ESCUELA INGLESA

Psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica en niños

AGU, INÉS MARÍA.

CHAGAY, LUCILA.

MALDONADO, ANDREA.

MOLINA, LUIS.
La técnica de la autora se baso principalmente en la que Anna Freud y Sophie
Morgenstern crearon para el análisis de niños. A partir de 1940 recibió la influencia de
Melanie Klein. Se agrego en la última década el estimulo creado por el nuevo campo
de tareas que surgió de la psicoterapia de grupos, de los grupos de interacción de
psicoanalistas de niños con pediatras y odontopedriatras y de las técnicas de terapia
familiar.
Surgen así, junto con una técnica de psicoanálisis de niños, otras formas de
psicoterapia analítica con fines y tiempos determinados para niños adolescentes en
las siguientes situaciones:

1. Cuando deben ser operados

2. En casos agudos de síntomas que puede ser focalizado y aislado
3. Cuando el niño no acepta un tratamiento odontológico por ansiedad fóbica
4. Ante la enfermedad mortal de un niño o alguien próximo a él.
5. Frente a situaciones familiares que lo perturban, en las que las actitudes de los
padres contribuyen a que se hagan patológicas.

Cuando la terapia se inicia en la temprana adolescencia requiere de modificaciones

técnicas, en especial a la relación del terapeuta con los padres, sobre todo en la
primera entrevista, y con las condiciones del contrato analítico. La elección del
consultorio se incluye en el contrato con el adolescente, decidiendo según las
circunstancias si se lo atenderá en el consultorio de niños o adultos.

Psicoterapia y Psicoanálisis:

Se define a la Psicoterapia como “la forma de tratamiento de los problemas de

naturaleza emocional, mediante la cual una persona entrenada establece
deliberadamente una relación profesional con un paciente con el objeto de eliminar,
modificar o retardar síntomas existentes, mediar en las perturbaciones de la conducta
y provocar un desarrollo positivo de la personalidad”. Otros autores incluyen en esta
definición los problemas corporales además de los psíquicos y ponen énfasis en la
relación del terapeuta con el paciente para el éxito de la terapia. Se define a la terapia
analítica como aquella forma de psicoterapia que se apoya en los principios básicos,
teóricos y técnicos del psicoanálisis, que utiliza la interpretación del conflicto
inconsciente y el análisis sistemático de la transferencia.

Lenguaje verbal y no verbal:

En el caso de la terapia en niños es sumamente necesario conocer el significado

profundo del lenguaje no verbal. Este es el lenguaje que con más frecuencia utiliza el
niño en su comunicación con el terapeuta: juegos, dibujos, expresiones corporales,
algunas expresiones verbales, y que será útil tanto para el diagnostico como para el
tratamiento del niño. En los adolescentes esto variara de acuerdo a su edad, si están
más cerca de la pubertad o ya en su resolución final. En el primer caso será similar al
del niño, y en el segundo similar al adulto.
El juego tiene gran relevancia para comprender la vida mental del niño, a partir de el
es posible comprender en profundidad la recreación simbólica de conflictos. Se
consideran los enfoques de Freud, Klein, Erikson y Waelder sobre el juego como
complementarios, concluyendo que sirve tanto como comprender las situaciones
traumáticas subyacentes, las fantasías de masturbación, la repetición elaborativa, los
mecanismos defensivos y las funciones del yo que se expresan a través de el. Según
la autora el juego aparece con estos significados a partir del cuarto mes de vida:
mediante esta actividad el niño va elaborando las dificultades creadas por el
crecimiento normal y no solo las situaciones traumáticas y de este modo se va
adaptando a los distintos niveles de desarrollo.
Además del juego, el dibujo es otra fuente de rico material expresivo. Nos revela
aspectos importantes de los cambios en el esquema corporal y de las relaciones con
el espacio, relaciones objetales y uso de defensas. Se van elaborando situaciones que
surgen del desarrollo normal y/o patológico, se expresan fantasías masturbatorias y s
hace posible comprender las defensas utilizadas por el Yo ante esas situaciones del
mundo. El impulso a dibujar surge espontáneamente alrededor de los 3 años y se
mantiene a través de toda la infancia. La situación traumática que desencadena esta
actividad es la necesidad de fijar una imagen mediante el dibujo a partir de la
imposibilidad de retenerla en la mente. La angustia existe ante lo fugitivo de la imagen.
La realización del dibujo surge a partir de la capacidad reparatoria del yo,
consecuencia de la elaboración de la posición depresiva que hace posible reconstruir
la imagen.

