VIH Migraciones y Derechos Humanos

Lomo 16 mm.
C O L E C C I Ó N G R U P O S D E T R A B A J O C O L E C C I Ó N G R U P O S D E T R A B A J O
Las enfermedades son manifestaciones que sobrepasan la

biología y el individuo, reflejando aspectos e implicaciones
socioculturales. La infección por el VIH/SIDA es un caso
paradigmático de localización social de la enfermedad y de
cómo ésta nos interpela no sólo individualmente sino también
a escala de la vida colectiva, como miembros de grupos,
sociedades y Estados fundados sobre determinados cuadros de
normas y valores. Es precisamente en esta dimensión colectiva
VIH, MIGRACIONES
Y DERECHOS HUMANOS
que se sitúa la discusión propuesta en este libro, presentando
un aporte teórico crítico e interdisciplinar, desde las ciencias
sociales, sobre las transformaciones causadas por la globaliza-
ción y por las políticas neoliberales, y su impacto particular en
las cuestiones de género, migración e infección por el VIH en
PERSPECTIVAS INTERNACIONALES
países y grupos poblacionales más vulnerables a la epidemia.
Marinilda Rivera Díaz, Mónica Franch,

Octávio Sacramento y Patria Rojas [Comp.]
ISBN 978-987-722-419-1
9 789877 224191
Formato 15,5 x 22,5cm.

VIH, MIGRACIONES Y DERECHOS
HUMANOS: PERSPECTIVAS
INTERNACIONALES
VIH, migraciones y derechos humanos : perspectivas internacionales /
Natalie Álamo ... [et al.] ; compilado por Marinilda Rivera Díaz...
[et al.].- 1a ed.- Ciudad Autónoma de Buenos Aires: CLACSO, 2019.
Libro digital, PDF - (Grupo de Trabajo Salud Internacional y Soberanía Sanitaria
coords. Gonzalo Basile y Marinilda Rivera Díaz )
Archivo Digital: descarga y online

ISBN 978-987-722-419-1
1. Sociología. 2. Salud. 3. VIH. I. Rivera Díaz, Marinilda. II. Franch,

Mónica, Sacramento, Octávio y Rojas, Patria, comps.
CDD 362.1042
Otros descriptores asignados por CLACSO:

VIH / Migraciones / Salud / Ciudadanía / Políticas Públicas / Medicina /
Prevención / Epidemias / Estado / Neoliberalismo /
Colección Grupos de Trabajo

HUMANOS: PERSPECTIVAS
INTERNACIONALES

Octávio Sacramento y Patria Rojas
(Comp.)
Natalie Álamo | Fátima Alas | Wissam Al Khoury | Jennifer Attonito |
Evandro Alves Barbosa Filho | Isabel Casimiro | Christyl Dawson |
Ana Cristina de Souza Vieira | Stephanie Diez | Mónica Franch | Derrick Forney |
Sandra Gómez | Antonio Hernández | Hugo Kamya | Marta Maia
| Gira Ravelo | Marinilda Rivera Díaz | Solange Rocha |
Camila Rodrigues | Ana Rita Peres |Patria Rojas | Miriam Ruiz | Octávio
Sacramento | Mariana Sanchez | Diana Sheehan | Karina Villalba
Grupo de Trabajo de Salud Internacional y Soberanía Sanitaria

Colección Grupos de Trabajo
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VIH, Migraciones y Derechos Humanos: Perspectivas Internacionales (Buenos Aires: CLACSO, diciembre de 2019).
ISBN 978-987-722-419-1
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ÍNDICE
Marinilda Rivera Díaz, Mónica Franch, Octávio Sacramento

y Patria Rojas
Prefacio. VIH, migraciones y Derechos Humanos: breves consideraciones
introductorias 11
Prefácio. VIH, migrações e Direitos Humanos: breves considerações
introdutórias 17
Preface. HIV, migrations and Human Rights: brief introductory considerations 23
Octávio Sacramento (Portugal)

Cidadania e epidemia: o VIH/SIDA no âmbito das migrações internacionais 29
Ciudadanía y epidemia: el VIH/SIDA en el marco de las migraciones
internacionales 51
Antonio Hernández, Fátima Alas y Sandra Gómez (El Salvador)

VIH y migración en El Salvador: apuntes desde la salud internacional 65
Marinilda Rivera Díaz, Natalie Álamo y Miriam Ruiz Rapale

(Puerto Rico)
Fronteras de salud y Derechos Humanos: mujeres inmigrantes
viviendo con VIH en Puerto Rico 77
Mariana Sánchez, Diana Sheehan y Derrick Forney (Estados Unidos)

HIV Among Latino immigrants in the United States:
the Impact of Socio-Cultural Determinants and Migration 105

137
167
185
197
Marta Maia, Camila Rodrigues y Ana Rita Peres (Portugal)

Prevenção do VIH/SIDA e trabalhadores do sexo imigrantes.
O papel das organizações da sociedade civil em Portugal 221
Karina Villalba, Jennifer Attonito, Wissam Al Khoury y Patria Rojas

(Estados Unidos)
The History of the AIDS Epidemic in the United States:
Lessons Learned and Future Directions 245
Las autoras y los autores 267
Las compiladoras y los compiladores 275

A todas las mujeres, hombres, niños, niñas,
y jóvenes que transitan con un mismo sueño
hacia diversos destinos en nuestra gran patria:
la Madre Tierra.
PREFACIO

HUMANOS: BREVES CONSIDERACIONES
INTRODUCTORIAS

Las enfermedades son manifestaciones que sobrepasan la biología y

el individuo, reflejando aspectos e implicaciones socioculturales. La
infección por el VIH/SIDA es un caso paradigmático de localización
social de la enfermedad y de cómo ésta nos interpela no sólo indivi-
dualmente sino también a escala de la vida colectiva, como miembros
de grupos, sociedades y Estados fundados sobre determinados cua-
dros de normas y valores. Es precisamente en esta dimensión colecti-
va que se sitúa la discusión propuesta en los diferentes capítulos que
forman el libro VIH, migraciones y derechos humanos: perspectivas in-
ternacionales, del cual somos organizadores. Su contexto de análisis
prioritario se centra en las relaciones entre la epidemia del VIH/SIDA
y los enormes desafíos que las movilidades migratorias contemporá-
neas suscitan para los derechos humanos, sobre todo por el modo
indolente y securitario como tienden a ser gestionadas por los países
del Norte, lo que contribuye para crear situaciones de exclusión y des-
protección social, que, a su vez, facilitan los procesos de infección y
dificultan la actuación de los sistemas de salud pública. Nuestra pro-
puesta es ofrecer un aporte teórico crítico e interdisciplinar, desde las
ciencias sociales, sobre las transformaciones causadas por la globali-
zación y por las políticas neoliberales, y su impacto particular en las
cuestiones de género, migración e infección por el VIH en países y
grupos poblacionales más vulnerables a la epidemia.
11
Marinilda Rivera Díaz, Monica Franch, Octávio Sacramento y Patria Rojas
Muchas de las políticas neoliberales, así como las crisis políticas

y económicas generadas en el contexto de la globalización de merca-
dos, tuvieron como consecuencia la expulsión de millares de personas
de sus territorios de origen, y la vulnerabilización de muchos otros
segmentos de la población, que continúan sometidos a una extensa
y acumulativa diversidad de precariedades, sobre todo en relación a
los servicios sanitarios. Por eso, es necesario y urgente defender el
derecho a la salud y reducir las desigualdades que se reproducen y se
fortalecen tanto en los países de origen como en los que reciben las
migraciones. En este mismo contexto, el VIH es una infección cuya
prevalencia se ha manifestado, internacionalmente, de forma desigual
en grupos históricamente vulnerables, como las mujeres y las perso-
nas de la comunidad LGBTTQI. A pesar de los más de 30 años de epi-
demia, y de las transformaciones sufridas debido a la globalización y a
las políticas neoliberales en el sector de la sanidad, todavía hay pocos
estudios que propongan una comprensión sobre esas intersecciones,
con especial atención a las cuestiones de género, migración y VIH/
SIDA, desde experiencias concretas internacionales, y de reflexiones
teóricas de carácter general. Esta obra colectiva busca ser un aporte
para este urgente y necesario diálogo.
Las contribuciones reunidas aquí forman un conjunto de diez
textos, al margen de este ejercicio introductorio, basados en dife-
rentes contextos nacionales y escenarios sociales, teniendo como
telón de fondo las cuestiones de las migraciones y de los derechos
humanos, por medio de las cuales se analizan aspectos importan-
tes sobre situaciones de vulnerabilidad y prácticas de riesgo epi-
demiológico, barreras de acceso a cuidados médicos y servicios de
protección social para personas que viven con el VIH, y el modo
cómo el Estado y la sociedad civil se organizan para producir es-
trategias colectivas de enfrentamiento de la enfermedad. Del punto
de vista geográfico, los textos se refieren a contextos que forman un
cuadrilátero transatlántico: Estados Unidos de América, Portugal,
España, Puerto Rico, El Salvador, Brasil, África del Sur, Mozambi-
que y Uganda.
El primer texto, titulado “Cidadania e epidemia: o VIH/SIDA no
ámbito das migrações internacionais”, de autoría de Octávio Sacra-
mento, proporciona un balance teórico que representa un intento
de construcción de algunas referencias conceptuales generales para
dialogar con los aportes empíricos más substantivos de los demás
autores. En este capítulo se discute el modo por el cual las orienta-
ciones políticas hegemónicas sobre las migraciones de la pobreza ge-
neran situaciones de violencia estructural que, al comprometer dere-
chos humanos y principios fundamentales de ciudadanía, terminan
12
VIH, migraciones y Derechos Humanos: breves consideraciones introductorias
traduciéndose en escenarios de vulnerabilidad epidemiológica, afec-

tando negativamente las posibilidades de prevención de infecciones y
la prestación de cuidados adecuados a las personas (y a sus respecti-
vas familias) que se enfrentan a un diagnóstico positivo para el VIH.
Sigue el aporte de Antonio Hernández, Fátima Alas y Sandra Gó-
mez, con el título “VIH y migración en El Salvador: apuntes desde la
salud internacional”. En este capítulo, los autores defienden la nece-
sidad de adoptarse una perspectiva histórica y basada en los Dere-
chos Humanos para comprender los desafíos lanzados por los mo-
vimientos migratorios de salvadoreños que se dirigen a los Estados
Unidos, México y Guatemala. El texto destaca las vulnerabilidades
que se hacen presentes en los trayectos migratorios, y que implican
el riesgo de sufrir abuso sexual, embarazos no deseados, tráfico de
personas e infecciones de transmisión sexual, entre ellas el VIH. Por
otro lado, los autores ponen de manifiesto los desafíos que resultan
de la circularidad, o sea, del retorno forzado de migrantes debido a
políticas de deportación, que pueden ser especialmente desafiantes en
la continuidad al tratamiento para el VIH/SIDA, en el caso específico
de las personas que viven con VIH. Finalmente, los autores afirman
que el enfoque de las migraciones y de los Derechos Humanos en El
Salvador enfrenta muchos desafíos, como la necesidad de incorporar
las perspectivas de género y de dar mayor visibilidad a la población
LGBTTQI, al derecho a la salud, a las migraciones y al trabajo, entre
otros aspectos importantes.
En seguida, Marinilda Rivera Díaz, Natalie Alamo y Miriam
Ruiz nos brindan con el texto “Fronteras de salud y derechos huma-
nos: mujeres inmigrantes viviendo con VIH en Puerto Rico”, en el
cual discuten la migración como un factor socioeconómico que des-
empeña un importante papel en la transmisión de infecciones como
el VIH, una vez que la población migrante tiende a estar sometida a
una mayor vulnerabilidad en comparación al resto de la población.
Las autoras destacan que, en los últimos años, ha ocurrido una cre-
ciente feminización de los flujos migratorios, y por ello se intensifica
la necesidad de reducir las desigualdades de acceso a los servicios
sanitarios para las mujeres migrantes. Su análisis se basa en los re-
sultados de una investigación que se centra en las experiencias de
gestión del VIH/SIDA por parte de mujeres dominicanas, y en los
factores que condicionan su acceso a los servicios de prevención,
diagnóstico y tratamiento.
El cuarto texto tiene el título “HIV among Latino immigrants
in the United States: the impact of socio-cultural determinants and
migration”. Los autores, Mariana Sanchez, Diana Sheehan y Derrick
Forney, describen los principales aspectos relacionados al VIH que
13
afectan a los inmigrantes latinos en Estados Unidos. El capítulo resal-

ta el impacto desproporcional de la infección entre estos inmigrantes,
tanto en relación al contagio como no acceso a cuidados sanitarios de
calidad. Simultáneamente, los autores nos ofrecen una visión general
de los diversos determinantes socioculturales que actúan como fac-
tores de riesgo o de protección epidemiológica de la población latina
inmigrante. Finalmente, el texto incluye recomendaciones políticas y
enumera los desafíos y las oportunidades que se han de considerar
para llevar a cabo estrategias efectivas de reducción de las disparida-
des de salud discutidas a lo largo del texto.
Llamando la atención, todavía, a la comunidad latina de los Es-
tados Unidos, Patria Rojas, Gira Ravelo, Christyl Dawson, Stephanie
Diez y Mariana Sanchez nos presentan el texto “Psychosocial determi-
nants of condom use among a non-clinical community based sample
of Latina mothers and daughters”. Las autoras analizan los resultados
de un estudio de transmisión intergeneracional del abuso de drogas
y alcohol entre madres e hijas latinas, investigando, específicamente,
los factores asociados a sus decisiones sobre el uso de preservativos.
Los resultados presentados nos autorizan a resaltar la importancia de
dar continuidad a las campañas de sensibilización y prevención del
VIH, orientadas según las especificidades de género y la necesidad de
paridad de derechos. Futuros programas de intervención deberán lle-
var en cuenta estas cuestiones al abordar el uso de preservativos entre
mujeres latinas en Estados Unidos.
Hugo Kamya es autor del siguiente aporte del libro, que tiene
como título “Children, war, HIV/AIDS and the human rights impera-
tive: bio-psycho-social outcomes”. El capítulo presenta las consecuen-
cias biopsicosociales para los niños que se quedan huérfanos debido
al VIH/SIDA y también debate los aspectos específicos relacionados a
la guerra y al conflicto que condicionan gravemente sus vidas. La glo-
balización y los derechos humanos forman el cuadro dentro del cual
se discuten estas cuestiones. Como ilustración empírica del análisis,
Uganda gana una atención especial en este texto.
De carácter etnográfico y exploratorio, el texto de Mónica Franch
—“VIH/SIDA, migraciones y políticas de ajuste neoliberal: una apro-
ximación etnográfica junto a brasileños trabajadores sexuales en Ca-
taluña”— discute los efectos de la aplicación de políticas de ajuste
neoliberal en España, como respuesta a la crisis de 2008, en relación
al acceso a prevención y tratamiento para el VIH/SIDA por parte de la
población migrante. El estudio se centra en los migrantes brasileños
que viven del trabajo sexual, y observa cómo este colectivo se organizó
para garantizar el acceso a la salud, en la dirección contraria al discur-
so de limitación de derechos.
14
VIH, migraciones y Derechos Humanos: breves consideraciones introductorias
En el capítulo “O tempo é hoje: interseções entre neoliberalismo

e a epidemia da AIDS na periferia capitalista”, Solange Rocha, Ana
Cristina Vieira, Evandro Alves Barbosa Filho e Isabel Casimiro, nos
ofrecen un análisis de más de tres décadas de epidemia en el contexto
de supremacía neoliberal, centrándose en la acción estatal por el de-
recho a la salud para las personas que viven con VIH/SIDA en Brasil,
África del Sur y Mozambique. Desde la perspectiva del Servicio Social
crítico y con un enfoque feminista los autores llegan a la conclusión
de que la permanencia de las políticas neoliberales y el aumento de
los discursos conservadores en los tres países analizados refuerzan las
vulnerabilidades sociales y, por lo tanto, tienen un profundo impacto
en la vulnerabilidad al VIH por parte de ciertos segmentos marcados
por género, clase social y raza. Por último, el texto recomienda de
manera enfática la politización de los determinantes de la epidemia,
el refuerzo de los programas de protección social y la garantía de los
derechos humanos para eliminar el estigma y la discriminación en
torno de la epidemia.
La próxima contribución, de Marta Maia, Camila Rodrigues y
Ana Rita Peres, se titula “Prevenção do VIH/SIDA e trabalhadores do
sexo imigrantes: o papel das organizações da sociedade civil em Por-
tugal”. En ella se discute el papel de las organizaciones de la sociedad
civil portuguesa que desarrollan proyectos de prevención de las infec-
ciones sexualmente transmisibles y de apoyo social a los trabajadores
sexuales (TS). Las autoras dan una atención especial al modo como
estas organizaciones estructuran sus intervenciones para cumplir los
objetivos de prevención con las poblaciones clave, como los TS, ca-
racterizados por la vulnerabilidad resultante de las condiciones so-
ciales del trabajo del sexo, de la migración, a veces en situación de
irregularidad, y en algunos casos, del género. Resaltan, igualmente, la
relevancia de la intervención de estas entidades para el apoyo social y
la advocacy en derechos humanos de los TS inmigrantes en Portugal.
Para finalizar esta obra, una reflexión en la que al mismo tiempo
se piensa sobre el pasado y se proyecta el futuro de la epidemia: “The
history of the AIDS epidemic in the United States: lessons learned and
future directions”, de Karina Villalba, Jennifer Attonito, Wissam Al
Khoury y Patria Rojas. En este texto, los autores hacen hincapié en
la importancia y las conquistas del activismo en la historia del SIDA
y en las vidas de las personas que viven con VIH/SIDA en Estados
Unidos. La nueva era del activismo VIH, según los autores, mudó el
foco hacia asuntos relacionados al tratamiento de por vida, a mejo-
res prácticas de adherencia al tratamiento en el contexto de cuida-
dos crónicos y a la reducción de las resistencias a los medicamentos
antirretrovirales. Sin embargo, discuten la necesidad de desarrollar
15
programas sostenibles y efectivos en el marco del VIH/SIDA, incorpo-

rando problemas técnicos, sociales y políticos que todavía no se han
enfocado de manera apropiada. Destacan, por lo tanto, la necesidad
de construir nuevos conceptos y estructuras teóricas, así como nuevas
estrategias activistas para movilizar este conocimiento con el objetivo
final de apoyar adecuadamente la investigación, la intervención, la
política y el advocacy en el campo del VIH/SIDA.
En síntesis, esta obra colectiva aglutina una diversidad de en-
foques y miradas disciplinares, en contextos empíricos nacionales
diversos y englobantes, dándonos elementos para reflexionar sobre
las complejas relaciones entre VIH/SIDA, derechos y migraciones
internacionales.
Les deseamos una buena lectura.
16
PREFÁCIO
VIH, MIGRAÇÕES E DIREITOS HUMANOS:

BREVES CONSIDERAÇÕES INTRODUTÓRIAS

As enfermidades são manifestações que vão além da biologia e do in-

divíduo, evidenciando aspetos e implicações de âmbito sociocultural.
A infeção pelo VIH/SIDA é um caso bastante revelador da localização
social da doença e de como ela nos interpela não só individualmente
como também à escala da nossa vida coletiva, enquanto membros de
grupos, sociedades e Estados fundados em determinados quadros de
normas e valores. É justamente nesta dimensão coletiva que se situa a
discussão travada nos diferentes capítulos que compõem o livro VIH,
migrações e direitos humanos: perspetivas internacionais, do qual so-
mos organizadores. O seu âmbito de análise prioritário circunscreve-se
às relações entre a epidemia do VIH/SIDA e os enormes desafios que
as mobilidades migratórias contemporâneas continuam a suscitar em
termos de direitos humanos, sobretudo pelo modo indolente e securi-
tário como tendem a ser geridas pelos países do Norte, contribuindo
para gerar situações de exclusão e desproteção social que propiciam
os processos da infeção e dificultam a s a bordagens d os s istemas d e
saúde pública. O propósito é oferecer uma contribuição teórica crítica
e interdisciplinar, desde as ciências sociais, sobre as transformações
causadas pela globalização e pelas políticas neoliberais, e o seu impac-
to particular nas questões de gênero, migração e infeção pelo VIH em
países e grupos populacionais mais vulneráveis à epidemia.
17
Muitas das políticas neoliberais, bem como as crises políticas e

económicas originadas no contexto da globalização de mercados, tive-
ram como desdobramento a expulsão de milhares de pessoas de seus
territórios de origem e a vulnerabilização de muitos outros segmentos
da população, que ficaram sujeitos a uma extensa e cumulativa diver-
sidade de precariedades, desde logo em termos de serviços de saúde.
Intensifica-se, deste modo, a necessidade de defender o direito à saúde
e de reduzir as desigualdades que se reproduzem e reforçam tanto
nos países de origem como nos países recetores das migrações. Nesse
mesmo contexto, o VIH é uma infeção cuja prevalência tem estado
presente, internacionalmente, de forma desigual em grupos histori-
camente vulneráveis, como as mulheres e as pessoas da comunidade
LGBTTQI. Apesar dos mais de 30 anos da epidemia, e das transforma-
ções sofridas pela globalização e as políticas neoliberais no setor da
saúde, ainda são poucos os estudos que propõem uma compreensão
sobre essas interseções, com especial atenção às questões de géne-
ro, migração e VIH/SIDA a partir de experiências concretas interna-
cionais, e de reflexões teóricas abrangentes. Esta coletânea busca ser
uma contribuição para este urgente e necessário diálogo.
Os contributos aqui reunidos traduzem-se num leque de dez tex-
tos, além deste exercício introdutório, que remetem para diferentes
contextos nacionais e cenários sociais, tendo sempre as questões das
migrações e dos direitos humanos como o grande pano de fundo para
analisar aspetos relevantes sobre as situações de vulnerabilidade e
práticas de risco epidemiológico, os constrangimentos em termos de
acesso das pessoas que vivem com o VIH a cuidados médicos e a sis-
temas de proteção social, e o modo como o Estado e a sociedade civil
se organizam para produzir estratégias coletivas de enfrentamento da
doença. Do ponto de vista geográfico, os textos versam sobre contex-
tos que configuram um quadrilátero transatlântico: Estados Unidos
da América, Portugal, Espanha, Porto Rico, El Salvador, Brasil, África
do Sul, Moçambique e Uganda.
O primeiro texto, intitulado “Cidadania e epidemia: o VIH/SIDA
no âmbito das migrações internacionais”, da autoria de Octávio Sa-
cramento, proporciona um balanço de natureza eminentemente teóri-
ca que representa uma tentativa de construção de algumas referências
conceptuais genéricas para dialogar com os contributos empirica-
mente mais substantivos dos demais autores. Neste capítulo é discuti-
do o modo como as orientações políticas hegemónicas em relação às
migrações da pobreza geram situações de violência estrutural que, ao
comprometerem direitos humanos e princípios fundamentais de cida-
dania, acabam por se traduzir em cenários de vulnerabilidade epide-
miológica em termos de propagação da epidemia e das possibilidades
18
VIH, migrações e Direitos Humanos: breves considerações introdutórias
de prevenção de infeções e de prestação de cuidados atempados e ade-

quados às pessoas (e respetivas famílias) que são confrontadas com
um diagnóstico positivo para o VIH.
Segue-se o contributo de Antonio Hernández, Fátima Alas e San-
dra Gómez, com o título “VIH y migración en El Salvador: apuntes
desde la salud internacional”. Neste capítulo, os autores defendem a
necessidade de se adotar uma perspetiva histórica e baseada nos Di-
reitos Humanos para compreender os desafios suscitados pelos movi-
mentos migratórios envolvendo salvadorenhos que se deslocam para
os Estados Unidos, o México e a Guatemala. O texto destaca as vul-
nerabilidades que acompanham os trajetos migratórios, incluindo o
risco de sofrer abuso sexual, gravidez indesejada, tráfico de pessoas e
infeções de transmissão sexual, entre elas o VIH. Por outro lado, evi-
dencia os desafios decorrentes da circularidade, isto é, do retorno for-
çado de migrantes devido a políticas de deportação, e como isso pode
ser especialmente desafiador na continuidade do tratamento para o
VIH/SIDA, no caso específico das pessoas que se debatem com a in-
feção. Por fim, os autores defendem que a abordagem das migrações
e dos Direitos Humanos em El Salvador tem ainda muitos desafios a
cumprir, como a necessidade de incorporar perspetivas de género e de
conferir maior visibilidade à população LGBTTQI, ao direito à saúde,
às migrações e ao trabalho, entre outros importantes aspetos.
De seguida, Marinilda Rivera Díaz, Natalie Alamo e Miriam Rapa-
le contribuem com o texto “Fronteras de salud y derechos humanos:
mujeres inmigrantes viviendo con VIH en Puerto Rico”, no qual dis-
cutem a migração como um fator socioeconómico que desempenha
um papel muito relevante na transmissão de infeções como o VIH,
considerando que a população migrante tende a estar sujeita a vulne-
rabilidades acrescidas quando comparada com o resto da população.
As autoras destacam que nos últimos anos tem havido uma crescente
feminização dos fluxos migratórios, intensificando-se a necessidade
de reduzir as desigualdades de acesso aos serviços de saúde para as
mulheres migrantes. A análise apoia-se nos resultados de uma pesqui-
sa que explora as experiências de mulheres dominicanas na gestão do
VIH/SIDA e os fatores que condicionam o acesso a serviços de preven-
ção, diagnóstico e tratamento.
O quarto texto tem por título “HIV among Latino immigrants
in the United States: the impact of socio-cultural determinants and
migration”. Os autores, Mariana Sanchez, Diana Sheehan e Derri-
ck Forney, descrevem os principais aspetos relacionados com o VIH
que afetam os imigrantes latinos nos Estados Unidos. É evidencia-
do o impacto desproporcional da infeção entre estes imigrantes, quer
em termos de risco de contágio, quer no que diz respeito ao acesso a
19
cuidados de saúde de qualidade. Simultaneamente, é proporcionada

uma visão geral dos vários determinantes socioculturais que atuam
como fatores de risco ou de proteção epidemiológica para população
latina imigrante. A terminar, são feitas algumas considerações políti-
cas e elencados desafios e oportunidades no sentido de se desenvolve-
rem estratégias efetivas para reduzir as disparidades de saúde consi-
deradas ao longo do texto.
Continuando a olhar para a comunidade latina nos Estados Uni-
dos, Patria Rojas, Gira Ravelo, Christyl Dawson, Stephanie Diez e Ma-
riana Sanchez apresentam-nos o texto “Psychosocial determinants of
condom use among a non-clinical community based sample of Latina
mothers and daughters”. As autoras analisam os resultados de um es-
tudo de transmissão intergeracional de abuso de drogas e álcool entre
mães e filhas latinas, explorando, mais especificamente, os fatores as-
sociados às suas decisões em relação ao uso do preservativo. Os resul-
tados apresentados permitem destacar a importância de dar continui-
dade às campanhas de sensibilização e prevenção do VIH orientadas
segundo as especificidades de género e a necessidade de paridade de
direitos, sendo que os futuros programas de intervenção deverão ter
sempre presente estas questões ao abordarem o uso de preservativos
entre mulheres latinas nos EUA.
O contributo seguinte é aportado por Hugo Kamya e tem por tí-
tulo “Children, war, HIV/AIDS and the human rights imperative: bio-
-psycho-social outcomes”. Nele são apresentadas as consequências
biopsicossociais para crianças que ficam órfãs devido ao VIH/SIDA
e são debatidos os aspetos específicos relacionados com a guerra e o
conflito que condicionam severamente as suas vidas. A discussão des-
tas questões é feita no quadro da globalização e dos direitos humanos.
É dada especial atenção ao caso do Uganda para ilustração empírica
da análise.
De caráter etnográfico e exploratório, o texto de Mónica Franch
—“VIH/SIDA, migraciones y políticas de ajuste neoliberal: una aproxi-
mación etnográfica junto a brasileños trabajadores sexuales viviendo
en Cataluña”— discute os efeitos da aplicação de políticas de ajus-
te neoliberal na Espanha como resposta à crise de 2008, no que diz
respeito ao acesso a prevenção e atendimento para o VIH/SIDA por
parte da população migrante. O foco do estudo recai sobre migrantes
brasileiros que vivem do trabalho sexual, e sobre o modo como este
coletivo se organizou para garantir o acesso à saúde na contramão de
um discurso de limitação de direitos.
No capítulo “O tempo é hoje: interseções entre neoliberalismo e a
epidemia da AIDS na periferia capitalista”, Solange Rocha, Ana Cristi-
na Vieira, Evandro Alves Barbosa Filho e Isabel Casimiro brindam-nos
20
VIH, migrações e Direitos Humanos: breves considerações introdutórias
com uma análise de mais de três décadas de epidemia no contexto da

supremacia neoliberal, com foco na ação estatal em defesa do direito
à saúde para as pessoas que vivem com VIH/SIDA no Brasil, na África
do Sul e em Moçambique. Assumindo a perspetiva do Serviço Social
crítico, e desde uma abordagem feminista, os autores concluem que
a permanência das políticas neoliberais e o aumento dos discursos
conservadores nos três países analisados fortalecem as vulnerabilida-
des sociais e, consequentemente, possuem um impacto profundo na
vulnerabilidade ao VIH por parte de certos segmentos marcados por
gênero, classe social e raça. Por fim, o texto recomenda enfaticamente
a politização dos determinantes da epidemia, o aumento dos progra-
mas de proteção social e a defesa dos direitos humanos para eliminar
o estigma e os preconceitos em relação à epidemia.
Segue-se o contributo de Marta Maia, Camila Rodrigues e Ana
Rita Peres, com um texto intitulado “Prevenção do VIH/SIDA e traba-
lhadores do sexo imigrantes: o papel das organizações da sociedade
civil em Portugal”. Nele é discutido o papel das organizações da socie-
dade civil portuguesas que desenvolvem projetos de prevenção das in-
feções sexualmente transmissíveis e de apoio social aos trabalhadores
sexuais (TS). É prestada particular atenção ao modo como estas or-
ganizações estruturam as suas intervenções de forma a responder aos
objetivos de prevenção junto de populações-chave, como é o caso dos
TS, marcadas pela vulnerabilidade decorrente das condições sociais
do trabalho do sexo, da migração, por vezes em situação de irregulari-
dade, e, em alguns casos, do género. É, ainda, destacada a relevância
da intervenção destas entidades ao nível do apoio social e da advoca-
cia dos direitos humanos dos TS imigrantes em Portugal.
A encerrar, uma reflexão em que, simultaneamente, se considera
o passado e se projeta o futuro da epidemia: “The history of the AIDS
epidemic in the United States: lessons learned and future directions”,
de Karina Villalba, Jennifer Attonito, Wissam Al Khoury e Patria Ro-
jas. Neste texto é sublinhada a importância e as conquistas do ativis-
mo para a história da SIDA e para as vidas das pessoas que vivem com
VIH/SIDA nos Estados Unidos. Os autores mostram que a nova era
do ativismo VIH mudou o foco para questões relacionadas com o de-
senvolvimento de intervenções de prevenção mais eficazes, a pesquisa
para o tratamento ao longo da vida, as melhores práticas de adesão
ao tratamento no contexto de cuidados crónicos e a redução das re-
sistências aos medicamentos antirretrovirais. No entanto, discutem a
necessidade de desenvolver programas no âmbito do VIH/SIDA sus-
tentáveis e efetivos, que envolvam problemas técnicos, sociais e polí-
ticos ainda não abordados de forma apropriada. Enfatizam, assim, a
necessidade de construir novos conceitos e estruturas teóricas, bem
21
como novas estratégias ativistas para mobilizar esse conhecimento de

maneira a sustentar adequadamente a pesquisa, a intervenção, a polí-
tica e a advocacia no campo do VIH/SIDA.
Em síntese, a coletânea traz uma diversidade de abordagens e
olhares disciplinares, em contextos empíricos nacionais bastante di-
versos e abrangentes, de modo a dar elementos para refletir as intrin-
cadas relações entre VIH/SIDA, direitos e migrações internacionais.
Desejamos a todos uma boa leitura.
22
PREFACE
HIV, MIGRATIONS AND HUMAN RIGHTS:

BRIEF INTRODUCTORY CONSIDERATIONS

Diseases are manifestations that go beyond an individual´s biology,

putting into evidence aspects and implications within the social and
cultural environment. HIV Infection is a rather revealing as questions
us not only individually but also in regard to our collective lives, as
members of groups, societies, and States founded in a determined
frame of norms and values. This collective dimension is at the core
of the discussion on each of the different chapters of the book HIV,
migrations and human rights: international perspectives. This book
main scope of analysis is based on the relations among the HIV/AIDS
epidemic and the enormous challenges that the contemporary migra-
tory mobilities continue to raise when it comes to human rights, espe-
cially regarding the indolent and safe way in which HIV seropositive
patients tend to be managed by northern countries, contributing to
the creation of social exclusion and deprotection which increases HIV
infection risks and impose difficulties seeking and receiving services
from the public health systems. This book offers a critical, theoreti-
cal and interdisciplinary contribution, starting from social sciences,
regarding the transformations caused by globalization and by neolib-
eral policies, and its particular impact on issues of gender, migration
and HIV infection in countries and vulnerable group population to
the epidemic.
23
Marinilda Rivera Díaz, Mónica Franch, Octávio Sacramento y Patria Rojas
Many of neoliberal policies, as well as political and economic cri-

sis originated in the context of globalization of markets, caused the
expulsion of thousands of people from their territories of origin and
increased the vulnerability of other segments of the population, which
are now exposed to an extensive and cumulative diversity of precari-
ousness, including poor access to health services. It is indeed neces-
sary to defend the right to healthcare and to reduce the inequalities,
both in the origin countries and in countries receiving migrations.
Therefore, HIV prevalence all over the world have been historically at-
tached to vulnerable groups, such as women and people from the LG-
BTTIQ community. Despite the existence of the HIV/AIDS epidemic
for over 30 years, and despite the transformations in healthcare after
globalization and neoliberal policies, there are still very few studies
aiming to understand these intersections, with special attention to the
issues of gender, migration and HIV/AIDS from concrete international
experiences, and offering broad theoretical reflections. This selection
seeks to be a contribution to this urgent and necessary dialogue.
The contributions compiled form a range of ten texts referred to
different national contexts and social scenarios. The background of all
the chapters are issues of migrations and human rights, and all the au-
thors seek to analyze relevant aspects regarding situations of vulner-
ability and epidemiological risk practices, constraints to healthcare
and systems of social protection for people who live with HIV, and the
way in which the States and civil societies are organized to produce
collective strategies to face this illness. From a geographic point of
view, the chapters focus on a transatlantic quadrilateral context: the
United States of America, Portugal, Spain, Puerto Rico, El Salvador,
Brazil, South Africa, Mozambique and Uganda.
The first chapter, entitled “Citizenship and epidemy: HIV/AIDS in
the sphere of international migrations”, by Octávio Sacramento, is a
theoretical attempt to build some generic conceptual references to dia-
logue with the empirically more substantial contributions of the other
authors. This chapter discusses how hegemonic political orientations
regarding poverty migrations generate situations of structural violence
which, by compromising human rights and individuals’ fundamental
principles, end up creating scenarios of epidemiological vulnerability
in terms of the propagation of the epidemic, the possibilities to prevent
the infections and the provision of timely and proper care to HIV pa-
tients and their families confronting a HIV seropositive diagnosis.
The contribution by Antonio Hernández, Fátima Alas and San-
dra Gómez, titled “VIH y migración en El Salvador: apuntes desde la
salud internacional” defends the need to adopt a historical perspective
based on the Human Rights to understand the challenges brought by
24
HIV, migrations and Human Rights: brief introductory considerations
the migratory movements involving Salvadorians that relocate to the

United States, Mexico, and Guatemala. The chapter highlights the vul-
nerabilities that follow the migratory trajectories, including the risk of
suffering sexual abuse, unwanted pregnancy, human trafficking and
sexually transmitted infections, such as HIV. On the other hand, it
evidences the challenges arising from circularity, i.e., from the forced
return of immigrants due to deportation policies, and how this can
be especially challenging in the continuity of the treatment for HIV/
AIDS. In this chapter, the authors defend that the approach to migra-
tions and human rights in El Salvador still faces many challenges,
such as the need to incorporate gender perspectives and give greater
visibility to the LGBTTQI communities, in regards to health rights,
migration and work, among many other important social aspects.
Following the aforementioned, we have Marinilda Rivera Díaz,
Natalie Alamo and Miriam Rapale contributing with the chapter “Fron-
teras de salud y derechos humanos: mujeres inmigrantes viviendo con
VIH en Puerto Rico”, in which they discuss migration as a social and
economic factor that performs a very relevant role in the transmission
of infectious diseases such as HIV; considering that the migrating pop-
ulation tends to be exposed to added vulnerabilities when compared to
the rest of the population. The authors highlight that, during the last
years, there has been a growing feminization of the migratory flows,
intensifying the need to reduce the inequalities of access to healthcare
services to migrating women. Their analysis is supported by results of
a research that explores the experiences of Dominican women manag-
ing VIH/AIDS and the factors that condition the access to prevention,
diagnosis and treatment services in Puerto Rico.
The fourth chapter is entitled “HIV among Latino immigrants in
the United States: the impact of socio-cultural determinants and mi-
gration”. The authors, Mariana Sanchez, Diana Sheehan and Derrick
Forney, describe the main aspects related to HIV that affect the Latin
immigrants in the United States. The disproportional impact of the
infection among these immigrants become evident, whether in terms
of risk of infection, whether in regard to access to quality healthcare
services. Simultaneously, we are provided with a general view of so-
cio-cultural determinants that act as risk factors to epidemiological
protection for the migrating Latin population. Lastly, some political
regards are made and some challenges and opportunities are listed in
the sense of developing effective strategies to reduce the healthcare
disparities mentioned throughout the chapter.
Continuing the glance towards the Latin community in the Unit-
ed Stated, Patria Rojas, Gira Ravelo, Christyl Dawson, Stephanie
Diez, and Mariana Sanchez present us with the chapter “Psychosocial
25
Marinilda Rivera Díaz, Mónica Franch, Octávio Sacramento y Patria Rojas
determinants of condom use among a non-clinical community-based

sample of Latina mothers and daughters”. The authors analyze the
results of a study of intergenerational transmission of substance
misuse between Latin mothers and their adult daughters, exploring,
more specifically, the factors associated with their decisions regarding
the use of condoms. The chapter highlights the importance of giving
continuity to HIV awareness and prevention through campaigns ac-
cording to the specificities of gender and need for the parity of rights.
Future intervention programs must always take into account such is-
sues when approaching the use of condoms among immigrant Latin
women in the USA.
The following contribution is made by Hugo Kamya is titled
“Children, war, HIV/AIDS and the human rights imperative: bio-psy-
cho-social outcomes”. In it the author presents the bio-psycho-social
consequences for children that become orphan due to HIV/AIDS and
he also debates the specific aspects related to the war and conflict that
severely condition their lives. The discussion of such issues is made in
the frame of globalization and human rights. Special attention is giv-
en to the case of Uganda in order to empirically illustrate the analysis.
With an ethnographic and exploratory view, the chapter authored
by Mónica Franch, “VIH/AIDS, migraciones y políticas de ajuste neo-
liberal: una aproximación etnográfica junto a brasileños gays viviendo
en Cataluña” – discusses the effect of applying policies of neoliberal
adjustment in Spain as a response to the 2008 crisis, when it comes to
the access to prevention and services for HIV/AIDS by the migrating
population. The focus of the study follows on Brazilian immigrants
that live from sexual work, and the way that this group has organized
itself to ensure access to health, opposing a speech of rights limitation.
In the chapter “The time is now: intersections between neoliberal-
ism and epidemy of AIDS on the capitalist periphery”, Solange Rocha,
Ana Cristina Vieira, Evandro Alves Barbosa Filho and Isabel Casimiro
rejoice us with an analysis of over three decades of the epidemic in
the context of the neoliberal supremacy, focusing on the action of the
State to defend the right to healthcare to people living with HIV/AIDS,
in South Africa and in Mozambique. From a critical perspective in
social service, and with a feminist approach, the authors conclude
that the reinforcement of neoliberal policies and the increase of con-
servative speeches in the analyzed countries contribute to the vulner-
abilities of certain segments marked by gender, social class, and race.
At last, the chapter emphatically recommends the politization of the
determinants of the epidemic, the increase of social protection pro-
grams and the defense of Human Rights to eliminate the stigma and
prejudice regarding the epidemic.
26
HIV, migrations and Human Rights: brief introductory considerations
The contribution of Marta Maia, Camila Rodrigues and Ana Rita

Peres, is a chapter entitled “Prevention of HIV/AIDS and immigrating
sex workers: the role of civil society organizations in Portugal”. In it,
the authors discuss the role of Portuguese civil society organizations
that develop prevention projects for sexually transmitted infections
and offer social support to sex workers (SW). They pay particular at-
tention to the way in which these organizations structure their inter-
ventions so as to respond to the objectives of prevention along with
key populations, such as the SW, which are marked by the vulner-
ability that arises from the social conditions of sex work, sometimes
migration, and, in some cases, of gender. They also highlight the rele-
vance of the intervention of these entities at the level of social support
and advocacy of human rights of the immigrant SW living in Portugal.
Lastly, a reflection which, simultaneously, considers the past and
projects the future of the epidemic: “The history of the AIDS epidemic
in the United States: lessons learned and future directions”, by Karina
Villalba, Jennifer Attonito, Wissam Al Khoury and Patria Rojas. In this
chapter, the authors underline the importance and the achievements
of activism to the history of AIDS and to the lives of people that live
with HIV/AIDS in The United States. The authors show how the new
era of HIV activism has changed the focus to issues related to the
development of more efficient interventions and prevention, the re-
search for treatment throughout life, the better practices when adher-
ing to the treatment in the context of chronic care and the reduction
of resistance to the antiretroviral drugs. However, the authors also
discuss the need to develop programs in the field of HIV/AIDS that
are sustainable and effective, involving technical, social and political
problems that haven´t yet been approached in an appropriate manner.
As such, they highlight the need to build new concepts and theoretical
structures, as well as new activist strategies to mobilize this knowl-
edge in a way to properly sustain the research, intervention, politics,
and advocacy in the field of HIV/AIDS.
To sum up, the authors bring a diversity of approaches and dis-
ciplinary looks, in a diversely empirical, national and international
contexts, to provide insightful elements upon the intricate relations
between HIV/AIDS, human rights and international migrations.
We wish you all a good reading.
27
CIDADANIA E EPIDEMIA: O VIH/SIDA
NO ÂMBITO DAS MIGRAÇÕES
INTERNACIONAIS*
Octávio Sacramento
INTRODUÇÃO
Nas últimas quatro décadas, o aumento dos fluxos internacionais de
pessoas, bens e informação constitui uma expressão marcante dos
processos da chamada “globalização tardia” (Turcan, 2016). Perante
este cenário tem sido usual o reconhecimento da emergência de um
mundo flexível, em movimento, pós-nacional, cosmopolita, ecuménico
e híbrido (Appadurai, 1996; Bauman, 2000; Beck, 2002; Elliot & Urry,
2010; Habermas, 2001; Hall, 2006; Hannerz, 1997; Inda, 2000; Inda
& Rosaldo, 2002; Matnstik, 1996; Schiller, Darieva & Gruner-Domic,
2011; Urry, 2007). Sem negar pertinência a tais concepções, importa,
porém, ter em conta que o modo como tende a enfatizar-se a porosida-
de das fronteiras, os transnacionalismos e a fluidez da vida social con-
temporânea nem sempre deixa espaço para se ponderar com a devida
atenção as múltiplas desigualdades históricas do “sistema-mundo”
(Wallerstein, 1974) e a economia política da circulação global de pes-
soas. Se as noções da fluidez, do hibridismo e de uma cidadania glo-
bal servem, de facto, para traduzir o que acontece com determinadas
* Uma versão similar deste texto, com o título “Política das migrações, violência
estrutural e VIH/SIDA”, foi publicada na revista Espaço Aberto, da Universidade Fed-
eral do Rio de Janeiro.
29
Octávio Sacramento
(categorias de) pessoas e coisas (capital, sobretudo), elas deixam de

fazer sentido quando consideramos os profundos constrangimentos
a que está sujeita a vida de muitas outras pessoas, devido ao funcio-
namento indolente e seletivo de fronteiras político-administrativas e
identitárias (Alvarez, 1995; Cunningham & Heyman, 2004; Gaudette,
2013; Kalir, 2013; Martell, 2009; Werbner, 1999).
As migrações da pobreza para os países mais prósperos do Norte
evidenciam de forma paradigmática um cenário em que nem todos te-
mos os mesmos recursos, oportunidades e estatutos para nos deslocar-
mos, transpor fronteiras e assegurar o reconhecimento como cidadãos
de pleno direito à escala transnacional. O presente texto visa, justamen-
te, debater as assimetrias, hierarquias e exclusões de cidadania subja-
centes às mobilidades migratórias internacionais, procurando entender
algumas das suas principais repercussões na esfera epidemiológica do
VIH/SIDA, desde logo nos processos e circunstâncias de contágio, no
acesso a cuidados adequados e, inclusive, na gestão da infeção à esca-
la da saúde pública. Na abordagem deste nexo entre migrações e VIH
parto do princípio que ele decorre, acima de tudo, dos posicionamen-
tos políticos da generalidade dos países recetores de migrantes e não
tanto de aspetos intrínsecos às deslocações populacionais sazonais ou
duradouras.1 É a progressiva hegemonia de formas repressivo-securi-
tárias-excludentes de governo das migrações que mais contribui para
a vulnerabilidade e a consequente “sinergia de pragas” (v.g., pobreza,
marginalização, violência, racismo) em que se inscreve e de que se ali-
menta a epidemia da SIDA (Ayres, Paiva & França, 2011; Parker & Ca-
margo, 2000; Singer, 1994, 1998; Singer & Erickson, 2011).
Tratando-se de um capítulo inicial de um livro coletivo, as refle-
xões desenvolvidas ao longo deste texto são de natureza introdutória
e assumem um evidente pendor teórico, tendo em vista construir uma
breve panorâmica para situar a discussão e esboçar algumas pers-
pectivas que irão ser aprofundadas e debatidas com maior densidade
empírica nos demais capítulos. Apesar do seu registo eminentemente
conceptual, a análise é, em larga medida, fomentada pelo meu envol-
vimento em experiências de investigação etnográfica sobre prostitui-
ção feminina, mobilidades internacionais, relacionamentos transna-
cionais de intimidade e VIH/SIDA. Beneficia ainda, como ponto de
partida, de algumas perspetivas delineadas em trabalhos resultantes
1 Não deixo de reconhecer, porém, a existência de um nexo de causalidade entre o

perfil de alguns fluxos migratórios, sobretudo os temporários e masculinizados, e a
prevalência e dispersão do VIH/SIDA (Corno & Walque, 2012; Hohmann & Olimova,
2016), ainda que a implementação de enquadramentos políticos das migrações mais
centrados nos direitos e na integração certamente esbateria os potenciais riscos epi-
demiológicos que as mesmas poderão comportar.
30
Cidadania e epidemia: o VIH/SIDA no âmbito das migrações internacionais
desses estudos de terreno (Ribeiro & Sacramento, 2012; Ribeiro et al.,

2007; Sacramento, 2014, 2015, 2016a/b, 2017; Sacramento & Ribeiro,
2016), ajustadas e articuladas com o intuito de sistematizar e compre-
ender as interseções entre as migrações e o VIH, ou melhor, entre os
desafios da cidadania2 e as exigências da epidemia.
DESLOCAÇÕES MIGRATÓRIAS E FRONTEIRAS DE EXCLUSÃO

Os fluxos migratórios globais têm como destinos preferenciais as geo-
grafias mais prósperas do planeta (v.g., América do Norte, Europa Oci-
dental, Austrália e Japão) e estão sujeitos a processos de vigilância e
triagem de grande amplitude socio-espacial, desde as ações a montan-
te, tendo em vista a externalização do controlo3 ou o “controlo remo-
to” (Zolberg, 2003) nos contextos de origem e de trânsito, até à dete-
ção, detenção e deportação de quem se encontra em situação jurídica
irregular no destino (Broeders, 2007; Genova & Peutz, 2010; Lecheva-
lier & Wielgohs, 2013; Nieuwenhuys & Pécoud, 2007; Sacramento &
Ribeiro, 2011). A maior ou menor facilidade de transpor fronteiras e
assegurar a aceitação como cidadão num determinado país depende,
largamente, de fatores como a nacionalidade, a etnicidade, a qualifi-
cação académica e, acima de tudo, a condição socioeconómica. Com
base nestes fatores é constrangida a mobilidade de uma vasta massa
de pessoas pobres e cuja alteridade étnica tende a suscitar exacerba-
das fobias identitárias (Appollonia, 2012; Delanty, 2008).
As fronteiras político-administrativas (borders) atuam também
como fronteiras de identidade e de exclusão (boundaries) (Fassin,
2011). Sustentadas por ideologias capitalistas (condição económica
como principal garante das possibilidades de trânsito) e culturalis-
tas (diferenças culturais como alvo de apreensão e contenção) (Sa-
cramento, 2017), configuram eminentes dispositivos de biopoder
—controlo dos corpos e das populações—, investindo-se, amiúde, como
é bem evidente no caso dos refugiados, de uma biopolítica de vida e de
morte (tanatopolítica), de “fazer viver” ou “deixar morrer” (Agamben,
1998; Agier, 2008; Foucault, 1994). Além da férrea restritividade dos
sistemas de admissão de imigrantes dos principais países recetores, a
2 Aqui entendida como uma condição que remete para os direitos civis, sociais e
políticos, a pertença e integração numa dada comunidade e a possibilidade de acesso
à participação política (Wiener, 2018), devendo ser equacionada, simultaneamente,
nos âmbitos nacional e supranacional em virtude do incremento dos fluxos e das
conexões globais.
3 Trata-se de uma estratégia bem evidente na Europa de Schengen e que assenta
na exportação de estruturas e dispositivos de controlo das suas fronteiras para ter-
ritórios vizinhos, com o propósito de suster antecipadamente os fluxos migratórios e
impedir a sua chegada ao perímetro fronteiriço (Lemberg-Pedersen, 2015, 2017).
31
Octávio Sacramento
biopolítica desumana que estabelece a matriz de governo das migrações

é ainda mais notória nas largas centenas de centros de reclusão e depor-
tação de ilegais e de campos de refugiados existentes um pouco por todo
o mundo, com especial destaque para a Europa de Schengen e os paí-
ses vizinhos da orla mediterrânica.4 Debatendo a estratégia europeia de
criação de “arquipélagos de confinamento de migrantes”, Ferrer-Gallar-
do e Albet-Mas (2016) abordam o exemplo icónico de Ceuta e referem-se
ao cenário socio-espacial da cidade como um exemplo paradigmático de
limboscape: “a transitional zone, a threshold or midway territory betwe-
en two different borders, where the migrants’ trajectories towards the
‘European-EU’ are spatially and temporally suspended, confined betwe-
en the land border with Morocco and the Straits of Gibraltar” (p. 528).
A forte repressão a que estão sujeitas as migrações internacionais
gera inúmeros efeitos perversos, que, muitas vezes e ironicamente, in-
tensificam os próprios problemas que as autoridades alegam querer so-
lucionar (Bommes & Sciortino, 2011; Sacramento, 2015). O reforço do
controlo social não implica, necessariamente, a atenuação do que se visa
enfrentar, podendo mesmo ocasionar o seu agravamento e a emergência
de consequências negativas inesperadas (Becker, 1966; Lemert, 1972),5
como é claramente percetível no contexto da imigração: “… strict new
laws have compounded the problem as well as created others (e.g., a
massive increase in detained immigrants, racial discrimination, denials
of due process, and various human and civil rights violations)” (Welch,
2003: 327). Quase de imediato, o endurecimento das políticas migrató-
rias acaba por incrementar muitas das ilegalidades que aquelas próprias
políticas visam combater. Com o ascender das restrições à mobilidade
internacional “cada vez mais migrantes têm que recorrer a agentes es-
pecializados na migração e maior número de organizações começam a
dedicar-se a esta atividade [...]” (Peixoto et al., 2005: 59).6 Deste modo,
aquilo que era um problema de imigração indocumentada tem vindo a
transformar-se em problemas de contrabando (smuggling) e de tráfico
de pessoas, aos quais estão associadas várias outras manifestações de
4 Veja-se, por exemplo, a carta de localização dos principais centros de detenção

elaborada pelo observatório de fronteiras Migreurop (2016).
5 A implementação da chamada “lei seca” nos EUA, na década de 1920, é um caso
clássico e exemplar da forma como a tentativa de restringir rigidamente, neste caso
a produção e venda de bebidas alcoólicas, acabou por criar um conjunto ainda mais
explosivo de problemas.
6 Além dos casos mais mediatizados da Europa Mediterrânica, também na Amé-
rica do Norte, por exemplo, tem vindo a constatar-se um significativo aumento e
sofisticação de organizações criminosas que se dedicam a contrabandear pessoas na
fronteira entre o México e os EUA, recorrendo a percursos e a estratégias arriscadas
que têm estado na origem de muitas mortes (Guerette & Clarke, 2005; Nevins, 2007).
32
criminalidade decorrentes da necessidade de se camuflar a permanência

irregular no país de destino ou de se proceder à sua regularização.
No que diz mais especificamente respeito à crescente sofisticação
dos dispositivos de controlo interno dos imigrantes —com o objetivo
de se proceder à identificação daqueles que se encontram em situa-
ção irregular, tendo em vista a sua deportação—7, as consequências
poderão ser, de igual modo, bastante perversas. Destaca-se aqui o
alastramento daquilo que vários autores designam por “foggy social
structures” (Bommes & Sciortino, 2011): procedimentos estratégicos
mais ou menos organizados sob a forma de mercados informais em
diversas esferas (v.g., laboral, arrendamento imobiliário, matrimonial,
documentação) que, à margem ou contornando a lei, permitem aos
imigrantes encobrir a sua situação irregular ou assegurar a respeti-
va regularização. Muitas destas instituições subterrâneas que operam
como resposta a uma conjuntura manifestamente repressiva propor-
cionam-lhes condições para iniciarem o projeto migratório e, já de-
pois de entrados no país de acolhimento, permanecerem na sombra
protetora das suas comunidades étnicas, beneficiando do auxílio de
compatriotas e de familiares (Engbersen, 2001). Este tipo de ajuda
e de serviços informais geram invisibilidade social e dificultam as
ações de vigilância das forças policiais. A resposta das autoridades
tem sido a crescente sofisticação panóptica dos sistemas digitais de
monitorização das mobilidades (Sacramento, 2015). Porém, o ciclo
vicioso de efeitos perversos continua. A intensificação do contro-
lo acentua a (necessidade de) marginalização dos imigrantes e cria
fronteiras de exclusão ainda mais vincadas, remetendo-os para fora
do campo das possibilidades de cidadania, para situações de extensa
vulnerabilidade.
O enquadramento político hegemónico das migrações segundo
lógicas securitárias tem quase sempre subjacente um regime discursi-
vo estigmatizante-criminalizante, que transforma as comunidades de
imigrantes em bode expiatório de problemas vários, nomeadamente
no âmbito da segurança e da economia (Anderson, 2013; Balzacq &
Carrera, 2006; Fekete, 2004; Gorodzeisky & Semyonov, 2009; Linke,
2010; Saux, 2007). Aliás, muitos dos rótulos usados para fazer refe-
rência à imigração refletem esta orientação. A usual utilização de
terminologias geradoras de receios (v.g., avalanche, ilegais) e de me-
táforas de guerra (v.g., a luta contra, o combate, a defesa) promovem
7 No entender de Peutz e Genova (2010), estamos perante um complexo regime so-

ciopolítico de deportação globalizado que “manifesta noções dominantes de sobera-
nia, cidadania, saúde pública, identidade nacional, homogeneidade cultural, pureza
racial e privilégio de classe” (2010: 2).
33
Octávio Sacramento
a constituição de representações estereotipadas do fenómeno associa-

das ao perigo, à criminalidade e à desordem, suscitando, inevitavel-
mente, suspeições generalizadas e fortes tensões e clivagens sociais
(Balzacq & Carrera, 2006; Sohoni & Sohoni, 2014). Ao mesmo tempo
que contribuem para disseminar e exacerbar medos, as autoridades,
geralmente, propõem mais repressão e securitarismo para acalmar o
pânico social, sendo que esta estratégia tende a revelar-se paradoxal,
fomentando ainda mais insegurança e muitos outros efeitos perver-
sos, como já foi dito.
A produção generalizada de processos de estigmatização e exclu-
são na esfera das migrações é ideologicamente impulsionada pela pers-
petiva de um “outro” racializado, percebido sobretudo como fonte de
perigo, desordem e ameaça a uma cultura nacional imaginada como
unitária, homogénea e estática (Vertovec, 2011). Como destaca Linke
(2010: 116), “The figure of the enemy-outsider has emerged as a trope
for people in motion, including migrants, immigrants, refugees, seekers
of asylum and transient border-subjects, who are perceived as potential
threats to ‘homeland’ mobile security. Human figures are criminalized
as icons of global instability and disorder”. Deste olhar de diabolização
das mobilidades da pobreza tem resultado a crescente hegemonia da
crença de que a segurança e a estabilidade só serão possíveis se supri-
midas ou, pelo menos, moderadas as situações suscetíveis de complexi-
ficar o ordenamento das demarcações sistémicas em que se inscrevem
as identidades e as desigualdades globais (Amoore, 2006). Trata-se de
uma crença que fomenta o desígnio de manter e, se possível, reforçar as
inúmeras fronteiras (v.g., político-administrativas, étnicas, de pobreza)
de um mundo organizado segundo múltiplas hierarquias (Sacramento,
2016a), perpetuando o legado colonial de “cidadãos e súbditos” (Sarró
& Mapril, 2011) no posicionamento de muitos países face ao “outro”
imigrante, inclusive em relação aquele já estabelecido no seu território
e que tanto tem contribuído para a sua prosperidade.
DA CIDADANIA OBLITERADA À VULNERABILIDADE

EPIDEMIOLÓGICA
A disposição repulsiva das fronteiras e a omnipresença, por via da
digitalização, das suas funções de vigilância produzem múltiplas ex-
clusões e tendem a suspender o “direito a ter direitos” (Lemberg-Pe-
dersen, 2015), gerando “vidas nuas” sem cabimento político e legal,
em estado liminar de exceção e abandono (Agamben, 1998). Além de
bloquear a entrada de um vasto contingente de “indesejados”, a exa-
cerbada, extensiva e violenta (pelo menos num plano simbólico) mo-
nitorização que recai sobre a generalidade dos imigrantes “is aimed at
their exclusion from key societal institutions, discouraging their stay
34
and ultimately, the deportation of apprehended irregular migrants”

