Los trastornos neurológicos funcionales (TNF) se encuentran entre las causas más comunes

de discapacidad neurológica.

Estos trastornos han tenido una larga y difícil historia de dualismo mente-cuerpo,pero
ahora se ha llegado a tener un concepto fisiopatológico definido y bases neurobiológicas
que desafían las viejas suposiciones de que sus únicas causas son las anormalidades
psicológicas (en otras palabras, enfermedades psicógenas).

El término funcional, adoptado por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos

Mentales, 5ª edición (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition
(DSM-5) como el principal descriptor del término trastornos por síntomas neurológicos
funcionales, brinda una neutralidad causal y también puede aumentar el conocimiento y la
aceptación del paciente.

En el DSM-5, se ha conservado el término trastorno de conversión como una expresión

alternativa que reconoce procesos inconscientes en el paciente (pero es utilizado con menos
frecuencia en neurología debido a su inferencia implícita de estresores psicológicos
causales, que no siempre están presentes o no pueden ser fácilmente identificables).

El término disociativo, utilizado en la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª

Revisión (CIE-10) implica la separación del funcionamiento neurológico de la conciencia
normal.

Los TNF son distintos de los síntomas que se producen intencionalmente

En el contexto de los TNF, las convulsiones se denominan convulsiones psicógenas no
epilépticas (CPNE) y/o ataques o, con menos frecuencia, trastorno de ataque no
epiléptico o convulsiones disociativas. Estos términos han reemplazado al término
seudoconvulsiones, lo que podía implicar síntomas fingidos.

Los TNF son distintos de los síntomas que se producen intencionalmente, como en el
trastorno de simulación y el trastorno facticio. Aunque no hay pruebas que puedan
demostrar si los síntomas se producen deliberadamente, puede haber una clara diferencia
entre los síntomas voluntarios y los involuntarios.

Epidemiología de los trastornos neurológicos funcionales

Los TNF tienen una incidencia de 4-12/100.000 habitantes/año (4-5/100.000

habitantes/año para los TNF motores; 1,5-a 4,9/100.000/año para los casos de CPNE
confirmados por electroencefalografía, y una prevalencia of 50/100.000 habitantes
registrados en la comunidad.

En una serie consecutiva bien diseñada de 3.781 pacientes ambulatorios de clínicas

neurológicas, el 5,4% tenían un diagnóstico primario de TNF, y el 30%, síntomas que fueron
descritos como únicos o no explicados en absoluto por una enfermedad.

Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia y se estima que son el 60% al 75% de la
población de pacientes, aunque las presentaciones específicas como el mioclono funcional
o el parkinsonismo son de una frecuencia similar o mayor en los hombres.
Un problema importante ha sido el temor a un diagnóstico erróneo. Sin embargo, en una
revisión de 27 estudios de TNF (n = 1.466), la frecuencia de diagnósticos erróneos fue
consistentemente baja (4%) después de un seguimiento medio de 5 años.

En un estudio de cohorte prospectivo posterior, de pacientes derivados de atención

primaria a neurólogos especializados, con diagnósticos que los autores no habían justificado
total o parcialmente por enfermedades orgánicas, solo 4 de 1.030 pacientes (0,4%) habían
sido investigados o recibo un diagnóstico neurológico reconocido, luego de un seguimiento
de 18 meses. Por lo tanto, los TNF son comunes y pueden ser diagnosticados con precisión
por los neurólogos.

> Fenomenología y diagnóstico

Las características clínicas sugestivas incluyen la aparición súbita, la

desaparición con la distracción, el aumento con la atención y la fatiga excesivas
El diagnóstico por DSM-5 ya no requiere identificar a los estresores precipitantes, porque
no siempre se encuentran, a pesar de que los estresores históricos y recientes son más
frecuentes en los pacientes con TNF que en los participantes sanos y controles clínicos.

Los signos positivos son esenciales para avalar un diagnóstico basado en el fenotipo, ya que
no dependen de la exclusión de otros trastornos.

