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    Historia Clinica

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    Refiere la paciente que inicia su enfermedad hacen 7 meses antes de su ingreso, con la presentación de tos seca, de moderada intensidad, poco exigente, la cual al no darle importancia deja transcurrir el tiempo.

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    Refiere la paciente que inicia su enfermedad hacen 7 meses antes de su ingreso, con la presentación de tos seca, de moderada intensidad, poco exigente, la cual al no darle importancia deja transcurrir el tiempo.

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    HISTORIA CLINICA

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    UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

    FACULTAD DE MEDICINA
    ASIGNATURA DE PATOLOGIA CLINICA

    HISTORIA CLINICA Nº 3

    Viernes 16 de agosto del 2019

    I. ANAMNESIS
    Filiación:
    Nombre.W.Y.C. Edad: 75 años Natural: Moquegua.
    Procedencia: LIMA. EC: soltera Ocupación: Profesora
    Fecha de ingreso: por el Servicio de Emergencia, el día 16 – 03 – 1999
    Tiempo de enfermedad: 7 meses
    Síntomas principales: Tos seca
    Adinamia
    Hiporexia
    Sensación de alza térmica
    Pérdida ponderal de mas o menos 12 Kg.
    Refiere la paciente que inicia su enfermedad hacen 7 meses antes de su ingreso, con
    la presentación de tos seca, de moderada intensidad, poco exigente, la cual al no darle
    importancia deja transcurrir el tiempo. Posteriormente, aproximadamente 2 meses después,
    se hace productiva, asociándose adinamia e hiporexia. La expectoración era escasa,
    blanquecina y refería su mayor presentación en las mañanas. Al incrementarse gradual e
    insidiosamente sus molestias, tres meses después, la paciente nota sensación de alza térmica
    no cuantificada, baja ponderal progresivamente y sudoración nocturna, lo que motiva a
    acudir donde un facultativo en forma particular, indicándosele antibióticos cuyo nombre no
    recuerda. Aproximadamente quince dias antes de su ingreso, la paciente presenta un súbito
    dolor toráxico, tipo punzada, localizado específicamente en el dorso, tercio posterior de
    hemitorax derecho, de intensidad no referida, que se acompañó con dificultad respiratoria
    por lo que acude a Emergencia de éste hospital, siendo posteriormente hospitalizada. La
    pérdida de peso en esa oportunidad fue referida como aproximadamente 12 kgr en ese
    tiempo.

    Antecedentes:
    Malaria a los 7 años.
    Hipertensión arterial hace 20 años.
    Operaciones: -histerectomía a los 42 años por fibromatosis uterina.
    -Colecistectomía a los 46 años.

    EXAMEN CLINICO
    Funciones vitales:
    FC: 96 x min TA: 100 / 70 FR: 30 x min Tº: 37º C
    Paciente en posición sentada, disneica. Ingresó acompañada de su sobrina. En aparente
    mal estado general, mal estado de nutrición, regular estado de hidratación, pálida, refería
    con pausas, dificultad para respirar.
    EXAMEN CLINICO PREFERENCIAL:
    Asimetría y disminución de la amplexación del hemitorax derecho, con matidez en su
    percusión y ausencia del murmullo vesicular y ruidos basales en 2/3 inferiores de la región
    anteriormente referida. Por tal motivo, con exámenes de laboratorio y radiográficos previos
    se le realizó el mismo día la toracocentesis evacuatoria, describiéndose: drenaje de un
    líquido sero-sanguinolento, cantidad aproximada de 800 ml. No hubo complicaciones
    durante el procedimiento (se envían muestras para laboratorio).

    Ampliación de la anamnesis: refiere episodios recurrentes de deposiciones líquidas


    intermitentes, desde hace aproximadamente 10 años, de 5 a 10 cámaras por día, escasa
    cantidad, sin moco, sin sangre, con duración de 2 a 4 días y resolución espontánea, sin
    relación a ingesta a alimentos ni situaciones estresantes.
    Al examen físico preferencial se observa palidez moderada generalizada ,presencia de
    telangectasias observadas en tórax anterior y porción superior de abdomen, cicatriz de
    punción por toracocentesis en el séptimo espacio intercostal, línea media clavicular
    posterior, ademas disminución del MV y RB hasta tercio medio de HTD. No se objetivaron
    adenopatías.
    Abdomen simétrico, blando, depresible, no se encuentra visceromegalia,. RHA presentes y
    normales.

    A la espera de resultados, la paciente es mantenida sin tratamiento.


    El día 20 de Marzo es nuevamente sometida a toracocentesis, realizada por el Servicio de
    Neumología, extrayéndole 600 ml de líquido sero-hemático, tomándose muestras para el
    test de ADA, además de exámenes citológico, bioquímico, bacteriológico, y biopsia de
    pleura.