(Broeders, 2007: 71). Ganha expressão, deste modo, a sua condição
de atopos: deslocados, sem lugar, carentes de identidade e de cidada-
nia (Bourdieu, 1998). Ao mesmo tempo é comprometido o espírito da
própria democracia, assente na universalidade e “na constante inclu-
são de mais pessoas no âmbito da cidadania. […] Não reconhecer a
cidadania ao imigrante que trabalha connosco lembra em demasia o
modelo social da família vitoriana, de senhores em cima e serviçais
em baixo” (Soroa, in Guerrero, 2007: 95).
Tratados, frequentemente, como “refugo humano” da globaliza-
ção (Bauman, 2005), os imigrantes, muito em particular os que não
veem reconhecida a pertença a um Estado e consagrados os respe-
tivos direitos,8 estão sujeitos a uma acentuada violência estrutural
decorrente de ordenamentos sociais subalternizantes que, de forma
sistémica, produzem efeitos de opressão e inviabilizam condições in-
dispensáveis à autorrealização humana (Galtung, 1969).9 Fomentada
por múltiplas manifestações de desigualdade, por clivagens culturais
e identitárias, pela iniquidade do funcionamento do próprio Estado
e pela consequente e severa limitação da autodeterminação pessoal
—de que resulta sofrimento social e morte (Sen, 1998)—, a violência
estrutural pode mesmo ser entendida sob a perspetiva da violação dos
direitos humanos (Farmer, 2005; Ho, 2007). Esta forma de violência
difusa e despersonalizada, mas profundamente constritiva da capaci-
dade de agência e de satisfação de necessidades básicas, não é gerada
apenas por regimes de natureza ditatorial. Ela está bem presente no
funcionamento da própria democracia liberal, assente num ordena-
mento constitucional que estabelece um conjunto de garantias aos ci-
dadãos, reconhecendo sempre o primado da liberdade e da igualdade,
mas “não garante a todos o pleno acesso a seus direitos, pois o Estado
8 O grupo étnico dos Rohingya é um dos casos atuais mais dramáticos deste
vazio do Estado e da sua proteção. O não reconhecimento da cidadania e a feroz
perseguição que lhes é movida por parte de Myanmar resultam, acima de tudo, do
facto de serem considerados “imigrantes ilegais”, embora a sua presença no país seja
bastante antiga (Zarni & Cowley, 2014).
9 No âmbito dos seus trabalhos sociológicos sobre violência e paz, Galtung (1969)
foi pioneiro no uso do conceito de violência estrutural e na delimitação detalhada do
seu campo semântico. Trata-se de uma forma de violência subjacente à organização
estrutural da sociedade e não está associada a ações específicas e deliberadas de
determinados agentes e/ou instituições, pelo que tende a ser naturalizada. Resulta,
principalmente, de configurações políticas pautadas pela repressão e negação de di-
reitos, da segregação laboral e exploração económica, da desigualdade social e dos
quadros societários de marginalização, desproteção, injustiça e sofrimento. Vejam-
se, entre outros, Benson (2008), Farmer (2004), Parsons (2007), Scheper-Hughes e
Bourgois (2004), Vogt (2013), Winter e Leighton (2001).
35
Octávio Sacramento
volta suas atenções para atender aos interesses de uma determinada e

privilegiada classe” (Neto & Moreira, 1999: 36).
O resultado intrínseco e simultâneo da violência estrutural é a
vulnerabilidade estrutural, uma posicionalidade definida em função
da localização na hierarquia social e das redes de relações de poder
(e respetivos efeitos), que, sendo objeto de processos de incorporação
(embodiment), acaba por se refletir em comportamentos, práticas e
representações individuais (Holmes, 2011; Quesada, Hart & Bourgois,
2011). A situação vulnerável traduz-se, portanto, numa posição desfa-
vorável em escalas de prestígio, poder e possibilidade de exercício da
cidadania, em consequência da intersecção de elementos sociais que
remetem, principalmente, para a posição de classe, a nacionalidade, a
etnicidade, a “raça” (enquanto construção social) e o género. A confi-
guração destas categorias e a forma como produzem fragilidade social
manifestam-se dentro de um determinado quadro macro-estrutural,
mais concretamente “within a complex and historical web of capita-
list relations and state-sponsored violence in the fullest sense of the
term” (Green, 2011: 367). Num modelo capitalista de organização das
sociedades —de que resultam profundas assimetrias e extensas ausên-
cias do Estado—, a vulnerabilidade intensifica-se entre as pessoas dos
estratos mais desfavorecidos,10 com nacionalidades pouco prestigia-
das na geopolítica mundial, subjugadas a fortes restrições em termos
de mobilidade e incluídas em grupos étnicos e/ou em categorizações
raciais alvo de discriminação sistemática.
Circunscritos às “margens”, muitos imigrantes encontram-se en-
redados em severas manifestações de violência e vulnerabilidade es-
trutural, direta ou indiretamente fomentadas por sistemas de gestão
das migrações em que sobressaem a repressão seletiva, a arbitrarie-
dade, a suspensão de direitos e o controlo, como já foi salientado na
secção anterior do texto. No campo da saúde, e especificamente no
que concerne ao VIH/SIDA, estes constrangimentos estruturais são
responsáveis por inúmeras situações de vulnerabilidade epidemioló-
gica, ou seja, por cenários e circunstâncias sociais que favorecem os
comportamentos de risco e a propagação epidémica, dificultando a
prevenção e a construção de respostas médico-sociais adequadas para
lidar, individual e coletivamente, com a infeção. A liminaridade cí-
vica extrema enfrentada por imigrantes em trânsito e a condição de
cidadania obliterada em que vivem muitos outros (sobretudo os ditos
ilegais) constituem mesmo as grandes barreiras estruturais à aborda-
gem do VIH na esfera das migrações: a montante, na implementação
10 Aqui, o género não é inócuo, como se pode comprovar pela tendência global de
feminização da pobreza, inclusivamente nos países mais ricos (Goldberg, 2010).
36
de estratégias de neutralização de ecologias de risco e de promoção de

ambientes favoráveis e seguros (enabling environments) (Campbell &
Cornish, 2010, 2012; Rhodes & Simic, 2005; Rhodes, Singer, Bourgois,
Friedman & Strathdee, 2005); a jusante, no diagnóstico atempado do
contágio e no acompanhamento socio-sanitário adequado das pessoas
afetadas pela doença.
As manifestações de exclusão e de pauperização que tendem a ca-
raterizar as migrações internacionais —indissociáveis, desde logo, das
tendências políticas globais para as migrações e da ausência de cos-
mopolitismo emancipatório (Sacramento, 2016a)— constituem, por si
só, fatores preponderantes da vulnerabilidade ao VIH (Farmer, 2005;
Fassin, 2007; Maia, 2011; Parker & Camargo, 2000; Quesada, Hart &
Bourgois, 2011; Singer, 1994, 1998), pois tendem a estar intrinsecamen-
te associadas a ambientes de risco.11 Nestes ambientes ganham forma
quotidianos, estilos de vida, quadros culturais, sociabilidades e práticas
que, interagindo num registo sinergético, incrementam de forma subs-
tancial a suscetibilidade à infeção. Destacam-se aqui, entre outros: (i) o
maior distanciamento social face aos sistemas de saúde e às campanhas
de prevenção, o que tenderá a traduzir-se em escassez de informação e
sensibilização sobre o VIH/SIDA; (ii) a propensão para assimetrias de
género mais acentuadas;12 (iii) o recurso à prostituição em circunstân-
cias de necessidade extrema e a sua eventual associação ao consumo
de drogas por via intravenosa; (iv) as menores possibilidades de aces-
so a meios de prevenção (v.g., preservativos, troca de seringas, profila-
xia pré-exposição [PrEP]); (v) a maior probabilidade de incorporação
de habitus fatalistas e a consequente tendência para comportamentos
negligentes. Além destas condições sociais que fomentam a exposição
imediata dos sujeitos ao risco epidemiológico e comprometem a pre-
venção primária da infeção, a marginalização politicamente induzida
das migrações tem ainda efeitos muito negativos no âmbito do diagnós-
tico e dos cuidados às pessoas (e famílias) que (con)vivem com o VIH/
SIDA (Amo et al., 2004; Burns et al., 2007; Fakoya et al., 2008; Hohmann
& Olimova, 2016), como veremos a seguir.
A escassa eficácia de uma boa parte das políticas de integração, a
repressão e a comum necessidade de ocultar a ausência de autorização
11 Aliás, a história da disseminação do VIH/SIDA está diretamente ligada às con-

dições de extrema pobreza e marginalização social no Haiti (Farmer, 2004). Mas
se estas condições contribuem, estruturalmente, para a propagação da epidemia, o
nexo em sentido inverso também se verifica: a infeção concorre para a intensificação
da pobreza, da estigmatização e da exclusão.
12 Estas assimetrias e as conceções hegemónicas de masculinidade a elas associa-
das configuram situações de manifesta vulnerabilidade e risco (Higgins, Hoffman &
Dworkin, 2010; Leal, Knauth & Couto, 2015).
37
Octávio Sacramento
de permanência no país de destino fazem com que muitos imigrantes

adotem uma postura de desconfiança e de relativo afastamento face
aos serviços de saúde e a quase todos os outros. Aos seus olhos, estes
serviços representam, geralmente, um Estado pouco acolhedor, que
infunde receios e ao qual não querem expor-se para além do estrita-
mente necessário. Segundo dados do Observatório de Saúde da orga-
nização Médicos do Mundo (MdM), mais de metade dos imigrantes
indocumentados em países europeus confessaram sentir medo de
serem detidos quando recorreram ao sistema de saúde e 70% reve-
laram que já se depararam aí com constrangimentos de diversa or-
dem (Chauvin, Parizot & Simonnot, 2009),13 inclusive nos países em
que está previsto o acesso generalizado e sem restrições a cuidados
médicos, como é o caso da França (Larchanché, 2012). Obviamente
que estes receios e desconfortos são ainda mais profundos quando
os imigrantes diagnosticados com VIH podem ser deportados, mes-
mo que a sua estadia no país esteja regularizada, como acontece
na Rússia (Hohmann & Olimova, 2016). Independentemente desta
situação mais extrema, na generalidade dos países a autorização de
permanência ou de residência é uma condição imprescindível para
o exercício de uma cidadania efetiva, mesmo quando existe uma re-
tórica política inclusiva e que, em bastantes casos, parece não fazer
depender o acesso à saúde do estatuto jurídico dos imigrantes.
No âmbito desta tendência global em que a gestão política das
migrações acaba por se traduzir na inibição mais ou menos acentu-
ada das possibilidades de acesso a serviços médicos, as estratégias
de saúde pública para o VIH/SIDA perdem, inevitavelmente, parte da
sua abrangência, coerência e eficácia. A este propósito, destaco bre-
vemente três grandes consequências perversas. Em primeiro lugar,
a prevenção primária é restringida pela inexistência de contactos
sistemáticos com instituições de referência neste campo que pro-
movam a incorporação de mensagens preventivas, o acesso fácil a
recursos para evitar o contágio e a redução de obstáculos estruturais
geradores de vulnerabilidade epidemiológica. Em segundo lugar, os
dispositivos de rastreio da infeção e de diagnóstico precoce perdem
capacidade de monitorização devido ao afastamento de muitos imi-
grantes do sistema de saúde,14 acentuando-se, assim, o problema
13 Mais recentemente, um outro relatório da responsabilidade da MdM, através

da rede europeia para reduzir as vulnerabilidades em saúde, aponta situações igual-
mente preocupantes, destacando logo no título “o fracasso da cobertura sanitária
universal na Europa” (Aldridge et al., 2017).
14 Este é um cenário bastante preocupante tendo em conta, por exemplo, o que é
dito por Rojas et al. (2014) para os EUA: “Early intervention is critical, particularly
38
da subnotificação dos casos de VIH, um dos grandes desafios que

a luta contra a infeção ainda tem pela frente (Joint United Nations
Programme on HIV/AIDS [UNAIDS], 2017). Por último, a prestação
de cuidados fica comprometida, não só em termos de assistência mé-
dica adequada e de criação de condições essenciais para cumprir
os exigentes critérios de adesão terapêutica —fator essencial para o
sucesso da gestão pessoal e coletiva da doença (Schaecher, 2013)—
como também no que diz respeito à proteção social. Embora a atua-
ção biomédica seja mais enfatizada, é importante não esquecer que
o apoio psicossocial é imprescindível no quadro geral das respostas à
epidemia, sobretudo nas “ressignificações” e “recomposição da vida”
após o diagnóstico (Franch & Neves, 2014) e na redução de pro-
cessos de estigmatização que, em muitos contextos, podem mesmo
comprometer a adesão às terapias antirretrovirais (Rivera-Díaz et
al., 2015).
Fica evidente que as atuais orientações políticas dominantes
para as migrações se refletem de forma particularmente problemáti-
ca na epidemia do VIH/SIDA. Importa não esquecer que os aspetos
político-económicos, entre muitos outros elementos socioculturais,
têm uma influência preponderante na saúde, como nos mostra a
perspetiva crítica no campo da antropologia médica. Especialmente
através da noção de “sindemia” (Singer, 1994), esta perspetiva des-
taca a necessidade analítica de considerar “the vertical linkages that
connect a social group or behavior (or health configuration) to lar-
ger political and economic systems and to the arrangement of social
relationships they help produce and reproduce over time” (Singer,
Herring, Littleton & Rock, 2011: 160). A SIDA e muitas outras enfer-
midades são indissociáveis de determinadas configurações de econo-
mia política (Fassin, 2007; Johnston, 2013; Parker, 2001; Sacramento
& Ribeiro, 2016; Shadlen, 2007; Singer, 1998) em que se manifestam
vincadas desigualdades na repartição de recursos, informação e co-
nhecimentos, tecnologias e poder, que é fundamental compreender
e procurar esbater.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na atualidade, as fronteiras e as migrações são objeto de intensa
disputa política e estão sujeitas a formas de gestão eminentemente
because Latino men and women are both more likely to engage in multiple sexual
relationships while in the United States in comparison to their home countries” (p.
7). De um modo geral, o diagnóstico atempado é fundamental para o desígnio co-
letivo de contenção da epidemia, ao permitir intervir nas cadeias de transmissão
e assegurar respostas terapêuticas rápidas que reduzem a carga viral para valores
indetetáveis, neutralizando eventuais novos contágios.
39
Octávio Sacramento
securitárias e seletivas, muito em particular por parte dos países ricos.

A finalidade prioritária é estabelecer, a partir de critérios economicis-
tas, socio-identitários e/ou de segurança, uma apertada triagem en-
tre quem é bem-vindo e quem é indesejado, visando reprimir os pro-
jetos de mobilidade de sujeitos pobres, sem privilégios e, em muitos
casos, portadores de uma alteridade cultural para a qual o Ocidente
tende a olhar com exacerbado temor. Com esta política migratória
indolente são reforçadas clivagens étnicas e económicas que geram
profundas demarcações, exclusões e hierarquias sociais no cenário
global. O resultado mais imediato é a obliteração da cidadania a lar-
gas centenas de milhares de pessoas que ficam à porta das fronteiras,
sem terem para onde ir e com as vidas enclausuradas num limbo de
indefinições, e a muitas outras centenas de milhares que, embora
tenham conseguido aceder às geografias desejadas, estão em perma-
nente desassossego com a possibilidade de serem deportadas e não
lhes é permitido viver como cidadãos de pleno direito.
A violência estrutural que emerge nestas situações repercute-
-se transversalmente nas mais diversas esferas dos seus quotidianos,
desde logo no âmbito da saúde. No caso específico do VIH/SIDA,
como ficou patente ao longo do texto, a violência estrutural que ema-
na das orientações políticas repressivo-securitárias hegemónicas
para as migrações traduz-se na configuração de condições de acen-
tuada vulnerabilidade epidemiológica. Pouco sensíveis aos direitos
humanos e à cidadania, aquelas políticas são responsáveis por cená-
rios de acentuada precariedade e marginalização social. Estes cená-
rios intensificam a exposição ao risco e a suscetibilidade ao contágio
e, por outro lado, retardam o diagnóstico e constrangem o acesso a
cuidados terapêuticos adequados que permitem controlar a infeção,
evitar o estado de SIDA e viver cronicamente com a enfermidade.
Ao mesmo tempo são afetadas as estratégias de prevenção da trans-
missão do vírus e os demais processos de gestão da epidemia sob a
perspetiva da saúde pública, podendo mesmo ficar comprometidas
algumas das principais metas globais para o fim da doença, nome-
adamente o objetivo “90-90-90”, em 2020, da UNAIDS (2014): 90%
das pessoas seropositivas diagnosticadas, 90% medicadas de forma
adequada e 90% destas com supressão viral.
Para se evitar que o VIH encontre no campo das migrações con-
dições de propagação favoráveis é essencial repensar as políticas mi-
gratórias dominantes, desencadear as transformações das estruturas
que limitam as possibilidades individuais de prevenção e de acesso a
recursos médico-terapêuticos, e intensificar a capacidade das entida-
des de saúde pública para, mais fácil e rapidamente, atuarem junto
das populações imigrantes, regra geral mais afastadas do Estado.
40
Neste sentido, justificam-se posicionamentos socialmente sensíveis

e orientados pelo propósito central de debelar as suas vulnerabili-
dades estruturais face ao VIH, permitindo-lhes usufruir “do mesmo
tipo de fatores protetores da população em geral, tal como recursos
sócio-econômicos, condições habitacionais, proteção social e labo-
ral, além de igualdade de oportunidades na educação e saúde” (Ro-
cha, Dias & Gama, 2010: 1010). Tal implicará, necessariamente, que
a abordagem política das migrações se circunscreva aos imperativos
de salvaguarda dos direitos humanos e de promoção da cidadania,
afastando-se das perversidades subjacentes às pulsões nacionalistas
e securitárias.
AGRADECIMENTOS
Ao Centro de Estudos Transdisciplinares para o Desenvolvimento
(CETRAD-UTAD), entidade financiada por fundos nacionais através
da FCT – Fundação para a Ciência e a Tecnologia, I.P. (Portugal), no
âmbito do projeto UID/SOC/04011/2019.
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49
CIUDADANÍA Y EPIDEMIA: EL VIH/SIDA
EN EL MARCO DE LAS MIGRACIONES
INTERNACIONALES 1
Octávio Sacramento
INTRODUCCIÓN
En las últimas cuatro décadas, el aumento del movimiento interna-
cional de personas, bienes e información constituye una expresión
profunda de los procesos de la llamada “globalización tardía” (Tur-
can, 2016). Ante este contexto se ha reconocido la emergencia de un
mundo flexible, en movimiento, posnacional, cosmopolita, ecuménico
e híbrido (Appadurai, 1996; Bauman, 2000; Beck, 2002; Elliot & Urry,
2010; Habermas, 2001; Hall, 2006; Hannerz, 1997; Inda, 2000; Inda
& Rosaldo, 2002; Matnstik, 1996; Schiller, Darieva & Gruner-Domic,
2011; Urry, 2007). Sin negar la pertinencia de tales concepciones, es
importante también tener en cuenta que el modo como se tiende a
enfatizar la porosidad de las fronteras, los transnacionalismos y la
fluidez de la vida social contemporánea no siempre deja espacio para
ponderar con la atención necesaria las múltiples desigualdades his-
tóricas del “sistema-mundo” (Wallerstein, 1974) y la economía polí-
tica de la circulación global de personas. Si las nociones de la flui-
dez, del hibridismo y de una ciudadanía global sirven, de hecho, para
traducir lo que ocurre con determinadas (categorías de) personas y
1 Traducción por Ana Guzzi, Profesora de la Universidad de Puerto Rico, San

Juan, PR.
51
Octávio Sacramento
cosas (capital, sobretodo), esas mismas nociones dejan de tener sen-

tido cuando consideramos las pesadas limitaciones que recaen sobre
la vida de muchos otros sujetos debido al funcionamiento insensible
y selectivo de fronteras político-administrativas y identitarias (Álva-
rez, 1995; Cunningham & Heyman, 2004; Gaudette, 2013; Kalir, 2013;
Martell, 2009; Werbner, 1999).
Las migraciones de personas pobres hacia los países más próspe-
ros del norte evidencian, de forma paradigmática, un escenario en el
cual no todos tenemos los mismos recursos, oportunidades y estatutos
para movernos, transponer fronteras y garantizar el reconocimiento
como ciudadanos de pleno derecho a la escala transnacional. El pre-
sente texto busca precisamente debatir las asimetrías, jerarquías y
exclusiones de ciudadanía subyacentes a las movilidades migratorias
internacionales, procurando entender algunas de sus principales re-
percusiones en la esfera epidemiológica del VIH/SIDA, sobretodo en
los procesos y en las circunstancias en que se da el contagio, en el
acceso a la atención médica adecuada e, incluso, en la gestión de la
infección a nivel de la salud pública. En el análisis de estos nexos entre
migraciones y VIH asumo que ellos resultan, principalmente, de los
posicionamientos políticos de los países receptores de migrantes y no
tanto de aspectos intrínsecos a los desplazamientos poblacionales.2
Es la progresiva hegemonía de configuraciones represivas-securita-
rias-excluyentes de gobierno de las migraciones que más contribuye
para la vulnerabilidad y la consecuente “sinergia de plagas” (pobreza,
marginalización, violencia, racismo) en que se inscribe y de que se
alimenta la epidemia del SIDA (Ayres, Paiva & França, 2011; Parker &
Camargo, 2000; Singer, 1994; 1998; Singer & Erickson, 2011).
Tratándose de un capítulo inicial de un libro colectivo, las reflexio-
nes desarrolladas a lo largo de este texto son de naturaleza introduc-
toria y asumen una evidente tendencia teórica, intentando construir
una breve panorámica a fin de ubicar la discusión y esbozar algunas
líneas de análisis que serán profundizadas y debatidas con mayor
densidad empírica en los siguientes capítulos. A pesar de su registro
eminentemente conceptual, esta contribución es, en gran medida, fo-
mentada por experiencias previas de investigación etnográfica sobre
prostitución femenina, movilidades internacionales, relaciones trans-
nacionales de intimidad y VIH/SIDA. Beneficia, además, como punto
2 No dejo de reconocer, todavía, la existencia de un nexo de casualidad entre el

perfil de algunos flujos migratorios, sobretodo los temporeros y masculinizados, y
la prevalencia y dispersión del VIH/SIDA (Corno & Walque, 2012; Hohmann & Oli-
mova, 2016), aunque la implementación de encuadramientos políticos de las migra-
ciones más centrados en los derechos y en la integración disminuiría en mucho los
potenciales riesgos epidemiológicos que esos flujos podrán comportar.
52
Ciudadanía y epidemia: el VIH/SIDA en el marco de las migraciones internacionales
de partida, de algunas perspectivas delineadas en trabajos resultantes

de esas investigaciones (Ribeiro & Sacramento, 2012; Ribeiro et al.,
2007; Sacramento, 2014; 2015; 2016a; 2016b; 2017; Sacramento & Ri-
beiro, 2016), moldeadas y articuladas con la intención de sistematizar
y comprender las intersecciones entre las migraciones y el VIH, o me-
jor, entre los desafíos de la ciudadanía3 y las exigencias de la epidemia.
DESPLAZAMIENTOS MIGRATORIOS Y FRONTERAS DE EXCLUSIÓN

Los movimientos migratorios globales tienen como destinos preferen-
ciales las geografías más prósperas del planeta (Norteamérica, Europa
Occidental, Australia y Japón) y están sujetos a procesos de vigilancia
y selección de una gran amplitud socio-espacial, desde las acciones
en los contextos de origen y de tránsito, teniendo como objetivo la ex-
ternalización del control4 o el “control remoto” (Zolberg, 2003), hasta
la detección, detención y deportación de quién se encuentra en situa-
ción jurídica irregular en el destino (Broeders, 2007; Genova & Peutz,
2010; Lechevalier & Wielgohs, 2013; Nieuwenhuys & Pécoud, 2007;
Sacramento & Ribeiro, 2011). La mayor o menor facilidad de cruzar
fronteras y asegurar la aceptación como ciudadano en un determinado
país depende, en gran medida, de factores como la nacionalidad, la
etnicidad, la cualificación académica y, principalmente, la condición
socioeconómica. Con base en estos factores se limita la movilidad de
una vasta masa de personas pobres y cuya alteridad étnica tiende a sus-
citar fobias identitarias exacerbadas (Appollonia, 2012; Delanty, 2008).
Las fronteras político-administrativas (borders) actúan además
como fronteras de identidad y de exclusión (boundaries) (Fassin,
2011). Sustentadas por ideologías capitalistas (condición económica
como principal garantía de las posibilidades de tránsito) y culturalis-
tas (diferencias culturales como foco de aprehensión y contención)
(Sacramento, 2017), ellas configuran eminentes dispositivos de bio-
poder —control de los cuerpos y de las poblaciones— invistiéndose
a menudo, como es evidente en el caso de los refugiados, de una bio-
política de vida y de muerte (tanatopolítica), de “hacer vivir” o “dejar
morir” (Agamben, 1998; Agier, 2008; Foucault, 1994). Además de la
3 Aquí entendida como una condición que engloba los derechos civiles, sociales y
políticos, la pertenencia e integración en una comunidad y la posibilidad de acceso a
la participación política (Wiener, 2018), debiendo ser considerada, simultáneamente,
en los ámbitos nacional y supranacional en virtud del aumento de los flujos y de las
conexiones mundiales.
4 Se trata de una estrategia muy evidente en la Europa de Schengen y que asienta
en la exportación de dispositivos de control de sus fronteras para territorios vecinos,
con el propósito de sostener anticipadamente los movimientos migratorios e impedir
su llegada al perímetro fronterizo (Lemberg-Pedersen, 2015; 2017).
53
Octávio Sacramento
fuerte restricción de los sistemas de admisión de inmigrantes en los

principales países receptores, la biopolítica inhumana que establece
la matriz de gobierno de las migraciones es aún más notoria en los
largos centenares de centros de reclusión y deportación de ilegales y
de campos de refugiados existentes un poco por todo el mundo, con
especial destaque para la Europa de Schengen y los países vecinos
del Mediterráneo.5 Considerando la estrategia europea de creación de
“archipiélagos para el confinamiento de migrantes”, Ferrer-Gallardo y
Albet-Mas (2016) presentan el caso icónico de Ceuta y se refieren al es-
cenario socio-espacial de la ciudad como un ejemplo paradigmático de
limboscape: “a transitional zone, a threshold or midway territory bet-
ween two different borders, where the migrants’ trajectories towards
the ‘European-EU’ are spatially and temporally suspended, confined
between the land border with Morocco and the Straits of Gibraltar”
(2016: 528).
La fuerte represión sobre las migraciones internacionales genera
innumerables efectos perversos, que, muchas veces e irónicamente,
intensifican los propios problemas que las autoridades alegan querer
solucionar (Bommes & Sciortino, 2011; Sacramento, 2015). El refuerzo
del control social no implica necesariamente la atenuación de lo que
se pretende enfrentar, y puede incluso ocasionar su agravamiento y la
emergencia de consecuencias negativas inesperadas (Becker, 1966; Le-
mert, 1972),6 como se puede percibir claramente en el contexto de la
inmigración: “strict new laws have compounded the problem as well as
created others (e.g., a massive increase in detained immigrants, racial
discrimination, denials of due process, and various human and civil
rights violations)” (Welch, 2003: 327). Casi de inmediato, el endure-
cimiento de las políticas migratorias acaba por incrementar muchas
de las ilegalidades que esas propias políticas intentan combatir. Con
el aumento de las restricciones a la movilidad internacional “cada vez
mais migrantes têm que recorrer a agentes especializados na migração
e maior número de organizações começam a dedicar-se a esta ativida-
de” (Peixoto et al., 2005: 59).7 De este modo, lo que era un problema de
5 Véase, por ejemplo, la carta de localización de los principales centros de deten-

ción elaborada por el observatorio de fronteras Migreurop (2016).
6 La implementación de la llamada “Ley Seca” en los Estados Unidos, en la década
del veinte, es un ejemplo clásico de como el intento de restringir rígidamente, en esto
caso la producción y venta de bebidas alcohólicas, acabó por crear un conjunto aun
más explosivo de problemas.
7 Además de los casos más mediáticos de Europa Mediterránea, también en Amé-
rica del Norte, por ejemplo, se ha constatado el aumento significativo y la sofisti-
cación de organizaciones criminosas que se dedican a contrabandear personas en la
frontera entre el México y los Estados Unidos, recurriendo a trayectos y estrategias
54
inmigración indocumentada pasa a ser un problema de contrabando

(smuggling) y de trata de personas, al que están asociadas varias otras
manifestaciones de criminalidad, resultantes de la necesidad de camu-
flar la permanencia irregular en el país de destino o de proceder a su
regularización.
En lo que se refiere más específicamente a la creciente sofistica-
ción de los dispositivos de control interno de los inmigrantes —con
el objetivo de proceder a la identificación de los que se encuentran
en situación irregular, teniendo en vista su deportación—8 las conse-
cuencias podrán ser, de igual modo, muy perversas. Se destaca aquí
la propagación de lo que varios autores denominan por “foggy social
structures” (Bomme & Sciortino, 2011): procedimientos estratégicos
más o menos organizados en la forma de mercados informales en
diversas esferas (laboral, arrendamiento inmobiliario, matrimonial,
documentos) que, al margen de la ley o eludiéndola, permiten a los
inmigrantes encubrir su situación irregular o garantizar la respetiva
regularización. Muchas de estas instituciones subterráneas que ope-
ran como respuesta a una coyuntura represiva, les proporcionan con-
diciones para iniciar el proyecto migratorio y, ya después de entrar en
el país de acogida, permanecer en la sombra protectora de sus comu-
nidades étnicas, beneficiándose, además, de la ayuda de compatriotas
y de familiares (Engbersen, 2001). Este tipo de ayuda y de servicios
informales generan invisibilidad social y dificultan las acciones de vi-
gilancia de las fuerzas policiales. La respuesta de las autoridades ha
sido la creciente sofisticación panóptica de los sistemas digitales de
monitorización de las movilidades (Sacramento, 2015). Sin embar-
go, sigue el ciclo vicioso de efectos perversos. La intensificación del
control acentúa la (necesidad de) marginalización de los inmigrantes
y crea fronteras de exclusión aún mas marcadas, remitiéndoles para
fuera del campo de las posibilidades de ciudadanía, para situaciones
de extensa vulnerabilidad.
El encuadramiento político hegemónico de las migraciones según
lógicas securitarias tiene, casi siempre, subyacente un régimen discur-
sivo estigmatizante-criminalizante que transforma las comunidades
de inmigrantes en chivo expiatorio de problemas variados, especial-
mente en el ámbito de la seguridad y de la economía (Anderson, 2013;
arriesgadas que tienen sido causa de muchas muertes (Guerette & Clarke, 2005; Nev-
ins, 2007).
8 De acuerdo con Peutz y Genova (2010), estamos en presencia de un régimen
sociopolítico de deportación globalizado profundamente complejo que “manifiesta
nociones dominantes de soberanía, ciudadanía, salud pública, identidad nacional,
homogeneidad cultural, pureza racial y privilegio de clase” (p. 2).
55
Octávio Sacramento
Balzacq & Carrera, 2006; Fekete, 2004; Gorodzeisky & Semenov, 2009;
Linke, 2010; Saux, 2007). De hecho, muchas de las etiquetas usadas
para hacer referencia a la inmigración reflejan esta orientación. El
uso habitual de terminologías generadoras de temores (avalancha,
ilegales) y de metáforas de guerra (la lucha contra, el combate, la de-
fensa) promueven la constitución de representaciones estereotipadas
del fenómeno asociadas al peligro, la criminalidad y el desorden, sus-
citando, inevitablemente, sospechas generalizadas y fuertes tensiones
y clivajes sociales (Balzacq & Carrera, 2006; Sohoni & Sohoni, 2014).
Al mismo tiempo que contribuyen a diseminar y exacerbar miedos, las
autoridades, generalmente, proponen más represión y securitarismo
para calmar el pánico social, siendo que esta estrategia tiende a reve-
larse paradójicamente, fomentando aún más inseguridad y muchos
otros efectos perversos, como se ha mencionado.
La producción generalizada de procesos de estigmatización y ex-
clusión en la esfera de las migraciones es ideológicamente impulsa-
da por la perspectiva de un “otro” racializado, percibido sobretodo
como fuente de peligro, desorden y amenaza a una cultura nacional
imaginada como unitaria, homogénea y estática (Vertovec, 2011).
Como destaca Linke (2010: 116), “The figure of the enemy-outsider
has emerged as a trope for people in motion, including migrants, im-
migrants, refugees, seekers of asylum and transient border-subjects,
who are perceived as potential threats to ‘homeland’ mobile security.
Human figures are criminalized as icons of global instability and di-
sorder”. De esta mirada de diabolización de las movilidades de la po-
breza ha resultado la creciente hegemonía de la creencia de que la se-
guridad y la estabilidad solo serán posibles si se superen o, al menos,
se moderen las situaciones susceptibles de complicar el ordenamiento
de las demarcaciones sistémicas en que se inscriben las identidades y
las desigualdades globales (Amoore, 2006). Se trata de una creencia
que fomenta el propósito de mantener y, si posible, reforzar las nume-
rosas fronteras (político-administrativas, étnicas, de pobreza) de un
mundo organizado según múltiples jerarquías (Sacramento, 2016a),
perpetuando el legado colonial de “ciudadanos y súbditos” (Sarró &
Mapril, 2011) en el posicionamiento de muchos países frente al “otro”
inmigrante, incluso en relación a aquel ya establecido en su territorio
y que tanto ha contribuido a su prosperidad.
DE LA CIUDADANÍA OBLITERADA HACIA LA VULNERABILIDAD

EPIDEMIOLÓGICA
La disposición repulsiva de las fronteras y la omnipresencia (a través
de la digitalización) de sus funciones de vigilancia producen múlti-
ples exclusiones y tienden a suspender el “derecho a tener derechos”
56
(Lemberg-Pedersen, 2015), generando “vidas desnudas” sin cabimien-

to político y legal, en estado liminar de marginalización y abando-
no (Agamben, 1998). Además de bloquear la entrada de un amplio
contingente de “indeseados”, el monitoreo exacerbado, extensivo y
violento (al menos en un plano simbólico) que recae sobre la genera-
lidad de los inmigrantes “is aimed at their exclusion from key societal
institutions, discouraging their stay and ultimately, the deportation of
apprehended irregular migrants” (Broeders, 2007: 71). Se destaca, por
lo tanto, su condición de atopos: desplazados, sin lugar, carentes de
identidad y de ciudadanía (Bourdieu, 1998). Al mismo tiempo se com-
promete el espíritu de la propia democracia, basado en la universali-
dad y “na constante inclusão de mais pessoas no âmbito da cidadania.
[…] Não reconhecer a cidadania ao imigrante que trabalha connosco
lembra em demasia o modelo social da família vitoriana, de senhores
em cima e serviçais em baixo” (Soroa, en Guerrero, 2007: 95).
Frecuentemente tratados como “desechos humanos” de la globa-
lización (Bauman, 2005), los inmigrantes —muy en particular los que
no ven reconocida la pertenencia a un Estado y consagrados los res-
pectivos derechos—9 están sujetos a una acentuada violencia estructu-
ral derivada de ordenamientos sociales subalternantes que, de forma
sistémica, producen efectos de opresión e inviabilizan condiciones
indispensables para la autorrealización humana (Galtung, 1969).10
Fomentada por múltiples manifestaciones de desigualdad, por cliva-
jes culturales y identitarias, por la inequidad de funcionamiento del
propio Estado y por la consiguiente y severa limitación de la autode-
terminación personal —del que resulta sufrimiento social y muerte
(Sen, 1998)—, la violencia estructural puede incluso ser entendida se-
gún la perspectiva de la violación de los derechos humanos (Farmer,
2005; Ho, 2007). Esta forma de violencia difusa y despersonalizada,
9 El grupo étnico de los Rohingya es uno de los casos actuales más dramáticos de
este vacío del Estado y de su protección. El no reconocimiento de la ciudadanía y la
feroz persecución a que Myanmar los sujeta resultan, ante todo, del hecho de que
son considerados “inmigrantes ilegales”, aunque su presencia en el país sea bastante
antigua (Zarni & Cowley, 2014).
10 En el ámbito de sus trabajos sociológicos sobre violencia y paz, Galtung (1969)
fue pionero en el uso del concepto de violencia estructural y en la delimitación de-
tallada de su campo semántico. Se trata de una forma de violencia subyacente a la
organización estructural de la sociedad y no está asociada a las acciones específi-
cas y deliberadas de determinados agentes y/o instituciones, por lo que tiende a ser
naturalizada. Resulta, principalmente, de configuraciones políticas pautadas por la
represión y negación de derechos, de la segregación laboral y exploración económica,
de la desigualdad social y de los cuadros sociales de marginalización, desprotección,
injusticia y sufrimiento. Véanse, entre otros, Benson (2008), Farmer (2004), Parsons
(2007), Scheper-Hughes y Bourgois (2004), Vogt (2013), Winter y Leighton (2001).
57
Octávio Sacramento
aunque profundamente constrictiva de la capacidad de agencia y de

satisfacción de necesidades básicas, no es generada solo por regíme-
nes de naturaleza dictatorial. Ella está efectivamente presente en el
funcionamiento de la propia democracia liberal, fundada en un or-
denamiento constitucional que establece un conjunto de garantías a
los ciudadanos, reconociendo siempre el primado de la libertad y de
la igualdad, pero “não garante a todos o pleno acesso a seus direitos,
pois o Estado volta suas atenções para atender aos interesses de uma
determinada e privilegiada classe” (Neto & Moreira, 1999: 36).
El resultado intrínseco y simultáneo de la violencia estructural es
la vulnerabilidad estructural, una posicionalidad definida en función
de la ubicación en la jerarquía social y de las redes de relaciones de
poder (y respectivos efectos), que, siendo objeto de procesos de in-
corporación (embodiment), se refleja en comportamientos, prácticas y
representaciones individuales (Holmes, 2011; Quesada, Hart & Bour-
gois, 2011). La situación vulnerable se traduce, por lo tanto, en una
posición desfavorable en las escalas de prestigio, poder y posibilidad
de ejercicio de la ciudadanía, como consecuencia de la intersección
de elementos sociales que remiten, principalmente, a la posición de
clase, nacionalidad, etnicidad, “raza” (como construcción social) y gé-
nero. La configuración de estas categorías y la forma como producen
fragilidad social se manifiestan dentro de un escenario macro-estruc-
tural determinado, más concretamente “within a complex and histo-
rical web of capitalist relations and state-sponsored violence in the
fullest sense of the term” (Green, 2011: 367). En un modelo capitalista
de organización de las sociedades, generador de profundas asimetrías
y amplias ausencias del Estado, la vulnerabilidad se intensifica entre
las personas de los estratos más desfavorecidos,11 con nacionalida-
des poco prestigiadas en la geopolítica mundial, subyugadas a fuertes
restricciones en términos de movilidad e incluidas en comunidades
étnicas y/o en categorizaciones raciales sometidas a discriminación
sistemática.
Circunscritos a los “márgenes”, muchos inmigrantes se encuen-
tran enredados en severas manifestaciones de violencia y vulnerabili-
dad estructural, directa o indirectamente fomentadas por sistemas de
gestión de las migraciones en que prevalecen la represión selectiva, la
arbitrariedad, la suspensión de derechos y el control, como ya se ha
señalado en la sección anterior del texto. En el campo de la salud, y es-
pecíficamente en lo que concierne al VIH /SIDA, estos constreñimien-
tos estructurales son responsables por innumerables situaciones de
11 Aquí, el género no es inocuo, como se puede verificar por la tendencia global de

feminización de la pobreza, incluso en los países más ricos (Goldberg, 2010).
58
vulnerabilidad epidemiológica; o sea, por escenarios y circunstancias

sociales que favorecen los comportamientos de riesgo y la propaga-
ción epidémica, dificultando la prevención y la construcción de res-
puestas médico-sociales adecuadas para lidiar, individual y colectiva-
mente, con la infección. La liminaridad cívica extrema enfrentada por
los inmigrantes en tránsito y la condición de ciudadanía obliterada en
que viven muchos otros (sobre todo los dichos ilegales) constituyen
las grandes barreras estructurales al abordaje institucional del VIH
en la esfera de las migraciones: en la implementación de estrategias
para neutralizar las ecologías de riesgo y promover entornos favora-
bles y seguros (enabling environments) (Campbell & Cornish, 2010,
2012; Rhodes & Simic, 2005; Rhodes, Singer, Bourgois, Friedman &
Strathdee, 2005); en el diagnóstico oportuno del contagio y en el se-
guimiento socio-sanitario adecuado de las personas afectadas por la
enfermedad.
Las manifestaciones de exclusión y pauperización que tienden a
caracterizar las migraciones internacionales —desde luego, indisocia-
bles de las tendencias políticas globales para las migraciones y de la
ausencia de cosmopolitismo emancipatorio (Sacramento, 2016a)—
constituyen, por sí solas, factores preponderantes de la vulnerabilidad
al VIH (Farmer, 2005; Fassin, 2007; Maia, 2011; Parker & Camargo,
2000; Quesada, Hart & Bourgois, 2011; Singer, 1994; 1998), ya que
tienden a estar intrínsecamente asociadas a ambientes de riesgo.12 En
estos ambientes ganan formas cotidianas, estilos de vida, cuadros cul-
turales, sociabilidades y prácticas que, interactuando de modo sinérgi-
co, incrementan de forma sustancial la susceptibilidad a la infección.
Se destacan aquí, entre otros: i) el mayor distanciamiento social en
relación a los sistemas de salud y a las campañas de prevención, lo que
se traducirá en escasez de información y sensibilización sobre el VIH/
SIDA; ii) la propensión para asimetrías de género más acentuadas;13
iii) el recurso a la prostitución en circunstancias de extrema necesidad
y su eventual asociación al consumo de drogas por vía intravenosa; iv)
las menores posibilidades de acceso a medios de prevención (condo-
nes, intercambio de jeringuillas, profilaxis pre-exposición —PrEP—);
v) la mayor probabilidad de incorporación de habitus fatalistas y la
12 La historia de la diseminación del VIH/SIDA está directamente conectada a las

condiciones de extrema pobreza y marginalización social en Haití (Farmer, 2004).
Si estas condiciones contribuyen, estructuralmente, para la propagación de la epi-
demia, el nexo en el sentido inverso también se verifica: la infección concurre para la
intensificación de la pobreza, de la estigmatización y de la exclusión.
13 Esas asimetrías y las concepciones hegemónicas de masculinidad que se asocian
a ellas configuran situaciones de manifiesta vulnerabilidad y riesgo (Higgins, Hoff-
man & Dworkin, 2010; Leal, Knauth & Couto, 2015).
59
Octávio Sacramento
consecuente tendencia hacia comportamientos negligentes. Además

de estas condiciones sociales que fomentan la exposición inmediata
de los sujetos al riesgo epidemiológico y comprometen la prevención
primaria de la infección, la marginación políticamente inducida de las
migraciones tiene aún efectos muy negativos en el ámbito del diagnós-
tico y de los cuidados a las personas (y familias) que (con)viven con
el VIH/SIDA (Amo et al., 2004; Burns et al., 2007; Fakoya et al., 2008;
Hohmann & Olimova, 2016), como veremos a continuación.
La escasa eficacia de una gran parte de las políticas de integra-
ción, la represión y la necesidad de ocultar la ausencia de permiso
de permanencia en el país de destino hacen que muchos inmigrantes
adopten una postura de desconfianza y de relativo alejamiento frente
a los servicios de salud y a casi todos los demás servicios. A sus ojos,
estos servicios representan, generalmente, un Estado poco acogedor,
que infunde temores y al cual ellos no quieren exponerse más de lo
estrictamente necesario. Según datos del Observatorio de Salud de la
organización Médicos del Mundo (MdM), más de la mitad de los inmi-
grantes indocumentados en países europeos confesaron sentir miedo
de ser detenidos cuando han recurrido al sistema de salud y el 70%
revelaron que ya han enfrentado allí obstáculos de naturaleza diversa
(Chauvin, Parizot & Simonnot, 2009),14 incluso en países en los que
está previsto el acceso generalizado y sin restricciones a la atención
médica, como es el caso de Francia (Larchanché, 2012). Obviamente,
estos temores y molestias son aún más profundos cuando los inmi-
grantes diagnosticados con VIH pueden ser deportados, aunque su es-
tancia en el país esté regularizada, como ocurre en Rusia (Hohmann
& Olimova, 2016). Independientemente de esta situación más extre-
ma, en la mayoría de los países la autorización de permanencia o de
residencia es una condición imprescindible para el ejercicio de una
ciudadanía efectiva, aun cuando existe una retórica política inclusiva
y que, en bastantes casos, parece no hacer depender el acceso a los
servicios de salud del estatuto jurídico de los inmigrantes.
En el marco de esta tendencia global en la que la gestión política
de las migraciones acaba por traducirse en la inhibición mas o menos
acentuada de las posibilidades de acceso a atención médica, las estra-
tegias de salud pública para el VIH/SIDA pierden, inevitablemente,
parte de su alcance, coherencia y eficacia. A este propósito, destaco
brevemente tres grandes consecuencias nefastas. En primer lugar, la
14 Más recientemente, otro informe de la responsabilidad de MdM, a través de la red

europea para reducir las vulnerabilidades en salud, señala situaciones igualmente
preocupantes, destacando en el título “el fracaso de la cobertura sanitaria universal
en Europa” (Aldridge et al., 2017).
60
prevención primaria es limitada por la inexistencia de contactos siste-

máticos con instituciones de referencia que promuevan la incorpora-
ción de mensajes preventivos, el acceso fácil a recursos para evitar el
contagio y la reducción de obstáculos estructurales que contribuyen
a la vulnerabilidad epidemiológica. En segundo lugar, los dispositivos
de rastreo de la infección y de diagnóstico precoz pierden capacidad
de monitoreo debido al alejamiento de muchos inmigrantes del siste-
ma de salud,15 acentuándose así el problema de la sub-notificación de
los casos de VIH, uno de los grandes desafíos que la lucha contra la
infección aún tiene por delante (Joint United Nations Programme on
HIV/AIDS —UNAIDS—, 2017). Por último, se compromete la presta-
ción de cuidados, no solo en términos de asistencia médica adecuada
y de creación de condiciones esenciales para cumplir los exigentes
criterios de adhesión terapéutica —factor esencial para el éxito de la
gestión personal y colectiva de la enfermedad (Schaecher, 2013)—,
sino también en lo que se refiere a la protección social. Aunque la
actuación biomédica es más enfatizada, es importante no olvidar que
el apoyo psicosocial es imprescindible en el cuadro general de las res-
puestas a la epidemia, sobretodo en las “resignificaciones” y “recom-
posición de la vida” después del diagnóstico (Franch & Neves, 2014) y
en la reducción de procesos de estigmatización que, en muchos con-
textos, pueden incluso comprometer la adhesión a las terapias antirre-
trovirales (Rivera-Díaz et al., 2015).
Es evidente que las actuales orientaciones políticas dominantes
para las migraciones se reflejan de forma particularmente problemá-
tica en la epidemia del VIH/SIDA. Es importante no olvidar que los
aspectos político-económicos, entre muchos otros elementos socio-
culturales, tienen una influencia preponderante en la salud, como nos
muestra la perspectiva crítica en el campo de la antropología médica.
A través de la noción de “sindemia” (Singer, 1994), esta perspectiva
destaca la necesidad analítica de considerar “the vertical linkages
that connect a social group or behavior (or health configuration) to
larger political and economic systems and to the arrangement of so-
cial relationships they help produce and reproduce over time” (Sin-
ger, Herring, Littleton & Rock, 2011: 160). El SIDA y muchas otras
15 Este es un escenario bastante preocupante teniendo en cuenta, por ejemplo, lo

que es mencionado por Rojas et al. para los Estados Unidos: “Early intervention is
critical, particularly because Latino men and women are both more likely to engage
in multiple sexual relationships while in the United States in comparison to their
home countries” (2014: 7). Por lo general, el diagnóstico oportuno es fundamental
para el designio colectivo de contención de la epidemia, al permitir intervenir en las
cadenas de transmisión y garantizar respuestas terapéuticas rápidas que reducen la
carga viral para valores indetectables, neutralizando eventuales nuevos contagios.
61
Octávio Sacramento
enfermedades son indisociables de ciertas configuraciones de econo-

mía política (Fassin, 2007; Johnston, 2013; Parker, 2001; Sacramento
& Ribeiro, 2016; Shadlen, 2007; Singer, 1998) en las que se manifiestan
marcadas desigualdades en la repartición de recursos, información y
conocimientos, tecnologías y poder, que es fundamental comprender
y atenuar.
CONSIDERACIONES FINALES
En la actualidad, las fronteras y las migraciones son objeto de intensa
disputa política y están sujetas a formas de gestión eminentemente
securitarias y selectivas, particularmente en los países ricos. La finali-
dad prioritaria es establecer, a partir de criterios economicistas, socio-
identitarios y/o de seguridad, una estrecha selección entre quién es
bienvenido y quién es indeseado, con el fin de reprimir los proyectos
de movilidad de sujetos pobres, sin privilegios y, en muchos casos,
portadores de una alteridad cultural que el Occidente tiende a mirar
con exacerbado temor. Con esta política migratoria implacable se re-
fuerzan clivajes étnicas y económicas que generan profundas demar-
caciones, exclusiones y jerarquías sociales en el escenario mundial. El
resultado más inmediato es la obliteración de la ciudadanía a largos
centenares de miles de personas que se quedan a la puerta de las fron-
teras, sin tener para dónde ir y con las vidas encerradas en un limbo
de incertidumbres, así como a muchos otros centenares de miles que,
aunque hayan logrado acceder a las geografías deseadas, están en per-
manente desasosiego con la posibilidad de deportación y no pueden
vivir como ciudadanos de pleno derecho.
La violencia estructural que emerge en estas situaciones se reper-
cute transversalmente en las más diversas esferas de los cotidianos,
desde luego en el ámbito de la salud. En el caso específico del VIH/
SIDA, como quedó evidente a lo largo del texto, la violencia estruc-
tural que emana de las orientaciones políticas represivas-securitarias
hegemónicas para las migraciones se traduce en la configuración de
condiciones de acentuada vulnerabilidad epidemiológica. Poco sensi-
bles a los derechos humanos y a la ciudadanía, esas políticas son res-
ponsables por ambientes de precariedad y marginalización social que
intensifican la exposición al riesgo y la susceptibilidad al contagio.
Por otro lado, retrasan el diagnóstico y limitan el acceso a atención
médica a quien ya vive con el VIH, siendo que la identificación pre-
coz de la seropositividad y la asistencia clínica adecuada son funda-
mentales para controlar la infección, evitar el estado de SIDA y vivir
crónicamente con la enfermedad. Al mismo tiempo, y a una escala
colectiva, se ven afectadas las estrategias de prevención de la trans-
misión del virus y los demás procesos de gestión de la epidemia bajo
62
la perspectiva de la salud pública, pudiendo incluso quedar profun-

damente comprometidas algunas de las principales metas mundiales
para el fin de la enfermedad, en particular el objetivo “90-90-90”, en el
año 2020, de la UNAIDS (2014): el 90 % de las personas seropositivas
diagnosticadas, el 90% medicadas de forma adecuada y el 90 % de
ellas con supresión viral.
Para evitar que el VIH encuentre en el campo de las migracio-
nes las condiciones favorables de propagación es esencial repensar las
políticas migratorias dominantes, desencadenar las transformaciones
de las estructuras que limitan las posibilidades individuales de pre-
vención y de acceso a recursos médico-terapéuticos, bien como inten-
sificar la capacidad de las entidades de salud pública para que, más
fácil y rápidamente, actúen junto de las poblaciones inmigrantes, casi
siempre más alejadas del Estado. En este sentido, se justifican posicio-
namientos socialmente sensibles y orientados por el propósito central
de debelar sus vulnerabilidades estructurales frente al VIH, permitién-
doles disfrutar “do mesmo tipo de fatores protetores da população em
geral, tal como recursos sócio-econômicos, condições habitacionais,
proteção social e laboral, além de igualdade de oportunidades na edu-
cação e saúde” (Rocha, Dias & Gama, 2010: 1010). Esto implicará,
necesariamente, que el abordaje político de las migraciones se cir-
cunscriba a los imperativos de salvaguarda de los derechos humanos
y de promoción de la ciudadanía, alejándose de las perversidades sub-
yacentes a las pulsiones nacionalistas y securitarias.
AGRADECIMIENTOS
Al Centro de Estudios Transdisciplinarios para el Desarrollo
(CETRAD-UTAD), entidad financiada por fondos nacionales a través
de la FCT - Fundación para la Ciencia y la Tecnología, I.P. (Portugal),
en el marco del proyecto UID/SOC/04011/2019.
A la Prof. Ana Guzzi (Universidad de Puerto Rico), por su valiosa
contribución al proceso de traducción de este texto del portugués al
español.
63
VIH Y MIGRACIÓN EN EL SALVADOR:
APUNTES DESDE LA SALUD
INTERNACIONAL
Antonio Hernández, Fátima Alas y Sandra Gómez
EL VIH Y LA MIGRACIÓN
El VIH y las migraciones tienen puntos de intersección que permiten
generar miradas integradoras para el abordaje de esta problemática
social. Las personas que migran y las personas con VIH comparten
el estigma, la discriminación, el rechazo y la violación a sus Derechos
Humanos que les implica esta situación. El fenómeno de la migración
ha sido ampliamente analizado desde diversas perspectivas; sin em-
bargo, un enfoque desde la medicina social y la salud colectiva contri-
buye a abordar la relación entre el espacio y la vida social.
Los movimientos físicos a través del espacio es lo natural, nor-
mal, dada la vida social humana; lo que es anormal, cambiable e his-
tóricamente construido es la idea que sociedades humanas necesitan
construir fronteras e instituciones políticas que definen y restringen la
movilidad espacial en manera particular, regularizadas, en una mane-
ra que la inmovilidad sea la norma (Favell, 2008: 271).
Las personas con VIH al igual que las que sufren otras enfermeda-
des, están en su derecho de desplazarse; sin embargo, las fronteras y las
políticas públicas no han facilitado el acceso al tratamiento y control de
la enfermedad durante el tránsito entre países. Dichos desplazamientos
de la población han tenido múltiples repercusiones en la salud de las per-
sonas, enfrentándose en ocasiones a graves obstáculos para la atención
65
sanitaria ya sea por motivos legales, culturales, idioma, discriminación,

problemas económicos o sociales (Burgos & Parvic, 2011).
ANTECEDENTES
En El Salvador, el fenómeno de la migración no es nuevo. Es una
historia larga que ha tenido diferentes acentos y altibajos. Según el
Sistema Continuo de Reportes sobre Migración Internacional en las
Américas (SICREMI, 2014), entre los años setenta y ochenta la migra-
ción aumentó un 73% en relación a las décadas anteriores. Sin embar-
go, las razones que impulsaron a las personas a migrar, así como la
composición demográfica, han ido cambiando a lo largo del tiempo.
Durante la década de los ochenta, la migración se incrementó en un
307%, siendo la mayor parte de migrantes personas afectadas por la
guerra civil en la que el país estaba inmerso. En la siguiente década,
se impulsaron medidas neoliberales las cuales permearon en todas las
políticas públicas, produciendo un incremento en la exclusión social.
Como resultado, entre los años noventa y dos mil, la migración de
salvadoreños/as hacia Estados Unidos subió a un 400% (SICREMI,
2014), siendo este flujo migratorio mucho mayor en el período de la
postguerra que la que se tuvo durante la década del conflicto armado.
De igual manera, se observa un reflujo de población salvadoreña
retornada desde Guatemala, México y Estados Unidos habiendo un
incremento en las deportaciones de 4.216 en 1999 a 36.689 en 2004
(SICREMI, 2014). Esta circularidad migratoria (López & Godenau,
2015) es inducida por varios factores. Para el caso de El Salvador se
encuentran: a) la detención de los migrantes en Guatemala y México
que se retornan a El Salvador; b) el nuevo intento del migrante en
llegar a Estados Unidos; y c) el extravío en la ruta que obliga al mi-
grante a regresar o quedarse temporalmente en Guatemala o México
trabajando mientras logra reiniciar su camino. En este contexto, el
abordaje de esta problemática para México y los países del denomi-
nado Triángulo Norte (Guatemala, Honduras y El Salvador), quienes
tienen una alta población en tránsito y como destino Estados Unidos,
es impostergable. En El Salvador, se posee más de un tercio de su po-
blación en diferentes ciudades en Estados Unidos (Hernández, 2017),
enviando remesas en su mayoría al país, por lo que cualquier política
exterior antiinmigrante de parte de Washington, genera especulación
e incertidumbre en el ámbito económico y social salvadoreño.
CARACTERIZACIÓN DE LA MIGRACIÓN Y DE LA PERSONA

MIGRANTE
El fenómeno de la migración se puede analizar en tres escenarios:
a) En el país de origen; b) durante el tránsito; y c) en el país destino.
66
VIH y migración en El Salvador: apuntes desde la salud internacional
En cada uno de estos momentos hay situaciones particulares para

las personas migrantes. Según estudios migratorios, en el país de ori-
gen las causas principales por las cuales las personas deciden migrar
en El Salvador son: a) económicas; b) deseos de reunificación fami-
liar; c) inseguridad; y d) violencia intrafamiliar (Gaborit et al., 2016).
La migración es multicausal por lo que habitualmente se encuentran
más de una de estas razones. Sin embargo, hay que agregar otra arista
al problema: La migración forzosa y los desplazamientos internos a
causa de la violencia pandillera en El Salvador que afecta a la pobla-
ción joven en su mayoría (Ramos, 2013). Hecho que ha sido negado
por el Gobierno por lo que no se publican cifras oficiales, a pesar de
que diversas organizaciones de la sociedad civil se han pronunciado
al respecto (Instituto de Derechos Humanos de la Universidad Centro-
americana, 2018).
De acuerdo al Consejo Nacional para la Protección Nacional y
el Desarrollo de la Persona Migrante (CONMIGRANTES, 2017), du-
rante el tránsito hacia Estados Unidos, la población de salvadoreños
enfrenta situaciones difíciles y extremas en cuanto a las adversidades
del clima, la falta de alimentos y agua, el ataque por animales, ries-
gos a accidentes que les pueden provocar mutilaciones o la muerte.
Además, son vulnerables a ser víctimas del abuso de las autoridades,
bandas de traficantes o tratantes de personas y delitos como: Asaltos,
maltratos, robos, secuestro, extorsión, violencia sexual, ahogamien-
to, accidentes automovilísticos, desapariciones forzadas, y asesinato
(Salgado, González, Bojórquez & Infante, 2007).
De igual manera, el tema de las infecciones de trasmisión sexual
como el VIH, se considera dentro de los riesgos que los migrantes
pueden adquirir durante su trayecto. La transmisión habitualmente se
relaciona con la trata de personas y el comercio sexual en las fronteras
(Ceja, Lira & Fernández, 2014)
México es, según lo establecido por Knippen, Boggs & Meyer
(2015), el territorio de contención de los flujos migratorios que se di-
rigen hacia los Estados Unidos. Se estima que por esta vía cruza cada
año un aproximado de 300.000 personas que viajan sin documentos
de todas partes del mundo, de las cuales una cuarta parte es inter-
ceptada y retornada a sus países de origen, mientras que otra parte
se queda estacionada esperando trabajar para ahorrar y terminar
de pagar el costo de cruzar la frontera. Los datos de proyección del
censo de 2012 en Chiapas y Tapachula calculan más de 35.000 guate-
maltecos, 11.000 hondureños, 8.000 salvadoreños, 3.500 nicaragüen-
ses, más de 2.000 beliceños, 2.000 costarricenses y 1.300 panameños
que se han asentado en la zona (Marroquín, 2015). Para el 2013,
eran retornados desde Estados Unidos diariamente 62 salvadoreños
67
en promedio, en 2014 la cifra incrementó a 76 personas retornadas

cada día (EMM, 2015).
En cuanto al destino de los salvadoreños que deciden emigrar
este es diverso. Según los últimos datos, se encuentran en más de 70
países alrededor del mundo (CONMIGRANTES, 2017). Sin embargo,
la inmensa mayoría elige como destino los Estados Unidos y Canadá,
seguidos con distancia por Australia, España, Italia, México, Guate-
mala, Costa Rica, Belice y Honduras (Marroquín, 2015). Al radicarse
en Estados Unidos, hasta 2014 se trataba, en su mayoría, de una po-
blación masculina (52 %) entre 18 y 64 años que logró insertarse al
mercado laboral en los sectores de servicios de alimentos, recreación
y hospedaje, así como en la industria de la construcción y la manufac-
tura (CEMLA, BID, FOMIN, 2013). Sin embargo, en esta última déca-
da se remarca la feminización de la migración, siendo las mujeres las
que mayoritariamente están abandonando su país principalmente a
los Estados Unidos (632.554 mujeres), aunque también hacia Canadá
(24.075 mujeres) y México (5.262 mujeres para el año 2016) (Sistema
de Integración Centroamericano, 2016). Pero no solo es el incremento
en la migración de las mujeres, sino que hay una invisibilización de
ellas debido a que su situación específica se encuentra marginada den-
tro de los estudios de migración (Hernández, 2006), haciendo difícil
encontrar investigaciones y datos sobre el género y la migración.
Debido a su situación migratoria y por la segregación laboral, las
mujeres no pueden acceder a los empleos bien remunerados, más bien,
son explotadas laboralmente; estas realizan labores no calificadas in-
dependientemente de la preparación o la profesión que tengan antes
de migrar recibiendo una muy baja remuneración (Asakura & Torres,
2013). Buena parte de las mujeres migrantes se ocupan del cuido de
niños, niñas y adultos mayores en Estados Unidos; otras en actividades
de servicios, ventas y ocupaciones de oficina. Muy pocas trabajan en la
agricultura (CEMLA, BID & FOMIN, 2013). Moreno (2006, citado en
Olesen, 2014), utiliza el término movilidad de reemplazo para describir
el hecho de que las mujeres cuidadoras sustituyen a las mujeres de clase
media en el cuido de sus familias, para que a su vez puedan dedicarse
a empleos mejor pagados con un estatus más alto contribuyendo a este
movimiento social ascendente de otras mujeres en los Estados Unidos.
Cabe mencionar la desigualdad en la remuneración entre salvadoreños
y salvadoreñas residentes en Estados Unidos que trabajan en promedio
42 horas semanales y que representa una inequidad de género, ya que en
promedio los hombres ganan USD 585.00 mientras que las mujeres USD
400.00 (CONMIGRANTES, 2017).
La población LGBTTQI es otro grupo migrante muy vulnerable,
ya que está comprobado que la identidad de género de una persona,
68
la expresión de género y la orientación sexual están asociadas con

riesgos específicos para la salud como el VIH y la vulnerabilidad dife-
rencial antes, durante y después de la migración (OPS & OMS, 2016).
LA PERSONA MIGRANTE Y SU DERECHO A LA SALUD

Al momento no existen sistemas de información que desagreguen in-
formación sobre el perfil de salud de las personas migrantes durante
su origen, tránsito y destino. Es decir que, si una persona tiene cáncer
en El Salvador y decide migrar irregularmente hacia Estados Unidos,
no existe un sistema epidemiológico capaz de darle seguimiento du-
rante su tránsito por Guatemala y México hasta llegar a su destino. La
situación empeora ya que entre los riesgos a los que se exponen las
personas migrantes se encuentran: Sufrir violencia sexual, embarazos
no deseados, víctima de trata de personas y, por supuesto, el contraer
infecciones de transmisión sexual como el VIH (Ceja, Lira & Fernán-
dez, 2014). Según entrevistas a actores claves del Ministerio de Salud
de El Salvador (MINSAL) en 2017, se ha identificado que solo hay
una mínima coordinación con los países destino en los casos de que
hay aviso de una persona migrante con una enfermedad de “interés
epidemiológico”,1 como es el caso de la Tuberculosis, para que conti-
núen con su tratamiento en su nuevo lugar de residencia (Funciona-
rio, comunicación personal, 22 de septiembre de 2017).
Para el caso del VIH, son muy pocas las personas que estando bajo
tratamiento con antirretrovirales notifican su plan de migrar. Para los
pocos que deciden hacerlo, queda a criterio del facultativo la pres-
cripción de suficiente medicamento para que logren seguir tomándolo
en su tránsito a Estados Unidos. Para aquellos migrantes que al en-
contrarse detenidos en Estados Unidos o México se les diagnostica la
enfermedad, se les inicia el tratamiento con antirretrovirales según
el esquema de cada país. Cuando estas personas son retornadas, se
convierte en un reto lograr su pronta identificación y continuar con su
tratamiento específico que traen consigo a modo de no interrumpirlo,
evitando así la resistencia farmacológica. La falta de continuidad o la
suspensión del tratamiento para un paciente con VIH representan una
vulneración directa a su derecho a la salud, ya que lo expone directa-
mente a sufrir una recaída o inclusive llevarlo a la muerte.
La Asamblea Legislativa (2011) a través de la Ley Especial para
la Protección y Desarrollo de la Persona Migrante Salvadoreña y su
1 Las enfermedades de interés epidemiológico son aquellas que se consideran de

alta transmisibilidad y por tanto de vigilancia obligatoria por el peligro que repre-
sentan para la salud pública. Entre ellas se encuentran: el zika, chikungunya, cólera,
rabia, sarampión, dengue, malaria, entre otras.
69
familia, establece principios para la atención entre los que se encuentran:

a) El respeto irrestricto a los Derechos Humanos; b) la no discrimina-
ción; c) la protección extraterritorial; d) la protección a grupos vulnera-
bles; e) entre otros. Sin embargo, al constatar las acciones gubernamen-
tales de protección de la salud de las personas migrantes no se encuentra
coherencia con estos principios. Ha habido muy poca difusión a la ley
y existen muy pocos programas nacionales que le den cumplimiento a
la misma. El sistema de salud salvadoreño lleva el registro de personas
retornadas con VIH dentro del Sistema de Monitoreo, Evaluación y Vigi-
lancia Epidemiológica del VIH (SUMEVE) que facilita el seguimiento de
los pacientes dentro del territorio salvadoreño, sobre todo a aquellos que
se encuentran bajo terapia antiretroviral. Sin embargo, el seguimiento
del migrante con VIH fuera de las fronteras sigue representando un reto
para el sistema de salud, ya que no se han construido mecanismos para
garantizar el derecho a la salud de la ciudadanía más allá del territo-
rio nacional; es allí donde la Salud Internacional Sur-Sur puede proveer
marcos de análisis útiles para esta problemática.
EL ABORDAJE DEL VIH EN EL SALVADOR DESDE LA SALUD

