HISTORIA UNIVERSAL DE LA MORTALIDAD

__________ .MARco V. JOSÉ, PH.D.,(I) REBECA BORGARO, M.C.(2), _

José MY, Borgaro R. José Mv, Borgaro R.

Historia universal de la mortalidad. UninrsaJ history of mortality.
Salud Publica Mex 1989;31:3-17 Salud Publica Mex 1989; 31:3·17

RESUMEN: ABSTRACT:

La historia de las enfermedades tiene que basarse The history of human disease has to be based almost
esencialmente en los cambios en la mortalidad y entirelyon what we know about the changes in monality
esperanza de vida: la enfermedad y el sufrimiento and life expectancy; illness and suffering do not lend
no confieren estadlsticas confiables, mientras que los themse/ves to hard statistics, whereas binhs and deaths
nacimientos y las muertes pueden contarse. Ast; es can be counted. To learn about the way diseases hove
necesario tomar en consideración a la mortalidad been conquered in the past we hase, therefore, to look
para dilucidar cómo se conquistaron las enfermedades at mortality. From this study we see that the major lethal
en el pasado. En este trabajo se concluye que las diseases were conquered nOI so much by discovering
enfermedades infecciosas más devastadoras fueron how to treat them as by prevention. The decline on
conquistadas no tanto por el descubrimiento de mortality began a! the stan ofthe past century, a! a time
un tratamiento eficaz sino por el descubrimiento of revo/ution and reform, and was greatiy acce/erated
de medidas preventivas. La monalidad inició su when the causes of many diseases were discovered
descenso claramente al inicio del siglo XIX, en un at the end of the nineteerult century. Even in the
momento de revolución y reforma, y la disminución se twentieth cenlUry,the greatest improvemcnts are still
aceleró cuando se descubrieron las causas de muchas being achieved by preventive measurements.
enfermedades a jinales del mismo siglo. Aun en el
sigloxx. los logros más significativos se han alcanzado
gracias, sobre todo, a medidas preventivas.

Palabras clave: mortalidad Key words: mortality

Solicitud de sobreliros: Dr. Marco V. José, Feo. de P. Miranda 1TI-52 piso, Unidad Plateros, 01480 México, D.E, México.

(1) Director de Epidemiología, Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas (CISEI), Instituto Nacional de Salud Pública
(INSP), México.
(2) Ce-investigadora, CISEI, INSP, México.

ENERO·FEBRERO DE 1989, VOL.31 No. 1 3

 HISTORIA UNIVERSAL DE LA MORTALIDAD

u NO DE LOS principales logros de la humani-

dad en los últimos 250 años ha sido la pre-
vención gradual de la muerte a edades muy tempra-
normandos regístraron con gran detalle la población
conquistada de Inglaterra, en el libro de Doomsday
o libro del Juicio. Cabe mencionar que ninguna
nas. de estas acciones estuvieron dirigidas a registrar la
A lo largo de la historia del Homo sapiens, el longevidad, la morbilidad o la mortalidad de las
balance de la vida y la muerte sufrió cambios casi poblaciones humanas.
imperceptibles hasta alrededor de 1750. A pesar de la ausencia de información sobre es-
La teoría de la transición demográfica y epide- peranza de vida, los gobiernos tuvieron que elaborar
miológica constituye una interpretación descriptiva leyes acerca de seguros de vida y anualidades. La ley
de un conjunto de cambios en los patrones de- romana, por ejemplo, aceptó la regla de que cual-
mográficos y epidemiológicos que ocurren conforme quier individuo menor de 20 años podía esperar vi-
una sociedad pasa de un estado preindustrial tradi- vir 30 años más y que los individuos mayores de 20
cional a una situación que se considera desarrollada. podrían esperar alcanzar la edad de 60 años.
La transformación supone el reemplazo de un creci- En la Inglaterra del siglo XVII, la tabla oficial
miento lento de las poblaciones humanas, asociado para calcular las anualidades (lcertiflcadas por Isaac
con tasas altas de fecundidad y mortalidad, por un Newton!) asumía que cada persona sobrevivía en
crecimiento también lento pero logrado con base en promedio 10 años más, independientemente de la
tasas bajas de fecundidad y mortalidad. Si existen al- edad. La fórmula que se usaba en el siglo XVII
tas tasas de mortalidad en una población se requie- para calcular la esperanza de vida era tan irreal
ren también, por definición, de altas tasas de fecun- que las anualidades se convirtieron en inversiones
didad para que una población persista. Las reduccio- muy atractivas. Esto condujo a una búsqueda intensa
nes significativas y sostenidas de la fecundidad han de alguna fuente de información que mostrara
estado invariablemente precedidas por disminucio- la relación exacta entre la edad y la tasa de
nes igualmente significativas y sostenidas en las ta- mortalidad. La respuesta la encontró el astrónomo
sas de mortalidad, principalmente de la infantil. Esto inglés Edmund Halley, quien fue el primero en
quiere decir que la transición epidemiológica ocurre construir una tabla de vida.'*
casi siempre antes que la transición demográfica.
Las causas de estos cambios en las poblaciones hu- LA HISTORIA DE LA MORTALIDAD
manas han sido motivo de varias controversias entre HASTA 1700 D.e.
economistas, sociólogos, demógrafos, epidemiólo-
Uno de los estudios más extensos y mejor documen-
gos, etcétera.
tados sobre los cementerios paleolíticos fue el que
En este trabajo se hace énfasis en los cambios se llevó a cabo en Thforalt, Marruecos.? Hace 40 000
sufridos por un sólo parámetro: la mortalidad, que años, Thforalt era una comunidad pequeña, y ahí se
es una variable que se puede medir en forma encontraron 186 esqueletos, de dondese pudo inferir
precisa, a diferencia de la salud, el bienestar o la la distribución de edades al momento de la muene,
felicidad. Además existen métodos muy confiables lo cual permitió obtener una tabla de vida. La figura
para estimar su magnitud en distintas épocas de la 1 ilustra gráficamente esta tabla de vida para el hom-
historia de la humanidad. bre paleolític, , junto con la tabla de vida, construida

