FARMACOLOGÍA DE LA

INSUFICIENCIA
RDIACA
CA
INSUFICIENCIA CARDIACA
Síndrome clínico complejo que resulta de cualquier daño estructural o funcional del llenado
ventricular (función diastólica) o de la eyección de sangre (función sistólica), caracterizado
por disnea, fatiga y retención hídrica, que puede conducir a congestión pulmonar y/o
esplácnica y/o edema periférico. Su diagnóstico es eminentemente clínico, basado en la
anamnesis y el examen físico.

Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC):

Cuando tenemos insuficiencia cardíaca congestiva, es igual que lo anterior, pero el paciente
tiene una importante retención de líquidos.

Insuficiencia cardíaca + retención de líquidos

Aspectos epidemiológicos:
La prevalencia se estima en el 1 - 1,5% de la población, mayor en el género masculino;
aumenta hasta 8 veces en poblaciones mayores de 65 años y puede llegar al 8-10%.
Elevada morbimortalidad.
Riesgo de muerte es del 5-10% anual en IC leve y se incrementa al 30-40% en pacientes
con IC grave.
Causa importante de hospitalización en pacientes mayores de 65 años

leer la descripción de cada tabla (no menciona más nada que eso en la clase en la mayoria de estas)
en la segunda grafica se discrimina entre los tipos de IC. las IC I-II son las más frecuentes
(según la gráfica).

Hay probabilidad de IC en hombres y aumenta conforme a la edad el riesgo a padecerla.

¿Por qué aquí el caso de betabloqueantes, bloqueantes de calcio, ARA 2 y EICAs tienen en
los tres tipos insuficiencia y la digoxina no?

LA DIGOXINA es un agente inotrópico positivo.

¿Por qué ésta tiene solamente en la reducida y en la intermedia? ¿y no en la preservada? (La

preservada es insuficiencia cardíaca diastólica).

¿Y qué pasa si la digoxina es un agente inotrópico positivo? ¿Te sirve para esa insuficiencia?
No, ahí serviría para la sistólica, cuando hay problemas de gasto cardíaco, porque ella
aumenta la contractilidad. Entonces si el paciente la preservada la tiene normal, no va a ser
de ningún beneficio.

La verdad es que, aunque es una droga muy vieja, como se utiliza en Venezuela todavía es
muy útil. Ya vamos a verla en la próxima clase.
Para los tres tipos de insuficiencia, antagonistas de Aldosterona (el aldactone), los diuréticos
tiazidicos (que es más como coadyuvante) y diuréticos de ASA cuando hay congestión
pulmonar. Esto nos sugiere que siempre hay una congestión pulmonar importante.

¿Qué hacemos con un paciente que se sospeche IC?:

importante digoxinemia y ProBNP (pro-peptido natriuretico b), este último
está en el músculo cardiaco, que cuando aumenta la presion se libera, es un marcador
importante para ver si tiene o no tiene IC.

¿Cómo la clasificamos?

Recuerden que, al comienzo de la patología: ¿cómo se compensa la pérdida

del gasto cardíaco? Liberando más adrenalina.

Pero el exceso de catecolamina a la larga, recuerden cuando vimos regulaciones de

receptores, actuando TANTO sobre el receptor beta-1 produciendo down regulation, y como
se va a seguir estimulando para mantener el gasto, ese down regulation se transforma en
apoptosis mediada por receptor. Entonces se pierde el receptor en beta-1 y ya allí si es
IRREVERSIBLE, aumentando el grado de enfermedad.

EVOLUCION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA:

CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA SEGÚN LA
FRACCIÓN DE EYECCIÓN

Por lo que vimos en las tablas, estas son las más prevalentes en Venezuela y en el mundo.

Hay un nuevo término: FE Recuperada: pacientes con HFrEF y ahora FE > 40%. Pacientes
que tuvieron la fracción de inyección reducida, y ahora tienen una fracción de inyección
mayor al 40%. Esto ha sido con tratamiento farmacológico.

