Instituto

Psicopedagógico
EOS - PERÚ
EL CONTROL DE ESFÍNTERES

Equipo DELETREA

INTRODUCCIÓN

La adquisición del control de esfínteres es un hito muy importante en el desarrollo. Ser

capaz de hacer pis y caca voluntariamente en el momento y lugar adecuados es un objetivo
que se les plantea a rodos los niños en torno a los 2 años y medio de edad. Este proceso de
enseñanza-aprendizaje varía de un niño a otro, pero existen una serie de indicaciones
generales que son válidas para todos ellos y que facilitan la adquisición de este hábito
básico de autonomía.

En el caso de los niños con Autismo, nos encontramos con algunos obstáculos adicionales
que pueden condicionar el aprendizaje y la adquisición del control de esfínteres. La
alteración en las capacidades de comunicación, la dificultad para adquirir esquemas básicos
de causa-efecto, la inflexibilidad (manifestada por ejemplo en el rechazo a utilizar inodoros
diferentes al de casa), la dificultad para imitar modelos o la presencia de hipersensibilidad
estimular (con reacciones de miedo o angustia ante el ruido de la cisterna) hacen que,
cuando se trata de enseñar a los niños con Autismo, los adultos nos debamos plantear unos
objetivos previos a la propia enseñanza del control de esfínteres. Aunque el proceso de
aprendizaje puede ser más lento y costoso, la "buena noticia" es que la mayoría de los niños
con Autismo, cuando no hay problemas físicos asociados o retraso mental severo, terminan
adquiriendo este aprendizaje y manteniéndolo a lo largo de toda su vida. Para preparar un
programa con cierta garantía de éxito, es necesario tener en cuenta algunas ideas previas y
asegurarse que están adquiridos los prerrequisitos necesarios. En las siguientes líneas,
trataremos de aportar ideas y sugerencias específicas para facilitar a los padres y
educadores el proceso de enseñanza del control de esfínteres. Aunque, como cualquier otro
programa, muchas de las ideas y consejos aquí expuestos se tendrán que adaptar a las
necesidades y características de cada niño en particular.

¿CUÁNDO EMPEZAR UN PROGRAMA DE CONTROL DE ESFÍNTERES?

Comenzar el proceso de enseñanza antes de que el niño esté biológica y/o

psicológicamente preparado es un error muy frecuente que tiene efectos negativos en el
posterior aprendizaje y, en general, en la actitud del niño y de los padres hacia el uso del
inodoro. Se puede llegar a condicionar negativamente el momento de sentarse en el water,
estableciéndose una asociación no deseada entre ese momento y la presencia de niveles
elevados de ansiedad, lo que terminará convirtiendo el inodoro en un estímulo negativo y
estresante. Por ello, antes de iniciar el programa de enseñanza, es importante asegurarse
que el niño está preparado para ello. En este sentido, algunas señales que nos pueden
indicar que ya es el momento adecuado son:
1. El niño debe ser capaz de permanecer "seco" al menos durante 50 minutos. Para
valorar este prerrequisito, se debe hacer un registro de la pauta de micción durante
dos días; es decir, quitar el pañal y anotar cuánto tiempo pasa entre micción y micción.
El problema de intentar hacer el registro sin quitar el pañal es que será muy difícil
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anotar la hora a la que el niño se ha hecho pis, a no ser que comprobemos cada cinco
minutos el estado del pañal, lo cual es muy molesto e incómodo para el niño y para el
adulto.

2. El niño puede permanecer tranquilo sentado en el inodoro u orinal durante un

par de minutos sin mostrar llantos, malestar ni enfados y por supuesto sin que exista
la necesidad de que sea el adulto el que le "fuerce" a aguantar sentado. Si el niño
muestra miedo o rechazo inicial a estar sentado en el water o en el orinal, el primer
paso, antes de plantearse un programa de entrenamiento en el control de esfínteres,
será eliminar ese rechazo asociando el lugar (water u orinal) con algo positivo. Para
ello, se puede elegir un juguete u objeto que sea muy atractivo para él y llevado al
cuarto de baño para que se relaje durante unos minutos, mientras está sentado en el
water. Si es necesario, puede estar sentado con la ropa puesta, ya que en este
momento el objetivo no es que haga pis sino que acepte sentarse en el water. Para
que este "objeto" sea reforzante y efectivo, debe ser algo a lo que el niño solo tenga
acceso en los "tiempos de water". Otra estrategia consiste en aprovechar otras rutinas
cotidianas para que el niño permanezca sentado en el water, por ejemplo, mientras se
prepara el baño, mientras se le peina, siempre y cuando peinarse no sea algo que el
niño rechace, mientras se le echa crema, etc.