TABLAS Y ESPERANZA DE VIDA ,. Edmund Halley sabía que en el pueblo de Breslau se habían
estado registrando las edades al momento de la muerte. Se
La colección de estadísticas vitales resultado de gran había notificado también, que en ese pueblo nadan en promedio
interés para dirigentes y gobiernos a lo largo de 1 238 niños por año. El registro de muertes mostró que cada
año morfan en promedio 348 niños antes de cumplir un año:
la historia, dado que el tamaño de una población si asumimos que no había una migración o inmigración neta
determina qué tantos impuestos produce y qué tan de infantes durante este periodo se sigue que cada año, en
grande puede ser un ejército. Antes de atacar tribus promedio, sobrevivían 890 niños que al menos celebraban su
primer cumpleaños. Cada año moñan 69 niños entre uno y dos
vecinas, Moisés y el rey David contaban el número años de edad, lo que implica que cada año sobrevivían 821 niños
de hombres adultos en sus filas. Los romanos, de los 890 que cumplían al menos dos años. El mismo cálculo
se hace para los subsiguientes años de vida. El resultado final
por su parte, realizaban censos periódicamente
muestra cuántos individuos de los 1 238 individuos que nacen
para imponer impuestos a sus colonias, y los por año sobrevivirán a una edad en particular (cuadro I).

4 SALUD PUIlLlCA DE MEXICO

 JOSE, MARCO V. Y COL

de manera similar, de los primeros agricultores del describe al segmento de la población cuya función
Neolítico que vivían en Hungria alrededor del 13 ()()() primordial era producir más hijos ("proles").
a.C.2 y la tabla de vida para una tribu contemporánea Sin embargo, una consecuencia de la invención
de cazadores y recolectores que vive en el desierto de la agricultura que fue de enorme importancia
del Kalahari en Afríca.! Nótese que estas tres curvas para la evolución de las enfermedades humanas
son muy similares entre sí. Los iKung, por ejemplo, fue el desarrollo de las "ciudades". Una vez que
parecen estar en mejores condiciones que nuestros un gran número de individuos entra en contacto
ancestros; sin embargo, es muy probable que los pa- cercano, los agentes infecciosos pueden sobrevivir,
trones de fecundidad y mortalidad sean semejantes dado que siempre habrá altas tasas de reclutamiento
en los tres grupos. A los iKung se les ha estudiado de poblaciones susceptíbles.? De esta manera surgen
cuidadosamente durante muchos años y la dinámica nuevas enfermedades que probablemente nunca
de su población está bien documentada.' se ha ob- hablan existido con anterioridad, como la viruela.
servado que cada mujer procrea un promedio de 4.5 Es por esto que las ciudades se consideraron los
hijos con un intervalo entre nacimientos de cuatro cementerios de la humanidad. 10 Las tablas de vida
años. De esta manera, los nacimientos están balan- de los habitantes de las colonias romanas en el norte
ceados con las muertes, y la población se ha mante- de Mrica del año cero al 400 d.C. muestran que la
nido constante a través de las generaciones. El largo esperanza de vida debió haber sido similar a la de
intervalo entre los nacimientos se debe, en parte, los iKung. En ese mismo periodo, Roma debió haber
a la lactancia prolongada que inhibe la ovulación sido un medio ambiente extraordinariamente hostil,
(el período de lactancia es de aproximadamente dos como se ilustra en la figura 2.
años).'
La fuerza de la mortalidad era tan grande que el
La invención de la agricultura, hace 10 ()()()
interés por la senectud se consideraba impráctico. En
años, aumentó considerablemente la capacidad de
esas épocas, la población romana no hubiera podido
la Tierra para mantener a poblaciones humanas
mantenerse sin la provisión de alimentos, impuestos
más grandes." Las comunidades paleolíticas nunca
y gente joven del exterior, y no fue sino hasta
alcanzaron densidades mayores de 0.1 individuos
principios del siglo xx que las ciudades pudíeron
por kilómetro cuadrado, mientras que los primeros
mantenerse a sí mismas sin el flujo contínuo de
agricultores neolíticos alcanzaron densidades de un
inmigrantes.
individuo por kilómetro cuadrado, y ya para la época
del Imperio Romano hubo diversas poblaciones con
15 habitantes por kilómetro cuadrado. EL SIGLO XVII Y XVIII
Probablemente el aumento de la productivídad
En 1662, John Graunt publicó un estudio so-
debido a la agricultura mejoró la nutrición de la po-
bre las notificaciones semanales de mortalidad en
blación, lo que condujo tanto a un aumento de la
Londres.'! En aquella época la actitud hacia la en-
fecundidad como a una disminución en la mortali-
fermedad parecía ser una mezcla extraña. Por un
dad. Sin embargo, los habitantes de las comunidades
lado, todos sabían que la peste bubónica era una en-
agrícolas tuvieron que trabajar más duro que los ca-
fermedad contagiosa que podía evitarse aislando a
zadores y recolectores." En este sentido, la agricul-
las víctimas. La palabra "cuarentena" proviene de la
tura surge como una necesidad para generar más ali-
práctica, en puertos franceses e italianos, de evitar el
mentos trabajando más intensamente.
desembarco por 40 días de barcos que provenían de
Esto permitió el surgimiento de sociedades en
lugares que sufrian de la peste. Por otro lado, la gran
donde los individuos no sólo producían alimen-
fuerza de la mortalidad se consideraba como orde-
tos para ellos mismos, sino también para otros,
nada por Dios, como algo imposible de modificar.
condición del desarrollo que se ha denominado
macroparasnísrno.! Estas sociedades son la esencia Johan Peter Frank publicó, entre 1779y 1817, seis
de la civilización. Pero con su llegada la raza hu- volúmenes intitulados System einer vollstandingen
mana adquirié líderes y ejércitos que sólo podían medicinischen polizey, considerados como los pri-
mantenerse aumentando el trabajo, lo que a su vez meros trabajos en salud pública, que por cierto tu-
creó la demanda de más nacimientos para incremen- víeron muy poco impacto.
tar la población trabajadora, idea que es explícita en Después de comparar los registros de mortalidad
la elección romana de la palabra "proletarius", que de Suecia e Inglaterra el teólogo inglés Richard Price

