2019

RIESGOS BIOSANITARIOS DEL

PERSONAL DE ENFERMERIA
EN EL ÁREA DE EMERGENCIA

[Nombre del autor]

1-1-2019
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RIESGOS BIOSANITARIOS DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA EN EL

ÁREA DE EMERGENCIA

Autoras.
Julio 2019

Nombre de la institución.
Nombre del departamento.
Nombre de la asignatura
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Resumen

En el ámbito hospitalario los riesgos biosanitarios son un tema de constante preocupación

que afecta la salud no solo del paciente sino también de los profesionales de salud; estudios
señalan que el personal de salud por el ambiente de trabajo que desempeña, el trabajador está
expuesto a situaciones de riesgo relacionadas con las actividades que realizan, los cuales pueden
afectar la salud y seguridad, si no se toman medidas preventivas para minimizar sus efectos.
Por lo tanto, una de las medidas de bioseguridad para los profesionales de enfermería es
conocer dichos riesgos, para poder actuar en consecuencia en materia de prevención de riesgos
laborales. Hay que tener en cuenta que los riesgos que se presentan con mayor frecuencia en el
sector sanitario son los de tipo biológico.
 Tabla de Contenidos iii

1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1
1.1. Planteamiento del problema ............................................................................................ 1
1.2. Formulación del problema .............................................................................................. 2
1.3. Justificación del estudio .................................................................................................. 3
1.4. Objetivos de investigación .............................................................................................. 4
Objetivo General. .................................................................................................................... 4
Objetivo específico. ................................................................................................................ 4
1.5. Marco Teórico ................................................................................................................. 4
1.5.1. La Organización Mundial de Salud ........................................................................ 4
1.5.2. Riesgo ..................................................................................................................... 5
1.5.3. Riesgo Laboral ........................................................................................................ 5
1.6. Hipótesis ....................................................................................................................... 13
1.7. Variables y Operacionalización de variables ................................................................ 13
1.7.1. Variable independiente ......................................................................................... 13
1.7.2. Variable dependiente ............................................................................................ 13
2. MARCO METODOLÓGICO ............................................................................................... 14
2.1. Tipo de estudio .............................................................................................................. 14
2.2. Diseño de contrastación de Hipótesis ........................................................................... 14
2.3. Criterios de selección .................................................................................................... 14
2.3.1. Criterio de inclusión .............................................................................................. 14
2.3.2. Criterio de exclusión ............................................................................................. 14
2.4. Instrumentos y Procedimientos de Recolección de Datos ............................................ 14
Capítulo 4 Resultados y discusión. .............................................................................................. 16
Referencias bibliográficas ............................................................................................................. 18
 Lista de tablas iv

Tabla 1. Riesgos Físicos, Mecánicos, Químicos, Biológicos, Ergonómicos y Psicosociales......... 7

Tabla 2. Factores psicosociales en el entorno de trabajo. ............................................................. 12
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1. INTRODUCCIÓN

1.1. Planteamiento del problema

A nivel mundial, el desempeño de cualquier actividad económica, trae consigo la

generación de riesgos laborales, y con esto la afectación de la salud, ya sea física, mental

y/o social de los trabajadores.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2007, reportó que más

dos millones de trabajadores del sector de la salud, están en constante exposición

percutánea a enfermedades infecciosas cada año. Dichas lesiones percutáneas son la

causa más común de exposición ocupacional en sangre y fluidos corporales.

Además, en este sector de la salud se observa que es una población expuesta a

diversos riesgos laborales que son complejos. Del mismo modo, por el entorno de cada

puesto de trabajo, los trabajadores se encuentran realizando actividades que pueden

causar daños a la salud o poner en riesgo su vida. Así mismo, se pueden identificar los

diferentes tipos de riesgos: biológicos, químicos, físicos, ergonómicos o psicosociales.

Dentro del sector de la salud, se observa que el trabajo sanitario en los últimos

años ya ha empezado a tener un gran interés por los riesgos de quienes trabajan en este

entorno laboral. Cabe destacar que dentro del grupo de trabajadores sanitarios a causa de

la naturaleza de su trabajo se encuentra el personal de enfermería: enfermeras

profesionales y auxiliares de enfermería.