INTERNACIONAL SUR-SUR
Es importante aclarar que la Salud Internacional Sur-Sur se diferen-
cia de la Salud Internacional Panamericanista2 en que esta última
tiene una tradición ligada a un pasado de las potencias coloniales
desde el siglo XIX, generando mecanismos para asumir la salud de
los ciudadanos/as de las colonias. La Salud Internacional Sur-Sur, en
cambio, plantea la garantía del Derecho Humano a la salud más allá
de la concepción de los derechos Estado-céntricos;3 también supera
la concepción mercantilista que define la Salud Global4 sobre sus ac-
ciones y objetivos. Esta Salud Internacional Sur-Sur señala que son
los Estados y los organismos regionales los que deben contribuir a la
garantía de los Derechos Humanos, y en particular sobre el derecho a
la salud y a la migración.
2 En general, la salud internacional panamericanista, conocida como salud inter-

nacional, se definió como un campo de conocimiento, investigación y acción-práctica
interdisciplinaria, siendo un concepto que analiza la situación de salud poblacional o
de la comunidad internacional como un todo.
3 La idea de los derechos Estado-céntricos es aquella en la que el reconocimiento,
ejercicio y garantía de los derechos humanos corren por cuenta del Estado.
4 El término Salud Global ha aparecido en las últimas décadas como una nueva
vertiente de interpretación de los problemas de salud internacional, basada en la
primacía de la globalización. Las expresiones dominantes de la salud global excluyen
debates sobre la mercantilización de la salud dando por sentado los lucros privados
y el papel del capitalismo de mercado en la salud.
70
A través de la Salud Internacional Sur-Sur se cuestiona el por qué,

a pesar del importante financiamiento internacional que El Salvador
ha recibido desde el Fondo Global y otros cooperantes para impulsar
el abordaje del VIH en El Salvador, aún existen graves debilidades en
el sistema público para garantizar la continuidad de la atención du-
rante el tránsito y el retorno de las personas migrantes con VIH.
Otro hecho importante es evaluar las políticas dictadas por la Or-
ganización Internacional de Migraciones (OIM), ONUSIDA y la Organi-
zación Panamericana de la Salud (OPS), las cuales han sugerido diver-
sas acciones y recomendaciones con una lógica de contención bajo el
paradigma que las “enfermedades vienen del sur” en lugar de establecer
políticas y acciones internacionales con un enfoque de Derechos Hu-
manos que procure la prevención, atención y seguimiento de migran-
tes con VIH. Sumado a esto, se identifica la ausencia de mecanismos
permanentes de coordinación entre países de tránsito y destino para la
garantía del derecho a la salud de los pacientes. Estas coordinaciones
se realizan únicamente en los casos de que exista una alerta sanitaria
establecida por la OPS o en los que la enfermedad sea de interés epide-
miológico dejando a un lado todas las enfermedades no transmisibles y
otras que la persona migrante pueda estar padeciendo.
Desde la Salud Internacional Sur-Sur se hace una valoración crí-
tica sobre las políticas internacionales, su efecto en el fenómeno de la
migración y sus respectivas consecuencias para El Salvador. Por ejem-
plo, la suspensión al Estatus de Protección Temporal (TPS)5 por parte
del gobierno de los Estados Unidos para salvadoreños y salvadoreñas
establece nuevas variables para el análisis regional y las repercusio-
nes en la salud. La suspensión del TPS para El Salvador supondría
la inclusión de aproximadamente 200.000 salvadoreños a un sistema
nacional de salud que no estaría listo para recibirlos por limitantes
presupuestarias y de recursos humanos.
La amenaza de un éxodo de cerca de 200.000 salvadoreños impli-
caría un grave impacto a la economía doméstica y nacional al verse
afectadas el envío de las remesas familiares, la cual es usada en su ma-
yoría para consumo. También representa un nuevo escenario social y
todo un reto para el Estado salvadoreño a través de sus instituciones
(Hernández, 2018).
La relación neocolonial histórica entre Estados Unidos y Centroa-
mérica, en particular con El Salvador, explica los intereses geopolíticos
5 El TPS de El Salvador fue instaurado en 2001 como respuesta humanitaria de

carácter transitorio para ayudar al país tras los dos terremotos ocurridos ese año y
consistió en un estatus de protección que permitía al inmigrante salvadoreño poder
trabajar legalmente en Estados Unidos.
71
en mantener la dependencia económica de las remesas familiares para

instalar nuevamente dispositivos que le permitan imponer políticas
económicas y sociales regionales a conveniencia; tal es el caso del Plan
Alianza para la Prosperidad del Triángulo Norte (PAPTN) que incluye
a Guatemala, Honduras y El Salvador, con un fuerte componente de
seguridad, combate a la corrupción y de prevención de la violencia,
pero que también busca incidir en las causas de la migración irregu-
lar. Lamentablemente el PAPTN privilegia los intereses por fortalecer
las fuerzas de seguridad y defensa, en detrimento de los esfuerzos na-
cionales y de la cooperación externa en materia de gasto social y de
acciones a favor del desarrollo y bienestar general, desvirtuando el
objetivo original de afrontar las causas estructurales de la migración
irregular.
REFLEXIONES FINALES
El abordaje de las personas migrantes con VIH tiene varias deudas
pendientes con el derecho a la salud en El Salvador: a) Más investiga-
ciones sobre migración y género para ampliar la comprensión del fe-
nómeno de la feminización de la migración; b)visibilizar la exposición
al riesgo y la violencia que sufren las mujeres migrantes; c) establecer
mecanismos entre países para la protección y seguimiento a los cien-
tos de personas que emigran cada día y que corren un alto riesgo de
contraer el VIH durante su tránsito a Estados Unidos, debido a la vio-
lencia sexual a la que se ven expuestas y a la limitante estructural de
no poder proveer servicios de salud fuera de las fronteras nacionales,
y d) atender la migración invisible de la población LGBTT que con su
alta concentración de casos de VIH debe de priorizarse en las políticas
regionales por considerarse como una población triplemente vulnera-
ble. Urge el diseño de sistemas regionales de información en salud que
permitan proporcionar un seguimiento apropiado a aquellos pacien-
tes con enfermedades no transmisibles y cáncer que decidan migrar, y
no solo para las enfermedades de interés epidemiológico.
Las políticas norteamericanas anti-inmigrantes seguirán impac-
tando la situación económica y social en El Salvador; por tanto, son
un reto para los organismos regionales como la OPS, ONUSIDA y la
OIM, quienes deben de articularse con los gobiernos de la región para
el fortalecimiento de las protecciones sociales de los Estados y para
la garantía de los derechos humanos de las personas migrantes. La
Salud Internacional Sur-Sur como nuevo campo de estudios debe pro-
fundizar en el análisis de la categoría salud-migración con una mira-
da emancipatoria desde la responsabilidad que tienen los organismos
regionales y los Estados de garantizar el Derecho a la Salud de las
personas migrantes.
72
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75
FRONTERAS DE SALUD
Y DERECHOS HUMANOS: MUJERES
INMIGRANTES VIVIENDO CON VIH
EN PUERTO RICO
Marinilda Rivera Díaz, Natalie Álamo

y Miriam Ruiz Rapale
INTRODUCCIÓN
La salud de las personas está influenciada por un conjunto de causas
políticas, sociales y económicas que impactan sus vidas (Bernardini,
2012). En el mundo actual hemos sido testigos de cómo la esperanza
de vida y la buena salud aumentan en ciertas partes del mundo, mien-
tras que en otros lugares no mejoran o en algunos casos empeoran.
Además, hemos sido testigos de los adelantos en materia de derechos
humanos, incluyendo la salud, a través de organismos internaciona-
les y movimientos sociales. Sin embargo, tenemos cientos de lugares
alrededor del mundo cuyas sociedades están siendo cada vez más vul-
nerabilizadas y sus condiciones de vida precarizadas, al punto de la
deshumanización de esos pueblos. Estas desigualdades son en gran
medida el resultado de la globalización y su vertiente neoliberal que
genera una distribución desigual del poder, los ingresos, los bienes y
los servicios en los países. Como resultado de esto, actualmente existe
una gran cantidad de poblaciones que no tienen acceso a derechos hu-
manos como la salud. Una de estas poblaciones son los inmigrantes,
particularmente las mujeres.
La migración como factor socioeconómico juega un papel impor-
tante en la transmisión de enfermedades como el VIH/SIDA, generan-
do que esta población tenga mayores posibilidades de morir que el
77
resto de la población. Esta condición de migrantes les posiciona ante

una serie de barreras para el acceso a tratamiento y cuidado médico.
En los últimos años, hemos sido testigos de una creciente feminiza-
ción de los flujos migratorios (Herrera, 2017), intensificando la nece-
sidad de reducir las desigualdades en acceso a los servicios de salud
para la mujer migrante. Sin embargo, es muy escasa la información
relacionada a asuntos de salud sobre esta comunidad en Puerto Rico.
Es importante dejar de observar la transmisión del VIH/SIDA entre la
población de migrantes como un problema individual y reconocer que
existen factores políticos, sociales, económicos y de género que vulne-
rabilizan a esta población, violentando los derechos que les cobijan
como seres humanos. A pesar de casi 40 años de la infección del VIH/
SIDA, así como de las transformaciones sufridas por la globalización
y las políticas neoliberales en materia de derechos humanos, parti-
cularmente en el sector salud, son pocos los estudios que proponen
un entendimiento sobre estas intersecciones, con especial atención en
asuntos de género, mi- gración y VIH desde las experiencias mismas
de las personas.
GLOBALIZACIÓN NEOLIBERAL Y MIGRACIÓN

Una causa importante de la migración es la creciente desigualdad de
ingresos y de seguridad humana entre países más y menos desarrolla-
dos (Castles, 2014). Actualmente, la globalización y su vertiente neoli-
beral promueven un mercado enfocado en la creación y acumulación
de riqueza de parte de unos sectores, la canalización de mano de obra
barata, la flexibilización del mercado de trabajo, la privatización del
sector público y consigo los servicios llamados a garantizar los de-
rechos humanos tales como la salud (Guinsberg, 2004). El afán de
lucro, la competencia y el individualismo promovidos por este sistema
ha traído un sinnúmero de consecuencias negativas para la sociedad,
que van desde la explotación de los seres humanos hasta la naturale-
za, implicando esto problemas de exclusión, salud y contaminación.
En palabras de Hinkelamert y Mora, “el capitalismo ha traído como
resultado desigualdad y exclusión social creciente, crisis ecológicas y
la crisis de las relaciones humanas” (2009: 26). El cambio climático
y la contaminación ambiental que hemos estado experimentando en
los últimos años remiten a este modelo económico de producción y
consumo basado en la extracción y explotación de los recursos natu-
rales finitos, generalmente de países más pobres y con menos poder,
para ser consumidos en el mundo rico (Del Viso, 2016). Como con-
secuencia de esto, muchas personas se han visto forzadas a emigrar
de sus países, ya que sus recursos naturales han sido destruidos y la
contaminación ambiental y el cambio climático han hecho imposible
78
Fronteras de salud y Derechos Humanos: mujeres inmigrantes viviendo con VIH en Puerto Rico
la vida en sus lugares de origen. De esta manera, como establece Del

Viso, “el cambio climático, con sus impactos diferenciados, empobre-
ce más a los pobres y agudiza las desigualdades” (2016: 121). Por lo
que, “las consecuencias de este sistema económico no se limitan a
devastar los sistemas naturales; también tienen graves repercusiones
sociales y profundos impactos en los derechos humanos de las perso-
nas” (2016: 120).
El sector de la salud también ha sido uno de los más trastoca-
dos por la ideología neoliberal, convirtiéndole en mercancía rentable
y alejándolo de ser un bien colectivo y un derecho humano. Aunque la
salud es el elemento más apreciado por los pueblos, Pazos (2002) nos
indica que también es la de mayor carencia para la humanidad. Dicha
deficiencia está íntimamente vinculada a la pobreza y a las consecuen-
cias del sistema económico neoliberal. La transferencia de los servicios
públicos al sector privado, bajo la lógica neoliberal del reduccionismo
del aparato gubernamental, la mercantilización de los derechos hu-
manos, la costo-efectividad y el individualismo, tuvo repercusiones en
la garantía de acceso y disponibilidad a servicios de prevención y salud
de la población. La aplicación de los postulados del llamado Consenso
de Washington (1989) se acompañó con reformas en los sistemas de
salud y seguridad social promovidas por organismos financieros inter-
nacionales (Stolkiner, 2010). Por ejemplo, las reformas de salud em-
prendidas en muchos países en la década del 1980 y 1990, década que
igualmente iniciaba la infección del VIH a nivel mundial, se enfocaron
en tratar los problemas económicos y estéticos de los sistemas de sa-
lud. Como consecuencia, hubo una reducción significativa del papel
del Estado en el sector salud y en áreas de servicios sociales, dismi-
nución de servicios de salud, privatización de instituciones sanitarias,
exclusión de miles de personas de cubiertas nacionales, agudización
de condiciones de salud, eliminación de políticas universales de salud,
entre otras. Ello desmanteló la retórica de un Estado garante de dere-
chos humanos, imponiendo la idea de que los derechos son un asunto
de responsabilidad individual y movilizando a las personas como ob-
jetos dentro de la lógica mercantilista de la industria de la salud. No se
equivocaba Galeano cuando nos dijo: “En estos tiempos neoliberales,
los derechos públicos se reducen a favores del poder, y el poder se
ocupa de la salud pública y de la educación pública, como si fueran
formas de la caridad pública, en vísperas de elecciones” (2009: 21).
La migración o desplazamiento de las poblaciones se convierte enton-
ces en la única alternativa de sobrevivencia ante un Estado desmante-
lado de servicios sociales, de salud y viabilidad económica.
La Organización Mundial de la Salud (2014) expresa que la ca-
rencia en salud, el gradiente social de salud dentro de los países y las
79
grandes desigualdades en salud entre países son resultados de una

distribución desigual, a nivel mundial y nacional, del poder, los ingre-
sos, los bienes y los servicios. El sistema neoliberal ha empobrecido
aún más a muchos países, evidenciándose una distribución desigual
de los recursos económicos y el poder provocando un detrimento en
las condiciones de vida de los/as ciudadanos/as. Caravanas de migran-
tes procedentes de Honduras, Guatemala, El Salvador, Nicaragua y
otros pueblos hermanos latinoamericanos, dan cuenta de los efectos
nefastos de la globalización neoliberal para la humanidad. De acuerdo
a Herrera (2017), la movilidad humana es el resultado de la pobreza,
el hambre, la violencia, los desastres ambientales a causa de la explo-
tación de la tierra y el medio ambiente, y los efectos expulsivos que
generan las economías extractivistas. Estas situaciones obligan a mi-
les de personas a migrar diariamente a otros países en busca de una
mejor calidad de vida y oportunidades. Sin embargo, cuando llegan a
estos países se enfrentan a una serie de dificultades sociales, económi-
cas y políticas que los vulnerabiliza y que los hace objeto de desigual-
dades en acceso a sus derechos humanos, entre ellos los servicios de
salud. En el caso de los Estados Unidos, Grice (2013), menciona que
la salud de los inmigrantes se ha convertido en un issue prominente
en muchas partes de este país, debido a la expansión de la población
migrante.
Los invitamos a que miremos, aunque muy brevemente, algunos
datos sobre el estado de situación del VIH a nivel global, la situación
particular que enfrentan los y las inmigrantes ante el VIH, algunas
políticas estadounidenses en materia de inmigración y VIH y la si-
tuación particular de la mujer dominicana en Puerto Rico. Esto últi-
mo lo estaremos trabajando a través de los resultados de un estudio
que documentó las experiencias migratorias y de servicios de salud en
mujeres inmigrantes dominicanas que viven con VIH en Puerto Rico.
Comencemos por mirar el VIH a nivel global.
INFECCIÓN DEL VIH A NIVEL GLOBAL

La infección del VIH/ SIDA sigue siendo un serio problema de salud
pública tanto en Puerto Rico como a nivel mundial. Para tener una
idea, en el 2017, 36,9 millones [31.1 millones - 43.9 millones] de per-
sonas vivían con el VIH en todo el mundo (UNAIDS, 2018). Para este
mismo año 1,8 millones [1.4 millones - 2.4 millones] de personas con-
trajeron la infección por el VIH y se reportaron 940,000 [670 000 - 1.3
millones] muertes (UNAIDS, 2018). En términos de la situación de las
mujeres, cada semana alrededor de 7,000 mujeres entre 15 a 24 años
de edad es infectada con VIH (ONUSIDA, 2018). En Estados Unidos,
esta infección ocurre desproporcionadamente a mayor escala entre
80
hispanos y latinos (Polanco, 2006; Chen, Gallant & Page, 2012; Mora-
les & Sutton, 2014). El VIH/SIDA es la cuarta causa principal de muer-
te entre hispanos de 35 a 44 años (Chen, Gallant & Page, 2012). Esto
debido en parte al diagnóstico tardío y al hecho de que no reciben un
cuidado de salud adecuado. Según Chen, Gallant y Page (2012), los
hispanos son más propensos a ser diagnosticados tarde en compara-
ción con las personas blancas.
En el caso del Caribe, estadísticas de la región indican que estos
y estas tienen la segunda tasa más alta de VIH en el mundo (Hi-
res, 2012; ONUSIDA, 2009). De los 315,000 casos de personas que
se estima vivían con VIH en el Caribe para el año 2017, 217,00 se
concentran en los países de República Dominicana y Haití, repre-
sentando esto un 70% de los casos (ONUSIDA, 2019). En esta misma
región del Caribe, el VIH/SIDA ha afectado desproporcionadamente
a las mujeres, donde actualmente el 50 % de los casos son mujeres
en comparación con el 35% en el 1990 (ONUMujeres, 2017), en su
mayoría pobres (Cáseres, 2009), cuya vía principal de transmisión
son las relaciones heterosexuales sin protección (Thompson, 2011;
Alexander, 2013). Es importante señalar también que la República
Dominicana es uno de los países con las tasas de VIH más altas en
mujeres en etapa reproductiva. En 2009, 67,000 personas vivían con
VIH en la República Dominicana y 33,000 de estas eran mujeres
(ONUSIDA, 2019).
La vulnerabilidad de la mujer, incluyendo las mujeres trans, al
VIH en gran medida es el resultado de factores socioeconómicos y
de la cultura patriarcal imperante que encarga al hombre a ser pro-
miscuo, infiel y no utilizar profilácticos, mientras que a la mujer se
le exige ser fiel y no se promueve la comunicación sexual, lo que
aumenta el riesgo de infección al VIH dentro de esta población (Ji-
ménez, 2014). Es importante señalar, además, que estas personas
viviendo con VIH, particularmente en la República Dominicana, re-
ciben servicios muy limitados de salud, y no tienen protección sobre
su derecho a trabajar (Juárez, 2012), lo que empeora aún más su
situación en el país. En Puerto Rico, de los 47.676 casos de VIH
reportados en la Isla desde el año 1981 al 2016, 570 eran personas
cuyo país de origen era República Dominicana, representando esto
un 1,20% del total de casos reportados para dicha fecha (Departa-
mento de Salud, 2016). De estos casos, 246 eran mujeres dominica-
nas (Departamento de Salud, 2016).
VIH Y MIGRACIÓN
Como hemos mencionado, esta infección afecta desproporcionada-
mente a ciertos sectores de la población que son más vulnerabilizados.
81
Uno de estos sectores son las personas migrantes, particularmente

las mujeres. La migración se ha convertido en la única alternativa
de sobrevivencia de miles de personas que en su país de origen no
cuentan con la economía y los servicios sociales y de salud efectivos
para atender sus necesidades. En las últimas décadas, la migración
de economías de bajos ingresos a economías de altos ingresos ha
aumentado (Teté-Kafui, 2012). Esto es en gran medida debido a los
procesos de globalización y su vertiente neoliberal que en los últimos
años se ha ido expandiendo y afectando a un sin número de países y
sus poblaciones.
Son muchas las barreras políticas, sociales, culturales y económi-
cas que enfrentan las personas migrantes para poder acceder a servi-
cios de salud tanto en los países por donde transitan como en aquellos
donde arriban. En muchas ocasiones no reciben los servicios y trata-
mientos necesarios para atender sus condiciones de salud, crónicas o
infecciones como el VIH/SIDA, lo que redunda en una tasa mayor de
muerte entre estas personas. Por ejemplo, investigaciones han seña-
lado que los latinos extranjeros viviendo en los Estados Unidos no se
benefician completamente de un continuo de cuidado efectivo para el
VIH (Sheehan, Trepka & Dilon, 2016). Una de estas barreras princi-
pales es el estatus migratorio. Varias investigaciones han demostra-
do que aquellas personas que no cuentan con un estatus regulado en
el país extranjero son menos propensas a buscar y recibir servicios
de salud (Madden et al., 2011; Sheehan, Trepka & Dilon, 2016; CDC,
2017). Esto por varias razones, una de ellas es el miedo a la deporta-
ción que muchas de estas personas experimentan (Thomas, Aggleton
& Anderson, 2010; Chen, Gallant & Page, 2012; Sheehan, Trepka &
Dilon, 2016; CDC, 2017; Morales & Sutton, 2014). Además, gran parte
de ellos y ellas que no tienen un estatus regulado en el país de destino,
no cuentan con seguros médicos que les ayuden a costear los gastos
de tratamiento, por lo que son menos propensos a usar los servicios
de salud (Chen, Gallant & Page, 2012; Gant et al., 2014; Sheehan, Tre-
pka & Dilon, 2016; Morales & Sutton, 2014). Se han documentado
además otras barreras sociales y culturales que enfrentan las perso-
nas migrantes con VIH/SIDA a la hora de buscar servicios de salud
para atender su condición. Entre estas se encuentran las barreras con
el idioma, el estigma, rechazo, discrimen en los servicios de salud y
vergüenza (Chen, Gallant & Page, 2012; Gant et al., 2014; Morales &
Sutton, 2014; Serrano-Sánchez, 2013; Sheehan, Trepka & Dilon, 2016;
Thomas, Aggleton & Anderson, 2010).
Centrándonos particularmente en el caso de las mujeres, las mi-
grantes latinas, cuando entran al país de destino experimentan una
serie de dificultades para satisfacer sus necesidades básicas y alcanzar
82
una vida saludable. La falta de documentación que certifique su re-

sidencia legal obliga a muchas de ellas a no buscar atención médi-
ca cuando la necesitan. Además, las características de sus trabajos
pobremente remunerados y sin ningún tipo de beneficios, les obliga
a mantenerse en sus espacios laborales pese a sufrir condiciones de
salud. Sin acceso a servicios de salud preventivos, de diagnóstico, de
tratamiento y atención médica adecuada, es inevitable detener la in-
fección del VIH y la cronicidad de otras condiciones de salud en la
población migrante.
POLÍTICA PÚBLICA EN VIH Y MIGRACIÓN EN ESTADOS UNIDOS

En el actual clima político, la respuesta a la migración está cada vez
más militarizada y enfocada en la seguridad. Las personas migran-
tes han sido concebidas como objetos mercancías, deshumanizadas,
o como diría Alicia Stolkiner (2010) como “vidas que no merecen ser
vividas” o (Lebensunwertes Leben), y como amenaza a la seguridad y
la salud de los países de destino. En este sentido, las regulaciones y
políticas sobre inmigración en los gobiernos son un factor importante
que determina el tipo de acceso a cuidado médico que tiene esta po-
blación. Este elemento influye muchas veces en la decisión de las per-
sonas de evadir los servicios de salud formales, buscar otros recursos
de terapias alternativas y en ocasiones inefectivas o potencialmente
adversas, así como a retrasar la prueba del VIH y la adherencia al tra-
tamiento (Thomas, Aggleton & Anderson, 2010). Según el Centro para
la Ley y Política sobre el VIH (2017), las inequidades en el sistema de
inmigración en los Estados Unidos causan un daño desproporcionado
a las personas afectadas por el VIH, con estatus regularizado o no, y
sus familias. Las barreras legales, culturales, de salud pública y so-
cioeconómicas creadas por el sistema de inmigración en los Estados
Unidos crean obstáculos sustanciales para las personas que viven con
VIH (The Center for HIV Law and Policy, 2017). El aislamiento y la
falta de atención médica disponibles para las poblaciones inmigrantes
impide las pruebas de VIH, el tratamiento y los esfuerzos de preven-
ción (The Center for HIV Law and Policy, 2017). Latinos en Estados
Unidos nacidos en México, América del Sur y Central y otros países
del Caribe que llegan de forma no autorizada a Estados Unidos no se
benefician de muchas políticas y servicios sociales y de salud (Shee-
han, Trepka & Dillon, 2014).
Puerto Rico, como colonia de los Estados Unidos, es partícipe
de las políticas migratorias y de salud aprobadas por el Congreso de
los Estado Unidos u órdenes ejecutivas del presidente de los Estados
Unidos. En 1990, el Congreso de los Estados Unidos aprobó la Ley
Ryan White Comprehensive AIDS Resources Emergency (CARE),
83
como respuesta a la proliferación de la infección en dicho país (Aids

Watch, 2014). La misma es identificada como un recurso importante
dedicado exclusivamente al tratamiento de VIH, y servicios de apoyo.
El programa provee servicios a personas que no están aseguradas, o
bajo aseguramiento o que no tienen ninguna forma de pago (Health
Resources and Services Administration, 2014). Sin embargo, estos
servicios son solamente accesibles a personas con permiso legal en
los Estados Unidos como residente o visitante. De esta manera, la
ley no autoriza a brindar la atención médica necesaria a las personas
con VIH/SIDA que no están establecidas legalmente en los Estados
Unidos. En un análisis realizado por el Centro de Información Cen-
sal (2018) de la Universidad de Puerto Rico en Cayey, solo 68% de la
población dominicana en la Isla cuenta con un plan médico. Como
resultado de esto, sus condiciones de salud empeoran y quedan ex-
cluidas del sistema.
Existe lo que se conoce como el Programa de Asistencia a Medica-
mentos de VIH (ADAP, por sus siglas en inglés). Este Programa provee
medicamentos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA)
para tratar la condición del VIH/SIDA, prevenir el deterioro de la sa-
lud, incluyendo las enfermedades oportunistas y tratar efectos secun-
darios de la condición (Departamento de Salud, 2016). Este programa
asiste a personas médico indigentes que no poseen un seguro médico
o que, si poseen alguno, no tienen cubierta de farmacia o tienen una
cubierta limitada de medicamentos (Departamento de Salud, 2016).
El mismo comenzó a funcionar en el 1987 para ayudar a los estados
a comprar AZT, un medicamento antiretroviral (Departamento de Sa-
lud, 2016). Luego, en 1990, se incorporó al Título II de la Ley Ryan
White. Provee servicios a personas sin autorización para residir en
Estados Unidos y se le concede elegibilidad por 6 meses.
Por otro lado, existe la Estrategia Nacional de VIH/SIDA que ori-
ginalmente fue diseñada para ser ejecutada entre el período de 2010-
2015. Esta estrategia pretendió impactar directamente la vida de las
mujeres que viven con VIH/SIDA asistiéndoles en la búsqueda de aten-
ción médica y cuidados especializados. En el 2015, dicha Estrategia
Nacional fue actualizada hasta el año 2020, teniendo como objetivos
principales reducir las nuevas infecciones por el VIH, aumentar el ac-
ceso a la atención y optimizar los resultados de salud para las personas
que viven con el VIH, reducir las desigualdades y la falta de equidad
relacionada con el VIH y lograr una respuesta nacional más coordi-
nada a la epidemia de VIH (White House, 2015). Aunque en general
estas estrategias parecen responder en la atención al VIH, todavía es
limitante para aquellas mujeres sin permiso migratorio. No todos los
beneficios de las leyes que se crean sobre el derecho a la salud aplican
84
a aquellas personas que no tienen su estatus legal regulado, por lo que

quedan excluidos del sistema, empeorando su condición de salud.
Es importante destacar, como parte de la historia de las políticas
migratorias, que La Reforma Migratoria de 1986 prohibió la entra-
da de personas positivas VIH a los Estados Unidos (National Archi-
ves and Records Administration, 2009). No fue hasta el 4 de enero de
2010, y como resultado de luchas sociales, que el presidente Barack
Obama enmendó dicha regulación para no considerar el VIH como
criterio para denegar el acceso al país.
Este breve contexto presentado pone de manifiesto no solo la des-
igualdad social provocada por un conjunto de causas políticas, socia-
les y económicas, sino que paralelamente nos refleja sus vínculos con
la desigualdad en salud y al derecho de las poblaciones migrantes a
vivir dignamente. La desigualdad en salud como vemos, es resultado
de políticas que tienen efectos nocivos en la vida y en la salud, colo-
cando a unos sujetos en ventaja sobre otros en tanto expectativas de
vida y acceso a tratamiento.
MIGRACIÓN DOMINICANA EN PUERTO RICO

Tomando lo anteriormente expuesto en consideración, y pese a la li-
mitada literatura sobre la inmigración en Puerto Rico, es importante
evaluar la situación de los inmigrantes que llegan a la Isla, particu-
larmente desde la República Dominicana. Los tres destinos de mayor
concentración de migrantes dominicanos son: Estados Unidos, Espa-
ña y Puerto Rico (Abaunza, 2016). La literatura sobre migración en
el Caribe indica que Puerto Rico actúa como steppings-stones para
los Estados Unidos (Fergunson, 2003). En Puerto Rico, históricamen-
te se ha evidenciado la presencia de una gran cantidad de migrantes
procedentes de la República Dominicana. Para tener una idea, en el
2010 la población dominicana en la Isla era de 68.036, representando
la población más numerosa de todos los migrantes autorizados o re-
gularizados que viven en Puerto Rico (Puerto Rico Censo, 2010). Sin
embargo, se estima que esta cantidad puede ascender a los 200.000
dominicanos y dominicanas viviendo en la Isla de Puerto Rico, si se
toma en consideración aquellos y aquellas que no cuentan con un esta-
tus regularizado (Duany, 2007; Rodríguez, 2018). Esta migración está
compuesta predominantemente por trabajadores sin estatus regula-
rizado, especialmente mujeres con poco acceso a educación formal
y bajos ingresos económicos (Duany, 2007). De acuerdo con Duany
(2007), tres de cada cinco migrantes dominicanos en Puerto Rico son
mujeres en edad reproductiva, lo que evidencia una feminización de
la migración en el Caribe. Hernández Angueira (1990), explica que la
feminización de esta migración, particularmente en Puerto Rico, se
85
enmarca en el contexto de la transformación económica puertorri-

queña en las últimas décadas, de una economía manufacturera a una
de servicios y la demanda de mano de obra poco calificada con bajos
salarios (Hernández Angueira, 1990). Un estudio reciente del Centro
de Información Censal (2018) reveló que durante el período de 2011-
2015, 17.9% de los dominicanos en la fuerza laboral estaban desem-
pleados. El deseo de mejorar sus condiciones de vida para ellas y sus
familias, por medio del trabajo arduo y obtener mejores salarios que
les permitan escalar de posición social, son factores importantes en la
decisión de migrar de la mujer dominicana. No hay evidencia reciente
que demuestre que esto ha cambiado, debido a los limitados estudios
sobre esta población en Puerto Rico. Estos factores a nivel personal
están sujetos a procesos macroestructurales relacionadas a las trans-
formaciones neoliberales del mercado internacional y su injerencia en
los procesos sociales, políticos y económicos de los países de origen.
Los tratados de libre comercio (TLC) son un ejemplo de ello. De
acuerdo con León y Guzmán un TLC es “una herramienta de impulso
al comercio mundial, y forman parte de una larga historia de domina-
ción política y explotación económica para el control y acumulación
de capital de unos países sobre otros” (2008: 187). Estos representan
los intereses de los consorcios comerciales más poderosos, propician-
do el desarrollo de leyes, políticas, decisiones que benefician mayor-
mente a los países poderosos en esa negociación (León & Guzmán,
2008). El tratado de libre comercio entre República Dominicana-Cen-
troamérica-Estados Unidos (CAFTA-DR, por sus siglas en inglés) se
firmó el 5 de agosto de 2004 en Washington, D.C. Aunque cabe des-
tacar que ya contaban con un tratado de libre comercio firmado en
1998 (Sistema de información sobre comercio exterior, 2014). Estos
acuerdos promovieron la manufactura, el turismo y las exportaciones
agrícolas no tradicionales, redundando en un crecimiento económi-
co sostenido. Sin embargo, a pesar de este desarrollo en la economía
dominicana, no mejoraron las condiciones de vida de la población.
No hubo una distribución equitativa de los recursos. No hubo una
inversión en los servicios que el gobierno brinda a la población. Por
el contrario, aumentó el desempleo y la pobreza, lo que agudizó una
crisis económica no para el país, sino para la ciudadanía que vive en
él. Es por esto que la emigración se convirtió en una estrategia de so-
brevivencia para muchas personas dominicanas (Duany, 2007).
Las personas que deciden migrar sin autorización de su país, tie-
nen que embarcarse en una travesía sumamente peligrosa para poder
llegar a la Isla. Estas personas se arriesgan en embarcaciones peque-
ñas traídas por contrabandistas que les cobran cantidades de dinero
y que muchas veces les engañan. Habitualmente, los y las migrantes
86
deben nadar largas distancias hasta llegar a la orilla de la isla de

Puerto Rico. Agentes de Patrulla Fronteriza adscritos al Negociado
de Aduanas y Protección Fronteriza (CBP) han declarado a la prensa
local, que frecuentemente encuentran, rescatan y deportan a personas
haitianas y dominicanas que son abandonadas por contrabandistas
en estos lugares.
Las personas migrantes se aventuran a cruzar las 80 millas náuti-
cas (130 kilómetros) entre Puerto Rico y República Dominicana, abor-
dando embarcaciones rústicas e inadecuadas. El viaje dura días, y en
el camino se exponen a la muerte. Si son interceptadas estas personas,
son procesadas bajo el ordenamiento migratorio de Estados Unidos,
y agentes del Servicio de Inmigración y Control de Aduanas (ICE, por
sus siglas en inglés) toman custodia para su deportación. Estos viajes
en pequeñas embarcaciones llamadas “yolas” son sumamente peligro-
sos, debido a la velocidad del viento y la altura del oleaje en el Canal
de Mona, en especial cuando las inclemencias del tiempo empeoran
las condiciones del mar. Esto nos da un panorama de lo difícil y arries-
gado que es para estas personas intentar llegar a la Isla con la idea de
que encontrarán una mejor calidad de vida, pero en muchas ocasiones
esto no sucede.
SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA DE LA MUJER INMIGRANTE

EN PUERTO RICO
Las y los inmigrantes que llegan a Puerto Rico de la República Domi-
nicana, particularmente las mujeres, atraviesan una serie de dificulta-
des económicas y sociales. Según Duany (2007), a pesar de su crecien-
te importancia demográfica, la diáspora dominicana aún experimenta
una aguda exclusión económica y política en la sociedad puertorri-
queña, lo que redunda en una opresión y marginalidad social, econó-
mica y cultural para esta población. Campani (2010) habla de la triple
opresión que sufren las mujeres inmigrantes que se manifiesta en dos
aspectos. En primer lugar, el carácter de su trabajo, una vez que lle-
gan al país receptor, “un trabajo en un mercado laboral segmentado
por el género y por la etnicidad” (Campani, 2010). En segundo lugar,
la invisibilidad en la que se encuentran, tanto en la jerarquía laboral,
como en la vida social, dan la impresión de que no forman parte de la
sociedad donde están trabajando y residiendo (Campani, 2010).
Las dominicanas están empleadas predominantemente en el ser-
vicio doméstico, el cuidado de niños/as y ancianos/as y otras ocupa-
ciones tradicionalmente dominadas por mujeres, como el servicio y la
limpieza en restaurantes (Duany, 2007), siendo en muchas ocasiones
explotadas. Entre las razones principales por las cuales muchas de es-
tas mujeres deciden migrar a la Isla se encuentra el deseo de mejorar
87
sus condiciones de vida para ellas y sus familias por medio del trabajo
arduo y mejores salarios. Muchas veces dejan en su país a sus hijos e
hijas al cuidado de otros familiares, y les envían remesas, cuyos im-
puestos y pagos por transacciones reducen la cantidad de dinero que
ellas pueden enviar a sus familias y con lo que pueden quedarse para
apenas sobrevivir. De esta manera, a pesar de su trabajo arduo mu-
chas veces son explotadas y en la mayoría de los casos sus condiciones
de vida no mejoran. Es enorme el sacrificio realizado por los y las in-
migrantes para enviar dinero a sus familias, mientras sobreviven a la
inflación del costo de vida en Puerto Rico y los bajos salarios.
Por otro lado, muchas de estas mujeres inmigrantes día a día tie-
nen que enfrentar manifestaciones de violencia, incluyendo explota-
ción sexual, hostigamiento sexual, violencia doméstica y abuso sexual
(Grullón, 2011). Según Rey y Hernández (2010), mujeres dominicanas
que llegan voluntariamente buscando mejores oportunidades de vida
en ocasiones son forzadas al trabajo sexual, principalmente en los
massage parlors o casas de masajes y muchas se mantienen ejerciendo
estas actividades en situaciones de explotación por miedo a ser depor-
tadas. Según Nigro (2006), las trabajadoras sexuales son comúnmente
percibidas como pertenecientes a un grupo social que se involucra en
comportamientos de alto riesgo para la infección del VIH/SIDA. Por
lo tanto, esta situación puede ponerles en riesgo de infectarse con el
VIH/SIDA y otras Infecciones de Transmisión Sexual (ITS). Además,
se les complica el panorama, al ellas no poder contar con acceso ade-
cuado a servicios de salud y prevención.
Como hemos podido ver, las condiciones macrosociales, económi-
cas y políticas juegan un rol protagónico en la vulnerabilidad hacia el
VIH e inequidad en salud que enfrenta la población de mujeres inmi-
grantes, especialmente aquellas con estatus no regulado. Por lo tanto,
la creciente feminización de los flujos migratorios, particularmente de
la República Dominicana a Puerto Rico, ha intensificado la necesidad
de reducir estas desigualdades en acceso a los servicios de salud. Sin
embargo, hay una falta de investigaciones sobre mujeres dominicanas
con VIH/SIDA en Puerto Rico y Estados Unidos. Un estudio reciente
con madres dominicanas en Puerto Rico evidenció la falta de inves-
tigación sobre el estado de salud de esta comunidad en Puerto Rico y
recomendó examinar los factores sociales y los factores individuales
(vida diaria) en un intento por identificar las variables que influyen en
la desigualdad en salud de esta población (Colón, Colón, Reyes, Marín
& Ríos, 2013). Es por esto que se hace necesario desarrollar estudios
para conocer los factores sociales, económicos, culturales y políticos
que influyen en la infección del VIH/SIDA en esta población, así como
sus experiencias con el cuidado y el acceso a servicios de salud.
88
MÉTODO
Los objetivos específicos de esta investigación fueron: 1) explorar las ex-
periencias de las mujeres dominicanas en el manejo de la condición del
VIH/SIDA en Puerto Rico; y 2) explorar los factores relacionados al ac-
ceso a servicios de prevención, diagnóstico y tratamiento desde la pers-
pectiva de mujeres dominicanas que viven con VIH/SIDA en el contexto
migratorio en San Juan, PR. Para ello se llevó a cabo un diseño cualita-
tivo de tipo exploratorio que fue aprobado por el Comité Revisor de Su-
jetos Humanos en la Investigación de la Universidad de Puerto Rico, Río
Piedras (# UPR 1350114). Como parte de esta investigación se realizaron
cinco entrevistas a informantes claves a saber: 1) empleado del Departa-
mento de Salud; 2) empleada de organización sin fines de lucro dedicada
al servicio de mujeres dominicanas; 3) a empleados que ofrecen servicios
de salud para el VIH en la zona de San Juan. Además, se llevaron a cabo
veinte (20) entrevistas semiestructuradas a mujeres dominicanas mayo-
res de 21 años de edad que viven con la condición del VIH en Puerto
Rico. Todas las participantes estaban activas en tratamiento al momento
del estudio y llevaban 6 meses o más viviendo en Puerto Rico.
Las entrevistas fueron realizadas a participantes voluntarias en
diversas clínicas especializadas para el tratamiento de VIH ubicadas
en la zona metropolitana de San Juan. Las mujeres fueron recluta-
das a través de promociones colocadas en los centros y provistas al
personal de servicio. En algunas clínicas, las participantes fueron
identificadas por el personal de manejo de casos e invitadas a parti-
cipar si cumplían con los requisitos previamente descritos. Una vez
identificadas, se les orientaba sobre la investigación y se coordinó
una cita para llevar a cabo la entrevista de acuerdo a la disponibili-
dad de la participante. El día de la entrevista, cada participante com-
pletó la Hoja de Consentimiento Informado y procedió a contestar
un cuestionario sociodemográfico. La guía utilizada para la entrevis-
ta comprendía de ocho (8) preguntas semi estructuradas explorando
las siguientes cuatro (4) dimensiones: a) experiencia migratoria; b)
impacto de VIH en su vida diaria; c) recursos de apoyo; y d) percep-
ción de los servicios de salud. Una vez completada la entrevista, cada
participante obtuvo un incentivo de $25 dólares para cubrir gastos
de dieta y transportación.
RESULTADOS
PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO DE LAS PARTICIPANTES
En cuanto al perfil sociodemográfico de las entrevistadas, el 50% de
las mujeres se encontraban entre las edades de 34 a 41 años de edad.
La mayoría de ellas eran solteras (45%) y residentes de la zona de
San Juan (75%). El 50% llevaba entre 10 a 15 años viviendo en Puerto
89
Rico. En cuanto a las razones para emigrar, se encontró que el factor

económico era el principal representado en el 60% de los casos. Otras
de las razones era la pareja (15%) y la salud personal, de los hijos o
familiar (15%). El 82% de las entrevistadas tenía un trabajo a tiempo
completo y el 72% estaba empleada en trabajo doméstico. La mayoría
de ellas indicó vivir con menos de 500 dólares mensuales. En cuanto a
cubierta médica, se encontró que el 55% no tenía plan médico, el 40%
tenía el plan de seguro del gobierno y el 5% tenía ADAP PURO. Es
importante señalar que el 40% de las entrevistadas indicaron haberse
sentido discriminadas por ser dominicanas y que la gran mayoría de
ellas (90%) fueron infectadas vía relaciones sexuales sin protección.
Finalmente, el 30% de las entrevistadas llevaban entre 7 a 9 años vi-
viendo con VIH/SIDA.
Las verbalizaciones producto de las entrevistas realizadas a las
veinte mujeres dominicanas que viven con VIH/SIDA en Puerto Rico
se presentan en este escrito bajo las siguientes categorías de análisis:
a) estatus migratorio/experiencias en procesos migratorios; b) razones
para emigrar; c) acceso a servicios de salud; d) acceso a servicios de
salud/servicios de prevención y diagnóstico; e) limitaciones de acceso a
servicios/política migratoria VIH; f) limitaciones a servicios de salud en
general; y g) recomendaciones a servicios.
Estatus migratorio/experiencias en procesos migratorios: definido
como aquellas experiencias anecdóticas vinculadas al proceso de migrar
desde la etapa de la idea y planificación de cómo migrar, el tránsito migra-
torio y hasta la llegada a Puerto Rico. El estatus migratorio se vinculaba
como categoría dado el tipo de experiencia migratoria que las participan-
tes narraban. Dos participantes expresaron a través de sus entrevistas:
¿Sabes lo que es cruzar ese mar? Y después que pasamos tanto trabajo, ya
estábamos de camino, ¿virar de nuevo? Estábamos deshidratados. ¿En-
tiendes? Salimos con poca comida. Hubo unos cuantos que murieron des-
hidratados. No fue fácil. Yo no le aconsejo a ningún joven a la edad que
nosotros vinimos acá, que se invente eso. Porque tú te ves en el medio del
mar, que tu no ves ni tierra. (MD20)
Otra mujer verbalizó:
Pues la experiencia fue horrible, en el sentido que cuando salimos de allá

pues se pronuncia el mal tiempo y llevamos en el mar un promedio como de
una semana. Y en el sitio mío, en Baní, creían que el viaje se había perdido,
pensaban que yo me había muerto. Cuando llegamos aquí, pierdes como que
la noción del tiempo y cuando llegamos no sabíamos si era en Cuba, en Santo
Domingo o era en Puerto Rico que estábamos. Y ya después de que llegamos
que se te va el frío, pues fue una emoción, porque llegamos con vida, después
90
de tanto tiempo en el mar. Fue una experiencia bien… pues que no se lo reco-
miendo a nadie. No me atrevería a volverlo hacer. Y no porque abusaran de
mí, sino por el tiempo, pues que uno expone la vida de uno. (MD2)
Estas verbalizaciones relatan la difícil y arriesgada travesía en la que

tienen que embarcarse estas mujeres inmigrantes para poder llegar
a Puerto Rico en busca de una mejor calidad de vida. En el camino
arriesgan su vida y atraviesan por experiencias que les dejan una mar-
ca. La falta de agua, comida y las malas condiciones en las que viajan
representan un peligro para estas personas, que, por diversas situacio-
nes, se ven obligadas a dejar su país de origen.
Razones para emigrar: definida como aquellas situaciones descri-
tas por las participantes que les llevó a considerar la migración como
una opción. A continuación, tres mujeres participantes expresan ra-
zones distintas que consideraron para iniciar el proceso migratorio.
Mis razones para venir fueron los problemas económicos de mi país. Mu-
cho problema, tenía dos hijos pequeños. Los trabajos estaban bien difí-
ciles. Tenía muchas deudas. Tenía mucho problema económico. Y decidí
venir en el 2003 (MD1).
Aunque los asuntos económicos a raíz de la limitación del acceso al

derecho al trabajo fue una de las razones, dos mujeres entrevistadas
expresaron las razones familiares como una de gran peso en su deci-
sión de migrar.
Pues mis razones para venir fueron que tenía mi esposo que había venido para
acá. En realidad vine siguiéndolo a él. Porque él era el que proveía el sustento
a la casa y él estaba acá. Pues él los dejó conmigo y se vino para acá primero.
Pero después de eso yo vine con él. Como dos años después. Dejé los nenes
con mi mamá en lo que resolvía, pero yo les mando el dinero siempre. (MD11)
Pues porque a ella y a mis tíos los pidió mi abuela. Y pues ya después que
ellos todos viajaron, pues empezaron todos a pedir sus hijos. Bueno, fue
difícil porque nosotros somos 8. Y ella nos pidió en dos grupos, cuatro y
cuatro. Yo fui la primera que vine, porque yo soy de todas la más pequeña.
Entonces el proceso fue medio largo, porque duramos por lo menos yo
duré 11 años. Ya los otros que vinieron detrás de mí cumplieron 11 años
allá esperando papeles. Pero es un proceso bien largo. (MD5)
Como se puede apreciar a raíz de las verbalizaciones de las participan-

tes, la situación económica y la necesidad de reunirse con sus familia-
res representan las principales razones por las que estas mujeres optan
por emigrar a otro país. La falta de empleos y las malas condiciones
económicas en su país obliga a las familias a separarse y migrar en
91
busca de una mejor vida y así poder proporcionar el sustento a sus fa-
milias que dejan al otro lado. Se percibe la esperanza siempre puesta en
la reunificación, aunque este proceso muchas veces dure años.
Acceso a servicios de salud: esta categoría fue definida como aque-
llas experiencias con programas que facilitaron la inserción de las mu-
jeres participantes a los servicios de salud en Puerto Rico. Dos muje-
res dominicanas participantes del estudio indicaron:
ADAP Puro, que es un programa del gobierno federal que nos cubre todos
los medicamentos y los servicios aquí, los laboratorios, todo lo que nos
hacen. En eso no tengo problemas. Y es un plan que yo lo renuevo cada
seis meses. (MD1)
Yo ahora le digo yo ahora me hice mis laboratorios, son gratis gracias a los
fondos Ryan White, a ADAP, son gratis igual también este… laboratorios,
dentistas. (MD16)
El programa ADAP Puro que, como mencionamos anteriormente,

asiste a personas que tienen un seguro limitado o no tienen seguro
médico para que puedan cubrir el tratamiento para el VIH/SIDA, se
constituye en una herramienta esencial para estas mujeres inmigran-
tes que no cuentan con los recursos para atender su condición. Sin
embargo, este programa se centra en el tratamiento del VIH/SIDA, por
lo que aquellas mujeres inmigrantes con estatus migratorio irregular
que padecen de alguna otra condición se encuentran desprovistas de
servicios médicos.
Acceso a servicios de salud/servicios de prevención y diagnóstico:
esta categoría fue definida como aquellas experiencias en general con
servicios de prevención y diagnóstico de la condición de VIH que tu-
vieron las mujeres participantes. Estas experiencias pudieron haber
sido calificadas por las participantes como positivas o negativas. Esta
categoría, a diferencia de la de “acceso a servicios de salud” previa-
mente discutida, se enfoca en las experiencias al accesar servicios
para la prevención y el diagnóstico de la condición. Dos mujeres do-
minicanas participantes del estudio expresan su experiencia con estos
servicios cuando quedan embarazadas. Ellas indicaron:
Voy al chequeo prenatal. En la primera visita, pues me atendieron normal.

Me hicieron el Pap que es el Papanicolaou. Y de ahí me mandan a realizar
los laboratorios. Como me pusieron la próxima cita para un mes, no me
llamaron antes para decirme los resultados habían salido uno malo. Me
vienen a dar la noticia un mes después. Ahí tengo que esperar más tiempo
porque como de todos los laboratorios que me hacen, nada más sale ese al-
terado piensan que era un falso positivo. Porque todo estaba bien, no tenía
una infección vaginal, nada. Entonces me mandan a hacer nuevamente la
que comprueba que si uno es portador. Entonces como esa prueba se tarda
92
como un mes más. O sea que tuve que esperar casi dos meses después que
me enteré. Una vez me entero pues de una vez empiezo a recibir tratamien-
to por el embarazo. (MD19)
Yo salí, pero salí bajita, el porcentaje del contaje estaba bien bajito. En-
tonces ellos no me pusieron en tratamiento, yo seguí sin tratamiento. En
el 2010, salí embarazada de mi nene, y ahí entonces me refirieron aquí. Y
ahí decidieron ponerme en tratamiento para proteger al bebé, que gracias
a Dios mi bebé es negativo. (MD1)
Estas verbalizaciones recogen las experiencias de dos mujeres: una

que es diagnosticada durante su embarazo y la otra, que es puesta en
tratamiento posterior a quedar embarazada, pese a que ya vivía con
la condición. La limitación a acceso a servicios preventivos y servi-
cios de salud en general a la población migrante, particularmente con
estatus migratorio irregular, les coloca en una posición de mayor vul-
nerabilidad, pues pueden vivir con la condición sin saberlo, teniendo
repercusiones en procesos de embarazos y en el desarrollo de otras
condiciones que ponen en amenaza su derecho a la vida y la salud.
Limitaciones de acceso a servicios/política migratoria VIH: esta ca-
tegoría fue definida como aquellas experiencias verbalizadas por las
mujeres participantes donde la política migratoria y su estatus migra-
torio restringen su derecho al acceso a los servicios de salud y su de-
recho a migrar. Estas experiencias son diversas, que abarcan desde la
solicitud de visados para migrar hasta acceso al sistema de salud una
vez completan los requerimientos para estar legalmente en el país.
Dos mujeres dominicanas participantes del estudio expresaron:
Me hice la prueba, luego de eso fue que me di cuenta de eso. Yo me [la] hice
en inmigración. O sea, me mandaron a hacer la prueba en inmigración y
no. Luego de eso me sentí mal, me hospitalizaron y ahí me dijeron que
tenía eso. (MD10)
Otra de las participantes expresó:
Pero cuando yo vine a PR yo no tenía VIH. Si yo lo tengo de allá, no me

dejan venir…porque allá mandan a todas las personas a hacer todos sus
laboratorios y lo mandan directo al consulado y si tiene tuberculosis o VIH
no le dan VISA. (MD14)
Esta experiencia deja entrever que el proceso migratorio de esta parti-

cipante fue antes de enero 2010, cuando el presidente Obama levantó
la restricción de la política migratoria estadounidense que prohibía la
entrada a territorio norteamericano de personas con la condición del
VIH.
93
De igual manera la limitación a los servicios de salud por el esta-

tus migratorio queda plasmado claramente en esta próxima verbaliza-
ción, donde dos participantes hacen una crítica a como a pesar de que
una persona migrante tenga toda su documentación actualizada y re-
sidir autorizadamente en Puerto Rico, debe esperar 5 años a partir de
haber regularizado su estatus para poder acceder al sistema de salud.
Yo no, por mi estado migratorio no puedo. Una vez yo tenga mis papeles
al día, me legalice, tampoco puedo durante 5 años. Que eso es lo que yo
no veo bien. Con respecto a los planes médicos porque si ya está legal en
el país, entonces, ¿por qué esperar 5 años para que te den un plan médico?
Ahora mismo, yo estoy en el proceso de migración, entonces tengo que
esperar 5 años, o sea que tengo que seguir con estas personas a través de
Ryan White, ADAP, para que me sigan cubriendo mis medicamentos. Si
vas a trabajar en el país, te vas a poner un seguro social, que esa era una de
las cosas que yo quería, mi seguro social para poder trabajar legalmente,
entonces para poder llenar planillas. Entonces, si tú vas a estar contribu-
yendo al país, ¿por qué? Ahora mismo yo aparte de esta condición de VIH
tengo un tumor en la espalda en el lado derecho. Yo me tengo que tratar
eso porque cada vez está más grande… Y no tengo plan médico. A través
de la clínica de VIH no me dan. De ahí me refieren a otro médico. No tengo
para cubrir ese gasto y tengo que cuidarme porque cada vez sigue crecien-
do. (MD19)
No, porque para uno aquí tener servicios, tiene que tener los 5 años. Y yo
pues una o dos veces llegué a ir al CDT, por la presión. Pero después visitas
al médico o recibir charlas ni nada de eso, no. (MD5)
Aquí podemos ver cómo las políticas migratorias tienen un impacto

adverso en la salud de estas mujeres inmigrantes, vulnerabilizándolas
y violentándose su derecho a la salud. Varias de estas mujeres, además
del VIH/SIDA, se encuentran enfrentando otras condiciones serias de
salud para las que no tienen el tratamiento necesario, ya que los ser-
vicios que reciben a través de programas como ADAP, están dirigidas
únicamente al tratamiento para el VIH/SIDA. Esto sin duda alguna,
pone en riesgo la vida de muchas mujeres inmigrantes que no cuentan
con acceso a servicios médicos ni asistencias económicas para tratar
sus condiciones. Además de esto, según estas políticas públicas, los/
as inmigrantes deben esperar alrededor de 5 años, luego de haber re-
cibido su residencia legal, para poder ser elegibles a servicios como el
Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico.
Limitaciones de acceso servicios de salud en general: esta catego-
ría fue definida como las experiencias que limitan el acceso a ser-
vicios de salud física y mental en general, no solo a servicios para
pacientes con VIH. Ello pudiera incluir: costos de servicios médicos
94
por no poseer una cubierta de seguro de salud, negación de servicios,

entre otros. Dos mujeres dominicanas expresaron su angustia ante
experiencias de negación de referidos y cobros de dinero por servi-
cios que ellas no podían pagar para atender su salud:
Pero una sola vez fui a pedir un referido a mi médico primario y no me

lo dieron. Me proponían y nunca me lo dieron. Para hacerme algo en el
seno, y nunca me lo dieron. Pero gracias a Dios tenía como una bolita y
después se me quitó. (MD7)
El me cobra treinta y cinco pesos y que no podía hacer nada si no tenía

el dinero y abrió la puerta y me dijo: “ehh, cuando tú lo consigas ehh
me dice”. Doctor yo no estoy trabajando, no tengo dinero, yo estoy aquí
hasta sin papeles. Me dijo: “cuando tú lo consigas” y llamó a la persona
que seguía y yo cogí y me fui, que voy a esperar ahí. Así me hizo el doctor.
Mientras me tomaron los vitales, tenía una fiebre en 42, con el Chikun-
gunya, yo andaba así caminando, como si fuera un zombie y así me fui
con un dolor llorando, mis amigas cuando me vieron llegar al hogar se
incomodaron y unas amigas se pusieron a llorar, se pusieron a llorar por-
que le incomodó el maltrato. Yo no tengo papeles, yo no tengo Reforma,
yo no tengo dinero, no te voy a atender y tiene VIH vamos a bregar con
este caso sobre todo. (MD16)
Otra de las participantes expresa la contradicción entre acceso

a servicios de VIH para la población migrante pero la restricción
para otros servicios de salud que bien pudieran ayudarle a prevenir
condiciones.
Yo creo que si yo no hubiera tenido VIH yo no hubiera tenido un servicio

de Papanicolau, de hacerme una mamografía, de hacerme un sonograma.
Hay más servicios para mujeres VIH que para las mujeres normales, por-
que yo quería hacerme antes de yo enterarme de la condición, yo quería
hacerme mis laboratorios, me estaban cobrando 85 pesos, que si una so-
nografía era… digo un Papanicolau eran 85 pesos también, que también
el dinero del ginecólogo, del especialista… las inmigrantes que no se han
enterado que tienen la condición de VIH quizás y como no hay [para]
migrantes, no hay ninguna ayuda ehh como inmigrante indocumentada,
como indocumentada vivir en Puerto Rico pues las mujeres no tienen
ninguna ayuda médica. (MD16)
Las experiencias de estas participantes ponen al descubierto la falta

de acceso a servicios de salud general que tienen la población de in-
migrantes en la Isla, ya que la mayoría de los programas existentes se
centran en la condición del VIH/SIDA, dejándolas descubiertas ante
otras condiciones de salud. Esto limita su acceso a servicios preven-
tivos y rutinarios necesarios para detectar y tratar condiciones de
95
manera temprana, ya que muchas de ellas no cuentan con planes

médicos y no tienen el dinero para cubrir dichos servicios, particu-
larmente aquellos relacionados con la salud reproductiva. Cuando
las mujeres inmigrantes van en busca de asistencia médica, le son
negados los servicios por no contar con el dinero para cubrir los gas-
tos. Esto es una clara violación al derecho humano a la salud.
Recomendaciones a servicios: esta categoría es definida como
aquellas recomendaciones verbalizadas por las mujeres participan-
tes del estudio para mejorar el acceso a los servicios de salud, in-
cluyendo los servicios de VIH. Bajo esta categoría surgieron reco-
mendaciones sobre: a) acceso a pruebas de VIH y servicios de salud
preventivos; b) cambios en la política migratoria que le permita ac-
ceder a servicios de salud; c) acceso a información sobre los diversos
programas y servicios de salud que existen para atender la población
inmigrante en el país. A continuación, las verbalizaciones que reco-
gen algunas de las recomendaciones de las mujeres participantes:
Mi recomendación es que le hagan la prueba, mientras más rápido se

enteren mejor puede ser la situación. Yo me estuve muriendo, ya mis CD4
llegaron a menos de 10. (MD16)
Hay personas que como quiera le dan su residencia de 10 años y tienen

que esperar sus cinco años (para solicitar la reforma de salud). Podría ser
menos tiempo. Por ejemplo, yo entiendo que puede ser un año, dos años.
Yo diría que hasta después que sea legal. Porque ahora mismo pensando
en tener un empleo legalmente y poder pagar mis planillas. Entonces yo
no voy a esperar cinco años para hacer eso. (MD19)
Orientar más donde pueden buscar ayuda. Porque si nosotros en ese mo-
mento que nos dicen que eres positivo y tú dices para donde voy a mirar y
tú no encuentras a donde y tú vas con miedo. Por eso te digo, yo quisiera
que anunciaran más donde están los sitios donde las personas puedan
accesar a esos servicios porque yo no lo tuve. (MD17)
Como se puede apreciar en las verbalizaciones, entre las recomenda-

ciones que ofrecieron las participantes de este estudio se encuentra
el que las pruebas de VIH sean más accesibles para que haya una
detección temprana de la condición y poder atenderla de manera
más efectiva, así como prevenir que mujeres positivas a VIH/SIDA
queden embarazadas sin el tratamiento necesario. Además, entien-
den que se debería acortar el tiempo que tienen que esperar, una
vez obtienen su permiso legal, para poder ser elegibles al Plan de
Salud del Gobierno de Puerto Rico. Finalmente, recomiendan que se
ofrezca mayor orientación sobre los diversos programas y servicios
que existen actualmente para ofrecer tratamientos de VIH/SIDA a
96
personas inmigrantes. Muchas personas, una vez son diagnostica-

das, no saben a dónde acudir para buscar servicios, lo que puede
agravar su situación y privarlos de recibir un tratamiento adecuado.
DISCUSIÓN
Las tendencias globales y su impacto adverso en la salud, el VIH y
otras enfermedades e infecciones crónicas se mantienen entre los
mayores y más urgentes retos de nuestros tiempos. Estas enfermeda-
des crónicas pueden emerger debido a la falta de acceso a servicios
por las propias restricciones de las políticas migratorias y de la mer-
cantilización del derecho a la salud que se hacen parte del andamiaje
neoliberal, generando que esta población presente mayor precariza-
ción de sus condiciones de vida en comparación con el resto de la
población del país de destino.
Las condiciones macrosociales, económicas y políticas juegan
un rol protagónico en la vulnerabilidad hacia el VIH e inequidad en
salud que enfrenta la población femenina inmigrante, especialmente
aquellas con estatus no regulado. Además, las mujeres inmigrantes
sin estatus migratorio regulado enfrentan circunstancias que actúan
como fronteras limitantes para alcanzar una vida saludable. En pri-
mer lugar, la falta de documentación que certifique su estatus migra-
torio las obliga a no buscar servicios médicos. A esto se le añade, la
falta de conocimiento sobre servicios de prevención, la percepción
sobre los servicios de salud y los derechos de pacientes inmigran-
tes que viven con VIH, manteniéndoles al margen de los servicios y
posicionándoles en condiciones de mayor vulnerabilidad para otras
condiciones de salud y la vida misma. Otra de las fronteras que en-
frentan estas mujeres es el hecho de que muchas veces logran tener
acceso a servicios únicamente cuando ya son VIH positivo, limitando
esto las opciones de prevención. Finalmente, es necesario reconocer
que la pobreza y la desigualdad por género juegan un rol protagóni-
co en la vulnerabilidad de las mujeres ante el VIH/SIDA. Estas condi-
ciones de pobreza muchas veces las obliga a mantenerse trabajando,
en ocasiones en condiciones de precariedad, aunque estén enfermas.
RECOMENDACIONES FINALES
Tomando en consideración los resultados de esta investigación, y las
experiencias más recientes de las caravanas migratorias en toda Amé-
rica Latina, es evidente que: 1) existe una necesidad de actualizar los
datos sobre la población inmigrante en los países de Latinoamérica
y el Caribe para que de esta forma nos preparemos para proveer ser-
vicios de salud preventivos y no remediativos, que a la larga son más
costosos; 2) se hace además imperativo cambiar paradigmáticamente
97
el enfoque de salud mercantilista prevaleciente al reconocimiento de

esta como derecho humano. Ello requiere una política de integralidad
de derechos, incluyendo el derecho a la no mercantilización de la vida
ni la salud (Stolkiner, 2010). En el caso de los y las inmigrantes, este de-
recho requiere de un esfuerzo colectivo internacional de movilización
que exija acciones que permitan fortalecer las políticas universales y
los sistemas universales de salud en todos los países; 3) nos urge tomar
acciones entre países latinoamericanos y caribeños de tránsito y desti-
no migratorio que propicie la coordinación eficiente de esfuerzos para
garantizar el derecho a la salud de las poblaciones migrantes, con par-
ticular atención a las mujeres, niños y niñas; 4) finalmente, es necesario
concretizar esfuerzos de colaboración, intercambio e integración regio-
nal como propuesta para hacer frente a las inequidades sociales y de sa-
lud producidas por las políticas neoliberales que afectan directamente
las poblaciones migrantes. Mantener políticas de represión y control de
los flujos migratorios es mucho más costoso que garantizar el derecho
a la salud de las personas inmigrantes. Posicionar a las personas en pri-
mer lugar donde la solidaridad supere las lógicas de la mercantilización
de la vida se nos hace urgente.
AGRADECIMIENTOS
Las autoras desean agradecer profundamente a las mujeres domini-
canas y centros de servicios de VIH quienes nos abrieron sus puertas
para hacer posible esta tan necesaria investigación. Agradecemos de
igual manera a los Institutos Nacionales de la Salud que financian el
HIV/AIDS, Substance Abuse & Trauma Training Program de la Uni-
versidad de California, mecanismo R25 DA035692 que hizo posible
este trabajo exploratorio. Además, al Centro de Investigaciones So-
ciales de la Universidad de Puerto Rico, por el tiempo y los recursos
para poder llevar a cabo esta investigación; al Dr. Jesús Marrero por
sus revisiones a este artículo, a la Dra. Carmen Zorrilla de la Escue-
la de Medicina de la Universidad de Puerto Rico por compartir sus
experiencias y valiosos conocimientos en el campo del VIH con mu-
jeres en nuestro país. Por último, pero no menos importante, agrade-
cemos a las trabajadoras sociales Liara Martínez, Neisha Serrano y
Angélica García, por todo el apoyo en diversas fases de este proyecto
de investigación.
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103
HIV AMONG LATINO IMMIGRANTS
IN THE UNITED STATES:
THE IMPACT OF SOCIO-CULTURAL
DETERMINANTS AND MIGRATION
Mariana Sánchez, Diana Sheehan y Derrick Forney
INTRODUCTION
In this chapter, we describe key HIV-related issues affecting Latino1
immigrants in the United States. We begin by discussing the dispro-
portionate impact of HIV among Latinos. We summarize issues re-
lated to migration that can serve to exacerbate HIV risk among Latino
immigrants, then describe health disparities experienced by Latino
immigrants living with HIV across the continuum of care. We provide
an overview of various sociocultural determinants that act as risk and
protective factors for HIV in this population. Finally, we discuss policy
consideration as well as challenges and opportunities in the develop-
ment of effective strategies for reducing HIV-related health disparities
among Latino immigrants in the United States.
HIV DISPARITIES AMONG US LATINOS IN THE UNITED STATES

