MORBILIDAD DURANTE LA GESTACION

EVALUACIÓN DEL RIESGO MATERNO PERINATAL

Con el objeto de evaluar el riesgo materno perinatal, se deben identificar precozmente los
factores o marcadores de riesgo de la embarazada para hacer la valoración de la misma, y así:

Dar la asistencia adecuada

Minimizar un resultado problemático

Gestación de riesgo es aquella en la que la probabilidad de enfermar o morir de la madre o del

feto recién nacido está aumentadas (antes, durante y después del parto). La clasificación de
factores de riesgo es muy diferente de unas comunidades autónomas a otras, y se agrupan
según el riesgo sea bajo, medio o alto.

FACTORES DE RIESGO MATERNO PERINATAL

Malos antecedentes obstétricos

Esterilidad previa

Cesárea anterior u otra cirugía uterina previa

Edad materna mayor de 35 años o inferior a 18

Patología ginecológica asociada

Diabetes mellitus

Infección materna grave

Enfermedad materna grave

Eclampsia

Anemia (Hb menor de 10 gr/dl sangre)

Hemorragias vaginales

Isoinmunización

Sospecha de CIR (crecimiento intrauterino retardado)

Amenaza de parto prematuro

Rotura prematura de membranas

Embarazo múltiple

Embarazo prolongado

Tabaquismo
Alcohol

Drogas

Problemas psíquicos

Problemas sociales

Embarazo no deseado

FACTORES QUE INCIDEN EN EL DESARROLLO DE LA GESTACIÓN

El crecimiento y desarrollo del nuevo ser desde la concepción hasta el nacimiento está influido
por factores ambientales que se agrupan en:

Microambiente: constituido por las estructuras que se hallan en íntimo contacto con el feto
(relacionados con los anexos fetales). Ej. alteración del cordón umbilical, alteración de la
placenta, de membranas ovulares o del líquido amniótico.

Macroambiente: referido al estado de salud de la madre en cuyo organismo el feto se halla

inmerso. Ej. diabetes materna, cardiopatía materna, insuficiencia renal de la madre.

Medio ambiente: entorno de la mujer embarazada; características climáticas, ambientales,

físicas, sociales, culturales y económicas. Ej. estrés en el trabajo, exposición a radiaciones en el
trabajo, tabaquismo, etc.

TERATOGÉNESIS

Una sustancia teratógena es aquella que es capaz de producir anormalidades o alteraciones en

el producto de la gestación, o sea, en el embrión o feto. Ej. los rayos X, el virus de la rubéola,
etc. La consecuencia de una agresión al feto comprende desde la presencia total de lesión
hasta su muerte. Las manifestaciones de las alteraciones pueden ser:

Muerte o aborto

Malformaciones

Retraso en el crecimiento

Deficiencia funcional o patología fetal

PERÍODOS DEL DESARROLLO PRENATAL Y TERATOGÉNESIS.

Antiguamente se pensaba que el útero no era atravesado por sustancias ni tampoco la

placenta. Hoy se sabe que no es así, Ej. el alcohol llega en muy poco tiempo al feto. Así
dependiendo de la etapa de embarazo la afectación del nuevo ser es diferente:

Período de fecundación e implantación (desde fecundación hasta día 14): se produce una
afección global que puede ocasionar su muerte.

Período embrionario (15-55 días): interfiere en el desarrollo normal de los diferentes órganos
o sistemas, y puede ocasionar la interrupción del embarazo o procesos malformativos.
Período fetal: alteración del crecimiento fetal o anomalías funcionales del feto.

En general, si actúa el agente teratógeno en el primer período de la gestación se produce la

muerte.

Cuando la noxa actúa en periodo embrionario se pueden producir defectos y dependiendo del
tiempo en que actúen se produce una lesión u otra.

Así si una determinada sustancia actúa cuando se está formando el oído se puede producir
sordera congénita.

En el tercer trimestre se producen alteraciones en las funciones y desarrollo. Las agenesias de

órganos se producen en el segundo trimestre.

ANOMALÍAS CONGÉNITAS

Se definen como alteraciones estructurales anatómicas o bioquímicas del recién nacido. Se

clasifican en:

Anomalías cromosómicas: alteración del número o estructura de los cromosomas.

Anomalías génicas: alteración hereditaria del metabolismo de transmisión mendeliana.

Anomalías anatómicas o malformaciones estructurales.

El 1,2-1,5% de recién nacidos tiene anomalías congénitas y esta cifra se dobla (2,7%) cuando se
descubre a lo largo de los primeros períodos de la infancia.

La mayoría de estas anormalidades son de causa desconocida (60-70%).

Alrededor de un 20% obedece a alteraciones cromosómicas como por ejemplo síndrome de

Down, y el 10-12% son debidas a causas ambientales.

El diagnóstico prenatal de las alteraciones congénitas se pueden detectar a través de:

Amniocentesis

Biopsia de vellosidades coriales

Determinación de alfa-fetoproteínas en suero materno, para detectar defectos del tubo

neural.

Ecografía.
No obstante hoy día se puede hacer también el diagnóstico preimplantacional tras someterse
a técnicas de reproducción asistida.

