Disfuncion Dolorosa de La Extremidad Superior Ddes PDF

Departamento de Ergonomía
Gerencia de Salud
Gerencia División Operaciones
Disfunción Dolorosa de la Extremidad

Superior - DDES
(Manual de diagnóstico, tratamiento y prevención)
Noviembre 2002
Gerencia de Salud. Departamento Ergonomía. Manual de diagnóstico, tratamiento y prevención de DDES.
Preparado por:
Dr. Juan Carlos Hevia F.

Médico Ergónomo
Departamento de Ergonomía
Gerencia de Salud
Dr. Conrado Arriagada M.

Médico Traumatólogo
Agencia La Florida
Gerencia Metropolitana
Colaboración técnica:
Dr. Alex Figueroa M. Médico Asesor Gerencia de Salud

Sr. Víctor Córdova P. Ingeniero Jefe Departamento de Ergonomía
Sr. Abel Celedón O. Ingeniero Departamento de Ergonomía
Sr. Mauricio Bastidas. Terapeuta Ocupacional Hospital del Trabajador de Santiago
2
TABLA DE CONTENIDOS
Pág.:
1. Introducción 4
2. Antecedentes generales 5
3. Antecedentes epidemiológicos 10
4. Fisiopatología y fatiga muscular 14
5. Aspectos biomecánicos y correlación clínica 18
6. Protocolo para estudio clínico de DDES 26
7. Ergonomía para DDES 49
8. Estudio del puesto de trabajo (EPT) 66
9. Protocolo para el estudio de DDES en agencia/zonal 71
10. Referencias bibliográficas 73
ANEXO: 79
Diagnostico y tratamiento de los sindromes dolorosos de la
extremidad superior en el ambiente laboral y su impacto
económico. Programa piloto en Agencia La Florida.
3
1. INTRODUCCIÓN
La patología musculoesquelética relacionada con el trabajo, está adquiriendo

mayor preponderancia en el diseño de políticas públicas y en las iniciativas
empresariales privadas en el mundo desarrollado. Las estimaciones asociadas al
deterioro de calidad de vida de los trabajadores, pérdida de productividad y
elevados costos económicos, que han sido objeto de estudios e investigaciones,
posicionan a este grupo de patologías y a la disciplina preventiva que las aborda,
la Ergonomía, en una situación de prioridad.
En Abril de este año, la Agencia para la Administración de la Salud y Seguridad

Ocupacional de Estados Unidos (OSHA), señaló a través de su vocero, que
durante el año 2002 comenzaría a trabajar en guías de acción para prevenir daños
ergonómicos que ocurren en el lugar de trabajo.
Tal decisión fue adoptada luego de concluir tres foros nacionales, organizados por
el Departamento del Trabajo de Estados Unidos, donde participaron expertos de
diversas disciplinas científicas y representantes del sector privado y público,
incluyendo empresarios. Todos coincidieron en la necesidad de abordar el
problema y en la importancia de la búsqueda de soluciones.
En la actualidad, hay coincidencia en las cifras entregadas por la OSHA. De

acuerdo a esta agencia, anualmente cerca de 600.000 trabajadores
estadounidenses, experimentan serias enfermedades debido a sobreesfuerzos o
movimientos repetidos en su lugar de trabajo. Los costos directos totales para los
empleadores, van desde 15 a 20 billones de dólares anuales. Los costos
indirectos oscilan entre 45 y 60 billones de dólares.
Concientes de esta realidad, que no solo se observa países del norte, sino
también en los países industrializados de la Unión Europea; la Dirección Superior
de la Asociación Chilena de Seguridad, ha encargado a la Gerencia de Salud el
abordaje proactivo de esta situación, incorporando la experiencia acumulada en
nuestros hospitales, el trabajo de los expertos en prevención y el conocimiento
desarrollado en el Departamento de Ergonomía ACHS.
El objetivo de este manual es entregar información a los profesionales de la red de

Atención Primaria de la Asociación Chilena de Seguridad, que permita abordar
este problema con herramientas técnicas actualizadas.
4
2. ANTECEDENTES GENERALES
2.1 DEFINICIONES:
Las lesiones musculoesqueléticas relacionadas al trabajo o lesiones por trauma

repetido, son síndromes caracterizados por incomodidad, invalidez temporal y
dolores persistentes en articulaciones, músculos, tendones y otros tejidos blandos,
con o sin manifestaciones físicas.
Existe evidencia epidemiológica significativa y estudios de casos, que indican una

asociación de éstas lesiones con aquellas actividades donde se desarrollan
movimientos repetidos, sobrecarga mantenida, posturas viciosas, vibraciones o
sobreesfuerzo (1-55). Estas patologías incluyen el síndrome del túnel carpiano,
bursitis, tenosinovitis, tendinosis, epicondilitis, epitrocleítis y otras. En los procesos
industriales donde se realizan tareas manuales con movimientos repetidos, como
procesadoras de alimento, empaquetadoras de frutas, industrias de productos
congelados, procesadoras de pescados y carnes, industrias textiles, etc., existe
alta frecuencia de estos síndromes (4, 19, 20, 24, 33).
Estos cuadros de dolor crónico relacionados al trabajo, han generado un

importante debate médico-legal. En Europa y Norte América, se están realizando
importantes esfuerzos para desarrollar métodos de evaluación y mejorar los
diagnósticos y tratamientos, para así disminuir su impacto social, económico y
productivo.
Identificar y cuantificar las causas que influyen en el desarrollo de estas lesiones

no es tarea fácil, dado el carácter multifactorial y la complejidad en la cual se
inician los síntomas.
Se han utilizado innumerables términos para catalogar estas lesiones. Los mas
utilizados en publicaciones anglosajonas son: Repetitive Strain Injury (RSI) y
Cumulative Trauma Disorder (CTD). En algunos, se ha incluido las palabras
repetido, movimiento, sobreuso, sobreesfuerzo, trauma, lesiones y/o alteraciones,
para referirse a una variedad de síntomas y signos, principalmente dolor, referidos
a manifestaciones neuro-músculo-esqueléticas a nivel cervical y en la extremidad
superior (mano, muñeca, antebrazo, codo, brazo, hombro y cuello). Estos términos
describen mecanismos de las posibles lesiones y alteraciones que no otorgan una
etiología diagnóstica por sí solos. Más aún, se han agrupado cuadros clínicos con
con la denominación de RSI o CTD, que ha provocado confusión a para resolver el
problema.
5
2.2 ANTECEDENTES HISTÓRICOS:
Bernardino Ramazzini en 1713, estudió “la enfermedad de los escribientes”,

describiendo formalmente algunos síntomas similares a los producidos en los
digitadores actuales. En sus observaciones, señaló la presencia de sedestación
continua, uso repetido de las manos y sobreesfuerzo mental. Asimismo, en 1833
Sir Charles Bell, describió el “calambre de los escribientes”.
En 1882, Robinson publica en Inglaterra sus estudios sobre el “calambre de los

telegrafistas”, destacando su similitud con respecto al “calambre de los
escribientes”, previamente descrito. La incidencia de esta enfermedad aumentó
sorpresivamente en 1908, hasta alcanzar características de epidemia. Al incluirse
esta patología como enfermedad profesional cubierta por el sistema de
compensación británico, un 60% de los operadores de telégrafo manifestaron los
síntomas. Sin embargo, después de que Gran Bretaña y el Departamento Postal
Irlandés concluyeran que el calambre de los telegrafistas era un “trastorno
nervioso” debido a “una inestabilidad nerviosa y fatiga repetida”, la incidencia de
casos disminuyó.
En 1888, Gowers utiliza los antecedentes del “calambre de los escribientes”, para
elaborar el término “neurosis ocupacional”, en su extensa monografía sobre las
Enfermedades del Sistema Nervioso. En este trabajo, también menciona otros
tipos de enfermedades como el “calambre de los pianistas”, el “calambre del
violinista” y el “calambre de costurera”. Este autor, lógicamente enfocó esta
enfermedad a una condición del sistema nervioso periférico, asegurando que “los
síntomas tenían primaria y esencialmente un origen en el sistema nervioso, como
resultado de la alteración en la regulación de los centros nerviosos que intervenían
en el acto de escribir”. También estudia el carácter de quienes padecen esta
enfermedad, concluyendo que son personas de “temperamento irritable, sensible,
autoexigentes y ansiosos”.
Los mismos síntomas y circunstancias ocupacionales fueron descritos como

Trastornos Cervicobraquiales Ocupacionales en Japón, Suiza y Suecia en la
década de los 60. En Finlandia, se utilizó la denominación Dolor de Cabeza
Tensional y en Alemania, se ocupó la frase: Trastornos Ocupacionales y
Demanda Ocupacional número 2101.
Aunque en todos estos antecedentes existen diferencias, el factor común de todas

ellas es la presencia de un trabajador aislado, movimientos repetidos y
estereotipados de la extremidad superior y estrés mental; sin existir un evento
traumático.
6
En la década siguiente, destaca un informe publicado por Ferguson en Australia

en 1971, sobre el aumento de calambre en los telegrafistas, donde se reportó una
incidencia de un 25% de este problema.
A inicios de la década de los 80, en Australia se presentó un fenómeno

ocupacional que se conoció con el nombre de Repetition Strain Injury o Lesiones
por Sobreesfuerzo Repetido de la Extremidad uperior. En el año 1985, se
reportaron más de 2.000 casos en el estado de Victoria. En ese mismo año, el
34% de los operadores de las compañías de teléfono también presentaron este
problema (33). Este fenómeno, no sólo se asoció exclusivamente con los
digitadores, también afectó a procesadores de alimentos, secretarias, trabajadores
bancarios, músicos, empacadores, trabajadores textiles y a la gran mayoría de
actividades que implicaba el uso de la extremidad superior en forma repetida,
sostenida y monótona .
En la última década del siglo XX, en Estados Unidos se popularizó el término

“Cumulative Trauma Disorders”, para denominar las lesiones músculo-
esqueléticas relacionadas al trabajo sin existir un evento traumático. Se estimó
que entre el 15% y el 20% de los estadounidenses tenían riesgo de presentar una
lesión en el aparato locomotor por actividad repetida, y se pronosticaba que el
50% de la fuerza laboral para el año 2000 tendrían el riesgo de presentar una de
éstas enfermedades.
En Chile, se introdujo el concepto de Síndrome de Uso Excesivo de la

Extremidad Superior (SUEDES), imitando la experiencia extranjera asociada a la
introducción de computadores en las empresas. Se consideraba que los
digitadores presentaban un conjunto de síntomas que afectaban principalmente a
la extremidad superior, destacando entre ellos el dolor. Este síntoma, era
vagamente definido y no existía una clara correlación con estructuras anatómicas,
vías neurológicas o patrones fisiológicos clásicos, respondiendo vagamente a
tratamientos específicos. Sin embargo, este fenómeno no sólo se presentó en
digitadores, también estuvo presente en secretarías, manipuladores de alimentos,
músicos, trabajadores textiles, empaquetadores, etc.
Más tarde, principalmente en las mutualidades, dado el aumento de la frecuencia

de consultas de trabajadores con estos síntomas, se aplicó el nombre de
Enfermedad Disfuncional Ocupacional (EDO), para definir los vagos síntomas
músculo-esqueléticos provocados por el trabajo, donde no existía un antecedente
traumático directo.
Con el transcurso del tiempo, comenzaron a aparecer otros grupos de

enfermedades que provocaban incapacidad dolorosa de la extremidad superior
como las tendovaginosis estenosante (D´Quervain, dedo en resorte), tenosinovitis
de los flexores y extensores, el síndrome de vibración brazo-mano, tenosinovitis
7
bicipital o manguito de los rotadores y bursitis deltoídea en el hombro, epicondilitis,

epitrocleitis y algunos atrapamientos nerviosos. Según varios autores, el origen de
estas patologías sería laboral, sólo si existe una historia ocupacional compatible
en el análisis de puesto de trabajo.
Es por lo anterior que se ha comenzado a popularizar el término de Disfunción

Dolorosa de la Extremidad Superior (DDES), para denominar el conjunto de
enfermedades que se caracterizan por provocar una incapacidad dolorosa
de la extremidad superior que pueden o no estar relacionadas al trabajo,
cuya calificación como laboral requiere conocimiento y experiencia.
2.3 ASPECTOS LEGALES
Las enfermedades relacionadas al trabajo que provocan dolor disfuncional han

presentado un aumento progresivo, casi epidémico, que han llevado a producir un
cambio de conducta en el ambiente médico, ya que la intervención terapéutica no
sólo se centra en el apropiado diagnóstico y tratamiento de enfermedades
específicas sino que también incluye involucrarse en la empresa para modificar los
factores de riesgo que las provocan.
En Chile, las lesiones músculo-esqueléticas del miembro superior de origen

laboral, deben ser evaluadas dentro del marco legal de la Ley 16.744, sobre
Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales. Asimismo, el Decreto
Supremo Nº 109 de 1968, define las patologías que son de causa profesional,
pero en el caso de las lesiones músculo-esqueléticas sólo las agrupa, en el
número 12 del artículo 19, sin describirlas por separado. Esto lleva a la
incertidumbre respecto de lo que es o no de origen profesional, dejando al médico
tratante la determinación final.
En el caso de las lesiones de los músculos, tendones y sistema osteoarticular, la

causa directa y el tiempo de exposición no están definidas, como tampoco
podemos detectar algún agente, como en el caso de la silicosis, ni cuantificarlo,
estudiarlo o definir los riesgos de los trabajadores a su exposición.
Esto sucede, debido a que una persona puede presentar la enfermedad sin tener
un origen laboral. En este ámbito, influyen factores predisponentes individuales,
constitucionales, psicológicos, patología de origen común, envejecimiento, sexo,
aspectos ambientales y los asociados a hábitos recreativos, entre otros.
8
Se entiende así por qué es tan difícil catalogar como laboral a una alteración
músculo-esquelética. Debido a su origen generalmente multifactorial, no existe un
agente único medidle, ni normas legales específicas que definan los casos
particulares, existiendo además múltiples factores agravantes o causantes.
En nuestro país, no existe información epidemiológica respecto al dolor

disfuncional. Por lo cual, se hace extremadamente necesario realizar estudios de
riesgos, capacitaciones e implementar programas de prevención en las empresas
para evitar la aparición o disminuir la incidencia de las DDES. En la actualidad,
este es un problema prevalente, que afecta tanto a los trabajadores como
empresarios.
9
3. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
En 1990, el Instituto Nacional de Salud y Seguridad de Estados Unidos ((NIOSH)

estimó que entre el 15% y el 20% de los estadounidenses tenían riesgo de
presentar una lesión en el aparato locomotor por actividad repetida, y se
pronosticaba que el 50% de la fuerza laboral para el año 2000 tendrían el riesgo
de presentar uno de éstas enfermedades.
En 1994, en Estados Unidos se presentaron aproximadamente 705.800 casos de

lesiones músculo-esqueléticas relacionadas a trabajos donde existía una actividad
repetida o de sobreesfuerzo. De éstos, 92.576 casos eran debido exclusivamente
a movimientos repetidos que incluía la digitalización de teclados, el uso de
herramientas o movimientos de muñeca y dedos para agarrar o tomar objetos
(56).
Webster y Snook (57), estudiaron las compensaciones en una Compañía de

Seguros laborales estadounidense (Liberty Mutual Insurance Company),
encontrando que los casos de lesiones músculo-esqueléticas de la extremidad
superior por trauma repetido, representaban un alto porcentaje de
indemnizaciones. El costo promedio por caso era de US$ 8.070 comparado con
una media de US$ 824 asociado a otros tipos de enfermedades. Se estimó que en
1994 los costos en Estados Unidos por estas lesiones fue de US$ 563 millones.
Los costos médicos correspondían al 32,9% y las indemnizaciones económicas
fueron el 65,1% del total.
En Canadá y otros países de Europa y Asia estas lesiones tienen una incidencia
de un 40% (rango 24-67%), según distintas publicaciones al respecto
(4,14,20,28,38,41,55).
Las enfermedades profesionales declaradas en 1989, en la Asociación Chilena de

Seguridad (ACHS), pusieron en primer lugar a las tendosinovítis de la extremidad
superior, con 780 casos que representaron en ese momento el 28% del total de
enfermedades profesionales.
De los diagnósticos de egreso hospitalario del sistema de salud de la ACHS en el

