Cuestionario Rural Mvcs 2018

CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL
ÁMBITO RURAL
Deberá llenar tantos MODULO 1 como centros poblados estén abastecidos por el sistema agua.
IMPORTANTE Deberá llenar tantos MODULO 2 como prestadores de servicio exista.
Deberá llenar tantos MODULO 3 como sistema de agua exista.
MODULO I: INFORMACIÓN DEL CENTRO POBLADO

(De preferencia aplicar al dirigente del CCPP las preguntas que correspondan)
A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA 100 EN ESTE CENTRO POBLADO… NÚMERO TOTAL
DEPARTAMENTO ¿Cuántas viviendas en total existen?..................... ………1
PROVINCIA ¿Cuántas viviendas habitadas existen?......................

…………. ………2
DISTRITO ¿Cuál es la población total?................................................ ………3
CENTRO POBLADO -
CCPP
101 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN EL CENTRO POBLADO (1°L)?
Concentrado… ………… 1 Disperso…… …… 3 ...Y ¿CUÁL ES LA SEGUNDA LENGUA(2°L)?
PATRÓN CCPP
Semidisperso ………… 2 Lengua que hablan 1° L 2° L
CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP Castellano…………………………… ……………. ……………………………………………………………. 1 1
POBLADO Quechua………… ………………… ………………………………………………………………………………. 2 2
(Si el centro poblado no tiene código, anote el nombre y código del Shipibo conibo……………… ………………………………………………………………………………. 3 3
centro poblado más cercano que si tenga código de centro
poblado). Aymara…… …………………………
………………………………………………………………………………. 4 4
Awajun…… ………………………… ………………………………………………………………………………. 5 5
B. GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO Ashaninka …………………
………………………………………………………………………………. 6 6
ZONA UTM EN WGS84 Otro (especificar) ………………………………………………………………………………. 7 7
COORDENADAS ALTITUD (msnm)
Este: Norte: 102 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN EL CENTRO POBLADO?
(Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) SI NO
C. IDENTIFICACIÓN DEL ENTREVISTADOR Y SUPERVISOR a. Energía eléctrica………………………………………………………………………………………………… ………… 1 2
DNI Fecha b. Internet………… ………………… ……………………………………………………………………………………… ………… 1 2
Supervi Entrevi CARGO
NOMBRES Y
APELLIDOS Si No Número dd mm aaaa c. Servicio de Telefonía Celular……… …………………………………………………………… ………… 1 2
d. Servicio de telecable……… ……… ……….. …… …………………………………………
………… 1 2
stador
1 2
e. Teléfono Fijo y/o Comunitario………… ………………………………………………… ………… 1 2
1 2
sor
103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCATIVOS

D. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS TIENEN EN EL CENTRO POBLADO Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEAMIENTO?
Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas. (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem)
A.
Nombre y Apellidos DNI Cargo ¿Tiene? Tiene el servicio de:
(código) Teléfono
Si No Número
1 2
Establecimiento de Salud /Institución B1. B2. ¿Está C1. C2. ¿Está
1 2 Educativa ¿Tiene? Agua? funciona Baños? funciona
ndo? ndo?
1 2
1 2
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
CARGO:Dirigente de centro poblado= 1; Presidente del Prestador del
servicio de AyS=2; Otro miembro del Prestador del Servicio de AyS=3; a. Establecimiento de Salud (IPRESS)…… 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Operador del sistema=4; Otro(especifique)…………………….=5 b. IE Inicial/PRONOEI………. …………………. 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Si es administrado por una OC/JASS pasar a la pregunta 100
c. IE Primaria……… ……….……………………………. 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
ESCENARIO DE REGISTRO Si marcaE1,E2 o E3 adjuntar documentos. Si

E. d. IE Secundaria………. ……………………………. 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
marcó E3, completar información a,b,c,d
E1. El CCPP no cuenta con viviendas
particulares o Nota: en caso que tenga el servicio de agua y/o baños, indagar en cada EE SS/ IE, SI ESTOS se
población……………………………………… encuentra funcionando adecuadamente.
…… Fin entrevista
E2. No es posible determinar la
ubicación del CCPP ……………… Fin entrevista
E3. Centro poblado donde el servicio de

agua es administrado por una EPS… 104 ¿EN ESTE CENTRO POBLADO SE ENCUENTRA LA MUNICIPALIDAD
a) Total de viviendas en el Centro Poblado PROVINCIAL/DISTRITAL?

b) Total de población en el Centro poblado Si …………………………
…………………………………………………………………… 1 Pase a 105
c) N° de viviendas con conexión de agua No …………………………
…………………………………………………………………… 2
administrada por la EPS
d) N° de población con abastec. del sistema
de agua
E4. Centro poblado con viviendas Fin entrevista
particulares y población ubicado Pase a 100
104a. VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO

A. ANOTE EL NOMBRE DEL CENTRO POBLADO DONDE SE ENCUENTRE LA B. Distancia C. Vía de acceso más usado D. Medio de transporte más E. Tiempo F. Código
(Código) usado(Código)
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL/DISTRITAL (KM) Total Hora Min
1
1 2
Solo para aquellos centros poblados que obligatoriamente usen más de un "Medio" de transporte
(Ejemplo: Bote y Camión) , complete la información del segundo "Medio" en la sección "C" hasta la
"F" de la segunda línea de esta pregunta. 1 2
Vía: Trocha=1, Camino de herradura=2, Camino carrozable=3, Carretera afirmada=4, Carretera asfaltada=5, Vía fluvial/lacustre=6, Vía férrea=7, Otro=8
Medio: Transporte público=1, Camión=2, Auto=3, Mototaxi=4, Tren=5, Bote/lancha=6, Moto=7, Bicicleta=8, Acémila=9, A pie=10, Otro=11
2
105 ¿EL CENTRO POBLADO CUENTA CON SISTEMA (AS) DE AGUA 105b. ¿EL SISTEMA ABASTECE A OTROS CENTROS POBLADOS?
(Ver cartilla) Si…………… ………………… ………………………………………………………….. …………. 1
Si…… ……………… 1 105a. ¿CUÁNTOS TIENE?
No………………………………
………………………………………………………….. …………. 2
No…………………… 2 Pase a 106
105c. Si en 105a. Respondió que tiene 2 o más sistemas de agua, por cada sistema deberá llenar columnas: (A) y (B) (Ver Cartilla) Pase a
Si en 105b. Respondió que el sistema de agua abastece a otros centros poblados, por cada uno de ellos deberá registrar en las columnas de (A) hasta (I). 107
Total de
Nombre de Fuente Código del CCPP Total de Total de Total de
Nombre del Viviendas N° de población
principal Nombre del CCPP (D) Viviendas en habitadas población Viviendas con
/Captación Prestador ( C ) el CCPP en en el CCPP Conexión con acceso al
(A) (B) el CCPP servicio (I)
(E) (G) (H)
(F)
DD PP dd CCPP
106 ¿CÓMO SE ABASTECEN DE AGUA EN EL CENTRO POBLADO? 114b

PERCEPCIÓN DE LAS CONDUCTAS SANITARIAS EN LAS VIVIENDAS
Centro poblado vecino 1 Río, Acequia, Quebrada, Canal… 5
Manantial ……………………… 2 Lago / laguna 6
Pozo ………………………… 3 Agua de lluvia 7 Condiciones de uso de Uso de los sistemas de Eliminación
N° de Higiene corporal en los
agua dentro de la eliminación de excretas desólidos
residuos
Camión, cisterna o similar 4 Otro (especifique) 8 Vivienda miembros de la familia
vivienda
107 ¿EL CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA DE DISPOSICIÓN 1

