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    Hc. Miranda Macavilca, George

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    La estructura básica de la historia clínica consta de cinco secciones principales: I) Anamnesis, II) Examen físico, III) Resumen semiológico, IV) Consideraciones diagnósticas, y V) Epícrisis. La anamnesis recoge los datos personales y motivo de consulta del paciente. El examen físico incluye inspección, palpación, percusión y auscultación. El resumen semiológico sintetiza los hallazgos clave de la anamnesis y examen físico. Las

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    La estructura básica de la historia clínica consta de cinco secciones principales: I) Anamnesis, II) Examen físico, III) Resumen semiológico, IV) Consideraciones diagnósticas, y V) Epícrisis. La anamnesis recoge los datos personales y motivo de consulta del paciente. El examen físico incluye inspección, palpación, percusión y auscultación. El resumen semiológico sintetiza los hallazgos clave de la anamnesis y examen físico. Las

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    HC. MIRANDA MACAVILCA, GEORGE

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    HC. MIRANDA MACAVILCA, GEORGE

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    UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES POR: MIRANDA MACAVILCA, GEORGE CRISTIANI

    FACULTAD DE MEDICINA HUMAN


    ESTRUCTURA BÁSICA DE LA HISTORIA CLÍNICA
    IV. CONSIDERACIONES IV. EPICRISIS
    I. ANAMNES II. EXAMEN FÍSICO III. RESUMEN SEMIOLÓGICO
    DIAGNOSTICAS
    MANIOBRAS EXPLORATIVAS
    IS IS
    (SEMIOTECNIAS)
    CONSTITUIDA POR LOS DATOS
    DENOMINADO INTERROGATORIO POSITIVOS DE LA ANAMNESIS Y DEL CONSTITUIDA POR LOS DATOS CONSTITUYE EL MOMENTO
    BASE REAL DE LA RELACIÓN MEDICO  INSPECCIÓN
    EXAMEN FÍSICO. POSITIVOS DE LA ANAMNESIS Y DEL INTELECTIVO, CULMINANTE DE LA
    PACIENTE  PALPACIÓN
    EXAMEN FÍSICO. HISTORIA CLÍNICA. SE
    COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD  PERCUSIÓN CONFECCIONA EN EL MOMENTO
     AUSCULTACIÓN  ES UNA HISTORIA CLÍNICA DEL ALTA O FALLECIMIENTO
    ABREVIADA DE FÁCIL Y RÁPIDA IV.1. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
    I.1. DATOS PERSONALES
    ESTRUCTURA  DATOS DEL PACIENTE
    IMPRESIÓN GENERAL
    (FILIACIÓN)  SIRVE DE BASE PARA LAS  SINDROMICA  ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
    CONSIDERACIONES  NOSOLÓGICA  SIGNO SINTOMATOLOGÍA
     NIVEL DE CONCIENCIA DIAGNOSTICAS  ETIOLÓGICA  DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
     NOMBRE APELLIDO  TRATAMIENTO INSTITUIDO
     ACTITUD O POSTURA
     DNI/EDAD/SEXO  EVOLUCIÓN DEL ENFERMO
     FACIES
     ESTADO CIVIL IV.2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  DIAGNOSTICO DE ALTA
    POSIBILIDADES  ESTADO DE NUTRICIÓN
     ORIGEN PATOLÓGICAS, DE TIPO  ESTADO DE HIDRATACIÓN
     RAZA  NOSOLÓGICA
    GEOGRAFÍA, ÉTNICA,
     ETIOLÓGICA
     PROFESIÓN EXPOSICIÓN EXAMEN SE REALIZARA
    DE LO GENERAL A LO
    I.2. MOTIVO DE CONSULTA PARTICULAR, Y CON
    O INTERNACION
    IV.3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
    CRITERIO TOPOGRÁFICO,
    EVALUANDO TODO LOS
    CONSIDERADA COMO  LABORATORIO
    APARATOS Y SISTEMAS
    PORTADA DE LA HC.  IMÁGENES
     SIGNOS  INTERCONSULTAS
    CRONOLÓGICAMENTE  SISTEMA TEGUMENTARIO  ANATOMÍA PATOLÓGICA
     SÍNTOMAS
     NOMBRE APELLIDO
     SISTEMA LINFÁTICO

    I.3. ENFERMEDAD ACTUAL Y
    DNI/EDAD/SEXO  SISTEMA VENOSO
     ESTADO CIVIL
     ORIGEN ANTECEDENTES  SISTEMA OSTEOARTICUAR


    RAZA
    PROFESIÓN  APARATO RESPIRATORIO
    MAS
    REDACCIÓN PRECISA Y  APARATO CIRCULATORIO
    CRONOLÓGICA DE LO  APARATO GENITAL
    EXPUESTO POR EL PACIENTE,
    SIN LIMITAR REFERENCIA HISTORIA CLÍNICA (HC)
    Se puede definir la historia clínica como un documento legal de la rama médica que
    I.4. ANTECEDENTES
    PERSONALES surge del contacto entre un paciente y un profesional de la salud, donde se recoge
    toda la información relevante acerca de la salud del paciente, de modo que se le
     FISIOLÓGICAS ENFERMEDADES DE INFANCIA, pueda ofrecer una atención correcta y personalizada.
     PATOLÓGICAS MEDICAS (SISTEMAS Y
     DE MEDIO ÓRGANOS)Y ANTECEDENTES
    ALÉRGICAS, CONDUCTAS DE VIDA
     HÁBITOS
    I.5. ANTECEDENTES PROPEDÉUTICA Y FISIOPATOLOGÍA
    HEREDITARIOS Y FAMILIARES GENOGRAMA

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