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Prog Obstet Ginecol. 2012;55(4):165—172

PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g

REVISIÓN

Neuroprotección antenatal en recién nacidos pretérmino.

Propuesta de un centro terciario
José Herrera Peral a,*, Marta Blasco Alonso a, Marı́a Suárez Arana a,
Marı́a José Bravo Zurita b y Ernesto González Mesa c

a
Sección de Obstetricia, Hospital Materno Infantil de Málaga, Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga, España
b
Servicio de Obstetricia y Ginecologı́a, Hospital Materno Infantil de Málaga, Hospital Universitario Carlos Haya Málaga, España
c
Sección de Obstetricia, Unidad de Gestión Clı́nica, Hospital Materno Infantil de Málaga, Hospital Universitario Carlos Haya Málaga,
España

Recibido el 26 de julio de 2011; aceptado el 26 de agosto de 2011

Accesible en lı́nea el 3 de diciembre de 2011

PALABRAS CLAVE Resumen Diversos trabajos publicados en últimos años apoyan que el uso del sulfato de
Muerte; magnesio como neuroprotector antenatal administrado ante la inminencia de un parto pretér-
Neuroprotección; mino reduce el riesgo de padecer severas secuelas neurológicas en los recién nacidos.
Parálisis cerebral; Guı́as clı́nicas de actuación de diversos paı́ses apoyan la instauración de estos tratamientos
Parto prematuro; neuroprotectores.
Sulfato de magnesio En nuestro trabajo haremos una revisión del problema, de la bibliografı́a al respecto y
realizaremos una propuesta metódica de un protocolo de neuroprotección dirigido a intentar
reducir la morbilidad neurológica de los nacidos pretérmino con una terapia que ya ha demos-
trado su efectividad.
Al mismo tiempo, invitamos a diferentes hospitales a sumarse a nuestra propuesta aportando
elementos de mejora y participando en estudios multicéntricos que nos permitan evaluar en un
tiempo razonable los resultados de esta actuación cotejándolos con los publicados hasta ahora en
la literatura.
ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Prenatal neuroprotection in preterm neonates. A proposal made by a tertiary hospital

Cerebral palsy;
Death; Abstract Several recent studies provide evidence that the use of magnesium sulfate as a
Magnesium sulphate; prenatal neuroprotector administered in imminent preterm delivery reduces the risk of severe
Neuroprotection; neurologic sequelae in newborns.
Preterm birth Clinical guidelines from various countries support the implementation of these neuropro-
tective therapies.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: joaquinperal@yahoo.es (J. Herrera Peral).

0304-5013/$ — see front matter ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2011.08.015
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166 J. Herrera Peral et al

The present study provides a review of the problem and of the pertinent literature and
describes a protocol for neuroprotection that attempts to reduce neurological morbidity in
preterm newborns by using a treatment with proven effectiveness.
At the same time we invite other hospitals to join our proposal, contribute improvements, and
participate in multicenter studies that would allow us to evaluate in a timely manner the results
of this protocol by comparing them with data published in the literature.
ß 2011 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción la prudencia que exigen los cambios cientı́ficos, a una mejora