ámbito nacional, en los años 1995 y 1996 se registraron más de 5.000 casos de
DDES, que produjeron casi 70.000 días laborales perdidos en ese período. Cada
uno de estos casos produjo 13 días perdidos en promedio. La incidencia de estos
problemas respecto al total de diagnósticos de egreso hospitalario es del 30%. El
total de días perdidos por egresos hospitalarios para ese período es de 234.300
días. Si se evitaran los casos de tendinitis y tenosinovitis solamente, se ahorraría
casi el 20 % del total de días perdidos por los diagnósticos de egresos
10
hospitalarios, y además se reducirían los costos de las pensiones y subsidios

correspondientes (Ver Tabla Nº1).
Tabla Nº1: Síndromes dolorosos de la extremidad superior. Diagnósticos de

egreso hospitalario nacional ACHS. Período 1995-1996.
N° de Días de
Diagnósticos
Casos % tratamiento % Promedio
Sinovitis o tenosin. Ext. Sup. 3.214 62,44 44.193 64,93 13,75
Tendinítis Bicipital 615 11,95 7.282 10,70 11,84
Epicondilitis ó Epitrocleítis 466 9,05 7.438 10,93 15,96
Tendinítis del Mang. Rotadores 422 8,20 4.973 7,31 11,78
Hombro Doloroso 307 5,96 2.689 3,95 8,76
Braquialgia Miofascial 72 1,40 731 1,07 10,15
Síndrome del T. Carpiano 24 0,47 296 0,43 12,33
Enf. Disfuncional Ocupacional 13 0,25 183 0,27 14,08
Fibromialgia 8 0,16 91 0,13 11,38
Capsulítis Adhesiva de Hombro 6 0,12 187 0,27 31,17
TOTAL 5.147 100,00 68.063 100,00 13,22
Durante el año 2001, en la ACHS se diagnosticaron 5.098 casos como patología

de diagnóstico único agrupadas en lo que hoy se denomina Disfunción Dolorosa
de Extremidad Superior. Esto significa que 5.101 trabajadores recibieron la
indicación clínica de 33.900 días de tratamiento, con un promedio de días de
tratamiento de 6,65. Asimismo, se recibieron los subsidios correspondientes y la
atención profesional de la red de salud.
De aquellas calificadas como Disfunción Dolorosa de Extremidad Superior
(DDES), la patología más frecuentemente es la Sinovitis o Tenosinovitis de
Extremidad Superior.
11
Este diagnóstico significó 2.500 casos, con más de 19.000 días de tratamiento, es
decir, el 56% de los días perdidos por patologías DDES. Le siguen la Tendinitis del
Bíceps y la Tendinitis del Manguito Rotatorio, con 442 y 451 casos
respectivamente. Ambas sumaron 6.057 días de tratamiento. Del mismo modo, la
Epicondilitis o Epitrocleitis medial fue diagnosticada en 342 pacientes, generando
3.066 días de tratamiento.
En la Tabla Nº2 se muestran los diagnósticos de DDES a nivel país durante el año
2001.
Tabla Nº2: Patologías de DDES en la red de salud ACHS, año 2001.
Nº Días de Promedio días de

DIAGNÓSTICO Código
casos tratamiento tratamiento
Braquialgia miofascial 72631 110 240 2,18
Cervicalgia 72415 355 1.177 3,32
Cervicobraquialgia 72310 249 1.111 4,46
Epicondilitis lateral 72629 262 1.433 5,47
Epicondilitis medial 72630 342 3.066 8,96
Fibromialgia 72633 73 146 2,0
S. del Tunel Carpiano 35400 60 119 1,98
Síndrome miofascial 72640 76 159 2,09
Sinovitis crepitante cr. 72704 62 397 6,40
Sinovitis de extr. Sup 72701 2.500 19.222 7,69
Tendinitis Bíceps 72611 442 2.740 6,2
Tendinitis Manguito
72612 451 3.317 7,35
Rotatorio
Tenosinovitis de
72703 116 737 6,35
Quervain
Total 5.098 33.864 6,64
En el año 2001, en la Región Metropolitana se presentaron 2.104 casos de DDES,

lo que significaron el 41% del total de casos, con 15.966 días de tratamiento (47%
de los días de tratamiento por DDES a nivel nacional). En conjunto, Valparaíso y
Concepción, suman 929 casos de DDES, lo que representa el 18% del total de
casos de DDES. En tanto que Osorno, diagnosticó 738 casos, equivalentes al
14,46% del total. La Tabla Nº3, muestra el detalles de lo señalado.
12
Tabla Nº3: Diagnósticos totales de DDES por regiones en la red de salud ACHS
durante el año 2001.
Días de Promedio de días

Regional Nº casos
tratamiento de tratamiento
Arica 28 178 6,36
Iquique 29 85 2,93
Antofagasta 57 340 5,96
Copiapó 98 571 5,83
La Serena 147 375 2,55
Valparaíso 290 1312 4,52
Metropolitana 2.104 15.966 7,59
Rancagua 352 3000 8,52
Maule 216 1151 5,33
Concepción 639 4286 6,71
Temuco 164 580 3,54
Osorno 738 4098 5,55
Coyhaique 128 1410 11,02
Punta Arenas 111 548 4,94
TOTAL 5.101 33.900 5,8
Independiente de la masa laboral afiliada, existe una variabilidad en el diagnóstico

de estas patologías y diferencias en el abordaje del problema en algunas
regionales. Además, existe certeza de acuerdo a la mirada experta de nuestros
profesionales, que muchas patologías tipo DDES no son de origen laboral, que
tienen su origen en otros ámbitos de la vida humana.
Esta situación, sumada a las dificultades que enfrentan los clínicos en el

diagnóstico de este complejo problema, ha impulsado a la Dirección Superior, a
elaborar un conjunto de guías de diagnóstico, clasificación de origen, tratamiento y
rehabilitación de estas enfermedades.
13
4. FISIOPATOLOGÍA Y FATIGA MUSCULAR
4.1 FISIOPATOLOGÍA:
Actualmente las teorías postulan que si aplicamos una fuerza de baja magnitud
por un periodo de tiempo prolongado o una fuerza puntual extrema sobre un
mismo grupo muscular, articulación o tendón, se puede inducir microlesiones y
trauma en los tejidos blandos (52).
La respuesta inflamatoria a esta sobrecarga provocaría enfermedades del tendón

y sus estructuras periféricas como tenosinovitis, tendinosis o bursitis. Además,
produciría o aceleraría los cambios degenerativos tanto en el músculo como en
ligamentos y articulaciones, contribuyendo a los atrapamientos nerviosos
periféricos.
Sin embargo, la investigación básica y epidemiológica que ha evaluado este

problema no ha logrado determinar una relación causa efecto respecto al tipo de
lesión y la actividad laboral específica, existiendo una gran controversia en los
múltiples autores. Muchos de los trabajos publicados deben ser evaluados bajo las
leyes vigentes de cada país o estado. Al corresponder a cuadros clínicos
relacionados al trabajo, estos casos están sujetos a compensaciones económicas,
por lo que muchas veces existe una decisión política más que médica.
Los factores de riesgo fundamentales relacionados al trabajo, que pueden

desencadenar lesiones son los siguientes:
a) Repetición
b) Sobreesfuerzo
c) Posturas articulares extremas
d) Presión directa
e) Vibración
f) Posturas en tensión mantenidas
Si dos o más de estos factores se asocian al mismo tiempo, existe un aumento

marcado en el riesgo de desarrollar una lesión músculo-esquelética
(3,24,30,32,39,47,50,51,54). Sin embargo, muchos pacientes inician los síntomas
en forma lenta y progresiva transcurriendo semanas o meses antes de consultar.
Esto ha generado que no se haya llegado a un consenso respecto al tiempo de
exposición que se requiere para catalogar estas enfermedades como relacionadas
al trabajo.
14
4.2 FATIGA MUSCULAR EN LA ACTIVIDAD LABORAL CON

MOVIMIENTO REPETIDO:
Fatiga es el nombre asignado a un identificable complejo que, en general, describe

una disminución de la capacidad para continuar realizando una actividad 1.
Este es un concepto que forma parte habitual de nuestra vida, cuya aplicación se
ha generalizado en nuestro entorno, pero cuyo conocimiento todavía es
superficial. Si nos preguntáramos acerca de nuestro concepto de fatiga,
contestaríamos diciendo que “es una sensación de cansancio que sobreviene
después de realizar una cierta cantidad de trabajo y que nos impide seguir
realizándolo o hace cada vez más penosa su realización”
Aunque la mayoría de nosotros relacionaría de forma inmediata fatiga con

cansancio muscular o fatiga muscular, es importante considerar que la fatiga tiene
componentes objetivos y subjetivos. De hecho, pueden existir umbrales diferentes
para distintos individuos; incluso una persona puede tener umbrales distintos
dependiendo de sus circunstancias físicas y psíquicas.
Con la moderna tecnología se han eliminado muchos puestos de trabajo pesados,

no obstante, todavía quedan otros en los que, por diferentes motivos, se realiza un
importante esfuerzo físico pero localizado como en las actividades que implican
movimientos repetidos.
La máxima fuerza de contracción puede ser mantenida sólo unos pocos segundos
y luego aparecen fenómenos de cansancio y dolor. El 50% de la máxima
contracción puede ser mantenida alrededor de 1 minuto, pero si la fuerza es
inferior al 15% de este nivel, la contracción puede ser mantenida indefinidamente.
Desde hace tiempo se ha considerado que el origen de la fatiga muscular está

relacionado con la irrigación sanguínea. Esto, debido a que en cada contracción,
el músculo consume energía, se forman metabolitos y el oxígeno disponible es
utilizado con la consiguiente producción de dióxido de carbono, agua y calor.
1
Christensen en 1960, definió la fatiga como un estado de homeostasis (equilibrio biológico) perturbada,
debida al trabajo y al ambiente laboral. Puede originar síntomas subjetivos (ligera sensación de cansancio
hasta agotamiento completo) y objetivos (elevación de la frecuencia cardiaca, ascenso de la temperatura
central, dolor localizado, etc.)
15
Si consideramos que la presión sistólica en reposo es aproximadamente de 120

mm Hg y que durante el ejercicio puede llegar a 200 mm Hg, se deduce que el
flujo sanguíneo a través de un músculo activo puede estar parcial o
completamente bloqueado. Es decir, cuando la contractura muscular voluntaria
supera el 20%-30% del máximo, se produce una disminución del aporte de
oxígeno y una desviación del metabolismo aeróbico hacia un metabolismo
anaeróbico, aumentando la producción de ácido láctico.
En la contracción dinámica o isotópica, se produce periódicamente una

disminución del flujo que puede ser parcial o total. En los ejercicios que incluyen
frecuentes contracciones dinámicas, el gasto energético es relativamente alto y
puede ser mantenido por largos períodos de tiempo siempre que la fuerza de
contracción no supere el 10%-20% de la máxima contracción isométrica.
El trabajo repetido en el análisis de puestos de trabajo, se ha definido como se

señala a continuación.
- Actividad en la cual el tiempo de ciclo de trabajo es menor a 30

segundos o aquel donde el ciclo fundamental de trabajo es mayor al
50% del ciclo total.
- El trabajo realizado es ejecutado por más de una hora continua.
Asimismo, según el área anatómica afectada, se ha definido la frecuencia de

movimientos que representan riesgo de desarrollar fatiga o alguna lesión músculo-
esquelética, como se señala a continuación.
 Hombro: mayor a 2,5 movimientos por minuto con brazos sobre

altura del hombro.
 Brazo-Codo: mayor a 10 movimientos por minuto.
 Antebrazo-Muñeca: mayor a 10 movimientos por minuto.
 Dedos: mayor a 200 movimientos por minuto.
Si en un proceso de trabajo existe evidencia de alguna de estas condiciones, y

además se observa fuerza externa elevada, falta de entrenamiento, altas
demanda de producción, escaso control sobre el trabajo o larga duración del
trabajo repetido, el riesgo es mas elevado.
La fatiga o el dolor muscular asociado al trabajo repetido, se incrementa

exponencialmente con el tiempo. La figura siguiente esquematiza este axioma.
16
Figura Nº1: El nivel de fatiga/dolor asociado al trabajo sostenido tiene un

comportamiento exponencial.
Nivel de Fatiga
(Comportamiento exponencial)
70
% relativo de fatiga/dolor
60
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Horas de trabajo continuas
Asimismo, la recuperación de la fatiga o el dolor también sigue una tendencia

exponencial. Por ejemplo, si la recuperación total de fatiga se completa en 60
minutos, toma sólo 4 minutos el pasar de 100% de fatiga a 75% de fatiga. Pero,
toma 42 minutos descender desde el 25% al 0% de fatiga.
17
5. ASPECTOS BIOMECÁNICOS Y CORRELACIÓN CLÍNICA
5.1 RANGOS DE MOVILIDAD ARTICULAR SEGUROS:
Tal como se señaló en la sección anterior, las causas fundamentales de DDES

son: esfuerzo, vibración, desviación articular , repetición y postura.
A continuación se señalan los rangos de movilidad articular máxima, que permiten

el buen desempeño de los diferentes segmentos de la extremidad superior, con
relación a las posturas de trabajo.
 Hombro:
- Abducción de 30º
- Rotación interna de 60º
- Rotación externa de 40º
- Flexión de 35º
- Extensión de 15º
 Codo:
- Flexión de 80º
- Pronación de 40º
- Supinación de 60º
 Muñeca:
- Flexión de 15º
- Desviación cubital de 20º
- Desviación radial de 15º
El trabajo bajo condiciones de postura sostenida que superen estos rangos

articulares, significan esfuerzo sobre los niveles fisiológicos, con la consiguiente
alteraciones estructurales de músculos, tendones, vasos sanguíneos y nervios
regionales.
18
La actividad laboral con movimientos de condición repetida, disminuye el intervalo

de descanso necesario para que el músculo se pueda nutrir y oxigenar a través de
la circulación sanguínea. Los elementos nobles más afectados bajo esta condición
de déficit de aporte, son los tendones y cartílagos.
Para trabajo con movimiento, se consideran de riesgo las siguientes frecuencias:
 Hombro: 2,5 por minuto

 Brazo - codo: 10 por minuto
 Antebrazo - muñeca: 10 por minuto
 Dedos: 200 por minuto
En relación con la vibración, la Tabla Nº4, establece los rangos de seguridad

aceptables.
Tabla Nº4: Límites permisibles de aceleración vibratoria
Aceleración Vibratoria Máxima

Tiempo de
exposición, t
( horas ) g*
m/s2
4< t  8 4 0.40
2< t 4 6 0.61
1< t  2 8 0.81
t  1 12 1.22
g* = 9,81 m/s2 ( aceleración de gravedad )
Cabe destacar que los valores de aceleración lineal que poseen algunas
herramientas sobrepasan esas cifras, algunos ejemplos son los siguientes.
 Martillos neumáticos: 26 m/s2

 Sierras: 30 m/s2
 Remachadoras: 22 m/s2
También deben ser señalados algunos factores que actúan por sinergismo como
son: exposición a bajas temperaturas, uso de guantes mal ajustados y
compresión mecánica de herramientas.
19
5.2 PATOLOGÍAS RECONOCIDAS POR NIOSH
A continuación se señalan las patologías reconocidas por NIOSH asociadas a

disfunción dolorosa de la extremidad superior.
5.2.1 Tenosinovitis y Tendinitis de la mano - muñeca:
 Factores predisponentes:
- Fuerza
- Repetición
- Postura
 Biomecánica:
- Flexo-extensión forzada de muñeca

- Desviación cubital forzada
- Prensión palmar
- Pinza forzada
5.2.2 Tenosinovitis Nodular de los Flexores de los Dedos

(Dedos en resorte):
 Causas:
- Recibir golpes directos en la palma de la mano

- Tomar bordes filudos
- Realizar movimientos contra resistencia mantenida
 Observaciones:
- Se puede presentar a cualquier edad

- Debe diferenciarse con patología de origen común
20
5.2.3 Tenosinovitis de Quervain:
Es laboral cuando:
- Existe exposición en el trabajo con movimiento de pinza y fuerza del

pulgar.
- Abducción contra resistencia del pulgar (Ej. Uso de tijeras sin resorte,
uso de atornillador, toma de bandejas con pinza de pulgar y con peso)
- Cx: Se encuentran signos inflamatorios y engrosamiento de la polea.
5.2.4 Tenosinovitis de Extensores de los Dedos:
 Causas:
- Mala Técnica de digitación

- Vicio de postura en extensión de muñecas
- Falta de pausas de trabajo
- Digitación con sólo algunos dedos, manteniendo el resto en extensión
permanente
5.2.5 Tenosinovitis de Extensores del Carpo (cubital o

radiales):
 Causas:
- Movimiento repetido y con fuerza de la muñeca
 Tipos de trabajos:
- Construcción
- Aseadores
Observación:
Evaluar que el lado afectado sea el que esté expuesto al riesgo.
21
5.2.6 Tendinitis de los Flexores:
 Causas:
- Trabajadores que usan dedos en alta frecuencia

- Trabajadores que hacen fuerza con los dedos
- Trabajadores que usan manos para golpear
5.2.7 Epicondilitis (Prevalencia 1%- 5%. Allender, 1974.

