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Rev Esp Ortod. 2010;40:253-62

Caso clínico

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Distalización de molares en mandíbula
con microtornillo de anclaje óseo
retromolar y técnica de punch
Tratamiento ortodóncico de maloclusión de Clase II,
patrón hipodivergente y Clase I esquelética
con mordida cruzada en caninos inferiores A. Walter

Andy Walter

Resumen
Se presenta el caso clínico de un paciente varón de 35 años de edad, cuyo motivo de consulta es «los dientes de abajo se salen cada
vez más para afuera». Su relación esquelética es de Clase I con incisivos tanto superiores como inferiores muy verticalizados. Su patrón
esquelético es hipodivergente, su relación molar es de Clase II de Angle con ausencia de premolares superiores y su relación canina en
Clase III de Angle y en mordida cruzada. El resalte de incisivos normal, la sobremordida está muy aumentada, en torno al 80%, pero
presenta una discrepancia oseodentaria grave en la arcada inferior con recesiones gingivales en caninos inferiores y en mordida cruzada.
Debido al tipo de maloclusión, a las grandes restauraciones en sectores posteriores en ambas arcadas (riesgo elevado de fracturas), su
elevada potencia muscular masticatoria y la mordida cruzada de caninos inferiores se optó por realizar la distalización de molares inferiores
con microtornillos retromolares (MT) y no mediante la extracción de primeros premolares en la arcada inferior. La otra alternativa a los
MT sería la utilización de la mecánica con elásticos de Clase III. Sin embargo las recesiones gingivales en caninos inferiores y el rechazo
por parte del paciente a la colocación de injertos de encía en dichas piezas dentales lo desaconsejan. La colocación de los MT retromolares
se efectuó con técnica de punch, mínimamente invasiva, tanto en el procedimiento de la inserción como en su retirada.
Palabras clave: Distalización. Anclaje óseo retromolar. Microtornillos.

Mandibular molar distalization using retromolar bone anchorage

microscrews and punch method
A. Walter

Abstract
This is a case report of a male patient 35 years old, whose reason for an appointment was “the lower teeth are always protruding more
and more”. The skeletal report is Class I with both high and lower incisors vertically positioned. The skeletal image is short face with the
molar report Angle Class II with an absence of upper premolars, and the canine report is Angle Class III with crossbite. Overjet is normal
in incisors, the overbite is very pronounced covering 80%, and presents a serious dental discrepancy in the lower arch with gum recesses in
the lower canines and in crossbite. Due to the type of malocclusion with large restoration in the back sections of both arches (there is an
elevated risk of fracture), the increased strength in chewing and the crossbite in the lower jaw, the preferable option is distalization of
the lower molars with retromolar microscrews instead of extraction of the premolars of lower arch. Another treatment option without
microscrews would be to use with Class III elastic mechanism. Nevertheless with gum recessions in the lower canines and the rejection by
the patient of the gum grafting of the afore mentioned dental parts it is not advisable. The placing of the retromolar microscrews performed
with the punch method causes minimal invasiveness both in insertion and remove (Rev Esp Ortod. 2010;40:253-62).
Corresponding author: Andy Walter, andy@clinicawalter.com
Key words: Distalization. Retromolar bone anchorage. Microscrews.

Correspondencia: Profesor asociado Máster de Ortodoncia

Andy Walter Universitat Internacional de Catalunya
Avda. Constitución, 95 B
08860 Castelldefels, Barcelona Traductora abstract: Karen Lewington
E-mail: andy@clinicawalter.com