Latinos in the United States (US) are disproportionately impacted
by HIV. In 2015 Latinos represented approximately 17% of the US
1 Latino is a term used in the United States that refers to people who are native to or
have cultural ties to Latin America. The term Latino may be understood as a shorthand
for the Spanish word latinoamericano (Latin American in English) or the Portuguese
phrase latino americano, thus excluding speakers of Spanish or Portuguese from Eu-
rope. In this text, we refer to Latinos as individuals of Latino ethnicity of any race.
105
population, yet accounted for approximately 24% of people living with

HIV and 24% of all new diagnoses [United States Centers for Disease
Control and Prevention (CDC), 2018]. According to the CDC, if current
rates persist, one in 48 Latino men, one in 227 Latina women, and one
in four Latino gay and bisexual men will receive an HIV diagnosis in
their lifetime (CDC, 2017).
Migration is often considered a risk factor for the acquisition
of HIV and other sexually transmitted infections (STIs) (Deane,
Parkhurst, & Johnson, 2010), predominantly via increased alcohol
(Lara, Gamboa, Kahramanian, Morales, Hayes-Bautista, 2005; Rojas
et al., 2014) and drug use (Organista & Kubo, 2005) and sexual risk
behavior (Alderete, Vega, Kolody, & Aguilar-Gaxiola, 2000; Gindi, Er-
belding, & Page, 2010; Kissinger et al., 2008; Organista & Kubo, 2005).
Among Latino immigrants, experiences associated with the migra-
tion process including family separation, isolation, depression, and
increased substance use after immigration have been associated with
increases in HIV risk behaviors (e.g., infrequent condom use, casual
sex, and sex work) (Kissinger et al., 2008; Mills et al., 2013; Organista
& Ehrlich, 2008; Organista & Kubo, 2005; Winnett, Harvey, Branch,
Torres, & Hudson, 2011).
While Latino immigrants have lower rates of morbidity and mor-
tality than their US-born counterparts across a number of health
conditions, this is not the case with HIV/AIDS (Cunningham, Ruben,
& Venkat, 2008; Markides & Eschack 2011; Ruiz, Steffen & Smith,
2013). It is possible that the healthy immigrant effect (Kennedy, Kidd,
McDonald, & Biddle, 2015), thought to be due to the healthiest and
wealthiest individuals being most likely to migrate, may not hold for
Latinos living with HIV. Push-pull migration factors for these individ-
uals may or may not be HIV related. For example, migration from El
Salvador is often due to violence, from Venezuela due to political un-
rest, and from Mexico due to economic hardship (Gonzalez-Barrera
& López, 2014). Additionally, individuals may migrate for HIV-related
reasons, such as HIV- and/or sexual orientation-related stigma or in
search of better treatment options.
Latinos continue to experience disparities even after HIV acqui-
sition across each step of the HIV care continuum. In 2015, 23.1%
of Latinos living with HIV in the US received an AIDS diagnosis
within three months of HIV diagnosis (Gant, Dailey, Hu, & Johnson,
2017). Among Latinos living with HIV in the US in 2014, an estimated
70.2% were engaged in HIV care compared with 76.1% of non-Latino
Whites, and 58.2% were virally suppressed compared with 65.0% of
non-Latino Whites (Gant et al., 2017). Further, a 2010-2013 study of
11 states and the District of Columbia suggests that only 49.5% of
106
HIV Among Latino immigrants in the United States [...]
Latinos living with HIV were consistently retained in care (Dasgupta,

2016). Latinos also experience disparities in survival after HIV diag-
nosis. The all-cause mortality rate for Latinos with HIV is more than
2.5 times the rate of non-Latino Whites (National Center for Health
Statistics, 2014).
Immigrant Latinos are particularly affected by disparities in HIV
care and survival compared with non-immigrant Latinos in the US.
Latinos born in Mexico and Central America are at particularly high
risk of delayed diagnosis (Espinoza, Hall, Selik, & Hu, 2008; Sheehan,
Trepka, & Dillon, 2015; Wohl, Tejero, & Frye, 2009), non-retention in
HIV care, and non-viral suppression compared with their US-born
counterparts (Sheehan et al., 2017a). For example, a study conducted
in Florida found that, compared with US-born Latinos, retention in
HIV care is 2 times less likely among Latinos born in Mexico and 1.3
times less likely among Latinos born in Central America (Sheehan et
al., 2017a). Research suggests that Latinos living with HIV in Latin
America are less likely to experience treatment interruption and viro-
logic failure than Latinos living in the US (Cesar et al., 2016). More-
over, in the US, the three-year survival rate for immigrant Latinos with
AIDS is significantly lower than for US-born Latinos (Espinoza, Hall,
& Hu, 2012).
PRE- TO POST-IMMIGRATION HIV RISK TRAJECTORIES AMONG

LATINO IMMIGRANTS
Recent studies have found that pre-immigration experiences consid-
erably influence immigrants’ adaptation patterns to the US, including
their HIV risk behaviors (Berger-Cardoso, Ren, Swank, Sanchez, & De
La Rosa, 2016; Dillon, De La Rosa, Sánchez, & Schwartz, 2012; Ertl,
Dillon, Tineo, Verile, Jurkowski, & De La Rosa, 2017; Sánchez, De La
Rosa, Blackson, Sastre, Sanchez, & De La Rosa, 2015). Yet, the lack of
information regarding immigrants’ pre-immigration experiences hin-
ders our capacity to fully understand how shifts in the pre- to post-im-
migration context may impact Latino immigrants’ health behaviors.
Evidence suggests that recent Latino immigrants may be at par-
ticularly higher risk of engaging in high HIV risk behavior as they are
more likely to be misinformed about HIV/AIDS and have limited ac-
cess to health care (Bustamante et al., 2012; Dang, Giordano, & Kim,
2012; Grieb, Desir, Flores-Miller, & Page, 2015). Moreover, recent La-
tino immigrants have been found to have less perceived HIV risk, less
accurate knowledge about HIV and higher stigma associated with
HIV/AIDS (Grieb et al., 2015; Shedlin, Decena, & Oliver-Velez, 2005), a
factor known to deter HIV screening (Bums, Imrie, Nazroo, Johnson,
& Fenton, 2007; Dodds et al., 2004).
107
Conversely, evidence has indicated that HIV risk decreases among

Latino immigrants as their time in the US and levels of acculturation
increase (Shedlin et al., 2005; Kinsler et al., 2009). This is due to more
exposure to HIV information and testing and to other social factors
(e.g., establishing support networks, familiarity with resources, etc.)
related to increased time in the US (Levy et al., 2005). Inconsistent
findings on HIV risk trajectories, coupled with the dearth of knowl-
edge on the impact that sociocultural factors may have on these be-
haviors, suggest a need to better understand changes in pre- to post-
immigration HIV risk behaviors among recent Latino immigrants.
Gaining insight on differences in the HIV risk behavior patterns of
Latino immigrants before and after immigration can provide a richer
contextual understanding of how shifts from pre- to post-immigration
contexts distinctly affect risk behaviors.
A number of studies have used retrospective, pre-immigration
sexual risk and substance use histories to examine how the con-
text of immigrating to the US may increase risk-taking, especially
among individuals who do not report sexual risk and substance use
behaviors prior to immigration (Berger Cardoso, 2016; Mills et al.,
2013; Sanchez et al., 2014; Sastre et al., 2015). Mills and colleagues
(2013) examined pre- to post-immigration sexual risk and alcohol
behavior changes among Latino migrant men in the context of
post-Hurricane Katrina in New Orleans. In their research, environ-
mental stressors such as family separation, cultural changes, and
language barriers were associated with an increase in sexual risk
taking (commercial sex, same-sex encounters) and drug use (spe-
cifically crack cocaine) post-immigration; however, binge drinking
behaviors were constant during the transition. The findings of Mills
and colleagues (2013) may be unique given that the increased La-
tino immigrant population in New Orleans was largely focused on
rebuilding following Hurricane Katrina. However, New Orleans is
not a traditional immigrant-receiving context, which may be asso-
ciated with greater challenges for recent Latino immigrants in this
host community.
A longitudinal study conducted by Sastre and colleagues (2015) in
Miami-Dade County (Florida), investigated the pre- to post-immigra-
tion HIV risk trajectories of young adult Latinos who had immigrated
to the US less than one year prior to baseline assessment. The demo-
graphic composition of Miami-Dade County Florida is predominantly
Latino (65%; mainly Caribbean and South and Central-American La-
tino immigrants). It also has the dubious distinction of leading the
nation with the highest rate of new cases of HIV infection and the
highest rate of people living with HIV/AIDS (CDC, 2016).
108
Findings from this investigation suggested differential gender ef-

fects in risk behavior trajectory between men and women, with women
reporting increased sexual risk behaviors. Specifically, males reported
decreases in both condom use and sexual partners from pre- to post-
immigration. Women reported simultaneous decreases in condom use
and increases in the number of sexual partners. Latino immigrants
with lower levels of education, younger age, and higher income were
found to have steeper declines in pre- to post-immigration condom
use.
While results of the above-mentioned investigations have laid the
groundwork for understanding how changes in the pre- to post-immi-
gration context may impact HIV risk behaviors among recent Latino
immigrants, future studies are needed to provide a more comprehen-
sive understanding of how social determinants and changes in pre-
and post- immigration context impact HIV risk trajectories among
recent Latino immigrants. In addition, there is a need to examine how
factors such as country of origin, length of time in the US, and the
context of the immigrant-receiving community can influence HIV risk
and protective factors among diverse Latino immigrant groups (Sas-
tre et al., 2015)
SOCIAL DETERMINANTS AND HIV AMONG LATINO IMMIGRANTS

As migration continues to expand worldwide, social determinants of
health affect the many individuals who either by choice or necessity
leave their homelands to establish new lives in a host country (Casta-
ñeda et al., 2015). The World Health Organization (WHO) estimates
that the lives of at least one billion immigrants across the world are
negatively impacted by social determinants within their homelands
prior to migration (World Health Organization, 2014). They often ar-
rive in unfamiliar countries to face new individual, social, economic,
and political challenges (Castañeda et al., 2015; Willen, 2012). For La-
tino immigrants, HIV vulnerabilities are influenced by a host of com-
plex and overlapping social determinants that are based on the social,
economic, environmental, and cultural context in which Latino im-
migrants live. The social and economic realities of some Latino im-
migrants’ lives, including poverty, discrimination, and lack of access
to healthcare, can increase HIV susceptibility (CDC, 2017b).
Poverty often increases Latino immigrants’ vulnerability for con-
tracting HIV (Shedlin et al., 2005). Specifically, impoverished socio-
economic conditions, lack of formal education, unemployment, unau-
thorized legal status, limited or no access to high-quality healthcare,
and community and cultural level factors augment Latino immigrants’
susceptibility to engage in substance use and sexual risk behaviors, in
109
turn making them more susceptible to HIV infection (Cianelli & Vil-
legas, 2016; Rojas et al., 2016). Below we discuss some of the primary
social determinants leading to HIV risk health disparities among La-
tino immigrants in the US.
SOCIOECONOMIC STATUS
Exclusion from educational institutions increases Latino immi-
grants’ HIV vulnerability by limiting social and economic opportuni-
ties (Galeucia & Hirsch, 2016). Education allows for social mobility
and economic stability, and higher levels of health literacy (Marmot,
2005). Higher levels of education have also been associated with a lon-
ger life span, better health outcomes, and practicing health-promoting
behaviors, such a HIV testing (Cutler & Lleras-Muney, 2010; Idris, El-
samani, & Elnasri, 2015; Montealegre, Risser, Selwyn, McCurdy, &
Sabin, 2012; Orish et al., 2014).
In 2014, 15% of Latinos ages 25 to 29, had a bachelor’s degree
or higher, compared to 41% of Whites, 22% of Blacks, and 63% of
Asians (Pew Hispanic Center, 2015). This gap is due in part to the
fact that Latinos are less likely than some other groups to enroll in
a four-year college or attend an academically competitive institu-
tion (Baker, Klaski, & Reardon, 2018). In a 2014 National Journal
poll, 66% of Latinos who directly enter the workforce or military
after high school cited the need to help support their family as a
reason for not enrolling in college, compared with 39% of Whites
(Pew Research Center, 2015). Additional educational disparities ex-
ist among Latinos in the US that may partially explain HIV risk and
outcome disparities among specific subgroups. For example, in the
US about 49% of Latinos aged 25 and older born in Honduras have
less than a high school education compared with 17% of their US-
born counterparts (López & Patten, 2015).
In addition to education, poverty has also been associated with
increased HIV risk and poor health outcomes after HIV acquisition
(Dang, Westbrook, Hartman, & Giordano, 2016). A study of Latino
men who have sex with men in three US states found that financial
hardship – measured as running out of money for basic needs – was
significantly associated with unprotected sex with a partner of sero-
discordant or unknown HIV status in the past three months (Ayala,
Bingham, Kim, Wheeler, & Millen, 2012). Similar to education, dis-
parities in poverty exist within Latino immigrants living in the US.
In the US, 26% of Latinos born in Mexico live in poverty, compared
to only 16% of Latinos born in Colombia and 19% of Latinos born in
Venezuela (Lopez & Patten, 2015).
110
ACCESS TO HEALTH CARE

Latinos have the highest uninsured rates in the US; approximately
one-in-four (25%) Latinos lack health insurance (Pew Research Cen-
ter, 2014). Moreover, foreign-born Latinos are more than twice as like-
ly to not have health insurance as their US-born counterparts (Pew
Research Center, 2014). Gaps in access to care persist even among
those who do have health insurance coverage, as individuals with
lower incomes are less able to afford out-of-pocket costs associated
with health care (Tienda & Mitchell, 2006). Additional cultural, geo-
graphic, and linguistic barriers faced by Latinos affect quality of care
that may impact access to HIV knowledge and prevention. Overall,
Latino immigrants report lower levels of satisfaction and greater dis-
crimination when accessing health care services than US-born Lati-
nos (Lopez-Cevallos & Harvey, 2016). Language barriers and a lack of
culturally congruent health care services may hinder patient-provider
communication and the overall quality of health care services Latino
immigrants receive (Dunlap et al., 2015).
Unauthorized immigration status is another major barrier to ac-
cessing health care due to program ineligibility and fear of stigma
and deportation (Perez-Escamilla, Garcia, & Song, 2010). Undocu-
mented Latinos living with HIV enter care later than Latinos who are
documented and later than Whites and Blacks, indicating how mar-
ginalization, based on immigration status, reduces these individuals’
ability to utilize health care services (Dang, Westborrk, Hartman, &
Giordano, 2012).
Notably, rates of unauthorized immigration status vary within
Latinos partly due to immigration policies that define eligibility for
government support (Livingston, 2009). Thus, over 60% of Hondu-
ran immigrants are uninsured compared with 32% of Cuban immi-
grants, creating significant disparities in access and health outcomes
(Lopez & Patten, 2015). Overall, lack of health insurance and inability
to cover costs associated with health services hinder the capacity HIV
prevention, testing, diagnosis, and treatment efforts among Latino
immigrants.
In addition to the care Latinos receive in the US, a few studies
suggest that Latino immigrants also access care in their birth country
(Bergmark, Barr, & Garcia, 2010; Zúñiga et al., 2006). Transnational
access to care has been proposed as an integral component of health-
care utilization among immigrants by Yang and Hwang (2016). Quali-
tative research among Latinos from the Dominican Republic, com-
bined with mobility mapping, suggests that some Latinos living with
HIV travel back and forth from the US to their birth country, causing
HIV treatment disruption (Taylor et al., 2014).
111
INTERPERSONAL FACTORS
Presence of interpersonal resources – such as social support, par-
ticularly familial support among Latino immigrants (Mulvaney-Day,
DeAngelo, Chen, Cook, & Alegria, 2012) – have negatively associ-
ated with sexual risk behaviors among Latino immigrants (Schwartz
et al., 2012). Maintaining close relations with nuclear and extended
family members throughout the lifespan is a hallmark of Latino
culture. This type of family cohesion serves as a distinctive cultural
protective factor against risk behaviors among Latinos in the US
(Dillon et al., 2013). Conversely, interpersonal factors may also be a
liability. For instance, increased social connections may place Latino
immigrants at greater risk for discrimination and other accultura-
tive stressors. The acculturation process can also lead to significant
changes in the Latino family structure over time (i.e., differential lev-
els of acculturation between foreign-born parents and their US-born
children) that place Latino immigrants at higher risk for substance
use and sexual risk behaviors that would, in turn, make them more
susceptible to HIV infection (Córdova et al., 2016). Understanding
the role of cultural mechanisms in Latino families and its impact of
health behaviors, is an important step in predicting and preventing
HIV risk among Latino immigrants (Prado, Szapocznik, Maldonado-
Molina, Schwartz, & Pantin, 2008).
NEIGHBORHOOD-LEVEL FACTORS
Residential neighborhood characteristics, such as neighborhood dis-
advantage, have been associated with high HIV rates (Fede, Stewart,
Hardin, Mayfiled-Smith, & Sudduth, 2011); Ishida, Arnold, Stupp,
Kizito, & Ichwara, 2012) and low AIDS survival (Hanna, Pfeiffer, To-
rian, & Sackoff, 2008; McFarland, 2003). These characteristics have
been shown to partially account for racial/ethnic disparities in HIV/
AIDS survival (Trepka et al., 2013; Arnold, Hsu, Pipkin, McFarland, &
Rutherland, 2009) and antiretroviral initiation (Arnold et al., 2009).
Conversely, resource-rich communities tend to have greater social
capital, engagement, and social cohesion, as well as the presence of
organizations and institutions of social support (e.g., churches, civic
organizations, social and sports clubs, etc.) (Putnam, 2000). Residing
in these types of communities can foster social cohesion – or “loose”
interpersonal connections –that potentially lead to positive structural
benefits including better access to social and health services. These
neighborhood-level determinants can serve to mitigate health-com-
promising behaviors such as risky substance use behaviors among
Latinos (Sánchez et al., 2016). Conversely, neighborhoods with poor
physical infrastructure, high residential mobility, low social cohesion,
112
limited social supports, and inadequate health care resources have

been found to place residents at risk for HIV (Sheehan et al., 2015,
2017b).
The contextual role of the immigrant hosting community has re-
ceived increased attention with regard to how it may be associated
with health behaviors including substance use among Latino immi-
grants (Schwartz et al., 2014). Latinos residing in rural or suburban
areas with less established Latino immigrant-receiving communities
are more likely to experience social constraints such as discrimination,
a well-documented correlate of risk behaviors among Latinos (Pascoe
& Smart-Richmond., 2008). On the other hand, living in highly bi-
cultural environments could potentially make Latino immigrants less
prone to encountering culturally related stressors. Well-established
Latino communities with dense ethnic enclaves – characterized by the
availability of ethnic foods, vernacular language, and other familiar
surroundings related to Latino culture – could impact the manner in
which social determinants influence risk behavior trajectories among
Latino immigrants (Schwartz et al., 2010).
Yet, the literature examining the relationship between ethnic en-
claves and HIV among Latinos is inconclusive, suggesting protective
effects for delayed HIV diagnosis (Sheehan et al., 2016), but detrimen-
tal effects for HIV care and survival (Sheehan et al., 2015). It is possible
that the protective mechanisms proposed for other, non-stigmatizing
conditions such as lower perceived racism (Becares, Biglan, Ary, &
Li, 2009; Whitley et al., 2006), enhanced social support (Das-Munshi
et al., 2010; Halpern & Nazroo, 2000) and increased access to cultur-
ally appropriate health care services (Benjamins et al., 2004; Whitley,
Prince, McKenzie, & Stewart, 2006) functions differently for a stigma-
tizing condition like HIV.
CULTURAL FACTORS
Culture can be described as knowledge, skills, attitudes, and behav-
iors shared among a group of people and may be transmitted from
one generation to the next (Carter, 1995). Elements of culture may be
expressed through “familial roles, values, affective styles, individual-
ism, collectivism, and religiosity” (Betancourt & López, 1993: 630).
Although these same contextual processes are important predictors
of problematic outcomes across ethnic groups (e.g., Barrera et al.,
2001), with foreign-born Latinos, these processes may be exacerbat-
ed through immigration-related issues such as acculturation-related
stressors. Previous studies have linked acculturative stressors to sub-
stance use disorders and engaging in HIV risk behaviors in this popu-
lation (Guilamo-Ramos, Jaccard, Pena, & Goldberg, 2005).
113
Acculturation is a multidimensional process by which change in

individuals occurs as a result of contact with a new host culture over
time (Sam & Berry, 2010). While links between acculturation and sex-
ual risk behaviors have been widely examined, findings have not been
uniform across gender or Latino national groups. Overall, accultura-
tion among Latinos has been found to be paradoxical, serving as both
a protective and risk factor for HIV. Greater levels of acculturation
among Latino immigrants have been linked with greater perceived
risk for HIV/AIDS and increased condom use, yet are also associated
with more sexual activity and intravenous drug use (Haderxhanaj et
al., 2014; Rojas et al., 2016). Additionally, excessive substance use has
been found to be higher among US-born compared to foreign-born
and less acculturated Latino groups (Caetano, 2009).
Since the beginning of the HIV/AIDS epidemic, researchers noted
the need to account for culture and cultural approaches in HIV pre-
vention efforts (Amaro, 1988). Given the impact that culture can have
on developing sexual identities, attitudes, and behaviors, the current
literature underscores the importance of accounting for the influence
of ethnicity and culture in understanding the HIV sexual risk behavior
trajectories of Latino immigrants in the US (see Raffaelli & Iturbide,
2009). Below, we discuss cultural factors that should be taken into
account when examining HIV trajectories among Latino immigrants
in the US.
Familismo. In the Latino culture, familismo is particularly hall-
marked by close relations with nuclear and extended family members
throughout the lifespan, with pronounced levels of loyalty, reciprocity,
and solidarity (Seidel & Contreras, 2003). Familismo is associated with
healthy functioning and resilience to psychological distress as well as
avoidance of HIV risk and substance abuse (Katiria Pérez & Cruess,
2014). For instance, perceiving family disapproval of substance use or
fear of bringing shame to one’s family have been associated with lower
levels of these risk behaviors across numerous studies with Latinos
(Lescano, Brown, Raffaelli, & Lima, 2009; Soto et al., 2011)
Machismo. Machismo refers to traditional Latino male gender
roles emphasizing masculinity. Machismo is often associated with
risk-taking and male dominance as well as displays of toughness (Ar-
ciniega et al., 2008). As a risk factor, machismo has been linked with
engaging in risky sexual behaviors as a means of reinforcing mascu-
linity and manhood, including having multiple partners, casual sexual
relationships, and engaging in unprotected sex (Daniel-Ulloa, Sun, &
Rhodes, 2017; Vincent et al., 2016). In addition, the male pride exer-
cised through machismo authority limits women’s ability to ask for,
suggest, or negotiate the use of a condom (Daniel-Ulloa et al., 2017).
114
Machismo beliefs have also been linked with negative perceptions of

homosexuality and increased homophobia (Estrada, Rigali-Oiler, Ar-
cienega, & Tracey, 2011). Due to strong pressures to conform to these
cultural norms, Latino men who have sex with men may choose to
hide their sexual orientation, resulting in increased risky behaviors,
and increasing vulnerability to HIV (Meyer & Champion, 2008).
Conversely, other aspects of traditional male gender roles lend
themselves to function as protective factors, such as being the fam-
ily provider and protector (Daniel-Ulloa, et al., 2017). This positive
form of machismo, referred to as caballerismo, is characterized by
nurturance and coping skills, and can, therefore, be protective against
sexual risk behaviors (Arciniega, Anderson, Tovar-Blank, & Tracey,
2008). Notably, research has suggested that machismo holds different
meanings for Mexicans and Puerto Ricans in the US, and also poten-
tially for foreign- and US-born Latinos (Torres, Solberg, & Carlstrom,
2002). Thus, future research is needed to better understand the multi-
faceted associations between male gender norms and HIV risk among
Latino immigrants.
Marianismo. For Latina women, the traditional gender role is of-
ten referred to as marianismo. Various aspects of marianismo encour-
age purity, chastity, being a source of familial and spiritual strength,
and subservience (Castillo, Pérez, Castillo, & Ghosheh, 2010). These
aspects of marianismo can be protective against sexual risk behaviors,
others can serve as risk factors. However, conforming to other quali-
ties of marianisno that encourage women to be sexually passive and
to accept male partners’ sexual behaviors, including intimate partner
violence, low condom use, and acceptance of infidelity, can place La-
tina women at risk for HIV (Ibanez et al., 2017).
Religiosity. Religiosity is a pervasive value within Latino culture
guiding attitude, behavior, and even social interactions (Abraido-Lan-
za et al., 2004). For Latinos, religion is used for assistance, support,
and socialization, and it has historically provided hope and meaning
during difficult life circumstances. Previous investigations examining
the influence of religiosity on HIV risk behaviors have found religious
factors to be protective against engaging in substance use and sexual
risk behaviors among Latino immigrants (Ertl et al., 2018; Sánchez et
al., 2014)
It should be noted, however, that the associations between reli-
giosity and sexual risk behavior can be complex. According to a 2014
US Religious Landscape Study, the majority of US Latinos identify
as Catholic or Christian (Pew Research Center, 2014). While these
religious faiths stress commitment in marital relationships, absti-
nence, and monogamy, they do not support condom use and maintain
115
a stance that sex is intended for procreation, rather than pleasure.

These beliefs could impact partner communication about condom use
and could explain why Latino women with higher levels of religiosity,
particularly those with lower levels of acculturation, often find it diffi-
cult to discuss sex with their partners – placing them at higher risk for
HIV and other STDs (Cianelli, Ferrer, & McElmurry, 2008; Peragallo,
González-Guarda, McCabe, & Cianelli, 2012).
Fatalismo. Another essential theme in Latino culture is el fatalis-
mo, or fatalism. Fatalism, entails a cultural belief that circumstances
in life are pre-determined and individuals have little control over life
events, including health outcomes (Díaz, Blanco, Bajo, & Stavraki,
2015). Latino immigrants that prescribe to this worldview may be less
concerned with HIV infection, or taking measures to prevent it. As
such, fatalism can lead to a decreased willingness to take active steps
in engaging in HIV risk reduction behaviors, including condom use,
HIV testing, and seeking early HIV treatment (Cianelli et al., 2013).
HIV RISK ACROSS LATINO SUBGROUPS
LATINA WOMEN
Latina women are disproportionately affected by HIV, with infection
rates more than four times greater than that of their White counter-
parts (CDC, 2018). Approximately 90% of Latina women are infected
through heterosexual intercourse (CDC, 2018). Acculturation, older
age, undocumented immigration status, low levels of income and edu-
cation, and alcohol use have been associated with greater sexual risk
behaviors among Latina immigrants (Álvarez & Villarruel, 2015; Dillon
et al., 2010). Higher level of acculturation has been linked with reports
of younger age of sexual initiation and more sexual partners among
Latina immigrants (Dillon et al., 2010). Researchers have posited that
positive associations between acculturation and sexual activity among
Latina immigrants may be due to a greater exposure to more permis-
sive US sexual norms as time in the US increases (Sastre et al., 2015).
Conversely, acculturation can be protective against HIV, as accultur-
ated Latinas are more likely to use condoms than their less acculturated
counterparts (Gilliam, Neustadt, Whitaker, & Kozloski, 2011; Alonzo
et al., 2016). Latina immigrant women with undocumented immigra-
tion status are more likely to have unstable romantic relationships and
multiple concurrent short-term sexual partners – placing this Latina
immigrant subgroup at greater vulnerability for contracting HIV (Mon-
tealegre, Risser, Selwyn, McCurdy, & Sabin, 2012).
Low socioeconomic status also places Latina immigrants at
greater HIV risk. Economic disadvantage leads to limited power in
116
relationships, making it difficult to negotiate condom use with their

sexual partners (Raj, Silverman, & Amaro, 2004). Lower levels of SES
can also make it more challenging for Latina immigrants to afford
condoms. Substance use among Latina immigrants across the lifes-
pan has also been linked with increases in sexual risk behaviors in this
population (Dillon et al., 2010; George et al., 2009).
Notably, after acquiring HIV, Latina women have been found to
have better outcomes than Latino men. Numerous studies have found
that Latinas are less likely to receive late HIV diagnoses (Espinoza
et al., 2012; Espinoza et al., 2008; Espinoza et al., 2007; Sheehan et
al., 2016). Nevertheless, over a quarter of Latinas are diagnosed with
AIDS within three months of HIV diagnosis (Espinoza et al., 2012; Es-
pinoza et al., 2008; Espinoza et al., 2007). Furthermore, a recent study
suggests that Latina women also do better than Latino men in reten-
tion in HIV care and viral suppression (Sheehan et al., 2017).
HETEROSEXUAL MEN
Men account for 88% of diagnoses among Latinos. The rate of HIV
diagnosis among Latino men is three times greater than White non-
Latino males (CDC, 2017). A multitude of factors contribute to in-
creased sexual risk behaviors among Latino immigrant men. Among
these are: (a) cultural gender norms (machismo), condom beliefs (i.e.,
condoms decreasing sensation and reducing spontaneity), (b) distrust
in the US healthcare system and lack of confidence in patient-provider
confidentiality, (c) loneliness, and (d) fear of being detained if found
to be HIV positive (Ibañez et al., 2017; Kim-Godwin, & Bechtel, 2004;
Rhodes et al., 2006).
Latino men are particularly prone to social isolation that can
lead to greater alcohol use, thereby increasing the likelihood of sexual
risk behaviors (Rhodes, Hergenrather, Bloom, Leichliter, & Montano,
2009). Many men immigrate to the US in search of a better life for
themselves and their loved ones. They leave behind families and must
adjust to a new country with an unfamiliar culture and language. This
sense of loneliness can lead to episodes of risky behaviors, such as en-
gaging in sexual relations with sex workers (Rhodes et al., 2009). Ad-
ditionally, those with undocumented immigration status may go into
social isolation for fear of being discovered and deported. These same
apprehensions can keep undocumented immigrants from accessing
health and sexual health education, testing, and treatment.
A subset of Latino males at particular risk for contracting HIV
are migrant workers. A confluence to socio-demographic, ecological,
and behavioral factors contribute the high rates of HIV risk in this
population (Knipper et al., 2007; Organista & Kubo, 2005; Viadro &
117
Earp, 2000). These men often face social and structural barriers, in-
cluding immigration status (fear of deportation), geographical isola-
tion, language barriers, separation from extended families, hazardous
working conditions, substandard living conditions, limited access to
health services, poverty/economic stress, and ethnic/racial intolerance
(Carroll et al., 2005; Carroll et al., 2011); Many migrant workers re-
port high levels of depression and anxiety, which exacerbate health-
compromising behaviors (Sánchez, Serna, & De La Rosa, 2012). So-
cio-cultural risk factors [e.g., acculturation and acculturation-related
stress, traditional gender roles (machismo), poor family functioning,
and stigma] also place migrant workers at greater HIV vulnerability
(Sánchez, Serna, & De La Rosa, 2012; Sánchez, 2015).
LATINO MEN WHO HAVE SEX WITH MEN (MSM)

The HIV epidemic in the US was first identified among men who have
sex with men (MSM) and continues to have marked effects in this pop-
ulation. Latino MSM, in particular, account for a significant portion of
new HIV diagnoses (CDC, 2017). While men accounted for 88% of all
new HIV cases, in the Latino community, in 2015, 85% of those were
due to male-to-male sexual contact (CDC, 2018). At the current rate,
1 in 4 Latino MSM will be diagnosed with HIV during their lifetime
(Hess et al., 2016). From 2010 to 2014, HIV diagnoses in the US de-
creased among most groups, including White gay and bisexual men,
but increased 14% among Latino gay and bisexual men (CDC, 2017).
Contributing factors to high rates of HIV in this population in-
clude being unaware of HIV status, stigma, homophobia, lack of
family support, and discrimination (CDC, 2017). As with other La-
tino immigrant subgroups, previous research suggests that low SES,
language barriers, and a lack of knowledge about HIV and HIV test-
ing place Latino MSM at greater risk of HIV infection (Vega et al.,
2009). Research also suggests the need to address issues related to
mental health, intimate partner violence, and substance use when
engaging this population HIV prevention and treatment services (De
Santis, Colin, Provencio-Vasquez, & McCain, 2008; Gonzalez-Guarda
et al., 2011; Ramirez-Valles et al., 2008; Wu, El-Bassel, Witte, Gilbert,
& Chang, 2003).
Consistency in condom use among Latino MSM has been found
to vary across age, education, and use of club drugs (Ramírez-Vallas
et al., 2008). Previous studies have found unexpected associations be-
tween education and HIV risk. Specifically, higher education among
Latino MSM has been associated with increased sexual partners,
sexual networks, and accessibility to greater outlets for engaging in
sexual activities, and unprotected sex (Ramirez-Vallas et al., 2008).
118
Researchers have also posited that highly educated Latino MSM may
perceive themselves at lower risk for contracting HIV, thus engaging
in risk behaviors with higher frequency (Ramírez-Vallas et al., 2008).
The use of club drugs (i.e., cocaine, crystal methamphetamine, ket-
amine, and volatile nitrites) among Latino MSM is a significant con-
tributor to HIV risk in this population (Ramírez-Vallas et al., 2008).
Older age has been associated with increased condom among La-
tino MSM (Ramirez-Vallas, et al., 2008). This generational difference
has been attributed to the era of HIV in which men first learned of the
virus. Older generations experienced the devastating effects of HIV/
AIDS in its early years. Improved treatment for HIV is allowing people
living with HIV to live longer and healthier lives. Young Latino MSM,
who did not witness the toll of AIDS epidemic in the 1980s and 1990s,
might view HIV as less threatening and disregard prevention messag-
es and practices (Garcia, Betancourt, Scaccabarrozzi, & Jacinto 2014;
Ramírez-Vallas et al., 2008).
Are at considerable risk for contracting HIV, particularly those
with early sexual debut and older sexual partners (García et al., 2014).
Bullying, harassment, family disapproval, social isolation, and sexual
violence are experienced frequently by Latino youth MSM (Garcia et
al., 2014). These experiences can cause poor self-esteem and depres-
sion, leading to substance use and risky sexual behavior (CDC, 2018b;
Garcia et al., 2014). Additionally, sex education programs that are not
sensitive to the needs of Latino youth MSM may be ineffective in re-
ducing HIV vulnerabilities in this population.
POLICY CONSIDERATIONS
Political climates and policies across multiple sectors help to shape
health and health disparities, including HIV vulnerability among La-
tino immigrants in the US. These policies can serve to either exacer-
bate or mitigate Latino immigrants’ HIV risk through the develop-
ment of legislation that establishes supportive or hostile environments
and facilitate or limit access to institutions (Galeucia & Hirsch, 2016).
Examples of policies that reduce Latino immigrant’s vulnerability to
HIV include labor policies protecting migrant and domestic workers
against wage theft and employer discrimination. These policies aid
to reduce stress by increasing economic empowerment and access to
health care services. Various states have also passed laws that expand
access to driver’s licenses and identification for undocumented immi-
grants. As of 2018, there are currently 12 states and the District of Co-
lombia with policies in place-granting immigrants’ access to driver’s
licenses (National Immigration Law Center, 2015). These laws reduce
fear by limiting opportunities for the detainment of undocumented
119
by law enforcement and increasing access to employment, social ser-

vices, and bank accounts (Galeucia & Hirsch, 2016).
Other policies that decrease Latino immigrant’s vulnerabilities to
HIV include legislation that places limits on the amount of required
cooperation local law enforcement must provide Immigration and
Customs Enforcement (ICE). This includes setting limits on the man-
datory involvement of local police in assisting with the identification
and deportation of undocumented immigrants. These policies aid in
reducing fears of accessing health care and social services. Further
policies allow for enhanced access to education and related social and
economic opportunities for unauthorized youths. According to the
National Council of State Legislatures, 15 states have passed legisla-
tion that permit undocumented students to qualify for in-state col-
lege tuition and other financial aid. Some states, including Hawaii and
Michigan, have initiated state legislation supporting in-state tuition
rates at their public colleges and universities for students who meet
certain criteria, regardless of legal status (National Immigration Law
Center, 2015).
In contrast, policies that serve to exacerbate HIV vulnerability
among Latino immigrants include, enacting legislature that allows
the US government, namely ICE, to collaborate with state and local
police to enforce federal immigration laws. While some states such
as New Mexico and Oregon have policies in place to engage in immi-
gration enforcement (Mitnik, Halpern-Finnerty, & Vida, 2008), others
such as Arizona have sought to expand the police force’s cooperation
with ICE. For example, Arizona’s Support Our Law Enforcement Safe
Neighborhoods Act (SB 1070) permits the police to detain individuals
on “reasonable suspicion” that they are in the US illegally and makes
the failure to possess immigration documents a crime (Martínez et al.,
2015). The presence of ICE in communities has exacerbated fears re-
lated to immigration status. The apprehension by Latino migrants’ in
having their immigration status disclosed has led to a reduction in the
likelihood of accessing HIV-prevention services; getting tested for HIV
and other cofactors, including STIs; receiving adequate treatment if
they are living with HIV (Martínez et al., 2015).
In addition, national policies such as the Personal Responsibil-
ity and Work Opportunity Reconciliation Act (1996) and the Patient
Protection and Affordable Care Act (2010) have barred undocumented
immigrants from receiving Medicaid benefits and purchasing private
insurance via the ACA exchanges (Marrow & Joseph, 2015)–further
marginalizing and limiting undocumented immigrants access to
health care services (Galeucia et al., 2016).
120
FINAL REMARKS: CHALLENGES, FUTURE DIRECTIONS,

& OPPORTUNITIES
Existing research indicates that most Latino immigrants living with
HIV become infected in the US (Harawa, Bingham, Cochran, Geen-
land, & Cunningham, 2002). Thus, developing intervention strategies
that effectively reach out to Latino immigrants is key to decrease the
increasing rates of HIV in this population. The development of suc-
cessful strategies will require an understanding of the social determi-
nants and migration-related factors that may contribute to increased
risk for HIV transmission among Latino immigrants. Improving our
understanding of the HIV risk behavior trajectories of recent Lati-
no immigrants, particularly those of women, may assist health care
providers and public health professionals in developing programs to
prevent HIV transmission early in the immigration process for these
populations. The early stages of acclimating to a new country often in-
volve particular challenges and stresses, exacerbate pre-existing diffi-
culties, and, at least for some subsets of Latinos, may contribute to the
manifestation of health-compromising behaviors. As such, this transi-
tion period may offer a critical point in time for prevention-oriented
interventions (Sastre et al., 2015).
Several qualitative studies with Latino immigrants have noted
that potentially successful approaches to prevention should include
dissemination of HIV information through media outlets such as
Spanish-language television and radio shows, print ads at bus stops,
markets, and bars, including health messages into telenovelas, ra-
dionovelas, or fotonovelas, and through naturally existing social
networks such as recreational and league sports teams (e.g., soccer
teams) (Rhodes et al., 2006). These strategies are currently proving
to be effective in increasing rates of HIV testing among Latino immi-
grants (Dolwick et al., 2015; Martínez-Donate et al., 2010).
Among effective HIV prevention interventions have primarily
used lay health advisor (LHA) models. Lay health advisors are infor-
mal community leaders trained to work with other community mem-
bers within their social networks to access hard-to-reach populations,
bridge gaps in health care access, and extend health services (Rhodes
et al. 2017). Researchers attribute the success of these models to LHA’s
who (a) reside in the community, (b) understand the community’s
strengths and needs, (c) communicate in the language of the com-
munity, and (d) share cultural (e.g., identity, values, belief) similarities
with the community to promote health outcomes within their com-
munities (Rhodes et al., 2009).
Latino cultural values such as familismo (i.e., strong family bond),
religiosity, and caballerismo (i.e., positive machismo; e.g., dignity,
121
honor, man’s role as provider) have been found to be protective against

HIV risk behaviors (Arcieniega et al., 2008; Cauce & Domenech-Rodri-
guez, 2002). As such, culturally tailored prevention efforts aimed at
expectations regarding masculinity, building social support systems,
debunking stigma and myths, and increasing knowledge and acces-
sibility of available HIV testing and services can potentially lead to
significant HIV risk reduction among Latino immigrant men.
Among Latino youth MSM, culturally tailored prevention efforts
are being implemented to encourage collaborations with community-
based organizations, health departments, and other health care orga-
nizations. These efforts include data collection, promotion of safe and
supportive environments, increased HIV/STD testing and treatment
in schools and school-based health centers, youth-friendly health ser-
vices, and implementing evidence-based HIV/STD education and pre-
vention activities that are relevant to and address challenges faced
in this population (García et al., 2014). Increasing rates of new HIV
infections among Latino MSM are indicative that greater targeted ef-
forts are needed in the development of effective prevention strategies
with this population.
Overall, differences in cultural norms and values, levels of accul-
turation, national origin and immigration status influence HIV risk
trajectories across diverse Latino immigrant subgroups. The diverse
sub-groups that make up the Latino population must be accounted for
when designing HIV prevention and intervention strategies. In addi-
tion, structural barriers such as poverty, prohibitive immigration poli-
cies, access to health care, limited culturally relevant health services,
and a misunderstanding and mistrust of US healthcare system create
barriers to HIV prevention/treatment needs of Latino immigrants.
Despite the most current research conceptualizing culture and
acculturation as complex multifaceted constructs, most research ex-
amining acculturation’s influence on Latino health has been measured
in a unidimensional manner through demographic proxies such as
language spoken at home, place of birth, and number of years in the
US (Lara et al., 2005). Recent studies have revealed far more intricate
and complex associations between cultural mechanisms and health
risk behaviors such as substance use. Future research is needed that
provides a more comprehensive and multidimensional understand-
ing of how socio-cultural determinants and migration-related factors
impact HIV trajectories among Latino immigrants in the US. This
knowledge will assist in the development of prevention interventions
that target identified vulnerability factors and take advantage of key
protective factors associated with HIV among the largest immigrant
group in the US.
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136
PSYCHOSOCIAL DETERMINANTS
OF CONDOM USE AMONG A NON-CLINICAL
COMMUNITY-BASED SAMPLE OF LATINA
MOTHERS AND DAUGHTERS
Patria Rojas, Mariana Sánchez, Gira Rosado Ravelo,

Christyl Dawson y Stephanie Diez
INTRODUCTION
Between 2004 and 2010, HIV/AIDS dropped from the fourth to the
10th leading cause of death among U.S. Latinas ages 35-39 (Centers
for Disease Control and Prevention [CDC], 2012). The decline in the
death rate from HIV/AIDS for this age group may be due in part to in-
novative treatment options prolonging life expectancies for HIV/AIDS
patients. However, significant health disparities in HIV/AIDS continue
to impact Latinos in the United States and Latinos represent 18% of
the U.S. population and 24% of all newly diagnosed HIV cases (CDC,
2017b). This population has the second highest rate of HIV/AIDS
among ethnic groups (CDC, 2017a). Moreover, the HIV/AIDS rate for
adult and adolescent Latinas is over three times higher than that of
their White counterparts (5.3 vs. 1.6, respectively) (CDC, 2017a) and,
among Latinas with HIV, 90% acquired HIV via sexual contact with a
heterosexual partner who has HIV/AIDS (CDC, 2017b).
Consistent and correct use of latex condoms is highly effective in
reducing the risk of sexually transmitted diseases (STDs) including
HIV (CDC, 2013; Civic et al. 2002; Lindemann et al. 2005). Although
Latinas acknowledge that using condoms reduces the risk of acquir-
ing HIV and other STDs, they use condoms inconsistently (Rocca &
Harper, 2012) For Latinas, the risk of acquiring HIV is exacerbated by
a low perception of their own risk (Shedlin & Deren, 2002; Ehrhardt
137
Patria Rojas, Mariana Sánchez, Gira Rosado Ravelo, Christyl Dawson y Stephanie Diez
et al., 1992) and a cultural belief that condoms are not needed in pri-
mary relationships due to fidelity and trust between partners (Corbett,
Dickson, Gomez, Hilario et al., 2009; Wilson & Koo, 2008). Below, we
provide an overview of the literature that guided the present study as
well as the framework that guided the data analysis.
BACKGROUND
CONDOM USE AMONG U.S. LATINAS

Certain sexual risk behaviors are more prevalent among ethnic mi-
nority groups (Dariotis, Sifakis, Pleck, Astone, & Sonenstein, 2011).
These behaviors include engaging in sex without condoms with mul-
tiple partners and having sex while under the influence of alcohol or
other drugs; however, among Latina women inconsistent condom use
has been constantly reported (Muñoz-Laboy, Hirsch, & Quispe-Laza-
ro, 2009; Sowell, Holtz, & Velasquez, 2008). Several factors influence
Latinas’ use of condoms including: (a) relationship status, (b) cultural
gender roles, (c) practical considerations such as not being able to
buy them, (d) condom negotiation ability, (e) relationship power dy-
namics, (f) intimacy needs, and (g) threat of emotional/physical abuse
(Salabarría-Peña, Lee, Montgomery, Hopp, & Muralles, 2003; Puler-
witz, Amaro, De Jong, Gortmaker, & Rudd, 2002; Wingood & DiCle-
mente, 1997; Peragallo, 1996). In terms of relationship status, Latinas’
condom use is more likely in transient sexual relationships or in rela-
tionships of short duration with a partner they do not know very well
(Soler, Quadagno, Sly, Riehman, Eberstein, & Harrison, 2000). Latina
condom use with primary partners is comparatively low (Moore, Har-
rison, Kay, Deren, & Doll, 1995; Dixon, Peters, & Saul, 2003). It has
been found that Latinas believe that being in a relationship where
they are monogamous (although the man has been found to have mul-
tiple partners) will protect them from acquiring HIV and other STIs
(Ortiz-Torres, Serrano-Garcia, & Torres-Burgos, 2000).
CONDOM USE AMONG LATINAS AND ACCULTURATION

Cultural gender roles also affect condom use and overall HIV risk
among Latinas (Ehrhardt et al., 1992; Abel & Chambers, 2004). An
example of gender role that is perpetuated by Latino culture and hin-
ders condom use is Latinas’ perceived need to be a “good” wife by
following their main partner’s decisions regarding economics and
sex (e.g., condom use) (Messina, 1994). Notably, in contrast to the
prescribed cultural gender roles for females, the traditional gender
roles for Latino males are to be independent, have multiple partners,
and be sexually assertive (Martinez, Chavez, & Hubbell, 1997). The
138
Psychosocial Determinants of Condom Use Among a non-Clinical Community-Based Sample [...]
expression of these traditional male gender roles places Latina women

at a greater risk of acquiring HIV (Amaro, Vega, & Valencia, 2001).
The cultural gender roles of machismo and the patriarchal discourse
place manhood and fatherhood in the dominant role of a relationship
(Demirhan & Cakir-Demirhan, 2015). Marianismo (the cultural value
that places women in a submissive and sexually naïve role in intimate
relationships) also contributes to discouraging Latinas’ condom use
negotiation skills in relationships, and open discussions regarding
sexual issues. As researcher focus on individual and sexual behaviors
within Latino culture, most are not successful in considering how
sexual behaviors are a function of the overall lack of power that affect
these women in their relational, economic, sociocultural, and politi-
cal positioning (Abel & Chambers, 2004; Amaro, 1988; Amaro & Raj,
2000; Gómez & Marín, 1996).
On one hand, for Latino women who are involved in sexual risk
behaviors with their main partners or husbands, condoms are the
most practical way to reduce the risk of HIV infection (Ahmed et al.,
2001; Koss, Dunne, & Warner, 2009). On the other hand, there are real
considerations that prevent them from consistent and effective con-
dom use, such as Latinas’ beliefs and views that condoms are morally
unclean because of the perceived association between condoms and
unfaithfulness (San Doval, Duran, L. O’Donnell, C. O’Donnell, 1995).
In fact, Latino men have similarly been found to be more likely to use
condoms with non-primary partners (San Doval, Duran, L. O’Donnell,
C. O’Donnell, 1995; Knipper, Rhodes, Lindstrom, Bloom, Leichliter, &
Montaño, 2007). The association of condoms with sex work, sexually
transmitted infections (STIs), and extramarital affairs also impede the
negotiation of condom use (Flaskerud & Uman, 1993). Additionally,
Latinas who carry condoms risk being regarded as promiscuous and
undesirable (Mays & Cochran, 1988; Bogart, Cecil, & Pinkerton, 2000),
rather than restrained and judicious in their sexual behavior. In gener-
al, women’s condom use is related to their capacity to discuss the mat-
ter with their partners (Soler et al., 2000). Among Latinas, researchers
have shown that the ability to negotiate condom use is related to their
comfort level in discussing its use and their financial independence
(San Doval et al., 1995; Shedlin & Deren, 2002; Moore et al., 1995).
Important factors influencing Latinas’ condom use include their lack
of real or perceived decision-making power in the relationship and
the cultural norm of male patriarchal power difference (Amaro & Raj,
2000; Bowleg, Belgrave, & Reisen, 2000). Even in cases when Latinas
suspect or are aware of unfaithfulness, they may refrain from using
condoms due to fears of abandonment and being physically abused
(Weeks, Schensul, Williams, Singer, & Grier, 1995; Moreno, 2007).
139
Furthermore, because of the stigma attached to condom use, engag-

ing in unprotected sex is often associated with heightened trust and
intimacy in a relationship (Sobo, 1995). Latino young women are less
likely to be sexually assertive and to negotiate safer sex behaviors as it
relates to family planning (Rickert, Sanghvi, & Wiemann, 2002).
HIV/AIDS PREVENTION EDUCATION

Increasing condom use has been the emphasis of many educational
HIV/AIDS prevention interventions, and nearly all these interventions
have shown success in achieving this goal (Scott-Sheldon, Huedo-Me-
dina, Warren, Johnson, & Carey, 2011). Yet, prevention efforts need
to be expanded to reduce the burden of HIV/AIDS among minority
ethnic populations in the world (World Health Organization [WHO],
2010). To reduce HIV/AIDS transmission, it is important to identify
and evaluate successful interventions as well as making sure that ef-
fective interventions are implemented with appropriate samples in
the correct settings. Counseling is frequently included in behavioral
interventions to improve condom use; however, interventions may in-
clude broader communication campaigns and educational programs
(Chapman, Jafa, Longfield, Vielot, Buszin, Ngamkitpaiboon, & Kays,
2012). Interventions should address the advantages of condoms use,
barriers to use, and the challenges of using condoms correctly (Matic-
ka-Tyndale, 2012).
These risky sexual health behaviors are often intertwined; along
with other factors, the behaviors are influenced by an individuals’ lev-
el of acculturation and Latino sub-group (Pérez Escamilla & Putnik,
2007). Linguistic competencies and efficient culturally appropriate
communication skills affect patient satisfaction as well as the overall
quality of care among Latino individuals (Betancourt, Green, Carrillo,
& Park, 2005). According to the Pew Research Center and the Robert
Wood Johnson Foundation, few Latino adults have a primary health
care provider, which presents a major challenge for accessing primary
prevention and screening services (Livingston, Minushkin, & Cohn,
2008). For this reason, reporting on HIV/AIDS prevention education
among Latinas and their health care providers is important in design-
ing future HIV/AIDS education programs. In that regard, it is also
critical to research issues regarding inconsistent condom use, cultural
competency, access to care, and service provision.
CONDOM USE AND SUBSTANCE ABUSE

The association of substance abuse and condom use has been exten-
sively explored in populations of young adults and adolescents. Re-
searchers have documented that heavy use of alcohol and illicit drugs
140
decrease condom use due to impaired judgment (Leigh and Stall

1993). However, condom use and its association with substance abuse
among adult Latinas have been less studied. Studies have identified
gender differences among Latinos, with women reporting lower sub-
stance abuse (Canino, Vega, Sribney, Warner, & Alegría, 2008). How-
ever, substance abuse prevalence has been found to be higher among
US-born Latinas (Alegría, Mulvaney-Day, Torres, Polo, Cao, & Canino,
2007). Studies have also shown that Latinas may experience more se-
vere medical, psychological, and employment issues than their male
counterparts (Volkow, 2006). Moreover, Latinas who are abusing alco-
hol and other illegal substances may be at increased risk of being in an
abusive relationship, in which they are unable to negotiate the use of
condoms with their partners—further increasing their risk of acquir-
ing HIV (Davila, 2002).
Given the importance of traditional Latino gender roles and cul-
tural factors that influence Latinas’ sexual behaviors, studies need to
indicate that even when Latinas feel susceptible to contracting HIV
and they discuss condom use with their partners, their actual con-
dom use remains relatively low (Peragallo, Deforge, O’Campo, Lee,
Kim, Cianelli, & Ferrer, 2005; Pulerwitz, Amaro, De Jong, Gortmaker,
& Rudd, 2002). These cultural beliefs about condom use guide sexual
assertiveness, making Latinas’ reasons for using condoms important
in designing HIV and STD prevention programs. Hence, the need for
community-based studies, such as this one among substance mis-us-
ing and non-mis-using Latinas.
Although much is known about condom use among Latinas, there
is a dearth of community-based research studies that document the
use of condoms by substance misusing Latinas. Thus, in this chapter
we report on results from a community based, cross-sectional study
that documented the association between HIV prevention informa-
tion Latinas reported receiving from their health care providers and
its influence on condom use. We also examined the underlying indi-
vidual’s social determinants of condom use (e.g., age, income, marital
status, and education) and psychosocial factors such as reasons for
condom use or lack of use in a cohort of non-clinical sample of adult
Latina mothers and daughters. Researchers expected that women
who reported receiving HIV prevention education from healthcare
providers would be more likely to use condoms during sex. Research-
ers also anticipated that substance mis-using women are less likely
than non-mis-using women to use condoms. Another hypothesis was
that women who were married or in committed relationships were
going to be less likely to use condoms. Furthermore, researchers ex-
pected that younger and more educated women will be more likely
141
to use condoms, as they may have a less stigmatized view of condom

use. To test our hypotheses, an analysis of data was conducted to ex-
amine the condom use behaviors of participants who reported talking
with their health care providers about HIV preventative education and
those who had not reported receiving any such HIV preventative edu-
cational information.
GUIDING THEORETICAL FRAMEWORKS
THEORY OF GENDER AND POWER

According to Connell (1987), there is sexual inequality as well as gen-
der and power imbalance between men and women, which include
the critical components of the sexual division of labor, the sexual
division of power, and investment into the individuals in societies.
These components and other social mechanisms inhibit a woman’s
daily lifestyle practices and choices as they produce gender-based in-
equities in her economic potential, control of resources, and gender-
based role expectations in society. However, it is the gender division
of power to negotiate condom use that is noteworthy in this chapter.
The resulting inequities that arise within the sexual division of pow-
er are expressed as physical exposures and behavioral risk factors
(Wingood & DiClemente, 2000). These physical exposures can be
theorized as interpersonal social factors that exert power over wom-
en, which results in a history of sexual or physical abuse (McFarlane,
Parker, Soeken, & Bullock, 1992), historically significant exposure to
sexually explicit media (Brown & Newcomer, 1991), having a main
partner with high risk behaviors (Plichta, Weisman, Nathanson, En-
sminger, & Robinson, 1992), a partner who disapproves of safer sex
practices (Wingood & DiClemente, 1998), a lack of access to drug
treatment (Heimer, Kaplan, O’Keefe, Khoshnood, & Altice, 1994),
and a lack of access to HIV prevention education (National Abortion
Rights Action League Foundation, 1995). The behavioral risk factors
manifest in a woman’s history as alcohol and substance use (Win-
ters, Stinchfield, & Henly, 1993), a deficiency in assertive communi-
cation skills (Morokoff et al. 1997), insufficiency in condom use skills
(Murphy, Rotheram-Borus, & Reid, 1998), low self-efficacy i n p re-
venting HIV infection (Harlow, Quina, Morokoff, Rose, & Grimley,
1993), and a limited awareness of control in personal relationships
(Wingood & DiClemente, 1998). The theory of gender and power has
helped explain women’s health as it outlines a range of gender-based
exposures and risks factors in examining their risk of disease in the
last twenty five years .
142
COGNITIVE DISSONANCE THEORY

