artículos originales

Progresión clínica de la tiroiditis autoinmune en niños

y adolescentes atendidos en el Instituto Nacional de
Salud del Niño
Clinical progression of autoimmune thyroiditis in children and
adolescents treated at the Instituto Nacional de Salud del Niño

Oswaldo Núñez Almache1,2, Carlos Del Aguila Villar1,2, Eliana Chávez Tejada2,
Oscar Espinoza Robles2, Paola Pinto Ibárcena2, Martha Calagua Quispe2,
Miguel De los Santos La Torre2
1
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Federico Villarreal, Lima, Perú.
2
Servicio de Endocrinología, Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima, Perú.

Resumen
Introducción. La tiroiditis autoinmune es la causa más frecuente de hipotiroidismo adquirido en la edad pediátrica. El cuadro clínico al
diagnóstico depende de la condición bioquímica en la que se encuentre y el seguimiento es fundamental para adoptar las medidas
terapéuticas que garanticen un adecuado crecimiento y desarrollo. Objetivo. Describir la progresión clínica de la tiroiditis autoinmune
en niños y adolescentes. Diseño. Estudio de serie de casos, longitudinal y retrospectivo. Lugar. Servicio de Endocrinología,
Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima, Perú (institución docente). Participantes. Niños y adolescentes con tiroiditis autoinmune.
Intervenciones. Sesenta y cinco pacientes con tiroiditis autoinmune (58 mujeres y 7 varones), menores de 18 años, atendidos entre los
años 2000 y 2012, tuvieron seguimiento por más de un año, con evaluaciones clínicas y bioquímicas periódicas. Se excluyó del estudio
a los portadores de síndromes genéticos o diabetes mellitus tipo 1. Principales medidas de resultados. Progresión clínica de la tiroiditis
autoinmune. Resultados. El bocio (78,5%) fue el signo predominante y a la vez factor de riesgo para evolucionar a hipotiroidismo
establecido (adquirido) en quienes debutaron con hipotiroidismo subclínico. Al ingreso, el 48% de prepúberes presentó disfunción
tiroidea frente al 26,6% de los púberes. De la población total, 46% tuvo hipotiroidismo establecido, 26% hipotiroidismo subclínico
y 23% estado eutiroideo. El 27% de eutiroideos y 47% de hipotiroideos subclínicos evolucionaron a hipotiroidismo establecido. No
hubo diferencia estadísticamente significativa de los puntajes Z promedio de talla o IMC al diagnóstico o durante el seguimiento.
Conclusiones. Los niños y adolescentes con tiroiditis autoinmune que debutan en estado eutiroideo o hipotiroideo subclínico tienen
riesgo alto de evolucionar a hipotiroidismo establecido, siendo importante monitorizar periódicamente la función tiroidea para iniciar
oportunamente la terapia de reemplazo hormonal.
Palabras clave. Tiroiditis, Autoimmune; Tiroiditis, linfocítica; Enfermedad de Hashimoto.
Abstract
Introduction. Autoimmune thyroiditis is the most common cause of hypothyroidism in children. Clinical diagnosis depends on biochemical
condition and monitoring is essential to adopt therapeutic measures and ensure proper growth and development. Objective. To describe
the clinical progression of autoimmune thyroiditis in children and adolescents. Design. Retrospective, longitudinal series of cases
study. Setting. Department of Endocrinology, Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima, Peru (a teaching institution). Participants.
Children and adolescents suffering of autoimmune thyroiditis. Interventions. Sixty-five patients -58 women and 7 men- under the age of
18 suffering of autoimmune thyroiditis and admitted between 2000-2012 were followed with clinical and biochemical evaluations over
one year; carriers of genetic syndromes or with type 1 diabetes mellitus were excluded. Main outcome measures. Clinical progression
of autoimmune thyroiditis. Results. Goiter (78.5%) was a predominant sign and risk factor for development of acquired hypothyroidism
in those who debuted with subclinical hypothyroidism. At admission 48% of prepubescent infants presented thyroid dysfunction
compared with 26.6% of pubescent subjects. Out of the total population 46% suffered of acquired hypothyroidism, 26% subclinical
hypothyroidism, and 23% were euthyroid; 27% of euthyroid patients and 47% of subjects with subclinical hypothyroidism evolved into
acquired hypothyroidism. There was no statistically significant difference in the mean Z score for height or BMI at diagnosis nor during
follow-up. Conclusions. Children and adolescents with autoimmune thyroiditis debuting as euthyroid or with subclinical hypothyroidism
had a high risk of developing acquired hypothyroidism. It seems important to monitor thyroid function for timely initiation of hormone
replacement therapy.
Keywords. Thyroiditis, Autoimmune; Thyroiditis, lymphocytic; Hashimoto Disease.
An Fac med. 2015;76(4):325-31 / http://dx.doi.org/10.15381/anales.v76i4.11401

