F. Lencero, A.

Menéndez

Sobre un caso de terapia psicoanalítica

en una institución pública

Nuestra intención es dar a conocer un teórica. En el presente artículo no vamos a

espacio clínico de investigación que acon­ analizar cada uno de los casos; tampoco
teció durante 1994 en el Area 1 de Salud haremos una exposición exhaustiva de los
Mental de Madrid. El mismo se denominó resultados y sus consecuencias sobre la per­
Psicoterapia Breve de Orientación Psico­ tinencia de la prescripción de esta modali­
analítica aplicada en los Servicios PÚ­ dad terapéutica. Nos ha parecido más
blicos de Salud Mental. La hipótesis inicial interesante mostrar uno sólo de los casos
era validar la posibilidad de aunar la teoría trabajados y aportar algunas conclusiones
freudiana, sin desnaturalizada, con una teóricas que representan las líneas funda­
limitación temporal del tratamiento exigi­ mentales del producto de la investigación.
da por la institución misa. Intentaremos
explicitar en qué condiciones habría de Descripción del caso
desarrollarse y si el producto resultante
constituye o no un paradigma nuevo. Se trata de un varón de 41 años, al que
Pretendíamos, paralelamente, introducir en llamaremos P., ingeniero técnico, emplea­
los servicios públicos una práctica poco do de una empresa privada, casado y con
usual y ampliamente demandada: la super­ tres hijos: dos varones de 13 y 11 años y
visión de casos clínicos. una niña de 9. Acude remitido desde un
Se seleccionaron tres casos sin estable­ servicio de urgencias hospitalario: «sentía
cer ningún criterio previo de exclusión un vacío tremendo, no controlaba el llan­
motivado por el diagnóstico o grado de to. .. fuí a una iglesia y estaba cerrada,
analizabilidad. Esto nos posibilitaba poder entonces decidí ir al hospital». El motivo
afrontar de una manera más realista el tipo de su angustia lo refiere a problemas en el
de demandas que se observan en los servi­ trabajo: «doy muchas vueltas a las cosas y
cios públicos de salud mental. Dichos lo que debería ser causa de preocupación
casos se analizarían y supervisarían en tres degenera en sensación de miedo ... ¿Quién
momentos secuenciados a lo largo de nue­ me dice a mí que esto no va a degenerar en
ve meses. Hay que señalar que el desarro­ algo malo?».
llo del seminario era paralelo al segui­ Tres años antes se había hecho cargo en
miento de la cura misma, por lo que las la empresa de un nuevo destino; éste le
sesiones de trabajo ofrecían la posibilidad produjo una «crisis de inseguridad» y
de incidir en la dirección de ésta. comenzó a jugar a las máquinas tragape­
La metodología de trabajo era la siguien­ rras. La esposa se entera al advertir la falta
te: presentación del fragmento clínico, apor­ de dinero en la cuenta del banco y se gene­
taciones y ordenamiento con el respectivo ra un conflicto que estuvo a punto de sal­
supervisor y elaboración de las consecuen­ darse con una separación. Desde este
cias clínicas a tener en cuenta para nuestro momento acepta con complacencia que
trabajo en cuanto a la conceptualización ella le controle todos sus gastos. Para con-

