Eops: Duloxetina para el tratamiento de la fibromialgia en

pacientes con depresión mayor

Duloxetine for the treatment of fibromyalgia in patients with major depression

Juan I. Trobbiani

Resumen
Se presenta el caso de una paciente con diagnóstico de fibromialgia y depresión mayor de larga data. Se evalúa críticamente
una revisión sistemática y metaanálisis donde se discuten estrategias farmacológicas en pacientes con esa condición clínica.
Se concluye que la literatura basada en evidencia para elegir la droga adecuada para el paciente individual es de baja calidad
y no permite emitir recomendaciones bien fundamentadas sobre alguna opción en particular.

Abstract
The case of a patient with major depression and fibromyalgia is presented. A systematic review and metaanalysis on therapeu-
tic options in patients with that clinical condition is critically appraised. The conclusión is that evidence-based literature on the
topic is low-quality and that it does not allow well-founded recommendations to be made on the preferred drug treatment.

Palabras clave: Fibromialgia - Depresión - Terapéutica. Key words: fibromyalgia, depression, theraphy.

Trobbiani. Duloxetina para el tratamiento de la fibromialgia en pacientes con depresión mayor. Evid Act Pract Ambul. 2014:17(3).Jul-Sep. 107-109.

Caso clínico El diagnóstico de fibromialgia se realiza según los criterios del

Colegio Americano de Reumatología1, en función de una histo-
Concurre al consultorio de atención primaria una paciente de ria de síntomas típicos y la exclusión de causas somáticas de
64 años con antecedentes de depresión mayor de larga data, enfermedad. No existen pruebas de laboratorio específicas.
fibromialgia, hipotiroidismo y colon irritable. Polimedicada con Los objetivos del tratamiento de la fibromialgia son el alivio de
trimebutina (200mg/día), omeprazol (40mg/día), clonazepam (4 los síntomas y la mejora en la calidad de vida. Las medidas te-
mg/día), sertralina (50mg/día), levotiroxina (75mg/día), gotas rapéuticas usuales en pacientes con fibromialgia comprenden
oftálmicas y analgésicos a demanda (ibuprofeno / diclofenac). la educación, la adherencia a un programa de actividad física
[ejercicio aeróbico, estiramiento y fortalecimiento] y el
No tiene antecedentes familiares de relevancia. Tiene dos tratamiento farmacológico2.
hijos, vive sola y tiene un seguro de salud. Trabaja como ama
de casa y practica yoga. Consulta por padecer dolor crónico en Los fármacos más estudiados y que han demostrado ser efec-
el hombro, al que se suman dolores generalizados en otras tivos en el tratamiento de la fibromialgia son los antidepresivos
partes del cuerpo. En su última cita con el médico reumatólo- y algunos anticonvulsivantes (pregabalina). Los antidepresivos
go, éste le prescribió duloxetina. clásicos son los tricíclicos (amitriptilina, desipramina) y los
Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS)
[fluoxetina, sertralina]. Más recientemente se ha estudiado otro
Pregunta grupo de antidepresivos, los Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (ISRSN) [duloxeti-
En pacientes adultos con fibromialgia y depresión mayor, ¿la na, milnazipram] y se estableció su seguridad y eficacia en el
duloxetina ofrece ventajas para el control del dolor, comparada tratamiento de la fibromialgia3,4,5.
con el tratamiento farmacológico estándar de la fibromialgia?
Los ISRSN son antidepresivos que aumentan las concentra-
ciones de serotonina y noradrenalina en el cerebro. La acción
Búsqueda antiálgica de los ISRSN parece deberse a ese incremento de la
actividad endógena de los sistemas descendentes inhibidores
Se realizaron dos búsquedas diferentes con estrategias simi- del dolor, que son de carácter noradrenérgico y serotoninérgi-
lares. La primera en Medline a través de PubMed con la si- co. Estos sistemas podrían cumplir un papel importante en la
guiente estrategia: ("Fibromyalgia"[Mesh]) AND duloxetine, fil- fisiopatología de la fibromialgia. Los ISRSN han sido aproba-
tros: Systematic Review, Spanish, English. La segunda en dos por la US FDA (Federal Drug Administration) para el
Epistemonikos, con la estrategia: “fibromyalgia" AND "depres- tratamiento de la fibromialgia, pero han sido rechazados por su
sion" AND "duloxetine”, filtros: Systematic Review. Se detectó par europeo (European Medical Agency) por considerar que
un artículo que abordaba la pregunta en cuestión. sus efectos eran demasiado pequeños para ser relevantes
para los pacientes.