325
 An Fac med. 2015;76(4):325-31

INTRODUCCIÓN tas anomalías cromosómicas, como los mientras la mayoría de quienes debu-
síndromes de Down, Turner, Noonan y tan con hipotiroidismo establecido
La tiroiditis autoinmune (TAI), tiroi- Klinefelter; y con urticaria crónica, vi- se mantiene en ese estado, quienes lo
ditis linfocítica crónica o tiroiditis de tíligo y glomerulonefritis por complejos hacen en estado compensado pueden
Hashimoto es la causa más común de inmunes (13-16). tener recuperación espontánea de la
hipotiroidismo adquirido en la edad pe- función tiroidea o desarrollar hipoti-
diátrica y a pesar de su relativa preva- Los anticuerpos antitiroideos (AAT)
roidismo durante el seguimiento de la
lencia, son pocos los reportes sobre su antiperoxidasa–ATPO y antitiroglobu-
evolución de la enfermedad (24-28).
presentación y evolución (1-3). La TAI lina–Atg son detectables en 95% de los
está estrechamente relacionada con pacientes con TAI, siendo TPO el más En nuestro medio no hay reportes
la enfermedad de Graves, ambas con sensible como marcador de daño tiroi- sobre esta patología en niños y adoles-
un fondo genético complejo común o deo autoinmune. También se detectan, centes. El INSN, por su servicio de En-
predominante en alguna de ellas, ha- en pequeña proporción, anticuerpos docrinología, es el principal centro de
biéndose postulado la participación de contra el receptor del TSH de tipo esti- referencia nacional para el manejo de
genes específicos de la tiroides y entre mulatorio, observándose clínica de hi- la patología tiroidea. En esta condición,
20 a 60 genes implicados en el reco- pertiroidismo (Hashitoxicosis). Los an- estimamos necesario dar a conocer la
nocimiento inmunológico, cada uno ticuerpos bloqueadores del receptor de evolución del TAI en nuestra pobla-
con pequeño efecto ‘disparador’ des- TSH están presentes en menos del 10% ción, contribuyendo al conocimiento
conocido (4,5). Mientras que en la TAI de los pacientes, pero se hallan asocia- de una enfermedad que debe ser detec-
predomina la respuesta inflamatoria dos a marcado hipotiroidismo con y sin tada a tiempo para evitar el compromi-
mediada por linfocitos y citoquinas (6,7), bocio; y se ha sugerido que su presencia so del crecimiento y desarrollo de niños
en la enfermedad de Graves lo hace la a títulos altos en forma persistente en y adolescentes.
respuesta mediada por anticuerpos; sin mujeres adolescentes gestantes puede El objetivo de la presente investiga-
embargo, ambas pueden encontrarse predecir riesgo alto de hipotiroidismo ción es describir la progresión clínica
superpuestas en algunos pacientes (8). congénito transitorio en sus hijos (17). El de la tiroiditis autoinmune en niños y
rol de los AAT en el bocio, resultante adolescentes atendidos en el servicio de
Se han descrito dos variantes de la de la infiltración linfocítica crónica, es
TAI: la forma bociógena (descrita por endocrinología del Instituto Nacional
controversial (18). de Salud del Niño durante el período
Hashimoto) y no bociógena (también
llamada tiroiditis atrófica o mixedema Clínica y bioquímicamente, los niños 2000 a 2012.
primario). Suele ser más frecuente en o adolescentes con TAI pueden encon-
el sexo femenino y se halla asociada trarse eutiroideos (19), con hipotiroidis-
a historia familiar de enfermedad ti- mo primario subclínico (definido como MÉTODOS
roidea autoinmune (tanto TAI como una elevación de la concentración de
TSH y una concentración de T4 libre Se presenta un estudio observacional,
Graves) en 30 a 40% de los pacientes.
longitudinal, de serie de casos seguidos
La edad más frecuente de presentación normal, en ambos casos teniendo por
retrospectivamente. Se realizó en pa-
es la adolescencia, pero puede presen- referencia los rangos establecidos por el
cientes atendidos en el servicio de En-
tarse a cualquier edad, incluso en la laboratorio) (20), o hipotiroidismo esta-
docrinología del INSN entre los años
infancia  (9). La prevalencia de TAI se blecido; o en algunos casos experimen-
2000 y 2013. Se revisaron las historias
encuentra incrementada en pacientes tar una fase inicial tirotóxica debida a
clínicas de todos los pacientes menores
con diabetes mellitus tipo 1, 20% de la descarga de T4 y T3 preformados o
de 18 años con diagnóstico de tiroiditis
los cuales tienen anticuerpos antitiroi- a la estimulación tiroidea por anticuer-
autoinmune, atendidos en el servicio
deos positivos y 5 % TSH elevada (10). pos estimulantes del receptor de TSH.
de Endocrinología durante el período
Además, puede estar presente como
Un hipotiroidismo establecido ten- señalado.
parte de los síndromes autoinmunes
drá repercusión sobre el crecimiento y
poliglandulares, en 10% de los pacien- Se incluyó las historias clínicas de
desarrollo físico e intelectual del niño
tes del tipo 1, asociada a candidiasis quienes contaban con determinación
y adolescente, por lo que tras su iden-
mucocutánea, hipoparatiroidismo e in- de anticuerpos antitiroideos –AAT-
tificación debe iniciarse terapia de sus-
suficiencia suprarrenal como resultado (antitiroglobulina y/o antiperoxidasa),
titución con levotiroxina sódica, mien-
de una mutación en el gen AIRE (re- determinación sérica de TSH, T4 to-
tras que en el hipotiroidismo subclínico
gulador autoinmune) (11), o en el tipo tal o libre, más evaluación clínica al
puede verse afectado el estirón puberal
2 (síndrome de Schmidt), donde suele diagnóstico y seguimiento durante un
y la terapia de sustitución se considera-
presentarse en la adolescencia asociado año o más después del diagnóstico. Se
rá en forma individual (21-23).
a diabetes mellitus con o sin insuficien- excluyó los pacientes portadores de sín-
cia suprarrenal (12). Su incidencia tam- Los estudios de seguimiento a largo dromes genéticos (Down y Turner) o de
bién suele estar incrementada en cier- plazo de niños con TAI sugieren que, diabetes mellitus tipo 1.