Insuficiente evidencia para relacionarlo con patología
laboral)
 Factores de riesgo:
- Fuerza
- Repetición
- Posturas sostenidas
- Edad
Los movimientos de alta frecuencia de la muñeca que combinados con fuerza

pueden producir epicondilitis, son los siguientes:
- Extensión
- Flexión
- Pronación
Más aún cuando se realizan con antebrazos extendidos.
 Aspectos a considerar:
- No se sabe de la cuantificación de la exposición a fuerza o repetición a

la que se deba estar expuesto para hacer la enfermedad.
- A medida que los trabajadores envejecen aumenta el riesgo de
presentar una epicondilitis
- No está clara la relación epicondilitis y trabajo administrativo.
- Su prevalencia es muy similar a la población general.
- Se confunde frecuentemente con cuadro de contractura de músculos
extensores, cuya evolución y tratamiento son diferentes.
22
5.2.8 Patología del Manguito Rotador:
Generalmente corresponde a una patología de origen degenerativo. Rathbun

(1970) describió la relativa avascularidad de la zona crítica del supraespinoso y
porción subacromial del tendón largo del bíceps. Neer (1972) describió que la
elevación del hombro se realiza en el plano anterior con rotación interna, situando
así la tuberosidad mayor del húmero por debajo o contra el tercio anterior del
acromión. Con una abducción de 80º del hombro la zona crítica del supraespinoso
podría pellizcarse con el acromion anterior. Esto explica la aparición de roturas del
manguito rotador en personas que no estén expuestas a riesgo de tendinitis.
No se puede afirmar que la rotura tenga una causa laboral directa. Para NIOSH,
no existe evidencia que relacione objetivamente repetición, fuerza ,postura,
vibración o combinación de estos factores, con alteraciones patológicas del
hombro de causa laboral.
Existe evidencia débil que relaciona posturas con brazos en elevación con
más de 60º de abducción y rotación, asociado a repetición de alta frecuencia.
No existe evidencia científica para relacionar vibración y fuerza con patología del
hombro.
5.2.9 Patología del Manguito Rotador de causa laboral:
- Secundaria a tendinitis del supraespinoso

- Producida por movimientos repetidos de alta frecuencia del hombro, con
elevación sobre los 80º de abducción.
Ejemplos de actividades laborales asociadas a patología del manguito

rotador:
- Carpinteros de terminaciones de cielos en la construcción

- Mécánicos que trabajen con los brazos en elevación
- Asistentes de iluminación y sonidos para televisión
No hay asociación entre patología tendínea del hombro y trabajo

administrativo o digitación.
El dolor muscular del hombro puede estar relacionado a patología

siquiátrica, alteraciones del sueño, enfermedad endocrina o constitucional
(hipermovilidad articular).
23
5.2.10 Tendinitis de la porción larga del bíceps de causa

laboral:
- Secundaria a la aplicación de fuerza con supinación o rotación interna del

hombro, por períodos prolongados de tiempo o repetida en alta
frecuencia, situación donde hay stress para este tendón
5.2.11 Cervicalgia:
Las posturas estáticas del cuello por largos periodos o altos niveles de
contracción estática pueden producir molestias musculares.
Existe relación entre trabajos con alto movimiento de cuello u hombros con las
molestias musculares de la zona.
No existe evidencia suficiente para relacionar vibraciones con patología del cuello.
5.2.12 Sindrome Miofascial y Fibromialgia:
Este es un conjunto de patologías dolorosas de origen incierto que afecta a los

músculos en forma local el primero y en forma difusa el segundo, teniendo en
común evaluación de laboratorio normal.
La fibromialgia no tiene ninguna relación con un directo origen profesional, por

tratarse de una enfermedad difusa, que afecta al lado derecho e izquierdo del
cuerpo, por sobre y bajo la cintura.
5.2.13 Síndrome Miofascial:
 Causas:
- Contracción mantenida de un músculo determinado

- Acortamiento mantenido de dicho músculo
Puestos de trabajo:
- Uso de muñecas en extensión

- Trabajo con ausencia de pausas, sin posibilidad de apoyar los
antebrazos (trapecio y elevador de la escápula)
24
Observaciones:
Desaparece al corregir el vicio postural. Siempre descartar patología
siquiátrica asociada.
5.2.14 Síndrome del Túnel Carpiano:
 Causa laboral:
- Combinación de fuerza y repetición manual

- Vibración, fuerza y posturas extremas
- Vibración de alta frecuencia y permanente disminución de la velocidad
de conducción motora y sensitiva, daño a la micro circulación
- Exposición a bajas temperaturas (disminuye la sensibilidad y aumenta el
esfuerzo ydisminución de la velocidad de conducción del nervio
mediano)
Podría ser laboral si se asocia a una tendinitis o tenosinovitis de los flexores de los
dedos en el canal carpiano, aumentando el contenido de éste, y produciendo por
este mecanismo compresión del nervio mediano.
Se debe objetivar mediante ecotomografía de alta resolución o RNM, en ausencia

de dicha alteración la causa es común.
Digitación y Síndrome del Túnel Carpiano:
La digitación es un trabajo repetido de los dedos , pudiendo ser de alta , mediana

o baja frecuencia, con mínimos movimientos de muñeca. La postura adoptada
para digitar es con la muñeca en extensión. Los tendones flexores se deslizan
comprimiendo los huesos del carpo y no al nervio mediano.
25
6. PROTOCOLO PARA ESTUDIO CLÍNICO DE DDES
Los síndromes dolorosos del sistema músculo-esquelético, aun cuando son del
dominio del médico especialista, requieren de una mayor atención en el campo de
la práctica médica en atención primaria para efectuar una adecuada derivación.
Casi todos los síntomas son debido a disfunciones mecánicas en regiones

anatómicas específicas de la extremidad superior, por lo cual la finalidad de esta
sección es presentar un protocolo que guíe el estudio clínico de estas patologías,
según el segmento anatómico donde se localice el dolor.
6.1 COLUMNA CERVICAL (Cervicalgia-Cervicobraquialgia)

Cervicalgia, es el dolor cervical que se localiza en el cuello o sus regiones
vecinas, suele irradiarse a la base del cráneo, hombros, escápulas
y a veces a la cara anterior del tórax en su porción superior.
Cervicobraquialgia, en cambio, es el dolor de origen cervical con irradiación

radicular y que, por tanto, es referido al área de referencia dermatómica de las
raíces cervicales. Por ser un dolor radicular se acompaña de signos
neurológicos, tales como hipoestesia, parestesia, alteraciones de los reflejos y
pérdida de fuerza.
La cervicalgia y cervicobraquialgia, pueden aparecer a cualquier edad y deben

considerarse un síntoma y no un diagnóstico.
6.1.1 Causas de Cervicalgia-Cervicobraquialgia:
- Degenerativas : Discales, Espondilosis, Espondiloartrosis

- Traumáticas: Fracturas, Síndrome Latigazo Cervical
- Musculares: Fibromialgia, Síndrome Miofascial
- Psicógenas: Síndrome ansioso, Depresión
26
6.1.2 Clínica:
Cuando el paciente acude a consultar por primera vez, generalmente lleva ya

un período de tiempo con síntomas que no han desaparecido con reposo y
aumentan progresivamente. Suelen referir déficit funcional por dolor, rigidez y
debilidad, en movimiento de flexión y rotación interna. Los síntomas principales
son dolor e impotencia funcional.
a) Dolor:
Es el síntoma principal, que se localiza en la región central o paravertebral con

irradiación a hombros o escápula en el caso de la cervicalgia o hacia las
extremidades superiores en el caso de la cervicobraquialgia.
Presenta una intensidad variable y carácter mecánico. La intensidad es

moderada con las actividades cotidianas, aumentando con los movimientos. Se
atenúa con el reposo.
El dolor puede comenzar tras un traumatismo directo, tras sobrecarga funcional

o sin causa aparente.
b) Examen Físico:
- Inspección:
El paciente debe estar en bipedestación para tener una idea general de
la estática de la columna vertebral. Debe valorarse el estado muscular
por la presencia de posibles atrofias paravertebrales y la posición de la
cabeza (tortícolis)
- Palpación:
Debe incluir la palpación de todas las apófisis espinosas y articulaciones
interapofisiarias que se encuentran situadas a 1,5 cm de la línea media.
También debe palparse la musculatura paravertebral posterior, los
músculos trapecios y esternocleidomastoideos en busca de puntos
presosensibles y puntos gatillo
- Movilidad:
Debe explorarse la movilidad pasiva y activa en los 6 movimientos
principales: flexión, extensión, rotaciones derecha e izquierda y las
lateralizaciones derecha e izquierda; consignándose si existe dolor y
rigidez.
27
c) Pruebas Funcionales:
- Maniobra de Spurling:
Paciente sentado con inclinación de la cabeza hacia un lado. El
explorador realiza una presión axial en la cabeza. Con esta maniobra se
detecta síndromes facetarios y compresiones radiculares. Si aparece
dolor circunscrito a los segmentos vertebrales será consecuencia de la
lesión en las articulaciones vertebrales. Si se produce irritación de las
raíces aparecera el dolor radicular.
- Prueba de Compresión en Flexión:

Se inclina la cabeza en flexión y se realiza presión axial hacia caudal.
Está prueba es útil en casos de hernia discal posterolateral, ya que
aumenta los síntomas radiculares. Si sólo aumentan los signos locales
puede indicar una alteración de las estructuras ligamentarias dorsales.
- Prueba de Compresión en Extensión:

Es similar a la anterior pero en este caso la cabeza debe ser inclinada
hacia atrás. Si existe una hernia discal posterolateral, las molestias
radiculares disminuyen. Si no es así y se produce un aumento del dolor
local, suele deberse a una afección de las articulaciones
intervertebrales.
d) Exámenes Radiológicos Complementarios:
- Radiología convencional:
Proyección antero-posterior y lateral que valora la existencia de
alteraciones óseas como calcificaciones, trastornos congénitos,
estrechamiento de espacios discales con osteofitosis, artrosis de las
facetas articulares, secuelas post-traumaticas.
28
6.2 HOMBRO (Síndrome Subacromial)
Se define el Síndrome Subacromial como la afectación de las estructuras

periarticulares del hombro, a su paso bajo el espacio subacromio-deltoideo
(acromion, ligamento coraco-acromial, apófisis coracoides, articulación
acromioclavicular), en los movimientos de flexión y rotación de la
articulación gleno-humeral.
El normal funcionamiento de la articulación del hombro depende de

diversas estructuras (arco coracoacromial, articulación acromio-clavicular,
bursa subacromideltoidea, músculos depresores de la cabeza humeral,
laxitud articular).
6.2.1 Causas de Sindrome Subacromial:
Existen múltiples causas capaces de alterar este normal funcionamiento,

favoreciendo la aparición de un síndrome subacromial, pudiéndose agrupar
de la siguiente forma:
- Estructurales Anatómicos (Disminución del espacio

Subacromial):
Articulación acromioclavicular
Anomalías congénitas
Cambios degenerativos (osteofitos)
Acromion:
Superficie inferior anómala (curva o ganchosa)
Cambios degenerativos (osteofitos inferiores)
Bursa:
Bursitis inflamatoria
Manguito rotadores:
Engrosamiento en relación a depósitos de calcio
Engrosamiento por retracción tras desgarros parciales
Cicatrices postraumática
29
- Funcionales:
Pérdida del mecanismo normal de depresión de la cabeza humeral.

Debilidad del manguito de rotadores (parálisis supraescapular o
radiculopatia C5-C6).
Desgarro del manguito rotador (parcial o total).
Rotura de la porción larga del bíceps.
Laxitud articular.
6.2.2 Clínica:
Cuando el paciente acude a consultar por primera vez, generalmente lleva ya

un período de tiempo con síntomas que no han desaparecido con reposo y
aumentan progresivamente. Suelen referir déficit funcional por dolor, rigidez y
debilidad, en movimiento de flexión y rotación interna. Los síntomas principales
son dolor e impotencia funcional.
a) Dolor:
Es el síntoma principal, que se localiza en cara anterior o externa del hombro y

en la “V deltoidea”, pudiendo irradiarse a brazo, codo, antebrazo y mano.
Presenta una intensidad variable y carácter mecánico. La intensidad es
moderada con las actividades cotidianas, aumentando con los movimientos del
brazo con esfuerzos y se atenúa con el reposo.
Existe dolor que se agudiza en la noche en un 80%, más si se descansa sobre
el hombro afectado.
El dolor puede comenzar tras un traumatismo directo, tras sobrecarga funcional
o sin causa aparente.
b) Impotencia Funcional:
Existe una disminución en los movimientos activos en un 70% de los casos y

rigidez con los movimientos pasivos en un 25% de los casos, acompañado de
una sensación de fatiga-debilidad muscular.
30
c) Examen Físico:
Siempre debe ser comparativa con hombro contralateral.
- Inspección:
Generalmente es normal, aunque puede haber una atrofia del deltoides
particularmente si se trata de un cuadro crónico. También puede
aparecer aumento de volumen o tumefacción por inflamación de la bolsa
subacromiodeltoidea, en el curso de una bursitis.
- Palpación:
Puede revelar intenso dolor en función de la estructura anatómica
afectada, como guía se puede utilizar la siguiente:
a) Tendón supraespinoso, bajo el ángulo antero-externo del

acromion.
b) Tendón bíceps, en corredera bicipital con la mano puesta en la
espalda.
- Movilidad:
Puede ser normal, pero la movilidad activa es dolorosa en un 90% de los
casos principalmente con aducción y rotación interna del hombro.
Siendo la movilidad pasiva sensible con este mismo gesto en un 70% de
los casos. Además puede existir crepitación y dolor en flexión pasiva de
60 a 90º, que aumenta si la combinamos con rotación.
d) Pruebas Funcionales:
Existen innumerables pruebas para desencadenar dolor subacromial y

apoyar el diagnóstico, siendo la de mejor rendimiento y utilidad:
Signo de NEER: Paciente en bipedestación o sentado, bloqueando el

omoplato con una mano, y levantando pasivamente el brazo adelante con la
mano en pronación apareciendo el dolor entre los 60 a 100º de flexión.
Signo de HAWKINS: Paciente en bipedestación, brazo en elevación lateral

de 90º y codo en flexión de 90º, realizar rotación interna o externa forzada
de hombro.
Signo de YERGASON: Dolor a la palpación en corredera bicipital, o a la

flexión del codo contra resistencia.
31
e) Exámenes Radiológicos Complementarios:
- Radiología convencional: Es de escaso valor predictivo.
Las proyecciones mas utilizadas son las siguientes:
Proyección antero-posterior: valora la existencia de alteraciones

óseas como calcificaciones, artrosis gleno-humeral o
acromioclavicular, irregularidades o esclerosis del troquiter, osteofitos
y esclerosis en la porción anterior del acromion.
Proyección axial subacromial: Evalúa la morfología del arco

acromio-coracoideo, el tipo de acromion o la existencia de osteofitos
en región anterior del acromion.
- Ecotomografia:
Es un examen dinámico, fácilmente reproducible, sin el riesgo de

irradiaciones y de bajo costo, que permite el estudio de las estructuras
pariarticulares e intraarticulares. Este estudio puede revelar
calcificaciones intratendineas, rupturas parciales o totales del tendón
supraespinoso, infraespinoso o bíceps braquial, bursitis, engrosamientos
tendineos, aumento del líquido en las vainas sinoviales o intraarticular o
sinovitis acromio.-clavicular
6.3 CODO (Epicondilalgia)
Se define como Epicondilalgia al dolor en la región externa del codo que

puede ser provocada por distintas afecciones que pueden presentarse en
forma aislada o asociada, entre las cuales la forma más frecuente es la
epicondilitis.
La diversidad de las epicondilalgias observadas en la práctica clínica se

explica por los numerosos mecanismos etiopatogénicos susceptibles de
engendrar un dolor epicondíleo que se pueden manifestar en el ambiente
deportivo o laboral, cifrándose su incidencia en el 1 al 3% en la población
general. Afecta con mayor frecuencia a los varones, sobre todo, en el
intervalo etario de 30 a 50 y preferentemente en el brazo dominante.
Raramente es bilateral, y en la práctica se observa más en sujetos no
atléticos.
32
6.3.1 Tipos de Epicondilalgias:
Forns y colaboradores dividen las epicondilalgias en cuatro grupos

etiopatogénicos en dependencia de la estructura anatómica lesionada.
Tipo I: Lesión del tendón extensor radial corto a nivel

del epicondilo por microtraumatismos que provocan
desgarros en la inserción del tendón.
Tipo II: Estenosis microtraumática del ligamento anular

de la cabeza del radio.
Tipo III: Inflamación del rodete húmero- radial por

lesión del cartílago de la cabeza del radio o condilo
humeral
Tipo IV: Neuritis microtraumáticas de la rama interósea

posterior del nervio radial por dorsi-flexión repetida de
muñeca en hiperextención del codo y, sobre todo, en
pronosupinación.
Tipo V: Epicondilalgias de origen cervical.
6.3.2 Clínica:
a) Dolor:
El síntoma principal, y en la mayoría de los casos, el único síntoma, es el

dolor localizado en el epicóndilo, que suele comenzar de forma insidiosa y
progresiva, y aumenta conforme crece el ritmo de las actividades físicas,
pudiéndose exacerbar con la extensión de la muñeca y dedos.
La repercusión funcional varía con la intensidad del dolor y el nivel de

actividad. Progresivamente aparece dolor en reposo con paresia antiálgica,
por inhibición refleja y signos de rigidez matinal.
33
c) Examen Físico:
- Inspección:
Generalmente es normal
- Palpación:
Puede revelar intenso dolor sobre el epicóndilo o justo por debajo del
mismo sin irradiación a antebrazo.
- Movilidad:
Puede ser normal, pero la movilidad activa es dolorosa con la flexo-
extensión del codo o hiperextención de muñeca.
- Pruebas Funcionales:
El dolor se puede provocar a la extensión contra resistencia de la
muñeca, de los dedos o del codo.
Es de escaso valor predictivo.
Las proyecciones mas utilizadas son:
- Proyección antero-posterior y lateral:

