Modulo Seguros Personas

SEGURO DE PERSONAS
Maracaibo, 2013
Material Preparado por Lcdo. Henry Barrera

TABLA DE CONTENIDO
UNIDAD I ............................................................................................................................................................................ 11
BASES TECNICAS DEL SEGURO DE VIDA ................................................................................................................. 11
TEMA 1.- ANALIZAR EL SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL....................................................................................... 11
1. Analizar el Seguro de Vida Individual. Su función Social y Económica. ............................................... 11
1.1. Definición del Seguro de Vida. ................................................................................................................... 11
1.2. Función Social y Económica del Seguro de Vida. ................................................................................. 11
1.2.1. Función Social. ................................................................................................................................................ 12
1.2.2. Función Económica. ...................................................................................................................................... 12
TEMA 2.- ANALIZAR LAS BASES TÉCNICAS DEL SEGURO DE VIDA. ............................................................... 12
2. Analizar las Bases Técnicas del Seguro de Vida. ......................................................................................... 12
2.1. Tasa de Mortalidad. ....................................................................................................................................... 12
2.1.1. Tasa de Mortalidad de Población General.............................................................................................. 13
2.1.2. Tasa de Mortalidad de Aseguradores. .....................................................................................................14
2.1.2.1. Tipos de Tablas de Mortalidad. ............................................................................................................. 15
2.1.3. Factores que se consideran en la Tabla de Mortalidad. ..................................................................... 18
2.2. Tasa de Interés. ............................................................................................................................................... 19
2.2.1. La Prima: .......................................................................................................................................................... 20
2.3. Reglamento Actuarial. .................................................................................................................................. 20
2.3.1.1. Actuarial - Ciencia: ................................................................................................................................... 20
2.3.1.2. Actuario: ....................................................................................................................................................... 21
TEMA 3.- CLASIFICACIÓN DEL SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL. ...................................................................... 22
3. Clasificación del Seguro de Vida Individual. ................................................................................................ 22
3.1. Seguro de Vida Pública. .............................................................................................................................. 22
3.1.1. Coberturas....................................................................................................................................................... 22
3.1.2. Objetivos.......................................................................................................................................................... 23
3.2. Seguro de Vida Privada. .............................................................................................................................. 23
3.2.1. Según el Riesgo que Cubran. .................................................................................................................... 24
3.2.1.1. Seguro en Caso de Muerte:................................................................................................................... 24
3.2.1.2. Seguro en Caso de Vida: ........................................................................................................................ 24
3.2.2. Según el Número de Personas que ampara la Póliza. ....................................................................... 24
3.2.2.1. Seguros sobre una cabeza: ................................................................................................................... 24
3.2.2.2. Seguros sobre dos o más cabezas: ..................................................................................................... 24
3.2.3. De acuerdo al Número de Personas que ampara la Póliza. ............................................................. 24
3.2.3.1. Seguros Individuales: ............................................................................................................................... 24
3.2.3.2. Seguros Colectivos: .................................................................................................................................. 24
3.2.4. Según los Requerimientos Médicos. ........................................................................................................ 25
3.2.4.1. Seguros con requerimientos médicos. ............................................................................................... 25
3.2.4.1.1. Tabla de requerimientos médicos. ...................................................................................................... 25
Ma Seguros de Personas Página 2

3.2.4.2. Seguros sin requerimientos médicos. ................................................................................................. 26
3.2.5. Según las Cláusulas Adicionales que se otorgan. ................................................................................ 26
3.2.5.1. Seguros con Cláusulas Adicionales: .................................................................................................... 26
3.2.5.2. Seguros sin Cláusulas Adicionales. ...................................................................................................... 27
3.3. Planes Comunes del Seguro de Vida. Según el Riesgo que Cubran. ............................................ 27
3.3.1. Seguros en Caso de Muerte. ..................................................................................................................... 27
3.3.1.1.1. Privilegios que concede el Seguro Ordinario de Vida. .................................................................. 27
3.3.1.2. Seguros de Vida Entera a Pagos Limitados. ..................................................................................... 28
3.3.1.3. Seguros Temporales. ............................................................................................................................... 29
3.3.1.3.1. Características del Seguro de Vida Temporal. ................................................................................. 29
3.3.1.3.2. Tipos de Seguros de Vida Temporales. ......................................................................................... 30
3.3.1.4. Seguro de Amortización......................................................................................................................... 30
3.3.1.5. Seguro Temporal Convertible. ............................................................................................................... 31
3.3.1.6. Seguro Temporal de Capitales Variables ............................................................................................ 31
3.3.2. Seguros en Caso de Vida............................................................................................................................ 32
3.3.2.1. Seguros de Capital Diferido ................................................................................................................... 32
3.3.2.2. Seguros de Renta Diferida ..................................................................................................................... 32
3.3.2.3. Seguros de Renta Vitalicia...................................................................................................................... 32
3.3.2.4. Seguros de Capitalización ...................................................................................................................... 33
3.3.2.5. Seguros de Jubilación.............................................................................................................................. 33
3.3.2.6. Seguro en caso de Vida con Contraseguro ...................................................................................... 33
3.4. Planes de Seguros Individuales según el Riesgo de Vida. ................................................................. 33
3.4.1. Plan Dotal Puro o de Capital Diferido. .................................................................................................... 33
3.4.2. Plan de Renta Vitalicia.................................................................................................................................. 34
3.4.2.1. Plan de Renta Ordinarias. ....................................................................................................................... 34
3.4.2.2. Plan de Renta Diferida............................................................................................................................. 34
3.4.2.3. Plan de Renta Garantizada. ................................................................................................................... 34
3.4.3. Seguro en Caso Mixto. ................................................................................................................................ 34
3.5. Planes Comunes del Seguro Mixto. ......................................................................................................... 35
3.5.1. Seguro Dotal “N” Años. ............................................................................................................................... 35
3.5.2. Seguro Dotal a la Edad “X”. ........................................................................................................................ 36
3.5.3. Seguro Dotal a Término Fijo. ..................................................................................................................... 36
3.5.4. Seguro Dotal a Término Fijo con Renta Post Morten. ........................................................................ 36
TEMA 4.- LOS BENEFICIOS ADICIONALES EN EL SEGURO DE VIDA. ............................................................. 36
4. Los Beneficios Adicionales en el Seguro de Vida. ..................................................................................... 36
4.1. Invalidez o Incapacidad Total y Permanente. ....................................................................................... 36
4.1.1. Modalidades. .................................................................................................................................................. 36
4.1.1.1. Exención del Pago de Primas. ............................................................................................................... 36
4.1.1.2. Anticipo del Capital Asegurado. ........................................................................................................... 37

4.1.1.3. Servicio de Renta de Invalidez. ............................................................................................................. 37
4.1.1.3.1. Invalidez Total y Permanente Dos Tercios. ....................................................................................... 37
4.1.1.3.2. Cláusula Amplia de Incapacidad Parcial y Permanente. ................................................................ 38
4.1.1.3.3. Desmembramiento e Invalidez Total y Permanente. ..................................................................... 38
4.2. Invalidez Total o Parcial. .............................................................................................................................. 38
4.2.1. Invalidez Total y Permanente. ................................................................................................................... 38
4.2.2. Invalidez Temporal. ...................................................................................................................................... 38
4.2.3. Muerte e Invalidez Permanente por Accidente. ................................................................................... 39
4.3. Invalidez Parcial. ............................................................................................................................................ 39
4.3.1. Permanente. ................................................................................................................................................... 39
4.3.2. Temporal. ........................................................................................................................................................ 39
4.4. Doble Indemnización o Desmembramiento o Muerte por Accidente. ......................................... 40
4.5. Desmembración o Muerte por Accidente en ciertas circunstancias Triple Indemnización. .... 40
4.6. Protección Adicional......................................................................................................................................41
4.7. Coberturas Adicionales.................................................................................................................................41
4.7.1. Enfermedades Graves. ..................................................................................................................................41
4.7.2. Tabla de Valores Garantizados. ................................................................................................................ 42
UNIDAD II .......................................................................................................................................................................... 45
LA SOLICITUD Y LA POLIZA DEL SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL .................................................................... 45
TEMA 1.- LA SOLICITUD EN EL SEGURO DE VIDA. ............................................................................................... 45
1. La Solicitud en el Seguro de Vida. ................................................................................................................. 45
1.1. Definición de la Solicitud en el Seguro de Vida. .................................................................................. 45
1.2. El Formulario de Solicitud del Seguro de Vida. .................................................................................... 46
TEMA 2.- RIESGOS AGRAVADOS O RECHAZADOS, BASE PARA LA TASACION. ....................................... 47
2. Riesgos Agravados o Rechazados, Base para la Tasación. ..................................................................... 47
2.1. Definición del Seguro de Vida para Riesgos Agravados o Rechazados. ...................................... 47
2.2. Impedimentos Físicos. .................................................................................................................................. 47
2.3. Riesgos Ocupacionales. ............................................................................................................................... 48
2.4. Bases para la Tasación de los Riesgos Subnormales. ......................................................................... 48
TEMA 3.- CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA. ........................................................................................ 50
3. Condiciones Generales de la Póliza. .............................................................................................................. 50
3.1. Pago de Prima. Periodo de Gracia. .......................................................................................................... 50
3.1.1. Pago de Prima. .............................................................................................................................................. 50
3.1.2. Periodo de Gracia. ......................................................................................................................................... 51
3.2. Indisputabilidad, Declaración Errónea de la Edad, Suicidio ............................................................... 51
3.2.1. Indisputabilidad en el Seguro de Vida. .................................................................................................... 51
3.2.2. Declaración Errónea de la Edad................................................................................................................ 52
3.2.3. Suicidio. ............................................................................................................................................................ 53

3.3. Restricciones, Rehabilitación, Cesión o Traspaso. ................................................................................ 53
3.3.1. Restricciones. .................................................................................................................................................. 53
3.3.2. Rehabilitación. ................................................................................................................................................ 54
3.3.3. Cesión o Traspaso......................................................................................................................................... 54
3.4. Cambio de Beneficiario, Préstamo Automático.................................................................................... 54
3.4.1. Cambio de Beneficiario. .............................................................................................................................. 54
3.4.2. Préstamo Automático. ................................................................................................................................. 56
3.5. Valores Garantizados. .................................................................................................................................. 57
3.6. Opciones de Liquidación. ........................................................................................................................... 58
UNIDAD III ......................................................................................................................................................................... 60
LA PRIMA Y LAS RESERVAS MATEMATICAS ........................................................................................................... 60
TEMA 1.- LA PRIMA EN EL SEGURO DE VIDA......................................................................................................... 60
1. La Prima en el Seguro de Vida........................................................................................................................ 60
1.1. Definición de Prima. ..................................................................................................................................... 60
1.2. Variables que inciden en el valor de la prima. ....................................................................................... 61
TEMA 2.- FACTORES BASICOS PARA DETERMINAR LA PRIMA. ....................................................................... 63
2. Factores Básicos para determinar la Prima. ................................................................................................. 63
2.1. Tabla de Mortalidad. .................................................................................................................................... 63
2.2. Tipo de Interés. .............................................................................................................................................. 64
TEMA 3.- DETERMINACION DE LA PRIMA EN EL SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL. .................................... 64
3. Determinación de la Prima en el Seguro de Vida Individual. ................................................................. 64
3.1. Prima Neta. ..................................................................................................................................................... 65
3.2. Prima Única. .................................................................................................................................................... 65
3.3. Prima Periódica. ............................................................................................................................................. 66
3.4. Prima Nivelada. .............................................................................................................................................. 66
3.5. Prima Pura. ...................................................................................................................................................... 66
3.6. Prima Comercial o de Tarifa. ..................................................................................................................... 66
TEMA 4.- LAS RESERVAS MATEMATICAS. ............................................................................................................... 66
4. Las Reservas Matemáticas. ............................................................................................................................... 66
4.1. Definición ......................................................................................................................................................... 66
TEMA 5.- METODOS DE CALCULO DE LA RESERVA. .......................................................................................... 67
5. Métodos de Cálculo de la Reserva. ............................................................................................................... 67
5.1. Método Retrospectivo. ................................................................................................................................ 67
5.2. Método Prospectivo. .................................................................................................................................... 67
5.3. Método de Recurrencia. .............................................................................................................................. 67
TEMA 6.- TIPOS DE RESERVA MATEMATICA. ........................................................................................................ 68
6. Tipos de Reservas Matemática. ....................................................................................................................... 68
6.1. Reservas Matemáticas Terminales ............................................................................................................ 68
6.2. Reservas Iniciales. .......................................................................................................................................... 68
6.3. Reservas de Balance. .................................................................................................................................... 69

UNIDAD IV......................................................................................................................................................................... 70
EL SINIESTRO Y EL REASEGURO EN EL RAMO DE VIDA ..................................................................................... 70
TEMA 1.- EL SINIESTRO EN EL SEGURO DE VIDA. ................................................................................................ 70
1. El Siniestro en el Seguro de Vida. .................................................................................................................. 70
1.1. Definición de Siniestro. ................................................................................................................................ 70
1.2. Siniestro por Fallecimiento. Procedimiento. .......................................................................................... 70
TEMA 2.- REQUISITOS EXIGIDOS PARA LA LIQUIDACION DE SINIESTROS. ................................................ 72
2. Requisitos exigidos para la Liquidación de Siniestros. .............................................................................. 72
2.1. Póliza Original. ............................................................................................................................................... 72
2.2. Acta de Defunción. ....................................................................................................................................... 72
2.3. Acta de Nacimiento. ..................................................................................................................................... 73
2.4. Cedula de Identidad del Beneficiario o Beneficiarios.......................................................................... 74
2.5. Otros Documentos exigibles a satisfacción de la Empresa. .............................................................. 74
TEMA 3.- FORMATOS IMPRESOS UTILIZADOS EN LA LIQUIDACION DE LOS SINIESTROS. ................... 75
3. Formatos utilizados en la Liquidación de los Siniestros. .......................................................................... 75
3.1. Formularios de Notificación del Siniestro. .............................................................................................. 75
TEMA 4.- EL REASEGURO EN EL RAMO DE VIDA................................................................................................. 76
4. El Reaseguro en el Ramo de Vida. ................................................................................................................. 76
4.1. Definición de Reaseguro aplicado al Seguro de Vida. ....................................................................... 76
4.2. Términos empleados en el Reaseguro.................................................................................................... 76
4.2.1. Compañía Cedente....................................................................................................................................... 76
4.2.2. Compañía Cesionaria. .................................................................................................................................. 77
4.2.3. Cesión. .............................................................................................................................................................. 77
4.2.4. Retención. ........................................................................................................................................................ 77
UNIDAD V .......................................................................................................................................................................... 78
SEGURO COLECTIVO DE VIDA ................................................................................................................................... 78
TEMA 1.- SEGURO COLECTIVO DE VIDA. ................................................................................................................ 78
1. Seguro Colectivo de Vida. ................................................................................................................................ 78
1.1. Selección y Distribución............................................................................................................................... 78
1.1.1. Selección. ......................................................................................................................................................... 78
1.1.2. Distribución. .................................................................................................................................................... 78
1.2. Definición sobre una Base Temporal. ...................................................................................................... 79
TEMA 2.- EL CONTRATO. .............................................................................................................................................. 81
2. El Contrato. ............................................................................................................................................................ 81
2.1. Definición.......................................................................................................................................................... 81
2.2. Beneficios Adicionales................................................................................................................................... 81
2.3. Pólizas............................................................................................................................................................... 82
2.4. Certificados. .................................................................................................................................................... 82
2.5. Solicitud............................................................................................................................................................ 82

TEMA 3.- LA PRIMA. ....................................................................................................................................................... 82
3. La Prima. ................................................................................................................................................................ 82
3.1. Calculo.............................................................................................................................................................. 82
3.2. Reintegro. ........................................................................................................................................................ 85
TEMA 4.- LIMITACION. .................................................................................................................................................. 94
4. Limitación. ............................................................................................................................................................. 94
4.1. Principios de Aseguramiento. .................................................................................................................... 94
4.2. Periodo de Gracia. ........................................................................................................................................ 94
4.3. Indisputabilidad. ............................................................................................................................................ 94
4.4. Beneficios......................................................................................................................................................... 95
4.5. Periodo de Concesión. ................................................................................................................................ 95
UNIDAD VI......................................................................................................................................................................... 96
SEGURO DE HOSPITALIZACION, CIRUGIA Y MATERNIDAD.............................................................................. 96
TEMA 1.- HOSPITALIZACION, CIRUGIA Y MATERNIDAD. ................................................................................... 96
1. Hospitalización, Cirugía y Maternidad. ......................................................................................................... 96
1.1. Seguro de Salud. ........................................................................................................................................... 96
1.2. Definición de Hospitalización. ................................................................................................................... 97
1.3. Definición de Cirugía. ................................................................................................................................... 97
1.4. Definición de Maternidad. .......................................................................................................................... 97
TEMA 2.- PROVISIONES ESTANDAR. ........................................................................................................................ 98
2. Provisiones Estándar. ......................................................................................................................................... 98
2.1. Solicitud de Seguro....................................................................................................................................... 98
2.2. Cobertura. ....................................................................................................................................................... 98
2.3. Personas Asegurables. ................................................................................................................................. 98
2.4. Beneficios......................................................................................................................................................... 99
2.5. Derecho de Indemnización. ....................................................................................................................... 99
2.6. Exclusiones. .................................................................................................................................................... 101
2.7. Reclamaciones. ............................................................................................................................................. 101
2.8. Modificaciones. ............................................................................................................................................ 102
2.9. Rehabilitación. .............................................................................................................................................. 102
2.10. Preexistencias. .............................................................................................................................................. 103
2.11. Deducible. ..................................................................................................................................................... 104
2.12. Otros Seguros. ............................................................................................................................................. 104
2.13. Terminación Automática. .......................................................................................................................... 104
2.14. Cancelación Anticipada. ............................................................................................................................ 105
2.15. Avisos.............................................................................................................................................................. 105
2.16. Caducidad. .................................................................................................................................................... 105
2.17. Indisputabilidad. .......................................................................................................................................... 106
2.18. Plazos de Espera. ........................................................................................................................................ 106

2.19. Coberturas Adicionales.............................................................................................................................. 106
2.20. Periodo de Gracia. ...................................................................................................................................... 108
TEMA 3.- TARIFAS. ........................................................................................................................................................ 108
3. Tarifas. .................................................................................................................................................................. 108
3.1. Tablas de Tarifas. ......................................................................................................................................... 109
3.1.1. Planes. ............................................................................................................................................................. 117
3.1.2. Calculo............................................................................................................................................................. 117
3.1.3. Tabla de Beneficios. ..................................................................................................................................... 119
3.2. Formulario de Reclamación...................................................................................................................... 120
3.3. Finiquito de Indemnización. ...................................................................................................................... 121
3.4. Liquidación de Siniestros............................................................................................................................ 121
3.5. Planes de Exceso. ........................................................................................................................................ 122
3.6. Planes Colectivos de Hospitalización, Cirugía y Maternidad. ......................................................... 122
3.7. Pólizas Solidarias de Hospitalización, Cirugía y Maternidad........................................................... 123
3.8. Medicina Prepagada. ................................................................................................................................. 129
UNIDAD VII...................................................................................................................................................................... 132
SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES ............................................................................................................... 132
TEMA 1.- ACCIDENTES PERSONALES. .................................................................................................................... 132
1. Accidentes Personales. .................................................................................................................................... 132
1.1. Definición....................................................................................................................................................... 132
1.1.1. Muerte Accidental. ...................................................................................................................................... 133
1.1.2. Desmembración. ......................................................................................................................................... 133
1.1.3. Pérdida de la Vista. ..................................................................................................................................... 133
1.1.4. Invalidez Permanente. ............................................................................................................................... 134
1.1.4.1. Escala de Indemnizaciones por causa accidental. ......................................................................... 134
1.1.5. Incapacidad. .................................................................................................................................................. 136
1.1.5.1. Incapacidad Temporal........................................................................................................................... 136
1.1.5.2. Incapacidad Temporal Parcial. ............................................................................................................ 136
1.2. Reembolsos de Gastos Médicos. ............................................................................................................ 137
1.3. Beneficios Especiales. ................................................................................................................................. 138
1.3.1. Doble Indemnización. ................................................................................................................................ 138
1.3.2. Deportes y Aviación. .................................................................................................................................. 138
1.3.2.1. Deportes.................................................................................................................................................... 138
1.3.2.2. Aviación. .................................................................................................................................................... 138
1.3.3. Gastos por Fallecimiento. .......................................................................................................................... 139
1.3.4. Beneficios Especiales. ................................................................................................................................. 139
1.4. Exclusiones. ................................................................................................................................................... 139

TEMA 2.- ACCIDENTES PERSONALES...................................................................................................................... 141
2. El Contrato. .......................................................................................................................................................... 141
2.1. Pago de Primas............................................................................................................................................. 141
2.2. Plazo de Gracia. ............................................................................................................................................ 141
2.3. Cambio de Ocupación............................................................................................................................... 142
2.4. Otros Seguros. ............................................................................................................................................. 142
2.5. Beneficiarios. ................................................................................................................................................. 142
2.6. Aviso de Reclamación. ............................................................................................................................... 142
2.7. Pruebas. ......................................................................................................................................................... 143
2.8. Renovaciones. .............................................................................................................................................. 143
2.9. Comunicaciones y Modificaciones. ........................................................................................................ 143
TEMA 3.- REQUISITOS DE RECLAMACION. .......................................................................................................... 144
3. Requisitos de Reclamación. ............................................................................................................................ 144
3.1. Póliza Original. ............................................................................................................................................. 144
3.2. Acta de Defunción. ..................................................................................................................................... 144
3.3. Partida de Nacimiento. .............................................................................................................................. 144
3.4. Cedula de Identidad. .................................................................................................................................. 145
3.5. Formularios de Siniestros. ......................................................................................................................... 145
3.6. Otros Documentos. .................................................................................................................................... 146
TEMA 4.- TARIFAS. ........................................................................................................................................................ 146
4. Tarifas. .................................................................................................................................................................. 146
4.1. Clases. ............................................................................................................................................................. 146
4.2. Tasas. .............................................................................................................................................................. 147
4.3. Extra Prima. ................................................................................................................................................... 148
4.4. Ocupaciones Especiales. ........................................................................................................................... 148
4.5. Recargos. ....................................................................................................................................................... 148
4.6. Descuentos.................................................................................................................................................... 148
4.7. Tablas de Seguros....................................................................................................................................... 149
4.8. Fraccionamiento de la Prima. .................................................................................................................. 149
TEMA 5.- TIPOS DE SEGUROS. ................................................................................................................................. 150
5. Tipos de Seguros. ............................................................................................................................................. 150
5.1. Ocupantes de Vehículos. .......................................................................................................................... 150
5.1.1. Coberturas..................................................................................................................................................... 150
5.2. Accidentes Escolares. .................................................................................................................................. 151
5.3. Colectivos. ..................................................................................................................................................... 153
5.4. Seguros Solidarios de Accidentes Personales. .................................................................................... 153
5.5. Seguros de Viaje Internacional. ............................................................................................................... 155
5.6. La Solicitud de Seguros. ............................................................................................................................ 157
5.7. Formatos de Solicitud. ............................................................................................................................... 157
5.8. Cálculos de Prima........................................................................................................................................ 158

UNIDAD VIII...................................................................................................................................................................... 161
SEGURO DE SERVICIOS FUNERARIOS ..................................................................................................................... 161
TEMA 1.- SERVICIOS FUNERARIOS. .......................................................................................................................... 161
1. Servicios Funerarios. .......................................................................................................................................... 161
1.1. Definición........................................................................................................................................................ 161
1.2. Objeto del Seguro. ...................................................................................................................................... 161
1.3. Beneficios de la Póliza. ............................................................................................................................... 161
1.4. Personas Asegurables. ............................................................................................................................... 163
1.5. Edad máxima de asegurabilidad. ........................................................................................................... 163
1.6. Plazos de Espera. ........................................................................................................................................ 163
1.7. Exclusiones. ................................................................................................................................................... 164
TEMA 2.- TARIFA. .......................................................................................................................................................... 165
2. Tarifa. .................................................................................................................................................................... 165
2.1. Bases Legales................................................................................................................................................ 165
2.2. Tarifa Modelo. .............................................................................................................................................. 165
TEMA 3.- TIPOS DE SEGUROS. ................................................................................................................................. 166
3. Tipos de Seguros. ............................................................................................................................................. 166
3.1. Colectivo. ....................................................................................................................................................... 166
3.2. Seguros Solidarios de Servicios Funerarios.......................................................................................... 166
3.3. La Solicitud. ................................................................................................................................................... 168
3.4. Formatos. ....................................................................................................................................................... 168
3.5. Cálculos de Prima........................................................................................................................................ 169
3.6. Procedimiento en caso de siniestros. .................................................................................................... 169
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................................................. 171

UNIDAD I
BASES TECNICAS DEL SEGURO
DE VIDA
TEMA 1.- ANALIZAR EL SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL.
1. Analizar el Seguro de Vida Individual. Su función Social y Económica.
1.1. Definición del Seguro de Vida.
El SEGURO DE VIDA busca garantizar la protección de las personas que el asegurado tiene a
su cargo. En caso de fallecimiento de éste, sus beneficiarios o herederos acceden a una
indemnización.
Esta indemnización se llama Capital Asegurado y puede ser pagada en una única vez o a
modo de renta financiera.
Por lo general, los beneficiarios son los familiares del asegurado, aunque también pueden ser
sus socios o acreedores.
1.2. Función Social y Económica del Seguro de Vida.
El seguro de vida es considerado como la forma de previsión por excelencia e institución

organizada técnica y científicamente ya que establece las previsiones para cumplir con el
compromiso de indemnización o pago de una determinada cantidad de dinero.
Su principal objetivo es satisfacer las necesidades futuras, busca aplicar el sentido altruista de
solidaridad humana ya que, al resarcir las pérdidas sufridas, se garantiza la continuidad de las
actividades de los beneficiarios o acreedores.

1.2.1. Función Social.
a) No existe la certeza de que en un momento dado ante una eventualidad, se disponga

de una parteo totalidad de los ahorros.
b) Es posible que la persona fallezca, se incapacite o deje de tener una vida laboral
productiva antes de acumular los fondos previstos.
c) Los familiares o herederos para poder disponer del dinero ahorrado por el causante,
deberán pagar al Fisco Nacional un porcentaje que está establecido en la Ley de
Impuesto sobre Sucesiones, Donaciones y demás Ramos Conexos.
1.2.2. Función Económica.
a) Como Plan de Protección: Es una estructura que permite hacer frente a los daños que
se originan, como la muerte del hombre, es decir que protege las pérdidas
económicas ocasionadas al patrimonio de las personas y la vida de éstas.
b) Como Institución de Previsión: Es la institución de previsión por excelencia para la
protección de las necesidades y consecuencias dañinas derivadas de los riesgos que
provienen de la incertidumbre o sucesos futuros.
c) Como Garantía: Es el sentido de que reduce o elimina la incertidumbre, al garantizar
la reposición de los elementos económicos necesarios para no interrumpir el proceso
evolutivo de una actividad.
TEMA 2.- ANALIZAR LAS BASES TÉCNICAS DEL SEGURO DE VIDA.
2. Analizar las Bases Técnicas del Seguro de Vida.
2.1. Tasa de Mortalidad.
Es el instrumento por medio del cual se calculas las probabilidades de muerte y supervivencia
de una masa de personas, dando a conocer con exactitud matemática, el número de
personas de una edad determinada que fallecerán cada año y el número de la que
sobrevivirán transcurridos un determinado número de años.

2.1.1. Tasa de Mortalidad de Población General.
La mortalidad es uno de los componentes demográficos que determina la evolución del

volumen y estructura demográfica de una población y la herramienta estadística más
completa para el análisis del mismo es la tabla de mortalidad. Dicho instrumento permite
llevar a cabo análisis temporales y comparaciones especiales sobre la incidencia del
fenómeno con independencia de la estructura por edad de las poblaciones estudiadas.
En la actualidad, el proceso de envejecimiento de la población y su trascendencia en la

planificación de los sistemas sanitarios y de seguridad social, así como el creciente interés en
la medición de las condiciones de vida de la misma, han incrementado sobremanera el
interés por estos resultados.
El cálculo de tablas de mortalidad constituye una tarea tradicional del Instituto Nacional de
Estadísticas, cuyo origen se remonta a las primeras tablas elaboradas en 1945, referidas a
diferentes periodos de la primera mitad del siglo XX. En cada ocasión se han llevado a cabo a
partir de los desarrollos metodológicos considerados como más pertinentes, en función de
las informaciones de base sobre defunciones y referentes poblacionales disponibles.
Esta variable da el número medio anual de muertes durante un año por cada 1000
habitantes, también conocida como tasa bruta de mortalidad. La tasa de mortalidad, a pesar
de ser sólo un indicador aproximado de la situación de mortalidad en un país, indica con
precisión el impacto actual de mortalidad en el crecimiento de la población. Este indicador es
significativamente afectado por la distribución por edades. La mayoría de los países
eventualmente mostrarán un aumento en la tasa de mortalidad general, a pesar del continuo
descenso de la mortalidad en todas las edades, a medida que una disminución en la tasa de
fecundidad resulta en un envejecimiento de la población.

Fuente:http://www.indexmundi.com/g/g.aspx?c=ve&v=26&l=es
2.1.2. Tasa de Mortalidad de Aseguradores.
Para la elaboración de una la tabla de mortalidad, en esencia, se necesita compilar

información del número y edad de las personas expuestas al riesgo de muerte, así como sus
edades al momento de la muerte. En la interpretación más común de las tablas, se asume
que éstas describen los tiempos de muerte de una cohorte hipotética de recién nacidos, que
están sujetos a las tasas de la mortalidad descritas en la tabla, y que se observan hasta que la
última muerte haya ocurrido. Dado que para la construcción de tablas usualmente se observa
la mortalidad en un período de tiempo específico, este tipo de tablas se conoce como “tablas
de período”.
Esta tabla está constituida por una serie de columnas que recogen los valores
correspondientes a las diferentes funciones empleadas en la elaboración de las tarifas del
seguro de vida. Esta tabla contiene lo siguiente:

X: Edad.
1x: Número de personas sobrevivientes cada año.
Dx: Número de personas que fallecen cada año.
Qx: Probabilidad de muerte anual.
Px: Probabilidad de vida anual.
2.1.2.1. Tipos de Tablas de Mortalidad.
 Tablas de Período / Tablas Generacionales:

Las tablas de mortalidad de período o estáticas asumen que las probabilidades de muerte
dependen exclusivamente de la edad alcanzada. Por su parte, las tablas de mortalidad
dinámica o generacional asumen que las tasas de mortalidad, además de depender de la
edad, dependen del año calendario en que se alcanza dicha edad. Más adelante se discuten
en mayor detalle las tablas de mortalidad dinámicas.
 Tablas Completas / Tablas Abreviadas:

Se dice que una tabla es completa cuando se presenta información para cada una de las
edades. La tabla es abreviada cuando la información se agrupa por rangos de edades, que
usualmente son de 5 ó de 10 años. Por lo general, las tablas poblacionales se presentan de
forma abreviada.
 Tablas Selectas / Tablas Últimas:

Las tablas de mortalidad que no sólo dependen de la edad alcanzada sino también del
tiempo que lleva en vigencia la póliza, se conocen como tablas de mortalidad selectas. Una
tabla que excluye la experiencia de mortalidad de los asegurados durante los primeros años
de la póliza (o el período selecto) se conoce como una tabla última o definitiva
 Tablas acordes con las características demográficas:

Las probabilidades de muerte varían considerablemente de acuerdo con la población que se
está analizando. Por ejemplo, en general, la mortalidad de las mujeres en las edades jóvenes
es considerablemente más baja que la de los hombres. Así mismo, la mortalidad de los
asegurados, los pensionados y la población en general difiere entre sí.
A partir del primero de enero de 2003, las Empresas de Seguros autorizadas para operar en
el país deberán usar obligatoriamente en las Tarifas de Pólizas de Seguros de Vida
Individuales, las Tablas de Mortalidad Venezolana de Asegurados, Hombres y Mujeres, de los
años 1984-1994, que en ellas se indican

(Gaceta Oficial N° 37.429 del 24 de abril de 2002)
Carcas, 11 de abril de 2002
Visto que de acuerdo con lo previsto en el artículo 10 ordinal 4to del Decreto N° 1545 con
Fuerza de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, publicado en la Gaceta Oficial de la
República Bolivariana de Venezuela N° 5.553 Extraordinario de fecha 12 de noviembre de
2001 reimpreso por error material y publicado en fecha 28 de noviembre de 2001 en la
Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 5.561 Extraordinario, son
facultades de la Superintendencia de Seguros dictar regulaciones para la actividad
aseguradora, reaseguradora, de producción de seguros o de reaseguros.
Visto que el artículo 84 del citado Decreto Ley dispone que la Superintendencia de Seguros
podrá aprobar modelos de pólizas, cláusulas, anexos y tarifas generales y uniformes para el
mercado, los cuales serán de obligatorio cumplimiento.
Quien suscribe, MORELIA J. CORREDOR O., Superintendente de Seguros designada según

Resolución del Ministerio de Finanzas número 2816 de fecha 04 de mayo de 1995, publicada
en la Gaceta Oficial número 35.704 del 05 de mayo de 1995, ratificada mediante Resolución
número 3.916 de fecha 05 de mayo de 1998, publicada en la Gaceta Oficial número 36.446
de la misma fecha, en uso de las facultades conferidas en los artículos 10, ordinal 4to y 84 del
Decreto con Fuerza de Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros en concordancia con el

artículo 67 del Reglamento General de aplicación,
DECIDE:
único: A partir del primero (01) de enero de 2003, las empresas de seguros autorizadas para
operar en el país deberán usar obligatoriamente en las tarifas de las pólizas de seguros de
vida individual las Tablas de Mortalidad Venezolana de Asegurados, Hombres y Mujeres,
años 1984 Ï 1994, que a continuación se indican:

Tabla 1:
Tabla de mortalidad venezolana
de asegurados, años 1984-1994.
Edad Masculino Femenino Edad Masculino Femenino Edad Masculino Femenino

20 0,00091 0,00021 47 0,00328 0,00244 74 0,03472 0,02417
21 0,00093 0,00023 48 0,00354 0,00266 75 0,03810 0,02629
22 0,00095 0,00025 49 0,00383 0,00290 76 0,04180 0,02858
23 0,00097 0,00028 50 0,00414 0,00316 77 0,04586 0,03107
24 0,00100 0,00031 51 0,00449 0,00345 78 0,05030 0,03377
25 0,00103 0,00034 52 0,00487 0,00375 79 0,05518 0,03670
26 0,00106 0,00038 53 0,00529 0,00409 80 0,06052 0,03989
27 0,00109 0,00041 54 0,00575 0,00445 81 0,06636 0,04334
28 0,00113 0,00045 55 0,00625 0,00485 82 0,07275 0,04708
29 0,00117 0,00050 56 0,00681 0,00528 83 0,07974 0,05114
30 0,00122 0,00055 57 0,00743 0,00575 84 0,08737 0,05553
31 0,00127 0,00060 58 0,00810 0,00626 85 0,09571 0,06029
32 0,00133 0,00065 59 0,00884 0,00682 86 0,10479 0,06544
33 0,00139 0,00072 60 0,00966 0,00742 87 0,11469 0,07102
34 0,00145 0,00078 61 0,01056 0,00808 88 0,12547 0,07705
35 0,00153 0,00086 62 0,01155 0,00879 89 0,13718 0,08357
36 0,00161 0,00094 63 0,01264 0,00957 90 0,14989 0,09061
37 0,00170 0,00102 64 0,01384 0,01041 91 0,16368 0,10071
38 0,00180 0,00112 65 0,01515 0,01133 92 0,17859 0,11328
39 0,00191 0,00122 66 0,01660 0,01233 93 0,19857 0,12937
40 0,00203 0,00133 67 0,01819 0,01342 94 0,22365 0,15063
41 0,00216 0,00145 68 0,01994 0,01460 95 0,25605 0,17993
42 0,00231 0,00159 69 0,02187 0,01588 96 0,29955 0,22255
43 0,00247 0,00173 70 0,02398 0,01728 97 0,36118 0,28908
44 0,00264 0,00189 71 0,02630 0,01879 98 0,45562 0,40256
45 0,00284 0,00206 72 0,02885 0,02044 99 0,62051 0,61309
46 0,00305 0,00224 73 0,03165 0,02223 100 1,00000 1,00000
Comuníquese y publíquese.
MORELIA J. CORREDOR O.
Superintendente de Seguros
Fuente: http://www.sudeseg.gob.ve/regulaciones/2002

2.1.3. Factores que se consideran en la Tabla de Mortalidad.
Hay una serie de factores determinantes para el establecimiento de la prima y son:
 Probabilidad de ocurrencia del siniestro

 Intensidad del riesgo
 Capital asegurado
 Duración del contrato
 Rendimiento de las inversiones
 Gastos
 Probabilidad de ocurrencia del siniestro: es la cifra de siniestros que, de acuerdo con

experiencias anteriores, se calcula deberá ser atendida.
 Intensidad del riesgo: es conocer la gravedad de las consecuencias de un siniestro.
Por ejemplo, en los seguros de vida para el caso de fallecimiento este factor carece de
relevancia ya que el siniestro se da o no se da; pero en el caso de seguros de daños,
como se cubren los perjuicios que pueda sufrir el asegurado como consecuencia del
hecho fijado en el contrato, estipulándose unos límites máximos de indemnización, cabe
la posibilidad de que el daño no sea total y no se alcancen los topes máximos.
 Capital asegurado: Como la suma asegurada marca el límite cuantitativo de la

indemnización, es un factor que influye directamente sobre la prima.
Así, a mayores capitales asegurados corresponderán primas mayores como veremos en el

estudio de los seguros de vida.
 Duración del contrato: evidentemente no podrá tener el mismo precio asegurar un riesgo
durante un período corto de tiempo (dos meses), que para un período de un año o
incluso de varias anualidades.
 Rendimientos de las Inversiones: En principio, a mayor duración sería mayor la prima,

pero como ya sabemos, al recibir el asegurador las primas por anticipado le permiten
invertirlas y obtener unos rendimientos que ayudan a la disminución del precio del
seguro.

