CAPÍTULO 1: LA HISTORIA CLÍNICA.

GENERALIDADES

La historia clínica es el documento básico y el arma fundamental para el diagnóstico de las

enfermedades. Constituye una recopilación de datos valiosos por el personal médico y de
enfermería que, dispuestos de una forma ordenada, permiten establecer hipótesis diagnósticas y -
cuando no se cuenta con la presencia del paciente o cuando éste ha tenido ingresos previos-,
sirven como fuente para el análisis por otros facultativos. Además de incluir los datos de la
anamnesis (o interrogatorio) y del examen físico, se consignan en ella la discusión diagnóstica, la
evolución y el tratamiento de los enfermos.
Una definición plausible puede ser la siguiente:
Conjunto de documentos donde se registra toda la información médica y administrativa sobre los
pacientes, tanto hospitalizados como ambulatorios.
El primero en confeccionar y redactar historias clínicas, y además con un estilo muy sencillo, fue
Hipócrates, lo que no afectó su rigor y precisión; de ellas aún se conservan 42. Uno de sus
magistrales consejos resulta de incuestionable valor: “...aprender a valerse de sus sentidos e
intelecto, a escuchar, a ver, oler, palpar y discurrir, sin olvidarse que es la asidua y buena práctica –
la que repite sin engreimiento y rechaza con probidad los datos confusos y los propios errores – la
que hace del aprendiz un experto”.
La confección de una historia clínica con calidad, que ofrezca datos confiables, no puede
aprenderse de golpe, pues requiere de la adquisición de conocimientos teóricos y habilidades
prácticas, tales como las siguientes:

 Aprender a entrevistar.

 Aprender a examinar al paciente.

 Habilidades en la redacción y adquisición del lenguaje técnico.

 Conocimientos de Semiología y Propedéutica Clínica.

Es por ello, que para el aprendizaje de la confección de historias clínicas, recomendamos el estudio
teórico, simultáneo a la práctica sistemática.

1.1 La historia clínica en el método clínico

El método clínico es el conjunto de maniobras o exploraciones, que realiza el médico para

desarrollar el arte clínico y no es más que el método científico aplicado a la práctica médica. Sus
pasos son: formulación del problema, información, hipótesis, contrastación y comprobación de
esta hipótesis. Estos se corresponden, en la práctica médica con los siguientes elementos de la
misma:
La historia clínica como documento, abarca todos estos aspectos (ver componentes y
ordenamiento), pero esencialmente, los tres primeros (interrogatorio, examen físico y discusión
diagnóstica) constituyen los más importantes y para los que, fundamentalmente, está diseñada
esta guía.
En la actualidad, se plantea que el método clínico está atravesando por una crisis; ello puede estar
dado por el notable desarrollo tecnológico que “facilita” el diagnóstico, pero deshumaniza la
atención; por un proceso de globalización del cual no está excluida la salud y que en el campo de
la información abruma al médico; por el envejecimiento poblacional, que implica mayor demanda
de atención a personas con problemas de salud más heterogéneos y además, por cambios en la
prevalencia y curso clínico de viejas y nuevas enfermedades (emergentes y reemergentes), por
citar algunos aspectos. Estas circunstancias facilitan la tendencia a convertir al médico en un
tecnólogo, con el consiguiente deterioro de los componentes del método clínico y en particular, de
una historia clínica confiable y de calidad.
Según Griffen, el patrón del médico actual consiste en interrogar poco, hacer un examen físico
breve, centrarse en la queja principal, enviar numerosos exámenes complementarios, absolutizar
sus resultados y brindar al paciente una información somera y precipitada.
Las programas computarizados sirven de apoyo para el diagnóstico, pero es necesario
introducirles datos, los cuales hay que saber obtener, de lo contrario los resultados no serían
correctos. Esta es la razón por la que la tecnología moderna no puede sustituir completamente a la
entrevista y al examen físico.

1.2 Funciones de la historia clínica

 Asistencial: Es la fundamental. Como documento recoge los elementos del diagnóstico y el

plan terapéutico del enfermo; como parte del método clínico, es la herramienta
fundamental para el diagnóstico.

 Docente: Es el documento principal de las formas organizativas docentes de la educación

en el trabajo (pase de visita, discusión diagnóstica, clínico patológica y de piezas frescas).

 Investigación: Sirve como fuente de datos para la investigación epidemiológica, tanto en

hospitales como en la Atención Primaria de Salud.

 Evaluación de la calidad asistencial: Es el documento básico que permite medir la calidad

de la asistencia médica. Sirve de sustento al trabajo de los Comités de Calidad.
  Documento médico legal: La información que recoge, tiene valor legal si es necesario
ventilar quejas, reclamaciones o incluso, acusaciones jurídicas del paciente y/o sus
familiares sobre la asistencia brindada. Por esto, es importante reflejarlo toda la
información y custodiar celosamente la historia clínica, con el fin de evitar que sea objeto
de manipulaciones extrainstitucionales.

1.3 Tipos de formato

La historia clínica puede presentarse en dos tipos de formato: en formato escrito o en formato
electrónico. Aunque el objeto de este manual, es la confección del documento escrito, se
brindarán algunos elementos sobre la historia clínica en formato electrónico.
La historia clínica informatizada, ahorra tiempo y permite trabajar en red, pero es más costosa y si
no existe una seguridad informática adecuada, se pierde uno de sus aspectos éticos
fundamentales: el carácter confidencial, que se fundamenta en el derecho que tienen las
personas a la intimidad y a la reserva de toda la información relacionada con su salud.
La influencia del contexto clínico en el paciente es muy difícil de captar sólo con el manejo de
bases de datos. Además, todos los programas tienen sus limitaciones y es reconocido que la
informatización de la historia clínica, es una de las asignaturas pendientes de la informática
médica como disciplina.

Atendiendo a su contenido, la historia clínica se puede clasificar en:

 Historia clínica Hipocrática: orientada según el origen de las afecciones, sus antecedentes,
enfermedad actual y exploración. Suele utilizarse en el ámbito académico y es la que
preconiza en esta Guía.

 Historia clínica por problemas: se adecua más a la asistencia primaria, al seguimiento

prolongado de un paciente, cuyos antecedentes son conocidos (Ej.: paciente con una
enfermedad crónica, como hipertensión o diabetes).

 Historia clínica orientada según el tiempo: adecuada para determinados servicios, como
por ejemplo el de urgencias, donde se da mayor relevancia al último acontecimiento
destacable.

1.3.1 Componentes y ordenamiento de la historia clínica

En el Hospital Universitario, se emplea el siguiente orden de los datos y documentos que

componen la historia clínica (en negritas los que serán objeto de interés en este folleto):

a. Datos de identidad personal.

b. Orden de ingreso.

c. Resumen de las historias clínicas anteriores, si las hubiera.

d. Motivo de consulta o ingreso.

e. Historia de la enfermedad actual.

f. Anamnesis remota: Antecedentes patológicos personales, reacción a medicamentos,

transfusiones sanguíneas previas, traumatismos, operaciones, antecedentes hereditarios y
 familiares, hábitos tóxicos, género de vida, alimentación, inmunizaciones, condiciones
higiénico sanitarias de la vivienda.

g. Interrogatorio por aparatos.

h. Examen físico general, regional y por aparatos.

i. Historia psicosocial.

j. Discusión diagnóstica.

k. Hoja de signos vitales: pulso, temperatura, presión arterial y frecuencia respiratoria.

Puede incluir también diuresis, peso diario y gráfica de antibióticos utilizados.

l. Hoja de balance hidromineral (si el enfermo lo requiere).

m. Hoja de Benedicts (si el enfermo lo requiere).

n. Resultados de análisis de laboratorio.

o. Exámenes imagenológicos: informes de radiografía, ultrasonograma, gammagrafía,

tomografía computarizada, resonancia magnética nuclear, etc.

p. Estudios fisiológicos: electrocardiograma, electroencefalograma, electromiografía,

pruebas funcionales respiratorias, etc.

q. Exámenes endoscópicos: informes de gastroduodenoscopia, broncoscopia, laparoscopia,

etc.

r. Exámenes anatomopatológicos: Estudios citológicos, biopsias, etc.

s. Informes de anestesia y de operaciones (si el paciente ha sido operado).

t. Hojas de evolución.

u. Indicaciones médicas (en ellas también se recoge el cumplimiento de enfermería)

v. Hoja de egreso.

CAPÍTULO 2: EL INTERROGATORIO O ANAMNESIS

El interrogatorio, o anamnesis (que quiere decir volver al recuerdo) se divide en: anamnesis
próxima y anamnesis remota; la primera, comprende el motivo de consulta y la historia de la
enfermedad actual, mientras que la segunda, incluye el resto del interrogatorio.
El interrogatorio se basa en las técnicas de la entrevista médica y es requisito indispensable
establecer una relación médico- paciente satisfactoria.

2.1 Algunos aspectos sobre la entrevista médica

La entrevista médica es una forma especial de comunicación humana, con dos polos
fundamentales: el enfermo que solicita ayuda y el médico que trata de obtener datos confiables,
para establecer un diagnóstico y buscar solución a los problemas del paciente.
Aspectos que deben tomarse en cuenta durante la entrevista:

 El médico debe mostrarse afectuoso y respetuoso con el paciente,

para que este sienta confianza y no experimente temor de
exponer sus dolencias. Desde la recepción misma, el médico debe
de llamar al paciente por su nombre, saludarlo, sonreírle, mirarle
a la cara durante la entrevista y mostrar respeto hacia él. Una
actitud excesivamente formal, inhibe al paciente, pero si se es
excesivamente informal, le hace perder la confianza.

 Es recomendable comenzar hablando de otros temas, antes de

abordar el problema del paciente, con el fin de vencer la
inhibición que pueda experimentar, lo que sucede en la mayoría
de los casos.

 Una vez que se ha cumplido esta introducción, se continúa con

una pregunta abierta, manteniendo el tono amable: “¿Qué se
siente?”, “¿Cuál es su problema?”, “¿En qué puedo ayudarlo?”.

 Saber escuchar es muy importante; oír cómo el paciente relata sus

síntomas y ver la connotación que da a los mismos. No se debe, en
ningún momento, sugerir síntomas, lo que forzaría el
interrogatorio.

 Cuando estimemos que el relato del enfermo está agotado

podemos preguntar “¿Y qué más?” o “¿Algo más?”. El médico
apresurado, que quiere “matar” la entrevista con pocas
preguntas, casi siempre falla en el diagnóstico al acopiar datos
incompletos.

 El modo de preguntar, es lo que rige el curso de la entrevista.

Deben preferirse preguntas de respuesta abierta, que dejan a
consideración del paciente, la extensión con que debe contestar:
“Entonces ¿qué ocurrió?”, “¿Hay algo más de lo que desea
hablarme?”. Cuando el curso de la entrevista lo exige, pueden
hacerse, entonces, preguntas directas que buscan información
concreta y específica: “¿Cuánto hace que le ocurrió?”, “¿Dónde le
duele?”. No es recomendable hacer preguntas intrascendentes, ni
que induzcan a respuestas monosilábicas (sí, no): “Me imagino
que eso le preocupa ¿no es así?”.

 Una vez escuchados los síntomas del enfermo, se indagará sobre

las características de los mismos con preguntas pertinentes,
intencionadas, sin formular cuestiones superfluas e innecesarias.

 Frecuentemente, el paciente acude con la preocupación de no

comprender el lenguaje técnico de los médicos, o temeroso de
 expresarse incorrectamente, lo que provoca ansiedad y deterioro
de la relación médico- paciente. En tal sentido, debe utilizarse un
lenguaje claro y comprensible, que se adapte al nivel cultural del
enfermo, sin llegar a ser vulgar. Asimismo, se debe ser muy
cuidadoso con las palabras, por el significado que pueda darles el
paciente y, sobre todo, con los gestos o expresiones del rostro
(alarma, sorpresa, o risa) que puedan asustar u ofender.

 La entrevista debe realizarse en un lugar adecuado, donde exista

la privacidad necesaria, lo que favorecerá la discreción y vencerá
el pudor de muchos pacientes, a revelar sus síntomas.

Pueden señalarse algunos rasgos que debe poseer el entrevistador:

 Calidez: aproximarse afectivamente al paciente.

 Empatía: capacidad de solidarizarse y comprender los pensamientos y emociones del

paciente.

 Respeto: ser transparente y honesto, preservando los puntos de vista del enfermo.

 Tranquilidad inteligente: habilidad para escuchar y observar con un sentido perfecto del
tiempo y una tranquilidad que a la vez que está alerta, es pacificadora.

 Asertividad: capacidad de desarrollar perfectamente su rol.

2.2 Datos de identidad personal

Los datos de identidad personal comprenden: nombre y apellidos, edad, sexo, color de la piel,
estado civil, procedencia y ocupación. Algunos de estos datos, pueden intervenir en el diagnóstico
de muchas enfermedades, cuyas características y frecuencia varían según la edad, sexo, raza y
zonas geográficas. El dato de la ocupación, tiene un valor diagnóstico singular, ya que existen
ocupaciones que incrementan el riesgo de padecer ciertas afecciones así mismo puede hablarse
de enfermedades profesionales, como el saturnismo, en los que trabajan con plomo, bagazosis en
los trabajadores del bagazo, entre otras. También existen enfermedades, que incapacitan a la
persona para desarrollar determinadas profesiones, por ejemplo: los epilépticos, no deben ser
choferes, ni trabajar en alturas.

2.3 Motivo de consulta o ingreso

Dentro del método clínico, fijar el motivo de consulta, o ingreso, constituye la formulación del
problema. Este se refiere a las dolencias principales del enfermo y consiste en la anotación breve
de los síntomas, que lo hacen acudir o consultar al médico; es importante reflejar en la historia
clínica, lo que dice exactamente el paciente, o sea, sus propias palabras. Ej.: “dolor de cabeza”,
“falta de aire”, “fiebre”, “vómitos”, “dolor en la boca del estómago”, “expulsión de sangre por la
boca”, etc.
No deben incluirse diagnósticos, ni la interpretación de los síntomas por el enfermo, evitando
términos como “cifras tensionales elevadas”, “glicemia alta”, “ictericia”, “diabetes”, “Estoy
intoxicado”, etc.
2. 4. Historia de la enfermedad actual

No es más que la ampliación del motivo de consulta, o ingreso, pues incluye datos acerca de los
síntomas que presenta el enfermo en el momento actual, o que lo han traído a la consulta, así
como su comportamiento y evolución hasta el encuentro con el facultativo. La anotación de esta
información, de forma cuidadosa y ordenada, se denomina cronopatograma.
Puede emplearse la siguiente técnica:

 Establecer lo más exactamente posible,

cuándo comenzó la enfermedad y en qué
forma. Pueden formularse preguntas
como: “¿Hasta cuándo Ud. estuvo sano?”,
“¿Cuándo comenzó a sentirse mal?”.

 Ordenar cronológicamente los síntomas

por orden de aparición.

 Determinar las características

semiológicas de los síntomas
(semiografía). Esta es la parte que
requiere de más conocimientos y pericia,
pues consiste en hacer preguntas
relativas, a esclarecer los caracteres de los
síntomas, por lo que tienen que estar en
correspondencia con las variaciones de
dichos síntomas.1 De forma general, se
puede obtener alguna información, a
través de preguntas como: “¿Qué se
siente?”, “¿Dónde?”, “¿Desde cuándo?”,
“¿Cuándo le aparece?”, “¿Cómo se
modifica, o se alivia?”. Estas preguntas
deben hacerse, concluido el relato del
enfermo.

 Determinar si en el curso de la
enfermedad, el paciente ha acudido a
algún médico, ha recibido alguna
indicación, o tratamiento y qué efectos
han tenido los mismos.

 Determinar los síntomas que prevalecen

en el momento que se está realizando el
interrogatorio.

2. 5 Anamnesis remota

Antecedentes patológicos personales: se refiere a las enfermedades que el paciente ha padecido

con anterioridad; se anota la enfermedad y la época en que la padeció. Si su respuesta es negativa,
para evitar cualquier olvido, se le sugieren algunas enfermedades que pudiera haber sufrido, como
las siguientes:
Sarampión, parotiditis (paperas), varicela, tosferina, difteria, rubéola, escarlatina, fiebre tifoidea
(“tifo”, “fiebre intestinal”), influenza (gripe), sinusitis, amigdalitis (“de la garganta”), bronquitis,
bronconeumonía o neumonía (“inflamación en los pulmones”), alergia (“ronchas”, urticaria,
coriza), asma, parasitismo (“bichos”, “lombrices”, “parásitos”), disentería (“colitis”), paludismo
(malaria, fiebre palúdica), tuberculosis (“lesión en el pulmón”, “corriente al pulmón”,
“internamiento en algún sanatorio”, “tratamiento prolongado con estreptomicina”), sífilis
(“enfermedad de mujeres”), blenorragia (gonorrea), diabetes (“azúcar en la sangre”), fiebre
reumática, hipertensión arterial (“presión alta”), apendicitis, problemas psiquiátricos,
meningoencefalitis, poliomielitis (parálisis infantil).
Reacción a medicamentos: Aquí es necesario especificar, a qué medicamentos el paciente ha
hecho reacción y qué tipo de reacción. Algunas de las más frecuentes, son: anafilaxia: shock,
edema laríngeo; confusión mental: ansiedad, depresión, mareos, desequilibrio; temblor, rigidez;
dolor abdominal: náuseas, vómitos; constipación; sangramiento digestivo; hipotensión postural;
hipertensión; hinchazón (edemas); toxicidad hematológica: anemia, leucopenia, sangramiento;
lesiones cutáneas: ronchas, rash, prurito, dermatitis, etc; fiebre medicamentosa; ictericia;
insuficiencia renal.
Transfusión sanguínea previa: Cuando existen enfermedades relacionadas con las transfusiones,
se debe especificar si el paciente ha recibido sangre, o cualquiera de sus derivados (plasma,
crioprecipitado, plaquetas, etc.) y en qué fecha.

Reacciones adversas a las transfusiones de sangre:2

 Agudas: Reacciones hemolíticas; reacciones febriles no hemolíticas; daño pulmonar

agudo; urticaria; reacciones anafilácticas; hipervolemia; transmisión de bacterias.