Valora la existencia de alteraciones óseas como calcificaciones, artrosis
huero-radial, osteofitos, irregularidades o esclerosis del epicondilo.
- Ecotomografía:
Es un examen dinámico, fácilmente reproducible, sin el riesgo de
irradiaciones y de bajo costo, que permite el estudio de las estructuras
pariarticulares e intraarticulares.
34
6.4 MUÑECA (Tenosinovitis Extensores/Flexores de

Muñeca)
En este sitio anatómico lo que más frecuentemente encontramos respecto a

la patología laboral son las tenosinovitis de los extensores o flexores.
En la región dorsal de la muñeca se encuentran seis compartimientos

osteofibrosos que mantienen a las vainas sinoviales como a los tendones
en estrecha relación con las estructuras ósea y articulares de la muñeca.
Estos compartimientos son:
1º Tendones del extensor corto y abductor largo del pulgar

2º Tendones extensores largo y corto radiales del carpo
3º Tendón extensor largo del pulgar
4º Tendones extensor propio del dedo índice y extensores comunes de dedos.
5º Tendón extensor propio del índice
6º Tendón extensor cubital del carpo
Estos tendones pueden inflamarse por traumatismos directos o flexo-

extensión continua de la muñeca en trabajos donde se combine repetición,
fuerza y resistencia.
6.4.1 Tenosinovitis de Extensores de Muñeca:
CLÍNICA:
a) Dolor:
El dolor puede estar localizado en el trayecto del tendón o presentarse en

forma difusa. Suele comenzar de forma insidiosa y progresiva, y aumenta
conforme crece el ritmo de las actividades, pudiéndose exacerbar con la
extensión de la muñeca y dedos. En otras oportunidades cuando existe un
traumatismo directo el dolor es asociado directamente con la contusión.

actividad.
35
c) Examen Físico:
- Inspección:
Generalmente existe aumento de volumen en el trayecto del tendón
comprometido.
- Palpación:
Puede revelar intenso dolor sobre el trayecto del tendón.
- Movilidad:
La movilidad activa es dolorosa con la flexo-extensión de la muñeca o
los dedos.
- Pruebas Funcionales (Prueba de Filkenstein):

Se utiliza principalmente para evaluar el primer compartimiento extensor
y se realiza estabilizando la muñeca y realizando una flexión del pulgar,
lo que desencadena el dolor en el trayecto del compartimiento.
Es de escaso valor predictivo.
Las proyecciones mas utilizadas son:
Proyección antero-posterior y lateral: valora la existencia de

alteraciones óseas como calcificaciones, secuelas de traumatismo
antiguo o artrosis radio-carpiana.
- Ecotomografia:
Es un examen dinámico que revela generalmente engrosamiento del
tendón lesionado o aumento del líquido peritendineo.
36
6.4.2 Tenosinovitis Flexores en Muñeca:

A diferencia de los tendones extensores, los tendones flexores se
encuentran en un compartimiento osteofibroso en estrecha relación al
nervio mediano, es por ello, que ocasionalmente asociado a los síntomas
de dolor tendineo se puede sumar parestesias y disestesias en el territorio
del nervio mediano en la mano.
CLÍNICA:
a) Dolor:
El dolor puede estar localizado en el trayecto del tendón o presentarse en

forma difusa. Suele comenzar de forma insidiosa y progresiva, aumentando
conforme crece el ritmo de las actividades. Se puede exacerbar con la
extensión de la muñeca y dedos. En otras oportunidades cuando existe un
traumatismo directo, el dolor es asociado directamente con la contusión.

actividad.
c) Examen Físico:
- Inspección:
Generalmente existe aumento de volumen en el trayecto del tendón
comprometido.
- Palpación:
Puede revelar intenso dolor sobre el trayecto del tendón.
- Movilidad:
La movilidad activa es dolorosa con la flexo-extensión de la muñeca o
los dedos.
- Pruebas Funcionales (Prueba de Filkenstein)

Se utiliza principalmente para evaluar el primer compartimiento extensor
Se realiza estabilizando la muñeca y realizando una flexión del pulgar, lo
que desencadena el dolor en el trayecto del compartimiento.
37
d) Exámenes Radiológicos Complementarios
Es de escaso valor predictivo. Las proyecciones mas utilizadas son:
Proyección antero-posterior y lateral: valora la existencia de alteraciones
óseas como calcificaciones, secuelas de traumatismo antiguo o artrosis
radio-carpiana.
- Ecotomografia:
Es un examen dinámico que revela generalmente engrosamiento del
tendón lesionado o aumento del líquido peritendineo.
6.5 MANO (Síndrome del Túnel Carpiano)
A pesar de que el trastorno se produce en la muñeca, los principales síntomas

son referidos a la mano.
El atrapamiento del nervio mediano en el túnel carpiano es el más frecuente de
las neuropatías periféricas en la extremidad superior.
En un porcentaje que fluctúa alrededor de un 15%, existe una causa específica

demostrable: secuelas de traumatismo de la muñeca, en especial fracturas de
muñeca mal consolidadas, y actividad laboral que combine fuerza, repetición y
resistencia.
CLÍNICA
a) Dolor:
El dolor puede ser en una o ambas manos, con sensación de adormecimiento

de los pulpejos y eventual dolor urente, disestesias o parestesias de los dedos.
En los meses siguientes, refieren torpeza en los movimientos finos de las
manos, cierta falta de fuerza de la pinza pulgar-índice y en forma progresiva
dolor de predominio nocturno, persistente en el tiempo, rebelde a los
analgésicos y en ocasiones de carácter progresivo.
Al despertar en la mañana, sensación de tener los dedos “tiesos” o
agarrotados, con imposibilidad de realizar flexoextención completa durante las
primeras horas del día.
Impotencia Funcional:
actividad.
38
b) Examen Físico:
- Inspección:
Generalmente es normal, pero si es de carácter crónico se puede
apreciar una atrofia muscular en la región tenar de la mano
- Palpación:
Puede existir dolor a la compresión en la región palmar de la muñeca.
- Movilidad:
La movilidad activa no es dolorosa con la flexo-extensión de la muñeca
o los dedos esta conservada.
- Pruebas Funcionales:
Signo de Tinel: Consiste en golpear la región palmar de la muñeca

realizando una extensión de ésta, desencadenando parestesias o
disestesias en el territorio del nervio mediano. Esta prueba tiene un
67% de sensibilidad
Prueba de Phalen: Consiste en mantener la muñeca en flexión

mantenida máxima por 1 minuto. Esta es positiva cuando existen
adormecimiento, parestesias o disestesias en territorio del nervio
mediano. Esta prueba tiene una sensibilidad de un 75 a 88%, con
una especificidad de 50%.
c) Exámenes Radiológicos Complementarios:
Es de escaso valor predictivo. Las proyecciones mas utilizadas son:
Proyección antero-posterior y lateral de muñeca: valora la existencia
de alteraciones óseas como calcificaciones, secuelas de traumatismo
antiguo o artrosis radio-carpiana.
- Ecotomografia:
Es un examen dinámico que puede revelar un engrosamiento o aumento
del líquido peritendineo a nivel de los tendones flexores. También puede
pesquisar un engrosamiento del nervio mediano.
39
6.6 SÍNDROMES DE DOLOR MUSCULAR CRÓNICO
Los síndromes de dolor muscular crónico en los cuales no se ha identificado

una etiología precisa han dejado perplejo al ambiente médico en el transcurso
de los siglos.
El concepto de fibromialgia por ejemplo, ha sido usado en diferentes contextos

para explicar el dolor muscular local o difuso cuando no se ha encontrado una
patología orgánica. Es por esto, que la fibromialgia ha llegado a ser un
diagnóstico de exclusión caracterizado por sintomatología vaga y no específica
que frecuentemente se describe colocando énfasis en el componente
psicológico del paciente.
Los principales cuadros de dolor muscular crónico sin causa identificable son
los siguientes:
- Síndrome de fibromialgia primaria

- Síndrome de dolor miofascial
6.6.1 Síndrome de Fibromialgia Primaria:
El síndrome de fibromialgia primaria es un trastorno clínico frecuente, que

corresponde al 20% de las consultas en reumatología. Esta enfermedad es
más frecuente en el sexo femenino (80-90%), situándose la mayor cantidad de
casos entre los 35 y 60 años, aunque también pueden darse algunos casos
entre los niños y ancianos.
El cuadro clínico es muy amplio pero los principales síntomas son dolor
muscular generalizado y múltiples puntos gatillos como signos físicos. Esto
también puede estar acompañado de astenia, sensación de fatiga, alteraciones
del sueño y del reposo nocturno, dificultad de concentración, rigidez,
parestesias, cefalea, colon irritable, depresión y ansiedad.
40
Ya que los síntomas generalmente son descritos por los pacientes en forma
poco precisa y que existen puntos presosensibles que semejan a los puntos
gatillos en la población general, el Colegio de Reumatología de los Estados
Unidos propuso unos criterios que sirven para clasificar a esta entidad con un
diagnóstico descriptivo, dado que no se trata de una enfermedad propiamente
dicha sino que es un problema clínico frecuente cuya etiología y patogenia son
todavía muy controvertidos o, incluso, ignoradas.
a) Criterios:
- Historia de dolor generalizado de por lo menos tres meses de duración

con las siguientes consideraciones: dolor en la parte izquierda y derecha
del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura, teniendo que
detectarse también dolor esquelético axial.
- Dolor en 11 de los 18 puntos sensibles a la palpación digital. Los puntos

gatillos son los siguientes:
 Occipital bilateral: en las inserciones de los músculos occipitales.

 Trapecio bilateral: en las caras anteriores de los espacios ínter
transversos C5-C7.
 Cervical bajo bilateral: en el punto medio de la columna cervical
posterior.
 Supraespinoso bilateral: en el origen por encima de la escápula,
cerca de su borde medial.
 Segunda costilla bilateral: en la superficie superior de la segunda
unión condrocostal, justo al lado de las uniones.
 Epicóndilo bilateral: a dos centímetros distales de los epicóndilos.
 Glúteo bilateral: en el cuadrante súpero externo de las nalgas, en
el pliegue anterior del músculo.
 Trocánter mayor bilateral: en la zona posterior de la prominencia
trocantérica.
 Rodilla bilateral: en la almohadilla grasa medial, proximal a la
interlínea articular.
Además, durante la exploración física de estos pacientes se observa un

buen estado general, sin que exista inflamación articular o tendíneo ni
déficit neurológico. Tampoco se aprecia debilidad muscular, aunque este
dato esté enmascarado por el dolor que presenta el paciente. También se
pueden palpar zonas de contractura muscular y aumento de sensibilidad en
la piel.
41
Es muy importante realizar un estudio complementario para evitar errores

diagnósticos, sin embargo, todos los estudios en los pacientes con
fibromialgia serán normales. Hay que tener especial cuidado con los
métodos complementarios de imagen como los rayos X, ya que en la
población asintomática son frecuentes hallazgos radiológicos de espóndilo
artrosis y de patología discal en la tomografía axial computarizada o en la
resonancia magnética, pues los pacientes fibromiálgicos no mejoran con
antiinflamatorios ni con cirugía. Por eso, es importante realizar un buen
diagnóstico clínico y no concluir los síntomas a otros diagnósticos que nos
lleven a tomar decisiones erróneas.
b) Tratamiento:
El tratamiento es difícil. No hay ninguna medicación que cure a estos

pacientes ni que produzca una mejoría sustancial y mantenida. La
combinación de diferentes terapias puede ayudar a mitigar los síntomas,
sobre todo en las fases más sintomáticas del proceso. El tratamiento va
dirigido a intentar mejorar la analgesia, las alteraciones del sueño y el
estado de ánimo.
- Educación del paciente:

Probablemente la parte más importante del tratamiento sea la
información al paciente, pues suele acudir al médico con angustia y
miedo de tener una enfermedad grave. Es importante que el enfermo
comprenda la relación de los síntomas corporales con las alteraciones
del sueño y de su estado de ánimo. También deberá comprender que no
hay un tratamiento farmacológico que le vaya a resolver su problema y
habrá que co-responsabilizar al paciente en su tratamiento.
- Terapia física:
El ejercicio no fatigante o los ejercicios de relajación llegan a producir
una mejoría global, sobre todo en la tolerancia al dolor. Se puede
recomendar piscina, ultrasonidos y masajes.
- Terapia Local:
Infiltraciones en los puntos gatillos con anestésicos mejoran el dolor en
áreas concretas. Se deben realizar en pacientes que habiendo mejorado
del cuadro general, presenten unos pocos puntos de dolor persistente.
42
- Terapia farmacológica:
La ciclobenzaprida es un fármaco tricíclico con capacidad miorrelajante
que ha mostrado efectividad a corto plazo, sola o combinada con
analgésicos. Se ha comprobado que con el empleo de dos fármacos
combinados los resultados son más alentadores que los obtenidos con
uno solo; por ejemplo la combinación de Fluoxetina (20 mg en la
mañana) con Amitriptilina (25-50 mg en la noche).
6.6.2 Síndrome de Dolor Miofascial
Los criterios para el diagnóstico del síndrome de dolor miofascial son

distintos a los del síndrome de fibromialgia primaria, a saber:
 Sensibilidad local en unos o pocos puntos gatillos.

 Patrón característico de dolor referido con relación a los puntos gatillos.
 Presencia de una banda tensa palpable en la región muscular dolorosa.
 Contractura muscular local en respuesta a la palpación local.
 Debilidad muscular asociada y limitación de los movimientos.
La principal característica de este síndrome son la presencia de puntos

gatillos activos asociado a un patrón conocido de dolor referido en áreas
alejadas del punto estimulado.
El punto gatillo miofascial es una zona hiperirritable, generalmente ubicado,

en una banda tensa de un músculo o en la fascia muscular, doloroso a la
compresión y que origina un dolor referido o fenómeno autonómico cuando
se estimula. Pueden existir puntos gatillos activos o latentes. Los activos
produce dolor al paciente y los latentes no causan dolor, pero sí pueden
provocar restricción en los movimientos y debilidad muscular. Los puntos
gatillos son más frecuentes en la mitad superior del tronco, en relación con
los músculos posturales, como en el trapecio, escálenos,
esternocleidomastoideo, elevador de la escápula y dorsal ancho.
El dolor de los puntos gatillos aumenta con:
 Uso del músculo especialmente en la posición de acortamiento

prolongado.
 Estiramiento pasivo del músculo.
 Presión directa sobre el punto gatillo.
 Contracción repetida del músculo.
 Tensión psíquica.
 Infecciones virales.
 Exposición al frío.
43
Los factores que disminuyen el dolor son los siguientes:
 Reposo.
 Estiramiento lento y continuo pasivo con calor local.
 Calor húmedo local.
 Actividades suaves con movimiento (sin contractura isométrica)
 Frío en zonas de dolor referido.
a) Cuadro clínico:
El síntoma principal es el dolor referido a una zona característica para cada

músculo. Puede ser descrito como pesado, profundo, con distinta intensidad y
presentarse en actividad o reposo. Aumenta con el estímulo del punto gatillo y
rara vez es bilateral o simétrico.
El dolor puede ser precipitado por sobrecarga aguda, fatiga por sobreuso,
trauma directo, enfriamiento brusco, cambios posturales o estrés psíquico.
El dolor miofascial puede acompañarse de fenómenos autonómicos en la zona

de referencia del dolor, como son la sudoración, actividad pilo motora,
vasoconstricción, lacrimación o coriza y salivación. Además puede existir una
disfunción motora dado por rigidez muscular y disminución de la fuerza.
También existen síntomas psíquicos como insomnio, disminución del ánimo,

anorexia, disminución del rendimiento laboral y desinterés general, por lo cual
siempre se deben descartar cuadros de origen psicológico.
b) Diagnóstico diferencial:
Entre los cuadros clínicos cuyo diagnóstico diferencial es pertinente efectuar,

están los siguientes, según la ubicación anatómica:
 Enfermedades músculo-esquelética:
- Tenosinovitis de hombro.
- Tenosinovitis de extensores o flexores de muñeca o mano.
- Entesitis del codo
- Miopatías reumáticas ( polimiositis, dermatomiosistis)
- Artritis reumáticas
- Artrosis
44
 Enfermedades neurológicas:
- Síndromes de atrapamiento de nervios periféricos

- Radiculopatías
- Neuralgias
 Cuadros psicógenos:
- Trastornos ansiosos
- Depresión
- Trastornos somatomorfos (somatizaciones, conversivos, dolor
psicógeno)
 Ganancial
c) Tratamiento:
El tratamiento del dolor miofascial tiene múltiples alternativas:
 Terapia farmacológica:
- Antiinflamatorios no esteroidales
- Relajantes musculares
- Ansiolíticos
- Antidepresivos
 Terapia Física:
- Compresas Hydrocollator
- Ultrasonidos
- Masoterapia
- Stretch and Spray
- TENS
 Terapia Local:
Infiltraciones en los puntos gatillos con anestésicos mejoran el dolor en

áreas concretas. La analgesia obtenida se aprovecha para hacer
estiramiento del músculo (stretch)
45
d) Evaluación Clínica:
Existen dos aspectos fundamentales en la evaluación del dolor disfuncional

relacionados al trabajo:
- Identificar enfermedades específicas músculo-esqueléticas laborales.
- Determinar la real asociación con el trabajo. Aunque existe un enfoque

simple habitual para la gran mayoría de los cuadros clínicos que se
presentan, cada enfermedad tiene diferentes causa de origen,
tratamiento y pronóstico. Por ejemplo, una epicondilitis puede ser tratada
con terapia de contraste frío-calor, la aplicación de calor puede estar
contraindicada en un atrapamiento nervioso.
Dentro de la evaluación de un dolor disfuncional, las siguientes acciones

pueden realizarse:
- Efectuar un adecuado, específico y razonable diagnóstico.

