Anamnesis Final

I.
ANAMNESIS
A. FILIACION:
 Nombre: Huaulla Ruiz Thiago Benjamin
 Edad: 1 mes 20 dias
 Sexo: Masculino
 DNI: 90394070
 Teléfono: 963284764
 Lugar de nacimiento: Ica
 Fecha de nacimiento: 25/08/2017
 Dirección: Los Jasminez s.n.
 Fecha de ingreso: 24/09/2017
 Fecha de hospitalización: 16/10/2017
 Fecha de historia clínica: 16/10/2017
 Grado de confiabilidad: Regular
 Tipo de anamnesis: Indirecta
 Madre: Carmen Rosa Ruiz Guerrero -17años –
desempleada
 Padre: Julio Cesar Huaulla Baldeon – 19años – albañil
B. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Motivo de consulta:
Hematuria macroscópica
 Tiempo de enfermedad: 1 día
 Forma de inicio: Brusco
 Curso de la enfermedad: Estacionario
 Relato de la enfermedad:
Madre refiere que un día antes de su ingreso el paciente
presenta hematuria franca y sensación de alza térmica
cuantificada en 38° por lo que lo lleva a la posta donde le
aplican un inyección que no sabe nombre con lo que
mejora levemente y lo refieren al hospital de Nazca donde
lo examinan y le indican un examen de orina el cual no se
pudo efectivizar pues el niño no orinaba, niega otras
molestias como nauseas, vómitos, diarreas, en horas de la
noche se indica su referencia al HRI, una vez en este
centro de salud se le evalúa y se indica su hospitalización
en pediatría para continuar estudios, encontrándose en
piso a horas de la noche presenta dolor abdominal y se
encuentra quejumbroso, un día después es evaluado por
UCI Pediátrica indicando su pase a dicho servicio en el
cual se le estabiliza y luego de 6 días regresa a piso de
Pediatría pero en horas de la madrugada presenta
sensación de alza térmica por lo que se le administra
paracetamol con mejoría, un día después vuelve a
presentar sensación de alza termina, y aumento de
frecuencia respiratoria, además de dificultad
respiratoria, es evaluado por Pediatra de guardia quien
solicita Rx y Tx en el cual se evidencia Neumotórax por lo
que es nuevamente ingresado en UCI PEDIATRICO,
recibiendo tratamiento obteniendo mejoría, se le indica
tomografía que evidencia abscesos pulmonares múltiples
por lo que queda hospitalizado en dicha unidad y ya
estable retorna a piso de Pediatría.
Funciones biológicas
a) Hambre: conservada
b) Sed: conservada
c) Orina: 1-2v/día, hematuria franca
d) Deposiciones: características normales
e) Sueño: tranquilo
C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1) PERSONALES GENERALES:
ANTECEDENTE GENERAL:
 Vivienda: noble, todos los servicios
 Crianza de animales: niega
 Alimentación: lactancia materna exclusiva
 Vestimenta: de acuerdo a la edad y estación
 Higiene: adecuada
 Condición socioeconómica: media
 Condición emocional: vive con ambos padres
ANTECEDENTE PERSONAL FISIOLOGICO
Antecedente pre natales:
 CPMN: Si llevo 5
 Enfermedades: ITU al 3er mes, tto completo, anemia
a los 6 meses
 Antitetánica: 1 dosis
 Examen VDRL Y VIH: negativo
 Producto de 1ra gestación
Antecedentes natales:
 Nacido por parto eutócico

 Peso al nacer: 2200 gr
 T: 46 cm PC: no recuerda
 Llanto al nacer: presente
 APGAR: desconoce
 Edad gestacional: 39 ss, necesito reanimación e
incubadora
Antecedentes postnatales:
 Inmunizaciones: solo al nacer

 Lactancia: materna exclusiva
 Desarrollo psicomotor: no aplica
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Enfermedades anteriores:
 Probable cardiopatía congenita acianótica

 Hospitalizaciones anteriores: niega
 Intervenciones quirúrgicas: niega
 Alergias: niega
 Transfusiones sanguíneas: niega
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre: niega, aparentemente sano

 Madre: aparentemente sana
 Niega otros antecedentes familiares
II. EXAMEN FISICO:

A) EXAMEN FISICO GENERAL:
1. ECTOSCOPIA:
Pacientes de sexo masculino que aparenta su edad
cronológica, en aparente REG, REN, REH. Despierto al
momento del examen, reactivo a estimulos, ventilando
espontáneamente.
SIGNOS VITALES:
 Frecuencia cardiaca: 151x´