 Tardías: Reacciones hemolíticas; enfermedad injerto vs huésped; sobrecarga de hierro;

púrpura postransfusional.

 Transmisión de infecciones: Hepatitis viral (más frecuentes B y C); HIV Citomegalovirus;

malaria; enfermedad de Chagas; sífilis; enfermedad de Creutzfeld Jacob.

Traumatismos: Se refiere a traumas físicos intensos, en los que el paciente haya sufrido fracturas
óseas, pérdida del conocimiento, o haya necesitado hospitalización. Algunos traumas importantes
resultan olvidados y pueden acarrear consecuencias un tiempo después de ocurridos, tal es el caso
del hematoma subdural crónico, la epilepsia postraumática, la cefalea postraumática, etc.

Operaciones: Si el paciente ha sido intervenido quirúrgicamente, con anterioridad, se refleja el

tipo y la fecha de la operación. A continuación, aparece la nomenclatura de algunas de las
operaciones más comunes.

 Amigdalectomía: extirpación de las amígdalas.

 Apendicectomía: extirpación del apéndice cecal, generalmente por apendicits.

 Colecistectomía: extirpación de la vesícula biliar generalmente por litiasis. Especificar si

fue por vía laparoscópica o “a cielo abierto”.
  Gastrectomía: extirpación del estómago, o parte de él.

 Hemicolectomía: extirpación de la mitad del colon.

 Nefrectomía: extirpación del riñón.

 Gastrostomía: comunicar el estómago con la pared abdominal, con fines de alimentación

por sonda.

 Colostomía: comunicar el colon con la pared abdominal.

 Gastroenterostomía: comunicar el estómago con el intestino.

 Herniorrafia: reparación de hernia.

Antecedentes hereditarios y familiares: Se obtienen a través de la indagación, acerca del estado

de salud de los familiares del enfermo, tanto ascendientes (padres, hermanos) como
descendientes (hijos), y si éstos están vivos o muertos.
Ejemplo: - Su padre, ¿es vivo o muerto?

 (Si es vivo) ¿Padece, o ha padecido alguna enfermedad?

 (Si es muerto) ¿De qué murió?

En la historia clínica escribiríamos:

Padre vivo / sano, o padre vivo / diabetes, o padre muerto / cáncer de pulmón.
Y así sucesivamente con los demás familiares.

Hábitos tóxicos: Aquí se trata de cuantificar el hábito y el tiempo de consumo. Puede lograrse a
través de preguntas como las siguientes:

 ¿Usted fuma?, ¿Qué fuma? (cigarrillos, tabaco, pipa), ¿Cuántos cigarrillos, tabacos, o
pipas fuma al día? ; ¿Desde cuándo fuma?

 ¿Usted bebe?, ¿Qué acostumbra a beber? (bebida fuerte, cerveza, vino, aguardiente
casero); ¿Con qué frecuencia bebe?; ¿Qué cantidad bebe cuando lo hace?.

 ¿Toma café?, ¿Cuántas tazas al día?

Género de vida: Incluye el tipo de trabajo que realiza el paciente y su horario laboral, las horas
que dedica a la recreación y si realiza ejercicio físico de forma regular (cuántas veces a la semana,
cuánto tiempo y qué tipo de ejercicio). Mediante estos datos, puede evaluarse la existencia o no,
de determinados factores de riesgo para la salud, como la vida sedentaria y el estrés.

Inmunizaciones: Se refiere a la vacunación que ha recibido el paciente y que le brinda protección

contra enfermedades transmisibles como el tétanos, la fiebre tifoidea, la hepatitis B, meningitis
meningocóccica, etc.

Condiciones higiénico – sanitarias de la vivienda: Con pocas preguntas, podemos asegurarnos de

las condiciones de la vivienda del paciente:
-¿De qué están hechas las paredes de su casa? ¿Y el piso? ¿Y el techo?.
-¿Cuántas habitaciones tiene? ¿Cuántos dormitorios?.
-¿Cuántas personas viven con usted? ¿Cuántas duermen con Ud.?.
-¿Tiene servicio sanitario? ¿Cómo es?.
-¿Hay baño, o ducha?.
-¿De dónde obtiene el agua de beber?

CAPÍTULO 3: EL INTERROGATORIO POR APARATOS O SISTEMAS

Forma parte de la anamnesis próxima y su objetivo es obtener datos sobre la existencia de

síntomas, en los distintos aparatos y sistemas. Esta información puede obtenerse también
mediante el relato de la historia de la enfermedad actual, si el paciente tiene conciencia de los
síntomas que ha experimentado; en caso de que el paciente no diga nada al respecto, la forma de
enfocar las preguntas puede ser la siguiente: ¿Padece o ha padecido alguna vez de: falta de aire,
dolor en el pecho, etc.?
Luego se procede a describir las características semiológicas, de los síntomas presentados por el
enfermo. A continuación, brindamos algunas características importantes de estos síntomas, sobre
las que es necesario indagar:

Aparato respiratorio:

Disnea: (falta de aire, ahogo, jadeo):

Duración: aguda, crónica, progresiva, pasajera
Intensidad: ligera, moderada, intensa
Forma de aparición: lenta o gradual, brusca y paroxística
Horario: predominio diurno, nocturno, continua
Condiciones de aparición: reposo, esfuerzo. En este último caso ¿a qué grado de esfuerzo
aparece? (grandes: correr, levantar pesos, subir varios tramos de escalera; moderados: actividades
ordinarias, caminar; ligero: hablar, reírse, etc.)
Evolución: continua, o por crisis
Relación con las posiciones: ortopnea
Condiciones de alivio: reposo, broncodilatadores
Fenómenos acompañantes: silbidos, ronquidos, ruidos de olla

Tos: Tipo: seca, húmeda

Intensidad y frecuencia: ligera, intensa, continua, perruna, quintosa
Tonalidad y timbre: bitonal, ronca, afónica
Fenómenos acompañantes: vómitos, vahídos, síncope

Expectoración: Cantidad: escasa, abundante

Viscosidad: fluida, viscosa o adherente
Color y transparencia: blanca, amarillenta, verdosa, herrumbrosa, rojo oscuro, negruzca
Olor: fetidez

Hemoptisis (expectoración con sangre):

Cantidad: pequeña, mediana, grande
Comienzo: brusco o con cosquilleo traqueal, con sabor a sangre en la boca, con tos quintosa
Calidad: sangre roja, rutilante o sangre oscura (coagulada)
Síntomas asociados: fiebre, dolor torácico, etc.

Vómica (expectoración de gran cuantía, “a bocanadas”):

Aparición: gradual o brusca
Características: blanca, purulenta, acompañada de hemoptisis
Horario: matinal, continua
Síntomas acompañantes: náuseas, dolor torácico, disnea, cianosis, etc.
Dolor torácico: Localización, calidad, intensidad, carácter, irradiación, forma de comienzo, factores
precipitantes, maniobras que lo modifican (aumentan o disminuyen) y síntomas asociados (disnea,
tos).

Aparato cardiovascular:
Dolor torácico: Se indagará sobre las mismas características, referidas para el aparato respiratorio.
Entre las variedades principales de dolor torácico, según su origen, se encuentran: dolor de origen
respiratorio, dolor de origen cardiovascular, dolor de origen musculoesquelético, dolor de origen
gastrointestinal y dolor de tipo psicógeno. El siguiente cuadro describe algunas de sus
características:

Palpitaciones: “Brincos” o saltos aislados. Continua, o discontinua. Comienzo y terminación

brusca. Relación con el ejercicio y las emociones. Relación con la ingestión de sustancias y
medicamentos (café, alcohol, té, salbutamol, etc.). Síntomas acompañantes (disnea, dolor
torácico).

Síncope: Pérdida de la conciencia y del tono postural con caída al suelo y recuperación tras un
breve intervalo de tiempo. Condiciones de aparición (esfuerzo, posición de pie, defecación,
micción). Síntomas previos (sensación de miedo, palidez, náuseas, sudoración). Recuperación.
Cianosis: Coloración azulada de la piel y las mucosas. ¿Se ha puesto “morado” alguna vez?

Claudicación intermitente: Dolor, calambre o sensación de fatiga al caminar, más frecuente en la

pantorrilla. Se alivia rápidamente (2 a 5 in) con el reposo y empeora al caminar rápido, o al subir
una cuesta. ¿Qué distancia es capaz de caminar el paciente, antes de experimentar dolor?.

Aparato Digestivo:

Dolor abdominal: Localización (epigastrio, hipocondrio derecho, flancos, hipogastrio, etc.),

intensidad, comienzo (abrupto, progresivo), duración, carácter (quemazón, pesantez, constricción,
calambre, cólico, etc.), irradiación, factores agravantes, o precipitantes, condiciones de alivio,
síntomas acompañantes, curso (agudo, crónico, periódico). El cuadro describe las características
de las principales causas de dolor abdominal, según el órgano afectado.

Vómitos: Precedidos o no, de naúseas. Duración. Características (con alimentos no digeridos,

biliosos, con alimentos ingeridos 16-24 horas antes, sanguinolentos, con olor fecaloideo), ritmo u
horario (matutinos, al final del día, nocturnos), síntomas asociados (dolor abdominal, diarreas,
etc.).

Diarreas: Número, cantidad, consistencia de las heces, color, presencia de pus, sangre o flemas,
síntomas acompañantes (cólicos, pujos, tenesmo).
Disfagia: Dificultad para tragar (atoro). “¿En qué lugar siente el atoro?” , “¿Cuándo comenzó?”,
“¿Sucede cuando ingiere sólidos, líquidos, o ambos?”, ¿Cómo se alivia?. Síntomas acompañantes
(dolor, pirosis, regurgitaciones, sialorrea).

Pirosis: Sensación quemante retroesternal, cómo ácido que sube del epigastrio a la garganta.

Sistema genitourinario:

Dolor: Sordo, o tipo cólico, localización, intensidad, irradiación, condiciones de aparición, alivio,
síntomas acompañantes.

Hematuria: Intensidad. “¿Aparece al inicio, al final, o durante toda la micción?”. Síntomas

acompañantes (dolor, etc.).

Uretrorragia: Sangramiento por la uretra, no relacionado con la micción.

Nicturia: La cantidad de orina eliminada por la noche, es mayor que por el día. “¿Cuántas veces se
levanta por la noche a orinar?”.

Disuria: Dificultad para orinar.

Polaquiruria: Emisión frecuente de orina, pero de muy escasa cantidad.

Retención urinaria: El paciente no puede orinar, por una obstrucción a la salida de la orina. “¿Se
ha “cerrado” alguna vez para orinar?”.

Incontinencia urinaria: Emisión involuntaria de orina. “¿Se le sale sola la orina?”.

Sistema ginecológico:

Fórmula menstrual: Duración y ciclo de la menstruación. (“¿Cuántos días le dura la

menstruación?”, “¿Cada qué tiempo la tiene?”/ Ej.: 3 días/28 días, 4 días/30 días, etc.)

Menarquia: Fecha de la primera menstruación.

Menopausia: Fecha de la última menstruación (“¿A qué edad tuvo su última menstruación?”)

Leucorrea: flujo (Preguntar por la cantidad, color, olor, síntomas acompañantes: dolor, prurito,
etc.)

Menalgia: Dolor menstrual.

Hiperpolimenorrea: Menstruación muy abundante y que dura muchos días.

Metrorragia: Sangramiento genital no relacionado con la menstruación.

Amenorrea: Ausencia de menstruación.

Sistema hemolinfopoyético:

Adenopatías: “¿Ha notado algún aumento de tamaño de sus ganglios (“glándulas”, “peloticas”,
“abultamientos”)?”

Púrpuras: “¿Le han salido “morados” en su cuerpo?”.

Hemorragias: “¿Sangra mucho cuando se hace una herida, o se extrae una pieza?”

Sistema nervioso:

Cefalea: Localización, intensidad, periodicidad, irradiación, calidad del dolor (pulsátil, opresivo,
punzante, “en casquete”, etc.), modo de comienzo, factores desencadenantes, modo de alivio,
síntomas acompañantes (visuales, vómitos, etc.). Como la cefalea es un síntoma extremadamente
común, ofrecemos un cuadro con las características de los principales tipos de ésta.

Convulsiones: Precisar si las crisis son focales, o generalizadas, si existen síntomas prodrómicos, o
iniciales (aura), frecuencia de las crisis, descripción del ataque, duración y recuperación,
mordedura de lengua, traumas, relajación de esfínteres, estado postictal. Como en muchas
ocasiones el enfermo pierde la conciencia, es necesario interrogar a las personas que observaron
la crisis.

Otros datos:

Astenia: Decaimiento, cansancio, o fatiga fácil.

Anorexia: Disminución, o pérdida del apetito.

Fiebre: Intensidad, frecuencia, tipo (intermitente, continua, remitente, recurrente, ondulante,
etc.), duración, síntomas acompañantes (escalofríos, mialgias, cefalea retrocular, etc.). ¿Cómo y
con qué cede?.

Pérdida de peso: “¿Cuántas libras, o kilogramos, ha perdido?”, “¿En qué tiempo?”

CAPÍTULO 4: LA HISTORIA PSICOSOCIAL

El hombre nace y se desarrolla en su medio social, adquiere costumbres y hábitos a lo largo de su

vida, la cual está matizada por sus motivaciones y vivencias. A medida que se avanza en la vida, se
desarrollan determinados roles sociales que intervienen en la satisfacción, el bienestar y, por
tanto, en la salud de las personas.
Los factores psicológicos y sociales intervienen en la génesis, desarrollo, percepción y evolución de
los estados patológicos, por lo que resulta importante, indagar sobre estos datos durante el
interrogatorio. Esta parte de la anamnesis, es conocida como historia psicosocial.
Estos aspectos, generalmente, se abordan de manera progresiva durante el curso de la entrevista.
A continuación, brindamos una síntesis de los mismos en un modelo de cuestionario, no con la
inteción de que constituya una norma, sino con el fin de facilitar el acopio de datos.3

Cuestionario de Historia Psicosocial

1. Caracterización socioeconómica:
Edad
Sexo
Escolaridad
No. de hijos
Convivencia familiar
Ocupación. Si es jubilado, “¿Qué tipo de trabajo realizaba?”. Tiempo que lleva jubilado. Motivo de
la jubilación.
Si es ama de casa, “¿Trabajó alguna vez?”, “¿Qué tipo de trabajo realizaba?”; motivo por el que
abandonó el trabajo.
Sexualidad: satisfecha o no, ¿problemas?.
Religión.

 Valoración de la enfermedad:

“¿Qué sabe de su enfermedad?”

“¿Siente Ud. que conoce lo suficiente sobre su enfermedad, o quisiera conocer algo más?”
“¿Esta enfermedad ha interrumpido actividades, o planes importantes para Ud.?”

 Presencia de motivos tensionantes agudos o crónicos:

“¿Tiene Ud. algún problema que le esté afectando, o preocupando?”

(familiares, de pareja, sexuales, laborales, escolares, económicos, de vivienda)

 Percepción de apoyo social:

“¿Siente Ud. que cuenta con la ayuda de familiares y amigos para enfrentar sus problemas?”
“¿Tiene Ud. a quién confiar sus problemas y con quién hablar de ellos?”
“¿Se siente solo?”

 Estado emocional y afrontamiento a la enfermedad:

Afrontamiento favorable: “¿Ud. está... tranquilo, confiado, seguro, optimista?”

Afrontamiento desfavorable: “¿Ud. está... temeroso, intranquilo, inseguro, ansioso, deprimido?”

CAPÍTULO 5: EL EXAMEN FÍSICO

Es la exploración del enfermo, mediante maniobras en las que se utilizan los órganos de los
sentidos del explorador (inspección, palpación, percusión y auscultación), e instrumentos sencillos
como el estetoscopio, el esfigmomanómetro, el martillo percutor, el diapazón, linterna,
termómetro, cinta métrica, pesa y tallímetro.
Se divide en:

Examen físico general

Examen físico regional
Examen físico por aparatos

5.1 Examen físico general

Comprende los siguientes aspectos: hábito externo, deambulación, marcha, actitud en el lecho y
de pie, fascies, piel, mucosas y faneras, examen del tejido celular subcutáneo, del panículo
adiposo, del sistema osteomioarticular (SOMA), peso, talla y temperatura.

Hábito: longilíneo, normolíneo, brevilíneo, dismórfico.

Deambulación: si deambula, o no (causa de no deambulación).
Marcha: normal o patológica (hemipléjica, parkinsoniana, polineurítica, atáxica, tabética,
cerebelosa, vestibular, en tijera, de pato, etc.).
Actitud en el lecho (decúbito): activo indiferente, forzado, pasivo. A su vez puede ser supino,
prono, lateral derecho, o izquierdo. En los decúbitos activos forzados tenemos: ortopnea, plegaria
mahometana, opistótonos, emprostótonos, posición de gatillo de escopeta, posición fetal, etc.
Actitud de pie: Existen actitudes patológicas como la posición hemipléjica, la actitud de tenor, la
escoliosis antálgica, etc.
Fascies: Si es característica de algún proceso patológico: adenoidea, aórtica, renal (de muñeco
chino), peritoneal, hepática, acromegálica, cretinoide, mixedematosa, hipertiroidea, en fumador
de pipa, parkinsoniana (hipomímica), mediastinal, tetánica (risa sardónica), estuporosa,
miasténica, cushingoide (de luna llena), depresiva.
Piel y mucosas: La piel debe ser examinada en toda su extensión, descubriendo y observando
parte por parte, teniendo la delicadeza necesaria para no herir el pudor del paciente. Se explora lo
siguiente:

 Coloración general y sus alteraciones: palidez, rubicundez, cianosis, coloración amarilla

(ictericia y pseudoictericia), melanodermia.

 Superficie: lustrosidad, humedad, descamaciones, grosor, nevos, efélides, manchas,

pliegues, estrías, lesiones elementales, estado trófico, etc.
  Presencia de circulación colateral (tipo cava superior, cava inferior, porta, portocava).

