SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Código: F-SST 011

Fecha:10/2018
PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS. Versión:003

Este permiso aplica para todo trabajo que se realice a más de 1.50 mts de altura del nivel del piso o por debajo de este. Todo trabajo en alturas se deberá realizar por l
ESTE DOCUMENTO DEBE DILIGENCIARSE COMPLETAMENTE ( No dejar espacios
Lugar del trabajo:
Contacto de emergencias: Viviana Casallas P. 3118551 027 ARL SURA: Líneas de atención 0180
DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR: Inspección ________ Revisión_______ Mantenimiento______ Instalacion_________ Acompañamiento________ Otro__________

Altura aproximada a la cual se va a realizar la actividad Sistema de acceso a utlizar. Andamio

AREA DE TRABAJO :
FECHA DE INICIO LABOR: HORA: FINALIZACION LABOR:

Declaro haber leido y comprendido , los peligros, los riesgos y especialmente las medidas de control que se implementan antes y durante el trabajo que vamos a realizar, p
seguridad y la de mis compañeros de trabajo, informarle oportunamente sobre cualquier situación de peligro y respetaré siempre, con disciplina los procedmientos y estada
NOMBRES Y APELLIDOS ( Personal a laborar) CEDULA FIRMA

LUNES
SI NO
Las condiciones de salud de los trabajadores es optima y cuentan con certificado de aptitud
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Todos los trabajadores cuentan con seguridad social actualizada

El personal a ejecutar las labores cuentan con las respectivas certificaciones de formacion acorde a la Resolucion . 1409
Se requiere diligenciar otro permiso SI NO CUAL? CONFINADO ELECTR
SELECCION ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL ( Marque con una x
PROTECCION PERSONAL / OBLIGATORIOS EQUIPO PROTECCION CONTRA CAIDAS/ OBLIGATORIOS SI NO
Casco si No N/A Arnets
Gafas si No N/A Eslinga
Barbuquejo si No N/A Mosqueton
Calzado de seguridad si No N/A Eslinga en Y con abs.
Guantes si No N/A Eslinga sencilla con abs.
OTROS. Cuales? Punto de anclaje ( Tuerca de ojo)
si No N/A Linea de vida vertical
si No N/A Freno
si No N/A Tie of
si No N/A Eslinga de posicionamiento
si No N/A Cuerdas
Los equipos se encuentran en buenas condiciones SI NO Observaciones:

SI NO
LISTA DE VERIFICACION DE APTITUD ( Marque con una x)
1. El estado del trabajador es optimo para trabajar el alturas ( Capacitación, salud, )?
2. El trabajo se encuentra coordinado y planeado con los empleados a intervenir en sitio ?
3. Las condiciones climaticas son favorables y permiten realizar la labor?
4. El area a intervenir se encuentra debidamente delimitada ( Conos, cintas, señalizacion, balizas) ?
5. Las herramientas a utilizar se encuentran en buenas condiciones ?
6.El area donde se realiza la intervencion es segura?
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LISTA DE VERIFICACION PARA TRABAJOS CON ANDAMIOS ( Marque con una x) SI NO

1. La superficie es plana y firme en el momento de instalar el andamio?
2. El andamio se encuentra debidamente certificado?
3. Se inspeccionó cada una de las partes antes y despues del armado ( Tornillos niveladores, horizontales, verticales, base collar , diagonales.
4.El area donde se realiza la intervencion es segura?
5. Se venteo el andamio cada tres cuerpos a una estructura resistente para garantizar su estabilidad?
6. Las ruedas del andamio cuentan con pines de seguridad y freno?
7.Se cuenta con cerramiento en la plataforma de trabajo. Barandas de seguridad para evitar caídas
LISTA DE VERIFICACION PARA TRABAJOS CON ESCALERAS EN POSTE / ESTRUCTURAS ( M
TIPO DE ESCALERAS TIJERA EXTENSIBLE TELESCOPICA OTRA SI NO
1. La longitud de la escalera es superior a la longitud del plano de trabajo
2. Largueros en buen estado, Peldaños (antideslizantes, no torcidos y en buen estado)
3.Unión de peldaños y largueros, Zapatas antideslizantes, Piezas de ajuste (tornillos, pernos, otros)
4. Aseo de escalera (libre de sustancias deslizantes), Identificación legible en la escalera, señalizacion
5.Brazos de unión anti-apertura (aplica para escaleras tipo tijera)
6. Guias externas para unión de largueros ( aplica a tijeras extensibles)
7. La superficie donde se instaló la escalera es firme o segura?
8. La base del poste esta en buen estado?

DESCRIPCION DEL TRABAJO O LA

ACTIVIDAD A EJECUTAR PELIGRO RIESGO CONTROLES REQUERIDOS ANTES, DURANTE Y DESPUES DE LA EJECUCION D
Asegurar que el personal ejecutor conoce el procedimiento/instructivo de trabajo seguro
1. DESCONOCIMIENTO DEL Afectación a paso, con sus respectivos riesgos y controles.
PROCEDIMIENTO O personas,
INSTRUCTIVO DE TRABAJO ambiente
QUE APLICA
2. COMPETENCIA Y Verificar que el personal ejecutor tiene las competencias requeridas par
AUTOVALORACIÓN DE
ESTADO DE SALUD POR
ASEGURAR EN LAS Asegurar que los integrantes del frente ejecutor hayan comprendido el alcance, procedim
Afectación a para ejecutar la actividad de forma segura.
ACTIVIDADES DETALLADAS personas,
EN EL PROCEDIMIENTO O ambiente
INSTRUCTIVO DE TRABAJO
 2. COMPETENCIA Y
AUTOVALORACIÓN DE
ESTADO DE SALUD POR
SISTEMA DE GESTIÓN
ASEGURAR EN LAS DE Afectación
LA SEGURIDAD
a
Y SALUD EN EL TRABAJO Código: F-SST 011
Fecha:10/2018
PERMISO
ACTIVIDADES DE TRABAJO
DETALLADAS personas, SEGURO EN ALTURAS. Versión:003
EN EL PROCEDIMIENTO O ambiente
INSTRUCTIVO DE TRABAJO Verificar y asegurar que el personal está en condiciones físicas y anímicas adecuadas par
durante la ejecución ).

3. MANIPULACIÓN DE Asegurar el buen estado de las herramientas

HERRAMIENTA MENOR Y
TRABAJOS EN ALTURA EN POSTE Y DE MATERIALES DE TRABAJO Afectacion a Revisar el peso y volumen de los materiales antes de man
TELECOMUNICACIONES. personas
(Mantenimiento preventivo , Tener precaución con los materiales de vidrio, evitar dejarl
correctivo y reparación de cemaras de
circuito cerrado y redes de Asegurar buen estado de cables, tomas y enchufes
telecomunicación)
Descargas Verificar el buen estado de los instrumentos de medición de carg
electricas,
4. EXTENSIONES Y Afectacion a
CONEXIONES ELECTRICAS Usar los EPP adecuados para los trabajos eléctricos. ( Guantes dielectricos si requieren,
personas y
proceso seguridad)
Usar herramientas y dieléctricas
Acordonar el área de trabajo para evitar ingreso de personal ajeno

Informar de manera inmediata las condiciones inseguras o de peligro del po

Lesiones y daños
5. CAIDA DE POSTE a las personas, y Si es necesrio ejecutar los trabajos se debe buscar otra alternativa para trab
propiedad
Antes de subir, se debe verificar las condiciones físicas y estructurales del poste, No realiza
o inclinación de los mismos que representen preligro de

CARGO:
FIRMA QUIEN AUTORIZA :
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Todo trabajo en alturas se deberá realizar por lo menos con dos personas.
NCIARSE COMPLETAMENTE ( No dejar espacios en blanco)

Líneas de atención 01800 051 1414 o 4444578 Emergencia 123

___ Acompañamiento________ Otro______________

Esalera Grua Elevador

CONTRATO
HORA :

antes y durante el trabajo que vamos a realizar, para garantizar un trabajo seguro. Mi compromiso es: En todo momento comprobaré mi propia
iempre, con disciplina los procedmientos y estadares establecidos

CONDICIONES DE SALUD
Marque con una (X)

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
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ELECTRICO TRABAJO EN CALIENTE EMPALME

S DE PROTECCION PERSONAL ( Marque con una x)
N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

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N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

S CON ESCALERAS EN POSTE / ESTRUCTURAS ( Marque con una x)

N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

SI X
ANTES, DURANTE Y DESPUES DE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD ( Marque con una x) NO X OBSERVACIONES
oce el procedimiento/instructivo de trabajo seguro de la actividad a ejecutar y el paso a
paso, con sus respectivos riesgos y controles.

al ejecutor tiene las competencias requeridas para realizar la actividad.

ejecutor hayan comprendido el alcance, procedimiento / Instructivo y los controles SISO

para ejecutar la actividad de forma segura.
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á en condiciones físicas y anímicas adecuadas para la ejecución de la actividad. (Antes y
durante la ejecución ).

Asegurar el buen estado de las herramientas

el peso y volumen de los materiales antes de manipular

ecaución con los materiales de vidrio, evitar dejarlos caer.

Asegurar buen estado de cables, tomas y enchufes

en estado de los instrumentos de medición de cargas eléctricas

ajos eléctricos. ( Guantes dielectricos si requieren, Botas dielectricas, Casco, y gafas de

seguridad)
Usar herramientas y dieléctricas
a de trabajo para evitar ingreso de personal ajeno a las actividades

ediata las condiciones inseguras o de peligro del poste para ser remplazado

s trabajos se debe buscar otra alternativa para trabajo en altura (Andamio)

diciones físicas y estructurales del poste, No realizar trabajos si existen fracturas en postes,
nación de los mismos que representen preligro de caida

C.C. No.