TRATAMIENTO HFrEF

Es Importante, si tienes FA, controlar la frecuencia cardíaca. Dependiendo de las

comorbilidades tratadas con beta-bloqueantes o con otros fármacos.

CARACTERÍSTICAS DE LA IC CON LA FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA

Fenotipos múltiples
Criterios poco claros
Variabilidad demográfica interpacientes
Pueden coexistir comorbilidades

SUBTIPOS/CLUSTERS DE HFpEF (FENOTIPOS).

Fisiopatología de la HFpEF (preservada).

1. Corazón normal, corazón del paciente con fracción de inyección preservada.

2. Como ya va a estar teniendo el paciente hipertrofia ventricular izquierda, concéntrica.
3. Hipertrofia de cardiomiocitos y fibrosis del mismo.
4. Eso está alterando entonces la capacidad del núcleo cardíaco de llenado ventricular
eficiente.
Ven ustedes este gráfico. (grafico de arriba a la derecha).

Aquí tenemos un gráfico donde dice sobrevida con respecto a seguimiento.

Grupo 1, 2, 3 ¿Cuál tiene más sobrevida, el amarillo o el rojo? El amarillo.
Entonces, ven ustedes cómo el grupo 3, que es este que lo vemos en la tabla de abajo.
Igual, fenotipo con respecto a los diferentes grupos.
Con este grupo 3, tenemos mayor mortalidad, mayor hospitalización por causas
cardiovasculares, si lo comparamos con el primero.
Entonces, estos son los diferentes fenotipos que han tratado de agruparlos para mejorar
los objetivos de tratamiento.

Recordemos que es muy importante si padece de un síndrome metabólico, si es

hipertenso o presenta arritmias o angiopatía, para que desarrolle una insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección preservada.
El paciente puede ser obeso, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial.
Puede o no tener insuficiencia renal.
Recuerden que en estos procesos se ha determinado últimamente que hay liberación de
factores inflamatorios.
Puede producir daño multiorganico: pulmón, corazón, músculo esqueletico y riñón.
Y vean ustedes cómo se altera la señalización endotelio-cardiomiocito.
 Se libera de una manera importante, radicales líbres de oxígeno, que por lo que vieron
en fisiopatología, produce daño celular.
Entonces, muchos medicamentos, entre ellos la estatina, disminuyen esos factores
inflamatorios.
Se ha reportado también que en estas fracciones de inyección preservada, mientras
más comorbilidades tenga, más riesgo presenta el paciente. Mientras se aumenta el
número de comorbilidades, se incrementa mayormente la hospitalización.
Y aquí vemos las diferentes comorbilidades:

Efecto de las comorbilidades sobre la HFpEF

En verde, fracción de inyección preservada.

Es comparada con la de amarillo, que es por diabetes meningitis.
En azul, enfermedad arterial coronaria.
En la naranja, hipertensión arterial.
Se ve en ustedes cómo la mortalidad completa, se va incrementando a medida que el
paciente tiene comorbilidades.

¿Cómo de maneja la HFmEF?

Para determiner la terapia correcta, hay que conocer la trayectoria de la FE VI.

¿Cómo se diagnostica la Insuficiencia Cardíaca?

Guías ESC: Definición de HFmrEF

Caracterización de HFpEF, HFmsEF y HFrEF

 Vean ustedes, el mayor grupo etario de edad son las de la fracción de inyección
preservada.
El sexo masculino más importante en la reducida.
Casi todos presentan enfermedad arterial coronaria.
Vean ustedes cómo la reducida aparentemente tiene mayor mortalidad.

