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ANESTESIA EN CIRUGÍA DE TÓRAX 

Dr. Ignacio Garutti Martinez, Dr. Luis Olmedilla Arnal, Dra. Patricia Cruz Pardos
Servicio de Anestesia y Reanimación del HGUGM

PALABRAS CLAVES
Ventilación unipulmonar
Tubos de doble luz
Bloqueadores encobronquiales
Univent
Bloqueador endobronquial de Arndt
Bloqueador endobronquial de Cohen
Shunt intrapulmonar
Ventilación protectora
Hipoxemia
Dolor post-toracotomía
Bloqueo paravertebral torácico
Bloqueo epidural torácico
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La anestesia torácica es una subespecialidad con algunas peculiaridades que la

distinguen de las demás. En general me referiré fundamentalmente a la anestesia para la
toracotomía que precisen la interrupción de la ventilación del pulmón que va a ser
intervenido.

Estas particularidades pueden resumirse en tres puntos

1.- Debemos aislar un pulmón de otro para impedir la ventilación del que va a ser operado.
Para ello contamos con distintos dispositivos y actualmente venimos observando un
creciente número de alternativas a los clásicos tubos de doble luz (TDL). Para el manejo
de los TDL o bien de los nuevos bloqueadores bronquiales (BB) es necesario el empleo
de fibrobroncoscopio. Es decir añadimos dos componentes, empleados en raras
ocasiones en otros tipos de cirugías: TDL y Broncoscopia

2.-. Otra particularidad de esta anestesia es el mantenimiento durante largos periodos de

tiempo, de la ventilación a un solo pulmón con el paciente en decúbito lateral con el
hemitórax intervenido en posición declive y el no operado (pulmón dependiente) en
posición declive y con el peso del mediastino y vísceras abdominales y rodillos que
dificultarán la ventilación de ese único pulmón y por tanto la oxigenación arterial. Pero,
para más complicación, en los últimos años ha habido una verdadera revolución en
cuanto al manejo de ese periodo, enfocando los esfuerzos no solo en mantener unos
valores seguros de oxígeno en sangre sino también procurando no hacer daño al pulmón
que estamos ventilando.

3.- Finalmente, la otra peculiaridad de este tipo de cirugía (toracotomía) deriva del hecho
ampliamente reconocido de que este postoperatorio se asocia con uno de los dolores
más intensos postoperatorios con el que podemos encontrarnos. Este intenso dolor
torácico hace que la respiración sea más superficial y menos efectiva. Además son
pacientes que frecuentemente padecen los efectos del tabaco sobre el parénquima
Pomona y que además han perdido intraoperatoriamente una parte del pulmón. Todo
ello hace, en opinión de la gran mayoría de los anestesiólogos, que deban ser manejados
con las técnicas analgésicas que proporcionen mayor alivio del dolor sin alterar al
centro respiratorio.
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1.- AISLAMIENTO DE LA VENTILACIÓN PULMONAR 

Peter Slinger, uno de los anestesiólogos que más ha profundizado en la anestesia en

cirugía del tórax, publicó en el año 2001 una excelente revisión sobre el estado del arte
en separación de la ventilación pulmonar, de recomendable lectura y que comienza
advirtiendo: “la separación y aislamiento rutinario de uno de los mayores órganos pares
del cuerpo humano, es único en medicina”.(1) En esa revisión propone el ​ABC ​de la
separación de la ventilación pulmonar: Cualquier método que se elija para un paciente
determinado en una situación clínica determinada, tiene que someterse a unos principios
generales que deberían ser seguidos para mejorar la eficacia de este aislamiento. Estas
normas son A: Anatomía del árbol traqueobronquial, B.- Broncoscopio y C.- Chest X
ray o CT .

Anatomía
Los conceptos básicos anatómicos que hay que tener en mente a la hora de pensar en la
intubación endobronquial son los referidos a los bronquios principales. El bronquio
izquierdo es más estrecho (13 mm de diámetro medio) frente al derecho (16 mm) y hace
un ángulo más agudo con la carina (45 vs 30 grados). Esto significa que es
generalmente más difícil introducir un tubo en el lado izquierdo. Sin embargo el
bronquio principal izquierdo (48 ± 8 mm) es más largo que el derecho (21 ± 8 mm) y
así hay un mayor margen de seguridad para colocar los tubos de doble luz del lado
izquierdo

Broncoscopia
Aunque algunos autores no han terminado de aceptar la utilización inexcusable del
fibrobroncoscopio, la colocación del moderno tubo de PVC de doble luz usando la
auscultación y otras técnicas modernas sin visualización directa tiene una tasa de fallos
del 30% y algunas de esas malposiciones del tubo pueden ser potencialmente críticas
para determinados pacientes (2-4). Por ello, actualmente se reconoce la necesidad de
verificar la correcta colocación del TDL tanto en decúbito lateral como en decúbito
supino mediante fibrobroncoscopia.

​ T (Computer Tomography)
Chest x-ray o C
Al igual que todos los anestesiólogos están familiarizados con la valoración de la vía
aérea superior para estimar la posibilidad de intubación dificultosa, lo mismo debería
hacerse con la intubación endobronquial. Hay que recordar que el dato que nos permite
predecir con mayor fiabilidad la dificultad para la intubación endobronquial es la
radiografía de tórax. Las alteraciones mayores de la anatomía traqueal debida a
malformaciones congénitas, tumores, etc, habitualmente son fácilmente detectadas por
la Rx de tórax. (5,6). Los anestesiólogos deben analizar la Rx de tórax antes de la
inducción anestésica ya que ni el radiólogo ni el cirujano torácico suelen tener en cuenta
la posible presencia de alguna incidencia que dificultara el aislamiento pulmonar.
Además la CT puede detectar problemas bronquiales intraluminales que en la Rx simple
no son observados.

Métodos para separar la ventilación. 

Dos métodos están reconocidos para facilitar la ventilación de un solo pulmón.: Tubos
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de doble luz (TDL) o tubos de una luz (T1L) más bloqueador bronquial este último
grupo puede dividirse en los que llevan asociado el bloqueador en la pared del tubo
(p.ej Univent) o aquellos en los que el bloqueador se introduce a través de la luz del
tubo (Arndt, Cohen, Fuji).
1.- Tubos de doble luz

Los TDL que empleamos actualmente son de cloruro de polivinilo. Siguen siendo el
método de aislamiento preferido por la mayoría de los anestesiólogos. Con el tiempo
han sido perfeccionados con algunas mejoras, fundamentalmente dirigidas a facilitar la
orientación al emplear el broncoscopio para la correcta colocación del TDL. El
manguito bronquial es de un color fuerte azulado y la pared media entre los tubos es de
color blanco, que permite su fácil reconocimiento.
Los TDL (sin espolón o uña) son denominados Robert-Shaw con dos modelos, para el
bronquio izquierdo o para el derecho. Para la utilización de los del lado derecho se
requiere más experiencia, ya que fácilmente se puede bloquear la entrada al lóbulo
superior derecho. Además de consumir más tiempo para su inserción tienen una mayor
incidencia de malposiciones. Brodsky y Lemmens han publicado su experiencia en algo
más de 1100 pacientes. Ello usaron TDL izquierdos en todos los procedimientos
(bloqueo pulmón izquierdo, derecho o ambos secuencialmente) y han comunicado un
éxito del 98%. Es uno de los estudios sobre los TDL más amplios publicados y parecen
que pueda avalar el hecho de usar en todos los pacientes un TDL izquierdo, aunque en
las neumonectomías izquierdas puede ser más engorroso esta práctica. (7). Nosotros
utilizamos preferentemente los TDL izquierdos, excepto cuando existe la previsión de
realizar neumonectomía izquierda. En el caso de utilizar un TDL derecho, se hace aún
más inexcusable la utilización de la fibrobroncoscopia.

