ACTUALIZACIÓN

Alteraciones del metabolismo

de las lipoproteínas
M.L. Martínez Trigueroa, S. Veses Martínb, S. Garzón Pastorb y A. Hernández Mijaresa,b
a
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España. bServicio de Endocrinología. Hospital
Universitario Dr. Peset. Valencia. España. cDepartamento de Medicina. Universidad de Valencia. Valencia. España.

Palabras Clave: Resumen

- Metabolismo lipoproteínas Los lípidos son un grupo heterogéneo de moléculas solubles en solventes orgánicos e insolubles
- Lípidos en agua. Para circular por el plasma han de unirse a apoproteínas para formar lipoproteínas.
- Dislipemia aterógena El metabolismo lipídico se compone de una vía exógena, por la cual se absorben, metabolizan y
almacenan las grasas ingeridas a través de la dieta, cuya principal lipoproteína son los quilomicro-
- Lipoproteína (a)
nes, y una vía endógena por la cual se sintetizan y metabolizan lipoproteínas, sobre todo de origen
- Transporte reverso del hepático o derivadas de otras lipoproteínas. El hígado sintetiza VLDL que luego se transformará en
colesterol IDL y estas a su vez en LDL. Mediante el transporte reverso del colesterol, las HDL son capaces de
captar el colesterol de los tejidos periféricos y devolverlo al hígado, proceso crucial para evitar la
arteriosclerosis.
Las LDL son las principales lipoproteínas aterógenas del plasma, siendo las HDL las partículas
antiaterógenas. La lipoproteína (a) está considerada también en la actualidad como un factor de
riesgo cardiovascular independiente, siendo útil su medición en pacientes con riesgo cardiovascu-
lar intermedio o alto.

Keywords: Abstract
- Lipoprotein metabolism
Lipoprotein metabolism disturbances
- Lipids
Lipids are a heterogenic group of soluble particles in non-polar organic solvents and insolubility in
- Atherogenic dyslipidemia
water. They circulate in plasma assembled with apoproteins to form lipoproteins. Lipid metabolism
- Lipoprotein (a) is divided in exogenous and endogenous pathways. Exogenous pathway metabolizes diet fats,
- Reverse cholesterol transport being chylomicrons the most important particles. In endogenous pathway liver releases VLDL,
which is transformed in IDL and LDL. In reverse cholesterol transport, cholesterol is transferred to
HDL from peripheral tissues to the liver. This is a paramount antiatherogenic process.
LDL are the most important atherogenic plasma particles, and HDL the most important
antiatherogenic particles. Lipoprotein (a) is considered an independent cardiovascular risk factor. In
patients with intermediate or high cardiovascular risk is recommended screening for lipoprotein (a).

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 ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS

Introducción TABLA 1
Principales lipoproteínas del plasma y sus características

Los lípidos son un grupo heterogé- Quilomicrones VLDL IDL LDL HDL
neo de moléculas solubles en sol- Densidad (g/l) < 950 950-1.006 1.006-1.019 1.006-1.063 1.063-1.210
ventes orgánicos no polares (cloro- Diámetro (nm) 80-500 25-80 20-35 20-28 4-10
formo, éter, benceno, etc.) e Movilidad Origen Pre beta Pre beta Beta Alfa 1
insolubles en solventes polares electroforética

