Solicitud de Adhesión

Nombre del Colectivo FED. VALENCIANA DE TRIATLON CS

Número de solicitud Número de Póliza Subc

Alta Baja Modificación Nº Certificado

Efecto Envío de documentación Empresa KAM Cliente

Datos del Titular

Apellidos y Nombre NIF/NIE

Domicilio: Tipo de Vía Nombre de Vía Número Piso

Código Postal Población

Fecha de nacimiento Estado Civil Sexo Hombre Mujer Nº de empleado

Teléfono Teléfono móvil Correo electrónico

¿Desea que el Tomador sea Asegurado de la Póliza? Si No ¿Solicita Exención de Carencias? Si No

¿Dispone de alguna otra póliza de salud con VidaCaixa o Adeslas? Nº de Póliza

Forma de pago Mensual Bimestral Trimestral Semestral Anual Cuenta corriente

Producto Complementos adicionales

Datos Asegurados
Número de Asegurados

1) Apellidos y Nombre NIF/NIE

Domicilio Código Postal Población

Fecha de nacimiento Sexo Hombre Mujer Parentesco Cuadro Médico

Teléfono Teléfono móvil Correo electrónico

¿Dispone de alguna otra póliza de salud con VidaCaixa o Adeslas? Nº de Póliza ¿Solicita Exención de Carencias? Si No

Producto Complementos adicionales

2) Apellidos y Nombre NIF/NIE

Domicilio Código Postal Población

Fecha de nacimiento Sexo Hombre Mujer Parentesco Cuadro Médico

Teléfono Teléfono móvil Correo electrónico

¿Dispone de alguna otra póliza de salud con VidaCaixa o Adeslas? Nº de Póliza ¿Solicita Exención de Carencias? Si No

Producto Complementos adicionales

3) Apellidos y Nombre NIF/NIE

Domicilio Código Postal Población

Fecha de nacimiento Sexo Hombre Mujer Parentesco Cuadro Médico

Teléfono Teléfono móvil Correo electrónico

¿Dispone de alguna otra póliza de salud con VidaCaixa o Adeslas? Nº de Póliza ¿Solicita Exención de Carencias? Si No

Producto Complementos adicionales

OBSERVACIONES

Resolución Solicitud: ACEPTA DA RECHA ZA DA EXCLUS IONES

En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y Información de interés para el cliente.
con la finalidad de cumplir, desarrollar, controlar y ejecutar la prestación sanitaria garantizada En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 60 del R.D. Legislativo 6/2004 y
en el contrato de seguro, el asegurado consiente expresamente a que sus datos de carácter artículo 104 del R.D. 2486/1998, se informa al solicitante del seguro que:
1. Las entidades aseguradoras son COMPAÑÍA DE SEGUROS ADESLAS, S.A. con
personal, incluidos los datos de salud sean tratados informáticamente por las compañías
domicilio social en la calle del Príncipe de Vergara, 110 de Madrid 28002, y
coaseguradoras ADESLAS y VIDACAIXA, así como que estos datos puedan ser comunicados
S.RE.F.60/05. VCS

VIDACAIXA S.A. DE SEGUROS Y REASEGURO, con domicilio social en la calle

entre dichas entidades y los médicos, centros sanitarios, hospitales u otras instituciones o
Juan Gris 20-26, Barcelona 08014, las cuales actúan en régimen de coaseguro.
personas. Los datos deben ser adecuados, pertinentes y no excesivos para la finalidad
Ambas están sometidas al control del Estado Español ejercido a través de la
expresada en relación con el contrato de seguro cuya ley reguladora obliga al asegurado a
Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones dependiente del Ministerio de
informar al asegurador de las causas que motivan la prestación, para que pueda solicitar de los
Economía y Hacienda. 2. La legislación aplicable al contrato de seguro cuya
prestadores de servicios sanitarios tal información para el cumplimiento de estos fines en
contratación se solicita es la española. 3. Los interesados podrán enviar sus
relación con su salud y el tratamiento sanitario que este recibiendo . Para ejercitar los derechos
reclamaciones relativas al contrato de seguro ante el Servicio de Atención al Cliente o
de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos debe dirigirse a ADESLAS, con
el Defensor al Cliente de VIDACAIXA como paso previo a la reclamación ante el
domicilio social en la calle del Príncipe de Vergara, 110 de Madrid 28002, o a VIDACAIXA, con
Comisionado para la Defensa del Asegurado y del Partícipe en Planes de Pensiones.
domicilio social en la calle Juan Gris 20-26, Barcelona 08014. En caso de oposición al
4. En todo caso podrán acudir a los juzgados y Tribunales de Justicia.
tratamiento y cesión de los datos expuestos en el párrafo anterior, no podrán hacerse efectivas
las prestaciones de la póliza durante el tiempo que dure dicha oposición, por carecer ADESLAS
y VIDACAIXA de los datos necesarios para el cálculo de la indemnización y demás fines
Fecha Firma
establecidos en el contrato de seguro.
 Cuestionario de salud
Nombre del Colectivo FEDERACION VALENCIANA DE TRIATLON Nº Certificado

