RED ASISTENCIAL TUMBES

INFORME Nº 01 - UPA/AM-AP-DR-RATU-ESSALUD -2018

A : SR. DR. MARLON ROSAS CUNYARACHE

Jefe De La Oficina De Coordinación De Prestaciones Y Atención
Primaria (e ) - Red Asistencial Tumbes
DE : DR. LUIS ALEJANDRO LOZADA RUIZ
Unidad De Prevención Adulto- Adulto Mayor
Hospital I Carlos Cortez Jiménez Red Asistencial Tumbes
ASUNTO : Información Solicitada sobre propuesta de PLAN DE
REESTRUCTURACION DE LA UNIDAD DEL PACIENTE CRONICO
FECHA : Tumbes, 10 de Noviembre del 2018

Es grato dirigirme a usted para saludarlo cordialmente y a la

vez sirve para hacerle llegar la información solicitada sobre propuesta de PLAN
DE REESTRUCTURACION DE LA UNIDAD DEL PACIENTE
CRONICO a través del documento de la referencia, es preciso indicar que la
unidad preventiva del adulto / adulto mayor a la fecha tiene 6,484 pacientes
inscritos, de los cuales se encuentran activos 3,500 aproximadamente (que
acuden a su control), en donde también se lleva a cabo la vigilancia de salud
renal.

Sin otro particular, me despido de usted.

Atentamente.
 PLAN DE RESTRUCTURACION DE LA UNIDAD DEL ADULTO MAYOR

Y VIGILANCIA DE SALUD RENAL

(ATENCION DEL PACIENTE CRONICO)

Parte de una planificación estratégica estructurada en tres niveles. En el primero, se ha

identificado la visión y el objetivo de la Estrategia, siendo esto el fin último a conseguir. En
un segundo nivel, se han desarrollado las bases de la Estrategia, el alcance y el mapa de
proceso marco de la asistencia al paciente crónico, para lo que se han seleccionara las
patologías objeto del mismo y los criterios preliminares de estratificación o clasificación de
la población con el fin de identificar los pacientes a los que se dirige la Estrategia (población
diana) y los niveles de cuidados que les darán soporte. Y por último, en un tercer nivel, se
incluyen los objetivos y líneas, que se concretan en una serie de proyectos a implantar en
nuestro modelo de atención de salud.

Visión del Modelo: El modelo de atención del paciente crónico tiene como visión el
disponer de un servicio de salud que proporcione una atención integrada y continuidad de
cuidados, con capacidad de innovación y adaptación a las necesidades del entorno,
garantizando la calidad de la atención y la eficiencia.

Objetivo del Modelo: Mejorar los resultados en salud y en calidad de vida de las personas
con enfermedades crónicas a través de una atención integral de calidad y sostenibilidad
ajustada al nivel de necesidades de cuidados.

Gestión eficaz de la Gestión eficiente de los Evaluación de resultados

enfermedad recursos y mejora continua

Mayor capacidad de resolución,

Paciente orientado a la prevención, Cultura de evaluación, colaboración y
capacitación de profesionales y
con un mejor acceso a los recursos y experiencias compartidas y gestión
atención del paciente en el dispositivo
mayor autonomía. del cambio
más adecuado a su necesidad

1) Prevención 2)Selección adecuada

1) Atención Primaria 2) Asegurar la 1) Evaluación del impacto en Salud, en
de procesos clínicos 3) Selección de
continuidad de los cuidados el uso de los recursos y en los factores
pacientes (estratificación) 4)
3) Cambios en la cultura y en las socioeconómicos 2) Mecanismos de
Atención integral 5) Mayor
formas de trabajo (roles, trasmisión de “mejores prácticas” y
participación e implicación de
competencias, etc.) de innovación
pacientes (autocuidado)
Pasos para la realización del modelo de atencion del paciente crónico:

1) Se seleccionará la “población diana” objeto de la Estrategia como son pacientes con

: Enfermedades del área cardiológica (hta, insuficiencia cardiaca, cardiopatía
isquémica y arritmias), Ictus, Enfermedades neurodegenerativas y demencia,
Diabetes, Enfermedades respiratorias: EPOC y asma, Enfermedades del área
digestiva: enfermedad inflamatoria crónica y hepatopatías crónicas, Enfermedades
osteomusculares (artrosis, osteoporosis y artritis)

