Guias de Manejo de Complicaciones Embarazo PDF
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Guias de Manejo
de las Complicaciones
en el Embarazo
Panamá, Octubre 2009
República de Panamá
Ministerio de Salud - Caja de Seguro Social
Dirección General de Salud
Programa de Salud Integral de la Mujer
Coordinación Nacional de Salud Sexual y Reproductiva
Organización Panamericana de la Salud/
Organización Mundial de la Salud
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
Autoridades
Agradecimiento
Presentación
Si bien la Mortalidad Materna en toda América Latina y el Caribe se ha reducido en los últimos
años, se observa un virtual estancamiento del número absoluto de muertes maternas, más
acentuado en los grupos vulnerables de nuestra población. Muchas de estas muertes serían
evitables con intervenciones oportunas, atacando las demoras de atención.
En este sentido el Ministerio de Salud insta a las Instituciones de Salud, y a todo el personal
técnico, al conocimiento y aplicación de estas Guías, para ofrecer atención de calidad a mujeres
con complicaciones que pueden llevarla a la muerte ocasionando una pérdida irreparable para
la familia y la sociedad.
Unamos todo el esfuerzo como país, como Institución y como personas para evitar las Muertes
Maternas y Perinatales.
Indice
Introducción
Glosario de abreviaturas
Capítulo I
Principios de la atención de calidad en el abordaje de mujeres
Capítulo II
Medicina Materno Fetal
2.1. Detección del riesgo
2.2. Pruebas de bienestar fetal ante parto
2.2.1 Registro cardiotocográfico
2.2.1.1. Prueba no estresante
2.2.1.2. Prueba de tolerancia a la oxitocina
2.3. Perfil biofísico fetal
2.4. Doppler feto materno placentario
Capítulo III
Las complicaciones del Embarazo
3.1. Sangrados de la primera mitad del embarazo
3.1.1. Aborto
Definición
Etapas o formas clínicas del aborto
Clasificacion
Diagnóstico
Estudios y laboratorios
Manejo y tratamiento
Signos y síntomas
3.1.2. Embarazo ectópico
Definición
Clasificación
Flujograma de intervención
Tratamiento
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
Diagnóstico
Tratamiento
3.10.5. Citomegalovirus
Definición
Diagnóstico
Síntomas
Tratamiento
Contagio
Prevención de la infección durante el embarazo
3.10.6. Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)
3.10.7. Sepsis obstétrica
Definición
Diagnóstico
Tratamiento y manejo
3.11. Cardiopatías y embarazo
Definición
Diagnóstico
Clasificación
Tratamiento
Atención del parto
Puerperio
Anticoncepción
3.12. Tumores y embarazo
3.12.1. Neoplasia cervicouterina
Definición
Diagnóstico
Tratamiento
3.12.2. Carcinoma mamario
Definición
Diagnóstico
Tratamiento
3.12.3. Carcinoma ovárico
Definición
Diagnóstico
Tratamiento
3.12.4. Melanoma maligno
Definición
Tratamiento
3.13. Estados mentales relacionados al embarazo
3.13.1. Depresión post parto
3.13.2. Manejo del duelo perinatal
3.13.3. Manejo y apoyo emocional en el duelo perinatal
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
Capítulo IV
Antibioticoterapia
4.1. Operación cesárea
Definición
Tratamiento
4.2. Infecciones de la herida operatoria
Definición
Factores de riesgo
Tratamiento
Capítulo V
Prevención
ANEXOS
ANEXO 5 Ley Nº68 “Que regula los derechos y obligaciones de los pacientes,
en materia de información y de decisión libre e informada”
Bibliografía
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Glosario de Abreviaturas
Introducción
Si bien la mayoría de los embarazos y de los partos transcurren sin complicaciones, siempre
existen riesgos potenciales. Aproximadamente un 15% de todas las mujeres embarazadas
manifiestan alguna complicación potencialmente mortal que requiere atención calificada y en
algunos casos, una intervención obstétrica asertada para la sobrevida de la madre y del niño.
El embarazo de alto riesgo se puede definir como aquel que presenta determinados factores
que elevan la posibilidad de un incremento de morbilidad y mortalidad materna perinatal.
Los factores de riesgo tienen una incidencia de 20 a 30% los que deben ser identificados
oportunamente y manejados eficazmente ya que estos embarazos contribuyen con el 70 al
80% de la morbilidad y mortalidad materna.
Analizando las circunstancias en las cuales ocurren las muertes maternas, se reconocen tres
“demoras”, la primera demora por parte de la mujer y su familia en reconocer que existe un
problema grave, la segunda demora se presenta cuando no se busca o no se tiene acceso a la
atención calificada en el momento oportuno y la tercera demora ocurre en las instituciones de
salud, cuando no se presta una atención rápida y eficaz.
Para disminuir la posibilidad de que ocurran la primera y la segunda demora, es deber de todo
el equipo de salud educar a la comunidad y a las mujeres para que conozcan los factores de
riesgo que pueden amenazar un feliz término del embarazo, la importancia de la búsqueda
oportuna de atención por un personal calificado. Es deber del Estado asegurar la disponibilidad
de una red de servicios accesibles y de calidad a toda la población.
Un elemento indispensable para asegurar una atención de calidad consiste en contar con guias
actualizadas para el manejo de las principales complicaciones del embarazo, parto y puerperio
diseñadas para una consulta rápida y basadas en la evidencia científica. Este documento
recoge todos los temas revisados y actualizados de las “Normas de atención del embarazo de
alto riesgo, Volúmenes 1 y 2”. Además, se han elaborado y adicionado otros temas relevantes
y de actualidad, de acuerdo al criterio de los grupos de trabajo responsables de la revisión y
de la actualización de estas guias, estructurando los capítulos en secciones de acuerdo a un
orden lógico de temas.
Estas guias están dirigidas al personal de salud de los niveles de atención II y III de las instituciones
públicas y privadas de nuestro país. Sin embargo, deberán ser de conocimiento del personal
de todos los niveles, para facilitar la referencia a los niveles superiores. Cabe destacar que las
mismas representan un complemento a las actuales normas Técnico Administrativas de Salud
Integral de la Mujer, documento que es el utilizado en la red primaria de atención. Las mismas
se elaboraron mediante un proceso participativo de construcción colectiva, contando con la
colaboración de los equipos interdisciplinarios de salud de los servicios de Gineco obstetricia de
los hospitales nacionales, de las Regiones de Salud, además con la participación de la Sociedad
Panameña de Obstetricia y Ginecología, la asesoría técnica de la Organización Panamericana
de la Salud/ Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) y el Centro Latinoamericano de
Perinatología (CLAP).
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Este documento consta de cinco capítulos. El Capítulo I está dirigido a la atención de calidad
que deben recibir todas las usuarias. Incluye el Continuo de la atención y el Sistema Informático
Perinatal con todos sus componentes. En el Capítulo II se describen los principios básicos de
medicina materno - fetal con los procedimientos invasivos y no invasivos en la detección de
posible compromiso fetal. El Capítulo III contempla todas las complicaciones relacionadas al
embarazo y su abordaje. Se adiciona el modelo nuevo de atención post aborto y la técnica de
aspiración endouterina manual ya de uso en las instalaciones de salud. Se han incluido temas
como tromboembolismo pulmonar debido a que en nuestro país se han tenido muertes por
esta causa. Se ha hecho énfasis en las hemoglobinopatías con su adecuado abordaje basado
en evidencias científicas, siendo Panamá un país con alta incidencia de anemia falciforme que
repercute en muchas de las muertes maternas. Igualmente, en este capítulo se ha tratado de
manera más profunda las intervenciones en sepsis obstétricas siendo la tercera causa de muerte
materna. También se incluyó la descripción y el abordaje de estados mentales relacionados
al embarazo con especial énfasis en la depresión y manejo del duelo. En el Capítulo IV se ha
ampliado el manejo con antibióticos y el Capítulo V aborda temas como el parto vaginal y las
medidas para racionalizar las cesáreas.
Algunos temas relevantes como la sífilis congénita, el VIH/sida, A (H1N1), dengue entre otras,
que afectan a la mujer embarazada y complican su evolución, no fueron incluídas en estas guías
ya que se encuentran contempladas en normas específicas para estas patologias.
Finalmente, en los Anexos se incluye la Historia Clínica Perinatal (HCP), la Historia Clínica del
Aborto, el Modelo Moderno de Atención Post Aborto, Curvas de seguimiento de la paciente con
Inmunización Aloeritrocitaria, Hoja de Referencia para el Control del Tratamiento (TAES),
la Ley Nº 68 “Que regula los derechos y obligaciones de los pacientes, en materia de información
y de decisión libre e informada” y los consentimientos informados por procedimientos.
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Es importante tener presente que la mayoría de nuestras mujeres son jóvenes y sanas,
por lo tanto en muchas ocasiones el embarazo origina el primer contacto que tiene
con el equipo de salud. Desde una perspectiva de salud basada en la prevención
esta situación es ideal para promover la salud integral y empoderar a la mujer en su
autocuidado.
a. Toda mujer debe ser tratada con respeto y dignidad por parte del personal de
salud.
b. Se debe respetar el derecho de la mujer a la privacidad. Ella tiene derecho a
hablar de los temas que le preocupan en un ambiente donde se sienta cómoda y
protegida.
c. Ser receptivo a las necesidades de la mujer.
d. Brindar información en forma oportuna y será la usuaria la que tome de manera
libre e informada sus decisiones con respecto a su tratamiento.
e. No juzgar las decisiones de la familia y la mujer en lo referente a su atención.
f. Toda mujer que recibe atención tiene derecho a que se le informe sobre su estado
en forma y tiempo real.
g. Las mujeres tienen derecho a expresar sus opiniones acerca del servicio que se
le presta.
En nuestro país existe la Ley Nº 68 del 20 de noviembre de 2003 “Que regula los
derechos y obligaciones de los pacientes, en materia de información y de decisión
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1
Para mayor información sobre el contínuo de atención de la mujer referirse a Publicación Científica CLAP/SMR
N° 1562 ó a su coordinador regional.
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La HCP y el carné perinatal son suficientes para el bajo riesgo perinatal, que comprende
a la mayoría de la población.
La HCP reúne en una página los datos mínimos indispensables para la planificación
de la atención del embarazo, parto, puerperio y recién nacido. Su listado de preguntas
constituye un recordatorio, que orienta al prestador en la atención a manera de una
hoja de ruta, esto ayuda al cumplimiento de las normas de atención, al tiempo que
facilita los procesos de auditoria. Cuenta además con un sistema de advertencia sobre
algunos factores que pueden elevar el riesgo perinatal o que requieren mayor atención,
seguimiento o cuidado. Este sistema se caracteriza por destacar algunos casilleros con
color amarillo. Este color se usa como código internacional de alerta.
Carné Perinatal
El carné perinatal (CP) del CLAP/SMR es un instrumento que permite integrar las acciones
que el equipo de salud realiza durante el embarazo, parto y puerperio. Corresponde a la
contraportada del carné que queda en manos de la mujer embarazada.
El mismo debe estar siempre en poder de ella, quien lo utilizará para toda acción médica
que solicite en su estado grávido o puerperal. (Anexo 1)
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SIP ABORTO
La sección aborto fue diseñada para registrar los datos relevantes de la atención a mujeres
en situación de aborto. Las variables consideradas fueron ampliamente testeadas en el
desarrollo y cuidadosamente seleccionadas siguiendo los estándares del CLAP en el
monitoreo de los sistemas de salud y cuentan con adiciones correspondientes al Sistema
Informático Perinatal que le dan un enfoque integrador y complementario.
2
Para mayor información sobre el SIP y su procesamiento ver publicación científica CLAP/SMR 1563 o contacte
a su coordinador regional.
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Desde el punto de vista de la probabilidad que tiene una mujer embarazada de tener
un mal resultado obstétrico perinatal, los embarazos se pueden dividir en alto y bajo
riesgo.
Los embarazos de bajo riesgo tienden a evolucionar en forma normal y los resultados
perinatales son buenos sin demasiado intervencionismo ni utilización de tecnología
de última generación. Aún así al momento del parto se debe tener presente que un
porcentaje que varía entre el 5 y el 10% de los embarazos de bajo riesgo, pueden
presentar una complicación que ponga en riesgo la vida de la madre o del niño.
a. Feto-ovulares:
Prematurez, restricciones del crecimiento intrauterino, cromosomopatías,
malformaciones, oligoamnios, polihidramnios, líquido amniótico meconial
espeso, placenta previa, embarazo múltiple, sospecha de pérdida de bienestar
fetal intraparto, presentación podálica, trabajo de parto prolongado, infecciones
intrauterinas, etc.
b. De la mujer durante el embarazo:
Enfermedades crónicas vinculadas a malos resultados obstétricos-perinatales
(anemia severa, trombofilias, diabetes, hipertensión arterial crónica, enfermedades
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La medicina prenatal ha avanzado lo suficiente como para poder valorar de una manera
bastante eficiente, el estado de salud fetal. Para ello tenemos métodos clínicos y de
laboratorio, los cuales a su vez se pueden subdividir según el nivel de complejidad.
CLÍNICOS
LABORATORIO
Los embarazos de bajo riesgo se suelen controlar mediante los estudios clínicos y de
laboratorio de Ier nivel de complejidad, según criterio del clínico actuante. Cuando
estos son anormales o ante embarazos de alto riesgo se suele pasar a estudios de
laboratorio de 2º nivel de complejidad.
Nota:
La medicina basada en la evidencia ha demostrado que los embarazos de bajo riesgo
no necesitan controlar el estado de salud fetal en forma rutinaria con NST o Doppler
feto-materno-placentario.
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Dado que los mecanismos autonómicos que controlan la frecuencia cardíaca fetal adquieren
la suficiente madurez a partir de las 32 semanas de gestación, por debajo de esta edad los
falsos positivos aumentan considerablemente.
Esta prueba consiste en interpretar el estado de salud fetal por medio del análisis de la
frecuencia cardiaca fetal y sus cambios en relación con los movimientos espontáneos del
feto en condiciones basales. Fundado en los estados vigilia-sueño fetal, en determinadas
situaciones se puede estimular al feto para obtener la reactividad tranquilizadora.
Procedimiento
Nota:
Otra forma de estimulación es la vibratoria, lumínica y/o acústica.
Interpretación
• Patrón reactivo:
a. FCF basal entre 120 y 160 latidos/minuto.
b. Variabilidad a corto plazo (latido a latido) mayor de 5 latidos de frecuencia cardíaca en
la mayoría del registro.
c. Dos o más aceleraciones de la FCF de más de 15 latidos y de más de 15 segundos de
duración, asociados a movimientos del cuerpo fetal.
3
Método desarrollado a mitad del siglo pasado por el Dr. Caldeyro Barcia y colaboradores.
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• Patrón no reactivo:
Este diagnóstico se hace cuando alguno de los cuatro ítems anteriores no se
cumple.
Conducta:
En embarazos de pre-término repetir PNS en 24 horas.
En embarazos de término pasar a PTO.
Nota:
Cuando la calidad del registro no es satisfactoria o no permite su interpretación debe
repetirse la PNS en las horas subsiguientes a criterio médico.
Contraindicaciones absolutas
Procedimiento
Interpretación
a. Negativa:
No hay desaceleraciones tardías (DIP II) en el registro, el cual debe tener más
de 3 contracciones en 10 minutos de más de 40 segundos de duración, con un
registro adecuado de la FCF.
Conducta: El estado de salud fetal es bueno, continuar según criterio médico.
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b. Positiva:
Presencia de DIP II en el 50% o más de las contracciones uterinas, independiente
de si estas contracciones tienen una frecuencia y duración menores que las
deseadas.
Amplitud de oscilación menor de 10 latidos/min. (Trazo silente).
Taquicardia o Bradicardia persistente (más de 30 min.)
Conducta: Una PTO positiva indica baja reserva fetal y la conducta se tomará de
acuerdo a las condiciones individuales del caso y según criterio médico.
c. Hiperestimulación:
Ocasionalmente la infusión de oxitocina puede provocar un aumento indeseado
de la actividad uterina. La presencia de DIP II asociados a Hipertonía uterina y/o
Polisistolia determina hiperestimulación (la actividad uterina excesiva sin DIP II no
es hiperestimulación).
Conducta: Eliminar la causa de la hiperestimulación, de ser necesario utilizar un
útero-relajante. Continuar monitoreo fetal hasta la normalización.
d. Sospechosa:
Presencia de DIP II en menos del 50% de las contracciones uterinas.
Conducta: Aplicar criterio médico para la repetición de la prueba o la toma de
conducta.
e. No satisfactorio:
Cuando no se puede obtener un registro adecuado de la FCF o no se puede
obtener la actividad uterina deseada.
Conducta: Aplicar el criterio médico para la repetición de la prueba o la toma de
conducta.
El Perfil biofísico fetal (PBF) es una prueba del estado del feto que combina el resultado
de la PNS con parámetros obtenidos a través del sistema de ultrasonido de tiempo
real.
Parámetro Normal
Movimientos fetales > 3 movimientos del cuerpo y/o extremidades
Movimientos respiratorios > 1 episodio de movimientos respiratorios que dure > 30
segundos.
Tono muscular 1 episodio de extensión vigorosa y luego flexión de una
extremidad o del tronco fetal. El abrir y cerrar las manos
equivale a un tono normal.
Volumen de líquido amniótico Indice > 5 cm, usando la técnica de los 4 cuadrantes.
PNS PNS reactiva
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A cada parámetro normal se le asignan 2 puntos, de manera que el puntaje máximo sea de
10 puntos.
Nota:
La presencia de líquido amniótico disminuido (oligoamnios) se asocia, independientemente
de los resultados de los otros parámetros, a un aumento de la morbilidad y mortalidad
perinatal.
Normalmente, el trofoblasto invade la pared uterina a lo largo de todas las arterias espiraladas
alrededor de las 20 semanas de gestación. Al perder su capa muscular, las arterias adquieren
mayor distensibilidad y disminuyen su resistencia, aumentando así el flujo hacia el espacio
intervelloso. En condiciones patológicas, este reemplazo no se produce por lo que aumenta
la resistencia al flujo sanguíneo. Alrededor de las 30 semanas, comienza a completarse el
desarrollo de las vellosidades terciarias, lo cual es determinante en la resistencia vascular
placentaria; una disminución en el gasto cardíaco fetal o un aumento en la resistencia
placentaria llevarán a una caída en el flujo umbilical.
Finalmente, al no poder compensar la hipoxia, cae el flujo en las arterias carótidas por
aumento de la resistencia arterial, llevando a la descompensación final que justificaría una
conducta activa.
• Situaciones clínicas
Cuando se diagnostica una restricción del crecimiento intrauterino por ecografía del
tercer trimestre, el obstetra debe decidir si el feto es constitucionalmente pequeño o si el
bajo peso es consecuencia de una perfusión placentaria inadecuada. El estudio Doppler
puede ser muy valioso para determinar el grado de compromiso hemodinámico ya que
los lechos umbilical-placentario y el vascular cerebral están directamente involucrados
en los ajustes hemodinámicos que ocurren en estas pacientes.
Con respecto a los flujos venosos, existe una sobrecarga del ventrículo derecho debida
al aumento de la resistencia placentaria y periférica, y disminución de la contractilidad
miocárdica por hipoxia. A su vez el ventrículo derecho envía su flujo hacia una circulación
con resistencias bajas. Esto lleva a una alteración en la forma de la onda de velocidad de
los flujos venosos, la cual se visualiza como disminución de velocidades en vena cava
inferior y venas hepáticas, con flujo reverso y aumento en los índices de resistencia, y
disminución de la velocidad mínima del ductus venoso con conservación de la velocidad
máxima por mayor pasaje de sangre por el mismo. El signo más tardío y ominoso sería
la transmisión de la pulsatilidad a la vena umbilical.
La presencia de anomalías en los flujos venosos nos permite inferir que el feto hipóxico
está perdiendo su capacidad compensatoria básica y ha comenzado a comprometer su
función cardíaca.
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Como signo más tardío y de mal pronóstico, se produce el heart-sparing effect, con
redistribución de flujo a nivel cardíaco y vasodilatación de las arterias coronarias; esto se
evidencia por la aparición de flujo coronario objetivado por Doppler color (normalmente
no se visualiza).
Para concluir, numerosos estudios sobre el uso del Doppler en el retardo de crecimiento
intrauterino han revelado una mejoría estadísticamente significativa en los resultados
perinatales reduciendo la morbilidad y mortalidad en un 38 por ciento.
Varios estudios han sugerido que el estudio Doppler de la arteria uterina puede ser útil
como una herramienta de screening para detectar precozmente aquellos embarazos
que sufrirán trastornos hipertensivos. Bower y colaboradores mostraron que utilizando
solamente la presencia de la muesca protodiastólica, se obtuvo una sensibilidad del 78%
y una especificidad del 96% para predecir toxemia, y se identificaron todas las pacientes
que requirieron la finalización del embarazo antes de las 34 semanas por complicaciones
secundarias a hipertensión. Los resultados del estudio de Harrington y colaboradores, en
el que el punto final analizado fue la preeclampsia, mostraron una sensibilidad del 78% y
un valor predictivo positivo del 31%, que aumentó a 50% cuando la muesca era bilateral;
el valor predictivo negativo fue del 99 por ciento.
