GUIA DE UNA HISTORIA CLINICA

(Modelo de Anamnesis Nº 01)

I. DATOS GENERALES

1.1 Nombres y Apellidos:

1.2 Edad:

1.3 Fecha de Nacimiento:

1.4 Lugar de nacimiento:

1.5 Grado de instrucción:

1.6 Ocupación:

1.7 Centro de trabajo:

1.8 Estado civil:

1.9 N° de Hijos:

1.10 Domicilio:

1.11 Teléfono:

1.12 Religión:

1.13 Informante:

1.14 Evaluador:

1.15 Fecha de entrevista:

II. MOTIVO DE CONSULTA

Razones por los que acude consulta

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
................................................

Prob. Psic. Actual

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.......................................

III. OBSERVACIÓN Y EXAMEN MENTAL

3.1 Observaciones Generales.

- Circunstancias del examen: ..............................................................................

- Aspectos Generales del examinado: .................................................................

- Actitud hacia el evaluador y el proceso de entrevista:

.............................................................................................................................................
..................

3.2 Examen de los procesos cognitivos:

- Lenguaje

- Pensamiento
- Atención

- Memoria
- Percepción
- Conciencia

- Inteligencia

- Orientación

3.3 Exploración de la esfera afectiva

.............................................................................................................................................
....................................................

IV.HISTORIA FAMILIAR

Composición
familiar.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................
(explorar sobre cada uno de los miembros que componen su familia. Si vive su padre,
qué edad tiene, es sana o tiene alguna enfermedad o ha tenido, que carácter tiene, etc.
Lo mismo para la madre del paciente. /Si los padres son fallecidos explorar ¿a qué edad
murió? ¿De qué? ¿Cuántos años tenía el paciente entonces? ¿Estuvo usted con él (ella)
cuando murió? De la misma forma entrevistar sobre los hermanos, si son solteros o
casados, con hijos, donde están ahora, etc.)
Dinámica familiar:
-Padres: ........................................................................................................

-Hijos: ........................................................................................................

-Cónyuge: .......................................................................................................

-Hermanos:
............................................................................................................................................
(Entrevistar (explorar) sobre las relaciones interpersonales entre los miembros que
componen la familia / también es importante obtener los siguientes datos: ¿si ha sido
castigado? ¿Mucho? ¿Por quién? ¿Quién lo engreda más? Etc.).

V.HISTORIA PERSONAL

5.1 Desarrollo Pre y Post natal :

.............................................................................................................................................
...................(Obtener datos sobre embarazo, parto, alimentación al pecho y/o artificial,
edad del destete. En relación a todo esto debe suscitarse una conversación que nos
informe sobre gustos y costumbres particulares, especialmente en cuanto a la
alimentación, si hubo rechazo de alimentos, cual era la reacción de la familia /
Asimismo que nos brinde datos sobre su desarrollo psicomotor; a qué edad caminó,
habló, si era enfermizo, hasta que edad se orinó en la cama./ Es importante explorar si
ha tenido pesadillas, terrores nocturnas y reacción de los padres ante ello, hasta que
edad se chupó el dedo, se comía las uñas, etc.

5.2 Escolaridad:
.............................................................................................................................................
.............(Explorar: edad en que fue al colegio, si le gustaba ir a la escuela, si tenía
amigos, cuando terminó la instrucción primaria, a qué edad / sígase paso a paso la
historia educacional (introducción secundaria, técnica, superior) precisando fechas.
Aquí algunas preguntas complementarias: ¿Qué materias prefería? ¿Por qué? ¿Qué
hubiera querido ser? ¿Por qué? Si ha seguido estudiando.

Comportamiento social: ........................................................................................

...........................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
......................................................................
(Obtener datos sobre: Que tipo de niño era, tenía amigos, y de adolescente le gustaba
trabajar en grupos o solo, etc./ A la actualidad tiene muchos o pocos amigos, que hace
cuando este con ellos, etc.).
5.4 Hábitos e Intereses :
.....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
............................................................................................
(Explorar, que hace en su tiempo libre, si bebe o fuma o se droga, etc.).