Faneras: Pelo: cantidad, distribución, implantación, calidad, color, largo, grosor, resistencia. Uñas:
forma, aspecto, resistencia, crecimiento y color; recordar que existen uñas patológicas (en vidrio
de reloj, en cuchara, uñas de Terry, etc.).
Tejido celular subcutáneo: Determinar si está infiltrado, o no, por edema, mixedema, o enfisema
subcutáneo. Las características de estas alteraciones, deben determinarse mediante la inspección
y la palpación: distribución, color, temperatura, sensibilidad y consistencia.
Panículo adiposo: Estará disminuido, o aumentado según el paciente (delgado, u obeso). Observar
si existe alguna disposición anormal de la grasa (giba de búfalo, obesidad fasciotroncular,
lipomatosis, lipodistrofia).
Examen del SOMA:
Músculos: Inspección: volumen muscular, atrofias, tumoraciones, simetría, forma y movimiento.
Palpación: dolor, consistencia, motilidad activa y pasiva.
Huesos: Inspección: comparación de un lado con otro, para determinar la presencia de
deformidades y alteraciones viciosas. Palpación: comprobación de presencia de deformidades,
aumento de volumen, medición del largo.
Articulaciones y tejidos periarticulares: Inspección: precisar aumento de volumen, deformidad,
cambios de coloración, grado de flexión y extensión, desviaciones articulares en uno, u otro
sentido. Es muy importante la inspección de las manos (la carta de presentación del artrítico), en
busca de nódulos de Bouchard, de Heberden, tofos, desviación cubital de los dedos, dedos en
huso, signo del embudo, dedos en cuello de cisne, etc. Palpación: comparación de las
articulaciones para precisar cambio de temperatura, consistencia gomosa (engrosamiento
sinovial), o fluctuante (derrame sinovial). Se realizarán maniobras de exploración articular, como
flexión, extensión, abducción y adducción, para determinar limitación de los movimientos, o dolor.
En dependencia del cuadro clínico del enfermo, se pueden realizar maniobras específicas como:
maniobra de Fabere, Lasegue, Bragard, Trendelemburg, peloteo de la rótula, meniscos, ligamentos
laterales de la rodilla, etc.
Peso: expresado en kilogramos.
Talla: expresada en centímetros.
Temperatura: puede ser tomada en la boca, axila, o recto y se expresa en grados Celsius.

5.2 Examen físico regional

Comprende la exploración de las siguientes regiones del cuerpo:

 Cabeza (cráneo, cara)

 Cuello

 Tórax

 Abdomen

 Extremidades

 Columna vertebral.
Cabeza
Cráneo: Tamaño (normocefálico, macrocefálico, microcefálico), índice cefálico (dolicocefálico,
braquicefálico, normocefálico), altura (hipsicefálico o turricefálico, platicefálico, normocefálico).
Cara: Implantación de los cabellos en la frente (normal, baja, alta, con entradas), surcos y trofismo
de la frente, mejillas, mentón, ojos (color, pupilas, iris, conjuntivas, córnea, exoftalmos,
estrabismo, arco senil, cataratas, etc.), pestañas, cejas, nariz (aspecto, forma tamaño) y orejas
(implantación, tamaño, conducto auditivo externo).
Cuello
Inspección: Forma y tamaño (ancho/corto; delgado/largo), desviaciones (tortícolis), latidos
visibles, distensión venosa yugular (explorar si existe reflujo hepatoyugular), aumento de volumen
localizado (tumores, bocio, adenopatías, etc.) y movimientos (flexión, extensión, lateralización y
rotación).
Palpación: Explorar cadenas ganglionares en busca de adenopatías (preauriculares,
retroauriculares, occipitales, submentonianas, submaxilares, carotídeas, laterales del cuello,
supraclaviculares), tiroides y pulsos carotídeos (presencia, o ausencia, simetría, intensidad).
Auscultación: Identificar presencia de soplos en regiones carotídeas, supraclaviculares, o en región
tiroidea.
Tórax
Tipo normal, o patológico (tísico, enfisematoso, infundibuliforme, cifoescoliótico, piriforme,
coniodeo, etc.). Deformidades unilaterales (dilataciones o retracciones). Es muy importante la
exploración de las mamas en la mujer (inspección, palpación).
Abdomen
Inspección: alteraciones de la piel, alteraciones del volumen (prominente, plano, excavado,
aumento localizado, o asimétrico), movimientos abdominales en relación con la respiración,
movimientos peristálticos visibles y latidos aórticos visibles.
Palpación: Primero se palpa la pared abdominal (palpación superficial), para determinar sus
características: flaccidez, o contractura, grosor, abovedamientos localizados (tumores, quistes,
lipomas), signo de Godet, sensibilidad (dolor), exploración de la región umbilical, inguinal y línea
media (hacer que el paciente puje para detectar hernias). A continuación se realiza la palpación
visceral (profunda), que puede ser monomanual, o bimanual, para detectar la presencia de dolor,
tumoraciones, o visceromegalia. Al palpar una tumoración abdominal, o visceromegalia, deben
precisarse las siguientes características: forma, tamaño, localización, consistencia, profundidad,
carácter de la superficie, presencia de latidos, relación con los movimientos respiratorios y
órganos vecinos, así como la presencia, o ausencia de dolor.
Percusión: Determinar si existe hiper, o hipotimpanismo, matidez, matidez de declive, o
desaparición de la zona de submatidez hepática, etc.
Auscultación: Identificar la presencia de ruidos hidroaéreos (normales, aumentados, disminuidos,
o ausentes).
Combinación de palpación y percusión: Maniobra de Tarral (onda líquida) para determinar la
presencia de ascitis.
Extremidades
Sus principales aspectos ya han sido abordados, en el epígrafe referido a la exploración del SOMA.
Aquí es necesario consignar si están simétricas, si no hay acortamientos, amputaciones, o
alargamientos.
Columna vertebral
Determinar la presencia de cifosis, lordosis, escoliosis, cifoescioliosis, palpación de las apófisis
espinosas en busca de dolor y de los puntos entre dos apófisis espinosas (a 2 cms a ambos lados
de la línea media). Realizar las maniobras específicas para columna vertebral, indicadas para el
SOMA.

5.3 Examen físico por aparatos

Aparato respiratorio
Inspección: Frecuencia respiratoria. Movimientos respiratorios. Expansibilidad torácica. Ritmo
respiratorio (describir tipo). Presencia de tiraje, abovedamientos y retracciones.
Palpación: Expansibilidad torácica y vibraciones vocales (conservadas, aumentadas, disminuidas, o
abolidas).
Percusión: Sonoridad pulmonar (normal, hipersonoridad, timpanismo, submatidez, matidez).
Auscultación: Murmullo vesicular (normal, disminuido, ausente), ruidos adventicios, o estertores,
auscultación de la tos y auscultación de la voz (pectoriloquia, broncofonía).
Aparato cardiovascular
Inspección: Latido de la punta (presencia, o ausencia, localizaciones, modificaciones patológicas,
como latido en escalera, en cúpula de Bard, etc.).
Palpación: Palpar región precordial desde la punta, hasta la base, en diferentes posiciones;
palpación del choque de la punta, región subxifoidea y hueco supraclavicular. Es necesario precisar
vibraciones valvulares palpables, frémito, ritmo de galope diastólico, roce pericárdico y latidos
arteriales, o venosos.
Percusión: Determinar área de submatidez cardiaca y sus alteraciones (disminuida agrandada).
Auscultación: Debe realizarse con el enfermo sentado, en decúbito supino y en decúbito lateral
izquierdo, para determinr los ruidos cardiacos en los focos de auscultación: punta, aórtico,
pulmonar, tricuspídeo y mesocardio. Identificar presencia de ritmo de galope, chasquido de
apertura de la mitral, acentuación, o desdoblamiento de los ruidos, clicks, soplos y arrastres. En el
caso de los soplos, debe precisarse: momento, localización, intensidad, tono, timbre, irradiación y
modificación con diferentes maniobras.

1. Examen del pulso radial: Frecuencia, amplitud, intensidad, y sincronismo.

2. Medir la presión arterial en miembros superiores e inferiores, con el paciente acostado,

sentado y de pie.

3. Sistema arterial periférico: Determinar la presencia, o ausencia de pulsos periféricos, o

disminución de la amplitud de los mismos (pulsos temporales superficiales, carotídeos,
humerales, radiales, femorales, poplíteos, tibiales posteriores, pedios). Auscultación en
busca de soplos arteriales en regiones ileofemorales, poplíteas, carotídeas, flancos.

4. Sistema venoso periférico: Precisar la presencia de várices y microvárices. Utilizar pruebas

para explorar el sistema venoso superficial (Rivlin, Adams, Trendelemburg) y el sistema
venoso profundo (Perths, Oschener).

Aparato digestivo
Boca: Examen de los labios, encías (cambios hipertróficos, inflamación, hemorragia, presencia de
pus, absceso, ribete obscuro, etc.). Dientes (presencia de caries, falta de piezas dentarias,
manchas, diente de Hutchinson, supuraciones, absceso apical, etc.). Lengua (coloración, volumen,
atrofia de la mucosa, ulceraciones, tumoraciones, leucoplasia, tipos de lengua patológica: escrotal,
velluda, geográfica, etc.). Bóveda palatina (paladar hendido, ojival, etc.), cara interna de las
mejillas (estomatitis, aftas, signo de Koplick, estado del orificio de salida del conducto de Stenon),
piso bucal (frenillo, orificios de las glándulas sublinguales, venas raninas).
Orofaringe: Examinar velo del paladar, amígdalas y pared posterior de la faringe.
Maniobras y puntos dolorosos abdominales: Punto vesicular (maniobra de Murphy), punto
apendicular, o de Mc Burney, dolor a la descompresión brusca (Blumberg), maniobra de Rovsing
Meltzer, etc.
Hígado: Determinar el borde superior, por percusión y el borde inferior, por palpación, según las
distintas maniobras (acecho, enganche, etc.). De encontrarse una hepatomegalia, describir:
tamaño, consistencia, sensibilidad y si la superficie es lisa, o presenta nodulaciones.
Tacto rectal: El paciente puede estar en posición ginecológica, o genupectoral. Debe precisarse la
existencia de paquetes hemorroidales, el tono del esfínter, tumores palpables y las características
de la próstata (tamaño, consistencia, superficie y sensibilidad).

Aparato genitourinario
Riñones: Maniobras de palpación renal. Se recomienda, con el paciente acostado en decúbito
supino, proyectar la región lumbar hacia delante con una mano, mientras que con la otra colocada
en el abdomen, se trata de prensarlo contra la pared posterior.
Fosas lumbares: Detectar aumento de volumen, cambios inflamatorios, etc. Palpación y percusión
para determinar si son dolorosas, o no.
Puntos pielorrenoureterales (PPRU): Si son dolorosos o no. Se dividen en:

 PPRU anteriores: Superior: unión de una línea horizontal que pase por el ombligo, con una
vertical, que pase por el borde externo del músculo recto anterior del abdomen; medio:
unión de la misma vertical, con la línea hilíaca ; inferior: mediante el tacto rectal.

 PPRU posteriores: Costovertebral: unión de la duodécima costilla con la columna

vertebral; costomuscular: unión de la duodécima costilla con el borde externo de los
músculos paravertebrales.

Genitales externos: inspección y palpación a través del tacto rectal (ya descrito) y tacto vaginal
para precisar caracteres de la vagina (forma, posición y tamaño del útero) y las características del
cuello uterino y de los fondos de saco.

Sistema hemolinfopoyético
Examen osteomedular: Palpar los diferentes huesos, en busca de tumoraciones, o dolor
provocado. Percusión del esternón (signo de Dameshek: percusión dolorosa).
Adenopatías: Palpación meticulosa de las regiones ganglionares (retroauriculares, occipitales,
submentonianas, submaxilares, cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales).
En caso de existir adenopatías, precisar: tamaño, consistencia, sensibilidad, adherencia a planos
profundos, fistulización.
Bazo:
Inspección: Apreciar aumento de volumen del hipocondrio izquierdo (en grandes
esplenomegalias).
Palpación: El paciente en decúbito supino, el médico a la derecha del enfermo, la mano derecha se
coloca sobre el flanco izquierdo, sin presionar demasiado (peligro de rotura esplénica). Se pide al
paciente que respire profundamente: un bazo palpable tropieza con los dedos del explorador.
Maniobra de Schuster: El paciente en decúbito lateral derecho, con la pierna derecha extendida, la
pierna izquierda flexionada y el brazo izquierdo por encima de la cabeza. El examinador al lado
izquierdo del paciente, palpará dicha zona, para determinar si existe o no, hipertrofia del órgano.
Búsqueda de manifestaciones hemorrágicas: petequias, equimosis, várices y hematomas.

Examen neurológico

 Conciencia: Desde el punto de vista neurológico, conciencia es sinónimo de vigilia, o sea,

estar despierto y ser capaz de responder a estímulos de diversos orígenes. Las alteraciones
fundamentales de la conciencia, son:

Somnolencia
Obnubilación
Estupor
Coma

 Orientación: En este sentido el paciente puede estar orientado, o desorientado y en

ambas situaciones, la respuesta estará determinada por:

Tiempo
Espacio
Persona: autopsíquica y alopsíquica

 Memoria: Puede ser de dos tipos: anterógrada y retrógrada. Los trastornos de la memoria,
que más importancia tienen desde el punto de vista clínico, son las amnesias; éstas
pueden ser:

Totales o parciales
De cálculo
De fijación

 Lenguaje y habla: Las alteraciones fundamentales de importancia neurológica son:

Afasias y disfasias
Disartria y anartria
Polilalia, bradilalia, ecolalia
Tipos especiales de voz que se pueden ver en algunas afecciones: voz farfullante, voz escandida,
de pájaro, voz cuchicheada.

 Fascies: Las principales afecciones neurológicas con alteraciones de la fascie son:

Fascie parkinsoniana
Fascie de fumador de pipa
Fascie tetánica (risa sardónica)
Fascie miasténica
Fascie ansiosa
Fascie depresiva
  Actitud:

Actitud de pie: Algunas posiciones típicas son:

Enfermedad de Parkinson
Hemiplejia capsular con espasticidad
Ataxia avanzada (anteropulsión, retropulsión, lateropulsión).
Actitud en el lecho: Posiciones típicas:
Pacientes hemipléjicos
Opistótonos
Emprostótonos
Posición en gatillo de escopeta

 Marcha: Los aspectos fundamentales a precisar son:

Capacidad de flexión y extensión de los segmentos de las extremidades inferiores.

Movimientos coordinados entre las extremidades superiores y el tronco.
Marcha en línea recta, o no; si la marcha es rápida, o lenta; si apoya primero el talón, o la punta
del pie.
Si el enfermo mira hacia delante, si mira al suelo, o fijamente hacia un punto y dónde pone los
pies.
Si aumenta la base de sustentación.
Principales tipos de marcha patológica:
Marcha hemipléjica (guadañante o del segador)
Marcha parética (estepache)
Marcha atáxica
Marcha tabética (taloneante)
Marcha cerebelosa (de ebrio)
Marcha vestibular (zigzagueante)
Marcha a pequeños pasos (bradibasia)
Marcha digitígrada
Marcha en tijeras
Marcha de las miopatías primarias

 Tono y trofismo muscular

Mediante la inspección y la palpación, serán explorados los diferentes grupos musculares del
cuerpo, precisando: aspecto, consistencia, relieve, contorno aumentado, o disminuido y actitud de
las extremidades, siempre comparando regiones simétricas. También se explora la resistencia de
los músculos, a la manipulación pasiva de los miembros, tronco y cabeza. El tono muscular puede
presentarse: normal, aumentado (hipertonía), o disminuido (hipotonía). Al examinar el tono
muscular, precisamos el trofismo, o estado de nutrición y desarrollo muscular; en ocasiones, es
necesario recurrir a la medición, para identificar una atrofia muscular.

 Motilidad

Voluntaria:
  Activa: Se le ordena al paciente que realice movimientos con sus diferentes segmentos
corporales: cabeza, cuello, tronco y extremidades.

Determinación de la fuerza muscular contra resistencia (exploración de la fuerza muscular

segmentaria): Se le dan las manos al paciente y le ordenamos que apriete.
Se le ordena al paciente que haga un movimiento cualquiera con un miembro, mientras se opone
resistencia a dicho movimiento, ej.: elevación de los dedos de las manos, elevación de la muñeca,
flexión y extensión del brazo, antebrazo, muslo y pie.
Determinación de la fuerza muscular voluntaria:
Maniobra de Barré (para los miembros inferiores): Con el enfermo en decúbito prono y ambas
piernas formando un ángulo de 45 grados con el muslo, se le ordena que las mantenga en esa
posición durante un rato; puede provocarse sacudidas, mediante las cuales el paciente trata de
recuperar la posición inicial perdida. Si uno de los miembros está parético, caerá antes que el otro.
Maniobra de Mingazzini (para los miembros superiores): Se colocan ambos miembros superiores
extendidos al frente, con las palmas de las manos hacia arriba. El miembro parético caerá más
rápidamente.

 Pasiva

 Exploración de movimientos pasivos hechos por el explorador, fundamentalmente, flexión

y extensión de los miembros superiores e inferiores.

Involuntaria
Reconocimiento de la presencia de movimientos involuntarios, tales como: tics, temblores, corea,
atetosis, fasciculacioes, mioclonías, convulsiones, etc.

 Sensibilidad

Sensibilidad superficial: Al explorar sus distintas modalidades, es requisito indispensable que el

paciente mantenga los ojos cerrados durante el examen.
Táctil:
Protopática: Se explora con un algodón, pincel, etc., tocando suavemente diferentes puntos de la
piel.
Epicrítica: Se explora mediante un compás; sirve para medir la capacidad discriminatoria entre dos
puntos.
Térmica (frío o calor): Se toman dos tubos de ensayo, uno con agua fría y otro con agua tibia y se
exploran las diferentes regiones, siempre simétricamente.
Dolor: Se explora mediante una aguja, alfiler, punzón, etc, introduciéndola suavemente en la piel.
Sensibilidad profunda: Comprende diferentes modalidades.
Palestesia (sensibilidad vibratoria): Se explora mediante el diapazón, haciéndole vibrar con un
golpe y colocándolo sobre eminencias óseas y articulares. El paciente percibe la vibración sobre el
hueso.
Batiestesia (sentido de posición): Sin que el paciente mire, se le mueve pasivamente, en distintas
direcciones algún dedo de la mano, o de los pies y se le detiene en una posición cualquiera,
preguntándole en qué posición se encuentra.
Barestesia (sentido de presión): Se hacen presiones con el dedo pulgar, o con la mano del
explorador en diferentes regiones. El paciente experimenta esa presión; hay que considerar que la
presión muy profunda puede resultar dolorosa.
Barognosia (sentido de peso): Se colocan objetos de distinto peso, en cada una de las manos del
paciente, para que identifique cuál pesa más. El paciente tendrá los ojos cerrados.
Estereonosia (reconocimiento de objetos): Se coloca un objeto cualquiera, en la palma de las
manos del enfermo (con los ojos cerrados), el cual deberá ser fácil de identificar (un reloj, un
bolígrafo, una moneda, etc.) y se le pide que lo reconozca y que señale sus características: forma,
tamaño, consistencia.
Sensibilidad visceral: Se presionan suavemente órganos asequibles y que resulten dolorosos:
mamas, tráquea, testículos.