Casi un 40% de los embarazos con hipertensión tienen aumentado el índice de resistencia
en la arteria umbilical, lo cual se asocia con restricción de crecimiento intrauterino y
aumento de la morbilidad y mortalidad perinatal.
Según Ducey y colaboradores hay mayor incidencia de partos prematuros, recién nacidos
de menor peso y con mayor tasa de complicaciones cuando las ondas de velocidad de
flujo de las arterias uterinas y umbilicales son anormales.
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
a. Embarazo gemelar
b. Diabetes
Esto se debe a que en dichas pacientes existe una mayor probabilidad de encontrar
acidosis, hipoxia, retardo de crecimiento intrauterino, preeclampsia y muerte fetal
secundarias a vasculopatía e hiperglucemia.
c. Malformaciones fetales
• Corazón fetal
• Malformaciones no cardíacas
a. Circular de cordón
La incidencia de circular de cordón al nacimiento es de 11, 2,5, 0,5 y 0,1% según sea
simple, doble, triple o cuádruple, respectivamente.
Para realizar un diagnóstico más preciso se deben realizar cortes sagitales y transversales
(incidencia lineal y circular del cordón umbilical) para evitar sobrediagnosticarla, por
ejemplo en casos en los que hay un asa de cordón adyacente al cuello fetal. La mejor
técnica para la detección de la circular de cordón en el tercer trimestre es el Doppler
color. La sensibilidad global es de 79 % contra 33% en Doppler blanco y negro. El
valor predictivo positivo del Doppler color en embarazos mayores de 36 semanas es
de 93%; en escala de grises alcanza el 30%. El valor predictivo negativo es de 94 y
67 % respectivamente. Durante el trabajo de parto la sensibilidad aumenta al 97% y la
especificidad alcanza un 96 por ciento.
Las ondas de velocidad Doppler anormales asociadas con compresión del cordón
consisten en alteraciones en la relación sístole/diástole y aparición de muesca
protodiastólica.
En ausencia de cambios en la frecuencia cardíaca fetal, la circular de cordón no ha
sido directamente asociada con aumento de la morbilidad y mortalidad perinatal ni
con secuelas neurológicas a largo plazo; sin embargo, se relaciona con muerte fetal
intrauterina
La recomendación del Instituto Americano de Ultrasonografía en Medicina estipula
que el cordón umbilical debe ser fotografiado pero no especifica el caso de la circular
de cordón.
En una editorial de los doctores Sherer y Manning, se plantea la necesidad de informar
de la situación a la paciente y a su médico, documentarla y realizar vigilancia fetal
estricta con recuento de movimientos fetales y repetición del estudio ecográfico; en
casos seleccionados se podrá optar por la terminación del embarazo.
b. Anomalías placentarias
El diagnóstico por imágenes Doppler color permite la evaluación del flujo placentario;
esto tiene importancia en pacientes con riesgo de desprendimiento prematuro de
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
Los sangrados de la primera mitad del embarazo continúan siendo una importante
causa de morbilidad y mortalidad materna. En esta sección se describirá el Aborto,
el Embarazo Ectópico y las Enfermedades trofoblásticas gestacionales.
3.1.1. ABORTO
Definición
Nota:
Si bien clásicamente se tomaba como límite las 20 semanas de gestación, la OMS ha
sugerido ampliar esta edad a las 22 semanas.
a. Amenaza de aborto:
Aparición en el curso de las primeras 22 semanas del embarazo de sangrado
escaso, proveniente de la cavidad uterina y/o dolor pélvico determinado por
contractilidad uterina, pero sin modificaciones cervicales. Es la única etapa
reversible.
b. Aborto en evolución o inminente:
Se caracteriza por la presencia de contracciones uterinas dolorosas
intermitentes y progresivas, que han producido modificaciones cervicales
incompatibles con la continuidad del embarazo. Existe además hemorragia de
origen intrauterino.
c. Aborto inevitable:
Se caracteriza por todos los hallazgos anteriores y salida de líquido
amniótico.
d. Aborto incompleto:
Expulsión parcial de tejido ovular o embrión.
e. Aborto completo:
Expulsión total del tejido ovular o embrión.
f. Aborto diferido:
Detención del crecimiento, pérdida de la vitalidad fetal o ausencia del
embrión.
g. Aborto habitual o recurrente:
Pérdida espontánea de dos o más embarazos consecutivos menores de 22
semanas, o tres o más alternos.
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h. Aborto séptico:
Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas del aborto, pero más
frecuentemente cuando ha sido provocado. Existe escurrimiento de secreción
hemato-purulenta a través del cérvix con olor fétido. Presencia de fiebre sin ningún
otro sitio clínicamente evidente de infección. Hipersensibilidad suprapúbica, dolor
abdomino-pélvico a la movilización del cérvix y útero, y aveces alteración del
estado general.
Clasificación
• Aborto espontáneo:
Interrupción de la gestación antes de las 22 semanas, sin que haya mediado
alguna intervención instrumental o por medicamentos.
Diagnóstico
Realizar una evaluación clínica completa utilizando la historia clinica del aborto en
un área que garantice la privacidad, en el caso de observar elementos que sugieran
posible compromiso inmediato de la vida materna actuar con la celeridad del caso.
Nota:
Recordar que la ausencia de signos físicos no descarta la violencia sexual. La gran
mayoría de las sobrevivientes de violencia sexual no presentan signos físicos de violencia.
En caso de detección de esta situación, referirse al plan nacional de manejo de violencia
basada en género.
Estudios y
Clasificación Diagnóstico Manejo Tratamiento
Laboratorios
Amenaza de Amenorrea secundaria Ultrasonografía según Descartar que el sangrado Puede proporcionarse analgésicos
aborto Presencia de vitalidad del disponibilidad. provenga de lesiones c/8hrs.
embrión-feto. cervicales o vaginales.
Según criterio clínico
Disminuir actividad física,
Prueba inmunológica pueden solicitarse
psíquica y mantener
de embarazo positiva laboratorios.
abstinencia sexual.
Sangrado de magnitud
variable. Si persiste el sangrado
referir al segundo nivel
Volumen uterino acorde
de atención para su
con amenorrea .
tratamiento.
Sin dilatación cervical
evidente.
Aborto diferido Volumen uterino menor Ultrasonografía Explicar a la mujer sobre Determinar e iniciar el esquema de
o huevo muerto que amenorrea. seriada es necesaria su condición física, manejo del dolor.
o retenido para corroborar el procedimiento a realizar y
Ausencia de vitalidad Utero con tamaño de 12 cm. o
diagnóstico. propósitos y confirmar el
ovular (latidos cardíacos). menos: considerar evacuación
consentimiento informado. uterina por técnica aspirativa
No hay modificaciones
Apoyar a la mujer para (manual – AMEU, o eléctrica - AEU)
cervicales.
que seleccione un como primera opción, o por legrado
método anticonceptivo instrumental (LUI).
post aborto, antes de su De 12 a 16 cm.: considerar
alta hospitalaria, previa
evacuación por medios
orientación y consejería.
médicos con prostaglandinas y
Administrar vacuna posteriormente aspiración manual
antirubeola-sarampión endouterina o LUI.
si la mujer no la recibió
Si se cuenta con la experiencia
previamente.
necesaria, se puede evacuar útero
Administrar vacuna en forma instrumental de entrada.
antitetánica si la mujer no
Mayor de 16 cm. administrar
tiene esquema completo de
prostaglandinas hasta lograr
vacunación documentado.
expulsión del producto y evacuar
útero por medios aspirativos o
instrumentales.
Aborto en Expulsión inminente del Ante sospecha de Explicar a la mujer sobre Determinar e iniciar el esquema de
evolución o tejido ovular. manipulación, tomar su condición física, manejo del dolor.
inminente muestras para cultivo y procedimiento a realizar y
Dolor tipo cólico Si el tamaño del útero corresponde
progresivo en intensidad y antibiograma. propósitos y confirmar el
a 12 semanas o menos por FUM,
frecuencia. Exámenes de consentimiento informado.
considerar:
Volumen uterino de Laboratorio según Apoyar a la mujer para
Evacuación uterina por técnica
acuerdo a lo esperado por condición de la mujer y que seleccione un
aspirativa como primera opción, o
amenorrea. criterio médico. método anticonceptivo
por LUI.
Ultrasonido de post aborto, antes de su
Sangrado persistente. alta hospitalaria, previa De 12 a 16 cm.: considerar
ser necesario
Dilatación cervical orientación y consejería. evacuación por medios
para corroborar el
ostensible. médicos con prostaglandinas y
diagnóstico. Administrar vacuna
posteriormente aspiración manual
antirubeola-sarampión
endouterina o LUI.
si la mujer no la recibió
previamente. Mayor de 16 cm.: Administrar
prostaglandinas hasta lograr
Administrar vacuna
expulsión del producto y evacuar
antitetánica si la mujer no
útero por medios aspirativos o
tiene esquema completo de
instrumentales.
vacunación documentado.
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
Aborto Volumen uterino igual o Ante sospecha de Explicar a la mujer sobre Determinar e iniciar el esquema de
inevitable menor a lo esperado por manipulación, tomar su condición física, manejo del dolor.
amenorrea. muestras para cultivo y procedimiento a realizar y Si el tamaño del útero corresponde
antibiograma. propósitos y confirmar el
Hemorragia abundante a 12 semanas o menos por FUM:
consentimiento informado.
y ruptura de membranas Exámenes de considerar evacuación uterina por
con pérdida de líquido Laboratorio según Apoyar a la mujer para técnica aspirativa como primera
amniótico. condición de la mujer y que seleccione un opción, o por LUI.
criterio médico. método anticonceptivo
post aborto, antes de su
alta hospitalaria, previa
orientación y consejería.
Puede haber o no Ultrasonido de Administrar vacuna De 12 a 16 cm.: considerar
dilatación cervical ser necesario antirubeola-sarampión evacuación por medios
para corroborar el si la mujer no la recibió médicos con prostaglandinas y
diagnóstico. previamente. posteriormente aspiración manual
endouterina o LUI.
Administrar vacuna
antitetánica si la mujer no Si se cuenta con la experiencia
tiene esquema completo de necesaria, se puede evacuar el útero
vacunación documentado. en forma instrumental de entrada.
Mayor de 16 cm.: Administrar
prostaglandinas hasta lograr
expulsión del producto y evacuar
el útero por medios aspirativos o
instrumentales.
Aborto Expulsión parcial Ante sospecha de Explicar a la mujer sobre Determinar e iniciar el esquema de
incompleto del producto de la manipulación, tomar su condición física, manejo del dolor.
concepción. muestras para cultivo y procedimiento a realizar y
Derivar para evacuación uterina
Hemorragia y dolor tipo antibiograma. propósitos y confirmar el
por AMEU si el tamaño del útero
cólico de intensidad Exámenes de consentimiento informado.
corresponde a 12 semanas o
variable. Laboratorio según Apoyar a la mujer para menos por FUM, o por LUI si es
Dilatación cervical condición de la mujer y que seleccione un mayor.
evidente y tamaño del criterio médico. método anticonceptivo
También puede ofrecerse el legrado
útero no acorde con la Ultrasonido de post aborto, antes de su
farmacológico con misoprostol.
amenorrea. ser necesario alta hospitalaria, previa
orientación y consejería. Si no está complicado procurar su
para corroborar el
manejo en un ambiente fuera del
diagnóstico. Administrar vacuna
salón de operaciones que permita
antirubeola-sarampión
seguridad y en forma ambulatoria.
si la mujer no la recibió
previamente.
Administrar vacuna
antitetánica si la mujer no
tiene esquema completo de
vacunación documentado.
Aborto Expulsión completa Verificar mediante Explicar a la mujer sobre Ante la duda manejar como un
completo del producto de la ultrasonografia su condición física y aborto incompleto, como ya ha sido
concepción. presencia o no de restos diagnóstico. descrito.
feto-ovulares.
Disminución del sangrado Apoyar a la mujer para
y del dolor. Ante sospecha de que seleccione un
manipulación, tomar método anticonceptivo
Es frecuente el cierre del
orificio cervical. muestras para cultivo y post aborto, antes de su
antibiograma. alta hospitalaria, previa
Exámenes de orientación y consejería.
Laboratorio según Administrar vacuna
condición de la mujer y antirubeola-sarampión
criterio médico. si la mujer no la recibió
Ultrasonido de previamente.
ser necesario Administrar vacuna
para corroborar el antitetánica si la mujer no
diagnóstico. tiene esquema completo de
vacunación documentado.
||| 39
Signos y síntomas
Nota:
En todos los casos de aborto, si la mujer es RH negativo con anticuerpos irregulares
negativos, administrar 300 mcg IM de Gammaglobulina anti D, dosis única.
Nota:
En el ANEXO 2 se podrá obtener información sobre el Modelo moderno de atención en
el post-aborto APA / AMEU.
Definición
Clasificación
a. Uterino:
Cervical
En cuerno rudimentario
||| 41
b. Extrauterino:
Abdominal
Ovárico
Tubárico
El embarazo tubario representa el 95% de todos los embarazos ectópicos (el 50% en
la ampolla, 24% en el istmo, 12% en fimbrias, 8% en cuerno uterino, 3% en ligamento
tuboovárico y 3% en toda la trompa).
Diagnóstico
Dolor tipo cólico con o sin Útero reblandecido. Posibilidad de observar la presencia de embrión
sangrado escaso. en trompa uterina.
Útero aumentado de tamaño
50% son asintomáticos pero discordante en menos Aumento de flujo tubario por US Doppler.
o desconocen que están según FUM.
embarazadas. Correlación USG-nivel sérico de B-HCG.
Puede haber dolor a la
movilización cervical. a) B-HCG>6000mU/mL + USG abdominal o
B-HCG>1000-2000mU/mL + USG Vaginal con
Palpación de masa anexial. evidencia de saco gestacional
EMB. NORMAL.
Homalgia.
b) B-HCG>6000mU/mL + USG abdominal o
Repercusión hemodinámica no B-HCG>1000-2000mU/mL + USG Vaginal con
acorde con sangrado externo. ausencia de saco gestacional
EMB. ECTÓPICO.
Flujograma de intervención:
SOSPECHA CLÍNICA
DE EMBARAZO ECTÓPICO
Conservado Roto
Estabilizar
Tratamiento
• Tratamiento médico
Contraindicaciones absolutas:
a. Inmunodeficiencia conocida o comprobada por laboratorio
b. Lactancia materna
c. Alcoholismo
d. Enfermedad alcohólica hepática
e. Enfermedad hepática crónica
f. Discrasias sanguineas preexistentes.
g. Sensibilidad conocida al metrotexate.
h. Enfermedad pulmonar activa
i. Ulcera péptica
j. Enfermedad renal crónica
Contraindicaciones Relativas:
a. Saco gestacional mayor de 3.5 cm.
b. Frecuencia cardiaca fetal presente.
• Tratamiento quirúrgico
a. Salpingectomía:
Consiste en la extirpación de la trompa afectada. Se usa en caso de ectópicos rotos.
b. Salpingostomía:
Consiste en la incisión lineal de la trompa y la extracción del huevo fecundado, luego se
sutura conservando la integridad de la trompa. Se utiliza en casos de ectópico intactos o
no complicados. Se puede hacer a cielo abierto o mediante laparoscopía, cuando el huevo
es menor a los 6 centímetros.
c. Mola invasiva:
Siempre invade la cavidad uterina y/o estructuras vecinas, pero continúa conservando la
estructura de las vellosidades.
• Tumor trofoblástico del sitio placentario
Es poco frecuente (1%). Ocupa el lugar en donde estuvo inserto el lecho placentario. Es
derivado de células trofoblásticas intermedias, mononucleares, infiltrando el miometrio,
endometrio y espacios vasculares. Secretan lactógeno placentario en mayor cantidad que
HCG. Da metástasis tardías y tiene mayor resistencia al tratamiento quimioterapéutico.
• Coriocarcinoma
En el 50% de los casos aparece en mujeres que sufrieron previamente un embarazo
molar. Es un tumor maligno derivado tanto del cito como del sincitiotrofoblasto, puede
presentarse después de cualquier tipo de gestación. No hay vellosidades coriales o
raramente vestigios en casos iniciales.
Se describen algunos factores de riesgo nutricionales y socioeconómicos (ingestión baja
en Carotenos y deficiencia de Vitamina A). Parece existir un carácter familiar. Se observa
más frecuentemente en edades extremas de la etapa reproductiva. Existen posibilidades
de repetición, después de un embarazo molar (1 -2%), mientras que de experimentar un
tercer embarazo, la probabilidad de presentar otra mola asciende al 25 por ciento.
Diagnóstico
Sangrado del primer Aumento de los síntomas subjetivos del embarazo, sobre todo náuseas y vómitos B-HCG > 100,000 UI
trimestre (90%) a partir del segundo mes, puede llegar a hiperémesis en un 30%.
Considerar que en ocasiones,
Signos y síntomas de Metrorragias irregulares en un 90% de los casos, de color roja o negruzca. gestaciones normales, más o
anemia. Ocasionalmente hay expulsión de restos molares que la mujer describe como menos a los 90 días, pueden
vesículas, en el 11% de los casos, pero aparece tardíamente. alcanzar hasta 200,000 UI/
Altura uterina mayor a ml y hasta 500,000 UI/ml en
la edad gestacional. Puede presentar mal estado general, dolor difuso en hipogastrio y anemia. gestaciones múltiples.
Aumento de los Puede haber hipertiroidismo con signos como taquicardia, sudoración y temblores Ultrasonografía: Imagen en
signos subjetivos del en un 7%. panal de abeja, generalmente
embarazo (25%) ausencia de partes fetales.
Existen signos de preeclampsia o hipertensión gestacional del primer trimestre
Generalmente edades hasta en el 50% de los casos. En casos de alto riesgo se
extremas < 20 y > 40 solicita TAC o RMN de cerebro,
Signos de insuficiencia respiratoria aguda en el 2% por embolismo pulmonar de tórax y abdomen.
células trofoblásticas.
Valores aumentados
de gonadotropina Puede aparecer coagulopatías y metástasis, las más frecuentes en pulmón y
coriónica vagina. Puede haber en bazo, riñón, piel, hígado y cerebro, las dos últimas de
alto riesgo.
Laboratorios
a. Laboratorio de rutina
b. Pruebas de coagulación
c. Transaminasas
d. Pruebas de función tiroidea
e. Rx Tórax
f. Ultrasonografía
g. Cruce de 2-4 Unidades de sangre
h. B-HCG cuantitativa pre y post evacuación.
i. En caso de alto riesgo se solicita TAC de cráneo, tórax y abdomen.
Nota:
La resonancia magnética nuclear parece tener una sensibilidad mayor que la TAC en
diagnosticar metástasis encefálica, hepática o pulmonar.
Tratamiento
• Evacuación de la mola.
Una vez evacuada la mola, referir a los hospitales de derivación que cuenten con Clínica
de Alto Riesgo donde se maneje la patología del trofoblasto o de ser necesario, por el
diagnóstico, al Instituto Oncológico Nacional.
Valores normales < 5 mU/l. Los valores de B-HCG siempre deben descender y en caso
de elevación proceder a realizar una TAC (de no contar con ella solicitar radiografía de
tórax, aunque tiene menor sensibilidad).
Radiografía de tórax a las dos semanas post evacuación, a los 6 meses y al año.
a. Persistencia de sangrado.
b. Sub-involución uterina
c. B-HCG elevada después de 12 semanas desde la evacuación molar o con meseta
en la Curva de Schlaerth.
d. Persistencia de quistes tecaluteínicos de más de 6 cm.
e. Evidencia de metástasis.
• Factores / Pronósticos:
0 1 2 4
Edad < / =39 > 39
Embarazo previo mola hidatidi- Aborto parto de
forme término
Intervalo * <4 4-6 7 – 12 > 12
HCG (UI/l) < 1,000 103 - 104 10 4 - 10 5 > 10 5
Tumor mayor, 3-4 > 5cm --- ---
incluye el útero
Sitio de metástasis Pulmón, vagina Bazo, Riñón Tracto gastro Cerebro, hígado
intestinal
Nº de metástasis 0 1-3 4–8 >8
identificadas
Quimioterapia previa -- -- Droga única 2 ó más drogas
fallida
Nota:
Es preciso tener en cuenta que toda vez que se realice legrado (aspirativo o manual) como
tratamiento de un aborto es obligatorio enviar el material obtenido a estudio anátomo-
patológico. Este simple acto puede detectar una enfermedad trofoblástica gestacional.
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
Definición
Clasificación
Diagnóstico
• Historia Clínica
Nota:
Todo sangrado vaginal durante la segunda mitad del embarazo corresponde al diagnóstico
de placenta previa hasta que se demuestre lo contrario.
Toda embarazada con sangrado transvaginal y sospecha de placenta previa será referida
para hospitalización.