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Motivo de consulta laterales superiores están muy gastados como con-
secuencia de la mordida traumática y cruzada de los
Varón de 35 años de edad, que acude a la consulta caninos inferiores (Fig. 1). La condición periodontal
para solucionar la mordida cruzada de caninos infe- del paciente es buena, con excepción de la pieza 28.
riores. No presenta antecedentes médicos ni quirúrgi- Presenta recesiones gingivales en los caninos in-
cos de interés. Como antecedentes dentales destacan feriores 33 y 43 como consecuencia de estar fuera
las ausencias de las piezas dentales 14 y 24, múlti- de arcada. Presenta un biotipo periodontal grueso
ples grandes restauraciones en molares tanto en la con una encía insertada buena incluso en incisivos
arcada superior e inferior con elevado riesgo de frac- inferiores.
turas. Gran desgaste de las piezas dentales números
12 y 22 como consecuencia del cierre traumático con En las relaciones interarcada oclusales se puede
los caninos inferiores 33 y 43. Presenta una importante observar una relación molar de Clase II bilateral,
y potente musculatura perioral, bruxismo nocturno y una relación canina de Clase III bilateral de unos
con abrasiones destacables en incisivos de ambas 3-4 mm en mordida cruzada. No aparecen desviacio-
arcadas. No refiere ruidos ni molestias en la articu- nes dentales de la línea media superior ni inferior.
lación temporomandibular. La discrepancia oseodentaria superior es mínima, pero
la discrepancia en la arcada inferior es moderada,
–6-7 mm. Existe un resalte horizontal (overjet) normal
Análisis facial para incisivos y una sobremordida (overbite) profunda
El examen facial de frente del paciente muestra de 6 mm (Fig. 1).
un tercio inferior hipodivergente y sellado labial
normal. Las proporciones labiales son correctas, Análisis de modelos
labios finos y no presenta asimetrías faciales desta-
cables. La exposición de incisivos en reposo es de – Modelo superior: arcada simétrica, con forma
unos 2 mm. de «U». Ligera lingualización de incisivos la-
terales, desgastados. No presenta discrepancia
El análisis facial lateral muestra un perfil recto y oseodentaria. Curva de compensación acentua-
un ángulo nasolabial ligeramente obtuso. El labio da de unos 2,5 mm. Faltan las piezas dentales
inferior y surco sublabial son normales y la proyec- 14 y 24.
ción del mentón es normal (Fig. 1).
– Modelo inferior: arcada simétrica y algo com-
primida. Piezas 33 y 43 fuera de la arcada.
Análisis de la función Curva de Spee acentuada de 4 mm y discre-
articular pancia oseodentaria grave de –8 mm.
La exploración de la articulación temporoman- – Modelos en oclusión: relación molar de Clase
dibular es normal en apertura y cierre y los movi- II de 3 mm y relación canina de Clase III de
mientos funcionales mandibulares son normales. 4 mm. Mordida cruzada de las piezas dentales
La exploración de la musculatura masticatoria tam- 33 y 43. Resalte de 2 mm y sobremordida del
bién resultó normal. La exploración mediante rela- 80%. Líneas medias centradas (Fig. 2).
jación de la musculatura con técnica bimanual de
Dawson y desprogramación con un jig no muestra
Análisis: radiográfico
cambios significativos entre la relación céntrica y
y cefalométrico (Figs. 3 y 4)
máxima intercuspidación, por lo que no se optó por
desprogramar al paciente con una férula de despro- Se trata de un patrón braquifacial y una Clase I
gramación. esquelética. El incisivo superior está normoposicio-
nado y retroinclinado, mientras que el incisivo infe-
rior está retruido y retroinclinado (Tabla 1). A pesar
Análisis intraoral
de ser un paciente con una discrepancia oseodentaria
El paciente presenta la ausencia de varias piezas mandibular grave y debido a que es braquicefálico y
dentales: 14, 24, 38, 48 y 18. Grandes restauraciones sus incisivos inferiores se encuentran retroinclinados
en sector posterior de ambas arcadas con múltiples se decide realizar el tratamiento sin extracciones
facetas de desgaste. No presenta caries, y los dos inferiores.

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Figura 1. Fotografías extra e intraorales
(5/2008).

Figura 2. Análisis de modelos.

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Figura 3. Ortopantomografía (4/2008).

Figura 4. Telerradiografía lateral (4/2008).