326
 Progresión clínica de la tiroiditis autoinmune en niños y adolescentes atendidos en el Instituto Nacional de Salud del Niño
Oswaldo Núñez Almache y col.

El diagnóstico de TAI fue estableci- La edad ósea se determinó según el tis autoinmune crónica y se evaluó la
do por evolución clínica reconocida de método Tanner Withehouse 2 (TW2) y significancia estadística de los puntajes
tiroiditis autoinmune (fase corta de hi- fue reportado por los médicos de servi- Z de talla e IMC, así como la variación
pertiroidismo con posterior desarrollo cio de radiología del INSN. A algunos de los AAT y el estado de función tiroi-
de hipotiroidismo primario adquirido, pacientes se les realizó estudio ecográfi- dea durante el seguimiento.
o hipotiroidismo primario adquirido en co de la tiroides o gammagrafía tiroidea
niños o adolescentes con historia fami- con captación de I131, en la mayoría de
liar de tiroiditis autoinmune) asociada casos en centros extrainstitucionales. RESULTADOS
o no a incremento del volumen de la
El tratamiento en caso de hipotiroi-
glándula tiroidea (bocio) y función ti- Un total de 65 pacientes (58 mujeres
dismo subclínico o establecido fue con
roidea anormal; o por la presencia de y 7 varones) con diagnóstico de TAI
levotiroxina sódica (LT4) y su monito-
AAT positivos; o finalmente por hallaz- cumplieron los criterios de inclusión y
rización se reporta con los resultados
go de tiroiditis autoinmune en estudio fueron seguidos por un tiempo prome-
de las determinaciones de TSH y T4-L
citológico luego de biopsia aspiración dio de 4,24 años (rango: 1,1 a 9,1).
cada seis meses, durante el seguimien-
con aguja fina (BAAF).
to, aunque se realizó ajustes en la do- La distribución porcentual del mo-
De la historia clínica se obtuvo da- sificación para mantener un adecuado tivo de consulta de los pacientes, al
tos sobre el motivo de consulta o re- reemplazo hormonal, en cualquier mo- momento del diagnóstico, fue 55,5%
ferencia, antecedentes personales y mento del seguimiento. por bocio (forma Hashimoto), 17,5%
familiares, antropometría (peso, talla e por retardo del crecimiento, 9,5% por
IMC-peso/talla2) expresada en desvia- Los datos fueron ingresados en una
hoja de cálculo del programa Excel obesidad, 4,8% por signos de hipertiroi-
ciones estándar de acuerdo a las tablas
2007 y luego transferidos para su aná- dismo, 3,2% por trastornos menstrua-
y gráficos de los Centros para Control
lisis estadístico al paquete SPSS 15.0. les, 8% por diversos motivos, incluido
de Enfermedades de los EEUU de Nor-
Se determinaron las características epi- el antecedente familiar de patología
teamérica (CDC) (29,30), y el estadio de
desarrollo puberal según la clasificación demiológicas de esta población, además tiroidea, y en un solo caso por cuadro
de Tanner (31,32). Se definió bocio como de factores de riesgo asociados a tiroidi- clínico típico de hipotiroidismo.
el incremento del volumen del lóbulo
lateral de la tiroides mayor al tamaño
de la falange distal del primer dedo de
la mano del examinado (>1,0) (33-36). Tabla 1. Características de la población al momento del diagnóstico de TAI.
La determinación de los AAT fue reali- Género n (%)
zada por ELISA y considerada positiva Femenino 58 (89,2)
tanto por la elevación de ATPO como Masculino 7 (11,8)
de ATg, de acuerdo a los patrones de Edad al diagnóstico (rango) 9,81 (3 a 15,5)
referencia. Estadio puberal
Prepúber 28 (43,1)
La función tiroidea fue evaluada por
Púber 37 (56,9)
determinación de niveles séricos de
Estadio II 17
tirotropina (TSH), con rangos de re- Estadio III 9
ferencia de 0,4 a 5,0 mUI/L, y tiroxina Estadio IV 6
(T4) total (T4t) o libre (T4-L) con ran- Estadio V 5
gos de referencia de 10,5 a 25,7 pmol/L Historia familiar de patología tiroidea 22 (33,8)
o 0,8 a 1,8 ng/dL.
Historia familiar de otras enfermedades autoinmunes 13 (20)
De acuerdo a los resultados, los Antecedentes patológicos de atopia y/o autoinmunidad 20 (30,8)
pacientes fueron categorizados como Tiempo promedio de enfermedad (meses) 10
eutiroideos – Eu - (TSH y T4-L nor- Bocio 51 (78,5 %)
mal), portadores de hipotiroidismo Difuso 44 (86,3 %)
subclínico – Hsc - (TSH aumentada y Nodular 07 (13,7%)
T4-L normal), hipotiroidismo estable- Estado hormonal
cido – He - (TSH aumentado y T4-L Eutiroideo (Eu) 15 (23,1%)
disminuido), hipertiroidismo subclínico Hipotiroidismo subclínico (Hsc) 17 (26,2%)
– HTsc - (TSH disminuida con T4-L Hipotiroidismo establecido (He) 30 (46,2%)
normal) e hipertiroidismo – HT - (TSH Hipertiroidismo subclínico (HTsc) 1 (1,5%)
disminuida con T4-L aumentada). Hipertiroidismo (HT) 2 (3,0%)

327
 An Fac med. 2015;76(4):325-31

Tabla 2. Características de la población estudiada, según estado bioquímico al diagnóstico.

Hipotiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo
  Eutiroideo Hipertiroidismo
subclínico establecido subclínico
Sexo (mujer:varón) 15:0 14:3 26:4 1:0 2:0
11 10,1 10,3 14,7
Edad 7,4
(6,4 a 14) (6,6 a 17) (3 a 15,8) (12,4 a 16,9)
Prepúber/Púber 4/11 7/12 11/17 1/0 0/2
Bocio 100 % 78,9 % 39,3 % 100 % 100 %
Bocio nodular 6,6. % 0% 7,1 % 0% 0%
0,9 1,0 0,1
Talla_Z 0,6 0,6
(-1,9 a 2,0) (-1,5 a 3,0) (-3,7 a 3,0)
0,5 0,5 1,0
IMC_Z 1,6 0,2
(-1,3 a 1,7) (-1,5 a 2,4) (-0,5 a 2,8)
AAT positivos 86,6% 100% 100% 100% 100%
Tratamiento con LT4 53% 79% 100% -- --
LT4 (ug/kg) 0,6 0,9 2,1 0 0

Las características de la población El control periódico de los AAT no a la condición de Hsc, 4 pasaron a He
al momento del diagnóstico se presen- fue regular, dificultando su evaluación, y una desarrolló HTsc a los 6 meses de
tan en la tabla 1, destacándose que la de acuerdo al estado bioquímico, du- seguimiento y permaneció en esa con-
mayoría fueron púberes (56,91%) y que rante el seguimiento. dición hasta el corte final del estudio.
la relación entre mujeres y varones fue El 21,5% (14) de los pacientes pre- De los 17 pacientes (14 mujeres y 3
8,3:1 (8,3:1 en pre-púberes y 8,2:1 en sentó TAI sin bocio; de ellos, 71,4% varones) que debutaron con hipotiroi-
púberes). Un tercio de la población (10) tenía hipotiroidismo establecido y dismo subclínico (Hsc), el 100% tuvo
reportó historia familiar de patología 28,6% (4) hipotiroidismo subclínico. El AAT positivos; 76% (13) presentó
tiroidea y 30% antecedente patológico 78,5% tuvo bocio y de acuerdo al volu- bocio (ninguno nodular) y fue esa la
de atopía o autoinmunidad (2 con diag- men el comportamiento hormonal fue principal razón por la cual el 76% ini-
nóstico de ARJ). Además, predomina- como sigue: en ≤ 1,5 N (19: 7 Eu, 10 ció tratamiento con LT4. Durante la
ron clínicamente el bocio (volumen Hsc y 2 He); en >1,5 a 2,0 N (18: 6 Eu, evolución, el 17,5% (3) pasó a condi-
tiroideo promedio de 1,75 N, hasta un 3 Hsc, 7 He, 1 HTsc y 1 HT); y en > 2 ción de Eu, otro 17,5% permaneció en
máximo de 2,5 N) y hormonalmente el (14: 2 Eu, 11 He y 1 HT). Hsc y 65% (11) pasó a He. Respecto al
estado de hipotiroidismo primario esta- tratamiento, del 24% que no inició tra-
blecido. En la tabla 2, se muestra las carac-
tamiento con LT4 (4) una pasó a con-
terísticas clínicas y bioquímicas de la
La edad ósea solo fue realizada en dición de Eu y tres a He; mientras que
población estudiada de acuerdo al esta-
35,4% (23) de la población de estudio, de las que recibieron LT4, 2 pasaron a
do bioquímico (hormonal) al momento
y en menor número durante el segui- la condición de Eu, 3 se mantuvieron
del diagnóstico.
miento; de similar forma, la talla pater- en Hsc y 8 pasaron a condición de He.
na fue obtenida en pocos casos, dificul- De las 15 pacientes, todas del sexo De otro lado, el tratamiento con Lt4 a
tando la obtención de la talla diana, lo femenino, que se encontraban en es- pacientes con Hsc no modificó el volu-
que no ha permitido un mayor análisis tado bioquímico eutiroideo (Eu), 13 men tiroideo durante la evolución.
fueron diagnosticadas por AAT posi-
de las variables. Los 30 pacientes (26 mujeres y 4 va-
tivos, 1 por BAAF de tiroides y 1 por
La ecografía y gammagrafía tiroideas, rones) con hipotiroidismo establecido
estudio anatomopatológico luego de
al diagnóstico, fueron realizadas en (He), permanecieron en dicha condi-
hemitiroidectomía por nódulo frío con
24,6% de los casos; por ultrasonografía ción y recibieron LT4 según requeri-
leve atipia celular por BAAF. De las 13
se demostró bocio difuso en 61,5% y miento.
con AAT positivos, una tuvo diagnósti-
nodular en 38,5%; mientras que por ga- co ecográfico de bocio nodular, pero la La paciente que debutó con hiperti-
mmagrafía, 69% presentó bocio difuso gammagrafía informó bocio difuso nor- roidismo subclínico (HTsc), volvió a la
(4 hipercaptadores, 2 hipocaptadores y mocaptador, mientras otras dos presen- condición de eutiroidea a los 3 años de
4 normocaptadores), 8% bocio nodular taron bocio difuso hipercaptador. Du- seguimiento y permaneció así hasta el
y 23% fueron normales. rante la evolución, una paciente pasó final del estudio.

328
 Progresión clínica de la tiroiditis autoinmune en niños y adolescentes atendidos en el Instituto Nacional de Salud del Niño
Oswaldo Núñez Almache y col.