The cognitive dissonance theory or contradictory cognition may ex-
plain the high prevalence of unprotected sex among US Latinas. Ac-
cording to Aronson (1992), cognitive dissonance theory, first proposed
by social psychologist Leon Festinger is the mental state in which in-
dividuals make statements or engage in behaviors that are incongru-
ent with their beliefs. The dissonance can also happen when people
acquire opinions and beliefs that do not fit with their existing opinions
and beliefs. According to the theory, when an individual is exposed to
knowledge that contradicts what they believe, they try to reduce the
contradiction and behave according to their belief prior to the new
knowledge. Cognitive dissonance theory has been used in the past to
examine different health behaviors including sexual behavior (Green-
wald & Ronis, 1978).
In the present study, researchers anticipated that although wom-
en received HIV/AIDS prevention education from their healthcare
provider, they may still engage in unprotected sex, due to unresolved
conflicts between their prevention knowledge and traditional cultural
beliefs about condom use. Though the theories of gender and power
and cognitive dissonance are guiding the analysis of the data, they are
not being tested in this study. Instead, principles from these theories
are being adopted to help explain the disagreement between preven-
tion information suggesting consistent condom use and the actual in-
consistent practice of condom use among Latinas that may put these
women at risk. Researchers anticipate that participants will predomi-
nantly choose not to use condoms in an effort to reduce the disso-
nance between the acquired knowledge about condom use to prevent
sexually transmitted infections and their cultural beliefs. The factors
associated with the condom use decisions, place Latinas at a high-
er risk for HIV infection, making condom use behaviors research, a
unique and compelling study among the different research on Latinas.
Latinos are the fastest growing, and will soon be the largest, minority
group in the US—by 2050, one out of every four Americans will be of
Latino descent (U.S. Census Bureau, 2014). Understanding the cul-
tural dynamics underlying condom use by Latinas is essential for the
development of effective HIV prevention education programs.
METHODS
PARTICIPANTS
Data for the present chapter originate from a study of intergenera-
tional transmission of Substance abuse between Latina mothers and
daughters (N=316) in Miami-Dade County, Florida (De La Rosa et al.,
143
2010). The general criteria for inclusion in the current study for both
mothers and daughters were congruent with the original study: (1)
willingness to be interviewed for at least 2-3 hours; (2) being 18 years
of age or older; (3) self-identifying as Latina; (4) living in Miami-Dade;
and (5) willingness to provide at least two phone numbers to facilitate
correspondence during enrollment in the study. In addition to these
criteria, participants’ substance use frequency is reported, which in-
cludes their alcohol and illegal substance use, and their use of pre-
scription drugs without medical authorization, during the past year.
The study was reviewed and approved by the Internal Review Board
of a large public university in South Florida.
Participants in the current study were 241 self-identified Latina
substance mis-using (n = 129) and non-mis-using (n = 112) adult
mothers and daughters. Sixty percent of the current study’s sample
were daughters (N=145) and 40% were mothers (N=96). Forty-four
percent (N=42) of mothers were substance mis-users while 60% of
the daughters (N=87) were substance mis-users. In total, 53.5% of the
sample was substance mis-using Latinas. Most daughters were single
(77%, N=112) compared to slightly more than half of the mothers
(53%, N=51). Most participants were foreign-born, mostly from Cuba
and South American countries (e.g., Colombia, Perú, and Venezuela).
Only participants who were sexually active (male partners) during the
last 12 months were eligible for the study. Participants’ sexual activity
refers to vaginal, anal, and oral sexual activities.
All study participants were recruited between October 2004 and
October 2006 by using the snowball sampling method (chain refer-
ral) for a one-time face-to-face interview (McCracken et al., 1997).
Recruitment strategies included participation in community health
fairs, visiting health clinics, advertisements on local radio and tele-
vision stations, advertising in a local alternative newspaper, and an-
nouncements at a drug court program. Potential participants were
also recruited at substance abuse support groups such as Narcotics
Anonymous (NA) and Alcoholics Anonymous (AA) meetings. Recruit-
ment and participants’ interviews were done by two undergraduate
and four master’s level staff members. Participants chose the language
and location in which they preferred to be interviewed. An incentive
of $40 was provided to each participant who met the inclusion criteria
and submitted a signed informed consent document.
Interviews were conducted in either Spanish or English using
a structured questionnaire. The questionnaire consisted of existing
measurement scales that were widely used in other research stud-
ies and possessed language sensitivity to Latino culture and women.
The questionnaire was pilot-tested prior to the parent study in order
144
to increase its cultural appropriateness. The questionnaire took 2-3

hours to complete and although most interviews were done at the par-
ticipants’ home, some interviews took place at other locations that
were convenient for the participants such as the offices of community-
based organizations that collaborated with the researchers.
MEASURES
DEMOGRAPHICS AND HIV RISK ASSESSMENT

General demographic information was collected from all study par-
ticipants. Participants were asked to indicate their race and ethnic-
ity, age, income level, education level, marital status, and number of
children. The study questionnaire collected data on participants’ HIV
risk behaviors including (a) the number of times the participant en-
gaged in vaginal, anal, and oral sex, and, (b) the number of partners
in the last twelve months. As part of the HIV risk assessment ques-
tionnaire, participants were also asked whether or not their primary
health care provider had spoken to them about HIV prevention in the
last 12 months. Exposure to HIV/AIDS prevention education from
their healthcare provider was measured by asking women: “Has your
doctor or any other health professional spoken to you about HIV testing,
prevention or safe sex during the last 12 months? (Yes or No).”
CONDOM USE
Condom use was measured using an adapted measure of sexual be-
havior from Turner’s Transition study, a study of substance use and
sexual risk behavior trajectories of young adults (Life Course and
Health Research Center, 1997). Participants answered open ended
questions about the reasons why they did or did not use condoms
during the last 12 months. Participants were first asked the following
questions regarding their sexual behavior first in the last 3 months
and then in the last 12 months: “How many times did you have vaginal
sex?” “How many times did you have anal sex?” Subsequently, partici-
pants were asked “How many times did you have oral sex during the last
twelve months?” Based on their responses (if > 0), participants were
asked to report how many times they or their partners used condoms
(“How many of those times (reported # of times they had sex in the
last 12 months) did you or your partner use condoms?” If the number
of times condoms were used was less than the number of times they
had sex, participants were asked “What were the reasons for not using
condoms?” Participants using condoms sometimes or every time they
had sex were asked, “What were the reasons why a condom was used?”
145
DRUG AND ALCOHOL ABUSE

The Drug Use Frequency (DUF) scale by O’Farrell, Fals-Stewart, &
Murphy (2003) was applied to assess the frequency of substance
abuse. It was used to assess illicit substance abuse and non-medical
use of prescription drugs, such as sedatives, in the last twelve months.
The DUF scale classifies frequency of use into seven categories that
range from 0 to 7 indicating “never uses” (0) to “uses every day” (7).
Psychometric properties of this measure include its concurrent validi-
ty as being in agreement (0.87) with collateral reports of substance use
frequency and with self-reports using the Timeline Follow-back mea-
sure (0.83-0.98) (327). In the present study, quantity and substance
mis-use frequency were measured based on the following definition:
an illicit substance mis-user was as a participant who reported at least
3 days per week of marijuana use, 2 days per week of cocaine use, one
or more occasions of heroin use per week, and/or least 3 occasions of
ecstasy use per month during the 12 months prior to assessment. Mis-
use of prescription (opioids, and other pain medication) was mea-
sured by asking participants whether they had taken medicine with-
out a doctor’s authorization, in larger amounts than prescribed, or for
longer periods than prescribed, in the 12 months prior to assessment
(Turner et al., 2001).
The Health and Daily Living Form was used to measure alcohol
use (Billings, Cronkite, & Moos, 1983). In the present study reported
in this chapter, alcohol mis-use was defined as having at least one
heavy drinking episode per month (Naimi et al., 2003), which can in-
clude at least 4–5 glasses of wine, 3–4 cans/bottles of beer, or 3–4 four-
ounce drinks of hard liquor in a single session during the 12 months
prior to assessment. Participants were asked, “How often have you
drink (did you drink/have you drank) beer during the last 3 months?”
“How often have you drank (did you drink/have you drank) beer in the
last 12 months? A Likert-type scale range from 1 = Never, 2 = several
times, 3 = about once a month, 4 = several times, 5 = 1-2 days a week,
6 = 3-4 days a week, 7 = 5-6 days a week, 8 = every day, 9 = other was
used.
STATISTICAL ANALYSES
Preliminary data analysis was done to examine the correlation be-
tween condom use among mothers and daughters. There is no signifi-
cant correlation between mothers’ and daughters’ condom use. Partic-
ipants’ reasons for using or not using condoms during the 12 months
prior to assessment were coded by two master’s level researchers and
grouped into categories. Due to the use of open-ended questions, par-
ticipants’ reasons for using or not using condoms are not mutually
146
exclusive (e.g., some women used condoms to prevent STI infection,

and as a family planning method, as others used condoms solely
for family planning). Responses were separated as shown in Tables
2 and 3. An analysis of variance (ANOVA) was used to examine the
age differences among the groups (never used condoms, sometimes
used condoms, and used condoms all the time). Chi square and Fisher
exact tests were used to compare the distribution of income, educa-
tion, nativity, marriage status and substance abuse status among these
three groups. A logistic model in a Generalized Estimated Equations
(GEE) approach, to control the mother and daughter intra-family cor-
relation, was used to test if the condom use is associated with age, in-
come, education, marital status, talking to a healthcare provider about
HIV prevention, and substance abuse. Similarly, some of the variables
that were associated with participants’ report of receiving HIV educa-
tion from their healthcare providers were explored. All analyses were
done using SASS 9.2.
RESULTS
REASONS FOR CONDOM USE

Few Latinas used condoms all the time during vaginal sex (18.79%).
The primary reason why women reported using condoms all the time
during vaginal sex was to prevent HIV/STIs (48%). Women listed six
reasons for using condoms all the time during vaginal sex (see Table
2). Conversely, among the reasons for not using condoms during vagi-
nal sex, the most common reason was participants’ “trust” in their
partner and being in a “monogamous relationship” (43.28%). For
more detailed information about the reasons for never using condoms
please see Table 3. Among the subgroup of women who used condoms
sometimes, approximately 77% of the participants said that the rea-
sons why they use condoms sometimes were: (a) because they were
using another form of contraceptive, (b) because they trusted their
partner and were in a monogamous relationship, or (c) because con-
doms were not available.
SUBSTANCE ABUSE AND CONDOM USE

In the 241 sexually active participants, 19.1% (n=46) of them re-
ported consistent condom use, 23.2% (n=56) reported condom use
sometimes, and 54.4% (N=131) reported no condom use. Of all the
participants, 3.3% (n=8) were missing values for condom use. Sub-
stance mis-use was not significantly associated with lower condom
use for vaginal sex among this sample as shown by the analysis. For
the non-substance mis-using Latinas, 21.3 % reported consistent use
147
of condoms compared to 18.4 % of substance mis-using. Women used

condoms less frequently during oral sex and there were very few cases
of anal sex to include in the analyses.
HIV PREVENTION EDUCATION AND CONDOM USE

HIV prevention was not significantly associated with condom use dur-
ing vaginal sex in this sample. However, a general estimated equation
showed that substance abuse and marital status were associated with
participants’ reporting HIV prevention education from their main
healthcare provider. Compared to non-substance mis-using and mar-
ried or women in committed relationships, substance mis-using and
single women were more likely to report that their healthcare provid-
ers talked to them about HIV prevention education, OR=1.97, 95% CI
(1.13, 3.43) and OR=1.91, 95% CI (1.04, 3.48), respectively. Age, status
as a mother or daughter, income, and education were not associated
with HIV prevention education in this study.
SOCIAL DETERMINANTS AND CONDOM USE

The mean age of the participants who used condoms sometimes dur-
ing vaginal sex (28.96 years) was lower than the age of participants
who did not use them or used them all the time (39.87 and 33.37 re-
spectively). Most participants reported some college or training after
high school. The education level of condom use among the partici-
pants can be found in Table 1. The table also shows that most women
had very low annual income despite reporting moderately high edu-
cation i.e. most participants had graduated from high school). Most
participants were foreign-born (62.2%). Married and non-substance
mis-using women were more likely than single women to not use con-
doms; accordingly, non-substance mis-users were more likely than
substance abusers to be married.
The logit model showed that condom use was associated with
age, marital status, and education. Younger women were more likely
to use condoms [OR=1.05, 95% CI (1.01, 1.09)]. Compared to married
women or women in committed relationships, single women were
more likely to use condoms, [OR = 2.70, 95% CI (1.32, 5.51)]. Women
with different levels of education had different odds of using condoms
during vaginal sex. When examined the differences among the differ-
ent levels of education (less than high school, high school, some col-
lege, bachelors, and graduate) between these groups, women who had
some college education were more likely to use condoms than women
with less than high school education [(OR=3.81, 95% CI (1.66, 8.74)].
Furthermore, when compared to women with some college education,
women who had bachelor’s degrees were less likely to use condoms
148
(OR=0.27, 95% CI (0.10, 0.72)). However, there were no other pairwise

differences in education. Mother or daughter status, substance abuse,
talking to a healthcare provider about HIV prevention, and income
were not associated with condom use.
DISCUSSION
As the guiding theoretical frameworks posit, participants’ condom
use was in consonance with their Latinas’ beliefs. Results of the pres-
ent study indicate that not using condoms for vaginal sex among this
sample of Latinas was predominantly based on (a) perceived trust in
their partners, (b) believing that being in a monogamous relationship
eliminated their risk of acquiring HIV or other STDs (37.10%), and
(c) in response to their family planning needs (19.89%). A combined
fifty-seven percent of the women not using condoms was due to a
combination of trust in their partners and the use of other types of
contraception. Because of gender roles and power differences in es-
tablished relationships, condoms may be mainly used for contracep-
tive purposes. Of the women who used condoms all the time, twenty
five percent used condoms exclusively to protect themselves from ac-
quiring HIV/STDs (25.14 %). As expected, the results of these General-
ized Estimated Equations suggest that younger Latinas may have a
less stigmatized view of condoms, more power to negotiate, and use
them more often in their primary relationships, not only when they
suspect their partners are engaging in extramarital sex or they are in
short term relationships. Other authors have reported similar results
suggesting how the patriarchal discourse may be less associated with
younger Latinas with less stigmatized views of safer sex negotiation
(Rivera-Diaz et al., 2015). The results presented in this chapter high-
light the importance of continuing the gender-specific HIV prevention
education and equal rights campaigns (McQuiston & Gordon, 2000;
Sangi-Haghpeykar, Poindexter, Young, Levesque, & Horth, 2003; Fer-
nandez-Esquer, Atkinson, Diamond, Useche, & Mendiola, 2004).
Unexpectedly, alcohol abuse and illicit substance abuse was not
associated with lower condom use in this sample. In this sample of
mostly alcohol, marijuana and non-prescribed sedative users, having
less than high school education compared to some college was associ-
ated with low condom use. These results support previous studies that
indicate that condom use is affected by heavy alcohol and substance
abuse prevalent among younger single Latinas and it suggests that
this relationship is irrespective of their alcohol and illicit substance
abuse (Graves & Leigh, 1995; Rehm, Shield, Joharchi, & Shuper, 2012;
Abbey, Parkhill, Buck, & Saenz, 2007; Kelly, Masters, Eakins, Dan-
ube, George, Norris, & Heiman, 2014). This association points out the
149
importance of targeting Latinas who are not high school graduates

to complete their high school degrees and to continue education be-
yond high school. The knowledge and skills obtain as a result of their
formal education may help these women acquire sexual efficacy and
build skills to negotiate safer sexual behaviors with male partners.
As past researchers have found (Bowleg, Belgrave, & Reisen, 2000;
Dixon, Antoni, Peters, & Saul, 2001; Salabarría-Peña, Lee, Montgom-
ery, Hopp, & Muralles, 2003; Saul, Noris, Bartholow, Dixon, Peters, &
Moore, 2000; Sabogal & Catania, 1996), this study found that women
in committed relationships and older women are less likely to use con-
doms even if they suspect their partners are unfaithful. Thus, health
care providers such as nurses should focus as much of an effort on
talking to married older women as much as they do Latinas who are
substance abusers or young single women about their sexual behav-
iors and their partner’s sexual behaviors. Future HIV prevention and
education programs with Latinas, particularly married older Latinas,
need to address their beliefs about condoms and educate them to use
condoms in order to create a behavior of consistent and appropriate
condom use. These prevention education programs should also focus
on providing the knowledge and skills necessary for Latinas to talk
about safer sex and monogamy in their sexual relationships without
the fear of being abandoned or abused. These prevention interven-
tions, for example, can provide knowledge about factors that influence
risky sexual patterns (sharing needles to use drugs or medications,
having anal sex without condoms, having sex with men with multiple
partners). Such programs can also help Latinas have a better under-
standing of the risks of having unprotected sex with a potentially un-
faithful partner.
These findings are a starting point for future HIV prevention edu-
cation research studies with Latinas in South Florida and elsewhere
in the United States. Future studies need to explore more extensively
the underlying cultural factors influencing married older Latinas’ ten-
dencies to assess incorrectly their risk levels for HIV or STDs, which
seem to have an impact on their low levels of condom use as reported
by this study. Furthermore, as shown in Table 3, very few women re-
ported that they did not like to use condoms or that their partners did
not like using them. However, condom use is being characterized only
from the women’s perspective, which is believed to be biased and usu-
ally overestimates the acceptability of their partners’ condom use (da
Silveira, dos Santos, Beria, Horta, Tomasi, & Victora, 2005). In fact,
some researchers have reported that both men and women usually
tend to over-report their condom use (Knipper et al., 2007). Future
studies should include the partners’ perspectives in order to have a
150
more complete and exhaustive explanation of condom use. The inclu-

sion of both partner’s perspectives would provide a more comprehen-
sive representation of condom use among Latinas.
STUDY LIMITATIONS
Several limitations need to be considered when discussing the results
of this study. First, the study is cross-sectional. The results can only
point to possible relationships among the variables found at a single
assessment point. Second, although it helps to recruit relatively small
and dispersed populations, snowball sampling increases the possibil-
ity that the participants may not be representative of all Latinas living
in the United States. To account for this limitation, efforts were un-
dertaken to include participants from major Latino subgroups such
as Cuban Americans and Puerto Ricans. However, some groups (e.g.,
Mexican Americans and Puerto Ricans) were not well represented due
to their underrepresentation in the Miami-Dade County area in gener-
al. According to census data, Latino subgroups in Miami-Dade County
constituted 60.97% of the county’s total population in the year 2000.
The largest subgroup was Cuban, followed by Colombians and other
Central American groups such as Hondurans and Nicaraguans. Thus,
the current study’s sample was representative of Latinas living in
Miami-Dade County, but not the larger United States. Future studies
are needed with more nationally representative samples to enhance
the generalizability of the present results. Because sexual behavior is
highly taboo, Latinas do not like to discuss it with anyone, including
their own partners (Moreno, 2007). In accordance with this concern,
some participants may have been untruthful about their condom use.
To account for this problem, interviewers confirmed and validated
condom use by asking participants these questions on more than one
occasion. Additionally, these questions were asked after the first hour
of the interview, in an effort to build rapport with the participants.
A major limitation is the assessment of condom use or non-use,
in that it was not separately analyzed for sex with single participants
with committed partners versus casual partners, which limits the in-
terpretation of condom use correlates. Since only women were inter-
viewed, it was not possible to obtain information from their sexual
partners which may or may not have confirmed the accuracy of the
information that was reported. Lastly, the amount and quality of the
HIV prevention education received by these women was not mea-
sured, therefore, it is not possible to quantify how much or the quality
of education they received. Future studies need to consider this limi-
tation and include the intervention education to the study design and
analysis. Asking women about condom use during the last 12 months
151
could have resulted in recall bias and idealized condom use rates were
reported. To account for this, the Marlowe Crowne Social Desirability
Scale was used, which helps inform whether women were responding
in a socially desirable manner. Results showed that women answered
sensitive questions with honesty regardless of their behaviors.
POLICY IMPLICATIONS
Latinas with less than high school education and older women appear
to be the high-risk population for decreased condom use. Although
younger (especially single) Latinas were more likely to use condoms,
those with less than a high school education or who report substance
abuse, also reported less condom use. Additionally, older women, par-
ticularly those who reported being married were also less likely to use
a condom. Policies that encourage community interventions may be
needed. Although there has been some success in promoting condom
use among younger single women, there has been less success in the
widespread use of condoms among those in long term committed rela-
tionships. Such is true particularly among Latina women. Perhaps La-
tinas would be more likely to negotiate condom use if it had less of an
association to promiscuity. Developing better community campaign
for condom use would first require an awareness of the risks. Policies
that encourage community interventions may be needed to address
specific populations and assist in empowering women and increasing
the self-efficacy condom use skills. However, current administrative
proposal budget cuts of hundreds of millions from CDC prevention ef-
forts and nearly $1 billion from global HIV/AIDS prevention programs
may create “catastrophic damage to HIV prevention”, according to
the Presidential Advisory Council on HIV/AIDS. Such moves would
hinder prevention efforts for communities and leave them vulnerable
to a rise in HIV infection.
CONCLUSIONS
These results remind us that there are psychosocial, structural as well
as cultural factors that need to be taken into consideration within the
Latina sexual behavior dynamics context. Sexual intercourse often
takes place within a relationship in which for the most part there is
a level of trust involved. Although women report “not feeling at risk,”
with their main partners, they may be at risk because they usually
do not talk to their partners about their sexual history or the risk of
acquiring an STI (Fernandez-Esquer, Atkinson, Diamond, Useche, &
Mendiola, 2004). Trust was reported as the most common reason for
not using condoms during sex in this sample, as the guiding disso-
nance theory posits, as long as Latina women associate condom use
152
with distrust in the relationship, it is counterintuitive for them to use

condoms with their main partners, whom they trust. Future interven-
tion programs must take these psychosocial and structural barriers
when addressing condom use among Latinas.
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other drug abuse” en Journal of Studies on Alcohol Nº 54(5), pp.
534-541.
162
Table 1. Correlation Table: Vaginal Condom Use
Used condom Used condom

Didn’t use condom
sometimes all the time P value
(n=130, 56.27%)
(n=55, 23.80%) (n=46, 19.91%)
Age (years)
39.87±12.56 28.96±10.15 33.37±13.65
Income (%) 0.805
0-14,999 66.15 58.18 63.04
15,000-34,999 26.15 29.09 28.26
35,000 or more 7.69 12.73 8.70
Education (%) 0.103
Less than high school 31.30 14.55 26.09
High school or equal 19.85 21.82 17.39
Some college 26.72 42.27 45.65
Bachelor 17.56 12.73 8.70
Graduate 4.58 3.64 2.17
US or Foreign born (%) 0.424
U.S. born 36.64 44.64 32.61

Foreign born 63.36 56.36 67.39
Marriage <0.001
Married or committed 44.27 21.43 15.22
Single 55.73 78.57 84.78
Substance use 0.003
Non-mis-user 53.44 26.79 50.00
Mis-user 46.56 73.21 50.00
*Sample size = 241. Missing = 8.

Table 2. Reasons for using condoms or insisting for condom use during vaginal sex all the
time
Reasons Frequency Percent
Only Contraceptive reasons 25 28.41
Condoms were available 6 6.82
Need STD and contraceptive protection 20 22.73
Need HIV/STD protection 23 26.14
Did not know partner well/did not trust partner 12 13.64
163
Patria Rojas, Mariana Sánchez, Gira Rosado, Christyl Dawson y Stephanie Diez

Do not know or Need contraceptive and did not trust partners 2 2.28
Total 88 100.00
Table 3. Reasons for not using condoms or not insisting on condom use during vaginal sex
Using other forms of contraceptives or wanting to have children 37 19.89
Does not like it 13 6.99

Never used it before 8 4.30
Trust and monogamous relationship 69 37.10
Not available 13 6.99
Trust and not contraceptive needed 7 3.76

Careless and negligence 7 3.76
Does not feel at risk of STIs 14 7.53
Drunk or on drugs 3 1.61
Partner does not like it or want 10 5.38
Trust and does not like it 1 0.54
Did not know about condoms 1 0.54
Does not know the reason 2 1.08
Afraid and ashamed to ask for its use 1 0.54
Total 186 100.00
164
Table 4. Correlates of Condom Use among substance mis-using and non-mis-using Latinas.
Variable Odds Ratio 95% CI P- Value
Age
0.96 0.92,0.99 0.021
Mother or Daughter
Daughter 1.04 0.39,2.80 0.937
Mother
Substance use
Mis-user 1.62 0.86,3.03 0.133
Non-misuser
Marriage
Single 2.70 1.32,5.51 0.006
Married or committed
HIV prevention
Yes 0.98 0.51,1.89 0.963
No
Income
35,000- 1.50 0.47,4.82 0.495
15,000-34,999 0.91 0.43,1.91 0.804
0-14,999
Education
Graduate 1.72 0.37,7.92 0.485
Bachelor 1.05 0.43,2.57 0.922
Some college 3.81 1.66,8.74 0.002
HS or equal 2.34 0.92,5.98 0.075

less than HS
165

166
CHILDREN, WAR, HIV/AIDS
AND THE HUMAN RIGHTS IMPERATIVE:
BIO-PSYCHO-SOCIAL OUTCOMES
Hugo Kamya
INTRODUCTION
The face of HIV/AIDS has changed considerably over the past 30 years
across the world. In Africa, devastating effects can be traced to vari-
ous populations, including women and children. This article explores
the status of children affected by war and HIV/AIDS using key bio-
psychosocial outcomes.
The effects of the HIV/AIDS epidemic are widespread and persis-
tent, reaching across cultures, borders, and generations. HIV/AIDS has
been regarded as one of the most destructive diseases humankind has
ever faced, and it has brought profound social, economic, and public
health consequences (Verma & Lata, 2016: 315). HIV/AIDS has become
one of the world’s most serious health and development challenges;
however, much progress has been made in recent years. In 2013, there
were 210,000 new HIV infections among children in sub-Saharan Af-
rica, which is a 43% decrease of new HIV infections in children since
2009 (United Nations Programme on HIV/AIDS, 2014). Even with over-
all rates of HIV/AIDS decreasing, the number of children orphaned due
to HIV/AIDS remains a social and public health issue.
Global statistics indicate that 90% of all children orphaned as a
result of HIV/AIDS live in sub-Saharan Africa (Nabunya & Ssewama-
la, 2014). Uganda is one of the countries that has been hit the hardest.
Even with declining rates of infection, “Uganda, is estimated to have
167
Hugo Kamya
over 2.7 million orphaned children, with 1.2 million of them directly
resulting from HIV/AIDS” (Nabunya & Ssewamala, 2014: 131). While
the effects of such great loss due to HIV can be felt by leaders, and
community members, it begins long before that for the children of
those who are infected. When the adults in the house become sick, it is
usually the beginning of a long, painful process that affects the health
and wellbeing of dependents in the house.
This distress is intensified in communities with higher levels of
poverty, and in areas recovering from war (Sayson & Meya, 2001). In
these communities, children are most vulnerable, “often, they cease to
receive sufficient parental care and support long before their parents
and guardians lose their jobs, their sources of household income, and,
eventually, their lives” (Sayson & Meya, 2001: 543). As described in a
study in Ghana that investigated children affected by HIV/AIDS, “Pa-
rental deaths and illnesses are childhood traumatic events that are asso-
ciated with several physical, psychiatric and psychosocial health prob-
lems” (Doku, Dotse, & Mensah, 2015: 1). Distress related to the illness
or loss of parents or caregivers is compounded by increased demands
on the children, which might lead to further physical or mental dam-
age (Verma & Lata, 2016: 316). Physical, psychiatric, and psychosocial
problems might be better understood as bio-psycho-social outcomes.
This article will examine the bio-psycho-social outcomes for chil-
dren orphaned due to HIV/AIDS. Many children are often orphaned.
It also examines specific issues of war and conflict in the lives of these
children. Special attention will be directed to Uganda as a case illus-
tration. These issues are further explored in the context of globaliza-
tion and human rights.
BIOLOGICAL FACTORS AND THEIR IMPACT FOR CHILDREN DUE

TO HIV/AIDS
Orphans of HIV/AIDS may be impacted differently by loss depend-
ing on their age, sex, birth order, and many other biological factors
including possible transmission of HIV/AIDS. Numerous studies have
highlighted the multidimensional disadvantages and stressors associ-
ated with orphanhood due to HIV/AIDS, with special attention direct-
ed to the toll on female children. One study found that female HIV/
AIDS orphans consistently scored higher than their male counterparts
on a distress scale, citing that “girls were more likely than boys to have
experienced the death of a loved one and other traumatic events and
reported more sources of stress in their daily lives” (Verma & Lata,
2016: 321). Indeed, patriarchal family structures help boys early on
to be regarded as capable, independent, and streetwise, which is not
the case for young girls who are often responsible for household tasks
168
Children, War, HIV/AIDS and the Human Rights Imperative: Bio-Psycho-Social Outcomes
and other emotional labor (Sayson & Meya, 2001). Outcomes for boys
and girls are different even in the absence of parental HIV/AIDS: “fol-
lowing the loss of a parent, girls are more likely to take on additional
household responsibilities, such as taking care of a surviving parent
and young children” (Nabunya & Ssewamala, 2014: 135).
In general, sub-Saharan culture and traditions prefer boys to
girls. Orphaned girls are at particular disadvantage in regard to social
isolation, which can result from removal from school early on, and
early sexual activity including early marriages and even early infec-
tion with HIV/AIDS (Sayson & Meya, 2001). Orphaned girls may feel
that their attractiveness or sexuality is an asset to be utilized, putting
them at risk for the very disease to which they lost their parents. Some
girls seek out, or are sought out by older men who might act as “sugar
daddies.” These types of relationships might help the girls in the short
term with school fees, food, or others assets but have the potential to
cause long term damage due to exchanged sexual favors that increase
the child’s physical and emotional risk” (Sayson & Meya, 2001: 546).
These factors expose the children to great risk.
PSYCHOLOGICAL FACTORS AND THEIR IMPACT FOR CHILDREN

DUE TO HIV/AIDS
There is a certain amount of psychological distress associated with or-
phanhood. Children who lose their parents to HIV/AIDS, unlike other
orphans, “begin to suffer psychologically and emotionally long before
the death of their parents” (Nabunya & Ssewamala, 2014: 131). These
children are often charged with the care of the sick parent or parents
in addition to fulfilling other household tasks, which leaves little time
to process the loss and grief they may be experiencing. Additional re-
sponsibilities, including caring for a sick parent, can negatively impact
children’s psychological well-being (Nabunya & Ssewamala, 2014).
Compared to children orphaned due to other causes, “children or-
phaned as a result of HIV/AIDS are more likely to experience anxiety,
depression, sadness, hopelessness and loneliness, posttraumatic stress
and suicidal feelings” (Nabunya, & Ssewamala, 2014: 132). Another
study reached similar conclusions, citing that “children orphaned by
AIDS are at risks for a range of adjustment difficulties including emo-
tional problems, behavioral difficulties, self-esteem, suicide ideation,
anxiety, conduct problems, post-traumatic stress disorder, delinquen-
cy problems” (Doku et al., 2015: 1). Psychological trauma presents one
of the major negative outcomes for HIV/AIDS orphans.
Indeed, one “major repercussion of the HIV/AIDS epidemic is the
challenge of caring for the children who have been dramatically af-
fected by watching their parents fall sick, become incapacitated, lose
169
Hugo Kamya
their jobs, become stigmatized, and die” (Sayson & Meya, 2001: 541).
So much of the burden falls on the children of those who are infect-
ed, leaving both parents and children feeling scared, confused, and
powerless. Family systems and health systems are unable to meet the
growing needs of those infected with HIV/AIDS, often leaving gaps in
care for both parents and children. In addition, “the children’s plight
is further aggravated by the adults’ loss of income and earning capac-
ity due to illness and to increased costs of health care” (Sayson &
Meya, 2001: 544). Distress and adjustment difficulties experienced by
children are exacerbated by reduced income, or complete loss of in-
come, and by limited medical treatment available for HIV/AIDS.
Children may incur additional psychological distress when they
begin to lose other adults to HIV/AIDS, such as teachers or extended
family members. These losses limit the available outside support sys-
tems for children, and can lead to further trauma. After parental loss,
“children may experience stigma, changes in living situations and a
lack of support, which continues to complicate their grieving process”
(Nabunya & Ssewamala, 2014: 131). The psychological impact left in
the wake of multiple losses can destabilize a child’s sense of self and
leave them with long-term adjustment difficulties that may limit their
ability to be self-sufficient once they become orphaned.
In some cases, due to the loss of one or both parents, children may
be dispersed among relatives or several households without opportu-
nities to engage in collective grieving. Orphaned children are often
treated as second class members of society with great burdens placed
on them by families that take them in. Often, they are the last to sleep
and first to rise—with a massive list of chores to complete. The over-
all impact of all these conditions is the generational transmission of
deprivation among children. Female children often carry the brunt of
these effects. Girls often continue the vicious cycle of oppression and
suppression into future generations. These girls are often married off
at an early age or seek out older men for economic security. In some
cases, they become homeless, where social support is reduced and
psychosocial distress intensifies. Even for children in less extreme cir-
cumstances, psychological problems relating to loss and bereavement
may affect behavior and development. Stigma associated with HIV/
AIDS frequently compounds their emotional stress and vulnerability.
SOCIAL FACTORS AND THEIR IMPACT FOR CHILDREN DUE

TO HIV/AIDS
Children may experience the most negative social stigma associated
with HIV/AIDS prior to the death of their parents. According to one
study, “children living with HIV/AIDS-infected parents reported lower
170
perceived social support than children orphaned by AIDS” (Doku et

al., 2015: 7). Findings from Doku et al. (2015) also suggest that chil-
dren are often left in limbo during this time, after infection but before
the death of their parents. HIV/AIDS infection greatly limits a parent’s
“ability to provide quality child care, yet other support systems have
not come into play because the parents are still alive and in a care-
giving role” (Doku et al., 2015: 7). This difficult situation is intensified
by stigma, discrimination, and social exclusion associated with liv-
ing with someone who is infected with HIV/AIDS. Therefore, children
who are living with, and caring for a sick parent or parents, may be at
the greatest risk for negative social outcomes.
Indeed, these children have a limited available social network
which affects “their ability to seek and receive support from their fam-
ily, friends and the community at large” (Doku et al., 2015: 7). Fam-
ily systems of those with HIV/AIDS “suffer disproportionately from
stigma, isolation, and impoverishment, an emotional toll that weighs
heaviest on the children” (Sayson & Meya, 2001: 544). When children
do finally lose their parents to the illness, they also risk losing their
shelter, clothes, food, education, and other necessities while trying to
manage themselves and possibly their siblings.
In communities where HIV/AIDS is more concentrated, tradi-
tional support systems may be unable to accommodate the influx of
orphans. Doku et al. (2015) noted that “multiple losses such as the
death of parents, siblings, relatives and neighbors may overwhelm the
traditional support system provided by extended family members and
other established supportive environments of community networks”
(2015: 2). Because of the impact of HIV/AIDS, children who might
have been able to move in with grandparents or neighbors are unable
to do so, something that greatly limits the available support for them.
In the past, extended family systems were the main safety net for or-
phans; “today, the age-old traditional social system—which proved it-
self resilient to so many social changes—is buckling under the unprec-
edented strain of AIDS” (Sayson & Meya, 2001: 547). Many children
are left to their own devices, often forming child-headed households
in response to the absence of a parent or caregiver.
The role of stand-in parent disproportionately falls on the oldest
children in families, making them responsible for younger siblings
and the completion of necessary household tasks. In Uganda, there are
many child-headed households. It is estimated that 2% of households
in the Rakai district, and 2.8% of households in the Kabarole district,
are child-headed (Satzinger, Kipp, & Rubaale, 2012). The overwhelm-
ing number of child-headed households highlights a system that is
overworked, largely due to the high mortality rate of HIV/AIDS.
171
Hugo Kamya
One negative social outcome associated with child-headed house-

holds is decreased school enrollment. While the desire to attend school
may be present, there are many obstacles associated with orphanhood
that prevent children from staying in school. For example, “most or-
phans cannot afford school fees, so they come to school with tattered
clothes but without pencils or exercise books” (Sayson & Meya, 2001:
545). It is not surprising that these children are not able to do as well
in school, or that they feel forced to drop out. In addition to financial
strains, children may have limited food and might have to go to school
without eating, which automatically puts them at a disadvantage. Im-
proper nutrition compounded with the stress of running a household
or taking care of siblings is exhausting, and many children are unable
to stay awake and perform at school (Sayson & Meya, 2001). This
brings about a different kind of social outcome for orphan children,
one where they are overwhelmed with hardship and humiliation. In
such cases, children may simply drop out of school.
As school attendance diminishes and education feels more unat-
tainable, children may try to obtain jobs or turn to the streets. Age and
limited education often place orphans at a disadvantage, and some en-
gage in illegal activities such as robbery, prostitution, or selling drugs
to make ends meet (Sayson & Meya, 2001: 545). Indeed, these grim
prospects represent their own implications for the social outcomes
for HIV/AIDS orphans. One study found that the mere act of “attend-
ing school is a significant predictor of higher perceived social support
from friends and significant others” (Doku et al., 2015: 7). This could
mean that the negative outcomes associated with dropping out, espe-
cially due to HIV/AIDS-related issues, could be mitigated by allowing
children to engage with their peers and develop their own social sup-
ports organically.
THE WAR AND ITS IMPLICATIONS FOR CHILDREN IN UGANDA

For 21 years, Northern Uganda was embroiled in a war that has had
lasting, devastating effects on vast populations in Uganda. The war at
the hands of the Lord’s Resistance Army (LRA) has created a genera-
tion of children who have only known a culture of conflict. In 1986,
a war in Northern Uganda began between a rebel group, called the
Lord’s Resistance Army (LRA) and the Ugandan Government (Amone-
P’Olak et al., 2006: 656). The Acholi, the group of people that inhabit
the lands of Northern Uganda, were attacked, tortured, and murdered
by the LRA over a long term political and economic disenfranchise-
ment (Veal & Stavrou, 2007: 274). The leader of the LRA, Joseph Kony,
was believed to be possessed by powerful spirits and his rebel group,
“The LRA [was] described more aptly as a warlord and his militia,
172
where the militia consist[ed] of significant numbers of abducted chil-

dren and youth” (Veale & Stavrou, 2007: 275). Several attempts to stop
this rebel group failed, resulting in massive abductions during this
21-year period. The children were abducted—taken from their fami-
lies, who were often killed—and turned into child soldiers and forced
to fight, steal, beat and kill. The experiences they had while fighting
were extensive and severe, including: “…participating in or witnessing
terror attacks, bombardments, killings, beating and fighting in battles
to witnessing the death of close family members, sexual abuse and
exposure to dead bodies” (Amone-P’Olak, 2006: 656). Many of these
children suffered psychological and emotional abuse at the hands of
the war lords. Even in the aftermath of war, they continue to suffer the
consequences of these experiences.
These children began as targets of the war, but many would be-
come perpetrators. They have suffered torture, loss, and exploitation
at the hands of warlords. The 21-year war in Northern Uganda led
large groups of people, including children to be displaced. They were
sent to camps in horrible environments with gross deprivation, ex-
treme overcrowding, limited resources, poor sanitation, limited health
services, and lacking in food security (Corbin, 2008; Finnstrom, 2008).
Children who were captured were exposed to a variety of risk fac-
tors. Many were exposed to disease and infection, making them sus-
ceptible to HIV and AIDS. Some of the effects of war included a weak-
ening of their immune system. Many of these children became targets
of warlords. In addition to the violence of the war, many children were
exposed to other risk factors, including the use of drugs and alcohol.
Female children often became sex slaves of war lords.
The children were easy targets of exploitation. They were often
charged with dangerous tasks, including mine setting targets and de-
tection of danger zones. During the war, these children were seen as
dispensable. The war created a major disruption of social and fam-
ily networks, a disruption of economic networks, and a disruption
of socio-cultural norms (Adelman & Peterman, 2014; Mels, Derluyn,
Broekaert, & Rossee, 2010; Joireman, Sawywer, & Wilhoit, 2011;
O’Reilly, 2015; Roberts, Odong, Browne, Ocaka, Geissler, & Scondorp,
2009). Many children did not know why they were fighting and did
not know on whose side they were fighting. Many were cast in posi-
tions where they were forced to do horrible acts—not only against the
enemy but, in some cases, against their own family members. The ac-
counts of these children reveal gruesome stories of abduction, torture,
killings, burnings, sexual abuse, starvation, witnessing family mem-
bers being killed, oppression, and suppression.
One account of a 19 year-old describes fear and hate:
173
Hugo Kamya
Sometimes, we crossed the same river two or three times to escape being
noticed by the enemy. We kept running. We did not know who we were
running away from. We could not trust anyone. It was very scary. We had
to make it one way or other. Some of the children belonged to the enemy
and they reported on us. We were too scared to sleep at night. We won-
dered what would happen to us. We hated them and I suppose they hated
us. (Mot)
Another account of a 14-year old details the horrible conditions in the

warlords’ camps:
Life in the camp was very bad. We received small rations of food, corn-
meal, nothing much. Sometimes we would have to trade in our food to
get other necessities. We had to decide whether we eat in the morning and
spend the day on empty stomachs or eat in the evening and have a good
night’s sleep… (Chet)
Many of these children were caught in a web of vulnerable and gull-

ible cycles. They were used as manual labor, guard duty, front-line
fighting, sea and land mine setters, and radio and communication
transmitters. These children were used both as targets and perpetra-
tors of war. They suffered various forms of exploitation serving as la-
borers and sex slaves and often used in ritualistic abuse. They often
carried out killings at the bequest of adults and older children. These
experiences not only alienated them from others, they also internally
created isolation from their own sense of self,
One might ask: why were these children embroiled in this war?
What were the conditions under which they fought? What have been
the effects on these children? What role(s) do researchers, practitio-
ners, and policy makers at local and global levels play in addressing
the violation of human rights in the case of these children?
The case of Uganda illustrates key intersectionalities, including
transformations caused by globalization and neoliberal policies and
their particular interference in matters of gender, migration, human
rights, and the infection of HIV in areas with greater vulnerability to-
ward HIV/AIDS. Certainly, the case of Uganda and the war that raged
over 21 years has predisposed many children to expulsion from their
homes into new territories where they have become susceptible to dis-
ease, including HIV/AIDS.
The war in Northern Uganda echoed a global pandemic. Like
many wars, the war in Northern Uganda can be attributed to several
factors including economic mismanagement, civil strife, and certainly
the negative results of globalization. Many children in Uganda were
forcibly recruited and many children joined to seek revenge against
174
those who killed their families. For some, military life provided them
with a needed surrogate family, and such families became a means of
survival. Children became easy targets to ensure these wars even as
the children did not know who the enemy was.
On yet another level, the negative effects of globalization have
been a major factor in the life of the child. Many children have ex-
perienced hatred fueled by interethnic conflicts and the history that
surrounds them. Indeed, the ease with which weapons technology is
accessible to warring groups makes it easier to recruit children and
to use them for dangerous tasks. In some cases, the machinery of war
has created even more distrust among all parties to war. The competi-
tive edge of globalization has sought to create winners and losers. For
children scarred by the violence of war, life is a cheap commodity.
Retaliation has continued to create emotional disconnection between
the victim and the perceived enemy. For many of these children, grow-
ing up in a war zone means seeing too much death too often; it means
seeing too much violence. It means living on the brink of death—wit-
nessing violence, perpetrating violence. It means seeing too many
losses, separations, and abandonment. It is being raped every night. It
is living in constant fear of today and tomorrow.
For many children in Uganda who has survived war, they must
live with the aftermath of war. Many children struggle, not only with
the visible but also the invisible wounds of war. Many have lost their
childhood simply because they lived in these war zones. They have
had to grow up overnight to manage their livelihood and well-being.
The Convention on the Rights of the Child has come under assault for
many of these children.
Many of these children continue to be among the most vulner-
able in the population. They live in poverty, are homeless, and often
find themselves having to prostitute themselves for survival. The chil-
dren who were caught in these wars became street children, exposing
themselves even to greater violence and abuse. In the Ugandan con-
text, some have contracted HIV while living on city streets.
The impact of war and HIV has had devastating effects on the
life of the child. Many children have suffered neglect and abuse. The
rights of the child have also been affected. Children affected by HIV
or war have been denied equal access to education and health care. In
some cases, these children have been placed in early child marriages
and trafficked for sex and labor.
THE PLIGHT OF FEMALE CHILDREN

Female children have been targeted in some cases. Often, they have
been married off to war lords. They have also given birth to children
175
Hugo Kamya
who have either been killed or have often been separated from their
families of origin. Many have contracted HIV/AIDS. Even after the
war, many female children have failed to be reintegrated in their fami-
lies and communities. Often, they have been seen as having brought
a curse on their families of origin during and after the war as fami-
lies struggle to understand themselves. All these issues have had se-
rious bio-psychosocial outcomes for the children, especially female
children.
The plight of the female child must be placed in the context of
the overall situation for women in Uganda. “The status of women in
Uganda reflects the broader structural inequalities in the country”
(Ogland, Xu, Bartkowski, & Ogland, 2014: 874). Women are signifi-
cantly less educated than men and provided fewer opportunities to
attain a formal education. According to the Uganda Bureau of Sta-
tistics and Macro International Inc. (2007), 20% of women have no
formal education. The number of uneducated men is much lower, at
only five percent. Additionally, Uganda’s universal primary education
policy, implemented in 1997, a national policy aimed at providing free
primary education for all children, still sees a large gender gap be-
tween girls and boys who complete primary education. Only 42% of
girls will complete their primary education compared to 55% of boys
(Uganda Bureau of Statistics and Macro International Inc. 2007).
Gender inequality between men and women in Uganda is significantly
high. There are a number of factors contributing to the problem but,
also, there is a tremendous amount of pain and suffering, as a result,
among Ugandan women. They suffer from sexism, lack of access to
resources, including formal education and employment, and physical
and sexual violence as a result of these gender disparities.
When one considers the employment status of women in Uganda,
it is important to note that 75% of women are employed in agricul-
tural jobs due to lack of formal education. This employment field is
particularly problematic for Ugandan women because the property
women are most often tending to is owned by the family, particularly
the men. As a result, women are expected to work without compen-
sation. Furthermore, this often leaves women without employment
year-round (Ellis, Manuel, & Blackden, 2006). This lack of primary
education, and the need to rely on agriculture are major contributors
to frequently putting women at the mercy of their husbands and/or
family to live sustainably, which can in turn put them at great risk to
sexual violence and mistreatment due to a systemic, male dominant
society in which men often exert power over women in physically,
sexually, and emotionally abusive ways (Ogland et al., 2014). A soci-
etal framework in which women and men are unequally educated,
176
men having more access to educational opportunity, has cultivated a

mentality—and resulted in the fact—that men are most frequently the
decision makers. Simultaneously, women are given less opportunity
to create their own sustainable lives, economically and emotionally,
and are frequently subjected to violence as a result of these constructs,
and in the lack of opportunity. These implications for women further
lead to sexual abuse and non-consensual sex among men and women,
both in and outside of marriage in Uganda. Beyond that, women and
girls are frequently exposed to unwanted sexual encounters at increas-
ingly early ages.
The Ugandan Demographic and Health Survey showed that 24%
of women aged 15–49 reported that their first sexual intercourse was
forced against their will, compared to less than 1% of men and that
30% of young women aged 15–24 years had ever experienced ‘sexual
violence,’ which includes but is not limited to forced sexual inter-
course. (Birdthistle, Mayanja, Maher, Floyd, Seeley, & Weiss, 2013)
It is also important to consider the status of women living with
HIV/AIDS and how this societal framework and gender-based violence
and sexual abuse in Uganda often contributes to the high number of
women who are HIV positive. Notably, HIV incidences with more fre-
quent partner violence in ‘chronically abusive’ relationships have more
effect on HIV transmission than single events (Birdthistle et al., 2013).
Women living in families and communities, where continuous sexual
violence is prevalent, are more likely to test HIV positive. A higher
prevalence of HIV in younger women Uganda compared to younger
men is also noteworthy when examining gender norms and violence
against women, “due to a mix of biological, behavioral and socioeco-
nomic factors, including cultural and financial pressures driving in-
tergenerational and non-consensual sex” (Birdthistle et al., 2013).
In marriages, cultural values often dictate that men want many
children, even when women do not want to have many children. While
women may want to limit the number of births, men want more chil-
dren, a practice that puts undue burden on women. The lack of power
in decision making often puts women at a disadvantage. Similarly, a
lack of power in the negotiation of sexual relations often compromises
their sexual health. A lack of power prevents women from being able
to protect themselves because they may lack assertive skills needed
to discuss protection and prevention with their partners. Those who
assert themselves are often rejected or retaliated against for doing so.
It is not uncommon that girls grow up in disempowering cultural val-
ues that predispose them to even greater victimization. Ogland et al.
(2014) succinctly captures the contribution of culture to this:
177
Hugo Kamya
Cross-cultural studies indicate that societies characterized by dominant

norms of masculinity and gender inequalities also exhibit strong gender
traditionalism or patriarchal ideology. This male-centered ideology, in
turn, helps legitimize the power imbalance and polarize gendered violence
and inequalities. At the core of this patriarchal ideology, violence is not
only tolerated but also promoted. (Ogland et al., 2014)
The life of the female child cannot be overstated from what wom-
en suffer in Uganda. These girls have no role models aside from the
women who raise them. Many women suffer as a result of the abuse
promoted by culture and society, and many are recovering from the
wounds of war. Violence and the atrocities of war often put women in
precarious situations. They are often rejected by their communities.
Turshen (2000) underscores the ways in which rape and other forms
of violence affect women.
Communities reject women who have been raped and strip them
of their social standing. Their tarnished reputation has economic
consequences in societies that base women’s access to such resources
as land on their relationships with fathers, husbands, brothers, and
sons. Customary and statutory laws regulate those relationships and
severely limit women’s political power in much of Africa. Rape affects
women’s eligibility (to marry or remain married) and, ultimately, their
ability to provide for themselves and their children. (2000: 804)
In discussing gender issues and the systematic violence against
women that takes place as part of a larger social construct, evidence
proves that women lose their rights to economic prosperity and politi-
cal assets as they are not only deliberately reduced to a “lesser than”
status through male patriarchy but quite literally stripped of resourc-
es and any access to these resources that would allow them to gain
economic mobility and rights to a formal education. This, thereby,
perpetuates the construct of women as property and the violence per-
petrated against them (Turshen, 2000). The female child is not spared
this cycle of violence and cultural oppression, all of which contribute
to the violations of the rights of the child.
The plight of women and the female child require serious re-
sponses at local, national, and international levels. A response must
take into account social justice issues in the life of the child. Atten-
tion to the protection of the life of the child must be the overriding
force. Children’s rights must be recognized and monitored. Educa-
tion is key so that all people know their rights in the face of abuse.
The rights of the child must be balanced against the socio-cultural
traditions that often undermine those rights. But these strategies call
for a multi-pronged approach. Attempts to attend to children have
often been performed in silos. The need to develop permanent bodies
178
or mechanisms to promote coordination and evaluation of activities

throughout all sectors of influence remain imperative, especially for
the most vulnerable populations.
To this end, these strategies ought to make women and children
visible in policy development processes. These strategies should raise
awareness and the promotion of the Convention of the Rights of the
Child. Education that involves all civil society is key. Men must also
be included; educating men, too, on the importance of safe sex and
addressing the framework from which they operate could also help to
alleviate the gender disparities that exist. Government funding to sup-
port these efforts must be underscored. A commitment to research,
practice, and policy initiatives is also important as part of a compre-
hensive strategy.
CONCLUSION
While it is vastly important to recognize the work being done in
Uganda and other sub-Saharan countries to reduce the rates of HIV/
AIDS, there are still numerous long-term implications which must be
addressed. The health and general well-being of HIV/AIDS orphans
“should be given high priority in all health and social program designs
and delivery” (Satzinger, Kipp, & Rubaale, 2012: 430). It is essential
to examine the whole picture, and the whole person, when designing
and delivering social programs, specifically, the bio-psycho-social out-
comes. Social workers, in particular, strive to be culturally responsive.
The Convention on the Rights of the Child (CRC) provides an appro-
priate backdrop to address the issues that affect the life of the child.
The CRC advocates for the rights of the child. The CRC outlines chil-
dren’s rights and standards in health care; education; and legal, civil,
and social services. The plight of children affected by HIV/AIDS and
war highlights the importance of the Convention on the Rights of the
Child. The articles within the CRC relate to the protection of the child:
13. Best interests of the child (Article 3): Decisions affecting children
should be made with the best interests of the child as the primary guiding
concern.
14. Protection from all forms of violence (Article 19): children has the right
to protection from neglect; physical, mental, or emotional abuse; and any
other form of maltreatment…
15. Sexual exploitation (Article 34): Governments should protect children
from all forms of sexual exploitation and abuse.
16. Separation from parents (Article 9): Children have the right to live with
their parents), unless it places them at risk. Children have the right to con-
tact with both parents, even if they do not live together, unless the child is
at risk.
179
Hugo Kamya
In light of numerous studies which demonstrate that HIV/AIDS or-

phans have higher levels of emotional distress, hopelessness, and
frustration than non-HIV/AIDS orphans, any viable solution or inter-
vention must take into account these and other negative bio-psycho-
social outcomes (Verma, & Lata, 2016). The link between biological
factors, psychiatric distress, and social supports indicates “there is
urgent need to strengthen the social support system of orphans and
vulnerable children within specific contexts to alleviate psychiatric
and psychological distress with high cultural variability” (Doku et al.,
2015: 2). Solutions which attend directly to the needs to HIV/AIDS or-
phans would allow whole communities to regroup, and recover from
years of loss and death.
One solution proposed in the literature is to offer attention and
affection to orphaned and vulnerable children through increased so-
cial interactions (Verma, & Lata, 2016). In the ideal solution, “mental
health services including counseling, relaxation, yoga, trips to the zoo,
malls etc. and culture activities should be arranged regularly to allevi-
ate stressful life events and improve psychosocial wellbeing of HIV/
AIDS orphans” (Verma, & Lata, 2016: 22). Simple acts of care and at-
tention, or even briefly creating an environment where an orphan can
feel like a care-free child can help to break the cycle of loss and grief.
This seemingly simple solution could provide long-term change for
orphaned and vulnerable children.
In addition to increased social supports and interactions, the use of
bibliotherapy with HIV/AIDS orphans has been found to increase resil-
ience. The idea stemmed from “the development of resilient coping in
AIDS orphans in a culturally-relevant way that was accessible, inexpen-
sive and would not require complicated infrastructure to implement”
(Wood, Theron, & Mayaba, 2012: 26). These considerations attend to
many aspects of cultural competency and relevance, with emphasis on
culturally sensitive stories collected from the orphans’ communities
(Wood, Theron, & Mayaba, 2012: 128). The study found that “storytell-
ing could help AIDS orphans to access their inner, hidden strengths and
enhance personal and cultural protective factors that would promote
resilient coping” (Wood, Theron, & Mayaba, 2012: 126). Storytelling is a
powerful tool when utilized, and might help improve some of the nega-
tive outcome associated with HIV/AIDS orphanhood.
It may be that more research and evaluation is needed to ensure
that the solution or program which is implemented meets the needs of
HIV/AIDS orphans. Indeed, “a better understanding of the levels and
sources of social support, and differences in access to social support
among orphaned and vulnerable children, could facilitate strategies
to support these children and enhance their psychiatric wellbeing”
180
(Doku et al., 2015: 2). While that research is being completed, the is-
sues and negative outcomes associated with HIV/AIDS orphanhood
will continue to impact many lives.
Attending to the life of the child in the context of HIV and war, a
human rights approach is imperative. Such imperative has important
implications for research, practice and policy. One response is an ap-
proach that attends to gender inequality and imbalance. In Uganda,
and indeed in Sub-saharan Africa, the power imbalance at many lev-
els of society puts women and the children at serious disadvantages
not only at protecting themselves from HIV/AIDS and the ravages of
war but also accessing services to address HIV/AIDS and the wounds
of war in their lives and their children. An important human rights
imperative is to provide services and enact policies that target this in-
equality and imbalance. Research strategies that continue to explore
these inequalities cannot be overemphasized.
An important aspect of change is providing women greater educa-
tional opportunities to increase women’s education and awareness of
key issues that affect their lives and their children as well as to reduce
the risks of violence. Studies have consistently shown that the risk for
violence against women often drops for those women who have at-
tained a higher education. Such women are often in better positions
to advocate for themselves and to influence policy.
Access to appropriate knowledge and information is a human
rights imperative. Education provides a pathway to empowerment.
Learning opportunities ought to target women’s self-empowerment
toward self-determination while addressing issues of health, safety
and well-being for themselves and their children. Practitioners, educa-
tors, researchers and policy-makers ought to work together to develop
structures that support women and their children. There are cultural
beliefs that have increased women’s disempowerment. Often these
cultural beliefs have been sustained because women’s voices have
been missing at legislative bodies. Equal representation also affirms
the spirit of a human rights perspective. Researchers and policymak-
ers must argue and offer convincing evidence for the value of the pres-
ence of women’s voices.
Equality in decisions about sexual matters must be addressed.
Such attention compels practitioners, educators, researchers and pol-
icy makers to engage in practices that address women’s sexual citizen-
ship Women must be seen as equal partners whose human rights and
discourse of political participation matters.
Research, policy and practice must also address public health in
the context of a human rights perspective. Women’s issues (and their
children) are public health issues. Any intervention ought to take into
181
Hugo Kamya
account entire communities and design health intervention programs

that promote wellness at all levels, prevent disease, reduce the risk for
war and thereby increase the quality of life for all parties involved. A
commitment to research, policy and practice must engage a human
rights approach in attending to health and appropriate health care as
well human rights infringements that increase vulnerability among
specific populations. Any response must build inter-professional coali-
tions and commit to addressing the lives of vulnerable children.
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183
VIH/SIDA, MIGRACIONES Y POLÍTICAS
DE AJUSTE NEOLIBERAL
UNA APROXIMACIÓN ETNOGRÁFICA

JUNTO A BRASILEÑOS TRABAJADORES
SEXUALES EN CATALUÑA1
Mónica Franch
INTRODUCCIÓN
En este artículo, discuto algunas cuestiones surgidas a partir de una
investigación exploratoria, de tipo etnográfico, con el objetivo de com-
prender las experiencias de migrantes brasileños viviendo con VIH/
SIDA en Cataluña. El contexto en que tales experiencias se sitúan está
marcado por los efectos de la crisis económica global que afectó, de
manera especialmente severa, a los países del sur de Europa desde el
año 2008. Como mostraré más adelante, la respuesta adoptada por el
Gobierno español frente a la crisis, en consonancia con lo que ocurrió
en la mayoría de las llamadas economías desarrolladas, consistió en
la aplicación de políticas de ajuste neoliberal, que tuvieron su máxima
expresión en la publicación del Real Decreto 16/2012. Tales políticas
afectaron negativamente las posibilidades de cuidado y atención de
las personas viviendo con VIH/SIDA, especialmente de aquellas en si-
tuación más vulnerable, entre los que se destacan los migrantes.
Al margen de ser los más afectados por las nuevas políticas
de ajuste fiscal, los migrantes son, igualmente, el grupo en el que,
1 Este artículo es resultado de la estadía postdoctoral en la Universitat Rovira i Vir-

gili (España), entre los meses de diciembre de 2015 a noviembre de 2016, financiado
por Capes (Bolsa de Pós-Doutorado no Exterior).
185
Mónica Franch
proporcionalmente, crece más la epidemia de VIH/SIDA en España.