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El personal de enfermería se encuentra en contacto directo con el paciente, por lo

que una de sus condiciones particulares de trabajo es la continuidad de su servicio

durante todo el día, es decir, largas jornadas de pie, estrés y cansancio.

Los factores de riesgo a los que se encuentran expuestos son: los físicos por

manipulación de instrumentos electrónicos, riesgo químico por una mezcla de

componentes químicos y/o gases anestésicos, riesgo biológico por el contacto con fluidos

corporales y/o material que entra en contacto (equipo instrumental, sondas de

aspiración,… ), pinchazos, cortes con material contaminado pudiendo provocar

enfermedades infecciosas (alergias, virus de las hepatitis B (VHB), C (VHC), virus de la

inmunodeficiencia humana adquirida (VIH) ), entre otros.

En Ecuador al no existir una buena cultura en materia de seguridad, se observa la

deficiencia en los hospitales, clínicas o los centros de prestación de estos servicios en

seguridad y salud. En los programas de prevención para los trabajadores, los trabajadores

de este sector deberían estar incluido, y así trabajar en un medio seguro y confiable.

Por lo anterior mencionado, esta investigación busca identificar los riesgos

laborales del personal de enfermería en el área de emergencia para así concientizar al

trabajador en el tema de la seguridad y salud en el trabajo.

1.2. Formulación del problema

¿Cuáles son los riesgos biosanitarios del personal de enfermería en el área de

emergencia?
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1.3. Justificación del estudio

El personal de enfermería es un trabajador en el sector de la salud y está expuesto

a riesgos biosanitarios en el área de emergencia, por lo que se pretende realizar una

investigación para establecer acciones para la prevención.

Con dicho estudio investigativo se logra conocer información actualizada sobre

los riesgos ocupacionales de las enfermeras en el área de emergencia con el fin de

mejorar las condiciones y adoptar una cultura de prevención a todos los profesionales de

enfermería, contribuyendo a mejorar la calidad de atención y disminuir el riesgo a

enfermedades y así prevenir o disminuir los riesgos en los trabajadores de dicha área por

lo que es muy importante identificar cuáles son los riesgos biosanitarios que puedan

afectar su salud física- mental del personal de enfermería.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS), menciona que “un ambiente de

trabajo saludable es esencial, no sólo para lograr la salud de los trabajadores, sino

también para hacer un aporte positivo a la productividad, la motivación laboral, el

espíritu de trabajo, la satisfacción en el trabajo y la calidad de vida general.”

Por otra parte, es muy importante tener presente que los costos son

incuantificables cuando ocurre los accidentes y las enfermedades profesionales en el

ámbito personal, laboral y social, porque incide directamente en la calidad del trabajo, y

puede ser causa de ausentismo laboral o suspensiones de trabajo.

Otro aspecto importante que deben afrontar los trabajadores sanitarios

específicamente el personal de enfermería en el área de emergencia, son los riesgos

biológicos, físicos, químicos, ergonómicos y psicosociales. Además, al conocer dichos

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riesgos se podrá lograr medidas preventivas que conllevaran la disminución o

eliminación de estos riesgos y también fomentar buenas prácticas en los trabajadores.

Es importante agregar que existen resultados de investigaciones previas en los

cuales se evidencia que la mayor parte de accidentes laborales o enfermedades

profesionales ocurren por la falta de experiencia, la sobrecarga de trabajo sin descanso, la

falta de personal, por realizar las actividades laborales en condiciones inseguras o por no

tener conocimientos necesarios.

Por lo tanto, con este trabajo investigativo se logrará conocer e identificar los

riesgos biosanitarios que están presentes en el ambiente laboral en el cual se desempeñan

el personal de enfermería para el área de emergencia.

1.4. Objetivos de investigación

Objetivo General.

 Determinar los riesgos biosanitarios en el personal de enfermería en el

área de emergencia.

Objetivo específico.

 Enumerar los riesgos biosanitarios existentes en el área de emergencia.

 Describir los riesgos biosanitarios existentes en el área de emergencia.

1.5. Marco Teórico

1.5.1. La Organización Mundial de Salud

En nuestra vida existes dos aspectos fundamentales que influyen mutuamente, la

salud y el trabajo, sabiendo que como consecuencia del trabajo puede ocasionar
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enfermedad y muerte dependiendo de las circunstancias a las que se encuentre el

trabajador.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la salud como: “un estado

de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o

enfermedades”, siendo así la salud indispensable en la calidad de vida de las personas.