Una de las dificultades en seleccionar el tamaño adecuado del TDL es la falta de

recomendaciones objetivas (8). En la tabla 1 se muestra el tamaño comparativo de los
T1L con los TDL. En la práctica el TDL ideal es el que entra en la luz del bronquio sin
ninguna resistencia y permite el inflado y desinflado del manguito sin dificultad.
Desafortunadamente, la mayoría de estudios se han centrado en los TDL izquierdos. El
método más seguro para seleccionar el TDL izquierdo es medir la anchura del BI. Si
conocemos el BI y el diámetro externo de la anchura de la luz endobronquial, entonces
seleccionaremos el tubo más grande que se ajuste a esas medidas (desgraciadamente
esta información no está disponible para los TDL). Ya que el BI se ve hasta en el 75%
de las radiografías de tórax, hay autores que proponen medir el tamaño de la traquea en
la radiografía de tórax. Algunos autores han comunicado que el mejor predictor para
estimar el tamaño del TDL es conocer la anchura de la traquea en una radiografía
AP.(9)

Fitzmaurice and Brodsky han revisado la iatrogenia producida por los TDL (10). Su
trabajo indica que el 50% de los casos clínicos publicados referents a daño de la vía
aérea se han descrito en la literatura Japonesa. Se dice que el exagerado tamaño del
TDL puede ser una de las causas que favorecen el daño de la vía aérea, aunque también
parece influir el retirar el estilete demasiado tarde del TDL. Algunos autores
recomiendan retirarlo cuando haya pasado el neumotaponamiento bronquial por las
cuerdas vocales, con lo que también se pierde un cierto grado de control sobre el giro
del TDL en la traquea.
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2.-Tubo de una luz más bloqueadores bronquiales.

Un método alternativo a los TDL para la V1P son los bloqueadores bronquiales (BB)
que permiten impedir la entrada de la ventilación en el área distal a su colocación.
Actualmente la tecnología de estos BB está en pleno desarrollo y cada poco tiempo
aparecen en el mercado algún nuevo tipo de BB.
Inicialmente se utilizaron los catéteres Fogarty (utilizados en las embolectomías
arteriales) para la separación pulmonar, pero actualmente han quedado relegados de la
mayoría de los quirófanos.

En la actualidad se disponen de los siguientes:

2a- Tubo Univent

Este tubo es un T1L con un bloqueador bronquial movible. El BB está incluido en un

pequeño canal de la pared del tubo endotraqueal. Tras la intubación traqueal se progresa
el bloqueador dentro del bronquio que deseemos con ayuda del fibrobroncoscopio. Su
principal utilidad (compartida por todos los BB) es en casos de intubación dificultosa,
ya que su inserción es más sencilla que la de los TDL. Las desventajas de este
dispositivo son el gran tamaño del diámetro del T1L, y que han sido descritos casos
graves de lesiones de la vía aérea asociada al manejo del BB (11, 12). Hace pocos años
ha sido introducido en el mercado un nuevo tubo Univent en el que se han modificado el
material del bloqueador endobronquial, haciéndolo de un material más flexible y se ha
añadido una pequeña luz por la cual se puede administrar CPAP o aspirar secreciones.

2b- Bloqueador de Arndt (Fig)

Este dispositivo se utiliza a través de un T1L, mayor del nº 7. Son de una longitud de 65
o 78 cm de longitud y con una luz interna de 1,4 mm. Cerca del extremo distal dispone
de una serie de agujeros que permiten desinsuflar el pulmón. Este BB tiene un
neumotaponamiento de baja presión, de forma elíptica o esferoidal. La luz interna tiene
una guía metálica que es retirada cuando se ha comprobado la correcta colocación del
BB (quizá este sea uno de los principales inconvenientes, ya que no puede ser
reintroducida y si ocurriera alguna maniobra que descolocara el globo del taponamiento
puede ser difícil recolocarlo).
Las ventajas del dispositivo incluyen su uso en pacientes que ya estuvieran intubados
con un T1L y que inesperadamente se requiriera colapsar un pulmón (P. ej trauma
torácico que requiera revisión de la cavidad torácica). También, en situaciones de
intubación dificultosa el manejo de un T1L es más sencillo que el de los TDL por lo que
tras introducir el T1L se utilizará después del BB para colapsar el pulmón. Además
puede ser usado para haber bloqueos lobares selectivos. Obviamente no precisa cambiar
al final de la intervención si se precisara ventilación postoperatoria.
Su utilidad para proporcionar ventilación unipulmonar ha sido ya contrastada en casos
clínicos aislados y en estudios clínicos comparativos con los convencionales TDL.
(13-15)
Para la utilización del Arndt existe un dispositivo con 4 adaptadores: 1.- Para unirse al
extremo proximal del T1L, 2.- Para el paso del fibrobroncoscopio, 3 para el paso del BB
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y 4 para la tubuladuras del respirador.

El extremo distal del Arndt posee un asa por donde es introducido el fibrobroncoscopio.
Los dos dispositivos unidos, son progresados bajo visión directa hacia el bronquio
principal que deseemos bloquear. Una vez llegados a esta zona se infla el
neumotaponamiento del Arndt y se comprueba el colapso del área distal a la punta del
BB. Se recomienda desinflar este neumotaponamiento hasta que el paciente sea
colocado en posición de decúbito lateral. Después se infla nuevamente y se
recomprueba. Finalmente se retira la guía metálica y se fija el BB mediante un sistema
de atropamiento en la pieza proximal de 4 luces.

También se han descrito complicaciones con el Arndt, estas complicaciones parecen ser
de menor importancia que las ocurridas con los TDL. Hay publicado un caso de ruptura
inadvertida del bloqueador con un stapler del cirujano y que se apreció al final de la
intervención, por lo que hubo que reoperar al paciente (16). Otro caso publicado señala
el riesgo de la migración traqueal del globo con lo que interrumpe la ventilación a los 2
pulmones (17). Con el uso de los actuales BB todavía no se ha publicado ninguna
ruptura traqueal o bronquial.

2c.- Bloqueador de Cohen

Es similar al de Arndt (18). El balón para el neumotaponamiento es esférico, en lugar de

elipsoidal. El neumotaponamiento es de baja presión y alto volumen. La diferencia
fundamental con el de Arndt es la presencia de una rueda que permite manejar la punta
del BB hacia el bronquio deseado. El Cohen necesita al menos un tubo del nº 8 de
diámetro interno.