Sin embargo, se debe reconocer que la especificidad y la sensibilidad de las maniobras

pueden estar sesgadas por varios factores, incluida la falta de estándares de oro contra los
cuales compararlos, y de evaluaciones provenientes de una mayoría de estudios no cegadas.

• Trastornos neurológicos funcionales motores

Las características clínicas sugestivas incluyen la aparición súbita, la desaparición con la

distracción, el aumento con la atención y la fatiga excesivas o, la demostración de esfuerzo.

El diagnóstico se basa en determinar los elementos del examen neurológico que muestren
inconsistencia (es decir, patrones cambiantes a lo largo del tiempo, con susceptibilidad a la
distracción) y/o incongruencia (es decir, un cuadro clínico incompatible con patrones
orgánicos conocidos).

Dentro de este contexto, el examen puede establecer un resultado positivo en lugar de un

diagnóstico excluyente de trastornos motores y trastornos epileptiformes.

La debilidad funcional es reconocida por la variación de su gravedad en el tiempo y el

rendimiento discordante entre las evaluaciones, especialmente durante el mismo examen.
La debilidad funcional puede ser global o limitada a un lado del cuerpo, imitando a un
accidente cerebrovascular.

Un patrón de debilidad para ceder el paso puede implicar la incapacidad para girar la cabeza
hacia la extremidad paralizada (con el músculo esternocleidomastoideo afectado atípico),
signo Hoover de la pierna débil, y la extensión sin pronación del brazo débil.
El temblor funcional se caracteriza por una frecuencia variable y una respuesta
característica a los movimientos rítmicamente indicados (conocidos como prueba de
arrastre).

El parkinsonismo funcional se manifiesta con una lentitud excesiva, sin debilidad ni

fatiga, así como una resistencia variable a la manipulación pasiva (rigidez blanda), con
velocidad normal para los movimientos espontáneos.

El temblor funcional concurrente puede motivar el diagnóstico erróneo de enfermedad de

Parkinson. La distonía funcional se manifiesta en forma paroxística o con flexión plantar
fija e inversión de los pies.

En la distonía funcional son comunes el comienzo brusco y el dolor (fija) pero en la

distonía orgánica son raros, excepto en la distonía cervical.

La distonía funcional de la región craneana incluye contracciones tónicas de la boca

desviada hacia un lado, contracción unilateral o bilateral del musculo cutáneo del cuello,
desviación de la lengua y de la mandíbula, y, cuando compromete el cierre ocular, la
elevación más pronunciada de la ceja contralateral que la contracción de la ceja ipsilateral.

Trastornos neurológicos funcionales con manifestaciones sensoriales

Las características diagnósticas positivas, pero menos confiables, de las alteraciones

somatosensoriales funcionales incluyen la separación precisa de la sensibilidad vibratoria
en la línea media tomada en los huesos de la frente o del esternón, o la pérdida sensorial
claramente demarcada en la ingle o el hombro.

La prueba del campo visual puede mostrar un defecto tubular o una hemianopsia con ambos
ojos abiertos, pero un campo visual normal en el ojo no afectado.

El mareo postural perceptual persistente es un término nuevo para el

mareo funcional, que surgió de los conceptos anteriores que incluyen el vértigo
postural fóbico, el vértigo visual y los mareos subjetivos crónicos. Esta condición
se define como mareo persistente provocado por la postura erguida, los
movimientos activos o pasivos y la exposición a estímulos visuales móviles o
patrones visuales complejos.

Por lo general, se desencadena por un episodio de mareos agudos, como la neuronitis

vestibular o los ataques de pánico. Los síntomas persisten debido a la falla de readaptación
vestibular y cerebral. La ansiedad secundaria y el trastorno funcional de la marcha son
acompañantes comunes.

