Aviso Enfermedad Metlife
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Nota: Es importante que todas las preguntas sean contestadas y que se dé una información completa y detallada, por el hecho de proporcionar este formulario, la Institución no
queda obligada a admitir la validéz de la reclamación ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la póliza.
¿Tiene o ha tenido Seguro de Gastos Médicos con otra Compañía? Si No Desde cuándo:
¿Ha presentado gastos anteriores por este padecimiento en ésta u otra Compañía? Si No
Compañía(s): No. de Siniestro:
Fecha en que visitó por primera vez al médico con motivo de la misma: Día Mes Año
Hospital en el que fue atendido: Número de días que estuvo hospitalizado: Día Mes Año
Fecha:
En caso de accidente automovilístico, existe Seguro del(de los) automóvil(es): Si No Favor de mencionar:
Anexar: Copias de la actuación del Ministerio Público o atención recibida de la Compañía. Hoja 1 de 2
Blvd. Manuel Ávila Camacho No.32, pisos SKL, 14 a 20 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, Delegación Miguel Hidalgo, México, D.F.
CC-1-013
Tel. 5328 7000, Lada sin costo 01-800-00 MetLife (6385433)
Nombre del Médico Tratante
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Por qué medio le fue recomendado el Médico: MetLife México, S.A. Consultorio Médico
Compañía
Otro Médico Nombre Otro Medio
donde trabaja
Domicilio:
Causa: Fecha:
Indique otras pólizas en vigor de Gastos Médicos Mayores (G.M.M). Accidentes (Acc.) u Hospitalización (Hosp.)
El que suscribe, solicita y autoriza a cualquier hospital, al médico o persona que me haya atendido o examinado a cualquier
miembro de mi familia, a suministrar a Metlife México, S.A., o a su representante, toda la información con relación a la enfermedad
o lesión que haya sufrido, historia clínica, consultas, prescripciones o tratamientos, incluyendo radiografías y copias de expedientes
del hospital o médico, lo que podrá ser incluido como parte de las pruebas de la reclamación presentadas por mí a la Institución, la
copia fotostática de esta autorización deberá ser considerada tan efectiva y válida como el original.
Lugar y Fecha:
Nombre y firma del Asegurado Afectado Nombre y firma del Asegurado Titular
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