UNIDAD 1:

Diferentes modelos de intervención de la TCC. Proceso psicoterapéutico de Beck y Ellis. Conceptualización. Etapas del Proceso
terapéutico: Fase Inicial, Desarrollo y Terminal. Objetivos de TCC. Estructura típica de una sesión. Programación de sesiones. Métodos
generales de evaluación conductual. Cuestionarios, autorregistros, escalas, inventarios.

TERAPIA COGNITIVA:
Es una clase de psicoterapia enfocada en la resolución de problemas.

Estructurada, activa, directiva. Orientada a metas limitadas en el tiempo y de base empírica. Desarrollada para el tratamiento de
trastornos psicológicos. Tiene un tiempo limitado.

Lo que hacemos y sentimos está relacionado con la manera que cada uno interpreta el mundo. Uno de los objetivos es ayudar al
paciente a reestructurar sus pensamientos distorsionados.

CARACTERÍSTICAS DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL:

Se basa en un enfoque científico de tratamiento. Su efectividad ha sido validada científicamente. Ha ganado su actual prestigio sobre la
base de una amplia gama de trabajos de investigación empírica en el contexto social de la medicina basada en la evidencia (Dobson,
2001)

El objetivo principal es el tratamiento de la conducta-problema en sí misma y de las variables que la provocan y mantienen. Variables del
QUÉ (Antecedentes, organísmicas y consecuentes) y las variables del CÓMO.

El paciente con la ayuda del terapeuta, aprende a descubrir nuevas experiencias a través de las modificaciones cognitivas, afectivas y
conductuales.

Es una práctica psicoterapéutica que utiliza para su despliegue el lenguaje popular, no solo por parte del profesional, sino accesible e
inteligible para la mayoría de los consultantes.

Empirismo colaborativo: trabajo en equipo entre paciente y terapeuta.

- Se trabaja en el aquí y ahora.

- Las cogniciones son vistas como responsables de nuestras emociones y conductas.
- Se plantean metas.
- El terapeuta en relación resalta el interés. La empatía y la aceptación. Se crean expectativas realistas y positivas.
- Se enseña a tener responsabilidad por las propias metas.

El modelo de psicoterapia está basado en el modelo de aprendizaje a través del mismo. El paciente comienza a incorporar muchas de las
técnicas que emplea el terapeuta. Es psico-educativa.

Hay dos técnicas importantes en psicoterapia: cognitiva y conductual.

Fundamentos filosóficos y evolución de la TCC:

Orígenes filosóficos clásicos.

Pitágoras: autocontrol y memorización.
Platonistas: buscaban la verdad por medio del diálogo con el maestro.
Estoicos: controlaban las emociones con meditación y concentración.
En oriente: budistas y taoístas relacionaban ideas y pensamientos con sentimientos.

Las ciencias cognitivas aparecen entre 1955 y 1965 y la revolución cognitiva en psicología en 1970. En 1985, aparecen Ellis y Beck como
principales exponentes.
En 1963, Aaron Beck establece un modelo cognitivo para la depresión.

En la terapia de Beck: detectar los pensamientos negativos. Reconocer la relación pensamiento, afecto y conducta. Examinar la
evidencia a favor y en contra de las distorsiones cognitivas, es decir, error en el procesamiento de la información.

La  terapia cognitiva  es un tipo de psicoterapia que se basa en un modelo de los trastornos psicológicos que defiende que la
organización de la experiencia de las personas en términos de significado afecta a sus sentimientos y a su conducta (Beck, 1967,1976).

DEFINICIÓN PROCESO PSICOTERAPEUTICO:

SEGÚN BECK: El proceso psicoterapéutico se basa en cómo desarrollar la terapia cognitiva para realizar objetivos y cambios cognitivos
conductuales. Cuenta con respaldo científico y metodológico.
SEGÚN BARINGOLTZ: Se refiere al proceso psicoterapéutico como un “viaje”, dice que es como una metáfora, donde paciente y
terapeuta co-construyen la guía que hará el camino a seguir durante la terapia. Establece que junto con el paciente se establecen los
objetivos y todo el trabajo será en conjunto. Haciendo una evaluación del paciente que ayudará a establecer los objetivos.

PROCESO TERAPEUTICO:

El proceso de la psicoterapia cognitiva supone recorrer tres etapas diferenciadas:

Primera etapa: “EVALUACIÓN, CONCEPTUALIZACIÓN Y SOCIALIZACIÓN TERAPÉUTICA “

Finalidad: entrenar al paciente para que sea un mejor observador de su conducta.

Le vamos a explicar y ayudar a redefinir el problema en términos de PAC y que con esa redefinición buscamos romper con ese círculo
vicioso del PAC.

Se le explica al paciente cómo será el trabajo que vamos a realizar. Que será un trabajo en colaboración entre paciente y terapeuta,
simétricamente.

Medios:

1- Redefinir el problema presente, en términos de P-A-C (PENSAMIENTO – AFECTO – CONDUCTA)

2- Reconceptualización del proceso de intervención.
3- Recoger datos : Auto observación
a. Objetivos de intervención
b. Diferenciar etapas

Métodos:

1- Historia clínica: Datos de filiación, Enumeración de síntomas, Datos objetivos, Diagnóstico presuntivo, Antecedentes familiares,
Historia personal, Historia familiar, Otros problemas (matrimonio, trabajo, etc.)
2- Autoregistro: Hoja que le sirve tanto al paciente como al terapeuta para identificar sus P-A-C
3- Cuestionarios

CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS:

Una vez evaluados los problemas, el clínico cognitivo puede agruparlos en una especie de taxonomía cognitiva, que le va a permitir
diseñar intervenciones precisas.

Beck, utiliza en la terapia el siguiente formato de conceptualización de los problemas

1- Evaluaciones inadecuadas de los hechos: se refiere al tipo de distorsiones cognitivas que aparecen en el sujeto-problema en
cuestión.
2- Atribuciones inadecuadas: Se refiere a atribuciones causales erróneas que mantiene el sujeto sobre su conducta, la de los
demás y los eventos.
3- Autoevaluaciones inadecuadas: Se refiere a los conceptos, imágenes y autovaloraciones erróneas que mantiene el sujeto al
describirse a sí mismo.
4- Expectativas irrealistas: Se refiere a las predicciones erróneas o inadecuadas que mantiene el sujeto sobre lo que puede
esperar de los demás, el terapeuta o la terapia.
5- Conductas mal adaptativas: Se refiere a las estrategias de acción inadecuadas o deficientes usadas por el sujeto para resolver
sus problemas (por ejemplo, evitación)
6- Necesidad de resolución de problemas reales: Se refiere a condiciones reales de deficiencia o inadecuación (por ejemplo,
problemas legales o económicos y que el terapeuta puede orientar para su resolución, por ejemplo, derivación a servicios
sociales, policía, etc.
7- Supuestos personales: Se refiere a las creencias tácitas, asunciones o reglas que el sujeto utiliza para conceptualizar su realidad
y así mismo y que constituye el factor nuclear de vulnerabilidad personal.
8- Esquemas tempranos: Se refiere a asunciones o supuestos relacionados con el supuesto central del problema y que se
generaron en épocas tempranas de la vida del sujeto.

SOCIALIZACIÓN TERAPÉUTICA PRIMERA SESION

La primera sesión sirve para introducir al paciente en éste modelo de trabajo. Sobre esto se construye el empirismo colaborativo entre
paciente y terapeuta.
¿Qué se debe hacer en la primera sesión? Explicar la relación P.A.C., pedir feedback de comprensión.

Usar una secuencia del paciente anterior a PAC vivida con malestar por el paciente.

Explicar la hoja de autoregistro: explicar tareas para la casa, focalizar un problema y registrar su presentación en la hoja de autoregistro.
Incluir ejemplo

Finalizar sesión preguntando: opinión, dudas, comprensión, feedback.

Problemas frecuentes en la PRIMERA SESIÓN:

 El paciente NO identifica los pensamientos automáticos: para esto el terapeuta utiliza un listado típico de problemas.
 El paciente NO puede identificar pensamientos: el terapeuta puede utilizar técnicas de relajación o que se concentre en un
estímulo
 El paciente dice que registrar sus pensamientos lo puede poner peor: se le explica que puede ocurrir y que ante esto recoja
sus pensamientos 1 o 2 veces al día y utilice relajación.

Segunda etapa: “GENERAR ALTERNATIVAS”

- Finalidad: ayudar al paciente a desarrollar pensamientos y conductas adaptativas incompatibles con el círculo P.A.C
- Medios: 1. Cambios de conductas manifiestas (técnicas). 2. Cambios de actividad auto reguladora (que aprenda a controlarse,
se aplican técnicas). 3. Cambios de estructura cognitiva o creencias sobre sí y sobre el mundo.
- Métodos: 1. Distinguir pensamiento de realidad. 2. Identificar el proceso de error o distorsión cognitiva. 3. Generar
pensamientos y conductas alternativas: Métodos centrados en preguntas empíricas y Estrategias conductuales.

Tercera etapa : “MANTENIMIENTO, GENERALIZACIÓN Y PREVENCIÓN DE RECAÍDAS”

- Finalidad: consolidar, mantener, generalizar los cambios logrados y disminuir recaídas.

- Medios: 1. Atribuir los logros terapéuticos al trabajo del paciente( atribución interna de los logros). 2. Identificar con
anticipación situaciones de alto riesgo futuro y desarrollar habilidades de tipo cognitivo conductual

Problemas con la terminación de la terapia:

1- Preocupación del paciente respecto a no estar “completamente curado”.

Mostrarle que el objetivo de la terapia es aprender a resolver problemas

2- Preocupación del paciente con respecto a “volver a recaer”

Devolverle que puede aplicar lo aprendido durante el proceso, y ensayar con él

3- Terminación prematura de la terapia por parte del paciente

El terapeuta puede averiguar razones y afrontarlas

AGENDA/PROGRAMACIÓN DE SESIONES
Se establece en la primera sesión el tiempo y cantidad de sesiones, esto varía según el problema del paciente.

Primero se le explica cómo es el método de trabajo en éste modelo de terapia, luego lo que es la conceptualización en P-A-C, el auto
registro, tareas en casa. Pidiendo feedback de comprensión.

Las primeras sesiones son a modo de entrevista, dónde se realiza la historia clínica también.

Se ve con qué problema ha venido el paciente, se elige el más “urgente” o el que le causa más malestar al paciente, para trabajarlo
primero.

Se establecen objetivos en común acuerdo con el paciente, y, de acuerdo con el problema, se aplica y explica la hoja de auto registro.

Las terapias duran de 6 a 12 meses, dependiendo de factores relacionados al problema y /o patología del cliente.

Las sesiones se establecen cada una semana (generalmente) con tareas en casa, estableciendo objetivos a corto y largo plazo.

CONFECCIÓN AGENDA DEL DÍA

 - Notas terapéuticas
- Paciente
- Fecha
- Nº sesión
- Datos objetivos
- Plan para ésta sesión
- Sumario Narrativo
- Tareas para la casa
- Otros datos (medicación, teléfono, etc)

ESTRUCTURA TÍPICA SESIÓN

 FASE INICIAL

- Establecer rapport (empezar y acabar positivamente)

- Establecer agenda de trabajo con el paciente
- Valorar evolución problemas
- Programar número de sesiones

 FASE DESARROLLO

- Explicar tareas para la casa

- Educación en conceptos cognitivos aplicados a los problemas
- Discusión de dos problemas como máximo por sesión (focalización)

 FASE TERMINAL

- Programar trabajo para la casa

- Feedback resumen de la sesión

CASO SRA. S

 MOTIVO DE CONSULTA: Depresión Mayor – Trastorno de personalidad por dependencia

 Objetivos: Corto plazo: tomar un café con una amiga

Largo plazo: aliviar el sufrimiento

 La Sra S se define como “mala, masoquista”.

 Intervención empática de terapeuta : “Si yo me pensara como usted, estaría peor” (genera una alianza con la paciente con ésta
frase)
 Su esposo se ha convertido en una especie de “enfermero” de ella
 Técnicas: Auto registro, identificación de pensamientos automáticos negativos, cambio de dial, descentración y auto
instrucción, búsqueda de alternativas.
 Luego se divorcia del marido y se genera una recaída
 La terapeuta decide un cambio de profesional, ya que se había generado un vínculo de dependencia.
UNIDAD 2:
La relación terapéutica. Empirismo colaborativo. El terapeuta: influencia y entrecruzamientos. Elementos básicos de la relación terapéutica. La
personalidad del terapeuta. Características deseables del terapeuta. La interacción y colaboración terapéutica. Resistencia al cambio terapéutico.
Actitudes y conductas inadecuadas de los pacientes y terapeuta durante la primera entrevista.

Habilidades terapéuticas
¿Qué características debe tener un buen terapeuta?

¿Cómo establecer una buena relación con un cliente?

¿Cómo conseguir que comprenda, esté de acuerdo con y recuerde las propuestas de evaluación y tratamiento?

¿Cómo motivarle para que coopere en el proceso de evaluación y tratamiento?

¿Cómo manejar las dificultades que surgen en la terapia?

¿Cómo lograr superar las posibles resistencias al cambio?

Estas y otras preguntas relacionadas tienen que ver con la importante cuestión de las habilidades terapéuticas.

Relación terapéutica
Un aspecto fundamental de la situación terapéutica es la relación entre terapeuta y cliente. Esta puede definirse como los sentimientos y actitudes que los participantes
en la terapia tienen entre sí y la manera en que los expresan.

Goldstein y Myers (1986) definen una relación terapéutica o positiva como sentimientos de agrado, respeto y confianza por parte del cliente hacia el terapeuta
combinados con sentimientos similares de parte de este hacia el cliente.

Componentes importantes de la alianza terapéutica

a) vínculo emocional positivo entre cliente y terapeuta,

b) acuerdo mutuo sobre las metas de la intervención,
c) acuerdo mutuo sobre las tareas terapéuticas.

Una relación positiva entre terapeuta y cliente es un predictor positivo de buenos resultados terapéuticos (Keijsers, Schaap y Hoogduin, 2000) y contribuye
sustancialmente a estos últimos. De todos modos no es suficiente; en la gran mayoría de los casos se requiere además el empleo de técnicas específicas

Relación terapéutica NO ES AMISTAD

Es Asimétrica: se centra en las necesidades del paciente

No es altruista: el terapeuta cobra un honorario por su trabajo y, por tanto, el cliente no tiene por qué sentirse en deuda con él

Posee reglas formales de funcionamiento: frecuencia y duración de las sesiones, lugar de las mismas, puntualidad, honorarios, duración limitada de la terapia,
colaboración activa del cliente.

Llevar a término una terapia implica aplicar unas técnicas, pero no consiste simplemente en esto. El terapeuta ha de tener la creatividad y sensibilidad clínicas necesarias.

Toda terapia tiene un parte fundamental de arte, la cual es necesaria a la hora de decidir qué actitudes y en qué grado son necesarias para qué clientes en distintas fases
de la intervención y en qué momento conviene actuar de una u otra manera

Actores en el proceso de cambio: el paciente y el terapeuta

Dos son los agentes participantes del proceso del cambio: el paciente y el terapeuta. Los primeros aportan sus problemas, y los segundos aportan su preparación y
experiencia clínica en ayudar a resolverlos.

Ambos presentan una serie de variables interpersonales que afectan al éxito del proceso terapéutico.

Variables interpersonales del cliente

Sexo del cliente: no es una variable importante de cara al tratamiento, aunque, cuando terapeuta y cliente son del mismo sexo pueden obtenerse mejores resultados en
ciertos problemas.

Edad: requiere adaptaciones del tratamiento o tratamientos nuevos en el caso de niños, especialmente cuanto más pequeños son. También se requieren adaptaciones en
el caso de las personas mayores, especialmente cuando hay déficits en las capacidades cognitivas o falta de apoyo social.

Es más probable que las personas de clase social baja abandonen el tratamiento. Esto puede ser debido a una diversidad de razones: complejidad, larga duración y
carestía de los tratamientos ofrecidos, falta de coincidencia entre lo que se espera que ocurra en la terapia y lo que se ofrece, actitudes menos positivas del terapeuta
hacia las personas pertenecientes a clases sociales bajas (los terapeutas suelen ser personas de clase media o media-alta y prefieren trabajar con personas de clase similar
a la suya).

Nivel educativo: tiene correlación alta con clase social y aunque tiende a haber una asociación positiva entre dicho nivel y la continuación en la terapia, esta relación no es
muy acusada.

Variables interpersonales del cliente

La gravedad del problema afecta necesariamente al pronóstico. Parece conveniente que el terapeuta adopte un estilo más directivo cuanto mayor sea la gravedad del
trastorno y menor el grado de autocontrol del cliente. En muchos otros problemas puede ser eficaz proceder de forma menos directiva.

La motivación, acudir voluntariamente a consulta, no implica necesariamente que se quiera cambiar; en muchos casos es preciso potenciar esta motivación en mayor o
menor grado para prevenir el abandono y mejorar los resultados obtenidos.

Conocer las expectativas del paciente ayuda a realizar metas en conjunto, más precisas y con mayor índice de éxito en alcanzarlas.

Variables interpersonales del terapeuta. Características grles para ser terapeuta

Cormier y Cormier (1991/1994) y Ruiz y Villalobos (1994) señalan las siguientes:

Tener un interés sincero por las personas y su bienestar: Esto implica no tratar de obtener beneficios personales y no anteponer las propias satisfacciones a las
necesidades del cliente.