en los resultados relacionados con la calidad de vida de los
Según la evidencia disponible, el uso del sulfato de magnesio prematuros.
como neuroprotector antenatal ante la inminencia de un
parto pretérmino reduce el riesgo de padecer severas secue-
las neurológicas en los recién nacidos. Realizamos una pro-
Parto pretérmino. Problemas feto-
puesta de protocolo a diferentes centros hospitalarios para neonatales
la realización de estudios multicéntricos relacionados con la
neuroprotección consensuando las indicaciones, pautas y En la obstetricia actual se presentan diversos retos y obje-
sobre todo la valoración de los resultados con un seguimiento tivos sobre los que trabajar constantemente como son evitar
evolutivo de estos neonatos. o retrasar el parto pretérmino, practicar una maduración
Aunque en las últimas décadas en los paı́ses desarrollados corticoidea adecuada, evitar la hipoxia y el trauma obsté-
se han conseguido unas significativas mejoras en las tasas de trico, planificar los embarazos, tratar las patologı́as que se
mortalidad asociada a la prematuridad, sigue siendo la mor- nos presenten a lo largo del mismo y elaborar protocolos
bilidad neurológica de los neonatos supervivientes un reto conjuntos con neonatologı́a y enfermerı́a para una mejor
muy importante que requiere acciones más especı́ficas. asistencia perinatal.
En los últimos años se han publicado trabajos que apoyan Es por ello que en nuestro centro estamos trabajando en
según la evidencia disponible, que el uso del sulfato de diversas lı́neas de actuación elaborando protocolos conjuntos
magnesio como neuroprotector antenatal administrado a multidisciplinarios que permitan un mejor abordaje de cada
las madres ante la inminencia de un parto pretérmino reduce uno de estos aspectos.
el riesgo de presentar severas secuelas neurológicas en los El parto prematuro es un problema de salud perinatal
recién nacidos. importante en todo el mundo que aun no está resuelto1—4.
Diferentes guı́as clı́nicas de actuación presentadas en Datos recientes extraı́dos de las principales bases
paı́ses, como Canadá, Estados Unidos o Australia, apoyan de datos hasta junio de 2010 revelan una tasa de prematu-
la instauración de estos tratamientos neuroprotectores. ridad entre el 5 y el 10% de todos los nacimientos en
En este trabajo haremos una revisión del problema y de la paı́ses desarrollados3,5. Dicha incidencia parece haber
bibliografı́a al respecto, y realizaremos una propuesta metó- aumentado en los últimos años en algunos paı́ses, especial-
dica de un protocolo de neuroprotección. mente en EE. UU., donde se sitúa próxima al 12%3,5,6. Hay
Al mismo tiempo también invitamos a diferentes hospita- pocas publicaciones con datos fiables de dicha tasa en paı́ses
les a sumarse a esta propuesta aportando elementos de con escaso nivel de desarrollo (se habla de cifras entre el 11
mejora y participando en estudios multicéntricos que nos y el 22%)6.
permitan evaluar en un tiempo razonable los resultados de La tasa de partos muy prematuros menores de 32 semanas
esta actuación cotejándolos con los publicados hasta ahora se encuentra cercana al 2%, siendo relativamente estable en
en la literatura. los últimos años3,7,8.
En fin, el objetivo de instaurar este protocolo va dirigido a Según datos disponibles en el Instituto Nacional de
intentar reducir la morbilidad neurológica de los recién Estadı́stica (INE), la tasa de prematuridad global varió entre
nacidos pretérmino con una terapia que ya ha demostrado 1996 y 2009 del 5,84 al 7,05% (datos a los que se debe añadir
su efectividad según lo demuestran solventes trabajos publi- el posible infrarregistro producido)6,9. Encontramos dife-
cados en estos últimos años y que comentaremos más ade- rencias entre comunidades autónomas y diferentes hospi-
lante. tales, superándose en algunos el 10% del total de
De forma secundaria pero no poco importante, destaca- nacimientos9,10. Este es el caso de hospitales de tercer
mos que el sulfato de magnesio, fármaco propuesto para la nivel como el nuestro, en el que se recibe la derivación
neuroprotección, es un producto conocido y empleado desde de la mayorı́a de los partos prematuros que se prevea
hace décadas por los obstetras en la preeclampsia y eclamp- pueden producirse en nuestra área de referencia, ya que
sia, su coste es bajo y su manejo conocido, al igual que sus es recomendable que el parto prematuro tenga lugar en un
posibles efectos adversos. centro con una unidad de neonatologı́a especializada para
A pesar de lo dicho anteriormente, queremos resaltar un mejor manejo multidisciplinario y especifico. Nuestro
que somos conscientes de que no existen terapias milagrosas centro asiste a más de 6.700 partos al año con un porcentaje
sino que esta, junto a la maduración corticoidea, el de más del 12% de recién nacidos pretérmino (año 2009).
manejo adecuado del proceso del parto y otras terapias La patologı́a prevalente del recién nacido pretérmino es
neuroprotectoras posnatales pueden ir ayudando, con toda derivada del binomio inmadurez-hipoxia1,2.
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Neuroprotección antenatal en recién nacidos pretérmino. Propuesta de un centro terciario 167