3. El niño muestra algunos signos de "notar" o ser consciente de que está mojado
o sucio. Por ejemplo, se muestra incómodo una vez que se ha hecho pis, trata de
quitarse el pañal, etc.

4. El niño es capaz de seguir algunas órdenes sencillas. Otra condición importante

para que el programa de control de esfínteres se lleve a cabo de manera adecuada es
que el niño sea capaz de seguir algunas órdenes básicas como "siéntate", "espera' o
"ven".

En el momento en el que estas cuatro condiciones previas estén aseguradas nos podremos
plantear un programa de enseñanza del control de esfínteres. Como se ha comentado,
intentado antes de garantizar estos prerrequisitos dificultará más el aprendizaje futuro,
provocará muchas más situaciones de frustración y, a la larga, generará desmotivación para
volver a intentado pasado un tiempo. En definitiva, si no se está preparado, ¡es mejor
esperar!

Aunque no se debe comenzar el programa de enseñanza hasta estar seguros de que es el

momento adecuado, se puede ir "preparando el camino" mostrando al niño rutinas y
actividades relacionadas con el uso del inodoro. Por ejemplo, llevarle al baño cuando vayan
otros miembros de la familia para que se vaya habituando al hecho de orinar en el baño,
vaciar su pañal en el water asegurándose que el niño mira ese proceso o cambiarle los
pañales en el cuarto de baño animándole a que se siente en el inodoro mientras se prepara
el nuevo pañal son actividades que permitirán que el niño vaya conociendo y habituándose
al uso del inodoro aunque todavía no esté preparado para comenzar el programa de
enseñanza formal.

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Por otra parte, es importante que exista un acuerdo y una estrecha colaboración entre las
distintas personas encargadas de la educación del niño. Por ello, los padres y los profesores
deben acordar cuándo es el momento idóneo para iniciar el programa y cuáles son las
estrategias más adecuadas que todos ellos van a llevar a cabo de manera similar.

POR DÓNDE EMPEZAR ¿ORINAL O INODORO?

No existe ninguna norma general que sea válida para todos los casos acerca de si es mejor
comenzar el programa usando el orinal y posteriormente pasar al inodoro o enseñar al niño
a sentarse directamente en el water. Por dónde comenzar el programa va a depender de
dónde muestre cada niño que se siente más a gusto, pero en aquellos casos en los que
exista una marcada resistencia a los cambios y mucha dificultad para aceptar
modificaciones en las rutinas es más conveniente comenzar la enseñanza utilizando
directamente el inodoro, ya que de esa manera nos evitaremos tener que modificar la rutina
cuando el niño vaya creciendo.

PASOS Y SUGERENCIAS PARA LLEVAR A CABO EL PROGRAMA DE ENSEÑANZA

Establecer un horario

Inicialmente va a ser necesario establecer un horario específico para llevar al niño al

inodoro. Para ello, de nuevo, se debe emplear el registro previo en el que se recogía la
pauta de micción; es decir, el tiempo que transcurre entre las micciones. Una vez que se
conozca dicha pauta (por ejemplo, hace pis cada hora y cuarto), se debe llevar al niño al
cuarto de baño diez minutos antes de ese tiempo registrado (en este caso, cada hora y
cinco minutos) y animarle para que permanezca un par de minutos sentado en el water,
utilizando, si fuese necesario, algún juguete u objeto atractivo específicamente seleccionado
y usado para este objetivo. Otra estrategia útil es darle de beber bastante líquido media hora
antes de que toque llevarle al servicio.

Una vez iniciado el programa, se debe realizar otro registro para poder tener información
objetiva sobre el éxito, rapidez o dificultad del programa. Es decir, se debe anotar en una
tabla las veces y horas en las que el niño hace pis y si lo hace en el inodoro o en la ropa. Un
posible modelo de tabla de registro para el control del programa sería el siguiente:

Lunes Martes Miércol. Jueves Viernes Sábado Domin.

