pacientes), se 3. Las curvas de supervivencia, denominadas tam-
utiliza una prueba de McNemar para examinar bién curvas de Kaplan-Meier, se utilizan mucho
las diferencias entre los grupos. para representar la supervivencia de uno o más
grupos de pacientes con el paso del tiempo.
E. Regresión y correlación
1. Análisis de regresión: Se utiliza para predecir (o
hacer una estimación) la asociación entre una va- IV. Determinación del tamaño de la muestra para
riable de respuesta (variable dependiente) y una un estudio comparativo
serie de variables explicativas (independientes)
conocidas. A. Diferencia en las medias: El tamaño de la muestra an-
a. Regresión simple: Se usa para predecir la aso- ticipado, N, para un criterio de valoración continuo
ciación entre una variable de respuesta y la se calcula con la ecuación siguiente:
única variable independiente utilizada.

b. Regresión múltiple: Se usa para predecir la
asociación entre una variable de respuesta y
diversas variables independientes. Donde Z_ = error tipo I, Z`= error tipo II, m = DE y
b = diferencia media entre grupos
c. Regresión logística: Se utiliza para predecir la
asociación entre una variable de respuesta y B. Diferencia en las proporciones: En las variables dico-
una o más variables independientes cuando la tómicas, para determinar el tamaño de la muestra, N,
variable de respuesta es dicotómica (p. ej., sí o se usa la fórmula siguiente:
no; ausencia o presencia de infección).
d. Regresión de riesgos proporcionales de Cox:
Se usa en el análisis de supervivencia para eva-
luar la relación entre dos o más variables y una Donde PA y PB = % éxitos en A y B, y f (_,` = fun-
sola variable dependiente (el tiempo transcu- ción de los errores tipo I y tipo II
rrido hasta un suceso).
2. Correlación: La solidez de la relación entre dos va- V. Fiabilidad
riables (p. ej., edad frente a duración de la estancia
hospitalaria en pacientes con fractura de tobillo)
puede resumirse en un solo número, el coeficiente A. La fiabilidad test-retest refleja el grado en que el mis-
de correlación, designado por la letra r. El coeficien- mo observador, evaluando una o más variables en
te de correlación puede variar entre –1 y 1. una persona en varias ocasiones, consigue resultados
similares. Las características que se evalúan pueden
a. Un coeficiente de correlación de -1 indica una cambiar también, porque el tiempo pasa entre las
correlación completamente negativa o inversa evaluaciones. Por ejemplo, el arco de movilidad de
entre una variable y otra. la cadera puede cambiar de manera considerable du-
b. Un coeficiente de correlación de 1 indica una rante un período de cuatro semanas
correlación completa o absoluta entre una va- B. La fiabilidad intraobservador es la misma que la fia-
riable y otra. bilidad test-retest excepto en que las características
c. Un coeficiente de correlación de 0 indica una que están siendo valoradas son fijas y no cambian.
ausencia completa de relación entre dos varia- Dado que el tiempo es el único factor que varía entre
bles. las valoraciones, un estudio con este tipo de diseño
obtiene por lo general una estimación mayor de la
d. La correlación r de Pearson se utiliza para eva- fiabilidad que los estudios test-retest o de fiabilidad
luar la relación entre dos variables continuas interobservador
con una distribución normal. Si una de las
variables no tiene una distribución normal, es C. La fiabilidad interobservador mide el grado en que
mejor emplear la correlación de Spearman. dos o más observadores obtienen puntuaciones pa-
recidas al evaluar a la misma persona. La fiabilidad