2) Luego se hara la estratificación de la población, según niveles de riesgo, poniendo

el foco principal en los llamados pacientes crónicos pluripatológicos (dos o más
enfermedades crónicas que conllevan la aparición de reagudizaciones y patologías
interrelacionadas que condicionan una especial fragilidad clínica y una disminución
gradual de su autonomía y capacidad funcional, generando una frecuente demanda
de atención a diferentes ámbitos asistenciales)
Esta clasificación de pacientes se han contemplado tres niveles, cuya
categorización se realizará utilizando un sistema de análisis de la morbilidad
mediante agrupadores CRG (Clinical Risk Groups), tomando como base la
severidad que pondera la gravedad de la patología, la comorbilidad, el uso de los
servicios sanitarios y la complejidad que pondera el consumo de recursos quedando
clasificada en cuatro grupos (G0, G1, G2, G3), lo que va a permitir una planificación
más adecuada de las intervenciones específicas para cada grupo de pacientes así
como la asignación de los recursos necesarios para la puesta en marcha del proceso
de atención.
OBJETIVO
AMBITO TIPO DE INTERVENCION
Pacientes Atención • Atención y control del proceso
pluripa- compar- tida clínico por parte de atención
tológicos por atención primaria compartida con
severos con primaria, atención especializada
necesidades de hospital y G3 atravez de referencia
atención servicios • Promoción de la
sanitaria sociales responsabilidad del paciente y
elevadas y con (Hospital, de la familia en el cuidado de
fre- cuencia con UCSS, sus problemas de salud.
nece- sidades Domicilio/
sociales Residencia)
Pacientes Atención • Atención y control del
pluripa- primaria proceso clínico por parte de
tológicos + apoyos atención primaria con
estables o con puntuales de apoyos puntuales del
una patolo- gía
en estado
especializada
+
G médico de
especializada.
atención

avanzado con atención 2 • Promoción de la

ne- cesidades domicilio/ responsabilidad del
de aten- ción comunitari paciente y de la familia en
sanitaria o
el cuidado de sus
moderada (Protocolo
) problemas de salud.
Pacientes con Atención • Atención y control del
una patología primaria proceso clínico en el
en estadio + marco de la atención
estable o inicial domicilio/ primaria.
con
baja necesidad
comunitari
o
G1 • Promoción de
responsabilidad de los
la

de atención (Protocolo pacientes en el cuidado

sanitaria ) de su problema de salud
Personas Atención • Promoción y prevención
sanas o con primaria primaria con control de
procesos + domicilio/ factores de riesgo (Ej.:
agudos
significativos
no comunitario G0 Programa de
Actividades Preventivas
y de Promoción de la
Salud).
• Promoción de la
responsabilidad de las
personas en el cuidado
de la salud.
Esquema de la Estrategia de Atención al Paciente Crónico

Objetivo Objetivos Líneas

general Proyecto
estratégico Estratégicas
s
1) Estratificación de la población / clasificación de
Integración pacientes.
asistencial 2) Diseño y desarrollo de los subprocesos clínicos
integrados priorizados.
Asegurar la 3) Programa de prescripción y utilización
adecuada de medicamentos.
continuidad
Continuar con 1) Proceso de atencion integrada multidiciplinaria.
asistencial la atencion
Proporcionar sanitaria 2) Proceso de atencion integrada en la familia.
a los
pacientes
Adaptar la
crónicos una
organización a
atención las 1) Potenciación del papel de la atención primaria y
integral necesidades aumento de su capacidad resolutiva.
de calidad del paciente
ajustada al crónico
nivel 1) Programa de difusión de
de cuidados Autocuidado: conocimientos de autocuidado en las
que correspon- enfermedades crónicas.
necesiten, sabilidad y 2) Red de participación/colaboración con
dentro de un participación las asociaciones de pacientes y
familiares.
entorno de Potenciar la
3) Plan de mejora de la adherencia y
sostenibilidad autonomía y corresponsabilidad
la responsa- pacientes/cuidadores en la utilización
bilidad del responsable de medicamentos.
paciente 4) Programa de formación y capacitación de
pacientes, familiares y cuidadores.
1) Programa de envejecimiento activo
Promoción de saludable.
la salud y
2) Programa de prevención de
prevención de la enfermedades crónicas.
enfermedad
3) Prevención de nuevas enfermedades y
complicaciones en pacientes crónicos.

1) Desarrollo de acciones específicas de

Innovación y Formacion e formación sobre el proceso.
investigacion
gestión del 2) Impulso de la investigación e innovación
conocimiento en cronicidad.
3) Plataforma compartida de formación y de
“mejores prácticas”.
OBJETIVO ESTRATÉGICO 1: Asegurar la continuidad asistencial

Se debe garantizar la atención de las personas en el ámbito más adecuado y por los
profesionales como lo son los medicos familiares que son los que mejor puedan dar
respuesta a sus necesidades, fomentando la gestión como partida de los procesos
asistenciales y el trabajo en equipos multidisciplinares, y definiendo de forma flexible las
competencias y responsabilidades de todos los profesionales implicados en el abordaje del
paciente cronico. Pretendiendo asi mejorar la calidad asistencial y facilitar a las personas la
utilizacion de los sevicios asistenciales del sistema de salud.