Así pues, hay que evitar:

a) voyeurismo, esto es, las indagaciones dirigidas básicamente a la satisfacción de la curiosidad personal.

b) abuso de poder. El poder y la autoridad inherentes al rol de terapeuta no deben usarse con el fin de mostrar la propia superioridad sobre el cliente o influir en las
decisiones y valores del paciente más allá de los objetivos terapéuticos.

c) autoterapia o centrarse en aquellos problemas de los pacientes que tienen que ver con dificultades personales del terapeuta independientemente del impacto que
tengan en la vida del cliente.

 Saber y aceptar que hay estilos de vida diferentes, Todos ellos respetables y creer en que todas las personas tienen aspectos positivos que pueden desarrollar.
 Autoconocimiento: Conocer cuáles son los propios recursos y limitaciones tanto personales como técnicos. Limitaciones personales serían temor al fracaso,
necesidad excesiva de control, necesidad de aprobación, creencia en que los propios valores son los más adecuados, etc.
 Autorregulación: El autoconocimiento debe ir acompañado bien de una autorregulación suficiente para que los propios problemas y dificultades no interfieran
en el tratamiento bien de la derivación de aquellos pacientes que las limitaciones propias no permiten tratar adecuadamente. Si las limitaciones son
importantes, un terapeuta debe buscar tratamiento para las mismas.
 Tener un buen ajuste psicológico general, Aunque esto no quiere decir que el ajuste deba ser total. En términos generales, una buena salud mental por parte
del terapeuta va asociada a mejores resultados del tratamiento.
 Experiencia vital. Una amplia experiencia vital, ya sea por experiencia directa o vicaria, facilita la comprensión de los sentimientos y vivencias de los pacientes y
la búsqueda de soluciones a los problemas de estos. Ciertas experiencias vitales recientes (divorcio, depresión, crisis de pánico) pueden hacer aconsejable no
tratar a pacientes con problemas parecidos debido a posibles efectos de interferencia.
 Conocimiento de contextos socioculturales diversos. Conviene que el terapeuta conozca las normas y valores de los contextos socioculturales de sus pacientes,
ya que pueden influir en los problemas de estos o en la fijación de los objetivos terapéuticos. Un conocimiento directo de todos los contextos es imposible, por
lo que habrá que basarse en las informaciones proporcionadas por los pacientes, por personas de su entorno y por posibles publicaciones al respecto.
 Haber recibido una buena formación teórica y práctica y confiar en su propia habilidad y técnicas terapéuticas.
 Energía y persistencia. Hacer terapia cansa física y emocionalmente, por lo que se requiere una buena dosis de energía. Es probable que los terapeutas pasivos
y con poca energía inspiren poca confianza y seguridad a sus clientes. Por otra parte, el logro de resultados terapéuticos requiere tiempo, por lo que se necesita
paciencia y persistencia.
 Flexibilidad. Un terapeuta debe saber adaptar sus métodos y técnicas a los problemas y características de cada cliente. Además, debe estar abierto a la
adquisición de nuevas competencias.
 Cumplimiento de principios éticos y profesionales establecidos en el código deontológico de la profesión. Por ejemplo, la confidencialidad (con las excepciones
de maltrato a menores o peligro del cliente para sí mismo u otros), la derivación del paciente cuando se carece de habilidad en la problemática de mismo, la
búsqueda de supervisión en el caso de terapeutas principiantes y la evitación de las denominadas relaciones duales (económicas, sexuales, sociales, etc.)
Paralelas a las terapéuticas.

Actitudes básicas del terapeuta que favorecen la relación terapéutica

4 actitudes básicas que favorecen la relación terapéutica: Escucha activa, Empatía, Aceptación incondicional, Autenticidad

ESCUCHA ACTIVA
Implica tres actividades:

a) Recibir el mensaje, Lo que implica atención e interés por el mismo. Hay que prestar atención a diversos aspectos del cliente: - comunicación no verbal y vocal
(apariencia, expresiones faciales, mirada, postura, orientación corporal, gestos, entonación, volumen, etc.) Y cambios en esta. - Comunicación verbal: lo que
dice y en qué momento, lo que dice implícitamente, las emociones explícitas o implícitas, lo que no dice (temas que evita, personas importantes que no
menciona), los temas recurrentes (Ej. Autoexigencia), Las contradicciones en que incurre. - Actitud hacia el terapeuta y la terapia.
b) Procesar los datos atendidos, Es decir, saber discriminar las partes importantes y establecer su significado. Aquí, los valores y creencias del terapeuta y las
emociones que experimenta pueden conducirle a interpretar sesgadamente el mensaje, de modo que oiga lo que quiere escuchar. De aquí la importancia de
que el terapeuta observe sus propios pensamientos y emociones en la sesión y los autorregule en caso necesario.
c) Emitir respuestas de escucha. Entre estas, hay varias que se pueden manifestar mientras se escucha, tales como mirada amigable, asentimientos de cabeza,
inclinación y orientación corporal hacia el cliente, expresión facial de interés y comentarios del tipo “ya veo”, “sí”, “entiendo”, “uhm”, “continúe, le escucho”.
Además, una vez que el terapeuta interviene, comunica al cliente que le ha escuchado activamente mediante respuestas verbales de distinto tipo congruentes
con lo que ha manifestado el cliente. Como se verá más adelante, son importantes aquí las clarificaciones, paráfrasis, reflejos y síntesis.

EMPATÍA

Capacidad de comprender a las personas desde su propio marco de referencia en vez del correspondiente al terapeuta

Saber comunicar a la persona interesada esta comprensión.

La Empatía implica en primer lugar entrar en el marco de referencia del cliente y comprender sus sentimientos, percepciones y acciones; es decir, ver las cosas no como
son “objetivamente” o como las vería uno mismo de estar en el lugar del cliente, sino tal como el cliente las experimenta. En segundo lugar, es preciso comunicar al
paciente la comprensión de los sentimientos y significados que expresa de modo manifiesto o latente. Ahora bien, lo importante es que el paciente llegue a sentirse
comprendido.

ACEPTACIÓN INCONDICIONAL

Implica aceptar al cliente tal como es, sin juicios, y valorarlo como persona merecedora de dignidad.

Se han distinguido varios componentes en la aceptación incondicional:

a) Compromiso hacia el cliente. El terapeuta demuestra su interés y disposición a ayudar al cliente. El terapeuta dedica un tiempo y sus habilidades y esfuerzos
para comprender y ayudar al cliente; también se compromete en una relación en la cual dominan las necesidades e intereses del cliente, mientras que las
exigencias personales del terapeuta quedan minimizadas.
b) Esfuerzo por comprender. El terapeuta muestra este esfuerzo de varias maneras: escuchando atentamente, haciendo preguntas para obtener la visión del
cliente sobre sí mismo, sus problemas y el mundo, verificando con el cliente las impresiones que ha obtenido de sus puntos de vista e indicando verbal y no
verbalmente interés en comprender estos puntos de vista.
Actitud no valorativa. Es importante que el paciente perciba que se le acepta incondicionalmente como persona, sin emitir juicios de valor sobre sus
pensamientos, sentimientos y conductas.

AUTENTICIDAD

Implica ser uno mismo, comunicar los propios sentimientos y experiencias internas. El terapeuta poco auténtico enmascara sus sentimientos y opiniones, muestra sonrisas
forzadas y utiliza frases poco espontáneas o con doble sentido. Un buen terapeuta debe ser capaz de expresar algo de sí mismo. Sin embargo, la espontaneidad total no es
adecuada; la expresión de experiencias, opiniones y sentimientos debe ser en beneficio del cliente.

Un terapeuta ha de conjugar la sinceridad con el tacto, la diplomacia y la oportunidad para no perjudicar al cliente o a la relación terapéutica.

La autenticidad también incluye el reconocer, en vez de negar, los propios errores ante el cliente cuando este los señala (o los capta, pero no se atreve a hablar sobre ello)
y se está de acuerdo en haberlos cometido.

Las autorrevelaciones por parte del terapeuta –esto es, su ofrecimiento controlado de información sobre sí mismo y sobre sus reacciones a la situación terapéutica–
pueden producir autorrevelaciones recíprocas por parte del cliente, aumentan la confianza de este en el terapeuta, facilitan que este sea visto de modo más favorable y
pueden mejorar los resultados del tratamiento.

COMPETENCIAS BÁSICAS DEL TERAPÉUTA

HABILIDADES DE ESCUCHA

Escuchar implica atender a lo que el cliente comunica, procesar los datos atendidos y emitir respuestas de escucha verbales y no verbales. Muchas de estas respuestas son
simples (mirada amigable, asentimientos de cabeza, inclinación y orientación corporal hacia el cliente, expresión facial de interés y comentarios del tipo “ya veo”, “sí”,
“entiendo”, “uhm”), mientras que otras son más complejas.

Entre estas se han distinguido las cuatro siguientes: Clarificación, Paráfrasis, Reflejo y Síntesis

Clarificación

Consiste en pedir al cliente que aclare el significado de un mensaje vago, ambiguo o implícito. Esto suele hacerse mediante cierto tipo de preguntas (“¿qué quiere decir
cuando...?”, “¿Puede aclarar qué...?”, “¿A qué se refiere con…?”) O bien pidiendo al cliente que explique lo mismo con otras palabras, que dé más detalles o que ponga
algún ejemplo. A veces, se emplean preguntas de comprobación (“¿quiere decir que...?” O “¿está diciendo que...?”) Cuando se quiere verificar que se ha comprendido
bien el mensaje del paciente.
Ejemplo:
P: Tengo miedo de perder el control (durante un ataque de pánico).

T: ¿Qué quiere decir con “perder el control”?

P: Bueno, que me pondré a gritar y a correr, y toda la gente se dará cuenta y quedaré en ridículo.

Parafraseo

En concreto, la paráfrasis consiste en recapitular con otras palabras o expresar resumida y organizadamente el contenido principal del mensaje del cliente. No es
conveniente emplear las mismas palabras de este ni repetirlo todo, sino expresar de un modo claro con las propias palabras las ideas clave del paciente cuando se
considere oportuno hacerlo.

La paráfrasis puede emplearse con diversos propósitos:

a) Comunicar al cliente que se ha comprendido su mensaje y permitirle expresar su posible desacuerdo sobre lo que se le dice
b) Reforzar ideas expresadas por el cliente
c) Animarle a profundizar en ciertas ideas o pensamientos o a centrarse en Determinada situación suceso o conducta
d) Clarificar la esencia de un problema y ayudar así a tomar decisiones
e) Enfatizar el contenido cuando se considera prematuro o contraproducente centrarse en los sentimientos. Sin embargo, un uso excesivo puede dar la impresión
al paciente de que el terapeuta no aporta nada a lo que él está contando.

P: Sé que estar sentada o permanecer en la cama todo el día no favorece mi depresión.

T: Ya sabes que estar sentada o en la cama no te es de ayuda (Mala paráfrasis, ya que implica una cierta recriminación).

T: Te has llegado a dar cuenta de que salir y hacer cosas te ayudará a reducir tus sentimientos depresivos (Paráfrasis más eficaz que persigue reforzar la comprensión
alcanzada por el cliente y animarle a profundizar en el mensaje expresado.)

P: ¿Cómo voy a decirle a mi marido que quiero divorciarme? No sé cómo se lo va a tomar y puede pensar que estoy loca. Tengo miedo de decírselo.

T: Parece que, debido a las posibles reacciones de tu marido, no has encontrado el modo de decirle que quieres poner fin a tu relación. (Quizá, como alternativa a la
paráfrasis o como complemento de la misma, podría preguntarse a la cliente qué es lo que teme que pase exactamente si se lo dice a su marido.)

Reflejo

El reflejo implica la expresión por parte del terapeuta de los sentimientos del cliente, tanto de los explícitos como de los implícitos.

Estos últimos son inferidos a partir de expresiones previas del paciente, comportamiento no verbal de este y/o conocimiento que se tiene del cliente o de la situación
referida. En otras palabras, a través del reflejo, el terapeuta expresa, cuando lo considera oportuno, la parte afectiva del mensaje del cliente junto con el contexto o
situación a que se refieren los sentimientos. El reflejo no excluye el uso de la paráfrasis.

El reflejo puede emplearse con diversos propósitos:

a) ayudar al cliente a sentirse comprendido y permitirle expresar su posible desacuerdo sobre lo que se le dice;
b) animarle a centrarse en los sentimientos y, de este modo, percatarse de su ocurrencia, intensidad o importancia;
c) animarle a expresar más sentimientos sobre personas, sucesos o situaciones;
d) permitirle discriminar entre diferentes tipos de sentimientos;
e) no entrar en conflicto con un cliente que expresa sentimientos negativos sobre la terapia o el terapeuta.

-P: cuando descubrí que mi mujer me engañaba (dicho con tono de enfado),…¿qué puedo hacer? ¿Seguir, dejarla, ehhh…? No estoy seguro.
-T: Al parecer está enfadado con la actuación de su mujer y se siente confuso (buen reflejo).
-T: Parece que está bastante enfadado con su esposa (no refleja el estado de confusión).
-T: Me da la sensación de que está furioso y con ganas de vengarse porque ha descubierto que su mujer le engaña (no refleja el estado de confusión; además, la emoción
reflejada de furia es más intensa que la de enfado y el deseo de venganza es una inferencia a confirmar por parte del cliente).

Síntesis

Es el empleo de paráfrasis y/o reflejos que resumen lo que el cliente ha comunicado durante parte de una sesión o a lo largo de una o más sesiones. Es frecuente al inicio
y, especialmente, al final de las sesiones.

La síntesis puede emplearse con diversos propósitos:

a) unir los múltiples elementos (Ej., Afectivos, cognitivos, comportamentales, interpersonales, etc.) que ha ido comunicando el cliente para darles una estructura
y/o clarificar la información;
b) identificar temas comunes que se ponen de manifiesto después de diversas intervenciones del cliente o, incluso, de varias sesiones;
c) hacer resúmenes de aspectos importantes;
d) resumir el progreso logrado.

Además, la síntesis, al igual que la paráfrasis y el reflejo, da la oportunidad al cliente de corregir la percepción del terapeuta.

COMPETENCIAS DE ACCIÓN
A diferencia de las respuestas de escucha, las respuestas de acción reflejan un estilo más directivo por parte del terapeuta y van dirigidas a facilitar el cambio por parte de
los clientes. Para que sean efectivas, deben estar fundamentadas en la escucha previa del cliente.

Existen 4 respuestas principales de acción: Preguntas, Confrontación, Interpretación, Información

Preguntas

Las preguntas pueden hacerse con distintos propósitos, aparte del de clarificar. Por una parte, las preguntas pueden emplearse con fines de evaluación para solicitar
nueva información sobre los problemas y características del cliente o sobre factores relacionados con dichos problemas. Por otra parte, y con una finalidad de cambio
terapéutico, pueden hacerse preguntas para hacer reflexionar al paciente sobre algún aspecto o facilitarle la consideración de nuevas perspectivas sobre sus problemas o
para que cambie sus comportamientos.

Las preguntas pueden ser abiertas o cerradas:

- Preguntas abiertas: solicitan información amplia sobre un tema –no reducible a un “sí” o “no” o a un dato concreto– y muchas suelen empezar por “qué”,
“cuál”, “cuándo”, “dónde” y “cómo”. Son útiles para iniciar la entrevista, introducir nuevos temas, lograr mayor información, solicitar ejemplos específicos y
motivar al cliente a comunicarse.
- Preguntas cerradas: pueden contestarse con un “sí” o “no” o con una respuesta muy breve y siguen a las anteriores para precisar la información obtenida,
identificar parámetros de un problema y contrastar hipótesis formuladas. También son una de las estrategias disponibles con clientes que divagan o hablan
demasiado o con pacientes a los que les cuesta inicialmente hablar de sus problemas.

Confrontación

La confrontación consiste en que el terapeuta describa específicamente (y no en términos vagos) al cliente una posible discrepancia entre dos de sus mensajes verbales,
su comunicación verbal y no verbal, lo que dice y lo que hace o lo que dice el cliente y lo que afirman otras personas.

Posibles finalidades de la confrontación son aclarar posibles discrepancias que se consideren importantes y ayudar al cliente a ser más consciente de las mismas,
explorarlas y resolverlas.

- Dos mensajes verbales. En la misma o distintas sesiones el cliente dice por un lado que adora a sus hijos y por otro que no los tendría si volviera a comenzar de
nuevo. Terapeuta: “dices que adoras a tus hijos y al mismo tiempo afirmas que no volverías a tenerlos. ¿Puedes decirme algo más sobre esto?”.
- Comunicación verbal y no verbal. El cliente dice que no le importa lo que haga uno de sus hijos con su vida, pero al mismo tiempo se pone tenso y se retuerce
las manos. Terapeuta: “dices que no te importa lo que haga tu hijo, pero al decir esto te has puesto tenso y has retorcido tus manos. ¿Qué te hace pensar
esto?”.

Interpretación

Consiste en comunicar al cliente las posibles relaciones entre sus conductas, emociones, pensamientos y acontecimientos con el fin de proporcionar una explicación a sus
problemas y comportamientos.

Se persigue que el paciente tenga una nueva perspectiva sobre sus problemas que le sirva de ayuda para cambiar.

Consideraciones para realizar interpretaciones

Hacer la interpretación cuando se disponga de información suficiente y datos que la avalen.

