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    Ficha Estetica Corporal

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    Miriam Velasquez
    Este documento contiene una ficha estética corporal que recopila datos personales e historial médico de un paciente, incluyendo alergias, medicamentos, estilo de vida, antecedentes familiares y afecciones cutáneas actuales y pasadas. Tras un examen físico, el profesional diagnostica el biotipo cutáneo del paciente y observa características como deshidratación, manchas pigmentarias, secreción sebácea y estado de los poros.

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    Ficha Estetica Corporal

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    Miriam Velasquez
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    Este documento contiene una ficha estética corporal que recopila datos personales e historial médico de un paciente, incluyendo alergias, medicamentos, estilo de vida, antecedentes familiares y afecciones cutáneas actuales y pasadas. Tras un examen físico, el profesional diagnostica el biotipo cutáneo del paciente y observa características como deshidratación, manchas pigmentarias, secreción sebácea y estado de los poros.

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    Ficha-estetica-corporal

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    FICHA ESTETICA CORPORAL Fecha: /

    /
    DATOS PERSONALES
    Nombre:................................................................................................................. DNI:.................................
    Dirección:........................................................................................Ciudad....................................................
    CP:..................................................cel.:.................................@..............................................................
    Fecha de nacimiento:......…………………….Edad:…………………. Ocupación:............................................

    Motivo de consulta:.........................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................
    A.Antecedentes Generales
    Alergia a medicamentos: ...........................................................................................................................
    Alergia a: anestésicos ........................cosméticos ............................perfumes ............................
    Otros...............................................................................................................................................................
    ¿Hace hematomas fácilmente?......................................................................................................................
    Medicación que toma actualmente:................................................................................................................
    Actividades diarias: trabajo:.....................................................Descanso.......................................................
    Actividad física: frecuencia:………………………………………………………………………………………….
    Medio de movilidad:………………………………………………………………………………………………….

    Método de vida general


    Hábitos: sol ............................. fumador/a ................................. alcohol ......................................
    Tranquilizantes ......................................protección de la piel .............................................................
    Tipo de Alimentación ...............................................................................................................................
    Ingestión de líquidos ..............................................Otros..........................................................................
    Toma o ha tomado: corticoides ..............................antidepresivos .....................................................
    Anticonceptivos hormonales .............................Vitamínicos.....................................................................
    Diuréticos ..................................................................................................................................................
    Carotenos u otros pigmentos ....................................................................................................................
    Otros...............................................................................................................................................................
    ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad de la piel?.................................................................................
    ¿Diabetes?......................¿Enfermedades hormonales?................................................................................
    ¿Cómo es el ciclo menstrual?........................................................................................................................
    Hijos ........................................ PN ............................................ cesáreas ...................................
    Otras enfermedades actuales en tratamiento médico:....................................................................................
    TA:……………………………..Hipo/hipertiroidea:………………….………….Ca…………………………………
    Intervenciones quirúrgicas:……………………………………………………Prótesis:…………………………….
    Alguna insuficiencia circulatoria:…………………tromboflebitis……………………edemas…………………….
    Antecedentes patológicos familiares: (especificar parentesco) IMC:…………………… Ca:……………………
    HTA……………………...DBT:………………………………..varices……………………..celulitis………………

    1
    Afecciones estéticas corporales:
    Celulitis ...................................obesidad ..........................flacidez ...................várices ...........
    ¿Otras afecciones estéticas?.........................................................................................................................

    B.Antecedentes estéticos
    .......................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................
    cirugías estéticas / plásticas...........................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................

    C.Interrogatorio de datos actuales


    Procedimientos estéticos: (detalle zona y fecha)........................……………………………………………………….
    Aplicación de botox…………………acido hialuronico……………………plasma…………….vit C……………
    ¿Utiliza cosméticos?.......................................................................................................................................
    Limpieza ......................................exfoliación ..........................humectante ..................................
    Protección solar ………………………………..….cremas nocturnas...........................................................
    ¿Padece molestias cutáneas?............................Calor .....................................ardor .........................
    Tirantez ...................................sensación de sequedad .....................................................................

    D.Examen de la piel. Diagnóstico del biotipo cutáneo (a completar por el profesional)


    Observación Palpación
    .......................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................

    Se observa:
    Deshidratación ..........................................................................................................................................
    Alipica .......................................................................................................................................................
    Telangiectasias .......................Cuperosis u eritrosis ..........................................................................
    Eritema ....................................hiperqueratosis ..................................................................................
    Máculas pigmentarias....................................Ubicación.................................................................................
    Forma...........................................................................................tamaño......................................................
    Molestia que ocasionan................................................................Evolución..................................................
    Máculas vasculares (angiomas, telangiectasias, puntos rubíes). ...................................................................
    Ubicación......................................................................................forma.........................................................
    Tamaño........................................................................................molestias que ocasionan...........................
    Evolución........................................................................................................................................................
    Secreción sebácea: escasa .............. normal ......... seborreica ...........hiperseborréica ..........
    Poros: pequeños .......................dilatados ...........................muy dilatados ...................................
    Comedones .............................................................Pápulas .............................................................
    Pústulas ....................................................................cicatrices ...........................................................
    Diagnóstico del biotipo cutáneo......................................................................................................................
    2
    .......................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................

    .......................................................................................................................................................................
    E.Propuesta de gabinete (a completar por el profesional)
    Higienes Peeling ..................................................................................................................................
    Rejuvenecimiento ................................................Hidratación .............................................................
    Acné ....................................................................Rosácea .................................................................
    Despigmentante ..................................................Emoliente ...............................................................
    Aparatología .............................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................

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