BLANCOS TERAPEUTICOS EN LA IC

Tratamiento escalonado de la insuficiencia cardíaca

INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN
PRESERVADA (HFpEF)
1. Los signos y síntomas de IC con FEp se han confirmado en ensayos clínicos y registros.
2. La activación neurohormonal pacientes con ICFEp, se asocia con una ALTA MORTALIDAD
3. Cambios estructurales diferentes: HVI concéntrica en pacientes con ICFEp, con
diferencias celulares e intersticiales.

¿Qué dicen las guías para el tratamiento de la HFpEF?

❖ Diuréticos para mejora sintomática y tto. adecuado de HTA: IECAs, ARAII, BB, amlodipina,
eplerenona o espironolactona.

¿Qué era la eplerenona?

¿Qué era la espironolactona?
¿Cuándo se justifica el uso de una o de otra?
¿Qué hace esta que no hace la otra?

LA ESPIRONOLACTONA tiene afinidad con el receptor de hormona masculina tipo

andrógeno. Entonces, en pacientes masculinos presentan ginecomastia y la galactorrea en
mujeres.

Si el paciente no puede tomar la espironolactona, tomaría eplerenona.

LA EPLERONONA no tiene afinidad con el receptor andrógeno.

Recuerden que estas drogas no deben combinarse con beta-bloqueantes por

probabilidad de bloqueo auriculo-ventricular.

❖ Verapamil y diltiazem con precauciones.

❖ Con FA: BCC, BB, son opciones de tratamiento
 FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA IC
CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN
REDUCIDA. FrEF)
(H
de Aqui en adelante MAS IMPORTANTE.

• Inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina [ARNI]:

VALSARTAN.

Lo que hace es inhibir la enzima que degrada los péptidos Natiureticos tipo B son
importantes agentes vasodilatadores.
Entonces si ustedes aumentan esa liberación a nivel del músculo cardíaco, mejoran
entonces la clínica del paciente.

• Inhibidores del cotransportador de sodio/glucosa 2 [iSGLT2]

• Antagonistas del receptor mineralocorticoide [ARM]): reducen la mortalidad en

pacientes con IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) más allá de la terapia
convencional. TIPO EPLERONONA

Inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI).

REVISAR BIEN LA IMAGEN + EL TEXTO DE ABAJO:
Salcubritil: a nivel hepático se forma esta sustancia que inhibe la neprilisina.

la neprilisina es la enzima que degrada muchos agentes vasodilatadores. Pero el que

nos interesa hoy en día es el péptido natriurético B. Por supuesto al inhibir
entonces esta enzima, vamos a tener más péptido a nivel circulante y hay
vasodilatación importante.

Valsartan: Ya lo conocemos, bloquea el receptor de angiotensina 2 produciendo entonces

vasodilatación.

Entonces, ¿qué pasa cuando usamos la terapia combinada? Aumentamos la

vasodilatación, disminuimos la actividad del sistema nervioso simpático.

Recuerden que ambos trabajan en paralelo.

Aumenta la actividad del sistema nervioso parasimpático.
Se aumenta más la liberación de acetilcolina:Recuerden que la acetilcolina trabaja a nivel
de receptores en las células endoteliales, favoreciendo la liberación de óxido nítrico.
Mayor efecto vasodilatador.
Aumentamos de una manera importante el efecto diurético y natriuretico.
Disminuimos la hipertrofia cardíaca y disminuimos el riesgo de arritmias.

¿Qué pasa si ustedes hacen un experimento en arterias y utilizan acetilcolina? Y en vez de

darle vasodilatación se produce vasoconstricción. (no se escucha muy bien la respuesta).

Al haber menos factores de vasodilatación. Hay mayores vasoconstrictores y por eso es

el efecto de vasodilatación.
Ausencia o disminución de Oxido nítrico.

SGLT2= Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2.

 Importante también en pacientes diabéticos estas drogas.
Ellos actúan en el túbulo contorneado proximal.
Vean ustedes que estos inhibidores, entonces, eliminan entre el 70 y el 80% de glucosa
por la orina, produce glucosuria y natriuresis.
Entonces, vean ustedes el beneficio del paciente que tengan la IC unido o no con
diabetes médica.