- Excluir una causa extra-laboral del dolor, tal como una enfermedad de
origen reumático o una lesión provocada por el deporte.
- Determinar si la enfermedad diagnóstica es habitual en la actividad
laboral o que puede razonablemente asociarse a alguna actividad
laboral específica. La identificación de la causa o factores de riesgo
relacionados al trabajo requieren de un adecuado evaluación de puesto
de trabajo.
- Si existen los factores de riesgo, evaluar si ha existido una intensidad y
exposición suficiente como para causas o agravar una lesión específica.
- Determinar si existe una asociación temporal entre los factores de riesgo
laborales y el inicio o agravación de los síntomas.
Cuando se ha realizado un diagnóstico específico considerándose los

factores laborales y descartando causas extra-laborales, la causa del dolor
disfuncional puede ser atribuida a una actividad laboral determinada.
46
La evaluación médica debe considerar y estar alerta a un posible fin

ganancial por parte de los pacientes, ya que el dolor disfuncional puede
involucrar síntomas inespecíficos sin hallazgos físicos objetivos, que
asociado a falta de experiencia, puede conducir a un error diagnóstico y
determinar que un cuadro clínico común puede ser atribuido a un trabajo
específico. Por ejemplo, un trabajador puede simular un dolor disfuncional y
solicitar atención con el fin de conseguir un cambio de puesto de trabajo. En
este sentido, es importante que la evaluación sea las más objetiva posible
con tal de no perjudicar tanto al trabajador ni al empleador aumentando los
costos médicos o cotizaciones, por lo que es indispensable tener un
estrecho contacto con la empresa.
e) Principales cuadros clínicos:
Para fines prácticos hemos dividido los DDES en tres grupos de afecciones:
Grupo A:
Son aquellas en que nadie duda que puedan tener un origen laboral:
- Síndrome de vibración hombro-mano (12-16,26,29)
- La mayor parte de las tenosinovitis de muñeca. Sin embargo, para
realizar este diagnóstico debe existir dolor a la palpación y a la
resistencia del movimiento en el trayecto anatómico del tendón. A veces
existe edema, calor local y eritema sobre él. Si hay crepitación es un
signo patognomónico de tenosinovitis (3,50)
Grupo B:
La etiología laboral es más discutible, este grupo incluye:
- Las tenosinovitis de hombro, bursitis subdeltoidea y la patología del

manguito de rotadores. En general, se consideran estas afecciones
como laborales cuando en la evaluación del puesto de trabajo se
demuestra que hay movimientos repetidos de elevación o trabajos con el
brazo en elevación mantenida (11, 20)
- Cuando hay movimientos combinados repetidos de prono-supinación

contra resistencia. Sin embargo, analizado cada factor por separado se
encuentra insuficiente evidencia para relacionarlo con la etiología laboral
(21,48).
-
47
- Síndrome del túnel carpiano. No hay consenso en las publicaciones al

respecto, y dependiendo de las legislaciones laborales se considera o
no, como posible enfermedad laboral
(5,6,18,19,23,25,27,39,42,45,46,53).
Grupo C:
Se incluyen los dolores vagamente definidos y sin daño orgánico

demostrable. No son considerados por la mayoría de los autores como
laborales.
- Síndrome Miofascial específico

- Fibromialgia
- Cuadros psicógenos (Depresión, Trastornos Somatomorfos)
f) Enfoque terapéutico:
El tratamiento de un paciente con dolor disfuncional no sólo involucra la

intervención terapéutica sino también la identificación de los factores laborales
desencadenantes o agravantes de la lesión. Para que el tratamiento sea
efectivo se deben realizar modificaciones en el puesto de trabajo según sea
necesario. La identificación de los factores de riesgo es necesario y muy
importante en el diagnóstico clínico y del apropiado enfoque terapéutico.
48
7. ERGONOMÍA PARA DDES
Un factor de riesgo es una condición presente en el medio de trabajo cuya

presencia puede ser asociado a un problema de salud. La presencia de un factor
de riesgo no es suficiente para estimar la ocurrencia de una DDES, sino más bien
es una probabilidad. Debido a las diferencias individuales, todos los trabajadores
no son afectados de igual forma.
La importancia de un factor depende de 3 características: Intensidad, frecuencia y

duración. Las DDES constituyen un fenómeno complejo. Varios factores de riesgo
actúan en interacción contribuyendo a su desarrollo.
Lo anterior puede esquematizarse haciendo uso de un diagrama de causa-efecto

como el señalado en la figura Nº2.
Figura Nº2: Diagrama de causa-efecto para DDES.
Factores Factores
ambienales productivos
Alta división de trabajo

Carga de (especialización vs
Exposición a Exposición a trabajo flexibilidad)
temperaturas ruido estacional
extremas
Rotación de puestos
Uso de incentivo sin principios de
Calidad del económico individual Ergonomía
aire por producción
Disfunción Dolorosa
de Extremidad Superior
Desarrollo de
fuerza Baja
autonomía Baja identidad
Movimientos de la tarea
repetidos
Exposición a Bajo Baja retroalimentación
Postura (desviación vibraciones significado
articular) de la tarea Baja variedad
de destrezas
Factores Factores
fisiológicos psicosociales
49
7.1 DETECCIÓN Y PREVENCIÓN DE DDES
La metodología básica para detectar y prevenir una DDES, es la siguiente:
1º Evaluar la presencia de los factores de riesgo (causas)
2º Evaluar el estado de salud de la población expuesta (efecto)
El objetivo de la evaluación del puesto de trabajo es eliminar o reducir los factores

de riesgo ocupacional pesquisados. Una vez que se ha establecido el origen
laboral del problema, se debe determinar en la empresa las actividades
específicas que ponen en riesgo al trabajador de contraer un dolor disfuncional.
En acercamiento práctico de las modificaciones del puesto de trabajo debe incluir

lo siguiente:
a) Identificación de los factores de riesgo más importantes que pudieron

provocar un dolor disfuncional;
b) Contactar con el empleador y trabajador para realizar la modificaciones y

mejoras de ergonomía pertinentes;
c) Plantear variaciones en la modificación del puesto de trabajo si las que se

han planteado pueden provocar un trastorno en el proceso productivo,
como la disminución del tiempo de exposición al riesgo mediante rotación
de puesto de trabajo o realizar pausas activas compensatorias. Es
importante mantener una estrecha supervisión en la reincorporación laboral
para evitar agravamiento o reincidencias. El papel del ergónomo es muy
importante en todo este proceso ya que se debe trabajar para corregir los
problemas que generaron la disfunción, preservando la calidad de vida del
trabajador y mejorando la productividad de la empresa.
7.2 MÉTODO DE ERGONOMÍA
La metodología que se presenta a continuación tiene como objetivo organizar las

etapas necesarias para el estudio y optimización ergonómica del trabajo. Está
basada en los principios de mejoramiento continuo de procesos y de hecho, se
estructura en función del ciclo de solución de problemas de W.Shewhart,
ampliamente utilizado en iniciativas corporativas de mejoramiento de la calidad y
productividad empresarial.
50
La metodología establece que para desarrollar un estudio sistemático de un

proceso de trabajo, se deben recorrer cuatro etapas, a saber:
Etapa Nº1: Definición del problema

Etapa Nº2: Análisis de la situación actual
Etapa Nº3: Investigación de causas básicas
Etapa Nº4: Proposición de soluciones
Tal como se postula en la práctica de la gestión de calidad, este análisis, es un

proceso iterativo.
Etapa Nº1: Definición del problema
La definición concreta del problema de ergonomía, puede establecerse en función

del análisis estadístico de los accidentes, enfermedades, errores humanos,
molestias, etc.
La herramienta que se utiliza en esta etapa es el Principio de Pareto.

Básicamente, este principio, establece lo siguiente:
“El 80% de un fenómeno es explicado por un 20% de las variables que influyen
sobre el mismo.”
Bajo este esquema, los problemas pueden ser clasificados en pocos vitales y
muchos triviales. De esta manera, una vez definido el problema mas importante,
se procede a resolverlo aplicando las etapas siguientes de esta metodología,
definiendo indicadores de avance e impacto adecuados.
Etapa Nº2: Análisis de la situación actual
Esta etapa corresponde al análisis y modelamiento del proceso de trabajo,

recopilando antecedentes cuali-cuantitativos. Todo esto, con el propósito de
conocer y analizar el proceso.
Esta etapa está orientada al estudio analítico del proceso, lo que permitirá contar
con la información necesaria acerca de los siguientes aspectos:
- Acotar el proceso (definir principio y fin)

- Analizar las tareas (descomponer en actividades elementales)
- Entender el proceso
- Explicar el proceso
- Identificar posibilidades de mejora
- Capacitar a personas que eventualmente ejecuten el proceso
51
- Comparar cambios
- Desarrollar simulaciones, etc.
Se dispone de un conjunto de herramientas que se podrían utilizar en esta etapa,

dentro de ellas destacan las siguientes:
- Diagramación de procesos
- Registro gráfico (filmación de videos y registro fotográfico)
- Aplicación de checklist específicos.
Etapa Nº3: Investigación de causas básicas
Esta etapa corresponde al estudio de las causas básicas que originan el problema.
En Ergonomía se define que las causas que podrían originar un problema pueden
ser clasificadas atendiendo a los siguientes ámbitos:
- Factores ambientales
- Factores productivos
- Factores fisiológicos
- Factores psicosociales.
La herramienta fundamental de este etapa es el Diagrama de causa-efecto. En

este, se indican las principales causas que estarían incidiendo en la generación
del problema definido en la etapa Nº1. El objetivo de esta representación es
identificar causas, entregando con ello una visión general del carácter
multifactorial de la situación analizada.
La Figura Nº2 presentada al inicio de esta sección, esquematiza esta idea.
Estos factores han sido jerarquizados teniendo en cuenta el estudio del sistema
humano-máquina-entorno, desde lo general a lo particular. Este enfoque
constituye el método ACHS de Ergonomía.
La definición básica de cada uno de estos factores, se presenta a continuación.
 Factores Psicosociales:
Corresponde al estudio de los factores individuales, grupales y
organizacionales que influyen en el desempeño y en la satisfacción
laboral.
52
 Factores Ambientales:
Corresponde al estudio de los agentes físicos, químicos o biológicos a
los que está expuesto en hombre en su entorno laboral, que pueden
alterar su salud, producir molestias o reducir su eficiencia productiva.
 Factores Productivos:
Corresponde al estudio de la interacción entre el diseño de los proceso
de trabajo y la capacidad física y percepción subjetiva de los
trabajadores y empleadores.
 Factores Fisiológicos:
Corresponde al estudio de las exigencias de adaptación a factores
ambientales, de carga física y/o mental a las que los trabajadores deben
responder sin alterar su equilibrio biológico interno (homeostasis).
Se incluyen aquí los aspectos biomecánicos correspondientes al estudio
de la interacción entre el humano y las condiciones métricas y
biodinámicas exigidas por el trabajo.
Etapa Nº4: Proposición de soluciones
En esta etapa se proponen soluciones al problema de ergonomía, considerando

cada uno de los factores mencionados en el diagrama de causa- efecto (Factores
ambientales, productivos, fisiológicos y psicosociales). Sin duda esta es la etapa
donde se debe invertir la mayor cantidad de tiempo, debido a que es aquí donde
se discuten soluciones técnica y económicamente factibles.
Las herramientas que generalmente se ocupan en este paso, corresponden a

estrategias de solución grupal de problemas, dentro de estas destacan las
siguientes:
- Tormenta de ideas
- Participación de los trabajadores.
7.3 DETECCIÓN
Existen herramientas de ergonomía dirigidos a identificar puestos de trabajo con
riesgo de presentar DDES. Éstas han sido adoptados dentro de la estrategia para
prevenir el desarrollo de síntomas provocados por labores donde existen factores
combinados que incluyen repetición, fuerza, vibración y sobreesfuerzo (28,32,58-
62). Además, los programas de detección precoz de síntomas, incluyen la
instrucción sobre las distintas lesiones que pueden ocurrir en el trabajo,
53
promoviendo distintas soluciones en el área de la ingeniería y ergonomía para
minimizar los riesgo de dolor disfuncional.
Los métodos mas utilizados son los siguientes:
 STRAIN INDEX
 ANSI
 AFNOR
 REFA
 RULA
7.3.1 Método Strain Index:

Es una metodología semicuantitativa de análisis de puesto de trabajo, que mide el
riesgo de contraer lesiones músculo-esqueléticas a nivel de la mano y muñeca en
operaciones asociadas a puestos de trabajo que requieren movimientos repetidos.
Este método entrega como resultado un valor numérico como producto variables
del trabajo, que se describen a continuación:
1) Intensidad del esfuerzo, que estima la fuerza requerida

para realizar un determinado trabajo en un tiempo
establecido, y en qué magnitud se refleja este esfuerzo
muscular;
2) Duración del esfuerzo, que de define como el porcentaje

de tiempo en que es aplicado el esfuerzo durante un ciclo
de trabajo;
3) Esfuerzo por minuto, que corresponde a los esfuerzos

realizados durante un minuto (repeticiones). Es sinónimo
de frecuencia;
4) Postura mano-muñeca, que estima la posición de la

mano o muñeca respecto a una posición neutra;
5) Velocidad del esfuerzo, estima la velocidad en que el

trabajador desarrolla el trabajo realizado y
6) Duración del trabajo por día, que es el tiempo total en

que desarrolla una tarea a realizar durante todo el día de
trabajo.
54
A cada una de estas variables se le asigna un número ordinal múltiple de acuerdo

a cada medición ya sea de tiempo, grados de movilidad articular, porcentaje de
fuerza respecto a un máximo o estimación de fuerza.
El Strain Index o Índice de Esfuerzo es el producto de estos seis múltiplos e

identifica aquellas actividades laborales que pueden provocar síntomas en la
región distal de la extremidad superior según la siguiente clasificación:
Puntaje Strain Index: Riesgo:
 3.0 Seguro
3.1 – 7.0 Moderado
> 7.0 Peligroso
7.3.2 Método ANSI:
Este método se limita a los aspectos ergonómicos que se relacionan con las
extremidades superiores. Es adecuado para el análisis de ambientes de oficina,
puestos de montaje y procesos de línea, involucrando aspectos de postura,
repetición, fuerza y exposición con el nivel de riesgo.
Requiere un intenso análisis por parte del evaluador. Se aconseja el uso de

grabaciones en vídeo para facilitar el estudio.
Establece puntuaciones de alarma para distintas articulaciones y sus movimientos.
Cuando el trabajo no tiene ciclos definidos o cuando se realizan dos o más tareas
como parte de las labores asignadas, se deberá valorar cada una de ellas por
separado. Adicionalmente, se sugiere que si el trabajo implica un esfuerzo
diferente de cada miembro superior, se deberá calificar por separado cada uno de
ellos.
Se evalúan para cada uno de los movimientos de las articulaciones de los

miembros superiores, los siguientes aspectos:
- Posturas extremas en las que se realiza el movimiento.

- Velocidad.
- Frecuencia.
- Duración.
- Aplicación de fuerza.
55
Se suman los puntos obtenidos por cada uno de los movimientos calificados por
cada articulación, anotándolos en un formulario especial para la evaluación.
Posteriormente, se calcula el factor de organización del trabajo, anotando la
presencia o ausencia de los ítems en el formulario. Si el puntaje es mayor que la
referencia, se considera que las condiciones de carga física dinámica son
riesgosas o representan riesgo para generar lesiones de miembros superiores.
7.3.3 Método de AFNOR:

Algunos antecedentes sobre este método son los siguientes:
- Desarrollado por la Association Française de Normalisation.