Comparaciones

El TDL sigue siendo el preferido por la mayoría de los anestesiólogos, concretamente

los del lado izquierdo. Una de las ventajas principales de este con respecto a los BB es
que la mayor luz de estos permite una más fácil aspiración de las secreciones o de la
sangre y que la conversión y reconversión de la ventilación unipulmonar es más fácil y
se puede hacer cuantas veces se precise. O en situaciones en las que se precise durante
largo periodo de tiempo una separación profiláctica de los pulmones. .
En casos de intubación dificultosa ganan importancia los BB sobre los TDL. El tiempo
para insertar cualquiera de estos sistemas fue similar clínicamente aunque los BB
requirieron un mayor tiempo. El tiempo empleado para hacer efectivo el bloqueo
pulmonar para los TDL era de 17 minutos y de 19 y 26 minutos para el Univent y Arndt
respectivamente (19) El mismo estudio demostró que el colapso pulmonar es más rápido
con los TDL que con los BB.
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MANEJO DE LA VENTILACIÓN UNIPULMONAR 

Antes de iniciar el desarrollo del manejo ventilatorio durante la V1P conviene recordar
brevemente algún aspecto fisiológico de la ventilación en decúbito lateral, con el
pulmón proclive colapsado (pulmón no dependiente) y la pleura abierta. En esta
situación y debido al efecto gravitacional se produce un mayor aflujo de sangre hacia las
áreas declives (pulmón dependiente) con lo que una parte importante del shunt
intrapulmonar se reducirá únicamente por este mecanismo. Además existe un
mecanismo fisiológico que se denomina vasoconstricción pulmonar hipóxica que
consiste en un aumento de las presiones del lecho vascular de las zonas no ventiladas
del pulmón (pulmón proclive) con lo que aún se reducirá más el shunt intrapulmonar.
Por otro lado, la ventilación del único pulmón se hace más difícil que en otras
situaciones, dada la importante merma de la capacidad residual funcional debido a la
dificultad que tendrá ese pulmón para expandirse completamente derivado del hecho de
que tiene que soportar el peso del mediastino y el de las vísceras abdominales
ejerciendo presión sobre el diafragma. Además los rodillos que se colocan debajo del
tórax del paciente para mejorar la exposición quirúrgica se comportan como otro freno
añadido para la ventilación del pulmón dependiente.

Los pioneros de la anestesia torácica como Benumoff, nos han enseñado como podemos
prevenir o tratar la hipoxemia durante la ventilación unipulmonar [20]. Todas sus
recomendaciones iban dirigidas en este sentido (tabla 2).

Obviamente la hipoxemia es el problema más inmediato durante la V1P. Pero en estos

últimos años ha surgido otro problema (mal reconocido al principio por los clínicos) que
no es evidente intraoperatoriamente pero que es causa de una elevada morbimortalidad
en el postoperatorio de la cirugía de resección del parénquima pulmonar. Esta entidad se
denomina daño pulmonar agudo (DPA) y fue reconocida primeramente como edema
postneumonectomía, ya que los primeros casos fueron descritos después de las
neumonectomías.

En una reciente revisión, Gothard enfoca el problema del DPA [21]. Para él, la
ventilación unipulmonar ​per se produce daño pulmonar. Este problema (daño del
pulmón en un procedimiento que sirve para mejorar la función pulmonar) tiene muchas
similitudes con respecto al síndrome del distrés respiratorio del adulto (SDRA) y al
daño pulmonar asociado a la ventilación. Pues bien, existen datos para poder pensar que
el edema postneumonectomía tiene algunas vías en común con el SDRA y el DPA.

Es decir, si antes teníamos un importante reto durante la ventilación unipulmonar

(mantener la oxigenación arterial en valores no peligrosos para el paciente), ahora se
añade a este la protección del pulmón mediante una técnica ventilatoria que implique el
menor daño posible.

Estrategia de protección pulmonar: 

Las recomendaciones tradicionales recomendaban un volumen tidal (Vt) de 8 a 10 ml

para evitar las atelectasias del pulmón dependiente y mantener una adecuada ventilación
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minuto para mantener una PaCO2 aceptable. Sin embargo esta estrategia de ventilación
puede ser peligrosa durante la ventilación unipulmonar.

La literatura del daño pulmonar agudo sugiere que el daño pulmonar agudo (DPA)
puede estar directamente relacionado al volutrauma (aporte de un gran Vt con altas
presiones inspiratorias) [22,23]. Esta hipótesis es directamente aplicable a los pacientes
en V1P en la cual el pulmón dependiente es ventilado con relativamente elevados Vt, a
menudo requiriendo unas altas presiones inspiratorias. El inicio de la ventilación
unipulmonar produce un aumento de la presión pico y de la plateau del 49 y 51%
respectivamente [24].

Aunque de forma retrospectiva pero en una amplia muestra de pacientes sometidos a

ventilación unipulmonar, Licker y cols mostraron como unas presiones elevadas de la
vía aérea mantenidas durante el periodo de la ventilación unipulmonar suponían un
factor de riesgo independiente para la aparición de DPA postoperatorio [25]. En ese
estudio se definió el índice de hiperpresión como el producto de la presión plateau
inspiratoria mayor de 10 cm de H​2​O multiplicado por la duración de la ventilación
unipulmonar. Los pacientes que desarrollaron DPA postoperatorio mostraron unos
valores del doble del índice de hiperpresión que aquellos que no tuvieron daño
pulmonar. Fue el factor de riesgo más fuerte identificado en su estudio para la
predicción del DPA postoperatorio en cirugía de tórax. También retrospectivamente,
Van der Werff y cols observaron que los pacientes con elevadas presiones inspiratorias
(por encima de los 40 cm de H2O) desarrollaban signos de DPA [26].

La teoría de la protección pulmonar se basa en la idea de que ventilar al pulmón con

bajas presiones inspiratorias pico mientras se previene el colapso alveolar con la
aplicación de PEEP, debería evitar el daño pulmonar inflamatorio y mecánico [27].

Amato y cols describieron estrategias de protección pulmonar para usar en pacientes

médicos con SDRA, ellos encontraron que la supervivencia y el destete del ventilador
fue mejor con las estrategias de reclutamiento [28]. El uso de bajos Vt basados en la
idea del peso corporal han sido validados en multitud de ensayos multicéntricos para la
prevención del DPA [29].

En base a todos estos estudios parece lógico el poder extrapolar las recomendaciones
mundialmente aceptadas para ventilar a los pacientes con SDRA con las
recomendaciones para la ventilación unipulmonar.

Experimentalmente de Abreu y cols comprobaron como la estrategia de ventilación

protectora (bajos Vt) producía menos colapso alveolar y sobredistensión, mientras que
el grupo ventilado con altos Vt y sin PEEP tuvo mayor agua pulmonar, más inflamación
y más altas presiones pico inspiratorias [30]. También, en conejos, se ha observado
como los niveles de endotoxinas plasmáticas y TNF-alfa aumentaban más en los
animales ventilados con una estrategia no protectora.