Tabla 1. Valores cefalométricos pretratamiento

Medida Valor pretratamiento Media
Análisis esquelético Diagnóstico morfológico
SNA   78,3 82,0 ± 2,0 Clase I esquelética, cara corta y mordida cruzada
SNB   76,7 80,0 ± 2,0 del 33 y 43 en Clase III y Clase II molar. Faltan las
ANB    1,7   3,0 ± 2,0 piezas dentales 14 y 24.
SND   75,5 76,0 ± 2,0
Distancia SE   23,3 22,0 ± 2,0 Objetivos del tratamiento
Distancia SL   48,8 51,0 ± 2,0
– Estética facial y de sonrisa: se decide realizar
Plano oclusal    9,3 14,0 ± 4,0
un tratamiento que apenas modifique su esté-
Plano mandibular   26,5 32,0 ± 4,0
tica facial ya que se considera correcta. Tan
Análisis dental sólo corregir su sonrisa descruzando los cani-
Posición IS    1,9    4,0 ± 1,0 nos inferiores 33 y 43 que están en Clase III.
Posición II    0,4    4,0 ± 1,0 Ligera sonrisa gingival que se decide no corregir
Distancia Pg a Nab    5,5    4,0 ± 1,0 (incisivo superior en reposo 2 mm y sonrisa
Ángulo interincisivo 154,0 131,0 ± 6,0 gingival de 4 mm).
Ángulo IS   14,9   22,0 ± 2,0 – Oclusión: obtener una relación sagital de Clase
Ángulo II    9,4   25,0 ± 2,0 II de Angle molar y una relación de Clase I
Análisis tejidos blandos canina. La Clase II molar se consigue me-
diante la distalización de molares inferiores.
Labio superior   –5,7    0,0 ± 0,0
Se decide no extraer premolares inferiores, tan
Labio inferior   –5,2    0,0 ± 0,0
sólo distalar sectores posteriores con MT

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Figura 5. Set-up de los dientes de sus modelos y valoración de oclusión. Técnica lingual Hiro.

retromolares. Se protruyen los incisivos su- Aparatología superior: se utiliza la técnica de arco
periores ligeramente 1 mm y se protruyen recto MBT con brackets estéticas y ranura 0,022”.
los incisivos inferiores unos 3 mm. No in-
El alineamiento en la arcada superior se inicia
truir los incisivos superiores y no estropear
con arco de Niti 0.014. Las brackets linguales actúan
la estética de su sonrisa. Se decide corregir la
como plano de mordida, y además permiten la colo-
sobremordida con brackets linguales que fun-
cación de las brackets en la arcada inferior en poco
cionen además como plano de mordida. No se
tiempo (2 semanas).
intruyen los incisivos inferiores y se extruyen
sobre todo los molares inferiores. Primero se Un mes más tarde se coloca la mecánica en la
colocan brackets linguales para corregir la so- arcada inferior iniciando el alineamiento con un
bremordida, después se extruyen los molares y alambre Niti 0.016. No se cementan en el arco las
premolares inferiores con arcos rectos. Nivela- piezas dentales 33 y 43 por varios motivos: tienen
ción extrusiva. recesiones gingivales y no tienen suficiente espacio
para alinearse.
– Alternativa: extraer premolares inferiores, pero
el patrón braquifacial y las grandes restaura- El alineamiento de los caninos inferiores se
ciones del sector posterior desaconsejan esta iniciará una vez obtenido espacio mediante la dista-
alternativa. lización de molares inferiores con MT de anclaje
temporal en zona retromolar y mediante la vestibu-
Progreso del caso lización de incisivos inferiores.
Antes de la colocación de las brackets se decidió En septiembre de 2008 se colocan los MT retro-
realizar un set-up en modelos de yeso para verificar molares (sin colgajo mucogingival). Primero se
la planificación del caso (Fig 5). En los modelos de palpa para identificar muy bien la estructura ósea
yeso, se distaliza la arcada inferior unos 3 mm. Se retromolar. Después se coloca una ligadura metálica
decidió colocar lss brackets por lingual en la arcada 0.010 unida a la cabeza del MT, y es ahora cuando
superior mediante técnica de Hiro y por vestibular se enrosca el MT junto con la ligadura metálica con
en la arcada inferior. La colocación de las brackets el micromotor (Fig. 6). Se debe enroscar el MT con
por vestibular en la arcada inferior se debe a que micromotor de contraángulo hasta que prácticamente
simplifica el tratamiento: vestibulización más sencilla desaparece de la vista. El MT quedará tapado por
de incisivos inferiores y tracción-distalización de los mucosa y la ligadura metálica asoma y se liga a la
molares más sencilla mediante MT retromolares que banda de los molares inferiores 36 y 46 (Fig. 7).
están colocados normalmente en una posición más
En octubre de 2008 se colocan dos resortes entre
vestibular (tracción lineal).
las piezas dentales 46-47 y 36-37 junto al arco de
Aparatología superior: brackets linguales con Niti 0.016. La distalización y enderezamiento de las
ranura de 0.018” que se cementan por técnica indi- piezas dentales 47 y 37 dura aproximadamente 3 meses,
recta según el procedimiento de Hiro. creándose un espacio de unos 3 mm (Fig. 8).