Línea Estratégica 1. Integración asistencial: Tiene como objetivo la prestación de

una aten- ción integral a los pacientes cronicos que asegura la continuidad
asistencial y la coordinación funcional entre los diferentes actores intervinientes,
atravez de medidas que garantizan la continuidad de cuidados en función de las
necesidades de los paccientes. Su finalidad es proporcionar al paciente la atención
que dé la mejor respuesta a su necesidad y el recurso que mejor se adapte a su
situación. Para ello se requiere la estratificación adecuada de los pacientes, como
primer paso, y la descripción del proceso asistencial con el rediseño de los circuitos
y flujos internos que den respuesta a las necesidades específicas de los pacientes,
lo que permitirá elaborar y aplicar planes de cuidados personalizados según las
necesidades y el grado de desarrollo de la enfermedad.

Línea Estratégica 2. Continuidad con la atención: Se entiende por atención en

salud al conjunto de cuidados destinados a los enfermos crónicos, que por sus
especiales características pueden beneficiarse de la actuación simultánea y
sinérgica de los servicios sanitarios orientados a aumentar su autonomía, paliar sus
limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinserción social. El proceso integrado de
atención al paciente cronico se enmarca dentro de la política de atencion primaria que
centra como base a la familia e incorpora la atención compartida entre servicios
sanitarios al paciente como a su entorno familiar contemplando la integración y
coordinación de recursos tanto del establecimiento como de la familia,de manera que se
 garantice la continuidad de la atención, la coordinación centrada en las personas, la
elección del recurso más adecuado en cada caso y la atención a las personas con
problemasde salud y a su entorno familiar.

Línea Estratégica 3. Adaptar la organización a las necesidades del paciente

crónico: Exige tener una visión global del paciente, proporcionar atención
multidisciplinaria, una adecuada planificación de los cuidados en cada estadio de la
enfermedad, coordinación eficaz y gestión compartida de los recursos. Tratando de tener
una atención primaria resolutiva y potente que sea la responsable de atender y gestionar
las necesidades de los pacientes de la forma más autónoma posible . Siendo necesario
tambien nuevas competencias y roles profesionales que se adapten y den respuesta a
las nuevas necesidades y cambios en la organización y que contribuyan a mejorar la
calidad de la atención y una mayor eficiencia en la gestión de los recursos.

OBJETIVO ESTRATÉGICO 2: Potenciar la autonomía y la responsabilidad del paciente

Su finalidad es corresponsabilizar a los pacientes y sus familiares en el desarrollo de actuaciones

que les permitan participar activamente en el mantenimiento y mejora de su salud teniendo el
control de la enfermedad, asumiendo asi un mayor protagonismo en todas aquellas decisiones
que conciernen a su salud y a su calidad de vida. Para ello, será necesarioque se desarrollen
acciones ligadas a las siguientes líneas:

Línea Estratégica 1. Autocuidado, corresponsabilidad y participación: Se pretende

que los pacientes se corresponsabilicen de su propia salud a partir de actuaciones
orientadas a mejorar su información, formación, implicación, interacción y comunicación,
con el apoyo de las Asociaciones de Pacientes y Familiares. Tomando como punto de
partida el desarrollo de iniciativas ya existentes como el “paciente experto” o el Aula de
Pacientes contribuyendo asi a que los pacientes conozcan mejor sus enfermedades, la
forma de evitar la aparición de complicaciones y los signos que indican que deben
solicitar apoyo de los profesionales de salud.
 Línea Estratégica 2. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad:
Pretende conseguir reducir la prevalencia de las enfermedades crónicas y el fomento del
envejecimiento activo en buena salud de la población, potenciando la promoción de la
salud y la prevención de la agudización o complicaciones de la enfermedad en el
conjunto de la población mediante el desarrollo de intervenciones sobre los estilos de
vida y los factores de riesgo.

OBJETIVO ESTRATÉGICO 3: Innovación y gestión del conocimiento

Incorporar innovaciones en la gestión y en las formas de trabajo e implementar nuevas

tecnologías que permitan compartir información entre niveles asistenciales y entre profesionales,
facilitará un abordaje más eficaz de la patología crónica. Estas innovaciones son imprescindibles
para hacer posibles los cambios en la organización de los equipos de salud que supone la
implantación de este nuevo modelo de atención a la cronicidad. Asimismo serán necesarias
actuaciones que favorezcan la difusión de las mejores prácticas, así como el apoyo a la
formación de los profesionales y el impulso a la investigación en relación a la cronicidad en sus
diferentes vertientes: clínica, epidemiológica y evaluativa.

Línea Estratégica. Formación e investigación: Los cambios en los roles profesionales

relacionados con la atención a la cronicidad hacen necesaria fortalecer la formación de
los profesionales en nuevas competencias derivadas de la gestión por procesos,
implementación de guías clínicas y protocolos, gestión clínica y utilización de las TICs,
entre otras. Asimismo será necesario impulsar la investigación en el ámbito de la
cronicidad para generar evidencia científica que avale las intervenciones propuestas.
Desarrollo de la Líneas Estratégicas

Objetivo Asegurar la continuidad asistencial

Estratégico

Línea Estratégica INTEGRACIÓN ASISTENCIAL

Objetivo General Garantizar la continuidad en la atención integral a las personas con procesos
crónicos en el primer nivel por los profesionales médicos que mejor puedan
dar respuesta a sus necesidades a lo largo del proceso asistencial.