ENERO-FEBRERO DE 1989, V0L31 No. 1 5

HISTORIA UNIVERSAL DE LA MORTALIDAD

• iKung
O Neolítico
... Palaeolftlco

30 40 50 60 70 80

Edad

FIGURA 1. Tablas de vida del hombre del Paleolftico (40 000 a.Ci) y del hombre del Neolftico (3000 a. e.) basadas
en excavaciones de cementerios en Marruecos y Hungrfa, respectivamente, y de la Iribu contemporánea de Ios iKung,
cazadores y recolectores del desierto de Kalahari. Se ilustra la sobre vivencia para aquellos que mueren después de la
edad de cinco años; se han excluído las muertes que ocurren antes de esta edad.

1.0

0.40 o

0.20

.. Norte de Mrica (Roma) D---r, ,.....

L...t---LJ.....
0L---~----~--~----~--------~----~~~
O Antigua Roma

10 20 30 40 50 60 70 80

Edad

FIGURA 2. Tablas de vida de poblaciones urbanas y rurales del Imperio Romano entre el año O y 400 d. C. basadas
en las distribuciones de edades en el momento de la muerte obtenidas por las inscripciones de las lápidas de tumbas.
Se han excluído las muertes que ocurren antes de los cinco años,

6 SALUD PUBLICA DE MEXICO

 JOSE, MARCO V. Y COL

CUADROI
T.hll. de vida de Breslau a finales del siglo XVIII'

Edad No. % Edad No. % Edad No. % Edad No. %

() 1238 100 21 586 47 42 422 34 63 207 17

1 890 72 22 581 47 43 412 33 64 197 16
2 821 66 23 576 47 44 402 32 65 187 15
3 776 63 24 570 46 45 392 32 66 177 14
4 744 60 25 564 46 46 382 31 67 167 13
5 716 58 26 558 45 47 372 30 68 157 13
6 692 56 27 551 45 48 362 29 69 147 12
7 665 54 28 542 44 49 352 28 70 137 11
8 654 53 29 534 43 50 342 28 71 126 10
9 643 52 30 527 43 51 331 27 72 115 9
10 637 51 31 519 42 52 320 26 73 104 8
11 63Q 51 32 511 41 53 309 25 74 93 8
12 624 50 33 503 41 54 298 24 75 83 7
13 619 50 34 494 40 55 287 23 76 73 6
14 ól5 50 35 485 39 56 277 22 77 63 5
15 613 50 36 476 38 57 267 22 78 53 4
16 610 49 37 467 38 58 257 21 79 44 4
17 607 49 38 458 37 59 247 20 80 36 3
18 ó03 49 39 449 36 60 237 19 81 29 2
19 598 48 40 440 36 61 227 18 82 23 2
20 592 48 41 431 35 62 217 18 83 18 I

·'.0 construyó el astrónomo Edmund Hetley. En Breslau nacían en promedio I 238 niños por año. y la labia muestre el destino de esta cohorte
hasta 1"-'>83 años de edad.