• Exploración física
Diagnóstico diferencial
Laboratorios
Nota:
El hallazgo ultrasonográfico incidental de placenta previa no requiere hospitalización, a
menos que se trate de una placenta previa oclusiva total con embarazo a término para
programar cesárea.
Tratamiento
Laboratorios
a. Signos vitales.
b. FCF, PNS.
c. Tono uterino.
d. Vigilancia del sangrado vaginal.
e. Ultrasonografía periódica según trimestre del embarazo:
2° Trimestre: cada 15 días para vigilar la evolución del cuadro
3er Trimestre: para corroborar diagnóstico y decidir la vía de interrupción.
||| 51
Nota:
No se dará egreso a las mujeres que persistan con sangrado.
Definición
a. Traumatismo externo.
b. Síndromes hipertensivos, que son la causa más frecuente asociada a esta
patología.
c. Disminución brusca del volumen intrauterino, sobretodo cuando hay embarazos
gemelares y polihidramnios.
d. Tumores uterinos, en el sitio de la implantación.
e. Cordón umbilical excesivamente corto.
f. Consumo de tabaco.
g. Déficit de proteína C, Hiperhomocisteinemia y Trombofilias.
h. Edad mayor de 35 años.
i. Consumo de cocaína y alcohol.
j. Historia de desprendimiento en embarazos anteriores.
Clasificación
Laboratorios
Tratamiento
Hay que reponer las pérdidas sanguíneas; si no se dispone de sangre total fresca,
elija basándose en su disponibilidad:
• plasma fresco congelado (15ml/kg de peso corporal)
• glóbulos rojos empacados
• crioprecipitado para reeemplazar el fibrinógeno
• concentrado plaquetario ( si la hemorragia sigue y el recuento de plaquetas es
menor de 20000)
||| 53
Complicaciones
El embarazo en condiciones normales dura desde las 37 hasta las 42 semanas comenzando
a contar desde el primer día de la última menstruación de la mujer. Por debajo y encima
de estas edades, la morbilidad y mortalidad fetal aumenta en forma significativa.
Definición
Factores de riesgo
Es importante el manejo integral por lo que se deben extremar las medidas que
disminuyan el riesgo de prematurez, como por ejemplo:
a. Infecciones vaginales.
b. Infecciones urinarias (bacteriuria asintomática).
c. Infecciones periodontales.
d. Consumo de drogas sociales o ilegales.
e. Esfuerzo físico desmedido.
f. Anemia.
Diagnóstico
La periodontitis se trata de una lesión inflamatoria que se caracteriza por la destrucción progresiva de los
tejidos que soportan el diente, ligamento, cemento y hueso alveolar. Al principio no presenta síntomas y
sus signos clínicos son sangrado gingival, movilidad dental y en algunos casos secreción purulenta.
La evidencia científica muestra que mujeres embarazadas que padecieron una Enfermedad Periodontal
(EP), tuvieron productos de bajo peso y prematuros con diferencias significativas en relación a madres
sanas. Embarazadas con EP presentan 7.5 veces un riesgo mayor de tener un producto pretérmino bajo
peso al nacer. Las bacterias presentes en la EP generan la producción de prostaglandinas y citoquinas
que estimulan el parto.
||| 55
Manejo y tratamiento
• Absolutas
a. Pre-eclampsia/eclampsia.
b. Abruptio placentae.
c. Corioamnionitis.
d. Muerte fetal.
e. Anomalías fetales severas.
f. Restricción del crecimiento intrauterino.
g. Placenta previa sangrante.
• Relativas
• Maduración fetal
Toda mujer que se le inicia tocólisis es elegible para corticoides antenatales. La principal
indicación de tocólisis es permitir prolongar el embarazo durante 48hrs para permitir la
acción de los corticoides.
• Egreso:
Se dará salida a la mujer hasta lograr el control de los síntomas y signos de actividad
uterina anormal.
Nota:
En casos de riesgo bio-psico-social o geográfico se recomienda valorar la condicion de la
paciente en su hospitalización, en base a un mecanismo de evaluación socio-económico,
geográfica, intercultural, residencial y otros parámetros para considerar egreso.
Definición
Se define como la ruptura de las membranas antes del inicio de la labor de parto. La
Ruptura Prematura de Membranas (RPM) complica aproximadamente al 8% de los
embarazos, 3% de los cuales son partos pretérminos, siendo la causa de un tercio de
los nacimientos pretérminos.
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
La RPM ocurre por diferentes mecanismos entre los que figuran la apoptosis,
disolución de la matriz amniocoriónica exacerbada por las fuerzas de las contracciones,
colonización e infección del tracto genital que es capaz de iniciar la cascada de las
citoquinas, etc.
Factores de riesgo
Clasificación
Diagnóstico
Pruebas diagnósticas
Cristalografía: Prueba de Prueba de Fosfatidilglic- PAMG-1 Otros:
Nitrazina: LAMETA: erol:
Tomar una Determinación Se toma mues- Recolectar con Alfa microglobu- Prolactina,
muestra del del pH vaginal tra de fondo de jeringuilla estéril, lina placentaria Células naranja,
fondo de saco, mediante tira saco vaginal se líquido de fondo –1 creatinina o fi-
extenderla en un reactiva de coloca sobre un de saco, 4 cc bronectina fetal.
portaobjetos y nitrazina que es porta-objetos y como mínimo. Recolección por
dejar secar al colocada en el se flamea por el medio de un
aire. fondo de saco lado contrario a hisopo vaginal
vaginal posterior donde se colocó especial (nom-
(pH normal 3.5 la muestra. bre comercial:
- 4.5) Amnisure©)
Cristalización Viraje del papel Si la muestra se Ante la duda Indicado por la Su presencia.
en hojas de de nitrazina de torna blanca. en el diagnós- presencia de
helecho amarillo a azul tico, admitir y esta proteína
(pH 7). colocar apósito expresada por
vulvar de gasas las células de la
Falso positivo: Falso positivo: estériles (de parte decidual
La muestra de presencia de este apósito se de la placenta.
líquido amnióti- sangre, semen, puede obtener,
co es obtenida exceso de moco posteriormente Tiene un
del canal cervi- cervical, orina, líquido anniótico Valor Predictivo
cal. jabón (exceso (LA)., para Positivo (VPP) y
de sustancia determinar fos- Valor Predictivo
alcalina). fatidilglicerol). negativo (VPN)
de más del 95%
Falso negativo: Falso negativo: para el diagnós-
La contami- tiempo de tico.
nación con san- ruptura mayor
gre, los lubri- de 4 horas.
cantes, el moco
cervical antisép-
ticos o existen-
cia de infección
vaginal.
Laboratorio
• Confirmado el diagnóstico:
Manejo y tratamiento
Si no hay datos adversos se le explica a la mujer sobre los riesgos de continuar con el
embarazo y se toma dicha decisión en conjunto.
a. Infección Intra-amniótica:
Clínica:
Taquicardia Materna persistente > 100 latidos / minuto.
Taquicardia Fetal sostenida.
Temperatura Materna >37.5ºC en dos ocasiones separadas por horas y no
explicada por otra causa.
Perdida Vaginal mal oliente
Labor de Parto
Laboratorio:
Leucocitos: Mayor de 15,000 o desviación a la izquierda del diferencial leucocitario
(neutrofilia).
Proteína C Reactiva: 2 veces el valor normal (poco sensible)
Tinción Gramm y/o cultivo del LA, positivos por microorganismos.
b. Labor de Parto.
c. Madurez Pulmonar comprobada: fosfatidilglicerol positivo o L/S de 2 y trazas de
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
fosfatidilglicerol.
d. Signos de Sufrimiento Fetal.
e. Feto mayor de 34 semanas.
Manejo conservador
Siempre que se plantee un tratamiento conservador hay que tener presente estas
dos conductas:
a. Corticoides:
Dexametasona 6mg IM c/12h
Betametasona 12mg c/24h dos dosis.
b. Antibióticos:
Terapia intravenosa por 48h con ampicilina 2g IV c/6h y eritromicina 500mg
VO c/6h, seguida de terapia oral por 5dias con amoxicilina 250mg c/8h VO y
eritromicina 500mg c/ 12h VO
Como alternativa se puede utilizar ampicilina, eritromicina y azitromicina.
Definición
a. Oligoamnios.
b. Líquido Meconial (25%) con aspiración fetal del mismo.
c. Macrosomía fetal.
trimestre.
c. Información sobre la fecha de percepción inicial de los movimientos fetales (16–20
semanas).
d. Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal con fetoscopio por primera vez (semana
18-20). En lugares en los que se cuenta con monitor fetal Doppler, la fetocardia
puede detectarse por primera vez entre las semanas 12-14.
e. Evaluación sonográfica de la edad gestacional en el 1er trimestre con la medición
de la LCC (Longitud Cráneo-Caudal), o a través de Biometría fetal en etapas
tempranas del 2° trimestre de gestación.
Manejo y tratamiento
En embarazos normales (de bajo riesgo) es aceptable indicar la interrupción del embarazo
a las 41 semanas cuando:
Para aquellas mujeres que llegan a las 41 semanas existen dos esquemas de manejo
aceptados para el Embarazo Prolongado no complicado: Manejo Expectante y
la Inducción de Parto. Hasta el momento actual no se ha podido demostrar que un
esquema sea superior al otro.
Manejo expectante
A las 41-42 semanas se realizará estimación clínica y sonográfica del peso fetal, se
evaluarán las condiciones del cuello uterino, y de acuerdo a los resultados de las pruebas
de bienestar fetal, se procederá a la terminación de la gestación por la vía que indique
cada circunstancia:
El parto debe llevarse a cabo con vigilancia electrónica fetal continua y, principalmente en
presencia de meconio espeso, se debe realizar aspiración de la nasofaringe al nacimiento de
la cabeza. En estos casos es importante procurar la presencia de un equipo experimentado
de reanimación neonatal.
Definición
La conducta será la inducción del trabajo de parto para lograr el vaciamiento uterino
y luego se realiza legrado de la cavidad uterina. Según la literatura, todos los métodos
de vaciamiento comparten una tasa de éxitos que oscila entre 80 y 95%, 24 a 48 horas
después de iniciado el procedimiento. Los métodos quirúrgicos son los que concentran la
morbilidad y mortalidad materna.
Manejo y tratamiento
Misoprostol: dado que la mayoría de las veces el cuello uterino es inmaduro, el misoprostol
es la técnica de primera elección para la interrupción del embarazo del segundo trimestre.
En gestantes con feto muerto y retenido en el segundo trimestre la conducta es la
siguiente.
a. 100 mcg si el óbito fetal ocurrió cuando el embarazo estaba entre 18 y 26 semanas
b. 200 mcg si el óbito fetal ocurrió cuando el embarazo estaba entre 13 y 17 semanas
c. Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis (a las horas 0, 12, 24 y 36 de
inducción). Antes de dar una nueva dosis es necesario verificar si ya hay actividad
uterina. Si la mujer presenta 2 ó más contracciones en 10 minutos no se debe repetir
la dosis, porque significa que ya se desencadenó el trabajo de parto y el misoprostol
no se debe usar para aceleración del parto. En ese caso puede usarse ocitocina en
infusión continua endovenosa, pero recordemos que se debe iniciar la oxitocina nunca
antes de 6 horas después de la administración de misoprostol.
Los resultados reportados para estas dosis son cercanos al 90% de aborto dentro de las
24 horas siguientes a la administración de la primera dosis.
Otros medicamentos:
Dinoprostona intracervical: aunque con menor efectividad que los prostaglandinicos
intravaginales, tambien se puede administrar 2mg de gel de dinoprostona intracervicalmente
cada 12 horas. Igualmente, se puede asociar al uso de oxitócicos.
Soluciones salinas hipertónicas: mediante abordaje con aguja, puede instilarse entre 100 y
200cc de solucion salina hipertónica en la cavidad intraamniótica. Para este procedimiento,
antes de introducir la solución salina, debe aspirarse y descartarse, si es posible, la misma
cantidad de líquido amniótico.
Contraindicaciones
Absolutas Relativas
Desproporción feto pélvica. Distocias de
Situación Transversa. contracciones,
Presentación pelviana. hipertonía,
Sufrimiento Fetal Agudo polisistolia, etc.
Placenta Previa Gran multiparidad
Cirugía obstétrica previa sobre el útero (Cesárea Corpórea o seg- (más de 5 partos)
mento corpórea, dos o más cesáreas anteriores segmentareas, Polihidramnios
antecedentes de ruptura o dehiscencia del útero o de grandes Sufrimiento Fetal
desgarros del cérvix). Crónico.
Embarazo Múltiple
Miomectomía única o múltiple.
Cirugía reconstructiva del canal del parto.
Ciertas distocias de origen fetal (presentación cefálica deflexionada
y de cara)
Procidencia de cordón, Prolapso de cordón
Herpes genital activo
Deformaciones estructurales pélvicas o Tumores pélvicos que ob-
struyen el canal del parto
Cáncer cervicouterino invasor
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
Manejo y tratamiento
Índice de Bishop:
0 1 2 3
Dilatación 0 1-2 3-4 5-6
Borramiento (%) 0 - 30 40-50 60 – 70 80
Plano -3 -2 -1 a 0 +1 a +2
Consistencia Firme Media Suave -
Posición Posterior Media Anterior -
• Métodos farmacológicos:
a. Prostaglandinas
Verifique que la mujer tenga una vena canalizada y que la prueba no estresante (PNS)
tenga un resultado normal.
Verifique que no haya contraindicaciones a la inducción.
Realice limpieza genital
Aplique 25 mcg (1/4 tableta de 100 mcg.) en el fondo de saco vaginal cada 3 – 6 horas.
No se debe repetir la dosis si existen 3 ó más contracciones en 10 minutos.
Como otra alternativa aplique 0.5 mg de Prostaglandina E2 intracervical. La
Prostaglandina es recomendada en casos de Bishop de 6 ó menos y también es
efectiva en el caso de mujeres con ruptura prematura de membranas.
Técnica:
Verifique que la suspensión del medicamento es uniforme, para ello agite la jeringuilla,
coloque la cánula.
Con la ayuda del espéculo vaginal, visualice el cérvix y límpielo con una solución
desinfectante, ejemplo: solución a base de Yodo.
Agite la jeringuilla y rellene la cánula con la suspensión: introduzca la cánula en el
canal cervical unos 2 cm. y aplique lentamente 50mcg (0.5 ml de la suspensión);
espere 2 minutos antes de retirar la cánula para disminuir la posibilidad de salida del
medicamento.
Retire el espéculo. La mujer debe permanecer acostada 30-60 minutos, luego la mujer
debe ser monitorizada por 1-2 horas. Si la actividad uterina es irregular y la frecuencia
cardíaca fetal es normal, la mujer puede permanecer monitorizada, puede ser enviada
a su sala o dar salida. Una segunda dosis puede ser administrada después de 6 horas
si las contracciones uterinas continúan irregulares y la frecuencia cardíaca fetal es
normal.
b. Oxitocina
La mejor forma de administrar el oxitócico es diluyendo 5U de Oxitocina en 1000 cc
de Dextrosa al 5 por ciento.
Técnica:
La embarazada debe estar en decúbito lateral izquierdo o sentada con el fin de evitar
la comprensión de los vasos pélvicos.
La inducción debe realizarse preferiblemente con bomba de infusión o micro gotero.
La infusión IV de Oxitocina se inicia con 2.5 mU/min (0.5 cc/mm) de la solución
mencionada de una solución de 5 U de Oxitocina en 1000 cc de D/A 5% (o 2.5 U
Oxitocina en 500 cc D/A 5%) a un goteo controlado según la respuesta individual y la
dosis administrada se da en razón de 0.5 mU/min.
La finalidad es lograr una actividad uterina de trabajo de parto (3 – 5 contracciones
en 10 min. de 40 -60 seg. de duración), para lograr la expulsión del producto de la
concepción y sus anexos, sin sufrimiento fetal ni daño materno.
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
Definición
Los trastornos hipertensivos son una de las tres causas más importantes de morbilidad
y mortalidad materna y perinatal a nivel mundial. En Panamá es la tercera causa de
muerte materna por lo que, al igual que Latinoamérica se constituye en una patologia
relevante.
Se clasifican en:
Eclampsia Convulsión tónico – clónica en una Una vez hecho el diagnóstico se debe estabili-
mujer con criterios de preeclampsia sin zar la madre, es decir usar anti-hipertensivos y
antecedentes de patología neurológi- administrar sulfato de magnesio, solicitar todos
ca, que puede presentarse durante el los laboratorios necesarios, realizar pruebas
embarazo, parto o puerperio. Se ha de bienestar fetal y luego de todo esto inter-
descrito ausencia de proteinuria en rumpir el embarazo. Se considera que esta
mujeres eclámpticas en un 15-38%. estabilización puede tomar entre 4 y 6 horas y
El criterio de elevación de la presión una justificación para una cesárea antes, es la
arterial por encima de los niveles ba- evidencia de sospecha de pérdida de bienestar
sales no es aceptado en la actualidad fetal o desprendimiento de placenta.
como un criterio de preeclampsia, pero
ante esta eventualidad se recomienda
una vigilancia estrecha.
Considerar la urgencia de manejo ante una preclampsia - eclampsia: cada mujer se comporta
diferente metabólicamente por lo que deberán considerarse los factores de riesgo.
presiones más bajas representan riesgo fetal, por la posible disminución del flujo útero
placentario y riesgos cerebrales maternos.
Los antihipertensivos más usados en nuestro medio son:
Con el sulfato de magnesio se debe vigilar cada hora la diuresis, los signos vitales sobre
todo la frecuencia respiratoria, por lo que la vigilancia debe ser horaria y haciendo énfasis
en lo ya mencionado.
Se está frente a una intoxicación cuando se presentan disminuidos o abolidos los reflejos
tendinosos, oliguria (menos de 25 cc por hora), disminución de frecuencia respiratoria y
bradicardia que puede llegar a paro cardio respiratorio.
Los niveles de presión arterial sugeridos para iniciar el tratamiento con medicamento
son una presión diastólica ≥ 100 mm Hg. Para el control de la hipertensión en este
grupo de mujeres se puede usar α-metildopa, labetalol, nifedipina oral y en caso de
difícil control de la presión se puede usar por vía parenteral hidralazina, labetalol o
nifedipina.
El feto necesita para crecer en forma normal, oxígeno, aminoácidos y glucosa. Cualquier
anomalía que restrinja este aporte o que haga que el feto no pueda metabolizar
adecuadamente estos nutrientes, puede causar restricción del crecimiento fetal.
Definición
Diagnóstico
La determinación precoz de la edad gestacional, la atención al aumento de peso
materno y las mediciones cuidadosas de la altura uterina durante todo el embarazo
pueden servir para identificar muchos casos de crecimiento fetal anormal.
El oligoamnios es el peor factor pronóstico que puede tener un feto con restricciòn de
su crecimiento. Es altamente sugestivo de falla en el crecimiento fetal y puede indicar
un aumento en el riesgo de muerte fetal. Se diagnostica oligoamnios en el 77 a 83% de
los embarazos con restricción del crecimiento intrauterino, sin embargo en ausencia de
oligoamnios no se debe descartar restricción del crecimiento intrauterino.
Hospitalizar:
Reposo relativo con largos períodos en decúbito lateral izquierdo, confirmar factor etiologico
y realizar el tratamiento específico.
Valore si el tratamiento instituído es beneficioso mediante el estudio US y doppler.
Si no se encuentra etiología, los estudios randomizados no muestran la existencia de ningún
tratamiento antenatal que mejore la restricción del crecimiento intrauterino.
Nota:
Si existe sospecha de restricción simétrica con una tasa de crecimiento normal y doppler normal,
entonces estamos ante la presencia de un feto constitucionalmente pequeño.
||| 75
Ultrasonido
Vaginal Cesárea
Si el feto se encuentra cerca del término en presencia de oligoamnios, se debe indicar una
PTO, siempre y cuando el monitoreo fetal sea tranquilizante. Si el doppler muestra ausencia
de flujo en diástole de arteria umbilical indicar interrupción del embarazo en 24hrs mediante
cesárea. Si el feto tiene menos de las 34 semanas se indicarán corticoides para madurez
pulmonar y luego interrupción del embarazo.
Si la restricción del crecimiento esta lejos del término, antes de las 34 semanas y el volúmen
del liquido amniótico y la vigilancia fetal anteparto son normales se aconseja la observación.
Se repite la ecografía con intervalos de 2 a 4 semanas y el doppler según criterio médico.
Mientras haya un crecimiento persistente y la evaluación fetal siga siendo normal, se deja que
el embarazo continúe hasta lograr la madurez fetal, de otro modo se realiza el parto.
Evidencia tipo A1
a. El uso de flujo doppler de la arteria umbilical utilizado en el control del RCIU está asociado
con baja muerte fetal y puede considerarse como parte de la evaluación del feto con
diagnóstico o sospecha diagnóstica de RCIU.
b. Tratamientos con suplementación alimentaria, zinc, calcio, expansores de plasma, terapia
de O2 en la madre, antihipertensivos, heparina o aspirina no han demostrado ser eficaces
en la prevención o tratamiento del RCIU.