Modalidades ventilatorias adversas en pacientes con enfermedad pulmonar concurrente

pueden causar una liberación de citokinas derivadas del pulmón y permitir la
traslocación bacteriana desde el pulmón a la circulación sistémica [31]. Aunque también
hay estudios que no han observado la relación entre la liberación de citokinas y la
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estrategia ventilatoria durante la cirugía torácica [32]

De esas investigaciones se ha extraído como conclusión el que existirá una relación

entre la estrategia ventilatoria y el pronóstico y que posiblemente la mejor forma de
ventilar durante la V1P es aquella que utiliza bajas presiones inspiratorias para prevenir
el DPA, pero se necesitan estudios prospectivos que confirmen esta impresión.
A continuación analizaremos la repercusión de cada una de las variables ventilatorias
que se pueden emplear sobre la función pulmonar y la evolución de los pacientes:

PEEP

Existe una gran cantidad de estudios que han investigado sobre los efectos de aplicar
PEEP al pulmón dependiente durante la ventilación unipulmonar para mejorar la
oxigenación arterial durante la V1P. Antiguamente, la PEEP se reservaba para los casos
en los que aparecía hipoxia durante la V1P, pero hoy en día hay justificación científica
suficiente como para proponer la utilización de PEEP desde el principio de la cirugía
como método profiláctico contra la aparición del DPA postoperatorio.
Según el manejo tradicional, la PEEP debería ser aplicada al pulmón dependiente si la
aplicación de CPAP al no dependiente ha sido inefectiva para mejorar la oxigenación
arterial. En esa situación la PEEP debería ser igual o menor que la CPAP para prevenir
la desviación del flujo sanguíneo al pulmón no dependiente. Varios estudios que
investigaron el efecto de la PEEP obtuvieron distintos resultados sobre la oxigenación
arterial durante la V1P (mejoría, empeoramiento o ineficacia) [33-35]. Esto es debido a
que el efecto neto sobre la oxigenación dependerá por un lado de la cantidad de áreas
del pulmón dependiente en las que la presión de la vía aérea supere a la de los vasos
sanguíneos (mayor shunt) y por otro lado de la proporción de la mejoría de la CRF
cuantas unidades alveolares consigamos que sean ventiladas. Slinger y cols mostraron
que la PEEP es efectiva en prevenir la aparición de atelectasias, sin embargo su valor
óptimo debe ser ajustado de forma individualizada según la curva de complianza que
presente cada paciente (llevando la PEEP lo más cercano posible al punto de inflexión
inferior). [36].

Al igual que ocurre en el SDRA, en la que la PEEP se considera una estrategia de

prevención/tratamiento no solo contra la hipoxemia sino también para prevenir o
atenuar la aparición del DPA, también se puede aplicar a la ventilación unipulmonar.
Por eso ahora se considera a la aplicación de PEEP como una medida profiláctica en el
intraoperatorio de los pacientes que requieran ventilación unipulmonar.
En un modelo de oveja con DPA, el uso de PEEP al inicio de la V1P estuvo asociado
con una mayor oxigenación y menor shunt intrapulmonar y sobre todo una menor
inflamación y daño histológico [37]. Existe algún estudio que muestra que la no
aplicación de PEEP puede incluso ser peligrosa en V1P [38].
Slinger y Hickey demostraron que la PEEP externa no aumenta la PEEP total ni agrava
la auto-PEEP, si el tiempo espiratorio es suficientemente largo [39]. Slinger también
demostró que añadiendo PEEP externa puede mejorar la complianza del pulmón
dependiente, CRF y oxigenación en pacientes seleccionados [36].

El uso de PEEP desde el comienzo de la cirugía podría disminuir el uso de CPAP para
corregir la hipoxemia durante la V1P. Durante la aplicación de PEEP, sin embargo,
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debemos evitar el aumento de las presiones pico, lo cual será más fácilmente
conseguido con la VCP que con la VCV ya que la primera requiere menos presiones
inspiratorias para aportar el mismo Vt que la VCV [40]. Esta estrategia puede prevenir
una hiperinsuflación del pulmón ventilado y por tanto un mayor desvío de sangre hacia
áreas no ventiladas (pulmón no dependiente).

C​PAP

Es un simple mecanismo que permite mejorar la oxigenación arterial, debido a que una
parte del pulmón no dependiente va a ser ventilado. El nivel óptimo es áquel que no
dificulte la manipulación quirúrgica, generalmente de 2 a 5 cm de H20. En las
toracoscopias se hace más molesto para el cirujano la aplicación de CPAP al pulmón
que está siendo intervenido. En la práctica supone una de las primeras maniobras a
aplicar para mejorar la oxigenación arterial durante la V1P. Algunos autores proponen
su uso de forma sistemática, aunque no haya hipoxemia, para permitir emplear FiO2
con menor potencial lesivo.

RECLUTAMIENTO PULMONAR

Los efectos positivos de las maniobras de reclutamiento pulmonar han sido incluidas
como maniobras terapéuticas para el SDRA. De la misma manera, se trasladan estas
maniobras a los pacientes durante la ventilación unipulmonar [41]. Estas maniobras
mejoran la oxigenación arterial por prevenir y tratar las atelectasias del pulmón
dependiente, mejorando la relación ventilación/perfusión, disminuendo la aparición de
hipoxemia y previniendo la pérdida de surfactante alveolar. Tusman describió los
beneficios de unas maniobras que mejoraban la oxigenación y disminuían el espacio
muerto [42]. Ellos encontraron que la aplicación al pulmón dependiente de altos Vt con
presiones espiratorias elevadas podría aumentar la PaO2. Ellos también notaron que el
espacio muerto disminuía y que no había efectos adversos de esta maniobra ventilatoria
limitada. En la práctica clínica de nuestro grupo, empleamos rutinariamente estas
maniobras a los 5-10 minutos de iniciar la ventilación unipulmonar. Hemos observado
como mayoritariamente mejoran la oxigenación arterial, pero este efecto es mucho más
llamativo en los pacientes con una buenas pruebas de función respiratoria preoperatoria
y una menor auto-PEEP al comenzar la ventilación unipulmonar [43]

FiO2

Tradicionalmente se ha recomendado el empleo de una FiO2 de 1 durante la ventilación

unipulmonar para prevenir la aparición de hipoxemia. La FiO2 usada durante la cirugía
puede contribuir a la morbilidad ya que se ha demostrado como el empleo de una FiO2
elevada puede causar inflamación pulmonar, aumento de la permeabilidad capilar y
consiguiente edema pulmonar, es decir daños patológicos similares a otras formas de
DPA [44-46].

La FiO2 de 1 favorece la aparición de atelectasias postoperatorias, incluso después de

un relativo corto periodo de tiempo como puede ser la preoxigenación, también resultan
menos efectivas las maniobras de reclutamiento cuando la FiO2 es elevada [47-50]

Fracica y cols examinaron 3 grupos de primates sometidos a una FiO2 del 1 durante 40,
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60 y 80 horas. Los cambios histológicos fueron observados en todos los pulmones a

partir de las 60 horas, y un significante aumento de la acumulación de leucocitos
pulmonares, agua pulmonar extravascular y permeabilidad a las 80 horas [51]. La
histopatología consiste en daño endotelial temprano, destrucción celular tardía, edema
intersticial y congestión capilar. La hiperoxia puede promover la liberación de ROS
para perpetuar una respuesta inflamatoria; estos ROS también pueden ser generados
durante la cirugía pulmonar con V1P. Además los pulmones enfermos pueden ser más
susceptibles al daño de la hiperoxia, pero el papel de la hiperoxia en el daño pulmonar
durante la cirugía torácica es actualmente desconocido.