5.5 Desarrollo Psicosexual:

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..........................................................
(Obtener información sobre cuando tuvo sus primeros conocimientos sexuales, que
creía acerca de “donde vienen los niños” que piensa del matrimonio, de la
masturbación, si se ha masturbado alguna vez, a qué edad tuvo su primera relación
sexual con quien fue, como se sintió, si conoce métodosanticonceptivos./ Si es casado
(a) porque se casó, si pelea o peleaba con su esposa (a), si es soltero, si tiene o ha tenido
enamorado (a), como se siente o se sintió.

5.6 Cambios de residencia: ........................................................................

VI.HISTORIA LABORAL

.............................................................................................................................................
.........
...............................................................................................
(Explorar ¿cuál fue su primer trabajo, si le gusta, porque lo eligió, cuánto tiempo estuvo
en el / averigüe lo mismo de las sucesivas ocupaciones, del, paciente hasta la
actualidad?)

VII .ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (HISTORIA MÉDICA)

.......................................................................................................................................
........................................

ELABORACIÓN DE LA ANAMNESIS PARA

ADULTOS (MODELO Nº 02)
I.DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres:……………………………………………………
Edad:……………………………………………………………………..
Estado Civil:………………………………………………………………
Nº de hijos:……………………………………………………………….
Lugar en la familia:……………………………………………………….
Grado de instrucción:……………………………………………………...
Domicilio:…………………………………………………………………
Lugar de Procedencia:…………………………………………………….
Nivel socio-económico:…………………………………………………….
Informantes:……………………………………………………………….
Fecha de evaluación:………………………………………………………
Examinador: ………………………………………………………………

II.MOTIVO DE CONSULTA
Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que élnos
refiere y colocándolo entre comillas.

III.PROBLEMA ACTUAL
Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los síntomas ysignos
expresados por el sujeto.
• En qué consiste
• Desde cuándo (tiempo de aparición).
• Cómo se le está presentando, ante que circunstancias, frecuencia.
• Cómo le afecta al paciente, a la familia, cómo se siente.
• Qué hace para resolverlo.

IV.HISTORIA FAMILIAR

• ¿De dónde es Ud.? Se anota el lugar exacto.