interobservador es la medida más alta y, cuando el
error relacionado con el observador es muy relevan-
te, la medida de la fiabilidad con más utilidad clínica
1. El coeficiente g o estadística g, es el parámetro
estadístico utilizado con más frecuencia en los es-
tudios de fiabilidad, y puede considerarse como
una medida de la concordancia más allá del azar.
2. El coeficiente g tiene un valor máximo de 1 (indi-
ca una concordancia perfecta). Un valor de g= 0
indica ausencia de concordancia más allá del azar.
Los valores negativos de g indican peor concor-
dancia que la relacionada con el azar.
3. El coeficiente g puede utilizarse cuando los datos
son categóricos (categorías de respuestas como
consolidación definitiva, consolidación probable
o ausencia de consolidación) o binarios (una res-
puesta sí o no, como presencia o ausencia de in-
fección).
D. Los coeficiente se correlación intraclase son un con-
junto de medidas de fiabilidad relacionadas que in-
dican un valor que está lo más cerca posible de la
definición formal de fiabilidad. Un coeficiente de co-
rrelación intraclase mide la proporción de variabili- Figura 3 Pruebas diagnósticas. Esta tabla 2 x 2 repre-
dad total que procede de la verdadera variabilidad senta los umbrales de proteína C reactiva para
entre personas. Los coeficientes de correlación intra- diagnosticar una infección. Se presentan varias
características de la prueba diagnóstica, como
clase se utilizan cuando los datos son continuos. sensibilidad, especificidad y cocientes de probabili-
dades. (Reproducida con autorización de Bhandari
M, Devereaux PJ, Swiontowski M, et al: Internal
VI. Pruebas diagnósticas fixation compared with arthroplasty for displaced
fractures of the femoral neck. J Bone Joint Surg
Am 2003;85:1673-1681).
A. Definición de términos
1. Especificidad: Es la proporción de personas que
en realidad no tienen una enfermedad determina- 5. Cociente de probabilidad: Para una prueba de
da y que se identifican como tales mediante una diagnóstico o de cribado (incluyendo la presen-
prueba diagnóstica para dicha enfermedad. cia de signos clínicos o de síntomas de una en-
fermedad), el cociente de probabilidad expresa la
2. Sensibilidad: Es la proporción de personas que probabilidad relativa de que el resultado de una
en realidad tienen una enfermedad determinada y prueba concreta sea previsible en un paciente con
que se identifican como tales mediante una prue- (frente a un paciente sin) la enfermedad de interés.
ba diagnóstica para dicha enfermedad.
6. Precisión: La precisión de una prueba de diagnós-
3. Valor predictivo positivo: Es la proporción de tico o de cribado para una enfermedad es su ca-
personas con un resultado positivo en la prueba pacidad global para identificar a los pacientes con
diagnóstica para una enfermedad que tienen la la enfermedad (verdaderos positivos) y a los pa-
enfermedad. cientes sin la enfermedad (verdaderos negativos)
en una población de estudio.
4. Valor predictivo negativo: Es la proporción de
personas con un resultado negativo en la prueba B. La Figura 3 muestra la aplicación de los conceptos de
diagnóstica para una enfermedad que no tienen la valores umbral de la concentración sérica de proteína
enfermedad. C reactiva en el diagnóstico de infección