- Estudios efectuados por la Régie Nationale des Usines Renault.
Entrega los límites de esfuerzos recomendados por la acción sobre los controles,
herramientas o útiles, excluidos los esfuerzos solicitados por el transporte de
cargas con desplazamiento corporal del trabajador.
a) Campo de aplicación:
Sobre las acciones elementales en esfuerzos mantenidos menos de 7

segundos, dentro del volumen espacial aceptable. No considera carga de
trabajo global.
b) Aplicación práctica:
Cálculo del límite recomendado sobre unos ábacos, función del percentil de
estudio, donde se grafican diferentes curvas en función de la posición del
operario en el puesto de trabajo y de las características del propio esfuerzo.
c) Variables que considera el método:
El límite de fuerza recomendado viene dado en función de la frecuencia

horaria del esfuerzo y de las condiciones posicionales en el lugar de trabajo.
 Parámetros de esfuerzo:
Dirección y sentido de la fuerza: quedan especificadas las tres

direcciones espaciales y los respectivos sentidos
Dirección y sentido de giro del momento: sólo contempla dos

posiciones de volante.
56
 Posición del operario: se distinguen las situaciones en que el

operario trabaja de pie o sentado(características del asiento)
d) Comentarios a AFNOR:
Ventajas:
Es el único que tiene carácter de norma.
De fácil aplicación
Desventajas:
Es el más pobre en antropometría
Las variables posicionales y posturales consideradas son pocas y las
correcciones por otros factores influyentes, poco rigurosas.
No considera duración de jornada laboral ni horario.
7.3.4 Método REFA (Siemens):
Algunos antecedentes sobre este método son los siguientes:
Desarrollado por la Fundación del Reichsausschusses für Arbeitszeitermittlung

(1924-1947).
La asociación REFA ha sido reconocida como de utilidad pública y pone a

disposición de las organizaciones su consejo y su colaboración en la economía y
calidad de vida de la población.
Determina los valores típicos para las fuerzas y los momentos de giro límites, el
conocimiento de los cuales es de interés para la planificación o el control de los
procedimientos de trabajo.
a) Campo de aplicación:
El método es válido para los esfuerzos con o sin movimiento, pero no para
los movimientos con impulso o en los casos en que exista carga simultánea
de diversos sistemas musculares.
57
b) Variables que considera REFA:
- Altura de trabajo
- Dirección de la fuerza
- Rotación del hombro
- Angulo del codo Posición de la mano
c) Características:
- Para transporte de cargas, determina una fuerza máxima en función de

la talla de la persona, y distancia horizontal a que se tiene sujetado el
peso.
- Factores de corrección: Altura de agarre, frecuencia, Nº de manos, Nº
de operarios, tareas secundarias.
d) Comentarios a REFA:
Ventajas:
Desde el punto de vista antropométrico es el manual más completo.
Considera múltiples zonas de trabajo, según la postura de brazo y mano.
Desventaja:
No es completo en cuanto a la posición de trabajo. No distingue los casos
sentado y de pie.
58
7.4 CONTROL DE DDES
En esta sección, se exponen algunas recomendaciones asociadas al control de

DDES, en los distintos ámbitos mencionados en el apartado 7.2.
7.4.1 Factores Psicosociales:
La literatura relativa a esta tema señala a los aspectos psicosociales del trabajo
como una importante área de oportunidad para introducir mejoras asociadas a la
prevención y control de DDES. Algunas técnicas que se han utilizado, se
exponen a continuación.
a) Ensanchamiento del trabajo:
Es posible que trabajos rutinarios, específicos y muy especializados,

causen monotonía y aburrimiento, tal que promueva el ausentismo, la alta
rotación, baja moral, y en consecuencia provoque una baja en la
productividad.
El ensanchamiento del trabajo es una técnica no monetaria asociada con

asignar a los trabajadores una mayor variedad de tareas (mayor número),
apoyándose en la teoría de la satisfacción que se podría experimentar al
tener la facultad de terminar una parte observable del trabajo dentro de un
servicio o producto final. En este sentido, esta técnica apunta a aumentar el
espectro de acción horizontal en el trabajo.
b) Enriquecimiento del trabajo (Empowerment):
El enriquecimiento del trabajo consiste en aumentar el espectro de acción

del trabajador a más tareas y de mayor complejidad, corresponde al
aumento del grado de control que el trabajador ejerce sobre la planeación,
ejecución y evaluación de su trabajo. Se trata por ende, de una expansión
vertical del trabajo.
Ambos aspectos tratados, el ensanchamiento y enriquecimiento del trabajo,

se pueden dar a nivel de trabajadores individuales como también de
grupos.
59
c) Participación del trabajador:
La participación es un enfoque que intenta vencer la resistencia al cambio

haciendo que el trabajador intervenga en la planeación e instalación del
cambio. Se trata de lograr un compromiso mental y emocional para lograr
las metas grupales y compartir la responsabilidad por la acción. El principio
latente de este enfoque es que la sabiduría del grupo es mejor que el
conocimiento individual y que el empleado conoce mejor que nadie su
trabajo. En esta categoría entran los círculos de calidad (CC), los equipos
de calidad de productividad los equipos de acción en productividad los
círculos de productividad; grupos de mantenimiento de la productividad, los
grupos de participación de empleados (GPE).
d) Reconocimiento:
El reconocimiento es un proceso mediante el cual la organización muestra

que reconoce el desempeño sobresaliente de un miembro ya sea por
productividad, ideas, u otro acto destacable. Puede tener la forma de
aumento de sueldo, un bono, diploma o certificado de distinción
(p.ej.,"mejor empleado del mes"), publicación en un boletín o en lugares
visibles. Es esencialmente un reforzamiento al comportamiento positivo.
7.4.2 Factores Ambientales:
a) Control de ruido:
Se debe aplicar técnicas de higiene industrial para reconocer, evaluar y

proponer alternativas de control de las condiciones acústicas de los
ambientes de trabajo. Las alternativas de control se deben basar en lo
establecido en el Decreto N°594 de la Ley 16.744.
b) Condiciones térmicas:

proponer alternativas de control de las condiciones térmicas de los
ambientes de trabajo. Los criterios de evaluación deberían basarse en lo
establecido en el Decreto N°594 de la Ley 16.744. Es recomendable
utilizar el Indice TGBH y/o la sensación térmica como indicadores
estandar de exposición. Las Normas ISO 7243, 7730 y 7243 y
ANSI/ASHRAE 55-1981 proporcionan información en relación a este tópico
60
c) Calidad del aire:

proponer alternativas de control de las condiciones de calidad del aireen los
ambientes de trabajo. Los criterios de evaluación deberían basarse en lo
establecido en el Decreto N°594 de la Ley 16.744. Es recomendable
diagnosticar tanto la presencia de agentes químicos como biológicos. La
Norma ANSI B 194.1-1977 proporciona información en relación a este
tópico
7.4.3 Factores Productivos:
a) Pausas de trabajo:
En los trabajos repetidos, que involucran la mantención de posturas

estáticas durante largos periodos de la jornada laboral, es recomendable
planificar y programar un sistema formal de pausas. Según antecedentes de
fisiología del trabajo, cuando una actividad física se suspende antes de la
ocurrencia de fatiga, el tiempo de recuperación muscular es
significativamente menor, comparado con el que se requiere si la misma
actividad se suspende cuando la fatiga ya se ha manifestado. En otras
palabras, mientras más cortos son los periodos de trabajo, mayores
posibilidades habrá de evitar fatiga y trastornos músculo esqueléticos.
b) Rotación de puestos:
La rotación contribuye a aliviar la monotonía y mejorar la confiabilidad y

flexibilidad de los trabajadores ya que, eventualmente, todos los
trabajadores podrían estar capacitados en todas las tareas posibles.
La idea de los trabajadores multifuncionales (polivalentes), ha generado
importantes beneficios sociales y productivos cuando ha sido
implementada.
Para diseñar un sistema de rotación adecuado, es recomendable realizar
un estudio de movimientos en el cual se defina el grupo articular y muscular
que se somete a exigencia física en cada puesto de trabajo. Para ello es
de gran utilidad la filmación y análisis de un video de las operaciones.
61
La idea es rotar a los trabajadores desde un puesto con exigencia puntual

sobre un determinado grupo músculo-articular, hacia otro puesto donde tal
exigencia no existe o es de menor magnitud. Lo anterior, también
constituye un sistema de pausas localizadas en segmentos corporales
específicos.
En suma, para una rotación eficaz se debe tener presente lo siguiente:
 Rotar a trabajadores desde puestos que demandan el uso de

un grupo muscular dado a otra donde no se requiera o sea
menos exigida esta misma musculatura.
 Mientras mas cortos son los periodos de trabajo en cada

puesto, mayores posibilidades hay de evitar fatiga y trastornos
músculo esqueléticos. (Esquemas de 45 minutos continuos de
trabajo por 5 de pausa han dado buenos resultados).
 La rotación se debe activar antes de aparecer fatiga
c) Puestos/Tareas de Descanso:
En muchos procesos, existen puestos de trabajo, que en un contexto de

rotación, se podrían calificar como de descanso relativo. Su característica
fundamental es que son relativamente menos fatigantes que otros. Es
importante identificar estos puestos para incorporarlos en el sistema de
rotación, de tall manera que todos los trabajadores puedan pasar la mayor
cantidad de veces por ellos durante el día.
d) Incentivos económicos:
Diversos tipos de empresas (manufactura, confecciones, etc.), utilizan los

incentivos económicos individuales por producción como una menera de
mejorar la productividad del personal y de los materiales. En estos
sistemas, se remunera a los trabajadores en forma variable de acuerdo a la
cantidad de producción que son capaces de generar.
Históricamente, este esquema ha generado ciertos beneficios económicos.

Sin embargo, su estudio detallado permite observar la presencia de algunos
factores que podrían ser causa de trastornos en la salud fisica y/o mental
de los trabajadores. Analicemos brevemente estos aspectos.
62
 En un ámbito fisiológico, la existencia de un incentivo económico por

producir, podría causar una sobre-exigencia física de algunos
trabajadores, que buscan alcanzar un mayor nivel de
remuneraciones. Esta sobreexigencia se podría manifestar en la
presencia de trastornos de origen músculo-esqueléticos. El incentivo
por producir tiene un límite superior invariable que corresponde a la
capacidad física humana.
 En un ámbito psicosocial, los incentivos económicos individuales

suponen que el principal factor de motivación por el trabajo es el
dinero, omitiendo una serie de elementos que forman parte de una
concepción humana y global del trabajo, que lo posicionan como una
manera de alcanzar desarrollo y realización personal. Este factor
podría ser causa de desmotivación y de bajas paulatinas en los
niveles de producción y calidad.
 Por lo general, los incentivos económicos individuales no contribuyen

a la creación de un compromiso grupal hacia la empresa, dando
origen a comportamientos que mas bien se orientan hacia el logro de
los estándares fijados a cada individuo. En este sentido, es claro que
el personal evite la participación en iniciativas de mejoramiento
global de los procesos que lo aparten de su labor.
De acuerdo a esto, se recomienda reestructurar el sistema de

incentivos, orientándolo hacia un esquema colectivo.
e) Ingeniería de Métodos (IM):
La IM es un procedimiento sistemático para eliminar, combinar, o reducir el

contenido de tareas en el trabajo. Aunque el objetivo principal es reducir el
tiempo de ejecución de trabajos, se obtienen como subproductos
economías sobre los otros factores. Se fundamenta en que siempre es
posible mejorar un procedimiento de trabajo.
63
f) Estudios de tiempos:
Un estudio de tiempos sigue a la IM, en el sentido que esta última

contribuye a optimizar un trabajo, en tanto que el estudio de tiempos, mide
el tiempo que se requiere para ejecutarlo. Se fundamenta en que no tiene
objeto medir algo que no ha sido optimizado previamente.
7.4.4 Factores Fisiológicos & Biomecánicos:
a) Movimientos repetidos:
El movimiento repetido de la extremidad superior debe evitarse. La

prevención primaria y secundaria implica que la repetición, así como otros
factores de riesgo como la carga estática, fuerza, postura, velocidad,
factores psicosociales y destreza, deben reducirse cuando aparezcan.
b) Priorización:
No se han desarrollado estudios científicos en los que se indique cuál factor

es conveniente intervenir primero. No obstante, dado que la repetición y
fuerza están mejor documentados científicamente, la prevención debiera
dirigirse primeramente a esos dos factores de riesgo.
c) Frecuencia y duración:
La reducción de la frecuencia de los movimientos o contracciones y la

duración diaria del trabajo repetido, reduce los riesgos. La reducción de la
frecuencia de los movimientos incrementa el tiempo para la recuperación.
d) Esfuerzo estático:
Las alteraciones musculoesqueléticas asociadas con trabajo repetido

ocurren principalmente en conjunción con esfuerzo estático
intermitente. Las altas demandas de fuerza pueden reducirse
mediante el diseño de la estación de trabajo o de las herramientas.
64
e) Posturas extremas:
Las posturas extremas pueden ser influenciadas por el diseño de la

estación de trabajo y el diseño de herramientas y la iluminación
mejorada.
65
8. ESTUDIO DEL PUESTO DE TRABAJO (EPT)
Los estudio han demostrado que el dolor disfuncional, esta directamente

relacionado con una carga de trabajo músculo esquelético repetida y sostenida, lo
que provoca una descompensación en los procesos de recuperación. Si a esto se
le suma la ausencia de pausas o actividades compensatorias y/o una condición
muscular precaria, ocurre una deficiente recuperación del ritmo basal de
funcionamiento y efectos microtraumáticos acumulativos.
Este proceso va desde la fatiga al dolor, lesión, y si persiste, la cronicidad.
Desde este punto de vista, cobra gran relevancia la intervención temprana sobre la
actividad laboral, orientada a determinar el origen de las molestias y la corrección
de los factores de riesgo, o en su defecto, descartar la relación laboral del cuadro.
Terapia Ocupacional del Hospital del Trabajador de Santiago, utiliza una técnica
llamada Estudio Ergonómico de Puesto de Trabajo, como medio de apoyar el
diagnóstico de patología laboral e implementar medidas preventivas y/o
correctivas si fuese necesario.
Desde el punto de vista de la Terapia Ocupacional, es un hecho conocido que una

efectiva rehabilitación profesional, tiene su base en una adecuada prevención
ergonómica, que permita una favorable integración del trabajador a el puesto de
trabajo.
Dentro de este contexto, la sección de Terapia Ocupacional del Hospital del

Trabajador de Santiago, realiza desde hace muchos años el Estudio de Puesto de
Trabajo (EPT), el que es definido como una evaluación detallada de las
características de un trabajador y la actividad que desempeña, con el objetivo de
obtener un informe que permita, en conjunto con otros exámenes
complementarios, determinar la relación de un cuadro doloroso y el puesto
evaluado.
Este estudio puede ser realizado en una modalidad de análisis de puesto cuando
el paciente es evaluado en el box de ingreso, luego ser ingresado por el médico,
con el objetivo de realizar un primer acercamiento a la actividad laboral
desempeñada. Esto permite efectuar de inmediato un informe de determinación, o
bien ingresar al paciente a un cupo de estudio en terreno.
66
8.1 OBJETIVOS DEL EPT
- Apoyar determinación medica de enfermedad profesional

- Describir detalladamente tareas y operaciones del cargo
- Describir los patrones motores implícitos en su ejecución
- Determinar la existencia o ausencia de patrones de riesgo en la génesis de
las molestias
- Corregir aspectos físicos del puesto que puedan significar sobre esfuerzos
- Corregir técnicas de trabajo inadecuadas
- Entregar pautas de economía de movimientos y ejercicios compensatorios
8.2 ETAPAS DE UN EPT
a) Coordinación con la empresa:

Permite conocer la disposición de la empresa para con el trabajador así
como hacia el Hospital.
Este contacto debe ser realizado siempre con el jefe de personal o el
experto en prevención de la empresa, quienes son las personas que
regulan la derivación y relaciones con el HTS.
Se debe explicar claramente el objetivo de la visita a fin de eliminar

sensaciones de fiscalización o inspección que se experimenta al momento
de la visita y permitir una adecuada observación de las características
reales del puesto.
No realizar visitas de estudio y análisis, sin conocimiento de la empresa o

institución.
b) Trabajo de campo:
Se debe conocer la historia laboral del trabajador, los antecedentes del
cargo y la presencia de molestias en otros operarios. Esta información
generalmente es manejada por el experto en prevención de riesgos o jefe
directo del trabajador por lo que es aconsejable una pequeña reunión previa
con ellos.
67
Posteriormente, se realiza la observación del cargo, evaluando

específicamente tareas y técnica de trabajo. Esta etapa, debe ser realizada
con el trabajador, dado que la forma de realizar el trabajo puede presentar
variedad o vicios técnicos que perfectamente podrían explicar presencia de
molestias.
- Se debe realizar la observación en condiciones lo más cercanas a la

realidad posible evitando sobre actuaciones o definiciones teóricas respecto
a las tareas del cargo.
- Evitar en lo posible simular tareas. Salvo que las actividades estén

detenidas o faena en discontinuidad el trabajador debe realizar la tarea,
debiendo retomar su cargo si es que ha sido apartado de la operación;
inclusive si es factible, por control médico posterior repetir visita otro día
hasta que se den las condiciones de observación directa.
- Registrar las tareas, operaciones y patrones motores detalladamente en

cada una de las etapas del desarrollo de estas.
- Destacar las condiciones en las que se están desarrollando las tareas, es

decir técnicas de trabajo adecuadas o no, irregularidades ergonómicas,
sobrecargas de trabajo, adopción de tareas que no corresponden al cargo o
corresponden a tareas puntuales de apoyo.
- Registrar niveles de rendimiento a fin de tener parámetros en relación con

ubicación productiva de trabajador en relación con otros operarios, si existe
sueldo sobre la base de producción o si ha existido sobrecarga puntual.
- Consignar molestias en otros operarios que realicen tareas similares.
- Entregar recomendaciones de corrección u optimización si fuese necesario,

iniciando por las concernientes al trabajador (técnicas, modificaciones de
tarea, posiciones de trabajo, pautas de ejercicios) lo cual tiene cómo
objetivo que él se haga responsable y asuma su responsabilidad en relación
con la prevención y control de las molestias que padece. Posteriormente, se
entregan recomendaciones concernientes a modificación o cambios físicos
del puesto o bien implementación de elementos de apoyo o complemento si
fuese necesario (sillas, mesas, apoyo de MMSS).
68
c) Análisis de datos y Conclusión:
Posterior a la visita se debe realizar análisis de datos recopilados a fin de

confeccionar el informe, el que debe poseer una descripción clara de las
tareas realizadas. En este documento, se realiza la enumeración de
elementos motores implicados en el desarrollo de labor para posteriormente
entregar una opinión técnica de eventual presencia o ausencia de patrones
motores de riesgo para el cuadro estudiado.
8.3 CRITERIOS DE CALIFICACIÓN
Los siguientes antecedentes generales son utilizados para la calificación en un