SANITARIA DE EXCRETAS Y/O UNIDAD BASICA DE SANEAMIENTO /UBS? 2
Si…… ……………………………………… 1 No ………………………………………… 2 3
Pase 108 4
107a. ¿DÓNDE REALIZA LA DISPOSICIÓN DE EXCRETAS? (Respuesta múltiple) 5
Pozo ciego …………………. 1 PASE A MODULO II 6
Campo abierto… …………. 2 7
108 ¿QUÉ TIPO DE SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS TIENEN LAS 8
FAMILIAS EN ESTE CENTRO POBLADO? Número de 9
USO
Ver cartilla (Respuesta múltiple) viviendas 10
Sistema de alcantarillado con PTAR 1 1 2 3 Personal
Sistema de alcantarillado sin PTAR…….. 2 1 2 3 de EESS.
UBS-Tanque séptico…………….…………… 3 1 2 3 Calificación: Deficiente = 1; En proceso = 2; Adecuada = 3 y No aplica=4
UBS -Tanque septico mejorado…………… 4 1 2 3 115 ¿EL PRESTADOR DE SERVICIO DE SAN. BRINDA ASISTENCIA TECNICA A LAS FAMILIAS PARA EL
UBS - Compostera de doble cámara …… 5 1 2 3 MANTENIMIENTO DE SUS BAÑOS/UBS?
UBS - Compostaje continuo ………………… 6 1 2 3 Si…………………………………………………………………………………… 1
UBS - Hoyo seco venti ………………………… 7 1 2 3 No……………...……………………………………………...…….………………… 2
Otro (especifique) 8 1 2 3 No hay prestador de Servicios de Saneamiento ………………. 3
Calificación: Poco/Nada(<40%) = 1;Algo(Entre 40% y 70%) = 2 y Mucho(>70%)= 3 MÓDULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
110 ¿LAS FAMILIAS QUE HABITAN EN LAS VIVIENDAS, PAGAN POR EL
SI RESPUESTA DE LA NO RESPONDA LA PREGUNTA:
SISTEMA DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS? FIN DE ENTREVISTA
PREGUNTA 105 ES: 329 HASTA 332
Si…… ……………………… 1 No ………………………… 2 Pase a 112 SI
111 EN EL CENTRO POBLADO,
CONTINÚE LA ENTREVISTA
A. CUANTAS FAMILIAS PAGAN POR EL SERVICIO
B. CUÁL ES EL MONTO MENSUAL POR FAMILIA? (De preferencia aplicar al Presidente del Prestador de Servicio de AyS)
201 ¿CUÁL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE
112 ¿EN QUE AÑO SE CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA DEL LOS SERVICIOS DE AyS EN EL CENTRO POBLADO?
SISTEMA DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS? Organizac. Comunal prestadora Municipalidad 4 Pase a Módulo IIA
de servicios de A&S…..
AÑO No sabe/no recuerda………. 8 1 Pase a 206A1,
Organizac.Com.dedicada 214, 215 y
Operador especializado………… 2 Pase a varios temas 5 216
203
112a. ¿CUÁNTO COSTÓ APROXIMADAMENTE LA OBRA? Empresa Prestadora(Municipal, p 3 Persona natural o autoridad 6
pal,privado, etc) Instituc/Operad.privada 7 Pase a
MÓDULO III
Sin prestador 8
S/ No sabe………………… 8 202 ¿QUÉ TIPO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL ES EL ENCARGADO DE LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y
MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AyS?
113 ¿QUIÉN CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA DEL
SISTEMA DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS? Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)…. 1
Gobierno Regional…. ……… 1 ONG……… ………………………………… 5 Asociación de Usuarios ……………. 2
Mun. Provincial………… ……… 2 MVCS (PNSR, ………………………… 7 Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)…………. …………………. 3
Mun. Distrital ……………… 3 No sabe……………………… 8 Comité de agua………………… ………………………………………………………………………………. 4
FONCODES ……………… 4 Otro (Especifique)________ 9 Otro (Especificar)…………………………………………………………………………………………… 5
114 ¿EN QUE AÑO SE REALIZÓ LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO 203 A. ¿CUÁL ES EL NOMBRE DEL
Y/O REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS? PRESTADOR DEL SERVICIO? …………………………………………………………………………………….
AÑO No sabe………………. 8 MES AÑO
Pase 115 B. ¿CUÁL ES EL MES Y AÑO DE LA ÚLTIMA ELECCIÓN?
3
Pase 115 B. ¿CUÁL ES EL MES Y AÑO DE LA ÚLTIMA ELECCIÓN?
Ninguna………….. 9
204 ¿EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO ESTÁ INSCRITO EN ALGÚN ORGANISMO?
114a. APROXIMADAMENTE ¿CUÁNTO COSTÓ EL FINANCIAMIENTO DEL
MEJORAMIENTO, AMPLIACIÓN Y/O REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE Si……………………………… 1 205. ¿A CUÁL? (Respuestas múltiples)
DISPOSICIÓN DE EXCRETAS? En trámite…... …. 2 Municipalidad………… 1
SUNARP…………………. 2
No sabe……. 8 No…………….. 3 Pase a 206
4
206 INFORMACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL CONSEJO DIRECTIVO Y OTROS DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO
A. El prestador del servicio de AyS tiene (leer cargo): C. Sexo D. Nivel Educativo F. ¿Qué tipo de incentivo
recibe?
1 Hombre
E. ¿Recibe
B. ¿Participa en 2 Mujer 1 Primaria incompleta. algún
las actividades 2 Primaria completa incentivo
de la Junta 3 Secundaria incompleta. por el 1 Pago (S/.)
(Si la respuesta es "SI", circule el código correspondiente) Directiva 4 Secundaria completa cargo/ 2 Exoneración de pago del
5 Superior servicio? servicio
99 Otro (especifique)
6 No sabe
TIENE SI NO H M Código SI NO Código

