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    Historia Psicologica Niños y Adolescentes

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    Título original

    Historia Psicologica Niños y Adolescentes[1]

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    Fecha:___/___ /___

    HISTORIA PSICOLOGICA NIÑOS Y ADOLESCENTES


    I. Datos de Filiación del Paciente:

    Nombre y Apellidos: ……………………………………………………………………………………………………………. Sexo: F M

    Edad: Años………..…… y Meses………..…… Informante: …………………………………………………………………………………….

    Fecha y Lugar de Nacimiento: …………….………………………………………………… Residencia: …………………………………..

    Colegio: ………………………………………………………………………… Grado/añ o Escolar: .............................. Turno: ............

    Número y Posición de Hermanos:.......................... /.......................... Tel.: …………………………………………………….

    II. Datos de Filiación de Padres y Hermanos:

    Nombre y Apellidos de la Madre: ……………………………………………………………………………………………. Edad: …………

    Ocupación: ……………………….… Grado de Instrucción: …………………………………….. Tel.: ….…………………………………

    Nombre y Apellidos del Padre: ……………………………………..…………………………………………………………. Edad: …………

    Ocupación: ……………………….… Grado de Instrucción: …………………………………….. Tel.: …………………………………….

    Nombre y Apellidos Hermano: …………………………..……………………… Edad: ………… Ocupación: …………………………

    Nombre y Apellidos Hermano: …………………………..……………………… Edad: ………… Ocupación: …………………………

    III. Motivo de Consulta:

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    IV. Antecedentes Previos:

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    V. Historia Personal:

    Pre-Natal: Planificado:.................. Deseado:................................... Edad de los padres: Madre ( ) Padre ( )

    Tiempo en que se percató del embarazo: ....................................Tiempo de gestación:....................................

    Controles prenatales:............................................................. Apoyo: ................................................................

    Dificultades durante el embarazo:......................................................................................................................

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    Peri-Natal: Tipo: ……………. Apgar:.............. Peso y Talla:...................... Llanto: (Sí/No) Color:...........................

    Incubadora: (Sí/No) Dificultades antes, durante o después:..............................................................................

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    Post-Natal:

    Alimentación: Lactancia: (Sí/No).................................................. Otros:(Sí/No).................................................

    Destete:....................................Alimentos sólidos: ………………………….………. Preferencias:.................................

    Rechazo: ………………..…………………….. Alergias: …………………..………………….. Apetito: ………………..……………………..

    Psicomotricidad: Levantar la cabeza ( ) Sentarse ( ) Gateo ( ) Primeros pasos ( ) Correr ( )

    Lateralidad ( ) Obs.: .......................................................................................................................................

    Lenguaje: Balbuceos ( ) Primeras palabras ( ) Primeras oraciones ( ) Comprensión de órdenes ( )

    Articulación:………...………………….………… Fluidez:…………………….......... Lengua materna:.....................................

    Segunda lengua: ................................ Obs.:........................................................................................................

    Control de esfínteres: Edad ( ) ¿Cómo fue?.....................................................................................................

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    Escolaridad: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    Inicial:..................................................................................................................................................................

    Primaria:..............................................................................................................................................................

    Secundaria:..........................................................................................................................................................

    Enfermedad(es): .................................................................................................................................................

    Accidentes: .........................................................................................................................................................

    Psicosexualidad: Sexualidad: ….................................................. Orientación: ….................................................

    Opinión (relaciones sexuales, homosexualidad y violencia): .............................................................................

    .............................................................................................................................................................................

    Hábitos e intereses: ............................................................................................................................................

    Sueño: ..................................................... Miedos: .............................................................................................

    VI. Examen Mental.

    Porte: Tez: …………….. Contextura: …………….. Aseo: ……………..Aliño: …………….. Obs.: ......................................

    Comportamiento: Marcha: ……………….. Postura: ……………….. Facies: ……………….. Contacto visual: ………….…..

    Actitud: .................................................................... Conciencia: .......................................................................

    Atención: ................................................................. Orientación: .....................................................................


    Lenguaje: ................................................................. Afectividad: ......................................................................

    Percepción: ............................................................. Pensamiento: ....................................................................

    Inteligencia: ………………………………………………………… Memoria: ..........................................................................

    Voluntad: ………………………………………………………...…. Hambre y apetito: .............................................................

    Sueño: .................................................................... Conciencia de enfermedad: ...............................................

    VII. Dinámica Familiar.

    Integrantes: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    Estado civil de los padres: ………………………………………….. Toma de decisiones: ……………………………………………….

    Relación con padre: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

    Relación con madre: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

    Relación con hermano(s): ……………………………………………………………………………………………………………………………..

    VIII. Impresión Diagnostica

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    IX. Plan de Intervención

    - Pruebas Psicológicas / Informe

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    - Psicoterapia

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    Firma y Sello Psicología

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