Avances en Especialidades Pediátricas

Infectología pediátrica
Técnicas de diagnóstico rápido en infectología
pediátrica. Su utilidad para el pediatra
F. Álvez González
Departamento de Pediatría. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela

INTRODUCCIÓN del tiempo que tarden los resultados. En la práctica clínica es desea-
Las infecciones son una de las principales causas de morbilidad y ble una disponibilidad de análisis que mejor se adapten a cada situa-
ocupan una parte significativa de la actividad pediátrica tanto en niños ción. Indudablemente esta dotación y oferta de recursos cambia y va-
ingresados en el hospital como en la práctica clínica de Atención Pri- ría según se atienda al niño en un centro de salud, consultas y servi-
maria y en los diversos servicios de urgencias hospitalarios o no. Es im- cios de urgencias de los hospitales. A los pediatras no les queda más
portante por lo tanto permanecer actualizados en relación a la pre- remedio que adaptarse a la oferta de cada centro donde realice su ac-
vención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones en los niños. Tras tividad, oferta que puede ser modificada si se desea mejorar la calidad
el primer registro de datos (anamnesis y exploración clínica) y quizás asistencial. Si las pruebas que se realizan en los servicios de urgencias
con un juicio clínico establecido, se suelen presentar estos tres inte- no están al alcance ni son posibles en las consultas, se deberían pro-
rrogantes: 1) ¿Es una infección? 2) Si es una infección, ¿es de origen mocionar algunos laboratorios de referencia con una buena conexión
bacteriano? 3) ¿Podemos sospechar o intuir un germen determinado? e información en la obtención, traslado y resultados de las muestras.
Son cuestiones que se plantean en escenarios muy familiares para Además de métodos analíticos clásicos y rutinarios ya conocidos,
los pediatras y médicos de familia que merecen la pena ser recordados: el esfuerzo tecnológico en los últimos años ha desembocado en la apa-
a) El niño tiene una infección seria y debe ser ingresado inmedia- rición de una serie de pruebas con un coste y dificultad tecnológica va-
tamente para establecer o confirmar el diagnóstico y/o efectuar un riables (algunas son de metodología sencilla) y que permiten mejorar
tratamiento oportuno. Ejemplos: meningitis, bronquiolitis grave, osteo- sustancialmente el tiempo empleado tanto en el laboratorio como si la
mielitis, etc. prueba la realiza el propio médico. Para el diagnóstico de muchas in-
b) Tiene una infección establecida o un foco infeccioso identifica- fecciones en el ámbito ambulatorio son deseables pruebas disponibles
do y puede recibir tratamiento en su domicilio sin riesgo, no siendo obli- en tiempo real, es decir, al mismo tiempo o poco después de examinar
gada la identificación del germen causal. Ejemplos: otitis media agu- al paciente. Son pruebas o métodos de diagnóstico rápido que se de-
da, sinusitis, gingivoestomatitis, varicela, etc. finen como “toda técnica que hace posible disponer de un resultado
c) Es portador de un proceso infeccioso serio o no que puede ser aunque sólo sea en fase preliminar durante las primeras horas”. En al-
debido a diversos microorganismos por lo que es conveniente realizar gunas infecciones este informe inicial no es definitivo siendo necesario
alguna prueba analítica para llegar al diagnóstico etiológico definitivo. otro resultado confirmatorio en las siguientes horas. En otros casos tam-
Aquí se incluyen muchos de los procesos que son un motivo frecuente bién se considera que la prueba es rápida si el resultado se obtiene en
de consulta. Ejemplos: faringoamigdalitis, mononucleosis infecciosa, las primeras 24 horas de examinado el niño y si se acorta sustancial-
neumonía, infección urinaria, fiebre sin foco, diarrea infecciosa, etc. mente el tiempo de procedimientos más clásicos.
d) El niño consulta por algún cuadro clínico de origen infeccioso
que no requiere una intervención inmediata y que obliga a disponer de PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO RÁPIDO PARA IDENTIFICACIÓN
un tiempo para que el diagnóstico y el tratamiento sean más precisos DE AGENTES INFECCIOSOS
y adecuados. Ejemplos: gastritis o ulcus péptico debido a Helicobac- Según su utilidad pueden ser designadas como pruebas inespe-
ter pylori, tuberculosis, infecciones por Rickettsias, etc. cíficas, que indican que el niño es portador de una infección bacteria-
Teniendo en cuenta estos posibles escenarios está claro que no na no aclarando cuál y aquellas diseñadas para una identificación de
siempre es posible distinguir, basándose en criterios clínicos, si el niño microorganismos tanto por medición de anticuerpos como por tipifi-
padece una infección bacteriana o no. Ésta es una cuestión práctica fre- cación de antígenos específicos(1).
cuente y también importante ante un niño febril y que lleva a recapaci-
tar si el proceso que padece necesita o no un tratamiento antibiótico. La Marcadores de infección inespecíficos
decisión más fácil y errónea es tratar con antibióticos asumiendo que la Una vez examinado el niño y sin un apoyo clínico suficiente para
mayoría de estos cuadros agudos febriles son de origen bacteriano y saber si tiene una infección susceptible de ser tratada con antibióti-
así sucede en niños con diagnósticos clínicos de faringoamigdalitis, bron- cos o no, una buena ayuda son las pruebas denominadas “marcado-
quitis aguda, procesos gripales y fiebres sin foco, entre otros. Además res de infección bacteriana” ya utilizadas y de uso rutinario y otras más
de instaurar un tratamiento antibiótico innecesario se puede caer en la novedosas aún de menor uso o que podrían ocupar un lugar en un fu-
tentación de que se utilicen los de amplio espectro por lo que con esta turo próximo.
actitud contribuimos notablemente a que se generen y persistan las
resistencias de gérmenes más comunes en patología infecciosa infan- Recuento y fórmula de leucocitos
til. Es, pues, muy importante tratar de establecer una distinción etiológi- En general se suele considerar que aumentos superiores a
ca de la infección pues algún proceso tiene un tratamiento antibiótico 15.000/mm3 o inferiores a 4.000/mm3 sugieren una infección por bac-
específico y eficaz como faringoamigdalitis estreptocócica, infecciones terias (en infecciones graves puede existir leucopenia). También tiene
respiratorias por Mycoplasma pneumoniae o B. pertussis. O bien si las valor el aumento de recuento de neutrófilos absolutos y neutrófilos en
infecciones son de origen vírico se evita la terapia antibiótica o se be- banda así como la linfocitosis (frecuente, por ejemplo, en la tos ferina,
nefician de tratamientos con algún fármaco antiviral. mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, entre otras). El valor del
En muchos casos, parece lógico utilizar los recursos a nuestro al- aumento de los leucocitos en relativo y debe ser individualizado en el
cance como las pruebas de laboratorio, microbiológicas o no, que sean contexto clínico de cada caso. Recordemos que algunas infecciones
de utilidad en el diagnóstico presuntivo o definitivo independientemente víricas cursan con leucocitosis. En una serie publicada en 1991, de 440 59
 niños atendidos en un servicio de urgencias, dentro de los 10 diag- festaciones clínicas. En las infecciones debidas a virus los métodos
nósticos más frecuentes con una leucocitosis igual o superior a diagnósticos, sean rápidos o no, son menos o no conocidos o bien ig-
25.000/mm3, en segundo lugar y tras neumonía, el 11,9% eran por norados, ya que se suelen aludir objeciones como “lleva mucho tiem-
síndrome viral con infección de las vías aéreas superiores(2). po conseguir una respuesta de anticuerpos si realmente la hay” o “to-
tal, si es un virus no hay un tratamiento específico para este proceso
Velocidad de sedimentación globular que es autolimitado” o “para qué perder el tiempo...”. La tecnología ac-
Es un parámetro indirecto. En las infecciones no presenta un au- tual ofrece la disponibilidad de pruebas que llegan a conseguir resul-
mento evidente hasta pasadas 24 horas. Aumenta en muchas infec- tados en minutos o en unas horas y permiten reconocer incluso micro-
ciones bacterianas y no suele incrementarse en infecciones como fie- organismos que crecen lentamente o que no llegan a crecer en los cul-
bre tifoidea, mononucleosis infecciosa, e infecciones víricas no com- tivos. A continuación se describen estos métodos específicos y en qué
plicadas(3). tipo de infecciones tienen sus indicaciones en pediatría primaria:

Proteína C reactiva Técnicas de inmunoanálisis(9,10)

Es un parámetro más directo. Se sintetiza en el hígado, tiene un Detectan antígenos microbianos en muestras clínicas y han revo-
ascenso rápido y se detecta ya en suero en las primeras 4-6 horas, lucionado el diagnóstico de las enfermedades infecciosas. Sus princi-
alcanzando un pico máximo entre 36-48 horas. Es una prueba altamente pales ventajas son: a) hacer el diagnóstico de infección en tiempo real,
sensible y poco específica y no se debe utilizar como único marcador b) poder instaurar tratamiento precoz en la misma visita y mejorar el cum-
de infección bacteriana. Aumenta sobre todo en infecciones bacteria- plimiento de la medicación de infecciones en las que la terapia esté es-
nas, micóticas y tuberculosis aunque también se evidencian aumentos quematizada en una dosis única y c) establecer profilaxis antibiótica pre-
en algunas infecciones víricas como gripe, adenovirus y mononucleo- coz de contactos de adquisición de determinadas infecciones.
sis(4). En infecciones bacterianas agudas da los niveles más elevados Como desventajas, son pruebas en las que la sensibilidad y es-
(> 30 mg/dl) y en las infecciones por virus los niveles suelen ser infe- pecificidad son variables según el método y generalmente inferiores a
riores a 20 mg/dl(3). métodos convencionales como visualización directa y cultivos(9).

Procalcitonina Contrainmunoelectroforesis (CIE)

Este precursor de la calcitonina aumenta en las infecciones bacte- Cada vez se utiliza menos. Para identificación de antígenos de Ha-
rianas y permanece baja en las infecciones debidas a virus y procesos emofilus influenzae b, S. pneumoniae, estreptococos grupos A y B.
inflamatorios. Alcanza un pico de concentración en 6 horas y perma-
nece alta pasadas 24 horas. El cambio es rápido y la molécula es es- Inmunofluorescencia (IF)
table con una vida media de unas 20 horas por lo que ya se está utili- Directa e indirecta. Su principal ventaja es la rapidez y su des-
zando como un marcador muy útil para distinguir entre infección bac- ventaja, la dependencia del equipo y preparación que precisa. Váli-
teriana o vírica(4). Tiene diversas indicaciones en pediatría como en ca- da, entre otros, para antígenos de Bordetella pertussis, giardiasis, Cryp-
sos de fiebre sin foco con bacteriemia, distinción de neumonías bac- tosporidium parvum, virus de la gripe A y B y adenovirus.
terianas, para poder diferenciar entre infección urinaria parenquima-
tosa (pielonefritis) o infección de vías del tracto urinario y también en- Aglutinación del látex (AL)
tre meningitis bacteriana o vírica(5-8). Un método sencillo y rápido (en Ofrecen sensibilidades superiores a CIE e IF. Existen muchos kits
menos de 30 minutos) semicuantitativo, por inmunocromatografía es- comerciales para estreptococos grupos A y B, Haemofilus influenzae
pecífica, está disponible y puede utilizarse en la cabecera del enfermo. b, neumococos (varios serotipos), rotavirus, N. meningitidis.

Esterasa leucocitaria y nitritos en orina Inmunoanálisis enzimático (IAE)

Prueba simple y rápida para identificar a niños con posible infec- Se puede configurar para detectar tanto antígenos como anti-
ción urinaria y tomar decisiones clínicas y terapéuticas antes de con- cuerpos. Para identificación de infecciones por estreptococos A y B,
firmarla mediante el cultivo. Helicobacter pylori, Campylobacter jejuni, Giardia lamblia, Criptospori-
dium parvum, rotavirus, VRS, etc.
Nuevos marcadores de infección en investigación
Interleucina 6 (IL-6), es una citocina producida sobre todo por los Inmunoanálisis óptico (IAO)
macrófagos activados. Hay dificultades prácticas ya que la muestra de- Test reciente de detección antígena. Da resultados en 5-20 minu-
be ser centrifugada y congelada inmediatamente lo que hace difícil tos y de simplicidad técnica capaz de detectar pequeñas partículas de
su uso rutinario. Tiene una especificidad alta y una sensibilidad baja en antígenos mejor que cualquier otro método. Muy útil para infecciones
infecciones bacterianas. La interferón alfa (IFN-α) es un buen marca- por estreptococos grupos A y B y para virus de la gripe A y B.
dor de infecciones virales y es indetectable en infecciones bacterianas
y personas no infectadas(4). Inmunocromatografía
Uno de los nuevos tipos de inmunoanálisis. Se basa en la reacción
IDENTIFICACIÓN ESPECÍFICA DE AGENTES INFECCIOSOS del antígeno bacteriano con anticuerpos conjugados a partículas colo-
Los métodos serológicos basados en la cuantificación de anti- readas. Una prueba positiva se muestra por una retención visible de
cuerpos tienen una demora en el diagnóstico de infecciones víricas con estas partículas. Se dispone de pruebas rápidas comercializadas pa-
períodos de incubación cortos (menos de 10 días), como sucede en las ra estreptococos grupos A y B, virus gripales A y B, VRS y Helicobac-
debidas a virus respiratorio sincitial (VRS), otros virus respiratorios, par- ter pylori entre otros y la lista de infecciones para identificar con este
vovirus, etc., siendo necesarios al menos 10 días para el desarrollo método seguramente aumentará en los próximos años.
de anticuerpos IgM específicos y al menos 2 semanas para evidenciar
anticuerpos IgG. En infecciones con períodos de incubación más lar- Técnicas de biología molecular
go de 2-3 semanas (citomegalovirus, virus Epstein-Barr, hepatitis...) es Reacción en cadena de la polimerasa (PCR), sondas de hibrida-
60 posible encontrar anticuerpos específicos ya con las primeras mani- ción de ácido nucleico, reacción en cadena de la ligasa, reacción se-
cuencial autosostenida. Métodos de amplificación (hasta 1 millón de TABLA I. Pruebas antigénicas rápidas en la faringoamigdalitis
veces de segmentos cortos de ADN o ARN) aumentan significativa- estreptocócica
mente la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de las infeccio-
nes reduciendo mucho el tiempo requerido con otras pruebas. De Prueba Sensibilidad Epecificidad Tiempo
momento requiere de equipos y personal especializado y tienen un al-
Inmunoanálisis enzimático (IAE) 70-90% 95-97% < 20 min
to coste. En una optimista previsión es muy probable que, dada su po-
tencial utilidad para el pediatra, dentro de unos años se dispondrán de Inmunoanálisis óptico (IAO) 90-98% 96-98% 20 min
técnicas de PCR en las consultas, servicios de urgencias y, en definiti-
va, a la cabecera del enfermo para poder identificar infecciones de mo-
tivo de consulta como VRS, Mycoplasma pneumoniae, estreptococo extracción e identificación del carbohidrato de la pared del estrepto-
grupo A, B. pertussis, entre otros. coco de muestras obtenidas tras hisopado de las amígdalas y faringe
De la técnicas de inmunoanálisis citadas, algunas, aun siendo mé- posterior y el resultado se puede disponer en tiempo real a la cabece-
todos rápidos, tienen una mayor complejidad metodológica y depen- ra del enfermo (Tabla I). Tiene mucho valor el tamaño de la muestra
den de los recursos de cada laboratorio y también con potencial de po- ya que el inóculo de germen se diluye si el hisopo toca la úvula y el pa-
der ser utilizadas en un futuro próximo. Otras, simples y sencillas, es- ladar y también dan una menor sensibilidad si se realizan en niños con
tán diseñadas para su uso a la cabecera del enfermo y en las consul- clínica poco probable(19). Se están utilizando con excelente fiabilidad
tas si cumplen estos dos requisitos: 1) metodología fácil y precisa, con diagnóstica pruebas basadas en:
una probabilidad de resultados erróneos insignificante; 2) no poseer un – Inmunoanálisis enzimático. Prueba que ofrece una buena especifi-
riesgo razonable para el paciente si no se realizan correctamente(11,12). cidad (95-97%) y una sensibilidad no tan baja como se ha señala-
En nuestro país y para el diagnóstico rápido de algunas infecciones se do en algunas referencias pues llega a ser de un 90% si la técnica
puede disponer de tests que han sido desarrollados para la detec- de obtención es correcta y se realiza en niños con clínica de pro-
ción de anticuerpos y de antígenos en muestras clínicas. Son análisis bable infección estreptocócica(20). Se puede disponer del resultado
de un solo uso basados sobre todo en dos métodos: inmunoanálisis in- en menos de 20 minutos. Si la prueba es negativa y la sospecha de
munocromatográfico o por enzimoinmunoanálisis contenido en micro- infección estreptocócica sigue siendo alta y es prioritario el diag-
placas. nóstico etiológico, se debe indicar el cultivo de garganta.
– Inmunoanálisis óptico. Prueba rápida más actual, algo más com-
INFECCIONES CANDIDATAS EN ATENCIÓN PRIMARIA pleja que la anterior pero que da una sensibilidad y especificidad
altas comparables al cultivo de garganta por lo que éste no es obli-
Infecciones respiratorias gatorio si la prueba rápida es negativa(16,21).

Faringoamigdalitis aguda Virus respiratorio sincitial (VRS)

De importancia en el diagnóstico y tratamiento es que muchas son Es un agente etiológico que causa habitualmente infecciones del
de origen vírico por lo que no es necesario tratarlas con antibióticos. No tracto respiratorio inferior en niños y motivo de hospitalizaciones por
es fácil distinguir basándose sólo en datos de la historia y la explora- brotes ya esperados de bronquiolitis en invierno. Niños con infección
ción clínica si la infección es debida a virus o no. Como es un proce- por VSR con frecuencia reciben antibióticos con la intención de pre-
so de fácil identificación clínica es también susceptible de indicación venir una infección bacteriana secundaria a pesar de que existen es-
inmediata de antibióticos dando a entender que todas las faringoa- tudios que indican que estas complicaciones son bastante raras. Se ha
migdalitis son de origen bacteriano. Según datos actuales de niños aten- comprobado que realizando pruebas de diagnóstico rápido de VSR se
didos con este diagnóstico en S. de urgencias y consultas de Atención reduce el tiempo de estancia en el hospital, hay un descenso de un 52%
Primaria, más del 80% recibieron tratamiento antibiótico(13,14). Entre to- en el uso de antibióticos y un 26% en la reducción de costes sanita-
dos los microorganismos responsables, el más trascendental es el rios(22). Tests rápidos (15-20 minutos) en muestras obtenidas por aspi-
estreptococo beta hemolítico del grupo A (EbhGA) o Streptococcus rado o lavado nasofaríngeo, para detectar el antígeno de VSR por
pyogenes pues causa la única faringoamigdalitis en la que el tratamiento IAE, ya se utilizan habitualmente. Es una técnica sencilla y de bajo cos-
antibiótico está definitivamente indicado y que previene las secuelas te y puede detectar incluso virus inactivados. La sensibilidad y espe-
conocidas con este germen. Según datos de incidencia, es causa de cificidad de la prueba comparada con técnicas de inmunofluorescen-
infección en el 20-30% de los niños de 3-15 años con faringoamigda- cia directa son superiores al 90% sobre todo en la fase aguda de la
litis y es muy rara en menores de tres años e insólita en menores de enfermedad y tras adquirir cierta práctica en su realización como lle-
18 meses(15,16). La mayor parte se deben a virus (adenovirus, herpes garía a suceder en consultas y servicios de urgencias(23). La precisión
simple, enterovirus, parainfluenza, Epstein-Barr) y otras bacterias dis- de la prueba depende de una apropiada recogida de la muestra.
tintas a EbhGA son de frecuencia muy inverosímil o dudosa en la edad
pediátrica y con escaso interés diagnóstico. Es posible predecir el diag- Gripe
nóstico de origen estreptocócico en el 50-70% de los casos, si en ni- Este proceso infeccioso altamente contagioso debido a los virus
ños de 3-15 años coinciden fiebre, adenopatía cervical, exudado e in- gripales A y B ocasiona brotes epidémicos anuales en otoño y en in-
flamación amigdalar y ausencia de tos(17). La recomendación de los ex- vierno con especial riesgo en lactantes y niños con enfermedades sub-
pertos sigue siendo categórica en hacer un diagnóstico específico me- yacentes (enfermedad pulmonar crónica y cardiopatía). Es causa de
diante una prueba rápida o cultivo y tratar con antibióticos sólo aque- cuadros febriles agudos con o sin síntomas respiratorios, gastrointesti-
llos casos con infección estreptocócica establecida(18). Lo más idóneo nales y de convulsiones febriles. Por todo ello es motivo frecuente de
es confirmar la infección mediante pruebas diagnósticas rápidas para hospitalizaciones y de indicación innecesaria de antibióticos. Sin olvi-
instaurar pronto un tratamiento antibiótico o no y sin necesidad de es- dar también que algunos niños pueden beneficiarse de los tratamien-
perar en la mayoría de los casos por un cultivo de garganta que es la tos antivirales específicos disponibles actualmente. El diagnóstico de-
prueba considerada de referencia en el diagnóstico. La mayoría de es- finitivo por aislamiento del virus consume mucho tiempo como para
tos tests (varios están disponibles comercialmente) de aplicación influenciar o modificar el tratamiento en cada paciente por lo que las
sencilla en cualquier consulta y servicio de urgencias, se basan en la pruebas rápidas que den resultados en menos de 4 horas pueden con- 61
 TABLA II. Pruebas diagnósticas rápidas para la gripe en muestras nasofaríngeas(24)

Nombre Técnica/Tipo virus Tiempo Sensibil./Especif. (%) Disponibilidad

Directigen Flu A IA/A 15 min 85-92/85-100 Hospital/Labor.

Directigen Flu A+B IA/A o B 15 min 75-90/93-100 Hospital/Labor.
FLU OIA IAO/A-B 15 min 72-88/65-96 Hospital/Labor.
Quick Vue Infl. IA/A-B 10 min 79-93/83-98 Cons./Cabecera
Zstat Flu IA/A-B 30 min 50-96/63-92 Cons./Cabecera
NOW Flu A y B IA/A o B 15 min ND Cons./Cabecera.
Influ A Respi-STRIP IA/A 15 min 86-93/98-99* Cons./Cabecera.
Inmunofluorescencia IFD/A 62-80/92-100
2-4 h Hospital/Labor.
IFI/A o B 74-90/93-99

* Fabricante.

ducir a un mejor tratamiento médico de niños atendidos en Atención nicilina o amoxicilina (como se sabe causan frecuentemente en niños
Primaria o en servicios de urgencias. Los métodos y técnicas rápidas con mononucleosis un exantema macular, petequial, escarlatiniforme o
actuales en aspirados o secreciones nasofaríngeas se citan a conti- urticarial). Por otro lado la segunda situación obliga a realizar un aná-
nuación(24). lisis de sangre periférica ante el temor de un proceso maligno. En un
a) Técnicas de inmunofluorescencia directa (IFD) e indirecta (IFI). De- niño con sospecha clínica de mononucleosis infecciosa por virus Eps-
penden de un laboratorio y de un material algo complejo, o sea, tein-Barr se debe confirmar el diagnóstico. La serología específica
que son técnicas rápidas (2-4 horas) para realizar en horario con- para el virus es el método de elección pero no es una prueba rápida.
vencional de un laboratorio por lo que carecen de la ventaja de- Se puede sospechar el diagnóstico mediante la realización de un he-
seada de su utilidad a la cabecera del enfermo. mograma en que es característica una linfocitosis absoluta y presencia
b) Técnicas rápidas basadas en inmunoanálisis: de linfocitos atípicos (entre 10-30% del total de leucocitos). El test rá-
– Anticuerpos conjugados a la nucleoproteína viral, detectados por pido Mono-Spot o Monotest tiene una alta especificidad para los anti-
un cambio de color. cuerpos heterófilos de la mononucleosis y de una forma simple se pue-
– Detección de la neurominidasa del virus, mostrada por un cambio de definir como una moderna versión de estos anticuerpos que miden
de color. los IgM a los hematíes de otras especies animales. En la mayoría de los
Estas técnicas de inmunoanálisis dan resultados en menos de 30 adultos y más del 80% de niños mayores de 4 años con esta infec-
minutos y con una sensibilidad y especificidad variables que depen- ción la prueba es positiva y en los menores de esta edad no más del
den de la idoneidad de la muestra obtenida (nasofaríngea o nasal) y 30% desarrollan anticuerpos heterófilos quizás debido a que la res-
del tipo de técnica rápida. Cuatro de ellas son simples y pueden ser re- puesta inmune y la expresión clínica (más atípica) en los niños peque-
alizadas en consultas y servicios de urgencias (Tabla II). Las pruebas ños, son diferentes de las de edades más altas. De todas formas, si un
rápidas citadas para la gripe parecen ser moderada a razonablemen- niño menor de cuatro años presenta las manifestaciones clínicas más
te precisas para detectar los virus gripales (resultados falsos negativos típicas y clásicas de mononucleosis tiene las mismas posibilidades que
son más frecuentes que los falsos positivos) y son de particular ayuda los niños mayores de tener una respuesta positiva con el monotest(1).
para tomar decisiones clínicas inmediatas. De la misma forma en que Se han observado resultados falsos positivos en otras infecciones co-
parece clara la necesidad de detectar el virus respiratorio sincitial en mo rubéola, hepatitis sérica y paludismo. También, aunque raramente,
niños con bronquiolitis, también parece lógico poder añadir estas prue- se han documentado resultados positivos en algunas personas sin
bas al escaso inventario disponible a la cabecera del enfermo. En cual- explicación conocida. Es una prueba rápida (menos de 15 minutos), de
quier caso, los pediatras deben entender las limitaciones de estos tests, fácil realización, muy útil y con opciones para suero, plasma o sangre
basarse en su experiencia clínica y disponer de alguna información epi- total(25,26).
demiológica al interpretar los resultados.
INFECCIÓN URINARIA (UTI)
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (VIRUS EPSTEIN-BARR) Hay una diferente presentación según la edad del niño. Niños
Esta infección ocasiona manifestaciones clínicas dependientes de mayores suelen presentar unos signos y síntomas más típicos y los ni-
la edad del niño. En niños mayores es más frecuente la faringoamig- ños más pequeños, sobre todo lactantes, expresan una sintomatología
dalitis con exudado amigdalar amplio y adenopatía con o sin espleno- inespecífica (a menudo la fiebre es el único hallazgo). Aproximadamente
megalia. Sin embargo lo niños menores de cuatro años suelen presen- un 5% de niños menores de dos años con fiebre sin foco han tenido una
tar esplenomegalia, hepatomegalia, linfoadenopatía y exantema. Al ini- infección urinaria y un alto riesgo de daño renal y es la infección bac-
cio del cuadro y si existe participación faringoamigdalar (presente en teriana seria identificada con más frecuencia en lactantes menores de
el 45-55% de los casos) y adenopatía cervical el proceso es superpo- 3 meses(27). Si bien la sintomatología pueda sugerir el diagnóstico de
nible a una faringoamigdalitis por estreptococo grupo A y a la faringitis UTI, se debe tener un alto índice de sospecha para considerar la po-
folicular que causan algunos virus como adenovirus. Por otro lado, si sibilidad de esta infección en cualquier niño que se presente con una
predomina un cuadro con fiebre, esplenomegalia y/o hepatomegalia y fiebre inexplicable. Es necesario verificar cultivos de orina para cono-
linfoadenopatías el diagnóstico diferencial es con algunas leucemias. cer el origen de la fiebre y/u otros síntomas mediante orina obtenida por
Estas dos situaciones plantean por un lado que el niño con una farin- sondaje vesical, punción suprapúbica y si no es posible con estos mé-
goamigdalitis aguda reciba antibiótico sin confirmar germen y que se todos, con bolsa de recogida. Aunque el cultivo de orina es decisivo
62 produzca un motivo de confusión y preocupación si el antibiótico es pe- para el diagnóstico, realizar una adecuada historia y exploración en lac-
TABLA III. Sensibilidad y especificidad medias de referencia de los centrifugada) mostraron urocultivos positivos(29). En orinas recogi-
componentes del análisis de orina solos o en combinación en la das de forma fiable, un contaje de ≥ 10 leucocitos/mm3 de orina no
identificación de infección urinaria28-30,32 centrifugada (definición preferida de piuria) ofrece una mayor sen-
sibilidad e indica una leucocituria significativa y si añadimos la pre-
Prueba % Sensib. % Espec. sencia de bacterias el análisis microscópico se considera positivo
y de alto valor diagnóstico de UTI(30).
Esterasa leucocitaria 83 78 La interpretación de estas pruebas rápidas puede verse afectada
Nitritos 53 98 por varios factores. Niños lactantes tienen un menor tiempo para pro-
Esterasa leucocitaria o ducir nitritos ya que presentan micciones muy frecuentes con un me-
nitritos positivos 93 72
nor contacto de los nitratos con las bacterias. También tienden a te-
ner una respuesta a la inflamación menos agresiva. Son dos razones
Microscopía: leucocitos 73 81
para esperar una reducida sensibilidad de los nitritos y la esterasa de
Microscopía: bacterias 81 83 la tira reactiva. Un retraso en procesar las muestras de orina puede dar
Microscopía: lugar a resultados falsos negativos en la presencia de leucocitos de-
≥ 10 leucocitos/mm3 más bacteriuria 84,5 99,7 bido a lisis celular o resultados falsos positivos en la identificación de
Esterasa leucocitaria o nitritos o bacterias por un sobrecrecimiento de bacterias. Una revisión sistemá-
microscopía positivos 99,8 70 tica de la literatura en un meta-análisis sobre la precisión y validez de
Catalasa 100 68,6 las pruebas de diagnóstico rápido para las infecciones urinarias con-
cluye que las pruebas con mejor combinación de sensibilidad y espe-
cificidad era la presencia de bacterias gram negativas en el examen
microscópico y la tira reactiva con positividad tanto a esterasa como
tantes con fiebre tiene unas buenas sensibilidad y especificidad para a nitritos(31).
predecir una UTI, incluso puede ser un gesto más “rápido” que otros – Catalasa. Esta enzima se encuentra en la mayoría de las bacte-
análisis disponibles(1). Es deseable saber cuáles son los niños de muy rias aerobias y anaerobias, leucocitos, hematíes y células renales.
bajo riesgo para reducir la necesidad de cultivos innecesarios y por otro Una tira reactiva impregnada con agua oxigenada se introduce en
lado a los pediatras les gustaría ser capaces de identificar a aquellos la orina y en 1 a 2 minutos tras el contacto con las bacterias, la prue-
niños con alta probabilidad de UTI y comenzar enseguida el tratamiento ba es positiva si se forma una anillo o una capa de burbujas de gas.
mientras se espera el resultado del urocultivo. Técnicas rápidas tan co- Es un método rápido con una sensibilidad y un valor predictivo ne-
nocidas como el análisis del sedimento urinario y las tiras reactivas an- gativo altos pero con una especificidad baja de manera que un re-
tes de ordenar un urocultivo, son muy útiles para tomar decisiones clí- sultado negativo predice que el cultivo va a ser negativo. O sea
nicas y terapéuticas. Idealmente un test que descarte o confirme una que, un niño pequeño con fiebre sin foco, si la reacción de catala-
infección urinaria debe ser simple, rápido, de bajo coste y preciso. Ana- sa en orina es negativa, asegura al pediatra que no ha omitido o
lizamos a continuación los más válidos para el pediatra (Tabla III). errado el diagnóstico de UTI, evitando así la realización innecesa-
– Esterasa leucocitaria. Mediante tira reactiva. Se basa en que la pre- ria de otras pruebas. No es superior al análisis de orina o al exa-
sencia de leucocitos en la orina se asocia, como una respuesta in- men de esterasa y nitritos(32).
flamatoria, a la infección de la orina. Detecta leucocituria de ma- – Procalcitonina. Ante una infección urinaria los datos clínicos y ana-
nera indirecta. La “tirita” impregnada con un éster del ácido indo- líticos son inespecíficos para poder distinguir entre una infección
xil carboxílico y una sal de diazonio al ponerse en contacto con la parenquimatosa como pielonefritis o infección del tracto o de vías
esterasa de los leucocitos, reacciona a un color azulado. Un resul- urinarias. Aunque niños mayores con pielonefritis suelen presentar
tado positivo parece ser tan sensible como la identificación de una clínica concordante no sucede así en niños pequeños, sobre
leucocitos al microscopio. La prueba tiene un rendimiento muy va- todo lactantes, y en estas edades es prioritario establecer pronto
riable entre un 67-94% de sensibilidad para detectar más de 10 leu- el diagnóstico de infección renal ya que una demora en el trata-
cocitos/mm3(28). miento más adecuado condiciona la aparición de cicatrices rena-
– Nitritos. La tira reactiva lleva incorporado el sustrato y los reactivos. les. La determinación semicuantitativa de procalcitonina en suero
Los nitratos dietarios en la orina en presencia de bacterias (parti- es un recurso rápido y excelente en la predicción de afectación re-
cularmente gram negativos) serán reducidos a nitritos. Son un in- nal de la UTI. Dos estudios recientes muestran su utilidad como un
dicador indirecto de bacterias en la orina y, aunque esto es cuali- marcador preciso para el diagnóstico precoz de pielonefritis agu-
tativamente correcto, no es siempre apropiado asumir que la de- da en niños y con mayor precisión que otros marcadores de in-
tección de nitritos en la orina significa que el número de colonias fección como la proteína C reactiva(6,7).
bacterianas son de una magnitud suficiente que sugieran el diag-
nóstico de UTI(29). Datos de estudios en pacientes pediátricos indi- FIEBRE SIN FOCO (FSF) EN LACTANTES Y NIÑOS MENORES
can que esta prueba rápida tiene menos valor predictivo diagnós- DE TRES AÑOS
tico en el niño con síntomas, con una sensibilidad de alrededor del Motivo de consulta urgente caracterizado por presencia de fiebre
50%. Por el contrario, da una especificidad alta cuando la orina (38 °C o más) tomada en el recto, de menos de 72 horas y sin una cau-
es procesada lo más pronto posible tras la micción. sa demostrada tras una detallada historia y exploración clínica. El plan-
– Examen microscópico de la orina. Lógicamente precisa del labo- teamiento y actitud en el diagnóstico y tratamiento son motivo de revi-
ratorio más cercano. Es una prueba para detectar la presencia de siones frecuentes debido a variaciones en la epidemiología de las po-
leucocitos (piuria) y de bacterias en la orina. Es muy útil para re- sibles bacterias implicadas y a la influencia de la vacunación sistemá-
conocer de forma inmediata una infección en la orina. La existen- tica de H. infuenzae b, meningococo C y más actualmente con la va-
cia de piuria se ha considerado habitual aunque erróneamente, cuna conjugada antineumocócica. En muchos pacientes la FSF es un
como un marcador de UTI en el niño sintomático. En una serie de proceso vírico autolimitado y pocos niños presentan bacteriemia ocul-
estudios, sólo el 50-60% de niños con leucocituria (definida clási- ta (1,5% son neumococemias) pero la atención y alerta diagnóstica de-
camente como ≥ 5 leucocitos/campo de gran aumento, de orina ben continuar(11). Es importante tratar de distinguir a los niños con buen 63
 TABLA IV. Oferta de algunas de las pruebas de diagnóstico rápido de utilidad en pediatría primaria

Análisis/Infección Nombre comercial Tiempo

Procalcitonina PCT-Q® Atom < 30 minutos

Proteína C reactiva QuickRead CRP Orion Diagnostica
® < 10 minutos
Lactoferrina fecal Leucotest Techlab Inc
® < 60 minutos
Catalasa en orina URISCREEN Savyon Diagnostic
® < 5 minutos
CLEARView Strep A
®

Faringoamigdalitis estreptocócica Biostar Strep A OIA® < 20 minutos

Quick Vue Flex Strep A®
TESTSPACK PLUS Strep A® Abbot
Now RSV® Binax
Virus respiratorio sincitial Test-Pack RSV® Abbot < 20 minutos
BD Directigen EZ-RSV®
BioStar OIA RSV®
Quick Vue Infl.®
Gripe Zstat Flu® 10-30 minutos
Now Flu Ay B®
Respi-STRIP Influ A®
ClearView IM®
Mononucleosis infecciosa ImmunoCard Stat Mono® Meridian < 15 minutos
BioStart Mono Test®
Neumococo (en orina) Binax-Now® S. pneumoniae 15 minutos
Rotazime-Elisa ® < 2 horas
Infecciones por rotavirus Inmunoanálisis-EIERA® < 2 horas
Simple Rota-Adeno® Operon SA 5 minutos

G. lamblia/Cryptosp. parvum Inmunocard Stat® Meridian

ColorPack Giardia/Cryptosp® Becton-Dickinson 10 minutos
Sangre: Quick Vue H. Pylori ® < 10 minutos
Helicobacter pylori Test Pack H. Pylori® Abbot < 10 minutos
Heces: HpSA Meridian Diagnostics < 90 minutos
ImmunoCard Stat®Hp SA Meridian 5 minutos

estado general portadores de procesos leves y autolimitados. Una se- todo rápido está disponible y permite en los centros de primaria y
rie de pruebas rápidas son de utilidad para apuntar que el niño pade- servicios de urgencias, una orientación diagnóstica y terapéutica
ce una infección bacteriana: sin retraso, con escaso coste y sin dificultad técnica.
– Leucocitos. Un número superior 15.000/mm3 multiplica por 5 el – Técnicas de PCR. Es el futuro como método rápido en los niños con
riesgo de bacteriemia oculta y también se suele observar en más FSF pues en muy poco tiempo indica si el niño presenta una in-
del 80% de bacteriemias neumocócicas, en el 50-60% de las de- fección viral o una específica bacteriana(33).
bidas a H. influenzae b y en más de la mitad de las meningocóci- – Antígeno de neumococo en orina para detectar neumococemias.
cas. También se sugiere infección bacteriana si más de 1.500/mm3 Un test rápido en un reciente estudio realizado en niños febriles sin
cayados en sangre o relación cayados/neutrófilos totales es su- foco demostró una sensibilidad del 96% aunque una especificidad
perior a 0,2. más baja, 63%(36).
– Procalcitonina. La determinación semicuantitativa en suero o plas-
ma es un método rápido y sencillo y muy útil como marcador de in- INFECCIONES INTESTINALES
fección bacteriana(4,8). Valores de 0,5-2 ng/ml se observan en in- – Lactoferrina fecal. Se puede detectar mediante una prueba de aglu-
fecciones localizadas y más de 2 ng/ml sugieren infecciones bac- tinación rápida y disponible comercialmente. Correlaciona muy bien
terianas sistémicas: con la presencia de leucocitos fecales y, aunque no define el tipo
– Tira reactiva en orina y/o sedimento urinario con hallazgos compa- de germen, se ha demostrado útil en procesos diarreicos de origen
tibles in infección urinaria. bacteriano que causan enteritis inflamatoria. Da una sensibilidad
– VSG, superior a 30 mm 1ª hora. del 94% y con falsos positivos en lactantes que reciben alimenta-
– Proteína C reactiva. En los niños con FSF tiene un mejor valor diag- ción materna(37).
nóstico que el número de leucocitos o de neutrófilos absolutos aun- – Infecciones por rotavirus. Es un patógeno endémico y es el agen-
que también algún estudio encontró que este beneficio marginal es te más frecuente de diarrea grave en niños menores de dos años.
limitado(4,35). Lo que sí es de ayuda es un aumento superior a 30 Diarrea asociada a fiebre, vómitos con o síntomas respiratorios. Ya
64 mg/dl sumado a las variaciones citadas de los leucocitos. Un mé- existe un amplio uso de pruebas comercializadas que dan el re-
 sultado en no más de dos horas (alguna en 5 minutos) y muestran sibilidades del 90-95% y especificidades del 99-100% confronta-
una alta especificidad (ocasionalmente falsos positivos en meno- do con los resultados de examen histológico y de la 13C-urea. Es-
res de tres meses). Todas detectan antígenos específicos del ta prueba rápida que no debe ser procesada en heces refrigera-
grupo A (principalmente VP6) en muestras de heces frescas sin en- das parece útil en el diagnóstico y aporta ventajas sobre otras téc-
friar. También puede ser válido un hisopo rectal conteniendo he- nicas no invasoras(40,41). Otro test por inmunocromatografía ofrece
ces visibles. resultados en unos 5 minutos.
– Infecciones por Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum. Ambos Los factores clave para la aceptación de las pruebas de diagnós-
protozoos son causas comunes de diarreas en niños y no son raros tico rápido (Tabla IV) para una mejor identificación de las infecciones
brotes asociados a ingesta de alimentos y agua de bebida conta- son que tengan unas excelentes sensibilidad y especificidad, sean
minada y por baños en piscinas y centros recreativos acuáticos. El fáciles de realizar en el medio extrahospitalario y, muy importante,
diagnóstico definitivo que suele hacerse tras la identificación mi- que los resultados sean asequibles al pediatra sin demora y que los
croscópica en muestras de heces no está exento de ciertas difi- servicios responsables de su inclusión en la consulta diaria entiendan
cultades debido a la eliminación intestinal intermitente de G. lam- sus ventajas y beneficios. Las pruebas que son realizadas en grupo o
blia y al pequeño tamaño y tinción variable de los ooquistes de C. enviadas a otra institución pierden su valor coste-efectividad si los re-
parvum. Muchos laboratorios han reemplazado el examen mi- sultados no se pasan al médico durante el tiempo real de atención al
croscópico por pruebas de inmunoanálisis (IFD e IAE). Como una paciente. Si los resultados están disponibles idealmente en menos de
ayuda diagnóstica más, se pueden utilizar, por su metodología sim- 1 hora se van a reflejar en la mejor calidad de los diagnósticos esta-
ple y no costosa, unas pruebas rápidas de inmunoanálisis para blecidos. Se ha comprobado que la utilización de estas pruebas de
antígenos de ambos parásitos en muestras de heces. Dan el re- diagnóstico rápido tienen un impacto positivo en la toma de decisiones
sultado en unos 10 minutos y se han citado sensibilidades y es- del médico con una significativa mejoría en los costes por la elección
pecificidades altas aunque un estudio reciente muestra sensibili- de tratamientos más apropiados y reducción de los ingresos hospita-
dades más bajas y que se pueden no detectar en muestras con larios.
cargas bajas de parásitos. En poblaciones de baja prevalencia de
infección no se recomiendan como tests de cribado o de inciden-
cia tales métodos como diagnóstico único(38).
BIBLIOGRAFÍA
INFECCIONES POR HELICOBACTER PYLORI 1. Shulman S. Rapid laboratory diagnoses: from streptococci to viruses in
the clinical laboratory. Program and Abastracts. Americam Associaton of
Es una infección que puede adquirirse incluso en la primera in- Pediatrics National Conference and Exhibition. Boston, Massachusetts. 19-
fancia y hay datos convincentes de que este organismo se asocia a 23. 2002 Session F138.
molestias y dolores abdominales por una significativa proporción de 2. Stockman JA. Clinical facts and curious. Current Probl Pediatr 1992;22:113.
úlceras duodenales e incluso (aunque menos) úlceras gástricas en ni- 3. Wallach J (Ed.) Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio (4ª
ños. (Aun así hay también suficiente evidencia de que H. pylori no es ed). Barcelona: Masson SA; 2002;95-7.
una causa frecuente de dolor abdominal recurrente en niños). La ad- 4. Gendrel D, Raymond J, Coste J et al. Comparison of procalcitonin with C-
quisición de este microorganismo a una edad temprana puede au- reactive protein, interleukin 6 and interferon-alpha for differentiaton of bac-
mentar el riesgo del desarrollo de un cáncer gástrico y la asociación terial vs viral infections. Pediatr Infect Dis J 1999;18:875-81.
de infección por H. pylori a muchas otras condiciones clínicas aumenta 5. Moulin F, Raymonnd J, Lorrot M et al. Procalcitonin in children admitted
la demanda para su diagnóstico preciso en la edad pediátrica. Para to hospital with community adquired pneumonia. Arch Dis Child 2001;84:
332-6.
su identificación existen varios métodos agresivos y no agresivos y la
6. Smolkin V, Koren A, Raz R et al. Procalcitonin as a marker of acute pyelo-
prueba ideal sería una no invasora, de bajo coste, muy precisa, rápi- nefritis in infants and children. Pediatr Nephrol 2002;17:409-12.
da y capaz de diferenciar entre infección aguda o pasada pero tal test 7. Gervaix A, Galetto-Lacour A, Gueron T et al. Usefulness of procalcitonin and
no existe. Los métodos no invasores incluyen: prueba del aliento mar- C-reactive protein rapid test for the management of children with urinary tract
cada con 13C-urea, serologías en suero y saliva y orina y antígeno en infection. Pediatr Infect Dis J 2001;20:507-11.
heces. Por lo general, es deseable la combinación de más de una prue- 8. Casado Flores J, Blanco Quirós A. Procalcitonina: un nuevo marcador de
ba para el diagnóstico definitivo pero siempre en función de cada si- infección bacteriana. An Esp Pediatr 2001;54:69-73.
tuación clínica. En aquellos casos en que no están indicados métodos 9. García-de Lomas J, Navarro D. New directions in diagnostics. Pediatr Infect
invasores son útiles otros más accesibles, simples, rápidos en la ob- Dis J 1997;16:S43-S48.
tención de resultados y de bajo coste, que tienen su espacio en la con- 10. Campos JM. Diagnostic microbiology. En: Jenson HB, Baltimore RS, edi-
sulta diaria: tores. Pediatric Infectious Diseases: Principles and Practice. Philadelphia:
W.B. Saunders Company: 2002;57-79.
– En sangre: análisis inmunocromatográfico de flujo externo que
11. Benjamin JT, Bassali RW. Which tests should you perform in your office la-
detecta de forma rápida y por cambio de color anticuerpos IgG boratory? A cost/benefit analysis of some frecuently used tests. Pediatr Ann
específicos a H. pylori. Con sólo una o dos gotas extraídas por pun- 1998;27:505-11.
ción del pulpejo del dedo se obtiene el resultado en unos 5 minu- 12. American Academy of Family Physicians. CLIA waived and PPM test defi-
tos. Según datos de laboratorios proveedores, las sensibilidades y ned. 2003.
especificidades teniendo como prueba estándar el aislamiento por 13. Ochoa C, Inglada L, Eiros JM et al. Appropiateness of antibiotic prescrip-
biopsia, rondan el 90% y 80%, respectivamente, y aun así tienen tions in community-adquired acute pediatric respiratory infections in spa-
un menor valor diagnóstico que otros tests disponibles invasores o nish emergency rooms. Pediatr Infect Dis J 2001;20:751-8.
no. Esta prueba basada en la detección serológica puede no di- 14. Albañil Ballesteros MªR, Calvo Rey C, Sanz Cuesta T. Variación de la pres-
cripción de antibióticos en Atención Primaria. An Esp Pediatr 2002;57:420-7.
ferenciar entre infección aguda y pasada, y además algunos niños
15. Boccazzi A, Tonelli P, Ceruti R. What´s new in streptoccoccal pharyngitis.
tienen una desaparición espontánea de H. pylori, con persisten-
Int J Antimicrob Agents 2000;16:287-9.
cia de anticuerpos por lo que la prueba da en estos caso resulta-
16. Contessoto Sapedetto C, Cámara Simón M, Avilés Inglés MJ et al. Empleo
dos falsos positivos(39). racional de los antibióticos en pediatría: impacto de la aplicación de un test
– En heces: la determinación de antígenos de H. pylori ha mostrado rápido de detección de estreptococo beta-hemolítico del grupo A en la fa-
resultados prometedores en niños en estudios recientes con sen- ringoamigdalitis aguda. An Esp Pediatr 2000;52:212-9. 65
 17. Ebell MH, Smith MA, Barry H, Ives K, Carey M. Does this patient have nof SC (Ed). Advances in Pediatric Infections Diseases (vol 11). Chicago,
strep throat? JAMA 2000;284:2912-8. Illinois: Mosby-Year Book. 1996;403-48.
18. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan EL, Schwartz RH. Practice gui- 30. Hoberman A, Wald ER, Penchansky L et al. Enhanced urinalysis as a scre-
delines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyn- ening test for urinary infection. Pediatrics 1993;91:1196-9.
gitis. Clin Infect Dis 2002;35:113-25. 31. Gorelick MH, Shaw KN. Screening tests for urinary Infection in children: A
19. Kurtz B, Kurtz M, Roe M, Todd J. Importance of inoculum size and sampling meta-analysis. Pediatrics 1999;104(5). http://www.pediatrics.org/cgi/con-
effect in rapid antigen detection for diagnosis of Streptococcus pyogenes tent/full/104/5/e54.
pharyngitis. J Clin Microbiol 2000;39:279-81. 32. Waisman Y, Zerem E, Amir L, Momouni M. The validity of uriscreen test for
20. Pichichero ME, Bookheim WW, Johnson RC, Tompkins RK. Comparative re- detection of urinary tract infection in children. Pediatrics 1999; 104(4).
liability of clinical, culture, an antigen detection methods for the diagnosis http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/104/4/e41.
of group A beta-hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Ann 33. Dorfman D. The impact of new diagnostic tests on the management of
1992;21:798-805. children with fever. Arch Pediatr Adoles Med 2000;154:761-2.
21. Needham CA, McPherson KA, Webb KH. Streptococcal pharyngitis: impact 34. Pulliam PN, Attia MW, Cronan KM. C-reactive protein in febrile children 1
of a high-sensitivity antigen test on physician outcome. J Clin Microbiol to 36 months of age with clinically undetectable serious bacterial infection.
1998;36:3468-73. Pediatrics 2001;108:1275-9.
22. Williams KM, Jackson MA, Hamilton M. Rapid diagnostic testing for URIs 35. Issacman DJ, Burke BL. Utility of the serum C-reactive protein for detec-
in children: Impact on physician decision making and costs. Infect Med tion of occult bacterial infection in children. Arch Pediatr Adoles Med
2002;19:109-11. 2002;156:905-9.
23. Garea MT, López JM, Pérez del Molino ML et al. Comparison of a new co- 36. Neuman MI, Harper MP. Rapid antigen assay for the diagnosis of pneu-
mercial enzyme immunoassay for rapid detection of respiratory syncytial vi- mococcal bacteriemia in children: a preliminary study. Ann Emerg Med
rus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992;11:175-7. 2002;40:399-404.
24. Uyeki TM. Influenza diagnosis and treatment in children: a review of studies 37. Huicho L, Garaycochea V, Uchima N et al. Fecal lactoferrin, fecal leukocy-
on clinically useful tests and antiviral treatment for influenza. Pediatr Infect tes, and occult blood in the diagnostic approach to childhood invasive
Dis J 2003;22:164-77. diarrhea. Pediatr Infect Dis J 1997;16:644-7.
25. Wallach J (Ed.) Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio (4ª 38. Johnston SP, Ballard MM, Beach MJ et al. Evaluation of three commercial
ed). Barcelona: Masson SA; 2002;1121-2. assays for detection of Giardia and Cryptosporidium organisms in fecal spe-
26. Katz BZ, Miller G. Infecciones por virus Epstein-Barr. En: Katz BZ, Hotez PJ, cimens. J Clin Microbiol 2003;41:623-6.
editores. Krugman. Enfermedades Infecciosas Pediátricas (10ª ed.) Madrid: 39. Ni YH, Lin JT, Huang SF et al. Accurate diagnosis of Helicobacter pylori
Harcourt España 1999;98-115. infection by stool antigen test and 6 other currently available tests in chil-
27. Newman TB, Bernzweig JA, Takayama JI et al. Urine testing and urine tract dren. J Pediatr 2000;136:823-7.
infections in febrile infants seen in office settings. Arch Pediatr Adolesc Med 40. Konstantopoulus N, Russmn H, Tasch C et al. Evaluation of the Helicobac-
2002;156:44-54. ter pylori stool entigen test (HpSA) for detection oh Helicobacter pylori in-
28. American Academy of Pediatrics. Practic parameter: The diagnosis, treat- fection in children. Am J Gastroenterol 2001;96:677-83.
ment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febril infants and 41. González-Cuevas A, Jucosa T, Jené M et al. Infecciones por Helicobacter
young children. Pediatrics 1999;103:843-52. pylori: detección de antígeno en muestras fecales. Enferm Infecc Microbiol
29. Nash MA, Seigle RL. Urinary tract infections in infants and children. En: Aro- Clin 2001;19:49-52.

66
 Novedades en el Servicio de Urgencias
J. Pou i Fernández
Jefe de los Servicios de Pediatría y Urgencias. Unitat Integrada Hospital Sant Joan de Déu- Consorci Clínic.
Profesor Titular de Pediatría. Universidad de Barcelona. Presidente de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas

APLICACIÓN DE UN ADHESIVO DE TEJIDOS PARA REPARAR mortalidad es alta en los países en vías de desarrollo mientras que en
HERIDAS los países industrializados la mortalidad es rara y el ingreso hospitala-
Las heridas incisas son uno de los problemas más frecuentes en las rio, infrecuente.
urgencias pediátricas. Por poner un ejemplo, en EE.UU. se atendieron La mayor parte de ellas son etiología infecciosa, principalmente ví-
en el año 1996 11 millones de heridas. Aunque la mayoría curan sin ma- rica, y, con menor frecuencia, bacteriana.
yores consecuencias, una mala técnica en la corrección puede favore- El cuadro suele ser autolimitado y hasta ahora el tratamiento con-
cer infecciones, alargar el tiempo de resolución o cicatrices poco esté- sistía en una buena rehidratación oral con soluciones hiposmolares
ticas. Es evidente que el principal objetivo al reparar una herida es evi- (SRO), continuación, si es el caso, de la lactancia materna, reintro-
tar infecciones y obtener una resolución funcional y estética correctas. ducción precoz de la alimentación (sin exclusión de la lactosa) después
El método tradicional es la sutura pero en la actualidad existe otra de 4 horas de rehidratación, y prevención de la deshidratación aña-
opción que es la aplicación de un adhesivo de tejidos que comporta diendo a la dieta basal 10 cc de SRO después de cada deposición lí-
importantes ventajas por su fácil empleo por parte de los profesionales quida. En principio no es necesario administrar antibióticos ni frena-
y, por aspecto clave en pediatría, ser más cómodo y menos doloroso dores del peristaltismo.
para los niños. Recientemente han aparecido nuevas posibilidades terapéuticas.
Los adhesivos de tejido son utilizados para reparar heridas pe- Por un lado están los probióticos y por otro el racecadotrilo, fármaco de
queñas. Ofrecen, como ya hemos dicho, la facilidad de su empleo, la reciente aparición.
disminución del dolor, la reducción del tiempo de la cura y no requie- Los probióticos se han definido como unos microorganismos vivos
ren controles posteriores. que, ingeridos en cantidades determinadas, producen beneficios para
Estos adhesivos (n-butilcianocrilato y 2-octilcianocrilato) represen- la salud más allá de los meramente nutritivos. La colonización y su-
taron una pequeña “revolución” cuando aparecieron en el mercado pervivencia de los diferentes probióticos dependen de su resistencia a
ya que en EE.UU., en el primer mes, se solicitaron más de 3 millones los ácidos, sales biliares, de su adherencia a las células y de su unión
de unidades. Están compuestos de cianocrilatos, que son monóme- al moco gastrointestinal.
ros líquidos sintetizados a partir de la combinación de formaldehído y Los mecanismos de acción que se han propuesto para los pro-
cianoacetato. bióticos incluyen una acción competitiva con microorganismos pató-
Existen publicaciones diversas que evalúan su uso haciendo ser- genos, actividad bactericida y sobre todo la tendencia a crear una mi-
vir escalas que valoran tanto su aspecto cosmético como otras variables croflora en el intestino grueso capaz de producir sustancias como el
de cada herida como variables principales y la presencia de dolor y tiem- ácido butírico, que favorece la acción de “cierre” intestinal.
po necesario para su aplicación como variables secundarias. Existe un gran número de probióticos propuestos. El Lactobaci-
En un excelente trabajo de la Cochrane Library se seleccionan por llus casei, subespecie rhamnosus (LGG), es el más estudiado pero tam-
su metodología 6 trabajos que incluyen 469 heridas y que comparan el bién son conocidos y utilizados el Lactobacillus acidophilus, Bifido-
adhesivo de tejidos con la sutura clásica utilizando como patrón las es- bacterium bifidus o Saccharomyces boulardi.
calas antes mencionadas. No existen diferencias en las variables Numerosas publicaciones han demostrado las ventajas que su uso
principales pero en cambio sí las hay, y con valor significativo, en re- comporta en el tratamiento de la gastroenteritis aguda. Por ello parece,
lación al dolor y al tiempo de aplicación. Tampoco existen diferencias pues, recomendable su empleo como tratamiento complementario a la
en relación con las complicaciones salvo un riesgo ligeramente supe- rehidratación oral.
rior de dehiscencia en las heridas curadas con adhesivo, riesgo asu- El racecadotrilo es un fármaco que se describe como el primero de
mible si se tienen en cuenta las otras ventajas. Las conclusiones de es- una nueva clase farmacológica, los inhibidores de la encefalinasa. Su
ta revisión es que los adhesivos son una alternativa aceptable a la su- mecanismo de acción es evitar la degradación de los opioides endó-
tura clásica, que su aplicación es más rápida y menos dolorosa, y genos (encefalinas) reduciendo la secreción de agua y de electrolitos
que presentan un riesgo ligeramente superior a la dehiscencia. a nivel de la luz intestinal, con lo que disminuye el número de deposi-
En relación al aspecto económico, un trabajo compara los costos ciones y la pérdida de agua.
de las dos técnicas teniendo en cuenta el tiempo de personal y el de Su gran diferencia con otros preparados (frenadores del peristal-
los padres si tiene que volver para sacar puntos. Concluye que el que tismo) es que no afecta a la motilidad intestinal, no produce estreñi-
con suturas absorbibles el costo es 2,4 veces superior al adhesivo miento secundario, no tiene efecto sobre el sistema nervioso ya que su
pero con suturas no absorbibles, que obligan a retirar puntos, el costo acción es selectiva a nivel intestinal.
es 6,8 veces superior. Aunque no muy numerosas existen publicaciones suficientes que
Uno de los últimos estudios realizado por el grupo de Edimburgo, certifican su eficacia en el tratamiento de la diarrea.
con un diseño comparativo, expone que los adhesivos de tejidos son Globalmente en ellas se observa, además de la buena tolerancia
una alternativa excelente a las “agujas” en los pacientes pediátricos. del fármaco y de la ausencia de efectos colaterales importantes, que
disminuye el volumen de las heces y se acorta la duración de la en-
NUEVOS ASPECTOS EN EL TRATAMIENTO fermedad.
DE LA GASTROENTERITIS AGUDA En consecuencia, podemos decir que racecadotrilo se muestra efi-
Las gastroenteritis agudas son una de las causas más importantes caz en los pacientes con gastroenteritis y que es una buena posibilidad
de morbimortalidad infantil, sobre todo por debajo de los 5 años. La terapéutica en estos niños. 67
 PEDIATRÍA DE URGENCIAS: UNA NUEVA ESPECIALIDAD accidentado exige el conocimiento de técnicas y procedimientos que
Reproducimos aquí la editorial publicada en Anales Españoles de no se enseñan durante el programa de formación MIR en pediatría, lo
Pediatría en la que resumimos nuestra visión de los pediatras que tra- que hace necesaria una formación específica en este campo.
bajamos en urgencias. De lo que acabamos de decir se derivan unas consecuencias
A pesar de los numerosos cambios y de las indudables mejoras vi- claras. Para el paciente que solicita una asistencia urgente, el encon-
vidas durante los últimos años en nuestra red asistencial, la realidad trarse con un profesional experto puede beneficiarle, evitarle muchas
nos demuestra que en pediatría la visita urgente, sea ésta o no una ver- molestias e incluso evitarle consecuencias graves. Para los centros sa-
dadera urgencia, sigue siendo en la actualidad un requerimiento de la nitarios y hospitales también es importante tener un servicio de urgen-
población. Seguramente existen muchas razones, justificadas o no, que cias experto y eficaz. Le evitará costos económicos importantes, me-
explican el que esto sea así, pero lo que está claro es que se trata de jorará la calidad asistencial y facilitará el trabajo de los demás com-
una evidencia que los pediatras debemos asumir. pañeros (especialistas, intensivistas, etc.) y puede, además, ofrecer
La urgencia pediátrica, entendida como cualquier acto médico asis- una imagen insustituible del centro hospitalario.
tencial no programado, es asumida por el pediatra allí donde realice su Aunque todos los pediatras deben saber enfrentarse a una ur-
trabajo: consultorio, privado o público, domicilio del paciente, hospital gencia, lo cierto es que la forma de trabajar en el servicio de urgen-
comarcal, hospital universitario, clínica privada, etc. Sin embargo es cias es diferente. Es necesario tener un amplio caudal de conocimientos,
una realidad que una gran parte de esta actividad urgente se realiza pero además una gran experiencia para distinguir con prontitud la
en los hospitales y, más veces de las que serían deseables, por médi- emergencia de lo que no lo es, debe tener capacidad de hacer diag-
cos no pediatras. nósticos diferenciales, debe saber tomar decisiones rápidas, tratar a
Ante una situación urgente, el pediatra tiene que saber diferen- las familias, a las que, por lo general, no conoce, en situaciones de es-
ciar aquellos casos que pueden esperar y aquellos que requieren una trés y tranquilizarlas y convencerlas, etc. Su forma de trabajar es en
intervención inmediata ya que de lo contrario puede peligrar la vida de este momento diferente a la que utilizan los pediatras en otras situa-
niño o pueden quedar secuelas graves. Algunos autores llaman a es- ciones. Todo esto, que de por sí ya es importante, lo es más si nos
ta segunda situación una emergencia. Así pues, ante una situación situamos en un hospital o centro asistencial en los que esta forma de
urgente el pediatra debe saber diferenciar entre lo no urgente, la emer- hacer es frecuente por el volumen de visitas que tienen que ser aten-
gencia real y además debe saber manejar la emergencia hasta que, didas. En estos casos el disponer de un buen equipo de urgencias es
si es necesario, los intensivistas pediátricos, que son quienes deben fundamental.
tratar las emergencias, puedan hacerse cargo del enfermo. En estas si- La única manera de conseguir que esto sea así es mediante la
tuaciones el trabajo del pediatra de urgencias puede condicionar, en especialización en esta forma de trabajar. Los especialistas en pedia-
uno u otro sentido, el pronóstico final. tría de urgencias son necesarios como ya se ha demostrado en otros
Por si esto fuera poco, las situaciones no urgentes tienen que ser países o como otros compañeros manifestaron ya hace años. No se tra-
correctamente manejadas ya que de no hacerlo pueden traer conse- ta de una especialidad de órgano como las otras, sino de una espe-
cuencias importantes. Un inadecuado manejo en urgencias puede pro- cialidad por su función. A diferencia de otras especialidades pediátri-
vocar problemas asistenciales (un tratamiento mal puesto puede impedir cas, el área de conocimiento no se limita a un órgano, sino que los abar-
un diagnóstico correcto), puede dar lugar a ingresos hospitalarios in- ca todos, lo que es específico es la situación, aguda, y la función de re-
necesarios, puede producir un enorme gasto económico (solicitud de conocer y resolver inicialmente la emergencia y enfocar, orientar y en-
análisis y pruebas no necesarias) y puede dar una mala imagen del caminar correctamente las situaciones no urgentes. De la misma ma-
hospital o centro asistencial de que se trate ya que el servicio de ur- nera que la neonatología abarca todos los aspectos de la pediatría li-
gencias es, a menudo, el único conocimiento que los pacientes tie- mitándose a una edad, la pediatría de urgencias abarca todos los as-
nen de él. pectos de la pediatría. pero los limita a la situación aguda. Lo que ha-
El pediatra de urgencias desarrolla su función entre el pediatra ex- ce específico a la pediatría de urgencia no es la limitación de su co-
trahospitalario o de cabecera, del que recibe y al que devuelve el nocimiento a un órgano, sino la especificidad de su función a una si-
paciente, el pediatra de cuidados intensivos, al que debe transferir las tuación, la urgencia.
emergencias y los pediatras especialistas, puesto que resuelven los La presencia de pediatras de urgencia sólo puede traer beneficios
problemas agudos de los pacientes que ellos controlan o les remiten y progreso a la pediatría, tal como ha ocurrido con todas las espe-
pacientes, debidamente orientados que pueden padecer patologías cialidades pediátricas. La calidad asistencial en situaciones agudas
en relación a su área de conocimiento. Los pacientes con patología mejorará con su presencia, pero su trabajo no debe ser únicamente
crónica, habitualmente controlados por un pediatra especializado, pre- asistencial. La función docente es básica. La formación de futuros pe-
sentan también patología aguda a veces en relación con su enferme- diatras en el área de urgencias debe depender de ellos y no debemos
dad y otras no. Es labor del pediatra de urgencias el reconocerlas, so- olvidar que todos los pediatras, en un momento u otro de su trabajo,
lucionarlas y devolver al enfermo al especialista para su seguimiento se enfrentarán a una urgencia. Deben enseñar a los residentes MIR a
e incluso el saber solicitar su ayuda sólo en aquellos en que es nece- resolver con criterio y calidad las situaciones urgentes. Pero además
saria. no podemos olvidar que muchos niños son atendidos en los servi-
Es especialmente relevante la atención que en la actualidad, y cios de urgencias por médicos que no son pediatras. Ante este défi-
sobre todo en el futuro inmediato, el pediatra de urgencias debe pres- cit, los pediatras de urgencias son quienes deben cuidar de la for-
tar a la patología traumatológica y accidental en general. El trauma es mación de éstos en centros debidamente acreditados y con pediatras
la principal causa de muerte en niños por encima del año de edad, cau- especialistas en el tema. Finalmente, no debemos olvidar la posibili-
sando, además, un importante número de secuelas a medio y largo pla- dad de investigar en los servicios de urgencias. La enorme presión
zos. Sin embargo, a pesar de la importancia epidemiológica de esta asistencial no debe ser óbice para avanzar, profundizar, investigar en
patología, los pediatras en general, incluidos los de urgencias, tene- determinados aspectos de nuestra actividad. La presencia de patolo-
mos escasa formación en estos aspectos, siendo muchos de estos ni- gías y problemas nuevos o cambiantes nos brindará siempre esta
ños atendidos por otros profesionales (traumatólogos, anestesistas y posibilidad. Los resultados de esta investigación repercutirán en una
cirujanos) que, en muchas ocasiones, no tienen en cuenta la visión glo- mejor asistencia y proporcionarán recomendaciones renovadas a los
68 bal y las peculiaridades del paciente pediátrico. La atención del niño pediatras.
 Los pediatras que tienen su puesto de trabajo en los servicios de 2. Van Niel C, Feudtner C, Garrison M, Christakis D. Lactobacillus therapy for
urgencias, que desarrollan allí su actividad asistencial, docente e in- acute infectious diarrhea in children: a meta-analisis. Pediatrics 2002;109:
vestigadora, son una realidad y una necesidad. Sus contribuciones a 678-84.
la pediatría en cualquiera de las tres áreas empieza a ponerse de ma- 3. Turck D, Berard H, Fretault N, Lecomte JM. Comparison of racecadotril and
loperamide in children with acute diarrhea. Aliment Pharmacol Ther
nifiesto en nuestro país. Al igual que ha ocurrido en otros países su 1999;13(supl 6):27-32.
reconocimiento llegará un poco más tarde. 4. Cojocaru B, Bocquet N, Timsit S, Wille C, Boursiquot C, Marcombes F,
Garel D, Sannier N, Chéron G. Effect du racecadotril sur le recours aux soins
BIBLIOGRAFÍA dans le traitement des diarrhées aigües du nourrisson et de l’enfant. Arch
1. Farion K, Osmond MH, Hartling L, Russell K, Klassen T, Crumley E, Wiebe Pediatr 2002;8:774-9.
N. Tissue adhesives for traumatic lacerations in children and adults. Issue: 5. Pou Fernández J, Benito Fernández J. Pediatría de urgencias, una nueva
The Cochrane Library 2002;4. especialidad. An Esp Pediatr 2002;56:2-4.

69
Comunicaciones Orales

tipo B y otoscopia compatible en tres revisiones sucesivas en consulta. Co-

SALA ARGENTA
mo grupo control se estudiaron niños del mismo grupo de edad, que acu-
1 dieron a consultas de pediatría, por motivos distintos a patología ótica.
ENFERMEDAD DE OLLIER EN ATENCIÓN PRIMARIA Para definir correctamente los factores pronósticos y controlar posibles fac-
M.C. Martinoli Rubino, J.L. González López, E. Pedro Belmonte tores de confusión en los resultados, se realizó un análisis de regresión lo-
Centro de Salud «La Paz» (Rivas), Área 1. Madrid. gística binaria multivariante.
Resultados. Son factores de riesgo para presentar otitis media serosa
Se expone el caso de una niña que se presenta a la revisión de los 2 crónica la edad del paciente y la presencia de catarros de repetición.
años con un genu valgo unilateral izquierdo y marcha anómala por acorta- Discusión. Con los tests estadísticos clásicos los factores pronósticos
miento del mismo. En la radiografía se observan múltiples lesiones osteolí- encontrados son similares a los múltiples encontrados en la literatura. Al uti-
ticas en hueso ilíaco y fémur izquierdo que hacen sospechar la enfermedad lizar un test que permite controlar variables confusoras el número de fac-
de Ollier. tores pronósticos es mucho menor.
Introducción. En 1899 Olliver describe una «rara» enfermedad no he-
reditaria de desarrollo esquelético caracterizada por la presencia de múl-
tiples encondromas con predominio unilateral. Esta enfermedad es una dis- 3
condroplasia causada por error en el desarrollo y en la osificación encon- RELACIÓN ENTRE LA FRECUENTACIÓN DE LOS PADRES Y LA DE SUS HIJOS
dral con afección de metáfisis y diáfisis. En su evolución lleva a deformidad EN ATENCIÓN PRIMARIA
y acortamiento de extremidades. Con el tiempo, los encondromas pueden P. Gorrotxategi Gorrotxategi, A. Jáuregui Garasa, P. Iturrioz Rosell
evolucionar a condrosarcomas y a su vez presenta un riesgo potencial de Centro de Salud de Beraun. Rentería, Gipuzkoa. Unidad Docente de Medicina
desarrollar tumores de diferentes capas germinales al igual que el síndro- de Familia de Gipuzkoa.
me de Mafucci (encondromas múltiples y hemangiomas de tejidos blan-
dos). Objetivo. Conocer si existe relación entre la frecuentación de los niños
Caso clínico. Niña, quien en la revisión de los 24 meses se presenta y la de sus padres y madres.
con un genu valgo unilateral izquierdo y acortamiento del miembro homo- Material y métodos. Se analiza la frecuentación de 229 niños, de 127
lateral de inicio en los tres meses previos. La radiografía de cadera y miem- padres y 152 madres de estos niños. Se estudia la relación lineal entre las
bro inferior izquierdo demostró múltiples lesiones osteolíticas en hueso ilía- visitas de los niños/as y de sus padres/madres con la correlación de Pear-
co y fémur. No se demostraron otras lesiones esqueléticas. No había evi- son y se comparan las medias de frecuentación de las padres de niños nor-
dencias de hemangiomas cutáneos, por lo cual se hizo el diagnóstico clí- mofrecuentadores y de padres de niños hiperfrecuentadores (+ 1 desvia-
nico-radiológico de enfermedad de Ollier. Se deriva la paciente al Servicio ción estándar) con el test de ANOVA.
de Ortopedia y Traumatología del Hospital de referencia y se decide efec- Resultados. No encontramos significación estadística (p < 0,05) en las
tuar corrección quirúrgica de la deformidad. El estudio anatomo-patológi- diferencias entre las medias de frecuentación en los padres de niños nor-
co confirmó el diagnóstico de tumor de cartílago bien diferenciado. mofrecuentadores y de niños hiperfrecuentadores. Tampoco encontramos
Discusión. La enfermedad de Ollier es una osteocondrodisplasia con correlación significativa entre la frecuentación de padres y madres de ni-
desarrollo anárquico de tejido cartilaginoso que lleva a deformidades es- ños pequeños. Sí observamos una correlación entre madres de niños/as de
queléticas. El diagnóstico se efectúa por la combinación de signos clínicos, 6 a 11 años y sus hijos, no existiendo ésta con los padres de esos mismos
radiológicos e histológicos. Requiere un enfoque multidisciplinario y un se- niños/as.
guimiento a largo plazo por el riesgo potencial de desarrollar tumores me- Conclusiones. 1. No encontramos relación entre la frecuentación de
sodérmicos y no mesodérmicos. los padres y madres de niños pequeños, ni en los padres de niños mayo-
res, con la de sus hijos/as. 2. Los datos obtenidos nos permiten sugerir una
relación entre la frecuentación de las madres de niños/as mayores y la de
2 sus hijos/as.
FACTORES PRONÓSTICOS DE OTITIS MEDIA SEROSA CRÓNICA EN NIÑOS
DE 2 A 6 AÑOS. ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
C.M. del Águila Grande1, J.L. Castillo Romero2 4
1Centro de Salud Cuevas del Almanzora, Distrito Sanitario Levante-Alto TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA FIMOSIS EN NIÑOS:
Almanzora, Almería. 2Servicio de Otorrinolaringología, Hospital «La NUESTRA EXPERIENCIA CON ESTEROIDES TÓPICOS
Inmaculada», Huercal-Overa, Almería. S.V. Leandro Liberato, F. Sánchez Miramón, M. Hernández Galindo,
A. Gómez Abadía, S.E. Leandro Ciriza
Introducción. La otitis media serosa es una de las patologías más pre- Centro de Salud Gayarre. Tudela, Navarra.
valentes de la infancia, con picos de incidencia a los 2 y 5 años. En la bi-
bliografía se describen multitud de factores pronósticos que afectan al Objetivo. Evaluar los resultados del uso de esteroides tópicos a largo
desarrollo de esta enfermedad. Sin embargo, en muchos de los estudios plazo en el tratamiento de la fimosis en la infancia.
realizados, tanto el diseño como el tratamiento estadístico de los datos pre- Material y métodos. Estudio prospectivo realizado durante los años
sentan deficiencias, por lo que las conclusiones obtenidas no son válidas. 2001 y 2002. Niños de 3 a 14 años con fimosis recibieron administración tó-
Junto a esto, en nuestro medio tampoco existen estudios que definan co- pica de betametasona en crema dos veces al día durante 5 semanas, ade-
rrectamente qué factores influyen en el desarrollo de la otitis media serosa más de la retracción del prepucio después del quinto día de tratamiento.
crónica (OMSC). Se evaluaron los resultados al finalizar el tratamiento, a los 6 meses y un año
Material y métodos. Hemos realizado un estudio de casos y controles más tarde.
en un grupo de niños pertenecientes al Distrito Sanitario Levante-Alto Al- Resultados. Completaron el tratamiento y se realizó seguimiento en 45
manzora, de entre 2 y 6 años de edad. Para la recogida de datos, se ela- niños. La edad media fue de 5,3 años. Al inicio del estudio 13 niños tenían
boró un cuestionario que fue contestado por los padres de los sujetos a es- fimosis puntiforme, 13 presentaban anillo fimótico no retraíble y 19 fimosis
tudio, en relación a la presencia de distintos factores pronósticos. El diag- anular retraíble. A las 5 semanas 38 niños (84,4%) presentaron fimosis co-
nóstico de OMSC se realizó ante la presencia de curvas de timpanometría rregida totalmente. A los 6 meses y al año esta cifra disminuyó a 32 (71,1%) 71
 y 30 (66,7%), respectivamente. No se apreciaron diferencias significativas (C-LDL), triglicéridos (TG) y apoproteínas A y B (apo A y apo B). Se eva-
en cuanto al porcentaje de respuesta entre los pacientes con diferentes ti- luó la evolución del consumo de principios inmediatos y de los paráme-
pos de fimosis y grupos de edad. En todos los niños con fimosis persistente tros del perfil lipídico mediante la fórmula: valorar a los 11 años-valor a los
o recurrente se pudo comprobar que el cumplimiento en las recomenda- 6 años. Se calcularon los coeficientes de correlación de Pearson entre la
ciones de administración y manejo del prepucio fue deficiente. En todos los evolución del perfil lipídico y la de consumo de principios inmediatos y se
casos el tratamiento fue bien tolerado sin presentar efectos secundarios lo- realizó un análisis multivariante mediante regresión lineal múltiple.
cales ni sistémicos. Resultados. Se encontró que a los 11 años los niños tenían un mayor
Conclusiones. El tratamiento tópico con esteroides de la fimosis es de consumo de grasas totales, grasas saturadas e hidratos de carbono y un
muy buenos resultados, seguro, sencillo y económico, constituyendo una menor consumo de proteínas totales que a los 6 años de edad. Los coefi-
alternativa a la cirugía. Asimismo, es bien aceptado por los padres y los ni- cientes de correlación de Pearson revelaron un grado de asociación mo-
ños. Es fundamental el cambio de hábitos en el manejo del prepucio para derada entre la evolución de los valores sanguíneos de C-LDL y las modi-
el éxito a largo plazo. ficaciones en el consumo de grasas totales (r = 0,53), grasas saturadas (r
= 0,56) y grasas insaturadas (r = 0,41), hallándose asociaciones más dé-
biles entre otras variables y manteniéndose estas asociaciones en el aná-
5 lisis multivariante, con valores de «r» cuadrado de 0,33 para la evolución
EVOLUCIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL ENTRE LOS 6 Y LOS 11 AÑOS. del C-LDL para el CT y 0,26 para la Apo B.
EL ESTUDIO RIVAS-VACIAMADRID Conclusiones. Las modificaciones en la dieta entre los 6 y los 11 años
M.C. Martinoli Rubino1, A. González Requejo1, M. Sánchez Bayle2, pueden tener un impacto relevante en la evolución del perfil lipídico.
M.T. Morales San José1, R. Gómez Alonso1, E. Antón Pacheco1,
J.L. Martín Maldonado1, T. Hernández de las Heras1
1C.S. Rivas (La Paz-Santa Mónica). Rivas-Vaciamadrid, Madrid.

2Hospital «Niño Jesús», Madrid.

SALA PEREDA
7
Objetivos. Estudiar la evolución de los valores de tensión arterial (TA) SÍNDROME DE ASPERGER. A PROPÓSITO DE UN CASO
y su relación con los datos antropométricos en una cohorte de niños estu- A. Canals Baeza1, H. Romero Escobar2, J.L. Sánchez Sevilla3
diada a los 6 y 11 años. Especialista en Pediatría, Centro de Salud «Santa Faz», Ayuntamiento
1

Sujetos y métodos. Se incluyen 288 niños de ambos sexos (153 niños de Alicante. 2Psiquiatra Infantil, USMI, Alicante. 3MIR de Medicina Familiar
y 135 niñas) valorados a los 6 y 11 años de edad. En ambas edades se y Comunitaria, C.S. «Santa Faz», Ayuntamiento de Alicante.
realizaron 2 determinaciones de TA y se realizaron mediciones antropo-
métricas (peso, talla, longitud y circunferencia del brazo y pliegue tricipital, El síndrome de Asperger hace referencia a la presencia de déficit so-
calculándose el índice de masa corporal (IMC). Se utilizó la «t» de Stu- ciales en niños y adolescentes que presentan un funcionamiento cogniti-
dent para comparación de datos relacionados tras comprobar el ajuste vo elevado y un desarrollo inicial del lenguaje aparentemente normal. En la
de las variables a una distribución normal. Se usan, asimismo, los coefi- actualidad se incluye como una entidad diferenciada tanto en el DSM-IV co-
cientes de correlación de Pearson, el índice Kappa de tracking y la regre- mo en la CIE-10.
sión lineal múltiple para valorar la influencia del aumento de los valores an- Presentamos el caso de un niño de 5 años que acude a consulta de
tropométricos en el incremento de TA. pediatría por presentar un proceso de vías respiratorias superiores y en el
Resultados. Los valores de la TA sufrieron un leve aumento entre los transcurso de la visita la madre comenta su preocupación por algunas cua-
6 y los 11 años. No se encontraron diferencias significativas entre sexos en lidades, preferencias y aficiones del niño. Tras la evaluación del niño y con
ninguna de las edades. La evolución (valor a los 11 años-valor a los 6 años) la sospecha inicial de síndrome de Asperger, se remite al niño a la Unidad
de la TA sistólica y TA diastólica estuvo relacionada significativamente con de Salud Mental Infantil, donde es valorado por un psiquiatra infantil, quien
la evolución del IMC y del peso. En la regresión lineal múltiple se mantuvo tras la evaluación y visitas posteriores confirma el diagnóstico de síndrome
esta relación. El valor del índice de tracking Kappa fue de 0,26 para una p de Asperger.
< 0,001 en la TAS y de 0,12 para la TAD (p = 0,008). Se ha realizado un seguimiento regular del paciente con psicoterapia
Conclusiones. La variable que mejor se relaciona con el aumento de individual, apoyo e información a los padres y al profesor del niño, pre-
TAD y TAS entre los 6 y los 11 años es el IMC. sentando en este último año una evolución muy favorable.

6 8
DIETA Y PERFIL LIPÍDICO ENTRE LOS 6 Y LOS 11 AÑOS. MÉTODOS AUDIOVISUALES PARA LA EDUCACIÓN SANITARIA DIRIGIDA
EL ESTUDIO RIVAS-VACIAMADRID A LOS INMIGRANTES
M. Sánchez Bayle1, A. González Requejo2, M.J. Peláez Gómez de Salazar2, I. Sau Giralt, M. Canet Pousa
A.I. Díaz Cirujano2, R. Mateo Ciria2 ABS de Olot. Hospital Sant Jaume de Olot. Olot, Girona.
1Hospital «Niño Jesús», Madrid. 2Centro de Salud «Rivas»,

Rivas-Vaciamadrid, Madrid. Objetivo. Realizar unos vídeos sobre alimentación del lactante y del ni-
ño mayor con la participación de los inmigrantes.
Objetivos. Evaluar el impacto de los cambios dietéticos en el perfil li- Material y métodos. Con la colaboración de varias familias de inmi-
pídico entre los 6 y los 11 años. grantes y una beca de la Fundació Gol i Gurina, financiada por la Caja de
Sujetos y métodos. Hemos analizado los datos de 288 niños (153 ni- Ahorros del Mediterráneo, se realizaron dos vídeos de educación alimen-
ños y 135 niñas) valorados inicialmente a los 6 años de edad y reevaluados taria. Estos vídeos están en varios idiomas (catalán, castellano, árabe, sa-
a los 11 años. En ambas evaluaciones se realizó una encuesta dietética, rahule). Se utilizan de forma habitual en las consultas o en pequeños gru-
calculándose el porcentaje de principios inmediatos que integraban la die- pos de madres para que puedan entender las directrices sobre alimenta-
ta en relación con el aporte calórico total, y una analítica para la determi- ción que les da su pediatra. Sería interesante, además, explicar cómo se
72 nación de colesterol total (CT), colesterol-HDL (C-HDL), colesterol-LDL realizaron los vídeos para poder proyectarlos.
 Conclusiones. Los elementos audiovisuales son de gran utilidad en la 11
consulta diaria, pues nos facilitan la comprensión con las familias que no DESAYUNO DEL ESCOLAR: CULTURA DE HÁBITO SALUDABLE
conocen nuestro idioma y sí pueden entender una imagen. Este material es L. Gargallo, J.V. Morena Hinojosas
muy valorado por las familias de nuestras consultas porque rompe algunas Centro de Salud Puertollano II. Puertollano, Ciudad Real.
de las barreras que tenemos y crea puentes de comprensión y diálogo.
Objetivo. Valorar la persistencia del impacto de una intervención de
Educación para la Salud a medio plazo sobre el aporte calórico, proporción
de carbohidratos y la presencia de lácteos, cereales y fruta, en el desayu-
9 no del escolar.
FRECUENTACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA. ANÁLISIS DE HIPO Método.
E HIPERFRECUENTADORES Sujetos: 2002-2003: 149 niños, 51 de 1º EP y 98 de 5º EP; 2001-2002:
P. Gorrotxategi Gorrotxategi, A. Jáuregui Garasa, P. Iturrioz Rosell 144 niños, 58 de 1º EP y 88 de 5º EP; 2000-2001: 170 niños, 81 de 1º EP y
Centro de Salud de Beraun. Rentería, Gipuzkoa. Unidad Docente de Medicina 89 de 5º EP.
Familiar y Comunitaria de Gipuzkoa. Mediciones: Encuesta alimentaria del desayuno: productos y cantida-
des, grupos de alimentos, calorías y proporción de carbohidratos.
Objetivo. Conocer la frecuentación en cada una de las edades y Intervención: Durante el curso 2001-2002 se desarrolló un programa
analizar las causas de hipo e hiperfrecuentación. de intervención. Durante el curso 2002-2003 se comunicaron los resultados
Material y métodos. Se revisan los datos de frecuentación (consultas del curso 2001-2002, se editaron los «Consejos para padres» y se realizó
totales/año, médicas y de enfermería) de 229 niños de 1, 2, 4, 6, 11 y 13 una medición por encuesta.
años. Se revisan las historias de los hipofrecuentadores (núm. de consultas Resultados.
igual o menor de las programadas para control del niño sano) e hiperfre- 1. Calorías: tras la intervención, en 1º EP el aporte calórico medio pa-
cuentadores (núm. de visitas mayor de la media + 2 desviaciones estándar sa de cubrir el 79,4% (2000-2001) del gasto calórico estimado al 98,1%
para su edad). (2001-2002; NS) y 104,7% (2002-2003; t = 2,94). En 5º EP, desde un 66%
Resultados. La media de frecuentación es de 20 a 30 consultas/año se llega al 102,7% (t = 3,87) y el 106,7% (t = 6,06).
en los 2 primeros años, de 10 a 13 entre 4 y 6 años y menor de 10 en ma- 2. Carbohidratos: la proporción de carbohidratos aumentó del 48,2%
yores de 10 años. Sólo existe un caso de hipofrecuentador que se asocia al 52,7% y 54,6% del aporte calórico en el total de la mañana.
a una distocia familiar. Entre los hiperfrecuentadores (9), hay un caso de 3. Grupos de alimentos: los tres grupos de alimentos (lácteos, cerea-
una niña con Lupus, no encontrándose ninguna otra patología crónica les y fruta) aumentaron su presencia en el desayuno y la toma de media ma-
que justifique la demanda excesiva de servicios sanitarios. ñana. El consumo de lácteos en el desayuno pasó del 78% a > 95%.
Conclusiones. 1. La demanda pediátrica cubre los requerimientos mí- Conclusiones. 1. El recuerdo de la importancia del programa es sufi-
nimos en la mayoría de los casos. 2. Las consultas son excesivas en los dos ciente para mantener a medio plazo los logros alcanzados. 2. La educación
primeros años de vida en los niños. 3. La mayoría de las hiperfrecuenta- de los hábitos alimentarios, involucrando a maestros, padres, alumnos y
ciones no se justifican por patología crónica. personal sanitario, contribuye a optimizar el valor alimenticio del desayu-
no del escolar, creando una «cultura de hábito saludable».

10 12
RIESGO DE SUICIDIO, DESESPERANZA Y AGRESIVIDAD EN ALUMNOS PUNTOS DE VISTA SOBRE LA TELEVISIÓN: PADRES, MAESTROS Y ALUMNOS
DE 4º CURSO DE ESO. IMPLICACIONES PREVENTIVAS L. Gargallo, J.V. Morena Hinojosas
J. Cornellà, A. Llusent Centro de Salud Puertollano II. Puertollano, Ciudad Real.
Unitat d'Atenció als Adolescents i Joves, SAP Gironés Sud-La Selva. Institut
Català de la Salut. Girona. Objetivo. Conocer el tipo de programación televisiva que ven los niños
de Educación Primaria (EP), y la valoración que dan padres, alumnos y ma-
Objetivos. Evaluar los niveles de agresividad y desesperanza (con el estros sobre algunas características de la televisión (TV).
correspondiente riesgo de suicidio) en alumnos de 4º curso de ESO, en vis- Material y métodos. Encuestamos a los padres de 149 niños (51 de 1º
tas a planificar acciones preventivas. de EP y 98 de 5º EP9, a los 98 alumnos de 5º de EP y a 25 profesores de
Material y métodos. El estudio comprende los 188 alumnos de cuarto EP de 4 Colegios Públicos de nuestra Zona Básica de Salud, sobre el tiem-
curso de ESO de los tres Institutos donde realizamos actividades preven- po dedicado a la TV, programación que ven y algunas características: in-
tivas y atencionales. Se ha utilizado el Student Questionnaire de High Risk fluencia en el juego y comportamiento, influencia de los anuncios, control
Action Council (Sumter, SC, USA) para valorar el riesgo de conductas agre- de la TV, aspectos perjudiciales y formativos y necesidad de cambio en la
sivas, y la Escala de Desesperanza de Beck para evaluar las expectativas TV.
negativas respecto al futuro y el riesgo al suicidio. Resultados. 1. Los niños de 1º EP ven un promedio de 2,41 horas en
Resultados. Existe un alto nivel de agresividad (13,21 ± 5,01). La es- día laboral y 2,46 en festivo; en 5º de EP, 2,69 horas en laboral y 3,66 en
cala americana sitúa el punto de corte en 5. Existe un 11,6% de alumnos festivo. 2. Hay una preferencia por los dibujos animados en 1º de EP, y un
con un índice de desesperanza alto (moderado riesgo de suicidio) y un sig- reparto equitativo entre dibujos y series en 5º de EP. Los dibujos que más
nificativo 1,7% de alumnos con alto riesgo de suicidio. Este riesgo aumen- ven en 5º de EP son «recomendados para mayores de 13 años». Hay dis-
ta con la edad, siendo del 12,5% a los 17 años (alumnos repetidores). Exis- crepancias en las preferencias manifestadas por padres y alumnos de 5º
te una correlación entre agresividad y sexo masculino. Se confirma una fuer- de EP. 3. Hay una notable discrepancia entre las opiniones manifestadas
te correlación entre desesperanza y agresividad. por los padres y alumnos frente a las de los profesores sobre la influencia,
Discusión y conclusiones. El 4º curso de ESO representa, en muchas control, necesidad de cambio y aspectos perjudiciales y formativos de la
ocasiones, la última oportunidad para hacer una actividad preventiva con TV. La actitud de padres y alumnos se resume en conformismo y sensación
los adolescentes. Los resultados de esta encuesta nos obligan a plantear de inmunidad; los maestros observan influencia de la televisión y necesi-
estrategias de prevención en salud mental. dad de cambio y control. 73
 Conclusiones. 1. Hay una discrepancia entre las opiniones entre pa- Pacientes y métodos. Desde 1995 a 2002 recogimos los datos de la
dres-alumnos y maestros, que necesita armonizarse para lograr una con- historia clínica, estudio inmunológico y resultados de la prueba de provo-
gruencia educativa hacia el niño. 2. Es necesario controlar y reducir el con- cación de 120 pacientes diagnosticados de alergia a proteínas de leche de
sumo de TV. 3. Hay que conocer y compartir la TV que ven. vaca. Los pacientes se dividieron en dos grupos. IgE positivo e IgE nega-
tivo.
Resultados. Se encontraron antecedentes familiares alérgicos en el
13 62,1% de los casos. El porcentaje de cesáreas fue del 45,7%. En 111 re-
PANDAS: A PROPÓSITO DE UN CASO cién nacidos se administró un biberón esporádico en las primeras horas de
J.M. Cenzano Catalán, M.Y. Cara Granados vida. La lactancia materna exclusiva y la edad media al diagnóstico fue
C.S. Tudela-Este. Tudela, Navarra. de 3 meses. La manifestación clínica más frecuente fue urticaria (63,3%),
seguida de vómitos (42,5%), rechazo del biberón (28,33%), angioedema
Caso clínico. S.G.S., niña de 6 años de edad. Antecedentes familiares (25%) y dermatitis perioral (20%). La edad media de tolerancia fue de 13
de trastornos neuropsiquiátricos en la familia materna. Antecedentes perso- meses en los pacientes IgE negativos y de 20,6 meses en los IgE positivos.
nales de infecciones urinarias de vías bajas de repetición que cedieron con Conclusiones. Destacamos en nuestros pacientes el elevado número
metronidazol ante la sospecha de lambliasis no confirmada y por la resis- de cesáreas y la administración de algún biberón esporádico en el período
tencia al tratamiento convencional. Durante los primeros años de vida sufrió neonatal inmediato. La edad de tolerancia a la leche de vaca fue más pre-
múltiples episodios infecciosos de vías altas que precisaron adenoidectomía coz en pacientes IgE negativos que IgE positivos.
e implantación de drenajes. Sufrió varios episodios de crisis vasovagales con
abdominalgia intensa, palidez e hipotonía generalizada. En marzo de 2002,
con 5 años de edad, y por padecer episodios de apnea achacables a hi-
pertrofia amigdalar, fue derivada al ORL para amigdalectomía bilateral. 15
Al poco tiempo de la amigdalectomía comenzó a manifestar signos psi- ESTUDIO MULTICÉNTRICO DE FARINGO-AMIGDALITIS POR STREPTOCOCCUS
quiátricos obsesivo-compulsivos, con delirios escatológicos acompañados PYOGENES EN LA EDAD PEDIÁTRICA
de temores y miedos a tocar y comer excrementos que manifestaba ver a N. Herrero, J.M. Corretger, J.A. Martínez Roig, M. Simó, C. Valero, E. Navas1
su alrededor y procedentes, en muchos casos, de la pantalla de la TV. Grupo de Trabajo Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Catalana
Los programas televisivos los interpretaba como sucios, con frecuentes alu- de Pediatría. 1Departamento de Sanidad. Barcelona.
siones a excrementos o detritus. Dada la alteración de la conducta, com-
portamiento y trastornos del sueño, fue derivada a salud mental, donde Objetivos. 1. Identificar los principales signos y síntomas clínicos aso-
aprendió, junto con sus padres, técnicas de relajación para aplicar a la ni- ciados con mayor valor predictivo al diagnóstico de faringoamigdalitis es-
ña en los momentos de mayor agitación. Ante la repetición de los episodios treptocócica, comparado con el diagnóstico bacteriológico (cultivo). 2. Es-
asociados a tics y coprolalia, fue derivada a psiquiatría infantil con la sos- tudiar la sensibilidad y especificidad de un test de detección rápida de an-
pecha de variante de síndrome de Gilles de la Tourette. Se realizó una bús- tígenos de Streptococcus pyogenes (faringotest). 3. Análisis de costes y
queda bibliográfica sobre tics y síndrome de la Tourette y se encontraron beneficios de la aplicación de un test de diagnóstico rápido.
varias citas que hacían referencia en la infancia a PANDAS, que es un tras- Material y métodos. Estudio transversal multicéntrico de pobla-
torno neuropsiquiátrico autoinmune asociado a infección estreptocócica ción infantil (1-14 años) atendidos en 12 Equipos de Atención Primaria
que precisa de los siguientes criterios clínicos: 1. Presencia de trastorno (EAP) y servicios de urgencias de 5 hospitales de Barcelona. Se intro-
obsesivo-compulsivo o tic. 2. Aparición prepuberal. 3. Curso episódico de ducen en el estudio 920 casos con sospecha clínica de faringoamigda-
los síntomas. 4. Anomalías neurológicas. 5. Exacerbación sintomática con litis bacteriana y a todos ellos se les practicaron dos frotis faríngeos, uno
nuevos brotes de estreptocócica. para cultivo microbiológico y otro para faringotest (Strep-A-Plus, ABBOT).
Considerando esta posibilidad etiológica, se añadió al tratamiento psi- Se realiza un análisis estadístico: sensibilidad, especificidad y valor pre-
quiátrico amoxicilina durante 21 días. El resultado fue espectacular, nor- dictivo positivo (VPP) para faringotest y para cada uno de los síntomas
malizándose la conducta y desapareciendo la obsesión y alucinaciones a clínicos: fiebre, náuseas/vómitos, dolor abdominal, cefalea, odinofagia,
la semana de iniciar el tratamiento antibiótico. enentema petequial, adenopatías cervicales, escarlatina. Se realizó un
Conclusiones. 1. Pensar en esta posibilidad diagnóstica ante trastor- análisis de coste-beneficio y coste-utilidad de la aplicación del faringo-
nos obsesivo-compulsivos o tics en la infancia. 2. Solicitar VSG, PCR, AS- test. Los costes se expresan en euros y la efectividad se expresa por re-
LO, cultivo de frotis faríngeo ante la sospecha establecer el tratamiento co- sistencias evitadas, casos correctamente diagnosticados y complica-
adyuvante con amoxicilina. ciones evitadas. La perspectiva del análisis es la del proveedor de ser-
vicios sanitarios.
Resultados. Se han recogido 920 casos, en 601 servicios de urgen-
cias hospitalarios y 319 en EAP. Faringotest positivo en 420 casos (45,6%),
SALA JUNTAS
faringotest negativo en 500 casos (54,4%). Casos discordantes: faringo-
test positivo con cultivo negativo 50 casos (54,4%), faringotest negativo
14 con cultivo positivo en 18 casos (3,6%). Sensibilidad 95,4%, especificidad
ALERGIA A PROTEÍNAS DE LECHE DE VACA EN NUESTRO MEDIO. 90,6%, VPP 88,1%. En cuanto a la sintomatología clínica, la sospecha de
AÑOS 1995-2002 etiología bacteriana tiene una sensibilidad del 86%, especificidad 32,2%,
E. Mora González, M.A. de Andrés Fraile, M. Pacheco Cumani, VPP 48,4%. Las únicas variables con significación estadística, p < 0,0001,
M.J. Lozano de la Torre, V. Madrigal Díez OR (IC del 95%) serían enentema petequial (2,77), exantema escarlatini-
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario «Marqués de Valdecilla». forme (4,53), odinofagia (2,74). Coste/beneficio (B/C): la realización de un
Universidad de Cantabria. Santander. faringotest a un coste de 4 euros produce un beneficio neto, en términos
de costes de visitas y costes de tratamiento ahorrado de 3.817 euros, y
Objetivos. Conocer los factores de riesgo, manifestaciones clínicas y evitaría 12 casos de resistencia a eritromicina. La razón B/C es de 1,03.
evolución de los pacientes diagnosticados de alergia a proteínas de leche Las razones costes por resistencia evitada y por casos correctamente diag-
74 de vaca en nuestro medio. nosticados son < 0.
 Conclusiones. Creemos que ante un caso de sospecha clínica de del peso, longitud y perímetro craneal, medidos en los controles de salud
faringoamigdalitis bacteriana se debe confirmar siempre con un faringotest, sistemáticos (1, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18 y 24 meses), excluyendo los alejados
ya que su realización es eficiente en comparación con la alternativa de tra- más de 2 semanas de la edad establecida, o los fallos de medro evidentes.
tamiento empírico, fundamentalmente por el ahorro de antibióticos inne- Se comparan las medias de ambos grupos según el tipo de lactancia,
cesarios y resistencias a la eritromicina evitadas. mediante el test «t» de Student, con el programa estadístico SPSS, consi-
derando un error alfa del 5%.
Resultados. Sólo se observa una diferencia significativa entre ambos
grupos en el peso medio a los 2 meses de edad, superior en el grupo de
16 lactancia materna exclusiva (x: 5.256 gramos, DS: 528, IC: 5.115-5.397 g)
ESTADO VACUNAL EN UN CUPO PEDIÁTRICO DE NUEVA CREACIÓN que en el resto (x: 5.071, DS: 583, IC: 4.975-5.167 g), mostrando en las otras
E. Zabala Charramendieta, Ll. Martí Gràcia edades, así como la longitud y perímetro craneal, en todos los casos, va-
ABS Cataluña. Xarxa Sanitària i Social de Santa Tecla. Tarragona. lores similares en ambos grupos.
Conclusiones. No se observan diferencias importantes en los pará-
Objetivos. Conocer el estado vacunal de la población en un cupo de metros antropométricos de niños sanos entre 0 y 2 años de edad, en fun-
nueva creación. ción del tipo de lactancia realizado, en un país desarrollado.
Material y métodos. En el período 28 de noviembre de 2002 a 15 de
mayo de 2003, coincidiendo con la apertura de un cupo reformado de pe-
diatría, se solicitan sistemáticamente los carnets vacunales a todos los
pacientes visitados, independientemente del motivo de su visita. Total de 18
pacientes asignados hasta esa fecha: 503. De ellos fueron visitados 286 PÁGINA EN INTERNET: LACTANCIA, MEDICACIÓN Y TÓXICOS
(58,85% del total). M.J. Benlloch Muncharaz, B. Beseler Soto, M. Sánchez Palomares, L. Santos
Resultados. Existe un total de 178 niños bien vacunados (62,23% Serrano, L. Landa Rivera, J.M. Paricio Talayero, A. Mengual Sendra1
de los visitados), 93 niños están verbalmente bien vacunados, pero tienen Servicios de Pediatría y 1Farmacia. Hospital «Marina Alta». Denia, Alicante.
pendiente revisión de carnet, 3 son inmigrantes en proceso de vacunación
acelerada, 3 pacientes tienen pendiente antimeningocócica C y 9 pacien- Objetivo. Crear información web de compatibilidad de medicación y
tes presentan errores de registro (vacunas administradas, pero no regis- otras sustancias con lactancia materna.
tradas). Material y métodos. Se consultaron textos y búsquedas en Internet
Conclusiones. 1. Las coberturas vacunales todavía no son satisfacto- (Pubmed) sobre paso a leche materna y efectos en el lactante de medica-
rias. 2. Existen errores de registro en carnet vacunal, sobre todo en dos gru- mentos, contrastes, plantas, drogas de abuso, contaminantes y aditivos. Se
pos: campañas escolares y pediatras particulares. 3. En nuestra expe- creó una base de datos en Microsoft Access y se desarrolló una aplicación
riencia las vacunas: antimeningocócica C, hepatitis B y hepatitis A+B son web con ASP para acceder en Internet (www.e-lactancia.org). Un motor de
las vacunas que más errores de registro tienen. búsqueda orientado a obtener resultaos facilita la interrogación de los da-
tos y mejora su presentación.
Resultados. Consultando en www.e-lactancia.org, obtenemos una
página con dos ventanas de búsqueda: por principio activo y por tipo de
17 sustancia. Tecleando en cualquiera de ellas parte del literal deseado, ac-
ESTADO NUTRICIONAL Y CRECIMIENTO EN NIÑOS DE 0 A 2 AÑOS, cedemos a otra página en la que aparece el listado de sustancias que con-
SEGÚN EL TIPO DE LACTANCIA tiene ese literal. Pulsando en la sustancia buscada accedemos a una ter-
M.C. Torres Hinojal, B. Herrero Mendoza, J.M. Marugán de Miguelsanz, cera página que da información detallada sobre efectos en el lactante,
B. Robles García datos farmacocinéticos, clasificación con un color de nivel (verde: sin pro-
Centro de Salud «José Aguado», León. Unidad de Gastroenterología Infantil, blemas, amarillo: posible problema, rojo: contraindicado) y alternativa acon-
«Hospital de León». León. sejada.
Discusión. El proyecto, colaboración de pediatría, farmacia e infor-
Introducción. Se ha descrito un diferente patrón de crecimiento, es- mática, exige actualización periódica. Actualmente ofrece información so-
pecialmente en peso, en niños con lactancia materna o artificial, pero con bre 1.070 sustancias diferentes. Creemos que constituye un buen apoyo a
datos discordantes en función del ámbito o país del estudio. profesionales consultados sobre medicación durante la lactancia.
Objetivos. Analizar en nuestro medio la posible influencia del tipo de
lactancia, en la situación nutricional y crecimiento longitudinal de niños
sanos en los 2 primeros años de vida.
Material. Se han estudiado 210 niños (104 varones y 106 mujeres), su- 19
ma de dos cohortes de niños nacidos en los años 1989/90 (94 niños), y CAMBIOS ESTATO-PONDERALES EN NUESTRAS NIÑAS DE 0 A 2 AÑOS
1999/2000 (116 niños), y seguidos desde el nacimiento hasta los 2 años en EN LAS DOS ÚLTIMAS DÉCADAS. ESTUDIO COMPARATIVO VERSUS TABLAS
la misma consulta de Atención Primaria. Previamente se han excluido 41 ni- DE ORBEGOZO, 3ª EDICIÓN
ños de los 251 que iniciaron el control (16,3%), 6 por no constar el tipo de C. Coma Colom, J. García Fernández, A. Pont Rivas, P. Arbizu Urdiain
lactancia, y el resto por no haber completado el seguimiento o bien por pre- ABS «Les Planes», Sant Joan Despí, Barcelona.
maturidad, peso al nacer < 2.500 gramos, parto múltiple, patología prena-
tal, o enfermedades crónicas. La muestra fue homogénea en la edad y pau- Objetivo. Comparar el desarrollo estato-ponderal de dos grupos de ni-
ta de introducción de la alimentación complementaria, en torno a los 5 ñas/os nacidos en los años 1992 y 1997, atendidos en el Centro de Salud
meses. Con fines comparativos se establecen dos grupos: 56 niños con lac- dentro del Programa del Niño Sano, valorando la aplicabilidad de las tablas
tancia materna exclusiva al menos 4 meses (recomendaciones de la OMS) de referencia que utilizamos en Atención Primaria.
(30 varones, 26 mujeres) y el resto (154 niños: 74 varones, 80 mujeres). Diseño. Estudio retrospectivo y multicéntrico.
Métodos. Se recoge el tipo y duración de la lactancia y se calcula la Material y métodos. Ámbito de estudio: tres Centros de Salud urba-
media (x), desviación estándar (DS) e intervalo de confianza (IC) AL 95% nos del Servicio de Atención Primaria (SAP) del Baix Llobregat-Centro de 75
 Barcelona. Población objeto de estudio: dos grupos de niñas/os nacidos en la (H0) de igualdad entre la población de estudio y la población de las ta-
los años 1992 (n = 499) y 1997 (n = 412), excluyendo a bebés de otras et- blas de referencia (Orbegozo).
nias, bajo peso, prematuros, enfermedades sistémicas y ausencia en dos Resultados. A través del estudio estadístico hemos encontrado dife-
o más controles en el Programa del Niño Sano. En ellos se estudiará la edad, rencias significativas (p < 0,05) en la talla tanto en los niños como en las
el peso, la talla y el perímetro craneal (PC) como variables cuantitativas y el niñas. En cuanto al peso, también hemos encontrado diferencias signifi-
sexo como cualitativa. Se recogerán los datos de la historia clínica en una cativas (p < 0,06), excepto en las niñas del año 1997. En el PC de ambos
hoja de registro, para posteriormente ser introducidos en una base de da- sexos no hemos encontrado diferencias (p > 0,05).
tos y analizados mediante un paquete estadístico (SPSS, 8.0) y Excel. Las Conclusiones. Estas diferencias significativas encontradas nos reve-
variables cuantitativas se expresarán en forma de media aritmética. Para su lan que tanto el peso como la talla han aumentado en nuestras niñas y ni-
tratamiento se utilizará la técnica bioestadística del contraste de hipótesis ños en los últimos años, lo que nos avisa sobre si deberían ser revisadas
entre dos variables cuantitativas (t de Student-Fisher), con una hipótesis nu- las tablas de referencia utilizadas habitualmente.

76
Conferencia Magistral

Claves para una educación inteligente

B. Tierno Jiménez
Psicólogo, Pedagogo y Escritor

Bienaventurado el que comienza por educarse antes de

dedicarse a perfeccionar a los demás
Anónimo

Educarse para educar: ¿por qué motivo?: porque los primeros lo-
gros en la construcción de sí mismo del ser humano necesitan tener co-
mo referencia un modelo a imitar que le proporcione un ejemplo vivo
a seguir, amor incondicional y seguridad. El niño no tiene experiencia
propia de la que pueda echar mano para valerse en la vida. No sabe
lo que es bueno o malo, lo que le conviene o le perjudica. Por este mo-
tivo, padres y educadores debemos entender “educar” (educación) en
el sentido del vocablo latino educare como actividad que consiste en
guiar o proporcionar, desde fuera, todos los ejemplos necesarios pa-
ra que el niño y el adolescente aprendan a potenciar, despertar y ac-
tivar lo mejor de sí mismos.
En los primeros años de la vida del niño es fundamental el ejemplo
recibido y que se practique la obediencia-fe en lo que aconsejan y pro-
ponen los adultos que le prestan su experiencia y sabiduría. Pero no ol-
videmos que “educación”, en su sentido más propio y estricto, es la ac- FIGURA 1.
ción que realiza libre y voluntariamente cada individuo (niño o adulto)
con el fin de sacar, llevar o extraer lo mejor y más valioso de su indivi-
dualidad como expresa el término latino educere. ¿Qué sucederá entonces? Que el educando dejará de valorar y de-
Dejemos claro desde el principio que no hay verdadera educación sear permanecer en A) o en B) y se decida a cambiar, tomando el ca-
si el inmaduro no se dedica con ilusión, tenacidad y libertad a des- mino de C) = lo adecuado.
pertar, desarrollar y encauzar en lo posible sus potencialidades. Por Para lograr que el educando se decida a adoptar una actitud de
eso, suele decirse que en realidad “nadie educa a nadie sino que ca- cooperación, por decisión propia y con plena libertad el educador in-
da uno acaba por educarse a sí mismo...”. Con la ayuda más o me- teligente deberá saber aplicar los siguientes requisitos, o formas de pro-
nos determinante del entorno, del ejemplo, de los modelos imperantes, ceder educativas.
de los amigos y compañeros...
¿En qué medida los padres y educadores, con su ejemplo y sus 1. AMA LO QUE HACES Y PARA QUIEN LO HACES
actitudes, determinan la personalidad y la conducta del educando? Decía Calderón que quien no ama los defectos, no puede decir que
Hasta no hace mucho todos los expertos en educación asumían co- ama y en verdad, la conditio sine qua non, de toda acción inteligente
mo irrefutable la tesis de que eran la herencia genética y el entorno es impregnar de amor, de buenos deseos y expectativas la acción edu-
familiar quienes determinaban la educación y la personalidad de los hi- cativa. Hay que decirle claramente al educando que se le quiere y que
jos. Hoy abundan los expertos que sólo conceden una importancia se le ayudará a superarse. No hay educación inteligente sin amor in-
relativa a la forma de proceder de los padres y a que son más bien condicional, porque educamos a personas y deben sentir que los con-
los propios niños y adolescentes los que se socializan entre ellos. sideramos valiosos e importantes.
La “educación inteligente”, a medio camino entre el autoritarismo y
la bofetada a tiempo y la permisividad absoluta del “todo vale”, ofrece 2. PON EXQUISITO CUIDADO EN LO QUE DICES Y
los medios a padres y educadores para que sepan despertar colabo- EN CÓMO LO DICES
ración y buena voluntad en el educando. Cada palabra, gesto, observación o actitud del educador, suma o
¿Cómo conseguir que quien se comporta de manera peligrosa, resta, motiva o desmotiva, genera confianza y deseos de cooperar o
irresponsable, improcedente o delictiva..., no persista en una actitud A) rechazo. Las órdenes, sermones, súplicas y expresiones per se pro-
negativa y vaya a peor hasta hacerse crónica B), sino que cambie de vocativas, jamás funcionan y deben evitarse: “eres un irresponsable”,
rumbo y elija C) que es la conducta adecuada? “nadie te quiere”, “eres incorregible”... Evitar los mensajes en “tú” y
Estas son las alternativas: en su lugar expresa lo que tú sientes y cómo te afectan las cosas.
1. Informarle sobre las graves consecuencias de continuar en A) y
el peligro que corre de llegar a B). 3. HAZ USO DE LA EMPATÍA
2. Impedirle por la fuerza o de cualquier otra forma impositiva, insul- Saber leer el sentimiento del otro y llegar de manera directa, cá-
tante, de chantaje, etc., con amenazas y castigos, que continúe ins- lida y firme a la persona que hay detrás del inmaduro, al ser humano
talado en A) y advertirle del peligro de llegar a B). indeciso, temeroso, sin voluntad. Debemos ir como de puntillas y res-
3. (Alternativa inteligente) que el propio educando se proporcione un petuosamente interesándonos por sus problemas: “Sé cómo te sien-
camino atractivo, deseable y posible para llegar a C) o sea el tes, porque he vivido problemas y experiencias semejantes a las tu-
educador quien proporcione ese camino atractivo. yas”. 55
 4. MUESTRA TU LADO MÁS VULNERABLE, HUMANO Y FRÁGIL, Las alternativas al castigo son:
CON LIMITACIONES Y DEFECTOS – Decir al inmaduro qué es lo que hacemos nosotros cuando nos
Volvamos a nuestro pasado vulnerable y es posible que suspen- olvidamos de algo o cometemos errores.
diéramos alguna asignatura, fuéramos tímidos e inseguros o padecié- – Convertirnos en aliados suyos, diciéndole que sabemos las difi-
ramos alguna fobia... Al educando le será muy fácil identificarse con cultades que entraña la conducta responsable.
nosotros, sentirnos cerca y averiguar cómo salimos airosos de nuestros – Mostrar buena disposición para ayudarles a encontrar soluciones
problemas y situaciones críticas. Por afinidad se sentirá motivado a su- a sus problemas: “Dime cómo puedo ayudarte, qué puedo hacer
perarse y aceptará nuestros consejos y sugerencias. por ti”.
– Manifestar nuestro enfado y decepción por su inconstancia o por
5. ESPERA LO MEJOR DEL EDUCANDO Y ACABARÁ lo mal que se ha comportado, pero dejando claro que estamos con-
POR DÁRTELO vencidos de que si se lo propone puede mejorar.
Si das por hecho que el inmaduro, antes o después, adoptará – Dar por hecho y confiar en que logrará su objetivo.
una actitud inteligente y comprometida, con toda probabilidad, hará – Dejar que las consecuencias de sus errores le enseñen. Bien de-
lo que le conviene aunque le cueste, y se responsabilizará de sí mis- cía Concepción Arenal que “el castigo pierde toda su eficacia si se
mo. Decía Amado Nervo que “una de las mejores maneras de corre- ve que la pasión anima a quien lo impone”.
gir nuestros defectos es atribuir ostensiblemente a quienes los tienen,
las virtudes contrarias”. 10. PERMITE QUE EL EDUCANDO SUFRA LAS CONSECUENCIAS
DE SUS ERRORES Y APRENDA DE ELLOS
6. TEN FE EN LA VALÍA, CAPACIDAD Y VOLUNTAD Acabamos de ver que una de las alternativas al castigo es preci-
DEL EDUCANDO samente que sufra las consecuencias de sus actos, pero sin caer en el
Hay que dejarle claro que se le considera capaz de tomar la deci- error de utilizar palabras, gestos o actitudes desafiantes, ofensivas o
sión adecuada y que dispone de los medios y de la voluntad necesa- descalificadoras, que provocarían al educando: “Te lo has ganado a pul-
ria para lograr lo que se proponga. Hay que “dejar la pelota de la toma so, ahora veras lo que haces”, “Ya te avisé y ahí tienes tu merecido”...
de decisiones en su campo” y que diseñe y oriente su propia acción, Las consecuencias que producen mayor y más eficaz efecto edu-
que busque alternativas y aprenda de sus errores. cativo son aquellas que tiene una importancia relevante para el edu-
cando, como el no salir con sus amigos un fin de semana cualquier ado-
7. BUSCA ALGO BUENO EN EL EDUCANDO lescente porque no tienen la ropa que le gusta, pues no la echó a lavar
Y LO ENCONTRARÁS y pretende culpar a la madre de su irresponsabilidad...
Cuando un niño o adolescente acumula suspensos y sólo recibe
críticas, correctivos y mensajes negativos, puede llegar a instalarse y 11. PARA EDUCAR EN LA RESPONSABILIDAD, EDÚCALE
a tomarle gusto a las conductas negativas. “Al menos destaco en ser EN LA TOMA DE DECISIONES
el peor de la clase”, se dirá a sí mismo. Lo inteligente es buscar algo Sabemos que es la indecisión quien conduce a la irresponsabili-
bueno y, encontrarlo y hacerle sentirse importante y valioso por ello. És- dad. De ahí la importancia de enseñar al niño que en la vida se nos ofre-
te será el punto de apoyo para futuros éxitos. cen distintas alternativas y hay que decidirnos por unas o por otras, pe-
ro sopesando las posibles consecuencias, positivas o negativas.
8. ACTÚA CON FIRMEZA, ESTABLECE LÍMITES Y DI ¡NO! Tener bien presente que antes de los 12 años, el niño se rige bá-
CUANDO SEA NECESARIO sicamente por el principio del placer (hacer lo que le gusta y no sabe
No hay educación posible si no se establecen unos límites, porque elegir lo que le conviene y que muchas veces cuesta esfuerzo). Pero
el mismo educando tiene que saber que no puede hacer todo lo que le es a partir de los 12 años, en la pre adolescencia, cuando debe supe-
venga en gana. Tiene que aprender a respetar, a guardar un orden, a rar el principio del placer y acceder al principio del deber, hacer lo que
decir ¡NO! a cosas y personas que no le convengan. Quien no esta- le conviene.
blece límites no se prepara para la vida ni tiene control sobre sí mismo. Para educar en la responsabilidad:
Muchos padres no establecen límites porque esa necesaria firme- – Poner más atención a lo bueno, a lo que hace bien, a sus esfuer-
za les obligaría a pagar el precio de soportar el enfado del hijo, que les zos.
ignore o les diga que no les quieren. Los padres más débiles deben es- – Decirle claramente la satisfacción y el orgullo que sentimos por
tar tranquilos porque pronto pasará ese enfado y resentimiento momen- su conducta.
táneo y el educando no tardará en agradecer esa “amorosa firmeza”. – Premiarle con algo agradable tras sus esfuerzos.
– Recordarle alguna buena acción meritoria.
9. EVITA LOS CASTIGOS: NO SON EFICACES Y EXISTEN – Compartir tareas de responsabilidad con el hijo, etc.
MEJORES ALTERNATIVAS
La palabra “castigo” tiene connotaciones despóticas, de maltrato, 12. PROCURA INTERVENIR SÓLO LO JUSTO Y DEJA QUE
paralizantes, y genera actitudes defensivas, frustrantes y desmotiva- ENTRE HERMANOS APRENDAN A SOLUCIONAR SUS PROPIOS
doras pero, además, de resentimiento para la persona que impone el CONFLICTOS
castigo. En lugar de castigo es más inteligente referirnos a fallos, Los hijos deben tener como referencia y experiencia, el talante de
errores, descuidos, falta de organización y de responsabilidad que han respeto, diálogo y escucha atenta que se respira en el hogar. Decirles
conducido a no hacer bien lo debido o a dejar de hacerlo, por olvido que ya saben cómo hay que llegar a acuerdos, cómo entender que na-
o pereza. Siendo las cosas así y sin magnificarlo todo, lo más inteligente die tiene toda la verdad y que es bueno permitir que el otro se sienta
es exigir con firmeza que se haga como es debido lo que se hizo mal satisfecho con su “parte” de razón.
o no se hizo. Si un estudiante no ha sabido la lección, en lugar de de- En conclusión, que aprendan a solucionar sus conflictos sin recu-
cirle: “Te castigo a no salir al recreo o a quedarte en casa el día de la rrir a la intermediación de los padres, porque si intervenimos, tomamos
fiesta del colegio”, es más provechoso decirle que se responsabilice parte y sembramos el odio y el recelo en el otro. Los padres sólo de-
de sus actos y diga cuándo reparará su falta de no haber sabido la lec- ben intervenir con firmeza cuando recurran a la fuerza o a la descalifi-
56 ción o no haber realizado cualquier actividad del programa. cación e insultos graves. No podemos permitir que se hagan daño.
13. NO LES TUTELES DICIÉNDOLES A CADA MOMENTO LO QUE 17. DA A CADA HIJO O EDUCANDO SU TIEMPO E IMPORTANCIA
DEBEN O NO DEBEN HACER COMO INDIVIDUO, COMO PERSONA ÚNICA E IRREPETIBLE
Porque les impedirías madurar, crecer psicológicamente y hacer- Su individualidad, con toda su variedad y riqueza, debe ser alen-
se fuertes, decididos y autónomos. Que sean los hijos los que pro- tada, potenciada y considerada como un valor. Lo que tenemos de par-
pongan y busquen soluciones. Hay que dejar la “pelota” en su campo ticular, eso que nos hace irrepetibles, lo aportaremos en beneficio de
y que la jueguen y aprendan a “mejorarse”, a sopesar “pros” y “con- todos.
tras”, a equivocarse y a aprender de sus errores y a cuidarse a sí mis- Hay que reservar un rato, un tiempo para cada hijo en particular,
mos. para él solo sin compartirlo con los demás. Que tenga la sensación y
convicción de que valoramos y apreciamos sus diferencias, su perso-
14. NO ADOPTES LAS MISMAS ACTITUDES INFANTILES O nalidad y su carácter..., su individualidad.
ADOLESCENTES DE TUS HIJOS
Nos referimos al chantaje emocional, a las amenazas, llantinas, vic- 18. NO OLVIDES ESCUCHAR ATENTAMENTE, DIALOGAR
timismo, etc. El educador inteligente (aunque reconozca sus defectos Y SER EMPÁTICO PARA PODER “LEER” LOS SENTIMIENTOS,
y límites) domina y controla siempre la situación con firmeza, pero con LAS DUDAS Y LAS PREOCUPACIONES DEL OTRO...
sencillez y calma, sabiendo que debe servir de ejemplo vivo de ma- Desde la más tierna edad un niño debe tener claro que puede y de-
durez al inmaduro. be hablar con sus padres de cualquier tema que le inquiete, interese o
¿Cuál debe ser la actitud del educador ante un niño o adolescen- preocupe. Los padres deben proponer temas de conversación apro-
te descontrolado y fuera de sí que insulta, descalifica o amenaza? piados a su edad e intereses. Que los temas sean variados y satisfa-
Desde luego, descontrolado y violento. Su respuesta debería ser gan necesidades de conocimiento en todos los ámbitos y materias.
como sigue: “Sé que estás nervioso(a), sé cómo te sientes, porque yo
también, en otros momentos, me he puesto nervioso como tú y he 19. NO IMPROVISES, SINO SIMPLIFICA Y DISEÑA PREVIAMENTE
perdido el control sobre lo que decía. Sé que me estás insultando TODA INTERVENCIÓN EDUCATIVA
(pero sé que me quieres y respetas) y son tus nervios y tu estado de No se improvisa una intervención inteligente, no se puede ir “a lo
ánimo y no tú quien pretende ofenderme. Por eso decido que deje- que salga”, hay que planificar al detalle toda intervención educativa im-
mos de hablar; dentro de un rato, mañana u otro día estarás calmado portante, teniendo presente lo que sigue:
y sereno y me encantaría hablar contigo y abordar este asunto con bue- a) ¿Cómo voy a propiciar que el educando colabore dadas sus ca-
nos modales y mutuo respeto”. racterísticas y personales circunstancias?
b) ¿Qué problemas pueden surgir? ¿Qué actitudes puede adoptar?
15. EMPIEZA A EDUCAR INTELIGENTEMENTE DESDE LA CUNA ¿Cómo responderé ante sus reacciones?
Se comienza mucho antes de ser padres, porque en la medida c) ¿Qué palabras, medidas y estrategias deberé utilizar para que sal-
en que nos eduquemos a nosotros mismos, seremos mejores educa- ga reforzada su autoestima y su sentimiento de competencia?
dores. De todas formas, es desde la cuna, desde la más tierna infancia
cuando se empieza a formar y forjar el carácter y los hábitos positivos 20. NO DEJES DE EDUCARTE, DE ESTAR AL DÍA E INCLUSO
y negativos. AUTOEVALUARTE CON FRECUENCIA. TODO EDUCADOR
En la 1ª infancia, ya hay que prever la adolescencia, la juventud y INTELIGENTE SE CONSIDERA UN APRENDIZ DE EDUCADOR
la madurez. Es más fácil prevenir, anticiparse y empezar a tiempo en Todo educador inteligente sabe que de por vida será un estu-
educación, que corregir y curar cuando no hemos educado de la for- diante, un aprendiz de educador, por eso no deja de “educarse para
ma adecuada. educar”, se recicla y procura estar al día, se autoevalúa. Grabar en ca-
sete o en vídeo nuestras intervenciones educativas y ver los efectos que
16. NO DUDES EN RECONOCER LOS ERRORES COMETIDOS producen en el educando ayuda a corregirse y a idear nuevas estrate-
SI ES QUE HAS FALLADO COMO EDUCADOR gias, etc.
Admitir que nos hemos equivocado y que somos conscientes de
las consecuencias de nuestro error. Somos eternos aprendices y el edu- 21. EDUCA Y DESARROLLA LAS FACULTADES INTELECTUALES
cador inteligente no comete la estupidez de presentarse como un ser Y MORALES, LAS COSTUMBRES
pluscuamperfecto, sino como alguien muy humano que reconoce sus Sabemos que el fin último de la educación debe ser que la perso-
propias vulnerabilidad y fragilidad. na tenga buenos modales, sea un buen ciudadano, respete las normas
Ahí van algunos “recursos milagro”: de convivencia y desarrolle su vocación de hacer el bien y sepa ser fe-
a) Antes de corregir alguna conducta improcedente, recuérdale algo liz. Bien decía William Golwing que el verdadero objeto de la educa-
bueno y meritorio de lo que se sienta orgulloso y que sea algo re- ción, como el de cualquier disciplina moral, es engendrar felicidad. For-
al y verdadero. mamos a un ser humano completo y de manera integral: en lo intelec-
b) Dale ejemplos de humildad, equilibrio, autocontrol, paciencia y bue- tual, en valores morales, en las costumbres, en lo espiritual, en el mun-
na voluntad. do afectivo y de los sentimientos...
c) Admitir en su presencia nuestros fallos y errores, pero sin ocultar
los esfuerzos y sacrificios que hacemos que “hablarán por sí mis- 22. TEN EN CUENTA QUE LA CONVIVENCIA FAMILIAR Y
mos”. CONYUGAL ES UN FACTOR DETERMINANTE EN EL FUTURO
d) Enseñarles a pedir perdón y a perdonarse a sí mismo, pero sin caer EDUCATIVO DEL SER HUMANO
en la auto compasión y el lamento. El niño, desde que nace, es como una esponja y se va empapan-
e) Respetar al educando, pensar en su buena imagen y jamás co- do de lo que vive y de lo que ve. Para bien o para mal, sus vivencias
rregirle ni recordarle sus fallos en público, que provocaría su ver- las va incorporando a su aprendizaje, a su forma de ser, de compor-
güenza y se sentiría mal ante los demás. tarse, de pensar y de sentir.
f) Dejarle claro que nada es gratis, que todo cuesta y debe ser di- La necesaria estabilidad familiar de la que participarán los hijos.
námico. Nada de quedarse tumbado esperando que las cosas se La necesidad del contacto físico con la madre; consecuencias de
hagan solas. las carencias afectivas. 57
 Errores de la educación materna: “materialismo” y subjetivismo co- pués de pedirles perdón, nos dábamos un beso”. (Aplica los prin-
mo consecuencia lógica del amor posesivo de la madre. cipios, 3, 4, 9 y 13).
La presencia educativa del padre. 4. ¿Qué vas a hacer ahora, Pedro?". El niño se siente impulsado a
Objetivos educativos que deben proponerse los padres: tomar el camino correcto “C” y dice: “Mamá, te prometo que voy
a) Animar y enseñar a los hijos a tomar decisiones. a tratar bien a mi hermana, mira cómo le doy un beso”, “perdona,
b) Ayudarles a descubrir alternativas útiles al afrontar la realidad. María, he sido malo contigo y no lo haré más”.
c) Enseñarles a superar las consecuencias de sus actos. 5. La madre abraza a los dos hijos y los besa recordándoles que tie-
d) Ayudarles a reflexionar sobre lo que aprecian y aman de veras. nen que respetarse y quererse y que está segura de que son bue-
e) Darles ocasión de afirmar públicamente sus decisiones. nos y se portarán bien.
f) Animarles a obrar y vivir en consecuencia con los valores elegidos. Ampliar el tema con la lectura de los 10 casos ejemplares que apa-
Pero la familia hoy, no lo es todo en la educación de los hijos. A par- recen detallados y perfectamente solucionados en nuestro último libro
tir de la preadolescencia, e incluso antes ya son determinantes los ami- “La educación inteligente” (Ed. Temas de Hoy) páginas 173 a 202:
gos; el entorno, los medios de comunicación... – Carlos, desordenado, comodón e irresponsable (13 años).
– Irene no hace los deberes, no se organiza y acumula suspensos
LA EDUCACIÓN INTELIGENTE EN LA PRÁCTICA (10 años).
Pedro de siete años, pega a su hermana pequeña y la molesta; es- – Manoli, con 9 años, ya no quiere estudiar (9 años).
ta vez le ha puesto la zancadilla y se ha herido. – Lucas no escucha, distraído y despistado (8 años).
La madre de Pedro le ha repetido mil veces que es muy bruto, que – Oscar, adolescente difícil, violento, no deja de molestar a su her-
es malo porque no deja en paz a su hermana María y lo único que ha mana; gracietas estúpidas (14 años).
conseguido es que el niño reincida en su conducta violenta y se insta- – Mario, pasota, irrespetuoso y desafiante (16 años).
le en ella, porque sus intervenciones no han sido inteligentes. Veamos – Blanca, profesora, critica a su esposo e hijo por su falta de cola-
una aproximación de intervención inteligente, por pasos: boración en todo.
1. La madre, muy seria y en actitud firme (principio 8), le dice a su hi- – Luis incordia en clase, con sus bobadas y deseos de llamar la aten-
jo Pedro que está muy enfadada por su conducta violenta y por el ción (11 años).
daño causado a su hermana. Al niño debe quedarle claro que ha – Margarita, a sus 17 años, vive en un hogar estricto; le superprote-
hecho algo mal. La actitud firme, seria y de enfado de la madre gen y no la dejan pensar por sí misma.
no debe durar más de un par de minutos. Es necesario que Pedro
recuerde que es bueno, aunque circunstancialmente se haya com- BIBLIOGRAFÍA
portado mal y encuentre una alternativa a su mala conducta. Otros libros del autor, que de forma directa abordan la educación inteligente,
2. “Ahora te has portado mal, hijo, pero yo sé que eres bueno, que es- aparte del ya citado, son:
tás arrepentido de haberle puesto la zancadilla a tu hermana y que – Todo lo que necesitas saber para educar a tus hijos (Plaza y Janés).
procurarás ser mejor cada día. ¿Sabes por qué sé que eres bue- – Saber educar (Ed. Temas de Hoy)
no? ¿Te acuerdas de aquel día en que yo fui a la farmacia y te di- – Educar a un adolescente (Ed. Temas de Hoy)
je que volvía al momento y tardé media hora y cuando vine estabas – Tu hijo, problemas y conflictos (Ed. Temas de Hoy)
jugando con tu hermana y cuidando de ella? Te di un beso, te agra- – La fuerza del amor (Ed. Temas de Hoy)
decí, y te felicité por tu buena conducta. Tengo seguridad de que – Guía para educar en valores (Taller de Editores. Tfno. 902445577)
en adelante serás cariñoso y bueno con tu hermana” (la madre apli- – Valores humanos (Volúmenes I, II, III, IV) (Taller de Editores)
ca los principios, 1, 2, 5, 6 y 7). – Aprendo a vivir (Ed. Temas de Hoy)
3. “Dame un beso, hijo, y dime cómo te vas a portar con tu hermana, – Psicología práctica de la vida cotidiana (Ed. Temas de Hoy)
yo también me porté mal alguna vez con mis hermanos y des- – Las mejores técnicas de estudio (Ed. Temas de Hoy)

58
 Apreciaciones multiaxiales sobre la angustia
J. Sola Muñoz
Psiquiatra, Unidad de Salud Mental del Niño y del Adolescente. Granada

INTRODUCCIÓN y el estado angustioso, como la voracidad y las náuseas. Quizá sea de

La angustia, cuando aparece en la clínica pediátrica, es un sínto- interés el que en la atribución mística de sentimientos populares a vír-
ma que, como otros muchos (tos, vómitos, diarrea, etc.), nos informa genes y cristos, haya encontrado uso sólo la palabra angustia (Virgen
en un doble plano: de las Angustias) y no la de la ansiedad.
– Dónde está la agresión al organismo. En realidad, hasta la década de los años 1940, en Europa se habla
– Coómo el mismo comienza a defenderse. siempre de angustia; el término ansiedad apenas se utilizaba, y co-
Dejemos, por un momento, la angustia y cojamos otro síntoma cual- menzó a marcar la influencia de los autores americanos.
quiera: la tos, por ejemplo. En conclusión, hay una faceta somática y otra psíquica de la an-
De la tos, podemos decir: gustia y, en la terminología médica, el término ansiedad se reserva a la
– La tos es la expresión de un mecanismo defensivo, vital para el or- faceta psíquica y el de angustia a la somática. En el niño, por un crite-
ganismo, cuando hay una obstrucción de las vías respiratorias. rio evolutivo, siempre aparecerá con más fuerza la implicación somá-
– Todos los niños tosen. tica, siendo la psíquica de aparición mucho más tardía.
– Toser es necesario para el niño.
– La tos productiva es imprescindible para sanar. CONCEPTUALIZACIÓN
– Hay una tos que por su cantidad y/o cualidad es expresión de Angustia es la respuesta global (física y psíquica), inespecífica y
una enfermedad del niño. sin representación (sin nombre, inefable), resultado del choque entre
– Raras veces la tos es, por sí sola, el trastorno del niño. la estructura y la dotación del ser humano y su necesaria adaptación al
– Ningún pediatra mandaría antitusígenos de un modo indiscrimi- medio (tanto físico como cultural, tanto interno como externo).
nado a sus pacientes. Desglosemos esta definición:
– Sólo una tos seca e irritativa, que fatiga al niño sin cumplir ninguna
función, debe ser intensamente combatida. Respuesta global e inespecífica
Pues bien, todo lo afirmado sobre la tos, u otro síntoma cualquiera, Sus manifestaciones son muy polimorfas. Hay malestar general
podríamos también decirlo de la angustia. en el niño; perceptible en su aspecto, gestos, voz, rostro y llanto. Chi-
Por eso es fundamental, en el pensamiento médico, la necesaria cos de más edad y adolescentes presentan una actitud y comporta-
agrupación de los síntomas y signos, que el paciente presenta, en la miento aprensivos y tensos, un aumento de la tensión muscular que se
síntesis sindrómica que les da su valor semiológico imprescindible pa- expresa en su tensión facial y en su postura; le es difícil relajarse y se
ra el correcto diagnóstico y tratamiento de la enfermedad (Suros). Tam- sobresalta e inquieta ante cualquier ruido imprevisto; las hendiduras
bién, por eso, nos quedan tan lejanas a los médicos opciones como palpebrales tienden a ensancharse y las pupilas a dilatarse; la boca se
la que tan genuinamente representa Eysenck, cuando propone: «su- reseca con más facilidad (el paciente se pasa la lengua por los labios
primid el síntoma y habréis suprimido la neurosis». y humedece la lengua con frecuencia); expresan en sus juegos, dibu-
El verdadero valor de la angustia en el niño debe de ser tenido en jos, historias o fantasías aprensiones sobre su futuro e ideas de inse-
cuenta en el marco de su momento evolutivo, de su biografía, de su en- guridad y amenaza; se anticipan a los problemas; pueden aparecer te-
torno y circunstancias y de su capacidad integradora y adaptativa (Win- mores sobre su salud o la de su familia y su lenguaje es rápido y con
nicott). De la interacción de todos estos factores dependerá que sea la vacilaciones o tartamudeo.
expresión de unos acontecimientos en vías o con posibilidades de Las quejas somáticas afectan al sistema muscular (aumento de la
superación, o, por el contrario, de un cuadro patológico sin salida. En tensión de la musculatura voluntaria que se manifiesta en síntomas co-
el primer caso, cuando los acontecimientos que generan angustia se mo temblores, dolores y molestias en diversas zonas del cuerpo); al sis-
superan, la nueva situación es más sana y enriquecedora y viene a for- tema sudomotor (sudoración profusa en palmas de las manos, axilas y
talecer las capacidades defensivas del niño para afrontar posteriores frente); al sistema cardiovascular (taquicardia, aumento de la tensión
nuevos retos (Bowlby). sistólica, vasoconstricción periférica); al sistema respiratorio (respira-
ción superficial y rápida, frecuentes suspiros); al sistema digestivo (do-
NOMENCLATURA lores de vientre, sequedad de boca, contracciones dolorosas epigás-
tricas, náuseas, vómitos, dispepsia, frecuente incontinencia y diarrea o
¿Angustia?, ¿ansiedad?, ¿ansiedad y angustia? estreñimiento, merma o exacerbación del apetito); al sistema genitou-
Angustia, tanto en la raíz latina (angor), como en la germánica (angst), rinario (mayor frecuencia y urgencia de la micción), a la piel (dermati-
viene a tener el mismo significado, que es el de estrechamiento o an- tis atópicas, picores) y van acompañadas de alteraciones funcionales
gostura; marca el polo de afectación física del organismo ante una di- del sueño, frecuentes cefalalgias, fenómenos psicomotores de paso a
ficultad, que es el polo primario en lo evolutivo y, por lo tanto, el más la acción, autoagresiones o heteroagresiones, inhibiciones, rabietas y
próximo al niño. Es la misma raíz que para angina, agobio, agonía, oposicionismo.
angosto y angostura. Estas quejas somáticas tan variadas presentan al pediatra un
En latín hay una distinción clara entre angor y anxietas, para seña- problema clínico importante:
lar el polo físico y el psíquico de lo que no es sino un mismo fenómeno. ¿Son sólo la forma de expresar un malestar psíquico?
En español, palabras como ansia, ansias, agobio, agonía, angus- ¿No suponen un auténtico dolor físico, aunque de tipo funcional?
10 tia, angustias... son muy polisémicas y significan tanto la expectación ¿Es la angustia un verdadero determinante del trastorno?
 De cualquier forma, en este caudal de manifestaciones existe una – La estructura psicótica, en la que los conflictos se sitúan entre un
evolución en el orden de aparición de las respuestas. yo frágil y la realidad. El tipo de angustia que se produce es de frag-
Las respuestas somáticas son las primeras en aparecer, siendo ex- mentación y pérdida de contacto con la realidad.
clusivas en el lactante. El cuerpo se muestra como el primero y último – La estructura límite o fronteriza, en la que los conflictos se sitúan
recurso en la expresión de la angustia del ser humano, cuando aún entre el yo y la relación de objeto. El tipo de angustia es de temor
no son operativas otras defensas (Spitz). El pediatra debe saber que melancólico a la pérdida del objeto.
un tercio de su clientela le consultará por problemas relativos a la ex- El concepto de estructura base de la personalidad, en cualquiera
presión somática de la angustia (Goldberg). de sus modalidades, no es equiparable al de normalidad-anormalidad.
Las siguientes en aparecer son las respuestas comportamentales. Cada una de ellas puede subyacer en una persona que se siente y
Las descargas motoras vehiculizan la angustia hacia el exterior y, apren- muestra como normal, pero que, ante una dificultad grave, reacciona-
diendo a operativizar estas descargas, a encontrar los modos eficaces rá en crisis a modo de su estructura, como un mineral, al romperse,
de resolver las situaciones que producen esa angustia (S. Freud). Co- se fragmenta siempre por los ejes de su estructura de cristalización.
mo Chesterton decía: «el mejor de mis pensamientos se hace palabra
y la mejor de mis palabras se hace acción». Adaptación al medio. Concepto de crisis vital
Por último, y en tercer lugar, son el pensamiento y la verbaliza- El desarrollo de la personalidad se produce en una sucesión de fa-
ción los medios de expresión más avanzados y eficaces para la ex- ses específicas. La necesaria adaptación del ser a cada una de ellas
presión y resolución de la angustia. La mente surge en nuestra espe- va acompañada de una serie de trastornos que, en conjunto, reciben
cie como una función de merodeo frente a la acción y de protección de el nombre de «crisis evolutivas».
las tensiones funcionales del cuerpo. Períodos similares de alteraciones psicológicas se producen por
azares de la vida y se llaman «crisis accidentales» (Erikson).
Sin representación Ambos tipos de alteraciones son, más que un signo de trastorno
La angustia es inefable. No tiene nombre. Si lo tiene, ya indica un mental, la expresión de la lucha por lograr un ajuste adaptativo ante
ensayo de resolución, de adaptación y de defensa del sujeto frente al un problema o situación nueva que el individuo no puede manejar rá-
medio. pidamente con los mecanismos de superación y defensa que ya po-
Cuando se hace miedo (fobia), ya es nombrable e indica una pro- seía.
yección al exterior y una concreción nombrable en ese medio exte- Las crisis son puntos decisivos en el desarrollo vital. Son siempre
rior que nos permite operativizar conductas eficaces de tipo evitati- problemáticas y conflictivas, pero si se encaran y resuelven, pueden
vo para tratar de resolver lo que interiormente sentimos como opre- desembocar en una nueva situación de salud y madurez mayores
sivo. que la anterior, resultando ser así la crisis una oportunidad positiva.
Cuando se obsesiviza, se pone fuera y se concreta algo que inte- Si, por el contrario, conducen a una reducción de la capacidad de
riormente viene marcado por la duda, la ambivalencia y la ambiten- enfrentar efectivamente los problemas de la vida, la crisis resultará
dencia. ser un episodio negativo. La enfermedad mental es, en la gran mayo-
Cuando se convierte y deposita en un órgano, es la función alte- ría de los casos, el resultado de crisis mal resueltas.
rada de este órgano la que atrapa todo nuestro malestar y el resto del La visión de la crisis como un período transicional que represen-
ser puede funcionar “liberado”. ta, tanto una oportunidad para el desarrollo de la personalidad, como
Cuando se convierte en delirio y/o alucinación, ya obtiene una ra- el peligro de una mayor vulnerabilidad al trastorno mental, cuyo de-
zón, un sentido más o menos bizarro. senlace depende de la forma en que se maneje la situación, debe opo-
Cuando se “psicopatiza”, se pone en las reglas y en las normas; ya nerse a las primeras concepciones que consideran el estrés y los trau-
es el medio social el que está mal y todo se planteará en la confronta- matismos como factores etiológicos lineales del trastorno mental. Los
ción con él. individuos que logran dominar una experiencia penosa, resultan a
En cualquier caso, ya no es el malestar sin nombre, la amenaza cie- menudo fortalecidos y más capacitados para encarar en forma efecti-
ga. Ahora es el “a mí, sólo me pasa esto; no me pasa nada más, todo va en el futuro, no sólo la misma situación, sino también otras dificul-
lo demás está bien”. tades (G. Caplan).
Lógicamente cada defensa, aun naciendo como intento de resolu- Durante la crisis, el individuo traspasa un breve período de tiem-
ción, coarta al ser y limita su campo de acción. Se inicia así un proce- po (de una a cuatro semanas) en el que la inestabilidad es muy gran-
so que puede quedarse estable con ese “taponamiento” o seguir pro- de; por eso, cualquier fuerza que actúe en uno u otro sentido en la re-
gresando y aprisionando al individuo, pudiendo llegar al bloqueo to- solución de la crisis, puede tener una repercusión muy grande. Una vez
tal, si, por quedar angustia libre, sigue el uso progresivo y esclerótico que la crisis ha terminado, el individuo recupera la estabilidad y está
de esa defensa (A. Freud). menos dispuesto a aceptar la intervención externa de los otros.
La familia y otras personas próximas son de gran importancia pa-
Estructura y dotación del ser humano ra el apoyo positivo del individuo, ayudándole a afrontar el problema
Estructura es una noción que implica una disposición compleja, más que a evitarlo, llevándole a restringir su actividad sólo a mecanis-
aunque estable y precisa, entre las partes que componen un todo. mos regresivos para aliviar la tensión.
La estructura base de la personalidad es el modo de organiza- Después de la familia y las personas más próximas, son los pro-
ción permanente más profundo del individuo, a partir del cual se pro- fesionales que están más cerca (tanto geográfica como sociológica-
ducen tanto las ordenaciones funcionales llamadas “normales”, como mente) los que tienen mayores y mejores oportunidades de intervenir
los avatares de las formas de enfermar. Esta estructuración se produ- en la crisis. El pediatra, en este sentido, ocupa un lugar de privilegio,
ce en los primeros años de la vida del ser humano. pero, aunque la manera en que cada profesional interviene en una
L. Bergeret distingue tres tipos estables de estructuras básicas de crisis depende de las funciones básicas de su profesionalidad, hay cier-
la personalidad: tos aspectos “humanos” de la situación que, por lo general, son perci-
– La estructura neurótica, en la que los conflictos se sitúan entre los bidos y tratados sobre la base de un conocimiento informal y afectivo,
instintos y las normas. El tipo de angustia que se produce es de no sistematizado en la especialidad del caso, sino inherente a la sen-
castigo (castración). sibilidad y experiencia personales (M. Balint). 11
 BIBLIOGRAFÍA 14. Freud A. Normalidad y patología en la niñez. Piados 1981.
1. Balint M. El médico, el paciente y la enfermedad. Libros básicos 1986. 15. Freud A. Psicoanálisis del desarrollo del niño y del adolescente. Piados 1992.
2. Balint M, Balint E. La capacitación psicológica del médico. Gedisa 1984. 16. Freud S. Obras completas. Biblioteca Nueva 1972.
3. Balint M, Balint E. Técnicas psicoterapéuticas en medicina. Siglo XXI 1988. 17. Goldberg ID, Roghman KJ. The role of the pediatrician in the delivery of Men-
4. Bergeret L. La personalidad normal y patológica. Gedisa 1980. tal healh Services To Children. Pediatrics 1979.
5. Bergeret L. Manual de psicología patológica. T. Masson 1979. 18. Goldberg ID, Huxley P. Mental illness in the comunity: the pathway to psi-
6. Bowlby J. El vínculo afectivo. Piados 1990. chiatric care. Tavistock 1980.
7. Bowlby J. La separación afectiva. Piados 1990. 19. Spitz R. El primer año de la vida del niño. Fondo de Cultura Económica 1969.
8. Bowlby J. La pérdida afectiva. Piados 1990. 20. Surós J. Semiología médica. Salvat 1968.
9. Caplan G. Principios de Psiquiatría Preventiva. Piados 1980. 21. Winnicott DW. Conozca a su niño. Hormé 1970.
10. Erikson EH. Infancia y sociedad. Hormé 1980. 22. Winnicott DW. Escritos de Pediatria y Psicoanálisis. Laia 1979.
11. Erikson EH. Ciclo vital completo. Piados 1985 23. Winnicott DW. El niño y el mundo externo. Hormé 1965.
12. Eysenck SB. Personality Dimensions in Children. Structure and Measure- 24. Winnicott DW. La familia y el desarrollo del individuo. Hormé 1980.
ment. Hooder and Stonghton 1975. 25. Winnicott DW. El proceso de maduración en el niño. Laia 1979.
13. Freud A. El yo y los mecanismos de defensa. Planeta-Agostini 1984. 26. Winnicott DW. Realidad y juego. Granica 1972.

12
 Trastorno por Déficit de Atención. ¿Cómo se presenta?
J. Cornellà i Canals1, A. Llusent Guillamet2
1Doctor en Medicina, Pediatra acreditado en Medicina del Adolescente, Máster en Paidopsiquiatría. Consulta de medicina
del adolescente y psiquiatría infanto-juvenil. 2Licenciado en Medicina, Colaborador de la Consulta de medicina del adolescente
y psiquiatría infanto-juvenil. Girona

«Mi cuerpo ocupaba un lugar en las aulas, pero mi alma vagaba ños poco maduros, infantiles, alterables y con escaso control ante
continuamente por los espacios imaginarios. En vano los enérgicos las frustraciones.
apóstrofes del profesor, acompañados de algún furibundo correazo, 3. Torpeza motora. Existen dificultades en el control de los movi-
me llamaban a la realidad y pugnaban por arrancarme a mis distrac- mientos finos. A menudo se habla de niños con dificultades psi-
ciones; los golpes sonaban en mi cabeza como aldabonazo en casa comotoras, cuando el problema radica en la capacidad para man-
desierta. Todos los bríos del padre Jacinto, que hizo de mi caso tener la atención y la concentración.
cuestión de amor propio, fracasaron lastimosamente». 4. Deficiencias en la memoria. La falta de atención y concentra-
Santiago Ramón y Cajal. Mi infancia y juventud ción condiciona que la memoria inmediata sea de muy escasa
duración, insuficiente para su almacenaje. Por lo tanto, aparecen
también como niños desmemoriados.
El Trastorno por Déficit de Atención (TDA), con o sin hiperactividad, 5. Rendimiento variable. Suele desesperar a padres y maestros que
es el trastorno neuroconductual más frecuente en niños escolares(1). los niños con TDA muestren una considerable variabilidad en su ren-
Puede acarrear graves consecuencias, desde dificultades y fracaso es- dimiento. Existe una notable dependencia del nivel de motivación.
colares hasta alteraciones en las relaciones interpersonales, pasando 6. Bajo rendimiento escolar. La falta de atención y concentración lle-
por trastornos emocionales originados en una baja autoestima. En su va, a la larga, a un retraso en el seguimiento del nivel académico. El
base etiopatogénica se describen alteraciones en los neurotransmiso- niño con TDA sufre las consecuencias de sus períodos de “ausen-
res y en la función selectiva de la formación reticular. Se admite una ba- cia” por inatención, con importantes lagunas en el conocimiento de
se genética y la acción de unos factores ambientales. Su prevalencia una materia. Poco a poco se va viendo abocado al fracaso escolar.
se sitúa entre el 8 y el 10%(1), por lo que el pediatra que atiende al ni- 7. Dificultades en la adaptación social. El niño con TDA suele tener
ño en la consulta de Atención Primaria se encuentra en una situación dificultades para seguir una conversación ordenada con sus com-
privilegiada para poder hacer una labor eficaz de detección y orienta- pañeros. En otras ocasiones, desde su conducta hiperactiva y dis-
ción precoces. persa, puede molestar a sus compañeros de clase.
Se trata, además, de uno de los problemas médicos con mayores 8. Baja autoestima. El niño que ha crecido con todos estos impedi-
implicaciones psicopedagógicas y en cuyo tratamiento se precisa, por mentos ha recibido un feedback negativo hacia su persona. Por
consiguiente, un verdadero trabajo en equipo con los profesionales de lo tanto, puede llegar a la adolescencia con un autoconcepto de
la escuela. que se trata de una persona, cuando menos, conflictiva. La auto-
estima, por lo tanto, puede estar muy baja. Esta baja autoestima
LOS SÍNTOMAS CLAVE suele traducirse en unos sentimientos de inseguridad que pue-
1. Déficit de atención. La atención, en estos niños, es lábil y no se den afectarle durante la vida adulta.
sostiene durante el mismo tiempo que en otros niños de la misma 9. Problemas emocionales. Todos los datos apuntados hasta este
edad. Suelen mostrar cansancio o aburrimiento en las tareas, pu- momento indican una posible evolución hacia situaciones de an-
diendo ser interpretado como “holgazanería”. Les resulta difícil ter- siedad, estrés y sentimientos depresivos. Esto exige mucha pru-
minar los deberes, abandonan, o cambian de una actividad a otra. dencia a la hora de hacer el diagnóstico diferencial con los tras-
Incluso se distraen en las actividades que más motivan su atención tornos emocionales primarios.
cuando se sobrepasa un tiempo determinado. El déficit de aten-
ción conlleva un retraso en todos los niveles de aprendizaje, es- CARACTERÍSTICAS DEL TDA
pecialmente donde se requiera una mayor atención sostenida. La Academia Americana de Psiquiatría, en su DSM IV(2), clasifica la
2. Hiperactividad. El niño y el adolescente con TDA suelen aparecer sintomatología en tres grandes apartados: inatención, hiperactividad e
inquietos, movidos e infatigables. El exceso de movimiento aumenta impulsividad.
en las actividades que les producen un mayor aburrimiento. Así co- – Para la inatención, deberían cumplirse por lo menos seis de los
mo el déficit de atención suele persistir durante toda la vida, la hi- siguientes criterios: falta de atención a los detalles o errores múlti-
peractividad tiende a reducirse durante la adolescencia. ples, falta de atención en actividades lúdicas, sensación de que no
escucha, falta de seguimiento de las instrucciones o incapacidad
LOS OTROS SÍNTOMAS para finalizar las tareas, dificultades en la organización, evitación
El Trastorno por Déficit de Atención suele manifestarse con una gran o disgusto ante actividades que requieran una atención sostenida,
riqueza de cuadros comórbidos que pueden plantear serios problemas extravío de objetos necesarios, distracción ante estímulos irrele-
en el diagnóstico diferencial. Destacan: vantes, y descuido en las actividades diarias.
1. Retrasos en las habilidades cognitivas. Las dificultades para man- – Para la hiperactividad e impulsividad, se requiere la presencia de
tener la atención conducen a un retraso en la adquisición de há- por lo menos seis de los siguientes síntomas: movimiento excesi-
bitos y destrezas cognitivas. Suelen ser etiquetados como niños vo, abandono del asiento en la clase, sentimiento de inquietud,
torpes, perezosos, o con dificultades intelectuales. dificultades para el juego o las actividades de ocio, permanente es-
2. Deficiencias en el control de las emociones. Debido a su im- tado de “marcha”, hablar en exceso, respuestas precipitadas an-
pulsividad, el niño con TDA es menos capaz de controlar la mani- tes de escuchar toda la pregunta, dificultades para guardar turno,
6 festación de sus sentimientos. Así, suelen ser etiquetados como ni- interrupciones o intromisión en las actividades de otros.
 De acuerdo con esta sintomatología, se distinguen tres formas dis- – Inquietud motora / hiperactividad: 17,1%
tintas de presentación: – Trastornos de conducta: 12,4%
– con predominio del déficit de atención – Ansiedad: 2,5%
– con predominio de la hiperactividad-impulsividad – Impulsividad: 1,9%
– forma combinada. – Consumo de drogas: 1,3%
Pero es importante, para poder establecer el diagnóstico correcto,
que exista una capacidad mental normal o superior, que el trastorno se Otros motivos de consulta
haya iniciado ya en edades tempranas, que la sintomatología aparez- Con un solo caso, cabe destacar como motivos de consulta la dis-
ca en diferentes situaciones, y que no exista explicación para esta sin- lexia, la disgrafía, las dificultades en el aprendizaje de las lenguas, la
tomatología. encopresis, la enuresis, los conflictos en la relación familiar, la falta de
De manera que el diagnóstico diferencial habrá que establecerlo motivación en los estudios, la morosidad en hacer los deberes, y la tris-
con la hiperactividad normal para la edad, trastornos de conducta, tras- teza. En otros casos acudían ya con el diagnóstico previo de TDA y
torno en la vinculación afectiva, trastorno generalizado del desarrollo, en un caso se valoró el trastorno en una revisión pediátrica rutinaria.
retraso mental, cuadros de ansiedad o de depresión, o trastornos neu-
rológicos. CONSIDERACIONES PRÁCTICAS
También es importante tener en cuenta la comorbilidad de este cua-
dro, ya que no suele presentarse en forma “aislada”. Por el contrario, La comorbilidad
encontramos frecuentes asociaciones con conductas de oposición, an- Se sabe que más del 50% de los niños y adolescentes diagnosti-
siedad, dificultades globales o específicas de aprendizaje, trastornos cados de TDA presentan como mínimo un trastorno comórbido, que
del lenguaje y síntomas depresivos con importante disminución de la puede enmascarar el diagnóstico y retardar el tratamiento, ensombre-
autoestima. ciendo el pronóstico.
Muy a menudo se cree que el trastorno por déficit de atención Entre los trastornos comórbidos destacan los problemas de con-
con o sin hiperactividad afecta solamente a los niños. Se sabe que apro- ducta, las dificultades escolares, las dificultades de relación con los
ximadamente tres cuartas partes de los niños afectados por el mismo compañeros y las dificultades de relación con la familia. Aparecen tam-
llegarán a la adolescencia manteniendo los síntomas de falta de aten- bién, con más frecuencia, dificultades de adaptación y trastornos emo-
ción y concentración, con o sin hiperactividad. Si consideramos que di- cionales(7). Los trastornos de conducta representan siempre un factor
cho trastorno no suele ser suficientemente diagnosticado ni adecua- de agravamiento de estos problemas, con más posibilidades de exter-
damente tratado, nos vamos a encontrar con que estos adolescentes nalización de las conductas y de las dificultades emocionales(8).
van a sumar a su crisis personal los problemas adaptativos que pue- Muchos de los motivos de consulta son consecuencia de estos tras-
dan derivar de su pensamiento disperso e impulsivo. Estos proble- tornos comórbidos. Hay que buscar, tras las preocupaciones de los pa-
mas se manifiestan en el ámbito emocional interno, en las relaciones fa- dres, el posible déficit de atención.
miliares y sociales, y en el rendimiento académico. Son suficiente- La comorbilidad aumenta en la misma proporción que la edad en
mente importantes al comprometer, a menudo, las expectativas de fu- que se hace el diagnóstico de TDA. En un estudio longitudinal, De la
turo(3). Fuente(9) encuentra las siguientes tasas de comorbilidad en adultos
jóvenes no tratados:
LAS FORMAS DE PRESENTACIÓN 1. Abuso de sustancias: 14%.
Es erróneo hablar de “niños hiperactivos”. Puede existir un TDA que 2. Trastorno disocial: 22%.
no debute con hiperactividad, o donde ésta sea de carácter muy mo- 3. Trastornos psicopatológicos y/o problemática social: 31%.
derado. 4. Fracaso escolar: 44%.
Con el objetivo de valorar estas formas de presentación hemos ana- En lo que se refiere a los subtipos de TDA, la variante de inatención
lizado los 158 casos de TDA que hemos diagnosticado en nuestra con- se asocia más a dificultades intelectuales y sintomatología depresiva,
sulta de medicina del adolescente Paidopsiquiatria durante los últimos mientras que la variante que cursa con hiperactividad e impulsividad
tres años. Para el estudio se ha valorado el primer motivo de consulta va más asociada a trastornos de conducta y a trastorno negativista de-
según los padres. Los resultados de este análisis descriptivo nos mues- safiante. El tipo combinado se asocia más que los otros dos subtipos
tran los datos siguientes: con síntomas de conducta disruptiva. De todas formas, todos los sub-
tipos de TDA presentan tasas más altas de trastorno negativista desa-
Sexo fiante y trastorno de conducta en comparación con los controles(10).
El 80,4% son muchachos y el 19,6% son muchachas. La propor-
ción entre varones y hembras se sitúa en 4:1. TDA y conductas de riesgo
En algunas revisiones se establece una proporción de 5:1 a favor Muchas de las conductas de riesgo que actualmente preocupan a
de los muchachos(4), si bien en otras publicaciones se niega esta dife- los profesionales de la salud de los adolescentes proliferan de manera
rencia en razón del sexo, aduciendo que las niñas son infra-diagnosti- especial entre aquellos chicos y chicas que presenten o han presen-
cadas al prevalecer en ellas la variante de inatención del TDA, con mu- tado un TDA, especialmente cuando se ha asociado a procesos co-
cha menor expresividad clínica(5,6). mórbidos que han obstaculizado su diagnóstico(11). El adolescente con
TDA no tratado presenta una mayor vulnerabilidad hacia el consumo
Edad de drogas de abuso, dificultades en las relaciones interpersonales, con-
La edad de nuestra muestra oscila entre los 4 y los 24 años, si- ductas sexuales de riesgo, fracaso escolar, marginación, conducta an-
tuándose la media en 11,7 años, con una desviación estándar de 3,19. tisocial, accidentes de vehículos de motor y problemas de adaptación
La moda se sitúa en 9 años. laboral(12).

Principales motivos de consulta TDA y déficit específicos en el aprendizaje

– Dificultades en el rendimiento escolar: 21,6% Éste es uno de los aspectos de la comorbididad que, con más
– Déficit de atención: 28,4% frecuencia, suele retardar el diagnóstico del TDA, ya que confunden a 7
 los maestros y psicopedagogos que atienden el niño en la escuela. A MODO DE CONCLUSIÓN
Es frecuente encontrar historias de adolescentes que, presentando El Trastorno por Déficit de Atención, con o sin hiperactividad, es un
un TDA, han sido diagnosticados de déficit específicos para el apren- hecho frecuente e infra-diagnosticado en la infancia y adolescencia.
dizaje y han sido sometidos a diversos tratamientos psicopedagógicos, Las consecuencias pueden ser graves para la salud mental y social del
sin demasiado éxito. Se ha documentado que los retrasos en la lectu- individuo. Las formas de presentación de este trastorno son diversas y
ra existen en un 62% de niños de 11 años con diagnóstico de TDA(13). variadas, por lo que el pediatra extrahospitalario o de Atención Prima-
ria deberá pensar en él. Una vez sospechado el trastorno, será ade-
TDA y trastornos de ansiedad cuada una interconsulta con el paidopsiquiatra, ya que es el profesio-
Se ha demostrado una asociación entre TDA y trastornos de an- nal mejor preparado para hacer un estudio pormenorizado del caso,
siedad, en sus distintas formas de presentación en la infancia(14). Los valorar la comorbilidad, hacer el diagnóstico y orientar el tratamiento.
síntomas derivados del trastorno de ansiedad pueden constituir el Éste no se circunscribe a la medicación, pues supone además medi-
motivo de consulta principal. das de apoyo emocional al niño, tratamiento de reeducación en los as-
pectos relacionados con atención y concentración (auditiva y visual),
TDA y trastornos del humor orientación a los padres, y orientación a los maestros.
No es que haya un acuerdo demasiado unánime en la bibliografía Considero muy acertadas las seis recomendaciones que ha pu-
sobre la asociación del TDA con trastornos del humor. Esto depende, blicado la Academia Americana de Pediatría(24) para orientar el diag-
en gran parte, de los criterios usados a la hora de hacer el diagnósti- nóstico y evaluación de los niños y adolescentes con posible TDA. Con
co de trastornos depresivos del adolescente y del adulto. Si se valoran ellas, y con la recomendación personal de tenerlas siempre muy pre-
las formas reactivas de depresión, así como la distimia depresiva, se sentes, concluyo.
observa una clara correlación positiva. La sintomatología depresiva de 1. Se debe sospechar TDA delante de un chico o adolescente que
estos niños y adolescentes podría ir asociada a la pobre autoestima presente déficit de atención, hiperactividad, impulsividad, rendi-
que presentan(14). miento escolar pobre o trastornos de conducta.
Pero se debe tener en cuenta que la hiperactividad y los déficit 2. El diagnóstico de TDA se basa en los criterios del DSM IV, como
de atención son síntomas presentes en los trastornos depresivos de los instrumento que se considera válido para objetivar la avalancha de
adolescentes, por lo que, una vez más, se tendrá que insistir en una síntomas que padres y maestros suelen aportar al profesional de la
meticulosa recogida de los datos de la historia clínica y en la necesi- salud.
dad de un cuidadoso diagnóstico diferencial. 3. Para el diagnóstico es imprescindible una buena historia clínica ob-
tenida de los padres o tutores: análisis de los síntomas, de su du-
TDA, trastornos de conducta y conducta antisocial ración, del lugar donde aparecen, y del grado de compromiso que
Aunque el TDA representa una ruta hacia los trastornos de con- representan para la vida académica y social del niño. El diagnós-
ducta, las características familiares tienen una influencia bastante de- tico del TDA se ha de basar en criterios clínicos y nunca en la pun-
terminante en esta evolución. Aun así, los trastornos de conducta re- tuación obtenida en un cuestionario.
presentan uno de los cuadros comórbidos que se presentan con ma- 4. Pero hace falta también obtener información adecuada por parte
yor frecuencia, asociándose al TDA en un 40% de casos(14,15), aunque de los maestros.
existe una correlación positiva con antecedentes familiares de psico- 5. Se deben investigar otras patologías que pueden asociarse al TDA.
patología. Los retrasos en la adquisición de la lectura representan tam- Más de una tercera parte de niños con TDA pueden presentar al-
bién un factor de riesgo(16). gún grado de comorbididad.
El trastorno negativista desafiante, muy frecuente (entre un 40 y un 6. No se recomiendan otras pruebas como rutina. No se ha objetiva-
60%) en los niños con TDA, no siempre es prodrómico de trastorno de do ninguna relación con los niveles de plumbemia, ni con el fun-
conducta, aunque debe ser motivo de alerta(17). Hay una asociación entre cionamiento deL tiroides. Tampoco se han aportado datos conclu-
trastorno disocial y delincuencia juvenil. En una muestra de delincuentes yentes desde los estudios EEG ni de las modernas técnicas de diag-
adolescentes, el 71% tenían un diagnóstico psiquiátrico, entre los que des- nóstico por la imagen.
tacaban los trastornos de conducta, el abuso de tóxicos y el TDA(18).

TDA y abuso de sustancias tóxicas BIBLIOGRAFÍA

El TDA supone un factor de riesgo para el consumo de sustan- 1. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement and
cias tóxicas a una edad más precoz y a un uso más importante y con- Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Clinical Practice
tinuado. Se ha relacionado este hecho con una autoimagen negativa Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child With Attention Deficit/Hy-
peractivity Disorder. Pediatrics 2000;105:1158-70.
condicionada por el propio TDA(19) y con los trastornos de conducta co-
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Men-
mórbidos(20). tal Disorder, 4ª ed. Washington DC: American Psychiatric Association; 1994.
Últimamente se ha puesto más énfasis en la asociación comórbida 3. Mannuza S, Klein RG, Bonagura N, Malloy P, Giampino TL, Addalli KA.
de trastorno negativista desafiante con TDA como indicador de situa- Hyperactive boys almost grown up. V. Replication of psychiatric status. Arch
ción de riesgo hacia el consumo de sustancias y para hacer una inter- Gen Psychiatry 1991;48:77-83.
vención precoz(21). Se ha constatado una proporción significativa de jó- 4. McGee R, Williams S, Silva PA. A comparison of girls and boys with teacher
venes-adultos internos en centros de desintoxicación que presentan identified problems of attention. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
TDA, y que las dos terceras partes de ellos presentan, además, crite- 1987;26:711-7.
rios de trastorno de conducta(22). 5. Gaub M, Carlson CL. Gender differences in ADHD: a meta-analysis and cri-
A pesar de las críticas recibidas, el tratamiento adecuado del TDA, tical review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1036-45.
incluyendo los fármacos estimulantes (metilfenidato), es un factor de 6. Biederman J. Attention-deficit/Hyperactivity disorder: a life-span perspecti-
ve. J Clin Psychiatry 1998;59:4-16.
protección, en adolescentes, hacia el consumo de sustancias tóxicas.
7. Essau CA, Groen G, Conradt J, Turbanisch U, Petermann F. Haufigkeit, Ko-
El tratamiento con metilfenidato se asocia con una reducción del 85% morbiditat und Korrelate der Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitatsstorung.
del riesgo para el consumo de sustancias tóxicas en la población de Ergebnisse der Bremer Jugendstudie. Fortschr Neurol Psychiatr 1999;67:296-
8 jóvenes que presenten TDA(23). 305.
8. Wilson JM, Marcotte AC. Psychosocial adjustment and educational outco- 17. Biederman J, Faraone SV, Milberger S, Jetton JG, Chen L, Mick E, Greene
me in adolescents with a childhood diagnosis of attention deficit disorder. J RW, Russell RL. Is childhood oppositional defiant disorder a precursor to
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:579-87. adolescent conduct disorder? Findings from a four-year study of children
9. De la Fuente JE. Estudio longitudinal del trastorno hipercinético disocial. Co- with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:1193-204.
municación presentada a la 37 Reunión Anual de la Asociación Española 18. Vermeiren R, De Clippele A, Deboutte D. A descriptive survey of Flemish
de Psiquiatría Infanto Juvenil. Girona, 2000. delinqüent adolescents. J Adolesc 2000;23:277-85.
10. Willcut EG, Pennington BF, Chabildas NA, Friedman MC, Alexander J. Psy- 19. Horner BR, Scheibe KE. Prevalence and implications of attention deficit hy-
chiatric comorbidity associated with DSM-IV ADHD in a nonreferred sample peractivity disorder among adolescents in treatment for substance abuse.
of twins. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:1355-62. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:30-6.
11. Robin AL, Wender E. ADHD in Adolescence: Increase SAM’s Involvement. 20. Biederman J, Wilens T, Mick E, Faraone SV, Weber W, Curtis S, Thornell A,
J Adol Health 2000;27:295. Pfister K, García J, Soriano J. Is ADHD a risk factor for psychoactive subs-
12. Robin AL. Guiding the Adolescent with ADHD. New York: Guilford Press, tance use disorders? Findings from a four-year prospective follow-up study.
1998. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:21-9.
13. McGee R, Share D. Attention deficit disorder-hyperactivity and academic 21. Bukstein OG. Disruptive behavior disorders and substance use disorders in
failure: Wich comes first and what should be treated? J Am Acad Child Ado- adolescents. J Psychoactive Drugs 2000;32:67-79.
lesc Psychiatry 1988;27:318-25. 22. Schubiner H, Tzelepis A, Milberge S, Lockhart N, Kruger M, Kelley BJ, Scho-
14. Biederman J, Newcorn J, Sprich S. Comorbidity of attention deficit hype- ener EP. Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder and conduct
ractivity disorder with conduct, depressive, anxiety, and other disorders. Am disorder among substance abusers. J Clin Psychiatry 2000;61:244-51.
J Psychiatry 1991;148:564-77. 23. Biederman J, Wilens T, Mick E, Spencer T, Faraone SV. Pharmacotherapy
15. Barkley RA, Fisher M, Edelbrock C, Smallish L. The adolescent outcome of of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder Reduces Risk for Substance
hyperactive children diagnosed by research criteria: 1. An 8-year prospec- Use Disorder. Pediatrics 1999;104:pe20.
tive follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;29:546-57. 24. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement and
16. Pisecco S, Baker DB, Silva PA, Brooke M. Behavioral distinctions in children Subcommittee on Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Clinical Practice
with reading disabilities and/or ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child With Attention Deficit/Hy-
1996;35:1477-84. peractivity Disorder. Pediatrics 2000;105:1158-70.

9
Mesa Redonda

Problemática en salud mental

Introducción
J. Del Pozo Machuca
Pediatra Extrahospitalario. Centro de Salud Amate. Servicio Andaluz de Salud. Sevilla

Los grandes cambios experimentados en la sociedad en las últi- psíquico, etc., van marcando unos estilos de vida que, dependiendo
mas décadas; los cambios producidos en las estructuras familiares, de la capacidad de adaptación de cada individuo, se van a generar pa-
el éxodo de la población de amplias zonas rurales y la llegada masiva tologías, cada vez más frecuentes, de la esfera mental del niño y ado-
a los grandes núcleo de población urbana. El progreso y generaliza- lescente, ya que el menor es de una forma muy especial sensible a las
ción o divulgación de los medios de difusión audiovisuales –asequibles influencias positivas o negativas de su entorno familiar, medioambien-
a todas las clases sociales y a la población infantojuvenil sin demasia- tal, escuela, clima, alimentación, higiene, etc., sin olvidar nunca los as-
dos controles–; cambios sufridos en los estilos de vida, relajación de pectos genéticos.
costumbres, así como los avances tecnológicos diagnóstico-terapéuti- Independientemente de estas situaciones patológicas a las que ha-
cos con los que iniciamos este nuevo siglo XXI, propician que podamos cemos referencia, existen trastornos mentales en el niño y adolescen-
hablar de nuevas patologías o de patologías emergentes dentro de te, de constatada gravedad, en los que el pediatra de Atención Pri-
nuestro entorno, hasta el extremo de que hoy, como consideran mu- maria a veces no está familiarizado y que consideramos que es de
chos autores, se puede aceptar el término de una nueva Pediatría. extraordinaria importancia tener la suficiente información para poder
El progreso de la Pediatría en general con una cada vez mejor captar los primeros signos de alerta que nos puedan poner en la sos-
calidad asistencial en Atención Primaria, con medidas preventivas, con- pecha de una patología que puede ser potencialmente grave, para pro-
troles de salud, mejores cuidados prenatales y neonatales, avances en ceder a su derivación oportuna al especialista.
farmacoterapia infantil, etc., ha propiciado que enfermedades muy pre- Lo anteriormente expuesto, a modo de Introducción a la Mesa
valentes en décadas anteriores vayan desapareciendo o pasando a se- Redonda sobre Problemática en salud mental, justifica sobradamente
gundo plano mientras que, al considerar al sujeto pediátrico inmerso que el Comité Científico del XVII Congreso Nacional de la Sociedad Es-
en un entorno familiar, escolar y psicosocial –a veces distorsionado– pañola de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria se haya pre-
surjan nuevas patologías de la esfera relacionada con la salud mental ocupado de la necesidad de actualizar temas tan íntimamente rela-
en el más amplio sentido y significado del concepto. cionados con la salud mental del sujeto pediátrico, organizando una
Hemos de aceptar que el niño normal tiene la posibilidad de vehi- Mesa Redonda en la que destacados expertos en Salud Mental Infan-
cular sus necesidades expresivas a través de tres canales: somatizan- til y Paidopsiquiatría pondrán al día la problemática en salud mental del
do su conflicto, presentando alteraciones del comportamiento o de su niño y del adolescente.
organización mental; dependiendo todo ello de la intensidad o grave- Dicha Mesa constará de tres ponencias que tratarán de Trastorno
dad del conflicto o dificultades de cualquier orden, de la reiteración del obsesivo-compulsivo (TOC), Trastorno de déficit de atención (TDA) con
mismo o de los condicionantes cronológicos, pudiendo ser su respuesta o sin hiperactividad y Ansiedad, respectivamente. Estimamos que den-
pasajera o persistente. No podemos olvidar que en relación con los con- tro del amplio y complicado campo de la Paidopsiquiatría han sido in-
dicionantes cronológicos, siendo el niño un ser en la etapa de creci- teligentemente elegidos los temas por su importancia, potencial gra-
miento, desarrollo y maduración, sus vías de expresión serán diferen- vedad y prevalencia, siendo acertada también la elección de los po-
tes según el período evolutivo en que se encuentre. De tal manera que nentes, todos ellos reconocidos expertos en la especialidad.
cuanto más inmaduro sea el niño recurrirá preferentemente a la soma- Con respecto a TOC, y a modo de breve introducción, podemos
tización y expresión comportamental y, por el contrario, cuanto más evo- constatar que se trata de una patología más frecuente en niños y ado-
lucionada sea su etapa de desarrollo con más facilidad se expresará lescentes de lo que se estimaba con anterioridad. La sintomatología
con la organización mental. fundamental estriba en la presencia de obsesiones y actitudes com-
Probablemente, en muchas ocasiones, el pediatra, a veces des- pulsivas recurrentes y características específicas en las que se pue-
bordado por la presión asistencial, actúa en un sentido excesivamente de basar el diagnóstico, como señala Donnelly et al. Característica dis-
organicista sin que cuente con estructuras centinelas que puedan de- criminante: pensamientos repetitivos y rituales, con conductas com-
tectar precozmente patologías psicosomáticas emergentes o somati- pulsivas.
zaciones de situaciones de estrés por las que pueda estar atravesan- Características compatibles: obsesiones y compulsiones de re-
do el menor. percusión importante, deterioro social y ausencia de patologías fisioló-
El pediatra debe estar capacitado para valorar síntomas y signos gicas entre otras. Y características variables como la presencia más fre-
que puedan orientar hacia el inicio de una patología que sugiera su de- cuente de obsesiones en el sexo femenino y más compulsiones en el
rivación al especialista, sin olvidar que los cambios constantes que se masculino; edad de inicio más precoz en el niño, considerándose tam-
van experimentando en el niño y el adolescente hacen que, con fre- bién el estrés como causa de empeoramiento.
cuencia, sea a veces bastante difícil captar esos signos premonitorios La Dra. M. J. Mardomingo Sanz, experta paidopsiquiatra, es la
de patologías, por lo que tenemos que considerar que la evaluación de encargada de desarrollar esta ponencia.
esos síntomas es muy diferente a la del adulto, resultando absoluta- Los Dres. J. Cornellá i Canals y A. Llusent Guillmet son los encar-
mente indispensable contar con las aportaciones facilitadas por la fa- gados de desarrollar la segunda ponencia de la Mesa: TDAH. ¿Cómo
milia y el entorno escolar y, junto con las aportaciones del pediatra, ofre- se presenta?
cer al especialista datos objetivos de indudable valor diagnóstico. Podemos considerar en la actualidad que el déficit de atención, con
El paro, la incorporación de la mujer al mercado laboral, la droga- o sin hiperactividad, es un trastorno de elevada prevalencia en la in-
dicción, las familias desestructuradas y familias monoparentales, el em- fancia, que ha motivado cierta inquietud y preocupación en la socie-
barazo y la maternidad en adolescentes, abandono, maltrato físico y dad despertando, incluso, el interés público. Las primeras descripcio- 1
 nes se hicieron hace más de un siglo creyéndose, al principio, que exis- ma, siendo los Ponentes los que, como expertos muy cualificados,
tía una relación de causa a efecto entre enfermedad cerebral y trastor- actualizan los tres tema de las ponencias.
nos de conducta, admitiéndose incluso el concepto de lesión cere- Los pediatras extrahospitalarios y de Atención Primaria tenemos la
bral mínima, término que cayó en desuso a partir de los años 1960. Hoy enorme responsabilidad de detectar precozmente signos de alerta de
se admite que las manifestaciones hiperactivas podrían producirse sin problemas de salud mental tan importantes, y potencialmente graves,
que existiera lesión orgánica alguna. como los que se abordan en esta Mesa.
El TDA, con o sin hiperactividad, como se conoce en la actuali-
dad, es un trastorno psiquiátrico infantil de presentación muy frecuen-
te y que, teniendo en cuenta los criterios de diagnóstico introducidos en
la actualidad, puede el pediatra detectar más precozmente los signos BIBLIOGRAFÍA
1. Castell P. Paidopsiquiatría. En: M. Cruz. Tratado de Pediatría. 8ª Edición.
de alarma y realizar derivaciones orientadas hacia el psiquiatra infantil.
Madrid: Ergon 2001:1647-64.
Y, finalmente, el Dr. J. Sola Muñoz, también experto cualificado
2. Cobos Medina C. Paidopsiquiatría. Dinámica I. Madrid: Julio Soto1983:In-
en el tema, es el encargado de desarrollar la última ponencia de la Me- troducción.
sa: la Ansiedad. Hemos de considerar que el niño tiene por naturale- 3. Cruz M. Principios básicos en pediatría. En: M. Cruz. Manual de Pediatría.
za comportamientos ansiosos como parte del desarrollo normal y que Madrid: Ergon 2003:5-10.
debemos considerar que pueden constituir auténticos trastornos si es- 4. Dalton R. Trastornos de ansiedad. En: Nelson. Tratado de Pediatría. 16º Edi-
tos comportamientos se desligan de situaciones o hechos concretos, ción. Madrid 2000:81-2.
son reiterativos, la angustia es el síntoma predominante o producen de- 5. Diamond J, Mattsson A. Trastornos por déficit de atención/hiperactividad.
sajustes psicosociales, creándose situaciones de miedos injustificados En: Dean X. Parmelee. Psiquiatría del niño y el adolescente. Madrid: Har-
a situaciones futuras, como hipotéticas separaciones, fobias, inquietud cout Brace de España S.A. 1998:69-82.
o impaciencia, tendencia a la fatiga, dificultad para concentrarse, irri- 6. Donnelly CL, Maletic V, March JS. Trastornos de ansiedad en niños y ado-
lescentes. En: Dean X. Parmelee. Psiquiatría del niño y el adolescente. Ma-
tabilidad, tensión muscular y trastornos del sueño, presentando inclu- drid: Harcourt Brace de España S.A. 1998:97-120.
so diversas somatizaciones: vómitos, cefaleas, diversos síntomas 7. Harrison M, Newcorn J. En: Dean X. Parmelee. Psiquiatría del niño y el ado-
neurovegetativos, etc. lescente. Madrid: Harcourt Brace de España S.A. 1998:3-18.
Remitio al lector a las Ponencias que se publican a continuación te- 8. Peña Guitian J. Prólogo a la edición española. En: Dean X. Parmelee. Psi-
niendo en cuenta que, como moderador de la Mesa, sólo he pretendi- quiatría del niño y el adolescente. Madrid: Harcourt Brace de España S.A.
do hacer unos breves comentarios, a modo de introducción a la mis- 1998.

2
 Toma de decisiones basadas en pruebas. Utilidad
en la práctica pediátrica. Pruebas diagnósticas
y técnicas de cribado
J. Díez Domingo
C.S. Nazaret. Valencia

Las pruebas diagnósticas han supuesto un importante avance en TABLA I. Tabla de 2 x 2 para evaluación de una prueba diagnóstica
el cuidado de los pacientes en el último siglo; sin embargo, su accesi-
bilidad, el gran número disponible y, en ocasiones, su poca agresivi- Patrón de referencia (enfermedad)
dad, hacen que se abuse de ellas. + -
Prueba Verdaderos positivos (a) Falsos positivos (b) (a+b)
¿QUÉ DEBEMOS ESPERAR DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA? diagnóstica Falsos negativos (c) Verdaderos negativos (d) (c+d)
Una prueba diagnóstica debe ser capaz de incrementar la proba- (a+c) (b+d)
bilidad, de forma más que razonable, de alcanzar un diagnóstico en su (a) Verdaderos positivos(VP): enfermos con la prueba positiva
paciente; es decir, debe ser capaz de discriminar bien entre sujetos sa- (b) Falsos positivos(FP): no enfermos con la prueba positiva
nos y enfermos. La prueba debe aportar una información diferente a la (c) Falsos negativos(FN): enfermos con la prueba negativa
ya conocida, que sea beneficiosa para el paciente, sin producirle efec- (d) Verdaderos negativos(VN): no enfermos con la prueba negativa
tos adversos importantes. a+c: casos con patrón de referencia positivo (enfermos)
Antes de aplicar una prueba diagnóstica debemos conocer si se b+d: casos con patrón de referencia negativo (no enfermos)
adapta a estas necesidades. La evaluación de la calidad de las prue- a+b: casos con la prueba diagnóstica positiva
bas diagnósticas antes de generalizar su uso nos permitirá eliminar c+d: casos con la prueba diagnóstica negativa
pruebas de escaso valor, reducir los costes sanitarios y mejorar la asis- Sensibilidad (S) = a/a+c
tencia al paciente, evitando intervenciones que podrían ser perjudi- Especificidad (E) = d/b+d
ciales o innecesarias. Valor predictivo positivo (VPP)= a/a+b
Valor predictivo negativo (VPN)= d/c+d
¿CÓMO EVALUAR LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS? Cociente de probabilidad positivo (CPP): S/(1-E)
Para evaluar las pruebas diagnósticas necesitamos herramientas Probabilidad pretest (prevalencia): (a+c)/(a+b+c+d)
que nos ayuden a estimar su utilidad en la práctica clínica. A través de Odds pretest: prevalencia/(1-prevalencia)
los instrumentos que nos ofrece la medicina basada en la evidencia po- Odds postest: odds pre test * CPP
demos analizar la validez y la importancia de los resultados originados Probabilidad postest: odds posttest/(odds posttest+1)
por la investigación científica para así seleccionar la mejor evidencia
clínica que nos ayude a tomar la mejor decisión en la práctica diaria.
de tener una ferropenia que los que la tienen normal (90/15=6). Si
CONCEPTOS BÁSICOS PARA ANALIZAR LA VALIDEZ solicitamos una ferritina para el diagnóstico de una ferropenia en un
DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS niño asintomático, con escasa ingesta de hierro (probabilidad de fe-
Para estimar la utilidad de una prueba diagnóstica necesitamos co- rropenia antes del análisis: 50%), la probabilidad de que este niño sea
nocer su capacidad de cuantificarnos correctamente la existencia o no ferropénico cuando aparece una ferritina baja sube al 86% (ver fór-
de enfermedad. Esta utilidad se calcula analizando la validez y fiabili- mulas en la tabla) –nótese que aun entonces todavía hay un porcen-
dad de la misma. taje importante de falsos diagnósticos de ferropenia–. La utilidad de
En toda prueba puede estimarse la sensibilidad y especificidad: estos índices es que permiten calcular la probabilidad postest, es de-
sensibilidad (S) es la capacidad de detectar a los enfermos como ta- cir, la probabilidad de que un sujeto tenga la enfermedad si tiene un
les (Tabla I) y especificidad (E) es la capacidad de detectar a los sa- resultado positivo en la prueba, a partir de cualquier probabilidad pre-
nos como sanos. Ambas son propiedades intrínsecas de las pruebas test, probabilidad de que un sujeto tenga la enfermedad antes de apli-
diagnósticas e independientes de la prevalencia de la enfermedad. De- car la prueba. Este dato nos permite evaluar cuánto ganamos, en efi-
finen por tanto la utilidad previa a la prueba. El valor predictivo posi- cacia, si la prueba se realiza.
tivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) son cocientes de pro- Con los datos de la tabla, podemos fácilmente calcular cuánto nos
babilidad que sí se afectan por la prevalencia de la enfermedad, de va a ayudar una determinada prueba en el diagnóstico en nuestros ni-
modo que a mayor prevalencia, mayor será el valor VPP, o la probabi- ños (si sabemos la sensibilidad y especificidad de la prueba) analizando
lidad de diagnosticar a un paciente que tenga la enfermedad, y me- cómo cambia la probabilidad postest + respecto a la pretest.
nor será el VPN. Estos valores definen la utilidad posprueba, es decir, Existen múltiples páginas en Internet que permiten de una forma
una vez la hemos aplicado en un grupo de pacientes. sencilla calcular la probabilidad postest dando una probabilidad pre-
Otro modo de valorar el comportamiento de una prueba diagnós- test (ésta la debe definir Ud. por la clínica, epidemiología, etc.) y los
tica es mediante el conciente de probabilidad (CP). El concepto de datos de un estudio que proporcionen la sensibilidad y especificidad.
coeficiente o índice de probabilidad positivo es la razón entre la sen- Posiblemente la más visitada sea: http://www.cebm.net/shockwave/no-
sibilidad y la inversa de la especificidad (CP+: S/[1-E]) y el cociente mogram.html
de probabilidad negativo es la razón entre la inversa de la sensibilidad Existe, asimismo, un nomograma de fácil uso que permite de for-
y la especificidad (CP-: 1-[S/E]). Supongamos que el 90% de los su- ma rápida calcular la probabilidad postest (Fig. 1).
jetos con ferropenia tienen una ferritina sérica < 65 ng/ml, y que el 15% Supongamos a un niño con diarrea prolongada, con buen estado de
de los sujetos normales pueden tener esta misma cifra de ferritina. Un nutrición, al que le pedimos un análisis de transglutaminasa y recibimos
sujeto con una ferritina inferior a 65, tendrá 6 veces más probabilidad el análisis positivo. Según el estudio que encontramos en Pubmed: Bia- 27
 TABLA II.

Probabilidad pretest Probabilidad postest +

1% 10%
5% 30%
20% 70%
50% 90%

los 6 años de vida, encontramos que la sensibilidad para detección de

problemas no conocidos es prácticamente 0: no detecta ninguno, y no
es capaz de detectar qué niños requerirán lentes correctores dos años
después. Por tanto es una prueba de muy baja eficacia. Además, nun-
ca se ha demostrado que el tratamiento precoz de un defecto de re-
fracción leve a moderado mejore el pronóstico escolar. Por tanto esta
prueba incumple los requerimientos 1 y 3 de las pruebas diagnósticas.

Cribado de escoliosis en el niño y el adolescente

Mientras que el diagnóstico precoz de la escoliosis puede ser be-
neficioso para el individuo por obtener un tratamiento durante la época
FIGURA 1. Nomograma para el cálculo de la probabilidad postest. de crecimiento, los falsos positivos de las pruebas clínicas pueden ha-
cer daño al sujeto, ya que frecuentemente va a recibir un estudio
gi F et al. Tissue transglutaminase antibodies in celiac disease. Am J Gas- radiológico que provoca una grandísima irradiación. Por tanto se re-
troenterol 1999; 94(8):2187-92. Esta prueba tiene una sensibilidad para quiere de una prueba de cribado de elevada especificidad (que de-
el diagnóstico de celiaquía del 94,8% y una especificidad de 90%. tecte como normales a los normales) de forma que los falsos positivos
Según la exploración y la clínica del paciente usted puede prever sean mínimos.
varias probabilidades pretest (probabilidad que usted estima, por la clí- Buscamos información publicada, y encontramos el siguiente es-
nica, que este niño tenga celiaquía) y, conociendo la sensibilidad y es- tudio que nos parece muy interesante: Yawn BP, Yawn RA, Hodge D,
pecificidad de la prueba diagnóstica, puede obtener la probabilidad Kurland M, Shaughnessy WJ, Ilstrup D, Jacobsen SJ. A population-
postest (Tabla II). based study of school scoliosis screening. JAMA 1999; 282:1427-32.
Esto quiere decir que, cuando la sospecha diagnóstica sea baja, En él se estudian a 2.245 escolares, y se revisan posteriormente a
incluso un resultado positivo en una prueba con alta sensibilidad y es- la edad de 19 años para conocer, entre otras, si han recibido tratamiento
pecificidad, aporta una probabilidad diagnóstica baja. de escoliosis.
El cribado de escoliosis dio positivo en 92 casos, de ellos 5 reci-
PRUEBAS DE CRIBADO (en inglés: screening) bieron tratamiento: 3 médico y 2 quirúrgico. De los 2.149 casos con cri-
Dentro de la práctica diaria en Atención Primaria, realizamos múl- bado negativo, cuatro recibieron tratamiento (tres quirúrgico). De aquí
tiples pruebas diagnósticas clínicas de cribado de enfermedades: Bar- se obtiene una sensibilidad para detectar los casos que recibirán tra-
low y Ortolani, optotipos, exploración de la columna para descartar es- tamiento (aquellos que pueden tener un mejor pronóstico) del 56%, es-
coliosis, huella plantar, etc. pecificidad del 96,1%, y coeficiente de probabilidades del 14,4%.
Para que una prueba de cribado sea efectiva requiere: Si la probabilidad de que un sujeto normal reciba tratamiento es de
1. Que la prueba tenga una muy buena sensibilidad y especificidad 4 por mil escolares (prevalencia: 9/2.149), la probabilidad con un test
(evitar los falsos positivos y falsos negativos). de cribado positivo es de aproximadamente el 5,5%, es decir, muy ba-
2. Que la patología que estemos buscando tenga tratamiento efectivo. jo. Teniendo en cuenta que un elevado porcentaje de los falsos positi-
3. Que el tratamiento precoz mejore sustancialmente el pronóstico. vos (87 de 2.245) habrá sido irradiado, es posible que el daño que
4. Que el beneficio del programa supere al daño que provoca. haga el cribado sea superior al beneficio.
5. Que el coste del programa de cribado sea inferior al del tratamiento
tardío. CONCLUSIÓN
Vamos a poner dos ejemplos. Uno de ellos ha sido ya evaluado en – Debemos buscar la información más exacta sobre la evaluación de
nuestro centro de salud, y el siguiente está pendiente de serlo, pero he- las pruebas diagnósticas y de cribado que realizamos.
mos buscado pruebas que apoyen la discusión. – Solicitaremos las pruebas diagnósticas en aquellos sujetos en que
la probabilidad pretest se encuentre en una zona de duda diag-
Cribado de agudeza visual a los 6 años de vida (publicado en: nóstica razonable (no las solicitaremos cuando la sospecha diag-
González Giménez A. Evaluación del programa de cribado de nóstica sea tan remota que no nos creeremos un resultado anó-
defecto de refracción ocular a los 6 años en un centro de salud. malo, o cuando la sospecha diagnóstica sea cercana al 100%).
Acta Pediatr Esp 2003) – Haremos pruebas de cribado que cumplan las 5 reglas básicas.
A los 6 años de vida, se han, o deberían haberse diagnosticado,
todas las ambliopías. Los defectos de refracción más frecuentes, mio-
BIBLIOGRAFÍA
pía y astigmatismo, aparecen entre los 8 y los 12 años, por tanto, des-
1. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH, eds. Epidemiología clínica. Barce-
de el punto de vista teórico, a los 6 años deben haberse diagnostica- lona: Ed. Consulta 1989.
do los defectos de refracción severos y aún no están presentes los de 2. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes R eds. Me-
aparición más tardía. Efectivamente, cuando analizamos el resultado dicina basada en la evidencia. Cómo practicar y enseñar la MBE. 2ª edi-
28 del programa de cribado de agudeza visual en la revisión de salud a ción. Barcelona: Harcourt 2002.
Mesa Redonda

El niño en la sociedad actual

Drogas en la calle
H. Paniagua Repetto
Pediatra Centro de Salud Dávila. Santander

INTRODUCCIÓN del producto que en España se realiza a través de 16.000 estancos y

50.000 máquinas expendedoras de tabaco, además de un número in-
La imagen tradicional de las drogas en la calle en edades pediá- determinado, pero muy alto, de otros establecimientos donde es mayor
tricas provenía preferentemente de países en vías en desarrollo donde su accesibilidad por parte de los menores de edad.
en zonas marginales y desprotegidas socialmente, los llamados niños El consumo excesivo de alcohol de cuatrocientos millones de
de la calle consumían por inhalación sustancias volátiles, en combi- personas en el planeta provoca cerca de dos millones de muertes anua-
nación con otros tipos de drogas(1). les, llegando en España estas cifras a los doce mil fallecimientos. Los
A esta imagen lejana que persiste aún se le ha unido desde hace gastos sanitarios y sociales que ocasiona al Estado español el consu-
más de una década, otra cercana y diferente de drogas en la calle en mo abusivo de alcohol son de tres mil quinientos millones de euros al
esta etapa de la vida. En ella se puede observar el contacto y el con- año, recaudándose por impuestos que gravan su consumo mil tres-
sumo precoz de tabaco y alcohol, al que se le puede añadir posterior- cientos millones de euros. Este país, tradicionalmente productor de be-
mente el de las drogas ilegales. La relación con estas sustancias en bidas alcohólicas, tercer productor de vino en el mundo y séptimo en
edades pediátricas se realiza preferentemente fuera del hogar, inde- consumo, ocupa el primer lugar en la Unión Europea en cuanto a ofer-
pendientemente de la extracción social o cultural de este grupo eta- ta y accesibilidad con un establecimiento de venta pública de alcohol
rio, más asociada con la diversión que con la marginación e influen- por cada 156 habitantes y también un número importante de puntos de
ciada por mensajes sutiles y explícitos que inducen a su consumo. venta no autorizados que amplían la disponibilidad del producto. La
A lo largo de la infancia y primeros años de la adolescencia, la Aten- aceptación social de esta sustancia se pone de manifiesto en etapas
ción Primaria realiza un control exhaustivo de niños y jóvenes adoles- tempranas de la vida momento en que cerca de la mitad de los ado-
centes a través de las revisiones periódicas del niño sano(2) logrando, lescentes no reconocen el alcohol como droga. También se ha asisti-
junto con la atención hospitalaria, un estado de salud excelente en do en los últimos veinte años a un cambio en los hábitos de su consu-
estas etapas de la vida desde un punto de vista médico tradicional. A mo entre adolescentes y jóvenes. Así, además de haber disminuido la
partir de los diez años de edad, es posible observar el inicio de con- edad de inicio y haberse incorporado la mujer, se ha pasado del lla-
ductas de riesgo para la salud como el contacto con drogas, general- mado mediterráneo, repartido durante la semana y relacionado con la
mente legales. Estos comportamientos se irán incrementando a partir comida, al hábito nórdico, con un consumo que se realiza preferente-
de los doce años y afianzando al llegar a los catorce, pudiendo aña- mente los fines de semana, fuera de casa, con los amigos y con fre-
dirse además la relación con las sustancias ilegales(3). Las conductas cuencia con el fin de llegar a la embriaguez.
de riesgo, realizadas preferentemente fuera del hogar, serán determi- La limitación para la adquisición de tabaco por parte de menores
nantes de la morbi mortalidad a lo largo de la adolescencia y como con- de 18 años en todo el territorio español parece tender a unificarse, lue-
secuencia de ellas existirá un riesgo de sufrir accidentes de circulación, go de la recomendación realizada por el Plan Nacional de Prevención y
de desarrollo de conductas violentas, embarazos no deseados o en- Control del Tabaquismo el pasado mes enero de 2003. A nivel interna-
fermedades de transmisión sexual(4). cional, es de destacar la firma por unanimidad, el 21 de mayo de 2003,
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define como droga “to- del primer tratado mundial antitabaco, promovido por la Organización
da sustancia que, introducida en el organismo por cualquier vía de Mundial de la Salud, y actualmente pendiente de ratificación por los paí-
administración, puede alterar de algún modo el sistema nervioso ses firmantes para su entrada en vigor. Con respecto al alcohol, la le-
del individuo y es además susceptible de crear dependencia sea gislación estatal pretende también lograr la uniformidad impidiendo su
psicológica, física o ambas”. acceso a los menores y en el caso del consumo en la vía pública fuera
de los establecimientos y situaciones contempladas como legales, el
LAS DROGAS LEGALES E ILEGALES EN LA SOCIEDAD denominado botellón, quedaría su regulación en manos de las comu-
La existencia de drogas en etapas tempranas de la vida sólo es po- nidades autónomas y fundamentalmente de las corporaciones locales.
sible dentro de un contexto de consumo de las mismas en la socie- Las drogas ilegales son consumidas en el mundo por ciento ochen-
dad en general que provoca como consecuencia un problema de sa- ta millones de personas, la mayoría lo hace con productos del canna-
lud pública(5). Según datos de la OMS del año 2002, anualmente mue- bis, hachís y marihuana, como ocurre con los menores de edad. El res-
ren en el mundo siete millones de personas por causas relacionadas to de los consumos está dado por el uso de anfetaminas y derivados,
directamente con su consumo, la mayoría por el tabaco, 71%, seguido cocaína y, en último lugar, opiáceos, adquiriendo cada vez más im-
por el alcohol con un 26%, y el 3% restante por sustancias ilegales(6). portancia las drogas de síntesis, consideradas como las drogas del fu-
La existencia de mil doscientos millones de fumadores en el mun- turo en el mundo desarrollado. Según recoge el Eurobarómetro(8) del
do provocan casi cinco millones de muertes prematuras anuales por año 2002, la accesibilidad a las drogas ilegales de adolescentes y jó-
causas relacionadas directamente con el tabaco, de las cuales cin- venes en la Unión Europea es posible sin mayores dificultades, sien-
cuenta y cinco mil se producen en España. Anualmente el sistema sa- do los españoles los que refieren mayor facilidad para su adquisición
nitario español destina 3.000 millones de euros a tratar enfermedades como se recoge en la Tabla I.
producidas como consecuencia de su consumo, y el estado recauda La consecuencia más grave del consumo de drogas legales e ile-
por impuestos de venta alrededor de 5.000 millones de euros(7). Co- gales a partir de los quince años está dada por los accidentes de cir-
mo en el resto de los países, el inicio al tabaquismo se hace habitual- culación, constituyéndose en la primera causa de muerte hasta los 29
mente en edades tempranas de la vida, existiendo una amplia oferta años de edad. 41
 TABLA I. Porcentaje de europeos de 15 a 24 años que creen tener fácil acceso a las drogas ilegales en la calle

Cerca del colegio Cerca del domicilio En fiestas En bares o discotecas

Unión Europea 54,9 61,9 76,0 72,3

Alemania 47,5 52,0 72,5 59,7
Austria 34,4 39,0 60,8 57,5
Bélgica 64,3 64,0 80,9 81,4
Dinamarca 48,6 58,6 75,6 64,5
España 66,2 71,3 89,9 90,1
Finlandia 33,9 42,5 49,2 46,0
Francia 63,8 70,2 85,3 67,0
Grecia 69,2 65,2 77,6 88,1
Irlanda 58,1 68,9 80,5 77,2
Italia 50,1 54,1 65,8 80,5
Luxemburgo 60,5 62,2 74,7 73,2
Holanda 41,1 68,7 56,4 72,1
Portugal 59,3 57,8 79,1 85,8
Reino Unido 56,2 71,1 79,2 72,7
Suecia 49,0 47,6 59,4 56,4

Fuente: Eurobarómetro.

TABLA II. Edades medias del inicio de consumo de drogas legales TABLA III. Prevalencia de consumo de drogas legales e ilegales los
e ilegales entre estudiantes españoles de 14-18 años. últimos 30 días entre estudiantes españoles. Años 1994-2000
Años 1994-2000
Edad 1994 1996 1998 2000
Sustancia 1994 1996 1998 2000
Tabaco 14 14,5 15,0 15,8 16,4
Tabaco 13,8 13,3 13,1 13,2 15 24,9 24,9 26,0 26,9
Tabaco (consumo diario) – – 14,4 14,4 Alcohol 14 61,7 39,9 43,7 30,6
Alcohol 13,4 13,7 13,6 13,6 15 75,8 59,9 62,7 50,5
Alcohol (consumo semanal) – – 14,9 14,8 Cannabis 14 – – – 6,3
Cannabis 15,1 15 14,8 14,8 15 – – – 10,8
Alucinógenos 15,4 15,4 15,1 15,4 Tranquilizantes 14 – – – 1,6
Speed/anfetaminas 15,5 15,5 15,1 15,4 15 – – – 2,6
Éxtasis 15,6 14,9 14,8 15,6 Éxtasis/drogas de síntesis 14 – – – 0,7
Cocaína 15,6 15,7 15,4 15,7 15 – – – 1,7
Fuente: Observatorio Español sobre Drogas. Cocaína 14 – – – 0,5
15 – – – 1,5
Sust. volátiles 14-18 – – – 1,4

Los consumidores de drogas ilegales habitualmente han pasado Fuente: Observatorio Español sobre Drogas.
previamente por el consumo de drogas legales, hecho descrito por Kan-
del y denominado fenómeno de puerta de entrada o escalada(9). De
producirse la secuencia, ésta se realiza fuera del hogar y comienza con vida, adquiriendo cada vez más relevancia la asociación del alcohol
el hábito de vino o cerveza y tabaco, continúa con el consumo de be- con la diversión. El consumo en la calle puede ser utilizado además co-
bidas de mayor graduación alcohólica, posteriormente derivados del mo evasión ante problemas personales o familiares y, por parte de las
cannabis y, finalmente, otro tipo de drogas ilegales. mujeres, como reivindicación de independencia e igualdad de géne-
ros(10,11).
MOTIVACIONES PARA FUMAR Y BEBER EN EDADES
PEDIÁTRICAS LA RELACIÓN CON LAS DROGAS LEGALES E ILEGALES
Además de la búsqueda de una nueva identidad con conductas El Observatorio Español sobre Drogas(12) encuentra que la media
propias de los adultos, entre ellas fumar y consumir alcohol, tiene de las edades de inicio en el consumo de tabaco y alcohol se produce
gran importancia en el inicio de la adolescencia la utilización de estas antes de los catorce años, siendo la de las ilegales algo más tardía (Ta-
sustancias como ayuda frente a los nuevos retos que traen las activi- bla II). El consumo de estas sustancias tiene una prevalencia que se
dades a realizar cada vez con más frecuencia fuera de casa. Así, es- refleja en la Tabla III. Está distribuido homogéneamente en la sociedad,
tos hábitos pueden ser utilizados para facilitar nuevas relaciones in- con la excepción del sexo en el caso de las ilegales, donde se obser-
42 terpersonales y vencer las inseguridades propias de esta época de la va un mayor uso por parte de los varones(3,13).
 A los quince años, momento en que el uso de tabaco y alcohol se 1. Los menores de edad tienen una restricción administrativa para ac-
ha afianzado, si se comparan los datos de consumo a estas edades ceder al tabaco y alcohol, soslayada en muchas ocasiones, y una
con los de adultos españoles referidos por la Encuesta Nacional de Sa- económica que puede no ser determinante. Frente a las drogas ile-
lud(14), puede observarse que la prevalencia de fumadores es el 75% gales, la limitación obviamente es sólo económica. La relación con
de los mismos y el consumo de alcohol es similar al de los mayores estas sustancias en la calle y su consumo será posible ante un me-
de edad. nor dispuesto a ello.
2. Persiste un conflicto de intereses de difícil solución entre sanitarios
EPISODIOS DE EMBRIAGUEZ por una parte, con una preocupación por un problema de salud pú-
Las características del consumo de alcohol a edades tempranas blica que comienza en la adolescencia y por otra la industria del ta-
de la vida, realizado habitualmente fuera del hogar y con escaso con- baco, que intenta mantener un rendimiento óptimo de sus activi-
trol, dará lugar a la presencia de episodios de embriaguez en la calle, dades(18). Estos intereses contrapuestos también se observan al
generalmente no planificados. Aproximadamente uno de cada seis ado- analizar las consecuencias del consumo del resto de las sustan-
lescentes de 14 años refieren un episodio de embriaguez en sus vidas cias adictivas y las múltiples actividades económicas relacionadas
que supera el 65% a los 18 años. Es posible observar además la pre- con las mismas.
sencia de episodios múltiples de embriaguez, con el riesgo inmediato 3. A pesar de asistir a diversas iniciativas intentando limitar la acce-
para esos adolescentes y para la vida adulta, al desembocar proba- sibilidad de los menores al tabaco y alcohol, quizás no se pro-
blemente en un consumo abusivo(12). duzcan cambios determinantes a corto o medio plazo y persista su
presencia en la calle intentando ser atractivas para los niños y ado-
USO DEL TIEMPO LIBRE Y DE OCIO lescentes.
La utilización del tiempo libre y de ocio en la calle está relacionado Dado los intereses macroeconómicos en juego, reducir la dispo-
directamente con el consumo de drogas legales e ilegales observán- nibilidad de las drogas y su accesibilidad en los ambientes donde es-
dose un mayor uso de las mismas asociado a actividades sociales tán niños y adolescentes será tarea ardua, por lo que la prevención pri-
realizadas fuera del hogar como salir con amigos e ir a la discoteca. Por maria debería ser una actividad prioritaria desde la infancia.
lo contrario, una actividad efectuada fuera del hogar, como es la prác-
tica de deporte, es un factor protector ante el consumo de tabaco(13). Estrategias preventivas en la familia
Además del uso que hacen de su tiempo libre los adolescentes, tiene La prevención del consumo de drogas legales e ilegales en la ca-
importancia la frecuencia de las salidas nocturnas y el horario de regreso lle se inicia con las actuaciones en la familia, ya que determinadas dis-
a casa. Hacerlo de forma diaria o semanal y regresar después de las 2 funcionalidades se asocian con su consumo, que será generalmente
de la madrugada está asociado con un mayor consumo de tabaco, al- realizado fuera del hogar. Entre ellas se encuentran la falta de comuni-
cohol, cannabis y episodios de embriaguez. Por el contrario, regresar cación entre sus miembros, la sobreprotección, conductas rígidas o
antes de las 12 de la noche se relaciona con menores consumos de es- permisivas hacia niños y adolescentes, así como dejación de funciones
tas sustancias(12). Es de destacar la influencia que tiene el grupo de igua- paternas. Debe fomentarse, además, la transmisión a los niños de há-
les en el consumo experimental o afianzado(12) y cómo los amigos con- bitos no consumidores de estas sustancias(19).
sumidores son un importante factor de riesgo ante estas sustancias(13).
Estrategias preventivas en la escuela
PUBLICIDAD La escuela, junto con la familia, debe modificar las creencias
Todo niño y adolescente tienen derecho a ser protegi- que asocian las nuevas relaciones sociales y actividades lúdicas re-
dos de todo tipo de promoción del tabaco. Carta Europea alizadas fuera de casa, con el consumo de estas sustancias y además
contra el Tabaco. Madrid 1988. promover actividades de ocio no asociadas con ellas. A lo largo de
la infancia es oportuno ofrecer a los niños habilidades para que cuan-
Todos los niños y adolescentes tienen derecho a crecer do contacten con el tabaco, alcohol y drogas ilegales, puedan resis-
en un medio ambiente protegido de las consecuencias tir las múltiples presiones, grupales, publicitarias y sociales, para re-
negativas asociadas al consumo de alcohol y, en la me- lacionarse con ellos e iniciarse en su consumo. Las actividades de la
dida de lo posible, de la promoción de bebidas alcohó- Educación para la Salud serán fundamentales, recordando la edad de
licas. Carta Europea sobre el Alcohol. Estocolmo 1995. los doce años como barrera en el poder persuasivo de estas activi-
dades(20-22).
La publicidad del tabaco y el alcohol está dirigida a captar nuevos
consumidores entre la población más joven, y sus mensajes relacionan Estrategias preventivas en la sociedad
su consumo con las motivaciones que tiene este grupo de población La sociedad debería reconocer la existencia de un problema de
para consumir estas sustancias. Tiene presencia importante y cons- salud pública que comienza en edades precoces de la vida, con un ini-
tante en la calle a través de los medios clásicos, como son las vallas cio y afianzamiento del consumo de drogas legales e ilegales realiza-
publicitarias y otras formas de publicidad, muy efectivas, como son los do fuera del hogar y habitualmente sin el control de los mayores. Asu-
regalos promocionales y los patrocinios de actividades deportivas y mu- miendo estos postulados, las acciones legislativas y ejecutivas deben
sicales, además de las lúdicas en que se ofrece una participación ac- ir encaminadas a la protección del menor de edad en la calle y sitios
tiva del joven(15,16). Muchos niños y adolescentes se relacionan con el públicos. En relación al tabaco y alcohol, se debe restringir la accesi-
exterior a través de Internet y las empresas utilizan este soporte en el bilidad de estos productos en puntos de venta directa y en expende-
que además de mensajes institucionales, ofrecen como en la calle, pu- durías automáticas, además de limitar o prohibir su publicidad(23-25). Res-
blicidad directa e indirecta de tabaco y alcohol(17). tringida la puerta de entrada a estas sustancias, será más fácil evitar
que los menores de edad contacten con las drogas ilegales. Las acti-
PREVENCIÓN DE LAS DROGAS EN LA CALLE vidades de los educadores de calle, tradicionalmente dirigidas a co-
La consideración de determinados hechos puede ser de utilidad lectivos marginados, deberían hacerse extensivas a la población joven
para planificar las estrategias preventivas ante el consumo de drogas independientemente de su extracción socio-cultural. Es perentorio con-
en la calle en edades pediátricas: tar, además, en el sistema sanitario y educativo con una prevención se- 43
 7. Pardell H, Saltó E, Jané M, Salleras L. Impacto sanitario y económico del ta-
cundaria que permita detectar precozmente estas conductas de ries- baquismo. Prevención del tabaquismo 2001;3:245-50.
go y actuar en consecuencia. 8. Eurobarómetro 2002 (57.2). Eurostat. Comisión Europea. Unión Europea.
9. Kandel DB, Yamaguchi K, Chen K. Stages of progression in drug involve-
Estrategias preventivas pediátricas ment from adolescence to adulthood: further evidence for the gateway
La figura del pediatra puede ser de gran ayuda en la prevención theory. J Stud Alcohol 1992;53:447-57.
de las conductas de riesgo, entre las que se encuentra el consumo 10. Silber TJ, Pagnoncelli de Souza R. Uso y abuso de sustancias en la ado-
de drogas legales e ilegales, responsables en gran medida de la mor- lescencia. Lo que se debe saber y lo que se puede hacer. Adolescencia
Latinoamericana 1998;1:148-62.
bi mortalidad al finalizar las edades pediátricas(26). Se pueden diferen-
11. Cánovas G. ¿Por qué bebe un adolescente?. En: Canovas G (ed.). Ado-
ciar dos tipos de actuaciones, por una parte las tradicionales e indivi- lescentes y alcohol. Bilbao: Ediciones Mensajero 1994;45-68.
duales realizadas en los controles periódicos, promoviendo hábitos sa- 12. Observatorio Español sobre Drogas. Informe Nº 5: Julio 2002. Delegación
ludables en el niño y en la familia. La otra faceta, probablemente la fun- del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio del Interior.
damental que puede desarrollar el pediatra, es aquella en la que pro- 13. Paniagua Repetto H, García Calatayud S, Castellano Barca G, Sarrallé Se-
yecta las actividades preventivas hacia la comunidad, contando con su rrano R, Redondo Figuero C. Consumo de tabaco, alcohol y drogas no le-
posición en la sociedad y defendiendo los derechos de los niños y los gales entre los adolescentes y relación con los hábitos de vida y el entor-
adolescentes(27). Así, pueden realizarse actividades en centros escola- no. An Esp Pediatr 2001;55:121-8.
res, divulgar el problema real entre padres y responsables de institu- 14. Encuesta Nacional de Salud 1997. Madrid: Ministerio de Sanidad y Con-
ciones sociales, promover actuaciones preventivas precoces y propo- sumo; 1999.
ner modificaciones o simplemente el cumplimiento de la legalidad vi- 15. Sarría-Santamera A, Cortés Blanco M, Elder J. Análisis dela campaña pu-
blicitaria de la marca de tabaco Fortuna durante el bienio 1999-2000. Rev
gente. Esp Salud Pública 2001;75:107-14.
16. Cánovas G. El papel de la publicidad. En: Canovas G. Adolescentes y al-
CONCLUSIONES cohol. Bilbao: Ediciones Mensajero 1994;69-84.
La prevención primaria, iniciada ya en la infancia, será el pilar 17. Sarría-Santamera A, Cortés Blanco M. La publicidad de tabaco en Internet.
fundamental para intentar disminuir el inicio del consumo de drogas le- Prev Tab 2002;43:142-6.
gales e ilegales en edades pediátricas. Deberá ir acompañada de ac- 18. Pérez Trullén A, Herrero Labarga I. El tabaquismo, una enfermedad desde
tuaciones por parte de la sociedad en su apoyo, que den credibilidad la adolescencia. Prev Tab 2002;2:5-16.
a las actividades preventivas realizadas por la familia y la escuela en 19. Martínez González P. Prevención familiar del consumo de drogas. Trastor-
un contexto de educación para la salud, con el fin último de que los nos adictivos 2001;3:263-79.
niños puedan iniciar la adolescencia con hábitos de vida más saluda- 20. Fernández S, Nebot M, Jané M. Evaluación de la efectividad de los progra-
bles. mas escolares de prevención del consumo de tabaco, alcohol y cannabis:
¿Qué nos dicen los meta-análisis? Rev Esp Salud Pública 2002;76:175-87.
21. Nebot M, Tomás Z, Ariza C, Valmayor S, Mudde A. Factores asociados con
la intención de fumar y el inicio del hábito tabáquico en escolares: resulta-
BIBLIOGRAFÍA dos del estudio ESFA en Barcelona. Gac Sanit 2002;16:131-8.
1. Mejía-Soto G, Rea Castañeda R, Anaya González M, Gorab Ramírez A, Su- 22. Gómez de Terreros Sánchez I, Belinchón Sánchez C. Delincuencia y dro-
mano Avendaño E. Morbilidad de los “niños de la calle”. Adolescencia La- gadicción en el niño y adolescente.
tinoamericana 1998;1:175-81. 23. Villalbí JR, López V. La prevención del tabaquismo como problema políti-
2. García-Onieva Artazcoz M. Exámenes de salud. En: Muñoz Calvo MT, Hi- co. Gac Sanit 2001;15:265-72.
dalgo Vicario MI, Rubio Roldán LA, Clemente Pollán J, editores. Pediatría 24. Pardell H, Saltó E, Mireia J, Salleras L. Cómo luchar contra la epidemia ta-
Extrahospitalaria. 3ª ed. Madrid: Ergon 2001;33-9. báquica en nuestros días. Med Clin 2001;116:60-2.
3. Mendoza Berjano R, Batista Foguet JM, Sánchez García M, Carrasco 25. Metrik J, Frissell KC, McCarthy DM, D’Amico EJ, Brown SA. Strategies for
González AM. El consumo de tabaco, alcohol y otras drogas en los ado- reduction and cessation of alcohol use: adolescent preference. Alcohol Cli
lescentes escolarizados españoles. Gac Sanit 1998;12:263-71. Exp Res 2003;27:74-80.
4. Donats Burac S. Protección, riesgo y vulnerabilidad. Adolescencia Latino- 26. De la Cruz E, Hidalgo MJ, Bustamante R, Lobregad C, Gómez H, Schwarz
americana 1999;1:222-30. H. El pediatra ante el tabaquismo: una actuación necesaria. Prev Tab
5. Rodríguez Sacristán J, Massé García P. Consumo-abuso de drogas en la 2002;4:86-92.
adolescencia. Pediatr Integral 1997;2:261-71. 27. Prandi Farrás F. Ética en Pediatría extrahospitalaria. En: Sociedad Española
6. Rehm J, Gutjahr E, Gmel G. Alcohol and all-cause mortality: a pooled analy- de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria, editores. Tratado de Pe-
sis. Contemporary Drugs Problems 2001;28:337-61. diatría Extrahospitalaria. Murcia: Artes Gráficas Novograf S.A. 2001;62-7.

44
 Los medios de comunicación
A.M. Redondo Romero
Pediatra. C.S. Cabo Huertas. Alicante

La civilización democrática se salvará únicamente si se hace del raz, adecuada o no, de forma moral o inmoral, y ser de buena o mala
lenguaje de la imagen una provocación a la reflexión crítica, no una calidad(4).
invitación a la hipnosis. Con la excepción de la libertad personal y el respeto a la natura-
Umberto Eco leza, los valores clave en la formación de la personalidad de los niños
–la honradez, la tolerancia y el respeto al otro, la responsabilidad y la-
boriosidad, el éxito en los estudios...– son poco o nada fomentados por
La sociedad de comienzos del siglo XXI está viviendo grandes cam- los MCM. De hecho hay quien afirma que su influencia educativa o “des-
bios, y en muchos de ellos tienen gran protagonismo los medios de co- educativa” es mayor que la que tienen la familia y la escuela(3).
municación, hasta tal punto que llegan a compartir cierta responsabi- Mientras que la escuela exige gran esfuerzo y actividad, para lo-
lidad con la familia y la escuela a la hora de educar a los más jóvenes grar un discurso lógico que de paso a la razón, los MCM dan prima-
de la casa. cía a la imaginación, a la diversión, y terminan siendo superficiales, pa-
Cuando el filósofo Fernando Savater habla de la educación de los sivos o llevando hacia cosas inútiles o dañinas(4).
hijos, disculpa a la familia, y argumenta que no se trata tanto de un dé- Uno de los aspectos que trabajan los MCM son las noticias, y en
ficit de dedicación paterna sino de la “impecable competencia de la te- función de la manera en la que éstas se transmitan pueden traer con-
levisión”, porque educa demasiado, “desvela misterios cuando no de- sigo algunos efectos negativos; estos efectos pueden ser atenuados
be” y “disipa prematuramente y sin miramientos las piadosas nieblas por padres, maestros, y otros adultos mirando o escuchando las noti-
de ignorancia con que los adultos envolvían a los niños” para más tar- cias de forma conjunta, y hablándole acerca de lo que están viendo u
de desvelarles, según el ritmo natural de la maduración, las feroces re- oyendo. La edad del niño, su madurez, nivel de desarrollo, así como las
alidades de la vida, de la violencia. Por todo ello los hijos saben mucho experiencias de la vida y las vulnerabilidades, deben servir para saber
del mundo de los adultos y “conocen” todo antes de tener su propia ex- qué clase de noticias puede conocer(15).
periencia personal. Desde el punto de vista pediátrico podemos enfocar el tema de los
medios de comunicación como si de una infección se tratara: la fuente
LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN son los medios de comunicación, el sujeto afectado, el niño y el ado-
La comunicación es el proceso de transmisión y recepción de ide- lescente, y en medio está la familia, que puede actuar de llave y co-
as, información y mensajes, y utiliza unos medios técnicos que tienen mo modulador.
como fines principales informar (de forma veraz, no sesgada, no sim- Vamos a ir repasando algunos de los medios de comunicación que
plista, ni exagerada), formar (respetando la ética profesional, los va- pueden incidir en los niños y jóvenes, así como en sus familias.
lores humanos, la convivencia de ideas, religiones y razas) y entrete-
ner(4). El juego
Los medios de comunicación (MCM) pueden ser uni o bidireccio- Es el primer esbozo de comunicación, implantado desde la prime-
nales. Entre los primeros están la palabra escrita (prensa, libros, tele- ra infancia. El juego ayudará a desarrollar la atención y la personalidad,
texto), la hablada (radio, grabadora) o los medios que usan las imá- facilitando la relación con otros niños. Mediante el juego el niño ex-
genes (TV, vídeo, teatro). Entre las bidireccionales o interactivas po- presa todas sus necesidades: curiosidad, deseo de crear, así como ser
demos distinguir las orales (narraciones, cuentos) o las que aportan aceptado y protegido(4).
imágenes (ordenador, telemática futura)(4).
A pesar de todo, entre tanta oferta, el primer medio utilizado si- La prensa escrita
gue siendo la palabra, quedando la imagen como el segundo recurso Los primeros pasos de la escolarización están protagonizados por
de comunicación social(3). el aprendizaje de la lectura y la escritura. La gran ventaja de la letra es-
Para conocer la penetración que tienen los distintos medios de co- crita es que permite disponer de tiempo para el pensamiento reflexivo
municación a nivel social se puede consultar el Estudio General de Me- y ayuda al niño a desarrollar su personalidad de forma similar al juego
dios. El último estudio publicado ha sido realizado entre el mes de abril simbólico. De ahí la importancia que la lectura se trabaje en la familia y
del 2002 y marzo del 2003, y difundido por la Asociación de Investi- poder dedicar tiempo a leerles (la imagen de la abuela leyendo a los
gación de Medios de Comunicación –AIMC–. La televisión (especta- nietos) y a contarle las cosas usando cuentos, adivinanzas, poemas...(4).
dores/día) llegan a un 90,3%; las radios (oyentes/día) a un 56,1%; las Entre la amplia oferta de medios de comunicación escritos, sería
revistas (lectores/período publicación) al 51,4%; los diarios (lectores al interesante conocer, por ejemplo, qué tipo de revistas leen chicos y chi-
día) cuentan con un 38,8%; los suplementos (lectores/semana) están cas entre los 14 y 19 años. Según publicó J. Elzo, en su obra “El silen-
en el 29,3%, Internet: (usuarios/mes) alcanza el 23,8% y el cine (es- cio de los adolescentes”, las chicas leen más que los chicos, y suelen
pectadores/semana) un 10,1%(9). preferir revistas que tratan de amoríos juveniles, prensa rosa y cosas
del hogar. Los chicos apuestan por las relacionadas con informática,
LOS NIÑOS Y LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN videoconsolas, motos o coches. Ellos, en general, consumen pocas re-
Estos grandes avances científicos han generado una notable in- vistas eróticas y casi ninguna de información general. Todo esto es un
quietud entre los cuidadores de la infancia. Por un lado está el recep- reflejo de los valores imperantes en la actualidad: la permisividad y ba-
tor-niño que, por su inmadurez o nivel cultural, es muy influenciable, y nalización ante comportamientos sexuales, los modos de diversión y el
por otro el medio-transmisor, que puede actuar de forma objetiva, ve- uso normalizado de alcohol y otras drogas(7). 45
 La radio mación. Vale la pena profundizar en cada uno de estos temas de for-
Es un medio con características imaginativas y creativas enormes, ma más exhaustiva.
que sigue en ascenso, aunque los índices de audiencia infantil están El tiempo de exposición es acumulativo. Durante ese tiempo la te-
en franca caída. La radio especializada, de forma especial la dedica- levisión sustituye a una serie de actividades tan cotidianas como jugar,
da a la música, es la que concentra la mayor cantidad de oyentes ado- charlar, explorar, moverse, quedando convertidos en meros especta-
lescentes y jóvenes. Además no se debe olvidar el impacto que tie- dores.
nen ciertos programas dedicados a sexualidad y otros de opinión(4). También puede ocupar funciones de la familia. En ocasiones los
padres delegan su papel educador en la televisión, convirtiéndose
El cine ésta en “madre sustituta”. La TV organiza el tiempo, le dice al niño quién
Con la llegada de numerosas cadenas de salas de proyección, es, indicándole lo que es bueno y lo que es malo. Su escala de valores
en especial en el medio urbano, el cine ha vuelto a estar de moda. La no la impone la familia, sino la TV y la publicidad, que a su vez influ-
gran ventaja para los padres de hijos pequeños es que pueden elegir yen sobre los padres (más sobre la madre).
el tema de la película, la hora y el día. Los adolescentes suelen ir en La TV intenta sustituir el papel de los amigos, proponiéndole jue-
pandilla y se convierte en una salida social que favorece la intercomu- gos, modelos y determinados roles sociales. Pero no hay que olvidar
nicación con sus iguales o con la familia(4). que los niños necesitan el intercambio y la propia implicación que se
vive “en directo” con los amigos, que les ayudará en su aprendizaje so-
La televisión cial, punto clave del desarrollo de su personalidad.
Se mira la televisión al igual que los antiguos se fascinaban ante el fuego. Si se analizan las características formales del medio hay que
François Truffaut (cineasta) reconocer que la televisión es un medio visual, iconográfico y unidi-
reccional, que para captar la atención utiliza la imagen y el sonido. Si
La televisión es el primer medio de comunicación utilizado para lle- en un momento determinado éstos son insuficientes recurre a hiper-
nar el tiempo libre. De hecho, en la mayoría de los hogares se encien- estimulación sensorial (que gratifica y engancha) a través de intensifi-
de el televisor nada más llegar a casa, aun cuando la programación no cación del color, ritmo y sonido.
interese. No es infrecuente –entre los niños y no tan niños– la socorrida La TV potencia las habilidades de captación visual y pensamiento
conducta de quedarse sentados –apoltronados– en el sofá, esperando asociativo, pero esto interfiere en las tareas que precisan reflexión y
“a ver qué ven”. De los adolescentes Sartori dice que están tirados an- comprensión (dificultad de concentración...).
te la televisión durante muchas horas, haciendo zapping, pero lo que También se dirige a las funciones mentales emocionales e intuiti-
parece más relevante es lo que indica de aburrimiento en espera de vas, obstaculizando el razonamiento deductivo y la persistencia.
estímulos exteriores, a cual más llamativo(7). La inmediatez del medio ofrece un “servicio instantáneo a la carta”,
El papel que se le deja a la televisión es tan importante que llega a o sea, la posibilidad de recibir de inmediato lo que gusta y cambiar lo
organizar la vida familiar y la distribución de los mismos hogares (la de- que no agrada.
coración del salón, preside la comida familiar, elige la hora de ir a la ca- La paciencia y la capacidad de frustración necesarias para activi-
ma, de la cena de Navidad o Fin de Año...)(6). La antropóloga Marga- dades de aprendizaje y maduración personal pueden ser interferidas
ret Mead comenta que “la televisión, que es como el segundo padre, por la televisión.
ya que los niños dedican más tiempo a ver la televisión que a sus pa- Si se parte, con respecto a los contenidos de la programación,
dres, y que se asoman a la “ventana virtual” televisiva antes que a la de que “sobre gustos no hay nada escrito”, hemos de reconocer que
ventana real de su casa desde donde se ve la calle y los viandantes”. el objetivo real que tienen las cadenas de televisión es llegar al mayor
Habría que hacer una profunda reflexión ya que los mensajes tele- número de espectadores, aunque para ello tenga que bajar el nivel
visivos no hacen más que llenar el vacío de información que les deja la medio.
sociedad(3). Los guionistas conocen la “persona media” y le preparan un “pro-
ducto” para atraer: dinero, poder, felicidad, belleza, sexo, salud, vio-
TV, niños y adultos(1,3,5) lencia, lo sobrenatural, nacer, morir, perdurar. Con frecuencia se olvi-
Los adultos ven más TV que los niños y acusan también su influencia dan de los aspectos educativos y formadores porque “no venden”. La
en sus hábitos. La UNESCO centra los mayores consumidores de tele- TV “descuida” mover la voluntad hacia los buenos hábitos, hacia va-
visión en países desarrollados, en los niños, las amas de casa y los an- lores humanos o el desarrollo cultural o intelectual.
cianos. La televisión actúa, según Corominas, con mayor intensidad en el
Para un niño occidental , la actividad diaria a la que más tiempo de- área de la voluntad, buscando moverla para la compra o consumo de
dica es a dormir, y la segunda a “ver la televisión”. Según un estudio algún producto y para convencer utilizar el sexo o el placer, que es-
del Consejo de Europa: “los jóvenes europeos pasan una media de tán colocados como final feliz.
25 horas semanales ante la televisión”; o sea pasan mes y medio al año, Las cadenas dependen de la publicidad, y ésta acude donde hay
para que cuando se cumplan los 70 años, 18 de éstos habrán estado más audiencia. Luchan por mantener e incrementar ésta utilizando
frente al televisor. estrategias que no suelen basarse en la calidad de sus contenidos.
En España, de los 7 millones de niños que hay entre 4 y 14 años, La televisión, por una lado, incita al consumo, intercalando para ello
3-4 millones ven la programación adulta, y su horario preferido se ini- anuncios en la programación. Y por otro lado es objeto de consumo tra-
cia a partir de las 23 horas. bajando para atraer y retener a los espectadores hasta la llegada de
En 1982, el sociólogo Klaus Amman realizó en París una encuesta los anuncios, o sea que el cliente es el anunciante, en lugar del es-
con 3.000 niños franceses de entre dos y cinco años, en la que se pu- pectador. Todos los programas venden alguna cosa, ideas, valores o
so de manifiesto que el 44% prefieren la televisión antes que a su pa- productos. El espectador no ve la TV , la consume. L. Rico comenta en
dre, y el 20% la prefieren antes que a su madre. “TV-Fábrica de mentiras” que “si Vd resistiera estar sentado frente al te-
levisor viendo solamente spots publicitarios, puedo asegurarle que la
Su influencia(1,5) televisión se limitaría a la emisión de bandas de anuncios”.
La TV puede ejercer su influencia en función del tiempo de expo- Se utilizan técnicas de gratificación psicológica (espectáculo, hi-
46 sición, de las características del medio y del contenido de la progra- perestimulación, accesibilidad, sensibilización de aspectos instintivos
y primarios) para enganchar al espectador. El análisis de los mitos o La televisión y la violencia
héroes de una época permite descubrir sus valores más cotizados (per- En la actualidad se reconoce que “la biología nos hace agresivos y la
sonajes de la farándula, famosos...). cultura nos hace pacíficos o violentos” y que “no se hace violento quien
En cuanto al lenguaje, la televisión consigue que los hijos pierdan quiere, sino quien puede”, o sea lo que llamaríamos población de riesgo(3).
el lenguaje familiar, cambiándolo por otro mediocre, pobre, reiterati- En el estudio de Rico de 1992 se analizó el contenido de la pro-
vo, uniforme y despersonalizado. gramación televisiva en una semana, en la que se observaron 650 ho-
micidios, 15 secuestros, 848 peleas, 419 tiroteos, 14 secuestros de me-
La disyuntiva de la televisión(5) nores, 11 robos, 8 suicidios, 32 casos de captura de rehenes, 27 casos
La televisión se debate entre: de tortura, 18 imágenes sobre droga, 9 defenestraciones, 13 intentos
• Ser un medio educativo y culturalmente enriquecedor o vulgarizar de estrangulación, 20 escenas de amos atrevidas(2).
y trivializar sus contenidos ofreciendo una cultura mosaico (p. ej., Numerosos estudios sobre los efectos de la violencia en la televi-
mientras se trata una crisis económica se alterna con anuncios pro- sión en los niños y los adolescentes han observado que éstos pueden
consumo; imágenes de una vida feliz se cruzan con historias de tra- volverse “inmunes” al horror de la violencia, aceptando la violencia co-
gedias...). mo un modo de resolver problemas de forma gradual, imitan la violen-
• Ser un medio objetivo que muestre la realidad y estimule la crítica cia que ven en la televisión o se identifican con ciertos caracteres, ya
reflexiva o ser introductor de estereotipos y del culto a la aparien- sean como víctimas o como agresores(16).
cia.
• Ser un medio de concienciación y sensibilización de los problemas Enseñar a ver la televisión, en casa(1,6,12,13)
del mundo o una forma de anular la sensibilidad y solidaridad • No hay que santificarla, ni demonizarla, simplemente ponerla en su
mediante la acumulación de tragedias, superficialmente tratadas. lugar. Forma parte de nuestras vidas pero no debe ser nuestro re-
• Potenciar la libertad de elección tras una reflexión crítica o mani- ferente.
pular mediante la persuasión comercial o ideológica para el con- • No debe ser la principal, ni la única, forma de entretenimiento. Hay
sumo y la sumisión. que ofrecer otras alternativas atractivas de ocio.
• El ejemplo y la coherencia de los padres es fundamental.
LA TV: factores positivos(1,3,4) • No se debería dejar ver la televisión a niños menores de 2 años.
• Los niños absorben compañerismo, virtudes humanas, amor a sus • Encender la televisión para mirar programas específicos. No en-
familiares, respeto al medio ambiente. cenderla “para ver qué hay”. Evitar el zapping.
• Favorece el lenguaje a ciertas edades (6 m-3 a). • Crear el hábito de apagar la televisión cuando termina el progra-
• Desarrolla las capacidades visual y sonora. ma, y hacer otra cosa. Hacerlo en forma sutil y progresiva: los cam-
• Estimula tanto curiosidad, fantasía como imaginación. bios forzados y bruscos generan resistencias.
• Es un buen instrumento de diálogo para conocer los valores hu- • La TV está al servicio de la familia y no hay nada que sustituya al
manos. diálogo de padres e hijos.
• Es una ventana abierta al mundo del conocimiento científico, cul- • Enseñarles a que distingan la realidad de la fantasía y que tengan
tural e histórico. sentido crítico.
• Ayuda a acortar distancias generacionales y de clase. • Cuando se eligen dibujos animados, evitar los que muestren a
• Se han igualado posibilidades de aprendizaje del niño alejado en sus personajes sufrir. No hay evidencia de beneficios en que un ni-
ambiente rural o tercermundista. ño sufra al ver una película infantil.
• Entretiene y es un descanso barato. Entre las clases más bajas pue- • Escuchar la opinión del hijo y tener presente sus gustos y prefe-
de ser el único medio de distracción. rencias. Procurar que vaya adquiriendo criterio. Se pueden apro-
• Sirve de compañía a personas que están solas. vechar algunos programas para hacer comentarios, evitando el ha-
bitual “todos callados mientras el aparato habla”.
La TV: factores negativos(1,3,4) • Saber “tratar” los acontecimientos violentos o degradantes que apa-
• Limita la comunicación familiar y la creatividad. recen: reflexión.
• Disminuye el tiempo dedicado a la lectura y a otras actividades. • Grabar programas de calidad para verlos en otro momento. Un buen
• Aumenta el sedentarismo y el sobrepeso. programa en vídeo es siempre mejor que uno malo en vivo.
• Empobrece el vocabulario. • Preferir programas que generan interés en otras actividades, como
• Fallo en la acción sostenida (zapping). leer, hobbies o vida al aire libre. Con los deportes, aclarar la im-
• Visión deformada del mundo (falsos estereotipos) y crea falsos ído- portancia de practicarlos en vez de limitarse a ser un espectador.
los. • No dejarse influir por publicidad engañosa. Hacerles saber que los
• Engancha a las pantallas: interrumpe la comunicación personal y anuncios están dirigidos a vender y despertar deseos, y por ello los
bloquea la facultad de pensar; su consumo incita a la adhesión deben tomar con precaución. Con educación se desvanece el ries-
inmediata, sin réplica. go manipulador de los mensajes inconscientes y subliminales.
• Uniformiza la visión del mundo, creando conductas, valores y acti- • No dudar en fijar un horario de ver la TV. Mejor que planifiquen lo
tudes que se difunden masivamente. que quieren ver.
• Produce pasividad e irrealidad, fomentando indiferencia ante los • Los padres deben llevar el control de los programas que ven los hijos.
problemas reales. • No al televisor en la habitación de los hijos.
• Favorece, con frecuencia, el culto al dinero, sexo, vida frívola y de- • Evitar que la comida familiar se realice frente al TV.
seo del poder. • Los hijos deben saber lo que significa sencillez, austeridad, so-
• Fomenta el consumismo, ofreciendo en ocasiones productos inal- briedad, desprendimiento y generosidad.
canzables.
• El bombardeo de imágenes deja a mucha gente estupefacta, pa- Publicidad en televisión: incumplimientos(8)
ralizando la reflexión e impidiendo su capacidad de razonamiento. Estos incumplimientos afectan tanto a la publicidad como a los anun-
• Refuerza la agresividad y los comportamientos violentos. cios de televenta. 47
 • Interrupción de series que se presentan incluidas dentro de un pro- TABLA I.
grama único.
• Aumento del volumen durante el tiempo publicitario. Índice de penetración 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
• Promoción de programas de emisión posterior a las 22 horas du-
Internet 2,7 4,6 7,0 12,6 20,4 22,5 23,8
rante la programación infantil.
• Publicidad encubierta:
Aparición de productos en las series.
Presentador premia con un producto al participante en concurso. • Utilizar el software para filtrar el contenido: sexo, pornografía, pe-
Presentadores que hacen telepromoción. derastia...
Concursos de telepromoción. • Saber consultar el histórico de visitas.
Anuncios de patrocinio que incluyen lema comercial. • Orientarlo a sitios donde pueda aprender y compartir temas de
Patrocinios con aparición sesgada de “publicidad”. interés.
• No deben creer todo lo que leen en Internet. Verificar la fuente de
UNA ESCUELA QUE NO ENSEÑA A VER LA TELEVISIÓN información.
ES UNA ESCUELA QUE NO EDUCA • No poner el ordenador en las habitaciones de los hijos, sí en lugar
“comunitario” para poder supervisar lo que visita.
Internet • Compromisos que se deben cerrar:
El ordenador combina la fascinación de la imagen en pantalla – No entregar información personal a través de la red.
con la posibilidad de actuar sobre la misma (interacción)(4), y esa ca- – Enseñarles a crear passwords difíciles de adivinar pero fáciles
pacidad, que ofrece Internet de ir de un lado a otro con un solo “click” de recordar.
atrae la impulsividad, la curiosidad y la necesidad de gratificación in- – No responder a mensajes desagradables.
mediata que tiene el niño. Además es el medio de comunicación que – No encontrarse con un amigo al que haya conocido en Internet.
más incremento está teniendo en los últimos años (EGM año 2003.
AIMC)(9) (Tabla I). Los vídeo-juegos
Es el entretenimiento preferido por los niños occidentales, no sien-
Ventajas(4) do peligrosos en pequeñas dosis. En la actualidad más que un simple
• Posibilidad de acceso a enciclopedias, bibliotecas y otros mate- entretenimiento, son una realidad virtual asombrosa, y los niños y jóve-
riales de valor. nes han pasado de jugar 2-D a hacerlo con los de 3-D, que son mucho
• Capacidad de almacenamiento de conocimientos (biblioteca uni- más atractivos. Además son un gran negocio, y en la actualidad el 25%
versal). de los juguetes comprados pertenecen al mundo de los videojuegos,
• Capacidad de contrastar: argumentos a favor o en contra. gracias a la influencia de la sociedad, de la publicidad y de sus pro-
• Comunicación por correo electrónico. pios compañeros. Hasta la televisión reconoce estar perdiendo clien-
• Juegos. tela del colectivo infanto-juvenil porque se dedican a otras tecnolo-
• Interacción con usuarios (chats-foros). gías punteras con apasionante interactividad (chats, videojuegos...)(3).
Su contenido es muy variado, pudiendo encontrar desde sexistas
Inconvenientes(4) a violentos, hasta otros educativos y otros en los que puedan participar
• Aislamiento social progresivo. familia y amigos. Desde el mes de marzo del 2001 la etiqueta de los vi-
• Abandono de las prioridades escolares. deojuegos es obligatoria, y gracias a ella los padres pueden conocer
• Sedentarismo, sobrepeso. cuál es el argumento del juego y la edad a partir de la cual se autoriza
• Trastornos psicosomáticos: ruido, luz, contenido. su uso(3).
• Contenidos inexactos o poco fiables. ¿Unos consejos para los padres?(4):
• Contenido de riesgo: violencia, consumo de drogas, xenofobia, por- • Controlar y dosificar el tiempo dedicado a esta actividad.
nografía, etc. • Jugar en grupo favorece la sociabilidad y se puede hacer también
• Contactos de riesgo: puede facilitar que entren en contacto con en familia.
desconocidos, o facilitar datos e información personales o priva- • Debe ser un complemento a otros juegos que desarrollen la ima-
dos. ginación.
• Banners-publicidad. No se puede descartar patología y, por ejemplo, en British Medical
El chat(3) al principio es una afición dominable, placentera y social, Journal se puede conocer el caso de un adolescente de quince años,
para luego convertirse, ante un abuso, en una obsesión, una necesi- entusiasta de los videojuegos, al que se le ha diagnosticado un “sín-
dad o una forma de calmar la ansiedad. Se enganchan por: drome de vibración de mano-brazo” asociado al uso prolongado de un
• Amistades por chat: la red ofrece la posibilidad de anonimato e in- mando de videojuego que vibra.
timidad que no da el mundo real. Quien chatea se desinhibe y pue- El “Botellón electrónico” del que habla P. Castells es la mezcla de
de presentarse como le gustaría ser. grandes dosis de televisión, Internet y videojuegos. Los padres están
• Cibersexo: pornografía, revistas y telefonía erótica (con imágenes tranquilos porque “siempre está en casa; no sale por las noches ni se
en tiempo real). va de copas con amigos.” No es bueno, comenta Castells, que el
• Ciberadicto informacional: acopio compulsivo de información. adolescente se aísle de sus iguales, además del riesgo del contenido
• Compra compulsiva. de los videojuegos y de la intensidad de su contemplación...(3).
• Cibernauta ludópata: visita casinos virtuales, sin límite de tiempo.
Los teléfonos móviles(14)
Cómo manejar el acceso a Internet(1,10,11) El teléfono se inventó para comunicar a las personas entre sí. Las
• Aprender Internet uno mismo, para estar en mejores condiciones familias siempre se han quejado del mal uso que han hecho los ado-
de guiar a los hijos en la red. lescentes del teléfono convencional. Ahora, con la llegada de los telé-
48 • Centrarse en los aspectos positivos de Internet. fonos móviles y la posible adicción a éstos por parte de un gran número
de adolescentes, las familias se quejan con frecuencia de qué móviles “Si en 30 años aún no hemos aprendido a domesticar la TV
los distancia de sus hijos; no se pueden comunicar con ellos porque ¿qué no ha de pasar si en la última media docena de años han
están todo el día hablando o enviando mensajes (a una velocidad que entrado en casa el ordenador, la consola de videojuegos,
ya hubieran querido conseguir muchos psicomotricistas), utilizan una Internet y los teléfonos móviles?”
jerga-lenguaje específico, además de traer un elevado gasto econó- Salvador Cardús
mico.
La realidad es que el teléfono móvil permite una gran libertad de BIBLIOGRAFÍA
movimiento (pueden llamar desde cualquier sitio y en cualquier mo- 1. Callabed J. El niño y los medios de comunicación social. En: C. García Ca-
mento). Ha nacido la posibilidad de envío y recepción de mensajes cor- ballero. Pediatría Social. Ed. Díaz de Santos 1995.
tos con el uso del lenguaje economicista “sms” en clave (¿Cómo estás? 2. Rico L. TV, fábrica de mentiras. Madrid: Espasa Hoy 1992.
se escribe “kmo stas?”) y el uso de pequeñas combinaciones de sig- 3. Castells P. Televisión, videojuegos y ordenador: uso y abuso. 30º Curso de
nos que tienen un significado específico (emoticonos como :-) que sig- Pediatría Extrahospitalaria. Barcelona: GRINDOPE. Junio 2003.
nifica sonrisa o estar alegre). 4. Velasco JA. Los medios de comunicación y la familia. En: J.A. de Paz
La tecnología avanza inexorablemente y si antes se podían des- Garnelo, ed. Pediatría Preventiva y Social. Enero 1997.
cargar “Logos y Tonos”, ya se pueden hacer fotos con el móvil, y con 5. Ortuño V. La Televisión y su influencia en niños y adolescentes. II Curso de
la llegada de la nueva tecnología se podrá conectar con Internet. Formación para Padres de Adolescentes A.P.E.P.A. Alicante. Abril 1996.
Los padres, en no pocas ocasiones, se ven perdidos y no saben 6. Bolufer N. Los nuevos invitados del hogar. XV Simposium Español de Pe-
diatría Social. Girona. Noviembre 2001.
cuál puede ser su forma correcta de actuar. ¿Comprarles el móvil, re-
7. Elzo J. El silencio de los adolescentes. Madrid: Ed. Temas de hoy. Oct 2000.
sistir un poco más, ceder a la presión de sus hijos y compañeros o a la
8. Jara L, Rodríguez J. “¿Qué televisión ven los niños?”, Informe de la Confe-
de distintas multinacionales que apuestan por potenciar el uso de los deración Española de Organizaciones de Amas de Casa, Consumidores
móviles? Podría ser útil hacer una reflexión basándose en la madura- y Usuarios (CEACCU). Mayo 2000.
ción de cada edad. 9. Estudio General de Medios, EGM abril 2002 - marzo 2003. Asociación pa-
• Entre los 11 y los 13 años son capaces de utilizar el móvil, pero ra la investigación de medios de comunicación (AIMC). www.aimc.es.
no tienen criterios suficientes para hacer un uso adecuado del mis- 10. Child and Family Canada: For Parents - Media Awareness Network. Public
mo. Se les puede dejar el móvil familiar de forma esporádica y, a information brochure, 1997.
ser posible, que lo usen en presencia de un adulto. 11. University of Minnesota. Children, Youth and Family Consortium: Surfin the
• En la franja de los 13 a 15 años los adolescentes saben utilizar el Net for Kids and Families. Public information brochure, 1997.
móvil, pero todavía es fácil caer en la adicción. Podrían usar el mó- 12. American Academy of Pediatrics. Television and the Family. Public educa-
tion brochure, 2000.
vil familiar con más frecuencia, sin tener su propio móvil; para tran-
13. American Academy of Pediatrics. Smart Guide to Kid's TV. Public educa-
quilidad familiar en las salidas de los fines de semana, en excur- tion brochure, 2000.
siones, cuando vaya de compras o a recoger a un hermano al co- 14. Lozano JM. Mi hijo se pasa el día colgado al móvil. www.solohijos.com. No-
legio, y se aprovecharía para valorar su nivel de responsabilidad. viembre 2001.
• A partir de los 16 años ya pueden tener un móvil pidiéndole que 15. Widdwson K. Los niños y las noticias. American Academy of Child and Ado-
ejerza su responsabilidad y no se limite a la contención del gasto lescent Psychiatry (AACAP) 2000.
(tarjeta pre-pago) sino al respeto de su entorno, apagándolo cuan- 16. Widdwson K. La violencia en la televisión. American Academy of Child
do así se considere (en clase, en el cine, en la consulta). and Adolescent Psychiatry (AACAP) 2000.

49
 Violencia
I. Gómez de Terreros
Servicio de Pediatría y Pediatría Social. Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla

INTRODUCCIÓN
La violencia en estos momentos tan particulares de la historia de-
manda adoptar posiciones que van mucho más allá de lo meramente
profesional. “Requiere un compromiso inherente a la condición huma-
na” y supone “asumir una actitud objetiva frente a la realidad”. No es
un tema nuevo, pero desgraciadamente ha adquirido especial prota-
gonismo en nuestro mundo y debemos reconocer que la violencia ha
entrado a formar parte de nuestra vida cotidiana, se ha convertido en
un hábito, está presente en las relaciones entre personas y pueblos, y
su implantación es un hecho ante el que no podemos quedar indife-
rentes.
El agresivo nace, pero el violento, en la mayoría de los casos, se
hace. Nuestra constitución biológica nos hace agresivos, pero es la cul-
tura la que nos hace pacíficos o violentos, dado que mucha violencia
la genera el ambiente cultural y familiar. La agresividad es un instinto
y, por consiguiente, un rasgo seleccionado por la naturaleza porque in-
crementa la eficacia biológica de su portador(1). Se deben distinguir dos
tipos de agresión:
1. Agresión benigna defensiva: al servicio de la supervivencia del
individuo y de la especie. Impulso genéticamente programado, que
comparte con animales: atacar o huir sí son amenazados intereses
vitales. Cesa con la amenaza.
2. Agresión maligna, cruel, destructiva: específica de la especie hu-
mana, virtualmente ausente de la mayoría de los mamíferos, no pro- FIGURA 1. Caso Phineas Gage, 1848
gramada filogenéticamente, sin ninguna finalidad. Este segundo ti-
po de violencia, de “agresividad descontrolada o hipertrofiada” re- teligente, simpático y sociable en alguien cuyo comportamiento se
quiere un análisis profundo de nuestro sistema social, que permita caracterizaba por la irresponsabilidad, informalidad, vagancia y el
revelar sus causas. uso prolífico de palabrotas, y esto a pesar de que conservaba su inte-
lecto y capacidad de asimilar información intacta(3).
EPIDEMIOLOGÍA DE LA VIOLENCIA
El Observatorio de la Seguridad Pública, en su informe del año 2000, Bases neurobiológicas de la violencia
cifra los actos delictivos cometidos por jóvenes en un 12,3% del total, Es imposible establecer una correlación directa entre una tipología
siendo detenidos un total de 25.856 menores de 18 años, de los cua- concreta de violencia y determinadas formas de disfunción neurológi-
les 14.931 tenían entre 16 y 17 años. ca o regiones del cerebro implicadas en la misma. No se puede decir
Las tasas de prevalencia de los comportamientos agresivos y di- que exista un “centro de la violencia” en el cerebro, que, cuando sea
sociales varían desde un 1,5% a un 8,7% dependiendo de que la fuen- estimulado o destruido, siempre desencadene un comportamiento vio-
te de información proceda de los mismos adolescentes, los padres o lento, aunque sí existan referencias de casos ocasionales de descar-
los profesores, y de la edad de los sujetos estudiados. Afectan más a gas en el hipocampo que provocan comportamientos violentos. Aun-
varones, más frecuente en medio urbano (8%) frente al rural (4%), que la actividad anormal identificada a través de las nuevas técnicas
con tendencia al descenso de la edad de los jóvenes que cometen ac- de neuroimagen no permita al médico predecir que el individuo será
tos delictivos(2). Se calcula que aproximadamente el 25% de la pobla- violento, si se asume que todo pensamiento y comportamiento proce-
ción desarrolla en algún momento un comportamiento agresivo. de, en última instancia, del cerebro, incluyendo la moral y la ética, se-
ñalando por tanto al cerebro como punto de partida razonable para es-
DETERMINANTES DE LA VIOLENCIA tudiar los orígenes de la violencia.
El comportamiento violento surge de la compleja interacción entre Sin perder de vista la interrelación existente entre distintas regio-
factores genéticos, factores adquiridos y factores psicosociales. Fecha nes cerebrales se ha evidenciado con respecto a la agresividad, la im-
clave que incentivó a la ciencia biomédica a la búsqueda de los sus- plicación de diversas regiones cerebrales que constituirían la base de
tratos neuroanatómicos de la violencia fue el famoso caso de Phineas lo que podríamos denominar cerebro emocional (Tabla I). Damasio ha
Gage. Caso bien estudiado de lesión en los lóbulos frontales ocurrido demostrado cómo daños de las regiones ventrales del córtex prefron-
en América en 1848. Accidente laboral en el que una explosión pro- tal repercuten negativamente en la toma de decisiones y causan defi-
pulsó una barra de hierro con tal fuerza que no sólo le perforó el cere- ciencias autónomas y conductas sociopáticas(4). Asimismo, en estudios
bro, sino que incluso le atravesó completamente el cráneo (Fig. 1). La de soldados con heridas craneales de la guerra de Vietnam, se en-
lesión afectó a la región frontal del cerebro, especialmente el córtex cuentra que si las lesiones son ventromediales desarrollaban compor-
50 ventro medial frontal, transformándolo de un hombre responsable, in- tamientos más agresivos, violentos y/o antisociales comparadas con
TABLA I. Cerebro emocional drenérgicas del locus coeruleus y de las neuronas serotoninérgicas de
los núcleos del rafe. Los efectos serán un aumento de la noradrenalina
Sustratos neuroanatómicos y una disminución de la serotonina, dando lugar a un incremento del
Córtex prefrontal estado de vigilancia del entorno y un aumento de la irritabilidad(1).
Estructuras límbicas: cíngulo, giro, hipocampo, núcleo accumbens,
amígdala La corteza prefrontal
Circuitos entre el córtex prefrontal y el sistema límbico La corteza prefrontal constituye la zona del cerebro no comparable
Respuestas del sistema nervioso autonómico periférico a la de cualquier otro mamífero, al constituir el 28% del cerebro humano.
A la corteza prefrontal se ligan las tareas más nobles de la persona co-
Neurotransmisores implicados en el comportamiento mo la reflexión y, a través de ella, la toma de conciencia de las emocio-
Vía colinérgica (acetil-colina) nes, sentimientos y su regulación y control. En ella habitan las ideas, pen-
Vías catecolaminérgicas: samientos y sentimientos (ninguno de carácter instintivo) que el individuo
– Dopaminérgica adquiere a través de su historia, permitiendo al individuo interpretar y, en
– Noradrenérgica
consecuencia, potenciar o inhibir emociones. Las disrupciones en el ló-
bulo frontal (especialmente en el área prefrontal y sus circuitos neuro-
Serotonina
nales) han sido vinculadas con el comportamiento antisocial y violento.
Neuropéptidos (glutamato, GABA, glicina) Se distinguen tres zonas(1):
– Corteza dorso lateral: actúa como memoria a corto plazo permi-
tiendo elegir entre varias opciones posibles y aprender de los
los afectados de lesiones no frontales y grupo control sin lesiones. A su propios errores.
vez, los afectados con lesiones focales frontomediales eran general- – Corteza orbitofrontal: tiene la capacidad de llevar a la práctica la
mente conscientes de su conducta agresiva y capaces de auto infor- opción elegida. Su disfunción no le va a permitir ejecutarla, aunque
mar, mientras que los de afectación focal orbitofrontal no se daban cuen- fuere la correcta, ya que actúa sólo a corto plazo, tratando de sa-
ta del cambio de su comportamiento(5). tisfacer necesidades o deseos inmediatos. Debe tenerse presente
Diversas aportaciones se han realizado respecto a niños que han que una opción determinada conlleva, de ordinario, reprimir los de-
sufrido lesiones en el córtex prefrontal a una edad temprana, conside- seos o necesidades inmediatas, a fin de alcanzar los objetivos no
rándose como probable causa directa de comportamientos antisociales tan a corto plazo.
y agresivos. Anderson informa de dos casos que sufrieron lesiones par- – Corteza ventromedial: tiene la capacidad de dotar de sentido las
ciales en el córtex prefrontal en los primeros 16 meses de vida (bilateral percepciones y de significado emocional nuestras acciones.
polar y ventromedial en una niña, y medial dorsal derecho en un niño).
Ambos desarrollaron conductas antisociales, tanto agresivas e impul- Participación neurotransmisora (Tabla I)
sivas como no agresivas, que llegaron a la criminalidad en la edad adul- Los circuitos neurológicos más elementales para el control de la
ta. Los dos niños tenían deficiencias autónomas, falta de habilidades pa- conducta tienen su base en los diferentes sistemas de neurotransmi-
ra la toma de decisiones y dificultades para aprender del feedback(6). sión cerebral, cuya interacción equilibrada tiene por reflejo un com-
Pennington y Bennetto describen nueve niños que habían sufrido le- portamiento considerado normal, dentro de un marco social concreto
siones frontales en los primeros diez años de vida y constataron que to- y a la vez diferente según cultura, época o civilización, de los que se
dos ellos experimentaron cambios conductuales tras las lesiones. En sie- deduce que la normal actuación de dichos sistemas se ve influida por
te de los nueve casos fueron trastornos disociales y en los otros dos se la presión del entorno y, en suma, por el aprendizaje imitativo o vicario.
volvieron o bien impulsivos e inestables, o incontrolables(7). La mayoría de los neurotransmisores identificados se integran en el
Hoy en día, se tienen indicios de que las lesiones cerebrales más grupo de “pequeño tamaño” como acetil-colina, dopamina, noradrenali-
“difusas” (trauma craneal, anoxia, malnutrición fetal o disfunción del de- na y serotonina o neuropéptidos (glutamato, GABA, glicina), constitu-
sarrollo) aumentan el comportamiento agresivo, principalmente, a tra- yéndose como los principales transmisores de la información entre las neu-
vés de los efectos que tienen sobre el eje frontotemporal-límbico-tron- ronas de diferentes estructuras cerebrales, comportándose como neuro-
coencefálico. Como señala Grisolía, nos encontramos en la laboriosa moduladores en sinapsis centrales y como neurotransmisores en sinap-
fase de recoger datos, con el fin de apoyar el nuevo paradigma de sis periféricas. Se distinguen diferentes vías de transmisión de acuerdo
los impactos biológico-psicológico-sociales sobre el comportamiento con el tipo de neurotransmisor y las estructuras anatómicas implicadas.
del sistema límbico(8). La vía colinérgica (acetil-colina) interconexiona diferentes estruc-
turas del núcleo estriado como el caudado y putamen, accumbens y
El papel de la amígdala núcleo de Meynert, desde el cual se establecen conexiones con la cor-
Sanmartín la señala como la “unidad central de mando”. De la amíg- teza y amígdala, al tiempo que los primeros reciben información de vías
dala van a partir órdenes que dan respuestas somática, autónoma, hor- dopaminérgicas procedente de la sustancia negra y de vías glutama-
monal y neurotransmisora, así como las directrices que pone fin a és- térgicas procedentes de la corteza. La respuesta al estrés, el compor-
tas. Con relación a la violencia, se comporta como centro neurálgico tamiento agresivo, la actividad sexual y los mecanismos de la alimen-
vertebrador de la conducta agresiva. tación pueden estar influidos por vías colinérgicas.
Ante situación de amenaza, el tálamo emite señal a la amígdala y En el tronco del encéfalo, a la altura de la protuberancia y el me-
sus proyecciones a los núcleos motores de los nervios facial y trigé- sencéfalo, se localizan los núcleos del rafe formados por neuronas
mino generarán expresiones faciales de miedo. También en el reco- serotoninérgicas, responsables de llevar la serotonina a gran parte
nocimiento de dicha expresión facial de miedo está implicada la amíg- del cerebro restante, inhibiendo su excitación. El “locus coeruleus” pe-
dala. Otras proyecciones se dirigen hacia la sustancia gris periacue- queño núcleo constituido por neuronas noradrenérgicas, se responsa-
ductal, traduciéndose en la adopción de la postura petrificada (inmo- biliza de llevar la noradrenalina a buena parte del cerebro, estimulán-
vilidad). Sus proyecciones hacia el hipotálamo desencadenan las con- dolo y produciendo un estado de vigilancia.
secuentes respuestas autónoma y endocrina y las derivadas hacia el La dopamina se relaciona con comportamiento agresivo. Cuando es-
troncoencéfalo influirán en el funcionamiento de las neuronas nora- te sistema se activa aumenta los comportamientos de búsqueda de no- 51
 vedades y autoestimulación. Si se trastoca, se puede activar el compor- TABLA II. Violencia. Contribución genética
tamiento violento sin que haya una amenaza u otros estímulos apropiados.
La monoaminooxidasa (enzima degradadora de la dopamina) ha Toda conducta humana tiene un componente genético
sido relacionada con ciertas formas de criminalidad, reseñándose va- Amplia gama de variables genéticas/no genéticas conlleva la
riaciones de actividad, con tendencia al alcoholismo, la búsqueda de propensión interindividual del comportamiento
sensaciones y la impulsividad. No existen genes o precursores biológicos para comportamientos
El gamma amino butírico (GABA) interviene igualmente en el me- humanos específicos
canismo de agresividad y tiene traducción terapéutica, al evidenciarse Ayudan al diseño del temperamento/personalidad, aportando
hipofunción gabaérgica. orientación o predisposición a comportarse según ciertas pautas
Aunque la importancia del papel de los neurotransmisores se mues- El modo en que los rasgos genéticos/biológicos se expresan,
tra indudable, la relación función/comportamiento disocial no es line- puede ser modificados por el entorno
al, ni inmutable, dado que su complejidad e implicaciones son mucho La vulnerabilidad al comportamiento violento no conoce fronteras pero
más amplias(2). serán más abundantes allí donde los riesgos sociales sean mayores
Varios genes se revelan con aparente contribución al desarrollo de
Respuesta autónoma y endocrina la impulsividad y comportamiento agresivo
El sistema nervioso autónomo mediatiza gran parte de los cambios
fisiológicos que conllevan las emociones. El hipotálamo representa la
estructura cerebral mediadora entre diversas zonas del encéfalo y los duciendo la búsqueda de genes cuyas variantes (polimorfismo) pueden
grupos de neuronas responsables de las respuestas del sistema au- contribuir a diversos niveles de riesgo de presentar comportamientos
tónomo. Tiene proyecciones hacia el núcleo del tracto solitario, locali- violentos. Así se han identificado marcadores genéticos de neurotrans-
zado en el bulbo raquídeo, que a su vez, proyecta hacia las neuronas misores directa o indirectamente relacionados con la violencia, en par-
del parasimpático situadas en el troncoencéfalo y encargadas de con- ticular la dopamina, la serotonina, la enzima monoaminooxidasa (MAO),
trolar la temperatura, la frecuencia cardíaca, la respiración y la presión sin olvidar la existencia de otras sustancias químicas con acción cere-
sanguínea. Sus proyecciones hacia las zonas del troncoencéfalo, si- bral, como la testosterona, cortisol, epinefrina y norepinefrina(10,11).
tuadas en la zona rostral ventral del bulbo, regula las respuestas sim- Para realizar un análisis genético válido, se hace imprescindible
páticas como el incremento de la frecuencia cardíaca, sudoración, au- definir claramente los fenotipos. En el caso de los síndromes del com-
mento de la presión arterial, etc. portamiento, es necesario discriminar entre los diferentes tipos de vio-
Las hormonas tienen una función moduladora de la conducta in- lencia y también entre los diferentes fenotipos de comportamiento
dividual y los factores ambientales regulan a su vez la síntesis de hor- que conducen a la violencia, sin olvidar que las variantes genéticas de
monas. Ante la situación de peligro destaca la segregación de hormo- una población pueden no ser válidas para otras, cuando estas últi-
nas esteroides como el cortisol con el consiguiente incremento de la mas son muy diferentes(8).
glucemia, que aporta la energía precisa para hacer frente a la situación Es importante reseñar que un temperamento genéticamente in-
de estrés y con influencia neurológica al provocar cambios sutiles de fluido puede alterar la respuesta del entorno, exacerbando o modulan-
personalidad, como la irritabilidad, e incremento de la sensibilidad a do el comportamiento resultante; en tal sentido patrones como irritabi-
estímulos olfativos y gustativos. El circuito hipotálamo-hipófisis-supra- lidad o emocionalidad negativa en un bebé pueden provocar respues-
rrenal está en la base de ello. tas educativas más severas, agravando de este modo las dificultades
Las hormonas sexuales cumplen un importante papel, y de modo del niño(12).
especial los andrógenos, siendo esenciales para el desarrollo algu- Pincus afirma que la teoría de que determinados genes anormales
nas estructuras del cerebro que van a intervenir en comportamientos produzcan un comportamiento criminal violento se ha visto refutado por
agresivos. Los estudios en humanos que pretenden relacionar testos- estudios clínicos sobre la adopción, pero igualmente se admite la alta
terona y agresividad no son concluyentes(2). relevancia de la influencia genética en diversos rasgos conductuales.
Estudios en gemelos y niños adoptados muestran que los rasgos con-
Nuevas perspectivas a través de las neuroimágenes ductuales y psicológicos relacionados con la violencia (comportamiento
La mayoría de las investigaciones evalúan el funcionamiento del agresivo repetitivo, impulsividad, afecto negativo, consumo de drogas
cerebro mediante las técnicas de TEP (tomografía de emisión de po- y deficiencias cognitivas) son significativamente hereditarios. También
sitrones, que mide el metabolismo de la glucosa), SPECT (tomografía han resultado ser hereditarios ciertos rasgos de personalidad como la
computarizada de emisión de fotones, que mide el riego sanguíneo), extraversión, la introversión, las deficiencias cognitivas, el trastorno
MRS (espectroscopia por resonancia magnética, que mide la densidad disocial y la ansiedad, factores que pueden contribuir en gran medida
neuronal) o RMf (resonancia magnética funcional, que mide el riego a la violencia y a condiciones asociadas como el alcoholismo(13,14).
sanguíneo). En cuanto a estructura cerebral, la RM obtiene mejores re-
sultados que la tomografía computarizada (TC), cuya resolución es- Influencias ambientales (Tabla III)
pacial es relativamente baja.
Hasta la fecha, las investigaciones realizadas en poblaciones vio- Condicionantes obstétricos y maternos
lentas y antisociales han encontrado alteraciones en el córtex prefron- Niveles elevados de estrés materno y el abuso de drogas durante
tal, el córtex temporal, el complejo amígdalo-hipocampal, el cuerpo ca- el embarazo son referidos por diversos autores, en cuanto a poder in-
lloso y el giro angular(9). fluir en el desarrollo cerebral, integridad de los sistemas fisiológicos,
hormonales y de neurotransmisión del feto e incremento del riesgo de
Factores genéticos de la violencia (Tabla II) psicopatologías futuras, al activarse genes vinculados con ellas. Los ni-
Las investigaciones están aportando claros indicios a favor de los ños sometidos intraútero o perinatalmente a altos niveles de estrés pue-
efectos del estrés psicosocial y físico en la expresión de los genes, efec- den volverse sensibles a las experiencias estresantes posteriores y pre-
tos que probablemente son cruciales en la etiología de la violencia. Su sentar emociones inapropiadas asociadas con violencia(11).
estudio desde la perspectiva de la genética molecular es reciente. Se Brennan(15) investiga sobre los factores obstétricos que, interac-
52 están identificando marcadores genéticos en varias localizaciones, in- tuando entre sí y con el contexto social, puedan ser predictores de vio-
TABLA III. Violencia. Factores de riesgos ambientales rebro por un trauma directo, pero también, de manera más insidiosa y
penetrantemente, puede alterar la anatomía básica de un cerebro en
Ambiente prenatal: estrés, alcohol, droga, tabaco, malnutrición materna desarrollo, su fisiología, su funcionamiento.
Privación socio-económica; mala nutrición Las conexiones sinápticas que se forman en la infancia pueden re-
Trauma craneal presentar el substrato anatómico de la plasticidad neuronal, tanto pa-
Maltrato emocional y otros estresores psicosociales ra el aprendizaje temprano como para la superior capacidad del ce-
Abuso de drogas agudo y crónico rebro inmaduro de restablecerse tras una lesión. Las conexiones que
no son utilizadas en los momentos de crisis se pierden para siempre.
Exposición ambiental
Si en la etapa de desarrollo temprano se priva al cerebro de experien-
Familia disfuncional cias o se le proporciona unas experiencias anormales, el funcionamiento
normal de la corteza es interrumpido. Estudios cuantitativos del cere-
bro por medio de RM sobre poblaciones que habían sido maltratadas
lencia en el futuro. Señala que factores neurofisiológicos pueden me- revelaron que sus cerebros tenían un volumen más reducido(13).
diar entre los obstétricos y la violencia, así como los desajustes en el Debemos finalmente precisar que el haber sufrido la experiencia
eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. Incluye: del maltrato no es suficiente para que el individuo sea una persona vio-
• Consumo de tabaco por parte de la madre durante el embarazo. lenta. La capacidad de muchas personas que han sufrido maltrato
• Complicaciones durante el embarazo: para llevar unas vidas normalizadas es un claro testimonio de la elas-
– Deficiente alimentación de la madre ticidad del espíritu humano (la plasticidad del cerebro humano). Sin em-
– Infecciones virales bargo, algunas personas que han sufrido maltrato sí son violentas y pe-
• Complicaciones en el parto como la hipoxia. ligrosas para la sociedad, y sí se ha evidenciado su relación estadísti-
Por otro lado, es preciso tener presente que las madres toxicóma- ca entre la experiencia del maltrato y la violencia posterior(13).
nas, adolescentes, estresadas o ansiosas, suelen estar carentes de re- Las lesiones cerebrales infligidas en el maltrato infantil pueden te-
cursos para afrontar los problemas y necesidades especiales de sus ner efectos devastadores en los niños, puesto que las lesiones ocasio-
bebés. Situación tensa que puede abocar en maltrato o negligencia, nadas son, normalmente, recurrentes. Ewing-Cobbs(20) afirma que los
especialmente ante niños de carácter difícil y de crianza dificultosa. episodios aislados de lesiones cerebrales traumáticas del abuso,
Posteriormente en el ámbito educativo, estos problemas se pueden aunque comparables en gravedad con las de causa accidental, tenían
acrecentar y el riesgo de que sean violentos se incrementa cuando ma- una probabilidad significativamente más alta de deteriorar la función
nifiestan dificultades del aprendizaje, fracaso escolar, aislamiento so- cognitiva de la víctima, incluso cuando las lesiones cerebrales traumá-
cial, favoreciendo mayor rechazo parental. ticas no ocasionaban un prolongado deterioro de la conciencia. La de-
ficiencia mental estaba presente en un 45% de los casos de lesiones
El maltrato infantil infligidas, y en un 5% de los casos de lesiones cerebrales traumáticas
Los efectos del maltrato sobre el comportamiento son perceptibles no infligidas. El síndrome del bebé zarandeado y otro tipo de lesiones
y obvios ya durante los primeros años de escolarización. Un estudio re- cerebrales traumáticas inducidas producen un amplio daño axonal(21).
alizado con 665 niños de entre 9 y 17 años de edad reveló un historial
de maltrato en 172 casos. Los autores compararon a los niños que Otros factores
habían sufrido maltrato con los no maltratados y pudieron comprobar
que a la experiencia de maltrato físico se asociaba a un deterioro so- Medios de comunicación
cial global, una competencia social pobre, depresión grave, agorafo- A través de la imagen y el mensaje se puede trasmitir un modelo
bia, ansiedad general, así como un trastorno de la conducta y trastor- de comportamiento agresivo y antisocial. Está demostrado que la vio-
no oposicional desafiante(16). Existen otros estudios que también han lencia televisiva favorece las actitudes antisociales de los televidentes,
apoyado la existencia de estas correlaciones con la experiencia(17,18). pudiendo conllevar aprendizajes de conductas y actitudes agresivas,
Estudios que evidencian como en la vida de las personas, casi insensibilidad ante la violencia ejercida sobre los demás y miedo a
todo queda prefigurado en la infancia, constituyéndose como clave la ser víctima de la violencia. No todas las formas de violencia tienen los
existencia de ambiente familiar violento (violencia doméstica) y el ha- mismos efectos deletéreos, evidenciándose como más peligrosas las
ber sufrido situaciones de maltrato. La conciencia moral queda per- que incluyen escenas eróticas y de desprecio hacia las mujeres(2).
turbada ante el niño afecto de trastorno disocial, desapareciendo la vi- El alcohol interfiere sobre la fisiología de los sistemas cerebrales
sión del prójimo como un igual que sufre, es decir, se pierde la visión y produce una desinhibición que propicia la manifestación de conduc-
del otro como víctima(2). tas agresivas. El alcohol facilita un medio para manipular la agresión.
El maltrato infantil puede tener consecuencias devastadoras sobre El nivel de funcionamiento cognitivo y de expectativas afecta a la res-
los niños y sobre su posterior adultez. La experiencia del maltrato a puesta individual al alcohol.
edad temprana tiene demostrada correlación a través de múltiples Consumo de droga. Es conocida la relación existente entre la im-
estudios con la depresión, agresión, ansiedad, suicidio, impulsividad, pulsividad, la agresión y el consumo ilícito de drogas. Al “éxtasis”, dro-
trastorno antisocial de la personalidad, comportamientos sexuales ina- ga de consumo frecuente entre jóvenes, se le ha descrito como causa
propiados, abuso de drogas, trastorno límite de la personalidad, tras- de daño permanente en las neuronas serotoninérgicas, neurotoxicidad
torno de estrés postraumático y trastornos de conversión(13). que se sigue investigando(22).
El maltrato físico y el abuso sexual infantil van, por su potencial des- La enfermedad mental. Individuos paranoicos, deprimidos, manía-
tructivo, más allá de la negligencia emocional; sin embargo, la negli- cos, sicóticos y afectos de otros tipos de enfermedades mentales se han
gencia tiene también consecuencias negativas, que fueron descritas ha- correlacionado con la violencia, especialmente cuando presenta una co-
ce décadas por Spitz, y que se han confirmado más recientemente. morbilidad con el abuso de drogas. No obstante, el hecho de que en la
Existe una creciente percepción de que el maltrato infantil prolon- mayoría no exista dicha correlación, evidencia que existen otras vulne-
gado puede modificar permanentemente la estructura y el funciona- rabilidades, que interactúan con sus síntomas mentales y sus lesiones
miento del cerebro desplazando el interés puramente sociológico y psi- neurológicas que, ante una situación de estrés, provocan comportamiento
cológico hacia la esfera neurológica(19). El maltrato puede dañar el ce- violento. Se destaca entre estas vulnerabilidades el maltrato infantil(13). 53
 TABLA IV. Fases evolutivas del trastorno antisocial de la • Potenciar a la educación, como elemento clave, en la creciente ne-
personalidad cesidad de afrontar retos sociales como la integración intercultural
y de las minorías étnicas.
Preescolar Escolar Adolescente • Difundir normas internacionales como la Convención de los Dere-
chos del Niño y la Declaración Universal de los Derechos Humanos.
Temperamento difícil Indisciplina Alcohol
Oposicionismo Aprendizaje deficiente Drogas BIBLIOGRAFÍA
Hiperactividad Absentismo escolar Promiscuidad 1. Sanmartín J. Emoción, razón y violencia. VI Reunión Internacional sobre Bio-
sexual logía y Sociología de la Violencia. Centro Reina Sofía para el Estudio de la
Déficit de atención Conductas agresivas Expulsión del Violencia. Valencia 2002.
colegio 2. Mardomingo MJ. Psiquiatría para padres y educadores. Ciencia y arte. Ma-
Conductas perturbadoras drid: Narcea 2002;92-5.
en el medio familiar Pérdida de curso Actos delictivos 3. Damasio H, Grabowski TJ, Frank R, Galaburda AM, Damasio A. Clues about
the brain from the skull of a famous patient. Science 1994;264:1102-5.
4. Damasio AR, Tranel D, Damasio H. Individual with sociopathic behaviour
caused by frontal damage fail to respond autonomically to social stimuli. Be-
PRONÓSTICO havioural Brain Research 1990;41:81-94.
Si bien las formas leves tienden a mejorar, las graves suelen de- 5. Grafman J, Schwab K, Pridgen A, Brown HR, Salazar AM. Frontal lobe in-
sembocar en trastorno antisocial de la personalidad en la vida adulta. juries, violence, and aggression: A report of the Vietnam Head Injury Study.
Inicio precoz y progresivo de los trastornos de conducta, con incre- Neurology 1996;46:1231-8.
6. Anderson SW, Damasio H, Tranel D, Damasio AR. Long-term sequelae of
mento en su frecuencia, gravedad y diversidad, son indicativo de un
prefrontal cortex damage acquired in early childhood. Developmental Neu-
mal pronóstico (Tabla IV). Asociación con hiperactividad y déficit de ropsychology 2001;18:281-96.
atención, ausencia de pautas educativas en un medio familiar y so- 7. Pennington BF, Bennetto L. Main effects or transactions in the neuropsy-
ciocultural desfavorecido de ambiente violento y/o delictivo contribuyen chology of conduct disorder? Commentary on “The neuropsychology of con-
de modo determinante a la persistencia del trastorno de la conducta(2). duct disorder”. Development and Psychopathology 1993;5:153-64.
8. Grisolía J. El comportamiento violento nace de la compleja interacción en-
INTERVENCIÓN tre factores genéticos, factores adquiridos y factores psicosociales. VI Reu-
Puede que las deficiencias cerebrales anteriormente descritas nión Internacional sobre Biología y Sociología de la Violencia. Centro Reina
Sofía para el Estudio de la Violencia. Valencia 2002;23-5.
sean una característica específica que causen violencia al reducir las
9. Raine A, Ishikawa. La mente violenta: Nuevas perspectivas del cerebro a
inhibiciones. Deficiencias que pueden deberse a factores de salud, co- través de las neuroimágenes. VI Reunión Internacional sobre Biología y So-
mo a posibles influencias genéticas y/o ambientales (compleja inter- ciología de la Violencia. Centro Reina Sofía para el Estudio de la Violencia.
acción entre factores genéticos, adquiridos y psicosociales). Pero es Valencia 2002;137-55.
importante resaltar que un enriquecimiento temprano del ambiente y de 10. Alsobrook JP, Pauls DL. Genetics and violence. Child Adolesc Psychiatr Clin
los cuidados médicos, psicológicos, educativos y sociales, ayudarán a N Am 2000;9:765-76.
mejorar el funcionamiento cerebral y reducir la violencia. Intervención 11. Fishbein D, Goldman D. Factores genéticos de la violencia. VI Reunión In-
ternacional sobre Biología y Sociología de la Violencia. Centro Reina Sofía
que se mostrará más eficaz cuanto más se ajuste al fenotipo del indi-
para el Estudio de la Violencia. Valencia 2002;29-49.
viduo, reforzándose de este modo los más adaptativos y normativos(11). 12. Moffitt TE, Caspi A, Harkness AR, Silva PA. The natural history of change
El plan terapéutico elaborado en función de los síntomas predomi- in intellectual performance: who changes? How much? Is it meaningful? J
nantes, circunstancias personales, familiares y sociales, abarcarán as- Child Psychol Psychiatry 1993;34:455-506.
pectos de terapia de conducta y entrenamiento en habilidades socia- 13. Pincus J. Violencia y neurobiología. VI Reunión Internacional sobre Biología
les (terapias de procesamiento social y emocional), reforzamiento del y Sociología de la Violencia. Centro Reina Sofía para el Estudio de la Vio-
aprendizaje (neurorrehabilitación cognitiva), asesoramiento y tratamiento lencia. Valencia 2002;81-101.
de la familia, medidas sociales y protectoras del niño, psicoterapia y 14. Mednick SA, Gabrielli WF, Hutchings B. Genetic influences in criminal
convictions: Evidence from an adoption cohort. Science 1984;224:891.
tratamiento farmacológico. La mejoría de la patología asociada se tra-
15. Brennan P. Factores obstétricos de la violencia. VI Reunión Internacional
duce siempre en mejoría del trastorno de conducta(2). sobre Biología y Sociología de la Violencia. Centro Reina Sofía para el Es-
Se admite que los factores ambientales entran en el individuo y lle- tudio de la Violencia. Valencia 2002;65-72.
gan a influir sobre la estructura (y no sólo sobre la función) de su pro- 16. Feldman M, Salzinger S, Zrosario M et al. Parent, teacher, and peer ra-
pio cerebro. Experiencias desarrolladas, sobre todo en edades muy tings of physically abused and nonmaltreated children’s behaviour. J Ab-
tempranas, modelan físicamente el cerebro, primando unos circuitos norm Child Psychol 1995;23:317.
frente a otros o, incluso, generando circuitos nuevos. En definitiva, bio- 17. Flisher AJ, Kramer RA, Hoven CW et al. Psychosocial characteristics of phy-
logía y ambiente se entrelazan en el cerebro humano hasta llegar a ser sically abused children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psy-
chiatry 1997;36:123-31.
indisoluble. Base que ofrece actualmente la neurociencia(1).
18. Ford JD, Racusin R, Daviss WB et al. Trauma exposure among children with
oppositional defiant disorder and attention deficit-hyperactivity disorder. J
PREVENCIÓN Consult Clin Psychol 1999;67:786.
19. Newport J, Nemeroff C. Childhood trauma: psychiatric and neurobiologic
Sin duda la educación en valores constituye la principal base pre- consequences of aggressivity and conduct disorders. Arch Gen Psychiatry
ventiva y entre sus objetivos podemos encuadrar: 2002;52:916.
• Responsabilizar a las familias, escuelas y sociedad en la transmisión 20. Ewing-Cobbs L, Kramer L, Prasad M et al. Neuroimaging, physical and
de valores a través de la educación y acciones ejemplarizantes. developmental findings after inflicted and non-inflinted traumatic brain in-
jury in young children. Pediatrics 1998;102:300.
• Educar en derechos humanos. Promocionar cultura de paz y soli-
21. Gómez de Terreros I. Los profesionales de la salud ante el maltrato infan-
daridad, base de convivencia cívica, a través de las materias trans- til. 2ª ed. Granada: Comares, 1997.
versales en las escuelas y de los medios de comunicación social. 22. Simón V. Cerebro y violencia: problemas sociales y culturales. VI Reunión
• Organizar actividades ejemplarizadoras de resolución no violenta Internacional sobre Biología y Sociología de la Violencia. Centro Reina So-
54 y democrática de los conflictos. fía para el Estudio de la Violencia. Valencia 2002;75-8.
Mesa Redonda

Toma de decisiones basadas en pruebas en la práctica

pediátrica
Toma de decisiones en la práctica clínica: del modelo
tradicional al nuevo modelo basado en pruebas
J. González de Dios
Departamento de Pediatría. Hospital Universitario San Juan. Universidad Miguel Hernández. Alicante

MODELO TRADICIONAL TABLA I. Pasos a seguir en la práctica de la medicina basada en la

En nuestro ejercicio profesional de la pediatría asistimos con fre- evidencia
cuencia a escenarios en los que se nos plantean dudas sobre cualquier
aspecto de nuestra práctica clínica: el interés de un nuevo tratamiento, Primer paso: Formular una PREGUNTA clara a partir del problema
clínico a analizar
la importancia de una prueba diagnóstica diferente, los efectos perju-
diciales de una intervención, el pronóstico de una enfermedad, etc. He- Segundo paso: BÚSQUEDA sistemática de las MEJORES PRUEBAS
disponibles en la bibliografía para identificar los trabajos relevantes
mos intentado solucionar nuestras dudas, tradicionalmente, a través de
consultas a libros, consultas a revistas y/o preguntando a colegas Tercer paso: VALORACIÓN CRÍTICA de las evidencias científicas
encontradas
con mayor experiencia en el tema; pero esta forma de afrontar el pro-
blema presenta importantes limitaciones: Cuarto paso: APLICABILIDAD de los resultados de la valoración a
nuestra práctica clínica
– Los libros de texto, por el retraso que condiciona el propio proce-
so editorial, en muchas ocasiones contienen información obsoleta
en el momento de ser publicados, especialmente en relación a te-
mas diagnóstico-terapéuticos (no tanto en relación con aspectos presenten las mejores pruebas científicas, con la utilidad de dar a nues-
de fisiopatología o etiopatogenia); en otras ocasiones incluyen apre- tros pacientes el servicio mejor y más seguro.
ciaciones subjetivas, sin una base científica suficientemente pro- La MBE consiste en el proceso de búsqueda sistemática, evalua-
bada. ción crítica y aplicación de los hallazgos de la investigación a la toma
– El elevado número de revistas biomédicas existentes ofrecen una de decisiones clínicas. La MBE propone un método estructurado para
información demasiado voluminosa, cuya consulta requeriría un resolver las dudas derivadas de la práctica clínica habitual, mediante
tiempo del que no disponemos: en el momento actual se publican cuatro pasos fundamentales (Tabla I), por lo que combina perfecta-
anualmente más de 2 millones de artículos en aproximadamente mente la teoría (pasos 2 y 3) con la práctica (pasos 1 y 4). A nivel teó-
unas 20.000 revistas en el mundo (sólo en España casi 400); y, a rico la MBE implica tener unos mínimos conocimientos en bibliometría
menudo, la calidad de los artículos que contienen es muy hetero- y búsqueda de información bibliográfica (paso 2) y en epidemiología y
génea, o existen errores metodológicos que comprometen los re- bioestadística (paso 3); pero el objetivo final de la MBE es esencial-
sultados o éstos son presentados de forma que limitan su correc- mente práctico: se parte de un problema clínico a través de una pre-
ta interpretación. gunta estructurada (paso 1) y se finaliza con su aplicación en nuestra
– La práctica clínica ha consagrado el uso de procedimientos diag- práctica médica (paso 4)(4).
nósticos y terapéuticos que no han probado su validez en estudios Así pues, la MBE parece una metodología razonable y eficaz de
científicos. Por ello, tanto nuestra experiencia como la opinión de acercar la investigación científica a nuestra práctica clínica habitual, lo
los colegas, puede llevarnos a no tomar la mejor decisión. que nos ayudará en la toma de decisiones. Lo que variará es el grado
Éste se puede considerar el modelo tradicional utilizado en la toma de relación que los profesionales sanitarios quieran establecer con la
de decisiones. Debido a sus limitaciones ha surgido un nuevo para- MBE. De esta forma, el pediatra se plantea dos niveles fundamentales
digma: la toma de decisiones basadas en pruebas, lo que entronca con de relación con la MBE:
el nuevo paradigma de pensamiento científico conocido como medi- 1. Búsqueda y aplicación de la MBE: el pediatra busca en las fuentes
cina basada en la evidencia (MBE) –o medicina basada en pruebas, si de información bibliográficas la evidencia científica producida
se utiliza un término menos anglosajón–. por otros, e intenta aplicarla en su práctica, individualizando las cir-
cunstancias particulares de su paciente. Aquí estamos englobados
MODELO BASADO EN PRUEBAS la mayoría de los pediatras, dado que todos somos ”consumido-
La MBE aporta un marco conceptual nuevo para la resolución de res” de evidencia científica.
los problemas clínicos, pretendiendo acercar los datos de la investi- 2. Realización de MBE: lo ideal es aprender a practicar la MBE, pe-
gación clínica a la práctica médica. Surge como un medio para que los ro este método supone conocer a fondo técnicas y hábitos de apren-
pediatras afrontemos mejor los retos de la medicina actual y que nos dizaje, tal como han sido desarrolladas por el Evidence-Based
afectan muy de cerca, entre ellos la existencia de una enorme infor- Medicine Working Group. Esta situación de “productores” de evi-
mación científica y en continua evolución, la exigencia de ofrecer la má- dencia científica es la que sería deseable conseguir, pero de mo-
xima calidad asistencial, y la limitación de recursos destinados a la aten- mento sólo es realizada por una minoría de pediatras en nuestro
ción sanitaria(1,2). En palabras del Dr. D. Sackett, uno de los máximos país, cuyo foro más internacional reside en colaborar en la reali-
responsables del Evidence-Based Medicine Working Group de la uni- zación de revisiones sistemáticas en la Colaboración Cochrane, así
versidad canadiense de McMaster, se define la MBE como “el uso cons- como en la elaboración de guías de práctica clínica.
ciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar La mayoría de las dudas en la práctica pediátrica en Atención Pri-
decisiones (clínicas) en individuos enfermos; practicar MBE significa maria proceden de los aspectos diagnóstico-terapéuticos, de ahí que
integrar en la maestría clínica individual del médico la mejor evidencia hayamos dividido esta Mesa Redonda sobre toma de decisiones en dos
clínica disponible a partir de la exploración sistemática (de la literatu- vertientes: aspectos diagnósticos (Dr. J. Díez) y aspectos terapéuticos
ra)”(3). En la MBE se conjugan dos claves: mantenerse al día en los avan- (Dr. J. González de Dios) en la toma de decisiones basadas en prue-
ces de la medicina a través de los trabajos científicos publicados que bas. Es patente que el mayor interés de la MBE se ha centrado en los 19
 aspectos que versan sobre el tratamiento de las distintas patologías, revistas se intenta clasificar a través de determinados indicadores bi-
pero cabe recordar que un correcto diagnóstico es el paso previo pa- bliométricos, siendo el más conocido el factor impacto), y con cierta fre-
ra realizar un correcto tratamiento, de ahí la interrelación entre ambos cuencia se constata la presencia de artículos con defectos metodoló-
campos. gicos que comprometen la validez de sus resultados; los libros de
¿Qué abordaje puede realizar el pediatra de Atención Primaria pa- texto, debido al amplio tiempo existente entre su escritura y su publi-
ra aplicar una correcta toma de decisiones basadas en pruebas? Des- cación, habitualmente contienen errores o afirmaciones desfasadas en
de un punto de vista didáctico, las he dividido en dos apartados (que el momento de ser consultadas, debido a que la medicina se encuen-
se corresponden con los dos niveles de relación que podemos adop- tra en constante y rápida evolución.
tar con la MBE), y que analizamos a continuación. 2. Fuentes de información secundaria: son aquellas fuentes de in-
formación en que no es necesario realizar la valoración crítica de los
LA TOMA DE DECISIONES BASADAS EN PRUEBAS documentos, pues otros compañeros (generalmente expertos en esa
EN ASPECTOS TERAPÉUTICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA: materia) ya lo han realizado por nosotros. Son fuentes de información
ABORDAJE COMO “CONSUMIDORES” DE MBE nacidas al amparo de la MBE, y se engloban dentro de lo que se vie-
La MBE se plantea como una posible solución ante el exceso de ne denominando como investigación secundaria, es decir, aquella
información médica actual. Los profesionales sanitarios necesitamos investigación realizada a partir de los datos de la investigación pri-
“consumir” información científica adecuada, clara, rigurosa y accesi- maria, que ha merecido cada vez mayor atención en tanto se ha
ble. Sin embargo, el acceso ordenado, sistemático y sin sesgos de la ido constatando que es muy importante analizar, resumir e integrar
información derivada de los trabajos científicos es muy complejo, pese toda la información como requisito indispensable para su divulga-
al desarrollo de las bases de datos bibliográficas. Así pues, el proble- ción y aplicación. Se puede afirmar que, en la actualidad, las revi-
ma es tanto cuantitativo (es imposible acceder y revisar a fondo todo lo siones convencionales de la bibliografía no suelen constituir un me-
que se publica sobre un determinado tema) como cualitativo (es difícil canismo lo suficientemente aceptable, desde el punto de la eviden-
analizar críticamente la evidencia científica existente y discernir la uti- cia científica, como para transmitir los conocimientos médicos. Son
lidad de lo nuevo en relación al conocimiento previo). necesarias otro tipo de fuentes más fiables y sistemáticas, lo que jus-
La revisiones bibliográficas están cobrando cada vez mayor im- tifica la aparición de algunos modelos de investigaciones secunda-
portancia, como una forma relativamente eficiente de controlar el ex- rias, entre las que cabe destacar por su importancia:
ceso de información a que nos vemos sometidos. Estas revisiones – Colaboración Cochrane.
son necesarias para depurar toda esta desmesurada información cien- – Revistas con resúmenes estructurados.
tífica, y quedarnos con los artículos con mejor evidencia científica. Se – Archivos de temas valorados críticamente.
puede afirmar que, en la actualidad, las revisiones convencionales de – Guías de práctica clínica.
la bibliografía no suelen constituir un mecanismo lo suficientemente – Bases de datos de MBE.
aceptable, desde el punto de la evidencia científica, como para trans- Éstas son las fuentes de información que utilizamos como ”consu-
mitir los conocimientos médicos; son necesarias otro tipo de revisiones midores” de MBE, y que exponemos a continuación en relación con in-
más fiables y sistemáticas, lo que justifica la aparición de algunos mo- formación útil para la toma de decisiones respecto a aspectos tera-
delos de investigaciones para sintetizar toda la información cualitativa péuticos en Atención Primaria.
y cuantitativa de los estudios que tratan sobre un mismo tema en bio-
medicina: son las revisiones sistemáticas (RS) que, cuando utilizan pro- Colaboración Cochrane
cedimientos estadísticos adecuados, se conocen como metaanálisis. El objetivo de la CC (http://www.cochrane.org) es analizar, mante-
La búsqueda eficiente de información biomédica es uno de los as- ner y divulgar RS de los efectos de la asistencia sanitaria por medio de
pectos clave en la práctica de la MBE. El pediatra ha dejado de ser ensayos clínicos controlados (y si no estuvieren disponibles ensayos
un acumulador de información para convertirse en un buscador de fuen- clínicos, revisiones de la evidencia más fiable derivada de otras fuen-
tes de información, de forma que la MBE se plantea como una posible tes), para contribuir al impulso de una MBE. La CC difunde sus resul-
solución ante el exceso de información médica actual (“infoxicación”)(5). tados principalmente a través de The Cochrane Library, actualizado
Desde un punto de vista didáctico, las fuentes de información biblio- cada 3 meses y distribuido mediante la suscripción anual en disque-
gráfica se dividen en dos grandes grupos, en base al paradigma de tes, CD-ROM o Internet. Esta fuente de información es de consulta obli-
la MBE: fuentes de información primarias o “tradicionales” (si es nece- gatoria cuando el contenido de la pregunta a responder sea sobre el
sario realizar la valoración crítica de los artículos, para analizar su validez efecto de intervenciones terapéuticas, preventivas y rehabilitadoras(7).
científica y la importancia clínica), y fuentes de información secunda- Debemos tener en cuenta que la información contenida en The
rias (suelen llevar implícita la valoración crítica de los documentos). Des- Cochrane Library no está clasificada por especialidades médicas, si-
tacamos el valor fundamental de Internet en la búsqueda de informa- no por grupos de revisión de temas específicos. En relación con la in-
ción para la toma de decisiones basadas en pruebas(5,6). fancia destacan el grupo de la Cochrane Neonatal; no existe un grupo
1. Fuentes de información primaria: son aquellas fuentes de infor- específico en Atención Primaria.
mación en que sí es necesario realizar la valoración crítica de los The Cochrane Library incluye varias bases de datos diferentes, sien-
artículos, para analizar su validez científica y su importancia clíni- do las más importantes:
ca. Son las fuentes de información tradicionales, las que hemos uti- a) La Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (The Coch-
lizado siempre en primer lugar, y entre las que cabe destacar por rane Database Systematic Reviews –CDSR–): recoge el texto com-
su importancia: pleto de todas las revisiones Cochrane preparadas y actualiza-
– Bases de datos bibliográficas tradicionales (Medline –con su ver- das por los Grupos Colaboradores de Revisión. Se actualiza
sión electrónica PubMed–, Embase, IME, etc.). trimestralmente y tiene dos secciones: revisiones completas y pro-
– Revistas médicas tradicionales. tocolos.
– Libros de texto. b) La Base de Datos de Resúmenes de Revisiones de Efectividad (The
Estas fuentes de información primaria presentan algunos incon- Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness –DARE–): con-
venientes: las revistas médicas tradicionales son excesivamente nu- tiene resúmenes estructurados y referencias bibliográficas de re-
20 merosas y con gran desigualdad en su contenido (la importancia de las visiones sistemáticas de eficacia, críticamente valoradas por los re-
 visores. Está producida por el Centre for Reviews and Dissemina- etc.), con el objetivo de crear una fuente imparcial de datos para
tion (CRD) de la Universidad de York (Reino Unido), organismo res- las revisiones. Es la principal base de datos de ensayos clínicos
ponsable de realizar una valoración crítica de revisiones de las prin- que existe en la actualidad, por lo que si no se ha encontrado una
cipales bases de datos de ciencias de la salud. respuesta adecuada a un pregunta sobre terapéutica o prevención
c) La Base de Datos de Evaluación de Tecnología Sanitaria (Health en la CC y DARE, se deberá consultar este registro.
Technology Assessment Database –HTA–): contiene resúmenes de Con la búsqueda “child*” encontramos en la Base de Datos Coch-
distintas agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, acce- rane de Revisiones Sistemáticas un total de 83 RS en relación con as-
sible en Internet a través del CRD de la Universidad de York. pectos terapéuticos de utilidad en la práctica clínica pediátrica.
d) La Base de Datos de Evaluación Económica (NHS Economic Eva- Destacan las revisiones sistemáticas en relación con la valoración
luation Database –NHS-EED–): contiene resúmenes de las eva- de las distintas modalidades de tratamiento del asma bronquial (24 RS).
luaciones económicas de los servicios sanitarios, accesible en In- En orden decreciente, otras revisiones sistemáticas de interés son las
ternet a través del CRD de la Universidad de York. relacionadas con la patología ORL –otitis, catarros de vías altas, croup,
e) El Registro Cochrane de Ensayos Controlados (The Cochrane Con- cirugía ORL– (11 RS), epilepsia (9 RS), enuresis nocturna (5 RS), fi-
trolled Trials Register –CCTR–): contiene bibliografía de ensayos brosis quística (5 RS), bronquiolitis (3 RS), autismo (3 RS), gastroente-
clínicos identificados en búsqueda informatizada (Medline, Em- ritis (3 RS), dolor abdominal (3 RS), estreñimiento (2 RS), fiebre (2
base), así como en búsqueda manual a través de las revistas y en RS), etc. En la Tabla II se enumeran estas RS de la CC de posible in-
la literatura “gris” (libros de ponencias y comunicaciones, tesis, terés en Atención Primaria.

TABLA II. Revisiones sistemáticas en la Colaboración Cochrane en relación con aspectos terapéuticos en pediatría

Asma: “Decongestants and antihistamines for acute otitis media in children”

“Short acting beta agonists for recurrent wheeze in children under “Antibiotics for acute otitis media in children”
two years of age” “Short course antibiotics for acute otitis media”
“Regular treatment with long acting beta agonists versus daily “Over-the-counter medications for acute cough in children and
regular treatment with short acting beta agonists in adults and adults in ambulatory settings”
children with stable asthma” “Antibiotics for persistent nasal discharge (rhinosinusitis) in
“Corticosteroids for hospitalised children with acute asthma” children”
“Oxatomide for stable asthma in adults and children “Antibiotics for the common cold”
“Interventions for educating children who have attended the “Glucocorticoids for croup”
emergency room for asthma” “Steroids for improving recovery following tonsillectomy in children”
“Dietary marine fatty acids (fish oil) for asthma in adults and children” “Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnoea in children”
“Anticholinergic drugs for wheeze in children under the age of two years” “Tonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent
“Intravenous aminophylline for acute severe asthma in children over acute tonsillitis”
2 years using inhaled bronchodilators” Epilepsia:
“Inhaled steroids for episodic viral wheeze of childhood” “Drug management for acute tonic-clonic convulsions including
“Educational interventions for asthma in children” convulsive
“Family therapy for asthma in children” status epilepticus in children”
“Combined inhaled anticholinergics and beta2-agonists for initial “Lamotrigine add-on for drug-resistant partial epilepsy”
treatment of acute asthma in children” “Carbamazepine versus phenobarbitone monotherapy for epilepsy”
“Inhaled fluticasone at different doses for chronic asthma” “Early versus late antiepileptic drug withdrawal for people with
“Inhaled beclomethasone versus budesonide for chronic asthma” epilepsy in remission”
“Budesonide for chronic asthma in children and adults” “Phenobarbitone versus phenytoin monotherapy for partial onset
“Inhaled budesonide at different doses for chronic asthma” seizures and generalized onset tonic-clonic seizures”
“Inhaled fluticasone proprionate for chronic asthma” “Oxcarbazepine add-on for drug-resistant partial epilepsy”
“Macrolides for chronic asthma” “Phenytoin versus valproate monotherapy for partial onset seizures
“Helium-oxygen mixture for nonintubated acute asthma patients” and generalized onset tonic-clonic seizures”
“Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma” “Treatment of infantile spasms”
“Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the Enuresis:
management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children” “Simple behavioural and physical interventions for nocturnal enuresis
“Fluticasone versus beclomethasone or budesonide for chronic in children”
asthma” “Alarm interventions for nocturnal enuresis in children”
“Holding chambers versus nebulisers for inhaled steroids in chronic “Drugs for nocturnal enuresis in children (other than desmopressin
asthma” and tricyclics)”
“Inhaled short acting beta2-agonist use in chronic asthma: regular “Tricyclic and related drugs for nocturnal enuresis in children”
versus as needed treatment” “Desmopressin for nocturnal enuresis in children”
“Long acting beta-agonists versus theophylline for maintenance Fibrosis quística:
treatment of asthma” “Home intravenous antibiotics for cystic fibrosis”
“Early emergency department treatment of acute asthma with “Inhaled corticosteroids for cystic fibrosis”
systemic corticosteroids” “Prophylactic antibiotics for cystic fibrosis”
Infecciones ORL: “Oral non-steroidal anti-inflammatory drug therapy for cystic
“Oral or topical nasal steroids for hearing loss associated with otitis fibrosis”
media with effusion in children” “Oral calorie supplements for cystic fibrosis”
21
 TABLA II. (Continuación)

Bronquiolitis: Estreñimiento:
“Beta2-agonists for acute bronchitis” “Behavioural and cognitive interventions with or without other
“Bronchodilators for bronchiolitis” treatments for defaecation disorders in children”
“Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower “Stimulant laxatives for constipation and soiling in children”
respiratory tract” Fiebre:
Autismo: “Physical methods for treating fever in children”
“Parent-mediated early intervention for young children with autism “Paracetamol for treating fever in children”
spectrum disorder” Otras:
“Combined vitamin B6-magnesium treatment in autism spectrum “Tricyclic drugs for depression in children and adolescents”
disorder” “Short versus standard duration oral antibiotic therapy for acute
“Parent-mediated early intervention for young children with autism urinary tract infection in children”
spectrum disorder” “Tissue adhesives for traumatic lacerations in children and adults”
Gastroenteritis: “Growth hormone for children with chronic renal failure”
“Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating “Acyclovir for treating varicella in otherwise healthy children and
dehydration caused by acute diarrhoea in children” adolescents”
“Rice-based oral rehydration solution for treating diarrhoea” “Cisapride treatment for gastro-oesophageal reflux in children”
“Antibiotics for treating salmonella gut infections” “Non-corticosteroid treatment for nephrotic syndrome in children”
Dolor abdominal: “Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children”
“Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) in childhood” “Iron therapy for improving psychomotor development and cognitive
“Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) in function in children under the age of three with iron deficiency anaemia”
childhood” “Plasma exchange for Guillain-Barré syndrome »
“Psychological therapies for the management of chronic and “Botulinum toxin type A in the treatment of lower limb spasticity in
recurrent pain in children and adolescents” cerebral palsy”

El Subgrupo de trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia de la suelen corresponder a Pediatrics, J Pediatr, Arch Dis Child y Arch
AEPap (http://www. aepap.org/gpbe/gpbe.htm) proporciona reciente- Pediatr Adolesc Med. El editor jefe de esta edición española es Ra-
mente la traducción de algunos temas pediátricos de interés de las ba- fael Gabriel Sánchez, epidemiólogo del Hospital La Princesa (Ma-
ses de datos DARE, NHSEED y HTA (con la autorización del Centre of drid). En los 9 números de la revista publicados hasta la fecha (con
Review and Dissemination); algunos temas disponibles son: periodicidad bimensual) encontramos bastantes artículos pediátri-
– “Manejo terapéutico de la otitis media aguda” cos, y desde el punto de vista terapéutico un total de 19 artículos,
– “Metaanálisis de ensayos clínicos controlados que estudian la efi- algunos de indudable interés:
cacia y seguridad de azitromicina en el tratamiento de infeccio- – “El tratamiento con racecadrotil fue eficaz en casos graves de
nes de la vía respiratoria superior, comparándolo con el uso de otros diarrea líquida infantil”
antibióticos” – “Montelukast redujo moderadamente los síntomas del asma en ni-
– “Revisión sistemática del tratamiento de las infecciones de vías res- ños con asma persistente”
piratorias altas” – “La dexametasona oral produjo menos fallos del tratamiento que la
– “Tratamiento de la otitis media aguda con una pauta corta de an- dexametasona nebulizada y que el placebo en niños con croup leve”
tibióticos: un metaanálisis” – “Risperidona fue segura y eficaz en el tratamiento a corto plazo de
niños con autismo y trastornos de conducta grave”
Revistas con resúmenes estructurados Los temas de mayor interés se corresponden con asma, patolo-
Son un nuevo tipo de revistas que seleccionan resúmenes estruc- gía ORL y gastroenteritis.
turados de artículos científicamente importantes (las mejores eviden- • Desde el año 2003 disponemos de la versión española de AAP
cias) y se incorporan comentarios clínicos (la maestría clínica). Estas GrandRounds (Editorial Doyma), también de publicación bimen-
publicaciones someten la literatura científica a un doble filtro: en primer sual, y de la que sólo disponemos de dos números. El editor jefe
lugar un equipo de bibliotecarios y epidemiólogos rastrean a mano dis- de la edición española es Antonio Moreno, neumólogo del Hospi-
tintas revistas biomédicas de calidad científica, utilizando un tema tal Infantil del Valle Hebrón (Barcelona). Todos los artículos ver-
preestablecido y criterios metodológicos, y seleccionan aquellos artí- san sobre pediatría, dado que es una publicación de la American
culos válidos desde el punto de vista científico, que cumplan unos cri- Academy of Pediatrics.
terios mínimos; a continuación, estos artículos pasan a un grupo de mé-
dicos clínicos, especialistas en cada tema en concreto, que filtran los Archivos de temas valorados críticamente
que, a su juicio, son clínicamente importantes(7). Es un banco de datos cuyo objetivo es aprovechar el esfuerzo re-
Estos rigurosos filtros de las publicaciones secundarias rechazan alizado para responder a una pregunta clínica a través de la valoración
el 98% de la literatura y es el restante 2% el que aparece en forma de crítica de determinados artículos (considerados los más importantes)
resúmenes estructurados (dada su validez científica y su importancia y, por tanto, que no se pierda esa información válida desde el punto de
clínica) y se acompañan de comentarios de expertos clínicos. vista cualitativo. Estos archivos pueden servir a otros pediatras a en-
Las revistas con resúmenes estructurados más importantes son: contrar la respuesta en el caso de que se pudiera plantear la misma
ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine y AAP GrandRounds. pregunta clínica, pero que no ha de ser interpretado como la única res-
• Desde el año 2002 disponemos de la versión española de Evi- puesta existente, dado que no siempre es el producto de una bús-
dence Based-Medicine (Editorial Saned); se revisan unas 120 re- queda exhaustiva de la literatura; por tanto, está abierto a las oportu-
22 vistas biomédicas, pero las revistas pediátricas más consultadas nas modificaciones que vayan apareciendo sobre el tema(8).
 Los principales archivos de temas valorados críticamente (TVC o buyen a disminuir la variabilidad en la práctica clínica. Son documen-
CAT en inglés de Critically Appraissed Topics) en pediatría están pro- tos elaborados por iniciativa de organismos sanitarios e instituciones
movidos actualmente por instituciones universitarias de Estados Uni- oficiales, quienes nombran un equipo de trabajo (expertos en meto-
dos (Michigan, Washington, Rochester, Carolina del Norte...), Reino Uni- dología, personal sanitario, gestores, representantes de los usuarios...),
do (Unidad ARIF de la Universidad de Birmingham...) o Australia (Cen- y se basan en una amplia revisión y valoración crítica de la literatura
tre for Clinical Effectiveness). médica sobre un problema sanitario concreto(9-11).
Por ejemplo, en el CAT de University of Michigan Department of Pe- No debe olvidarse que el modelo de desarrollo más deseable
diatrics (http://www.med. umich.edu/pediatrics/ebm/topics/general.htm), de una guía de práctica clínica (GPC) es un procedimiento basado
encontramos un total de 17 TVC en relación a aspectos terapéuticos en en la evidencia, al que se suman métodos de consenso, y en el que
pediatría, como los siguientes ejemplos: los expertos desempeñan un papel importante. Una GPC debe ser,
– “Addition of ipatropium to albuterol and corticosteroid does not be- ante todo, un modelo de mesura, aunque esto no impida recomendar
nefit children hospitalised because of an acute asthma exacerba- lo “evidentemente” recomendable y rechazar lo “evidentemente” re-
tion” chazable.
– “Intravenous and oral corticosteroids are equally effective in pre- Las principales GPC en pediatría son:
venting hospitalisation in children presenting with acute asthma exa- • GPC de la American Academy of Pediatrics (http://www.aap.rg/po-
cerbation” licy/paramtoc.html:
– “Intranasal corticosteroids are more effective than oral antihistami- – “Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea
nes for treatment of intermittent seasonal allergic rhinitis” syndrome”
– “Lactobacillus therapy is sage and may be effective in children with – “Diagnosis and evaluation of the child with attention-deficit/hype-
infectious diarrhea” ractivity disorder”
– “Nasal fluticasone may help ameliorate symptoms of obstructive sle- – “The management of acute gastroenteritis in young children”
ep apnea in children” – “Managing otitis media with effusion in young children”
– “Topical tacrolimus is an effective alternative to steroids for ecze- – “Management of sinusitis”
ma” – “Early detection of developmental dysplasia of the hip”
– “Codeine and dextromethorphan do not reduce night-time cough” – “The management of minor closed head injury in children”
En España están apareciendo recientemente propuestas de Ar- – “Long-term treatment of the child with simple febrile seizures”
chivos de TVC en Pediatría, principalmente promovidos desde el área – “Diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract in-
de la Atención Primaria en la web de la AEPap, por el Subgrupo de tra- fection in febrile infants and young children”
bajo de Pediatría Basada en la Evidencia (http://www.aepap.org/gpbe/ – “Management of hyperbilirrubinemia in the healthy term newborn”
gpbe.htm) ; por el momento nos encontramos sólo 12 TVC (4 sobre tra- – “Heal lice”
tamiento, 5 sobre diagnóstico y 3 sobre etiología-epidemiología). Los • GPC de la National Guidelines Clearinghouse (http://www.guideli-
TVC sobre tratamiento son los siguientes: nes.gov/index.asp), que se considera la mejor fuente para obtener
– “Tratamiento de la enuresis nocturna primaria” GPC. Utilizando las palabras clave “infan* OR child*” se obtienen
– “Los corticoides tópicos son eficaces para producir una resolución un total de 571 GPC relacionadas con la pediatría. Incluye varias
de la fimosis en niños mayores de tres años” guías clínicas de pediatría, pero destacamos principalmente las
– “En niños menores de tres años con gastroenteritis infecciosa agu- GPC basadas en la evidencia del Cincinnati Children´s Hospital Me-
da, la administración de Lactobacillus fue eficaz para disminuir tan- dical Center (http://www.cincinnatichildrens.org/):
to la duración del proceso como el número de deposiciones/día” – “Evidence based clinical practice guideline for managing an acute
– “El aciclovir oral mejora la sintomatología de la gingivoestomatitis exacerbation of asthma”
herpética en niños” – “Evidence based clinical practice guideline for children with hy-
Se recomienda revisar también la página de MBE creada desde el pertrophic pyloric stenosis”
Hospital de Donostia (http://www.donostiaospitalea.org/MBE/), que ha – “Evidence based clinical practice guidelines for the infant with bron-
reunido un abanico de profesionales, tanto especialistas hospitalarios chiolitis”
como de Atención Primaria de Guipúzcoa, cuyo objetivo es incorporar – “Evidence based clinical protocol guideline for fever of uncertain
a su práctica diaria la metodología de la MBE, y se refleja en la elabo- source in infants 60 days of age or less”
ración de TVC, cuyos resultados y metodología de elaboración po de- – “Evidence based clinical practice guideline for children with acute
mos revisar. Actualmente están disponibles un total de 164 TVC, bacterial sinusitis in children 1 to 18 years of age”
principalmente de patología cardiovascular (41), infecciosa (27) y di- – “Evidence based clinical practice guideline for medical mana-
gestiva (23); en el área de salud infantil sólo hay disponibles 4 TVC por gement of first unprovoked seizure in children 2 to 19 years of
el momento: age”
– “Los corticoides inhalados controlan mejor los síntomas del asmá- – “Evidence based clinical practice guideline for children with acute
tico que los antileucotrinenos” gastroenteritis (AGE)”
– “Enuresis nocturna primaria: la desmopresina no es mejor que la – “Evidence based clinical practice guideline of fever of uncertain
terapia conductual” source. Outpatient evaluation and management for children 2 months
– “El tratamiento oral de las infecciones de orina es tan eficaz como to 36 months of age”
el intravenoso en menores de 2 años” – “Evidence based clinical practice guideline for medical manage-
– “La vacuna BCG reduce la incidencia de tuberculosis y de las for- ment of otitis media in children 2 months to 6 years of age”
mas diseminadas” – “Evidence based clinical practice guideline of community-acquired
pneumonia in children 60 days to 17 days of age”
Guías de práctica clínica – “Evidence based clinical practice guideline for management of chil-
Son recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para ayu- dren with mild traumatic head injury”
dar a los médicos y a los pacientes a decidir sobre la atención sanita- – “Evidence based clinical practice guideline for patients 6 years of
ria más apropiada en circunstancias clínicas concretas, y que contri- age or less with a first time acute urinary tract infection (UTI)” 23
 • GPC de la Canadian Medical Association (http://www.cma.ca/cpgs/ cación secundaria en la que se realiza valoración crítica de artí-
index.asp). Utilizando las palabras clave “infan* OR child*” se ob- culos científicos relevantes para la práctica asistencial, y con una
tienen un total de 159 GPC relacionadas con la pediatría, entre versión en español: BANDOLERA (http://infodoctor.org/bandolera/).
las que destacan las siguientes GPC de la Canadian Pediatric So- • POEMS (Patient Orientated Evidence that Matters) (http://www.in-
ciety: fopoems.com/POEMs/poems_home.htm): artículos valorados crí-
– “Acetaminophen and ibuprofen in the management of fever and mild ticamente pertenecientes a más de 90 revistas biomédicas, elabo-
to moderate pain in children” rado por la revista Journal of Family Practice, y especialmente orien-
– “Prevention and therapy of bacterial infections of the child with as- tada hacia temas de Atención Primaria, con escaso número de
plenia or hyposplenia” artículos sobre pediatría.
– “Management of children with head trauma” • Clinical Evidence on line (http://www.clinicalevidenceonline.com/),
– “Management of the febrile one-to 36-month-old child with no focus respaldada por British Medical Journal, contiene revisiones siste-
or infection” máticas e incluye una sección de salud infantil.
– “Therapy of suspected bacterial meningitis in Canadian children six
weeks of age and older” LA TOMA DE DECISIONES BASADAS EN PRUEBAS
– “The diagnosis and treatment of acute otitis media in children” EN ASPECTOS TERAPÉUTICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA:
– “Megavitamin and megamineral therapy in childhood” ABORDAJE COMO “PRODUCTORES” DE MBE
– “Shot course therapy for tuberculosis in infants and children” El método estructurado de pensamiento y trabajo que propone la
– “Oral rehydration therapy and early refeeding in the management MBE para resolver nuestras dudas derivadas de la práctica clínica
of childhood gastroenteritis” habitual supone un cierto esfuerzo cuyos resultados serán visibles a
• GPC en español de Fisterra (http://www.fisterra.com/recursos_web/cas- medio y largo plazos. Para ello es preciso conocer las técnicas y há-
tellano/c_guias_clinicas.htm), divididas por especialidades. En pe- bitos de aprendizaje desarrollados por el Evidence-Based Medicine
diatría la mayoría corresponden a protocolos (como los protoco- Working Group, y que han sido expuestos en una serie de 32 artículos
los de la AEP, el Programa de Actividades Preventivas y de Pro- publicados en la revista JAMA desde el año 1993 hasta el año 2000.
moción de la Salud (PAPPS) de la AEPap y SEM-FYC, los de la So- Todos los pasos de la MBE (expuestos en la Tabla I) son impor-
ciedad Española de Neumología Pediátrica, etc.) o recomenda- tantes, pero la experiencia indica que el mayor temor surge al enfren-
ciones (como las del Grupo de Asma Infantil Basado en Eviden- tarse a la valoración crítica de los documentos científicos; el conjunto
cias), pero no son verdaderas GPC. La única GPC real es el “Ma- de artículos publicados en JAMA (cuyo texto completo se puede re-
nejo de la otitis media en la infancia”, publicada por la Agencia cuperar en la web de la Universidad de California: http://medicine.ucsf.edu/
de Evaluación de Tecnología Sanitaria de Andalucía(12). resources/guidelines/users.html#19b) constituyen un cuerpo doctrinal
básico para adentrarse en los aspectos de la valoración crítica y con-
Bases de datos de MBE tienen las guías para leer críticamente los documentos científicos más
La realización de búsquedas electrónicas de las principales fuen- comunes: artículos sobre tratamiento, sobre pruebas diagnósticas, so-
tes de información secundarias se puede realizar a través de las bases bre efectos perjudiciales de una exposición y sobre pronóstico, pero
de datos de MBE, de las que describiremos las más importantes(13). también sobre guías de práctica clínica, análisis de decisión, análisis
• TRIP (Turning Research Into Practice) (http://www.tripdatabase.com/): económicos, etc.
localizado en la página web de la Universidad de Gales, es un me- La valoración crítica de la evidencia disponible consta de dos
tabuscador que realiza el rastreo a través de unas 75 bases de da- etapas: juzgar si los resultados son válidos (próximos a la verdad y con
tos diferentes relacionadas con la MBE, si bien últimamente ha am- rigor científico) y decidir sin son importantes (y, en consecuencia, va-
pliado su cobertura a fuentes de información “tradicionales”, es- liosos en potencia para el lector en su condición de clínico)(8,14). Es un
pecialmente a revistas de reconocido prestigio y factor de impac- proceso fundamental para el cual el pediatra debe adquirir las destre-
to. Así pues, TRIP nos ofrece de forma sencilla una búsqueda de zas y habilidades necesarias; como hemos visto en el apartado previo,
toda la información disponible en una gran variedad de recursos las fuentes de información secundarias llevan incorporadas la valora-
(de MBE y “tradicionales”), por lo que se constituye en una fuente ción crítica, mientras que debemos aprender a implementarla en las
fundamental. Así, se considera que debe ser la primera base de fuentes de información primarias.
datos a consultar en Internet, ya que nos ofrece una visión más am- En MBE es prioritaria la significación clínica de los resultados más
plia que con cualquier otra base de datos. La principal limitación que la significación estadística. Este paso nos remite al conocimiento
de TRIP depende de que el acceso a los documentos encontrados de los temas metodológicos de la evidencia científica, lo que implica al
depende de cada base de datos: al texto completo (Bandolier, DA- menos un pequeño esfuerzo, necesario para poder entender y juzgar
RE...), al resumen (Cochrane...) o sólo al título del documento. lo que se publica. ¿Cuánta metodología debe saber un clínico para res-
Es un buscador de gran calidad que contiene información relevante ponder a esas preguntas? En la Tabla III se exponen los conceptos me-
que se nos devuelve en los siguientes apartados: basados en la evi- todológicos y epidemiológicos fundamentales necesarios para realizar
dencia (enlaces directos e indirectos), guías de práctica clínica, servi- la valoración crítica en MBE y una adecuada comprensión de los re-
cios pregunta-respuesta, revistas revisadas por pares, otros... sultados. Desde el punto de vista de la toma de decisiones en aspec-
En TRIP se reconocen distintas áreas clínicas, algunas más orien- tos terapéuticos nos interesa conocer las medidas de fuerza de aso-
tadas a la pediatría como Child Health Clinical Area. ciación (OR, RR) y, principalmente, las medidas de impacto (RRR, RRA,
• SUMSearch (http://sumsearch.uthscsa.edu/): localizado en la pá- NNT), incluyendo en todo estadístico la precisión (a través de su inter-
gina web de la Universidad de Texas, también es un metabusca- valo de confianza).
dor de MBE, con recursos de gran utilidad como supone el centrar En el apartado de la valoración crítica de documentos ha tenido
nuestra búsqueda según el tipo de investigación original (p. ej., tra- una labor fundamental el programa CASP (Critical Appraisal Skills
tamiento, diagnóstico, pronóstico, etiología/causa, cribado/pre- Programme), que es un programa del Servicio de Salud inglés que in-
vención, etc.). tenta ayudar a adquirir habilidades para hacer lectura crítica y obtener
• BANDOLIER (http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/): revista británica así la evidencia científica necesaria para las decisiones clínicas; trabaja
24 electrónica editada mensualmente, que funciona como una publi- con programas locales de promoción de cuidados de salud basados
TABLA III. Conceptos metodológicos útiles en medicina basada en TABLA IV. Preguntas para la valoración crítica de artículos sobre
la evidencia tratamiento*

Riesgos: A. ¿Son válidos los resultados del ensayo clínico?

Medidas de fuerza de asociación: Odds ratio (OR) Preguntas de eliminación:
Riesgo relativo (RR) 1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida?
Medidas de impacto: Reducción de riesgo relativo (RRR) y absoluto (RRA) 2. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos?
Número necesario de pacientes a tratar (NNT) 3. ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio
Pruebas diagnósticas: todos los pacientes que entraron en él?
Sensibilidad y especificidad Preguntas de detalle:
Cociente de probabilidad (likehood ratio) 4. ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento los pacientes, los clínicos
Odds preprueba y odds postprueba y el personal del estudio?
Probabilidad preprueba y probabilidad postprueba 5. ¿Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo?
Concordancia: 6. ¿Al margen de la intervención en estudio los grupos fueron
Índice kappa tratados de igual modo?
Precisión de los estimadores: B. ¿Cuáles son los resultados?
Intervalo de confianza 7. ¿Cómo de grande fue el efecto del tratamiento?
8. ¿Cómo es la precisión de la estimación del efecto del
tratamiento?
en la evidencia y colabora con el Centro de MBE de la Universidad de C. ¿Pueden ayudarnos estos resultados?
Oxford. En España existe un grupo CASP que se denomina CASPe (Pro- 9. ¿Pueden aplicarse estos resultados en tu medio o población
grama de habilidades en lectura crítica: http://www.redcaspe.org), que local?
forma parte de una organización internacional llamada CASP interna- 10. ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia
cional (CASPi), desde donde podemos acceder a los programas CASP clínica?
de distintos países (Reino Unido, Francia, Canadá, Noruega, etc.)(8,14). 11. ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes?
El objetivo de este programa es ayudar a los decisores sanitarios,
en particular, y a los médicos, en general, a desarrollar habilidades para *Según orientación del programa CASPe.
la lectura crítica sobre la mejor evidencia de la literatura. Las habilida- En la mayoría de las preguntas se pueden dar tres tipos de respuesta:
des en lectura crítica permiten evaluar sistemáticamente los resultados Sí, No, No sé.
de los trabajos publicados, su validez, su importancia y su aplicabili-
dad. El logotipo de la CASP son tres flechas consecutivas con las pa-
labras BUSCAR--> VALORAR--> ACTUAR, que representan los tres pa- evidencia de la investigación con las preferencias de los pacientes o la
sos necesarios a seguir para usar la evidencia en el trabajo y que, en escala de valores de los mismos antes de establecer el tratamiento(19)
realidad, son los mismos pasos propuestos por la MBE: 1º) buscar la (Figura 1A). Esta figura pertenece al primer texto sobre MBE(3), pero los
evidencia; 2º) valorar la evidencia que se ha identificado; esto implica conceptos de MBE han evolucionado, y se ha desarrollado un nuevo
valorar sistemáticamente la evidencia para comprobar cuán válidos son modelo (Figura 1A), más avanzado en la toma de decisiones basadas
los resultados, cuáles son los resultados y cuán relevantes son los re- en la evidencia, que se define como “integración de la mejor evidencia
sultados para mi trabajo (es el núcleo fundamental del CASP); 3º) si la procedente de la investigación con la experiencia clínica y las esca-
evidencia es válida y relevante, actuar en función de la misma. las de valores de los pacientes”. Este modelo es prescriptivo (guía
Los talleres de lectura crítica son un método eficaz de aprendiza- para pensar cómo deberían tomarse las decisiones) más que des-
je en la valoración crítica de documentos científicos, lo que ayudará a criptivo (guía para pensar cómo se toman las decisiones).
perder el miedo a este núcleo “duro” del nuevo paradigma científico En este nuevo modelo el estado clínico y circunstancias de los pa-
que es la MBE. cientes son un factor clave en la toma de decisiones clínicas; se am-
En la página web de CASPe se ofrecen recursos de gran interés plían las preferencias de los pacientes, incluyéndose las acciones de
para el aprendizaje en la lectura crítica de documentos; conviene
destacar el apartado “Herramientas” en el que se exponen las guías
para realizar la lectura crítica de cuatro tipos de artículos (ensayo clí-
A B
nico, artículo sobre diagnóstico, revisión y evaluación económica). En
la Tabla IV exponemos las preguntas básicas en la valoración crítica de
artículos sobre tratamiento(15-17).
La lectura crítica de manuscritos nos permite abordar con rigor cien-
tífico nuestra práctica clínica, con el objetivo de actuar en base a las
mejores pruebas científicas: un buen ejemplo de la metodología de tra-
bajo es el artículo que hemos elaborado sobre el papel de los anti-
cuerpos monoclonales (palivizumab) en la bronquiolitis por virus respi-
ratorio sincitial(18).

HACIA UNA ATENCIÓN SANITARIA BASADA EN LA EVIDENCIA

En las tomas de decisión basadas en pruebas se ha destacado que FIGURA 1. A) Modelo original de los elementos fundamentales para
la evidencia procedente de la investigación no debe ser la única guía la toma de decisiones clínicas basadas en pruebas.
que determine la acción. Por el contrario, los clínicos deben aplicar su B) Modelo actualizado de la toma de decisiones clínicas basadas
experiencia en la valoración del problema del paciente y combinar la en pruebas. (Tomado de referencia 19.) 25
 éstos; finalmente, la experiencia clínica integra los otros tres compo- 6. González de Dios J. Búsqueda de información en Pediatría basada en la
nentes y los armoniza para conseguir un resultado satisfactorio. Este evidencia (II): fuentes de información secundarias y primarias. Rev Esp Pe-
modelo puede incorporar diferentes pesos o potencias a cada com- diatr (en prensa).
ponente de la decisión (que puede esbozarse visualmente variando los 7. González de Dios J. Fuentes de información en Pediatría: ¿dónde encon-
trar las mejores evidencias de la bibliografía? (III) Colaboración Cochrane
tamaños de los círculos). Su incorporación ha cambiado la relación mé- y revistas con resúmenes estructurados. Pediatr Integral 2000;5:657-62.
dico-paciente: actualmente se preconiza un modelo deliberativo (el pa- 8. González de Dios J. Valoración crítica de documentos científicos. Los pro-
ciente es consciente de su enfermedad, tiene interés y está informado), gramas CASP y los bancos CAT. Pediatr Integral 2001;6:350-6.
que lima los inconvenientes de los anteriores modelos (paternalista y 9. Browman G, Gómez de la Cámara A, Haynes B, Jadad A, Gabriel R. He-
científico-elitista)(20). rramientas para la práctica de la medicina basada en la evidencia (II). De-
Así, este nuevo modelo de toma de decisiones basadas en prue- sarrollo de guías de práctica clínica basadas en la evidencia: de abajo-arri-
bas intenta mejorar los anteriores, especialmente respecto a la expe- ba. Med Clin (Barc) 2001;116:267-70.
riencia clínica y el énfasis que debe ponerse en la preferencia y en 10. Guerra Romero L, Del Río del Busto A. Guías de práctica clínica: ¿merece
las acciones de los pacientes y estimular la discusión para la evolución la pena su desarrollo? Med Clin (Barc) 1995;105:257-60.
de la asistencia sanitaria basada en la evidencia(21,22). 11. Garrigues Gil V, Ponce García J, Del Val Antoñana A. Guías para la prácti-
ca clínica. ¿Una solución para la incertidumbre de las decisiones médicas?
En conclusión, el pediatra de Atención Primaria no tiene por qué Med Clin (Barc) 1995;105:219-23.
ser experto en MBE, pero sí consumidor inteligente de información bi- 12. Martín Muñoz A, Ruiz-Canela Cáceres J. Manejo de la otitis media aguda
bliográfica. De ahí que, en una primera fase, debemos abordar la toma en la infancia. Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Sevilla: Agen-
de decisiones basadas en pruebas como “consumidores” de MBE (a cia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA), 2001.
través de las principales fuentes de información secundarias); este apar- 13. Buñuel Álvarez JC. Medicina basada en la evidencia: una nueva manera de
tado es asequible a todos, a través de unos mínimos conocimientos y ejercer la pediatría. An Esp Pediatr 2001;55:440-52.
una conexión a Internet. En una segunda fase, algo más avanzada, de- 14. González de Dios J. Lectura crítica de manuscritos. Anales de Pediatría
beremos aprender a abordar la toma de decisiones basadas en prue- Continuada (en prensa).
bas como “productores” de MBE; este apartado requiere un esfuerzo 15. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. User´s guide to the medical literature. II.
mayor, pero disponemos de la ayuda de organismos y grupos de tra- How to use an article about therapy of prevention. A. Are the results of the
study valid? JAMA 1993;270:2598-601.
bajo que ayudan a que podamos adquirir estos conocimientos y habi-
16. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. User´s guide to the medical literature. II.
lidades (Evidence-Based Medicine Working Group, CASP español, How to use an article about therapy of prevention. B. What were the re-
Cochrane Iberomericana, etc.). sults and will they help me in caring for my patients? JAMA 1994;271:59-63.
17. González de Dios J. Revisión crítica de publicaciones sobre tratamiento.
Pediatr Integral 2002;6:455-62.
BIBLIOGRAFÍA 18. González de Dios J, Ochoa C. La profilaxis frente al virus respiratorio sin-
1. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new citial con anticuerpos monoclonales (palivizumab). Una panorámica a tra-
approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-5. vés de la medicina basada en la evidencia. Rev Esp Pediatr (en prensa).
2. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acer- 19. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Experiencia clínica en la era de la
car la ciencia al arte de la práctica clínica. Med Clin (Barc) 1996;107: medicina basada en la evidencia y elección de pacientes. EBM (edic esp)
377-82. 2002;1:153-5.
3. Sackett DL, Richardson WS, Rosenbert W, Haynes RB. Medicina Basada 20. Gálvez Ibáñez M. Adquisición de habilidades técnicas para gestionar la evi-
en la Evidencia. Cómo ejercer y enseñar la MBE. Madrid: Ed. Churchill Li- dencia: oportunidades y necesidades actuales. Med Clin (Barc) 2002;118(Supl
vingstone,1997. 3):7-12.
4. González de Dios J. Pasos a seguir en la práctica de la Medicina Basada 21. Del Llano Señaris JE, Meneu de Guillerna R. Asistencia sanitaria basada en
en la Evidencia. Pediatr Integral 1999;4:54-8. la evidencia. Med Clin (Barc) 1999;112(Supl 1):90-6.
5. González de Dios J. Búsqueda de información en Pediatría basada en la 22. Bonfill X. Algunos apuntes para impulsar una atención sanitaria basada en
evidencia (I): “infoxicación” e Internet. Rev Esp Pediatr (en prensa). la evidencia. Med Clin (Barc) 2002;118(Supl 3):2-6.

26
 Trastorno obsesivo-compulsivo
M.J. Mardomingo Sanz
Jefa de la Sección de Psiquiatría Infantil, Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Profesora Asociada de la Universidad Complutense de Madrid

INTRODUCCIÓN vez la conciencia del sujeto, de forma persistente y repetitiva, prolon-

A lo largo de los últimos años se ha despertado un interés cada vez gándose durante horas a lo largo del día y limitando la vida personal,
mayor de los pediatras y médicos de Atención Primaria por los tras- lo que genera intensa angustia. La necesidad de dar vueltas una y otra
tornos psiquiátricos de los niños y adolescentes. Este interés está ple- vez a la misma idea tiene un carácter imperioso, irreprimible, que re-
namente justificado ya que las consultas que reciben por problemas sulta agotador, ya que no se puede eludir, a pesar de entender su irra-
psiquiátricos son cada vez más frecuentes, y el número de pacientes cionalidad. Las compulsiones, por su parte, son acciones que se re-
que presenta síntomas emocionales asociados a las enfermedades pe- piten según determinadas reglas, y que tienen aparentemente una fi-
diátricas es cada vez mayor. Los pediatras y los médicos de Atención nalidad. Por ejemplo, comprobar numerosas veces que se ha cerrado
Primaria se sienten ante el reto de detectar estas patologías y su res- la puerta de la casa, o la llave del gas, o lavarse las manos para evitar
ponsabilidad es enorme, ya que el diagnóstico precoz y el tratamiento contaminarse, tantas veces, que terminan por aparecer lesiones en la
apropiado son la clave de la buena evolución cuando ésta es posible. piel. Tanto las obsesiones como las compulsiones surgen y se funda-
Se calcula que un 10% de los niños y un 20% de los adolescentes mentan en el fenómeno de la duda y en el temor a que algo malo su-
padece en algún momento un trastorno psiquiátrico(1). El trastorno ob- ceda. La duda lleva a dar vueltas una y otra vez a la idea obsesiva, y el
sesivo-compulsivo (TOC) afecta al 0,5-1%, una cifra que puede parecer temor a que algo malo pase conduce a la realización de múltiples ri-
a primera vista insignificante desde el punto de vista cuantitativo, pero tuales y compulsiones para evitarlo. Ambos mecanismos, la obsesión
que adquiere un inmenso significado cuando se conocen las caracte- y la compulsión, son inútiles para el fin que se propone, pero se impo-
rísticas del trastorno y el grado de sufrimiento y limitación que supone nen a la conciencia del sujeto, que no los puede evitar.
para los pacientes. Hay que tener además en cuenta que el 50% de El paciente considera la idea obsesiva como ajena a la propia per-
todos los casos de TOC comienza en la infancia y adolescencia(2) y, si sonalidad y aunque se siente incapaz de librarse de ella, reconoce que
no se trata, la sintomatología clínica puede permanecer prácticamente se origina en sus propios procesos mentales y no en el exterior. Las ob-
inmodificada hasta la vida adulta. El período que va de los 5 a los 11 sesiones pueden versar sobre los temas más variados: palabras, re-
años es un momento típico para el inicio del cuadro clínico, que sin em- cuerdos, números, experiencias, pensamientos, miedos, imágenes, mú-
bargo rara vez se sospecha, y que también puede empezar antes de sica u otros.
esa edad. Otro período clave será la adolescencia. Por tanto, el inicio Las compulsiones son actos irreprimibles de carácter repetitivo, cu-
del TOC es en líneas generales muy precoz con algunas diferencias ya ejecución no se puede impedir, que tienen aparentemente una fina-
en función del sexo, de tal forma que en los varones es más común el lidad y que se llevan a cabo según determinadas reglas. La conducta
comienzo en la infancia, y en las niñas el comienzo en la adolescencia(3). sin embargo no tiene un fin en sí misma sino que pretende producir o
Una de las características más destacadas del TOC en los niños es evitar un determinado acontecimiento y se traduce en un descenso, aun-
que rara vez se diagnostica en la práctica clínica, lo que se debe a que que sea transitorio, de la tensión del sujeto. Tanto las obsesiones co-
es un cuadro difícil de detectar ya que los niños –y también los adultos– mo las compulsiones producen un intenso malestar e interfieren de un
no saben expresar lo que les sucede, o sienten vergüenza de hacerlo, modo significativo las relaciones personales y sociales. El intento de re-
dado el carácter irracional de los síntomas. Otro factor añadido es el des- sistir la compulsión suele acompañarse de un aumento de la tensión que
conocimiento por parte del médico del cuadro clínico, lo que se tradu- a su vez se alivia tras el acto compulsivo. La actividad compulsiva se lle-
ce en que no investiga y pregunta de forma adecuada al hacer la histo- va a cabo de acuerdo con reglas bien establecidas respecto al momento,
ria clínica para descubrir si existe. Desde siempre se sabe que no se orden, duración y número de actos, de tal forma que el no hacerlo con
diagnostica lo que se desconoce. Una última razón de los fallos en el esta exactitud significa que hay que volver a empezar.
diagnóstico es la confusión de los síntomas obsesivos y compulsivos con Desde el punto de vista clínico el TOC puede comenzar por un úni-
los rituales normales de la infancia(4). Todo esto explica que el período co síntoma que persiste a lo largo de meses, o incluso de años, y al que
que transcurre desde el comienzo de los síntomas hasta que se acude a se irán añadiendo nuevas obsesiones y compulsiones de forma pro-
la consulta del médico sea por término medio muy largo, en torno a los gresiva. Los síntomas cambian además a lo largo del tiempo y se sus-
2-3 años, ya que los padres tardan en darse cuenta del carácter patoló- tituyen unos por otros, aunque el contenido de alguno de ellos pueda
gico de los rituales del hijo(5,6). No parece, por tanto, descabellado de- permanecer. Lo más típico es que se den obsesiones y compulsiones
ducir que el comienzo del TOC tiene lugar en edades más precoces que conjuntamente, pero también puede presentarse un cuadro obsesivo
las reseñadas en la literatura. En un estudio realizado por nosotros de 29 sin compulsiones(1).
niños y adolescentes con TOC la edad de comienzo de los síntomas es Las obsesiones más frecuentes en los niños son las que se rela-
de los 4 a los 14 años con una media de 10 años, y el tiempo que se cionan con el temor a males potenciales como contaminarse, contagiarse
tarda en consultar oscila de 0 a 5 años, con una media de 1,8 años(7). Es, con gérmenes o con suciedad, temor a que acontezcan determinados
por tanto, fundamental que todos los médicos y educadores relaciona- males a personas queridas, obsesión por la simetría y la exactitud, y es-
dos con la infancia conozcan mejor este cuadro psiquiátrico. crúpulos de tipo religioso. Otras obsesiones se relacionan con las fun-
ciones corporales, preocupaciones de índoles sexual, e ideas agresi-
SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA vas, como temor o necesidad de hacerse daño a sí mismo o a los de-
El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza porque el pa- más. En un estudio realizado por nosotros, y mencionado previamente(7)
ciente sufre obsesiones y compulsiones que le producen intenso ma- de niños y adolescentes con TOC se constata que el temor a que algo
lestar y que no puede evitar. Las ideas obsesivas invaden una y otra malo puede pasar lo refiere la totalidad de los pacientes, seguido de las 3
 TABLA I. Sintomatología del TOC El miedo a que acontezcan males potenciales es muy típico de los
contenidos obsesivos de los niños. Miedo a enfermar, miedo a conta-
Síntomas N % minarse, miedo a peligros indefinidos, miedo a morir, miedo a equivo-
carse o a haberse equivocado(8). Los niños pequeños tienen con fre-
Obsesiones
cuencia obsesiones con los números, teniendo la necesidad de contar
Temor a peligros potenciales 29 100% o de repetir cosas un número determinado de veces, distinguiendo en-
Dudas 13 45% tre “buenos números” y “malos números” con claras repercusiones en
Contaminación por gérmenes o venenos 10 34%
la actividad y rendimiento escolar. Otras obsesiones consisten en re-
Religiosas 8 28%
cordar oraciones, necesidad de rememorar punto por punto las pala-
De contenido sexual 7 24%
De orden y simetría 4 14%
bras de una conversación, o en una enorme dificultad para tomar de-
Otras 4 14% cisiones.
Preocupación por temas domésticos 2 7% Los rituales de lavado y aseo suponen tardar horas en lavarse lo
Imágenes intrusivas 2 7% dientes, afeitarse o ducharse, como en el caso de un muchacho que
Contenido agresivo 2 7% pasaba tres o cuatro horas en la ducha pues, además de conseguir una
Ideas de muerte 1 3% higiene perfecta, tenía que llevarse a cabo según un ritual estricto cu-
Estéticas, de apariencia externa 1 3% ya menor transgresión implicaba volver a comenzar.
De números 1 3% La repetición de rituales y la comprobación de los más variados ob-
jetos o situaciones del medio ambiente es otra de las compulsiones más
Compulsiones frecuentes. El niño puede dar un número determinado de pasos para
De comprobación 14 48% recorrer el pasillo de la casa, abre y cierra varias veces la puerta de en-
Ordenar 14 48% trada, cuenta todos los apliques de la luz de una habitación, comprue-
Tocar 9 31% ba si las ventanas están cerradas, el gas apagado, el horno encendi-
Repetir acciones o movimientos 9 31% do o mira lo que hay debajo de la cama. Siente además una necesidad
Repetir palabras 6 21% irreprimible de tener todas sus cosas en un orden determinado, com-
Lavado e higiene personal 6 21% probándolo una y otra vez, invirtiendo horas en colocar la ropa que se
Contar 5 17% pondrá al día siguiente, ordenar su escritorio, revisar la ropa del ca-
Limpieza de la casa 4 14%
jón, ordenar los objetos de aseo, comprobar que nadie ha robado en
Evitar males 2 7%
su ausencia, abrir múltiples veces el bolso para constatar que no se
Repetir preguntas 2 7%
Acumular 2 7%
le ha caído nada o que no le falta nada. Los rituales antes de acostar-
Lentitud en las acciones 1 3% se son típicos de los niños pequeños(8).
Pedir perdón 1 3% El temor a contaminarse puede llevar al niño a evitar el contacto
Rituales varios 1 3% físico con otras personas, eludiendo tener que saludar, y por tanto con
serias repercusiones para su vida personal y social. Otras veces se de-
dica con verdadera intensidad a la limpieza y orden de la casa, seña-
dudas, 45%; el temor a contaminarse o contagiarse, 34%; y las obse- lando las madres que pasa horas enteras lavando, planchando o lim-
siones de contenido religioso, 28% y sexual, 24%. Vienen a continua- piando el polvo. Los rituales pueden referirse también a la forma de mo-
ción las obsesiones de orden y simetría, la preocupación por temas do- verse, andar, o sentarse, así como al modo de hablar o escribir. Puede
mésticos y las imágenes intrusivas y de tipo agresivo (Tabla I). decirse, en resumen, que la compulsión surge a partir de cualquier ac-
En cuanto a las compulsiones predominan las de comprobación y ción o actividad de la vida cotidiana(8,9). En los adultos se ha descrito
de orden que afectan a casi la mitad de los pacientes, seguidas de la como compulsiones predominantes las de comprobar, limpiar, contar,
necesidad de tocar o repetir acciones y movimientos, que afecta a la lavarse las manos, lentitud de decisión y hacer cosas a base de nú-
tercera parte. Otras compulsiones frecuentes son: lavado e higiene per- meros(9-11).
sonal, contar, y limpiar la casa (Tabla I). En líneas generales el cuadro clínico comienza con una obsesión
El temor a contagiarse obliga al niño, por ejemplo, a caminar por la o con una compulsión que dura meses o años y luego puede cambiar
calle alejándose de las papeleras, usar guantes incluso en verano, abrir a otra o a varias. La evolución del trastorno suele ser de tipo crónico(12,13),
las puertas empujando el pomo con los codos, y lavarse las manos cien- siguiendo un curso fluctuante con períodos de mejoría y otros de em-
tos de veces para eliminar cualquier mota o atisbo de suciedad. La ob- peoramiento. La sintomatología puede ser extremadamente grave in-
sesión por la simetría y el orden se traduce en rituales que implican, por capacitando al niño y al adolescente para una vida normal. El paso
ejemplo, tener que colocar la ropa personal y las zapatillas en un lugar de un cuadro clínico grave a otro menos grave suele darse de forma
y forma exactos antes de acostarse, disponer los objetos y muebles de gradual, mientras que los empeoramientos se presentan indistintamente
la habitación de una manera determinada, o no tolerar el menor cam- de modo súbito o bien progresivamente(5,7).
bio en la mesa de estudio o en el armario, lo que origina grandes tri- Lo más habitual es que la consulta al médico, como se decía pre-
fulcas con la madre o los hermanos. Otras veces se trata de ubicar viamente, se haga después de varios meses o incluso después de
los libros y cuadernos y el material escolar con un orden y simetría pre- años de haber comenzado el cuadro, dado el carácter secreto y la di-
viamente establecidos y que adquieren un carácter inmutable. mensión absorbente de los síntomas(7,14). Es evidente que el momento de
Las obsesiones de tipo religioso pueden generar un especial ma- la consulta depende de la percepción que tienen los padres de la situa-
lestar y sentimientos de culpa, como refería un niño de seis años que ción del niño y de la interferencia, mayor o menor, que el cuadro patoló-
tenía la obsesión de insultar a Dios lo que le producía una angustia in- gico supone en la vida diaria tanto del propio niño como de la familia.
soportable. Las obsesiones de contenido sexual son más frecuentes en Otra característica clínica del TOC, que indica la complejidad del
la adolescencia. Una adolescente de 16 años tenía un temor terrible a trastorno, es la elevada frecuencia con que se acompaña de otros tras-
violar a su hermano o a otros niños, y a que la ropa fuera transparente tornos psiquiátricos. En la Tabla II se observa cómo el 55% de los pa-
y la vieran desnuda por la calle. La chica comprendía el carácter irra- cientes tiene algún trastorno comórbido y de estos el 31% sufre uno; el
4 cional de estas ideas pero no las podía evitar. 21% sufre dos, y el 3% tiene tres(7). Los trastornos psiquiátricos más co-
TABLA II. Comorbilidad del TOC Todavía existe el mito y el prejuicio de que los problemas psiquiá-
tricos pertenecen al ámbito de la magia y se curan con voluntad, y
N % nada tienen que ver con el ámbito de la ciencia y la investigación bio-
médica. Según esta creencia el médico, como el psicólogo, lo que
Total 29 100%
tiene que hacer es “hablar con el paciente” y la medicación lo único
Sin trastorno comórbido 13 45% que hace es “cambiar la personalidad y crear dependencia”.
Con trastorno comórbido 16 55% Es obvio que “hablar con el paciente” es la base de la buena me-
1 trastorno 9 31% dicina y es responsable en gran medida de la acción terapéutica no só-
2 trastornos 6 21% lo de la psicoterapia, sino de cualquier tipo de intervención. El diálogo
3 trastornos 1 3% es el corazón de la relación médico-paciente, pero eso es comple-
mentario y no incompatible con la aplicación, en cada caso, del tipo de
tratamiento que los estudios de investigación han demostrado que es
más eficaz, bien sea la administración de fármacos, la terapia cogniti-
TABLA III. Comorbilidad del TOC vo-conductual, la terapia de conducta o de apoyo. Pero cada una tie-
ne sus aplicaciones concretas. No dar un fármaco cuando está indi-
N % cado es tan erróneo como darlo cuando no lo está. Y lo mismo suce-
de con la psicoterapia(16).
Total 29 100% El diagnóstico precoz y el enfoque adecuado del tratamiento son
Depresión mayor 5 17% esenciales no sólo para aliviar el sufrimiento del paciente, sino para pre-
Ansiedad generalizada 4 14% servar la buena interacción de toda la familia.
Trastorno por déficit de atención 4 14%
Tics 3 10% BIBLIOGRAFÍA
Crisis de angustia 2 7% 1. Mardomingo MJ. Trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia y adoles-
Trastorno de la conducta 2 7% cencia. En: Mardomingo MJ. Psiquiatría del niño y del adolescente: Méto-
do, fundamentos y síndromes. Madrid: Díaz de Santos 1994;315-47.
Ansiedad de separación 1 3% 2. Bland RC, Newman SC, Horn H. Age of onset of Psychiatric disorders. Ac-
Bulimia 1 3% ta Psychiatrica Scandinavica 1988;77(Sup. 338):43-9.
Síntomas psicóticos 1 3% 3. Rasmusen SA, Eisen JL. Clinical features and phenomenology of obsessi-
Trastorno de identidad sexual 1 3% ve compulsive disorder. Psychiatric Annals 1989;67-73.
4. Mardomingo MJ. Trastorno obsesivo-compulsivo. El clamor de las olas. En:
Trastorno oposicionista 1 3% Mardomingo MJ. Psiquiatría para padres y educadores. Ciencia y arte. Ma-
drid: Narcea 2002;123-53.
5. Swedo SE, Rapoport JL. Phenomenology and differential diagnosis of ob-
sessive-compulsive disorder in children and adolescents. En: Rapoport JL
munes son, en primer lugar, la depresión, seguida de la ansiedad ge- (ed.). Obsessive-compulsive disorder in children and adolescent. Was-
neralizada, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, y el tras- hington: American Psychiatric Press 1989.
torno de tics o síndrome de Gilles de la Tourette (Tabla III). 6. Toro J, Cervera M, Osejo M et al. Obsessive-compulsive disorder in child-
De todo lo expuesto se deduce que el cuadro clínico del TOC es hood and adolescence: a clinical study. Journal of Child Psychology and
amplio y complejo, el tipo de síntomas es semejante en el niño que en Psychiatry 1992;33:1025-37.
el adulto, tiende a evolucionar de forma crónica y es esencial el diag- 7. Mardomingo MJ, Sánchez P, Parra E, Espinosa A. Sintomatología clínica en
nóstico precoz para mejorar o prevenir ese tipo de evolución. el TOC (No publicado).
8. Mardomingo MJ. Psicopatología de los trastornos obsesivos. Reunión Anual
Sociedad Española de Neuropsiquiatría Infanto-Juvenil. Algeciras 1989.
TRASTORNO OBSESIVO Y MEDIO FAMILIAR
9. Rasmussen SA, Tsuang MT. Clinical characteristics and family history in
El trastorno obsesivo es uno de los que genera una mayor angus- DSM-III OCD. Am J Psychiatry 1986;143:317-22.
tia y ansiedad en la familia. Los padres se preguntan cómo es posible 10. Rachman SJ, Hodgson RJ. Obsessions and Compulsions. Englewood Cliffs,
que su hijo, tan normal en otras esferas de su comportamiento, tenga NJ: Prentice-Hall 1980.
unos síntomas tan extraños y absurdos que no le dejan vivir ni a él, ni 11. Welner A, Reich T, Robins E et al. Obsessive-compulsive neurosis: record
al resto de los familiares(4). No es infrecuente que los padres oculten los follow-up and family studies. Compr Psychiatry 1976;17:527-39.
síntomas, nieguen que a su hijo le suceda algo patológico, y se opon- 12. Flament M. Epidemiology for obsessive-compulsive disorder in children and
gan a que el niño o el adolescente tome una medicación. El trata- adolescents. Encephale 1990;311:311-6.
miento farmacológico y la terapia cognitivo-conductual son la forma más 13. Zohar AH. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in children
eficaz de tratamiento y un factor de buen pronóstico, mientras que la and adolescents. Child Adolesce Psychiatr Clin N Am 1999;8:445-60.
ausencia de tratamiento, las dosis farmacológicas bajas sin acción te- 14. Flament MF, Whitaker A, Rapoport JL et al. Obsessive compulsive disorder
in adolescence: An epidemiologic study. J Am Acad Child Adolescent Psy-
rapéutica, o la adopción de otras medidas terapéuticas cuya eficacia
chiatry 1988;27:764-72.
no ha sido probada, son un factor de mal pronóstico(6,15).
15. Mardomingo MJ. Tratamiento con psicofármacos. Lo visible y lo invisible.
La oposición, prácticamente generalizada, por parte de los padres En: Mardomingo MJ. Psiquiatría para padres y educadores. Ciencia y ar-
y de muchos pediatras a que no se dé medicación a los niños con pro- te. Madrid: Narcea 2002;195-212.
blemas psiquiátricos, es una de las mayores dificultades para el co- 16. Mardomingo MJ, Rodríguez-Ramos P, Velasco A. Psicofarmacología del ni-
rrecto tratamiento, una dificultad en ocasiones insuperable. ño y del adolescente. Madrid: Díaz de Santos 1997.

5
Ponencia

Dermatología evolutiva
Resumen
P. Unamuno Pérez, J. García Dorado1
Catedrático de Dermatología de la Universidad de Salamanca. 1Dermatólogo, Clínica San Marcos. Salamanca

La actividad cotidiana del dermatólogo clínico, habitualmente so- o las circunstancias concretas, jueguen a su favor y permitan su nueva
brecargada con relación a la atención al paciente, paciente de todo aparición, ya sea a lo largo de la edad infantil o ya en la vida adulta o
tipo de edad, sexo y condición, no suele permitir la observación minu- preadulta.
ciosa y con ello la reflexión científica, de ciertos aspectos de la enfer- Prácticamente toda la dermatología pediátrica sería susceptible de
medad sobre los que, por los motivos citados anteriormente, excep- manifestar esta perspectiva evolutiva. Pero seleccionamos aquellos pro-
cionalmente nos detenemos. Uno de ellos sería el de contemplar la en- cesos que por su frecuencia, importancia o peculiaridades especiales,
fermedad con respecto a la edad de quien la padece. pueden ser más apreciables en toda la etapa pediátrica. Quedarían re-
Nuestra actitud pragmática, diagnóstico-terapéutica, nos lleva a so- flejadas en la Tabla I.
lucionar un problema médico, dermatológico en este caso, en un mo- Pero llegado el momento de plasmar en una exposición este nue-
mento, en un instante del tiempo concreto. vo enfoque, nos sedujo la idea de buscar y encontrar en cada proceso
Pocas veces nos paramos a considerar cuál es el motivo de que ese “algo” que le lleva a manifestarse de esa determinada forma en ca-
una enfermedad en ese momento se nos presenta así, si meses o años da segmento del tiempo concreto; ese mecanismo fisiopatológico ínti-
antes nos ofrecía un aspecto totalmente diferente, y con toda seguri- mo y propio de cada proceso y una vez encontrado ofrecerlo en un es-
dad, con el paso de los años, su aspecto, su expresión clínica, poco quema comprensible.
tendrá que ver con el que ahora nos enfrentamos. El entendimiento de estas causas y mecanismos quizás nos pue-
Esta metamorfosis de la enfermedad vendría a explicar lo que no- da llevar a comprender y justificar muchas de estas modificaciones evo-
sotros hemos denominado dermatología evolutiva. lutivas de las que vamos a ser perplejos espectadores.
Y el hecho de presentar este enfoque en un congreso de pedia- De esta manera podremos encontrar cómo:
tría obedece a que entendemos que la pediatría se ofrece como es- 1. Algunas estructuras cutáneas no se han desarrollado en primeras
pléndida atalaya desde la que contemplar con todo detalle y desde un edades de la vida o se muestran en la piel simbólicamente. Con
lugar privilegiado, el devenir del proceso dermatológico, esos cambios el tiempo, irán fraguando su aspecto y condición normal. Esto ex-
que se producen en la piel, ese “carácter” cambiante que nos mues- plicaría las particularidades de las enfermedades que sobre ellas
tran ciertas dermatosis y que en otras etapas de la vida no se van a pro- asientan.
ducir. En 60-70 años de vida adulta no se producirán cambios tan Así se comportarían, por ejemplo, procesos como el acné o los ne-
significativos en la enfermedad como los que se van a poder observar vus sebáceos.
en los 3 primeros lustros del desarrollo humano.
Nos parece importante, tanto para el dermatólogo como, sobre TABLA I.
todo, para el pediatra, conocer la expresión de la enfermedad en los
diferentes momentos de su evolución: edad habitual de aparición y por Dermatitis inflamatorias
qué lo hace en ese momento, cambios que se van produciendo en su Psoriasis
expresión clínica y el motivo de los mismos, modificaciones previsibles
Dermatitis seborreica
al acercarse a la vida adulta y posible desenlace, si lo hubiere, de la
dermatosis. Dermatitis atópica
Todo ello nos permitirá predecir con alto grado de acierto, con las Acné (neonatal, preacné adulto…)
conocidas limitaciones en las que se mueve cualquier acto médico, el Malformaciones congénitas
curso y las posibles complicaciones que caben presentarse en un Vasculares: hemangiomas
determinado proceso. Epidérmicas: nevus epidérmico
Al nacer, la piel puede presentar variaciones fisiológicas transito- Sebáceas: nevus sebáceo
rias que hay que diferenciar de cualquier trastorno cutáneo (como los Pigmentadas (nevus melanocítico, nevus de Becker…)
que indican sufrimiento neonatal o los que son signos de enfermedad
Genodermatosis especiales
específica).
Fuera de estas variaciones fisiológicas, y según esta perspectiva Ictiosis
que nos ofrece la dermatología evolutiva, nos podremos encontrar, se- Incontinentia pigmenti
gún su comportamiento en el tiempo, con dermatosis autorresolutivas Síndrome de Netherton
o autorregresivas, en las que, tras una máxima expresividad clínica Peculiaridades infecciosas
en los primeros momentos de vida, el paso de los años hará que se va- Molluscum
yan diluyendo en la normalidad, hasta, en muchos casos, llegar a de- Verrugas
saparecer. Pitiriasis versicolor
Otras irán sumando intensidad en las alteraciones cutáneas inicia-
Tiñas
les, configurando un carácter progresivo en el que la asociación con una
nueva constelación de síntomas irá enriqueciendo la patología inicial. Tumorales/proliferativas
Ciertos procesos juegan con la incertidumbre de su evolución, ofre- Histiocitosis
ciendo ese comportamiento cíclico o intermitente que hace que, tras Mastocitosis
una primera aparición, queden en estado latente hasta que el tiempo, 17
 2. En otras ocasiones, son factores externos –traumatismos, infeccio- gilar la aparición, en alguno de ellos, de eventualidades potencial-
nes...– los que actuando sobre una susceptibilidad genéticamen- mente nefastas para el paciente.
te adquirida, justificarían la expresividad temporal de una deter- 5. Otras proliferaciones, no tan controladas en ocasiones, de ciertas
minada dermatosis. Sería el caso de la psoriasis. células como son mastocitos o histiocitos, nos sorprenden por su
3. Las características inmunológicas parejas a la edad y a un deter- carácter “bipolar”: autorregresivas en algunos casos –mastocito-
minado paciente condicionan cambios en los rasgos de determi- ma, histiocitosis cefálica...– y letalmente progresivas en otros
nados procesos. Sería el caso de la dermatitis atópica y las mani- –histiocitosis X…–.
festaciones especiales de ciertas infecciones en la infancia: mo- 6. Expresiones fenotípicas tardías, progresivas o variables de una al-
lluscum, verrugas, micosis... teración genética dada, explicaría la riqueza semiológica y la pe-
4. La proliferación celular más o menos controlada de ciertos ele- culiar cronología en el diseño de las lesiones, que muestran cier-
mentos cutáneos, detectable en las lesiones névicas, parece obe- tas genodermatosis como las ictiosis, la incontinentia pigmenti o el
decer a un reloj interno previamente dispuesto y sincronizado en síndrome de Netherton, entre otras.
todos los pacientes que lo sufren, y ello nos permite asistir a un de- Intentaremos exponer, basándonos en la riqueza iconográfica que
sarrollo previsible, repetible miméticamente, en nevus epidérmicos, permite la dermatología, los cambios evolutivos más significativos en
nevus melanocíticos y hemangiomas, por lo que sólo nos queda vi- los procesos descritos con anterioridad.

18
 Enuresis
R. Espino Aguilar
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Valme. Sevilla

El manejo del niño enurético requiere una serie de conocimientos – Trastorno del aprendizaje de la micción.
bien organizados y definidos. Desde el concepto hasta el manejo de – Alteración funcionamiento vesical.
las diferentes pautas de tratamiento, vamos a desarrollar la ponencia – Trastorno del despertar.
con el objetivo de presentar de forma clara, amena y didáctica el abor- – Apnea obstructiva del sueño por hipertrofia de amígdalas-adenoi-
daje y tratamiento de este problema. Frente a los numerosos inconve- des.
nientes que el pediatra puede encontrar a la hora de atender este – Desconocida.
problema, estoy convencido de que los buenos resultados que pode-
mos obtener van a permitir que la enuresis sea afrontada de forma ETIOLOGÍA ES(4,5)
optimista y estimulante profesionalmente. – Factores estresantes: desmoronamiento de la familia por falleci-
miento, divorcio o separación, separación temporal de la madre, na-
DEFINICIÓN cimiento de un hermano, cambio de residencia, hospitalización, ac-
Clásicamente se define como la emisión involuntaria y repetida cidentes, intervenciones quirúrgicas, trastornos psicopatológicos.
de orina a una edad en la que se considera que debe haberse adqui- – Maltrato infantil.
rido el hábito de retención, control de esfínteres y micción voluntaria. – Abuso sexual.
Actualmente la enuresis es una micción, funcionalmente normal, – Enfermedades orgánicas: infección urinaria, nefropatías crónicas,
que ocurre de forma involuntaria durante el sueño, en niños mayores diabetes mellitus, epilepsia.
de 5 años, al menos cuatro veces al mes(1). – Desconocida.
Diversos estudios epidemiológicos han demostrado que es uno de
los problemas más frecuentes de la población infantil. A los 5 años, ETIOLOGÍA SE(4,5)
un 10-20% de los niños suelen mojar la cama durante la noche. La – Inestabilidad vesical.
frecuencia disminuye con la edad en una proporción cercana al 10%. – Síndrome de micción no coordinada.
A los 8 años la incidencia media es de un 7% y a los 10 años de un 5%. – Trastorno del aprendizaje de la micción.
Aunque no hay datos exactos, se estima que un 0,5-1% de adultos son – Síndrome urofacial de Ochoa.
enuréticos(1,2). – Uropatías.
– Hipercalciuria idiopática.
ENURESIS PRIMARIA MONOSINTOMÁTICA (EPM) – Encopresis.
Se incluyen todos aquellos niños mayores de 5 años que no pre-
sentan control nocturno de la micción, carecen de historia de enfer- MÉTODOS DE ESTUDIO(6-8)
medad crónica y no refieren ningún síntoma miccional durante el día(2,3). – Historia clínica completa.
La mayoría de niños presentan esta forma clínica de enuresis. Su – Exploración física.
abordaje y tratamiento corresponden al pediatra de Atención Primaria. – Valoración clínica de la micción.
– Exámenes complementarios: orina con sedimento, urocultivo, os-
ENURESIS SECUNDARIA (ES) molalidad urinaria (día-noche), índice Ca/Cr en 2ª micción, Rx AP
Presentan esta forma de enuresis aquellos niños mayores de 5 años de columna dorso-lumbar, ecografía abdominal.
que tras un período de continencia mayor de 6 meses, comienzan a En enuresis secundarias puede ser precisa la valoración psicoló-
mojar la cama(2,3). gica y/o psiquiátrica.
Este grupo debe ser abordado por el pediatra en colaboración con En el síndrome enurético puede ser necesario completar el estudio
psicólogos/psiquiatras. de imagen de vías urinarias y realizar estudio urodinámico (urología pe-
diátrica).
SÍNDROME ENURÉTICO (SE)
Se incluyen aquellos niños mayores de 5 años que, junto a la enu- TRATAMIENTO DE LA EPM
resis nocturna, asocian clínica miccional diurna (incontinencia, urgen- Cada niño y su familia son únicos; no hay un tratamiento común a
cia miccional, polaquiuria, goteo, retencionismo, micción entrecortada, todos por lo que es imprescindible estudiar detenidamente cada caso,
infección urinaria)(2,3). encuadrarlo correctamente en una categoría y diseñar un tratamiento
También se denomina enuresis complicada. Resulta fundamental individualizado a la medida de cada niño, su entorno y circunstan-
diferenciar este grupo de pacientes del resto de enuresis por las im- cias.
plicaciones diagnósticas, incluso pronósticas, que pueden conllevar. De forma general el siguiente esquema puede ser de utilidad pa-
Este grupo de pacientes deben ser evaluados, en la mayoría de oca- ra la mayoría de niños enuréticos.
siones, por urología pediátrica. Las formas secundarias, una vez descartada la patología orgánica
y la psicológica, pueden ser abordadas como las monosintomáticas.
ETIOLOGÍA EPM(4,5)
– Familiar o genética. PAUTA BÁSICA
– Alteración del ritmo de secreción de ADH. El objetivo primordial del tratamiento básico es aliviar la ansiedad,
– Retraso madurativo. animar y responsabilizar al enurético. Consta de una adecuada infor- 15
 mación del problema y horario miccional con algunos ejercicios mic- mecanismos que permiten el control consciente y voluntario de la
cionales (retención voluntaria durante 10-15 segundos antes de cada micción.
micción). Algunos autores aconsejan restricción nocturna de líquidos e El biofeedback nos permite potenciar la musculatura de continen-
incluso aumentarla durante el día. Se debe acompañar de refuerzo po- cia, aumentar la capacidad vesical, reeducar la micción y educar el sin-
sitivo que pretende aumentar en el niño su deseo por levantarse seco cronismo de la micción con lo cual estamos beneficiando el control vo-
mediante el estímulo y la auto-responsabilización. La utilización de un luntario de la micción de forma directa al actuar sobre los esfínteres y,
calendario para anotar las noches secas/húmedas y la gratificación por de forma indirecta, al actuar sobre los mecanismos inhibitorios de la
los avances logrados completan esta pauta. Un 30-40% de enuréti- micción. Actualmente existen programas informáticos audiovisuales in-
cos solucionan el problema con estas medidas(9). corporados a los equipos urodinámicos.

DESMOPRESINA (DDAVP)(10-14) Otras opciones

Es un fármaco sintetizado por Zaoral que modifica la fórmula de A pesar de las diversas posibilidades de tratamiento aconsejadas
la arginina-vasopresina logrando un máximo efecto antidiurético con un y con resultados contrastados, un pequeño número de enuréticos con-
mínimo efecto vasopresor. Su utilidad deriva de la poliuria nocturna que tinuarán mojando la cama.
padecen un gran número de enuréticos. Esta poliuria sobrepasa la ca- En estos casos es posible que el tiempo sea la mejor alternativa te-
pacidad vesical y los mecanismos de control durante el sueño. rapéutica.
Inicialmente se comercializó en aerosol para administración nasal Sin embargo, existen innumerables opciones para estos casos que
correspondiendo 10 µg a cada insuflación, apareciendo después en van desde el entrenamiento en cama seca, acupuntura, hipnosis, psi-
comprimidos de 0,2 mg, equivalentes a dos insuflaciones del aerosol coterapia, dietas alimentarias, fármacos (antidepresivos tricíclicos, tran-
nasal. Se recomienda su administración 30 minutos antes de dormir, quilizantes mayores, IMAO, estimulantes, neurolépticos, andrógenos,
siendo obligada la restricción de líquidos en la cena. carbamacepina, etc.), electroestimulación, alarma con ultrasonidos,
En menores de 8 años se aconseja comenzar con 0,2 mg y, según etc.; todos ellos con resultados variables dado que no existen series
los resultados, aumentar o disminuir la dosis. En mayores de 8 años es que contrasten sus resultados(5).
mejor comenzar con la máxima dosis, 0,4 mg, y disminuir en función de
los resultados. BIBLIOGRAFÍA
La respuesta favorable a DDAVP define al enurético como respon- 1. Miguélez C, Martín E, García N, García M, Galiano E. Quién es y quién no
dedor y la persistencia de noches mojadas, como no respondedor. es enurético. Definición, clasificación y diagnóstico diferencial. Urol Integr
Invest 1996;1:3-6.
Los respondedores, en un plazo de 6-12 meses, lograrán la cura-
2. Hussmann DA. Enuresis. Urology 1996;48:184-94.
ción en un 70-90% de los casos. Se aconsejan ventanas (semana sin
3. Lettgen B. Differential diagnoses for nocturnal enuresis. Scan J Urol Neph-
tratamiento) cada 2-3 meses para ver la respuesta del niño en ausen-
rol 1997;183(Suppl):47-8.
cia de DDAVP.
4. Norgaard JP. Pathophysiology of nocturnal enuresis. Scan J Urol Nephrol
1991;140(Suppl):1-35.
TRATAMIENTO EN EL PACIENTE NO RESPONDEDOR A DDAVP 5. Espino R. Enuresis y encopresis. En: Tratado de Pediatría Extrahospitalaria.
Ediciones BJ 2001;699-708.
Tratamiento con alarma(15) 6. Cendron M. Primary nocturnal enuresis: current. Am Fam Physician
El principio terapéutico se basa en la creación de un reflejo con- 1999;59:1205-14.
dicionado que a la larga logra despertar al niño antes de que se inicie 7. Gimpel GA, Warzak WJ, Kuhn, Walburn JN. Clinical perspectives in primary
la micción enurética. Requiere un manejo cuidadoso por un terapeuta nocturnal enuresis. Clin Pediatr Phila 1998;37:23-9.
experimentado. Las recaídas se pueden evitar con el sobreaprendi- 8. Lassen H, Schmidt F, Siggaard C, Rittig S, Munch T, Djurhuus JC. IERC stra-
zaje. Es eficaz en un 80-90% de los pacientes. Un inconveniente deri- tegy for characterising nocturnal enuresis. Scan J Urol Nephrol
1999;202(Suppl):12-3.
va de su exclusión de prestaciones de la seguridad social, como su-
9. Martín E, Miguélez C. Tratamiento básico inicial de la enuresis infantil. Urol
cede en otros países de nuestro entorno. Integr Invest 1996;1:74-9.
10. Glazener CM, Evans JH. Desmopressin for nocturnal enuresis in children.
Desmopresina (DDAVP) más anticolinérgico (AC)(16,17) 11. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD002112.
Se ha demostrado que un grupo de enuréticos monosintomáticos 12. Moffat MEK, Harlos S, Kirshen Aj, Burd L. Desmopressin acetate and noc-
presentan un patrón de inestabilidad vesical durante el sueño. De esta turnal enuresis: how much do we know? Pediatrics 1993;92:420-5.
forma la asociación de cloruro de oxibutinina (0,2 mg/kg/2 a 4 veces al 13. Espino R. Perfil de seguridad y experiencia con Minurin en el tratamiento de
día), durante 3-6 meses, ha mostrado su eficacia con curaciones cer- la enuresis. Enuresis. Serie monográfica. Drug Farma 1999;6.
canas al 70-80% de casos. 14. Hjälmas K. Desmopressin treatment: current status. Scan J Urol Nephrol
1999;202(Suppl):70-2.
Alarma más desmopresina(18,19) 15. Faraj G, Cochat P, Cavailles ML, Chevallier C. Treatment of isolated noc-
Si no se obtiene curación con las opciones anteriores, esta aso- turnal enuresis: alarm or desmopressin. Arch Pediatr 1999;6:271-4.
ciación también ha resultado útil en un 70-80% de los casos. 16. Medel R, Ruarte AC, Castera R, Podesta ML. Primary enuresis: a urodyna-
mic evaluation. Br J Urol 1998;81(Suppl 3):50-2.
Biofeedback(20) 17. Yeung CK, Chiu HN, Sit FK. Bladder Dysfunction in children with refractory
monosymptomatic primary nocturnal enuresis. J Urol 1999;162:1049-54.
El tratamiento conductual con biofeedback o retroalimentación es
18. Bradbury M. Combination therapy for nocturnal enuresis with desmopres-
una forma de aprender y reeducar a través de la cual los procesos fi- sin and alarm device. Scan J Urol Nephrol 1997;183:61-3.
siológicos inconscientes se hacen patentes al paciente en forma acús- 19. Cendron M, Klauber G. Combination therapy in the treatment of persistent
tica, visual o táctil, logrando realizarlos de una manera más correcta. nocturnal enuresis. Br J Urol 1998;81:26-8.
Es un tratamiento alternativo basado en la convicción de que la enu- 20. Pena Outeiriño JM, León E, Giráldez J, Leal A. Tratamiento de la enuresis
resis se debe, posiblemente, a un trastorno del aprendizaje de los con biofeedback. Urol Integr Invest 1996;1:90-8.

16
Ponencia

Enuresis
Concepto, tipos y aspectos epidemiológicos
E. Ortiz Gordillo
Centro de Salud de Montequinto. Sevilla

Se considera enuresis la emisión involuntaria de orina después TABLA I. Prevalencia enuresis nocturna
de la edad en la cual el control debería haberse establecido(1). Aunque
la enuresis describe todas aquellas situaciones en las que se produ- Edad Varones Mujeres
ce un vaciamiento de la vejiga de forma involuntaria, se suele reservar
A los 5 años 7% 3%
este término para las micciones involuntarias que se producen duran-
te el sueño(2). También puede definirse como la emisión de una micción A los 10 años 3% 2%
normal y completa, que acontece durante el sueño, de forma incons- A los 15 años 1% Muy raro
ciente e involuntaria, en niños mayores de 5 años y al menos 1-2 veces
al mes. Se trata de una micción completa y esencialmente normal, que
ocurre inapropiadamente o en un tiempo o lugar socialmente inacep- FACTORES RELACIONADOS CON LA ENURESIS
table. Están relacionados tanto factores biológicos como psicosociales o
Es uno de los problemas más frecuentes en pediatría, según pu- emocionales:
blicaciones recientes(3-6), representando junto con otras alteraciones 1. Factores genéticos: el gen responsable de esta alteración ha sido
relacionadas con el control y manejo de los esfínteres, un motivo fre- localizado en el cromosoma 13q (13q13-q14.3)(10).
cuente de consulta, aunque nuestra experiencia personal es que un 2. Alteración funcional de la vejiga como escasa capacidad vesical,
número importante de familias afectadas por este problema no suelen inestabilidad del detrusor y evacuación disfuncional(11).
consultar (sólo un 60% de los afectados acuden a consulta por ese 3. Alteraciones en el patrón de sueño, trastornos en el mecanismo del
motivo). despertar y relación con las apneas del sueño(12).
En su abordaje se requiere una atención multidisciplinar, dada la 4. Alteraciones en el ritmo de secreción de hormona antidiurética (ADH)
diversidad de factores relacionados con esta alteración, sobre la que como son inversión del ritmo de secreción normal de dicha hor-
existen interpretaciones muy diversas, dispares y, en ocasiones, con- mona o la ausencia de secreción nocturna(13,14). En este sentido
trapuestas(7). se ha encontrado que un 46% de los niños con enuresis nocturna
monosintomática presentan déficit nocturno de ADH(13).
TIPOS DE ENURESIS 5. Retraso madurativo.
1. Nocturna/diurna. 6. Alteraciones orgánicas:
2. Primaria/secundaria. Se pueden encontrar causas como la diabetes mellitus, diabetes
3. Monosintomática/síndrome enurético. insípida, infecciones urinarias, uropatías o hipercalciuria idiopática,
Enuresis nocturna: los episodios sólo ocurren por las noches du- con mayor frecuencia en niños con enuresis secundaria. También se
rante el sueño (60% de las enuresis). encuentra asociada a alteraciones neurológicas y se ha descrito, aun-
Enuresis diurna: los episodios ocurren durante el día. que en casos excepcionales, asociada a bradicardia por bloqueo car-
Existen casos de enuresis mixtas. díaco(15).
La forma más frecuente es la enuresis nocturna monosintomática(5). 7. Alteraciones psicosociales y emocionales.
Enuresis primaria: cuando el niño no ha dejado nunca de mojar la 8. Errores en el entrenamiento del control esfinteriano.
cama durante un período continuado. Para el pediatra de Atención Primaria el abordaje de la enuresis re-
Enuresis secundaria: cuando ha existido un período previo de con- presenta un problema, por numerosos motivos como el desconocimiento
trol de la vejiga(8). de la enseñanza en el control esfinteriano, ya que la mayoría no hemos
Un 80% de las enuresis son primarias. aprendido las pautas idóneas del entrenamiento de los esfínteres (no
Enuresis monosintomática: el único síntoma es la emisión de orina se estudia en pregrado ni postgrado), por lo que difícilmente podremos
por las noches durante el sueño. informar adecuadamente a los padres, además el escaso tiempo en
Síndrome enurético: se presentan síntomas como la incontinencia, consulta dificulta, por una parte, que los padres nos pregunten sobre
los escapes diurnos de orina, la urgencia miccional y la disuria o po- dicho tema e igualmente en caso de que se nos requiera tampoco res-
laquiuria(9). pondemos de forma precisa y, dado que es una alteración que requiere
un clima de confianza adecuado y ambiente propicio para consultar,
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS ocurre en muchas ocasiones que los pacientes no consultan o lo ha-
La incidencia es mayor en el varón que en la mujer y se estima que cen a edades tardías.
la prevalencia según edades y sexos es la que figura en la Tabla I.
La frecuencia de enuresis disminuye con la edad, aproximadamente
un 10% cada año.
Incidencia familiar: estudios realizados en hermanos muestran un BIBLIOGRAFÍA
1. González R. Voiding dysfunction. En: Nelson. Textbook of Pediatrics. 15th
marcado patrón familiar, con una concordancia del 68% cuando se tra-
ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company 1996;1544-6.
ta de gemelos monocigotos y del 36% en los heterocigotos(1). Los an-
2. Rodríguez Fernández LM, Lapeña López de Armentia y Marugán de Mi-
tecedentes familiares de enuresis son positivos en el 75% de los ni- guelsanz. Diagnóstico y tratamiento de la enuresis nocturna. Protocolos
ños enuréticos. Si ambos padres fueron enuréticos el 70% de sus hijos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría. Asociación Española de Pediatría
lo serán y si lo fue un solo progenitor lo serán el 40%(9). 2001;3:41-7. 13
 3. Espino Aguilar R. Enuresis y encopresis. En: Del Pozo Machuca, ed. Tra- 10. Eiberg H, Berendt I, Mohr J. Assignement of dominant inhereted nocturnal
tado de Pediatría Extrahospitalaria. P.E. Libros y Revistas BJ 2001;699-708. enuresis (ENUR 1) to chromosome 13 q. Nat Genet 1995;10:354-6.
4. Del Pozo Machuca J. Enuresis. An Esp Pediatr 1996;(supl 82):333-6. 11. Starfield B. Functional bladder capacity in enuretic and nonenuretic chil-
5. Schmitt BD. Enuresis nocturna. Pediatrics in Review 1997;18,9:327-34. dren. J Pediatr 1967;70:777-81.
12. Néveus T, Stenberg A, Läckgren, Tuvemo T, Hetta J. Sueño de los niños con
6. Colaboración Cochrane. Desmopresina para la enuresis nocturna en niños. enuresis: un estudio polisomnográfico. Pediatrics (ed esp) 1999;47:362-6.
Pediatría de Atención Primaria 2002;4:107-13.
13. Espino Aguilar R, Peral Camacho I, Guerrero Durán JA. Perfil de hormona
7. Sánchez Chapado M, Sánchez Sandoval A. La enuresis en nuestro medio. antidiurética en niños con enuresis primaria monosintomática y respuesta
Urol Intgr Invest 1996;1:11-5. a desmopresina. An Esp Pediatr 1999;51:431.
8. Landman GB. Disorders of elimination: Encopresis and enuresis. En: Oski 14. Norgaard JP, Pedersen EB, Djurhuus JC. Diurnal anti-diuretic hormone le-
F, De Angelis CD, Feigin RD, Warshaw JB, eds. Principles and Practice of vels in enuretics. J Urol 1985;134:1029-31.
Pediatrics. Philadelphia: Lippincot Co 1990;694-8. 15. Berul CI y Murphy JD. Enuresis nocturna secundaria a bloqueo cardíaco:
9. Rappaport L. Tratamiento de la enuresis nocturna: ¿dónde nos encontra- un caso de curación por implantación de un marcapasos cardíaco. Pedia-
mos? Pediatrics (ed esp) 1993:36:125-6. trics (ed esp) 1993:36:99-100.

14
Ponencia

Conducta del pediatra de Atención Primaria ante el niño

con infecciones de repetición
Introducción
J. de la Flor i Brú
Pediatra de Atención Primaria. CAP Sant Vicenç. Sant Vicenç dels Horts. Barcelona

El niño que se infecta repetidamente es motivo de frecuente con- – Uropatía obstructiva.

sulta y/o detección en Atención Primaria, y es la principal, prácticamente – Reflujo gastroesofágico.
la única, causa de derivación al inmunólogo pediátrico. El niño pe- – Antecedentes de esplenectomía.
queño sufre habitualmente de procesos infecciosos repetitivos. Afortu- – Síndrome de Di George (anomalías cardíacas, facies peculiar, apla-
nadamente, es mucho más frecuente sospechar una inmunodeficien- sia de paratiroides con anomalías del metabolismo del calcio y te-
cia que confirmar su existencia. La mayor parte de niños que nos tania, desarrollo inadecuado del timo).
consultan por infecciones de repetición son estrictamente normales o – Una enfermedad genética que asocie déficit inmunitarios.
tienen algún trastorno alérgico. Todos los pediatras de Atención Pri- Y, en el otro lado de esta balanza que intentamos equilibrar, la de
maria (AP) tendemos a una cierta banalización del problema y solemos no practicar innecesariamente exploraciones complementarias, ca-
responder con un “es normal” a la preocupación que nos muestran los ras, molestas y de poco rendimiento a niños completamente norma-
padres sobre aquel niño que está constantemente enfermo. La familia, les, y, aún menos, someter al niño a costosos e innecesarios trata-
por su parte suele tender hacia la magnificación del problema, para mientos a ciegas (fundamentalmente administración de gammaglo-
captar mejor nuestra atención, en especial cuando la incorporación del bulinas intramusculares) sin haber etiquetado correctamente el pro-
niño a la guardería a temprana edad comporta una época inicial en la blema. Este equilibrio, no fácil de alcanzar, se ve dificultado por el
que los padres no tienen experiencia en manejar una situación de cons- hecho de que algunas inmunodeficiencias pueden manifestarse con
tante patología, ni en un cuidado del niño que sea compatible con su infecciones repetitivas no especialmente graves o con escasa ex-
actividad laboral. Para convencerles de la benignidad y temporalidad presividad clínica, o por el hecho de que algunas alteraciones del
de la situación, vamos a requerir de grandes dotes de persuasión, de complemento pueden cursar con infecciones bacterianas repetidas
confianza y de conocimiento de la familia, y sobre todo vamos a ne- pero con períodos intercríticos absolutamente normales, situaciones
cesitar que los padres tengan la impresión de que les estamos escu- que pueden hacer creer al pediatra que no es necesario practicar un
chando y haciendo caso. estudio complementario. Por lo tanto, no todos los niños con déficits
Sin embargo, en ocasiones, bien sea porque la frecuencia o gra- inmunitarios presentan patología muy grave, aspecto de enfermedad
vedad de las infecciones nos parece superior a lo habitual (y el con- importante o retraso del crecimiento, aunque sí una abrumadora
cepto de “habitual” tiene aquí una carga de subjetividad insoslayable), mayoría de ellos.
o bien porque la presión o insistencia de los padres es mayor, tenemos El pediatra de AP deberá hacer una evaluación detenida de todo
dudas en trazar la frontera entre aquello que es fisiológico y transitorio, niño que por consulta o por antecedentes presente infecciones de re-
debido a la exposición repetida a patógenos habituales, generalmente petición. Sólo al final de la misma podrá relativizar, con fundamento,
virus respiratorios, y aquello otro que puede ser debido a una causa la preocupación de los padres. La anamnesis, como siempre, es ca-
patológica, susceptible o no de tratamiento y/o de prevención. Es im- pital, y permitirá hacer una primera criba en la que los niños candida-
portante mantener un alto índice de sospecha de la existencia de pa- tos a estudios complementarios quedarán reducidos a un porcentaje
tología, porque el diagnóstico precoz de determinados problemas mínimo. Hay que determinar el número de infecciones, su localización,
inmunitarios va a mejorar sensiblemente la calidad de vida de los pa- posibles agentes etiológicos, gravedad, evolución y respuesta al trata-
cientes, y la detección de las inmunodeficiencias primarias va a per- miento, existencia de otros síntomas o procesos en el niño, y antece-
mitir instaurar procedimientos que pueden salvar la vida del niño y even- dentes familiares, en los que hay que tener en cuenta que en muchas
tualmente ofrecer consejo genético. enfermedades hereditarias aparecen mutaciones de novo, o bien los
El objetivo de esta ponencia es proporcionar conceptos básicos datos ofrecidos por la familia no siempre son fiables.
con los que el pediatra de Atención Primaria se sienta cómodo en el El objetivo final de esta evaluación puramente clínica, sin haber
manejo de esta frecuente situación, tratando de encontrar un equilibrio practicado ningún examen complementario, deberá ser el poder en-
entre la necesidad de no pasar por alto: cuadrar al niño en alguna de las siguientes 4 categorías, que llamare-
1. Una situación, muy poco frecuente, de inmunodeficiencia primaria mos arbitrariamente pero creo que de manera ilustrativa:
(1/10.000 recién nacidos, excluyendo el déficit aislado de IgA) o 1. “El niño que generalmente está bien”
más frecuentemente secundaria (SIDA, que es la principal causa 2. “El niño probablemente alérgico”
de inmunodeficiencia secundaria en la actualidad, o bien niño que 3. “El niño que presenta signos o síntomas que pueden indicar enfer-
recibe tratamiento inmunosupresor). medad crónica sin inmunodeficiencia”, y
2. Una enfermedad o defecto anatómico que comporte una mayor 4. “El niño con posible inmunodeficiencia”
susceptibilidad a las enfermedades infecciosas: que nos van a indicar el camino a seguir.
– Atopia en niños con procesos respiratorios de repetición, con dife- El niño que generalmente está bien supone más del 50% de to-
rencia el más frecuente en este grupo. dos los niños con infecciones recurrentes y se caracteriza por:
– Malnutrición, el más frecuente en países en vías de desarrollo. • Crecimiento y desarrollo en límites normales.
– Diabetes mellitus. • Enfermedades comunes con virus comunes o gérmenes habitua-
– Cardiopatía congénita descompensada. les (neumococo, Haemophilus, estafilococo).
– Síndrome de cilios inmóviles. • Infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior.
– Fibrosis quística. • Períodos libres de enfermedad.
– Nefropatía crónica. • Nódulos linfáticos palpables. 29
 El niño alérgico abarca más de un 30% de casos: Localización
• Crecimiento y desarrollo en límites normales. Es un factor fundamental en la anamnesis. La repetición de infec-
• Enfermedades afebriles, con poca respuesta a antibióticos. ciones en el mismo órgano es más propia de anomalías anatómicas o
• Tos y sibilancias asociadas a las infecciones respiratorias. factores locales predisponentes que de inmunodeficiencia. Infecciones
• Tos crónica nocturna, o al reír, o con esfuerzo. repetitivas en distintos órganos deben hacer sospechar inmunodefi-
• Sin embargo, puede parecer crónicamente enfermo y presentar pa- ciencia. Una situación poco conocida y valorada es la caída diferida
lidez facial. del cordón umbilical (definida como posterior a las 4 semanas) que de-
El niño con enfermedad crónica sin inmunodeficiencia (10%) se ca- be hacer sospechar e investigar un trastorno de la adhesión leucoci-
racteriza por: taria (LAD-1 y LAD-2), especialmente si se acompaña de onfalitis su-
• Retraso del crecimiento purativa y/o si es posterior a las 8 semanas.
• Patrón de infecciones repetidas monótono Vamos a continuación a detallar específicamente la problemática
• Infecciones repetidas por gérmenes no identificados que se nos plantea con las distintas infecciones recidivantes según
• Exploración física anormal, con posible distensión abdominal, der- su localización:
matitis, auscultación patológica...
El niño con inmunodeficiencia (menos del 10%) se caracteriza por: Infecciones respiratorias
• Retraso del crecimiento. Los 8-10 procesos respiratorios de vías altas clínicamente aparen-
• 2 o más infecciones severas (meningitis, bacteriemia, neumonía, tes, que suele sufrir anualmente un niño en los primeros años de vida,
artritis, osteomielitis), con complicaciones importantes, que requieren suelen concentrarse en otoño-invierno y tener una duración cercana a
de ingreso hospitalario y de tratamiento parenteral en un período li- las dos semanas, con lo que el solapamiento entre procesos es la
mitado de tiempo (5 años). norma, y por tanto también la sensación de cronicidad por parte de la
• Infecciones graves por organismos habitualmente de baja viru- familia. Es fundamental detenerse en la anamnesis, tratar de definir ade-
lencia. cuadamente el inicio y el final de los distintos episodios, subrayar con
• No presenta períodos libres de enfermedad. empatía y astucia los períodos en los que el niño está asintomático (“ha-
• Ausencia de ganglios linfáticos y tejido amigdalar. cía días que no te veía, Sara”, “vaya racha más buena” o “¿lleva una
• Múltiples lugares y patrones de infección. temporadita muy buena, verdad?”, son frases útiles para este fin), y tran-
Para llegar a esta primera criba, y en consecuencia decidir qué ni- quilizar a los padres en cuanto a la benignidad del proceso, sondean-
ños no requieren de ningún estudio (primer grupo) y a cuáles deben do el ambiente de cara a la posibilidad de retirar, aunque sea transi-
practicarse exámenes complementarios y/o derivación a nivel espe- toriamente, al niño de la guardería, y por supuesto eliminar un posible
cializado (los otros 3), hay que proceder a una valoración detallada y tabaquismo pasivo, precepto fundamental y mandatario aplicable a
estructurada, que vamos a presentar a continuación: cualquier tipo de infección respiratoria de repetición y como medida
preventiva pediátrica obligada y universal. Veamos qué sucede con in-
HISTORIA CLÍNICA fecciones respiratorias repetitivas específicas:
• La faringitis recurrente se define como la aparición de episodios de
Determinación del número de infecciones faringitis estreptocócica antes de un mes de un proceso anterior tra-
Es el pilar en el que clásicamente se ha fundamentado gran par- tado adecuadamente. No hay consenso en cuántos de estos epi-
te de la toma de decisiones. Se estima que en los 10 primeros años, sodios se deben producir para etiquetar el cuadro de faringitis de
un niño normal experimenta unas 100 infecciones. Gran parte de las repetición. Se habla de 4 hasta 7 episodios bien documentados al
mismas son subclínicas. La mayor parte se concentran en los 3 pri- año. En cualquier caso esta situación no es debida a inmunodefi-
meros años, y son especialmente frecuentes en niños que van a guar- ciencia. Su manejo teórico debería iniciarse en una correcta cata-
dería, y/o que estén expuestos a hermanos escolarizados, al humo del logación de los episodios con técnicas de detección rápida de EBH-
tabaco, a calefacción con braseros (que no es excepcional aun en de- GA, cuya generalización sigue siendo una utopía en AP en nuestro
terminados ámbitos rurales), o vivan en condiciones de hacinamiento medio, pese a los resultados positivos de relación coste-beneficio
(especialmente en el dormitorio) o de poca salubridad. Muchos de es- que han comunicado aquellos pocos centros de salud que las uti-
tos niños parecen estar siempre enfermos, pero la mayoría son estric- lizan sistemáticamente. En la práctica este manejo irá desde:
tamente normales. Debe considerarse sospechoso de inmunodefi- – la utilización de antibióticos resistentes a las betalactamasas produ-
ciencia el padecimiento en un período de 5 o menos años, de dos o cidas por gérmenes cohabitantes de la faringe e inactivadoras de las
más infecciones severas que requieran de ingreso hospitalario y tra- penicilinas (el fenómeno conocido como patogenicidad indirecta),
tamiento parenteral, o el padecimiento de un segundo episodio docu- – pasando por el tratamiento de inicio diferido al tercer día para
mentado de enfermedad que debería crear inmunidad de por vida (va- respetar la respuesta inmunológica sin comprometer la prevención
ricela). de la fiebre reumática, que es eficaz hasta el 10º día del inicio de
la sintomatología, y para aprovechar la mejor difusión del antibió-
Edad de comienzo tico en tejido amigdalar,
La hipogammaglobulinemia no suele manifestarse en los 6 prime- – hasta en casos muy puntuales, especialmente asociados a hiper-
ros meses, en los que suele haber cantidad protectora suficiente de an- trofia de amígdalas que condicione dificultad respiratoria con ap-
ticuerpos maternos transferidos por vía placentaria. Los déficit de cé- nea del sueño, amigdalectomía,
lulas T suelen manifestarse entre los 4-12 meses. Las inmunodeficien- si ha fracasado el intento terapéutico de tratamiento intensivo con amo-
cias combinadas suelen manifestarse en los primeros 3 meses. Las al- xicilina-clavulánico durante 1 mes, para erradicar el frecuente reservo-
teraciones de los neutrófilos tienen su inicio entre los 4-9 meses. La rio de Haemophillus influenzae no capsular que se ha descrito en teji-
inmunodeficiencia variable común suele empezar en la segunda dé- do amigdalar hipertrófico, con disminución drástica en algunos casos
cada. La mayor parte de niños normales con infecciones recidivantes del tamaño y consecuente evitación de la cirugía.
experimentan un gran aumento de episodios coincidiendo con el inicio • La otitis media aguda de repetición se define como la presencia de
de la escolarización, muy especialmente si ésta se produce antes de 3 o más episodios bien documentados de OMA en un período igual
30 los 3 años. o inferior a 6 meses o 4 o más en un período igual o inferior a 12 me-
 ses, siempre que el último se haya producido en los últimos 6 me- Infecciones urinarias
ses. No es debida a inmunodeficiencia, con la única y poco pro- No son debidas a inmunodeficiencia sino que en muchos casos
bable excepción del síndrome de Wiskott-Aldrich, por lo que no sue- (30-50%) se asocian a anomalías estructurales del tracto urinario, ge-
len estar justificadas las exploraciones complementarias si no se neralmente reflujo vesicoureteral. Deben manejarse con profilaxis an-
acompaña de otras manifestaciones clínicas. El manejo irá desde: tibiótica continuada de duración variable y en casos muy selecciona-
– el control de los factores predisponentes (eliminar tabaquismo dos con cirugía antirreflujo.
pasivo, restricción del uso de chupete a partir de los 6 meses de
día o de los 10 meses para dormir, evitar asistencia precoz a guar- Infecciones digestivas
dería, atopia), No suelen ser debidas a inmunodeficiencia, sino a reinfecciones
– la profilaxis antibiótica en casos muy seleccionados, que proceden de una fuente no detectada (lamblia, oxiuros). La diarrea
– hasta la inserción de tubos de drenaje transtimpánico asociados o crónica, especialmente si se asocia a retraso del crecimiento, sí puede
no a adenoidectomía. ser debida a inmunodeficiencia.
• Un manejo muy distinto requiere el niño con sinusitis de repetición,
que puede presentar síndrome de cilios inmóviles, ataxia-telan- Infecciones del sistema nervioso central
giectasia, fibrosis quística o inmunodeficiencia. Más frecuentemente Las meningitis de repetición suelen deberse a la comunicación en-
el niño presenta una base alérgica, con asociación con bronquitis tre piel y meninges vía seno dérmico o a alteraciones en las fracciones
de repetición. Sin embargo, la mayoría de niños estudiados por finales del complemento.
sinusitis de repetición aislada son totalmente normales.
• Las bronquitis de repetición tienen frecuentemente una base alér- Agente causal
gica, que requerirá de estudios complementarios. Según el agente implicado, podemos sospechar alteración inmu-
• La neumonía de repetición puede deberse a un defecto anatómi- nológica de alguna de las 4 ramas del sistema: las dos específicas, que
co, a secuestro pulmonar, a cuerpo extraño, a fibrosis quística, a precisan de la interacción con antígenos microbianos para su estimu-
fístula traqueoesofágica, a déficit de alfa 1 antitripsina o a inmu- lación (células B y células T), y las dos inespecíficas, que se desarro-
nodeficiencia, por lo que va a requerir de estudios complementa- llan independientemente de la presencia de infecciones (fagocitosis y
rios y/o derivación al neumólogo. complemento). No olvidemos tampoco el importante papel que en la in-
munidad inespecífica tienen las barreras naturales mecánicas, piel y
Infecciones cutáneas mucosas, la integridad de las cuales es básica para la prevención de
El impétigo de repetición y los forúnculos recurrentes no requieren las infecciones.
de ningún estudio complementario. Suelen deberse simplemente a fal- • Los déficit de gammaglobulina sin defecto asociado de los linfo-
ta de higiene. Si ésta es correcta o la mejora en la misma no supone citos T son los déficit inmunológicos más comunes (50% de las
una disminución de los episodios, está indicado lavar al niño con un ja- inmunodeficiencias primarias, excluyendo el déficit aislado de IgA),
bón antiséptico y hacer un cultivo nasal para descartar la posibilidad afortunadamente los más tratables, y resultan en una alteración en
de que se trate de un portador de estafilococo multirresistente. la producción de anticuerpos. Cursan con infecciones por bacte-
Las úlceras orales recidivantes, asociadas a otras infecciones, con rias capsuladas extracelulares (estafilococo, estreptococo, neu-
fiebre y artralgias de aparición periódica son sugestivas de neutrope- mococo, Haemophilus, meningococo), diarrea por Giardia o Campy-
nia cíclica. Las gingivitis y estomatitis persistentes pueden ser la úni- lobacter, infecciones por micoplasma, ureaplasma y enterovirus,
ca manifestación de una inmunodeficiencia. por lo que los pacientes y sus contactos familiares deben recibir la
Los exantemas atípicos, difíciles de catalogar, recurrentes y per- vacuna de la polio inactivada en vez de la oral.
sistentes son sospechosos de inmunodeficiencia. • Los déficit de la inmunidad celular (células T), suponen el 10% de
Si las infecciones mucocutáneas son progresivamente graves y fre- las inmunodeficiencias primarias y cursan con infecciones víricas
cuentes debe descartarse una alteración de la función fagocítica. La graves repetitivas, o bien con infecciones por gérmenes de baja
candidiasis por encima de los 2 años debe hacer sospechar inmuno- patogenicidad en el sujeto normal (Pneumocistis, Aspergillus, Crip-
deficiencia, siempre que se presente en un paciente que no ha recibi- tococcus, Microsporidium, isospora...). Una candidiasis oral rebel-
do recientemente tratamiento antibiótico, o que esté con corticoterapia de al tratamiento puede ser la manifestación inicial. El niño puede
inhalada. presentarse con retraso de crecimiento, neumonía recurrente o dia-
El síndrome hiper IgE es una rara inmunodeficiencia que cursa con rrea crónica. Las células T ayudan a las células B en la producción
infecciones bacterianas cutáneas graves, eccema, otitis y sinusitis de de anticuerpos, por lo que su déficit cursa también con infecciones
repetición e infecciones pulmonares. bacterianas y por gérmenes oportunistas (Mycobacterium avium-
intracellulare, Pneumocistis carinii).
Infecciones conjuntivales • Las inmunodeficiencias combinadas asocian defectos de células
La conjuntivitis purulenta repetitiva en un lactante es práctica- T y B, suponen entre el 20-25% de las inmunodeficiencias y se ma-
mente sinónima de dacrioestenosis congénita. El manejo requiere del nifiestan con infecciones graves y precoces. El síndrome de Wis-
tratamiento antibiótico local cuando haya signos de sobreinfección, del kott-Aldrich asocia eczema, trombocitopenia e infecciones recu-
masaje del saco lagrimal (masaje de Crigler) para favorecer el drena- rrentes por mala respuesta a antígenos polisacáridos (característi-
je, y de la derivación para sondaje e irrigación de la vía lagrimal cuan- camente OMA).
do no se produzca la resolución espontánea. No hay consenso en cuán- • Las alteraciones de la fagocitosis (15% de las inmunodeficiencias)
to tiempo hay que esperar a que se produzca esta resolución, y en con- pueden ser debidas a neutropenia o a defectos funcionales en la
secuencia cuándo debe procederse a la derivación. Algunos defien- quimiotaxis, opsonización, ingestión o actividad bactericida. Se ma-
den una derivación precoz a los 4-5 meses, basándose en el hecho de nifiestan, a veces poco después del nacimiento, por infecciones re-
que a esta edad el sondaje es más sencillo y puede hacerse sin anes- petidas cutáneo-mucosas, conjuntivales o pulmonares por estafi-
tesia general. Otros sostienen que se producen en la mayor parte de lococos, enterobacterias, Candida y Aspergillus. Algunos pacien-
casos resoluciones espontáneas hasta los 12 meses, y debe esperar- tes sólo presentan fiebres sin foco, repetidas, intermitentes y de re-
se hasta esta edad para la derivación. solución espontánea. 31
 • Los defectos del complemento son los menos frecuentes (menos • Hemograma completo con VSG es el test de cribaje con mejor re-
del 3% de las inmunodeficiencias). Las alteraciones en los com- lación coste-eficacia en el estudio del niño con infección recu-
ponentes iniciales de la cascada (C1-C4) se manifiestan por infec- rrente. Si la VSG es normal, la presencia de una infección bacte-
ciones bacterianas por gérmenes encapsulados o enfermedades riana o micótica crónica es poco probable. Los neutrófilos deben
autoinmunes (vasculitis, síndromes lupoides). Las alteraciones en ser superiores a 1.000 por debajo de los 12 meses y a 1.500 a par-
los componentes finales (C5-C8), por infecciones recidivantes tir del año. Si el recuento es normal pueden descartarse neutro-
por Neisseria (meningitis de repetición, artritis séptica por Neisse- penias congénitas o adquiridas, y trastornos graves de la quimio-
ria gonorrheae). Estos pacientes suelen estar asintomáticos en taxis. La neutropenia transitoria es común en infecciones virales,
los períodos intercrisis. En ocasiones pueden estar siempre asin- pero su persistencia más allá de 3 semanas debe obligar a pro-
tomáticos o presentar signos de enfermedad inmune (lupus, an- fundizar en el estudio. El recuento de neutrófilos persistentemente
gioedema, urticaria). elevado, incluso en ausencia de signos de infección, debe hacer
sospechar un trastorno de la adhesión leucocitaria. La valoración
Evolución del número de linfocitos, que deben ser superiores a 3.000 por de-
La buena respuesta al tratamiento, el buen estado general en los bajo del año y de 1.500/mm3 a partir del año, es también de la
períodos intercrisis y un crecimiento normal orientan generalmente máxima importancia. Un recuento normal prácticamente descarta
hacia la normalidad del niño. La duración o gravedad aumentadas de un trastorno grave de células T. La no visualización de cuerpos
procesos víricos habituales, verrugas o Molluscum de gran extensión o de Howell-Jolly en hematíes descarta asplenia congénita. Un re-
candidiasis rebelde al tratamiento en un niño mayor de 6 meses deben cuento de plaquetas normal descarta un síndrome de Wiskott-Al-
orientar hacia una inmunodeficiencia. drich. La anemia es frecuente en pacientes con infecciones cróni-
cas o recidivantes.
Exploración física • Inmunoglobulinas A, G, M, E, con valoración utilizando tablas por
La exploración de la piel es muy importante: edad. El déficit aislado de IgA es la inmunodeficiencia más fre-
• Algunos déficit de inmunidad celular pueden cursar con eccema. cuente (1/700 niños), especialmente en la raza indoeuropea. Pue-
• Pueden observarse eccemas y petequias en el síndrome de Wis- de cursar sin infecciones recidivantes y no debe diagnosticarse
kott-Aldrich. antes de los 2-3 años, porque a menudo hay un retraso fisológi-
• El albinismo parcial (piebaldismo) es sugestivo de síndrome de Che- co en la producción de esta inmunoglobulina. La IgA siempre es-
diak-Higashi. tá disminuida en el resto de hipogammaglobulinemias. El déficit
• Es fundamental la valoración de la presencia de telangiectasias aislado de IgA no debe tratarse con gammaglobulina porque la
(síndrome ataxia-telangiectasia). breve vida media de la IgA hace que el tratamiento no sea útil,
• La hipogammaglobulinemia ligada al sexo puede cursar con un aparte de que las preparaciones de gammaglobulina tienen can-
rash parecido a la dermatomiositis. tidades insuficientes de IgA. La determinación de subclases de
• El síndrome hiper IgE (síndrome de Job) puede cursar con derma- IgG, que no está al alcance de todos los laboratorios, puede tener
titis crónica. interés diagnóstico, que no terapéutico, en aquel niño con inmu-
• Los déficit de las primeras fracciones de complemento pueden dar noglobulinas totales normales, pero que tiene una susceptibilidad
un rash semejante al lupus. anormal a las infecciones. IgG1-IgG3 responden a antígenos pro-
• Molluscum o verrugas extensivos o candidiasis generalizada son teicos, mientras que IgG2-IgG4 lo hacen a polisacáridos. En pe-
sugestivos de déficit de células T. diatría son especialmente frecuentes los déficit de IgG2 e IgG4,
El retraso de crecimiento es muy habitual en el niño con inmuno- que suelen ser transitorios y reversibles a los 6 años, por lo que
deficiencia. Hay que valorar el estado nutricional, cuya alteración es podremos tranquilizar a la familia como tratamiento fundamental.
la principal causa de infección recidivante en el mundo subdesarro- El valor de las subclases de IgG está muy controvertido en la ac-
llado. La cianosis es indicativa de patología cardíaca o pulmonar cró- tualidad, al haberse observado a niños absolutamente asintomá-
nica avanzada, pero que raramente se van a manifestar únicamente co- ticos con marcados déficit de IgG1, IgG2, e IgG4. Concentracio-
mo infección recidivante. Los abscesos recidivantes de gran tamaño nes muy elevadas de una o más inmunoglobulinas sugieren SI-
pueden indicar enfermedad granulomatosa crónica. Debe practicarse DA o enfermedad granulomatosa crónica. Si se detecta hipogam-
una auscultación cardiocirculatoria detallada, palpación abdominal maglobulinemia debe determinarse el nivel de albúmina, para des-
en busca de esplenomegalia, exploración neurológica que descarte cartar inmunodeficiencia secundaria a pérdida proteica. El hemo-
ataxia, examen exhaustivo del área ORL, valoración del tamaño de grama completo y la cuantificación de inmunoglobulinas nos van
los ganglios linfáticos (la ausencia de tejido linfoide palpable es sos- a identificar más del 90% de los síndromes de inmunodeficiencia
pechosa de inmunodeficiencia combinada severa o agammaglobuli- primaria. El síndrome de Job asocia aumento de IgE con eccema,
nemia ligada al cromosoma X, y el aumento exagerado del mismo su- infecciones cutáneas recurrentes, eosinofilia y anormalidades en
giere inmunodeficiencia variable común o SIDA). En fin, la explora- la quimiotaxis.
ción física del niño con infección recidivante debe ser más exhausti- • Test del sudor.
va, si cabe, que en cualquier patología pediátrica, al poder encontrar • Actividad de complemento (CH 50). No es lo suficientemente sen-
signos orientativos en cualquier órgano o aparato. sible. Si la sospecha de deficiencia es alta, deben determinarse
la C3 y C4.
Exámenes complementarios • Rx tórax y ECG para valorar posible cardiopatía si hay hallazgos
Abordaje inicial en AP: clínicos sugestivos, o alteraciones pulmonares crónicas si se sos-
El nivel hasta el que podamos estudiar a un niño con infecciones pecha fibrosis quística.
de repetición que requiera de exámenes complementarios va a de- • Las pruebas alérgicas estarán indicadas en caso de bronquitis o
pender de las posibilidades de nuestros laboratorios. Unas pocas de- sinusitis de repetición.
terminaciones básicas, generalmente al alcance de todos, serán sufi- • La capacidad de producción de anticuerpos naturales se explora
cientes en la mayoría de ocasiones para orientar convenientemente el con la dosificación de isohemaglutininas, que detecta fundamen-
32 problema del niño sin necesidad de derivarlo al inmunólogo pediátrico. talmente anticuerpos IgM, frente a antígenos polisacáridos de cé-
 lulas rojas en los grupos sanguíneos A y B. Las isohemaglutininas be vacunarse nuevamente al alcanzar esta cifra, para asegurar una
pueden estar ausentes en los dos primeros años, siempre antes de adecuada respuesta inmunitaria.
los 6 meses, y están prácticamente siempre ausentes en pacien- • La vacuna de la varicela está especialmente indicada en niños con
tes con el grupo AB. también se explora con la determinación de leucemia linfoblástica aguda en fase de remisión. Como norma ge-
anticuerpos frente a vacunas administradas, que detecta funda- neral, la administración de vacunas de virus vivos atenuados no de-
mentalmente IgG. be prescribirse hasta pasados al menos 3 meses de la suspensión
• No olvidar la detección del VIH cuando hay sospechas fundadas del tratamiento inmunosupresor.
de inmunodeficiencia. • El contacto de un niño con inmunodeficiencia con la varicela obli-
El resto de pruebas va a requerir generalmente de la colabora- ga a la administración de gammaglobulina hiperinmune precoz-
ción de laboratorios más especializados o de la derivación a un inmu- mente y a la profilaxis con aciclovir, a dosis terapéuticas durante 5
nólogo pediátrico. días, a partir del inicio de la segunda fase de viremia (9º día del
En este nivel tendríamos: contacto). Los contactos familiares deben recibir la vacuna de la
• Las pruebas de hipersensibilidad tardía cutánea para antígenos: el polio inactivada, pero pueden recibir la vacuna triple vírica y la
test cutáneo frente a cándidas con dilución 1:10, que es el que pre- vacuna de la varicela.
senta mejor relación coste-eficacia en el estudio de la función de
células T, al que responden el 75% de lactantes normales de 12- BIBLIOGRAFÍA
36 meses. Si el test es positivo se descartan prácticamente todos 1. Berman S. Frequent infections. En: Berman S, ed. Pediatric decision ma-
los trastornos primarios de células T. El 90% de lactantes normales king, 2ª ed. Philadelphia: BC Decker 1991;26-9.
responde al toxoide tetánico. 2. Berthet F. Clinical consequences and treatment of primary immunodeficiency
• El estudio de subpoblaciones linfocitarias (en condiciones norma- syndromes characterized by functional T and B lymphocyte anomalies (com-
les, 55-80% son células T, 5-20% son células B, y 5-20% son cé- bined immune deficiency). Pediatrics 1994;93:265-70.
lulas asesinas naturales (natural killers, NK). 3. Boxer LA, Blackwood RA. Leucocyte disorders: Quantitative an qualitative
disorders of the neutrophil. Pediatr Rev 1996;17:19-28,47-50.
• Test del nitroazul de tetrazolio.
4. Buckley RH. The child with suspected immunodeficiency. En: Behrman RE,
• Técnicas de biología molecular.
Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 16ª ed. Phi-
ladelphia: WB Saunders Company 2000;588-90.
Manejo del niño con inmunodeficiencia en Atención Primaria 5. Conley ME. Recurrent infections. En: Schwartz MW, Chorney EB, Ludwig S,
Cuando el diagnóstico de inmunodeficiencia se ha establecido, el Curry, TA eds. Pediatric primary care. A problem oriented approach. 2ª ed.
pediatra debe estar atento en reconocer los primeros signos de infec- Chicago: Year Book Medical Publishers Inc. 1995;554-7.
ción y tratarla agresivamente para evitar complicaciones que pueden 6. Dana N, Arnaout MA. Leucocyte adhesion molecule deficiency. Curr Opin
poner en peligro la vida del niño, y mejorar el pronóstico y la calidad de Pediatr 1990;2:916-9.
vida: 7. Dossett JH. Recurrent infections. En: Hoekelman RA, Blatman S, Friedman
• Iniciar tratamiento antibiótico empírico frente a los patógenos sos- SB, Nelson NM, Seidel HM, eds. Primary pediatric care. St. Louis: CV Mosby
Company 1987;1073-7.
pechados, cursar los cultivos adecuados y consultar con el inmu-
8. Fischer A, Griscelli C. Severe combined immunodeficiencies. Curr Opin Pe-
nólogo deben ser conductas de instauración inmediata. diatr 1990;2:920-5.
• Los niños con defectos de células T deben recibir profilaxis con tri- 9. Gelfand EW, Hayward AR. Immunodeficiency. En: Hay WW, Groothuis JR,
metoprim-sulfametoxazol para la prevención de la neumonía por Hayward AR, Levin MJ, eds. Current pediatric diagnosis and treatment. 13ª
Pneumocistis carinii. ed. Stanford: Appleton and Lange 1997;804-17.
• Los niños con déficit de células B, que siguen experimentando in- 10. Green M. Frequent infections. En: Green M, ed. Pediatric diagnosis and tre-
fecciones recurrentes pese a recibir gammaglobulina endovenosa, atment. 6ª ed. Philadelphia: WB Saunders Company 1998;399-406.
deben ser tratados concomitantemente con antibióticos para evi- 11. Herrod HG. Management of the patient with IgG subclass deficiency and/or
tar complicaciones, fundamentalmente enfermedad pulmonar cró- selective antibody deficiency. Ann Allergy 1993;70:3.
nica y bronquiectasias. 12. Herrod HG, Blaiss MS, Valenski WR, Gross S. Cell-mediated immune status
• Los niños con inmunodeficiencia congénita (con la habitual excep- of children with recurrent infection. J Pediatr 1995;126:530.
ción del déficit aislado de IgA) o adquirida si es secundaria a he- 13 Hoeger PH, Niggemann B, Haeuser G. Age related IgG subclass concen-
trations in asthma. Arch Dis Child 1994;70:179.
mopatía maligna, tumor sólido o terapia inmunosupresora prolon-
14. López M, Fleisher T, deShazo RD. Use and interpretation of diagnostic im-
gada no deben recibir vacunas de gérmenes vivos atenuados (po- munologic laboratory tests. JAMA 1992;268:2970.
lio, triple vírica, varicela). Una excepción a esta regla general son 15. Lyall EG, Eden OB, Dixon R, Sutherland R, Thomson A. Assessment of cli-
los niños con infección por el VIH, que deben recibir la triple vírica nical scoring system for detection of immunodeficiency in children with re-
y la vacuna de la varicela, siempre que el recuento de CD4 lo per- current infections. Pediatr Infect Dis J 1991;10:673-6.
mita, pero no la vacuna antipolio de virus atenuados. La vacuna 16. Martin MA. Infeccions respiratòries recidivants. Orientació clínica per a un
TV debe administrarse en dos dosis separadas por 1 mes (12 y 13 correcte diagnòstic. But Soc Cat Pediatr 1992;52(supl 1):13-7.
meses) y la de la varicela a los 12 y 15. Los niños con VIH deben re- 17. Ming JE, Stiehm ER, Graham JM. Syndromes associated with immunodefi-
cibir además, como vacunas no sistemáticas, la antineumocócica ciency. Advances in Pediatrics 1999;46:271-351.
conjugada antes de los 2 años y la 23 valente después, repitiendo 18. Rosen FS, Cooper MD, Wedgewood RJP. The primary immunodeficiencies.
la administración cada 3 años, y la antigripal anualmente. Los re- N Engl J Med 1995;333:431-40.
19. Rosen FS. The enigma of the Wiskott-Aldrich syndrome. J Clin Invest
cuentos de CD4 que permiten la vacunación son los siguientes:
1996;97:2407.
– Para la TV: CD4 > 750 antes de los 12 meses, CD4 > 500 entre 1-
20. Shackelford PG. IgG subclasses: Importance in pediatric practice. Pediatr
6 años y CD4 > 200 desde los 6 años. Rev 1993;14:291-6.
– Para la varicela: CD4 > 1.500 antes de los 12 meses, CD4 > 1.000 21. Stiehm ER. Recurrent infections. En: Green MG, Haggerty RJ, eds. Ambu-
entre 1-6 años y CD4 > 500 a partir de los 6 años. latory pediatrics. 4ª ed. Philadelphia: WB Saunders Company 1990;426-9.
– Para la vacuna antineumocócica 23-valente se recomienda vacu- 22. Wald ER. Upper respiratory tract infections in young children: duration of
nar con cualquier cantidad de CD4, pero si es inferior a 200, de- and frequency of complications. Pediatrics 1991;87:129-33.
33
 Pubertad precoz: clasificación, clínica y diagnóstico
R. Cañete Estrada
Prof. Titular de Pediatría y Jefe de Sección de Medicina Pediátrica. Unidad de Endocrinología Pediátrica y Crecimiento.
Hospital Universitario Reina Sofía. Facultad de Medicina. Córdoba

La edad de comienzo de la pubertad en la especie humana está síndrome adrenogenital congénito no tratado con aparición de vello pú-
influida por características étnicas y raciales, condiciones ambientales, bico o axilar, pero sin aumento del volumen testicular). Esta distinción
localización geográfica y estado de nutrición. Esta edad se ha ido ade- es importante en el diagnóstico diferencial de la PP(1).
lantando paulatinamente, en especial durante el último siglo, proba-
blemente en relación con los cambios en los hábitos de alimentación y CLASIFICACIÓN DE LA PUBERTAD PRECOZ
mejores estándares de vida. De forma general, las alteraciones clínicas que pueden observar-
La pubertad precoz, y de modo práctico, se acostumbra a definir se en la pubertad precoz se pueden clasificar como dependientes de
por la aparición de caracteres sexuales secundarios por debajo de 2,5 la activación de las gonadotropinas, como consecuencia de la activi-
desviaciones estándares respecto a la media de la población normal y dad de las neuronas hipotalámicas productoras de la hormona libera-
en términos generales se admite cuando aquéllos están presentes en dora de gonadotropinas (GnRH), lo que conlleva la activación del eje
niñas menores de ocho años y en niños con menos de nueve, mientras hipotálamo-hipófisis-gonadal. Se la denomina también pubertad pre-
que se denomina pubertad adelantada la presentación de caracte- coz central (PPC); la segunda forma serían las independientes de las
res sexuales secundarios, en edad algo anterior a los límites normales, gonadotropinas o pubertad precoz periférica o pseudopubertad pre-
por lo general engloba aquellos niños cuyo inicio del desarrollo pube- coz (PPP); se puede establecer una tercera forma de PP denominada
ral es alrededor de los 8 y 9 años en ambos géneros. Esta última ge- parcial, incompleta o variantes del desarrollo normal.
neralmente no es patológica, sino que corresponde a individuos que La PPC es siempre isosexual y en la PPP el desarrollo de las ca-
están comenzado su desarrollo en uno de los extremos del rango nor- racteres sexuales puede ser isosexual o heterosexual.
mal del inicio de este proceso. Así, se establece entre los 10-12 años En la Tabla I se exponen las causas de pubertad precoz.
en los varones y 9-11 años en las mujeres. Suele ser idiopática y pro-
bablemente constituye la parte inferior de la distribución normal; si la Pubertad precoz central
evolución es lentamente progresiva, no suele afectar a la talla final, pe- Se califica así cuando se produce una activación prematura del eje
ro en otras ocasiones su evolución presenta rápida progresión(1). hipotálamo-hipófisis-gonadal, por causas desconocidas (idiopática) o
En las sociedades evolucionadas se observa que cada vez son más bien tumores, malformaciones y otras lesiones del sistema nervioso cen-
frecuentes los adelantos puberales, de tal forma que en 1998, los co- tral y los mecanismos por los que se produce no están completamen-
mités de la Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES) sugi- te elucidados. La hipótesis más aceptada es que se produce una des-
rieron que deberían ser evaluadas por pubertad precoz (PP), las ni- trucción de las vías hipotalámicas inhibidoras con activación prema-
ñas de origen caucásico con telarquia antes de la edad de 7 años y las tura de la secreción de GnRH en el núcleo arqueado(4).
niñas de origen afroamericano con telarquia antes de los seis años(2). Los cambios hormonales y la secuencia de la maduración sexual
También deberían valorarse casos inusuales de niñas por encima son similares a los de la pubertad normal, con la excepción que los va-
de estas edades en tres supuestos. Primero, si ocurre con una pro- rones tienen una aceleración del crecimiento con un volumen testicular
gresión rápida la pubertad, de tal forma que produzca una avance de más pequeño que el que se esperaría, alcanzando sin tratamiento la fun-
la edad ósea de más de 2 años por encima de la edad cronológica y ción reproductora; no obstante, los estadios evolutivos son más cortos.
determine una edad adulta prevista que se halle por debajo de la talla Hasta una época reciente se consideraba que el 80-90 por ciento
genética en 2 desviaciones estándar (10 cm) o más, o que la talla adul- de las niñas con PPC eran idiopáticas, pero cada vez más se observan
ta prevista menor de 150 cm. Segundo, si presentan sintomatología re- formas secundarias a trastornos neurológicos, mientras que en los va-
ferida al SNC (cefalea, convulsiones, déficit neurológicos focales) o cual- rones más del 50 por ciento presentan una etiología identificable(5).
quier problema neurológico subyacente como hidrocefalia. Tercero, si
aparecen alteraciones conductuales por la afectación del estado emo- Clínica
cional de la niña o de la familia, en relación con la progresión de la La velocidad de progresión de los signos puberales permite dife-
pubertad y la posibilidad de menstruaciones precoces(3). renciar dos formas de PPC. Una forma lentamente progresiva, com-
En cuanto a los niños no se dispone de evidencias para modificar parable con la pubertad normal (evolución aproximada de un estadio
la definición de PP referida antes(3). de Tanner por año), con escaso compromiso de la talla final, y otra
La incidencia de la pubertad precoz se calcula en 1/5.000 a 1/10.000 forma rápidamente progresiva (avance de estadios de Tanner en po-
recién nacidos vivos. A menudo es familiar, es más frecuente en niñas cos meses), con aceleración importante de la edad ósea y gran afec-
respecto a los niños, con relación de 10/1 aunque algunos autores es- tación de la talla final.
tablecen 23/1; asimismo en las niñas se produce más la pubertad En la niña la presencia de botón mamario o telarquia manifiesta se-
precoz idiopática, mientras que en los varones suelen observarse for- guido de la presencia de vello púbico, que pueden finalizar con san-
mas secundarias a un proceso orgánico. grado vaginal, son muy sospechosos. Gran dificultad presenta para su
El desarrollo de la PP puede ser consonante con una relación tem- diagnóstico la presencia de telarquia aislada, secundaria a pequeños
poral normal entre las especiales variaciones físicas de la pubertad, folículos ováricos funcionantes o mayor sensibilidad de los receptores
menarquia, brote de crecimiento, o no consonante, con desarrollo só- estrogénicos del tejido mamario a niveles normales de estrógenos en
lo mamario (telarquia prematura) o pelo púbico (signos de adrenarquia) sangre. Son lamentables las consultas por pubertad precoz en niñas
llamadas formas incompletas de pubertad precoz o con diferentes que han presentado la menarquia, porque supone un fracaso de los fil-
aspectos puberales (por ejemplo, virilización que se observa en el tros de Atención Primaria para esa paciente. 37
 TABLA I. Causas de pubertad precoz El aumento de la edad ósea determina un cierre precoz de las epí-
fisis con afectación importante de la talla adulta, que generalmente no
Pubertad precoz central alcanza el tercer centil de los estándares de crecimiento al uso.
A. Idiopática, verdadera El desarrollo mental se correlaciona con la edad cronológica; no
Familiar suelen tener libido, aunque en los varones son frecuentes las ereccio-
B. Tumores del sistema nervioso central (SNC) nes del pene, poluciones y masturbaciones. Con frecuencia muestran
Hamartomas del tuber cinereum cambios de humor y labilidad emocional.
Otros tumores hipotalámicos: craneofaringioma, gliomas (con
frecuencia relacionados con neurofibromatosis), disgerminomas,
astrocitomas, ependimomas, neuroblastoma, pinealoma, Exámenes complementarios de la PPC
corioepitelioma
C. Trastornos del SNC Estudios de imagen
Procesos inflamatorios: meningitis, encefalitis
Granulomas, abscesos cerebrales Radiografía de mano y muñeca izquierda
Malformaciones: mielomeningocele con hidrocefalia, Para valoración de la maduración ósea que suele estar adelanta-
craneosinostosis, microcefalia, hidrocefalia, quiste aracnoideo, da respecto de la edad cronológica, si no está aumentada es probable
quiste porencefálico que el desarrollo puberal sea un fenómeno aislado. Esta técnica se de-
Traumatismo, irradiación craneal be repetir cada 6-12 meses según la evolución clínica y como control
Enfermedades neurodegenerativas: síndrome de Rett, del tratamiento.
adrenoleucodistrofia
Enfermedades infiltrativas: neurofibromatosis, esclerosis tuberosa Ecografía pélvica en las niñas
D. Hipotiroidismo Informa del tamaño uterino, relación cuello/cuerpo, engrosamiento
E. Exposición a esteroides: exógenos, hiperplasia suprarrenal
de endometrio, forma y tamaño de los ovarios, presencia de quistes fo-
congénita, síndrome de McCune-Albright, tumores gonadales o
suprarrenales liculares o de masas tumorales. Es muy válida, también, para el control
del tratamiento.
Pubertad precoz periférica, pseudopubertad precoz
A. Síndrome de McCune-Albright (displasia fibrosa poliostótica) Radiografía lateral del cráneo
B. Varones Puede poner de manifiesto malformaciones del sistema nervioso
1. Tumores que segregan gonadotrofina coriónica humana (HCG) central, calcificaciones, morfología de la silla turca o signos de hiper-
Hepatoma o hepatoblastoma
tensión intracraneal.
Tumores del SNC
Germinoma, corioepitelioma, queratoma
2. Secreción excesiva de andrógenos Tomografía computarizada o resonancia magnética
Hiperplasia suprarrenal congénita Tienen indicación siempre en la PPC del varón y deben ser también
Neoplasia suprarrenal virilizante de elección en la niña. Permiten conocer algunas patologías silentes
Tumores de células de Leydig durante años como el hamartoma hipotalámico, forma y tamaño de la
Testotoxicosis familiar hipófisis, malformaciones del SNC y otras patologías.
3. Con feminización
Neoplasia suprarrenal feminizante Exámenes de laboratorio
Aumento de conversión periférica de andrógenos en estrógenos No existen criterios unánimes para realizar el diagnóstico de la PPC,
C. Mujeres que se basa en una síntesis de hallazgos clínicos y determinaciones
1. Tumores ováricos hormonales dependientes de las técnicas utilizadas en cada laborato-
De la granulosa, cistoadenomas, gonadoblastoma, carcinoma rio.
2. Quistes foliculares El test más acreditado es la estimulación de la FSH y LH con un bo-
3. Tumores suprarrenales feminizantes
lus intravenoso de GnRH a 100 µg/m2 con determinaciones basales, a
4. Administración exógena de estrógenos
5. Con virilización
los 20 y 60 minutos. Se ha propuesto como test simplificado la admi-
Hiperplasia suprarrenal congénita nistración de GnRH (100 µg subcutáneo) con una determinación única
Tumores suprarrenales de LH y FSH a los 40 minutos. Esta prueba presenta una especificidad
Tumores ováricos del 100 por ciento y una sensibilidad del 75 por ciento(6).
En los estadios iniciales de la pubertad podrían ser útiles las de-
Pubertad precoz parcial, variantes del desarrollo puberal terminaciones de los pulsos nocturnos de LH, que suelen presentar ma-
Telarquia prematura
yor amplitud y frecuencia, con extracciones seriadas cada 30 minutos
Adrenarquia prematura
Menarquia prematura
durante al menos 12 horas durante la noche(7).
Es imprescindible acompañar de mediciones de estradiol en las ni-
ñas, aunque es poco específico y de testosterona en los varones, en
estos últimos tienen mayor interés los niveles matinales de esta hor-
En el niño la constatación del aumento del volumen testicular de 4 mona, debido a que es mejor reflejo de la secreción nocturna aumen-
mL, de forma bilateral, otorga casi con seguridad el diagnóstico aun- tada, que ocurre cuando la pubertad se inicia. Los niveles séricos de
que conviene descartar testotoxicosis y tumores testiculares producto- testosterona resultan útiles para valorar el grado de progresión de la
res de hCG. El tamaño de los testículos se valora mediante el orqui- pubertad. Es imprescindible hacer otras determinaciones hormonales
dómetro de Prader. para establecer el diagnóstico diferencial con la pubertad precoz peri-
En ambos géneros, este proceso se acompaña de aumento de la férica (véase más adelante).
talla, peso, velocidad de crecimiento y aumento de la maduración ósea En las niñas se deben valorar los signos de impregnación estró-
que puede indicar la presencia de estirón puberal, que precede o acom- gena mediante frotis vaginal (predominio de células intermedias y/o
38 paña al desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. aparición de células superficiales).
Pubertad precoz periférica quistes foliculares ováricos; incremento de su producción desde pre-
Aquí no está activado el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal, por lo cursores suprarrenales. Queda en el terreno de la hipótesis el aumen-
que no es dependiente de las gonadotropinas hipofisarias; puede afec- to de consumo de carnes engordadas con anabolizantes hormonales
tar a ambos géneros y ser iso o heterosexual, dependiendo de si están y se ha invocado la activación parcial del eje hipotálamo-hipófisis-
asociadas o no al desarrollo concordante con el sexo del paciente. ovárico, por haber observado en estudios de secreción integrada de
En la PPP los signos puberales no tienen la secuencia caracterís- gonadotropinas hipofisarias aumento de la pulsatilidad nocturna de FSH.
tica de la pubertad normal, y la secreción de esteroides sexuales se Parece que de todas estas hipótesis toma mayor cuerpo la de mayores
produce de forma autónoma, bien por las gónadas (testículo u ovario) niveles circulantes de estrógenos que la de mayor sensibilidad del te-
o a través de las glándulas suprarrenales(1). jido mamario a los mismos(9).
En la Tabla I quedan recogidas las causas de PPP. La velocidad de crecimiento y la maduración ósea se correspon-
La hiperplasia suprarrenal congénita, en sus diferentes formas, den con la edad cronológica. La ecografía pélvica muestra útero pe-
clásica con o sin pérdida de sal o no clásica, es con mucho la forma queño, sin señales ecográficas de endometrio, y los ovarios a menu-
más frecuente y en más del 95% de los casos es debida a un déficit do contienen pequeños quistes foliculares aislados de 1 a 3, que oca-
de la enzima 21-hidroxilasa, que induce disminución o ausencia de la sionalmente pueden crecer. La respuesta de la gonadotropinas FSH y
síntesis de cortisol con aumento en la producción de ACTH que LH a la administración de GnRH es de tipo prepuberal y los estrógenos
conlleva incremento del embalse de andrógenos suprarrenales. Tam- no están elevados.
bién se producen mayores cantidades de metabolitos previos, es- Las mamas no sobrepasan 5 cm, el pezón no está hiperpigmen-
pecialmente de 17-OH-progesterona (17OHP), que tiene gran valor tado, y asimismo se pueden observar movimientos cíclicos de las
diagnóstico, sobre todo cuando se le estimula con ACTH (Synacten). mismas cada 4-6 semanas.
La presencia de vello púbico en edades precoces tanto en niños La resonancia magnética muestra, en niñas con telarquia prema-
como en niñas, elongación del pene o hipertrofia del clítoris, testes tura a diferencia de las que presentan pubertad precoz central, hipófi-
pequeños menores de 4 mL, edad ósea avanzada respecto de la edad sis de tamaño prepuberal mientras que en estas últimas suele estar au-
cronológica, aumento de la velocidad de crecimiento con talla alta mentada, al igual que ocurre en la pubertad.
son signos sugestivos, que deben ser confirmados con estudios ana- Generalmente es un proceso autolimitado que tiende a involucio-
líticos, especialmente de 17-OHP basal y tras estímulo. La genética nar espontáneamente antes de los 5 años. Hay formas de telarquia exa-
molecular actualmente ha tomado un papel determinante para su diag- gerada o atípica, y en ocasiones es unilateral o asimétrica; se observa
nóstico. también, aunque con mucha menos frecuencia, en varones.
El síndrome de McCune-Albright constituye el paradigma de la PPP Siempre el clínico debe considerar que, en ocasiones, la telarquia
y se caracteriza por asociación de pigmentaciones cutáneas, pubertad precoz puede evolucionar a pubertad precoz central, por lo que estas
precoz y displasia fibrosa del esqueleto. niñas deben ser controladas periódicamente para detectar una evolu-
Su etiología es desconocida y se presenta de forma esporádica, ción rápida de la pubertad. Si esto ocurriera, serían susceptibles de los
sin predilección por el género, aunque en varones es excepcional la mismos planteamientos diagnósticos y terapéuticos de la PPC(10).
aparición de pubertad precoz.
El aumento de las mamas es el primer signo, acompañándose des- Adrenarquia o pubarquia prematura
pués de hemorragias cíclicas vaginales periódicas y fertilidad con Se conoce así a la presencia de vello púbico antes de los 8 años
elevaciones cíclicas y generosas de estrógenos que alcanzan en en las niñas y antes de los 9 en niños, que se puede acompañar o no
ocasiones hasta 1.200 pg/mL, lo que conduce tras su caída a hemo- de comedones, axilarquia u olor apocrino(11).
rragias vaginales, aceleración de la maduración ósea, empeoramien- Parece que se produce por una maduración precoz de la zona
to del pronóstico de talla y quistes ováricos demostrables con ecogra- reticular de las cápsulas suprarrenales, independiente, que origina una
fía. mayor producción de andrógenos suprarrenales, asociada a una dis-
Se puede asociar hipertiroidismo (enfermedad de Graves) por nó- minución de la actividad de 3-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa y un
dulos tiroideos autónomos, hipercortisolismo (síndrome de Cushing) e aumento de la actividad 17,20 desmolasa y 17-hidroxilasa; estos cam-
hiperparatiroidismo. Se ha descrito aumento de la secreción de GH, in- bios producen un aumento de dihidroepiandrosterona (DHEA), an-
cluso sin pubertad precoz y acromegalia, así como de la secreción drostendiona y estrona, que pueden aumentar a niveles observados al
de prolactina y raquitismo hipofosfatémico hiperfosfatúrico. inicio de la pubertad.
Estos trastornos endocrinológicos sugieren una hiperfunción au- Clínicamente puede observarse un aumento moderado de la ve-
tónoma de las glándulas periféricas por alteración del segundo men- locidad de crecimiento y de la edad ósea. En hipertrofia del clítoris o
sajero, el AMPc, para cada una de las hormonas: FSH, LH, TSH, GHRH, incremento exagerado de la maduración ósea respecto a la edad cro-
ACTH y PTH. nológica hacen pensar en niveles elevados de andrógenos secunda-
rios a determinadas patologías como la hiperplasia suprarrenal con-
Pubertad precoz parcial, incompleta o variantes del desarrollo génita en forma no clásica, hiperproducción de esteroides testiculares,
puberal ováricos o por administración exógena de la mismos.
En ocasiones, el vello pubiano puede ser secundario a la exposi-
Telarquia prematura ción a tratamientos previos, como esteroides tópicos (dermatitis del pa-
En muchos recién nacidos a término de ambos géneros se obser- ñal) o gonadotropinas exógenas (tratamiento de criptorquidia). La apa-
va ingurgitación mamaria, incluso con secreción láctea (leche de bru- rición de vello pubiano desde el nacimiento debe ser controlada pe-
jas), como consecuencia del paso de estrógenos fetales durante el em- riódicamente por la posible relación con un hamartoma hipotalámico,
barazo. La regresión del tejido mamario generalmente se produce en que evolucionará a pubertad precoz central(12).
los primeros meses y no necesita tratamiento(8). En algunas adolescentes que presentaron sólo pubarquia se pue-
El mecanismo de la telarquia prematura es desconocido. Se han de plantear el diagnóstico diferencial con el defecto de 3HSD y el sín-
propuesto al menos tres teorías: aumento de la sensibilidad de los re- drome de ovario poliquístico. En este caso puede ser útil el test de es-
ceptores del tejido mamario a niveles normales de estrógenos circu- timulación con agonistas de GnRH asociado a test de frenado con
lantes; aumentos periódicos y transitorios de estrógenos por pequeños dexametasona. 39
 Las niñas afectas de telarquia prematura presentan mayor riesgo BIBLIOGRAFÍA
de padecer un síndrome de ovario poliquístico o un síndrome de hi- 1. Cañete Estrada R. Patología de la pubertad. Pediatr Integral 1998;3:124-45.
perandrogenismo en la edad adulta. 2. Kaplowitz PB, Oberfield SE. Reexamination of the age limit for definit when
puberty is precocious in girls in the United States: implications for evalua-
Menarquia prematura tion and treatment. Drug and therapeutics and Executive Comittes of the
Algunas niñas recién nacidas pueden mostrar sangrado vaginal por Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Pediatrics 1999;104:939-49.
impregnación estrógena. No necesita tratamiento más que los cuida- 3. Bermúdez de la Vega JA. Pubertad adelantada. En: Cañete Estrada R, Fer-
nández García JM. Actualizaciones en Endocrinología Pediátrica. Madrid:
dos habituales del neonato.
Ergon 2002;203-15.
La menarquia prematura es poco frecuente y no suele sobrepa-
4. Pathomvanich A, Merke DP, Chrousos GP. Early puberty: A cautionary tale.
sar uno a tres episodios de hemorragia; no se acompaña de otros sig- Pediatrics 2000;105:115-6.
nos de desarrollo puberal, la pubertad aparece a la edad normal y los 5. Rosenfield RL, Bachrach LK, Chermausek SD et al. Current age of onset
ciclos menstruales son normales. Es, pues, benigna y autolimitada. of puberty. Pediatrics 2000;106:622-3.
Se ha propuesto que en la menarquia prematura existe una acti- 6. Eckert KL, Wilson DM, Bachrach LK et al. A single-sample, subcutaneous
vación parcial y transitoria del eje hipotálamo-hipófisis con aumento pul- Gonadotropin-Releasing Hormone test for Central Precocious Puberty. Pe-
sátil durante el sueño de la FSH y LH, siendo los pulsos de LH de baja diatrics 1996;97:517-9.
amplitud pero con un patrón de frecuencia puberal. Con el test de GnRH 7. Styne DM. New aspects in the diagnosis and treatment of pubertal disor-
se demuestra un pico de FSH superior al de LH, como en la respues- ders. Pediatr Clin North Am 1997;44:505-29.
ta prepuberal. Puede existir aumento transitorio de estrógenos. 8. Grumbach MM. Pathophisiology and treatment of sexual precocity. J Clin
Al diagnóstico de menarquia prematura se debe llegar por exclu- Endocrinol Metabol 1990;71:785-9.
sión y hay que establecer el diagnóstico diferencial con sangrados va- 9. Klein KO, Mericq V, Brown-Dawson J et al. Estrogen levels in gilrs with
ginales independientes de la influencia hormonal como los causados premature thelarche compared with normal prepuberal girls as determined
by an ultrasensitive recombinant cell bioessay. J Pediatr 1999;134:190-2.
por: enfermedades hemorrágicas; traumatismos o abusos sexuales;
cuerpos extraños vaginales (generalmente acompañados de leucorrea 10. Klein KO. Editorial: Precocious puberty: Who has it? Who should be treated?
J Clin Endocrinol Metab 1999;84:411-4.
fétida); vulvovaginitis; lesiones vulvares como prolapso de uretra;
11. Ibáñez L, Dimartino-Nardi J, Potau N, Saenger P. Premature adrenarche-Nor-
condilomas acuminados y liquen escleroso; infecciones del cuello ute- mal variant or forerunner of adult disease? Endocrin Rev 2000;21:671-96.
rino; y tumores vaginales o cervicales, como el sarcoma botriode.
12. Grumbach MM, Styne DM. Puberty: Ontogeny neuroendocrinology, phy-
En ocasiones, puede ser la primera manifestación del síndrome de siology, and disorders. En: Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, Larsen
McCune-Albright (véase antes), sin acompañarse de sus signos clási- PR (eds.). Williams Textbook of Endocrinology, 9th ed. Philadelphia: WB
cos. Saunders Co 1998;1509-625.

40
 Ponencia

Pubertad precoz
Tratamiento de la pubertad precoz
M.T. Muñoz Calvo
Sección de Endocrinología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid

Los objetivos del tratamiento de la pubertad precoz son: detener el TABLA I. Análogos de GnRH
desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, frenar la madura-
ción ósea acelerada y alcanzar una talla final normal, suprimir la fun- Nombre
ción gonadal, y facilitar al paciente y a su familia la ayuda psicológica comercial Estructura Dosis Administración
oportuna debido al desfase entre la maduración biológica y la psico- Decapeptyl® D-Trp NH2 60-120 µg/kg i.m./28 días
lógica en estos niños, que pueden presentar problemas adaptativos im-
Procrin depot® D-Leu N- NH2 300 µg/kg i.m./28 días
portantes(1).
Los criterios para iniciar el tratamiento en niñas son los siguientes(2): Procrin depot® D-Gly-Leu D- EtNH2 11,25 mg i.m./3 meses
– Aparición de signos puberales antes de los 8 años de edad.
– Edad ósea superior a la edad cronológica.
– Predicción de talla final menor de 155 cm o más de 5 cm inferior En los pacientes con PPC debida a lesión neurogénica, su mal pro-
a su talla diana. nóstico de talla adulta podría ser debido a la coexistencia de una de-
– Tamaño uterino superior a 35 mm. ficiencia de hormona de crecimiento. El tratamiento con análogos de
– Respuesta pulsátil de la LH al test de GnRH (predominio de res- GnRH y hormona de crecimiento podría mejorar su potencial de talla
puesta de LH respecto a FSH). adulta(9).
Los criterios para iniciar el tratamiento en niños son los siguientes(2): La pubertad en niñas adoptadas ha demostrado que maduran más
– Aparición de signos puberales antes de los 9 años de edad. rápidamente que las niñas que permanecen en su país de origen, ello
– Edad ósea superior a la edad cronológica. es debido a consideraciones erróneas de la fecha de nacimiento, la es-
– Respuesta pulsátil de la LH al test de GnRH (predominio de res- casa nutrición previa, y al potencial genético familiar. Cuando esta niñas
puesta de LH respecto a FSH). viven en familias adoptadas se produce un explosivo “catch-up” tanto
en el peso como en la talla. Antes de iniciar el tratamiento con análogos
TRATAMIENTO DE LA PUBERTAD PRECOZ CENTRAL se debe realizar una valoración clínica de la paciente y pensar en los
En las formas rápidamente progresivas el tratamiento debe co- posibles beneficios que este tipo de tratamiento le puede aportar(10).
menzarse lo antes posible, mientras que en las formas lentamente pro-
gresivas se tendrá una conducta terapéutica más conservadora, sobre Efectos secundarios
todo en las pacientes con una edad cronológica cercana a la normali- Los efectos secundarios de los análogos de GnRH son escasos; se
dad (7-8 años), edad ósea inferior a 2 años respecto a la edad crono- han descrito ocasionalmente reacciones cutáneas y un caso de reac-
lógica, test de GnRH dudoso y con un buen pronóstico de talla final. En ción anafiláctica(11). El empleo prolongado de estos análogos en pa-
estos casos debe realizarse un seguimiento adecuado y no iniciar tra- cientes adultos ha producido disminución de la masa ósea. Sin embar-
tamiento(3). go, este efecto pudiera ser menos importante en los niños debido a la
Los fármacos inicialmente utilizados en el tratamiento de la PPC fue- duración más breve del tratamiento. La densidad mineral ósea (DMO)
ron el acetato de medroxiprogesterona y el acetato de ciproterona. Am- según los diferentes estudios muestra valores normales o disminuidos(12).
bos resultaron favorables en cuanto al control de los caracteres sexuales Estudios recientes, utilizando métodos DEXA, demuestran que los niños
secundarios, pero fueron poco eficaces respecto al incremento de la presentan una DMO normal para la edad pero disminuida para la edad
talla. ósea, después de dos años de tratamiento con análogos de GnRH(13).
Knobil et al(4) describieron que mientras la administración pulsátil
de GnRH estimulaba la secreción de gonadotropinas hipofisiarias, la Seguimiento
administración de forma continua producía el efecto contrario, indu- El seguimiento de los pacientes en tratamiento con análogos debe
ciendo una fase suprafisiológica de liberación de gonadotropinas se- realizarse mediante monitorización de los parámetros que indiquen la
guida de una desensibilización de los receptores de GnRH dando lu- supresión de la función gonadal:
gar a una inhibición de la secreción de gonadotropinas. 1. La evaluación del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal será realizada
Desde hace varios años los análogos de GnRH han sido utilizados periódicamente mediante la determinación de los niveles de go-
en el tratamiento de la PPC. Éstos se obtienen por modificaciones en el nadotropinas tras estimulación con GnRH, niveles de estradiol o de
decapéptido nativo GnRH en los aminoácidos 6 y 10, dando lugar a un testosterona, que se realizarán, si se utilizan las formas depot, en-
preparado de mayor potencia y duración de acción(5). tre los días 21º al 28º a partir del tercer ciclo de tratamiento, y pe-
Existen varias modalidades en el uso de estos análogos, que in- riódicamente cada 6 meses. Esto tiene por objeto asegurar que
cluyen el uso diario por vía subcutánea, vía intranasal o la administra- existe una adecuada supresión en la secreción de gonadotropinas
ción intramuscular mensual(6). En la Tabla I se recogen los más utiliza- (pico de LH < 2 mUI/ml, tras estímulo con GnRH) y esteroides se-
dos, su estructura química, dosis y vía de administración. La vía intra- xuales(14). Si no se obtuviera supresión adecuada, se debe incre-
nasal (absorción errática) y la vía subcutánea no son recomendables mentar la dosis o disminuir el intervalo de administración del aná-
en la actualidad. Se utilizan preferentemente las formas depot, admi- logo cada 21 días.
nistrada cada 21-28 días(7). Los análogos depot de tres meses de du- 2. La edad ósea durante los primeros seis meses de tratamiento con
ración se encuentran en fases iniciales, siendo su indicación actual análogos no produce deceleración, observándose los cambios prin-
34 en las enfermedades oncohematológicas(8). cipalmente después de los 12 meses de la misma(15).
TABLA II. Talla final en niñas en tratamiento con triptorelina

Nº pacientes Predicción inicial talla (cm) Talla final (cm) Talla diana (cm) Ganancia de talla (cm)

Arrigo et al (1999) 71 155,5 158,4 161,5 2,9

Carel et al (1999) 58 156,4 161,1 160,1 4,5
Heger et al (1999) 50 154,9 160,6 163,0 5,7
Partsch et al (2000) 52 154,9 160,6 163,0 5,7
Mul et al (2000) 87 155,3 162,5 7,2

3. La predicción de talla (PT) se calcula según el método de Bayley- de GH. El tratamiento con análogos de GnRH y GH podría mejorar el
Pinneau, utilizando para el cálculo de la edad ósea el método de potencial de talla adulta(26).
Greulich y Pyle. Durante los primeros seis meses del tratamiento no
mejora la PT. después de un año de tratamiento, la velocidad me- TRATAMIENTO DE LA PUBERTAD PRECOZ PERIFÉRICA
dia de crecimiento es de 5 cm/año, la edad ósea avanza a 0,8 Los análogos de GnRH son ineficaces en el tratamiento de la pu-
años/año y la media de incremento de la PT es de 2-2,5 cm/año(16). bertad precoz periférica, por lo que se utilizan otros fármacos(27):
Durante los años siguientes, la velocidad media de crecimiento 1. Bloqueadores del receptor de los andrógenos:
es de 4,5-5 cm/año, declinando ésta cada año. La PT aumenta gra- • Acetato de ciproterona.
dualmente después de los cuatro años de tratamiento, siendo la • Espirolactona.
media de aproximadamente 6 cm(17). • Flutamida.
4. Los ultrasonidos demuestran que el volumen ovárico y el uterino • Tamoxifeno.
disminuyen con el tratamiento. La posible asociación entre la PP y 2. Inhibidores de la aromatasa:
el síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un asunto controverti- • Testolactona.
do, ya que se ha observado una prevalencia del 2% de SOP en ca- • Anastrozol.
sos de PPC no tratadas frente al 24% de casos tratados con aná- 3. Ketoconazol.
logos de GnRH(18). 4. Acetato de medroxiprogesterona.

Suspensión del tratamiento Síndrome de McCune-Albright

La suspensión del tratamiento con análogos de GnRH se realiza- La medroxiprogesterona se ha utilizado para la supresión de la es-
rá(19): teroidogénesis gonadal, y parece modificar la recurrencia de los quis-
– Si la talla real alcanzada es adecuada a su talla genética. tes ováricos, aunque su efecto sobre la talla final es escaso y sobre las
– Cuando la edad ósea sea de 12 años en la niña y 14 años en el lesiones óseas, nulo.
niño. La testolactona(28), un inhibidor de la enzima aromatasa que con-
– Si la velocidad de crecimiento disminuye. vierte la testosterona y androstendiona en estradiol y estrona, bloquea
– Por la voluntad del paciente. la síntesis de estradiol y disminuye el ritmo de maduración ósea. Se ha
Tras la suspensión del tratamiento, los niveles de gonadotropinas demostrado eficaz en el tratamiento a corto plazo, con desaparición de
y de esteroides sexuales durante los tres meses siguientes a la sus- las menstruaciones, disminución del volumen ovárico y descenso de
pensión de los análogos vuelven a niveles iniciales al tratamiento, aun- los niveles de estradiol y estrona. Los niveles de gonadotropinas du-
que pueden tardar un año en normalizarse. La progresión clínica de los rante el tratamiento aumentan a niveles prepuberales normales. Los
caracteres sexuales secundarios tiene lugar con gran rapidez, alcan- efectos secundarios son el dolor abdominal y la diarrea.
zando la menarquia entre los 6 y 18 meses siguientes a la suspensión El anastrozol es un inhibidor de la aromatasa de tercera genera-
del tratamiento(20). La función menstrual es similar a la de las adoles- ción, muy potente, que podría ser un tratamiento futuro en estos pa-
centes normales. Hay estudios que refieren una función reproductora cientes, pero son necesarios más estudios para confirmar sus efec-
normal con gestaciones normales. No hay datos a este respecto en va- tos(29).
rones. El tamoxifeno, un antiestrógeno no esteroideo, es también eficaz
La talla final es similar a la predicción de talla adulta cuando el tra- en este cuadro clínico, con desaparición de las menstruaciones, falta
tamiento comienza antes de los 5-6 años de edad, indicando la im- de progresión de los caracteres sexuales secundarios, disminución
portancia de la edad del comienzo de la pubertad y de la terapia(21-23). del tamaño del útero y de los ovarios, así como de los niveles de es-
Carel et al observan que la talla final depende de la relación edad tradiol(30).
ósea/edad talla al inicio del tratamiento, la talla al final del tratamiento,
y el incremento de la talla después de la finalización del tratamiento con Testotoxicosis
análogos(24). Estos autores recomiendan la suspensión de la terapia con La combinación de testolactona (inhibidor de la enzima aromata-
análogos en las niñas con una edad ósea de 11 años. sa) asociado a espironolactona parece ser un tratamiento seguro y
En niñas cuyos signos puberales se han iniciado después de efectivo(31). El ketoconazol, un antimicótico con efecto bloqueante de
los 8 años de edad, los análogos de GnRH no muestran eficacia pa- la 17-20 liasa, se ha utilizado también, aunque la experiencia es limi-
ra mejorar la talla final. En dos estudios randomizados, la talla final en tada.
niñas con pubertad de comienzo tardío, a los 7,5-8,4 años u 8,4 a Resumiendo, la pubertad precoz en la infancia requiere un amplio
10 años era similar tanto en las niñas tratadas como en las no trata- diagnóstico diferencial que debe ser efectuado por pediatras entre-
das(25). nados. En el momento de plantearse el tratamiento hay que valorar la
Los pacientes con PPC debida una lesión neurógena, presentan un afectación del pronóstico de talla final y la problemática psicosocial que
mal pronóstico de talla adulta por la posible existencia de un déficit supone la enfermedad. Dependiendo de la etiología de la pubertad pre- 35
 coz, realizaremos una terapia selectiva con un control adecuado, tan- 17. Adan L, Chemaitilly W, Trivin C, Brauner R. Factors predicting adult height
to desde el punto de vista clínico como de los estudios complementa- in girls with idiopathic central precious puberty: implications for treatment.
Clin Endocrinol 2002;56:297-302.
rios.
18. Heger S, Partsch CJ, Sippel WG. Long-term outcome after depot gonado-
tropin-releasing hormone agonist treatment of central precocious puberty:
BIBLIOGRAFÍA final height, body proportions, body composition, bone mineral density, and
1. Schoevaart CE, Drop SL, Otten BJ, Slijper FM, Degenhart HJ. Growth analy- reproductive function. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:4583-90.
sis up to final height and psychosocial adjustement of treated and untrea-
19. Partsch CJ, Heger S, Sippell WG. Management and outcome of central pre-
ted patients with precious puberty. Horm Res 1990;34:197-203.
cocious puberty. Clin Endocrinol 2002;56:129-48.
2. Tato L, Savage MO, Antoniazzi F, Buzi F, Di Maio S, Oostdijk W et al. Opti-
20. Feuillan PP, Jones JV, Barnes K, Oerter-Klein K, Cutler CB Jr. Reproducti-
mal therapy of pubertal disorders in precious/early puberty. J Pediatr En-
ve axis after discontinuation of gonadotropin-releasing-hormone analog tre-
docrinol Metab 2001;14(suppl 2):985-95.
atment of girls with precocious puberty: long term follow-up comparing with
3. Palmert MR, Mahin HV, Boepple PA. Unsustained or slowly progressive pu- hypothalamic hamartoma to those with idiopathic precocious puberty. J Clin
berty in young girls: initial presentation and long-term follow-up of 20 un- Endocrinol Metab 1999;84:44-9.
treated patients. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:415-23.
21. Mul D, Oostdijk W, Otten BJ, Rouwe C, Jansen M, Delemarse-van de Waal
4. Knobil E. The neuroendocrine control of the menstrual cycle. Rec Prog Horm HA et al. Final height after gonadotropin releasing hormone agonist treat-
Res 1980;36:571-92. ment for cenral precocius puberty: the Ducht experience. J Pediatr Endo-
5. Lahlou N, Carel JC, Chaussain JL, Roger M. Pharmacokinetics and phar- crinol Metab 2000;13(suppl 1):765-72.
macodynamics of GnRH agonists: clinical implications in pediatrics. J Pe- 22. Parsch CJ, Heger S, Sipell WG and the German Decapeptil Study Group.
diatr Endocrinol Metab 2000;13:723-37. Treatment of central precocious puberty. Lessons from a 15 years pros-
6. Huirne JA, Lambalk CB. Gonadotropin-releasing-hormone-receptor anta- pective trial. J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13:747-58.
gonists. Lancet 2001;358:1793-803. 23. Antoniazzi F, Arrigo T, Cisternino M, Galliazi F, Bertelloni S, Pasquino AM et
7. Muñoz MT. Pubertad precoz. An Esp Pediatr 1997;supl 102:43-8. al. End results in central precocious puberty with GnRH analogs treat-
8. Carel JC, Lahlou N, Jaramillo O, Montanbán V, Teinturier C, Colle M et al. Tre- ment: the data of the Italian Study Group for physiopathology of puberty. J
atment of central precocious puberty by subcutaneous injections of leupro- Pediatr Endocrinol Metab 2000;13:773-80.
lerin 3-month depot (11,25 mg). J Clin Endocrinol Metab 2002;87: 4111-6. 24. Carel JC, Roger M, Ispas S, Tondu F, Lahlou N, Blumberg J et al. Final he-
9. Pucarelli I, Segni M, Ortore M, Moretti A, Iannaccone R, Pasquino AM. Com- oght after long-term treatment with triptorelin slow release for central pre-
bined therapy with GnRH analogues plus growth hormone in central pre- cocious puberty: importance of statural growth after interruption of treatm-
cocious puberty. J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13(suppl 1): 811-20. net. French Study Group of Decapeptil in Precocious Puberty. J Clin Endo-
10. Kempers MJ, Otten BJ. Idiopathic precocious puberty versus puberty in crinol Metab 1999;84:1973-8.
adopted children: auxological response to gonadotropin-releasin hormone 25. Cassio A, Cacciari E, Balsamo A, Bal M, Tasssinari D. Randomised trial of
agonist treatment anf final height. Eur J Endocrinol 2002;147:609-16. LHRH analogue treatment on final height in girls with onset of puberty aged
11. Casorla F, Codner E. Pubertad precoz y adelantada. En: Argente J, Ca- 7,5-8,5 years. Arch Dis Child 1999;81:329-32.
rrascosa A, Gracia R, Rodríguez F, eds. Tratado de Endocrinología en la in- 26. Pucarelli I, Segni M, Ortore M, Moretti A, Iannaccone R, Pasquino AM. Com-
fancia y la adolescencia. Barcelona: Doyma 2000;862-81. bined therapy with GnRH analog plus growth hormone in centrla precocious
12. Antoniazzi F, Zamboni G, Bertoldo F, Lauriola S, Mengarda F, Pietrobelli A puberty. J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13(suppl 1):811-20.
et al. Bone mass at final height in precious puberty after gonadotropin-re- 27. Eugster EA, Pescovitz OH. Advances in the treatment of precocious puberty.
leasing hormone agonist with and without calcium supplementation. J Clin Expert Opin Investg Drugs 2001;10:1623-30.
Endocrinol Metab 2003;88:1096-101. 28. Albers N, Jorgens S, Deiss D, Hauffa BP. McCune Albright syndrome. The
13. Unal O, Berberoglu M, Evliyaoglu O, Adiyaman P, Aycan Z, Ocal G. Ef- German experience. J Pediatr Endocrinol Metab 2002;15:897-901.
fects of bone mineral density on gonadotropin releasing hormone analogs 29. Roth C, Freiberg C, Zappel H, Albers N. Effective aromatase inhibition by
used in the treatment of central precious puberty. J Pediatr Endocrinol Me- anastrozole in a patient with gonadotropin-independent precocious puberty
tab 2003;16:407-11. in McCune Albright. J Pediatr Endocrinol Metab 2002;15:945-8.
14. Salerno M, Di Maio S, Tenore S. Monitoring therapy for central precocious 30. Eugter EA, Shanker R, Feezle LK, Pescovitz OH. Tamoxifen treatment of pro-
puberty. Pediatrics 2002;110:1255. gressive precocious puberty in a patient with McCune Albright syndrome. J
15. Lee PA. Central precious puberty: an overview of diagnosis, treatment, and Pediatr Endocrinol Metab 1999;12:681-6.
outcome. Pediatr Endocrinol 1999;28:901-18. 31. Laue L, Kenigsberg D, Pescovitz OH. Treatment of familial male precocious
16. Kelnar CJ, Stanhope R. Height prognosis in girls with central precious pu- puberty with spironolactone and testolactone. N Engl J Med 1989;320:496-
berty treated wit GnRH analogues. Clin Endocrinol 2002;56:295-6. 502.

36
Pósters

NEFROLOGÍA. INFECCIÓN URINARIA 3

ENFISEMA SUBCUTÁNEO EN EL NIÑO. UNA COMPLICACIÓN
NEUMOLOGÍA POCO HABITUAL
NEUROLOGÍA. MIOPATÍAS M. Sánchez Palomares, B. Beseler Soto, F. Sanantonio Valdearcos,
R. Perelló Castellano, M.J. Benlloch Muncharaz, L. Santos Serrano,
1 M. Grieco Burucua, J. Lledó Bernabeu. J.M. Paricio Talayero
REFLUJO URETROVAGINAL Servicio de Pediatría. Hospital «Marina Alta». Denia, Alicante.
E. Hernáez Ortega, B. Oyaga Velaz
Centro de Salud de Otxarkoaga. Bilbao. El aire extraalveolar en la infancia es infrecuente salvo en período ne-
onatal. Su presentación sin acompañarse de patología grave es rara.
Introducción. El reflujo uretrovaginal es una causa frecuente de in- Caso clínico. Niño de 11 años; con fiebre, tos y dolor en el cuello de 3
continencia urinaria diurna en niñas. días, tras partido de baloncesto. Crisis de asma desde los 2 años.
Pacientes. Presentamos a dos niñas de 8 y 11 años de edad, res- Exploración: peso y talla en P50; constantes normales. Buen estado ge-
pectivamente, que consultaron por presentar enuresis diurna (escapes oca- neral, buen color. Hipoventilación bilateral, roncus, sibilancias dispersas.
sionales de orina tras la micción) asociada a enuresis nocturna en el se- Cuello: dolor al movilizar y palpar, crepitación en zona lateral inferior dere-
gundo caso. cha. Resto normal.
Resultados. En ambos casos se realizó analítica de sangre y orina que Exploraciones complementarias: leucocitos 15.700 (N88, L7, M3)/mL,
fue normal al igual que el GFR. En la ecografía renal se observó un llena- Hb 14 g/dL, Hto. 40%, VCM 84; plaquetas 185.000/mL, PCER 29 mg/L. Bio-
do vaginal post-miccional, siendo la urografía IV normal. química sanguínea y test de sudor: normales. Rx tórax: enfisema subcutá-
Evolución. En ambos casos desaparecieron los síntomas con trata- neo en cuello, mínimo neumomediastino.
miento postural. Evolución: con fluidoterapia, oxigenoterapia y broncodilatadores ne-
Conclusiones. El reflujo retrovaginal es una patología muy frecuente bulizados mejoró en 48 horas.
que se resuelve con tratamiento postural en el momento de la micción y que Comentarios. El enfisema subcutáneo es secundario al aumento brus-
hay que tener en cuenta ante la presencia de una enuresis diurna en ni- co de presión alveolar (origen traumático o asma), que produce neumo-
ñas prepúberes. mediastino o neumotórax, o complicación de toracocentesis o cirugía ab-
dominal. También una fractura de órbita puede dejar pasar aire desde los
senos paranasales. En nuestro caso una crisis de asma leve más sobre-
esfuerzo deportivo pudo ser el barotrauma causal. Clínicamente hay dolor
intenso al disecar tejidos. El diagnóstico se basa en la palpación del aire en
tejido subcutáneo y confirmación radiográfica. El tratamiento con oxígeno
2 acelera la curación.
DEBUT POSTNATAL DE LA MALFORMACIÓN ADENOMATOIDE QUÍSTICA
N. Díez Monge, E. Albiñaña Vallés, A. Escribano Montaner,
E. Flor Macián
Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia.

Las malformaciones pulmonares son procesos poco frecuentes que

suelen manifestarse clínicamente en el período neonatal. Durante la infan- 4
cia la forma de expresión más común son las neumonías de repetición, aun- EPIDEMIOLOGÍA DEL ASMA EN LA POBLACIÓN ESCOLAR
que pueden pasar desapercibidas o debutar como neumotórax. Presen- J.V. Morena Hinojosas, L. Gargallo García
tamos dos casos que reúnen estas características. Centro de Salud «Puertollano II». Puertollano, Ciudad Real.
Caso 1. Niña de 10 años, sin antecedentes de interés, con tos aisla-
da y dolor de costado en el último mes. Exploración normal, salvo hipo- Objetivo. Estudio de prevalencia de asma, antecedentes de asma y
ventilación en base derecha. Radiografía (Rx) de tórax: espacio quístico evolución en la población de 1º y 5º de Educación Primaria (EP).
que ocupa lóbulo inferior derecho (LID), desplazando el pulmón adyacen- Método. Estudio retrospectivo de las historias clínicas de dos grupos
te. TC torácico: marcada hiperlucencia en LID con espacios quísticos de de alumnos: 55 de 1ª EP y 87 de 5º EP. Variables estudiadas: sexo, ante-
pared fina, aspecto bulloso. Se realiza lobectomía. cedentes familiares y personales de asma, bronquiolitis, alergias, edad de
Caso 2. Niña de 5 años, previamente asintomática, con disnea de comienzo y cese de las crisis.
inicio brusco. Exploración: dificultad respiratoria marcada e hipoventi- Resultados. En 1º de EP habían tenido asma el 38% y el 24% en 5º (sin
lación en hemitórax derecho. Rx de tórax: neumotórax a tensión derecho. diferencia significativa). Sin diferencias por sexo.
Tras drenaje se visualizan imágenes bullosas. TC torácico: múltiples Los niños de 1º tuvieron bronquiolitis más que los de 5º (56% y 11,5%).
espacios quísticos de pared fina en LSD/LID. Se realizan bullectomías. La asociación entre antecedentes de bronquitis y bronquiolitis fue signifi-
Informe anatomopatológico en ambos: malformación adenomatoidea quís- cativa. El 68% con asma catarral y el 66% con asma catarral y alérgica la
tica (MAQ). habían padecido, en contraste con el 14% con asma alérgica (diferencia
Conclusiones. significativa).
1. La MAQ puede manifestarse a cualquier edad y permanecer asin- La prevalencia de asma es del 8,3%, sin diferencias entre cursos ni se-
tomática, a pesar de las llamativas anomalías radiológicas existentes. xos. No hay relación entre bronquiolitis y asma actual. Sólo el 11% de los
2. El tratamiento es quirúrgico; confirma el diagnóstico y evita com- niños con asma catarral presentan asma actualmente frente al 71% alérgi-
plicaciones. cos y 66% con asma catarral y alérgica.
3. El neumotórax fuera del período neonatal expresa siempre pato- Conclusiones. En la población estudiada la prevalencia del asma es
logía pulmonar subyacente. del 8,3%. La bronquiolitis fue más frecuente en niños que padecieron as-
4. La auscultación pulmonar cuidadosa en Atención Primaria pue- ma catarral. La persistencia de crisis depende de la etiología, siendo ma-
de hacer sospechar esta anomalía. yor en asma alérgica. 77
 5 hemiparesia espástica izquierda, sin malformaciones evidentes asociadas.
REALIZACIÓN DE UNA ENCUESTA DE ASMA EN POBLACIÓN ESCOLAR Se realizaron: hemograma y bioquímica, normales; niveles sanguíneos de
J.V. Morena Hinojosas, L. Gargallo García valproato y carbamacepina. Electroencefalograma: focos centroparietales
Centro de Salud «Puertollano II». Puertollano, Ciudad Real. bilaterales. Resonancia magnética cerebral: gran quiste de fosa posterior
comunicado con IV ventrículo dilatado, hipoplasia de vermis y hemisferios
Objetivo. Conocer antecedentes de asma en población escolar, com- cerebelosos. Todo compatible con malformación de Dandy-Walker. Asocia
parando percepción de los padres con datos clínicos de asma. hipogenesia de cuerpo calloso y heterotopias de sustancia blanca.
Método. Encuesta autoadministrada a padres de 55 alumnos de 1º y Tras los resultados obtenidos, se diagnostica de malformación de Dandy-
87 de 5º de Educación Primaria y comparación con las historias clínicas. Walker, hemiparesia congénita y epilepsia parcial secundaria a la malfor-
Resultados. Existe concordancia en las respuestas al preguntar si tie- mación.
nen episodios de «tos, pitos o fatiga» o «catarros que descienden al pecho». Discusión. El síndrome de Dandy-Walker es una malformación de fo-
Las respuestas afirmativas a ambas concuerdan con antecedentes de asma. sa posterior, que afecta al desarrollo del cerebelo, condicionando la dila-
Los padres han contestado negativamente a las dos preguntas en el 23% tación quística del IV ventrículo. Puede presentar multitud de malformacio-
de niños que han tenido asma. Buena correlación entre «incidencia estacio- nes asociadas, tanto a nivel sistémico como en el sistema nervioso central.
nal» referida y tipo de asma (catarral o alérgico). «Tos, pitos o fatiga con des- Las manifestaciones clínicas más frecuentes son secundarias a hidroce-
pertar nocturno» en el último mes en el 7%, más frecuentemente con asma falia. La peculiaridad del caso se debe a un debut atípico con hemiparesia
anterior o actual y «tos con el ejercicio» en el 4,9% sin relación con asma. y la epilepsia. El diagnóstico se realiza mediante técnicas de imagen, plan-
Al preguntar si «han utilizado alguna medicación para respirar mejor» teándose el diagnóstico diferencial con otras alteraciones de la fosa pos-
sólo el 45,2% de aquellos con antecedentes de asma y el 41% con asma terior, como los quistes aracnoideos y la megacisterna magna. El pronós-
actual, utilizan broncodilatador de acción corta. Sólo al 61,5% con antece- tico de estos niños depende de un tratamiento precoz de la hidrocefalia me-
dentes de asma les había dicho su médico que tuvieran asma o bronqui- diante técnicas de derivación ventriculoperitoneal.
tis asmática y al 58% de quienes la padecían en el momento actual.
Conclusión. Debemos mejorar la información sobre tratamiento y diag-
nóstico en el asma. 8
MIASTENIA GRAVIS: A PROPÓSITO DE UN CASO DE EVOLUCIÓN TÓRPIDA
A. Cuñarro, M.A. Roa, J. Torres, J. Arnáez, P. Pujol
6 Hospital de Móstoles. Móstoles, Madrid.
BOTULISMO IATRÓGENO: PRIMER CASO PEDIÁTRICO
B. Beseler Soto, M. Sánchez Palomares, R. Perelló Castellano, Introducción. La miastenia gravis es un trastorno autoinmune media-
M.J. Benlloch Muncharaz, L. Santos Serrano, L. Landa Rivera, do por anticuerpos dirigidos contra los receptores nicotínicos de acetilco-
J. Lledó Bernabeu. J.M. Paricio Talayero lina. Presentamos el caso de una adolescente de 14 años con evolución es-
Servicio de Pediatría. Hospital «Marina Alta». Denia, Alicante. pecialmente tórpida.
Caso clínico. Niña de 14 años que desde los 20 días previos ha pre-
Introducción. En las últimas décadas se ha generalizado la terapia con sentado disfagia para sólidos y líquidos, disartria y cansancio generaliza-
toxina botulínica para tratar diferentes trastornos musculares y la espasti- do de predominio vespertino. Antecedentes familiares: sin interés. Ante-
cidad asociada a parálisis cerebral infantil. cedentes personales: hipotiroidismo atribuido a tiroiditis de Hashimoto.
Caso clínico. Niña de 6 años, diagnosticada de parálisis cerebral por Exploración física: destacaba una ptosis bilateral, fatigabilidad de la
agenesia parcial de cuerpo calloso; tratada con toxina botulínica desde oc- mirada hacia arriba, disartria y disminución de la fuerza en miembros su-
tubre de 2001. A la semana de última dosis de Dysport (48 U/kg/dosis) ini- periores, de predominio proximal. Pupila, fondo de ojo, pares craneales, re-
cia fiebre alta, decaimiento, rechazo del alimento, atragantamientos, estre- flejos, marcha y cerebelo: normales. Resto sin hallazgos.
ñimiento, ptosis palpebral, ausencia de reflejos osteotendinosos y mucosidad Pruebas complementarias: test edrofonio positivo, con controles analí-
abundante. Cuadro progresivo que obligó a aplicar medidas de soporte ven- ticos, Rx de tórax, Mantoux, RNM cerebral y torácica: normales. ANAs y an-
tilatorio durante un mes. En dosis recibida 5 meses antes presentó sintoma- ticuerpos antitiroideos positivos. Electromiograma del nervio facial y cubi-
tología similar de menor intensidad atribuida a infección respiratoria. tal derecho compatible con alteración en la transmisión neuromuscular de
Discusión. Hay dos tipos de toxina botulínica comercializada, la britá- la placa motora.
nica Dysport y la estadounidense Botox (bioequivalencia: 1 unidad de Bo- Evolución: al cuarto día se decide ingreso en la UCI por empeoramien-
tox = 2-6 unidades de Dysport). Dosis habituales máximas por kg de peso to clínico con aumento de la disfagia y disminución del peak-flow de 250 y
y sesión son 5 unidades (Botox) y 35 (Dysport). Los límites de seguridad 150. Se inició tratamiento con inmunoglobulinas endovenosas y anticolines-
amplios, con relación dosis terapéutica y tóxica 1:10 y la rareza de efec- terásicos con excelente respuesta. Se le dio el alta en tratamiento con piri-
tos secundarios han hecho que su uso se generalice y se pierda el miedo dostigmina y esteroides. Un mes más tarde, inicia dificultad respiratoria y acu-
a su utilización. de a urgencias en parada cardio-respiratoria. Rx de tórax: atelectasia del
Llamamos la atención sobre la importancia de su dosificación escru- lóbulo superior del pulmón derecho. Precisó nuevo ciclo de gammaglobuli-
pulosa ante la gravedad de los efectos adversos posibles. nas y plasmaféresis, así como de apoyo ventilatorio. Se traslada al hospital
de referencia para ser realizada timectomía, donde tras la intervención sufre
una crisis miasténica desencadenada por sepsis/shock séptico a Klebsiella
7 pneumoniae tratada con meropenem, inmunoglobulinas y anticolinesterási-
MALFORMACIÓN DE DANDY-WALKER: FORMA ATÍPICA DE PRESENTACIÓN cos endovenosos; y unos días más tarde una trombosis de la vena poplítea
J. Gisbert Mestre, O. Peñalver Giner, M. Tomás Vila, A. Bernal Ferrer, izquierda que requiere anticoagulación (que ya recibía profilácticamente), a
P. García Tamarit dosis plenas. Actualmente se encuentra bien y sin secuelas.
Hospital «Francesc de Borja». Gandía, Alicante. Conclusiones. El diagnóstico y tratamiento de una patología no supo-
nen el punto y final como se ve en el caso anterior, sino muchas veces el
Caso clínico. Paciente de 13 años estudiado por hemiparesia congé- comienzo de una evolución tórpida. Nuestro objetivo es llamar la atención
78 nita y epilepsia, tratada con carbamacepina y valproato. Exploración física: sobre dicha posibilidad.
 10
PEDIATRÍA EXTRAHOSPITALARIA ESTUDIO DE PREVALENCIA DE SÍNTOMAS RELACIONADOS CON EL ASMA
PEDIATRÍA SOCIAL BRONQUIAL EN ADOLESCENTES DE DOS POBLACIONES URBANAS DE CANTABRIA
PAIDOPSIQUIATRÍA A. Bercedo Sanz1, M. Gómez Serrano2, L. Lastra Martínez3, C. Redondo Figuero4,
ADOLESCENCIA M. Pacheco Cumani5, E. Mora González5, E. Pérez Gil5, M.ª A. de Andrés Fraile5
1Centro de Salud de Meruelo, San Miguel de Meruelo. 2Centro de Salud

9 Covadonga, Torrelavega. 3Centro de Salud Cudeyo, Solares. 4Centro de Salud

ESTUDIO DE PREVALENCIA DE SÍNTOMAS SUGESTIVOS DE RINITIS ALÉRGICA de Vargas, Santander. Pediatría de Atención Primaria. Servicio Cántabro
Y DERMATITIS ATÓPICA EN ADOLESCENTES DE DOS POBLACIONES URBANAS de Salud. 5Hospital Universitario «Marqués de Valdecilla». Santander.
DE CANTABRIA
C. Redondo Figuero1, A. Bercedo Sanz2, M. Gómez Serrano3, Introducción. El asma bronquial es la enfermedad crónica infantil más
L. Lastra Martínez4, E. Mora González5, Mª A. Andrés Fraile5, frecuente en los países desarrollados, y constituye uno de los problemas
M. Pacheco Cumani5, E. Pérez Gil5 de salud pública más importantes debido a su magnitud y distribución uni-
1Centro de Salud de Vargas, Santander. versal, al aumento de la morbilidad y mortalidad, y a la repercusión eco-
2Centro de Salud de Meruelo. San Miguel de Meruelo. nómica y social asociada. En España, la prevalencia y gravedad del asma
3Centro de Salud Covadonga, Torrelavega. han sido valoradas en el estudio ISAAC (International Study of Asthma
4Centro de Salud Cudeyo. Solares. Pediatría de Atención Primaria. and Allergies in Childhood), demostrando una gran variabilidad geográfica
Servicio Cántabro de Salud. entre los centros participantes, con resultados de prevalencia de asma por
5Hospital Universitario «Marqués de Valdecilla». Santander. encuesta validada entre el 5,5% y el 14,6%.
El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia y gravedad del
Introducción. La rinitis alérgica y dermatitis atópica son patologías fre- asma bronquial, en los niños de 13 y 14 años de las dos comunidades ur-
cuentes en la infancia, con una morbilidad y prevalencia que ha aumenta- banas de mayor población de Cantabria.
do en las últimas décadas, como demuestran los diferentes estudios epi- Material y métodos. Estudio transversal de prevalencia y gravedad del
demiológicos. asma mediante cuestionario escrito y videocuestionario del estudio ISAAC,
El estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Child- a 1.813 niños de 13-14 años de edad escolarizados en 37 centros escola-
hood) ha establecido un método de cuestionario que permite la compara- res de las ciudades de Santander y Torrelavega.
ción de la prevalencia y gravedad del asma bronquial y de enfermedades Resultados. El número total de encuestas validadas fue de 1.813 niños
alérgicas como la dermatitis atópica y la rinitis alérgica entre diferentes co- que representó el 80,47% de la población de estudio (n = 2.253). La pre-
munidades. valencia acumulada de asma fue del 24,9% y la prevalencia actual de asma
El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de la rinitis alér- (asma en el último año), del 16,7% [IC 95%; 15,0%-18,5%], cifra similar a las
gica y dermatitis atópica, en los niños de 13 y 14 años de dos poblacio- ciudades de Cádiz (14,6%) y Barcelona (14,3%), pero superior a la media
nes urbanas de Cantabria. del estudio ISAAC España (10,2%). El 30,4% de los niños que han tenido cri-
Material y método. Estudio transversal de prevalencia de rinitis alér- sis en el último año afirman que han sido graves. Un 16,8% de los niños re-
gica y dermatitis atópica mediante cuestionario escrito del estudio ISAAC, fieren haber sido diagnosticados de asmáticos. Un 21,1% refieren asma in-
a 1.813 niños de 13-14 años de edad y escolarización en 37 centros es- ducida por el ejercicio y un 28,6% refieren tener tos seca sin estar resfriados
colares de las ciudades de Santander y Torrelavega. que les despierta por la noche en el último año. La prevalencia acumulada
Resultados. El número total de encuestas validadas fue de 1.813 ni- de asma medida con el videocuestionario es de un 27,2% y la prevalencia
ños que representaron el 80,47% de la población de estudio (n = 2.253). actual de asma es de un 14,4%. El 9,9% de los niños se identificaron con
El 55,1% de los niños manifestaron historia previa de síntomas relacio- la escena de ataque severo de asma del videocuestionario. No se encon-
nados con rinitis y el 44,3% [IC 95%: 42-46,6%] refirieron síntomas en traron diferencias significativas según el sexo y entre ambas ciudades en las
el último año (prevalencia actual). Un 12% asociaron síntomas de rino- prevalencias acumuladas y actual de asma bronquial. El análisis de la co-
conjuntivitis en el último año, cifra similar a otros centros ISAAC en Es- rrelación entre las respuestas a las preguntas equivalentes del cuestiona-
paña, como Barcelona, Valladolid, Castellón y Valencia, pero inferior a la rio escrito y el videocuestionario fue muy significativo (p < 0,0001).
media del ISAAC España (15,4%), y el período del año en el que los ni- Conclusiones. La alta prevalencia de asma bronquial y síntomas re-
ños presentaron con más frecuencia síntomas nasales fue en los meses lacionados con asma en la población infantil de 13-14 años estudiada en
primaverales de marzo, abril y mayo, con una disminución acusada en Cantabria es concordante con la referida en otras zonas geográficas de
verano. Un 16,8% de los niños refieren haber sido diagnosticados de ri- nuestro país. Es necesario confirmar estos datos mediante estudios fun-
nitis alérgica o fiebre del heno y cuando se valoró si los problemas na- cionales de hiperrespuesta bronquial dada la gran variabilidad geográfica
sales impedían realizar las actividades diarias, el 94% no les afectó nun- del asma bronquial existente en España.
ca o alguna vez, y sólo al 6% de vez en cuando o muchas veces. El 10,5%
de los encuestados tuvo alguna vez dermatitis atópica, y l 7,3% [IC 95%: 11
6,2-8,6%] presentaron dermatitis atópica en el último año (la media MODIFICACIONES LIPÍDICAS EN NIÑOS NORMALES TRAS INGESTA
ISAAC España fue del 6,2%). Las formas severas de dermatitis atópica DE ACEITE DE OLIVA
que alteraban el sueño fueron infrecuentes (1,5%) y un 15,2% de los ado- E. Lucas1, J. Fleta2, C. Pons1, J.L. Olivares1, L. Moreno2, M. Vázquez1,
lescentes refieren haber sido diagnosticados de eccema o dermatitis ató- E. Gómez3, M. Bueno1
pica. 1Departamento de Pediatría, 2Fisiología y 3Bioquímica del Hospital Clínico

Conclusiones. La elevada prevalencia de síntomas relacionados con Universitario «Lozano Blesa», Zaragoza. Departamento de Fisiatría y
la rinitis alérgica y dermatitis atópica en la población infantil de 13-14 Enfermería, Universidad de Zaragoza.
años estudiada en Cantabria, es concordante con la referida en otras zo-
nas geográficas de nuestro país con metodología semejante. El conoci- Objetivos. Conociendo los efectos beneficiosos del aceite de oliva vir-
miento de estos resultados contribuirá a no infravalorar la sintomatología gen extra (AOVE) en adultos, se pretende observar las modificaciones li-
alérgica nasal cutánea en la infancia y a un mejor control de los factores pídicas en niños normales tras la ingesta de AOVE, utilizando un test origi-
predisponentes. nal de sobrecarga. 79
 Material y métodos. Se han estudiado 11 niños normales, 5 varones y urbano de una zona periférica de la ciudad. El estrato social es medio-ba-
6 mujeres, de edades 12,8 ± 2,0, con IMC normal. Los niños seguían una jo. Existen bloques de viviendas de nueva construcción junto a antiguas ca-
dieta equilibrada, de 2.200 a 2.500 kcal/día y su actividad física era normal sas bajas. En el barrio tienden a vivir los miembros de la misma familia en
para su edad. Se les administra en la cena, de 20 a 30 mL de AOVE, que re- la misma vivienda o en una próxima. La actividad laboral principalmente co-
presenta el 10% de la ingesta energética recomendada según edad y sexo. rresponde al sector construcción, mano de obra industrial o servicios (ser-
El estudio bioquímico consistió en la medición de colesterol total y vicio doméstico).
sus fracciones HDL y LDL, así como el cálculo del índice aterógeno (C/HDL) Se impulsó un programa de visita al domicilio del recién nacido (RN)
en tres tiempos: T1: ayunas (8 am), T2: a las 4 horas de la ingesta del acei- con el fin de potenciar la lactancia materna, captar de forma precoz al pro-
te, T3: ayunas del día siguiente (8 am). La comparación de los grupos se grama del lactante (ya estudiado en otro trabajo) e incluir en el programa
realizó utilizando el test de ANOVA. de prevención social del centro (que estudiamos actualmente).
Resultados. Se observa un descenso significativo de las tasas de Material y métodos. Acude al domicilio durante los 10 primeros días
colesterol, HDL y LDL, y un ascenso del índice aterógeno. de vida la enfermera de pediatría (que explora al RN, y asesora en los cui-
Conclusiones. El AOVE modifica el metabolismo lipídico en niños, a dados y lactancia a sus padres) y la trabajadora social. Esta actividad es
las 12 horas de su ingesta. Son necesarios estudios más amplios para con- coordinada por las pediatras. Se valora la situación socioeconómica de la
firmar los hallazgos y obtener conclusiones definitivas. pareja, actitud ante el RN, el ambiente y salubridad del domicilio, posibles
riesgos sociales y apoyos familiares para la crianza del RN.
Resultados y conclusiones. Se han estudiado 439 RN en los 11 años.
12 Hay una tasa considerable de madres adolescentes, si bien es menor que
VALORES DE HOMOCISTEÍNA EN NIÑOS DE 11 Y 14 AÑOS. en estudios previos de la zona. La inmigración es un factor nuevo en los úl-
RESULTADOS PROVISIONALES. EL ESTUDIO RIVAS-VACIAMADRID timos años para el que es muy útil este servicio. La recogida de los hábitos
M.T. Morales San José1, A. González Requejo1, A.I. Díaz Cirujano1. tóxicos en el domicilio no se correlaciona con la realidad de las historias clí-
M.C. Martinoli Rubino1. J. Asensio2, C. Ruiz-Jarabo2, M. Sánchez Bayle2 nicas del centro de salud. La apertura de un hogar de acogida de madres
1EAP. Rivas, Rivas-Vaciamadrid. 2Hospital «Niño Jesús». Madrid. de lactantes con problemas en la zona ha ampliado el número de casos so-
ciales del servicio.
Objetivos. Siendo la homocisteína un factor de riesgo cardiovascular
poco estudiado en la infancia, hemos determinado sus niveles en una po-
blación de 11 y 14 años de edad. 14
Sujetos y métodos. El estudio Rivas-Vaciamadrid es un estudio sobre ESTUDIO DE LA POBLACIÓN INMIGRANTE INFANTIL
factores de riesgo cardiovascular en la infancia y adolescencia. Su diseño M. Pietrafesa Barreiro, M.J. Llobera Bauza, J.A. Duch Balañá.
es el de un estudio epidemiológico de cohorte en niños del municipio de Ri- A. Rueda Muñoz, M. Villanueva Pérez
vas-Vaciamadrid iniciado en 1995. Recientemente hemos iniciado la de- ABS Viladecans II. Viladecans, Barcelona.
terminación de los niveles de homocisteína y hemos analizado hasta la fe-
cha a un total de 195 niños de 11 años (104 niños y 91 niñas) y 96 de 14 Objetivo. Características de la población infantil inmigrante en un cen-
años (49 niños y 47 niñas). A 52 de ellos se les determinó en ambas eda- tro de salud (CS).
des. Las comparaciones entre los niveles de homocisteína se realizaron me- Pacientes y métodos. De abril a junio de 2003 se realizó una en-
diante la «t» de Student tras comprobar el ajuste de los valores a una dis- cuesta a todos los niños inmigrantes o hijos de inmigrantes que acudieron
tribución normal. al CS. Variables analizadas: edad, sexo, país de nacimiento, tiempo de
Resultados. Los valores de homocisteína encontrados a los 14 años residencia, seguimiento del Programa del Niño Sano (PNS), inmunizacio-
fueron superiores a los hallados a los 11, tanto en el total de los estudiados nes, escolarización, patologías, tipo de visita y persona acompañante. De
como en ambos sexos por separado. En los 52 sujetos en los que había 2 los padres se recogió ocupación, manejo del catalán y castellano, y alfa-
determinaciones de homocisteína se comprobó un ligero aumento de los va- betización en lengua materna.
lores en el límite de la significación estadística (8,23 versus 6,52, p = 0,055). Resultados. Acudieron 124 niños de 87 familias. El 52,4% eran varo-
Valores de homocisteína nes, edad media de 6 años (DE: 4,4). Son marroquíes el 18,5% de los ni-
11 años 14 años ños, el 57,3% de los padres y el 55,6% de las madres. Sudamericanos el
Homocisteína total 6,4 (2,1) 8,8 (2,3)** 23% de los niños y el 24% de padres. Nacidos en España el 54,8%. El
Homocisteína niños 6,6 (2,1) 8,9 (2,3)** estado vacunal es correcto en el 85,5%, siguen el PNS en el 73,4%. El 75%
Homocisteína niñas 6,3 (2,1) 7,6 (2,1)** acuden con cita previa. Tiempo de residencia de las madres inferior a 5
*p < 0,0001; **p < 0,004. años en el 50%. El 78,2% de los padres trabajan y el 11,3 están en paro.
Conclusión. De nuestros datos parece deducirse un aumento de los Las madres no trabajan en el 70,2%. El analfabetismo es superior en las
niveles de homocisteína con la edad, más acusada en los varones. No obs- madres (29%) que en los padres (16,9%).
tante, habrá que esperar a la finalización del estudio a los 14 años para po- Conclusiones. La procedencia familiar predominante es marroquí. Cum-
der comprobarlo. plen el PNS, el calendario vacunal y no destacan patologías relevantes.

13 15
VISITA DOMICILIARIA DEL RECIÉN NACIDO. 11 AÑOS DE ESTUDIO SOCIAL CARACTERÍSTICAS DEL OCIO ASOCIADAS AL TABAQUISMO EN LA ADOLESCENCIA
M.J. Blasco Pérez-Aramendía, C. Bueno Ibáñez, E. Atance Melendo, L. Gargallo García, F. Ortega Carmona, J.V. Morena Hinojosas
E. Meseguer Gambón, J. Lombardo Murillo, P. Arnal Jiménez, Centro de Salud Puertollano II. Puertollano, Ciudad Real.
M. Ibáñez Santa Cruz, C. Navarro Contau
Centro de Salud Valdefierro. Zaragoza. Objetivo. Conocer las características del tiempo libre del adolescen-
te que prueba y/o consume tabaco en la etapa de ESO y que están moti-
Introducción y objetivos. Se presenta el trabajo realizado durante vados para la participación en un programa de Educación para la Salud
80 11 años (1 de junio de 1992 al 31 de mayo de 2003), en un centro de salud (EpS).
 Sujetos y métodos. Se procesaron 358 encuestas válidas cumpli- 17
mentadas de forma simultánea en cada curso de ESO de los 2 IES de Zo- PREOCUPACIONES OCULTAS DEL ADOLESCENTE POR SU IMAGEN Y FACTORES
na Básica de Salud, por los alumnos interesados en participar en un pro- DE CONFUSIÓN DIAGNÓSTICA
yecto de EpS. M.I. Úbeda Sansano, E. Rico Marí, R. Martínez García1, A. Gandía Giménez2,
Resultados. 1. La edad de inicio es de 12,93 ± 1,78 años. 2. Las ta- F.J. Chorro Gascó1
sas de «prueba» por año de nacimiento son: 1,9% (1990); 15,3% (1989); Centro de Salud La Eliana, 1Hospital Clínico Universitario. 2FREMAP. Valencia.
45% (1988); 48,3% (1987) y 45,4% (antes 1987). 3. Las tasas de consu-
midores: 0% (1990); 8,7% (1989); 28,2% (1988); 26,7% (1987); 39,4% (an- Caso clínico. Adolescente de 16 años que sufrió un síncope, sin dolor
tes 1987). 4. Hay una incidencia superior en mujeres, tanto en la «prueba» precordial ni palpitaciones, realizando una carrera en un ambiente caluroso.
(p = 0,006) como en el consumo (p = 0,031) de tabaco, que en varones. Antecedentes. Amigdalitis pultácea recurrente. Hipertensión arterial
5. Encontramos una mayor incidencia entre los que no practican ningún (HTA) e hipercolesterolemia en familia materna. Abuelo fallecido a los 56
deporte (p = 0,0017). 6. Hay asociación entre el consumo de tabaco y años por infarto de miocardio (IAM).
los que prefieren «salir» frente a otras actividades (p = 0,0037), y la cam- Exploración y evolución clínica. Consultó al mes y en la exploración desta-
paña de los amigos frente a la familia (p = 0,012). No encontramos dife- caban HTA y obesidad (IMC 29). En la analítica, incremento de CK total y de
rencias en la incidencia entre hijos de fumadores y de no fumadores. 7. su isoenzima cardíaca CK-MB, prácticamente específica de IAM. Los estudios
Hay una fuerte asociación entre el consumo de alcohol y fumadores (p = cardiológicos (ECG y eco-Doppler) fueron normales salvo la HTA. La obesidad
3,39E-9) y «probadores» de tabaco (1,24E-18). 8. El tabaco es conside- es un factor en la HTA. La exploración renal (sedimento y anormales, electroli-
rado perjudicial para la salud en el 95,2%. 9. El rendimiento académico es tos en sangre/orina, filtrado glomerular y ecografía renal) fueron normales.
inferior en los «probadores» (t = 4,0; p < 0,001) y consumidores (t = En entrevistas sucesivas conocimos que realizaba ejercicio físico in-
3,21; p < 0,01). tenso, bien tolerado, a diario, ante la preocupación por su imagen, que ocul-
Conclusiones. El consumo de tabaco en la adolescencia es un pro- taba. Al restringir el ejercicio la analítica se normalizó. Tras 9 meses de evo-
blema de salud que se incrementa con la edad, reñido con el deporte y aso- lución el paciente se encuentra asintomático; practica ejercicio; ha perdido
ciado al hábito de «salir», que incide más en las mujeres y, aunque existe peso (IMC 23,43) y ha desaparecido su HTA.
conciencia de sus perjuicios, debe ser abordado mediante la prevención Comentarios. Nuestro paciente probablemente padeció simplemente un
pediátrica y el tratamiento en programas participativos de EpS. síncope vasovagal típico. La elevación de CK se correlacionó con el ejercicio,
como se ha descrito en muchos estudios, y la HTA con la obesidad. Los ha-
llazgos en las pruebas complementarias y el desconocimiento de algunos da-
tos complicaron el diagnóstico y nos obligaron a realizar otras exploraciones.

16
CONSUMO DE ALCOHOL Y PREFERENCIAS EN EL TIEMPO LIBRE
PEDIATRÍA PRENATAL. NEONATOLOGÍA
EN LA ADOLESCENCIA
L. Gargallo García, F. Ortega Carmona, L. García Noguera, J.V. Morena Hinojosas CIRUGÍA PEDIÁTRICA
Centro de Salud Puertollano II. Puertollano, Ciudad Real. ORTOPEDIA. APARATO LOCOMOTOR

Objetivo. Conocer la incidencia del consumo de alcohol y su relación 18

con las características del ocio, en adolescentes en la etapa de ESO moti- CONSULTAS EXTERNAS DE NEONATOLOGÍA DE LOS RECIÉN NACIDOS
vados para la participación en un programa de Educación para la Salud DE RIESGO PROCEDENTES DE MATERNIDAD
(EpS). M.C. Vega Castaño, C. Sáenz Reguera, J. Pérez Losada, I. Peñaloza Gómez,
Sujetos y métodos. Se procesaron 358 encuestas válidas cumpli- A. González-Meneses López, L.E. Durán de Vargas,
mentadas de forma simultánea en cada curso de ESO de los 2 IES de Zo- A. González-Meneses González-Meneses
na Básica de Salud, de alumnos interesados en participar en un proyecto Sección de Neonatología. Servicio de Pediatría.
de EpS. Hospital Universitario «Virgen Macarena». Sevilla.
Resultados. 1. No hay diferencias por sexo, ni por el consumo re-
gular de alcohol de los padres, ni por la práctica de algún deporte. Tam- Objetivos. Alta precoz, para disminuir la estancia hospitalaria de la madre
poco en las horas dedicadas y puntuación otorgada a la televisión. 2. La y del neonato. Hacer el seguimiento en consulta especializada de los recién na-
edad media de inicio es de 13,35 ± 1,43 años. 3. Las tasas de «prueba» cidos de riesgo en el Hospital Universitario «Virgen Macarena» de Sevilla que
por año de nacimiento son: 19,2% (1990); 32,1% (1989); 60% (1988); no han precisado ingreso en la Sección de Neonatología. Integrar a los niños
82,4% (1987) y 84,8% (antes 1987). 4. Las tasas de consumidores: 11,3% en su ambiente familiar. Se intenta prevenir el riesgo y corregir la patología.
(1990); 19% (1989); 56,4% (1988); 73,7% (1987); 71,9% (antes 1987). 5. Material y métodos. Se siguen los criterios de alta precoz recomen-
Hay asociación entre el consumo de alcohol y los que prefieren las ac- dados por la Sociedad Española de Neonatología. Desde hace 9 meses se
tividades fuera de casa (salir y deporte) frente a otras actividades (p = efectúan consultas dos veces por semana, en jornada de tarde, coordina-
0,28), y la compañía de los amigos frente a la familia (p < 0,005). 6. das por pediatras, neonatólogos y enfermeros especializados. Se han aten-
Hay una fuerte asociación con el consumo de tabaco (p = 2,31E-12). 7. dido 214 recién nacidos procedentes de Maternidad, de los cuales 131 son
El alcohol es considerado perjudicial para la salud en el 71,8% de los no varones y 83, mujeres. Se realizan: exploración física y madurativa, actua-
consumidores frente al 58,4% de los consumidores (p = 0,0165). 8. El ción social, analítica de control y pruebas de imagen (ecografías, ecocar-
rendimiento académico es inferior en los consumidores (t = 3,27; p < diografías, radiografías). Los diagnósticos principales por patologías han
0,001). sido: ictericia neonatal (90), cardiopatías congénitas (que no precisan co-
Conclusiones. El consumo de alcohol en la adolescencia es un pro- rrección quirúrgica precoz) (15), retraso del crecimiento intrauterino (CIR)
blema de salud que se incrementa con la edad, asociado a la indepen- (11), macrosomía (10), fracturas de clavícula (10), hijos de portadoras de
dencia que se adquiere en este período, que debe ser abordado median- estreptococo B (7), otras infecciones (6), malformaciones y dismorfologías
te la prevención pediátrica y el tratamiento en programas participativos de (6), cefalohematomas (6), displasias de cadera y alteraciones miembros in-
EpS. feriores (5), malformaciones renales (5), prematuros (2), etc. 81
 Resultados. Se ha reducido la estancia hospitalaria en Maternidad en Material y métodos. Se siguen los criterios de alta precoz recomen-
un 23% en las patologías anteriormente citadas, consiguiendo una precoz dados por la Sociedad Española de Neonatología. Desde hace 9 meses se
interacción madre-padre-hijo y prestando una asistencia neonatal espe- efectúan consultas dos veces por semana, en jornada de tarde, coordina-
cializada durante los primeros días. das por pediatras, neonatólogos y enfermeros especializados. Se han aten-
Conclusiones. La creación de las consultas neonatales ha supuesto dido 39 prematuros procedentes de la sección de Neonatología, de los que
una importante mejora en la atención a los recién nacidos de riesgo, redu- 24 son varones y 15, mujeres. Se realizan: exploración física y madurativa,
ciendo las estancias maternas en maternidad de 5 a 6 días; se completa el actuación social, analítica de control y pruebas de imagen (ecografías, eco-
estudio de recién nacidos patológicos y se aconseja a los padres hasta que cardiografías y radiografías). Los diagnósticos principales por patologías
sean atendidos los recién nacidos en Atención Primaria. han sido: ictericia neonatal (21), distrés respiratorio transitorio (6), mem-
brana hialina (4), trastornos alimentarios (4), otras infecciones (4), hijos de
portadoras de estreptococo B (3), displasias de cadera y alteraciones de
19 miembros inferiores (3), cardiopatías congénitas (que no precisan correc-
ALTA PRECOZ DE RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO PATOLÓGICOS ción quirúrgica precoz (2), malformaciones y dismorfologías (2), retraso de
Y SU ASISTENCIA EN CONSULTA ESPECIALIZADA crecimiento intrauterino (CIR) (1), cefalohematomas (1), etc.
M.C. Vega Castaño, C. Sáenz Reguera, J. Pérez Losada, I. Peñaloza Gómez, Resultados. Se ha reducido la estancia hospitalaria en las patologías
A. González-Meneses López, L.E. Durán de Vargas, anteriormente citadas, consiguiendo una interacción madre-padre-hijo lo
A. González-Meneses González-Meneses más precozmente posible, prestando una asistencia neonatal especializa-
Sección de Neonatología. Servicio de Pediatría. da hasta su alta definitiva, proporcionando una terapia de apoyo, para que
Hospital Universitario «Virgen Macarena». Sevilla. la ruptura con el hospital no sea traumática sino progresiva.
Conclusiones. La creación de las consultas neonatales ha supuesto
Objetivos. Reducir la estancia del recién nacido a término con patolo- una importante mejora en la atención a los prematuros, que con anteriori-
gía, ingresado en Neonatología del Hospital Universitario «Virgen Macare- dad tenían que permanecer ingresados durante una o varias semanas; se
na» de Sevilla. Integrar precozmente a los recién nacidos en su ambiente completa el estudio de recién nacidos aconsejando a los padres que
familiar. Se intenta actuar sobre la patología existente. sean atendidos los prematuros en Atención Primaria.
Material y métodos. Se siguen los criterios de alta precoz recomen-
dados por la Sociedad Española de Neonatología. Desde hace 9 meses se
efectúan consultas dos veces por semana, en jornada de tarde, coordina- 21
das por pediatras, neonatólogos y enfermeros especializados. Se han aten- DIVERTÍCULOS VESICALES, HIPOSPADIAS E HIPOPLASIA RENAL:
dido 74 recién nacidos a término procedentes de la Sección de Neonato- UNA ASOCIACIÓN POCO FRECUENTE
logía, de los que 46 son varones y 28 mujeres. Se realizan: exploración fí- M.C. Vega Castaño1, M. Haro Gómez1, J. González Hachero1,
sica y madurativa, actuación social, analítica de control y ecografías, eco- J.L. Rubio Cordero2, A. Jiménez Lorente2
cardiografías y radiografías. Las patologías tratadas han sido: hijos de por- Sección de Lactantes. 1Servicio de Pediatría. 2Servicio de Cirugía Pediátrica.
tadoras de estreptococo B (20). otras infecciones (14), ictericia neonatal Hospital Universitario «Virgen Macarena». Sevilla.
(10), retraso del crecimiento intrauterino (CIR) (9), cardiopatías congéni-
tas (que no precisan corrección quirúrgica precoz) (6), malformaciones y Objetivo. Presentación de un caso de divertículos vesicales asociados
dismorfologías (6), macrosomías (6), distrés respiratorio transitorio (3), a hipospadias e hipoplasia renal izquierda por tratarse de una asociación
displasias de cadera y alteraciones de miembros inferiores (2), cefalohe- poco frecuente.
matomas (2), malformaciones renales (2), etc. Material y métodos. Anamnesis: niño de 4 años remitido por su pe-
Resultados. Se ha reducido la estancia hospitalaria en estos niños, fa- diatra a los 14 meses de edad para estudio por presentar dos infecciones
voreciendo la interacción madre-padre-hijo lo más precozmente posible, de orina a los 11 y 13 meses, e hipospadias, realizando tratamiento profi-
prestando una asistencia neonatal especializada hasta su alta definitiva, láctico con amoxicilina-clavulánico. Exploración: peso = 11,3 kg (P75);
proporcionando una terapia de apoyo, para que la ruptura con el hospital longitud = 80 cm (P90); tensión arterial = 93/55 (P50). Capuchón dorsal pre-
no sea traumática sino progresiva. pucial redundante; meato estenótico que desemboca a nivel del tercio medio
Conclusiones. La creación de las consultas neonatales ha supuesto del pene; incurvación peneana. Exámenes complementarios: hemogra-
una importante mejora en la atención a los prematuros, que con anteriori- ma, VSG, bioquímica, coagulación, orina: normales. Urocultivo: negativo.
dad tenían que permanecer ingresados durante una o varias semanas; se Ecografía renal: imagen compatible con vejiga bipartita. Urografía intrave-
completa el estudio de recién nacidos aconsejando a los padres que se- nosa (UIV): riñón izquierdo de tamaño ligeramente inferior respecto al riñón
an atendidos los recién nacidos en Atención Primaria. derecho. Uréter izquierdo dilatado que desemboca a nivel de una forma-
ción diverticular de la pared lateral izquierda de la vejiga. Imágenes com-
patibles con divertículos vesicales de diferentes tamaños. Cistouretrografía
20 miccional seriada (CUMS): vejiga con múltiples divertículos de 0,3 a 0,5 cm
ATENCIÓN PRIMARIA DE PREMATUROS EN CONSULTAS EXTERNAS en pared lateral derecha y un divertículo de 3 cm en lado izquierdo. Reno-
DE NEONATOLOGÍA grama isotópico: riñón izquierdo disminuido de tamaño y con retraso en la
M.C. Vega Castaño, C. Sáenz Reguera, J. Pérez Losada, I. Peñaloza Gómez, captación y eliminación del trazador. Riñón derecho con hipertrofia com-
A. González-Meneses López, L.E. Durán de Vargas, pensadora.
A. González-Meneses González-Meneses Resultados. El tratamiento consiste en meatotomía a los 14 meses de
Sección de Neonatología. Servicio de Pediatría. edad. Evolución favorable, no presentando nuevas infecciones urinarias. Se-
Hospital Universitario «Virgen Macarena». Sevilla. guimiento mediante CUMS, UIV y renogramas anuales, sin mostrar cambios
con respecto a los iniciales. A los 4 años de edad se realiza uretroplastia.
Objetivos. Dar alta precoz para reducir la estancia hospitalaria del Discusión. El divertículo vesical se presenta en la edad pediátrica con
recién nacido pretérmino en el Hospital Universitario «Virgen Macarena» de una incidencia del 0,7%. Las vejigas «polidiverticulares» están provocadas
Sevilla. Integrar precozmente a los niños prematuros en su ambiente fami- por una obstrucción a la evacuación vesical. En nuestro caso, los peque-
82 liar. Se intenta prevenir el riesgo y actuar sobre la patología existente. ños divertículos podrían explicarse por la estenosis del meato uretral. El
gran divertículo pudiera ser de origen congénito debido a su enorme ta- 24
maño. La hipoplasia renal izquierda puede ser debida a pielonefritis repe- HERNIA DISCAL EN LA INFANCIA: UNA PATOLOGÍA A CONSIDERAR
tidas, que no nos constan en este caso, ni tenemos datos objetivos para O. Peñalver Giner, J. Gisbert Mestre, A. Bernal Ferrer, J. Baeza Noci,
pensar en ellas, o bien a una alteración en el desarrollo renal. Una vez re- A. Sonlleva Alluso, J.M. Sequí Canet, M. Tomás Vila
alizada la meatotomía y conseguida la desobstrucción urinaria baja, el tra- Hospital «Francesc de Borja». Gandía, Alicante.
tamiento quirúrgico está indicado cuando el divertículo es grande (> 2 cm)
y además provoca infecciones urinarias de repetición o está asociado a Caso clínico. Niña de 11 años que desde hace una semana presenta
otras patologías como reflujo o megauréter. dolor en primer dedo y dorso de pie izquierdo y frialdad de pierna izquier-
da, en ocasiones asociando palidez. Tono, fuerza, reflejos osteotendinosos
y sensibilidad normales. Ha presentado varios episodios similares en el
22 último año, que han cedido espontáneamente. Practica gimnasia rítmica y
TRATAMIENTO CON BETAMETASONA TÓPICA DE 62 CASOS DE FIMOSIS patinaje. Se realiza eco-Doppler y analítica: normales. A las 48 horas aso-
M. Laureano Zarza, R. Cabello Laureano1, J. Cáceres Espejo cia dolor en todo el miembro inferior izquierdo, hiperestesia, maniobra de
C.S. «Virgen de la Estrella». 1Servicio de Cirugía Pediátrica. Lasege positiva, abolición de reflejos osteotendinosos, contractura muscu-
Hospital Universitario «Virgen del Rocío». Sevilla. lar lumbar y dolor a nivel de L4-L5. Se solicita Rx de columna: articulación
anómala L5-sacra; y RNM: herniación discal de L5 que contacta con la ra-
Objetivo. Analizar la eficacia del tratamiento tópico con esteroides en íz emergente. Electromiografía y electroneurografía normales. Recibió tra-
62 niños diagnosticados de fimosis por el pediatra y remitidos al cirujano tamiento con prednisona y gabapentina sin mejoría, estando pendiente
pediátrico para tratamiento. de intervención quirúrgica.
Material y métodos. Desde marzo de 2002 hasta mayo de 2003 se han Conclusión. La hernia discal es rara en niños pero su prevalencia en
tratado 62 casos de fimosis en niños con edades comprendidas entre los adolescentes está aumentando. Suele deberse a traumatismos, deportes o
15 meses y los 13 años, aplicando tratamiento con betametasona tópica malformaciones de la columna. La localización más frecuente es L4-L5 y
al 0,1% durante una media de 4-6 semanas y realizando controles de se- L5-S1. Los síntomas son dolor de espalda y ciatalgia. La técnica idónea pa-
guimiento durante 3 meses. ra su diagnóstico es la RNM. Se trata con reposo y antiinflamatorios, re-
Resultados. Del total de los niños que han realizado el tratamiento mé- quiriendo cirugía cuando hay déficit neurológico grave o síntomas persis-
dico, en 53 casos (85%) se resolvió el problema, dándose el alta a los 3 me- tentes durante más de 3 meses.
ses de seguimiento; en 7 casos (11,2%) el tratamiento no fue efectivo,
realizándose posteriormente tratamiento quirúrgico; y 3 casos (4,8%) no
acudieron a control. 25
Conclusiones. Según nuestra experiencia el tratamiento de la fimosis FRACTURAS EN PEDIATRÍA: EPIDEMIOLOGÍA
con betametasona tópica es una buena elección como primer escalón en M. Vázquez Olivares, I. Zambudio Ato, F. García-Álvarez García,
el tratamiento de la fimosis al igual que se recoge en estudios realizados A. López-Baisson, M.L. Bello Nicolau
por otros autores, resultando más económico para el sistema de salud y Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa». Zaragoza.
menos traumático para el niño y su familia.
Introducción. El objetivo de este estudio es conocer el perfil epide-
miológico de las fracturas del aparato locomotor en el Servicio de Urgen-
23 cias de Pediatría.
LINFEDEMA CONGÉNITO PRIMARIO O ENFERMEDAD DE MILROY: Material y métodos. Se realizó un estudio retrospectivo de todos los
A PROPÓSITO DE DOS CASOS pacientes de 0 a 14 años que acudieron al Servicio de Urgencias de Pe-
A.J. Cabria Fernández, G. Durán Urdániz, M.C. Goñi Orayen, diatría del Hospital Clínico de Zaragoza, en el período de tiempo comprendido
J. Gimeno Ballester, V. Landa Aristizábal desde 1 de enero de 2002 y 31 de diciembre de 2002. Se incluyeron en el
Servicio de Pediatría. Hospital «García Orcoyen». Estella, Navarra. estudio aquellos niños con algún tipo de fractura del aparato locomotor. Se
analizaron: sexo, día, mes, edad, localización, afectación de fisis, tipo de
Introducción. El linfedema congénito primario se caracteriza por un fractura, causa, y si precisó ingreso hospitalario.
edema crónico de las extremidades con una herencia autosómica domi- Resultados. El número total de niños atendidos en el Servicio de Ur-
nante, que condiciona una disgenesia de los vasos linfáticos cutáneos que gencias de Pediatría en el período de estudio fue de 14.197. De ellos, 237
drenan los miembros. Se produce a largo plazo el engrosamiento de la piel pacientes (1,7%) presentaban algún tipo de fractura del aparato locomo-
con hiperqueratosis, acúmulo de tejido adiposo y fibrosis de la dermis de tor. Las fracturas fueron más frecuentes en los varones (62%). Los días de
las áreas afectadas. En la mayoría de las ocasiones la localización más fre- la semana con mayor número de fracturas fueron los jueves y viernes (17,7%
cuente es la del dorso de los pies y está presente al nacimiento. y 18,6%, respectivamente). La distribución por meses muestra mayor inci-
Casos clínicos. dencia en los meses de junio y julio (11,8% y 12,7%, respectivamente). Hu-
Caso 1: recién nacido de etnia gitana, que corresponde a una cuarta bo mayor incidencia en el grupo de 12-14 años con un total de 74 casos
gestación no controlada y período perinatal sin complicaciones. Presenta (31,2%) seguidos por el grupo de 10-12 años con 55 casos (23,2%). Des-
linfedema bilateral dorsal de los pies y área pretibial, siendo normal el res- pués de los 6 años de edad se produjeron el 82,2% de las fracturas. Las lo-
to de la exploración física. Esta misma afectación se haya presente en la calizaciones más frecuentes fueron: distal de radio (33,0%), seguida por fa-
madre, el abuelo materno y dos hermanos desde su nacimiento. Analítica langes de la mano (26,5%). Se afectó la fisis en el 6% de fracturas y se pre-
sanguínea normal. No permitieron el estudio genético. cisó ingreso hospitalario en el 10,1% de los pacientes con fractura. El tipo
Caso 2: niña de 8 años, sana, sin antecedentes, al nacer presenta linfede- de fractura más frecuente fue en rodete (52,6%).
ma bilateral dorsal del pie. Estudio analítico, radiológico y cariotipo normales. Conclusiones. 1. Las fracturas del aparato locomotor tienen una in-
Conclusiones. Entidad poco frecuente hereditaria, que precisa trata- cidencia del 1,7% en el Servicio de Urgencias de Pediatría. 2. La locali-
miento mediante presoterapia de la extremidad afecta y cuidados muy es- zación más frecuente ha sido distal de radio (32,1%) y falanges de la
trictos de las posibles lesiones de extremidades para una pronta resolución mano (25,7%). 3. El grupo con mayor incidencia de fracturas fue el de
y evitar secuelas. 12-14 años (31,2%). 83
 GASTROENTEROLOGÍA Y NUTRICIÓN 28
PÓLIPOS RECTALES COMO CAUSA DE RECTORRAGIA EN LA INFANCIA
HEMATOLOGÍA. ONCOLOGÍA E. Navarro Bagán, A. Rodríguez Varela, E. Tato Eguren, S. Ibáñez Micó,
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN M. Calabuig Sánchez, V. Álvarez Ángel
ALERGIA E INMUNOLOGÍA Servicio de Pediatría. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
NEFROLOGÍA. INFECCIÓN URINARIA Valencia.

26 Introducción. Los pólipos gastrointestinales constituyen una causa po-

ESTUDIO COMPARATIVO DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL ESTREÑIMIENTO co frecuente de sangrado digestivo en niños. La mayoría de estos pólipos
INFANTIL Y EL DEL ADULTO son de naturaleza benigna, localizados en su mayoría en recto y colon
A. Comas Vives, M. Bixquert Jiménez, I. Polanco Allué, P. Serrano Garijo sigmoide, siendo de un 85-90% de tipo inflamatorio. Los pólipos inflama-
CIDE (Centro de Información Duphar Estreñimiento). Barcelona. torios suelen presentarse aislados y manifestarse como rectorragia indo-
lora. Hay que sospecharlo sobre todo en varones menores de 5 años.
Objetivo. Estudiar comparativamente las características del estreñi- Caso clínico. Escolar, varón de 5 años, que acude a urgencias por pre-
miento infantil y el del adulto. sentar rectorragia masiva de sangre roja tras una deposición de consis-
Material y métodos. Se realizó un análisis conjunto de variables co- tencia normal. Los padres refieren sangrado aislado de los días previos, de
munes de dos estudios transversales y observacionales sobre estreñimiento escasa cantidad. Sin dolor abdominal ni otra sintomatología asociada. An-
infantil (Estudio FREI) y estreñimiento adulto (ESPOGEN). tecedentes personales y familiares sin interés. Exploración clínica: buen as-
Resultados. Se observó una mayor prevalencia del trastorno en pa- pecto general, normal coloración cutáneo-mucosa, normohidratado. Ab-
cientes del sexo femenino (adultos: 73,1%, infantil: 55,8%), aunque existió domen: blando y depresible, no doloroso, sin masas ni megalias; sin de-
un mayor número de casos de niños con estreñimiento (44,2%) que entre fensa. Exploración perianal: normal; sin fisuras. Tacto rectal: ampolla rectal
adultos varones (26,9%). El hábito deposicional resultó indiferente entre la con restos de haces, sin sangre. Resto de la exploración sin patología. Se
población infantil (55,6%); en adultos se repartió entre indiferente (44,4%) solicita hemograma (Hb = 12 g/dL, Hto = 36,7%), bioquímica básica y co-
o matinal (39,7%). Acudir al baño fuera de casa fue más frecuente en niños agulación, con valores normales. Se realiza endoscopia, extirpándose en
con estreñimiento en relación a la población adulta (42,6% vs 26%). Res- colon descendente cerca del ángulo esplénico un pólipo pediculado de 1,5
pecto a la dieta, el consumo de fruta y verduras fue mayor en los adultos cm de superficie friable.
que en los niños (90,6% vs 74,6% y 94,5% vs 88,4%, respectivamente). Los Conclusión. Ante un paciente con sangrado rectal es importante rea-
adultos consumieron más fibra (26,8% vs 12,0%). lizar tanto una correcta anamnesis como una colonoscopia, que es la prue-
Conclusiones. Se aprecian diferencias entre población adulta e infantil ba complementaria de elección, dado que permite no sólo identificar el pó-
en algunos hábitos que influyen en el estreñimiento como es el hábito dia- lipo, sino también su exéresis y la posibilidad de realizar biopsias intesti-
rio o bien la dieta. Para evitar el estreñimiento en el adulto se debe abordar nales para descartar otras causas de sangrado; pudieron abarcar todo el
desde la infancia a través de una intervención educativa que ayude a colon para descartar la presencia de más lesiones. Actualmente esta ex-
consolidar hábitos y evitar su cronicidad. ploración se ha beneficiado de la aparición de endoscopios flexibles, que
facilitan la tarea en los niños más pequeños.

27
RAQUITISMO CARENCIAL. UN DIAGNÓSTICO A TENER EN CUENTA 29
A. Sánchez Mínguez, D. Asensio Valencia, E. Pérez Gutiérrez, LINFANGIOMA QUÍSTICO DE LOCALIZACIÓN INFRECUENTE Y MANEJO DIFÍCIL
C. López García, A. Blanco del Val, J. Rodríguez Calleja, A. Peña Valenceja M.J. Balboa Vega, M.C. Vega Castaño, C. Hidalgo Figueroa,
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario «Río Hortega». Valladolid. M.G. Gentles Newman, A. Gómez Calzado, C. Sáenz Reguera
Sección de Lactantes, UCI y Neonatología. Servicio de Pediatría.
El raquitismo carencial hace referencia a la mineralización deficiente Hospital Universitario «Virgen Macarena». Sevilla.
del hueso en crecimiento debido al déficit de vitamina D.
Caso clínico. Niño de 2 años adoptado en Rusia, que acude a la Antecedentes y objetivos. El linfangioma es una malformación linfá-
consulta de Atención Primaria para control de salud. A la exploración pre- tica tumoral benigna. Su ubicación más frecuente es en cabeza y cuello, y
senta retraso ponderoestatural, clavículas incurvadas, rosario costal, de- aparece típicamente en niños menores de 2 años. Presentamos este caso
formidad de la caja torácica y ensanchamiento de las epífisis distales en por tratarse de un linfangioma de localización infrecuente y manejo difícil.
muñecas y tobillos. La analítica presenta niveles normales de calcio y fós- Métodos. Lactante de 4 meses que ingresa en Neonatología proce-
foro y elevación de fosfatasa alcalina. En las radiografías se observan le- dente del paritorio por presentar distrés respiratorio y rasgos dismórficos
siones raquíticas elementales. Se realiza tratamiento con vitamina D oral, faciales. Exploración: tumefacción en hemicara izquierda con asimetría
4.000 UI/día durante cuatro semanas, y tras evidenciarse mejoría radioló- facial. Tiraje subcostal con buen murmullo vesicular. Hendidura palatina
gica se pasa a administrar 400 UI/día de vitamina D. parcialmente taponada por masa tumoral que dificulta la visión de la farin-
Conclusiones. 1. En la actualidad en los países desarrollados el ra- ge y la deglución normal. Microrretrognatia moderada. Sialorrea. Restos sin
quitismo carencial es una enfermedad prácticamente olvidada gracias a la hallazgos. Exámenes complementarios: hemograma y bioquímica: norma-
modificación de los hábitos nutricionales de la población. 2. Sin embargo, les. Gasometría: acidosis respiratoria. Rx tórax: normal. Ecografía cerebral
es un diagnóstico a tener en cuenta ya que su incidencia ha aumentado en y abdominal: normales. Ecocardiografía: normal. Ecografía de cara: masa
relación con el fenómeno de la inmigración. 3. De ahí la importancia de compleja con imágenes quísticas en su interior en región malar izquierda
revisar su diagnóstico, ya que inicialmente sus manifestaciones clínicas mu- de 3,6 x 3,2 x 4,7 cm. Ecografía-Doppler de cara: masa quística con múlti-
chas veces son poco valoradas o mal interpretadas. 4. Es una enfermedad ples tabiques sin flujo. TAC cráneo-cara: linfangioma quístico de áreas pte-
benigna si se trata adecuadamente aunque puede ocasionar secuelas a ni- rigomaxilar y pterigopalatina que invade la faringe y comprime la pared ex-
vel esquelético que precisen tratamiento ortopédico. terna de la órbita izquierda. RNM cara-cuello: higroma quístico de región
Nota. Cada uno de los apartados irá acompañado de amplia icono- masticadora-espacio parafaríngeo izquierdos. Fondo de ojo: normal. Mapa
84 grafía. óseo: normal. Tránsito isotópico del LCR: normal.
 Conclusiones. El tratamiento consiste en optimización de la vía aé- tra Unidad, con presentación clínica diferente tras una primera ingesta de
rea con tubo nasohipofaríngeo que es sustituido por traqueotomía a los 2 papillas multifrutas.
meses y medio. Nutrición parenteral durante los primeros días de vida y lue- Casos clínicos. Caso 1. Inicio: 4 meses. Eritema perilabial inmediato,
go enteral por sonda nasogástrica. Punción evacuadora bajo control de TAC exantema generalizado + vómitos. Tests cutáneos (TC)+: plátano, leche y
que, dado el tabicamiento, sólo permite el vaciamiento del compartimento fracciones, huevo, látex. IgE específicas (CAP)+: plátano (11,20 ku/L), le-
más externo. Evolución: recidiva tras la punción evacuadora, alcanzando che y fracciones, huevo y látex. Evolución: satisfactoria con evicción de ali-
el tamaño inicial. mentos citados, salvo 2 bronquitis obstructivas que ocasionan ingreso. (TC+
Comentarios. La extirpación quirúrgica completa es la primera opción neumoalergenos en controles posteriores).
terapéutica recomendada en la literatura; sin embargo, a menudo por su lo- Caso 2. Inicio: 3 meses. Exantema generalizado retardado, a las 48 ho-
calización es imposible sin causar problemas estéticos o daño de estruc- ras. TC+: plátano. Resto alimentos y neumoalergenos.
turas vitales, como ocurre en nuestro caso. Actualmente se valora el trata- Caso 3. Inicio: 5 meses. Urticaria generalizada inmediata. TC+: pláta-
miento con Picibanil (OK-432), estrato tratado con penicilina G potásica del no. Resto alimentos y neumoalergenos. CAP+: plátano; látex.
virus Su del estreptococo tipo III, grupo A. Es un modificador de la respuesta Comentarios. El plátano ocupa en nuestra casuística el tercer lugar en
biológica y, según la bibliografía revisada, tras la infiltración del tumor se prevalencia de alergia alimentaria general, y el primero dentro de las frutas,
produce una reducción de su tamaño, hasta la desaparición en varias se- en el primer semestre de vida. La sintomatología puede debutar tras la
manas, obteniéndose buenos resultados. primera toma (sensibilización previa o postnatal). La clínica, siempre cutá-
nea, puede ser inmediata o retardada. No olvidar su reactividad cruzada
con látex (screening preventivo).
30
TRAUMATISMO HEPÁTICO EN LA INFANCIA: CONTROL DEL HEMATOMA
MEDIANTE TÉCNICAS DE IMAGEN 32
I. Zambudio Ato1, J. Fleta Zaragozano1, A. Noguera Lobera2, EVALUACIÓN POSTNATAL DE LAS ANOMALÍAS RENALES DETECTADAS
G. Rodríguez Martínez1, B. Tresaco Benedí1, J. Pons García1, C. Fons Estupiñá1 PRENATALMENTE
1Departamento de Pediatría. 2Servicio de Radiología. F.L. Gallardo Hernández, A.F. Núñez Adán, L. Izquierdo Palomares1,
H.C.U. «Lozano Blesa». Zaragoza. M.A. Zafra Anta, C. Zulueta Garicano, C. Cámara Moraño
Servicio de Pediatría. 1Servicio de Radiología. Hospital Comarcal
Introducción. Los accidentes son la primera causa de muerte en ma- de Pozoblanco. Área Sanitaria Norte de Córdoba. Córdoba.
yores de 1 año en países desarrollados. El traumatismo hepático es una en-
tidad grave, de elevada mortalidad. Presentamos dos casos de hemato- Las malformaciones del tracto urinario representan el 30-50% del to-
ma intrahepático secundario a traumatismo abdominal, controlados me- tal de las malformaciones fetales y se observan en el 0,1-1% de todas las
diante ecografía. gestaciones. La mayoría de las alteraciones estructurales renales se ca-
Caso 1. Varón (7 años): tras atropello presenta intenso dolor en hom- racterizan por una dilatación de las vías urinarias de grado variable, mu-
bro e hipocondrio derechos, exacerbado con la respiración. Palpación chas de ellas con escasa significación patológica. El mayor beneficio del
abdominal: intenso dolor y defensa muscular en hipocondrio derecho. Eco- diagnóstico prenatal de la dilatación de la vía urinaria es la posibilidad de
grafía y TAC: zona redondeada anecoica (40 x 15 mm) en lóbulo hepático identificar los fetos con riesgo.
derecho. Gammagrafía: defecto morfológico lineal. Arteriografía: zona hi- Objetivos. Identificar prenatalmente las anomalías urinarias que nos
podensa ovoide. El hematoma aumentó a 80 x 50 mm, disminuyendo pro- permitan realizar un diagnóstico, seguimiento y tratamiento precoces. De-
gresivamente hasta desaparecer tras 8 meses. terminar el tipo y evolución de las anomalías del tracto urinario detectadas
Caso 2. Mujer (13 años): tras accidente ecuestre aqueja abdominalgia. intraútero, mediante los estudios de imagen y funcionales según proce-
Palpación abdominal: dolor en hipocondrio. Ecografía: zona hipoecoica (40 diera.
x 25 x 12 mm) en lóbulo hepático derecho, con progresiva disminución Material y métodos. Se realiza un estudio retrospectivo de todos los
del hematoma hasta su desaparición a los 45 días. No precisó más prue- niños nacidos en nuestro Hospital entre enero de 1998 y marzo de 2003 con
bas diagnósticas dada la buena evolución clínica y ecográfica. diagnóstico prenatal de anomalía del tracto urinario, derivados a la consul-
Conclusiones. Los traumatismos hepáticos infantiles son raros pero ta externa de pediatría para valoración de ecografía postnatal y confirma-
graves y requieren hospitalización. Aunque la TAC y la RMN son útiles, la ción del diagnóstico, con posteriores controles ecográficos, CUMS y MAG3
ecografía es la técnica de elección para el diagnóstico inicial y segui- si procedía. Se define dilatación patológica prenatalmente: antes de la 33ª
miento evolutivo por su sencillez, fiabilidad e inocuidad. TAC, RMN y gam- semana entre 4-14 mm, y a partir de las 33 semanas entre 7-14 m y mo-
magrafía se reservan para casos de afectación de vías biliares (fístulas). deradas-severas las mayores o iguales a 15 mm con independencia del pa-
rénquima renal. La valoración postnatal se define según la clasificación
de la Sociedad Americana de Urología Fetal. La evolución se describió co-
31 mo: involución, estabilidad, progresión y tratamiento quirúrgico.
ALERGIA AL PLÁTANO TRAS PRIMERA INGESTA. DESCRIPCIÓN DE TRES Resultados. Número de casos: 19; 11 niños (58%) y 8 niñas (42%). To-
CASOS CLÍNICOS EN EL PRIMER SEMESTRE DE VIDA tal de partos: 3.465; incidencia: 0,55% de recién nacidos vivos; edad ges-
B. Vilá Indurain, L. Pau Casanovas, G. Badía Ripoll, A. Rogers Reig, tacional al diagnóstico: 29-39 semanas (media: 35 semanas). Unilateral: 15
T. Dordal Cullá, E. Martí Guadaño casos (79%); bilateral: 4 casos (21%).
Unidad de Alergia. Hospital Universitario «Germans Trias i Pujol». Badalona, Diagnóstico prenatal: dilatación de la vía urinaria en 18 casos: no cuan-
Barcelona. tificada: 4 (21%), no patológica: 3 (16%), patológica: 9 (50%), moderada-
severa: 2 (11%), dos de estos casos eran doble sistema excretor (uno de
Introducción. En la bibliografía revisada es infrecuente la alergia al plá- ellos con ureterocele); un caso de ectopia renal.
tano como causa inicial de patología IgE mediada, en el primer semestre La primera ecografía postnatal se realizó en 13 casos en la primera se-
de vida. La gran mayoría de citas bibliográficas relacionadas con esta fru- mana de vida (68%), en un caso a las 2 semanas (5%); en 3 casos a 1 mes
ta lo son por su reactividad cruzada con el látex, pero no en esta temprana (16%) y en 2 casos a los 3 meses (10%), manteniéndose el diagnóstico pre-
fase de la vida. Presentamos tres casos visitados el pasado año en nues- natal en 14 casos (74%), con pielocaliectasia grado I en 4 casos, grado II 85
 en 2, grado III en 3 y un caso de ectopia renal. Se realizó CUMS en 6 ca-
MISCELÁNEA
sos (32%): 1 afecto de reflujo de alto grado; MAG3 en 3 pacientes (16%),
ninguno de ellos con patrón obstructivo pero que requieren nuevos con- 34
troles. SÍNDROME PFAPA (FIEBRE PERIÓDICA, ESTOMATITIS AFTOSA, FARINGITIS
Evolución. Involución: 9 casos (50%), 1 de ellos con pelvis extrarre- Y ADENITIS CERVICAL). A PROPÓSITO DE UN CASO
nal. Pielocaliectasia pendiente de evolución: 4 (21%), 2 de grado I y 2 de R.M. Ramírez Gavira, E. Márquez Gámez, S. Gámez Guerrero,
grado II. Estenosis de la unión pieloureteral con dilatación grado III: 1 )5%). J.C. Parra Rodríguez
Estenosis de la unión ureterovesical con dilatación pielocalicial grado III: 1 Centro de Salud «Las Albarizas». Marbella, Málaga.
(5%). Doble sistema excretor con dilatación pielocalicial: 2 (10%), ambos
con dilatación pielocalicial: uno de ellos grado II y el otro grado III (este úl- Introducción. El síndrome PFAPA se caracteriza por episodios fre-
timo, con heminefrectomía del polo superior, RVU de alto grado y uretero- cuentes de fiebre que comienzan antes de los 5 años de edad, y que se re-
cele intervenido). Todos los que persisten con dilatación de la vía en sus piten con regularidad cada 3 a 6 semanas. Fue descrito en 1987 por Mars-
distintos grados se mantienen estables. hall et al. Su etiopatogenia es desconocida.
Se realizó profilaxis antibiótica en 9 casos (47%). Sólo un caso de ITU Caso clínico. Niño de 2, 8/12 años de edad, que presenta desde ha-
de repetición a pesar de la profilaxis. ce 15 meses episodios recurrentes de fiebre alta (39-40 °C) que cede mal
Conclusiones. La incidencia de anomalías fetales del tracto urinario a antitérmicos habituales, y que se asocia con faringitis, adenitis cervical,
en nuestro estudio se encuentra en los rangos de lo descrito en la literatu- aftas orales y exantema maculopapular. Los episodios tienen una duración
ra. Según recomienda la literatura aconsejamos ecografía postnatal apro- de 4-5 días y recurre cada 3-4 semanas. Entre los episodios permanece
ximadamente a la semana de vida en todo recién nacido con diagnóstico asintomático. Antecedentes familiares sin interés. Antecedentes persona-
prenatal de alteración del tracto urinario, fundamentalmente si se trata de les: dermatitis atópica.
una dilatación de la vía urinaria patológica o moderada-severa. La mayoría Exploración física: Peso y talla dentro de percentiles normales, sin otros
de ellas presentan un comportamiento benigno, requiriendo únicamente hallazgos durante los episodios que los reseñados anteriormente. Explora-
controles ecográficos periódicos, desapareciendo en la mitad de los casos ciones complementarias: hemograma y bioquímica sanguínea normales.
en un plazo máximo de 14 meses. En nuestra serie no aparecen infeccio- PCR normal. Inmunoglobulinas IgG, IgA, IgM, IgD: normales; IgE: 733. Sub-
nes del tracto urinario, incluso sin profilaxis antibiótica, excepto en un caso poblaciones linfocitarias normales. Frotis faríngeos: flora habitual. Bioquí-
de malformación renal compleja. mica de orina: normal. Urocultivo negativo. Rx de tórax normal.
Tratamiento: En los últimos dos episodios ha recibido tratamiento con
corticoides orales (prednisolona), dos dosis de 1 mg/kg, con buena res-
33 puesta, cediendo la fiebre en las siguientes 24 horas.
HIPONATREMIA SEVERA TRAS ADENOIDECTOMÍA Comentarios. 1. El síndrome PFAPA es una entidad poco frecuente. 2.
P. García Tamarit, P. Peñalver Giner, J. Gisbert Mestre, M. Tomás Vila El diagnóstico es clínico. 3. Buena respuesta al tratamiento con corticoides
Hospital «Francesc Borja». Gandía, Valencia. orales. 4. El pronóstico es bueno, pues en la mayoría de los casos el cua-
dro desaparece.
Introducción. La hiponatremia es una complicación frecuentemente
descrita en el postoperatorio de cirugía menor en niños sanos. La secreción 35
inadecuada de hormona antidiurética (ADH), junto con la administración de ENFERMEDAD DE KAWASAKI EN UN LACTANTE: UN DIAGNÓSTICO DIFÍCIL
líquidos de mantenimiento hipotónicos, son los causantes de esta compli- J. Gisbert Mestre, O. Peñalver Giner, A. Bernal Ferrer, P. García Tamarit,
cación que puede ser letal. M. Tomás Vila, J.I. Collar del Castillo
Caso clínico. Niña de 3 años y medio que, a las 10 horas de ser in- Hospital «Francesc de Borja». Gandía, Valencia.
tervenida de adenoidectomía y drenaje transtimpánico, presenta convulsión
tónico-clónica generalizada con desviación de la mirada a la izquierda que Caso clínico. Lactante de 8 meses que presenta fiebre elevada, exan-
cede tras la administración de diazepam rectal, quedando hipertónica y sin tema maculoso tenue en tronco y abdomen, hiperemia conjuntival, enate-
recuperar la consciencia. Previamente había presentado algún vómito oca- ma bucal, y poliadenopatías menores de 1 cm. Exploraciones comple-
sional y había referido cefalea. mentarias: hemograma normal (10 días después trombocitosis de 921.000).
Se realiza: hemograma: normal. Bioquímica sanguínea donde destaca Aumento de LDH, GOT, GPT y ferritina. ASLO, PCR, factor reumatoide,
hiponatremia de 116 mEq/L y glucemia de 234 mg/dL; resto normal. Ori- anticuerpos antinucleares y VSG: normales. Frotis faríngeo: negativo. Se-
na: densidad 1.030; natriuria 103 mEq/L; resto normal. TAC cerebral infor- rologías para sarampión, rubéola, coxacke, echovirus, virus de Epstein-Barr,
mado como normal. virus herpes simple, citomegalovirus, toxoplasma y hepatitis: negativas. Rx
Ante el diagnóstico de hiponatremia secundaria a secreción inadecuada de tórax, ecografía abdominal y ecocardiografía: normales. A las 24 horas
de ADH se realiza corrección de la misma con normalización progresiva de desaparece el exantema, reapareciendo 72 horas después exantema ma-
la natremia (124 y 134), desaparición de la hipertonía y recuperación pau- culopapuloso de elementos puntiformes de color rojo intenso generalizado
latina del estado de consciencia. Controlada al alta en consultas externas, respetando palmas-plantas que, durante los 3 días siguientes, evoluciona
refiere cefalea ocasional, con TAC cerebral de control normal. Asintomáti- céfalo-caudalmente, asociando edema de pies y desaparición de la fiebre.
ca en el momento actual. El décimo día presenta descamación de los dedos de ambas manos. Al
Discusión. La encefalopatía hiponatrémica puede ser difícil de reco- cumplir criterios de enfermedad de Kawasaki, recibe tratamiento con gam-
nocer en el niño postoperado ya que los síntomas iniciales son muy varia- maglobulina intravenosa y ácido acetil salicílico oral. Controles clínicos y
bles e inespecíficos (cefalea, náuseas, vómitos...). Dada la potencial gra- ecocardiográficos posteriores normales.
vedad del cuadro es importante la sospecha e identificación temprana Discusión. El diagnóstico de enfermedad de Kawasaki requiere un al-
para iniciar el tratamiento oportuno evitando así complicaciones posterio- to índice de sospecha ya que la sintomatología puede ser alternante y pre-
res. La solución salina isotónica de suero glucosado al 5% sería el líquido sentarse en días distintos. En fase aguda deberemos hacer el diagnóstico
de elección en estos pacientes por el alto riesgo que presentan de desa- diferencial fundamentalmente con escarlatina, sarampión, otras viriasis y
rrollar hiponatremia por factores que conducen a un exceso de ADH (es- artritis reumatoide sistémica juvenil. Es importante no retrasar el tratamien-
86 trés, postoperatorio, ayuno...). to para evitar las complicaciones cardiovasculares.
 36 38
PACIENTE DE 13 AÑOS CON CISTOADENOMA MUCINOSO DE OVARIO HIPERLIPEMIA INFANTIL: INFLUENCIA DE FACTORES EXÓGENOS,
B. Tresaco Benedí, M.ª A. Jiménez Vidal, I. Zambudio Ato, C. Fons Estupiñá, RACIALES Y FAMILIARES
Mª T. Urgel Gómez, J. Pons García, Mª J. Barco Marcellan1 O. Morán Horna
Departamento de Pediatría. 1Departamento de Ginecología y Obstetricia. EAP Argüelles (Área 6-Madrid). Madrid.
H.C.U. «Lozano Blesa». Zaragoza.
Objetivo. Establecer la repercusión sobre la hiperlipemia infantil de los
Introducción. El cistoadenoma mucinoso de ovario es un tumor de ori- factores exógenos (obesidad, dieta), raciales y familiares (hiperlipemia fa-
gen celómico y representa el 20% de los tumores benignos de ovario. miliar, cardiopatía isquémica y diabetes mellitus en progenitores).
Caso clínico. Paciente de 13 años que ingresa en Pediatría con dolor Material y métodos. Tomamos a 49 pacientes de edades compren-
abdominal intenso en hemiabdomen izquierdo y distensión abdominal de 3 didas entre 1 y 16 años, de tres grupos étnicos (europeo, sudamericano y
días de evolución. Amenorrea secundaria de 3 meses de evolución. árabe) con niveles de colesterol y triglicéridos superiores al percentil 95 pa-
Exploración física: buen estado general y afebril. Auscultación pul- ra su edad. Se valoró el índice de masa corporal, cuestionario alimentario
monar: normal. Presentaba abdomen abombado a tensión con protrusión y los antecedentes cardiovasculares familiares mencionados. Durante el es-
umbilical y dificultad en la movilización. Dolor a la palpación en he- tudio se vio la evolución anual (tomada en valoraciones trimestrales) con
miabdomen izquierdo. Ausencia de peristaltismo y de reflejos abdomi- medidas higiénico-dietéticas. El análisis estadístico se realizó con SPSS.
nales. Pruebas complementarias: hemograma, bioquímica: normales. Resultados y conclusiones
VSG: 82, PCR: 3,40; marcadores tumorales: CEA 0,83 ng/mL, CA 19,9: • Un 65% presentan factores exógenos, el 68% hiperlipemia familiar,
10,45 U/mL; CA 125: 153,60 U/mL. Ecografía abdominal: ocupación ma- 35% cardiopatía isquémica en progenitores, en el 15% confluyen los tres
siva abdominal por tumoración multiloculada con muchos tabiques vas- factores.
culares (Fig. 1). • De 36 pacientes sudamericanos y europeos se observa la asociación
Tratamiento: se hizo una laparotomía exploradora en la que se extirpó con dieta y obesidad (p < 0,01) sin significación de los antecedentes fa-
una tumoración quística de superficie lisa dependiente del ovario izquierdo miliares.
de 25 cm de diámetro y 3.800 g, que ocupaba toda la cavidad abdominal • Por el contrario, cuando tomamos en cuenta el grupo étnico árabe
llegando hasta la cúpula diafragmática (Fig. 2). En el interior presentaba observamos que el factor relevante es la hiperlipemia familiar, así como la
contenido mucinoso. Presentaba peritonitis aguda inespecífica. cardiopatía isquémica precoz en progenitores (p < 0,01) sin asociación con
Conclusiones. Son casos muy poco frecuentes en la edad pediátrica. factores exógenos.
La ecografía es la prueba diagnóstica principal. Se asocia con otros tu- • La dieta disminuye el colesterol total un 10-23%, LDL-c un 20%, tri-
mores epiteliales, como el tumor de Brenner. glicéridos un 25% sin modificar la HDL-c significativamente.
• La respuesta a la dieta es independiente de factores exógenos, ra-
ciales y antecedentes familiares.

37
SEGUIMIENTO DEL NEVUS MELANOCÍTICO GIGANTE ASOCIADO A PEQUEÑOS
NEVUS SATÉLITES EN UN PACIENTE PEDIÁTRICO 39
J. Rodríguez Calleja, M. Pardo Romero, R. Giménez García, REVISIÓN DE SALUD A NIÑOS DE CHERNOBYL EN SUS VACACIONES
A. Sánchez Mínguez, M.J. Soga García, A. Peña Valenceja, DE SANEAMIENTO. ALGO MÁS QUE SOLIDARIDAD
C. Alcalde Martín M.A. Zafra Anta, F.L. Gallardo Hernández, C. Zulueta Garicano,
Hospital Universitario «Río Hortega». Valladolid. M.A. Amor Cabrera, C. Cámara Moraño
Servicio de Pediatría. Hospital Comarcal de Pozoblanco. Córdoba.
La presencia de nevus gigante (NG) es una entidad poco frecuente,
su incidencia es de 1/20.000 nacidos vivos. La evolución puede ser des- Introducción. Desde hace varios años se acogen en España, duran-
favorable, ya que entre el 2-13% degeneran a melanoma maligno. En otras te los meses de verano, a niños que viven en la zona afectada por la ra-
ocasiones puede asociarse a melanosis neurocutánea (MNC), entidad que diación liberada en el desastre de la central de Chernobyl en 1986. Estas
asocia lesiones melánicas en piel y en leptomeninges, y de la que sólo vacaciones de saneamiento se han mostrado beneficiosas para dismi-
se han publicado unos cien casos. Aunque al nacimiento suelen ser asin- nuir la carga de isótopos radiactivos que poseen. Tienen beneficios nutri-
tomáticos, la mayoría de los pacientes con MNC presentarán síntomas neu- cionales, psicológicos y también sirven para detectar y tratar ciertas pa-
rológicos como hidrocefalia e hipertensión intracraneal, convulsiones, dé- tologías, fundamentalmente alteraciones visuales, en la función tiroidea,
ficit neurológicos sensoriales o motores, retraso psicomotor y trastornos ferropenia y otras.
psiquiátricos. En nuestra Área Norte de Córdoba en el verano del 2002 se acogieron
El objetivo de este trabajo es difundir el caso y hacer una revisión bi- 132 niños de Chernobyl. A petición de las ONGs organizadoras de la aco-
bliográfica sobre el seguimiento del NG y la detección precoz de la MNC. gida y del cónsul se realizó un examen de salud. El objetivo del presente
Presentamos el caso de un recién nacido varón a término sin antece- trabajo es conocer la problemática de estos niños de Chernobyl.
dentes de interés que presenta un nevus melanocítico gigante en la re- Población y métodos. Se realizó una revisión médica a 126 niños y ni-
gión lumbosacra y glútea, y 5 nevus satélites en cabeza, tronco y extremi- ñas, según modelo propuesto por la Fundación Herencia de Chernobyl:
dades. Ilustramos el caso con iconografía y pruebas complementarias de anamnesis dirigida sobre enfermedades familiares, personales, alergias,
neuro-radiología. rendimiento escolar, una encuesta dietética; así como exploración física:
Los autores concluyen que debe hacerse un seguimiento estrecho de somatometría, TA, exploración del cuello, agudeza visual, boca, columna.
los pacientes afectos de NG, prestando especial atención a la posible de- Se practicó analítica básica, ferritina y función tiroidea a 123 niños, y otras
generación maligna y afectación neurológica. exploraciones, según historia clínica. 87
 Resultados. La edad era de 8 a 17 años (media: 11,45); 77 niñas y 41
49 niños. Habían hecho vacaciones previas 87 niños (35 no en España). La SALUD MEDIOAMBIENTAL EN PEDIATRÍA. UN RETO DEL SIGLO XXI
ingesta de leche era poco frecuente (20% de vaca, sin marca comercial). E. Baltasar Veiga, A.L. Martínez Jiménez, F. Casper Rossi, M. González,
No tomaban apenas fruta fresca. El té es una bebida muy generalizada a M. Pacela Blanco, I. Fidalgo Álvarez
todas las edades. Más del 85% de niños tomaban productos del bosque Hospital del Bierzo. Ponferrada, León.
a menudo, y más del 60%, conservas.
La patología encontrada: caries importante, 25 (20,5%); escoliosis, 25 La salud pediátrica medioambiental es una tarea urgente y prioritaria
(20,5%); bocio, 4; hipoplasia del esmalte, 27 (22,13%); ferropenia, 7; ele- debido a los problemas médicos, de crecimiento y desarrollo que los múl-
vación de TSH en 19, y otros. La hipoplasia del esmalte es frecuente (se su- tiples factores ambientales de riesgo ocasionan en la infancia.
ma una deficiente nutrición y déficit de flúor). Objetivo del trabajo. Concienciar a los pediatras de nuestra respon-
Conclusiones. El cumplimiento para realizar la revisión fue excelen- sabilidad en la salud medioambiental: 1. Reconocer los factores de riesgo
te. La impresión es que la revisión de salud fue considerada positiva por los ambientales y las enfermedades más frecuentes. 2. Identificar los factores
niños y especialmente por las familias de acogida temporal. El fomento de previsibles en la infancia y proporcionar métodos de prevención. Apoyar la
las actividades solidarias redunda en beneficio de los colectivos desfavo- creación de políticas de salud medioambientales.
recidos, y también beneficia a los que desarrollan esta actividad. Nuestro Material y métodos. Realizar exámenes en salud para detectar los fac-
sistema sanitario debe dedicar esfuerzos a la atención de las personas que tores de riesgo medioambientales en el aire (partículas de ozono y metales
acoge nuestro país, a la promoción de su salud, y no sólo a atender situa- pesados), agua (sistemas contaminantes, exposición radioactiva), suelo
ciones de urgencias. (pesticidas, metales), alimentos (transgénicos, falta de yodo), medioam-
bientales (ruido, sol).
Describir y notificar la relación de los factores con las enfermedades:
40 alergia y asma, anomalías congénitas, cáncer, dermatitis, caries, enfisema,
ATENCIÓN SÍNDROME DE WOLF-HIRSCHHORN. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO infertilidad, bocio, cardíacas y nerviosas.
C. Hidalgo Figueroa, M.ª J. Balboa Vega, S. Cora López, J. Moya-Angeler, Desarrollar encuestas de trabajo: ¿hay alguien con síntomas alérgicos,
J. Romero Cachaza, J. González Hachero dermatitis, uso de tabaco? ¿Debería usted preocuparse por manifestacio-
Secciones de UCIP y Lactantes. Servicio de Pediatría. nes respiratorias, alérgicas, cutáneas?
Hospital Universitario «Virgen Macarena». Sevilla. Integrar los métodos de prevención para utilizar de manera segura
tóxicos, prevenir el tabaco y el ruido, medidas técnicas.
Objetivo. Cromosomopatía poco frecuente en nuestro medio. Es una Conclusiones. La salud medioambiental debe ser una tarea prioritaria
deleción del brazo corto del cromosoma 4. La incidencia media ,1/50.000 en la pediatría del siglo XXI. Una infancia sana exige una prevención y edu-
RN. Se caracteriza por: facies peculiar en «casco griego», microcefalia, asi- cación sanitarias tanto de los factores como de las enfermedades asociadas.
metría craneal, hipertelorismo, coloboma, retrognatia, boca en forma de car-
pa, orejas displásicas de implantación baja, convulsiones tempranas, car-
diopatía congénita, hipoplasia o agenesia renal, hipotonía axial y retraso 42
mental. MENINGITIS ASÉPTICA: TRATAMIENTO CON INMUNOGLOBULINAS
Material y métodos. Lactante de 3 meses que ingresa en UCIP por J. Arnáez Solís, E. Garrido Borreguero, M.A. Roa Francia,
sepsis clínica. Antecedentes familiares: sin consanguinidad. Antecedentes J. Blumenfeld Olivares, J. Torres Moheda, P. Puyo Buil
personales: RN a término por cesárea. Peso, 2.700 g (P10). Fallo de medro, Hospital de Móstoles. Móstoles, Madrid.
laringomalacia. Exploración clínica: peso, longitud y PC inferiores a P3. Fe-
bril. Aspecto de enfermedad grave. Llanto débil y disfónico. Fontanela an- Introducción. Presentamos el caso de una niña con sospecha de en-
terior a tensión y pulsátil. Respiración polipnética. Tiraje supracostal y xi- fermedad de Kawasaki que horas después del tratamiento con inmuno-
foide. Taquicardia sinusal a 180 lpm. Soplo pansistólico 3/6. Hipotonía axial, globulinas inicia una meningitis aséptica.
sin sostén cefálico, succión patológica, fallo de medro, microcefalia, arco Caso clínico. Niña de 5 años que acude a Urgencias con fiebre, irri-
acentuado de cejas con hipertelorismo, labio superior corto con angulación tabilidad, hiperemia conjuntival, exantema y dolores generalizados. Ante-
descendente hacia ambas comisuras, micrognatia. cedentes personales y familiares sin interés. Exploración física: exantema
Resultados. Leucocitosis (18.000) con 80% de segmentados. PCR del generalizado micropapuloso, sin petequias, con eritema de palmas y plan-
188 mg/L. Leucocituria y bacteriuria. Urocultivo: flora bacteriana mixta. Res- tas con tumefacción del dorso de pies y manos. Adenopatías inguinales y
to normal. ECG eje a 0°, predominio de potenciales del ventrículo izquier- adenopatía laterocervical derecha de 1,5 cm de diámetro, lengua afram-
do. Ecocardiografía: CIA osteum secundum, posible ventana aorto-pulmo- buesada, labios secos, conjuntivas hiperémicas sin secreción; resto, nor-
nar. CUMS: reflujo vésico-ureteral bilateral grado V, reflujo pielo-intersticial mal. Analítica. Hemograma (ingreso): leucocitos 18.200 (S71.C11.L8.M4),
en ambos riñones, con dilatación de los cálices, infundíbulos y pelvis re- Hb 12,3 g/dL; plaquetas 509.000/mm3; VSG 117 mm; PCR 8,8 mg/dL. IgG
nales. Estudio genético: 46XX 4 p-. Juicio clínico: fenotipo sugestivo de sín- 3.019. Orina: 10-15 leucos/c; urocultivo estéril. LCR: glu 51, prot 54 mg/dL,
drome de Wolf-Hirschhorn confirmado con cariotipo, en lactante con sep- leucos 690 (89% PMN); gram sin gérmenes, con leucocitos; cultivo estéril.
sis por ITU, reflujo vésico-ureteral grado V y CIA osteum secundum. Hemocultivo: estéril. EKG normal. Ecocardio normal. Evolución: al ingreso
Conclusiones. En el 85-90% de los síndromes de Wolf-Hirschhorn son se inicia tratamiento con IGIV (2 g/kg/1 dosis) y AAS a 90 mg/kg/día, ce-
deleciones «de novo», siendo el resto producto de reestructuraciones diendo la fiebre y la clínica a las 6 horas, reapareciendo la fiebre a las 24
cromosómicas. El diagnóstico es mediante cariotipo. Niño con retraso psi- horas junto con cefalea, decaimiento, rigidez de nuca. Desaparece la fie-
comotor y alteraciones renales importantes descritas en menos del 10% de bre a las 12 horas del tratamiento con cefotaxima y vancomicina e inicia una
los casos publicados. Las convulsiones que aparecen hasta en el 90% de descamación en guante de los dedos de la mano y posteriormente de los
los casos aún no se han manifestado en nuestra paciente, pues suelen te- pies.
ner su inicio a los 9-10 meses. El pronóstico es grave con mortalidad del Discusión. El tratamiento con inmunoglobulinas es de uso habitual
33% antes de los 2 años, principalmente por complicaciones cardiológicas en patologías pediátricas como la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)
y broncopulmonares derivadas. Se han descrito pocos casos con super- o la enfermedad de Kawasaki. Sin embargo, no es de amplio conocimien-
88 vivencia mayor a los 10-16 años. to un posible efecto adverso como la meningitis aséptica. Si bien en nues-
tro paciente con enfermedad de Kawasaki podrían plantearse dudas con mograma, E. coagulación, bioquímica, PCR, ASLO y VSG: normales. Fro-
la meningitis subsidiaria a la propia enfermedad, la bibliografía refleja ca- tis en sangre periférica: sin anomalías. Mantoux negativo. Serología a
sos de meningitis aséptica en cuadros de PTI que recibieron tratamiento Epstein-Barr, citomegalovirus, toxoplasma y VIH: negativas. Serología a par-
con inmunoglobulinas. vovirus B19, IgM microelisa: positiva. Rx tórax: normal. Eco-Doppler cervi-
Conclusión. El reconocimiento de la meningitis aséptica como una re- cal: múltiples adenopatías en espacio preauricular y submandibular izquierdo
acción adversa en el tratamiento con gammaglobulinas es importante pa- delante de la vena yugular interna, de gran tamaño, de ecogenicidad he-
ra evitar pruebas y tratamientos innecesarios. terogénea y con marcado flujo en su interior. Biopsia ganglionar: cambios
reactivos inespecíficos (intensa hiperplasia folicular linfoide).
Resultados. No ha requerido tratamiento. Evolución favorable, habiendo
43 disminuido de tamaño la adenopatía visible. En control serológico a los 2
EFICACIA DEL TACROLIMUS EN EL TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS ATÓPICA meses existen anticuerpos IgG y no IgM.
DEL NIÑO. REVISIÓN SISTEMÁTICA Conclusiones. La edad de mayor incidencia por parvovirus B19 es en-
J. Díez Domingo, A. Ballester Sanz, E. Avelino Hidalgo, R.M. Martín González, tre 4 y 11 años. Esta infección es frecuente, oscilando la prevalencia de an-
M.I. Úbeda Sansano ticuerpos IgG entre un 2-15% en niños de 1 a 5 años de edad y un 15-
C.S. Nazaret y C.S. La Eliana. Valencia. 60% entre quienes tienen de 5 a 19 años. La principal vía de transmisión es
por secreciones de vías respiratorias. Es responsable de una variedad de
Objetivos. Analizar la eficacia y seguridad del tacrolimus tópico como síndromes clínicos, tales como eritema infeccioso, hidrops fetal no inmune,
tratamiento de la dermatitis atópica infantil. anemia aplásica transitoria y artropatías, siendo infrecuente la linfadeno-
Material y métodos. Revisión sistemática (según los criterios de me- patía como único síntoma, como ocurre en nuestro caso, planteándonos in-
dicina basada en la evidencia). Medline: tacrolimus [MESH] and dermati- cluso el diagnóstico diferencial con procesos tumorales. La infección
tis atopic [MESH] and (randomized controlled trial [PTYP] or drug therapy asintomática se observa en el 20% a 50% de los niños.
[SH] or therapeutic use [SH: NO EXP] or Random [word], límites 0-18 años.
También en EMBASE y en el IME, contacto con Fujisawa y con los prime-
ros firmantes de los artículos publicados para obtener otros ensayos clíni- 45
cos no publicados. HERPES ZOSTER EN UN NIÑO DE 5 AÑOS
Se seleccionaron los ensayos clínicos controlados, aleatorios y con do- P. Alén Cubillas, A.J. Cabria Fernández, V. Landa Aristizábal, M.C. Goñi
ble cegamiento, que obtuvieron una puntuación superior a 2 en la escala Orayén, G. Durán Urdániz
de Jadad. Hospital «García Orcoyen». Estella, Navarra.
Resultados. Tres ensayos clínicos publicados y uno en vías de publi-
cación. Todos se realizaron en niños con dermatitis atópica moderada o se- La varicela sigue siendo motivo frecuente de consulta médica, gene-
vera y durante menos de 13 semanas. El tratamiento frente a placebo de una rando múltiples complicaciones (impétigo, neumonía, encefalitis) e ingre-
NNT de 3, es decir, que de cada tres niños con dermatitis atópica que se tra- sos hospitalarios, con la consiguiente repercusión económica sobre el gas-
tan uno tendría una mejoría muy buena (blanqueamiento de más del 75% de to público.
las lesiones) que no tendría con placebo. Cuando se compara tacrolimus con El 10-20% de las personas que han padecido varicela desarrollarán her-
un corticoide tópico suave, la NNT es de 4. Mejoría en la primera semana pes zoster, la mayoría en la edad adulta, siendo poco frecuente su presen-
de tratamiento. Los efectos adversos son escasos y destaca el prurito y la tación en la edad infantil donde aparece principalmente en niños que su-
sensación de quemazón que aparecen en los primeros 4 días de tratamien- frieron la varicela antes del año de edad o inmunocomprometidos. Dado que
to y desaparecen posteriormente. La absorción sistémica es escasa. el tratamiento con aciclovir oral es más eficaz administrado en las primeras
Conclusiones. Tacrolimus es un tratamiento muy eficaz, al menos a 24 horas de aparición del cuadro, es importante su diagnóstico precoz.
corto plazo, para el tratamiento de la dermatitis atópica del niño. Caso clínico. Presentamos el caso de un niño de 5 años, atendido en
la consulta de pediatría de Atención Primaria incluida en nuestro Hospital
que acude por erupción eritemato-vesiculosa, pruriginosa, de 36 horas de
evolución, siguiendo distribución metamérica D6, anteroposterior, compa-
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
tible con herpes zoster. Refiere antecedente de varicela a los 2 años de
Y PARASITARIAS. INMUNIZACIONES edad. Se trata de un niño sano sin otros antecedentes de interés. Se le pau-
44 ta aciclovir oral y antihistamínico, con evolución satisfactoria, hacia la re-
UNA RARA PRESENTACIÓN CLÍNICA DE UNA INFECCIÓN POR PARVOVIRUS solución total del proceso.
M.C. Vega Castaño, C. Hidalgo Figueroa, F. Vela Casas, J. Sánchez Calero, Conclusión. La importancia del caso clínico descrito radica en la in-
J. González Hachero frecuente aparición del herpes zoster en un niño sano, necesidad de
Sección de Hematooncología. Servicio de Pediatría. diagnóstico correcto y tratamiento precoz. Posiblemente el herpes zoster,
Hospital Universitario «Virgen Macarena». Sevilla. sea la única manifestación clínica del virus varicela-zoster tras la próxima
vacunación universal contra la varicela.
Objetivo. Presentación de un caso clínico de infección por parvovirus
B19 cuya única manifestación clínica ha sido una tumoración preauricular
izquierda. 46
Material y métodos. Anamnesis: niño de 6 años que desde hace un VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN DE SALUD EN UNA POBLACIÓN DE NIÑOS
mes presenta una tumoración preauricular izquierda. A las 3 semanas de INMIGRANTES A SU LLEGADA A NUESTRO PAÍS
su aparición presenta una amigdalitis pultácea, realizando tratamiento A.J. Cabria Fernández, M.C. Goñi Orayén, G. Durán Urdániz,
con amoxicilina-clavulánico, a pesar del cual persiste la tumoración. Ex- J. Gimeno Ballester, V. Landa Aristizábal, J. Montesinos Vales
ploración: se palpa una adenopatía preauricular izquierda dolorosa, dura, Servicio de Pediatría. Hospital «García Orcoyen». Estella, Navarra.
adherida al plano profundo, de 2 cm de diámetro mayor y otras adenopa-
tías submandibulares y retroauriculares no dolorosas, duras, no adheridas Objetivos. Valoración del estado vacunal, nutricional y clínico de un
y de 0,5 cm de tamaño aproximadamente. Exámenes complementarios: he- grupo de niños inmigrantes, a su llegada a nuestro país. 89
 Pacientes y métodos. Estudio prospectivo de un año, incluyendo hi- Resultados. La edad media de los niños es de 7,5 años. Predominó,
jos de inmigrantes en su primera consulta de pediatría. Recogimos ante- en general, el síndrome mononucleósico (SMN): 20 (64,5% según los cri-
cedentes personales, vacunales y somatometría, así como serología del té- terios de Sumaya). En éstos se observa en la clínica mayoritariamente: ade-
tanos, sarampión y hepatitis A, B y C, analítica sanguínea, parásitos en nopatía, faringoamigdalitis, fiebre y astenia. La estación predominante fue
heces y tuberculina. en la primavera, y con respecto a la edad, se aprecia con más frecuencia
Resultados. Se incluyen 53 niños con edad media 6 ± 3 años, el en mayores de 4 años. La etiología predominante tras estudio hematológi-
44% no aportan ningún documento sanitario. El 78% de los niños tienen pro- co, microbiológico y serológico fue el SMN con serología positiva: 11 (34,1%):
tección serológica frente al tétanos, el 51% ante sarampión y en el 85% la 7 virus Epstein-Barr (VEB), 3 citomegalovirus, 1 toxoplasmosis, seguido del
serología de hepatitis es negativa. Su situación nutricional es deficiente: en SMN con serología negativa: 9 (29%). No hay diferencias en la evaluación
el 53% de los casos el peso se halla por debajo del percentil 25 y en el 66% analítica salvo la elevación de transaminasas y anticuerpos heterófilos
la talla. El 20% presentan parasitosis intestinal y otro 20%, anemia ferro- que orientan a una etiología por VEB (p < 0,05). Encontramos además ade-
pénica. El 49% de los niños precisan de algún tratamiento, en un caso an- nopatías inespecíficas: 8 (25,8%), estreptococo BH grupo A (2) y leucemia
tituberculoso. linfoblástica. Se aprecia con mayor frecuencia complicaciones en el SMN
Conclusiones. Es imprescindible realizar precozmente una consulta por VEB.
de pediatría a estos niños a su llegada al país. Las carencias sanitarias bá- Conclusiones. El SMN con serología positiva ha sido el más común
sicas están presentes en la mayoría, así como grados variables de enfer- hallazgo en niños con linfadenopatía, seguida del SMN con serología ne-
medad. Esta consulta debe iniciar una educación sanitaria a la que no es- gativa, siendo de estas primeras el SMN por VEB el que cursa con mayor
tán acostumbrados. espectro clínico-analítico y con más complicaciones.

47 49
PEDICULOSIS DEL CUERO CABELLUDO: RESISTENCIA AL TRATAMIENTO ASOCIACIÓN ENTRE PROTEÍNA C REACTIVA Y SÍNDROME METABÓLICO
CONVENCIONAL EN NIÑOS OBESOS PREPÚBERES
D. Casares Salorio, M.C. del Olmo Ortiz R. Martos Estepa, M. Valle Jiménez, M.A. Zafra Anta, F. Gascó Luna,
C.S. Esquivias. C.S. Fuensalida. Toledo. M.ª I. Gavilán García, R. Cañete Estrada
Centro de Salud de Pozoblanco. Área Sanitaria Norte de Córdoba. Córdoba.
Introducción. La infestación por piojos es un problema cada vez ma-
yor debido a la creciente resistencia ante los agentes pediculicidas habi- Introducción y objetivos. Bajo grado de inflamación sistémica se des-
tuales. cribe en adultos obesos. Niveles altos de proteína C reactiva (PCR), un mar-
Objetivos. Determinar el fracaso del tratamiento convencional con pi- cador sensible de inflamación sistémica, se asocian con riesgo elevado de
retrinas y comparar la actividad pediculicida de un agente de segunda elec- enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2. Pretendemos evaluar la po-
ción. sible relación entre la PCR y las distintas variables del síndrome metabóli-
Material y métodos. La pediculosis fue diagnosticada por inspec- co en niños obesos prepúberes.
ción directa del cuero cabelludo. Hemos encontrado piojos en 36 niños Pacientes y métodos. Estudiamos a 51 niños obesos de 6 a 9 años e
de edades comprendidas entre 3 y 6 años. Se instaura tratamiento con- igual número de niños no obesos. Cuantificamos los niveles de colesterol
vencional tópico con permetrina al 1,5% en solución durante 30 minutos y total, triglicéridos, HDL-colesterol, Apo-AI Apo-B, insulina y PCR.
posteriormente lavado con champú al 1,5%, repitiendo el proceso a la se- Resultados. La media de PCR fue significativamente superior (p <
mana y se determina la respuesta al mismo. 0,001) en los niños obesos 1,67 mg/L vs 0,92 mg/L no obesos. La PCR se
Resultados. A los 10 días del inicio del tratamiento se observó que correlacionó significativamente con el índice de masa corporal (p = 0,025),
en 19 niños (52,7%) persistía la infestación, en éstos se aplicó un pedicu- índice cintura/cadera (p = 0,041), insulina (p = 0,040), triglicéridos (p =
licida tópico considerado de segunda elección, lindano al 1% en champú 0,010), HDL-colesterol (p = 0,001), Apo-AI (p = 0,003).
durante 5 minutos, encontrando un éxito del tratamiento en un 100% de los Conclusiones. Los resultados sugieren bajo grado de inflamación en
niños sin presentar efectos secundarios. el niño obeso, que podría jugar algún papel en los desórdenes metabólicos
Conclusiones. 1. Fracaso del tratamiento convencional con permetri- que acompañan a la obesidad. Las asociaciones descritas implican a la
na en un alto porcentaje. 2. Efectividad pediculicida alta al tratamiento PCR en la etiopatogenia del síndrome metabólico.
con lindano. 3. No encontramos efectos secundarios con lindano a esta con-
centración y durante este tiempo de aplicación en el intervalo de edad es-
tudiado. 50
EXTENSO BROTE DE TOXOINFECCIÓN ALIMENTARIA POR SALMONELLA
E. Olmos Sánchez, E. Parada Ricart. J. González Morla, T. Carrión Mera,
48 P. Plaja Román, M. Medina Roig, M. Vázquez Ruiz, M. Pérez Oliveras
LINFADENOPATÍA CERVICAL EN NIÑOS. ESTUDIO EN NUESTRA ZONA CAP de Torroella de Montgrí. Hospital de Palamós. Palamós, Girona.
BÁSICA DE SALUD
S.V. Leandro Liberato, M. Hernández Galindo, F. Sánchez Miramón, Objetivos. Describir la epidemiología, clínica y evolución microbioló-
S.E. Leandro Ciriza, C. Martín Salas gica de pacientes pediátricos afectos en un importante brote de gastroen-
Centro de Salud Gayarre, Tudela. Hospital «Reina Sofía». Tudela, Navarra. teritis aguda ocurrido en el Baix Empordà (Girona) en junio del 2002.
Métodos. Información relativa al total de casos afectos, foco y agente
Objetivo. Estudio en niños que acuden a nuestro Centro de Salud por causal del brote fue obtenida a través del SUVEC. Se hizo un seguimiento
presentar linfadenopatía cervical en los que se realiza evaluación clínico- clínico y microbiológico de los pacientes pediátricos censados en el ABS de
analítica y su evolución. Torroella, realizándose coprocultivo de control a los 5-12 meses del brote.
Material y métodos. Estudio observacional descriptivo en 31 niños con Resultados. 1.363 personas resultaron afectas, 112 (8%) requirieron
linfadenopatía cervical con edades entre 2 a 14 años, estudiados entre ju- ingreso. De los 83 pacientes pediátricos, 8 (9,6%) requirieron ingreso. Só-
90 nio de 2002 y mayo de 2003. lo dos de los pacientes no ingresados recibieron antibióticos. La clínica
en pacientes pediátricos fue más severa que en los adultos: el 90% de los de parásitos en heces. El parásito intestinal más frecuentemente diagnos-
niños presentaron vómitos, el 96% diarrea, y el 90% fiebre. La incidencia ticado es la Giardia lamblia, aunque en la práctica diaria hemos de tener en
de vómitos y fiebre en los adultos fue del 42% y 78%, respectivamente. El cuenta otros parásitos como los Ascaris.
agente causal implicado fue Salmonella enteritidis aislada en la coca pro-
ducida en una pastelería local. Todos los coprocultivos de control fueron
negativos. 53
Conclusiones. Es el brote de infección por Salmonella más importan- ESTREPTOCOCO DEL GRUPO A. IMPLICACIONES DE LA TASA DE PORTADORES
te de nuestro país de los últimos años. La mayoría de los pacientes reci- EN EL VALOR CLÍNICO DEL CULTIVO DE GARGANTA
bieron atención en Atención Primaria. Menos del 10% de los niños afectos L. Unceta-Barrenechea Aguirre, Y. Cuerno Ríos, A. González Santamaría,
recibieron tratamiento antibiótico. No hubo portadores a los 5-12 meses del J.C. Santos Sánchez, L. Piedra Antón
episodio. C.S. Dobra. Torrelavega. Cantabria.

Antecedentes. La tasa de portadores (TP) del estreptococo del grupo

51 A (SP) varía con la edad, el área geográfica y la época del año.
COPARASITACIÓN EN NIÑOS CON PALUDISMO Objetivo. Examinar la influencia de la TP de SP en el valor discrimina-
J. Pons García1, M. Gracia Casanova1, J. Fleta Zaragozano1, tivo del cultivo faríngeo (CF) para el diagnóstico de faringitis estreptocóci-
S. Gallego Vela1, B. Tresaco Benedí1, A. Clavel Parrilla2 ca, en dos épocas del año.
1Servicio de Pediatría. 2Servicio de Microbiología y Parasitología. Material y métodos. Se estudió la presencia de SP en muestras de gar-
H.C.U. «Lozano Blesa». Zaragoza. ganta de 413 niños sanos estratificados por edades (6 meses-hasta 3 años,
desde 3-14 años), seleccionados aleatoriamente de un total de 2.108 ads-
El paludismo es una enfermedad de altas incidencia, prevalencia y mor- critos a un centro de salud; 185 niños estudiados en los meses de verano
talidad en gran parte del mundo. En los últimos años se han incrementado y 228 en los meses de invierno. Simultáneamente se estudiaron a 120 niños
los casos en zonas no endémicas, paralelamente al aumento de los movi- con clínica de faringitis en verano y a 162 en invierno. Se realizó una toma
mientos poblacionales. Muchos agentes infecciosos puedan coexistir con de exudado faríngeo mediante hisopo. Tras cultivo aerobio en agar-sangre
la infección palúdica, incluso alterando sus manifestaciones clínicas y en se identificó el SP mediante la prueba de la bacitracina. Se compararon di-
ocasiones pasar desapercibidas. ferencias mediante la Chi2.
Presentamos a 16 niños de ambos sexos, ingresados en el Departa- Resultados. La incidencia de SP en individuos sanos fue del 5,9% en
mento de Pediatría del H.C.U. de Zaragoza desde 1995 hasta mayo de 2003. verano y 17,1% en invierno (p < 0,0001). En niños con clínica de faringitis
Los casos proceden de África subsahariana (15) y Asia oriental (1): Plas- fue del 16,6% en verano y 29% en invierno (p < 0,05). En ambos casos la
modium falciparum 12, Plasmodium malarie 2, Plasmodium vivax 1 y una mayoría de los positivos se encontraron entre 3-14 años.
forma mixta (P. falciparum + P. malarie). Se aislaron, además de plasmo- Conclusión. La incidencia de SP tanto en niños sanos como con fa-
dios, diferentes patógenos (parásitos, hongos y bacterias) en trece de los ringitis varía con la edad y la estación, con tasas más bajas en verano. El
pacientes con un rango de 1 a 5 colonizaciones por niño. valor discriminativo del CF fue mayor en verano, al alejarse más el número
Comentarios. Es imprescindible conseguir la inclusión precoz de los de portadores del número de enfermos, aunque esta situación puede va-
inmigrantes en el sistema sanitario para erradicar los patógenos endémi- riar en diferentes años. Ello no invalida el CF como método diagnóstico en
cos de las zonas de procedencia, y evitar así su transmisión. Se debe am- el manejo de las faringitis, evitando el sobretratamiento antibiótico en el 76%
pliar el estudio bacteriológico, parasitológico y virológico en todo pacien- de los pacientes.
te afecto de paludismo.

52 54
ASCARIS LUMBRICOIDES. A PROPÓSITO DE UN CASO DIAGNÓSTICO DE FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA EN LA CONSULTA DE
O. Salvadó Juncosa, M. Capdevila Andreu, J. Sardaña Álvarez, ATENCIÓN PRIMARIA. UNA ANTIGUA RESOLUCIÓN RECONSIDERADA
K. Celma Moya, M. Esquius Rodríguez L. Unceta-Barrenechea Aguirre, Y. Cuerno Ríos, A. González Santamaría,
ABS Vandellós-Hospitalet. Barcelona. J.C. Santos Sánchez, L. Piedra Antón
C.S. Dobra. Torrelavega, Cantabria.
Introducción. La infección por Ascaris lumbricoides es la helmintia-
sis humana de mayor prevalencia. Es una infección transmitida a través del Antecedentes. Se han estudiado diferentes métodos diagnósticos pa-
suelo. Entre las manifestaciones clínicas está la afectación del aparato di- ra seleccionar las faringitis que requieren tratamiento antibiótico. En este
gestivo con dolor, distensión abdominal u obstrucción intestinal y del trac- sentido, se han propuesto la realización del cultivo faríngeo (CF), métodos
to respiratorio con tos, esputo sanguinolento... El diagnóstico se realiza me- rápidos para la detección de antígenos estreptocócicos y diferentes sco-
diante estudio directo de frotis fecales. Varios agentes quimioterápicos son res clínicos.
eficaces contra la ascariasis. En alguna ocasión es necesario el trata- Objetivo. Valorar y comparar la utilidad de tres scores clínicos para
miento quirúrgico en los casos obstructivos graves. el diagnóstico de faringitis estreptocócica (FE) en relación con el CF.
Caso clínico. Niño de 2 años, procedente de Ecuador, que acude a Material y métodos. Se estudiaron 697 niños de 0-14 años que acu-
consulta por dolor abdominal de varios días de evolución. Antecedentes fa- dieron a consulta con clínica de faringitis entre julio de 2001 a julio de 2002.
miliares: padre sometido a nefrectomía por parasitosis. Exploración física: Se registraron la presencia de los siguientes datos clínicos: dolor, eritema,
normal. A los 3 días acude de nuevo a consulta aportando con las heces exudado, voz gangosa o babeo agudo, signos de infección respiratoria su-
un parásito intestinal. Exploraciones complementarias. Examen en fresco perior, temperatura, petequias en paladar y rash escarlatiniforme. Se les
del parásito: Ascaris lumbricoides. Rx del abdomen: normal. Analítica realizó una toma de exudado faríngeo mediante hisopo, cultivo aerobio en
sanguínea: eosinofilia. Tratamiento: inicia tratamiento con mebendazol. agar-sangre e identificación del estreptococo del grupo A mediante la prue-
Comentarios. Entre las exploraciones complementarias a realizar an- ba de la bacitracina. Se valoraron y compararon tres scores clínicos en
te un cuadro de dolor abdominal siempre tendría que incluirse un estudio relación con el CF. 91
 Resultados. La sensibilidad (S) y el valor predictivo positivo (VPP) fueron: de piel o tejido celular subcutáneo (2), neumonía (2). Complicaciones
score 1: S 25,28%, VPP 39,36%; score 2: S 32,18%, VPP: 34,56 y score 3: S neurológicas: encefalitis (1). Otras: hematológicas (púrpura trombocitopé-
39,08, VPP 29,82%, no encontrándose diferencias significativas entre ellos. nica, 1), afectación del estado general, dolor torácico, convulsión febril, etc.
Conclusiones. No existen diferencias significativas entre los tres Complicaciones que motivaron traslado al hospital de referencia fueron
scores valorados. Los bajos VPP sugieren que no existen criterios clínicos en 2 casos: celulitis en cuello y encefalitis, ambas sin secuelas posteriores.
fiables que permitan el diagnóstico de la FE en la mayoría de los casos. Re- La duración del ingreso fue de 3 hasta 19 días (media: 6,21). El tratamien-
comendamos la práctica del CF y prueba de la bacitracina como técnica to fue aciclovir en todos (dos casos inicio oral, resto IV), gammaglobulina
diagnóstica de FE idónea en la consulta de Atención Primaria. antivaricela en un caso, más antibioterapia de amplio espectro (86% ca-
sos). En este período, en nuestra población pediátrica no se produjeron fa-
llecimiento ni discapacidad o secuelas residuales.
55 Conclusiones. La varicela es considerada como una enfermedad
ERITEMA POLIMORFO: A PROPÓSITO DE 17 CASOS benigna en los niños, pero pueden presentarse complicaciones con una
M.T. Urgel, J. Fleta, J.L. Olivares, I. Zambudio, S. Gallego, E. Lucas, gran morbilidad. Coincidimos con la literatura y las recomendaciones cien-
M.T. Dechari tíficas en que la instauración de un programa de vacunación sería benefi-
Departamentos de Pediatría y Dermatología. Hospital Clínico de Zaragoza. cioso para la prevención de complicaciones.
Zaragoza.

Introducción. El eritema polimorfo (EP) es una dermatosis vesicoam- 57

pollosa de carácter alérgico y etiología múltiple. El cuadro cursa con le- PALUDISMO CONGÉNITO
siones simétricas que se localizan en las superficies extensoras de manos M. Oviedo González, E. Baltasar Veiga, F. Castell Rossi. M. Poncela Blanco,
y piernas que pueden acompañarse de lesiones en mucosa y de afectación A.L. Martínez Jiménez, I. Fidalgo Álvarez
sistémica (forma mayor). Presentamos una serie de pacientes afectos de Hospital del Bierzo. Ponferrada, León.
EP que ingresaron en nuestro hospital para estudio y tratamiento.
Desarrollo. Se han recogido 17 casos de niños con EP. Se trata de 11 Paludismo congénito. Entidad clínica rara de transmisión transpla-
varones y 6 mujeres de 0,1 a 15 años de edad ingresado desde 1993 centaria, de creciente incidencia. El Plasmodium falciparum es el agente
hasta el 2002. De todos ellos, 13 pacientes ingresaron por mala respuesta más grave y frecuente, con una fase preeritrocitaria y eritrocitaria. La clíni-
al tratamiento con corticoides tópicos y los 4 restantes para estudio etioló- ca es ponderal en los primeros meses del embarazo y atípica en el recién
gico. En todos los casos el diagnóstico se basó en los datos clínicos. He- nacido. El diagnóstico de sospecha es clínico y el de confirmación por iden-
mos recogido las pruebas complementarias realizadas, la patología acom- tificación del parásito en sangre. El tratamiento de elección es variable con
pañante, el tratamiento y la evolución clínica de todos los pacientes. diferentes antipalúdicos y es necesario realizar controles periódicos de go-
Conclusiones. El EP es una entidad frecuente en nuestro medio y de ta gruesa para monitorizar el tratamiento.
evolución benigna. Aunque la mayoría de los casos pueden tratarse a nivel Caso clínico. Recién nacido de dos meses de vida ingresado por epi-
ambulatorio, algunos requieren ingreso hospitalario para descartar formas sodio de fiebre de 24 horas de evolución. Antecedentes familiares y per-
graves como el síndrome de Steven-Johnson o el síndrome de Lyell que de- sonales: madre con sífilis gestacional, que visitó su país de origen (Guinea)
ben controlarse de manera más estricta. durante el tercer trimestre, embarazo 36 semanas, PRN 2.600 g. Explora-
ción: febril, irritable, mucosas pálidas, hepatoesplenomegalia, resto normal.
Exámenes complementarios: hematológicos (anemia, Hb 6,5), trombope-
56 nia (57.000 plaquetas), elevación de enzimas hepáticas (GOT 118 U/L). Mi-
INGRESOS EN UN ÁREA RURAL POR COMPLICACIONES DE LA VARICELA crobiológicos: frotis de sangre periférica de gota fina: formas anilladas in-
EN LA ERA PREVACUNACIÓN (TODAVÍA) traeritrocitarias de Plasmodium falciparum con elevado índice de parasi-
C. Zulueta Garicano, F.L. Gallardo Hernández, M.A. Zafra Anta, tación. Evolución: se inicia tratamiento específico con antipalúdicos (qui-
S. López Romero, C. Sánchez Cepas, A. Núñez Adán nina durante 7 días y una dosis última de sulfametaquinina), la fiebre de-
Servicio de Pediatría. Hospital Comarcal de Pozoblanco. Pozoblanco, saparece al tercer día y la esplenomegalia se mantiene hasta los ocho días.
Córdoba. El índice de parasitación se negativiza al 6º día. La madre ha sido tratada
por el mismo motivo.
Introducción y objetivos. El curso de la varicela en los niños suele ser Conclusiones. El paludismo es una rara entidad clínica de reciente in-
benigno y la curación espontánea, sin requerir hospitalización; sin embar- cidencia actual. El tratamiento es una base importante en la erradicación
go, se dan formas graves, que en ocasiones aparecen en el curso de una de la enfermedad y el pronóstico.
varicela aparentemente normal, también en pacientes no inmunodeprimi-
dos. Actualmente la vacuna de la varicela aún no está en calendario va-
cunal ni disponible en farmacias. Sí está recomendada en Calendario por 58
la Asociación Española de Pediatría. Nuestro propósito fue conocer las com- SÍNDROME DE ESCALDADURA ESTAFILOCÓCICA: UN CASO PARA VARIOS
plicaciones de la varicela que motivan el ingreso en nuestro hospital. PEDIATRAS
Material y métodos. Estudio retrospectivo de las historias clínicas de Y. Alins Sahún. F. Centeno Malfaz, E. Pérez Gutiérrez, S. Marín Urueña,
los niños ingresados por complicaciones de varicela, entre enero de 1997 A. Barrero1, A. González Pérez
y diciembre de 2002. Como base de datos se utilizó la codificación 052 Servicio de Pediatría, Hospital Universitario «Río Hortega». 1Centro de
de CIE-9 y el Libro de Registro de Ingresos-Altas de Enfermería. Se reco- Atención Primaria de Zaratán. Valladolid.
gieron datos sobre edad, sexo, antecedentes, tipo de complicación, días
de ingreso y tratamientos. Objetivos. 1. Presentación del caso clínico y diagnóstico diferencial.
Resultados. Los pacientes pediátricos ingresados fueron 14 (3 niñas 2. Destacar la importancia del pediatra de Atención Primaria en el diag-
y 11 varones), de edad: recién nacidos a 13 años (media: 4,38 años). La nóstico de procesos poco frecuentes o de presentación atípica. 3. Subra-
proporción de ingresos pediátricos fue 2,3 casos por 100.000 habitantes/año. yar la necesidad de una mejor coordinación entre los diferentes niveles asis-
92 Varicela perinatal: 1. Varicela postnatal: 1. Complicaciones infecciosas: tenciales en pediatría.
 Caso clínico. Niña de 6 años de edad que consulta por lesiones eri- 60
tematosas en cuello, región perioral y pliegues, que blanquean a la presión, ¿EXISTEN REACCIONES LOCALES EN LA APLICACIÓN DEL NUEVO
pruriginosas, sin habones. Amígdalas hipertróficas con placas. Resto de CALENDARIO VACUNAL EN CATALUÑA?
exploración normal. Se diagnostica de amigdalitis y exantema escarlatini- P. Arbizu Urdiaín1, C. Coma Colom2, C. Domínguez Gómez3,
forme. A las 72 horas es remitida por su pediatra por generalización del P. Martín Jiménez4, I. Montesinos Molina4, M. Pallàs Espinet5
exantema y empeoramiento del estado general, para descartar el síndrome ABS 1Sant Ildefons (Cornellà), 2«Les Planes» (Sant Joan Despí),
de la escaldadura estafilocócica. 3Sant Andreu de la Barca, 4M.N. Jaume Soler (Cornellà),

Exploración al ingreso: regular estado general. Afebril. Exantema es- 5«Can Vidalet» (Esplugues de Llobregat). Barcelona.

carlatiniforme en tronco y extremidades superiores. Lesiones descamativas

impetigizadas en cuello y región perioral. Lesiones hiperqueratósicas axi- Introducción. Dada la incorporación de la vacuna de la hepatitis B, de-
lares. Eritema y descamación en labios mayores. Eritema palmar y palpe- cretada en el Diario Oficial de la Generalitat (DOG), con fecha 18 de mayo
bral. Hiperemia conjuntival y faríngea. Resto de exploración normal. Prue- de 2002, dentro del Calendario Vacunal de Cataluña, nos planteamos las
bas complementarias: sistemático de sangre, bioquímica, PCR, frotis farín- posibles reacciones secundarias en la administración de tres pinchazos
geo, hemocultivo: normales. Frotis nasal: Staphylococcus aureus. Trata- al mismo tiempo, a los niños de 2, 4 y 6 meses de edad. El estudio fue mul-
miento: claxacilina intravenosa, antihistamínicos y curas con mupirocina. ticéntrico, participando cinco Áreas Básicas de Salud (ABS), que pertene-
Evolución: mejoría del estado general y desaparición del prurito. Las cen al Baix Llobregat, Centro de Barcelona.
lesiones cutáneas evolucionaron hasta la descamación de toda la superfi- Objetivo. Valorar las posibles reacciones locales al administrar dos va-
cie corporal. cunas en el mismo músculo, variando dentro del cuadrante diferentes tipos
Discusión. Se discuten los principales diagnósticos diferenciales a de vacunas y medidas de agujas.
plantear, considerando las diferencias etarias. Se aporta abundante icono- Material y métodos. El período de estudio se ha realizado durante 6
grafía sobre las lesiones del caso. meses de julio de 2002 a enero de 2003. La población es de 290 bebés
(147 niños y 143 niñas) nacidos a partir del 18-5-2002 hasta el 18-11-2002.
Estudio: descriptivo y multicéntrico. Ámbito de estudio: cinco Áreas Bási-
59 cas de Salud.
LINFADENITIS POR MYCOBACTERIUM AVIUM Distribuimos los puntos de inyección de la siguiente forma:
P. Amauda Espatolero1, M. Gracia Casanova1, S. Gallego Vela1, • ABS Can Vidalet y ABS Les Planes, administración de difteria, téta-
A. Fuertes Domínguez2, N. García Sánchez2, A. Vitoria Agreda3 nos, Pertussis acelular (DTPa) - Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y Me-
1Departamento de Pediatría. 2Centro de Salud Delicias. 3Departamento de ningitis C. conjugada (MCC) en el vasto externo del músculo cuádriceps de
Microbiología. H.C.U. «Lozano Blesa». Zaragoza. la pierna derecha. La primera vacuna en la parte superior y la segunda en
la parte inferior del músculo, separadas por 4 cm aproximadamente y la he-
La infección por micobacterias no tuberculosas (MNT) es infrecuente patitis B, 10 microgramos (mcg) (HB), en el vasto externo del músculo cuá-
en la infancia. Las manifestaciones clínicas varían según la especie y el es- driceps de la pierna izquierda con aguja 0,5 x 16 (25GA).
tado de inmunidad. Las especies aisladas con mayor frecuencia en nues- • ABS Sant Ildefons con aguja 0,6 x 25 (23 G1) y ABS MN. Jaume So-
tro medio son: complejo Mycobacterium avium intracelular (MAC), M. kan- ler, con aguja 0,5 x 16 (25GA). DTPa + Hib y HB en el vasto externo de la
sasii y M. xenopi. pierna izquierda, la primera vacuna en la parte superior y la segunda en
Presentamos cuatro casos de linfadenitis por MAC vistos en nuestro la parte inferior del músculo, y la MCC en el vasto externo de la pierna de-
departamento en el período comprendido entre enero de 2001 y junio de recha.
2003. Se trata de cuatro niñas de 7, 2, 4 y 12 años, que presentaron: tu- • ABS Sant Andreu de la Barca, con aguja 0,5 x 16 (25GA) DTPa + Hib
moración preauricular izquierda de 3 x 3 cm, submandibular derecha de en vasto externo de la pierna derecha y MCC + HB en vasto externo de la
2 x 2 cm, submandibular izquierda de 1,5 x 2 cm y submandibular derecha pierna izquierda, la primera vacuna en la parte superior y la segunda en
de 2 x 2 cm, respectivamente, de aproximadamente un mes de evolución. la parte inferior del músculo.
Pruebas complementarias: Mantoux (+), PAAF; por cultivo se aísla MNT Resultados. Del total de niños estudiados (290) se han administrado
que se identifica como MAC. Tratamiento: claritromicina y etambutol; en el 575 dosis distribuidas de la siguiente forma:
último de los casos se asoció rifabutina. Evolución: los dos primeros ca- • 65 bebés con tres dosis; 137 con dos dosis y 106 en una dosis.
sos drenaron espontáneamente y el último mediante cirugía, no presentando • Del total de las dosis administradas sólo se ha producido una reac-
secuelas cicatriciales. ción local eritematosa leve con la HB, siguiendo el protocolo del ABS Les
Conclusiones. La epidemia VIH ha incrementado la incidencia de M. Planes, y otro caso con HB siguiendo el protocolo del ABS Sant Andreu
tuberculosis y MNT. La manifestación más frecuente es la linfadenitis cer- de la Barca.
vical y por ello debe considerarse en el diagnóstico diferencial de las Conclusiones. Después de hacer el estudio comparativo podemos
adenopatías cervicales. El tratamiento de elección es quirúrgico, aunque el constatar que no existen diferencias en la administración conjunta de va-
tratamiento médico suele ser efectivo. cunas independientemente del tipo, de la aguja o de la localización.

93