 Taxia (Coordinación)

Coordinación estática
Signo de Romberg simple: Con el enfermo de pie, se le ordena que permanezca en actitud firme,
con los pies juntos y los ojos cerrados. Normalmente, el paciente permanece de pie, sin presentar
oscilación de su cuerpo (el signo es negativo). Si el enfermo, en lugar de conservar la posición de
equilibrio, oscila y tiende a caer, el signo de Romberg es positivo. En ambos casos, el paciente
debe tener los brazos extendidos lateralmente. Según la dirección de la oscilación, se hablará de
anteropulsión, retropulsión, o lateropulsión.
Signo de Romberg sensibilizado: Se ordena al paciente que se pare con un pie delante del otro, o
levantando una pierna y que toque con el talón la rodilla de la otra pierna. Luego se le ordena
cerrar los ojos; si presenta oscilación y cae, el signo es positivo.
Coordinación dinámica:
Para los miembros superiores: maniobra índice – índice; maniobra índice– nariz; prueba dedo –
dedo.
Para los miembros inferiores: prueba talón – rodilla; prueba talón – punta del pie.
Otras pruebas para explorar la taxia, son la maniobra de las marionetas y la prueba de la
aprehensión de objetos.

 Praxia

Movimientos intransitivos: Se le ordena al paciente: escribir sin lápiz, sacar la lengua, saludo
militar.
Movimientos transitivos: Abotonar y desabotonar la camisa, peinarse, encender un cigarro.
Movimientos imitativos: El explorador realiza un gesto y el paciente tiene que imitarlo.

 Reflectividad

Reflejos cutáneomucosos, o superficiales

Reflejo corneal
Reflejo faríngeo, o náuseoso
Reflejos cutáneoabdominales: superior, medio e inferior.
Reflejo cremasteriano.
Reflejo cutáneoplantar: Se excita con un lápiz, una llave, o cualquier objeto romo en la planta del
pie, en la región externa, media, o interna; la respuesta normal será la flexión plantar de todos los
dedos.
Signo de Babinsky: Aparece cuando, al explorar el reflejo cutáneoplantar, la respuesta obtenida es
la flexión de los cuatro dedos y la extensión del dedo grueso, o todos los dedos se abren en
abanico.
Reflejo de Pousset: Aparece cuando, al realizar la maniobra de búsqueda del signo de Babinsky, se
obtiene la abducción del quinto dedo.
Sucedáneos del signo de Babinsky:
Maniobra de Oppenheim: Se presiona con el pulgar, de arriba hacia abajo, la cara anterointerna de
la tibia, rodando por su borde.
Maniobra de Schaeffer: Se realiza comprimiendo el tendón de Aquiles.
Maniobra de Gordon: Se realiza comprimiendo las masas musculares de la pantorrilla.
Reflejos osteotendinosos, o profundos:
Reflejo orbicular de los párpados (supraorbitario, o nasopalpebral)
Reflejo mentoniano, o masetero
Reflejo bicipital
Reflejo tricipital
Reflejo estilo-radial
Reflejo cúbito- pronador
Reflejo de los flexores de los dedos de las manos:
Técnica de Traemner
Técnica de Hoffman
Reflejo mediopubiano
Reflejo rotuliano, o patelar: Con el enfermo acostado, se levantan ligeramente los miembros
inferiores con una mano colocada debajo del hueco poplíteo, se consigue una ligera flexión de la
pierna sobre el muslo, de tal forma que la rodilla quede en alto y se percute sobre el tendón
rotuliano; con el enfermo sentado, ambas piernas deben caer en forma de péndulo, sin tocar el
suelo y se percute sobre el tendón rotuliano.
Reflejo aquiliano: Con el enfermo sentado, ambos miembros inferiores deben estar en forma de
péndulo en el borde de la cama, o silla, se toma el pie con una mano y se flexiona sobre la pierna,
se percute sobre el tendón de Aquiles y la respuesta es la flexión plantar del pie; con el enfermo
de rodillas sobre una silla, o la cama, los pies deben estar fuera del borde (de la silla, o la cama) y
se procede igual que en el caso anterior; con el enfermo acostado, se coloca el pie del miembro
inferior a explorar, en semiflexión y se procede a la abducción sobre el miembro opuesto, de
forma tal que descanse sobre el maleolo externo, con una mano se toma la planta del pie, se lleva
en ligera flexión y se percute el tendón de Aquiles.
Clonus: se debe explorar cuando los reflejos profundos están exaltados.
Clonus del pie: Se indica al paciente que flexione la pierna sobre el muslo y se le hace descansar
sobre el antebrazo, se toma el pie por la cara plantar y manteniéndolo en esa posición, se le
realiza una flexión forzada pasiva del mismo, con lo que el pie inicia una serie de sacudidas
rítmicas.
Clonus de la rótula: Con el miembro inferior en extensión, se toma la rótula entre los dedos índice
y pulgar de una mano y se le imprime un movimiento rápido hacia abajo, manteniéndola en esa
posición, entonces se produce el clonus.

 Signos meníngeos: rigidez de nuca.

Signos de Kernig:
Superior: Con el paciente acostado, el explorador coloca la mano debajo de la nuca y levanta el
tronco hasta sentarlo. El signo es positivo si se flexionan los muslos sobre la pelvis y las piernas
sobre los muslos.
Inferior: Con el paciente en la misma posición, se levanta un miembro inferior (pierna y muslo)
manteniéndolo extendido. El signo es positivo si a cierta altura se produce la flexión de la rodilla.
Signo de Brudzinski: Con el paciente acostado en decúbito supino, colocamos una mano sobre el
tórax para impedir que se levante y con la otra flexionamos la nuca. La respuesta es positiva, si los
dos miembros inferiores se flexionan al nivel de las rodillas y las caderas.
Contralateral: Si se flexiona fuertemente un muslo sobre la pelvis, el miembro opuesto reproduce
el movimiento.

Pares craneales:

I par (nervio olfatorio)

Cada lado de las fosas nasales se explora por separado. Se le dan a oler al paciente (quien tendrá
los ojos cerrados) sustancias volátiles y de fácil identificación (café, alcohol, mentol, etc)
II par (nervio óptico)
Agudeza visual: Se coloca al enfermo a una distancia de 20 pies del observador, se le muestran
sucesivamente los dedos de la mano y se le pide que los cuente. El enfermo mantendrá tapado el
ojo contrario al que se explora, con la mano del mismo lado. Para una exploración más precisa se
utilizará la escala de Snellen.
Perimetría y campimetría: Para la exploración del campo visual, de frente al enfermo, tapamos el
ojo que no vamos a explorar con una mano; lo mismo debe hacer el paciente. Luego se sitúa el
dedo índice de la otra mano, o un objeto cualquiera (puede ser un lápiz), en el campo visual desde
la periferia hacia el centro, siempre a la misma distancia de uno y otro, de manera que cuando el
explorador comience a verle, el paciente también lo verá. La mirada debe mantenerse fija, y
ambos, paciente y explorador deben mirarse de frente y fijamente. Finalmente, se mueve el
objeto en diferentes radios, para comprobar en qué cuadrante se encuentra el defecto del campo
visual.
Visión de colores: Identificación de distintos colores: rojo, verde, amarillo, etc.
Fondo de ojo.

Pares III, IV y VI (Examen de la motilidad ocular)

Primeramente se observa si ambos globos oculares son simétricos, luego se fija la cabeza con una
mano y se le indica al paciente que siga con la vista un dedo del explorador, que se mueve frente a
sus ojos en dirección horizontal, de derecha a izquierda y viceversa hasta las porciones externas,
luego en dirección vertical y por último, en forma circular para apreciar los movimientos oculares.

III par (nervio óculomotor)

Comprobar si la apertura palpebral es normal. En caso de parálisis hay ptosis palpebral.
Examen de la pupila: forma, tamaño (diámetro normal: 2-4 mm).
Reflejo fotomotor: Se hace incidir un haz de luz directamente en la pupila y esta normalmente se
contrae.
Reflejo de acomodación: Se indica al paciente, mirar hacia un lugar lejano, después al dedo del
explorador colocado cerca del ojo; la pupila normalmente se contrae para acomodarse a la mirada
cercana.
Reflejo consensual: Cuando exploramos el reflejo fotomotor, observamos que normalmente la
pupila del otro ojo también se contrae.
En las lesiones del III par, encontramos incapacidad para mover el globo ocular hacia arriba, abajo
y adentro, por parálisis de los músculos recto superior, inferior, interno y oblicuo menor. El ojo
presentará un estrabismo por tironamiento hacia fuera, al predominar el recto externo.

IV par (nervio patético, o troclear)

Al paralizarse este par craneal, el ojo se desvía hacia arriba y afuera (mirada patética) y no se
mueve hacia abajo y adentro.

V par (nervio trigémino)

Porción sensitiva: Exploración de las distintas modalidades sensitivas de la cara (táctil, dolorosa y
térmica).
Puntos dolorosos de Valleux: supraorbitario, infraorbitario, mentoniano.
Porción motora: Se le indica al paciente que apriete fuertemente los dientes, para proceder a
palpar los músculos maseteros; esto nos permite percibir el endurecimiento de las masas
musculares. También se le indica que abra la boca y con una mano se hace resistencia a este
movimiento, con lo que se comprueba la contracción y la fuerza de los maseteros.
Reflejo mentoniano, o maseteriano (ver reflectividad profunda)
Reflejo corneal (ver reflectividad superficial).
VI par (nervio abductor)
Si se afecta este par, el paciente presenta un estrabismo interno por tironamiento y predominio
del recto interno.
En muchas de las parálisis oculares el paciente presenta diplopia.

VII par (nervio facial)

Porción sensitiva: Consiste en el examen de la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores
de la lengua; se examina colocando sal, o azúcar en esa zona y se le muestra al paciente un letrero
con estos nombres para que identifique el sabor.
Porción motora: Inspección de la cara del paciente, para detectar asimetría facial, hendidura
palpebral, si las lágrimas se derraman solas y si hay desviación de la comisura labial.
Facial superior: Se le ordena el fruncimiento de la frente hacia arriba, así como cerrar fuertemente
los ojos.
Signo de Bell: Existe cuando el paciente trata de cerrar los ojos y no lo logra y el globo ocular se
dirige hacia arriba.
Facial inferior: Se le indica al paciente que muestre los dientes, silbar, soplar, sonreír.
Maniobra de Pierre-Marie-Foix: Se hace presión con ambos dedos índices, sobre la parte posterior
del ángulo de la mandíbula, para poner en evidencia una parálisis facial.

VIII par (nervio estetoacústico, o vestibulococlear)

Rama vestibular: Primeramente se indaga si el paciente presenta pérdida de equilibrio, vértigos, o
vacilación en la marcha.
Presencia de nistagmo: horizontal, vertical, o rotatorio.
Prueba de la desviación del dedo índice de Barany
Presencia de marcha zigzagueante
Estrella de Babinski
Examen de la función laberíntica mediante pruebas especiales (rotatoria, calórica).
Rama coclear: Examen de la agudeza auditiva.
Prueba de Weber
Prueba de Rinne
Pruebas audiométricas

IX par (nervio glosofaríngeo)

Rama sensitiva:
Exploración de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua
Exploración del reflejo faríngeo
Exploración del reflejo del seno carotídeo
Rama motora:
Fenómeno de Vernet: Se le ordena al paciente decir “A” con la boca abierta; normalmente se
produce la contracción de la pared posterior de la faringe.
Movimiento de la deglución

X par (nervio vago, o neumogástrico)

Examen del movimiento del velo del paladar, al pronunciar la letra “A” (normalmente hacia
arriba).
Examen del movimiento de las cuerdas vocales, mediante un espejo laríngeo.
Exploración del reflejo óculo cardíaco
Examen de los movimientos deglutorios

XI par (nervio espinal)

Examen de los movimientos del cuello, al hacer girar la cabeza del paciente.
Palpación del tono de los músculos esternocleidomastoideos y trapecio.
Comprobación de la fuerza muscular: Se indica al paciente que eleve ambos hombros y se opone
resistencia al movimiento, presionando sus hombros con ambas manos.
Oposición a los movimientos de la cabeza: flexión, extensión y rotación.

XII par (nervio hipogloso)

Se le ordena al paciente que saque la lengua, para observar si hay asimetría, desviación de la
punta, fasciculaciones.
Se le ordena que mueva la lengua en todas direcciones.
Se le ordena que presione con la lengua, sobre la región posterior de las mejillas y por fuera nos
oponemos a este movimiento.

CAPÍTULO 6:
LOS SÍNDROMES

Un síndrome es un conjunto de síntomas y signos, que tienen personalidad propia y obedecen a

varias causas, generalmente con una explicación fisiopatológica común. Según los textos clásicos -
y en la práctica ocurre así-, el diagnóstico se simplifica considerablemente cuando un problema
clínico dado, se ajusta claramente a un síndrome bien definido, pues sólo unas cuántas
enfermedades necesitan ser consideradas en el diagnóstico diferencial.
Para facilitar la realización de la discusión diagnóstica, en el aspecto del diagnóstico sindrómico,
brindamos una clasificación general de los distintos síndromes por aparatos y sistemas (Cuadro),
con una explicación de los síntomas y signos que los componen y las entidades nosológicas que
pueden ser causa de los mismos (etiología).

Síndrome de inflamación articular

Concepto: Conjunto de síntomas y signos que acompañan al aumento de volumen de las

articulaciones.
Formas de presentación:
Monoarticular: afección de una sola articulación
Oligoarticular: afección de dos a cuatro articulaciones
Poliarticular: afección de varias articulaciones
Síntomas y signos:
Dolor de inicio casi siempre brusco e intenso, que puede dar cierto grado de rigidez articular y
llevar a la anquilosis. En ocasiones, el dolor es insidioso y se acompaña de artralgias, como ocurre
en los casos crónicos.
Aumento de volumen con presencia de derrame, que puede ser de tres tipos: hidrartrosis,
hemartrosis y pioartrosis.
Rubor, o enrojecimiento
Aumento de temperatura
Etiología:
Monoarticular: infección, cristales, traumatismos, hemartrosis, cuerpo extraño, neoplasias
articulares, necrosis aséptica, trastorno mecánico, sarcoidosis, forma de comienzo de una
poliartritis.
Poliarticular: artritis reumatoidea, lupus eritematoso, enfermedades por depósito de cristales,
hiperparatiroidismo, acromegalia, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, amiloidosis,
dislipidemias, infección por virus de hepatitis y rubéola, neisseria, artritis de Lyme, endocarditis
bacteriana, fiebre reumática, hipersensibilidad a drogas, púrpura anafilactoide, artropatías
seronegativas, artritis reactivas.

Síndrome de sacrolumbalgia

Concepto: Síndrome resultante del deterioro de los discos intervertebrales, a causa del
envejecimiento, o traumatismos.
Formas de presentación: sacrolumbalgia aguda, sacrolumbalgia crónica y ciatalgia vertebral
común.
Síntomas y signos:
Sacrolumbalgia: Dolor en región lumbar, de intensidad variable, pero habitualmente alta después
de una actividad física y se puede exacerbar con la tos, la defecación, etc.; dificultad para la
deambulación: el enfermo adopta posición antálgica (aplanamiento de la lordosis lumbar y
escoliosis). La duración es variable.
Ciatalgia vertebral común: Dolor unilateral que abarca la extremidad inferior. Presencia de
irritación de la raíz L5; el dolor es posteroexterno en el muslo, externo en la pierna, pasa sobre el
maléolo externo y cruza el dorso del pie, para terminar en los dos primeros dedos. El examen físico
muestra reflejo aquileano normal, con hipoestesia del territorio doloroso, disminución de la fuerza
muscular de los músculos elevadores del pie, peroneos y extensor del dedo gordo; el enfermo
presenta dificultad para mantenerse sobre el talón del lado afectado (signo del talón). Cuando se
trata de una ciática de S1, el dolor es posterior en el muslo y en la pierna, llega al talón y borde
externo del pie, para terminar en los tres últimos dedos. El examen muestra una disminución, o
desaparición del reflejo aquileano, hipoestesia en el territorio doloroso, sobre todo en el borde
externo del pie y en los tres últimos dedos; puede estar disminuida la fuerza muscular de la zona
posterior de la pierna, lo que impide al enfermo ponerse en puntillas (signo de la punta). En ambos
casos (L5 y S1) puede aparecer el signo de Lassegue. Según el tipo de ciática, la presión de la
región paraespinosa de L5, o S1, produce irradiación del dolor hacia la extremidad (signo del
timbre de Seze).