A1 Presidente 1 2 1 2 1 2 1 2
A2 Tesorero 1 2 1 2 1 2 1 2
A3 Secretario 1 2 1 2 1 2 1 2
A4 Fiscal 1 2 1 2 1 2 1 2
A5 Vocal (1) 1 2 1 2 1 2 1 2
A6 Vocal (2) 1 2 1 2 1 2 1 2
A7 Operador / gasfitero 1 2 1 2 1 2 1 2
A8 Promotor de salud 1 2 1 2 1 2 1 2
A9 Otro (especifique) 1 2 1 2 1 2 1 2
206a. EL OPERADOR O GASFITERO ¿RECIBE ALGÚN TIPO DE NO Pase a 210 CON RELACIÓN A LAS ACTIVIDADES DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO
SI
INCENTIVO/ PAGO? 207 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SE REUNEN EL CONSEJO DIRECTIVO Y LOS ASOCIADOS?:
Consejo
TIEMPO Directivo Asociados
a. N° de operadores/gasfiteros encargados Operador/Gasfitero Semanalmente………………………………………….………………………… 1 1
de la AOM del sis ……………………………………. Cada 15 días……………….………………………………………………………… 2 2
b. Frecuencia con que recibe el incentivo/pago… Una vez al mes……………………………………………..………………………… 3 3
c. Monto promedio que recibe según frecuencia Cada 2 meses ……………………………………………….……………………… 4 4
Anote el código de la frecuencia en el recuadro: Diario=1; Semanal=2, Cada 3 meses ……………………………………………….……………………… 5 5
Quincenal=3,Mensual=4, Cada 3 meses=5, Cada 6 meses=6 y Anual=7 Cada 4 meses ……………………………………………….……………………… 6 6
207 ¿EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SAN. TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMEN- Cada 6 meses ……………………………………………….……………………… 7 7
TOS DE GESTION?.Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem. 1 vez al año …………………………………………………….…....……….…… 8 8
Verificar documentos. Sólo para emergencias………………………………….………………………… 9 9
DOCUMENTOS Tiene Actualizado Nunca…………………………………………………………………………………… 10 10
SI NO SI NO Otro (Especificar) 99 99
a. Estatutos de la Organización/JASS…… ……… 1 2 1 2 211 ¿QUÉ PORCENTAJE DE ASOCIADOS ASISTEN A LAS REUNIONES?
b. Padrón de ASOCIAD ………………………………… 1 2 1 2 Menos del 25%..................…………………………………..……………………….. ……… 1
c. Libro de control de recaudos ………………… 1 2 1 2 Entre 25% y menos del 50%.................
………………..………………………… ……… 2
d. Recibos de ingresos y egreso ………………… 1 2 1 2 Entre 50% y menos de 75%.....................
………………..…………………………………… 3
e. Libro de Actas de la Asambl ………………… 1 2 1 2 De 75% y más ..... …………
…………………………………..…………………………………… 4
f Registro de cloro residual ………………………… 1 2 1 2 212 ¿QUIÉN (ES) REALIZAN LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO EN LA
g. Cuaderno de inventario de herramientas 1 2 1 2 INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA? (Respuestas múltiples)
h. Manual de Operación y Mantenimiento.…… 1 2 1 2 Consejo Directivo………… …………………………………………………………………………… 1
i. Plan Operativo Anua ………………………………… 1 2 1 2 Operador……… ………………… …………………………………………………………………………… 2
j. Informe económico anual (rendicion de cuentas) 1 2 1 2 Población / ASOCIADOS……………………………………………………………………………… 3
k. Posee cuenta bancaría ………………………… 1 2 1 2 Personal contratado…………………………………………………………………………………… 4
l. Libro de ingresos y egreso ………………………… 1 2 1 2 No realizan……………………. …………………………………………………………………………… 5
m. Otro 1 2 1 2 Otro(Especifique)………………………………………………………………………… 6
207a. ¿CUÁL ES EL MONTO TOTAL DE INGRESOS EN EL AÑO ANTERIOR? 213 ¿CUÁNTOS ASOCIADOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN
S/. DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SAN.? (Verifique el padrón de Asociados)
No sabe………………… 8 N° de ASOCIADOS
207b. ¿CUÁL ES EL MONTO TOTAL DE EGRESOS DEL AÑO ANTERIOR EN AOM?
Gasto anual 214 ¿EL PRESTADOR DE SERVICIO DE SANEAMIENTO COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL
a. Administración …………………………………………………S/ SERVICIO DEL AGUA?
b. Operación… …………………………………………………………S/ Si…………………………………………………….. 1 Pase a 215
c. Mantenimiento …………………………………………………S/ No…………………………………………………….. 2
d. Servicios ambientales………… …………………………S/
e. Otros………………………………………………………………… S/ 214a. ¿CUÁL ES LA RAZÓN / MOTIVO?
f. No sab …………………………………………………………………8 Falta de capacitación…… …………………………………………………………………………… 1
207c. ¿CUENTA CON FONDOS DISPONIBLES? (en efectivo y/o cuenta bancaria) Falta de voluntad de pago de las familias del centro poblado…… 2 Pase a
S/ 224
Si…… ……………… 1 207d. ¿CUÁL ES EL MONTO TOTAL? Por indisposición el prestador para cobrar el servicio……………….. ……… 3
No…………………… 2 Por falta de capacidad de pago……… ………………………………………………… 4
207d. ¿TIENEN UN REGLAMENTO PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO Y SE APLICA? Otro (Especificar)…………………………………………………………………………. 5
Sí, y se aplica …………………………………….………………………………………… 1 215 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA
Sí pero no se aplica………………….…………………………………………………………… 2 FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA?
No……………. …………… …………………………………………………………………………… 3 Mensual…...… ………………… 1 Semestral…… ……………………… 3
207e. ¿LOS COSTOS DE ADM.,O&M DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO Trimestral……… ………………… 2 Anual……………………………………… 4
SON CUBIERTOS POR LA CUOTA FAMILIAR? Otro……………………………………… 5
Si ……………………………………. 1 No …………………………………… 2
208 ¿TIENEN HERRAMIENTAS, MATERIALES Y EQUIPO SUFICIENTE PARA 216 ¿CUÁNTO ES LA CUOTA FAMILIAR PROMEDIO POR CADA ASOCIADO?
S/
(A.O.M.) DE LOS SERVICIOS DE AyS? SI NO
5
Administración… ……………………………………….…………………… 1 1 2
Operación y mantenimiento … ……………….…………………… 2 1 2
6
217 ¿CUÁNTOS ASOCIADOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS EN EL 229 ¿EXISTE(N) OTRAS INSTITUCIÓN(ES) QUE BRINDAN APOYO A LA GESTIÓN DEL CONSEJO
PAGO DE SU CUOTA FAMILAR? DIRECTIVO? (Respuestas múltiples)
N° de asociados EPS… ………………………………………5
morosos MVCS…………………………………… ………… 1 Municipalidad Provincial ……6
218 EN PROMEDIO ¿CUÁNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS ASOCIADOS? DRVCS………………………………… ………… 2 Ninguna…………………………………7
MINSA………………………………… ………… 3 Otro (Especificar)……………… 8
N° de cuotas ONG…………………………………… ………… 4
230 LOS MIEMBROS DEL PRESTADOR DE
A. Fueron
219 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA? SERVICIO DE SANEAMIENTO….. capacitados en: B.¿Qué institución (es) los capacitó
en los últimos 2 años? (Resp
SI NO Múltiple)
No………………………………………………………………………………………………………………… 1 a. Manejo Administrativo………………………… 1 2
Sí, se le corta temporalmente el servici ………………………………… 2 b. Mantenimiento del sistema de agua 1 2 MVCS………………………… 1
Sí, la clausura definitiva de la conexión ………………………………… 3 c. Elaborac. del plan de trabajo para la DRVCS…………………… 2
Sí, cobros adicionales / multa …………………………………………………… 4 gestión, O&M del servicio de agua………….. 1 2 Municipalidad……………… 3
d. Operación (Limpieza, desinfección y
Sí, otro 5 MINSA………………….. 4
(especifique) cloración del SA) 1 2 ONG…………………….. 5
220 ¿EXISTEN ASOCIADOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS? e. Educación sanitaria……………………………… 1 2 EPS………….……………. 6
Si…… ……………………………………………… 1 N° de f. Gasfitería…………………………………………….. 1 2 ALA/ANA………………. 7
No…………………………………………………… 2 ASOCIADOS g. Conservación de cuencas……………………. 1 2 Ninguna………………….. 8
h. Gestión de Riesgos: ………………………………..… 1 2 Otro _____________ 9
221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN EL ÚLTIMO AÑO, RESPECTO AL AÑO ANTERIOR? i. Otro:____________________________ 1 2
Sí, se incrementó…… ……… 1 No……………………………………………… 3 231 ¿EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SAN. PROMUEVE ACCIONES DE PROTECCIÓN DE LA ZONA
Sí, se recortó.… ……………… 2 CERCANA O SOBRE LA FUENTE Y/O CAPTACIÓN DEL SISTEMA?
Pase a 223 Si………………………………………… …………1 No…………………………… …………………… 2
222 ¿EN QUE MONTO VARIÓ EN EL ÚLTIMO AÑO? Pase al MÓDULO III
S/
232 ¿QUÉ ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS REALIZARON EN EL ÚLTIMO
AÑO PARA PROTEGER LA FUENTE DE AGUA Y SU ENTORNO?
223 ¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR? Cercado de las estructuras ………………..…………………………………..1
Taller de cuota familiar/POA - Votación………………………...……………… 1 Promoción del no uso de plaguicidas en la zona cercana o
Propuesta de Consejo Directivo - Votación………...………………………… 2 sobre la fuente de agua ……….. …………………………………………………………………2
Por imposición…… …………………………………………………………………… ……… 3 Promoción de no descargas de aguas residuales……………………………………3
No sabe/ no precisa…………………………………………………………………. ……… 4 Reforestación……… …………
……………………………………………………………………………4
Otro 5 233 ¿QUÉ AMENAZAS SE IDENTIFICAN EN LOS SISTEMAS DE SS Y ¿CUÁL ES
(especificar) LA PROBABILIDAD DE QUE OCURRA? Amenazas Ocurrencia
224 ¿SEGÚN SU POA A CUÁNTO ASCIENDE EL PRESUPUESTO DE AOM DEL Geofísicos, geológicos e hidrometeo-
SI NO B M A
SISTEMA DE SERVICIOS/
DE SANEAMIENTOS PARA ESTE AÑO? rológicos
No sabe ………...……8 a. Actividad sísmica frecuente………….…. 1 2 1 2 3
225 ¿EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SS CUENTA CON INGRESOS b. Actividad volcánica y tsunami…………………. 1 2 1 2 3
EXTRAORDINARIOS PARA LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL c. Amenaza por inundación……………….… 1 2 1 2 3
SISTEMA DE AGUA (NUEVAS CONEXIONES, MULTAS, MORAS, d. Deslizamientos, derrumbes
CUOTAS EXTRAORDINARIAS, 225a.
ETC.)¿CUÁL ES EL MONTO RECAUDADO EN o caída de bloques………………… ………………….. 1 2 1 2 3
EL ÚLTIMO AÑO FISCAL?
Si…… ……………………… 1 e.Lluvias torrenciales y ventarrones …… 1 2 1 2 3
No…………………………… 2 S/ f. Sequías…… ………………………….. …………. 1 2 1 2 3
g. Heladas y granizadas…………… ……………… ………… 1 2 1 2 3
h. Escasez hídrica en los manantes……….. 1 2 1 2 3
226 ¿LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIÓN DEL PRESTADOR DE i. Huaycos…… ………………… ………………………… ………… 1 2 1 2 3
SERVICIOS DE SANEAMIENTO? Antrópicos
Si…… ……………………………… 1 No…………………… 2 Pase a 229 j. Contaminación ambiental…………… 1 2 1 2 3
227 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SUPERVISA? k. Contaminación por agroquímicos… 1 2 1 2 3
Cada mes…………… ……………… 1 Cada 4 meses…………………… 4 l. Incendios forestales…………… 1 2 1 2 3
Cada 2 meses…… ……………… 2 Cada 6 meses…………………… 5 m. Deforestación excesiva…………… 1 2 1 2 3
Cada 3 meses……………………… 3 Otro ___________________6 n. Erosión por actividades mineras……. 1 2 1 2 3
(especificar) o. en canteras……………………… 1 2 1 2 3
228 EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SAN. ¿RECIBE APOYO DE LA Otras amenazas.
MUNIC. DISTRITAL PARA ALGUNA DE LAS ACTIVIDADES SI NO p.Delincuencia y vandalismo………… 1 2 1 2 3
a. Da asistencia técnica sobre operación, Ocurrencia; B=Baja, M= Media y A=Alta
1 2
rehabilitación y mantenimiento del sistema…………… 234 ¿ALGUNA ENTIDAD CONTRIBUYE CON EL FINANCIAMIENTO DE LOS
b.Capacita ……………………………………………………………………… 1 2 COSTOS DE O&M DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO?
c. Provee cloro…………………………… 1 2 Contribuye Porcentaje de
ENTIDAD aporte
d. Da mantenimiento al sistema…………………………………… 1 2 Si No
e. Amplia o rehabilita el sistema…………………………………… 1 2 a. Municipalidad Distrital 1 1
f. Subsidia cuotas famili ……………………………………… 1 2 b. Municipalidad Provincial 1 2
g. Controla la calidad del agua (continuidad b. Organismo No Gubernamental 1 2
1 2
del servicio, cloración y cantidad adecuada)…… c. Gobierno Regional 1 2
7
h. Otro (Especifique) 1 d. Otro (Especifique) 1 2
8
MODULO III : DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO 310 SOBRE EL SISTEMA DE AGUA, ¿CUÁNTA(S)?
A. SISTEMA DE AGUA Viviendas habitadas con conexión hay?.......................................1
302 EL SERVICIO DE AGUA ES CONTINUO: 24 HORAS DEL DIA DURANTE Viviendas no habitadas con conexión hay? ……………… 2
TODO EL AÑO? 302a. % DE FAMILIAS QUE ABASTECE Población atendida con conexió …………………………………… 3
EL SISTEMA
Si…… ………………1 Viviendas son abastecidas por pileta pública?............................4
No……………………2 311 ¿LAS VIVIENDAS CUENTAN CON MICROMEDICIÓN?
302b. ¿CUÁNTAS HORAS Y DIAS A LA SEMANA TIENE SERVICIO DE AGUA? Si…… ………………1 Cuantas viviendas cuentan con micromedición?:
A. B. C. D. % fam. que
Días a la abastece el
Época Horas al día
semana sistema No…………….. 2 Pase a 313
¿En época de estiaje?……… 1 312
¿SE UTILIZA LA MICROMEDICIÓN/MEDIDORES DE AGUA PARA EL CÁLCULO DE LA CUOTA FAMILIAR?
¿En época de lluvia?…………2
Si 302 es Si y 302a es 100% pasar a la pregunta 306 Si…… ………………1 312a.¿CUÁL ES EL COSTO POR m3 (soles) S/.
¿Puede
304a ¿PORQUE EL SERVICIO DE AGUA NO ES CONTINUO? Resolverlo? No………………. 2
SI NO SI NO B. LIMPIEZA Y DESINFECCION DEL SISTEMA Y CLORACION DEL AGUA