1. El sesgo en investigación clínica se define mejor 7. Dos medias pueden compararse con una prueba de
como una desviación sistemática respecto al resulta- la t de Student.
do verdadero. 8. Dos proporciones pueden compararse estadística-
2. La asignación al azar, el encubrimiento de la asigna- mente con una prueba de la r2.
ción y el enmascaramiento son principios metodoló- 9. La especificidad de una prueba es la proporción de
gicos clave para disminuir el sesgo en investigación personas que en realidad no tienen una enfermedad
clínica. concreta y que se identifican como tales mediante
3. El poder estadístico de un estudio es su capacidad una prueba diagnóstica para dicha enfermedad.
para detectar una diferencia entre tratamientos 10. La sensibilidad de una prueba es la proporción de
cuando existe una diferencia verdadera. personas que en realidad tienen una enfermedad
4. El valor de p se define como la probabilidad, con la determinada y que se identifican como tales median-
premisa de la ausencia de diferencia en el resultado te una prueba diagnóstica para dicha enfermedad.
de una intervención (hipótesis nula), de obtener 11. Un error tipo II es la probabilidad de determinar
un resultado igual o más extremo que el resultado que no hay diferencia en los efectos de un trata-
observado sin la intervención. miento o de otra intervención o variable en un
5. El intervalo de confianza es la cuantificación de la grupo de tratamiento y en un grupo de control sin
incertidumbre de la medición de una variable. Por tratamiento cuando en realidad sí hay diferencia.
lo general, un intervalo de confianza del 95% com- Los errores tipo II son más frecuentes cuando el
prende el rango de valores de una variable con una tamaño de la muestra de un grupo de tratamiento
certeza del 95% de contener el valor verdadero de es demasiado pequeño para obtener un resultado
la variable. válido estadísticamente y provoca un resultado
6. Un intervalo de confianza de 95% es el intervalo o negativo falso.
rango de un valor dentro del que puede encontrar- 12. Un error de tipo I es una conclusión falsa positiva
se el valor verdadero de una variable en el 95% de que se produce cuando se rechaza una hipótesis
las ocasiones. nula que en realidad es cierta.
Bibliografía
Dorrey F, Swiontkowski MF: Statistical tests: What they tell Guyatt GH, Jaeschke R, Heddle N, Cook DJ, Shannon H,
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results: Confidence intervals. CMAJ 1995;152(2):169-173.
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CMAJ 1995;152(1):27-32.
Capítulo 14
Medicina basada en la evidencia

Khaled J. Saleh, MD, MSc, FRCSC, MHCM; Wendy M. Novicoff, PhD
2. Obtener evidencia de estudios con resultados pa-

I. Principios básicos de medicina basada recidos y aportar indicaciones de su similitud en
en la evidencia diferentes aspectos de la práctica clínica (como el
pronóstico y el diagnóstico).
A. Definición: La medicina basada en la evidencia con- 3. Asignar un grado equiparando de manera directa
siste en integrar la experiencia clínica individual con el nivel de evidencia y la calidad del estudio (p. ej.,
la mejor evidencia clínica disponible obtenida me- bajo, intermedio y alto).
diante investigación sistemática para aumentar al
máximo la calidad y la cantidad de vida de los pa-
cientes individuales. II. Tipos de estudios
B. Objetivo: El objetivo principal es emplear el trata-
miento más apropiado para el paciente y conseguir A. Estudios terapéuticos: Investigan los resultados de un
los mejores resultados posibles para el paciente me- tratamiento concreto.
diante una combinación de evidencia empírica, expe-
riencia clínica y valores del paciente. 1. Nivel I.
C. Pasos en medicina basada en la evidencia a. Estudio controlado aleatorizado de calidad
alta con una diferencia significativa en los
1. Formular una pregunta razonable. resultados de dos tratamientos o de un trata-
2. Identificar y localizar la mejor evidencia posible miento específico frente a ausencia de tra-
sobre los resultados. tamiento, o con ausencia de una diferencia
significativa pero un intervalo de confianza
3. Valorar la evidencia. estrecho que indica un efecto positivo del tra-
4. Aplicar la evidencia en la práctica (integrarla con tamiento.
la experiencia clínica). b. Revisión sistemática de estudios controlados
5. Evaluar la eficacia y la eficiencia del proceso basa- aleatorizados de nivel I (en la que los resulta-
do en la evidencia en la práctica clínica directa. dos de los estudios son homogéneos).
D. Valoración de la evidencia 2. Nivel II.
1. La valoración de la evidencia no se limita a estu- a. Estudio controlado aleatorizado de menor