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., vol. XVI, n.º 58,1996, pp. 279-284.
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seguir dinero para el juego se hace pasar en tomática pidiéndole asociaciones. El inicio
la oficina por vendedor de libros que pre­ de la ludopatía lo relaciona con cambios en
viamente ha robado; roba también comida el trabajo (a petición suya le habían dado
y otros objetos que ante ella justifica como un destino en el que apenas tenía responsa­
compras realizadas. Este periodo dura un bilidad y no controlaban su presencia). En
año, hasta que acude a una asociación de la actualidad el problema se debe a creerse
ayua a ludópatas y desde entonces lleva incapacitado para ejecutar una tarea que le
dos años sin jugar. han asignado. Esta posición también apare­
Tras exponer este relato, pasa inmediata­ ce en sus quejas hacia la esposa, a la que
mente a decir: «tengo la puñetera manía de acusa de intransigente respecto a sus fanta­
ponerme bragas y ropa femenina ... yo sías sexuales, y hacia los suegros que se
siempre he tenido envidia de la mujer por han instalado en su casa con la connivencia
su manera de vestirse y seducir». Describe de ella usurpando sus funciones paternas.
esta conducta como un ritual y establece su Con respecto a la vertiente fantasmática,
inicio en la adolescencia: «en el tiempo que el paciente se muestra ambivalente: dice no
fui novia (lapsus) y después de casarme no hacer daño a nadie con estas prácticas pero
lo hice, pero al cabo de unos años empecé teme perder el control y presentarse un día
de nuevo». Lo realiza en solitario y con en la oficina vestido de mujer. Sitúa el ini­
miedo a ser descubierto. No hay masturba­ cio del travestismo a los 15 años: estando
ción ni goce escoptofílico. En la actualidad solo en casa se pone ropa de la hermana y
la secuencia es siempre la misma: roba ropa en ese momento llega el padre; «creyó que
femenina en un comercio y se va a la casa me estaba masturbando ... me dijo que no
de campo familiar; vestido con esta ropa me preocupara». Esta insuficiente sanción
realiza actividades cotidianas. Durante la del padre pudo actuar facilitando la fija­
narración establece cierto paralelismo entre ción del rasgo perverso. Llama la atención
la ludopatía y el travestismo: en ambos sub­ en su discurso la «envidia» del cuerpo
yace el miedo a perder el control. femenino (<<sólo con mostrar las piernas
En la siguiente sesión, relata dos situa­ pueden conseguir cualquier cosa»), la adu­
ciones acontecidas desde la primera entre­ lación hacia las mujeres, en especial a la
vista que pueden dar cuenta de un desafío esposa (<<intento robarle hasta la última
hacia el terapeuta. Sustrae ropa interior caricia... ella lo es todo para mí») y a la
femenina en unos grandes almacenes y al ir madre, de la que recuerda con énfasis su
a la caja tiene la certeza de que le ha descu­ jactancia de que sus hijos nunca la habían
bierto un vigilante pero decide no retroce­ visto desnuda.
der. Cuando se confirman sus temores se P. va modificando tímidamente su pos­
muestra sorprendentemente tranquilo y ción, ya no acude a consulta esperando una
dice: «tiene usted razón, he hecho mal». reprobación ni un apoyo como en las pri­
Acepta pagar la mercancía pero no la mul­ meras sesiones, comienza a preguntarse
ta. También cuenta que ha vuelto a sentir sobre los beneficios que le reportan sus
inquietud al pasar delante de las máquinas conductas. Se ha producido una pacifica­
de juego, «como si fuese a tener una re­ ción en el trabajo: se sorprende de que
caída». pidiendo ayuda a los jefes sea capaz de lle­
Se indaga más sobre esta vertiente sin- varlo adelante. Una escena pone fin a este
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aparente remanso sintomático. Llevan a su máquina tragaperras, pequeños robos ... )