Síndromes bronquiales
Concepto: Disminución del calibre de la luz bronquial, que trae como consecuencia dificultad para
la salida del aire.
Incluye los siguientes síndromes:

 Síndrome de obstrución bronquial

  Síndrome de hiperreactividad bronquial

Síntomas y signos:
Síndrome de obstrucción bronquial: Si la obstrucción es aguda (cuerpo extraño), el enfermo se
lleva la mano al cuello (signo universal de obstrucción), hay tos paroxística, disnea súbita,
rubicundez y cianosis exagerada. Si la obstrucción es lenta, la tos es menos pertinaz, la disnea
menos intensa y las fascies adquieren un tono azulado (abotagado azul). Inspección: normal, o
disminución de la movilidad respiratoria de la zona afectada. Palpación: estertores roncos y/o
disminución localizada de las vibraciones vocales. Percusión: hipersonoridad del área afectada.
Auscultación: murmullo vesicular normal , o disminuido localmente, estertores secos, o
subcrepitantes.
Síndrome de hiperreactividad bronquial: Disnea de tipo expiratoria, tos seca, o escasa, adherente,
o perlada. Inspección: inspiración corta y expiración larga, ortopnea, tiraje, cianosis, aleteo nasal.
Palpación: disminución de la amplitud del tórax, ronquidos, vibraciones vocales normales, o
disminuidas. Percusión: normal, o hipersonoridad con disminución de la matidez del área
cardiaca. Auscultación: murmullo vesicular disminuido localmente, estertores roncos y sibilantes
diseminados; pueden aparecer subcrepitantes al final de la crisis.
Etiología: Inflamación, obstrucción, broncoespasmo.

Síndromes parenquimatosos pulmonares

Concepto: Lesión del parénquima pulmonar, que produce alteración alveolar, bronquial e
intersticial.
Incluye los siguientes síndromes:

 Síndrome enfisematoso

 Síndrome de condensación inflamatoria

 Síndrome de condensación atelectásica

 Síndrome de condensación tumoral

Síntomas y signos:

Síndrome enfisematoso: Disnea mantenida, o a los mínimos esfuerzos, con ortopnea, fascies
rozada (soplado rozado), puede haber fiebre, tos o expectoración. Inspección: tórax en tonel.
Palpación: movimientos expansivos disminuidos, vibraciones vocales disminuidas. Percusión:
hipersonoridad pulmonar, disminución de la matidez del área cardiaca, descenso de las bases
pulmonares. Auscultación: murmullo vesicular disminuido, con expiración prolongada, estertores y
sibilantes, o húmedos cuando se asocia con infecciones.
Síndrome de condensación inflamatoria: Tos seca al comienzo y productiva después, de tipo
purulento, herrumbroso, o hemoptoico, fiebre con escalofríos y dolor en punta de costado.
Inspección: disminución de la respiración del lado afectado. Palpación: movimientos expansivos
disminuidos, vibraciones vocales aumentadas. Percusión: matidez. Auscultación: murmullo
vesicular disminuido, estertores crepitantes y subcrepitantes, soplo tubario, broncofonía
aumentada y pectoriloquia áfona.
Síndrome de condensación atelectásica: Las manifestaciones van a depender de la magnitud de
obstrucción. Puede ser masiva, parcial, o lobar y segmentaria. Inspección: disminución de la
respiración; si es masiva, puede haber retracción del hemitorax, tiraje y disminución de los
espacios intercostales. Palpación: movimientos expansivos disminuidos, vibraciones vocales
disminuidas, o abolidas. Percusión: matidez, puede haber desviación de la matidez del mediastino
hacia el lado afectado. Auscultación: murmullo vesicular abolido con silencio respiratorio,
broncofonía disminuida (no auscultación de la voz).
Síndrome de condensación tumoral: Astenia, anorexia y pérdida de peso. Puede presentar
síntomas y signos de un síndrome parenquimatoso, bronquial, o pleural.

Síndromes pleurales

Concepto: Afección de la pleura por inflamación, irritación, o mecánica, en la cual se acumula

líquido, o aire, entre la pleura visceral y parietal.
Incluye los siguientes síndromes:

 Síndrome de interposición líquida

 Síndrome de interposición gaseosa

Síntomas y signos:

Síndrome de interposición líquida: Dolor sordo en punta de costado, a veces de tipo abdominal,
respiración superficial de intensidad variable según modo de instalación y magnitud de la misma,
tos seca molesta y continua; puede haber febrícula, o fiebre. Inspección: normal si derrame
pequeño, abombamiento del tórax, disminución de la expansibilidad torácica. Palpación:
disminución de la expansión, vibraciones vocales abolidas; por encima del derrame, hay aumento
de las vibraciones vocales. Percusión: matidez en forma de parábola (curva de Damoiseau); por
encima del derrame, hay hipersonoridad, o timpanismo, columna vertebral mate. Auscultación:
murmullo vesicular abolido, pectoriloquia áfona, egofonía y murmullo vesicular intenso por
encima del derrame.

Síndrome de interposición gaseosa: Dolor en punta de costado, intensa disnea progresiva y

cianosis cuando el cuadro es agudo; si la instalación es lenta, se presenta sólo el dolor y ligera
disnea. Inspección: abombamiento y disminución de la expansibilidad torácica del lado afectado.
Palpación: disminución de la expansión y vibraciones vocales abolidas. Percusión: hipersonoridad,
timpanismo, o sonido metálico. Auscultación: murmullo vesicular disminuido, o abolido, soplo
anfórico y disminución de la broncofonía.

Síndrome insuficiencia respiratoria

Concepto: Conjunto de síntomas y signos, que aparecen por perturbación en la captación de

oxígeno, o en la eliminación de dióxido de carbono, o ambos.
Incluye los siguientes síndromes:

 Insuficiencia ventilatoria

 Insuficiencia difusiva

 Insuficiencia en la perfusión
  Insuficiencia combinada

Insuficiencia ventilatoria restrictiva de causa nerviosa y muscular:

Síntomas y signos: Cianosis y disminución de las excursiones torácicas, polipnea, disminución de la

expansibilidad respiratoria.

Etiología: Anestesia, Guillain Barré, Miastenia Gravis, cifoescoliosis, síndrome de Marfán,

obesidad.

Insuficiencia ventilatoria obstructiva:

Síntomas y signos: Signo universal de obstrucción, disnea de tipo inspiratorio, cianosis, cornaje y
tiraje si la obstrucción es de laringe, o tráquea y bradipnea espiratoria con estertores sibilantes, si
la obstrucción es de bronquios finos.

Etiología: Cuerpos extraños, asma bronquial, tumores, bronquitis crónica

Insuficiencia difusiva del intercambio alvéolo capilar:

Síntomas y signos: Cianosis, polipnea, tiraje y disminución del murmullo vesicular.

Etiología: Colagenosis, sarcoidosis, fibrosis intersticial de Hamman Rick e insuficiencia cardiaca
congestiva.

Insuficiencia en la perfusión:

Síntomas y signos: Polipnea, cianosis, tiraje, astenia, taquicardia y somnolencia.

Etiología: Hipertensión pulmonar primaria, insuficiencia cardiaca, colagenosis, sarcoidosis, fibrosis

intersticial y valvulopatía mitral.

Síndrome de insuficiencia cardiaca

Concepto: Es un trastorno funcional en el que el gasto cardiaco, no es suficiente para satisfacer las
necesidades metabólicas del organismo, lo que provoca un fallo en la actividad de bomba del
corazón.

Síntomas y signos:

Por disminución del gasto cardiaco: debilidad, fatiga, laxitud, confusión mental, desorientación,
somnolencia, oliguria diurna y nicturia, pérdida de masa muscular y caquexia, disminución de la
presión arterial media, pulso débil, dicroto, o alternante respiración de Cheyne Stokes, piel fría,
sudorosa y pálida.
Por congestión venosa sistémica: edemas, ascitis, derrame pleural, dolor en hipocondrio derecho,
plenitud, anorexia, náuseas y vómitos, hepatomegalia, ingurgitación yugular, reflujo
hepatoyugular.
Por congestión venosa pulmonar: disnea, estertores crepitantes y sibilantes, tos, expectoración y
cianosis.
Otras: palpitaciones, anormalidades en la localización, amplitud y forma del latido de la punta,
soplos, aparición de tercer y cuarto ruidos cardiacos, ritmo de galope y taquicardia.
Etiología:
Con gasto cardiaco elevado: Beri Beri, fístula arteriovenosa, anemia, hipertiroidismo, enfermedad
de Paget.
Con gasto cardiaco disminuido: Hipertensión arterial, cardioangioesclerosis, infarto del miocardio,
valvulopatías, tromboembolismo pulmonar, miocardiopatías, miocarditis, arritmias, cardiopatías
congénitas, pericarditis constrictiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión
pulmonar primaria.

Síndrome de insuficiencia coronaria

Concepto: Conjunto de síntomas, signos y manifestaciones electrocardiográficas, resultantes de la

disminución del flujo sanguíneo coronario, de forma aguda o crónica, transitoria, o permanente, lo
que produce privación local de oxígeno y eliminación insuficiente de metabolitos.

Síntomas y signos:

Características comunes:
Localización: retroesternal (puede localizarse en el epigastrio, en el infarto agudo del miocardio.
Irradiación: miembro superior izquierdo, hombro, espalda, cuello, mandíbula.
Intensidad: variable, generalmente elevada.
Carácter: opresivo, compresivo.
Modificación: no se modifica con la tos, movimientos respiratorios, deglución o posición.
Diferencias:

Etiología:
Ateroesclerosis, espasmos arteriales, procesos inflamatorios, grandes dilataciones, o hipertrofias
ventriculares y la valvulopatía aórtica fundamentalmente.

Síndromes valvulares

 Estenosis Mitral

 Insuficiencia Mitral

 Estenosis Aórtica

 Insuficiencia Aórtica
Estenosis mitral
Concepto: Estrechez del orificio valvular mitral, que dificulta el paso de la sangre de la aurícula
izquierda, al ventrículo izquierdo durante la diástole.
Síntomas y signos: disnea, hemoptisis, cianosis, palpitaciones, manifestaciones embólicas, otros
síntomas de insuficiencia cardiaca, síntomas compresivos (disfagia, tos seca, disfonía), soplo
(ritmo de Duroziez: arrastre, o retumbe, soplo presistólico, el primer ruido en pistoletazo y el
desdoblamiento del segundo ruido).
Etiología: Causas congénitas y adquiridas, de origen reumático.

Insuficiencia mitral
Concepto: Incapacidad de la válvula para mantener cerrado el orificio auriculoventricular izquierdo
durante la sístole, lo cual trae como consecuencia el reflujo sanguíneo hacia la aurícula y la
consiguiente hipertrofia y dilatación de esa cavidad.
Síntomas y signos: Similares a los de la estenosis mitral, además del soplo holosistólico intenso,
en punta, irradiado a la axila y a la base del pulmón izquierdo.
Etiología: Además de las causas congénitas y reumáticas, se señalan el infarto miocárdico, la
endocarditis bacteriana y la dilatación del ventrículo izquierdo.

Estenosis aórtica
Concepto: Disminución del calibre del orificio valvular aórtico, lo que dificulta el paso de la sangre
del ventrículo izquierdo, a la aorta durante la sístole.
Síntomas y signos: Disnea por esfuerzo, dolor precordial, síncope, muerte súbita, palidez de la
facies, hipertensión arterial diastólica con diferencial reducida, soplo mesosistólico, alargado y
rasposo, más intenso en el foco aórtico, irradiado a los vasos del cuello y frecuentemente con
frémito.
Etiología: Congénita, reumática y arterioesclerótica.

Insuficiencia aórtica
Concepto: Incapacidad de las válvulas sigmoideas para mantener cerrado el orificio aórtico
durante la diástole, lo cual trae como consecuencia el reflujo de sangre, hacia el VI procedente de
la aorta.
Síntomas y signos: Disnea de esfuerzo, o paroxística nocturna, palpitaciones, palidez de la facies,
tensión sistólica elevada y diastólica disminuida, con gran diferencial, pulso duro y saltón, doble
soplo crural (de Duroziez), desplazamiento del latido de la punta, soplo diastólico suave,
aspirativo, en el borde esternal izquierdo; también puede auscultarse un soplo sistólico fuerte (de
acompañamiento), por una estenosis relativa de las valvas, como consecuencia de las
modificaciones ocurridas en la morfología del ventrículo izquierdo.
Etiología: Reumática, sifilítica, endocarditis, ateroesclerosis, hipertensión arterial y aneurisma
disecante de la aorta.

Síndrome de hipertensión arterial

Concepto: Aumento de la presión arterial por encima de los valores considerados como normales,
según los criterios establecidos. Se considerará que un paciente es hipertenso, cuando el
promedio de dos, o más cifras de tensión arterial diastólica en dos, o más consultas, es > 90
mmHg, o cuando el promedio de las presiones sistólicas es > 140 mmHg.
Síntomas y signos: Cefalea recurrente, generalmente matutina y frontooccipital, palpitaciones,
sensación de “calor, o vapor” facial, opresión precordial, sensación de disnea, vértigos, trastornos
visuales, epistaxis, decaimiento, bochorno, defecto motor, alteraciones de la conciencia, presencia
de soplos en el área cardiaca, o en fosas lumbares, masas palpables en abdomen, alteraciones en
el fondo de ojo (edemas, hemorragias, etc.). La forma más frecuente de presentarse es
asintomática.
Etiología: Hipertensión arterial primaria, o esencial (más frecuente: 95 % de los casos);
hipertensión arterial primaria secundaria: enfermedades del riñón (estenosis de la arteria renal,
riñón poliquístico, tumores, pielonefritis crónica, glomerulopatías primarias y secundarias),
enfermedades endocrinas (aldosteronismo primario, feocromocitoma, síndrome de Cushing),
coartación de la aorta, toxemia gravídica y otros (anticonceptivos orales).

Síndrome de shock

Concepto: Insuficiencia del aparato circulatorio, para conservar el riego y las funciones celulares,
con un deterioro crítico del flujo sanguíneo a órganos y tejidos vitales.
Síntomas y signos:
Etapa I (shock compensado): Los síntomas son sutiles; presencia de hipotensión arterial ligera,
aumento de la frecuencia cardiaca, estrechamiento de la presión del pulso y ansiedad leve.
Etapa II (shock descompensado): Alteraciones del estado mental, disminución de la diuresis,
hipotensión, taquicardia, polipnea, pulso débil, rápido y filiforme, acrocianosis y diaforesis.
Etapa III (shock irreversible): Hipotensión crítica, taquicardia, anuria, coma, polipnea, o bradipnea,
piel fría cianótica.
Etiología:
Shock hipovolémico: hemorragias, deshidratación, quemaduras, peritonitis pancreatitis.
Shock cardiogénico: Infarto miocárdico y sus complicaciones, valvulopatías, miocardiopatías,
taponamiento cardiaco, miocarditis, fármacos depresores del miocardio, arritmias.
Shock obstructivo vascular: embolia pulmonar masiva, neumotórax a tensión, disección aórtica.
Shock distributivo: sepsis, anafilaxia, choque neurógeno, aplastamiento, crisis addisoniana,
hipotiroidismo profundo, fármacos.

Síndrome de insuficiencia arterial

Concepto: Cuadro clínico que resulta de una obstrucción completa brusca, o crónica, del flujo
sanguíneo arterial en una extremidad. Pueden distinguirse dentro de este síndrome, la
insuficiencia arterial crónica y la insuficiencia arterial aguda, cada una de ellas con sus propios
síntomas, signos y etiología.
Insuficiencia arterial crónica:
Síntomas y signos: Fatiga, claudicación intermitente, dolor, parestesias, cambios de coloración
(palidez, rubicundez, cianosis), cambios tróficos de la piel, frialdad, gangrena, disminución, o
ausencia de pulsos.
Etiología: Arteriosclerosis obliterante, tromboangiitis obliterante.
Insuficiencia arterial aguda:
Síntomas y signos: Dolor agudo lancinante, parestesias, impotencia funcional, hipostesia, o
anestesia, frialdad brusca, cambios de coloración (palidez, cianosis), taquicardia.
Etiología: Estenosis mitral, fibrilación auricular, otras cardiopatías.
Síndrome de insuficiencia venosa

Várices:

Concepto: Son dilataciones tortuosas y difusas de las venas, dadas por una insuficiencia valvular.
Síntomas y signos: Dilataciones sacciformes y tortuosas de las venas; si las várices son profundas,
hay dolor y fatiga en los músculos de las pantorrillas, que se alivia con el ejercicio y se exacerba
con la posición de pie, o sentado; además hay edema crónico firme e indurado.
Etiología: Aumento mantenido de la presión abdominal, secuelas de flebitis, o trombosis, ausencia
congénita de las válvulas.
Obstrucciones venosas: Tromboflebitis (trombosis consecutiva a la inflamación de la pared) y
Flebotrombosis (derivadas de alteraciones de la coagulación de la sangre y alteraciones hemáticas,
con alteración hemática o sin ella)
Síntomas y signos: Taquicardia, dolor, impotencia funcional del miembro, edema, discreta cianosis,
circulación colateral superficial manifiesta, úlceras postflebíticas.
Etiología: Traumatismos, infecciones, irritación química, inmovilización, encamamiento,
neoplasias, contraceptivos orales, insuficiencia cardiaca, posparto, posoperatorio.

Síndrome pericárdicos

Concepto: Manifestaciones clínicas resultantes de la invasión, irritación, o lesión del pericardio

visceral, o parietal.
Incluye las siguientes manifestaciones:

 Pericarditis aguda

 Pericarditis constrictiva

 Taponamiento cardiaco

Pericarditis aguda:
Síntomas y signos: Dolor, o molestia precodial, similar al de la cardiopatía isquémica, disnea,
ortopnea, tos seca, disfonía, o disfagia, fiebre, escalofríos, debilidad, pérdida de peso, ansiedad,
delirio, posición de plegaria mahometana, roce pericárdico (pericarditis seca, o al inicio y final de
una pericarditis con derrame), aumento del área de submatidez cardiaca, ausencia, o disminución
de los latidos cardiacos y tonos apagados.

Pericarditis constrictiva:
Síntomas y signos: Cianosis ligera, o moderada, pulso paradójico en ocasiones, hepatomegalia de
tamaño variable, reflujo hepatoyugular, ascitis, edemas en miembros inferiores, pulsaciones
mínimas (corazón tranquilo) área de submatidez cardiaca pequeña, ruidos distantes y apagados.

