INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
COOSALUD E.S.S. COOP.SALUD Y DLLO INT. CARTAGENA 138 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado COLPENSIONES Código AFP 031

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

EMPRESAS DEDICADAS A LA OBTENCION Y SUMINISTRO DE PERSONAL, INCLUYE SOLAMENTE LAS EMPRESAS DE SERVICIOS TEMPORALES DE SUMINISTRO DE PERSONAL TEMPORAL O DE EMPLEOS TEMPORALES Y LOS
CONDUCTORES DE AUTOS PARTICULARES

Nombre o razón social

SUMITEMP S.A.S.

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 800237432

Dirección Teléfono Fax

CL 37 17-21 BRR TEUSAQUILLO 2857039 2324865

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

DVELANDIA@SUMITEMP.COM D.C. BOGOTA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 2930902
OTRAS EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE SERVICIOS NCP, INCLUYE LAS EMPRESAS DE SERVICIOS PUBLICOS DE SANITARIOS, ESTACIONAMIENTOS Y/O GARAJES DE AUTOMOTORES

Dirección Teléfono Fax

VI CUARENTA # 73 - 290 OFIC 423 3204020

Departamento Municipio Zona

ATLANTICO BARRANQUILLA U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

AMAYA SANMARTIN RAMON

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 73115958 18111965 M F

Dirección Teléfono Fax

CR 53 # 64 - 72 3204020

Departamento Municipio Zona Cargo

BOLIVAR CARTAGENA DE INDIAS U R AYUDANTE DE BODEGA

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

SIN INFORMACIÓN 1:24

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

02012020 886000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
26022020 09:30:00 N Miércoles

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No BOLIVAR CARTAGENA DE INDIAS U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

3:30 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en Exposición o contacto con la electricidad
el exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos CAER EN UN VEHÍCULO A UN PRECIPICIO...

Descripción del accidente

EL DÍA 26 DE FEBRERO DEL 2020, EL COLABORADOR SE ENCONTRABA EN SU RUTA DE REPARTO, AL REDEDOR DE LAS 9:30 AM, UNA MULA LES CERRO EN LA VIA (KM38 SAN JACINTO-
BOLIVAR), CAYENDO AL ABISMO.

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres GARRIDO OSPINO INGRID CC TI CE NU PA 1007107759

Cargo ANALISTA HSEQ

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 26-02-2020 12:26:07

Fecha de recibido en ARL SURA 26-02-2020 12:26:03 Fecha Impresión 26-02-2020 12:26:15

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 2 de 2