dios aleatorizados y a metaanálisis. calidad (p. ej., seguimiento < 80%, sin en-
mascaramiento o con una asignación al azar
inadecuada de los participantes en el estu-
Dr. Saleh, o un familiar inmediato, trabaja como consul- dio).
tor remunerado de la Southern Illinois University School b. Estudio comparativo prospectivo.
of Medicine, Division of Orthopaedics o es un trabajador
suyo; trabaja como consultor reumerado de la Aesculap c. Revisión sistemática de estudios de nivel II o
and Blue Cross Blue Shield Blue Distinction Panel for Knee de estudios de nivel I en los que los resultados
and Hip Replacement o es un trabajador suyo; ha recibido son heterogéneos.
soporte institucional o de investigación de Smith & Ne-
3. Nivel III.
phew, de la Orthopaedic Research and Education Foun-
dation (OREF), y de la NIH; y es miembro ejecutivo, pro- a. Estudios de casos y controles.
pietario, directivo o miembro del comité de la American
b. Estudio comparativo retrospectivo.
Orthopaedic Association, OREF, y de la American Board of
Orthopaedic Surgeons. Ni el Dr. Novicoff ni ningún fami- c. Revisión sistemática de estudios de nivel III.
liar inmediato ha recibido regalías o tiene acciones u op-
ciones de acciones en una empresa o institución comercial 4. Nivel IV: Series de casos, o estudios de cohortes y
relacionada directa o indirectamente con el tema de este de casos-controles de calidad inadecuada.
capítulo. 5. Nivel V: Opiniones de expertos.
B. Estudios pronósticos: Son estudios que investigan el 1. Nivel I.

efecto de una característica del paciente en el pronós- a. Costes sensibles y alternativas; valores obteni-
tico de una enfermedad. dos de numerosos estudios; análisis de sensibi-
1. Nivel I. lidad multimodales.
a. Estudio prospectivo de calidad alta (p. ej., to- b. Revisión sistemática de estudios de nivel I.
dos los pacientes incluidos en la misma fase 2. Nivel II.
de evolución de la enfermedad, con un segui- a. Costes sensibles y alternativas; valores obteni-
miento ≥80%). dos de pocos estudios; verificaciones y análisis
b. Revisión sistemática de estudios de nivel I. de tablas.
b. Revisión sistemática de estudios de nivel II.
2. Nivel II.
3. Nivel III.
a. Estudio retrospectivo.
a. Análisis basados en alternativas y costes limi-
b. Controles sin tratamiento de un estudio con- tados; estimaciones inadecuadas.
trolado aleatorizado.
b. Revisión sistemática de estudios de nivel III.
c. Estudio prospectivo de menor calidad (p. ej., 4. Nivel IV: Sin análisis de sensibilidad.
pacientes incluidos en el estudio en diferentes
fases de evolución de la enfermedad o con un 5. Nivel V: Opiniones de expertos.
seguimiento < 80%).
d. Revisión sistemática de estudios de nivel II. III. Ejemplos de tipos de estudios utilizados
1: Aspectso básicos
en traumatología y cirugía ortopédica