Otro aspecto importante es saber quiénes constituyen el personal sanitario, según

la OMS son todas las personas que llevan a cabo tareas que tienen por principal finalidad

promover la salud. Incluye a los prestadores de servicios de salud: médicos, enfermeras,

parteras, farmacéuticos y trabajadores sanitarios de la comunidad, personal de gestión y

auxiliar, administradores de hospitales, gestores de los distritos sanitarios o los

trabajadores sociales, que dedican la totalidad o parte de su tiempo a mejorar la salud.

1.5.2. Riesgo

Según la OMS define riesgo como “aquellas situaciones de trabajo que pueden

romper el equilibrio entre los estados físico, mental y social de las personas”.

1.5.3. Riesgo Laboral

Es la posibilidad de que un trabajador sufra un determinado daño derivado del

trabajo. Se denominará grave o inminente cuando la posibilidad de que se materialice en

un accidente de trabajo es alta y las consecuencias presumiblemente severas o

importantes.

El personal de enfermería se encuentra en contacto directo con los pacientes en el

entorno laboral del área de emergencia, por lo que se encuentran en exposición a una
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serie de riesgos específicos; como es el riesgo de contagiarse de los pacientes que

atienden y de sufrir lesiones musculoesqueléticas al sostenerles, levantarles o trasladarles

1.5.3. Clasificación de los riesgos biosanitarios

Así mismo, para conocer los riesgos a los que se encuentran expuestos el personal

de enfermería es muy importante conocer los: agentes biológicos, químicos, físicos,

ergonómicas y psicosociales en el área de emergencia. Tabla 1.

Entre los riesgos a los que están expuestos los trabajadores de enfermería se

incluyen los siguientes:

a) Riesgos físicos; como la radiación ionizante

b) Riesgos químicos; como por ejemplo fármacos utilizados para el tratamiento del

cáncer, o productos desinfectantes.

c) Riesgos biológicos; como infecciones provocadas por heridas de agujas

d) Riesgos ergonómicos; por ejemplo en el manejo de pacientes.

e) Riesgos psicosociales; que incluyen la violencia y el trabajo en turnos.

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Tabla 1. Riesgos Físicos, Mecánicos, Químicos, Biológicos, Ergonómicos y

Psicosociales
Tipo de Concepto Clasificación
riesgo
Riesgo Los efectos de los agentes físicos se deben a un Ruido, Iluminación, Carga térmica,
Físico intercambio de energía entre el individuo y el Radiaciones no ionizantes, Radiaciones
ambiente a una velocidad y potencial mayor que ionizantes, Bajas temperaturas,
la que el organismo puede soportar, lo que puede Vibraciones.
producir una enfermedad profesional.

Riesgo Se contempla aquéllas formas de ocurrencia de Caídas de altura, Caídas al agua, Caídas
Mecánico accidente al mismo nivel, Caída de objetos,
Golpes o choques con o por objetos,
Cortes con o por objetos, Proyección de
partículas, atrapamientos/
aplastamientos/ aprisionamientos,
Pisadas sobre objetos.

Riesgo Los riesgos químicos son agentes ambientales Inhalación de polvos, Inhalación de
Químico presentes en el aire, que ingresan al organismo gases, Inhalación de vapores, Inhalación
por las vías respiratoria, cutánea o digestiva, que de humos.
pueden generar una enfermedad profesional.

Riesgo El riesgo biológico (llamado biohazard en inglés) Virus, Bacteria, Hongos

Biológico consiste en la presencia de un organismo o la
sustancia derivada de un organismo, que plantea
una amenaza a la salud humana (una
contaminación biológica). Son aquellos que
causan enfermedades comunes, pero si su
contagio se produce en el lugar de trabajo
constituye una enfermedad profesional

Riesgo Corresponden a aquellos riesgos que se originan Carga postura estática, Carga postura
Ergonómico cuando el trabajador interactúa con su puesto de dinámica, Levantamiento de cargas,
trabajo y cuando las actividades laborales Carga física total, Carga de
presentan movimientos, posturas o acciones que manutención, Diseño de puesto.
pueden producir daños a su salud.