Taponamiento cardiaco:
Síntomas y signos: Intranquilidad, palidez cianosis, posición de plegaria mahometana, hipotensión
arterial, hipertensión venosa con ingurgitación yugular, corazón quieto, pulso rápido y débil, en
ocasiones, paradójico, disminución de la intensidad de los ruidos y hepatomegalia con reflujo
hepatoyugular,
Etiología: Bacteriana, micótica, reumática, tuberculosa, urémica, lúpica, neoplásica, traumática,
infarto miocárdico, ruptura de aneurismas.
Síndrome doloroso abdominal

Concepto: Manifestación subjetiva, siempre desagradable, más o menos intensa, percibida y

referida por el enfermo en cualquier sitio del abdomen. Puede ser epigástrico y no epigástrico.
Síntomas y signos

1. Localización

Epigástrico alto (lesiones esofágicas bajas, gástricas altas, lesiones de las coronarias y de la aorta)
Epigástrico medio (lesiones gástricas vecinas al píloro, afecciones hepatovesiculares, pancreáticas,
apendiculares, trastornos psicovegetativos y neurológicos.
Epigástrico bajo (afecciones duodenoyeyunal e ileocecal)
Dolor posterior (úlceras yuxtapilóricas y duodenales, lesiones del páncreas y hernias del hiatus,
afecciones de columna vertebral, traumatismos, tumores lesiones neurológicas)
Hipocondrio derecho (enfermedades hepatobiliares, colitis angular, nefropatías, neuritis, fibrositis,
pancreatopatías de la cabeza, afecciones de pleura y diafragma)
Hipocondrio izquierdo (hernias del hiatus, lesiones del páncreas, úlceras gástricas, afecciones del
riñón, pleura, corazón y bazo)
Flanco derecho (colitis derecha, yeyunoileitis, cólico renal, perivisceritis y neuritis de la región)
Mesogastrio (enfermedades del yeyunitis e ileítis, aortitis, colopatías del transverso, neuralgia
mesentérica, saturnismo, tabes)
Flanco izquierdo (colitis izquierda, patología urinaria)
Fosa ilíaca derecha (apendicitis, tiflitis, ileítis, tuberculosis, tumores del íleon y ciego, afecciones
urinarias, psoítis, anexitis en la mujer)
Hipogastrio (ileítis, sigmoiditis, afecciones de vejiga, próstata y metropatías en la mujer)
Fosa ilíaca izquierda (colitis, sigmoiditis, afecciones genitourinarias, psoítis, neuralgias regionales)

2. Irradiación

Hacia arriba (de tipo anginoso, lesiones bajas del esófago, altas del estómago, yuxtacardiales, del
diafragma y las coronarias)
Hacia la izquierda (de la cola y el cuerpo del páncreas)
Hacia la derecha (afecciones hepatovesiculaes y duodenitis)
Hacia abajo (apendicitis aguda, lesiones ileocecales, úlceras perforadas de estómago, gastritis)
Hacia detrás (úlceras de curvatura menor, duodenales y procesos pancreáticos)
Irradiación universal (perivisceritis de estómago, duodeno, vesícula, tabes dorsal, peritonitis,
pancreatitis)

3. Periodicidad

Periódico: dolor con períodos de actividad, de duración generalmente cortos y períodos de

remisión largos (Ej.: úlcera péptica gástrica y duodenal)
No periódico: dolor no periódico, con permanencia regular, a través de mucho tiempo (Ej.:
perivisceritis, adherencias, procesos inflamatorios crónicos, psiconeurosis).

4. Ritmo/ horario
Dolor con relación pandrial
Post pandrial precoz (gastritis, ptosis de estómago, discinesia cólica)
Post pandrial tardío (úlcera gástrica y duodenal, cólico hepático, tiflitis)
Dolor sin relación pandrial (perivisceritis, tumores, radicuitis)

5. Intensidad

Gran intensidad (cólico hepático, pancreatitis, úlcera perforada)

Mediana intensidad (úlceras gástricas y duodenales, colecistipatías no calculosas)
Escasa intensidad (discinesis gástricas, gastritis, duodenitis)

6. Calidad

Quemante (gastritis, duodenitis, pirosis cólica)

Calambre, o torsión (úlcera duodenal, gástrica y colecistopatías, tumores de tendencia obstructiva)
Gravativo (ptosis gástrica y del intestino, gastritis, duodenitis)
Terebrante (úlceras perforantes en páncreas, infiltraciones tumorales)
Excruciante (cólico hepático, gangrena de la vesícula biliar, angina abdominal)
Lancinante (tabes dorsal, intoxicación por plomo)
Constrictivo (neuralgias, herpes zoster)
Sordo (gastritis, ptosis digestivas)
Pursátil (aneurismas, aortismos, distonías vegetativas)
Con tenesmo, o pujos (disenterías, procesos rectosigmoideos)

7. Modo de comienzo

Brusco (úlcera perforada, pancreatitis, apendicitis, procesos biliares)

Lento (úlceras no complicadas, discinesias)

8. Modo de calmarse

Espontáneo (discinesias)
Con alimentos (úlcera péptica)
Con analgésicos (cáncer)

9. Síntomas asociados

Constipación (oclusión intestinal, hernia estrangulada, tumores)

Diarreas (disentería, colitis ulcerativa, tumores, discinesias)
Melena, o enterorragia (coagulopatías, trombosis mesentéricas, invaginaciones)
Otros (distensión, pirosis, ictericia)

Síndrome de sangramiento digestivo

Concepto: Expulsión de sangre procedente de una lesión, situada en el tracto digestivo, desde la
boca hasta el ano.
Síntomas y signos: sangramiento digestivo alto (afección desde la boca hasta el ángulo
duodenoyeyunal), que se caracteriza por melena, melenemesis, o enterorragia (si el sangramiento
es masivo, o el tránsito intestinal es acelerado); sangramiento digestivo bajo (afección desde el
ángulo duodenoyeyunal hasta el ano), que se caracteriza por enterorragia. Otros síntomas son
mareos, vértigos, fatiga, palidez cutáneo mucosa, taquicardia, polipnea, signos de shock,
epigastralgia, ardor gástrico, petequias, equimosis, tumor palpable.
Etiología: úlceras, tumores, infecciones, várices, pólipos, divertículos, procesos inflamatorios,
prolapsos mucosos, cuerpos extraños, síndrome de Mallory-
Wiess, hernias del hiatus, ruptura de vasos sanguíneos, hemobilia, ampuloma de Vater, discrasias
sanguíneas, uremia, shock.

Síndrome de malabsorción intestinal

Concepto: Conjunto de síntomas y signos, que se producen por trastornos de la digestión, o la

absorción intestinal de nutrientes.
Síntomas y signos: Diarreas abundantes con restos de alimentos, a veces grasosas, de color
amarillo, abundantes en cantidad y poco numerosas; pérdida de peso, astenia, anorexia, glositis,
aftas bucales, palidez cutáneo mucosa, edemas blandos, hemorragias, trastornos menstruales,
dolor y calambres de los miembros.
Etiología: Esprue tropical, enfermedad celíaca, insuficiencia pancreática, insuficiencia hepática,
insuficiencia gástrica, enfermedades inflamatorias del intestino delgado, linfomas, carcinomas,
enfermedad de Wipple, amiloidosis, esclerodermia, resecciones del intestino delgado,
endocrinopatías, insuficiencia vascular, antibióticos y citostáticos, sobrecrecimiento bacteriano,
inanición.

Síndrome disentérico

Concepto: Conjunto de síntomas y signos, que expresan la reacción de la mucosa rectal, a distintas
lesiones.
Síntomas y signos: Diarreas mucopiosanguinolentas, pujos, tenesmo rectal, toma del estado
general, anemia, pérdida de peso, anorexia, fiebre, artralgias, tumoración palpable al examen de
abdomen y al tacto rectal, proctalgia.
Etiología: Enfermedades inflamatorias del intestino, colitis por radiaciones, disentería basilar,
colitis inespecífica, colitis amebiana, abuso de supositorios, colitis esquistosomiásica, balantidiasis,
tumores, linfomas, papilitis y criptitis del ano, fístulas anales, afecciones de vejiga y aparato
ginecológico.

Síndrome ictérico

Concepto: Coloración amarilla de la piel, mucosas y algunos líquidos orgánicos, debido a su

impregnación por la bilirrubina, normalmente aumentada en el plasma.
Síntomas y signos: Prurito, xantelasma, anorexia, repugnancia, constipación, hipocolia, hipercolia,
coluria, bradicardia, hipotensión, hemorragias, insomnio, trastornos visuales, astenia,
hepatomegalia, vesícula palpable.
Etiología:
Producción: anemias hemolíticas
Transporte: cortocircuitos porto-cava
Captación: enfermedad de Gilbert, fármacos
Almacenamiento: Síndrome de Rotor, fármacos
Conjugación: Enfermedad de Crigler-Najjar, fármacos
Secreción: Hepatititis, cirrosis hepática, síndrome de Dubin-Jonson
Excreción: intrahepática: fármacos, hepatitis, cirrosis hepática; extrahepática: litiasis del colédoco,
neoplasia de vías biliares y páncreas.

Síndrome ascítico

Concepto: Acumulación anormal de líquido en la cavidad abdominal.

Síntomas y signos: Dolor abdominal difuso, pesantez, distensión, aumento de volumen, trastornos
digestivos como náuseas, dispepsias, dificultad respiratoria, oliguria.
Inspección: aumento de volumen, piel lisa y brillante, ombligo desplegado, circulación colateral,
aumento de lordosis lumbar.
Palpación: renitencia, signo del témpano de hielo.
Percusión: matidez de declive, o en tablero de ajedrez, timpanismo periumbilical, maniobra de
Tarral positiva.
Auscultación: signo de la moneda de Pitress
Etiología: ascitis mecánica (pericarditis constrictiva, cor pulmonar crónico, cirrosis hepática,
trombosis de la suprahepática); ascitis por alteración humoral (carencias, malabsorción intestinal,
hepatopatías, síndrome nefrótico); ascitis inflamatoria: (peritonitis, TB); ascitis tumoral; otras
(linfomas, obstrucción del conducto linfático, mixedema).

Síndrome de insuficiencia renal aguda

Concepto: Cuadro clínico y humoral, resultante de la supresión brusca de la función renal e

incapacidad para mantener la homeostasia.
Síntomas y signos: Disminución de la diuresis (oliguria, o anuria) en la mayoría de los casos,
deshidratación, o sobrehidratación. Se presentan síntomas y signos de la enfermedad de base. Hay
elevación de los azoados.
Etiología: Hemorragias, quemaduras, vómitos, diarreas, fístulas, shock, insuficiencia cardiaca,
transfusiones de sangre incompatibles, accidentes obstétricos y quirúrgicos, sepsis generalizada,
fármacos nefrotóxicos, cálculos de vías urinarias, tumores, fibrosis.

Síndrome de insuficiencia renal crónica

Concepto: Cuadro clínico y humoral resultante de la pérdida sostenida y progresiva de la función

renal.
Síntomas y signos: Puede ser asintomática en estadíos iniciales, sólo se detecta disminución del
filtrado glomerular por el laboratorio, anemia, hipertensión arterial ligera, a moderada. En
estadíos avanzados, hay manifestaciones a diferentes niveles:
Piel y tejido celular subcutáneo: palidez cutáneo mucosa, prurito, escarcha urémica (cristales de
urea en cara, cuello y tórax), edema de tipo renal.
Respiratorias: arritmias respiratorias (Cheyne Stokes y Kussmaul), estertores húmedos.
Cardiovasculares: hipertensión arterial primaria, insuficiencia cardiaca, roce pericárdico.
Digestivas: aliento urinoso, anorexia, náuseas, vómitos, diarreas, hematemesis, melena, hipo,
estomatitis, tumefacción urémica.
Hematológicas: anemia, esplenomegalia, hemorragias.
Neurológicas: confusión mental, somnolencia, coma, hiperreflexia, calambres musculares,
neuropatía, atrofia muscular.
Óseas: dolores óseos, fracturas patológicas.
Etiología: Glomerulonefritis crónica, pielonefritis crónica, hipertensión arterial primaria, diabetes
mellitus, amiloidosis, nefritis intersticial, riñones poliquísticos, lupus eritematoso, poliarteritis
nodosa, esclerodermia, mieloma múltiple, etc.

Síndrome nefrótico

Concepto: Cuadro clínico y humoral, resultante de un aumento de la permeabilidad de la

membrana basal glomerular, a las proteínas plasmáticas.
Síntomas y signos: Edema blanco, blando, de fácil godet, localizado en la cara, los párpados, pene
y labios; llegan a ser mayores en horarios matutinos; puede llegar a la anasarca; presencia de
proteinuria, hipoproteinemia, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
Etiología: Nefropatías primarias (cambios mínimos, esclerosis focal, membranosa, proliferativa) y
nefropatías secundarias (lupus eritematoso sistémico, diabetes mellitus, amiloidosis, mieloma
múltiple, trombosis de la vena renal, etc.)

Síndrome nefrítico

Concepto: Manifestaciones clínicas resultantes de una afección del glomérulo, secundaria a una
infección faríngea, o cutánea.
Síntomas y signos: Infección previa de la faringe o de la piel, hematuria, oliguria, edema
periorbitario al inicio, que después se hace generalizado, duro, de difícil godet, dolor abdominal en
los flancos, malestar, febrícula, hipertensión arterial, disnea, taquicardia, hepatomegalia,
Etiología: Estreptococo b hemolítico del grupo A.

Síndrome urinario infeccioso

Concepto: Proceso patológico resultante de la invasión y colonización de los tejidos del tracto
urinario.
Síntomas y signos:
Infección urinaria alta: fiebre elevada con escalofríos, toma del estado general, dolor lumbar
unilateral, o bilateral, que irradia hacia delante, orinas turbias, cefalea, vómitos, maniobra de
puño, percusión dolorosa, puntos pielorrenoureterales positivos, riñón palpable, pulso acelerado.
Infección urinaria baja: orinas turbias, poliaquiuria, micción imperiosa, ardor terminal, piuria,
hematuria, malestar, irritabilidad, uretra dolorosa, leucorrea, vaginitis, aumento de tamaño de la
próstata.
Etiología: Bacterias (E. coli, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus), hongos.

Síndrome urinario obstructivo

Concepto: Conjunto de alteraciones morfofuncionales, que traen como resultado la retención de

orina, a cualquier nivel del tracto urinario.
Síntomas y signos: Puede presentarse como un cólico nefrítico (dolor intenso, en región lumbar,
que irradia hacia delante), o dolor gravativo, hematuria, retención urinaria, micción retardada,
micción lenta, náuseas, vómitos, dispepsias, poliaquiuria, fiebre, hipertensión arterial, dolor a la
palpación en región lumbar, hipertrofia de próstata.
Etiología: Litiasis, tumores, estenosis, cuerpos extraños.

Síndrome de desequilibrio hidromineral y ácido básico

Concepto: Conjunto de síntomas y signos, secundarios a alteraciones del equilibrio del agua,
electrolitos y ácido básico en el organismo. Incluye los sigientes síndromes: síndrome de
deshidratación hipertónica, síndrome de deshidratación hipotónica, síndrome de deshidratación
isotónica, síndrome de hiperhidratación, síndrome de hipernatremia, síndrome de hiponatremia,
síndrome de hiperpotasemia, síndrome de hipopotasemia, síndrome de acidosis metabólica,
síndrome de alcalosis metabólica, síndrome de acidosis respiratoria y síndrome de alcalosis
respiratoria.

Síndrome de deshidratación hipertónica

Síntomas y signos: Sed intensa, disminución de peso, oliguria, estupor, pérdida de peso.
Etiología: Diabetes Mellitus, coma hiperosmolar, sepsis grave, diarreas, edema cerebral, diuresis
osmótica, diálisis peritoneal.
Síndrome de deshidratación hipotónica
Síntomas y signos: Cansancio, pliegue cutáneo, cefalea, vértigos, fatiga, convulsiones, coma.
Etiología: Diuréticos, enfermedad renal perdedora de sal, acidosis tubular renal, pérdidas
gastrointestinales, acumulación de líquido en terceros espacios.
Síndrome de deshidratación isotónica
Síntomas y signos: Sed, sequedad de las mucosas, oliguria, pliegue cutáneo, náuseas, vómitos.
Etiología: Vómitos, diarreas, diuréticos, soluciones hipotónicas, insuficiencia suprarrenal aguda,
insuficiencia renal crónica, necrosis tubular aguda, nefropatía obstructiva, paracentesis,
sudoración.
Síndrome de hiperhidratación
Síntomas y signos: Piel húmeda, mareos, náuseas, vómitos, visión borrosa, estertores bibasales,
edema cerebral.
Etiología: Diálisis forzada, insuficiencia renal ologúrica aguda, exceso de aporte de volumen,
postoperatorio inmediato, uso de oxitocina.
Síndrome de hipernatremia (Na >150 meq/l)
Síntomas y signos: Sed intensa, disminución de peso, oliguria, estupor.
Etiología: Ingesta inadecuada de líquidos, diabetes insípida, diuresis osmótica, iatrogenias.
Síndrome de hiponatremia (Na <130 meq/l)
Síntomas y signos: Cefalea, mareos, vómitos, conducta hostil, convulsiones, coma.
Etiología: Depleción de sal, hiponatremia dilucional, secreción inadecuada de hormona
antidiurética (ADH).
Síndrome de hiperpotasemia (K >5,5 meq/l)
Síntomas y signos: Astenia, debilidad, parálisis fláccida, alteraciones neuromusculares y
cardiovasculares (paro en diástole)
Etiología: Acidosis metabólica, disminución de la insulina, digitálicos, succinil colina, hemólisis
intravascular, quemaduras, parálisis hiperpotasémica, nefritis intersticial, insuficiencia renal aguda
y crónica, lupus eritematoso sistémico, diuréticos ahorradores de potasio, transfusiones
rabdomiolisis, penicilina potásica.
Síndrome de hipopotasemia (K<3,5 meq/l)
Síntomas y signos: Debilidad músculo esquelética, hiporreflexia, alteraciones cardiovasculares
(paro en sístole)
Etiología: Diuréticos, esteroides, penicilina sódica, fase diurética de la insuficiencia renal aguda,
alcalosis metabólica, aldosteronismo, insuficiencia cardiaca, estenosis de la arteria renal, vómitos,
diarreas, drenajes, parálisis hipopotasémica.
Síndrome de acidosis metabólica
Síntomas y signos: Respiración de Kussmaul, náuseas, vómitos, contracción venosa, alteraciones
cardiovasculares (arritmias, insuficiencia cardiaca)
Etiología:
Con brecha aniónica aumentada: cetoacidosis diabética, de ayuno, alcohólica, acidosis láctica,
insuficiencia renal crónica, intoxicación exógena (alcohol metílico, salicilatos, paraldehído,
isoniacida)
Con brecha aniónica normal: acidosis tubular renal, desviaciones uretrales, inhibidores de la
anhidrasa carbónica, adición de ácidos, aldosteronismo, nutrición parenteral.
Síndrome de alcalosis metabólica
Síntomas y signos: Irritabilidad, signos de hipoxia tisular, síntomas de la enfermedad de base.
Etiología:
Cloro sensible: diuréticos, vómitos, broncoaspiración, esteroides, transfusiones, pérdidas renales,
aniones poco reabsorvibles, administración de bicarbonato.
Cloro resistente: aldosteronismo, síndrome de Cushing, hipocalcemia, hiperreninemia, deficiencia
de potasio.
Síndrome de acidosis respiratoria
Síntomas y signos: Somnolencia, estupor, convulsiones, cefalea, taquicardia, hipertensión arterial,
piel caliente.
Etiología: Tromboembolismo pulmonar, paro cardiorrespiratorio, distress respiratorio,
neumopatías inflamatorias, broncoaspiración, laringoespasmo, miastenia gravis, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, neumotórax, tórax batiente, polimiositis, intoxicaciones exógenas,
síndrome de Pick Wick, sepsis del sistema nervioso central, poliomielitis, esclerosis múltiple.
Síndrome de alcalosis respiratoria
Síntomas y signos: Adinamia, confusión mental, convulsiones, parestesias, calambres, taquicardia
opresión torácica, náuseas, vómitos.
Etiología: Ansiedad, histeria, dolor, embarazo, ventilación mecánica, exposición al calor, salicilatos,
trauma craneal, accidentes vasculares encefálicos, sepsis grave, cirrosis hepática, shock.