escribió: "... de ninguna manera es propio conside- de vida a todos los ciudadanos y no sólo a los
rar a nuestras enfermedades como la intención ge- ricos y poderosos. Poco después, Thomas Jctlerson
neral de la naturaleza. Ellas son, sin duda, nuestra escribió en la Declaración de Independencia de los
creación. En lugar de culpar al Creador de nuestras Estados Unidos que "todos teúernos el derecho a
miserias, aprendamos más a acusarnos y reprochar- conservar la vida y la libertad, y a la lucha por la
nos a nosotros mismos" (tomado de un ensayo so- felicidad". La esperanza de vida empezo a aumentar
bre la población de Inglaterra, enviado como carta a en general a finales del siglo XVIIly principios del
Benjamín Franklin en 1769). XIX. ¿Cuáles fueron los cambios técnicos, sociales
El final del siglo XVlII fue una época de altos y políticos que provocaron tan repentina mejoría
ideales revolucionarios. Fue el momento en que los en la condición humana? ¿Qué tan a menudo
gobiernos empezaron a ajustarse a la idea de que estos cambios tienen que ser impuestos por alguna
una de las responsabilidades más importantes del autoridad paternalista?
Estado era la de proveer de mejores condiciones La esperanza de vida de las familias afluentes

ENERO-FEBRERO DE 1989, VOL31 No. 1 7

HISTORIA UNIVERSAL DE lA MORTAUDAD

o Ari~ocracia femenina
_ Población general

"

~~----~---r----r----'----'-----r----r----.--
1550 1600 1650 1700 1750 1800 1850

Afio de nacimiento

FIGURA 3. Cambios en la esperanza de vida en Inglaterra desde 1540. Los valores de la aristocracia femenina provienen
de registros familiares. Los valores de la población general provienen de una reconstrucción de registros parroquiales.

0.2
... Londres en la década de 1860
O ManchesTer en 1860
• Breslau 1687-91
O Liverpoot en 1860
0.L-__ ~ __ ~ __ ~ __ ~ __ ~ __ ~ __ ~~~~~~
20 40 60 80
Ed ••

FIGURA 4. La tabla de vida del puehlo de Breslau en el siglo xvrr nhtenida por Halley se compara con las tablas de
vida de Londres. Manchester y Liverpool en el momento de la Revolución Industrial. Las muertes que ocurren antes del
año de edad han sido excluidas.

8 SALUD PUBLICA DE MEXICO

 JOSE, MARCO V. Y COL.

europeas empezó a aumentar entre 1650 y 1750.'2.13 sia. En general se considera que las tasas de morta-
Después de 1750 dicho aumento fue muy notable. lidad se redujeron inicialmente en los países euro-
Así, la población general tuvo que esperar otros 100 peos como consecuencia de mejoras socio-económi-
años antes de ver mejorar su suerte (véase figura cas, culturales y nutricionales.14.18.20Sin embargo,
3).14 Aun en la actualidad las sociedades afluentes cualquiera que haya sido la causa principal, el au-
tienden a vivir más que las pobres.t> en los Estados mento en la población europea estuvo acompañado
Unidos, por ejemplo, el grupo étnico más rico son por una migración a las ciudades en búsq ueda de
los japoneses, y los más pobres son los negros, y la riqueza que la Revolución Industrial estaba ge-
la esperanza de vida para japoneses, caucásicos y nerando. En el transcurso de 100 años, las pobla-
mujeres negras en 1970 fue de 80, 75 Y 67 años, ciones de Londres y París aumentaron cinco veces,
respectivamente.ls mientras que la de Berlín aumentó cerca de diez ve-
Por desgracia, las principales causas del aumento ces (inicialmente cualquier explicación de este cre-
de la esperanza de vida todavía se desconocen. cimiento tiene que contender con el hecho extraño,
de que una aceleración similar estaba ocurriendo al
En el siglo XVIII hubo una innovación muy
mismo tiempo en la India, China y Japón).21 Desde
importante en la salud pública: la introducción de
el punto de vista convencional, la Revolución Indus-
la inmunización contra la viruela. En Suecia, por
trial empeoró las condiciones de vida de la mayoría.
ejemplo, la viruela fue responsable de más del 10 por
Sin embargo, las estadísticas de mortalidad no coin-
ciento de todas las muertes en la mitad del siglo XVIII;
ciden con esta idea. De hecho, la tabla de vida de Ha-
100 años después, sólo el 1 por ciento del total de
lley muestra que las condiciones en Breslau eran tan
muertes pudo atribuirse a dicha enfermedad. 17
malas como las que había en las menos avanzadas
El comercio con el Nuevo Mundo aumentó con- de las ciudades inglesas (Liverpool) durante la que
siderablemente en el siglo XVIII,lo cual trajo nuevas ctebió haber sido la etapa más difícil de la Revolución
cosechas. La agricultura se volvió más eficiente y por Industrial (figura 4). Los distritos rurales de Ingla-
lo tanto se tuvo acceso a una dieta más variada.P Por terra en 1860 estuvieron sujetos aproximadamente a
otro lado, la lana empezó a ser reemplazada por el los mismos niveles de mortalidad que las comunida-
algodón, y entonces se volvió práctico lavar la ropa des agrarias de las colonias romanas en el norte de
repetidamente, además de que la gente empezó a Africa más de 1 000 años atrás (figura 5).22 Lo que
bañarse, lo cual debió haber disminuído la propa- habla cambiado, sin embargo, era la actitud de las
gación de muchas enfermedades infeccíosas.J? Los gentes ante la enfermedad y la muerte. El mundo es-
segmentos pobres de la sociedad, en su lucha por taba listo para una reforma.
la sobrevívencía, no participaron en estos cambios. El primer estudio numérico de la mortalidad en
Frank, que se mencionó anteriormente en relación poblaciones pobres se llevó a cabo en Francia.2l Vi-
con su tratado sobre salud pública publicado entre llermé publicó en 1829 en el primer volumen de An-
1779 y 1817, señaló en su libro De Populorum Miseria: nales d'Hygiene Publique et de Medicine Legale que
Morborum Genetrice: "... la mayoría de las enferme- los prisioneros indigentes de Francia estaban sujetos
dades tienen su origen en una gran pobreza impuesta a una mortalidad anual promedio del 25 por ciento,
a la población por la nobleza y el clero, que poseen cuya causa radicaba en la indiferencia de las autori-
toda la tierra".
dades ante el destino de estos prisioneros, ya que la
Aunq ue la mayoría de los héroes convencionales mortalidad era muchísimo más baja entre los no indi-
de la salud pública son figuras del siglo XIX, nosotros gentes, que eran mejor tratados. El segundo reporte
sostenemos que el cambio tuvo sus orígenes en de Villerrné, Tableau de l' Etat Physique et Moral des
los filósofos de la Ilustración, que persuadieron al Ouvriers, apareció en 1840, y fue seguido dos años
mundo de que la condición humana no está sujeta más tarde por una publicación de Chadwick, Report
a caprichos divinos sino que es esencialmente un on the Sanitary Conditions of the Labouring Popula-
asunto de elección. don of Great Britain. En las conclusiones, ambos au-
tores coincidían en señalar que los industriales crea-
EL SIGLO XIX ban trabajos y generaban riqueza pero no proporcio-
naban salud a los trabajadores.
El crecimiento ocurrido en las poblaciones europeas La Revolución Industrial trajo consigo otro
del siglo XIX es todavía un tema de gran controver- resultado inesperado. En 1831, el comercio con la