Hora I R I R I R I R I R I R I R
09:00 x
10:00 x x
11:00 x x
(I) Inodoro / (R) Ropa
Crear rutinas

Es importante crear rutinas para los momentos de ir al baño, por lo que además de respetar
los horarios del niño (su pauta de micción) se debe tratar de asociar la conducta de hacer
pis con actividades y situaciones rutinarias. Por ejemplo, siempre ir al baño nada más
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levantarse, antes de salir de casa, después de merendar, al volver del colegio y antes de
acostarse. Es decir, hay que aprovechar las rutinas naturales que tienen lugar en el día a día
y ser consistentes y sistemáticos a lo largo del tiempo. Será necesario que todas las
personas que están al cuidado del niño (padres, profesores, cuidadores, etc.) conozcan y si-
gan estas rutinas para que el aprendizaje se lleve a cabo de manera más efectiva y
adecuada.

Emplear refuerzos

Se deben utilizar refuerzos que sean inmediatos y muy atractivos, empleándolos de manera
consistente cada vez que el niño consiga el objetivo establecido. Al inicio del programa, el
objetivo puede ser simplemente permanecer sentado en el water con la ropa puesta, luego
permanecer sentado con los pantalones bajados y por último, hacer pis en el water.

Los refuerzos van perdiendo su fuerza a medida que el niño se acostumbra a ellos, por eso
es importante estar pendientes de cuándo éstos van dejando de tener ese valor reforzante
para cambiados por otros más atractivos. Por otra parte, cualquier premio primario o
material (una golosina, un juguete, etc.) siempre debe ir acompañado de un refuerzo de tipo
social (aplauso, sonrisa, alabanzas, un beso, etc.) para que, poco a poco, éstos últimos
vayan adquiriendo más valor y significado en la vida del niño.

Asegurar un entorno tranquilo y cómodo

Hay que asegurarse que el niño está cómodo durante el tiempo en el que permanece
sentado en el water. Se pueden emplear algunos de los complementos disponibles en el
mercado: fundas para la taza para evitar la sensación de frío (algunos niños con Autismo
son especialmente sensibles a la temperatura), adaptadores para la taza del water y
escalones o banquitos para que no le cuelguen los pies y así consiga mayor sensación de
estabilidad.

Además es importante retirar del cuarto de baño cualquier estimulo que sea especialmente
atractivo o distractor, para evitar que el niño trate de levantarse para cogerlo y manipulado.
Así mismo, con muchos niños con Autismo es mejor no tirar de la cadena mientras están
sentados en la taza, ya que el ruido que ésta genera puede resultarles muy molesto e
incluso provocarles miedo, desencadenando un futuro rechazo al inodoro (es mejor esperar
a que hayan salido del cuarto de baño para tirar de la cadena). Otros encuentran incómodo
que salpique el agua del water, lo que se evita colocando un trozo de papel higiénico sobre
el agua del water.

Emplear apoyos visuales

Para favorecer la comprensión, seguimiento e interiorización de los pasos que componen la

rutina de hacer pis en el water, se pueden emplear apoyos visuales en los que se recoja la
secuencia de acciones a seguir. En función de la edad y comprensión del niño, esta
secuencia puede ser más corta o más larga, incluyendo simplemente los pasos de: 1)
sentarse y hacer pis, 2) limpiarse y 3) tirar de la cadena, o elaborándola de manera más
larga, incluyendo otros pasos como subirse los pantalones, lavarse las manos y apagar la
luz al salir del baño.
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El panel con la secuencia de pasos, se puede colocar de manera estable frente al niño o
bien se puede elaborar a modo de viñetas individuales pegadas con velero para que el niño
vaya retirándolas sucesivamente a medida que completa cada uno de los pasos indicados.

Imágenes tomadas de http://www.do2learn.com/

Para la elaboración de los apoyos visuales, se pueden emplear pictogramas

convencionales, como los que se recogen en el ejemplo, o fotografías concretas del niño
realizando los distintos pasos. Las fotografías del propio niño en el baño de su casa son más
concretas y específicas, por lo que suelen ser más adecuadas para los niños de menor
edad.

Aparte de la presentación visual de los pasos que componen la rutina de ir al baño, también
se pueden emplear marcadores de tiempo (por ejemplo, un reloj de arena) con el que se
vaya indicando al niño el tiempo de permanencia en el water.