Número de Solicitud Nº Póliza

TITULAR ASEGURADO 1 ASEGURADO 2 ASEGURADO 3
DATOS DE INTERÉS S ANITARIO Nombre y Apellidos Nombre y Apellidos Nombre y Apellidos Nombre y Apellidos

Peso Estatura Peso Estatura Peso Estatura

Peso Estatura
Nº Nº PREGUNT A RESPUEST A OBSERVAC ION ES RESPUEST A OBSERVAC ION ES RESPUEST A OBSERVAC ION ES RESPUEST A OBSERVAC ION ES

IMPRESCINDIBLE LA CUMPLIMENTACIÓN DE TODOS LOS DATOS DE FORMA LEGIBLE Y SIN ENMIENDAS

1 ¿Padece o ha padecido alguna SI NO Especifique cual, fecha, tratamiento y SI NO Especifique cual, fecha, tratamiento y SI NO Especifique cual, fecha, tratamiento y SI NO Especifique cual, fecha, tratamiento y
enfermedad en los últimos cinco años? evolución evolución evolución evolución
¿Le ha dejado alguna lesión o secuelas
las enfermedades que ha padecido hasta SI NO Especifíquelas SI NO Especifíquelas SI NO Especifíquelas SI NO Especifíquelas
el momento?
2 ¿Ha sido intervenido en alguna ocasión,
o ha estado ingresado en algún centro SI NO Especifique fecha y motivo SI NO Especifique fecha y motivo SI NO Especifique fecha y motivo SI NO Especifique fecha y motivo
hospitalario?
3 ¿En que fecha y por qué motivo acudió al FECHA Motivo FECHA Motivo FECHA Motivo FECHA Motivo
CONFIDENCIAL • GUARDAR EN SOBRE CERRADO • CONFIDENCIAL

médico por última vez? Especifique especialidad y próxima fecha Especifique especialidad y próxima fecha Especifique especialidad y próxima fecha Especifique especialidad y próxima fecha
de consulta de consulta de consulta de consulta

4 ¿Padece o ha padecido algún defecto

físico, deformidad, incapacidad o lesión SI NO Especifique cuál, tratamiento y evolución SI NO Especifique cuál, tratamiento y evolución SI NO Especifique cuál, tratamiento y evolución SI NO Especifique cuál, tratamiento y evolución
congénita?
5 ¿Ha sufrido algún traumatismo o SI NO Especifique fecha, tratamiento y secuelas SI NO Especifique fecha, tratamiento y secuelas SI NO Especifique fecha, tratamiento y secuelas SI NO Especifique fecha, tratamiento y secuelas
accidente?
6 ¿Se encuentra en la actualidad bajo
control médico o siguiendo alguna clase SI NO Especifique cuál SI NO Especifique cuál SI NO Especifique cuál SI NO Especifique cuál
de tratamiento?
Según lo que conoce de su actual estado
de salud:
a) ¿Le consta que antes de transcurrido SI NO Especifique cuál SI NO Especifique cuál SI NO Especifique cuál SI NO Especifique cuál
un año habrá de hacerse algún estudio o
tratamiento?
b) ¿Necesitará dentro de ese plazo SI NO Indique la causa SI NO Indique la causa SI NO Indique la causa SI NO Indique la causa
ingresar en un hospital?

7 ¿Es o ha sido fumador?

¿Consume o ha consumido SI NO Especifique cantidad al día SI NO Especifique cantidad al día SI NO Especifique cantidad al día SI NO Especifique cantidad al día
habitualmente bebidas alcohólicas?
¿Consume o ha consumido SI NO Especifique cantidad al día y tipo de SI NO Especifique cantidad al día y tipo de SI NO Especifique cantidad al día y tipo de SI NO Especifique cantidad al día y tipo de
estupefacientes? bebidas bebidas bebidas bebidas

SI NO Especifique tipo de producto SI NO Especifique tipo de producto SI NO Especifique tipo de producto SI NO Especifique tipo de producto

OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES

S.RE.F.60/05 VCS

Aceptado Rechazado Aceptado Rechazado Aceptado Rechazado Aceptado Rechazado

El q u e su scri be d e cl a ra , baj o su re sp on sa bilid ad , qu e su s re sp u e st a s a l a s p reg u nt a s f o rm ula da s so n ve ra ce s y co m ple ta s, En cu m pli mie nt o d e l a Le y Org áni ca 1 5/ 19 9 9, d e P ro te cci ó n de D at o s de C ará cte r P erso n al, y con la fin ali da d d e cu mpli r, d e sa r roll ar, co nt rol a r y ej e cut a r la p re st a ci ó n sani ta ri a ga ran ti zad a e n el con t ra to d e se gu ro,
au to ri za nd o e xp re sa m e nt e a A D E SL A S y VI D A C AI XA p a ra qu e reali ce l a s co m p ro b a ci on e s q ue cre a n e ce sari a s so b re el el a se g u ra d o con sie nt e e xp re sa m e nt e a qu e su s d at o s d e ca rá ct e r pe rso nal , in cl ui do s lo s da to s de sal u d se an t ra ta d o s i nf o rmá ti ca m e nt e po r la s co mp a ñí a s co a seg u ra d ora s A D E SL AS y VI D A C AI XA , a sí co m o q ue
ori g en y l a e volu ci ó n de la s e nf e rm ed a de s o d ol en ci a s d e l a s q ue , en su m o me nt o, se re q uie ra a si st e n ci a al a m p a ro d e l a e st o s d at o s p ue d an ser co mu ni cad o s e nt re di ch a s e nti d ad e s y l o s m édi co s, ce nt ro s sa nita ri o s, h o spit ale s u ot ra s in stit u ci on e s o p e rson a s. L o s d at o s d e be n se r a de cu ad o s, pe rtin en te s y n o e xce si vo s p a ra la
Póli za. A ut o ri za a la S C o m pa ñí a s, en ca so d e h ab e r te nid o al gu n a en fe rm e da d, a p o ne rse e n con ta ct o co n lo s Fa cult ati vo s fin alid ad e xp re sad a e n rel a ci ón con el co nt rat o d e seg u ro cu ya l e y reg ula d o ra o blig a al a seg u rad o a i nf o rma r a l a se gu rad o r d e la s ca u sa s qu e m oti va n l a pre sta ci ó n, p a ra q u e pu e da solici ta r d e l o s p re st ad o re s de
int ervi ni en te s. A DE S LA S y V I DA C A IX A po d rán re sol ver la P óli za en el pl a zo de u n m e s d e sde q u e t e ng a co n o ci mie nt o d e l a se rvi ci o s sa nita ri o s tal inf o rm a ció n p a ra el cu m pli mie nt o d e e st o s fin e s e n rela ci ó n con su salu d y el t rat a mie nt o sa nit ari o q ue e st e re cibi en d o. P ara ej e r cit ar lo s de re cho s d e a cce so, re ctifi ca ció n, can cel a ci ón y
re se rva o i n e xa ctit u d del d e cl ara nt e al cu mpli m e nt ar el cu e stio n ari o, p e ro e st e de re cho n o p od rá fu n da rse e n el op o si ci ó n de lo s d at o s d e be di rigi rse a A D ES L AS, con d o mi cilio so cial e n l a calle d el P rí n cip e d e Ve rg ara, 1 1 0 de Ma d rid 2 8 00 2, o a V I DA C AI X A, co n d o mi cilio so ci al en la calle Ju a n Gri s 2 0 -2 6, B a rcelo n a 08 0 14 .
de sco n o ci mie nt o p o r la s A seg u rad o ra s de d at o s d e l a sal ud d el A se gu rad o q ue sea n aj en o s a l a s p reg u nt a s q ue a nt e ce de n. En ca so d e o po si ció n al t rat a mie nt o y ce si ón d e l o s d at o s e xp ue sto s en el p á rra fo a nt e rio r, n o p od rá n ha ce rse ef e cti va s la s p re st a ci o ne s d e l a p óli za d u ra nt e el tie m p o qu e d ure di cha op o si ci ón , po r ca re ce r
Si me di a se dol o o cul pa g ra ve en la cu m pli me nt a ci ó n de e ste cue stio n a rio, A D E SL A S Y V I D A CA IX A qu e da n, e n to d o ca so y A DE S LA S y V I DA C AI X A de lo s d at o s n e ce sari o s p a ra el cál cul o de la in d e mni za ci ón y d e má s fi ne s e st abl e ci do s en el co nt rat o d e seg u ro.
de sd e a ho ra, li be ra da s de la s o blig a ci on e s q u e el seg u ro e st a ble ce a su ca rg o. (Art. 1 0 Le y de Co nt rat o d e Se g uro ).
Fecha Firma