Hay otros hechos, también ampliamente demostrados científicamente, que debemos

tener en cuenta cuando decidamos la FiO2 con al que ventilamos al paciente. La FiO2
de 1 no solo proporciona un mayor margen de seguridad, sino que también la
vasodilatación de los vasos en el pulmón ventilado aumenta, lo cual conduce a una
redistribución del flujo sanguíneo que disminuye el shunt intrapulmonar. Además
existen investigaciones que hablan de los beneficiosos de manejar los pacientes con
FiO2 elevadas en cuanto a la cicatrización de la herida quirúrgica, prevención de
nauseas y vómitos y aumento de la respuesta inmune [52-54].

En nuestra opinión ha de utilizarse la menor FiO2 posible con la que consigamos

mantener de una forma segura la oxigenación arterial (PaO2 por encima de 100 mmHg),
aunque existe cierto consenso en intentar emplear una FiO2 de 0,6 y utilizar otras
medidas para mejorar la oxigenación (reclutamiento, CPAP) antes de subir la FiO2.
Obviamente, cuando se agotan todas las medidas que nos proporciona el ventilador para
mejorar la oxigenación, aumentamos la FiO2 hasta que evitamos la presencia de
hipoxemia definida como una PaO2 por debajo de 60 mmHg o SpO2 > 90%.. Hay que
tener siempre en mente que la capacidad para tolerar la hipoxemia dependerá de la
patología del paciente, enfermedades asociadas, pérdidas sanguíneas (nivel de
hemoglobina) y duración del periodo de desaturación.

Estrategias del ventilador 

Ventilación controlada por presión

La ventilación controlada por volumen (VCV) ha sido el método tradicional de realizar

la ventilación en los pacientes sometidos a cirugía de resección del parénquima
pulmonar. Actualmente se recomienda la utilización de ventilación controlada por
presión (VCP) de forma preventiva y terapéutica en el manejo de los pacientes con
graves problemas ventilatorios (SDRA). Se ha visto que la VCP mejora la oxigenación
arterial y disminuye la presión pico de la vía aérea debido al flujo inspiratorio
decelerado y la consiguiente mejoría de la distribución homogénea del gas inspirado
(55). Es decir, para conseguir aportar el mismo volumen tidal que con la VCV se
requieren menores presiones de la vía aérea.
De igual manera, durante la ventilación unipulmonar se ha demostrado más eficaz este
tipo de ventilación mecánica que el de la clásica VCV. Tugrul y cols encontraron que la
Pr pico, la plateau y el shunt aumentaban durante la VCV comparada con la VCP. La
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PaO2 fue más alta con VCP y esto está correlacionado inversamente con los tests de
función pulmonar preoperatorio, los pacientes con los peores test pulmonares
preoperatorios son los que más se benefician de la PCV [56]. Además ya hemos
comentado que limitar las presiones pico y la plateau del respirador puede proteger al
pulmón. Por tanto la ventilación controlada por presión (VCP) puede aumentar una
estrategia de protección pulmonar durante la V1P.
El principal inconveniente de este modo ventilatorio es que el volumen tidal puede
variar con las maniobras quirúrgicas que dificulten la entrada del Vt a los pulmones, lo
cual hará que se requiera una monitorización más cercana de los volúmenes
pulmonares.

Es importante la monitorización de las curvas de flujo/presión que nos proporcionan

muchos respiradores. Estas curvas pueden ser usadas para valorar la respuesta
individual de cada paciente a la posición lateral y la V1P. Estas curvas permiten
monitorizar el desarrollo de incompleta espiración desde un flujo espiratorio
interrumpido y permiten detectar movimientos del tubo endotraqueal a posiciones
incorrectas

Barotrauma

El barotrauma es originado habitualmente pro una sobredistensión alveolar. Ya que le

volumen alveolar no se correlaciona con la presión alveolar no es fácilmente medible.
El riesgo de barotrauma aumenta con las elevadas resistencias espiratorias (p ej,
pequeño tamaño del TET, tos o compresión extrínseca de la luz del TET) y con
inapropiados niveles de PEEP extrínseca. Los efectos hemodinámicos del barotrauma
en el pulmón dependiente son similares a la auto-PEEP pero también incluyen el
desplazamiento mediastínico hacia el pulmón no dependiente y aumento de la presión
de inflado pulmonar. Para evitar el barotrauma se aconseja el uso de relajantes
musculares, desconexiones intermitentes del ventilador, relativos largos tiempos
espiratorios. Las estrategias de ventilación protectora han llevado a una disminución del
barotrauma en los pacientes de la UCI.
El neumotórax inducido por el barotrauma en el pulmón contralateral dependiente
durante la V1P puede llegar a ser una complicación que amenace la vida del paciente.

Hipercapnia

EL uso de una estrategia protectora de ventilación pulmonar puede resultar en unas

elevadas cifras de CO2 en sangre. Se ha propuesto la “hipercapnia permisiva” como
resignación ante esta estrategia ventilatoria. Sticher y cols observaron en pacientes en
ventilación unipulmonar que los pacientes con hipercapnia permisiva (se les permitía
alcanzar una PaCO2 de 60-70 mmHg) presentaban un índice cardíaco y unas
resistencias vasculares pulmonares más elevadas que los pacientes sin hipercapnia, pero
la oxigenación no se afectaba. [57].
Hay que tener una especial precaución con los niveles plasmáticos de anestésicos
locales cuando se realicen técnicas combinadas (anestesia general más bloqueo epidural
o sobre todo paravertebral) ya que el efecto cardiodepresor de los AL puede potenciarse
hasta en un 60% en presencia de hipercapnia [58].

Hiperinsuflación dinámica
 14

Durante la V1P con altos VC se puede exacerbar la dificultad para la espiración de los
pulmones enfermos de manera que se produce la llamada hiperinsuflación pulmonar
dinámica o auto-PEEP[59,60]. Esta situación se potencia si el tubo es de pequeño
calibre, si se acorta el periodo espiratorio o por una PEEP excesiva. En estos casos se
puede producir una repercusión hemodinámica con disminución del retorno venoso,
disfunción del ventrículo derecho y disminución del gasto cardíaco.

Por ello, idealmente se debería monitorizar durante la V1P en todos los pacientes la
auto-PEEP, y se recomienda desconectar al paciente momentáneamente del respirador
para permitirle exhalar completamente.
Ducros y cols han estudiado la auto-PEEP bajo V2P y V1P en decúbito lateral. [61]
Pacientes con moderada enfermedad pulmonar tenían mínimo atropamiento aéreo y
desarrollaban auto-PEEP solamente en V1P, mientas que los pacientes con
enfermedades restrictivas tenían poco atrapamiento aéreo. Los pacientes con severa
enfermedad pulmonar obstructiva mostraron altos niveles de auto-PEEP y aire atrapado
con la V2P el cual aumentaba aún más en la V1P.