Objetivos a. Estratificar a los pacientes mediante un sistema que, teniendo en cuenta

Específicos el tipo de proceso, su gravedad, los niveles de riesgo y la utilización de los
servicios sanitarios; clasifique a los pacientes en función de sus
necesidades de atención.

b. Diseñar e implantar procesos asistenciales integrados de atención

sanitaria de las enfermedades crónicas más prevalentes y que más
impacto tienen en el paciente, la familia y la comunidad fomentando el
trabajo compartido por equipos multidisciplinarios

c. Establecer un programa de prescripción y utilización adecuada de

medicamentos para profesionales y usuarios que participan en los
procesos de atención integrada al paciente crónico a fin de conseguir un
uso racional y seguro de los medicamentos en los pacientes.

Actuaciones de despliegue

1. Estratificación de la población/clasificación de pacientes

a. Desarrollarla herramienta que realice el análisis para estratificar según necesidades de

atención del paciente.

b. Agruparpacientes en segmentos y definir las intervenciones especificas para cada grupo de

pacientes (G0-G1-G2- G3).

c. Estudiar la morbilidad y complejidad con la herramienta de análisis y el agrupador de pacientes

en todas las áreas de salud, zonas básicas y profesionales.

d. Presentarlos resultados a los clínicos y, planificación de las intervenciones y reasignación de

recursos necesarios.
2. Diseño y desarrollo de los subprocesos clínicos integrados priorizados

a. Definir una cartera de servicios para pacientes crónicos por procesos integrados.

b. Diseñar los procesos clínicos con la participación de los profesionales bajo la metodología de
gestión por procesos.

c. Implantar los procesos asistenciales integrados: IC, Ictus, EPOC, fractura de cadera, DM, etc.
según los resultados que origine el estudio previsto

d. Desarrollar protocolos clínicos asistenciales o flujogramas de atención.

e. Establecer los mecanismos de coordinación y comunicación entre niveles asistenciales

(organización y recursos).

f. Realizar el pilotaje en 2 áreas sanitarias (adulto mayor y visar), monitorizar actuaciones y

evaluar resultados.

3. Programa de prescripción y utilización adecuada de medicamentos

a. Promover canales de comunicación y coordinación entre AP y AE para establecer criterios

comunes de selección y uso adecuado de medicamentos y revisarlos anualmente.

b. Promover la revisión del Plan Terapéutico por parte del médico prescriptor y apoyar la
actuación de enfermería y la participación depsicologia para mejorar la adherencia terapéutica
del paciente.

c. Proporcionar herramientas de apoyo para la realización, registro y evaluación de las

actuaciones de mejora de la adherencia terapéutica.

Objetivo Estratégico Asegurar la continuidad asistencial

Línea Estratégica CONTINUIDAD CON LA ATENCIÓN SANITARIA

Objetivo General Mejorar la calidad de vida y la atención de las personas con enfermedades
crónicas y necesidades de atención de salud, especialmente a aquellas en
situación de dependencia, garantizando la continuidad de cuidados, y
conseguir una utilización eficiente de los recursos.

Objetivos a. Prestar atención a las personas dependientes que viven en el domicilio

Específicos y a sus cuidadores mediante el desarrollo de un proceso de atención
integrada.

b. Proporcionar atención integrada a personas con enfermedades cronicas

tratando de involucrar a la familia
 c. Promover la máxima coordinación entre los profesionales de salud
implicados en la atención mediante el establecimiento de protocolos de
actuación, intercambio de información y nuevas formas de organización
asistencial.

Actuaciones de despliegue

1. Proceso de atención integrada

a. Elaborar
e implantar el proceso de atención integrada a personas dependientes que viven en
su domicilio:

- Definir los criterios de inclusión para la atención en domicilio.

- Establecer el catálogo de cuidados básicos que debe recibir una persona dependiente en su
domicilio.

- Definir el rol de los intervinientes (médico de familia, enfermera responsable del paciente)

b. Desarrollar el Programade Atención y Capacitación para personas que cuidan a dependientes

y valoración de requerimientos socio sanitarios en sus domicilios:

- Identificar necesidades específicas de los cuidadores y elaboración de un protocolo de

actuación.

- Elaborar el subproceso de atención conjunto entre servicios sanitarios y sociales para

personas que cuidan.

- Diseñar un protocolo de actuación de apoyo a cuidadores para prevenir su agotamiento.

- Diseñar e impartir conjuntamente programas de formación para los cuidadores.

Objetivo Estratégico Asegurar la continuidad asistencial

Línea Estratégica ADAPTAR LA ORGANIZACIÓN A LAS NECESIDADES DEL PACIENTE

CRÓNICO

Objetivo General Adaptar la organización del centro de salud y programas a las necesidades
de los pacientes.
Objetivos a. Fomentar el trabajo compartido por equipos multidisciplinares y establecer
Específicos las competencias y responsabilidades de profesionales intervinientes en
el mismo, potenciando la Medicina familiar como gestora de la enfermedad
crónica dentro de la atención especializada.

b. Reforzar el papel de la atención primaria como eje clave en el cuidado de

pacientes crónicos con la creación de nuevos roles profesionales y
delegacion de funciones al personal de salud para el mejorar el enfoque al
paciente cronico.