¿Por rendimiento de fuente? … …………………1 1 2 1 2 313 ¿REALIZAN LA LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA CON CLORO?
¿Por ampliación del sistema?…...............
…………………2 1 2 1 2 Si………………… 1 313a. ¿QUÉ CANTIDAD UTILIZA? Kilogramos 1
¿Por infraestructura deteriorada?……… ………3 1 2 1 2 Litros 2
¿Por infraestructura inconclusa?.....................
………4 1 2 1 2 No……………… 2 Pase a 315
¿Por accesorios malogrados?…… …………………5 1 2 1 2 314 ¿QUÉ COMPONENTES DEL SISTEMA DESINFECTA AL MISMO TIEMPO?
¿Por fugas de agu …………………………………………6 1 2 1 2 Entre 1 Entre 3
Una vez al y 2 y 4 Entre 5 a Entre 7 y
¿Por inadecuado uso del agua (riego, adobes, etc)……………………… mes 6 meses 12 meses Otro Especificar
7 1 2 1 2 Componente
meses meses
(1) (4) (5)
¿Por tuberías deteriorada …………………………8 1 2 1 2 (2) (3)
¿Por capacidad de pag …………………………………9 1 2 1 2 Captación 1 2 3 4 5
Otro: Especifique………………………………………………
10 1 1 2 Línea de conducción/impulsión 1 2 3 4 5
No sabe / No precisa.................
…………………………………11 8 CRP 6 y CRP7 1 2 3 4 5
305 ¿HACE CÚANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA NO ES CONTINUO? Reservorio 1 2 3 4 5
Red de distribución 1 2 3 4 5
Días……… ………………………… 1 315 ¿TIENE SISTEMA DE CLORACIÓN?
Meses…… ………………………… 2 Si……………………………………………………………………………………..1
Años……… ………………………… 3 No……………………………………………………………………………………..2
306 ¿EN QUÉ AÑO SE CONSTRUYÓ EL SISTEMA DE AGUA? 315a ¿SE REALIZA LA CLORACIÓN DEL AGUA?
Año No sabe………………… 8 Si……………………………………………………………………………………..1 Pase a 317
No……………………………………………………………………………………..2
307 ¿QUIÉN FUE EL (ÚLTIMO) QUE CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRA-
ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE AGUA? 316 ¿POR QUE NO CLORA?. (Respuestas espontáneas)
Mun. Distrital…… ……………… 1 ONG……… ………………………………… 5 Por el sabor desagradable…………………………..………………………………. 1
Gobierno Regional… ……… 2 No sabe……… ………………………… 7 El agua clorada causa enfermedad………………………………… ……… 2
FONCODES…………………………… 3 MVCS (PNSR, PROCOES….) 8 Falta dinero/no alcanza el dinero…….…………………………… ……………… 3
Mun. Provincial… ……………… 4 Otro (Especifique)________ 9 Desconoce el uso del cloro…….....… …………………………………………… 4
307a. ¿ CUÁL FUE EL MONTO DE FINANCIAMIENTO DE LA OBRA? Provoca enfermedad a nuestros animales…………………… …………… 5
Los cultivos se malogran… …………………………………………………… 6
S/
No sabe/no recuerda… ……… 8 No tiene cloro……………………
……………………………………………………………… 7
308 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO, Otro 8
AMPLIACIÓN Y/O REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA? (especifique) Si circuló del 1 al 8 PASE A 326
Año No sabe………………… 8 Pase a Porque el equipo está deteriorado…………………………………. 9
Ninguna……………… 9 309 (Si circuló el código 9 deberá continuar con la pregunta 317)
308b. ¿ CUAL ES EL MONTO DE FINANCIAMIENTO PARA AMPLIACIÓN Y/O 317 ¿CÚAL ES EL SISTEMA DE CLORACIÓN QUE UTILIZAN?
REHABILITACIÓN? Hipoclorador por difusió ……………………………………………………………………………… 1
S/ No sabe/no recuerda…… 8 Clorador por goteo o flujo constante… ……………………………………………………………… 2
Clorador por embalse …………… ……………………………………………………………………………… 3
309 ¿CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL SISTEMA? Clorinador automático ………………………………………………………………………………………… 4
Una vez Cada 3 cada 4 2 veces Otro

Cloro gas……………………………… ……………………………………………………………………………… 5
Componente al mes meses meses al año
Nunca Especificar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) Bomba dosificadora/inyectora…………… ……………………………………………………………… 6
Captación 1 2 3 4 5 6 Otro 8
Línea de (especifique)
conducción/ 1 2 3 4 5 6
impulsión
CRP 6 y CRP7 1 2 3 4 5 6
Reservorio 1 2 3 4 5 6
9
Red de
distribución 1 2 3 4 5 6
10
318 ¿DÓNDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIÓN? 323 ¿QUÉ DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER... Y CUÁNTO TIEMPO NECESITA
Captación… …………………………………………………………………………………………… 1 PARA OBTENER EL CLORO PARA SU CENTRO POBLADO?
Reservorio …………………………………………………………………………………………… 2
Salida de la planta de tratamiento… ………………………………………… 3 A. DISTANCIA B. TIEMPO
Caseta de bombeo/equipo de bombeo……………………………………………… 4 Kms. Minutos………… 1
Otro 5 Horas……………… 2
(especifique) Otros.-……………………………………………………. 3
319 ¿CUAL ES LA PRESENTACIÓN... Y CONCENTRACIÓN DEL CLORO? 324 ¿SE MIDE EL CLORO RESIDUAL?
A. Presentación del cloro B. Concentración Si…………………………………………
………… 1 No……………
……………………. 2
Solución líquid ……………… 1 Cloro al 65%......
…………………………1 Pase a 326
Gránulos……………………………… 2 Cloro al 70%......
…………………………2 325 ¿POR QUÉ NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuestas espontáneas)
Tabletas/pastillas… ……… 3 Cloro al 90%......
…………………………3 No sabemos cómo hacerlo…………… …………. …………………
…………………… 1
Gas………………………………………… 4 Otro 4 No sabíamos que teníamos que hacerlo……… …………………… 2
Otro__________________ 5 (especifique) No tiene comparador del cloro residual…………………….. …………………… 3
(especifique) No tiene reactivos (DPD)………… …………………. …………………
…………………… 4
(Respuestas múltiples) Otro 5
320 ¿QUIÉN PROVEE EL CLORO? Obtención de cloro (especificar)
Venta Donación 326 (Entrevistador) Realice la prueba de cloro residual y registre el resultado
Municipalidad……… …………………………………. 1 1 2 Primera vivienda (cerca al reservorio) 1 ppm
Establecimiento de salud… …………………. 2 1 2 Última vivienda 2 ppm
ONG…………………………………………………………………. 3 1 2 327 ¿EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD REALIZA LA VIGILANCIA DE LA
Privado…… …………………………………………………. 4 1 2 CALIDAD DEL AGUA?
Otro (especifique)_________________________________________________________________________
5 1 2 Si…………………………………………
…………………………………………………… 1
321 ¿CADA QUÉ TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA No…………………………………………
…………………………………………………… 2
Pase a 329
LA CLORACION DEL AGUA? No sabe…………….…………………
…………………………………………………… 3
Diario…… ……………………………… 1 Mensual……………………………………5 328 El EE.SS. ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZA LA VIGILANCIA DE LA
Semanal………….
……………………… 2 Cada 2 meses…………
…………………6 CALIDAD DEL AGUA?
Quincenal…… ……………………… 3 Más de 2 meses…………… ………7 Cada mes…… …………………
…………………………………… 1
Cada 3 semanas ……………… 4 Cada 2 meses……… …………
…………………………………… 2
322 A. ¿QUÉ CANTIDAD DE CLORO Kilogramos……… 1 Cada 3 meses……… …………
…………………………………… 3
UTILIZA POR RECARGA? Litros………………. 2 Cada 6 meses……… …………
…………………………………… 4
Cilindro ……………. 3 1 vez al año……… …………
…………………………………… 5
B. ¿CUÁL ES EL COSTO
DE CLORO POR KG , LITRO ó S/ (Si el cloro solo es donado Otro 8
CILINDRO? pase a 323) (especifique)
C. CARACTERÍSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA

329a. Tipo de Fuente
329.COORDENADAS UTM EN 330. Afloramiento 333. Distancia de la
SUBTERRANEA
WGS84 331. Caudal total (L/S) fuente al reservorio
Manantial de ladera……………………………
………………. 11 Concentrado....1 332.
Manantial de fondo…… ………………
………………. 12
Difuso………..….2 Tiene
resolu-
Código SUBTERRANEA SUPERFICIAL (Pase a 331) ción de
tipo de uso de
fuente Galería filtrante… 13 Lago/laguna… 21 agua Metros…………… 1
Pozo excavado……… 14 Canal…………………… 22 (ANA) Kilometros………. 2
Pozo perforado/ e 15 Río/ quebrada
riachuelo……………. 23 Aforo (L/S)
Código
ALTITUD Código de
ESTE NORTE de NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA Estiaje Lluvia Si No Código Distancia
(msnm) afloramiento
fuente
A. 1 2
B. 1 2
C. 1 2
D. 1 2
334 ¿CON QUÉ TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA? (Ver cartilla)
Gravedad sin tratamiento.… 1 ¿SE REQUIERE ELABORAR UN Si respondió 1 PASE A MÓDULO IV.1
Gravedad con tratamiento..........2 DIAGNÓSTICO EXHAUSTIVO Si respondió 2 PASE A MÓDULO IV.2 AL TÉRMINO DEL LLENADO DEL
DEL SISTEMA DE AGUA? SI MÓDULO IV. RESPONDA ITEM D.
Bombeo sin tratamiento......... 3 Si respondió 3 PASE A MÓDULO IV.3 INFRAESTRUCTURA.
Bombeo con tratamiento....... 4 Si respondió 4 PASE A MÓDULO IV.4
SISTEMAS DE AGUA NO CONVENCIONALES
NO
Planta de tratamiento portátiles 5 CONTINÚE LA ENTREVISTA
Agua de lluvia 6
Protección de manantes 7
Otro………………………………….. 8 (especifique)
11
D. INFRAESTRUCTURA Por cada componente : CAPTACIÓN, RESERVORIO, CPR6, CRP O RESERVORIO etc. Llenar el anexo correspondiente (Ver Cartilla)
335 B. EL ESTADO OPERATIVO 335 C. ESTADO DEL ENTORNO Y CAPACIDAD DE
ACTUAL ES: MEJORA 335 D.
335 A. Tiene N° de
335. Pase a sgte. Item Requiere mejora compon
entes
EL SISTEMA DE AGUA CUENTA CON LOS SIGUIENTES El (si
COMPONENTES? SEGÚN TIPOLOGÍA entorno El entorno El entorno
marcó
es Seguro es poco es:
Opera Opera No seguro Inseguro SI en
SI NO normal? Limitado? opera? SI NO
335.A)
Componente del Sistema de Gravedad sin Tratamiento