 Gastos: son los gastos comerciales y los de administración, que incrementan el precio del
seguro.
Los principales gastos de una entidad aseguradora que recargan la prima del seguro de
vida pueden resumirse de la siguiente manera.
 Gastos de Adquisición: incluyen fundamentalmente las comisiones, los gastos de

tramitación de solicitudes y formalización de pólizas, gastos de publicidad,
propaganda y de la organización comercial vinculados directamente a la adquisición
de los contratos de seguro.
 Gastos de Administración: incluyen fundamentalmente los gastos de gestión de

cartera y cobro de las primas, de tramitación de los extornos, del reaseguro cedido y
aceptado.
 Gastos de Gestión de Siniestros: incluyen fundamentalmente los gastos de personal

dedicado a la gestión de siniestros, las comisiones pagadas por razón de gestión de
siniestros, los gastos incurridos por servicios necesarios para su tramitación.
2.2. Tasa de Interés.
Se refiere a la operación financiera que arranca de dos hipótesis. La primera, es que toda
suma prestada devenga intereses, siendo estos proporcionales al monto de los capitales
comprometidos y, la segunda, es que el interés de una determinada cantidad permanece
constante durante un mismo tiempo de colocación o inversión.
Los programas de seguros son operaciones a largo plazo, en las que se determinan valores
actuales de beneficios y compromisos sobre la base de los factores de mortalidad y
rendimiento de las primas.
Considerando que el pago de las primas se realiza al principio del contrato y que los
beneficios son pagaderos a una fecha futura, el elemento interés forma parte de los cálculos
realizados para la elaboración de las tarifas, manteniendo una equidad comercial en los
seguros de vida.

2.2.1. La Prima:
La prima es el otro elemento técnico a considerar en el estudio de la evolución científica del

seguro de vida, por la importancia que tiene en el asentamiento de las operaciones
actuariales que orientan la comercialización de dicho seguro.
La prima a pagar se determina considerando los datos recopilados en las tablas de

mortalidad. Si se conoce el número probable de personas que fallecen en un grupo
determinado y, se conoce el monto del capital que recibirán como indemnización los
beneficiarios, puede entonces precisarse la prima que ha de pagar cada asegurado.
Esta prima, está calculada en base a la probabilidad e intensidad de riesgo y al capital

asegurado, es la que se conoce como Prima Neta y, corresponde al costo único del seguro
de vida.
2.3. Reglamento Actuarial.
El Reglamento al referirse a la utilización en el ramo de decesos a técnica análoga de vida, se

refiere a que para valorar la cobertura de este seguro las estadísticas que hay que utilizar son
las tablas de mortalidad, como en los seguros de riesgo puro de vida, y además ya que la
incertidumbre está en cuando se producirá el óbito del asegurado, se puede usar para
realizar la modelización la formulación del seguro vida entera, con primas niveladas
constantes y capital asegurado constante para no complicar en exceso.
2.3.1.1. Actuarial - Ciencia:
Es la parte de la matemática que estudia la teoría de las operaciones propias de las empresas
de seguros así como los principios y métodos para resolver las cuestiones estadísticas y
financieras que se relacionan con aquellas operaciones.
La ciencia actuarial tiene sus comienzos en Holanda y Flandes, debido a ser sus mercaderes,
a partir del XIII, quienes introducen la costumbre de reembolsar el dinero recibido a préstamo
en forma de renta vitalicia, dando ello origen a estudios sobre la mortalidad de los
habitantes; así, en tiempos posteriores, De Witt, Rudde y Struyck construyen unas Tablas de
Mortalidad; aparece la Tabla de Rentistas de Amsterdam (1672); en Inglaterra, Halley (últimos

años del siglo XVII) señala la edad como principal factor de mortalidad; Jacques Bernoiuilli
publica en 1713 su célebre "ARS CONJECTANDI" y formula el conocido teorema de la
probabilidad; en el siglo XVIII Euler Price Tetens y Gauss contribuyen al desarrollo de esta
ciencia; en 1806 Duvillard calcula una Tabla de Mortalidad basada en la observación, de
aproximadamente tres millones de personas; más tarde Gompertz (1820) y Makeham
representan la mortalidad humana por una expresión analítica. En 1848 se funda el célebre
Instituto de Actuarios de Londres, que en 1859 publica las Tablas Inglesas (20 sociedades); el
1868 aparece la Tabla Americana de Homans y en 1883 las Tablas Alemanas (23 sociedades).
En 1889, y elaboradas por las principales Compañías, son dadas a conocer las Tablas
Francesas C.R., R.F. y A.F. Finalmente, la llamada Escuela Rusa Tchebycheff a la cabeza, da un
poderoso impulso a estos estudios. En 1911 se publicó la "Tabla de Mortalidad Española" por
Puyol Laguna.
2.3.1.2. Actuario:
Es una persona con buenos conocimientos matemáticos, entrenado profesionalmente en la

ciencia de las probabilidades, quien usando instrumentos matemáticos define, analiza y
resuelve negocios complejos y problemas sociales, diseñando programas de seguros,
pensiones, financieros o de otra índole, aptos para satisfacer las necesidades económicas de
un país. La labor que desarrolla un Actuario, dentro del campo del seguro, es muy variada y
compleja, según podemos citar a continuación:
1. La elaboración de planes y tarifas (nuevos productos), dirigidos a satisfacer las

necesidades del público consumidor, en los Ramos de Seguro de Vida Individual,
Colectivo, Hospitalización, Accidentes y Bienes Patrimoniales.
2. Asesoría general en materia de Selección de Riesgos, Reaseguro, Estudios de Rendimiento
de Cartera, Cálculo de Reservas Estadísticas, Computación, Compensaciones por buena
persistencia y baja siniestralidad.
3. Elaboración de Planes de Jubilación, Pensiones, Rentas Vitalicias, Análisis de Factibilidad
de los Contratos Colectivos de Trabajo.

TEMA 3.- CLASIFICACIÓN DEL SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL.
3. Clasificación del Seguro de Vida Individual.
3.1. Seguro de Vida Pública.
Es la protección que la sociedad proporciona a sus miembros mediante una seria de medidas
públicas, contra las privaciones económicas y sociales que, de no ser así, ocasionarían la
desaparición o una fuerte reducción de los ingresos por causa de enfermedad, maternidad,
accidente de trabajo o enfermedad laboral, desempleo, invalidez, vejez y muerte y también la
protección en forma de asistencia médica y de ayuda a las familias con hijos.
Los seguros sociales tienen por objeto amparar a la clase trabajadora contra ciertos riesgos,
como la muerte, los accidentes, la invalidez, las enfermedades, la desocupación o la
maternidad. Son obligatorias sus primas que están a cargo de los asegurados y empleadores,
y en algunos casos el Estado contribuye también con su aporte para la financiación de las
indemnizaciones. Otra de sus características es la falta de una póliza, con los derechos y
obligaciones de las partes, dado que estos seguros son establecidos por leyes y
reglamentados por decretos, en donde se precisan esos derechos y obligaciones.
El asegurado instituye al beneficiario del seguro, y si faltase esa designación serán

beneficiarios sus herederos legales, como si fuera un bien ganancial, en el orden y en la
proporción que establece el Código Civil. Por consiguiente, producido el fallecimiento del
asegurado la Caja Nacional de Ahorro y Seguro abona el importe del seguro a los
beneficiarios instituidos por aquél o a sus herederos.
El sistema de previsión de las cajas de jubilaciones no es técnicamente un seguro, aunque por

sus finalidades resulta análogo. Permite gozar de una renta a los jubilados y cubre los riesgos
del desamparo en que puede quedar el cónyuge y los hijos menores de una persona con
derecho a jubilación, ordinaria o extraordinaria, a la fecha de su fallecimiento.
3.1.1. Coberturas.
 Invalidez: La persona que recibe desde la comisión médica un segundo dictamen

definitivo, que lo califican como inválido, parcial o total, destina sus fondos para la
contratación de Renta Vitalicia.

 Incapacidad Temporal: El asegurador pagara una indemnización diaria por cada día que
el asegurado se encuentre en invalidez temporal, existen dos (2) modalidades.
a) Por cualquier causa.

b) Por accidente.
 Vejez: Cumplida la edad para jubilar el hombre 65 años y la mujer de 60 años. Tienen la
opción de contratar una Renta Vitalicia para proteger de mejor forma su vejez.
 Vejez Anticipada: Esta opción existe para aquellos que no habiendo cumplido la edad
para jubilar han acumulado un fondo suficiente para financiar una pensión vitalicia. Deben
cumplir con los requisitos que le permitirán contratar una pensión.
 Sobrevivencia: Fallecimiento de un afiliado al sistema, sus fondos son destinados a

pensión para el cónyuge e hijos sobrevivientes. En el caso de los hijos hasta los 18 años y
si siguen estudiando hasta los 24 años. Para el cónyuge es vitalicia en el porcentaje que
establece la Ley.
3.1.2. Objetivos.
 Aplicar el Régimen de los Seguros Sociales en el ámbito nacional.

 Brindar protección a los trabajadores y obreros, ante las contingencias de vejez, invalidez,
sobreviviente y pérdida de empleo, así mismo prestar ayuda económica en los casos de
incapacidad temporal, nupcias y funerarias.
 Conformar y regular los procesos inherentes al Servicio de Registro e Información del
Sistema de Seguridad Social Integral.
 Prestar asistencia médica curativa y preventiva a todos los venezolanos.
3.2. Seguro de Vida Privada.
Los Seguros de Vida brindan a quienes los toman, la protección de las personas que tienen a
su cargo, garantizando a las mismas un nivel de calidad de vida acorde con el monto del
seguro. Esto se debe a que el propósito básico del Seguro de Vida es otorgar una
indemnización a los beneficiarios o herederos legales en caso de fallecimiento del Asegurado.
Este beneficio consiste en una suma de dinero llamada Capital Asegurado que puede
pagarse de una sola vez o bien en forma de una renta financiera.

Los destinatarios de esta suma de dinero son los beneficiarios designados en la póliza. Estos
pueden ser los familiares del Asegurado, sus socios, sus acreedores, etc. Para determinar qué
tipo de Seguro de Vida se necesita contratar se deben analizar las necesidades de la familia,
en caso de fallecimiento de quien genera los ingresos del hogar.
3.2.1. Según el Riesgo que Cubran.
3.2.1.1. Seguro en Caso de Muerte: Su finalidad es la de garantizar la suma asegurada

convenida en caso de fallecimiento del Asegurado.
3.2.1.2. Seguro en Caso de Vida: Se caracteriza porque el Asegurado, para mantener vigente
el contrato, paga la prima por un periodo determinado y de cobertura y el
Asegurador pagará el monto estipulado solamente si aquel llega con vida al concluir
dicho periodo.
3.2.1.3. Seguro en Caso Mixto: Esta modalidad se caracteriza porque, en primer término se
define al momento de la contratación el periodo de cobertura y tiempo durante el
cual el Asegurado debe pagar las primas y en segundo lugar la obligación del
Asegurador es la de pagar el monto o suma convenida al asegurado si llega con
vida al final del periodo o a los beneficiarios designados por éste, si fallece en
cualquier época antes de finalizar dicho periodo.
3.2.2. Según el Número de Personas que ampara la Póliza.
3.2.2.1. Seguros sobre una cabeza: Se paga el seguro cuando fallece la persona asegurada.
3.2.2.2. Seguros sobre dos o más cabezas: Mediante este contrato se asegura la vida de dos
o más personas y el seguro se paga cuando muere una de ellas a favor de la otra u
otras.
3.2.3. De acuerdo al Número de Personas que ampara la Póliza.
3.2.3.1. Seguros Individuales: Son los contratos por medio de los cuales se asegura una
persona con un seguro de muerte, de vida o mixto.
3.2.3.2. Seguros Colectivos: En estos contratos se asegura la vida de numerosas personas. El
seguro se paga a la muerte de estas, a los beneficiarios instituidos.

3.2.4. Según los Requerimientos Médicos.
Las Empresas de Seguros que ofrecen pólizas de vida según la edad y el capital asegurado
han seguido ofreciendo servicios y ofertas aparentemente fácil y atractiva dando respuestas
rápidas, muchas de ellas sin ningún examen médico requerido, solo con el llenado de la
solicitud y la declaración de salud.
3.2.4.1. Seguros con requerimientos médicos.
Cuando se aplica para la cobertura de vida de término, algunas compañías de seguros

requieren un examen médico para todas las políticas, mientras que otros requieren los
exámenes sólo para políticas con importantes valores de cara. Los exámenes médicos son
bastante básicos y hecho en la comodidad de su propio hogar u oficina. Estos exámenes
suelen ser medición de altura y peso. Deberá dar una breve historia médica, así como
muestras de sangre y orina. Su sangre y orina se prueban para problemas médicos muy
específicos y resultados positivos podrían afectar su prima. Si una compañía de seguros no le
gustan los resultados de su examen médico, pueden optar por no conceder ningún tipo de
cobertura.
Para obtener los mejores resultados de examen médico, sería mejor programar su exámen
físico temprano en la mañana o durante el fin de semana para que pueda dormir y están más
relajado. Evite beber alcohol, café, refrescos y comer alimentos pesados, azucarados antes
del exámen. El objetivo es reducir el estrés, mantener su presión arterial bajo control.
3.2.4.1.1. Tabla de requerimientos médicos.

Requisitos Informe
Edad Suma en Bolivares Radiografía Electrocardiograma Laboratorio
Basicos Financiero
hasta 45 años hasta 100.000 DST - - - -

de 100.001 a 150.000 EM - - HIV -
de 150.001 a 250.000 EM + AO - - HIV -
de 250.001 a 350.000 EM + AO - ECGM L, HIV IF
> 350.001 EM + AO - ECGM L, HIV IF
46 a 55 años hasta 75.000 DST - - - -

de 75.001 a 100.000 EM - - - -
de 100.001 a 200.000 EM + AO - - HIV -
de 200.001 a 300.000 EM + AO - ECGM L, HIV IF
> 300.001 EM + AO - ECGM L, HIV IF
56 a 65 años hasta 50.000 DST - - - -

de 50.001 a 75.000 EM - - - -
de 75.001 a 100.000 EM + AO - - - -
de 100.001 a 200.000 EM + AO RX ECG HIV -
de 200.001 a 250.000 EM + AO RX ECGM L, HIV -
> 250.001 EM + AO RX ECGM L, HIV IF

Abreviaturas
AO = Análisis químico y microscópico de orina

DST = Declaración de Salud Tradicional
ECG = Electrocardiograma en reposo
HIV = Prueba del test HIV a partir de Bs. 150.000
EM = Examen Médico
RX = Radiografía de Tórax
ECG = Electrocardiograma en reposo
ECGM = Electrocardiograma en esfuerzo (ergometría)
HIV = Test del SIDA para sumas > Bs. 100.001
Cuestionario financiero a partir de Bs. 150.000. Cuestionario financiero
IF = e informe confidencial a partir de Bs. 400.000
L = Exámenes de Laboratorio:
Biometría hemática completa
Velocidad de sedimentación globular
Glucosa sanguínea en ayunas
Colesterol total con fracción HDL, triglicéridos
Bilirrubina, GPT, GOT y Gamma GT
Fosfatasas ácidas y alcalinas (para mayores de 60 años)
Antígeno prostático para hombres mayores a 50 años.
3.2.4.2. Seguros sin requerimientos médicos.
Algunas aseguradoras no aplican políticas de examen médico, solo con llenar la declaración
de salud se puede evaluar su condición física. Además. En definitiva, las compañías de
seguros comparten información entre sí y cualquier condición médica preexistente puede ser
divulgada. Generalmente, aplican para el seguro de vida tradicional y someterse a los
exámenes médicos requeridos.
3.2.5. Según las Cláusulas Adicionales que se otorgan.
3.2.5.1. Seguros con Cláusulas Adicionales: De acuerdo con estas cláusulas la póliza puede
prever otros beneficios.Al momento de contratar una póliza de Seguro de Vida, la
compañía puede ofrecer al Asegurado ciertos beneficios, suplementarios o
adicionales.

La incorporación de una cláusula adicional implica un costo extra, por encima de la
prima del seguro principal, y puede requerir que el Asegurado presente distintas
pruebas de asegurabilidad.
3.2.5.2. Seguros sin Cláusulas Adicionales. Son aquellos cuyas pólizas solo prevé el seguro de
muerte, vida o mixto
3.3. Planes Comunes del Seguro de Vida. Según el Riesgo que Cubran.
3.3.1. Seguros en Caso de Muerte. Es aquel cuya finalidad es la de garantizar el pago de la

suma asegurada pactada a los beneficiarios en caso de muerte del asegurado. Estos
planes son:
3.3.1.1. Seguro Vida Entera u Ordinaria de Vida: Estos planes tiene como características
principal que el capital asegurado es pagadero a los beneficiarios designados, al
ocurrir el fallecimiento del asegurado, cualquiera que sea la fecha y lugar. El periodo
de cobertura es vitalicio, mientras que el pago de primas se limita a 15,20, 25 años o
más. Una variante de estos planes es el conocido como Ordinario de Vida, en el cual
tanto el periodo de cobertura como el pago de primas son vitalicios.
3.3.1.1.1. Privilegios que concede el Seguro Ordinario de Vida.
Es un seguro mediante el cual la Compañía Aseguradora se compromete a pagar el Capital

Asegurado en la Póliza inmediatamente después de ocurrir el fallecimiento del Asegurado. El
pago de primas es vitalicio, o sea, mientras el Asegurado esté con vida.
Toda póliza de Seguro de Vida que cubra un determinado período de años,

automáticamente genera una reserva, los Valores Garantizados son aplicaciones de reserva
avalados por la compañía de seguros al asegurado.
Los privilegios que concede este plan de seguros son:
 Valores de Rescate o de rescisión en efectivo: Este privilegio consiste en el derecho que

tiene el Asegurado de que al rescindir el contrato, recibirá una suma que estará calculada
de acuerdo al tipo de plan, suma asegurada y tiempo que ha estado en vigencia la póliza.

 Valor de Seguro Saldado: Es el derecho que tiene el asegurado de suspender el pago de
las primas y canjear la póliza por otra. En si, el seguro saldado consiste en la conversión
de la póliza por una de seguro saldado, sin pago de primas adicionales, bajo el mismo
plan de seguro de vida que poseía anteriormente y, cuya característica principal es que el
capital será menor que el monto suscrito originalmente.
 Valor de Seguro Prorrogado: Es el derecho que tiene el asegurado de suspender el pago

de las primas y canjear la póliza por otra. El seguro prorrogado de la póliza por otra de
monto igual al contratado originalmente y por un tiempo de duración menor, de acuerdo
a lo establecido en la Tabla de Valores de la Póliza.
 Valor para avance o Préstamo Automático para el pago de las primas vencidas: La
mayoría de las pólizas de seguros de vida estipulan que si una prima no se paga a su
vencimiento o dentro del período de gracia, la compañía tomará, automáticamente del
valor en efectivo, la cantidad necesaria para el pago de la prima. De esta forma se
garantiza que la póliza no caducará ni perderá su valor, siempre y cuando existan valores
en efectivos suficientes para cubrir el pago total o parcial de la prima vencida y no
pagada. En caso de que dicho valor no sea suficiente para cubrir la prima y sus intereses,
se aplicará el pago para amparar un plazo menor, al final del cual la póliza caducará
automáticamente.
 Préstamo Documentado: El Asegurado puede hacer uso de los Valores en Efectivo de la

póliza para solicitar, por escrito, prestamos en efectivo con garantía de la póliza misma.
La falta de pago de cualquier préstamo o de sus intereses no anulará la póliza ni podrá
usarse para desvirtuar cualquier reclamación, mientras esté vigente el pago de sus primas
regulares, salvo que la deuda total incluyendo los intereses acumulados y eventuales
préstamos automáticos iguales o excedan el valor de rescate de la póliza, en cuyo caso la
póliza se considerará rescatada y sin ningún valor.
3.3.1.2. Seguros de Vida Entera a Pagos Limitados.
Es un plan de protección que garantiza el pago del capital nominal al o a los beneficiarios
designados, inmediatamente después del fallecimiento del asegurado.
Las primas son pagadas durante un período determinado y habiendo sobrevivido el

asegurado, deja de pagar las primas y continúa con su póliza vigente hasta cuando ocurra su
deceso, fecha en la cual terminará el seguro.

Este rubro se ofrece en 6 diferentes tipos de modalidades:
Limitado a 5 Años Limitado a 10 Años Limitado a 15 Años

Limitado a 20 Años Limitado a 25 Años Limitado a 30 Años
3.3.1.3. Seguros Temporales.
Estos planes se caracterizan porque la compañía asume la obligación de pagar el capital

asegurado a los beneficiarios designados, en caso de fallecer el Asegurado antes del
vencimiento convenido como período de cobertura de la póliza. Si el Asegurado vive al final
de éste plazo, el contrato termina, sin ninguna obligación ulterior por parte de la compañía.
3.3.1.3.1. Características del Seguro de Vida Temporal.
Provee protección financiera por un tiempo determinado y limitado. Es decir, que el contrato
será por uno, diez, veinte años o la cantidad de años, que acuerde con el seguro, la exigencia
es que debe estipularse una fecha de fin de contrato. Durante todo ese tiempo, pagará una
prima con el fin de obtener una cantidad de dinero determinado, que el beneficiario del
seguro recibirá en caso de su fallecimiento durante la vigencia del seguro, pero si el
asegurado sobrevive al término del seguro, sus beneficiarios no recibirán nada. Es decir, que
la póliza sólo da beneficios si el asegurado fallece antes de la fecha del vencimiento.
La indemnización por fallecimiento será proporcional al valor de la prima. Es decir, cuanto

mayor sea la póliza, mayor será la suma recibida por sus beneficiarios. Como de aseguradora
al asegurada hay gran variedad en los precios de las primas, es conveniente hacer una
comparación de las distintas ofertas.
El seguro de vida temporal tiene preestablecida la duración. Al llegar el término de la misma,

el contrato caduca y, por ende, la entidad aseguradora queda liberada de sus obligaciones
para con el tomador. El período por el que se contrata el seguro de vida temporal varía en
función de las necesidades del asegurado: desde meses hasta varios años.
Contratamos el seguro de vida temporal cuando necesitamos una prestación especial o
específica para cubrir un riesgo al cual estamos expuestos durante un período de tiempo
determinado. Si tenemos hijos pequeños y estamos realizando un trabajo que entraña
riesgos personales, contrataremos un seguro de vida temporal por el tiempo en que
realicemos el trabajo mencionado.

Previamente a la firma del contrato, se determina la duración, el capital pactado y los
beneficiarios. En caso de que el tomador fallezca dentro del plazo convenido, se pagará a sus
beneficiarios. Si el asegurado no fallece, entonces el contrato se cancela automáticamente.
Este tipo de seguros no es del tipo que contratamos como una forma de ahorro a lo largo
del tiempo, no permite disfrutar de una renta cuando nos jubilemos sino que están al servicio
de las necesidades temporales de un seguro de vida. Las decisiones acerca de la contratación
de un seguro de vida temporal deben tomarse en base a información requerida.
3.3.1.3.2. Tipos de Seguros de Vida Temporales.
 Temporales Fijos: Este plan de protección garantiza el pago al beneficiario designado, si el

fallecimiento del asegurado ocurre antes del vencimiento de la póliza. Las primas son
pagadas durante un período determinado, o hasta el fallecimiento del asegurado, si este
ocurre antes. Al cumplirse el período elegido para el seguro, la póliza caduca quedando
la compañía libre de toda obligación.
 Temporales Decrecientes: Esta plan está creado especialmente para respaldar créditos
hipotecarios; su protección garantiza el pago del saldo deudor neto, sin interés de la
acreencia que el asegurado estuviese pendiente a la fecha de su fallecimiento. Las primas
son pagadas por un período de tiempo inferior al de la duración de la cobertura, ya que
se ha tomado en consideración el decrecimiento del capital, evitando así ajustes
periódicos de la prima, los cuales varían con la edad, período de cancelación de la deuda
e intereses al cual se otorgó el crédito, por lo cual son muchas las variantes posibles.
 Temporales Crecientes: Es un plan de vida temporal, el cual permite al asegurado fijar un
porcentaje de crecimiento anual en la suma asegurada. La prima anual no se incrementa
en cada renovación, más la suma asegurada tendrán un aumento de acuerdo al
porcentaje solicitado por el asegurado.
3.3.1.4. Seguro de Amortización.
Este seguro tiene la misma duración que el crédito hipotecario al que se vincula (máximo 15
años en Venezuela). El importe del capital garantizado en el momento del fallecimiento del
asegurado será el que corresponda al capital vivo de la hipoteca inmediatamente posterior al
último vencimiento. En caso de no haberse producido vencimiento alguno, dicho importe
será el capital inicial.

La edad máxima para contratar es de 65 años, y el capital mínimo es de Bs. 50.000,00 La
prima anual puede abonarse de forma fraccionada, aplicándose los recargos establecidos por
la compañía (1% para prima mensual, 0,75% para trimestral y 0,50% para semestral).
Estos recargos se aplicarán sobre las primas del seguro principal y la del complementario. La
prima permanecerá constante durante toda la duración del seguro. Es posible contratar la
póliza mediante una prima única en un solo pago.
Se trata de un seguro dirigido a aquellas personas que tienen contratado un préstamo con
una Entidad de Crédito y desean estar cubiertos del perjuicio económico que puede causar a
sus herederos una situación de fallecimiento prematuro o invalidez absoluta y permanente.
3.3.1.5. Seguro Temporal Convertible.
El seguro de vida temporal convertible es un seguro de vida temporal en el que se fija una
cantidad a pagar al asegurado y un periodo de tiempo para el seguro de vida. Todo ello
queda reflejado en la póliza seguro de vida, firmada entre el asegurado y la aseguradora del
seguro de vida.
Una vez se cumple ese periodo de tiempo establecido en el contrato del seguro de vida, el
asegurado tiene la opción de pasar de un seguro de vida temporal a un seguro de vida
permanente. En el caso de querer convertir su seguro de vida temporal en un seguro de vida
permanente, el asegurado no tendrá que hacer un examen médico. El paso de un seguro de
vida temporal a un seguro de vida permanente suele conllevar un aumento del 20% del coste
del seguro de vida.
¿Qué ventaja tiene un seguro de vida temporal convertible? El seguro de vida temporal
convertible permite al asegurado la flexibilidad de pasar de un tipo seguro de vida a otro,
manteniendo la antigüedad
3.3.1.6. Seguro Temporal de Capitales Variables.
Su peculiaridad con respecto a los restantes seguros mixtos es que, en caso de supervivencia,
el asegurado va percibiendo el capital asegurado distribuido en determinados porcentajes y
pagado en diferentes momentos.

3.3.2. Seguros en Caso de Vida.
En este tipo de seguros, llamados también seguros de ahorro, la cobertura garantiza al

beneficiario el pago del capital determinado, en el caso en que el asegurado llegue con vida
al final del contrato establecido. Estos seguros constituyen una especie de inversión para la
persona asegurada; ya que se caracterizan por otorgar el beneficio de poder recuperar el
total o parte del capital invertido después de un plazo establecido por la compañía
aseguradora.
3.3.2.1. Seguros de Capital Diferido.
Por medio de este seguro, la compañía aseguradora garantiza el pago del capital
establecido, si la persona asegurada continúa con vida antes de finalizar el contrato.
Estos pueden ser de modalidad tanto “con reembolso de primas”, como también “sin
rembolso de primas”. En lo que concierne a los seguros de capital diferido con reembolso de
primas, el asegurador se compromete a hacer devolución de las primas aportadas hasta el
momento, en caso de que se produzca el fallecimiento del asegurado.
Por el contrario, en la modalidad “sin reembolso de primas”, las primas realizadas quedarán
en poder de la compañía en caso de fallecer el asegurado.
3.3.2.2. Seguros de Renta Diferida.
En los seguros de renta diferida la compañía se comprometerá a hacer pago de un capital

periódico y constante al asegurado, tras haber llegado con vida al plazo establecido en el
contrato. Este tipo de seguro, al igual que los de capital diferido, puede ser tanto con
reembolso de primas, en el cual el asegurador devuelve las primas abonadas a los
beneficiarios; o bien sin reembolso de primas, en el caso de que la compañía aseguradora
retenga las mismas.
3.3.2.3. Seguros de Renta Vitalicia.
En esta clase de seguros la compañía aseguradora realizará el pago de una renta a una o
más personas beneficiaria, hasta el momento de la muerte del asegurado. Este tipo de renta
puede ser tanto de carácter constante como también variable, conforme a lo contratado.

3.3.2.4. Seguros de Capitalización.
En este tipo de cobertura, el asegurado realiza un pago periódico de un precio o prima a la

compañía, y ésta se obliga a hacer retribución de un capital en el momento en que se llegue
a la finalización del contrato.
3.3.2.5. Seguros de Jubilación.
El asegurado realiza pagos periódicos de manera tal que al llegar a la jubilación, la compañía
aseguradora le garantiza el pago de un capital asegurado.
3.3.2.6. Seguro en caso de Vida con Contraseguro.
Complemento del seguro de vida de capital diferido o de renta vitalicia, por el cual se
garantiza el reembolso de las primas pagadas por el asegurado en caso de muerte
prematura de éste. El contraseguro suele incluirse junto con la modalidad típica y de capital
diferido, formando una única combinación muy atractiva desde el punto de vista comercial.
3.4. Planes de Seguros Individuales según el Riesgo de Vida.
Las protecciones de riesgos individuales están orientadas hacia el individuo y están diseñados
para proporcionar un colchón financiero en caso de circunstancias imprevistas. Con los tipos
de planes personales, la cobertura será proporcionada en forma de pólizas individuales o en
pólizas de plan grupal, según el sitio de referencia. Con las pólizas de plan grupal, las
aseguradoras pueden diversificar el riesgo potencial en todo el grupo, lo que se traduce en
menores costos de tarificación adicional para los asegurados. Las pólizas de un plan
individual tienden a costar significativamente más ya que las aseguradoras no pueden
difundir el potencial de riesgo y terminan asumiendo la mayor parte de los propios riesgos.
En el caso de una cobertura de seguro de vida, ciertos tipos de planes incluyen una función
de inversión que permite a los titulares de pólizas construir valor en efectivo, además de las
protecciones de riesgo incorporado proporcionadas por la póliza.
3.4.1. Plan Dotal Puro o de Capital Diferido.
Corresponde incluir todas aquellas pólizas que cubren un capital diferido o dote sólo en
caso de sobrevida del asegurado a un determinado plazo.

3.4.2. Plan de Renta Vitalicia.
Este seguro garantiza un capital o unas rentas pagaderas al propio asegurado, si alcanzan
una edad determinada o si llega con vida éste al final del periodo de cobertura contratado.
Son aquellos seguros que incluyen a todas las pólizas que cubren el riesgo de sobre vida del
asegurado.
Si el asegurado sobre vive a la edad establecida en la póliza, se le otorga el pago de una

renta temporal o vitalicia, inmediata o diferida, distintas a las contratadas de acuerdo a lo
establecido.
3.4.2.1. Plan de Renta Ordinarias.
Constituyen las rentas adquiridas mediante el pago de una prima única y cuyo beneficio
principal es que el Asegurado periódicamente reciba un monto mientras esté con vida.
3.4.2.2. Plan de Renta Diferida.
Son planes donde se difiere el pago de la renta hasta cierta edad o fecha determinada. Una
vez iniciado el pago de las rentas, estas se continuaran cancelando mientras viva el
Asegurado.
3.4.2.3. Plan de Renta Garantizada.
Son aquellas donde el Asegurado garantiza el pago de la renta por un período de tiempo,
que puede oscilar entre 15 y 20 años.
3.4.3. Seguro en Caso Mixto.
Estos seguros combinan modalidades de seguro de vida en caso de vida y en muerte. En este
tipo de seguro, el Asegurador se compromete a pagar el capital suscrito al finalizar el período
de vigencia de la póliza si el Asegurado vive a esa fecha o inmediatamente después de su
fallecimiento a los beneficiarios designados, si este evento ocurre antes. Estos planes son los
conocidos en el mercado asegurador como los Seguros Dótales.

3.5. Planes Comunes del Seguro Mixto.
La compañía de seguros garantiza el pago de un capital a los beneficiarios al fallecimiento del

asegurado, o bien al vencimiento del seguro si en esa fecha vive el asegurado.
3.5.1. Seguro Dotal “N” Años.
Estos planes se caracterizan, en primer término, se define al momento de la contratación el

período de vigencia, tiempo éste durante el cual el Asegurado debe satisfacer el pago de las
primas y, en segundo lugar, la obligación adquirida por la compañía es la de pagar el monto
o suma convenida al Asegurado si llega con vida al finalizar el período de cobertura o a los
beneficiarios designados por éste, si llegase a fallecer antes de finalizar dicho tiempo.
El propósito de los Seguros de Vida Dotal es cubrir las necesidades de protección y el ahorro
en vida a través de una dote, ya que protege al Asegurado durante un plazo determinado,
otorgando al término de la vigencia el efectivo o dote, que será igual a la suma asegurada.
Las características de los seguros de vida dotal son:
 El plazo de contratación y el pago de la prima son idénticos.

 La Aseguradora pagará invariablemente la suma asegurada al Asegurado o a los
beneficiarios.
 Es una combinación de protección y ahorro que satisface necesidades temporales y
permanentes (como la vejez, retiro o jubilación).
 Este plan es el más caro en virtud de combinar la protección y el ahorro.
 La Aseguradora debe pagar la suma asegurada contratada tanto en caso de
fallecimiento, como si el Asegurado llega con vida al término de la vigencia (dote).
 Vigencia: La contratada por el Asegurado
Los planes dótales se pueden suscribir en una de las siguientes modalidades:
 Un número determinados de años de duración del pago de las primas (5,10,15,20 ó

25).
 A una edad determinada para el término del contrato (60 ó 65 años).
 A término fijo o época determinada para el pago del capital asegurado.

3.5.2. Seguro Dotal a la Edad “X”.
Si el asegurado vive al vencimiento del plazo del seguro, participará también en utilidades de
la póliza con un determinado porcentaje sobre el capital asegurado.
3.5.3. Seguro Dotal a Término Fijo.
El Capital Asegurado se paga siempre al vencimiento del plazo, llegue con vida o fallezca
antes. Como se puede observar el seguro de vida presenta una mezcla de operaciones de
riesgo y de ahorro de alta complejidad al amparo de un sustento técnico.
3.5.4. Seguro Dotal a Término Fijo con Renta Post Morten.
En esta modalidad, el capital que se asegura será satisfecho a la expiración del contrato, tanto
si el asegurado vive en aquella fecha como si ha fallecido antes.
El pago de las primas cesa al final del plazo del seguro o al fallecimiento del asegurado si
ocurre antes.
TEMA 4.- LOS BENEFICIOS ADICIONALES EN EL SEGURO DE VIDA.
4. Los Beneficios Adicionales en el Seguro de Vida.
4.1. Invalidez o Incapacidad Total y Permanente.
En caso de la pérdida irreversible y definitiva, a consecuencia de enfermedad, accidente o

debilitamiento de sus fuerzas físicas o intelectuales, de a lo menos un 80% de la capacidad de
trabajo, se pagará anticipadamente el capital contratado.
4.1.1. Modalidades.
4.1.1.1. Exención del Pago de Primas.
Si al asegurado se le dictaminare una Incapacidad Absoluta y Permanente de acuerdo a las

condiciones establecidas, la compañía se compromete a seguir pagando las primas exigibles
por la cobertura de muerte, por el tiempo que dure la incapacidad y hasta el vencimiento de
la misma.