• Su padre ¿vive?
a) En caso viva:
• ¿Qué grado de instrucción tiene?
• ¿Cuál es su ocupación actual?Si la persona es mayor y su padre es jubilado:
• Hace cuanto se jubiló?
• ¿Cuál fue su último trabajo?
• A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso económico.
• ¿Cuál es el estado de salud de su padre?
• ¿Qué enfermedades ha tenido?
• ¿Han sido enfermedades de larga o corta duración?
• ¿Cuál es el carácter de su padre?
• ¿Ha habido cambio de carácter? Que cambió, cómo fue y cómoes?
• ¿Es una persona a la que le gusta beber mucho?
• ¿Fuma en exceso?
b) En caso no viva:
• ¿A qué edad murió?
• ¿Cuál fue el motivo de su muerte?
• ¿Qué edad tenia Ud. cuando murió su padre?
• ¿Estuvo presente cuando ocurrió el fallecimiento?
• ¿Qué enfermedades tuvo antes de su muerte?
• ¿Qué carácter tenía?
• ¿Qué tipo de costumbre tenía?
• ¿Le gustaba beber, fumar?
• ¿En qué trabajó? ¿Último trabajo?
• Grado de instrucción. Si es que es nuestro entrevistado o entrevistada es una persona
que estuvo separada de su padre o sabe poco entonces preguntamos:
• ¿Qué es lo que sabe de su padre?
• ¿Qué datos tiene sobre él?
POR MÍNIMA QUE SEA LA INFORMACIÓN SIEMPRE ES IMPORTANTE.
Luego se pregunta por la madre. Se le hace las mismas preguntas que para el padre.
Luego sobre los hermanos. Si los tiene se le pide que los nombre en orden cronológico
del mayor al menor. Luego se le hacen las mismas preguntas para cada uno de ellos. Se
le pregunta si conoció o no a los abuelos, tanto por la rama paterna y materna. Si viven:
• ¿Cuántos años tienen?
• ¿En qué trabaja o trabajó?
• Estado de salud.
• Enfermedades que haya tenido
• Carácter
• ¿Dónde se encuentra ahora?
• ¿Bebe? ¿Fuma?
• Han habido enfermos nerviosos en su familia? Al hablar sobre su familia se refiere a
tíos, abuelos, primos, etc. Si niega esto, entonces preguntar:
• Si ha habido suicidios, problemas de alcoholismo, de fármaco dependencia.
• Si ha habido personas “raras” dentro de su familia, o quizás, personas muy retraídas o
muy violentas, con convulsiones o desmayos. Si vemos que la persona trata de negar en
forma reiterativa, tratar de averiguar por qué este rechazo.
Dinámica Familiar:
• ¿Ha vivido siempre con sus padres?
A.SI: podemos sacar muchas conclusiones sobre forma de crianza.
B.NO: Si ha sido sacado muy temprano del seno de su familia, preguntar el motivo,
anotar el motivo, la etapa en que fue separada de sus padres, el tiempo y con quiene
svivió durante ésta etapa tratando de averiguar cuál fue o es la manera de ser de éstas
personas con las que vivió; haciendo las mismas preguntas que se hicieron para el
padre, madre, abuelos y hermanos.
• Luego: ¿cómo fue su crianza?
• ¿Fue muy engreído(a)?
• ¿Fue educado(a) con severidad?
• ¿Cuál de las dos figuras era la que lo castigaba y cuál la figura más severa?
• ¿Qué tipo de castigo recibía de esta figura. Si este castigo era continuo.Si responde
“me pegaba” entonces preguntar cuál era la forma. Circunstancias en las quese producía
el castigo. ¿Cuál era su reacción frente a ese castigo?
• ¿Quién lo engreía más?
• ¿Con cuál persona se identifica más, es decir a quien quiere más a su padre o a
sumadre?
• ¿Cómo se llevaba con sus hermanos? ¿Estaba Ud. contento en casa?.
• ¿Cómo se llevaban sus padres?
V.INFANCIA Y NIÑEZ
Periodo pre-natal, peri-natal, post-natal. Primeros 4-5 años.

Estas preguntas para ver su desarrollo psico-biológico. ¿Qué clase de niño era?
Introvertido, tímido, impulsivo, agresivo, rebelde, muy sumiso, obediente, muy pasivo,
niño caprichoso. No se le da alternativas él o ella tiene que responder. Si no comprende
se le puede decir. ¿Cómo describiría Ud. su comportamiento cuando era niño? Se trata
de ver qué tipo de relación tenía con el mundo, si era una relación abierta. Primeros
datos de evolución: La primera etapa del embarazo.
• ¿Cómo fue el embarazo?
• ¿Fue a término o un niño prematuro?
• ¿Cómo fue el parto? Fue natural, normal, por cesárea (Cuál fue el motivo).Parto
normal: parto eutósico. Parto con problemas: parto distósico.
• ¿Tuvo problemas de respiración al nacer?Medio morado: anóxico (falta de
aire)Amarillo : Ictericia.
• ¿Su alimentación fue durante los primeros seis meses solo lactancia materna?Datos de
Evolución o desarrollo psicosomático:
• ¿A qué edad habló? Se refiere al desarrollo de la alocución (discurso breve).
• ¿A qué edad caminó? Se refiere al desarrollo de la deambulación.
• ¿Fue un niño enfermizo o no? ¿Qué tipo de enfermedad tuvo y cuanto tiempo
duró.Desarrollo de síntomas neuróticos en la niñez
• ¿Hasta qué edad se orinó en la cama? Para determinar si hubo o no enuresis nocturna.
• De niño ¿Sufrió de pesadillas y/o terrores nocturnos?
• ¿En las noches se levantaba sobresaltado?
• ¿Tenía temor a la oscuridad?
• ¿Cuál era la reacción de sus padres ante éste comportamiento?
• ¿Hasta qué edad se chupó el dedo?
• ¿Hasta qué edad se comió las uñas?
• Si ha tenido pataletas ¿Cuál era el motivo por el cual las tenía?
• ¿Ha habido masturbación infantil?
• ¿Ha habido fantasías sexuales? Alguna otra cosa o comportamiento que la persona
piense que resaltó en su niñez y que no ha sido mencionado. Si él no lo sabe, se
averigua con un informante. Si no hay facilidad para obtener estos datos, se le pide al
paciente que averigüe estos datos y a la entrevista siguiente que nos lo haga saber.