Comprobar que el cliente parezca estar emocionalmente preparado para asimilarla o reflexionar sobre la misma,

Asegurarse de que habrá tiempo suficiente para discutir la interpretación, emplear un lenguaje asequible,

Buscar la colaboración del cliente a la hora de hacer la interpretación y/o sus opiniones y reacciones no verbales a la misma si se le ha formulado directamente, si la
interpretación se formula directamente, hacerlo de forma tentativa (esto suaviza la resistencia) y de modo aceptable para el paciente, de modo que este no se sienta
acusado o enjuiciado,

Minimizar la influencia de los propios sesgos, problemas y valores a la hora de interpretar. Las interpretaciones extemporáneas o autoritarias dañan gravemente la
relación terapéutica.

Se puede usar por ejemplo para:

A) explicar los síntomas cardíacos durante la ansiedad no como un síntoma de mal funcionamiento del corazón, sino como resultado de la hipervigilancia de las
sensaciones cardíacas y de la anticipación ansiosa.
B) indicar cómo las conductas defensivas (Ej., No mirar al otro, responder brevemente) ayudan a mantener la ansiedad social.
C) indicar que la falta de relaciones íntimas con otras personas, puede implicar un miedo a ser herido y humillado.
D) señalar las creencias que parecen subyacer a los comentarios y acciones del cliente.

Información

La información consiste en la comunicación de datos o hechos sobre aspectos que supuestamente desconoce el cliente (experiencias, sucesos, personas, alternativas de
respuesta, etc.)

Dar información es útil para ayudar al cliente a corregir errores o deshacer mitos, identificar alternativas de respuesta, ser consciente de las consecuencias de sus
decisiones y examinar aspectos que ha estado evitando.

Informar no es lo mismo que aconsejar. Esto último implica recomendar o prescribir una pauta de acción para que el cliente la siga (Ej. “Tienes que abandonar a este
marido con el que no eres feliz”). En cambio, al informar, se presentan simplemente aspectos relevantes a la cuestión de que se trata, pero se espera que sea el cliente
quién decida lo que va a hacer (Ej. Se puede ayudar al cliente a descubrir qué opciones tiene para manejar la situación de pareja que le hace sentir tan infeliz y las ventajas
e inconvenientes de cada una de ellas”).

Ejemplos de informar:

Sobre medios anticonceptivos, Indicar los factores de riesgo para las cardiopatías, Señalar a una persona casada y con hijos pequeños que pretende abandonar su casa
qué repercusiones legales puede tener esto y de qué otras alternativas dispone, Describir a una bulímica los riesgos de vomitar y abusar de diuréticos.

Manejo de dificultades por parte del terapeuta

El terapeuta etiqueta a un cliente como difícil en vez de ver la situación como un problema a resolver.

Los así llamados clientes difíciles son aquellos cuyas actitudes y comportamientos entorpecen el curso de la terapia. La pasividad, la indecisión, la falta de cumplimiento, la
manipulación, el oposicionismo y las quejas constantes son algunos de los problemas más frecuentes que presentan.

Recomendaciones:

 # No etiquetar al cliente.
 # Mantener el optimismo
 # Detectar y hacer frente a las propias cogniciones desadaptativa
 # Mantener una elevada tolerancia a la frustración.
 # Mantener una actitud de resolución de problemas

El terapeuta experimenta intensas reacciones emocionales (atracción, enfado, ansiedad o abatimiento) en respuesta a su interacción con el cliente

Cuando un terapeuta tiende a experimentar reacciones emocionales excesivas, es aconsejable que:

a) emplee la autoobservación para ser consciente de las mismas,

b) analice críticamente las causas que las provocan,
c) identifique y reestructure sus pensamientos disfuncionales (Ej., “El cliente debería cumplir con sus obligaciones”),
d) intente comprender el punto de vista del paciente, los motivos que tiene para actuar como lo hace (Ej., Puede no completar los autorregistros porque tiene
miedo a hacer la tarea y no se ha atrevido a plantear sus objeciones) y
e) piense en diversas alternativas de respuesta y en las consecuencias de cada una de ellas y elija aquella que sea más favorable a la consecución de los objetivos
terapéuticos de los clientes. De este modo, utiliza terapéuticamente sus reacciones emocionales en vez de verse dominado por ellas.

El terapeuta presenta o ha presentado el mismo problema por el que consulta el cliente

Cuando un terapeuta presenta un problema similar al del cliente, es aconsejable que no lo trate para evitar probables efectos de interferencia. En estos casos, conviene
enviar al cliente a otro profesional. El terapeuta también debería plantearse la conveniencia de ponerse él mismo en tratamiento. Si el terapeuta hubiera padecido
anteriormente un problema similar al del cliente, puede tratarlo, pero debería empatizar con el paciente sin identificarse con él, estar más atento para tomar aquellas
decisiones adecuadas para el cliente y no para su caso particular y cuestionarse continuamente si su actuación no se ve sesgada por el hecho de haber compartido el
mismo problema. En caso necesario, puede buscar supervisión o derivar al cliente.

El terapeuta queda bloqueado en un momento dado, no sabe cómo seguir

Existen varias estrategias útiles para hacer frente a un bloqueo, las cuales se presentan a continuación por orden de preferencia:

A) hacer una pausa con naturalidad para reflexionar

B) consultar el orden del día o las anotaciones sobre preguntas, dudas o hipótesis pendientes de aclaración.
C) parafrasear la información que ha proporcionado el cliente en el último periodo.
D) preguntar al cliente si todo lo que se ha hablado hasta ahora le ha sugerido algo nuevo que quiera comentar.
E) iniciar un tema nuevo no abordado hasta el momento.
F) poner fin a la sesión si hubiera transcurrido gran parte de la misma.

El terapeuta busca ser apreciado por el cliente, lo cual le lleva a anteponer sus necesidades personales a los objetivos de la terapia

El terapeuta debe aceptar que hay sesiones de terapia que pueden resultar incómodas y generar sentimientos negativos en el paciente. Por tanto, debe aceptar las
retroalimentaciones negativas del cliente, abordar las cuestiones problemáticas y plantear las posibles confrontaciones cuando sea necesario. Asimismo, no debe buscar
que el cliente le proporcione retroalimentación positiva

Manejo de dificultades por parte del paciente

El cliente no acude a consulta voluntariamente, sino presionado o llevado por otros

Lo primero es poner un énfasis especial en ganarse su confianza rompiendo el hielo y hablando con él de temas que le interesen; el terapeuta puede basarse en
información previa (Ej. Datos personales) u objetos que el cliente lleva encima o bien preguntarle a qué se dedica, dónde le gustaría estar en este momento o cuáles son
sus aficiones. No importa que esta fase se alargue, ya que es más importante intentar establecer una buena relación que conseguir de entrada el máximo de información
posible.

Luego, puede preguntársele si hay alguna cosa en su vida que le preocupe o que le gustaría comentar. Si dice que no, se le puede preguntar qué cree que ha llevado a
otras personas a hacerle venir o qué piensan que le pasa y, luego, qué opina él al respecto.

Si la persona sigue poco o nada dispuesta a hablar de sus problemas, se puede intentar descubrir si hay algo que le gustaría cambiar, aunque no esté relacionado con el
problema original o sea simplemente un aspecto menos importante de este o una consecuencia del mismo.

Si el cliente sigue algo dubitativo, pueden analizarse con él los pros y contras de seguir viniendo y/o proponerle que se comprometa a venir un cierto número de sesiones
antes de decidir si desea continuar o no.

Al cliente le cuesta hablar de sus problemas

Cuando a un cliente le cuesta hablar en general, no debe comenzarse a hablar de sus problemas, sino de temas que le interesen o, al menos, que no le resulten
perturbadores.

Algunas recomendaciones:

A) reconocer que es difícil hablar de cuestiones íntimas y dificultades con una persona desconocida, aunque sea psicólogo, que a otra gente también le pasa y que
es comprensible que así sea.
B) valorar si al cliente le preocupa algo de la situación de entrevista y alentarle a hablar de ello.
C) pedir al cliente que conteste algún cuestionario y utilizar la información obtenida para continuar la entrevista.
D) hacer preguntas cerradas en vez de abiertas hasta que se encuentre más cómodo.
E) dar un paseo en lugar de llevar a cabo una entrevista formal. F) hacer algún ejercicio de respiración o de relajación rápida si el cliente está alterado.
F) un último recurso es pedir al cliente que escriba algo sobre sus preocupaciones y que lo traiga a consulta la próxima vez para leerlo o para que lo lea el
terapeuta.

El cliente llora

Cuando el llanto es una respuesta emocional, lo más aconsejable es permanecer en silencio con actitud empática hasta que se tranquilice el cliente, aunque esto lleve
algunos minutos; puede ofrecerse un pañuelo de papel al paciente si no lleva ninguno. Interrumpir prematuramente el llanto es más un alivio del malestar del terapeuta
que un beneficio para el cliente. Si el cliente intenta controlarse rápida y repetidamente sin conseguirlo o lo consigue a costa de largos silencios, se le puede decir que no
reprima su llanto, que se permita llorar lo que necesite; asimismo, se le puede indicar que el llanto es una respuesta natural ante lo que le pasa y que les ocurre también a
otras personas. Cuando el llanto es muy persistente, el terapeuta puede salir un rato del despacho (o el cliente, si así este se siente más cómodo). Terminado el llanto y en
función del estado anímico del cliente, puede optarse por una de las siguientes alternativas:

A. continuar con la sesión en el punto en que se había dejado;

B. seguir hablando del tema que le preocupa, pero posponiendo para más adelante los aspectos más dolorosos; o
C. posponer el tema para un poco más adelante.

El cliente hace preguntas sobre creencias o comportamientos del terapeuta que este considera mejor no responder (p.ej., de tipo religioso, sexual, político)

La mejor estrategia puede ser responder con alguna pregunta del tipo “¿por qué me pregunta esto?” O “¿qué significaría para usted que yo le contestara X o Y?”. La idea
es explorar las implicaciones para el paciente y hacerle ver que contestar dichas preguntas no es oportuno o pertinente para la terapia. Si el cliente insiste en saber la
respuesta, se le dice o repite de un modo claro y amable que no es oportuno responder y se sigue con la sesión. Un posible ejemplo sería: “entiendo que tenga cierta
curiosidad sobre……, pero lo importante para la terapia ahora es centrarnos en……”.

UNIDAD 3:
Técnicas cognitivas conductuales de intervención para el tratamiento de trastornos de ansiedad, estado de ánimo y
personalidad. Técnicas de relajación. Técnicas de exposición. Desensibilización sistemática. Reestructuración cognitiva.
Terapia Cognitiva Posracionalista. El método autoobservacional y el rol del terapeuta como perturbador emocional
estratégicamente orientado. Métodos integrativos de aplicación clínica. Elementos de la hermeneútica en la terapia.

DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA:
Las técnicas de exposición utilizadas más recientemente para el abordaje de trastornos de ansiedad proceden en gran medida del procedimiento
desarrollado por Joseph Wolpe denominado Desensibilización Sistemática (DS), que constituyó la primera técnica de exposición en Terapia de
Conducta. Es un procedimiento de exposición en imaginación y de aplicación individual.

Esta técnica estaba dirigida a reducir la ansiedad y las conductas de evitación suscitadas ante determinados estímulos, y consistía esencialmente en
inducir en el sujeto una respuesta de relajación mientras se le exponía en imaginación a una jerarquía de estímulos que incrementaban gradualmente
su intensidad. Al mantener al individuo en estado de relajación se impedía la producción de respuestas de ansiedad.

Este procedimiento se ha mantenido sin variaciones significativas hasta la actualidad, no obstante, se ha cuestionado la necesidad de producir un
estado de relajación, así como la forma estándar de proceder en la aplicación de la técnica. Aun así, es un procedimiento aplicado a una gran variedad
de problemas y trastornos de carácter fóbico.

Origen:
La DS está basada en los principios del condicionamiento clásico, es decir, la presentación de un estímulo ansiogénico (estímulo condicionado) cuando
no puede producirse la respuesta de ansiedad (respuesta condicionada) facilitaría la ruptura de la asociación estímulo-ansiedad. Esta forma de revertir
el condicionamiento clásico fue denominada como contracondicionamiento.

La idea básica de la DS es que la respuesta de ansiedad o miedo puede ser reducida o inhibida mediante la generación de una respuesta incompatible
con la ansiedad (inhibición recíproca), tradicionalmente la respuesta de relajación. En cuanto a la relajación, no es un elemento esencial para conseguir
la reducción del miedo en la DS, sino que sería sólo un elemento que facilita la permanencia del individuo en contacto con el estímulo temido, al
reducir el malestar que produce la terapia de exposición. También puede utilizarse la hipnosis.

La exposición repetida al estímulo temido es la variable que permite la extinción del miedo y la generación de un nuevo aprendizaje.

Condiciones:

La DS está especialmente dirigida al tratamiento de los miedos fóbicos, en aquellos casos en los que existe un estímulo condicionado de ansiedad, es
decir, en fobias específicas y en situaciones ansiógenas concretas. Además, el paciente debe ser consciente de que su ansiedad es irracional y que tiene
información ajustada sobre la situación a la que va a exponerse. Por ejemplo, si alguien cree que todos los perros son peligrosos, incluso los indefensos,
sería necesario realizar de forma previa a la DS una labor psicoeducacional y de reestructuración cognitiva para eliminar dichas creencias.

Procedimiento de aplicación:

La DS requiere de unos pasos previos en las primeras sesiones con el terapeuta:

1. Elección de la respuesta incompatible con la ansiedad y posible entrenamiento (ej., relajación, meditación, hipnosis, etc.)
2. Elaboración de una jerarquía de ansiedad (ítems concretos con escala de 0-100 Unidades Subjetivas de Ansiedad o USAs.)
3. Valoración de la capacidad imaginativa y entrenamiento de la misma si se requiere (desarrollo de una imagen mental lo más vívida posible.)

La sesión comienza con el paciente reclinado en un sillón y desarrollando la respuesta de relajación que ha sido entrenada. Una vez relajado el
paciente, se le presenta el primer ítem de la jerarquía se le pide que lo imagine con la mayor nitidez y autenticidad posible. Si ante la presentación del
ítem el paciente indicase la existencia de ansiedad, se le daría la indicación de dejar de imaginar y volver a centrarse en la relajación. En caso de que no
haya ansiedad, el ítem se mantendrá en la imaginación durante unos 15 o 20 segundos, luego se le pedirá al paciente que vuelva a centrarse unos 40 o
50 segundos en la relajación. Entonces se presentará nuevamente el mismo ítem por segunda y hasta una tercera vez. El tiempo de exposición se va
haciendo cada vez más largo con cada exposición. El ítem ansiógeno no debe superar los 25 USAs. Si la ansiedad es persistente, se retrocede al ítem
anterior en la jerarquía o se introduce un ítem intermedio.

Variaciones en la aplicación:

- DS en vivo: implica la presentación de los ítems de la jerarquía en el contexto real, subsanando las desventajas que la presentación en
imaginación pueda suponer.
- DS en grupo (no más de seis): permite una mejor optimización del tiempo del tratamiento, que seguirán conjuntamente el tratamiento. Los
componentes del grupo deberán coincidir en el problema que padecen y la jerarquía debe ser la adecuada para todos.
- DS enriquecida: incorpora algún tipo de estimulación física que enriquezca la escena ansiógena imaginada, dotándole así de un mayor
realismo. Sirve cuando la exposición en vivo no es posible.
- DS automatizada y auto-aplicada: consiste en la elaboración de una jerarquía adaptada al problema específico del paciente, para después
grabar las sesiones de desensibilización, con instrucciones de relajación incluidas, para que éste pueda poner en práctica el tratamiento por
su cuenta.

Principales aplicaciones:

La DS tiene especial utilidad en los problemas fóbicos. Se puede aplicar también en problemas de adicciones, disfunciones sexuales, trastornos del
comportamiento alimentario (miedo al incremento de peso). Sirve para tratar problemas de condicionamiento del vómito o nauseas provocados por el
cáncer, así como también problemas de ansiedad en niños. También sirve, al igual que la reestructuración cognitiva, en pacientes con cefaleas
migrañosas. También para el tratamiento de algunos problemas del sueño como las pesadillas.

RELAJACIÓN:
Los procedimientos de relajación se emplean como un tratamiento específico o coadyuvante. Uno de los primeros modelos fue el Principio de
Inhibición Recíproca (Wolpe, 1958).

La relajación ya es un componente básico de los tratamientos para todos los trastornos con una base de ansiedad. Su popularidad se debe, entre otros,
al patrón fisiológico y cognitivo integrado resultante, que produce una disminución en la tensión.

La relajación, que incluye la relajación muscular progresiva, la meditación, la hipnosis y el entrenamiento autógeno, ha demostrado su eficacia en el
tratamiento de muchos problemas relacionados con la tensión. Por ejemplo: insomnio, hipertensión esencial, dolores de cabeza por tensión, fobias,
asma bronquial. Y como tratamiento coadyuvante en: ansiedad de hablar en público, ansiedad intensa, síndrome del colon irritable, dolor crónico,
disfunciones sexuales.

La ansiedad describe el patrón de respuesta que conlleva sentimientos subjetivos de aprensión y tensión combinados con un incremento de estímulos
fisiológicos, especialmente de las ramas simpáticas del sistema nervioso autónomo (SNA). Todos los métodos de relajación han demostrado que alteran
significativamente los procesos fisiológicos relacionados con la ansiedad, reduciendo sobre todo:
 - La frecuencia cardíaca.
- La frecuencia respiratoria y el consumo de oxígeno.
- La tensión muscular tónica.
- La transmisión dérmica.
- La tensión arterial.