Evidencia tipo C
El trabajo de parto es uno de los momentos más críticos para el feto, donde se pondrá
en juego la reserva energética del mismo y por lo tanto donde se puede expresar
compromiso de su salud.
Definición
• Causas irreversibles:
No se puede reanimar intrautero adecuadamente y la extracción es urgente por la vía
más expedita.
a. Prolapso del cordón.
b. Placenta Previa Sangrante.
c. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta.
d. Ruptura Uterina.
• Causas reversibles:
La reanimación intraútero es mandataria, la vía de interrupción y el tiempo en el cual
se realice se decide según el caso en particular.
a. Insuficiencia útero placentaria.
b. Hiperestimulación uterina.
c. Distocia Funicular.
Nudos al cordón.
Compresión del cordón.
Brevedad falsa o verdadera de cordón.
d. Alteración de la perfusión adecuada de la placenta.
Síndrome supino hipotensor.
Efecto Poseiro (caida de la presión sistémica por compresión de vasos pélvicos
y aorta abdominal por el útero en el decúbito dorsal).
Estados de Shock.
Hipotensión materna por fármacos.
Causas que disminuyan la oxigenación en general.
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Diagnóstico
Nota:
El diagnóstico se realiza de preferencia con registro intrauterino de la frecuencia
cardiaca fetal, sin datos de hipotensión materna o sobre estimulación uterina con la
mujer en decúbito lateral izquierdo.
Manejo y tratamiento
La muerte de una madre constituye siempre una catástrofe social que en la mayoría
de los casos puede ser evitable. La Organización Mundial de la Salud estima que
mueren en el mundo 515,000 mujeres a causa de complicaciones del embarazo,
parto y puerperio de las cuales el 99% proceden de países no desarrollados o en
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
.
3.7.2.1. HEMORRAGIA POSTPARTO
Definición
Se define usualmente como el sangrado del tracto genital de 500ml o más en las
primeras 24 horas luego del nacimiento Fisiológicamente se pierde 500 cc de sangre
después de un parto y se estima que en una cesárea la pérdida es menor de 1000cc
Diagnóstico
Manejo y tratamiento
Toda mujer debe ser controlada de cerca luego del parto con el fin de observar cualquier
signo de Hemorragia Post Parto (HPP). Además debe evitarse cualquier procedimiento
innecesario que aumente su incidencia, como el uso de episiotomía o de parto vaginal
operatorio sin que exista una indicación clara para ello.
La hemorragia cuando no puede controlarse o tratarse adecuadamente puede llevar
rápidamente al shock y a la muerte4 . La mayoría de las hemorragias maternas masivas
ocurren dentro de las primeras 4 horas postparto (88%) y muchos factores influyen en
que la HPP sea fatal o no.
Nota:
Ya que la presencia de factores de riesgo no predice en forma adecuada la HPP, el manejo
activo del alumbramiento debería implementarse en todas las mujeres que tienen su parto
para disminuir la incidencia de atonía uterina, la principal causa de HPP.
Tratamiento médico
El manejo activo del alumbramiento (pinzamiento y tracción del cordón y uso de drogas
útero tónicas) disminuye la hemorragia postparto > de 500 ml en un 62%. . El manejo
activo disminuye el riesgo de hemorragia grave en un 67 por ciento.
4
Para el manejo activo del Shock hemorrágico,consultar en el capítulo III, N.3.7.4. de este documento.
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
Se recomienda el manejo activo del alumbramiento con drogas y maniobras para prevenir
la hemorragia postparto en todas las mujeres institucionalizadas, de alto y bajo riesgo de
hemorragia, que tengan un parto por vía vaginal.
Evidencia tipo A1
• Prostaglandinas:
Tratamiento quirúrgico
a. Histerectomía:
Es la técnica más utilizada, quizás por ser la más familiar al obstetra, y supone un
procedimiento radical que evita definitivamente la hemorragia uterina; es importante
realizarla en forma oportuna y no en malas condiciones de la mujer, a menudo en
estado de shock, incluso con sangrado activo. Las relaciones anatómicas están
con frecuencia alteradas, debido al tamaño del útero gravídico, sus modificaciones
en el embarazo y en el parto, especialmente si este fue por vía vaginal con el
consiguiente borramiento y dilatación cervical.
Debe practicarse una histerectomía total, aunque dado lo anteriormente expuesto,
es razonable en casos concretos realizar una histerectomía subtotal, con la que se
consigue cohibir la hemorragia, acortándose y facilitándose el tiempo quirúrgico,
redundando en beneficio de la estabilidad hemodinámica de la mujer.
b. Ligaduras vasculares:
La ligadura arterial permite interrumpir el aporte sanguíneo y con ello inhibir la
hemorragia. Estudios mediante doppler realizados posteriormente demuestran
una correcta repermeabilización y revascularización de la zona, consiguiéndose
gestaciones posteriores. Cabe reseñar que la incisión al igual que en la histerectomía,
debe permitirnos en cualquier caso un campo quirúrgico amplio.
d. Devascularización escalonada:
Descrita por Abd Rabbo (1994), que procede a la ligadura en varios puntos:
Ligadura de la arteria uterina unilateral.
Ligadura de la arteria uterina contralateral.
Ligadura de la arteria uterina, segmento inferior, bilateral.
Ligadura de la arteria ovárica unilateral
Ligadura de la arteria ovárica contralateral.
Definición
Pueden existir dos problemas extraordinariamente graves, uno inmediato constituído por
hemorragia o choque concomitante de diferentes magnitudes (inclusive hasta el choque
neurogénico) y otro tardío producido por la infección en diferentes grados.
Clasificación
a. Primer grado: (Inversión completa) el fondo o las paredes llegan al cérvix pero no
pasan más allá del anillo cervical. Puede pasar inadvertida.
b. Segundo grado: El fondo o las paredes protruyen através del anillo cervical pero no
llegan al periné.
c. Tercer grado: El fondo invertido llega hasta el introito vaginal.
Diagnóstico
Manejo
A nivel hospitalario
a.
Manejo en quirófano o sala de parto habilitada para administrar anestesia general.
b.
Notificar al médico especialista (o al recurso más calificado disponible).
c.
Canalizar vena con Lactato de Ringer.
d.
Anestesia general (gases halogenados, ya que son útero-relajantes).
e.
Maniobra de reducción
f.
Masaje uterino.
g.
Oxitócicos.
h.
Antibióticos intravenosos.
i.
Evite o trate la hipovolemia o el choque mediante la administración de fluidos y de
sangre.
j. Trate el dolor.
k. Coloque una sonda vesical Foley.
Maniobras de reducción
• Maniobra de Johnson
• Maniobra de Avelin
Presión ascendente sobre el fondo uterino con el puño.
• Operación de Huntington
Tracción escalonada con varias pinzas de garfio del fondo uterino hundido y tirar de
los ligamentos redondos mientras un asistente empuja la cara endometrial con el
puño a través de la vagina.
• Spinelly
• Kustner
• Histerectomía
Los problemas graves que pueden presentarse con esta complicación son el
choque y la hemorragia, por lo tanto de no lograr éxito con las medidas descritas
se procederá a realizar la histerectomía. Aunque dado lo anteriormente expuesto,
es razonable en casos concretos realizar una histerectomía subtotal, con la que se
consigue cohibir la hemorragia, acortándose y facilitándose el tiempo quirúrgico.
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
Todos estos procedimientos deben realizarse bajo anestesia general, así mismo deben
administrarse en todos los casos antibióticos de amplia cobertura.
Prevención
Definición
Condición anómala del sistema circulatorio que lleva a una disminución deletérea de la
perfusión y la oxigenación tisular.
Las tres causas más frecuentes de shock hemorrágico posparto son: la atonía uterina,
los desgarros del tracto genital y las coagulopatías, siendo la atonía uterina la causa
más común.
Factores de riesgo
• Durante el embarazo:
a. Aborto incompleto
b. Embarazo Ectópico
c. Embarazo Molar
d. Placenta previa
e. DPPNI
f. Preeclampsia severa
• En el Postparto:
a. Atonía uterina
b. Desgarros vaginales y cervicales
c. Inversión uterina
d. Acretismo placentario
e. Coagulopatías de diversas causas
Diagnóstico
• Clínica
a. Hipoperfusión tisular
b. Oliguria <0.5 ml/Kg/h
c. Alteraciones de conciencia: obnubilación, estupor, coma.
d. Hipoperfusión cutánea.
e. Disfunción celular: elevación del ácido láctico con acidosis metabólica
f. Presión arterial sistólica <90mmHg, presión arterial media <60 ó presión arterial
sistólica <40.
||| 85
Tipos de hemorragia
Las hemorragias pueden ser clasificadas en cuatro grupos, dependiendo de las pérdidas
sanguíneas. La embarazada promedio (peso de 60kg) tiene un volumen sanguíneo de
6000cc a las 30 semanas.
Hemorragia clase I:
Pérdida de volumen de menos de 1000cc suelen ser asintomáticas. Las pérdidas
sanguíneas de un parto vaginal no complicado es de aproximadamente 500cc y de
una cesárea 1000cc.
• Resumen de pérdida
I 900cc 15 %
II 1200-1500cc 20-25 %
III 1800-2100cc 30-35 %
IV 2400cc 40 %
Otra forma de estimar las pérdidas sanguíneas es por medio del hematocrito. Después
de una pérdida aguda, el hematocrito no cambiará de forma significativa por lo menos
por 4 horas y la compensación completa requiere 48 horas. La administración IV de
fluidos puede alterar esta relación resultando en una disminución más temprana del
hematocrito. Cuando se sospecha de una hemorragia significativa, siempre se debe
obtener un hematocrito. Si el resultado muestra haber caído de forma sustancial desde
el valor basal, las pérdidas sanguíneas deben haber sido considerables. En dicho caso,
deben tomarse medidas para evaluar el grado de pérdida y si la hemorragia persiste sin
haber sido identificada.
Manejo
Es muy importante seguir los parámetros del Advanced Trauma Life Support® (ATLS®)
con énfasis en las prioridades de reanimación:
a. Control de la vía aérea.
b. Oxigenación adecuada.
c. Reducir la pérdida de calor.
d. Colocación de sondas adecuadas.
e. Canalización de dos venas periféricas.
f. Toma de exámenes de laboratorio (BHC, TP-TPT, electrolitos, glicemia, gasometría
arterial, PFR, PFH -de acuerdo a disponibilidad-).
g. Iniciar reposición con 2lts. de lactato de Ringer.
Una vez iniciada la reanimación es importante evaluar los signos vitales y observar
todos los cambios que se observan en respuesta a las medidas instauradas.
El embarazo es una condición de extrema exigencia energética para la mujer, por lo que se
comprende que cualquier patología médica que complique al embarazo agrega en forma
extra mayor morbilidad.
Definición
Durante el embarazo la mujer tiene un riesgo 5 veces mayor de desarrollar trombo embolia
comparada con la mujer no embarazada. El riesgo absoluto es 0.5 y 3.0 por 1,000 basado
en estudios clínicos y radiográficos.
Factores de riesgo.
Recientemente se ha observado que cerca de la mitad de las mujeres embarazadas que
presentaron un trastorno de coagulación poseen trombofilia adquirida o de origen genético.
La mutación del factor V de Leiden es la más frecuente en mujeres caucásicas en donde
la prevalencia poblacional es de 5% y el gen mutacional de protrombina G20210A con
prevalencia de 2% en esta población.
Los síntomas pueden confundirse con los trastornos usuales del embarazo: disnea,
cansancio. Sin embargo la lipotimia debe alertarnos sobre un posible trombo embolismo
sobre todo cuando se enmarca en el riesgo ya descrito. Signos de efusión pleural,
imágenes condensadas pulmonares, enfisema. Pueden ser más específicos en mujeres
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
Tomar en consideración factores de riesgo por trombosis venosa profunda que pueda
desencadenar en trombo embolismo:
Diagnóstico
Exámen Físico:
Insuficiencia cardiaca derecha,
segundo ruido cardiaco acentuado
o desdoblado, soplo sistólico en
tricúspide
||| 89
Laboratorios
Tomografía helicoidal (TC): constituye otra opción segura en todos los estados del
embarazo ya que la dosis de radiación ionizante es mínima (según muchos estudios
inclusive más baja que la recibida en un centelleo de ventilación-perfusión) Es rápido y
con buena resolución. Todos los neonatos expuestos a medios de contraste con yodo
intraútero deben ser evaluados en la primera semana de vida, debido al riesgo teórico de
hipotiroidismo fetal inducido por el medio de contraste.
Manejo y tratamiento
• Heparinización:
Las inyecciones subcutáneas serán aplicadas cada 8 horas para prolongar los TTP a
1.5-2.5 veces su control.
La heparina de bajo peso molecular es otra alternativa para el tratamiento del trombo
embolismo. Se recomienda ajustarla en base al peso materno.
a. Isocoagulación: 1mg/kg/día
b. Hipocoagulación: 1mg/kg/12hrs
• Cumarínicos:
Están contraindicados durante todo el embarazo. Se emplean durante el posparto.
• Agentes trombolíticos:
Su utilización debe quedar reservada para el embolismo pulmonar masivo con
inestabilidad hemodinámica.
Manejo intraparto
3.8.2. ASMA
Definición
El asma es un proceso inflamatorio crónico de las vías aéreas en el que juega un papel
muchas células inflamatorias y productos celulares. La inflamación crónica da lugar
a una hiper-respuesta bronquial que conduce a episodios recurrentes de sibilancias,
disnea, opresión toráxica y tos, especialmente por las noches y en las primeras horas
de la mañana. Estos episodios se asocian a obstrucción del flujo aéreo que puede ser
reversible de forma espontánea o con tratamiento.
Generalidades
El asma complica alrededor del 1% de los embarazos. Sin embargo el efecto sobre la
enfermedad es muy variable.
Las mujeres con asma persistente severa y/o con asma de riesgo mortal no deben
embarazarse. La razones del alto riesgo en este grupo de pacientes debe ser
explicado a las jóvenes que desean ser madres.
Diagnóstico
Síntomas:
1. Disnea en reposo.
2. Siempre sentado.
3. Dificultad para hablar.
4. Estado mental agitado.
Signos:
1. Frec. Respiratoria: >30xmin.
2. Uso de los músculos accesorios (importante participación del Esterno-cleido-
mastoideo).
3. Sibilancias en ambos tiempos (a veces audibles a distancia).
4. Frec. Cardiaca: >120 o bradiritmia.
Laboratorios
Tratamiento
1. Oxigeno con máscara facial con FiO2>0.85 o con máscara con reservorio en los
pacientes que no retienen CO2 o con cánula nasal húmeda a 3-4litros x minuto
permanentemente.
2. Inhaloterapia cada 2-4 horas según gravedad con Salbutamol 0,5% 0,4ml diluido
en 3ml de Sol. Salina N. en las pacientes graves se puede agregar Ipratrotio 1ml de
Sol.
La inhalación de salbutamol en aerosol presurisado-dosificado 100ug. 2 inhalaciones
cada 1-2 horas en las pacientes graves es igual de efectivo que la inhalo terapia con
los dispositivos que emiten aerosoles.
3. Metil-prednisolona 1mg/Kg peso ideal luego de dosis inicial de 80mg I.V. bolo inicial
continuar con las dosis adecuadas (60-80mg I. V./ 6 horas).
Budesonida (200ug/inh)
Dosis bajas 200-400 ug
Dosis medias 400-800 ug
Dosis Altas >800 ug
Fluticasona (50ug-250ug)
Dosis baja 100-250 ug
Dosis media 250-500 ug
Dosis alta >500 ug
Definición
Diagnóstico
Laboratorios
a. Hemoglobina y hematocrito.
b. Recuento eritrocitario.
c. Volumen corpuscular medio (VCM).
d. Hemoglobina corpuscular media (HCM).
e. Hierro sérico.
f. Ferritina sérica.
g. Transferrina.
Tratamiento
Nota:
El complejo de hierro polimaltosado contiene 100 mg de hierro por tableta; el sulfato
ferroso contiene 20% de hierro por lo que una tableta de 300mg contendrá 60mg de hierro
elemental.
1er trimestre 1 mg/día: por pérdidas basales (0.8 Necesidades fetales y eritrocitarias míni-
mg/día) mas (30 – 40 mg).
2º trimestre 5 mg/día: por pérdidas basales (0.8 Necesidades eritrocitarias (330 mg) +
mg/día) necesidades fetales (115 mg)
3er trimestre 5 mg/día: por pérdidas basales (0.8 Necesidades eritrocitarias (150 mg) +
mg/día) necesidades fetales (223 mg).
Dosificación
Definición
Este simple cambio es capaz de inducir una profunda alteración de la cadena de globina,
que polimeriza a baja tensión de oxígeno, formándose largas fibras de hemoglobina que
distorsionan totalmente la estructura del hematíe, el cual adopta forma de hoz. Estos
hematíes falciformes aumentan la viscosidad sanguínea y bloquean la circulación capilar
en diferentes áreas del organismo, produciendo micro infartos.
Todos estos conceptos avalan que debe ser normativo que la paciente portadora de
Anemia Falciforme y embarazada al ser evaluada por el primer nivel de atención (Médicos
Generales, Enfermeras gineco obstetras, otros), debe ser referida mediante SURCO al
médico Ginecobstetra.
Diagnóstico
• Crisis Vaso-oclusivas:
Laboratorios
Tratamiento
a. Líquidos intravenosos:
Soluciones hipotónicas que contengan dextrosa y solución salina normal y oxígeno terapia,
para mantener un volumen intravascular adecuado y una adecuada oxigenación.
Algunos expertos recomiendan una expansión inicial de volumen con soluciones
isotónicas (SSN), para luego continuar con las soluciones antes mencionadas de
mantenimiento. A la fecha, este tema sigue siendo controversial y no hay estudios
que demuestren mejores resultados con una u otra solución.
a. Etiología:
Infección, trombo embolismo, embolia grasa, infarto pulmonar y la hipo ventilación
secundaria a los infartos óseos de las costillas, esternón y vértebras torácicas.
b. Síntomas y signos:
Los síntomas más comunes son la fiebre, tos, dolor torácico, hipoxemia, disnea y
taquipnea. En la radiografía de tórax se observa un infiltrado de predominio en los
lóbulos inferiores del pulmón.
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
c. Manejo:
Debe realizarse en el III Nivel de Atención.
Consiste en la transfusión de glóbulos rojos, hidratación, analgesia, oxigenoterapia,
uso de antibiótico y terapia antitrombótica. Debido a la sospecha de un proceso
infeccioso se recomienda que en todas las mujeres se inicie antibióticos empíricos
(cefalosporina de tercera generación o macrólido) por 72 horas en espera de los
resultados de cultivo y la respuesta a la terapéutica empleada. La hidratación y
analgesia es igual a la utilizada para el manejo de las crisis dolorosas.
Control prenatal
Las mujeres embarazadas con anemia falciforme deben llevar su control prenatal
individualizado y meticuloso por un personal médico especializado en alto riesgo
obstétrico. Se debe realizar una historia clínica completa y profundizar los antecedentes
obstétricos. Las consultas deben ser mensuales hasta las 20 semanas, cada 2 semanas
hasta las 34 semanas y cada semana hasta el término del embarazo.
a. En el primer trimestre:
Se debe hacer énfasis en la prevención de la deshidratación y el control de las
náuseas para reducir el riesgo de crisis dolorosas. Aumentar el suplemento de
ácido fólico durante el embarazo a 5mg cada día. Corroborar por ultrasonido la
edad gestacional. Consulta a genética y nutrición.
b. En el segundo trimestre:
Solicitar tamizaje bioquímico materno, pruebas de genética para detección
temprana en el producto de hemoglobinopatía y ultrasonido estructural.
c. En el tercer trimestre:
Se recomienda una ecografía mensual para evaluar el crecimiento fetal y líquido
amniótico; monitoreo fetal y/o perfil biofísico semanalmente a partir de las 32
semanas. Considerar el uso de corticoides ante las sospecha de compromiso
||| 99
a. El trabajo de parto debe iniciar espontáneamente a menos que exista una indicación
obstétrica para inducir de manera temprana.
b. Monitorización fetal electrónica continúa durante la labor de parto.
c. Mantener una adecuada hidratación y oxigenación durante la labor y el parto.
d. Se puede conducir la labor de parto con oxitocina.
e. La analgesia epidural puede proporcionar excelente control del dolor y es bien
tolerada.
f. Se prefiere el parto vaginal y se reserva la cesárea para indicación obstétrica.
g. El puerperio es un momento de importancia crítica para las mujeres con anemia de
células falciformes. Ya que hay riesgo aumentado de hemorragia posparto, hipovolemia,
hipoxia tisular, infecciones (retención de restos post parto, endometritis), eventos
trombóticos y crisis vaso-oclusiva. Se recomienda deambulación temprana, medidas
anti-trombóticas, adecuada hidratación, analgesia y oxigenación. El uso de antibiótico
se reserva para aquellos casos donde se sospecha un proceso infeccioso.