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Figura 6. Colocación del MT y ligadura Figura 7. Ortopantomografía que enseña los MT retromolares.
metálica con contraángulo.

Figura 8. Brackets con distalización 47 y 37, técnica lingual con coil de Niti y fijación de las piezas 46 y 36 con la ligadura
metálica retromolar (10/2009).

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Figura 9. Distalización en masa de la arcada inferior con coil Niti.

Figura 10. Retirada del MT retromolar.

En enero de 2009 se inicia la distalización de las corte con el bisturí en la mucosa de unos 2-3 mm se
piezas dentales 46 y 36. Soltamos las ligaduras localizan las cabezas de los MT. Con la ayuda de un
metálicas de dichas piezas y a continuación fijamos pequeño periostótomo (Fig. 10) y por el pequeño
las ligaduras metálicas a las piezas 47 y 37 ya orificio se introduce el destornillador. Los MT salen
distalizadas. En la arcada superior colocamos un junto con las ligaduras metálicas, sin apenas sangrado,
arco de Niti 17 × 25. y no es necesaria la utilización de ningún punto de
sutura.
En mayo de 2009 se coloca en la arcada inferior
un alambre de acero 0.016 × 0.022 y se continúa Tiempo total de tratamiento de 16 meses.
distalando con muelles de Niti fijados entre las
Retención prevista: en maxilar un Hawley con
piezas dentales 44 y 34 (distalización en masa de la
plano de mordida, y en mandíbula una retención de
arcada inferior [Fig. 9]). La distalización de dichas
3-3 con alambre Niti rectangular.
piezas se concluyó en septiembre de 2009, y es
en ese momento cuando se cementan lss brackets
de las piezas dentales 33 y 43 junto a un alambre de Resultados obtenidos
0.016 Niti para completar la nivelación. La coloca-
– Estética facial: los cambios faciales son muy
ción de elásticos de Clase III se efectúa en enero de
sutiles y difíciles de valorar. Se ha conseguido
2010 con arcos de acero 0.017 × 0.025 en arcada
dar una ligera mejoría en el soporte labial su-
superior y 0.019 × 0.025 en arcada inferior durante
perior e inferior. La extracción de premolares
2 meses.
inferiores podría comprometer el soporte la-
La retirada de los MT retromolares es sencilla. bial. El tercio facial inferior prácticamente
Basta con palpar la mucosa retromolar para locali- permanece inalterado, aunque algo aumentado
zarlos. Con una ligera anestesia y con un pequeño (Fig. 11).

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Figura 11. Fotos intra y extraorales de finalización del tratamiento (3/2010).

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Figura 12. Telerradiografía lateral de
cráneo postratamiento (3/2010).