Los cambios fisiológicos deseados ocurren en pacientes, aunque parecen haber diferencias en los grados de cambio deseado. Un estudio afirma que el
aprendizaje de relajación muscular es más inmediato e intenso que, por ejemplo, la sugestión hipnótica. Otro estudio comparó la relajación muscular
con la relajación pasiva (verbal) para reducir la ansiedad, y los hallazgos revelaron que la relajación muscular precisa de menos sesiones prácticas para
conseguir resultados deseados.

Otros dos factores importantes para maximizar la eficacia del tratamiento son:

a) Sólo existieron efectos fisiológicos si el terapeuta daba instrucciones personales.

b) La mejoría fisiológica sólo tenía lugar con la práctica diaria.

Procedimiento:

Las técnicas de relajación siguen ciertos procedimientos que son:

- Limitar la relajación sensorial.

- Limitar la actividad corporal.
- Restringir la atención.
- Proporcionar una estimulación intensa y monótona.
- Alterar la calidad de la conciencia corporal.

Para lograrlo se necesita:

- Un ambiente de calma.
- Disminución del tono muscular.
- Una actitud pasiva.
- Restricción de la atención hacia un mecanismo mental.

Se diferencia de las terapias hipnóticas en:

- La manera de enfocarlo y sus efectos.

- En la hipnosis el terapeuta es el que mantiene el control.
- La utilización de sugerencias indirectas con instrucciones para mantener al paciente alerta.

Práctica:

Dada la relativa rapidez de sus efectos, algunos clínicos defienden la utilización de técnicas de relajación como primer paso para establecer una relación
y confianza terapéutica. Cuando se percibe un impacto significativo de mejoría, el paciente debería sentir un mayor autocontrol y aumentar la
motivación. El factor clave reside en la regularidad de la práctica.

Se recomienda una o dos sesiones diarias de 20-30 minutos. Al generar este régimen es preciso facilitar los procedimientos de la relajación en un marco
clínico durante un mínimo de 4-8 sesiones inicialmente, con una monitorización clínica de hasta tres meses.

Monitorización basal:

Respecto a las dificultades relacionadas con la tensión, se debe pedir al paciente que efectúe un registro de sus problemas. Esto ayudará a identificar
los momentos de crisis, aquellos hechos que mejoran o empeoran los síntomas y la intensidad del problema a diferentes horas del día y de la semana.

Pautas para la microrrelajación:

Cuando se ve obligado a enfrentar una situación estresante puede intentar disponer de unos momentos preliminares para practicar brevemente un
poco su estrategia de relajación, de forma que la ansiedad premonitoria y las respuestas físicas prodrómicas sean interceptadas y evitando así que
lleguen a ser incontroladas. Se trata de un buen método para conseguir que la tensión se mantenga a un nivel bajo y aceptable durante el día.

Práctica diaria:

Proporcionar al paciente un registro o diario de práctica es una buena manera de monitorizar la regularidad de la práctica y la aparición de beneficios.
Se requiere que el paciente efectúe evaluaciones de su tensión subjetiva y esto debe practicarse en la clínica, para asegurar una precisión razonable.

Recomendaciones prácticas:

A) Decir al paciente que está aprendiendo una nueva habilidad (aprender a relajarse).
B) Podría tener sensaciones de hormigueo o de flotar. Esto es positivo, porque significa que se está soltando.
C) Recomendar que “se deje llevar” por el proceso.
 D) No debe tener miedo de perder el control, ya que es responsable de la situación.
E) Puede que los efectos tarden en aparecer y esto es normal.
F) Es libre de moverse para buscar una posición cómoda, aunque no deben ser bruscos.
G) Puede mantener los ojos abiertos inicialmente, aunque más adelante deberá cerrarlos.
H) Podría hacerse mucho más sensible a las sensaciones asociadas al inicio de la ansiedad y tensión.

Además hay que animar al paciente y elogiar sus logros, utilizar una voz suave y modelar el procedimiento. Además de la retroalimentación.

Contraindicaciones:

- En sujetos inconscientes, sin percepción de sensaciones.

- Patologías graves (esquizofrenia, problemas cardíacos, paranoides).
- Epilepsia.
- Personas que padecen vértigo.

Origen y objetivo de la relajación:

La relajación tiene como objetivo reducir el estado de activación fisiológica, facilitando la recuperación de la calma, el equilibrio mental y la sensación
de paz interior. Sus efectos influyen en la dimensión fisiológica, afectando también los procesos emocionales, cognitivos y conductuales.

El origen de las técnicas de relajación se sitúa en la cultura oriental vinculado a prácticas religiosas del hinduismo. Dentro de la Terapia Cognitivo
Conductual cobran importancia cuando Wolpe encuentra la relajación como estrategia de contracondicionamiento en su técnica de Desensibilización
Sistemática. Posteriormente cobrarían mayor relevancia el Entrenamiento en Relajación Progresiva (Jacobson) y el Entrenamiento en Relajación
Autógena (Schultz).

El entrenamiento en relajación es un proceso de aprendizaje gradual en reducción de la activación para así afrontar de una manera eficaz diversas
situaciones. Los principales cambios están mediados por su influencia en el equilibrio de las dos ramas del SNA: la rama Simpática (regula funciones de
alerta y defensa) y la rama Parasimpática (regula funciones de ahorro y reposo). Adicionalmente, el sistema nervioso puede disminuir su actividad
general y mostrar un incremento de algunos neurotransmisores.

Modelos:

- Modelo de efectos específicos: sugiere que la relajación orientada a una determinada modalidad produce efectos sólo en esa modalidad.
- Modelo de respuesta de relajación única: la relajación produciría una respuesta única de desactivación de la rama simpática del SNA, que
sería responsable de todos los efectos descritos a través de esta técnica.
- Modelo integrativo: sugiere que la mayor parte de los procedimientos de relajación tienen efectos muy específicos, así como un efecto
general de reducción de la respuesta ante el estrés.

Técnicas de relajación:

 Relajación Progresiva (Jacobson) :

Jacobson descubrió que tensando y distendiendo una serie de músculos y percibiendo las sensaciones corporales que se producían, se eliminaban casi
por completo las tensiones y contracciones musculares, induciéndose un estado de relajación profunda.

Bernstein y Borkovec adaptaron la técnica que consiste en practicar con 16 grupos musculares, teniendo una duración en torno a 30-40 minutos en las
primeras semanas. Posteriormente, con destreza adquirida, se reduce tanto la duración como el número de ejercicios.

El objetivo de la técnica es reducir los niveles de activación mediante una disminución progresiva de la tensión muscular.

Indicaciones:

Se debe seguir una secuencia ordenada, comenzando por las manos y acabando con los pies. El tiempo de duración de la tensión debe ser de unos 4
segundos, sin tensar con demasiada fuerza, y luego soltar el músculo de repente. Debe mantenerse el músculo relajado durante unos 15 segundos
antes de tensar de nuevo. Es aconsejable concentrarse durante un tiempo en la agradable sensación de relajar cada músculo.

Existen dos variaciones del procedimiento:

- Relajación diferencial: pretende que el paciente aprenda a tensar solamente aquellos músculos relacionados con la ejecución de una tarea,
para evitar el desgaste y el cansancio.
- Relajación pasiva: la voz del terapeuta dirige la atención del paciente a todos los grupos musculares dando instrucciones de relajación e
introduciendo referencias a sensaciones de peso y calor. Indicado para personas de edad avanzada o con problemas físicos.

 Relajación Autógena (Schultz):

Este método de relajación se basa en el descubrimiento de que la mayoría de las personas son capaces de alcanzar un estado de relajación profunda a
través de representaciones mentales de las sensaciones físicas.

Este procedimiento parece actuar a través del SNA, restableciendo el equilibrio entre las ramas simpática y parasimpática. Se recomienda en trastornos
asociados con la disfunción autónoma como la hipertensión o las migrañas.
La adecuación de esta técnica al paciente depende de su grado de motivación, la capacidad de autosugestión, los niveles autonómicos basales y las
variables de personalidad.

Tiene tres principios básicos:

1. Repetición mental de fórmulas verbales que describan las distintas respuestas psicofisiológicas.
2. Concentración pasiva del paciente.
3. Reducción de la estimulación exteroceptiva y propioceptiva.

La práctica del entrenamiento en Relajación Autógena requiere de concentración pasiva en sensaciones de:

- Peso y calor en brazos y piernas.

- Movimiento del corazón.
- Autonomía del proceso respiratorio.
- Calor abdominal interno.
- Diferencia de temperatura entre la frente y el aire circundante.

Los ejercicios consisten en centrar la mente en fórmulas cortas y repetitivas y, al mismo tiempo, intentar imaginar de forma intensa lo que sugieren.

La terminación consiste en:

1. Inspiración profunda.
2. Fuerte flexión.
3. Estiramiento de brazos y piernas y abrir los ojos.

Entrenamiento de Grado inferior:

Sirve sobre todo para la relajación. Por lo general, se compone de siete ejercicios que mediante autosugestión dan lugar a sucesivas sensaciones de
reposo, pesadez y calor en brazos y piernas. La duración recomendada es de 3 a 5 minutos.

Entrenamiento de Grado Superior:

Se tratan los problemas mediante la sugestión hasta lograr solucionarlos o mitigarlos. Se emplean ejercicios como:

- Experiencia con colores.

- Imaginar objetos concretos.
- Dar forma a valores abstractos.
- Imaginar que se va por el fondo del mar.
- Imaginar que se sube a la cima de una montaña.
- Imaginarse uno mismo con determinados propósitos.

Para hacerlo, se requiere primero dominar los ejercicios del Grado Inferior. Posteriormente, sumado a los ejercicios anteriores, se mantiene la fase de
meditación profunda del abdomen.

Indicaciones:

El cliente debe mantener una imagen representativa de la autosugestión que se está indicando y mantener una actitud de observación pasiva de los
cambios. Deben practicarse los ejercicios diariamente sin introducir otros nuevos hasta que se domine el anterior. Al iniciar los de Grado Superior, el
cliente debe girar los globos oculares arriba y abajo. Si se presentan pensamientos intrusivos, esperar a que terminen y volver a concentrarse en la
fórmula.

RESPIRACIÓN:
La respiración es un proceso esencial en la regulación de la actividad metabólica del organismo. Aporta el oxígeno necesario para las funciones
celulares, como la expulsión que se genera en dicha combustión.

Fases de la respiración:

a) Inspiración: el aire penetra por las fosas nasales y llega a los pulmones a través de los bronquios hasta llegar a los alveolos donde se difunde
al torrente sanguíneo.
b) Pausa inspiratoria: pequeña pausa durante la cual los pulmones se mantienen en un estado de inflación que facilita el intercambio gaseoso
(entra O2 y sale CO2).
c) Espiración: el CO2 penetra en los alveolos y es expulsado al exterior.
d) Pausa espiratoria: a la espiración le sigue una pausa durante la cual los pulmones permanecen en reposo.

La frecuencia de los movimientos respiratorios de inspiración y espiración constituye el ritmo respiratorio, que es un mecanismo auto-regulatorio, cuyo
volumen del mismo depende de la actividad del organismo.

El control respiratorio puede contribuir a modular voluntariamente la acción del Sistema Nervioso Autónomo (SNA) e incrementar el tono vagal
reduciendo la sobreactivación simpática que se produce en situaciones de estrés.
Los orígenes de las técnicas de respiración se sitúan en oriente y la India como pautas respiratorias practicadas por los pranayamas. Estas técnicas
tienen como objetivo enseñar a las personas a mejorar la capacidad funcional de sus pulmones, al tiempo que regulan su ritmo natural respiratorio.

Mecanismos auto-regulatorios:

Son medidas de emergencia de carácter reflejo que permiten suministrar al organismo el aporten necesario de oxígeno necesario cuando hay un
incremento de la demanda. A partir de estos signos se puede intencionalmente favorecer la recuperación de un patrón adecuado mediante las técnicas
concretas diseñadas para este fin. Los mecanismos auto-regulatorios son:

- Bostezos: equilibra la eficiencia respiratoria cuando se aporta menos oxígeno del que se necesita o después de una respiración superficial.
- Elevación involuntaria de hombros y omóplato : permite el ensanchamiento de la caja torácica, facilitando cualquier ejercicio de inspiración.
- Suspiros: precede a un patrón deficiente de respiración.
- Estiramientos: facilitan los movimientos de ensanchamiento necesarios para una profunda ventilación.

Tipos de respiración:

- Respiración costal: la mayor parte del aire se concentra en la zona superior de la caja torácica, por lo que no llega a producirse una ventilación
completa y gran parte de los músculos de la respiración permanece con baja actividad.
- Respiración diafragmática: se produce gran movilidad de las costillas inferiores y la parte superior del abdomen. Es el tipo de respiración más
adecuado.
- Respiración abdominal: el tórax permanece inmóvil y es el abdomen el que demuestra una extraordinaria movilidad.

Procedimiento:

El objetivo del entrenamiento en respiración es conseguir un patrón respiratorio apropiado fisiológicamente que generalmente será adecuado para
reducir las diferentes alteraciones respiratorias.

La inspiración y espiración correcta es vía nasal para todos los ejercicios de respiración. Puesto que la respiración varía en función de las necesidades
del organismo no se puede pretender una respiración estándar para todas las situaciones.

Técnicas de respiración:

- Respiración profunda: ejercicio útil para la reducción de nivel de activación general. Consta de 4 o 5 ejercicios de respiración seguidos y
repetirlos entre diez y quince veces al día, especialmente en situaciones estresantes.
- Respiración contada: consiste en entrenar una respiración diafragmática y, a medida que se inspira, pensar en una palabra (ej. calma).
Hacerlo 10 veces seguidas y repetir el ejercicio unas veinte veces.
- Respiración abdominal: se trata de entrenar la respiración moviendo únicamente el abdomen intentando que permanezca inmóvil la
musculatura torácica y clavicular.
- Respiración alternada : consiste en ocluir una de las ventanas de la nariz con el pulgar e inspirar con la otra ventana libre, luego ocluir la otra
ventana de la nariz con el dedo anular y medio, liberando la ventana ocluida con el pulgar, y espirando con esa ventana liberada. Repetir la
acción.

Indicaciones:

Se suele establecer un tipo de respiración diafragmática como la más recomendable. Luego, durante la inspiración, debe llenarse primero la parte
inferior (abdominal) y posteriormente la zona costal media y superior. La secuencia más común es inspiración-pausa-espiración-pausa. La respiración
debe ser fluida, constante y no forzada. La práctica puede acompañarse de movimientos de brazos u hombros para favorecer la inhalación y exhalación
de volúmenes considerables de aire, al mismo tiempo que ejercita la musculatura respiratoria implicada.

Principales aplicaciones:

Se aconseja la elección de la técnica en base a la sintomatología del problema a tratar. Por ejemplo, el entrenamiento autógeno ayuda a disminuir la
frecuencia cardíaca en sujetos con ansiedad y es muy útil en el tratamiento de las migrañas. Así mismo el entrenamiento en respiración es una
excelente opción en el tratamiento de trastornos con un gran componente autonómico, como los cardiovasculares, y será una opción específica en
trastornos de pánico con componente respiratorio. En crisis de angustia es útil la retención de la respiración. Las técnicas de respiración son útiles
cuando las técnicas de relajación muscular no dan resultados.

La Relajación Progresiva tiene efectos en síntomas somáticos, ideal para tratar cefaleas tensionales y problemas del sistema muscular. También es útil
en casos de ansiedad generalizada. También es útil en fobias y, sobre todo, fobia social, combinado con otras técnicas. Sirve para trastornos de abuso
de sustancias en personas muy ansiosas. También se ha empleado en problemas psicofisiológicos como insomnio, trastornos del sistema
cardiovascular, enfermedades crónicas como la diabetes, asmáticos con precipitantes emocionales, y manejo de los vómitos condicionados por la
quimioterapia. Sirve para reducir los síntomas y la potencia de fármacos. En el caso de los niños, es útil para el tratamiento de la hiperactividad y en la
mejora del aprendizaje y rendimiento académico.

Problemas asociados:

Los pacientes con diagnóstico de ansiedad generalizada pueden incrementar, en vez de disminuir, su nivel de tensión durante la relajación,
encontrando la experiencia como muy estresante.

En cuanto a las descargas autógenas, se consideran experiencias físicas y emocionales que incluyen dolor, ansiedad, etc. Esto puede provocar que el
cliente abandone la terapia.
Por otro lado, existe la posibilidad de que se produzca un incremento de los niveles de ansiedad durante la relajación. Aunque pocos pacientes
presentan este incremente de ansiedad con la Relajación Progresiva, siendo éste un método más tolerable que otros procedimientos.

REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA:
La Terapia Cognitiva incluye aquellas técnicas que se centran en las cogniciones (verbales y/o imágenes) de los clientes para modificar estas y las
emociones y conductas que regulan. Ejemplo de estas técnicas son: reestructuración cognitiva, entrenamiento autoinstruccional, resolución de
problemas y detención del pensamiento. Lo más frecuente hoy en día es combinar las técnicas cognitivas y conductuales. La cognición es la capacidad
del ser humano para conocer por medio de la percepción y los órganos del cerebro, mediante procesos como el aprendizaje, el razonamiento, la
atención y la memoria.

La Reestructuración Cognitiva (RC) consiste en que el cliente, con la ayuda inicial del terapeuta, identifique y cuestione sus pensamientos
desadaptativos, de modo que queden sustituidos por otros más apropiados y se reduzca o elimine así la perturbación emocional y/o conductual
causada por los primeros. Esto se hace mediante la formulación de una serie de preguntas que el terapeuta le hace al cliente para que éste evalúe y
someta a prueba sus pensamientos negativos y llegue a una conclusión sobre la validez o utilidad de los mismos.