Dotar de un sistema de comunicación eficaz con el que el niño pueda expresar su

necesidad de ir al baño

Un obstáculo muy común con el que se encuentran los padres de los niños con Autismo es
la falta de un sistema de comunicación que permita a sus hijos expresar sus deseos y
necesidades. "¿Cómo me va a pedir hacer pis si no tiene ningún medio para comunicarse?".
Esta es una pregunta que con frecuencia se hacen los padres de los niños pequeños con
Autismo y que, por lo general, suele retrasar su decisión de iniciar un programa de
enseñanza del control de esfínteres. Sin entrar en profundidad en el tema de la enseñanza
de sistemas alternativos/aumentativos de comunicación, sí que es importante destacar que,
cuando uno se plantea el objetivo de enseñar a un niño a usar el inodoro, un objetivo
paralelo que se establece es el de dotarle de un medio para que sea capaz de comunicar
una necesidad. Este medio puede ser tanto el empleo de gestos manuales (programa de
Comunicación Total o Sistema Bimodal), el intercambio de fotografías (PECS) o, en el caso
de los niños verbales, la emisión de una palabra o frase sencilla relacionada con su
necesidad ("pis" o "quiero hacer pis"). Sea cual sea el sistema de comunicación que se
emplee, lo importante es que el niño siempre lo utilice antes de llevarle al cuarto de baño
(que realice el gesto específico, que entregue la fotografía al adulto o que verbalice su
petición). Es necesario ser muy sistemático y siempre exigir esa conducta comunicativa ya
que con ello, además de trabajar la comunicación y expresión de los deseos, estaremos
mejorando la autonomía e iniciativa del niño en la rutina de ir al cuarto de baño, evitando
que el niño sólo haga pis cuando el adulto le lleve.

LO QUE NUNCA SE DEBE HACER CUANDO SE LLEVA A CABO EL PROGRAMA

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Creemos que, llegados a este punto, también es importante recordar y señalar algunas
conductas, situaciones y respuestas que es necesario evitar cuando se lleva a cabo un
programa de entrenamiento en el control de esfínteres.

No se debe castigar cuando se produzcan "accidentes o escapes"

Si el niño se hace pis en la ropa, con tranquilidad y calma, se le debe indicar que ese no
es el lugar adecuado y, a continuación, se le llevará al baño para que esté sentado un
minuto y se le cambiará de ropa en el mismo cuarto de baño. Es importante implicar al
niño en el cambio ropa, pidiendo su colaboración en el proceso; de manera que si es
capaz de desvestirse y vestirse de forma autónoma, se le debe pedir que se cambie él
solo en el cuarto de baño.

Emplear ropa complicada y difícil de quitar y poner

El objetivo último es que el niño adquiera total autonomía en el proceso de ir al baño,

por lo que la ropa no debe suponer un obstáculo en el aprendizaje.

Ser poco sistemático

Como se ha comentado, la adquisición del control de esfínteres puede ser una tarea
complicada y lenta para algunos niños con Autismo. A los adultos también les va a
requerir mayor sistematicidad, consistencia y regularidad en la implantación y puesta en
práctica del programa. Hay que ser consistente y sistemático con las rutinas y los pasos
establecidos así como con los premios pactados y con las instrucciones dadas. Los
niños con Autismo aprenden mejor cuando todos los pasos en la secuencia de
aprendizaje son regulares, sistemáticos y rutinarios y, por lo tanto, éstos no pueden
depender del ánimo del adulto ese día, de las prisas ni de otros factores externos. La
falta de consistencia obstaculiza y hace más lento el aprendizaje, además de crear
confusión al niño.

Tener prisa

Los tiempos de permanencia sentado en el water van a estar marcados por indicadores
visuales como un reloj de arena. Se puede colocar el reloj en el momento en el que el
niño se sienta en la taza y dar por finalizado el tiempo una vez que la arena del reloj se
haya terminado. Hay que ser consistentes con el empleo del mismo, sin dejar que su
utilización dependa de las prisas del día o de la disposición de la persona que
acompaña al niño al cuarto de baño. A nadie le gusta que le exijan rapidez cuando está
en el cuarto de baño y los niños con Autismo no son diferentes en este aspecto.

Forzarle a sentarse en el inodoro cuando hay claras manifestaciones de miedo y ansiedad

Como se ha comentado anteriormente, si se detecta miedo y rechazo intenso al water, antes

de plantearse como objetivo abandonar los pañales, será necesario desensibilizar o eliminar
ese miedo inicial. De la misma manera en la que se afrontan otros miedos y fobias, lo
importante es planificar aproximaciones sucesivas al objetivo final, que es estar sentado en
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el water y hacer pis. Para ello, se deben ir creando situaciones de aproximación que no
generen ansiedad ni miedo. Por ejemplo, estar sentado con ropa mientras se juega con algo
atractivo. Después, cuando el niño ya sea capaz de hacer este paso sin mostrar nervios ni
ansiedad, se planteará como siguiente paso que permanezca sin ropa, o con los pantalones
bajados, mientras juega un rato.

