Nuevas aportaciones al psicodiagnostico clínico.

Cap. 4: el primer contacto en la consulta.

Aunque el proceso psicodiagnostico consta de PASOS, nunca podemos afirmar que uno va primero y otro
después de forma fija e inmóvil.

El primero consiste en la primera toma de contacto.

Aquí es cuando recibimos el llamado del paciente o el pedido de un profesional. Si este quien solicita el
estudio es el terapeuta que se hace cargo de su tratamiento, nuestro rol va a estar exclusivamente centrado
en administrar los tests pertinentes y debemos tener cuidado de no influir en la relación trasferencial que el
paciente ya tiene con su terapeuta. Para esto reducimos la entrevista lo mínimo posible y sería preferible que
la devolución la llevara a cabo el propio terapeuta en la medida y el momento adecuado. Nosotros
enviaremos el informe con toda la información que necesite.

Es un concepto de la primera etapa diagnostica que tiene un objetivo específico,

PRIMERA pero no implica que debe ser una ola ni que debe realizarse si o si al comienzo del
ENTREVISTA proceso psicodiagnostico. En caos especial podemos recabar datos después de los
test y no al principio.

En ella el paciente debe exponer lo que le pasa, aclarar porque desea hacer esa consulta. Esto es el MOTIVO
MANIFIESTO y lo común es que los motivos que emergen en una entrevista no son los más auténticos. A lo
largo del proceso se pueden encontrar otros motivos subyacentes que son LATENTES y a menudo icc.

Estos últimos son a veces solo comunicados al terapeuta, para no hablar de esto al paciente hasta que
no emerja en su propio tratamiento. Es uno de los aspectos más valiosos del psicodiagnostico: alertar a
no proceder de una manera abrupta, ósea no obligar al paciente a hacer inigth fuera de timing.

SINTOMA Es aquello que el consultante trae como motivo manifiesto. Durante la primera
entrevista podemos ver si realmente es un síntoma clínico o si encubre otros. Lo común
es que el motivo latente no aflore al comienzo porque angustia mucho y permanece en el icc. Debemos
acercarnos al motivo latente o síntoma real de consulta, sobre todo porque debemos retomar desde allí el
dialogo de la entrevista final.

Un elemento a tomar en cuenta es porque ese síntoma preocupa al paciente o a los padres, o bien que
sintomatología preocupa a cada interesado en la consulta, ya que por ej.: puede ser que a la maestra le
preocupe la mala conducta, a la madre el hecho de que sea desprolijo y al niño le preocupen sus pesadillas.
Tendríamos distintos motivos de consulta manifiestas en un mismo caso. A cada parte le preocupa un
aspecto de la problemática.

Entre la maestra, los padres y el niño tendríamos una descripción de la conducta que no es contradictoria,
sino coherente. Nuestra tarea es integrar estas imágenes en una sola personalidad, discriminar lo que
realmente le pasa a ese niño de las proyecciones de los demás y decidir el orden de relevancia de la
sintomatología.

Otra pregunta a formular es porque el síntoma preocupa ahora en casos de que pueda tener bastante
tiempo de antigüedad. Cuanto más tiempo haya trascurrido desde que apareció la sintomatología hasta el
momento en que se concreta la consulta, más podemos sospechar que hay otro motivo latente. Algo ocurrió
que le hizo tomar la decisión de consultar.

FANTASIA DE En la consulta donde se plantea la preocupación, hay implícita una fantasía de

ENFEREDAD Y enfermedad y curación que guarda mucha relación con el motivo latente. Estas
CURACION. fantasías en los padres, el paciente y el profesional que escucha, no siempre
coinciden. De esta forma vemos que las resistencias son múltiples.
Esto alerta al terapeuta en cuanto al encuadre de su tarea y a ser cauteloso en la entrevista final para
ayudar a los padres a que se replanteen su concepción de la vida, de la enfermedad y la curación.
Trabajando sobre ello quizá podemos modificar sus fantasías respecto de la necesidad de ayuda. Por
ejemplo la fantasía más profunda de los padres puede ser la necesidad de revisar viejas cuentas con sus
familias de la infancia para percibir correctamente lo que le pasa a su hijo.