Pese a ser una técnica muy sugerente, su aplicación no es nada fácil por varios motivos: se requiere un buen conocimiento del trastorno a tratar; se
necesita velocidad y creatividad de pensamiento para mantener una interacción fluida y competente; la técnica no está tan pautada como otras
técnicas.

Principales aplicaciones:

La RC, en combinación con otras técnicas, se ha mostrado muy eficaz en los trastornos de ansiedad, depresión mayor, trastorno bipolar (en
combinación con fármacos), trastornos de alimentación, trastornos somatomorfos, trastornos por abuso de sustancias, juego patológico, trastorno
límite de la personalidad, trastorno negativista desafiante, insomnio, ira, agresión sexual, disfunción eréctil, conflictos de pareja, problemas de salud
(dolor, síndrome de intestino irritable, síndrome de fatiga crónica) e ideas delirantes y alucinaciones. También parece un tratamiento prometedor para
otros problemas como los trastornos disociativos, los intentos de suicidio, el trastorno de déficit por atención, la fibromialgia y los acúfenos. Evitación
del afecto, baja autoestima y problemas interpersonales.

Presupuestos teóricos:

a) El modo en que las personas estructuran cognitivamente sus experiencias ejerce una influencia fundamental en cómo se sienten y actúan y
en las reacciones físicas que tienen.
b) Se pueden identificar las cogniciones de las personas a través de entrevista, cuestionarios y autoregistros. Algunas cogniciones son
conscientes y otras son preconscientes.
c) Es posible modificar las cogniciones de las personas.

Modelo A-B-C:

La RC se basa en el modelo A-B-C, de Ellis:

A) Se refiere a una situación, suceso o experiencia activadora de la vida real.

B) Se refiere a las cogniciones apropiadas o inapropiadas del cliente acerca de A.
C) Se refiere a las consecuencias emocionales, conductuales y físicas de B.

En relación a B, dentro del contenido de los pensamientos se han distinguido los siguientes tipos de cogniciones:

- Productos cognitivos: son los pensamientos concretos que aparecen en situaciones externas o ante eventos internos en forma de
autoverbalizaciones o imágenes y, que muchas veces, son automáticos e involuntarios. Son resultado de la combinación de los supuestos y las
creencias nucleares.
- Supuestos: son creencias condicionales que suelen expresarse como proposiciones del tipo “si-entonces”. También pueden manifestarse a
través de normas y actitudes. Estas normas y actitudes están relacionadas con o derivan de presunciones condicionales (“no debo hacer esto
porque si lo hago me sucederá eso”.)
- Creencias nucleares: se trata de creencias incondicionales, duraderas y globales sobre uno mismo, los otros y el mundo.

Tanto los supuestos como las creencias nucleares forman parte del sistema de esquemas o estructuras cognitivos, los cuales son la forma en que la
información es internamente organizada y representada en la memoria (la forma en que vemos las cosas). Por ejemplo, un esquema general sería “soy
responsable de prevenir cualquier daño que anticipe”. Los esquemas provienen en gran medida de experiencias previas de aprendizaje y pueden
permanecer latentes hasta ser activados por un evento significativo que interactúa con ellos.

En el modelo A-B-C las cogniciones siempre preceden a la emoción. De hecho las cogniciones son necesarias para el mantenimiento de la emoción. No
son los acontecimientos per se los responsables de las reacciones emocionales y conductuales, sino las expectativas e interpretaciones de dichos
acontecimientos y las creencias relacionadas con los mismos.

Problemas del modelo cognitivo:

a) No se ha demostrado el papel causal de las cogniciones.

b) No se sabe si la reducción de las cogniciones clave es o no el mecanismo crítico de acción de la terapia cognitiva.
c) No todas las personas pueden acceder a las cogniciones que supuestamente mantienen sus problemas.
 d) No siempre es posible modificar las cogniciones de una persona.
e) El cambio cognitivo no siempre supone un cambio emocional.
f) El papel de las emociones es minusvalorado.

Objetivos del terapeuta en la RC:

a) Identificar las cogniciones pertinentes.

b) Comprender el impacto de estas sobre las reacciones emocionales y conductuales.
c) Considerar las cogniciones como hipótesis que han de ser discutidas y sometidas a prueba.
d) Cuestionar verbal y conductualmente las cogniciones inadecuadas.
e) Modificar estas cogniciones y sustituirlas por otras más apropiadas para conseguir el cambio emocional y conductual deseado.

1. Identificación de cogniciones:

No se trata de una fase inicial, sino de un proceso continuo que se prolonga a lo largo del tratamiento. La identificación correcta de las cogniciones por
parte del cliente requiere que este sea entrenado al respecto. Estas se presentan en forma de pensamientos verbales e imágenes. Para ello, el cliente
debe escribir pensamientos concretos, de forma separada, y que sean importantes que producen el malestar.

Los medios para identificar las cogniciones se clasifican en:

- Retrospectivos: entrevista en pensamientos tenidos en experiencias emocionales o situaciones pasadas o recientes. Pueden ser cuestionarios,
autorregistros, listados, etc.
- Concurrentes en situaciones imaginadas o simuladas: pensar en voz alta o responder a preguntas sobre las cogniciones tenidas mientras se
imagina o se simula una situación perturbadora.
- Concurrentes en situaciones reales: autorregistro o grabación (pensar en voz alta) de los pensamientos o responder a preguntas sobre los
mismos mientras se está en una situación problemática.
- Observación del lenguaje privado: especialmente útil en niños.
- Asociación libre.

Autorregistro:

Ellis Clark
Incluye: Incluye seis columnas:

- Situación activadora. - Situación que lleva a la emoción desagradable.

- Cogniciones. - Emoción experimentada e intensidad de la misma.
- Consecuencias emocionales y conductuales. - Pensamientos específicos que preceden la emoción y grado de
- Evaluación de las cogniciones. creencia en los mismos.
- Efectos cognitivos, emocionales y - Pensamientos alternativos y grado de creencia en los mismos
conductuales de esta evaluación. (durante tratamiento).
- Creencia en los pensamientos negativos originales y tipo y grado
de la emoción subsecuente (durante tratamiento).
- Acciones emprendidas o a emprender.

Razones de dificultad para identificar pensamientos:

- Los pensamientos son tan habituales que no atraen la atención del cliente.
- Pueden ser pensamientos ansiógenos, por lo que lo lleva al cliente a evitarlos.
- En el caso de las imágenes, estas suelen ser breves, por lo tanto, difíciles de recordar.
- Falta de congruencia entre estado anímico actual y la emoción presente en las cogniciones negativas.

2. Identificación de supuestos y creencias:

Técnicas para detectarlos son:

- Identificar temas y contenidos generales a partir de los pensamientos, verbalizaciones y acciones del cliente.
- Técnica de la flecha descendente. Se trata de identificar la creencia básica que está por debajo de un pensamiento. Por ejemplo, “si balbuceo,
la gente pensará que soy estúpido, lo cual significa que lo soy”.
- Analizar los pensamientos del cliente.
- Prestar atención a las memorias de acontecimientos significativos en su infancia con las figuras de apego.
- Hacer que el cliente analice sus imperativos internos (los debe o debería.)
- Utilizar un cuestionario de actitudes o creencias disfuncionales.

Cuando el terapeuta crea que ha identificado posibles supuestos y creencias (hipótesis), y llegado el momento de cuestionarlos, puede presentar los
datos recogidos y dejar que el paciente llegue a la formulación del supuesto o creencia.

3. Justificación de la Reestructuración Cognitiva:

Antes de someter a prueba los pensamientos del cliente, es necesario que este vea la relación existente entre cogniciones, emociones y conductas, y,
especialmente, el impacto que las primeras juegan sobre las otras dos. Y que reconozca que los pensamientos son hipótesis, no hechos, y que, por lo
tanto, necesitan ser comprobados. Posteriormente, para que pueda verificar este impacto se le dan ejemplos de diversas situaciones.

4. Cuestionamiento de las cogniciones desadaptativas:

El cliente trabaja junto con el terapeuta para recoger datos retrospectivos y prospectivos que indiquen si sus cogniciones son válidas o útiles. Las
cogniciones negativas significativas son cuestionadas de dos modos básicos:

- Verbalmente: mediante análisis lógico y la información obtenida de las experiencias.

- Conductualmente: buscando datos obtenidos a partir de pruebas o experimentos realizados a propósito.

Se trata de examinar a través de preguntas en qué medida es cierto un pensamiento negativo que contribuye significativamente a la emoción o
conducta desadaptativa del cliente en determinadas situaciones, cuál es su utilidad. Por otro lado, cuáles y cuán graves serían las consecuencias si estos
pensamientos se cumplieran y qué se podría hacer al respecto en esa situación.

5. Extraer las conclusiones pertinentes:

Tras la reestructuración de un pensamiento, el cliente debe extraer una conclusión, la cual suele implicar una forma alternativa (más adaptativa) de
enfocar la situación. Por ejemplo:

Pensamiento inicial: “La gente pensará que lo que voy a decir no es muy importante”.
Reestructuración: “Bien, no sé por qué la gente va a pensar eso. En realidad, me he preparado bien.”

6. Actividades entre sesiones:

El cuestionamiento verbal de los pensamientos durante las sesiones se complementa con el cuestionamiento conductual paralelo y con actividades
dirigidas a facilitar y mantener el cambio cognitivo y conductual: preguntas para examinar las pruebas de un pensamiento, la utilidad del mismo, las
consecuencias de que se cumpliera lo que se piensa y lo que se podría hacer en esa situación.

TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN:
Las técnicas de exposición consisten en afrontar, de forma sistemática y deliberada, situaciones o estímulos internos que generan ansiedad u otras
emociones negativas y/o provocan el impulso de realizar una acción determinada.

En el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo es frecuente hablar de exposición con prevención de respuesta, ya que el cliente debe exponerse
a una situación que genera ansiedad y, además, controlar el impulso a realizar una acción.

Tipos de exposición:

- Exposición en vivo: implica exponerse sistemática y deliberadamente a situaciones temidas reales en la vida diaria.
- Exposición en imaginación: implica imaginar que se están afrontando las situaciones problemáticas y/o que se experimentan los estímulos
internos que generan ansiedad o disparan ciertos impulsos.
- Exposición interoceptiva: consiste en exponerse a las sensaciones corporales que se temen y que son inducidas a través de diversos medios.
Por ejemplo, hiperventilar.
- Exposición mediante ayudas audiovisuales: se utilizan habitualmente para complementar las otras modalidades de exposición. Pueden
utilizarse diapositivas, sonido, videos, etc.
- Exposición utilizando la escritura o los juegos : consiste en escribir sobre los sucesos que generan ansiedad y leerlo para sí mismo y/o delante
del terapeuta. En el caso de los niños, pueden utilizarse los dibujos o los juegos.
- Exposición mediante realidad virtual : esta permite, por medio de ordenadores y un casco o gafas especiales o un ambiente virtual automático
computarizado, crear estímulos y situaciones que simulan una amplia variedad de experiencias reales de un modo vívido y presencial.

Es frecuente en la práctica clínica entrenar a los clientes, antes de empezar las exposiciones, e en estrategias que les aporten recursos para afrontar las
situaciones de forma más adaptativa (técnicas de respiración y/o relajación, autoinstrucciones, reestructuración cognitiva o entrenamiento en
habilidades sociales.)

Principales aplicaciones:

Es una técnica eficaz en los trastornos de ansiedad. La Exposición en Vivo (EV), junto con la prevención de conductas defensivas durante la misma, ha
demostrado su eficacia en el caso de trastornos fóbicos y del trastorno obsesivo-compulsivo. En las fobias específicas, la EV ha sido más eficaz que el no
tratamiento y que otras intervenciones. También es muy eficaz en la fobia social o la agorafobia. También sirve para la hipocondría.

En el caso de la Exposición Interoceptiva, ha demostrado su eficacia para controlar las sensaciones desagradables que producen las situaciones
ansiógenas, como el trastorno de pánico y la agorafobia. En el caso de la Exposición en Imaginación, combinada con EV, es efectiva en el trastorno de
ansiedad generalizada (TAG), los recuerdos traumáticos y pesadillas en el trastorno de estrés postraumático, a las obsesiones en el trastorno obsesivo-
compulsivo (TOC) y a las pesadillas recurrentes y la pena mórbida (duelo).

Sirve para el manejo de la ira, trastornos adictivos y en la bulimia.

Objetivos de la exposición:
 a) Aprender a romper o reducir la asociación entre los estímulos internos/situaciones y las reacciones emocionales negativas o impulsos, y a
responder de modo diferente ante dichos estímulos/situaciones.
b) Aprender que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren y que, por tanto, no hay base para el miedo.
c) Aprender que uno puede llegar a manejar o tolerar las reacciones emocionales y controlar los propios impulsos.

Desde un punto de vista biológico, la exposición puede disminuir la transmisión noradrenérgica en el cerebro o aumentar la regulación emocional a
través de ajustes de los procesos inhibitorios sobre la amígdala y cambios estructurales en el hipocampo.

EXPOSICIÓN EN VIVO EN LA ANSIEDAD:

La evitación es una variable clave en el mantenimiento de la ansiedad. La evitación es reforzada negativamente, lo que aumenta las probabilidades de
que se continúe utilizando. Las técnicas de exposición pretenden romper el círculo que mantiene la evitación induciendo al cliente a afrontar las
situaciones o estímulos internos temidos. Esto permite comprobar vivencialmente que su ansiedad se reduce y que sus predicciones negativas son
erróneas.

Existen dos tipos de EV utilizadas frecuentemente en la agorafobia:

- Exposición prolongada en vivo: el cliente se expone a la situación temida durante periodos prolongados de tiempo que pueden durar 1 hora o
más. Esta exposición puede ser graduada en cuanto a dificultad y el terapeuta debe retirarse después de las primeras sesiones de acompañar
al cliente. En cuanto a la exposición no graduada, no todos los clientes la aceptan, pues no todos logran exponerse a grados muy altos de
ansiedad.
- Práctica programada: la responsabilidad principal para llevar a cabo el programa de tratamiento es del cliente con la ayuda de un compañero.
Se les dan manuales a ambos con las instrucciones detalladas del tratamiento. La práctica programada implica la Autoexposición en Vivo
(AEV) diaria a situaciones temidas graduadas en dificultad.

GUÍA DE APLICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN EN VIVO:

Justificación de la técnica:

Hay que explicar los fundamentos, los objetivos y el procedimiento de la exposición, presentándola como un programa sistemático y estructurado que
requiere un esfuerzo continuado y que implica tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar.

Graduación de la exposición:

La exposición puede ser más o menos graduada. Un enfoque poco graduado conduce a una menor aceptación y a un mayor número de abandonos,
aunque se consiguen resultados más rápidos y es más eficaz a largo plazo en la agorafobia. El nivel de gradación elegida depende de lo que el cliente
esté dispuesto a tolerar, pudiendo comenzar por un ítem que produzca de 20 sobre 100 USAs (Unidades Subjetivas de Ansiedad). Con el enfoque
menos gradual puede comenzarse por un ítem de 50 sobre 100 USAs.

Jerarquía de exposición:

Utilizar un enfoque gradual de exposición implica elaborar una o más jerarquías ordenando de mayor a menor ansiedad las situaciones problemáticas
para el paciente. El terapeuta y el paciente deben identificar las posibles situaciones que la integrarán y describirlas con la suficiente especificidad para
poder ordenarlas. El número de situaciones o pasos a incluir en la jerarquía suele oscilar entre 10 y 20.

Existen diferentes formas de ordenar los pasos de la jerarquía:

- Ordenamiento por rangos: elegir la situación que menos miedo da, luego la siguiente.
- Ordenamiento por USAs: la escala suele emplearse de 5 en 5 unidades.
- Ordenamiento mediante análogos visuales: se emplean diagramas de barras, colores, caras, etc. Muy útil con niños y personas con retraso
mental.

Es común que la jerarquía vaya modificándose a lo largo de las sesiones para ajustar más la precisión de las situaciones o estímulos temidos.

Duración de la exposición:

Desde el punto de vista de la habituación de la ansiedad, se aconseja que el cliente intente permanecer en la situación hasta que experimente una
reducción sustancial de la ansiedad y desaparezca el posible deseo de escapar. Cuando las situaciones que debe afrontar el cliente tienen una duración
corta, debe repetir la exposición el número de veces necesario para que la ansiedad disminuya significativamente. Una sesión de exposición suele durar
60 minutos o más durante los cuales se lleva a cabo una exposición prolongada o repetida a la situación temida.

Cuando no pueden utilizarse sesiones largas o frecuentemente repetidas de EV, se establece una jerarquía de exposición en función de logros
progresivos. El criterio para finalizar la exposición en este caso no es la reducción de la ansiedad, sino lograr los objetivos propuestos. Tener en cuenta
que es la habituación entre sesiones y no la habituación intra-sesiones la que predice resultados positivos.

La frecuencia, duración o graduación de la exposición no son tan importantes como el que se activen los miedos de los pacientes y estos puedan
comprobar a través de sus acciones o de la eliminación de conductas defensivas si sus creencias son ciertas o no. Un tratamiento eficaz requiere no
solamente la invalidación de creencias, sino también aprender a romper la asociación entre las situaciones temidas y las reacciones de ansiedad y a
responder de modo diferente ante dichas situaciones.

Velocidad de la exposición (criterio para dar por superado un paso):

Lo importante aquí no es la habituación de la ansiedad, sino la adquisición de un sentido de control. Si el cliente realmente no tiene miedo, no pasará
nada por repetir la exposición, pero lo habitual es que se requieran exposiciones repetidas a la misma situación para que la ansiedad disminuya y
aumente la confianza en uno mismo.