Tenemos básicamente, esta que es una de las drogas, Dapagliflozina.

Todas las que suenan en floxina son este grupo farmacológico.

Este transportado lo tenemos en la membrana del túbulo proximal.
Se filtra muy bien en glucosa (?) y luego se elimina o se reabsorbe un porcentaje
importante
 IECAs (PRIL)
En pacientes con FE < 40% asintomáticos (Estadío B) o con IC (estadíos C y D) leve a grave
(CF I-IV), salvo contraindicaciones o que no se toleren.

• Reducen morbilidad y mortalidad

• Mejoran la capacidad funcional y el pronóstico.

ESTUDIOS:

CONSENSUS: enalapril ⬇️mortalidad 27% vs placebo en IC severa

SOLVD: enalapril ⬇️mortalidad FEVI < 35% pacientes sintomáticos
ATLAS: lisinopril (altas dosis: 32,5 a 35 mg) vs bajas dosis (2,5 a 5 mg, OD)

⬇️Riesgo de muerte y hospitalizaciones

CONTRAINDICACIONES:
- Antecedentes de angioedema,

- Estenosis arterial renal bilateral,

- Potasio sérico > 5 mEq/L

- Creatinina sérica > 2,5 mg/dl

Tos: ¿Qué pasa si el paciente tiene tos? ¿Qué hace? ¿Qué le dan? Si no pueden dar
IECAs, se les receta ARA2. CANDESARTAN, LOSARTAN, VANSARTAN son los que más se
utilizan para la IC

EFECTOS ADVERSOS
 ARA II (TÁN)
(Antagonistas de Receptores de Angiotensina II)

En pacientes con FE< 40%, asintomáticos o con IC leve a grave (CF I-IV) con intolerancia
a los IECA y en pacientes con FE< 40% e IC sintomática en tratamiento con dosis óptima
de BB, a menos que estén tratados con AA

ESTUDIOS:

Val-HeFT: valsartán + tto

⬆️sobrevida (SIN IECA o BB)

Mejora clase funcional

CHARM-Added: Demostrado igual en el estudio HEAAL: losartán 150 mg a 50 mg od

HFrEF < 40%.

• Candesartán: 4 – 32 mg OD

• Losartán: 25 -100 mg OD

• Valsartán : 20- 160 mg BID

CONTRAINDICACIONES:

• Estenosis arterial renal bilateral

• Potasio sérico > 5 mEq/L

• Creatinina sérica > 2,5 mg/dl

• Pacientes tratados con IECA y AA.

EFECTOS ADVERSOS:

Deterioro de la función renal, hiperpotasemia, hipotensión sintomática.

 HDZN + DNI
HIDRALAZINA (HDZN) Y DINITRATO DE ISOSORBIDE (DNI):

Su indicación se restringe a:

- Pacientes afroamericanos con FE < 40% e IC sintomática en tratamiento con dosis

óptima de IECA o ARA II, betabloqueantes y antagonistas de aldosterona.

- Pacientes con FE < 40%, asintomáticos o con IC leve a grave (CF I-IV) que no toleren la
indicación de IECA ni de ARA II.

Combinación a dosis fija HDZN /DNI: 37,5mg / 20 mg – 75 /40 mg TID HDZN + DNI: 25-50
mg + 20 mg TID o QID – 100 mg + 40 mg TID.

CONTRAINDICACIONES:

Hipotensión sintomática, lupus eritematoso sistémico, enfermedad renal grave.

EFECTOS ADVERSOS:

Artralgias y mialgias, hipotensión arterial sintomática (considerar el ajuste en las dosis de

la medicación concomitante), pleuritis, pericarditis, fiebre, exantema súbito, síndrome
lupus-like.