Si bien el dolor no es parte de los TNF definidos por el DSM-5, es una comorbilidad común,
especialmente en la forma de fibromialgia asociada, dolor espinal crónico, síndrome de
dolor regional complejo o migraña. Al igual que con el inicio repentino, el dolor es común
en la distonía fija, pero es raro en la distonía orgánica, salvo en la distonía cervical.

Trastornos neurológicos axiales

Las alteraciones axiales funcionales incluyen los trastornos de la marcha y de la postura.
Algunos patrones de marcha suelen presentarse en pacientes con TNF, como la lentitud de
la recuperación, la astasia-abasia y el pandeo de la rodilla.

La excesiva demostración de esfuerzo durante la ambulación (también conocida como signo

de jadeo y resoplido) es poco sensible pero altamente específica de los trastornos
funcionales de la marcha.

Las anormalidades posturales funcionales del tronco pueden manifestarse como sacudidas
mioclónicas que afectan al tronco (a menudo diagnosticadas como mioclono
propioespinal), y más raramente, como flexión fija hacia delante de la columna
toracolumbar, que también se conoce como camptocormia.

Trastornos neurológicos del habla funcionales

Estos trastornos son comunes e incluyen la falta de fluidez, similar a la tartamudez, déficits
de articulación, demostración visible de esfuerzo y anomalías prosódicas (incluido el acento
extranjero), a menudo con funciones superpuestas.

Los trastornos funcionales de la voz, que incluyen la afonía o disfonía en ausencia de

patología de las cuerdas vocales o neurológicas, son insuficientes para catalogar la
naturaleza y la gravedad del trastorno de la voz.

Trastornos neurológicos funcionales paroxísticos incluyendo

convulsiones/ataques

Si bien la gravedad de la mayoría de los TNF fluctúa con el tiempo, algunos son
estrictamente episódicos. En un extremo del espectro, hay pacientes con acinesia
paroxística, habitualmente evaluada por los cardiólogos ante síncopes cardiogénicos.

Las características positivas típicas son los ataques prolongados con los ojos cerrados. En el
otro extremo de los TNF paroxísticos hay una variedad de hipercinesias paroxísticas (por
ej., temblor, distonía y sacudidas) sin una alteración aparente de la conciencia o eventos
convulsivos con caídas y, deterioro de la conciencia variable o completo (es decir, CPNE).

Las pistas clínicas útiles que distinguen estas alteraciones de las convulsiones epilépticas
son: la larga duración de los episodios de temblor (>3 minutos, colocando a los pacientes
en riesgo de ser mal tratados por un estado epiléptico), el curso fluctuante de las
convulsiones, los movimientos asincrónicos de las extremidades, el empuje pélvico, los
movimientos laterales de la cabeza, los ojos cerrados, el llanto ictal y la semejanza con
eventos ictales.

La concurrencia de síntomas funciones interictales (por ej., temblor funcional) también

respalda la interpretación de los movimientos paroxísticos como la manifestación de un
TNF.

El registro simultáneo de parámetros de video y fisiológicos (por ej., actividad eléctrica

cortical, muscular y cardíaca, o de la presión arterial y la oxigenación) ayuda a excluir
enfermedades neurológicas o médicas reconocidas (como la epilepsia o el síncope) para
llegar a un diagnóstico preciso de CPNE, documentado o avalado por el laboratorio.
Criterios de diagnóstico

Se han desarrollado criterios clínicos de diagnóstico para las CPNE que poseen una elevada
confiabilidad entre operadores pues utilizan la videoelectroencefalografía, que sirve para
proporcionar un diagnóstico definitivo respaldado por el laboratorio.

Por el contrario, los criterios de diagnóstico para los trastornos motores funcionales pueden
tener una confiabilidad interoperador deficiente cuando se aplican a los trastornos del
movimiento clínicamente dudosos.