ENERO-FEBRERO DE 1989,VOL.31 No. 1 9

HISTORIA UNIVERSAL DE LA MORTALIDAD

o Poblaci6n de Inglaterra (1915-1977)

0.20
O los 53 distritos rurales más sanos de Inglaterra
en 1860
,. Los 137 distritos rurales menos sanos
• NOJ1ede Arrica (Roma) )·200 d C.

20 40 60 80

Edad

FIGURAS. La tablnde vida dclnorte de Africa romanoenel año 1·200d.C. se compara con la de 53distritosescasamente
poblados y 137 distritos densamente poblados, en Inglaterra durante la Revolución Industrial y con la de la actual
población de Inglaterra.
2.".0

o Producción de unri-toxína 400000

_ Letalidad

20.0

300 000

15.0

~ ~
¡¡ ¡¡-
200 000 ~.
~
U 10.0 i;
~.

100000
'.0

1900 1910 1920 1930 1940

AIIo

FIGURA 6. Cambios en la letulidad de la difteria en el estado de Massachuseus (porcentaje de casos que muerieron)
en relación con la producción de anti-toxina diftérica (número de dosis distribufdas por año).

10 SALUD PUBLICA DE MEXICO

 JOSE, MARCO V. Y COL

India introdujo el cólera por primera vez en el

viejo continente. Europa habla estado libre de tales
epidemias por varias generaciones; el último brote
de peste habla ocurrido en Marsella en 1720, y la
" CUAJl.R:(}U
Tasas de lI\~rI";di¡l~~(pOJ:miltóll)e" !n@a!enay O¡Ú~.
viruela podía ser más o menos controlada gracias
a la vacunación. Así, la aparición repentina de una
" clasiñcadas de áeueld& át agente
"" "." "".
eausat=
nueva epidemia precipitó una controversia, muy
importante históricamente, acerca de las causas de Condiciones atribuibles a 1848-54 1971
la mortalidad, lo que también alentó la elaboración microorganismos
de estadísticas apropiadas. AsI como la peste de
1592 fue el estímulo para la publicación semanal 1. Respiratorias
del London Bilis of Mortality, así, la llegada del
cólera hízo que el parlamento inglés creara en 1848 Tuberculosis 2901 13
un Comité Central de Salud que contaba con la Bonquitis, neumonía e
autoridad para realizar reformas sanitarias. influenza 2239 603
Las principales causas de mortalidad fueron cier- Escarlatina y difteria 1016 O
tas enfermedades infecciosas que en la actualidad Tosferina 423 l
están casi completamente erradicadas (cuadro 11). Sarampión 342 O
La mayoría de las enfermedades enlistadas en el cua- Viruela 263 O
dro 11se confundían frecuentemente entre sí y su in- Infecciones de las vías
cidencia no f1uctuaba mucho año con año. Además, respiratorias superiores 75 2
con las revoluciones francesa y estadounidense re-
sultó común buscar soluciones politicas en lugar de 2. Alimentos y agua contami-
respuestas tecnológicas. Villermé y Chadwick hablan nados
mostrado que las ciudades más grandes tenían las
tasas de mortalidad más elevadas y que los pobres Cólera y disentería 1 819 33
vivian menos que los ricos, así que fue natural pro- Tifoidea (y tifo+) 990 O
poner que las enfermedades eran producto simple- Tuberculosis no
mente del "miasma" (olor) de la gente y de la su- respiratoria 753 2
ciedad que acompaña a la extrema pobreza. Así, a
principios del siglo, surgió una escuela anticontagio- 3. Otros mecanismos de
nista que proponía que las enfermedades surgían es- transmisión
pontáneamente dondequiera que existía el miasma
de la pobreza. Dentro de este grupo se incluían al- Infecciones en infantes 1322 O
gunos individuos cómicos.24•25 Los reformadores so- Apendicitis y peritonitis 75 7
ciales creían que la reforma social era todo lo que Fiebre puerperal 62 1
se necesitaba para resolver el problema de la enfer- Sífilis 50 O