Ası́, la prematuridad conlleva un importante aumento de A pesar de los esfuerzos actuales, apenas se ha conse-
la morbimortalidad perinatal1,4, teniendo esta una mayor guido reducir en los prematuros extremos la discapacidad,
incidencia en recién nacidos muy prematuros (menores de tanto neurosensorial (parálisis cerebral, ceguera y sordera)
32 semanas)7 y entre los prematuros extremos (menos como del desarrollo cognitivo3,7,8.
de 28 semanas)2,3,8. Cerca de un 40% de prematuros extremos presentan
La mortalidad neonatal alcanza el 4-6% de los prematuros retraso mental moderado o severo a los 6 años, comparado
de forma global, aunque varı́a según peso y edad gestacional con el 2% de los niños que nacieron a término. Otras secuelas
al nacimiento4. La mortalidad alcanza el 90% en pretérminos encontradas son la parálisis cerebral infantil, ceguera y la
de 24 semanas y desciende al avanzar la edad gestacional pérdida auditiva1. Solo el 20% de los prematuros extremos no
(a las 28 semanas es del 13% y menor al 7% por encima de las tuvieron retraso psicomotor, mental u otra discapacidad4,8.
30 semanas)3,11. La atención perinatal actual y el empleo de intervenciones
La prematuridad hoy en dı́a no solo es responsable apro- especı́ficas, como el uso de corticoides prenatales, han
ximadamente del 50% de la mortalidad perinatal global, sino contribuido a mejorar los resultados en los prematuros. El
que explica el 50% de las parálisis cerebrales4,7. pronóstico general, sin embargo, sigue siendo pobre, sobre
Es por ello interesante investigar cualquier intervención todo para los prematuros extremos4,8.
preventiva o terapéutica sobre gestaciones con alto En el marco de esta preocupación por las crecientes tasas
riesgo de parto prematuro y los posibles efectos beneficiosos de discapacidad neurológica infantil en neonatos prematuros
de dichas intervenciones para mejorar el resultado extremos y en el lı́mite de la viabilidad, se necesita una
neonatal1,2,4,7,8,12. investigación continua para identificar las intervenciones que
Hay que señalar que la reducción de la mortalidad del reduzcan su incidencia, severidad y mejoren el pronós-
recién nacido prematuro en la mayorı́a de los paı́ses occi- tico8,14.
dentales, ha sido a expensas de un aumento del número de La parálisis cerebral continúa siendo la principal causa de
supervivencia con déficits graves2,4,8, fundamentalmente discapacidad motora grave en la infancia (con una prevalen-
con trastornos del neurodesarrollo7. cia global de 2-3 por 1.000 nacidos vivos y cuyo riesgo es
La morbilidad más frecuente en los recién nacidos pre- mayor a menor edad gestacional al nacimiento)7,8,14,15. Un
maturos abarca complicaciones neurológicas, respiratorias, 92% de los afectados sobrevive hasta los 20 años, lo que
cardı́acas, nutricionales, metabólicas e infecciosas4. contribuye de manera significativa a la carga de enfermedad
En el sistema nervioso central del prematuro existe fra- en la edad adulta1.
gilidad de la estructura vascular a nivel de la matriz germinal, Ser prematuro de menos de 34 semanas y el peso muy bajo
escasa migración neuronal, pobre mielinización de la sustan- al nacer (menos de 1.500 g) son los principales factores de
cia blanca y crecimiento muy importante de la sustancia riesgo de parálisis cerebral, constituyendo entre un 17-32%
gris4. de todos los casos de parálisis cerebral1,8.
En recién nacidos prematuros se han identificado dos La HIV es un factor de riesgo para el posterior desarrollo de
patrones de lesiones que subyacen entre las complicaciones parálisis cerebral y el riesgo de HIV y leucomalacia periven-
de su sistema nervioso central: la hemorragia intraventricu- tricular aumentan cuanto menor sea la edad gestacional en el
lar y las lesiones de la sustancia blanca7. La inmadurez momento del parto1,7,8,14.
neurológica del pretérmino hace que el sangrado subpendi- La parálisis cerebral y la disfunción cognitiva son las
mario sea frecuente, produciéndose hemorragia intraventri- principales secuelas neurológicas encontradas en prematuros
cular (HIV) y en su forma más grave infarto hemorrágico. Esto por lo que cualquier tratamiento que pueda reducir su pre-
se ve fundamentalmente en menores de 28 semanas y más valencia tendrá un efecto significativo en la reducción de las
aun entre las 24 y 25 semanas7, en más del 50% de recién discapacidades generales en los neonatos prematuros que
nacidos pretérmino con menos de 750 g y en el 10% de sobrevivan1,8,14.
aquellos con más de 1.250 g4. También se observan secuelas Es por ello que nos planteamos en nuestro centro la
del daño hipóxico en la sustancia blanca a modo de leuco- implantación y el empleo de técnicas que mejoren los resul-
malacia periventricular (LPV), cuya incidencia es del 1-3% en tados en gestaciones pretérmino, pretendiendo una dismi-
los prematuros de muy bajo peso11 y presenta un pico de nución de su morbimortalidad y un descenso del ı́ndice y la
incidencia en torno a la semana 287. Su severidad se asocia a severidad de las secuelas principalmente neurológicas en
los resultados adversos motores y cognitivos7. estos grupos.
El riesgo de parálisis cerebral en los recién nacidos pre- Diversos estudios, que resumiremos a continuación, eva-
término de muy bajo peso es del 10%, distribuida en tercios lúan la efectividad y seguridad del sulfato de magnesio como
iguales entre las formas leve, moderada y grave13. En pre- agente neuroprotector para el recién nacido, administrán-
maturos extremos se ha observado entre 80 y 100 veces más dolo a las mujeres que se consideran en riesgo de presentar
probabilidad de presentar parálisis cerebral que los nacidos a un parto prematuro1,7,14,15.
término2,3,7.
La interrupción de la maduración cerebral normal y los
Sulfato de magnesio en neuroprotección
daños al nacimiento provocan alteraciones funcionales que,
a menudo, se manifiestan posteriormente, alterando la antenatal. Estado actual de los
calidad de vida del recién nacido4. Entre las posibles com- conocimientos
plicaciones encontramos alteraciones del desarrollo neuro-
lógico, del lenguaje, trastornos visuales y auditivos, En los últimos años, disponemos de literatura que sugiere que
disfunción motora, cognitiva, del comportamiento, de aten- la administración de sulfato de magnesio a las gestantes
ción o neurosensorial1,7,13. antes del parto prematuro ayuda a proteger el cerebro del
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168 J. Herrera Peral et al

