Las psicosis infantiles en la consulta

de pediatría

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pediatria.pdf | Revista: 41-42 | Año: 2006

Antonio Pombo Sánchez

Médico – Pediatra. Psicoterapeuta de niños y adolescentes. C. S. Fontiñas.
Servicio Galego de Saúde. (Sergas). Santiago de Compostela

Ponencia presentada en el XVIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de

Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente (SEPYPNA) que bajo el
título “Psicosis Infantil. Una Mirada Actual” se desarrolló en A Coruña del 20 al
22 de octubre 2005.

La observación directa es el principal medio de observación del pediatra. Su

ubicación le permite ver y observar al niño y su entorno en situaciones
privilegiadas y con continuidad en el tiempo. La consulta pediátrica es
fuente de enseñanza para quien sepa ver y oír.

El trabajo psicoterapéutico del pediatra es también original. No es una

psicoterapia en el sentido de “un reacondicionamiento de las
organizaciones pulsionales y las relaciones objetales”, la relación es
siempre triangular: niño-padres-pediatra, y aparece investida de una
cualidad transferencial cuyo conocimiento contribuye a la posibilidad de
manejar sus aspectos positivos y negativos.

El acceso al cuerpo del niño tiene variadas connotaciones: la aceptación del

cuerpo enfermo y sus anomalías, la atención al desarrollo evolutivo y
afectivo del niño y la habilidad para explorarlo y manipularlo –la mano
amiga y experta–.

Muchas veces, afirma L. Kreisler, el sólo planteamiento del problema puede

tener valor curativo: el médico que plantea el diagnóstico del “cólico de los
tres meses” o el diagnóstico del “espasmo del sollozo” desactiva un drama
y al mismo tiempo sitúa el trastorno en su dimensión real que es la de una
relación conflictiva, abriendo así la vía a una resolución de lo que muchas
veces la familia del niño vive como un auténtico drama.

La paciencia para escuchar, la capacidad para entender un gesto o una

actitud son o pueden ser suficientes para disminuir la angustia e invertir
comportamientos.

Al abordar la patología infantil deberemos tener siempre presentes tres

conceptos clave:

1. La evolución del niño (etapas evolutivas)

0-2 años: En esta edad el psiquismo del niño se expresa por

alteraciones somatofuncionales que afectan fundamentalmente al
sueño (insomnio) y a la esfera oroalimentaria (anorexia y cólicos). La
valoración de la relación madre-bebé, las características familiares y
la plasticidad del síntoma nos permitirá una intervención terapéutica
y/o preventiva valiosa.

2-6 años: La actividad psíquica en esta etapa se manifiesta en la lucha

del niño por la independencia y el control de esfínteres así como por
el negativismo. Es la edad de las rabietas y del desarrollo de funciones
instrumentales.

Período de latencia (6 años – pubertad): El desarrollo evolutivo del

niño deriva hacia lo psíquico, surgen los procesos de identificación
con el adulto y la noción del deber hacer (súper yo). Conflictiva
psíquica de expresión somatiforme (cefaleas, vómitos…).

Pubertad y adolescencia: Lo corporal emerge de nuevo en relación con

los conflictos psíquicos de esta edad, en forma de cefaleas,
alteraciones alimentarias, alteraciones del sueño, hábitos tóxicos,
conductas de riesgo, tentativas de suicidio, etc.

2. Los factores de riesgo

Son un concepto estadístico útil para la detección precoz de lo

patológico.
 Relativos al niño debemos considerar la prematuridad, parto múltiple,
sufrimiento neonatal y perinatal, infecciones neonatales y los
traumatismos obstétricos. En cuanto a la relación parentofilial
valoraremos en especial las carencias materiales y afectivas,
situaciones de maltrato y las separaciones repetitivas. Relativos a los
padres tendremos en cuenta los conflictos permanentes, separación,
alcoholismo, muerte, ausencia crónica, enfermedades graves, en
especial las mentales, y la pareja incompleta.

3. La vulnerabilidad

Está en relación con la capacidad del niño para protegerse de los

estímulos nocivos. Competencia es la precapacidad de adaptación
activa del niño a su entorno.