Síndrome anémico

Concepto: conjunto de síntomas y signos, determinados por una disminución de las cifras de
hemoglobina.
Síntomas y signos: Palidez cutáneo mucosa, astenia, disnea, cefalea, vértigos, lipotimias,
inestabilidad, inquietud, somnolencia, insomnio, zumbido en los oídos, pica, glositis, presencia de
soplos, trastornos de la sensibilidad, adenopatías, esplenomegalia, hemorragias.
Etiología: Trastornos en la célula madre, trastornos en la síntesis de ADN, trastornos en la síntesis
del hem, en la síntesis de globina, en la síntesis enzimática, en la interferencia externa en las
funciones de la médula, y en la supervivencia de los hematíes.

Síndrome purpúrico hemorrágico

Concepto: Son aquellos procesos, en que la sangre se escapa del sistema vascular sin causa
aparente, o existe desproporción entre la causa y la intensidad del sangramiento. Puede ser por
trastornos primarios (vasculares y plaquetarios), o secundarios (mecanismos plamáticos de la
coagulación).
Síntomas y signos:
Por trastornos primarios: petequias (lesiones puntiformes), equimosis (morados) y víbices (forma
lineal como un latigazo).
Por trastornos secundarios: hemorragias de intensidad variable, hematomas.
Etiología:
Vasculares: Congénitas (Ehlers-Danlos, Rendú-Osler, osteogénesis imperfecta, pseudoxantoma
elástico), o adquiridas (escorbuto, Scholein-Henoch, alergia, mecánicas, drogas, vasculitis, uremia,
púrpura senil, enfermedad de las células plasmáticas, síndrome de Cushing).
Plaquetarias: Por función anormal (Bernard–Soulier, tromboastenia de Glanzman, uremia,
paraproteínas, drogas, síndromes mieloproliferativos), por producción disminuida (aplasia
medular, drogas, alcohol, leucosis, infecciones), por aumento de la destrucción (púrpura
trombocitopénica, coagulación intravascular diseminada, hiperesplenismo, síndrome hemolítico
urémico, drogas, infecciones, malformaciones vasculares, post transfusiones, por secuestro,
síndrome de Kasabach-Merrit).
Plasmáticas: Déficit de factores (II, V, VII, VIII, IV, XI), exceso de anticoagulantes circulantes.

Síndrome adénico

Concepto: Conjunto de síntomas y signos, producidos por un aumento de volumen de los ganglios
linfáticos.
Síntomas y signos: Aumento de volumen con dolor, rubor y sensibilidad al tacto; si son agudas,
pueden ser duras, o pétreas y adheridas, si son de origen metastásico, elásticas de consistencia
como el caucho, si obedecen a procesos linfoproliferativos. Pueden ser localizadas, o
generalizadas.
Etiología:
Localizadas: infecciones piógenas, linfogranuloma venéreo, enfermedad por arañazo de gato,
traumatismos, metastásicas.
Generalizadas: linfomas, leucemias, tuberculosis, SIDA, micosis, metástasis de neoplasias malignas,
mononucleosis infecciosa, enfermedades exantemáticas, drogas (fenitoína).

Síndrome esplenomegálico

Concepto: Conjunto de síntomas y signos, que aparecen como resultado de un aumento de

tamaño del bazo.
Síntomas y signos: Dolor en hipocondrio izquierdo, de intensidad y características inconstantes,
con irradiación a la espalda y al hombro y región supraclavicular izquierda; puede haber ruptura
con hipotensión, o shock; se palpa la esplenomegalia, que puede ser masiva; puede haber
anorexia, náuseas, diarreas, vómitos, repletez, dispepsias, meteorismo.
Etiología: Septicemias, mononucleosis, fiebre tifoidea, endocarditis, paludismo, tuberculosis, sífilis,
hipertensión portal, linfomas, quistes, leucemias, anemias hemolíticas, enfermedad de Gaucher y
Nieman Pick.

Síndrome hipofisario
Concepto: Conjunto de síntomas y signos, que aparecen como resultado de un aumento
(hiperpituitarismo), o disminución (hipopituitarismo), de la función hipofisaria. Incluye los
siguientes síndromes: síndrome del lóbulo anterior y síndrome del lóbulo posterior.

Síndrome del lóbulo anterior

 Hiperpituitarismo

Síntomas y signos:
Por estimulación de la suprarrenal: Enfermedad de Cushing.
Por estimulación del tiroides: tirocoxicosis.
Por estimulación de las glándulas sexuales: hiperactividad ovárica o testicular.
Por aumento de la secreción de GH: gigantismo y acromegalia.
Gigantismo: inicio en la niñez, o adolescencia, crecimiento excesivo del esqueleto no armónico
(brazos y piernas), actitudes viciosas (pie plano, cifosis), debilidad y delgadez muscular,
susceptibilidad a las infecciones, infantilismo psíquico, retardo en el desarrollo genital.
Acromegalia: debilidad astenia, dolores difusos, aumento de peso, talla normal, o ligeramente
aumentada, incurvación de la columna vertebral, alteraciones de la cara (prognatismo mandibular,
aumento de arcadas surperciliares, cigomáticas, de la protuberancia occipital y diastema,
ensanchamiento de la nariz y crecimiento de las orejas, aumento del grosor de los labios y
macroglosia), piel engrosada y callosa con secreción sebácea y sudoral abundante, crecimiento de
las extremidades con manos en forma de pala y dedos en forma de salchicha, ensanchamiento de
los pies, esplacnomegalia, signos de hipertensión endocraneana y de la visión, signo de
hiperfunción tiroidea, suprarrenal, gonadal y diabetes.

Etiología: Tumoral (adenoma de células acidófilas).

 Hipopituitarismo

Síntomas y signos:
Por supresión suprarrenal: insuficiencia suprarrenal.
Por supresión del tiroides: hipotiroidismo.
Por supresión de las glándulas sexuales: insuficiencia ovárica, o testicular.
Por supresión combinada: síndromes complejos.
Etiología: Síndrome de Sheehan, enfermedad de Simmons, tumores, infecciones, traumatismos,
hipofisitis, fibrosis.

Síndrome del lóbulo posterior

Concepto: Diabetes insípida: emisión persistente y abundante, por encima de 3 litros de orina,
anormalmente clara y diluida sin azúcar.
Síntomas y signos: Polidipsia intensa de cualquier líquido (hasta 20 litros, incluso 40 litros), poliuria
constante y uniforme, pero clara y diluida, conservación del estado general.
Etiología: Traumatismos, hipofisectomía total, tumores (metastásicos, adenoma eosinófilo, o
basófilo), infecciones, granulomas (linfomas, sarcoidosis), diabetes insípida nefrógena, idiopática.

Síndrome tiroideo
Concepto: Conjunto de síntomas y signos, que aparecen como resultado de una
hiperfunción (hipertiroidismo), o de una hipofunción (hipotiroidismo), de la glándula tiroidea.

Síndrome de hipertiroidismo

Síntomas y signos:
Sistema circulatorio: taquicardia, calor, rubicundez, hipertensión arterial primaria sistólica.
Sistema digestivo: aumento de la frecuencia defecatoria, y del vaciamiento gástrico, polifagia.
Sistema muscular: temblor fino, cansancio muscular fácil, hiperreflexia general.
Metabolismo: pérdida de peso, hipocolesterolemia. Además se observa exoftalmo con los signos
típicos de Von Graffe, Moebius, y Dalrymple.
Desde el punto de vista afectivo: ansiedad, agitación, aumento de la libido al principio, para caer
en indiferencia al final.
Etiología: Enfermedad de Graves Basedow, tumores (benignos o malignos), tiroiditis crónica.

Síndrome de hipotiroidismo

Síntomas y signos:
Sistema circulatorio: bradicardia, palidez, frialdad, hipertensión arterial primaria diastólica.
Sistema digestivo: constipación, digestiones lentas, anorexia, aumento de peso.
Sistema muscular: debilidad muscular fácil, movimientos lentos, hiporreflexia en general.
Etiología: Mixedema primario, deficiencia de yodo, tiroiditis, tumores, tiroidectomía, radiaciones,
drogas antitiroideas, mixedema hipofisario e hipotalámico.

Síndrome de hipotiroidismo congénito

Síntomas y signos: Retraso mental, retraso del desarrollo, crecimiento demorado, dificultad para la
lactancia, prolongación del íctero del recién nacido, hernia umbilical.
Etiología: Aplasia tiroidea, o atireosis.

Síndromes corticosuprarrenales

Concepto: Conjunto de síntomas y signos, que aparecen como resultado de un aumento

(hipercorticismo), o disminución de la función suprarrenal.
Hipercorticismo (Síndrome de Cushing)
Síntomas y signos: Obesidad faciotrocular, delgadez de los miembros, vergetures, poliuria,
polidipsia, dolores óseos, hipertensión arterial, fragilidad capilar, virilismo pilar.
Etiología: Tumores, secreción de ACTH hipofisaria e hipotalámica, producción ectópica de ACTH
(paraneoplásica).
Insuficiencia corticosuprarrenal aguda (Waterhouse-Friderichsen)
Síntomas y signos: Astenia, adinamia, irritabilidad, petequias, púrpura, taquicardia, hipotensión,
shock, cefalea, inquietud, delirio, convulsiones, confusión, coma.
Etiología: Crisis aguda de una insuficiencia suprarrenal crónica, infecciones (difteria grave,
infecciones por estreptococo, neumococo, meningococo ), hemorragias, trombosis, resección
quirúrgica, supresión brusca de esteroides.
Insuficiencia corticosuprarrenal crónica (Enfermedad de Addison)
Síntomas y signos: Astenia de esfuerzo, melanodermia, anorexia, náuseas, vómitos, dolores
abdominales, adelgazamiento, hipotensión arterial, impotencia, sexual, amenorrea, esterilidad,
inestabilidad emocional, artralgias, mialgias.
Etiología: De causa hipofisiaria, SIDA, tuberculosis, amiloidosis, idiopática, neoplasias metastásicas,
micosis, trombosis venosas y arteriales.

Síndrome hiperglucémico

Concepto: Estado clínico y humoral, producido por un aumento de las cifras de glicemia en ayunas
(³7 mmol/l), o una prueba de tolerancia a la glucosa, por encima de los valores normales.
Síntomas y signos: Orinas abundantes (poliuria), excesiva sed (polidipsia), aumento del apetito
(polifagia), astenia, pérdidad de peso y prurito. Además, se pueden presentar otros síntomas y
signos producidos por complicaciones vasculares, neurológicas y cutáneas.
Etiología: Diabetes Mellitus tipo I y tipo II, diabetes gestacional, defectos genéticos en la función
de las células b, defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas
exocrino, endocrinopatías, inducido por drogas y sustancias químicas, infecciones, otros síndromes
genéticos asociados.

Síndrome hipoglucémico

Concepto: Estado clínico y humoral, producido por una disminución de las cifras de glicemia, por
debajo de 2,2 mmol/l.
Síntomas y signos:
Manifestaciones adrenérgicas: nerviosismo, inestabilidad emocional, temblor, hambre,
palpitaciones, parestesias, sudoración, palidez, midriasis, taquicardia, hipertensión arterial.
Manifestaciones neuroglucopénicas: excitación, diplopia, alteraciones de la conciencia,
intranquilidad, confusión, negativismo, amnesia, agitación, cambios de la personalidad,
convulsiones, coma.
Etiología: Hiperinsulinismo (tumores, drogas hipoglicemiantes, anticuerpos contra insulina,
anticuerpos contra receptores), tumores extrapancreáticos, fármacos (alcohol, salicilatos,
sulfonilureas), alteraciones hepáticas graves, insuficiencia renal crónica, sepsis, hipoglicemia
reactiva (alimenticia, galactosemia, intolerancia a la fructosa, idiopática).

Síndrome de malnutrición

 Obesidad

Concepto: Acumulación excesiva y generalizada de grasa en el cuerpo, con hipertrofia total del
tejido adiposo. Existe un índice de masa corporal mayor de 30.
Síntomas y signos: Se describen dos tipos de obesidad: la ginoide, de carácter feminoide, más
frecuente en la mujer, de predominio en la mitad inferior del cuerpo y la androide, de tipo varonil,
predomina en la mitad superior del cuerpo. Se asocian con otras enfermedades, como son,
hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, dislipidemia, etc.
Etiología: Obesidad exógena, endocrina (diabetes mellitus, síndrome de Cushing), disfunción
gonadal ( Síndrome de Stein-Leventhal), síndrome de Frolich), hipotiroidismo, afecciones del
hipotálamo (traumas, tumores, procesos inflamatorios), síndrome de Pickwick, genética-
familiar(genética, familiar, o genética familiar), indeterminada.

 Delgadez
Concepto: Estado del organismo en el cual, el peso es inferior al que corresponde
teóricamente. Existe un índice de masa corporal menor de 20.
Síntomas y signos: Desaparece primero la grasa del vientre, luego la de los muslos, la de los
glúteos y la de la cara; hundimiento de los globos oculares, lo que produce una apariencia de edad
mayor, a la que corresponde biológicamente; exposición de las eminencias óseas.
Etiología: Alimentación incorrecta (falta de alimento, anorexia y dificultad para masticar o tragar),
por enfermedad (endocrina y procesos consuntivos) y constitucional.

Síndrome comatoso

Concepto: Estado de inconsciencia, en el cual se han perdido las fuciones de la vida de relación,
pero se conservan las de la vida vegetativa.
Síntomas y signos:
Coma: Depresión de la conciencia, boca entreabierta con secreciones, ojos cerrados, respuesta en
monosílabos, pérdida de la motilidad y sensibilidad, pero se conservan las funciones vegetativas
en la mayoría de los casos.
Coma carus: Grado mayor que el anterior, enfermo inerte, insensibilidad a todo estímulo.
Coma sobrepasado: Todo está abolido, incluso, las funciones vegetativas.
Etiología: Enfermedad cerebrovascular isquémica y hemorrágica, meningoencefalitis, tumores,
hemopatías malignas, status epiléptico, tóxicos, metabólico, endocrino, hipoxia.

Síndrome hemipléjico

Concepto: Pérdida de la fuerza muscular de una mitad del cuerpo, por una alteración funcional, u
orgánica. Puede ser hemiplejia fláccida, espástica o larvada.
Síntomas y signos: Parálisis facial central y de la extremidad superior e inferior, del mismo lado,
hiporreflexia osteotendinosa (fláccida), o hiperreflexia (espástica) del lado paralizado, signo de
Babinski, abolición de los reflejos cutáneo abdominales.
Etiología: Enfermedad cerebrovascular, tumores.

Síndrome parapléjico

Concepto: Consiste en la parálisis de dos mitades simétricas del cuerpo. Desde el punto de vista
topográfico existen dos variedades: central (cerebral y medular) y periférica. Según sus
manifestaciones clínicas se distinguen dos tipos: fláccida y espástica.
Síntomas y signos:
Paraplejía fláccida central: parálisis casi siempre completa, reflejos osteotendinosos y cutáneos
abolidos, trastornos vasomotores en las partes paralizadas, hipoestesia o anestesia tanto
superficial como profunda. Hay signo de Babinsky y trastornos esfinterianos.
Paraplejía fláccida periférica: Se observan los síntomas y signos anteriores pero están ausentes el
signo de Babinsky y los trastornos esfinterianos.
Paraplejia espástica (siempre es central): parálisis menos marcada, son contracturas de intensidad
variable, clonus del pie y de la rótula, signo de Babinsky, reflejos exaltados, reflejos vegetativos
(evacuación emuntorial, priapismo), anestesia superficial y profunda, retención de orina.
Etiología:
Central: accidentes vasculares, sífilis, tumores, mielitis transversa, hematomielia, esclerosis
múltiple, siringomielia, degeneración cordonal, anemia perniciosa, hernia discal.
Periféricas: poliomielitis, Guillain-Barré, alcoholismo, diabetes.