ALGUNAS SITUACIONES COMUNES Y PREGUNTAS MÁS FRECUENTES

Uso inadecuado del papel higiénico

Para algunos niños con Autismo la tarea de tirar del rollo de papel higiénico y cortar la
cantidad adecuada es difícil de aprender. A algunos les gusta tirar del rollo hasta
prácticamente finalizado, otros cortan poca cantidad, con lo cual su función deja de ser
efectiva, y otros directamente sienten como molesto el tacto del papel. En el mercado hay
algunos sustitutos del rollo tradicional que pueden resultar más fáciles de usar y más
agradables en cuanto al tacto (por ejemplo, los paquetes de toallitas húmedas individuales).

Otra opción es dejar preparado el rollo de papel higiénico para que el niño no tenga, al
menos en las etapas iniciales de programa, que enfrentarse a otra situación difícil. Para ello,
se puede tener siempre cortado el papel (la longitud adecuada) y colocado en una bandeja
u otro soporte cerca del inodoro. Otra posibilidad, aprovechando de nuevo la vía visual tan
potente en los niños con Autismo, es realizar marcas en el papel higiénico con las que se
indique el lugar por donde el niño tiene que cortar o bien colocar una marca en la pared que
muestre la longitud que tiene que tener el papel antes de cortarIo. Cuando son más
mayores, también se puede especificar el número exacto de cuadritos que debe contar
antes de cortar el papel.

El control de esfínteres está adquirido, pero suele salir del baño con los pantalones bajados,
incluso en los lugares públicos

La dificultad para interiorizar convenciones sociales y para prever lo que los demás pueden
pensar de él hace que en muchas ocasiones los niños con Autismo muestren
comportamientos socialmente inadecuados o poco ajustados a los códigos de conducta
establecidos. Salir del cuarto de baño sin colocarse la ropa (por ejemplo, con los pantalones
bajados) puede ser una de esas conductas. Cuando los niños son pequeños o cuando están
en un entorno familiar, como puede ser su propia casa, ese comportamiento podría no ser
tan inadecuado, pero, para evitar que se mantenga en el tiempo y que llegue realmente a
convertirse en una conducta problemática y difícil de cambiar, es necesario cuidar este
aspecto desde las primeras etapas del programa. Que un niño con 10 años que acaba de ir
al baño salga al pasillo del colegio con los calzoncillos y los pantalones bajados es, sin lugar
a dudas, un problema de conducta que puede desencadenar situaciones negativas y
reacciones poco deseadas por parte de los compañeros.

Para evitar esto se pueden tener en cuenta algunas estrategias específicas que mejorarán
esa conducta social:
 Desde las primeras etapas del programa y, aunque el niño sea pequeño, se debe
crear la rutina de vestirIe dentro del baño y no permitir que salga hasta que su ropa
esté bien colocada. Incluso como fase final, se puede animar al niño a que se mire al
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espejo antes de salir para repasar juntos su ropa ("calzoncillos bien, pantalones bien
... ya podemos salir").

 Emplear "carteles recuerdo" que, colocados en la puerta del cuarto de baño, llamen la
atención del niño y le recuerden que se suba los pantalones. Este cartel puede ser
simplemente un círculo rojo con un pictograma o fotografía de subirse los pantalones.

 Cuando el niño "se despiste" y salga del baño sin vestir, recordarle la norma y pedirle
que entre del nuevo al servicio para colocarse los pantalones y que luego vuelva a
salir.

Aunque ya no lleva pañal, pide que se lo pongan cuando necesita hacer pis o caca

Algunos niños con Autismo, incluso habiendo adquirido el control de esfínteres (es decir, son
capaces de permanecer secos durante todo el día y expresan voluntariamente su deseo de
hacer pis), siguen demandando el pañal para hacer pis o caca. En muchos de estos casos,
el rechazo al inodoro no se debe a una fobia a permanecer allí sentados, ya que, como
cuentan muchas familias, los niños pueden sentarse tranquilos con y sin ropa mientras no
tengan ninguna necesidad; sin embargo, cuando desean hacer pis, llevan el pañal a sus
padres e insisten para que se lo pongan. Muchos de ellos, una vez que tienen el pañal, se
esconden en una esquina o rincón concreto de la casa para hacer sus necesidades.