Actuaciones de despliegue

1. Potenciación del papel de la atención primaria y aumento de su capacidad resolutiva

a. Establecer cupos óptimos de atención primaria.

b. Incorporar
cambios en el modelo de atención a la demanda que mejore la gestión asistencial del
paciente crónico.

c. Potenciar la
actividad de la enfermera de familia, adaptando sus tareas y capacidades a la gestión
de casos crónicos.

d. Garantizar
el acceso a pruebas diagnósticas y terapéuticas (que deberán definirse en cada
proceso asistencial).

e. Asegurar el acceso a la información compartida por los equipos multidisciplinarios.

Objetivo Estratégico Potenciar la autonomía y la responsabilidad del paciente

Línea Estratégica AUTOCUIDADO, CORRESPONSABILIDAD Y

PARTICIPACIÓN

Objetivo General Impulsar y reforzar la capacitación de las personas y de la

comunidad para promover la autonomía y el autocuidado del
paciente crónico con la participación de asociaciones de
pacientes y familiares, creando un espacio de diálogo e
intercambio de información con el Sistema de salud.
 Objetivos a. Impulsar la información, formación y capacitación de ciudadanos y
Específicos pacientes en el autocuidado de la salud a través de herramientas
y plataformas de apoyo a la difusión.

b. Promover intervenciones y programas intersectoriales que ayuden

a mantener la capacidad funcional y la autonomía de estos
pacientes.

c. Fomentar el desarrollo de fórmulas de participación y colaboración

con asociaciones de pacientes y familiares.

Actuaciones de despliegue

1. Programa de difusión de conocimientos de autocuidado en las enfermedades crónicas

a. Diseñar y desplegar una herramienta de formación y difusión accesible a profesionales y

pacientes-familiares, con contenidos que fomenten la implicación y la corresponsabilización del
paciente respecto a su enfermedad.

b. Elaborar alternativas para pacientes que no puedan utilizar estos canales de

información/formación para el autocuidado.

c. Fomentarnuevas fórmulas de comunicación profesional-paciente que faciliten la resolución de

problemas desde el domicilio.

la actividad en miras de crear la “Aula de Pacientes” para favorecer la participación y

d. Iniciar
donde se difundan de los vídeos relacionados con la estrategia.

e. Promover la colaboración en el Aula de Pacientes de las sociedades científicas y asociaciones

de pacientes.

2. Red de participación/colaboración con las asociaciones de pacientes y familiares

a. Potenciar la participación de las asociaciones de pacientes en la elaboración de planes,

estrategias, guías y protocolos de antencion.

b. Colaborar e impulsar acciones de formación con las asociaciones en prevención y promoción

de la salud de pacientes crónicos, recogiendo sus demandas y necesidades, y acercando a los
profesionales a estas organizaciones.

c. Facilitar información a los pacientes adaptados a sus necesidades de comprensión.

d. Promover actuaciones de voluntariado en el apoyo a los pacientes crónicos y sus familias.

3. Plande mejora de la adherencia y corresponsabilidad de los pacientes y de las personas
cuidadoras en la utilización responsable de medicamentos

a. Identificar las patologías crónicas y los pacientes que precisan de un mayor esfuerzo y
seguimiento para lograr una adecuada adherencia.

b. Difundir información al usuario en relación con los medicamentos y el uso adecuado de

medicamentos.

c. Diseñar en el Aula de Pacientes contenidos sobre “salud y medicamentos” dirigidos a pacientes

crónicos y/o a las personas que les cuidan.

d. Difundir la información y propuesta de formación en aspectos relacionados con la

automedicación responsable.

e. Promocionar el Programa de mejora de adherencia terapéutica entre las personas con más
riesgo de presentar efectos adversos y problemas relacionados con los medicamentos
(personas mayores y polimedicadas).

f. Introducir en Medora instrucciones sobre manejo y dosificación de medicamentos concretos,

para poder proporcionar esta información al paciente en el momento de la prescripción.

4. Programa de formación y capacitación de pacientes, familiares y cuidadores.

a. Analizar las necesidades de capacitación por patología y perfil de paciente.

b. Diseñar el plan de formación global, identificando los objetivos y actuaciones del Programa.

c. Desarrollar los contenidos y ajuste de las plataformas y canales de desarrollo de la formación.

d. Planificar la comunicación con pacientes, familiares y cuidadores que lo requieran.

e. Evaluar los resultados e incorporación de mejoras.