Líquidos intraoperatorios

EL volumen de líquidos administrado intraoperatoriamente ha sido relacionado con la

presencia de DPA. Este hecho ha sido visto en algunos estudios retrospectivos en los
que se detectó el aporte de excesivas cantidades de líquidos como un factor de riesgo
para la aparición del edema postneumonectomía o DPA [25, 62, 63]. Esta condición
también ocurre en pacientes sin sobrecarga de líquidos intraoperatorios, por lo que se
piensa que puede contribuir al desarrollo de DPA pero no necesariamente ser la causa
del DPA.
Existe evidencia en otros tipos de cirugía de que la sobrecarga de volumen puede ser un
factor relacionado con la mortalidad postoperatoria [64], por estos motivos parece
aconsejable ser cautos con el relleno vascular en este tipo de pacientes y monitorizar la
diuresis perioperatoriamente sin dejar que esta caiga por debajo de 0,5 ml/kg/h. Cuando
la diuresis descienda por debajo de estos valores se debería monitorizar invasivamente
y/o usar fármacos vasoactivos para el soporte hemodinámico en vez de realizar un
agresivo y ciego relleno vascular.

Vasodilatadores inhalados y vasoconstrictores

La administración de óxido nítrico (ON) en el pulmón dependiente ha sido utilizada por

algunos autores con resultados variables para mejorar la oxigenación arterial. Parece
que la administración de bajas dosis (4 ppm) es más útil que dosis elevadas (60 ppm)
Este fármaco actúa vasodilatando el lecho vascular pulmonar del pulmón dependiente y
disminuyendo el shunt intrapulmonar.

La almitrina es un vasoconstrictor sistémico usado en los pacientes para potenciar la

VPH y mejorar la oxigenación arterial. También ha sido usada para tratar la hipoxemia.
Se ha comprobado que la almitrina administrada a 12 μg/kg/min durante 10 minutos
seguido de 4 μg/kg/min para tratar la hipoxemia fue útil en los pacientes hipoxémicos
para mantener una SpO2> 95% durante la V1P [65​].  ​Este mismo grupo de trabajo
 15

realizó otro estudio con la administración conjunta de ON y almitrina (uno en el pulmón

dependiente y el otro en el no dependiente) y observaron como la asociación de
almitrina con ON potencia los efectos de ambos para aumentar la VPH y aumentar
consiguientemente la PaO2, evitando los efectos secundarios de la almitrina ​[66]​.

Un efecto adverso de la almitrina es la elevación de las resistencias vasculares

pulmonares que si es excesiva puede descompensar al ventrículo derecho. Parece que la
dosis más aconsejada es la almitrina a 4 mcg/kg/min asociada a ON a 10 ppm, ya que
mejora la PaO2 sin aumentar la PAP [67​]​. Mientras que la oxigenación se beneficia con
dosis más elevadas de almitrina, puede ser peligroso el aumento de la PAP con esas
dosis elevadas.

La prostaciclina inhalada puede ser una alternativa al ON. La prostaciclina inhalada

disminuye la PAP y mejora la relación PaO2/FiO2 en pacientes con toracotomía. Siendo
de bajo coste y fácil utilización puede desempeñar un buen papel en la corrección de la
hipoxemia durante la V1P [68].

MANEJO DEL DOLOR PERIOPERATORIO ASOCIADO A LA

TORACOTOMÍA

Actualmente se reconoce que un adecuado manejo intra y postoperatorio de la analgesia

puede influir sobre el pronóstico de los pacientes. Esta afirmación es más evidente en
intervenciones quirúrgicas de alto riesgo y/o en pacientes que presenten un mayor
deterioro de la funcionalidad de sus órganos. Basándose en los últimos meta-análisis
publicados sobre esta materia, se observa una menor morbimortalidad cuando los
pacientes son anestesiados empleando algún tipo de anestesia del neuroeje, asociada o
no a anestesia general (69, 70, 71). También se ha comprobado que la aplicación de
bloqueos regionales en cirugía torácica o abdominal alta conlleva una disminución de
determinadas complicaciones pulmonares postoperatorias y una mejoría de las pruebas
de función respiratoria postoperatoria (72).

Las complicaciones asociadas con la cirugía de resección del parénquima pulmonar

(CRPP) han ido progresivamente descendiendo debido fundamentalmente a un mejor
control perioperatorio basado en el avance de las técnicas quirúrgicas (menos cruentas
y mas sencillas técnicamente) y anestésicas (mejor monitorización y mayor protección
contra el estrés quirúrgico). Aún así la población que se somete a este tipo de
intervenciones presentan mayoritariamente una elevada presencia de alteraciones
pulmonares y cardiovasculares relacionadas con el pernicioso hábito tabáquico.
Además, está ampliamente reconocido que la CRPP abierta es una de las intervenciones
más dolorosas y que el mal control del dolor junto con la pérdida de una parte
importante del parénquima pulmonar se asocia a un aumento de las complicaciones
postoperatorias.
El momento ideal para iniciar el bloqueo regional parece situarse antes de que
comience la agresión quirúrgica (analgesia preventiva) (73,74), aunque no todos los
 16

estudios demuestran las diferencias entre iniciar el bloqueo antes de la cirugía o

inmediatamente después de que termine la intervención. Dos ventajas propuestas a
favor de la primera opción son la importante restricción de opioides intraoperatorios
(que facilitarán la extubación precoz) y la posible influencia sobre el dolor neuropático
agudo o crónico.

La analgesia epidural es la técnica ​gold estandard para el manejo del dolor

postoracotomía y se reconoce desde hace tiempo como la técnica de elección para el
manejo del dolor post-toracotomía. No solo proporciona un excelente alivio del dolor
sino que evita la sedación y depresión respiratoria asociada al uso de mórficos por vía
intravenosa. Además la cateterización del espacio epidural permite continuar con la
analgesia inmediatamente después de salir del quirófano. Comparado con la
administración sistémica de opioides, dosis mucho más bajas del fármaco pueden ser
utilizadas para un correcto alivio del dolor. Por ejemplo cuando se utiliza morfina IV, el
consumo alcanza los 50-100 mg durante las primeras 24 horas, sin embargo cuando la
vía utilizada para administrar la morfina es la epidural, las dosis consumidas pueden
oscilar alrededor de los 5 mg. ​[75].

También se sabe desde hace tiempo, que la mejor combinación analgésica es la de los
anestésicos locales con opiáceos. No existe una pauta preferente, aunque hoy en día las
más utilizadas son las que combinan bupivacaina (0,1-0-2%) más fentanilo (2-3
mcg/ml).

Otra de las ventajas que se han estimado de la colocación de un catéter epidural en el

perioperatorio de cirugía de tórax es la posibilidad de que esta técnica reduzca la
incidencia de arritmias postoperatorias. Oka y cols mostraron como los pacientes que
habían recibido AET tuvieron una reducida incidencia de arritmias supraventriculares
postoperatorias en comparación con los pacientes que solo recibieron opioides
epidurales (76). Esta reducción de la incidencia se piensa que es debido a un reducido
tono simpático por la simpatectomía asociada a los anestésicos locales en el espacio
epidural. Esta disminución influirá directamente sobre la morbimortalidad
perioperatoria. (77)

Sin embargo en los últimos años hemos recobrado un interés por el bloqueo
paravertebral torácico para el manejo del dolor asociado a la toracotomía. El bloqueo es
conseguido con un catéter colocado, por el cirujano o el anestesiólogo, en el espacio
paravertebral.

En este capítulo haremos especial hincapié en el bloqueo paravertebral torácico (BPVT)

y la comparación entre éste y la AET.