hijo al médico, éste les dice que tiene que son trampas infantiles comparado con su
usar corsé y, aunque les tranquiliza, se ideal de enfrentarse a la sociedad que atri­
siente contrariado. Al salir de la consulta buye a un otro femenino. Pensamos que
se separa de ellos y echa dinero en una incidir cuestionando este ideal podría qui­
máquina, «con tan mala suerte que mi tarle peso de los hombros, puesto que
mujer me descubre». Una intervención del conecta la trampa del ideal y el yo no pue­
terapeuta, entre la sorpresa y la ironía, do porque no soy mujer.
introduce una zozobra en su relato y poste­ La dirección del tratamiento, habida
riormente asocia el juego con dos senti­ cuenta de la limitación impuesta en princi­
mientos secuenciales: en primer lugar pio, iría en la línea de no complejizar las
evasión y rebelión, y en segundo lugar redes sobredeterminantes de sus síntomas,
excitación por el riesgo y angustia. sino en construir el esquema actual del sín­
Siguen una serie de entrevistas en las toma, que si pudiéramos decirlo como un
que el flujo discursivo se empobrece, no lema podría ser: qué bonito sería tener
sabe de qué hablar, ni si debe seguir valor para enfrentarse a la sociedad, pero
viniendo. Ha vuelto a la asociación de sólo siendo mujer es posible. Conseguir
ludópatas para contentar a la mujer, y cree operar con este esquema probablemente
que la cuestión del travestimos no es de modificaría su posición subjetiva. Trabajar
gravedad como para hacernos perder el sobre las rivalidades, la búsqueda de que le
tiempo. En una sesión posterior comete pongan límite (las pequeñas trampas del
dos nuevos lapsus consistentes en nom­ sujeto), es trabajar sobre aspectos narcisis­
brarse en femenino -que son señalados sin tas, muy imaginarios, en los que nos pode­
recibir respuesta del sujeto- y aporta un mos perder. Sería a nivel del Ideal del Yo
decir aparentemente sin gran énfasis: sien­ donde podríamos actuar con más carga
te admiración por los hombres que se ope­ simbólica.
ran (transexuales) y «tienen el valor de La limitación temporal explícita del tra­
enfrentarse a la sociedad». tamiento no es independiente de la forma
Si en las sesiones siguientes viene a des­ en que cada paciente hace su trabajo tera­
decirse hablando del cansancio mental, de péutico e, incluso, puede tener un valor
la inseguridad, de la sensación de vacío ... pronóstico. Si sabiendo de la limitación
(en el fondo quejas narcisistas), si necesita sigue desvaído en su discurso, dando vuel­
evadirse, defenderse, podemos suponer tas a cosas que no son nucleares, esto tiene
que se ha visto en peligro de división (entre un valor clínico, la resistencia, y nos mues­
el yo y lo inconsciente). Es decir, la defen­ tra si habrá posibilidad de llegar a logros
sa posterior nos autoriza a preguntarnos más estables que una simple supresión o
por lo dicho anteriormente. silencio sintomático.
En este paciente hay una promoción del En una de las sesiones acude la esposa
otro al lugar de amo, un otro que decide tras haber engañado a P. diciéndole que le
por él, le condiciona, lo es todo para él ... y habíamos cancelado la cita. Tras mostrar
ante este amo él se coloca a su servicio, reticencias sobre ese proceder, se la escu­
pero no sin protesta, ni sin rebelión. Lo que cha. Pide ayuda o consejo a la vez que da
él llama rebelión (echar cinco duros a la una descripción tremendista de la conducta
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del esposo: a ella la requiere sexualmente y sus prácticas, son sus modos de reunir