1. Captación ? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2. Línea de conducción? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3. Cámara rompe presión? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4. Reservorio? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5. Línea de distribución y aducción? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6. Piletas públicas? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
7. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivienda)? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
8. Micromedición? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
Componente del Sistema de Gravedad con Tratamiento
1. Captación Superficial ? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3. Cámara rompe presión? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4. Reservorio? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
8. Micromedición? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
Componente del Sistema de Bombeo sin Tratamiento
1. Captación de agua subterránea? (galería filtrante) 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2. Pozo tubular y/o artesiano? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3. Caseta y equipo de bombeo? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4. Línea de impulsión? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5. Reservorio? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
9. Micromedición? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
10. Sistema de energía eléctrica para bombeo 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
Componente del Sistema de Bombeo con Tratamiento
1. Captación de agua superficial (Caisson o balsa flotante) ? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2. Pozo tubular y/o artesiano? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4. Planta de tratamiento? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5. Caseta y equipo de bombeo? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6. Línea de impulsión? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
7. Reservorio 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
8. Línea de distribución o aducción? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
11. Micromedición (medidores)? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
12. Sistema de energía eléctrica para bombeo 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
336
Planta de Tratamieno de agua
Centro Poblado Zona UTM en WGS84 Este Norte Altitud (msnm)
1.- Cámara de rejas 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2

2.- Cámara de sedimentación 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3.- Floculador 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4.- Filtro lento 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5.- Filtro rápido 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6.- Cámara de reunión 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
7.- Sistema de cloración para sistema de bombeo 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
336A Sistemas No Convencionales
1.- Planta de tratamiento portátil de agua 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2.- Sistema de agua de lluvia 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3.- Protección de manantes 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4.- Otro………………………………….. 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
12
Reservorio
337 Reservorio N° Si el sistema tiene dos o más reservorios, anote el número correlativo que corresponda: 1, 2,3....
a. Volumen útil del reservorio

(metros cúbicos)
1.- Reservorio/tanque de almacenamiento? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2

2.- Tapa de reservorio? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3.- Caja de válvulas? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4.- Tapa de caja de válvulas? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5.- Canastilla? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6.- Tubería de limpia y rebose? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
7.- Tubo de ventilación con canastilla? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
8.- Sistema de cloración? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
338 Alcantarillado o Sistema de Eliminación de Excretas
a. Componentes del sistema de alcantarillado

1 Red colectora de desague 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2 Buzones 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
b. Planta de Tratamiento de aguas residual (PTAR) (si tiene se registra información en el item 338 (b 1 al 6) y si no se cierra con una línea )
b.1 Coordenadas UTM en WGS84 de la Este Norte Altitud (msnm)
(PTAR)
1 Planta de tratamiento de agua residual 1 1 2 3 1 2 3 1 2
2 Tanque séptico (Imhof y/o reactor anaeróbico) 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3 Pozos de percolación (infiltración) 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5 Laguna de oxidación 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6 Emisor (tubería final de entrega al cuerpo receptor) 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
c. Unidades Básicas de Saneamiento UBS
7 Arrastre hidráulico con tanque séptico… 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
8 Arrastre hidráulico con biodigestor 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
9 Compostera de doble cámara … 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
10 Compostaje continuo … 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
11 Hoyo seco ventilado… 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
12 Otro (especifique) 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
ELABORAR EL CROQUIS DEL CENTRO POBLADO, CON LOS COMPONENTES DEL SISTEMA GEOREFERENCIADO
OBSERVACIONES: MEJORAS QUE REQUIERE EL SISTEMA DE AGUA O SISTEMA DE ELIMINACION DE EXCRETAS CONSIDERANDO
LOS TIPOLOGIA DE SISTEMA, COMPONENTES E ITEMS
PRESIDENTE O MIEMBRO DE LA ORGANIZACIÓN / JASS ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN

MANTENIMIENTO Y OPERACIÓN DEL AGUA
Nombre y Apellidos DNI
Cargo Firma y Sello
13
14
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN
SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL MOD. IIA
DD PP dd CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO
¿QUÉ UNIDAD Y/O OFICINA Y/O AREA ADMINISTRA EL SERVICIO DE ¿CUÁNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS EN EL
201 SANEAMIENTO? 217
Unidad de Gestión Municipal ……………………………………… 1 PAGO DE SU CUOTA FAMILAR?

Otro (especifique) …………………………………… 2
N° de usuarios
morosos
ESTA UNIDAD, ¿SE ENCUENTRA DEBIDAMENTE
202 A INSTITUCIONALIZADA?
Si………………… 1 No……………………………. 2 218 EN PROMEDIO ¿CUÁNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS
USUARIOS?
204 B ¿CON QUE DOCUMENTO SE HA CREADO? N° de cuotas
Resolución de Alcaldía ……………… 1
Ordenanza Municipal ……………… 2
Otros ……………… 3 219 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA?
Indique N° y fecha de
emisión de documento (Respuestas múltiples)
¿LA UNIDAD DE GESTIÓN MUNICIPAL SE ENCUENTRA INCORPORADO
204 C EN? No………………………………………………………………………………………………………… 1
ROF ……………… 1 Sí, se le corta temporalmente el servicio… ……………………………… 2
MOF ……………… 2 Sí, la clausura definitiva de la conexión…… ……………………………… 3
Organigrama ……………… 3 Sí, cobros adicionales / multas…… ……………………………………………… 4
Otros ……………… 4 Sí, otro 5
MODULO II.A: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO (especifique)
206A. ¿CON QUE TIPO DE PERSONAL CUENTA LA MUNICIPALIDAD PARA LA 220 ¿EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS?
LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS Si… ………………………………………………1
N° de usuarios
SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? (Respuesta Múltiple) No…………………………………………………2
Administrativos ……………………………………………………………………… 1
Operadores / gasfiteros ……………………………………………………………… 2 221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN EL ÚLTIMO AÑOS?
208A. ¿LA MUNICIPALIDAD CUENTA CON HERRAMIENTAS PARA LA Sí, se incrementó…… ……………………………………………………………………… 1
LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS Sí, se recortó.… ……………………………………………………………………………… 2
SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? No………………………………………………………………………………………………………… 3
Si ……………………………………………………………………………………………………… 1 Pase a 301
No ……………………………………………………………………………………………………… 2 222 ¿EN QUE MONTO VARIO EN EL ULTIMO AÑO?
Monto
213 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN (nuevos soles)
DEL CENTRO POBLADO? (Verifique el padrón de usuarios)
N° de usuarios 225 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA
No tiene padrón: …… 9 OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA?
¿CUÁNTO FUE EL Nuevos

214 ¿LA MUNICIPALIDAD COBRA LA CUOTA FAMILIAR Si……………… 1 MONTO PROMEDIO? soles
POR USUARIO (último
POR EL SERVICIO DEL AGUA? No…………….. 2 año)
Si… ………………………………………………………………………………………1
No…………………………………………………………………………………………2 Pase a 301 224A. ¿LOS COSTOS DE ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN
Y MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
215 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA SON CUBIERTOS POR LA CUOTA FAMILIAR?
FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA? Si ……………………………………………………………………………………………………… 1
Mensual…...………………… 1 Semestral… ……………………… 3 No ……………………………………………………………………………………………………… 2
Trimestral… ……………… 2 Anual…………………………………… 4 224B. ¿LOS INGRESOS POR LA LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN
Otro 5 Y MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
(especificar) TIENEN CONTABILIDAD DIFERENCIADA DE LA MUNICIPALIDAD?
216 ¿CUÁNTO ES LA CUOTA FAMILIAR PROMEDIO? Si ……………………………………………………………………………………………………… 1
Nuevos No ……………………………………………………………………………………………………… 2
soles
REGRESE A MÓDULO III Y CONTINUE LA ENTREVISTA
15
REGRESE A MÓDULO III Y CONTINUE LA ENTREVISTA
OBSERVACIONES:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
16
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y
DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL
DD PP dd CCPP SI NO
Tiene anexo N° ANEXOS
CÓDIGO CENTRO POBLADO 1 2
MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO
A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS
(En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).
401
Coordenadas UTM Este Norte Altura
402 A.Tiene? D. Acción

CARACTERÍSTICAS B. Unidad C. Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida R M
a. Lecho filtrante 1 2 1 2
b. Zanja de coronación 1 2 1 2
c. Caisson 1 2 1 2
1. Manantial de fondo concentrado/difuso
c.1 Lecho filtrante 1 2 1 2

c.2 Tapa sanitaria 1 2 1 2
c.3 Canastilla de salida 1 2 1 2
d. Caja de válvulas 1 2 1 2
d.1 Tapa sanitaria 1 2 1 2
d.2 Tuberia de salida 1 2 1 2
d.3 Tuberia de rebose 1 2 1 2
d.4 Tuberia de limpia 1 2 1 2
d.5 Válvula en tuberia de salida 1 2 1 2
d.6 Válvula en tubería de limpia 1 2 1 2
e. Dado de protección en salida de 1 2 1 2

tubería de limpia y rebose
f. Cerco de protección 1 2 1 2
2.Manantial de ladera concentrado/difuso
b. Sello de protección 1 2 1 2
c. Zanja de coronación 1 2 1 2
d. Cámara húmeda 1 2 1 2
e. Tapa sanitaria la cámara húmeda 1 2 1 2
f. Caja de válvulas 1 2 1 2
g. Tapa sanitaria (caja de válvulas) 1 2 1 2
h. Válvulas están operativas 1 2 1 2
i. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2
j. Dado de protección en salida de 1 2 1 2

k. Cerco de protección 1 2 1 2
a. Zanja de coronación 1 2 1 2
b. n. Pozo recolector 1 2 1 2
c. 32a.Tuberias de ingreso 1 2 1 2
3. Galería fltrante
c.2 Cono de rebose 1 2 1 2

c.3 Tuberia de rebose 1 2 1 2
c.4 Tuberia de salida 1 2 1 2
c.5 Válvula tubería de salida 1 2 1 2
33 Dado de protección en salida de 1 2 1 2

