ASISA ESTRELLA-Cuestionario Salud

Cuestionario de Salud
(A efectos exclusivos de la propuesta de formalización de una póliza de ASISA SALUD o ASISA

HOSPITALIZACIÓN con ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A.U.)
Nombre y Apellidos:
N.I.F./N.I.E.: Peso (kg.):
Fecha de nacimiento: Talla (cm.):
1. ¿Ha sido ingresado en algún centro sanitario en los últimos 10 años, o tiene previsto hacerlo? SI NO
En caso afirmativo indique el motivo:
2. ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? SI NO

En caso afirmativo indique el motivo:
3. ¿Toma alguna medicación? SI NO

En caso afirmativo indique cuáles:
4. ¿Consume alcohol o drogas? SI NO

En caso afirmativo indique el tipo y la cantidad consumida:
5. ¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad, lesión o alteración de los siguientes tipos?

a. Cardíaca, vascular, pulmonar o respiratoria (como por ejemplo: hipertensión, arritmias, insuficiencia SI NO
cardíaca o circulatoria, varices, asma, enfisema, trombosis, etc.).
b. Metabólica (del sistema endocrino) o del aparato digestivo (como por ejemplo: diabetes, enfermedades SI NO
tiroideas, úlcera gastroduodenal, hernias, enfermedades del hígado o páncreas, etc.).
c. Reumatológicas, óseas o musculares (como por ejemplo: artritis, artrosis, escoliosis, hernias SI NO
discales, fibromialgia, enfermedades musculares, secuelas de traumatismos, etc.)
d. Del Sistema nervioso, de los ojos o de los oídos (como por ejemplo: migrañas, epilepsia, Parkinson, SI NO
parálisis, Alzheimer, glaucoma, degeneración macular, pérdida de visión, vértigos, pérdida de
audición, etc.).
e. Hematológicas o de la coagulación de la sangre (como por ejemplo: tromboembolismo, anemia, SI NO
hemofilia, etc.)
f. Del Riñón, tracto urológico y genital, o enfermedades ginecológicas (como por ejemplo: insuficiencia SI NO
renal, alteraciones de la próstata, cólicos nefríticos, enfermedades de transmisión sexual,
enfermedades ginecológicas -de mama, útero, ovarios ...-, etc.)
g. Psiquiátricas (como por ejemplo: anorexia, bulimia, depresión, ansiedad psicosis, esquizofrenia, etc.) SI NO
h. ¿Tiene lesiones o secuelas de una enfermedad, alteración congénita o accidentes? SI NO
En caso de respuesta afirmativa indique cuáles:
ASISA elude la asistencia derivada de la atención de patologías, situaciones o procesos anteriores a la contratación de la póliza o presentes en el
momento de dicha contratación, conocidos y no declarados, conforme al presente cuestionario, así como de sus secuelas, brotes evolutivos y
complicaciones. El abajo firmante autoriza expresamente a la Entidad ASISA, en relación con el contenido del presente cuestionario, a que realice los
actos y gestiones oportunas para la comprobación de la trascendencia, existencia, evolución o desaparición de las enfermedades o lesiones a las que
haya que prestar su asistencia, así como para poder conocer los posibles antecedentes o consecuencias de las mismas y tratamientos seguidos en
cada caso a través de esta Entidad. De acuerdo con el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro, en caso de reserva o inexactitud al cumplimentar la
presente declaración, el asegurado perderá el derecho a la prestación garantizada, reservándose ASISA la facultad de rescindir automáticamente la
póliza. A los efectos señalados, el firmante declara no haber desfigurado la verdad, ni ocultado la existencia de enfermedad o defecto alguno.
Por favor, antes de firmar, debe leer también la información básica sobre protección de datos que se presenta en el reverso
Mediante su firma, el Tomador del Seguro declara haber recabado y obtenido el consentimiento expreso de cada uno de los asegurados/miembros del grupo
familiar, con la finalidad de incorporar al presente cuestionario todos los datos de salud relativos a los mismos.
Nombre y firma D./Dña.:

En nombre propio Como contratante de la póliza o familiar mayor de edad
N.I.F./N.I.E.: En a de de 20
Cuestionario de Salud
(A efectos exclusivos de la propuesta de formalización de una póliza de ASISA SALUD o ASISA
HOSPITALIZACIÓN con ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A.U.)
EPÍGRAFE INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS
Responsable del tratamiento ASISA ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL, S.A.U.
Finalidad − Cumplir, controlar y ejecutar la prestación sanitaria garantizada en el

contrato de seguro.
− Enviar comunicaciones comerciales con fines de publicidad y marketing
propio a clientes de la entidad sobre productos similares.
Legitimación − La base legal para el tratamiento de sus datos es la ejecución del contrato
de seguro entre el tomador y ASISA.
− Asimismo, el envío de comunicaciones comerciales con fines de publicidad
y marketing propio a clientes de la entidad está sustentado en el interés
legítimo de la entidad aseguradora.
Destinatarios de cesiones − Entidades que forman parte del Grupo ASISA.

− Personas, organismos o instituciones que pudieran acreditar un interés
legítimo.
Derechos Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación o supresión, limitación del
tratamiento, oposición, portabilidad de los datos o a no ser objeto de una
decisión basada únicamente en el tratamiento automatizado, así como a retirar
el consentimiento prestado.
Información adicional Puede dirigirse al Delegado de Protección de Datos (DPO) del Grupo ASISA
(DPO@grupoasisa.com), así como consultar la información adicional y detallada
sobre Protección de Datos en la web de ASISA: www.asisa.es
Espacio reservado para asesoría médica

Médico valorador:
Adm. Producción:
Informes médicos que debe aportar para la contratación
Observaciones:
AIG3930 M-02-19

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En caso de respuesta afirmativa indique cuáles:

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Finalidad − Cumplir, controlar y ejecutar la prestación sanitaria garantizada en el

Destinatarios de cesiones − Entidades que forman parte del Grupo ASISA.

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