Aspectos relevantes de la fibromialgia En el tratamiento de los pacientes con fibromialgia, típicamente

se inicia la terapéutica con alguno de estos fármacos (en ge-
La fibromialgia es un problema frecuente en atención primaria. neral un tricíclico) a baja dosis, que se titula gradualmente
Representa el segundo motivo de consulta reumatológica hasta alcanzar dosis terapéuticas. En pacientes con fatiga se-
después de la osteoartritis. Es más frecuente en mujeres (6:1). vera/depresión existe consenso generalizado en comenzar con
Sus síntomas principales son dolor crónico generalizado, aso- un ISRSN (duloxetina), pero es incierto el grado de evidencia
ciado con disfunción cognitiva, trastornos del sueño y fatiga físi- para apoyar esa recomendación.
ca, sobre todo matinal. Frecuentemente se asocia a depresión
así como a otros trastornos (cefalea tensional, fatiga crónica,
bruxismo, colon irritable y vejiga irritable). La fisiopatología es Resumen de la evidencia
desconocida. Actualmente uno de los focos de investigación
está en ciertas alteraciones del procesamiento del dolor en el Se detectó un metaanálisis.
sistema nervioso central (SNC). Häuser W y col.‡ The role of antidepressants in the manage-
ment of fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-

‡ Universidad Nacional del Sur. Bahia Blanca. juaniitrobbiani@gmail.com

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analysis. CNS Drugs. 2012 Apr 1;26(4):297–307. de ISRSN fue de 15,5 semanas (rango: 12 a 28). La calidad de
los estudios fue moderada (media de escala van Tulder 7.5
Validez interna [rango: 5 a 8] para un máximo de 11). No puede accederse al
flujograma de los estudios incluidos y tampoco se describen en
Diseño y objetivos detalle los estudios incluidos en la revisión.
La revisión fue realizada siguiendo las guías PRISMA. El meta-
análisis se desarrolló siguiendo las recomendaciones de la Los estudios con duloxetina incluyeron pacientes con depre-
colaboración Cochrane. Su objetivo fue proveer un análisis sión mayor y todos los estudios excluyeron pacientes con otros
cuantitativo de la eficacia y los efectos adversos de los antide- trastornos depresivos o ansiosos. Todos los ensayos realizaron
presivos en el manejo de la fibromialgia en adultos. La pregun- análisis por intención de tratar. Las diferencias de medias para
ta del estudio es clara, aunque incluye varias drogas y dife- dolor, sueño, fatiga, depresión y calidad de vida con el uso de
rentes medidas de resultados. Una de ellas responde la pre- Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina y
gunta generada. Noradrenalina (ISRSN) fueron estadísticamente significativas.
Sin embargo, basados en las categorías de Cohen, el tamaño
Estrategia de búsqueda del efecto fue pequeño para el dolor y no fue sustancial para el
Los autores ampliaron las estrategias de búsqueda utilizadas sueño, la fatiga, la depresión y la calidad de vida HRQOL. El
en dos revisiones previas6,7 en las bases MEDLINE, SCOPUS NNT para una reducción del 30% del dolor fue de 10, (IC 95; 8
y la base Cochrane de Registro de Ensayos Clínicos. a 13). La heterogeneidad de los estudios fue baja (I2=4%).
Revisaron la lista de referencias de los artículos incluidos y
también literatura gris. Sin embargo, no informaron sobre
restricciones de idiomas ni detallaron la estrategia de búsque- Validez externa ¿Los resultados de los autores se aplican a mi
da. En síntesis, el acceso a la información es posible, pero paciente?
resulta incómodo porque hay que buscarla en trabajos previos
de los mismos autores6,7. La paciente que motivó la búsqueda posee una cobertura de
salud de gama baja-media que no reconocería la prestación y
Criterios de inclusión y exclusión es poco probable que pueda afrontar ese gasto de su bolsillo
Ensayos Clínicos Randomizados (ECA), que hubieran com- pues sus ingresos económicos son limitados y según el sitio
parado cualquier tipo de antidepresivo con placebo o con otros Kairos, la duloxetina cuesta aproximadamente 10 veces más
antidepresivos. Para ser seleccionados en la revisión los estu- que la amitriptilina.
dios debían haber incluido pacientes con diagnóstico de fibro-
mialgia y haber evaluado en ellos alguno de los siguientes
dominios: dolor, sueño, fatiga, calidad de vida relacionada con Comentario final
la salud (health-related quality of life, HRQOL). Adicionalmente,
debían haber reportado tasas de abandono de tratamiento La eficacia de los antidepresivos en pacientes con fibromialgia
debidas a efectos adversos. Fueron excluidos los estudios en ha sido probada en ensayos controlados y meta-análisis3-6, pero
los que la intervención había sido una combinación de antide- no existen comparaciones directas entre ellos ni con drogas
presivos con otro tratamiento y aquellos en los que la compara- previas. Los resultados que presentan los autores no son de
ción hubiera sido no farmacológica. alto impacto y aportan poco a lo que se desprende de los estu-
dios primarios. Sin embargo y a pesar de ello, los autores con-
Estrategias de minimización de sesgos cluyen que la amitriptilina y los ISRSN duloxetina y milnazipram
Se analizó la calidad de los artículos incluidos con la escala van son opciones de primera línea para el tratamiento de la fibromi-
Tulder8. Dos autores independientemente extractaron los datos algia. Adicionalmente, establecen que la amitriptilina debería
en formularios estandarizados. Las discrepancias se ser el fármaco de elección cuando los pacientes asocian
resolvieron por consenso. Cuando fue necesario, un tercer trastornos del sueño y la duloxetina, cuando existe depresión
autor revisó los datos para llegar a un consenso. Se contactó a mayor como comorbilidad. Señalan no obstante, que los
autores de los ensayos para completar la información faltante. pacientes y médicos deberían ser realistas y moderar las
Al igual que el resto de la información sobre “metodología”, el expectativas respecto a los beneficios potenciales de los anti-
acceso es posible, pero es necesario referirse a revisiones pre- depresivos en la fibromialgia. Un pequeño número de
vias 6,7. Los autores no presentan gráficos de dispersión de los pacientes experimentan importante alivio de síntomas con
estudios incluidos. pocos o ningún efecto adverso, aunque no es despreciable el
número de pacientes que experimentan un pequeño beneficio
Análisis de datos o que deben abandonar la terapia por sus efectos adversos.
Se utilizó la diferencia de medias estandarizada para comparar
los resultados del grupo placebo con los del grupo tratamiento. Vale destacar que la calidad del artículo seleccionado es mo-
Se utilizaron las categorías de Cohen para evaluar la magnitud derada-baja, pero no desentona con el resto de la literatura en
del tamaño del efecto. Para el meta-análisis, se evaluó la he- el tema, escasa y sin estudios bien diseñados. Los factores que
terogeneidad con la prueba de I2 (>50% indicaba heterogenei- contribuyen a esta situación son de distinto orden: 1) La fisiopa-
dad fuerte) y se utilizó un modelo de efectos aleatorios. tología de la fibromialgia y la depresión, así como los mecanis-
mos de acción de las drogas no son del todo conocidos. 2) Los
individuos incluidos en las investigaciones publicadas no han
Resultados tenido seguimiento prolongado (ninguno superó los seis
Fueron incluidos 35 estudios en el metaanálisis, 12 referidos a meses). 3) El diagnóstico diferencial es dificultoso (depresión
ISRSN (6070 pacientes). La duración promedio de los estudios vs. fibromialgia vs síndromes de dolor miofascial) debido a la