Tabla 3. Evolución del estado bioquímico (hormonal) de la población estudiada, de acuerdo a su condición inicial.
Sexto mes Final del estudio
Diagnóstico Eu Hsc He HTsc HT Eu Hsc He HTsc HT
(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)
Eutiroideo (15) 9 1 4 1 9 1 4 1
0 0
(60) (6,7) (26,6) (6,7) (60) (6,7) (26,6) (6,7)
Hipotiroidismo 9 4 2 1 1 5 4 8 0
0
subclínico (17)* (529) (23,5) (11,8) (5,9) (5,9) (29) (24) (47)
Hipotiroidismo 0 30 0 0 30
0 0 0 0 0
establecido (30)* (100) (100)
Hipertiroidismo 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0
subclínico (1)* (100) (100)
1 1
Hipertiroidismo (2)* 0 0 0 0 2 0 0 0
(50) (50)
Eu= eutiroideo, Hsc= hipotiroidismo subclínico, He= hipotiroidismo establecido. HTsc= hipertiroidismo subclínico, HT= hipertiroidismo.
* Algunos recibieron LT4 o tiamazol durante su evolución.

De las dos pacientes con diagnósti- de presentación, teniendo en cuenta el casos debido a que se encontraban en
co inicial de hipertiroidismo (HT), una estado bioquímico (hormonal) de dis- estado bioquímico de He y aunque el
volvió a la condición de Eu al año de función tiroidea (Hsc, He, HT e HTsc) promedio de puntaje Z para la talla no
seguimiento y permaneció así hasta el frente a eutiroideos (Eu), se halló que reflejara talla corta, el amplio rango
final estudio; mientras que la otra pasó en pacientes con disfunción tiroidea la (- 3DS a 3DS) da muestra del compro-
a la condición de He a los 2 años de edad promedio al diagnóstico era me- miso estatural, más aún si no se pudo
seguimiento. nor (9,4/11) y el número de pacientes precisar su velocidad de crecimiento
en estado prepúber era mayor respecto al diagnóstico. Cabe mencionar que el
En la tabla 4 se muestra la progre- a los eutiroideos (48%/26,6%), similar a retardo de crecimiento es el segundo
sión de los puntajes Z de talla e IMC de lo reportado en un estudio italiano  (40). motivo de consulta en la especialidad
los pacientes según su estado puberal, Esto es más significativo si se toma en y que en su guía de evaluación tiene
observándose que no existió diferencia cuenta que en el estudio no se inclu- como parte fundamental la evaluación
estadística significativa en ninguno de yó pacientes con síndrome de Down o de la función tiroidea, por lo que los
los dos casos. Turner, condiciones que incrementan hallazgos avalan su realización en la de-
el riesgo de disfunción tiroidea. tección de patología tiroidea, especial-
mente en edad puberal.
DISCUSIÓN A diferencia de reportes en la lite-
ratura, en los que la mayoría de los pa- Los antecedentes personales y fa-
Se expone retrospectivamente el curso cientes fueron asintomáticos al momen- miliares de autoinmunidad estuvieron
clínico de 65 niños y adolescentes diag- to del diagnóstico (38-40), se ha hallado al presentes en un tercio de la población
nosticados de TAI durante los últimos igual que un estudio en Israel (41) y otro y si bien fueron datos obtenidos de la
10 años en la institución. No existen en la región andina (37) como principal anamnesis (sin comprobación analítica
reportes similares en nuestro medio y, motivo de consulta la presencia de bo- de laboratorio o patología), son seme-
en los últimos años, refiriéndose a ca- cio, situación que podría ser explicada jantes a lo señalado por otros auto-
racterísticas clínicas, solo hay una pu- por haber sido habitualmente zonas res  (19,43). Si se tiene en cuenta que se
blicación en la región (37). geográficas bociógenas. Destaca que excluyó a pacientes con síndromes ge-
casi la quinta parte (17,5%) acudiera néticos o diabetes mellitus (10-16), gana
Se ha encontrado, al igual que la por retardo del crecimiento, en muchos importancia la valoración de autoin-
mayoría de estudios, predominancia
del sexo femenino (8,3:1) y presenta-
ción más frecuente durante la pubertad
(56,9%). Sin embargo, en los púberes, a Tabla 4. Significancia estadística de la evolución de los puntajes Z promedio de talla e IMC, según
diferencia de lo señalado por de Vries, estado puberal, de pacientes con tiroiditis autoinmune.
quien señala mayor riesgo de desarro-
Puntaje Z de talla Puntaje Z de IMC
llar TAI en varones (41) por el aumen-
Inicio Final Valor P Inicio Final Valor P
to en la concentración de estrógenos,
Prepúber 0,5 1,3 0,298 1,1 0,8 0,583
no se ha hallado diferencia alguna
Púber 2-5 0,8 -0,3 0,956 0,8 0,7 0.209
(8,2:1). Cuando se determinó la edad

