Ficha de Entrevista Inicial 2022
Ficha de Entrevista Inicial 2022
Ficha de Entrevista Inicial 2022
EMILIO CHRISTENSEN’’
-.AÑO 2021.-
Apellido y Nombre:………………………………………………………………………………………………………
DNI/CUIL:…………………………………………………Fecha de nac:…………………………………………
Edad:…………………….. Domicilio:.…………………..........................................................................................
Barrio:…………………………………………………………………………………………………………………………….
JUEGOS Y TECNOLOGIAS:
Tradicionales ………
De mesa o regla ………
Dramático …....
Libre ………
Tablet ……..
Celular ……
Estado de salud:…………..………………………………………………………………………………………………
¿Controla esfínteres?.....................................................................................................................................
Alegría…………
Tristeza…………
Enojo…………
Miedo…………
DATOS DE LA MADRE:
Apellido y Nombre:………………………………………………………………………………………………………
Edad:…………………………… DNI/CUIL:……………………………………………………………………………
Ocupación:………………………………Domicilio de trabajo:……………………………………………….
Estado Civil:…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
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DATOS DEL PADRE:
Apellido y Nombre:………………………………………………………………………………………………………
Edad:…………………………… DNI/CUIL:……………………………………………………………………………
Ocupación:………………………………Domicilio de trabajo:……………………………………………….
Telef-fijo:……………………………………. Celular:……………………………………………………..…………
Estado Civil:…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
FAMILIA
N° de integrantes:………………………………………………………………………………………………………
Mamá…….
Papá…….
Hnos………
Abuelos……….
Otros…………………………………………………………………………………………………………………..
Baño instalado:……………………………………………………………………………………………………………..
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………
- Drogas……….
- Alcohol………
- Violencia de genero………
- Robos………
- Situación de calle……..
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Firma de la Directora