recién nacido y mejora los resultados a largo plazo, ya que para la neuroprotección fetal17. En esta publicación han
contribuye a reducir el riesgo de parálisis cerebral en los recogido cómo datos observacionales de 1990 apuntan a
recién nacidos que sobreviven16,17. una asociación entre la disminución de la morbilidad neuro-
Doyle et al. publicaron en 2009 una importante revisión lógica en prematuros y la exposición al sulfato de magnesio17.
publicada en las actualizaciones de la biblioteca Cochrane Examinaron asimismo diversos ensayos clı́nicos controlados y
donde evaluaban los efectos del sulfato de magnesio como aleatorizados sobre el uso de esta sustancia como elemento
agente neuroprotector cuando se administra a mujeres con reductor de la tasa de parálisis cerebral neonatal, ası́ como el
riesgo de parto prematuro16, dado que las pruebas epide- metaanálisis de Doyle et al.16 antes mencionado y cuyos
miológicas y de las ciencias básicas indicaban hasta dicho resultados coinciden con los hallazgos de diversos metaaná-
momento que el sulfato de magnesio antes del nacimiento lisis posteriores. Todos estos análisis concluyen que la evi-
podı́a tener un efecto neuroprotector para el feto16. dencia actual apunta al sulfato de magnesio como agente
Entre los ensayos revisados por estos autores, 5 (6.145 neuroprotector contra la parálisis cerebral en fetos menores
recién nacidos) cumplı́an los criterios para elegirlos en esta de 32 semanas de gestación17.
revisión16. Con todos estos datos, Reeves et al. proponen identificar
Entre los resultados de la revisión de Doyle et al., cabe a las pacientes que reúnan los requisitos para el uso de
destacar los siguientes: sulfato de magnesio como neuroprotector fetal y describen
un algoritmo de tratamiento, retratamiento y tocólisis
— El tratamiento prenatal con sulfato de magnesio en muje- concomitante17.
res con riesgo de parto prematuro redujo significativa- Respecto a la selección de pacientes en la administración de
mente el riesgo de parálisis cerebral en el recién nacido sulfato de magnesio para neuroprotección, Reeves et al. pro-
(RR 0,68; IC del 95%, 0,54 a 0,87; 5 ensayos, 6.145 neo- ponen los siguientes criterios de elección17: gestantes entre
natos)16. 23 y 31 + 6 semanas de gestación con probabilidad de parto
— Se observó en el grupo tratado con sulfato de magnesio prematuro en las siguientes 12 h bien por trabajo de
prenatal una reducción significativa en la tasa de disfun- parto prematuro (con modificación cervical y alto riesgo
ción motora gruesa sustancial (RR 0,61; IC del 95%, 0,44 a de finalizar en las siguientes 12 h), bien por rotura prematura
0,85; 4 ensayos, 5.980 neonatos)16. de membranas o bien por indicaciones o complicaciones
— No se detectaron efectos estadı́sticamente significativos obstétricas (maternas o fetales) que indiquen finalizar el
sobre la mortalidad pediátrica del tratamiento prenatal embarazo.
con sulfato de magnesio (RR 1,04; IC del 95%, 0,92 a 1,17; 5 Ası́ mismo, establecen una serie de criterios de exclusión17:
ensayos, 6.145 neonatos). muerte fetal intrauterina, preeclampsia materna severa (ya
— Tampoco se observaron efectos del tratamiento prenatal que estas pacientes se incluyen en la administración de mag-
con sulfato de magnesio en otras deficiencias o discapa- nesio como profilaxis de convulsiones), fetos con anomalı́as