VI.EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD.
• ¿A qué edad fue al colegio?
• Con quien fue al colegio?
• ¿Cuál fue su reacción?
• ¿Cuál fue la reacción de la persona que la llevaba?
• ¿Recuerda como se sentía?
• ¿Le gustaba o no ir al colegio? NO: Cuál era el motivo por el cual no le gustaba ir?
• ¿Tenía un grupo de amigos?
• ¿Cómo era este grupo de amigos?
• ¿Qué tipo de participación tenía en el grupo?
• ¿En cuántos colegios estudio?
• ¿Cómo fue su rendimiento?
• Si se cambio de colegio, cual fue el motivo
• ¿A qué edad termino la educación primaria?
• ¿A qué edad termino la educación secundaria?.Si hubo algún cambio, ya sea en su
rendimiento o en su comportamiento de primaria a secundaria, a qué atribuye el
paciente ese cambio
• ¿Cuál era la relación con los profesores?
• Que era lo que sentía el paciente con respecto a los profesores. Que pensaba
quepodían sentir sus profesores hacia él. Estas preguntas se hacen para detectar
posiblesproblemas con la autoridad.
• ¿Qué otros tipos de estudio siguió?
• ¿Qué fue lo que lo llevó a estudiar eso?
• ¿A qué edad siguió con los estudios universitarios?
• En qué año de estudio se encuentra y si ya terminó si sigue alguna especialización.

VII.TRABAJO
• ¿Cuál fue su primer trabajo?
• ¿Le gustaba? ¿Por qué lo eligió?
• ¿Cuánto tiempo estuvo en este primer trabajo?
• ¿A qué edad lo tuvo? ¿Por qué lo abandono? (Se hace como una lista de todos sus
trabajos, haciéndose las mismas preguntas. Esto hasta el trabajo que tenga en la
actualidad.
• ¿Qué condiciones de trabajo tenía. Era un trabajo en donde le daban todas las
garantías, era un trabajo riesgoso? Luego nos dedicamos al trabajo actual.
• ¿Le gusta su trabajo actual? ¿Cuál es el motivo por el que le gusta, si se encuentra
contento. Si está o no, porque se siente así, que lo hace sentirse bien o mal.
• ¿Cuáles son sus objetivos, sus aspiraciones, si piensa que hay alguna posibilidad de
que lo cumpla?
• ¿Se siente satisfecho con su salario?
• ¿Hay posibilidades de que puedan haber aumentos?
• ¿Cómo se siente en el trabajo, si hay buena relación con sus compañeros?
• Si existe influencia de las situaciones de trabajo en la vida familiar. Por
preocupaciones.
• ¿Tiene problemas de tipo económico?
• ¿Existen tensiones emocionales, es decir se siente demasiado presionado en el trabajo?
• ¿Tiene malas relaciones con sus compañeros a tal punto de que se sienta mal?
• Si ha habido algún tipo de enfermedad y si ha sido por estrés o de tipo orgánico.
• ¿Ha tenido algún tipo de enfermedad? (ocasionada por estrés o de tipo orgánico). Lo
que se trata es de hacer una biografía de tipo laboral.