si no accede maltrata psíquicamente al hijo transgresión y goce. Examinemos el
menor; cree que usa la ropa de la hija, pro­ recuerdo juvenil de desnudarse en un
voca ante sus suegros discusiones sobre armario, que parece marcar exactamente,
temas de moral sexual e, incluso, se ha literalmente, la posición de este sujeto: la
mostrado desnudo ante la suegra. Cuando satisfacción de mostrar su rebelión ante el
viene el paciente, causa sorpresa que ape­ otro, la búsqueda de castigo, la excitación
nas haga mención a la intrusión de su espo­ de esconderse/ser descubierto y la búsque­
sa y minimice las críticas que cree habrá da de sanción, serían una manera de reunir
contado: «ella siempre dice a los amigos los contrarios, una fórmula que fusionaría
que doy una falsa imagen... ». transgresión y goce. Para este sujeto toda
El hecho de haber recibido a esta mujer satisfacción aparece marcada por la trans­
es impensable en un psicoanálisis pero gresión.
aquí tiene su valor, sobre todo el hecho de Si sumamos esto a la construcción de un
que engañe para venir. P. no le da impor­ Otro que toma diversas figuras (madre,
tancia y no levanta acta de esta situación. suegra, mujer, jefes ... ), ampliamos el
Esto habría que devolvérselo al sujeto: esquema fundamental en el cual se maneja.
¿por qué anula esto que parece tan serio? Se trata de una estructura obsesiva con un
Nos confirma la hipótesis de que sus rebe­ rasgo perverso anclado en la figura mater­
liones son infantiles comparadas con este na que determina toda la sucesión de un
hecho que realmente sería causa de males­ Otro impune principalmente femenino. El
tar y ante el cual se calla. Hay una sumi­ vestirse de mujer es una rebelión contra su
sión, en vez de una rebelión. Hay una parte de identificación materna y conlleva
represión de la molestia que esta situación un goce masoquista. Este aspecto requeri­
debería causarle, y esto explica el modelo ría un trabajo mucho más extenso, en el
de cómo este sujeto está generando sínto­ que el sujeto tendría que desear saber sobre
mas y actos: se somete a la afrenta del otro las determinaciones que le causan sus
y luego intenta jugar a las pequeñas rebe­ identificaciones. Ese juego de desnudarse
liones. Se hace necesario señalarle y des­ ocupa el lugar de desnudar a la madre,
velarle este punto: el otro femenino puede desnudarse frente a ella y desnudarse
hacer con total impunidad. como la madre no se desnuda; es un con­
Poco a poco, va alejándose de algunas glomerado -como todo síntoma- de deseo
de las conductas problema a la par que la reprimido, ideal propuesto y mandato
aportación de nuevo material permite pre­ superyoico. Esta construcción de un otro
cisar aspectos de su historial. Trae un impune sobre la figura de la madre no nos
recuerdo de cuando él tenía 17 años, sirve directamente para la terapéutica pero
«... esperaba a que terminaran las clases y sí para dar con la constelación que preside
me metía desnudo en el armario»; pero esta hipótesis.
ahora introduce una reflexión inédita: «era Tras la intrusión de su mujer, viene
una rebelión contra las normas estableci­ diciendo que todo está muy bien: juego,
das ... no era algo excitante, en realidad lo trasvestirse, trabajo, relaciones familia­
pasaba muy mal». res ... Parece poco creíble porque ella ha
Para este paciente, sus usos perversos, traído algo, y él lo sabe perfectamente, en
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CASOS CLÍNICOS