3. Nivel III: Estudios de casos y controles.
4. Nivel IV: Series de casos. Estudio terapéutico, nivel de evidencia I
5. Nivel V: Opiniones de expertos. Ritting AW, Leger R, O'Malley MP, Mogielnicki H, Tuc-
ker R, Rodner CM: Duration of postoperative dressing
C. Estudios diagnósticos: Son los que investigan una after mini-open carpal tunnel release: A prospective,
prueba diagnóstica. randomized trial. J Hand Surg Am 2012;37:3-8.
1. Nivel I.
Estudio terapéutico, nivel de evidencia II
a. Comprobación de criterios diagnósticos ela- Shin SJ: A comparison of 2 repair techniques for partial-
borados previamente en una serie de pacientes thickness articular-sided rotator cuff tears. Arthroscopy
consecutivos (utilizando un patrón de referen- 2012;28:25-33.
cia de aplicación universal con validez confir-
mada [método de referencia]). Estudio terapéutico, nivel de evidencia III
b. Revisión sistemática de estudios de nivel I. Yaszay B, O'Brien M, Shufflebarger HL, et al: Efficacy of
hemivertebra resection for congenital scoliosis: A multi-
2. Nivel II. center retrospective comparison of three surgical techni-
a. Elaboración de criterios diagnósticos basados ques. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36:2052-2060.
en pacientes consecutivos (utilizando un méto-
do de referencia). Estudio terapéutico, nivel de evidencia IV
Lenarz C, Shishani Y, McCrum C, Nowinski RJ, Ed-
b. Revisión sistemática de estudios de nivel II. wards TB, Gobezie R: Is reverse shoulder arthroplasty
3. Nivel III. appropriate for the treatment of fractures in the older
patient? Early observations. Clin Orthop Relat Res
a. Estudio de pacientes no consecutivos (sin utili- 2011;469:3324-3331.
zar un método de referencia).
b. Revisión sistemática de estudios de nivel III. Estudio pronóstico, nivel de evidencia IV
4. Nivel IV. Frobell RB: Change in cartilage thickness, posttrau-
matic bone marrow lesions, and joint fluid volumes
a. Estudios de casos y controles. after acute ACL disruption: A two-year prospective
b. Patrón de referencia inadecuado. MRI study of sixty-one subjects. J Bone Joint Surg Am
2011;93(12):1096-1103.
5. Nivel V: Opiniones de expertos.
D. Análisis económico y de decisión: Elaboración de un mo- Estudio diagnóstico, nivel de evidencia II
delo económico o de decisión. Harris MB, Sethi RK: The initial assessment and mana-
gement of the multiple-trauma patient with an associa-
Capítulo 14: Medicina basada en la evidencia
ted spine injury. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31(suppl Cociente de probabilidad: Es la probabilidad de un de-
11):S9-S15. terminado resultado de una prueba en un paciente con
una enfermedad de interés específica comparada con la
Estudio diagnóstico, nivel de evidencia III probabilidad de obtener el mismo resultado en un pa-
Vaccaro AR, Kreidel KO, Pan W, et al: Usefulness of ciente sin la enfermedad.
MRI in isolated upper cervical spine fractures in adults.
Error tipo 1: Es la probabilidad de rechazar una hipó-
J Spinal Disord 1998;11:289-294.
tesis nula cuando es verdadera. La probabilidad de co-
meter un error tipo I se representa con la letra griega _.
Estudio de análisis económico y de decisión, nivel de evi-
dencia II Error tipo 2: Es la probabilidad de no rechazar una hi-
Slobogean GP, Marra CA, Sadatsafavi M, Sanders DW; pótesis nula que es falsa. La probabilidad de cometer un
Canadian Orthopedic Trauma Society: Is surgical fixa- error tipo II se representa con la letra griega `.
tion for stress-positive unstable ankle fractures cost
effective? Results of a multicenter randomized control Estudio ciego: Es un estudio en el que cualquiera o todos
trial. J Orthop Trauma 2012;26:652-658. los médicos, pacientes, participantes, evaluadores de re-
sultados o estadísticos desconocen qué pacientes recibie-
Estudio de análisis económico y de decisión, nivel de evi- ron qué intervención del estudio. Un estudio doble ciego
dencia IV significa por lo general que los pacientes y los médicos
implicados en el estudio están enmascarados, pero dado
Hurwitz SR, Tornetta P III, Wright JG: An AOA critical que este término es ambiguo respecto a quién está en-
issue: How to read the literature to change your practice. mascarado, es mejor especificar quién está enmascarado
An evidence-based medicine approach. J Bone Joint Surg en este tipo de estudio.
Am 2006;88:1873-1879.
Estudio clínico controlado aleatorizado: Es un estudio
clínico en el que un grupo de pacientes se separa al azar
Glosario de términos de medicina en un grupo experimental de pacientes y grupo de pa-
basada en la evidencia cientes de control. Se realiza un seguimiento de estos
grupos para determinar si, después de una intervención
específica, presentan un resultado de interés concreto
Análisis de coste-efectividad: Es un análisis que con- (Figura 1).