Planificación familiar
a. Se debe informar a la mujer las complicaciones asociadas a las crisis vaso oclusivas en
embarazos repetidos en un corto tiempo y la transmisión genética de la enfermedad.
b. El uso de progestágeno y métodos de barrera no están contraindicados.
c. Evitar el uso de dispositivos intrauterinos por el riesgo de procesos infecciosos y
sangrado.
d. La esterilización quirúrgica es el mejor método para la mujer con paridad satisfecha y
en aquella en la que un próximo embarazo represente un riesgo para su vida.
Los trastornos del metabolismo hidrocarbonado son frecuentes durante el embarazo. Las
necesidades de insulina aumentan 30% durante el embarazo, por lo que aquellas mujeres
que no tengan esta reserva pancreática manifestarán hiperglicemia. A estas mujeres se
suman aquellas que ya tienen una diabetes mellitus y quedan embarazadas.
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
D. Diabetes gestacional
Diagnóstico
• Glicemia en ayunas:
Nota:
Si la mujer estaba en ayunas, se considera positiva la prueba si el valor de la glicemia es
mayor de 130mg/dl. Ante un resultado positivo, la mujer debe ser sometida a la prueba
diagnóstica.
Un valor mayor o igual a 200mg/dl se considera diagnóstico de diabetes gestacional.
Manejo
a. Urocultivo, urinálisis.
b. Alfa feto proteína en suero materno.
c. Ultrasonido Obstétrico para corroborar edad gestacional y descartar
malformaciones congénitas. Repetir la evaluación a la semana 24 a 26 para
establecer la curva de crecimiento fetal y cantidad de líquido amniótico.
||| 103
La evidencia demuestra que a las embarazadas diabéticas con fetos AEG se les debe ofrecer in-
ducción de la labor (o programar cesárea por razones obstétricas) después de la semana 38 de
gestación. Las embarazadas con fetos GEG deben ser orientadas sobre los riesgos/beneficios
del parto vaginal, inducción de la labor o cesárea.
A la paciente diabética con afección de órganos blancos se le debe ofrecer la interrupción del
embarazo a la semana 37 y previa verificación de madurez pulmonar fetal.
El diagnóstico de diabetes no es de por si una contraindicación para el parto vaginal post
cesárea.
• Objetivos:
a. Prevenir la cetoacidosis.
b. Prevenir episodios sintomáticos o no de la hipoglicemia. (Glicemia en plasma menor
de 60 mg/ dl).
c. Mantener un valor normal de HbA1c y/o fructosamina.
• Glicemia:
a. Glicemia en ayuno menor de 105 mg/ dl.
b. Glicemia 1 hora posprandial menor de 140 mg/ dl.
c. Glicemia 2 horas posprandial menor de 120 mg/ dl.
Este control metabólico se logra con el estricto seguimiento de la dieta prescrita y del uso
de Insulina en aquellas mujeres que lo ameritan.
• Insulina:
Las dosis recomendadas a continuación son referencias generales; cada embarazada
constituye un modelo propio de necesidades de Insulina.
Nota:
El ejercicio debe ser moderado y con control previo de la Glicemia.
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
A nivel placentario, ésta funciona como barrera materno fetal de hormonas tiroideas.
La maduración del sistema tiroideo fetal es independiente de la influencia materna. La
placenta permite el paso de yoduros siendo sustratos importantes para la síntesis de
hormona tiroidea fetal, pero no permite el paso de TSH materno.
3.9.2.1. HIPERTIROIDISMO
Causas
Diagnóstico
Intolerancia al calor, diaforesis, piel caliente, fatiga, ansiedad, labilidad emocional,
taquicardia, aumento de la presión del pulso, temblor, pérdida de peso, onicolisis,
tiromegalia, oftalmopatía iinfiltrativa acompañado de enfermedad de Graves, vómitos,
diarrea, miopatia y linfadenopatías.
Riesgos fetales
a. Aborto espontáneo.
b. Mortinatos.
||| 107
c. Parto pretérmino.
d. Bajo peso al nacer.
e. Tiotoxicosis fetal o neonatal.
Laboratorios
a. T4 libre elevado, TSH suprimida. Valores de TSH inferiores a 0.05mUI/l, T4 > 16 mcg/
dl y T3 >220ng/dl.
b. Si la TSH es baja pero con T4 libre normal, solicitar niveles de T3 libre para determinar
toxicosis de T3.
c. La anemia normocítica normocrómica, alteraciones del perfil hepático, hipercalcemia
leve e hipomagnesemia son otras anormalidades de laboratorio que se asocian con
tirotoxicosis, especialmente en la enfermedad de Graves.
Tratamiento
3.9.2.2. HIPOTIROIDISMO
Diagnóstico
• Clínico:
A la exploración:
-Edema periorbitario o facial
-Pelo áspero, seco, grueso y frágil
-Piel pálida, amarillenta, gruesa y seca
-Hipotensión arterial
-Bradicardia, bradipsiquia, bradilabia
Laboratorios
Tratamiento
Diagnóstico
Conducta
Diagnóstico
• Mujeres Rh negativo:
a. Vigilar los elementos clínicos que sugieren daño fetal tales como la restricción del
crecimiento intrauterino, polihidramnios, preclampsia, etc.
b. Realizar estudios ecográficos para determinar edad gestacional, control de
crecimiento fetal, detección de signos de afección fetal (ascitis, hidrotórax,
hepatomegalia y esplenomegalia, edema placentario, etc.). La frecuencia de
estos estudios se determinará en cada caso en particular.
c. Diagnóstico temprano de anemia fetal: Se puede hacer de dos formas:
8. La conducta varía según la edad gestacional, el grado de afectación que nos indiquen
las pruebas:
Curva de Liley
Zona 1 y 2a: Feto no afectado o levemente afectado. Repetir el estudio cada 15 días.
a. Curva estable o descendente: Hacer el estudio cada 15 días.
Interrupción del embarazo a las 38 semanas de gestación preferentemente por la
vía vaginal.
b. Curva ascendente: Hacer el estudio cada 7 días:
b.1 Gestación menor de 32 semanas. Se deberá repetir el estudio cada 7 días.
Seguir el manejo según grado de afectación y edad gestacional.
b.2 Gestación de 32 o más semanas. Interrumpir embarazo.
Zona 2b y 3
a. Gestación menor de 32 semanas:
Se realizará transfusión intrauterina. La frecuencia de este procedimiento dependerá
de los controles de la espectrofotometría del líquido amniótico, de los estudios
ecográficos y de la hemoglobina y hematocrito determinado por cordocentesis o
ecodoppler.
La espectrofotometría del líquido amniótico deberá repetirse cada 7 días.
Los estudios ecográficos se harán 72 horas post transfusión intrauterina y durante
cada amniocentesis.
Continuar este manejo si las condiciones fetales lo permiten, hasta alcanzar las 32
semanas de gestación.
b. Gestación de 32 o más semanas:
Pruebas de maduración pulmonar.
Inducción de la maduración pulmonar con corticoides de ser necesario.
Interrupción del embarazo por vía cesárea, a las 72 horas de la primera dosis del
medicamento.
Curva de Queenan
Tiene la ventaja sobre la curva de Liley que permite evaluar productos desde la semana
18 (la curva de Liley evalúa desde la semana 27). Cualquier valor por encima de la curva
de producto afectado obliga una cordocentesis para determinar hematocrito fetal. De
ser menor de 30%, una transfusión intrauterina está indicada.
La evaluación debe ser seriada (cada 1-2 semanas) hasta la semana 32. A la semana 35
se debe evaluar las pruebas de maduración pulmonar y tomar conducta así:
a. Madurez pulmonar + producto no afectado: Inducir labor en dos semanas,
b. Inmadurez pulmonar + producto afectado: Inducir maduración pulmonar con
corticoides y considerar fenobarbital (30mg VO tid) e inducir en una semana
c. Inmadurez pulmonar + producto no afectado: Repetir amniocentesis en 14 días.
Tiene la ventaja sobre las anteriores de ser un método no invasivo. Al igual que la Curva
de Queenan se puede realizar desde la semana 18.
Cualquier valor en la curva por encima de 1,5 MoM equivale a un resultado en la zona
||| 113
Nota:
Es muy discutible practicar una cordocentesis más allá de las 32 semanas, ya que la morbi-
mortalidad fetal incrementa significativamente.
Inmunoprofilaxis
Recursos terapéuticos
En los fetos severamente afectados por isoinmunización a factor Rh y que por su inmadurez
no pueden ser extraídos, existe el recurso de la transfusión intra uterina para administrarle
intra útero, glóbulos rojos empacados Rh negativo y así lograr su sobrevida hasta que tenga
madurez pulmonar y se pueda interrumpir el embarazo.
• Mujer no Isoinmunizada:
a. El parto deberá ser atendido en un centro de nivel secundario y por personal idóneo.
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
• Mujeres Isoinmunizadas:
a. La inducción del parto o la cesárea deberá ser atendida en un centro de alta
complejidad con el equipo completo de Obstetras, Neonatólogos, Laboratoristas,
y Hematólogo, diseñado para estos casos.
b. Proceder a una exsanguineo transfusión de urgencia si el estado del recién nacido
así lo amerita.
c. Se deberá evitar cualquier maniobra Obstétrica o situación que vaya en deterioro
de la condición ya comprometida del feto.
d. El cordón umbilical se debe pinzar precozmente para evitar pasaje masivo hacia el
feto de los anticuerpos anti Rh y se liga lo suficientemente largo (4cm) para facilitar
su cateterización.
e. Se extraerá sangre del cordón para determinar el grupo sanguíneo Rh, Hemograma,
Coombs directo, Bilirrubinemia y Proteínas.
Atención en el Puerperio
Definición
Nota:
Se establece el diagnóstico definitivo cuando están presentes 4 ó más de los 11 criterios, de
forma seriada o simultánea.
La no presencia de 4 o más síntomas no descarta la enfermedad.
La presencia de 4 o más síntomas asociados a una prueba positiva de inmunofluorescencia
de anticuerpos antinucleares (ANA) confirma el diagnóstico.
Diagnóstico
Específicos del diagnóstico de Lupus Eritematoso en 95% de los casos. Orientan hacia el
diagnóstico de otras enfermedades del colágeno.
a. Anti ADN:
Asociado con actividad lúpica o nefritis.
c. Anti Centrómero:
En el 90% de los casos indican Esclerodermia.
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
d. Anti Cardiolipinas:
Tromboembolismo, abortos a repetición. Óbitos fetales, Púrpura
trombocitopénica.
e. Anti Ribonucleoproteinas:
Enfermedad mixta del tejido conectivo.
Efectos
• En el Embarazo
h. La mujer con compromiso renal, con una depuración de creatinina menor de 65 ml/
min o proteinuria mayor de 2.4 g en 24 horas, sugiere mal pronóstico fetal. Existe
50% de pérdida fetal en madres con nefritis lúpica, con creatinina sobre 1.5 mg/
dl. La presencia de anticuerpos antiplaquetarios es un factor de riesgo de pérdidas
fetales.
• En el Feto y Neonato
Control Prenatal
a. Deberá manejarse en una Clínica de Embarazo de Alto Riesgo, con la participación del
obstetra, del reumatólogo y del neonatólogo.
b. La frecuencia de las citas deberá ser cada 15 días hasta las 32 semanas y luego cada
semana.
d. Se realizarán pruebas de bienestar fetal (PBF) cada una o dos semanas según el caso,
hasta el final del embarazo y no se deberá permitir que el mismo se prolongue más allá
de las 40 semanas.
f. Si la mujer presenta enfermedad leve que no pone en peligro la vida, pero presenta
artralgias y serositis, se podrá tratar con anti inflamatorios no esteroideos (AINE) y
Paracetamol, en forma inicial.
g. En las mujeres con enfermedad activa que comprometa su vida, tratar con Prednisona
a dosis de 1 a 2 mg/kg/día. Una vez controlada la enfermedadad, se continúa con
Prednisona a dosis de 10 a 15 mg cada día. Este manejo debe ser conjunto con el
reumatólogo. De no contar con el recurso trasladar a un Centro de III Nivel. El uso de
agentes Inmunosupresores como la Ciclofosfamida y la Azatioprina serán considerados
cuando el caso lo amerite.
Manejo intrahospitalario
a. Admisión a Obstetricia.
b. Dieta según compromiso renal.
c. Reposo relativo en decúbito lateral.
d. Laboratorios:
Plaquetas
VES
Glicemia y electrolitos séricos
Pruebas funcionales hepáticas y renales
Urinálisis
Proteinuria en orina de 24 horas.
Depuración de Creatinina.
C3 y C4
Anticuerpos anti ADN doble cadena: útil para diferenciar nefritis lúpica de
preeclampsia.
e. Monitoreo fetal (según edad gestacional).
f. Ultrasonido Obstétrico.
g. Doppler o Flujometría (según edad gestacional).
h. Manejo interdisciplinario de las complicaciones según la gravedad de la mujer.
i. Medicamentos:
Corticoides
AINE (Aspirina, Ibuprofén, Indometacina, etc.)
Uso intermitente y suspender por lo menos 48 horas post parto.
Nota:
El uso de AINES prolongado puede causar Oligoamnios y su uso después de las 32 semanas
puede causar el cierre del Ductus arterioso.
Puerperio
Planificación familiar
a. Consejería a la pareja.
b. Esterilización quirúrgica a solicitud de la mujer. Recomendar como la primera
opción.
c. Métodos de Barrera: Preservativo más espermaticidas.
d. Métodos naturales: Billing, Ritmo, etc.
e. El uso de anticonceptivos a base de Progesterona inyectable y de implantes
subcutáneos, debe ser con vigilancia médica estricta.
f. No se deberá usar anticonceptivos que contengan estrógenos.
g. La mujer con enfermedad activa no debe embarazarse.
Todos los procesos infecciosos durante la gestación presentan un riesgo materno fetal de
gravedad variable según el agente etiológico. En este capitulo se mencionan algunas de las
infecciones más frecuentes y que llevan a morbilidades materno fetales conocidas. Para
infecciones por HIV/SIDA, referirse al protocolo de abordaje descrito por el Programa.
3.10.1.- HEPATITIS B
Definición
Los síntomas principales son: fatiga, pérdida de apetito, nauseas, ictericia, coluria,
dolores musculares difusos, dolor en área de hipocondrio derecho. El problema que tiene
esta infección es el contagio al neonato y depende del momento de la infección materna.
Si ocurre en el primer trimestre: 10 % de contagio, en el 3er trimestre hasta 90 % de
probabilidades de contagio.La morbi mortalidad del recién nacido es alta, además los
productos pueden convertirse en portadores y 25 % de tener cirrosis hepática y cáncer
hepático.
Tratamiento
El neonato de madre HBsAg (+) debe recibir Globulina Inmune Hepatitis B y la vacuna de
la Hepatitis B (efectividad del 85-90% en prevención de la transmisión vertical).
3.10.2. TOXOPLASMOSIS
Diagnóstico
El 10% de los neonatos infectados presentan los efectos severos de la enfermedad que
incluyen:
a. Hepatoesplenomegalia.
b. Ictericia.
c. Neumonía.
Prueba de avidez
Tratamiento
Medicamentos
3.10.3. TUBERCULOSIS
Definición
Generalidades
Diagnóstico
Criterio epidemiológico:
Contacto con paciente TB activa.
Paciente VIH/SIDA.
Criterio clínico:
Síndrome consuntivo crónico febril con sintomatología respiratoria.
Muestra matinal de BAAR del esputo #1 #2.
Criterios microbiológicos:
Presencia de BAAR en cualquiera muestra biológica (esputo más común).
Cultivo con crecimiento de Mycobacterium tuberculosae.
Criterio imagenológico:
RX PA del Tórax (útil).
||| 123
Tratamiento
b. Sospecha de tuberculosis:
c. HIV y tuberculosis:
A estas mujeres se les debe iniciar su tratamiento lo antes posible. Los regímenes
de tratamiento deben incluir a rifampicina. A pesar de los riesgos en el uso de la
pirazinamida en el embarazo se recomienda su uso en las pacientes con HIV + TB.
Segunda fase: Rifampicina + Isoniacida dosis por Kg peso trisemanal 120 dosis (4
meses).
Lo ideal es iniciar el TX anti TB (TAES) y el TARV en forma conjunta sin variar el esquema
de tratamiento oficial. Nunca se debe excluir la Rifampicina.
El Infectologo debe garantizar el TARV que no interfiera con el TAES.
El riesgo de muerte en la embarazada con el binomio SIDA+TB sin TAES ni TARV es
altísimo.
Las pacientes con el binomio toleran menos los medicamentos anti-TB y evidencian mas
efectos colaterales, esto esta relacionado con la polifarmacia que deben recibir hasta que
logren un CD4 normal y una población VIH mínima o indetectable.
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
Todos los pacientes con TB+SIDA+embarazo deben ser evaluados con prioridad por los
Gineco-Obstetras, los neumólogos y los infectologos.
Lactancia:
La madre lactante bacilífera (tosedora que aeroliza bacilos de Koch) debe ordeñarse,
utilizar mascara quirúrgica y solicitar ayuda a los familiares para la atención del Recién
Nacido hasta dejar de ser bacilífera.
||| 125
Definición
Diagnóstico
Los síntomas más frecuentes que aparecen son vejigas (vesículas) en o alrededor de los
órganos genitales y ano asociados a ardor y dolor perineal. Éstas progresan a úlceras que
toman de 2 a 4 semanas para desaparecer. Típicamente hay otro brote semanas o meses
después que tiende ser de menor severidad y duración que el cuadro inicial. Los brotes
tienden a disminuir durante los años consecutivos. Adicionalmente, el HSV genital puede
causar infecciones potencialmente mortales en los recién nacidos. Es importante que las
mujeres eviten contraer el herpes durante el embarazo porque la ocurrencia de un primer
episodio durante el embarazo provoca un mayor riesgo de que el virus sea transmitido al
feto, pudiendo dar ascitis, hidrops, polihidramnios y óbito.
Tratamiento
A las mujeres conocidas por presentar la infección se les debe aconsejar sobre el riesgo
de transmisión al neonato al momento del parto. De presentar síntomas prodrómicos o
lesiones visibles al momento del parto, se debe recomendar la interrupción vía cesárea.
A las pacientes conocidas por infección recurrente se les debe recomendar tratamiento
supresor desde la semana 36 con:
a. Aciclovir 400 mg vo tid o 200 mg qid
b. Valaciclovir 500 mg vo bid
Los brotes durante el embarazo en la paciente con infecciones recurrentes pueden ser
tratadas en caso de ser muy sintomáticas, pero debe evitarse el tratamiento antes de las
semana 36, principalmente porque bloquea la producción de anticuerpos y el desarrollo
de inmunidad pasiva en el feto.
3.10.5. CITOMEGALOVIRUS
Definición
El citomegalovirus (CMV) es un virus común que infecta a las personas de todas las
edades. La mayoría de las infecciones son “silenciosas”, lo que significa que la mayoría
de las personas que están infectadas con CMV no muestran síntomas. Sin embargo,
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
Diagnóstico
Síntomas:
La mayoría de los niños y personas adultas infectadas con el CMV no tienen síntomas y
ni siquiera saben que han sido infectados. Otros pueden contraer una forma leve de la
enfermedad parecido a un cuadro gripal. Algunos de los síntomas son fiebre, dolor de
garganta, fatiga y glándulas inflamadas.
Tratamiento
Las vacunas para prevenir la infección del CMV todavía se encuentran en la etapa de
investigación y desarrollo.
Contagio
Ninguna acción puede eliminar todos los riesgos de quedar infectada con el CMV, pero
hay medidas que pueden reducir la propagación del CMV.
a. Lávese las manos con agua y jabón durante 20 segundos, especialmente después de
cambiar pañales.
b. No bese a los niños con menos de 5 ó 6 años de edad en la boca ni en las mejillas.
En su lugar, béselos en la cabeza o déles un abrazo.
c. No comparta la comida, las bebidas o los utensilios (cucharas o tenedores) con niños
de corta edad. Si está embarazada y trabaja en una guardería, trabaje con niños que
tienen más de 2 ½ años de edad para reducir el riesgo de quedar infectada con el
CMV, especialmente si nunca ha sido infectada con este virus o no está segura de
haber estado expuesta.
La información completa sobre este tema se puede obtener de la “Norma para el Manejo
Terapéutico de las personas con VIH en la República de Panamá” (2007). La sección
sobre el manejo de la paciente embarazada corresponde de la página 52 a la 59. Esta
paciente debe ser referida al III Nivel de Atención.
Definición
La sepsis obstétrica es una de las princiales causas de muerte materna. Es preciso tener
presente que toda mujer embarazada puérpera o cursando aborto, con fiebre (en ausencia
de otro foco que lo justifique), se encuentra en el grupo de riesgo para desarrollar sepsis
obstétrica. Una de las principales causas de sepsis es el aborto provocado en condiciones
de riesgo. Ante la sospecha de aborto provocado debe recordarse que, por razones
psicológicas, emocionales, legales y culturales, es frecuente que una mujer no reconozca
haberse realizado maniobras abortivas.Es importante resaltar que en la mayoría de los
casos de sepsis en mujeres embarazadas y puerperales en su inicio no presentan factores
de riesgos claramente identificables.