En estos casos no hay duda de que los niños tienen adquirido el control de esfínteres, el
problema surge porque el lugar elegido y la "manera" no es la adecuada. Las razones por
las que algunos niños rechazan explícitamente hacer pis o caca en el water pueden ser
variadas, como por ejemplo, el miedo a ver que "algo de su cuerpo cae" en el agua o la
incomodidad ante los sonidos que se producen al miccionar o defecar.

Un proceso de desensibilización que han llevado a cabo muchas familias con bastante éxito
es el de ir retirando poco a poco el pañal mientras el niño hace pis o caca. En aquellos
casos en los que el niño busque una esquina o rincón tranquilo, lo primero que habrá que
hacer es crear ese hábito pero dentro del cuarto de baño; es decir, llevar al hiño al baño
(con el pañal) y permitirle que haga pis en un esquina o rincón en el que se sienta a gusto.
Para ello, cuando el niño pida el pañal o se dirija a su rincón, se le tiene que indicar
(verbalmente y con una fotografía tachada en la que aparezca él haciendo pis en ese
rincón), que ése no es el lugar correcto y, a continuación, mostrar una foto del baño y
llevarle allí con tranquilidad (sin exigirle, de momento, que se siente en el water).

Una vez que el niño acepte, sin enfadarse ni mostrar angustia, ir al baño para hacer pis en
el pañal, se le debe ir exigiendo que cambie la esquina del baño por el water (sentado en el
inodoro con el pañal puesto). Cuando este nuevo paso también esté conseguido, habrá que
comenzar a realizar una "retirada" progresiva del pañal; es decir, ir soltándoselo poco a
poco para que, aunque siga haciendo pis en el pañal, cada vez note menos como éste se le
ajusta a la tripa. Si el niño va aceptando este proceso, llegará un momento en el que estará
haciendo pis sentado en el water con el pañal simplemente apoyado en la taza. Ahora la
estrategia es ir bajando el pañal, introduciéndolo dentro de la taza, para que el niño vaya

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experimentando y tolerando la sensación de "caída" del pis y la caca. Llegados a este punto,
la retirada completa del pañal no suele suponer ningún paso extra ni mayor dificultad.

Si se produce un "accidente'; puede terminar jugando con las heces

Algunos niños con Autismo tienden a jugar y manipular sus propias heces. Las razones por
las que esto ocurre pueden ser variadas y el primer paso para eliminar esta conducta será
conocer cuál es el motivo concreto por el que el niño está llevando a cabo dicho
comportamiento. Simplemente puede ser un intento de limpiarse o de evitar que le limpien
con papel porque el tacto no le gusta. En ambos casos habrá que estar muy atentos de
cuándo el niño hace caca y rápidamente enseñarle, dirigiendo su mano, a limpiarse
adecuadamente utilizando algún producto diferente al papel higiénico tradicional (por
ejemplo, con toallitas húmedas que suelen ser más agradables al tacto). Si el niño juega con
las heces porque lo que le gusta es la sensación de manipular cosas de esa textura, habrá
que buscar otra conducta o juego que le proporcione una estimulación similar, por ejemplo,
la pintura de dedos, la plastilina o la arcilla. Cuando haga caca, se le debe limpiar de manera
inmediata para evitar que inicie "el juego" y, a continuación, dedicar un ratito a manipular los
materiales adecuados.

También podría ocurrir, como en el caso de otras conductas desafiantes, que el niño busque
llamar la atención de sus padres, ya que, seguramente, cuando se produce un episodio de
ese tipo, los adultos se enfadan, le regaña, le obligan a limpiarlo, le bañan, etc. centrando
toda su atención durante un tiempo en el niño. En ese caso, habrá que evitar que el niño
consiga su objetivo y, para ello, es importante mantener la calma, no enfadarse y hacer que
el niño limpie lo que ha ensuciado pero sin establecer una verdadera interacción con él
(limpiado juntos en silencio y sin apenas dirigirse a él).

Evita hacer caca y se pone muy tenso y rígido hasta que consigue que "se le pasen
las ganas"

Muchas familias describen situaciones en las que sus hijos evitan hacer caca cuando
sienten la necesidad. Este rechazo podría estar provocado por varias razones, siendo las
más comunes el miedo (tanto al inodoro como a "perder" algo de su cuerpo) o la evitación
de una situación que les provoca dolor y malestar. Muchos niños con Autismo tienen serios
problemas de estreñimiento, provocado por sus restricciones en la dieta. Les cuesta mucho
hacer caca y, cuando por fin son capaces de expulsarla, sienten dolor e incomodidad, así
que la próxima vez que vuelven a sentir la necesidad, tratan de contener las ganas para
evitar esa sensación de malestar.