Durante su uso deben evitarse los inhibidores de la fosfodiesterasa V (sildenafil y

similares).
 DIURÉTICOS
Para mejorar síntomas en pacientes con IC FE<40 (Estadío C, clase II-IV) y evidencia de
retención hidrosalina, a menos que estén contraindicados. Iniciar con dosis bajas y titular
a la menor dosis efectiva.

⬇️
Meta: 1 kg de peso/día.
Importante: restricción de sal (<2 g / día)

DE ASA (IDA)

Vía endovenosa (VEV) si IC aguda o reagudización de IC crónica.

• FUROSEMIDA: 20 -80 mg/día; si insuficiencia renal, hasta 200 mg TID

• Bumetanida: 0,5 - 2 mg/día; si insuficiencia renal, hasta 10 mg / día

TIAZÍDICOS

(efecto sinérgico con diuréticos de asa: bloquea la reabsorción distal de sodio)

• HIDROCLOROTIAZIDA: 25 -50 mg BID

• Clortalidona: 50 -100 mg / día.

AHORRADORES DE POTASIO

Si hay tendencia a la hipokalemia

• AMILORIDA: 5 -10 mg / día (mejor Antagonistas de aldosterona)

EFECTOS ADVERSOS

Depleción de volumen, hipotensión arterial, Insuficiencia renal, ⬇️Na+, ⬆️K+, ⬇️Mg+2

ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA (AA)(ONA)

Reducen hospitalizaciones e incrementan sobrevida cuando se agrega al tratamiento con

IECA o un ARA II y un BB.

Pacientes con FE < 35% e IC moderada o grave (CF III-IV), a menos que existan
contraindicaciones o no se toleren
Pacientes que hayan sufrido un IAM reciente (días 3 a 14), con FE < 40%, y con IC
clínica o diabetes

• ESPIRONOLACTONA: 12,5 mg OD – 25 mg OD o BID

• EPLERENONA: 25 – 50 mg OD (si no tolera espironolactona)

CONTRAINDICACIONES:
Potasio sérico > 5 mEq/L, Creatinina sérica > 2,5 mg/dl, tratamiento concomitante con
diuréticos que aumentan el potasio o suplementos de potasio.

EFECTOS ADVERSOS
Hiperpotasemia (si el nivel de potasio es > 5,5 mEq/L, debe disminuirse la dosis a la
mitad. Si aumenta por encima de 6 mEq/L, debe suspenderse).
Deterioro de la función renal (si creatinina sérica aumenta por encima de 2,5 mg/dl,
debe reducirse a la mitad la dosis de espironolactona y si es mayor de 3,5 mg/dl
debe suspenderse)
Ginecomastia (en este caso, debería sustituirse la espironolactona por eplerenona).
 ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA
RALES: FEVI < 35%, Espironolactona vs placebo

Mejora en mortalidad y sobrevida

Beneficio independiente de la administración de IECAS

¿Ventajas de eplerenona?

EMPHASIS-HF, FEVI < 30%, sintomáticos"

tratamiento con IECAS, ARAII, BB

Eplerenona vs placebo.
⬇️
Seguimiento 21 meses: mortalidad y hospitalizaciones

EPHESUS: beneficio eplerenona en pacientes con disfunción VI, luego de IAM.

PRECAUCIONES: Hiperkalemia, deterioro función renal

EFECTOS ADVERSOS.

ginecomastia 10% con fármaco 1% placebo.

IVABRADINA
• Se recomienda su uso en pacientes que, a pesar de un tratamiento óptimo y dosis
máximas toleradas de BB, IECA y ARM presentan una frecuencia cardiaca, en ritmo
sinusal > 70 lpm (recomendación IIa B).

• Lo más importante del estudio SHIFT es que ha afianzado la frecuencia cardiaca como
un marcador pronóstico muy potente y nos ha señalado un claro objetivo terapéutico.

Por lo tanto, una vez que se haya optimizado el tratamiento con BB, se debe considerar
sistemáticamente el uso de ivabradina si la frecuencia es > 75 lpm.