Si bien es cierto que los brasileños no constituyen el grupo más signi-
ficativo entre los migrantes que viven en el Estado Español, ni tampo-
co son los más afectados por el VIH, también es verdad que ocupan un
lugar destacado en ciertos colectivos especialmente vulnerables frente
al VIH, sobre todo entre los hombres gay trabajadores sexuales mas-
culinos y las travestis y mujeres transexuales. Es sobre el primero de
estos grupos que este capítulo presentará algunas reflexiones.
SOBRE MIGRACIONES, POBLACIONES LGBTI Y VIH/SIDA

Las migraciones constituyen fenómenos complejos, donde se articu-
lan cuestiones estructurales, políticas, colectivas y también individua-
les. Con frecuencia, son un fiel reflejo de desigualdades en el desarro-
llo económico entre países, poniendo al descubierto los asimétricos
engranajes de lo que Wallerstein (2012) llamó “sistema mundo”. Ade-
más, pueden ser motivadas por conflictos políticos y armados, por
desastres naturales, entre otras situaciones que favorecen o incluso
fuerzan movimientos de poblaciones a escala regional e internacional
(Granada et al., 2017).
De acuerdo con Sayad (1998), las migraciones ponen en evidencia
orígenes y destinos, lo que implica desafíos teóricos y metodológicos.
Al margen de la motivación inicial que lleva a las personas a salir de
sus países para establecerse en otros, cuando migran inevitablemente
se enfrentan a controles y políticas migratorias, que no se caracteri-
zan por su estabilidad, sino que son mutables a lo largo del tiempo y
también de acuerdo con los orígenes sociales y geográficos de las per-
sonas en movimiento. Fenómenos como los refugiados y los “sin pa-
peles” dan muestra de maneras políticas de construir ilegalidades que
tornan algunos sujetos más susceptibles que otros a una deportación
posible, o incluso compulsoria (De Genova, 2002). Sin embargo, esos
controles no se aplican con igual rigor para todas las gentes en circu-
lación, fenómeno que Bauman (1999) representó a partir de la metá-
fora del turista versus el vagabundo. Conforme Granada afirma, “Para
algunos, la circulación se ve acelerada y facilitada por los pasaportes
biométricos y modalidades de transporte eficientes en coste y tiempo.
Para otros, sin embargo, migrar es, si no imposible, extremamente
arriesgado: rutas subterráneas, vidas y trayectorias invisibles, recur-
sos escasos; y si consiguen llegar al destino, una cantidad inmensa de
incertidumbres y privaciones” (Granada et al., 2017: 289).
En la coyuntura actual y en el espacio/tiempo en el que esta inves-
tigación se situó (en la región de Cataluña en 2016), tales controles for-
man parte de la protección de un “espacio europeo” y son reforzados
por temores de todo tipo, desde el miedo a la amenaza terrorista, la
186
VIH/SIDA, migraciones y políticas de ajuste neoliberal
protección del mercado de trabajo, cuestiones consideradas de identi-

dad cultural, etc. La lógica de la salvaguarda de la seguridad del “espa-
cio europeo” domina las políticas macroeconómicas, al tiempo que las
acciones de la sociedad civil y de colectivos de ciudadanos se pueden
aproximar a lo que Didier Fassin (2016) describe como “razón huma-
nitaria”. Por otro lado, existen desacuerdos a nivel de macropolíticas,
como se pudo observar a lo largo de lo que se dio a conocer como la
“crisis de los refugiados” en 2016, que ubicó en posiciones diferentes
a varios estados europeos, y generó conflictos entre gobiernos, pobla-
ciones y activistas. Tales conflictos reflejan tensiones en torno de una
economía moral, en la cual la salud puede jugar un papel importante.
En el campo específico de los estudios de género y de la sexua-
lidad, algunas investigaciones llaman la atención sobre el papel que
cuestiones como la existencia de contextos hostiles pueden jugar en
las migraciones de las personas LGBTTQI. De acuerdo con França
(2017), desde el año de 2002 diversas agencias internacionales de-
fienden la pertinencia de la concesión del estatuto de refugiado en
función de orientación sexual e identidad de género. Esta política
baliza la opinión que, en las sociedades occidentales, vigoraría una
cierta “democracia sexual”, y si ello por un lado es una prueba de la
importancia del activismo en pro de los derechos sexuales, también
puede apoyar actitudes racistas, xenofóbicas y, principalmente, isla-
mofóbicas, que remontan a antiguas concepciones sobre salvajes y
civilizados. Otros estudios, principalmente junto a travestis y mujeres
transexuales brasileñas, llaman la atención para la importancia de la
circulación internacional en las transiciones de género y en la carre-
ra en el mundo de la prostitución (Teixeira, 2008). Son trabajos que
denuncian la criminalización de estos movimientos transnacionales,
que son frecuentemente clasificados como “tráfico de personas”, sin
considerar especificidades y estrategias nativas de circulación.
Cuanto a la relación entre el fenómeno migratorio y las cuestio-
nes de salud, como Teixeira y Oliveira (2017) observan, esta ha sido
comprendida a partir de diferentes puntos de vista, que incluyen, por
un lado, las preocupaciones con la circulación de agentes patogénicos
y, por otro lado, con su mayor susceptibilidad a enfermedades y otras
complicaciones de salud. En general, la literatura consultada destaca
que las migraciones, sobre todo cuando están acompañadas de situa-
ciones de clandestinidad, frecuentemente generan vulnerabilidad en
salud, posicionando a los migrantes en situación de desventaja com-
parados a los ciudadanos nativos o naturalizados. En algunos casos,
las dificultades en relación a salud pueden verse agravadas por cues-
tiones lingüísticas, prejuicios, discriminación, estereotipos, sin men-
cionar las condiciones de vida y de trabajo en destino. La literatura
187
Mónica Franch
también alerta sobre la situación de aislamiento, la fragilidad de las

redes sociales y la dificultad en obtener información y acceso a los ser-
vicios de salud, sobre todo en el caso de los migrantes “sin papeles”.
Al observar la cuestión del VIH/SIDA en las estadísticas e inves-
tigaciones españolas, en intersección con la cuestión migratoria, esta
situación de vulnerabilidad se destaca. Estudio de la AMASE: Advan-
cing Access to Health Services in Europe (Álvarez-del Arco et al., 2015)
señala que 30% de los nuevos casos de VIH notificados en el Estado
Español corresponden a la población de migrantes, que constituyen,
apenas, el 11% de la población española. Los datos apuntan, además,
que grande parte de las infecciones ocurre en destino —30 a 50%,
dependiendo del colectivo— lo que está directamente relacionado a
situaciones de vulnerabilidad. De acuerdo con el mismo estudio, las
personas que tienen más posibilidades de contraer el VIH en destino
provienen de Europa Oriental y Central, de América Latina y del Ca-
ribe, mientras los migrantes provenientes de África llegan con mayor
frecuencia ya infectados.
Ser una persona viviendo con VIH en situación de movilidad pue-
de llevar a situaciones muy diferentes. En algunos países, la condición
serológica puede ser una barrera infranqueable; en otros, puede ayu-
dar a conseguir una “ciudadanía biológica” (Petryna, 2016), colocan-
do estos migrantes en situación de ventaja comparativa en relación a
colectivos “sanos”. En otros, incluso, como en el contexto español post
crisis, ambigüedades pueden acompañar todo el proceso, acentuando
la fragilidad de las legitimidades biológicas en tiempos de crisis.
UNA INCURSIÓN ETNOGRÁFICA: LA HISTORIA DE ÍCARO

Para aproximar estas cuestiones, introduzco brevemente la trayecto-
ria de Ícaro (nombre ficticio), un brasileño de casi 40 años, que llegó
a Barcelona en 2008, en pleno auge de la crisis económica. Conocí a
Ícaro en uno de los espacios por los cuales incursioné buscando brasi-
leños que estuviesen viviendo con VIH en Cataluña. Una pequeña nota
metodológica es necesaria aquí. De carácter exploratorio, la investiga-
ción en que este artículo se basa fue llevada a cabo por esta autora en
los meses de septiembre a diciembre de 2016 en la ciudad de Barcelo-
na. Durante ese período, realicé análisis bibliográfico y documental,
visité organizaciones no gubernamentales y servicios de salud espe-
cializados en la atención a personas con VIH/SIDA y/o a migrantes,
dialogando y haciendo entrevistas a profesionales y usuarios de esos
servicios, como una manera de mapear el “mundo social del SIDA”.
En una de esas andanzas, conocí a Ícaro.
Ícaro no es una “persona viviendo con VIH” pero trabaja, actual-
mente, como mediador en una institución que promueve los derechos
188
de las personas LGBTTQI; da apoyo a trabajadores sexuales, actúa en

la prevención al VIH/SIDA y en la lucha permanente contra la discri-
minación en torno de esas cuestiones. Es, también, un trabajador se-
xual (scort), lo que le facilita el acceso a las saunas donde realiza parte
de sus actividades para la institución. La decisión de irse a vivir a Bar-
celona fue, según me contó, resultado de la “curiosidad”, atizada por
noticias de que era posible ganar mucho dinero (hasta 15 mil euros
al mes) como trabajador sexual en Europa. En Brasil, Ícaro trabajaba
como recepcionista en un consultorio médico, y calculó que en poco
tiempo en España podría conseguir dinero suficiente para montarse
algún negocio y ayudar a su familia. Pero la crisis no se lo puso fácil.
Al estar “sin papeles” no consiguió continuar en el trabajo que había
conseguido en una empresa de limpieza y se tuvo que dedicar exclusi-
vamente al trabajo sexual. Las aplicaciones del teléfono móvil todavía
no existían, así que trabajaba exclusivamente en saunas, donde no se
sentía muy a gusto. Tenía varios complejos en relación a su propio
cuerpo y en la sauna se sentía muy expuesto y algo avergonzado.
Cuando vio que “todo el mundo” en la prostitución usaba dro-
gas, empezó también a usar y se quedó “enganchado” (dependiente).
Fueron cuatro meses de uso intensivo de una variedad de sustancias,
conocidas en el medio como Chemsex (Ketamina, Poppers, Éxtasis y
el Viagra). Cuando lo dejó, sin ayuda médica, le vino un “bajón” que le
dejó, según sus palabras, en depresión. La noticia de que su madre se
había muerto en Brasil empeoró su condición anímica. Ícaro me dijo
que se sintió mal por no haber podido ayudar ni visitar a su madre, en
parte porque no tenía dinero, y en parte por vergüenza.
Siguiendo la indicación de un amigo, Ícaro empezó a ir a un gru-
po de apoyo para narrar su experiencia. Fue así que entró en contacto
con la institución en la que, años más tarde, yo le conocí y donde em-
pezó a actuar primero como voluntario y después como un mediador
contratado. En su actual función, Ícaro da apoyo a otros trabajadores
sexuales, sobre todo a los recién llegados, muchos de ellos en situa-
ción irregular. Ícaro les habla sobre salud sexual, les da preservativos
y les ayuda a conseguir la “tarjeta sanitaria”. En algunos casos más
serios les acompaña al hospital, si están muy débiles o inseguros. Se
refiere, especialmente, a los musulmanes, que no tienen información,
no tienen email, ni son tan rápidos ni “espabilados” como los brasile-
ños en sus gestiones cotidianas.
También Lorenzo (nombre ficticio), educador social de la insti-
tución en la que Ícaro trabaja, considera que los brasileños tienen
ventajas en relación a otros colectivos que llegan a la ONG. Numérica-
mente, se trata de una comunidad relativamente pequeña, comparada
a otros colectivos migratorios. Según datos del Ministerio de Trabajo
189
Mónica Franch
y Asistencia Social del año de 2016, la mayoría de las personas clasi-

ficadas como migrantes provienen de otros países de la comunidad
europea (58,3%), siendo el resto (41,7%) clasificados como de “Régi-
men General”. Las nacionalidades más presentes en el territorio espa-
ñol son los rumenos, marroquíes, ingleses, italianos y chinos, en esta
orden. Los brasileños (estamos hablando aquí de los migrantes “con
papeles”) ocupan el 1,6% del total de inmigrantes. Pero en espacios
como la institución en la cual conocí a Ícaro, se destacan.
Para Lorenzo, los brasileños que llegan a la institución (hombres
gays, muchas veces en el mercado de trabajo sexual) son “los reyes
del ambiente”. Se organizan, constituyen redes de acogida para quien
llega, poseen innegable influencia en las saunas y definen moda. Pero
también, como me dijo Ícaro, se sienten solitarios y tienen dificulta-
des para tener relaciones duraderas porque son vistos como “chape-
ros”, cuerpos para el deleite y la diversión, sin ninguna profundidad.
Como ya observó França (2016), esos hombres, con sus historias de
migración y trabajo sexual, ponen en tela de juicio el imaginario de
Barcelona como meca de la diversidad sexual, imagen que oculta una
geopolítica de cuerpos en la que el espacio para los brasileños aparece
delimitado por cuestiones de clase, raza y nacionalidad.
Lorenzo también comenta que los brasileños son más escolariza-
dos que los otros colectivos, observación que los estudios confirman
—la migración brasileña en España es formada por jóvenes (71,8%
menores de 35 años), con buena escolaridad (65,2% con enseñanza
secundaria) (Solé; Cavalcanti; Parella, 2011)—. Además, se apropian
en seguida de las habilidades sociales básicas para su vida en Barce-
lona —se enteran de las informaciones necesarias para empadronarse
y se compran un móvil con internet—. En general, no sufren la discri-
minación de la que se quejan los migrantes de otras nacionalidades,
sobre todo los magrebinos y africanos, por lo que podemos pensar que
tienen de un cierto “capital nacional”. Como Lorenzo afirmó, “a todo
el mundo le gustan los brasileños”. Este “capital nacional”, sin embar-
go, no es extensible a todas las situaciones. Las travestis y las mujeres
transexuales, por ejemplo, pueden tener experiencias bastante negati-
vas, como muestran los estudios sobre el tema (Teixeira, 2008).
Sin entrar en detalles sobre estas cuestiones, el diferencial que
más interesa a las reflexiones que traigo, se refiere al modo como los
brasileños se integran al cotidiano institucional. “Los brasileños, me
dijo Lorenzo, nos piden talleres y charlas; están acostumbrados a esta
metodología”. Las personas con VIH que se instalan en Cataluña están
medicalizadas, saben lo que necesitan del punto de vista médico y far-
macológico y “conquistan sus derechos”. Lorenzo también destacó el
autocuidado, estético y de salud, que les lleva a buscar la institución y
190
los servicios sanitarios. Es más, según Lorenzo “a partir de los brasile-

ños, es fácil empoderar al resto de los trabajadores sexuales”.
Mi hipótesis de trabajo es que ese tipo de inserción refleja, en tie-
rra extranjera, el conjunto de prácticas y conocimientos construidos
alrededor del VIH/SIDA en Brasil, sobre todo durante las décadas de
1990 y 2000, conocido como la “respuesta brasileña al SIDA”. Aunque
no hayan tenido necesariamente una experiencia directa con activis-
mo antes de la migración, muchos de los jóvenes y no tan jóvenes
que entran en contacto con instituciones como la que visité recibieron
alguna influencia. Son portadores de una retórica de derechos que fue
construida durante la redemocratización de los años 1980 en Brasil, y
que atravesó todas las acciones educativas en torno al SIDA. Pueden,
igualmente, tener familiaridad con la cultura de acciones educativas
basadas en pedagogías constructivistas (“talleres”), que fueron una
marca importante en los trabajos de prevención en ese período. En
ese sentido, las migraciones no se resumen a la circulación de per-
sonas, sino que incluyen, también, la circulación de modos de hacer
(Certeau, 2001). Como intentaré mostrar en la tercera parte de este ca-
pítulo, este saber-hacer posicionó a los brasileños de modo diferente en
un momento especialmente ambiguo en relación a la garantía del dere-
cho a la salud —la época de la publicación del Real Decreto 16/2012—.
LA CRISIS Y LAS POLÍTICAS DE AUSTERIDAD EN LA SANIDAD

O LA LÓGICA DEL “NO HAY PAN PARA TODOS”
La crisis de 2008 sirvió como pretexto para la aplicación de políticas
de austeridad, de carácter neoliberal, afectando la asistencia, la edu-
cación y la sanidad en los países al sur de Europa. En España, y espe-
cíficamente en la sanidad, el ajuste fiscal fue implementado a partir de
la aprobación del Real Decreto 16/2012, que proponía los siguientes
recortes: a) disminución de la remuneración del personal sanitario;
b) disminución de los recursos financieros para formación e inves-
tigación; c) límites a las co-dependencias (división entre asegurados
y beneficiarios); y, por último, d) la práctica de exclusión de la aten-
ción a los migrantes en situación irregular, con algunas excepciones,
urgencia por enfermedad grave o accidente, mujeres embarazadas,
menores de 18 años. El RD 16/2012 fue objeto de una fuerte contes-
tación social por parte de organizaciones de derechos humanos, mo-
vimientos sociales, partidos políticos de la oposición, organizaciones
no gubernamentales y profesionales del sector de la salud. Un estudio
realizado por Gesida (Pérez-Molina et al., 2012) llama la atención so-
bre el profundo impacto que estos cambios tuvieron en la atención
a las personas que viven con VIH/SIDA en el territorio español, de
acuerdo con la percepción de médicos y activistas.
191
Mónica Franch
En el marco de la aplicación de las nuevas normas, en el año de

2013 (como parte del Programa de Reformas del Reino de España), se
recogieron todas las tarjetas sanitarias de migrantes, para una reac-
tualización, proceso que dejó 873 mil personas fuera de la atención.
La nueva situación, de acuerdo con la literatura consultada, acarreó
sensibles problemas éticos para los profesionales de la salud, que se
volvieron explícitos cuando un migrante senegalés se murió de tuber-
culosis. Dos años después de la publicación del RD 16/2012, y debido
a la avalancha de críticas a raíz de esta muerte, se hizo un ajuste en
las normas vigentes (“Intervención Sanitaria en Situaciones de Riesgo
para la Salud Pública”), a fin de garantizar las prestaciones sanitarias
de prevención, diagnóstico y tratamiento en los casos considerados
necesarios, incluso para aquellas personas que no cumpliesen la con-
dición de beneficiario. La atención a las personas con VIH/SIDA fue
reconocida como necesaria, junto a otras afecciones como la hepati-
tis, la leishmaniasis y la tuberculosis.
En mis incursiones etnográficas, el RD 16/2012 y sus efectos tam-
bién fueron mencionados. De acuerdo con Higia, una de las enferme-
ras responsables del sector de atención a personas con VIH/SIDA de
un reconocido hospital de Barcelona, en ese tiempo se hizo popular
la expresión “no hay pan para todos”. Una retórica de los recursos
escasos, apoyada en el discurso de la eficacia, la sostenibilidad, la se-
guridad, la calidad, la modernización y la eficiencia, fue implantada
en los servicios. Eso significó la entrada de un vocabulario neoliberal
que expresaba la redefinición del derecho a la salud. Higia cuenta que
el cambio “comenzó por los administrativos”. El hospital, conocido
por su dedicación a la investigación y por estar siempre abierto a to-
dos los usuarios, independientemente de donde viviesen en la ciudad,
comenzó a alzar barreras, impidiendo la atención a personas que no
estuviesen empadronadas en el barrio. Algunos procedimientos, como
la PEP (Profilaxis post-Exposición), se les cobraron a los usuarios.
Médicos y enfermeras, sin embargo, no se enteraron de estos cambios
hasta mucho tiempo después.
Las barreras también se erigían en los puestos de salud (ambulato-
rios). Varias personas mencionan que hubo cancelación de las tarjetas
sanitarias de aquellos que no tenían residencia, trabajo y número de
registro en la seguridad social. Las personas más vulnerables eran las
que encontraban mayores dificultades para la expedición de nuevas tar-
jetas sanitarias. Estos primeros tiempos estuvieron marcados por situa-
ciones atípicas, conflictos entre Estado, organizaciones y usuarios del
sistema de salud, en medio de un clima de incertidumbre generalizada.
Pasados cuatro años, de acuerdo con Higia, “el discurso caló tan-
to que si puedo deshacerme de uno, me deshago”. La propia idea de
192
salud pública estaría siendo gobernada por una “mentalidad economi-

cista”, de la gestión empresarial en el servicio público. En relación a
los migrantes, el rechazo aumentó: “Pasaron a ver al inmigrante como
enemigo”, me dijo Higia. Y Lorenzo complementa: “Yo ya vi a la gente
en el ambulatorio diciendo: Si fuera en tu país, tú no me atenderías;
esto a ti no te corresponde”.
Al hablar sobre migraciones y sobre la política de la compasión,
Didier Fassin (2016) describe tres grandes períodos de la reciente le-
gislación francesa sobre inmigrantes: el paciente sospechoso, en los
años noventa, el paciente tolerado, en los años 1990 a 1996 y el pa-
ciente legítimo a partir de 1997. Se trata, afirma el autor, de una “bio-
política de la alteridad” en su sentido pleno, o sea, una lógica que
tiene en el cuerpo el lugar de inscripción de políticas migratorias, una
política del cuerpo. En el escenario que estoy describiendo, ni siquiera
esta pequeña legitimidad biológica está garantizada. El “enfermo bajo
sospecha” aparece en las declaraciones y en los documentos como el
“turista médico”, aquella persona que no vive en España pero intenta
beneficiarse de la sanidad pública, a la que no tiene acceso en su país.
Es contra esa actitud de sospecha, en favor de la universalidad de la
atención y, consecuentemente, en contra de la reducción de la esfera
de la ciudadanía que surgen resistencias, algunas de cuño individual,
otras colectivas.
En Cataluña se creó el Comité 1 de diciembre, unificando entida-
des que trabajaban con VIH/SIDA, para hacer lobby político frente al
gobierno central y autonómico, habiendo logrado forzar cambios en
la normativa y ampliación del acceso. Las ONG, a su vez, y en medio a
un escenario de recortes, se vieron obligadas a ampliar sus atribucio-
nes, pasando a “derivar” a las personas para la atención —empadro-
nan y tramitan la tarjeta sanitaria, poniendo a todas las personas den-
tro de una “categoría de riesgo”, la de trabajadores sexuales—. Como
me dijo Higia, esas “bondades” no son dadas para los demás y sí para
proteger a “los nuestros”.
Por último, me interesa destacar las resistencias individuales que
me han sido relatadas en relación a los migrantes brasileños. En el
discurso de Lorenzo: “Los brasileños empezaron a quejarse. Eso es
algo que solo vi en los brasileños, en ningún otro grupo. Los demás
piensan que no tienen derecho, que no es para ellos. Los brasileños su-
pieron administrarse”. Lejos de querer naturalizar cualquier esencia
típicamente brasileña me pregunto si esa diferencia, en algunos casos
específicos, puede tener algún significado. Lorenzo llamó la atención
sobre el grado de integración e implicación política de los brasileños
en Cataluña, facilitada (yo añado) por el hecho de no tratarse de mi-
grantes tan indeseables. Me pregunto hasta qué punto esas actitudes
193
Mónica Franch
no pueden reflejar una cierta socialización en el activismo, o incluso

(ya que se trata de una migración masivamente juvenil) el reflejo de
haber vivido, antes de la migración, años de una construcción demo-
crática que dejó como legado, entre otras cosas, una fuerte compren-
sión de sí mismos como sujetos de derechos. Comprensión esta que
puede faltarles a las próximas generaciones, una vez que la continui-
dad democrática está, en este momento, bajo amenaza.
CONSIDERACIONES FINALES
Inspirada en las ideas de Didier Fassin (2016), en este artículo me pro-
puse a reflexionar sobre la “economía moral” que se vislumbra a partir
de las políticas y prácticas ligadas al acceso a la salud de la población
migrante, sobre todo de aquella en situación irregular. Entiendo que el
escenario de la última década, marcado por los efectos de la crisis de
2008 en las economías europeas, especialmente en las mediterráneas, y
por la adopción de medidas de ajuste fiscal como respuesta a la crisis,
redefinió y acortó el espacio de la ciudadanía, afectando el derecho a la
salud de las personas cuyas vidas, parafraseando a Judith Butler (2008),
pesan o importan menos, siendo ese peso definido, entre otras cosas,
por el pasaporte. Tales redefiniciones no se hacen sin complicidades,
pero también provocan resistencias, algunas de las cuales fue posible
entrever en las incursiones etnográficas. El “cuerpo enfermo” o bioló-
gicamente marcado por su serología (en este caso), apareció, por un
lado, como objeto de sospecha y, por otro lado, como soporte de redes
de solidaridad y acceso a la ciudadanía. De este modo, entiendo que
las migraciones se refieren no solo al flujo de personas y a la condición
(importante, por otra parte) de vulnerabilidad en que estas personas se
encuentran pero también a la formación de redes y a la circulación de
“modos de hacer” (Certeau, 1994) que pueden contrarrestar tendencias
excluyentes, aunque también pueden contribuir al establecimiento de
jerarquías entre los grupos afectados por esas mismas tendencias.
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195
O TEMPO É HOJE: INTERSEÇÕES
ENTRE NEOLIBERALISMO E A EPIDEMIA
DA AIDS NA PERIFERIA CAPITALISTA
Solange Rocha, Ana Cristina Vieira, Evandro Alves

Barbosa Filho e Isabel Casimiro
INTRODUÇÃO
O objetivo deste trabalho é analisar a interseccionalidade entre o neo-
liberalismo e a epidemia de AIDS na África do Sul, no Brasil e em Mo-
çambique. A pesquisa tem natureza qualitativa e foi realizada coleta
de dados documentais e de campo nos três países pertencentes às duas
regiões mais desiguais do mundo, que concentram respectivamente a
primeira e a terceira maior população de pessoas vivendo com HIV e
AIDS, dois países que compartilham fronteira e fluxos migratórios na
África Austral e um na América Latina.
O Brasil tem fortes vínculos políticos e econômicos com África
do Sul e Moçambique, segundo uma proposta de cooperação sul-sul
iniciada nos anos 2000 e de integração dos países da África Austral,
sobretudo os de língua portuguesa, nos projetos de acumulação de
capital de grandes multinacionais do setor agro-minerador, com sede
no Brasil. Para o desenvolvimento do estudo, foram analisadas mais
de três décadas de epidemia no contexto da supremacia neoliberal,
enfocando-se a ação do Estado e as respostas dos movimentos de pes-
soas com HIV/ AIDS.
Dados do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/
AIDS (UNAIDS, 2016) informam que das 36,7 milhões de pessoas que
vivem com HIV no mundo, 19 milhões estão no continente africano.
197
Solange Rocha, Ana Cristina Vieira, Evandro Alves Barbosa Filho e Isabel Casimiro
As determinações socioeconômicas e as normas socioculturais têm

afetado particularmente os países da África Austral. A epidemia da
AIDS constitui uma ameaça ao desenvolvimento dos países dessa re-
gião. Semelhantemente ao que se percebe na África do Sul, em Mo-
çambique os grupos mais afetados são os refugiados, migrantes, mili-
tares, profissionais do sexo, prisioneiros, usuários de drogas, homens
que fazem sexo com homens e mulheres que vivem em situação de
desigualdade de gênero (Ministério da Saúde de Moçambique [MI-
SAU] et al., 2013). Considerando o cenário geopolítico dos grupos de
Estados nacionais organizados no contexto pós-crise capitalista de
2008 para tornar o mundo mais multipolar e fomentar experiências
de desenvolvimento capitalista induzido pelos Estados foi criado o
Grupo dos BRICS. Embora não sejam um bloco econômico formal,
Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul, que formam o acrônimo
BRICS, demonstram, desde que se uniram em 2011, a intenção de
uma maior cooperação econômica, política e de desenvolvimento no
intuito de contrabalancear a hegemonia geopolítica dos países capita-
listas centrais, da bacia do Atlântico Norte: União Europeia, Estados
Unidos da América e Canadá (Barbosa Filho, 2016). Mas não é apenas
agenda políticas que eles compartilham, juntos os cinco grandes paí-
ses concentram cerca de 31% das pessoas vivendo com HIV. No grupo
também estão países localizados no epicentro da epidemia, como a
África do Sul, e nações que vêm dando guinadas neoconservadoras
nas políticas de direitos sexuais e reprodutivos, com significativas im-
plicações nas políticas de HIV/Aids, como a Rússia, a China e a Índia.
No caso brasileiro, além da onda neofascista e fundamentalista
cristã que vem ocupando espaços de poder político, como os partidos
políticos representantes das igrejas evangélicas, que vem assumin-
do uma agenda de desmonte das políticas de equidade de gênero, de
direitos sexuais reprodutivos e das comunidades LGBTS, o golpe de
Estado realizado em 2016 vêm significando um retorno às práticas
políticas neoliberais, diminuindo significativamente os investimentos
em saúde e colocando em risco o mundialmente conhecido Programa
Brasileiro de HIV/Aids (Vieira; Barbosa Filho & Rocha, 2017). Dife-
rente da África do Sul e de Moçambique que têm epidemias de HIV
generalizadas, o Brasil tem uma epidemia concentrada em grupos e
populações-chave que corporificam as desigualdades de classe, raça e
sexo de um país machista, racista, heteronormativo, profundamente
desigual e de capitalismo periférico.
Além da epidemia heterossexual e generalizada, o governo mo-
çambicano considera que existe uma subepidemia importante relacio-
nada à migração mineira para a África do Sul com implicações para
o controle da epidemia geral. A mobilidade dos mineiros dificulta o
198
O tempo é hoje: interseções entre neoliberalismo e a epidemia da AIDS na periferia capitalista
acesso aos programas de prevenção e cuidados de HIV desenhados

para a população geral. Percebe-se esse impacto principalmente na
região de Gaza, em Moçambique, a província com maior prevalência,
onde 25,1% da população com idade de 15 a 49 anos está acometida,
sendo tal porcentagem mais que duas vezes maior que a nacional (Ins-
tituto Nacional de Saúde de Moçambique [INS], Instituto Nacional de
Estatística de Moçambique [INE] & ICF Macro 2010).
O estudo ora apresentado não enfocará particularmente a migra-
ção da África Austral, altamente afetada por essa epidemia, mas bus-
cará analisar as relações capitalistas, patriarcais e racistas que confor-
mam um contexto de vulnerabilidades para o avanço da AIDS.
Os países aqui analisados: África do Sul, Brasil e Moçambique,
embora possuam realidades distintas quanto aos efeitos migratórios
e tenham relações de classe, gênero e raça bastante diferentes, en-
frentam os efeitos da acumulação por espoliação de direitos criada
pelo projeto neoliberal (Barbosa, Vieira & Rocha, 2017; Vieira, Rocha,
Casimiro & Barbosa, 2016). Como se pretende evidenciar neste tra-
balho, mesmo tendo um cenário comum, marcado pela hegemonia
da ideologia, das teorias e das práticas político-econômicas neolibe-
rais, cada conjuntura nacional, a partir das relações entre as classes
e movimentos sociais e o Estado, construiu suas próprias respostas à
epidemia e estas são indissociáveis da reprodução das desigualdades
de classe, raça, sexualidade, gênero, sexo, etnia.
Este trabalho está dividido em três partes. Na primeira, são apre-
sentadas brevemente as escolhas teóricas e metodologias da pesquisa.
Na segunda, são apresentadas, a partir de estudos teóricos e empíricos,
as interseccionalidades entre o neoliberalismo e a epidemia global da
AIDS. A terceira parte explora como essas intersecções entre globali-
zação neoliberal e epidemia da AIDS se expressam nas realidades dos
três países estudados, por fim, é apresentada a conclusão do estudo.
O trabalho tem uma abordagem qualitativa, baseado na perspec-
tiva crítica do Serviço Social, com o enfoque feminista, tendo o seu
corpus composto por publicações e documentos dos três países: livros,
relatórios de pesquisa, trabalhos monográficos e artigos de periódicos
das ciências sociais e humanas e da área da saúde, e documentos ofi-
ciais, administrativos e técnicos, entre os anos de 2010 e 2017. Esses
corpora deram subsídios para identificar as interseções entre a epide-
mia da AIDS e o neoliberalismo dentro de conjunturas tão distintas.
É válido ressaltar que as análises realizadas se fundamentam na
teoria social crítica, a partir da obra de autores anticapitalistas como
Patrick Bond (2014), David Harvey (2005;2008), Grace Davie (2015),
Sylvia Chant (2004; 2006), Andre José (2006), Joachim Hirsch (2010)
e Sampie Terreblanche (2005; 2012), entre outros.
199
UMA EPIDEMIA NEOLIBERAL? AS INTERSEÇÕES ENTRE

GLOBALIZAÇÃO NEOLIBERAL E HIV
A epidemia global de HIV/AIDS, iniciada no princípio da década de
1980, desenvolve-se em um contexto1 de “espoliação de direitos”, so-
bretudo dos direitos sociais, onde eles existiam ou ainda existem, ou
da mercantilização de esferas do Estado antes não totalmente mer-
cantilizadas, como as políticas e serviços sociais (Harvey, 2005). Pes-
quisadores apontam que, desde a década de 1980, o adoecimento e a
morte são amplamente ocasionados pela inexistência ou insuficiência
de políticas e serviços sociais e de saúde, que garantam o direito hu-
mano à saúde para mulheres e homens que vivem com HIV/ AIDS, de
maneira gratuita, ampliada, integral e humanizada (Pillay, Barron &
Zungu, 2015).
Nesse sentido, a Declaração Política das Nações Unidas sobre
HIV e AIDS, publicada em junho de 2016, cujo o título é “Acelerar a
Resposta para Lutar Contra o HIV e acabar com a epidemia de AIDS
até 2030”, enfatiza que se as estratégias e programas de controle sobre
a epidemia não forem direcionadas à transformação das relações de
exploração e desigualdades de poder, que determinam as vulnerabili-
dades à epidemia, será impossível acabar com esta até 2030.
Esta Declaração, assim como o GAP Prevention Report (UNAIDS,
2016b) e os programas de metas globais Getting to Zero e 90-90-90,
publicados pela UNAIDS, evidenciam que, mesmo que as atuais ações
de combate à epidemia tenham continuidade ou apenas expandam a
sua cobertura, sem mudar radicalmente suas estratégias e epistemo-
logias, os resultados serão modestos frente a uma pandemia que ten-
de a se concentrar entre os grupos sociais, regiões, etnias e minorias
mais estigmatizadas e subalternizadas na sociabilidade capitalista. De
acordo com estes Programas, o foco no enfrentamento da pandemia
de HIV/AIDS deve ser a promoção de mudanças nas relações de poder
que fazem com que homens e mulheres, especialmente na periferia
capitalista, continuem a ser vulneráveis a novas infecções ou mortes
1 A conjuntura econômica e política na qual se dá o surgimento da pandemia de

HIV e AIDS, com o primeiro caso identificado em 1981 pelo Center of Disease Control
(CDC) estadunidense, era a de desmonte das experiências de Welfare State onde ele
existiu, de mercantilização das políticas sociais e sistemas de saúde e de implantação
de programas de ajuste estrutural nos países capitalistas, assim como de crise e con-
testação dos regimes socialistas, tendo por justificativa o argumento da necessidade
de promover a globalização a partir do ideário neoliberal (Deacon, 2007; Harvey,
2008; Terreblanche, 2012). Estes processos políticos, orientados à restauração capi-
talista, se estendem até a atualidade, complexificados por novas determinações e
transformações do processo de reprodução social (Barbosa & Rocha, 2016; Davie,
2015; Harvey, 2008).
200
em decorrência da sua condição de subalternização material, política

ou identitária.
Dessa forma, transformações nas estruturas públicas e privadas
de bem-estar social, embora fundamentais às classes e grupos mais
vulneráveis para infecções, incluindo o HIV, sofrem limites estruturais
para transformar às relações sociais que (re)produzem essa mesma
vulnerabilidade. Então, mesmo as ações voltadas à expansão de polí-
ticas e programas sociais de promoção, prevenção, tratamento2 e rea-
bilitação na agenda de HIV/AIDS devem considerar, como elementos
centrais, as diretrizes e ideologias no campo da economia, do direito,
da cultura etc., que vêm gradativamente contribuindo para que HIV/
AIDS se torne uma doença dos mais pauperizados, mais subalterniza-
dos e um fator de empobrecimento individual e familiar (Barbosa &
Rocha, 2016; Barbosa et al., 2017; Mirowski & Plehwe, 2009).
No centro desse processo de concentração da epidemia entre os
setores mais precarizados da classe que vive do trabalho e os gru-
pos mais subalternizados segundo as hierarquias de idade, sexo, raça,
etnia e da crescente pauperização de homens e mulheres com HIV/
AIDS, está a ideologia que domina o processo de globalização capita-
lista: o neoliberalismo.
Após mais de três décadas de experiências ao redor do mundo, é
reconhecido que o neoliberalismo enfatiza a criação e/ou manutenção
das condições mais adequadas à liberalização e à privatização das eco-
nomias e maximiza o empreendedorismo individual, visando, sobre-
tudo, os interesses das classes dominantes (Terreblanche, 2005, 2012).
Neste sentido, não só Estados nacionais, mas também os organismos
multilaterais, como o Fundo Monetário Internacional (FMI) e o Ban-
co Mundial (BM), vêm promovendo/impondo intervenções neolibe-
rais em escala global sob o discurso de promoção do desenvolvimento
por meio de programas de ajuste estrutural em países desenvolvidos
e subdesenvolvidos, induzidos por meio de empréstimos justificados
para projetos de desenvolvimento (Barbosa & Rocha, 2016; Davie,
2015; Dutta, 2008).
Sobre as desigualdades de classe social, raça, gênero e nacionali-
dade que se profundaram no contexto da hegemonia neoliberal, pen-
sadores neoliberais como Ralf Dahrendorf (1993) defendiam que os
grupos sociais não beneficiados pelo globalismo neoliberal formavam
2 Tratamento que, segundo Heunis, Wouters e Kigozi (2012), Pillay, Barron e Zungu
(2015) e Rocha (2011), vai muito além do já restrito acesso aos antirretrovirais, de-
mandando a organização de uma ampla rede de proteção social e a garantia da inte-
gralidade do direito à saúde. Demandas estas deslegitimadas pelo discurso neoliberal,
para o qual até mesmo as necessidades básicas de saúde devem ser relegadas total ou
majoritariamente ao mercado (Barbosa & Rocha, 2016; Bond, 2014; Harvey, 2008).
201
apenas uma underclass de sujeitos anômicos e disfuncionais que

precisava ser ajustada para integrar e usufruir das benesses da nova
ordem do mercado globalizado. Para ele e outros neoliberais, como
Ludwig von Mises, quando as restrições ao livre mercado e à livre
circulação de mercadorias fossem retiradas, dinheiro seria transfor-
mado em capital e dos novos investimentos surgiriam novos postos
de trabalho (Barbosa Filho, Vieira & Rodrigues, 2016; Terreblanche,
2012). O saldo de mais de três décadas de neoliberalismo evidencia
que o crescimento econômico, a criação de novos empregos e o acesso
aos serviços de bem-estar social foram incipientes.
Sendo assim, o pensamento neoliberal alterou profundamente e
de maneira desigual, no tempo e no espaço, as noções de indivíduo,
cultura e comunidade e de classes sociais (Chant, 2006; Hart, 2013;
Harvey, 2008). Como uma pandemia globalizada, o HIV/ AIDS sinte-
tizou essas mudanças fundamentais em torno de questões de indivi-
dualidade, sexualidade e gênero e atravessou praticamente todos os
contextos culturais nas últimas décadas.
Em outras palavras, as intersecções entre globalização neolibe-
ral e a ascensão da pandemia de AIDS criaram uma lógica global de
respostas, uma ordem discursiva em torno da infecção e das respon-
sabilidades sobre ela que tendem a se aproximar mais da perspectiva
neoliberal de saúde do que da perspectiva ampliada da relação entre
produção social e saúde-doença. Depreende-se, então, que a epidemia
da AIDS se origina em um momento histórico em que as responsa-
bilidades dos Estados com a efetivação dos direitos de cidadania são
questionadas, já que a direção predominantemente assumida foi de
mercantilização dos sistemas e políticas sociais ou de ofertar apenas
uma cobertura básica de serviços sociais e de saúde, educação etc.
para os mais pobres.
A unidade entre globalização neoliberal, migração e expansão da
epidemia de AIDS tem se expressado na criação das condições sociais
e econômicas para sua disseminação nos países em desenvolvimento,
por meio da mercantilização ou eliminação de infraestrutura e das eco-
nomias locais e demandam a aceitação da perspectiva liberal de saúde.
Segundo esta perspectiva de saúde, os indivíduos são os únicos
ou principais responsáveis por responder às suas necessidades sociais
em saúde, sendo o mercado, o melhor provedor na relação entre bus-
ca individual por serviços de saúde e disponibilidade, de acordo com
o poder de compra.
Para os neoliberais (Mirowski & Plehwe, 2009). Esta perspecti-
va pretende despolitizar a epidemia e naturaliza a biologização dos
corpos e a mercantilização do tratamento, ignorando ou marginali-
zando a crítica às determinações econômicas, políticas, de gênero e
202
sexualidade que definem, majoritariamente, quem infecta-se, adoece,

morre ou têm suas vidas precarizadas e subalternizadas por causa da
epidemia (Barbosa & Rocha, 2016).
Nesse contexto, é exemplar o caso moçambicano com a migração
mineira para a África do Sul que teve seu auge no tempo colonial portu-
guês e durante o Apartheid sul-africano. Desde os anos 1980 a queda do
fluxo de mineiros chega a mais de 60%, em razão das políticas neolibe-
rais pós-apartheid que regulamentam o sector econômico, e aprofundada
com os incidentes de xenofobia nos anos 2000. Esse novo contexto im-
pacta fortemente a incipiente economia no sul de Moçambique, também
marcada pela orientação neoliberal. Soma-se à diminuição de oportuni-
dades de trabalho, à epidemia de AIDS e à manutenção das desigualdades
no país com as políticas adotadas, e o resultado é a alta vulnerabilidade
para adoecimentos e mortes que poderiam ser evitadas.
Em geral, os Estados neoliberais diminuíram os investimentos
em políticas sociais protetivas, de amparo ao trabalho e ao pleno em-
prego, e se voltaram para políticas e programas sociais focalizados nos
mais pobres e na intervenção onde o risco social e a pobreza já esta-
riam instaladas, substituindo as propostas de seguridade pela de segu-
ros e serviços básicos, focalizados no aliviamento da pobreza extrema
(Barbosa & Rocha, 2016; Deacon, 2007; Pereira, 2011). Obviamente,
esse quadro foi muito mais acentuado em Estados com sistemas resi-
duais de bem-estar, onde a perspectiva neoliberal era dominante.
Harvey (2008), Hirsch (2010) e Terreblanche (2005) indicam que
o Estado neoliberal tende a se articular com outros discursos conser-
vadores como religiões, tribalismos e com o patriarcado para garan-
tir as condições necessárias à reprodução das relações de produção.
Nessa perspectiva, a principal resposta doméstica e internacional dos
E.U.A. à epidemia foi o Programa ABC – Abstinence-only, Be faithful,
use a Condon, fortemente propagado no final dos anos 1990. O ABC
foi implementado com o apoio do Governo Estadunidense e da Agên-
cia Norte-Americana para o Desenvolvimento Internacional (USAID)
em países africanos, cristalizando o encontro entre discursos religio-
sos, neoliberais e moralistas sobre os corpos. Segundo Rocha (2011) e
Sastry e Dutta (2013), esse programa não faz avançar ações de preven-
ção e empoderamento no campo dos direitos sexuais e reprodutivos
sobre temas como orientação sexual, contraceptivos e negociações em
torno de práticas sexuais mais seguras.
Os trabalhos de Dutta (2006), Jason Hickel (2010) e Sastry e Dut-
ta (2013) analisaram a lógica neoliberal das políticas e programas de
HIV/ AIDS, como o Pepfar e o ABC, compilando algumas caracterís-
ticas centrais que expressam a sua conexão com a perspectiva de em-
powerment do homo economicus da globalização neoliberal.
203
Esse compromisso epistemológico neoliberal também se mani-

festa em ações dos programas de HIV/AIDS, voltadas ao fomento do
empreendedorismo das pessoas que vivem com HIV/ AIDS ou que es-
tão mais vulneráveis às infecções incluindo HIV, como proposto pe-
los EUA no programas de empoderamento do President’s Emergency
Plan for AIDS Relief - Pepfar (Barbosa & Rocha, 2016; Sastry & Dutta,
2013). Nessas ações, o meio de “emancipação” é o mercado e a inser-
ção na comunidade de negócios, e mesmo o empoderamento deixa de
ser uma vivência coletiva, atrelada a algum projeto coletivo ou socie-
tário e passa para a esfera individual ou familiar, relacionado às ambi-
ções e resiliências de indivíduos ou famílias (Barbosa & Rocha, 2016).
Primeiro, esses programas tendem a atomizar a responsabilidade
individual em relação às medidas de prevenção e tratamento. Consi-
derando que o Pepfar e o ABC estão centrados na ideia de que a saúde
é responsabilidade privada e individual, esses programas tratam as
pessoas vivendo com HIV/ AIDS como clientes que, eventualmente,
depois de empoderadas, podem colher os benefícios da globalização
econômica, sem considerar suas condições sociais.
Sastry e Dutta (2013) também afirmam que a ênfase na interven-
ção de nível individual nos programas de HIV/ AIDS tem sua origem
na perspectiva ocidental e sua compreensão biomédica sobre o HIV e
comportamento sexual. É, portanto, orientada para evitar os compor-
tamentos sexuais que são considerados de risco ou imorais, segundo
uma perspectiva ocidental, e fazendo menos do que poderiam no to-
cante ao tratamento, já que, segundo o Pepfar, este deve ser acessível
através do mercado.
Paul Farmer (1999, 2003) também demonstrou como as agências
nacionais e multilaterais envolvidas na resposta à epidemia têm ig-
norado sistematicamente o papel estrutural das iniquidades geradas
pelas políticas econômicas e sociais, que criam o contexto de vulnera-
bilidade coletiva de infecção pelo HIV, como as políticas de ajuste ne-
oliberal, enquanto focam no “alto risco” oriundo do comportamento
individual ou microssocial, a exemplo dos “key populations” identifi-
cados pelo ONUSIDA como profissionais do sexo, homens que fazem
sexo com homens (HSH) e usuários de drogas injetáveis, estes têm o
maior risco de contrair e transmitir o HIV.
Essa configuração hegemônica das respostas globais ao HIV, fo-
calizadas no indivíduo e de “silêncios” sobre as desigualdades estrutu-
rais, promove o cenário ideal para as indústrias farmacêuticas inter-
nacionais e do setor médico entrarem em países africanos, asiáticos e
latinos, transformando corpos adoecidos pela AIDS e pela pauperiza-
ção em mercados para as intervenções farmacêuticas. Isto se dá sob
a tutela dos Estados, que adotam uma resposta política centrada na
204
responsabilidade individual, sem problematizar por que as mulheres,

imigrantes, usuários de drogas, as crianças, a comunidade LGBTTIQ
e as frações mais pobres das classes trabalhadoras concentram, des-
proporcionalmente, a prevalência de HIV/ AIDS.
Uma segunda tendência que relaciona diretamente o neoliberalis-
mo aos mais difundidos programas de controle da epidemia é a constru-
ção discursiva acerca das relações de gênero. Como é amplamente reco-
nhecido, a epidemia de AIDS é um grande desafio à saúde pública, em
escala global, por se disseminar mediada por relações de gênero desi-
guais associadas a ele. A heterossexualização da epidemia e sua relação
direta com a violência baseada em gênero, no contexto das iniquidades
sociais evidenciam o patriarcado-sexista-racista-capitalista ao constatar
que a infecção do HIV atinge sobremaneira as mulheres dos países da
periferia capitalista, que correspondem a mais de 70% dos pobres do
mundo (Barbosa & Rocha, 2016; Farmer, 1999; Rocha, 2011).
Os programas bilaterais não tendem a resolver as assimetrias de
gênero. Eles vêm, na verdade, exportando as hierarquias de gênero
do ocidente cristão, machista e capitalista, para outros países. Nes-
ses programas, as relações de gênero, sexualidade, conjugalidade, a
cultura e as tradições dos países em desenvolvimento são classifica-
das como primitivas, irracionais e baseadas em crenças. Portanto, os
programas de HIV/AIDS neoliberais tendem a apresentar o objetivo
subliminar de propagar a construção ocidental de sexo e conjugali-
dade como sinônimos de monogamia e heterossexualidade adulta. A
redução de parceiros e a monogamia são os resultados almejados nas
intervenções realizadas por essas organizações (Barbosa & Rocha,
2016; Sastry & Dutta, 2013).
A ordem neoliberal, portanto, intervém em duas frentes no tocan-
te à dimensão de gênero da epidemia de HIV/ AIDS: a primeira se dá
no nível individual, por meio de programas de controle da epidemia
focados no controle da sexualidade. A segunda é no plano sistêmi-
co, ao criar as condições estruturais que levam ao empobrecimento
e aprofundam as iniquidades, condições estas que fazem as mulhe-
res mais vulneráveis a contrair o HIV e a morrer em decorrência da
AIDS (Dutta, 2008; Sastry & Dutta, 2013; Vieira et al., 2016). As mu-
lheres, especialmente, as das classes e grupos étnicos subalternizados
e que vivem em áreas rurais, têm dificuldades de acesso a medidas de
proteção controláveis por elas mesmas. Por exemplo, o microbicida
anti-HIV ainda não se tornou realidade. O preservativo feminino é
caro, tornando-se pouco acessível para a população e a distribuição
pública não é disponibilizada para todas as mulheres (Barbosa et al.,
2017; Rocha, 2011).
205
LIMITES NEOLIBERAIS AO ENFRENTAMENTO DO HIV/AIDS:

ÁFRICA DO SUL, BRASIL E MOÇAMBIQUE
A evolução da epidemia de HIV na economia mais desenvolvida da
África é determinada pelas dinâmicas econômicas, sociais e políticas
da África do Sul contemporânea, que reproduzem e tornam ainda
mais complexa a herança colonial (1652-1910), da União Sul-Africana
(1910-1948) e do regime do apartheid (1948-1994) por meio de uma
transição à democracia condicionada por um ajuste neoliberal ultra
ortodoxo.
Como afirma Debora Posel (2008), em nenhum outro país a epi-
demia de HIV foi tão politizada e assumiu proporções tão alarman-
tes. Em mais de três décadas de epidemia, o modo como o Estado
sul-africano aborda o maior desafio nacional no campo da saúde —a
grave carga de adoecimentos, mortes e empobrecimento que a AIDS
ocasiona— se deslocou da negação e estigmatização do HIV (entre os
últimos governos do apartheid e os primeiros governos do African Na-
tional Congress, ANC) ao reconhecimento e priorização por parte dos
governos de Jacob Zuma, também pertencente ao ANC, partido que
governa o país desde a democratização (Pillay et al., 2015).
É preciso ressaltar que a pauperização crescente que acompa-
nhou a emergência do “país arco-íris” não decorre do fim do regime de
apartheid, muito pelo contrário, a gravidade das expressões da ques-
tão social na África do Sul reside na preservação e aprofundamento da
estrutura de propriedade e capital dos sistemas anteriores, dentro dos
marcos da globalização neoliberal (Bond, 2014; Hart, 2013; Terreblan-
che, 2012). Mesmo com o aprofundamento das expressões da questão
social, a África do Sul pós-apartheid se tornou o destino de milhões
de imigrantes. Da atual população de 55,7 milhões, 3,143 milhões são
imigrantes, sendo 75% oriundos de outros países africanos e 8% são
asiáticos (United Nations, 2016). A maioria destes deixou seus países
por motivos econômicos e políticos e sofre cotidianamente com ata-
ques xenofóbicos, que vão da violência física ao saque das proprieda-
des residenciais e comerciais pertencentes aos imigrantes.
A África do Sul pós-apartheid é o epicentro da epidemia de AIDS.
O principal fator de infecção no país, assim como é observado na
maioria dos países da periferia capitalista, são relações heterossexuais
desprotegidas —80% dos casos são oriundos dessa forma de transmis-
são—. Dados do Departamento Nacional de Saúde apontam que, em
2011, havia uma prevalência de 17,8% de HIV entre sul-africanos de
3 As maiores comunidades de imigrantes no país são oriundas do Zimbabwe

(574,047 pessoas), Moçambique (293,405 pessoas) e Lesoto (160,749 pessoas) (Unit-
ed Nations, 2016).
206
15 a 49 anos. Entre a população negra também é crescente a feminiza-

ção da doença, com uma prevalência de 24,4% entre mulheres negras
de 15 a 49 anos (Pillay et al., 2015).
O programa neoliberal pós-apartheid resultou em uma maior
precarização da classe trabalhadora, especialmente da força de traba-
lho não branca e feminina, e na restrição aos investimentos em pro-
teção social e saúde pública (Barbosa & Rocha, 2016). Tudo isso em
um cenário em que a pobreza, o desemprego, a migração massiva das
zonas rurais e das reservas em que a maioria da população negra era
confinada, os bantustões ou homelands, em direção às cidades e de
aprofundamento das iniquidades de classe e raça criaram condições
não apenas à rápida disseminação do HIV, mas também para uma
crescente mortalidade pela doença.
Nos anos 2000 a 2006, o adoecimento generalizado das pesso-
as que viviam com HIV e o parco acesso ao tratamento, ocasionado
pelo negacionismo de algumas autoridades do governo em relação à
efetividade do tratamento com antirretrovirais (Posel, 2008), pelo re-
duzido papel do Estado em promover saúde e serviços sociais básicos
e a redução das iniquidades sociais e do desemprego, acentuaram os
impactos do adoecimento e mortalidade por AIDS na economia e na
sociedade sul-africana. Esta decisão política configurou um ciclo vi-
cioso entre desemprego, iniquidades sociais, pobreza, adoecimento e
morte, concentrada, sobretudo, nas classes trabalhadoras negras, as
mais penalizadas pelo ajuste neoliberal (Shisana et al., 2009 como ci-
tado em Heunis, Wouters & Kigozi, 2012).
Nessa fase da epidemia da AIDS, com aprofundamento das ini-
quidades sociais, o Governo do ANC lançou em 2005 um novo progra-
ma de reforma do Estado: o Accelerated and Shared Growth Initiative
for South Africa (ASGISA). Por meio do ASGISA, as políticas neoli-
berais não foram alteradas e o sistema de proteção ao capital finan-
ceiro e minerador, os principais defensores do ajuste estrutural no
país segundo as diretrizes da globalização neoliberal, foi preservado
(Terreblanche, 2012). Porém, ocorreu a ampliação do orçamento para
as políticas sociais, especialmente as de educação, saúde e programas
de transferência de renda, garantindo a expansão do acesso ao trata-
mento da AIDS aos mais pobres.
Em 2006 se inicia a chamada “fase do tratamento”, e se estende
até a atualidade. A expansão do acesso aos antirretrovirais por meio
dos serviços públicos estatais vem sendo acompanhada pelo acesso
crescente a serviços sociais básicos e programas de transferência de
renda. Da população de 6,4 milhões de pessoas vivendo com HIV, em
abril de 2015, pelo menos 3.1 milhões estavam recebendo o tratamen-
to via Estado, contra os 2.6 milhões que recebiam em abril de 2014.
207
Com estes números, a África do Sul mantém o maior programa de

antirretrovirais do mundo (Pillay et al., 2015).
O número de novos usuários incluídos mensalmente no progra-
ma público de antirretrovirais é de cerca 50 mil por mês ou 600 mil
por ano. A meta governamental é ter 5 milhões de pessoas em tra-
tamento até 2019. Tanto os novos como os antigos usuários do Pro-
grama Nacional de Antirretrovirais irão demandar um tratamento de
longo prazo e a pressão desse Programa em termos de medicamentos,
recursos humanos, informação e aconselhamento, recursos financei-
ros e gestão é enorme e tende a crescer. Novas formas de organiza-
ção, gestão e financiamento terão de ser desenvolvidas até 2020 ou
o Programa poderá se tornar insustentável ao Sistema Nacional de
Saúde. Não que o mesmo esteja entre os mais caros ou que resulte em
grandes gastos, muito pelo contrário, o obstáculo central continua a
ser o crônico subfinanciamento, instituído pelo programa de reforma
neoliberal chamado Growth, Employment and Redistribution (GEAR)
(Barbosa & Rocha, 2016).
Tão ou mais severa que a transição sul-africana à globalização
neoliberal foi a de Moçambique. Entre os três países aqui analisados,
Moçambique é o único que desenvolveu um regime de inspiração so-
cialista. Desde a emancipação política de Portugal, em 1975, o país
vivenciou dois projetos diferentes de Estado e sociedade.
A primeira experiência, a socialista, foi iniciada logo após a inde-
pendência, quando o país sob a liderança da Frente de Libertação de
Moçambique (FRELIMO) implantou diversas medidas de socializa-
ção da riqueza e nacionalização dos meios de produção, representan-
do uma profunda ruptura com o sistema colonial português.
A concretização desses objetivos na nova Constituição implicou
em uma forte intervenção do Estado na economia e na sociedade, em
direção às necessidades da classe trabalhadora moçambicana. Nesse
intuito, foi realizada a nacionalização dos principais serviços e bens:
terra, saúde, educação, habitação, transportes, sistema bancário, se-
guros, fábricas e fazendas. No período da independência, aproxima-
damente 90% da população vivia na área rural. Por isso, a lei de nacio-
nalização da terra tinha como foco utilizar o solo moçambicano como
meio de garantir a soberania do povo sobre a riqueza nacional (Matos
& Medeiros, 2013).
O segundo projeto, implantado desde a década de 1980 e que veio
a responder à crise econômica e política enfrentada pelo projeto socia-
lista, foi o neoliberal. A transição para o neoliberalismo está associada
à crise econômica e política nacional, à crise estrutural capitalista de
1973, ao colapso do bloco socialista, bem como às pressões internas
no sentido de adequar os sujeitos políticos à economia de mercado,
208
cabendo à FRELIMO deslocar o governo do país de uma agenda com-

prometida com a socialização da riqueza para a afirmação da supre-
macia da globalização neoliberal.
Em 1983, menos de uma década após a implantação do socialismo,
o país enfrentou uma crise alimentar e social. A ocorrência de uma
grave seca, somada à crise de produção ocasionada pelas ofensivas mi-
litares da África do Sul do apartheid, da Rodésia, atual Zimbábue, e aos
ataques do partido de oposição —a Resistência Nacional Moçambicana
(RENAMO)— somaram-se aos fracassos de muitas experiências de co-
letivização da indústria e da agricultura. Isso levou o governo a solicitar
auxílio humanitário da comunidade internacional, representada pelos
organismos multilaterais, já comprometidos, desde o início da década
de 1980, com a globalização neoliberal. Após a FRELIMO assinar acor-
dos com o Banco Mundial e com o Fundo Monetário Internacional,
ocorreu a disponibilização imediata de 45 milhões de dólares para Mo-
çambique controlar o quadro de fome e crise humanitária (José, 2006).
Nessa década surgem os primeiros casos de HIV e AIDS.
Em 1986, o presidente Joaquim Chissano iniciou a transição do
socialismo para o capitalismo. O ajuste estrutural que se seguiu du-
rante a década de 1990 foi realizado por meio de uma massiva inter-
nacionalização da economia, segundo os moldes do FMI e do Banco
Mundial, assim como as respostas à questão social foram transferidas
aos organismos multilaterais e aos parceiros da cooperação interna-
cional, representados por dezenas de organizações não-governamen-
tais e programas de ajuda bilaterais.
Com a adesão aos programas de ajuste neoliberal a ajuda externa
aumentou de 360 milhões de dólares em 1985, para pelo menos, 1 bi-
lhão por ano a partir de 1990, transformando Moçambique no maior
destino dos investimentos desses organismos, na África Subsaariana
(Hanlon, 1996, p. 16 como citado em José, 2006). Os programas se-
guiam as mesmas diretrizes: austeridade orçamentária, privatização
e liberalização. A massiva privatização que, até o ano 2000, atingiu
cerca de 1.000 empresas foi aplicada em praticamente todos os se-
tores anteriormente nacionalizados pelo regime socialista: educação,
saúde, habitação, transporte, seguros etc. (Cramer, 2001; Isaacman &
Pitcher, 2003).
É geral a constatação de que os programas de ajuste acarretaram
consequências sociais graves para a sociedade, devendo o seu impac-
to ser analisado em conjunto, tendo em conta critérios econômicos,
como os de natureza social, política e até́ cultural (Isaacman & Pit-
cher, 2003). Na atualidade, 68% dos moçambicanos vive com ou me-
nos de US$ 1,25 por dia e menos de 23% da população tem emprego
formal, dos quais apenas 6,2% são mulheres (Mills & Herbst, 2014).
209
Em consequência, houve uma drástica diminuição dos atendi-

mentos nos serviços de saúde e, diante do empobrecimento crescente,
ocorreu a massiva locação de imóveis sem água ou eletricidade (Vi-
sentini, 2012). Essa realidade de pauperização e espoliação de direitos
é um fator determinante da vulnerabilidade coletiva à epidemia da
AIDS.
Moçambique gasta aproximadamente 39 dólares per capita em
saúde, o que é muito menos que a média regional. Representa 6,2% do
gasto público, sendo que o orçamento do setor saúde depende fortemen-
te do financiamento de doadores internacionais (66% dos gastos totais
na saúde) (MISAU, 2012). Os gastos das famílias com seguros privados
de saúde são baixos devido ao reduzido poder aquisitivo da maioria da
população. A drástica e constante redução do investimento estatal em
saúde pública e serviços sociais segue os termos do ajuste neoliberal.
O país tem cerca de 1,4 milhões de pessoas vivendo com HIV e
AIDS, cerca de 510.000 crianças órfãs devido à epidemia (Barbosa &
Rocha, 2016). Estes dados colocam Moçambique na oitava posição
entre os países com as maiores prevalências de HIV/AIDS (Mills &
Herbst, 2014). Segundo o INS et al. (2010), a prevalência do HIV em
Moçambique subiu de 11,5% para 13.2%, entre pessoas de 15 a 49
anos no período de 2009 e 2015 com mais mulheres (13,1%) infec-
tadas do que homens (9,2%). As mulheres são o grupo mais afetado,
com uma taxa de prevalência de 20,5%, sendo 15,4% entre as mulhe-
res das zonas urbanas e 12,6% nas zonas rurais, com uma prevalência
de 22% entre mulheres grávidas (INS et al., 2012; UNAIDS, 2012).
Porém, as últimas pesquisas indicam que a taxa de prevalência se
estabilizou nos últimos anos, assim como apontam para a ampliação
do acesso ao tratamento. De 15.900 pacientes em tratamento antir-
retroviral (TARV), em 2003, passaram a 218.991, em 2011 (MISAU,
2012). Vale ressaltar que até 2001, diante das exigências do ajuste ne-
oliberal de contenção de gastos em saúde, não existia um programa
nacional e gratuito de distribuição de antirretrovirais. A desigualdade
da cobertura do tratamento com antirretrovirais é um sério problema,
com coberturas muito mais altas na região sul, o centro político do
país (39% para crianças e 72% para adultos), em comparação com a
região norte (17% crianças, 40% adultos) e o centro (11% crianças e
38% adultos).
Em termos de prevenção, o Governo vem implementando progra-
mas de educação para a prevenção, especialmente voltados para os
jovens, e a educação sobre HIV faz parte do currículo escolar secundá-
rio e do treinamento de professores. Alguns desafios ainda encontra-
dos na área de educação para prevenção, identificados pelo Ministério
da Saúde (2012), são: a disponibilidade de materiais de informação,
210
educação e comunicação, assim como de preservativos e testes rápi-

dos; envolvimento das comunidades para aumentar a adesão ao tra-
tamento; o aumento da participação ativa de grupos considerados de
alto risco e a diminuição do estigma e da discriminação. Vale ressaltar
que, assim como ocorre na África do Sul, em Moçambique as meto-
dologias de educação sexual ofertadas pelo Estado e grande parte das
ONGs e entidades filantrópicas se fundamentam no Programa ABC
estadunidense, reproduzindo o discurso neoliberal e conservador so-
bre saúde e direitos sexuais e reprodutivos.
O inquérito Integrado do MISAU (2012) informa que a prevalên-
cia de HIV entre os mineiros moçambicanos foi de 22.3%, 96.3% es-
tava casada ou em união marital, isto quer dizer que, dois em cada 10
mineiros tinham a infecção. A maioria das mulheres desses mineiros,
devido a determinações socioculturais patriarcais e à característica
rural do país, não é considerada chefe de família, apesar de ser res-
ponsável pela reprodução familiar. Os homens a quem elas obedecem
voltam das minas com intervalos mínimos de um ano, dessa forma é
alta a situação de vulnerabilidade dessas mulheres.
Segundo dados do INS et al. (2010), há uma feminização da epi-
demia, habitualmente atribuída às expressivas iniquidades de gênero
da sociedade moçambicana. É válido reafirmar as diferenças entre os
sexos nas taxas de infecção, tendo as mulheres de 20 a 24 anos de
idade uma probabilidade de ficarem infectadas com HIV quatro vezes
superior à dos homens do mesmo grupo etário.
Tal crescimento pode ser analisado sob duas perspectivas: a pri-
meira delas é que as políticas neoliberais causaram o deslocamen-
to, migrações e o empobrecimento em massa. As campanhas de pre-
venção esbarram no limite do baixo índice de alfabetização, 64,6%
comparado com 85,8% entre os homens (INE, 2011), somada ao fato
da maioria das campanhas e informações não serem realizadas em
línguas locais. A segunda são as determinações sexistas e patriarcais
marcadas por normas culturais-sociais, falta de liberdade de tomar
decisões e ter mobilidade, violências domésticas e sexuais, obrigações
de ter que cuidar da casa e dos filhos sozinhas, e as desigualdades de
oportunidades para o acesso e manutenção de trabalhos produtivos.
Entre os países aqui analisados, o Brasil foi uma exceção às ofen-
sivas da globalização neoliberal, pelo menos durante a década de
1980. No contexto da redemocratização do país, depois de uma dita-
dura militar que se estendeu de 1964 a 1985, a mobilização de movi-
mentos sociais progressistas em torno da restauração da democracia
e da criação de um sistema público de seguridade social resultou na
formulação da Constituição de 1988. Esta instituiu uma série de obri-
gações do Estado em torno das necessidades sociais, em um país que
211
enfrentava desemprego de longa duração, estagnação econômica e in-