LA PSICOSIS INFANTIL

En general, definiremos como psicóticos aquellos niños que continúan

anclados rígida y anacrónicamente en un estadío afectivo e intelectual que
Piaget denominaba mágicoanimista o intuitivo-simbólico en el que el
pensamiento y el razonamiento se rigen por mecanismos prelógicos. Son
niños que no distinguen entre su realidad interna (sus fantasmas y sus
fantasías) y el mundo externo, de manera que vivencian sus miedos como
realidades inmediatas, masivas y oceánicas. Es un trastorno que afecta al
desarrollo y la personalidad del niño.

A modo de esquema expositivo abordaré las psicosis infantiles por el

siguiente orden: 1. Brote psicótico agudo; 2. Psicosis disarmónica; 3.
Psicosis deficitaria; 4. Esquizofrenia del adolescente y 5. Autismo.

1. Brote psicótico agudo

Me referiré aquí al niño psicótico “florido” “exuberante”. Se trata de niños

con una gran inquietud psicomotriz; son verborreicos, desbordantes, con
una comunicación inconexa sin hilo de continuidad y sin sentido aparente.
Es la voz del inconsciente que habla crudamente en ellos expresando
directamente acciones y fantasías. Nos dan la impresión de que la
expresión verbal fragmentada y zigzagueante que presentan es el resultado
de una lucha entre la emergencia de dichas fantasías “salvajes” y las
psicodefensas demasiado frágiles que intentan intervenir para controlar
unos contenidos que finalmente les desbordan.

Se podría ejemplificar como ese niño que pretende abarcar con sus manos
un gran montón de canicas y que continuamente se le caen y
constantemente él recoge, siendo el cuento de nunca acabar.

2. Niños psicóticos disarmónicos

Las psicosis disarmónicas generalmente se manifiestan a partir de los 4-5

años de edad. Estos niños suelen mostrarse como petrificados adoptando
muchas veces posturas corporales ridículas y poco armoniosas como
igualmente faltos de armonía están su propio desarrollo psicobiológico e
intelectual en el que se producen desfases, fallas y lagunas, coexistiendo
con resultados brillantes en otras áreas. Es frecuente que presenten
importantes déficits instrumentales pudiendo afectar éstos al grafismo,
esquema corporal, espacio-temporalidad, lateralidad y lenguaje. Estas
situaciones clínicas hacen pensar en ocasiones a los adultos y padres si
estos niños les estarán “tomando el pelo”, lo que no hace sino revelar la
incapacidad de aquellos para comprender y valorar la gravedad de la
situación. Bastantes padres de estos chicos pertenecen al tipo de lo que
podríamos denominar padres y madres “flotantes” por la sensación que
producen de inconsistencia, vaguedad, lejanía, inasequibilidad, y expresión
paradójica en la manifestación o expresión de sus sentimientos.

3. Niños psicóticos deficitarios

Maud Mannoni llegó a negar la existencia de la

deficiencia mental; para ella, todos los oligofrénicos
eran, primitivamente, psicóticos. Sin llegar a tales
extremos, afirmamos que hay niños en los que el
desarrollo intelectual y afectivo se vieron gravemente
perturbados desde un comienzo a causa de una
sinergia o interferencia mutua de ambos procesos
motivada por factores patógenos y traumáticos dando
como resultado final la existencia de un niño al que se
diagnostica con frecuencia de deficiente mental y que
termina introducido en el circuito de la escolarización o
institucionalización especial.

Esta forma de psicosis no ha sido aislada en la

clasificación francesa. Algunos autores describen
factores emocionales que originarían la inestructuración
de las bases necesarias para el desarrollo del
conocimiento intelectual y para el aprendizaje. En otros
casos, lo que aparece masivamente de entrada es una
grave carencia instrumental.

Afecciones orgánicas como el síndrome X frágil,

encefalopatías víricas, anomalías cromosómicas,
enfermedades metabólicas y algunas facomatosis deben
ser buscadas sistemáticamente ante todo niño que
evoque la hipótesis diagnóstica de psicosis deficitaria.

Cercanas a las psicosis se encuentran las Disarmonías

Evolutivas. Este diagnóstico deberemos reservarlo para
aquellos niños que partiendo de “baches”, “lagunas” o
“desfases” en su desarrollo, llegan a alcanzar con el
tiempo un funcionamiento básicamente adaptado
aunque los movimientos re-evolutivos hayan tenido
lugar de una manera atípica y disarmónica.