329
 An Fac med. 2015;76(4):325-31

munidad tiroidea en la población es- terios para su manejo, como lo señala la Se concluye que la TAI en niños y
tudiada y ameritaría un estudio en ese literatura (48). adolescentes es más frecuente en mu-
sentido. jeres y en estadio púber, pero el presen-
Uno de los aspectos más importan-
tarse en condición prepúber aumenta
La ecografía y gammagrafía tiroidea, tes del seguimiento es el crecimien-
el riesgo de disfunción tiroidea; que el
a pesar de haber sido realizada a una to de niños y adolescentes. Se evaluó
signo clínico y la condición bioquími-
cuarta parte de la población, permi- el comportamiento de la talla e IMC,
ca predominante fueron bocio e He,
ten señalar que en la mayoría de casos fundamentalmente desde los aspec-
respectivamente; que el adecuado tra-
no influyeron en el diagnóstico y tra- tos del estado de desarrollo puberal y
tamiento evitó compromiso de la talla
tamiento; por lo que de acuerdo con la condición bioquímica de Hsc e He,
e IMC promedio durante la evolución;
otros estudios (41), no se les sugiere en la ya que la presentación de la enferme-
que un importante porcentaje de pa-
evaluación de pacientes con AAT posi- dad en fase de hipertiroidismo clínico o
cientes con Hsc evolucionó a He, por
tivos y sin otra indicación clínica. subclínico fue muy escasa (4,6%) y no
lo que es indispensable monitorizar
permitió mayor análisis. Así, en cuanto
Un hecho relevante en el estudio es periódicamente su función tiroidea, in-
al comportamiento de la talla según la
que la condición hormonal predomi- cluyendo a quienes debutan en estado
condición de prepúber o púber, no se
nante fue la de He, disímil a lo repor- Eu.
encontró diferencias significativamente
tado por otros estudios (44) que señalan
estadísticas; sin embargo, en prepúbe- Se sugiere desarrollar estudios con-
como predominante el estado Eu; ello
res la tendencia fue positiva, desviación trolados y series más grandes para ver
podría explicarse por la demora en ser
estándar 0,5 a 1,2, que puede explicarse la evolución de los AAT como factor
referidos para evaluación o la histó-
por el número de niños que alcanzaron pronóstico y la respuesta al tratamiento
rica condición bociógena de algunos
la pubertad durante el seguimiento y con LT4 en pacientes con TAI, en es-
sectores de la población. Cuando se
aquellos que debutaron con He y revir- pecial en aquellos que debutan en con-
evalúa el estado hormonal de acuerdo
tieron la disminución en su velocidad dición de Hsc.
a la dimensión del bocio, a mayor volu-
de crecimiento una vez iniciada la tera-
men tiroideo era mayor la presentación
pia con LT4; mientras que la tendencia
de hipotiroidismo establecido, sin que
tuviera asociación con el tiempo pre-
fue negativa en los pacientes púberes, REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
de DE 0,82 a –0,29, lo cual se explica
vio transcurrido hasta el momento del 1. Rallison ML, Dobyns BM, Keating FR, Rall JE, Tyler
porque los pacientes fueron alcanzan- FH. Occurrence and natural history of chronic
diagnóstico; mientras que, durante la
do los estadios finales de la pubertad, lymphocytic thyroiditis in childhood. J Pediatr.
evolución, la disminución del volumen 1975;86(5):675–82.
y la talla diana promedio para nuestra
tiroideo en el grupo con He, estuvo aso- 2. Bachrach LK, Foley TP Jr. Thyroiditis in children.
población muestra esa tendencia. En Pediatrics Rev. 1989;11(6):184–9.
ciado al tratamiento con LT4.
ambos casos, como lo muestran otras 3. Foley TP Jr. Hypothyroidism. Pediatr Rev.
De acuerdo a los resultados, el en- experiencias (39-40), lo rescatable es que 2004;25:94–100.
4. Davies TF. Really significant genes for autoimmu-
contrarse en estado eutiroideo al mo- el promedio de la población estudiada ne thyroid disease do not exist–so how can we
mento del diagnóstico es un factor fa- no fue afectada en su crecimiento y que predict disease? Thyroid. 2007;17(11):1027-9.
vorable para permanecer en esa misma ello dependió del tiempo transcurrido doi:10.1089/thy.2007.1526.
5. Brown RS. Autoimmune thyroiditis in childhood. J
condición, ya que solo 25% evolucionó previo al diagnóstico y de la adherencia Clin Res Pediatr Endocrinol. 2013;5 Suppl 1:45-9.
a He, contrastando con una experiencia al tratamiento y seguimiento de los pa- doi: 10.4274/jcrpe.855.
europea que reporta hasta un 50%  (45), cientes con TAI. 6. Stassi G, Di Liberto D, Todaro M, Zeuner A, Ricci-
Vitiani L, Stoppacciaro A, et al. Control of target
mientras que debutar en estado de hi- cell survival in thyroid autoimmunity by T-helper
En relación al IMC promedio al
potiroidismo establecido es un factor cytokines via regulation of apoptotic proteins. Nat
diagnóstico y seguimiento, según esta- Immunol. 2000;1(6):483-8.
negativo, ya que el 100% permaneció
do bioquímico, estado de desarrollo pu- 7. Phelps E, Wu P, Bretz J, Baker JR. Thyroid
en similar estado durante la evolución. cell apoptosis: a new understanding of thyroid
beral, o tratamiento con LT4, al igual
autoimmunity. Endocrinol Metab Clin North Am.
En relación a quienes debutaron con que Özen y col. (49), no se evidenció va- 2000;29(2):375-88.
hipotiroidismo subclínico, al igual que riación significativa del puntaje Z pro- 8. Vaidya B, Kendall-Taylor P, Pearce SH. The
lo señalado por una revisión (46) se halló medio del IMC durante el seguimiento. genetics of autoimmune thyroid disease. J Clin
Endocrinol Metab. 2002;87(12):5385–97.
que la presencia de bocio es un factor Este hallazgo es importante a tener en 9. Foley TP, Abbassi V, Copeland KC, Draznin MB.
predictivo para desarrollar He, y que cuenta, por cuanto la población suele Brief report: hypothyroidism caused by chronic
el porcentaje que pasa a esa condición tener el concepto que el sobrepeso u autoimmune thyroiditis in very young infants. N
Engl J Med. 1994;330(7):466-8.
es casi tan alto (47%) como el señala- obesidad se debe a disfunción tiroidea 10. Gilani BB, MacGillivray MH, Voorhess ML, Mills BJ,
do por el único estudio de esa revisión y en muchos casos evaluaciones de la Riley WJ, MacLaren NK. Thyroid hormone abnor-
que reportó un 50% (47). Este estudio no función tiroidea en esos casos pueden malities at diagnosis of insulin-dependent diabetes
mellitus in children. J Pediatr. 1984;105(2):218-22.
evaluó la terapéutica en pacientes con mostrar leve hipertirotropinemia que 11. Betterle C, Greggio NA, Volpato M. Clinical review
Hsc, pero es recomendable adoptar cri- no corresponde a patología tiroidea. 93: autoimmune polyglandular syndrome type 1. J