34 Cerco de protección 1 2 1 2
ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN
a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes de 1 2
minerales pesados
b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2
B. LINEA DE CONDUCCIÓN
404
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) Este Norte Altura
b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) Este Norte Altura
c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) Este Norte Altura
CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (A3)
d. Coordenadas UTM (Al final) Este Norte Altura
405 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? D. Acción

B. Unidad C. Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida R M
a. Tuberías 1 2 1 2
a.1 Tuberia de PVC 1 2 1 2
a.2 Tuberia de F°G° 1 2 1 2
a.3 Tuberia de HdPE 1 2 1 2
b. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2
c. Válvulas de aire 1 2 1 2
d. Válvulas de purga 1 2 1 2
e. Estructuras de la caja de reunión 1 2 1 2
f. Tapa sanitaria de la caja de reunión 1 2 1 2
g. Cámaras rompe presión 1 2 1 2
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro 1 2 1 2
h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
h4. Dado de protección 1 2 1 2
C. RESERVORIO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).
VOLUMEN ÚTIL DE
406 m3 407 Coordenadas UTM Este Norte Altura
RESERVORIO 1
DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1
TIPO DE LONGITUD Regula
TUBERÍAS MATERIAL DIAMETRO Malo r Bueno
(metros) DESCRIPCIÓN
Entrada
408 1 2 3
Salida
409 1 2 3
Desague
410 1 2 3
Rebose
411 1 2 3
412 A.Tiene? D. Acción DESCRIPCIÓN

ESTADO DE FUNCIONAMIENTO B. Unidad C. Cantidad
SI NO Medida R M
a. Cerco de protección 1 2 1 2
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2
c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2 1 2
d. Estructura del reservorio 1 2 1 2
e. Interior de la estructura 1 2 1 2
f. Escalera dentro del reservorio 1 2 1 2
g. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2
h. Nivel estático 1 2 1 2
i. Dado de protección en la salida de limpia y reb 1 2 1 2
j. Grifo de enjuague 1 2 1 2
k. Tubería de ventilación 1 2 1 2
l. Accesorios dentro del reservorio 1 2 1 2
m. Sistema de cloración 1 2 1 2
413 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION
a. Residuos sólidos (basura) 1 2
b. Excrementos y charcos de agua 1 2
D. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION
414
b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) Este Norte Altura
CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas
c. Coordenadas UTM (Al final) Este Norte Altura
415 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? D. Acción

FUNCIONAMIENTO SI NO Medida R M
A. Tuberías Línea de Aducción y Red de
Distribución
a.1 tuberia de PVC 1 2 1 2
a.3 Tuberia HdPE 1 2 1 2
c. Valvulas de aire 1 2 1 2
d. Caja de valvula de aire 1 2 1 2
e. Válvulas de purga 1 2 1 2
f. Caja de vavula de purga 1 2 1 2
B. Cámara rompe presión tipo 7
a. Tapa sanitaria 1 2 1 2
b. Válvula flotadora 1 2 1 2
c. Válvula de control 1 2 1 2
d. Tubo de rebose 1 2 1 2
e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2
g. Camara humeda 1 2 1 2
h. Cerco perimétrico 1 2 1 2
EVALUACION DEL DESCRIPCIÓN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

416 SISTEMA DE AGUA
a. Tiene fugas de agua

en las tuberías
b. Existe tubería
expuesta
c. Existen zonas de
deslizamiento
d. Otros……
417 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN
Requiere interven-
1
ción con PIP……………
Requiere alguna
2
intervención…………
No requiere interven
3
3
ción. Está operativo
ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS
DD PP dd CCPP SI NO
MODULO IV.2 EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SGCT

SISTEMA POR GRAVEDAD CON TRATAMIENTO
A. CAPTACIÓN (En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).
401
B. C.
CARACTERÍSTICAS Unidad Cantida DESCRIPCIÓN
SI NO Medida d R M
a. Muros de encauzamiento 1 2 1 2
b. Canal de conexión 1 2 1 2
1 2
5. Agua Superfcial
c. Barraje fijo (azud) 1 2

d. Compuerta de fondo 1 2 1 2
e. Ventana de admisión 1 2 1 2
f. Reja de dique - toma 1 2 1 2
g. Vertedero de rebose 1 2 1 2
h. Compuerta de regulación 1 2 1 2
i. Tubería de purga 1 2 1 2
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de 1 2
minerales pesados
404
CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas
CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? B. C. D. Acción

Unidad Cantida DESCRIPCIÓN
SI NO Medida d R M
C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE

405
406 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? B.
C. D. Acción
Unidad Cantida DESCRIPCIÓN
SI NO Medida d R M
a. Cámara de rejas 1 2 1 2
b. Desarenador 1 2 1 2
c. Relleno para residuos sólidos 1 2 1 2
d. Medidor de caudal 1 2 1 2
e. Floculador 1 2 1 2
f. Decantador 1 2 1 2
g.Filtro rápido 1 2 1 2
h. Sedimentador 1 2 1 2
i. Prefiltro 1 2 1 2
j. Filtro lento 1 2 1 2
k. Sistema de desinfección 1 2 1 2
l. Cerco de protección 1 2 1 2
m. Estructuras de la línea de conducción 1 2 1 2
n. Valvulas (de la infraestructura de la PTAP) 1 2 1 2
407 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES SI NO DESCRIPCION
a. Tiene Residuos sólidos (basura) 1 2
b. Tiene Registro de limpieza y mantenimiento de filtros 1 2
c. Se ha realizado la evacuación de lodos del sedimentador 1 2
d. Tiene excremento y charcos de agua alrededor 1 2
D. RESERVORIO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).
408 VOLUMEN ÚTIL DE m3 409 Coordenadas UTM Este Norte Altura
RESERVORIO 1
TIPO DE
TUBERÍAS MATERIAL DIAMETRO Regu DESCRIPCIÓN
LONGITUD (metros) Malo lar Bueno
Entrada
410 1 2 3
Salida
411 1 2 3
Desague
412 1 2 3
Rebose
413 1 2 3
414 ESTADO DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? C. D. Acción

B. Unidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida R M
i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2 1 2

E. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION
416
b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más 01 Este Norte Altura
417 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? C. D. Acción DESCRIPCIÓN

B. Unidad
FUNCIONAMIENTO SI NO Medida Cantidad R M
A. Tuberías Línea de Aducción y Red de Distribución
418 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? C. D. Acción DESCRIPCIÓN
B. Unidad
FUNCIONAMIENTO SI NO Medida Cantidad R M
A. Tuberías Línea de Aducción y Red de Distribución

b. Valvulas de aire 1 2 1 2
c. Caja de valvula de aire 1 2 1 2
e. Caja de vavula de purga 1 2 1 2
h. Tiene cerco perimétrico 1 2 1 2
EVALUACION DEL SISTEMA DESCRIPCIÓN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional)
419 DE AGUA
a. Tiene fugas de agua en las
tuberías
b. Existe tubería expuesta
c. Existen zonas de
deslizamiento
d. Otros……

Requiere interven-
1
ción con PIP…………………
Requiere alguna
2
intervención………………
No requiere interven-
3
DD PP dd CCPP SI NO
CÓDIGO CENTRO Tiene anexo N° ANEXOS
POBLADO 1 2

SISTEMA POR BOMBEO SIN TRATAMIENTO
401

SI NO Medida R M
a. Muros de pozo 1 2 1 2
42 Vereda de pozo 1 2 1 2
43 Tapa de pozo 1 2 1 2
44 Bomba 1 2 1 2
4. Pozo
45 Losa de protección 1 2 1 2
46 Brocal de pozo, 1 2 1 2
47 Columna de pozo 1 2 1 2
48 Caseta de bombeo 1 2 1 2
a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes 1 2

de minerales pesados
B. ESTACIONES DE BOMBEO
404
TIPO DE DIAMETRO
TUBERÍAS MATERIAL
LONGITUD
(pulgadas)
(metros) Malo Regular Bueno DESCRIPCIÓN
405
1 2 3
406 CARACTERÍSTICAS A.Tiene? D. Acción

SI NO Medida R M
a. Caseta de bombeo 1 2 1 2
b. Cisterna de bombeo 1 2 1 2
c. Equipo de bombeo 1 2 1 2
d. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2
e.Tubería de succión 1 2 1 2
f. Tubería de impulsión 1 2 1 2
g. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2
h. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2
i. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2
j. Sistema de ventilación 1 2 1 2
g. Cerco de protección 1 2 1 2
407 ALREDEDOR DE LA ESTACION DE BOMBEO EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN

C. LINEA DE IMPULSION
408

TIPO DE LONGITUD DIAMETRO
409 TUBERÍAS MATERIAL (metros) (pulgadas) Malo Regular Bueno DESCRIPCIÓN
1 2 3

C. Cantidad DESCRIPCIÓN
B. Unidad
SI NO Medida R M
a. Tuberías / canales 1 2 1 2
D. RESERVORIO ELEVADO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).