vierte los efectos en términos específicos de salud y
describe los costes de alguna mejoría de salud adicio- Estudio de cohortes: Es un estudio realizado con dos
nal (p. ej., coste por suceso adverso adicional evitado), grupos (cohortes) de pacientes, uno con una exposición
como en el coste de una campaña de vacunación en o tratamiento de interés y otro sin dicha exposición o
comparación con los costes de asistencia a la pobla- tratamiento, en el que se realiza un seguimiento de estas
ción causados por la enfermedad que previene la va- cohortes de manera progresiva para identificar qué gru-
cuna. po presenta un resultado de interés.
Análisis de coste-eficacia: Es un análisis que convierte Estudio de diseño cruzado: Es un estudio diseñado
los beneficios de una técnica clínica o de una interven- para aplicar dos o más terapias experimentales, una
ción sanitaria de otro tipo en los mismos términos mo- cada vez, para administrarlas en un orden secuencial
netarios que los costes de la técnica o de la intervención especificado o en un orden al azar, al mismo grupo de
y compara los valores monetarios de los costes con los pacientes.
de los beneficios.
Estudio ecológico: Es un estudio basado en datos agru-
Análisis de coste-utilidad: Es un análisis que convierte pados de una población en uno o en varios momentos
los efectos en preferencias personales (p. ej., objetivos en el tiempo con el fin de investigar la relación de una
deseados de una intervención, o utilidades) y deter- exposición a un factor de riesgo probable o confirmado
mina el coste de cierta ganancia adicional en calidad con un resultado especificado.
(p. ej., coste por año de vida ajustado por calidad adi-
cional). Estudio transversal: Es la observación de una población
definida en un momento concreto o dentro de un inter-
Análisis de decisión: Es la aplicación de métodos cuanti- valo específico. La exposición y el resultado se determi-
tativos y explícitos para analizar decisiones en condicio- nan de manera simultánea.
nes de incertidumbre, con el objetivo de identificar qué
decisiones lograrán un resultado óptimo o deseado. Estudios de casos y controles: Es un estudio que identifi-
ca, tanto un grupo de pacientes que presentan un resul-
Asistencia sanitaria basada en la evidencia: Es la aplica- tado de interés (casos) al ser expuestos a un tratamiento
ción de los principios de la medicina basada en la evi- o a otra variable independiente, como a un grupo de
dencia a todos los aspectos de la asistencia sanitaria pro- pacientes que no tienen el mismo resultado (controles)
fesional, como la compra de material y de suministros, y después de recibir la misma exposición.
el tratamiento del paciente.
Estudios N-1: Es un estudio en el que los pacientes rea- este modo, el porcentaje de suceso de un suceso que se
lizan períodos de tratamiento en parejas organizados de observa en 27 de 100 pacientes es 0,27. El porcenta-
manera que un período implica el uso de tratamiento je de suceso en los controles y el porcentaje de suceso
experimental y el siguiente período, emparejado, implica en los casos se refieren al porcentaje de suceso en los
el uso de un tratamiento alternativo o de placebo. Los grupos de pacientes de control y experimental, respec-
pacientes y los médicos participantes en dicho estudio tivamente.
están enmascarados, si es posible, y se supervisan los re-
sultados. Los períodos de tratamiento se repiten hasta Porcentaje de suceso en el grupo experimental (PSE):
que los datos del estudio indican con claridad que el tra- Consultar tasa de suceso.
tamiento tiene un efecto indudablemente diferente o un
efecto no aparente. Porcentaje de suceso en los controles (PSC): Consultar
porcentaje de suceso.
Intervalo de confianza (IC): Es una cuantificación de la
incertidumbre en la medición de una variable. Por lo ge- Probabilidad postest: Es la proporción de pacientes con
neral se expresa como intervalo de confianza del 95%, un resultado concreto en una prueba para una enferme-
que es el rango de valores que con una certeza del 95% con- dad que en realidad tienen la enfermedad (oportunidad
tienen el valor verdadero de la variable medida. postest/[1 + oportunidad postest]).
Medicina basada en la evidencia: Es el uso meticuloso, Recomendaciones de práctica clínica: Es una recomen-
explícito y sensato de la mejor evidencia vigente para dación elaborada de manera sistemática diseñada para
tomar decisiones sobre la asistencia a pacientes indivi- ayudar a los médicos y a los pacientes a tomar decisiones
duales. La práctica de la medicina basada en la eviden- sobre las medidas de asistencia sanitaria apropiadas que
cia implica integrar la experiencia clínica individual con deben aplicarse en circunstancias clínicas específicas o