cidades neurológicas en los primeros años de vida16. severas, contraindicaciones maternas para la administración
— Hubo aumento de tasas de efectos secundarios maternos de magnesio (miastenia gravis, fallo renal, etc.).
menores en los grupos con sulfato de magnesio pero no El protocolo de administración propuesto por Reeves
hubo efectos significativos sobre las complicaciones et al. contempla la administración de una dosis inicial de
maternas graves16. 6 g iv en bolo, que se debe pasar en 20 o 30 min, seguido
de una infusión de mantenimiento de 2 g/h hasta el parto o
Con todos estos resultados de la Revisión Cochrane publi- hasta que hayan transcurrido 12 h17. Tras dicho tratamiento,
16
cada por Doyle et al., se concluye lo siguiente : aceptan el empleo de dosis de retratamiento opcional
en caso de que se presente de nuevo riesgo de parto pre-
— Actualmente, se ha establecido la función neuroprotectora maturo y se cumplan los criterios de inclusión previamente
del tratamiento prenatal con sulfato de magnesio admi- descritos17.
nistrado a mujeres con riesgo de parto prematuro16. Reeves et al. también hacen una reflexión sobre el empleo
— El número necesario a tratar de mujeres para beneficiar de tocólisis concomitante17, concluyendo que el uso de indo-
a un recién nacido y evitar la parálisis cerebral es de metacina o bloqueadores de los canales del calcio (nifedi-
63 (IC del 95%, 43 a 87)16. pino) como tocólisis concomitante en la prevención de parto
— Debido a los efectos beneficiosos del sulfato de magnesio pretérmino es aceptable17. Por un lado, se valora cómo varios
sobre la función motora gruesa significativa en la infancia metaanálisis asocian dichos fármacos con una disminución de
temprana, deben evaluarse resultados posteriores en la los partos prematuros. Sin embargo, hay controversia sobre
niñez para determinar los efectos neurológicos tardı́os la combinación de magnesio y bloqueadores de los canales
potencialmente importantes, en particular en la función del calcio al existir, por un lado, informes de bloqueo neu-
motora o cognitiva16. romuscular con el uso concomitante de ambos y, por otro,
datos que niegan dicha asociación, como un gran ensayo de
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologı́a (ACOG) Magee et al.18, en el que el 30% de las pacientes incluidas
y la Sociedad de Medicina Materno Fetal publicaron en marzo fueron expuestas a ambos agentes sin informarse en ellas
de 2010 una opinión conjunta que señala que «la evidencia eventos adversos.
disponible sugiere o apoya el dar sulfato de magnesio previo a En 2011 Magee et al. publican en la revista Journal of
un parto prematuro, reduciendo el riesgo de parálisis cere- Obstetrics and Gynaecology una serie de directrices para el
17
bral en los niños que sobreviven» . De acuerdo con estos uso de sulfato de magnesio prenatal como neuroprotector del
conocimientos aceptados, Reeves et al. publican en el 2011 feto prematuro, de acuerdo con las Guı́as de práctica clı́nica
una propuesta de protocolo de uso del sulfato de magnesio de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologı́a Canadiense
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Neuroprotección antenatal en recién nacidos pretérmino. Propuesta de un centro terciario 169