Si la razón es el miedo, se deberá llevar a cabo un programa de desensibilización como el

que se ha descrito en el tercer punto de este apartado. Si el origen de esa resistencia es el
dolor provocado por un patrón regular de estreñimiento, las medidas a adoptar son
diferentes y entre ellas se aconseja:
 Aumentar la cantidad de fibra en su dieta y evitar los alimentos que dificultan el
tránsito intestinal. Se debe promover la ingesta de fruta o zumos, verduras y pan o
galletas ricas en fibra.

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 Crear la rutina de permanecer sentado en el water durante 5 minutos mientras se

entretiene con algún juguete (un cuento, un juguete musical, etc.).

 Si el estreñimiento se mantiene en el tiempo se pueden emplear, siempre

consultando previamente con el pediatra, supositorios que ayuden a establecer un
hábito de ir al baño a una determinada hora. El uso de supositorios no se puede
prolongar pero, inicialmente, ayudan a que el niño adquiera la costumbre de hacer
caca a una determinada hora y, al facilitar la expulsión de las heces, permite eliminar
la asociación entre hacer caca y sentir dolor. Una vez que el niño adquiera cierta
regularidad, se debe suprimir el uso de los supositorios.

Sólo usa el inodoro de casa

Una vez que el control de esfínteres está adquirido, es habitual que algunos niños con
Autismo se nieguen a utilizar baños diferentes al de su propia casa. El rechazo a las
situaciones nuevas, el miedo a los cambios y la necesidad de mantener las rutinas fijas
y sin modificaciones hacen que muchos niños pequeños con Autismo sólo hagan pis en
el cuarto de baño de su casa, siendo capaces de aguantar toda la jornada escolar o un
día de excursión sin ir al baño. Los niños pueden rechazar el baño del colegio por ser
muy diferente al de casa (estar más frío, ser más grande, haber más ruido, etc.) o por
sentirse incómodos con la costumbre de muchos centros de llevar a todos los pequeños
juntos al cuarto de baño.

Hay que plantearse la generalización del uso de diferentes inodoros sólo cuando el
control de esfínteres en casa esté del todo adquirido. En ese momento, se puede
plantear el objetivo de que el niño use distintos servicios en lugares diferentes.
Podemos ayudar al niño a tolerar otros cuartos de baño permitiéndole que utilice los
mismos accesorios que emplea en casa (el adaptador, la banqueta para los pies o el
juguete concreto) y también facilitaremos la generalización del aprendizaje si
comenzamos el programa en un entorno similar al del hogar (por ejemplo, en casa de la
abuela). Una vez que el niño ya acepte el baño de otras casas podemos "dar el salto al
del colegio" y para ello habrá que controlar las condiciones ambientales, asegurando
que el entorno es agradable para el niño. Inicialmente, además de utilizar sus
accesorios habituales, se le debe permitir ir al baño sólo con la compañía de un adulto,
evitando el ajetreo y ruido que se produce cuando va toda la clase junta. Poco a poco,
se debe ir incorporando la presencia de algunos compañeros y, cuando el niño acepte ir
al baño con un pequeño grupo, comenzar a llevarle junto a toda la clase.

Es fundamental que en los centros educativos se empleen las mismas agendas y

apoyos visuales que los padres utilizan en el hogar y que se establezca y mantenga una
rutina clara en la que la "visita" al baño tenga lugar siempre en los mismos momentos
de la jornada (por ejemplo, después de la comida o antes de salir al patio).

El control diurno está adquirido, pero sigue necesitando el pañal por la noche

La mayoría de los niños, con y sin Autismo, necesitan más tiempo para adquirir el
control de esfínteres nocturno. Normalmente, es en torno a los 4 años cuando la mayor

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parte de los niños dejan de usar el pañal por la noche y, aún así, son frecuentes los
"escapes" esporádicos hasta los 6 años de edad.

Como se ha comentado al inicio del capítulo, no se debe tratar de enseñar una nueva
conducta hasta no estar seguros de que el niño está preparado para aprenderle y, en el
caso del control de esfínteres nocturno, lo que va a indicar que es un buen momento
para iniciar el programa es que el niño se despierte por la mañana con el pañal seco
durante varios días. Una vez que el niño ha demostrado que puede aguantar varias
noches sin mojar el pañal, se puede comenzar el programa teniendo en cuenta los
siguientes puntos:
 Reducir la cantidad de líquido que bebe el niño durante las 2 horas previas a irse a la
cama.