    EXAMENES DE LABORATORIO

    ANALISIS BIOQUIMICA
    Leucocitos 12, 200 x mm3 Glucosa 105 mgr/dl
    Neutrofilos -- % Urea 20 mgr/dl
    Abastonado 03 % Creatinina 1.2 mg /dl
    Segmentado 80 % Gases arteriales
    Eosinofilo 01 % Ph 7.33
    Monocito 03 % PCO2 49.4
    Linfocito 13 % PO2 69.4
    Hemoglobina 8.9 gr/dl HCO3 25.8
    Hematocrito 27 % Sat 02 92.4 %
    Plaquetas 202 000 x mm3 BE 05
    Electrolitos
    Velocid. Sedimentacion Glob. 78 mm a la 1era hora. Sodio 131 mEq / L
    Cloro 11 mEq / L
    Potasio 3.3 mEq / L
    OTROS ANALISIS ANALISIS
    T. de protrombina 11.6” (VR 11.1”) TGO 15 U / L
    T. Tromboplastina parcial act. 28.5” (VR 30.8) TGP 18 U / L
    T. trombina 20.5” (VR 16.8) FAL 241
    Recuento de plaquetas 185 000 x mm3 GGTP 14
    Fibrinógeno 5.0 (VR 1.8-5 gr/L) Colesterol Total 154 mgr / L
    Proteinas totales 6.4 g /dl Triglicérido 151 mgr / L
    Albumina 3.0 gr/dl .
    Globulinas 3.4 gr/dl BK en esputo Negativo
    Bilirrubina Totales 12 µmol /L
    B. directa 3.5 µmol /L
    B. indirecta 8.5 µmol /L

    ANALISIS ANALISIS ORINA


    Líquido pleural No coagula Examen quimico
    Citológico 90 celulas / mm3 Glucosa Negativo
    Re. Diferencial Nitritos Negativo
    Mononucleares 76 % Proteinas Negativo
    PMN 24 % Sedimento orina
    Hematíes Reg. cantidad Leucocitos 0-2 x campo
    Perfil bioquímico Cel. Epite. Reg. Cantida
    Glucosa 6 mmol / L Bacterias abundantes
    Proteinas Totales 38.6 gr / L
    TGO 38 U/ml.
    DHL 389 U / L Gases arteriales
    Rivalta Positivo pH 7.39
    Coloracion de Gram Negativo pCO2 40
    Cultivo a las 48 hrs Negativo pO2 60
    HCO3 23
    Sat. Oxig 96 %
    BE 0.5

    Examen directo de heces (2 muestras)


    Recuento celular < 5 leucocitos / campo

    Proteinograma electroforético: en suero sanguíneo.


    Albumina: 47.2 %
    Globulina alfa-1: 5.1 %
    Globulina alfa-2: 14.5 %
    Globulina beta: 9.3 %
    Globulina gamma: 23.9 %
    CONCLUSION:...................................................................................................
    Evolución
    27 – 03 – 00: Es evaluada por el Servicio de Oncología, quienes indican drenaje toráxico
    y posibilidad de pleurodesis con 5 FU, quedando indicado control en forma ambulatoria.
    La paciente durante su hospitalización no presentó diarreas.
    30 – 03 – 99: Refiere dificultad respiratoria.
    Funciones vitales: FC: 94 x min- FR: 32 x min. TA: 100 / 70 mm Hg. Tº: 37º C. Al
    examen clínico se encuentra abolición del MV y RB hasta 2/3 de HD. Se realizó
    interconsulta con Cirugía cardiovascular. Colocándose el 01 – 04 – 99, previa autorización
    familiar, el tubo de drenaje. Se mantuvo dicho dispositivo hasta el día 07 del 04 – 99. Se
    obtuvo un drenaje de 1100 cc el primer día, de líquido sero-sanguinolento. Los días
    sucesivos se drenó 300 cc. El día 08 – 04 – 99 se realiza consulta para posibilidad de
    pleurodesis, el cual se realiza el 13 – 04 -99 con 5FU.

    La paciente es dada de alta el día 16 – 04 – 99. a solicitud de sus familiares, en


    condición estable.

    CUESTIONARIO:
    1. ¿Qué síndromes encuentra en éste caso?
    2. El líquido pleural extraido es un exudado o trasudado . Describa las
    diferencias entre exudado y trasudado.
    3. ¿Cuáles son las causas que pueden provocar líquidos pleurales sero-
    sanguinolentos?
    4. Comentario sobre el hemograma en relación al recuento celular total y
    diferencial. Que traducen estos resultados.?
    5. ¿Qué le indican los valores obtenidos de gases arteriales los día 16 y 17?
    6. ¿Cuáles son los criterios para determinar que una efusión serosa sea
    considerada como exudado?
    7. Cuales son los factores que aceleran la velocidad de sedimentación
    globular ? En este caso especifico cual de los factores estarán generando
    la aceleración de la velocidad de sedimentación ?.
    8. ¿Qué son las reactantes de fase aguda y que factores estimulan su
    producción?
    9. ¿Cuáles son las reactantes de fase aguda que tienen mayor actividad en los
    procesos inflamatorios?
    10. Luego del análisis de la historia clínica y los datos de laboratorio, ¿Cuáles su
    presunción diagnóstica?
    11. De acuerdo a su presunción diagnóstica¿Qué otras pruebas de laboratorio
    solicitaría, para corroborar su presunción diagnostica?

    NOTA: Los alumnos deben llevar obligatoriamente el caso clinico impreso,


    para que puedan tomar nota de algunos datos importantes que pudieran surgir
    en el análisis tanto de la parte clínica como de laboratorio.

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