Adenoma
Adenoma
Adenoma
A C T A S U R O L E S P. 2010;34(7):586–591
www.elsevier.es/acuro
Artı́culo especial
i n f o r m a c i ó n d e l a r t ı́ c u l o r e s u m e n
Historia del artı́culo: El incidentaloma suprarrenal es una entidad en aumento en la práctica clı́nica habitual
Recibido el 26 de noviembre de 2009 debido al gran número de exploraciones radiológicas que se realizan. No existen guı́as
Aceptado el 27 de noviembre de 2009 clı́nicas publicadas sobre el manejo del incidentaloma suprarrenal apoyadas por ninguna
On-line el 22 de abril de 2010 sociedad cientı́fica. Toda masa suprarrenal debe ser estudiada para descartar malignidad o
hipersecreción hormonal. Creemos que la patologı́a suprarrenal quirúrgica debe ser
Palabras clave:
manejada por el urólogo, por ser la especialidad que mayor relación tiene con en el
Incidentaloma
retroperitoneo alto. El objetivo de esta revisión es desarrollar los aspectos fundamentales
Diagnóstico
que el urólogo debe saber en el manejo de las masas suprarrenales. Conjuntamente con el
Manejo preoperatorio
servicio de endocrinologı́a de nuestro hospital describimos los principales estudios a
realizar ante el diagnóstico de una masa suprarrenal y el esquema terapéutico vigente en
nuestro centro.
& 2009 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
abs tra ct
Keywords: Adrenal incidentaloma0 s prevalence is rising because of the big volume of radiologic
Incidentaloma explorations that we daily do. No comprehensive guidelines have been published by
Diagnosis professional societies to guide the evaluation of patients with adrenal incidentalomas. All
Presurgical management adrenal masses should be inspected for malignancy or hypersecreting disorders. In our
point of view, adrenal surgery should be performed by the urologist, because it’s the
medical speciality which knows the best this anatomical region. The objective of this
review is to present the main points that the urologist may know in the management of
adrenal masses. Together with the department of Endocrinology of our hospital, we
describe the main studies to perform in front of adrenal mass diagnosis and the current
therapeutical diagram utilized in our center.
& 2009 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
0210-4806/$ - see front matter & 2009 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.acuro.2009.11.010
ARTICLE IN PRESS
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62 pacientes con carcinoma adrenal la supervivencia global a feocromocitoma (fig. 2), sospecha de hematoma, trombosis
5 años fue del 16% en tumores grandes, frente al 42% de los mural y/o signos de invasión de estructuras vecinas en el
tumores de o4 cm4. Resultados parecidos se obtuvieron en la carcinoma suprarrenal.
serie de la clı́nica mayo, dónde todos los carcinomas tenı́an La RMN tiene una sensibilidad y especificidad del 100% para
un tamaño entre 4–6 cm; la recomendación general es operar el diagnóstico de localización y extensión del feocromocito-
todas las masas mayores de 4 cm, especialmente en personas ma, dada su caracterı́stica imagen de hiperintensidad de
jóvenes, aunque según esto obtendremos una ratio de señal en T27.
1 carcinoma por cada 8 masas adrenales benignas extirpadas Las caracterı́sticas radiológicas de los principales tipos de
mayores de 4 cm2. masas suprarrenales se resumen en la tabla 2.
Biopsia punción con aguja fina. Una citologı́a no puede
Caracterı́sticas radiológicas diferenciar entre un adenoma benigno y un carcinoma
suprarrenal. Si podrı́a hacerlo entre un carcinoma adrenal y
TAC. Es hoy en dı́a la exploración por excelencia utilizada una metástasis. Por ello solo estará indicada en caso de
para explorar la morfologı́a de la glándula suprarrenal. Nos
brinda la posibilidad de medir las caracterı́sticas de absorción
de la estructura a estudio, referidas mediante unidades de
absorción denominadas unidades Hounsfield (UH). Si una
masa adrenal tiene o0 UH (densidad aire), o similar a la grasa
(20 a 150 UH), la probabilidad de que sea benigna es
cercana al 100%. El panel de expertos ha sugerido que una
masa adrenal homogénea, con borde definido y un valor de
atenuación o10 UH, es muy probable que se trate de un
adenoma benigno5.
Por otro lado, los adenomas adrenales tienen un lavado
mucho más rápido del contraste y se realzan más que los no
adenomas. En un estudio reciente, la media de lavado de los
adenomas fue del 51% a los 5 min y del 70% a los 15 min,
frente al 8–20% en lesiones malignas6. En la figura 1
mostramos un ejemplo de adenoma, carcinoma suprarrenal
y metástasis suprarrenal bilateral.