Los criterios de Gupta-Lang para los trastornos funcionales del movimiento están apoyados
en el laboratorio, una definida categoría diagnóstica basada en los hallazgos
electrofisiológicos en el mioclono funcional (mediante la electromiografía) y la
electroencefalografía con promedios back-averaaging, para evaluar el potencial de
premovilización, y el temblor funcional (electromiograma superficial), para documentar,
entre otras características, el arrastre, también denominado coherencia, y signos de
coactivación).

Las categorías diagnósticas probables y posibles para los trastornos del movimiento
funcionales no son útiles porque obligan a los médicos a utilizar un enfoque excluyente para
el diagnóstico, al requerir estudios para excluir otros trastornos. Una categoría definida
permite un diagnóstico basado en exámenes inclusivos, con investigaciones adicionales solo
en casos seleccionados para la confirmación apoyada en el laboratorio.

Fisiopatología

> Perspectivas psicológicas

El modelo tradicional ha sido el de la conversión, por la cual, psicológicamente, la angustia

se convierte en un síntoma físico. La idea existió durante siglos pero Briquet proporcionó
evidencia experimental de que las experiencias previas de abuso aumentan el riesgo
de histeria.

Freud cambió el foco de los eventos a los pensamientos y sugirió que los impulsos
inaceptables, generalmente sexuales, que fueron reprimidos por la conciencia, hacen que la
energía psíquica se convierta en síntomas físicos.

Los modelos psicodinámicos contemporáneos remarcan que un síntoma puede suprimir

una emoción o servir para resolver dilemas, apoyar importantes relaciones interpersonales,
o escapar de los conflictos interpersonales.

Si bien las experiencias hostiles pueden aumentar el riesgo de TNF, éstos no pueden
explicar completamente su desarrollo, teniendo en cuenta varias limitaciones:

(1) la falta actual de una explicación para el mecanismo neurofisiológico de la

conversión

(2) el hecho de que exposiciones similares crean diferentes síntomas en diferentes

pacientes
(3) la larga latencia entre la exposición y la aparición del TNF en algunos pacientes
(dilema denominado ¿por qué ahora?)

(4) ausencia de eventos aversivos en muchos pacientes, aunque esto puede ser un
factor de cuán cuidadosamente ha sido tomada la historia, cuán cómodo se siente
el paciente en encuentros médicos breves o limitados con la divulgación de una
información sensible.

Las respuestas sugeridas para la pregunta ¿por qué ahora? incluyen el efecto sensibilizador
de los eventos recientes, como traumas, enfermedad médica, eventos fisiológicos o
psicofisiológicos, los que pueden formar una sólida experiencia somatosensorial incrustada
en fuertes ideas y expectativas acerca de estos eventos.

La desregulación de la atención es una característica importante de los TNF. La información

jerárquica general que fluye por el sistema nervioso se basa en la integración de la
información sensorial ascendente con las predicciones descendentes sobre la naturaleza de
la información sensorial esperada.

La diferente ponderación de las 2 corrientes de información conduce a predicciones

anormales de los datos sensoriales, con una atención anormal enfocada en el cuerpo, dando
lugar a percepciones o movimientos anormales.

Los estudios electrofisiológicos y psicofísicos han proporcionado información adicional que

ha dado sustento a las predicciones de este modelo. El papel de la atención también se pone
de relieve por la supresión de los síntomas con la distracción, una característica central del
diagnóstico de TNF. Utilizada al revés, la práctica de desviar la atención de la zona afectada
ha proporcionado una base para nuevas fisioterapias.

Una vez que los síntomas funcionales se forman, el cuadro puede verse
perturbado por la evitación fóbica y los trastornos afectivos
Las teorías psicológicas más recientes se han centrado más en cómo se producen los
síntomas de los TNF que en la razón por la que se desarrollan. Estas teorías han sido
elaboradas para los TNF en general y para las CPNE.

El modelo cognitivo integrativo destinado a las CPNE propone que factores tales como
las respuestas inherentes a las emociones, las ideas sobre enfermedades y los modelos de
enfermedad, contribuyen a la formación de un síntoma andamio que, especialmente en
el contexto de una inhibición deficiente, puede ser activado por la excitación o por estímulos
internos o externos percibidos como amenazadores.