Diagnóstico
Cuando se enfrentan a una mujer embarazada o puérpera con un posible cuadro séptico a
nivel primario, los recursos diagnósticos son casi en su totalidad clínicos y no de laboratorio
los cuales pueden en su momento no disponerse. Por lo tanto trataremos de mencionar
los diferentes criterios haciendo énfasis en los clínicos.
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
a. Variables generales:
c. Variables hemodinámicas:
Oliguria aguda (menos de 30 cc/h ó menos de 500 cc/día), Ileo paralítico (ausencia
de sonidos intestinales),
Trombocitopenia (conteo de plaquetas menor a 100,000 micro1).
Alteración de la coagulación (TPT mayor de 60 seg ó INR mayor a 1.5),
Hiperglicemia (glucosa plasmática mayor a 120 mg/dl) en ausencia de diabetes,
Aumento de creatinina por encima de 0.5 mg/dl.
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total plasmática mayor a 4 mg/dl ó 70 mmol/L).
Acidosis arterial
e. Variables de perfusión tisular: Disminución del llenado capilar.
Tratamiento y manejo
Al tratarse de una embarazada, a pesar del compromiso fetal que pueda resultar de la
descompensación materna durante la sepsis, las prioridades de tratamiento van dirigidas
al bienestar materno especialmente en las etapas iniciales de la resucitación. El adecuado
reconocimiento del cuadro de sepsis y la rápida intervención dentro de un periodo no
mayor a 6 horas de haber iniciado el cuadro mejora enormemente la sobrevida.
• Abordaje inicial.
el goteo a razón de 150-200 cc/h entre las dos vías. Es importante la ausultación
pulmonar, ya que en ocasiones la sepsis cursa con falla de bomba y la mujer no
puede manejar estos volúmenes y se puede producir el edema agudo de pulmón.
b. Cateterice la vejiga y monitoree la producción de orina (idealmente > 30cc/hora).
c. Administre oxígeno a flujo libre razón de 6-8- l/min.
d. Inicialmente monitorice los signos vitales cada 20 -30 minutos.
e. Agentes vasoactivos (solo cuando la restauración de fluidos no restaura la perfusión
tisular). Se recomienda solo utilizar en condiciones de estricta vigilancia hospitalaria,
recomendar su uso a nivel primario puede resultar contraproducente.
f. Transfusión de glóbulos rojos empacados (sólo en caso de hemoglobina menor de 8
gr/dl), recomendar su uso a nivel primario puede resultar contraproducente.
g. Control del origen: Identificación y control del origen de la infección: drenaje de
absceso, desbridamiento de tejido necrótico o remoción de dispositivo infectado.
h. Antibióticos: A nivel primario se recomienda iniciar con un esquema básico, pero
efectivo de triple terapia:
Ampicilina: 2g endovenosos cada 6 horas.
Gentamicina: 240 mg endovenosos cada día. (80mg IV cada 8 horas)
Clindamicina: 900 mg endovenosos cada 8 horas
i. Corticoides: Se permiten utilizar dosis bajas de corticoides en la embarazada con
cuadro séptico, tipo hidrocortisona 50 mg IV cada 6 horas o fludrocortisona 0.1 mg
IV cada día en mujeres con choque séptico refractario. Se debe evitar dosis altas de
esteroides (mayor de 300 mg al día) en las mujeres embarazadas.
j. Anti o isocoagulación: Preferiblemente este manejo debe considerarse para el
segundo o tercer nivel, con ayuda del Servicio de Hematologia.
Técnica para la estimación del estado de coagulación: coloque 2ml de sangre venosa
en un tubo de ensayo de vidrio (limpio y seco) y sosténgalo con el puño cerrado para
mantenerlo caliente (37°C), luego de 4 minutos incline el tubo lentamente para ver
si se está formando el coágulo; vuelva a inclinarlo cada minuto hasta que el tubo se
pueda poner completamente boca abajo sin que se desprenda el coágulo; luego de
7 minutos la falta de formación de un coágulo que soporte esta maniobra o que sea
blando y se deshaga fácilmente, sugiere coagulopatía.
Definición
La cardiopatía reumática en más del 90% y las lesiones congénitas en el 3% son los
padecimientos cardíacos que más frecuentemente se asocian al embarazo. Del grupo de
mujeres embarazadas con cardiopatía orgánica sólo 4% presentará insuficiencia cardíaca
durante el estado grávido puerperal, lo cual no le resta importancia al problema, ya que las
cardiopatías ocupan un lugar prominente entre las causas de mortalidad materna.
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
CAPACIDAD
EVALUACIÓN OBJETIVA
FUNCIONAL
CLASE I Pacientes con cardiopatía, pero sin limitaciones en NO HAY EVIDENCIA DE A
la actividad física. La actividad física habitual no es ENFERMEDAD CARDIOVAS-
causal de fatiga, palpitaciones, disnea o precordialgia. CULAR
CLASE III Pacientes con cardiopatía con limitación marcada en la EVIDENCIA OBJETIVA DE C
actividad física. Están confortables al reposo. La ac- ENFERMEDAD CARDIO-
tividad física menor de la habitual es causal de fatiga, VASCULAR DE MODERADA
palpitaciones, disnea o precordialgia. INTENSIDAD
CLASE IV Pacientes con cardiopatía que son incapaces de llevar EVIDENCIA OBJETIVA DE D
a cabo cualquier actividad física sin molestias. Sín- ENFERMEDAD CARDIOVAS-
tomas de falla cardíaca o precordialgia se pueden dar CULAR SEVERA
inclusive en reposo. Si se realiza alguna actividad
física, la sintomatología aumenta.
Diagnóstico
Es particularmente útil clasificar a las mujeres obstétricas con cardiopatía, con fines
pronósticos y terapéuticos. En la práctica la capacidad funcional del corazón constituye
el mejor índice de estado cardiopulmonar.
Clasificación
Basado en este criterio se divide en dos tipos (capacidad funcional y capacidad objetiva)
cada una con cuatro clases según la NYHA:
El 80% de las cardiópatas embarazadas presentan lesiones que no modifican de
manera significativa sus actividades, caen dentro de las clases I y II y generalmente
evolucionan satisfactoriamente.
El estado de la función cardiaca (clase I a IV) con fines de aplicación de medidas generales
y terapéuticas específicas y en relación a los cambios hemodinámicos fisiológicos
del embarazo debe valorarse siempre que sea posible, desde que se diagnostica el
embarazo, luego cada 15 días y de las 27 semanas en adelante cada semana.
La pérdida fetal se vincula con la clase funcional materna, siendo las de tipo III y IV las
que presentan una tasa de mortalidad fetal de 20-30%.
Cualquier mujer que presente 1 o más de estos predictores deben ser referidas por lo
menos a un centro de atención III para la atención de la labor de parto.
Grupo 1: Riesgo Mínimo de complica- Grupo 2: Riesgo Moderado de complica- Grupo 3: Riesgo Ma-
ciones (mortalidad <1%) ciones (mortalidad 5-15%) yor de complicaciones
o muerte (mortalidad
> 25%)
Cardiopatías congénitas con cortocir- Estenosis mitral con fibrilación atrial º o Hipertensión pulmo-
cuito Izquierda-Derecha * NYHA Clases III y IV nar
Valvulopatía Pulmonar / Tricuspidea Válvula artificial * º Coartación de aorta,
complicada
Tetralogía de Fallot corregida Estenosis aórtica Síndrome de Marfan,
con compromiso de la
aorta.
Válvula Bioprostética Coartación de aorta, no complicada
Estenosis mitral, NHYA Clases I y II Tetralogía de Fallot no corregida
Síndrome de Marfan con aorta normal Infarto del Miocardio por historia
Tratamiento
• Medidas básicas:
a. El manejo de una embarazada cardiópata debe ser por equipo multidisciplinario
y aquellas de las clases III y IV deben manejarse en un III nivel de atención.
b. Debe explicarse a la mujer y a su familia la naturaleza del problema para evitar
temores y ansiedad.
c. Debe corregirse la obesidad y la anemia y dar suplementos de hierro y
vitaminas.
d. Las infecciones respiratorias, urinarias o gastrointestinales interrecurrentes deben
tratarse de inmediato.
e. En general es conveniente limitar la ingestión de sodio, principalmente en mujeres
con disfunción ventricular y/o hipertensión arterial.
f. Proscribir el tabaquismo.
g. Mujeres NYHA I ó II: recomendaciones para evitar el ejercicio extenuante así
como instaurar períodos de reposo adecuado e intermitente.
h. Mujeres NYHA III ó IV: pueden requerir manejo intrahospitalario para el reposo
absoluto y monitorización cardiaca, además de interrupción del embarazo en
caso de compromiso hemodinámica materna.
i. Administración profiláctica de antibióticos en caso de cardiopatía reumática y
antecedentes de Endocarditis bacteriana, de preferencia penicilina y en caso
especiales gentamicina.
||| 133
• Anticoagulación intravenosa:
a. Se plantea en los casos de Válvula protésica o Estenosis mitral con fibrilación atrial
Nota:
Antes de iniciar la terapia con Heparina debe tener un hemograma inicial, cuenta de
plaquetas y tiempos de coagulación.
Dosis carga: Heparina sódica 5000-10000 U en bolo
Dosis continua: 1000-2000 U/h.
Se recomienda 25000U/500cc SSN por bomba de infusión iniciando de 20 a
40cc/h
Una excepción a esta regla son las pacientes con válvulas protésicas metálicas.
Evidencia señala la posibilidade un mayor riesgo de episodios trombóticos le-
tales con el uso de heparina, por lo que la recomendación en este grupo es el
uso de HBPM en el I Trimestre, luego cambiar a warfarina (dosis < 5mg hasta
la semana 36) y luego regresando a heparina hasta el momento del parto, si-
guiendo las mismas indicaciones ya mencionadas.
Aún cuando la warfarina está contraindicada en el embarazo, se ha visto que
a dosis de 5 mg no tiene mayores efectos fetales, por loque su uso en este caso
está indicado.
a. Grados I y II:
Se limita la actividad física aconsejado reposo en cama cuando menos 10 horas
diarias. Cita a consulta prenatal cada 15 días hasta la semana 27 y semanalmente
hasta la semana 37. Debe hospitalizarse en la semana 37 para vigilancia,
permitiendo la instalación espontánea del trabajo de parto.
b. Grado III y IV:
Reposo absoluto, permitiendo solamente actividades propias del cuidado personal.
Cita a consulta prenatal cada 15 días hasta las 27 semanas. Debe hospitalizarse
en la semana 27 o antes según la severidad del cuadro clínico.
Inducir madurez pulmonar e interrupción del embarazo lo más pronto posible.
• Tratamiento quirúrgico:
Los cambios hemodinámicos durante la labor y el parto son abruptos. Con cada
contracción uterina se libera a la circulación más de 500cc de sangre, lo cual promueve
un aumento rápido y abrupto del gasto cardíaco y la presión sanguínea. También debe
tomarse en cuenta la pérdida sanguínea, la cual es de aproximadamente 500cc después
de un parto vaginal y 1000cc después de un parto por cesárea.
Posterior al parto hay un aumento del retorno venoso, en parte debido a una autotransfusión
por parte del útero, y también porque ya no ocurre compresión de la vena cava inferior por
un útero gestante. Adicional a esto, se mantiene una autotransfusión durante las primeras
24 a 72 horas posterior al parto, y es este el momento en donde puede ocurrir el edema
pulmonar.
Todos estos factores pueden complicar la labor de la mujer cardiópata, por lo cual el
obstetra, junto con el cardiólogo y el anestesiólogo, deben elegir y monitorizar la mejor
manera de interrupción del embarazo según los riesgos de la mujer.
Se permite el parto espontáneo en todos los casos y solamente se practicará operación
cesárea o inducción cuando exista alguna indicación obstétrica para ello.
a. Mujeres que reciben anticoagulación con warfarina, debido a que el feto también se
encuentra bajo los efectos de la anticoagulación y un parto vaginal puede aumentar el
riesgo de hemorragia intracraneal (se aplica si no se logra hacer el cambio a heparina
en menos de dos semanas)
b. Mujeres con dilatación aórtica inestable (sínd. de Marfán)
c. Disección de aorta
Puerperio
Los efectos adversos que puede producir la quimioterapia sobre el feto dependen del
momento del embarazo en que se administra. La mayoría de los fármacos antineoplásicos
deben considerarse potencialmente nocivos para el feto, en especial si se administran en
las 12 primeras semanas del embarazo. Después del primer trimestre la mayoría de estos
fármacos puede ocasionar efectos adversos menores, aunque no se han valorado sus
efectos a largo plazo. Tampoco se ha visto una incidencia mayor de cáncer o secuelas
adversas en los niños expuestos a la quimioterapia durante su vida intrauterina.
Definición
Diagnóstico
Si el diagnóstico se hace cerca del término del embarazo se puede decidir el momento
del parto y aplicar el tratamiento más apropiado. Cuando el diagnóstico se hace al inicio
del embarazo se trata la neoplasia como correspondería a una mujer no gestante. Sin
embargo, siempre hay que dejar esta decisión en manos de la propia mujer, que debe
ser informada de los riesgos si demora el tratamiento de su enfermedad hasta alcanzar la
viabilidad fetal.
Tratamiento
Definición
Uno de cada 3.000 nacidos vivos o hasta 30 de cada 100.000 embarazos están asociados
con un cáncer de mama y la variación se relaciona al grupo etario estudiado. En la forma
en que las mujeres decidan postergar su maternidad, es de esperar que aumente la
frecuencia de esta asociación.
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
Diagnóstico
El método de diagnóstico de las embarazadas con un tumor mamario debe ser idéntico
al de las mujeres sin embrazo.
Tratamiento
Definición
El tratamiento del cáncer de ovario, cuya incidencia se estima en uno de cada 25.000
partos, es el mismo que el que se indica a una mujer no gestante, salvo que el útero y el
ovario contrario pueden conservarse.
Diagnóstico
Tratamiento
Definición
Otro de los tumores asociados con el embarazo es el melanoma cutáneo, cuya frecuencia
es difícil de estimar y puede variar entre el 0,14 y el 2,8 por 1.000 nacidos vivos.
||| 139
Tratamiento
Se recomienda enviar la placenta a patología para análisis, debido a que es la causa más
frecuente de metástasis a placenta y de darse hay un alto riesgo de afección fetal con sus
consecuentes complicaciones.
Dentro de las variables psicológicas que van a influir en la manera de responder la mujer
frente al embarazo, se encuentra la personalidad que va a determinar en gran medida
la forma en que se va a afrontar esta nueva condición. Las alteraciones emocionales
severas previas a la gestación, aunque poco frecuentes, pueden aumentar la probabilidad
de afrontamiento disfuncional del embarazo
El embarazo y nacimiento son grandes transiciones del ciclo vital que afectan a la mujer,
al bebé y al resto de la familia. Es un periodo de adaptaciones, de cambios emocionales y
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
La depresión posparto alude a los episodios depresivos que se producen después del
alumbramiento. Estos pueden presentarse tras el nacimiento de cualquier hijo no solo
del primero e incluso después de un aborto espontáneo o de la interrupción voluntaria
del embarazo. La gravedad de los síntomas varía mucho. Un gran número de mujeres
experimentan cierta melancolía, caracterizada por una leve tristeza, ansiedad, irritabilidad,
cambios de humor y cansancio. Dicha melancolía se considera normal y desaparece
sin medicación unos diez días después de dar a luz. Alguna mujeres experimentan
adicionalmente ánimo triste, sentimientos de vacío, disminución del placer en las
actividades y pasatiempos cambio marcado en el apetito y el sueño, falta de energía,
disminución de la concentración sensación de incapacidad frente a los cuidados del
recién nacido, sentimientos de poco valor o baja autoestima, sentimientos de culpa. Sin
embargo, en 1 de cada 10 casos, estos sentimientos se agravan y persisten por más
tiempo. A veces hasta se presentan al cabo de varios meses. Este trastorno, en el que la
tristeza, la ansiedad o la desesperación son tan intensas que impiden a la madre realizar
las tareas diarias, es lo que se conoce como depresión posparto.
Por otro lado, entre 1 y 3 madres de cada 1.000 sufren un tipo de depresión aún más
grave llamada psicosis posparto, la cual va acompañada de alucinaciones o delirios en
los que la madre se lesiona a sí misma o al bebé. Este trastorno requiere atención médica
por salud mental específicamente por Psiquiatría de manera inmediata.
Causas
Tratamiento
Si los síntomas son leves, es posible que le baste con el descanso adecuado y el apoyo
de la familia. Pero si la depresión le impide llevar una vida normal, se aconseja que
||| 141
Definición
El duelo es la reacción natural ante la pérdida de una persona, objeto o evento significativo.
Se trata de una reacción principalmente emocional y del comportamiento en forma de
sufrimiento y aflicción, cuando el vínculo afectivo se rompe.
La muerte de un bebé siempre dejará una huella profunda. Una de las experiencias más
dolorosa para una mujer, su pareja y la familia es la muerte de su hijo/a durante el embarazo
o al poco tiempo de nacer.
Es preciso que junto con su médico, los padres completen con detalle la historia reproductiva
personal y familiar, que hagan un análisis retrospectivo del curso del embarazo: fármacos,
adicciones, enfermedades previas o intercurrentes; un examen detallado del recién nacido
y del resultado de los estudios de patología. Todo esto es importante para confirmar un
diagnóstico y decidir si la enfermedad sigue un patrón hereditario reconocido o representa
un problema aislado. A menudo es necesaria la realización de un estudio por medio de
un centro de genética especializado. Las decisiones que tome por sí misma o con su
compañero ayudarán u obstaculizarán el proceso de sanar la enorme herida, facilitando la
resolución del duelo o el estancamiento en él.
demostrado que después de una muerte peri natal, aparece un impulso emocional muy
intenso que lleva a la pareja a comenzar otra gestación para suplir el vacío dejado por la
muerte de su anterior hijo. Es recomendable esperar como mínimo de 6 meses a 1 año
para un nuevo embarazo. Un nuevo hijo concebido antes de 5 meses de la muerte del
anterior podría desencadenar el desarrollo de un duelo patológico. Además el embarazo
se vive con una gran ansiedad y una especial sensibilización ante cualquier pronóstico
negativo, por lo que, insistimos, es necesario tener una información muy clara sobre lo
sucedido para aproximarnos a la identificación de la causa o naturaleza de la muerte y
evitar falsos temores. La atención psicológica- psiquiátrica o del equipo de salud mental
es vital para la elaboración del duelo.
Es importante por tanto, que se pongan en marcha procesos de apoyo para atender
a las familias afectadas desde el primer momento. Para ello, es imprescindible que
los ginecólogos- obstetras- médicos – proveedores de salud reciban una formación
adecuada que les prepare para hacer frente a estos acontecimientos trágicos. ¿Qué
hacer? En primer lugar, apoyar emocionalmente a las familias de forma que puedan
articular su deseo con relación a ese bebé: quizás verlo, tocarlo, hacerle una foto,
permanecer unas horas con él/ella. Se debe informar así mismo sobre los trámites legales
y se debe ayudar a las familias a ser protagonistas de las decisiones que se tomen. El
apoyo recibido en un proceso de duelo peri natal contribuirá a disminuir la incidencia de
depresiones y trastornos por ansiedad, depresión en el próximo embarazo o los efectos
negativos en la vinculación con hijos posteriores. No debemos olvidar tampoco esos
otros procesos de duelo que tienen lugar en caso de nacimiento de bebés prematuros
o de niños con malformaciones físicas o deficiencias psíquicas. Se tratará en estos
casos de integrar al niño real frente al niño idealizado y de llegar a pesar de todo a una
vinculación sana.
||| 143
Definición
a. Las mujeres a las que se le realiza una cesárea tienen 5 a 20 veces más riesgo de
infección comparado con un parto vaginal.
b. El parto por cesárea constituye el factor de riesgo más importante para presentar
infección materna puerperal.
c. Las tasas de infección en cesárea van del 10 % al 20 % en los países desarrollados y
un porcentaje aún mayor en los países subdesarrollados.
d. En población indigente el riesgo de infección nosocomial puede aumentar en un 45 %
a 85 %.
e. Las complicaciones infecciosas post - cesárea son causa importante de
f. Morbi-mortalidad materna y se asocian con aumento en los días/estancia de la mujer
en el hospital.
Tratamiento
Antibióticos
La medicina basada en la evidencia sugiere que los antibióticos de elección son la ampicilina
y las cefalosporinas de primera o segunda generación.
Debe administrarse en el momento del nacimiento del feto, aunque recientes estudios
indican que la administración inmediatamente antes de iniciar la cesárea tiene mejores
resultados con marcadores de morbilidad infecciosa neonatal semejantes.
Dado que la indicación es profiláctica, solamente se administrará una sola dosis.