FACTORES NOCIVOS PARA EL DESARROLLO DE LA GESTACIÓN

ALCOHOL

No se sabe cual es el límite de alcohol que puede ingerir la embarazada para que no se
produzcan alteraciones fetales. Una cantidad de alcohol puro de 30 ml/día puede provocar
alteraciones.

Lo que sí se sabe es que el alcohol o sus productos de degradación (acetaldehído) atraviesan

con mucha rapidez los vasos placentarios, y el feto no tiene capacidad para eliminar los
productos de degradación del alcohol luego es muy tóxico para él. El alcohol tarda un minuto
en atravesar la placenta y llegar a la circulación fetal.

Cuando se consume alcohol en gran cantidad el hijo puede desarrollar el síndrome alcohólico
fetal que es un cuadro que se caracteriza por un retraso del crecimiento del feto y del recién
nacido (el alcohol afecta a la longitud, peso y diámetro cefálico del recién nacido).

Además estos presentan anomalías craneofaciales (la nariz es respingona y pequeña, el labio
superior es pequeño, fisuras palpebrales y/o labio leporino que es una hendidura o separación
en el labio y/o en el paladar), y retraso en el desarrollo psicomotriz y neurológico. Hay que
detectar en la anamnesis de la madre la ingesta de alcohol.

TABACO

Afecta sobre todo al peso, los bebés de madres fumadoras pesan aproximadamente 200 gr
menos al nacimiento. También a veces se producen alteraciones neurológicas menores y
también disminuye el coeficiente intelectual. Todo es debido a las sustancias como la nicotina,
CO (monóxido de carbono) y el benzopireno.

La nicotina produce vasoconstricción que se traduce en menor flujo útero placentario y

reducción de aporte de nutrientes al feto. La nicotina también pasa al recién nacido por la
leche materna.

El CO compite con el oxígeno por la hemoglobina y así el feto está en situación de hipoxia para
la hora del parto.

El benzopireno reduce la absorción de vitamina C y estimula la producción de enzimas que

compiten directamente con las enzimas que transportan nutrientes al feto.

Además el tabaco provoca una lipólisis en la madre, también hace que la mujer se nutra peor y
todo ello afecta al feto.
En líneas generales, el tabaco aumenta la tasa de abortos espontáneos y los CIR (Crecimiento
Intrauterino Retardado), y disminuye las funciones neurológicas e intelectuales de los recién
nacidos.

Tabaquismo es más de 10 cigarrillos/día.

CAFEÍNA

Su estructura es como la de la purina (base nitrogenada), que produce mutaciones y roturas

cromosómicas en ratas preñadas.

Puede provocar malformaciones congénitas o fisuras en el paladar de la boca. Además la

cafeína pasa al igual que la nicotina al recién nacido por la leche materna. El límite es 600
mg/día (8-9 tazas de café).

Fuentes comunes de cafeína son el café, té, refrescos de cola, el chocolate y café descafeinado,
y las cantidades de cafeína varían de mayor (café) a menor (café descafeinado).

FÁRMACOS

Tendencia de la embarazada a automedicarse. Debemos estar en contra.

Los fármacos deben estar prescritos ya que hay muchos fármacos (la mayoría) que son
teratógenos.

La exposición a radiaciones acostumbra a ser de origen iatrogénico, exámenes radiológicos o

de forma terapéutica (radioterapia) desconociendo en ambos casos que la mujer está
embarazada.

Pueden provocar alteraciones en ese feto o en sus descendientes.

DROGAS

Heroína: produce una mayor incidencia de partos prematuros, CIR y abortos. Los recién
nacidos presentan síndrome de abstinencia, y pueden presentar mayor índice de infecciones,
problemas respiratorios y deficiencias del desarrollo neurológico.

Cocaína: tiene un efecto vasoconstrictor que disminuye el flujo útero placentario. Además
estimula las contracciones uterinas. Provoca CIR, abortos y desprendimiento prematuro de
placenta. El recién nacido suele tener secuelas neurológicas, temblores, períodos de apnea,
hipotonía, etc.

CUIDADOS DE SALUD EN EL EMBARAZO COMPLICADO

Los problemas de salud en el embarazo se clasifican en dos categorías:

Problemas de salud o complicaciones derivadas de la propia gestación. En la primera mitad del

embarazo los problemas de salud más frecuentes son: hiperémesis gravídica, aborto,
embarazo ectópico y la mola hidatiforme. En la segunda mitad de la gestación los problemas
más frecuentes son: placenta previa, abruptio placentae, hipertensión inducida por el
embarazo, amenaza de parto prematuro, embarazo prolongado e isoinmunización Rh. A estas
complicaciones se les llama gestosis.

Problemas de salud sobreañadidos y coincidentes con la gestación que pueden agravar la

evolución de la misma: diabetes, hipertensión crónica, anemias, enfermedad cardiaca,
infección urinaria y enfermedades infecciosas en general.

HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE DE LA GESTACIÓN

Las causas más frecuentes son:

Aborto

Embarazo ectópico

Mola hidatiforme

ABORTO

Interrupción del embarazo antes de que sea viable (puede ser espontáneo o inducido antes de
la 22 semana de gestación o antes de que el feto pese 500gr).

De 22 a 27 semanas o entre 500 y 1000 gr se considera un parto inmaduro, parto prematuro

entre 28 y 36 semanas o de 1000 a 2500 gr de peso, y parto a término entre 38 a 40 semanas y
más de 2500 gr de peso.

Etiología o causas de aborto espontáneo:

En la mayoría de los casos no se sabe porqué ocurren, pero la incidencia de abortos

espontáneos es mayor de lo que se cree ya que a veces se confunden con trastornos
menstruales.

Además la incidencia va a ser distinta a diferentes edades maternas. Entre el 43 y 45 % de las

gestaciones terminan en abortos espontáneos, los inducidos o clandestinos son más difíciles
de cuantificar, según la situación legal de cada país los datos se ajustarán en mayor o menor
medida a los reales.

Causas ovulares

Anomalías cromosómicas (60%).

Malformación del huevo

Anomalías en la inserción o estructura de la placenta

Infecciones ovulares (toxoplasmosis, viriasis, etc.)

Alteraciones hormonales (insuficiencias)

Causas maternas

Malformación uterina

Insuficiencia cervical

Enfermedades crónicas (diabetes, insuficiencia renal, etc.)

Sustancias citotóxicas (drogas, etc.)

Estadios y formas clínicas del aborto

Amenaza de aborto: cuando hay una pérdida hemática ligera, pequeños calambres
abdominales y en la exploración ginecológica hay cuello cerrado.

Puede consumarse el aborto o no.

La pauta a seguir es reposo absoluto y medicación relajante.

No afecta al feto.

Aborto en curso: los síntomas anteriores aparecen más exagerados y acompañados de dolor;
pérdida hemática moderada o grave, calambres que se parecen a contracciones uterinas
dolorosas y cuello uterino ligeramente dilatado (sobre 4 cm). Este aborto es inevitable. Dentro
de éste tipo puede ser:

Aborto completo: cuando se produce la evacuación del embrión y de los anexos fetales
(membranas y placenta). En un aborto completo cesa la hemorragia y el cuello tiende a
cerrarse.

Aborto incompleto: se expulsa parcialmente el contenido uterino y quedan restos retenidos en

el interior. Habrá que evacuar totalmente el útero.

Aborto diferido: muerte del embrión. No hay signos de vida fetal; la frecuencia cardiaca es
negativa. La mujer no expulsa el embrión. Cérvix cerrado y no hay hemorragia.

Se esperan 3-4 semanas y se practica un aborto inducido o provocado ya que las toxinas que se
forman por degeneración del feto pueden provocar una coagulación intravascular diseminada
(CID).

La CID es un trastorno de la cascada de la coagulación que ocasiona un descenso de los niveles

de los factores de coagulación en la sangre. Los mecanismos de coagulación se activan en todo
el cuerpo en lugar de activarse sólo en el área lesionada.

Así los coágulos se forman en todo el cuerpo y los factores de coagulación se agotan de
manera que no se forman coágulos donde se necesitan. Los mecanismos disolventes de
coágulos también aumentan.

Aborto inducido. A raíz de la sentencia constitucional de despenalización del aborto, se

permite la interrupción voluntaria del embarazo en los siguientes casos:
En caso de peligro para la salud materna tanto física como psíquica: es el aborto terapéutico.

Cuando hay anomalías o alteraciones fetales: es el aborto eugenésico.

Cuando la mujer es violada: aborto legal.

Métodos de evacuación cuando se produce el aborto

Cuando el aborto es temprano se le llama regulación menstrual. Si hay un trastorno

hemorrágico importante se hace aspiración del interior de la cavidad uterina. A veces no se
diagnostica si quiera el embarazo y la mujer no advierte el aborto.

Dilatación más aspiración: se practica una dilatación del cuello uterino. Tras esto se hace
aspiración (se usa la cánula de Karmann). Se utiliza en las primeras 10-12 semanas de
gestación.

Dilatación más legrado: se dilata el cuello uterino y con una cuchara fenestrada (legra de
Recamier) o no (legra de Pinard) se raspa el interior de la cavidad uterina. Coloquialmente se le
conoce como “raspado”. Esto se hace cuando se quiere que haya una buena limpieza del
interior y una buena hemostasia.

Para inducir un aborto se utilizan las prostaglandinas bien por vía oral o por vía tópica.
Producen vasoconstricción y contracciones uterinas. Por vía tópica se depositan en cuello
uterino o en fondo de saco vaginal. Esto es para embarazos avanzados.

También por vía transabdominal soluciones salinas hipertónicas (20%). Se evacua el líquido
amniótico mediante amniocentesis y se introduce la solución hipertónica que provoca
contracciones y la expulsión del feto.

Complicaciones del aborto

Inmediatas

Hemorragia: Se dan más en abortos clandestinos.

Hemorragia por retención de restos placentarios, por retención de membranas y/o por CID.