(SOGC)19y patrocinados por el Canadian Institutes of Health nacido, causando hipotonı́a o apnea, los profesionales de
Research (CIHR)19. la salud al cuidado de los recién nacidos deben de estar
En esa publicación plantean como opción la administra- informados al respecto.
ción prenatal de sulfato de magnesio para la neuroprotección
del feto cuando el parto prematuro sea inminente en mujeres Por otro lado, Magee et al. también realizan una serie de
con menos de 32 semanas de gestación19, entendiendo como consideraciones especiales con respecto al uso de sulfato
nacimiento prematuro inminente aquel con una alta proba- de magnesio para la neuroprotección fetal19:
bilidad de ocurrir debido a una o ambas de las siguientes
condiciones19: trabajo de parto activo con  4 cm de dila- — El control de los niveles séricos de magnesio no es nece-
tación cervical con o sin rotura prematura de membranas o sario.
bien parto prematuro previsto por indicación fetal o — Respecto a las interacciones con otros medicamentos: los
materna19. corticosteroides prenatales se deben administrar para la
Magee et al. miden como resultados la incidencia de la maduración pulmonar. Si se ha usado nifedipino para
parálisis cerebral y de muerte neonatal19 y realizaron una la hipertensión o como tocolı́tico, no hay contraindicación
búsqueda en la literatura publicada, revisando ensayos clı́- para el uso del sulfato de magnesio para la neuroprotec-
nicos controlados y aleatorizados, revisiones sistemáticas y ción fetal.
estudios observacionales relevantes19,20. Entre los beneficios
cabe destacar como el empleo de MgSO4 para la neuropro- Posibles resultados adversos obstétricos: en el metaaná-
23
tección prenatal fetal disminuye el riesgo de muerte o lisis de Conde-Agudelo y Romero se vio que la administra-
parálisis cerebral y la disfunción motora a los dos años de ción de magnesio con la intención de neuroprotección no se
edad19. asociaba a una diferencia significativa en el número de
Con todas estas evidencias, Magee et al. en la Guı́a de cesáreas o hemorragia grave postparto21. Ningún ensayo
práctica clı́nica de la SOGC publicada en el Journal of informó de un aumento o disminución en la duración del
Obstetrics and Gynaecology en 2011, realizan las siguientes trabajo de parto19.
recomendaciones respecto al empleo de MgSO4 como neuro- Las Guı́as de práctica clı́nica australianas publicaron en
protección perinatal19: marzo de 2010 la Guı́a para la orientación sobre la neuro-
protección con sulfato de magnesio19:
1. Se debe considerar su uso en mujeres con parto pretér-
mino inminente ( 31 + 6 semanas de gestación) (I-A). — Se recomienda el sulfato de magnesio prenatal para la
2. Aunque existe controversia sobre la edad gestacional, neuroprotección fetal (excelente evidencia) a la dosis reco-
debe considerarse el tratamiento desde la viabilidad mendada en estas guı́as. Sin embargo, se recomienda sólo en
hasta 31 + 6 semanas (II-1B). gestaciones < 30 semanas (buena evidencia), basándose en
3. Si el SO4Mg prenatal se ha iniciado para la neuroprotec- diversas consideraciones que exponen en su trabajo.
ción, la tocólisis deberı́a ser suspendida (III-A). — También en marzo de 2010, el Colegio Americano de
4. Se debe suspender si el parto ya no es inminente o si se ha Obstetras y Ginecólogos emitió un dictamen del comité
administrado un máximo de 24 h (II-2B). del sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal17,19.
5. Dosis recomendada: dosis de carga de 4 g iv en más de Afirmó que «la evidencia disponible sugiere que el sulfato
30 min, seguido de infusión de mantenimiento de 1 g/h de magnesio administrado ante el parto prematuro inmi-
hasta el nacimiento (II-2B). nente reduce el riesgo de parálisis cerebral en los recién
6. Para el parto prematuro previsto por indicaciones fetales nacidos que sobrevivieron»17,19. No hay una opinión oficial
o maternas, debe iniciarse idealmente dentro de las 4 h sobre una edad gestacional de corte, pero se recomendó
antes del nacimiento a la misma dosis que la referida en que los médicos elaboraran directrices especı́ficas en torno
el punto anterior (II-2B). a los criterios de inclusión, la dosis, la tocólisis concurrente
7. No hay pruebas suficientes de que deba repetirse un ciclo y la vigilancia conforme a ensayos más grandes17,19.
de sulfato de magnesio para la neuroprotección del feto
antes del parto (III-L).
8. El parto no se debe retrasar con el fin de administrar Propuesta de protocolo. Guı́a clı́nica de
sulfato de magnesio prenatal para la neuroprotección del actuación
feto si hay indicaciones maternas o fetales de finalización
de emergencia (III-E). Grupos que deben tratarse. Condiciones
9. Cuando el sulfato de magnesio se da para la neuropro-
tección del feto, la monitorización materna de las En nuestro hospital consideramos que los grupos susceptibles
pacientes en las que se administra por preeclampsia/ de ofrecerse el tratamiento neuroprotector son los siguientes:
eclampsia debe ajustarse a los protocolos existentes (III-
A)21,22. 1. Parto pretérmino en curso entre las 24 y 31,6 semanas.
10. Las indicaciones para la monitorización del ritmo car- Consideramos parto en curso aquel con dilatación mayor o
diaco fetal durante el uso de sulfato de magnesio pre- igual de 3-4 cm con o sin rotura de membranas.
natal para la neuroprotección debe seguir las 2. Gestaciones con patologı́as en las que se prevé una fina-
recomendaciones habituales respecto al consenso sobre lización inminente entre las semanas 24 y 32 de gestación:
monitorización fetal (III-A). — CIR severos (< P5) con Doppler patológicos (sobre todo
11. Puesto que el sulfato de magnesio tiene el riesgo poten- flujos venosos).
cial de alterar la evaluación neurológica del recién — RPBF.
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170 J. Herrera Peral et al