Algunos problemas técnicos:

1. Discusión entre las escuelas de cómo encarar la relación terapeuta- paciente.

Aunque todas aceptan la existencia de un vínculo especial entre ambos, el
terapeuta puede utilizarla o no para la interpretación, así como solo utilizar sus
aspectos positivos y reducir los negativos mediante técnicas de apoyo,
persuasión, sugestión, etc. Las posiciones son infinititas. Lo que no hay que
perder de vista es que la función del terapeuta más importante es la de
comprender el presente aunque el contenido de éste se ofrezca en gran parte
en términos del pasado, y en efecto a partir de esta comprensión podemos
llegar a una mejor valoración del pasado.
2. Otra encrucijada aparece en relación a la utilización de la angustia. Algunas
escuelas tienden a reducir su importancia mientras que otras la utilizan como
un elemento valioso para la consolidación del tratamiento. Faltándole al niño
conciencia de enfermedad, la intensidad de su angustia facilita que transfiera
de inmediato sus conflictos en el terapeuta lo que permite comenzar el trabajo
analítico.
3. Otra discusión surge a partir del cómo y cuándo poner límites a la acción del
niño y a partir de que fundamentos teóricos. No debemos olvidar algo que
define a la psicoterapia: sus límites temporales. Estos pueden quedar librados
al ritmo del proceso terapéutico en la situación creada entre el terapeuta y el
paciente, distinto es el caso de las terapias breves por ejemplo cuyos límites
establecidos desde un principio deben ser respetados.
4. Otra discusión refiere al tema de si la psicoterapia termina al desaparecer el
síntoma o si se busca un cambio estructural y dinámico situado más allá de
sintomática.
Todos estos interrogantes tienen respuestas diferentes, no solo de acuerdo a la
técnica que se utilice sino con la ideología con la cual el terapeuta enfrenta lo
que es un niño, como valora su ambiente y lo que espera y cree de ambos.

PSICOANÁLISIS DEL NIÑO:

Las entrevistas iniciales

Antes de iniciar el tratamiento tenemos una o varias entrevistas con los padres y
obtenemos información. Estas entrevistas no se realizan en presencia del niño. Estas
entrevistas son en cierto modo dirigidas, porque se intentan conocer determinados
ítems de la historia del niño como ser: motivo de consulta, historia del niño, descripción
de un día normal en la vida familiar, ideología y religión, historia de los padres, como
festejan los cumpleaños. Todos estos datos son útiles para confrontarlos con lo que
nos comunica el niño.
Esta entrevista debe tender a aliviar la culpa y por tanto nunca debe parecer un
cuestionario. Se deben establecer los principios básicos del tratamiento y sus
dificultades: que es largo, incomodo para ellos, costoso, y que su colaboración es
grande si cumplen con los horarios y honorarios, así como que puede haber recaídas,
incrementarse o no los síntomas, pero que el terapeuta asume la responsabilidad en
todo.
Los datos obtenidos de los padres en las entrevistas previas al tratamiento son
utilizados como material de stock, es decir, como un mapa de referencia sobre el que
se puede confrontar lo que el niño muestra. No se usa como interpretación, solo hay
que atenerse a lo que el niño ofrece en las sesiones.

Técnica en psicoanálisis de niños

Se ofrece al niño en el diagnóstico y en el comienzo del tratamiento material de juego

muy sencillo: cubos, platos, tazas, plastilina, goma de pegar tijeras, etc. Todo debe ser
de muy buena calidad para poder valorar con exactitud la capacidad destructiva y de
reparación de un niño. En niños de más de dos años se incluyen autitos, avioncitos.
Cuando hay acuerdo entre terapeuta y padres sobre el tratamiento que debe realizar el
niño, no hace falta que haya hora diagnostica, si no que se arranca directamente con
el tratamiento. La hora diagnostica solo se lleva a cabo cado no hay seguridad de cuál
será el tratamiento conveniente para el niños y las posibilidades del grupo familiar.

Tanto como para el diagnostico como para la primera hora de tratamiento el material
de juego está sobre la mesa y luego se guarda. Para el diagnostico se utiliza el mismo
material con todos los niños, en cambio en hora de tratamiento se utilizan los
específicos de acuerdo a las propiedades del paciente. Cuando se trata de la primera
hora de tratamiento, al finalizar aquella se estipulan todas las condiciones del contrato,
se guardan todos los juguetes delante del niño en un cajón que se mantendrá cerrados
y que solo podrán abrir terapeuta y niño. Este cajón se transforma durante el
tratamiento en el símbolo del secreto, similar al secreto profesional en el caso de
adultos. Es por eso necesario cuidar de que nunca falte ningún material y que no se
produzcan cambios. En cuanto a la participación en el juego del niño, se hace de
acuerdo al rol que el niño asigna al terapeuta.

En la hora diagnostica se considera conveniente no interpretar, ya que se pueden

romper defensas cuya fragilidad o fortaleza no conocemos todavía, y en consecuencia
se puede despertar una gran ansiedad que quedara sin resolver si se decide no tratar
al niño. En esta hora lo indicado es observar los detalles de la actividad del niño y
registrarlos luego lo más fielmente posible.