Infección: Una parte importante de abortos cursan con fiebre y se les llama abortos sépticos,
unas veces la infección es in situ (en el lugar manipulado) y otras veces hay cuadros graves de
septicemia (infección generalizada).

Tardías

Sinequias uterinas: tras dilataciones y legrados repetitivos, por erosión del endometrio. A
veces pueden provocar infertilidad. (Sinequia es una adherencia de tejidos o cicatriz fibrótica).

Embarazo ectópico.
Isoinmunización: si abortó siendo la madre Rh negativo y no se administró las
inmunoglobulinas para evitar la isoinmunización en embarazos sucesivos; la gammaglobulina
anti D neutraliza los anticuerpos de la madre frente al antígeno Rh del feto.

Insuficiencia cervical o incontinencia cervical por excesiva dilatación del cérvix en legrados
sucesivos.

Atención de Enfermería en aborto

Valoración de pérdida hemática; visualizando la compresa perineal e incluso pesar esa

compresa (pérdida en ml/tiempo). También se valora el aspecto, color, presencia de restos de
tejido placentario, tejido fetal, si los coágulos son grandes o pequeños, etc.

Control del pulso, temperatura, tensión arterial y respiración. Se buscan signos de choque
hipovolémico (taquicardia, hipotension etc.).

Alivio del dolor.

Determinación del grupo sanguíneo y factor Rh; si es negativo hay que ponerle
gammaglobulinas ya que en el proceso del aborto pueden haber pasado células fetales a la
madre en cantidad suficiente para originar en la madre una sensibilización frente al factor Rh
positivo del feto, con producción de anticuerpos. Así se evitará que tenga problemas en
sucesivos embarazos.

Administración de ergóticos (estimulan la musculatura lisa uterina y vascular) (Methergin) u

oxitócicos (aumentan el ritmo e intensidad de las contracciones) (Syntocinon), según
prescripción médica. Estas sustancias no deben administrarse a hipertensas ya que provocan
contracciones uterinas y por tanto vasoconstricción.

Información objetiva de lo que se le hace y de la evolución.

Educación y apoyo; a la mujer para su autocuidado y a quien la va a cuidar en el hospital y en el

domicilio.

Apoyo emocional a la mujer y a la pareja.

EMBARAZO ECTOPICO

Ectopia: significa fuera de su sitio. Es aquel embarazo que se produce fuera de la cavidad
uterina.

Es la segunda causa de mortalidad materna en EEUU. La incidencia es de uno de cada 200

embarazos (0,5%). Si no se detecta a tiempo la madre puede morir.

Etiología

Alteraciones de las trompas: inflamación del endosalpinx, procesos obstructivos, adherencias o

cicatrices por enfermedades infecciosas o inflamatorias previas. También anomalías
congénitas, cirugía tubárica previa o tumores que oprimen la trompa.
2. Fallo en la contracepción oral con progesterona (ya que enlentecen el desplazamiento del
huevo desde la trompa).

3. Fallo del DIU: En el 98% de los casos la localización del embarazo ocurre en la trompa y
concretamente en:

- Infundibular (fimbrias)

- Porción ampular

- Ístmica (es el más peligroso)

- Intersticial

Las localizaciones más frecuentes son la porción ampular e ístmica. También pueden
localizarse en:

- Ovario

- Cuello uterino

- Cavidad abdominal

- Ligamento ancho

Por compromiso de espacio el embarazo no suele progresar más de 10-12 semanas.

Evolución de los embarazos tubáricos

1. Resolución espontánea, el huevo fecundado muere y hay una

reabsorción o calcificación del huevo en la trompa.

2. Aborto tubárico: el huevo fecundado muere y es abortado hacia la cavidad abdominal o

peritoneal, o al útero. Otras veces cuando cae en la cavidad abdominal y no está muerto, se
implanta allí y ha habido embarazo hasta de 16-20 semanas.

3. Rotura tubárica por crecimiento del huevo fecundado. La trompa estalla y provoca rotura de
arterias y venas siendo una situación comprometida. Puede producirse un shock
hipovolémico, etc.

Manifestaciones clínicas del embarazo ectópico

1. Signos y síntomas de embarazo; náuseas, vómitos, turgencia mamaria y HCG elevada,

aunque mucho menos de lo normal ya que el tejido trofoblástico está disminuido. Aunque lo
más determinante para el diagnóstico es no ver el saco gestacional en útero por ecografía.

2.Pérdida vaginal escasa; a veces desapercibida. Provoca malestar y dolor abdominal

constante en hipocondrio derecho o izquierdo.
Dolor agudo; (rotura) que se irradia a distintas partes del cuerpo, como de puñalada. Se
localiza en vientre, extremidades inferiores y puede irradiarse a hombro y cuello. Sale sangre
en la zona perineal y se forma un hematoma pélvico y se acumula la sangre en el saco
posterior o de Douglas que está por detrás de la vagina y por delante del recto (el diagnóstico
de embarazo ectópico en este caso se hace además pinchando por detrás el saco de Douglas y
aparece sangre). Este acúmulo de sangre provoca más dolor por la presión que produce a ese
nivel.

