ESQUEMA HCL - Luis Paredes

HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
1. FILIACIÓN
NOMBRE : HPGM
EDAD : 48
SEXO :Femenino
FECHA DE NACIMIENTO : 23/06/74
RAZA : Mestiza
RELIGION : Catolica
LUGAR DE NACIMIENTO : Arequipa
PROCEDENCIA : Arequipa
ESTADO CIVIL : Casada
OCUPACION : Casa
GRADO DE INSTRUCCIÓN : Superior Completa
DOMICILIO : Calle Arrayanes Asis 1 Bloq 5 Dept 101
TELEFONO(S) : 944300189
FECHA DE INGRESO A EMERGENCIA : 10/10/22
FECHA DE INGRESO AL SERVICIO : 11/10/22
FECHA DE ELABORACION DE HCL : 11/10/22
INFORMANTE : la paciente
HISTORIA CLINICA ELABORADA POR :Luis Paredes
2. TIEMPO DE ENFERMEDAD: dos dias

3. SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES :disnea , mlestar general , sensación de alza térmica ,tos
4. ENFERMEDAD ACTUAL O RELATO
Inicio : insidioso
Curso : progresivo
RELATO CRONOLOGICO: Paciente refiere inicia su enfermedad hace dos días , con malestar general , dolor de
garganta , sensación de alza térmica no cuantificada , posteriormente se agrega tos y sensación de falta de aire que
fue progresando durante la noche , se realiza inhalaciones de salbutamol , porque tiene antecedente de asma
bronquial , la sintomatología se intensifica , se cuantifica la saturación en 88% por lo que acude a emergencia de este
hospital
FUNCIONES BIOLOGICAS
 Apetito : Conservado
 Sed : Aumentado
 Sueño : Disminuido
 Deposiciones : 1 vez al dia de características conservadas
 Orina : Clara sin mal olor
 Variación de peso : Niega
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
Prenatales : nacida de parte eutocico
Desarrollo psicomotor: Aparentemente normal
Pubertad y vida sexual: inicio de relaciones sexuales a los 23 años
Inmunizaciones: Completas
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
 G 02 A 00 HV 02 HM 00
 FUR 20 de Septiembre del 2022
 Menarquia a los 11 años y 3 meses
 Menopausia aprox. -
 Régimen catamenial: irregular
 Inicio de relaciones sexuales: 23 años
 Metodos anticonceptivos: DIU Mirena
HABITOS NOCIVOS :
Te( ++), café( ) mates : ( ), drogas:
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Alimentación :predominio de carbohidratos
Vivienda: de material noble, con todos los servicios , agua , desague , luz y recojo de basura tres veces por semana
Situación psicosocioeconómica: depndiente
Crianza de animales: no cria animales en casa
Relaciones interpersonales en la familia : buena
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
 Enfermedades diagnosticadas: asma bronquial , endometriosis , covid en julio del 2021 , hiperinsulinismo ,
obesidad , miomatosis uterina , depresión
 Alergias : niega
 Transfusiones sanguíneas : niega, grupo sanguíneo B Rh +
 Hospitalizaciones: Un mes en julio del 2021 en Unidad de cuidados intensivos por Sars Cov 2
 Inmunizaciones:completas
CIRUGIAS
 Colecistectomia , Traqueostomia , Laparaoscopia diagnostica, Cirugia laser para corrección de astigmatismo
MEDICACION HABITUAL :
 Clonazepan 05 mg 1 tab condicional
 Amitriptilina 25 mg ½ tab en la noche
 Desvenlafaxina 50mg 2 tabletas en la mañana , 1 tableta en el almuerzo
 Metformina 500 mg 1 tab en el almuero
 Aeronid 125 ug 2 puff cada 12 horas
 Salbutamol: condicional a crisis asmatica
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre : 73 años , hipertenso ,diabetico, vivo

Madre :70 años ,artrosis,viva
Hermanos : hiperinsulinismo, vivos
Hijos 2 , un varónde 20 y una mujer de 15 , vivos , sanos aparentemente
EXAMEN FÍSICO:
Funciones Vitales:
PA:110/70 mmhg FC:110 SatO2:87% FiO2:0,21 TEMP:37,3 ºC oral FR: 24 Peso 85 Talla 165
IMC 31.2
1. EXAMEN FÍSICO GENERAL

Estado general : mal estado general
Estado de nutrición : mal estado de nutricion
Estado de hidrtatación: regular estado de hidratacion
Estado de conciencia y grado de colaboración: despierta ,lucida , orientada en tiempo , espacio y persona ,
colabora con examen e interrogatorio
Posición: decúbito supino
Constitución :
Facies:
Marcha : eubasica
2. PIEL Y FANERAS :
 Piel: , signo del pliegue ( ).
 Tejido celular subcutáneo:
 Uñas
 Cabello:
3. CABEZA:
 Cráneo:
 Cejas y pestañas:
 Senos paranasales:
4. OJOS:
 Descripción: Kocher (-)
 Globo ocular: Con movimientos conservados.
 Pupilas: Marcus Gunn (-) , ;
 Puntuación de la Actividad Clínica ( PAC) : 4/7 ,
 AV : disminuido bilateral a predomino derecho
5. NARIZ:
6. OIDOS:
 Simétricos, pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación.
 Conducto auditivo externo: , signo del trago ( )
 Región mastoidea: , signo del trago ( )
7. BOCA
 Descripcion:
 Mucosas orales
 piezas dentarias
 Lengua:
8. OROFARINGE
 úvula
 amigdalas,
 placas
9. CUELLO:
 Descripcion:
 Ingurgitación yugular ( ). Reflejo Hepatoyugular ( ), acantosis nigricans ( )
10.TORAX, MAMAS Y APARATO RESPIRATORIO:

 A la inspección: torax normal sin cicactrices ni atrofiasmamas , espiración prolongada
 A la palpación:expansión , vibraciones normales y elasticidad normal
 A la percusión: hipersonoridad
 A la auscultación: sibilancias difusas en ambos campos pulmonares
11.CARDIOVASCULAR
 A la inspección:
 A la palpación:
 A la percusión:
 A la auscultación S3 ( )
12.ABDOMEN:
 A la inspección:
 A la auscultación:
 A la palpación superficial:
 A la percusión:
13.UROGENITAL:
 Puntos renoureterales
 PPL (-).
 Genitales externos de acuerdo a edad y sexo ()
14.COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES:

 Columna en posición
 Extremidades :, fóvea(-),
 Extremidades superiores:
 Extremidades inferiores:
15.LINFATICOS .
16.RECTAL :
17.NEUROLOGICO:
o ESTADO MENTAL. Colabora con interrogatorio.
o PARES CRANEALES : sin alteraciones en
o I Par craneal u Olfatorio: Conservado, puede percibir olores tales como café, limón, vaini-
lla y alcohol.
o II Par craneal y óptico: Tiene una agudeza visual conservada ya que al momento de taparse
un ojo nos dice las letras que se le señala. En la campimetría, tanto en las pruebas de aleja-
miento de lapicero rojo y el seguir el dedo índice, podemos concluir que tiene un campo vi-
sual adecuado. Además de colorimetría sin aparentes alteraciones.
o III, IV, VI Par craneal: Existencia de pupilas redondas, centrales e isocóricas, reactivas a
la luz con un reflejo consensual y fotomotor conservado. Además sigue en todas las direc-
ciones el dedo índice del médico sin llegar a mover la cabeza.
o V Par craneal o trigémino: La función motora se ve conservada ya que al palpar los mús-
culos maseteros y temporales se refleja una ticidad adecuada, adicionalmente se concluye
que tiene movimiento y fuerza adecuada. En cuanto a la función sensitiva se encuentra con-
servada, al momento de tocar con un algodón y una pequeña aguja a los músculos maseteros
y temporales, vemos una adecuada reacción en ambos lados.
o VII Par craneal o facial: Función sensorial, refleja y motora se encuentran presentes y con-
servadas.
 El grupo muscular frontal tiene una movilidad conservada después de pedirle al pa-
ciente que eleve las cejas.
 El grupo muscular orbicular fue evaluado pidiéndole al paciente que apriete los
ojos.
 El grupo muscular elevador de la nariz se evaluó pidiéndole al paciente que arrugue
la nariz.
 El grupo muscular orbicular de los labios se evaluó pidiéndole al paciente que aprie-
te los labios y nosotros estirandolos un poco para arriba.
 El grupo muscular del platisma del cuello se evaluó pidiéndole al paciente que haga
fuerza en su cuello.
o VIII Par craneal o vestibulococlear: La parte auditiva se encontró conservada, se evaluó
pidiéndole al paciente si es que escuchaba como lo frotamos entre sí. Y la función vestibular
se evaluó mediante la prueba de romberg, dando como resultado negativo.
o IX y X Par craneal: Úvula central y reflejo nauseoso presente
o XI Par craneal o espinal: El tono y musculatura están conservados, además que presenta
trofismo simétrico.
o XII Par craneal u hipogloso: Lengua centrada durante la protrusión, movimientos adecua-
dos en ambos lados
o REFLEJOS: Bicipital (/+++) Rotuliano (/+++), Aquiliano (/+++)Signo de Babinsky ( )
o SENSIBILIDAD (SUPERFICIAL Y PROFUNDA):.
o SIGNOS RADICULARES Y MENINGEOS:
18.IMPRESION DIAGNÓSTICA
 Insuficiencia respiratoria aguda

 Crisis asmática
 Asma bronquial por antecedente

ESQUEMA HCL - Luis Paredes

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

ESQUEMA HCL - Luis Paredes

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

ESQUEMA HCL - Luis Paredes

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

HISTORIA CLINICA

2. TIEMPO DE ENFERMEDAD: dos dias

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Padre : 73 años , hipertenso ,diabetico, vivo

1. EXAMEN FÍSICO GENERAL

10.TORAX, MAMAS Y APARATO RESPIRATORIO:

14.COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES:

 Insuficiencia respiratoria aguda

También podría gustarte