Periodicidad de la exposición:

Los pacientes que más y mejor cumplen con las actividades de AEV tienden a mejorar más. En la práctica clínica habitual, independientemente de la
frecuencia de veces que el terapeuta acompañe al cliente durante la EV, se aconseja a los pacientes que hagan exposiciones 5-6 días a la semana,
aunque el promedio de práctica suele ser 3-4 días a la semana.

Implicación en la exposición:

Se piensa que los clientes mejoran más cuando se implican y comprometen en la exposición atendiendo y procesando emocionalmente las señales de
miedo que cuando las desatienden consistentemente por medio de evitación cognitiva u otras conductas defensivas (distracciones, tomar calmantes,
usar objetos tranquilizantes, etc.). En este sentido, el empleo continuado de las conductas defensivas es negativo, mientras que su eliminación más o
menos gradual aumenta la eficacia del tratamiento.

Por otra parte, el escape temporal de una situación temida antes de ponerse excesivamente ansioso, junto con el retorno a la misma una vez
tranquilizado el paciente, no aumenta el miedo y la evitación y tiene efectos positivos comparables a los de permanecer en la situación hasta que la
ansiedad reduzca.

Para que el cliente progrese, debe ir eliminando más o menos gradualmente las conductas defensivas y, en su lugar, debe ser capaz de reconocer los
síntomas de ansiedad, pero en vez de interpretarlos catastróficamente, debe aceptarlos o aplicar sus estrategias de afrontamiento.

Nivel de ansiedad durante la exposición:

El nivel de ansiedad no parece afectar a la mejora conseguida, aunque el nivel de rechazo y abandono del tratamiento es mayor cuando la ansiedad es
muy alta. Añadir ciertas estrategias de afrontamiento o medicación reductora de ansiedad puede dar lugar a mejores resultados. Lo importante es
experimentar al menos cierta ansiedad durante la exposición con el fin de aprender a hacerle frente.

Si la ansiedad comienza a ser excesiva, el cliente puede emplear las estrategias de afrontamiento para manejarla, pero no para intentar eliminarla. El
cliente puede recordarse también que los episodios de ansiedad tienen una duración limitada, incluso aunque no haga nada para controlarla, debido a
procesos automáticos tales como la habituación, la fatiga, etc.

Ataques de pánico durante la exposición:

Los episodios intensos de ansiedad o ataques de pánico son mucho menos probables cuando se aplica la exposición gradual. Sin embargo, pueden
ocurrir si el cliente interpreta catastróficamente las sensaciones somáticas experimentadas.

En primer lugar, no hay que alimentar las sensaciones desagradables con pensamientos atemorizantes. Por otra parte, intentar controlar las
sensaciones a toda costa incrementa la tensión. Uno debe recordarse que las sensaciones y el miedo irán disminuyendo si no se centra en los síntomas
ni en los pensamientos atemorizantes, que los episodios o ataques tienen una duración limitada y que se sentirá muy satisfecho al conseguir manejar la
situación.

En segundo lugar, si se experimenta una gran ansiedad o se tienen un ataque de pánico, hay que procurar, si es posible, permanecer en la situación
hasta que disminuya. Pueden utilizarse estrategias de afrontamiento (respiración, autoinstrucciones, etc.) con la finalidad de manejar la ansiedad, no
eliminarla. Si no es posible continuar, abandonar la situación, tranquilizarse, pensar en los factores que han generado el problema y en las soluciones, y
volver a intentarlo.

Finalmente, una vez terminada la experiencia, debe pensarse en lo que se ha aprendido de la misma.

La participación del terapeuta:

Los procedimientos de EV que exigen una menor participación del terapeuta son igual de eficaces que las dirigidas por el terapeuta. Se han desarrollado
programas de ordenador que permiten reducir el tiempo de contacto directo con el cliente o programas de autoayuda que se basan en manuales y/u
otro material de apoyo.

El terapeuta puede modelar conductas de afrontamiento, dar información para eliminar conductas defensivas y servir como conducta temporal de
seguridad.

La relación terapéutica:

Los terapeutas deben ser percibidos por los clientes como empáticos, alentadores, respetuosos y con confianza en sí mismos. Deben ser firmes, pero
no autoritarios. Por último, el terapeuta debe alentar la independencia del cliente a partir de un cierto momento para que este sea capaz por sí mismo
de mantener la mejora conseguida.

La importancia de la autoexposición:

Los pacientes que más y mejor cumplen con las actividades diarias de AEV tienden a mejorar más. Es importante acordar en detalle en qué consistirán
las actividades.

El empleo de medicación:
Es aconsejable que los clientes tomen fármacos sólo cuando existan razones específicas que lo justifiquen. Si un paciente toma una medicación en
aquellas situaciones temidas en que cree que las necesita, está realizando una conducta defensiva que es perjudicial para el tratamiento.

Autorregistro y revisión de las autoexposiciones:

El cliente debe llevar un autorregistro en el que consten: fecha y actividad de la exposición, duración, compañía (sí/no), ansiedad experimentada (0-
100), acciones realizadas para manejar la ansiedad y satisfacción con la propia actuación (0-100), conclusiones extraídas y acciones a emprender. Las
experiencias de AEV son discutidas al comienzo de la siguiente sesión, individualmente con el terapeuta o en grupo, así el paciente recibe la
retroalimentación y reforzamiento correspondientes.

LA EXPOSICIÓN EN GRUPO:

La EV en grupo es tan eficaz como la individual. El tamaño del grupo no debe ser mucho mayor al de 5 personas. Se recomienda que sean grupos de alta
cohesión (que discuten en grupo sus actividades y problemas).

Ventajas:

- Permite a las personas con fobias comprobar que sus problemas no son únicos.
- Facilita la EV.
- Produce menos abandonos.
- Hace que el reforzamiento por parte del grupo tenga mayor impacto que el del terapeuta.
- Puede hacer surgir una competitividad amistosa.
- Puede dar lugar a mejoras sociales adicionales.
- Ahorra tiempo al terapeuta.
- Es posible ofrecer tratamiento a más clientes y a un menor costo.

Desventajas:

- Puede haber modelado negativo por parte de algún cliente.

- Un cliente puede estar celoso del progreso de los otros.
- Puede perderse la flexibilidad necesaria para solucionar problemas individuales.
- Un problema adicional es que la situación de grupo puede poner ansiosos a algunos clientes.

EXPOSICIÓN SIMULADA EN LA FOBIA SOCIAL:

Los programas de exposición para la fobia social, además de la AEV, suelen incluir la práctica simulada de situaciones problemáticas. Es aconsejable que
la AEV sea precedida por la exposición simulada.

Esta técnica consiste en la exposición a situaciones sociales temidas que son simuladas o reproducidas en la sesión terapéutica. La exposición simulada
es más fácil de conducir si es en grupo, ya que los otros pueden ejercer diferentes roles. Las metas deben ser realistas y adecuadas a cada fase del
tratamiento. Estos ensayos deben combinarse con retroalimentación y reforzamiento.

Desventajas:

- La exposición simulada no incluye aquello que realmente teme el paciente.

- Los interlocutores no representan adecuadamente su papel.
- El cliente no cree en el procedimiento y no se implica en el mismo.
- Las exposiciones son muy ansiógenas y el cliente esté haciendo evitación cognitiva.

EXPOSICIÓN MÁS PREVENCIÓN DE RESPUESTA EN EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC): En el TOC, al cliente le asalta la idea (obsesión) de,
por ejemplo, haberse contaminado al tocar o haber podido tocar a personas u objetos contaminados que piensa que pueden estar sucios. Esta
obsesión genera ansiedad, la cual es afrontada de dos modos:

- Evitar, si es posible, tocar los objetos ansiógenos.

- Lavarse las manos repetidamente (compulsión) en caso de tocar los objetos o ante la duda de haberlos tocado.

Estas conductas permiten prevenir la ansiedad o reducirla a corto plazo y, por tanto, son reforzadas negativamente; sin embargo, contribuyen a
mantener el problema. Por ello, en el tratamiento del TOC se utiliza la exposición (por ej., tocar los objetos ansiógenos) más la prevención de respuesta
(no realizar la compulsión).

Los contenidos más frecuentes de las obsesiones tienen que ver con la contaminación, dudas repetidas e impulsos de carácter agresivo u horrendo. La
Exposición más Prevención de Respuesta (EPR) implica una exposición repetida y prolongada (mínimo de 45 minutos) a las situaciones y pensamientos
que producen malestar, absteniéndose de llevar a cabo las compulsiones.

Terapeuta y cliente eligen de 10 a 20 situaciones para cada miedo obsesivo y estas se jerarquizan usando la escala USAs. La primera situación a trabajar
es una moderadamente difícil (40-50 USAs); luego se va procediendo gradualmente hasta el ítem final (100 USAs). Un ítem se da por superado cuando
sólo produce un malestar bajo (20-25 USAs) durante 2 días seguidos.

La EPR puede llevarse a cabo diariamente los días laborales a lo largo de 3 semanas d modo intensivo (1-2 sesiones por semana). Es importante que un
terapeuta o una persona entrenada estén presentes durante las primeras exposiciones.
Antes y/o tras la exposición es importante que terapeuta y paciente discutan de manera informal aspectos como los riesgos implicados, la
sobrestimación de su probabilidad y otros errores cognitivos. A la hora de llevar a cabo las exposiciones, conviene estar al tanto de las conductas sutiles
de evitación, por ejemplo, la realización de ciertos rituales internos o externos que impiden la habituación durante la exposición. Como es difícil que el
paciente elimine fácilmente estos rituales, es importante que lleve un autorregistro donde anote tanto los deseos de realizar compulsiones como las
violaciones de las reglas de prevención.

El papel de los familiares y amigos del paciente es importante en el tratamiento. Las conductas de acomodación de familiares y amigos deben ir siendo
eliminadas. Es importante que el terapeuta trabaje con las personas del entorno para intentar cambiar estas actitudes negativas.

EXPOSICIÓN EN LA BULIMIA NERVIOSA Y OTROS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN:

El tratamiento más eficaz en este trastorno es la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC). Las personas con bulimia experimentan un impulso intenso a
realizar atracones, y con mucha frecuencia, después del atracón, sienten un fuerte impulso a vomitar. La conducta de vomitar tiene una función
tranquilizadora, puesto que reduce la ansiedad asociada a ganar peso. Se emplean dos tipos de exposiciones:

- Exposición a la tentación más prevención de la ingesta y de los atracones.

- Exposición a comer los alimentos evitados más prevención del vómito.

Estos dos tipos de exposición pueden emplearse también en el caso de la anorexia y de sus subtipos. Otras técnicas también son:

- Permitir temporalmente la evitación de ciertos alimentos, pero restablecer más o menos gradualmente tres comidas regulares.
- Introducir gradualmente en la alimentación los alimentos evitados.
- Afrontar gradualmente todas aquellas situaciones relacionadas con la comida que crean ansiedad y que se tienden a evitar.
- Exponerse a las distintas partes del cuerpo con la finalidad de reducir los sentimientos negativos respecto a la apariencia física.
- Eliminar conductas defensivas como, por ejemplo, pesarse diariamente.
- Exponerse a situaciones que producen sentimientos negativos respecto a la apariencia física.

EL MÉTODO AUTOOBSERVACIONAL:
La metodología autoobservacional está diseñada para facilitar cambios de puntos de vista sobre sí mismo fundados en la propia estructura experiencial
y no en fuentes externas de referencia.

El paciente, al focalizar la atención consciente en aspectos desatendidos de su experiencia y reconocer nuevas tonalidades emotivas, antes vividas
como ajenas y ahora asumidas como propias, el punto de vista previo de sí mismo es desafiado y modificado, en un cambio en la noción de sí mismo y
del mundo más abstracto y flexible. En otras palabras el paciente está en condiciones de legitimar su experiencia, la que previamente era vivida
alienadamente.

Técnica de la moviola: Se trata de una técnica de autoobservación. El problema que presenta el paciente hay que transformarlo en una investigación
sobre los eventos que gatillan y/o mantienen el problema. Los eventos objetivo que se investigan son reconstruidos de manera secuencial yendo hacia
atrás y hacia delante en cámara lenta en una especie de panorámica. Se va haciendo una focalización en determinada escena (evento crítico) la cual es
analizada en detalle y enriqueciendo el reconocimiento de sus ingredientes tras lo cual es reinsertada en la secuencia narrativa con lo que esta
secuencia se modifica.

Las modificaciones reconocidas en la secuencia anterior facilitan la aparición de otros detalles o ingredientes en otras escenas haciendo cada vez más
rica la articulación entre escenas.

Este trabajo de revisar hacia atrás y adelante, focalizándose en una escena en detalle y después integrarla a la secuencia se suma a poner
alternativamente al paciente desde el punto de vista subjetivo de su experiencia, con ponerlo desde el punto de vista objetivo.

Esto puede modificar grandemente la secuencia originalmente percibida, flexibilizando el punto de vista previamente sostenido por el paciente como
una verdad objetiva.

Al inicio se puede hacer dos diferentes tipos de preguntas al examinar su experiencia: preguntar el por qué de lo que le ocurre, vale decir cómo es que
se explica lo experimentado y simultáneamente preguntar el cómo fue vivida esa experiencia, a la luz los ingredientes que pueda distinguir en ella, tales
como imágenes, tonalidades emotivas y el sentido de si mismo reconocidos. Simultáneamente se le conduce a enfocar la experiencia examinada desde
dos puntos de vista: el punto de vista subjetivo que es como se percibe y se vive la escena en primera persona, y el punto de vista objetivo, que es
como es vista la escena desde fuera, como si fuera espectador de una obra de teatro.

Desde esa perspectiva es posible inferir la experiencia interna del personaje, a partir del papel representado por el actor, con el despliegue de
conductas, actitudes, y emociones exigidas por el guion.
UNIDAD 4:
Aplicación clínica en: abuso sexual, trastornos de estado de ánimo, ansiedad, control de los impulsos, adicciones, y otros
problemas de atención clínica. Psicoterapia en estilos de personalidad. Importancia de la supervisión psicoterapéutica.

TERAPIA COGNITIVA CON PACIENTES ADICTOS

¿Cómo se genera el círculo de la dependencia?

A partir de un uso recreacional que comienza un proceso para modificar las emociones o conseguir gratificación o alivio. En un primer momento se usa
la sustancia como muletilla, una vez, generada la dependencia neurofisiológica y cognitivamente si se intenta abandonar se activa el craving o ganas
compulsivas generadas desde la abstinencia neuroquímicas y reforzadas desde las creencias.

¿Cómo ayudar con la terapia cognitiva?

Es un sistema de psicoterapia que intenta regular las reacciones emocionales excesivas y las conductas desadaptadas por la modificación del
pensamiento distorsionado y las creencias desadaptativas que subyacen a estas reacciones. Los elementos se basan en relación terapéutica,
conceptualizar el caso, la sociabilización del modelo y la aplicación de técnicas específicas. El objetivo es reemplazar creencias relacionadas con el
consumo por otras flexibles y controlen impulsos y emociones, por medio del dialogo socrático o métodos menos estructurados donde se identifiquen
patrones de creencias disfuncionales
Enfermedad crónica y procesos de cambios

Lograr que el adicto sea adhiera a la recuperación. La abstinencia es el único objetivo del tratamiento. Un buen proceso de recuperación es circular,
tiene fases y va como un espiral de forma ascendente, teniendo en cuenta las recaídas (neurobiológicas y por creencias). Es una enfermedad crónica,
no un pecado, por lo que es importante “descriminalizar” la enfermedad y posibilitar una mejor adherencia al tratamiento

El objetivo: ¿la abstinencia?

Que el tratamiento solo se centre en la abstinencia lo vuelve dicotómico y limitado. El tratamiento debe depender de una buena anamnesis planteando
las variables de peligrosidad o riesgo desde los parámetros médico-clínico y psiquiátrico, red familiar, red secundaria reinserción sociolaboral y
problemática judicial. Elegir el mejor tratamiento depende del proceso mórbido y de la evaluación de las variables mencionadas.

La internación ya no se basa en la gravedad del proceso toxico, es cuestión de estrategia ante entramados familiares patológicos o falta de inserción
social saludable.

Comprender el proceso implica antender pacientes que no plantean dejar el consumo. Hay que tener en cuenta que una vez que se alcanza la fase de
mantenimiento no garantiza un proceso terapéutico continuo.

Estrategias motivacionales

Hay que entender la ambivalencia de automedicar las emociones díscolas y el costo de la pulsión toxica, como parte del proceso de cambio. El
desarrollo de una buena alianza terapéutica es clave, la discrepancia es entre lo que el paciente es y lo que quiere ser.

Las mentiras: el tándem confianza-desconfianza

El abordaje de la mentira implica jugar terapéuticamente con las creencias del paciente, su familia y la nuestra. Una visión alternativa sería: “que no te
crea, no significa que no te quiera, que no te valore. Para cuidarte tengo que no creerte”. Otra técnica es el manejo de contingencias implica valorar el
esfuerzo con “reconocimiento” y los errores como “consecuencias” (premio-castigo), el dosaje de metabolitos de orina dentro de un vínculo trabajado
habilita un vínculo saludable y comprometido.

Medicar al adicto

Es posible que las creencias de pacientes en las que se oponen a la medicación se deban a experiencias traumáticas vividas por generaciones de adictos
en el pasado. Hay que destacar que la medicación, aunque no es prioritaria en un adicto, puede ser usada como herramienta estratégica, ya que usar
un fármaco implica variables diferenciales al resto de los trastornos mentales.