Esto da lugar al signo del “cuarto de baño”; la mujer hace esfuerzos para evacuar y no puede,
se suele producir lipotimia.

También puede aparecer el signo de Cullen que es el teñido azulado en la región periumbilical
(signo de que la trompa se ha roto y hay sangre en el abdomen).

Otro signo es fuerte dolor al movilizar el cuello uterino (cuando la mujer se pone en posición
genupectoral).

Tratamiento obstétrico y atención de enfermería

El tratamiento es quirúrgico (laparotomía), evacuar la trompa y en función de que se quiera

preservar la capacidad reproductora de la mujer o no se hace tuboplastia o extirpación de la
trompa.

2. El metotrexato (quimioterápico) impide la división celular, luego ayuda a la cirugía, para

impedir que sigan replicándose las células fetales.

3. Informar sobre el proceso.

4. Canalizar una vía (con sueros normales o expansores de plasma si hay mucha pérdida
hemática, como lactato de Ringer).

5. Analítica: se incluye hematocrito, Hb, grupo sanguíneo, factor Rh, etc. A veces hay que hacer
transfusión sanguínea por la gran pérdida hemática.

6. Observación de constantes vitales.

MOLA HIDATIFORME O EMBARAZO MOLAR

Es la degeneración o crecimiento anómalo benigno del tejido trofoblástico, de las vellosidades

coriónicas (neoplasia benigna del corion).

Normalmente se produce embarazo molar sin embrión (ya que no se establece la circulación
úteroplacentaria), pero a veces conviven un desarrollo de la placenta degenerada y el embrión
muerto calcificado.
 En un corte del útero se ve cómo las vellosidades coriónicas se transforman en vesículas
llenas de líquido viscoso claro que se asemejan a racimos de uvas. Este embarazo no progresa
más de 18 semanas.

Manifestaciones clínicas

Aumento del tamaño del útero, a una velocidad mayor que lo que corresponde para la edad
gestacional. La consistencia es blanda.

2. Pérdida hemática variable, desde escasa hemorragia vaginal a grandes hemorragias (sangre
roja y expulsión de vesículas).

3. No se aprecian movimientos fetales en ecografía.

4. Frecuencia cardiaca fetal negativa.

5. Hiperemesis (vómitos exagerados).

6. Preeclampsia (hipertensión).

La etiología exacta no se conoce, la incidencia es de uno de cada 1500 embarazos. La mola es

la forma benigna y mas frecuente de la enfermedad trofoblástica. Sin embargo dependiendo
del estado de proliferación del epitelio,

la mola puede ser maligna: es cáncer de corion o coriocarcinoma. Se asocia a factores como
falta de proteínas en la dieta, malnutrición, uso de citrato de clomifeno (inductor de la
ovulación) y a alteraciones cromosómicas sobre todo en el hombre, ya que cuando se estudia
esta mola sólo aparece el cromosoma del varón, no aparece el femenino.

Diagnóstico de mola

1. Ecografía

2. Mediciones de HCG. Está aumentada, si en el embarazo normal es 300 mil UI, en mola es 1m
UI. La HCG normalmente sólo está aumentada en embarazo gemelar o múltiple.

Tratamiento obstétrico y atención de enfermería

1. Evacuación del útero (histerectomía o legrado con aspiración).

2. Estudio histológico de las vesículas (para detectar cáncer).

3. Control en los 2 años siguientes (esto es lo más importante).

Seguimiento y control

Valoraciones periódicas de los niveles de HCG. Si no desciende en pocos meses se sospecha

coriocarcinoma.
2. Radiografías de tórax para indagar la existencia de metástasis.

3. Controles ginecológicos.

4. Método contraceptivo eficaz, tipo píldora combinada que evite otro embarazo igual. No
obstante, debemos tener en cuenta que la píldora combinada mantiene la HCG a niveles
elevados.

5. Quimioterapia, si es necesaria (si hay cáncer) tras la evacuación de la mola.

6. Apoyo emocional.

Registros de enfermería : Valoración de signos y síntomas que son cambiantes en el tiempo.

Evaluación general: recogida de datos, antecedentes, exploraciones clínicas y biológicas

realizadas.

2. Evaluación de la hemorragia: cantidad, aspecto y repercusión sobre estado general.

Parámetros hemodinámicos físicos (T.A. y F.C.) y biológicos (hematocrito y hemoglobina).
Balance de líquidos.

3. Valoración del dolor: localización, evolución e intensidad. Registros temporales de dolor.

4. Valoración del estado psicológico: hacerlo extensivo al padre. Afectación del problema,
apoyos con que cuentan, sistemas de afrontamiento. Registrar reacciones de furia, negación,
silencios, culpa o tristeza.

5. Valoración del estado del producto del embarazo: sólo en la amenaza de aborto. Valoración
del cuello uterino.

Cuidados terapéuticos

1. Cuidados generales: ambiente tranquilo, vigilar aspectos higiénicos y de confortabilidad.

2. Cuidados frente a la hemorragia: vigilancia de la intensidad por si se

Agrava, vía venosa y determinación de diuresis.