lo que definitivamente no quiere entrar. puestos por la teoría freudiana clásica.

Entiende el final del tratamiento -se acerca Conceptos como síntoma, inconsciente,
la fecha señalada para la conclusión- como tiempo, analizabilidad, focalización ... , nos
un no querer saber nada de lo que ella ha marcaron un camino a recorrrer en los dife­
dicho, no sólo porque ella lo haya dicho, rentes casos.
sino porque él mismo se lo reserva. La posición subjetiva nos iba a ir mar­
Desde el principio del tratamiento, pen­ cando la idoneidad de indicación de esta
samos que no era de los rasgos perversos modalidad terapéutica. En cuanto a la focali­
de donde se podía sacar algo de este sujeto. zación, sí se veía la necesidad de acotar qué
Decidimos trabajar a partir de su posición era necesario analizar inicialmente, qué de
subjetiva, en cómo modificarla respecto a la clínica particular del caso podía ser más
las otras cosas, porque respecto a los ras­ manejable dentro del marco institucional.
gos perversos seguro que no deseaba modi­ Por otra parte, el propio decir del paciente
ficar nada. Los señalamientos que se le nos iba a ir marcando cuál era su punto de
hacen en torno a ese otro desafiante, al que urgencia, teniendo en cuenta, entonces,
hay que robar, y al otro impune ante el que que ver la focalización con 10 sintomático.
se somete para luego rebelarse puerilmen­ Algunas preguntas iniciales fueron:
te, apuntan hacia la consecución de este ¿qué es 10 que se nos presenta al comienzo
giro y el paciente parece hacer acuse de de un tratamiento?, ¿se trataría de modifi­
recibo, pero muy débilmente. En las tres car estos elementos para trabajar en un
últimas sesiones da cuenta de una posible marco institucional?, ¿qué del campo psi­
rectificación respecto a su realidad pretéri­ coanalítico podría reunirse con el de las
ta. Describe situaciones en el trabajo, en la psicoterapias?
familia, que anteriormente hubieran sido En el comienzo de un tratamiento sobre­
motivo de actuaciones sintomáticas. No salen dos aspectos claramente: la queja del
obstante, una pregunta sigue haciéndose y paciente traducida o no en una demanda
queda abierta: por qué se angustia ante el explícita y el sufrimiento por unos sínto­
otro. El tratamiento finalizó en el límite de mas. Nos parece que ha de ser sobre esto
tiempo pautado. Posteriormente realiza­ sobre 10 que nos correspondería actuar en
mos a lo largo de nueve meses tres entre­ un tratamiento breve en una institución. El
vistas de control. En ellas se constata la trabajo sobre la queja pertenece a las prime­
persistencia en el cese de la producción de ras entrevistas. Tendremos que sopesar qué
síntomas y un cambio de posición del saber hay detrás de esa queja ya que no es
paciente en relación a determinadas figu­ suficiente un sufrimiento para suponer una
ras: jefes, suegros e hijo menor. demanda, es necesario perfilarla para que
eventualmente pueda surgir.
No se trataría tanto en el inicio de una
Discusión cura de hacer un diagnóstico nosográfico,
sino de analizar qué posición subjetiva tie­
Tras revisar parte de la literatura cientí­ ne el paciente ante su existencia, ante sus
fica sobre el tema, intentamos establecer síntomas, ver qué implicación tiene él
un paralelismo entre los diferentes elemen­ como sujeto en 10 que le pasa, ver si es
tos que estas teorías proponen y los pro­ posible hacer surgir una pregunta por aque­
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110 que no sabe, pero que no puede dejar de finalidad del tratamiento psicoanalítico en
no saber. Como decía Freud, que pueda una institución; apuntar hacia esa subjeti­
percatarse de que sabe más de lo que dice. zación de la queja y el trabajo sobre el sín­
Forma parte de nuestra ética plantearnos toma. Por añadidura, ésto tiene un efecto
hacia dónde podemos conducir a un terapéutico, pued~ disminuir la ansiedad y
paciente, qué le va a suponer todo esto, qué el sufrimiento, pero no cierra la pregunta
aspectos se van a trabajar para producir sobre el inconsciente de la que hablábamos
efectos sobre ese sufrimiento sintomático y anteriormente. Hay un desciframiento y
cuáles se van a dejar de lado por no ser por consiguiente un apaciguamiento, pero
conveniente tratarlos en unas condiciones no un cierre. Llegados a este momento de
institucionales concretas. Y, sin embargo, conclusión pautado, pueden surgir varias
¿cómo no cerrar con ello la pregunta por el posibilidades: que el sujeto quiera dejarlo
deseo, cómo no posibilitar el cierre del en ese punto sin interrogarse más, aun
inconsciente? sabiendo de su implicación en lo que pasa,
El síntoma, para un psicoanalista, no se o que desee demandar un análisis o que dé
reduce a la concepción de una manifesta­ otra respuesta dependiendo de la particula­
ción de un estado patológico ni a las quejas ridad que cada situación pueda deparar.
subjetivas. Es necesario que el sujeto haga Pero ésto ya no es a nosotros a quien
acuse de recibo de las intervenciones del corresponde decidir, es el sujeto quien eli­
analista para que pueda hacer signo. Esta ge. Desde nuestra posición, no obstante,
conceptualización, nos permite decir que el corresponde no abocar al sujeto a un calle­
síntoma se construye en la cura por la jón sin salida.
transferencia. Es responsabilidad nuestra A modo de reflexión, quizá es ésto lo
hacer el síntoma analizable. Esto lleva con­ que la práctica psicoanalítica puede aportar
sigo inevitablemente una pérdida de goce y al espacio terapéutico. No es todo el campo
también una subjetivización de lo que le psicoanalítico, pero sí al menos una parte,
pasa, un responsabilizarse como sujeto de parte en la que podemos confluir en ese
lo que le pasa. espacio heteróclito que es el de las psicote­
Nos parece que esto sería una posible rapias.

Agradecimientos: A Vicente Mira por su supervisión del caso.

* F. Lencero, Psicoanalista. A. Menéndez, Psiquiatra, CSM Retiro (Madrid).

Correspondencia: A. Menéndez, CI Fomento, 23, 2.\l A, 28013 Madrid.
** Fecha de recepción: 17-111-1995.