ABUSO SEXUAL
Consideraciones teóricas

El abuso sexual es una forma de violencia en donde los individuos más poderosos someten a los más vulnerables. Cuando la víctima es un niño requiere
intervención institucional (judicial, social y salud mental). La definición de trauma incluye al abuso sexual, entendiendo por trauma: experiencias
abrumadoras y fuera de control que impactan psicológicamente en las victimas, creando sentimientos de impotencia, vulnerabilidad, pérdidas de
seguridad y de control.

Desde la biología , los traumas superan la capacidad de adaptación habitual de los seres humanos a la vida, lo que desencadena modificaciones
bioquímicas el estado de alerta que se preparan para huir o luchar, el trauma destroza el sistema de autoprotección provocando “profundos y
duraderos cambios en la respuesta fisiológica, emociones, cogniciones y memoria”.

Los abusadores no son desconociodos, pueden ser familiares, amigos de la familia, padres o padrastros. La gravedad del abuso sexual y del impacto en
la victima depende de: la cercanía del vinculo entre niño y perpetrados; tipo de abuso; duración; grado de coerción física empleada; ausencia de
cualquier figura alternativa protectora.

El abuso sexual a largo plazo genera:

- TEPT (trastorno por estrés postraumático)

- Distorciones cognitivas
- Alteraciones emocionales
- Disociación
- Autoestima deteriorada
- Relaciones afectivas perturbadas
- Evitación, aislamiento
- Sexualidad traumatica
- Sentimiento de ineficiencia
- Confusión sobre identidad sexual, normas sexuales, sexo con amor.
- Conductas autodestructivas
- Angustia
- Depresión
- Dependencia extrema

Condiciones que facilitan el abuso sexual extrafamiliar (Barudy -1998)

Fragilidad familiar y/o social: familias monoparentales con dificultades, padres divorciados o en proceso, de inmigrantes con problemas de integración,
con niños adoptados, enfermedad o discapacidad física o mental de uno de los padres, padres con historial de maltrato o abusos y mudanzas
frecuentes.

Niños con sostén familiar insuficientes-alteraciones en el apego

Niños con carencias sociopsicoafectivas

Administración o dependencia económica hacia el abusador

Posibles explicaciones (Judith Herman): hace 30 años no se visibilizaba el abuso sexual, no había conocimientos, ni recursos (individuales, familiares,
culturales o sociales). Otra explicación la coerción del abusador, por medio de amenazas. Las características familiares de caos, inseguridad o fragilidad
podían generar que el niño hablara y no fuera escuchado o provocar que su relato no fuera tenido en cuenta por ser niño.

Recursos terapéuticos:

- Generar espacio confiable, seguro y sereno que permita el afrontar la situacion traumatica
- Identificar pensamientos, creencias y sentimientos distorsionados que perpetuan el trauma.
- Encontrar creencias alternativas
- Normalizar sentimientos del trauma (asco, ira)
- Ayudar con la toma de cc por biblioterapia (probable comprensión)
- Identificar autrreproche y redirigirlos a los abusadores
- Trabajar con diario o registro escrito, generar percepción de recuerdos y pensamientos dolorosos que puedan usarse para resolver el trauma
y aprovechar la narración dando continuidad al mismo.
- Invitar a la familia de origen para romper el secreto, reconstruir ls memoria familiar y generar una mira actual de los recursos de la familia
(lazos, fortalezas, etc.)

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD: TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL Vicente E. Caballo.

 Definición: personalidad.
Termino complejo. Con múltiples definiciones y estudios en Literatura Especializada.

Personalidad es un patrón de pensamientos (cognición), sentimientos (emoción) y conductas característicos que distingue a las personas
entre sí y que persiste a lo largo del tiempo (Phares, 1988: 4]; que caracterizan la adaptación particular de cada individuo a las situaciones
de su vida [Mischel, 1986:4] Son patrones persistentes con los cuales la personal logra relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre si
mismo.(Caballo, 1996)

 ¿Qué es un trastorno de la personalidad?

 Los trastornos de personalidad son entidades clínicas. Los más importantes sistemas de clasificación actuales, como el DSM-IV (APA,
1994) y la CIE-10 (OMS, 1992), les dedican un espacio en sus descripciones de “trastornos psicológicos”, asignados en un eje: Eje II, con
planteamiento multiaxial.
 En criminología, ámbito forense y judicial la descripción es muy utilizada actualmente.
 El DSM-IV plantea que los rasgos de personalidad sólo constituyen trastornos de la personalidad cuando son inflexibles y
desadaptativos y causan un malestar subjetivo o un deterioro funcional significativos.
 Un trastorno de personalidad es un patrón permanente de conducta y de experiencia interna que se desvía notablemente de las
expectativas generadas por la cultura del sujeto y se manifiesta en al menos dos de las sig. áreas:cognición, afectividad, funcionamiento
interpersonal y control de impulsos.

 Clasificación de los trastornos de personalidad (DSM- IV)

Grupo A: “extraños o excéntricos”

 Trastorno paranoide de la personalidad

 Trastorno esquizoide de la personalidad
 Trastorno esquizotípico de la personalidad
Grupo B: “teatrales y/o impulsivos”

 Trastorno antisocial de la personalidad

 Trastorno límite de la personalidad
 Trastorno histriónico de la personalidad
 Trastorno narcisista de la personalidad
Grupo C: “ansiosos o temerosos”

 Trastorno de la personalidad por evitación

 Trastorno de la personalidad por dependencia
 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Otros trastornos de la personalidad:

 Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad

 Trastorno depresivo de la personalidad
 Trastorno autodestructivo de la personalidad
 Trastorno sádico de la personalidad

 Características básicas que diferencian lo distintos trastornos de la personalidad, y los tratamientos cognitivos conductuales (que les
sirven de abordaje)
Controversias sobre el tema…

 Problemas en la clasificación y diagnóstico: Muchas miradas, diferentes interpretaciones.

 escaso grado de acuerdo entre diferentes métodos a la hora de determinar la presencia de un trastornos de personalidad: posición
categorial / posición dimensional.
 Taxonomía categorial: produce descripciones simples y claras, pero menos cercanas a la realidad, (trabajo clínico) mientras que el
modelo dimensional plantea información precisa, pero también más compleja, etc.
GRUPO A

Se caracteriza por un patrón general de cogniciones Ej. Autoexpresiones, habla extraña y modo de relacionarse con los demás, particulares:
solitarios.

1) TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD (TPP)

• sospechas y desconfianza profundas e infundadas hacia los demás. Vigilancia constante a todas las situaciones. Atención puesta en
mensajes con doble sentido, en las “motivaciones ocultas”, la hipervigilancia conduce a una interpretación errónea de acontecimientos.
Se alejan de los demás. Limitan sus emociones.
• Sus dificultades de desadaptación pasan desapercibidas.
• En el caso de tratamiento, es difícil que expresen sus problemas emocionales o interpersonales, debido a su desconfianza y precaución
ante la gente.
• Muy sensibles a las críticas, culpan fácilmente a los demás, incluso al destino, por sus dificultades y desgracias. La consecución de una
progresiva sensación de autoeficacia sería una de las principales metas de la terapia cognitivo-conductual + reestructuración cognitiva
y/o modificación de esquemas básicos del TPP (Andreasen y Black, 1995; Bernstein, 1996)

2) TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD (TEP)

• Patrón profundo de desapego social y un rango limitado de expresión emocional

• Son solitarios, sin amigos/as, sienten que no necesitan a nadie, salvo a sí mismos.
• No disfrutan de las relaciones sociales ni sexuales, no se inmutan por elogios o críticas de los demás y que apenas sienten emociones.
• Capaces de invertir gran cantidad de energía afectiva en intereses no humanos, como la física o las matemáticas, y pueden estar muy
unidos a animales (Kaplan, Sadock y Grebb)
• Es muy poco frecuente que los sujetos con un TEP acudan a tratamiento y si lo hacen suele ser por otros problemas distintos
(depresión, elevado estrés, drogadicción, etc.).Presentan falta de motivación para cambiar y limitaciones en la expresión afectiva.
• La modificación de los esquemas y pensamientos disfuncionales básicos de este trastorno por medio de la terapia cognitiva es difícil
3) TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE LA PERSONALIDAD (TETP)

• Patrón general de déficit social e interpersonal, que produce un malestar agudo.

• Es importante que el paciente aprenda a no hacer caso a sus pensamientos inadecuados
• Capacidad reducida para las relaciones interpersonales
• Distorsiones cognitivas o perceptivas y excentricidades de la conducta (APA, 1994).
• Suelen ser vistos por los demás como peculiares y raros, son rechazados a menudo
• Parecen torpes, son tímidos, distantes, reservados o socialmente inapropiados. Generalmente tienen pocos o ningún/a amigo.
• Les interesan temas excéntricos y suelen ser vulnerables al adoctrinamiento por sectas o religiones. En bajo estrés pueden experimentar
a veces síntomas psicóticos transitorios, pero generalmente desaparecen de forma rápida (Bernstein, 1996)
GRUPO B

El Grupo B de los trastornos de personalidad: teatrales o impulsivos.Se caracterizan por un patrón general de violación de las normas sociales (Ej la
conducta delictiva), produciéndose estallidos de ira, conductas autolesivas, seductoras, habla impresionista. (Beck y Freeman ; 1990)

1) EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD (TAP)

• Patrón de comportamiento desconsiderado, explotador, socialmente irresponsable.

• las personas que presentan síntomas de trastorno de conducta acompañado de déficit de atención antes de la los diez años tienen una
mayor probabilidad de ser diagnosticados de Personalidad Antisocial. Por otra parte, el abuso o la negligencia combinada con la crianza
 errática o la disciplina inconsistente parecen aumentar el riesgo de que un niño diagnosticado con trastorno de conducta desarrolle el
trastorno en la edad adulta.
• Ausencia de remordimiento - fracaso para adaptarse a las normas sociales, agresividad, despreocupación por la seguridad propia o de
los demás, incapacidad para conservar un trabajo, promiscuidad, historial está lleno de mentiras, engaños, robos, peleas, consumo de
drogas, etc. (Echeburúa, 1994)
• Demuestran pocas emociones más allá de desprecio hacia los demás. Su falta de empatía se combina a menudo con un sentido
exagerado de la autoestima y un encanto superficial que tiende a enmascarar una indiferencia interna a las necesidades o sentimientos
de los demás.
2) TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD (TLP)

• Inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la imagen de uno mismo y de los afectos.

• CONDUCTAS SUICIDAS Y COMPORTAMIENTOS AUTOLESIVOS, IRA INAPROPIADA O INTENSA O DIFICULTADES DE CONTROLARLA.
• El TLP se solapa con otros trastornos del Eje II, especialmente con los trastornos de personalidad paranoide, esquizotípico, histriónico,
narcisista, dependiente y por evitación. Parece que también hay una elevada comorbilidad del TLP con algunos trastornos del Eje I.
• No soportan la soledad, se esfuerzan para evitarla.
• Mantienen tres suposiciones básicas que influyen sobre la conducta y las respuestas emocionales: «El mundo es peligroso y malévolo»,
«soy débil y vulnerable» y «soy inaceptable en esencia» (APA, 1994; Gunderson, Zananmy Kisiel, 1991).
3) TRASTORNO HISTRIÓNICO: (THP)

• Emocionalidad excesiva y búsqueda de atención (APA, 1994)

• El mundo es un escenario, la emoción impregna todas sus acciones y raramente existe el aburrimiento en sus vidas
• Los incomoda no ser el centro de la atención, utilizando frecuentemente su apariencia física para llamar la atención de los demás
• Son fácilmente sugestionables y su interacción social suele ser sexualmente seductora y provocadora
• Se clasifican en tres grupos(Turner,1994): “grupo seductor”, “emocionalmente inestable” y de “atención y aceptación”.
• Dada la facilidad con que puede abandonar la terapia, se tienen que plantear objetivos específicos y concretos importantes, que obtenga
beneficios a corto (especialmente) y a largo plazo.
4) EL TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD (TNP)

• Patrón generalizado de grandiosidad (en fantasía o en conducta), necesidad de admiración y falta de empatía.
• Quieren hacer las cosas sólo a su GUSTO Y PLACER de manera que saben lo que quieren y cómo conseguirlo.
• Poseen expectativas poco razonables de recibir un trato “de favor” especial
• Creen que los demás les tienen envidia y presentan actitudes o conductas arrogantes o soberbias
• Las otras personas describan sus relaciones con el narcisista como de “amor-odio”: sienten su encanto y al mismo tiempo se sienten
explotados
• Tienen muy frágil autoestima
• Es un trastorno crónico y muy difícil de tratar
• Pautas para la intervención :Dado que “no” acudirá a terapia por significar menos FUERTE, es importante que el terapeuta se centre en
clarificar y operacionalizar los objetivos y problemas del paciente (ej: de relación, depresión, etc)
• Cambio de distorsiones cognitivas que el paciente tiene sobre sí mismo ( ej “soy único, nadie llega a mi nivel”) (Beck y Freeman, 1990;
Freeman et al, 1990)
Grupo C: ansiosos o temerosos

Los Trastornos del Grupo C se caracterizan por un patrón general de temores anormales que tienen que ver con las relaciones sociales, la separación y
la necesidad de control.(Pfohl, Stangl y Zimmerman); (1984)

1) TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN (TPE)

• Patrón generalizado de inhibición social, sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad ante la evaluación negativa
• Temen a la crítica, al rechazo, la desaprobación.
• Inhibición en las relaciones íntimas debido al temor a pasar vergüenza o ridículo
• Área de la imagen a veces, alterada y problemática
• Por inseguridad: rechazan implicarse en riesgos o nuevas actividades.
• Parte de la terapia se dedica a identificar y comprobar los fundamentos cognitivos de sus patrones de evitación
2) TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA (TPD)

• Necesidad excesiva y general de ser cuidado, lo que conduce a una conducta pegajosa y de sumisión y a temores de separación
• Necesitan que los otros asuman la responsabilidad en las áreas más importantes de sus vidas, les es difícil expresar desacuerdos
• No son capaces de iniciar proyectos o hacer cosas por propia iniciativa y se esfuerzan en exceso para obtener cuidado y apoyo por parte
de los demás (APA, 1994)
• Sus necesidades son las de los demás
• El principal objetivo de la terapia es ayudarles a que aprendan a ser gradualmente más independientes de las personas de su entorno
(incluyendo al terapeuta), aumentar la confianza en sí mismo y la sensación de autoeficacia (Freeman et al.,1990)
• La estrategia general de trabajo con los sujetos dependientes es animarles a ser menos pasivos y más activos por sí mismos, y que se
centren en complacerse a ellos mismos en vez de hacerlo con los demás
 • Se anima al paciente a asumir riesgos fuera de la sesión de terapia, defendiendo sus derechos, ofreciendo opiniones y tomando
decisiones.
Modelo de tratamiento cognitivo-conductual en TPD

• Dirección activa: Técnicas: entrenamiento asertivo, las tareas para casa conductuales y el control del estímulo
• Aumento de la autoestima: Exploración psicosocial, la reestructuración cognitiva y autoverbalizaciones de afrontamiento
• Fomento de la autonomía: Cambio en el estilo terapéutico. Terapeuta menos directivo. Técnicas como el entrenamiento en solución de
problemas, el método socrático y estrategias de autocontrol.
• Prevención de las recaídas (Overholser y Fine,1994)
3) EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD (TOCP)

• Patrón generalizado de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la
espontaneidad y la eficiencia
• Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad
• Inflexibles, escrupulosos y con una fijación excesiva sobre temas de moralidad, ética o valores
• Comorbilidad: trastorno por pánico con agorafobia, fobia social y los trastornos del estado de ánimo
• El terapeuta debe considerar también el patrón rígido de vida del sujeto, pero, su pensamiento y habla están desorganizados
TRATAMIENTO

 Ayudar a eliminar el temor a cometer errores

 Técnicas: Solución de problemas
 Establecimiento de un programa de trabajo
 Entrenamiento en relajación, para reducir la tensión y la ansiedad de forma adaptativa
 Controlar los pensamientos obsesivos: detención del pensamiento real o imaginando cosas agradables o neutrales
 Programación de actividades
 Hoja de Registro de Pensamientos Disfuncionales
 Entrenamiento en autoinstrucciones: verbalizaciones de afrontamiento como respuesta a los pensamientos automáticos
 Verbalizaciones de afrontamiento como respuesta a los pensamientos automáticos
 Prevención de las recaídas
 Tratamiento farmacológico: Con inhibidores de la recaptación de la serotonina como la fluoxetina, la sertralina, etc. A veces se han
utilizado antidepresivos tricíclicos en segunda elección (Bernardo Arroyo et al., 1998)
TERAPIAS COGNITTVO-CONDUCTUALES PARA EL TRATAMIENTO GENERAL DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

 Terapia-Cognitiva de Beck
 Terapia centrada en los esquemas de Young.
 Terapia de valoración cognitiva de Wossler .
 Terapia cognitivo-interpersonal de Safran

TRASTORNO DE EVITACION EXPERIENCIAL. Abordaje desde la Terapia de Aceptación y Compromiso. Isabel Caro- Psicoterapias Cognitivas –
Cap. 10

TRASTORNO DE EVITACION EXPERIENCIAL “Ocurre cuando una persona no está dispuesta a establecer contacto con sus experiencias privadas (los
estados o sensaciones de su cuerpo, sus pensamientos, sus recuerdos, sus predisposiciones conductuales) y se comporta deliberadamente para alterar
tanto la forma o frecuencia de tales experiencias privadas como las condiciones que la generan.”