3. Cuidados frente al dolor: el dolor es consecuencia del problema (contracciones y

hemorragia), los analgésicos tienen dudosa eficacia, por tanto se debe instaurar el tratamiento
médico que evite el problema.

4. Apoyo psicológico a la madre y familia: Alentar a expresar sentimientos. Procurar privacidad

para expresar tristeza y escuchar preocupaciones. Explicar concepto, causas y pronóstico del
problema. El período de duelo en dura de 6 a 24 meses.

HEMORRAGIAS EN LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIÓN O HEMORRAGIAS ANTEPARTO.

1. Abruptio placentae

2. Placenta previa
El útero gestante está irrigado por la arteria ovárica y uterina que cuando entran en el
miometrio se van espirilando para irrigar el endometrio. Esto hace que el útero pueda crecer.
Cuando hay contracciones el flujo sanguíneo a la placenta se reduce (el flujo sanguíneo normal
a la placenta es de 500ml/min.).

Se considera que hay hemorragia cuando se pierde un 10% del volumen total o el 1% del peso
corporal. Así mismo, una mujer en situación de hemorragia anteparto puede entrar en shock
hipovolémico cuando pierde el 25% del volumen, que es 1.5-2 litros. Esto puede ocurrir en tres
minutos.

En el 3% de las embarazadas hay hemorragias anteparto. De ese 3% la mitad se corresponden

con placenta previa o abruptio placentae, y en el resto la causa es desconocida.

ABRUPTIO PLACENTAE

Es aquel desprendimiento de la placenta normalmente inserta. Puede ser total o parcial. El

porqué ocurre se asocia a:

cuando coexisten embarazo e hipertensión, y hay un golpe brusco de sangre a la placenta.

2. enfermedades que cursan con lesiones vasculares como la diabetes.

3. por accidentes, traumatismos.

4. por cordón umbilical corto.

Los ítems 1 y 2 suponen el 50% de los desprendimientos. Es una situación grave; depende de
que ocurra en casa o en el hospital el pronóstico es diferente tanto para la madre como para el
feto. La mortalidad fetal es de 30%, y la mortalidad materna es del 6%. Estas cifras variarán
dependiendo de que el desprendimiento sea total o parcial y, de que el desprendimiento
ocurra en casa o en el hospital.

Complicaciones

1. Hemorragia; de grado leve (250 ml de pérdida), es parcial. Grave (más de un litro de

pérdida), es total.

2. Shock hipovolémico.

3. Útero de Couvelaire o apoplejía útero placentaria; cuando la sangre se infiltra y rellena el

tejido muscular del útero. Además se produce una contractura uterina intensa y mantenida.
Una vez acabado el parto hay que hacer una vigilancia más estrecha ya que la fibra muscular
uterina está fatigada y puede haber:
1. hemorragia posparto.

2. coagulación intravascular diseminada (CID); en la zona de desprendimiento la hemorragia

provoca la liberación de gran cantidad de factores de coagulación cuya finalidad es formar el
coágulo retroplacentario.

3. insuficiencia renal (con oliguria, anuria, etc.) por disminución de la perfusión, y por necrosis
de la corteza del riñón por depósitos de fibrina en los capilares renales.

Manifestaciones clínicas

A) Desprendimiento TOTAL

Hemorragia brusca y masiva. A veces sale al exterior a través de la vagina pero otras veces la
sangre queda atrapada detrás de la placenta y provoca:

2. Dolor abdominal intenso por presión y contractura uterina.

3. Shock por hemorragia y por dolor.

4. FCF negativa (alto porcentaje).

B) Desprendimiento PARCIAL, normalmente ocurre en un borde de la placenta.

Hemorragia escasa y oscura que casi siempre sale por la vagina.

2. Si no se desprende el borde sino el centro de la placenta se forma un hematoma

retroplacentario.

3. No hay dolor en la mayoría de los casos.

4. No alteración de signos vitales (de la madre).

5. FCF: el feto presenta signos de sufrimiento fetal.

Tratamiento obstétrico y atención de enfermería

Parto vaginal o cesárea; en función de edad gestacional, feto.

2. Control exhaustivo de signos vitales (para comprobar peligro de shock, etc.).

3. Valoración de pérdida hemática (aspecto, cantidad, etc.).

4. Valoración de FCF.

5. Apoyo emocional (situación de estrés para la familia).

6. Información.

7. Coger vías.
PLACENTA PREVIA

Se define la inserción total o parcial de la placenta en el segmento uterino (no en el fondo

uterino que sería lo normal) (el segmento uterino es la parte entre el cuello y cuerpo uterino).

En este segmento uterino, el tejido endometrial es más escaso y por consiguiente la placenta
se extiende más buscando redes vasculares y puede haber una oclusión del orificio cervical.

Con base al grado de oclusión del OCI (orificio cervical interno), se clasifica la placenta previa
en:

1. Completa

2. Parcial

3. Marginal

Además dependiendo de dónde se localice puede ser:

Lateral baja; se inserta sólo en el segmento uterino.