Riesgo Los riesgos psicosociales se derivan de las Cargas de trabajo excesivas;

Psicosocial deficiencias en el diseño, la organización y la exigencias contradictorias y falta de
gestión del trabajo, así como de un escaso claridad de las funciones del puesto, …
contexto social del trabajo, y pueden producir
resultados psicológicos, físicos y sociales
negativos, como el estrés laboral, el agotamiento
o la depresión
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Principales agentes físicos

Ruido. La exposición a niveles excesivos de ruido puede causar pérdida auditiva,

fastidio, interferir con la comunicación y reducir el desempeño personal. En el área de

emergencia, por los niveles que se encuentren de ruido provocará estrés, fatiga, pérdida

de capacidad de reacción y comunicación que pueden ser causa de accidentes y contribuir

a la aparición de problemas circulatorios, digestivos y nerviosos.

Iluminación. Una iluminación correcta es aquella que permite distinguir las

formas, los colores, los objetos en movimiento y apreciar los relieves, y que todo ello,

además, se haga fácilmente y sin fatiga, es decir, que asegure las concisiones necesarias

para el confort visual de forma permanente.

Temperatura. En el área de emergencia en ocasiones existen situaciones que

pueden provocan exposición a condiciones ambientales adversas, pero no llegan a ser

extremas, por lo que no se encuentra un disconfort térmico.

Radiaciones no ionizantes. En un centro salud suele existir exposición a

radiaciones no ionizantes, como las emitidas por los equipos de pantallas de visualización

de datos, por resonancias magnéticas, etc; más no están expuestos el personal de

emergencia. Vibraciones. Son considerados efectos físicos que actúan sobre el hombre

por transmisión de energía mecánica desde fuentes oscilantes. Las fuentes de vibración

pueden ser golpeteos o fricciones en mecanismos, masas giratorias mal centradas, etc.
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Factores de riesgo químico

Los agentes químicos son elementos y/o sustancias que al entrar al organismo del

ser humano, mediante inhalación, absorción cutánea o ingestión pueden provocar

intoxicación, quemaduras, irritaciones o lesiones sistémicas, dependiendo del grado de

concentración y el tiempo de exposición. Se pueden clasificar según sus efectos en:

irritantes, asfixiantes, anestésicos, narcóticos, tóxicos, sistémicos, productores de

alergias, neumoconiosis, cáncer, mutagénicos y teratogénicos

Por lo que, en el área de emergencia, el personal puede absorber sustancias

químicas durante su manejo o al mantenerse cerca de ellos. Los gases anestésicos,

antisépticos, reactivos citotóxicos, medicamentos y preparados farmacéuticos provocan

efectos biológicos en el trabajador, dependiendo de la concentración, manipulación,

exposición, susceptibilidad del trabajador, el agente y la práctica de protección adoptada

por el personal.

Al tener contacto con una sustancia química se puede ingerir a través de distintas

vías de entrada: respiratoria, digestiva, dérmica y parenteral.

a) Inhalación a través de los pulmones

b) Absorción a través de la piel

c) Ingestión a través de la boca.

Principales agentes biológicos con mayor riesgo al personal de salud

Infección por virus:

 Hepatitis B

 Hepatitis C.
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 Hepatitis D

 Herpesvirus

 VIH/SIDA.

Infección por agentes fúngicos: Histoplasmosis.

Infección por bacterias:

 Ántrax.

 Tuberculosis.

Virus: Cuando existe contacto o posibilidad de infección con virus, microorganismos de

tamaño que oscila entre 18 y 300 nanomicras y peso molecular variable, necesitan de una

célula huésped al cual inocular su material genético, contienen un solo tipo de ácido

nucleico: RNA o DNA, pero nunca de ambos.

Hongos: Cuando existe contacto o posibilidad de infección con hongos, organismos

eucariotas, pueden ser unicelulares o pluricelulares, son heterótrofos y necesitan de

materia orgánica para desarrollarse. Presentan diversas formas: mohos o levaduras, y

pueden crecer por encima o sobre un sustrato.

Bacterias: Cuando existe contacto o posibilidad de infección con bacterias, son

microorganismos unicelulares que se diferencian según su forma en cocos, bacilos o

espiroquetas.