La fantasía de enfermedad y curación es desarrollada por Arminda Aberastury, ella marca como muy
importante la hora de juego diagnostica. Desde esta perspectiva se recomienda incluir y correlacionar:

 En niños pequeños: hora de juego, dibujo libre, respuestas a la lámina de Rorschach si ya habla, y la
N°9 del CAT.
 En niños mayores de diez años, adolescentes y adulto: entrevista proyectiva, dibujo libre, Test de
Rorschach y las catexis del desiderativo, lamina 1, 5 y blanca del Phillipson.

La fantasía de enfermedad con un núcleo enquistado, con el

Baranger enfatiza en el concepto de cual la persona mantiene determinada relación. Algo que está
fantasía de análisis que se desarrolla allí, dentro de uno, es algo distinto a uno mismo, se siente como
durante el tratamiento. Concepto egodistonico y ejerce una enorme influencia sobre uno mismo
importante porque habla de… y con el cual hay un determinado tipo de vínculo.

Esto es lo que se va modificando a medida que progresa el tratamiento psicoanalítico hasta llegar al punto
en que ese núcleo enquistado deje de serlo. Se torna cada vez menos patológico en sí mismo, en el vínculo
que el self mantiene con él. Es muy importante estudiar el material de los tests y las entrevistas, tratando de
hallar estas fantasías.

Es importante que además del síntoma y las fantasías, en la primera entrevista también tenemos que tratar
de obtener la historia o novela familiar. Es decir, rastrear la historia del síntoma alrededor de la cual e va
entretejiendo la historia del sujeto y su familia. Por ejemplo, la vergüenza del niño puede ser el motivo
manifiesto de consulta. Subyacente hay otro: la angustia de la pareja que no podrá ya negar sus conflictos
y asumir que el niño está pidiendo que lo dejen crecer.

En este sentido, el SINTOMA debe verse

dentro de un contexto evolutivo para
El síntoma presenta:
que no resulte sobre dimensionado y
para prever su remisión.

1. un aspecto fenomenológico. Ej. Miedo a la oscuridad.

2. un aspecto dinámico: muestra oculto un deseo icc que entra en oposición con una prohibición del
superyó. El yo resuelve el conflicto evitando fóbicamente la situación angustiante, surge la enfermedad
como solución. El niño no satisface u deceso icc y paga un precio por el: síntoma, no duerme tranquilo.
3. beneficio secundario: por su miedo exige una compañía, interfiriendo así en la intimidad de sus padres
(que puede ser el deseo icc).
4. Expresa algo dentro del contexto familiar. El análisis del síntoma realizado a nivel individual, debe
extenderse a nivel familiar. Este enfoque del síntoma hace que en algunos casos se opte por una terapia
vincular o familiar, o se recomiendo un psicólogo a los padres para tratar solo al hijo.
5. Todo síntoma implica una ruptura del equilibrio previo entre las series complementarias.

Mannoni nos dice que el síntoma se desarrolla con otro y para un otro. Los síntomas están siempre implicados
de una cierta manera en el síntoma del niño. También dice que la trasferencia e hace entre el analista, el
niño y los padres. Es decir que antes de comenzar el tratamiento ya podemos encontrar indicios de esta
trasferencia cruzada, lo vemos en la vía a trasvés de la cual nos llega la consulta, el modo de hablar, las
reacciones, ya suscitan en nosotros cierta reacción trasferencial-contratrasferencial.
  Si el llamado lo hacen los padres de un niño, el primer contacto será con ellos.
 En adolecentes tempranos a veces son ellos quienes llaman y las primeras entrevistas se realizan con
él, pero suelo es imprescindible una entrevista con los padres para recabar datos de la historia del
paciente.
 En adolecentes tardíos, al haber mayoría de edad pueden afrontar la responsabilidad de un
contacto terapéutico y quizá la opinión de los padres ya no influya.
 Con psicótico se parte de la base de la necesidad de una investigación en el nivel familiar. La
consulta es iniciada generalmente por recomendación del psiquiatra, y la hace el familiar que se
dirige más a menudo con el médico.

OBJETIVOS Y La primera entrevista al principio debe ser muy libre, no dirigida, para poder
REQUISITOS investigar el rol que desempeña cada padre entre ellos y con nosotros, el rol que
DE LA 1ER cada uno desempeña con su hijo, la fantasía de cada uno sobre el niño, la fantasía
CONSULTA de enfermedad y de curación, el motivo latente de consulta, etc. Tomaremos en
cuenta elementos verbales o no verbales, el comportamiento gestual, los lapsus, las
acciones, etc. Contratarsferencialmente debemos auscultar (escuchar lo interno) lo
que sentimos y lo que asociamos, así generaremos una imagen del hijo que los
padres nos trasmitieron y una imagen que nos queda a nosotros, que no necesariamente coincide con la
trasmitida. Debemos metabolizar esta contra trasferencia e imaginarnos el lugar que ocupa el hijo para los
padres, según como nos sentimos en ese momento. El enfoque con el cual se traba ya desde la primera
entrevista es fundamentalmente psicoanalítico.