EPT.
a) Tiempo de exposición al cargo:
Estudios generales han mostrado que la patología laboral se expresa luego de 2 a

2,5 años de exposición al cargo (criterio utilizado en Hospital del Trabajador de
Santiago).
Previo a este periodo se debe descartar aspectos de acondicionamiento físico

precario para el cargo, sobrecarga puntual o bien la ausencia de riesgo en el
puesto.
b) Implicancia motriz:
El EPT posee como objetivo final determinar la existencia de patrones que

condicionen un cuadro doloroso. En relación con esto, TO ha mantenido una
constante actualización en relación con elementos motores de riesgo
condicionantes de cuadros patológicos individuales. Es así como, por ejemplo, se
observa flexión y/o cubitalización de muñecas, compresión directa sobre cara
palmar del carpo o vibración en el desarrollo de tareas, en relación con
determinación de STC.
c) Características especificas del proceso productivo:
Existencia de rotaciones en distintos puestos que permita alternancia de grupos

musculares implicados; pausas de estiramiento, ritmo de línea, periodos de
sobrecarga.
69
d) Actividades de prevención presentes en empresa:
Técnicas de trabajo adecuadas, adaptaciones ergonómicas, pautas de ejercicios

compensatorios.
70
9. PROTOCOLO PARA EL ESTUDIO DE DDES EN

AGENCIA O ZONAL
En presencia de dolor de la extremidad superior o columna cervico-dorsal que

provoque una incapacidad para realizar una actividad laboral o extralaboral, se
sugiere el siguiente esquema de evaluación:
9.1 MÉDICO DE AGENCIA O ZONAL

Deberá efectuar una anamnesis acuciosa orientada a descartar situaciones de
sobre esfuerzo y contusiones que corresponden a accidentes del trabajo, que
deben ser evaluados mediante el examen físico respectivo y tratados como tales.
Si no se reconocen las situación anteriores, se plantea el diagnóstico de un Dolor
Disfuncional de Extremidad Superior en estudio.
Se deberá dejar en reposo al paciente que presente una lesión evidente y limitante
para continuar su trabajo habitual, mientras se efectúan los exámenes pertinentes
para confirmar el diagnóstico definitivo. Si no hay evidencias de lesiones ni
limitación funcional se debe dejar sin tiempo perdido.
Se deberá solicitar para completar el estudio, una radiografía y ecotomografía de

partes blandas de la región anatómica y en forma simultanea se pedirá un Estudio
de Puesto de Trabajo (EPT) a Terapia Ocupacional o al experto en prevención de
la región respectiva.
Una vez obtenidos los resultados de los exámenes en el control, se deberá

efectuar el diagnóstico definitivo de la lesión y determinar si existe relación con la
actividad laboral, apoyándose en el EPT . Si no hay claridad al respecto, se debe
derivar al paciente al especialista en Dolor Disfuncional o al área de Medicina del
Trabajo que este a cargo en la región.
9.2 MÉDICO ESPECIALISTA EN DOLOR DISFUNCIONAL O

MEDICINA DEL TRABAJO
Evaluará nuevamente al paciente recabando nuevos datos que complementen la

anamnesis inicial, ratificará nuevamente el examen físico, analizará los resultados
de los exámenes específicos y dirimirá si corresponde acoger al trabajador como
Accidente del Trabajo (por sobreesfuerzo o por alteraciones en la biomecánica
postural en el puesto de trabajo) o Enfermedad Profesional, según los años de
exposición.
71
Si los exámenes efectuados y el EPT son positivos para una Enfermedad

Profesional, se deberá confeccionar una Denuncia Individual de Enfermedad
Profesional (DIEP).
Si los estudios efectuados son negativos para una Enfermedad Profesional, se

dará de alta en forma inmediata con las indicaciones para que continúe su
tratamiento por su sistema previsional como enfermedad común. Se entrega una
licencia médica externa tipo 1 en caso de haber estado con reposo y se
complementará con el certificado de rechazo según articulo 77 bis de la ley
16.744.
72
10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Anderson, J.H., Gardboe, O. Prevalence of persistent neck and upper limb

pain in a historical cohort of sewing machine operators. Am J Ind Med,
1993;24: 677-687.
2. Armstrong, T.J., Foulke, J.A., Joseph, B.S., Goldstein, S.A. Investigation of

cumulative trauma disorders in a poultry processing plant. Am Ind Hyg
Assoc J, 1982;43:103-116.
3. Armstrong, T.J., Fine, L.J., Goldstein, S.A., Lifshitz, Y.R., Silverstein, B.A.
Ergonomic considerations in hand and wrist tendinitis. J Hand Surg,
1987;12A:830-837.
4. Ashbury, F.D. Occupational repetitive strain injuries and gender in Ontario,

1986 to 1991. J Occup Environ Med, 1995;37:479-485.
5. Banta, C.A. A prospective, nonrandomized study of iontophoresis, wrist

splinting and anti-inflammatory medication in the treatment of early-mild
carpal tunnel syndrome. J Occup Med, 1994; 36:166-168.
6. Barnhart, S., Demers, P.A., Miller, M., Long-streth, W.T. Jr., Rosenstock, L.
Carpal tunnel syndrome amogn ski manufacturing workers. Scand J Work
Environ Health, 1991;17:46-52.
7. Bernacki, E.J., Guidera, J.A. The effect of managed care on surgical rates
among individuals filing for workers’ compensation. J Occup Environ
Med,1998;40:623-631.
8. Bergqvist, U., Wolgast, E., Nilsson, B., Voss, M. Musculoskeletal disorders

among visual display terminal workers: individual, ergonomic, and work
organization factors. Ergonomics, 1995;38:763-776.
9. Berqvist, U., Wolgast, E., Nilson, B., Voss, M. The influence of VDT work on
musculoskeletal disorders. Ergonomics, 1995;38:754-762.
10. Bernard, B., Sauter, S., Fine, L.J., Petersen, M., Hales, T. Job task and
psychosocial risk factors for work-related musculoskeletal disorders among
newspaper employees. Scand J Work Environ Health, 1994;20:417-426.
73
11. Blader, S., Barck-Holst, U., Danielsson, S. Neck and shoulder complaints
among sewing-machine operators: a study concerning frequency,
symptomatology and dysfunction. Appl Ergonomics,1991; 22:251-257.
12. Bovenzi, M. Italian study group on physical hazards in the stone industry.
Hand-arm vibration syndrome and dose response relation for vibration-
induced white finger among quarry drillers and stone carvers. Occup
Environ Med,1994;51:603-611.
13. Bovenz, M., Zadini, A., Franzinelli, A., Borgogni, F. Occupational

musculoskeletal disorders in the neck and upper limbs of forestry workers
exposed to hand-arm vibration. Ergonomics, 1991; 34:547-562.
14. Bovenzi M Franzinelli A, Strambi F. Prevalence of vibration-induced white

finger and assessment of vibration exposure among travertine workers in
Italy. Int Arch Occup Environ Health, 1988; 61:25-34.
15. Bovenzi M, Franzinelli A, Nancini R, Cannava MG, Maiorano M, Ceccarelli

F. Dose-response relation for vascular disorders induced by vibration in the
fingers of forestry workers. Occup Environ Med, 1995;52:722-730.
16. Brubaker RL, Mackenzie CJG, Hetzman C, Hutton SG, Slakov J.

Longitudinal study of vibration-induced white finger among coastal fallers in
British Columbia. Scand J Work Environ Health, 1987;13:305-308.
17. Byström S, Hall C, Welandre T, Kilborn A. Clinical disorders and pressure-

pain threshold of the forearm and hand among automobile assembly line
workers. J Hand Surg, 1955;20B:782-790.
18. Cannon LJ, Bernacki EJ, Walter SD. Personal and occupational factors
associated with carpal tunnel syndrome. J. Occup Med, 1981;23:255-258.
19. Chiang H, Chen S, Yu H, Ko Y. The occurrence of carpal tunnel syndrome

in frozen food factory employees. Kao Hsiung J Med Sci, 1990; 6:73-80.
20. Chiang H, Ko Y, Chen S, Yu H, Wu T, Chang P. Prevalence of shoulder

and upper-limb disorders among workers in the fish-processing industry.
Scand J Work Environ Health, 1993; 19:126-131.
21. Dimberg L. The prevalence and causation of tennis elbow (lateral humeral
epicondylitis) in a population of workers in an engineering industry.
Ergonomics, 1987;30:573-580.
74
22. Demure, B, Mundt, K, Bigelow, C, Luippold, Ali, D, Liese, B. Video display

terminal workstation improvement program: Ergonomic intervention and
reduction of musculoskeletal discomfort. J Occup Med, 2000;42: 792-797.
23. Dolhanty D. Effectiveness of splinting for carpal tunner syndrome. Can J

Occup Ther,1986;53:275-280.
24. English CJ, Maclaren WM, Court-Brown C, Hughes SPF, Porter RW,
Wallace W. Relations between upper limb soft tissue disorders and
repetitive movements at work. Am J Ind Med, 1995; 27:75-90.
25. Falck B, Aarnio P. Left-sided carpal tunnel syndrome in butchers. Scand J

Work Environ Health, 1983; 9:291-297.
26. Färkkilä M, Pykkö I, Jäntti V, Aatola S, Starck J. Korhonen O. Forestry

workers exposed to vibration: a neurological study. Br J Ind Med,
1988;45:1880-1892.
27. Franklin GM, Haug J, Heyer N, Checkoway H, Peck N. Occupational carpal

tunnel syndrome in Washington State. Am J Public Health,1991; 81:741-
746.
28. Gamperiene, M, Stigum, H. Work related risk factors for musculoskeletal

complaint in the spinning industry in Lithuania. Occup Environ Med, 1999;
56: 411-416.
29. Gemme G, Lundström R, Hansson J. Disorders induced by work with hand-

held vibrating tools: a review of current knowledge for criteria
documentation. Arbete och Häsa, 1993; 6:1-83.
30. Gerr F, Letz R, Landrigan PJ. Upper-extremity musculoskeletal disorders of

occupational origin. Ann Rev Public Health1, 1991;2:543-566.
31. Hales TR, Sauter SL, Peterson MR. Musculoskeletal disorders among
visual display terminal users in a telecommunications company,
Ergonomics, 1994;37:1603-1621.
32. Harber, P, Bloswick, Peña, L, Beck, J, Lee, J, Baker, D. The ergonomic

challenge of repetitive motion with varying ergonomic stresses. J Occup
Med, 1992;34: 518-528.
33. Hocking B. Epidemiological aspects of “repetition strain injury” in Telecom,

Australia. Med J Aust, 1987; 147:218-222.
75
34. Holness, D, Beaton, D, House, R. Prevalence of upper extremity symptoms

and possible risk factors in workers handling paper currency. Occup Med,
1998;48: 231-236.
35. Huang J, Ono Y, Shibata E, Takeucki Y, Hisanaga N. Occupational

musculoskeletal disorders in lunch centre workers. Ergonomics,
1988;31:65-75.
36. Hunting KL, Welch LS, Cuccherini BA, Seiger LA. Musculoskeletal symtoms
among electricians. Am J Ind Med, 1994;25:149-163.
37. Letz R, Cherniack MG, Gerr F, Hershman D, Pace P. A cross-sectional

epidemiological survey of shipyard workers exposed to hand-arm vibration.
Br J Ind Med, 1992;49:53-62.
38. Liss GM, Jesin E, Kusiak RA, White P. Musculoskeletal problems among
Ontario dental hygienists. Am J Ind Med, 1995; 28:521-540.
39. Loslever P, Ranaivosoa A. Biomechanical and epidemiological investigation

of carpal tunnel syndrome at workplace with high risk factors.
Ergonomics,1993; 36:537-555.
40. MacKinnon SE, Novak CB. Repetitive strain in the workplace. J Hand Surg
(Am), 1997; 22:2-18.
41. Morken, T, Moen, B, Riise, T. Prevalence of musculoskeletal symptoms

among aluminium workes. Occup Med, 2000; 50: 414-42.
42. Nathan, P, Keniston, C. Carpal tunnel syndrome and its relation to general
physical condition. Hand Clinics,1993; 9: 253-261.
43. Office of the Federal Register, National Archives and Records

Administration. Log and Summary of Occupational Injury and Illness. Code
of Federal Regulations, February 19, 1999; 29(1910), Section 500.
44. Office of the Federal Register, National Archives and Records

Administration. Log and Summary of Occupational Injury and Illness. Code
of Federal Regulations, July 1, 1993;29(1904.2):40-41.
45. Omer GE. Median nerve compression at the wrist. Hand Clinics, 1992;
8:317-323.
76
46. Osorio AM, Ames RG, Jones J. Carpal tunnel syndrome among grocery
store workers. Am J Ind Med, 1994; 25:229-245.
47. Punnett L, Robins JM, Wegman DH, Keyserling WM. Soft-tissue disorders
in the upper limbs of female assembly workers: impact of length of
employment, work pace and selection. Scand Work Environ Health,
1991;11:337-346.
48. Ritz BR. Humeral epicondylitis among gas and waterworks employees.
Scand J Work Environ Health, 1995; 21:478-486.
49. Schibye B, Skov T. Ekner D, Christiansen J. Sjogaard G. Musculoskeletal

symptoms among sewing machine operators. Scand J Work Environ
Health, 1995; 21:427-434.
50. Silverstein BA, Fine LJ, Armstrong TJ. Hand wrist cumulative trauma
disorders in industry. Br J Ind Med, 1986; 43:779-784.
51. Silverstein BA, Fine LJ, Armstrong TJ. Occupational factors and the carpal
tunnel syndrome. Am J Ind Med, 1987;11:343-358.
52. Sjogaard, G. Work-induced muscle fatigue and its relation to muscle pain.
En: Conference proceeding: Occupational Disorders of the Upper
Extremity. Ann Arbor, Mich: University of Michigan; March 29-30, 1990.
53. Tanaka S. Wild DK, Seligman PJ, Halperin WE, Behrens VJ, Putz-
Anderson V. Prevalence of work-related carpal tunnel syndrome among
U.S. workers: analysis of the occupational helth supplement data of 1988
National Health Interview Survey. Am J Ind Med, 1995;27:451-470.
54. Work-Related Musculoskeletal Disorders: A Review of the Evidence.

Washington, DC: National Research Council, National Academy Press;
1998.
55. Yu, I, Wong, W. Musculoskeletal problems among VDU workers in a Hong

Kong bank. Occup Med, 1996; 46: 275-280.
56. Bureau of Labor Statistics. Occupational Injuries and Illnesses in the

United States by Industry, 1994 Washington, DC: US Government Printing
Office; 1996. US Department of Labor Bulletin 2379.
57. Webster BS, Snook SH. The cost of compensable upper extremity
cumulative trauma disorders. J Occup Med, 1994;36:713-727.
77
58. Westgaard R, Aaras A. The effect of improved workplace design on the

development of work-related musculoskeletal disorders. Appl Ergonomics,
1985;16:91-97.
59. Bernaccki E, Guidera J, Schaefer J, Lavin R, Tsai S. An Ergonomics program

designed to reduce the incidence of upper extremity work related
musculoskeletal disorders. J Occup Environ Med,1999; 41: 1032-1041.
60. Chatterjee D. Workplace upper limb disorders: a prospective study with

intervention. J Occup Med, 1992;42:129-136.
61. Jones, R. Corporate ergonomic program of a large poultry processor. Am Ind

Hyg Assoc, 1997;58: 132-137
62. McGrail MP, Tsai SP, Bernacki EJ. A comprehensive initiative to manage the
incidence and cost of occupational injury and illness: report of an outcomes
analysis. J Occup Environ Med, 1995;37:1263-1268.
63. Astrand O., Rodahl A. Fisiología del trabajo físico. 2ª.Edición.