VIII.CAMBIOS DE RESIDENCIA
Realizar un cuadro especificando la fecha en la que residió en cada domicilio, así como
la edad que tenía mientras vivió allí y el motivo por el cual se mudo.
• ¿Donde nació el paciente?
• ¿Vivió en su ciudad natal?
• ¿Cómo era el ambiente del lugar?
• ¿Hasta qué edad vivió en su ciudad natal? Si se cambió de domicilio:
• ¿A dónde lo trasladaron y cuál fue el motivo? (puede ser una mudanza dentro de la
misma ciudad, de barrio a barrio. O solo cambió de casa. Saber el motivo exacto.
• ¿En qué fecha fue y qué edad tenía?
• ¿Cómo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente físico y vecinos)
• ¿Cómo fue que este nuevo cambio lo afectó a él y a su familia?
• ¿Quién fue la persona que decidió el cambio?
• ¿Cómo le fue en su nueva residencia?
• Si tenía amistades o no. Si no los tuvo: porqué motivo, que era lo que sentía.
• ¿Cómo es el ambiente del lugar donde vive actualmente?
• ¿Cómo son las relaciones con los vecinos?

IX.ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
• ¿Ha tenido accidentes?
• Tipo de accidentes (considerar todas las posibilidades): caídas, atropellos de autos,
quemaduras, etc. Se hacen una lista con fecha, edad, accidente.
• Condiciones en las que ocurrieron (familiares, laborales, etc.).
• En qué momento.
• ¿Cómo era su estado de ánimo?
• Reacciones del paciente frente a este accidente.
• Reacciones de su familia
• Si a raíz de este accidente ha habido algún problema físico (invalidez, desfiguración,
etc.).Si quedo secuela, averiguar que siente frente a este problema.

X.VIDA SEXUAL
(Obtener información sobre cuando tuvo sus primeros conocimientos sexuales, que
creía acerca de “donde vienen los niños” que piensa del matrimonio, de la
masturbación, si se ha masturbado alguna vez, a qué edad tuvo su primera relación
sexual con quien fue, como se sintió, si conoce métodos anticonceptivos./Si es casado
(a) porque se casó, si pelea o peleaba con su esposa (a), si es soltero, si tiene o ha tenido
enamorado (a), como se siente o se sintió.

XI.HÁBITOS E INTERESES.
• ¿Qué es lo que hace en los momentos libres?
• ¿Tiene amigos?
• ¿Tiene un grupo de amistades? ¿Qué es lo que hace con ese grupo de amistades?
• ¿Es una persona religiosa?
• Si bebe con frecuencia
• Si toma licor en que situaciones lo hace
• Si fuma o si consume algún otro tipo de droga.
• ¿Qué ideas políticas tiene?

XII. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD (TRASTORNO EMOCIONAL)

 • ¿A qué cree que se deba ello?
• ¿Cómo cree que lo podría enfrentar?

GUÍA DE UNA ENTREVISTA CLINICA

(Modelo de Anamnesis Nº 03)
I. DATOS GENERALES
I.1 Nombre.
I.2Edad
I.3Fecha de Nacimiento.
I.4Sexo.
I.5Grado de Instrucción.
I.6Ocupación.
I.7Estado Civil
I.8Procedencia
I.9Lugar donde se realiza la entrevista.
I.10Entrevistador
I.11Fecha.