Objetivo Estratégico Potenciar la autonomía y la responsabilidad del paciente

Línea Estratégica PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA

ENFERMEDAD

Objetivo General Potenciar la promoción de la salud en el conjunto de la

población y mejorar la prevención de las enfermedades más
prevalentes.
 Objetivos a. Reducir la prevalencia y mejorar el control de factores de riesgo que
Específicos influyen en las enfermedades crónicas más prevalentes.

b. Potenciar la promoción de la salud en la población.

c. Promover intervenciones y programas intersectoriales que ayuden a

mantener la capacidad funcional y la autonomía de la población
mayor y/o dependiente.

d. Mejorar los resultados en la prevención de complicaciones

asociadas a las enfermedades crónicas más prevalentes,
reduciendo los factores de riesgo y la aparición de nuevas
enfermedades favorecedoras de discapacidad y dependencia.

Actuaciones de despliegue

1. Programa de envejecimiento activo saludable

a. Promover estilos de vida saludable dirigidos al conjunto de la población a través de la

colaboración con otros sectores no sanitarios (educativo, social, municipal, medio ambiente,
etc.).

• Definir el marco de colaboración para fomentar hábitos de vida saludable.

• Promoción intersectorial del ocio saludable en adultos y en niños.

• Promoción y difusión de programas que favorezcan la participación social y la colaboración a

través de programas de voluntariado.

b. Desarrollar
actuaciones específicas para lograr un envejecimiento activo y saludable, con el fin
de mantener la capacidad funcional el mayor tiempo posible en la vejez.

• Impulsar, entre las personas mayores, la creación de grupos de práctica de actividad deportiva
habitual.

• Difundir la documentación relativa a actividad física (tablas de ejercicios, tipos de actividades)

a través del Aula de Pacientes.

2. Programa de prevención de enfermedades crónicas

a. Fomentar institucionalmente las medidas de Educación para la Salud que dispongan de

suficiente evidencia.

• Ampliar contenidos de promoción de la salud y prevención en el centro de salud (videos,

material descargable).

b. Facilitar
en los centro de salud la orientación individual más eficaz y eficiente frente a diversos
factores de riesgo para la salud.
 • Adecuar e incrementar la educacion sobre alimentación, tabaco y actividad física en las
consultas.

• Realizar el análisis de evolución de actividades de promoción de la salud de la cartera de

servicios.

3. Prevención de nuevas enfermedades y complicaciones en pacientes crónicos

a. Seleccionar grupos diana con mayor riesgo de complicaciones y/o comorbilidad compleja.

b. Monitorizar factores de riesgo individuales.

c. Difundir
entre los pacientes información acerca de los signos que advierten de que una
determinada patologia no está bien controlado y de las medidas a adoptar.

d. Desplegarprogramas de ejercicio físico controlado en el ámbito comunitario para pacientes con

determinadas patologías como insuficiencia cardiaca, diabetes, cardiopatía isquémica, EPOC
o cáncer.

Objetivo Estratégico Innovación y gestión del conocimiento

Línea Estratégica FORMACIÓN E INVESTIGACIÓN

Objetivo General Formar a los profesionales de salud en las nuevas competencias

profesionales necesarias para el desarrollo de la atención a la cronicidad.

Objetivos Formación:
Específicos
a. Promover la capacitación de los profesionales para la adquisición de
competencias específicas definidas en los nuevos procesos y roles
incorporados en la Estrategia de atención a la cronicidad.

Investigación:

b. Promover la investigación básica, clínica y epidemiológica, priorizando la

investigación en cronicidad como línea preferente de interés y fomentando
el desarrollo de la investigación con el objetivo de incrementar el
conocimiento y la evidencia científica en este campo.

Actuaciones de despliegue

1. Desarrollo de acciones específicas de formación sobre el proceso

 a. Identificar
las necesidades de formación, tanto a nivel institucional (en la organización) como
en los propios profesionales, referente a la de atención al paciente crónico.

b. Diseñar un plan de formación específico para el desarrollo de la Estrategia, que recoja:

- Formar en gestión por procesos de atención a la cronicidad

- Formar en nuevos roles y herramientas identificadas como necesarias en el proceso de

atención a la cronicidad.

- Formar en nuevas competencias para los profesionales (médicos, enfermería, psicolgos y

nutricionistas) necesarios para el desarrollo de la de atención a la cronicidad de las patologias.

c. Evaluarlos resultados de la formación y su impacto en la práctica asistencial del proceso de

atención al paciente crónico.

2. Impulso de la investigación e innovación en cronicidad

a. Promover la calidad en la realización de estudios sobre uso de medicamentos en pacientes

crónicos, facilitando datos de consumo.

b. Impulsar el desarrollo de proyectos de investigación multidisciplinarios y fomentar la

participación de distintos niveles del Sistema de salud.

3. Plataforma compartida de formación y “mejores prácticas”

a. Fomentar la creación de grupos de trabajo colaborativo.

b. Creación de un espacio que integre las mejores prácticas asistenciales.