Estos modelos explican por qué las manifestaciones de los TNF conforman creencias
fácticamente incorrectas de cómo deberían manifestarse los síntomas y cómo el sistema
nervioso podría manejarlos erróneamente. Un ejemplo es el campo visual tubular, que es
incompatible con las leyes de la óptica.

Esto también explica por qué los síntomas funcionales pueden ser internamente
inconsistentes, como caminar sobre hielo, donde la expresión de desequilibrio del paciente
se manifiesta por una marcha a los tumbos, la desviación axial oscilante sobre una base
estrecha, inconsistente con un equilibrio realmente deteriorado.
Estos síntomas pueden verse facilitados por la conciencia de enfermedad, la ansiedad por
la salud y la vigilancia excesiva de las amenazas (secuelas reconocidas de experiencias
abusivas).

Independientemente del mecanismo inicial, una vez que los síntomas funcionales se
forman, el cuadro puede verse perturbado por la evitación fóbica, los trastornos afectivos y,
con el tiempo, la plasticidad cerebral, que pueden perpetuar el cuadro.

> Perspectivas Neurobiológicas

Las neuroimágenes funcionales han esclarecido la disfunción en los TNF, en el nivel de

actividad de la red cerebral, la conectividad y las áreas anatómicas específicas con una
demanda metabólica alterada y tareas complejas. Las primeras investigaciones hallaron
diferencias entre la debilidad fingida y la funcional.

En la debilidad fingida, los participantes no mostraron activación al recibir la orden de

moverse. En la variante funcional, la activación normal con áreas asociadas con la
preparación del movimiento se acompañó de una activación en la corteza prefrontal, que
sería inesperada durante la activación voluntaria del movimiento.

En los pacientes con temblor funcional, distonía o anormalidades de la marcha,

hubo hipoactivación del área motora suplementaria, una estructura clave
involucrada en la selección de las acciones y la preparación del movimiento, y también
conectividad anormal entre el área motora suplementaria y las áreas límbicas.

Estas anomalías, activadas a través de estímulos emocionales negativos, pueden asociarse

con una activación anormalmente incrementada en las áreas que participan en el
reconocimiento de las emociones y la autoconciencia (principalmente las amígdalas y
el gyrus cingulate) y en redes relacionadas con el procesamiento de las emociones y la
teoría de la mente (capacidad de representar estados mentales para comprender las
intenciones de los demás y predecir las interacciones sociales intencionales futuras).

En los pacientes con CPNE, el estado de reposo funcional en la resonancia magnética ha

demostrado una fuerte conectividad funcional entre las áreas involucradas en la emoción
(ínsula), el control ejecutivo (circunvolución frontal inferior y corteza parietal), y el
movimiento (surco precentral).

Una explicación atractiva de cómo los movimientos que parecen de naturaleza voluntarios
(porque se alteran con la distracción) se experimentan como involuntarios es el déficit en la
percepción de la acción o de los movimientos.

Debido a la desconexión relativa entre el área motora suplementaria y las áreas que
generalmente seleccionan o inhiben el movimiento (por ej., la corteza prefrontal), los
movimientos ocurren sin una percepción normal de la acción.

> Una perspectiva integradora

En última instancia, se necesita un modelo que integre estas perspectivas neurobiológicas

y psicológicas en un marco biopsicosocial. Este marco debe incluir los factores de
predisposición, precipitación y perpetuación que afectan la genética, las redes neuronales,
el temperamento, la cognición, la emoción y las influencias ambientales.
Tratamiento

El tratamiento de los TNF es un proceso que comienza con la explicación del diagnóstico de
una manera que ayude al paciente a comprender y ganar confianza en eso. Esto, a su vez,
aumenta las posibilidades de adherencia y éxito de las estrategias terapéuticas.