2. Marginal; la placenta llega hasta el borde del OCI.

3. Oclusiva parcial; ocluye parcialmente el OCI.

4. Oclusiva completa; toda la placenta descansa en el OCI, incluso se podrían visualizar los
cotiledones con un amnioscopio si el orificio cervical estuviera dilatado.

Epidemiología

Se da en uno de cada 200 embarazos. Índice de mortalidad fetal de 50 por mil (50‰).

El embrión cuando llega al útero no encuentra una zona adecuada en la decidua y baja hasta el
segmento uterino inferior.

Las circunstancias que determinan cicatrices en la superficie endometrial, y que pueden causar
placenta previa son:

1. legrado por abortos (en las zonas mas erosionadas).

2. multiparidad elevada (el sitio de inserción se “gasta”, y se buscan sitios más vascularizados).

3. edad materna avanzada (más de 35 años).

4. cicatrices uterinas previas (por miomas, etc.).

Manifestaciones clínicas

La principal manifestación es la hemorragia, cuanto más precoz sea esta mayor será el grado
de oclusión y complejidad del problema.
 La hemorragia ocurre porque el cuello uterino se modifica y el segmento uterino se estira, y la
placenta que no es extensible, con lo que ésta se desprende en partes y las boquillas
vasculares se abren.

Normalmente hasta la 28ª semana las manifestaciones clínicas son:

1. Metrorragias;

- no dolorosas

- no asociadas con el trabajo de parto

- aparición súbita y espontánea

- sangre roja (en placenta desprendida más negra)

cantidad moderada (no más de 500ml) (la sangre sale a borbotones),

Una vez que se diagnostica se prohíben los tactos vaginales ya que se puede agravar la
hemorragia.

2. Alteraciones de la situación y presentación fetal

3. FCF normal si la metrorragia no es importante.

4. La consistencia del útero es normal o blanda.

Tratamiento obstétrico y atención de enfermería

A) Tratamiento conservador, cuando el feto no ha madurado lo suficiente, si las condiciones lo

permiten, o sea, si la hemorragia no es grande. El problema se puede controlar.

- Asesoramiento sobre medidas terapéuticas y autocuidado.

- Reposo en cama

- Observación del bienestar fetal (mediante monitoreo fetal )

- Observación de la dinámica uterina (comprobar si hay contracciones), y se utilizan beta

bloqueantes o útero inhibidores para intentar frenarlas o controlarlas.

- Valoración de la pérdida hemática

- Control de constantes vitales

- Prevención de la anemia materna

Favorecer la adaptación de la mujer

B) Tratamiento activo, cuando hay una urgencia o cuando hay madurez fetal y el embarazo ha
llegado a término.

- parto vaginal o por cesárea (vaginal si es lateral o marginal, y

-cesárea, en el 80 % de los casos, si es oclusiva parcial o total).

CUIDADOS DE ENFERMERÍA en las hemorragias de la segunda mitad de la gestación.

Preventivos

Prevención primaria: debemos informar de los factores de riesgo. Además se establece una
prevención secundaria sobre los síntomas y complicaciones y se procura una detección precoz
y vigilancia ecográfica. Reposo en placenta previa para evitar hemorragias.

Registros de enfermería

Valoración del estado materno: debemos vigilar signos de hipovolemia, constantes y estado
general. Psicológicamente valorar miedos, ansiedad y temor.

2. Valoración del dolor: localización, intensidad y ritmo del dolor y evaluación uterina en
desprendimiento de placenta.

3. Valoración fetal: registro cardiotocográfico en ambos casos. En placenta desprendida

resulta difícil a causa de la hipertonía uterina.

4. Evaluación obstétrica: Contraindicado tacto vaginal en placenta previa, por riesgo de

hemorragia. Se harán ecografías en ambos casos.

Cuidados terapéuticos

Maternos: reposo corporal en decúbito en caso de placenta previa, absoluto e incluso ingreso
hospitalario si los episodios hemorrágicos son intensos y frecuentes.

Reposo o abstinencia sexual.

Psicológicamente identificar miedos, temor y ansiedad contrarrestándolos con información

adecuada y comprensible, apoyo del padre y compañía de la familia. Cuando haya reposo
establecer un sistema de refuerzo de la motivación cuando el período de reposo sea largo.

2. Fetales: monitorización cardiotocográfica y extracción del feto del útero valorando el grado
de madurez fetal y la viabilidad extrauterina:

a) Desde la semana 33-34 la conducta debe ser expectante, y se valora la administración de

corticoides para acelerar la maduración pulmonar fetal.

b) Desde la semana 34 a 37 se valora la situación fetal y materna, si hay hemorragia y la

situación de la placenta.

c) Mas allá de la semana 37 no se espera y se practica una cesárea.

HIPERÉMESIS GRAVÍDICA.

Es un trastorno poco frecuente (3,5/1000 embarazos).

Consiste en que hay vómitos persistentes a lo largo del embarazo.

Se presentan náuseas y vómitos que van más allá del tercer mes de la gestación, se prolongan
por más de 100 días.

Se asocia a mujeres con embarazos múltiples y mujeres con mola hidatiforme.

Por tanto se asocia con crecimiento rápido trofoblástico y HCG aumentada, y concentraciones
elevadas de estrógenos (que tienen efectos nauseógenos).