RESERVORIO 1
TIPO DE LONGITUD
TUBERÍAS MATERIAL (metros) DIAME-TRO Malo Regular Bueno DESCRIPCIÓN
Entrada
413 1 2 3
Salida
414 1 2 3
Desague
415 1 2 3
Rebose
416 1 2 3

ESTADO DE FUNCIONAMIENTO B. Unidad C. Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida R M
E. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION

419
Distribución
b. Cruces aéreos protegidos
Distribución
EVALUACION DEL
422 SISTEMA DE AGUA DESCRIPCIÓN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional)
en las tuberías
b. Existe tubería
expuesta
c. Existen zonas de
deslizamiento
d. Otros……
Requiere interven-
1
Requiere alguna
2
3
3
DD PP dd CCPP SI NO
MODULO IV.4: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA (A NIVEL DE DETALLE) - SBCT

SISTEMA POR BOMBEO CON TRATAMIENTO
401
402 A.Tiene? B. Unidad D. Acción DESCRIPCIÓN
CARACTERÍSTICAS C. Cantidad
SI NO Medida R M
a. Corona de superficie 1 2 1 2
b. Anillos tramos intemedios 1 2 1 2
c. Material filtrante 1 2 1 2
d. Cubierta 1 2 1 2
6. Tipo Caisson
e. Tuberias y ventanas colectoras 1 2 1 2

f. Caseta de bombeo 1 2 1 2
g. Equipo de bombeo 1 2 1 2
h. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2
i. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2
j. Interruptores de máximo y mínimo ni 1 2 1 2
k. Tableros de protección y control eléct 1 2 1 2
l. Sistema de ventilación 1 2 1 2
a. Balsa 1 2 1 2
b. Flotadores 1 2 1 2
c. Elementos de fijacion 1 2 1 2
7. Balsa Flotante
d. Tuberia de succión 1 2 1 2
e. Caseta de bombeo 1 2 1 2
f. Equipo de bombeo 1 2 1 2
g. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2
h. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2
i. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2
j. Tableros de protección y control eléctric 1 2 1 2
k. Sistema de ventilación 1 2 1 2
ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento; O= Otro.
B. LINEA DE IMPULSION
404

TUBERÍAS DESCRIPCIÓN
MATERIAL (metros) (pulgadas) Malo Regular Bueno
405
1 2 3
406 CARACTERÍSTICAS A.Tiene? B. Unidad D. Acción DESCRIPCIÓN
C. Cantidad
SI NO Medida R M
a. Pases aereos 1 2 1 2
b. valvulas de aire 1 2 1 2
c. caja de valvulas de aire 1 2 1 2
d. Valvulas de purga 1 2 1 2
e. caja de valvulas de purga 1 2 1 2
C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE
407
C. Cantidad
CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida R M
a. Desarenador 1 2 1 2
b. Relleno para residuos sólidos 1 2 1 2
c. Medidor de caudal 1 2 1 2
d. Floculador 1 2 1 2
e. Decantador 1 2 1 2
f. Filtro rápido 1 2 1 2
g. Sedimentador 1 2 1 2
h. Prefiltro 1 2 1 2
i. Filtro lento 1 2 1 2
j. Sistema de desinfección 1 2 1 2
l. Estructuras de la línea de conducción 1 2 1 2
m. Valvulas (de la infraestructura de la PTAP) 1 2 1 2
D. ESTACIONES DE BOMBEO
410
TUBERÍAS MATERIAL (metros) (pulgadas) Malo Regular Bueno DESCRIPCIÓN
410
1 2 3
411 CARACTERÍSTICAS A.Tiene? B. Unidad D. Acción DESCRIPCIÓN

C. Cantidad
SI NO Medida R M
E. RESERVORIO ELEVADO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).
RESERVORIO 1
TIPO DE
TUBERÍAS MATERIAL LONGITUD DIAME-TRO DESCRIPCIÓN
(metros) Malo Regular Bueno
Entrada
413 1 2 3
Salida
414 1 2 3
Desague
415 1 2 3
Rebose
416 1 2 3

ESTADO DE FUNCIONAMIENTO C. Cantidad
SI NO Medida R M
i. Dado de protección en la salida de limpia y rebo 1 2 1 2

F. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION

419
b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más Este Norte Altura
01 CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas
b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más Este Norte Altura
01 CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas

A. Tuberías linea de Aducción
COMPONENTES Y ESTADO DE
421 A.Tiene? C. Cantidad D. Acción
B. Unidad DESCRIPCIÓN
Distribución
a. Tapa metálica sanitaria 1 2 1 2
EVALUACION DEL DESCRIPCIÓN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

422 SISTEMA DE AGUA
en las tuberías
b. Existe tubería
expuesta
c. Existen zonas de
deslizamiento
d. Otros……

Requiere interven-
1
Requiere alguna
2
3
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL
ÁMBITO RURAL
DD PP dd CCPP SI NO
MODULO IV.5: EVALUACIÓN DE ESTADO DE LOS COMPONENTES/INFRAESTRUCTURA PARA AGUA - OTROS (NO INCLUIDOS EN 4.1, 4.2, 4.3 o 4.4)
COMPONENTES/INFRAESTRUCTURA GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO

(En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).
401

SI NO Medida R M
c. Caisson 1 2 1 2
1. Manantial de fondo concentrado/difuso

e. Dado de protección en salida de 1 2 1 2

2.Manantial de ladera concentrado/difuso
j. Dado de protección en salida de 1 2 1 2

c. 32a.Tuberias de ingreso 1 2 1 2

33 Dado de protección en salida de 1 2 1 2

a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes de
minerales pesados 1 2
404
CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (A3)

SI NO Medida R M
C. RESERVORIO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).
VOLUMEN ÚTIL DE
RESERVORIO 1

TUBERÍAS TIPO DE LONGITUD DIAMETRO Malo Regula Bueno
MATERIAL (metros) r DESCRIPCIÓN
Entrada
408 1 2 3
Salida
409 1 2 3
Desague
410 1 2 3
Rebose
411 1 2 3

ESTADO DE FUNCIONAMIENTO B. Unidad
SI NO Medida R M

414

B. Unidad
Distribución
EVALUACION DEL
en las tuberías
b. Existe tubería
expuesta
c. Existen zonas de
deslizamiento
d. Otros……
Requiere interven-
1
Requiere alguna
2
3
COMPONENTES/INFRAESTRUCTURA POR GRAVEDAD CON TRATAMIENTO
E. CAPTACIÓN (En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).
418

CARACTERÍSTICAS
SI NO Medida R M
c. Barraje fijo (azud) 1 2 1 2
5. Agua Superfcial
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de
F. LINEA DE CONDUCCIÓN
421
CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? D. Acción

SI NO Medida R M
G. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE

422

SI NO Medida R M
a. Cámara de rejas 1 2 1 2
b. Desarenador 1 2 1 2
c. Relleno para residuos sólidos 1 2 1 2
d. Medidor de caudal 1 2 1 2
e. Floculador 1 2 1 2
f. Decantador 1 2 1 2
g.Filtro rápido 1 2 1 2
h. Sedimentador 1 2 1 2
i. Prefiltro 1 2 1 2
j. Filtro lento 1 2 1 2
k. Sistema de desinfección 1 2 1 2
l. Cerco de protección 1 2 1 2
m. Estructuras de la línea de conducción 1 2 1 2
n. Valvulas (de la infraestructura de la PTAP) 1 2 1 2
H. RESERVORIO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).
RESERVORIO 1

TUBERÍAS MATERIAL (metros) DIAMETRO Malo r Bueno DESCRIPCIÓN
Entrada
426 1 2 3
Salida
427 1 2 3
Desague
428 1 2 3
Rebose
429 1 2 3

B. Unidad R M DESCRIPCIÓN
SI NO Medida

I. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION

432

FUNCIONAMIENTO B. Unidad R M
SI NO Medida
Distribución
FUNCIONAMIENTO B. Unidad R M
SI NO Medida
Distribución
EVALUACION DEL
en las tuberías
b. Existe tubería
expuesta
c. Existen zonas de
deslizamiento
d. Otros……
Requiere interven-
1
Requiere alguna
2
3
COMPONENTES/INFRAESTRUCTURA POR BOMBEO SIN TRATAMIENTO
J. CAPTACIÓN (En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).
437

SI NO Medida R M
44 Bomba 1 2 1 2
4. Pozo
4. P
K. ESTACIONES DE BOMBEO
440
TIPO DE LONGITUD DIAMETRO Regula

TUBERÍAS MATERIAL (metros) (pulgadas) Malo r Bueno DESCRIPCIÓN
441
1 2 3
SI NO Medida R M
SI NO
443 ALREDEDOR DE LA ESTACION DE BOMBEO EXISTE: DESCRIPCIÓN
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de 1 2

minerales pesados
L. LINEA DE IMPULSION
444

445 TUBERÍAS MATERIAL (metros) (pulgadas) Malo r Bueno DESCRIPCIÓN
1 2 3

SI NO Medida R M
a. Tuberías / canales 1 2 1 2
M. RESERVORIO ELEVADO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).

RESERVORIO 1

TIPO DE Regula
TUBERÍAS MATERIAL
LONGITUD DIAME-TRO
(metros) Malo r Bueno DESCRIPCIÓN
Entrada
448 1 2 3
Salida
449 1 2 3
Desague
450 1 2 3
Rebose
451 1 2 3

ESTADO DE FUNCIONAMIENTO B. Unidad
SI NO Medida R M
N. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION

454

B. Unidad
Distribución
B. Unidad
Distribución
EVALUACION DEL
en las tuberías
b. Existe tubería
expuesta
c. Existen zonas de
deslizamiento
d. Otros……
Requiere interven-
1
Requiere alguna
2
3
COMPONENTES/INFRAESTRUCTURA CAPTACIÓN POR BOMBEO (RÍO, LAGUNA, NAPA FREÁTICA SUPERFICIAL, ETC)
O. CAPTACIÓN (En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).
459

CARACTERÍSTICAS C. Cantidad DESCRIPCIÓN
B. Unidad
SI NO Medida R M
d. Cubierta 1 2 1 2
6. Tipo Caisson
j. Interruptores de máximo y mínimo ni 1 2 1 2
k. Tableros de protección y control eléct 1 2 1 2
a. Balsa 1 2 1 2
d. Tuberia de succión 1 2 1 2
7. Balsa Flotante
j. Tableros de protección y control eléctric 1 2 1 2
ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento; O= Otro.
P. LINEA DE IMPULSION
462

TUBERÍAS (metros) Malo Regular Bueno DESCRIPCIÓN
MATERIAL (pulgadas)
463
1 2 3

SI NO Medida R M
a. Pases aereos 1 2 1 2
b. valvulas de aire 1 2 1 2
c. caja de valvulas de aire 1 2 1 2
d. Valvulas de purga 1 2 1 2
e. caja de valvulas de purga 1 2 1 2
Q. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE

465

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida R M
a. Desarenador 1 2 1 2
b. Relleno para residuos sólidos 1 2 1 2
c. Medidor de caudal 1 2 1 2
d. Floculador 1 2 1 2
e. Decantador 1 2 1 2
f. Filtro rápido 1 2 1 2
g. Sedimentador 1 2 1 2
h. Prefiltro 1 2 1 2
i. Filtro lento 1 2 1 2
j. Sistema de desinfección 1 2 1 2
l. Estructuras de la línea de conducción 1 2 1 2
m. Valvulas (de la infraestructura de la PTAP) 1 2 1 2
R. ESTACIONES DE BOMBEO
468

TUBERÍAS MATERIAL (metros) (pulgadas) Malo r Bueno DESCRIPCIÓN
469
1 2 3

SI NO Medida R M
S. RESERVORIO ELEVADO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).

