Aprendizaje basado en casos ABC

Indicaciones: Resolver el cuestionario correctamente, en electrónico, estudiarlo y aprenderlo, lo

imprimes (la hoja por ambos lados, solo se aceptaran 4 hojas) para tener derecho a examen de
abdomen.
Caso clínico de Aneurisma Disecante de la Aorta

Masculino de 49 años de edad, acude a urgencias con un cuadro de dolor intenso en la parte baja de la espalda.
Este problema ha persistido durante los últimos 3 días y no está influido por el movimiento, a pesar de que el
dolor se alivia en cierta medida con los músculos en flexión. En la palpación de la pared abdominal anterior se
detecta una masa pulsatil y dolorosa inmediatamente por encima del ombligo. El medico también observa la
disminución de los pulsos en las arterias femoral y pedía, y ausculta soplos sobre la masa palpable. Las técnicas
de imagen demuestran un aneurisma aórtico abdominal con lesiones ateroescleróticas en las arterias iliacas
comunes. El aneurisma es intervenido quirúrgicamente mediante la colocación de una prótesis sintética

1.- La mayor parte de los aneurismas aórticos se localizan por debajo del nivel de las arterias renales, menos
frecuentes son las localizadas en la aorta abdominal suprarrenal y en la aorta torácica ¿cuáles son los límites
proximal y distal con referencia ósea de la aorta abdominal?

Proximalmente en el borde inferior de T12 y distalmente a nivel de L4

2.- La aorta abdominal discurre en el retroperitoneo, en su trayecto abdominal, en consecuencia los aneurismas
aórticos abdominales se rompen con mayor frecuencia hacia el espacio retroperitoneal siendo un cuadro
potencialmente mortal ¿Cuáles son las ramas colaterales de la arteria abdominal por arriba de las arteria
renales?

Frenicas inferiores, tronco celiaco, mesentérica superior y suprarenales

3.- La pared de la aorta abdominal infrarrenal está constituida por tres capas al igual que el resto de la aorta; la
capa intima, la capa media y la adventicia ¿cuáles son las ramas colaterales de la aorta abdominal por debajo de
la arteria renal?

Arterias gonadales, mesentérica inferior

4.- Los vasavasorum localizados en la capa adventicia no atraviesan la capa media de la aorta infrarrenal. Esto
quiere decir que la mayor parte de su pared depende de la difusión de oxígeno y del transporte de nutrientes
procedentes del flujo sanguíneo luminal. Si se altera este mecanismo, tal como ocurre en la ateroesclerosis (que
cursa con un engrosamiento de la capa intima), la capa media muestra una lesión isquémica. Esta a su vez causa
degeneración de los elementos estructurales de la capa media con debilitamiento de su pared. ¿Cuáles son las
ramas terminales de la aorta abdominal?

Las iliacas comunes y la sacra media.

5.- ¿Cuáles son las ramas colaterales del tronco celiaco, arterias mesentérica superior e inferior?

En el tronco celiaco es la arteria esplénica gástrica, en la mesentérica superior son la colica media, colica
derecha, colica media, de la mesentérica inferor son la colica izquierda, sigmoidea superior, media e inferior,
rectal superior, media e inferior

Abraham Alonso Mendoza 1° “3”

Caso clínico de Apendicitis Aguda

Femenino de 20 años de edad que acude a urgencias con un cuadro de dolor abdominal en cuadrante inferior
derecho, náuseas y pérdida del apetito, señala que el dolor era generalizado y después se localizó en epigastrio,
más adelante bajo el ombligo y ahora en la fosa iliaca derecha. En la exploración abdominal con disminución de
los ruidos peristálticos y reacción de defensa muscular con espasmos musculares en el cuadrante inferior
derecho, Signos de Rovsing, del psoas y del obturador positivos. Leucocitosis moderada y neutrofilia. Se le
diagnostica apendicitis y se realiza una apendicetomía laparoscópica.

1.- El punto de McBurney es un punto de referencia anatómico de superficie que indica la localización
aproximada del apéndice. ¿Dónde se localiza este punto apendicular?

Corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada entre la espina iliaca antero-
superior derecha hasta el ombligo

2.- La presión sobre el cuadrante abdominal inferior izquierdo causa dolor en el cuadrante inferior derecho
(signo de Rovsing) y es indispensable en la clínica conocer a fondo las vías del dolor. ¿Cuál es la inervación de la
pared abdominal anterolateral?

Nervios espinales de T7 a T12 y L1, (intercostales de T7 a T11, subcostal T12 y iliohipogastrico e ilioinguinal
L1)

3.- La extensión de muslo derecho distiende el musculo psoas mayor. La aparición de dolor con esta maniobra
sugiere inflamación del apéndice en contacto con los músculos distendidos (signo del psoas). ¿Cuáles son las
diferentes posiciones del apéndice y cuál es la más frecuente?

Retrocecal, postileal, preileal, pélvica, subcecal, paracecal y la más común es la retrocecal

4.- La rotación interna pasiva del muslo en flexión induce dolor cuando el apéndice inflamado establece
contacto con el musculo obturador interno ¿Cuál es la irrigación, drenaje venoso y linfático e inervación del
apéndice y ciego?

La irrigación del ciego es por la arteria ileocolica y el del apéndice es por la arteria apendicular, rama de la
ileocolica, su drenaje venoso de ambos es por la vena ileocolica, su drenaje linfático pasa a los nódulos
linfáticos del mesoapéndice y nódulos linfáticos iliocolicos y estos a los nódulos mesentéricos superiores, su
inervación proviene de nervios simpáticos y para simpáticos del plexo mesentérico superior, las fibras
simpáticas se originan en la porción torácica de la medula espinal y las para simpáticas de los nervios vagos.

5.- La incisión de la pared abdominal sobre el punto de McBurney en una apendicetomía da lugar a la sección de
las capas desde la piel hasta el peritoneo. ¿Cuáles son las capas de la pared abdominal que se deben incidir
sobre el punto de McBurney para acceder a la cavidad peritoneal?

Piel, fascia superficial o de camper, capa profunda membranosa del tejido subcutáneo o fascia de scarpa,
musculo oblicuo externo y su fascia, oblicuo interno y su fascia, transverso del abdomen y su fascia, fascia
transversalis, grasa extra peritoneal, peritoneo visceral.

Abraham Alonso Mendoza 1° “3”

6.- ¿Cuál es la inervación del apéndice y con que dermatoma está relacionado el dolor referido en la apendicitis?

Esta inervado de forma simpática por fibras nerviosas del nervio esplacnico menor proveniente de los
segmentos T10 y T11 y de forma parasimpática por el plexo mesentérico superior de los nervios vagos. Sus
fibras aferentes van acompañadas por nervios simpáticos hacia el segmento T10 de la medula.

7.- ¿Qué es el divertículo íleal y donde se localiza, así como su importancia clínica?

Es una anomalía congénita, que es un resto de la porción proximal del conducto vitelino embrionario y
aparece normalmente como una bolsa digitiforme, se ubica en el lugar de inserción del conducto vitelino, el
borde antimesenterico del íleon, este puede inflamarse y producir un dolor que se asemeja al de la apendicitis
por lo que pueden confundirse los diagnósticos.

8.- ¿Cuál es la irrigación del colon?

El colon ascendente esta irrigado por la arteria ileocolica y la cólica derecha y el colon transverso por la cólica
media todas ramas de la mesentérica superior, el colon descendente y sigmoides están irrigados por las
arterias cólica izquierda y arterias sigmoideas, ramas de la mesentérica superior.

Aprendizaje basado en casos ABC

Caso clínico de Colecistitis litiásica aguda

Femenino de 52 años de edad, acude a urgencias con inicio súbito de dolor en cuadrante superior derecho,
náuseas y vómito, con 75 kg de peso y 1.52 mts de talla, temperatura de 37.5°C, con sensibilidad dolorosa a la
palpación y defensa muscular en el borde costal derecho, signo de Murphy positivo. Aumento de bilirrubinas y
fosfatasa alcalina sérica y leucocitosis. En la ecografía se detectan múltiples cálculos biliares y un engrosamiento
de la pared de la vesícula biliar. Se establece diagnóstico de colecistitis aguda litiásica. La paciente recibe
tratamiento con antibióticos y analgésicos por vía intravenosa: dos días después se realiza una colecistectomía
laparoscópica.

1. ¿Cuál es la vía biliar principal y la vía biliar accesoria?

La vía biliar principal está formada por el conducto hepático común y el conducto cístico y la vía biliar
accesoria es por el conducto cístico
2. ¿Cuáles son las medidas del colédoco?
Su longitud oscila entre los 5 y los 15 cm y su diámetro de 5mm.
3. ¿Cuáles son las regiones del colédoco?
Supraduodenal, retroduodenal, pancreática e intramural.
4. ¿Cuál es la manera en que pasa la bilis a la vesícula biliar?
La bilis puede desviarse hacia la vesícula biliar cuando el extremo distal del conducto colédoco está cerrado
por el esfínter del conducto o el esfínter de la ampolla, y retorna por el pliegue espiral que mantiene abierto
el conducto cístico.
5. ¿cuáles son los límites del triángulo hepatocistico (de Callot) y su contenido?
Inferiormente, por el conducto cístico, a la medialmente por el conducto hepático común, superiormente por
el borde inferior del hígado, y contiene la arteria cística
6. ¿cómo es la irrigación de la vesícula biliar y su drenaje venoso?
Su irrigación es por las arterias cística y su drenaje por las venas císticas

Abraham Alonso Mendoza 1° “3”

 7. ¿Cuál es la inervación de la vesícula biliar y qué relación tiene con la localización del dolor referido?
Su inervación simpática y aferente visceral es través del plexo celiaco,y de forma parasimpática a través del
nervio vago y nervio frénico derecho (aferente somática)
8. ¿Cómo puede causar pancreatitis un cálculo biliar?
Cuando un cálculo biliar obstruye el conducto biliar impide que la bilis retorne hacia la vesícula para ser
almacenado y se dirige hacia el páncreas lo cual produce una infección en el páncreas lo cual es una
pancreatitis.
9. ¿Cómo es la ampolla biliopancreatica, sus esfínteres y donde desemboca?
Es el lugar en el que se unen el conducto colédoco y el conducto pancreático principal, un musculo circular en
el extremo distal del conducto colédoco se engruesa y forma el esfínter del conducto colédoco y este impide
que la bilis no entre en la ampolla ni en el duodeno, y este desemboca en el duodeno en su segunda porción a
través de la papila duodenal mayor.
10. Revisar un video sobre colecistectomía laparoscópica. ¿Cómo es un procedimiento quirúrgico de
colecistectomía laparoscópica, descripción breve?
En este procedimiento se introduce una cámara y dos instrumentos a la cavidad abdominal para buscar y
sacar la vesícula biliar y para esto se tienen que cortar el conducto cístico que comunica con el conducto
colédoco, y así extirpar por completo la vesícula biliar porque probablemente tiene cálculos o un mal
funcionamiento.

Caso clínico de Cirrosis hepática

Masculino de 52 años de edad., acude al médico con un cuadro de pérdida del apetito, disminución del peso
corporal y debilidad. Señala que toma entre 6 y 10 cervezas diarias y una cantidad mayor los fines de semana. En
la exploración física se observa ictericia, edema periférico, distención abdominal ascitis, dilatación de las venas
peri umbilicales y atrofia de las extremidades. Se reporta del laboratorio hiperproteinemia, hiperbilirrubinemia,
anemia, aumento del tiempo de protrombina, elevación de aminotransferasa y fosfatasa alcalina. La biopsia
hepática confirma el diagnostico de cirrosis alcoholo nutricional (CHAN).

1. ¿Cómo es la vascularización del hígado por la vena porta y la arteria hepática?

La vena porta lleva sangre al hígado para su procesamiento, es decir es un aporte funcional, y la arteria
hepática lleva sangre al hígado para la irrigación del tejido propio del hígado
2. ¿Cuál es el drenaje venoso del hígado?
Las venas hepáticas derecha, media e izquierda.
3. Describa la división fisiológica del hígado
Funcionalmente son dos higados uno derecho e izquierdo, y puede subdividirse en 4 divisiones y estas en 8
segmentos hepaticos
4. ¿Cuáles son las relaciones de la cara visceral del hígado?
Cara anterior del estómago, porción superior del duodeno, omento menor, vesícula biliar, flexura cólica
derecha y colon transverso, riñón y glándula suprarrenal derechos.
5. ¿Cuál es la triada portal?
La vena porta hepática, la arteria hepática propia, conducto colédoco
6. ¿Cuáles son los medios de fijación del hígado?
Se fija por el ligamento redondo, ligamento falciforme, ligamento triangular izquierdo y dergho, ligamento
coronario, ligamento hepatogastrico, ligamento hepatoduodenal, ligamento venoso, y atraves de as venas
hepáticas a la vena cava inferior

Abraham Alonso Mendoza 1° “3”

 7. ¿Cuáles son los recesos hepatoperitoneales donde se pueden desarrollar abscesos residuales?
Receso hepatorenal, receso subfrenico.
8. ¿Cuál es el origen, colaterales y terminales de la arteria hepática común?
Su origen proviene del tronco celiaco que viene de la aorta abdominal, sus terminales son la arteria hepática
propia y la gastroduodenal.
9. ¿Cuál es el origen de la vena porta y sus comunicaciones porto cava.
Se origina por la confluencia de la vena mesentérica superior y la vena esplénica y las comunicaciones son,
esofágicas, rectales, umbilicales, cólicas.

Caso Clínico 1

Masculino de 16 años de edad, al que se le ha solicitado examen médico para realizar deporte de alto
rendimiento. Cuando el médico realiza la maniobra para descartar una hernia inguinal percibe un empuje contra
la punta de su dedo en la parte superficial del anillo inguinal, este hallazgo es congruente con una hernia
inguinal.

1.- ¿Cuáles son las estructuras que constituyen las paredes anterior, posterior, el techo y el suelo del conducto
inguinal?

Pared Anterior: La forma la aponeurosis del oblicuo mayor, Pared Posterior: La fascia Transversalis, piso:
lateralmente el tracto iliopubico, medialmente el ligamento lacunar y centralmente el surco del ligamento
inguinal, techo: lateralmente la fascia transversal, medialmente el pilar medial, centralmente los arcos
musculo aponeuroticos.

2.- ¿Qué estructuras definen los límites del triángulo inguinal (De Hesselbcach)?

Medialmente el borde lateral del musculo recto del abdomen, lateralmente el pliegue umbilical lateral e
inferiormente por el ligamento inguinal

3.- ¿Qué referencia anatómica del triángulo inguinal se utiliza para diferenciar la hernia inguinal directa de la
indirecta?

Los vasos epigástricos inferiores, si la hernia es lateral a estos es indirecta y si es medial es directa.

4.- El paciente puede sufrir una hernia femoral (más frecuente en la mujer) o una hernia inguinal (más frecuente
en el hombre). ¿Cuál es el orificio miopectíneo, sus límites y características?

Es una zona débil relacionada a estructuras que atraviesan la pared corporal y sus limites, superiormente:
musculo oblicuo interno y transverso, inferiormente la cresta pectínea del pubis, lateralmente el musculo
psoas iliaco, medialmente musculo y vaina del recto del abdomen en el se encuentra la arteria, vena
femorales, el conducto femoral, ligamento lacunar, fibras interclurales, anillo inguinal superficial.

5.- ¿Qué nervios se pueden lesionar durante la reparación quirúrgica de una hernia inguinal, de acuerdo a sus
relaciones anatómicas?

Fibras nerviosas simpáticas y para simpaticas que discurren sobre el conducto deferente y sobre las arterias
testiculares, del conducto deferente y cremasterica. Y el ramo genital del nervio genitofemoral.

6.- ¿Cuáles son los territorios de distribución motora y sensitiva de los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y de la
rama genital del nervio genitofemoral?

Abraham Alonso Mendoza 1° “3”

El nervio ilioinguinal inerva la piel de la parte supero medial del muslo, y en el hombre, el pubis y escroto y en
la mujer, el monte de Venus y labios mayores, el nervio iliohipogástrico emite su ramo cutáneo lateral, que
atraviesa los oblicuos interno y externo para inervar la piel de la zona glútea posterolateral, el resto del nervio
se llama ramo cutáneo anterior, inerva la piel de la región hipogástrica y pubis y la rama genital del nervio
genitofemoral, esta rama posee fibras sensitivas que captan la sensibilidad de la piel de la región
del escroto en los varones y de la zona de los labios mayores en las mujeres. También posee fibras motoras
que provocan la contracción del músculo cremaster del testículo.

7.- ¿Cómo evalúa el médico la lesión de la rama genital del nervio genitofemoral?

Se estimula el nervio dando un ligero toque en la zona superior y medial interna del muslo y asi se estimula el
reflejo cremasterico.

8.- El contenidos del conducto inguinal en el hombre es el cordón espermático y en la mujer el ligamento
redondo. ¿Cuáles son las estructuras anatómicas que constituyen el cordón espermático, sus envolturas de lo
profundo a lo superficial y sus límites?

Las estructuras que lo conforman son: el conducto deferente, arteria testicular, arteria del conducto
deferente, arteria cremasterica, plexo venoso pampiriforme, fibras nerviosas simpáticas en las arterias, ramo
genital del nervio genitofemoral, vasos linfáticos, vestigio del proceso vaginal, sus envolturas son: vestigio del
proceso vaginal, fascia espermática interna, fascia cremasterica, musculo cremaster, fascia espermática
externa y el musculo dartos, sus límites son: superiormente fibras interclurales, inferiormente el ligamento
inguinal, medialmente el pilar medial, lateralmente el pilar lateral.

Caso clínico 2

Durante la exploración física efectuada a un recién nacido a término de sexo masculino, se descubre que su
testículo derecho no ha descendido hasta el escroto. Un año después el testículo sigue sin descender. Se
establece el diagnóstico de Criptorquídea y se realiza una intervención quirúrgica llamada orquiopexia.

1.- ¿cuál es la localización más frecuente del testículo criptorquídico?

En el conducto inguinal

2.- ¿Por qué espero el médico 1 año antes de realizar la orquiopexia?

Porque es probable que en ese tiempo descienda normalmente el testículo

3.- ¿Cuáles son las características morfológicas del testículo criptorquídico (no descendido)?

No es palpable en la bolsa escrotal

4.- ¿Cómo se desarrollan los testículos? Describe brevemente el desarrollo embriológico desde las células
germinales primitivas, etc.

Su desarrollo comienza en la quinta semana de gestación a partir de mesotelio y mesénquima y posterior

mente se diferencia en testículo y se forman los cordones seminíferos y por la producción de testosterona se
desarrollan el resto de estructuras que conectan con él, y en la semana 26 comienza su descenso a través de
la pared abdominal formando el canal inguinal y llegar así hasta el escroto

Abraham Alonso Mendoza 1° “3”

5.- ¿Cómo descienden los testículos hasta el escroto?

Hacia el sexto mes de vida intrauterina el peritoneo que se relaciona con el gubernáculum testicular forma
una evaginación, a modo de un dedo de guante, que dará origen a un canal en la pared abdominal que se
extiende hasta la bolsa escrotal.

Caso clínico 3

Masculino de 28 años que observa la aparición de una pequeña masa en su testículo derecho durante una
autoexploración. Preocupado acude a un oncólogo el cual lo corrobora; las pruebas analíticas indican la
elevación de las concentraciones de alfafetoproteína y de Hormona gonadotropina coriónica humana en la
sangre del paciente. La TAC indica la afectación de los ganglios linfáticos. Se Realiza una orquiectomía inguinal
radical. En el estudio anatomopatológico del testículo extirpado se establece el diagnóstico de coriocarcinoma.

1.- ¿Cuál es la vascularización arterial y el drenaje venoso del testículo?

Su irrigación por las arterias testiculares y su drenaje por el plexo venoso pampiriforme

2.- ¿Cuál es el drenaje linfático del testículo?

Su drenaje acompaña a la arteria y vena testicular hasta los nódulos linfáticos lumbares derechos e izquierdos
y los nódulos linfáticos preaorticos

3.- ¿Cuál es la inervación de los testículos?

Procede del plexo nervioso testicular que contiene fibras para simpaticas vagale aferentes viscerales y
simpaticas del segmento T10 y T11 de la medula espinal

4.- ¿Qué es un coriocarcinoma?

Una forma tumores de las células germinales del testículo.

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Abraham Alonso Mendoza 1° “3”