Psicoanálisis en preadolescentes y adolescentes:

Las características propias de esta edad y las diferencias que existen de un
adolescente a otro pueden generar dudas acerca de como iniciar un tratamiento, si
ofrecer material de juego o esperar verbalizaciones similares a la de un adulto. Por
esta razón, es necesario efectuar una entrevista previa con el paciente para obtener
información sobre su forma de comunicación. Es frecuente que el hijo sea un
desconocido para los padres en esta edad, y que el retrato que nos hacen de él no
coincida con la realidad.
En todos los casos, el terapeuta debe estar preparado para aceptar la aparición de un
pasaje a veces brusco del lenguaje verbal al no verbal, o a la inversa. Este problema
tiene dos soluciones técnicas: permitir que el adolescente disponga de dos
consultorios de acuerdo con estas fluctuaciones o atenderlo en el consultorio de
adultos agregando una mesa en la que este el material que le permita utilizar un
lenguaje no verbal.

La conducta de los pacientes variara de acuerdo al modo en que estén viviendo las
situaciones de duelo que se consideran básicas en el pasaje de la infancia a la
adolescencia: el duelo por el cuerpo infantil, por su identidad de niño y por su relación
con sus padres en la infancia. El adolescente repite en la transferencia lo que está
aconteciendo en su relación con los padres, y con éstos está viviendo los duelos
mencionados. En la transferencia se producen permanentes desplazamientos o
identificaciones proyectivas entre terapeuta y padres, más intensos que en otros
periodos de la vida, porque el proceso de cambio está constantemente activo.

Nuestro enfoque de la adolescencia es considerar el dolor del desprendimiento no solo

en el adolescente sino también en los padres y la patología de los duelos se la estudia
en ambos.

De la infancia a la adolescencia: problemas técnicos:

Uno de los problemas centrales en la adolescencia es la dificultad de aceptar un

cuerpo nuevo y sus consecuencias. El esquema del cuerpo cambia, las relaciones con
él se modifican y obligan a abandonar las identidades y relaciones objetales infantiles,
a abandonar su condición de hijo para prepararse a cumplir su función de padre o
madre.

El adolescente esta esforzándose por un desprendimiento gradual para poder llegar a

la adultez y a la independencia, y la necesidad de desprendimiento y libertad se opone
a la que es inherente a la labor analítica: El adolescente transfiere al analista
sentimientos hostiles y de amor, y lo transforma así en el representante de los padres,
de lo que necesita separarse. También lo hace depositario del peligro del incesto
contra el cual está luchando en su relación con los objetos originarios. Este es uno de
los motivos más frecuentes de la huida ante el tratamiento y de las ausencias de los
análisis cruciales en esta edad.

Grupos de orientación de padres y madres:

Ocurre a veces que luego de la primera entrevista con los padres, en la que hemos
investigado la génesis, aparición y desarrollo del trastorno, consideramos que no es
conveniente o necesario tratar al niño y si, en cambio, modificar las relaciones entre
padres e hijos, no mediante concejos sino buscando conciencia de sus dificultades
para asumir la paternidad o maternidad. Con esa finalidad se organizan grupos de
padres y madres con total de 8 a 10 integrantes donde se interpreta fundamentalmente
la relación con los hijos y con el terapeuta. La desaparición de los trastornos del hijo
sueles ser espectaculares en niños menores de un año, para decrecer en la medida en
que los síntomas estas mas estructurados.

Psicoterapia en niños que deben ser operados

Aparte de los efectos traumáticos de la operación misma, existen secuelas creadas

por la anestesia, sobre todo cuando no se ha esclarecido al niño que tipo de anestesia
se empleara. Antes de la operación debe conocer con todo detalles los diferentes
pasos de la anestesia por usarse y una descripción aproximada de lo que se va a
experimentar. Cuando estos pasos se cumplen disminuye la ansiedad de espera y el
niño adquiere mayor confianza.
El primer contacto del terapeuta se realiza con el equipo quirúrgico que envía al
paciente, se informa el grado de enfermedad, tipo de intervención a realizar,
anestésica, riesgo, pronostico. El segundo contacto lo tenemos con los padres, a
quienes solicitamos colaboración e información para poder levantar una prolija historia
clínica similar a la del tratamiento analítico de un niño.
El instrumento técnico es la interpretación, adaptada a los límites de una terapia breve,
generalmente en un servicio asistencial, y con un fin inmediato preestablecido: operar
en las mejores condiciones posibles.