• Este patrón de comportamiento es paradójico: es aparentemente efectivo a corto plazo pero, a la larga, llega a producir una limitación
en la vida de la persona al ir en contra de lo que esa persona quiere para su vida.
Tres puntos delimitan el análisis del TEE:

1. Se trata de un acto deliberado

2. Es una clase funcional de operantes que, como tal, no se define por la forma o el contenido de la conducta, sino por el reportorio de
respuestas ajustadas a la contingencia de seguir reglas de evitación.
3. Es una dimensión funcional que abarca clusters de síndromes diferenciados en los sistemas taxonómicos de salud mental. El TEE se observa
en patrones depresivos, de ansiedad, alcoholismo y otros patrones adictivos, patrones obsesivos, etc.
La terapia de aceptación y compromiso

 La propuesta de la ACT es la aceptación de los eventos privados que no se pueden cambiar mientras se aprende a cambiar lo que sí se puede
cambiar y se elige cambiar actuando en dirección a valores.
 La Aceptación Psicológica es una estrategia de cambio en este sentido, consistente en no evitar, ni controlar o cambiar los elementos que
forman parte de una condición de evitación experiencial. Ante semejante condición, lo que se propone es no hacer nada, no enfrentarse a las
emociones y/o pensamientos. Sería admitir o tolerar estos eventos privados y la propia situación, sin intentar modificarlos, controlarlos o
evitarlos.
  la Terapia de Aceptación y Compromiso no pretende reducir la frecuencia ni la intensidad de las respuestas emocionales, como la exposición
prolongada y la desensibilización sistemática por citar dos técnicas señaladas de la Terapia de Conducta. Su objetivo es tratar la evitación
emocional, como una respuesta excesiva a los contenidos cognitivos y emocionales, y tratar también la falta de habilidad para hacer y tomar
compromisos para cambiar la propia conducta.
 Las primeras sesiones van dirigidas a detectar el patrón de evitación experiencial a la par que se va estableciendo la relación terapéutica.
 Tal detección supone que el paciente sitúe sobre la mesa lo que quiere en su vida y dónde está en ese proceso, o lo que está haciendo para
conseguirlo.

 Será preciso acotar el marco de funcionamiento del paciente en cuanto a los eventos privados con función aversiva y las numerosas formas
de evitación fortalecidas a lo largo de su vida , así como el resultado obtenido con tales operaciones.
 Detectado un patrón (crónico y limitante) de evitación experiencial, en la ACT el objetivo se centra en generar mecanismos que permitan:

a) Clarificar los valores

b) Diferenciar entre los contenidos cognitivos y el yo como contexto.
Preguntas que se usan en la ACT

 ¿Qué quieres hacer con tu vida?

 ¿Dónde estás en tu trayectoria?
 ¿Qué es lo que te dice tu experiencia?
 ¿Al servicio de qué está lo que haces?
 ¿Es eso lo que quieres?
 ¿Es ahí donde quieres estar?
 Esto que está pasando aquí y ahora, ¿Te resulta familiar respecto a lo que ocurre en otros momentos de tu vida?
 Tú eres mucho mas que lo que piensas, eres quien sustenta tus pensamientos y reacciones ante ellos
Fases o componentes de la ACT

a) La experiencia creativa de la desesperanza

b) La clarificación de los valores
c) El control de los eventos privados como problema y estar abiertos a ellos como alternativas
d) Diferenciando el yo como contexto y los contenidos del yo
e) Afianzando la práctica de estar abierto a los eventos privados que surgen como barreras al actuar en direcciones a valores.
Estos componentes no constituyen un protocolo de actuación ni un orden de aplicación. Debe aplicarse y adaptarse en función de la problemática
del paciente

DESESPERANZA CREATIVA

 Esta fase tiene que ver con procurar al paciente la toma de conciencia acerca de la inutilidad de sus intentos de solución de sus problemas,
éste debe llegar al insight de conocer que el camino recorrido hasta ese momento, no sólo no conduce a la solución sino que es parte
intrínseca del problema.
 Se pretende que el paciente se sitúe en contacto con la experiencia de que el problema no está en lo que hace sino en la estrategia o el plan
que sigue para ser feliz (evitar los eventos privados molestos para vivir) y que no le ha funcionado.
 Esta experiencia suele ser dolorosa y confusa al exponer al paciente a que la evitación ha generado mas problemas y que el paciente está
instalado en esa estrategia sin saber qué otra cosa hacer.
 Muy importante el uso de metáforas con el fin de aminorar el impacto y la culpabilidad.

CLARIFICACION DE LOS VALORES

 Los valores son construidos en el desarrollo personal y se refiere a lo que hace que uno se mueva,cómo guía en su vida.
 Se trata de facilitar al paciente las condiciones para que pueda clarificar sus metas en la vida en términos de sus valores, así como ayudar
también a que pueda alterar las relaciones entre sentir-pensar-actuar que le alejan de lo que quiere en su vida.
 En este punto se le pide al paciente que especifique que razones o motivaciones dirigen sus acciones y que tome conciencia de hasta qué
punto están generando o no un coste personal a largo plazo.
 Este componente debe estar presente en todas las sesiones y debe permitir que el paciente discrimine qué camino seguir en la construcción
de su vida y cómo quiere conducirse en ese camino.
El control de los eventos privados como problema y estar abiertos a ellos como alternativas

 Se intenta demostrar que la solución es parte del problema y que el control emocional y cognitivo impide soluciones más efectivas. Es decir,
el control de los eventos privados es realmente el problema.
 Se analiza qué cosas se pueden controlar y qué no. Referido a que las cosas del mundo de los objetos son controlables pero que esto no es así
en el mundo de los eventos privados.
 Frente a esto se propone estar abierto a las experiencias privadas, y a poder experimentarlas, por lo que supone una exposición in vivo a las
mismas.
 La aceptación consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones sin hacer nada para que
desaparezcan. No es un proceso pasivo, sino que supone abrirse al sufrimiento en la persecución de los valores y objetivos que se puedan
 activar en presencia del estímulo temido. Implica tomar conciencia y abrazar las experiencias privadas como ellas son y no como dicen que
son
Diferenciando el yo como contexto y los contenidos del yo

 Este proceso trata de situar verbalmente la construcción del yo como persona, como centro desde el que actuar, diferenciándolo de las
emociones, pensamientos o recuerdos. Se pretende que los clientes pierdan sus ataduras a los contenidos verbales, considerados como su
identidad personal, y que busquen un sentido de identidad que trascienda lo literal.
 Es frecuente, que por ejemplo, que un paciente con agorafobia se identifique con el problema y diga y piense yo soy agorafóbico y esto
puede hacer que proceda de manera que confirme su sentido de identidad e impida que esta persona avance a través de las elecciones
adecuadas, lo cierto es que el es algo más que su conducta de evitación, viéndolo como tal puede encontrar no sólo la forma desarrollar un
vida valiosa, sino paradójicamente disolver los círculos viciosos que merman su libertad de movimiento.
 Metáfora de la casa y los muebles: “Imagínese que usted es una casa llena de muebles. Los muebles no son y nunca serán la casa. Los
muebles son lo que contiene la casa o lo que está dentro de ella. La casa solo da cabida o contiene a los muebles y les da el contexto para que
puedan funcionar como muebles. Ahora, si consideráramos a los muebles como buenos o como malos, esto no diría nada respecto al valor
casa, porque una cosa son los muebles y otra la casa. De la misma manera, lo que usted piensa o siente no conforma su identidad: no es
usted”.
Afianzando la práctica de estar abierto a los eventos privados que surgen como barreras al actuar en direcciones a valores

 Implica definir metas en las áreas del camino definidas, con aceptación, y a pesar de los obstáculos que puedan aparecer en ese camino. Se
pretende que el paciente se comprometa con el cambio de su conducta, no a través de instrucciones directas, sino valorando las conclusiones
y decisiones a las que llega al final de la terapia y que está dispuesto a adoptar por sí mismo.
 La terapia finaliza cuando el paciente logra construir su vida (no hablando, sino haciendo) abierto a los contenidos privados (antes con
funciones paralizantes) mientras hace camino a cada paso, y disponiendo de un repertorio flexible ante tales contenidos.

SUPERVISION COGNITIVA PROFESIONALES “SIN EXPERIENCIA” S. Baringoltz y J Candarle

SUPERVISÓN

 ESPACIO DE CO – CONSTRUCCIÓN ENTRE TERAPUETA Y SUPERVISOR

 EL TERAPUETA PRESENTA LAS DIFICULTADES DE UN CASO CLÍNICO ( Dudas sobre diagnóstico estrategias pronósticos)
 “EMOCIONES” QUE LA SITUACIÓN CLÍNICA DESPIERTA Y LA NO EXPERIENCIA FRENTE A LO NUEVO, MÁS ALLÁ DE TODA TEORÍA.
TRES METODOS DE SUPERVISIÓN (Fleming, 1953)

1. APRENDIZAJE IMITATIVO: Se adquiere conocimientos a través de la imitación del supervisor (Base : Aprendizaje Vicario. Bandura).
2. APRENDIZAJE CORRECTIVO: El supervisor ya está menos centrado en ser soporte y apoyo del joven profesional y puede ahora acceder a
mostrarle falencias o deficiencias en el accionar.
3. APRENDIZAJE CREATIVO: El supervisor sólo facilita y nutre el propio proceso del supervisado. El terapeuta ya está en condiciones de recibir
señalamientos críticos
CUATRO NIVELES DE DESARROLLO DEL PSICOTERPEUTA (Hogan)

Se trata de cuatro fases que van desde la necesidad de soporte hacia la integración y búsqueda de un estilo personal. pasando por periodos de
aprendizaje técnico e integración.

“El supervisado” evoluciona desde una pobre autoestima, actitudes dependientes o defensivas que resultan insuficientes e iran en busca de una
reorganización cognitiva flexible y segura del mundo y de sí. (Longbill, Hardy y Delworth, 1982)

 Estos niveles muestran la evolución de los profesionales respecto de:

 Desarrollo y habilidades básicas y adopción del rol terapeuta.
 Ampliación del rango de habilidades y roles.
 Fortalecimiento del vínculo para entender patrones habituales del paciente
  Uso del propio self como herramienta.
TRES PILARES FUNDAMETALES DEL ENTRENAMIENTO DE TERAPEUTAS

1. FORMACIÓN TEÓRICO– TÉCNICA

2. SUPERVISIÓN
3. TRABAJO SOBRE LA PROPIA PERSONA
ESTILOS DE SUPERVISIÓN

 Espacio grupal
 Espacio individual
Espacio grupal

 Cualitativamente diferente.
 Multiplicidad de miradas.
 Visión más amplia de la situación. Distintas alternativas equilibran el sesgo del supervisor.
 Se sugieren como máximo 6 personas, de similar formación, expectativas y experiencia en modalidad de supervisión.
 Grupos homogéneos en relación a la experiencia clínica.
 Terapeutas: Mínimo 5 o 6 años de recibidos.
 Diferentes prácticas pero una misma teoría.
 ¿Cómo se supervisa a nivel grupal?
 Presentación del caso clínico – Datos de filiación – MDC – Visión que el paciente tiene de sí mismo y del problema por el que consulta –
Situación familiar (actual y anterior) Historia del síntomas – Intentos acertados y/o fallidos de solución y resultados.
 Se instala – por modelaje – el hábito de reflexión clínica
DIFICULTADES…

 Material anecdótico
 Dificultad para identificar realmente el problema
 Elaboración de un diagnóstico ajustado y su posterior abordaje
 Ansiedad, timidez.
 Escasa cantidad de datos
 Espacio de supervisión como reflejo del problema dentro del consultorio
 Fantasías de fracaso
 No poder aplicar el material teórico.
 Dificultad de inserción en el ámbito laboral: Cantidad excesiva de pacientes
 Colocarse en lugar de Saber absoluto o de plena ignorancia
 Estilos rígidos.
 Desregulación de expectativas.
 Alianza terapéutica: Estilo Personal del terapeuta y entrecruzamientos con los esquemas cognitivos del paciente.

SUPERVISION TERAPEUTICA PARA PROFESIONALES “CON EXPERIENCIA” S. Baringoltz

CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO: Objetivos, Estrategias Técnicas, Pronóstico.

Conceptualizar: Es acceder al desarrollo del paradigma del paciente: las hipóstasis y visiones del mundo y de sí.

Estrategias: Pensar el procedimiento a seguir.

Ventajas y desventajas en la Supervisión: Que la influencia del supervisor sobre el supervisado sea tan alta que provoque conflicto o distanciamiento
en un momento posterior en la relación terapeuta - paciente. Palabra del supervisor en tanto ÚNICA y INCUESTIONABLE.

Debe el supervisor colaborar con el supervisado, respecto del alcance y las limitaciones de sus “expectativas de mejoría”

CUIDADO DEL TERAPEUTA

”La capacidad del terapeuta para involucrarse emocionalmente es un elemento importante para ayudar y cuidar. Pero los terapeutas más efectivos
pueden ser mucho más vulnerables as estrés que quienes se involucran menos.” (Mahoney)

Se debe alertar la práctica respecto de: Síntomas de Burnt-out o desgaste: Problemas somáticos, eficacia reducida, sentirse exhausto, visión negativa,
conflictos profesionales, incertidumbre económica, falta “de sentido” y “significado” al trabajo.

 Condiciones de trabajo: Aislamiento, presiones del tiempo, políticas organizacionales, dificultades económicas.
 Temas personales: Excesiva responsabilidad por el bienestar del otro, baja autoestima, inseguridad, dificultades para relacionarse, perdida de
pacientes.
 Comportamiento de los pacientes: Amenazas, intento de suicidio, desesperanza, agresiones, abandono de terapia, paranoia, pacientes que
no pagan.
¿Cómo mejorar la salud del terapeuta?
  Diversificación de tareas.
 Actividades recreativas.
 Red de colegas.
 Supervisión.
Alianza terapéutica .Estilo personal del psicólogo

CONCEPTOS INCLUÍDOS

 Ocupa un lugar fundamental en la psicoterapia.

 Es el predictor más fuerte en el éxito en los tratamientos.
 Empatía, aceptación y autenticidad por parte del terapeuta utilizadas sin exceso e ingenuidad por parte del terapeuta facilitan la aplicación de
una Terapia.
 Honestidad consigo y con el resto. Confianza, Rapport, Colaboración.
 Reacciones de transferencia y contratransferencia.
 El terapeuta conceptualiza selecciona y elabora los datos o material del paciente, NUNCA es un MERO observador externo e imparcial.
 La expresión de sentimientos genuinos e inaceptables: se deben aceptar y validar: facilita el progreso.
ASPECTOS DÉBILES

 Demasiado involucramiento emocional: preocupación excesiva o dificultad para colocar límites (ej: Horarios honorarios).
 Persona del terapeuta.
 Preocupación centrada por las falencias teóricas y técnicas.
OBJETIVOS DEL ESPACIO DE SUPERVISIÓN

 Conceptualización del caso supervisado.

 Estilo cognitivo del terapeuta: El grupo no solo colabora en el desarrollo y mirada de las “habilidades terapéuticas” sino también en los
esquemas cognitivos del profesional. Ej: Maternal, capaz / incapaz de establecer límites, afectuoso, muy rígido)
 Contexto profesional
 Cuidado del terapeuta.
 Análisis de los entrecruzamientos de sesgos terapeuta – paciente sobre temas específicos ( sexualidad, género, religión, política, temas de
sociedad en general).
 Temas que hacen al Rol: Institución donde trabaja, presiones laborales, honorarios, carga horaria en exceso, casos graves)
 Temas personales: Crisis vitales, sistema de valores, conflictos personales, problemas familiares.
Preguntas de análisis…

 ¿Reconoce el terapeuta sus propios patrones de creencias que se activan constantemente en cada relación terapéutica?
 ¿Qué pasa si los sistemas de creencias entre Terapeuta y Pacientes son muy opuestos?
 ¿Qué pasa si “interfieren” creencias vinculadas a cuestiones de género?
 ¿Logra reconocer el Terapeuta sus momentos de estancamiento? ¿Cómo? ¿Cuáles pueden ser?
 ¿Qué determina que un paciente siga presente en el pensamiento del profesional una vez concluido el consultorio? ¿Y el que otros no tengan
presencia alguna?
 ¿Qué factores personales del terapeuta influyen para que continúe o se cierre el proceso terapéutico?
CONSIDERACIONES FRENTE A LAS PREGUNTAS

 El terapeuta no es neutral: Los sesgos cognitivos están siempre presentes por más objetividad que se persiga.
 Entrecruzamientos de pensamientos ocurren constantemente.
 Las consonancias muy significativas en relación a creencias personales aparecen en cada sesión. Disonancias también: falta de empatía,
rechazos, irritabilidad.
 No existen “verdades” sino “alternativas”.
MITOS

 Creer que lo estudiado es suficiente y no cuestionable.

 Creer que Psicoterapia es aplicar técnicas sostenidas de una “buena teoría”
 Creer que se puede atender “cualquier tipo de paciente y problemáticas”
 Creer que se pueden “neutralizar” creencias valores y conflictos del terapeuta, siempre.
 Creer que un “buen resultado” es producto de la capacidad del terapeuta y un “mal” resultado de las dificultades que traía el paciente.
 Considerar la Ética ajena a la Psicoterapia.
TÉCNICAS DE LA TERAPIA COGNITIVA ÚTILES PARA EL TERAPUTA

 Agendas semanales.
 Técnicas de registro ¿Qué siendo, pienso y cómo actúo? .Alternativas.
 Diálogo Socrático: Terapeuta – Otro terapeuta –