• Cefalosporinas:
Son las más utilizadas por las siguientes razones:
a. Actividad de amplio espectro. Cubre S. Aureus resistente o sensible a penicilina, cepas
de S Epidermidis y bacterias Gramm negativos como E. Coli y la Klebsiella Spp.
b. Escasos efectos adversos
c. Baja incidencia de reacciones alérgicas.
Con el uso breve, estos agentes rara vez producen rash dérmico u otros problemas de
alergia. Pueden ser utilizadas en mujeres con alergias tardías a penicilina. Las reacciones
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
Definición
Tratamiento
Vía de administración:
Antibióticos de elección:
Como tratar la infección post quirúrgica, después del uso de profilaxis antibiótica
CAPÍTULO V: PREVENCIÓN
Definición
Toda mujer sometida a cesárea debe ser educada por el personal hospitalario sobre la
posibilidad de tener un parto vaginal en su próximo embarazo.
La referencia de salida (Historia Clínica Perinatal) debe incluir los siguientes datos:
a. Indicación de la cesárea.
b. Complicaciones.
c. Tipo de incisión.
d. Fecha de la intervención.
Requisitos
Manejo
• Admisión
a. Admitir a Sala de Labor en pródromos y/o labor de parto.
b. Avisar al médico funcionario y al médico residente de partos.
c. Evaluación cuidadosa por el médico funcionario y reevaluación para confirmar que no
existen contra indicaciones para la labor de parto.
d. Exámenes de laboratorio:
Hemoglobina y hematocrito
Tipaje y RH
Cruce de 2 unidades de glóbulos rojos empacados. Verificar que existe sangre
disponible en el Banco de Sangre.
e. Canalizar vena con catéter y solución de Lactato de Ringer.
f. Notificar al Salón de Operaciones y a Anestesiología que un parto vaginal en
embarazada con antecedente de cesárea está en progreso.
• Labor y parto
a. Vigilancia contínua de la FCF y de la actividad uterina, preferiblemente monitorizada.
b. Vigilancia estrecha de los signos vitales maternos.
c. Evaluación del progreso de la labor por el médico funcionario y/o médico residente
con experiencia. Debe llevarse registro en el Partograma5.
d. Considerar la aplicación de analgesia epidural después de alcanzar una dilatación de
5cm.
e. De ser necesario, conducción de la labor con ocitocina, previa autorización por el
médico funcionario.
f. Atención del parto por médico funcionario y/o residente con experiencia.
g. No realizar evaluación digital del segmento uterino post parto.
h. Está prohibido el uso de la maniobra de Kristeller.
i. Considerar el uso de forceps de salida.
j. Uso de Ocitócicos post-parto.
k. Vigilancia de signos vitales maternos y del sangrado uterino cada media hora durante
las primeras 2 horas post-parto.
l. Informar al Salón de Operaciones y Anestesiología que la labor de parto ha
terminado.
La OMS ha concluido que los resultados perinatales no mejoran cuando las tasas de
cesáreas superan el 15% (estos estudios se han realizado muchas veces en maternidades
de tercer nivel que cuentan con tecnología invasiva y posibilidad de ofrecer analgesia
raquídea por lo que algunos especialistas dudan que estas cifras sean transferibles a
instituciones donde no se cuenta con estos recursos). Asimismo la morbilidad materna es
mayor con la cesárea y la mayoría de los estudios al respecto concluyen que la cesárea
tiene un costo que duplica al de un parto normal.
5
Para mayor información consultar las Normas Técnico Administrativas y de Procedimientos del Programa de
Salud Integral de la Mujer. Año: 2007. Pág. 50.
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
a. Procurar que todas las mujeres embarazadas reciban clases de preparación para
el parto.
b. Utilizar el partograma del CLAP-OPS6.
c. Comité de evaluación de cesáreas para discutir los casos de las indicaciones
del día anterior (o período a determinar) entre los facultativos del servicio de
obstetricia.
d. Segunda opinión para indicación de cesárea.
e. Evitar los ingresos hospitalarios en preparto, si no hay otra indicación.
f. Para diagnosticar “trabajo de parto detenido”, en cada una de sus fases,
recomendamos la aplicación estricta de las definiciones de duración de cada
etapa y la utilización del partograma.
g. De no ser evidente, no diagnosticar desproporción pelvicefálica antes de la
dilatación completa.
h. Limitar la inducción del parto a los casos estrictamente indicados, evitando al
máximo las inducciones poco justificadas.
i. Si se indica inducción del trabajo de parto y el índice de Bishop es menor de 6,
utilizar maduración cervical con prostaglandinas.
j. Si se indica inducción y el índice de Bishop es mayor o igual a 6, no diagnosticar
fallo de la inducción o trabajo de parto detenido si no se han roto las membranas
ovulares.
k. No interrumpir el embarazo en forma rutinaria a las mujeres con antecedentes de
una cesárea anterior, a las 38 semanas de amenorrea.
l. No interrumpir el embarazo en forma rutinaria a las mujeres con embarazos
gemelares sin complicaciones a las 37 semanas de amenorrea.
m. Tener al equipo quirúrgico dentro de la institución.
n. Ofrecer analgesia raquídea a las mujeres que así lo deseen.
o. Asistencia del trabajo de parto de bajo riesgo por la obstetra partera.
p. Utilización de electrocardiograma fetal con software de análisis de onda ST (tipo
STAN) cuando se diagnostica sospecha de pérdida de salud fetal.
6
Para mayor información consultar las Normas Técnico Administrativas y de Procedimientos del Programa de
Salud Integral de la Mujer. Año: 2007. Pág. 50.
||| 149
Anexos
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
||| 151
ANEXO 1:
HISTORIA CLÍNICA PERINATAL.
EXPEDIENTE CLÍNICO
ANVERSO
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
ANEXO 2:
APA - AMEU
Las mujeres que se encuentran en periodo post aborto y que acuden a los servicios
médicos en busca de atención serán manejadas dentro del llamado modelo moderno
de atención post aborto, que incluye una serie de intervenciones diseñadas para
el manejo integral de una mujer con aborto espontáneo o inducido y sus posibles
complicaciones.
Definición:
Se entiende por Atención Post Aborto (APA) al “conjunto de servicios que se le
otorgan a una mujer cuando, en forma inevitable, se produce la interrupción de un
embarazo de veinte semanas o menos en forma espontánea o inducida y se utiliza
sistemáticamente la consejería, la técnica de Aspiración Manual Endouterina como
tratamiento de primera elección; se ofrecen y otorgan métodos anticonceptivos
antes del alta de la mujer; se realizan referencias a otros servicios de salud general y
reproductiva si así se requiere, y se establecen alianzas con la comunidad”.
Objetivos:
a) Mejorar la calidad de atención médica del aborto en los servicios de salud que
deben ser ofrecidos con equidad, oportunidad, humanismo y conforme a los derechos,
normas, conocimientos médicos y principios bioéticos vigentes, con información y
comunicación permanente con los y las usuarios de los servicios que les permita la
toma de decisiones asertivas sobre su salud, otorgados en un ambiente confortable;
mediante el uso correcto y oportuno de la tecnología apropiada; con resultados
congruentes con el objetivo de la atención; con seguridad para las usuarias; buscando
el máximo beneficio posible y la satisfacción de sus necesidades físicas, emocionales
y sociales.
Elementos:
El Modelo Moderno de APA está centrado en las necesidades integrales de la mujer y
consiste en 5 elementos:
1. Consejería:
La consejería es una técnica de comunicación que implica una situación
estructurada, en donde la mujer recibe apoyo emocional, información y guía
de una persona capacitada, en un ambiente propicio para que abiertamente se
compartan pensamientos, sentimientos y percepciones. La consejería deberá
realizarse antes, durante y después del tratamiento de la condición de aborto con
la que llegó la mujer.
La vida y a conservarla,
• La vida y a conservarla,
• La libertad y seguridad personal,
• La igualdad: a estar libre de todas las formas de discriminación,
• La libertad de pensamiento,
• La información y educación,
• La salud y a la protección de ésta,
• La privacidad y confidencialidad,
• Casarse o no hacerlo,
• Decidir sobre tener o no tener hijos y cuando tenerlos,
• Gozar de los beneficios del progreso científico,
• La libertad de reunión y a la participación política,
• No ser sometida a torturas y malos tratos.
2. Tratamiento:
Sus objetivos son:
a. Tratar oportunamente a mujeres con aborto ya sea espontáneo o inducido previo a
su ingreso, así como sus posibles complicaciones.
b. Utilizar la aspiración manual endouterina como técnica de primera opción.
c. Reducir las tasas de complicaciones transoperatorias.
La OMS recomienda que, dado que el legrado uterino instrumental acarrea más
riesgos, debe emplearse sólo en casos que no se disponga de AMEU. La OMS
insta a los administradores de salud a hacer todo lo posible por sustituir el legrado
uterino instrumental por la AEU, ya sea eléctrica o manual.
Seguimiento postoperatorio
Antes de dar de alta a cada mujer cualquiera que haya sido el procedimiento
realizado, se le debe fijar una cita de control. El momento oportuno para la cita
varía según las necesidades clínicas y psicosociales de cada mujer; por lo general,
debe ocurrir dentro de los ocho días posteriores a su egreso.
Si la cita de control se realiza en otra instalación de salud los prestadores de servicios
de APA deben garantizar una continuación de la atención en salud proporcionando
a cada mujer una referencia con información sobre su tratamiento.
||| 159
Elementos esenciales de naturaleza clínica y psicosocial que deben formar parte de toda
cita de control:
• Elementos clínicos
Estudiar los datos sobre el tratamiento de APA recibido. Recopilar la mayor cantidad
posible de información sobre el procedimiento y sobre el estado físico de la mujer,
con el consentimiento de la mujer. Los profesionales de la salud deben respetar los
deseos de cada mujer y abstenerse de divulgar datos clínicos o personales contra su
voluntad.
• Elementos psicosociales
Durante la cita de control, las mujeres pueden sentir una variedad de emociones
derivadas de la pérdida de su embarazo. Los prestadores de servicios de salud deben
brindarles apoyo emocional por su “duelo” y contestar sus preguntas.
• Consejería
Durante la cita de control los prestadores de servicios de salud determinarán qué
mujeres necesitan cuidados especiales debido a su trastorno emocional o a sus
circunstancias personales, para disminuir secuelas psicológicas a largo plazo. Debe
priorizarse la consejería en los siguientes grupos : las adolescentes; mujeres que viven
con VIH/SIDA; mujeres con abortos habituales; mujeres sobrevivientes de actos de
violencia; mujeres que practican sexo comercial; mujeres que han sido sometidas a
la mutilación genital femenina (MGF); mujeres refugiadas o desplazadas; mujeres con
una discapacidad cognitiva y de desarrollo o con una enfermedad mental; mujeres que
tienen sexo con otras mujeres; y mujeres que se vuelven infecundas a consecuencia
de las complicaciones del aborto.
Los cuidados de seguimiento rutinarios deben incluir una parte o el conjunto de los
siguientes elementos médicos:
1. Repasar con la mujer la historia clínica y los documentos de referencia disponibles.
2. Evaluar el estado físico general de la mujer.
3. Signos vitales, temperatura
4. Sangrado después del procedimiento
5. Dolores o cólicos actuales
6. Toma actual o anterior de medicamentos para el control del dolor.
7. Elementos insertados en la vagina desde el procedimiento, relaciones sexuales desde
el procedimiento.
8. Uso actual de algún método anticonceptivo
9. Señas de maltrato físico.
10. Practicar un examen pélvico para evaluar la altura uterina, la consistencia del útero y
si hay dolor a la palpación, con el fin de descartar la posibilidad de retención de restos
ovulares, de embarazo ectópico o de infección. Si la mujer es una adolescente o una
mujer que ha sido violada, se debe prestar atención particular para que el examen sea
lo más cómodo posible, tranquilizarla verbalmente y utilizar un espéculo adecuado.
11. Evaluación para la detección de clamidia, gonorrea u otras infecciones de transmisión
sexual (ITS) en mujeres que presenten molestias no habituales, dolor a la movilización
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
del cuello del útero, secreción vaginal fétida o purulenta, u otros indicios de ITS.
12. Si los restos ovulares no fueron extraídos por completo, volver a aspirar el útero.
13. Dar seguimiento a pruebas diagnósticas efectuadas antes o durante el
procedimiento de APA, tal como una citología cervicovaginal o pruebas de
detección sistemática de ITS.
14. Investigar y manejar todo problema físico que requiera atención médica, incluida
toda complicación vinculada al tratamiento.
Las mujeres que desean quedar embarazadas deben recibir consejería sobre cómo
lograr un embarazo saludable después de la APA. Las mujeres que han experimentado
múltiples abortos espontáneos necesitan ser remitidas para recibir atención gineco-
obstétrica especializada. Es aconsejable que la mujer utilice un método anticonceptivo
provisional antes de volver a quedar embarazada, de manera que se puedan estudiar
y resolver las causas de su problema. En tales casos, se le debe explicar por qué
se le aconseja esto, por cuánto tiempo debe utilizar el método anticonceptivo y qué
método es más apropiado para su situación.
Los prestadores de servicios de salud deben tener en cuenta las ventajas de un fácil
acceso a la anticoncepción de emergencia para las mujeres que han recibido tratamiento
de APA y no se hayan decidido por un uso regular de algún anticonceptivo.
Toda información clínica y psicosocial sobre la mujer que sea recopilada durante la
cita de control debe anotarse en la historia clínica de la mujer.
Condición
ACO POC DMPA INY EST Condón DIU
Post Aborto
Primer
1 1 1 1 ** 1 1
Trimestre
Segundo
1 1 1 1 ** 1 2
Trimestre
Después de
1 1 1 1 ** 1 4
Aborto Séptico
Los prestadores de servicios de salud deben ser conscientes de los recursos disponibles
en su región y de cómo remitir a las mujeres a otros servicios y tratamientos médicos
y ginecológicos, así como a consejería. Se debe informar a la mujer que ella puede
regresar al establecimiento de salud si no logra acceder al servicio o recurso al cual fue
remitida.
La consulta de control es un momento oportuno para educar a la mujer sobre una variedad
de temas relacionados con la salud, evaluarla para determinar si tiene otras necesidades
de salud sexual y reproductiva, y facilitar su acceso a los servicios adicionales.
Entre los posibles vínculos a otros servicios de salud sexual y reproductiva figuran:
1. Pruebas y tratamiento de infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el VIH//
SIDA y otras infecciones del tracto reproductivo (ITR). Si la mujer tiene síntomas,
riesgos u otras razones para que el prestador de servicios de salud sospeche una
ITS, necesitará una evaluación posiblemente seguida de tratamiento y consejería,
si se considera apropiado. Si el prestador de servicios de APA realizó otras pruebas
de detección sistemática antes, durante o después del procedimiento de APA, la
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
mujer deberá regresar para obtener los resultados y cualquier prueba o tratamiento
de seguimiento que sea necesario.
2. Atención antes de la concepción para preparar a la mujer si su deseo es quedar
embarazada.
3. Pruebas de detección sistemática de infertilidad y tratamiento.
4. Pruebas de detección sistemática de violencia y consejería para las mujeres
sobrevivientes de violencia.
5. Consejería y referencia a servicios clínicos complementarios para las mujeres que
han sufrido prácticas tradicionales perjudiciales, tal como la mutilación genital
femenina (MGF).
6. Consejería sobre las necesidades nutricionales de la mujer.
7. Referencia para estudios en pro del bienestar de la mujer, que incluyan detección
sistemática del cáncer (de mama, ovárico, cervical y uterino) como son los exámenes
rutinarios de Papanicolaou y mamografía.
8. Consejería para las adolescentes sobre cualquier otra necesidad de salud y
referencia a recursos comunitarios centrados en las adolescentes.
||| 163
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________
DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA __________________________________
3. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervención quirúrgica, tanto por la pro-
pia técnica quirúrgica como por la situación vital de cada paciente (diabetes, cardiopatía,
hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad…) lleva implícita una serie de posibles
complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos com-
plementarios tanto médicos como quirúrgicos, así como un mínimo porcentaje de mortali-
dad.
Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá
modificar la técnica quirúrgica habitual o programada.
8. Anestesia: La Aspiración Manual Endouterina (AMEU) que precise anestesia general será
valorada bajo la responsabilidad del Servicio de Anestesia.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo por uno
o varios del equipo de salud que me atiende (Ginecólogo-Obstetra, médico, enfermera, sicólogo,
trabajador social, técnico de enfermería) que me ha permitido realizar todas las observaciones y me
ha aclarado todas las dudas que les he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo
revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y
los riesgos del tratamiento quirúrgico propuesto.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
EN ____________________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
________________________________
EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
||| 165
REVOCACIÓN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Señor:_______________________________________________________
Edad:________________________________________________
Con Domicilio en:______________________________________________
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
_____________________________
EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
ANEXO 3:
CURVAS DE SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON INMUNIZACIÓN ALO-
ERITROCITARIA:
3A
Curva de Liley
1
Zona IIIB
Zona IIIB
D450
Zona IIIB
Zona IIIB
0.01
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Semanas
3B
Curva de Queenan
||| 167
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
ANEXO 4:
HOJA DE REFERENCIA PARA EL CONTROL DEL
TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO (TAES)
||| 169
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
ANEXO 5:
Ley No.68 “Que regula los derechos y obligaciones de los
pacientes, en materia de información y de decisión libre e
informada”.
LEY No. 68
(DE 20 DE NOVIEMBRE DE 2003)
Capítulo I
Disposiciones Generales
Capítulo II
Derecho a la Información
Artículo 6. La información, que debe formar parte de todas las actuaciones asistenciales,
incluyendo el diagnóstico, pronóstico y alternativas terapéuticas, será verídica y debe
darse de manera comprensible y adecuada a las necesidades y los requerimientos del
paciente para ayudarle a tomar decisiones de una manera autónoma y teniendo en cuenta
el nivel intelectual, emocional y cultural de paciente.
Artículo 9. En caso de incapacidad del paciente, este debe ser informado en función de
su grado de comprensión, sin perjuicio de tener que informar también a quien tenga su
representación, personas a él vinculadas por razones familiares y de hecho que asuman
la responsabilidad de las decisiones que hayan de adoptarse propuestas por el médico.
Artículo 12. Los ciudadanos y ciudadanas tienen derecho a tener conocimiento adecuado
de los problemas generales que impliquen un riesgo para la salud colectiva, y a que esta
información y las medidas sanitarias de prevención o tratamiento se difundan en términos
verídicos, comprensibles y adecuados para la protección de la salud.
Capítulo III
Derecho a la Intimidad
Artículo 13. Toda persona tiene derecho a que se respete la confidencialidad de los datos
que hacen referencia a su salud. Así mismo, tiene derecho a que nadie pueda acceder a
ellos sin su autorización, salvo que lo prevea la legislación vigente.
Toda persona que omita cumplir con el deber de confidencialidad que obliga el presente
artículo, será sancionado de conformidad con las normas del Código Penal.
Artículo 14. Los centros sanitarios han de adoptar las medidas oportunas para garantizar
los derechos a que se refiere el artículo anterior y con tal efecto han de elaborar, en
su caso, normas y procedimientos protocolizados para garantizar la legitimidad de todo
acceso a los datos de los pacientes.
Capítulo IV
Derecho a la Autonomía del Paciente y a su Voluntad Expresa
Artículo 15. Los centros y servicios de salud, públicos y privados, informarán por escrito
de los derechos que esta Ley reconoce a los ciudadanos y ciudadanas desde el momento
de su ingreso, mediante la disposición de documentos o formularios que informen con
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
Artículo 20. En los supuestos definidos en los numerales 1 y 2 del artículo anterior, se
podrán realizar, sin el consentimiento exigido, las intervenciones urgentes e indispensables
para evitar lesiones irreversibles o peligro de muerte de la persona afectada, incluyendo
los casos de suicidio.
Capítulo V
Derecho de los Pacientes en Fase Terminal
Artículo 22. Toda persona que padezca una enfermedad irreversible, incurable y se
encuentre en fase terminal, o haya sufrido un accidente que la coloque en igual situación
y esté informada de forma clara y confiable de su diagnóstico, su pronóstico y de las
alternativas de los tratamientos clínicos y/o quirúrgicos posibles, podrá oponerse a la
aplicación de estos, cuando sean extraordinarios o desproporcionados a las perspectivas
de mejoría y produzcan dolor y/o sufrimiento.
La información será brindada por el profesional médico, en términos claros y adecuados
a su nivel de comprensión y estado psíquico, de acuerdo con la personalidad del paciente,
a efecto de que al prestar su consentimiento lo haga debidamente informado. En todos los
casos, deberá dejarse constancia por escrito, con las firmas de ambas partes.
Cuando se trate de incapaces o personas imposibilitadas para prestar su consentimiento,
se habilitará la vía judicial para que el juez competente, en un término perentorio de 72
horas, verifique o determine la representación legal del enfermo a este solo efecto, siendo
quien revista tal carácter quien podrá asumir la decisión de oponerse de acuerdo con lo
prescrito en el primer párrafo del presente artículo.