medad. El clero creía que las enfermedades eran los
síntomas del pecado. Los industriales fueron anti- Otras infecciones ~ ~
contagionistas porque no querían ninguna forma de
cuarentena que interrumpiera el comercio interna- Total atribuible a micro- 12965 714
cional y además porque no querían ninguna reforma organismos
social. Finalmente, hubo también algunos médicos'
anticontagionistas; por ejemplo, en 1897, la Acade- Condiciones no atribuibles a
mia de Medicina de Nueva York se opuso a la legis- microorganismos 8891 4670
lación que haría de la tuberculosis una enfermedad
notificable por temor a que los médicos perdieran "Las tasas se ajustaron a la distribución de edades y sexo de 13pobla-
poder.~ ción en 1901.
Sin embargo, en 1840, un patólogo alemán, Jacob +El tifo se transmite por los piojos, pero en el siglo XIX se confundía
con la fiebre tifoidea.
Henle, publicó una revisión de la literatura, Von den
Miasmen und Kontagien, en la que argumentó que

ENERO-FEBRERO DE 1989, VOL.31 No. 1 11

HISTORIA UNIVERSAL DE lA MORL\UDAD

500

300000
o
8
8
~
~
u
200 200000

~.
e
2.
~
100 100000 g:

o Producción de toxina
_ Incidencia

1900 1910
... 1920 1930 1940

FIGURA 7. Cambios en la incidencia de difteria en el estado de Massachusens (casos por 100000 individuos por afio)
en relación con la producción de toxina diftérica para la inmunización (número de dosis distribuidas por afio).

la mayor parte de las enfermedades epidémicas eran y controles.

causadas por microorganismos. Su razonamiento fue Podemos decir que el tema científico central era el
por analogía; se había demostrado recientemente problema de la generación espontánea versus el desa-
que la fermentación y la putrefacción eran el re- rrollo de la teoría de la evolución de los organismos.
sultado de la contaminación con organismos vivos, Si una enfermedad es causada por un miasma en una
como las levaduras y los hongos, y que no aparecían comunidad totalmente aislada, entonces el agente
espontáneamente; tanto el proceso de fermentación causal debe ser capaz de surgir por generación es-
como el desarrollo de una enfermedad, como el pontánea. Por otro lado, si la enfermedad se propaga
sarampión o la viruela, toman cierto tiempo (esto solamente por contacto directo (contagion), enton-
es, cada enfermedad tiene un periodo característico ces el agente causal debe ser un ser vivo y no puede
de incubación). Durante ese periodo de incubación, aparecer de novo. La controversia no se resolvió sino
el organismo infeccioso debe multiplicarse, r sola- hasta 1860, cuando Pasteur demostró que cualquier
mente los seres vivos pueden reproducirse. El razo- material o medio de cultivo adecuad mente esteriliza-
namiento de Hen1e no tuvo influencia en sus contem- do por calor permanencería estéril indefinidamente,
poráneos y el anticontagonismo permaneció como siempre y cuando estuviese protegido de la contami-
dogma. nación bacteriana proveniente del exterior. Una vez
En 1854, una tercera epidemia del cólera asoló Eu- desarrollado el concepto de que las sustancias pue-
ropa, y en 1855 John Snow demostró sin duda alguna den esterilizarse por calor se pudieron identificar los
que el cólera se transmitía por la contaminación del principales agentes patogénicos de la mayor parte de
agua. Su estudio on
the Mode of Communication of las enfermedades enlistadas en el cuadro 11.Robert
Cholera marca el inicio de la epidemiología de casos Koch, alumno de Jacob Henle, aisló en 1882 la bac-