4.1.1.2. Anticipo del Capital Asegurado.
Esta cláusula adicional, y previo el pago de la prima correspondiente, la Compañía anticipará

al asegurado un monto del capital asegurado de la póliza principal que expresamente se
determina en las Condiciones Particulares de la póliza si el asegurado se ve afectado durante
el período de cobertura de la póliza, o hasta que cumpla 65 años de edad, por alguna de las
enfermedades, lesiones o intervenciones que se indican y definen a continuación, y con tal
que sobreviva noventa (90) días desde el momento en que se diagnostique alguna de tales
enfermedades o lesiones, o desde que se hagan necesarias las intervenciones quirúrgicas.
INFARTO DEL MIOCARDIO

INFARTO, HEMORRAGIA O EMBOLIA CEREBRAL
CIRUGIA CORONARIA
CANCER
4.1.1.3. Servicio de Renta de Invalidez.
Establece una serie de beneficios para el asegurado, uno de estos es la "Renta vitalicia por
invalidez", que es una pensión mensual que se otorga cuando el asegurado, a causa de
haber sufrido un accidente que lo deje con una invalidez temporal o definitiva que disminuya
su capacidad de trabajo.
El grado de invalidez debe ser determinado por la Comisión Médica Preventiva e Invalidez,
correspondiente al territorio administrativo donde ocurrió el accidente.
El monto a pagar tiene como base, dependiendo de si se trata de una invalidez total (pérdida
de la capacidad de trabajo igual o superior a dos tercios) o parcial (pérdida de la capacidad
de trabajo inferior a dos tercios).
4.1.1.3.1. Invalidez Total y Permanente Dos Tercios.
En caso de la pérdida irreversible y definitiva, a consecuencia de enfermedad, accidente o

debilitamiento de sus fuerzas físicas o intelectuales, de a lo menos un 66,6% de la capacidad
de trabajo, se pagará anticipadamente el capital contratado.

4.1.1.3.2. Cláusula Amplia de Incapacidad Parcial y Permanente.
Cláusula Amplia de Incapacidad Parcial y Permanente Entrega un porcentaje del capital

contratado si a consecuencia directa de un accidente el asegurado sufre una incapacidad
parcial y permanente de la visión o de algunos de sus miembros, siempre que ellas ocurran
dentro de los 90 días siguientes a la fecha que los originó.
4.1.1.3.3. Desmembramiento e Invalidez Total y Permanente.
Es una cobertura que paga al asegurado los porcentajes sobre el capital asegurado, si a
consecuencia directa de un accidente sufra la pérdida total o funcional en forma definitiva y
permanente de algún miembro u órgano.
4.2. Invalidez Total o Parcial.
4.2.1. Invalidez Total y Permanente.
A través de este adicional, se efectúa el adelanto del total del Capital de Fallecimiento en caso
de producirse una Invalidez Total y Permanente a causa de una enfermedad o accidente, que
provoque una pérdida igual o superior al 80% de su capacidad de trabajo. Con la entrega de
este beneficio al asegurado, termina la cobertura de fallecimiento del Seguro de Vida.
4.2.2. Invalidez Temporal.
Se entiende por Incapacidad Temporal Profesional la incapacidad del asegurado debida a

enfermedad o accidente que le impida el ejercicio de su profesión habitual. No se requiere
que el asegurado permanezca recluido en su domicilio durante el periodo de incapacidad. El
seguro de incapacidad temporal profesional se extinguirá al término de la anualidad del
contrato.
El seguro temporal anual tiene como garantía principal el riesgo por fallecimiento y como
garantías complementarias:
- La invalidez absoluta y permanente.

- El doble capital en caso de fallecimiento por accidente de cualquier tipo.

Las garantías complementarias son opcionales por lo que existe la posibilidad de contratar
cada garantía por separado con la única condición de que se haya contratado la garantía
principal.
4.2.3. Muerte e Invalidez Permanente por Accidente.
Ofrece el pago de un capital adicional en caso de:

1. Fallecimiento Accidental del Asegurado.
2. Invalidez Permanente por pérdida anatómica o impotencia funcional de miembros u
órganos sufridas por el asegurado como consecuencia de un accidente.
3. Invalidez Total y Permanente.
4. Invalidez Parcial y Permanente.
4.3. Invalidez Parcial.
4.3.1. Permanente.
Por la presente garantía complementaria, el Asegurador garantiza el pago de un capital

adicional igual al del seguro complementario de Invalidez Permanente Absoluta para toda
profesión, en el supuesto de que el Asegurado sufra una Invalidez Permanente Absoluta para
toda profesión a causa de un accidente. A los efectos de este seguro, se entiende por
Invalidez Permanente Absoluta para toda profesión por accidente, la situación física
irreversible provocada por toda lesión corporal, debida a la acción directa de un
acontecimiento exterior, súbito y violento, ajeno a la voluntad del Asegurado y que cause su
Invalidez Permanente Absoluta dentro de un año a partir de la fecha en que sufrió tal lesión.
4.3.2. Temporal.
La presente garantía complementaria el Asegurador anticipará un porcentaje del capital

asegurado para el caso de Invalidez Permanente Absoluta para toda profesión determinado
en las Condiciones Particulares, en el supuesto de que el Asegurado resultase afectado por
una Invalidez Permanente Parcial. A los efectos de este seguro se entiende por Invalidez
Permanente Parcial la situación física irreversible que afecta a partes del cuerpo del
Asegurado, pero le permite seguir haciendo su vida normal a pesar de sus minusvalías.

4.4. Doble Indemnización o Desmembramiento o Muerte por Accidente.
Al recibo de pruebas fehacientes de que el Asegurado ha sufrido alguna de las pérdidas

enumeradas en el anexo, directa e independientemente de cualquier otra causa, por lesiones
corporales debidas solamente a medios externos, violentos y accidentales, dejando visibles
contusiones o heridas externas y comprobando que la pérdida ocurrió estando la cláusula
vigente y antes de transcurríos 90 días después del accidente que la origino, se pagará al
Asegurado o en caso de fallecimiento a sus beneficiarios, la cantidad asegurada, en caso de
varias pérdidas en un solo accidente pagará la mayor de las cantidades que le corresponda.
Bajo esta cobertura adicional se ampara:
1. La muerte accidental del Asegurado

2. Se garantiza una determinada cantidad como indemnización, en caso de que el
Asegurado, sufra la separación física de algún miembro del cuerpo.
La cobertura de doble indemnización ampara a los Asegurados generalmente hasta que

cumplan la edad de 65 años, garantizándole en caso de muerte accidental el doble del
capital básico asegurado.
Normalmente esta cobertura se da en el mismo momento que se emite la Póliza básica,

cobrando una prima adicional. Al convertir el Seguro Básico en Seguro Saldado o Seguro
Prorrogado, esta cobertura queda automáticamente sin efecto, ni valor alguno.
4.5. Desmembración o Muerte por Accidente en ciertas circunstancias Triple Indemnización.
Esta Cláusula se agrega a la Póliza básica de Seguro de Vida, siempre y cuando ésta lleve la
Cláusula de "Doble Indemnización". Las condiciones de esta Cláusula son las mismas que las
de "Doble Indemnización", pero si el accidente que ocasiona la muerte o desmembración
ocurre en las siguientes circunstancias: mientras estuviese viajando como pasajero en
cualquier vehículo, no aéreo, impulsado mecánicamente, maneja y despachado regularmente
por una empresa de transporte público, contra pago de pasaje por un itinerario establecido
para servicio regular de pasajeros; o mientras estuviese viajando en un ascensor normal
(excluyendo los ascensores de minas y los montacargas), o a consecuencia de un incendio en

cualquier teatro, hotel o edificio abierto al público, en el cual se encontrase el Asegurado al
comienzo del incendio; la Compañía Aseguradora le pagará al beneficiario tres veces el
capital básico asegurado.
Normalmente esta cobertura se da en el mismo momento en que se emite la Póliza básica. Al

convertir este seguro en Seguro Saldado o Seguro Prorrogado, esta cobertura queda
automáticamente sin efecto ni valor alguno.
4.6. Protección Adicional.
Esta Cláusula es un "Seguro Temporal", pero con una prima más reducida. Es conveniente en
muchas ocasiones para aumentar la protección de la Póliza básica durante el período de
duración de ésta o durante los primeros años; es decir, 10, 15 ó 20 años. Algunas Compañías
Aseguradoras fijan como capital máximo de venta el 100% del capital básico, otras por
capitales equivalentes al 50%, 100% y 200% del capital básico asegurado.
Cabe mencionar que en el mercado venezolano existen otras Cláusulas adicionales a la Póliza
básica, aunque menos usadas, éstas son: "Protección Creciente Garantizada", "Renta por
Incapacidad Profesional", "Renta Familiar", "Pago del Capital en caso de Incapacidad Total y
permanente".
4.7. Coberturas Adicionales.
4.7.1. Enfermedades Graves.
Si el asegurado durante la vigencia de la póliza se desarrollare alguna enfermedad grave

amparada por el mismo, la Compañía pagará a éste el capital asegurado indicado en la
póliza, previa demostración a satisfacción de la compañía, del carácter permanente e
irreversible de dicha enfermedad grave (Cáncer, Parálisis, Quemaduras Graves, Esclerosis
Múltiple, Derrame e Infarto Cerebral, Infarto al Miocardio, Insuficiencia renal, Cirugía Artero-
Coronaria, Cirugía por Enfermedad de la Aorta, Reemplazo de la Válvula del Corazón,
Trasplante de Órganos).

4.7.2. Tabla de Valores Garantizados.
En los seguros de Vida de Ahorro y Mixtos vamos constituyendo un capital con las primas
periódicas o únicas, para cobrarlo en el futuro cuando se produzca alguna de las
contingencias aseguradas: fallecimiento, jubilación, invalidez.
El capital que se constituye y que se invierte en los mercados financieros, principalmente

deuda fija: bonos y obligaciones, se denomina Reserva Matemática o Provisión Matemática.
Además de garantizarse un tipo de interés de rentabilidad y una participación en beneficios
en caso de que la rentabilidad de los activos a los que esta afecto fuera mayor, con el ánimo
de darle una mayor utilidad al consumidor se posee unos derechos o valores garantizados
que se pueden ejercitar únicamente el tomador de la póliza (aquel que paga la prima) y que
se concretan en los siguientes, transcurrido un periodo de 3 años según la legislación
venezolana
En caso de que el plan otorgue Valores Garantizados, dichos valores a los que tendrá
derecho el Asegurado se mostrarán en la Tabla de Valores Garantizados contenida en esta
Póliza. El Asegurado podrá hacer uso de uno de los valores garantizados, mediante los
requisitos que se indican para cada uno de estos valores de acuerdo con el número de años
transcurridos completos y el número de primas anuales completas pagadas

Tabla de Valores Garantizados
Seguro Seguro Prorrogado

Año Valor Efectivo
Saldado Años Días
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 11 35 2 298
5 21 67 5 84
6 31 98 7 120
7 42 127 9 42
8 52 156 10 225
9 63 184 11 312
10 76 216 13 97
11 89 247 14 163
12 103 277 15 156
13 117 306 16 85
14 130 333 16 324
15 144 360 17 148
16 158 386 17 294
17 172 410 18 35
18 186 433 18 105
19 200 456 18 144
20 214 477 18 152

Ejemplo:
La persona contrató póliza de Vida Entera por una suma asegurada de Bs. 10.000.000 y al
año 12, desea saber cuáles son los valores disponibles que posee en su póliza.
De acuerdo con la Tabla de Valores observamos lo siguiente una vez transcurrido los 12 años
de cobertura:
 Valor Efectivo: 103 / Bs. 1.030.000 (10.000.000*103/1000)

 Seguro Saldado: 277 / Suma Asegurada Bs. 2.770.000 períodos de cobertura: Vitalicio. Es
decir, que a partir de adherirse a esta opción, tendrá un seguro de vida entera, libre de
pago de primas por esa suma asegurada.
 Seguro Prorrogado: 15 años, 156 días / Suma Asegurada Bs. 10.000.000 por un período de
cobertura de 15 años con 156 días. Es decir que, adherirse a la opción de Seguro
Prorrogado en convertir su póliza original en un Seguro de Vida Temporal, lo que se
traduce que, una vez transcurrido este período, cesa el seguro.

UNIDAD II
LA SOLICITUD Y LA POLIZA DEL
SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL
TEMA 1.- LA SOLICITUD EN EL SEGURO DE VIDA.
1. La Solicitud en el Seguro de Vida.
1.1. Definición de la Solicitud en el Seguro de Vida.
La solicitud del seguro es el comprobante mediante el cual el asegurable solicita a la

compañía un determinado seguro. Por ello en él figuran los datos necesarios para que el
asegurador conozca con exactitud el riesgo que ha de correr al contratar el seguro. Los
principales datos son:
 Fecha.
 Datos de identificación del asegurable.
 Objeto y riesgo del seguro.
 Descripción de la cosa que ha de asegurarse.
 Importe del seguro.
La declaración de salud disminuye los gastos de emisión de la póliza, porque es menos

oneroso verificar esa declaración que hacer la revisión médica integral, y simplifica
notablemente la gestión ante el asegurable para inducirlo a que tome un seguro de vida.
Aceptada la solicitud, se emite la póliza conforme a los datos de aquella y se entrega al
interesado.

1.2. El Formulario de Solicitud del Seguro de Vida.

TEMA 2.- RIESGOS AGRAVADOS O RECHAZADOS, BASE PARA LA TASACION.
2. Riesgos Agravados o Rechazados, Base para la Tasación.
2.1. Definición del Seguro de Vida para Riesgos Agravados o Rechazados.
En el Seguro de Vida, se denominan así los riesgos agravados o rechazados, los cuales no
serán aceptados por la Compañía según sus métodos ordinarios de selección. No obstante
pueden ser aceptados con un recargo de prima. Estos recargos pueden ser por salud,
profesión, hábito.
En el seguro de vida, se da ese nombre al que, por deficiencia en la salud del asegurado,
excede del nivel considerado como normal. Su aceptación por la entidad aseguradora implica
frecuentemente el establecimiento de una sobreprima compensatoria. También riesgo
agravado o tarado.
Riesgos Tarados: Estos se refieren fundamentalmente a los seguros de Personas y son

aquellos que representan un determinado grado de peligrosidad mayor que otros.
En seguros de vida recibe este nombre aquel riesgo, que por deficiencia en la salud del
asegurado o a consecuencia de taras de carácter permanente y de efectiva significación que
este presenta y que lo catalogan como subnormal, hace que su aceptación deba sujetarse a
una sobreprima, que se calcula en relación a la gravedad de la deficiencia.
2.2. Impedimentos Físicos.
El término impedimento físico se refiere a toda aquella deficiencia o defecto físico que impide
o limita la comunicación, interacción y disfrute de nuestro entorno. El impedimento físico
puede presentarse con retardo mental, sin él o de manera mixta. En este sentido es
sumamente importante no dejarse llevar por el aspecto físico del paciente porque con
frecuencia pacientes con gran compromiso motor son etiquetados como individuos con
retardo mental y no siempre es así. El nivel de compromiso motor suele asociarse con el nivel
de retardo mental, pero cada día encontramos más y más pacientes en los cuales esto no es
así en un inicio, pero si este despistaje no se realiza, al ser manejados y tomados como
retardados mentales, terminan por ser retardados "sociales" por falta de estímulo y atención.

La ausencia de lenguaje como medio de comunicación en el lactante o niño pequeño, o en el
niño con lesiones cerebrales, o de los órganos de los sentidos, no implica necesariamente la
falta de comprensión o imposibilidad de comunicarse.
Los profesionales de la medicina y los padres deben esforzarse en romper todas las barreras
comunicacionales. El niño recién nacido recibe con el pecho materno algo más que un
alimento recibe paz, amor, calor.... y está más que demostrado que esto deja huella para
toda la vida. De igual manera el niño con impedimentos físicos, incluso en casos de retardo
mental severo es sensible al ambiente y deduce, de la forma en que es tratado, si se le quiere
o no, o si está seguro o no, y se desarrollará de acuerdo a ello. El impedimento físico puede
comprometer globalmente al organismo, o puede estar localizado a un segmento de la
economía. Generalmente el manejo del paciente con compromiso generalizado es más
complejo que si es localizada.
2.3. Riesgos Ocupacionales.
Puede ser definido como la posibilidad de ocurrencia de un evento en el ambiente de

trabajo, de características negativas (produzca daño) y con consecuencia de diferente
severidad; este evento puede ser generado por una condición de trabajo directa, indirecta o
confluente, capaz de desencadenar alguna perturbación en la salud o integridad física del
trabajador como también daños materiales, equipos.
Riesgo laboral inminente: Es aquel riego que tiene las siguientes características:
 Que racionalmente resulte probable

 Que se materialice en un futuro inmediato
 Que suponga daño grave a la salud de los trabajadores
2.4. Bases para la Tasación de los Riesgos Subnormales.
Esta es designada a los solicitantes que padecen alguna enfermedad o tienen mayor
probabilidad de accidente o invalidez debido a su ocupación, aficiones, deportes, hábitos y
antecedentes de salud, por lo que su riesgo es mayor al de la población en general para su
rango de edad.

Las primas que se aplicarán en este caso serán mayores a las que le corresponderían a una
persona clasificada como riesgo normal ya que la mortalidad del cliente es superior a la
utilizada para fijar el precio del producto.
 Rechazo Definitivo: Se considera en esta situación, a los solicitantes que están en una
clase de riesgo no asegurable, en forma definitiva; debido a que pueden presentar uno o
varios factores de riesgo que condicionan en forma muy importante un riesgo de muerte
prematura, por lo que la compañía no los puede asegurar, o se podría otorgar la
cobertura a un costo tan elevado que los solicitantes no podrían pagar.
 Rechazo Temporal: Los solicitantes que se encuentran en esta situación, presentan uno o
varios riesgos que en el momento de la solicitud hacen que sea necesario posponer la
aceptación hasta que se hayan controlado o no existan los factores de riesgo.
La diferencia que se da entre la prima de un riesgo normal y uno subnormal es conocido

como extra prima y para determinar ésta se utiliza el Sistema de Valoración Numérica o
Método Numérico de Tarificación, el cual está basado en:
a) Los factores médicos y no médicos que afectan la composición de un riesgo.

b) El impacto de cada uno de estos factores de riesgo sobre la mortalidad, que son
determinados por estudios estadísticos, en un gran número de riesgos.
c) Un valor numérico que se asigna a los factores de riesgo.
Basado en este sistema de valoración existen dos tipos de extraprimas:
1. Extraprimas Porcentuales las cuales se aplican cuando existen factores médicos

desfavorables que afectan directamente a la mortalidad. Al riesgo normal se le asigna
como valor numérico el 100 por ciento, que quiere decir que la mortalidad es equiparable
a la que presenta la población promedio para su rango de edad, cualquier riesgo que
represente un factor desfavorable para la mortalidad, se le otorgará un valor numérico
positivo denominado débito, este valor es porcentual ya que representa un incremento
en la tasa de mortalidad que se tiene para la edad y sexo del solicitante.

2. Extraprimas al millar, se aplican cuando existe
una agravación del riesgo debido a
ocupaciones, aficiones y/o deportes de alto
riesgos y éstas afectan directamente a la
prima lo que significa que por cada 1,000
pesos de suma asegurada se debe adicionar
una cantidad específica, dependiendo del
grado de riesgo que represente. En el caso
estas extraprimas la cantidad que se adiciona
por cada mil de suma asegurada, está
establecida en los manuales de tarificación
para riesgos especiales, los cuales se basan
en estadísticas de mortalidad de dichos
riesgos (aficiones, deportes y ocupaciones)
del sector asegurador, a lo largo de la
experiencia de muchos años.
TEMA 3.- CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA.
3. Condiciones Generales de la Póliza.
3.1. Pago de Prima. Periodo de Gracia.
3.1.1. Pago de Prima.
El artículo 20 de la Ley del Contrato de seguro en su ordinal 2° establece: “El tomador, el

asegurado o el beneficiario, según sea el caso, deberá:...2. Pagar la prima en la forma y
tiempo convenido.”
Es una de las obligaciones esenciales del tomador o asegurado, hasta el punto de que
mientras no se cumpla no tomará efecto el contrato. De acuerdo con la legislación
venezolana en las pólizas contratadas por anualidades prorrogables, cuando el asegurado no
avisa con antelación al vencimiento de su intención de rescindir el seguro, queda obligado al
pago de prima de la siguiente anualidad.

3.1.2. Periodo de Gracia.
Periodo de tiempo durante el cual, aunque no esté cobrado el recibo de prima, surten efecto
las garantías de la póliza en caso de siniestro.
El plazo de gracia, que generalmente suele concederse durante el mes siguiente a cada uno
de los vencimientos anuales de la póliza, tiene como justificación no sólo facilitar a los
asegurados el pago de las primas, sino, fundamentalmente, evitar las situaciones de injusticia
que se producirían cuando un asegurado no hubiese satisfecho su recibo de prima por
causas imputables a retrasos o deficiencias administrativas de la propia entidad aseguradora.
El artículo 29 de la Ley del Contrato de seguro establece: “Si el contrato prevé un plazo de
gracia, los riesgos son a cargo de la empresa de seguros durante dicho plazo. Ocurrido un
siniestro en ese período, el asegurador debe indemnizarlo y descontar del monto a pagar la
prima correspondiente. En este caso, el monto a descontar será la prima completa por el
mismo período de la cobertura anterior.”
3.2. Indisputabilidad, Declaración Errónea de la Edad, Suicidio
3.2.1. Indisputabilidad en el Seguro de Vida.
Circunstancia que con carácter específico se manifiesta en las pólizas de seguro de vida, en
virtud de la cual no pueden perjudicar al asegurado las omisiones o reticencias que, sin mala
fe, haya tenido al efectuar la declaración de seguro en base a la cual se ha emitido y
formalizado la póliza. Normalmente, en todas las modalidades de seguro, las omisiones del
asegurado en la declaración de riesgo a la aseguradora (aun la omisión de buena fe) pueden
perjudicarle si, al producirse el siniestro, se demuestra que el riesgo no coincidía con el
previamente manifestado por el contratante, y en su virtud la aseguradora podrá rehusar la
liquidación de la indemnización, alegando esa falsedad; sin embargo, esta situación no
perjudica al asegurado por póliza de vida, salvo si se demuestra que el propio asegurado
conocía la circunstancia que conscientemente dejó de declarar.
Característica de la póliza de vida en virtud de la cual en caso de inexactitud en las

declaraciones del Tomador, que influyan en la valoración del riesgo, el Asegurador, una vez
transcurrido un año, no podrá impugnar el contrato. No se admite la Indisputabilidad de la
póliza cuando se demuestra que ha existido dolo o mala fe por parte del Tomador.

3.2.2. Declaración Errónea de la Edad.
El artículo 100 de la Ley del Contrato de seguro establece:
“Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicación de la edad del asegurado, sin
que se demuestre que haya dolo o mala fe, la empresa de seguros no podrá resolver
unilateralmente el contrato a menos que la edad real al tiempo de su celebración esté fuera
de los límites de admisión fijados por la empresa de seguros, pero en este caso se devolverá
al asegurado el valor de rescate del contrato en la fecha de su extinción.
Si la edad del asegurado estuviese comprendida dentro de dichos límites, se aplicarán las
reglas siguientes:
1. Cuando a consecuencia de la indicación inexacta de la edad se pagare una prima menor

de la que correspondería por la edad real, la obligación de la empresa de seguros se
reducirá en la proporción que exista entre la prima estipulada y la prima de tarifa para la
edad real en la fecha de celebración del contrato.
2. Si la empresa de seguros hubiere satisfecho ya el importe del seguro al descubrirse la

inexactitud de la indicación sobre la edad del asegurado, tendrá derecho a repetir lo que
hubiere pagado de más conforme al cálculo de la fracción anterior, incluyendo los
intereses respectivos.
3. Si a consecuencia de la inexacta indicación de la edad, se estuviere pagando una prima

más elevada que la correspondiente a la edad real, la empresa de seguros estará
obligada a reembolsar el exceso de las primas percibidas, sin intereses. Las primas
ulteriores deberán reducirse de acuerdo con esta edad.
4. Si con posterioridad a la muerte del asegurado se descubriera que fue incorrecta la edad
manifestada en la solicitud, y ésta se encuentra dentro de los límites de admisión
autorizados, la empresa de seguros estará obligada a pagar al beneficiario la suma que
por las primas canceladas corresponda de acuerdo con la edad real.
Para los cálculos que exige el presente artículo se aplicarán las tarifas que hayan estado en
vigor al tiempo de la celebración del contrato.”

3.2.3. Suicidio.
“En caso de suicidio del asegurado ocurrido antes de que hubiese pasado un (1) año desde la
celebración del contrato, la empresa de seguros no estará obligada al pago de la prestación
convenida.
La empresa de seguros tampoco estará obligada, si habiendo cesado los efectos del seguro
por falta de pago de las primas, no hubiere pasado un (1) año a contar del día en que el
contrato hubiese sido rehabilitado.”
Cláusula de Suicidio.
La Póliza de Vida cubre la posibilidad de suicidio del asegurado, pero siempre y cuando
hayan transcurrido a lo menos 1 año de vigencia ininterrumpida de la póliza.
El suicidio del asegurado, en el seguro de vida, está cubierto por la póliza cuando ocurra
después del primer año de vigencia del seguro (o de su rehabilitación), salvo pacto en
contrario. En el seguro de accidentes personales, el suicidio no está cubierto por la póliza.
3.3. Restricciones, Rehabilitación, Cesión o Traspaso.
3.3.1. Restricciones.
El término restricciones o restricción puede utilizarse en diferentes ámbitos, sin embargo en la

mayoría de estos implicará lo mismo: una limitación o una reducción ya sea natural o
impuesta, según corresponda.
Por ejemplo se habla de restricciones cuando queremos referirnos a algún impedimento o

limitación a la hora de realizar alguna tarea, como ser la concreción de algún proyecto o
trabajo o tan solo al querer expresarnos, en este caso una restricción en cuanto a la expresión
es común que la veamos en el caso de la prensa, cuando por alguna circunstancia algún
medio de comunicación masivo recibe la orden de restringir la emisión o el comentario de
algún hecho.

3.3.2. Rehabilitación.
Dentro de los tres (3) años después de haber caducado la Póliza, se podrá solicitar a El
Asegurador su rehabilitación siempre que no hubiera renunciado a ella contra sus valores de
rescate. Para ello El Tomador o El Asegurado podrá solicitar la rehabilitación de la póliza
asumiendo el pago de todas las primas vencidas y no pagadas junto con sus intereses
acumulados correspondientes calculados a la tasa del seis (6%); El Asegurador podrá
convenir en la rehabilitación difiriendo la fecha de emisión, a cuyo efecto se tomaría en
cuenta la edad alcanzada por El Asegurado y nuevas pruebas de asegurabilidad.
3.3.3. Cesión o Traspaso.
“El tomador podrá, en cualquier momento, ceder o pignorar la póliza, siempre que no
hubiese designado beneficiario con carácter irrevocable. La cesión o pignoración de la póliza
implica la revocación del o los beneficiarios, quienes serán rehabilitados en su condición una
vez cesen los efectos de la cesión o pignoración plenamente demostrados ante la empresa
de seguros.
En todo caso, el tomador deberá comunicar por escrito a la empresa de seguros la cesión o
pignoración realizada.”
3.4. Cambio de Beneficiario, Préstamo Automático.
3.4.1. Cambio de Beneficiario.
La elección de un beneficiario es una parte esencial de la estructuración adecuada de un

seguro de vida. Debes considerar cuidadosamente las posibles consecuencias de poner una
suma importante de dinero en manos de otra persona. Además, debes familiarizarte con las
normas y reglamentos relativos a las diversas designaciones de beneficiarios de seguros de
vida, y cómo cada uno afecta al otro.

Beneficiario Principal:
El principal beneficiario es tu primera opción para recibir tus ganancias de la póliza de seguro
de vida. Puedes seleccionar tantos beneficiarios como quieras, y es posible dividir el dinero
de cualquier manera te parezca. Los cónyuges, hijos, padres y socios de negocios están entre
los beneficiarios primarios más comunes.
Beneficiario Contingente:
El beneficiario contingente es tu segunda opción para recibir pagos de tu póliza de seguro
de vida. Una vez más, puedes elegir el número de beneficiarios contingentes que quieras, y
dividir las ganancias como te parezca más apropiado. Es importante señalar que a los
beneficiarios contingentes sólo se les paga si todos los beneficiarios principales no quieren o
no pueden recibir el dinero.
Hijos Menores de Edad:

No es raro que los padres nombren a sus hijos menores de edad como beneficiarios
contingentes en sus pólizas de seguro de vida. Lamentablemente, sin una planificación
adicional, puede estar creando una situación potencialmente débil para sus hijos. Las
compañías de seguros de vida no pueden dar dinero a los niños menores de edad. Si los
beneficiarios que sobreviven sólo son menores de edad, tus ganancias de la póliza se ponen
en un simple fideicomiso en beneficio de los niños. Los tribunales luego deciden sobre un
fideicomisario, que puede o no ser la misma persona que se elige para supervisar el
fideicomiso de tus hijos. Es muy recomendable que establezcas un fideicomiso de antemano
y nombres al fideicomisario como un beneficiario contingente.
Existen muchos factores que pueden hacer que una persona cambie al beneficiario de su
seguro de vida. El matrimonio, divorcio o fallecimiento del beneficiario son solamente tres
razones comunes para que las personas deseen cambiar a los beneficiarios de su seguro de
vida. La mayor parte de las veces, cambiar a un beneficiario de un seguro de vida es un
procedimiento simple, pero formal, que puede llevarse a cabo fácilmente siempre que el
tenedor del seguro de vida cumpla con ciertas formalidades. A veces, sin embargo, cambiar a
un beneficiario de un seguro de vida puede ser más complicado. Es igualmente importante
tanto en casos sencillos como complicados, seguir las reglas fijadas por la ley estatal y su
compañía de seguros para asegurarse de que el cambio de beneficiario se lleva a cabo
apropiadamente, en caso de que algo le pase a usted.
El artículo 96 de la Ley del Contrato de seguro establece: La Pérdida de la cualidad de

beneficiario.

“La cualidad de beneficiario, aun cuando fuere irrevocable, no tendrá efectos si éste atentase
contra la vida o integridad personal del asegurado o fuese declarado cómplice del hecho,
mediante sentencia definitivamente firme.
La designación del beneficiario queda sin efecto en caso de embargo del crédito derivado del
seguro o de quiebra o de cesión de bienes del tomador; pero recobra de pleno derecho su
vigencia una vez suspendida la medida de embargo, o tan pronto como cesen los efectos de
la quiebra o de la cesión de bienes.
Cuando el asegurado hubiese renunciado a la posibilidad de revocar la designación, sus

acreedores no podrán ejecutar los derechos derivados de la póliza que puedan existir en
contra de la empresa de seguros.”
3.4.2. Préstamo Automático.
Si el Tomador o Asegurado, deja de pagar alguna prima, el Contrato no cesará en sus efectos
una vez transcurrido el período de espera para el pago de primas, siempre que el valor de
Préstamo máximo señalado en la “TABLA DE SUMAS ASEGURADAS Y VALORES
GARANTIZADOS”, alcance a cubrir el importe de la prima vencida más los intereses
calculados sobre el préstamo.
En estos casos y sin necesidad de previa solicitud del CONTRATANTE, el Asegurador le

otorgará en préstamo el importe del pago de la prima vencida, con la sola garantía de la
reserva matemática de la póliza, a la tasa de interés capitalizable en los aniversarios de dicha
póliza. Para la aplicación de esta Cláusula, primero se considerará el importe que exista en el
fondo en inversión que tenga disponible el Asegurado, si éste es suficiente para pagar la
prima vencida, no habrá préstamo automático, solo se disminuirá el saldo del fondo en
inversión.
Si el saldo en el fondo de inversión es insuficiente se tomará la parte faltante de préstamo

indicado en la “TABLA DE SUMAS ASEGURADAS Y VALORES GARANTIZADOS”.
Las deudas contraídas en virtud del Préstamo Automático para el pago de primas, podrán ser
cubiertas por el CONTRATANTE en una sola exhibición o en pagos parciales, mientras la
póliza se encuentre en vigor.

Todas las cantidades que en virtud de esta Cláusula o de alguna otra graven la póliza, se
deducirán en el momento de la liquidación de la misma. En caso de que el valor disponible
para otorgar el préstamo no sea suficiente para cubrir la prima vencida, la póliza quedará
vigente por el tiempo que alcance a cubrir la reserva matemática y después de ese momento,
el contrato cesará en sus efectos en forma automática por agotamiento de reserva, sin que se
requiera declaración alguna por parte del Asegurador.
En estos casos, no se hará efectiva la cláusula de Rehabilitación.
3.5. Valores Garantizados.
En los seguros de vida individuales, la prima que paga el asegurado (prima nivelada) está
compuesta de dos partes; una, llamada "prima de riesgo" que sirve para hacer frente a los
siniestros del año, y otra, denominada "prima de ahorro", que acumulada y considerando
intereses financieros y la supervivencia, sirve para constituir la reserva matemática. Así, se
desprende que las reservas matemáticas son sumas anticipadas por los asegurados para
cubrir riesgos futuros; es decir, un pasivo del asegurador. Luego de transcurrido un plazo,
que generalmente es tres años desde la celebración del contrato y hallándose el asegurado al
día en el pago de las primas, el asegurado puede cancelar la cobertura a cambio del valor de
rescate, que es un porcentaje de la reserva matemática acumulada. El asegurado también
puede, en lugar de cancelar la cobertura, continuar cubierto por un capital asegurado menor
(seguro saldado) o por un plazo menor (seguro prorrogado). En estos dos casos, el
asegurado deja de pagar primas. Adicionalmente, el asegurado puede pedir préstamos
contra el valor de rescate, pagando una tasa de interés que se especifica en la póliza. Si los
préstamos no se devuelven, el capital asegurado se verá reducido.
El artículo 103 de la Ley del Contrato de seguro establece: Valores Garantizados.
“En los seguros de supervivencia y en el seguro de vida temporal, cuya duración sea de diez
(10) años o menos, la empresa de seguros no estará obligada a conceder valores
garantizados para el caso de muerte. La empresa de seguros podrá, no obstante, conceder al
tomador los derechos de rescate, reducción, prórroga, anticipos y cualquier otro valor de
opción en los términos que determine la póliza”.

3.6. Opciones de Liquidación.
Al vencimiento del período por el cual se haya contratado la Póliza de Seguro de Vida, tanto
el Asegurado como el beneficiario, en el caso de fallecimiento del primero, pueden optar por
el cobro del Capital Asegurado en una sola suma, en cuotas limitadas o en rentas vitalicias.
Estas opciones pueden comprender parte del Capital Asegurado o su totalidad.
Son de carácter vitalicio (de por vida) que garantizan el pago del capital asegurado en
cualquier momento que ocurra la muerte. Los privilegios que conceden estos planes son:
valores de rescate, opciones de liquidación, tales como, el seguro saldado o el seguro
prorrogado, y otorgar préstamos automáticos para el pago de las primas vencidas, estas
Pólizas ofrecen plazos de gracia para el pago de primas.
 Seguro Prorrogado: Aquel por el cual el tomador cesa de pagar las primas futuras
convenidas y decide mantener el monto de la indemnización pactada disminuyendo el
lapso de vigencia de la póliza hasta aquel que pudiese ser contratado empleando como
prima única el valor de rescate.

Seguro Saldado: Aquel por el cual el tomador cesa de pagar las primas futuras
convenidas y decide que la indemnización ofrecida por la Compañía de Seguros quede
disminuida hasta el monto que pudiese ser contratado empleando como prima única el
valor de rescate.
El artículo 102 de la Ley del Contrato de seguro establece: Seguro Saldado o Prorrogado.
“A petición del tomador, la empresa de seguros deberá otorgar valores de rescate o

transformar en un seguro saldado o prorrogado, a elección del tomador, cualquier seguro de
vida en el cual existan valores de rescate.
Por seguro saldado se entenderá aquel por el cual el tomador cesa de pagar las primas
futuras convenidas y decide que la indemnización ofrecida por la empresa de seguros quede
disminuida hasta el monto que pudiese ser contratado empleando como prima única el valor
de rescate.