RMN. En la actualidad no presenta ventajas respecto al TAC.
Sus indicaciones se limitan al diagnóstico diferencial entre
adenomas y metástasis, diagnóstico y localización del Figura 2 – RMN de feocromocitoma izquierdo.
Figura 1 – Arriba a la izquierda, ejemplo de adenoma suprarrenal derecho; a continuación, metástasis suprarrenal bilateral;
abajo, masa suprarrenal izquierda de 7,5 cm, heterogénea, con captación de contraste y sugestiva de carcinoma (confirmado
en el informe anatomopatológico de la pieza).
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bien el test de supresión o por fármacos que aceleran el monitorizando la tensión arterial y la frecuencia cardiaca,
metabolismo hepático de la dexametasona (anticonvulsivantes). para eliminar los riesgos durante la intervención. En caso de
El test de confirmación consistirı́a en la medición de ACTH taquicardia asociada, añadiremos un betabloqueante.
plasmática, cortisol en sangre y orina de 24 h, cortisol salival Hiperaldosteronismo. Es un trastorno poco frecuente, que
nocturno y un test de supresión con alta dosis de dexame- ocupa entre el 1–2% de todos los incidentalomas. La presencia
tasona durante 2 dı́as7. de HTA e hipopotasemia debe hacer sospechar la presencia de
Otros datos que nos encontraremos en estos pacientes son: esta enfermedad. Sin embargo, hoy sabemos que hasta el 40%
secreción de ACTH basal disminuida (79%), no supresión de de los pacientes con hiperaldosteronismo tienen niveles
cortisol 8 am tras 1 mg de dexametasona (73%), cortisol libre plasmáticos de potasio normales5,7,11.
urinario, en orina de 24 h, elevado (75%), alteración del ritmo Aquellos pacientes normotensos con niveles de potasio
circadiano (43%), ausencia de respuesta de la ACTH al normales no necesitarán más determinaciones. En aquellos
estı́mulo con CRF (55%)13. incidentalomas asociados a HTA con niveles de potasio
Feocromocitoma. Suponen entre un 3–10% de todos los normales se deberá determinar el cociente aldosterona
incidentalomas. Muchos de estos pacientes no tienen ningu- plasmática [AP (ngr/dl)] y actividad de renina plasmática
no de los sı́ntomas ni signos tı́picos de presentación como la [ARP (ng/ml/h)]. Una AP elevada (415 ng/dl) con un cociente
HTA o la taquicardia, por lo que es necesario descartarlo ante AP/ARP 420 en 2 determinaciones es muy sugestivo de
toda masa suprarrenal y sobre todo antes de cualquier hiperaldosteronismo. Un cociente mayor de 100 es diagnós-
intervencón o procedimiento diagnóstico invasivo que puede tico y no precisa confirmación.
provocar una crisis letal en estos pacientes13,14. El test de confirmación consiste en la supresión de
Se deben determinar catecolaminas y metanefrinas en aldosterona con sobrecarga salina: infusión endovenosa de
orina de 24 h. En aquellos pacientes en los que tengamos 2l de suero salino en 4 h, entre las 8–12 a.m., y determinación
datos sugestivos de feocromocitoma, también habrá que de AP a las 12 a.m. Un valor de AP 410 ng/dl confirma el
determinar metanefrinas fraccionadas en plasma. Las meta- diagnóstico.
nefrinas fraccionadas plasmáticas tienen una alta sensibili-
dad (97–100%) y una especificidad más baja (85–89%) para el
diagnóstico del feocromocitoma5. Valorar la posibilidad de Algoritmo terapéutico. Recomendaciones
realizar una gammagrafı́a con metayodobencilguanidina para generales
confirmar el diagnóstico o sospecha de localizaciones
extraadrenales. En la figura 4 describimos el resumen del manejo de los
Antes del tratamiento quirúrgico del feocromocitoma se incidentalomas suprarrenales.
debe administrar un alfa-bloqueante oral (Dybeniline&), En nuestro centro optamos por el seguimiento en aquellas
durante al menos los 20 dı́as previos a la cirugı́a, masas no funcionantes menores de 4 cm. El seguimiento de
positivo negativo
Características radiológicas
Sospechoso: atenuación en
CIRUGÍA TAC > 10 UH, lavado de
contraste <50% en 10 min
No sospechoso: atenuación en
TAC < 10 UH, lavado de
contraste >50% en 10 min
OBSERVACIÓN