 Crear la rutina de hacer pis antes de acostarse

 Hay que asegurarse que el niño no recibe atención, y por lo tanto refuerzo, cuando
moja las sábanas. Por este motivo, si el niño se hace pis en la cama, el padre o la
madre deberán cambiarle el pijama manteniendo una actitud serena, sin enfados ni
sermones, y cambiar las sábanas sin darle ningún tipo de atención adicional. Por el
contrario, se le debe reforzar, con premios y atención por parte de los padres, las
mañanas en las que amanezca seco.

 A algunas familias les ha resultado útil levantar al niño de la cama cuando ellos se
van a acostar para ponerlo a hacer pis. El problema de esta estrategia es que, sin
querer, podríamos estar haciendo al niño dependiente de los adultos y, por otra parte,
estaríamos asentando el hábito de hacer pis durante la noche y rompiendo el ciclo de
sueño (por ejemplo, a las 12 de la noche si esa es la hora a la que los padres se
acuestan). Si se adopta esta estrategia, es necesario ir adelantado
progresivamente la hora a la que se levanta al niño para llevarle al baño: si
haciendo pis a las 12 de la noche se levanta seco por la mañana, en las
siguientes noches habrá que llevarle 15 minutos antes e ir adelantando
progresivamente 15 minutos la hora de acompañarle al baño hasta hacerla
coincidir con su hora habitual de acostarse.

Tira de la cadena muchas veces, para él es un juego

En relación al comportamiento en el cuarto de baño, nos podemos encontrar con

algunas conductas inadecuadas que, aunque no condicionan el aprendizaje del control
de esfínteres, requieren una intervención específica. Entre esos comportamientos, uno
de los más comunes es la tendencia a tirar de la cadena de manera repetitiva. Algunos
niños con Autismo asocian la cadena a una especie de juego y mantienen el hábito de
tirar 4 ó 5 veces, incluso cuando no han usado el inodoro. Aunque el objetivo es
modificar esa conducta, inicialmente no se debe actuar directamente sobre ella sino que
será necesario cambiar algunos aspectos del entorno para "romper" esa asociación
entre tirar de la cadena y el juego y para evitar que la conducta de tirar de la cadena se
convierta en una "pelea y persecución" constante entre el padre y el niño (no se debe
olvidar que las peleas, enfados y sermones pueden convertirse en un reforzador de la

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MARTOS, J. (Equipo DELETREA). (2009).Los niños pequeños con autismo. Madrid: CEPE S.L. 11
 Control de Esfínteres
PERÚ

conducta en la medida en la que suponen una atención extra para el niño). Se pueden
adoptar medidas como cerrar la llave del agua una vez que el niño ha tirado una vez o
cerrar la puerta del baño, con un cerrojo si fuese necesario, para evitar que el niño pase
su "tiempo de juego" en el baño tirando de la cadena. Una vez alterado el hábito o la
costumbre de jugar a tirar de la cadena repetitivamente, habrá que centrarse en
modificar la conducta del niño enseñándole una actividad alternativa y mostrándole de
manera visual las normas a seguir ("tirar de la cadena una sola vez").

Hay que anticiparse a su conducta proponiéndole una actividad alternativa e

incompatible con tirar de la cadena: por ejemplo, después de hacer pis y tirar de la
cadena una vez se lleva al niño al lavabo para que se limpie las manos. A
continuación, se le indica que el tiempo de permanencia en el cuarto de baño se ha
acabado (por ejemplo, retirando el apoyo visual o tachando el pictograma del baño en
la agenda) y se le conduce a otra habitación para comenzar con la siguiente actividad
marcada en su rutina. Por otra parte, se deben emplear apoyos visuales (pictogramas
o fotografías) con los que se marque la secuencia de acciones (orinar, limpiarse, tirar
de la cadena, lavarse las manos e ir al salón a ver la televisión) con los que el niño
aprenda a autorregular su conducta.

Recuerda

 Esperar al "momento adecuado"

 Mantener la calma y no forzar
 Establecer y mantener rutinas claras
 Asegurar un entorno tranquilo y agradable
 Emplear apoyos visuales claros y fáciles de entender,
acompañados de un lenguaje sencillo
 Evitar que los enfados, los sermones o la irritabilidad se
conviertan en un reforzador para el niño.

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MARTOS, J. (Equipo DELETREA). (2009).Los niños pequeños con autismo. Madrid: CEPE S.L. 12