octubre - diciembre 2009

butlletí groc
Vol. 22, n.º 4

Hiperpotasemia por bloqueadores del

bg
sistema renina-angiotensina
La hiperpotasemia (cifras de potasio en sangre que en pacientes con insuficiencia cardíaca
de más de 5,5 mmol/L), con o sin alteración de moderada a grave tratados con IECA, la adición
la función renal, es frecuente y puede dar lugar a de espironolactona a dosis bajas (25 mg al día)
complicaciones graves, como parálisis, arritmias reduce la mortalidad y la frecuencia de ingresos
y paro cardíaco. Se ha descrito en un 1 a 10% de por empeoramiento de la enfermedad; además,
los pacientes ingresados y es uno de los prin- mejora los síntomas.3 Tras su publicación, hace
cipales efectos adversos de medicamentos en 10 años, la prescripción de espironolactona
pacientes hospitalizados. Además, puede pasar aumentó considerablemente y de manera para-
desapercibida y puede ocasionar paro cardíaco lela han aumentado los casos de hiperpotasemia
sin síntomas previos.1 atendidos en servicios de urgencias.4 Estos datos
pusieron de manifiesto las diferencias entre los
En los últimos años el número de casos de pacientes incluidos en los ensayos clínicos y los
hiperpotasemia en servicios de urgencias u otros de la práctica habitual.5 De hecho, en diferentes
ha aumentado mucho, como consecuencia del cohortes de pacientes con insuficiencia cardíaca
incremento del uso de fármacos que la pueden tratados con espironolactona, se ha visto que la
ocasionar. incidencia de hiperpotasemia y de insuficiencia
renal es más elevada de lo que se había obser-
En los años noventa numerosos ensayos clínicos vado en el ensayo.6 Comparados con los de los
mostraron la eficacia de los fármacos inhibidores ensayos clínicos, los pacientes de la práctica clí-
del sistema de la renina-angiotensina-aldosterona nica son mayores, muchos reciben IECA, o bien
[IECA, antagonistas de la angiotensina II (ARA tienen un grado de deterioro de la función renal
II) y diuréticos antagonistas de la aldosterona], que desaconseja el uso de espironolactona.7 Es-
y de los bloqueadores ß-adrenérgicos, solos o tos hechos resaltan la necesidad de seleccionar
combinados, en el tratamiento de la insuficiencia cuidadosamente a los pacientes a los que se va a
cardíaca. Estos avances han motivado un fuer- prescribir espironolactona.
te aumento de la prescripción de los fármacos
citados.2 En los ensayos clínicos la incidencia de En pacientes con disfunción ventricular secun-
hiperpotasemia causada por estos fármacos ha daria a infarto de miocardio, la eplerenona, otro
sido en general relativamente baja. Sin embargo, diurético antagonista de la aldosterona similar a
en la práctica clínica real, en la que los pacientes la espironolactona, reduce la morbimortalidad.8
tratados son más heterogéneos y el seguimiento Aunque se ha sugerido que produciría menos
clínico suele ser menos riguroso, se ha docu- efectos adversos que la espironolactona, también
mentado un riesgo importante de hiperpotasemia puede ser causa de insuficiencia renal e hiperpo-
grave. tasemia grave. Además, es más cara.

En varios ensayos clínicos se ha visto que el

Eficacia bloqueo del sistema renina-angiotensina con un
IECA o un ARA II reduce la morbididad cardio-
vascular en pacientes con hipertensión arterial,9
Los resultados del ensayo clínico RALES (Ran- insuficiencia cardíaca,10 tras un infarto de mio-
domized Aldactone Evaluation Study) mostraron cardio11 y en pacientes con riesgo cardiovascular