RESERVORIO 1

TUBERÍAS MATERIAL (metros) DIAME-TRO Malo r Bueno DESCRIPCIÓN
Entrada
473 1 2 3
Salida
474 1 2 3
Desague
475 1 2 3
Rebose
476 1 2 3

ESTADO DE FUNCIONAMIENTO B. Unidad C. Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida R M
i. Dado de protección en la salida de limpia y rebo 1 2 1 2

T. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION

479

B. Unidad
A. Tuberías linea de Aducción
B. Unidad
Distribución
a. Tapa metálica sanitaria 1 2 1 2
EVALUACION DEL
en las tuberías
b. Existe tubería
expuesta
c. Existen zonas de
deslizamiento
d. Otros……
Requiere interven-
1
Requiere alguna
2
3
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITA
DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL
DD PP dd CCPP ANEXO
ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓ
MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE REGISTRARÁ LOS D
SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO ANULE EL RESTO
401
CARACTERÍSTICAS C. Cantidad
SI NO Medida R M
c. Caisson 1 2 1 2
1. Manantial de fondo concentrado

e. Dado de protección en salida de tubería de 1 2 1 2
limpia y rebose
2.Manantial de ladera difuso
j. Dado de protección en salida de tubería de 1 2 1 2
limpia y rebose
c. 32a. Tuberias de ingreso 1 2 1 2

33 Dado de protección en salida de tubería de 1 2 1 2
limpia y rebose
a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes de minerales 1 2
pesados
MODULO IV.2 EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SGCT

SISTEMA POR GRAVEDAD CON TRATAMIENTO
A. CAPTACIÓN
401

CARACTERÍSTICAS B. Unidad C. Cantidad
SI NO Medida R M
5. Agua Superfcial
c. Barraje fijo (azud) 1 2 1 2

5. Agua Superfcial
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de minerales 1 2
pesados
CUESTIONARIO DE DIAGNÓSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y
SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL
DD PP dd CCPP ANEXO
ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓ

SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE REGISTRARÁ LOS D
SISTEMA POR BOMBEO SIN TRATAMIENTO ANULE EL RESTO
A. CAPTACIÓN
401

SI NO Medida R M
44 Bomba 1 2 1 2
4. Pozo
a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes de minerales
pesados 1 2
MODULO IV.4: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SBCT

SISTEMA POR BOMBEO CON TRATAMIENTO
A. CAPTACIÓN
401

CARACTERÍSTICAS B. Unidad C. Cantidad
SI NO Medida R M
d. Cubierta 1 2 1 2
6. Tipo Caisson

j. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2
k. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2
a. Balsa 1 2 1 2
1 2
7. Balsa Flotante
d. Tuberia de succión 1 2
j. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2
a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes de minerales 1 2
pesados
MIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA
EN EL ÁMBITO RURAL
ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓN
SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE REGISTRARÁ LOS DATOS Y

ANULE EL RESTO
DESCRIPCIÓN
DESCRIPCIÓN
DESCRIPCIÓN
DESCRIPCIÓN
O SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y
EN EL ÁMBITO RURAL
ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓN
SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE REGISTRARÁ LOS DATOS Y

ANULE EL RESTO
DESCRIPCIÓN
DESCRIPCIÓN
DESCRIPCIÓN
DESCRIPCIÓN
DD PP dd CCPP ANEXO
ANEXO 2: RESERVORIO
C. RESERVORIO
VOLUMEN ÚTIL DE
RESERVORIO 1
TIPO DE Regula
TUBERÍAS LONGITUD DIAMETRO Malo Bueno
MATERIAL
(metros) r DESCRIPCIÓN
Entrada
408 1 2 3
Salida
409 1 2 3
Desague
410 1 2 3
Rebose
411 1 2 3

SI NO Medida
1 2
a. Cerco de protección 1 2
1 2
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 1 2
1 2
c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2
1 2
d. Estructura del reservorio 1 2
1 2
e. Interior de la estructura 1 2
1 2
f. Escalera dentro del reservorio 1 2
1 2
g. Tubería de limpia y rebose 1 2
1 2
h. Nivel estático 1 2
1 2
i. Dado de protección en la salida de limpia y reb 1 2
1 2
j. Grifo de enjuague 1 2
1 2
k. Tubería de ventilación 1 2
1 2
l. Accesorios dentro del reservorio 1 2
1 2
m. Sistema de cloración 1 2

1 2
a. Residuos sólidos (basura)
1 2
b. Excrementos y charcos de agua
CUESTIONARIO DE DIAGNÓSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA
Y SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL
DD PP dd CCPP ANEXO
ANEXO 2: RESERVORIO
C. RESERVORIO
VOLUMEN ÚTIL DE
RESERVORIO 1

TUBERÍAS DIAMETRO Malo Bueno
MATERIAL (metros) r DESCRIPCIÓN
Entrada
408 1 2 3
Salida
409 1 2 3
Desague
410 1 2 3
Rebose
411 1 2 3

SI NO Medida
1 2
a. Cerco de protección 1 2
1 2
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 1 2
1 2
c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2
1 2
d. Estructura del reservorio 1 2
1 2
e. Interior de la estructura 1 2
1 2
f. Escalera dentro del reservorio 1 2
1 2
g. Tubería de limpia y rebose 1 2
1 2
h. Nivel estático 1 2
1 2
i. Dado de protección en la salida de limpia y reb 1 2
1 2
j. Grifo de enjuague 1 2
1 2
k. Tubería de ventilación 1 2
1 2
l. Accesorios dentro del reservorio 1 2
1 2
m. Sistema de cloración 1 2

1 2
a. Residuos sólidos (basura)
1 2
b. Excrementos y charcos de agua
DD PP dd CCPP ANEXO ANEXO 3: CAMARA DE
ROMPE PRESIÓN

B. Unidad C. DESCRIPCIÓN
SI NO Medida Cantidad R M



ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y
SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL
DD PP dd CCPP ANEXO ANEXO 3: CAMARA DE

CÓDIGO CENTRO POBLADO ROMPE PRESIÓN
COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? D. Acción

B. Cámara rompe presión tipo 7 1 2



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CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL

MODULO I: INFORMACIÓN DEL CENTRO POBLADO

PROVINCIA ¿Cuántas viviendas habitadas existen?......................

DISTRITO ¿Cuál es la población total?................................................ ………3

103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCATIVOS

ESCENARIO DE REGISTRO Si marcaE1,E2 o E3 adjuntar documentos. Si

E3. Centro poblado donde el servicio de

a) Total de viviendas en el Centro Poblado PROVINCIAL/DISTRITAL?

104a. VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO

106 ¿CÓMO SE ABASTECEN DE AGUA EN EL CENTRO POBLADO? 114b

107 ¿EL CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA DE DISPOSICIÓN 1

TIENE SI NO H M Código SI NO Código

No sabe ………...……8 a. Actividad sísmica frecuente………….…. 1 2 1 2 3

SI NO SI NO B. LIMPIEZA Y DESINFECCION DEL SISTEMA Y CLORACION DEL AGUA

¿Por capacidad de pag …………………………………9 1 2 1 2 Captación 1 2 3 4 5

Una vez Cada 3 cada 4 2 veces Otro

C. CARACTERÍSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA

Componente del Sistema de Gravedad sin Tratamiento

1.- Cámara de rejas 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2

a. Volumen útil del reservorio

Centro Poblado Zona UTM en WGS84 Este Norte Altitud (msnm)

1.- Reservorio/tanque de almacenamiento? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2

a. Componentes del sistema de alcantarillado

PRESIDENTE O MIEMBRO DE LA ORGANIZACIÓN / JASS ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN

Nombre y Apellidos DNI

Cargo Firma y Sello

Unidad de Gestión Municipal ……………………………………… 1 PAGO DE SU CUOTA FAMILAR?

¿CUÁNTO FUE EL Nuevos

REGRESE A MÓDULO III Y CONTINUE LA ENTREVISTA

MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

402 A.Tiene? D. Acción

c.1 Lecho filtrante 1 2 1 2

e. Dado de protección en salida de 1 2 1 2

j. Dado de protección en salida de 1 2 1 2

c.2 Cono de rebose 1 2 1 2

33 Dado de protección en salida de 1 2 1 2

b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) Este Norte Altura

d. Coordenadas UTM (Al final) Este Norte Altura

405 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? D. Acción

412 A.Tiene? D. Acción DESCRIPCIÓN

c. Coordenadas UTM (Al final) Este Norte Altura

415 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? D. Acción

EVALUACION DEL DESCRIPCIÓN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

a. Tiene fugas de agua

417 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN

MODULO IV.2 EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SGCT

c. Barraje fijo (azud) 1 2

b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) Este Norte Altura

d. Coordenadas UTM (Al final) Este Norte Altura

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? B. C. D. Acción

C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE

DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1

414 ESTADO DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? C. D. Acción

b. Excrementos y charcos de agua 1 2

c. Coordenadas UTM (Al final) Este Norte Altura

417 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? C. D. Acción DESCRIPCIÓN

A. Tuberías Línea de Aducción y Red de Distribución

b. Existe tubería expuesta

420 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN