Artritis reumatoide

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica autoinmune, caracterizada por provocar
inflamación crónica principalmente de las articulaciones, que produce destrucción progresiva con distintos
grados de deformidad e incapacidad funcional. En ocasiones, su comportamiento es extraarticular: puede
causar daños en cartílagos, huesos, tendones y ligamentos de las articulaciones pudiendo afectar a diversos
órganos y sistemas, como ojos, pulmones y pleura, corazón y pericardio, piel o vasos sanguíneos.[1] Aunque el
trastorno es de causa desconocida, la autoinmunidad juega un papel primordial en que sea una enfermedad
crónica y en la forma como la enfermedad progresa.

Aproximadamente 1% de la población mundial está afectada por la artritis reumatoide, [2] siendo las mujeres
tres veces más propensas a la enfermedad que los hombres. La aparición suele ocurrir entre los 40 y 50 años
de edad, sin embargo, puede aparecer a cualquier edad. La artritis reumatoide puede llegar a ser una
enfermedad muy dolorosa e incapacitante. Se diagnostica fundamentalmente por los signos y síntomas
clínicos, así como con ciertos exámenes de laboratorio, incluyendo el factor reumatoideo y la radiografía.
Tanto el diagnóstico como el manejo de la AR está a cargo de especialistas en reumatología.[3]

Existen varias opciones de tratamiento para la artritis reumatoide, incluyendo fisioterapia, terapia ocupacional
y manejo no-farmacológico. Los analgésicos y medicamentos antiinflamatorios, así como los esteroides son
indicados en pacientes con AR para suprimir los síntomas, mientras que existen fármacos antirreumáticos
modificadores de la enfermedad o FARMEs que a menudo se requieren con el fin de inhibir o detener el
proceso inmunitario de base, prevenir daños a largo plazo y mejorar el desenlace de la enfermedad.[2]
Recientemente, se han propuesto nuevos medicamentos a base de nuevos grupos biológicos para aumentar las
opciones de tratamiento farmacológico.

El nombre artritis reumatoide proviene del término fiebre reumática, una enfermedad que incluye dolor de las
articulaciones y que deriva del griego rheumatos (flujo). El sufijo oide (parecido) completa la idea que la
enfermedad es parecida a la fiebre reumática. La primera descripción reconocida de la enfermedad fue hecha
en 1800 por Augustin Jacob Landré-Beauvais (1772-1840) de París.

Epidemiología

La prevalencia de la artritis reumatoide es de un 1% aproximadamente, y varía sustancialmente según el

criterio de diagnosis utilizado[4] La incidencia es de aproximadamente 3 casos nuevos cada año por cada 10
mil habitantes de la población. La distribución de la enfermedad es mundial, no obstante hay zonas con mayor
prevalencia, como los indios americanos y zonas con menor gravedad, como el África subsahariana y la
población negra del Caribe.

Existe también una establecida variación entre géneros: razón varón/mujer de 1/3 aproximadamente, [5]
probablemente por la influencia de los estrógenos.[cita  requerida] La variación disminuye con la edad. En las
mujeres, la enfermedad suele iniciarse entre los 30 y los 50 años, mientras que en los hombres unos años más
tarde y la prevalencia aumenta con la edad para ambos sexos. Progresión temporal: datos recientes abogan por
una disminución progresiva de la incidencia.
Etiología

La causa de la AR sigue siendo desconocida, por ende hay datos que indican que podría ser desencadenada
por una infección en individuos genéticamente predispuestos.

Factores genéticos

 Los estudios epidemiológicos muestran una concordancia bastante baja de AR en los gemelos
homocigotos (12-15%), en cualquier caso es más alta que en heterocigotos (3-5%). Esto implica que
los factores ambientales juegan un papel importante.
 Asimismo, el odds ratio (aumento del riesgo de padecer la enfermedad) en familiares de primer
grado de pacientes con AR es de 1'5 (10% de los pacientes con familiar de primer grado asociado).
 Existen pruebas de asociación de la AR con alelos específicos del HLA-DR4 (70% frente al 30% del
grupo control) y HLA-DR1 (epítopo compartido; véase también inmunología). En concreto,
pacientes que presentan leucina, glutamina, lisina, arginina y alanina en la posición 70 a 74 de la
tercera región hipervariaple de las cadenas HLA-DR (presentadoras de antígenos).

Factores ambientales

 Género femenino: dado que los estrógenos intervienen en la patogenia, inhibiendo a los linfocitos T
inhibidores y estimulando a los linfocitos T colaboradores o facilitadores.
 Tabaquismo: por causa desconocida, con un odds ratio de 1'5 (más en pacientes con epítopo
compartido).
 Infecciones: como factor potencialmente desencadenante. En concreto:
o Infecciones bacterianas: Proteus mirabilis.
o Infecciones por mycoplasmas.
o Infecciones virales: virus de la hepatitis B, parvovirus B19, retrovirus, virus de Epstein-
Barr.

Patogenia

La patogenia de la artritis reumatoide consiste en que a través de la intervención de factores humorales y

celulares, particularmente linfocitos T CD4, se inicia un proceso en el cual las moléculas mediadoras de la
inflamación como las prostaglandinas, tromboxanos, citocinas, factores de crecimiento, moléculas de
adhesión y metaloproteasas, atraen y activan células de la sangre periférica, produciendo proliferación y
activación de los sinoviocitos, invadiendo y destruyendo el cartílago articular, el hueso subcondral, tendones y
ligamentos.

Cuadro clínico

A pesar de que la artritis reumatoide afecta principalmente a las articulaciones, se sabe que causa trastornos
que afectan a otros órganos del cuerpo. Las manifestaciones extra-articulares, con la excepción de la anemia,
que es muy frecuente, son clínicamente evidentes en aproximadamente 15-25% de los pacientes con artritis
reumatoide.[7] Puede resultar difícil determinar si las manifestaciones de la enfermedad son causadas
directamente por el propio proceso reumatoide, o por los efectos secundarios de los medicamentos
comúnmente utilizados para tratarla, por ejemplo, la fibrosis pulmonar por la administración de metotrexato o
la osteoporosis por los corticosteroides.
Articulaciones

La artritis de las articulaciones, conocida como sinovitis, es una inflamación de la membrana sinovial que
reviste las articulaciones y vainas tendinosas. Como consecuencia, las articulaciones aumentan de volumen,
se vuelven dolorosas y cálidas con una característica rigidez que limita su movimiento, en especial al
despertar por la mañana o después de la inactividad prolongada. Esta gran rigidez matutina es a menudo una
característica resaltante de la enfermedad inflamatoria que puede durar hasta más de una hora. Con el tiempo,
la AR casi siempre afecta múltiples articulaciones, es decir, se trata de una poliartritis. Lo más frecuente es
que se vean afectadas las pequeñas articulaciones de las manos, los pies y la columna cervical, sin embargo,
las grandes articulaciones como el hombro y la rodilla no están extentas de verse afectadas, dependiendo de
cada individuo. La sinovitis puede dar lugar a la inmovilización de los tejidos con pérdida del movimiento y
la consecuente erosión de la superficie articular, causando deformidad y pérdida de la función de la
articulación afectada.

Los movimientos suaves pueden aliviar los síntomas de rigidez en las primeras etapas de la enfermedad. Estas
señales sirven para distinguir la inflamación reumatoide de problemas no inflamatorios de las articulaciones, a
menudo referidos como la artrosis o artritis por desgaste y desgarro. En la artritis de causas no inflamatorias,
los signos de la inflamación y la rigidez matinal suelen estar ausentes, además que los movimientos tienden a
agravar el dolor debido al desgaste articular. En la AR, las articulaciones se ven con frecuencia afectadas en
forma simétrica, es decir, afectando las mismas articulaciones del lado contralateral del cuerpo, aunque no es
una eventualidad específica de la enfermedad, pues la presentación inicial puede ser asimétrica.

Tratamiento

Existen cuatro líneas de tratamiento:

1. Destinados a disminuir la sintomatología (antiiflamatorios y analgésicos). Acción rápida.

1. AINES: Los más empleados en el tratamiento inicial de la AR por su importante acción
antiinflamatoria: afectan la función de los linfocitos, monocitos y neutrófilos y sobre todo,
disminuyen la producción de prostaglandinas.
2. Corticoides: Se emplean con frecuencia dada su clara acción antiinflamatoria y la evidencia
de que su uso a dosis bajas disminuye la aparición de erosiones. Su utilización en la AR
debe reservarse para aquellos pacientes en los que los beneficios a corto plazo sean mayores
que los riesgos de su empleo a largo plazo.
2. De acción más lenta son los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, inductores de
remisión, de acción lenta, inmunosupresores y citotóxicos. Su uso es empírico, optándose por la
terapia combinada de varios. Su efecto adverso principal es la aplasia medular (la médula
desaparece).
1. Compuestos de oro. Inhiben la capacidad fagocítica de los neutrófilos, inactivan
parcialmente la cascada del complemento, bloquean las funciones de los linfocitos T y
monocitos. No son de elección: están formados por azúcares unidos al oro mediante un
grupo tiol (enlace covalente) y son de difícil eliminación (pueden tardar hasta año y medio
en eliminarse completamente)
2. Penicilamina. De uso restringido debido a su toxicidad.
3. Antipalúdicos. (Cloroquina y derivados). Quelantes metálicos. Inhiben la liberación de
prostaglandinas y enzimas lisosomales, la proliferación linfocítica y la producción de
inmunoglobulinas.
4. Sulfasalazina. (AINE) Mecanismo de acción desconocido, aunque se cree que actúa a nivel
de los linfocitos B principalmente.
5. Metotrexato. Antimetabolito del ácido fólico. Actúa a nivel celular y su acción es
inmunosupresora. Rápido y seguro.
 6. Azatioprina. Es un análogo de las purinas que tiene acción inmunorreguladora (bloqueando
la producción de linfocitos T y B) y antiinflamatoria (inhibiendo la división de células
precursoras de monocitos, limitando la infiltración de estos a zonas inflamadas).
7. Ciclofosfamida. Inhibe la replicación de ADN, disminuye la población de linfocitos B e
interfiere en sus funciones, produciendo una disminución en la producción de
inmunoglobulinas (Metotrexato, Azatioprina y Ciclofosfamida son antitumorales útiles en
esta patología debido a su actividad inmunosupresora. Presentan el efecto colateral de atacar
a células que se reproducen mucho, como pueden ser las células de las mucosas, de ahí que
provoquen irritación gástrica).
3. Fármacos que atacan las causas biológicas, relacionadas con la producción de citoquinas, ya que
existe una expresión exagerada de algunas de ellas (TNF-α, IL-6). Aunque tienen bastante éxito no
son de 1ª elección (caros,.. ). Entre ellos el Etanercept, Adalimumab y el Infliximab, que bloquean al
TNF-α. Recientemente, nuevos tratamientos biológicos, entre ellos el Rituximab (anticuerpo
monoclonal anti-CD20) que depleta a los linfocitos B que son precursores de células plasmáticas y
presentadoras de antígeno; y el nuevo anticuerpo monoclonal humanizado Tocilizumab, que
bloquea la Interleucina-6.

Además es necesario recordar que existen tratamientos menos agresivos, antiinflamatorios naturales como el
extracto de raiz de harpagofito (Harpagophytum procumbens), con un demostrado efecto beneficioso en el
tratamiento de la artritis reumatoide.[cita  requerida] Se desconoce el mecanismo concreto de acción, pero se
sospecha que pueda estar relacionada con su alto poder antioxidante.

Tipos de intervención terapéutica

Medios físicos:

La aplicación de calor y frío superficiales son técnicas ampliamente utilizadas para aliviar el dolor en
paciente reumáticos. Puede efectuarse durante las sesiones de fisioterapia y el paciente lo puede aplicar en
casa.

Calor:

Estudios de fisiología han demostrado que el calor tiene acciones tales como el aumento de propiedades
viscoelásticas del tejido conectivo, analgesia y relajación muscular1-2.

Tipos de calor:

Calor superficial:

- Paquetes calientes: Geles de silicato empacados en talegos de lona que se sumergen en agua caliente y
se aplican localmente envueltos en una toalla. Se efectúa un calentamiento de la zona durante 15-30 min.

- Parafina: Consiste en que el paciente sumerge la mano en un contenedor con una mezcla con 6 paquetes
de parafina y una de aceite mineral a una temperatura de 52º; esto provoca calentamiento de la extremidad.

Calor profundo:

El ultrasonido se ha usado por varias décadas para manejo del dolor reumático. Sin embargo, estudios no
han logrado confirmar su beneficio terapéutico para alivio del dolor o recuperación funcional. En un
estudio realizado con pacientes con artritis reumatoide y osteoartritis utilizando ejercicio asociado a
aplicación de parafina, luz infrarroja, diatermia de onda corta y estimulación eléctrica, se obtuvieron
resultados similares. No se reportó dolor relacionado con estos procedimientos
La diatermia de onda corta se ha usado especialmente en pacientes con osteoartritis y existen reportes que
indican que algunos pacientes pueden experimentar aumento del dolor.

Frío:

La crioterapia tiene efectos en la respuesta circulatoria e inflamatoria y reduce el espasmo muscular aunque
estos mecanismos no están completamente elucidados. Parece promover la producción de endorfinas y
alterar la transmisión neural. Ningún tipo de aplicación de frío parece provocar mejores resultados que
otro.

Se utilizan paquetes congelados o paquetes que contienen geles fríos que se aplican sobre la articulación
afectada y se cambian periódicamente. También pueden realizarse masajes con paquetes fríos, inmersión o
sprays fríos. No se han encontrado diferencias significativas en cuanto a alivio del dolor en el paciente con
AR cuando se aplica calor o frío.

Algunos pacientes con AR reportan alivio transitorio del dolor y mejoría del movimiento articular cuando
se aplican paquetes fríos sobre articulaciones activas. Sin embargo, los estudios realizados indican que su
efecto analgésico es transitorio y no parecen mostrar ningún beneficio terapéutico a largo plazo cuando se
analizan variables tales como grado de inflamación articular, arcos de movimiento, progresión radiológica,
etc.

Una revisión sistemática de la literatura realizada por la Biblioteca Cochrane determinó que muchos
estudios que apoyaban el beneficio del calor y frío presentan fallas metodológicas que dificultan la
interpretación de los resultados. En las guías de manejo del Colegio Americano de Reumatología y del
British Medical Journal no se incluyen recomendaciones relacionadas con termoterapia. Sin embargo, en
muchos estudios se ha determinado que el paciente prefiere la terapia con calor a no tener terapia y que
ésta presenta un beneficio paliativo y que la tolerancia a las sesiones de ejercicio es mejor cuando se aplica
calor previamente. No hay reportes de daños relacionados con su utilización1-2,4-6.

Dellhag y colaboradores compararon dos grupos de pacientes con artritis reumatoide y establecieron que
cuando se asocian baños de parafina y ejercicio, el efecto analgésico obtenido es mayor, más sostenido que
cuando solamente se realiza el baño de parafina8.

Electroterapia (TENS)

Promueve el alivio del dolor mediante la estimulación de fibras nerviosas aferentes de mayor tamaño y
bloquea las fibras nociceptivas de menor tamaño en las astas posteriores de la médula espinal.

Son pocos los estudios que han estudiado la efectividad del TENS en dolor en AR. En cambio, existen
muchos más estudios en osteoartritis. Desde 1978, Mannheimer y cols han realizado estudios para
determinar el beneficio del TENS en pacientes con AR y compromiso de manos, sometidos a aplicaciones
de TENS 70Hz por 15 días durante cinco minutos, colocando los electrodos en diferentes sitios.
Encontraron que el paciente reportaba disminución transitoria del dolor y aumentaba el tiempo en que
lograba sostener un objeto en su mano.

Kuma y cols y Langley y cols han realizado estudios similares con grupos un poco más grandes aplicando
el TENS durante diferentes períodos de tiempo, comparados con un grupo placebo, observándose alivio
transitorio del dolor; dado que el paciente debe usar los electrodos cerca de la articulación comprometida y
que esto puede interferir con sus actividades de la vida diaria, la adherencia al tratamiento puede ser difícil.
TENS de alta frecuencia parecen presentar mayor efecto analgésico cuando se hace uso apropiado del
equipo1-2,9-10.
Acupuntura:

Es una antigua técnica de anestesia china que aún tiene amplia aplicación en la actualidad. Su uso se ha
extendido a occidente y se ha probado en el manejo del dolor del paciente reumático. La mayoría de
referencias bibliográficas proceden de la china y no hay uniformidad metodológica que permita su análisis.

Man y colaboradores reportaron su experiencia con 20 pacientes con AR comparando el efecto a nivel de
rodillas en una de las cuales se aplicaba inyección intraarticular de esteroides mientras que en la otra se
aplicaba acupuntura. Según los autores, el efecto analgésico y mejoría en el arco de movimiento fue similar
pero no se observó ningún cambio en los signos inflamatorios locales.

La revisión sistemática de estudios realizados en pacientes con OA, detecta además de fallas
metodológicas que el efecto analgésico se asocia a un importante efecto placebo 2, 11-12.

Laser de baja energía:

Los láser de baja energía no provocan respuesta térmica pero presentan efectos sobre cicatrización y son de
utilidad para aliviar el dolor. Los efectos biofísicos de la irradiación láser no están completamente
esclarecidos.

Los resultados en cuando al beneficio terapéutico de su aplicación no son concluyentes. Algunos reportan
significativa mejoría del dolor mientras otros estudios no logran establecer mejoría significativa del mismo.
Un metaanálisis realizado por la Fundación Cochrane, indica que existe evidencia de la eficacia del láser
en alivio transitorio del dolor musculoesquelético pero que no modifica en forma estadísticamente
significativa otros parámetros tales como inflamación articular, estado funcional ni calificación global de
bienestar. Los estudios incluidos en este metaanálisis presentan diferencias metodológicas significativas y
sus resultados no son del todo comparables. En la actualidad, sólo puede confirmarse su beneficio en
cuanto a alivio del dolor. No se han reportado efectos secundarios2,12-14.

Masaje:

El masaje es un procedimiento terapéutico practicado desde hace muchos siglos pero su beneficio
terapéutico no ha sido determinado en AR en forma objetiva. Aunque es indudable su efecto benéfico para
alivio del dolor, no se dispone de evidencia que respalde otros beneficios 1-2.