INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
SOS EPS ( OCCIDENTAL DE SALUD S.A) 018 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PROTECCION Código AFP 002

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

ESTABLECIMIENTOS QUE COMBINAN DIFERENTES NIVELES DE EDUCACIÓN EN LA MISMA UNIDAD FÍSICA, INCLUYE EDUCACIÓN DE LA PRIMERA INFANCIA Y PREESCOLAR, BÁSICA (PRIMARIA Y SECUNDARIA) Y
MEDIA; LAS METODOLOGÍAS FLEXIBLES Y EDUCACIÓN DE ADULTOS, ENTRE OTRAS

Nombre o razón social

SEMINARIO DIOCESANO DE CRISTO SACERDOTE

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 891380119

Dirección Teléfono Fax

KM 1 VIA TIENDA NUEVA SEMINARIO CRISTO SACERDOTE 3182403926

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

SALUDOCUPACIONAL@SEMINARIOPALMIRA.EDU.CO VALLE DEL CAUCA PALMIRA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 3265101
FABRICACIÓN DE EQUIPO DE MEDICIÓN, PRUEBA, NAVEGACIÓN Y CONTROL, INCLUYE LA FABRICACIÓN DE RADARES; INSTRUMENTOS PARA EL MONITOREO DEL FUNCIONAMIENTO DE LOS MOTORES DE AVIÓN POR

Dirección Teléfono Fax

KM 1 VIA A TIENDA NUEVA 2711228 2711232

Departamento Municipio Zona

VALLE DEL CAUCA PALMIRA U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

FIERRO DELGADO JAIME GIOVANNI

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 6393896 28091981 M F

Dirección Teléfono Fax

TABLONES LOS CEIBOS 2746138 2711232

Departamento Municipio Zona Cargo

VALLE DEL CAUCA PALMIRA U R AUXILIAR DE SERVICIOS

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

ASEADORES Y FUMIGADORES DE OFICINAS, HOTELES Y OTROS ESTABLECIMIENTOS 13:30

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

23012023 1440000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
20032024 11:00:00 S Miércoles

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No VALLE DEL CAUCA PALMIRA U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

4:30 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento PICADURA DE INSECTOS, ABEJAS

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el Exposición o contacto con la electricidad
exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente

SURGIÓ EMERGENCIA POR ATAQUE DE ABEJAS, DONDE EL TRABAJADOR RESULTÓ PICADO POR VARIAS DE ESTAS ABEJAS.

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres FLORENTINO RODRIGUEZ BOLAÑOS Documento de identidad No.

Cargo JEFE DE MANTENIMIENTO CC TI CE NU PA 14695979

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres ROBLES MARÍN CONSTANZA CC TI CE NU PA 1113643611

Cargo AUXILIAR DE ENFERMERÍA

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 22-03-2024 10:49:33

Fecha de recibido en ARL SURA 22-03-2024 10:49:33 Fecha Impresión 22-03-2024 10:50:20

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 2 de 2