Por seguro prorrogado se entiende aquel por el cual el tomador cesa de pagar las primas
futuras convenidas y decide mantener el monto de la indemnización pactada disminuyendo
el lapso de vigencia de la póliza hasta aquel que pudiese ser contratado empleando como
prima única el valor de rescate.
Se entiende por valor de rescate la cantidad a la que tiene derecho el tomador en el caso en
que el contrato deje de tener efectos y se obtiene de restar de la reserva matemática los
gastos de adquisición no amortizados.
La empresa de seguros señalará en la póliza las bases para la determinación de los valores de
reducción para los seguros saldados y del tiempo de prórroga de los seguros prorrogados y
de los valores de rescate.
Las reglas relativas a la reducción, prórroga y rescate deberán formar parte de las
condiciones generales del contrato, de modo que el asegurado pueda conocer en todo
momento los valores correspondientes”.

UNIDAD III
LA PRIMA Y LAS RESERVAS
MATEMATICAS
TEMA 1.- LA PRIMA EN EL SEGURO DE VIDA.
1. La Prima en el Seguro de Vida.
1.1. Definición de Prima.
La prima es la contraprestación económica que ha de pagarse al asegurador a cambio de

que éste asuma las consecuencias económicas desfavorables derivadas del acaecimiento de
los riesgos objeto del seguro.
Es el pago que el tomador o asegurado realiza a cambio de obtener la cobertura del seguro.
Aportación económica que ha de satisfacer el contratante o asegurado a la entidad

aseguradora en concepto de contraprestación por la cobertura de riesgo que este le ofrece.
Desde un punto de vista jurídico, es el elemento real más importante del contrato de seguro,
porque su naturaleza, constitución y finalidad lo hacen ser esencial y típico de dicho contrato.
Contraprestación que, en función del riesgo, debe pagar el tomador a la Compañía de

Seguros en virtud de la celebración del contrato de seguro. Está compuesto por la prima
pura, más el margen de ganancia para el asegurador, la comisión del productor, los derechos
de emisión, los recargos administrativos, cuando correspondan, y los importes destinados al
pago de las tasas, impuestos y contribuciones que gravan al contrato y a la operación de
seguros.

1.2. Variables que inciden en el valor de la prima.
Antes de indicar la fórmula aplicable, es preciso conocer los elementos específicos que
intervienen en su elaboración y que determinan la cuantía de la misma:
Tablas Biométricas: Para el cálculo de la prima de un seguro de vida se utilizan normalmente

las tablas de mortalidad, que reflejan las probabilidades de muerte y supervivencia de un
colectivo de personas en función de la edad. En ellas, se puede observar el número de
personas que superan una determinada edad.
Las tablas biométricas más utilizadas son: para el fallecimiento, las tablas de experiencia Suiza
GKMF 95 y, para la supervivencia, las tablas de experiencia, que tienen en cuenta, además de
la edad, el incremento de la esperanza de vida.
Probabilidades: Teniendo en cuenta las tablas de mortalidad y supervivencia comentadas

anteriormente, se calculan las probabilidades de muerte o supervivencia que son necesarias
para el cálculo de la prima:
lx: Número de personas vivas a la edad x.

p: probabilidad de que una persona de edad x alcance con vida la edad x+1. Es la
probabilidad de supervivencia. Usando la terminología de probabilidad, estaríamos hablando
de “los casos probables entre los posibles” (lx+1) divididos entre “los casos totales”, (lx):
px = lx+1/lx
q: probabilidad de que una persona de edad x no alcance con vida la edad x+1. Es la
probabilidad de fallecimiento; la complementaria a la probabilidad de supervivencia.
qx = 1 – px = 1 – (lx+1/lx) = (lx – lx+1)/lx
Otros conceptos necesarios para el cálculo de la prima de un seguro de vida son:
CA: Capital Asegurado.

gi: Gastos Internos.
ge: Gastos Externos.
i= Tipo de Interés.

V= 1/(1+i)t, factor de actualización financiera, que sirve para actualizar cualquier capital futuro
al momento actual (siendo t el número de años a actualizar).
PP= Prima Pura.
P''= Prima Comercial.
∏= Prima Única.
∏''= Prima Única Comercial.
La expresión de cálculo de la prima de un seguro de vida temporal anual renovable es la

siguiente:
El factor de actualización financiera se eleva a 1/2, porque se supone que el fallecimiento se

produce en la mitad del período. Para el caso de los supuestos de vida el factor de
actualización se eleva a 1.
Por otro lado, para calcular ∏ (la prima única), se realiza el sumatorio de la prima pura del
total de períodos considerados (125 años) (total de años que aparecen en las tablas
biométricas), en el caso de un seguro de vida entera, o n períodos, en el caso de un seguro
de vida temporal:
Seguro de vida entera:
Seguro de vida temporal:

Por su parte, el cálculo de Π'' (la prima única comercial)se realiza como sigue:
TEMA 2.- FACTORES BASICOS PARA DETERMINAR LA PRIMA.
2. Factores Básicos para determinar la Prima.
El riesgo es un fenómeno complejo y está en función de múltiples variables. El asegurador

tiene la opción de investigar el riesgo y analizar los factores que lo afectan. De este análisis
surge la determinación final de la prima, en la cual intervienen básicamente tres clases de
factores que inciden en el costo del seguro:
a) Los relacionados con el riesgo mismo; a mayor riesgo mayor prima;

b) La extensión de las coberturas: varios riesgos cubiertos mayor prima; y
c) El tiempo de la duración del contrato: a periodos menores de un año, se calcula la prima
diaria del riesgo, se lo multiplica por el periodo de tiempo solicitado y se lo recarga un
adicional como una penalidad por no contratar por un año que es la norma, salvo riesgos
muy específicos. Y en plazos mayores a un año, la prima total tiene un mayor costo
financiero, pues debemos recordar que las primas son pagadas por adelantado, así si se
toma una cobertura por tres años, la prima debe ser cancelada en el primer año de
vigencia del contrato.
2.1. Tabla de Mortalidad.
Esta variable da el número medio anual de muertes durante un año por cada 1000
habitantes, también conocida como tasa bruta de mortalidad. La tasa de mortalidad, a pesar
de ser sólo un indicador aproximado de la situación de mortalidad en un país, indica con
precisión el impacto actual de mortalidad en el crecimiento de la población. Este indicador es
significativamente afectado por la distribución por edades. La mayoría de los países
eventualmente mostrarán un aumento en la tasa de mortalidad general, a pesar del continuo
descenso de la mortalidad en todas las edades, a medida que una disminución en la tasa de
fecundidad resulta en un envejecimiento de la población.

2.2. Tipo de Interés.
Rentabilidad de las inversiones, también denominado interés técnico, consiste en el tipo de

interés que las entidades revierten a los asegurados por el rendimiento esperado de la
inversión de los fondos acumulados para el pago de las prestaciones, lo que repercute en un
menor precio del seguro.
Esta rentabilidad que figura en la nota técnica de cada producto es igualmente la rentabilidad
mínima que asegura la entidad en los productos de ahorro.
Desde el punto de vista teórico, el tipo de interés es una de las variables necesarias para
obtener la equivalencia actuarial que debe existir entre las aportaciones y las prestaciones del
contrato de seguro. La prima o aportación a la que se compromete abonar el tomador del
seguro es un valor medio, dado que su cálculo se obtiene igualando el valor actual de las
citadas aportaciones y prestaciones por medio de la esperanza matemática de los
correspondientes capitales que definen ambos subprocesos financieros-estocásticos.
TEMA 3.- DETERMINACION DE LA PRIMA EN EL SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL.
3. Determinación de la Prima en el Seguro de Vida Individual.
El pago de la prima constituye la obligación principal del tomador y se corresponde con la

del asegurador de pagar la prestación pactada. Ambas obligaciones están correlacionadas en
el concepto de contrato de seguro.
La prima es un elemento esencial del contrato de seguro. Desde el punto de vista de la

técnica aseguradora, porque la acumulación de primas permite constituir los fondos
necesarios para hacer frente al pago de los siniestros. Desde el punto de vista jurídico,
porque el contrato de seguro es un contrato oneroso.
Los sujetos del pago son el tomador, como deudor de la obligación, y el asegurador, como el
acreedor de la prima.

La determinación de la prima, tanto en los seguros de daños como en los de personas, se
realiza mediante técnicas actuariales. Sin embargo, la prima fijada en la póliza se abstrae de
dichos cálculos y su correcta o incorrecta aplicación no afecta al contrato, salvo lo dispuesto
para los supuestos de incorrecta declaración del riesgo y para los supuestos de agravación y
minoración del mismo. Tampoco afectarán al contrato, con carácter general, los requisitos
que la legislación de ordenación y supervisión pueda exigir a las tarifas de primas.
La modificación de la prima, incluso para periodos sucesivos, podrá realizarse de mutuo

acuerdo entre las partes o de acuerdo a las reglas establecidas en el propio contrato, pero no
de forma unilateral por una de las partes. Además, toda modificación del contrato debe
formalizarse por escrito.
El pago de la prima se efectúa antes del comienzo de la cobertura del riesgo por el
asegurador. Por ello, se establece que si se han pactado primas periódicas, la primera de ellas
será exigible una vez firmado el contrato. Por ello, salvo pacto en contrario, si la prima no ha
sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el asegurador quedará liberado de su
obligación.
3.1. Prima Neta.
Es el total de las primas de los seguros directos contratados por una Compañía de Seguros,
menos las primas que ha cedido en reaseguro.
Por prima neta se entiende el importe que cobra una aseguradora por cubrir un determinado
riesgo.
3.2. Prima Única.
La que representa el valor que, en el momento de emitirse la póliza, tiene el conjunto de las
obligaciones futuras de la entidad aseguradora, de acuerdo con los términos de probabilidad
de riesgos existentes. En consecuencia con ello, su importe lo satisface de una sola vez, y por
adelantado, el tomador del seguro, quien con ello se libera de la obligación de pagar nuevas
cantidades durante toda la duración del seguro. Se trata de una modalidad de prima típica
del seguro de vida.

3.3. Prima Periódica.
Frente a la prima única, es la que satisface periódicamente normalmente, por anualidades el

tomador del seguro durante la duración de este.
3.4. Prima Nivelada.
Aquella que permanece invariable durante la vigencia del riesgo.
3.5. Prima Pura.
Se denomina así el coste real del riesgo que el asegurador asume sin tener en cuenta los
gastos que se produzcan en la gestión del mismo.
3.6. Prima Comercial o de Tarifa.
También denominada prima bruta o prima tarifa. Es la resultante de tener en cuenta una serie
de factores como son la prima pura, los recargos para gastos generales de gestión y
administración, gastos comerciales o de adquisición, gastos para el cobro de las primas,
gastos de liquidación de siniestros y el coeficiente de seguridad y beneficio industrial. Es, por
tanto, aquella que el asegurador aplica a un riesgo y a una cobertura determinados.
TEMA 4.- LAS RESERVAS MATEMATICAS.
4. Las Reservas Matemáticas.
4.1. Definición
Son una provisión económica que deben constituir las compañías de seguros para hacer
frente a sus futuros compromisos.
Es el monto de una determinada cantidad de dinero que el Asegurador estima debe

constituir con parte de las primas satisfechas por los Asegurados, para hacer frente a sus
futuros compromisos frente a éstos. Son las estimaciones que el Asegurador hace respecto
de sus futuras responsabilidades.

La finalidad de las reservas es dar la máxima garantía a los Asegurados de que sus reclamos
les serán indemnizados, o que a sus beneficiarios adquiridos les serán pagados o la parte de
la prima no consumida le será devuelta, aún en el caso de que el Asegurador suspenda
pagos, quiebre o no disponga de fondos suficientes.
El Asegurado es acreedor privilegiado con respecto a las reservas técnicas que mantiene la
Compañía Aseguradora. Esta situación de saneamiento económico, a través de la vigilancia
estatal, consolida la Institución del Seguro Privado.
TEMA 5.- METODOS DE CALCULO DE LA RESERVA.
5. Métodos de Cálculo de la Reserva.
En los seguros de vida, la constitución de la reserva matemática se realiza dependiendo de la

temporalidad del plan y de la forma de pago de la prima. En el caso de seguros cuya
temporalidad es superior a un año, la constitución de la reserva debe realizarse mediante
métodos actuariales de carácter universal que se encuentran preestablecidos a nivel
internacional, por lo que resulta necesaria la asesoría de un actuario con conocimientos en la
materia.
5.1. Método Retrospectivo.
Propone determinar en un momento dado, el resultado de la capitalización de los excedentes

de primas pagadas por el Asegurado, desde el origen del contrato.
5.2. Método Prospectivo.
Propone evaluar las insuficiencias de los pagos que serán efectuados en el futuro por el
Asegurado.
5.3. Método de Recurrencia.
Se basa para el cálculo en la reserva del año anterior, teniendo cada año mayor acercamiento
a la realidad.

TEMA 6.- TIPOS DE RESERVA MATEMATICA.
6. Tipos de Reservas Matemática.
Las empresas de seguros y las de reaseguros que operen en ramo de vida individual,
deberán constituir y mantener una reserva matemática actualizada, que se calculará de
acuerdo con el reglamento actuarial que hayan elaborado para cada tipo de seguro. Se
constituye para los seguros de vida. Teóricamente las primas de estos seguros, dada su
naturaleza, deberían elevarse de continuo, por la mayor probabilidad de muerte del
asegurado a medida que transcurre el tiempo. La cantidad abonada en exceso durante estos
primeros años, constituye la prima de ahorro. Con ésta y la parte que se toma de la prima de
riesgo, así como con los intereses acumulados, se forma la reserva matemática del seguro.
Existen tres tipos de reservas para el cálculo de la Reserva Matemática:
6.1. Reservas Matemáticas Terminales
Las reservas matemáticas terminales anuales se determinarán para cada póliza vigente
aplicando un método prospectivo, salvo que no fuera posible por las características del
contrato considerado o se demuestre que las reservas obtenidas sobre la base de un método
retrospectivo no son inferiores a las que resultarían de la utilización de un método
prospectivo, lo cual deberá estar sustentado en la nota técnica actuarial. El método
prospectivo corresponde al valor actuarial presente de las coberturas a prestar neto del valor
actuarial presente las primas puras por vencer, sin incluir carga alguna en las primas ni
modificación de la edad de contratación o de la de inicio del período de nivelación de
primas.
6.2. Reservas Iniciales.
La provisión matemática es aquel importe que la compañía de seguros debe tener en su

haber en un momento determinado del tiempo para poder hacer frente a las prestaciones a
las que se ha obligado. A partir de esta expresión, se definen las circunstancias que
condicionan su cálculo: ¿estamos en el instante anterior a cobrar la prima o se acaba de
pagar? ¿o ya se ha terminado el periodo de pago de primas?.

A pesar de que haya múltiples variaciones, es relativamente sencillo: a partir de la ecuación
de equilibrio anterior, donde el valor de las primas es igual al valor de las prestaciones
contratadas, la provisión matemática se entiende como el valor en un momento dado de las
prestaciones contratadas menos el valor en ese mismo momento de las primas pendientes de
recibir, esto es: la provisión matemática financiera por el método prospectivo.
6.3. Reservas de Balance.
Las reservas matemáticas de balance, que correspondan a cada ejercicio anual o con otra
periodicidad, se podrán determinar en forma exacta o bien por interpolación lineal entre
reservas matemáticas terminales, con la debida provisión correspondiente a las fracciones de
prima a vencer.

UNIDAD IV
EL SINIESTRO Y EL REASEGURO
EN EL RAMO DE VIDA
TEMA 1.- EL SINIESTRO EN EL SEGURO DE VIDA.
1. El Siniestro en el Seguro de Vida.
1.1. Definición de Siniestro.
El Siniestro lo podemos definir como la manifestación del riesgo asegurado; es un

acontecimiento que origina daños concretos que se encuentran garantizados en la póliza
hasta determinada cuantía, obligando a la Aseguradora a restituir, total o parcialmente, al
Asegurado o a sus beneficiarios, el capital garantizado en el contrato del seguro.
Siniestro se le llama a la realización del riesgo cubierto. Por ejemplo en un Seguro de Vida el
siniestro sería el fallecimiento o cualquier otro riesgo cubierto por la póliza como una
Invalidez, o una pérdida accidental de miembros ó un diagnóstico de cáncer o una
enfermedad terminal, por lo cual la aseguradora tendrá que indemnizar la Suma Asegurada
cubierta.
Un siniestro es un acontecimiento que origina unos daños concretos, garantizados por la

póliza de seguros hasta una determinada cuantía. Además, motiva la aparición del principio
indemnizatorio según el cual las entidades aseguradoras están obligadas a satisfacer, total o
parcialmente, al asegurado o a sus beneficiarios, el capital garantizado en el contrato.
1.2. Siniestro por Fallecimiento. Procedimiento.
Estos son trámites internos de la entidad de seguros, pero una descripción de ellos permite
entender esta parte de la actividad aseguradora.

 Recepción de la declaración.
La tramitación del siniestro comienza con la declaración que realiza el asegurado una vez
que ocurre el mismo. Normalmente, es la primera noticia que tiene la entidad aseguradora y,
por lo tanto, es fundamental que esta declaración aporte una información completa sobre las
causas y las consecuencias que se derivan de dicho siniestro.
 Apertura del expediente.
Después de conocer el siniestro, la aseguradora "abre un expediente” al que se incorporan

posteriormente todas las informaciones y datos que se obtengan en la tramitación.
 Valoración inicial del siniestro.
Al mismo tiempo que se abre el expediente, el tramitador de la compañía aseguradora

realiza una primera valoración de su coste.
 Primeras comprobaciones.
Con las primeras comprobaciones el asegurador pretende conocer si debe proseguir hasta
finalizar la gestión del siniestro o dar por concluido el proceso. El asegurado puede adoptar
alguna de estas tres decisiones:
El siniestro no es objeto de cobertura: se comunica el rechazo.
Es una situación clara de cobertura del seguro. Se procede a indemnizar al asegurado y

cerrar el expediente.
Si el caso presenta complejidades, se debe continuar con la tramitación del siniestro.
 Resolución de la tramitación.
Una vez realizadas todas las averiguaciones, valorado el coste del siniestro y estimada la
indemnización (si corresponde), el asegurador adoptará alguna de las siguientes decisiones:

 Pagar la indemnización o prestación correspondiente.
 Pagar la indemnización y anular el contrato de seguro a su vencimiento. Es una

posibilidad legal y, por tanto, puede aplicarse a todas las pólizas. En unos casos se
rescinde el contrato por decisión del asegurador y en otros porque deja de existir
el objeto asegurado y, por lo tanto, desaparece el riesgo (por ejemplo, en un seguro
de asistencia en viaje cuando finaliza el viaje).
 Negarse a pagar la indemnización. Decisión del asegurador cuando tiene la certeza

de que el siniestro puede rechazarse de acuerdo con las condiciones de la póliza. El
asegurador debe aportar todas las pruebas que le lleven a tomar esta decisión y
comunicárselas al asegurado.
TEMA 2.- REQUISITOS EXIGIDOS PARA LA LIQUIDACION DE SINIESTROS.
2. Requisitos exigidos para la Liquidación de Siniestros.
El o los beneficiario(s) de la póliza una vez notificado la ocurrencia del siniestro, en un plazo
de noventa (90) días continuos deberá suministrar a el asegurador los siguientes documentos
adicionales.
2.1. Póliza Original.
Las Pólizas de Vida es el instrumento de protección que permiten y garantizan al asegurado,

el pago del capital contratado a sus beneficiarios después de su fallecimiento o disminución
física.
2.2. Acta de Defunción.
Es un documento oficial extendido por las autoridades competentes, en las que consta el día
y hora de la muerte de una persona, se requiere para hacer gestiones para el entierro, para la
pensión, gestiones legales, herencias.
Documento a través del cual se acredita el hecho de la muerte de una persona; para cuya
obtención habrá de acudirse al Registro Civil del lugar donde el fallecimiento fue inscrito.

2.3. Acta de Nacimiento.
El acta de nacimiento seria el documento que te identifica dentro de tu país, en el cual se

encuentra la fecha de nacimiento, nombre, apellido, sexo de la persona, los nombres de los
padres, direcciones y todos los datos personales.
Un acta es un documento escrito en el cual se deja constancia de la sucesión de un

acontecimiento determinado, convirtiéndose la misma en la certificación oficial de ese hecho
en cuestión, es decir, cuando sea necesario comprobarlo, no habrá más que dirigirse a la
misma para comprobarlo. Generalmente, las actas se realizan bajo autoridad competente,
con la presencia de testigos y en la misma se deja precisa constancia del día y hora en el cual
las partes la suscribieron.
Mientras tanto, el acta de nacimiento, también conocida como partida de nacimiento en

algunos lugares del mundo, es el documento a través del cual se acredita el hecho de un
nacimiento y por tanto la existencia de una persona. Para conseguir la misma, se deberá
acudir al registro civil correspondiente o autoridad civil que corresponda de acuerdo al lugar
en el cual el alumbramiento en cuestión resultó ser inscripto.
Siempre que una persona necesite acreditar su identidad como tal, ante un organismo,
autoridad, gobierno o entidad que así se lo solicite, deberá mostrar su acta de nacimiento,
porque en ésta están contenidos fehacientemente todos sus datos personales como ser:
nombre de los padres, día, hora y año de su nacimiento y la localidad, provincia y país en el
que ha nacido.
El acta de nacimiento es el primer documento con el que cuenta una persona, comúnmente,
se lo tramita durante los primeros meses de vida, porque es inmediatamente posterior a su
nacimiento; los padres, una vez que el médico del hospital o centro de salud que atendió a la
mujer en el parto certifique el nacimiento del mismo, podrán acudir al registro civil
correspondiente a su jurisdicción para anotar al niño o niña recién nacido con el nombre o
nombres que hayan escogido y con los apellidos de los padres.

2.4. Cedula de Identidad del Beneficiario o Beneficiarios.
Es un documento público que contiene datos de identificación personal, emitido por un

empleado público con autoridad competente para permitir la identificación personal e
inequívoca de los ciudadanos.
La naturaleza "pública" se refiere a que, además de haber sido emitido por un empleado
público competente, este documento le permite al ciudadano identificarse en todos los
escenarios o ámbitos de relacionamiento dentro de la sociedad.
2.5. Otros Documentos exigibles a satisfacción de la Empresa.
En caso de no existir beneficiarios designados en la póliza, el(los) heredero(s) legal(es)

deberá(n) presentar además de los recaudos abajo indicados, todos aquellos documentos
que acrediten su condición de heredero como son: Declaración de Únicos y Universales
Herederos, ante un tribunal competente, Copia Certificada delos documentos que acrediten
la afiliación con El Asegurado tales como: Acta de Matrimonio, Acta de Nacimiento o
similares según sea el caso, Declaración Sucesoral ante las autoridades tributarias.

TEMA 3.- FORMATOS IMPRESOS UTILIZADOS EN LA LIQUIDACION DE LOS SINIESTROS.
3. Formatos utilizados en la Liquidación de los Siniestros.
3.1. Formularios de Notificación del Siniestro.

TEMA 4.- EL REASEGURO EN EL RAMO DE VIDA.
4. El Reaseguro en el Ramo de Vida.
4.1. Definición de Reaseguro aplicado al Seguro de Vida.
El reaseguro es un instrumento de disminución de riesgo para cualquier compañía

aseguradora. El reaseguro es un contrato por el cuál una compañía aseguradora que ha
realizado un seguro, realiza otro contrato con otra aseguradora (llamada reaseguradora)
para trasladarle a ella la totalidad o parte de los riesgos del primer contrato firmado.
La participación del reaseguro en los seguros de vida continúa incrementándose. La agilidad,

la personalización y la especialización aparecen como las demandas centrales de las
cedentes, mientras se espera que con la consolidación de este mercado el papel del
reaseguro pase a ser la homogeneización de las carteras.
Instrumento técnico del que se vale una entidad aseguradora para conseguir la
compensación estadística que necesita, igualando u homogeneizando los riesgos que
componen su cartera de bienes asegurados mediante la cesión de parte de ellos a otras
entidades. En tal sentido, el reaseguro sirve para distribuir entre otros aseguradores los
excesos de los riesgos de más volumen, permitiendo el asegurador directo (o reasegurado
cedente) operar sobre una masa de riesgos aproximadamente iguales, por lo menos si se
computa su volumen con el índice de intensidad de siniestros. También a través del
reaseguro se pueden obtener participaciones en el conjunto de riesgos homogéneos de otra
empresa y, por lo tanto, multiplicar el número de riesgos iguales de una entidad.
4.2. Términos empleados en el Reaseguro.
4.2.1. Compañía Cedente.
Compañía aseguradora que transfiere el riesgo a una compañía reaseguradora. Es el

reasegurado en un contrato de reaseguro proporcional, en el cual, el reasegurador comparte
la responsabilidad asegurada, la prima y las pérdidas de las pólizas cedidas por el
reasegurado. Asimismo, es el reasegurado en un contrato de reaseguros no proporcional, en
el que el reasegurador indemniza al reasegurado por las pérdidas en exceso de la retención
del reasegurado.

4.2.2. Compañía Cesionaria.
La compañía que toma el reaseguro se denomina cesionaria y hace un reaseguro activo. Se

refiere a la parte de uno o más riesgos que la compañía cedente (asegurador directo)
transfiere al reasegurador.
4.2.3. Cesión.
Es la porción reasegurada de un riesgo.
4.2.4. Retención.
Consiste en la aceptación de un riesgo, soportando las pérdidas a las que diera lugar su
materialización. Incluye la aceptación de aquellos riesgos que no hayan sido identificados. El
nivel de riesgo retenido depende del criterio de aceptación de los riesgos que adopte la
empresa de seguros.

UNIDAD V
SEGURO COLECTIVO DE VIDA
TEMA 1.- SEGURO COLECTIVO DE VIDA.
1. Seguro Colectivo de Vida.
1.1. Selección y Distribución.
1.1.1. Selección.
La Póliza Colectiva de Vida es un seguro que forma parte fundamental de todo programa de
beneficios para aquellas empresas que ofrecen las mejores ventajas para su valioso recurso
humano. Con este seguro, al ocurrir el fallecimiento del trabajador se protege el futuro de su
familia, asegurándoles una indemnización por la suma asegurada contratada.
1.1.2. Distribución.
 Cobertura Básica:
Esta póliza posee como cobertura básica es la muerte del Asegurado Titular.
 Grupos Asegurables:
Son asegurables todos aquellos grupos de personas que tengan un vínculo laboral, gremial,
profesional con la entidad contratante.
No son asegurables, el grupo formado por la familia y aquellos que se constituyan con el
propósito de asegurarse. A los efectos de la regulación de Seguro Colectivo de Vida, forman
parte de la familia los parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad, segundo de
afinidad, los cónyuges y cualquier otra persona que viva habitualmente con el grupo familiar.

 Número Mínimo de Asegurados:
Para emisión o renovación de pólizas, será condición indispensable que el número de

asegurados en la misma sea igual o superior a 20 personas.
1.2. Definición sobre una Base Temporal.
Es un seguro de Vida Temporal, a un año de duración, renovable por períodos anuales, que
se celebra entre una entidad de naturaleza pública o privada, con la compañía de seguros
con el fin de asegurar a un grupo de personas que tengan un vínculo común con dicha
entidad.
1.2.1. Primas Niveladas.
Es un seguro en el que el importe de la prima es constante y no varía como consecuencia del

riesgo. En un seguro de vida, seguro en el que es más apropiado hablar de este tipo de
primas, la prima nivelada equivale a decir que la prima no está relacionada con la edad del
asegurado. Si la prima no fuera nivelada en este tipo de seguro, ésta variaría sobre la base de
la edad del asegurado, normalmente más cara conforme el asegurado se hace más mayor,
dado que a mayor edad mayor riesgo de no sobrevivir un año más
1.2.2. Para Patrones.
El objetivo del seguro de vida de grupo se rige por el reglamento y esta principalmente
enfocado a cubrir a los empleados y trabajadores de las empresas, a los sindicatos y a los
funcionarios y trabajadores.
Características para catalogarse como un Seguro de Vida Grupo:
 Elegibilidad: Empleados y/o trabajadores activos que pertenezcan al mismo patrón.

 Obligatorio: Que participen el 100% de la colectividad asegurable, con un mínimo de 20
asegurados.
 No contributario: Que el patrón sea quien pague el seguro.
 Plan: Que el seguro sea temporal a un año.

Todas las colectividades que califican, se pueden manejar como seguros de vida colectivos,
los cuales pueden ser formados por los trabajadores inactivos de una empresa (Jubilados),
miembros de asociaciones, clubs, agrupaciones, mientras participen al menos el 75% de la
colectividad asegurable, con un mínimo de 20 asegurados, que las primas sean pagadas por
el asegurado ó el patrón y puede ser cualquier tipo de plan.
1.2.3. Acreedores.
En diversos contratos de mutuo, se establece que tanto el acreedor puede celebrar un

contrato sobre la vida del deudor o éste celebrarlo por si en favor del acreedor, mediante un
seguro de vida individual temporario decreciente o bien puede el acreedor incorporar al
deudor individualmente a un seguro colectivo de vida anteriormente contratando.
En estos contratos de seguro queda instituido como beneficiario directo e inmediato el

mismo mutuante contratante el cual no puede ser sustituido como tal por el deudor
mutuario, por cuanto en los términos del Artículo 143 de la LS resulta justamente un
beneficiario oneroso ya fuera que el mutuante se vea legal o reglamentariamente obligado a
dicha contratación del seguro sobre la vida de sus deudores o bien la contratación sea
resuelta como parte de una estrategia comercial y operativa del mutuante
Si el mutuante se encuentra obligado a la “contratación” del seguro sobre la vida de sus

deudores entonces se limita al cumplimiento de una imposición legal de contratación
obligatoria que habrá de tener razones técnicas propias del negocio crediticio.
1.2.4. Sindicatos.
Un sindicato es una asociación integrada por trabajadores en defensa y promoción de sus

intereses sociales, económicos y profesionales relacionados con su actividad laboral respecto
al centro de producción (fábrica, taller, empresa) o al empleador con el que están
relacionados contractualmente.
1.2.5. Fiduciarios.
Es la Institución autorizada por Ley para administrar bienes recibidos en fideicomiso.

TEMA 2.- EL CONTRATO.
2. El Contrato.
2.1. Definición.
Ver Articulo No. 1 Regulación del Seguro Colectivo de Vida aprobado por la
Superintendencia de la Actividad Aseguradora.
2.2. Beneficios Adicionales.
Indemnización Adicional por Muerte del Asegurado antes de cumplir la edad de 65 años.
Este límite de edad podrá ser ampliado hasta los 75 años para aquellos asegurados que
continúen vinculados laboralmente con la entidad contratante. La tasa mínima aplicable a
esta cobertura será del 1%o del capital asegurado, el cual no podrá ser superior a la cantidad
equivalente a 1.000 U.T.
Prestación por Desmembramiento o Inhabilitación Funcional Total y Permanente por

Accidente del Asegurado antes de cumplir la edad de 65 años. Este límite de edad podrá ser
ampliado hasta los 75 años para aquellos asegurados que continúen vinculados laboralmente
con la entidad contratante. La tasa mínima aplicable a esta cobertura será del 1%o del capital
asegurado, el cual no podrá ser superior a la cantidad equivalente a 1.000 U.T. Cuando se
contraten las dos coberturas anteriores, la tasa a aplicar sobre la suma asegurada será del
1.35%o
Pago de Capital en Caso de Incapacidad Total y Permanente del Asegurado antes de cumplir
la edad de 65 años, siempre que este haya sido incluido en el seguro antes de los 55 años de
edad. La tasa a aplicar será del 1.20%o sobre la suma asegurada, la cual no podrá ser mayor
que el respectivo capital del seguro de vida, sin exceder de 1.000 U.T.
Beneficio por Fallecimiento de Familiares (Padres, Cónyuge, Hijos) La cantidad asegurada

para este beneficio será igual para cada uno de los familiares asegurados. La tasa a aplicar
será del 48%o de beneficio individual, sobre la suma asegurada, sin exceder de 100 U.T.
Exención de Pago de Primas. La exención de pago de primas en caso de incapacidad total y

permanente del Asegurado deberá incluirse en la póliza. Sin embargo, este beneficio podrá
concederse sin recargo sobre la prima básica del seguro.

2.3. Pólizas.
Objeto del Seguro:

Mediante este seguro de Vida, la ASEGURADORA se compromete a cubrir los riesgos
mencionados en las Condiciones Particulares y Anexos, si los hubiere, y a pagar al
BENEFICIARIO, según sea el caso, la SUMA ASEGURADA indicada en el CUADRO RECIBO DE
LA PÓLIZA como consecuencia de un siniestro amparado por esta Póliza.
2.4. Certificados.
La Compañía de Seguros proveerá al Contratante de un certificado individual de seguro para

su entrega a cada Asegurado, demostrando la protección del seguro al que tiene derecho,
como también los Beneficiarios en caso de fallecimiento.
2.5. Solicitud.
Es el documento contestado y firmado por el TOMADOR y/o ASEGURADO Titular, donde se

indican los datos particulares de la Póliza, a saber: Tipo de solicitud, número de la Póliza,
nombre del TOMADOR, ASEGURADOS y BENEFICIARIOS, identificación de la
ASEGURADORA, de su representante y su domicilio principal, dirección y teléfono de cobro
del TOMADOR y de habitación del ASEGURADO Titular, datos del intermediario de seguros,
riesgos cubiertos, SUMA ASEGURADA, monto de la prima, forma, frecuencia y lugar de pago,
fecha de ingreso, fecha de emisión, período de vigencia de la Póliza, firma del ASEGURADO
Titular y demás datos referente al riesgo.
TEMA 3.- LA PRIMA.
3. La Prima.
3.1. Calculo.
 Sumas Aseguradas
La suma asegurada deberá determinarse para cada miembro del grupo. En los grupos cuyos
miembros estén vinculados por una relación laboral, en virtud de que presten servicios para
uno o varios patrones comunes, y en los formados por miembros de asociaciones

profesionales, gremiales o sindicales, la suma máxima por la cual podrá asegurarse cada
componente del grupo será de 10.000 U.T.
Cuando los integrantes del grupo no estén vinculados por nexos laborales, profesionales,
gremiales o sindicales, los capitales asegurados por persona podrán ser diferentes, pero en
ningún caso excederán de 7.000 U.T.
No podrán asegurarse en forma colectiva a los componentes de un mismo grupo, con una o
más empresas, por cantidades que en conjunto sean superiores a los montos antes indicados.
 Determinación de Tasas y Primas
Las primas se determinaran en función de las edades de cada una de las personas por
asegurar, sin embargo, si al cotizar, contratar o renovar el seguro no se conocen las edades
de todos los integrantes del grupo, la compañía utilizará una TASA PROVISIONAL, que como
mínimo será la que corresponda a la edad de 45 años, por un período máximo de 6 meses.
La tasa anual de mortalidad para mujeres, será la que corresponda a su edad actuarial
disminuida en 5 años.
Se podrán conceder descuentos sobre la prima anual de tarifa correspondiente al seguro

básico y a las coberturas adicionales, siempre que el monto mínimo de primas exceda de
1.000 U.T.
 Descuentos
Se podrán conceder descuentos sobre la prima anual de tarifa correspondiente al seguro

básico y a las coberturas adicionales.