‡
Winifried Häuser es médico clínico y psicosomático alemán, una autoridad mundial en la materia, tiene indexados más de 200 trabajos en Medline
como primer autor, 45 de ellos con el descriptor MeSH “Fibromialgia”. Es autor de las últimas revisiones sistemáticas y metaanálisis importantes sobre
el tema. Tiene algunos vínculos profesionales con empresas farmacéuticas.
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clínica amplia de la depresión, a los signos y síntomas como comorbilidad) para lograr el objetivo terapéutico de
inespecíficos de los síndromes somáticos funcionales y a la reducir el dolor y mejorar la calidad de vida lo ideal es realizar
notable comorbilidad en estos pacientes. Consideramos impor- un esquema terapéutico integral en el que se incluyan funda-
tante ser lo más certeros posibles y hacer un esfuerzo en dife- mentalmente estrategias no farmacológicas (de probada efec-
renciar si se trata de una paciente con “depresión por dolor tividad y escasos/nulos efectos adversos) y farmacológicas.
crónico” vs una paciente con la comorbilidad “fibromialgia más Actualmente no existen evidencias contundentes y de alta ca-
depresión”. Asimismo, sería importante volver a indagar la his- lidad para preferir la duloxetina por encima de los fármacos
toria clínica de su depresión (¿Cuántos años de evolución? habituales como primera línea en el tratamiento de pacientes
¿Con qué tratamiento? ¿A qué fármacos respondió? ¿A qué con fibromialgia y depresión mayor. En todo caso, deberá ele-
dosis?). 4) Existen fuertes posibilidades de que los autores girse la medicación para el paciente individual en función de la
hayan sido presionados por la industria farmacéutica, dado sus experiencia clínica, la historia, las preferencias del paciente, los
vínculos profesionales y comerciales. síntomas acompañantes (fatiga, insomnio, depresión), los efec-
tos adversos y los costos.
En definitiva, y considerando el estado actual del conocimien-
to, en pacientes con fibromialgia (tengan o no depresión mayor Recibido el 30/09/13 y aceptado el 29/10/14.

Referencias:
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