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    Ejemplo de Caso y Construccion de Anamnesis.

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    El niño de 12 años presenta síntomas de depresión moderada como consecuencia de un cambio en su estado de ánimo y conducta después de asistir a una romería. Se siente cansado, irritable, triste y sin ganas de relacionarse. El diagnóstico diferencial incluye la depresión, la bipolaridad y la hipotiroidismo. Se recomienda un tratamiento farmacológico con ISRS y psicoterapia cognitivo-conductual para el niño y su familia.

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    El niño de 12 años presenta síntomas de depresión moderada como consecuencia de un cambio en su estado de ánimo y conducta después de asistir a una romería. Se siente cansado, irritable, triste y sin ganas de relacionarse. El diagnóstico diferencial incluye la depresión, la bipolaridad y la hipotiroidismo. Se recomienda un tratamiento farmacológico con ISRS y psicoterapia cognitivo-conductual para el niño y su familia.

    Descripción original:

    derivación a psicólogo, preguntas relevantes que apoyan la anamnesis.

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    El niño de 12 años presenta síntomas de depresión moderada como consecuencia de un cambio en su estado de ánimo y conducta después de asistir a una romería. Se siente cansado, irritable, triste y sin ganas de relacionarse. El diagnóstico diferencial incluye la depresión, la bipolaridad y la hipotiroidismo. Se recomienda un tratamiento farmacológico con ISRS y psicoterapia cognitivo-conductual para el niño y su familia.

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    Interconsulta: Consultas Externas Pediatría (Gastroenterología)

    Motivo de consulta:

    síntomas de ansiedad y depresión hace semanas. No acudía


    al colegio por este motivo. Refiere dolor abdominal, anorexia, astenia.

    Se solicita valoración.

    Datos familiares:
    Paciente, varón de 12 años.
    Padre: 48 años. Graduado Escolar. Trabaja en fábrica de calzado.
    Madre: 50 años. Estudios primarios.
    Hermana: 19 años. Estudia Pedagogía en otra ciudad.
    Abuela materna: Demencia senil, en residencia desde enero 07. Ellos la han
    cuidado hasta entonces.

    Antecedentes relevantes

    Madre: en tratamiento por depresión hace 18 años.

    Desarrollo psicomotor:

    embarazo normal, parto: eutócico (peso=3600g) Lactancia materna, se

    adapto bien al cambio alimenticio, Sostén cefálico normal, Sedestación normal,


    marcha a los 13 meses, lenguaje oral pronto y claro, lecto-escritura normal, diestro,
    control de esfínter tardío entre los tres y cuatro años, deja la habitación de sus
    padres al año de edad.

    A los tres años se escolarizo, le costó un poco, muchos llantos. Después mejoro.

    “Le costaba empezar los cursos”, sin embargo, logra, buen rendimiento académico
    termino 1º de Educación secundaria obligatoria, (ESO). Se caracteriza por ser
    responsables y autoexigente.

    Primera consulta (finales de Julio)

    El 12 mayo pasado fue con su familia a una romería en su pueblo.


    Al día siguiente empezó con: Fiebre mayor 38º. Cansancio, astenia, Anorexia:
    había perdido 3Kg. Voz filiforme (“afonía”).

    Consulta a Pediatría:

    -Diagnostico: Infección (no especificada) (?)

    -Tratamiento: Antibióticos 1 semana (penicilina).

    “Desde el evento a la “Romería”, ha cambiado: era rebelde y ahora es pasivo, antes


    se llevaba bien conmigo y ahora no”. “Ni siquiera sentía el calor”. Dejó de ir al IES.
    “No podía con su cuerpo”.

    Exploración psicopatológica:

    Conciencia y orientación auto y al psíquicamente, actitud apocada, inhibida, voz


    “filiforme”, de bajo tono casi imperceptible. contacto adecuado, lenguaje parco pero
    coherente. Él no vierte ningún factor estresante ni los padres tampoco, Su abuela
    paterna muere hace tres años. tras tres semanas ingresada.

    Duerme bien,Hiporexia ( pérdida de 3Kg) se encuentra algo más irritable y siente


    menos ganas de relacionarse , Gran cansancio, manifiesta sentimientos de tristeza;
    llantos frecuentes ,anhedonia total (“no disfruto de las cosas como antes”) siente
    preocupación por todo lo que le está pasando.

    Resultados de pruebas

    • CEDI: 18 p = Depresión Moderada

    No hay síntomas psicóticos

    Desarrollo

    Preguntas anexas a la anamnesis

    1.- ¿En algún momento el niño, estuvo solo en la “romería”, o se perdió?

    (le ocurrió algo ene esa romería)

    2.- ¿Era primera vez que el niño, acompaña a la familia a un evento como este?
    3.- ¿a qué se refiere con que no puede con su cuerpo?

    4.- ¿el niño sabe porque se siente así?

    5. ¿la mama tiene alguna idea de su situación anímica? (pensando que hace 18
    años que se trata depresión y no se ha recuperado)

    6- ¿se ha realizado usted examen de hipotiroidismo, perfil bioquímico y screeming


    de droga?

    7.- ¿se le realizo examen de hipotiroidismo al niño, encontrándose en etapa de


    pubertad?

    Diagnóstico diferencial

    La bipolaridad e hipotiroidismo que pudiese haberse gatillado a causa de la


    pubertad.

    Psicoterapia

    Apoyo farmacológico, con ISRS, una vez confirmada la depresión.

    Psicoterapia cognitivo conductual, en apoyo de síntomas vegetativos.

    Psi coeducación para el contexto familiar, en torno a los síntomas del trastorno
    depresivo.

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