— Preeclampsia grave (en estos casos se primará el — No es imprescindible realizar magnesemia. Solo se solici-
tratamiento de la preeclampsia sobre el objetivo neuro- tará si tratamientos prolongados (que no es lo habitual en
protector). neuroprotección), ante patologı́as maternas asociadas o
— Enfermedades maternas que requieran finalización del ante dudas derivadas de la sintomatologı́a presente. Esta
embarazo en estas edades gestacionales (24-32 semanas). debe estar siempre por debajo de 7 mEq/l.
— Monitorización fetal y comunicación a neonatologı́a y
Es muy importante que, además, se haya realizado la anestesia sobre el tratamiento en desarrollo. En el curso
pauta de maduración con betametasona, según protocolo del parto la monitorización será continua. En los casos de
habitual para parto pretérmino. neuroprotección y extracción programada se podrán hacer
monitorizaciones discontinuas en relación a la patologı́a
Contraindicaciones concomitante y a los trazados previos.

Insuficiencia renal, cardiopatı́as, bloqueos cardiacos, intole- En caso de alteración de algunos de estos parámetros que
rancia al fármaco, miastenia gravis, coma hepático y graves sugiera sobredosificación o toxicidad, existe un antı́doto al
trastornos pulmonares. En algunos trabajos se desaconsejaba sulfato de magnesio que es el gluconato de calcio, que se
el tratamiento si se estaba empleando o si se habı́a adminis- administrará del siguiente modo: 1 g iv que debe pasarse en
trado de forma muy próxima tratamiento con bloqueadores 5 min tras diluirlo en 100 ml de suero.
de canales del calcio (nifedipino). Sin embargo, en las guı́as, Nuestra propuesta de protocolo considera que ante todo
tanto canadiense como americana, no consideran esta cir- se debe valorar de forma individualizada la decisión de
cunstancia como contraindicación. realizar la neuroprotección farmacológica y que se debe
Se debe excluir también a las pacientes en las que la acordar su inicio con la gestante tras la información conjunta
intervención tenga poca posibilidad de lograr un efecto: con neonatologı́a y siempre tras consentimiento informado
escrito por parte de la paciente y testigo (consentimiento
— Aquellas en las que el final del parto se prevea en un plazo informado; anexo 1).
inferior a 2 h. El servicio de farmacia recomienda además rellenar los
— Dilatación cervical avanzada mayor de 8 cm. impresos de uso compasivo de medicamentos ya que, aunque
— Importantes anomalı́as fetales. es un fármaco muy antiguo y aprobado su empleo en el
embarazo, no lo está con la indicación neuroprotectora.
Se deben excluir estas pacientes porque el sulfato de
magnesio no es un fármaco inocuo y en los casos antes
referidos los posibles beneficios son mı́nimos. Dosis, pautas y preparación de la solución que se
perfundirá
Efectos adversos
— Bolus iv inicial de 4 g a un ritmo de una infusión lenta (a
La mayorı́a de los efectos secundarios son leves como pasar en 30 min). Este se debe iniciar de 4 a 24 h antes de
sofocos, sudores, náuseas, cefaleas o hipotensión leve aun- una extracción fetal ya prevista o de la estimación de la
que también existen otros efectos secundarios poco fre- finalización de un parto espontáneo.
cuentes pero más graves como la parada cardiorrespiratoria La preparación del bolo se realiza de la siguiente forma:
(en general, los efectos graves están relacionados con los extraer 26 cc a un suero glucosado de 250 cc al 5%.
niveles de magnesio elevados, ya sean estos por errores en Introducir 26 cc de sulfato de magnesio (SulmetinW)
las dosis administradas o por incorrecta vigilancia durante (2 ampollas de 10 cc + 6 cc de otra ampolla). Cada ampolla
su perfusión). de SulmetinW de 10 cc contiene 1,5 g de sulfato de
En el neonato también pueden aparecer una serie de magnesio. La velocidad de infusión debe ser de 500 cc/h
efectos secundarios debidos a la hipermagnesemia como en la bomba de perfusión.
hiporreflexia, succión deficiente y raramente depresión res- — Tras pasar este volumen inicial en media hora se continuará
piratoria. con la perfusión continua iv de 1 g de sulfato de magnesio
por hora. Para su preparación, se deben introducir
Aspectos que deben vigilarse. Madre y feto- 4 ampollas de SulmetinW en un suero fisiológico de
neonato 500 cc. Ası́ conseguiremos 1 g/90 cc. Se debe pasar a
una velocidad de 90 cc/h con la bomba de perfusión.
Para evitar o minimizar estos efectos secundarios se deben
realizar una serie de controles: El tratamiento no debe sobrepasar las 24 h y no aconse-
jamos repetir el tratamiento.
— Reflejo rotuliano: puede estar disminuido pero debe estar En relación con la tocólisis concomitante, pensamos que
presente. solo puede estar indicada en los casos que sea importante
— Frecuencia respiratoria: debe ser mayor de 12 respiracio- ganar un tiempo para completar maduración si las condicio-
nes por minuto. nes fetomaternas lo permitiesen. No conocemos experiencias
— Diuresis: debe ser mayor de 100 ml/4 h. No es imprescin- del uso simultáneo de atosibán y sulfato de magnesio, por lo
dible realizar sondaje vesical si se realiza un control que no lo recomendamos. Se pueden emplear otros tocolı́-
adecuado de la diuresis. ticos, como progesterona e indometacina. Si existiesen dudas
— Saturación de oxı́geno por pulsioximetrı́a: solo ante dudas sobre si primar tocólisis o neuroprotección creemos que se
de función cardiorrespiratoria alterada. debe realizar tocólisis. También el sulfato de magnesio se ha
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Neuroprotección antenatal en recién nacidos pretérmino. Propuesta de un centro terciario 171