El BPVT ha sido recuperado, después de muchos años de olvido anestesiológico, para

el manejo perioperatorio de diferentes tipos de cirugía (torácica, cardiaca, mama, pared
abdominal, vesículas, etc) y su utilización se ha asociado con unos resultados
postoperatorios esperanzadores en cuanto a baja tasa de complicaciones relacionada con
la técnica, calidad analgésica, mejor protección frente al estrés en comparación con
otras técnicas regionales y disminución de las complicaciones pulmonares
postoperatorias.
 17

El BPVT, pese a ser más comúnmente utilizado como técnica analgésica

postoperatoria, puede tener una gran utilidad ya durante el periodo intraoperatorio. Se
ha observado un mejor control del dolor y una mejor función pulmonar postoperatoria
en los pacientes en los que el bloqueo se realizaba previo a la incisión quirúrgica
(analgesia preventiva), especialmente si se acompañaba de otra premedicación como
opiáceos y AINEs.

En una revisión del 2003, describimos la efectividad que en nuestra experiencia tiene el
BPVT en los pacientes sometidos a cirugía de resección del parénquima pulmonar (78).
En nuestro hospital, el BPV constituye la principal fuente de analgesia desde el inicio
de la intervención. Puncionamos el espacio paravertebral ipsilateral cuando el paciente
se encuentra anestesiado y en posición de decúbito lateral. Insertamos un catéter de los
empleados para la punción epidural y tras un test negativo de aspiración inyectamos un
bolo de 3 ml de lidocaína 0,5% con vasoconstrictor. Unos minutos más tarde se inyecta
la dosis siguiente hasta completar la cantidad de 15 a 20 ml de lidocaína al 2%
dependiendo de la estatura de los pacientes. Aproximadamente 30 minutos después se
inicia una perfusión continua de 0,5% de bupivacaína a una velocidad de 0,1 ml/kg/h.
La necesidad de mórficos intravenosos es excepcional durante toda la intervención,
excepto en el momento de la colocación de los retractores costales por parte de los
cirujanos.

La aparición de hipotensión arterial en relación con el BPV es relativamente rara y

puede ser el signo de alerta de una incorrecta colocación del catéter en espacio epidural
o subdural (79). Nuestro grupo ha estudiado los efectos hemodinámicos del BPVT con
5 mg/kg de lidocaína al 2% durante la ventilación unipulmonar (80). En ese estudio
observamos como se producía un ligero descenso de la PAS y de la FC tras la
administración del anestésico local. Además comprobamos que se producía un
importante descenso de la contractilidad miocárdica (hasta del 30%) y del índice de
función cardíaca (volumen diastólico global final/índice cardíaco) con la aplicación de
este bloqueo. Posteriormente, en otro estudio diferente y con datos aún no publicados,
hemos comprobado que los cambios hemodinámicos más aparentes (bradicardia,
hipotensión arterial) y caída de la contractilidad eran debidos a unos niveles
plasmáticos elevados de lidocaina, que aunque estaban por debajo de los valores
comúnmente aceptados como cardiotóxicos, afectaron al rendimiento cardíaco en este
procedimiento. También este estudio nos ha servido para desechar la idea extendida de
que la hipotensión arterial se relacionaba con la presencia de hipovolemia enmascarada
tal y como se reseña clásicamente en algunas revisiones publicadas del BPVT.

Por el contrario, la AET se asocia en un considerable número de casos con la

hipotensión arterial y en muchas ocasiones requiere su corrección a través de la
administración de líquidos intravenosos y/o vasoconstrictores. La sobrehidratacion que
puede aparecer para mantener una situación hemodinámica correcta puede ser deletérea
para el pulmón tal y como se ha visto retrospectivamente en algunos estudios. (25)

El bloqueo del sistema nervioso simpático puede afectar a la vasoconstricción pulmonar

hipóxica durante la ventilación unipulmonar y por consiguiente a la oxigenación
arterial. Nuestro grupo comprobó que, durante la ventilación unipulmonar en CRPP, en
 18

comparación con la anestesia general, la anestesia epidural (combinada con anestesia

general) con anestésicos locales se relaciona con una peor oxigenación y un mayor
shunt intrapulmonar (81). Sin embargo cuando cambiamos el anestésico local por la
meperidina y efectuamos el mismo protocolo no apreciamos diferencias significativas
entre los pacientes con anestesia combinada y anestesia general (82). Esta diferencia no
la hemos encontrado al aplicar el BPV combinado con anestesia general en un estudio
prospectivo con 60 pacientes (80).

Otro aspecto problemático relacionado con las técnicas del neuroeje es el referente a la
posible formación del hematoma espinal. La sangre extravasada en el espacio epidural
puede comprimir los tractos nerviosos dando como resultado final la interrupción de la
señal nerviosa. Con el BPVT la coagulopatía o presencia de anticoagulación es
considerada una contraindicación relativa, debido a la mayor distensibilidad del espacio
paravertebral, comparado con el epidural.

Aspectos relacionados con la utilización postoperatoria del

BPV

Cuando se inicia el cierre de la pared costal, administramos una dosis de AINEs, con el
fin de producir analgesia de otras zonas del organismo distintas a las de la incisión
(dolor de hombro, tubos de drenaje torácico). Los pacientes son extubados
habitualmente en quirófano y trasladados a la Unidad de Reanimación donde
continuamos con una perfusión continua de bupivacaína al 0,25% o ropivacaína al
0,3%. a una velocidad de infusión de 0,1-0,15 ml/kg/h.

El anestésico local más comúnmente descrito en la literatura para el BPV como

analgésico postoperatorio es la bupivacaína en concentraciones que varían entre 0,1% y
0,5%, siendo la infusión continua superior a las dosis en bolos repetidos. No existen
estudios que valoren la posible ventaja de añadir opiáceos al anestésico local, pero a
partir de la descripción de receptores opiáceos en los ganglios dorsales algunos autores
han añadido fentanilo (5 mcg/ml).

Respecto a las concentraciones plasmáticas de anestésico local, Catalá et al, tras 15 ml

de bupivacaína 0,375% con adrenalina 1/200.000, midieron unas concentraciones
plasmáticas máximas de bupivacaína muy alejadas de los valores tóxicos (2-4μg/ml)
con un pico máximo a los 10 minutos y con una casi desaparición total a las 4 horas de
la inyección (83). Se ha descrito una concentración pico media de 1,45 (0,32) μg/ml
con una vida media de 25 minutos con 20ml de bupivacaína 0,5%. Otros autores han
publicado un progresivo acúmulo de anestésico local con perfusión continua de
bupivacaína 0,5% sobrepasando los límites tóxicos para el sistema nervioso central
pero sin signos clínicos de tal toxicidad o, como mucho, con la aparición de episodios
transitorios de confusión (84,85). La concentración de bupivacaína libre, sin embargo,
parece no variar. El aumento postoperatorio de la α1-glicoproteína ácida, al ligar la
bupivacaína, puede ser la causa de tal protección a los efectos tóxicos. En cualquier
caso, la preocupación por la posible acumulación sistémica de bupivacaína ha llevado a
los investigadores a probar con éxito concentraciones más bajas de bupivacaína
(0,25%).
 19

Aspectos relacionados con la eficacia del BPV

La eficacia del BPV ha sido comprobada en diversos estudios controlados

randomizados frente a placebo. En todos los estudios los pacientes en los grupos
control (GC) y paravertebral (BPV) tenían acceso a analgesia de rescate a demanda
(Tabla 1). En 1984 De la Rocha ya describió un volumen espirado forzado (FEV​1​) a los
5 días de la intervención de 52.4±9.2 en el grupo con BPV frente a 38.4±8.8 del GC
manejado mediante analgesia intravenosa (p<0.05) (86). Resultados que fueron
posteriormente corroborados por dos estudios más amplios frente a placebo (suero
salino) en los que además de una mejoría en los valores espirométricos describió una
disminución en el dolor y las complicaciones pulmonares (87). Deneuville et al
compararon el BPV con bupivacaína 0.5% frente a salino y encontraron mejoría en el
grupo de bupivacaína en el control de dolor y complicaciones, pero no en la función
pulmonar (88). Un estudio más reciente encontró diferencias en el control de dolor y
función pulmonar con concentraciones más bajas de bupivacaína (0.25%) y con
lidocaína 1% frente al grupo de suero salino (89).