También puede haber un componente psicológico que agrave el problema.

La etiología es en general desconocida.

Manifestaciones clínicas

Vómitos persistentes (no esporádicos)

Pérdida de peso

Deshidratación, que puede llegar a producir acidosis metabólica

Oliguria, y en el peor de los casos insuficiencia renal.

Tratamiento obstétrico y atención de enfermería

El tratamiento se puede hacer en casa.

No obstante a veces es conveniente acudir al hospital, para aislar a la embarazada del entorno
en el que vive, ya que la causa puede ser psicológica o contribuye de forma importante.

La causa podría ser rechazo al embarazo, y otras veces es un reclamo hacia su pareja.

Tratamiento ambulatorio

Administración de antieméticos

Corregir hidratación administrando líquidos.

Asesoramiento de la dieta (que coma lo que le apetezca).

Apoyo emocional.

Identificar las fuentes de estrés.

Tratamiento hospitalario

Corregir la deshidratación, instaurar liquidos por vía intravenosa, dieta absoluta (suero
glucosado y electrolitos).

Si no ceden los vómitos hay que administrar alimentación parenteral.

Reemplazar electrolitos y vitaminas.

Ayudar en la nutrición; tras suero, primero líquidos por vía oral, de la dieta líquida se pasa al
día siguiente a dieta blanda y a normal después.

Seis comidas al día, seguidas de ingesta de líquidos.

Administrar antieméticos y/o sedantes.

Ofrecer psicoterapia.

Registros de Enfermería

Frecuencia y características de los vómitos.

Balance de ingesta y excretas.

FCF.

Control de constantes hemodinámicas maternas.

Estado de conciencia y estado emocional.

Cuidados curativos

Dieta fraccionada en varias tomas (5 a 8), pobre en grasas y rica en hidratos de carbono.

Mantener ambiente tranquilo, limitación de visitas familiares si son el problema, psicoterapia

si fuera necesario.

Evitar contacto con alimentos u olores ofensivos (que le resulten desagradables).

Ofrecer alimentos de forma atractiva, y adaptados a los gustos de la mujer.

Extremar cuidados de higiene bucodental (ya que es usual sequedad e irritación de la mucosa
oral).

Coger vía intravenosa.

Medida de diuresis.

HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE)

A veces el embarazo hace que una mujer sea hipertensa cuando antes no lo era, o puede
agravar una hipertensión anterior. Es un problema grave y lleva a una alta mortalidad y
morbilidad materno-fetal. Su incidencia es de 5-7%.
Normalmente este problema suele ir acompañado de otros dos síntomas que son edema y
proteinuria, y se le llama tríada gestósica. También se le llama gestosis y antes se llamaba
toxemia ya que se pensaba que esto estaba producido por una toxina.

Los fetos normalmente son CIR (Crecimiento Intrauterino Retardado), y hay situación de
hipoxia crónica por disminución del intercambio úteroplacentario.

Esta hipertensión aparece normalmente a partir de la 20ª semana de gestación y se puede dar
durante el embarazo, parto y puerperio.

La manifestación más grave de esta hipertensión se le llama eclampsia, que viene del griego
eclamnis (proyección brusca hacia delante o convulsión).

Esta hipertensión puede provocar:

Insuficiencia cardiaca congestiva

Edema pulmonar

Insuficiencia renal

Muerte de la madre

Muerte del feto

Epidemiología

Aparece sobre todo en el último trimestre de embarazo (a partir de 20ª semana), en el parto y
en el puerperio precoz (en las primeras 48 horas). Si la HTA existía antes del embarazo los
signos y síntomas aparecen antes de la 20ª semana.

Es más frecuente en:

Jóvenes y primigrávidas

Añosas

Malnutridas (deficiencia proteica)

Diabéticas

Embarazo gemelar

Mola hidatiforme
Hidramnios o polihidramnios (exceso de líquido amniótico, mas de 2000 ml en gestación
avanzada)

Incompatibilidad Rh

Estados

En función de cómo se agrava esta sintomatología hablamos de:

Hipertensión arterial

Preeclampsia leve

Preeclampsia grave

Eclampsia

Hipertensión

T.A. ≥140/90 mm Hg

P.sistólica: ≥30 con respecto a los valores basales de esa paciente.

P.diastólica: ≥15 con respecto a los valores basales de esa paciente. Ej. Mujer con 100/50 antes
y ahora con 135/75, esto sería HTA.

Se deben hacer dos mediciones en un intervalo de 4-6 horas.

Preeclampsia leve

T.A. ≥140/90 mm Hg

Edema en cara y manos (además de lo normal que es en piernas).

Aumento rápido de peso (mas de 0,5 kg por semana).

Proteinuria en 24 h; ≥2gr (en orina recogida en 24 horas).

Preeclampsia grave

T.A. ≥160/110 mm Hg

Edema generalizado (en manos, cara, párpados, abdomen, sacro, etc.).

Proteinuria en 24 h; ≥5gr (en orina recogida en 24 horas).

Oliguria (< 400 ml en 24 horas).