Parásitos: Cuando existe contacto o posibilidad de infección con parásitos, que son

animales que viven a expensas de otros animales o plantas.

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Principales riesgos ergonómicos.

Principalmente en el área de emergencia los riesgos ergonómicos que aparecen

son:

 Manipulación de cargas: las lesiones musculoesqueléticas y el dolor lumbar son

problemas serios en la industria de la salud y son una causa mayor de ausentismo.

Las lesiones lumbares pueden ocurrir como resultado de un solo evento, pero

usualmente son el resultado de muchos episodios acumulativos de posturas,

movimientos, pesos y fuerzas inadecuadas en la espalda, que causan desgaste y

rompimientos a través del tiempo. La manipulación de cargas se relaciona no solo

con el levantamiento, transferencia o posicionamiento de pacientes, sino también

con posturas adoptadas en otras tareas: por ejemplo, en el trabajo realizado por el

equipo de ambulancia, en el ordenador o computadora, en los servicios de apoyo,

y en áreas tales como radiología y terapia física.

 Movimientos forzados. Con o sin carga, pueden provocar contracturas musculares

y lesiones de articulaciones y ligamentos.

 Movimientos imprevistos. Si el paciente realiza un movimiento brusco no

esperado, es necesario que el trabajador o trabajadora lleve a cabo un

sobreesfuerzo que, además, suele hacerse rápidamente y con posturas

inadecuadas, con lo que aumenta el riesgo de producirse una lesión.

 Uso de pantallas de visualización de datos. El uso cada vez más frecuente de

ordenadores, el espacio reducido o la mala ubicación o colocación del equipo

informático, las malas posturas, el sedentarismo de la actividad, etc., son factores

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de riesgo añadidos causantes de lesiones osteomusculares. Puede generar no solo

lesiones musculoesqueléticas, sino también otros daños a la salud como

problemas en la vista o incluso estrés.

 Movilización de enfermos. La movilización de enfermos es una manipulación

donde la carga tiene características especiales: es pesada, voluminosa, difícil de

sujetar, que ejerce resistencia a veces, inestable, que puede desplazarse y caer.

Además, el personal gira el tronco al elevar o desplazar la carga.

Factores psicosociales en el entorno de trabajo:

Para la OIT consiste en interacciones entre el trabajo, su medio ambiente, la

satisfacción en el trabajo y las condiciones de su organización, por una parte, y por la

otra, las capacidades del trabajador, sus necesidades, su cultura y su situación personal

fuera del trabajo, todo lo cual, a través de percepciones y experiencias, pueden influir en

la salud y en el rendimiento y la satisfacción en el trabajo.

El entorno en el que se desarrolla el ser humano ejerce una influencia en su

bienestar físico, psíquico y social. Los factores psicosociales que van a influir en el

entorno de trabajo, incluyen la violencia y el trabajo en turnos, y se pueden desglosar en:

Tabla 2. Factores psicosociales en el entorno de trabajo.

Método de trabajo Estructura de la organización Tiempo de trabajo
Ritmo de trabajo. Comunicación. Horario. (jornada de
Monotonía/repetitividad. Estilo de mando. trabajo)
Iniciativa/autonomía. Participación en la toma Trabajo a turnos.
Responsabilidad. de decisiones. Trabajo nocturno
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1.6.Hipótesis

El personal de enfermería en el área de emergencia al estar expuestos a los

diferentes riesgos biosanitarios tiene una alta posibilidad de contraer alguna patología

infectocontagiosa, debido a que se encuentran en contacto directo con el paciente.

1.7. Variables y Operacionalización de variables

Posibilidad de que el personal de enfermería en el área de emergencia contraiga

una patología infectocontagiosa al estar en contacto directo con el paciente.

1.7.1. Variable independiente

 Paciente.

1.7.2. Variable dependiente

 Riesgos biosanitarios.
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2. MARCO METODOLÓGICO

2.1.Tipo de estudio

La presente investigación tiene como tipo de estudio el descriptivo cuya finalidad

es conocer, identificar y describir los riesgos biosanitarios del personal de enfermería en

el área de emergencia.