Los descuentos máximos serán los indicados en la siguiente tabla:
Prima Anual (en U.T.) DESCUENTO (%)
Más de Hasta
0 1.000 0
1.001 3.000 2
3.001 10.000 4
10.001 30.000 6
30.001 100.000 8
100.001 en adelante 10
 Comisiones
Las comisiones máximas sobre la prima anual cobrada que se podrán pagar a los
productores de seguros, se regirá por la siguiente escala.
La comisión máxima será la correspondiente al intervalo en que se encuentre el total de la

prima total anual cobrada.
Prima Anual (en U.T.) COMISIONES (%)
Más de Hasta
0 1.000 10
1.001 3.000 9
3.001 10.000 8
10.001 30.000 7
30.001 100.000 6

3.2. Reintegro.
Reintegro por Experiencia Favorable.
Las empresas de seguros podrán conceder el beneficio de reintegro por experiencia

favorable. Dicho reintegro deberá efectuarse al final de cada año póliza. En ningún caso
procederá el reintegro si no se ha pagado la totalidad de la prima anual y ha finalizado el año
póliza.
La empresa de seguros estará obligada a incluir dentro del condicionado de la póliza, una
cláusula en la cual el contratante se obligue a reembolsar a los asegurados cualquier
devolución o reintegro por experiencia favorable, en la misma proporción en que estos hayan
contribuido al pago de la prima. Así mismo, la empresa aseguradora deberá incluir en el
certificado individual, una nota que advierta al asegurado el derecho que le asiste a percibir
la porción de reintegro por experiencia favorable que le corresponde de acuerdo con su
contribución al pago de la prima.
(Gaceta Oficial Tarifación Colectivo de Vida)

Gaceta N° 5.441 del 21 de febrero de 2000
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DE FINANZAS
SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS
189° y 140°
N° 41 Caracas, 24 de enero de 2000
Visto que de conformidad con el artículo 66 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros,

por razones de interés público, la Superintendencia de Seguros puede aprobar tarifas con
carácter general y uniforme para cierta clase de riesgos, quien suscribe, MORELIA J.
CORREDOR O., Superintendente de Seguros, designada por el ciudadano Ministro de
Finanzas mediante Resolución N° 2.816 de fecha 4 de mayo de 1995, publicada en la Gaceta
Oficial de la República de Venezuela N° 35.704 del mismo día, mes y año, ratificada según
Resolución N° 3.916 del 5 de mayo de 1998, publicada en la Gaceta Oficial de la República de
Venezuela N° 36.446 de esa misma fecha, en uso de las atribuciones que le confiere el
referido artículo 66,

RESUELVE:
Aprobar con carácter general y uniforme la Regulación del Seguro Colectivo de Vida, la cual
se regirá por las siguientes normas:
Artículo 1.- El seguro colectivo de vida es, a los efectos de la presente Regulación, el contrato
de seguro celebrado por un período máximo de un año entre una o varias empresas de
seguros y una entidad, de naturaleza pública o privada, con el fin de asegurar a un grupo de
personas, siempre que éstas tengan un vínculo común con dicha entidad.
Las personas jubiladas por la entidad contratante podrán mantenerse dentro del grupo
asegurado. Asimismo, cuando una persona deje de estar vinculada a la entidad contratante
del seguro por habérsele declarado incapacidad total y permanente, de conformidad con las
condiciones de la póliza y el Artículo 10° de esta Regulación, deberá mantenerse dentro del
grupo asegurado, con las mismas coberturas y montos que tenía al momento de la
declaración de incapacidad.
El período de cobertura del seguro será idéntico al indicado en el recibo de prima que se
cobre por el grupo asegurado.
La empresa emitirá un solo recibo por cada período de cobertura.
Parágrafo Primero: El contrato de seguro colectivo de vida podrá renovarse de mutuo
acuerdo entre las partes, por períodos máximos de un año, mediante el pago de la prima
correspondiente sin necesidad de emitir una nueva póliza.
Parágrafo Segundo: Cuando la entidad contratante sea la matriz de otras entidades
dedicadas total o parcialmente a la misma actividad comercial o industrial de aquélla, o sea
una federación de grupos o asociaciones profesionales gremiales o sindicales y siempre que
dicha entidad contratante los vincule con fines de dirección o coordinación de sus
actividades, la empresa aseguradora podrá emitir una póliza conjunta para todas esas
entidades con recibos separados para cada una de ellas.
Artículo 2.- No son grupos asegurables el formado por la familia y aquéllos que se
constituyan con el propósito de asegurarse.
A los efectos de esta Regulación forman la familia los parientes dentro del 4° grado de
consanguinidad, 2° de afinidad, los cónyuges y cualquier otra persona que viva
habitualmente con el grupo familiar.
Artículo 3.- Para la emisión o renovación de la póliza será condición indispensable que el
número de asegurados en la misma sea igual o superior a VEINTE (20).

Artículo 4.- La suma asegurada deberá determinarse para cada miembro del grupo. En los
grupos cuyos miembros estén vinculados por una relación laboral, en virtud de que presten
servicios a uno o varios patronos comunes, y en los formados por miembros de asociaciones
profesionales, gremiales o sindicales, la suma máxima por la cual podrá asegurarse cada
componente del grupo será de Diez Mil Unidades Tributarias (10.000 UT). En los grupos
formados por personas vinculadas por una relación laboral los capitales asegurados podrán
ser diferentes. En los grupos constituidos por miembros de asociaciones profesionales,
gremiales o sindicales los capitales asegurados podrán ser diferentes siempre que el capital
máximo respecto al mínimo no tenga una relación mayor que la indicada en la siguiente
escala:
Relación entre el capital

N° de asegurados en el grupo.
máximo y el mínimo.
Desde Hasta
20 50 02
51 250 03
251 1000 04
1001 En adelante 05
Cuando los integrantes de los grupos no estén vinculados por nexos laborales, profesionales,
gremiales o sindicales, los capitales asegurados por persona podrán ser diferentes, pero en
ningún caso excederán de Siete Mil Unidades Tributarias (7.000 UT).
Artículo 5.- No podrá asegurarse en forma colectiva a los componentes de un mismo grupo,
con una o más empresas, por cantidades que en conjunto sean superiores a las establecidas
en esta Regulación.
Artículo 6.- La prima anual para la prestación básica en caso de muerte se determinará
sumando los productos que resulten de multiplicar los capitales asegurados por las
correspondientes tasas anuales de tarifa.
A los fines de esta Regulación la tasa anual de tarifa se calculará con la fórmula siguiente:

Siendo qx la tasa anual de mortalidad de la Tabla GRUPPEN KAPITAL M»NNER (GKM) 1995, la
cual es del tenor siguiente:
X Qx X Qx X Qx X Qx X Qx
15 1.5785 33 1.3586 51 4.7606 69 28.0117 87 142.0002
16 1.5981 34 1.3970 52 5.2655 70 31.3714 88 151.6557
17 1.6006 35 1.4454 53 5.8269 71 35.0808 89 161.6609
18 1.5950 36 1.5045 54 6.4474 72 39.1400 90 172.0160
19 1.5785 37 1.5754 55 7.1294 73 43.5490
20 1.5503 38 1.6591 56 7.8756 74 48.3078
21 1.5094 39 1.7566 57 8.6884 75 53.4163
22 1.4643 40 1.8694 58 9.5704 76 58.8745
23 1.4238 41 1.9983 59 10.5241 77 64.6826
24 1.3880 42 2.1445 60 11.5521 78 70.8404
25 1.3574 43 2.3096 61 12.6571 79 77.3480
26 1.3325 44 2.4970 62 13.8417 80 84.2053
27 1.3137 45 2.7107 63 15.1083 81 91.4124
28 1.3018 46 2.9545 64 16.4598 82 98.9693
29 1.2968 47 3.2325 65 18.0706 83 106.6760
30 1.2995 48 3.5482 66 20.0313 84 115.1324
31 1.3104 49 3.9057 67 22.3416 85 123.7386
32 1.3299 50 4.3087 68 25.0018 86 132.6945
La tasa anual de mortalidad para mujeres será la que corresponda a su edad disminuida en
cinco (5) años.
Artículo 7.- La tasa media del grupo se determinará mediante la siguiente fórmula:
Donde K x es igual al capital asegurado para la edad x.

La prima total a pagar por el contratante será la que resulte de multiplicar la tasa media por
la suma total de los capitales asegurados.

Artículo 8.- Si al cotizar, contratar o renovar el seguro no se conocen las edades de todos los
integrantes del grupo, la empresa de seguros deberá utilizar una tasa provisional que como
mínimo será la que corresponda a la edad de cuarenta y cinco (45) años por un período
máximo de seis (6) meses, contados a partir de la fecha de contratación o renovación.
Cuando se tenga conocimiento de las edades de todos los integrantes del grupo objeto del
seguro, la empresa aseguradora deberá calcular la prima total correspondiente de acuerdo a
lo estipulado en el Artículo 7, y cobrará o devolverá al contratante la diferencia que llegare a
existir entre la prima así calculada y la prima cobrada provisionalmente.
Las primas correspondientes a las personas que se incorporen al grupo asegurado deberán
determinarse proporcionalmente desde la fecha de su incorporación hasta el final del año-
póliza, utilizando la tasa media o la tasa provisional, según sea el caso. A estas primas deberá
aplicárseles el mismo descuento concedido sobre la prima de tarifa establecida al comienzo
del año-póliza, de acuerdo a lo estipulado en el Artículo 7.
Artículo 9.- Las coberturas adicionales que podrán incluirse en el contrato son las siguientes:
Prestación por muerte debida a accidente ocurrido antes de haber cumplido el asegurado
sesenta y cinco (65) años de edad. Esta edad podrá ser aumentada por la empresa
aseguradora hasta un límite máximo de setenta y cinco (75) años para aquellos asegurados
que continúen vinculados laboralmente con la entidad contratante.
La tasa anual para esta cobertura será de Un Bolívar (Bs. 1) por cada Un Mil Bolívares (Bs.
1.000) de capital asegurado, el cual no podrá ser mayor que el respectivo capital del seguro
de vida.
Prestación por desmembramiento o inhabilitación funcional total y permanente a causa de
accidente ocurrido antes de haber cumplido el asegurado sesenta y cinco (65) años de edad.
Esta edad podrá ser aumentada por la empresa aseguradora hasta un límite máximo de
setenta y cinco (75) años para aquellos asegurados que continúen vinculados laboralmente
con la entidad contratante.
La tasa anual para esta cobertura y el capital asegurado en la misma, serán iguales a los
indicados en el literal "a" de este Artículo.
Cuando las coberturas señaladas en los literales "a" y "b" de este Artículo sean concedidas en
conjunto y por igual capital asegurado en las mismas, se cobrará para ambas una prima
anual de Un Bolívar con Treinta y Cinco Céntimos (Bs.1,35) por cada Un Mil Bolívares (Bs.
1.000) de capital asegurado.
Pago del capital asegurado en caso de incapacidad total y permanente ocurrida antes de
haber cumplido el asegurado sesenta (60) años de edad, siempre y cuando haya sido
asegurado por esta cobertura antes de cumplir cincuenta y cinco (55) años de edad.

La tasa anual para esta cobertura será de Un Bolívar con Veinte Céntimos (Bs. 1,20) por cada
Un Mil Bolívares (Bs. 1.000) de capital asegurado, el cual no podrá ser mayor que el respectivo
capital del seguro de vida, sin exceder en ningún caso de Un Mil Unidades Tributarias (1.000
UT).
Pago por fallecimiento de cada uno de los siguientes miembros de la familia del asegurado:
los padres, el cónyuge, la concubina o el concubino cuando no exista cónyuge y los hijos del
asegurado con edades inferiores a veintitrés (23) años de edad.
La tasa anual para esta cobertura, para cada familia amparada, será de Cuarenta y Ocho
Bolívares (Bs. 48) por cada Un Mil Bolívares (Bs. 1.000) de capital asegurado, el cual será igual
para cada uno de los miembros de la familia, pero no podrá ser superior a Cien Unidades
Tributarias (100 UT).
Artículo 10.- Las empresas de seguros deberán incluir en el contrato el beneficio de exención
de pago de primas por incapacidad total y permanente ocurrida al asegurado mientras el
seguro esté en vigor. Este beneficio podrá concederse sin recargo sobre la prima del seguro
básico.
Artículo 11.- Se podrán conceder descuentos sobre la prima anual de tarifa correspondiente al
seguro básico y a las coberturas adicionales.
Los descuentos máximos serán los indicados en la siguiente escala:
Prima Anual de Tarifa (Unidades

Descuento (%)
Tributarias)
Más de Hasta
0 1.000 0
1.000 3.000 2
3.000 10.000 4
10.000 30.000 6
30.000 100.000 8
El descuento será el correspondiente al intervalo en que se encuentre el total de la prima

anual de tarifa.

Artículo 12.- Las comisiones máximas sobre la prima anual cobrada que se podrán pagar a los
productores de seguros se regirán de acuerdo a la escala que se especifica a continuación:
Prima Anual Cobrada Comisión Máxima

(Unidades Tributarias) (%)
Más de Hasta
0 1.000 10
1.000 3.000 9
3.000 10.000 8
10.000 30.000 7
30.000 100.000 6
La comisión máxima será la correspondiente al intervalo en que se encuentre el total de la

prima anual cobrada.
Artículo 13.- Las empresas de seguros podrán conceder el beneficio de reintegro por
experiencia favorable de acuerdo a las siguientes normas:
La cantidad de dinero a reintegrar por parte de la empresa aseguradora se determinará
aplicando la siguiente fórmula:
R ( 0,65P'/(1-D) - S )
dónde:
P' es la prima anual cobrada;
D es el descuento, expresado en unidades, correspondiente al grupo, según la escala
contendida en el Artículo 11;
S es la suma de los montos de los siniestros ocurridos por cualquier causa durante el año-
póliza;
R es el factor de reintegro según la siguiente escala:

Prima Anual Cobrada (Unidades R
Tributarias) (%)
Más de Hasta
0 1.000 25
1.000 3.000 30
3.000 10.000 35
10.000 30.000 40
30.000 100.000 45
El factor de reintegro por experiencia favorable será el correspondiente al intervalo en que se

encuentre el total de la prima anual cobrada.
El reintegro deberá efectuarse al final de cada año-póliza. En ningún caso procederá el
reintegro si no se ha pagado la totalidad de la prima anual y ha finalizado el año-póliza.
Artículo 14.- La empresa de seguros estará obligada a incluir dentro del condicionado de la
póliza una cláusula en la cual el contratante se obligue a reembolsar a los asegurados
cualquier devolución o reintegro por experiencia favorable, en la misma proporción en que
éstos hayan contribuido al pago de la prima. Asimismo, la empresa aseguradora deberá
incluir en el certificado individual una nota que advierta al asegurado el derecho que le asiste
a percibir la porción de reintegro por experiencia favorable que le corresponde de acuerdo
con su contribución al pago de la prima.
Artículo 15.- La empresa de seguros deberá incluir dentro del condicionado de la póliza una
cláusula que establezca la devolución de una fracción de la prima pagada en caso de
anulación de la póliza antes del vencimiento de la misma. Si la anulación se efectúa a solicitud
del asegurado la empresa deberá devolver la fracción de la prima, deduciendo la comisión,
correspondiente al período no transcurrido. Si la anulación se efectúa por decisión de la
empresa, ésta deberá devolver al asegurado la fracción de la prima correspondiente al
período no transcurrido.

Artículo 16.- Para los seguros colectivos de vida las empresas de seguros deberán constituir
las siguientes reservas:
Una reserva para riesgos en curso, no inferior a las primas cobradas, deducida la comisión,
correspondientes al período no transcurrido.
Una reserva para reintegro por experiencia favorable, la cual no podrá ser menor que el
reintegro por experiencia favorable que correspondería al período transcurrido, de acuerdo a
la fórmula del Artículo 13, tomando en consideración la totalidad de la prima cobrada
correspondiente al periodo transcurrido y los siniestros ocurridos hasta la fecha de
constitución de la reserva.
Artículo 17.- Si un asegurado titular dejare de pertenecer al grupo asegurado, después de

haber estado amparado durante un (1) año por lo menos, podrá solicitar por escrito a la
empresa aseguradora, dentro de los 30 días siguientes a la fecha de haber dejado de
pertenecer al grupo y sin ser sometido a pruebas de asegurabilidad, un seguro de vida
individual hasta por el mismo monto que tenía en la póliza colectiva y por un máximo de
quinientas Unidades Tributarias (500 UT), sujeto al pago de una prima conforme a la tarifa
vigente de la empresa, acorde con la edad alcanzada y el plan de seguro de vida individual
escogido. La solicitud presentada en los términos anteriores deberá ser aceptada por la
empresa de seguros. Se exceptúa de esta obligación a la empresa cuando se solicite un
seguro de vida temporal.
Artículo 18.- Las violaciones a la presente Regulación serán sancionadas de acuerdo a la Ley
de Empresas de Seguros y Reaseguros y su Reglamento.
Artículo 19.- Se deroga la providencia administrativa número HSS-200-97-0000337 del 25 de

marzo de 1997, publicada en la Gaceta Oficial de la República de Venezuela número 36.177
del 3 de abril de 1997, así como todas aquellas que colidan con la presente Regulación.
Artículo 20.- La presente Regulación entrará en vigencia a partir de su publicación en la

Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela.
Comuníquese y Publíquese.
MORELIA J. CORREDOR O.
Superintendente de Seguros

TEMA 4.- LIMITACION.
4. Limitación.
4.1. Principios de Aseguramiento.
 La esencia del seguro estriba en la distribución de los efectos económicos desfavorables

de unos riesgos entre los patrimonios individuales que están expuestos en ellos.
 El individuo evita un perjuicio económico contingente mediante un gravamen económico
real y soportable.
 En el seguro el individuo realiza un acto psicológico de "previsión" por lo que si se llega a
consumarse el riesgo la persona recibirá la "indemnización adecuada".
4.2. Periodo de Gracia.
La ASEGURADORA concede un plazo de gracia para el pago de las primas de renovación de

treinta (30) días continuos contados a partir de la fecha de terminación de la vigencia
anterior, en el entendido de que durante tal plazo la póliza continuará vigente y en caso de
ocurrir algún siniestro en ese período, la ASEGURADORA tendrá la obligación de pagar la
indemnización correspondiente, previa deducción de la prima pendiente de pago que
corresponda al mismo período de la cobertura anterior.
Si una vez transcurrido el plazo de gracia, el TOMADOR no hubiere pagado la prima

correspondiente, la presente Póliza colectiva de vida quedará nula y sin efecto.
4.3. Indisputabilidad.
Este contrato de seguros será indisputable, después de que haya estado en vigor por un
periodo de un (1) año contado desde la fecha de celebración, salvo en los casos de dolo o
fraude por parte del ASEGURADO.
En caso de efectuarse aumento de la SUMA ASEGURADA o cambio de plan, solicitado por el

TOMADOR, el plazo de un (1) año se comenzará a contar a partir de la fecha de dicho
aumento y lo establecido en este artículo se aplicará únicamente al monto del incremento.

Cuando la ASEGURADORA lo estime necesario, realizará los exámenes médicos para
determinar el estado de salud del ASEGURADO, para los casos de emisión de la Póliza,
aumentos de SUMA ASEGURADA o cambio de plan. Estos exámenes médicos serán
realizados por cuenta de la ASEGURADORA, en los quince (15) días siguientes a la fecha en
que se haya solicitado la incorporación del ASEGURADO Titular en el Colectivo.
4.4. Beneficios.
El seguro principal es el fallecimiento por cualquier causa del asegurado. El beneficiario

correspondiente recibe la prestación en forma de capital o en forma de renta.
Opcionalmente, se pueden contratar también las garantías complementarias de:
 Fallecimiento accidental.
 Fallecimiento por accidente de circulación.
 Invalidez absoluta y permanente.
 Invalidez total y permanente.
4.5. Periodo de Concesión.
Ver Gaceta N° 5.441 del 21 de febrero de 2000.

UNIDAD VI
SEGURO DE
HOSPITALIZACION, CIRUGIA Y
MATERNIDAD
TEMA 1.- HOSPITALIZACION, CIRUGIA Y MATERNIDAD.
1. Hospitalización, Cirugía y Maternidad.
Se entiende por seguro de hospitalización, cirugía y maternidad aquel mediante el cual la

empresa de seguros se obliga a asumir, dentro de los límites de la ley y de la póliza, los
riesgos de incurrir en gastos derivados de las alteraciones a la salud del asegurado.
Indemnizar los gastos médicos razonables y acostumbrados incurridos, ocasionados por

atenciones médicas, hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas que fueren médicamente
necesarias a las cuales deba someterse el Asegurado, por cada enfermedad o accidente
originado durante la vigencia de la póliza y cubierto por la misma.
1.1. Seguro de Salud.
El seguro para el cuidado de la salud ayuda a la gente a protegerse contra los elevados
costos médicos. Es un contrato entre la persona y la compañía de seguros en donde la
persona compra un plan y la compañía accede a cubrir parte de los gastos médicos.
Mucha gente tiene un seguro para el cuidado de la salud a través de sus empleadores. En la
mayoría de los casos, el empleador ayuda a pagar ese seguro. El seguro a través de los
empleadores suele ser un plan de atención médica administrada. Estos planes contratan a
profesionales de la salud y centros médicos para suministrarles atención médica a los
afiliados, con costos reducidos. También puede adquirir por su cuenta un seguro para el
cuidado de la salud.

1.2. Definición de Hospitalización.
Aquel que cubre la intervención quirúrgica del asegurado, en caso de enfermedad o

accidente, así como la hospitalización y gastos médico-farmacéuticos que ello comporta.
Es la permanencia del Asegurado en una clínica, hospital o sanatorio, comprobable y

justificada para la atención de una enfermedad o accidente. Inicia con el ingreso y concluye
con el alta que otorga el médico tratante.
1.3. Definición de Cirugía.
La etimología del término cirugía nos remonta al vocablo latino chirurgĭa, que a su vez tiene
origen griego. La cirugía es la rama de la medicina que se dedica a curar las enfermedades
por medio de operaciones.
Existen diversas ramas de la cirugía. La cirugía general se encarga de las operaciones

gastrointestinales (estómago, bazo, páncreas, hígado, etc.) y de las glándulas endócrinas.
También abarca las cirugías torácicas no cardiovasculares.
La cirugía traumatológica u ortopédica tiene como objetivo la solución de problemas del

aparato locomotor, tanto de sus partes musculares como óseas o articulares. Estas cirugías
buscan solucionar lesiones agudas, crónicas, recurrentes o traumáticas.
Por otra parte, la cirugía plástica es una especialidad quirúrgica que tiene el objetivo de
restablecer o embellecer la forma de alguna parte del cuerpo. En lo que refiere al
embellecimiento, la rama especializada recibe el nombre de cirugía estética.
Se denomina cirugía a la práctica que implica manipulación mecánica de las estructuras

anatómicas con un fin médico, bien sea diagnóstico, terapéutico o pronóstico.
1.4. Definición de Maternidad.
Maternidad significa estado o cualidad de Madre. La maternidad comienza a desarrollarse

mediante la educación que la niña recibe en su familia. Particularmente la relación que tiene
con su madre influye significativamente en la formación de esta cualidad.

Relación paternal que une a la madre con el hijo. La maternidad puede ser legítima, cuando
el hijo es concebido en el matrimonio, o ilegítima, cuando es concebido
extramatrimonialmente. (v. HIJO; HIJO Ilegítimo y Legítimo; MADRE y sus especies.)
Maternidad natural Vínculo genérico entre mujer no casada, al concebir, y su hijo,
engendrado por quien tampoco estaba casado entonces.
TEMA 2.- PROVISIONES ESTANDAR.
2. Provisiones Estándar.
2.1. Solicitud de Seguro.
Documento mediante el cual el Tomador indica su voluntad de contratar con LA COMPAÑÍA

y declara e informa sobre el riesgo que se pretende asegurar.
2.2. Cobertura.
Hospitalización y cirugía, tratamientos ambulatorios, Poliomielitis, Maternidad, Cuidados al

recién nacido.
2.3. Personas Asegurables.
Son asegurables bajo la presente Póliza, las siguientes personas:
ASEGURADO TITULAR: Podrán suscribir el presente seguro, toda persona mayor de

dieciocho (18) años de edad, siempre que al momento de ser incluido en este seguro sea
menor de ochenta (80) años.
ASEGURADOS FAMILIARES:
 El cónyuge de EL ASEGURADO Titular o la persona que mantenga unión estable de

hecho con éste.
 Los hijos o hermanos de EL ASEGURADO Titular o de su cónyuge, siempre que sean
dependientes económicamente de alguno de éstos.

 Los padres de EL ASEGURADO Titular o de su cónyuge.
 Cualquier otra persona que conviva y dependa económicamente o que sea persona al
servicio de EL ASEGURADO Titular, siempre que LA COMPAÑÍA lo haya aceptado como
ASEGURADO.
Es condición indispensable que tanto EL ASEGURADO Titular como los asegurados familiares,
inscripción en el seguro.
Para garantizar la Cobertura, el Tomador y/o EL ASEGURADO Titular, deberá avisar a LA

COMPAÑÍA cualquier circunstancia que ocurra en el grupo familiar inscrito en el Cuadro
Recibo de Póliza, ya sea por ingreso, retiro, nacimiento, adopción, matrimonio o
fallecimiento, dentro de los treinta (30) días siguientes a que tenga ocurrencia el hecho.
2.4. Beneficios.
 Gastos por Hospitalización. Se indemnizan los gastos en que incurra el asegurado durante
su permanencia como paciente en una institución de atención médica.
 Gastos Clínicos y Especiales. Se indemnizan los gastos razonables médicamente
necesarios, para restablecer la salud del asegurado, mientras dure la hospitalización y
debidamente prescritos por los médicos tratantes.
 Honorarios Médicos. Se indemniza el costo de los honorarios razonables de los médicos
tratantes acordados antes de realizarse un tratamiento médico o intervención quirúrgica.
 Medicinas. Se indemnizan los gastos relacionados por medicina suministrada, de acuerdo
al tratamiento médico o intervención.
 Ambulancia. Están cubiertos los traslados en ambulancia a nivel nacional por vía terrestre.
 Maternidad. Cobertura opcional, están cubiertos los gastos del niño al nacer, se
indemnizará hasta el límite contratado
2.5. Derecho de Indemnización.
EL ASEGURADO tiene derecho a la Cobertura establecida por la presente Póliza, una vez
transcurridos los plazos de espera que se especifican a continuación, los cuales se contarán a
partir de la fecha de inicio de Póliza para cada ASEGURADO en particular, de la renovación,
del aumento de la Suma Asegurada, del cambio de plan o de la inclusión de un ASEGURADO
según sea el caso, siempre que la enfermedad, hospitalización, intervención quirúrgica o
tratamiento médico, no se encuentren excluidos según lo estipulado en esta Póliza:

 Tendrán Cobertura inmediata, los gastos incurridos por motivo de accidentes y las
enfermedades infecciosas agudas siguientes: meningo-encefalitis, fiebre reumática,
malaria, neumonía, gastroenteritis, abcesos, apendicitis y pielonefritis, ocurridas,
contraídas u originadas después de la fecha de comienzo de la Póliza para cada
ASEGURADO. Si la hospitalización o intervención quirúrgica se debiese a alguna
enfermedad existente en el momento de ocurrir un accidente y ésta agravase las
consecuencias del mismo, o si un accidente agrava el curso de una enfermedad, el caso
será considerado a los efectos de este seguro y de la aplicación de los plazos de espera,
como una de enfermedad y no como un accidente.
 Tendrán Cobertura después de ocho (8) meses de contratada la Póliza, todas las
enfermedades que den lugar a tratamiento médico, hospitalización o intervención
quirúrgica, cirugías derivadas de las siguientes enfermedades genitourinarias, urogenitales
y ginecológicas (Hiperplasia prostática benigna, Estenosia de la uretra, Quistes de
epidídimo, Varicocele, Prolapso vesical, Incontinencia urinaria, Nefroptosis, Quiste Renal,
Fibromas Uterinos, Colpocele, Histerocele, Fibroadenomas mamarios, Rectocele, Hernias
inguinales y Hernias umbilicales); exceptuando las enfermedades mencionadas en el
condicionado de la póliza.
 Cobertura Integral:
 Accidente después de la fecha de comienzo de la póliza o de la inclusión del
Asegurado.
 Enfermedad contraída u originada después de 4 meses de la fecha de comienzo
de la póliza o de la inclusión del Asegurado.
 Enfermedad contraída u originada con anterioridad a la fecha de comienzo de la
póliza o durante los primeros 4 meses desde la emisión o de la inclusión del
asegurado, conocida o diagnosticada después de 1 año, contado a partir de esta
fecha.
 Enfermedad, accidente o defectos congénitos de los niños cuyos partos estén
cubiertos por la póliza, siempre y cuando hayan sido incluidos en la póliza y la
prima pagada dentro de los 30 días siguientes a la fecha de su nacimiento.

2.6. Exclusiones.
En materia de contratación de seguros, las exclusiones son situaciones descritas en el

clausulado de la póliza que no serán cubiertas y por tanto tampoco indemnizadas. En las
pólizas de Hospitalización, cirugía y maternidad existen exclusiones particulares y exclusiones
temporales.
2.7. Reclamaciones.
Dentro de los quince (15) días hábiles siguientes, a la fecha de aviso del siniestro o a la fecha
de terminación de la atención médica, lo último que ocurra, el Tomador, EL ASEGURADO, el
Beneficiario o un representante de éstos, deberá realizar la reclamación a través de los
formularios suministrados para tal fin por LA COMPAÑÍA, acompañados de los originales de
certificaciones médica, informes e informaciones provenientes de instituciones médicas
legalmente autorizadas, así como los documentos, facturas y recibos originales
correspondientes a los servicios médicos expresamente amparados por la Póliza. Las facturas
originales, deberán cumplir con las especificaciones legales, como Rif., número de factura y
de control, datos de la imprenta autorizada para la emisión de las mismas, según
corresponda.
Si se tratare de un accidente, EL ASEGURADO además de los recaudos antes indicados,

deberá entregar a LA COMPAÑÍA una declaración por escrito suministrando todos los datos
referentes al accidente y circunstancias en que se produjo, así como cualquier otro tipo de
documento que LA COMPAÑÍA directamente o por medio de sus representantes, considere
necesario solicitar para una mejor evaluación de la reclamación.
En caso de fallecimiento de EL ASEGURADO, la reclamación deberá ser presentada a más

tardar dentro de los noventa (90) días siguientes a la fecha de ocurrencia del mismo,
acompañada del acta de defunción.
LA COMPAÑÍA podrá solicitar a EL ASEGURADO o Beneficiario sólo en una (1) oportunidad,

para de la información suministrada, nuevos recaudos para la evaluación del siniestro y/o la
determinación del pago que pudiera corresponder, dentro de los quince (15) días hábiles
siguientes a la fecha de entrega de los recaudos inicialmente solicitados.

EL ASEGURADO tendrá un lapso de quince (15) días hábiles, contados desde la fecha de
recepción de la solicitud, para entregar los nuevos recaudos solicitados.
Si no se hiciere la reclamación a LA COMPAÑÍA en el lapso indicado, EL ASEGURADO o

Beneficiario perderá el derecho a la indemnización prevista en esta Póliza, a menos que se
demuestre que tal incumplimiento se deba a causa externa no imputable al ASEGURADO.
2.8. Modificaciones.
Toda modificación a las condiciones de la Póliza entrará en vigor una vez que el Tomador
notifique su consentimiento a la proposición formulada por la Empresa de Seguros o cuando
ésta participe su aceptación a la Solicitud de modificación propuesta por el Tomador.
Las modificaciones se harán constar mediante Anexos, debidamente firmados por un

Representante de la Empresa de Seguros y el Tomador, los cuales prevalecerán sobre las
Condiciones Particulares y éstas sobre las Condiciones Generales de la Póliza.
Si la modificación requiere pago de Prima adicional se aplicará lo dispuesto en el

Condicionado General.
Se consideran aceptadas las solicitudes escritas de prorrogar o modificar la Póliza o de

Rehabilitar la Póliza suspendida, si la Empresa de Seguros no rechaza la solicitud dentro delos
diez (10) días hábiles de haberla recibido.
La modificación de la Suma Asegurada requerirá aceptación expresa dela otra parte. En caso
contrario, se presumirá aceptada por la Empresa de Seguros con la emisión del recibo de
Prima, en el que se modifique la Suma Asegurada, y por parte del Tomador mediante
comunicación escrita o por el pago de la diferencia de Prima correspondiente, si la hubiere
2.9. Rehabilitación.
En caso de ocurrir algún accidente o enfermedad, hospitalización o intervención quirúrgica, el

Asegurado perderá todo derecho a indemnización y la Empresa de Seguros no será
responsable si no hubiere recibido oportunamente la Prima correspondiente al período

durante el cual ocurrió el evento, no estando amparado bajo la cobertura de la presente
Póliza y sus Anexos ningún gasto incurrido desde la fecha de inicio de la vigencia de la Póliza
hasta los siguientes tres (3) meses, contados éstos desde la fecha de pago de la Prima
vencida, salvo lo señalado respecto al plazo de gracia estipulado en la póliza, en las
Condiciones Particulares de la presente Póliza y a los casos establecidos en la Cláusula de
Plazos de Espera, de las Condiciones Particulares de la presente Póliza siempre y cuando el
evento ocurra posterior a la fecha de pago de las Primas vencidas.
Una vez caducada la Póliza, el Tomador podrá solicitar a través de comunicación escrita
dirigida a la Empresa de Seguros la rehabilitación de la Póliza, siempre y cuando el Tomador
y las personas inscritas en la Póliza se encuentren en buen estado de salud según Declaración
de Salud hecha por el Tomador, quedando a consideración de la Empresa de Seguros la
aceptación de la rehabilitación. En este caso, se requiere el pago de las Primas atrasadas, y la
aceptación por parte de la Empresa de Seguros mediante un Anexo a esta Póliza, entrando el
Seguro de nuevo en vigor desde la fecha en que se efectúe el pago de las Primas, no
estando amparado bajo la cobertura de la presente Póliza y sus Anexos ningún gasto
incurrido desde la fecha de anulación hasta los siguientes tres (3) meses después de la fecha
de rehabilitación, contados éstos a partir de la fecha de pago de las Primas vencidas y a
cualquier condición nueva que establezca la Empresa de Seguros en cada caso, salvo los
casos establecidos en la Cláusula de Plazos de Espera, de las Condiciones Particulares de la
presente Póliza, siempre que el evento ocurra posterior a la fecha de pago de las Primas
vencidas. No se convendrá en ninguna Rehabilitación pasados ciento veinte (120) días
continuos de la Fecha de Exigibilidad de la Prima.
2.10. Preexistencias.
Es toda enfermedad que pueda comprobarse que ha sido adquirida con anterioridad a la
fecha en que se haya celebrado este contrato y que sea conocida por el TOMADOR, el
ASEGURADO o el BENEFICIARIO. Cuando la ASEGURADORA alegue que una determinada
enfermedad es preexistente deberá probarlo.
El ASEGURADO estará obligado a someterse a los exámenes que razonablemente le sean

requeridos por la ASEGURADORA a costa de ésta, con la finalidad de comprobar la
preexistencia. En caso de dudas se considerará que la enfermedad no es preexistente.

2.11. Deducible.
Cantidad indicada en el Cuadro-Recibo que deberá asumir el Asegurado y en consecuencia

no será pagada por la Empresa de Seguros en caso de ocurrencia de un siniestro cubierto
por la Póliza. El Deducible se aplicará una vez por persona asegurada, por cada evento y
durante la vigencia de la Póliza.
2.12. Otros Seguros.
El Tomador debe notificar a la Empresa de Seguros la tenencia o contratación de cualquier

otro Seguro de Salud a su nombre o el de cualquier persona inscrita en esta Póliza. Cuando
el Asegurado se encuentre amparado por varios Seguros de Hospitalización, Cirugía y
Maternidad que estén obligados a pagar la indemnización sobre un mismo siniestro, el
Asegurado escogerá el orden en que presentará las reclamaciones.
Queda expresamente entendido que La Empresa de Seguros sólo responderá como máximo
hasta la cantidad establecida como Suma Asegurada y de acuerdo a las Condiciones
Generales y Particulares de esta Póliza, indemnizando en función de la cobertura contratada,
previa deducción de lo pagado por las otras Pólizas, no excediendo en ningún caso el ciento
por ciento (100%) de los gastos incurridos y cubiertos por esta Póliza, sujeto al Costo
Razonable indicado en las Condiciones Particulares de la presente Póliza. En este caso se
deberá presentar el finiquito y las facturas originales indemnizadas por las otras Empresas de
Seguros, conviniendo además que no se cubrirá la insolvencia o incumplimiento de cualquier
otro Asegurador.
2.13. Terminación Automática.
Las falsedades y reticencias de mala fe por parte del Tomador o del Asegurado, debidamente
probadas, serán causa de nulidad absoluta del contrato, si son de tal naturaleza que la
Empresa de Seguros de haberlas conocido, no hubiese contratado o lo hubiese hecho en
otras condiciones, quedando limitada la obligación de la Empresa de Seguros únicamente a
reintegrar sin intereses la Prima pagada, desde la emisión o renovación, lo que sea más
reciente.

Si el Asegurado presentare una reclamación fraudulenta o engañosa, o si en cualquier
tiempo, se emplearen medios o documentos engañosos o dolosos por el Tomador, el
Asegurado o por terceros que obren por cuenta de éste, para sustentar la reclamación o
para derivar beneficios del Seguro, según la presente Póliza, anula esta Póliza en todas sus
partes, quedando limitada la obligación de la Empresa de Seguros únicamente a reintegrar
sin intereses la Prima pagada, desde la emisión o renovación, lo que sea más reciente.
2.14. Cancelación Anticipada.
El Contrato de Seguro se dará por terminado si el Tomador conoce que a la Empresa de

Seguros le fuere cancelada la autorización para operar en el ramo de que se trate. En este
caso la terminación del contrato tendrá efecto a partir del día hábil siguiente al de la
recepción por parte de la Empresa de Seguros de su comunicación escrita, o de cualquier
fecha posterior que señale en la misma. La Empresa de Seguros, dentro de los quince (15)
días continuos siguientes, deberá poner a disposición del Tomador la parte proporcional de
la Prima, deducida la comisión pagada al intermediario de seguros, correspondiente al
período que falte por transcurrir.
2.15. Avisos.
Todo aviso o comunicación que una parte deba dar a la otra respecto a la Póliza deberá
hacerse mediante comunicación escrita o telegrama, con acuse de recibo, dirigido al
domicilio principal o sucursal de la Empresa de Seguros o a la dirección del Tomador o del
Asegurado que conste en la Póliza, según sea el caso.
2.16. Caducidad.
El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario en caso de muerte perderán todo derecho a

ejercer acción judicial contra la Empresa de Seguros o convenir con ésta el Arbitraje previsto
en las Condiciones Generales, si no lo hubiere hecho antes de transcurrir el plazo que se
señala a continuación:
a) En caso de rechazo del Siniestro, un (1) año contado a partir de la fecha de notificación
del rechazo.
b) En caso de inconformidad con el pago de la indemnización, un (1) año contado a partir
de la fecha en que la Empresa de Seguros hubiere efectuado el pago.