– Estética de la sonrisa: ha mejorado notable-

mente. Se respetó la ligera sonrisa gingival del
Tabla 2. Análisis de Steiner: pretratamiento paciente, que no se quería modificar. El set-up
y postratamiento de modelos nos mostraba que había un Bolton
Medida Valor Media Valor aumentado. Los laterales superiores tienen que
pretratamiento postratamiento ser restaurados mesiodistalmente para conse-
Análisis esquelético guir una estética adecuada. Además, se consiguió
mejorar la estética de los centrales superiores.
SNA   78,3 82,0 ± 2,0 78,5 La recesión gingival de las piezas dentales in-
SNB   76,7 80,0 ± 2,0 76,3 feriores 33 y 43 no empeoró debido a que se
ANB    1,7   3,0 ± 2,0 1,9 creó primero el espacio necesario para su reco-
SND   75,5 76,0 ± 2,0 75,5 locación. Apenas hubo intrusión de los incisivos
Distancia SE   23,3 22,0 ± 2,0 23,3 inferiores ya que el plano oclusal de las brackets
Distancia SL   48,8 51,0 ± 2,0 48,3 linguales y la distalización del sector molar
Plano oclusal    9,3 14,0 ± 4,0 10,7
inferior produjo una extrusión del sector pos-
Plano mandibular   26,5 32,0 ± 4,0 28,4
teroinferior. El festoneado gingival es más
Análisis dental equilibrado y armónico. Durante la sonrisa no
expone incisivos inferiores (intrusión de 1-2 mm),
Posición IS    1,9    4,0 ± 1,0 2,9
y la línea de sonrisa dibujada por el labio in-
Posición II    0,4    4,0 ± 1,0 3,7
Distancia Pg a Nab    5,5    4,0 ± 1,0 5,6
ferior coincide con los bordes oclusales de los
Ángulo interincisivo 154,0 131,0 ± 6,0 122,0
dientes posteriores.
Ángulo IS   14,9   22,0 ± 2,0 19,0 – Oclusión: se han conseguido sus objetivos
Ángulo II    9,4   25,0 ± 2,0 20,5 oclusales tanto estéticos como funcionales. La
Análisis tejidos extrusión del molar inferior es de 2,5 mm. Hay
blandos una protrusión del incisivo superior de 1,2 mm
y no hubo intrusión del mismo. El incisivo
Labio superior   –5,7    0,0 ± 0,0 –4,4
inferior se vestibulizó unos 3,5 mm y una ligera
Labio inferior   –5,2    0,0 ± 0,0 –3,7
intrusión de 1 mm (Tabla 2) (Figs. 12 y 13).

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Figura 13. Superposiciones general y regional (04/2010).

Superposiciones sin la utilización de bisturí. Se enrosca con micro-

motor hasta que la cabeza del MT casi desaparezca
La superposición de las telerradiografías inicial y por la encía. Apenas hay sangrado. Al cabo de pocos
final muestra una protrusión y proinclinación del días el MT estará completamente cubierto de encía
incisivo inferior de unos 2,5 mm. El incisivo superior y sólo se aprecia la salida de la ligadura metálica,
también ha mejorado en su protrusión, 1 mm, en que estará ligada al primer molar. El anclaje del
parte gracias a la utilización al final del tratamiento primer molar permitirá la distalización del segundo
de elásticos de Clase III. Ligera inclinación del molar con un coil de Niti. Durante el tratamiento, la
plano mandibular unos 2° debido a la extrusión sobre sobremordida se corrige mediante la colocación de
todo de molares inferiores (2,5 mm). La distalización brackets linguales que actúan como plano de mordida,
de los molares inferiores fue de unos 3 mm, gracias y mediante la extrusión sobre todo de molares infe-
al los MT retromolares. riores, que al ser enderezados y distalizados permiten
su extrusión. Se prefiere crear primero el espacio de
Discusión y conclusiones los caninos inferiores con la distalización de molares
debido a sus recesiones gingivales. Es casi al final
El tratamiento de ortodoncia mediante la distali-
del tratamiento cuando se colocan las brackets de
zación de molares inferiores anclados sobre MT per-
caninos inferiores.
mite evitar la extracción de dos bicúspides inferiores.
Tanto con extracciones como sin extracciones pro- La retirada al final del tratamiento de los MT
bablemente el resultado estético y de sonrisa sean retromolares también es muy sencilla. Primero se
parecidos a los obtenidos. Sin embargo, tratándose palpan para localizarlos mejor, y con anestesia local
de una cara muy corta, recesiones gingivales en los se efectúa un ligero corte o punch con un bisturí de
caninos inferiores que están fuera de arcada, grandes 3 mm. Con un pequeño periostótomo se localiza la
reconstrucciones en molares, aconsejan solucionar el cabeza del MT, y con pericia y tacto (apenas sin
problema con MT de anclaje temporal. La coloca- visión) se introduce el destornillador hasta notar el
ción de los MT retromolares y su retirada es muy encaje del mismo con la cabeza del MT. La retirada
sencilla. La inserción del MT se efectúa junto con la del MT junto con la ligadura metálica es muy sencilla,
ligadura metálica con una anestesia local muy ligera, apenas sangra, y no necesita punto de sutura.

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