2.2.Diseño de contrastación de Hipótesis

El tema planteado es conocer cuáles son los riesgos biosanitarios del personal de

enfermería en el área de emergencia. El enfoque de investigación para este proyecto es de

conocimiento científico y el diseño de investigación para este proyecto es descriptiva

porque se va a conocer los riesgos biosatinarios existentes en el área de emergencia

específicamente para el personal de enfermería.

2.3.Criterios de selección

2.3.1. Criterio de inclusión

 Personal de enfermería en el área de emergencia

2.3.2. Criterio de exclusión

 Personal que no se encuentren el rol de rotación en el área de emergencia.

2.4. Instrumentos y Procedimientos de Recolección de Datos

Para la recolección de datos se deberá utilizar cuestionarios auto aplicados, en los

cuales se deben incluir preguntas sociodemográficas, preguntas sobre conocimiento del

riesgo laboral en el lugar de trabajo y preguntas relacionadas a la exposición de los:

riesgos biológicos, riesgos físicos, riesgos ergonómicos, riesgos químicos, y riesgos

psicosociales.
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Una vez realizado dicho estudio, el instrumento deberá ser revisado y validado

por profesionales expertos para finalmente ser aplicado a una muestra en el área de

emergencia del personal de enfermería.

Finalmente, con toda la información recolectada se realiza una tabulación de los

datos obtenidos con tablas y gráficos, para su posterior análisis de resultados.

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Capítulo 4

Resultados y discusión.

Según la investigación realizada los factores de riesgos biosanitarios del personal

de enfermería en el servicio de emergencia están siempre presentes; como lo es el riesgo

biológico, mecánicos y ergonómico sin embargo el riesgo físico, químico y psicosocial

no siempre se presentan.

El personal de enfermería manipula con mayor frecuencia sangre, orina, esputo y

heces en un 100% mostrando así el riesgo biológico al que se encuentran expuestos; por

otra parte, también está presente el riesgo físico y mecánico al manipular los equipos

eléctricos con fallas, falta de mantenimiento en los equipos y al no existir una adecuada

señalización de las instalaciones eléctricas.

Por otra parte, también se observa que el riesgo químico está presente en el

personal de enfermería al encontrarse en contacto frecuente de medicamentos, látex y

antisépticos. Así mismo, el personal de enfermería por pasar la mayor parte de tiempo de

pie llega a adoptar una mal postura de pie teniendo así presente el riesgo ergonómico

como lo son las lesiones dorsolumbares a largo plazo.

Finalmente, por las actividades que realiza el personal de enfermería en el área de

emergencia sin periodos de descanso durante su jornada dará como consecuencia que esté

presente el riesgo psicológico.

Por lo tanto, con la investigación realizada se concluye que existe con mayor

frecuencia los factores de riesgos biológicos y ergonómicos al que está expuesto el

personal de enfermería en el área de emergencia. Sin embargo, el riesgo químico y

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psicosocial se encontrará en menor frecuencia de exposición casi ausente por encontrarse

a veces con situaciones de incertidumbre clínica.

Para mejorar las condiciones laborales y disminuir los riesgos es importante que

exista planes de prevención de riesgos para el área de emergencia, así como también

exista las capacitaciones continúas al personal sobre dichos factores de riesgos.

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Referencias bibliográficas

Organización Mundial de la Salud. Como define la salud la OMS. [En línea]. Disponible
en: http://www.who.int/suggestions/faq/es/

Organización Mundial de la Salud. Colabores con la salud. Informe sobre la salud en el

mundo. [En línea]. Disponible en: http://www.who.int/whr/2006/whr06_es.pdf?ua=1

Rostagno, H. Riesgos biológicos en el medio sanitario. Empresalud. Argentina 2012.

Disponible en: http://www.empresalud.com.ar/nota/riesgos-biologicos-en-el-
medio-sanitario., & Giorgi, F. Trimmomatic: A Flexible Read Trimming Tool for
Illumina NGS Data. URL http://www. usadellab. org/cms/index. php.

Andrade, E; Bustos, C; Mármol, J; Rizaga, F;Tapia, R; Velasco, M. Normas y

procedimiento para la atención de salud Reproductiva. Quito. Ecuador; Año
1999.Pp.1,10.

Buitron, B.Atención primaria en salud y seguridad del Trabajo Sanitario. Quito-Ecuador

Año 2000.Pp.18,31.