En todo caso, el plazo de caducidad siempre será contado desde el momento en que haya
un pronunciamiento por parte de la Empresa de Seguros.
A los efectos de esta cláusula se entenderá iniciada la acción judicial una vez que sea
consignado el libelo de demanda por ante el tribunal competente.
2.17. Indisputabilidad.
Esta Póliza será indisputable, en lo que respecta a enfermedades y anomalías congénitas o

hereditarias, para enfermedades adquiridas y secuelas de eventos, sean estas conocidas o no,
ocurridos con anterioridad a la fecha de comienzo de la Póliza, inclusión del Asegurado,
aumento de Suma Asegurada o cambio de Plan, después de diez y ocho (18) meses de estar
la cobertura vigente ininterrumpidamente, contados estos a partir de la fecha de comienzo
de la Póliza, inclusión del Asegurado, aumento de Suma Asegurada o cambio de Plan, según
sea el caso, siempre que la enfermedad, hospitalización y/o la intervención quirúrgica y/o
tratamiento médico, no se encuentren indicados en las exclusiones, de las Condiciones
Particulares de la presente Póliza.
2.18. Plazos de Espera.
Todos los Asegurados inscritos en el Seguro tienen derecho a gozar de las coberturas y
beneficios establecidos en esta Póliza, una vez transcurridos los Plazos de Espera que se
especifican en el condicionado de la póliza, los cuales serán contados a partir de la fecha de
comienzo de la Póliza o rehabilitación de la Póliza, aumento de Suma Asegurada, cambio de
Plan, o la inclusión de un Asegurado, siempre y cuando la enfermedad, hospitalización y/o la
intervención quirúrgica y/o tratamiento médico, no se encuentren indicados en las
Exclusiones, de las Condiciones Particulares de la presente Póliza.
2.19. Coberturas Adicionales.
 Anexo de Cobertura de SIDA: Reembolsa al asegurado los gastos médicos usuales,

acostumbrados y razonables derivados del tratamiento de enfermedades originadas
como consecuencia directa del síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

 Anexo de Cobertura de Riesgos Extraordinarios: Amplia la cobertura del plan básico para
enfermedades de alto riesgo o catastróficas, al indemnizar los gastos médicos razonables
y acostumbrados por atenciones médicas, hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas
que fueren médicamente necesarias para las siguientes patologías:
 Cáncer
 Enfermedad Neurológica o Neuroquirúrgica
 Accidente Cerebro – Vascular
 Enfermedad Cerebral por Tumor Benigno o Malformación Vascular
 Insuficiencia Renal Crónica
 Quemaduras que ameriten cuidados especiales
 Proceso Séptico Mayor
 Politraumatismo que ameriten cuidados especiales
 Afecciones Coronarias que exijan cirugía
 Trasplante de Órganos humanos
 Anexo de Cobertura de Seguro de Gastos de Entierro: Ampara los gastos funerarios en

caso de fallecimiento del asegurado y/o grupo familiar a consecuencia de una
enfermedad, embarazo o accidente cubierto por la póliza.
 Anexo de Cobertura de Maternidad: Indemniza los gastos médicos razonables y

acostumbrados ocasionados por: Maternidad y sus complicaciones, Aborto, Embarazo
Ectópico, Parto Normal o con fórceps, Cesárea. Se extiende cobertura al recién nacido
(Reten, Atención Pediátrica Post-natal).
Derecho a Indemnización
Cobertura de Sida: Enfermedad conocida o diagnosticada después de transcurridos 10 meses

desde la emisión de la póliza o de la inclusión del Asegurado en la póliza.
Cobertura de Riesgos Extraordinarios: Accidente después de la fecha de comienzo de la

póliza o de la inclusión del Asegurado en la póliza.
 Enfermedad conocida o diagnosticada después de 2 meses de la fecha de comienzo

de la póliza o de la inclusión del Asegurado.

 Enfermedad conocida o diagnosticada hasta 2 meses después de la fecha de
comienzo de la póliza o de la inclusión del Asegurado, después de 2 años de esa
fecha.
Cobertura de Gastos de Entierro: Igual a los de la Cobertura Integral.
Cobertura de Maternidad: Embarazo o parto, así como sus complicaciones cuando el parto
ocurra o hubiere llegado a ocurrir después de 11 meses contados a partir de la fecha de
inclusión del anexo en la póliza.
Aborto ocurrido después de 5 meses contados a partir de la inclusión del anexo en la póliza,
si el parto hubiere estado cubierto por éste, comprobable mediante la presentación de la
biopsia correspondiente.
2.20. Periodo de Gracia.
Toda póliza ofrece para el pago de la prima de renovación, el contratante tiene un período
de gracia de 30 días consecutivos, contados a partir de la fecha de la exigibilidad de la prima.
Durante este tiempo, la compañía garantiza todos los servicios previstos en la póliza, siempre
y cuando la prima vencida y pendiente fuere pagada antes de finalizar el período de gracia.
Si la prima fuere pagada después de finalizar dicho período, el Asegurado perderá todos los
derechos adquiridos por antigüedad, quedando sujeto a los plazos de espera establecidos en
la póliza.
TEMA 3.- TARIFAS.
3. Tarifas.
Es el instrumento mediante el cual se determina el pago de una prima en función de tipo de

seguro y riesgo.
Se clasifican las tarifas en dos grandes grupos: Tarifas obligatorias u oficiales, y tarifas
privadas o particulares.

3.1. Tablas de Tarifas.
El objetivo de esta aplicación no es otro que ver de forma práctica cómo determinar la mejor
prima lineal a través de la aplicación de los modelos de credibilidad a una cartera de un
producto de Salud.
Los resultados que se obtengan se contrastarán con el método actual de cálculo de primas
de la compañía, para analizar si se ajusta o no a la realidad del negocio.
Pasamos ya a analizar en detalle cada fase en la aplicación de los modelos de credibilidad.
1. Selección de la cartera objeto de estudio.

2. Información sobre la experiencia de siniestralidad.
3. Definición de hipótesis de partida.
4. Aplicación de los modelos de credibilidad.
5. Análisis de resultados.
6. Elección del modelo óptimo.
7. Ajuste de los modelos de credibilidad con el método actual.
1. Selección de la cartera objeto de estudio:
La aplicación se centra en un Seguro de Salud de Asistencia Sanitaria Individual. Se define

como aquel contrato de seguro en el cual, mediante el pago de la prima por parte del
asegurado, la compañía asume el compromiso de proporcionarle, a través de sus servicios
concertados, la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria que proceda en los supuestos de
enfermedad o lesión.
Para seleccionar este producto se ha realizado previamente un análisis del mismo sobre la
evolución temporal de la exposición por edad y sexo.

Grafico 1. Evolución de la exposición en Asistencia Sanitaria individual por género.
Comparando ambos gráficos se pueden extraer las siguientes conclusiones:

La exposición presenta un comportamiento similar tanto en hombres como en mujeres,
obteniendo los valores más altos entre los 30 y los 40 años.
El número de expuestos aumenta progresivamente con la edad, y es a partir de los 18 años

cuando el número de mujeres supera al de los hombres.
2. Información sobre la experiencia de siniestralidad:
El seguro de Asistencia Sanitaria engloba varias garantías, como son, entre las principales, la
asistencia primaria, la asistencia especializada y la asistencia obstétrica.
Con el objeto de contar con una experiencia sólida en siniestralidad y con un volumen
suficiente para aplicar los modelos, se ha escogido la garantía de Asistencia
Especializada3por dos motivos:
 Por ser la que mayor peso representa sobre la prima, y

 porque presenta mayor frecuencia frente al resto de garantías.

Los periodos de observación considerados recogen los años de experiencia en siniestralidad
que cuenta la compañía. Este estudio toma en consideración los periodos que van de 2005 a
2008, centrando el análisis en el año 2009.
Grafico 2. Evolución del coste unitario en Asistencia Especializada por género.
Las variables de los modelos de credibilidad vendrán representadas tanto por el coste
unitario del siniestro como por la frecuencia relativa.
Coste unitario por expuesto
El coste unitario se refiere concretamente al gasto que realice el asegurado por cualquier
consulta médica y por las pruebas médicas que sean necesarias durante el tiempo que
permanezca en la póliza. Esta información será la que recoja las observaciones de
siniestralidad como variable principal en los modelos de credibilidad.
Con objeto de comparar la evolución del coste unitario durante todos los periodos de
observación considerados, cada coste unitario anterior al punto de análisis, año 2009, se
actualizará de acuerdo a la rúbrica del INE de servicios médicos y similares, según aparece
reflejado en los gráficos siguientes.

Analizando en detalle el comportamiento del coste unitario, se comprueba gráficamente que:
La evolución del coste unitario aumenta de manera progresiva con la edad, tanto para
hombres como para mujeres, aunque el crecimiento es aún más pronunciado en las mujeres.
En las edades más adultas existe una mayor dispersión en los datos.
La cuantía del coste unitario es mayor en mujeres que en hombres. A partir de los 20 años las
mujeres duplican el coste unitario de los hombres. Sin embargo, los hombres mantienen un
coste unitario bastante estable hasta alcanzar la edad de 45 años, que es cuando el coste
comienza a incrementarse significativamente. Coste unitario siniestro asistencia especializada.
Mujeres.
Grafico 3. Evolución de la frecuencia relativa en Asistencia Especializada por género.
Frecuencia relativa
Se denomina frecuencia relativa al número de siniestros por expuesto, entendiendo como
siniestro la realización del acto médico. Con el dato de frecuencia se asigna un peso a cada
una de las observaciones del coste unitario.
Como puede observarse en los gráficos, la evolución de la frecuencia durante los años
considerados se manifiesta de este modo:
El comportamiento de la frecuencia sigue una tendencia similar a la del coste unitario. La

evolución de la frecuencia aumenta de manera progresiva con la edad, siendo más
pronunciada en el caso de las mujeres. Al igual que en el coste unitario, a edades más
avanzadas la dispersión de los datos aumenta.

Existe una clara diferencia en la frecuencia por género. En los hombres, la frecuencia
permanece casi constante hasta los 40 años, donde empieza a incrementarse. Sin embargo,
en el caso de las mujeres el incremento ya se aprecia desde los 15 años.
3. Definición de hipótesis de partida:
Una vez definidas y analizadas todas las variables del modelo, se pueden establecer las
hipótesis de partida en esta aplicación:
Dos modelos diferentes en función del género, uno para hombres y otro para mujeres,
debido a que cada uno de ellos responde a un comportamiento diferente del coste unitario y
frecuencia.
Variable principal de riesgo del modelo, Xij, el coste unitario.

Variable adicional, el factor de ponderación wij4, la frecuencia relativa.
Grupos de asegurados, k. Partiendo de la necesidad de crear grupos homogéneos pero no

idénticos entre sí, se ha analizado tanto la exposición como el coste unitario por edad y sexo,
viendo su desviación respecto a la media. De esta manera se han creado grupos por edad en
función del coste y del número de expuestos, de forma que guarden cierta independencia y
resulten homogéneos entre sí.
Periodos de observación, n. 4 años, desde el 2005 al 2008.
4. Aplicación de los modelos de credibilidad:
Una vez que se han establecido las hipótesis de partida y está preparada toda la información
de la experiencia de siniestralidad particular en función de las variables definidas en los
modelos, coste unitario y frecuencia, se pueden aplicar los modelos de credibilidad de
Bühlmann y Bühlmann-Straub.
El resultado de la aplicación de los modelos dará lugar a la prima lineal de credibilidad que
utiliza tanto la experiencia particular según el factor de credibilidad (z), como la experiencia
global (1-z), según se refleja en la siguiente fórmula:

5. Análisis de resultados:
Criterios de análisis
Las medidas que se utilizan para seleccionar el modelo de credibilidad que mejor refleja la
realidad del negocio son las siguientes:
a) Parámetros estructurales:
 m, estimador colectivo. Es el resultado de la prima utilizando tan solo la experiencia
global. En ambos modelos se obtienen valores similares.
 a, indicador de heterogeneidad de la cartera. A mayor heterogeneidad de los grupos
dentro de la cartera, mayor peso tendrá la experiencia individual aportada. Se comprueba
que en ambos modelos la heterogeneidad es bastante alta.
 S2, medida global de dispersión de la siniestralidad individual. A menor dispersión, menor
aleatoriedad de los datos y mayor peso tendrá la experiencia individual. Se obtiene una
mínima dispersión en ambos modelos, lo que implica mayor credibilidad de la
información individual aportada.
b) Factor de credibilidad, z:
Tomará valores comprendidos entre 0 y 1. Cuanto más cercano a uno sea el factor de
credibilidad, mayor peso tendrá la información individual sobre la prima de credibilidad.
En este caso, z es muy cercano a uno en ambos modelos, aunque ligeramente superior en el
modelo de Bühlmann. Esto supondrá que el peso que tiene la información particular sobre la
prima de credibilidad será mayor que la información global.
c) Prima de credibilidad:
Como consecuencia directa de obtener una credibilidad cercana a uno en ambos modelos, la
prima de credibilidad obtenida será más similar al estimador individual Xj que al estimador
colectivo m. Comparando ambos modelos de credibilidad, se observa cómo la prima del
modelo de Bühlmann es menor.
6. Elección del modelo óptimo:

Ambos modelos de credibilidad cumplen los requisitos de un buen modelo de credibilidad.
Los parámetros estructurales y el factor de credibilidad demuestran que, a través de los
modelos de credibilidad, la información individual utilizada tiene el suficiente grado de
confianza para poder basar el cálculo de la prima de riesgo.

De cara a seleccionar el modelo óptimo de credibilidad, y a pesar de obtener muy buenos
resultados en ambos modelos, se establecen unas ligeras diferencias entre ellos:
 La dispersión (S2), aunque es mínima, es aún más baja en el modelo de Bühlmann.

 La credibilidad (z) es muy cercana a uno, pero es en el modelo de Bühlmann donde
alcanza los valores más altos. Aunque en el modelo de Bühlmann-Straub se incluye la
variable adicional frecuencia relativa, wij, estos valores de la frecuencia son homogéneos
en el tiempo y, por tanto, no enriquecen el modelo ni mejoran los resultados del modelo
de Bühlmann.
 Por ende, el modelo óptimo que más favorece el uso de la propia experiencia es el
modelo de credibilidad de Bühlmann.
7. Ajuste de los modelos de credibilidad con el método actual:

Una forma sencilla de comprobar si la prima que actualmente está aplicando la compañía
responde a la siniestralidad real del negocio es compararla con la prima de credibilidad
obtenida a través del modelo de credibilidad.
Es conveniente aclarar que, para ajustar la prima de credibilidad a la realidad del negocio, va
a ser necesario calibrar el modelo de credibilidad en función de las particularidades de cada
negocio.
Comparativa de primas antes del ajuste

Una primera comparativa se realiza entre la prima de riesgo de la compañía y el estimador
de credibilidad del modelo de Bühlmann, que responde al coste unitario.
Grafico 4. Comparativa de primas antes del ajuste.

De estos gráficos se desprende que:
 La prima de riesgo de la compañía tiene una evolución por edad y sexo similar a la
obtenida en el modelo de credibilidad.
 Se aprecia claramente que el método actual utilizado por la compañía tiene una prima
superior a la obtenida en el modelo de credibilidad.
Grafico 5. Comparativa de primas después del ajuste.
Comparativa de primas después del ajuste

Actualmente, con la prima que aplica la compañía se está obteniendo un ratio de
siniestralidad del 58%. Sin embargo, el modelo de credibilidad calcula una prima que
responde al propio coste unitario del siniestro, es decir, prima y siniestro coinciden, lo que
implica un ratio de siniestralidad del 100%. Por este motivo, la prima del modelo de
Bühlmann resulta inferior a la prima del método actual de la compañía.
Dado que el ratio de siniestralidad es el cociente de la siniestralidad entre las primas, esto
implica que la prima es inversamente proporcional al ratio de siniestralidad.
Ahora bien, para hacer una comparativa homogénea entre ambos métodos, la prima de
credibilidad debe responder al mismo ratio de siniestralidad que presenta la compañía. Si se
disminuye el ratio de siniestralidad del modelo de credibilidad de Bühlmann hasta alcanzar el
58% que corresponde al ratio obtenido por la compañía, la prima aumentará en la
correspondiente proporción.
De esta manera se comprueba gráficamente cómo la prima del modelo de Bühlmann se ha

situado muy cerca de la prima de la compañía, tanto para el caso de hombres como para el
de mujeres.

CONCLUSIÓN:
La teoría de la credibilidad a través de sus modelos de credibilidad ofrece la clara ventaja de
proporcionar la prima ajustada a la realidad de la cartera, cobrando según la medida de su
riesgo, premiando el buen comportamiento a los riesgos con baja siniestralidad y
penalizando a los que presenten peor siniestralidad.
Como resultado obtenido en esta aplicación, los modelos de credibilidad nos confirman que
el método actual que utiliza esta compañía en particular basa el cálculo de sus primas en la
propia experiencia de siniestralidad. Esto supone un mayor conocimiento de los riesgos a
cubrir, a la par que le permite ser competitivo en el negocio asegurador.
3.1.1. Planes.
Sobre los planes aplicados por las diferencias compañías de seguros estos están enmarcadas
según la suma asegurada, deducible y carga familiar que el asegurado desea incluir en la
misma. Estos planes están valorados en diferentes montos y diferentes deducibles.
3.1.2. Calculo.
La teoría de la credibilidad consiste en una serie de técnicas estadísticas dirigidas a calcular la

prima de seguro según la experiencia individual de siniestralidad del producto.
La aplicación de esta teoría se fundamenta en la tarificación a posteriori, que trata de

disminuir la heterogeneidad dentro de cada factor de riesgo. Por ejemplo, en el caso de un
producto con varios grupos de asegurados, cada grupo tendrá una siniestralidad
determinada en el tiempo. Si un grupo obtiene una alta siniestralidad, es lógico penalizar a
ese grupo, y no a todos en su conjunto.
La evolución de esta teoría en el tiempo ha dado lugar a los diferentes modelos de

credibilidad, con la particularidad de que partiendo de diferentes puntos todos ellos
convergen en el mismo resultado. En todos ellos se propone que la prima a pagar por el
asegurado combine tanto la experiencia individual (del grupo de asegurados) como la del
producto en general, de manera que se logre una prima de riesgo suficiente para garantizar
los principios de suficiencia y equidad.

Modelos de credibilidad
Este estudio se centra en dos de los modelos clásicos más importantes, los modelos de
distribución libre de Bühlmann y de Bühlmann-Straub. Se denominan modelos de
distribución libre porque no necesitan establecer hipótesis ni sobre la distribución de los
riesgos individuales, ni sobre la distribución a priori de los parámetros de riesgo.
Cualquiera que sea el modelo de credibilidad que se quiera utilizar, es necesario definir
previamente los datos de partida, concretamente:
 k, grupos de asegurados con características homogéneas entre ellos pero sin ser
idénticas. Es decir, debe existir cierta independencia entre unos y otros. En este estudio,
los grupos de asegurados se han configurado en función de los tramos de edad.
 n, número de periodos de observación, que en este caso es el año.
 Xij, es la variable aleatoria principal que recoge toda la experiencia de siniestralidad
individual del grupo j-ésimo en el año i.
 Wij1, es el factor de ponderación de las observaciones. Se asigna un peso a cada una de
las observaciones Xij.
Al aplicar los modelos de credibilidad se obtienen una serie de parámetros que son las
medidas que ayudarán a analizar los resultados obtenidos en cada modelo.
Los principales parámetros estructurales son los siguientes:
 m, estimador colectivo. Es la prima de riesgo colectiva o el valor esperado de todas las

primas de riesgo individuales.
 a, indicador de la heterogeneidad de la cartera que se analiza.
 S2, medida global de dispersión de la siniestralidad individual en el tiempo.
 z, factor de credibilidad. Es el grado de confianza que se le otorga a la experiencia de
siniestralidad individual de la cartera.
Modelo de Bühlmann
El modelo de Bühlmann fue verdaderamente el primer modelo de credibilidad en la teoría

moderna, y es la base de la teoría de la credibilidad.

Bühlmann estima la fórmula de credibilidad de distribución libre basada en el criterio de
mínimos cuadrados. La prima de riesgo va en función del factor de credibilidad z, que
combina linealmente la información particular con información general. En este modelo el
factor de credibilidad es único para toda la cartera.
El estimador de la prima de credibilidad de Bühlmann se recoge en la siguiente fórmula:
Modelo de Bühlmann-Straub
Se trata de una ampliación del modelo de Bühlmann, con el añadido de contar con una
variable adicional, el factor de ponderación conocido wij. De esta manera, cada observación
Xij del modelo tendrá asociado un peso wij. Con esta variable se elimina la homogeneidad de
las observaciones en el tiempo, característica que prevalece en el modelo de Bühlmann.
Enfoque de Bühlmann-Straub estima también la prima de riesgo en función del factor de

credibilidad, con la diferencia de que en este modelo cada uno de los grupos tendrá su
propio factor de credibilidad zj.
El estimador de la prima de credibilidad en Bühlmann-Straub se recoge en esta fórmula:
3.1.3. Tabla de Beneficios.
La prima correspondiente al seguro será la indicada para cada una de las personas que
integren el grupo asegurable y dependerá de:
 El tipo de Plan a contratar.

 La edad y del sexo de las personas por incluir en la Póliza
 Las Coberturas Adicionales contratadas

Tarifa Modelo:
Deducible 200 300 500
Edad Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
0-1 1.121 1.121 1.073 1.073 991 991

SUMA ASEGURADA 20.000
2 - 17 1.044 1.044 1.000 1.000 923 923
18 - 40 1.614 1.771 1.564 1.715 1.479 1.623
41 - 50 2.128 2.288 2.063 2.218 1.953 2.100
51 - 60 2.769 3.409 2.683 3.303 2.540 3.126
61 - 70 4.901 5.224 4.800 5.116 4.547 4.847
71 - 75 6.842 6.842 6.701 6.701 6.347 6.347
76 ó mas 7.813 7.813 7.651 7.651 7.27.24

7.247 7.247
3.2. Formulario de Reclamación.
Las reclamaciones hechas por reembolsos según la presente Póliza, se procesarán sobre la
base de la presentación de los documentos originales concernientes a servicios expresamente
cubiertos por esta Póliza. Para tramitar un reclamo ante el Asegurador, el Tomador, el
Asegurado Titular, o el Beneficiario deberá(n):
a) Dar aviso por escrito al Asegurador inmediatamente o a más tardar dentro de los diez
(10) días hábiles siguientes a la fecha de haber conocido la ocurrencia del siniestro,
indicando la existencia de cualquier otro contrato de seguro sobre los mismos riesgos
cubiertos por esta Póliza.
b) Dentro de los treinta (30) días continuos y siguientes a la fecha de terminación de la

hospitalización y/o intervención quirúrgica, presentar en original y copia los siguientes
recaudos:
1. Planilla de aviso de declaración de siniestro.
2. Facturas originales de los gastos incurridos. Récipes médicos.
3. Órdenes de exámenes practicados con sus respectivos resultados.
4. Informe médico detallado.

c) Documentación Adicional: En los casos en que el Asegurador requiera documentos
adicionales para la evaluación del siniestro, podrá solicitarlos por escrito y por una sola
vez y deberán ser entregados dentro de los treinta (30) días continuos contados a partir
de la fecha de la solicitud, salvo en el caso que compruebe que dejó de realizarse por una
causa extraña no imputable al Asegurado.
En caso de gastos incurridos en el exterior, toda la documentación a presentar, indicada en la

Cláusula “Forma de pago de la Indemnización” Aparte II de las Condiciones Particulares del
condicionado de la póliza, debe ser autenticada en el Consulado de la República Bolivariana
de Venezuela que se encuentre en el país donde se originó el gasto y, el pago de los
servicios causados será reembolsado al gasto razonable en la República Bolivariana de
Venezuela, en moneda de curso legal y considerando el cambio oficial de la fecha de
ocurrencia del siniestro.
3.3. Finiquito de Indemnización.
Se da este nombre al documento que firma el asegurado o contratante o el perjudicado a

consecuencia de un accidente, una vez que la entidad aseguradora le ha satisfecho la
indemnización correspondiente a un siniestro. En dicho documento, el firmante reconoce que
las obligaciones que, por tal motivo, incumbían al asegurador han quedado completamente
liquidadas.
3.4. Liquidación de Siniestros.
La liquidación de siniestros comienza con la comunicación que el asegurado o el beneficiario

del seguro deben formular a la entidad aseguradora, para que esta abone el capital
asegurado. Para la liquidación de los siniestros resultan necesarias tres etapas:
1. La comprobación del siniestro.

2. Su valoración.
3. La liquidación, para proceder a su pago.
A fin de comprobar debidamente el siniestro, el asegurador exige una serie de pruebas

tendientes a ese objeto y realiza todas las gestiones que considera convenientes para
cerciorarse del suceso que se halla cubierto por el seguro.

La valuación de los daños sufridos por el asegurado en los seguros sobre las cosas es de
suma importancia, porque el monto de la indemnización no solo depende del capital
asegurado, sino también del valor de las cosas en el día del siniestro. La valuación de los
bienes asegurados requiere la intervención de expertos o peritos liquidadores.
3.5. Planes de Exceso.
Es una póliza de Hospitalización y Cirugía con diversos planes de protección que cubre
aquellos gastos razonables y médicamente necesarios en los que usted o su familia incurra
como consecuencia de una enfermedad o accidente, siempre que den lugar a:
1. Honorarios Médicos.
2. Gastos de Clínica y Hospitalización.
3. Medicinas y Material Médico Quirúrgico.
4. Exámenes de laboratorio, rayos X u otros estudios médicamente necesarios.
Esta póliza opera igual que la póliza básica, su diferencia es que actúa en exceso de los
límites contratados, tomando como deducible el monto de la póliza básica.
3.6. Planes Colectivos de Hospitalización, Cirugía y Maternidad.
Este tipo de póliza ofrece amparar a un grupo de personas que se encuentren bajo relación
de dependencia con una determinada empresa, las condiciones generales para este tipo de
contratación son similares a las del Seguro Social, estableciéndose condiciones particulares de
acuerdo a los ANEXOS para tal fin.
Las primas para este tipo de seguro, están sujetas al número de asegurados titulares, su sexo,
los montos asegurados contratados y a las personas que cada titular incluya dentro de la
cobertura solicitada.
Anexos
 Admisibilidad.
 Restitución del Límite de Cobertura.
 Acumulación de facturas de Tratamiento Continuo.
 Inclusión de Enfermedades Congénitas.

 Inclusión de Enfermedades Preexistentes.
 Conversión de Seguro Colectivo a Individual.
 Cláusula de Gastos Razonables, Usuales y Acostumbrados.
 Exoneración de los Plazos de Espera.
 Plazo de Presentación de Siniestros.
 Anexo de Cobertura de Maternidad.
3.7. Pólizas Solidarias de Hospitalización, Cirugía y Maternidad.
Las presentes normas tienen por objeto regular la suscripción de los contratos de seguros y
planes de salud Solidarios de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, por parte de las
empresas de seguros y de medicina prepagada.
Las personas a ser amparadas por los contratos de seguros y planes de salud Solidarios de
Hospitalización, Cirugía y Maternidad, son aquellas que presenten alguna de las siguientes
condiciones: jubilados, jubiladas, pensionados, pensionadas, adultos y adultas mayores,
personas con discapacidad, a las personas con enfermedades físicas o mentales y aquellas
personas cuyos ingresos mensuales no superen el equivalente a un salario mínimo mensual,
destinados a proteger riesgos tales como: enfermedades, servicios odontológicos.
A los efectos de la suscripción de los contratos de seguros y planes de salud Solidarios de

Hospitalización, Cirugía y Maternidad, se distinguirá entre población vulnerable y de bajos
ingresos.
 Beneficios
La presente póliza ampara únicamente a las personas inscritas en el seguro, para las cuales se
haya indicado, en cada caso, la suma asegurada y las primas en el Cuadro Recibo Solidario.
Los beneficios bajo este seguro serán pagados al recibirse prueba satisfactoria de que el
Asegurado ha incurrido en gastos médicos en relación con, o como resultado de, un
accidente amparado o una de las enfermedades cubiertas, tal como se definen estos
términos en la presente póliza y estando sujeto a todas las demás condiciones, exclusiones, y
limitaciones establecidas en la misma.

El Asegurador indemnizará el ciento por ciento (100%) de los gastos cubiertos en que incurra
el Asegurado durante la vigencia de la póliza, sujeto al Costo Razonable indicado en el literal
a) de la Cláusula 3.- Gastos Cubiertos, de estas condiciones particulares y hasta por la
cantidad máxima establecida como suma asegurada indicada en el Cuadro Recibo Solidario,
por la hospitalización y/o la intervención quirúrgica y/o tratamiento médico que reciba el
Asegurado inscrito en el Cuadro Recibo Solidario, por cada enfermedad o consecuencia a la
salud por causa de accidente, sujeto a los términos y condiciones establecidos en esta póliza.
 Gastos Cubiertos
Los gastos cubiertos según la presente póliza son los Costos Razonables utilizados para el
tratamiento médico, intervención quirúrgica, con o sin hospitalización, servicios hospitalarios,
medicinas, suministros y equipos especiales, requeridos para el tratamiento de enfermedades
o lesiones y sus complicaciones, sin que la indemnización exceda de la suma asegurada
indicada en el Cuadro Recibo Solidario. Queda además entendido que:
a) El Costo Razonable es el promedio calculado por el Asegurador de los gastos médicos
quirúrgicos y hospitalarios de clínicas ubicadas en una misma área geográfica, que sean
de la misma categoría o equivalente a aquella donde fue atendido el Asegurado, los
cuales correspondan a una intervención quirúrgica o tratamiento igual o similar, libre de
complicaciones y que de acuerdo a las condiciones de esta póliza se encuentran
cubiertos. Dicho promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga el
Asegurador de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la
fecha en que el Asegurado incurrió en dichos gastos, incrementado según el I.N.P.C. del
Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes. Cuando este promedio no
pueda ser obtenido, el Costo Razonable será el monto facturado.
b) El médico tratante o cirujano debe estar legalmente autorizado para el ejercicio de la
medicina y tener una especialidad reconocida por la Federación Médica Venezolana. El
beneficio de cirugía es aplicable en todo caso de operación quirúrgica en forma
ambulatoria o con hospitalización, ordenada y llevada a cabo por un cirujano
debidamente facultado, y representa los gastos en que incurra el Asegurado por
concepto de pago de honorarios médicos.
Estos honorarios, con los demás beneficios cubiertos globalmente, están sujetos al límite
máximo de suma asegurada establecida en el Cuadro Recibo Solidario.
c) Las medicinas deben haber sido indicadas bajo prescripción médica específica, ser
necesarias para el tratamiento de la enfermedad o lesión que causa el reclamo del
Asegurado y ser adquiridas en un establecimiento debidamente autorizado para el

expendio de productos farmacéuticos, y para su indemnización deben presentarse las
correspondientes facturas.
d) El servicio de enfermera particular para estar amparado debe ser prestado dentro de la
institución hospitalaria, siempre que sea ordenado por el médico tratante en virtud de la
enfermedad o lesión que origina la hospitalización, de la gravedad del paciente y de la
necesidad de atención especializada. La enfermera debe ser profesional graduada y
legalmente facultada para ejercer la profesión y no tener parentesco con el Asegurado
inscrito en la Póliza, dentro del segundo grado de consanguinidad o afinidad, ni convivir
con éste.
e) La hospitalización debe haberse efectuado en una institución hospitalaria debidamente
registrada y autorizada como tal. Los gastos hospitalarios cubiertos se refieren
exclusivamente al servicio de habitación corriente (distinta a habitaciones especiales o de
lujo, suites, semisuites), los cuales incluyen la alimentación del paciente conforme a la
prescripción facultativa y hasta por el máximo del costo de la habitación privada corriente
en la institución hospitalaria. Los gastos por: uso de teléfono (llamadas locales), admisión,
uso de la televisión del cuarto ocupado por el Asegurado hospitalizado y el costo de
pernoctas del acompañante, cuando ocupe la misma habitación que el paciente
Asegurado, están cubiertos. No se consideran gastos cubiertos los que genere el
acompañante por concepto de alimentación y otros diferentes a los mencionados.
f) Están cubiertos los servicios hospitalarios o clínicos suministrados por la institución
hospitalaria en virtud del tratamiento médico o intervención quirúrgica amparada y
otorgada al Asegurado, salvo aquellos indicados en el literal f) de la Cláusula 5.-
Exclusiones, de estas condiciones particulares.
g) Están cubiertos los gastos por concepto de prótesis oculares, de cadera, de miembros
superiores e inferiores, cardiovasculares, articulares, de vías, derivaciones ventrículo
peritoneales, marcapasos cardíacos, así como las dentales, auditivas, testiculares y de
mamas, que podrían ser requeridas por la pérdida de órganos o miembros, como
consecuencia de enfermedades y/o lesiones por accidentes sufridos por el Asegurado,
que hayan sido diagnosticadas, tratadas y amparadas durante la vigencia de la póliza y
cuya indicación médica sea de carácter permanente.
La prótesis requerida formará parte de los gastos cubiertos. El Asegurador deberá
suministrar la prótesis de acuerdo con la disponibilidad y/o existencia de la misma en la
red de proveedores de suministros médicos quirúrgicos del Asegurador; en caso de que
no exista disponibilidad de la prótesis en la red de proveedores de suministros del
Asegurador, el Asegurado podrá adquirir la prótesis siempre que exista previa aprobación

del monto del gasto por parte del Asegurador, sujeto al Costo Razonable indicado en el
literal a) Gastos Cubiertos, de la presente Cláusula.
h) Están cubiertos los gastos de alquiler por concepto de aparatos ortopédicos, silla de
ruedas manual y camas especiales, así como equipos para la administración de oxígeno,
respiradores artificiales, otros equipos para el tratamiento de parálisis respiratoria y, en
general, todos aquellos relacionados con cualquier clase de equipos especiales. Cuando
el costo del alquiler por el tiempo estimado de uso, de acuerdo al criterio del médico
tratante, supere el costo de adquisición, el Asegurador podrá efectuar la compra de
los mismos y una vez culminado el proceso de rehabilitación del Asegurado o su
utilización, se deberá efectuar la devolución al Asegurador, dentro de los treinta (30) días
continuos y siguientes.
Están cubiertos los gastos incurridos para la adquisición de muletas, prótesis de
extremidades, ojos artificiales y silla de ruedas manual que se requieran para uso
permanente.
i) Pruebas, quimioterapia, radioterapia, análisis y exámenes, fluoroscopias, radiografías,
isótopos radioactivos, metabolismo, electrocardiogramas, ultrasonidos, exámenes de
sangre y otros similares, que guarden relación con la causa u origen del tratamiento o de
la hospitalización, se consideran cubiertos en caso de haber sido expresamente
ordenados por un médico y se requieran en el diagnóstico o tratamiento de una
enfermedad o lesión amparada por esta póliza.
j) La cobertura que ofrece la presente Póliza se extiende a tratamientos dentales que sean
originados como consecuencia de un accidente amparado por la póliza y que ocurra
durante la vigencia de la misma, siempre que los gastos se realicen, como máximo,
dentro de los ciento ochenta (180) días continuos y siguientes a la fecha de ocurrencia del
accidente.
k) Si en el curso de una misma hospitalización o intervención quirúrgica el Asegurado es
atendido por dos o más cirujanos, o si se efectúan dos o más operaciones, éstas serán
consideradas como una sola a los efectos de la indemnización, y si se presentan
complicaciones y/o enfermedades directas o indirectas durante el curso de la
hospitalización, la indemnización en ningún caso excederá del límite máximo establecido
como suma asegurada en el Cuadro Recibo Solidario.

l) Están cubiertos los gastos por intervenciones quirúrgicas cuya atención sea bajo la
modalidad de cirugía ambulatoria (permanencia en la institución hospitalaria inferior a 24
horas), siempre que la institución hospitalaria a la que acuda el Asegurado esté
debidamente calificada para tal fin.
m) Están cubiertos los gastos por atención médica recibida en Hospitales Públicos e
Institutos de Beneficencia, los cuales serán pagados exclusivamente contra la
presentación de facturas y soportes que demuestren la cancelación de los gastos
incurridos, siempre que la enfermedad o lesión que los originó esté amparada por esta
póliza.
n) Están cubiertos los gastos por concepto de rehabilitación practicada por profesionales
autorizados en la materia y destinada a la recuperación de la capacidad física perdida a
consecuencia de una enfermedad o accidente sufrido por el Asegurado, siempre que el
mismo haya sido amparado bajo la cobertura de la presente póliza.
o) Están amparados los gastos por concepto de intervención quirúrgica de tipo
reconstructiva originada por un proceso maligno del órgano afectado o por lesión sufrida
debido a un accidente ocurrido durante la vigencia de esta Póliza. La intervención
quirúrgica a que de lugar, deberá ser realizada dentro de los ciento ochenta (180) días
continuos y siguientes a la ocurrencia del diagnóstico o del accidente, según sea el caso.
p) Están cubiertos los gastos por concepto de ambulancia terrestre dentro del Territorio
Nacional, siempre que el médico tratante lo considere necesario, de acuerdo con el
estado de salud del Asegurado.
q) Están amparados los gastos incurridos por el Asegurado como consecuencia de
enfermedades preexistentes o enfermedades congénitas, salvo que la enfermedad esté
expresamente excluida en este contrato de seguro.
r) Los hijos de la Asegurada Titular o de la cónyuge del Asegurado Titular, nacidos durante
la vigencia de la póliza, estarán amparados bajo la cobertura de la madre durante los
primeros treinta (30) días de vida. Para continuar como Asegurados después de dicho
plazo, el Asegurado Titular deberá solicitar su inscripción en la póliza y el Tomador
deberá pagar la prima correspondiente antes de finalizar el período de treinta (30) días
antes mencionado.