flação elevada.
A partir da nova Constituição, o Brasil institucionalizou o Sistema
Único de Saúde (SUS), ainda em 1990. Na atualidade, o SUS é o maior
sistema universal de saúde do mundo. Porém, como consequência das
reformas neoliberais − iniciadas pelo Presidente Fernando Collor de
Mello, que governou o país entre 1990 e 1992, aprofundadas durante
os dois governos de Fernando Henrique Cardoso e pelo social-libera-
lismo implantado nos três governos do Partido dos Trabalhadores, a
partir de 2003, a realidade do SUS continua a ser de subfinanciamen-
to, com aprofundamento de relações público-privadas desfavoráveis
ao público (Carmo, 2014).
O Brasil notificou os seus primeiros casos de HIV em 1982, regis-
trados entre homens gays, reforçando os estigmas e o discurso sobre
grupos de risco. A movimentação da sociedade civil e alguns atores
governamentais promoveram uma expressiva resistência ao discurso
neoliberal de mercantilização do tratamento do HIV/AIDS e à adoção
das ideologias conservadoras na elaboração dos programas preventi-
vos, o que levou o Brasil à condição de vanguarda no Programa de HIV/
AIDS, diferente do que ocorreu na África do Sul e em Moçambique.
Porém, em decorrência das ofensivas neoliberais às políticas so-
ciais, o amplo acesso aos antirretrovirais é acompanhado por uma
acentuada falta de acesso desses usuários às demais especialidades
médicas e serviços assistenciais como exames e consultas com espe-
cialistas por meio do SUS, sem citar a dificuldade crônica em acessar
os serviços de assistência e previdência social (focalizados nas pessoas
vivendo com AIDS mais pauperizadas e sintomáticas), como foi iden-
tificado por Vieira (2011). Talvez seja a seletividade entre o que pode
e o que não pode ser provido pelo Estado neoliberal que ocasione no
Brasil uma universalidade fragmentada, na qual existe um expressivo
hiato entre o conteúdo das políticas sociais e o modo como elas são
implantadas (Barbosa & Rocha, 2016).
Mesmo com essas tensões e limites, segundo o UNAIDS Brasil
(2015), o país foi um dos primeiros, dentre os de renda baixa e média,
a fornecer tratamento gratuito para pessoas que viviam com AIDS,
desde 1996 pelo SUS. Enquanto isso, a maioria dos países da peri-
feria capitalista dependia de financiamento internacional para suas
respostas e adotava perspectivas neoliberais e conservadoras em seus
programas, como as propagadas pelo Programa ABC.
Em consequência da política de acesso universal, o Brasil teve
uma queda acentuada na taxa de mortalidade associada à AIDS. Na
atualidade, tem uma das maiores coberturas de tratamento antirretro-
viral entre os países de média e baixa renda, com aproximadamente
212
metade das pessoas vivendo com HIV (48%) recebendo TARV, enquan-
to que a média global identificada em 2014, era de 41% (Barbosa et
al., 2017).
Mesmo não tendo uma população expressiva de imigrantes —me-
nos de 1% dos 208 milhões de brasileiros são imigrantes— número bem
inferior à média mundial de 3,7%, o rápido crescimento econômico ob-
servado no período 2003-2014 atraiu imigrantes econômicos de vários
países. Além disso, logo após o terremoto que devastou a frágil estru-
tura do Haiti, em 2010, um rápido fluxo migratório daquele país em
direção ao Brasil resultou em mais de 48.000 imigrantes que, diante da
crise econômica e do racismo velado pelo mito da democracia racial
brasileira, vêm sofrendo diversas formas de xenofobia, sendo inseridos,
majoritariamente, no circuito do mercado informal e precário. Embora
fosse de amplo conhecimento a condição precária de saúde destes ho-
mens e mulheres antes mesmo da sua diáspora, não existem estudos ou
dados precisos sobre a incidência de HIV/ AIDS entre estes.
Outro fluxo migratório se abriu a partir da crise social, política
e econômica da Venezuela. A escassez de alimentos, medicamentos e
serviços de saúde fez com que mais de 50.000 imigrantes venezuela-
nos se estabelecessem no Brasil, especialmente no estado de Roraima.
Muitos destes relatam ter escolhido o Brasil para poder acessar os ser-
viços universais e gratuitos do SUS, já que no seu país de origem não
conseguem antirretrovirais e até mesmo medicações básicas como
analgésicos. Mesmo o Governo Temer, iniciado com o golpe de Estado
de 2016 e que oficialmente deve se estender até janeiro de 2019, tecen-
do profundas críticas ao Governo de Nicolas Maduro, classificando-o
de violador dos direitos humanos, este não vem facilitando o acesso
dos venezuelanos à condição de refugiados, o que poderia melhorar
as possibilidades de acesso a trabalho e à rede de proteção social do
Brasil. Além disso, indo contra a Lei Nacional de Imigração, regu-
lamentada em 2017, que aborda a questão da imigração como um
problema de direitos humanos, o Presidente brasileiro participou no
dia 12 de fevereiro de 2018 um encontro realizado em Boa Vista que
visava discutir a situação migratória da Venezuela, no qual só levou
membros do Governo Federal das pastas de segurança pública, inexis-
tindo debate sob a perspectiva dos direitos humanos.
Segundo relatório do UNAIDS (2017), em 2016, havia no Brasil
830.000 pessoas vivendo com HIV. A prevalência estimada para o Bra-
sil ficou entre 0,4 e 0,7% da população, que nesse ano era de 207,7
milhões. O grupo populacional que apresenta maior prevalência é o
dos adultos jovens: homens e mulheres entre 24 e 49 anos, com inci-
dência na população de jovens gays. A AIDS também vem crescendo
entre adolescentes e jovens de 15 a 24 anos: entre estes, o número de
213
casos subiu de 8,1 por 100.000 para 11,3 a cada 100.000 entre os anos
de 2005 e 2012. Além disso, 66% dos novos casos aconteceram dentro
de relações estáveis, ou seja, em tese, com apenas um parceiro.
No caso brasileiro, a nova ofensiva das forças conservadoras, ini-
ciada na primeira metade dos anos 2010, tem como aliados partidos
e políticos ideologicamente vinculados às Igrejas protestante e cató-
lica, que promovem um discurso público de controle dos corpos das
mulheres e de interdição ao debate sobre os direitos civis, sexuais e
reprodutivos da comunidade LGBTTIQ.
Os problemas crônicos de financiamento, assistência e cobertura
fazem com que menos de 50% dos brasileiros e brasileiras vivendo
com HIV/ AIDS recebam os antirretrovirais. Como foi apontado por
Vieira et al. (2014), entre o acesso ao tratamento e sua integralidade
existe um grande hiato. A partir de pesquisa empírica e bibliográfica,
as autoras apontam a precariedade enfrentada por usuários dos cen-
tros de referência de HIV/ AIDS no Brasil.
As autoras também evidenciam que a falta de uma rede de pro-
teção social com recursos humanos e materiais para viabilizar a inte-
gralidade do cuidado aos homens e mulheres com HIV, que vá além
da Política de saúde, é um dos principais desafios à efetivação dos
princípios e diretrizes do SUS e do Programa Nacional de HIV/ AIDS.
Obviamente, a resposta a esse conjunto de demandas é obstaculizada
pelo programa de contrarreforma do Estado (Barbosa, 2013).
Diante da complexidade e duração do tratamento demandado pe-
las pessoas que vivem com HIV e AIDS, que não pode ser reduzido a
serviços emergenciais e focais, ou a linhas de cuidado fragmentadas,
fica evidente que o modelo neoliberal, amplamente difundido pelo Go-
verno Brasileiro, se configura como uma nova barreira à integralidade
do tratamento e que este, junto ao crônico subfinanciamento do SUS,
coloca em risco as conquistas do Brasil como vanguarda do controle
da epidemia de HIV/AIDS e de proteção da vida de mulheres e homens
que vivem com HIV e AIDS.
O futuro do SUS e do Programa Nacional de HIV/ AIDS parecem
ainda mais incertos desde 2016, quando o Brasil passou por um golpe
de Estado que levou ao impeachment da Presidente Dilma Rousseff.
Este golpe, conduzido pelo Congresso Nacional, foi fomentado pelos
setores mais conservadores da política brasileira. Justamente aqueles
que implantaram e defendem o neoliberalismo como ideologia das
práticas políticas e orientações conservadoras no campo dos direi-
tos sexuais e reprodutivos, sobretudo das mulheres e da população
LGBTTIQ, representando um retrocesso às políticas e debates que fi-
zeram o Brasil se tornar uma referência exitosa e contra hegemônica
à epidemia de HIV/ AIDS.
214
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A hegemonia neoliberal teve implicações muito mais deletérias às
condições de vida nos países da periferia capitalista. Dentro desses
países, as mulheres, crianças, a população LGBTTIQ, os imigrantes e
as frações mais pauperizadas da classe trabalhadora sofrem as conse-
quências das reformas neoliberais, destituindo-os dos poucos direitos
de cidadania implementados nos países em desenvolvimento. O neoli-
beralismo criou um cenário de destituição do trabalho e dos sistemas
de proteção social propício ao rápido crescimento da pandemia de
HIV/ AIDS, da mesma forma que fomentava o empobrecimento dos
soropositivos e de suas famílias.
Os três países aqui estudados enfrentaram suas próprias epide-
mias de HIV em um contexto de forte pressão de sujeitos nacionais
e internacionais para a mercantilização dos serviços de saúde e de
bem-estar social, segundo as diretrizes da globalização neoliberal.
Além disso, com exceção do Brasil, eles implementaram Programas
de HIV/ AIDS fundamentados na perspectiva liberal de saúde e em
discursos conservadores sobre sexualidade, desejo e identidade, que
pouco problematizam as relações de poder que fazem com que deter-
minados grupos sociais adoeçam e morram, concentrando despropor-
cionalmente a carga da epidemia de HIV/ AIDS em decorrência de sua
condição de vulnerabilidade social. Como se vê, a mundialização ne-
oliberal não criou apenas uma ordem econômica determinante para
a rápida e complexa disseminação do HIV. Também criou uma ordem
discursiva sobre o HIV, que neutraliza e interdita o debate sobre a
epidemia, criando obstáculos para que este assuma uma radicalidade
anticapitalista, antipatriarcal e antirracista e, portanto, crítica ao glo-
balismo neoliberal.
A necessidade de fomentar essa radicalidade é imprescindível, até
porque países como a África do Sul, que implantou o maior programa
de antirretrovirais do mundo, e o Brasil, que desenvolveu um progra-
ma de HIV/ AIDS que serviu de referência internacional, estão corren-
do riscos de retrocesso, diante da ofensiva dos discursos neoliberais e
conservadores.
Portanto, o que se espera é que nos três países as epistemolo-
gias críticas sejam resgatadas e fomentadas para criar um debate
contra-hegemônico sobre as interseccionalidades entre o neoliberalis-
mo e a epidemia de HIV/ AIDS e que este resulte em novas respostas
e práticas políticas. Afinal, se passadas mais de três décadas, o neo-
liberalismo permanece atual, a validade da organização coletiva dos
sujeitos coletivos progressistas também continua a sê-lo. Como se vê,
o tempo é agora.
215
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220
PREVENÇÃO DO VIH/SIDA
E TRABALHADORES DO SEXO IMIGRANTES.
O PAPEL DAS ORGANIZAÇÕES
DA SOCIEDADE CIVIL EM PORTUGAL
Marta Maia, Camila Rodrigues y Ana Rita Peres
INTRODUÇÃO
Segundo o relatório do Centro Europeu de Prevenção e Controlo das
Doenças (ECDC, 2015), 37% dos novos casos diagnosticados de infe-
ção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) na Europa ocorrem
na população imigrante. Esta é, pois, uma população vulnerável. O
grupo das pessoas que fazem trabalho sexual (TS) é também mais
vulnerável ao risco de contrair infeções sexualmente transmissíveis
(IST). Daí resulta uma elevada prevalência da infeção por VIH entre
as pessoas que fazem TS1 em Portugal. O artigo debruça-se sobre a
atividade de organizações da sociedade civil (OSC) na área da preven-
ção das IST em Portugal, de modo a analisar como se relacionam com
as populações que exercem TS e concebem as ações de prevenção e o
apoio social que lhes dirigem.
O trabalho do sexo é entendido como toda e qualquer prestação
remunerada de serviços sexuais. Pode revestir variadas formas, tais
como “serviços, desempenhos ou produtos sexuais comerciais (pros-
tituição, pornografia, striptease, danças eróticas, chamadas eróticas)”
(Oliveira, 2011: 14). O trabalho do sexo de interior ou indoor é aquele
1 Utilizaremos o termo no masculino quando nos referirmos a toda a população, sem

distinção de género, ainda que a maioria das pessoas que exercem TS sejam mulheres.
221
que decorre entre muros, nomeadamente em apartamentos, em opo-

sição ao de rua, e representa a maior fatia da atividade prostitucional
em Portugal (Oliveira, 2004; Ribeiro et al., 2007). Esta atividade é alvo
de estigma, pois afronta os valores culturais e morais que regulam a
sexualidade. No século XIX, os discursos médicos e criminológicos
consolidaram a imagem da prostituta como marginal, imoral e po-
luente. Atualmente, os discursos sociais tendem a atribuir às pessoas
que se prostituem uma roupagem de vítima (Parent & Coderre, 2000;
Ribeiro, Silva, Ribeiro & Sacramento, 2005), a par com a de risco, so-
bretudo quando esses discursos as relacionam com a propagação de
infeções sexualmente transmissíveis (IST) (Oliveira, 2011).
A falta de regulamentação do trabalho do sexo e o estigma que
pesa sobre os que o exercem constituem não só fatores de vulnerabi-
lidade social como também de risco para a saúde, pois são uma po-
tencial barreira aos cuidados de saúde e à prevenção de doenças, por
razões tais como a falta de confiança nos serviços de saúde e o medo da
discriminação. Por um lado, essa situação contribui para a representa-
ção das pessoas que fazem TS como população vulnerável. Por outro
lado, os discursos sociais associam esta atividade à marginalidade, à
imoralidade e ao risco de propagação de IST. A dicotomia vulnera-
bilidade/ameaça marca assim a figura do trabalhador do sexo (TS) e
o debate público em torno desta atividade (Santos, Gomes & Duarte,
2009), no qual as OSC se destacam pelo papel ativo na afirmação so-
cial e capacitação dos TS, como bem o mostrou a Rede sobre Trabalho
Sexual (RTS), inicialmente impulsionada pela Agência Piaget para o
Desenvolvimento (APDES), que advoga os direitos humanos, o reco-
nhecimento e a dignificação desta população (Aboim, 2016).
A esmagadora maioria da população que exerce TS em Portugal
é constituída por mulheres (Machado, Silva & Silva, 2002), grande
parte das quais são imigrantes (Costa, Rocha & Eusébio, 2015), o que,
como veremos, reforça a situação de vulnerabilidade (Delor & Hubert,
2000), tanto social como económica e psicológica, desta população
com quotidianos marcados pelo risco e pela insegurança.
A pesquisa visou analisar o papel das OSC2 que desenvolvem pro-
jetos de prevenção das IST e de apoio social a esta população; o modo
como organizam as suas intervenções de forma a responder aos obje-
tivos de prevenção junto de populações “chave”, como é o caso dos TS,
2 Adotamos um entendimento da sociedade civil enquanto esfera intermediária

entre o Estado, o mercado e a esfera privada (em detrimento de uma visão da so-
ciedade civil enquanto esfera independente do Estado), focando essencialmente a
“sociedade civil organizada” (Cohen & Arato, 1997).
222
Prevenção do VIH/SIDA e trabalhadores do sexo imigrantes [...]
marcadas pela vulnerabilidade3 decorrente das condições sociais das

pessoas que fazem TS, da migração, por vezes em situação de irregu-
laridade, e, em alguns casos, do género; e a relevância da intervenção
destas entidades ao nível do apoio social e da advocacia dos direitos
humanos desta população, em Portugal.
Foram feitas entrevistas semidiretivas a dez técnicos4 de OSC
que desenvolvem projetos de prevenção de IST dirigidos a pessoas
que exercem trabalho do sexo (TS) na Área Metropolitana de Lisboa
(AML). Em 2012, realizámos uma entrevista na APDES, duas na As-
sociação Positivo, duas no Grupo de Ativistas em Tratamentos (GAT)
e uma na associação O Ninho. Em 2017, realizámos duas entrevistas
na Associação Positivo e duas no GAT, a fim de validar e atualizar os
dados anteriormente recolhidos no quadro de uma pesquisa desen-
volvida no seio do Centro em Rede de Investigação em Antropologia,
Pólo ISCTE-IUL5 (Maia & Rodrigues, 2014).
QUADROS SOCIOPOLÍTICOS DO TRABALHO SEXUAL,

VULNERABILIDADES E O PAPEL DA SOCIEDADE CIVIL
No século XIX vigorava o sistema regulamentarista em quase todos
os países europeus, incluindo Portugal. A atividade prostitucional era
regulamentada pelo Estado por motivos de saúde pública. Nas casas
de “toleradas”, as prostitutas estavam sujeitas à inspeção sanitária,
a restrições e controlo policial motivados por preocupações morais
e de saúde pública, numa tentativa de esconder a prostituição, vista
como necessária mas imoral, e de controlar as mulheres consideradas
responsáveis pela propagação de doenças venéreas. A regulamentação
sugeria que a raiz do mal residia nelas e que os homens deveriam ser
protegidos contra as prostitutas (Corbin, 1978; Handman & Mossuz-
-Lavau, 2005; Ribeiro et al., 2005). No século XX foi imposto o mode-
lo proibicionista, que assentava na ideia de que a prostituição é um
3 O conceito de vulnerabilidade aqui adotado é fundamentado em recomendações

da Organização Mundial de Saúde e da UNAIDS (Programa Conjunto das Nações
Unidas sobre HIV/Aids), que estimam que os trabalhadores do sexo (TS) e seus cli-
entes, os homens que têm sexo com homens, os utilizadores de drogas injetáveis e
os seus parceiros, os jovens desempregados e a população reclusa são as populações
mais vulneráveis às IST (UNAIDS, 2012).
4 Adotamos o termo “técnico” para designar os trabalhadores que colaboram nos
diversos projetos e serviços das OSC, nomeadamente de prevenção das IST, promoção
da saúde sexual, apoio social e psicológico, e advocacia dos direitos dos cidadãos,
sejam eles formados em serviço social, rastreio, cuidados de saúde e psicologia ou
outra área, pois mais do que a formação académica é na longa experiência de tra-
balho nas organizações da sociedade civil que forjam os seus saberes e competências.
5 Esta pesquisa inseriu-se no projeto Immigrants and social care sector, financiado
pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia (referência: PTDC/CS-ANT/101179/2009).
223
desvio moralmente condenável e que degrada a condição da mulher,

devendo, por isso, ser proibida (Manita & Oliveira, 2002). Em Portu-
gal, entre 1963 e 1982, a prostituição era considerada crime (Oliveira,
2011). Atualmente, o modelo abolicionista é o mais difundido na Eu-
ropa e aquele que vigora em Portugal. Esse modelo admite a venda de
serviços sexuais enquanto assunto privado, mas pune a sua explora-
ção comercial por considerá-la lesiva da condição humana. Pressupõe
que a prostituição deve ser abolida e que a pessoa que se prostitui
assume um estatuto de vítima, particularmente da dominação mas-
culina. O termo trabalhador do sexo foi substituindo o de prostituta/o
a partir do final do século XX. Tal como destaca Alexandra Oliveira,
“o termo trabalho sexual implica que se considera tratar-se de uma
atividade de prestação de serviços sexuais. O que implica a defesa da
profissionalização destas atividades, sem estigma, e de forma a dig-
nificar este trabalho exercido por mulheres, homens e transsexuais”
(Oliveira, 2011: 14).
No atual quadro legislativo, embora as pessoas não sejam pena-
lizadas pela venda de serviços sexuais, não lhes é permitido trabalhar
de forma legal, o que as mantém numa situação de exclusão e estig-
matização (Cazals, 1995; Gil, 2008; Ribeiro et al., 2005; Weitzer, 2007).
Ademais, é por vezes negado o acesso aos serviços de saúde a estas
pessoas, que muitas vezes são perseguidas e enfrentam acusações cri-
minais e detenções (Brussa & Munk, 2010).
A crescente repressão das migrações por parte de muitos países
condiciona o acesso aos cuidados de saúde (Gil, 2005; Sacramento
& Ribeiro, 2014) e gera vulnerabilidades (sociais e sanitárias) entre
populações já de si tendencialmente vulneráveis, como é o caso dos
TS imigrantes, sobretudo as mulheres em situação irregular, as mais
expostas à situação extrema de tráfico para fins de exploração sexual.
Como notam Santos, Gomes e Duarte (2009: 73).
Temos mulheres obrigadas a trabalhar como prostitutas (contra
a sua vontade). Encontramos ainda situações em que a mulher prosti-
tuta é obrigada a trabalhar em condições que não pôde escolher. Ora,
aquilo que o capitalismo traz de diferente relativamente à escravatura
é que o trabalhador é livre para vender a sua força de trabalho. Neste
sentido, segundo algumas perspectivas, as mulheres devem ser livres
para vender a sua disponibilidade sexual enquanto força de trabalho.
Esta não é uma posição consensual, como veremos adiante. Contudo,
as formas de sobre‑exploração de que temos dado conta, de que o
tráfico sexual é expressão, levam a que mulheres que vendiam a sua
disponibilidade sexual enquanto força de trabalho sejam obrigadas a
vender não só a sua disponibilidade, mas também a sua liberdade e a
sua identidade.
224
Como afirmam Sacramento e Ribeiro (2014), a condição de imi-

grante intensifica o estigma, a discriminação e a vulnerabilidade, de-
vido a fatores tais como a insuficiência de laços sociais e familiares,
a falta de conhecimentos dos mecanismos sociais e administrativos
do país de acolhimento, e a precariedade económica de uma grande
parte da população imigrante. Por sua vez, estes fatores potenciam
os comportamentos de risco para a saúde. É neste âmbito que se ins-
crevem os projetos de prevenção das IST de organizações tais como
o GAT. Este, além de ter atendimento direto nas suas instalações, tem
uma equipa de rua que intervém predominantemente em contexto de
indoor. É uma organização que se destaca pelo seu intenso trabalho
de advocacia e networking, para além de possuir um caráter marcada-
mente inclusivo ao apostar em mediadores de pares, ou seja, oriundos
dos seus próprios grupos alvo.
Apesar de se tratar de projetos na área específica da prevenção
do VIH/SIDA e de outras IST, estes acabam por constituir um apoio
social importante para esta população, contribuindo para minimizar
o estigma que pesa sobre ela e para aumentar a sua capacitação para
lá da saúde sexual. A execução destes projetos assenta numa lógica
multidimensional, tendo parcerias com outras instituições (por exem-
plo, no âmbito do apoio aos imigrantes) para uma resposta integrada
a cada situação. Existe também uma preocupação em ultrapassar bar-
reiras linguísticas e assim facilitar o acesso dos imigrantes aos servi-
ços prestados. A maioria das entidades presta serviços e disponibiliza
material informativo em mais do que uma língua.
De notar que a sociedade civil portuguesa é, na sua generalida-
de, pouco emancipada e o envolvimento de grupos de pares e da co-
munidade não é frequente (Sacramento, Ribeiro & Maia, 2016), pelo
que o trabalho desenvolvido por estas organizações, nomeadamente
a APDES, a Associação Positivo e o GAT, pode ser considerado como
inovador.
As organizações envolvidas constituem uma referência incontor-
nável na prevenção e controlo das IST em pessoas que fazem TS, dada
a abrangência e representatividade da sua intervenção. São organiza-
ções que surgem regularmente enquanto parceiras institucionais em
projetos e estudos nessa área, e as atividades por elas implementadas
constituem, em conjunto, uma parte significativa da oferta de apoio
ao dispor desta população na AML. Por outro lado, o tipo de estraté-
gias que desenvolvem é diversificado e permite captar diferentes po-
pulações em contextos distintos. Se uma organização trabalha numa
lógica de proximidade na rua, outra fá-lo em indoor. Enquanto uma
organização desenvolve ações de formação profissional com vista à
reorientação da atividade desenvolvida por TS, outra procura reduzir
225
riscos no desempenho dessa mesma atividade mediante a oferta de

um conjunto diversificado de serviços sociais, jurídicos e de saúde nas
suas instalações.
Grande parte, senão a maioria dos utentes das OSC que trabalham
com TS são mulheres imigrantes. Uma técnica da APDES entrevista-
da refere que, apesar desta organização não desenvolver projetos es-
pecificamente dirigidos a imigrantes, na realidade, acaba por “traba-
lhar quase só com imigrantes”, pois “cerca de 80% a 90%” dos TS (que
são na sua grande maioria trabalhadoras) no contexto indoor em que
intervém são imigrantes. Os TS imigrantes acabam por ser abarcados
pelas valências e projetos que, de forma mais genérica, envolvem os TS
independentemente da sua nacionalidade e situação administrativa no
país, embora possam articular-se com organizações que trabalham com
imigrantes, a fim de encaminhar utentes que necessitem de apoio espe-
cífico pela sua situação administrativa de permanência no país.
Os TS imigrantes representam um grupo diversificado pela sua
situação legal ou irregular ou regularizada em Portugal; pelos seus
países de origem, que lhes conferem um estatuto particular no uni-
verso do sexo comercial; pelo tempo de presença em território portu-
guês; pela situação socioeconómica; pelas redes sociais de apoio que
possuem ou são capazes de mobilizar; pelo tipo de sexo comercial
que praticam (venda de serviços sexuais na rua ou em apartamentos,
danças eróticas e striptease em clubes, conversas eróticas ao telefone
e via internet, etc.), etc. O grau de vulnerabilidade difere, obviamente,
em função destes fatores.
A maioria dos clientes são homens. Ribeiro et al. (2005) constata-
ram que as escolhas dos clientes se centram nas TS latino-americanas,
em particular as brasileiras, consideradas mais carinhosas e mais per-
missivas. Uma da técnica da APDES afirma que “existe uma imagética
acerca do que é que é exótico, do que é que é erótico, e a mulher brasi-
leira está conotada dessa forma. [...] isso está presente no imaginário
dos homens que as procuram”.
Os técnicos entrevistados relatam que a chegada de mulheres bra-
sileiras ao mercado do sexo português, conjugada com a preferência
de muitos clientes por estas, aumentou a concorrência entre as TS e,
por conseguinte, fez aumentar as práticas de risco, dado que um dos
argumentos de venda de serviços sexuais é o sexo desprotegido. Não
existem estatísticas sobre as nacionalidades dos TS, no entanto, as
mulheres brasileiras tendem a ser associadas na sociedade portuguesa
ao trabalho do sexo, o que lhes pode acarretar estigmatização, discri-
minação e uma vulnerabilidade social acrescida (Miranda, 2009).
Apesar de reconhecerem a sua diversidade, essa população é des-
crita pela maioria dos técnicos entrevistados que com ela lidam como
226
vulnerável,6 em particular os que estão em situação irregular no país.

Com efeito, como notaram Silva e Ribeiro (2010), muitas das pesso-
as que exercem são imigrantes, principalmente da América Latina e
Europa de Leste, vivem em situação de precariedade socioeconómica,
têm um reduzido capital social e cultural, e praticam uma atividade
não regulamentada pelo direito do trabalho e estigmatizada.
Outro elemento de vulnerabilidade das pessoas que fazem TS,
sobretudo das mulheres, que trabalham em clubes e pensões, apon-
tado por alguns autores (Costa & Alves, 2001; Ribeiro et al., 2007; Sa-
cramento, 2005), para além da informalidade da atividade, prende-se
com a procura constante de novidades por parte dos clientes, que as
obriga a circularem permanentemente por diversas zonas do país, fa-
zendo aquilo que na gíria da profissão se denomina “uma praça”, não
lhes permitindo ficar muito tempo num mesmo local e numa mesma
residência. Segundo Ribeiro et al. (2005, 2007), o trabalho sexual tor-
na-se assim uma prática informal, exercida em boa parte por imigran-
tes, entre os quais muitas mulheres em situação irregular, em pensões,
clubes ou bares de alterne. Estes estabelecimentos têm em vigor um
conjunto de regras, geralmente sob forma de regulamento interno, ao
qual estas mulheres estão sujeitas, que escapam a qualquer enquadra-
mento legal.
O trabalho sexual não é regulamentado. A sua informalidade, à
qual se acrescenta a situação de ilegalidade da permanência no país
para algumas das pessoas que se dedicam ao TS, constitui uma barrei-
ra aos cuidados de saúde, pelo receio de identificação por instituições
cuidadoras que possam partilhar os dados pessoais com as autori-
dades policiais, o que pode levar à expulsão do país. Esta situação
inibe as pessoas em situação irregular de recorrerem a estruturas de
diagnóstico e de cuidados de saúde, traduzindo-se, assim, num fator
de risco para a saúde. Também a dificuldade ou impossibilidade de se
deslocarem a instituições de saúde por desconhecimento, a falta de
confiança no sistema de saúde, a falta de autoestima e consequente
desleixo em relação à sua saúde, e o medo de serem discriminadas
representa uma barreira aos cuidados de saúde (Deschamps, 2006;
Brussa & Munk, 2010; Sacramento, 2005, 2011). Como testemunha
uma técnica da Associação Positivo, entrevistada, em 2012,
6 A concepção de vulnerabilidade aqui adotada distancia-se de uma visão carita-

tiva/assistencialista e procura assumir um caráter pragmático com base científica,
sendo fundamentada em recomendações da Organização Mundial de Saúde e da
UNAIDS (Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids), que estimam que
os TS e seus clientes, os homens que têm sexo com homens, os utilizadores de drogas
injetáveis e os seus parceiros, os jovens desempregados e a população reclusa são as
populações mais vulneráveis às IST (UNAIDS, WHO, 1999; UNAIDS, 2012).
227
Em relação aos imigrantes, o acesso à saúde é uma situação difícil em

Portugal [...] é o receio de irem aos serviços e serem sinalizados ao SEF
[Serviço de Estrangeiros e Fronteiras], é o receio de não serem aceites, de
serem estigmatizados e irem de volta para o país de origem. Se as pessoas
tiverem coragem de enfrentar todo o processo, que não é fácil, depois têm
o processo burocrático de irem à Junta de Freguesia buscar o atestado de
residência com duas testemunhas que residam ali, com cartão de eleitor,
que afirmem que aquela pessoa vive ali há mais de noventa dias [...] Depois
há a questão da comunicação, das barreiras, as pessoas não conhecem as
leis, as circulares que passam, porque existe uma lei em que isto está tudo
contemplado, mas por vezes não é efetivada. Até chegar à prática é um pro-
cesso burocrático. E depois as pessoas não estão totalmente informadas
sobre os seus direitos, daí o receio, não sabem qual é a lei, estão num país
novo, um país diferente.
Vários autores (Ribeiro et al., 2005, 2007; Ribeiro & Sacramento,

2005) observaram que a dificuldade de acesso aos cuidados de saúde,
o isolamento e as carências sociais dos TS aumentam as dificuldades
interpessoais, o desconforto psicológico e os comportamentos de ris-
co. Por sua vez, a multiplicidade de parceiros sexuais e a pressão por
parte de alguns clientes para não usar preservativo, aumentam o risco
de contrair uma IST. Uma técnica entrevistada no GAT em 2017 des-
creve essa situação nos seguintes termos:
Há relatos de clientes que insistem muito para não usar preservativo e, às

vezes, é difícil para as pessoas que estão sem dinheiro resistir a isso. Claro
que é sempre trabalhado isso, o cuidar de si, pensar primeiro na sua saúde,
é mais importante, mas a situação atual também não ajuda. Uma aceita,
outra não aceita, tenta aqui, tenta ali, mas o nosso objetivo aqui, nesse
sentido, é o empoderamento da mulher em relação ao cliente.
SITUAÇÕES DE RISCO E O APOIO DAS ORGANIZAÇÕES

DA SOCIEDADE CIVIL
Segundo Beck (1992), vivemos numa fase da modernidade na qual os
riscos individuais e coletivos, apesar de serem monitorizados e con-
trolados pela sociedade contemporânea, tendem a escapar às institui-
ções sociais de controlo e de proteção. A procura da excitação pelo
risco pode ser entendida como uma forma de escape aos mecanismos
de controlo social (Rojek, 1995; Maia, 2010b). Existe uma cultura do
risco que, em alguns espaços, encarna uma dimensão transgressora
(Lagunes, 1998; Maia, 2010a; Ribeiro, 2003). A relação entre as pesso-
as que vendem serviços sexuais e os clientes é, frequentemente, mar-
cada pelo desencontro entre os interesses de segurança dos primeiros
e o gosto pelo risco de boa parte destes últimos (Oliveira, 2004; Ribei-
ro et al., 2005; Sacramento, 2005).
228
Vários estudos (Manita & Oliveira, 2005; Muianga, 2009; Ribeiro

et al., 2005) mostraram que, de um modo geral, as pessoas que fazem
TS têm conhecimento dos riscos e poder de autodeterminação sexual,
preocupam-se com a sua saúde e praticam sexo protegido. Pelo con-
trário, os clientes procuram amiúde a experiência do risco por meio
do sexo desprotegido, que usam como um mecanismo para a busca
de excitação. Algumas mulheres entrevistadas no quadro do estudo de
Ribeiro et al. (2005) revelam-se chocadas com a acentuada procura de
sexo desprotegido por parte dos clientes portugueses, contrariamente
ao uso inquestionável do preservativo que vigora noutros contextos de
trabalho que conhecem. Quando existe tensão entre a pessoa que ven-
de serviços sexuais e o cliente, está quase sempre relacionada com de-
sejos de certas práticas, como a penetração anal por parte do cliente,
às quais a mulher não se mostra recetiva, e o uso do preservativo, que
muitos clientes recusam. As mulheres cedem, por vezes, a essas soli-
citações quando se encontram numa situação de grande precariedade
económica ou devido à urgência de angariar dinheiro para o consumo
de droga, no caso das mulheres toxicodependentes, e uma redução da
consciência e do autocontrolo no caso das mulheres alcoólicas (Oli-
veira, 2004; Ribeiro et al., 2005; Sacramento, 2005).
Os clientes constituem um grupo bastante heterogéneo, tanto ao
nível social como ao nível dos motivos que estão na origem do recurso
ao sexo pago e do tipo de relação e de serviços que procuram, mas,
segundo Ribeiro et al. (2005), a procura de práticas sexuais de risco
parece transversal à clientela. Estes autores apontam quatro razões
para a busca deliberada do perigo: os valores da masculinidade hege-
mónica; as situações de “indigência”/“imaturidade” sexual (tais como
limitações físicas ou relacionais que dificultam o processo de sedução
do sexo oposto, desconhecimento e pudor relativos às questões da se-
xualidade); as ligações afetivas que por vezes os clientes estabelecem
com as pessoas que lhes vendem serviços sexuais, levando ao relaxa-
mento da prevenção e à interpretação do preservativo como um obstá-
culo à intimidade; e o desconhecimento acerca das IST e suas formas
de prevenção, ou ainda a visão da infeção por VIH como uma “doença
do outro” (Ribeiro et al., 2005: 77).
O afrontamento do risco tende a ser visto pelos homens como
uma forma de superação dos limites e do medo, uma prova de valen-
tia e potência sexual, um indício de virilidade (Delicado & Gonçalves,
2007; Maia, 2009; Ribeiro, 2003; Sacramento, 2005). O risco é visto
como algo a ser enfrentado e não evitado (Lagunes, 1998). Os TS “de-
sempenham um papel decisivo na sensibilização dos clientes, muitos
deles com uma certa ‘propensão’ ou ‘gosto’ manifesto para o relacio-
namento sexual desprotegido” (Ribeiro et al., 2005: 49). Os programas
229
de prevenção das IST desenvolvidos nos últimos cinco anos defen-

dem, pois, a tomada em conta tanto do TS como do cliente, embora
na prática tal proposta seja de difícil execução devido à dificuldade de
acesso aos clientes.
O estudo de Ribeiro et al. (2005) refere a dificuldade de acesso aos
serviços públicos de saúde devido ao estigma social que pesa sobre as
pessoas que fazem TS, a rotatividade e mobilidade a que obriga, por
vezes, o trabalho do sexo e a impossibilidade, no caso das mulheres
indocumentadas, de aceder, em igualdade de direitos com os cidadãos
estrangeiros em situação de permanência regularizada, a serviços de
saúde públicos, exceto em situações que ponham em perigo a saúde
pública.
Quem está em situação de permanência irregular tem também
uma maior dificuldade em encontrar outra ocupação profissional
para além do trabalho sexual e assim entrar no mercado de trabalho
formal, na medida em que “é difícil ser aceite por uma entidade pa-
tronal que fica com receio das consequências perante o SEF” (Costa
et al., 2015: 37). Neste contexto, emerge como fundamental o apoio
prestado ao nível dos processos de regularização.
Em Lisboa, destacam-se dois projetos de intervenção junto das
pessoas que exercem TS: o Red Light e o Espaço Intendente. O proje-
to Red Light, da Associação Positivo, envolve apoios que visam pres-
tar uma resposta integrada às necessidades desta população e que
incluem atividades de outreach, apoio médico, apoio psicológico,
apoio social, apoio jurídico e animação sociocultural. As atividades
de outreach envolvem rondas noturnas e diurnas nos principais lo-
cais de trabalho do sexo, tanto na rua como em bares e apartamen-
tos, com a entrega de material de prevenção, ações de sensibilização
e aconselhamento relativamente a IST, e divulgação de serviços. O
apoio médico disponibiliza uma consulta que, mediante um acor-
do com a Administração Regional de Saúde (ARS) de Lisboa e Vale
do Tejo, possibilita a prescrição de exames clínicos e de prescrições
médicas. Um protocolo com um laboratório permite fazer rastreios
de IST e testes de gravidez e é ainda disponibilizado um serviço de
enfermagem. Em casos de testes reativos ao VIH, o Red Light facilita
o acesso aos prestadores de cuidados de saúde mediante referencia-
ção hospitalar e acompanhamento às consultas. No que se refere
particularmente aos imigrantes em situação irregular, em casos rea-
tivos de VIH/SIDA, o projeto apresenta-se, pois, como uma resposta
de referência em termos de acesso aos cuidados de saúde e de pre-
venção de riscos para a saúde pública. Quanto ao apoio psicológico
engloba consultas individuais e sessões em grupo, aconselhamento
e avaliação psicológica e workshops de relações interpessoais. Ao
230
nível social, o projeto providencia informação e mediação relativa

ao acesso a direitos fundamentais, assim como apoio na procura
de emprego e formação profissional. Para os imigrantes em particu-
lar, disponibiliza aulas de português para estrangeiros e apoio nos
processos de regularização em território nacional. Desenvolve ainda
atividades de animação sociocultural que incluem festas, ateliers e
atividades desportivas e culturais. O apoio jurídico abrange situa-
ções relacionadas com cidadania e direitos humanos, estando dire-
cionado para a discriminação relativamente ao VIH.
Entre 2003 e 2015, o Red Light (Costa et al., 2015) acompanhou
372 utentes elegíveis em termos amostrais, na maioria do sexo femi-
nino (68%), solteiros (63%), com idades entre os 26 e os 45 anos e
com um nível de escolaridade concentrado entre o primeiro ciclo e o
secundário, com uma maior prevalência deste último. Dos 97% que
ainda estavam no ativo, apenas 18% desenvolviam outra atividade em
paralelo. A população imigrante totaliza metade dos utentes (49%).
Verifica-se uma prevalência considerável de imigrantes brasileiros
(38%), sendo as restantes nacionalidades residuais (5% da Nigéria,
2% dos PALOP, 2% do Leste europeu e 2% de outras proveniências).
Entre os utentes imigrantes, 67% encontravam-se em situação de per-
manência irregular em Portugal.
Costa et al. (2015) não encontraram uma relação estatisticamente
significativa entre nacionalidade e infeção VIH à partida, mas obser-
varam uma relação entre estatuto legal e infeção VIH. Segundo o rela-
tório de atividades da Associação Positivo, ter a situação regularizada
em território nacional apresenta um efeito protector de 48% na infe-
ção por VIH à partida. Como causa possível para esta relação, o rela-
tório menciona que os imigrantes indocumentados, tendo já conheci-
mento da sua situação clínica, recorrem ao Red Light para ter acesso
a cuidados de saúde, procurando nomeadamente uma referenciação
para consulta de especialidade. Segundo uma técnica desta organiza-
ção, a situação de permanência irregular em território nacional para
portadores de VIH representa limitações no acesso à saúde.
No caso de uma pessoa que é imigrante e está em situação irregular, se

tiver VIH tem direito ao tratamento, mesmo sem número de utente. Não
tem direito a número de utente. Pode fazer uma inscrição esporádica em
termos de saúde, tem direito a isso, tem que levar o documento compro-
vativo da residência, pode ser da Junta ou pode ser outro documento, e
tem que levar o seu passaporte, todos os documentos que tenha, número
de contribuinte, etc. [...]. Tendo VIH tem direito à isenção [...] de taxas da
consulta, da medicação toda e dos exames que tenham a ver com esta área,
tudo o resto pagam. [...] Fica isento mas só na área do VIH.
231
No relatório supracitado, Costa et al. (2015) fazem referência às

imigrantes transsexuais, nomeadamente brasileiras, que na Europa
procuram assumir abertamente a sua condição e ganhar dinheiro
suficiente para as transformações corporais. A melhoria da condição
económica é apresentada como um fator que pode contribuir para
mitigar a postura discriminatória das famílias nos países de origem,
mas os sacrifícios exigidos para atingir este fim são por vezes pesa-
dos, considerando que as transformações são por vezes realizadas
sem as devidas exigências clínicas, originando problemas de saúde. É
uma população que tende a circular entre países europeus, de forma
a manter a procura motivada pela novidade da oferta. Esta circulação
pode levar as pessoas seropositivas em tratamento a interromper a
medicação para a infeção VIH/SIDA, sobretudo quando os direitos
à saúde nos novos países são desconhecidos ou quando o acesso aos
cuidados de saúde é dificultado por processos administrativos demo-
rados e complicados, enquanto o receio da discriminação, esse, está
sempre presente. Existe, assim, uma tripla estigmatização enfrentada
pelas transsexuais imigrantes, traduzida na sua invisibilidade perante
os serviços de saúde. As próprias contribuem para esta situação, dado
que a invisibilidade surge como uma estratégia de defesa relativamen-
te à discriminação de que se sentem alvo (Costa et al., 2015).
Os imigrantes constituem, assim, uma população particularmen-
te fragilizada, sendo essa fragilidade acrescida quando estão em situ-
ação de permanência irregular em Portugal. Esse facto retarda o seu
acesso à saúde e aumenta a probabilidade de recorrerem ao Red Light
já em situação de infeção pelo VIH (Costa et al., 2015).
O Espaço Intendente, em Lisboa, é um projeto do GAT que pro-
cura dar resposta às múltiplas e diversas contingências da população
alvo com que trabalha, as pessoas que exercem TS. Os técnicos entre-
vistados referem que é um serviço feito à medida de cada um e que se
rege pela flexibilidade: se for necessário atender aos fins-de-semana,
isso será feito. Entre os apoios quantitativamente mais significativos,
destaca-se a distribuição de material, tanto no local de trabalho sexual
como no Espaço Intendente, assim como a realização de rastreios.
Entre os seus parceiros encontra-se a Rede de Rastreio Comunitária e
entre as suas entidades financiadoras destaca-se a Câmara Municipal
de Lisboa, sendo que com a crise económica as fontes de financiamen-
to diversificaram-se mais, observando-se uma maior prevalência de
apoios internacionais. O projeto articula igualmente com prestadores
de cuidados de saúde públicos, como hospitais e centros de saúde.
O Espaço Intendente está aberto à comunidade em geral mas é par-
ticularmente direcionado para TS. Visa reduzir a prevalência de infe-
ções não diagnosticadas mediante o diagnóstico precoce, a distribuição
232
de materiais de prevenção, o aconselhamento e a divulgação de infor-

mação. Promove a deteção precoce de IST (clamídia, sífilis, gonorreia,
HPV e VHB) e hepatites virais, sendo efetuada a referenciação para o
tratamento em casos reativos. Segundo os técnicos entrevistados, me-
tade dos rastreios realizados em outreach envolveram imigrantes em
situação de permanência irregular em território nacional.
Os utentes que são imigrantes formam uma população descrita
pelos técnicos entrevistados como heterogénea, em termos de nível
de instrução, faixa etária, sexo, situação familiar, motivações e ne-
cessidades. A maior fragilidade social é encontrada nos imigrantes
que estão em situação irregular. A complexidade burocrática dos pro-
cessos de regularização, nomeadamente a exigência de vínculos labo-
rais que devem obedecer a critérios que remetem para as entidades
empregadoras, torna o processo inexequível para muitos imigrantes
indocumentados, que posteriormente encontram barreiras acrescidas
no acesso aos serviços de saúde. Para agravar este facto, a situação
de regularização exige a renovação da documentação, o que pode-
rá ser dificultado por situações de desemprego ou doença. Há, por
isso, imigrantes que se encontram numa situação de irregularidade
intermitente. Neste contexto de alguma hostilidade institucional face
à situação migratória, à qual se junta o estigma do trabalho sexual,
a “qualidade humana” do Espaço Intendente é referida como funda-
mental, na medida em que nele os imigrantes encontram um serviço
de proximidade que os recebe, independentemente do seu estatuto
legal, sem qualquer tipo de discriminação ou contingência, à seme-
lhança dos outros projetos do GAT (tais como o CheckpointLX, o IN-
-Mouraria ou o Move-se).
A dificuldade inerente ao processo de regularização pode deter-
minar a opção pelo trabalho sexual de alguns imigrantes indocumen-
tados. Como explica um técnico do GAT,
A dificuldade de regularizar as pessoas, inclusivamente com trabalhos for-

mais, é uma questão que leva muitas pessoas a chegar ao trabalho sexual…
Há uns anos atrás, nos homens, era muito comum eu encontrar homens
que me diziam que chegavam ao trabalho sexual porque tinham estado
a trabalhar um mês, dois meses, três meses num espaço, que lhe tinham
prometido a regularização, que não lhe davam o ordenado porque diziam
“não tens os papéis, não te posso pagar” e a pessoa ia pedir dinheiro em-
prestado, tinha familiares e tinha pessoas dependentes e depois dizia “a
única coisa que eu posso fazer para ter dinheiro rápido é esta noite ir fazer
trabalho sexual.
No geral, a relação dos imigrantes com as instituições é descrita

pelos técnicos entrevistados como problemática, considerando as
233
discrepâncias que se observam entre a legislação e a sua aplicação. Na

prática, surgem dificuldades de acesso dos cidadãos aos serviços, mo-
tivadas pela ambiguidade do sistema burocrático. “Há muita interpre-
tação” e “muito desconhecimento” tanto por parte dos cidadãos como
das próprias entidades. Ocorrem situações de discriminação decla-
rada, em que os administrativos, à revelia da lei, vedam o acesso dos
imigrantes aos serviços de prestação de cuidados de saúde. O poder
discricionário do pessoal administrativo assume grande relevância,
considerando que este representa a porta de entrada dos serviços pú-
blicos. Como nota uma técnica entrevistada, “os administrativos são
logo a primeira barreira que nós temos, antes de chegar ao médico,
portanto há muitos casos que nós, quando fazemos as referenciações,
em que vamos contra a parede.”
Num contexto de arbitrariedade burocrática, os contactos pesso-
ais com elementos dentro dos serviços públicos de saúde permitem
ultrapassar barreiras e garantir o acesso a direitos fundamentais e
legalmente previstos, os quais de outra forma poderiam ser irreme-
diavelmente negados. O Espaço Intendente possui estes contactos que
podem ser acionados em situação de necessidade, constituindo as-
sim um recurso fundamental para esta população, como exemplifica
a seguinte situação, relatada por um técnico do GAT entrevistado em
2017:
Eu recordo uma situação de profilaxia pós-exposição de uma pessoa que

até estava regular em Portugal, teve um acidente, era um acidente de risco,
foi ao Hospital de Santa Maria, posso falar porque nós apresentámos quei-
xa no Ministério, e como é que ela disse? “Venho para o comprimido para
evitar o AIDS”. E a doutora meteu-a na rua e disse “não há nada para isso”.
[...] Agarrámos [nela], chegámos a outro hospital, entrou logo, porque eu
já tinha telefonado para o hospital e havia lá alguém que fazia parte dos
contactos e que facilitou.
AS ORGANIZAÇÕES DA SOCIEDADE CIVIL NA PROMOÇÃO

DA SAÚDE SEXUAL E NA ADVOCACIA DOS DIREITOS HUMANOS
As OSC têm contribuído para um aumento da literacia em saúde e dos
conhecimentos dos direitos sociais, uma maior capacidade de reivin-
dicar e uma crescente capacitação7 das pessoas que exercem TS. As
entrevistas efetuadas a técnicos de OSC permitiram constatar que o
discurso de vitimização associado ao trabalho do sexo assume um
7 De destacar o mais recente projeto do GAT, dirigido à população em geral, par-

ticularmente a membros de associações que trabalham na área da saúde e do con-
sumo, que promove a participação cidadã e a advocacia na esfera da saúde, o Mais
Participação melhor saúde (Crisóstomo et al., 2017).
234
carácter residual. Salvo casos específicos de manifesta exploração

sexual, a maioria das organizações que prestam apoio a TS entende
como uma opção consciente e livre de quem a pratica, independente-
mente das razões inerentes a esta essa escolha, que não são questiona-
das na medida em que são entendidas enquanto um elemento do foro
privado de cada um.8
As OSC visam acima de tudo minimizar potenciais riscos para
a saúde inerentes à prática do trabalho do sexo. As suas respostas
sociais abrangem a generalidade das pessoas, independentemente da
sua nacionalidade. Em regra, é favorecida uma intervenção de proxi-
midade, na qual os técnicos atuam no espaço físico onde se desenrola
o trabalho do sexo, seja na rua seja em contexto de indoor. O contacto
regular favorece a confiança entre os utentes e os técnicos, criando
condições para o trabalho de prevenção das IST.
Algumas organizações, tais como as Irmãs Oblatas, a Novos Ros-
tos Novos Desafios, a Positivo e a APDES, divulgam os seus serviços e
distribuem material em contexto de rua, sendo comum o uso de car-
rinhas pelas equipas técnicas. Esse trabalho de rua é complementado
com o apoio prestado em contexto de gabinete, como acontece no
projeto Red Light, da Associação Positivo.
Na implementação dos seus projetos, as OSC puderam contar
com o apoio financeiro do Estado, nomeadamente através do Progra-
ma ADIS/SIDA, da Coordenação Nacional para a Infeção VIH/SIDA,
extinta desde 2012. Porém, com o fim deste concurso, os apoios ao
terceiro sector na área da prevenção do VIH/SIDA foram fortemente
reduzidos. Existem algumas parcas iniciativas governamentais, como
o programa de saúde Auto-estima, da responsabilidade da ARS Nor-
te, cuja população alvo é a das pessoas que exercem TS. Dado que o
apoio a esta população é feito sobretudo pelo viés da saúde sexual, a
redução de meios financeiros alocados a esse tipo de intervenção tra-
duz-se numa redução do apoio a populações tão vulneráveis quanto
os imigrantes em geral e os indocumentados em particular, o que, por
sua vez, tem também efeitos negativos a nível da saúde pública, como
é evidente.
O GAT, através do projeto PREVIH, tendo por parceiras a APDES
e a Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade
8 A este respeito, as Irmãs Oblatas do Santíssimo Redentor e O Ninho constituem

exceções na medida em que entendem que uma pessoa que vende serviços sexuais é
forçosamente “vítima da prostituição”. Como refere a técnica desta entidade que en-
trevistámos, assumindo que só existe prostituição forçada e não voluntária. O trabalho
desta instituição é orientado para retirar a mulher da prostituição. Para tal oferece
apoio social, alojamento e formação. Sobre o trabalho de prevenção das IST junto das
mulheres que vendem serviços sexuais das Irmãs Oblatas, ver Saraiva (2009).
235
do Porto (UP-FPCE), promoveu a formação de pares. Na primeira fase

do projeto, que decorreu entre novembro de 2011 e maio de 2012, a
APDES implementou uma metodologia de educação de pares com um
grupo de pessoas que fazem ou fizeram TS que já havia testado com
consumidores de drogas (Oliveira & Mota, 2013), depois de efetuadas
as devidas adaptações. A UP-FPCE, de acordo com o solicitado pelo
GAT, além de ter incluído neste projeto uma componente de capacita-
ção e ativismo, ficou responsável pela supervisão científica com vista
a validar o modelo de formação e integração de pares. Este projeto de
educação de pares teve dois objetivos principais: a profissionalização
e integração dos pares em equipas de redução de riscos, e o desenvol-
vimento, a capacitação comunitária e o ativismo político dos educa-
dores de pares com vista a estimular a sua associação num coletivo
(Oliveira & Mota, 2012).
O projeto “PREVIH - Infeção VIH nos grupos de homens que têm
sexo com homens e trabalhadores sexuais: prevalência, determinantes
e intervenções de prevenção e acesso aos serviços de saúde”, promo-
vido pelo GAT, teve também uma componente de pesquisa, em par-
ceria com o Instituto de Higiene e Medicina Tropical, entre 2009 e
2013 (Oliveira, 2013). No contexto desta pesquisa foram questionados
1.040 indivíduos, 853 dos quais do sexo feminino, correspondendo a
82% do total. Dessas, 460 (57,4%) trabalhavam na rua, 301 (37,5) exer-
ciam a atividade indoor e 41 (5,1%) trabalhavam tanto na rua como
em indoor; 91% reportavam ter usado sempre preservativo com os
clientes no último mês, 8,3% afirmavam tê-lo utilizado por vezes e
0,7% admitiam que raramente ou nunca usavam preservativo; 41,6%
tinham sido abrangidas por campanhas de prevenção no último ano
e 91,4% haviam recebido preservativos gratuitamente em alguma
ocasião; 67,5% tinham realizado o teste e conhecido o seu resultado,
sendo que em 6,6% dos casos fora positivo; 58,5% das inquiridas se-
ropositivas que conheciam a sua situação afirmavam estar em trata-
mento (APDES, RTS & Peixoto, 2012; Oliveira, 2013). A prevalência
da infeção por VIH parece pois bastante elevada entre as pessoas que
fazem TS.
A elevada prevalência da infeção por VIH nesta população con-
trasta com o uso reportado de meios de prevenção e diagnóstico. A
discrepância verificada poderá indicar uma adesão formal, mas não
necessariamente real, por parte das pessoas que fazem TS, a uma re-
tórica socialmente valorizada de prevenção, a qual é canalizada pelas
organizações.
Apesar da relevância concedida às IST, a vulnerabilidade relativa-
mente à saúde sexual não é o único risco identificado pelos técnicos
entrevistados, que salientam igualmente a problemática da violência,
236
a que é exercida pelos clientes e a que é exercida pelas instituições,

ambas potenciadas pelo desempenho de uma atividade que não pos-
sui enquadramento legal. Com efeito, não sendo uma atividade cri-
minalizada, o trabalho do sexo não é uma profissão formalmente
reconhecida enquanto tal. No caso da população imigrante, em que
o processo de regularização em território nacional surge associado
à prática de uma atividade profissional legalmente reconhecida, as
dificuldades são evidentes, dado que esse processo fica inviabilizado.
É notória a articulação entre as OSC, embora esse trabalho em
parceria não assuma um carácter sistemático. É exemplo do traba-
lho em conjunto a constituição, em 2011, da RTS, que reúne orga-
nizações e pessoas que exercem TS, numa experiência inovadora de
participação. Os objetivos consistem na partilha de boas práticas, na
maximização dos recursos, na promoção do debate, na elaboração de
documentos conjuntos, na promoção de ações de sensibilização e no
acompanhamento das políticas relativas ao trabalho sexual, procu-
rando igualmente assumir o lobbying relativamente ao trabalho sexual
em Portugal.
Uma questão que emerge como fundamental é a questão da par-
ticipação das pessoas que exercem TS nessas organizações e nos pro-
jetos que lhes são dirigidos. As entrevistas evidenciaram que as OSC
tendem a assumir um discurso pragmático e não discriminatório. Os
projetos que desenvolvem oferecem serviços que visam melhorar as
condições de saúde de quem pratica o trabalho sexual. No entanto,
os visados permanecem ausentes das estruturas dirigentes e execu-
tivas dessas organizações e o seu envolvimento nos projetos é quase
nulo, apesar de algumas experiências de formação e de educação pe-
los pares. A sua reduzida participação dos TS na concepção, execução
e avaliação de projetos que os visam, pode propiciar uma noção de
“bem” que não é a sua, mas a daqueles que controlam as políticas e
serviços ou que neles trabalham. Aquilo que os agentes políticos que
financiam os projetos e os dirigentes e técnicos das organizações que
os implementam consideram que é desejável para os desta popula-
ção, pode não coincidir obrigatoriamente com o que estes estimam
ser necessário. Esse facto pode originar dinâmicas de manipulação
mútuas: das organizações em relação aos seus utentes, ao tentarem
promover comportamentos e encaminhá-los para serviços que consi-
deram benéficos ou que têm a responsabilidade de implementar, mas
que não são forçosamente do interesse destes; e dos TS em relação às
organizações, ao adotarem uma postura que acreditam corresponder
àquilo que é percepcionado pelos técnicos como sendo adequado, mas
que não corresponde à sua verdadeira forma de estar e ser. Como nota
uma técnica da APDES, o discurso dos utentes tende a ir ao encontro
237
das expetativas que têm relativamente àquilo que consideram que o

técnico espera ouvir, como forma de obter determinados bens ou ser-
viços. Por seu turno, o técnico fornece esses mesmos bens e serviços
com o objetivo de promover a adesão a comportamentos que conside-
ra desejáveis.
As entrevistas permitiram aferir que a auto-organização não é
uma realidade entre as pessoas que exercem TS, devido a uma diver-
sidade de potenciais fatores causais que carecem de aprofundamen-
to e clarificação: fatores político-institucionais, como a ausência de
um enquadramento legal para o desempenho do trabalho do sexo;
fatores sociais, como a discriminação associada à atividade; e fatores
individuais, como a desmotivação relativamente a um envolvimento
cívico mais profundo. Todos esses fatores apontam para hipóteses em
aberto na explicação de uma maior ou menor auto-organização desta
população, sendo que, na ausência de um movimento associativo con-
sistente, a defesa dos seus direitos recai essencialmente sobre as OSC.
CONCLUSÃO
O caráter pré-moderno da administração pública portuguesa emerge
em todo o seu esplendor quando estão em causa populações parti-
cularmente fragilizadas, como é o caso dos imigrantes que exercem
trabalho sexual. Impossibilitados de se regularizarem por via de uma
atividade profissional que não é legalmente reconhecida, encontram-
-se num limbo legal que compromete o seu acesso a direitos funda-
mentais, tais como direito à saúde.
Existem direitos legalmente consagrados que nem sempre são
respeitados devido a uma micro-gestão arbitrária exercida por fun-
cionários públicos por vezes pouco esclarecidos quanto às leis que de-
veriam fazer cumprir. Oliveira (2013) expõe a este propósito atitudes
discriminatórias que envolvem insultos, humilhações e negligência, o
que leva a que, em situações mais extremas, o imigrante recorra a cui-
dados de saúde amadores que podem comprometer a sua saúde. Nes-
te contexto, o desenvolvimento de estratégias de acesso aos serviços
de saúde torna-se uma necessidade essencial e envolve, por exemplo,
inscrições no Sistema Nacional de Saúde (SNS) e prescrições médicas
passadas em nome de outrem, e a busca de centros de saúde específi-
cos, reconhecidamente considerados mais recetivos.
Os prestadores públicos de cuidados de saúde não atuam todos
da mesma forma, de acordo com um quadro legislativo e regulamen-
tar claramente definido. Uma relativa autonomia burocrática, resul-
tante de um enquadramento regulamentar que deixa espaço para a
ambiguidade, permite que as questões sejam resolvidas por funcioná-
rios administrativos que selecionam as regras a serem aplicadas, pois
238
as suas ações não são passíveis de monitorização e os procedimentos

corretos são de difícil verificação. Os imigrantes que exercem trabalho
sexual, quando confrontados com esta situação, dificilmente possuem
os recursos necessários para enfrentar o sistema. A solução mais exe-
quível que se lhes apresenta consiste em contorná-lo.
A relação que o Estado estabelece com as OSC é essencial para
colmatar as suas próprias deficiências. O Estado financia projetos que
se apresentam como um sistema paralelo que presta apoio direto ao
nível da prevenção, diagnóstico e tratamento de IST, abarcando os
imigrantes indocumentados que o SNS tende a excluir, seja por de-
terminação legal seja por capricho burocrático. Sempre que o enca-
minhamento para os prestadores públicos de cuidados de saúde se
torna necessário e possível, as OSC acionam a sua rede de parcerias e
medeiam o contacto do imigrante com o serviço em causa, tentando
ultrapassar os obstáculos que surgem. Este papel mediador é de ex-
trema importância num sistema personalista que se apoia fortemen-
te em relações diretas entre indivíduos e não em relações imparciais
entre instituições e cidadãos. O papel de apoio direto e de mediação
das OSC assume uma importância primordial na resolução de casos
por vezes dramáticos. No entanto, por si só, não contribui significati-
vamente para a alteração de um sistema que apresenta lacunas con-
sideráveis. Por vezes, ocorre um confronto direto com os prestadores
públicos de cuidados de saúde que negam o acesso a direitos funda-
mentais,9 mas esta confrontação envolve sobretudo casos particulares
e não o SNS no seu todo.
O trabalho de advocacia desempenhado pelas OSC, baseado em
anos de experiência no terreno, traduz-se, por exemplo, na criação
da RTS, que visa a partilha de boas práticas e conhecimentos, e a
consciencialização dos direitos e deveres das pessoas que exercem TS.
A ação de sensibilização e de pressão política exercida por via deste
tipo de intervenção concertada, envolvendo uma diversidade de ato-
res sociais, tem potencial para incentivar o SNS a ultrapassar as suas
disfunções, no sentido de se tornar mais justo, equitativo e inclusi-
vo, respeitador das diferenças que caracterizam os seus utentes. Para
atingir este objetivo não basta cultivar a consciência e a sensibilidade
cultural dos profissionais de saúde, que nem sempre estão suficiente-
mente conscientes das suas próprias limitações culturais, dando azo
a entropias na prestação dos serviços de saúde (Gailly, 2009). Esta
consciência pode ser trabalhada. No entanto, é necessário moderni-
zar o próprio SNS, de forma a que o acesso dos imigrantes à saúde
9 O Centro Anti-Discriminação, um projeto do GAT e da Ser+, é exemplo, no

domínio dos direitos dos cidadãos, da atuação da sociedade civil.
239
não esteja na dependência das particularidades do funcionário X ou