Artículo 23. El equipo de salud actuante de toda unidad hospitalaria deberá mantener
aquellas medidas que permitan la mejor calidad de vida posible del paciente, hasta su
fallecimiento, para lo cual deberá contar con unidades operativas de cuidados paliativos.
Los centros de atención primaria ofrecerán los cuidados paliativos prolongados, que
garanticen la mejor calidad de vida y alivio del dolor mediante la atención del personal
médico de que dispongan.
Artículo 24. Para la aplicación del artículo 22, serán necesarios los siguientes requisitos:
1. Que el paciente esté en uso de sus facultades mentales, excepto que se den las
situaciones previstas en el último párrafo del artículo 22;
2. Que la oposición se realice mediante un documento escrito donde conste su
voluntad;
3. Que la decisión haya sido tomada libremente;
4. Que, agotados los medios conocidos de diagnóstico, se concluya que la
enfermedad o accidente que lo haya colocado en igual situación, es irreversible,
incurable y se encuentra en fase terminal, conforme al dictamen de una junta
médica, integrada por lo menos por dos especialistas en la enfermedad de que
se trate.
5. Que un psiquiatra evalúe que se dan las condiciones previstas en los numerales
1 y 3.
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
Artículo 26. El profesional médico acatará la decisión del paciente a oponerse a los
tratamientos médicos o quirúrgicos, cuando sean extraordinarios o desproporcionados
a las perspectivas de mejoría y produzcan dolor y/o sufrimiento, previo cumplimiento
de las siguientes condiciones:
1. Que le haya informado al paciente o al representante legal, cuando se tratare
de incapaces o personas imposibilitadas para prestar su consentimiento, sobre
la naturaleza de su enfermedad o características del accidente, y su probable
evolución, así como el tratamiento médico aconsejado, incluyendo asesoramiento
y apoyo psiquiátrico, y las medidas adecuadas y disponibles para mantenerlo
con vida.
2. Que la oposición sea firmada por el interesado o, en caso de imposibilidad física
de este, por otra persona que él designe, ante el profesional médico interviniente,
junto con dos testigos que no sean parientes del paciente hasta el cuarto grado
de consanguinidad, o sus beneficiarios testamentarios o de un seguro de vida.
En el caso de incapaces o personas imposibilitadas para prestar su consentimiento,
la oposición será firmada por sus representantes legales. En el caso de incapaces
o personas imposibilitadas para prestar su consentimiento, la oposición será
firmada por sus representantes legales.
3. Cuando resulte necesaria la intervención de un intérprete o traductor para
la adecuada firma de la oposición, esta también debe ser suscrita por ellos,
con expresa mención de que el paciente ha comprendido correctamente su
contenido.
En caso de no existir intérprete o traductor adecuado, se recurrirá a la persona
que se considere más idónea para el caso, dándose debida cuenta a la autoridad
consular respectiva, cuando ello corresponda.
Artículo 27. El que hubiere intervenido como testigo estando incluido en las limitaciones
previstas por el numeral 2 del artículo anterior, será sancionado de conformidad con
las normas del Código Penal.
Artículo 29. La oposición podrá ser revocada en cualquier tiempo y en forma fehaciente
ante el profesional médico interviniente.
Artículo 30. Los derechos y obligaciones resultantes de hechos y actos existentes con
anterioridad a la vigencia de la presente Ley, no estarán condicionados ni limitados
por la presentación o revocación de la oposición.
Artículo 31. Ningún profesional interviniente que haya actuado de acuerdo con
las disposiciones de la presente Ley, estará sujeto a responsabilidad civil, penal ni
administrativa.
||| 175
Capítulo VI
Documento de Voluntades Anticipadas
Artículo 34. El documento de voluntades anticipadas deberá ser respetado por los
servicios sanitarios y por cuantas personas tengan alguna relación con su autor, como si
se tratara de un testamento.
Para su plena efectividad, el documento de la declaración de voluntades anticipadas deberá
haber sido otorgado en las condiciones citadas en el artículo anterior, formalizándose por
alguno de los siguientes procedimientos:
1. Ante notario. En este supuesto no se precisa la presencia de testigos.
2. Ante tres testigos mayores de edad y con plena capacidad de obrar, de los cuales
dos, como mínimo, no deben tener relación de parentesco hasta el segundo grado de
consanguinidad ni estar vinculados por relación patrimonial con el otorgante.
Capítulo VII
Expediente Clínico
Artículo 38. Los expedientes clínicos se pueden elaborar mediante soporte papel,
audiovisual e informático, siempre que se garantice la autenticidad de su contenido
y su plena reproducibilidad futura. En cualquier caso, debe garantizarse que quedan
registrados todos los cambios e identificados los médicos y los profesionales
asistenciales que los han realizado.
Los expedientes clínicos deberán ser claramente legibles, evitándose, en lo
posible, la utilización de símbolos y abreviaturas, y estarán normalizados en cuanto
a su estructura lógica, de conformidad con lo que se disponga reglamentariamente.
Cualquier información incorporada al expediente clínico debe ser datada y firmada, de
manera que se identifique claramente la persona que la realice.
Artículo 39. Los centros y servicios de salud, públicos y privados, deben adoptar
las medidas técnicas y organizativas adecuadas para proteger los datos personales
recogidos y evitar su destrucción o su pérdida accidental, y también el acceso,
alteración, comunicación o cualquier otro procesamiento que no sea autorizado.
Artículo 40. El expediente clínico debe tener un número de identificación y debe incluir
los siguientes datos:
1. Datos de la identificación del enfermo y de la asistencia:
a. Nombres y apellidos del enfermo.
b. Fecha de nacimiento.
c. Sexo.
d. Cédula de Identidad Personal.
e. Número de Seguro Social.
f. Dirección de domicilio y teléfono.
g. Fecha de asistencia y de ingreso, si procede.
h. Indicación de la procedencia, en caso de derivación desde otro centro
asistencial.
i. Servicio o unidad en que se presta la asistencia, si procede.
j. Número de habitación y de cama, en caso de ingreso.
k. Médico responsable del enfermo.
l. Número de seguro privado, en caso de existir.
2. Datos clínicos-asistenciales:
a. Antecedentes familiares y personales, fisiológicos y patológicos.
b. Historia clínica y examen físico.
c. Procedimientos clínicos empleados y sus resultados, con los dictámenes
correspondientes emitidos en caso de procedimientos o exámenes
especializados, y también las hojas de interconsulta.
d. Hojas de curso clínico, en caso de ingreso.
e. Hojas de tratamiento médico.
f. Hoja de consentimiento informado, si procede.
g. Hoja de información facilitada al paciente en relación con el diagnóstico
||| 177
Artículo 41. En los expedientes clínicos hospitalarios en que participe más de un médico
o un equipo asistencial, deben constar individualizadas las acciones, intervenciones y
prescripciones realizadas por cada profesional.
Artículo 42. Los centros de servicios de salud públicos y privados deben disponer de
un modelo normalizado de expediente clínico que recoja los contenidos fijados en los
artículos 40 y 41, adaptados al nivel asistencial que tengan y a la clase de prestación
que realicen.
Artículo 44. Cada centro debe establecer el mecanismo que haga posible que, mientras
se presta asistencia a un paciente concreto, los profesionales que lo atienden puedan,
en todo momento, tener acceso al expediente clínico correspondiente.
Artículo 46. El personal que se ocupa de las tareas de administración de los centros
sanitarios puede acceder sólo a los datos del expediente clínico relacionados con las
mencionadas funciones.
Artículo 47. El personal al servicio del Ministerio de Salud que ejerce funciones de
inspección, debidamente acreditado, puede acceder a los expedientes clínicos a fin
de comprobar la calidad de la asistencia, el cumplimiento de los derechos del paciente
o cualquier otra obligación del centro de relación con los pacientes o los servicios de
salud. Aquel personal que accede, en uso de su competencia, a cualquier clase de datos
del expediente clínico, queda sujeto al deber de guardar el secreto sobre ellos.
Artículo 49. El expediente clínico se ha de conservar, como mínimo, hasta veinte años,
contados desde la muerte del paciente. No obstante, se podrán seleccionar y destruir
los documentos que no sean relevantes para la asistencia, transcurridos dos años desde
la última atención del paciente.
Artículo 50. En cualquier caso, en el expediente clínico deben conservarse, junto con
los datos de identificación del paciente, durante veinte años, como mínimo, contados
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
desde la muerte del paciente, las hojas de consentimiento informado, los informes de
alta, los informes quirúrgicos y los registros de parto, los datos relativos a la anestesia,
los informes de exploraciones complementarias y los informes de necropsia.
Capítulo Vlll
Derechos en Relación con el Expediente Clínico
Artículo 51. El derecho de acceso del paciente al expediente clínico puede ejercerse
también por representación, siempre que esté suficientemente acreditada.
El paciente tiene derecho a que los centros y servicios de salud, públicos y privados,
establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de los expedientes clínicos.
Dicha custodia debe permitir la recolección, recuperación, integración y comunicación
de la información sometida al principio de confidencialidad, en los términos establecidos
en los artículos 43, 44, 45, 46, 47 y 48 de la presente Ley.
Artículo 52. El Ministerio de Salud y la Caja de Seguro Social, con el objetivo de avanzar
en la configuración de un expediente clínico único por paciente, ha de promover,
mediante un proceso que garantice la participación de los agentes implicados, el estudio
de un sistema que, atendiendo a la evolución de los recursos técnicos, posibilite el uso
compartido de los expedientes clínicos entre los centros asistenciales de Panamá, a fin
de que pacientes atendidos en diversos centros no se hayan de someter a exploraciones
y procedimientos repetidos, y los servicios asistenciales tengan acceso a la información
clínica disponible.
Artículo 53. Los centros de salud y hospitales, tanto públicos como privados, disponen
del plazo de un año, contado a partir de la entrada a vigencia de esta Ley, para adoptar
las medidas técnicas y organizativas necesarias para adaptar el tratamiento de los
expedientes clínicos a las previsiones que aquí se contienen y elaborar los modelos
normalizados del expediente clínico a que hace referencia el artículo 38. Los procesos
asistenciales que se realicen una vez transcurrido este plazo, se han de reflejar
documentalmente de acuerdo con los modelos normalizados aprobados.
COMUNÍQUESE Y CÚMPLASE.
ANEXO 6
CONSENTIMIENTOS INFORMADOS
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________
DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
AMNIOCENTESIS GENETICA ____________________________________________
1. Se trata de una técnica invasiva que supone la introducción de una aguja a través de las
paredes abdominal y uterina de la madre en la cavidad amniótica, extrayendo líquido am-
niótico de donde se obtienen las células fetales necesarias para efectuar el análisis cromo-
sómico.
3. Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer ries-
gos o complicaciones como: _________________________________________
___________________________________________________________________
4. La técnica puede fracasar por no conseguir la extracción del líquido amniótico o por proble-
mas de laboratorio que impiden la emisión de un diagnóstico completo.
CONSIENTO
____________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
_________________________________
EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
REVOCACIÓN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Señor:_______________________________________________________
Edad:________________________________________________
Con Domicilio en:______________________________________________
EN CALIDAD DE CONYUGE O PAREJA DE HECHO
De la Srta/Sra:___________________________________________________
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
_____________________________
EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
||| 181
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________
DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
AMNIOCENTESIS NO GENETICA_________________________________________
1. Se trata de una técnica invasiva que consiste en la introducción de una aguja a través
de la pared abdominal materna, del útero y de la bolsa de las aguas y a través de ella
extraer líquido amniótico para el estudio requerido.
2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Aunque es una técnica segura, he sido adverti-
da e informada de que existen riesgos como desencadenamiento del parto y/o aborto,
punción placentaria, punción fetal, desprendimiento placentario, punción del cordón,
rotura de la bolsa de las aguas, infección, hemorragia materna.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación,
puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el
alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
CONSIENTO
____________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
_________________________________
EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
REVOCACIÓN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Señor:_______________________________________________________
Edad:________________________________________________
Con Domicilio en:______________________________________________
EN CALIDAD DE CONYUGE O PAREJA DE HECHO
De la Srta/Sra:___________________________________________________
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
_____________________________
EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
||| 183
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________
DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
AMNIOSCOPIA____________________________________________________
1. Se trata de una técnica para obtener información indirecta sobre el bienestar fetal,
observando cantidad, color y vérmix en el líquido amniótico.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna expli-
cación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el
alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
____________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
_________________________________
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
REVOCACIÓN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Señor:_______________________________________________________
Edad:________________________________________________
Con Domicilio en:______________________________________________
EN CALIDAD DE CONYUGE O PAREJA DE HECHO
De la Srta/Sra:___________________________________________________
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
_____________________________
EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
||| 185
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________
DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
ASISTENCIA AL PARTO_______________________________________________
2. Durante el parto, el estado del feto y de las contracciones uterinas será vigilado de
acuerdo al curso y situación del parto.
5. Las decisiones médicas y/o quirúrgicas a tomar durante el transcurso del parto
quedan a juicio del médico tratante, tanto por lo que respecta a su indicación como
al tipo de procedimiento utilizado, si bien yo o mi representante legal, seremos en lo
posible informados de los mismos, siempre y cuando la urgencia o circunstancias lo
permitan.
6. La atención médica del parto se llevará a cabo por un personal del equipo de
profesionales (médicos, ginecólogos, obstetras, anestesiólogos, neonatólogos,
enfermeras) con funciones específicas.
Entiendo que el equipo asistencial que atenderá mi parto lo hará con el criterio expresado
en este documento.
También comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación pue-
do revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance
y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
||| 187
CONSIENTO
____________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
_________________________________
EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
REVOCACIÓN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Señor:_______________________________________________________
Edad:________________________________________________
Con Domicilio en:______________________________________________
EN CALIDAD DE CONYUGE O PAREJA DE HECHO
De la Srta/Sra:___________________________________________________
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
_____________________________
EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________
DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
ASISTENCIA AL PARTO POST CESAREA__________________________________
1. Después de una cesárea, el parto vaginal puede tomarse en consideración en algunos ca-
sos, a juicio de mi médico tratante, sobre todo si la causa de la cesárea anterior no persiste
actualmente.
2. No es aconsejable un parto por vía vaginal con cesárea previa, en caso de embarazo múlti-
ple, presentación fetal anormal, patología fetal, o persistencia de la circunstancia que indicó
la primera cesárea o siempre que haya dudas sobre la condición de la cicatriz de la cesárea
anterior.
3. En el caso de una cesárea previa, debido a la cicatriz del útero, existe el riesgo de una
dehiscencia y/o rotura uterina debido a la presencia de un tejido cicatricial. Su frecuencia
se estima aproximadamente en 1 caso de cada 100. Los síntomas de dicha rotura pueden
ser de aparición dudosa y difícil valoración y quedar enmascarados por diversas circunstan-
cias (anestesia y medicaciones). En otras ocasiones dicha rotura puede ser de presentación
aparatosa y muy rápida, con repercusiones muy graves para la madre y el niño.
5. Si se produjese una rotura uterina entre los riesgos que asumo y acepto, se incluyen hasta la
muerte del feto y la probable extirpación urgente del útero con sus consecuencias y riesgos
propios de la operación, entre ellas la imposibilidad de futuras gestaciones y pérdida de la
menstruación, hemorragia interna con shock hipovolémico y trastornos de la coagulación,
necesidad urgente de transfusión, infecciones y lesiones de órganos pélvicos.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación,
puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el al-
cance y los riesgos de la propuesta de asistencia al parto vaginal con cesárea previa.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
____________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
_________________________________
EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
REVOCACIÓN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Señor:_______________________________________________________
Edad:________________________________________________
Con Domicilio en:______________________________________________
EN CALIDAD DE CONYUGE O PAREJA DE HECHO
De la Srta/Sra:___________________________________________________
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
_____________________________
EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________
DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
FUNICULOCENTESIS___________________________________________________
Esta prueba puede utilizarse para obtener información del cariotipo del feto, realizar estudios
citogenéticos, bioquímicos, inmunológicos y microbiológicos, así como para efectuar algunos
tratamientos fetales.
1. Se trata de una técnica invasiva que consiste en punción transabdominal de un vaso del
cordón umbilical para obtener sangre fetal, pudiendo ser necesaria la utilización de anestesia
local.
2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: He sido advertida e informada de que existen riesgos
potenciales maternos como hemorragia, o pérdida de líquido amniótico por rotura de la bolsa
(0,5-1%), e infección, y fetales, como aborto (2%), parto prematuro, hemorragia.
Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o
complicaciones como: _________________________________________
3. Esta técnica puede fracasar al no obtener sangre del cordón por diversos motivos o por
problemas de laboratorio, que impidan la emisión de un diagnóstico completo.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo
revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y
los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
||| 191
CONSIENTO
____________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
________________________________
EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
REVOCACIÓN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Señor:_______________________________________________________
Edad:________________________________________________
Con Domicilio en:______________________________________________
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
_____________________________
EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________
DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
INDUCCIÓN DEL PARTO___________________________________________
2. A pesar de que la inducción del parto es ampliamente utilizada y sus riesgos no son el-
evados, no se puede considerar que los diferentes procedimientos no puedan condicionar
complicaciones en la madre o en el feto, siendo las más importantes:
a. Infección materna o fetal, cuyo riesgo aumenta principalmente a partir de las veinticuatro
horas de la rotura de la bolsa amniótica.
b. Aparición de un sufrimiento fetal agudo, por disminución del aporte de oxígeno al feto du-
rante las contracciones uterinas, no siendo su riesgo mayor al del parto no inducido.
c. Fracaso de la inducción.
d. Rotura uterina, complicación muy infrecuente, cuyo riesgo aumenta cuando se administra
oxitocina o prostaglandinas o sus análogos y que supone un grave riesgo para la vida de la
madre y del feto.
e. Prolapso de cordón, complicación rara que puede ocurrir tras la rotura de la bolsa amniótica
y que pone en grave peligro la vida fetal, no siendo su incidencia mayor que en el parto no
inducido.
f. La aparición de alguna de estas complicaciones conlleva habitualmente la realización de una
cesárea abdominal para salvaguardar la vida de la madre o del niño.
3. Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer ries-
gos o complicaciones como: ________________________________________
___________________________________________________________________
||| 193
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación,
puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el al-
cance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
____________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
________________________________
EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
REVOCACIÓN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Señor:_______________________________________________________
Edad:________________________________________________
Con Domicilio en:______________________________________________
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________
DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
LEGRADO EVACUADOR OBSTETRICO__________________________________
2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia
técnica quirúrgica como por la situación vital de cada paciente (diabetes, cardiopatía, hiper-
tensión, edad avanzada, anemia, obesidad…) lleva implícita una serie de posibles complica-
ciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios
tanto médicos como quirúrgicos, así como un mínimo porcentaje de mortalidad.
Las complicaciones específicas del legrado evacuador, por orden de frecuencia, pueden ser:
• Infecciones con posible evolución febril (urinarias, endometritis, salpingitis…).
• Hemorragias con la posible necesidad de transfusión (intra o postoperatoria).
• Perforación del útero.
• Persistencia de restos.
Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá modificar
la técnica quirúrgica habitual o programada.
3. Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos
o complicaciones como: _________________________________________
___________________________________________________________________
5. Anestesia: El legrado evacuador precisa anestesia, que será valorada bajo la responsabilidad
del Servicio de Anestesia.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación,
puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el al-
cance y los riesgos del tratamiento quirúrgico propuesto.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
____________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
________________________________
EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
REVOCACIÓN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Señor:_______________________________________________________
Edad:________________________________________________
Con Domicilio en:______________________________________________
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
_____________________________
EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________
DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL EMBARAZO ECTOPICO______________
___________________________
2. La decisión entre una forma u otra, muchas veces sólo se podrá tomar en el transcurso de
la cirugía al visualizar el estado de la trompa. La trompa deberá ser extirpada si se encuentra
rota o en otras circunstancias de deterioro, adherencias, antecedente de otro ectópico en
esa trompa, etc., por el alto riesgo de recidiva que conlleva su conservación. También servirá
en la decisión el deseo de nuevos embarazos, así como la existencia de una sola trompa.
5. La cirugía puede ser realizada por laparoscopia o laparotomía. Ambas formas pueden tener
complicaciones como infecciones, hematomas, lesiones viscerales y vasculares, etc.
6. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia
técnica como por el estado de salud de cada paciente (diabetes, cardiopatías, hipertensión,
anemia, obesidad, edad avanzada...etc.) lleva implícita una serie de posibles complicaciones
comunes y otras potencialmente más importantes que podrían requerir tratamientos comple-
mentarios, tanto médicos como quirúrgicos, así como, excepcionalmente, un porcentaje
mínimo de mortalidad.
Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá modificar
la técnica quirúrgica habitual o programada.
||| 197
8. Anestesia: La intervención precisa efectuarse bajo anestesia, que será valorada bajo la
responsabilidad del Servicio de Anestesia.
También comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación
puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el al-
cance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
____________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
________________________________
EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
REVOCACIÓN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Señor:_______________________________________________________
Edad:________________________________________________
Con Domicilio en:______________________________________________
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
_____________________________
EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
||| 199
BIBLIOGRAFIA