 Plazos de Espera
Está póliza no prevé la aplicación de plazos de espera, por lo que todos los Asegurados
inscritos en el seguro tienen derecho a gozar de las coberturas y beneficios establecidos
desde la fecha de inicio de la póliza o de la fecha de inclusión en la misma, según
corresponda.
 Anexo de Maternidad
Gastos Amparados
El Seguro en virtud de este Anexo cubre el ciento por ciento (100%) de los gastos en que
incurra el Asegurado, sin que exceda de la Suma Asegurada indicada en el Cuadro Recibo
Solidario, por concepto de parto normal, cesárea o curetaje uterino por aborto espontáneo,
sus consecuencias y complicaciones, una vez transcurridos los plazos de espera previstos en
la Cláusula 3.- Plazos de Espera, del presente Anexo. Los gastos cubiertos son los costos
razonables en los términos definidos en el literal a) de la Cláusula 3.- Gastos Cubiertos, de las
condiciones particulares de esta póliza, por concepto de honorarios médicos, hospitalización
del Asegurado, medicinas, servicios complementarios de clínica, teléfono por llamadas
locales, el uso de televisión durante la hospitalización, equipos especiales requeridos para el
parto normal, cesárea o curetaje uterino por aborto espontáneo y gastos originados por el
niño sano al nacer, como son: Retén, honorarios del Pediatra exclusivamente, incubadora.
Asimismo, están cubiertos los gastos por consultas prenatales y post-natales, hasta un
máximo de doce (12) consultas, incluyendo los exámenes de laboratorios que pudieran
requerirse en tales consultas, un (1) eco tridimensional, un (1) examen de amniocentesis, un
máximo de cuatro (4) ecosonogramas y una (1) pelvimetría. Tales gastos han de ser
comprobados mediante recibos y facturas originales, presentadas junto con la reclamación
del pago de la indemnización.

 Tarifa de Seguro Solidario de Hospitalización y Cirugía
Suma Asegurada Bs.

30.000,00
Prima Solidaria Bs.
Edades (Años)
Anual Semestral Trimestral Mensual
00 - 65 2.899 1.445 722 241
66 – 70 3.756 1.878 939 313
71 – 75 4.334 2.167 1.083 361
76 – 80 5.056 2.528 1.264 421
81 – 85 5.778 2.899 1.445 482
86 – 90 6.501 3.250 1.625 542
91 y Mas 7.223 3.611 1.806 602
 Tarifa de Seguro Solidario de Maternidad
Suma Asegurada Bs.

15.000,00
Prima Solidaria Bs.
Asegurada
Anual Semestral Trimestral Mensual
Titular o
2.925 1.463 731 244
Cónyuge
Estas condiciones están aprobadas según Gaceta Oficial de la República de Venezuela Nº

39.762 de fecha 21-09-2011.
3.8. Medicina Prepagada.
Ley de la Actividad Aseguradora (Gaceta Oficial Nº 5.990 del 29 de julio de 2010, reimpresa
por error material en la gaceta Oficial Nº 39.481 del 05 de agosto de 2010) establece la
normativa sobre la creación de las empresas de Medicina Prepagada.

Capitulo XV
Medicina Prepagada
Definición
Artículo 140.- La Superintendencia de la Actividad Aseguradora otorgará la autorización a las

empresas de medicina prepagada, previo cumplimiento de los requisitos técnicos que para
el ejercicio de esta labor se desarrollaran en el Reglamento del presente Decreto con Rango,
Valor y Fuerza de Ley y las normas que dicte al efecto.
Reservas Técnicas
Artículo 141.- Las empresas de medicina prepagada deben constituir, mantener y representar
las reservas técnicas de acuerdo a lo previsto en la presente Decreto con Rango, Valor y
Fuerza de Ley.
.
Publicidad de la Medicina Prepagada
Artículo 142.- Son aplicables a las empresas de medicina prepagada las condiciones para la
aprobación previa de publicidad que le son aplicables a las empresas de seguros; conforme
a la presente Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley y su reglamento.
.
Con fecha 02 de febrero de 2011 bajo la Gaceta Oficial N. 39.617 se dictan las Normas para
Regular las Operaciones de las Empresas de Medicina Prepagada y Gaceta Oficial
Extraordinario 6.211 de fecha 30/12/2015
Objeto
Las presentes Normas tienen por objeto regular los servicios de medicina prepagada;
establecer los principios y las bases que rigen la organización, el funcionamiento, el control,
la supervisión, la vigilancia, la autorización, la inspección, la verificación y la fiscalización de las
empresas de medicina prepagada; así como los derechos y obligaciones de los sujetos que
intervienen en las relaciones jurídicas que derivan de esta actividad.

Modalidades de Prestación del Servicio
El servicio de medicina prepagada puede ser prestado en dos modalidades: de manera

directa, por las propias empresas de medicina prepagada, a través de sus propios recursos y
personal técnico y profesional; o de manera indirecta, bien, a través de centros médicos y
profesionales adscritos con los cuales se celebren contratos civiles de prestación de servidos
de salud, o mediante ambas modalidades. Excepcionalmente, cuando la prestación del
servicio no pueda ser cumplida bajo las modalidades descritas, el contratante o usuario
elegirá el centro médico y profesional de salud, previa emisión de referencia por parte de la
empresa de medicina prepagada.
A los efectos de determinar la modalidad de prestación del servicio, la Superintendencia de

la Actividad Aseguradora, atenderá a las condiciones establecidas en los contratos civiles de
prestación de servicios de salud. Las empresas de medicina prepagada deben remitir a este
organismo los referidos contratos dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la
suscripción.
Comercialización de los Contratos
Las empresas de medicina prepagada únicamente podrán comercializar sus productos de

forma directa o a través de las personas naturales o jurídicas que acrediten el conocimiento
necesario para realizar tal actividad. A tal efecto, deben estar a la disposición de este órgano
los registros de autorizaciones correspondientes.

39.617 de fecha 16-02-2011.

UNIDAD VII
SEGURO DE ACCIDENTES
PERSONALES
TEMA 1.- ACCIDENTES PERSONALES.
1. Accidentes Personales.
1.1. Definición.
Este seguro busca garantizar las indemnizaciones por accidentes que puedan sufrir los
asegurados cubiertos por la póliza, en el curso de su ocupaciones profesionales o de su vida
privada, las 24 horas del día sin limitación geográfica alguna.
Como elemento inicial del seguro de Accidentes Personales, debemos partir de la definición
de accidentes para los efectos de la póliza: Cualquier lesión corporal sufrida por el
Asegurado directa e independiente de cualquier otra causa, por la acción repentina de un
agente externo, en forma violenta, fortuita y ajena a su voluntad.
Invalidez Permanente: La pérdida anatómica o impotencia funcional de miembros u órganos

que sean consecuencia de lesiones corporales originadas por un accidente cubierto por la
póliza.
Definición de Accidente:
Es todo daño corporal sufrido por el asegurado por una acción repentina de un agente
externo, en forma violente, fortuita y contra de su voluntad, que le ocasione la muerte o
lesiones apreciables por reconocimiento médico.

Definición de Seguro Accidentes Personales:
Por seguro de accidentes personales se entiende por aquel el cual la empresa de seguros se
obliga a indemnizar una cantidad de dinero cuando el asegurado sufra una lesión corporal
derivada de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del tomador o del
asegurado, que produzca incapacidad, invalidez temporal o permanente o la muerte.
1.1.1. Muerte Accidental.
Ampara la muerte del asegurado siempre que tal acontecimiento no esté enmarcado dentro
de las excusiones de la póliza.
Mediante esta cobertura LA COMPAÑÍA conviene en cancelar la Suma Asegurada indicada

en el Cuadro Recibo de Póliza, si EL ASEGURADO fallece a consecuencia de un accidente
ocurrido dentro del Territorio de la República Bolivariana de Venezuela y de acuerdo a las
condiciones de la póliza.
1.1.2. Desmembración.
Cortar y separar enteramente del cuerpo un miembro o porción de él. Se entiende por tal
aquella lesión causada por un accidente, que produce amputación traumática, quirúrgica o
la inhabilitación funcional total y definitiva del órgano lesionado.
1.1.3. Pérdida de la Vista.
Las alteraciones de la vista tienen un valor especial en las personas mayores por su
frecuencia, por su importancia para mantener la independencia (afectan a la realización de
las actividades de la vida diaria y son factor importante para el desarrollo de síndrome
confusional) y porque son problemas que con frecuencia se pasan por alto. La pérdida de la
visión puede deberse en los mayores a numerosas causas éstas pueden ser tratables o no.
En cualquier caso aumenta la probabilidad de accidentes y caídas y las personas que ven mal
pueden tener problemas para desenvolverse en la vida normal. Los problemas de visión
pueden también causar trastornos psíquicos y de conducta en las personas mayores. Es por
todo ello imprescindible que los mayores vayan a revisarse la vista con cierta frecuencia,
porque de ella depende su futura calidad de vida.

En ausencia de problemas, no es mal consejo hacerse una revisión al año.
1.1.4. Invalidez Permanente.
Ampara la invalidez permanente a consecuencia de un accidente de acuerdo al grado de

invalidez sufrido por el Asegurado, la póliza establece una escala de indemnizaciones que se
aplicara sobre la suma asegurada para esta cobertura.
Si un accidente sufrido por el Asegurado durante la vigencia de esta póliza fuere la causa
directa y única de una cualquiera de las pérdidas enumeradas a continuación en la escala de
indemnizaciones y ello ocurriere dentro de los trescientos sesenta y cinco (365) días
siguientes a la fecha del mismo, LA COMPAÑÍA pagará la cantidad que resulte por la
aplicación del porcentaje indicado al total del monto asegurado para este beneficio que
figura en el Cuadro de la Póliza
1.1.4.1. Escala de Indemnizaciones por causa accidental.
I. Invalidez Total y Permanente:

Parálisis Completa 100%
Enajenación mental incurable que excluya todo trabajo 100%
Ceguera absoluta de ambos ojos 100%
Pérdida por amputación o inutilización absoluta de ambos brazos, ambas Manos,
ambas piernas, ambos pies, un brazo o una mano conjuntamente con una pierna o 100%
pie
II. Invalidez Parcial Permanente:

1. Cabeza:
Pérdida completa de un ojo de su visión 40%
Pérdida del habla 50%
Sordera total bilateral 50%
Sordera total unilateral 15%
Fractura mal consolidada del maxilar inferior que cause trastornos Graves en la
25%
masticación, alimentación o habla

2. Miembros Superiores:
Pérdida por amputación o inutilización absoluta de Derecho Izquierdo
Un brazo o una mano 60% 55%
Debo pulgar o índice 20% 15%
Dedo medio 10% 8%
Dedo anular 8% 6%
Dedo meñique 7% 5%
Dedo pulgar o índice 25% 20%
Tres dedos que no sean pulgar e índice 25% 20%
Todos los dedos de la mano 40% 35%
Pérdida total de la función del hombro 25% 20%
Pérdida total de la función del codo 20% 15%
Pérdida total de la función de la muñeca 20% 15%
Fractura no consolidada del húmero 30% 25%
Fractura no consolidada del cúbito y/o radio:
a) De los dedos 25% 20%
b) De un solo hueso 15% 10%
3. Miembros inferiores:
Pérdida por amputación o inutilización absoluta de:
Una pierna por encima de la rodilla 60%
Una pierna por debajo de la rodilla 50%
El dedo gordo de un pie 8%
Cualquier otro dedo del pie que no sea el gordo 5%
Pérdida total de la función de la articulación cadera 30%
Pérdida total de la función de la articulación rodilla 25%
Pérdida total de la función de la articulación tibio tarsiana 20%
Fractura mal consolidada del fémur o de los huesos de la pierna 25%
Fractura mal consolidada de alguno de los huesos del pie 20%
Fractura mal consolidada de la rótula 20%
Acortamiento de un miembro inferior:
a) De más de 8 cms 15%
b) Entre 4 y 6 cms 10%
c) Entre 1 y 4 cms 5%

4. Tronco:
Inmovilización de un segmento de la columna vertebral con desviación Pronunciada 25%
Fractura y resección costal con deformación toráxica y deformaciones Funcionales 10%
1.1.5. Incapacidad.
Para el caso de Integrantes que se encuentran desarrollando actividad que les genere un
ingreso, se entenderá como incapacidad temporal y parcial la imposibilidad, como
consecuencia de un Accidente o enfermedad durante la vigencia de la Póliza, para
procurarse mediante su trabajo habitual.
Para los Integrantes que no se encuentren percibiendo un ingreso, se considerará la

incapacidad temporal y parcial, como la pérdida total de facultades o aptitudes de una
persona, a consecuencia de un Accidente o enfermedad durante la vigencia de la Póliza, que
lo imposibiliten para desempeñar cualquier trabajo remunerado por el resto de su vida.
1.1.5.1. Incapacidad Temporal.
Incapacidad Temporal: Si dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha del accidente,
las lesiones causaren al Asegurado, independientemente de cualesquiera otras causas, una
incapacidad total y continua para desempeñar todos los derechos propios de su ocupación,
LA COMPAÑÍA pagará la indemnización semanal fijada en el Cuadro de la Póliza mientras
dure la expresada incapacidad, pero sin exceder de cincuenta y dos (52) semanas
consecutivas
1.1.5.2. Incapacidad Temporal Parcial.
Incapacidad Temporal Parcial: Si dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha del
accidente o después de un período de incapacidad total cubierto bajo el aparte (I) de esta
cobertura, las lesiones sufridas por el Asegurado, le causaren independientemente de
cualesquiera otras causas, una incapacidad parcial mínima del 30% que le permita
desempeñar parcialmente sus ocupaciones, LA COMPAÑÍA pagará durante el período de tal
incapacidad, la mitad de la indemnización pagadera por incapacidad total, pero sin que
exceda el período de pago de cincuenta y dos (52) semanas consecutivas, contados a partir
del día siguiente del comienzo de la asistencia médica y en cualquier caso, la indemnización
no será pagadera después que las lesiones se hayan curado.

La indemnización prevista en los apartes I y II se concede a partir del día siguiente del
comienzo de la asistencia médica y por el plazo máximo señalado, pudiendo ser liquidada
en forma quincenal o por período más largos, a petición expresa del Asegurado.
En el caso que un mismo accidente diera lugar en forma alterna a los dos tipos de
Incapacidad Temporal aquí previstos, el plazo máximo durante el cual se pagará la
correspondiente indemnización no podrá exceder de cincuenta y dos (52) semanas. Si a
consecuencia directa del accidente que hubiese originado el pago de la indemnización
semanal amparada por esta cobertura, resultare pagadero algunos de los beneficios de
Muerte o Invalidez Permanente, cesará automáticamente el pago previsto bajo esta
cobertura.
1.2. Reembolsos de Gastos Médicos.
En caso de que el Asegurado como consecuencia de un accidente y dentro de los treinta

(30) días siguientes a la fecha del mismo, se viera precisado a recibir asistencia médica,
someterse a intervención quirúrgica, hospitalización, hacer uso de los servicios de médico,
ambulancia o recibir cualquier clase de asistencia médica necesaria para el restablecimiento
de su salud, LACOMPAÑÍA pagará el monto “Razonable” (aquellos gastos usuales, comunes
y justos facturados por las diferentes clínicas y/o instituciones hospitalarias del país para un
tratamiento igual o similar) de dichos gastos médicos y farmacéuticos hasta la cantidad
máxima asegurada, siempre y cuando:
a) El médico o cirujano esté legalmente autorizado para el ejercicio de su profesión,

b) Los gastos de hospitalización se ocasionen dentro de una clínica u hospital debidamente
habilitado para prestar tales servicios.
c) Los medicamentos recetados por el médico tratante sean de aplicación exclusiva y
necesaria para la curación de las lesiones sufridas en tal accidente.
d) El asegurado presenta comprobantes originales de los gastos incurridos. Quedan
excluidos los gastos ocasionados por el alquiler o compra de aparatos (muletas, collarín,
sillas de ruedas y camas especiales). Asimismo, esta cobertura es por año póliza

1.3. Beneficios Especiales.
1.3.1. Doble Indemnización.
En caso de Muerte o Invalidez Permanente, LA COMPAÑÍA pagará doble de las cantidades

que correspondan hasta un máximo estipulado en la póliza, si el accidente causante dela
pérdida le ocurre al Asegurado en una de las circunstancias que a continuación se señalan:
I) Mientas esté viajando como pasajero en un ascensor destinado únicamente al servicio

de traslado de personas.
II) Por la exposición de una caldera de vapor.
III) Por un ciclón o tornado.
IV) Por fulminación de un rayo
1.3.2. Deportes y Aviación.
En relación a los deporte y Conducción o viaje como pasajero de aviones privados,

motocicletas, motonetas o vehículos similares. Estos riesgos se encuentran excluidos de la
póliza de accidentes personales estado dentro de la categoría de riesgos discrecionales, los
cuales estarían amparados bajo la aplicación de un recargo y bajo la aprobación de la
compañía de seguros.
1.3.2.1. Deportes
Son recargos a la tasa aplicada los derivados de uso de motocicletas y similares; práctica
profesional de deportes detallados en las condiciones generales e incapacidades existentes al
momento de la cobertura.
1.3.2.2. Aviación.
Son recargos a la tasa aplicada los derivados por Desempeñarse como piloto, tripulante de
aviones civiles o de empresas de aeronavegación y asimismo como empleado de las
referidas líneas que en calidad de pasajero y en razón de su ocupación haga uso de las
mismas líneas en que presta sus servicios.

1.3.3. Gastos por Fallecimiento.
En caso de fallecimiento por causa accidental, la empresa de seguros realizará el pago de la

suma asegurada según condicionado y contrato al beneficiario de la póliza. Esta póliza
ofrece el servicio de Personal necesario para organizar, coordinar y gestionar todos los
servicios correspondientes al sepelio. El coste de estos servicios será a cargo de la compañía
de seguros bajo planes preestablecidos y seleccionados por el asegurado y los proveedores
serán los sugeridos por la compañía.
1.3.4. Beneficios Especiales.
La póliza de accidentes personales posee una serie de beneficios sin aumento en la tarifa,
entre ellos están:
 Beneficio Acumulativo: Consiste en un incremento anual del 10% sobre los montos de
las coberturas de muerte e invalidez, con un máximo del 50%, o sea que sólo actúa
durante cinco años, siempre y cuando no surja una reclamación por invalidez.
 Indemnización Electiva: Consiste en que a causa de un accidente el asegurado

quedase incapacitado, podrá renunciar a la indemnización semanal y sustituirla por un
pago único, de acuerdo a los montos que aparecen en los cuadros de las pólizas por
tipo de incapacidad.
1.4. Exclusiones.
Esta Póliza no cubre, la pérdida o daño que sufra la integridad física del ASEGURADO
causadas por hechos de guerra, insurrección, terrorismo, motín, saqueos o conmoción civil,
daños maliciosos y/o cualquier otro hecho que las leyes califiquen como delito contra la
seguridad interior del Estado.
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
La ASEGURADORA no estará obligada al pago de la indemnización en los siguientes casos:

1) El TOMADOR, el ASEGURADO Titular, el BENEFICIARIO o cualquier persona que obre por
cuenta de éstos, presenta una reclamación fraudulenta o engañosa, o si en cualquier
tiempo emplean medios o documentos engañosos o dolosos para sustentar una
reclamación o para derivar otros beneficios.
2) Si el TOMADOR o el ASEGURADO actúa con dolo, o si el siniestro ha sido ocasionado por
dolo del TOMADOR, del ASEGURADO o del BENEFICIARIO.
3) El siniestro se inicia antes de la vigencia de la Póliza y continúa después de que los riesgos
hayan comenzado a correr por cuenta de la ASEGURADORA.
4) Otras exoneraciones de responsabilidad que se establezcan en las Condiciones
Particulares y/o Anexos que se emitan de la Póliza
EXCLUSIONES
Para los efectos de este contrato, no se consideran accidentes y por lo tanto no están
cubiertos por esta Póliza, las lesiones sufridas por el ASEGURADO, a consecuencia de:
1) Secuestro, disturbios laborales, huelgas, mientras cumpla el servicio militar y prisión.

2) Participación en duelos, riñas o actos delictivos.
3) Las causadas a si mismo voluntariamente, la tentativa de suicidio, el suicidio.
4) Reacción nuclear (fisión o fusión), radioactividad nuclear o contaminación radioactiva,
ya sean controladas o no, y sus consecuencias.
5) Los efectos del alcohol, influencia de drogas estupefacientes, toxicas o heroicas,
estado de sonambulismo o desarreglo mental o Delirium Tremens.
6) Cualquier enfermedad corporal o mental o agravamiento y consecuencia de ella y los
tratamientos médicos o quirúrgicos, incluyendo la cirugía estética o reconstructiva,
que no sean originados a consecuencia de accidentes amparados por esta Póliza.
7) Los accidentes ocurridos con anterioridad a la entrada en vigencia de este seguro,
aunque sus consecuencias se manifiesten durante la vigencia del mismo.
8) Realizar prácticas, entrenamientos o competencias de deportes de alto riesgo: boxeo,
artes marciales, caza mayor o a caballo, pesca en alta mar, o cualquier deporte
submarino o náutico, coleo y rodeo, alpinismo, embarcaciones a remo o a vela; vuelo
delta, ultraligeros, ícaros, parapente, globos y aeróstatos, lanzamientos en benji o
paracaidismo, karting, automovilismo, motociclismo, ciclismo, Scooters, esquí acuático
o sobre nieve o cualquier otro deporte de invierno.
9) Pilotear o Viajar en: Motocicletas o Motonetas.
10) Pilotear o Viajar como pasajero y/o piloto de aviones, avionetas, helicópteros y otros
aparatos aéreos con uso o fines particulares, es decir, que no pertenezcan a una línea
comercial establecida legalmente en el País.

11) Los defectos físicos y corporales que tenga el ASEGURADO al momento de emitir la
Póliza.
Los riesgos descritos en los apartados 8), 9) y 10) podrían estar cubiertos siempre que sean
aceptados por escrito por la ASEGURADORA, se pague la prima adicional correspondiente y
contra la entrega del respectivo Anexo.
TEMA 2.- ACCIDENTES PERSONALES.
2. El Contrato.
2.1. Pago de Primas.
El TOMADOR debe la prima desde el momento de la celebración del contrato, pero aquélla
no será exigible sino al momento de la entrega de la Póliza por parte de la ASEGURADORA o
de la entrega del CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA o Recibo de Prima o de la Nota de
Cobertura Provisional. En caso de que la prima no sea pagada en la fecha de su exigibilidad o
se haga imposible su cobro por causa imputable al TOMADOR, la ASEGURADORA tendrá
derecho o bien a declarar resuelto el contrato de Póliza o bien a exigir el pago de la prima
debida y prevista en esta Póliza.
Las primas pagadas en exceso no dará lugar a responsabilidad alguna por parte de la
ASEGURADORA por dicho exceso, sino única y exclusivamente al reintegro, sin intereses, de
lo recibido en exceso
2.2. Plazo de Gracia.
La ASEGURADORA concede un plazo de gracia para el pago de las primas de renovación de

treinta (30) días continuos a partir de la fecha de terminación de la vigencia anterior, en el
entendido de que durante tal plazo la póliza continuará vigente y en caso de ocurrir algún
siniestro en ese período, la ASEGURADORA tendrá la obligación de pagar la indemnización
correspondiente, previa deducción de la prima pendiente de pago.

En este caso, el monto a descontar será de prima completa que corresponda al mismo
periodo de la cobertura anterior. Si el monto indemnizable es menor que la prima a
descontar, el TOMADOR deberá pagar, antes de finalizar el plazo de gracia, la diferencia de
prima existente entre la prima y dicho monto.
2.3. Cambio de Ocupación.
En caso de que el asegurado llegase a tener una ocupación más azarosa a la que declaró en
la solicitud y los cambios sean de tal naturaleza que, si la nueva profesión o actividad hubiese
existido en la fecha del contrato, la empresa de seguros sólo habría consentido en el seguro
mediante una prima más elevada, la prestación a su cargo será reducida proporcionalmente
a la menor prima convenida comparada con la que hubiese sido fijada.
2.4. Otros Seguros.
El Asegurado está obligado a comunicar a LA COMPAÑÍA en cada ocasión en que contrate

alguna otra póliza de Accidentes Personales, el monto asegurado y el nombre de la
Aseguradora con quien contrata la nueva póliza, a más tardar en los quince (15) días
consecutivos contados desde la fecha de contratación de la nueva póliza.
2.5. Beneficiarios.
Son la(s) persona(s) designada(s) por el Asegurado como tal en la póliza o sus anexos o los
herederos legales únicos y universales en el caso de que no hubiere designación alguna de
beneficiario.
2.6. Aviso de Reclamación.
En caso de que el accidente ocurra en Venezuela, el Asegurado, sus representantes o

beneficiarios deberán notificarlo a LA COMPAÑÍA en su Oficina Principal o en su Agencia o
Sucursal más cercana, mediante la declaración de siniestro en un plazo de cinco (5) días de
haber ocurrido y si el accidente ocurre fuera de Venezuela dicho plazo comenzará a correr
después de que el asegurado regrese al País. Sólo exime el cumplimiento de esta obligación
la demostración de imposibilidad justificada.

2.7. Pruebas.
El Asegurado se compromete a facilitar en todo caso a LA COMPAÑÍA y a los médicos que

ella designe, toda clase de informes sobre cualquier accidente y el régimen de cura así como
someterse a los reconocimientos que dichos médicos crean necesarios. Asimismo, hará todo
lo necesario para la conservación de su vida y su más rápida curación. También deberán
facilitarse a LA COMPAÑÍA o a un representante designado por esta, todos los informes que
se consideren necesarios a fin de lograr el esclarecimiento de todos los hechos el
incumplimiento del presente artículo y la demostración de que el Asegurado no siguió las
prescripciones facultativas, exime a LA COMPAÑÍA de toda responsabilidad.
2.8. Renovaciones.
Salvo disposición en contrario establecida en las condiciones particulares, la Póliza se

entenderá renovada automáticamente al finalizar el último día del periodo de vigencia
anterior y por un plazo igual, entendiéndose que la renovación no implica una nueva Póliza,
sino la prórroga de la anterior. La prórroga no procederá si una de las partes notifica a la otra
su voluntad de no prorrogar, mediante una notificación escrita a la otra parte dirigida al
último domicilio que conste en la Póliza, efectuada con un plazo de por lo menos un (1) mes
de anticipación al vencimiento del periodo de vigencia en curso.
2.9. Comunicaciones y Modificaciones.
Todo aviso o comunicación que el Asegurado o beneficiarios corresponda dar a LA

COMPAÑÍA, deberá constar por escrito y ser entregado directamente en la Oficina Principal
de ésta o en cualquiera de sus Sucursales o Agencias.
Toda modificación, aclaración o adición que haya que hacerse al contenido de esta póliza
deberá constar por escrito firmado por LA COMPAÑÍA como requisito indispensable para su
validez.
Las condiciones mecanografiadas en el Cuadro de la Póliza en los Anexos, prevalecen sobre

las Condiciones Generales.

TEMA 3.- REQUISITOS DE RECLAMACION.
3. Requisitos de Reclamación.
3.1. Póliza Original.
La Póliza de Accidentes Personales, te ofrece la posibilidad de estar cubierto, ante esa

infinidad de circunstancias imprevistas a la que puedes estar expuesto, con un Seguro versátil,
capaz de adaptarse cómodamente a cada una de las necesidades de acuerdo a la modalidad
seleccionada por el asegurado, y lo más importante según el índice de inflación actual.
Es un seguro que ampara las consecuencias de un accidente corporal que pudiese sufrir el
Asegurado y las lesiones que pudieren sobrevenir, ajenas a su voluntad, por medios externos
y fortuitos, garantizando a los beneficiarios el pago del capital asegurado en caso de muerte
accidental, y al Asegurado mismo, el pago que le correspondiere por cualquiera de las otras
coberturas que haya elegido. Esta póliza ofrece la ventaja que, dentro de una misma póliza,
puede estar protegido el núcleo familiar.
3.2. Acta de Defunción.
Es un documento oficial extendido por las autoridades competentes, en las que consta el día
y hora de la muerte de una persona, se requiere para hacer gestiones para el entierro, para la
pensión, gestiones legales, herencias.
Documento a través del cual se acredita el hecho de la muerte de una persona; para cuya
obtención habrá de acudirse al Registro Civil del lugar donde el fallecimiento fue inscrito.
3.3. Partida de Nacimiento.
El acta de nacimiento seria el documento que te identifica dentro de tu país, en el cual se

encuentra la fecha de nacimiento, nombre, apellido, sexo de la persona, los nombres de los
padres, direcciones y todos los datos personales.

Un acta es un documento escrito en el cual se deja constancia de la sucesión de un
acontecimiento determinado, convirtiéndose la misma en la certificación oficial de ese hecho
en cuestión, es decir, cuando sea necesario comprobarlo, no habrá más que dirigirse a la
misma para comprobarlo. Generalmente, las actas se realizan bajo autoridad competente,
con la presencia de testigos y en la misma se deja precisa constancia del día y hora en el cual
las partes la suscribieron.
3.4. Cedula de Identidad.
Es un documento público que contiene datos de identificación personal, emitido por un

empleado público con autoridad competente para permitir la identificación personal e
inequívoca de los ciudadanos.
La naturaleza "pública" se refiere a que, además de haber sido emitido por un empleado
público competente, este documento le permite al ciudadano identificarse en todos los
escenarios o ámbitos de relacionamiento dentro de la sociedad.
3.5. Formularios de Siniestros.

3.6. Otros Documentos.
En caso de no existir beneficiarios designados en la póliza, el(los) heredero(s) legal(es)

deberá(n) presentar además de los recaudos abajo indicados, todos aquellos documentos
que acrediten su condición de heredero como son: Declaración de Únicos y Universales
Herederos, ante un tribunal competente, Copia Certificada delos documentos que acrediten
la afiliación con El Asegurado tales como: Acta de Matrimonio, Acta de Nacimiento o
similares según sea el caso, Declaración Sucesoral ante las autoridades tributarias.
TEMA 4.- TARIFAS.
4. Tarifas.
4.1. Clases.
 RIESGO CLASE I: Comprende todas aquellas ocupaciones sedentarias de carácter

administrativo, supervisión o directivo en las cuales predomine el trabajo intelectual, no se
efectúen labores de naturaleza físico-manual y exijan el desplazamiento del individuo
fuera de los locales de trabajo.
 RIESGO CLASE II: Comprende todas aquellas ocupaciones sedentarias que sean de
naturaleza intelectual y físico-manual, con predominio de la primera.
 RIESGO CLASE III: Comprende todas aquellas ocupaciones que sean de naturaleza
intelectual y físico-manual, con predominio de la segunda, que no incluya el uso de
equipos que utilicen alta tensión o maquinarías industriales. Se incluyen es esta clase
aquellas personas que manipulen sustancias radioactivas.
 RIESGO CLASE IV: Comprende todas aquellas ocupaciones físico-manuales, con empleo
de fuerza motriz, que incluyan el uso de equipos que utilicen alta tensión o maquinarías
industriales.

4.2. Tasas.
El cálculo de las primas correspondientes a la póliza de Accidentes Personales se basa

principalmente en la clasificación de riesgos de la persona por asegurar y a los tipos de
coberturas que se desea contratar. Para la clasificación de riesgos se tomará en consideración
la índole de actividad que realiza el Asegurado, bien por la profesión u ocupación. Es posible
que de acuerdo a la profesión, ocupación o práctica de deportes, bien como profesional o
por el alto riesgo que éste represente, la compañía podrá establecer algún recargo de la
prima.
Cualquier ocupación, deporte o hábito de los solicitantes que no esté claramente

especificado, deberá someterse a la consideración de la compañía para la tarificación
discrecional correspondiente.
Tarifa Modelo
CLASES DE RIESGO
Cobertura Clase I Clase II Clase III Clase IV

Muerte Accidental 0,96‰ 1,29‰ 1,88‰ 2,93‰
Invalidez Permanente 0,61‰ 0,85‰ 1,20‰ 1,72‰
Progresiva por Invalidez Permanente 0,30‰ 0,37‰ 0,51‰ 0,77‰
Incapacidad Temporal (p/c Bolívar de

5,09‰ 6,17‰ 7,45‰ 9,45‰
cobertura)
Gastos Médicos 24,30‰ 30,80‰ 37,30‰ 46,20‰
Gastos de Entierro (Individual) 10‰ 10‰ 10‰ 10‰

4.3. Extra Prima.
Para incluir la cobertura de práctica deportiva no riesgosas o peligrosas y uso particular de

motocicletas y similares es necesario el pago de una extra prima o recargo de acuerdo a lo
fijado en la tarifa.
4.4. Ocupaciones Especiales.
Puede ser definido como la posibilidad de ocurrencia de un evento en el ambiente de trabajo

o particular, de características negativas (produzca daño) y con consecuencia de diferente
severidad; este evento puede ser generado por una condición de trabajo directa, indirecta o
confluente, capaz de desencadenar alguna perturbación en la salud o integridad física del
trabajador como también daños materiales, equipos.
Estos riesgos son aquellos que debido a la ocupación del asegurado puedan encontrase
excluidos de la suscripción de la pólizas, para ellos es necesario conocer la ocupación y
buscar la manera de poder colocarlo en reaseguro y este en caso de aceptarlo procederá a
recarga la prima según sea el caso.
4.5. Recargos.
Las personas que realicen deportes peligrosos o su profesión sea de alto riesgo, deberán
detallarlo así en la solicitud y en ocasiones complementar formularios adicionales, con la
finalidad de que la aseguradora evalúe el riesgo y en la generalidad de los casos aplique
condiciones especiales y recargos en la prima.
4.6. Descuentos.
Los descuentos son aquellos que aplican las compañías de seguros tomando en cuenta el
número de titulares en la misma, y en algunos casos son aplicados en ciertas ocupaciones de
baja incidencia siniestral.

4.7. Tablas de Seguros.
En Venezuela los seguros de accidentes personales está basada en la utilización de tablas de

ocupaciones, además de las estadísticas de siniestros e indemnizaciones
4.8. Fraccionamiento de la Prima.
EL fraccionamiento de la prima esta es unas de las modalidades que existen para la

materialización del pago de la prima a las compañías de seguros y la otra es el pago al
contado.
En nuestro país, a partir de la entrada en vigencia de la nueva Ley de la Actividad

Aseguradora algunos entes aseguradores están utilizando como política para el pago de
prima del seguro las modalidades del fraccionamiento y al contado. Las primas son anuales
pero pueden ser pagadas en fracciones semestrales, trimestrales o mensuales
Ocupándonos de la prima fraccionada el diccionario de términos de Seguros MAPFRE nos

dice: Sistema utilizado por algunas entidades aseguradoras en determinados ramos o
modalidades de seguros, en virtud del cual se permite al asegurado que la prima de una
anualidad completa, que debiera ser abonada por anticipado y de una sola vez, sea liquidada
en varios pagos periódicos. En cualquier caso, el fraccionamiento en el pago no supone el
fraccionamiento del seguro, de forma tal que una póliza concertada por anualidades
prorrogable, aunque la liquidación de las primas por semestre o trimestre, por, ejemplo, no
puede ser libremente rescindida por el asegurado al finalizar uno de tales períodos, sino al
vencimiento de cada anualidad, por lo que la obligación de pagar las primas pendientes
persiste hasta que termine la anualidad completa.