330
 Progresión clínica de la tiroiditis autoinmune en niños y adolescentes atendidos en el Instituto Nacional de Salud del Niño
Oswaldo Núñez Almache y col.

Clin Endocrinol Metab. 1998;83(4):1049-55. 27. Radetti G, Gottardi E, Bona G, Corrias A, Sa- 42. Marwaha RK, Sen S, Tandon N, Sahoo M, Walia
12. Soriano RJ, Carrera GE, Sánchez PV, Rubio SY, lardi S, Loche. The natural history of euthyroid RP, Singh S, Ganguly SK, Jain SK. Familial aggre-
Guevara LV. Síndrome poliglandular autoinmune Hashimoto’s thyroiditis in children. J Pediatr. gation of autoimmune thyroiditis in first-degree re-
tipo II. Rev Med Hosp Gen Mex. 1999;62(2):128-31. 2006;149(6):827–32. latives of patients with juvenile autoimmune thyroid
13. Scott HS, Heino M, Peterson P, Mittaz L, Lalioti MD, 28. Gruñeiro de Papendieck L, Iorcansky S, Rivarola disease. Thyroid. 2003;13(3):297–300
Betterle C, et al. Common mutations in autoimmune MA, Bergadá C. Variation in clinical, hormonal 43. Segni M, Wood J, Pucarelli I, Toscano V, Toscano
polyendocrinopathycandidiasis-ectodermal dystro- and serological expression of chronic lymphocytic R, Pasquino AM. Clustering of autoimmune thyroid
phy patients of different origins. Mol Endocrinol. thyroiditis (CLT) in children and adolescents. Clin diseases in children and adolescents: a study of 66
1998;12(8):1112-9. Endocrinol (Oxf). 1982 Jan;16(1):19–28. families. J Pediatr Endocrinol Metab. 2001;14(Su-
14. Wildin RS, Smyk-Pearson S, Filipovich AH. Clinical 29. Zmarski RJ, Ogden CL, Grummer-Strawn LM. CDC ppl 5):1271–5.
and molecular features of the immunodysregula- growth charts: United States advanced data from 44. De Lucca F, Santucci S, Corica D, Pitrolo E, Romeo
tion, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked vital and health statistics. NCHS Advance Data M, Aversa T. Hashimoto's thyroiditis in childhood:
(IPEX) syndrome. J Med genet. 2002;39(8):537-45. Report No 314. Hyatsville, MD: US Department of presentation modes and evolution over time. Ital J
15. Leznoff A, Josse RG, Denburg J, Dolovich J. Health and Human Services. 2000;8(314):1–27. Pediatr. 2013;39:8. doi: 10.1186/1824-7288-39-8.
Association of chronic urticaria and angioede- 30. Rosner B, Prineas R, Loggie J, Daniels SR. Per- 45. Radetti G, Gottardi E, Bona G, Corrias A, Salardi
ma with thyroid autoimmunity. Arch Dermatol. centiles for body mass index in US children 5 to S, Loche S. Study group for thyroid diseases of
1983;119(8):636-40. 17 years of age. J Pediatr. 1998;132(2):211–22. the Italian society for pediatric endocrinology
16. O’Regan S, Fong JS, Kaplan BS, Chadarevian 31. Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern and diabetes (SIEDP/ISPED): the natural history
JP, Lapointe N, Drummond KN. Thyroid antigen of pubertal changes in girls. Arch Dis Child. of euthyroid Hashimoto's thyroiditis in children. J
antibody nephritis. Clin Immunol Immunopathol. 1969;44(235):291–303. Pediatr. 2006;149(6):827–32.
1976;6(3):341-6. 32. Marshall WA, Tanner JM. Variations in patterns 46. Monzani A, Prodam F, Rapa A, Moia S, Agarla V,
17. Feingold SB, Smith J, Houtz J, et al. Prevalence of pubertal changes in boys. Arch Dis Child. Bellone S, Bona G. Endocrine disorders in child-
and functional significance of thyrotropin (TSH) 1970;45(239):13–23. hood and adolescence. Natural history of subcli-
receptor blocking antibodies in children and 33. Perez C, Scrimshaw S, Muñoz A. Technique of en- nical hypothyroidism in children and adolescents
adolescents with chronic lymphocytic thyroiditis. demic goitre surveys. En: Endemic goitre. Geneva: and potential effects of replacement therapy: a
J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(12):4742-8. doi: WHO. 1960;44:369–83. review. Eur J Endocrinol. 2012;168(1):R1-R11. doi:
10.1210/jc.2009-1243. 34. DeMaeyer E, Lowenstein F, Thilly C. The control of 10.1530/EJE-12-0656.
18. Brown RS. Autoimmune thyroid disease: unlocking a endemic goitre. Geneva: WHO. 1979. Disponible 47. Jaruratanasirikul S, Leethanaporn K, Khuntigij P,
complex puzzle. Curr Opin Pediatr. 2009;21(4):523- en: http://www.who.int/iris/handle/10665/40085. Sriplung H. The clinical course of Hashimoto’s
8. doi: 10.1097/MOP.0b013e32832cf824. 35. Delange F, Bastini S, Benmiloud M, et al. PAHO/ thryoiditis in children and adolescents: 6 years
