INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
SURA EPS 010 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado COLPENSIONES Código AFP 031

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

PUBLICIDAD, INCLUYE SERVICIOS DE ASESORÍA, SERVICIOS CREATIVOS, PRODUCCIÓN DE MATERIAL PUBLICITARIO Y UTILIZACIÓN DE LOS MEDIOS DE DIFUSIÓN, CREACIÓN Y REALIZACIÓN DE CAMPAÑAS DE
PUBLICIDAD; CREACIÓN Y COLOCACIÓN DE ANUNCIOS EN PERIÓDICOS, REVISTAS, PROGRAMAS DE RADIO, TELEVISIÓN, INTERNET Y OTROS MEDIOS DE DIFUSIÓN, DE ANUNCIOS DE PUBLICIDAD EXTERIOR Y
PUBLICIDAD AÉREA REPRESENTACIÓN DE MEDIOS DE DIFUSIÓN, A SABER, VENTA DE TIEMPO Y ESPACIO EN DIVERSOS MEDIOS DE DIFUSIÓN INTERESADOS EN LA OBTENCIÓN DE ANUNCIOS, DISTRIBUCIÓN Y

Nombre o razón social

LUZ ESTELLA PIEDRAHITA MESA

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 43048706

Dirección Teléfono Fax

CL 27 D SUR # 28 - 80 3235904611

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

GERENCIASENALIZACIONYAVISOS@GMAIL.COM ANTIOQUIA MEDELLIN U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 5163001
FABRICACIÓN DE PARTES Y PIEZAS DE MADERA, DE CARPINTERÍA Y EBANISTERÍA PARA LA CONSTRUCCIÓN, INCLUYE FABRICACIÓN, MONTAJE, INSTALACIÓN DE PRODUCTOS DE MADERA UTILIZADOS PRINCIPALMENTE

Dirección Teléfono Fax

CR 81 # 45 G - 46 5574625

Departamento Municipio Zona

ANTIOQUIA MEDELLIN U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

ZEA PIEDRAHITA YONATAN HARLEY

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 98764573 01031985 M F

Dirección Teléfono Fax

CR 32 # 71 27 5119616

Departamento Municipio Zona Cargo

ANTIOQUIA MEDELLIN U R INSTALADOR

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

DIRECTORES DE DEPARTAMENTOS DE PRODUCCIÓN Y OPERACIONES EN INDUSTRIAS 33:7

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

08042022 1500000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
15012025 14:00:00 S Miércoles

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No ANTIOQUIA MEDELLIN U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

7:0 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el Exposición o contacto con la electricidad
exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente

EL TRABAJADOR SE ENCONTRABA CARGANDO UN MATERIAL Y ASEGURÁNDOLO CON UN PULPO ELÁSTICO, LO ASEGURO A UN LADO, CUANDO IBA ASEGURAR EL OTRO LADO SE
SOLTÓ Y LO GOLPEO EN LA CARA, GENERÁNDOLE UNA HERIDA O LESIÓN.

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres ZEA PIEDRAHITA LUISA FERNANDA CC TI CE NU PA 1017228147

Cargo ADMINISTRADORA SST

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 15-01-2025 15:32:28

Fecha de recibido en ARL SURA 15-01-2025 15:32:28 Fecha Impresión 15-01-2025 15:33:11

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 2 de 2