la mejor evidencia clínica externa disponible para una para conseguir un resultado clínico deseado.
intervención relacionada con un caso específico o para Reducción del riesgo absoluto: Es la diferencia en el
otra práctica basándose en los hallazgos obtenidos me- porcentaje de suceso en un grupo control (porcentaje de
diante una investigación sistemática. suceso en los controles) y en un grupo de tratamiento
Metaanálisis: Consiste en el uso sistemático de métodos (porcentaje de suceso experimental): RRA = PSC – PSE.
cuantitativos para resumir los resultados de uno o de Reducción del riesgo relativo (RRR): Es el porcentaje de
más criterios de valoración específicos o de otras medi- reducción del número o de la frecuencia de sucesos es-
das mediante un análisis de los datos para dichos crite- pecíficos en un grupo de tratamiento (PSE) restado del
rios de valoración o medidas en un grupo de estudios. número o frecuencia de los mismos sucesos en un grupo
Número necesario a tratar (NNT): Es el número de de control (PSC).
pacientes que es necesario tratar para evitar que todos Revisión: Es un resumen y un análisis sistemático de la
tengan un resultado adverso de una enfermedad. Es el bibliografía médica.
inverso de la reducción del riesgo absoluto.
Serie de casos: Es una serie de pacientes con un resultado
Oportunidad: Es el cociente entre un suceso y su ausen- de interés. En este tipo de estudio no participa un grupo
cia. Si el porcentaje de suceso de una enfermedad es 0,2 de control.
(20%), su porcentaje de no suceso es 0,8 (0%), y su opor-
tunidad es 0,2 / 0,8 = 0,25. Consultar también oportuni- Tamaño de la muestra: Es el número calculado de per-
dad relativa. sonas que deben participar en un estudio clínico o en un
estudio de otro tipo para evitar un error de tipo I o de
Oportunidad relativa: Es el cociente entre la presencia y tipo II. Consultar la Tabla 1.
la ausencia de un resultado concreto de un estudio con
un conjunto determinado de circunstancias controla- Valor de p: Es la probabilidad numérica de obtener un
das, como en un paciente de un estudio que presenta resultado concreto o específico con un grupo determi-
un suceso relacionado con el tratamiento o un suceso nado de circunstancias. Los valores de p se consideran
relacionado con la enfermedad en comparación con la por lo general significativos (pero de manera arbitraria)
oportunidad de que un paciente del grupo de control si p < 0,05.
presente el mismo suceso.
Valor predictivo negativo (VPN): Es la proporción de
Poder estadístico: Es la probabilidad de que el valor pacientes en los que una prueba diagnóstica para una
medio de una muestra de valores resultantes de una enfermedad indica ausencia de la enfermedad y que en
intervención clínica u otro efecto conocido difieran lo realidad no tienen la enfermedad.
suficiente del valor medio con la hipótesis nula para per-
mitir el rechazo de la hipótesis nula. Valor predictivo positivo (VPP): Es la proporción de pa-
cientes con un resultado positivo de una prueba para
Porcentaje de suceso: Es la proporción de pacientes en una enfermedad concreta que en realidad tienen la en-
un grupo en la que se observa un suceso concreto. De fermedad.
Capítulo 14: Medicina basada en la evidencia
Figura 1 Diseño básico de un estudio clínico controlado aleatorizado (Adaptada de Abdu WA: Outcomes assesment and
evidence-based practice guidelines in otrthopaedic surgery, en Vaccaro AR, ed: Orthopaedic Knowledge Update, ed 8,
Rosemoint, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2005, pp 99-107.)
Tabla1
Fórmulas habituales para determinar el tamaño de la muestra
Diseño del estudio y tipo de error Fórmula para el tamaño de la muestra
Estudios que utilizan la prueba de la t para datos emparejados N = (za)2 x (s)2 / (d)2 = número total de personas
(antes y después de los estudios) solo con error _ (tipo I)
Estudios que emplean la prueba de la t (estudios controlados N = (za)2 x 2 x (s)2 / (d)2 = número de personas/grupo
aleatorizados con un grupo experimental y un grupo de
control, considerando solo el error _)
Estudios que emplean la prueba de la t considerando N = (z + zb)2 x 2 x (s)2 / (d)2 = número de
los errores _ y ` personas/grupo
Pruebas de diferencia en proporciones considerando N = (za + zb)2 x 2 x p (1 - p) / (d)2 = número de
los errores _ y ` personas/grupo
N: tamaño de la muestra, za: valor del error _ (1,96 para p = 0,05 en pruebas de dos vías), (zb = valor del error ` (0,84 para 20% del error ` = 80% del
poder en prueba de una vía), (s)2 = varianza, p: proporción media de éxito, d: diferencia más pequeña detectada clínicamente importante.
(Adaptada de Abdu WA: Outcomes assesment and evidence-based practice guidelines in otrthopaedic surgery, en Vaccaro AR, ed: Orthopaedic
Knowledge Update, ed 8, Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2005, pp 99-107.)