Aunque la evidencia de ensayos clínicos aleatorizados es limitada, están surgiendo datos

prometedores de estudios de cohorte aleatorizados piloto para apoyar tratamientos
específicos. Todavía no se conoce por completo cuál es la mejor forma de seleccionar
pacientes para tratamientos específicos y predictores de respuesta, pero se pueden aplicar
ciertos principios generales.

Principios generales para el tratamiento de los trastornos

neurológicos funcionales
Principios generales

• El diagnóstico debe establecerse antes de comenzar la terapia y ser comunicado

claramente al paciente, dentro de un marco de referencia biopsicosocial.
• Fomentar la transparencia, especialmente con respecto a las características
positivas de las características.

• Explorar y abordar las creencias y conductas de enfermedad inútiles. Asegurarse

de que el paciente comprende el potencial de reversibilidad y está motivado para
cambiar.
• Fomentar la independencia y el automanejo durante el tratamiento.
• Involucrar en el tratamiento a la familia y a los cuidadores.

Principios específicos del trastorno del movimiento funcional

• Establecer el objetivo terapéutico: volver a aprender el control motor normal.

• El reentrenamiento motor comienza estableciendo movimientos elementales
(por ej., cambio del peso) y agregar consecutivamente movimientos más
complejos.
• Durante el reaprendizaje motor, puede ser útil la retroalimentación visual desde
espejos y videos.

• Enfatizar la calidad del movimiento en lugar de la cantidad.

• Evitar la atención excesiva sobre los movimientos anormales.
• Los tratamientos complementarios pueden mejorar el reaprendizaje del
movimiento: entrenamiento en la cinta de correr, estimulación eléctrica,
estimulación magnética transcraneana.

Principios específicos de las convulsiones no epilépticas

• Aprender técnicas para evitar los episodios, ante síntomas de advertencia.
• Fomentar la conciencia cognitiva de los factores desencadenantes cuando estos
están presentes.

• Desarrollar un plan de automanejo y recaída.

• Aprender a afrontar comportamientos de seguridad o evitación alrededor de

episodios
Diagnóstico

Un primer paso importante para aumentar los resultados favorables es discutir el

diagnóstico con el paciente, abarcando estos puntos fundamentales:

(1) se ha establecido un diagnóstico.

(2) en la mayoría de los casos, el diagnóstico puede hacerse definitivamente, más con un
examen neurológico que por exclusión.

(3) el trastorno es potencialmente reversible con el tratamiento.

La efectividad del diagnóstico puede aumentarse explicando al paciente cómo se realizó el

diagnóstico, incluidas las características específicas del examen que lo hacen clínicamente
definitivo, siempre que pueda lograrse ese nivel de certeza (por ej., demostración del signo
de Hoover o el temblor de arrastre).

El éxito en este paso asegura que el paciente se vaya con

(1) una validación de los síntomas neurológicos y/o discapacidad

(2) confianza en el diagnóstico, evitando la necesidad de buscar opiniones médicas

alternativas

(3) la sensación de colaborar con el neurólogo

(4) la comprensión de los fundamentos del manejo multidisciplinario que se ha adaptado,

que puede incluir intervenciones psicológicas.

Signos clínicos en trastornos neurológicos funcionales seleccionados

A. Signo de Hoover para la debilidad de la pierna

(Extensión de la cadera débil)

Extensión de la cadera normal con flexión de la cadera contralateral contra resistencia

B. Extensión sin pronación del brazo débil

C. Contracción tónica de la boca con desviación de la boca, la mandíbula y la lengua, postura

fija de la mano y del pie.