empleado durante años en Estados Unidos como tocolı́tico Conflicto de intereses

aunque su efectividad es controvertida.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Propuesta a otros centros y evaluación de
resultados
Agradecimientos
Nuestra unidad de gestión clı́nica de obstetricia en conjunto
con la unidad de gestión clı́nica de neonatologı́a propone a A todos los obstetras y neonatólogos que han colaborado en el
diferentes centros hospitalarios la realización de estudios desarrollo de este protocolo y de forma más destacada a los
multicéntricos relacionados con estas pautas de neuropro- neonatólogos doctores Enrique Salguero y Mercedes Chaffa-
tección consensuando las indicaciones, pautas y, sobre todo, nel Peláez, ası́ como a la matrona D. Ana Pérez Caballero,
la valoración de los resultados con un seguimiento evolutivo por sus consejos en el manejo relacionado con las cuestiones
de estos neonatos. de enfermerı́a.

Anexo 1. Documento de consentimiento informado

Terapia de neuroprotección con sulfato de magnesio

D.ª……………………………………………………………………………

DNI:…………………………………………………………………………

N.º de Historia clínica………………………………………………

Domicilio:……………………………………………………………………
…………………….

Hago constar que he sido informada por el Dr./Dra……………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………
…………………….
respecto al tratamiento que se me propone en relación a la situación médica que estoy
atravesando. Me ha comunicado que el diagnóstico de mi caso es
.………………………………………………………………………….…………………………
………………….

He sido informada que en relación a mi problema existen numerosos estudios realizados en

distintas partes del mundo donde se ha observado que el tratamiento con sulfato de magnesio
puede ejercer en ocasiones un efecto de protección para reducir la incidencia de lesiones
neurológicas importantes como la parálisis cerebral y otras alteraciones motoras severas. Estos
resultados han sido más evidentes en los fetos muy prematuros y cuando el parto o finalización
del embarazo era inminente.

También he sido informada de que desde hace muchos años este medicamento (sulfato de
magnesio) se emplea de forma habitual en otras enfermedades o complicaciones del embarazo.
En niveles terapéuticos adecuados este fármaco tiene escasos riesgos maternos y fetales, pero
que, en casos de sobredosificación o niveles elevados puede ocasionar moderados o graves
trastornos cardio-respiratorios entre los más destacados.
Del mismo modo, hago constar que el médico/a se ha ofrecido y ha aclarado todas las dudas que
he tenido al respecto.

Por todo esto, consiento que se realice el tratamiento propuesto con sulfato de magnesio como
neuroprotector.

Paciente: Nombre - Apellidos y firma……………………………………………………

Lugar y fecha……………………………………………………………………………
Testigo: Nombre-Apellidos y firma…………………………………………………..
Lugar y Fecha…………………………………………………………………………
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