Y, mas decorra antes de um quadro legal facilitador, claramente defi-
nido e implementado. Assim, o delineamento de políticas sociais e de
saúde no campo do trabalho do sexo deve: envolver as pessoas TS nos
projetos de prevenção a que lhes são destinados (peer-education appro-
ach); tomar os clientes como alvo de ações de prevenção; orientar as
políticas de prevenção numa perspetiva mais holística e abrangente;
melhorar a acessibilidade das pessoas indocumentadas aos serviços
do SNS; e combater o estigma social que pesa sobre essa população
(Ribeiro et al, 2005).
A responsabilidade assumida pelas OSC é considerável, dado
que surgem não apenas como prestadoras de serviços, mas também
como representantes dos seus utentes. No Livro Branco sobre a Go-
vernação (Comissão das Comunidades Europeias, 2001), a Comis-
são Europeia refere que uma maior participação das organizações
nos mecanismos governativos implica uma maior responsabilidade
e exige o respeito por princípios de boa governação. As políticas so-
ciais da União Europeia (UE), que exercem uma influência indiscu-
tível na prática social em Portugal, prescrevem o envolvimento ativo
dos cidadãos nos mecanismos políticos que os afetam, de forma a
promover o empowerment, entendido enquanto capacidade de gerir
a própria mudança (Bureau Internacional do Trabalho, 2003).
Alguns Estados utilizam a exclusão no acesso à saúde (Gil et al.,
2014), procurando assim desincentivar a imigração ilegal, o que produz
consequências negativas não só para a saúde dos próprios imigrantes,
mas também para a saúde pública, nomeadamente ao nível da propaga-
ção das IST. O Comité para os Direitos Sociais do Conselho da Europa
reconhece esse facto, ao estipular que qualquer legislação ou prática
que negue o acesso à saúde a cidadãos estrangeiros em território de um
Estado membro, mesmo que esses cidadãos se encontrem em perma-
nência irregular, é contrário à Carta Social Europeia. Em conformidade
com esse princípio, a Constituição da República Portuguesa estabelece
o direito de todos os cidadãos a cuidados de saúde, independentemente
das suas condições económicas, sociais e culturais, e da sua situação
administrativa de permanência no país. É aqui que o ativismo político
das OSC em prol do efetivo acesso à saúde para todos assume maior
relevância. Esse ativismo poderá implicar uma confrontação nem sem-
pre politicamente correta com as entidades estatais que habitualmente
surgem como aliadas e financiadoras das OSC.
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THE HISTORY OF THE AIDS EPIDEMIC
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LESSONS LEARNED AND FUTURE
DIRECTIONS
Karina Villalba, Jennifer Attonito, Wissam Al Khoury

y Patria Rojas
ADVOCACY AND AIDS ACTIVISM

Public advocacy is a model for social action; it is shaped by the political
culture, social systems, and the constitutional framework of the coun-
try in which it is being practiced. Advocacy is defined as guardians of
patient’s rights, conservation of patients’ best interest and champions
of social justice in the provision of health care (Annas, 1997). There are
different models of advocacy, some are related to patient’s legal rights
to healthcare treatment, others refer to inequalities and inconsisten-
cies in healthcare provision, while others focus on patient’s autonomy
and empowerment (Platner, 2002). The relationship between patient
and doctors has evolved in the last decades where the patients are the
central figure in the healthcare system (Annas, 1997). Thus, patient’s
involvement at all levels of the health services is important especially
in areas of policy, research and practice (Nilsen, 2013; Platner, 2002).
The field of health advocacy can be traced to organizations focused
on raising awareness of specific diseases. Among the first such health
advocacy organizations was the American Society for the Control of
Cancer, the predecessor of the American Cancer Society (ACS), which
was founded in 1913 (Platner, 2002). It was followed by the Prevention
and Relief of Heart Disease, the predecessor of the American Heart
Association in 1915, and other similar organizations (Collyar, 2005).
245
In the early 1900s, the focus of health advocacy expanded beyond

education and awareness to fundraising for research (Collyar, 2005).
Many other nonprofits were founded in the second half of the twenti-
eth century and they focused on education and awareness, as well as
in fundraising for research (Clark, 2015). In 1973, the model of Patient
Bill of Rights was established (Clark, 2015).
Activism and advocacy for AIDS used the cancer advocacy move-
ment as a platform to go further and to transition from an exclusive
focus on support to an action-oriented advocacy movement (Annas,
1997). Health advocacy in HIV/AIDS has changed the environment
by heightening the significance of patients and becoming advocates
themselves (Platner, 2002). HIV/AIDS activists were masterful in their
ability to utilize the media and demonstrations to put a human face
on the disease. Stories such as Rock Hudson, a Hollywood actor, who
died in his home after one year of struggling with AIDS, strengthen
the movement and the realization that AIDS can reach even Holly-
wood (Nilsen, 2013). In 1990, an Indiana teenager who suffered from
hemophilia contracted HIV through a blood transfusion, and died of
AIDS at age 18, was another icon for the movement (Johnson, 1990).
He was the poster child for the AIDS epidemic and a catalyst for the
advocacy movement (Johnson, 1990). Another notable advocacy story
is that of Vivian Torres, one of the early AIDS activists; a recovering
addict who contracted HIV and decided to make it public by attend-
ing many public appearances (Friedland, 1993). She transformed her
infection into a mission and, through her honesty, she helped break
down barriers that surrounded misperception of HIV/AIDS (Fried-
land, 1993).
In the face of stigma, discrimination, and indifference to their
friends dying, affected communities organized to provide prevention
advice, care, and support (Manganiello, 2010). Community groups
like Gay Men’s Health Crisis sprang up, delivering services and engag-
ing in political activities (Colvin, 2014). Organizations such as ACTUP
undertook acts of civil disobedience to influence the research agenda,
improve access to HIV drugs, and lower the cost of treatment (Colvin,
2014). In 1983, people living with AIDS (PLWAs) stormed the stage
at the Second National AIDS Forum, declaring the right of PLWAs
to be at the policy-making table, to be treated with dignity, and to be
called “people with AIDS,” not “AIDS victims” (Colvin, 2014). These
demands, among others, became known as “The Denver Principles,”
and served as the initial charter for the National Association of People
with AIDS (NAPWA) (AIDS, 2016). Activists mounted demonstrations
that offended people and made policymakers and federal officials un-
comfortable. Furthermore, they engaged in civil disobedience to get
246
The History of the AIDS Epidemic in the United States: Lessons Learned and Future Directions
the nation’s attention (AIDS, 2016). Never before had the U.S. seen
thousands of sick people laying their bodies down on Wall Street,
chaining themselves to the fence of the US Food and Drug Admin-
istration (FDA), or storming the National Institute of Health (NIH)
(Manganiello, 2010).
The HIV epidemic is widely recognized as having prompted one
of the most remarkable intersections ever of illness, science and activ-
ism. AIDS activists became “patient experts” both in the political and
bureaucratic processes in Washington and in the scientific process.
While protests opened the door, their knowledge and the sophistica-
tion of their demands were ultimately allowed them to become effec-
tive advocates for change (Colvin, 2014). Expert patients were trained
on the existing evidence and use this knowledge to engage with health-
care workers and the wider community (Manganiello, 2010). They
connected with each other and with academic researchers through
advocacy networks and worked with researcher and practitioners in
the areas of epidemiology, virology and health economics to develop
legal and political campaigns against governments and drug compa-
nies (Marx, 2012). They helped foster the creation of a new range of
HIV surveillance mechanisms and databases, contributed to clinical
trial research, and worked to energize conferences aimed at generat-
ing evidence to be used in response to HIV and AIDS (Marx, 2012).
Activist mobilization of scientific knowledge dur-
ing earlier eras in the epidemic was framed and energized
through the lens of crisis and emergency. During the initial
“plague years”, when HIV represented a terrifying death sentence,
activists demanded awareness efforts and effective prevention strate-
gies, more rapid treatment research, and social solidarity for stigma-
tized and marginalized populations (Colvin, 2014). During the second
period, the struggle for treatment access, activists called for global
regulation of pharmaceutical pricing and changes in the attitudes
of the philanthropic organizations, known for steering money away
from poor African countries and their citizens, claiming these coun-
tries were unable to effectively implement life-saving medications
(De Cock, Jaffe, & Curran, 2011). In both periods, the urgent plea of
activists was to end the needless death and suffering resulting from
human rights violations. The late Jonathan Mann, founder of World
Health Organization (WHO) Global Program on AIDS, was one of the
first public health professionals during the early epidemic to advocate
non-discrimination, an ideal that reached beyond borders regardless
of race, ethnicity, gender, sexual orientation, socioeconomic status,
and access to care (Fee, 2008). Mann proposed a three-pronged ap-
proach to linking health and human rights (Fee, 2008).
247
-- Health is a human rights issue.

-- Human rights are a health issue.
-- Human rights violations result in adverse health effects.
The accomplishments of the AIDS movement throughout the years
have been colossal, with the greatest achievements including (1)
Self-educated patient activists in conjunction with physician and
scientist allies set the NIH agenda for research and clinical trials; (2)
AIDS activists, in a race to save their own lives, reduced regulatory
hurdles to accessing drugs; and (3) Funding for AIDS research at the
NIH increased from $5.6 million in 1982 to $1.62 billion in 1998.
By 1998, AIDS research represented 12% of the entire NIH budget
(Manganiello, 2010).
In addition to research, Congress invested in services for preven-
tion, care, and assistance for people living with HIV (Manganiello,
2010). Today the U.S. government spends $3 billion per year in pub-
lic funds for the research of HIV/AIDS. According to the FDA, there
are now 33 drugs, in seven classes, developed and distributed by the
ten largest pharmaceutical companies in the world for the treatment
of this disease (Manganiello, 2010). Most importantly, for those who
are able to access treatment, AIDS, once a death sentence, is now a
chronic disease.
The new era of HIV activism has shifted focus to developing
effective prevention interventions, continued research for lifelong
treatment, improved treatment adherence practices in the context
of chronic care and reducing drug resistance to HIV medications.
In addition, activists seek to address the long-term sustainability
of antiretroviral medication on the consumer level (Colvin, 2014).
In many developed countries where antiretroviral therapy has been
accessible, the issue is not whether the health care system can af-
ford to pay for HIV medications. Rather, the question is whether the
marginalized groups who experience the greatest burden of HIV will
be able to access this care (Reif, Whetten, Wilson & Gong, 2011).
Today there is a need for developing sustainable and effective HIV
programs that involve technical, social and political problems not
previously or adequately addressed (Colvin, 2014). These efforts re-
quire the development of new concepts and theoretical frameworks
in the basic, clinical and social sciences as well as new activist strat-
egies for mobilizing this evidence in ways that maintain research,
practice, advocacy, and policy.
248
HIV/AIDS EPIDEMIC: PAST AND PRESENT

The 42nd president of the United States (U.S.), William Jefferson “Bill”
Clinton, stated that “we live in a completely interdependent world,
which means we cannot escape each other. How we respond to AIDS
depends, in part, on whether we understand this interdependence. It is
not someone else’s problem. This is everybody’s problem”(De Clercq,
2016). Although we continue to face many challenges while respond-
ing to HIV/AIDS, the scientific, social, and human accomplishments
of the past three decades is a testimony to our efforts as a society
(De Cock et al., 2011). Despite the human and financial costs, mil-
lions of infections have been prevented and millions of life-years saved
(Chambers et al., 2015). Thus, the response to the AIDS epidemic has
become an example for future health threats.
On June 5 1981, the Center for Disease Control’s Morbidity and
Mortality Weekly Report published the first mention of what later was
determined to be HIV (Kramer, 1990). The report mentioned five cases
of pneumocystis carinii pneumonia in young men (Kramer, 1990). In
June 1982, the occurrence of these sudden cases of sarcoma or pneu-
monia infection among gay men suggested that the cause was sexual
and so the syndrome was initially termed “gay-related immune defi-
ciency (or GRID)”(De Cock et al., 2011). The term was changed later
that year to “AIDS” (Kramer, 1990). In 1983, the US Public Health
Service published the first recommendations for AIDS prevention, in-
cluding a recommendation that members of risk groups limit their
numbers of sex partners and not donate blood or plasma (De Cock
et al., 2011; Manganiello, 2010). In 1985, the Food and Drug Admin-
istration approved the first licensed test for HIV (Wilson, 2011). The
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) played a central
role in the dissemination of health information for policy decisions.
The initial risk groups identified by the CDC were men who have sex
with men (MSM) and injection drug users (IDU) (De Cock et al., 2011).
Field investigations and surveillance activities demonstrated sexually
linked cases in MSM, in persons with hemophilia, and in transfusion
recipients, implicating transmission by male-to-male sexual contact
as well as through blood and blood products (Kippax, 2013). Cases in
heterosexual persons and infants indicated that transmission could
also occur through heterosexual contact and from mother to child (M,
2011; Manganiello, 2010; Wilson, 2011). As evidence accumulated that
AIDS would not be confined to MSM and IDU, media interest grew
and fears of contagion increased (Kippax, 2013). Fear about transmis-
sion through casual contact led to discrimination against persons with
AIDS, including barring HIV-infected children from school (De Cock et
al., 2011). While cases of AIDS in MSM and IDU began to be reported
249
in other countries, several European countries reported cases in black

Africans with no history of drug use or male-to-male sex (Wilson, 2011).
In the United States, cases also occurred in recent migrants from Haiti,
consequently designated as a risk group. Although this designation was
useful for public health purposes, it resulted in discrimination against
Haitian Americans (Colvin, 2014). The labeling of “risk groups” led to
titling AIDS the “4H Disease,” affecting Haitians, hemophiliacs, heroin
users, and homosexuals (Wilson, 2011).
The gravity of HIV/AIDS was acknowledged early, but efforts to
control it came late. In 1986, Dr. David Baltimore, president of Rock-
efeller University, called for the “Manhattan Project” for AIDS, an
equivalent of the scientific effort that produced the atomic bomb (De
Clercq, 2016). A year later, the American Medical Association declared
that physicians had an ethical obligation to care for people with AIDS
as well as for those who had been infected with the virus but showed
no symptoms (De Cock et al., 2011). Scientific advances resulted in
the development of lifesaving, albeit not curative, treatment for HIV.
In 1987, the first antiretroviral drug, Zidovudine, or AZT (a nucleo-
side analog) got approved by U.S. Food and Drug Administration
(Chambers et al., 2015). It was only during the Clinton Administration
that laws started to be drafted which funneled AIDS research money
through the National Institute of Health’s Office of AIDS Research
(OAR) (Kramer, 1990).
Another important stride toward eliminating HIV infection came
from research on the prevention of mother-to-child transmission of
HIV leading to interventions with the potential to virtually eliminate
HIV infection in children (De Cock et al., 2011). Screening of donated
blood and plasma for HIV and heat treatment of blood products have
virtually eliminated transfusion-related HIV in high-income countries
and vastly reduced its occurrence throughout low- and middle-income
settings (Deeks, Lewin & Havlir, 2013). Hospital hygiene and safe
injection practices, previously neglected in much of the developing
world, became topics of global concern (De Clercq, 2016). Countries
around the world fought the spread of the virus by introducing HIV
medications, developing effective prevention strategies and increased
community awareness. However, this revolutionizing approach to
curve the HIV infection would not have been possible without the mo-
bilization of communities who took collective action to advocate for
effective prevention/intervention measures (De Clercq, 2016; De Cock
et al., 2011).
HIV activists were members of their own community, they were
aware of their communities’ vulnerabilities and were motivated to
take action and become part of nationalized movement for developing
250
a centralized system for better care for HIV patients, streamline of

new HIV medication, greater resource and funding for HIV research
and increase political power (M, 2011). Despite the advances in HIV
prevention and treatment, the challenges remain daunting. In 1984,
the US Secretary of Health and Human Services famously predicted
the availability of an HIV vaccine within 2 years (Deeks et al., 2013).
Now, more than 25 years later, an effective vaccine remains elusive. Al-
though billions of dollars have been expended on prevention research,
an estimated 2.6 million persons acquire HIV annually (Deeks et al.,
2013). Only about a third of patients who qualify for treatment under
the relatively conservative WHO guidelines actually receive it, and nei-
ther the optimal time for treatment initiation nor the optimal use of
antiretroviral drugs to interrupt transmission have been determined
(De Cock et al., 2011).
HIV EPIDEMIC IN THE US - YOUNG VS. OLD

An estimated 2.1 million adolescents, aged 10–19, are living with
HIV in the US (Kasedde, Luo, McClure, & Chandan, 2013). This es-
timate includes both adolescents who acquired HIV during the peri-
natal period, those infected through breastfeeding (mother-to-child
transmission), as well as adolescents who acquired HIV behaviorally
(e.g., through unprotected sex or the sharing of nonsterile inject-
ing equipment) (Kasedde et al., 2013). Some of the greatest reduc-
tions seen in new infections have been among newborns, a result of
strong leadership and concerted global effort and resources invested
in eliminating mother-to-child transmission of HIV (Kasedde et al.,
2013). Young men who have sex with men (MSM) are also at a high
risk of infection with 1 out of every 3 new HIV infections each year
occurs in adolescents and young adults (aged 13–29) and 9 out of
10 new HIV infections in adolescents (aged 13–19).(US Centers for
Disease Control and Prevention, 2012). In 2010, 69% of all diagnosed
HIV infections in adolescents (male and female) aged 13–19 years
were among black adolescents (US Centers for Disease Control and
Prevention, 2012). Structural factors that influenced HIV infection
includes lower access and utilization of health and HIV services,
HIV testing and counseling, lack of antiretroviral therapy (ART) and
sexually transmitted infections (STIs) care among minority groups,
high levels of STI and HIV in social networks contribute to the dis-
parity in infections seen among adolescent MSM from racial minori-
ties (Beyrer, 2012).
The Centers for Disease Control and Prevention estimate that
10.8% of new HIV infections which occur annually are among persons
aged 50 years or older (Centers for Disease Control and Prevention.
251
HIV Surveillance Report). Although sexual activity tends to decline

with age, the majority of Americans aged 57 to 65 years, and a substan-
tial fraction aged 66 years or older, remain sexually active, including
persons who are HIV-infected (Brooks, 2012). The reasons why older
Americans continue to become infected are multifactorial. Older per-
sons who have been recently widowed or divorced, after having been
in a long-term monogamous relationship, have a poor understanding
of their risk for a disease that they often perceive as predominately
affecting young people or gay men (Levy, 2003). Furthermore, only a
minority of patients aged 50 years and older report having discussed
sexual activity with their care providers (Brooks, 2012). Conversely,
care providers are generally poor at routinely collecting and recording
the sexual histories of their patients, particularly for those aged 50
years or older (Levy, 2003). According to the 2008 National Survey of
Sexual Health and Behavior, among all persons aged 50 years or older,
condoms were not used during most recent intercourse with 91.5% of
casual partners, 76.0% of friends, 69.6% of new acquaintances, and
33.3% of transactional sexual partners (Schick, 2010). Postmenopaus-
al women who no longer require birth control to prevent pregnancy
may not consider the need for condoms during intercourse (Brooks,
2012; Meditz, 2012). The decreased levels of circulating estrogen fol-
lowing menopause lead to a thinner vaginal epithelium and decreased
mucus production, making these tissues more susceptible to micro-
abrasions that could facilitate HIV infection (Meditz, 2012). Recent
data suggest that the postmenopausal cervix may undergo immune
changes that also favor HIV acquisition; these tissues become more
enriched with target cells (i.e., CD4+ and CCR5+ T cells) and produce
greater amounts of inflammatory factors that favor HIV replication
(Meditz, 2012). For older men, the availability of erectile dysfunction
medications, through both prescription and nonprescription sources,
and easier access to sexual intercourse, including commercial sexual
encounters (Brooks, 2012). Thus, it is imperative to increase aware-
ness about the risk for HIV infection as well as early diagnosis and
treatment among older adults.
HIV EPIDEMIC IN THE US - RECENT IMMIGRANTS

For the last two decades, HIV status was considered a ground for inad-
missibility into the United States (Martinez-Donate, 2015). However,
in 1993, more than 250 Hatians refugees who tested positive for HIV
were held for longer than one year at the US Naval Base in Guanta-
namo, Cuba (Castaneda, 2016; Martinez-Donate, 2015; Wasem, 2009).
This brought a surge of political outcry from advocacy groups. Several
lawsuits were filed, but it was not until the Haitian refugees went on a
252
hunger strike that a federal judge ordered their immediate release and
closing of the Guantanamo base in Cuba (Wasem, 2009). In 2010, the
HIV ban on travel and immigration came to an end.
Now being HIV positive is no longer an automatic ground of inad-
missibility for foreign nationals seeking to enter as tourists or short-
term visitors (Wasem, 2009). Furthermore, HIV status may be a basis
for applying for asylum, if an immigrant is able to show past persecu-
tion, or fear of future persecution, because of their HIV status. How-
ever, for lawful permanent resident applicants, being HIV-positive
could still affect the outcome of their becoming a US resident (Cas-
taneda, 2016; Martinez-Donate, 2015). While doctors will no longer
perform an HIV antibody test as part of the medical examination, they
can still ask a question about overall health. Thus, these inequities
in the immigration system still disproportionally affect documented
and undocumented people and their families. For example, the lack of
healthcare available to immigrant populations impedes HIV testing,
treatment, and prevention efforts. This is shown by national estimates
suggesting that Latinos are significantly less likely to be engaged at
any stage of the HIV continuum of care including diagnosis, linkage,
retention, prescription of antiretroviral therapy, and viral suppres-
sion. This disparity is likely related to high rates of being uninsured,
community stigma, and legal status.
Immigrants are approximately 1 billion people worldwide who re-
side outside their country of birth (WHO, 2010). This group includes
labor migrants, refugees, asylum seekers, returnees, and undocument-
ed migrants who have chosen to either settle in the host country, relo-
cate, or move to another country (Tanser, Barnighausen, Vandormael,
& Dobra, 2015). Migrants are at a higher risk of HIV acquisition, and
will be less likely to benefit from the survival and preventive impact of
HIV care (Tanser et al., 2015). Immigrants require very specific health
systems infrastructure and interventions to rapidly and successfully
progress through the HIV treatment cascade. In addition, immigrants
commonly have distinct health profiles that are closely linked to their
social values, cultural norms, and geographic backgrounds (Schulden,
2014). The health needs and expectations of the immigrant are also
likely to be at odds with the host country, the U.S., which will have
important implications for the timely entry into, and retention within,
the HIV cascade of care (Martinez-Donate, 2015). A large body of re-
search has shown that immigrants learn about their HIV status a par-
ticularly long time after infection, attributing delays in HIV testing to
feelings of vulnerability, loneliness, confusion, helplessness, and other
social acculturation experiences related to their new environment
(Schulden, 2014). Furthermore, access to HIV testing is not always
253
facilitated by service providers in the healthcare system itself (Marti-

nez-Donate, 2015). Immigrants also face challenges in linking to, and
remaining in, HIV treatment. Barriers which reduced linkage to, and
retention within, the healthcare system were associated with unfamil-
iarity with the new host environment, miscommunication with HIV
service providers, and a lack of knowledge about patient rights and
obligations (Tanser et al., 2015). Individuals tended to seek care only
once they feel sick or show severe symptoms because of a lack of, or
inability to secure, health insurance (Tanser et al., 2015).
The government estimates that 11.2 million of undocumented im-
migrants are ineligible for health insurance. A relatively small number
of undocumented immigrants obtain health insurance through pri-
vate employers. Many undocumented immigrants who are college stu-
dents have the option of obtaining health insurance through a student
health plan (Castaneda, 2016). The nationwide network of about 1,400
community health clinics provides an array of basic health services,
including basic dental care, to unauthorized immigrants (Castaneda,
2016). Under federal law, hospitals that receive federal funding are
required to care for patients who need emergency care, regardless of
their immigration status or whether they are insured (Tanser et al.,
2015). For some undocumented patients, community and free clinics
provide the only care available to battle a deadly disease (Castaneda,
2016). Furthermore, community health clinics can only serve a frac-
tion of the undocumented population; there is approximately one
community health clinic for every 85,000 unauthorized immigrants,
and one free health facility for every 100,000 undocumented immi-
grants (Tanser et al., 2015). While community and free clinics do a
commendable job providing services to unauthorized immigrants and
others, the health care resources available for undocumented immi-
grants are insufficient to cover the need. The lack of health care op-
tions for unauthorized immigrants costs more people seek medical
attention at hospital emergency rooms for conditions that might have
been prevented or managed.
HIV EPIDEMIC IN THE US – MINORITIES

Latinos bear a disproportionate the burden of the HIV epidemic. In
2015, Latinos accounted for 20% of new HIV infections (Sheehan,
Trepka, & Dillon, 2015). Additionally, they are at greater risk for de-
layed HIV care when compared to Whites and African American (Gar-
land, Andrade, & Page, 2010). In addition, HIV risk behaviors among
Latinos vary based on the region of origin. For example injection drug
use is reported more frequently as a mode of HIV transmission among
people born in Puerto Rico compared with Latinos born in other areas
254
(Espinoza, 2008). Among Latinos, cultural differences and exposure

to HIV in their home country, may impact HIV knowledge, testing and
healthcare seeking behaviors, as well as perceived stigma (Guarnac-
cia, 2005).
Latinos migrate to the U.S. for economic or political reasons
(Wasem, 2009). Thus, Latinos in the U.S. born in Cuba and South
America report higher levels of education and lower socioeconomic
status than Latinos from Mexico and Central America (Guarnaccia,
2005; Sheehan et al., 2015). For example, 32% of Colombians living
in the U.S. have received a bachelor’s degree or higher compared
with 13% of all Latinos, and only 13% live in poverty, compared with
25% of all Latinos (Motel, 2012). Conversely, only 9% of Latinos born
in Mexico and living in the U.S. have a bachelor’s degree or higher,
and 27% live in poverty (Motel, 2012). This may due to permanent
resident status in the U.S. For example, Cuban immigrants have the
opportunity to get legal status as soon as they arrive to the U.S. and
access government healthcare and social services offer to U.S. citi-
zens (Sheehan et al., 2015). Puerto Ricans have the same benefits
as U.S. citizens (Wasem, 2009). On the other hand, Latinos from
Mexico, Central and South America, and other Caribbean countries
who arrive at the U.S. undocumented do not benefit from such poli-
cies (Sheehan et al., 2015).
Access to health care varies by country of birth for Latinos. Stud-
ies have linked lower levels of education and high levels of poverty
with increased risk for HIV (Rosenblum, 2013). Education and socio-
economic status may explain in part, the reason why Latinos born in
Mexico and Central America are more likely to be diagnosed late com-
pared with Latinos born in Cuba and South America (Motel, 2012;
Rosenblum, 2013). A study found that Latino participants from Cen-
tral America infected with HIV had less knowledge on HIV transmis-
sion and infection and demonstrated negative attitudes towards HIV
infected people than Latinos from South American countries (Rosen-
blum, 2013). They attributed HIV infection to prostitution and homo-
sexuality and that these beliefs negatively impacted their care-seeking
behaviors (Shedlin, 2014). Participants also stated that poverty in
their home country, pride, denial, shame and fear stopped them from
seeking care (Shedlin, 2014).
Additionally, Latinos are less likely to have a primary care physi-
cian, and access to care and government services than all Latinos partly
for fear of deportation and lack of health insurance (Dang, 2012). These
barriers may increasingly affect access to care for Latinos born in Mex-
ico and Central America when compared with Latinos from countries
with opportunities for permanent legal U.S. residency putting them at
255
an additional risk for delayed HIV/AIDS diagnosis (Dang, 2012). In ad-

dition to socio/cultural context and immigration factors, the healthy
migrant effect (i.e., the idea that those who immigrate are healthier
than the native-born) and salmon bias (i.e., the idea that less-healthy
immigrants return to their birth country) may also increase dispari-
ties between U.S.-born and foreign-born Latinos (Dang, 2012). These
theories may hold for Latinos born in certain countries/regions of birth
and not others given differences in the reason for immigrating and the
ability to travel back to their home country (Sheehan et al., 2015). Thus,
to eliminate disparities among Latinos the most important factor is to
increase access to medical care in the U.S.
African American men are 9 times more likely and African Ameri-
can women are 21 times more likely to die from an HIV and AIDS-
related illness (OMH, 2006). For African Americans, access to care is
linked to trust in the medical community. Research shows that African
Americans distrust the health care system, and many African Ameri-
can patients have experienced discrimination by health care providers
(Gaston & Alleyne-Green, 2013). These attitudes have become a barrier
to engaging African Americans in HIV prevention and medical care
(Eiser, 2007). One study conducted a national telephone survey of 500
African Americans between the ages of 15 and 44 to examine whether
conspiracy beliefs about HIV and AIDS affected attitudes about con-
doms and condom use (Bogart, 2005). The findings of this survey in-
dicated that many participants endorsed the conspiracy beliefs, with
stronger conspiracy beliefs among African American men being asso-
ciated with negative attitudes about condoms and with inconsistent
condom use (Bogart, 2005). High levels of mistrust of health care in
African American communities suggest that interventions promoting
adherence should demystify conspiracy beliefs and be delivered in cul-
turally sensitive ways (Gaston & Alleyne-Green, 2013).
The behaviors of medical providers can also be a source of treat-
ment barriers, including misperceptions regarding patient adherence
that lead to the delay of treatment, lack of competency with social or
cultural issues, and reluctance to manage patients who are viewed
as different from the provider (Brawner, 2014). According to the Of-
fice of Minority Health, those health care professionals who are most
effective in providing culturally sensitive care for African American
patients with HIV or AIDS have good knowledge and understand-
ing of their own world views, understand the cultures of particular
groups and subgroups with which they are working, have knowledge
of sociopolitical influences, respect spirituality and its potential role
in patients’ health-related decision making, and engage in distinct
intervention techniques and strategies necessary to address sensitive
256
behaviors associated with the transmission of HIV (OMH, 2006).

Central to cultural competence is the concept of placing the patient
first and providing an environment that meets their needs (Gaston
& Alleyne-Green, 2013). Provider mistrust and the perception of rac-
ism and discrimination in health care settings play a significant role
in the engagement in medical care by HIV-positive African American
patients (Brawner, 2014). Optimal adherence to antiretroviral medica-
tion may allow infected patients to live with HIV/AIDS as a chronic
illness rather than a death sentence.
HIV EPIDEMIC IN THE SOUTHERN US

Southern states including Alabama, Georgia, Florida, Los Angeles,
Mississippi, North Carolina, South Carolina, Tennessee, and Texas
have been particularly affected by the HIV epidemic in recent years
(Reif, 2015) These states share similar characteristics, including over-
all poor health, high poverty rates, and poor health outcomes for those
infected with HIV (Reif, Whetten, Wilson & Gong 2011). Furthermore,
the high levels of sexually transmitted disease (STDs) have been linked
with increased HIV risk transmission (Reif, 2015). High levels of pov-
erty and disease may result in greater difficulties for Southern states
to adequately respond to the health care and resource needs for their
citizens due to insufficient tax bases and competing needs for limited
resources (Haan, 1998). The cultural conservatism in the South likely
plays a role in perceptions and experiences of stigma among people
living with HIV in this region (Reif, Wilson, McAllaster, Pence, Le-
grand & Gong, 2014). HIV-related stigma has been shown to have neg-
ative effects on preventive behaviors and health outcomes (Whetten,
2008). Some of the Southern laws and policies have been implicated
in fostering the spread of HIV. For example, most Southern states
have abstinence-based sex education, which ineffective in STD pre-
vention (Reif, Whetten, Wilson & Gong, 2011; Whetten, 2008). Also,
laws that criminalize HIV-related sexual behaviors and prohibit sy-
ringe exchange. These laws further marginalize populations high risk
for acquiring HIV, such as sex.
FUTURE DIRECTIONS FOR HIV CARE AND IMPLEMENTATION
SELF-TESTING – HIV
Optimizing HIV prevention, care, and treatment requires regular test-
ing by most adults (WHO, 2010). HIV self-testing is defined as any form
of HIV testing in which an individual collects his or her own sample;
performs rapid laboratory test; and knows the results first hand (Napi-
erala Mavedzenge, Baggaley & Corbett, 2013). Self-testing could add a
257
new approach to support scaling up testing with potential to be high

impact, low cost, confidential, and empowering for users (FDA, 2016).
Policymakers and local health authorities have reservations about self-
testing due to potential inaccuracy of results, psychological risks, and
difficulty ensuring onward referral for positive individuals (Spielberg,
2003, 2004). Proponents cite potential benefits, including increased
knowledge of HIV status, facilitation of repeat testing, earlier diagno-
sis, treatment and care, and destigmatization through normalization
of HIV testing (Spielberg, 2004). Rapid tests can be highly sensitive
and specific (Napierala Mavedzenge et al., 2013). Options such as oral
fluid tests can achieve high accuracy, are less technically demanding
than blood-based tests, and eliminate sharps and biohazard disposal
problems—although a loss in sensitivity as compared to blood based
testing has been documented it is still the best option for self-testing
(Pant Pai, 2012).
As compared to earlier in the epidemic, HIV knowledge is now
more widespread, and antiretroviral therapy is increasingly available.
However, the challenge of linking testing and care remains a signifi-
cant concern (Napierala Mavedzenge et al., 2013; Spielberg, 2004).
Recommendations for HIV testing and counseling in the United
States, issued by the US Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) in 2006, aimed to minimize barriers to testing (Branson B,
2006). The guidelines addressed fear of stigmatization and supported
the integration of HIV screening into routine healthcare services. Pre-
vention counseling at the time of testing was no longer recommended.
The US Food and Drug Administration (FDA) approved home blood
sample collection for HIV testing in 1996 (Napierala Mavedzenge et
al., 2013). Sale of the over-the-counter (OTC). OraQuick in-home oral
HIV test was approved by the FDA in 2012, after unanimous recom-
mendation from the Blood Products Advisory Committee (Napierala
Mavedzenge et al., 2013). Self-testing could enable those people reluc-
tant to test or retest through existing approaches to learn their status
and benefit from treatment and prevention. This is a benefit for ef-
fective self-testing, monitoring for quality assurance, confirmation of
test results, and appropriate and acceptable links to counseling, care,
treatment, and prevention (Spielberg, 2004). High uptake will require
active promotion and community-level distribution of test kits. Recent
global policy has moved toward simplifying HIV testing and counseling,
resulting in a more routine approach to testing without requirements for
lengthy pretest counseling (Napierala Mavedzenge et al., 2013). As oral
fluid HIV tests become more widely available, there is a need to explore
self-testing by assessing approaches that provide safe environments
that link self-testing to other HIV services and carefully monitoring and
258
evaluating these approaches to provide evidence for larger-scale imple-

mentation (Napierala Mavedzenge et al., 2013; Spielberg, 2004).
PRE-EXPOSURE PROPHYLAXIS (PrEP)

HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP) provides a promising new
approach for slowing the spread of HIV in the United States and
worldwide (McMahon et al., 2014). Oral PrEP entails providing
HIV-negative individuals with oral antiretroviral (ARV) medication
for the prevention of HIV acquisition. In July 2012, the US Food
and Drug Administration (FDA) approved the use of daily oral em-
tricitabine [FTC]/tenofovir disoproxil fumarate [TDF] (Truvada,
Gilead Sciences) as the first PrEP agent for HIV prevention among
adults at high risk (Baeten, 2012). The US Centers for Disease Con-
trol and Prevention (CDC) recommended that Truvada use be part
of a comprehensive package of prevention services that includes
HIV counseling and testing, adherence to PrEP, condom promo-
tion, and screening and treatment of sexually transmitted infec-
tions (CDC, 2014). Three groups have been prioritized for initial
implementation of PrEP by the CDC: injection drug users (IDUs),
men who have sex with men (MSM) at substantial risk of HIV ac-
quisition, and HIV-negative partners within serodiscordant hetero-
sexual couples (CDC, 2014). Implementation of PrEP among adults
at risk for HIV infection in real-world settings presents a number
of concerns and challenges that must be resolved before the public
health benefits of this approach can be realized. PrEP is still not
widely adopted among HIV-negative people because of the misun-
derstandings surround PrEP as well as the social stigma and the
erroneous perceptions of PrEP (Baeten, 2012). Despite high levels
of efficacy, PrEP uptake.
CDC clinical practice guidelines for PrEP provision recommends
initial screening for HIV, Hepatitis B virus, and renal function, in ad-
dition to clinical monitoring at least every 3 months for HIV, symp-
toms of sexually transmitted infections (STIs), side-effects, adherence,
and pregnancy, and at 3 months and every 6 months thereafter for
STIs and renal function (McMahon et al., 2014). Qualitative research
conducted with young heterosexual African American men and wom-
en in Atlanta found that most did not perceive repeated HIV testing
as a barrier to taking PrEP (Smith, 2012). Concerns have been raised
that PrEP initiation could lead to increased HIV transmission rates
by decreasing condom use because they believe that barrier protec-
tion is no longer necessary (Eaton, 2007; Smith, 2012). Studies mod-
eling the impact of PrEP heterosexuals and MSM suggest that risk
compensation could negate any population benefits afforded by PrEP
259
implementation, unless PrEP has high efficacy and optimal adherence

is attained (Eaton, 2007).
Daily oral PrEP is an efficacious method for the primary preven-
tion of HIV transmission of uninfected individuals as such, it repre-
sents a paradigm shift in HIV prevention science that has specific rele-
vance and consequences for men, women and the LGBTQ community.
However, a number of challenges and critical questions remain in-
volving PrEP implementation in US. These include the development
and evaluation of optimal strategies for PrEP-related outreach, up-
take, clinical monitoring, and adherence, as well as evidence regard-
ing long-term safety, effects on risk behavior, and ethical concerns
(Baeten, 2012). Successful integration of PrEP into comprehensive
prevention programs will require innovative models of care delivery
that are yet to be developed (Eaton, 2007; Smith, 2012). PrEP has
the potential to improve HIV prevention. However, stigma and the
associated stereotypes of promiscuity may undermine its preventive
potential. The stereotypes and stigma surrounding its use may also
delay access and adoption of PrEP. For example, healthcare providers
might be discouraged to prescribe PrEP given the propensity of its us-
ers to increase their high-risk sexual behaviors (Adams, 2015). Also,
potential PrEP users themselves might want to conceal the fact that
they are taking the medication, or even not take it, in order to avoid
stigmatization and those individuals who are indeed candidates for
PrEP might internalize those negative associations and avoid seeking
PrEP altogether. As such, novel conceptual frameworks need to be de-
veloped involving critical determinants of PrEP outcomes at multiple
levels – provider, dyads, PrEP user, and HIV-provider partner.
President Trump in 2019 State of the Union vowed to end the HIV
epidemic in the U.S. by 2030. However, experts working on HIV/AIDS
research and treatment say that to achieve such goal several key do-
mestic policies need to change including the Affordable Care Act (ACA),
LGBTQ rights, and women's health care. The CDC Director Robert R.
Redfield, MD, stated that President Trump plans to develop key pre-
vention and treatment strategies needed to reduce new HIV infections
by 75% over the next 5 years, with the hope of a 90% reduction within
10 years. Part of the plan will be improving access to comprehensive
prevention and treatment, including medications that can prevent in-
fection, such as PrEP and the establishment of “HIV elimination teams
to support communities with the greatest burden make progress.
CONCLUSIONS
In summary, the HIV epidemic is widely recognized as having
prompted one of the most remarkable intersections ever of illness,
260
science and activism. AIDS activists helped foster the creation of

a new range of HIV surveillance mechanisms and databases, con-
tributed clinical trial research, and worked to energize conferenc-
es aimed at generating evidence to be used in response to HIV and
AIDS. However, the face of HIV as a chronic disease has changed due
to advances in HIV treatment in the last three decades. Combination
antiretroviral therapy improves health, prolongs life, and substan-
tially reduces the risk of HIV transmission. Advances in treatment
and prevention have led some to now ask if the “end of AIDS” is pos-
sible. Making the bold assumption that challenges of HIV testing and
linkage to care can be overcome, we are of the opinion that although
AIDS is now preventable, substantial limitations of current thera-
peutic approaches persist. Rather than dealing with acute poten-
tially life-threatening complications, clinicians now are confronted
with managing a chronic disease that, in the absence of a cure, will
persist for many decades. HIV care requires new skills on the part of
the clinical workforce and a reshaping of those health care systems
initially designed for acute care. In 1984, the US Secretary of Health
and Human Services famously predicted the availability of an HIV
vaccine within 2 years. Now, more than 25 years later, an effective
vaccine remains elusive.
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266
LAS AUTORAS Y LOS AUTORES
NATALIE ÁLAMO
Estudiante doctoral del programa de psicología social-comunitaria de
la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Río Piedras. Posee certifi-
caciones en abuso sexual e intercesoría en agresión sexual. En los pa-
sados años ha trabajado como asistente de investigación con diversos
profesores/as en temas como bienestar psicosocial en jóvenes, VIH e
inmigración, violencia vial, VIH y estigma, entre otros. Actualmente
se encuentra trabajando en su disertación doctoral sobre la construc-
ción de los encuentros sexuales en los jóvenes heterosexuales y el ries-
go a VIH y otras ITS. Correo-e: natalie.alamo1@upr.edu.
FÁTIMA ALAS
Con estudios en Educación para la Salud de la Universidad de El Sal-
vador. Forma parte del núcleo investigador salvadoreño del Grupo de
Trabajo de Salud Internacional y Soberanía Sanitaria del Consejo La-
tinoamericano de Ciencias Sociales (CLACSO). Posee formación com-
plementaria en Cooperación para el Desarrollo y Políticas de salud
y abogacía del Derecho Humano a la salud. Correo-e: fatima.alvaz@
gmail.com.
267
VIH, migraciones y derechos humanos: perspectivas internacionales
WISSAM AL KHOURY
Nació y creció en Líbano. Se graduó con un grado de doctor en medi-
cina de la University of Balamand. Además, tiene un grado de bachi-
llerato en Biología y un grado de maestría en Administración de Nego-
cios de la American University of Beirut (AUB). Dr. Khoury realizó su
residencia en medicina interna en la Florida International University,
donde también actualmente cursa su Ph.D. en el Departamento de
Promoción de la Salud y Prevención de Enfermedades. Correo-e: wis-
samelkhoury1@hotmail.com; walkh002@fiu.edu.
JENNIFER ATTONITO
Obtuvo su Ph.D. en Promoción de la Salud y Trabajo Social en la Flo-
rida Atlantic University. Su disertación abordó los efectos neurocogni-
tivos del VIH y el abuso del alcohol. Actualmente es miembro faculta-
tivo en la Florida Atlantic University en el área de Administración de
Servicios de Salud donde es miembro fundador de una colaboración
universitaria en investigación sobre adicciones. Además, ejerce en la
Junta Concejal del programa de Coordinación de Cuidado del Palm
Beach County Opiate Task Force. Dr. Attonito analiza resultados de in-
tervenciones basadas en evidencia para mejorar la adherencia al tra-
tamiento del VIH entre adultos consumidores de alcohol e investiga la
combinación de efectos del VIH, el envejecimiento, y el abuso de al-
cohol en el deterioro neurocognitivo. Además, su investigación actual
se refiere a los enfoques regulatorios de la epidemia de opiáceos en la
Florida, EU. Correo-e: miamijen@gmail.com.
EVANDRO ALVES BARBOSA FILHO

Becario CAPES/FACEPE de Postdoctorado en Brasil. Doctor en Tra-
bajo Social por la Universidad Federal de Pernambuco, con pasantía
en el Programa de Postgrado en Sociología de la University of Cape
Town – UCT, África del sur (beca Capes). Asistente Social con máster
en Trabajo Social en la UFPE. Investigador del Núcleo de Estudos e
Pesquisas em Políticas Sociais e Direitos Sociais - NEPPS/CNPq, del
Postgrado em Trabajo Social de la UFPE. Investigador del Grupo de
Pesquisa Práxis - Política, Planejamento e Gestão em Saúde do Núcleo
Integrado de Saúde Coletiva - NISC/CNPq, de la Universidade de Per-
nambuco - UPE. Correo-e: evealves85@yahoo.com.br.
ISABEL CASIMIRO
Doctora en Sociología, con grado y postgrado en Historia y Estudios
del Desarrollo. Es profesora auxiliar e investigadora en el Centro de
Estudos Africanos de la Universidade Eduardo Mondlane, Mozambi-
que, desde 1980. Fue Directora Adjunta (1982-83) y Directora (1990-95)
268
Los autores
del CEA, donde imparte cursos de grado y de postgrado. Cofundadora

e investigadora del CESAB-Centro de Estudos Sociais Aquino de Bra-
gança. Académica, feminista y activista mozambicana, fue Presidente
del Consejo de Dirección del Fórum Mulher (1993-2000; 2006-2015),
miembro fundador del WLSA Regional (1988) y del WLSA Mozambi-
que y miembro de asociaciones de derechos humanos de las mujeres,
WLDAF y MULEIDE. Diputada de la Asamblea de la Republica, 1994-
99. Miembro del Secretariado Ejecutivo de CODESRIA desde junio de
2015. Con varias publicaciones en revistas científicas, es también auto-
ra y coautora de libros sobre mujer y género en Mozambique. Correo-e:
isabelmaria.casimiro@gmail.com.
CHRISTYL DAWSON
Es una estudiante de doctorado en Epidemiologia en la Escuela de
Salud Pública y Trabajo Social Robert Stempel de la Florida Interna-
tional University. Recibió una beca del Instituto Nacional de Salud
(P20- NIMHD por sus siglas en inglés) a través del proyecto de inves-
tigación del Center for Resesarch on Latinos in the United States (C-
SALUD) que está asociado con el Center for Research on US Latinos,
HIV/AIDS and Drug Abuse (CRUSADA). Correo-e: cdaws011@fiu.edu.
ANA CRISTINA DE SOUZA VIEIRA

Postdoctora en Sociología por la University of Cape Town, en Áfri-
ca del Sur, con Doctorado en Trabajo Social por la Pontifícia Univer-
sidade Católica (PUC) São Paulo, y máster en Trabajo Social por la
Universidade Federal de Pernambuco – UFPE. Es asistente social, do-
cente del Departamento de Trabajo Social de la UFPE, investigadora,
autora de diversas publicaciones y vice-líder del Núcleo de Estudos e
Pesquisas em Políticas Sociais e Direitos Sociais – NEPPS. Investiga-
dora becaria 1B/CNPq. Desde 2009, coordina varias investigaciones y
programas de intercambio entre Brasil, África del Sur y Mozambique.
Correo-e: anacvieira12@gmail.com.
STEPHANIE DIEZ
Se graduó de la Escuela de Salud Pública y Trabajo Social Robert
Stempel College de la Florida International University. Ha recibido
tres premios del Instituto Nacional de Salud (NIMHD por sus siglas
en inglés) por su excelente trabajo doctoral. Recibió una beca del
Center for Research on US Latino HIV/AIDS and Drug Abuse. Los
estudios de investigación de la Dra. Diez se enfocan en las conductas
adictivas y las intervenciones relacionadas con los efectos psicológi-
cos, sociales y emocionales causados por estas adicciones. Correo-e:
sdiez002@fiu.edu.
269
MÓNICA FRANCH
Licenciada en Historia, con especialización en Antropología por la
Universidad de Barcelona, Mestre en Antropología por la Universidad
Federal de Pernambuco y Doctora en Antropología por la Universidad
Federal de Rio de Janeiro. Es profesora de antropología en el Depar-
tamento de Ciencias Sociales de la Universidad Federal de Paraíba, y
miembro de los programas de postgrado en Antropología (PPGA) y
Sociología (PPGS) en la misma universidad. Coordina el GRUPESSC
- Grupo de Pesquisa em Saúde, Sociedade e Cultura. Correo-e: moni-
cafranchg@gmail.com.
DERRICK FORNEY
Obtuvo una maestría en salud pública. Ejerce en el Departamento de
Promoción de la Salud y Prevención de Enfermedades, el Center for
Research on U.S. Latino HIV/AIDS and Drug Abuse (CRUSADA), y
en la Escuela de Salud Pública y Trabajo Social Robert Stempel de la
Florida International University. Correo-e: dforn004@fiu.edu.
SANDRA GÓMEZ
Médica de la Universidad Salvadoreña Alberto Masferrer. Forma parte
del núcleo investigador salvadoreño del Grupo de Trabajo de Salud
Internacional y Soberanía Sanitaria del Consejo Latinoamericano de
Ciencias Sociales (CLACSO). Correo-e: drasandragomez@outlook.es.
ANTONIO HERNÁNDEZ
Investigador de El Salvador en el Grupo de Trabajo CLACSO Salud In-
ternacional y Soberanía Sanitaria. Miembro del Equipo Coordinador
Regional Red de Sistemas y Políticas de Salud. Miembro de ALAMES/
Movimiento por la Salud Dr. Salvador Allende.
HUGO KAMYA
Es profesor en la Simmons University donde imparte los cursos de
práctica clínica, trauma, y terapias narrativas y de familia. Originario
de Uganda, Kamya llegó hacen más de 30 años a los Estados Unidos.
Estudio en Harvard University donde obtuvo un grado de maestría en
Divinidad. Además, obtuvo una maestría en Trabajo Social del Bos-
ton College y obtuvo el grado de doctor en Psicología de Boston Uni-
versity. El trabajo de Dr. Kamya se ha enfocado en las poblaciones
inmigrantes y esfuerzos internacionales para acceder a necesidades
de servicios sociales de personas afectadas por el VIH/SIDA. Conti-
núa consultando y desarrollando asociaciones de colaboración con
agencias y organizaciones, y presentando a nivel nacional e interna-
cional, e investigando y publicando sobre VIH/SIDA. Colabora en un
270
Los autores
proyecto sobre servicios basados en la comunidad para refugiados e

inmigrantes que examina el capital social, cultural y humano hacia el
funcionamiento y el bienestar familiar. En el 2014, Dr. Kamya fue ga-
lardonado con la beca Fulbright Specialist Roster Program. Correo-e:
hugo.kamya@simmons.edu.
MARTA MAIA
Doctora em Antropología Social, investigadora del Centro em Rede
de Investigação em Antropologia / Instituto Superior de Ciências do
Trabalho e da Empresa - Instituto Universitário de Lisboa (CRIA/ISC-
TEIUL). Correo-e: marta.maia@iscte-iul.pt.
GIRA J. RAVELO
Profesora de investigación en el Center for Research on US Latinos
HIV/AIDS and Drug Abuse (P20-CRUSADA) en la Florida Internatio-
nal University (FIU). Su investigación se enfoca en estudios basados
en la participación comunitaria (CBPR) y las influencias sociocultu-
rales en la disparidad de la salud de los latinos, en particular el abuso
de drogas, VIH/SIDA, y otras poblaciones vulnerables como los latinos
envejecientes, los inmigrantes latinos y los trabajadores de la indus-
tria agrícola en EUA. Correo-e: gravelo@fiu.edu.
ANA RITA PERES

Nacida en enero de 1998, se licenció en Antropología en el ISCTEIUL,
en Lisboa, en 2019. Sus principales intereses de investigación son la
violencia de género y las poblaciones en riesgo. Actualmente, cursa
maestría en Ciencias en Emociones en el ISCTEIUL. Correo-e: rita.
peres.1998@hotmail.com
MARINILDA RIVERA DÍAZ

Posee una maestría en Trabajo Social de la Universidad de Illinois,
doctorado de la Universidad de Puerto Rico en Administración y Aná-
lisis de Políticas Sociales, Postdoctorado en Investigaciones sobre
VIH auspiciada por los Institutos Nacionales de Salud y una maestría
postdoctoral en Investigación Clínica y Transnacional de la Escuela
de Medicina y Escuela de Profesionales de la Salud de la Universidad
de Puerto Rico. Investigadora social del Centro de Investigaciones So-
ciales y profesora de Trabajo Social de la Universidad de Puerto Rico.
Profesora del Programa Doctoral en Determinantes Sociales de la Sa-
lud del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico.
Miembro del Grupo de Trabajo Salud Internacional y Soberanía Sani-
taria del Consejo Latinoamericano de las Ciencias Sociales. Correo-e:
marinilda.riveradiaz@upr.edu.
271
SOLANGE ROCHA
Doctora en Trabajo Social por la Universidade Federal de Pernam-
buco, con pasantía de doctorado en el Programa de Postgrado en So-
ciología de la University of Cape Town – UCT, África del Sur (becaria
CNPq). Es periodista e investigadora asociada de la University of Cape
Town e investigadora del Núcleo de Estudos e Pesquisas em Políticas
Sociais e Direitos Sociais - NEPPS/CNPq, especializada en los temas:
movimientos sociales, comunicación, sanidad, VIH/Sida, políticas pú-
blicas, derechos humanos. Desde 2009 coordina varias investigacio-
nes entre Brasil, África del Sur y Mozambique. Actualmente es con-
sultora en género y derechos de las mujeres asociada a la red Gender
At Work (www.genderatwork.org). Correo-e: msolgrocha@gmail.com.
CAMILA RODRIGUES
Estudiante de Doctorado en Ciencia Política de la Facultad de Cien-
cias Sociales y Humanas de la Universidade Nova de Lisboa (FCSH-
UNL). Investigadora del Instituto Português de Relações Internacio-
nais (IPRI). Correo-e: camilapombeiro@gmail.com.
PATRIA ROJAS
Posee una maestría en salud pública de la Escuela de Salud Pública de
la Boston University y una maestría en Bienestar Social de la Escuela
de Trabajo Social de la misma institución. Obtuvo su doctorado en
Administración de Bienestar Social de la Florida International Uni-
versity. La Dra. Rojas es catedrática auxiliar de la Escuela de Salud
Pública y Trabajo Social Robert Stempel de la Florida International
University. Su investigación se enfoca en los comportamientos saluda-
bles de los latinos, el uso de sustancias, la salud mental y el VIH/SIDA
entre latinos y latinas. Correo-e: patria.rojas@fiu.edu.
MIRIAM RUIZ
Posee un bachillerato en Arte en Historia de las Américas con una
segunda concentración en Educación en Historia, para Escuela Se-
cundaria de la Universidad de Puerto Rico. Completó una maestría en
Educación en Salud Pública, Recinto de Ciencias Médicas de la Uni-
versidad de Puerto Rico. Actualmente se desempeña como educadora
en salud. Correo-e: miriam.ruiz@upr.edu.
OCTÁVIO SACRAMENTO
Doctor en Antropología (ISCTE-IUL), Master en Sociología de la Cul-
tura y de los Estilos de Vida (Universidade do Minho) y Licenciado
en Antropología Social y Cultural (Universidade Nova de Lisboa). Es
profesor en la Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro (UTAD,
272
Los autores
Vila Real, Portugal) e investigador en el Centro de Estudos Transdis-

ciplinares para o Desenvolvimento (CETRAD-UTAD). Sus principales
experiencias de investigación incluyen trabajo de campo etnográfico
sobre trabajo sexual femenino en regiones ibéricas de frontera; VIH/
sida en el nordeste de Portugal; movilidades turísticas-migratorias y
configuraciones transnacionales de intimidad euro-brasileñas. Más
recientemente tiene trabajado sobre la renta social de inserción en
la región del Duero (Portugal) y sobre los procesos de acogida y
integración local de los refugiados que llegan a Portugal a través del
sistema de recolocación europeo. Correo-e: octavsac@utad.pt.
MARIANA SANCHEZ
Posee una maestría en Trabajo Social y un doctorado. Labora para el
Departamento de Promoción de la Salud y Prevención de Enfermeda-
des y el Center for Research on U.S. Latino HIV/AIDS and Drug Abuse
(CRUSADA) en la Escuela de Salud Pública y Trabajo Social Robert
Stempel de la Florida International University. Correo-e: msanche@
fiu.edu.
DIANA SHEEHAN
Posee una maestría en salud pública y un doctorado. Labora para el
Departamento de Epidemiología y el Center for Research on U.S. La-
tino HIV/AIDS and Drug Abuse (CRUSADA) en la Escuela de Salud
University. Correo-e: dsheehan@fiu.edu.
KARINA VILLALBA
Tiene una maestría en Salud Ambiental y un doctorado en Promoción
de la Salud y Prevención de Enfermedades. La investigación de Dr.
Villalba se enfoca principalmente en el VIH, los desórdenes de uso de
sustancia, neurocognición y genómica. Su interés incluye la contribu-
ción de la interacción gene-ambiente en la etiología de los desórdenes
de uso de sustancias, la adaptación y evaluación de intervenciones
basadas en teorías para el VIH/SIDA y los desórdenes de uso de sus-
tancias y la comprensión de los efectos de los eventos traumáticos
durante la niñez y adultez en el VIH + personas con desórdenes de uso
de alcohol. Su investigación integra ciencias básicas y conductuales
con la meta de que puedan resultar en intervenciones basadas en la
población. Actualmente, está realizando un estudio para determinar
como el grado de lograr abstinencia a corto plazo o reducir notable-
mente el consumo de alcohol mejora la función cognitiva y cerebral.
Correo-e: kvill012@fiu.edu.
273
LAS COMPILADORAS Y LOS COMPILADORES
MÓNICA FRANCH
Licenciada en Historia, con especialización en Antropología por la
Universidad de Barcelona, Mestre en Antropología por la Universidad
Federal de Pernambuco y Doctora en Antropología por la Universidad
Federal de Rio de Janeiro. Es profesora de antropología en el Depar-
tamento de Ciencias Sociales de la Universidad Federal de Paraíba, y
miembro de los programas de postgrado en Antropología (PPGA) y
Sociología (PPGS) en la misma universidad. Coordina el GRUPESSC
- Grupo de Pesquisa em Saúde, Sociedade e Cultura. Correo-e: moni-
cafranchg@gmail.com.
MARINILDA RIVERA DÍAZ

Posee una maestría en Trabajo Social de la Universidad de Illinois,
doctorado de la Universidad de Puerto Rico en Administración de
Políticas Sociales, Postdoctorado en Investigaciones sobre VIH fi-
nanciada por los Institutos Nacionales de Salud y una maestría
postdoctoral en Investigación Clínica y Transnacional de la Escuela
de Medicina de la Universidad de Puerto Rico. Investigadora social
del Centro de Investigaciones Sociales y profesora de Trabajo Social
y del Programa Doctoral en Determinantes Sociales de la Salud de
la Universidad de Puerto Rico. Miembro del Grupo de Trabajo Salud
275
Internacional y Soberanía Sanitaria del Consejo Latinoamericano de

las Ciencias Sociales. Correo-e: marinilda.riveradiaz@upr.edu.
PATRIA ROJAS
Posee una maestría en salud pública de la Escuela de Salud Pública de
la Boston University y una maestría en Bienestar Social de la Escuela
de Trabajo Social de la misma institución. Obtuvo su doctorado en
Administración de Bienestar Social de la Florida International Uni-
versity. La Dra. Rojas es catedrática auxiliar de la Escuela de Salud
University. Su investigación se enfoca en los comportamientos saluda-
bles de los latinos, el uso de sustancias, la salud mental y el VIH/SIDA
entre latinos y latinas. Correo-e: patria.rojas@fiu.edu.
OCTÁVIO SACRAMENTO
Doctor en Antropología (ISCTE-IUL), Master en Sociología de la Cul-
tura y de los Estilos de Vida (Universidade do Minho) y Licenciado
en Antropología Social y Cultural (Universidade Nova de Lisboa). Es
profesor en la Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro (UTAD,
Vila Real, Portugal) e investigador en el Centro de Estudos Transdis-
ciplinares para o Desenvolvimento (CETRAD-UTAD). Sus principales
experiencias de investigación incluyen trabajo de campo etnográfico
sobre trabajo sexual femenino en regiones ibéricas de frontera; VIH/
sida en el nordeste de Portugal; movilidades turísticas-migratorias y
configuraciones transnacionales de intimidad euro-brasileñas. Más
recientemente tiene trabajado sobre la renta social de inserción en
la región del Duero (Portugal) y sobre los procesos de acogida y
integración local de los refugiados que llegan a Portugal a través del
sistema de recolocación europeo. Correo-e: octavsac@utad.pt.
276
Lomo 16 mm.
C O L E C C I Ó N G R U P O S D E T R A B A J O C O L E C C I Ó N G R U P O S D E T R A B A J O
Las enfermedades son manifestaciones que sobrepasan la

biología y el individuo, reflejando aspectos e implicaciones
socioculturales. La infección por el VIH/SIDA es un caso
paradigmático de localización social de la enfermedad y de
cómo ésta nos interpela no sólo individualmente sino también
a escala de la vida colectiva, como miembros de grupos,
sociedades y Estados fundados sobre determinados cuadros de
normas y valores. Es precisamente en esta dimensión colectiva
que se sitúa la discusión propuesta en este libro, presentando
un aporte teórico crítico e interdisciplinar, desde las ciencias
sociales, sobre las transformaciones causadas por la globaliza-
ción y por las políticas neoliberales, y su impacto particular en
las cuestiones de género, migración e infección por el VIH en
países y grupos poblacionales más vulnerables a la epidemia.

Octávio Sacramento y Patria Rojas (Compiladores)
ISBN 978-987-722-419-1
9 789877 224191
Formato 15,5 x 22,5cm.

VIH Migraciones y Derechos Humanos

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Lomo 16 mm.

Las enfermedades son manifestaciones que sobrepasan la

Marinilda Rivera Díaz, Mónica Franch,

Formato 15,5 x 22,5cm.

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1. Sociología. 2. Salud. 3. VIH. I. Rivera Díaz, Marinilda. II. Franch,

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