4. Esquizofrenia del adolescente

Cuanto más frágil e inmaduro sea el yo del sujeto,

cuanta mayor dependencia regresiva muestre en
relación a las figuras parentales y cuanto más próximas
se hallen estas condiciones de la edad de la
adolescencia, mayores riesgos hay de un deslizamiento
hacia una organización esquizofrénica de la
personalidad en la que predominan de tal forma los
procesos disociativos y el alejamiento de la realidad que
le incapacitarán en el plano escolar, familiar y
relacional, aparecerá actividad sintomática positiva
(delirios, alucinaciones…), y negativa como el
empobrecimiento de las capacidades y rendimientos del
sujeto que queda recluido dentro de la familia o, en el
mejor de los casos, en una situación muy por debajo de
lo que cabría esperar antes del brote esquizofrénico.

No olvidaremos la esquizofrenia de origen muy precoz

que es aquella que tiene su origen antes de los 13 años
de edad. Es un subtipo de esquizofrenia que tiene una
historia vital de anormalidades del desarrollo muy
diversas y antecedentes familiares de esquizofrenia, lo
que daría lugar al fenómeno de anticipación genética
que consiste en que un determinado trastorno va
apareciendo en las sucesivas generaciones a una edad
más temprana y de un modo más severo.

5. Autismo

Autismo deriva de autos que significa sí mismo; este

término fue descrito por primera vez en el año 1911
por Bleuler para describir pacientes adultos con
esquizofrenia, pero es en 1943 cuando L. Kanner
describe esta afección específica de la primera infancia.

En los inicios del siglo XIX la patología mental del niño

estaba considerada como el resultado de una
deficiencia intelectual. En el año 1888 Moreau de Tours
en su obra La folie chez l’enfant respondía
negativamente a la existencia de una psicosis o locura
en el niño pequeño. Más tarde J. Lutz describiría formas
de psicosis en el niño que supone análogas a las del
adulto siguiendo las descripciones de Kraepelin y
Bleuler, pero no considera la posibilidad de una
eclosión precoz de los trastornos psicóticos en el niño.

Leo Kanner en su primer trabajo publicado describía

once niños de edades comprendidas entre los 2 años y
ocho meses y los 8 años en los que el trastorno
fundamental consistía en la imposibilidad de establecer
relaciones normales con las personas y para reaccionar
normalmente a las situaciones desde el principio de su
vida.

En la clasificación del DSM IV el autismo se incluye

dentro de los trastornos generalizados del desarrollo,
en el CIE 10 de la OMS se mantiene el mismo criterio
nosográfico. En la clasificación francesa de los
trastornos mentales del niño y del adolescente, el
autismo se incluye dentro de las psicosis infantiles
precoces. R. Misés renovó el cuadro nosográfico del
autismo. La mayor parte de los autores franceses
consideran con él que el autismo tal y como lo había
descrito Leo Kanner solamente constituye una forma
bien aislada y característica pero una forma entre otras
de trastornos muy precoces de la personalidad, con
desorganización del yo, del aparato psíquico y de su
relación con el mundo externo.

Síntomas y signos en los primeros 6 meses de vida (S.

Fraiberg, D. Houzel, M. Soulé):

 Ausencia de intercambio con la madre, indiferencia

a la voz y al rostro de la madre, ausencia de
intercambio de la mirada con la madre, desviación
de la mirada.
 Excesiva quietud o agitación desordenada.
 Falta de ajuste postural, ausencia de actitud
anticipatoria. Hipertonía o hipotonía sin lesión
neurológica que la explique.
 Retroceso de los procesos perceptivos: indiferencia
hacia el mundo sonoro.
 Trastornos graves del sueño: insomnios
“tranquilos”, “blancos”.
 Trastornos oroalimentarios con falta de succión.
Síntomas y signos entre los 6 y los 12 meses de vida:

 Fijación de la mirada en luces y objetos giratorios.

Juegos manuales ante los ojos.
 Interés por objetos insólitos frecuentemente duros,
contrastando con el desinterés general por el
mundo que le rodea.
  Ausencia de angustia ante el extraño. El segundo
organizador de Spitz, testimonio de la capacidad
del bebé para representarse mentalmente a su
madre, no existe en el bebé autista.
Síntomas y signos entre los 12 y los 24 meses de vida:

 Se confirman todos los anteriores.

 Ausencia de señalamiento protodeclarativo.
 Los juegos de “hacer como si” están generalmente
ausentes.
 Las primeras palabras se utilizan muy tardíamente,
lo mismo que las primeras frases y la utilización del
yo.
 Miedos y fobias a ruidos mecánicos.
 Manifestaciones de autoagresividad.