como el agua. Realizan funciones Proteínas (%) 1-2 7-10 10-12 20-22 45-55
Colesterol (%) 8 20-35 40-45 45-58 20-25
muy diversas en el organismo, al-
Triglicéridos (%) 84 50-55 25-30 10-15 8-28
macenamiento de energía, consti-
Apoproteínas A-I, A-II, A-IV, B-48, C, E B-100, E B-100, E B-100 A-I, A-II, A-IV, C,D E
tución de membranas celulares,
Origen Intestinal Hígado VLDL VLDL Intestinal y hepático
emulsionante de otros compuestos
(Qm y VLDL)
para facilitar la digestión (sales bi-
HDL: lipoproteínas de alta densidad; IDL: lipoproteínas de densidad intermedia; LDL: lipoproteínas de densidad intermedia; VLDL:
liares) y participar en la regulación lipoproteínas de muy baja densidad.
metabólica (formando parte de
hormonas, vitaminas y cofactores).
La mayor parte de los ácidos
grasos en los seres humanos están
Lípidos
en forma de triacilgliceroles (trigli- alimentación
céridos). Los triglicéridos pueden
Ácidos biliares y colesterol
ser sintetizados en las células hepá-
ticas y adiposas a partir de glicerol-
3-fosfato y acil–CoA. El colesterol Hígado
es un alcohol sólido, de alto peso
molecular, que posee un esqueleto
ciclo-pentano-perhidro-fenantre-
no. Se encuentra exclusivamente
en los seres humanos y en los ani- Apo C
Apo E
males, siendo su esterol principal.
Tanto el colesterol como los trigli- Quilomicrón
Apo E
céridos son lípidos con muy baja Quilomicrón residual
solubilidad. Para circular por el
plasma tienen que hacerlo unidos a Apo B 48
proteínas (apoproteínas), formán- Apo B 48
dose así las llamadas lipoproteínas.
Las lipoproteínas están forma- LPL
capilares
das por un núcleo central o core, Tejido
formado por ésteres de colesterol y adiposo
triglicéridos (lípidos no polares o
AGL
insolubles) y una zona periférica o Músculo
corteza con colesterol libre, fosfolí-
pidos y apoproteínas (lípidos pola-
res o solubles). Las lipoproteínas se
distinguen entre sí por su densidad, Fig. 1. Vía exógena del metabolismo de las lipoproteínas. AGL: ácidos grasos libres; LPL: lipoproteinlipasa.
a mayor contenido en proteínas
mayor densidad, su peso molecular,
su tamaño y su movilidad electro-
forética (tabla 1). Comprenden del y otros lípidos. Si no hubiera ácidos biliares, la absorción y
8-10% de las lipoproteínas del plasma; por su baja densidad digestión de grasas se vería muy disminuida. De esta manera
pueden separarse de las demás proteínas por ultracentrifuga- se absorben al día entre el 30-60% del colesterol de la dieta
ción. e intestino (máximo 1 g al día) y 200-300 mg de esteroles (en
grandes cantidades pueden inhibir la absorción de coleste-
rol). Después de ser absorbidas, las micelas se rompen y se
Vía exógena del metabolismo lipídico libera su contenido, reensamblándose triglicéridos y coleste-
rol esterificado, y uniéndose a otros lípidos para formar la
Los lípidos de la dieta, antes de ser absorbidos, deben hacer- primera lipoproteína del organismo, el quilomicrón (Qm).
se solubles mediante su inclusión en micelas mixtas que con- Los quilomicrones, como vemos, son las lipoproteínas
tienen colesterol libre, monoglicéridos, fosfolípidos y ácidos encargadas del transporte de los lípidos que provienen de la
biliares conjugados. Así se facilita el transporte de colesterol ingesta (fig. 1). Se sintetizan en el intestino en forma de Qm

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 ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEÍNAS

nacientes, y se incorporan al to-

rrente circulatorio a través del con-
ducto torácico. Así van adquiriendo
Apo
apoproteínas (Apo E y C) y per- B100
Hígado
diendo otras (Apo A-I y Apo A-IV) LDL Tejidos
que van intercambiando con las li- periféricos
poproteínas de alta densidad (HDL),
convirtiéndose en Qm maduro.
Además, la lipoproteinlipasa (LpL)
va extrayendo sus triglicéridos y
Apos C y A y los transforma en Qm
residual o remnant, lipoproteína ya Apo C
Apo
con pocos triglicéridos y cargada Apo B100
de colesterol esterificado y Apo E VLDL B100 LDL
(que le permite unirse a su receptor
Apo E
específico para ser degradado). De Apo E
esta manera, los lípidos absorbidos
en el intestino permanecen en el
plasma poco tiempo. Los Qm no LPL
deben encontrarse en el suero de capilares
sujetos sanos, sólo deben aparecer
Tejido
en situación posprandial. adiposo
Los ácidos grasos de las lipo- AGL
proteínas ricas en triglicéridos Músculo
(Qm y lipoproteínas de muy baja
densidad [VLDL]) pueden tener
3 destinos diferentes, producir ener- Fig. 2. Vía endógena del metabolismo de las lipoproteínas.
gía, ser captados por el tejido adi- AGL: ácidos grasos libres; IDL: lipoproteínas de densidad intermedia; LDL: lipoproteínas de baja densidad;
LPL: lipoproteinlipasa; VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad.
poso para resintetizar triglicéridos
y ser almacenados o captados por el
hígado para servir como fuente de
combustible o de síntesis de triglicéridos. ceptor scavenger). El resto son captadas por tejidos extrahe-
páticos. Los receptores de las LDL se encuentran en la su-
perficie celular, captando las LDL circulantes y permitiendo
Vía endógena del metabolismo lipídico su posterior hidrólisis para reutilizar el colesterol y las apo-
proteínas. El colesterol intracelular ejerce un efecto regula-
Las VLDL son las encargadas de iniciar el metabolismo de dor, suprime la síntesis endógena de colesterol a través de la
los lípidos endógenos. Son sintetizadas en el hígado, donde inhibición de la HMG-CoA reductasa, favorece el almacena-
el colesterol y los triglicéridos de origen hepático son empa- miento del exceso de colesterol activando la enzima ACAT y
quetados junto a fosfolípidos y apoproteínas B-100, C y E, regula la síntesis del número de receptores LDL para evitar
formando las VLDL nacientes. Una vez en el torrente cir- captar colesterol en exceso. El receptor scavenger, localizado
culatorio, estas VLDL sufren un proceso catabólico similar en macrófagos, células musculares lisas o células endoteliales,
al de los Qm, transformándose en VLDL maduras y luego en reconoce a las LDL oxidadas o modificadas de otra manera,
VLDL residuales o lipoproteínas de densidad intermedia careciendo de mecanismo regulador, lo cual hace que estas
(IDL), partículas con pocos triglicéridos, poca Apo C y ricas células puedan cargarse de colesterol indefinidamente, parti-
en colesterol esterificado y Apo E (fig. 2). cipando en el desarrollo de la lesión ateromatosa1.
Las partículas residuales de las VLDL o IDL pueden te-
ner 2 destinos, la mayoría son captadas por los receptores
hepáticos de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y elimi- Transporte reverso del colesterol y
nadas de la circulación, y el resto son hidrolizadas por la tri- metabolismo de las lipoproteínas de alta
gliceridolipasa hepática, extrayendo sus triglicéridos y Apo C
para transformarse en LDL. De esta manera, las LDL sur-
densidad
gen por transformación de las VLDL. En condiciones nor-
males, este proceso es muy rápido y no suele haber IDL en La función principal de las lipoproteínas de alta densidad
circulación. (HDL) consiste en captar el colesterol de los tejidos perifé-
Las LDL son el principal transportador del colesterol ricos y devolverlo al hígado, esta función se conoce como
endógeno, siendo este colesterol vital para el organismo. transporte reverso del colesterol2. Este proceso se considera
La mayoría de las LDL son captadas por el hígado (a través crucial para prevenir la acumulación de macrófagos espumosos
del receptor LDL) y por otras vías en menor proporción (re- en la íntima arterial. El paso inicial consiste en la captación

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 ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS

trombosis o de enfermedad vascu-

lar periférica3. Al estar compuesta
Macrófago por elementos del metabolismo li-
pídico y de la coagulación, su atero-
Colesterol
libre genicidad tiene que ver con ambas
IDL LDL vías; por una parte, con su gran
Apo A-I
contenido en colesterol y su depó-
VLDL
PTE sito en las placas de ateroma pro-
C Apo A-I
Apo A-I moviendo la inflamación y la oxida-
LCAT Hígado ción4 y, por otra, por su interferencia
HDL HDL
C con el sistema de la coagulación5
PTE Madura
Naciente inhibiendo la fibrinólisis y favore-
Hígado ciendo la trombosis. Además, tras
Quilomicrón QL estudios clínicos llevados a cabo
residual
durante los últimos años, reciente-
Tejidos
periféricos mente la Sociedad Europea de Car-
diología ha elaborado un documen-
to de consenso sobre su utilización
como marcador de riesgo cardio-
vascular6, donde afirma que la aso-
Fig. 3. Transporte reverso del colesterol.
HDL: lipoproteínas de alta densidad; LCAT: lecitilcolesterolaciltransferasa; PTEC: proteína transferidora de ciación de la Lp(a) con la enferme-
ésteres de colesterol. dad cardiovascular es independiente
de los niveles de colesterol LDL o
colesterol no HDL. Sugieren que la
Lp(a) debe ser medida al menos
del colesterol celular sobrante por las HDL o por la Apo A-I una vez en todos los sujetos con riesgo intermedio o alto de
(fig. 3). Esta captación puede llevarse a cabo por diver- enfermedad cardiovascular que presenten:
sos mecanismos: difusión acuosa, facilitada por el receptor 1. Enfermedad cardiovascular prematura.
CLA-1/SR-B1, salida activa mediada por los transportadores 2. Hipercolesterolemia familiar.
ABCA1 o ABCG1 y asociado a la Apo E. De esta manera, las 3. Historia familiar de enfermedad cardiovascular pre-
partículas de HDL nacientes o discoidales, pequeñas y po- matura y/o elevación de Lp(a).
bres en lípidos, se van cargando de colesterol y van sufriendo 4. Riesgo ≥ al 3% a 10 años de enfermedad cardiovascu-
la acción de la lecitín colesterol acil transferasa (LCAT) y lar fatal de acuerdo con las guías europeas7.
almacenando en su interior este colesterol, proveniente de 5. Riesgo ≥ al 10% a 10 años de enfermedad cardiovas-
los tejidos y también de las lipoproteínas ricas en triglicéri- cular fatal y/o no fatal de acuerdo con las guías americanas8.
dos. Así, las partículas se van haciendo más grandes y madu- 6. La repetición de su determinación solo es necesaria
ras. para evaluar el tratamiento.
La cesión del colesterol de las HDL al hígado se puede
realizar mediante 2 vías, una directa a través del receptor
CLA-1/SR-BI y otra indirecta mediante la transferencia de Dislipidemias
ésteres de colesterol por la proteína transferidora de ésteres
de colesterol (CETP) que cataliza el intercambio con otras Las dislipidemias cubren un amplio espectro de alteraciones
lipoproteínas con Apo B (Qm, VLDL y LDL) y la subsi- lipídicas, en las que por su relevancia se ha prestado especial
guiente captación hepática de dichas lipoproteínas mediante atención al colesterol total y colesterol LDL. Según el Natio-
el receptor LDL, cerrándose el círculo y devolviendo este nal Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
colesterol al hígado. (NCEP-ATPIII)9, existen evidencias suficientes de que hay
una estrecha correlación entre elevación de colesterol LDL
y enfermedad cardiovascular, por tanto el colesterol LDL
Lipoproteína (a) sigue siendo, en la actualidad, el objetivo principal del trata-
miento hipolipidemiante. La clasificación de los niveles de
Está formada por una partícula LDL rica en colesterol, unida colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos en función del
por un puente disulfuro a una glucoproteína similar al plas- riesgo, según el NCEP-ATPIII, se expresa en la tabla 2.
minógeno, la apoproteína (a). Aunque esta lipoproteína fue No existen dudas en este momento de que la hipertrigli-
descrita en 1963, no comenzó a suscitar interés clínico hasta ceridemia esté asociada a un aumento en la morbimortalidad
1980, cuando se demostró la presencia de elevadas concentra- cardiovascular, según múltiples estudios epidemiológicos10,11,
ciones de lipoproteína (a) –Lp(a)– en pacientes que habían por lo que se considera un factor de riesgo independiente.
sufrido infarto agudo de miocardio, identificándose poste- Además, la hipertrigliceridemia se suele asociar también con
riormente como un factor de riesgo independiente para el otros factores de riesgo tanto lipídicos como no lipídicos. Las
desarrollo tanto de enfermedad cardiovascular como de partículas residuales de las lipoproteínas ricas en triglicéridos

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 ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEÍNAS

TABLA 2 4. Evitar tratamientos que no sean imprescindibles un

Clasificación de colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos según NCEP-
ATP III (valores en mg/dl) mes antes. Si no pudiera ser, hacer constar la medicación que
se toma.
Colesterol total Colesterol LDL Triglicéridos 5. Evitar situaciones agudas, y si se padece alguna enfer-
Deseable < 200 Óptimo < 100 Normal < 150 medad renal, endocrina o hepática hacerlo constar.
Casi óptimo 100-129 6. Tras un infarto agudo de miocardio (IAM) hacer la
Marginalmente 200-239 altos Marginalmente 130-159 altos Marginalmente 150-199 altos analítica las primeras 24 horas o tras 3 meses.
Alto ≥ 240 Alto 160-189 Alto 200-499 7. En caso de embarazo, parto o lactancia esperar 3 meses.
Muy alto ≥190 Muy alto ≥ 500
Adaptada de: Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education
Program (NCEP).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
son capaces por sí solas de promover la arteriosclerosis. En
el caso de la presencia de hipertrigliceridemias, las VLDL se
encuentran más cargadas de colesterol, y en este caso para Bibliografía
calcular mejor el riesgo cardiovascular se utiliza la determi-
nación del colesterol no asociado a las HDL (colesterol no • Importante •• Muy importante
HDL), representa la suma del colesterol de las VLDL y
LDL. Se calcula restando del colesterol total el colesterol ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
HDL, y representa el colesterol de todas las lipoproteínas ✔ Ensayo clínico controlado
✔ Guía de práctica clínica
que contiene Apo B. ✔ Epidemiología
El ATP III destaca también que después de numerosos
estudios poblacionales se observa un aumento continuado del ✔
1. Brown MS, Goldstein JL. Atherosclerosis: scavenging for receptors.
Nature. 1990;343:508-9.
riesgo cardiovascular a medida que disminuyen los niveles de
colesterol HDL12,13. Define el colesterol HDL bajo como un
✔
2. Fielding C, Fielding P. Molecular physiology of reverse colesterol trans-
port. J Lipid Res. 1995;36:211-28.
nivel < 40 mg/dl, tanto en hombres como en mujeres. ✔
3. Scanu AM, Lawn RM, Berg K. Lipoprotein (a) and atherosclerosis. An
Intern Med. 1991;115:209-18.
✔
4. Nielsen LB. Atherogenecity of lipoprotein (a) and oxidized low density
lipoprotein: insight from in vivo studies of arterial wall influx, degradation
and efflux. Atherosclerosis. 1999;143:229-43.
Dislipidemia aterogénica ✔
5. Hervio L, Chapman MJ, Thillet J, Loyau S, Angles-Cano E. Does apoli-
poprotein (a) heterogeneity influence lipoprotein 8a) effects on fibrinoly-
sis? Blood. 1993;82:392-7.
Consiste en la aparición de la siguiente tríada lipídica: trigli-
céridos elevados, presencia de partículas LDL pequeñas y
✔
6. • Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, Borén J, Andreotti F,
Watts GF, et al; European Atherosclerosis Society Consensus Panel.
Lipoprotein (a) as a cardiovascular risk factor: current status. Eur
densas y colesterol HDL bajo. Suele aparecer en personas Heart J. 2010;31:2844-53.
con enfermedad coronaria prematura, por lo que se denomi- ✔
7. •• Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifko-
va R. European guidelines on cardiovascular disease prevention in
na también fenotipo lipoproteínico aterogénico o dislipide- clinical practice: executive summary. Eur Heart J. 2007;28:2375-414.
mia aterógena. Se asocia a obesidad, sobre todo de tipo ab- ✔
8. • Grundy SM, Cleeman JL, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT,
Hunninghake DB. Implications of recent clinical trials for the Na-
dominal, insulinresistencia y sedentarismo. Se considera tional Cholesterol Education program adult Treatment Panel III
como un único factor de riesgo. guidelines. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24:e149-61.
✔
9. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol
Education Program (NCEP) Expert panel on detection, evaluation and
treatment of high blood cholesterol in adults executive summary of third
Condiciones preanalíticas para el report of the National Cholesterol Education Program (Adult Treatment
Panel III). JAMA. 2001:2486-97.
diagnóstico de las hiperlipidemias ✔
10. Millán Núñez-Cortés J, Pedro-Botet Montoya J, Pintó Salas X, Hernán-
dez Mijares A, Carey VJ, Hermans MP, et al. Estudio REALIST (REsi-
duAl risk, LIpids and Standard Therapies): Un análisis del Riesgo Resi-
Para obtener resultados analíticos que aumenten la eficacia y dual dependiente del perfil lipídico en el síndrome coronario agudo.
eficiencia en el diagnóstico y seguimiento de las dislipide- Endocrinol Nutr. 2011;58:38-47.

mias, es importante tener en cuenta una serie de condiciones ✔

11. García-Norro FJ, Verdes-Montenegro JC. Triglicéridos y riesgo cardio-
vascular. En: Documento de Consenso SEMERGEN-SEEN-SEA. Aten-
previas a la toma de la muestra de sangre14: ción conjunta al paciente con hipertrigliceridemia. Barcelona: Edicom-
plet; 2011. p. 45-54.
1. La extracción de sangre debe realizarse tras 12 horas
de ayuno, ya que la ingesta de alimentos afecta de manera
✔
12. Wilson PW, Garrison RJ, Castelli WP, Gfeinleib M, McNamara PM, Kan-
nel WB. Prevalence of coronary heart disease in the Framingham offspring
study: role of lipoprotein cholesterol. Am J Cardiol. 1980;46:649-54.
importante las concentraciones de los lípidos séricos, sobre
todo de los triglicéridos. Se deben realizar 2 determinaciones
✔
13. Assmann G, Schulte H. Relation of high-demsity lipoprotein cholesterol
and triglycerides to incidence of atherosclerotic coronary artery disease
(the PROCAM experience). Prospective cardiovascular Münster study.
en ayunas de 12-14 horas separadas por 1-3 semanas. Am J Cardiol. 1992;70:733-7.
2. Evitar ejercicios violentos las 24 horas anteriores. ✔
14. Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular. Comi-
sión de lípidos y lipoproteínas. Protocolo para la estandarización de la
3. El consumo de tabaco, alcohol y café puede afectar a fase preanalítica en la medición de lípidos y lipoproteínas. Quím Clín.
las concentraciones de lípidos. 2004;23:137-40.

Medicine. 2012;11(19):1125-9 1129

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