12 SALUD PUBLICA DE MEXICO

 JOSE, MARCO V. Y COL

teria que causa la tuberculosis (conocida ahora como que aparecicron en la década de 1940) siguen siendo
el bacilo de Koch) y poco después identificó la bacte- las armas más utilizadas para controlar la difteria.
ria responsable del cólera. Los bacteriólogos fueron Así, la historia de esta enfermedad registra la
vistos como intrusos, ya que era la primera vez que competencia entre los que curan y los que previenen.
las ciencias experimentales de laboratorio invadían Desde 1890, el estado de Massachusetts ha
la práctica de la medicina. mantenido un registro del número de casos de
Por otro lado, en los 30 a 40 años anteriores difteria por año, de la proporción de casos que
había habido una revolución en la actitud de la fueron letales, de acuerdo a la cantidad de antitoxina
gente hacia la salud pública, y ahora se aceptaba distribuída y de las dosis de toxina y toxoide para las
ampliamente que la salud y la enfermedad eran inmunizaciones. Las estadísticas se presentan en las
motivos de legislación. Así, con el conocimiento de figuras 6 y 7. En la figura 6 vemos que la letalidad
que el cólera era causado por una bacteria, fue más de la enfermedad descendió desde 1890 (antes de
fácil elaborar leyes acerca del suministro de agua y que la antitoxina estuviera disponible), y después
del drenaje, así como leyes de cuarentena durante fluctuó entre el 5 y ellO por ciento. Por lo tanto,
las epidemias. De esta manera cualquier población el tratamiento con la antitoxina parece haber sido
podla, en principio, detener una epidemia de cólera de poca utilidad; aun en la actualidad la letalidad
instituyendo unas cuantas precauciones simples. oscila entre el 5 y el 10 por ciento. Sin embargo, la
antitoxina parece haber ejercido algún control en la
En las postrimerías del siglo XIX hubo muchos
incidencia de la difteria, ya que después de 1907 no
descubrimientos de enorme importancia para la sa-
se han presentado brotes epidémicos de importancia
lud de la humanidad: la transmisión del paludismo
(véase figura 7). Finalmente, con la introducción de
y de la fiebre amarilla por mosquitos; el descubri-
miento de portadores asintomáticos en enfermeda- la inmunización activa en 1920, la difteria dejó de ser
una importante causa de mortalidad.
des tales como la fiebre tifoidea y la difteria; y el des-
cubrimiento del sistema inmune. Por lo tanto, la difteria fue esencialmente conquis-
tada por medidas preventivas; primero, como parte
de una reducción general en las tasas de mortalidad
de muchas enfermedades que surgieron a finales del
EL SIGLO XX
siglo XIX(quizás debido a mejorías en la nutrición);
Una vez que se lograron identificar las más importan- más tarde, como resultado de esfuerzos orientados a
tes causas bacterianas de las enfermedades humanas, restringir la propagación de la enfermedad, y, final-
el interés se trasladó al estudio de los mecanismos de mente, como producto de un programa específico de
la inmunidad adquirida como resultado del desarro- inmunización.
llo de dichas enfermedades. Nótese que la mitad de la reducción en la
La historia de este periodo puede ilustrarse mortalidad por difteria se logró antes que apareciera
considerando el caso de la difteria. Esta es una la solución tecnológica.
enfermedad causada por la bacteria Corynebacterium Analizaremos ahora el caso de una enfermedad
diphtheriae que secreta una toxina muy potente. para la cual no había una solución tecnológica es-
En 1890 Behring y Kitasato mostraron que la pecífica. La elección pertinente es la tuberculosis.
sangre de animales que habían sobrevivido a la Como causa de muerte, la tuberculosis era más im-
infección contenía anticuerpos que eran capaces de portante que la difteria. Un tratamiento realmente
inactivar la toxina. Esto condujo a la producción efectivo no apareció sino hasta 1950, y la inmuni-
en gran escala de la antitoxina (en caballos) para zación nunca se realizó en gran escala. Sin embargo,
el tratamiento de casos humanos de difteria, y a la la mortalidad fue descendiendo de manera constante
producción de la toxina (modificada, para disminuir durante todo el siglo XIX.
su toxicidad) para inmunizar a poblaciones humanas. No es claro cuándo empezó esta tendencia, que
Esta fue la primera vez que la ciencia ofrecia no se ilustra en la figura 8. Es obvio que no se debió a
sólo un tratamiento específico (inmunidad pasiva ningún intento deliberado de prevención, ya que du-
en contra de la toxina bacteriana) sino también . rante mucho tiempo se pensó que esta enfermedad
la manera de prevenir una enfermedad infecciosa. era hereditaria. La tuberculosis es un prístíno indi-
Estos procedimientos (además de los antibióticos, cador de las condiciones sociales. Por ejemplo, las