Todos estos síntomas y signos toman significación en la

relación interactiva del niño con su entorno. Ninguno es
por sí solo suficiente y el diagnóstico sólo puede surgir
del reagrupamiento de varios de ellos así como de la
comprobación de su persistencia en la evolución del
niño. No debemos olvidar que las carencias afectivas y
las depresiones precoces pueden presentar una clínica
similar pero los trastornos desaparecen si se establecen
las condiciones afectivas satisfactorias. PDF: pombo-psicosis-
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Estudios Bioquímicos

Existe un aumento de la serotonina plaquetaria en el 30-50% de niños

autistas, aunque ello no constituye un estigma bioquímico específico del
autismo, ya que también se encuentra en niños con deficiencia mental e
hiperquinesia.

Hay un aumento significativo de adrenalina y noradrenalina en plasma así

como de otras hormonas del estrés como acth y cortisol (S. Tordjman).

Por el contrario, hay una disminución de las beta-endorfinas plasmáticas lo

que podría explicar la baja sensibilidad al dolor y las automutilaciones en
algunos niños autistas.

Estudios Neurofisiológicos

Alteraciones frecuentes en el EEG y Potenciales evocados auditivos y

visuales.

Estudios Genéticos

M. Rutter y Folstein encontraron concordancia en 4 de 11 parejas de

gemelos monocigóticos. En 10 parejas de gemelos dicigóticos no
encontraron ninguna concordancia.

Ritvo en estudios más recientes obtiene los siguientes resultados: en 23

pares de gemelos monocigóticos, 22 pares son concordantes con el
autismo. En 17 pares de gemelos dicigóticos, 4 pares son concordantes y
13 no son concordantes.

Se calcula que 10 a 15 % de niños autistas tienen una condición genética

identificable (Gillbert y col., 1996; Rutter y col.,1994), la mayoría de ellas
en el cromosoma 15, específicamente en 15q11-q13, la región implicada
en los síndromes de Angelman y Prader-Willi.

Estudios de Imagen

En algunos casos de niños autistas se ha descrito en las imágenes de RNM

cerebral atrofia de lóbulos del vermix cerebeloso.
Diagnóstico diferencial

Síndrome X frágil: (Está causado por una alteración de los nucleótidos en el

gen FMR1 localizado en el cromosoma X).

Síndrome de Rett: Está originado por una mutación en el gen MECP2

situado en el cromosoma X. Recientemente se ha descrito algún caso en
varones.

Síndrome de Angelman: (Existe una pérdida del gen UBE3A localizado en el

cromosoma 15).

Síndrome de Prader-Willi: Alteración de la región 15q11 del cromosoma15).

Síndrome de Smitz-Lemli-Opitz: (Presenta mutaciones en el gen DHCR7

situado en el cromosoma 11).

Síndrome de Sotos: (Mutaciones del gen NSD1 del cromosoma 5).

Síndrome de Asperger: (Estos pacientes no presentan las alteraciones del

lenguaje del autismo).

Trastorno desintegrativo de la infancia: (Tiene como característica

determinante la existencia de un período de desarrollo normal hasta por lo
menos los dos años de edad, a partir de ahí se produce una pérdida
manifiesta de habilidades psicomotrices que se acompaña de síntomas de
autismo).

Síndrome de Landau-Kleffner: (Afasia adquirida y epilepsia).

En agosto de 2004 Gervais et al., publican en la revista Nature

Neuroscience un trabajo titulado Anomalías corticales en el procesamiento
de la voz en el autismo. Las reacciones en cadena en los medios de
comunicación fueron inmediatas:

Le Fígaro (21 agosto 2004): “El cerebro descubre sus secretos”. “El cerebro
de los autistas es hermético a la voz”.

Le Monde (24 agosto 2004): “Una anomalía cerebral impediría a los autistas
identificar la voz humana”.

Le Quotidien du Médecin (26 agosto 2004): “Áreas cerebrales inactivas para

la percepción de la voz, un progreso en la comprensión del autismo”.
La Recherche (octubre 2004): “La voz humana no habla a los autistas”.