A pesar de que la analgesia epidural torácica (AET) está considerada por muchos como
la técnica de elección para cirugía torácica, el interés por el BPV y sus ventajas ha ido
en aumento y, por lo tanto, han aparecido estudios controlados randomizados
comparando ambas técnicas.

Revisando la bibliografía, se pueden encontrar 8 de estos estudios que comparan la

analgesia epidural frente al BPV en cirugía cardiotorácica. Dos trabajos comparan la
analgesia epidural lumbar con morfina frente al BPV con bupivacaína 0.5%.
Richardson et al describió ambas técnicas como efectivas observando una analgesia
mejor en el grupo de BPV mejor a las 28 horas sin poder encontrar diferencias
significativas en las pruebas de función pulmonar ni oximetría entre ambos grupos
(90). Por otro lado, usando una dosis de morfina significativamente mayor, Dauphin et
al no encontraron diferencias entre ambos grupos en cuanto a valoración del dolor pero
sí un consumo cumulativo mayor de morfina intravenosa de rescate en el grupo de BPV
(en la discusión se preguntan si sería porque los pacientes pudieran realizar más
activamente los ejercicios de fisioterapia) (91). Por el contrario, 5 pacientes en el grupo
de morfina epidural tuvieron que ser retirados del estudio por la aparición de
taquicardia supraventricular, uno por confusión y otro por sedación excesiva.

Matthews y Govenden fueron los primeros en comparar prospectivamente la AET

frente al BPV encontrando la analgesia igualmente efectiva en ambas técnicas pero
sufriendo los pacientes del grupo de la AET mayor incidencia de hipotensión y
retención urinaria. (92). Posteriormente, Kaiser et al compararon ambas técnicas
aumentando la concentración de la bupivacaína del grupo del BPV (tabla 2) y
observaron diferencias significativas en las escalas de dolor, consumo de opiáceos,
FEV1 y capacidad vital forzada (FVC) a favor del grupo de BPV [93]. En un paso más
allá, Richardson, Sabanathan et al llevaron a cabo un estudio prospectivo randomizado
con un gran número de pacientes en el que, además de mejores resultados en el control
del dolor y la función pulmonar medida mediante el flujo pico espiratorio (PEFR),
encontraron mejores mediciones en oximetría y, lo que es más interesante, menores
concentraciones de cortisol y glucosa en el grupo de BPV, como índices de la respuesta
endocrina al estrés. Además describieron una mayor incidencia de nauseas, vómito,
 20

hipotensión y morbilidad respiratoria postoperatoria en el grupo de AET. No hubo

diferencias significativas en estancia hospitalaria, supervivencia o dolor persistente
postoperatorio (94).

Un único trabajo ofrece resultados controvertidos (95). En éste, a pesar de no

encontrarse diferencias significativas en la cantidad de analgesia de rescate requerida
por ambos grupos, las escalas de dolor en el grupo de BPV fueron mayores. Por otro
lado, la incidencia de retención urinaria fue mayor en el grupo de AET. No encontraron
diferencias en las pruebas de función pulmonar. Los grupos del estudio, sin embargo,
no sufrieron los mismos procedimientos ni la duración de los mismos fue comparable y
la concentración de la infusión paravertebral (Bupivacaína 0.1% + fentanilo 10µ/ml) es
probablemente demasiado baja para obtener unos resultados adecuados en este grupo.
Más recientemente, Dhole et al, compararon ambas técnicas en pacientes sometidos a
revascularización coronaria mediante minitoracotomía anterior izquierda encontrando
ambas técnicas igualmente efectivas en el control del dolor pero menores
complicaciones en el grupo de BPV. Los pacientes que recibieron el BPV se mostraron
más activos en la fisioterapia respiratoria (96).

El único meta-análisis que ha comparado ambas técnicas anestésicas en cirugía de tórax

ha observado que el resumen de los estudios anteriormente descritos ha sido
recientemente publicado. Sus resultados finales son que las diferencias, a favor del
BPVT, se ponen de manifiesto en cuanto a las complicaciones pulmonares, retención
urinaria, hipotensión arterial, nauseas y vómitos y fallos de la técnica. En cuanto a la
calidad analgésica no observaron diferencias significativas entre ambas técnicas para el
control del dolor post-toracotomía. Este estudio concluye que el BPVT es mejor técnica
que la AET para la cirugía torácica mayor (97).
 21

Tabla 1.- Comparación de los diámetros de los T1L y TDL

Tubos Tubos de
una sola doble luz
luz
Diámetro Diámetro French Diámetro Diámetro interno Diámetro
interno externo Externo bronquial interno
Traqueal
7,5 10,2 35 11,7 4,3 4,5
8 10,9 37 12,3 4,5 4,7
8,5 11,5 39 13 4,9 4,9
9 12,1 41 13,7 5,4 5,4
El tamaño viene dado en milímetros

Tabla 2.- Comparación de las recomendaciones ventilatorias durante la

ventilación unipulmonar

Manejo clásico de V1P  Manejo actual de la V1P 

  Uso rutinario del broncoscopio: al inicio, 
después del decúbito lateral, cuando 
haya hipoxemia, cuando aumente 
inesperadamente la presión de vía aérea 
Mantener  la  V2P  hasta  que  se  abra  la  Mantener  la  V2P  hasta  que  se  abra  la 
pleura  pleura 
--------------------------------- ​MANEJO  --------------------------------------------- 
FiO2 = 1.0  0.6 < FiO2 < 1.0, si es posible 
TV = 8–10–12 ml/kg  Bajo Vt para evitar DPA (hipercapnia 
permisiva)  
Frecuencia respiratoria para mantener  VCP para evitar altas presiones en vía 
la normocapnia  aérea 
  Uso rutinario de PEEP en pulmón 
PEEP = 0 (or 5) mmHg  dependiente 
Uso rutinario de CPAP (excepto en VATS) 
--------------------------------SI aparece  hipoxemia--------------------------------- 
(a) Revisar la posición del tubo  Cortos periodos de V2P. 
(b) Revisar situación hemodinámica  Reajustar PEEP y CPAP 
(c) CPAP al pulmón no dependiente  Maniobras de reclutamiento 
PEEP al dependiente (≤ CPAP) 
Cortos periodos de V2P  Oclusión de arteria pulmonar 
Clampaje arteria pulmonar   
   
 22

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