 Frecuencia respiratoria: 48x´
 FiO2: 0.21
 Temperatura: 36.5°C
ANTROPOMETRIA:
PESO ACTUAL 3.350 kg

PESO IDEAL 4.930 kg
P/E 68%
TALLA ACTUAL 50 cm
T/E 88%
TALLA IDEAL 57.1 cm P/T 108%
PESO IDEAL PARA 3.10 kg
LA TALLA
2. PIEL Y FANERAS
Piel ligeramente palida, mucosas húmedas, llenado capilar
menor a 2 segundos
3. SITEMA LINFATICO: no se evidencian adenopatías
4. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: no edemas
5. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
Articulaciones: motilidad activa y pasiva conservada
Musculos: tonicidad conservada, no atrofias
B) EXAMEN FISICO REGIONAL:

1. CABEZA:
 Cráneo: normocéfalo
 Cara: simétrica
 Ojos: Escleras anictericas, pupilas fotoreactivas,
isocoricas, secreción amarillenta en ojo derecho
 Conjuntivas: rosadas
 Orejas: simétricas, conducto auditivo externo
permeable
 Nariz: simétrica, central, fosas nasales
congestionadas
 Boca: lengua húmeda, labios simétricos
 Oro faringe y amígdalas: rosadas, no congestivas
2. CUELLO: cilíndrico, simétrico, móvil, no ingurgitación
yugular
3. TORAX:
 INSPECCION: no se aprecia tiraje ni uso de
músculos accesorios de la respiración
 PALPACION: expansión torácica conservada,
vibraciones vocales conservada
 PERCUSION: timpanismo conservado
 AUSCULTACION: murmullo vesicular pasa
ruido en ACP, roncantes difusos ACP
4. REGION PRECORDIAL:
 INSPECCION: no se observa choque de punta
 PALPACION: no se palpa choque de punta
 PERCUSION: área cardiaca con matidez
conservada
 AUSCULTACION: ruidos cardiacos, rítmicos,
regulares, soplos sistólicos multifocal III/VI
5. ABDOMEN:
 INSPECCION: abdomen simétrico, no se
observa circulación
 PALPACION: abdomen blando depresible, no
doloroso, hígado 1c por DRC
 PERCUSION: timpanismo conservado
 AUSCULTACION: ruidos hidroaéreos
conservados
6. APARATO GENITOURINARIO:
 INSPECCION: genitales externos acorde a su
sexo
 PALPACION: PRU (-) bilaterales, PPL (-)
bilaterales
7. EXTREMIDADES:
 Miembros superiores: movilidad conservada, sin
alteraciones ni deformaciones.
 Miembros inferiores: movilidad conservada, no hay
deformaciones, tono muscular bilateral conservado
8. EXAMEN NEUROLOGICO:
 Estado de conciencia: despierto, lucido en tiempo,
espacio y persona
 Actitud: decúbito dorsal activo
 Coordinación: conservada
 Marcha: conservada
 Lenguaje: fluido
 Fuerza muscular: conservada
 Sensibilidad: conservada
 Tono: conservado
 Trofismo: conservado
 Signos meníngeos: no aplica
 Pares craneales: sin alteraciones
 Pupilas: isocoricas, fotorreactivas
 Reflejos osteotendinosos: conservados reflejo
plantar indiferente.
III. DIAGNOSTICO SINDROMICO:
SINTOMAS SIGNOS
- Roncantes difusos ACP
- Soplo sistólico multifocal III/VI
- Hígado 1 cm debajo DRC
- P/E 68%
- T/E 88%
- P/T 108%
SINDROMES:
 Síndrome cardiopatía congénita acianótica
 Síndrome parenquimal pulmonar
 Síndrome anémico
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
 Sepsis foco pulmonar: absceso pulmonar múltiple
 Probable cardiopatía congénita acianótica: persistencia
del conducto arterioso + comunicación interauricular
 Anemia moderada
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
 Desnutrición grado II
 Retardo de crecimiento grado II

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I.

ANTECEDENTE PERSONAL FISIOLOGICO

Antecedente pre natales:

 Nacido por parto eutócico

 Inmunizaciones: solo al nacer

 Probable cardiopatía congenita acianótica

 Padre: niega, aparentemente sano

II. EXAMEN FISICO:

 Frecuencia cardiaca: 151x´

PESO ACTUAL 3.350 kg

B) EXAMEN FISICO REGIONAL:

III. DIAGNOSTICO SINDROMICO:

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