19. Hollowell JG, Stehling NW, Flanders D, Hannon WHO technical group on endemic goitre, cretinism, longitudinal follow-up. J Pediatr Endocrinol Metab.
WH,  Gunter EW,  Spencer CA,  Braverman LE. and iodine deficiency 5th meeting 1983 Lima, Peru. 2001;14(2):177–84.
Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United 48. Pearce S H, Brabant G, Duntas L, H, Monzani
States population (1988 to 1994): National Health Definition of endemic goitre and cretinism, classi- F, Peeters R, P, Razvi S, Wemeau JL. ETA
and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J fication of goitre size and severity of endemias, Guideline: Management of Subclinical Hypo-
Clin Endocrinol Metab. 2002;87(2):489-99. and survey techniques. En: Dunn J, ed. Towards thyroidism. Eur Thyroid J. 2013;2(4):215-28. doi:
20. Cooper DS, Biondi B. Subclinical thyroid disease. the eradication of endemic goitre, cretinism, and 10.1159/000356507.
Lancet. 2012;379(9821):1142–54. doi: 10.1016/ iodine deficiency. Washington DC: PAHO scientific 49. Özen S, Berk O, Gokşen D, Darcan S. Clinical
S0140-6736 (11) 60276-6. publication.1986;502:373–6. course of Hashimoto's thyroiditis and effects of
21. Jaruratanasirikul S, Leethanaporn K, Khuntigij P, 36. Peterson S, Sanga A, Eklöf H, Bunga B. Classifica- levothyroxine therapy on the clinical course of the
Sriplung H. The clinical course of Hashimoto’s tion of thyroid size by palpation and ultrasonogra- disease in children and adolescents. J Clin Res
thyroiditis in children and adolescents: 6 years phy in field surveys. Lancet. 2000;355(9198):106– Pediatr Endocrinol. 2011;3(4):192-7. doi: 10.4274/
longitudinal follow-up. J Pediatr Endocrinol Metab. 10. jcrpe.425.
2001;14(2):177–84. 37. Hayes J P, Montero W. Tiroiditis de Hashimoto
22. Svensson J, Ericsson UB, Nilsson P, Olsson C, en niños y adolescentes con bocio. Rev bol ped.
Jonsson B, Lindberg B, Ivarsson SA. Levothyroxi- 2006;45(2):95-7.
ne treatment reduces thyroid size in children and 38. Skarpa V, Kappaousta E, Tertipi A, Anyfandakis K,
adolescents with chronic autoimmune thyroiditis. Vakaki M, Dolianiti M, Fotinou A, Papathanasiou
J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(5):1729–34. A. Epidemiological characteristics of children
23. Aksoy DY, Kerimoglu U, Okur H, Canpinar H, Ka- with autoimmune thyroid disease. Hormones.
raagaoglu E, Yetgin S, Kansu E, Gedik O. Effects 2011;10(3):207–14. Conflicto de intereses: El autor y los coautores
of prophylactic thyroid hormone replacement 39. Fava A, Oliverio R, Giuliano S. Clinical evolution declaran no tener ningún conflicto de intereses en
in euthyroid Hashimoto’s thyroiditis. Endocr J. of autoimmune thyroiditis in children and adoles- la realización del presente estudio.
2005;52(3):337–43. cents. Thyroid. 2009;19(4):361–7. doi: 10.1089/
24. Rallison ML, Dobyns BM, Keating FR, Rall JE, Tyler thy.2008.0239. Fuente de financiamiento: Personal.
FH. Occurrence and natural history of chronic 40. Wasniewska M, Corrias A, Salerno M, Mussa A,
lymphocytic thyroiditis in childhood. J Pediatr. Capalbo D, Messina MF, Aversa T, Bombaci S, De Artículo recibido el 20 de febrero de 2015 y aceptado
1975;86(5):675-82. Luca F, Valenzise M. Thyroid function patterns at para publicación el 13 de abril de 2015.
25. Moore DC. Natural course of ‘subclinical’ hypo- Hashimoto’s thyroiditis presentation in childhood
thyroidism in childhood and adolescence. Arch and adolescence: are mainly conditioned by pa-
Pediatr Adolesc Med. 1996;150(3):293-7. tients’ age? Horm Res Paediatr. 2012;78(4):232–6. Correspondencia:
26. Lazar L, Frumkin RB, Battat E, Lebenthal Y, Phillip doi: 10.1159/000343815. Oswaldo Núñez Almache
M, Meyerovitch J. Natural history of thyroid function 41. de Vries L, Bulvik S, Phillip M. Chronic autoimmune Av. Naranjal 1712, Los Olivos, Lima – Perú
tests over 5 years in a large pediatric cohort. J thyroiditis in children and adolescents: at presenta- Teléfono: 999657780
Clin Endocrinol Metab. 2009;94(5):1678-82. doi: tion and during long-term follow-up. Arch Dis Child. Correo electrónico: isn_ona@hotmail.com;onunez@
10.1210/jc.2008-2615. 2009;94(1):33-7. doi: 10.1136/adc.2007.134841. insn.gob.pe

331