En otro momento, cuando sea apropiado, debemos hacer que la entrevista sea lo bastante dirigida como
para confeccionar una historia clínica completa del paciente. Hay que preguntar datos, recabar
información acerca de la historia del síntoma. Por otro lado también hay que establecer un contrato para
esta etapa de trabajo psicodiagnostico: quienes deben concurrir, horario, honorarios, etc.

En todas las instancias debemos auscultar nuestra reacción contra trasferencial y

En la primera entrevista debemos tener en cuenta el nivel de angustia y de preocupaciones que provoca lo
que está pasando. Es necesario y saludable que se produzca en algún momento, cuando el paciente o los
padres tomen dimensión de que lo que ocurre es triste, preocupa o asusta, surja en ello algún indicio de
estos sentimientos. Si no pasa puede haber un clima de negación o maniaco de negación total y
proyección. Lo fundamental es trabajar con un nivel de ansiedad instrumental, ósea saludable.

El nivel de ansiedad y el modo como se

las arregla para manejarla es un dato
diagnóstico y pronóstico muy significativo.

Si el paciente tiene una crisis de angustia, de ninguna manera podemos administrarle un test. Esto puede
pasar frente a determinada consigna o lamina que el paciente asocia con alguna muerte o con algún otro
acontecimiento que desencadeno su conflicto. Es lo que Phillipson denomina “encaje” de la lámina. Todas
estas reacciones tienen importancia diagnostica, porque nos indica cómo reacciona el paciente cuando
tocamos sus puntos vulnerables o dolorosos. En este momento tendremos una nueva etapa de entrevista
abierta, aunque ya estábamos en fase de administración.

La diferencia entre una entrevista clínica habitual y un estudio psicodiagnostico con tests proyectivos es que
debemos mantener un doble rol:

 Al principio, un rol de abstención de intervenir activamente, limitándonos más bien a ser observadores
de la situación que se va desarrollando en el campo. Un rol de observador, escucha y registro.
 Paulatinamente iremos intercalando pregunta o tratando de dirigir el dialogo. Intervenir, investigar o
incluso enfrentar al paciente con sus propias contradicciones, carencias de recuerdos o falta de
sensibilidad para registrar la seriedad de la sintomatología. solo simple señalamiento sin hacer
interpretaciones, ya que esto no es recomendable y menos en la primera entrevista.
 Luego, tanto en niños como en adultos, continuaremos con tests y
En la entrevista inicial trabajamos con
en la mayoría de ellos haremos interrogatorios, repitiendo el mismo
un encuadre de entrevista abierta
modelo: al principio recogemos la producción espontánea y luego
proyectiva que luego será dirigida. Con
hacemos el interrogatorio. Más aun en test de Roschach o Phillipson
los niños el equivalente a esto es la hora
en los que se hace un examen de los límites donde se pone al sujeto
de juego diagnostica.
ante una situación concreta que ha tratado de eludir.

Cada psicodiagnostico es único e irrepetible. La actitud del psicólogo debe ser al mismo tiempo plástico,
abierto, permeable y preciso, centrada en un objetivo que no debemos perder de vista en ningún momento.

Quedarnos con una repuesta ambigua significa no poder llenar las conclusiones que necesitamos para
nuestro diagnóstico. Por esta razón, si un paciente se resiste a realizar determinada tarea podemos
cambiarla por otra equivalente, dedicar hora de juego o más entrevistas, pero no omitirla, sino intentar
aplicarla más adelante.

Por otro lado, si hacemos un psicodiagnostico grupal, la información que vamos a obtener es algo así como
una discriminación entre los que sí y lo que no reúnen determinado requisito. Se puede lograr en un breve
tiempo, proyectando las láminas Z, que es una adaptación del Rorschech y se puede hacer en diez minutos.
Sirve para detectar patologías serias en un breve tiempo. También el pedido de dibujo de una casa, un árbol
y una persona puede completar esta mini batería. Debemos buscar indicadores de conflicto o patologías.