ENERO· FEBRERO DE 1989, VOL.31 No. 1 13

HISTORIA UNIVERSAL DE lA MORTAUDAD

privaciones causadas por la Primera y Segunda Gue- ninguna influencia. Sin embargo, poco después
rras Mundiales provocaron un aumento temporal en del descubrimiento de Koch del Mycobacterium
la mortalidad por tuberculosis en la población civil. tuberculosis, el Comité de Salud de Massachusetts
Se han propuesto varias explicaciones: un aumento empez6 su campaña para la erradicación de la
en la resistencia de la pobtacíoné? mejoría en la nu- tuberculosis bovina y en muchos otros lugares
trición debido a mejores cosechas y avances en la esta enfermedad se consideró como de notificación
agricultura; 18aumento en los salarios reales debido obligatoria.
a la Revolución Industrial,14.28o bien mejorlas en las En muchos aspectos, las campañas en contra de
condiciones de vida de las poblaciones. Thdos estos la tuberculosis eran muy similares a las presentes
cambios fueron directa o indirectamente producto campañas en contra del cáncer. El objetivo era lograr
de las revoluciones filosóficas y tecnológicas de los a nivel nacional un diagnóstico temprano (por rayos
siglos XVIIYXIX.En realidad, las condiciones de las X y con pruebas de hipersensibilidad de la tubercu-
mayorías fueron mejorando desde la segunda mitad losis) y el establecimiento de hospitales especiales (o
del siglo XIX,en lugar de irse deteriorando, como lo sanatorios) donde los pacientes pudieran contar con
predijo Karl Marx. tratamientos prolongados.
Si consideramos la reducción gradual de la Aún en retrospectiva, los resultados son tan
mortalidad por tuberculosis (véase figura 8), es muy difíciles de juzgar como los resultados de la guerra en
tentador pensar que los descubrimientos de los contra del cáncer. Para aquellos que han inventado o
años ochenta y novem ... 'n el siglo XIX no tuvieron implantado una nueva manera de curar o prevenir

1860 1880 1900 1920 1940 1960

Afi..

FIGURA 8. Cambios en la mortalidad por tuberculosis en Inglater ra y Gales desde IR~3.Las tasas de mortalidad están
estandarizadas de acuerdo con la distribución de edad y sexo de la población de 1950-1952.

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alguna enfermedad, parte de la medida del éxito masivas de rayos X y probablemente por eso
debería ser cómo es que ese descubrimiento ha aumentó la incidencia. Estos casos adicionales na
disminuído la incidencia o la mortalidad, en lugar contribuyeron aparentemente a la mortalidad, ya
del número absoluto de individuos salvados de la que la tasa de mortalidad continuó su reducción
enfermedad o la muerte; así, el éxito de la guerra gradual hasta finales de 1940, momento en el cual
en contra de la tuberculosis (o el cáncer) puede la caída fue más rápida debido sobre todo al uso de
ser mejor evaluado observando los cambios de la antibióticos especificos. En ese tiempo, la mortalidad
morbilidad o mortalidad en una escala logarítmica; la anual habla descendido de 400 a 30 por 100 000.
estadística relevante es la letalidad de la enfermedad, Así, el descubrimiento de un tratamiento efectivo
la cual se presenta por un sólo punto en una curva, y apareció en el instante en el que más del 90 por
su valor no se sesga por la elección de las escalas. La ciento de la mortalidad había sido combatida por
figura 9 ilustra la historia de la tuberculosis cuando otros med ios.
se ponen en escala logarítmica la incidencia y la
mortalidad. CONCLUSION
El período moderno en la lucha en contra de la
Es muy probable que las mejoras en las condicio-
tuberculosis en Estados Unidos empezó en 1930,
nes de vida, dieta y medio ambiente que se han pre-
cuando aproximadamente el 70 por ciento de los
sentado en las naciones industrializadas en los últí-
pacientes moría de esta enfermedad.
mas 250 años, no sólo nos hayan protegido en contra
En ese mismo periodo se hicieron pruebas de las enfermedades infecciosas más devastadoras,

o Tasa de casos
• Tasa de mortalidad

1930 1940 1950 1960

FIGURA 9. Relación entre las tasas de notificación de nuevos casos de tuberculosis y las tasas de mortalidad por
tuberculosis en Estados Unidos durante el período en el que el tratamiento con antibióticos estuvo disponible. La
estreptomicina se introdujo por primera vez en 1947 y la isoniacida en 1952.

ENERO·FEBRERO DE 1989, VOL31 No. 1 15

HISTORIA UNIVERSAL DE LA MORTALIDAD

sino que eventualmente puedan protegemos de esperanza de vida en una generación que lo que
otro tipo de enfermedades. Esta revolución en Suecia y Francia lograron en 100 años.
la mortalidad no ha sido privativa de los países En una comunicación ulterior analizaremos y
industrializados, también se presenta en los países discutiremos lo que ha pasado en materia de
considerados en vías de desarrollo. La población mortalidad en países menos desarrollados.
total del mundo tiene una esperanza de vida
promedio que es más alta que la más alta lograda
AGRADECIMIENTOS
por cualquier nación del siglo XIX. El análisis de lo
que ha pasado a nivel mundial en el siglo xx exige
Los autores agradecen los útiles comentarios y el
considerar tanto al mundo desarrollado como a los
invaluable apoyo editorial del Dr. Octavio Gómez
países en vías de desarrollo. Nótese, por ejemplo,
Dantés.
en la figura 10, que México, la India y Sri Lanka
han logrado un aumento más espectacular en la

75

o Suecia
A Francia
• Sri Lanka
65 • India
O Mé~co

"

"
------r_----_,------
"Á-----~------__
1'00 1825 11150 1875
__
1900
------r_----_r----_r
1925 1950 1975

FIGURA 10. Cambio reciente en la esperanza de vida en Sueciu, Francia, Sri Lanka, India y México

16 SALUD PUBLICA DE MEXICO

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