D. Defecto de visión tubular

A. El signo de debilidad funcional de la pierna de Hoover está presente si la extensión de

la cadera es débil y se corrige cuando el paciente flexiona la cadera contralateral contra
la resistencia. B. En la debilidad funcional está presente el signo de la extensión sin
pronación, cuando el brazo afectado extendido mantenido en supinación desde el
principio no puede hacer la pronación cuando es extendido. C. Fenotipos de distonía fija
expresados como posturas fijas de la mandíbula (desviación unilateral, a menudo con
activación del platisma ipsilateral, resistente a manipulación pasiva), la mano (con
preservación de la función de pinza) y el pie (inversión de tobillo con flexión plantar). D.
En la ceguera funcional, la visión tubular es positiva cuando el área del defecto del campo
visual permanece sin cambios a pesar de moverse lejos del objetivo visual.
Superposición funcional

Es importante tener en cuenta la posibilidad de otras comorbilidades médicas concurrentes

o futuras (por ej., epilepsia comórbida o enfermedad de Parkinson). Un diagnóstico bien
explicado no debe alejar a los pacientes de solicitar una reevaluación si se desarrollan
nuevos síntomas.

Esto también exige una respuesta madura de los profesionales de la salud, quienes no
deberían ser indiferentes (es decir, no todas las manifestaciones se deben únicamente al
TNF del paciente).

Las opciones terapéuticas de los TNF necesitan reflejar la diversidad de fenotipos

sintomáticos, así como la heterogeneidad y comorbilidad dentro de la población de
pacientes; no se debe aplicar un enfoque único para todos los pacientes.

Tratamientos psicológicos de los trastornos neurológicos funcionales

Tradicionalmente, el tratamiento de elección ha sido las intervenciones psicológicas. Los

resultados de la terapia cognitivo-conductual han sido particularmente prometedores, en
especial las adaptadas a las CPNE y los trastornos del movimiento funcionales.

También han mostrado su utilidad la psicoterapia cognitivo multimodal basada en el

comportamiento para las CPNE, así como la terapia cognitivo-conductual orientada al
automanejo y, la terapia interdisciplinaria interpersonal psicodinámica para una gama más
amplia de TNF.

La terapia cognitivo-conductual es un tratamiento estructurado, de tiempo limitado, que

ayuda a los pacientes a identificar cómo el pensamiento afecta los estados emocionales o
comportamientos específicos.

La terapia cognitivo -conductuales y otras psicoterapias (diseñadas para las CPNE) incluyen
educación, habilidades para ganar el control de la afección, reconocimiento de los factores
desencadenantes, cambios en las cogniciones y comportamientos asociados con las
convulsiones, y extensión de la terapia a otros aspectos de la comunicación interpersonal.

Tratamiento físico de los trastornos neurológicos funcionales

Recientemente, se ha reconocido un papel más importante de la fisioterapia, para los

cuadros en los que predominan los síntomas motores.

Sin embargo, mientras que muchos estudios se centran en el tratamiento físico de los TNF,
los programas más exitosos incorporan modalidades psicoterapéuticas (por ej., terapia
cognitivo-conductual, psicoeducación, técnicas de reducción del estrés), lo que subraya la
importancia de abordar los elementos cerebrales y del comportamiento.

Las estrategias de rehabilitación motriz tienen como objetivo ayudar a que el paciente
establezca el control normal del movimiento a través de la fisioterapia, la terapia
ocupacional o la terapia del habla, basadas en la comprensión del TNF.
El reentrenamiento motor comienza estableciendo patrones de movimiento básicos (por ej.,
cambios del peso), con el objetivo de modificar la complejidad del movimiento, aumentado
secuencialmente hacia patrones de movimiento normales.

El foco está en la función y el movimiento automático (por ej., caminar) y no en los

impedimentos específicos (por ej., la debilidad), y movimientos controlados, como los
ejercicios de fortalecimiento.

La reducción de la severidad de los síntomas mediante la distracción puede usarse como

parte del reentrenamiento motor, redireccionando el foco de atención del paciente hacia la
finalidad del movimiento (por ej., pasar de la cama a la silla) y alejándolo de los
componentes individuales del movimiento (por ej., extensión de la rodilla).