 PROCESOS AREA DE
ESTRATÉGICOS PLANIFICACIÓN ASESORÍA
Y PRESUPUESTO ESTADISTICA RECURSOS JURÍDICA
Estrategia de CENTRO DE SALUD Y HUMANOS Implicancias legales
enfermedades no GERESA y normativas
transmisibles

PROCESOS OPERATIVOS
PROCESO ASISTENCIAL DE LINEA

G3

Paciente

ASISTENCIAL
G2

G1

G2
G0

PREVENTIVO
PACIENTE CRONICO

PACIENTE Cronico IDENTIFICADO

PACIENTE ATENDIDO, ESTABLE Y CON

LAB Imagenologia: REHAB

FISICA Y ESTRATEGIA
Ex.basales Rx, TEM, US FARMACIA

PACIENTE CRONICO
PSICOLOGICA.
TRATAMIENTO DE ACUERDO A SUS PATOLOGIAS

CONS.

Adm. Y
Arch.de HC
MEDICO
FAMILIAR
PROCESO ASISTENCIAL INTERMEDIOS
PROMOCION DE LA AUTONOMIA PERSONAL, DE LA CORRESPONSABILIDAD DE LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD EN EL CUIDADO DE LA SALUD

DESARROLLO Y MEJORA DEL SERVICIO INTERACCIÓN CON EL CLIENTE DOCENCIA: INTERNADO,

COMITÉ DE CANCER, COMITÉ DE MEJORA SEGUIMIENTO – PADOMI – INFORMES MEDICOS RESIDENTADO.
CONTINUA, COMITÉ DE GPC

PROCESOS SISTEMA DE INFORMACIÓN SERVICIOS GENERALES

Base de datos de pacientes Luz, agua, carpintería, LOGÍSTICA ECONOMÍA
DE APOYO de acuerdo a tratamiento lavandería, mantenimiento Reactivos, equipos, instrumental y Presupuesto a gastar por
material de escritorio paciente
 FLUJOGRAMA DE PROCESO DE ATENCION DEL PACIENTE CRONICO

ASEGURADO ES CAPTADO
 Triaje
 Apertura de ficha de
paciente crónico y
arch. de ficha
Se realiza identificacion de  Llamada de paciente
factores de riesgo o cuidador por
Establece equipo movil
MEDICO

ESTRATIFICACION DEL Realiza

PACIENTE
TEC.
ENFERMERIA ENFERMERIA

Ejecuta

Educación al paciente
y cuidador

Plan de monitoreo y PLAN DE MANEJO

seguimiento

Vigilancia a la
adherencia Realización de Realización de IC o
Terapéutica
ex. Laboratorio referencia

Registro de padrón
nominal diario
PROBLEMÁTICA QUE 0BSTACULIZARIA LA EJECUCION DE LA PROPUESTA DE
REESTRUCTURACION DE LA UNIDAD DEL ADULTO MAYOR

Nº ACTIVIDADES QUE PROBLEMÁTICA QUE REQUERIMIENTO

REALIZAMOS OBSTACULIZA Y/O RETRAZA LA
EJECUCION

1 CITAS A FUTURO DE Demoras en el ingreso de los Ingreso de los roles

LOS PACIENTES CON roles en el SGH oportunamente según
ECNT normativa institucional
(Directiva de Gerencia
No se entregan las citas , genera General N°012
deserción, paciente “programacion de las
descontrolados, aumenta los actividades asistenciales
ingresos por emergencia de los de los profesionales y no
pacientes descompensados , y profesionales del seguro
ademas cuando se apertura a social de salud ESSALUD,
destiempo genera colas en el Resolucion de Gerencia
area de modulos. General N 1008-GG-
ESSALUD- 2014 )”

2 INMUNIZACIONES A Se ha desarticulado la Coordinacion para la

PACIENTES CON adminstracion de las vacunas provision de vacunas a la
ECNT (POBLACION que corresponden a los unidad preventiva adulto
EN RIESGO) pacientes con ECNT, teniendo el adulto mayor para
paciente que acudir desde la mejorar coberturas de
unidad del adulto hasta la inmunizaciones del
unidad del niño para la paciente con ECNT
administracion de la vacuna, lo (directiva n" 005 -gg-
cual favorece la baja cobertura y essalud-2014 "cartera de
los deja expuestos a las servicios de salud de
enfermedades
Complejidad Creciente del
inmunoprevenibles
Seguro Social de Salud
(ESSALUD) "Resolución De
Gerencia General N° 487
-GG-Essalud-2014)
3 EXAMENES DE Falta de reactivos de laboratorio Mejorar la programacion
LABORATORIO para ejecutar examenes de los insumos de
auxiliares de acuerdo a cartera laboratorio para que se
de servicios : riesgo ejecuten de acuerdo a
cardiovascular (perfil lipidico, cartera de servicios y guias
glucosa) estadiaje de ERC (urea, de practica clinica.
creatinina, proteinuria) Control
de diabetes (Hb glicosilada,
glucosa) entre otros, ademas Adquision de insumos
esta situacion no permite atravez del fondo de APS
avanzar con la valoración de la para el uso exclusivo del
funcion renal y el consecuente área de APS el cual será
ESTADIAJE DEL DAÑO RENAL controlado mediante
auditorias cruzadas de
registros.
Falta de Control de las
solicitudes de laboratorio de
acuerdo a cartera de servicios Implementación de una
de complejidad creciente. (uso hoja de exámenes de
racional de recursos) laboratorio exclusiva de la
unidad que permita
Diferimiento de citas de
identificar a nuestros
laboratorio, en el caso de los
pacientes para la
pacientes de tamizaje se les
realización de sus
esta reevaluando sin resultados
exámenes solicitados,
de laboratorio