bg • 13
elevado sin insuficiencia cardíaca.12 También Recientemente se ha comercializado el aliskire-
puede retrasar la progresión de la nefropatía dia- no, el primer inhibidor de la renina, de administra-
bética13 y por otras causas.14 Los datos referentes ción por vía oral. En ensayos clínicos, la combi-
a los IECA son más sólidos que los referentes a nación de aliskireno y valsartán se ha asociado
los ARA II, los cuales no se han mostrado más a hiperpotasemia en un 4% de los pacientes
eficaces que los IECA. Los resultados de estudios tratados, frente a un 2% de los tratados con cada
recientes no justifican la sustitución de un IECA fármaco por separado.21
por un ARA II, ni tampoco añadir este último a un
IECA si el IECA es bien tolerado. Para los pacien-
tes que no toleran el IECA, los ARA II pueden ser Incidencia y factores de riesgo
una alternativa, pero quizás menos eficaz. En pa- de hiperpotasemia
cientes con riesgo cardiovascular elevado (enfer-
medad cardiovascular o diabetes avanzada) que La hiperpotasemia por fármacos inhibidores del
no toleran los IECA, el tratamiento con un ARA II sistema renina-angiotensina-aldosterona es más
(telmisartán) reduce la presión arterial, lo que oca- frecuente y grave de lo que se había estimado ini-
siona síntomas más frecuentes de hipotensión cialmente. En una serie de pacientes ingresados
pero no se acompaña de una reducción significa- con hiperpotasemia, el tratamiento farmacológi-
tiva de la morbimortalidad cardiovascular.15 No se co se consideró responsable de un 63% de los
ha demostrado que los ARA II sean eficaces para casos. Se ha descrito que en atención primaria
la prevención secundaria del ictus.16 un 10% de los pacientes presentan hiperpotase-
mia durante el primer año de tratamiento con un
La combinación de un IECA y un ARA II se IECA o un ARA II. Además, estos fármacos serían
asocia a una incidencia más alta de efectos responsables de un 10 a 38% de los ingresos
adversos.17,18 En pacientes con enfermedad renal hospitalarios por hiperpotasemia.22,23
crónica, la combinación de un IECA y un ARA II
reduce más la proteinuria que cada uno de los En diferentes estudios se han identificado varios
fármacos por separado,19 pero se puede asociar factores de riesgo de hiperpotasemia en pacien-
a más hiperpotasemia. El ensayo clínico ONTAR- tes tratados con inhibidores del sistema renina-
GET estudió a más de 25.000 pacientes de riesgo angiotensina-aldosterona (véase la tabla 1). El
cardiovascular (con enfermedad cardiovascular o riesgo es especialmente elevado en pacientes
diabetes y afectación de órganos diana) sin insu- con insuficiencia renal, los de edad avanzada
ficiencia cardíaca; el tratamiento combinado con y los diabéticos. Sin embargo, en pacientes no
un IECA y un ARA II, comparado con un IECA o diabéticos con nefropatía hipertensiva tratados
bien un ARA II solos, se asoció a un empeora- con IECA, el riesgo de hiperpotasemia es bajo,
miento de la función renal.20 sobre todo si la tasa de filtrado glomerular inicial y

Tabla 1. Factores de riesgo de hiperpotasemia en pacientes tratados con inhibidores del siste-
ma renina-angiotensina-aldosterona.

• Edad avanzada (>75 años).

• Insuficiencia renal crónica (creatinina ≥ 2 mg/dL).
• Diabetes mellitus.
• Descompensación de una insuficiencia cardíaca congestiva.
• Hipovolemia.
• Enfermedad tubulointersticial renal aguda o crónica (nefropatía diabética, trasplante renal, lupus eritematoso
sistémico, amiloidosis, anemia drepanocítica, obstrucción de vías urinarias).
• Potasio ≥ 5 mmol/L.
• Fármacos:
• Dosis altas de IECA o ARA II, o la combinación de ambos tipos de fármacos.
• Espironolactona junto con los anteriores en pacientes con insuficiencia cardíaca.
• AINE (incluidos los inhibidores selectivos de la COX-2), bloqueadores ß-adrenérgicos, digoxina, inmunosu-
presores (ciclosporina, tacrólimo), heparina, antifúngicos imidazólicos, diuréticos ahorradores de potasio
(espironolactona, eplerenona, amilorida, triamtereno), trimetoprim, pentamidina.
• Suplementos de potasio:
• Sustitutos de la sal (que contienen potasio).
• Hierbas: alfalfa (Medicago sativa), cola de caballo (Equisetum arvense), diente de león (Taraxacum offi-
cinalis), ortiga verde (Urtica dioica), zumo de nonio (Morinda citrifolia), hierbas que contienen glucósidos
digitálicos y análogos (lirio del valle, ginseng de Siberia, espino blanco (Crataegus oxyacantha).
• Fruta: naranja, melón, plátano, kiwi, tomate, frutos secos.

bg • 14
durante el seguimiento es >40 mL/min.24 También los que no la presentaban, la hiperpotasemia se
aumenta el riesgo en caso de descompensación asoció a más mortalidad. La vigilancia estrecha
de una insuficiencia cardíaca, en situaciones de de los niveles séricos de potasio en los pacientes
hipovolemia, y en los pacientes tratados con con factores de riesgo de hiperpotasemia puede
otros fármacos que pueden aumentar las con- reducir su incidencia, así como sus complicacio-
centraciones de potasio, como los bloqueadores nes (véase la tabla 2).22,30
ß-adrenérgicos o los AINE, entre otros. El cuadro
se desarrolla con mayor rapidez en pacientes con
dos o más factores, y depende en gran parte del Conclusiones
nivel preexistente de potasio en suero.25