Alentando los movimientos que se inician de forma más automática, como el cambio de
peso rítmico o los movimientos novedosos, como caminar hacia atrás, se pueden
desencadenar patrones de movimiento normales.

Como parte del tratamiento deben abordarse las cogniciones (por ej., pensar "mis nervios
están dañados") y los comportamientos inútiles (por ej., actuar como si moverse pudiera
causar más daño), con el fin de integrar aspectos importantes del tratamiento psicológico.

El dolor y la fatiga crónicos son comorbilidades comunes en los TNF y, cuando están
presentes, los pacientes pueden beneficiarse de intervenciones específicas. Puede ser
necesaria la adaptación del enfoque terapéutico (por ej., tratamiento de menor intensidad
o domiciliario).

Las intervenciones ambulatorias (rehabilitación física o neurológica) pueden ayudar a los

pacientes con síntomas menos severos, y el éxito del tratamiento a veces se puede lograr en
períodos cortos.

Otros tratamientos

La depresión, ansiedad y el dolor comórbidos pueden tratarse farmacológicamente. Sin

embargo, los tratamientos sintomáticos (por ej., medicamentos antitemblor) no son
apropiados.

Por otra parte, pueden ocurrir respuestas favorables a cualquier tratamiento farmacológico,
debido a los efectos positivos sobre el estado de ánimo, la enfermedad coexistente o por un
efecto placebo. El tratamiento multidisciplinario para los pacientes gravemente afectados
ha mostrado resultados alentadores.

Como tratamientos complementarios se han utilizado muchos tratamientos no

farmacológicos: estimulación eléctrica transcutánea, estimulación magnética
transcraneana, sedación terapéutica con propofol.

El mecanismo de acción de los tratamientos de neuromodulación central y periférica es

incierto, aunque es probable que esté mediado por un efecto cognitivo conductual y no por
la modificación de la excitabilidad cortical.

Pronóstico
Debido en parte a falta de reconocimiento o a diagnósticos erróneos de los TNF, no hay
terapeutas expe4rimentados, y el pronóstico de los TNF sigue siendo colectivamente pobre,
persistiendo con el tiempo, la discapacidad o incluso el empeorando.

Muchos pacientes con buen entendimiento y la aceptación del diagnóstico continúan

teniendo síntomas severos a pesar del tratamiento. Los litigios o solicitudes de discapacidad
en curso pueden actuar como conflictos de intereses que afectan la probabilidad de éxito en
algunos pacientes.

Los predictores negativos incluyen la duración prolongada de los síntomas (con

acumulación de discapacidad grave y beneficio secundario) antes del diagnóstico y los
trastornos de personalidad, considerando que los buenos resultados están asociados con la
edad joven y el diagnóstico temprano.

Incluso en escenarios desfavorables, el tratamiento de las comorbilidades y la limitación del

daño iatrogénico son estrategias importantes que pueden lograrse si el diagnóstico se hace
con precisión, con el concurso de fisiatras y otros profesionales de la salud. Actualmente no
hay factores clínicos o pruebas auxiliares establecidos para distinguir a los pacientes que se
pueden beneficiar de las modalidades terapéuticas, y durante qué período.

Conclusiones

Los trastornos neurológicos funcionales son comunes e incapacitantes pero potencialmente

reversibles. Se puede hacer un diagnóstico positivo o inclusivo, con un elevado nivel de
certeza.

El tratamiento incluye intervenciones psicológicas como la terapia cognitivo-conductual, la

terapia del comportamiento, o la terapia psicodinámica y, para los trastornos motores
funcionales, las estrategias de rehabilitación.

Todavía faltan estudios que aseguren la dosis y duración de varios enfoques, el valor de la
combinación y la terapia multidisciplinaria y, la modalidad terapéutica apropiada para cada
paciente.

El éxito terapéutico depende del diagnóstico que valida los síntomas y la discapacidad del
paciente, y permite la comprensión completa y la aceptación del diagnóstico por el paciente.