II. ENFERMEDAD ACTUAL

Cómo se siente, que le pasa, que es lo que siente. Fecha en la que empezó la enfermedad
o el problema, lugar. Cómo surgió el problema en forma brusca o fue gradualmente.
Qué actitud tomo. La actitud de sus padres o su cónyuge si es que lo tuviese. Cuando
aparecieron los síntomas, que había hecho ese día o el día anterior. Cuál fue el
tratamiento. Su duración, etc.
III.
IIIOBSERVACIÓN
III.1Descripción del ambiente
III.2Descripción Física y de Vestimenta.
III.3Descripción del comportamiento

IV. HISTORIA FAMILIAR

Padres y hermanos. Tomar los siguientes datos de ellos: Nombres, apellidos, sexo.
Ocupación. Grado de Instrucción. Personalidad. Estado de salud. Enfermedad que ha
sufrido Hábitos (alcoholismo, drogas, fumador).Si han fallecido, fecha, causa y edad.
Historia del hogar: El ambiente familiar, estatus socioeconómico, tipo de vecindario,
sus relaciones con él; Cambios de residencia (fechas, motivos, ciudades, tiempo de
adaptación)

V. HISTORIA PERSONAL

V.1Personalidad.
• Características en relación a su infancia, niñez, pubertad y adolescencia.
• Aparición de la conciencia moral, características.
• Estados de ánimo predominantes.
• Relaciones interpersonales.
• Actitudes frente a sí mismo, frente a los demás
• Ideales
• Sentimientos de frustración y de felicidad.

• Sentimiento de inferioridad
• Timidez, Egoísmo, celos fantasías, vergüenza, miedo.
• Susceptibilidad, agresividad, terquedad.

V.2. Nivel Actual de Estudios

V.3. Vida Hogareña

• ¿Cómo ha sido criado? En forma rígida o engreída.
• Interferencia de familiares al castigarlo.
• Conflictos con los padres, hermanos (como se llevan con ellos)
• Huidas del hogar.
• Sus padres a quienes prefieren
• Usted a quien quiere más.

V.4Enfermedades y accidentes que ha sufrido.

• Que enfermedades ha sufrido, a que edades, que tipo de tratamiento recibió, quedo
alguna secuela posterior.
• Accidentes, en que situaciones, que tipo de lesiones se hizo, que tipo de tratamiento
requirió

V.5Trabajo u Ocupación.
• Cuál es su ocupación actual
• Cuál fue su primer empleo, a qué edad.
• Tiempo en cada uno de sus empleos, salarios.
• Le gusta y está contento con su trabajo y su salario.
• Actitud hacia su jefe, sus compañeros, subordinados.
• Pertenecía a sindicatos.
• Trabaja mejor solo o en grupo.
• En que emplea el dinero ganado

V.6Vida Sexual
• Ha recibido Educación Sexual.
• De niño se le trato alguna vez como si fuera del sexo opuesto.
• A qué edad comenzó a masturbarse.
• Con qué frecuencia se masturba actualmente.
• Cuando y con quien fue su primera relación sexual.
• Qué sintió, que le causo su primera experiencia sexual.
• A qué edad tuvo su primer enamorado(a).
• Es. Ud. muy excitable sexualmente.
• Cada cuanto tiempo tiene Ud. relaciones sexuales.
• Ha contraído Ud. enfermedades venéreas.
• Aparición de la menarquía, fecha, si tenía conocimiento de ella ycuál fue su actitud
(para el sexo femenino).
• Es Ud. afectuoso(a)
V.7Historia Marital
• Datos del cónyuge
• Cuantas veces se ha casado, con qué frecuencia se pelea con su pareja.
• Por que se caso
• Cuantos hijos tiene (realizar una lista de los hijos en orden cronológico, incluyendo
aborto e hijos prematuros).
• Medidas anticonceptivas que utiliza.
• Como se siente sexualmente con su esposo(a).
• Tiene aventuras fuera del matrimonio.
• Qué piensa Ud. de las mujeres (hombres)
• En la mujer: impresión en la noche de bodas; ha pensado alguna vez que podría ser
feliz con otra persona. Lo ha intentado alguna vez.
• Comunicación con el cónyuge.
• Quién ejerce la dirección de la familia.
• Tiene algunos problemas con el comportamiento de los niños.
• Actitud del paciente hacia la niñez (favoritismo o rechazo).