Los resultados de numerosos estudios en pacien- En los últimos años el aumento del uso de fárma-
tes ingresados confirman la elevada frecuencia cos inhibidores del sistema de la renina-angioten-
de hiperpotasemia grave de causa farmacológi- sina-aldosterona ha determinado un incremento
ca.26-28 En la mayoría de los casos se identificaron de la incidencia de hiperpotasemia. El riesgo de
factores contributivos que habían favorecido la hiperpotasemia es especialmente elevado en
aparición del cuadro, como insuficiencia renal los pacientes de edad avanzada, los que tienen
crónica (IRC), diabetes o deshidratación. Casi en deterioro de la función renal o diabetes, y los que
la mitad de los casos la hiperpotasemia había toman combinaciones de fármacos que pueden
sido provocada o agravada por la toma de por lo causar hiperpotasemia. En estos pacientes es
menos un fármaco. Los fármacos implicados con necesario vigilar con frecuencia la función renal
mayor frecuencia fueron un IECA o un ARA II (en y las concentraciones séricas de potasio, con
más de un 60% de los casos), la espironolactona el fin de evitar los ingresos en el hospital y los
(40%) o la combinación de los dos; más de un trastornos cardíacos o musculares graves. Para
20% de los pacientes recibía un suplemento de prevenir la hiperpotasemia en pacientes tratados
potasio. con fármacos inhibidores del sistema renina-
angiotensina-aldosterona, hay que utilizar dosis
Los resultados de un estudio retrospectivo re- bajas de estos fármacos, evitar los suplementos
ciente confirman que la IRC incrementa el riesgo de potasio e identificar los factores de riesgo de
de hiperpotasemia, y que ésta aumenta la morta- hiperpotasemia.
lidad en el día siguiente.29 En un estudio en más
de 245.000 personas de edad avanzada, los prin- Desafortunadamente, no obstante, en nuestro
cipales predictores de hiperpotasemia fueron la medio no disponemos de datos sobre el riesgo
presencia de IRC y el tratamiento con IECA o con de hiperpotasemia por fármacos, y en particular
ARA II. Tanto en los pacientes con IRC como en por inhibidores del sistema renina-angiotensina-

Tabla 2. Recomendaciones para los pacientes con riesgo de hiperpotasemia asociada al uso
de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

• Hay que examinar regularmente el ionograma y la función renal, y calcular el filtrado glomerular. El riesgo
aumenta sustancialmente si el filtrado es <30 mL/min o cuando la creatinina es >2,5 mg/dL.
• Se recomienda suspender, si es posible, la administración de fármacos que interfieren con la secreción de
potasio (ciclosporina, tacrólimo, bloqueadores ß-adrenérgicos, heparina, antifúngicos imidazólicos), y de
AINE (incluidos los inhibidores selectivos de la COX-2). Hay que preguntar por la ingesta de hierbas (como
alfalfa, diente de león, y las que contienen glucósidos cardiotónicos) (véase la tabla 1).
• Se aconseja una dieta baja en potasio, y evitar los suplementos de potasio y los sustitutos de la sal con
potasio.
• Se recomienda un diurético tiacídico (o un diurético de asa si el filtrado glomerular es <30 mL/min).
• Hay que prescribir bicarbonato sódico a los pacientes con insuficiencia renal crónica para corregir la acido-
sis metabólica.
• Hay que iniciar el tratamiento con IECA o ARA II a dosis bajas. Se recomienda determinar los niveles de
potasio una semana después y en caso de que se incrementen las dosis de estos fármacos.
• No se deben superar las dosis recomendadas de espironolactona y eplerenona (25-50 mg al día). Si se opta
por un tratamiento combinado con un IECA o un ARA II, la dosis de espironolactona debe ser de hasta 25
mg al día; estas combinaciones no se deben utilizar si el filtrado glomerular es de <30 mL/min.
• Si el nivel de potasio en suero llega a 5,5 mmol/L, hay que reducir la dosis del fármaco; si el paciente toma
alguna combinación de un IECA, ARA II y un diurético como la espironolactona, se debe suspender el trata-
miento con uno de ellos y volver a determinar el potasio sérico.
• Si a pesar de todas las medidas descritas anteriormente el potasio es ≥ 5,5 mmol/L, se debe suspender el
tratamiento con estos fármacos.

bg • 15
aldosterona, en pacientes que son atendidos en 14. Casas JP, Chua,W, Loukogeorgakis,S, et al. Lancet 2005;
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cuantificar el problema en nuestro medio con
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más exactitud y poder hacer recomendaciones Study Group. N Engl J Med 2008;359:1225-37.
precisas con el fin de evitarlo. http://www.icf.uab.es/WebsietesDB/shortcut.asp?refid=83982
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Director Joan-Ramon Laporte. Redactora jefe Montserrat Bosch.

Comité de redacción C Aguilera, A Agustí, M Bosch, I Danés, R Llop.
Comité editorial JM Castel, G Cereza, E Diogène, A Figueras, I Fuentes, L Ibáñez, JR Laporte, D Rodríguez, X Vidal.

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