SylvieTordjman en Le Carnet Psy (marzo 2005) publica el trabajo titulado

Resultados de imagen cerebral en el autismo. Su interpretación. Y nos dice
lo siguiente: “Es importante subrayar que las anomalías puestas en
evidencia en exámenes neurorradiológicos y electrofisiológicos podrían ser
consideradas resultado más bien de factores ambientales que biológicos y
no ser la causa directa del trastorno autista, lo que podemos apoyar con los
trabajos de Hubel y Wiesel sobre los efectos provocados por una
deprivación visual unilateral en animales de experimentación en períodos
críticos del desarrollo, lo que entraña una ceguera del ojo ocluido y
alteraciones neuroanatómicas definitivas del cortex visual funcionalmente
intacto antes de la deprivación visual. Del mismo modo, la falta de
estímulos auditivos en períodos críticos del desarrollo provoca alteraciones
definitivas de la actividad funcional de áreas del lenguaje con pérdida de la
capacidad de discriminación de sonidos y de su reconocimiento y
producción.

Es muy difícil determinar si las anomalías cerebrales son causa del

síndrome autista o solamente consecuencias consideradas al mismo nivel
que el comportamiento autista. En la era del todo genético podemos pensar
que los estudios de imagen cerebral nos permitirían reasegurar
coordenadas y resultados visibles y concretos que aportasen objetividad y
control frente a lo que es vivido como incomprensible e incontrolable.
Cuanto más avanzada es la tecnología médica tanto más puede agrandar la
fantasía de que gracias a ella vamos a poder penetrar en una especie de
caja negra que permita comprender y explicar todo. ¿Serán también los
estudios anatomopatológicos de necropsias cerebrales, tal como se está
practicando en América del Norte, un medio de intentar analizar y ver con
el microscopio lo que no se ha podido ver a lo largo de toda una vida en los
exámenes macroscópicos? El comportamiento autista sería así reducido a
un soporte orgánico sin tener en cuenta el sentido mismo de ese
comportamiento”.

Y cuando Sylvie Tordjman le pregunta a André Bullinger acerca de las

anomalías orgánicas de la patología autista, éste le responde: “cuando
busco el sentido de lo que leo escrito sobre un papel no necesito saber cuál
es el análisis químico del papel ni de la tinta”.
Nacemos con un equipamiento biológico, decía el Prof. Ajuriaguerra, que va
a estar interrelacionado y modelado por los factores ambientales que
rodean al niño.

En su obra Tiempo de cambios nos dice Rita Levi-Montalcini: “La vida de

todo ser humano es el resultado no sólo del programa genético escrito en
sus genes, sino también de las condiciones ambientales en las que puede
llevarse a cabo este programa. Dichas condiciones influyen más aún que las
genéticas sobre el desarrollo de su vida. Por eso no se pueden prever las
penas y alegrías que reserva la vida a cada recién nacido”.

LAS EVOLUCIONES PSICÓTICAS

Las evoluciones psicóticas pueden comprender períodos más o menos

largos de estabilización y funcionamiento aceptables que sólo un
tratamiento farmacológico y psicoterapéutico precoz y prolongado puede
mejorar y afianzar.

Los profesionales tenemos la obligación de establecer con los padres una

alianza terapéutica y actuar en colaboración estrecha con ellos. Esta
colaboración tiene tres aspectos importantes:

1. Ayuda psicológica parental: Ayudar a los padres en las tareas

educativas del niño enfermo, ayudarles a comprender el significado de
los trastornos y síntomas de su hijo; esto ayudará a mantener un
vínculo de calidad entre los padres, el niño y los facultativos.
2. Sostener y contener a los padres: Ayudarles a encontrar la capacidad
de “ilusión anticipatoria” frente a su hijo y permitir a los padres, en
especial a la madre, encontrar cierta “restauración narcisista” y
reinvestir sus propias capacidades maternas.
3. Trabajo terapéutico directo con los padres.
La construcción de la personalidad en el niño no es un proceso lineal, es un
proceso lleno de avatares, de momentos vulnerables, de conflictos
evolutivos, de traumas (unos necesarios e inevitables, otros patógenos e
innecesarios). En el transcurso de su creación la personalidad del niño
atraviesa momentos de re-modelación, de re-organización, difíciles para él
si el medio en el que se desenvuelve no le comprende y ayuda.

También la personalidad sufre heridas que han de ser compensadas para

que el niño pueda seguir adelante. Serían las “cicatrices” que deja el
desarrollo de la personalidad y que hay que saber reconocer para
emprender luego con mucho cuidado la labor terapéutica.