Coordinación con jefe del

servicio de ayuda al
diagnostico para que a los
pacientes de tamizaje se
les otorgue citas con un
diferimiento minimo que
permita que sean
reevaluados con resultados
de laboratorio.
4 TALLERES Equipos de ayuda audiovisual Compra de equipos , laptop
EDUCATIVOS malogrados. y proyector multimedia

No hay ECRAM Colocar la puerta

(mampara) para mejorar la
No hay una área especial para su
visualización
realización
Solicitar el
acondicionamiento de una
área para la realización de
estas actividades asi como
también la realización de
sesiones con familiares de
nuestros pacientes

5 TALLER DE Falta de coordinación Reactivar las

ACTIVIDAD FÍSICA: complementaridad entre los coordinaciones con el
CAMINATAS, servicios del APS centro de medicina
BIODANZA Y TAICHI complementaria de la Red
Asistencial La Libertad en
biodanza y TAICHI.

6 MEJORA DEL FLUJO Realización de reuniones

DE PACIENTES EN mensuales entre los
LOS SERVICIOS DE servicios de APS para
APS articular información y
mejorar el flujo de nuestros
pacientes
6 MEJORAR LA Fallas en la comunicación de las Solicitar un equipo celular
COMUNICACIÓN actividades, reprogramación de para hacer uso de las redes
CON LOS PACIENTES citas, información educativa para sociales y crear grupos para
DE LA UNIDAD consolidar su plan de cuidados enviar las invitaciones a los
talleres, mensajes
Aumento de la reprogramacion
educativos, Avisos de las
de citas.
diferentes actividades y
Ausentismo en las actividades campañas que realiza la
educativas , lo que dificulta la unidad, programacion de
informacion educativa para que citas.
 consolide su plan de Estas acitividades estarán
autocuidado. a cargo del personal técnico
de enfermería, que estará
activo de 7 am a 7 pm.

Asi podemos involucrar a

los familiares en el manejo
del paciente

7 REGISTRO DIARIO No contamos con un registro Implementación de Libro

NOMINAL diario nominal de seguimiento de registro y seguimiento
para el monitoreo de los nominal informatiza
indicadores de gestión de las (EXCEL) para poder generar
ECNT informes de monitoreo de
indicadores y asi poder
generar el cruce de
información con otros
servicios del hospital y
poder medir el impacto de
la unidad en la población
hospitalaria

Medir la producción y
análisis de nuestra
actividad diaria para
implementar planes de
mejora continua.

8 DEPURACIÓN DE Se desconoce los pacientes que Coordinación para que se

LAS FICHAS fallecen o pierden el seguro; nos alcance el registro de
CLÍNICAS DE LOS entre otros, lo que no permite defunciones de los últimos
PACIENTE depurar las fichas de 10 años para poder
FALLECIDOS seguimiento que tenemos en optimizar recursos y planes
custodia de mejora para el
desarrollo de la actividad
asistencial.
 Realizar la auditoria del
proceso de atención
integral y fichas de
monitoreo de pacientes
para poder optimizar
recursos y acciones que
contribuyan al mejor
abordaje de nuestros
pacientes y reforzamiento
de planes de mejora
contnua.

9 EVALUACIÓN No se está cumpliendo la cartera Establecer coordinaciones

INTEGRAL de servicios en relación a la para la programación de
MULTIDISCIPLARIA atención por el equipo turnos para oftalmología
multidisciplinaria (fondo de ojo), medicina
interna, cardiología
nutrición, psicología,
servicio social y
odontología, mejorando la
comunicación con otros
servicios con el fin de crear
equipos multidiciplinarios
para el abordaje de
pacientes con: ERC,
DIABETICOS, PIE
DIABETICO, CARDIOPATAS,
ENF. REUMATOLOGICAS

De manera que los

pacientes crónicos puedan
acceder oportunamente a
los controles que
corresponden y se mejore
 la evaluación y manejo
integral de acuerdo a
normatividad vigente.

10 Abastecimiento de Desabastecimiento de Coordinar con el encargado

medicamentos en el medicamentos para el de farmacia, logística y
área de farmacia tratamiento mensual indicado dirección para asegurar el
para nuestros pacientes cronicos abastecimiento de
medicamentos para poder
desarrollar y llevar a cabo el
manejo terapéutico de los
pacientes mensual ,
trimestral o según la
necesidad y realidad
evaluada del paciente.