1. La medicina basada en la evidencia consiste en in- 2. Las recomendaciones prácticas basadas en la eviden-
tegrar la experiencia clínica individual con la mejor cia sirven para ayudar al traumatólogo y cirujano
evidencia clínica disponible, basada en una investi- ortopédico en activo en su labor de mejorar la
gación sistemática, para las intervenciones utiliza- asistencia al paciente mediante consolidación de la
das en la práctica médica. evidencia relevante favorable a una opción tera-
péutica, y utilizándola para guiar una intervención
clínica u otra técnica.
Bibliografía
Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF: User’s guide Guyatt GH, Haynes RB, Jaeschke RZ, et al: Users’ Guides
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Aspectos básicos

Terminología de biología celular

ñas, además de crecimiento lento y estatura baja. Hay

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4 AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons

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6 AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons

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8 AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 9

Exostosis hereditaria Genes exostosina-1 y 2 (EXT1, Disfunción de gen Exostosis aparentes

10 AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons

Técnicas ADN Técnicas de ARN Técnicas de proteínas

&ecnología recombinante (digestión con ,1!!! ,

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procesado enzimático puede producirse por dis-

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^^ Reguladores de osteoclastogénesis "(*"

Monocitos Osteoclastos TRAP (+)

morado es proporcional a la concentración de pro- E. Electroforesis en gel de poliacrilamida con dode-

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munidad adaptativa, el organismo, después de los

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Células madre hematopoyéticas

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Puntos clave a recordar

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Desarrollo del esqueleto

b. Las células mesenquimatosas se diferencian en

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II. Cartílago de crecimiento normal

A. Estructura, organización y función

de colágeno tipo II.

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Figura 2 Esquema de la estructura y vascularización del cartílago de crecimiento típico.

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b. Vesículas de la matriz extracelular:

III. Efectos de las hormonas y de los factores de

A. Influencia en la mecánica del cartílago de crecimiento

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a. La GH se produce en la hipófisis y es funda- 3. Las propiedades mecánicas del cartílago de cre-

nos estudios han demostrado la presencia de fuer-

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a. La displasia diastrófica es un ejemplo típico de acumulación de glucosaminoglicanos poco de-

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2. Irradiación: según la dosis, la irradiación puede y dilatación de la metáfisis apreciables en las

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Puntos clave a recordar

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El autor quiere reconocer el trabajo de los Drs. Kelley

Staines KA, Pollard AS, McGonnell IM, Farquharson C, Pitsi-

&ecnología recombinante (digestión con ,1!!! ,

^^ Reguladores de osteoclastogénesis "(*"