2. Técnica psicoterapéutica en cirugía

Si bien toda operación incrementa la angustia de castración en niños, las condiciones

en las cuales se realiza el acto quirúrgico son fundamentales y permiten diferenciar el
origen de diversos síntomas. Por ejemplo en el caso de un niño que sufría mutismo
fruto de un trauma vivido en una operación quirúrgica: se había arrancado un pedazo
del interior de su boca y el niño no hablaba porque en su inconsciente este acto era
similar a lo que podía ocurrirle a sus genitales: ser arrancados. Las condiciones en las
que el niño fue operado explicaban el terror que le provocaba abrir la boca, hizo que
se produjera un desplazamiento de la angustia de castración. A partir de los
tratamientos terapéuticos el niño pudo recuperar el habla. Por lo tanto llevar a un niño
engañado o esclarecido sobre la situación y sobre el porqué de la operación trae
variantes muy notables en la posterior elaboración de la pérdida del cuerpo. Por eso la
autora crea técnicas que surgidas del psicoanálisis en niños, se aplican en casos que
los niños serán operados, con el objetivo de hacer consciente el miedo a la operación.
Esta técnica para ser elaborada consistió en primer lugar en un conjunto de
investigaciones que abarcaban a) entrevistas con padres e hijos b) psicoterapia previa
a la operación c) psicoterapia post operación. A través de sus trabajos pudo dar
cuenta de la importancia de esclarecer la situación al niño para que llegase con menos
ansiedad a la operación, de todos los detalles posibles incluso hasta de la anestesia
que se le aplicaría, de sus efectos y de las consecuencias del post operatorio.

3. Preparación de la técnica en cirugía cardiovascular

En este tipo de intervenciones quirúrgicas por ser de naturaleza reparado y efectuadas

sobre el corazón (simbólicamente órgano que es instinto de vida y de amor) la
angustia de muerte es mucho mayor que la angustia por la pérdida de una parte del
cuerpo.

 Labor con el grupo familia del niño cardiópata: el primer contacto lo realizamos
con el equipo quirúrgico que nos envía al paciente. Nos asesoramos del grado
de enfermedad del niño, del tipo de intervención a realizar, anestesia, riesgos y
pronostico. Trabajamos luego con el niño, tomamos contacto con el paciente a
través de sus padres, de los que recabamos información para confeccionar una
prolija historia psicológica.
 Labor con el personal especializado: se los instruye en la explicación tanto de
la anestesia como de la labor del cirujano para que se lo comuniquen al niño.
El anestesista debe hacer una visita al niño previo a la operación, dar a
conocer su nombre e informa sobre el trabajo que va a realizar. El equipo de
cirujanos toman el papel de “mago” ejecutor de la operación a partir del cual al
niño se le representa una imagen omnipotente y toma mayor confianza. El
paciente no debe ser engañado nunca, se hace hincapié en la importancia de
que el paciente tenga su propia almohada y lleve consigo su propio piyama y
objetos afectuosos que le permitan tener una ligazón material con la casa y por
lo tanto son objetos tranquilizadores. Se les advierte también de las
percepciones auditivas que son las ultimas en desaparecer durante la
inducción y las primeras en aparecer luego.

Objetivos con el niño cardiópata

 Hacer consciente al niño para evitar que recurra a defensas regias,

empobrecedoras de su yo y que no le permiten luchar contra el instinto de
muerte
 A partir de material de juego, dibujos, las asociaciones libres, damos la
oportunidad de expresar ansiedades frente a la operación para
comprenderlas y ayudar con su elaboración.
 Ayudar en el esclarecimiento de la operación a partir de visitas a la sala de
cirugía, separaciones de la madre, esclarecimientos sobre el tiempo en que
transcurrirá, etc.
 Aclarecemos que en esta operación lo fundamental es la reparación del
órgano y no su mutilación.
 Acercamiento a otros que ya pasaron con éxito durante esa operación.

4. Concepto de angustia de acuerdo a Freud y a Klein

Freud distinguió dos tipos de angustia:

Angustia automática: es la que experimenta el yo cuando se encuentra sometido a
una situación traumática.
Angustia señal: es la reacción ante una situación de peligro e implica la anticipación
de una situación traumática. El yo, que en la angustia automática experimenta
pasivamente el trauma, lo reproduce ahora activamente pero en forma mitigada para
poder dirigir su curso. La angustia señal alerta al yo acerca de la inminencia del peligro
y lo moviliza: el yo responde entonces con una acción externa o la defensa interna.
Dado la situación de peligro que entraña, la experiencia del nacimiento es para Freud
la primera causa de angustia. Además la define por pérdida o separación.
Klein por su lado define a la angustia como el temor al aniquilamiento por la
percepción de la actuación de instinto de muerte en el organismo. La energía del
instinto de muerte se incremente con el trauma de nacimiento y crea angustia.
Distinguió dos formas de ansiedad: persecutoria y depresiva propias de la posición
esquizoparanoide y posición depresiva.