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    Pauta 1 Informe Psicológico Mario Mansilla

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    Karen Paulina Perez Caceres
    Este informe psicológico resume la evaluación de Mario Mansilla, de 43 años, quien presenta síntomas depresivos moderados como consecuencia de su divorcio y alejamiento de sus hijos. Las pruebas aplicadas incluyeron entrevistas clínicas, el PHQ-9 y el OQ-45.2. El diagnóstico es un episodio depresivo moderado con síndrome somático, asociado a su separación y pérdida del rol paterno. Se concluye que Mario requiere tratamiento psicológico focalizado en su d

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    Facultad de Psicología Área clínica

    INFORME PSICOLÓGICO
    (CONFIDENCIAL)

    I. IDENTIFICACIÓN:

    Nombre : Mario Mansilla Toledo


    Fecha de nacimiento :
    Edad : 43 años
    Ocupación : Trabajador dependiente
    Estudiante Tratante : Rubén Aguayo y Karen Pérez
    Docente Supervisor : Dania Cabrera, psicóloga
    Período de Intervención: Período o rango de tiempo de intervención. Con N° total de
    sesiones realizadas al minuto de emitir el informe.
    Informe dirigido a : Mario Mansilla Toledo

    II. PROCEDENCIA

    Consulta espontanea
    Derivado por: Medico medicina general, en consulta particular, ya que el paciente
    presenta sintomatología depresiva.

    III. MOTIVO CONSULTA:

    MC del usuario: Acude a consultar tras la recomendación del médico, tras notar que se siente
    decaído, angustiado, estresado con dificultad para quedarse dormido y despertando varias horas
    antes de lo necesario.
    MC del adulto responsable si corresponde: No aplica
    Motivo co-construido:
    H: Depresión moderada, a consecuencia de evento traumático correspondiente a un divorcio, y
    alejamiento de los hijos y su crianza.

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    Facultad de Psicología Área clínica

    IV. PRUEBAS APLICADAS:

    - Entrevista clínica de evaluación individual de tipo descriptivo, orientado a síntomas


    afectivos
    - PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) (Guía Clínica AUGE en personas de 15 años y más.
    2013)
    - OQ-45.2 (Outcome Questionnaire)

    V. ANTECEDENTES RELEVANTES:

    - Antecedentes del problema


    - Mario refiere que, desde hace aproximadamente 10 meses, ha notado su ánimo decaído,
    se siente angustiado, estresado, presentando insomnio de conciliación y despertar precoz,
    a su vez manifiesta desmotivación, fatiga, anhedonia, labilidad emocional, falta de apetito,
    irritabilidad, distractibilidad, angustia, bradilalia y enlentecimiento psicomotor. Además de
    ello, ha faltado al trabajo y baja perspectivas de desarrollo profesional. Su comunicación
    con la familia es más bien escasa. Pensamientos de autorreproche, “no sabe cómo ser
    padre ahora”. Búsqueda constante de nueva pareja pareja, pero “ninguna es la ideal”.

    - Antecedentes mórbidos neuropsiquiátricos, comorbilidad.


    Mario no tiene consultas anteriores con psiquiatra, neurólogo o psicólogo. Refiere que no
    ha recibido un diagnóstico del ámbito de la salud mental con anterioridad, hasta ahora.

    - Antecedentes familiares relevantes y/o genograma.


    No existe información.

    - Antecedentes laborales y sociales


    Mario trabaja, actualmente vive solo y esporádicamente comparte con sus hijos. Tiene un
    círculo de amigos, con los cuales se reúne, pero generalmente solo a beber.

    VI. EVALUACIÓN CLÍNICA:

    1) Análisis Examen Psicopatológico:


    Orientada espacial y temporalmente, conciencia cualitativa y cuantitativamente normativa, con
    presencia de pensamiento coherente. Psicomotricidad y discurso enlentecidos, volumen

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    Facultad de Psicología Área clínica

    disminuido y sin tonalidad. Labilidad emocional con coherencia ideoafectiva, manifestación de


    hipoprosexia.
    2) Integración Resultados Psicodiagnóstico:
    Mario se encuentra cursando un Episodio Depresivo moderado con síndrome somático sin
    síntomas psicóticos (CIE-10: F32.11) reactivo a una separación, y la pérdida de su rol
    activo en la crianza de sus hijos. La disminución en sus funciones emocionales y
    conductuales observadas, pueden explicarse como parte del mismo síndrome.

    - Área conductual:
    Mario ha ido disminuyendo paulatinamente su nivel de actividad, comenzando por su
    inasistencia al trabajo, su falta de comunicación con la familia, aunque ha asistido al
    médico, quién le recomendó asistir al psicólogo.
    - Área Cognitiva-Intelectual:
    Mario se encuentra con un funcionamiento cognitivo dentro de lo normativo, con fallas
    recientes de la atención, coherente con el cuadro que lo aqueja.
    - Área Afectivo-Emocional:
    Se observa ánimo lábil, predominado por la angustia, la anhedonia y la irritabilidad,
    independientemente de las circunstancias externas.
    - Relaciones Interpersonales:
    Cuenta con un grupo social de pares con los cuales se junta regularmente, pero no
    configuran una red de apoyo, ya que el paciente no presenta disposición a compartir su
    malestar psicológico con este grupo de pares.
    - Familia dependiendo del enfoque y el tipo de paciente:
    Mario pertenece a una familia de carácter desligada, donde una ruptura familiar se aprecia
    como un fracaso. Tras el divorcio, se desfigura su rol, como figura paterna.

    - Análisis Contextual:
    Mario en su situación
    VII. SÍNTESIS DIAGNÓSTICA
    a. EVALUACIÓN MULTIAXIAL:
    Eje I: F32.11 Episodio Depresivo moderado con síntomas somáticos
    Eje II: Ausencia de trastornos específicos del desarrollo psicológico
    Eje III: Nivel Intelectual dentro del rango normal
    Eje IV: No aplica
    Eje V: Acontecimiento vital (Divorcio y pérdida del rol paterno)
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    Facultad de Psicología Área clínica

    Eje VI: 60 Síntomas moderados

    b. HIPOTESIS EXPLICATIVA
    Realiza meta-análisis integrando motivo de consulta, resultados y observaciones del examen
    mental, psicodiagnóstico y evaluación contextual en base a un enfoque seleccionado por las
    características del paciente y del contexto.
    Argumenta y evidencia un enfoque con autor(es) específico(s) de base, que le permite explicar
    y responder al motivo de consulta del paciente.

    VIII. CONCLUSIONES

    IX. SUGERENCIAS: al derivador, a la familia o al colegio según sea pertinente al caso.

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    Facultad de Psicología Área clínica

    Atentamente,

    _______________________
    Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxx
    Rut:
    Estudiante V año Psicología
    Facultad de Psicología
    Universidad San Sebastián

    _________________________
    Sra. Xxxx Xxxx Xxxxx
    Psicóloga y Docente Supervisor
    Facultad de Psicología
    Universidad San Sebastián

    _____________________________
    Sra. Xxxxxx Xxxxx Xxxxxx
    Psicóloga
    Coordinadora Clínica Psicológica del Centro de Salud
    Universidad San Sebastián
    Sede XXXX

    Ciudad XXX, fecha (día, mes año)

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