TEMA 5.- TIPOS DE SEGUROS.
5. Tipos de Seguros.
5.1. Ocupantes de Vehículos.
En virtud de las condiciones estipuladas en la Póliza, en atención al pago de la prima

correspondiente a la solicitud de seguros presentada por el Contratante, La Compañía de
Seguros (que en adelante se denominará LA COMPAÑÍA), se compromete a indemnizar las
consecuencias económicas de un accidente corporal sufrido por el conductor y/o pasajero,
del vehículo cuyas características se mencionan en las Condiciones de la Póliza, mientras
éstos se encuentren viajando dentro del referido vehículo o estén subiendo o bajando del
mismo.
Se entiende como accidente corporal para los efectos de la cobertura de esta Póliza, los
casos de muerte e invalidez permanente total o parcial que tengan como base o causa real,
necesaria, directa y exclusiva, heridas o lesiones corporales sufridas por la acción fortuita,
repentina y violenta de una fuerza exterior o independiente de la voluntad de los asegurados,
originadas por el uso del vehículo descrito en las condiciones especiales de esta Póliza
5.1.1. Coberturas.
Muerte Accidental: Si un accidente sufrido por EL ASEGURADO dentro de la vigencia de la

póliza fuere la causa directa y única de su muerte dentro de los trescientos sesenta y cinco
(365) días siguientes a la fecha del mismo, LA COMPAÑÍA pagará al beneficiario designado o
a los herederos de EL ASEGURADO, el monto de la cantidad asegurada, hecha deducción de
cualquier cantidad pagada a EL ASEGURADO con anterioridad por concepto de
indemnizaciones cubiertas bajo la póliza, cuando éstas hayan sido consecuencia del mismo
accidente que hubiese provocado la muerte.
Invalidez Permanente: Si un accidente sufrido por EL ASEGURADO durante la vigencia de

esta Póliza fuere la causa directa y única de una cualquiera de las pérdidas enumeradas en la
póliza y ello ocurre dentro de los trescientos sesenta y cinco (365) días de la fecha del mismo,
LA COMPAÑÍA pagará la cantidad especificada más adelante para tal pérdida, expresada
como porcentaje de la “Cantidad Asegurada” bajo esta cobertura.

Gastos Médicos y de farmacia: En caso de accidente amparado por esta Póliza, si alguno de
los asegurados necesita atención médica u hospitalaria, LA COMPAÑÍA contribuiría a los
gastos de atención médica, hospitalaria y de farmacia hasta por el total indicado en la póliza
para este renglón, por cada accidente, sea cual fuere el período de curación, pagaderos
contra entrega de comprobantes firmados por el médico que asista al accidentado.
5.2. Accidentes Escolares.
Objeto y Alcance del Seguro:
En atención al pago de la prima estipulada, La Compañía pagará la indemnización que

proceda según este contrato, por accidentes que sufra cualquiera de los estudiantes
asegurados, entendiéndose por tales accidentes las lesiones físicas corporales determinadas
por fracturas, luxaciones, roturas ventrales o musculares, asfixia y envenenamiento por gases
tóxicos, quemaduras por fuego, agua hirviendo o vapor de agua, y todas las heridas y
traumatismos que tengan por causa única y exclusiva la acción fortuita, repentina y violenta
de una fuerza exterior e independiente de la voluntad del asegurado.
Alternativa las 24 horas:
La cobertura del seguro cubrirá los accidentes que puedan sufrir los alumnos, las 24 horas del
día, los 365 días del año, durante las horas escolares y su vida privada, dentro del territorio
venezolano.
Alternativa Horario Escolar:
La cobertura del seguro cubrirá los accidentes que puedan sufrir los alumnos, durante el
horario escolar únicamente, dentro del territorio venezolano.

Coberturas:
Muerte Accidental:
Cuando un Accidente no excluido ocurrido durante la vigencia de la póliza y acuerdo con la
Modalidad del Aseguramiento Contratado, fuera la causa directa y única de su Lesión
Corporal sufrida por EL ASEGURADO, y este le causare la muerte dentro de los trescientos
sesenta y cinco (365) días siguientes a la fecha de ocurrencia del accidente, EL ASEGURADOR
pagará a los Beneficiarios designados por EL ASEGURADO, o a falta de éstos, a sus herederos
legales, la Indemnización que corresponda según se establece en, indicada en el Certificado
de Seguros Individual, para este Tipo de Cobertura.
Incapacidad Permanente:
Cuando un Accidente no excluido ocurrido durante la vigencia de la póliza y acuerdo con la
Modalidad del Aseguramiento Contratado, fuera la causa directa y única de su Lesión
Corporal sufrida por EL ASEGURADO, y este le causare una Incapacidad Permanente dentro
de los trescientos sesenta y cinco (365) días siguientes a la fecha de ocurrencia del accidente,
EL ASEGURADOR pagará a EL ASEGURADO o al Representante de este la cantidad que
resulte de aplicar el porcentaje indicado, según la Incapacidad Sufrida.
Gastos Médicos por Accidentes:

Si dentro de los treinta ( 30 ) días siguientes a la fecha de un accidente no excluido ocurrido
durante la vigencia de la Póliza y de acuerdo con la Modalidad de Aseguramiento
contratada, y como consecuencia del mismo, EL ASEGURADO se viera obligado a someterse
a intervención quirúrgica, hospitalización o recibir cualquier clase de atención médica, que
fuera médicamente necesario para el restablecimiento de Salud, EL ASEGURADOR pagara, a
EL ASEGURADO o al Representante de éste, además de las indemnizaciones prevista para tal
accidente, el monto de los gastos médicos, usuales y acostumbrados incurridos dentro el año
siguiente a la ocurrencia del mismo y hasta por la cantidad máxima asegurada por este
concepto.
Gastos Médicos por Poliomielitis:

Esta póliza se extiende a cubrir los Gastos Médicos incurridos para atender el tratamiento,
única y exclusivamente, de Poliomielitis que afecte a El Asegurado, siempre y cuando
contraiga dicha enfermedad durante la vigencia de la póliza, El asegurador pagara a El
Asegurado o al representante de éste, la indemnización máxima prevista para este tipo de
cobertura debidamente indicada en el certificado de seguro.

El médico que preste atención a El Asegurado deberá estar legalmente autorizado para el
ejercicio de la profesión. La clínica o instituto hospitalario donde sea atendido El Asegurado
deberá estar legalmente autorizada para prestar asistencia médica y hospitalaria. Los
medicamentos necesarios para la cura o alivio de las lesiones del paciente deberán ser
indicados por el médico tratante. Los récipes correspondientes deberán acompañar a las
facturas originales al momento de hacer la reclamación respectiva.
Responsabilidad Civil Extracontractual:

Esta cobertura se extiende a cubrir la Responsabilidad Civil Extracontractual que pueda recaer
sobre el representante de El Asegurado o de El Asegurado, si éste es mayor de edad, por los
daños materiales o por lesiones corporales que El Asegurado causare a terceras personas,
siempre que tales daños se produzcan durante la vigencia de la póliza, de acuerdo con la
modalidad de aseguramiento contratada, y sean causados accidentalmente por negligencia o
imprudencia de El Asegurado.
5.3. Colectivos.
Grupos Asegurables
 Son asegurables todos aquellos grupos de personas que tengan un vínculo laboral,
gremial, profesional con la entidad contratante.
 No son asegurables, el grupo formado por la familia y aquellos que se constituyan con
el propósito de asegurarse.
Número Mínimo de Asegurados
Para emisión o renovación de pólizas, será condición indispensable que el número de

asegurados en la misma sea igual o superior a 20 personas
5.4. Seguros Solidarios de Accidentes Personales.
Las presentes normas tienen por objeto regular la suscripción de los contratos de Seguros
Solidarios de Accidentes Personales, por parte de las empresas de seguros.

Las personas a ser amparadas por los Seguros Solidarios de Accidentes Personales, son
aquellas que presenten alguna de las siguientes condiciones: jubilados, jubiladas,
pensionados, pensionadas, adultos y adultas mayores, personas con discapacidad, con
enfermedades físicas y/o mentales y aquellas cuyos ingresos mensuales o superen el
equivalente a veinticinco Unidades Tributarias (25 U.T.).
A los efectos de la suscripción de los contratos de Seguros Solidarios de Accidentes

Personales, se distinguirá entre población vulnerable y de bajos ingresos.
 Cobertura
 Muerte Accidental: Si como consecuencia directa y exclusiva de un accidente

amparado por esta Póliza y dentro del plazo de trescientos sesenta y cinco (365) días
siguientes a la fecha del mismo, al Asegurado le sobreviene la muerte, el Asegurador
pagará al Beneficiario la suma asegurada estipulada en el Cuadro Recibo Solidario
para esta cobertura.
 Invalidez Permanente: Si como consecuencia directa y exclusiva de un accidente

amparado por esta póliza y dentro del plazo de trescientos sesenta y cinco (365) días
siguientes a la fecha del mismo, el Asegurado sufre cualesquiera de los tipos de
invalidez enumeradas en la Escala de Indemnizaciones, señalada más adelante, el
Asegurador pagará al Beneficiario la cantidad resultante de aplicar el porcentaje
estipulado en dicha escala a la suma asegurada especificada en el Cuadro Recibo
Solidario para esta cobertura.
 Gastos Médicos: Si como consecuencia directa y exclusiva de un accidente amparado

por esta póliza, el Asegurado dentro de los noventa (90) días siguientes a la fecha del
mismo, necesitare someterse a cualquier clase de atención médica u hospitalaria
necesaria para el restablecimiento de su salud, el Asegurador pagará, hasta por la
suma asegurada indicada en el Cuadro Recibo Solidario para esta cobertura, el monto
de los costos razonables incurridos por el Asegurado en una institución hospitalaria
por dicha atención médica u hospitalaria, incluyendo los gastos por servicios de
ambulancia y de farmacia.
La suma asegurada contratada para esta cobertura será aplicada por Asegurado,
accidente y año póliza.

 Tarifa de Seguro Solidario Accidentes Personales
Son aquellas que presenten alguna de las siguientes condiciones: jubilados, jubiladas,
pensionados, pensionadas, adultos y adultas mayores, personas con discapacidad, a las
personas con enfermedades físicas o mentales y aquellas personas cuyos ingresos mensuales
no superen el equivalente a un salario mínimo mensual, destinados a proteger riesgos tales
como: accidentes personales.
Prima Solidaria en U.T.

Coberturas
S.A/Primas Muerte Invalidez Gastos Prima Solidaria
Accidental Permanente Médicos Global
Suma Asegurada (U.T) 789.48 789.48 78.95 1.52

39.762 de fecha 21-09-2011.
5.5. Seguros de Viaje Internacional.
Objeto del Seguro
El objeto de este seguro es garantizar el pago de los servicios que requiera el Asegurado por
motivos de placer o de negocios, excursión, tour o crucero, amparando el trayecto que
recorra el asegurado desde el momento en que salga de la República Bolivariana de
Venezuela, hacia su destino con una permanencia de 60 a 90 días continuos en dicho
trayecto y durante la estancia en su destino y en lugares intermedios, sin importar que se
traslade por un vehículo aéreo, marítimo o terrestre.
Los servicios asistenciales incluidos en la presente póliza se prestaran exclusivamente fuera

del territorio de la República Bolivariana de Venezuela. La asistencia se proporcionará
solamente durante los días de viaje de cada asegurado, realizados durante la vigencia de la
póliza.
Beneficios de la Póliza
Esta póliza ampara los siguientes servicios asistenciales:

 Servicio de asistencia médica por viaje y por asegurado hasta por la suma
asegurada acordada.
 Repatriación por lesión o enfermedad
 Repatriación de niño, niña o adolecente, si el asegurado viaja como única
compañía con un menos de 15 años.
 Traslado de un familiar, en caso de hospitalización de El Asegurado por un periodo
mayor de 5 días.
 Repatriación por fallecimiento. Los gastos por tramites, gastos de féretro, funeral e
inhumación, serán a cargo de los familiares de El Asegurado fallecido, la póliza a
traes del servicio central operativa organizara y tomara carga y financiara los
gastos antes citado.
 Prolongar estancia por convalecencia, amparo de gastos hasta por Bs. 430,00
diarios con un máximo de 2.150,00 (5 días).
 Repatriación de El Asegurado por fallecimiento de un familiar directo del
asegurado (Padres, Cónyuge, Hijos o Hermanos).
 Repatriación de El Asegurado por siniestro en domicilio.
 Localización de equipaje o compensación complementaria por pérdida de
equipaje.
 Compensación de demora en entrega de equipaje, cuando la línea aérea demore
más de 12 horas.
 Transmisión de mensajes urgentes, relativos a cualquiera de los eventos
amparados por la póliza.
 Información de visado y vacunación, reservas de espectáculos y eventos
deportivos.
 Pérdida de pasaporte, reintegro del total del costo de la gestión consular, previa
aprobación de la compañía que presta el servicio.
 Pérdida de conexión aérea, por irresponsabilidad de la aerolínea en vuelo
internacional (entre dos países).
No Amparo de Enfermedades Preexistentes
La póliza solo regirá para accidentes y/o enfermedades repentinas y agudas contraídas con
posterioridad a la fecha de inicio del viaje. Quedan excluidas todas las dolencias preexistentes
crónicas o no, las enfermedades en curso de tratamiento así como su consecuencia y
agudizaciones, en todo caso solo se reconocerá la primera consulta para determinar la
preexistencia.

Tarifa del Seguro Viajero
En varias empresas existen varios tipos de planes, sin embargo la prima está determinada por
el plan a ser elegido por el asegurado.
5.6. La Solicitud de Seguros.
Debe presentarse debidamente completada, sin borrones, tachaduras o enmendaduras,

firmada por el titular y su cónyuge, en caso de ser incluido este último.
En caso de declarar algún tipo de mutilación, deformación, defecto físico o enfermedades

graves, crónicas o persistentes, se solicitará un informe amplio del médico tratante relativo a
la afección declarada.
Si el solicitante es piloto o declara la práctica de deportes como profesional, deberá

acompañar la solicitud del cuestionario respectivo.
5.7. Formatos de Solicitud.

5.8. Cálculos de Prima.
La fórmula básica que la industria del seguro ha seguido para el cálculo de la prima del
seguro de accidentes se basa en los parámetros de los costos de reclamación, recargos por
gastos, comisiones y factores que reflejan la naturaleza y duración de los riesgos cubiertos. Es
importante comentar que en la práctica, la estimación de estos parámetros es el resultado de
un análisis actuarial exhaustivo producto de la experiencia cuantitativa y cualitativa de la
compañía, regulación y aspectos técnicos implícitos. La siguiente ecuación representa la
forma general de la prima bruta:
Donde
cc = Costos anuales por reclamación
La estimación de la magnitud de los costos de reclamación se hace a través de datos

empíricos que incluyen erogaciones de la compañía de forma individual o agregada por
concepto de costos asociados al pago de una reclamación. Los factores subyacentes para
determinar la metodología correcta para esta estimación son el tamaño del grupo cubierto,
así como la disponibilidad y confiabilidad de los datos del costo incurrido que históricamente
la compañía ha incurrido por concepto de reclamaciones.
Si los costos de reclamación de un grupo pueden ser determinados de acuerdo a la

experiencia del mismo, los costos serán estimados en términos del costo de siniestralidad
incurrido por el propio grupo, aplicando cualquier ajuste necesario debido a cambios en el
tamaño de la población cubierta, las condiciones de elegibilidad y los periodos de retraso
entre la reclamación y el pago del beneficio. Bajo el supuesto que la experiencia (datos
empíricos) refleja el riesgo del grupo, no es necesario ningún recargo adicional o ajuste a los
costos de reclamación a menos que exista una variable que modifique el riesgo asegurable.
Otra opción para calcular los riesgos en base a datos empíricos es determinar la tasa de
reclamaciones primero, para posteriormente aplicar factores de cálculo, esto permite brindar
mayor flexibilidad durante el proceso de cálculo de primas.

Para el seguro de accidentes individual al igual que para grupos pequeños (que no debería
usarse el método de tasa empírica) o si no existe información confiable de las reclamaciones,
los costos de reclamación se estiman de forma distinta para las coberturas de fallecimiento,
desmembramiento, gastos médicos e invalidez. La respuesta para el cálculo de este tipo de
reclamaciones es la denominada tasa de reclamo cr. La tasa de reclamo se calcula de manera
empírica o semiempírica en base a estadísticas del mercado o de la compañía, o en
publicaciones especializadas o proporcionadas en la regulación, y es común encontrarlos de
forma agregada por género y edad.
Fallecimiento y Desmembramiento
El cálculo de los costos de reclamación tiene la siguiente forma general
Donde
cr= Tasa de reclamación al millar
db= Pago de beneficios totales por fallecimiento y desmembramiento al millar
il= Recargo ocupacional por fallecimiento y desmembramiento
Si la tasa de reclamaciones está ligada a la población en general, se puede utilizar un factor

de recargo ocupacional para el caso en que el riesgo cubierto se considere subestándar de
acuerdo a su ocupación.
Invalidez
El cálculo de los costos de reclamación tiene la siguiente forma general
cr= Tasa de reclamación por periodo de indemnización

db= Beneficios totales por invalidez en el periodo
il= Recargo ocupacional

La tasa de reclamaciones y el pago de beneficio por invalidez deben ser de igual
periodicidad, usualmente semanal o mensual.
Gastos Médicos
El cálculo de los costos de reclamación sigue la siguiente forma general
cr= Tasa de reclamación

d = Factor por deducible
c = Factor por coaseguro
mb= Factor de máximo beneficio
mt= Factor por tendencia en los costos de los gastos médicos
il= Recargo ocupacional
Las compañías calculan estos factores basándose en datos del mercado y estadísticas propias.

UNIDAD VIII
SEGURO DE SERVICIOS
FUNERARIOS
TEMA 1.- SERVICIOS FUNERARIOS.
1. Servicios Funerarios.
1.1. Definición.
En materia de muerte, los servicios funerarios son el conjunto de servicios prestados por las
empresas funerarias (o funerarias a secas) a los familiares y allegados de un difunto cadáver.
Legalmente, se entiende por servicios funerarios “todos los servicios prestados por empresas
funerarias legalmente autorizadas, incluidos los tanatorios y los cementerios“.
1.2. Objeto del Seguro.
El objeto de este seguro es garantizar el pago de los servicios funerarios hasta por el monto
asegurado indicado en el cuadro de la póliza, en caso de fallecimiento de cada uno de los
asegurados indicados en dicho cuadro, siempre que el fallecimientos ocurra dentro de la
vigencia del contrato, de acuerdo a lo establecido en el condicionado.
1.3. Beneficios de la Póliza.
Esta póliza permite costear los gastos de Servicios Funerarios y Servicios de Inhumación, tales
como:
Los beneficios y servicios amparados por ésta Póliza son los Gastos Funerarios y otros gastos
que guarden conexión directa con estos, que se adecuaran a las definiciones de Gastos
Razonables descritos algunos de los detalles a continuación:

1. Gastos por Servicios Funerarios: gastos relacionados con los Servicios Funerarios
prestados por Funerarias u otros Proveedores de Servicios directamente relacionados con
estos, tales como:
Preparación y arreglo normal del fallecido: se refiere a la preparación externa del fallecido
(vestimenta y arreglo) no contempla preparación especial (como por ejemplo:
mejoramiento con cirugía, embalsamamiento y cualquier tipo de preparación que no sea
la sencilla.
Almacenamiento.
Ataúd: podrá ser: (i) Reina de los Cielos, Piedad ó equivalente; (ii) Manara, Madrid ó
equivalente; o (iii) Catedral ó equivalente, (iv) Angelical o equivalente.
Servicios de capilla y cafetín.
Oficios religiosos.
Habitación de descanso.
2. Servicios de Transporte: Gastos relacionados con el transporte del fallecido y sus

familiares, prestados por Funerarias u otros Proveedores, tales como:
a) Traslado del fallecido, desde el lugar de fallecimiento hasta la Funeraria.
b) Cortejo fúnebre: desde la Funeraria hasta el cementerio en donde se realice la
inhumación o cremación.
c) Vehículos para traslado de familiares y acompañantes: desde la Funeraria hasta el
cementerio en donde se realice la inhumación o cremación. Usualmente el servicio
funerario consta de dos (2) carros de acompañamiento (4 pasajeros por cada carro),
los traslados que incluye el servicio funerario son los siguientes: del sitio de
fallecimiento a la funeraria y de ésta al cementerio.
d) Es de indicar, que el término traslado nacional en una póliza, se refiere a los traslados
dentro del territorio nacional que realiza una funeraria a solicitud de los familiares que
desean que el fallecido sea trasladado de una ciudad a otra para la velación.
3. Servicios Generales: Otros gastos relacionados con los servicios funerarios prestados por
Funerarias u otros Proveedores, tales como:
a) Participación por la prensa.
b) Cruz de flores naturales.

4. Servicios de Inhumación o Cremación: Para con EL ASEGURADO fallecido, si el monto de
RESPONSABILIDAD Máxima Contratado lo permite, se podrá optar por uno cualquiera de
los siguientes servicios:
Servicios de Inhumación:
Servicios de Cementerio o gastos relacionados con los servicios prestados directamente
por el Cementerio u otros proveedores, donde se incluyen:
a) Parcela de hasta dos (2) puestos en el Cementerio Municipal, en el Cementerio
Privado siempre que la suma asegurada así lo cubra.
b) Servicios de inhumación, incluyendo el Servicio Religioso
c) Lápida
d) Encoframiento de las cenizas
1.4. Personas Asegurables.
 Titulares hasta los sesenta y cinco años (65).

 Cónyuge o persona con quien habita, hasta los sesenta y cinco años (65).
 Hijos mayores de 1 año y menores de veinte y cinco años (25).
 Hermanos mayores de 1 año y menores de 25 años, mediante el pago de la prima
adicional.
1.5. Edad máxima de asegurabilidad.
La edad máxima de asegurabilidad es de sesenta y cinco años (65), excepcionalmente, a

juicio de la compañía se podrá autorizar la inclusión de asegurados hasta los setenta (70)
años. Los asegurados podrán permanecer en la Póliza hasta cumplir los noventa años.
1.6. Plazos de Espera.
Las personas inscritas y amparadas por este seguro, gozarán de los beneficios una vez
transcurrido un plazo de treinta días a partir de la fecha de emisión de la Póliza, siempre y
cuando la Prima haya sido cancelada.

1.7. Exclusiones.
La ASEGURADORA no prestará el servicio o pagará la indemnización en los siguientes casos:
a) Si el TOMADOR, los ASEGURADOS o cualquier persona que obre por cuenta de éstos,
presentan una reclamación fraudulenta o engaños a, o si en cualquier tiempo empleasen
medios o documentos engañosos o dolosos para sustentar una reclamación o para
derivar otros beneficios.
b) Si el TOMADOR o los ASEGURADOS no notificasen el siniestro o no suministrasen la
información solicitada por la ASEGURADORA dentro de los treinta (30) días siguientes de
haber conocido la ocurrencia del siniestro, a menos que se compruebe que dejó de
realizarse por una causa extraña no imputable a el TOMADOR o los ASEGURADOS
c) Si el TOMADOR o los ASEGURADOS actuasen con dolo , o si el siniestro ha sido
ocasionado por dolo del TOMADOR o de los ASEGURADOS
d) Si el TOMADOR o los ASEGURADOS actuasen con culpa grave, o si el siniestro ha sido
ocasionado por culpa grave del TOMADOR o de los ASEGURADOS, no obstante la
ASEGURADORA estará obligada al pago de la indemnización si el siniestro ha sido
ocasionado en cumplimiento de deberes legales de socorro o en tutela de interés
comunes con la ASEGURADORA en lo que respecta a la póliza.
e) Otras exoneraciones de responsabilidad que se establezcan en las Condiciones
Particulares y Anexos de la Póliza.
No procederá la prestación del Servicio Funerario, cuando el fallecimiento de cualquiera de

los ASEGURADOS ocurra como consecuencia de:
a) Participar activamente en hechos delictivos, actos de guerra (declaradas o no) en

cualquier país, o en los siguientes actos: motín, insurrecciones, conmoción civil, huelgas,
revoluciones, disturbios populares tantos privados como a disposiciones, decretos o
providencias gubernamentales y leyes del País, o usurpación de poder, fisión nuclear,
fuerza radioactiva ya sea en tiempo de paz o guerra.
b) Cualquier enfermedad existente antes de la emisión de la Póliza, que habiéndola
conocido cualquiera de los ASEGURADOS, de mala fe no la declaró en la Solicitud de
Seguro al momento de la contratación de la Póliza o de su inclusión en la misma.
c) Suicidio, ocurrido antes de que hubiese pasado un (1) año desde la celebración del
contrato; la ASEGURADORA tampoco pagará la prestación convenida, si habiendo cesado
los efectos del seguro por falta de pago de las primas, no hubiere pasado un (1) año a
contar del día en que el contrato hubiese sido rehabilitado.

d) Radiaciones nucleares o cualquier tipo de radiación por exposición directa o indirecta y
sus consecuencias.
e) Accidentes catastróficos, terremotos, temblor de tierra, inundación, maremotos o
cualquier otra catástrofe natural.
f) Un accidente ocurrido mientras se encuentren viajando como piloto o tripulante de
cualquier tipo de aeronave, o como pasajero de helicóptero.
.
TEMA 2.- TARIFA.
2. Tarifa.
2.1. Bases Legales.
Se toman como bases legales las declaraciones e informaciones contenidas en la solicitud de

seguro firmada por el Tomador o Asegurado Titular, las cuales se toman como veraces y
completas junto a el cuadro póliza, los certificados de seguro y demás condiciones generales
y particulares establecidas al comienzo de este contrato y los anexos si los hubiere.
2.2. Tarifa Modelo.
Suma
5.000 8.000 12.000 15.000
Asegurada
Prima Anual por Grupo Familiar
Grupo Familiar 113 180 270 338
El Grupo Familiar comprende: Titular, Cónyuge, Hijos y Padres.
Prima Anual por cada Asegurado

Edad
0 -17 10 16 24 30
18 - 30 15 25 37 46
31 - 40 19 31 47 58
41 - 50 41 66 99 124
51 - 60 96 154 231 289
61 - 75 308 494 740 925

TEMA 3.- TIPOS DE SEGUROS.
3. Tipos de Seguros.
3.1. Colectivo.
Esta modalidad se ha diseñado para sus empleados, una Póliza donde los gastos que puedan
incurrir los familiares del fallecido sean cubiertos de una manera rápida y sin complicaciones,
ya que queremos hacer de ese momento difícil trámites fáciles para el bienestar de los
asegurados y familiares.
Con la suscripción de esta Póliza, al Beneficiario se le garantiza el pago de la Suma

Asegurada, en caso de fallecimiento de cualquiera de los inscritos en ella, por el monto de la
Cobertura Contratada, siempre que el fallecimiento ocurra de acuerdo a las condiciones
estipuladas en el Contrato de Seguro.
3.2. Seguros Solidarios de Servicios Funerarios.
La presente póliza tiene por objeto regular la suscripción de los contratos de Seguros
Solidarios Funerarios, por parte de las empresas de seguros.
Las personas a ser amparadas por los Seguros Solidarios Funerarios, son aquellas que
presenten alguna de las siguientes condiciones: jubilados, jubiladas, pensionados,
pensionadas, adultos y adultas mayores, personas con discapacidad, a las personas con
enfermedades físicas o mentales y aquellas personas cuyos ingresos mensuales no superen el
equivalente a un salario mínimo mensual, destinados a proteger riesgos tales como: servicios
funerarios.
A los efectos de la suscripción de los contratos de Seguros Solidarios Funerarios, se

distinguirá entre población vulnerable y de bajos ingresos.
 Cobertura
El Asegurador se compromete a pagar en caso de fallecimiento del Asegurado,
ocurrido durante la vigencia de la Póliza y amparado por la misma, la suma asegurada
indicada en el Cuadro Recibo Solidario, conforme con lo indicado en la Cláusula de
Procedimiento en caso de Reclamaciones.

La presente póliza ampara únicamente a las personas inscritas en el seguro, para las cuales se
haya indicado, en cada caso, la suma asegurada y las primas en el Cuadro Recibo Solidario.
 Servicios Funerarios
A los efectos de esta Póliza, se consideran servicios funerarios los gastos referentes
a:
1. Beneficios por Cremación
 Beneficios Básicos.
 Servicio de Cremación.
 Bendición y Encoframiento de las cenizas.
 Nicho de columbario en las localidades donde esté disponible.
2. Beneficios por Inhumación
 Beneficios Básicos.
 Ataúd.
 Gastos del Servicio de Inhumación.
 Derechos de lápida.
 Parcela de hasta 2 puestos en un cementerio municipal o privado.
Se entenderán por Beneficios Básicos los siguientes gastos por servicios funerarios:
 Preparación y arreglo normal del fallecido.
 Servicio de Capilla (máximo 24 horas).
 Servicio de Cafet ín.
 Una (1) Habitación de descanso.
 Oficios religiosos.
 Un (1) Arreglo Floral.
 Carroza fúnebre para el traslado del fallecido al lugar donde se efectuará el
velorio.
 Carroza fúnebre para el sepelio.
 Dos (2) carros de acompañamiento para el sepelio.
 Traslado del difunto desde el lugar del fallecimiento dentro del territorio nacional, hasta
el lugar donde se prestará el servicio funerario.
 Traslado de implementos funerarios al domicilio en caso de no utilizar la sala
velatoria en la funeraria.

 Diligencias de Ley para la obtención de Certificado y Partida de Defunción,
Permisos de Prefectura y Sanidad en caso de utilizar los servicios de asistencia
funeraria ofrecidos por el Asegurador.
 Tarifa de Seguro Solidario Funerario
Por Asegurado
Suma Asegurada (U.T.) Prima Solidaria Anual (U.T.)
263.16 0,59

39.762 de fecha 21-09-2011 y Gaceta Oficial Extraordinario 6.211 de fecha 30/12/2015
3.3. La Solicitud.
Debe presentarse debidamente completada, sin borrones, tachaduras o enmendaduras,

firmada por el titular.
En caso de declarar algún tipo de mutilación, deformación, defecto físico o enfermedades

graves, crónicas o persistentes, se solicitará un informe amplio del médico tratante relativo a
la afección declarada.
3.4. Formatos.

3.5. Cálculos de Prima.
Prima Nivelada: se calcula en función de las edades de los Asegurados que van a integrar la
póliza y del valor del servicio funerario garantizado. Esta permanece invariable mientras no se
modifique el precio de las diferentes prestaciones que integran el servicio funerario.
Prima Natural: la prima inicial se calcula como la nivelada, en función de las edades de los
Asegurados que van a integrar la póliza y del valor del servicio funerario garantizado. Sin
embargo, esta prima natural es variable ya que experimenta cambios a cada vencimiento
anual por la nueva edad de cada Asegurado y por el precio de las diferentes prestaciones
que integran el servicio funerario.
Prima Mixta: se trata de una combinación de prima natural y prima nivelada. Hasta los 65
años de edad del Asegurado se mantiene un cálculo de prima natural y, a partir de dicha
edad, se pasa a una prima nivelada invariable que solo se modificará si hay alguna variación
en el precio de las diferentes prestaciones que integran el servicio funerario.
3.6. Procedimiento en caso de siniestros.
Al ocurrir el fallecimiento de cualquiera de los ASEGURADOS, sus familiares, sus herederos

legales, el TOMADOR o cualquiera de los demás ASEGURADOS deberán comunicarse con la
compañía de seguros, durante las veinticuatro (24) horas del día y los trescientos sesenta y
cinco (365) días del año.
Los familiares, los herederos legales, el TOMADOR o cualquiera de los demás ASEGURADOS
deberán indicar los siguientes datos
 Número de la Póliza.
 Nombres y Apellidos del ASEGURADO fallecido.
 Número de Cédula Identidad del ASEGURADO fallecido (si poseía cédula).
 Nombres y Apellidos del ASEGURADO TITULAR.
 Número de Cédula de Identidad del ASEGURADO TITULAR.

La llamada telefónica será considerada como notificación de siniestro, en razón de lo cual, el
ASEGURADO TITULAR autoriza expresamente a la ASEGURADORA para que dicha llamada
sea anotada o registrada informáticamente, con el fin de que la ASEGURADORA pueda
prestar el servicio garantizado en forma inmediata y quede constancia de la solicitud de
servicio.
En aquellos casos en los cuales la ASEGURADORA se vea imposibilitada de prestar el servicio,

solicitado a través de la Unidad de atención a los Asegurados, el TOMADOR o cualquiera de
los demás ASEGURADOS deberá proceder al pago vía REEMBOLSO según las condiciones
particulares de la póliza.

BIBLIOGRAFIA
- Seguros de Vida, Accidentes, Salud y Planes de Pensiones., Madrid, España, Editorial

Mapfre, S.A.
- Ley del Contrato de Seguro., Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No.
5553 del 13 de Noviembre de 2001.
- Ley de la Actividad Aseguradora., Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela
No. 39.481 del 5 de Agosto de 2010.
- Condicionados de Vida., diferentes compañías de seguros.
- Condicionados de Accidentes Personales., diferentes compañías de seguros.
- Condicionados de Salud., diferentes compañías de seguros.
- Condicionados de Servicios Funerarios., diferentes compañías de seguros.
- Portal WEB Superintendencia de la Actividad Aseguradora. www.sudeseg.gov.ve
- Diccionario Virtual Seguros Portal WEB Seguros Caracas www.seguroscaracas.com
- Portal WEB diferentes compañías de seguros.


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SEGURO DE PERSONAS

Material Preparado por Lcdo. Henry Barrera

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Ma Seguros de Personas Página 9

Ma Seguros de Personas Página 10

TEMA 1.- ANALIZAR EL SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL.

1. Analizar el Seguro de Vida Individual. Su función Social y Económica.

1.1. Definición del Seguro de Vida.

1.2. Función Social y Económica del Seguro de Vida.

El seguro de vida es considerado como la forma de previsión por excelencia e institución

Ma Seguros de Personas Página 11

a) No existe la certeza de que en un momento dado ante una eventualidad, se disponga

1.2.2. Función Económica.

TEMA 2.- ANALIZAR LAS BASES TÉCNICAS DEL SEGURO DE VIDA.

2. Analizar las Bases Técnicas del Seguro de Vida.

2.1. Tasa de Mortalidad.

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La mortalidad es uno de los componentes demográficos que determina la evolución del

En la actualidad, el proceso de envejecimiento de la población y su trascendencia en la

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2.1.2. Tasa de Mortalidad de Aseguradores.

Para la elaboración de una la tabla de mortalidad, en esencia, se necesita compilar

Ma Seguros de Personas Página 14

2.1.2.1. Tipos de Tablas de Mortalidad.

 Tablas de Período / Tablas Generacionales:

 Tablas Completas / Tablas Abreviadas:

 Tablas Selectas / Tablas Últimas:

 Tablas acordes con las características demográficas:

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Quien suscribe, MORELIA J. CORREDOR O., Superintendente de Seguros designada según

Decreto con Fuerza de Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros en concordancia con el

Ma Seguros de Personas Página 16

Edad Masculino Femenino Edad Masculino Femenino Edad Masculino Femenino

Ma Seguros de Personas Página 17

Hay una serie de factores determinantes para el establecimiento de la prima y son:

 Probabilidad de ocurrencia del siniestro

 Probabilidad de ocurrencia del siniestro: es la cifra de siniestros que, de acuerdo con

 Intensidad del riesgo: es conocer la gravedad de las consecuencias de un siniestro.

 Capital asegurado: Como la suma asegurada marca el límite cuantitativo de la

Así, a mayores capitales asegurados corresponderán primas mayores como veremos en el

 Rendimientos de las Inversiones: En principio, a mayor duración sería mayor la prima,

Ma Seguros de Personas Página 18

 Gastos de Adquisición: incluyen fundamentalmente las comisiones, los gastos de

 Gastos de Administración: incluyen fundamentalmente los gastos de gestión de

 Gastos de Gestión de Siniestros: incluyen fundamentalmente los gastos de personal

2.2. Tasa de Interés.

Ma Seguros de Personas Página 19

La prima es el otro elemento técnico a considerar en el estudio de la evolución científica del

La prima a pagar se determina considerando los datos recopilados en las tablas de

Esta prima, está calculada en base a la probabilidad e intensidad de riesgo y al capital

2.3. Reglamento Actuarial.

El Reglamento al referirse a la utilización en el ramo de decesos a técnica análoga de vida, se

2.3.1.1. Actuarial - Ciencia:

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