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    Orden No 932-678864300 PDF

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    Evelyn Gallo
    Este documento autoriza dos procedimientos quirúrgicos maxilofaciales para Evelyn Paola Gallo Giraldo, de 24 años, bajo el plan POS de la EPS Comfama La 80. Los procedimientos incluyen una osteotomía de LeFort I con fijación maxilomandibular y osteotomías de la mandíbula inferior por vía intraoral con fijación maxilomandibular. El prestador autorizado es Inversiones Médicas de Antioquia SA y la orden es válida hasta el 5 de julio de 2020.

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    ORDEN DE COBRO

    IPS Genera: REGIONAL MEDELLIN-MEDELLIN Orden No.: 932-678864300


    Fecha de Expedición: 2019/07/17 Hora: 17:29:35 Evento No.: 9711948
    Tipo de Plan: POS
    Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
    Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
    Recobro: NO APLICA

    INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000932067886430000008(92)001000001152208899(93)20200705

    CC 1152208899 EVELYN PAOLA GALLO GIRALDO BENEFICIARIO Edad: 24 años


    Fecha N: 1995/06/01 Semanas Cotizadas: 663 Plan: POS,PLAN CIS COMFAMA LA 80
    COMPLEMENTARIO EPS
    SURA
    Tel: 4160436 Tel Contacto: 4160436 Celular: 3116658574 Correo:

    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


    INVERSIONES MEDICAS DE ANTIOQUIA SA NIT 800044402 CH: 050010212001
    Dirección: CL 2 SUR # 46 - 55 Datos de Contacto: 4484210-3159000

    INFORMACIÓN DEL COBRO


    Grupo de Ingresos: A
    Tipo de Cobro: EXENTO NPAC COPAGO
    Porcentaje de Copago: 0 Valor: Tope Máximo:
    Cobrado en:
    DETALLE DEL SERVICIO
    Diagnóstico de Ingreso: K076 Diagnóstico de Egreso: K076

    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
    Código Código Código Procedimientos Autorizados Cant UVR Acto Vía A/S Bila Prof Tipo de
    CUPS SURACUPS Tarifario idad teral esio Sala
    766601 766601 16309 OSTEOTOMIA LEFORT I , INCLUYE FIJACION 1 140 1 1 A B 1 CIRUGIA
    MAXILO-MANDIBULAR
    766201 766201 16307 OSTEOTOMIAS DE MAXILAR INFERIOR POR 1 140 1 2 A B 1 CIRUGIA
    ABORDAJE INTRAORAL, INCLUYE FIJACION
    MAXILO MANDIBULAR.

    DETALLES
    MATERIALES QUIRUGICOS DERECHOS DE SALA HONORARIOS MEDICO HONORARIOS ANESTESIOLOGO
    Código CIRUJANO
    Tarifario % UVR Cant. % UVR Cant. % UVR Cant. % UVR Cant.
    16309 175 245 1 175 245 1 175 245 1 175 245 1
    16307 125 175 1 125 175 1 150 210 1 150 210 1

    Código Descripción Cantidad


    Tarifario
    CONSULTA
    16309 - 39123 39123 CONSULTA PREANESTESICA. 1

    OBSERVACIONES

    SE AUTORIZA MATERIAL RP DENTAL

    SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
    SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.

    INTERNET
    _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
    Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
    _____________________________________
    Número Identificación Afiliado
    ORDEN DE COBRO

    IPS Genera: REGIONAL MEDELLIN-MEDELLIN Orden No.: 932-678864300


    Fecha de Expedición: 2019/07/17 Hora: 17:29:35 Evento No.: 9711948
    Tipo de Plan: POS
    Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
    Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
    Recobro: NO APLICA
    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2020/07/05. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
    SURAMERICANA S.A..

    Válido correo electrónico

    INTERNET
    _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
    Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
    _____________________________________
    Número Identificación Afiliado

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