Síndrome parkinsoniano

Concepto: Manifestaciones que se producen por lesión y cese de las funciones del globus pallidus.
Existen dos formas de presentación: rigidez y temblor. Puede tomar un hemicuerpo
(hemiparkinson), o los dos.
Síntomas y signos: Cansancio fácil, sensación de llamaradas de calor, labilidad emocional,
alteraciones del sueño, disfunción sexual, lenguaje lento, fascies con ausencia de mímica, cara
sebosa, boca entreabierta con salida de la saliva, rigidez, cabeza semiflexionada sobre el tronco,
flexión del antebrazo sobre el brazo y de la pierna sobre el muslo, temblor fino de las manos y
dedos, que mejora con la intención, marcha a pequeños pasos, o rápida (festinante), hipotensión
ortostática, parestesias, dolores, pérdida de peso.
Etiología: Idiopático, infeccioso (postencefalítico), ateroesclerosis, postraumático, tóxicos,
fármacos, Parkinson heredodegenerativo (enfermedades del cuerpo de Lewy, Wilson, Huchington,
Halervoden Spatz, Parkinson familiar), Parkinson plus (asociado a demencia-esclerosis lateral
amiotrófica , Shy-Drager, etc.)

Síndromes sensitivos

Concepto: Pérdida de la facultad de la corteza cerebral, para reaccionar a los estímulos aportados
a ella, por las vías conductoras centrípetas.
Síntomas y signos:
Disociación siringomiélica: abolición de la sensibilidad térmica y dolorosa, mientras se conserva la
sensibilidad táctil y la profunda.
Disociación tabética: abolición de la sensibilidad táctil y profunda, mientras se conserva la
sensibilidad térmica y dolorosa.
Disociación periférica: anestesia superficial con conservación de la sensibilidad profunda.
Síndrome sensitivo parapléjico: anestesia absoluta por debajo de la lesión medular.
Síndrome de Brown- Sequard: abolición de la sensibilidad profunda del lado de la lesión y
alteración de la sensibilidad superficial del lado opuesto
Síndrome de los cordones posteriores: disminución de la sensibilidad profunda, en ocasiones
(etapa avanzada), de la superficial.
Síndrome de los cordones anteriores: alteración de la sensibilidad de tipo siringomiélica.
Síndrome del cono medular: anestesia en silla de montar y alteraciones esfinterianas.
Síndrome de la cola de caballo: anestesia en silla de montar, alteraciones esfinterianas y bandas de
anestesia a lo largo de la cara posterior y muslo.
Síndrome sensitivo periférico: anestesia absoluta correspondiente al nervio, o plexo afectado.
Etiología: Traumatismos, accidentes vasculares, infecciones, tumores, hernia discal, tóxicos,
avitaminosis.

Cefalea

Concepto: Sensación subjetiva de dolor, que va desde el reborde orbitario hasta la región occipital.
Síntomas y signos:

 Síndromes primarios:
Migraña clásica: frecuente en mujeres, precedida de aura que puede ser visual, motora, sensitiva,
cognitiva, o psíquica, suele durar unos minutos y precede a la crisis, o coincide con ella. El dolor de
cabeza suele ser unilateral, pulsátil, o punzante, acompañado de náuseas, vómitos, fonofobia y
fotofobia, de duración entre 4 y 72 horas, aunque puede ser mayor (status migrañoso).
Migraña común: características similares a la anterior, pero no está precedido de auras.
Cefalea tensional, o por contracción muscular: el dolor es crónico, bilateral, constrictivo, no
pulsátil y asociado a la rigidez de los músculos del cuello, ocurre diariamente hacia el final del día;
su intensidad es oscilante.
Cefalea en racimos: más frecuente en el sexo masculino, unilateral, de localización orbitaria y/o
periorbitaria, extremadamente dolorosa, acompañada de disfunción autonómica (lagrimeo, ptosis,
miosis, congestión nasal, hiperemia conjuntival). El dolor aparece diariamente, a la misma hora y
dura días, o semanas (racimos); puede reaparecer a intervalos de meses, o años.

 Síndromes secundarios: Varían según el proceso patológico; hay que considerar la forma
de comienzo (intenso en la hemorragia cerebral, o menos intenso, fluctuante, o gradual,
en los tumores cerebrales), la edad (la arteritis se presenta después de los 50 años y la
migraña no es frecuente después de esta edad).

Etiología:
Síndromes primarios: migraña clásica, migraña común, cefalea en racimos y tensional.
Síndromes secundarios: intracraneales (hematomas, hemorragias, malformaciones, absceso
cerebral, meningitis, encefalitis, vasculitis, punción lumbar, infarto cerebral), extracraneales
(sinusitis, trastornos de la columna cervical, arteritis de células gigantes, patología dentaria),
causas sistémicas (fiebre, viremia, hipoxia, hipercapnia, hipertensión arterial, alergia, anemia,
abstinencia a la cafeína u otras sustancias, depresión).

Síndrome de hipertensión endocraneana

Concepto: Conjunto de síntomas y signos, resultante de un aumento de la presión del líquido

cefalorraquídeo, dentro de la cavidad craneana.
Síntomas y signos: Cefalea intensa, difusa, que aumenta con la tos y los esfuerzos, vómitos en
proyectil, sin náuseas previas, papiledema, constipación, bradicardia, somnolencia, o alteraciones
psíquicas, convulsiones, vértigos, cambios de conducta, trastornos olfatorios, ataxia, trastornos
visuales, afasias, parálisis de pares craneales, etc.
Etiología: Tumores primarios y metastásicos, meningoencefalitis, abscesos cerebrales,
tuberculomas.

Síndrome meníngeo

Concepto: Cuadro clínico causado por la invasión, o agresión aguda de las meninges, por algún
proceso patológico, infeccioso, o no.
Síntomas y signos: Cefalea intensa, vómitos en proyectil, fiebre, sed, oliguria, anorexia,
constipación, fotofobia, convulsiones, parálisis, hiperestesia cutánea, contractura muscular
(opistótonos), signo de Kerning y Bruzinski, signo de Lewinson, raya meningítica de Trousseau.
Etiología:
Primarias: virus, bacterias, riketsias, hongos, espiroquetas
Secundarias: sarampión, varicela, reacciones posvacunales, hemorragias subaracnoideas.
Síndrome cerebeloso

Concepto: Conjunto de síntomas y signos, causados por diversas lesiones, o trastornos que afectan
el cerebelo, o sus vías.
Síntomas y signos: Ataxia cerebelosa (marcha en zigzag, como de ebrio, con aumento de la base de
sustentación), dismetría, asinergia, adioadococinesia y disdiadococinesia, discronometría, temblor,
hipotonía, trastornos del lenguaje y nistagmo.
Etiología: Enfermedad cerebrovascular, tumores, aneurismas, abscesos, enfermedades
desmielinizantes, intoxicaciones, enfermedades degenerativas.

Síndrome vertiginoso

Concepto: Sensación angustiosa y desagradable, definida de rotación y desplazamiento. Puede ser

periférico, o central.
Síntomas y signos:

Etiología:
Vértigo periférico: Vértigo posicional benigno, laberintitis, neuronitis vestibular, vestibulopatías
tóxicas y traumáticas, trastornos vasculares del oído interno, enfermedad de Meniere,
hipertensión arterial primaria, hipotensión arterial, anemia, poliglobulia, menopausia,
hipotiroidismo, avitaminosis B, vértigo cervicógeno, enfermedad de Addison, insuficiencia renal
crónica, disproteinemias, hipoxia cerebral, hepatopatías, cinetosis, ansiedad, reflejo vagal, tapón
de cera.
Vértigo central: Accidentes vasculares vertebrobasilares, tumores del ángulo pontocerebeloso y
fosa posterior, esclerosis múltiple, epilepsia vertiginosa, migraña basilar, síndrome de Ramsay
Hunt, aneurismas, sepsis del sistema nervioso, traumatismos, vértigo posicional maligno,
insuficiencia vertebrobasilar, anoxia del sistema nervioso central.

Síndrome convulsivo

Concepto: Conjunto de manifestaciones clínicas, que tienen como elemento central un tipo de
movimiento involuntario llamado convulsión. Las convulsiones son sacudidas rítmicas y bruscas,
de grandes grupos musculares.
Síntomas y signos:
Crisis tónicas: Rigidez, o hipertonía, que afecta a todo el cuerpo, o parte de él.
Crisis tonicoclónicas: Existen períodos alternantes de crisis tónicas y relajación, lo que produce
flexión y extensión de los miembros, así como la pérdida de conciencia.
Crisis parcial: Limitada a una mitad del cuerpo, sin pérdida de la conciencia.
Etiología: Tumores, enfermedad cerebrovascular, trastornos humorales (hipoglicemia,
hipocalcemia, hiponatremia, hipoxia, uremia, tóxicos), secuelas perinatales, traumatismos,
meningoencefalitis, epilepsia esencial.

Síndrome extrapiramidal

Concepto: Manifestaciones hipercinéticas, que tienen en común movimientos anormales,

exagerados y no dependientes de la voluntad.
Síntomas y signos:
Temblores: movimientos de toda, o una parte del cuerpo alrededor de su posición de equilibrio;
son contracciones alternantes y rítmicas, de músculos con funciones opuestas; pueden ser de
reposo, de acción, o permanente.
Mioclonías: Contracciones bruscas de tipo clónico, limitadas a un fascículo muscular, o a un
músculo.
Corea: movimientos involuntarios, inútiles, irrefrenables, incoordinados, rápidos, breves y
explosivos, que aumentan con la intensión y la emoción y desaparecen con el sueño.
Espasmos musculares: contracciones de un músculo, o grupos musculares, casi todos inervados
por un mismo nervio; son de breve duración.
Tics: serie de movimientos coordinados, que se repiten rápidamente y remedan un acto
voluntario, con un fondo psicógeno.
Hemibalismo: Movimientos involuntarios sin finalidad, semejantes a la corea, pero más violentos y
rápidos, parecidos al lanzamiento de una bala, con una combinación de movimientos de torsión,
empuje y sacudidas.
Etiología: Accidentes vasculares, degeneraciones, tumores, infecciones, hereditaria.

Síndrome febril

Concepto: Conjunto de síntomas y signos, que acompañan a un aumento de la temperatura

central del organismo, por encima de los límites fisiológicos.
Puede clasificarse en:

 Síndrome febril agudo: La fiebre dura hasta 7 días.

 Síndrome febril prolongado: La fiebre dura entre 7 y 21 días.

 Síndrome febril crónico: La fiebre dura más de 21 días.

 Fiebre de origen desconocido (FOD): La fiebre es de más de 38° C y dura más de un mes;
no se encuentra la causa, hasta pasada una semana de estudio.

Existen cuatro tipos: FOD clásica, FOD asociada a pacientes neutropénicos, FOD en el nosocomio y
FOD en el paciente con SIDA.
Síntomas y signos: Temperatura corporal por encima de 38° C, piel y mucosas secas, labios
agrietados, herpes labial, taquicardia, polipnea, dolor de garganta, lengua saburral, sed, anorexia,
dispepsias, vómitos, constipación, oliguria, orinas oscuras, midriasis, fotofobia, dolor al
movimiento de los ojos, adenomegalia, esplenomegalia, excitación mental, delirio, decaimiento,
cefalea, mialgias, raquialgias, insomnio, somnolencia, estupor, convulsiones.
Etiología:
Infecciones: por bacterias, rickettsias, virus, parásitos, hongos.
Traumatismos: injuria por aplastamiento.
Neoplasias: linfomas, páncreas, hipernefroma, pulmón, hueso, hepatoma.
Enfermedades hematológicas: leucemias, anemias hemolíticas.
Accidentes vasculares: miocárdicos, pulmonares, cerebrales.
Enfermedades por mecanismos inmunes: conectivas, drogas, enfermedades séricas.
Trastornos metabólicos: gota, porfiria, hipertrigliceridemia, enfermedad de Addison, tiroides.

CAPÍTULO 7 : LA HISTORIA CLÍNICA EN EL ADULTO MAYOR

La historia clínica es más difícil de obtener en los ancianos, pues muchos de ellos son incapaces de
relatar sus síntomas de forma clara, o de situar éstos en orden cronológico, debido a trastornos de
la memoria, demencia (10 %), trastornos auditivos (20 %), visuales (15 %) y del habla, tales como la
disartria, o afasia, así como por enfermedades cerebrovasculares previas. La polimorbilidad que
usualmente está presente, crea dificultades para encauzar correctamente la entrevista.

En muchas ocasiones, es preciso utilizar fuentes alternativas de datos, como la entrevista a

familiares, amigos, o cuidadores y resúmenes enviados por personal sanitario, que ha atendido
previamente al paciente.

Los datos a introducir en la historia clínica, en el caso de los ancianos, son más abarcadores, pues
resulta de gran valor conocer aspectos concernientes a la nutrición, aspectos sociales y
psicológicos, la historia sobre el uso de medicamentos y el nivel funcional premórbido; este último
es muy importante para evaluar el pronóstico y determinar si es posible mejorar la calidad de vida,
como objetivo fundamental del tratamiento.

Las personas de edad avanzada, no siempre aportan la totalidad de los síntomas, quizás porque
temen que se les pueda diagnosticar enfermedades graves, o simplemente porque asumen sus
problemas como parte del envejecimiento. Este hecho debe preparar al médico, para buscar la
parte oculta de los problemas del anciano, muchos de los cuales, atendidos a tiempo, pueden
atenuar la fragilidad y detener el tránsito hacia la discapacidad.

El examen físico es el mismo que se realiza a personas de cualquiera edad, aunque debe realizarse
con gentileza y adecuándolo a las limitaciones del paciente, teniendo en cuenta los cambios
anatómicos y fisiológicos propios del envejecimiento.

Los datos obtenidos por la anamnesis y exploración del paciente anciano, deben ser interpretados
en un contexto amplio; el médico debe saber dar a los síntomas y signos, la importancia que
tienen en particular, en este tipo de paciente. Si en alguna etapa de la vida, se aplica con mayor
certeza el adagio de que existen enfermos y no enfermedades, es en la ancianidad. Lo que a veces
consideramos llamativo, desde el punto de vista médico, no es lo que preocupa, o incapacita a la
persona mayor y a menudo, la situación de salud reflejada por la historia de la enfermedad,
obedece a múltiples problemas y no a uno solo.
A los efectos prácticos, es mejor pensar en términos de problemas, que en rótulos, o etiquetas
diagnósticas. Los problemas son aquellas condiciones que le dificultan al paciente geriátrico, vivir
de manera independiente en la comunidad. En la discusión diagnóstica debe hacerse, además de
una lista de los diagnósticos, una lista de los problemas. Esto facilitará, al tratar de dar solución, o
respuesta a los mismos, la conducta terapéutica del médico, o del equipo que atiende al adulto
mayor.

En el cuadro siguiente enumeramos algunos aspectos que consideramos peculiares al confeccionar

la historia clínica de un paciente anciano y que requieren la atención del médico, de manera que
pueda organizarse y economizar un tiempo valioso.

La historia clínica es uno de los aspectos que se descuida a menudo en la atención a los adultos
mayores; primero, porque no se les dedica el tiempo necesario para escuchar sus quejas; segundo,
porque no se les deja hablar y se hace un interrogatorio muy dirigido y escolástico; tercero,
porque a la hora de redactar el documento, se hace con deficiencias.

Sin dudas, son los ancianos los pacientes más agradecidos cuando se les escucha y atiende
debidamente; depositan en el médico toda su confianza, y el momento de la entrevista y el
examen físico, es crucial para el desarrollo de todo el proceso diagnóstico, como también es parte
de la terapéutica.

CAPÍTULO 8:
ERRORES MÁS FRECUENTES

Juicio y carácter, son atributos necesarios para un buen médico, además de atesorar un fuerte
componente de humanismo, como parte intrínseca de la profesión. La dedicación, lo que supone
utilizar el tiempo en el ejercicio de nuestra profesión, es fundamental. Muchos de los errores que
se cometen al confeccionar la historia clínica, se producen por actuar con rapidez. En estudios
realizados por Moreno, los internos consumen, en promedio, unos 14 minutos en la entrevista, y
este tiempo es menor en la Atención Primaria de Salud, respecto a la cual Borrell plantea, que el
encuentro con el enfermo es muy breve, de sólo 7 minutos como promedio.
Según Barreto Penié, algunas de las causas que condicionan errores en la historia clínica son las
siguientes:

a. La concepción puramente biomédica de la Medicina, con su tecnología sofisticada

y su farmacología compleja.

b. El crecimiento exponencial de los conocimientos y de la información a emplear

por el equipo de salud, así como la desorganización de estos en el expediente
clínico, dada la ausencia de métodos administrativos apropiados.

c. La subestimación de la tecnología cognoscitiva y del método clínico, por una gran

parte de los médicos y profesores

d. Sobrevaloración de los datos de las investigaciones médicas, en detrimento de la

relación médico – paciente, anamnesis y examen físico.

e. Falta de supervisión y control de las historias clínicas, de forma diaria y

permanente.

f. Aumento de las especialidades y la fragmentación incoordinada de la atención

médica individual.

g. Deficiencias organizativas y de dirección en muchos de los servicios médicos

actuales.

7.1 Aspectos que conducen a errores en la Historia Clínica

Generalidades:
Información incompleta
Desorganización
Ilegibilidad
Deficiencias en la redacción y en el uso del lenguaje
En la Historia de la Enfermedad actual (HEA):
No establecer el cronopatograma.
Obviar problemas importantes.
No tomar información asociada a la semiografía (características de los síntomas).
Preferencia por información secundaria y terciaria.
No indagar sobre el momento del comienzo de la HEA.
No identificar claramente la queja principal.
Tipos de preguntas:
Que inducen a respuestas.
Breves y cerradas.
Desarrollo de la entrevista:
Interrumpir al enfermo (hablar simultáneamente al paciente).
Entrevista monótona.
Discutir con el paciente.
Permanecer distante (no mirar al paciente).
Emplear un lenguaje chabacano.
En el examen físico:
Omitir partes importantes de la exploración física: frecuencia respiratoria, pulsos periféricos, no
auscultar vasos del cuello, peso, talla, tacto rectal y vaginal, tensión arterial en miembros
inferiores, fondo de ojo.
Posiciones inadecuadas al explorar.
Examinar al enfermo por encima de la ropa.
Falta de habilidades para realizar maniobras.
No detectar los signos presentes.
No definir semiografía de soplos, visceromegalias, edemas, etc.
Deficiente examen neurológico.
En la discusión diagnóstica:
Ausencia de resumen de datos positivos.
No justificar los síndromes detectados.
Omitir síndromes fundamentales.
Selección errónea del síndrome a discutir.
Diagnóstico diferencial insuficiente.
Ausencia de rediscusiones