Edit.Panamericana.1985
78
ANEXO
Diagnostico y tratamiento de los sindromes dolorosos
de la extremidad superior en el ambiente laboral y su
impacto económico
(Programa piloto en Agencia La Florida)
79
1. INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas ha existido una fuerte tendencia a la descentralización de

los sistemas médicos para mejorar la accesibilidad a los servicios y buscar una
mayor eficiencia.
Con el objetivo de evaluar en qué medida es posible mejorar el servicio a las

empresas, descentralizando la atención de los trastornos músculo-esqueléticos de
la extremidad superior, se inició un programa de diagnóstico y tratamiento de
estas lesiones en la agencia La Florida perteneciente a la Gerencia Regional
Metropolitana, es que.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo general:
Este estudio tiene como objetivo principal demostrar la capacidad de resolución

de las agencias con relación a la prevención, detección y tratamiento precoz del
dolor disfuncional relacionado al trabajo.
2.2 Objetivo específico:

Determinar las diferencias estadísticas obtenidas por el programa piloto de la
Agencia La Florida y HDTS en el Promedio de Días de Tratamiento (PDT) para
una misma patología.
3. MATERIAL Y MÉTODO
El estudio se inició en Noviembre del 2001 mediante una exposición a los

Directores Técnicos de cada agencia para informarles del problema de los
trastornos disfuncionales y su magnitud en la Asociación Chilena de Seguridad.
Se llevó a cabo el programa piloto del proyecto Unidad de Dolor Disfuncional, que
permite dilucidar el diagnóstico de DDES dentro del marco legal y proceder a su
tratamiento y reinserción laboral en un tiempo oportuno y conveniente para el
trabajador y la empresa.
80
Posteriormente se inició una derivación directa de la distintas agencias hacia la

agencia La Florida de aquellos pacientes que necesitaban una evaluación por
especialista para una orientación diagnóstica y terapéuticas en los síndromes
dolorosos de la extremidad superior de carácter disfuncional y traumatológicos
propiamente tal, además de los pacientes que ingresaban a nuestro servicio.
Se efectuó un registro detallado de los datos personales, rubro de la empresa

donde trabajaba el paciente, ficha médica, fecha de ingreso, diagnósticos de
ingreso, agencia de derivación, fecha de alta, exámenes solicitados, horizonte de
citaciones, número de controles, fecha de alta y diagnóstico final.
Se incluyó en el programa de estudio todos los pacientes que presentaban dolor

progresivo que provocaban una incapacidad para trabajar sin traumatismo
identificable o que estuviera relacionado a un sobreesfuerzo o traumatismo que no
tuviera un curso normal de evolución.
Tanto en el estudio clínico e historia ocupacional se realizó al ingreso una

detallada anamnesis y examen físico, que en la mayoría de los casos fue
suficiente para efectuar una determinación del caso. De lo contrario se solicitaron
exámenes complementarios o un estudio de puesto de trabajo para determinar si
las molestias del trabajador tenían relación con la actividad laboral que
desempeñaba.
Posteriormente, se efectuó un análisis comparativo de los resultados con los

obtenidos en el Hospital del Trabajador de Santiago y a nivel nacional, respecto a
los trastornos disfuncionales de la extremidad superior en cuanto a días de
tratamiento y costo; según la información obtenida de la división de evaluación de
gestión de la Gerencia de Salud.
4. RESULTADOS
4.1 Cobertura:
El programa incluyó a 221 trabajadores en un período de 6 meses, entre los

meses de noviembre del 2001 y abril del 2002. La edad media fue de 36,2 años
(rango 20 -58 )
81
4.2 Derivaciones desde Agencias:
En la tabla 1 se muestra el porcentaje de derivación de cada agencia destacando

la agencia San Miguel dado su cercanía geográfica. Sin embargo, en aquellas de
mayor lejanía como Vespucio Oeste, Maipú o La Reina, existió contacto telefónico
directo tanto para el manejo inmediato de pacientes como para efectuar una
derivación oportuna con algún estudio previo, que permitiera acortar el tiempo de
evolución y determinar el caso en la primera consulta.
En cuanto a los pacientes del Hospital del Trabajador de Santiago (HdTS),

correspondieron a pacientes derivados por domicilio, que fueron evaluados en
primera instancia por médicos no especialistas.
Tabla 1. Porcentajes de derivación de pacientes desde agencias
Número de
AGENCIA % derivación
pacientes
San Miguel 82 37,0
La Florida 73 33,0
HTS 22 10,0
Puente Alto 12 5,4
Alameda 12 5,4
Buin 7 3,1
V. Oeste 3 1,3
P. Américas 2 0.9
La Reina 2 0,9
San Bernardo 2 0,9
Quilicura 2 0,9
Maipú 2 0,9
TOTAL 221 100,0
4.3 Tiempo de diagnóstico:
El horizonte o tiempo de citación para ser evaluados por el especialista tuvo de

medía 3 días (rango 0-8), siendo en muchos casos la derivación el mismo día de
la atención en la agencia de origen, lo que tuvo una muy buena aceptación por el
médico y paciente, ya que ha pesar del traslado, encontraban muy eficiente que
fueran evaluados por un traumatólogo en forma rápida y expedita.
82
4.4 Controles:
El número de controles medio fue de 3 (rango 1-13) considerando los controles de

la agencia de origen y los efectuados en nuestra agencia, lo que constituye un
ahorro en cuanto a la utilización del recurso de profesionales.
4.5 Exámenes solicitados:
Los exámenes solicitados fueron los siguientes:
- Estudios radiológicos simples = 131 (59,2%)

- Ecotomografias músculo-esqueléticas = 150 (67,8%)
- Estudio de puesto de trabajo = 48 (21,7%)
- Electromiografías = 20 (9.0%)
En muchos casos fue suficiente una adecuada historia clínica personal y laboral
como el examen físico, para determinar si el caso correspondía ser tratado como
una patología laboral o ser derivado a su sistema previsional.
4.6 Diagnósticos:
La tabla 2 muestra los diagnósticos efectuados en el programa donde destacan las

braquialgias miofasciales post-esfuerzos o por sobrecarga de trabajo, que fueron
bien documentadas ya sea a través de la historia clínica o por el estudio de puesto
de trabajo. Es importante mencionar que dichos eventos no constituyen una
enfermedad profesional debido al poco tiempo de exposición, pero sí a un
accidente de trabajo debido a que están en relación con el trabajo. En este
sentido, podemos asemejarlos al síndrome de dolor lumbar por esfuerzo.
Por otra parte, las tendinopatias extensoras y flexoras de muñeca, las epicondilitis
y síndromes dolorosos de hombros, en su gran mayoría requirieron de un estudio
ecotomográfico para establecer un adecuado diagnóstico y así tener un plan
terapéutico determinado para evitar prolongar los días de tratamiento.
83
Es importante destacar que 11,5% de los pacientes diagnosticados de una simple

contusión de extremidad superior, un 7,6% de los esguinces de muñeca y un 10%
de la contusiones de hombro desarrollan un trastorno disfuncional de la
extremidad superior producto de alguna complicación, como por ejemplo una
tendinopatia subdiagnosticada. Esto debe llamar la atención, ya que en el sistema
de ingreso de diagnósticos inicial y para el análisis estadístico final del sistema
informático de la Asociación Chilena de Seguridad, probablemente exista una
mala clasificación y enmascaramiento de patologías.
Tabla 2. Diagnósticos efectuados durante el programa piloto
Número de
Diagnósticos %
casos
Braquialgia Miofascial laboral 49 22,1
Epicondilitis laboral 20 9,0
Síndrome Subacromial laboral 19 8,6
Tendinitis Flexores 17 7,7
Tendinitis Extensores 17 7,7
Quiste sinovial 15 6,8
Braquialgia Miofascial no laborales 12 5,4
Síndrome Subacromial no laboral 11 5,0
Tendinitis1er compartimento extensor 9 4,1
Epicondilitis no laboral 9 4,1
Dedo en gatillo no laboral 9 4,1
Neurosis no laboral 7 3,2
Fibromialgia no laboral 7 3,2
Síndrome túnel carpiano no laboral 5 2,2
Otros 15 6,8
TOTAL 221 100,0
4.7 Intervenciones Quirúrgicas:
Se realizaron 3 intervenciones quirúrgicas en la agencia, que correspondieron a

pacientes portadores de una tendinopatía del primer compartimento dorsal
refractario a tratamiento médico, que presentaban una sintomatología dolorosa
persistente. Con esto, se aliviaron los síntomas y se logro un reintegro laboral
precoz sin complicaciones.
84
4.8 Promedio Días de Tratamiento:
Considerando todas las agencias, se obtuvo una media de 8,2 días de tratamiento
(rango 0-42). En la Agencia La Florida la media fue de 4,2 días (rango 0-40). Sin
considerar a La Florida la media, es de 10 días (rango 0-42). Un 70% de los
pacientes fueron tratados sin tiempo perdido, lo que no significa un desmedro en
la calidad de atención, por el contrario, los pacientes en todo momento recibieron
una adecuada información de su patología, medicamentos para aliviar las
molestias y un gran porcentaje asistió a kinesiología fuera de su horario laboral,
citándolos en forma periódica a controles médicos.
Por último, desde los archivos de Salud AS400 de pacientes ley con un solo
diagnóstico y emitidos por la División de Evaluación de Gestión, sólo se pudo
obtener que el promedio de días de tratamiento para las tenosinovitis de la
extremidad superior en el Hospital del Trabajador fue de 15,39 en el año 2001. No
existe información más detallada de otros diagnósticos.
5. CONCLUSIONES
Las lesiones músculo-esqueléticas relacionadas con el trabajo y las lesiones

provocadas por trauma repetido son síndromes caracterizados por incomodidad,
invalidez temporal y dolores persistentes en articulaciones, músculos, tendones y
otros tejidos blandos, con o sin manifestaciones físicas.
Existe una significativa evidencia epidemiológica y estudios de casos que indican

que existe una asociación de éstas lesiones, que incluyen bursitis, tenosinovitis,
tendinosis, epicondilitis, epitrocleítis y otras, en actividades donde existen
movimientos repetidos, sobrecargas mantenida, posturas viciosas, vibraciones o
ejercicios de sobreesfuerzo.
El gran crecimiento experimentado en el último tiempo en la población afiliada a

las mutualidades o al Instituto de Normalización Previsional, sumado al acuerdo de
las ISAPRES, de sujetos con trabajo supuestamente repetido, ha provocado que
el esquema de atención de estos pacientes se haya hecho insuficiente. Las
causas de esta insuficiencia serían las siguientes:
a) El incremento por la demanda de atención médica por trastornos

musculares.
b) Las reorganizaciones internas del trabajo médico.
c) La progresiva incorporación de nuevos médicos a los sistemas de salud sin
experiencia en este tipo de enfermedades, cuestión que no se enseña en
las escuelas de medicina.
85
d) La atención de los pacientes con potenciales enfermedades profesionales

se hace con criterios de un accidente de trabajo y no con criterio de una
real enfermedad profesional.
e) La aparición de interés de las ISAPRES por atribuir el 100% de los casos a
causas laborales, efectuado con el fin de disminuir costos médicos e
indemnizaciones.
f) La necesidad médico legal de realizar un estudio clínico más amplio,
mediante la solicitud de exámenes de laboratorio o imagenológico que
técnicamente es a veces innecesario, para evitar reclamos y demandas.
g) La insuficiencia de los recursos de apoyo clínico y administrativo.
h) El hecho que la mayor parte de los enfermos está siendo evaluado por
médicos generales que además de no contar con todas las herramientas
técnicas necesarias, no se sienten motivados, por lo que generan la
consiguiente frustración para el paciente.
i) La falta de tiempo asignado a la atención médica de estos pacientes.
j) La falta de coordinación con la parte administrativa en las entidades en que
se ven estos casos.
El programa piloto realizado en la agencia La Florida mejoró en forma significativa

estas deficiencias y cumplió ampliamente con el objetivo de descentralizar la
atención para evitar prolongar los días de tratamiento producto de demora en la
evaluación de los pacientes por especialistas y del estudio propiamente tal.
Además, permitió disminuir el ausentismo laboral que provoca alzas en las

cotizaciones en las empresas y aumentos en los costos directos en salud e
indirectos como sobrecarga de trabajo por déficit de personal, aumento de la
supervisión laboral, costo en el entrenamiento de personal de reemplazo, costo
por rehabilitación y reincorporación y disminución de productividad de trabajadores
lesionados; lo que se traduce finalmente en aumento de reclamos por las
empresas.
Lo anterior, está claramente reflejado en la disminución de días perdidos,

disminución del número de controles necesarios para la evaluación por médico
especialista y racionalización de exámenes solicitados.
86
En términos económicos, considerando los 6.478 días perdidos promedio (15,39

días/ paciente) generados por tenosinovitis de extremidad superior en el Hospital
del Trabajador de Santiago y como el subsidio promedio en la Agencia La Florida
es de 8.900 pesos por día, el gasto por este concepto durante el año 2001 fue de
$57.654.200, aproximadamente.
Si volvemos a calcular esta cifra, utilizando un promedio de 4,2 días por paciente
(Agencia La Florida), se obtiene $15.736.980, lo que equivale a un ahorro de
$41.917.220 anual, sin considerar el ahorro en gastos médicos o de traslado.
87

Disfuncion Dolorosa de La Extremidad Superior Ddes PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Disfuncion Dolorosa de La Extremidad Superior Ddes PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Disfuncion Dolorosa de La Extremidad Superior Ddes PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Departamento de Ergonomía

Disfunción Dolorosa de la Extremidad

Dr. Juan Carlos Hevia F.

Dr. Conrado Arriagada M.

Dr. Alex Figueroa M. Médico Asesor Gerencia de Salud

4. Fisiopatología y fatiga muscular 14

5. Aspectos biomecánicos y correlación clínica 18

6. Protocolo para estudio clínico de DDES 26

7. Ergonomía para DDES 49

8. Estudio del puesto de trabajo (EPT) 66

9. Protocolo para el estudio de DDES en agencia/zonal 71

10. Referencias bibliográficas 73

La patología musculoesquelética relacionada con el trabajo, está adquiriendo

En Abril de este año, la Agencia para la Administración de la Salud y Seguridad

En la actualidad, hay coincidencia en las cifras entregadas por la OSHA. De

El objetivo de este manual es entregar información a los profesionales de la red de

Las lesiones musculoesqueléticas relacionadas al trabajo o lesiones por trauma

Existe evidencia epidemiológica significativa y estudios de casos, que indican una

Estos cuadros de dolor crónico relacionados al trabajo, han generado un

Identificar y cuantificar las causas que influyen en el desarrollo de estas lesiones

2.2 ANTECEDENTES HISTÓRICOS:

Bernardino Ramazzini en 1713, estudió “la enfermedad de los escribientes”,

En 1882, Robinson publica en Inglaterra sus estudios sobre el “calambre de los

Los mismos síntomas y circunstancias ocupacionales fueron descritos como

Aunque en todos estos antecedentes existen diferencias, el factor común de todas

En la década siguiente, destaca un informe publicado por Ferguson en Australia

A inicios de la década de los 80, en Australia se presentó un fenómeno

En la última década del siglo XX, en Estados Unidos se popularizó el término

En Chile, se introdujo el concepto de Síndrome de Uso Excesivo de la

Más tarde, principalmente en las mutualidades, dado el aumento de la frecuencia

Con el transcurso del tiempo, comenzaron a aparecer otros grupos de

bicipital o manguito de los rotadores y bursitis deltoídea en el hombro, epicondilitis,

Es por lo anterior que se ha comenzado a popularizar el término de Disfunción

2.3 ASPECTOS LEGALES

Las enfermedades relacionadas al trabajo que provocan dolor disfuncional han

En Chile, las lesiones músculo-esqueléticas del miembro superior de origen

En el caso de las lesiones de los músculos, tendones y sistema osteoarticular, la

En nuestro país, no existe información epidemiológica respecto al dolor

En 1990, el Instituto Nacional de Salud y Seguridad de Estados Unidos ((NIOSH)

En 1994, en Estados Unidos se presentaron aproximadamente 705.800 casos de

Webster y Snook (57), estudiaron las compensaciones en una Compañía de

Las enfermedades profesionales declaradas en 1989, en la Asociación Chilena de

De los diagnósticos de egreso hospitalario del sistema de salud de la ACHS en el

hospitalarios, y además se reducirían los costos de las pensiones y subsidios

Tabla Nº1: Síndromes dolorosos de la extremidad superior. Diagnósticos de

Sinovitis o tenosin. Ext. Sup. 3.214 62,44 44.193 64,93 13,75

Tendinítis Bicipital 615 11,95 7.282 10,70 11,84

Epicondilitis ó Epitrocleítis 466 9,05 7.438 10,93 15,96

Tendinítis del Mang. Rotadores 422 8,20 4.973 7,31 11,78

Hombro Doloroso 307 5,96 2.689 3,95 8,76

Braquialgia Miofascial 72 1,40 731 1,07 10,15

Síndrome del T. Carpiano 24 0,47 296 0,43 12,33

Enf. Disfuncional Ocupacional 13 0,25 183 0,27 14,08

Fibromialgia 8 0,16 91 0,13 11,38

Capsulítis Adhesiva de Hombro 6 0,12 187 0,27 31,17

TOTAL 5.147 100,00 68.063 100,00 13,22

Durante el año 2001, en la ACHS se diagnosticaron 5.098 casos como patología

Tabla Nº2: Patologías de DDES en la red de salud ACHS, año 2001.

Nº Días de Promedio días de